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15,020	olá dr meu clitóris entrou pra dentro da minha vagina já faz um tempo na entrada ficou só uns nervos e um dos meus lábios ficou um maior que o outro pesquisei sobre o assunto mas não vi nada concreto o que está acontecendo	olá a sua avaliação clínica através da história clínica suas queixas e seu exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamentopela sua descrição você está com uma sinequia não é possível fazer o diagnóstico apenas pela sua descriçãoagende a sua consulta esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	indiferenciado (ver Fig. 16.37). O tubérculo genital se torna o clitóris, as pregas gênitasoriginam os pequenos lábios e as intumescências genitais se desenvolvem nos grandeslábios. O seio urogenital permanece aberto como vestíbulo, onde se abrem a uretra e avagina. A uretra feminina, que se desenvolve da porção mais cranial do seio urogenital, éequivalente à uretra prostática masculina, que apresenta uma origem semelhante. O nãocrescimento do clitóris foi tradicionalmente considerado como resultado unicamente daausência de influência da di-hidrotestosterona. Pesquisas mais recentes tambémimplicaram em uma influência inibitória dos receptores de estrógenos. Emcamundongos, se os receptores de estrógenos estão inativados, o clitóris sofrealongamento e ocorre masculinização parcial da genitália externa. Este evento pode sercausado pela influência masculinizante dos níveis basais de andrógenos, que, nodesenvolvimento normal, é reprimido pelos estrógenos. --- Alterações no clitóris com a excitaçãoNo estado basal, os músculos do corpo clitoridiano e da va-gina estão tonicamente contraídos. Com o estímulo sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico leva a relaxamento da artéria cavernosa clitoridiana. Ocorre, então, influxo arterial, com aumento na pressão intracavernosa e in-tumescimento clitoridiano (Cellek, 1998). Como resultado há extrusão da glande do clitóris com aumento da sensibilidade. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Exame da pelveO exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mu-lheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível encontrar áreas especí-ficas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente (Fig. 4-1, p. 112). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	indiferenciado (ver Fig. 16.37). O tubérculo genital se torna o clitóris, as pregas gênitasoriginam os pequenos lábios e as intumescências genitais se desenvolvem nos grandeslábios. O seio urogenital permanece aberto como vestíbulo, onde se abrem a uretra e avagina. A uretra feminina, que se desenvolve da porção mais cranial do seio urogenital, éequivalente à uretra prostática masculina, que apresenta uma origem semelhante. O nãocrescimento do clitóris foi tradicionalmente considerado como resultado unicamente daausência de influência da di-hidrotestosterona. Pesquisas mais recentes tambémimplicaram em uma influência inibitória dos receptores de estrógenos. Emcamundongos, se os receptores de estrógenos estão inativados, o clitóris sofrealongamento e ocorre masculinização parcial da genitália externa. Este evento pode sercausado pela influência masculinizante dos níveis basais de andrógenos, que, nodesenvolvimento normal, é reprimido pelos estrógenos. --- Alterações no clitóris com a excitaçãoNo estado basal, os músculos do corpo clitoridiano e da va-gina estão tonicamente contraídos. Com o estímulo sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico leva a relaxamento da artéria cavernosa clitoridiana. Ocorre, então, influxo arterial, com aumento na pressão intracavernosa e in-tumescimento clitoridiano (Cellek, 1998). Como resultado há extrusão da glande do clitóris com aumento da sensibilidade. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Exame da pelveO exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mu-lheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível encontrar áreas especí-ficas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente (Fig. 4-1, p. 112). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	indiferenciado (ver Fig. 16.37). O tubérculo genital se torna o clitóris, as pregas gênitasoriginam os pequenos lábios e as intumescências genitais se desenvolvem nos grandeslábios. O seio urogenital permanece aberto como vestíbulo, onde se abrem a uretra e avagina. A uretra feminina, que se desenvolve da porção mais cranial do seio urogenital, éequivalente à uretra prostática masculina, que apresenta uma origem semelhante. O nãocrescimento do clitóris foi tradicionalmente considerado como resultado unicamente daausência de influência da di-hidrotestosterona. Pesquisas mais recentes tambémimplicaram em uma influência inibitória dos receptores de estrógenos. Emcamundongos, se os receptores de estrógenos estão inativados, o clitóris sofrealongamento e ocorre masculinização parcial da genitália externa. Este evento pode sercausado pela influência masculinizante dos níveis basais de andrógenos, que, nodesenvolvimento normal, é reprimido pelos estrógenos. --- Alterações no clitóris com a excitaçãoNo estado basal, os músculos do corpo clitoridiano e da va-gina estão tonicamente contraídos. Com o estímulo sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico leva a relaxamento da artéria cavernosa clitoridiana. Ocorre, então, influxo arterial, com aumento na pressão intracavernosa e in-tumescimento clitoridiano (Cellek, 1998). Como resultado há extrusão da glande do clitóris com aumento da sensibilidade. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Exame da pelveO exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mu-lheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível encontrar áreas especí-ficas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente (Fig. 4-1, p. 112). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	indiferenciado (ver Fig. 16.37). O tubérculo genital se torna o clitóris, as pregas gênitasoriginam os pequenos lábios e as intumescências genitais se desenvolvem nos grandeslábios. O seio urogenital permanece aberto como vestíbulo, onde se abrem a uretra e avagina. A uretra feminina, que se desenvolve da porção mais cranial do seio urogenital, éequivalente à uretra prostática masculina, que apresenta uma origem semelhante. O nãocrescimento do clitóris foi tradicionalmente considerado como resultado unicamente daausência de influência da di-hidrotestosterona. Pesquisas mais recentes tambémimplicaram em uma influência inibitória dos receptores de estrógenos. Emcamundongos, se os receptores de estrógenos estão inativados, o clitóris sofrealongamento e ocorre masculinização parcial da genitália externa. Este evento pode sercausado pela influência masculinizante dos níveis basais de andrógenos, que, nodesenvolvimento normal, é reprimido pelos estrógenos. --- Alterações no clitóris com a excitaçãoNo estado basal, os músculos do corpo clitoridiano e da va-gina estão tonicamente contraídos. Com o estímulo sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico leva a relaxamento da artéria cavernosa clitoridiana. Ocorre, então, influxo arterial, com aumento na pressão intracavernosa e in-tumescimento clitoridiano (Cellek, 1998). Como resultado há extrusão da glande do clitóris com aumento da sensibilidade. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Exame da pelveO exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mu-lheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível encontrar áreas especí-ficas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente (Fig. 4-1, p. 112). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	indiferenciado (ver Fig. 16.37). O tubérculo genital se torna o clitóris, as pregas gênitasoriginam os pequenos lábios e as intumescências genitais se desenvolvem nos grandeslábios. O seio urogenital permanece aberto como vestíbulo, onde se abrem a uretra e avagina. A uretra feminina, que se desenvolve da porção mais cranial do seio urogenital, éequivalente à uretra prostática masculina, que apresenta uma origem semelhante. O nãocrescimento do clitóris foi tradicionalmente considerado como resultado unicamente daausência de influência da di-hidrotestosterona. Pesquisas mais recentes tambémimplicaram em uma influência inibitória dos receptores de estrógenos. Emcamundongos, se os receptores de estrógenos estão inativados, o clitóris sofrealongamento e ocorre masculinização parcial da genitália externa. Este evento pode sercausado pela influência masculinizante dos níveis basais de andrógenos, que, nodesenvolvimento normal, é reprimido pelos estrógenos. --- Alterações no clitóris com a excitaçãoNo estado basal, os músculos do corpo clitoridiano e da va-gina estão tonicamente contraídos. Com o estímulo sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico leva a relaxamento da artéria cavernosa clitoridiana. Ocorre, então, influxo arterial, com aumento na pressão intracavernosa e in-tumescimento clitoridiano (Cellek, 1998). Como resultado há extrusão da glande do clitóris com aumento da sensibilidade. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Exame da pelveO exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mu-lheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível encontrar áreas especí-ficas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente (Fig. 4-1, p. 112). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	indiferenciado (ver Fig. 16.37). O tubérculo genital se torna o clitóris, as pregas gênitasoriginam os pequenos lábios e as intumescências genitais se desenvolvem nos grandeslábios. O seio urogenital permanece aberto como vestíbulo, onde se abrem a uretra e avagina. A uretra feminina, que se desenvolve da porção mais cranial do seio urogenital, éequivalente à uretra prostática masculina, que apresenta uma origem semelhante. O nãocrescimento do clitóris foi tradicionalmente considerado como resultado unicamente daausência de influência da di-hidrotestosterona. Pesquisas mais recentes tambémimplicaram em uma influência inibitória dos receptores de estrógenos. Emcamundongos, se os receptores de estrógenos estão inativados, o clitóris sofrealongamento e ocorre masculinização parcial da genitália externa. Este evento pode sercausado pela influência masculinizante dos níveis basais de andrógenos, que, nodesenvolvimento normal, é reprimido pelos estrógenos. --- Alterações no clitóris com a excitaçãoNo estado basal, os músculos do corpo clitoridiano e da va-gina estão tonicamente contraídos. Com o estímulo sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico leva a relaxamento da artéria cavernosa clitoridiana. Ocorre, então, influxo arterial, com aumento na pressão intracavernosa e in-tumescimento clitoridiano (Cellek, 1998). Como resultado há extrusão da glande do clitóris com aumento da sensibilidade. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Exame da pelveO exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mu-lheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível encontrar áreas especí-ficas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente (Fig. 4-1, p. 112). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	indiferenciado (ver Fig. 16.37). O tubérculo genital se torna o clitóris, as pregas gênitasoriginam os pequenos lábios e as intumescências genitais se desenvolvem nos grandeslábios. O seio urogenital permanece aberto como vestíbulo, onde se abrem a uretra e avagina. A uretra feminina, que se desenvolve da porção mais cranial do seio urogenital, éequivalente à uretra prostática masculina, que apresenta uma origem semelhante. O nãocrescimento do clitóris foi tradicionalmente considerado como resultado unicamente daausência de influência da di-hidrotestosterona. Pesquisas mais recentes tambémimplicaram em uma influência inibitória dos receptores de estrógenos. Emcamundongos, se os receptores de estrógenos estão inativados, o clitóris sofrealongamento e ocorre masculinização parcial da genitália externa. Este evento pode sercausado pela influência masculinizante dos níveis basais de andrógenos, que, nodesenvolvimento normal, é reprimido pelos estrógenos. --- Alterações no clitóris com a excitaçãoNo estado basal, os músculos do corpo clitoridiano e da va-gina estão tonicamente contraídos. Com o estímulo sexual, a liberação neurogênica e endotelial de óxido nítrico leva a relaxamento da artéria cavernosa clitoridiana. Ocorre, então, influxo arterial, com aumento na pressão intracavernosa e in-tumescimento clitoridiano (Cellek, 1998). Como resultado há extrusão da glande do clitóris com aumento da sensibilidade. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Exame da pelveO exame da vulva pode revelar perda de tecido conectivo que resulta em contração dos lábios maiores. Os lábios menores podem desaparecer completamente, e, com frequência, há estreitamento do introito vaginal. O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose. Nas mu-lheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração, episiotomia ou de alguma cirurgia. Com o exame metódico da vulva, é possível encontrar áreas especí-ficas com maior sensibilidade. Com o exame de toque usando uma extensão com algodão é possível localizar e reproduzir a dor da paciente (Fig. 4-1, p. 112). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
24,716	tomei a pílula do dia seguinte e passado dias apareceu a minha menstruação no dia certo agora na minha segunda menstruação após a toma da pílula está atrasada dias e estou com sintomas dos efeitos colaterais quando se toma a pílula seios doridos estômago embrulhado é normal	olá nunca inicie uma medicação hormonal como a pilula do dia seguinte sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar a pilula do dia seguintea pilula do dia seguinte é uma contracepção de emergência que tem o motivo de retardar ou evitar a ovulaçãoa pilula do dia seguinte tem eficácia em evitar a gravidez próximo a se você usa uma pílula anticoncepcional corretamente a eficácia é maior que isto é a eficácia da contracepção de emergência é muito inferior a qualquer outro método anticoncepcionalnão corra o risco de uma gravidez indesejada discuta com o seu médico um método anticoncepcional eficaz converse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Utilizamos habitualmente o misoprostol em comprimidos vaginais. Até 12 semanas da gravidez o misoprostol éadministrado na dose única de 800 mg, 400 μg de 12/12 h ou 200 μg de 6/6 h. Esse esquema pode ser mantidoSe ainda assima gravidez não tiver sido interrompida, pode-se repetir o misoprostol no mesmo esquema por mais 2 dias. Os efeitos colaterais do misoprostol são vários: dor abdominal, náusea, cansaço, dor mamária e sangramentovaginal excessivo. Entre as complicações estão incluídas: continuação da gravidez, retenção de restos ovulares, hemorragia einfecção. A imunoglobulina Rh deve ser administrada para mulheres Rh-negativas. --- Deve-se ter um teste de gravidez negativo para excluir a possibilidade de gestação preexistente antes de se administrar contracepção de emergência. Os efeitos colaterais das combi-nações de estrogênio/progestogênio (método Yozpe) incluem náusea (em até 50% das pacientes) e vômitos (em até 20%), dor nas mamas e período menstrual intenso. Com o uso de le-vonorgestrel (plano B), o risco de náusea é reduzido para 23% e de vômitos para 6% (Arowojolu, 2002). Um antiemético por via oral, como fenergan 25 mg, pode ser prescrito 30 minutos antes da administração para reduzir a náusea. As pacientes devem ser informadas de que a data da próxi-ma menstruação pode ser alterada depois dessa profilaxia. Em-bora os esquemas atuais sejam 74 a 89% efetivos, as mulheres devem ser aconselhadas a retornar caso a próxima menstrua-ção atrase mais de 1 a 2 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998;T russell, 1996; Yuzpe, 1982). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- ► Uma avaliação neurológica é aconselhável para que se possa fazer o diagnósticodiferencial, pois alterações na motricidade podem ser uma manifestação de muitasdoenças neurológicas. ► Identificar o fármaco que está causando o quadro, se for o caso, e, dependendo dagravidade do sintoma, reduzi-lo ou suspendê-lo. ► Em caso de intoxicação grave, ver o manejo de superdosagem do fármaco. lamotrigina. MANEJO► Caso esse efeito traga algum prejuízo, como desconforto, falhas no autocontrole ecomportamento inconveniente ou prejudicial ao paciente, a retirada da medicaçãopode ser necessária. ### Ver Ganho de Peso. e Hiperprolactinemia. Aumento do volume ou ingurgitamento dos seios, acompanhados ou não de aumento nasensibilidade dolorosa ou mesmo dor de intensidade variável e galactorreia, é umsintoma comum associado ao uso de APs e, mais raramente, ao uso de ADTs e ISRSs. --- Utilizamos habitualmente o misoprostol em comprimidos vaginais. Até 12 semanas da gravidez o misoprostol éadministrado na dose única de 800 mg, 400 μg de 12/12 h ou 200 μg de 6/6 h. Esse esquema pode ser mantidoSe ainda assima gravidez não tiver sido interrompida, pode-se repetir o misoprostol no mesmo esquema por mais 2 dias. Os efeitos colaterais do misoprostol são vários: dor abdominal, náusea, cansaço, dor mamária e sangramentovaginal excessivo. Entre as complicações estão incluídas: continuação da gravidez, retenção de restos ovulares, hemorragia einfecção. A imunoglobulina Rh deve ser administrada para mulheres Rh-negativas. --- Deve-se ter um teste de gravidez negativo para excluir a possibilidade de gestação preexistente antes de se administrar contracepção de emergência. Os efeitos colaterais das combi-nações de estrogênio/progestogênio (método Yozpe) incluem náusea (em até 50% das pacientes) e vômitos (em até 20%), dor nas mamas e período menstrual intenso. Com o uso de le-vonorgestrel (plano B), o risco de náusea é reduzido para 23% e de vômitos para 6% (Arowojolu, 2002). Um antiemético por via oral, como fenergan 25 mg, pode ser prescrito 30 minutos antes da administração para reduzir a náusea. As pacientes devem ser informadas de que a data da próxi-ma menstruação pode ser alterada depois dessa profilaxia. Em-bora os esquemas atuais sejam 74 a 89% efetivos, as mulheres devem ser aconselhadas a retornar caso a próxima menstrua-ção atrase mais de 1 a 2 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998;T russell, 1996; Yuzpe, 1982).	Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- 9 efeitos colaterais da pílula do dia seguinte e o que fazer A pílula do dia seguinte pode causar alguns efeitos colaterais, como atraso na menstruação, dor na barriga, cansaço excessivo, sensibilidade nas mamas ou tontura, e geralmente duram alguns dias e variam de mulher para mulher. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os efeitos colaterais podem surgir tanto na pílula de levonorgestrel de dose única, com um comprimido de 1,5 mg, como na dividida em duas doses, com dois comprimidos de 0,75 mg, ou na pílula de emergência contendo acetato de ulipristal. A pílula do dia seguinte serve para impedir uma gravidez indesejada, sendo considerada um anticoncepcional de emergência, e não deve ser tomada como anticoncepcional de uso diário. Veja como tomar e como funciona a pílula do dia seguinte. Principais efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais que a pílula contraceptiva de emergência pode provocar são: Náuseas e vômitos; Sangramento fora do período menstrual; Dor na barriga ou na parte inferior do abdômen; Cansaço excessivo; Dor de cabeça; Sensibilidade nas mamas; Diarreia; Tontura ou vertigem; Menstruação irregular, podendo adiantar ou atrasar o sangramento. Além disso, embora sejam mais raros, outros efeitos colaterais podem surgir como urticária, coceira, inchaço no rosto, dor pélvica, menstruação dolorosa ou formação de pequenas bolhas na pele. O que fazer Alguns efeitos colaterais podem ser tratados, ou mesmo evitados, da seguinte forma: 1. Náuseas e vômitos É recomendado alimentar-se logo depois de ingerir a pílula, de forma a reduzir as náuseas. Caso os enjoos surjam, pode-se tomar um remédio caseiro, como um chá de gengibre ou um chá de cravo-da-Índia com canela ou usar medicamentos antieméticos. Veja quais os remédios de farmácia que pode tomar. Se ocorrer vômito até 1 ou 2 horas após a ingestão da pílula do dia seguinte, é recomendado repetir a dose. 2. Dor de cabeça e dor abdominal Caso a mulher sinta dor de cabeça ou dor abdominal, pode-se tomar um analgésico, como o paracetamol ou a dipirona, por exemplo. Se não quiser tomar mais remédios, siga estes 5 passos para aliviar a dor de cabeça. 3. Sensibilidade nos seios Para aliviar a dor nos seios, podem-se colocar compressas mornas, assim como tomar um banho com água morna e massagear a região com um creme hidratante ou óleo. 4. Diarreia Em caso de diarreia, deve-se beber muitos líquidos, evitar alimentos gordurosos, ovos, leite e bebidas alcoólicas e tomar chá preto, chá de camomila ou de folhas de goiabeira. Saiba mais sobre o tratamento da diarreia. Se a diarréia ocorrer até 1 ou 2 horas após a ingestão da pílula do dia seguinte, é recomendado repetir a dose. Quem não pode tomar A pílula do dia seguinte não deve ser utilizada durante a amamentação, gravidez ou se a mulher for alérgica a algum dos componentes do medicamento. Além disso, não deve ser usada por homens, ou por mulheres com doenças graves no fígado, que sofrem de inflamação nas trompas de falópio (salpingite), ou que têm histórico de gravidez ectópica. Além disso, é recomendado consultar o ginecologista antes de usar a pílula nos casos de pressão alta, problemas cardiovasculares, obesidade mórbida ou em caso de sangramento genital anormal ou de origem desconhecida. A pílula do dia seguinte também deve ser evitada por mulheres com doenças do intestino, como a doença de Cronh, por exemplo, pois a pílula não é absorvida de forma adequada. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a pílula do dia seguinte são: 1. Quantas vezes a pílula do dia seguinte pode ser utilizada? A pílula do dia seguinte só deve ser usada esporadicamente porque tem uma dose hormonal muito alta. Além disso, se a mulher tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez por mês, a pílula pode perder o efeito. Portanto, esse medicamento está indicado apenas em situações de emergência e não como um método contraceptivo frequente. 2. A pílula do dia seguinte pode causar alterações na menstruação? Sim, embora de forma geral, a maioria das mulheres que usam a pílula do dia seguinte tenha pouca ou nenhuma alteração significativa no ciclo menstrual. No entanto, pode demorar cerca de 5 a 7 dias, porém, é importante ressaltar que o uso repetitivo ou frequente da pílula do dia seguinte pode acentuar os distúrbios menstruais e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual e dos dias férteis. Além disso, também é importante ressaltar que não ocorre sangramento imediatamente após a ingestão da pílula do dia seguinte. 3. Se a pílula do dia seguinte for tomada acidentalmente durante a gravidez, há algum risco para o feto? Não existem registros de que a pílula do dia seguinte cause efeitos teratogênicos, ou seja, que afete o desenvolvimento e o crescimento do feto, se ingerida durante o primeiro trimestre da gravidez. O mesmo acontece se a pílula do dia seguinte falhar e ocorrer uma gravidez, já que sua ingestão foi realizada muito antes do início do desenvolvimento do feto, fase em que o embrião fica mais vulnerável. 4. É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte? Sim. Embora seja uma chance muito reduzida, é possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte, especialmente se: A pílula contendo levonorgestrel não for tomada nas primeiras 72 horas após o contato íntimo desprotegido, ou a pílula contendo acetato de ulipristal não for tomada até um máximo de 120 horas; A mulher estiver tomando antibiótico ou outros remédios que diminuem o efeito da pílula. Saiba quais os antibióticos que cortam o efeito da pílula; Surgirem vômitos ou diarreia até 4 horas após a toma da pílula; Já tiver ocorrido ovulação; Já se tomou a pílula do dia seguinte várias vezes no mesmo mês. Em caso de vômitos ou diarreia nas 4 horas após a toma da pílula, a mulher deve consultar o médico ou farmacêutico porque pode ser necessário tomar nova dose da pílula para ela fazer efeito. É importante ter em atenção que a anticoncepção oral de emergência não protege contra doenças sexualmente transmissíveis.	Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- 9 efeitos colaterais da pílula do dia seguinte e o que fazer A pílula do dia seguinte pode causar alguns efeitos colaterais, como atraso na menstruação, dor na barriga, cansaço excessivo, sensibilidade nas mamas ou tontura, e geralmente duram alguns dias e variam de mulher para mulher. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os efeitos colaterais podem surgir tanto na pílula de levonorgestrel de dose única, com um comprimido de 1,5 mg, como na dividida em duas doses, com dois comprimidos de 0,75 mg, ou na pílula de emergência contendo acetato de ulipristal. A pílula do dia seguinte serve para impedir uma gravidez indesejada, sendo considerada um anticoncepcional de emergência, e não deve ser tomada como anticoncepcional de uso diário. Veja como tomar e como funciona a pílula do dia seguinte. Principais efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais que a pílula contraceptiva de emergência pode provocar são: Náuseas e vômitos; Sangramento fora do período menstrual; Dor na barriga ou na parte inferior do abdômen; Cansaço excessivo; Dor de cabeça; Sensibilidade nas mamas; Diarreia; Tontura ou vertigem; Menstruação irregular, podendo adiantar ou atrasar o sangramento. Além disso, embora sejam mais raros, outros efeitos colaterais podem surgir como urticária, coceira, inchaço no rosto, dor pélvica, menstruação dolorosa ou formação de pequenas bolhas na pele. O que fazer Alguns efeitos colaterais podem ser tratados, ou mesmo evitados, da seguinte forma: 1. Náuseas e vômitos É recomendado alimentar-se logo depois de ingerir a pílula, de forma a reduzir as náuseas. Caso os enjoos surjam, pode-se tomar um remédio caseiro, como um chá de gengibre ou um chá de cravo-da-Índia com canela ou usar medicamentos antieméticos. Veja quais os remédios de farmácia que pode tomar. Se ocorrer vômito até 1 ou 2 horas após a ingestão da pílula do dia seguinte, é recomendado repetir a dose. 2. Dor de cabeça e dor abdominal Caso a mulher sinta dor de cabeça ou dor abdominal, pode-se tomar um analgésico, como o paracetamol ou a dipirona, por exemplo. Se não quiser tomar mais remédios, siga estes 5 passos para aliviar a dor de cabeça. 3. Sensibilidade nos seios Para aliviar a dor nos seios, podem-se colocar compressas mornas, assim como tomar um banho com água morna e massagear a região com um creme hidratante ou óleo. 4. Diarreia Em caso de diarreia, deve-se beber muitos líquidos, evitar alimentos gordurosos, ovos, leite e bebidas alcoólicas e tomar chá preto, chá de camomila ou de folhas de goiabeira. Saiba mais sobre o tratamento da diarreia. Se a diarréia ocorrer até 1 ou 2 horas após a ingestão da pílula do dia seguinte, é recomendado repetir a dose. Quem não pode tomar A pílula do dia seguinte não deve ser utilizada durante a amamentação, gravidez ou se a mulher for alérgica a algum dos componentes do medicamento. Além disso, não deve ser usada por homens, ou por mulheres com doenças graves no fígado, que sofrem de inflamação nas trompas de falópio (salpingite), ou que têm histórico de gravidez ectópica. Além disso, é recomendado consultar o ginecologista antes de usar a pílula nos casos de pressão alta, problemas cardiovasculares, obesidade mórbida ou em caso de sangramento genital anormal ou de origem desconhecida. A pílula do dia seguinte também deve ser evitada por mulheres com doenças do intestino, como a doença de Cronh, por exemplo, pois a pílula não é absorvida de forma adequada. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a pílula do dia seguinte são: 1. Quantas vezes a pílula do dia seguinte pode ser utilizada? A pílula do dia seguinte só deve ser usada esporadicamente porque tem uma dose hormonal muito alta. Além disso, se a mulher tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez por mês, a pílula pode perder o efeito. Portanto, esse medicamento está indicado apenas em situações de emergência e não como um método contraceptivo frequente. 2. A pílula do dia seguinte pode causar alterações na menstruação? Sim, embora de forma geral, a maioria das mulheres que usam a pílula do dia seguinte tenha pouca ou nenhuma alteração significativa no ciclo menstrual. No entanto, pode demorar cerca de 5 a 7 dias, porém, é importante ressaltar que o uso repetitivo ou frequente da pílula do dia seguinte pode acentuar os distúrbios menstruais e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual e dos dias férteis. Além disso, também é importante ressaltar que não ocorre sangramento imediatamente após a ingestão da pílula do dia seguinte. 3. Se a pílula do dia seguinte for tomada acidentalmente durante a gravidez, há algum risco para o feto? Não existem registros de que a pílula do dia seguinte cause efeitos teratogênicos, ou seja, que afete o desenvolvimento e o crescimento do feto, se ingerida durante o primeiro trimestre da gravidez. O mesmo acontece se a pílula do dia seguinte falhar e ocorrer uma gravidez, já que sua ingestão foi realizada muito antes do início do desenvolvimento do feto, fase em que o embrião fica mais vulnerável. 4. É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte? Sim. Embora seja uma chance muito reduzida, é possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte, especialmente se: A pílula contendo levonorgestrel não for tomada nas primeiras 72 horas após o contato íntimo desprotegido, ou a pílula contendo acetato de ulipristal não for tomada até um máximo de 120 horas; A mulher estiver tomando antibiótico ou outros remédios que diminuem o efeito da pílula. Saiba quais os antibióticos que cortam o efeito da pílula; Surgirem vômitos ou diarreia até 4 horas após a toma da pílula; Já tiver ocorrido ovulação; Já se tomou a pílula do dia seguinte várias vezes no mesmo mês. Em caso de vômitos ou diarreia nas 4 horas após a toma da pílula, a mulher deve consultar o médico ou farmacêutico porque pode ser necessário tomar nova dose da pílula para ela fazer efeito. É importante ter em atenção que a anticoncepção oral de emergência não protege contra doenças sexualmente transmissíveis.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Utilizamos habitualmente o misoprostol em comprimidos vaginais. Até 12 semanas da gravidez o misoprostol éadministrado na dose única de 800 mg, 400 μg de 12/12 h ou 200 μg de 6/6 h. Esse esquema pode ser mantidoSe ainda assima gravidez não tiver sido interrompida, pode-se repetir o misoprostol no mesmo esquema por mais 2 dias. Os efeitos colaterais do misoprostol são vários: dor abdominal, náusea, cansaço, dor mamária e sangramentovaginal excessivo. Entre as complicações estão incluídas: continuação da gravidez, retenção de restos ovulares, hemorragia einfecção. A imunoglobulina Rh deve ser administrada para mulheres Rh-negativas. --- Deve-se ter um teste de gravidez negativo para excluir a possibilidade de gestação preexistente antes de se administrar contracepção de emergência. Os efeitos colaterais das combi-nações de estrogênio/progestogênio (método Yozpe) incluem náusea (em até 50% das pacientes) e vômitos (em até 20%), dor nas mamas e período menstrual intenso. Com o uso de le-vonorgestrel (plano B), o risco de náusea é reduzido para 23% e de vômitos para 6% (Arowojolu, 2002). Um antiemético por via oral, como fenergan 25 mg, pode ser prescrito 30 minutos antes da administração para reduzir a náusea. As pacientes devem ser informadas de que a data da próxi-ma menstruação pode ser alterada depois dessa profilaxia. Em-bora os esquemas atuais sejam 74 a 89% efetivos, as mulheres devem ser aconselhadas a retornar caso a próxima menstrua-ção atrase mais de 1 a 2 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998;T russell, 1996; Yuzpe, 1982). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Utilizamos habitualmente o misoprostol em comprimidos vaginais. Até 12 semanas da gravidez o misoprostol éadministrado na dose única de 800 mg, 400 μg de 12/12 h ou 200 μg de 6/6 h. Esse esquema pode ser mantidoSe ainda assima gravidez não tiver sido interrompida, pode-se repetir o misoprostol no mesmo esquema por mais 2 dias. Os efeitos colaterais do misoprostol são vários: dor abdominal, náusea, cansaço, dor mamária e sangramentovaginal excessivo. Entre as complicações estão incluídas: continuação da gravidez, retenção de restos ovulares, hemorragia einfecção. A imunoglobulina Rh deve ser administrada para mulheres Rh-negativas. --- Deve-se ter um teste de gravidez negativo para excluir a possibilidade de gestação preexistente antes de se administrar contracepção de emergência. Os efeitos colaterais das combi-nações de estrogênio/progestogênio (método Yozpe) incluem náusea (em até 50% das pacientes) e vômitos (em até 20%), dor nas mamas e período menstrual intenso. Com o uso de le-vonorgestrel (plano B), o risco de náusea é reduzido para 23% e de vômitos para 6% (Arowojolu, 2002). Um antiemético por via oral, como fenergan 25 mg, pode ser prescrito 30 minutos antes da administração para reduzir a náusea. As pacientes devem ser informadas de que a data da próxi-ma menstruação pode ser alterada depois dessa profilaxia. Em-bora os esquemas atuais sejam 74 a 89% efetivos, as mulheres devem ser aconselhadas a retornar caso a próxima menstrua-ção atrase mais de 1 a 2 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998;T russell, 1996; Yuzpe, 1982). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Utilizamos habitualmente o misoprostol em comprimidos vaginais. Até 12 semanas da gravidez o misoprostol éadministrado na dose única de 800 mg, 400 μg de 12/12 h ou 200 μg de 6/6 h. Esse esquema pode ser mantidoSe ainda assima gravidez não tiver sido interrompida, pode-se repetir o misoprostol no mesmo esquema por mais 2 dias. Os efeitos colaterais do misoprostol são vários: dor abdominal, náusea, cansaço, dor mamária e sangramentovaginal excessivo. Entre as complicações estão incluídas: continuação da gravidez, retenção de restos ovulares, hemorragia einfecção. A imunoglobulina Rh deve ser administrada para mulheres Rh-negativas. --- Deve-se ter um teste de gravidez negativo para excluir a possibilidade de gestação preexistente antes de se administrar contracepção de emergência. Os efeitos colaterais das combi-nações de estrogênio/progestogênio (método Yozpe) incluem náusea (em até 50% das pacientes) e vômitos (em até 20%), dor nas mamas e período menstrual intenso. Com o uso de le-vonorgestrel (plano B), o risco de náusea é reduzido para 23% e de vômitos para 6% (Arowojolu, 2002). Um antiemético por via oral, como fenergan 25 mg, pode ser prescrito 30 minutos antes da administração para reduzir a náusea. As pacientes devem ser informadas de que a data da próxi-ma menstruação pode ser alterada depois dessa profilaxia. Em-bora os esquemas atuais sejam 74 a 89% efetivos, as mulheres devem ser aconselhadas a retornar caso a próxima menstrua-ção atrase mais de 1 a 2 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998;T russell, 1996; Yuzpe, 1982). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
14,967	tenho liquen escleroso ta cada vez pior a coceira nao sei mais o que fazer tem algum tratamento a laser que possa amenizar os sintomas	ola o liquen escleroso é uma afecção que pode acometer a região da vulva e que pode ser tratado de algumas formas e sem dúvida a aplicação de laser no consultório é uma ótima opção entretanto é fundamental a avaliação personalizada do ginecologista para escolha do melhor tratamento abs	O tratamento é direcionado para a correção da causa sub-jacente. O prurido e a inflamação podem ser aliviados com a aplicação tópica de corticosteroide de baixa potência (hidro-cortisona a 1% ou a 2,5%). Às vezes o prurido intenso pode ABFIGURA 14-9 Fotografias de líquen escleroso antes e após o tratamento. A. Entre os sinais estão pele delgada com aspecto de pergaminho sobre os grandes lábios, equimoses sobre grandes e pequenos lábios e doença leve sobre a pele perianal. O envolvimento de vulva e pele perianal confere às regiões afetadas um aspecto em forma de oito. B. A textura da pele e as equimoses melhoram com o tratamento. (Fotografias cedidas pela Dra. Mary Jane Pearson.)Hoffman_14.indd 388 03/10/13 17:00levar à infecção bacteriana secundária, que requer antibiotico-terapia oral por 7 a 10 dias. Os antibióticos mais usados são amoxicilina, a associação de amoxicilina e ácido clavulânico ou uma cefalosporina similar. --- O tratamento consiste em creme corticosteroide tópico, como hidrocortisona a 2,5%, aplicado à noite na vulva, por seis semanas. Se for observada melhora, a dose poderá ser re-duzida para hidrocortisona a 1% mantida por 4 a 6 semanas. A partir de então, recomenda-se atenção estrita com a higie-ne e uso de pomadas à base de vaselina. Os casos refratários necessitarão de corticosteroide mais potente, como o propio-nato de clobetasol a 0,05%, a ser aplicado duas vezes ao dia, durante duas semanas. Essa dosagem inicial deve ser seguida por esquema individualizado, com redução progressiva da dose até uma aplicação na hora de dormir, uma vez por semana. O prognóstico em longo prazo para líquen escleroso em crianças é incerto. Embora alguns casos se resolvam na puberdade, há pequenas séries de casos a sugerir que até 75% das crianças afetadas evoluam com doença persistente ou recorrente após a puberdade (Berth-Jones, 1991; Powell, 2002; Smith, 2009). --- ■ Líquen esclerosoEssa doença inflamatória crônica da vulva está particularmente ligada ao desenvolvimento do câncer de vulva. Embora não te-nha sido validada como uma lesão causal ou precursora, as evi-dências atuais sugerem correlação entre as duas. Os queratinó-citos afetados pelo líquen escleroso têm fenótipo proliferativo e podem apresentar marcadores de progressão neoplásica. Isso sugere que o líquen escleroso em alguns casos pode ser uma lesão precursora do câncer de vulva escamoso invasivo (Rolfe, 2001). Demonstrou-se que cânceres de vulva concomitantes com líquen escleroso ocorrem em mulheres de mais idade, localizam-se predominantemente na proximidade do clitóris e não estão associados à NIV 3. --- Líquen esclerosoA vulvite também pode ser causada por líquen escleroso. Nes-ses casos, a vulva apresenta hipopigmentação, pele atrófica com aspecto de pergaminho e fissuras ocasionais. As lesões geralmente são simétricas e podem apresentar aspecto de am-pulheta ao redor da vulva e nas regiões perianais ( Fig. 14-9). Ocasionalmente, a vulva pode evoluir com equimoses de cor púrpura escura, com possibilidade de sangramento. Assim como as sinéquias labiais, o líquen escleroso pode ocorrer simultaneamente com hipoestrogenismo ou com in-flamação. O líquen escleroso é encontrado mais comumente nos anos que se seguem à menopausa e pode estar associado a câncer vulvar. Por outro lado, tal associação não existe nas pacientes pediátricas. A fisiopatologia exata é desconhecida, embora estudos com gêmeas e de coorte sugiram um fator ge-nético (Meyrick Thomas, 1986; Sherman, 2010). --- Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cadasemana. Não deve ser usada em grávidasÁcido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmenteA remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder àexcisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. Aexérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatrizcirúrgicaCrioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semanaInterferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isoladonão é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.	O tratamento é direcionado para a correção da causa sub-jacente. O prurido e a inflamação podem ser aliviados com a aplicação tópica de corticosteroide de baixa potência (hidro-cortisona a 1% ou a 2,5%). Às vezes o prurido intenso pode ABFIGURA 14-9 Fotografias de líquen escleroso antes e após o tratamento. A. Entre os sinais estão pele delgada com aspecto de pergaminho sobre os grandes lábios, equimoses sobre grandes e pequenos lábios e doença leve sobre a pele perianal. O envolvimento de vulva e pele perianal confere às regiões afetadas um aspecto em forma de oito. B. A textura da pele e as equimoses melhoram com o tratamento. (Fotografias cedidas pela Dra. Mary Jane Pearson.)Hoffman_14.indd 388 03/10/13 17:00levar à infecção bacteriana secundária, que requer antibiotico-terapia oral por 7 a 10 dias. Os antibióticos mais usados são amoxicilina, a associação de amoxicilina e ácido clavulânico ou uma cefalosporina similar. --- O tratamento consiste em creme corticosteroide tópico, como hidrocortisona a 2,5%, aplicado à noite na vulva, por seis semanas. Se for observada melhora, a dose poderá ser re-duzida para hidrocortisona a 1% mantida por 4 a 6 semanas. A partir de então, recomenda-se atenção estrita com a higie-ne e uso de pomadas à base de vaselina. Os casos refratários necessitarão de corticosteroide mais potente, como o propio-nato de clobetasol a 0,05%, a ser aplicado duas vezes ao dia, durante duas semanas. Essa dosagem inicial deve ser seguida por esquema individualizado, com redução progressiva da dose até uma aplicação na hora de dormir, uma vez por semana. O prognóstico em longo prazo para líquen escleroso em crianças é incerto. Embora alguns casos se resolvam na puberdade, há pequenas séries de casos a sugerir que até 75% das crianças afetadas evoluam com doença persistente ou recorrente após a puberdade (Berth-Jones, 1991; Powell, 2002; Smith, 2009). --- ■ Líquen esclerosoEssa doença inflamatória crônica da vulva está particularmente ligada ao desenvolvimento do câncer de vulva. Embora não te-nha sido validada como uma lesão causal ou precursora, as evi-dências atuais sugerem correlação entre as duas. Os queratinó-citos afetados pelo líquen escleroso têm fenótipo proliferativo e podem apresentar marcadores de progressão neoplásica. Isso sugere que o líquen escleroso em alguns casos pode ser uma lesão precursora do câncer de vulva escamoso invasivo (Rolfe, 2001). Demonstrou-se que cânceres de vulva concomitantes com líquen escleroso ocorrem em mulheres de mais idade, localizam-se predominantemente na proximidade do clitóris e não estão associados à NIV 3. --- Líquen esclerosoA vulvite também pode ser causada por líquen escleroso. Nes-ses casos, a vulva apresenta hipopigmentação, pele atrófica com aspecto de pergaminho e fissuras ocasionais. As lesões geralmente são simétricas e podem apresentar aspecto de am-pulheta ao redor da vulva e nas regiões perianais ( Fig. 14-9). Ocasionalmente, a vulva pode evoluir com equimoses de cor púrpura escura, com possibilidade de sangramento. Assim como as sinéquias labiais, o líquen escleroso pode ocorrer simultaneamente com hipoestrogenismo ou com in-flamação. O líquen escleroso é encontrado mais comumente nos anos que se seguem à menopausa e pode estar associado a câncer vulvar. Por outro lado, tal associação não existe nas pacientes pediátricas. A fisiopatologia exata é desconhecida, embora estudos com gêmeas e de coorte sugiram um fator ge-nético (Meyrick Thomas, 1986; Sherman, 2010). --- Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cadasemana. Não deve ser usada em grávidasÁcido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmenteA remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder àexcisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. Aexérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatrizcirúrgicaCrioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semanaInterferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isoladonão é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.	O tratamento é direcionado para a correção da causa sub-jacente. O prurido e a inflamação podem ser aliviados com a aplicação tópica de corticosteroide de baixa potência (hidro-cortisona a 1% ou a 2,5%). Às vezes o prurido intenso pode ABFIGURA 14-9 Fotografias de líquen escleroso antes e após o tratamento. A. Entre os sinais estão pele delgada com aspecto de pergaminho sobre os grandes lábios, equimoses sobre grandes e pequenos lábios e doença leve sobre a pele perianal. O envolvimento de vulva e pele perianal confere às regiões afetadas um aspecto em forma de oito. B. A textura da pele e as equimoses melhoram com o tratamento. (Fotografias cedidas pela Dra. Mary Jane Pearson.)Hoffman_14.indd 388 03/10/13 17:00levar à infecção bacteriana secundária, que requer antibiotico-terapia oral por 7 a 10 dias. Os antibióticos mais usados são amoxicilina, a associação de amoxicilina e ácido clavulânico ou uma cefalosporina similar. --- O tratamento consiste em creme corticosteroide tópico, como hidrocortisona a 2,5%, aplicado à noite na vulva, por seis semanas. Se for observada melhora, a dose poderá ser re-duzida para hidrocortisona a 1% mantida por 4 a 6 semanas. A partir de então, recomenda-se atenção estrita com a higie-ne e uso de pomadas à base de vaselina. Os casos refratários necessitarão de corticosteroide mais potente, como o propio-nato de clobetasol a 0,05%, a ser aplicado duas vezes ao dia, durante duas semanas. Essa dosagem inicial deve ser seguida por esquema individualizado, com redução progressiva da dose até uma aplicação na hora de dormir, uma vez por semana. O prognóstico em longo prazo para líquen escleroso em crianças é incerto. Embora alguns casos se resolvam na puberdade, há pequenas séries de casos a sugerir que até 75% das crianças afetadas evoluam com doença persistente ou recorrente após a puberdade (Berth-Jones, 1991; Powell, 2002; Smith, 2009). --- ■ Líquen esclerosoEssa doença inflamatória crônica da vulva está particularmente ligada ao desenvolvimento do câncer de vulva. Embora não te-nha sido validada como uma lesão causal ou precursora, as evi-dências atuais sugerem correlação entre as duas. Os queratinó-citos afetados pelo líquen escleroso têm fenótipo proliferativo e podem apresentar marcadores de progressão neoplásica. Isso sugere que o líquen escleroso em alguns casos pode ser uma lesão precursora do câncer de vulva escamoso invasivo (Rolfe, 2001). Demonstrou-se que cânceres de vulva concomitantes com líquen escleroso ocorrem em mulheres de mais idade, localizam-se predominantemente na proximidade do clitóris e não estão associados à NIV 3. --- Líquen esclerosoA vulvite também pode ser causada por líquen escleroso. Nes-ses casos, a vulva apresenta hipopigmentação, pele atrófica com aspecto de pergaminho e fissuras ocasionais. As lesões geralmente são simétricas e podem apresentar aspecto de am-pulheta ao redor da vulva e nas regiões perianais ( Fig. 14-9). Ocasionalmente, a vulva pode evoluir com equimoses de cor púrpura escura, com possibilidade de sangramento. Assim como as sinéquias labiais, o líquen escleroso pode ocorrer simultaneamente com hipoestrogenismo ou com in-flamação. O líquen escleroso é encontrado mais comumente nos anos que se seguem à menopausa e pode estar associado a câncer vulvar. Por outro lado, tal associação não existe nas pacientes pediátricas. A fisiopatologia exata é desconhecida, embora estudos com gêmeas e de coorte sugiram um fator ge-nético (Meyrick Thomas, 1986; Sherman, 2010). --- Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cadasemana. Não deve ser usada em grávidasÁcido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmenteA remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder àexcisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. Aexérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatrizcirúrgicaCrioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semanaInterferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isoladonão é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.	O tratamento é direcionado para a correção da causa sub-jacente. O prurido e a inflamação podem ser aliviados com a aplicação tópica de corticosteroide de baixa potência (hidro-cortisona a 1% ou a 2,5%). Às vezes o prurido intenso pode ABFIGURA 14-9 Fotografias de líquen escleroso antes e após o tratamento. A. Entre os sinais estão pele delgada com aspecto de pergaminho sobre os grandes lábios, equimoses sobre grandes e pequenos lábios e doença leve sobre a pele perianal. O envolvimento de vulva e pele perianal confere às regiões afetadas um aspecto em forma de oito. B. A textura da pele e as equimoses melhoram com o tratamento. (Fotografias cedidas pela Dra. Mary Jane Pearson.)Hoffman_14.indd 388 03/10/13 17:00levar à infecção bacteriana secundária, que requer antibiotico-terapia oral por 7 a 10 dias. Os antibióticos mais usados são amoxicilina, a associação de amoxicilina e ácido clavulânico ou uma cefalosporina similar. --- O tratamento consiste em creme corticosteroide tópico, como hidrocortisona a 2,5%, aplicado à noite na vulva, por seis semanas. Se for observada melhora, a dose poderá ser re-duzida para hidrocortisona a 1% mantida por 4 a 6 semanas. A partir de então, recomenda-se atenção estrita com a higie-ne e uso de pomadas à base de vaselina. Os casos refratários necessitarão de corticosteroide mais potente, como o propio-nato de clobetasol a 0,05%, a ser aplicado duas vezes ao dia, durante duas semanas. Essa dosagem inicial deve ser seguida por esquema individualizado, com redução progressiva da dose até uma aplicação na hora de dormir, uma vez por semana. O prognóstico em longo prazo para líquen escleroso em crianças é incerto. Embora alguns casos se resolvam na puberdade, há pequenas séries de casos a sugerir que até 75% das crianças afetadas evoluam com doença persistente ou recorrente após a puberdade (Berth-Jones, 1991; Powell, 2002; Smith, 2009). --- ■ Líquen esclerosoEssa doença inflamatória crônica da vulva está particularmente ligada ao desenvolvimento do câncer de vulva. Embora não te-nha sido validada como uma lesão causal ou precursora, as evi-dências atuais sugerem correlação entre as duas. Os queratinó-citos afetados pelo líquen escleroso têm fenótipo proliferativo e podem apresentar marcadores de progressão neoplásica. Isso sugere que o líquen escleroso em alguns casos pode ser uma lesão precursora do câncer de vulva escamoso invasivo (Rolfe, 2001). Demonstrou-se que cânceres de vulva concomitantes com líquen escleroso ocorrem em mulheres de mais idade, localizam-se predominantemente na proximidade do clitóris e não estão associados à NIV 3. --- Líquen esclerosoA vulvite também pode ser causada por líquen escleroso. Nes-ses casos, a vulva apresenta hipopigmentação, pele atrófica com aspecto de pergaminho e fissuras ocasionais. As lesões geralmente são simétricas e podem apresentar aspecto de am-pulheta ao redor da vulva e nas regiões perianais ( Fig. 14-9). Ocasionalmente, a vulva pode evoluir com equimoses de cor púrpura escura, com possibilidade de sangramento. Assim como as sinéquias labiais, o líquen escleroso pode ocorrer simultaneamente com hipoestrogenismo ou com in-flamação. O líquen escleroso é encontrado mais comumente nos anos que se seguem à menopausa e pode estar associado a câncer vulvar. Por outro lado, tal associação não existe nas pacientes pediátricas. A fisiopatologia exata é desconhecida, embora estudos com gêmeas e de coorte sugiram um fator ge-nético (Meyrick Thomas, 1986; Sherman, 2010). --- Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cadasemana. Não deve ser usada em grávidasÁcido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmenteA remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder àexcisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. Aexérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatrizcirúrgicaCrioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semanaInterferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isoladonão é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.	O tratamento é direcionado para a correção da causa sub-jacente. O prurido e a inflamação podem ser aliviados com a aplicação tópica de corticosteroide de baixa potência (hidro-cortisona a 1% ou a 2,5%). Às vezes o prurido intenso pode ABFIGURA 14-9 Fotografias de líquen escleroso antes e após o tratamento. A. Entre os sinais estão pele delgada com aspecto de pergaminho sobre os grandes lábios, equimoses sobre grandes e pequenos lábios e doença leve sobre a pele perianal. O envolvimento de vulva e pele perianal confere às regiões afetadas um aspecto em forma de oito. B. A textura da pele e as equimoses melhoram com o tratamento. (Fotografias cedidas pela Dra. Mary Jane Pearson.)Hoffman_14.indd 388 03/10/13 17:00levar à infecção bacteriana secundária, que requer antibiotico-terapia oral por 7 a 10 dias. Os antibióticos mais usados são amoxicilina, a associação de amoxicilina e ácido clavulânico ou uma cefalosporina similar. --- O tratamento consiste em creme corticosteroide tópico, como hidrocortisona a 2,5%, aplicado à noite na vulva, por seis semanas. Se for observada melhora, a dose poderá ser re-duzida para hidrocortisona a 1% mantida por 4 a 6 semanas. A partir de então, recomenda-se atenção estrita com a higie-ne e uso de pomadas à base de vaselina. Os casos refratários necessitarão de corticosteroide mais potente, como o propio-nato de clobetasol a 0,05%, a ser aplicado duas vezes ao dia, durante duas semanas. Essa dosagem inicial deve ser seguida por esquema individualizado, com redução progressiva da dose até uma aplicação na hora de dormir, uma vez por semana. O prognóstico em longo prazo para líquen escleroso em crianças é incerto. Embora alguns casos se resolvam na puberdade, há pequenas séries de casos a sugerir que até 75% das crianças afetadas evoluam com doença persistente ou recorrente após a puberdade (Berth-Jones, 1991; Powell, 2002; Smith, 2009). --- ■ Líquen esclerosoEssa doença inflamatória crônica da vulva está particularmente ligada ao desenvolvimento do câncer de vulva. Embora não te-nha sido validada como uma lesão causal ou precursora, as evi-dências atuais sugerem correlação entre as duas. Os queratinó-citos afetados pelo líquen escleroso têm fenótipo proliferativo e podem apresentar marcadores de progressão neoplásica. Isso sugere que o líquen escleroso em alguns casos pode ser uma lesão precursora do câncer de vulva escamoso invasivo (Rolfe, 2001). Demonstrou-se que cânceres de vulva concomitantes com líquen escleroso ocorrem em mulheres de mais idade, localizam-se predominantemente na proximidade do clitóris e não estão associados à NIV 3. --- Líquen esclerosoA vulvite também pode ser causada por líquen escleroso. Nes-ses casos, a vulva apresenta hipopigmentação, pele atrófica com aspecto de pergaminho e fissuras ocasionais. As lesões geralmente são simétricas e podem apresentar aspecto de am-pulheta ao redor da vulva e nas regiões perianais ( Fig. 14-9). Ocasionalmente, a vulva pode evoluir com equimoses de cor púrpura escura, com possibilidade de sangramento. Assim como as sinéquias labiais, o líquen escleroso pode ocorrer simultaneamente com hipoestrogenismo ou com in-flamação. O líquen escleroso é encontrado mais comumente nos anos que se seguem à menopausa e pode estar associado a câncer vulvar. Por outro lado, tal associação não existe nas pacientes pediátricas. A fisiopatologia exata é desconhecida, embora estudos com gêmeas e de coorte sugiram um fator ge-nético (Meyrick Thomas, 1986; Sherman, 2010). --- Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cadasemana. Não deve ser usada em grávidasÁcido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmenteA remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder àexcisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. Aexérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatrizcirúrgicaCrioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semanaInterferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isoladonão é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.	O tratamento é direcionado para a correção da causa sub-jacente. O prurido e a inflamação podem ser aliviados com a aplicação tópica de corticosteroide de baixa potência (hidro-cortisona a 1% ou a 2,5%). Às vezes o prurido intenso pode ABFIGURA 14-9 Fotografias de líquen escleroso antes e após o tratamento. A. Entre os sinais estão pele delgada com aspecto de pergaminho sobre os grandes lábios, equimoses sobre grandes e pequenos lábios e doença leve sobre a pele perianal. O envolvimento de vulva e pele perianal confere às regiões afetadas um aspecto em forma de oito. B. A textura da pele e as equimoses melhoram com o tratamento. (Fotografias cedidas pela Dra. Mary Jane Pearson.)Hoffman_14.indd 388 03/10/13 17:00levar à infecção bacteriana secundária, que requer antibiotico-terapia oral por 7 a 10 dias. Os antibióticos mais usados são amoxicilina, a associação de amoxicilina e ácido clavulânico ou uma cefalosporina similar. --- O tratamento consiste em creme corticosteroide tópico, como hidrocortisona a 2,5%, aplicado à noite na vulva, por seis semanas. Se for observada melhora, a dose poderá ser re-duzida para hidrocortisona a 1% mantida por 4 a 6 semanas. A partir de então, recomenda-se atenção estrita com a higie-ne e uso de pomadas à base de vaselina. Os casos refratários necessitarão de corticosteroide mais potente, como o propio-nato de clobetasol a 0,05%, a ser aplicado duas vezes ao dia, durante duas semanas. Essa dosagem inicial deve ser seguida por esquema individualizado, com redução progressiva da dose até uma aplicação na hora de dormir, uma vez por semana. O prognóstico em longo prazo para líquen escleroso em crianças é incerto. Embora alguns casos se resolvam na puberdade, há pequenas séries de casos a sugerir que até 75% das crianças afetadas evoluam com doença persistente ou recorrente após a puberdade (Berth-Jones, 1991; Powell, 2002; Smith, 2009). --- ■ Líquen esclerosoEssa doença inflamatória crônica da vulva está particularmente ligada ao desenvolvimento do câncer de vulva. Embora não te-nha sido validada como uma lesão causal ou precursora, as evi-dências atuais sugerem correlação entre as duas. Os queratinó-citos afetados pelo líquen escleroso têm fenótipo proliferativo e podem apresentar marcadores de progressão neoplásica. Isso sugere que o líquen escleroso em alguns casos pode ser uma lesão precursora do câncer de vulva escamoso invasivo (Rolfe, 2001). Demonstrou-se que cânceres de vulva concomitantes com líquen escleroso ocorrem em mulheres de mais idade, localizam-se predominantemente na proximidade do clitóris e não estão associados à NIV 3. --- Líquen esclerosoA vulvite também pode ser causada por líquen escleroso. Nes-ses casos, a vulva apresenta hipopigmentação, pele atrófica com aspecto de pergaminho e fissuras ocasionais. As lesões geralmente são simétricas e podem apresentar aspecto de am-pulheta ao redor da vulva e nas regiões perianais ( Fig. 14-9). Ocasionalmente, a vulva pode evoluir com equimoses de cor púrpura escura, com possibilidade de sangramento. Assim como as sinéquias labiais, o líquen escleroso pode ocorrer simultaneamente com hipoestrogenismo ou com in-flamação. O líquen escleroso é encontrado mais comumente nos anos que se seguem à menopausa e pode estar associado a câncer vulvar. Por outro lado, tal associação não existe nas pacientes pediátricas. A fisiopatologia exata é desconhecida, embora estudos com gêmeas e de coorte sugiram um fator ge-nético (Meyrick Thomas, 1986; Sherman, 2010). --- Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cadasemana. Não deve ser usada em grávidasÁcido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmenteA remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder àexcisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. Aexérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatrizcirúrgicaCrioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semanaInterferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isoladonão é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.	O tratamento é direcionado para a correção da causa sub-jacente. O prurido e a inflamação podem ser aliviados com a aplicação tópica de corticosteroide de baixa potência (hidro-cortisona a 1% ou a 2,5%). Às vezes o prurido intenso pode ABFIGURA 14-9 Fotografias de líquen escleroso antes e após o tratamento. A. Entre os sinais estão pele delgada com aspecto de pergaminho sobre os grandes lábios, equimoses sobre grandes e pequenos lábios e doença leve sobre a pele perianal. O envolvimento de vulva e pele perianal confere às regiões afetadas um aspecto em forma de oito. B. A textura da pele e as equimoses melhoram com o tratamento. (Fotografias cedidas pela Dra. Mary Jane Pearson.)Hoffman_14.indd 388 03/10/13 17:00levar à infecção bacteriana secundária, que requer antibiotico-terapia oral por 7 a 10 dias. Os antibióticos mais usados são amoxicilina, a associação de amoxicilina e ácido clavulânico ou uma cefalosporina similar. --- O tratamento consiste em creme corticosteroide tópico, como hidrocortisona a 2,5%, aplicado à noite na vulva, por seis semanas. Se for observada melhora, a dose poderá ser re-duzida para hidrocortisona a 1% mantida por 4 a 6 semanas. A partir de então, recomenda-se atenção estrita com a higie-ne e uso de pomadas à base de vaselina. Os casos refratários necessitarão de corticosteroide mais potente, como o propio-nato de clobetasol a 0,05%, a ser aplicado duas vezes ao dia, durante duas semanas. Essa dosagem inicial deve ser seguida por esquema individualizado, com redução progressiva da dose até uma aplicação na hora de dormir, uma vez por semana. O prognóstico em longo prazo para líquen escleroso em crianças é incerto. Embora alguns casos se resolvam na puberdade, há pequenas séries de casos a sugerir que até 75% das crianças afetadas evoluam com doença persistente ou recorrente após a puberdade (Berth-Jones, 1991; Powell, 2002; Smith, 2009). --- ■ Líquen esclerosoEssa doença inflamatória crônica da vulva está particularmente ligada ao desenvolvimento do câncer de vulva. Embora não te-nha sido validada como uma lesão causal ou precursora, as evi-dências atuais sugerem correlação entre as duas. Os queratinó-citos afetados pelo líquen escleroso têm fenótipo proliferativo e podem apresentar marcadores de progressão neoplásica. Isso sugere que o líquen escleroso em alguns casos pode ser uma lesão precursora do câncer de vulva escamoso invasivo (Rolfe, 2001). Demonstrou-se que cânceres de vulva concomitantes com líquen escleroso ocorrem em mulheres de mais idade, localizam-se predominantemente na proximidade do clitóris e não estão associados à NIV 3. --- Líquen esclerosoA vulvite também pode ser causada por líquen escleroso. Nes-ses casos, a vulva apresenta hipopigmentação, pele atrófica com aspecto de pergaminho e fissuras ocasionais. As lesões geralmente são simétricas e podem apresentar aspecto de am-pulheta ao redor da vulva e nas regiões perianais ( Fig. 14-9). Ocasionalmente, a vulva pode evoluir com equimoses de cor púrpura escura, com possibilidade de sangramento. Assim como as sinéquias labiais, o líquen escleroso pode ocorrer simultaneamente com hipoestrogenismo ou com in-flamação. O líquen escleroso é encontrado mais comumente nos anos que se seguem à menopausa e pode estar associado a câncer vulvar. Por outro lado, tal associação não existe nas pacientes pediátricas. A fisiopatologia exata é desconhecida, embora estudos com gêmeas e de coorte sugiram um fator ge-nético (Meyrick Thomas, 1986; Sherman, 2010). --- Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cadasemana. Não deve ser usada em grávidasÁcido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmenteA remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder àexcisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. Aexérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatrizcirúrgicaCrioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semanaInterferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isoladonão é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.
25,446	acho que contraí herpesmas não sei se foi com meu parceiro atualjá que não há lesões nelecomo faço pra saber	não tem como saber se você pegou herpes da relação atual pois muitas pessoas podem pegar o vírus e serem assintomáticas o vírus da herpes se comporta de uma maneira peculiar uma vez que a pessoa contrai o vírua o mesmo fica adormecido no corpo só ativandoo em caso de imunidade baixa vale lembrar que a transmissão do vírus só ocorre quando se tem contato direto com alguém com a lesão ativa	aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica. --- 17Giraldo PC, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AKProtocolos Febrasgo \| Nº1 \| 2018dias ou até o desaparecimento completo das lesões. O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infec-ção congênita. Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento das parcerias sexuais (Figura 1). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital.	aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica. --- 17Giraldo PC, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AKProtocolos Febrasgo \| Nº1 \| 2018dias ou até o desaparecimento completo das lesões. O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infec-ção congênita. Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento das parcerias sexuais (Figura 1). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital.	aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica. --- 17Giraldo PC, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AKProtocolos Febrasgo \| Nº1 \| 2018dias ou até o desaparecimento completo das lesões. O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infec-ção congênita. Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento das parcerias sexuais (Figura 1). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital.	aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica. --- 17Giraldo PC, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AKProtocolos Febrasgo \| Nº1 \| 2018dias ou até o desaparecimento completo das lesões. O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infec-ção congênita. Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento das parcerias sexuais (Figura 1). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital.	aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica. --- 17Giraldo PC, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AKProtocolos Febrasgo \| Nº1 \| 2018dias ou até o desaparecimento completo das lesões. O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infec-ção congênita. Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento das parcerias sexuais (Figura 1). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital.	aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica. --- 17Giraldo PC, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AKProtocolos Febrasgo \| Nº1 \| 2018dias ou até o desaparecimento completo das lesões. O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infec-ção congênita. Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento das parcerias sexuais (Figura 1). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital.	aspecto papilar, únicas ou múltiplas, emergindo de base co -mum, localizando-se mais frequentemente na vulva (introito e períneo). • Diagnóstico: é realizado pelo exame ginecológico. Não se re -comenda realizar vulvoscopia com aplicação de ácido acético (2% ou 3%) na busca de lesões subclínicas pela elevada taxa de falsos-positivos que este teste apresenta na região vulvar.(2,3)• Recomenda-se a realização de anuscopia para pacientes com lesões condilomatosas perianais e/ou imunodeprimidas. b. Infecção subclínica:• Atinge 4% da população sexualmente ativa. • Diagnóstico: visto que as lesões não são visíveis a olho nu, tor-na-se necessária a realização de exames como a colpocitologia, a colposcopia/genitoscopia e a histologia. c. Infecção latente:• Caracteriza-se pela ausência de lesão clínica e/ou subclínica. --- 17Giraldo PC, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AKProtocolos Febrasgo \| Nº1 \| 2018dias ou até o desaparecimento completo das lesões. O critério de cura é o desaparecimento da lesão, não tendo sido relatada infec-ção congênita. Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento das parcerias sexuais (Figura 1). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital.
15,149	realizei uma cauterização química nas verrugas que tinha na vagina dias atrásde inicio ficou dura e preta agora esta branca e ao redor esta avermelhadovem me incomodando muito pois coça e pinica bastante dificultando tarefas do dia a dia e até dormirestou passando pomada kolagenase no locala médica só esta disponível daqui dias para retornoo que fazer para amenizar o incomodo é normal acontecer isso após a cauterização	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosnem toda verruga genital é uma infecção sexualmente transmissível ou uma infecção pelo hpvas verrugas genitais podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv um vírus sexualmente transmissívelo hpv é uma importante causa de verrugas genitaisse você tem o hpv os seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesões pelo hpv algumas lesões pelo hpv não são visíveis ao olho núo hpv pode ser transmitido em qualquer tipo de relação oral anal ou vaginalsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilisas verrugas genitais podem ser tratadas por métodos físicos eletrocauterização criocauterização e laserterapia e métodos químicos cauterização com ácido imunomoduladores quimioterápicosmesmo tratando o hpv você pode manter uma infecção crônica e latente pelo hpv as lesões podem retornar e você pode transmitir o hpv use preservativoso hpv pode estar relacionado a câncer de colo uterino de vagina de vulva de pênis de reto de anus e de orofaringeconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentonunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicaçãoessas medicações podem provocar queimaduras cicatrizes ulceras deformidades dores na relação	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- Cistoscopia. Há indicação de cistoscopia ao final do procedimento para comprovar a patência dos ureteres (Seção 43-1, p. 1.185). PÓS-OPERATÓRIOA função vesical pós-operatória dependerá de ter sido realizada cirurgia anti-incontinência. Em geral, a recuperação da colpocleise é rá-pida e sem complicações. Não se espera que haja secreção pós-operatória, exceto por leve sangramento de escape. Assim como em qual-quer procedimento para tratamento de pro-lapso, deve-se evitar constipação intestinal e recomenda-se a prescrição de amolecedor de fezes. A retomada das atividades normais é estimulada, exceto carregamento de peso, que deve ser evitado por vários meses.PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-25.2 Incisão na parede posterior da vagina. FIGURA 43-25.3 Sutura circunferencial. FIGURA 43-25.4 Pressão cefálica engavetando o tubo vaginal à medida que as suturas sequen-ciais vão sendo atadas (à esquerda). Tubo vaginal totalmente invertido (à direita).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- Cistoscopia. Há indicação de cistoscopia ao final do procedimento para comprovar a patência dos ureteres (Seção 43-1, p. 1.185). PÓS-OPERATÓRIOA função vesical pós-operatória dependerá de ter sido realizada cirurgia anti-incontinência. Em geral, a recuperação da colpocleise é rá-pida e sem complicações. Não se espera que haja secreção pós-operatória, exceto por leve sangramento de escape. Assim como em qual-quer procedimento para tratamento de pro-lapso, deve-se evitar constipação intestinal e recomenda-se a prescrição de amolecedor de fezes. A retomada das atividades normais é estimulada, exceto carregamento de peso, que deve ser evitado por vários meses.PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-25.2 Incisão na parede posterior da vagina. FIGURA 43-25.3 Sutura circunferencial. FIGURA 43-25.4 Pressão cefálica engavetando o tubo vaginal à medida que as suturas sequen-ciais vão sendo atadas (à esquerda). Tubo vaginal totalmente invertido (à direita).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- Pomada ginecológica pode causar coceira? “Estou usando pomada ginecológica e sinto muita coceira vaginal. Isso é normal? O que posso fazer?” O uso de pomada ginecológica normalmente não causa o surgimento de coceira. No entanto, algumas mulheres podem apresentar alergia a alguns dos componentes, resultando em coceira intensa. Além da coceira, pode ainda surgir inchaço e vermelhidão na região íntima. Se notar esses sinais, é recomendado parar o uso da pomada, lavar o local e consultar um ginecologista ou o médico que receitou o medicamento. Nos casos em que a pomada ginecológica foi indicada para tratar a causa da coceira, a melhora costuma demorar em torno de 4 dias a partir do início do tratamento. Então, a coceira pode persistir nesse período, no entanto, não é esperado que piore. Nestes casos, continue o tratamento conforme o indicado pelo médico. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- Pomada ginecológica pode causar coceira? “Estou usando pomada ginecológica e sinto muita coceira vaginal. Isso é normal? O que posso fazer?” O uso de pomada ginecológica normalmente não causa o surgimento de coceira. No entanto, algumas mulheres podem apresentar alergia a alguns dos componentes, resultando em coceira intensa. Além da coceira, pode ainda surgir inchaço e vermelhidão na região íntima. Se notar esses sinais, é recomendado parar o uso da pomada, lavar o local e consultar um ginecologista ou o médico que receitou o medicamento. Nos casos em que a pomada ginecológica foi indicada para tratar a causa da coceira, a melhora costuma demorar em torno de 4 dias a partir do início do tratamento. Então, a coceira pode persistir nesse período, no entanto, não é esperado que piore. Nestes casos, continue o tratamento conforme o indicado pelo médico. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- Cistoscopia. Há indicação de cistoscopia ao final do procedimento para comprovar a patência dos ureteres (Seção 43-1, p. 1.185). PÓS-OPERATÓRIOA função vesical pós-operatória dependerá de ter sido realizada cirurgia anti-incontinência. Em geral, a recuperação da colpocleise é rá-pida e sem complicações. Não se espera que haja secreção pós-operatória, exceto por leve sangramento de escape. Assim como em qual-quer procedimento para tratamento de pro-lapso, deve-se evitar constipação intestinal e recomenda-se a prescrição de amolecedor de fezes. A retomada das atividades normais é estimulada, exceto carregamento de peso, que deve ser evitado por vários meses.PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-25.2 Incisão na parede posterior da vagina. FIGURA 43-25.3 Sutura circunferencial. FIGURA 43-25.4 Pressão cefálica engavetando o tubo vaginal à medida que as suturas sequen-ciais vão sendo atadas (à esquerda). Tubo vaginal totalmente invertido (à direita).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- Cistoscopia. Há indicação de cistoscopia ao final do procedimento para comprovar a patência dos ureteres (Seção 43-1, p. 1.185). PÓS-OPERATÓRIOA função vesical pós-operatória dependerá de ter sido realizada cirurgia anti-incontinência. Em geral, a recuperação da colpocleise é rá-pida e sem complicações. Não se espera que haja secreção pós-operatória, exceto por leve sangramento de escape. Assim como em qual-quer procedimento para tratamento de pro-lapso, deve-se evitar constipação intestinal e recomenda-se a prescrição de amolecedor de fezes. A retomada das atividades normais é estimulada, exceto carregamento de peso, que deve ser evitado por vários meses.PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-25.2 Incisão na parede posterior da vagina. FIGURA 43-25.3 Sutura circunferencial. FIGURA 43-25.4 Pressão cefálica engavetando o tubo vaginal à medida que as suturas sequen-ciais vão sendo atadas (à esquerda). Tubo vaginal totalmente invertido (à direita).	Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol,miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for nãoalbicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias éconsiderada a melhor opção terapêutica. --- Reexame. Os debris carbonizados são removidos e aplica-se solução de ácido acético a 3 ou 5% à vulva, que é novamente examina-da via colposcopia para confirmar se há áreas remanescentes com doença. PÓS-OPERATÓRIODeve-se ter cuidado para evitar a formação de aderências (coaptação dos lábios genitais) nas regiões tratadas. Recomenda-se manter os lábios separados e evitar o uso de roupas apertadas no mínimo por alguns dias. Banhos de assento com água e sal duas a três vezes ao dia permitem a limpeza da região e produ-zem alívio temporário do desconforto vulvar pós-operatório. Outras medidas que podem ajudar são aplicação de creme de sulfadiazina de prata a 1% duas a três vezes ao dia, anal-gésicos por via oral, anestésicos tópicos e uso de secador de cabelo com fluxo de ar frio para refrescar a vulva. A paciente deve se abster de relações sexuais até que a cicatrização esteja completa. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- Cistoscopia. Há indicação de cistoscopia ao final do procedimento para comprovar a patência dos ureteres (Seção 43-1, p. 1.185). PÓS-OPERATÓRIOA função vesical pós-operatória dependerá de ter sido realizada cirurgia anti-incontinência. Em geral, a recuperação da colpocleise é rá-pida e sem complicações. Não se espera que haja secreção pós-operatória, exceto por leve sangramento de escape. Assim como em qual-quer procedimento para tratamento de pro-lapso, deve-se evitar constipação intestinal e recomenda-se a prescrição de amolecedor de fezes. A retomada das atividades normais é estimulada, exceto carregamento de peso, que deve ser evitado por vários meses.PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-25.2 Incisão na parede posterior da vagina. FIGURA 43-25.3 Sutura circunferencial. FIGURA 43-25.4 Pressão cefálica engavetando o tubo vaginal à medida que as suturas sequen-ciais vão sendo atadas (à esquerda). Tubo vaginal totalmente invertido (à direita).
27,780	gostaria de saber se miomas grandes causam dores de estômago e em baixo da costelaos meus estão enormes e sinto forte dores de estômagos e em baixo das costelas	pode sim principalmente por compressão os miomas são tumores sólidos e benignos que em grandes proporções apertam outros órgãos tipo conteúdo e continenteprecisamos avaliar e dar a melhor opção para você	Hipertrofia da mamaRaramente adolescentes desenvolvem mamas muito grandes sem massas mamárias volumosas concomitantes. A hipertrofia mamária pode ser sintomática, e entre as possíveis queixas estão dor nas costas, desconforto nos ombros em razão da pressão produzida pela alça do sutiã, cifose e estresse psicológico. Em geral, essas jovens buscam mamoplastia para redução, mas a ci-rurgia deve ser adiada até que o crescimento da mama esteja concluído (normalmente entre 15 e 18 anos de idade). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse.	Hipertrofia da mamaRaramente adolescentes desenvolvem mamas muito grandes sem massas mamárias volumosas concomitantes. A hipertrofia mamária pode ser sintomática, e entre as possíveis queixas estão dor nas costas, desconforto nos ombros em razão da pressão produzida pela alça do sutiã, cifose e estresse psicológico. Em geral, essas jovens buscam mamoplastia para redução, mas a ci-rurgia deve ser adiada até que o crescimento da mama esteja concluído (normalmente entre 15 e 18 anos de idade). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse.	Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- Hipertrofia da mamaRaramente adolescentes desenvolvem mamas muito grandes sem massas mamárias volumosas concomitantes. A hipertrofia mamária pode ser sintomática, e entre as possíveis queixas estão dor nas costas, desconforto nos ombros em razão da pressão produzida pela alça do sutiã, cifose e estresse psicológico. Em geral, essas jovens buscam mamoplastia para redução, mas a ci-rurgia deve ser adiada até que o crescimento da mama esteja concluído (normalmente entre 15 e 18 anos de idade). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser.	Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- Hipertrofia da mamaRaramente adolescentes desenvolvem mamas muito grandes sem massas mamárias volumosas concomitantes. A hipertrofia mamária pode ser sintomática, e entre as possíveis queixas estão dor nas costas, desconforto nos ombros em razão da pressão produzida pela alça do sutiã, cifose e estresse psicológico. Em geral, essas jovens buscam mamoplastia para redução, mas a ci-rurgia deve ser adiada até que o crescimento da mama esteja concluído (normalmente entre 15 e 18 anos de idade). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser.	Hipertrofia da mamaRaramente adolescentes desenvolvem mamas muito grandes sem massas mamárias volumosas concomitantes. A hipertrofia mamária pode ser sintomática, e entre as possíveis queixas estão dor nas costas, desconforto nos ombros em razão da pressão produzida pela alça do sutiã, cifose e estresse psicológico. Em geral, essas jovens buscam mamoplastia para redução, mas a ci-rurgia deve ser adiada até que o crescimento da mama esteja concluído (normalmente entre 15 e 18 anos de idade). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser.	Hipertrofia da mamaRaramente adolescentes desenvolvem mamas muito grandes sem massas mamárias volumosas concomitantes. A hipertrofia mamária pode ser sintomática, e entre as possíveis queixas estão dor nas costas, desconforto nos ombros em razão da pressão produzida pela alça do sutiã, cifose e estresse psicológico. Em geral, essas jovens buscam mamoplastia para redução, mas a ci-rurgia deve ser adiada até que o crescimento da mama esteja concluído (normalmente entre 15 e 18 anos de idade). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse.	Hipertrofia da mamaRaramente adolescentes desenvolvem mamas muito grandes sem massas mamárias volumosas concomitantes. A hipertrofia mamária pode ser sintomática, e entre as possíveis queixas estão dor nas costas, desconforto nos ombros em razão da pressão produzida pela alça do sutiã, cifose e estresse psicológico. Em geral, essas jovens buscam mamoplastia para redução, mas a ci-rurgia deve ser adiada até que o crescimento da mama esteja concluído (normalmente entre 15 e 18 anos de idade). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_42.indd 1165 03/10/13 17:5742-16Miomectomia histeroscópicaEm pacientes sintomáticas com leiomiomas submucosos, a ressecção histeroscópica desses tumores produz alívio dos sintomas na maioria dos casos. As indicações incluem sangramento uterino anormal, dismenorreia ou infertilida-de quando houver suspeita de contribuição dos leiomiomas. Os tumores selecionados para ressecção devem ser submucosos ou intramu-rais com componente submucoso importante. Durante a cirurgia, os leiomiomas submuco-sos pedunculados podem ser excisados de for-ma semelhante à descrita para os pólipos na Seção 42-15 (p. 1.164). Entretanto, os tumo-res com componente intramural exigem o uso de ressectoscópio, morcelador ou laser.
27,012	sempre tive pressão baixa e descobri a hipertensaõ gestacional com semanas tive eclampsia e sindrome de hellp minha bebê nasceu com semanas um lado do corpo dela esquerdo os membros são maiores tem alguma relação	olá as alterações nos tamanhos dos membros não está relacionada com a eclampsia e a síndrome de hellp pode estar relacionada com alguma alteração genética no desenvolvimento embrionário	A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência deproteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e,a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia. --- A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suascomplicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestaçõesnão molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. --- Pr é - e c l â mps iaA pré-eclâmpsia (pressão sanguínea alta) é uma doença grave que pode ocorrer durante a gestação,geralmente após a vigésima semana gestacional. Hipertensão materna, proteinúria (quantidades anormaisde proteína na urina) e edema (excesso de líquido aquoso) são características essenciais dessa condição. Apré-eclâmpsia pode levar à eclâmpsia (uma ou mais convulsões), que resulta em aborto espontâneo e mortematerna. A causa da pré-eclâmpsia é incerta, mas estudos recentes implicaram o sistema renina-angiotensinano desenvolvimento de pressão alta e de edema. Na eclâmpsia, infartos placentários extensivos estão presentese reduzem a circulação uteroplacentária. Isso pode levar à má nutrição fetal, à restrição do crescimento fetal, aoaborto espontâneo ou à morte fetal. --- Correlações clínicasA pré-eclâmpsia é uma condição caracterizada pela hipertensão arterial e por proteinúria decorrente de diminuição da perfusãoorgânica e ocorre em aproximadamente 5% das gestações. Pode progredir para eclâmpsia, que é caracterizada por convulsões. A pré-eclâmpsia começa subitamente a qualquer momento a partir da vigésima semana da gestação até o termo e pode resultar em retardodo crescimento fetal, morte do feto ou da mãe. De fato, a pré-eclâmpsia é uma causa importante de mortalidade materna nos EUA e écompletamente reversível com o parto. Entretanto, o parto muito precoce expõe o feto ao risco de complicações relacionadas com oparto prétermo. Apesar de muitos anos de pesquisa, a causa da pré-eclâmpsia não é conhecida. A condição parece ser um distúrbiotrofoblástico relacionado com a diferenciação incompleta ou ausente das células citotrofoblásticas, muitas das quais não sofrem suatransformação epitelioendotelial normal. Como resultado, a invasão dos vasos sanguíneos maternos por essas células é rudimentar. --- As gestantes de baixo-risco que têm seus níveis tensionais agravados (≥ 160/110 mmHg) ou apresentam pré-eclâmpsia superajuntada passam para a categoria de alto-risco (Figura 46.1). A hipertensão crônica pode em geral ser distinta da pré-eclâmpsia porque a toxemia tipicamente aparece após20 semanas da gravidez, acompanhada de proteinúria. Na pré-eclâmpsia grave estão presentes vários sinais deenvolvimento em outros órgãos, notadamente, hemólise, elevação de enzimas hepáticas, queda de plaquetas(síndrome HELLP), além de cefaleia, escotomas e dor epigástrica. trimestre, na ausência de sinais depré-eclâmpsia (especialmente proteinúria), o diagnóstico de hipertensão gestacional é apropriado. Todavia, 30%ou mais das grávidas com hipertensão crônica podem desenvolver pré-eclâmpsia, configurando o quadro de pré-eclâmpsia superajuntada, complicação que não é de fácil diagnóstico. O tema foi amplamente discutido noCapítulo 26.	A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência deproteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e,a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia. --- A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suascomplicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestaçõesnão molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. --- Pr é - e c l â mps iaA pré-eclâmpsia (pressão sanguínea alta) é uma doença grave que pode ocorrer durante a gestação,geralmente após a vigésima semana gestacional. Hipertensão materna, proteinúria (quantidades anormaisde proteína na urina) e edema (excesso de líquido aquoso) são características essenciais dessa condição. Apré-eclâmpsia pode levar à eclâmpsia (uma ou mais convulsões), que resulta em aborto espontâneo e mortematerna. A causa da pré-eclâmpsia é incerta, mas estudos recentes implicaram o sistema renina-angiotensinano desenvolvimento de pressão alta e de edema. Na eclâmpsia, infartos placentários extensivos estão presentese reduzem a circulação uteroplacentária. Isso pode levar à má nutrição fetal, à restrição do crescimento fetal, aoaborto espontâneo ou à morte fetal. --- Correlações clínicasA pré-eclâmpsia é uma condição caracterizada pela hipertensão arterial e por proteinúria decorrente de diminuição da perfusãoorgânica e ocorre em aproximadamente 5% das gestações. Pode progredir para eclâmpsia, que é caracterizada por convulsões. A pré-eclâmpsia começa subitamente a qualquer momento a partir da vigésima semana da gestação até o termo e pode resultar em retardodo crescimento fetal, morte do feto ou da mãe. De fato, a pré-eclâmpsia é uma causa importante de mortalidade materna nos EUA e écompletamente reversível com o parto. Entretanto, o parto muito precoce expõe o feto ao risco de complicações relacionadas com oparto prétermo. Apesar de muitos anos de pesquisa, a causa da pré-eclâmpsia não é conhecida. A condição parece ser um distúrbiotrofoblástico relacionado com a diferenciação incompleta ou ausente das células citotrofoblásticas, muitas das quais não sofrem suatransformação epitelioendotelial normal. Como resultado, a invasão dos vasos sanguíneos maternos por essas células é rudimentar. --- As gestantes de baixo-risco que têm seus níveis tensionais agravados (≥ 160/110 mmHg) ou apresentam pré-eclâmpsia superajuntada passam para a categoria de alto-risco (Figura 46.1). A hipertensão crônica pode em geral ser distinta da pré-eclâmpsia porque a toxemia tipicamente aparece após20 semanas da gravidez, acompanhada de proteinúria. Na pré-eclâmpsia grave estão presentes vários sinais deenvolvimento em outros órgãos, notadamente, hemólise, elevação de enzimas hepáticas, queda de plaquetas(síndrome HELLP), além de cefaleia, escotomas e dor epigástrica. trimestre, na ausência de sinais depré-eclâmpsia (especialmente proteinúria), o diagnóstico de hipertensão gestacional é apropriado. Todavia, 30%ou mais das grávidas com hipertensão crônica podem desenvolver pré-eclâmpsia, configurando o quadro de pré-eclâmpsia superajuntada, complicação que não é de fácil diagnóstico. O tema foi amplamente discutido noCapítulo 26.	A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência deproteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e,a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia. --- A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suascomplicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestaçõesnão molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. --- Pr é - e c l â mps iaA pré-eclâmpsia (pressão sanguínea alta) é uma doença grave que pode ocorrer durante a gestação,geralmente após a vigésima semana gestacional. Hipertensão materna, proteinúria (quantidades anormaisde proteína na urina) e edema (excesso de líquido aquoso) são características essenciais dessa condição. Apré-eclâmpsia pode levar à eclâmpsia (uma ou mais convulsões), que resulta em aborto espontâneo e mortematerna. A causa da pré-eclâmpsia é incerta, mas estudos recentes implicaram o sistema renina-angiotensinano desenvolvimento de pressão alta e de edema. Na eclâmpsia, infartos placentários extensivos estão presentese reduzem a circulação uteroplacentária. Isso pode levar à má nutrição fetal, à restrição do crescimento fetal, aoaborto espontâneo ou à morte fetal. --- Correlações clínicasA pré-eclâmpsia é uma condição caracterizada pela hipertensão arterial e por proteinúria decorrente de diminuição da perfusãoorgânica e ocorre em aproximadamente 5% das gestações. Pode progredir para eclâmpsia, que é caracterizada por convulsões. A pré-eclâmpsia começa subitamente a qualquer momento a partir da vigésima semana da gestação até o termo e pode resultar em retardodo crescimento fetal, morte do feto ou da mãe. De fato, a pré-eclâmpsia é uma causa importante de mortalidade materna nos EUA e écompletamente reversível com o parto. Entretanto, o parto muito precoce expõe o feto ao risco de complicações relacionadas com oparto prétermo. Apesar de muitos anos de pesquisa, a causa da pré-eclâmpsia não é conhecida. A condição parece ser um distúrbiotrofoblástico relacionado com a diferenciação incompleta ou ausente das células citotrofoblásticas, muitas das quais não sofrem suatransformação epitelioendotelial normal. Como resultado, a invasão dos vasos sanguíneos maternos por essas células é rudimentar. --- As gestantes de baixo-risco que têm seus níveis tensionais agravados (≥ 160/110 mmHg) ou apresentam pré-eclâmpsia superajuntada passam para a categoria de alto-risco (Figura 46.1). A hipertensão crônica pode em geral ser distinta da pré-eclâmpsia porque a toxemia tipicamente aparece após20 semanas da gravidez, acompanhada de proteinúria. Na pré-eclâmpsia grave estão presentes vários sinais deenvolvimento em outros órgãos, notadamente, hemólise, elevação de enzimas hepáticas, queda de plaquetas(síndrome HELLP), além de cefaleia, escotomas e dor epigástrica. trimestre, na ausência de sinais depré-eclâmpsia (especialmente proteinúria), o diagnóstico de hipertensão gestacional é apropriado. Todavia, 30%ou mais das grávidas com hipertensão crônica podem desenvolver pré-eclâmpsia, configurando o quadro de pré-eclâmpsia superajuntada, complicação que não é de fácil diagnóstico. O tema foi amplamente discutido noCapítulo 26.	A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência deproteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e,a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia. --- A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suascomplicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestaçõesnão molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. --- Pr é - e c l â mps iaA pré-eclâmpsia (pressão sanguínea alta) é uma doença grave que pode ocorrer durante a gestação,geralmente após a vigésima semana gestacional. Hipertensão materna, proteinúria (quantidades anormaisde proteína na urina) e edema (excesso de líquido aquoso) são características essenciais dessa condição. Apré-eclâmpsia pode levar à eclâmpsia (uma ou mais convulsões), que resulta em aborto espontâneo e mortematerna. A causa da pré-eclâmpsia é incerta, mas estudos recentes implicaram o sistema renina-angiotensinano desenvolvimento de pressão alta e de edema. Na eclâmpsia, infartos placentários extensivos estão presentese reduzem a circulação uteroplacentária. Isso pode levar à má nutrição fetal, à restrição do crescimento fetal, aoaborto espontâneo ou à morte fetal. --- Correlações clínicasA pré-eclâmpsia é uma condição caracterizada pela hipertensão arterial e por proteinúria decorrente de diminuição da perfusãoorgânica e ocorre em aproximadamente 5% das gestações. Pode progredir para eclâmpsia, que é caracterizada por convulsões. A pré-eclâmpsia começa subitamente a qualquer momento a partir da vigésima semana da gestação até o termo e pode resultar em retardodo crescimento fetal, morte do feto ou da mãe. De fato, a pré-eclâmpsia é uma causa importante de mortalidade materna nos EUA e écompletamente reversível com o parto. Entretanto, o parto muito precoce expõe o feto ao risco de complicações relacionadas com oparto prétermo. Apesar de muitos anos de pesquisa, a causa da pré-eclâmpsia não é conhecida. A condição parece ser um distúrbiotrofoblástico relacionado com a diferenciação incompleta ou ausente das células citotrofoblásticas, muitas das quais não sofrem suatransformação epitelioendotelial normal. Como resultado, a invasão dos vasos sanguíneos maternos por essas células é rudimentar. --- As gestantes de baixo-risco que têm seus níveis tensionais agravados (≥ 160/110 mmHg) ou apresentam pré-eclâmpsia superajuntada passam para a categoria de alto-risco (Figura 46.1). A hipertensão crônica pode em geral ser distinta da pré-eclâmpsia porque a toxemia tipicamente aparece após20 semanas da gravidez, acompanhada de proteinúria. Na pré-eclâmpsia grave estão presentes vários sinais deenvolvimento em outros órgãos, notadamente, hemólise, elevação de enzimas hepáticas, queda de plaquetas(síndrome HELLP), além de cefaleia, escotomas e dor epigástrica. trimestre, na ausência de sinais depré-eclâmpsia (especialmente proteinúria), o diagnóstico de hipertensão gestacional é apropriado. Todavia, 30%ou mais das grávidas com hipertensão crônica podem desenvolver pré-eclâmpsia, configurando o quadro de pré-eclâmpsia superajuntada, complicação que não é de fácil diagnóstico. O tema foi amplamente discutido noCapítulo 26.	A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência deproteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e,a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia. --- Hipertensão arterial durante a gravidezPorLara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical SchoolRevisado/Corrigido: nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosDiagnóstico\|Tratamento\|A hipertensão arterial (pressão arterial alta) durante a gravidez é classificada da seguinte maneira:Hipertensão crônica: A pressão arterial era alta antes da gravidez.Hipertensão gestacional: A hipertensão arterial tornou-se alta pela primeira vez após a 20ª semana de gestação (geralmente após 37 semanas). Esse tipo de hipertensão geralmente se resolve em seis semanas após o parto.A pré-eclâmpsia é outro tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez. Ela vem acompanhada de proteína na urina. A pré-eclâmpsia é diagnosticada e tratada de maneira diferente dos outros tipos de hipertensão arterial.Mulheres que têm hipertensão crônica estão mais propensas ter problemas potencialmente graves durante a gravidez. No entanto, os seguintes problemas são mais propícios de ocorrer se a hipertensão crônica ou gestacional estiver presente:A pré-eclâmpsia e/ou eclâmpsia (convulsões devido à pré-eclâmpsia grave)Síndrome de HELLPPiora da hipertensão arterialAcidente vascular cerebralInsuficiência renalInsuficiência cardíacaUm feto que não cresce tanto quanto esperado (pequeno para a idade gestacional)Descolamento prematuro da placenta do útero (ruptura prematura da placenta)NatimortoA síndrome de HELLP vem do inglês hemolysis [hemólise] (a destruição dos glóbulos vermelhos), elevated levels of [níveis elevados de] liver enzymes [enzimas hepáticas] (indicando danos ao fígado) e low platelet count [baixo número de plaquetas] diminuindo a capacidade de coagulação do sangue e aumentando o risco de sangramento durante e após o parto.Durante a gravidez, a mulher com hipertensão arterial será monitorada de perto para garantir que ela está bem controlada, os rins estão funcionando normalmente e o feto está crescendo normalmente. No entanto, o descolamento prematuro da placenta não pode ser impedido ou antecipado. Muitas vezes, um bebê precisa nascer prematuro para evitar a morte ou complicações devido à hipertensão arterial grave (como AVC) na mulher.Diagnóstico da hipertensão arterial durante a gravidezMedição rotineira da pressão arterialA pressão arterial é medida rotineiramente em todas as consultas pré-natais.Geralmente, se a hipertensão grave ocorrer pela primeira vez em uma gestante, o médico faz exames para descartar outras causas de hipertensão.Tratamento da hipertensão arterial durante a gravidezNo caso de hipertensão arterial leve a moderada, limitação da atividade e, se necessário, medicamentos anti‑hipertensivosNo caso de hipertensão arterial mais grave, medicamentos anti‑hipertensivosEvitar o uso de determinados medicamentos anti‑hipertensivosÉ possível que medicamentos sejam ou não utilizados, dependendo de quão elevada está a hipertensão arterial e se os rins estão funcionando bem ou não. A utilização e opções de medicamentos para tratar hipertensão crônica e gestacional são similares. Contudo, a hipertensão gestacional frequentemente ocorre no final da gravidez e não necessita de tratamento com medicamentos.No caso de hipertensão arterial leve a moderada (140/90 a 159/109 milímetros de mercúrio [mmHg]), o tratamento depende de muitos fatores. É possível que o médico recomende a redução das atividades físicas, a fim de ajudar a baixar a pressão arterial. Se reduzir as atividades não baixar a pressão arterial, muitos especialistas recomendam o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos. Não se sabe se os benefícios desses medicamentos excedem os riscos. No entanto, se os rins não estiverem funcionando normalmente, os medicamentos são necessários. Caso não seja feito um bom controle da hipertensão arterial, os rins podem ser ainda mais danificados.No caso de hipertensão arterial grave (160/110 mmHg ou superior), é recomendado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos (consulte a tabela Medicamentos anti-hipertensivos). O tratamento pode reduzir o risco de ter AVC e outras complicações decorrentes de hipertensão arterial.No caso de pressão arterial muito elevada (180/110 mmHg ou superior), a mulher será avaliada imediatamente devido ao alto risco de haver complicações para a mulher e/ou o feto. Se a mulher desejar continuar a gravidez apesar do risco, com frequência será necessário que ela tome vários medicamentos anti-hipertensivos. É possível que ela fique internada no hospital até o fim da gravidez. Se o quadro clínico piorar, é possível que o médico recomende interromper a gravidez.A mulher aprende como medir a pressão arterial em casa. O médico faz periodicamente exames para determinar quão bem os rins e o fígado estão funcionando e faz ultrassonografias para determinar quão bem o feto está crescendo.Se a gestante tiver pressão arterial moderadamente alta a muito alta, o bebê normalmente nasce entre a 37.ª e a 39.ª semana de gestação. Ele nasce mais cedo, se o feto estiver crescendo lentamente, se o feto está tendo problemas ou a mulher tem pré-eclâmpsia grave.Medicamentos anti-hipertensivosA maioria dos medicamentos anti-hipertensivos utilizados para tratar a hipertensão arterial pode ser utilizada em segurança durante a gravidez. IncluemMetildopaBetabloqueadores (o labetalol é o mais comum)Bloqueadores dos canais de cálcio (como nifedipino)No entanto, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) são interrompidos durante a gravidez, especialmente durante os últimos dois trimestres. Esses medicamentos podem causar defeitos congênitos do trato urinário do feto. Assim, o bebê pode morrer logo após o nascimento. Bloqueadores do receptor da angiotensina II são suspensos, porque eles aumentam o risco de problemas de rim, pulmão e esqueleto e de morte no feto.Os antagonistas de aldosterona (espironolactona e eplerenona) são também interrompidos, pois eles podem causar a possibilidade de desenvolver características femininas em um feto do sexo masculino.Diuréticos à base de tiazida costumam ser suspensos, porque eles podem causar baixos níveis de potássio no feto. Contudo, caso outros medicamentos não tenham eficácia ou causem efeitos colaterais intoleráveis, é possível que a mulher com hipertensão arterial crônica receba diuréticos tiazídicos (como a hidroclorotiazida) durante a gravidez.Você sabia que...Alguns medicamentos utilizados para tratar a hipertensão arterial e doenças cardíacas – inibidores da ECA, bloqueadores de receptores da angiotensina, antagonistas da aldosterona e, frequentemente, diuréticos tiazídicos – costumam ser suspensos durante a gravidez.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suascomplicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestaçõesnão molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. --- Pr é - e c l â mps iaA pré-eclâmpsia (pressão sanguínea alta) é uma doença grave que pode ocorrer durante a gestação,geralmente após a vigésima semana gestacional. Hipertensão materna, proteinúria (quantidades anormaisde proteína na urina) e edema (excesso de líquido aquoso) são características essenciais dessa condição. Apré-eclâmpsia pode levar à eclâmpsia (uma ou mais convulsões), que resulta em aborto espontâneo e mortematerna. A causa da pré-eclâmpsia é incerta, mas estudos recentes implicaram o sistema renina-angiotensinano desenvolvimento de pressão alta e de edema. Na eclâmpsia, infartos placentários extensivos estão presentese reduzem a circulação uteroplacentária. Isso pode levar à má nutrição fetal, à restrição do crescimento fetal, aoaborto espontâneo ou à morte fetal. --- Correlações clínicasA pré-eclâmpsia é uma condição caracterizada pela hipertensão arterial e por proteinúria decorrente de diminuição da perfusãoorgânica e ocorre em aproximadamente 5% das gestações. Pode progredir para eclâmpsia, que é caracterizada por convulsões. A pré-eclâmpsia começa subitamente a qualquer momento a partir da vigésima semana da gestação até o termo e pode resultar em retardodo crescimento fetal, morte do feto ou da mãe. De fato, a pré-eclâmpsia é uma causa importante de mortalidade materna nos EUA e écompletamente reversível com o parto. Entretanto, o parto muito precoce expõe o feto ao risco de complicações relacionadas com oparto prétermo. Apesar de muitos anos de pesquisa, a causa da pré-eclâmpsia não é conhecida. A condição parece ser um distúrbiotrofoblástico relacionado com a diferenciação incompleta ou ausente das células citotrofoblásticas, muitas das quais não sofrem suatransformação epitelioendotelial normal. Como resultado, a invasão dos vasos sanguíneos maternos por essas células é rudimentar.	A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência deproteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e,a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia. --- A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suascomplicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestaçõesnão molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. --- Pr é - e c l â mps iaA pré-eclâmpsia (pressão sanguínea alta) é uma doença grave que pode ocorrer durante a gestação,geralmente após a vigésima semana gestacional. Hipertensão materna, proteinúria (quantidades anormaisde proteína na urina) e edema (excesso de líquido aquoso) são características essenciais dessa condição. Apré-eclâmpsia pode levar à eclâmpsia (uma ou mais convulsões), que resulta em aborto espontâneo e mortematerna. A causa da pré-eclâmpsia é incerta, mas estudos recentes implicaram o sistema renina-angiotensinano desenvolvimento de pressão alta e de edema. Na eclâmpsia, infartos placentários extensivos estão presentese reduzem a circulação uteroplacentária. Isso pode levar à má nutrição fetal, à restrição do crescimento fetal, aoaborto espontâneo ou à morte fetal. --- Correlações clínicasA pré-eclâmpsia é uma condição caracterizada pela hipertensão arterial e por proteinúria decorrente de diminuição da perfusãoorgânica e ocorre em aproximadamente 5% das gestações. Pode progredir para eclâmpsia, que é caracterizada por convulsões. A pré-eclâmpsia começa subitamente a qualquer momento a partir da vigésima semana da gestação até o termo e pode resultar em retardodo crescimento fetal, morte do feto ou da mãe. De fato, a pré-eclâmpsia é uma causa importante de mortalidade materna nos EUA e écompletamente reversível com o parto. Entretanto, o parto muito precoce expõe o feto ao risco de complicações relacionadas com oparto prétermo. Apesar de muitos anos de pesquisa, a causa da pré-eclâmpsia não é conhecida. A condição parece ser um distúrbiotrofoblástico relacionado com a diferenciação incompleta ou ausente das células citotrofoblásticas, muitas das quais não sofrem suatransformação epitelioendotelial normal. Como resultado, a invasão dos vasos sanguíneos maternos por essas células é rudimentar. --- As gestantes de baixo-risco que têm seus níveis tensionais agravados (≥ 160/110 mmHg) ou apresentam pré-eclâmpsia superajuntada passam para a categoria de alto-risco (Figura 46.1). A hipertensão crônica pode em geral ser distinta da pré-eclâmpsia porque a toxemia tipicamente aparece após20 semanas da gravidez, acompanhada de proteinúria. Na pré-eclâmpsia grave estão presentes vários sinais deenvolvimento em outros órgãos, notadamente, hemólise, elevação de enzimas hepáticas, queda de plaquetas(síndrome HELLP), além de cefaleia, escotomas e dor epigástrica. trimestre, na ausência de sinais depré-eclâmpsia (especialmente proteinúria), o diagnóstico de hipertensão gestacional é apropriado. Todavia, 30%ou mais das grávidas com hipertensão crônica podem desenvolver pré-eclâmpsia, configurando o quadro de pré-eclâmpsia superajuntada, complicação que não é de fácil diagnóstico. O tema foi amplamente discutido noCapítulo 26.	A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência deproteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e,a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia. --- Hipertensão arterial durante a gravidezPorLara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical SchoolRevisado/Corrigido: nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosDiagnóstico\|Tratamento\|A hipertensão arterial (pressão arterial alta) durante a gravidez é classificada da seguinte maneira:Hipertensão crônica: A pressão arterial era alta antes da gravidez.Hipertensão gestacional: A hipertensão arterial tornou-se alta pela primeira vez após a 20ª semana de gestação (geralmente após 37 semanas). Esse tipo de hipertensão geralmente se resolve em seis semanas após o parto.A pré-eclâmpsia é outro tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez. Ela vem acompanhada de proteína na urina. A pré-eclâmpsia é diagnosticada e tratada de maneira diferente dos outros tipos de hipertensão arterial.Mulheres que têm hipertensão crônica estão mais propensas ter problemas potencialmente graves durante a gravidez. No entanto, os seguintes problemas são mais propícios de ocorrer se a hipertensão crônica ou gestacional estiver presente:A pré-eclâmpsia e/ou eclâmpsia (convulsões devido à pré-eclâmpsia grave)Síndrome de HELLPPiora da hipertensão arterialAcidente vascular cerebralInsuficiência renalInsuficiência cardíacaUm feto que não cresce tanto quanto esperado (pequeno para a idade gestacional)Descolamento prematuro da placenta do útero (ruptura prematura da placenta)NatimortoA síndrome de HELLP vem do inglês hemolysis [hemólise] (a destruição dos glóbulos vermelhos), elevated levels of [níveis elevados de] liver enzymes [enzimas hepáticas] (indicando danos ao fígado) e low platelet count [baixo número de plaquetas] diminuindo a capacidade de coagulação do sangue e aumentando o risco de sangramento durante e após o parto.Durante a gravidez, a mulher com hipertensão arterial será monitorada de perto para garantir que ela está bem controlada, os rins estão funcionando normalmente e o feto está crescendo normalmente. No entanto, o descolamento prematuro da placenta não pode ser impedido ou antecipado. Muitas vezes, um bebê precisa nascer prematuro para evitar a morte ou complicações devido à hipertensão arterial grave (como AVC) na mulher.Diagnóstico da hipertensão arterial durante a gravidezMedição rotineira da pressão arterialA pressão arterial é medida rotineiramente em todas as consultas pré-natais.Geralmente, se a hipertensão grave ocorrer pela primeira vez em uma gestante, o médico faz exames para descartar outras causas de hipertensão.Tratamento da hipertensão arterial durante a gravidezNo caso de hipertensão arterial leve a moderada, limitação da atividade e, se necessário, medicamentos anti‑hipertensivosNo caso de hipertensão arterial mais grave, medicamentos anti‑hipertensivosEvitar o uso de determinados medicamentos anti‑hipertensivosÉ possível que medicamentos sejam ou não utilizados, dependendo de quão elevada está a hipertensão arterial e se os rins estão funcionando bem ou não. A utilização e opções de medicamentos para tratar hipertensão crônica e gestacional são similares. Contudo, a hipertensão gestacional frequentemente ocorre no final da gravidez e não necessita de tratamento com medicamentos.No caso de hipertensão arterial leve a moderada (140/90 a 159/109 milímetros de mercúrio [mmHg]), o tratamento depende de muitos fatores. É possível que o médico recomende a redução das atividades físicas, a fim de ajudar a baixar a pressão arterial. Se reduzir as atividades não baixar a pressão arterial, muitos especialistas recomendam o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos. Não se sabe se os benefícios desses medicamentos excedem os riscos. No entanto, se os rins não estiverem funcionando normalmente, os medicamentos são necessários. Caso não seja feito um bom controle da hipertensão arterial, os rins podem ser ainda mais danificados.No caso de hipertensão arterial grave (160/110 mmHg ou superior), é recomendado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos (consulte a tabela Medicamentos anti-hipertensivos). O tratamento pode reduzir o risco de ter AVC e outras complicações decorrentes de hipertensão arterial.No caso de pressão arterial muito elevada (180/110 mmHg ou superior), a mulher será avaliada imediatamente devido ao alto risco de haver complicações para a mulher e/ou o feto. Se a mulher desejar continuar a gravidez apesar do risco, com frequência será necessário que ela tome vários medicamentos anti-hipertensivos. É possível que ela fique internada no hospital até o fim da gravidez. Se o quadro clínico piorar, é possível que o médico recomende interromper a gravidez.A mulher aprende como medir a pressão arterial em casa. O médico faz periodicamente exames para determinar quão bem os rins e o fígado estão funcionando e faz ultrassonografias para determinar quão bem o feto está crescendo.Se a gestante tiver pressão arterial moderadamente alta a muito alta, o bebê normalmente nasce entre a 37.ª e a 39.ª semana de gestação. Ele nasce mais cedo, se o feto estiver crescendo lentamente, se o feto está tendo problemas ou a mulher tem pré-eclâmpsia grave.Medicamentos anti-hipertensivosA maioria dos medicamentos anti-hipertensivos utilizados para tratar a hipertensão arterial pode ser utilizada em segurança durante a gravidez. IncluemMetildopaBetabloqueadores (o labetalol é o mais comum)Bloqueadores dos canais de cálcio (como nifedipino)No entanto, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) são interrompidos durante a gravidez, especialmente durante os últimos dois trimestres. Esses medicamentos podem causar defeitos congênitos do trato urinário do feto. Assim, o bebê pode morrer logo após o nascimento. Bloqueadores do receptor da angiotensina II são suspensos, porque eles aumentam o risco de problemas de rim, pulmão e esqueleto e de morte no feto.Os antagonistas de aldosterona (espironolactona e eplerenona) são também interrompidos, pois eles podem causar a possibilidade de desenvolver características femininas em um feto do sexo masculino.Diuréticos à base de tiazida costumam ser suspensos, porque eles podem causar baixos níveis de potássio no feto. Contudo, caso outros medicamentos não tenham eficácia ou causem efeitos colaterais intoleráveis, é possível que a mulher com hipertensão arterial crônica receba diuréticos tiazídicos (como a hidroclorotiazida) durante a gravidez.Você sabia que...Alguns medicamentos utilizados para tratar a hipertensão arterial e doenças cardíacas – inibidores da ECA, bloqueadores de receptores da angiotensina, antagonistas da aldosterona e, frequentemente, diuréticos tiazídicos – costumam ser suspensos durante a gravidez.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suascomplicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestaçõesnão molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. --- Pr é - e c l â mps iaA pré-eclâmpsia (pressão sanguínea alta) é uma doença grave que pode ocorrer durante a gestação,geralmente após a vigésima semana gestacional. Hipertensão materna, proteinúria (quantidades anormaisde proteína na urina) e edema (excesso de líquido aquoso) são características essenciais dessa condição. Apré-eclâmpsia pode levar à eclâmpsia (uma ou mais convulsões), que resulta em aborto espontâneo e mortematerna. A causa da pré-eclâmpsia é incerta, mas estudos recentes implicaram o sistema renina-angiotensinano desenvolvimento de pressão alta e de edema. Na eclâmpsia, infartos placentários extensivos estão presentese reduzem a circulação uteroplacentária. Isso pode levar à má nutrição fetal, à restrição do crescimento fetal, aoaborto espontâneo ou à morte fetal. --- Correlações clínicasA pré-eclâmpsia é uma condição caracterizada pela hipertensão arterial e por proteinúria decorrente de diminuição da perfusãoorgânica e ocorre em aproximadamente 5% das gestações. Pode progredir para eclâmpsia, que é caracterizada por convulsões. A pré-eclâmpsia começa subitamente a qualquer momento a partir da vigésima semana da gestação até o termo e pode resultar em retardodo crescimento fetal, morte do feto ou da mãe. De fato, a pré-eclâmpsia é uma causa importante de mortalidade materna nos EUA e écompletamente reversível com o parto. Entretanto, o parto muito precoce expõe o feto ao risco de complicações relacionadas com oparto prétermo. Apesar de muitos anos de pesquisa, a causa da pré-eclâmpsia não é conhecida. A condição parece ser um distúrbiotrofoblástico relacionado com a diferenciação incompleta ou ausente das células citotrofoblásticas, muitas das quais não sofrem suatransformação epitelioendotelial normal. Como resultado, a invasão dos vasos sanguíneos maternos por essas células é rudimentar.
8,882	depois da verruga cauterizada e cicatrizada ela pode transmitir para o outro parceiro	olá mesmo tratando as verrugas genitais você pode manter um infecção crônica e latente pelo hpvmantendo essa infecção latente pelo vírus você pode transmitir a infecçãoquando você trata as lesões pelo hpv você reduz a quantidade de vírus na região genital e reduz o risco de transmissão do hpvsolicite ao seu médico as sorologias para avaliar as demais doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisuse preservativos protejase contra as demais doenças sexualmente transmissíveisse você tem lesões pelo hpv o seu parceiro sexual precisa procurar atendimento médico ele pode ter as mesmas lesões que vocêconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	■ Transferência intratubária de gametaEssa técnica é semelhante à FIV no sentido em que a recupera-ção dos óvulos é feita após hiperestimulação ovariana contro-lada. Entretanto, ao contrário da FIV , a fertilização e o desen-volvimento inicial dos embriões não ocorrem em laboratório. Os óvulos e os espermatozoides são transportados por cateter, que atravessa as fímbrias para serem depositados diretamente no oviduto. A transferência de gametas em geral é feita por la-paroscopia. Assim como a IIU, a TIG se aplica principalmente aos casos de infertilidade inexplicável e não deve ser considera-da nos casos de infertilidade por causa tubária. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- ,2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do quenaquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIVpotenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideraçãotodos os riscos advindos dessa medida (Read et al.	■ Transferência intratubária de gametaEssa técnica é semelhante à FIV no sentido em que a recupera-ção dos óvulos é feita após hiperestimulação ovariana contro-lada. Entretanto, ao contrário da FIV , a fertilização e o desen-volvimento inicial dos embriões não ocorrem em laboratório. Os óvulos e os espermatozoides são transportados por cateter, que atravessa as fímbrias para serem depositados diretamente no oviduto. A transferência de gametas em geral é feita por la-paroscopia. Assim como a IIU, a TIG se aplica principalmente aos casos de infertilidade inexplicável e não deve ser considera-da nos casos de infertilidade por causa tubária. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- ,2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do quenaquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIVpotenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideraçãotodos os riscos advindos dessa medida (Read et al.	■ Transferência intratubária de gametaEssa técnica é semelhante à FIV no sentido em que a recupera-ção dos óvulos é feita após hiperestimulação ovariana contro-lada. Entretanto, ao contrário da FIV , a fertilização e o desen-volvimento inicial dos embriões não ocorrem em laboratório. Os óvulos e os espermatozoides são transportados por cateter, que atravessa as fímbrias para serem depositados diretamente no oviduto. A transferência de gametas em geral é feita por la-paroscopia. Assim como a IIU, a TIG se aplica principalmente aos casos de infertilidade inexplicável e não deve ser considera-da nos casos de infertilidade por causa tubária. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- ,2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do quenaquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIVpotenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideraçãotodos os riscos advindos dessa medida (Read et al.	■ Transferência intratubária de gametaEssa técnica é semelhante à FIV no sentido em que a recupera-ção dos óvulos é feita após hiperestimulação ovariana contro-lada. Entretanto, ao contrário da FIV , a fertilização e o desen-volvimento inicial dos embriões não ocorrem em laboratório. Os óvulos e os espermatozoides são transportados por cateter, que atravessa as fímbrias para serem depositados diretamente no oviduto. A transferência de gametas em geral é feita por la-paroscopia. Assim como a IIU, a TIG se aplica principalmente aos casos de infertilidade inexplicável e não deve ser considera-da nos casos de infertilidade por causa tubária. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- ,2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do quenaquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIVpotenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideraçãotodos os riscos advindos dessa medida (Read et al.	■ Transferência intratubária de gametaEssa técnica é semelhante à FIV no sentido em que a recupera-ção dos óvulos é feita após hiperestimulação ovariana contro-lada. Entretanto, ao contrário da FIV , a fertilização e o desen-volvimento inicial dos embriões não ocorrem em laboratório. Os óvulos e os espermatozoides são transportados por cateter, que atravessa as fímbrias para serem depositados diretamente no oviduto. A transferência de gametas em geral é feita por la-paroscopia. Assim como a IIU, a TIG se aplica principalmente aos casos de infertilidade inexplicável e não deve ser considera-da nos casos de infertilidade por causa tubária. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- ,2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do quenaquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIVpotenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideraçãotodos os riscos advindos dessa medida (Read et al.	■ Transferência intratubária de gametaEssa técnica é semelhante à FIV no sentido em que a recupera-ção dos óvulos é feita após hiperestimulação ovariana contro-lada. Entretanto, ao contrário da FIV , a fertilização e o desen-volvimento inicial dos embriões não ocorrem em laboratório. Os óvulos e os espermatozoides são transportados por cateter, que atravessa as fímbrias para serem depositados diretamente no oviduto. A transferência de gametas em geral é feita por la-paroscopia. Assim como a IIU, a TIG se aplica principalmente aos casos de infertilidade inexplicável e não deve ser considera-da nos casos de infertilidade por causa tubária. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- ,2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do quenaquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIVpotenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideraçãotodos os riscos advindos dessa medida (Read et al.	■ Transferência intratubária de gametaEssa técnica é semelhante à FIV no sentido em que a recupera-ção dos óvulos é feita após hiperestimulação ovariana contro-lada. Entretanto, ao contrário da FIV , a fertilização e o desen-volvimento inicial dos embriões não ocorrem em laboratório. Os óvulos e os espermatozoides são transportados por cateter, que atravessa as fímbrias para serem depositados diretamente no oviduto. A transferência de gametas em geral é feita por la-paroscopia. Assim como a IIU, a TIG se aplica principalmente aos casos de infertilidade inexplicável e não deve ser considera-da nos casos de infertilidade por causa tubária. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- ,2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do quenaquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIVpotenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideraçãotodos os riscos advindos dessa medida (Read et al.
9,310	duas doses da vacina quadrivalente hpv já podem conferir imunidade a homens jovens ou fazse realmente necessária a a dose	os trabalhos cientificos e a experiencia profissional nos mostra que a dose e fundamental exames podem confirmar a imunidade hoje a vacina nona valente ja esta disponivel	Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. Noentanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina eainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacinaquadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e aquadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica deanticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais,foram evidenciadas como altas (> 95%). --- A vacina quadrivalente tem-se mostrado eficaz na prevenção de neoplasias intraepiteliais de colo de útero, vagina, vulva e ânus para os tipos virais contidos na vacina (8,9) também prevenindo as infecções causadas pelos tipos 6 e 11, responsá-veis por 90% das verrugas na região genital e lesões em colo uterino de baixo risco. Ela ainda mostrou-se eficiente contra metade das infecções pelo HPV 31.(3)Estudos com a vacina bivalente demonstram que os títulos de anticorpos após a vacinação são maiores que a infecção natural em até 11 vezes(9) e persistiram elevados por mais de 10 anos em estudos clínicos.(12)A proteção cruzada é um fato real, entretanto deve ser visto como um bene-fício adicional que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos.(13) A proteção espera-da para NIC2+ considerando-se somente os tipos vacinais (16 e 18) seria de 51%, que é a taxa de HSIL relacionada a estes tipos virais. Entretanto, a imunização com a vacina bivalente mostrou-se efetiva em 93%. Este fato pode ser atribuído à prote-ção ampliada, que é conhecido em várias outras vacinas. É desconhecido, porém o tempo que esta proteção pode durar.(13)Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não tem contraindicação em receber a vacina. O tratamento das lesões HPV induzidas associado a vacinação pode reduzir a recorrência da doença. Em um estudo realizado com mulheres de 15 a 26 anos com histórico de infecção prévia ou atual pelo HPV e submetidas a tratamento (‘LEEP’), aquelas que foram vacinadas contra HPV apresen-taram redução de 64,9% (vacina 4V) a 86,3% (vacina 2V) de novas lesão HPV induzi-das em comparação àquelas vacinadas com controle ou placebo.(14-17)As indicações das vacinas contra HPV no Brasil, segundo a ANVISA, estão descritas no quadro 1.(18,19) As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etá-rias autorizadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) é precursora do câncer invasivo da vagina, e aproximadamente 2% das pacien-tes com NIVa evoluirão com câncer invasivo (Dodge, 2001). A vacina quadrivalente anti-HPV é efetiva para prevenção de NIVas 2 e 3 associadas aos HPVs 16 e 17 (Joura, 2007). É pos-sível que, com o uso de vacinas anti-HPV , reduzam-se os casos de câncer de vagina invasivo no futuro. --- Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na regiãogenital. Tabela 62.11 Vacinas contra HPV. CaracterísticaVacina bivalente (contra HPV 16 e18)Vacina quadrivalente (contra HPV6,11,16 e 18)Vacina nonavalente (contra HPV6,11,16,18.31.33.45.52,58)FabricanteGlaxoSmithKline (GSK)Merck Sharp & Dohme (MSD)Merck Sharp & Dohme (MSD)Esquema vacinal0, 1, 6 meses0, 2, 6 meses0, 2, 6 mesesPopulaçãoMulheres de 11 a 45 anosMulheres de 11 a 45 anosHomens de 11 a 26 anosMulheres e homens de 11 a 26 anosSão DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiaçãoultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.	Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. Noentanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina eainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacinaquadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e aquadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica deanticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais,foram evidenciadas como altas (> 95%). --- A vacina quadrivalente tem-se mostrado eficaz na prevenção de neoplasias intraepiteliais de colo de útero, vagina, vulva e ânus para os tipos virais contidos na vacina (8,9) também prevenindo as infecções causadas pelos tipos 6 e 11, responsá-veis por 90% das verrugas na região genital e lesões em colo uterino de baixo risco. Ela ainda mostrou-se eficiente contra metade das infecções pelo HPV 31.(3)Estudos com a vacina bivalente demonstram que os títulos de anticorpos após a vacinação são maiores que a infecção natural em até 11 vezes(9) e persistiram elevados por mais de 10 anos em estudos clínicos.(12)A proteção cruzada é um fato real, entretanto deve ser visto como um bene-fício adicional que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos.(13) A proteção espera-da para NIC2+ considerando-se somente os tipos vacinais (16 e 18) seria de 51%, que é a taxa de HSIL relacionada a estes tipos virais. Entretanto, a imunização com a vacina bivalente mostrou-se efetiva em 93%. Este fato pode ser atribuído à prote-ção ampliada, que é conhecido em várias outras vacinas. É desconhecido, porém o tempo que esta proteção pode durar.(13)Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não tem contraindicação em receber a vacina. O tratamento das lesões HPV induzidas associado a vacinação pode reduzir a recorrência da doença. Em um estudo realizado com mulheres de 15 a 26 anos com histórico de infecção prévia ou atual pelo HPV e submetidas a tratamento (‘LEEP’), aquelas que foram vacinadas contra HPV apresen-taram redução de 64,9% (vacina 4V) a 86,3% (vacina 2V) de novas lesão HPV induzi-das em comparação àquelas vacinadas com controle ou placebo.(14-17)As indicações das vacinas contra HPV no Brasil, segundo a ANVISA, estão descritas no quadro 1.(18,19) As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etá-rias autorizadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) é precursora do câncer invasivo da vagina, e aproximadamente 2% das pacien-tes com NIVa evoluirão com câncer invasivo (Dodge, 2001). A vacina quadrivalente anti-HPV é efetiva para prevenção de NIVas 2 e 3 associadas aos HPVs 16 e 17 (Joura, 2007). É pos-sível que, com o uso de vacinas anti-HPV , reduzam-se os casos de câncer de vagina invasivo no futuro. --- Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na regiãogenital. Tabela 62.11 Vacinas contra HPV. CaracterísticaVacina bivalente (contra HPV 16 e18)Vacina quadrivalente (contra HPV6,11,16 e 18)Vacina nonavalente (contra HPV6,11,16,18.31.33.45.52,58)FabricanteGlaxoSmithKline (GSK)Merck Sharp & Dohme (MSD)Merck Sharp & Dohme (MSD)Esquema vacinal0, 1, 6 meses0, 2, 6 meses0, 2, 6 mesesPopulaçãoMulheres de 11 a 45 anosMulheres de 11 a 45 anosHomens de 11 a 26 anosMulheres e homens de 11 a 26 anosSão DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiaçãoultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.	Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. Noentanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina eainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacinaquadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e aquadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica deanticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais,foram evidenciadas como altas (> 95%). --- A vacina quadrivalente tem-se mostrado eficaz na prevenção de neoplasias intraepiteliais de colo de útero, vagina, vulva e ânus para os tipos virais contidos na vacina (8,9) também prevenindo as infecções causadas pelos tipos 6 e 11, responsá-veis por 90% das verrugas na região genital e lesões em colo uterino de baixo risco. Ela ainda mostrou-se eficiente contra metade das infecções pelo HPV 31.(3)Estudos com a vacina bivalente demonstram que os títulos de anticorpos após a vacinação são maiores que a infecção natural em até 11 vezes(9) e persistiram elevados por mais de 10 anos em estudos clínicos.(12)A proteção cruzada é um fato real, entretanto deve ser visto como um bene-fício adicional que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos.(13) A proteção espera-da para NIC2+ considerando-se somente os tipos vacinais (16 e 18) seria de 51%, que é a taxa de HSIL relacionada a estes tipos virais. Entretanto, a imunização com a vacina bivalente mostrou-se efetiva em 93%. Este fato pode ser atribuído à prote-ção ampliada, que é conhecido em várias outras vacinas. É desconhecido, porém o tempo que esta proteção pode durar.(13)Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não tem contraindicação em receber a vacina. O tratamento das lesões HPV induzidas associado a vacinação pode reduzir a recorrência da doença. Em um estudo realizado com mulheres de 15 a 26 anos com histórico de infecção prévia ou atual pelo HPV e submetidas a tratamento (‘LEEP’), aquelas que foram vacinadas contra HPV apresen-taram redução de 64,9% (vacina 4V) a 86,3% (vacina 2V) de novas lesão HPV induzi-das em comparação àquelas vacinadas com controle ou placebo.(14-17)As indicações das vacinas contra HPV no Brasil, segundo a ANVISA, estão descritas no quadro 1.(18,19) As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etá-rias autorizadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) é precursora do câncer invasivo da vagina, e aproximadamente 2% das pacien-tes com NIVa evoluirão com câncer invasivo (Dodge, 2001). A vacina quadrivalente anti-HPV é efetiva para prevenção de NIVas 2 e 3 associadas aos HPVs 16 e 17 (Joura, 2007). É pos-sível que, com o uso de vacinas anti-HPV , reduzam-se os casos de câncer de vagina invasivo no futuro. --- Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na regiãogenital. Tabela 62.11 Vacinas contra HPV. CaracterísticaVacina bivalente (contra HPV 16 e18)Vacina quadrivalente (contra HPV6,11,16 e 18)Vacina nonavalente (contra HPV6,11,16,18.31.33.45.52,58)FabricanteGlaxoSmithKline (GSK)Merck Sharp & Dohme (MSD)Merck Sharp & Dohme (MSD)Esquema vacinal0, 1, 6 meses0, 2, 6 meses0, 2, 6 mesesPopulaçãoMulheres de 11 a 45 anosMulheres de 11 a 45 anosHomens de 11 a 26 anosMulheres e homens de 11 a 26 anosSão DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiaçãoultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.	Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. Noentanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina eainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacinaquadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e aquadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica deanticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais,foram evidenciadas como altas (> 95%). --- A vacina quadrivalente tem-se mostrado eficaz na prevenção de neoplasias intraepiteliais de colo de útero, vagina, vulva e ânus para os tipos virais contidos na vacina (8,9) também prevenindo as infecções causadas pelos tipos 6 e 11, responsá-veis por 90% das verrugas na região genital e lesões em colo uterino de baixo risco. Ela ainda mostrou-se eficiente contra metade das infecções pelo HPV 31.(3)Estudos com a vacina bivalente demonstram que os títulos de anticorpos após a vacinação são maiores que a infecção natural em até 11 vezes(9) e persistiram elevados por mais de 10 anos em estudos clínicos.(12)A proteção cruzada é um fato real, entretanto deve ser visto como um bene-fício adicional que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos.(13) A proteção espera-da para NIC2+ considerando-se somente os tipos vacinais (16 e 18) seria de 51%, que é a taxa de HSIL relacionada a estes tipos virais. Entretanto, a imunização com a vacina bivalente mostrou-se efetiva em 93%. Este fato pode ser atribuído à prote-ção ampliada, que é conhecido em várias outras vacinas. É desconhecido, porém o tempo que esta proteção pode durar.(13)Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não tem contraindicação em receber a vacina. O tratamento das lesões HPV induzidas associado a vacinação pode reduzir a recorrência da doença. Em um estudo realizado com mulheres de 15 a 26 anos com histórico de infecção prévia ou atual pelo HPV e submetidas a tratamento (‘LEEP’), aquelas que foram vacinadas contra HPV apresen-taram redução de 64,9% (vacina 4V) a 86,3% (vacina 2V) de novas lesão HPV induzi-das em comparação àquelas vacinadas com controle ou placebo.(14-17)As indicações das vacinas contra HPV no Brasil, segundo a ANVISA, estão descritas no quadro 1.(18,19) As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etá-rias autorizadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) é precursora do câncer invasivo da vagina, e aproximadamente 2% das pacien-tes com NIVa evoluirão com câncer invasivo (Dodge, 2001). A vacina quadrivalente anti-HPV é efetiva para prevenção de NIVas 2 e 3 associadas aos HPVs 16 e 17 (Joura, 2007). É pos-sível que, com o uso de vacinas anti-HPV , reduzam-se os casos de câncer de vagina invasivo no futuro. --- Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na regiãogenital. Tabela 62.11 Vacinas contra HPV. CaracterísticaVacina bivalente (contra HPV 16 e18)Vacina quadrivalente (contra HPV6,11,16 e 18)Vacina nonavalente (contra HPV6,11,16,18.31.33.45.52,58)FabricanteGlaxoSmithKline (GSK)Merck Sharp & Dohme (MSD)Merck Sharp & Dohme (MSD)Esquema vacinal0, 1, 6 meses0, 2, 6 meses0, 2, 6 mesesPopulaçãoMulheres de 11 a 45 anosMulheres de 11 a 45 anosHomens de 11 a 26 anosMulheres e homens de 11 a 26 anosSão DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiaçãoultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.	Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. Noentanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina eainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacinaquadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e aquadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica deanticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais,foram evidenciadas como altas (> 95%). --- A vacina quadrivalente tem-se mostrado eficaz na prevenção de neoplasias intraepiteliais de colo de útero, vagina, vulva e ânus para os tipos virais contidos na vacina (8,9) também prevenindo as infecções causadas pelos tipos 6 e 11, responsá-veis por 90% das verrugas na região genital e lesões em colo uterino de baixo risco. Ela ainda mostrou-se eficiente contra metade das infecções pelo HPV 31.(3)Estudos com a vacina bivalente demonstram que os títulos de anticorpos após a vacinação são maiores que a infecção natural em até 11 vezes(9) e persistiram elevados por mais de 10 anos em estudos clínicos.(12)A proteção cruzada é um fato real, entretanto deve ser visto como um bene-fício adicional que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos.(13) A proteção espera-da para NIC2+ considerando-se somente os tipos vacinais (16 e 18) seria de 51%, que é a taxa de HSIL relacionada a estes tipos virais. Entretanto, a imunização com a vacina bivalente mostrou-se efetiva em 93%. Este fato pode ser atribuído à prote-ção ampliada, que é conhecido em várias outras vacinas. É desconhecido, porém o tempo que esta proteção pode durar.(13)Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não tem contraindicação em receber a vacina. O tratamento das lesões HPV induzidas associado a vacinação pode reduzir a recorrência da doença. Em um estudo realizado com mulheres de 15 a 26 anos com histórico de infecção prévia ou atual pelo HPV e submetidas a tratamento (‘LEEP’), aquelas que foram vacinadas contra HPV apresen-taram redução de 64,9% (vacina 4V) a 86,3% (vacina 2V) de novas lesão HPV induzi-das em comparação àquelas vacinadas com controle ou placebo.(14-17)As indicações das vacinas contra HPV no Brasil, segundo a ANVISA, estão descritas no quadro 1.(18,19) As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etá-rias autorizadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) é precursora do câncer invasivo da vagina, e aproximadamente 2% das pacien-tes com NIVa evoluirão com câncer invasivo (Dodge, 2001). A vacina quadrivalente anti-HPV é efetiva para prevenção de NIVas 2 e 3 associadas aos HPVs 16 e 17 (Joura, 2007). É pos-sível que, com o uso de vacinas anti-HPV , reduzam-se os casos de câncer de vagina invasivo no futuro. --- Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na regiãogenital. Tabela 62.11 Vacinas contra HPV. CaracterísticaVacina bivalente (contra HPV 16 e18)Vacina quadrivalente (contra HPV6,11,16 e 18)Vacina nonavalente (contra HPV6,11,16,18.31.33.45.52,58)FabricanteGlaxoSmithKline (GSK)Merck Sharp & Dohme (MSD)Merck Sharp & Dohme (MSD)Esquema vacinal0, 1, 6 meses0, 2, 6 meses0, 2, 6 mesesPopulaçãoMulheres de 11 a 45 anosMulheres de 11 a 45 anosHomens de 11 a 26 anosMulheres e homens de 11 a 26 anosSão DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiaçãoultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.	Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. Noentanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina eainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacinaquadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e aquadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica deanticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais,foram evidenciadas como altas (> 95%). --- A vacina quadrivalente tem-se mostrado eficaz na prevenção de neoplasias intraepiteliais de colo de útero, vagina, vulva e ânus para os tipos virais contidos na vacina (8,9) também prevenindo as infecções causadas pelos tipos 6 e 11, responsá-veis por 90% das verrugas na região genital e lesões em colo uterino de baixo risco. Ela ainda mostrou-se eficiente contra metade das infecções pelo HPV 31.(3)Estudos com a vacina bivalente demonstram que os títulos de anticorpos após a vacinação são maiores que a infecção natural em até 11 vezes(9) e persistiram elevados por mais de 10 anos em estudos clínicos.(12)A proteção cruzada é um fato real, entretanto deve ser visto como um bene-fício adicional que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos.(13) A proteção espera-da para NIC2+ considerando-se somente os tipos vacinais (16 e 18) seria de 51%, que é a taxa de HSIL relacionada a estes tipos virais. Entretanto, a imunização com a vacina bivalente mostrou-se efetiva em 93%. Este fato pode ser atribuído à prote-ção ampliada, que é conhecido em várias outras vacinas. É desconhecido, porém o tempo que esta proteção pode durar.(13)Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não tem contraindicação em receber a vacina. O tratamento das lesões HPV induzidas associado a vacinação pode reduzir a recorrência da doença. Em um estudo realizado com mulheres de 15 a 26 anos com histórico de infecção prévia ou atual pelo HPV e submetidas a tratamento (‘LEEP’), aquelas que foram vacinadas contra HPV apresen-taram redução de 64,9% (vacina 4V) a 86,3% (vacina 2V) de novas lesão HPV induzi-das em comparação àquelas vacinadas com controle ou placebo.(14-17)As indicações das vacinas contra HPV no Brasil, segundo a ANVISA, estão descritas no quadro 1.(18,19) As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etá-rias autorizadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) é precursora do câncer invasivo da vagina, e aproximadamente 2% das pacien-tes com NIVa evoluirão com câncer invasivo (Dodge, 2001). A vacina quadrivalente anti-HPV é efetiva para prevenção de NIVas 2 e 3 associadas aos HPVs 16 e 17 (Joura, 2007). É pos-sível que, com o uso de vacinas anti-HPV , reduzam-se os casos de câncer de vagina invasivo no futuro. --- Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na regiãogenital. Tabela 62.11 Vacinas contra HPV. CaracterísticaVacina bivalente (contra HPV 16 e18)Vacina quadrivalente (contra HPV6,11,16 e 18)Vacina nonavalente (contra HPV6,11,16,18.31.33.45.52,58)FabricanteGlaxoSmithKline (GSK)Merck Sharp & Dohme (MSD)Merck Sharp & Dohme (MSD)Esquema vacinal0, 1, 6 meses0, 2, 6 meses0, 2, 6 mesesPopulaçãoMulheres de 11 a 45 anosMulheres de 11 a 45 anosHomens de 11 a 26 anosMulheres e homens de 11 a 26 anosSão DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiaçãoultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.	Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. Noentanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina eainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacinaquadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e aquadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica deanticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais,foram evidenciadas como altas (> 95%). --- A vacina quadrivalente tem-se mostrado eficaz na prevenção de neoplasias intraepiteliais de colo de útero, vagina, vulva e ânus para os tipos virais contidos na vacina (8,9) também prevenindo as infecções causadas pelos tipos 6 e 11, responsá-veis por 90% das verrugas na região genital e lesões em colo uterino de baixo risco. Ela ainda mostrou-se eficiente contra metade das infecções pelo HPV 31.(3)Estudos com a vacina bivalente demonstram que os títulos de anticorpos após a vacinação são maiores que a infecção natural em até 11 vezes(9) e persistiram elevados por mais de 10 anos em estudos clínicos.(12)A proteção cruzada é um fato real, entretanto deve ser visto como um bene-fício adicional que talvez possa ocorrer em alguns indivíduos.(13) A proteção espera-da para NIC2+ considerando-se somente os tipos vacinais (16 e 18) seria de 51%, que é a taxa de HSIL relacionada a estes tipos virais. Entretanto, a imunização com a vacina bivalente mostrou-se efetiva em 93%. Este fato pode ser atribuído à prote-ção ampliada, que é conhecido em várias outras vacinas. É desconhecido, porém o tempo que esta proteção pode durar.(13)Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção pelo HPV não tem contraindicação em receber a vacina. O tratamento das lesões HPV induzidas associado a vacinação pode reduzir a recorrência da doença. Em um estudo realizado com mulheres de 15 a 26 anos com histórico de infecção prévia ou atual pelo HPV e submetidas a tratamento (‘LEEP’), aquelas que foram vacinadas contra HPV apresen-taram redução de 64,9% (vacina 4V) a 86,3% (vacina 2V) de novas lesão HPV induzi-das em comparação àquelas vacinadas com controle ou placebo.(14-17)As indicações das vacinas contra HPV no Brasil, segundo a ANVISA, estão descritas no quadro 1.(18,19) As mulheres devem ser vacinadas dentro das faixas etá-rias autorizadas pela ANVISA, conforme a bula dos produtos. --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- A neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa) é precursora do câncer invasivo da vagina, e aproximadamente 2% das pacien-tes com NIVa evoluirão com câncer invasivo (Dodge, 2001). A vacina quadrivalente anti-HPV é efetiva para prevenção de NIVas 2 e 3 associadas aos HPVs 16 e 17 (Joura, 2007). É pos-sível que, com o uso de vacinas anti-HPV , reduzam-se os casos de câncer de vagina invasivo no futuro. --- Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na regiãogenital. Tabela 62.11 Vacinas contra HPV. CaracterísticaVacina bivalente (contra HPV 16 e18)Vacina quadrivalente (contra HPV6,11,16 e 18)Vacina nonavalente (contra HPV6,11,16,18.31.33.45.52,58)FabricanteGlaxoSmithKline (GSK)Merck Sharp & Dohme (MSD)Merck Sharp & Dohme (MSD)Esquema vacinal0, 1, 6 meses0, 2, 6 meses0, 2, 6 mesesPopulaçãoMulheres de 11 a 45 anosMulheres de 11 a 45 anosHomens de 11 a 26 anosMulheres e homens de 11 a 26 anosSão DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiaçãoultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.
7,604	apareceram algumas verrugas na minha vagina porém eu não tive nenhum tipo de contato sexual com ninguém é possível a transmissão do hpv por objetos	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosnem toda verruga genital é uma infecção sexualmente transmissível ou uma infecção pelo hpvas verrugas genitais podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv um vírus sexualmente transmissívelo hpv é uma importante causa de verrugas genitaisse você tem o hpv os seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesões pelo hpv algumas lesões pelo hpv não são visíveis ao olho núo hpv pode ser transmitido em qualquer tipo de relação oral anal ou vaginalsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilisas verrugas genitais podem ser tratadas por métodos físicos eletrocauterização criocauterização e laserterapia e métodos químicos cauterização com ácido imunomoduladores quimioterápicosmesmo tratando o hpv você pode manter uma infecção crônica e latente pelo hpv as lesões podem retornar e você pode transmitir o hpv use preservativoso hpv pode estar relacionado a câncer de colo uterino de vagina de vulva de pênis de reto de anus e de orofaringeconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentonunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicaçãoa transmissão pode objetos contaminados é possível mas pouco provável	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Conforme discutido no Capítulo 13, a violência sexual pode resultar em infecções, inclusive ascausadas por Neisseria gonor-rhoeae, Chlamydia trachomatis, vírus do herpes simples (HSV , de herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis e papilomavírus hu-mano (HPV , de human papillomavirus) (Fig. 14-10). A apresen-tação clínica de cada infecção é semelhante aos achados descritos em adultas. Embora algumas possam ser resultante de transmis-são vertical, o serviço de proteção à criança deve ser notificado sobre qualquer caso suspeito de abuso sexual (Cap. 13, p. 372).	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Conforme discutido no Capítulo 13, a violência sexual pode resultar em infecções, inclusive ascausadas por Neisseria gonor-rhoeae, Chlamydia trachomatis, vírus do herpes simples (HSV , de herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis e papilomavírus hu-mano (HPV , de human papillomavirus) (Fig. 14-10). A apresen-tação clínica de cada infecção é semelhante aos achados descritos em adultas. Embora algumas possam ser resultante de transmis-são vertical, o serviço de proteção à criança deve ser notificado sobre qualquer caso suspeito de abuso sexual (Cap. 13, p. 372).	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Conforme discutido no Capítulo 13, a violência sexual pode resultar em infecções, inclusive ascausadas por Neisseria gonor-rhoeae, Chlamydia trachomatis, vírus do herpes simples (HSV , de herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis e papilomavírus hu-mano (HPV , de human papillomavirus) (Fig. 14-10). A apresen-tação clínica de cada infecção é semelhante aos achados descritos em adultas. Embora algumas possam ser resultante de transmis-são vertical, o serviço de proteção à criança deve ser notificado sobre qualquer caso suspeito de abuso sexual (Cap. 13, p. 372).	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Conforme discutido no Capítulo 13, a violência sexual pode resultar em infecções, inclusive ascausadas por Neisseria gonor-rhoeae, Chlamydia trachomatis, vírus do herpes simples (HSV , de herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis e papilomavírus hu-mano (HPV , de human papillomavirus) (Fig. 14-10). A apresen-tação clínica de cada infecção é semelhante aos achados descritos em adultas. Embora algumas possam ser resultante de transmis-são vertical, o serviço de proteção à criança deve ser notificado sobre qualquer caso suspeito de abuso sexual (Cap. 13, p. 372).	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Conforme discutido no Capítulo 13, a violência sexual pode resultar em infecções, inclusive ascausadas por Neisseria gonor-rhoeae, Chlamydia trachomatis, vírus do herpes simples (HSV , de herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis e papilomavírus hu-mano (HPV , de human papillomavirus) (Fig. 14-10). A apresen-tação clínica de cada infecção é semelhante aos achados descritos em adultas. Embora algumas possam ser resultante de transmis-são vertical, o serviço de proteção à criança deve ser notificado sobre qualquer caso suspeito de abuso sexual (Cap. 13, p. 372).	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Conforme discutido no Capítulo 13, a violência sexual pode resultar em infecções, inclusive ascausadas por Neisseria gonor-rhoeae, Chlamydia trachomatis, vírus do herpes simples (HSV , de herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis e papilomavírus hu-mano (HPV , de human papillomavirus) (Fig. 14-10). A apresen-tação clínica de cada infecção é semelhante aos achados descritos em adultas. Embora algumas possam ser resultante de transmis-são vertical, o serviço de proteção à criança deve ser notificado sobre qualquer caso suspeito de abuso sexual (Cap. 13, p. 372).	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Conforme discutido no Capítulo 13, a violência sexual pode resultar em infecções, inclusive ascausadas por Neisseria gonor-rhoeae, Chlamydia trachomatis, vírus do herpes simples (HSV , de herpes simplex virus), Trichomonas vaginalis e papilomavírus hu-mano (HPV , de human papillomavirus) (Fig. 14-10). A apresen-tação clínica de cada infecção é semelhante aos achados descritos em adultas. Embora algumas possam ser resultante de transmis-são vertical, o serviço de proteção à criança deve ser notificado sobre qualquer caso suspeito de abuso sexual (Cap. 13, p. 372).
1,467	há candidíase cronicaminha sobrinha já usou muitos remeios e tratamentosconsultou ginicologistatas de tratos bastos mais não teve cura só paliativos temporarios	recomendo realizar o exame da colposcopia para investigação de lesoes no colo e vagina essas lesões podem predispor corrimentos vaginais de repetiçao	Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.
440	quanto tempo de repouso para cirurgia de endometriose umbilical pode dirigira cirurgia de endometriose umbilical pode ser feita junto com abdominoplastia	bem esses pontos devem ser melhor resolvidos com o seu cirurgião em relação ao retorno para dirigir em média diascirurgia em conjunto nem sempre é o ideal	Os ligamentos umbilicais são referências laparoscópicas inestimáveis (Fig. 42-1.17, p. 1.109). Primeiro, os vasos epi-M. reto do abdomeA. torácica internaLinha albaA. epigástrica superiorCicatriz umbilicalA. epigástrica inferiorEspinha ilíaca anterossuperiorAponeurose do oblíquo externoLigamento inguinalA. circunﬂexa ilíaca superﬁcialA. epigástrica superﬁcialA. e v. femoralA. pudenda externaAnel inguinal superﬁcial com a emergência do ligamento redondo e n. ilioinguinal e genitofemoralM. oblíquo externoM. oblíquo internoM. transverso do abdomeN. cutâneo lateralBainha posterior do músculo retoFáscia transversalN. ilio-hipogástricoLigamento redondo entrando no canal inguinalN. ilioinguinalCanal inguinalRamo genital do n. genitofemoralGrandes lábiosBainha anterior do músculo reto(bordas seccionadas)FIGURA 38-3 Anatomia da parede anterior do abdome. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A ablação do endométrio normalmente é um procedimento realizado sob anestesia geral em regime ambulatorial. Há trabalhos a indicar que as técnicas de segunda geração podem ser realizadas em regime ambulatorial com sedação intravenosa, bloqueio anestésico local, ou ambos (Sambrook, 2010; Varma, 2010). A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e o períneo e a vagina são pre-parados para cirurgia. Seleção do meio usado para distensão. Nos procedimentos de primeira geração, há necessidade de meio de distensão que deve ser escolhido com base na energia a ser usada, conforme descrito na Seção 42-13 (p. 1.159). Em geral, pode-se usar soro fisiológico para os casos tratados com laser e corrente elétrica bi-polar, enquanto os instrumentos monopolares requerem soluções não eletrolíticas. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado.	Os ligamentos umbilicais são referências laparoscópicas inestimáveis (Fig. 42-1.17, p. 1.109). Primeiro, os vasos epi-M. reto do abdomeA. torácica internaLinha albaA. epigástrica superiorCicatriz umbilicalA. epigástrica inferiorEspinha ilíaca anterossuperiorAponeurose do oblíquo externoLigamento inguinalA. circunﬂexa ilíaca superﬁcialA. epigástrica superﬁcialA. e v. femoralA. pudenda externaAnel inguinal superﬁcial com a emergência do ligamento redondo e n. ilioinguinal e genitofemoralM. oblíquo externoM. oblíquo internoM. transverso do abdomeN. cutâneo lateralBainha posterior do músculo retoFáscia transversalN. ilio-hipogástricoLigamento redondo entrando no canal inguinalN. ilioinguinalCanal inguinalRamo genital do n. genitofemoralGrandes lábiosBainha anterior do músculo reto(bordas seccionadas)FIGURA 38-3 Anatomia da parede anterior do abdome. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A ablação do endométrio normalmente é um procedimento realizado sob anestesia geral em regime ambulatorial. Há trabalhos a indicar que as técnicas de segunda geração podem ser realizadas em regime ambulatorial com sedação intravenosa, bloqueio anestésico local, ou ambos (Sambrook, 2010; Varma, 2010). A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e o períneo e a vagina são pre-parados para cirurgia. Seleção do meio usado para distensão. Nos procedimentos de primeira geração, há necessidade de meio de distensão que deve ser escolhido com base na energia a ser usada, conforme descrito na Seção 42-13 (p. 1.159). Em geral, pode-se usar soro fisiológico para os casos tratados com laser e corrente elétrica bi-polar, enquanto os instrumentos monopolares requerem soluções não eletrolíticas. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado.	Os ligamentos umbilicais são referências laparoscópicas inestimáveis (Fig. 42-1.17, p. 1.109). Primeiro, os vasos epi-M. reto do abdomeA. torácica internaLinha albaA. epigástrica superiorCicatriz umbilicalA. epigástrica inferiorEspinha ilíaca anterossuperiorAponeurose do oblíquo externoLigamento inguinalA. circunﬂexa ilíaca superﬁcialA. epigástrica superﬁcialA. e v. femoralA. pudenda externaAnel inguinal superﬁcial com a emergência do ligamento redondo e n. ilioinguinal e genitofemoralM. oblíquo externoM. oblíquo internoM. transverso do abdomeN. cutâneo lateralBainha posterior do músculo retoFáscia transversalN. ilio-hipogástricoLigamento redondo entrando no canal inguinalN. ilioinguinalCanal inguinalRamo genital do n. genitofemoralGrandes lábiosBainha anterior do músculo reto(bordas seccionadas)FIGURA 38-3 Anatomia da parede anterior do abdome. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A ablação do endométrio normalmente é um procedimento realizado sob anestesia geral em regime ambulatorial. Há trabalhos a indicar que as técnicas de segunda geração podem ser realizadas em regime ambulatorial com sedação intravenosa, bloqueio anestésico local, ou ambos (Sambrook, 2010; Varma, 2010). A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e o períneo e a vagina são pre-parados para cirurgia. Seleção do meio usado para distensão. Nos procedimentos de primeira geração, há necessidade de meio de distensão que deve ser escolhido com base na energia a ser usada, conforme descrito na Seção 42-13 (p. 1.159). Em geral, pode-se usar soro fisiológico para os casos tratados com laser e corrente elétrica bi-polar, enquanto os instrumentos monopolares requerem soluções não eletrolíticas. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado.	Os ligamentos umbilicais são referências laparoscópicas inestimáveis (Fig. 42-1.17, p. 1.109). Primeiro, os vasos epi-M. reto do abdomeA. torácica internaLinha albaA. epigástrica superiorCicatriz umbilicalA. epigástrica inferiorEspinha ilíaca anterossuperiorAponeurose do oblíquo externoLigamento inguinalA. circunﬂexa ilíaca superﬁcialA. epigástrica superﬁcialA. e v. femoralA. pudenda externaAnel inguinal superﬁcial com a emergência do ligamento redondo e n. ilioinguinal e genitofemoralM. oblíquo externoM. oblíquo internoM. transverso do abdomeN. cutâneo lateralBainha posterior do músculo retoFáscia transversalN. ilio-hipogástricoLigamento redondo entrando no canal inguinalN. ilioinguinalCanal inguinalRamo genital do n. genitofemoralGrandes lábiosBainha anterior do músculo reto(bordas seccionadas)FIGURA 38-3 Anatomia da parede anterior do abdome. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A ablação do endométrio normalmente é um procedimento realizado sob anestesia geral em regime ambulatorial. Há trabalhos a indicar que as técnicas de segunda geração podem ser realizadas em regime ambulatorial com sedação intravenosa, bloqueio anestésico local, ou ambos (Sambrook, 2010; Varma, 2010). A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e o períneo e a vagina são pre-parados para cirurgia. Seleção do meio usado para distensão. Nos procedimentos de primeira geração, há necessidade de meio de distensão que deve ser escolhido com base na energia a ser usada, conforme descrito na Seção 42-13 (p. 1.159). Em geral, pode-se usar soro fisiológico para os casos tratados com laser e corrente elétrica bi-polar, enquanto os instrumentos monopolares requerem soluções não eletrolíticas. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado.	Os ligamentos umbilicais são referências laparoscópicas inestimáveis (Fig. 42-1.17, p. 1.109). Primeiro, os vasos epi-M. reto do abdomeA. torácica internaLinha albaA. epigástrica superiorCicatriz umbilicalA. epigástrica inferiorEspinha ilíaca anterossuperiorAponeurose do oblíquo externoLigamento inguinalA. circunﬂexa ilíaca superﬁcialA. epigástrica superﬁcialA. e v. femoralA. pudenda externaAnel inguinal superﬁcial com a emergência do ligamento redondo e n. ilioinguinal e genitofemoralM. oblíquo externoM. oblíquo internoM. transverso do abdomeN. cutâneo lateralBainha posterior do músculo retoFáscia transversalN. ilio-hipogástricoLigamento redondo entrando no canal inguinalN. ilioinguinalCanal inguinalRamo genital do n. genitofemoralGrandes lábiosBainha anterior do músculo reto(bordas seccionadas)FIGURA 38-3 Anatomia da parede anterior do abdome. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A ablação do endométrio normalmente é um procedimento realizado sob anestesia geral em regime ambulatorial. Há trabalhos a indicar que as técnicas de segunda geração podem ser realizadas em regime ambulatorial com sedação intravenosa, bloqueio anestésico local, ou ambos (Sambrook, 2010; Varma, 2010). A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e o períneo e a vagina são pre-parados para cirurgia. Seleção do meio usado para distensão. Nos procedimentos de primeira geração, há necessidade de meio de distensão que deve ser escolhido com base na energia a ser usada, conforme descrito na Seção 42-13 (p. 1.159). Em geral, pode-se usar soro fisiológico para os casos tratados com laser e corrente elétrica bi-polar, enquanto os instrumentos monopolares requerem soluções não eletrolíticas. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado.	Os ligamentos umbilicais são referências laparoscópicas inestimáveis (Fig. 42-1.17, p. 1.109). Primeiro, os vasos epi-M. reto do abdomeA. torácica internaLinha albaA. epigástrica superiorCicatriz umbilicalA. epigástrica inferiorEspinha ilíaca anterossuperiorAponeurose do oblíquo externoLigamento inguinalA. circunﬂexa ilíaca superﬁcialA. epigástrica superﬁcialA. e v. femoralA. pudenda externaAnel inguinal superﬁcial com a emergência do ligamento redondo e n. ilioinguinal e genitofemoralM. oblíquo externoM. oblíquo internoM. transverso do abdomeN. cutâneo lateralBainha posterior do músculo retoFáscia transversalN. ilio-hipogástricoLigamento redondo entrando no canal inguinalN. ilioinguinalCanal inguinalRamo genital do n. genitofemoralGrandes lábiosBainha anterior do músculo reto(bordas seccionadas)FIGURA 38-3 Anatomia da parede anterior do abdome. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A ablação do endométrio normalmente é um procedimento realizado sob anestesia geral em regime ambulatorial. Há trabalhos a indicar que as técnicas de segunda geração podem ser realizadas em regime ambulatorial com sedação intravenosa, bloqueio anestésico local, ou ambos (Sambrook, 2010; Varma, 2010). A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e o períneo e a vagina são pre-parados para cirurgia. Seleção do meio usado para distensão. Nos procedimentos de primeira geração, há necessidade de meio de distensão que deve ser escolhido com base na energia a ser usada, conforme descrito na Seção 42-13 (p. 1.159). Em geral, pode-se usar soro fisiológico para os casos tratados com laser e corrente elétrica bi-polar, enquanto os instrumentos monopolares requerem soluções não eletrolíticas. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado.	Os ligamentos umbilicais são referências laparoscópicas inestimáveis (Fig. 42-1.17, p. 1.109). Primeiro, os vasos epi-M. reto do abdomeA. torácica internaLinha albaA. epigástrica superiorCicatriz umbilicalA. epigástrica inferiorEspinha ilíaca anterossuperiorAponeurose do oblíquo externoLigamento inguinalA. circunﬂexa ilíaca superﬁcialA. epigástrica superﬁcialA. e v. femoralA. pudenda externaAnel inguinal superﬁcial com a emergência do ligamento redondo e n. ilioinguinal e genitofemoralM. oblíquo externoM. oblíquo internoM. transverso do abdomeN. cutâneo lateralBainha posterior do músculo retoFáscia transversalN. ilio-hipogástricoLigamento redondo entrando no canal inguinalN. ilioinguinalCanal inguinalRamo genital do n. genitofemoralGrandes lábiosBainha anterior do músculo reto(bordas seccionadas)FIGURA 38-3 Anatomia da parede anterior do abdome. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. A ablação do endométrio normalmente é um procedimento realizado sob anestesia geral em regime ambulatorial. Há trabalhos a indicar que as técnicas de segunda geração podem ser realizadas em regime ambulatorial com sedação intravenosa, bloqueio anestésico local, ou ambos (Sambrook, 2010; Varma, 2010). A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal e o períneo e a vagina são pre-parados para cirurgia. Seleção do meio usado para distensão. Nos procedimentos de primeira geração, há necessidade de meio de distensão que deve ser escolhido com base na energia a ser usada, conforme descrito na Seção 42-13 (p. 1.159). Em geral, pode-se usar soro fisiológico para os casos tratados com laser e corrente elétrica bi-polar, enquanto os instrumentos monopolares requerem soluções não eletrolíticas. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado.
11,950	uso constante de lubrificante íntimo pode causar inflamacao em mulheres	oláo uso de lumbrificantes íntimos à base de água quando indicado é muito útil porque diminui o desconforto durante a relação sexual evita microfissuras na mucosa vaginal e pode até diminuir a incidência de infecções vaginais discuta com o seu ginecologista	Outros fatoresCondições intestinais inflamatórias e radioterapia envolvendo o reto podem resultar em complacência deficiente e perda de acomodação. Dessas pacientes, aquelas com doença intestinal inflamatória e diarreia crônica são afetadas com maior frequên-cia. Fezes líquidas são mais difíceis de controlar que sólidas, e, assim, a IF pode se desenvolver nessas mulheres mesmo quan-do todos os componentes do mecanismo de continência estão intactos. Alternativamente, a constipação crônica com esforço para evacuar pode resultar em lesão dos componentes muscu-lar e/ou neural do mecanismo esfincteriano. De modo similar, outras lesões neuromusculares dos músculos puborretal e/ou esfincter anal, como aquelas associadas a prolapso de órgão pélvico (POP), podem levar à IA. --- Riscos obstétricosEm mulheres jovens, em idade reprodutiva, a associação mais comumente observada é entre IA e parto vaginal com lesão da musculatura do esfincter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Essa lesão pode ser mecânica ou neuropá-tica, sendo possível haver IF e incontinência de flatos precoce. --- Sintomas urináriosFrequência urinária. A maioria das mulheres urina oito vezes ao dia ou menos. Sem história indicando aumento de ingesta líquida, o aumento do número de micções pode indicar be-xiga hiperativa, infecção do trato urinário (ITU), cálculos ou patologia uretral, e há indicação de investigação complemen-tar. Além disso, a frequência urinária é comumente associada à cistite intersticial (CI). Em mulheres com CI, o número de micções frequentemente excede 20 ao dia. Em mulheres com incontinência de urgência ou naquelas com distúrbios sistê-micos na distribuição de líquidos, como insuficiência cardíaca congestiva, pode ser observada noctúria. No último caso, o tra-tamento da condição causadora frequentemente leva à cura ou melhora da frequência urinária noturna. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população.	Outros fatoresCondições intestinais inflamatórias e radioterapia envolvendo o reto podem resultar em complacência deficiente e perda de acomodação. Dessas pacientes, aquelas com doença intestinal inflamatória e diarreia crônica são afetadas com maior frequên-cia. Fezes líquidas são mais difíceis de controlar que sólidas, e, assim, a IF pode se desenvolver nessas mulheres mesmo quan-do todos os componentes do mecanismo de continência estão intactos. Alternativamente, a constipação crônica com esforço para evacuar pode resultar em lesão dos componentes muscu-lar e/ou neural do mecanismo esfincteriano. De modo similar, outras lesões neuromusculares dos músculos puborretal e/ou esfincter anal, como aquelas associadas a prolapso de órgão pélvico (POP), podem levar à IA. --- Riscos obstétricosEm mulheres jovens, em idade reprodutiva, a associação mais comumente observada é entre IA e parto vaginal com lesão da musculatura do esfincter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Essa lesão pode ser mecânica ou neuropá-tica, sendo possível haver IF e incontinência de flatos precoce. --- Sintomas urináriosFrequência urinária. A maioria das mulheres urina oito vezes ao dia ou menos. Sem história indicando aumento de ingesta líquida, o aumento do número de micções pode indicar be-xiga hiperativa, infecção do trato urinário (ITU), cálculos ou patologia uretral, e há indicação de investigação complemen-tar. Além disso, a frequência urinária é comumente associada à cistite intersticial (CI). Em mulheres com CI, o número de micções frequentemente excede 20 ao dia. Em mulheres com incontinência de urgência ou naquelas com distúrbios sistê-micos na distribuição de líquidos, como insuficiência cardíaca congestiva, pode ser observada noctúria. No último caso, o tra-tamento da condição causadora frequentemente leva à cura ou melhora da frequência urinária noturna. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população.	Outros fatoresCondições intestinais inflamatórias e radioterapia envolvendo o reto podem resultar em complacência deficiente e perda de acomodação. Dessas pacientes, aquelas com doença intestinal inflamatória e diarreia crônica são afetadas com maior frequên-cia. Fezes líquidas são mais difíceis de controlar que sólidas, e, assim, a IF pode se desenvolver nessas mulheres mesmo quan-do todos os componentes do mecanismo de continência estão intactos. Alternativamente, a constipação crônica com esforço para evacuar pode resultar em lesão dos componentes muscu-lar e/ou neural do mecanismo esfincteriano. De modo similar, outras lesões neuromusculares dos músculos puborretal e/ou esfincter anal, como aquelas associadas a prolapso de órgão pélvico (POP), podem levar à IA. --- Riscos obstétricosEm mulheres jovens, em idade reprodutiva, a associação mais comumente observada é entre IA e parto vaginal com lesão da musculatura do esfincter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Essa lesão pode ser mecânica ou neuropá-tica, sendo possível haver IF e incontinência de flatos precoce. --- Sintomas urináriosFrequência urinária. A maioria das mulheres urina oito vezes ao dia ou menos. Sem história indicando aumento de ingesta líquida, o aumento do número de micções pode indicar be-xiga hiperativa, infecção do trato urinário (ITU), cálculos ou patologia uretral, e há indicação de investigação complemen-tar. Além disso, a frequência urinária é comumente associada à cistite intersticial (CI). Em mulheres com CI, o número de micções frequentemente excede 20 ao dia. Em mulheres com incontinência de urgência ou naquelas com distúrbios sistê-micos na distribuição de líquidos, como insuficiência cardíaca congestiva, pode ser observada noctúria. No último caso, o tra-tamento da condição causadora frequentemente leva à cura ou melhora da frequência urinária noturna. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população.	Outros fatoresCondições intestinais inflamatórias e radioterapia envolvendo o reto podem resultar em complacência deficiente e perda de acomodação. Dessas pacientes, aquelas com doença intestinal inflamatória e diarreia crônica são afetadas com maior frequên-cia. Fezes líquidas são mais difíceis de controlar que sólidas, e, assim, a IF pode se desenvolver nessas mulheres mesmo quan-do todos os componentes do mecanismo de continência estão intactos. Alternativamente, a constipação crônica com esforço para evacuar pode resultar em lesão dos componentes muscu-lar e/ou neural do mecanismo esfincteriano. De modo similar, outras lesões neuromusculares dos músculos puborretal e/ou esfincter anal, como aquelas associadas a prolapso de órgão pélvico (POP), podem levar à IA. --- Riscos obstétricosEm mulheres jovens, em idade reprodutiva, a associação mais comumente observada é entre IA e parto vaginal com lesão da musculatura do esfincter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Essa lesão pode ser mecânica ou neuropá-tica, sendo possível haver IF e incontinência de flatos precoce. --- Sintomas urináriosFrequência urinária. A maioria das mulheres urina oito vezes ao dia ou menos. Sem história indicando aumento de ingesta líquida, o aumento do número de micções pode indicar be-xiga hiperativa, infecção do trato urinário (ITU), cálculos ou patologia uretral, e há indicação de investigação complemen-tar. Além disso, a frequência urinária é comumente associada à cistite intersticial (CI). Em mulheres com CI, o número de micções frequentemente excede 20 ao dia. Em mulheres com incontinência de urgência ou naquelas com distúrbios sistê-micos na distribuição de líquidos, como insuficiência cardíaca congestiva, pode ser observada noctúria. No último caso, o tra-tamento da condição causadora frequentemente leva à cura ou melhora da frequência urinária noturna. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população.	Outros fatoresCondições intestinais inflamatórias e radioterapia envolvendo o reto podem resultar em complacência deficiente e perda de acomodação. Dessas pacientes, aquelas com doença intestinal inflamatória e diarreia crônica são afetadas com maior frequên-cia. Fezes líquidas são mais difíceis de controlar que sólidas, e, assim, a IF pode se desenvolver nessas mulheres mesmo quan-do todos os componentes do mecanismo de continência estão intactos. Alternativamente, a constipação crônica com esforço para evacuar pode resultar em lesão dos componentes muscu-lar e/ou neural do mecanismo esfincteriano. De modo similar, outras lesões neuromusculares dos músculos puborretal e/ou esfincter anal, como aquelas associadas a prolapso de órgão pélvico (POP), podem levar à IA. --- Riscos obstétricosEm mulheres jovens, em idade reprodutiva, a associação mais comumente observada é entre IA e parto vaginal com lesão da musculatura do esfincter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Essa lesão pode ser mecânica ou neuropá-tica, sendo possível haver IF e incontinência de flatos precoce. --- Sintomas urináriosFrequência urinária. A maioria das mulheres urina oito vezes ao dia ou menos. Sem história indicando aumento de ingesta líquida, o aumento do número de micções pode indicar be-xiga hiperativa, infecção do trato urinário (ITU), cálculos ou patologia uretral, e há indicação de investigação complemen-tar. Além disso, a frequência urinária é comumente associada à cistite intersticial (CI). Em mulheres com CI, o número de micções frequentemente excede 20 ao dia. Em mulheres com incontinência de urgência ou naquelas com distúrbios sistê-micos na distribuição de líquidos, como insuficiência cardíaca congestiva, pode ser observada noctúria. No último caso, o tra-tamento da condição causadora frequentemente leva à cura ou melhora da frequência urinária noturna. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população.	Outros fatoresCondições intestinais inflamatórias e radioterapia envolvendo o reto podem resultar em complacência deficiente e perda de acomodação. Dessas pacientes, aquelas com doença intestinal inflamatória e diarreia crônica são afetadas com maior frequên-cia. Fezes líquidas são mais difíceis de controlar que sólidas, e, assim, a IF pode se desenvolver nessas mulheres mesmo quan-do todos os componentes do mecanismo de continência estão intactos. Alternativamente, a constipação crônica com esforço para evacuar pode resultar em lesão dos componentes muscu-lar e/ou neural do mecanismo esfincteriano. De modo similar, outras lesões neuromusculares dos músculos puborretal e/ou esfincter anal, como aquelas associadas a prolapso de órgão pélvico (POP), podem levar à IA. --- Riscos obstétricosEm mulheres jovens, em idade reprodutiva, a associação mais comumente observada é entre IA e parto vaginal com lesão da musculatura do esfincter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Essa lesão pode ser mecânica ou neuropá-tica, sendo possível haver IF e incontinência de flatos precoce. --- Sintomas urináriosFrequência urinária. A maioria das mulheres urina oito vezes ao dia ou menos. Sem história indicando aumento de ingesta líquida, o aumento do número de micções pode indicar be-xiga hiperativa, infecção do trato urinário (ITU), cálculos ou patologia uretral, e há indicação de investigação complemen-tar. Além disso, a frequência urinária é comumente associada à cistite intersticial (CI). Em mulheres com CI, o número de micções frequentemente excede 20 ao dia. Em mulheres com incontinência de urgência ou naquelas com distúrbios sistê-micos na distribuição de líquidos, como insuficiência cardíaca congestiva, pode ser observada noctúria. No último caso, o tra-tamento da condição causadora frequentemente leva à cura ou melhora da frequência urinária noturna. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população.	Outros fatoresCondições intestinais inflamatórias e radioterapia envolvendo o reto podem resultar em complacência deficiente e perda de acomodação. Dessas pacientes, aquelas com doença intestinal inflamatória e diarreia crônica são afetadas com maior frequên-cia. Fezes líquidas são mais difíceis de controlar que sólidas, e, assim, a IF pode se desenvolver nessas mulheres mesmo quan-do todos os componentes do mecanismo de continência estão intactos. Alternativamente, a constipação crônica com esforço para evacuar pode resultar em lesão dos componentes muscu-lar e/ou neural do mecanismo esfincteriano. De modo similar, outras lesões neuromusculares dos músculos puborretal e/ou esfincter anal, como aquelas associadas a prolapso de órgão pélvico (POP), podem levar à IA. --- Riscos obstétricosEm mulheres jovens, em idade reprodutiva, a associação mais comumente observada é entre IA e parto vaginal com lesão da musculatura do esfincter anal (Snooks, 1985; Sultan, 1993; Zetterstrom, 1999). Essa lesão pode ser mecânica ou neuropá-tica, sendo possível haver IF e incontinência de flatos precoce. --- Sintomas urináriosFrequência urinária. A maioria das mulheres urina oito vezes ao dia ou menos. Sem história indicando aumento de ingesta líquida, o aumento do número de micções pode indicar be-xiga hiperativa, infecção do trato urinário (ITU), cálculos ou patologia uretral, e há indicação de investigação complemen-tar. Além disso, a frequência urinária é comumente associada à cistite intersticial (CI). Em mulheres com CI, o número de micções frequentemente excede 20 ao dia. Em mulheres com incontinência de urgência ou naquelas com distúrbios sistê-micos na distribuição de líquidos, como insuficiência cardíaca congestiva, pode ser observada noctúria. No último caso, o tra-tamento da condição causadora frequentemente leva à cura ou melhora da frequência urinária noturna. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população.
19,413	eu fiz uma cesariana e de urgencia pos meu bebe tinha falecido e vai fazer um ano em maio e fui no medico estou com suspeita q estou gravida de prs mes tem algum risco	seria importante saber mais detalhes da sua história por que seu bebê faleceu ainda dentro do útero por que foi preciso cesárea como foi a cirurgia se tem algum problema de saúde ou não são muitas perguntas para avaliar o risco desta nova gravidez o melhor é já iniciar o prénatal logo	Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicaçõesem gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíacafetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013). Placenta prévia \| Acretismo placentárioA cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seurisco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth etal. , 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número•••••de cesarianas (Capítulo 30). --- Fatores predisponentesA operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente amorbiletalidade puerperal (van Dillen et al. , 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco deendo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença debactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasãobacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada desangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- pretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.(2) A taxa de cesárea é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da po-pulação, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.(2) As evidências de que a cesariana apresenta maior morbidade e mortalidade que o parto vaginal são de baixa qualidade. O ideal é considerar a intenção de tratar, ou seja, os desfechos das cesarianas de ur-gência (aquelas realizadas na tentativa do parto vaginal) devem ser atribuídos ao parto vaginal.(4) Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permitam comparar as ta-xas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson (em 10 categorias) é o sistema mais apropriado.(5)Indicações A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a pa-ciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto suas indica-ções dividem-se na solicitação materna ou indicação médica. (6) As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Ressalta-se que a maioria delas é relativa. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. (6) No quadro 1 está o grau de recomen-dação sobre as indicações de cesarianas. 5Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TFProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018Cicatriz uterina prévia corporal CSituação fetal transversa CHerpes genital ativo CProlapso de cordão DPlacenta prévia DMorte materna com feto vivo DFalha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna CDesproporção cefalopélvica CVasa prévia DRuptura uterina DApresentação pélvica (eletiva) AGemelar com o primeiro não cefálico CGemelarmonoamniótico DAcretismo placentário DIndicações relativas Grau de recomendaçãoMacrossomia fetal CDescolamento prematuro de placenta CGemelar com três ou mais fetos CCardiotocogra/f_i a categoria III DDiástole zero ou reversa na artéria umbilical CAlteração no ducto venoso CApresentação cefálica de/f_l etida BVaginismo DDuas ou mais cesarianas prévias DSituação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas DHIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml AHistória de primo infecção herpética no terceiro trimestre CAloimunização CPsicopatias DFatores obstrutivos do canal do parto DCoactação da aorta e síndrome de Marfan DIminência de rotura uterina DAcidentes grave de punção em amniocentese ou cordocentese DHistória de distocia de ombro grave em parto anterior DRotura perineal de quarto grau em parto anterior CFalha da indução de parto bem-conduzida DMalformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia)DFonte: Elaborado pelos autores. 6Cesárea: indicaçõesProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018O quadro geralmente se deve à falha das contrações uterinas, às va-riações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto a verdadeira causa nem sempre é identi/f_i cada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. (2,7) 2. Má posição fetalFetos cefálicos na posição occipital posterior, transversa ou de/f_l e-tida, levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesaria-nas.(8) Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas,(8) porém muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus con-ceptos.(8) Nas apresentações córmicas é possível tentar a versão ex-terna com 36 semanas de idade gestacional, quando esta é sem su-cesso, indica-se cesariana.(9) Paciente já em trabalho de parto, com apresentação córmica, é indicação de cesariana.(10) Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com par-tos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente).(6,11-14) Contudo não há evidências claras dos benefícios da cesariana quando a gestante che-ga em trabalho de parto ativo, principalmente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.(15) A versão externa antes do trabalho de parto pode ser bem-sucedida, (6) con-tudo não está de/f_i nido se o risco de complicações do procedimento não supera o risco que envolve a cesariana eletiva. --- Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes.	Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicaçõesem gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíacafetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013). Placenta prévia \| Acretismo placentárioA cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seurisco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth etal. , 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número•••••de cesarianas (Capítulo 30). --- Fatores predisponentesA operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente amorbiletalidade puerperal (van Dillen et al. , 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco deendo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença debactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasãobacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada desangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- pretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.(2) A taxa de cesárea é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da po-pulação, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.(2) As evidências de que a cesariana apresenta maior morbidade e mortalidade que o parto vaginal são de baixa qualidade. O ideal é considerar a intenção de tratar, ou seja, os desfechos das cesarianas de ur-gência (aquelas realizadas na tentativa do parto vaginal) devem ser atribuídos ao parto vaginal.(4) Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permitam comparar as ta-xas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson (em 10 categorias) é o sistema mais apropriado.(5)Indicações A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a pa-ciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto suas indica-ções dividem-se na solicitação materna ou indicação médica. (6) As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Ressalta-se que a maioria delas é relativa. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. (6) No quadro 1 está o grau de recomen-dação sobre as indicações de cesarianas. 5Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TFProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018Cicatriz uterina prévia corporal CSituação fetal transversa CHerpes genital ativo CProlapso de cordão DPlacenta prévia DMorte materna com feto vivo DFalha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna CDesproporção cefalopélvica CVasa prévia DRuptura uterina DApresentação pélvica (eletiva) AGemelar com o primeiro não cefálico CGemelarmonoamniótico DAcretismo placentário DIndicações relativas Grau de recomendaçãoMacrossomia fetal CDescolamento prematuro de placenta CGemelar com três ou mais fetos CCardiotocogra/f_i a categoria III DDiástole zero ou reversa na artéria umbilical CAlteração no ducto venoso CApresentação cefálica de/f_l etida BVaginismo DDuas ou mais cesarianas prévias DSituação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas DHIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml AHistória de primo infecção herpética no terceiro trimestre CAloimunização CPsicopatias DFatores obstrutivos do canal do parto DCoactação da aorta e síndrome de Marfan DIminência de rotura uterina DAcidentes grave de punção em amniocentese ou cordocentese DHistória de distocia de ombro grave em parto anterior DRotura perineal de quarto grau em parto anterior CFalha da indução de parto bem-conduzida DMalformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia)DFonte: Elaborado pelos autores. 6Cesárea: indicaçõesProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018O quadro geralmente se deve à falha das contrações uterinas, às va-riações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto a verdadeira causa nem sempre é identi/f_i cada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. (2,7) 2. Má posição fetalFetos cefálicos na posição occipital posterior, transversa ou de/f_l e-tida, levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesaria-nas.(8) Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas,(8) porém muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus con-ceptos.(8) Nas apresentações córmicas é possível tentar a versão ex-terna com 36 semanas de idade gestacional, quando esta é sem su-cesso, indica-se cesariana.(9) Paciente já em trabalho de parto, com apresentação córmica, é indicação de cesariana.(10) Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com par-tos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente).(6,11-14) Contudo não há evidências claras dos benefícios da cesariana quando a gestante che-ga em trabalho de parto ativo, principalmente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.(15) A versão externa antes do trabalho de parto pode ser bem-sucedida, (6) con-tudo não está de/f_i nido se o risco de complicações do procedimento não supera o risco que envolve a cesariana eletiva. --- Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes.	Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicaçõesem gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíacafetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013). Placenta prévia \| Acretismo placentárioA cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seurisco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth etal. , 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número•••••de cesarianas (Capítulo 30). --- Fatores predisponentesA operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente amorbiletalidade puerperal (van Dillen et al. , 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco deendo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença debactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasãobacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada desangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- pretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.(2) A taxa de cesárea é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da po-pulação, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.(2) As evidências de que a cesariana apresenta maior morbidade e mortalidade que o parto vaginal são de baixa qualidade. O ideal é considerar a intenção de tratar, ou seja, os desfechos das cesarianas de ur-gência (aquelas realizadas na tentativa do parto vaginal) devem ser atribuídos ao parto vaginal.(4) Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permitam comparar as ta-xas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson (em 10 categorias) é o sistema mais apropriado.(5)Indicações A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a pa-ciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto suas indica-ções dividem-se na solicitação materna ou indicação médica. (6) As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Ressalta-se que a maioria delas é relativa. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. (6) No quadro 1 está o grau de recomen-dação sobre as indicações de cesarianas. 5Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TFProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018Cicatriz uterina prévia corporal CSituação fetal transversa CHerpes genital ativo CProlapso de cordão DPlacenta prévia DMorte materna com feto vivo DFalha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna CDesproporção cefalopélvica CVasa prévia DRuptura uterina DApresentação pélvica (eletiva) AGemelar com o primeiro não cefálico CGemelarmonoamniótico DAcretismo placentário DIndicações relativas Grau de recomendaçãoMacrossomia fetal CDescolamento prematuro de placenta CGemelar com três ou mais fetos CCardiotocogra/f_i a categoria III DDiástole zero ou reversa na artéria umbilical CAlteração no ducto venoso CApresentação cefálica de/f_l etida BVaginismo DDuas ou mais cesarianas prévias DSituação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas DHIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml AHistória de primo infecção herpética no terceiro trimestre CAloimunização CPsicopatias DFatores obstrutivos do canal do parto DCoactação da aorta e síndrome de Marfan DIminência de rotura uterina DAcidentes grave de punção em amniocentese ou cordocentese DHistória de distocia de ombro grave em parto anterior DRotura perineal de quarto grau em parto anterior CFalha da indução de parto bem-conduzida DMalformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia)DFonte: Elaborado pelos autores. 6Cesárea: indicaçõesProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018O quadro geralmente se deve à falha das contrações uterinas, às va-riações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto a verdadeira causa nem sempre é identi/f_i cada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. (2,7) 2. Má posição fetalFetos cefálicos na posição occipital posterior, transversa ou de/f_l e-tida, levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesaria-nas.(8) Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas,(8) porém muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus con-ceptos.(8) Nas apresentações córmicas é possível tentar a versão ex-terna com 36 semanas de idade gestacional, quando esta é sem su-cesso, indica-se cesariana.(9) Paciente já em trabalho de parto, com apresentação córmica, é indicação de cesariana.(10) Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com par-tos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente).(6,11-14) Contudo não há evidências claras dos benefícios da cesariana quando a gestante che-ga em trabalho de parto ativo, principalmente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.(15) A versão externa antes do trabalho de parto pode ser bem-sucedida, (6) con-tudo não está de/f_i nido se o risco de complicações do procedimento não supera o risco que envolve a cesariana eletiva.	Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicaçõesem gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíacafetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013). Placenta prévia \| Acretismo placentárioA cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seurisco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth etal. , 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número•••••de cesarianas (Capítulo 30). --- Fatores predisponentesA operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente amorbiletalidade puerperal (van Dillen et al. , 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco deendo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença debactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasãobacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada desangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- pretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.(2) A taxa de cesárea é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da po-pulação, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.(2) As evidências de que a cesariana apresenta maior morbidade e mortalidade que o parto vaginal são de baixa qualidade. O ideal é considerar a intenção de tratar, ou seja, os desfechos das cesarianas de ur-gência (aquelas realizadas na tentativa do parto vaginal) devem ser atribuídos ao parto vaginal.(4) Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permitam comparar as ta-xas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson (em 10 categorias) é o sistema mais apropriado.(5)Indicações A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a pa-ciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto suas indica-ções dividem-se na solicitação materna ou indicação médica. (6) As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Ressalta-se que a maioria delas é relativa. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. (6) No quadro 1 está o grau de recomen-dação sobre as indicações de cesarianas. 5Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TFProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018Cicatriz uterina prévia corporal CSituação fetal transversa CHerpes genital ativo CProlapso de cordão DPlacenta prévia DMorte materna com feto vivo DFalha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna CDesproporção cefalopélvica CVasa prévia DRuptura uterina DApresentação pélvica (eletiva) AGemelar com o primeiro não cefálico CGemelarmonoamniótico DAcretismo placentário DIndicações relativas Grau de recomendaçãoMacrossomia fetal CDescolamento prematuro de placenta CGemelar com três ou mais fetos CCardiotocogra/f_i a categoria III DDiástole zero ou reversa na artéria umbilical CAlteração no ducto venoso CApresentação cefálica de/f_l etida BVaginismo DDuas ou mais cesarianas prévias DSituação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas DHIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml AHistória de primo infecção herpética no terceiro trimestre CAloimunização CPsicopatias DFatores obstrutivos do canal do parto DCoactação da aorta e síndrome de Marfan DIminência de rotura uterina DAcidentes grave de punção em amniocentese ou cordocentese DHistória de distocia de ombro grave em parto anterior DRotura perineal de quarto grau em parto anterior CFalha da indução de parto bem-conduzida DMalformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia)DFonte: Elaborado pelos autores. 6Cesárea: indicaçõesProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018O quadro geralmente se deve à falha das contrações uterinas, às va-riações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto a verdadeira causa nem sempre é identi/f_i cada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. (2,7) 2. Má posição fetalFetos cefálicos na posição occipital posterior, transversa ou de/f_l e-tida, levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesaria-nas.(8) Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas,(8) porém muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus con-ceptos.(8) Nas apresentações córmicas é possível tentar a versão ex-terna com 36 semanas de idade gestacional, quando esta é sem su-cesso, indica-se cesariana.(9) Paciente já em trabalho de parto, com apresentação córmica, é indicação de cesariana.(10) Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com par-tos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente).(6,11-14) Contudo não há evidências claras dos benefícios da cesariana quando a gestante che-ga em trabalho de parto ativo, principalmente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.(15) A versão externa antes do trabalho de parto pode ser bem-sucedida, (6) con-tudo não está de/f_i nido se o risco de complicações do procedimento não supera o risco que envolve a cesariana eletiva.	Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicaçõesem gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíacafetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013). Placenta prévia \| Acretismo placentárioA cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seurisco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth etal. , 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número•••••de cesarianas (Capítulo 30). --- Fatores predisponentesA operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente amorbiletalidade puerperal (van Dillen et al. , 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco deendo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença debactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasãobacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada desangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- pretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.(2) A taxa de cesárea é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da po-pulação, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.(2) As evidências de que a cesariana apresenta maior morbidade e mortalidade que o parto vaginal são de baixa qualidade. O ideal é considerar a intenção de tratar, ou seja, os desfechos das cesarianas de ur-gência (aquelas realizadas na tentativa do parto vaginal) devem ser atribuídos ao parto vaginal.(4) Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permitam comparar as ta-xas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson (em 10 categorias) é o sistema mais apropriado.(5)Indicações A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a pa-ciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto suas indica-ções dividem-se na solicitação materna ou indicação médica. (6) As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Ressalta-se que a maioria delas é relativa. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. (6) No quadro 1 está o grau de recomen-dação sobre as indicações de cesarianas. 5Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TFProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018Cicatriz uterina prévia corporal CSituação fetal transversa CHerpes genital ativo CProlapso de cordão DPlacenta prévia DMorte materna com feto vivo DFalha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna CDesproporção cefalopélvica CVasa prévia DRuptura uterina DApresentação pélvica (eletiva) AGemelar com o primeiro não cefálico CGemelarmonoamniótico DAcretismo placentário DIndicações relativas Grau de recomendaçãoMacrossomia fetal CDescolamento prematuro de placenta CGemelar com três ou mais fetos CCardiotocogra/f_i a categoria III DDiástole zero ou reversa na artéria umbilical CAlteração no ducto venoso CApresentação cefálica de/f_l etida BVaginismo DDuas ou mais cesarianas prévias DSituação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas DHIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml AHistória de primo infecção herpética no terceiro trimestre CAloimunização CPsicopatias DFatores obstrutivos do canal do parto DCoactação da aorta e síndrome de Marfan DIminência de rotura uterina DAcidentes grave de punção em amniocentese ou cordocentese DHistória de distocia de ombro grave em parto anterior DRotura perineal de quarto grau em parto anterior CFalha da indução de parto bem-conduzida DMalformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia)DFonte: Elaborado pelos autores. 6Cesárea: indicaçõesProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018O quadro geralmente se deve à falha das contrações uterinas, às va-riações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto a verdadeira causa nem sempre é identi/f_i cada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. (2,7) 2. Má posição fetalFetos cefálicos na posição occipital posterior, transversa ou de/f_l e-tida, levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesaria-nas.(8) Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas,(8) porém muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus con-ceptos.(8) Nas apresentações córmicas é possível tentar a versão ex-terna com 36 semanas de idade gestacional, quando esta é sem su-cesso, indica-se cesariana.(9) Paciente já em trabalho de parto, com apresentação córmica, é indicação de cesariana.(10) Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com par-tos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente).(6,11-14) Contudo não há evidências claras dos benefícios da cesariana quando a gestante che-ga em trabalho de parto ativo, principalmente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.(15) A versão externa antes do trabalho de parto pode ser bem-sucedida, (6) con-tudo não está de/f_i nido se o risco de complicações do procedimento não supera o risco que envolve a cesariana eletiva. --- Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes.	CesáreaPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteCesárea é o parto cirúrgico realizado por incisão no útero.Indicações\|Técnica\|Cuidados pós-parto\|A taxa de cesárea foi de 32% nos Estados Unidos em 2021 (ver March of Dimes: Delivery Method). A taxa tem flutuado, mas um dos contribuintes é a preocupação com o aumento do risco de ruptura uterina em mulheres que fazem uma tentativa de parto após cesárea (TPAC).Indicações para cesáreaEmbora as taxas de morbidade e mortalidade da cesárea sejam baixas, ainda são algumas vezes maiores que as do parto normal; assim, a cesárea deve ser feita apenas nas ocasiões em que for mais segura para mãe ou feto que o parto normal.As indicações específicas mais comuns para parto cesariano sãoCesárea préviaTrabalho de parto prolongadoApresentação ou situação fetal anormal (particularmente apresentação pélvica ou situação transversa)Anormalidades no padrão da frequência cardíaca fetal, o que requer parto imediatoSangramento excessivo, possivelmente indicando descolamento prematuro da placentaPlacenta préviaMuitas mulheres se interessam por cesáreas eletivas. O motivo para essa escolha consiste na preservação do assoalho pélvico (e incontinência subsequente) e evitar sérias complicações fetais intraparto. Entretanto, seu uso é controverso e requer discussão entre a mulher e seu médico. A discussão deve incluir riscos imediatos e planejamento reprodutivo a longo prazo em relação ao número de filhos que a mulher pretende ter, porque o risco de complicações cirúrgicas aumenta com o aumento do número de cesáreas.Mulheres com uma cesariana anterior podem preferir repetir a cesariana por causa da preocupação com o risco de ruptura uterina; entretanto, o risco global de ruptura uterina nesses casos é apenas de cerca de 1% (o risco é maior para mulheres que tiveram múltiplas cesáreas anteriores ou incisão vertical no útero, especialmente se esta se estende ao longo da porção muscular do útero).O parto vaginal é bem-sucedido em cerca de 60 a 80% das mulheres que tiveram cesárea única com incisão uterina transversa baixa (1). Essa opção deve ser oferecida àqueles que tiveram cesárea única por incisão transversa uterina baixa. O sucesso da TPAC depende da indicação para a cesárea inicial. A TPAC deve ser realizado em uma estrutura hospitalar onde um obstetra, um anestesista e uma equipe cirúrgica estejam imediatamente disponíveis, o que torna a TPAC impraticável em algumas situações.Referência a indicações1. Sabol B, Denman MA, Guise JM: Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 58(2):309-319, 2015. doi:10.1097/GRF.0000000000000101Técnica para cesáreaDurante a cesárea, a equipe especializada em reanimação neonatal deve estar rapidamente disponível.A incisão uterina pode ser clássica ou no segmento inferior.Segmento inferior: as incisões no segmento inferior são realizadas com mais frequência. Uma incisão no segmento inferior é realizada na porção diluída, inferior fina e alongada do corpo uterino e a reflexão vesical é removida do útero. Uma incisão longitudinal no segmento inferior é utilizada apenas para anomalias específicas de apresentação fetal ou fetos excessivamente grandes. Nessas situações, a incisão transversal não é utilizada porque pode se estender lateralmente nas artérias uterinas, algumas vezes, causando excessiva perda de sangue. As mulheres que tiveram partos por incisão uterina transversal inferior são aconselhadas sobre a segurança de uma tentativa de parto em gestações subsequentes.Clássica: realiza-se a incisão verticalmente na parte anterior da parede do útero, ascendendo até o segmento superior do útero ou fundo. Essa incisão, caracteristicamente, resulta em maior volume de sangramento do que a incisão segmentar inferior e, normalmente, é realizada quando a placenta prévia está presente, a posição fetal é transversa com dorso posterior, o feto é prematuro, o segmento inferior uterino está pouco desenvolvido ou uma anormalidade fetal está presente.Cuidados após cesáreaCuidados pós-cesárea seguem os princípios dos cuidados pós-operatórios, semelhantes aos de outras cirurgias abdominais, incluindo tratamento adequado da dor e cuidados com as feridas.Além disso, questões pós-parto particulares devem ser abordadas, incluindo suporte para o cuidado do lactente e amamentação.As pacientes geralmente recebem alta hospitalar quando estão hemodinamicamente estáveis, são capazes de tolerar a ingestão oral, têm função intestinal e vesical normal e não têm complicações que exigem cuidados hospitalares. Eles devem receber instruções sobre as precauções em casa (p. ex., cuidados com feridas) e devem ser orientados a telefonar para o profissional de saúde se tiverem febre, rubor ou corrimento na ferida, sangramento vaginal intenso e persistente, cefaleia persistente, dor abdominal persistente, alterações visuais, pernas edema, dor torácica, falta de ar ou outros sintomas relacionados.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicaçõesem gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíacafetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013). Placenta prévia \| Acretismo placentárioA cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seurisco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth etal. , 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número•••••de cesarianas (Capítulo 30). --- Fatores predisponentesA operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente amorbiletalidade puerperal (van Dillen et al. , 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco deendo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença debactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasãobacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada desangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- pretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.(2) A taxa de cesárea é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da po-pulação, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.(2) As evidências de que a cesariana apresenta maior morbidade e mortalidade que o parto vaginal são de baixa qualidade. O ideal é considerar a intenção de tratar, ou seja, os desfechos das cesarianas de ur-gência (aquelas realizadas na tentativa do parto vaginal) devem ser atribuídos ao parto vaginal.(4) Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permitam comparar as ta-xas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson (em 10 categorias) é o sistema mais apropriado.(5)Indicações A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a pa-ciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto suas indica-ções dividem-se na solicitação materna ou indicação médica. (6) As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Ressalta-se que a maioria delas é relativa. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. (6) No quadro 1 está o grau de recomen-dação sobre as indicações de cesarianas. 5Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TFProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018Cicatriz uterina prévia corporal CSituação fetal transversa CHerpes genital ativo CProlapso de cordão DPlacenta prévia DMorte materna com feto vivo DFalha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna CDesproporção cefalopélvica CVasa prévia DRuptura uterina DApresentação pélvica (eletiva) AGemelar com o primeiro não cefálico CGemelarmonoamniótico DAcretismo placentário DIndicações relativas Grau de recomendaçãoMacrossomia fetal CDescolamento prematuro de placenta CGemelar com três ou mais fetos CCardiotocogra/f_i a categoria III DDiástole zero ou reversa na artéria umbilical CAlteração no ducto venoso CApresentação cefálica de/f_l etida BVaginismo DDuas ou mais cesarianas prévias DSituação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas DHIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml AHistória de primo infecção herpética no terceiro trimestre CAloimunização CPsicopatias DFatores obstrutivos do canal do parto DCoactação da aorta e síndrome de Marfan DIminência de rotura uterina DAcidentes grave de punção em amniocentese ou cordocentese DHistória de distocia de ombro grave em parto anterior DRotura perineal de quarto grau em parto anterior CFalha da indução de parto bem-conduzida DMalformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia)DFonte: Elaborado pelos autores. 6Cesárea: indicaçõesProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018O quadro geralmente se deve à falha das contrações uterinas, às va-riações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto a verdadeira causa nem sempre é identi/f_i cada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. (2,7) 2. Má posição fetalFetos cefálicos na posição occipital posterior, transversa ou de/f_l e-tida, levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesaria-nas.(8) Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas,(8) porém muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus con-ceptos.(8) Nas apresentações córmicas é possível tentar a versão ex-terna com 36 semanas de idade gestacional, quando esta é sem su-cesso, indica-se cesariana.(9) Paciente já em trabalho de parto, com apresentação córmica, é indicação de cesariana.(10) Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com par-tos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente).(6,11-14) Contudo não há evidências claras dos benefícios da cesariana quando a gestante che-ga em trabalho de parto ativo, principalmente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.(15) A versão externa antes do trabalho de parto pode ser bem-sucedida, (6) con-tudo não está de/f_i nido se o risco de complicações do procedimento não supera o risco que envolve a cesariana eletiva.	CesáreaPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteCesárea é o parto cirúrgico realizado por incisão no útero.Indicações\|Técnica\|Cuidados pós-parto\|A taxa de cesárea foi de 32% nos Estados Unidos em 2021 (ver March of Dimes: Delivery Method). A taxa tem flutuado, mas um dos contribuintes é a preocupação com o aumento do risco de ruptura uterina em mulheres que fazem uma tentativa de parto após cesárea (TPAC).Indicações para cesáreaEmbora as taxas de morbidade e mortalidade da cesárea sejam baixas, ainda são algumas vezes maiores que as do parto normal; assim, a cesárea deve ser feita apenas nas ocasiões em que for mais segura para mãe ou feto que o parto normal.As indicações específicas mais comuns para parto cesariano sãoCesárea préviaTrabalho de parto prolongadoApresentação ou situação fetal anormal (particularmente apresentação pélvica ou situação transversa)Anormalidades no padrão da frequência cardíaca fetal, o que requer parto imediatoSangramento excessivo, possivelmente indicando descolamento prematuro da placentaPlacenta préviaMuitas mulheres se interessam por cesáreas eletivas. O motivo para essa escolha consiste na preservação do assoalho pélvico (e incontinência subsequente) e evitar sérias complicações fetais intraparto. Entretanto, seu uso é controverso e requer discussão entre a mulher e seu médico. A discussão deve incluir riscos imediatos e planejamento reprodutivo a longo prazo em relação ao número de filhos que a mulher pretende ter, porque o risco de complicações cirúrgicas aumenta com o aumento do número de cesáreas.Mulheres com uma cesariana anterior podem preferir repetir a cesariana por causa da preocupação com o risco de ruptura uterina; entretanto, o risco global de ruptura uterina nesses casos é apenas de cerca de 1% (o risco é maior para mulheres que tiveram múltiplas cesáreas anteriores ou incisão vertical no útero, especialmente se esta se estende ao longo da porção muscular do útero).O parto vaginal é bem-sucedido em cerca de 60 a 80% das mulheres que tiveram cesárea única com incisão uterina transversa baixa (1). Essa opção deve ser oferecida àqueles que tiveram cesárea única por incisão transversa uterina baixa. O sucesso da TPAC depende da indicação para a cesárea inicial. A TPAC deve ser realizado em uma estrutura hospitalar onde um obstetra, um anestesista e uma equipe cirúrgica estejam imediatamente disponíveis, o que torna a TPAC impraticável em algumas situações.Referência a indicações1. Sabol B, Denman MA, Guise JM: Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 58(2):309-319, 2015. doi:10.1097/GRF.0000000000000101Técnica para cesáreaDurante a cesárea, a equipe especializada em reanimação neonatal deve estar rapidamente disponível.A incisão uterina pode ser clássica ou no segmento inferior.Segmento inferior: as incisões no segmento inferior são realizadas com mais frequência. Uma incisão no segmento inferior é realizada na porção diluída, inferior fina e alongada do corpo uterino e a reflexão vesical é removida do útero. Uma incisão longitudinal no segmento inferior é utilizada apenas para anomalias específicas de apresentação fetal ou fetos excessivamente grandes. Nessas situações, a incisão transversal não é utilizada porque pode se estender lateralmente nas artérias uterinas, algumas vezes, causando excessiva perda de sangue. As mulheres que tiveram partos por incisão uterina transversal inferior são aconselhadas sobre a segurança de uma tentativa de parto em gestações subsequentes.Clássica: realiza-se a incisão verticalmente na parte anterior da parede do útero, ascendendo até o segmento superior do útero ou fundo. Essa incisão, caracteristicamente, resulta em maior volume de sangramento do que a incisão segmentar inferior e, normalmente, é realizada quando a placenta prévia está presente, a posição fetal é transversa com dorso posterior, o feto é prematuro, o segmento inferior uterino está pouco desenvolvido ou uma anormalidade fetal está presente.Cuidados após cesáreaCuidados pós-cesárea seguem os princípios dos cuidados pós-operatórios, semelhantes aos de outras cirurgias abdominais, incluindo tratamento adequado da dor e cuidados com as feridas.Além disso, questões pós-parto particulares devem ser abordadas, incluindo suporte para o cuidado do lactente e amamentação.As pacientes geralmente recebem alta hospitalar quando estão hemodinamicamente estáveis, são capazes de tolerar a ingestão oral, têm função intestinal e vesical normal e não têm complicações que exigem cuidados hospitalares. Eles devem receber instruções sobre as precauções em casa (p. ex., cuidados com feridas) e devem ser orientados a telefonar para o profissional de saúde se tiverem febre, rubor ou corrimento na ferida, sangramento vaginal intenso e persistente, cefaleia persistente, dor abdominal persistente, alterações visuais, pernas edema, dor torácica, falta de ar ou outros sintomas relacionados.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicaçõesem gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíacafetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013). Placenta prévia \| Acretismo placentárioA cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seurisco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth etal. , 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número•••••de cesarianas (Capítulo 30). --- Fatores predisponentesA operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente amorbiletalidade puerperal (van Dillen et al. , 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco deendo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença debactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasãobacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada desangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- pretada e generalizada de maneira equivocada como uma “taxa ideal” de cesariana.(2) A taxa de cesárea é afetada por diversos fatores como as características físicas e socioculturais da po-pulação, a disponibilidade de recursos humanos e materiais e os protocolos de manejo clínico adotados.(2) As evidências de que a cesariana apresenta maior morbidade e mortalidade que o parto vaginal são de baixa qualidade. O ideal é considerar a intenção de tratar, ou seja, os desfechos das cesarianas de ur-gência (aquelas realizadas na tentativa do parto vaginal) devem ser atribuídos ao parto vaginal.(4) Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática dos sistemas que permitam comparar as ta-xas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação e concluiu que a classificação desenvolvida por Michael Stephen Robson (em 10 categorias) é o sistema mais apropriado.(5)Indicações A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a pa-ciente acreditam que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal. Portanto suas indica-ções dividem-se na solicitação materna ou indicação médica. (6) As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. Ressalta-se que a maioria delas é relativa. As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas. (6) No quadro 1 está o grau de recomen-dação sobre as indicações de cesarianas. 5Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TFProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018Cicatriz uterina prévia corporal CSituação fetal transversa CHerpes genital ativo CProlapso de cordão DPlacenta prévia DMorte materna com feto vivo DFalha imediata da ressuscitação na parada cardiorrespiratória materna CDesproporção cefalopélvica CVasa prévia DRuptura uterina DApresentação pélvica (eletiva) AGemelar com o primeiro não cefálico CGemelarmonoamniótico DAcretismo placentário DIndicações relativas Grau de recomendaçãoMacrossomia fetal CDescolamento prematuro de placenta CGemelar com três ou mais fetos CCardiotocogra/f_i a categoria III DDiástole zero ou reversa na artéria umbilical CAlteração no ducto venoso CApresentação cefálica de/f_l etida BVaginismo DDuas ou mais cesarianas prévias DSituação fetal não tranquilizadora com falha nas medidas corretivas DHIV+ com CV desconhecida ou acima de 1000 c/ml AHistória de primo infecção herpética no terceiro trimestre CAloimunização CPsicopatias DFatores obstrutivos do canal do parto DCoactação da aorta e síndrome de Marfan DIminência de rotura uterina DAcidentes grave de punção em amniocentese ou cordocentese DHistória de distocia de ombro grave em parto anterior DRotura perineal de quarto grau em parto anterior CFalha da indução de parto bem-conduzida DMalformação fetal (meningomielocele, hidrocefalia com macrocrania, defeito de parede anterior com fígado extracorpóreo, teratomas sacrococcígeos, hidropisia)DFonte: Elaborado pelos autores. 6Cesárea: indicaçõesProtocolos Febrasgo \| Nº106 \| 2018O quadro geralmente se deve à falha das contrações uterinas, às va-riações de posição fetal ou a uma desproporção cefalopélvica absoluta ou relativa, no entanto a verdadeira causa nem sempre é identi/f_i cada. Deve-se atuar nos fatores corrigíveis, antes de indicar a cesariana. (2,7) 2. Má posição fetalFetos cefálicos na posição occipital posterior, transversa ou de/f_l e-tida, levam a maiores taxas de complicações perinatais e cesaria-nas.(8) Especialmente quando a dilatação está completa, algumas más posições da cabeça fetal podem ser corrigidas,(8) porém muitas pacientes precisam de cesariana para o nascimento de seus con-ceptos.(8) Nas apresentações córmicas é possível tentar a versão ex-terna com 36 semanas de idade gestacional, quando esta é sem su-cesso, indica-se cesariana.(9) Paciente já em trabalho de parto, com apresentação córmica, é indicação de cesariana.(10) Na apresentação pélvica, a cesariana eletiva apresenta menor risco de mortalidade perinatal e neonatal ou morbidade grave em comparação com par-tos vaginais (1,6% vs. 5,0%, respectivamente).(6,11-14) Contudo não há evidências claras dos benefícios da cesariana quando a gestante che-ga em trabalho de parto ativo, principalmente quando ela já teve um parto vaginal anterior e a equipe obstétrica é experiente.(15) A versão externa antes do trabalho de parto pode ser bem-sucedida, (6) con-tudo não está de/f_i nido se o risco de complicações do procedimento não supera o risco que envolve a cesariana eletiva.
13,882	como eu vou saber se já tô virada da siflis tem algum sintoma ou não	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- 6. Sarceni V. Sí/f_i lis congênita. In: Passos MR. DST 5. Doenças sexualmente transmissíveis. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. p. 215-24. 7. Zampese MS, Benvenuto-Andrade C, Cunha V. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Treponamatoses Não-sexuais. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. v.1, p. 937-71. 8. Fagundes LJ. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 653-702. 9. Avelleira JC, Bottino G. Sí/f_i lis: diagnostico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81 (2):111-26. 10. Stary A. Sexually Transmitted diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP . Dermatology. London: Mosby; 2003. v.1, cap. 82, p. 1271-94. 11. Azulay MM, Azulay DR. Dermatologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Treponematoses. p. 240-51. 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- 6. Sarceni V. Sí/f_i lis congênita. In: Passos MR. DST 5. Doenças sexualmente transmissíveis. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. p. 215-24. 7. Zampese MS, Benvenuto-Andrade C, Cunha V. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Treponamatoses Não-sexuais. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. v.1, p. 937-71. 8. Fagundes LJ. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 653-702. 9. Avelleira JC, Bottino G. Sí/f_i lis: diagnostico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81 (2):111-26. 10. Stary A. Sexually Transmitted diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP . Dermatology. London: Mosby; 2003. v.1, cap. 82, p. 1271-94. 11. Azulay MM, Azulay DR. Dermatologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Treponematoses. p. 240-51. 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- 6. Sarceni V. Sí/f_i lis congênita. In: Passos MR. DST 5. Doenças sexualmente transmissíveis. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. p. 215-24. 7. Zampese MS, Benvenuto-Andrade C, Cunha V. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Treponamatoses Não-sexuais. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. v.1, p. 937-71. 8. Fagundes LJ. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 653-702. 9. Avelleira JC, Bottino G. Sí/f_i lis: diagnostico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81 (2):111-26. 10. Stary A. Sexually Transmitted diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP . Dermatology. London: Mosby; 2003. v.1, cap. 82, p. 1271-94. 11. Azulay MM, Azulay DR. Dermatologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Treponematoses. p. 240-51. 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- 6. Sarceni V. Sí/f_i lis congênita. In: Passos MR. DST 5. Doenças sexualmente transmissíveis. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. p. 215-24. 7. Zampese MS, Benvenuto-Andrade C, Cunha V. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Treponamatoses Não-sexuais. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. v.1, p. 937-71. 8. Fagundes LJ. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 653-702. 9. Avelleira JC, Bottino G. Sí/f_i lis: diagnostico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81 (2):111-26. 10. Stary A. Sexually Transmitted diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP . Dermatology. London: Mosby; 2003. v.1, cap. 82, p. 1271-94. 11. Azulay MM, Azulay DR. Dermatologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Treponematoses. p. 240-51. 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- 6. Sarceni V. Sí/f_i lis congênita. In: Passos MR. DST 5. Doenças sexualmente transmissíveis. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. p. 215-24. 7. Zampese MS, Benvenuto-Andrade C, Cunha V. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Treponamatoses Não-sexuais. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. v.1, p. 937-71. 8. Fagundes LJ. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 653-702. 9. Avelleira JC, Bottino G. Sí/f_i lis: diagnostico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81 (2):111-26. 10. Stary A. Sexually Transmitted diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP . Dermatology. London: Mosby; 2003. v.1, cap. 82, p. 1271-94. 11. Azulay MM, Azulay DR. Dermatologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Treponematoses. p. 240-51. 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- 6. Sarceni V. Sí/f_i lis congênita. In: Passos MR. DST 5. Doenças sexualmente transmissíveis. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. p. 215-24. 7. Zampese MS, Benvenuto-Andrade C, Cunha V. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Treponamatoses Não-sexuais. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. v.1, p. 937-71. 8. Fagundes LJ. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 653-702. 9. Avelleira JC, Bottino G. Sí/f_i lis: diagnostico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81 (2):111-26. 10. Stary A. Sexually Transmitted diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP . Dermatology. London: Mosby; 2003. v.1, cap. 82, p. 1271-94. 11. Azulay MM, Azulay DR. Dermatologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Treponematoses. p. 240-51. 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- 6. Sarceni V. Sí/f_i lis congênita. In: Passos MR. DST 5. Doenças sexualmente transmissíveis. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. p. 215-24. 7. Zampese MS, Benvenuto-Andrade C, Cunha V. Doenças Sexualmente Transmissíveis e Treponamatoses Não-sexuais. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. v.1, p. 937-71. 8. Fagundes LJ. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 653-702. 9. Avelleira JC, Bottino G. Sí/f_i lis: diagnostico, tratamento e controle. An Bras Dermatol. 2006;81 (2):111-26. 10. Stary A. Sexually Transmitted diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP . Dermatology. London: Mosby; 2003. v.1, cap. 82, p. 1271-94. 11. Azulay MM, Azulay DR. Dermatologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. Treponematoses. p. 240-51. 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. --- Quadro 4. Diagnóstico de sífi lisTeste não treponêmicoTeste treponêmicoInterpretações CondutaReagente Reagente Diagnóstico de sífi lis – deve ser classi/f_i cada levando-se em conta a história clínica, o tempo de infecção e se houve tratamento prévio. • Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Reagente Não reagente Pode tratar-se de um falso reagente, sobretudo nos casos de baixas titulações (até 1:4 – inclusive)Se reagente (títulos > 1:4)• Notifi cação;• Tratamento específi co, conforme classi/f_i cação;• Acompanhamento mensal com teste não treponêmico. Se não reagente: • Acompanhamento rotineiro do pré-natal. Não reagente • Não realizar testes complementares, sobretudo, se não houver suspeita clínica de infecção;• Fazer rastreio conforme orientação pré-natal;• Em caso de suspeita clínica, coletar nova amostra em 30 dias.
22,322	pode ter relação sexual sem camisinha após o tratamento de candidíase	sim se vc tratou a candidíase pode ter relação sexual sem preservativo embora o parceiro somente irá contrair a candidíase se ele estiver com a imunidade baixa mas quando a mulher está com candidíase é normal o parceiro sentir ardor na relação sexual e após o termino	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica.
16,105	tenho anos e fui diagnosticada com sop porém os únicos sintomas que possuo são irregularidade menstrual mais de dias de atraso e a presença de cistos com aumento do volume dos ovários não possuo nenhum dos outros sintomas inclusive peso kg e tenho medo de desencadeálos é possível	sim é possível que o seu diagnóstico tenha sido feito antes dos outros sintomas aparecerem eles podem aparecer com a evolução de sua doença caso não seja feita uma intervenção com o tratamento procure o seu médico ele poderá dar informações mais detalhadas	rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Síndrome dos ovários policísticosA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta asmulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada àpresença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ouamenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistosovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e riscode desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capazde engravidar. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Finalmente, a enorme coorte de folículos antrais observa-das nas pacientes com SOP pode contribuir para a anovulação. Algumas pacientes que se submeteram à ressecção em cunha ovariana ou à perfuração ovariana laparoscópica, obtiveram melhora significativa na regularidade menstrual. Um estudo demonstrou que 67% das pacientes com SOP apresentam menstruações regulares após a cirurgia, em comparação com apenas 8% antes da cirurgia (Amer, 2002). SINAIS E SINTOMASEm mulheres com SOP , as queixas têm origem em diversos efeitos endócrinos e incluem irregularidade menstrual, infer-tilidade, manifestações de excesso de androgênio ou outras disfunções endócrinas. Classicamente, os sintomas se tornam evidentes alguns anos após a puberdade.	rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Síndrome dos ovários policísticosA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta asmulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada àpresença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ouamenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistosovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e riscode desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capazde engravidar. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Finalmente, a enorme coorte de folículos antrais observa-das nas pacientes com SOP pode contribuir para a anovulação. Algumas pacientes que se submeteram à ressecção em cunha ovariana ou à perfuração ovariana laparoscópica, obtiveram melhora significativa na regularidade menstrual. Um estudo demonstrou que 67% das pacientes com SOP apresentam menstruações regulares após a cirurgia, em comparação com apenas 8% antes da cirurgia (Amer, 2002). SINAIS E SINTOMASEm mulheres com SOP , as queixas têm origem em diversos efeitos endócrinos e incluem irregularidade menstrual, infer-tilidade, manifestações de excesso de androgênio ou outras disfunções endócrinas. Classicamente, os sintomas se tornam evidentes alguns anos após a puberdade.	rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Síndrome dos ovários policísticosA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta asmulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada àpresença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ouamenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistosovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e riscode desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capazde engravidar. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Finalmente, a enorme coorte de folículos antrais observa-das nas pacientes com SOP pode contribuir para a anovulação. Algumas pacientes que se submeteram à ressecção em cunha ovariana ou à perfuração ovariana laparoscópica, obtiveram melhora significativa na regularidade menstrual. Um estudo demonstrou que 67% das pacientes com SOP apresentam menstruações regulares após a cirurgia, em comparação com apenas 8% antes da cirurgia (Amer, 2002). SINAIS E SINTOMASEm mulheres com SOP , as queixas têm origem em diversos efeitos endócrinos e incluem irregularidade menstrual, infer-tilidade, manifestações de excesso de androgênio ou outras disfunções endócrinas. Classicamente, os sintomas se tornam evidentes alguns anos após a puberdade.	rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Síndrome dos ovários policísticosA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta asmulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada àpresença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ouamenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistosovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e riscode desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capazde engravidar. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Finalmente, a enorme coorte de folículos antrais observa-das nas pacientes com SOP pode contribuir para a anovulação. Algumas pacientes que se submeteram à ressecção em cunha ovariana ou à perfuração ovariana laparoscópica, obtiveram melhora significativa na regularidade menstrual. Um estudo demonstrou que 67% das pacientes com SOP apresentam menstruações regulares após a cirurgia, em comparação com apenas 8% antes da cirurgia (Amer, 2002). SINAIS E SINTOMASEm mulheres com SOP , as queixas têm origem em diversos efeitos endócrinos e incluem irregularidade menstrual, infer-tilidade, manifestações de excesso de androgênio ou outras disfunções endócrinas. Classicamente, os sintomas se tornam evidentes alguns anos após a puberdade.	rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Síndrome dos ovários policísticosA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta asmulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada àpresença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ouamenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistosovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e riscode desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capazde engravidar. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Síndrome dos ovários policísticosA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta asmulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada àpresença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ouamenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistosovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e riscode desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capazde engravidar. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Finalmente, a enorme coorte de folículos antrais observa-das nas pacientes com SOP pode contribuir para a anovulação. Algumas pacientes que se submeteram à ressecção em cunha ovariana ou à perfuração ovariana laparoscópica, obtiveram melhora significativa na regularidade menstrual. Um estudo demonstrou que 67% das pacientes com SOP apresentam menstruações regulares após a cirurgia, em comparação com apenas 8% antes da cirurgia (Amer, 2002). SINAIS E SINTOMASEm mulheres com SOP , as queixas têm origem em diversos efeitos endócrinos e incluem irregularidade menstrual, infer-tilidade, manifestações de excesso de androgênio ou outras disfunções endócrinas. Classicamente, os sintomas se tornam evidentes alguns anos após a puberdade.	rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Síndrome dos ovários policísticosA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta asmulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada àpresença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ouamenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistosovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e riscode desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capazde engravidar. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).
6,893	tenho prolapso ha anosuso obe me sinto bemo diu pode me ajudar	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa bola que sai pela vagina não necessariamente é apenas a bexiga pode ser o útero reto vagina e intestino para o diagnóstico correto a avaliação clínica é fundamentalse o prolapso genital lhe incomoda o tratamento está indicado o prolapso não provocará uma doença graves como câncero prolapso genital dos compartimentos anterior posterior apical e distal podem ser tratados cirurgicamente a cirurgia ainda é o melhor tratamentono entanto existe o tratamento não cirúrgico baseado em fisioterapia e pessárioa fisioterapia pode ajudar a melhorar o prolapso genital mas no caso do prolapso grau e a fisioterapia pode piorar o prolapsoo ob e o diu não são tratamentos para o prolapso genital para isso existe o pessárioconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento agende a sua consulta com uroginecologista	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Nome: Como o seu prolapso afeta sua:1. Capacidade de executar tarefas domésticas (cozinhar, limpar a casa, lavar roupas)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito2. Recreação física, como caminhar, nadar ou realizar outros exercícios? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito3. Atividade de entretenimento (filmes, igreja)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito4. Capacidade de sair de casa e trafegar de carro ou ônibus por mais de 30 minutos? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito5. Participação em atividades sociais fora de casa? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito6. Saúde emocional (nervosismo, depressão)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito7. Sensação de frustração? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muitoRetirada de Flynn, 2006, com permissão. --- 21Peixoto AB, Borges Júnior LE, Araújo Júnior EProtocolos Febrasgo \| Nº72 \| 2018 --- O tratamento é dirigido aos sintomas, e, na ausência de queixas, o prolapso em geral não requer tratamento. No en-tanto, para aquelas pacientes com sintomas, o tratamento pode incluir terapia não cirúrgica e cirúrgica. --- ABORDAGEM DO TRATAMENTOPara mulheres assintomáticas ou levemente sintomáticas, o tratamento expectante é apropriado. No entanto, para mu-lheres com prolapso significativo ou para aquelas com sin-tomas incômodos, pode-se optar entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico. A escolha do tratamento depende de tipo e gravidade dos sintomas, idade e comorbidades clínicas, de-sejo de função sexual e/ou fertilidade futuras e fatores de risco para recorrência. O tratamento deve ter como objetivo o alívio dos sintomas, mas os benefícios devem sobrepujar os riscos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Nome: Como o seu prolapso afeta sua:1. Capacidade de executar tarefas domésticas (cozinhar, limpar a casa, lavar roupas)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito2. Recreação física, como caminhar, nadar ou realizar outros exercícios? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito3. Atividade de entretenimento (filmes, igreja)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito4. Capacidade de sair de casa e trafegar de carro ou ônibus por mais de 30 minutos? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito5. Participação em atividades sociais fora de casa? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito6. Saúde emocional (nervosismo, depressão)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito7. Sensação de frustração? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muitoRetirada de Flynn, 2006, com permissão. --- 21Peixoto AB, Borges Júnior LE, Araújo Júnior EProtocolos Febrasgo \| Nº72 \| 2018 --- O tratamento é dirigido aos sintomas, e, na ausência de queixas, o prolapso em geral não requer tratamento. No en-tanto, para aquelas pacientes com sintomas, o tratamento pode incluir terapia não cirúrgica e cirúrgica. --- TERAPEUTA: Bom. Então o que acontece?PACIENTE: Eu vou. TERAPEUTA: E depois?PACIENTE: Eu chego lá. Eu lhe faço a pergunta. Eu não entendo nada. Eu digo a ele que estouconfusa. Ele provavelmente ajuda, pelo menos um pouco. TERAPEUTA: E como você se sente na hora?PACIENTE: Melhor. Esse tipo de ensaio encoberto ajuda a descobrir quais obstáculos práticos e cogniçõesdisfuncionais podem atrapalhar a conclusão de um exercício.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Nome: Como o seu prolapso afeta sua:1. Capacidade de executar tarefas domésticas (cozinhar, limpar a casa, lavar roupas)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito2. Recreação física, como caminhar, nadar ou realizar outros exercícios? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito3. Atividade de entretenimento (filmes, igreja)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito4. Capacidade de sair de casa e trafegar de carro ou ônibus por mais de 30 minutos? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito5. Participação em atividades sociais fora de casa? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito6. Saúde emocional (nervosismo, depressão)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito7. Sensação de frustração? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muitoRetirada de Flynn, 2006, com permissão. --- 21Peixoto AB, Borges Júnior LE, Araújo Júnior EProtocolos Febrasgo \| Nº72 \| 2018 --- O tratamento é dirigido aos sintomas, e, na ausência de queixas, o prolapso em geral não requer tratamento. No en-tanto, para aquelas pacientes com sintomas, o tratamento pode incluir terapia não cirúrgica e cirúrgica. --- ABORDAGEM DO TRATAMENTOPara mulheres assintomáticas ou levemente sintomáticas, o tratamento expectante é apropriado. No entanto, para mu-lheres com prolapso significativo ou para aquelas com sin-tomas incômodos, pode-se optar entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico. A escolha do tratamento depende de tipo e gravidade dos sintomas, idade e comorbidades clínicas, de-sejo de função sexual e/ou fertilidade futuras e fatores de risco para recorrência. O tratamento deve ter como objetivo o alívio dos sintomas, mas os benefícios devem sobrepujar os riscos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Nome: Como o seu prolapso afeta sua:1. Capacidade de executar tarefas domésticas (cozinhar, limpar a casa, lavar roupas)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito2. Recreação física, como caminhar, nadar ou realizar outros exercícios? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito3. Atividade de entretenimento (filmes, igreja)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito4. Capacidade de sair de casa e trafegar de carro ou ônibus por mais de 30 minutos? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito5. Participação em atividades sociais fora de casa? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito6. Saúde emocional (nervosismo, depressão)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito7. Sensação de frustração? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muitoRetirada de Flynn, 2006, com permissão. --- 21Peixoto AB, Borges Júnior LE, Araújo Júnior EProtocolos Febrasgo \| Nº72 \| 2018 --- O tratamento é dirigido aos sintomas, e, na ausência de queixas, o prolapso em geral não requer tratamento. No en-tanto, para aquelas pacientes com sintomas, o tratamento pode incluir terapia não cirúrgica e cirúrgica. --- ABORDAGEM DO TRATAMENTOPara mulheres assintomáticas ou levemente sintomáticas, o tratamento expectante é apropriado. No entanto, para mu-lheres com prolapso significativo ou para aquelas com sin-tomas incômodos, pode-se optar entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico. A escolha do tratamento depende de tipo e gravidade dos sintomas, idade e comorbidades clínicas, de-sejo de função sexual e/ou fertilidade futuras e fatores de risco para recorrência. O tratamento deve ter como objetivo o alívio dos sintomas, mas os benefícios devem sobrepujar os riscos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Nome: Como o seu prolapso afeta sua:1. Capacidade de executar tarefas domésticas (cozinhar, limpar a casa, lavar roupas)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito2. Recreação física, como caminhar, nadar ou realizar outros exercícios? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito3. Atividade de entretenimento (filmes, igreja)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito4. Capacidade de sair de casa e trafegar de carro ou ônibus por mais de 30 minutos? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito5. Participação em atividades sociais fora de casa? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito6. Saúde emocional (nervosismo, depressão)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito7. Sensação de frustração? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muitoRetirada de Flynn, 2006, com permissão. --- 21Peixoto AB, Borges Júnior LE, Araújo Júnior EProtocolos Febrasgo \| Nº72 \| 2018 --- O tratamento é dirigido aos sintomas, e, na ausência de queixas, o prolapso em geral não requer tratamento. No en-tanto, para aquelas pacientes com sintomas, o tratamento pode incluir terapia não cirúrgica e cirúrgica. --- ABORDAGEM DO TRATAMENTOPara mulheres assintomáticas ou levemente sintomáticas, o tratamento expectante é apropriado. No entanto, para mu-lheres com prolapso significativo ou para aquelas com sin-tomas incômodos, pode-se optar entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico. A escolha do tratamento depende de tipo e gravidade dos sintomas, idade e comorbidades clínicas, de-sejo de função sexual e/ou fertilidade futuras e fatores de risco para recorrência. O tratamento deve ter como objetivo o alívio dos sintomas, mas os benefícios devem sobrepujar os riscos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Nome: Como o seu prolapso afeta sua:1. Capacidade de executar tarefas domésticas (cozinhar, limpar a casa, lavar roupas)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito2. Recreação física, como caminhar, nadar ou realizar outros exercícios? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito3. Atividade de entretenimento (filmes, igreja)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito4. Capacidade de sair de casa e trafegar de carro ou ônibus por mais de 30 minutos? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito5. Participação em atividades sociais fora de casa? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito6. Saúde emocional (nervosismo, depressão)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito7. Sensação de frustração? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muitoRetirada de Flynn, 2006, com permissão. --- 21Peixoto AB, Borges Júnior LE, Araújo Júnior EProtocolos Febrasgo \| Nº72 \| 2018 --- O tratamento é dirigido aos sintomas, e, na ausência de queixas, o prolapso em geral não requer tratamento. No en-tanto, para aquelas pacientes com sintomas, o tratamento pode incluir terapia não cirúrgica e cirúrgica. --- ABORDAGEM DO TRATAMENTOPara mulheres assintomáticas ou levemente sintomáticas, o tratamento expectante é apropriado. No entanto, para mu-lheres com prolapso significativo ou para aquelas com sin-tomas incômodos, pode-se optar entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico. A escolha do tratamento depende de tipo e gravidade dos sintomas, idade e comorbidades clínicas, de-sejo de função sexual e/ou fertilidade futuras e fatores de risco para recorrência. O tratamento deve ter como objetivo o alívio dos sintomas, mas os benefícios devem sobrepujar os riscos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Nome: Como o seu prolapso afeta sua:1. Capacidade de executar tarefas domésticas (cozinhar, limpar a casa, lavar roupas)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito2. Recreação física, como caminhar, nadar ou realizar outros exercícios? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito3. Atividade de entretenimento (filmes, igreja)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito4. Capacidade de sair de casa e trafegar de carro ou ônibus por mais de 30 minutos? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito5. Participação em atividades sociais fora de casa? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito6. Saúde emocional (nervosismo, depressão)? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muito7. Sensação de frustração? Não afeta Afeta pouco Afeta moderadamente Afeta muitoRetirada de Flynn, 2006, com permissão. --- 21Peixoto AB, Borges Júnior LE, Araújo Júnior EProtocolos Febrasgo \| Nº72 \| 2018 --- O tratamento é dirigido aos sintomas, e, na ausência de queixas, o prolapso em geral não requer tratamento. No en-tanto, para aquelas pacientes com sintomas, o tratamento pode incluir terapia não cirúrgica e cirúrgica. --- ABORDAGEM DO TRATAMENTOPara mulheres assintomáticas ou levemente sintomáticas, o tratamento expectante é apropriado. No entanto, para mu-lheres com prolapso significativo ou para aquelas com sin-tomas incômodos, pode-se optar entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico. A escolha do tratamento depende de tipo e gravidade dos sintomas, idade e comorbidades clínicas, de-sejo de função sexual e/ou fertilidade futuras e fatores de risco para recorrência. O tratamento deve ter como objetivo o alívio dos sintomas, mas os benefícios devem sobrepujar os riscos.
18,926	fiz teste de farmácia mês após a relação e deu negativo corre o risco do teste ter falhado	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinadeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveiso preservativo é um bom método para evitar uma infecção sexualmente transmissível mas ruim para evitar uma gravidezsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais.	19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais.	Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Posso fazer o teste de gravidez de farmácia antes do atraso? “Posso fazer o teste de gravidez de farmácia mesmo antes do atraso menstrual? Estou com medo de estar grávida e não queria esperar mais. ” O ideal é que o teste de gravidez da farmácia seja feito pelo menos 8 dias após o atraso menstrual, para garantir que os resultados são mais confiáveis e existem menos chances de falsos resultados. Porém, a verdade é que o teste de gravidez pode ser feito em qualquer momento, mesmo antes do atraso da menstruação. Veja quando fazer o teste de gravidez para garantir resultados mais confiáveis. Antes dos 8 dias de atraso, se o teste der positivo, significa que a mulher muito provavelmente estará grávida, mas, se der negativo, não é possível afirmar que a mulher não está grávida. Isso acontece porque o corpo pode ainda não ter tido tempo suficiente para produzir níveis de beta hCG altos o suficientes para serem detectados no teste, provocando um falso-negativo. Assim, o recomendado é esperar, pelo menos, pelo atraso menstrual, para diminuir as chances de um falso-negativo. Em qualquer caso, de resultado negativo ou positivo, é sempre aconselhável consultar um ginecologista para confirmar ou descartar o diagnóstico da gravidez, já que existem exames mais precisos que podem ser pedidos pelo médico. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade.	Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Posso fazer o teste de gravidez de farmácia antes do atraso? “Posso fazer o teste de gravidez de farmácia mesmo antes do atraso menstrual? Estou com medo de estar grávida e não queria esperar mais. ” O ideal é que o teste de gravidez da farmácia seja feito pelo menos 8 dias após o atraso menstrual, para garantir que os resultados são mais confiáveis e existem menos chances de falsos resultados. Porém, a verdade é que o teste de gravidez pode ser feito em qualquer momento, mesmo antes do atraso da menstruação. Veja quando fazer o teste de gravidez para garantir resultados mais confiáveis. Antes dos 8 dias de atraso, se o teste der positivo, significa que a mulher muito provavelmente estará grávida, mas, se der negativo, não é possível afirmar que a mulher não está grávida. Isso acontece porque o corpo pode ainda não ter tido tempo suficiente para produzir níveis de beta hCG altos o suficientes para serem detectados no teste, provocando um falso-negativo. Assim, o recomendado é esperar, pelo menos, pelo atraso menstrual, para diminuir as chances de um falso-negativo. Em qualquer caso, de resultado negativo ou positivo, é sempre aconselhável consultar um ginecologista para confirmar ou descartar o diagnóstico da gravidez, já que existem exames mais precisos que podem ser pedidos pelo médico. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade.	19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais.	19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais.	19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- 13Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018• Rifampicina• Rifambutina• Griseofulvina• Antirretrovirais (ARV)• Carbamazepina• Oxicarbamazepina• Barbitúricos• Hidantoínas (Fenintoína)• TopiramatoFonte: Sanchez ZM, Nappo SA, Cruz JI, Carlini EA, Carlini CM, Martins SS. Sexual behavior among high school students in Brazil: alcohol consumption and legal and illegal drug use associated with unprotected sex. Clinics (São Paulo). 2013;68(4):489–94.(29)Um trabalho que estudou a farmacocinética do ENG em usuá -rias de TARV mostrou diminuição da biodisponibilidade do ENG, com diminuição, também, da da área sob a curva de 50% a 70% em usuárias de Efavirenz e, ainda, um aumento da biodisponibilidade, com aumento da área sob a curva, do progestagênio de 35% a 60%, em usuárias de Lopinavir/ritonavir, em comparação ao grupo con-trole (não usuárias de TARV). (38) Isso poderia aumentar a taxa de falha do contraceptivo em usuárias dessa medicação, o que foi mos-trado em trabalho realizado na África, onde as usuárias de implan-tes (levonorgestrel e etonorgestrel) e Efavirenz tiveram uma taxa de gravidez maior do que as usuárias de implantes e Nevirapina como componente de TARV).(38) No entanto, analisando esse mes-mo trabalho, a OMS concluiu que os implantes são altamente efi -cazes na redução do risco de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV , incluindo aquelas em uso simultâneo de TARV . Não havendo nenhuma evidência que apoie a hipótese de que mulheres infecta -das pelo HIV em uso de antirretrovirais não devam usar implantes como contracepção.(18) A mesma recomendação é dada pelo CDC 14Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diminuição da eficácia para implantes, a eficácia global ainda pode ser suficientemente elevada em comparação a outras opções de contracepção, tais como contraceptivos orais combinados (que têm taxas de insucesso mais elevadas do que implantes em geral) e tam-bém interação medicamentosa.(39)B2 – Indicação em comorbidadesComo o implante liberador de ENG é um contraceptivo só com progestagênio, ele pode ser usado na anticoncepção de pacien -tes com várias comorbidades que contraindicariam o uso de es -trogênio, como pacientes hipertensas, fumantes maiores de 35 anos, diabéticas há mais de 20 anos ou com lesão de órgão-alvo, pacientes com enxaqueca com aura ou aquelas sem aura, porém maiores de 35 anos. (17) Revisões sistemáticas não têm mostrado evidências de aumento de risco para eventos tromboembólicos venosos ou arteriais com contraceptivos apenas de progestagê -nio,(40,41) revelando que o implante liberador de ENG pode ser uma indicação importante para contracepção de pacientes com trombofilias e antecedente pessoal de tromboembolismo (pode ser usado assim que passar a fase aguda). (17) Outra indicação para o uso do implante liberador de ENG pode ser na dismenorreia, pois estudo com mulheres com essa sintomatologia mostrou que 77% referiram desaparecimento dos sintomas e 6%, melhora da intensidade deles. (42) Esse contraceptivo também apresentou efei -to positivo no alívio da dor em pacientes com endometriose, (43,44) e por ser um método que provoca anovulação, favorece a diminui -ção de sintomas pré-menstruais.
16,656	minhas duas trompas estão obstruidas e gostaria de informações sobre a hidrotubaçao ela realmente desobstrui as trompas	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosos processos inflamatórios e infecciosos como endometriose e doença inflamatória pélvica são responsáveis pela obstrução das trompas o tratamento destes problemas de saúde pode ser importantea obstrução ocorre por lesão da camada ciliar e muscular da trompa os procedimentos de salpingoplastia salpingotripsia podem ser feitos e podem desobstruir a trompa no entanto essa trompa pode obstruir novamente mesmo que permaneça desobstruída ela pode não funcionar adequadamente pode ocorrer maior risco de uma gravidez ectópica na trompauma vez danificada a trompa para sempre lesadatalvez a melhor saída para uma futura gravidez seriam os procedimentos de reprodução assistidaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento e diagnóstico	A avaliação de permeabilidade tubária pode ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou com cromotubagem via la-paroscopia. O Capítulo 2 (p. 50) contém uma discussão adi-cional sobre a realização de HSG. Sobre o tratamento, a fim-brioplastia é um procedimento a ser considerado em casos de obstrução tubária distal sem hidrossalpinge significativa. Tam-bém podem ser feitas tentativas para corrigir obstruções proxi-mais com salpingaplastia por balão via histeroscopia. Entretan-to, com o advento de altos índices de gravidez bem-sucedida com FIV , a frequência de cirurgia tubária vem caindo. T odas essas opções serão descritas no Capítulo 20. --- A porção distal da bolsa, o recesso tubotimpânico, alarga-se e origina a cavidade timpânica primitiva; aporção proximal, por sua vez, permanece estreita, formando a tuba auditiva (trompa de Eustáquio)(Figuras 19.7B e 19.8), por meio da qual a cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe. --- ■ HidrossalpingeEssa dilatação crônica da tuba uterina comumente é o re-sultado em longo prazo de uma DIP há muito estabelecida. Portanto, os fatores de risco são os mesmos da DIP . De modo geral, as fímbrias delicadas e o óstio tubário são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça (Fig. 9-25). As paredes finas e distendidas da tuba alongada ficam esbranqui-çadas e translúcidas, sendo comum que a tuba esteja distendida com líquidoclaro seroso. Dependendo do grau e da localização do ovário ipsilateral, a hidrossalpinge pode estar aderida a ele. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- Palavras-chave: Anticoncepção; Anticoncepcionais; Trombose; Trombose venosa; Progestinas.	A avaliação de permeabilidade tubária pode ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou com cromotubagem via la-paroscopia. O Capítulo 2 (p. 50) contém uma discussão adi-cional sobre a realização de HSG. Sobre o tratamento, a fim-brioplastia é um procedimento a ser considerado em casos de obstrução tubária distal sem hidrossalpinge significativa. Tam-bém podem ser feitas tentativas para corrigir obstruções proxi-mais com salpingaplastia por balão via histeroscopia. Entretan-to, com o advento de altos índices de gravidez bem-sucedida com FIV , a frequência de cirurgia tubária vem caindo. T odas essas opções serão descritas no Capítulo 20. --- A porção distal da bolsa, o recesso tubotimpânico, alarga-se e origina a cavidade timpânica primitiva; aporção proximal, por sua vez, permanece estreita, formando a tuba auditiva (trompa de Eustáquio)(Figuras 19.7B e 19.8), por meio da qual a cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe. --- ■ HidrossalpingeEssa dilatação crônica da tuba uterina comumente é o re-sultado em longo prazo de uma DIP há muito estabelecida. Portanto, os fatores de risco são os mesmos da DIP . De modo geral, as fímbrias delicadas e o óstio tubário são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça (Fig. 9-25). As paredes finas e distendidas da tuba alongada ficam esbranqui-çadas e translúcidas, sendo comum que a tuba esteja distendida com líquidoclaro seroso. Dependendo do grau e da localização do ovário ipsilateral, a hidrossalpinge pode estar aderida a ele. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- Palavras-chave: Anticoncepção; Anticoncepcionais; Trombose; Trombose venosa; Progestinas.	A avaliação de permeabilidade tubária pode ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou com cromotubagem via la-paroscopia. O Capítulo 2 (p. 50) contém uma discussão adi-cional sobre a realização de HSG. Sobre o tratamento, a fim-brioplastia é um procedimento a ser considerado em casos de obstrução tubária distal sem hidrossalpinge significativa. Tam-bém podem ser feitas tentativas para corrigir obstruções proxi-mais com salpingaplastia por balão via histeroscopia. Entretan-to, com o advento de altos índices de gravidez bem-sucedida com FIV , a frequência de cirurgia tubária vem caindo. T odas essas opções serão descritas no Capítulo 20. --- A porção distal da bolsa, o recesso tubotimpânico, alarga-se e origina a cavidade timpânica primitiva; aporção proximal, por sua vez, permanece estreita, formando a tuba auditiva (trompa de Eustáquio)(Figuras 19.7B e 19.8), por meio da qual a cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe. --- Como tratar obstrução nas trompas para engravidar A obstrução nas trompas pode ser tratada com cirurgia para remover a parte danificada ou retirar o tecido que bloqueia a trompa, permitindo assim a passagem do óvulo e a gravidez natural. Esse problema pode ocorrer em apenas uma trompa ou nas duas, quando é chamada de obstrução bilateral, e em geral não provoca sintomas, fazendo com que o problema só seja identificado quando a mulher não consegue engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, quando a obstrução não pode ser resolvida por meio de cirurgia, a mulher pode usar outras alternativas para engravidar, como: Tratamento com hormônios: utilizado quando apenas uma trompa é obstruída, pois estimula a ovulação e aumenta as chances de gravidez através da trompa saudável; Fertilização in vitro: usada quando os outros tratamentos não funcionaram, pois o embrião é formado em laboratório e depois implantado no útero da mulher. Veja mais detalhes sobre o procedimento de Fertilização in vitro. Além de reduzir as chances de engravidar, a obstrução nas trompas também pode causar gravidez ectópica, que quando não tratada pode levar ao rompimento das trompas e risco de morte para a mulher. Obstrução das trompas bilateral Infertilidade causada pela obstrução das trompas Diagnóstico da obstrução das trompas O diagnóstico da obstrução das trompas pode ser feito através de um exame chamado histerossalpingografia, no qual o ginecologista consegue analisar as trompas por meio de um aparelho colocado na vagina da mulher. Veja detalhes sobre como o exame é realizado em: Histerossalpingografia. Outra maneira de diagnosticar a obstrução das trompas é através de laparoscopia, que é um procedimento em que o médico consegue ver as trompas através de um pequeno corte que é feito na barriga, identificando a presença de obstrução ou outros problemas. Veja como esse procedimento é feito em: Videolaparoscopia. Causas da obstrução das trompas A obstrução das trompas pode ser causada por: Aborto, principalmente sem assistência médica; Endometriose; Salpingite, que é a inflamação nas trompas; Infecções no útero e nas trompas, normalmente causadas por doenças sexualmente transmissíveis, como clamídia e gonorreia; Apendicite com rompimento do apêndice, pois pode causar infecção nas trompas; Gravidez tubária prévia; Cirurgias ginecológicas ou abdominais. A gravidez tubária e cirurgias abdominais ou na região do útero podem deixar cicatrizes que provocam a obstrução das trompas e impedem a passagem do óvulo, impedindo a gravidez. Assim, é comum que a obstrução tubária ocorra devido a outros problemas ginecológicos como a Endometriose, e por isso é importante ir ao ginecologista uma vez por ano e usar camisinha para prevenir as doenças sexualmente transmissíveis, que também podem causar obstrução nas trompas. --- ■ HidrossalpingeEssa dilatação crônica da tuba uterina comumente é o re-sultado em longo prazo de uma DIP há muito estabelecida. Portanto, os fatores de risco são os mesmos da DIP . De modo geral, as fímbrias delicadas e o óstio tubário são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça (Fig. 9-25). As paredes finas e distendidas da tuba alongada ficam esbranqui-çadas e translúcidas, sendo comum que a tuba esteja distendida com líquidoclaro seroso. Dependendo do grau e da localização do ovário ipsilateral, a hidrossalpinge pode estar aderida a ele. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias.	A avaliação de permeabilidade tubária pode ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou com cromotubagem via la-paroscopia. O Capítulo 2 (p. 50) contém uma discussão adi-cional sobre a realização de HSG. Sobre o tratamento, a fim-brioplastia é um procedimento a ser considerado em casos de obstrução tubária distal sem hidrossalpinge significativa. Tam-bém podem ser feitas tentativas para corrigir obstruções proxi-mais com salpingaplastia por balão via histeroscopia. Entretan-to, com o advento de altos índices de gravidez bem-sucedida com FIV , a frequência de cirurgia tubária vem caindo. T odas essas opções serão descritas no Capítulo 20. --- A porção distal da bolsa, o recesso tubotimpânico, alarga-se e origina a cavidade timpânica primitiva; aporção proximal, por sua vez, permanece estreita, formando a tuba auditiva (trompa de Eustáquio)(Figuras 19.7B e 19.8), por meio da qual a cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe. --- Como tratar obstrução nas trompas para engravidar A obstrução nas trompas pode ser tratada com cirurgia para remover a parte danificada ou retirar o tecido que bloqueia a trompa, permitindo assim a passagem do óvulo e a gravidez natural. Esse problema pode ocorrer em apenas uma trompa ou nas duas, quando é chamada de obstrução bilateral, e em geral não provoca sintomas, fazendo com que o problema só seja identificado quando a mulher não consegue engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, quando a obstrução não pode ser resolvida por meio de cirurgia, a mulher pode usar outras alternativas para engravidar, como: Tratamento com hormônios: utilizado quando apenas uma trompa é obstruída, pois estimula a ovulação e aumenta as chances de gravidez através da trompa saudável; Fertilização in vitro: usada quando os outros tratamentos não funcionaram, pois o embrião é formado em laboratório e depois implantado no útero da mulher. Veja mais detalhes sobre o procedimento de Fertilização in vitro. Além de reduzir as chances de engravidar, a obstrução nas trompas também pode causar gravidez ectópica, que quando não tratada pode levar ao rompimento das trompas e risco de morte para a mulher. Obstrução das trompas bilateral Infertilidade causada pela obstrução das trompas Diagnóstico da obstrução das trompas O diagnóstico da obstrução das trompas pode ser feito através de um exame chamado histerossalpingografia, no qual o ginecologista consegue analisar as trompas por meio de um aparelho colocado na vagina da mulher. Veja detalhes sobre como o exame é realizado em: Histerossalpingografia. Outra maneira de diagnosticar a obstrução das trompas é através de laparoscopia, que é um procedimento em que o médico consegue ver as trompas através de um pequeno corte que é feito na barriga, identificando a presença de obstrução ou outros problemas. Veja como esse procedimento é feito em: Videolaparoscopia. Causas da obstrução das trompas A obstrução das trompas pode ser causada por: Aborto, principalmente sem assistência médica; Endometriose; Salpingite, que é a inflamação nas trompas; Infecções no útero e nas trompas, normalmente causadas por doenças sexualmente transmissíveis, como clamídia e gonorreia; Apendicite com rompimento do apêndice, pois pode causar infecção nas trompas; Gravidez tubária prévia; Cirurgias ginecológicas ou abdominais. A gravidez tubária e cirurgias abdominais ou na região do útero podem deixar cicatrizes que provocam a obstrução das trompas e impedem a passagem do óvulo, impedindo a gravidez. Assim, é comum que a obstrução tubária ocorra devido a outros problemas ginecológicos como a Endometriose, e por isso é importante ir ao ginecologista uma vez por ano e usar camisinha para prevenir as doenças sexualmente transmissíveis, que também podem causar obstrução nas trompas. --- ■ HidrossalpingeEssa dilatação crônica da tuba uterina comumente é o re-sultado em longo prazo de uma DIP há muito estabelecida. Portanto, os fatores de risco são os mesmos da DIP . De modo geral, as fímbrias delicadas e o óstio tubário são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça (Fig. 9-25). As paredes finas e distendidas da tuba alongada ficam esbranqui-çadas e translúcidas, sendo comum que a tuba esteja distendida com líquidoclaro seroso. Dependendo do grau e da localização do ovário ipsilateral, a hidrossalpinge pode estar aderida a ele. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias.	A avaliação de permeabilidade tubária pode ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou com cromotubagem via la-paroscopia. O Capítulo 2 (p. 50) contém uma discussão adi-cional sobre a realização de HSG. Sobre o tratamento, a fim-brioplastia é um procedimento a ser considerado em casos de obstrução tubária distal sem hidrossalpinge significativa. Tam-bém podem ser feitas tentativas para corrigir obstruções proxi-mais com salpingaplastia por balão via histeroscopia. Entretan-to, com o advento de altos índices de gravidez bem-sucedida com FIV , a frequência de cirurgia tubária vem caindo. T odas essas opções serão descritas no Capítulo 20. --- A porção distal da bolsa, o recesso tubotimpânico, alarga-se e origina a cavidade timpânica primitiva; aporção proximal, por sua vez, permanece estreita, formando a tuba auditiva (trompa de Eustáquio)(Figuras 19.7B e 19.8), por meio da qual a cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe. --- ■ HidrossalpingeEssa dilatação crônica da tuba uterina comumente é o re-sultado em longo prazo de uma DIP há muito estabelecida. Portanto, os fatores de risco são os mesmos da DIP . De modo geral, as fímbrias delicadas e o óstio tubário são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça (Fig. 9-25). As paredes finas e distendidas da tuba alongada ficam esbranqui-çadas e translúcidas, sendo comum que a tuba esteja distendida com líquidoclaro seroso. Dependendo do grau e da localização do ovário ipsilateral, a hidrossalpinge pode estar aderida a ele. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- Palavras-chave: Anticoncepção; Anticoncepcionais; Trombose; Trombose venosa; Progestinas.	A avaliação de permeabilidade tubária pode ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou com cromotubagem via la-paroscopia. O Capítulo 2 (p. 50) contém uma discussão adi-cional sobre a realização de HSG. Sobre o tratamento, a fim-brioplastia é um procedimento a ser considerado em casos de obstrução tubária distal sem hidrossalpinge significativa. Tam-bém podem ser feitas tentativas para corrigir obstruções proxi-mais com salpingaplastia por balão via histeroscopia. Entretan-to, com o advento de altos índices de gravidez bem-sucedida com FIV , a frequência de cirurgia tubária vem caindo. T odas essas opções serão descritas no Capítulo 20. --- A porção distal da bolsa, o recesso tubotimpânico, alarga-se e origina a cavidade timpânica primitiva; aporção proximal, por sua vez, permanece estreita, formando a tuba auditiva (trompa de Eustáquio)(Figuras 19.7B e 19.8), por meio da qual a cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe. --- ■ HidrossalpingeEssa dilatação crônica da tuba uterina comumente é o re-sultado em longo prazo de uma DIP há muito estabelecida. Portanto, os fatores de risco são os mesmos da DIP . De modo geral, as fímbrias delicadas e o óstio tubário são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça (Fig. 9-25). As paredes finas e distendidas da tuba alongada ficam esbranqui-çadas e translúcidas, sendo comum que a tuba esteja distendida com líquidoclaro seroso. Dependendo do grau e da localização do ovário ipsilateral, a hidrossalpinge pode estar aderida a ele. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- Palavras-chave: Anticoncepção; Anticoncepcionais; Trombose; Trombose venosa; Progestinas.	A avaliação de permeabilidade tubária pode ser feita com histerossalpingografia (HSG) ou com cromotubagem via la-paroscopia. O Capítulo 2 (p. 50) contém uma discussão adi-cional sobre a realização de HSG. Sobre o tratamento, a fim-brioplastia é um procedimento a ser considerado em casos de obstrução tubária distal sem hidrossalpinge significativa. Tam-bém podem ser feitas tentativas para corrigir obstruções proxi-mais com salpingaplastia por balão via histeroscopia. Entretan-to, com o advento de altos índices de gravidez bem-sucedida com FIV , a frequência de cirurgia tubária vem caindo. T odas essas opções serão descritas no Capítulo 20. --- A porção distal da bolsa, o recesso tubotimpânico, alarga-se e origina a cavidade timpânica primitiva; aporção proximal, por sua vez, permanece estreita, formando a tuba auditiva (trompa de Eustáquio)(Figuras 19.7B e 19.8), por meio da qual a cavidade timpânica se comunica com a nasofaringe. --- ■ HidrossalpingeEssa dilatação crônica da tuba uterina comumente é o re-sultado em longo prazo de uma DIP há muito estabelecida. Portanto, os fatores de risco são os mesmos da DIP . De modo geral, as fímbrias delicadas e o óstio tubário são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça (Fig. 9-25). As paredes finas e distendidas da tuba alongada ficam esbranqui-çadas e translúcidas, sendo comum que a tuba esteja distendida com líquidoclaro seroso. Dependendo do grau e da localização do ovário ipsilateral, a hidrossalpinge pode estar aderida a ele. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- Palavras-chave: Anticoncepção; Anticoncepcionais; Trombose; Trombose venosa; Progestinas.
7,737	fazer somente o uso de colpistatin para ferida no colo do útero hpv de baixo grau cicatriza	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicaçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consultao colpistatin não irá tratar a ferida no colo uterino ou ectopiao colpistatin não irá tratar a lesão de baixo grau no colo uterinoa nic é uma lesão de baixo grau no colo uterino provocada pelo hpv um vírus sexualmente transmissívelvocê tem uma chance de a de regressão espontânea dessa lesão sem qualquer tratamento inicialmente a colposcopia biópsia de colo uterino e cauterização não são necessáriasmesmo com a regressão da lesão no colo uterino você pode manter uma infecção crônica e latente pelo hpv a lesão pelo hpv no colo uterino pode voltar mantenha o seguimento periódico conforme orientação do seu médicovocê pode transmitir o vírus use preservativosos seus parceiros sexuais deverão procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesões pelo hpvsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilis	Por outro lado, considerando que apresenta apenas uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino não de-monstra espectro de doença neoplásica análogo. As anormali-dades histológicas limitam-se, portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou adenocarcinoma. --- Por outro lado, as vacinas profiláticas, como o desenvolvi-mento recente da vacina contra HPV , mostram-se uma promes-sa na prevenção do câncer de colo uterino (Massad, 2009; Ro-manowski, 2009). Essas vacinas agem estimulando a resposta imune humoral para induzir a produção de anticorpos capazes de neutralizar o vírus antes da infecção (Capítulo 29, p. 737). --- (Adaptada de ACOG, 2009.)Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, oamadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis àsdo parto espontâneo. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006).	Por outro lado, considerando que apresenta apenas uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino não de-monstra espectro de doença neoplásica análogo. As anormali-dades histológicas limitam-se, portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou adenocarcinoma. --- Por outro lado, as vacinas profiláticas, como o desenvolvi-mento recente da vacina contra HPV , mostram-se uma promes-sa na prevenção do câncer de colo uterino (Massad, 2009; Ro-manowski, 2009). Essas vacinas agem estimulando a resposta imune humoral para induzir a produção de anticorpos capazes de neutralizar o vírus antes da infecção (Capítulo 29, p. 737). --- (Adaptada de ACOG, 2009.)Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, oamadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis àsdo parto espontâneo. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006).	Por outro lado, considerando que apresenta apenas uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino não de-monstra espectro de doença neoplásica análogo. As anormali-dades histológicas limitam-se, portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou adenocarcinoma. --- Por outro lado, as vacinas profiláticas, como o desenvolvi-mento recente da vacina contra HPV , mostram-se uma promes-sa na prevenção do câncer de colo uterino (Massad, 2009; Ro-manowski, 2009). Essas vacinas agem estimulando a resposta imune humoral para induzir a produção de anticorpos capazes de neutralizar o vírus antes da infecção (Capítulo 29, p. 737). --- (Adaptada de ACOG, 2009.)Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, oamadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis àsdo parto espontâneo. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006).	Por outro lado, considerando que apresenta apenas uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino não de-monstra espectro de doença neoplásica análogo. As anormali-dades histológicas limitam-se, portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou adenocarcinoma. --- Por outro lado, as vacinas profiláticas, como o desenvolvi-mento recente da vacina contra HPV , mostram-se uma promes-sa na prevenção do câncer de colo uterino (Massad, 2009; Ro-manowski, 2009). Essas vacinas agem estimulando a resposta imune humoral para induzir a produção de anticorpos capazes de neutralizar o vírus antes da infecção (Capítulo 29, p. 737). --- (Adaptada de ACOG, 2009.)Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, oamadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis àsdo parto espontâneo. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006).	Por outro lado, considerando que apresenta apenas uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino não de-monstra espectro de doença neoplásica análogo. As anormali-dades histológicas limitam-se, portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou adenocarcinoma. --- Por outro lado, as vacinas profiláticas, como o desenvolvi-mento recente da vacina contra HPV , mostram-se uma promes-sa na prevenção do câncer de colo uterino (Massad, 2009; Ro-manowski, 2009). Essas vacinas agem estimulando a resposta imune humoral para induzir a produção de anticorpos capazes de neutralizar o vírus antes da infecção (Capítulo 29, p. 737). --- (Adaptada de ACOG, 2009.)Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, oamadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis àsdo parto espontâneo. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006).	Por outro lado, considerando que apresenta apenas uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino não de-monstra espectro de doença neoplásica análogo. As anormali-dades histológicas limitam-se, portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou adenocarcinoma. --- Por outro lado, as vacinas profiláticas, como o desenvolvi-mento recente da vacina contra HPV , mostram-se uma promes-sa na prevenção do câncer de colo uterino (Massad, 2009; Ro-manowski, 2009). Essas vacinas agem estimulando a resposta imune humoral para induzir a produção de anticorpos capazes de neutralizar o vírus antes da infecção (Capítulo 29, p. 737). --- (Adaptada de ACOG, 2009.)Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, oamadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis àsdo parto espontâneo. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006).	Por outro lado, considerando que apresenta apenas uma camada celular, o epitélio colunar do colo uterino não de-monstra espectro de doença neoplásica análogo. As anormali-dades histológicas limitam-se, portanto, ao adenocarcinoma in situ (AIS), ou adenocarcinoma. --- Por outro lado, as vacinas profiláticas, como o desenvolvi-mento recente da vacina contra HPV , mostram-se uma promes-sa na prevenção do câncer de colo uterino (Massad, 2009; Ro-manowski, 2009). Essas vacinas agem estimulando a resposta imune humoral para induzir a produção de anticorpos capazes de neutralizar o vírus antes da infecção (Capítulo 29, p. 737). --- (Adaptada de ACOG, 2009.)Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, oamadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis àsdo parto espontâneo. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- Testes de HPV para rastreamento de câncer de colo uterino primárioCitologia e teste para HPV. Em 2003, o FDA aprovou o uso do teste da captura híbrida 2 para HPV de alto risco em com-binação com exame citológico para o rastreamento de câncer primário de colo uterino em mulheres com 30 anos ou mais. Esta estratégia não está aprovada para mulheres com menos de 30 anos em razão da alta prevalência de HPV de alto risco, o que prejudica sua efetividade. Pode-se enviar uma amostra do colo uterino para teste de HPV em um dispositivo separado da amostra para citologia. Assim, é possível processar simultanea-mente os dois componentes. Alternativamente, pode-se reali-zar testagem para HPV a partir do restante da amostra para CBL após o preparo da lâmina. O teste é realizado apenas para os tipos de HPV de alto risco. Não há indicação para testes para HPV de baixo risco. A combinação do teste de DNA para HPV com o exame citológico aumenta a sensibilidade de um único exame de Papanicolaou para neoplasia de alto grau de 50 a 85% para quase 100% (American College of Obstetri-cians and Gynecologists, 2005). A sensibilidade insuficiente para adenocarcinoma do colo uterino observada com o teste citológicos tradicional corrobora o uso de teste para HPV no rastreamento primário (Castellsagué, 2006).
19,616	tomei uma dose de albendazol á semanas e descobri estar gravida pelos meus calculos de umas semanas corro algum risco	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico principalmente na gravidez e amamentação evite a automedicaçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consultafaça o prénatal corretamente use o ácido fólico	Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- • Com relação ao ganho ponderal, deve-se ter em mente que ges-tantes com sobrepeso ou obesidade devem tê-lo restrito: as-6Sobrepeso e obesidade: assistência obstétricaProtocolos Febrasgo \| Nº48 \| 2018peso máximo, ao /f_i nal da gestação, entre sete e 11quilos. Já as pacientes obesas podem ganhar entre 220 e 270 gramas por semana, ou um máximo de cinco a nove quilos durante toda a gestação.(8)• Pelo maior risco de HA, pré-eclâmpsia e fenômenos trombóti-cos está recomendado uso de ácido acetilsalicílico (AAS) dose de 81-100mg/dia.(11)• Avaliação fetal: ultrassonogra/f_i a na primeira consulta, às 12e 20semanas, e, no terceiro trimestre, mensalmente, para ava-liar o crescimento fetal. A vitalidade fetal deve ter avaliação periódica usando todos os recursos disponíveis: mobilograma, cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico fetal e dopplervelocimetria, quando indicado pela frequente associação com comorbidades, especialmente o diabetes e a hipertensão. --- CaracterísticasCategoria AEstudos controlados em gestantes não mostram risco para o feto em nenhum trimestre gestacional. O risco de teratogênese é remotoCategoria BEstudos de exposição de gestantes e animais ao fár -maco não demonstram risco. Os fetos humanos não estão sujeitos a risco no primeiro trimestre pelos es-tudos controlados já realizadosCategoria BEstudos em animais de experimentação demonstram risco fetal (teratogenecidade ou embriogenicidade). Os fármacos só devem ser administrados se o risco potencial for em muito ultrapassado pelos benefícios a serem obtidos pelo fármacoCategoria DEvidência forte e demonstrada de risco para os fetos humanos. O uso somente deverá ocorrer diante do risco evidente de vida ou doenças graves nas quais o fármaco é a única alternativaCategoria XEfeito desastroso sobre fetos humanos. Não há bene-fícios possíveis que superem os riscos já estabeleci -dos pelo fármaco em mulheres grávidas. Estabelece-se contraindicação do uso do fármaco em grávidas e em mulheres com risco de engravidar. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.	18,23 A redução gradual é preconizada em relação à abrupta (inferior a 15dias), porque esta última apresenta risco elevado de recaídas. Preconiza-se arealização de ecocardiografia fetal da 16ª à 20ª semana de gestação, para documentaranomalia de Ebstein quando o lítio for administrado durante o primeiroA carbamazepina é vista como um potencial teratógeno, devendo ser evitada durante agravidez. Se isso não for possível, recomendam-se planejamento da gestação comsuplementação de ácido fólico de mais 5 mg/dia prévia à concepção até a 12ª semanade gestação (pois reduz risco de malformações congênitas), realização deultrassonografia e ecocardiografia da 16ª à 18ª semana de gestação, dosagem de α-fetoproteína para detecção precoce de defeito no tubo neural, seguida, se necessário, deamniocentese, para detectar espinha bífida. --- 7 O propranolol é embriotóxico em animaisem doses 10 vezes maiores do que as máximas recomendadas para o uso em humanos. Entretanto, uma revisão considerou o propranolol o fármaco mais seguro paraprevenção de enxaqueca durante esse período. 8 Tem sido utilizado, também, no controleda hipertensão arterial durante a gravidez. 9 Como ainda existem poucos estudoscontrolados utilizando o propranolol em larga escala em gestantes, sempre quepossível, seu uso deve ser evitado, especialmente no primeiro trimestre. Categoria C daFDA. ingerida pelo bebê foi calculada como sendo de 7 mg de propranolol por 100 g de leitematerno, ou aproximadamente 0,1% da dose materna. Deve ser usado com cuidado emmulheres que estão amamentando. O propranolol pode alterar testes de função da tireoide, aumentando o T4 e o T3reverso, além de diminuir o T3. 1. Suspender o medicamento caso esteja induzindo depressão. 2. --- Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- aumente o risco de malformações congênitas. O fabricante recomenda evitar essemedicamento durante a gestação, embora tal advertência pareça estar baseada empreocupações sobre a segurança dos BZDs em geral durante a gravidez, e não emevidências de efeitos adversos específicos do triazolam. O risco absoluto demalformações em decorrência do uso de BZDs no primeiro trimestre de gestação éinferior a 1% de acordo com um estudo de metanálise. 7 Deve ser considerada a relaçãorisco-benefício do uso de BZDs nessas condições. --- • Com relação ao ganho ponderal, deve-se ter em mente que ges-tantes com sobrepeso ou obesidade devem tê-lo restrito: as-6Sobrepeso e obesidade: assistência obstétricaProtocolos Febrasgo \| Nº48 \| 2018peso máximo, ao /f_i nal da gestação, entre sete e 11quilos. Já as pacientes obesas podem ganhar entre 220 e 270 gramas por semana, ou um máximo de cinco a nove quilos durante toda a gestação.(8)• Pelo maior risco de HA, pré-eclâmpsia e fenômenos trombóti-cos está recomendado uso de ácido acetilsalicílico (AAS) dose de 81-100mg/dia.(11)• Avaliação fetal: ultrassonogra/f_i a na primeira consulta, às 12e 20semanas, e, no terceiro trimestre, mensalmente, para ava-liar o crescimento fetal. A vitalidade fetal deve ter avaliação periódica usando todos os recursos disponíveis: mobilograma, cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico fetal e dopplervelocimetria, quando indicado pela frequente associação com comorbidades, especialmente o diabetes e a hipertensão.	Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- • Com relação ao ganho ponderal, deve-se ter em mente que ges-tantes com sobrepeso ou obesidade devem tê-lo restrito: as-6Sobrepeso e obesidade: assistência obstétricaProtocolos Febrasgo \| Nº48 \| 2018peso máximo, ao /f_i nal da gestação, entre sete e 11quilos. Já as pacientes obesas podem ganhar entre 220 e 270 gramas por semana, ou um máximo de cinco a nove quilos durante toda a gestação.(8)• Pelo maior risco de HA, pré-eclâmpsia e fenômenos trombóti-cos está recomendado uso de ácido acetilsalicílico (AAS) dose de 81-100mg/dia.(11)• Avaliação fetal: ultrassonogra/f_i a na primeira consulta, às 12e 20semanas, e, no terceiro trimestre, mensalmente, para ava-liar o crescimento fetal. A vitalidade fetal deve ter avaliação periódica usando todos os recursos disponíveis: mobilograma, cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico fetal e dopplervelocimetria, quando indicado pela frequente associação com comorbidades, especialmente o diabetes e a hipertensão. --- CaracterísticasCategoria AEstudos controlados em gestantes não mostram risco para o feto em nenhum trimestre gestacional. O risco de teratogênese é remotoCategoria BEstudos de exposição de gestantes e animais ao fár -maco não demonstram risco. Os fetos humanos não estão sujeitos a risco no primeiro trimestre pelos es-tudos controlados já realizadosCategoria BEstudos em animais de experimentação demonstram risco fetal (teratogenecidade ou embriogenicidade). Os fármacos só devem ser administrados se o risco potencial for em muito ultrapassado pelos benefícios a serem obtidos pelo fármacoCategoria DEvidência forte e demonstrada de risco para os fetos humanos. O uso somente deverá ocorrer diante do risco evidente de vida ou doenças graves nas quais o fármaco é a única alternativaCategoria XEfeito desastroso sobre fetos humanos. Não há bene-fícios possíveis que superem os riscos já estabeleci -dos pelo fármaco em mulheres grávidas. Estabelece-se contraindicação do uso do fármaco em grávidas e em mulheres com risco de engravidar.	Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- • Com relação ao ganho ponderal, deve-se ter em mente que ges-tantes com sobrepeso ou obesidade devem tê-lo restrito: as-6Sobrepeso e obesidade: assistência obstétricaProtocolos Febrasgo \| Nº48 \| 2018peso máximo, ao /f_i nal da gestação, entre sete e 11quilos. Já as pacientes obesas podem ganhar entre 220 e 270 gramas por semana, ou um máximo de cinco a nove quilos durante toda a gestação.(8)• Pelo maior risco de HA, pré-eclâmpsia e fenômenos trombóti-cos está recomendado uso de ácido acetilsalicílico (AAS) dose de 81-100mg/dia.(11)• Avaliação fetal: ultrassonogra/f_i a na primeira consulta, às 12e 20semanas, e, no terceiro trimestre, mensalmente, para ava-liar o crescimento fetal. A vitalidade fetal deve ter avaliação periódica usando todos os recursos disponíveis: mobilograma, cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico fetal e dopplervelocimetria, quando indicado pela frequente associação com comorbidades, especialmente o diabetes e a hipertensão. --- CaracterísticasCategoria AEstudos controlados em gestantes não mostram risco para o feto em nenhum trimestre gestacional. O risco de teratogênese é remotoCategoria BEstudos de exposição de gestantes e animais ao fár -maco não demonstram risco. Os fetos humanos não estão sujeitos a risco no primeiro trimestre pelos es-tudos controlados já realizadosCategoria BEstudos em animais de experimentação demonstram risco fetal (teratogenecidade ou embriogenicidade). Os fármacos só devem ser administrados se o risco potencial for em muito ultrapassado pelos benefícios a serem obtidos pelo fármacoCategoria DEvidência forte e demonstrada de risco para os fetos humanos. O uso somente deverá ocorrer diante do risco evidente de vida ou doenças graves nas quais o fármaco é a única alternativaCategoria XEfeito desastroso sobre fetos humanos. Não há bene-fícios possíveis que superem os riscos já estabeleci -dos pelo fármaco em mulheres grávidas. Estabelece-se contraindicação do uso do fármaco em grávidas e em mulheres com risco de engravidar.	Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- • Com relação ao ganho ponderal, deve-se ter em mente que ges-tantes com sobrepeso ou obesidade devem tê-lo restrito: as-6Sobrepeso e obesidade: assistência obstétricaProtocolos Febrasgo \| Nº48 \| 2018peso máximo, ao /f_i nal da gestação, entre sete e 11quilos. Já as pacientes obesas podem ganhar entre 220 e 270 gramas por semana, ou um máximo de cinco a nove quilos durante toda a gestação.(8)• Pelo maior risco de HA, pré-eclâmpsia e fenômenos trombóti-cos está recomendado uso de ácido acetilsalicílico (AAS) dose de 81-100mg/dia.(11)• Avaliação fetal: ultrassonogra/f_i a na primeira consulta, às 12e 20semanas, e, no terceiro trimestre, mensalmente, para ava-liar o crescimento fetal. A vitalidade fetal deve ter avaliação periódica usando todos os recursos disponíveis: mobilograma, cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico fetal e dopplervelocimetria, quando indicado pela frequente associação com comorbidades, especialmente o diabetes e a hipertensão. --- CaracterísticasCategoria AEstudos controlados em gestantes não mostram risco para o feto em nenhum trimestre gestacional. O risco de teratogênese é remotoCategoria BEstudos de exposição de gestantes e animais ao fár -maco não demonstram risco. Os fetos humanos não estão sujeitos a risco no primeiro trimestre pelos es-tudos controlados já realizadosCategoria BEstudos em animais de experimentação demonstram risco fetal (teratogenecidade ou embriogenicidade). Os fármacos só devem ser administrados se o risco potencial for em muito ultrapassado pelos benefícios a serem obtidos pelo fármacoCategoria DEvidência forte e demonstrada de risco para os fetos humanos. O uso somente deverá ocorrer diante do risco evidente de vida ou doenças graves nas quais o fármaco é a única alternativaCategoria XEfeito desastroso sobre fetos humanos. Não há bene-fícios possíveis que superem os riscos já estabeleci -dos pelo fármaco em mulheres grávidas. Estabelece-se contraindicação do uso do fármaco em grávidas e em mulheres com risco de engravidar. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.	Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- • Com relação ao ganho ponderal, deve-se ter em mente que ges-tantes com sobrepeso ou obesidade devem tê-lo restrito: as-6Sobrepeso e obesidade: assistência obstétricaProtocolos Febrasgo \| Nº48 \| 2018peso máximo, ao /f_i nal da gestação, entre sete e 11quilos. Já as pacientes obesas podem ganhar entre 220 e 270 gramas por semana, ou um máximo de cinco a nove quilos durante toda a gestação.(8)• Pelo maior risco de HA, pré-eclâmpsia e fenômenos trombóti-cos está recomendado uso de ácido acetilsalicílico (AAS) dose de 81-100mg/dia.(11)• Avaliação fetal: ultrassonogra/f_i a na primeira consulta, às 12e 20semanas, e, no terceiro trimestre, mensalmente, para ava-liar o crescimento fetal. A vitalidade fetal deve ter avaliação periódica usando todos os recursos disponíveis: mobilograma, cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico fetal e dopplervelocimetria, quando indicado pela frequente associação com comorbidades, especialmente o diabetes e a hipertensão. --- CaracterísticasCategoria AEstudos controlados em gestantes não mostram risco para o feto em nenhum trimestre gestacional. O risco de teratogênese é remotoCategoria BEstudos de exposição de gestantes e animais ao fár -maco não demonstram risco. Os fetos humanos não estão sujeitos a risco no primeiro trimestre pelos es-tudos controlados já realizadosCategoria BEstudos em animais de experimentação demonstram risco fetal (teratogenecidade ou embriogenicidade). Os fármacos só devem ser administrados se o risco potencial for em muito ultrapassado pelos benefícios a serem obtidos pelo fármacoCategoria DEvidência forte e demonstrada de risco para os fetos humanos. O uso somente deverá ocorrer diante do risco evidente de vida ou doenças graves nas quais o fármaco é a única alternativaCategoria XEfeito desastroso sobre fetos humanos. Não há bene-fícios possíveis que superem os riscos já estabeleci -dos pelo fármaco em mulheres grávidas. Estabelece-se contraindicação do uso do fármaco em grávidas e em mulheres com risco de engravidar. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.	Testes diagnósticosO aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexoporque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com aamniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coletainadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado emaproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades nocariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos. --- • Com relação ao ganho ponderal, deve-se ter em mente que ges-tantes com sobrepeso ou obesidade devem tê-lo restrito: as-6Sobrepeso e obesidade: assistência obstétricaProtocolos Febrasgo \| Nº48 \| 2018peso máximo, ao /f_i nal da gestação, entre sete e 11quilos. Já as pacientes obesas podem ganhar entre 220 e 270 gramas por semana, ou um máximo de cinco a nove quilos durante toda a gestação.(8)• Pelo maior risco de HA, pré-eclâmpsia e fenômenos trombóti-cos está recomendado uso de ácido acetilsalicílico (AAS) dose de 81-100mg/dia.(11)• Avaliação fetal: ultrassonogra/f_i a na primeira consulta, às 12e 20semanas, e, no terceiro trimestre, mensalmente, para ava-liar o crescimento fetal. A vitalidade fetal deve ter avaliação periódica usando todos os recursos disponíveis: mobilograma, cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico fetal e dopplervelocimetria, quando indicado pela frequente associação com comorbidades, especialmente o diabetes e a hipertensão. --- CaracterísticasCategoria AEstudos controlados em gestantes não mostram risco para o feto em nenhum trimestre gestacional. O risco de teratogênese é remotoCategoria BEstudos de exposição de gestantes e animais ao fár -maco não demonstram risco. Os fetos humanos não estão sujeitos a risco no primeiro trimestre pelos es-tudos controlados já realizadosCategoria BEstudos em animais de experimentação demonstram risco fetal (teratogenecidade ou embriogenicidade). Os fármacos só devem ser administrados se o risco potencial for em muito ultrapassado pelos benefícios a serem obtidos pelo fármacoCategoria DEvidência forte e demonstrada de risco para os fetos humanos. O uso somente deverá ocorrer diante do risco evidente de vida ou doenças graves nas quais o fármaco é a única alternativaCategoria XEfeito desastroso sobre fetos humanos. Não há bene-fícios possíveis que superem os riscos já estabeleci -dos pelo fármaco em mulheres grávidas. Estabelece-se contraindicação do uso do fármaco em grávidas e em mulheres com risco de engravidar. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia.
20,686	tenho anos e sofri um aborto espontâneo no final de fevereiro gestação não fui atrás de fazer curetagem ao apertar o bico pude perceber um líquido transparente tipo leite materno saindo de dentro de ambos os seios um em maior quantidade pode está relacionado à gestação interrompida	apesar de poder estar relacionado com a perda da gestação me parece que já há um tempo grande transcorrido é importante que você procure um especialista pois outros distúrbios hormonais e algumas doenças mamárias tem esta saída de secreção como um dos sintomas e você precisa ser avaliada	Consequências:• Desmame precoce pela introdução de leite artificial e/ou outros alimentos. Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas e procurar corrigi-las;• Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites);aumentar a confiança;• Supervisionar uma mamada e verificar pega, posicionamento da dupla mãe--criança e efetividade de sucção da criança, auxiliando no processo quando necessário. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.	Consequências:• Desmame precoce pela introdução de leite artificial e/ou outros alimentos. Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas e procurar corrigi-las;• Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites);aumentar a confiança;• Supervisionar uma mamada e verificar pega, posicionamento da dupla mãe--criança e efetividade de sucção da criança, auxiliando no processo quando necessário. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.	Consequências:• Desmame precoce pela introdução de leite artificial e/ou outros alimentos. Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas e procurar corrigi-las;• Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites);aumentar a confiança;• Supervisionar uma mamada e verificar pega, posicionamento da dupla mãe--criança e efetividade de sucção da criança, auxiliando no processo quando necessário. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos.	Consequências:• Desmame precoce pela introdução de leite artificial e/ou outros alimentos. Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas e procurar corrigi-las;• Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites);aumentar a confiança;• Supervisionar uma mamada e verificar pega, posicionamento da dupla mãe--criança e efetividade de sucção da criança, auxiliando no processo quando necessário. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos.	Consequências:• Desmame precoce pela introdução de leite artificial e/ou outros alimentos. Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas e procurar corrigi-las;• Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites);aumentar a confiança;• Supervisionar uma mamada e verificar pega, posicionamento da dupla mãe--criança e efetividade de sucção da criança, auxiliando no processo quando necessário. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.	Consequências:• Desmame precoce pela introdução de leite artificial e/ou outros alimentos. Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas e procurar corrigi-las;• Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites);aumentar a confiança;• Supervisionar uma mamada e verificar pega, posicionamento da dupla mãe--criança e efetividade de sucção da criança, auxiliando no processo quando necessário. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.	Consequências:• Desmame precoce pela introdução de leite artificial e/ou outros alimentos. Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas e procurar corrigi-las;• Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites);aumentar a confiança;• Supervisionar uma mamada e verificar pega, posicionamento da dupla mãe--criança e efetividade de sucção da criança, auxiliando no processo quando necessário. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.
5,703	fiz um ultra som ovario esquerdo com dimensões aumentadas e ecogenicidade heterogênea medindo ××cm com volume de cm cúbico nota formação acústica com contornos regulares com conteúdo ecogenico com traves de permeio medindo ×× é indicado para cirurgia	olá a sua história clínica suas queixas e seu exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento você tem dor pélvicapelas características essa imagem ao ultrassom é um cisto hemorrágico o cisto hemorrágico pode desaparecer sozinho sem qualquer tratamento faz o diagnóstico diferencial com endometrioma do ovário o cisto hemorrágico irá desaparecer se o exame de ultrassom for repetido em mesesnão se indica a cirurgia pelo tamanho pela sua descrição é uma imagem benigna com risco de malignidade baixoo tratamento não necessariamente é cirúrgico em alguns casos o anticoncepcional pode ser usadoa sua avaliação clínica completa é necessáriaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- Exames de imagemUltrassonografia. Com o objetivo de diferenciar tumores be-nignos de cânceres de ovário em estádio inicial, a ultrassono-grafia transvaginal normalmente é o exame de imagem mais apropriado (Capítulo 2, p. 41). Em geral, tumores malignos são multiloculados, sólidos ou ecogênicos e volumosos ( . 5 cm) e apresentam septo espesso com áreas nodulares ( Fig. 35-7A). Outras possíveis características são projeções papilares ou neo-vascularização – demonstradas por fluxometria com Doppler (Figs. 35-7B e 35-7C). Embora tenham sido descritos diversos modelos na tentativa de distinguir entre massas benignas e cân-ceres de ovário no pré-operatório, nenhum foi implementado universalmente (Timmerman, 2005; T wickler, 1999). --- no bócio multimodular tóxico. Figura 32.3 A. Cintilografia com tecnécio com imagem sugestiva de adenoma tóxico (seta) em um paciente com doença deGraves e hemiagenesia do lobo direito. B. Ultrassonografia tireoidiana mostrando lobo esquerdo aumentado (setas) eausência do lobo direito. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- Exames de imagemUltrassonografia. Com o objetivo de diferenciar tumores be-nignos de cânceres de ovário em estádio inicial, a ultrassono-grafia transvaginal normalmente é o exame de imagem mais apropriado (Capítulo 2, p. 41). Em geral, tumores malignos são multiloculados, sólidos ou ecogênicos e volumosos ( . 5 cm) e apresentam septo espesso com áreas nodulares ( Fig. 35-7A). Outras possíveis características são projeções papilares ou neo-vascularização – demonstradas por fluxometria com Doppler (Figs. 35-7B e 35-7C). Embora tenham sido descritos diversos modelos na tentativa de distinguir entre massas benignas e cân-ceres de ovário no pré-operatório, nenhum foi implementado universalmente (Timmerman, 2005; T wickler, 1999). --- no bócio multimodular tóxico. Figura 32.3 A. Cintilografia com tecnécio com imagem sugestiva de adenoma tóxico (seta) em um paciente com doença deGraves e hemiagenesia do lobo direito. B. Ultrassonografia tireoidiana mostrando lobo esquerdo aumentado (setas) eausência do lobo direito. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- Exames de imagemUltrassonografia. Com o objetivo de diferenciar tumores be-nignos de cânceres de ovário em estádio inicial, a ultrassono-grafia transvaginal normalmente é o exame de imagem mais apropriado (Capítulo 2, p. 41). Em geral, tumores malignos são multiloculados, sólidos ou ecogênicos e volumosos ( . 5 cm) e apresentam septo espesso com áreas nodulares ( Fig. 35-7A). Outras possíveis características são projeções papilares ou neo-vascularização – demonstradas por fluxometria com Doppler (Figs. 35-7B e 35-7C). Embora tenham sido descritos diversos modelos na tentativa de distinguir entre massas benignas e cân-ceres de ovário no pré-operatório, nenhum foi implementado universalmente (Timmerman, 2005; T wickler, 1999). --- no bócio multimodular tóxico. Figura 32.3 A. Cintilografia com tecnécio com imagem sugestiva de adenoma tóxico (seta) em um paciente com doença deGraves e hemiagenesia do lobo direito. B. Ultrassonografia tireoidiana mostrando lobo esquerdo aumentado (setas) eausência do lobo direito. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- Exames de imagemUltrassonografia. Com o objetivo de diferenciar tumores be-nignos de cânceres de ovário em estádio inicial, a ultrassono-grafia transvaginal normalmente é o exame de imagem mais apropriado (Capítulo 2, p. 41). Em geral, tumores malignos são multiloculados, sólidos ou ecogênicos e volumosos ( . 5 cm) e apresentam septo espesso com áreas nodulares ( Fig. 35-7A). Outras possíveis características são projeções papilares ou neo-vascularização – demonstradas por fluxometria com Doppler (Figs. 35-7B e 35-7C). Embora tenham sido descritos diversos modelos na tentativa de distinguir entre massas benignas e cân-ceres de ovário no pré-operatório, nenhum foi implementado universalmente (Timmerman, 2005; T wickler, 1999). --- no bócio multimodular tóxico. Figura 32.3 A. Cintilografia com tecnécio com imagem sugestiva de adenoma tóxico (seta) em um paciente com doença deGraves e hemiagenesia do lobo direito. B. Ultrassonografia tireoidiana mostrando lobo esquerdo aumentado (setas) eausência do lobo direito. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- Exames de imagemUltrassonografia. Com o objetivo de diferenciar tumores be-nignos de cânceres de ovário em estádio inicial, a ultrassono-grafia transvaginal normalmente é o exame de imagem mais apropriado (Capítulo 2, p. 41). Em geral, tumores malignos são multiloculados, sólidos ou ecogênicos e volumosos ( . 5 cm) e apresentam septo espesso com áreas nodulares ( Fig. 35-7A). Outras possíveis características são projeções papilares ou neo-vascularização – demonstradas por fluxometria com Doppler (Figs. 35-7B e 35-7C). Embora tenham sido descritos diversos modelos na tentativa de distinguir entre massas benignas e cân-ceres de ovário no pré-operatório, nenhum foi implementado universalmente (Timmerman, 2005; T wickler, 1999). --- no bócio multimodular tóxico. Figura 32.3 A. Cintilografia com tecnécio com imagem sugestiva de adenoma tóxico (seta) em um paciente com doença deGraves e hemiagenesia do lobo direito. B. Ultrassonografia tireoidiana mostrando lobo esquerdo aumentado (setas) eausência do lobo direito. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- Exames de imagemUltrassonografia. Com o objetivo de diferenciar tumores be-nignos de cânceres de ovário em estádio inicial, a ultrassono-grafia transvaginal normalmente é o exame de imagem mais apropriado (Capítulo 2, p. 41). Em geral, tumores malignos são multiloculados, sólidos ou ecogênicos e volumosos ( . 5 cm) e apresentam septo espesso com áreas nodulares ( Fig. 35-7A). Outras possíveis características são projeções papilares ou neo-vascularização – demonstradas por fluxometria com Doppler (Figs. 35-7B e 35-7C). Embora tenham sido descritos diversos modelos na tentativa de distinguir entre massas benignas e cân-ceres de ovário no pré-operatório, nenhum foi implementado universalmente (Timmerman, 2005; T wickler, 1999). --- no bócio multimodular tóxico. Figura 32.3 A. Cintilografia com tecnécio com imagem sugestiva de adenoma tóxico (seta) em um paciente com doença deGraves e hemiagenesia do lobo direito. B. Ultrassonografia tireoidiana mostrando lobo esquerdo aumentado (setas) eausência do lobo direito. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- Exames de imagemUltrassonografia. Com o objetivo de diferenciar tumores be-nignos de cânceres de ovário em estádio inicial, a ultrassono-grafia transvaginal normalmente é o exame de imagem mais apropriado (Capítulo 2, p. 41). Em geral, tumores malignos são multiloculados, sólidos ou ecogênicos e volumosos ( . 5 cm) e apresentam septo espesso com áreas nodulares ( Fig. 35-7A). Outras possíveis características são projeções papilares ou neo-vascularização – demonstradas por fluxometria com Doppler (Figs. 35-7B e 35-7C). Embora tenham sido descritos diversos modelos na tentativa de distinguir entre massas benignas e cân-ceres de ovário no pré-operatório, nenhum foi implementado universalmente (Timmerman, 2005; T wickler, 1999). --- no bócio multimodular tóxico. Figura 32.3 A. Cintilografia com tecnécio com imagem sugestiva de adenoma tóxico (seta) em um paciente com doença deGraves e hemiagenesia do lobo direito. B. Ultrassonografia tireoidiana mostrando lobo esquerdo aumentado (setas) eausência do lobo direito. --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção.
16,429	tenho sop sindrome do ovario policistico e depois de tantas tratamentos e tentativas sem sucesso pesquisei sobre a ressecção em cunha dos ovarios gostaria de saber se esta cirurgia ainda é feita atualmente e se corre algum risco ou não é mais indicada	está obsoleta se vc quiser engravidar pode fazer uso de indutores da ovulaçãocaso falhem vc poderia tentar gonadotrofina recombinante porém é caraentão caso nâo tenha recursos financeiros vc poderia tentar a cauterização dos ovários mas por via laparoscópica converse com seu médico um abraço	Perfuração ovarianaA ressecção em cunha cirúrgica do ovário foi o primeiro tra-tamento bem estabelecido para pacientes anovulatórias com SOP . Essa técnica foi praticamente abandonada em razão da formação de aderências pós-cirúrgicas, que convertiam a subfertilidade de endocrinológica a mecânica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Como resultado, essa técnica foi substituída por indução ovulatória medicamentosa com CC e gonadotrofinas (Franks, 1985). Entretanto, como discutido, a indução ovulatória medicamentosa tem limitações. Portanto, a terapia cirúrgica com uso de técnicas laparoscópicas, denomi-nada perfuração ovariana laparoscópica , é uma alternativa para mulheres resistentes aos tratamentos clínicos. --- ■ ConsentimentoEm geral, as mulheres com câncer de ovário avançado submetidas a cirurgia citorredutora apresentam risco significativo de complicações, devendo ser aconselhadas adequadamente. Complicações pós-operatórias menores, como celulite na incisão, deiscência superficial da le-são, infecção do trato urinário ou íleo adinâmi-co são comuns. Complicações pós-operatórias maiores para a ressecção em bloco que devem ser discutidas incluem vazamentos na anasto-mose e fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006). --- FIGURA 42-7.3 Coagulação e transecção de tuba uterina e ligamento útero-ovárico para libera-ção da peça cirúrgica. Hoffman_42.indd 1138 03/10/13 17:[email protected]ção ovariana ou drillingT rata-se de técnica de puncionamento da cápsula ovariana com feixe laser ou agulha eletrocirúgica via abordagem laparoscópi-ca. Assim como ocorre com a ressecção em cunha do ovário, a finalidade desse proce-dimento é reduzir a quantidade de tecido produtor de androgênio em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP). En-tretanto, para ressecção em cunha há ne-cessidade de uma longa incisão na cápsula. Consequentemente, a infertilidade secundá-ria a aderências é uma complicação frequente (Buttram, 1975, T oaff, 1976). Para reduzir esse risco e evitar a necessidade de laparoto-mia, no início dos anos 1980 foi desenvolvi-da essa técnica usando perfurações ovarianas por via laparoscópica. --- c Em todos os procedimentos listados, o colo uterino é removido. d Embora Piver (1974) tenha descrito ressecção total do ligamento uterossacral, esse procedimento não é mais realizado atualmente em razão da alta incidência de retenção urinária. Em vez disso, os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. e Embora descritos por Piver (1974) esses procedimentos não são mais usados na prática. As tubas uterinas e os ovários geralmente são preservados nas pacientes pré-menopáusicas, mas retirados nas pós-menopáusicas. --- Com frequência, a omentectomia infracólica pode ser rea-lizada e estendida facilmente (ou seja, supracólica), se neces-sário, para englobar a doença. Pode-se então realizar biópsia de congelação para confirmar o diagnóstico de câncer epitelial de ovário. A seguir, a pelve é avaliada. Em geral, histerectomia abdominal extrafascial tipo I e SOB são suficientes. Contudo, quando o tumor é confluente ou tiver invadido o retossigmoi-de, talvez haja necessidade de ressecção em bloco, ressecção anterior baixa, ou exenteração pélvica posterior modificada. Essas e outras cirurgias mencionadas nesta seção serão descritas e ilustradas no Cap. 44 (p. 1.259).	Perfuração ovarianaA ressecção em cunha cirúrgica do ovário foi o primeiro tra-tamento bem estabelecido para pacientes anovulatórias com SOP . Essa técnica foi praticamente abandonada em razão da formação de aderências pós-cirúrgicas, que convertiam a subfertilidade de endocrinológica a mecânica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Como resultado, essa técnica foi substituída por indução ovulatória medicamentosa com CC e gonadotrofinas (Franks, 1985). Entretanto, como discutido, a indução ovulatória medicamentosa tem limitações. Portanto, a terapia cirúrgica com uso de técnicas laparoscópicas, denomi-nada perfuração ovariana laparoscópica , é uma alternativa para mulheres resistentes aos tratamentos clínicos. --- ■ ConsentimentoEm geral, as mulheres com câncer de ovário avançado submetidas a cirurgia citorredutora apresentam risco significativo de complicações, devendo ser aconselhadas adequadamente. Complicações pós-operatórias menores, como celulite na incisão, deiscência superficial da le-são, infecção do trato urinário ou íleo adinâmi-co são comuns. Complicações pós-operatórias maiores para a ressecção em bloco que devem ser discutidas incluem vazamentos na anasto-mose e fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006). --- FIGURA 42-7.3 Coagulação e transecção de tuba uterina e ligamento útero-ovárico para libera-ção da peça cirúrgica. Hoffman_42.indd 1138 03/10/13 17:[email protected]ção ovariana ou drillingT rata-se de técnica de puncionamento da cápsula ovariana com feixe laser ou agulha eletrocirúgica via abordagem laparoscópi-ca. Assim como ocorre com a ressecção em cunha do ovário, a finalidade desse proce-dimento é reduzir a quantidade de tecido produtor de androgênio em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP). En-tretanto, para ressecção em cunha há ne-cessidade de uma longa incisão na cápsula. Consequentemente, a infertilidade secundá-ria a aderências é uma complicação frequente (Buttram, 1975, T oaff, 1976). Para reduzir esse risco e evitar a necessidade de laparoto-mia, no início dos anos 1980 foi desenvolvi-da essa técnica usando perfurações ovarianas por via laparoscópica. --- c Em todos os procedimentos listados, o colo uterino é removido. d Embora Piver (1974) tenha descrito ressecção total do ligamento uterossacral, esse procedimento não é mais realizado atualmente em razão da alta incidência de retenção urinária. Em vez disso, os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. e Embora descritos por Piver (1974) esses procedimentos não são mais usados na prática. As tubas uterinas e os ovários geralmente são preservados nas pacientes pré-menopáusicas, mas retirados nas pós-menopáusicas. --- Com frequência, a omentectomia infracólica pode ser rea-lizada e estendida facilmente (ou seja, supracólica), se neces-sário, para englobar a doença. Pode-se então realizar biópsia de congelação para confirmar o diagnóstico de câncer epitelial de ovário. A seguir, a pelve é avaliada. Em geral, histerectomia abdominal extrafascial tipo I e SOB são suficientes. Contudo, quando o tumor é confluente ou tiver invadido o retossigmoi-de, talvez haja necessidade de ressecção em bloco, ressecção anterior baixa, ou exenteração pélvica posterior modificada. Essas e outras cirurgias mencionadas nesta seção serão descritas e ilustradas no Cap. 44 (p. 1.259).	Perfuração ovarianaA ressecção em cunha cirúrgica do ovário foi o primeiro tra-tamento bem estabelecido para pacientes anovulatórias com SOP . Essa técnica foi praticamente abandonada em razão da formação de aderências pós-cirúrgicas, que convertiam a subfertilidade de endocrinológica a mecânica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Como resultado, essa técnica foi substituída por indução ovulatória medicamentosa com CC e gonadotrofinas (Franks, 1985). Entretanto, como discutido, a indução ovulatória medicamentosa tem limitações. Portanto, a terapia cirúrgica com uso de técnicas laparoscópicas, denomi-nada perfuração ovariana laparoscópica , é uma alternativa para mulheres resistentes aos tratamentos clínicos. --- ■ ConsentimentoEm geral, as mulheres com câncer de ovário avançado submetidas a cirurgia citorredutora apresentam risco significativo de complicações, devendo ser aconselhadas adequadamente. Complicações pós-operatórias menores, como celulite na incisão, deiscência superficial da le-são, infecção do trato urinário ou íleo adinâmi-co são comuns. Complicações pós-operatórias maiores para a ressecção em bloco que devem ser discutidas incluem vazamentos na anasto-mose e fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006). --- FIGURA 42-7.3 Coagulação e transecção de tuba uterina e ligamento útero-ovárico para libera-ção da peça cirúrgica. Hoffman_42.indd 1138 03/10/13 17:[email protected]ção ovariana ou drillingT rata-se de técnica de puncionamento da cápsula ovariana com feixe laser ou agulha eletrocirúgica via abordagem laparoscópi-ca. Assim como ocorre com a ressecção em cunha do ovário, a finalidade desse proce-dimento é reduzir a quantidade de tecido produtor de androgênio em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP). En-tretanto, para ressecção em cunha há ne-cessidade de uma longa incisão na cápsula. Consequentemente, a infertilidade secundá-ria a aderências é uma complicação frequente (Buttram, 1975, T oaff, 1976). Para reduzir esse risco e evitar a necessidade de laparoto-mia, no início dos anos 1980 foi desenvolvi-da essa técnica usando perfurações ovarianas por via laparoscópica. --- c Em todos os procedimentos listados, o colo uterino é removido. d Embora Piver (1974) tenha descrito ressecção total do ligamento uterossacral, esse procedimento não é mais realizado atualmente em razão da alta incidência de retenção urinária. Em vez disso, os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. e Embora descritos por Piver (1974) esses procedimentos não são mais usados na prática. As tubas uterinas e os ovários geralmente são preservados nas pacientes pré-menopáusicas, mas retirados nas pós-menopáusicas. --- Com frequência, a omentectomia infracólica pode ser rea-lizada e estendida facilmente (ou seja, supracólica), se neces-sário, para englobar a doença. Pode-se então realizar biópsia de congelação para confirmar o diagnóstico de câncer epitelial de ovário. A seguir, a pelve é avaliada. Em geral, histerectomia abdominal extrafascial tipo I e SOB são suficientes. Contudo, quando o tumor é confluente ou tiver invadido o retossigmoi-de, talvez haja necessidade de ressecção em bloco, ressecção anterior baixa, ou exenteração pélvica posterior modificada. Essas e outras cirurgias mencionadas nesta seção serão descritas e ilustradas no Cap. 44 (p. 1.259).	Perfuração ovarianaA ressecção em cunha cirúrgica do ovário foi o primeiro tra-tamento bem estabelecido para pacientes anovulatórias com SOP . Essa técnica foi praticamente abandonada em razão da formação de aderências pós-cirúrgicas, que convertiam a subfertilidade de endocrinológica a mecânica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Como resultado, essa técnica foi substituída por indução ovulatória medicamentosa com CC e gonadotrofinas (Franks, 1985). Entretanto, como discutido, a indução ovulatória medicamentosa tem limitações. Portanto, a terapia cirúrgica com uso de técnicas laparoscópicas, denomi-nada perfuração ovariana laparoscópica , é uma alternativa para mulheres resistentes aos tratamentos clínicos. --- ■ ConsentimentoEm geral, as mulheres com câncer de ovário avançado submetidas a cirurgia citorredutora apresentam risco significativo de complicações, devendo ser aconselhadas adequadamente. Complicações pós-operatórias menores, como celulite na incisão, deiscência superficial da le-são, infecção do trato urinário ou íleo adinâmi-co são comuns. Complicações pós-operatórias maiores para a ressecção em bloco que devem ser discutidas incluem vazamentos na anasto-mose e fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006). --- FIGURA 42-7.3 Coagulação e transecção de tuba uterina e ligamento útero-ovárico para libera-ção da peça cirúrgica. Hoffman_42.indd 1138 03/10/13 17:[email protected]ção ovariana ou drillingT rata-se de técnica de puncionamento da cápsula ovariana com feixe laser ou agulha eletrocirúgica via abordagem laparoscópi-ca. Assim como ocorre com a ressecção em cunha do ovário, a finalidade desse proce-dimento é reduzir a quantidade de tecido produtor de androgênio em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP). En-tretanto, para ressecção em cunha há ne-cessidade de uma longa incisão na cápsula. Consequentemente, a infertilidade secundá-ria a aderências é uma complicação frequente (Buttram, 1975, T oaff, 1976). Para reduzir esse risco e evitar a necessidade de laparoto-mia, no início dos anos 1980 foi desenvolvi-da essa técnica usando perfurações ovarianas por via laparoscópica. --- c Em todos os procedimentos listados, o colo uterino é removido. d Embora Piver (1974) tenha descrito ressecção total do ligamento uterossacral, esse procedimento não é mais realizado atualmente em razão da alta incidência de retenção urinária. Em vez disso, os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. e Embora descritos por Piver (1974) esses procedimentos não são mais usados na prática. As tubas uterinas e os ovários geralmente são preservados nas pacientes pré-menopáusicas, mas retirados nas pós-menopáusicas. --- Com frequência, a omentectomia infracólica pode ser rea-lizada e estendida facilmente (ou seja, supracólica), se neces-sário, para englobar a doença. Pode-se então realizar biópsia de congelação para confirmar o diagnóstico de câncer epitelial de ovário. A seguir, a pelve é avaliada. Em geral, histerectomia abdominal extrafascial tipo I e SOB são suficientes. Contudo, quando o tumor é confluente ou tiver invadido o retossigmoi-de, talvez haja necessidade de ressecção em bloco, ressecção anterior baixa, ou exenteração pélvica posterior modificada. Essas e outras cirurgias mencionadas nesta seção serão descritas e ilustradas no Cap. 44 (p. 1.259).	Perfuração ovarianaA ressecção em cunha cirúrgica do ovário foi o primeiro tra-tamento bem estabelecido para pacientes anovulatórias com SOP . Essa técnica foi praticamente abandonada em razão da formação de aderências pós-cirúrgicas, que convertiam a subfertilidade de endocrinológica a mecânica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Como resultado, essa técnica foi substituída por indução ovulatória medicamentosa com CC e gonadotrofinas (Franks, 1985). Entretanto, como discutido, a indução ovulatória medicamentosa tem limitações. Portanto, a terapia cirúrgica com uso de técnicas laparoscópicas, denomi-nada perfuração ovariana laparoscópica , é uma alternativa para mulheres resistentes aos tratamentos clínicos. --- ■ ConsentimentoEm geral, as mulheres com câncer de ovário avançado submetidas a cirurgia citorredutora apresentam risco significativo de complicações, devendo ser aconselhadas adequadamente. Complicações pós-operatórias menores, como celulite na incisão, deiscência superficial da le-são, infecção do trato urinário ou íleo adinâmi-co são comuns. Complicações pós-operatórias maiores para a ressecção em bloco que devem ser discutidas incluem vazamentos na anasto-mose e fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006). --- FIGURA 42-7.3 Coagulação e transecção de tuba uterina e ligamento útero-ovárico para libera-ção da peça cirúrgica. Hoffman_42.indd 1138 03/10/13 17:[email protected]ção ovariana ou drillingT rata-se de técnica de puncionamento da cápsula ovariana com feixe laser ou agulha eletrocirúgica via abordagem laparoscópi-ca. Assim como ocorre com a ressecção em cunha do ovário, a finalidade desse proce-dimento é reduzir a quantidade de tecido produtor de androgênio em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP). En-tretanto, para ressecção em cunha há ne-cessidade de uma longa incisão na cápsula. Consequentemente, a infertilidade secundá-ria a aderências é uma complicação frequente (Buttram, 1975, T oaff, 1976). Para reduzir esse risco e evitar a necessidade de laparoto-mia, no início dos anos 1980 foi desenvolvi-da essa técnica usando perfurações ovarianas por via laparoscópica. --- c Em todos os procedimentos listados, o colo uterino é removido. d Embora Piver (1974) tenha descrito ressecção total do ligamento uterossacral, esse procedimento não é mais realizado atualmente em razão da alta incidência de retenção urinária. Em vez disso, os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. e Embora descritos por Piver (1974) esses procedimentos não são mais usados na prática. As tubas uterinas e os ovários geralmente são preservados nas pacientes pré-menopáusicas, mas retirados nas pós-menopáusicas. --- Com frequência, a omentectomia infracólica pode ser rea-lizada e estendida facilmente (ou seja, supracólica), se neces-sário, para englobar a doença. Pode-se então realizar biópsia de congelação para confirmar o diagnóstico de câncer epitelial de ovário. A seguir, a pelve é avaliada. Em geral, histerectomia abdominal extrafascial tipo I e SOB são suficientes. Contudo, quando o tumor é confluente ou tiver invadido o retossigmoi-de, talvez haja necessidade de ressecção em bloco, ressecção anterior baixa, ou exenteração pélvica posterior modificada. Essas e outras cirurgias mencionadas nesta seção serão descritas e ilustradas no Cap. 44 (p. 1.259).	Perfuração ovarianaA ressecção em cunha cirúrgica do ovário foi o primeiro tra-tamento bem estabelecido para pacientes anovulatórias com SOP . Essa técnica foi praticamente abandonada em razão da formação de aderências pós-cirúrgicas, que convertiam a subfertilidade de endocrinológica a mecânica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Como resultado, essa técnica foi substituída por indução ovulatória medicamentosa com CC e gonadotrofinas (Franks, 1985). Entretanto, como discutido, a indução ovulatória medicamentosa tem limitações. Portanto, a terapia cirúrgica com uso de técnicas laparoscópicas, denomi-nada perfuração ovariana laparoscópica , é uma alternativa para mulheres resistentes aos tratamentos clínicos. --- ■ ConsentimentoEm geral, as mulheres com câncer de ovário avançado submetidas a cirurgia citorredutora apresentam risco significativo de complicações, devendo ser aconselhadas adequadamente. Complicações pós-operatórias menores, como celulite na incisão, deiscência superficial da le-são, infecção do trato urinário ou íleo adinâmi-co são comuns. Complicações pós-operatórias maiores para a ressecção em bloco que devem ser discutidas incluem vazamentos na anasto-mose e fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006). --- FIGURA 42-7.3 Coagulação e transecção de tuba uterina e ligamento útero-ovárico para libera-ção da peça cirúrgica. Hoffman_42.indd 1138 03/10/13 17:[email protected]ção ovariana ou drillingT rata-se de técnica de puncionamento da cápsula ovariana com feixe laser ou agulha eletrocirúgica via abordagem laparoscópi-ca. Assim como ocorre com a ressecção em cunha do ovário, a finalidade desse proce-dimento é reduzir a quantidade de tecido produtor de androgênio em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP). En-tretanto, para ressecção em cunha há ne-cessidade de uma longa incisão na cápsula. Consequentemente, a infertilidade secundá-ria a aderências é uma complicação frequente (Buttram, 1975, T oaff, 1976). Para reduzir esse risco e evitar a necessidade de laparoto-mia, no início dos anos 1980 foi desenvolvi-da essa técnica usando perfurações ovarianas por via laparoscópica. --- c Em todos os procedimentos listados, o colo uterino é removido. d Embora Piver (1974) tenha descrito ressecção total do ligamento uterossacral, esse procedimento não é mais realizado atualmente em razão da alta incidência de retenção urinária. Em vez disso, os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. e Embora descritos por Piver (1974) esses procedimentos não são mais usados na prática. As tubas uterinas e os ovários geralmente são preservados nas pacientes pré-menopáusicas, mas retirados nas pós-menopáusicas. --- Com frequência, a omentectomia infracólica pode ser rea-lizada e estendida facilmente (ou seja, supracólica), se neces-sário, para englobar a doença. Pode-se então realizar biópsia de congelação para confirmar o diagnóstico de câncer epitelial de ovário. A seguir, a pelve é avaliada. Em geral, histerectomia abdominal extrafascial tipo I e SOB são suficientes. Contudo, quando o tumor é confluente ou tiver invadido o retossigmoi-de, talvez haja necessidade de ressecção em bloco, ressecção anterior baixa, ou exenteração pélvica posterior modificada. Essas e outras cirurgias mencionadas nesta seção serão descritas e ilustradas no Cap. 44 (p. 1.259).	Perfuração ovarianaA ressecção em cunha cirúrgica do ovário foi o primeiro tra-tamento bem estabelecido para pacientes anovulatórias com SOP . Essa técnica foi praticamente abandonada em razão da formação de aderências pós-cirúrgicas, que convertiam a subfertilidade de endocrinológica a mecânica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Como resultado, essa técnica foi substituída por indução ovulatória medicamentosa com CC e gonadotrofinas (Franks, 1985). Entretanto, como discutido, a indução ovulatória medicamentosa tem limitações. Portanto, a terapia cirúrgica com uso de técnicas laparoscópicas, denomi-nada perfuração ovariana laparoscópica , é uma alternativa para mulheres resistentes aos tratamentos clínicos. --- ■ ConsentimentoEm geral, as mulheres com câncer de ovário avançado submetidas a cirurgia citorredutora apresentam risco significativo de complicações, devendo ser aconselhadas adequadamente. Complicações pós-operatórias menores, como celulite na incisão, deiscência superficial da le-são, infecção do trato urinário ou íleo adinâmi-co são comuns. Complicações pós-operatórias maiores para a ressecção em bloco que devem ser discutidas incluem vazamentos na anasto-mose e fístulas (Bristow, 2003; Park, 2006). --- FIGURA 42-7.3 Coagulação e transecção de tuba uterina e ligamento útero-ovárico para libera-ção da peça cirúrgica. Hoffman_42.indd 1138 03/10/13 17:[email protected]ção ovariana ou drillingT rata-se de técnica de puncionamento da cápsula ovariana com feixe laser ou agulha eletrocirúgica via abordagem laparoscópi-ca. Assim como ocorre com a ressecção em cunha do ovário, a finalidade desse proce-dimento é reduzir a quantidade de tecido produtor de androgênio em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP). En-tretanto, para ressecção em cunha há ne-cessidade de uma longa incisão na cápsula. Consequentemente, a infertilidade secundá-ria a aderências é uma complicação frequente (Buttram, 1975, T oaff, 1976). Para reduzir esse risco e evitar a necessidade de laparoto-mia, no início dos anos 1980 foi desenvolvi-da essa técnica usando perfurações ovarianas por via laparoscópica. --- c Em todos os procedimentos listados, o colo uterino é removido. d Embora Piver (1974) tenha descrito ressecção total do ligamento uterossacral, esse procedimento não é mais realizado atualmente em razão da alta incidência de retenção urinária. Em vez disso, os ligamentos uterossacrais são seccionados próximo ao reto. e Embora descritos por Piver (1974) esses procedimentos não são mais usados na prática. As tubas uterinas e os ovários geralmente são preservados nas pacientes pré-menopáusicas, mas retirados nas pós-menopáusicas. --- Com frequência, a omentectomia infracólica pode ser rea-lizada e estendida facilmente (ou seja, supracólica), se neces-sário, para englobar a doença. Pode-se então realizar biópsia de congelação para confirmar o diagnóstico de câncer epitelial de ovário. A seguir, a pelve é avaliada. Em geral, histerectomia abdominal extrafascial tipo I e SOB são suficientes. Contudo, quando o tumor é confluente ou tiver invadido o retossigmoi-de, talvez haja necessidade de ressecção em bloco, ressecção anterior baixa, ou exenteração pélvica posterior modificada. Essas e outras cirurgias mencionadas nesta seção serão descritas e ilustradas no Cap. 44 (p. 1.259).
23,447	eu fiz uma ultrassonografia vaginal e deu um discreto líquido na pelve isso e grave eu gostaria de saber pq eu sinto dor do lado esquerdo do abdômen	sugiro que procure seu ginecologista o líquido livre na pelve pode ter vários significados a partir do exame clínico e da análise da ultrassonografia seu médico poderá esclarecer suas dúvidas	■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca. --- Ultrassonogra/f_i a transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de:(12,13)• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);• Septos incompletos intratubários; • Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% especi/f_i cidade);• Espessamento e líquido tubário;• ATO. A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de DIP , ela pode ser útil quando se identi/f_i cam imagens típicas (grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-siderar outros métodos de imagem. • Tomogra/f_i a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, in/f_l amação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 13Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018quido livre na pelve. --- - Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos. --- Diagnóstico e tratamento. A dor abdominal se destaca e é causada por aumento no volume do ovário, além de acúmulo de líquido peritoneal. Embora o exame ultrassonográfico das mulheres portadoras geralmente revele ovários intumescidos, com vários cistos foliculares e ascites, a SHO é um diagnóstico clínico (Fig. 20-4). Foram propostos vários esquemas diferen-tes para classificar a gravidade dessa síndrome (Tabela 20-5). --- Imagem radiológicaUltrassonografia. Para as mulheres com dor pélvica aguda, há diversas opções de técnicas de imagem disponíveis. Entretanto, as ultrassonografias transvaginal e transabdominal são as mo-dalidades preferenciais quando houver suspeita de causa obs-tétrica ou ginecológica (Andreotti, 2009). A ultrassonografia é um exame com alta sensibilidade para detecção de patologia estrutural pélvica. É amplamente disponível, pode ser realizada rapidamente, requer pouco preparo da paciente, é relativamen-te pouco invasiva e não implica radiação ionizante. Como des-vantagem, a qualidade do exame é afetada pela habilidade e experiência do ultrassonografista (Angle, 2010).	■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca. --- Ultrassonogra/f_i a transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de:(12,13)• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);• Septos incompletos intratubários; • Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% especi/f_i cidade);• Espessamento e líquido tubário;• ATO. A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de DIP , ela pode ser útil quando se identi/f_i cam imagens típicas (grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-siderar outros métodos de imagem. • Tomogra/f_i a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, in/f_l amação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 13Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018quido livre na pelve. --- - Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos. --- Diagnóstico e tratamento. A dor abdominal se destaca e é causada por aumento no volume do ovário, além de acúmulo de líquido peritoneal. Embora o exame ultrassonográfico das mulheres portadoras geralmente revele ovários intumescidos, com vários cistos foliculares e ascites, a SHO é um diagnóstico clínico (Fig. 20-4). Foram propostos vários esquemas diferen-tes para classificar a gravidade dessa síndrome (Tabela 20-5). --- Imagem radiológicaUltrassonografia. Para as mulheres com dor pélvica aguda, há diversas opções de técnicas de imagem disponíveis. Entretanto, as ultrassonografias transvaginal e transabdominal são as mo-dalidades preferenciais quando houver suspeita de causa obs-tétrica ou ginecológica (Andreotti, 2009). A ultrassonografia é um exame com alta sensibilidade para detecção de patologia estrutural pélvica. É amplamente disponível, pode ser realizada rapidamente, requer pouco preparo da paciente, é relativamen-te pouco invasiva e não implica radiação ionizante. Como des-vantagem, a qualidade do exame é afetada pela habilidade e experiência do ultrassonografista (Angle, 2010).	■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca. --- Ultrassonogra/f_i a transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de:(12,13)• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);• Septos incompletos intratubários; • Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% especi/f_i cidade);• Espessamento e líquido tubário;• ATO. A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de DIP , ela pode ser útil quando se identi/f_i cam imagens típicas (grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-siderar outros métodos de imagem. • Tomogra/f_i a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, in/f_l amação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 13Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018quido livre na pelve. --- - Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos. --- Diagnóstico e tratamento. A dor abdominal se destaca e é causada por aumento no volume do ovário, além de acúmulo de líquido peritoneal. Embora o exame ultrassonográfico das mulheres portadoras geralmente revele ovários intumescidos, com vários cistos foliculares e ascites, a SHO é um diagnóstico clínico (Fig. 20-4). Foram propostos vários esquemas diferen-tes para classificar a gravidade dessa síndrome (Tabela 20-5). --- Imagem radiológicaUltrassonografia. Para as mulheres com dor pélvica aguda, há diversas opções de técnicas de imagem disponíveis. Entretanto, as ultrassonografias transvaginal e transabdominal são as mo-dalidades preferenciais quando houver suspeita de causa obs-tétrica ou ginecológica (Andreotti, 2009). A ultrassonografia é um exame com alta sensibilidade para detecção de patologia estrutural pélvica. É amplamente disponível, pode ser realizada rapidamente, requer pouco preparo da paciente, é relativamen-te pouco invasiva e não implica radiação ionizante. Como des-vantagem, a qualidade do exame é afetada pela habilidade e experiência do ultrassonografista (Angle, 2010).	■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca. --- Ultrassonogra/f_i a transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de:(12,13)• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);• Septos incompletos intratubários; • Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% especi/f_i cidade);• Espessamento e líquido tubário;• ATO. A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de DIP , ela pode ser útil quando se identi/f_i cam imagens típicas (grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-siderar outros métodos de imagem. • Tomogra/f_i a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, in/f_l amação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 13Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018quido livre na pelve. --- - Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos. --- Diagnóstico e tratamento. A dor abdominal se destaca e é causada por aumento no volume do ovário, além de acúmulo de líquido peritoneal. Embora o exame ultrassonográfico das mulheres portadoras geralmente revele ovários intumescidos, com vários cistos foliculares e ascites, a SHO é um diagnóstico clínico (Fig. 20-4). Foram propostos vários esquemas diferen-tes para classificar a gravidade dessa síndrome (Tabela 20-5). --- Imagem radiológicaUltrassonografia. Para as mulheres com dor pélvica aguda, há diversas opções de técnicas de imagem disponíveis. Entretanto, as ultrassonografias transvaginal e transabdominal são as mo-dalidades preferenciais quando houver suspeita de causa obs-tétrica ou ginecológica (Andreotti, 2009). A ultrassonografia é um exame com alta sensibilidade para detecção de patologia estrutural pélvica. É amplamente disponível, pode ser realizada rapidamente, requer pouco preparo da paciente, é relativamen-te pouco invasiva e não implica radiação ionizante. Como des-vantagem, a qualidade do exame é afetada pela habilidade e experiência do ultrassonografista (Angle, 2010).	■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca. --- Ultrassonogra/f_i a transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de:(12,13)• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);• Septos incompletos intratubários; • Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% especi/f_i cidade);• Espessamento e líquido tubário;• ATO. A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de DIP , ela pode ser útil quando se identi/f_i cam imagens típicas (grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-siderar outros métodos de imagem. • Tomogra/f_i a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, in/f_l amação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 13Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018quido livre na pelve. --- - Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos. --- Diagnóstico e tratamento. A dor abdominal se destaca e é causada por aumento no volume do ovário, além de acúmulo de líquido peritoneal. Embora o exame ultrassonográfico das mulheres portadoras geralmente revele ovários intumescidos, com vários cistos foliculares e ascites, a SHO é um diagnóstico clínico (Fig. 20-4). Foram propostos vários esquemas diferen-tes para classificar a gravidade dessa síndrome (Tabela 20-5). --- Imagem radiológicaUltrassonografia. Para as mulheres com dor pélvica aguda, há diversas opções de técnicas de imagem disponíveis. Entretanto, as ultrassonografias transvaginal e transabdominal são as mo-dalidades preferenciais quando houver suspeita de causa obs-tétrica ou ginecológica (Andreotti, 2009). A ultrassonografia é um exame com alta sensibilidade para detecção de patologia estrutural pélvica. É amplamente disponível, pode ser realizada rapidamente, requer pouco preparo da paciente, é relativamen-te pouco invasiva e não implica radiação ionizante. Como des-vantagem, a qualidade do exame é afetada pela habilidade e experiência do ultrassonografista (Angle, 2010).	■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca. --- Ultrassonogra/f_i a transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de:(12,13)• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);• Septos incompletos intratubários; • Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% especi/f_i cidade);• Espessamento e líquido tubário;• ATO. A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de DIP , ela pode ser útil quando se identi/f_i cam imagens típicas (grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-siderar outros métodos de imagem. • Tomogra/f_i a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, in/f_l amação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 13Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018quido livre na pelve. --- - Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos. --- Diagnóstico e tratamento. A dor abdominal se destaca e é causada por aumento no volume do ovário, além de acúmulo de líquido peritoneal. Embora o exame ultrassonográfico das mulheres portadoras geralmente revele ovários intumescidos, com vários cistos foliculares e ascites, a SHO é um diagnóstico clínico (Fig. 20-4). Foram propostos vários esquemas diferen-tes para classificar a gravidade dessa síndrome (Tabela 20-5). --- Imagem radiológicaUltrassonografia. Para as mulheres com dor pélvica aguda, há diversas opções de técnicas de imagem disponíveis. Entretanto, as ultrassonografias transvaginal e transabdominal são as mo-dalidades preferenciais quando houver suspeita de causa obs-tétrica ou ginecológica (Andreotti, 2009). A ultrassonografia é um exame com alta sensibilidade para detecção de patologia estrutural pélvica. É amplamente disponível, pode ser realizada rapidamente, requer pouco preparo da paciente, é relativamen-te pouco invasiva e não implica radiação ionizante. Como des-vantagem, a qualidade do exame é afetada pela habilidade e experiência do ultrassonografista (Angle, 2010).	■ QuestõesUma ultrassonografia pré-natal revelou polidrâmnio na 36a semana, e, por ocasião do nascimento, ofeto apresentava excesso de líquido na boca e dificuldade de respirar. Qual defeito congênito poderiacausar essa situação?Uma ultrassonografia pré-natal (na 20a semana) revelou massa na linha média que parecia conterintestinos e era cercada por membrana. Qual diagnóstico você faria e qual seria o prognóstico paraesse feto?Ao nascer, uma menina tinha mecônio na vagina e nenhuma abertura anal. Que tipo de defeitocongênito ela tem e qual é sua origem embriológica?sistemaurinário e o sistema genital. Entretanto, embriológica e anatomicamente, eles estão intimamenterelacionados. Ambos se desenvolvem a partir do mesoderma intermediário ao longo da paredeposterior da cavidade abdominal, e, inicialmente, os ductos excretórios de ambos os sistemas entram emuma cavidade comum, a cloaca. --- Ultrassonogra/f_i a transvaginal (USTV): método de escolha para a avaliação inicial de dor pélvica, podendo mostrar imagem de:(12,13)• Espessamento da parede tubária > 5 mm (100% sensibilidade);• Septos incompletos intratubários; • Sinal da roda dentada (corte transversal) (95-99% especi/f_i cidade);• Espessamento e líquido tubário;• ATO. A USTV tem habilidade limitada para o diagnóstico de DIP aguda, mas, em alguns casos de mulheres com sintomas de DIP , ela pode ser útil quando se identi/f_i cam imagens típicas (grau de recomendação A).(14) Se a USTV for inconclusiva, con-siderar outros métodos de imagem. • Tomogra/f_i a computadorizada da pelve pode evidenciar alte-rações nos planos fásciais do assoalho pélvico, espessamento dos ligamentos uterossacros, in/f_l amação tubária ou ovariana, coleção líquida anormal. 13Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018quido livre na pelve. --- - Radiogra/f_i a de abdome: realizada em ortostatismo e decú-bito dorsal. São considerados achados anormais na radio-gra/f_i a simples de abdome: pneumoperitôneo, presença de ar no intestino delgado (também encontrado em caso de uso de entorpecentes e de laxantes), níveis hidroaéreos, 10Abdome agudo em ginecologiaProtocolos Febrasgo \| Nº28 \| 2018 - Ultrassonogra/f_i a abdominal, pélvica ou transvaginal: exa-me inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponí-vel na maioria dos hospitais. Pode auxiliar na determinação da etiologia do abdome agudo, mas é limitado pela presença de distensão abdominal por gases. O achado ultrassonográ-/f_i co de líquido livre na cavidade abdominal, associado à his-tória e ao exame clínico da paciente, permite, muitas vezes, o diagnóstico de hemoperitônio, dispensando a realização da punção abdominal. A ultrassonogra/f_i a pela via transvagi-nal apresenta maior detalhamento na avaliação da genitá lia interna, na vascularizaç ã o pé lvica, através da dopplervelo-cimetria, pois possibilita a identi/f_i cação de massas pélvicas, anexiais ou cistos. --- Diagnóstico e tratamento. A dor abdominal se destaca e é causada por aumento no volume do ovário, além de acúmulo de líquido peritoneal. Embora o exame ultrassonográfico das mulheres portadoras geralmente revele ovários intumescidos, com vários cistos foliculares e ascites, a SHO é um diagnóstico clínico (Fig. 20-4). Foram propostos vários esquemas diferen-tes para classificar a gravidade dessa síndrome (Tabela 20-5). --- Imagem radiológicaUltrassonografia. Para as mulheres com dor pélvica aguda, há diversas opções de técnicas de imagem disponíveis. Entretanto, as ultrassonografias transvaginal e transabdominal são as mo-dalidades preferenciais quando houver suspeita de causa obs-tétrica ou ginecológica (Andreotti, 2009). A ultrassonografia é um exame com alta sensibilidade para detecção de patologia estrutural pélvica. É amplamente disponível, pode ser realizada rapidamente, requer pouco preparo da paciente, é relativamen-te pouco invasiva e não implica radiação ionizante. Como des-vantagem, a qualidade do exame é afetada pela habilidade e experiência do ultrassonografista (Angle, 2010).
14,057	fiz exame vdrl deu oque quer dizerisso significa que estou num estágio de grau da sífilis	sim o vdrl só positiva a partir da sífilis secundária independentemente do seu valoresse valor inclusive confirma sífilis e você deve tratar o quanto antes	38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível.	38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível.	38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível.	38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível.	38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro. --- - Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível.
18,014	repor testosterona em homens jovens pode causar infertilidade mesmo em dose baixa testosterona em gel	olá tudo bem primeiramente prazer em conhecer você é uma grande satisfação te ter por aqui e poder te auxiliarsim pode embora não seja comumsugiro não fazer nada por conta própria e buscar ajuda de um endocrinologista para te auxiliar com medicamentodoses específicas para o caso se necessário até mesmo por teleconsultaespero ter ajudado fico a disposiçãoatenciosamentedr andré mahmoudte convidamos para uma consulta teleconsulta rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	Infertilidade secundária ao uso de testosterona exógena e esteroidessexuaisA reposição hormonal nos homens em idade reprodutiva tem se tornado cada vez mais comum. Estima-se em 3 milhões onúmero de homens tratados nos EUA na última década.42 Entretanto, a administração de testosterona exógena pode resultar eminfertilidade, por causar um hipogonadismo hipogonadotrófico funcional. 43 Níveis séricos suprafisiológicos de testosterona, emdecorrência da administração exógena, acarretam inibição da síntese e liberação do GnRH, com consequente redução da síntesee liberação de FSH e LH pela hipófise anterior. Níveis reduzidos ou ausentes de LH levam à queda drástica da produção detestosterona intratesticular pelas células de Leydig. Essa queda, associada à falta de estímulo das células de Sertoli pelo FSH,prejudica a espermatogênese, podendo acarretar azoospermia (Figura 51.4).44testosterona exógena e esteroides anabolizantes. Após administração de testosterona injetável, níveis séricossuprafisiológicos (> 1.000 ng/dℓ) são atingidos. Tais níveis exercem inibição da secreção e liberação do hormônio liberadordas gonadotrofinas, com consequente redução nos níveis séricos de FSH e LH. A falta dessas gonadotrofinas acarretaqueda da produção intratesticular de testosterona pela falta da ação do LH nas células de Leydig, e do FSH nas células deSertoli. O efeito final é o bloqueio da espermatogênese, acarretando azoospermia. --- Posteriormente, a dose é aumentada gradativamente até ser alcançada a dose final de 200 mg por via intramuscular (IM) decipionato de testosterona, a cada 2 semanas.1,3,24,56Outras vias de administração de andrógenos estão disponíveis, como a via transdérmica, por meio de adesivo ou gel, e a bucal(Quadro 20.6). No Brasil estão disponíveis os ésteres de testosterona IM, o cipionato de testosterona IM, o undecanoato detestosterona IM e oral, a testosterona gel e a testosterona solução axilar. Essas vias de reposição da testosterona são eficazes empacientes com hipogonadismo, embora não tenham sido testadas nem aprovadas em indivíduos do sexo masculino com idade <16 anos.57,58Quadro 20.6 Testosteronas disponíveis para reposição hormonal masculina. --- FSH aumentado e testosterona baixa evidenciam insufi-ciência testicular e a maior parte dos homens com oligospermia cai nessa categoria. Nesse grupo de pacientes, é importante de-terminar, com base na dosagem de testosterona, se há indicação de reposição hormonal. Para que haja espermatogênese normal são necessários níveis intratesticulares elevados de testosterona, níveis esses que não podem ser obtidos com testosterona exó-gena. Além disso, muitos desses homens não possuem células--tronco espermatogônicas. Portanto, a reposição de testoste-rona não recupera a produção de espermatozoides. De fato, a reposição reduz a estimulação do tecido testicular funcional remanescente pela gonadotrofina por meio de feedback nega-tivo ao nível de hipotálamo e hipófise. A não ser que o casal tenha optado por usar esperma doado, a reposição de testoste-rona deve ser suspensa durante o tratamento de infertilidade. --- Melhora nos níveis de testosterona e na fertilidade tem sido relatada após a varicocelectomia.2IrradiaçãoTanto a espermatogênese quanto a produção de testosterona são sensíveis à radiação. O dano às células de Leydig induzidopor radiação é diretamente relacionado à dose e inversamente relacionado à idade (maior em crianças do que em adolescentes eadultos).4,6Fármacos e toxinasInibição da biossíntese da testosterona ocorre com várias substâncias, incluindo cetoconazol, espironolactona, ciproterona eetanol. Este último pode, também, causar cirrose, uma causa adicional de hipogonadismo primário. Medroxiprogesterona eestrogênios reduzem os níveis de testosterona em função de inibirem a secreção hipofisária de LH. Um efeito similar podeacontecer pelo uso de grandes quantidades de maconha, heroína, metadona. Nesses casos, os níveis de LH geralmente sãonormais, o que sugere a combinação de defeitos testiculares e hipotalâmico-hipofisários. Disfunção erétil tem sido atribuída àmaioria dos agentes hipotensores, sem alteração da testosterona ou gonadotrofinas.4–6 A alergia à clorexidina (Merthiolate ®) foirelatada como possível causa de azoospermia e consequente infertilidade.4Toxinas podem, também, afetar diretamente os testículos. Vários compostos, como fungicidas e inseticidas (p. ex., DBCP),metais pesados (chumbo, cádmio) e óleo de caroço de algodão danificam as células germinativas.2,4,6No tocante à quimioterapia, os agentes alquilantes (p. ex., ciclofosfamida e procarbazina) são aqueles que possuem os pioresefeitos tóxicos sobre as gônadas, e o dano, cuja intensidade correlaciona-se com a dose cumulativa, pode ser irreversível. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular.	Infertilidade secundária ao uso de testosterona exógena e esteroidessexuaisA reposição hormonal nos homens em idade reprodutiva tem se tornado cada vez mais comum. Estima-se em 3 milhões onúmero de homens tratados nos EUA na última década.42 Entretanto, a administração de testosterona exógena pode resultar eminfertilidade, por causar um hipogonadismo hipogonadotrófico funcional. 43 Níveis séricos suprafisiológicos de testosterona, emdecorrência da administração exógena, acarretam inibição da síntese e liberação do GnRH, com consequente redução da síntesee liberação de FSH e LH pela hipófise anterior. Níveis reduzidos ou ausentes de LH levam à queda drástica da produção detestosterona intratesticular pelas células de Leydig. Essa queda, associada à falta de estímulo das células de Sertoli pelo FSH,prejudica a espermatogênese, podendo acarretar azoospermia (Figura 51.4).44testosterona exógena e esteroides anabolizantes. Após administração de testosterona injetável, níveis séricossuprafisiológicos (> 1.000 ng/dℓ) são atingidos. Tais níveis exercem inibição da secreção e liberação do hormônio liberadordas gonadotrofinas, com consequente redução nos níveis séricos de FSH e LH. A falta dessas gonadotrofinas acarretaqueda da produção intratesticular de testosterona pela falta da ação do LH nas células de Leydig, e do FSH nas células deSertoli. O efeito final é o bloqueio da espermatogênese, acarretando azoospermia. --- Posteriormente, a dose é aumentada gradativamente até ser alcançada a dose final de 200 mg por via intramuscular (IM) decipionato de testosterona, a cada 2 semanas.1,3,24,56Outras vias de administração de andrógenos estão disponíveis, como a via transdérmica, por meio de adesivo ou gel, e a bucal(Quadro 20.6). No Brasil estão disponíveis os ésteres de testosterona IM, o cipionato de testosterona IM, o undecanoato detestosterona IM e oral, a testosterona gel e a testosterona solução axilar. Essas vias de reposição da testosterona são eficazes empacientes com hipogonadismo, embora não tenham sido testadas nem aprovadas em indivíduos do sexo masculino com idade <16 anos.57,58Quadro 20.6 Testosteronas disponíveis para reposição hormonal masculina. --- FSH aumentado e testosterona baixa evidenciam insufi-ciência testicular e a maior parte dos homens com oligospermia cai nessa categoria. Nesse grupo de pacientes, é importante de-terminar, com base na dosagem de testosterona, se há indicação de reposição hormonal. Para que haja espermatogênese normal são necessários níveis intratesticulares elevados de testosterona, níveis esses que não podem ser obtidos com testosterona exó-gena. Além disso, muitos desses homens não possuem células--tronco espermatogônicas. Portanto, a reposição de testoste-rona não recupera a produção de espermatozoides. De fato, a reposição reduz a estimulação do tecido testicular funcional remanescente pela gonadotrofina por meio de feedback nega-tivo ao nível de hipotálamo e hipófise. A não ser que o casal tenha optado por usar esperma doado, a reposição de testoste-rona deve ser suspensa durante o tratamento de infertilidade. --- 3 Esse estudo não encontrou benefício do uso da testosterona emhomens eugonádicos com depressão. Assim como em outros tipos de suplementaçãocom hormônios, a reposição hormonal masculina também oferece riscos. Todavia, estescostumam ser relevantes apenas com doses suprafisiológicas de testosterona, sobretudocom o uso de formulações injetáveis, que atualmente foram substituídas pelasapresentações dérmicas no tratamento do HIT. 3 em homens; inferior a 12 g/100 mm3 em mulheres; einferior a 11 g/100 mm3 em crianças e gestantes). A maior causa de anemia é adeficiência de ferro (90%), seguida por hemorragias, hemólise (adquirida ouhereditária) e deficiências de vitamina B12 (mais comum em vegetarianos), hormônios eoutros. Os sintomas são inespecíficos, com maior ocorrência de fraqueza, tontura,inapetência, palidez de pele e de mucosas, desânimo e dificuldades cognitivas. --- ► ANDRÓGENOSHomens com diminuição da libido podem apresentar baixos níveis de testosterona. Autilização de testosterona por via IM ou transdérmica (adesivos) pode ser oferecidaquando existe evidência documentada de deficiência andrógena por avaliaçãoendocrinológica. É necessário cautela na indicação de reposição hormonal parahomens, pois ela é contraindicada em casos de câncer de próstata, doenças comopolicitemia e apneia do sono. Pacientes que recebem andrógenos devem realizaracompanhamento laboratorial (hemograma, PSA) e exames de próstata periódicos. Opsiquiatra deve estar atento para os possíveis paraefeitos psiquiátricos da testosterona. Outra opção no manejo da DE é a autoinjeção de prostaglandina vasoativa diretamenteno pênis, pois é uma das maneiras efetivas de se obter uma ereção. Os riscos sãoereção dolorosa e priapismo.	Infertilidade secundária ao uso de testosterona exógena e esteroidessexuaisA reposição hormonal nos homens em idade reprodutiva tem se tornado cada vez mais comum. Estima-se em 3 milhões onúmero de homens tratados nos EUA na última década.42 Entretanto, a administração de testosterona exógena pode resultar eminfertilidade, por causar um hipogonadismo hipogonadotrófico funcional. 43 Níveis séricos suprafisiológicos de testosterona, emdecorrência da administração exógena, acarretam inibição da síntese e liberação do GnRH, com consequente redução da síntesee liberação de FSH e LH pela hipófise anterior. Níveis reduzidos ou ausentes de LH levam à queda drástica da produção detestosterona intratesticular pelas células de Leydig. Essa queda, associada à falta de estímulo das células de Sertoli pelo FSH,prejudica a espermatogênese, podendo acarretar azoospermia (Figura 51.4).44testosterona exógena e esteroides anabolizantes. Após administração de testosterona injetável, níveis séricossuprafisiológicos (> 1.000 ng/dℓ) são atingidos. Tais níveis exercem inibição da secreção e liberação do hormônio liberadordas gonadotrofinas, com consequente redução nos níveis séricos de FSH e LH. A falta dessas gonadotrofinas acarretaqueda da produção intratesticular de testosterona pela falta da ação do LH nas células de Leydig, e do FSH nas células deSertoli. O efeito final é o bloqueio da espermatogênese, acarretando azoospermia. --- Posteriormente, a dose é aumentada gradativamente até ser alcançada a dose final de 200 mg por via intramuscular (IM) decipionato de testosterona, a cada 2 semanas.1,3,24,56Outras vias de administração de andrógenos estão disponíveis, como a via transdérmica, por meio de adesivo ou gel, e a bucal(Quadro 20.6). No Brasil estão disponíveis os ésteres de testosterona IM, o cipionato de testosterona IM, o undecanoato detestosterona IM e oral, a testosterona gel e a testosterona solução axilar. Essas vias de reposição da testosterona são eficazes empacientes com hipogonadismo, embora não tenham sido testadas nem aprovadas em indivíduos do sexo masculino com idade <16 anos.57,58Quadro 20.6 Testosteronas disponíveis para reposição hormonal masculina. --- FSH aumentado e testosterona baixa evidenciam insufi-ciência testicular e a maior parte dos homens com oligospermia cai nessa categoria. Nesse grupo de pacientes, é importante de-terminar, com base na dosagem de testosterona, se há indicação de reposição hormonal. Para que haja espermatogênese normal são necessários níveis intratesticulares elevados de testosterona, níveis esses que não podem ser obtidos com testosterona exó-gena. Além disso, muitos desses homens não possuem células--tronco espermatogônicas. Portanto, a reposição de testoste-rona não recupera a produção de espermatozoides. De fato, a reposição reduz a estimulação do tecido testicular funcional remanescente pela gonadotrofina por meio de feedback nega-tivo ao nível de hipotálamo e hipófise. A não ser que o casal tenha optado por usar esperma doado, a reposição de testoste-rona deve ser suspensa durante o tratamento de infertilidade. --- Melhora nos níveis de testosterona e na fertilidade tem sido relatada após a varicocelectomia.2IrradiaçãoTanto a espermatogênese quanto a produção de testosterona são sensíveis à radiação. O dano às células de Leydig induzidopor radiação é diretamente relacionado à dose e inversamente relacionado à idade (maior em crianças do que em adolescentes eadultos).4,6Fármacos e toxinasInibição da biossíntese da testosterona ocorre com várias substâncias, incluindo cetoconazol, espironolactona, ciproterona eetanol. Este último pode, também, causar cirrose, uma causa adicional de hipogonadismo primário. Medroxiprogesterona eestrogênios reduzem os níveis de testosterona em função de inibirem a secreção hipofisária de LH. Um efeito similar podeacontecer pelo uso de grandes quantidades de maconha, heroína, metadona. Nesses casos, os níveis de LH geralmente sãonormais, o que sugere a combinação de defeitos testiculares e hipotalâmico-hipofisários. Disfunção erétil tem sido atribuída àmaioria dos agentes hipotensores, sem alteração da testosterona ou gonadotrofinas.4–6 A alergia à clorexidina (Merthiolate ®) foirelatada como possível causa de azoospermia e consequente infertilidade.4Toxinas podem, também, afetar diretamente os testículos. Vários compostos, como fungicidas e inseticidas (p. ex., DBCP),metais pesados (chumbo, cádmio) e óleo de caroço de algodão danificam as células germinativas.2,4,6No tocante à quimioterapia, os agentes alquilantes (p. ex., ciclofosfamida e procarbazina) são aqueles que possuem os pioresefeitos tóxicos sobre as gônadas, e o dano, cuja intensidade correlaciona-se com a dose cumulativa, pode ser irreversível. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular.	Infertilidade secundária ao uso de testosterona exógena e esteroidessexuaisA reposição hormonal nos homens em idade reprodutiva tem se tornado cada vez mais comum. Estima-se em 3 milhões onúmero de homens tratados nos EUA na última década.42 Entretanto, a administração de testosterona exógena pode resultar eminfertilidade, por causar um hipogonadismo hipogonadotrófico funcional. 43 Níveis séricos suprafisiológicos de testosterona, emdecorrência da administração exógena, acarretam inibição da síntese e liberação do GnRH, com consequente redução da síntesee liberação de FSH e LH pela hipófise anterior. Níveis reduzidos ou ausentes de LH levam à queda drástica da produção detestosterona intratesticular pelas células de Leydig. Essa queda, associada à falta de estímulo das células de Sertoli pelo FSH,prejudica a espermatogênese, podendo acarretar azoospermia (Figura 51.4).44testosterona exógena e esteroides anabolizantes. Após administração de testosterona injetável, níveis séricossuprafisiológicos (> 1.000 ng/dℓ) são atingidos. Tais níveis exercem inibição da secreção e liberação do hormônio liberadordas gonadotrofinas, com consequente redução nos níveis séricos de FSH e LH. A falta dessas gonadotrofinas acarretaqueda da produção intratesticular de testosterona pela falta da ação do LH nas células de Leydig, e do FSH nas células deSertoli. O efeito final é o bloqueio da espermatogênese, acarretando azoospermia. --- Posteriormente, a dose é aumentada gradativamente até ser alcançada a dose final de 200 mg por via intramuscular (IM) decipionato de testosterona, a cada 2 semanas.1,3,24,56Outras vias de administração de andrógenos estão disponíveis, como a via transdérmica, por meio de adesivo ou gel, e a bucal(Quadro 20.6). No Brasil estão disponíveis os ésteres de testosterona IM, o cipionato de testosterona IM, o undecanoato detestosterona IM e oral, a testosterona gel e a testosterona solução axilar. Essas vias de reposição da testosterona são eficazes empacientes com hipogonadismo, embora não tenham sido testadas nem aprovadas em indivíduos do sexo masculino com idade <16 anos.57,58Quadro 20.6 Testosteronas disponíveis para reposição hormonal masculina. --- FSH aumentado e testosterona baixa evidenciam insufi-ciência testicular e a maior parte dos homens com oligospermia cai nessa categoria. Nesse grupo de pacientes, é importante de-terminar, com base na dosagem de testosterona, se há indicação de reposição hormonal. Para que haja espermatogênese normal são necessários níveis intratesticulares elevados de testosterona, níveis esses que não podem ser obtidos com testosterona exó-gena. Além disso, muitos desses homens não possuem células--tronco espermatogônicas. Portanto, a reposição de testoste-rona não recupera a produção de espermatozoides. De fato, a reposição reduz a estimulação do tecido testicular funcional remanescente pela gonadotrofina por meio de feedback nega-tivo ao nível de hipotálamo e hipófise. A não ser que o casal tenha optado por usar esperma doado, a reposição de testoste-rona deve ser suspensa durante o tratamento de infertilidade. --- Melhora nos níveis de testosterona e na fertilidade tem sido relatada após a varicocelectomia.2IrradiaçãoTanto a espermatogênese quanto a produção de testosterona são sensíveis à radiação. O dano às células de Leydig induzidopor radiação é diretamente relacionado à dose e inversamente relacionado à idade (maior em crianças do que em adolescentes eadultos).4,6Fármacos e toxinasInibição da biossíntese da testosterona ocorre com várias substâncias, incluindo cetoconazol, espironolactona, ciproterona eetanol. Este último pode, também, causar cirrose, uma causa adicional de hipogonadismo primário. Medroxiprogesterona eestrogênios reduzem os níveis de testosterona em função de inibirem a secreção hipofisária de LH. Um efeito similar podeacontecer pelo uso de grandes quantidades de maconha, heroína, metadona. Nesses casos, os níveis de LH geralmente sãonormais, o que sugere a combinação de defeitos testiculares e hipotalâmico-hipofisários. Disfunção erétil tem sido atribuída àmaioria dos agentes hipotensores, sem alteração da testosterona ou gonadotrofinas.4–6 A alergia à clorexidina (Merthiolate ®) foirelatada como possível causa de azoospermia e consequente infertilidade.4Toxinas podem, também, afetar diretamente os testículos. Vários compostos, como fungicidas e inseticidas (p. ex., DBCP),metais pesados (chumbo, cádmio) e óleo de caroço de algodão danificam as células germinativas.2,4,6No tocante à quimioterapia, os agentes alquilantes (p. ex., ciclofosfamida e procarbazina) são aqueles que possuem os pioresefeitos tóxicos sobre as gônadas, e o dano, cuja intensidade correlaciona-se com a dose cumulativa, pode ser irreversível. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular.	Infertilidade secundária ao uso de testosterona exógena e esteroidessexuaisA reposição hormonal nos homens em idade reprodutiva tem se tornado cada vez mais comum. Estima-se em 3 milhões onúmero de homens tratados nos EUA na última década.42 Entretanto, a administração de testosterona exógena pode resultar eminfertilidade, por causar um hipogonadismo hipogonadotrófico funcional. 43 Níveis séricos suprafisiológicos de testosterona, emdecorrência da administração exógena, acarretam inibição da síntese e liberação do GnRH, com consequente redução da síntesee liberação de FSH e LH pela hipófise anterior. Níveis reduzidos ou ausentes de LH levam à queda drástica da produção detestosterona intratesticular pelas células de Leydig. Essa queda, associada à falta de estímulo das células de Sertoli pelo FSH,prejudica a espermatogênese, podendo acarretar azoospermia (Figura 51.4).44testosterona exógena e esteroides anabolizantes. Após administração de testosterona injetável, níveis séricossuprafisiológicos (> 1.000 ng/dℓ) são atingidos. Tais níveis exercem inibição da secreção e liberação do hormônio liberadordas gonadotrofinas, com consequente redução nos níveis séricos de FSH e LH. A falta dessas gonadotrofinas acarretaqueda da produção intratesticular de testosterona pela falta da ação do LH nas células de Leydig, e do FSH nas células deSertoli. O efeito final é o bloqueio da espermatogênese, acarretando azoospermia. --- Posteriormente, a dose é aumentada gradativamente até ser alcançada a dose final de 200 mg por via intramuscular (IM) decipionato de testosterona, a cada 2 semanas.1,3,24,56Outras vias de administração de andrógenos estão disponíveis, como a via transdérmica, por meio de adesivo ou gel, e a bucal(Quadro 20.6). No Brasil estão disponíveis os ésteres de testosterona IM, o cipionato de testosterona IM, o undecanoato detestosterona IM e oral, a testosterona gel e a testosterona solução axilar. Essas vias de reposição da testosterona são eficazes empacientes com hipogonadismo, embora não tenham sido testadas nem aprovadas em indivíduos do sexo masculino com idade <16 anos.57,58Quadro 20.6 Testosteronas disponíveis para reposição hormonal masculina. --- FSH aumentado e testosterona baixa evidenciam insufi-ciência testicular e a maior parte dos homens com oligospermia cai nessa categoria. Nesse grupo de pacientes, é importante de-terminar, com base na dosagem de testosterona, se há indicação de reposição hormonal. Para que haja espermatogênese normal são necessários níveis intratesticulares elevados de testosterona, níveis esses que não podem ser obtidos com testosterona exó-gena. Além disso, muitos desses homens não possuem células--tronco espermatogônicas. Portanto, a reposição de testoste-rona não recupera a produção de espermatozoides. De fato, a reposição reduz a estimulação do tecido testicular funcional remanescente pela gonadotrofina por meio de feedback nega-tivo ao nível de hipotálamo e hipófise. A não ser que o casal tenha optado por usar esperma doado, a reposição de testoste-rona deve ser suspensa durante o tratamento de infertilidade. --- Melhora nos níveis de testosterona e na fertilidade tem sido relatada após a varicocelectomia.2IrradiaçãoTanto a espermatogênese quanto a produção de testosterona são sensíveis à radiação. O dano às células de Leydig induzidopor radiação é diretamente relacionado à dose e inversamente relacionado à idade (maior em crianças do que em adolescentes eadultos).4,6Fármacos e toxinasInibição da biossíntese da testosterona ocorre com várias substâncias, incluindo cetoconazol, espironolactona, ciproterona eetanol. Este último pode, também, causar cirrose, uma causa adicional de hipogonadismo primário. Medroxiprogesterona eestrogênios reduzem os níveis de testosterona em função de inibirem a secreção hipofisária de LH. Um efeito similar podeacontecer pelo uso de grandes quantidades de maconha, heroína, metadona. Nesses casos, os níveis de LH geralmente sãonormais, o que sugere a combinação de defeitos testiculares e hipotalâmico-hipofisários. Disfunção erétil tem sido atribuída àmaioria dos agentes hipotensores, sem alteração da testosterona ou gonadotrofinas.4–6 A alergia à clorexidina (Merthiolate ®) foirelatada como possível causa de azoospermia e consequente infertilidade.4Toxinas podem, também, afetar diretamente os testículos. Vários compostos, como fungicidas e inseticidas (p. ex., DBCP),metais pesados (chumbo, cádmio) e óleo de caroço de algodão danificam as células germinativas.2,4,6No tocante à quimioterapia, os agentes alquilantes (p. ex., ciclofosfamida e procarbazina) são aqueles que possuem os pioresefeitos tóxicos sobre as gônadas, e o dano, cuja intensidade correlaciona-se com a dose cumulativa, pode ser irreversível. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular.	Infertilidade secundária ao uso de testosterona exógena e esteroidessexuaisA reposição hormonal nos homens em idade reprodutiva tem se tornado cada vez mais comum. Estima-se em 3 milhões onúmero de homens tratados nos EUA na última década.42 Entretanto, a administração de testosterona exógena pode resultar eminfertilidade, por causar um hipogonadismo hipogonadotrófico funcional. 43 Níveis séricos suprafisiológicos de testosterona, emdecorrência da administração exógena, acarretam inibição da síntese e liberação do GnRH, com consequente redução da síntesee liberação de FSH e LH pela hipófise anterior. Níveis reduzidos ou ausentes de LH levam à queda drástica da produção detestosterona intratesticular pelas células de Leydig. Essa queda, associada à falta de estímulo das células de Sertoli pelo FSH,prejudica a espermatogênese, podendo acarretar azoospermia (Figura 51.4).44testosterona exógena e esteroides anabolizantes. Após administração de testosterona injetável, níveis séricossuprafisiológicos (> 1.000 ng/dℓ) são atingidos. Tais níveis exercem inibição da secreção e liberação do hormônio liberadordas gonadotrofinas, com consequente redução nos níveis séricos de FSH e LH. A falta dessas gonadotrofinas acarretaqueda da produção intratesticular de testosterona pela falta da ação do LH nas células de Leydig, e do FSH nas células deSertoli. O efeito final é o bloqueio da espermatogênese, acarretando azoospermia. --- Posteriormente, a dose é aumentada gradativamente até ser alcançada a dose final de 200 mg por via intramuscular (IM) decipionato de testosterona, a cada 2 semanas.1,3,24,56Outras vias de administração de andrógenos estão disponíveis, como a via transdérmica, por meio de adesivo ou gel, e a bucal(Quadro 20.6). No Brasil estão disponíveis os ésteres de testosterona IM, o cipionato de testosterona IM, o undecanoato detestosterona IM e oral, a testosterona gel e a testosterona solução axilar. Essas vias de reposição da testosterona são eficazes empacientes com hipogonadismo, embora não tenham sido testadas nem aprovadas em indivíduos do sexo masculino com idade <16 anos.57,58Quadro 20.6 Testosteronas disponíveis para reposição hormonal masculina. --- FSH aumentado e testosterona baixa evidenciam insufi-ciência testicular e a maior parte dos homens com oligospermia cai nessa categoria. Nesse grupo de pacientes, é importante de-terminar, com base na dosagem de testosterona, se há indicação de reposição hormonal. Para que haja espermatogênese normal são necessários níveis intratesticulares elevados de testosterona, níveis esses que não podem ser obtidos com testosterona exó-gena. Além disso, muitos desses homens não possuem células--tronco espermatogônicas. Portanto, a reposição de testoste-rona não recupera a produção de espermatozoides. De fato, a reposição reduz a estimulação do tecido testicular funcional remanescente pela gonadotrofina por meio de feedback nega-tivo ao nível de hipotálamo e hipófise. A não ser que o casal tenha optado por usar esperma doado, a reposição de testoste-rona deve ser suspensa durante o tratamento de infertilidade. --- Melhora nos níveis de testosterona e na fertilidade tem sido relatada após a varicocelectomia.2IrradiaçãoTanto a espermatogênese quanto a produção de testosterona são sensíveis à radiação. O dano às células de Leydig induzidopor radiação é diretamente relacionado à dose e inversamente relacionado à idade (maior em crianças do que em adolescentes eadultos).4,6Fármacos e toxinasInibição da biossíntese da testosterona ocorre com várias substâncias, incluindo cetoconazol, espironolactona, ciproterona eetanol. Este último pode, também, causar cirrose, uma causa adicional de hipogonadismo primário. Medroxiprogesterona eestrogênios reduzem os níveis de testosterona em função de inibirem a secreção hipofisária de LH. Um efeito similar podeacontecer pelo uso de grandes quantidades de maconha, heroína, metadona. Nesses casos, os níveis de LH geralmente sãonormais, o que sugere a combinação de defeitos testiculares e hipotalâmico-hipofisários. Disfunção erétil tem sido atribuída àmaioria dos agentes hipotensores, sem alteração da testosterona ou gonadotrofinas.4–6 A alergia à clorexidina (Merthiolate ®) foirelatada como possível causa de azoospermia e consequente infertilidade.4Toxinas podem, também, afetar diretamente os testículos. Vários compostos, como fungicidas e inseticidas (p. ex., DBCP),metais pesados (chumbo, cádmio) e óleo de caroço de algodão danificam as células germinativas.2,4,6No tocante à quimioterapia, os agentes alquilantes (p. ex., ciclofosfamida e procarbazina) são aqueles que possuem os pioresefeitos tóxicos sobre as gônadas, e o dano, cuja intensidade correlaciona-se com a dose cumulativa, pode ser irreversível. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular.	Infertilidade secundária ao uso de testosterona exógena e esteroidessexuaisA reposição hormonal nos homens em idade reprodutiva tem se tornado cada vez mais comum. Estima-se em 3 milhões onúmero de homens tratados nos EUA na última década.42 Entretanto, a administração de testosterona exógena pode resultar eminfertilidade, por causar um hipogonadismo hipogonadotrófico funcional. 43 Níveis séricos suprafisiológicos de testosterona, emdecorrência da administração exógena, acarretam inibição da síntese e liberação do GnRH, com consequente redução da síntesee liberação de FSH e LH pela hipófise anterior. Níveis reduzidos ou ausentes de LH levam à queda drástica da produção detestosterona intratesticular pelas células de Leydig. Essa queda, associada à falta de estímulo das células de Sertoli pelo FSH,prejudica a espermatogênese, podendo acarretar azoospermia (Figura 51.4).44testosterona exógena e esteroides anabolizantes. Após administração de testosterona injetável, níveis séricossuprafisiológicos (> 1.000 ng/dℓ) são atingidos. Tais níveis exercem inibição da secreção e liberação do hormônio liberadordas gonadotrofinas, com consequente redução nos níveis séricos de FSH e LH. A falta dessas gonadotrofinas acarretaqueda da produção intratesticular de testosterona pela falta da ação do LH nas células de Leydig, e do FSH nas células deSertoli. O efeito final é o bloqueio da espermatogênese, acarretando azoospermia. --- Posteriormente, a dose é aumentada gradativamente até ser alcançada a dose final de 200 mg por via intramuscular (IM) decipionato de testosterona, a cada 2 semanas.1,3,24,56Outras vias de administração de andrógenos estão disponíveis, como a via transdérmica, por meio de adesivo ou gel, e a bucal(Quadro 20.6). No Brasil estão disponíveis os ésteres de testosterona IM, o cipionato de testosterona IM, o undecanoato detestosterona IM e oral, a testosterona gel e a testosterona solução axilar. Essas vias de reposição da testosterona são eficazes empacientes com hipogonadismo, embora não tenham sido testadas nem aprovadas em indivíduos do sexo masculino com idade <16 anos.57,58Quadro 20.6 Testosteronas disponíveis para reposição hormonal masculina. --- FSH aumentado e testosterona baixa evidenciam insufi-ciência testicular e a maior parte dos homens com oligospermia cai nessa categoria. Nesse grupo de pacientes, é importante de-terminar, com base na dosagem de testosterona, se há indicação de reposição hormonal. Para que haja espermatogênese normal são necessários níveis intratesticulares elevados de testosterona, níveis esses que não podem ser obtidos com testosterona exó-gena. Além disso, muitos desses homens não possuem células--tronco espermatogônicas. Portanto, a reposição de testoste-rona não recupera a produção de espermatozoides. De fato, a reposição reduz a estimulação do tecido testicular funcional remanescente pela gonadotrofina por meio de feedback nega-tivo ao nível de hipotálamo e hipófise. A não ser que o casal tenha optado por usar esperma doado, a reposição de testoste-rona deve ser suspensa durante o tratamento de infertilidade. --- Melhora nos níveis de testosterona e na fertilidade tem sido relatada após a varicocelectomia.2IrradiaçãoTanto a espermatogênese quanto a produção de testosterona são sensíveis à radiação. O dano às células de Leydig induzidopor radiação é diretamente relacionado à dose e inversamente relacionado à idade (maior em crianças do que em adolescentes eadultos).4,6Fármacos e toxinasInibição da biossíntese da testosterona ocorre com várias substâncias, incluindo cetoconazol, espironolactona, ciproterona eetanol. Este último pode, também, causar cirrose, uma causa adicional de hipogonadismo primário. Medroxiprogesterona eestrogênios reduzem os níveis de testosterona em função de inibirem a secreção hipofisária de LH. Um efeito similar podeacontecer pelo uso de grandes quantidades de maconha, heroína, metadona. Nesses casos, os níveis de LH geralmente sãonormais, o que sugere a combinação de defeitos testiculares e hipotalâmico-hipofisários. Disfunção erétil tem sido atribuída àmaioria dos agentes hipotensores, sem alteração da testosterona ou gonadotrofinas.4–6 A alergia à clorexidina (Merthiolate ®) foirelatada como possível causa de azoospermia e consequente infertilidade.4Toxinas podem, também, afetar diretamente os testículos. Vários compostos, como fungicidas e inseticidas (p. ex., DBCP),metais pesados (chumbo, cádmio) e óleo de caroço de algodão danificam as células germinativas.2,4,6No tocante à quimioterapia, os agentes alquilantes (p. ex., ciclofosfamida e procarbazina) são aqueles que possuem os pioresefeitos tóxicos sobre as gônadas, e o dano, cuja intensidade correlaciona-se com a dose cumulativa, pode ser irreversível. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular.
28,469	tenho um mioma de x cm subseroso e intramural com cólicas sangramentos barriga muito grande vou ao banheiro diversas vezes para fazer xixi e períodos de a dias menstruando devo optar pela retirado do mioma pretendo ter filho ainda o que devo fazer	para uma resposta mais precisa precisaria de maiores informações como o volume global do utero se está na parede anterior ou posterior etcos miomas podem gerar sintomas compressivos a depender de sua posição e o volume total uterino na gravidez há uma tendência em aumentar de tamanho então antes de engravidar esses fatores devem ser bem avaliados pelo seu médico assistencial para que possam optar pela melhor alternativa de tratamentoboa sorte	A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida.	A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida.	A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.	A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dorsemelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e ocurso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, masse acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; alémdisso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pelaplacenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais comabortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com ossubserosos parece não existir. ▶ Outras complicações.
27,725	descobrir que tenho mioma de cm é obrigado faz cirurgia	mioma é um nódulo benigno do útero e pode estar em três localizações diferentes no órgão na grande maioria das vezes são assintomáticos mas podem causar cólicas ou sangramento vaginal aumentado e irregular o tratamento pode ser cirúrgico ou medicamentoso inclusive com inserção do diu mirena a necessidade do tratamento depende dos sintomas nunca por um risco de transformarse em doença maligna câncer	Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.)A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância demediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos detimomas malignos. --- ■ ConsentimentoA miomectomia implica diversos riscos, in-cluindo sangramento significativo e necessi-dade de transfusão. Além disso, hemorragia incontrolável ou lesão extensa do miométrio durante a retirada do tumor podem levar à histerectomia. As pacientes devem ser infor-madas acerca do risco de conversão para pro-cedimento a céu aberto, que varia entre 2 e 8% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Após o procedimento, o risco de forma-ção de aderências é significativo e os leiomio-mas podem sofrer recorrência. Em algumas sé-rires, o risco de recorrência após miomectomia laparoscópica parece ser maior do que aquele relacionado com miomectomia convencional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como explicação, na miomectomia laparoscópica os leiomiomas pequenos e intramurais profundos podem passar despercebidos em razão da me-nor sensibilidade tátil do cirurgião. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140).	Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.)A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância demediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos detimomas malignos. --- ■ ConsentimentoA miomectomia implica diversos riscos, in-cluindo sangramento significativo e necessi-dade de transfusão. Além disso, hemorragia incontrolável ou lesão extensa do miométrio durante a retirada do tumor podem levar à histerectomia. As pacientes devem ser infor-madas acerca do risco de conversão para pro-cedimento a céu aberto, que varia entre 2 e 8% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Após o procedimento, o risco de forma-ção de aderências é significativo e os leiomio-mas podem sofrer recorrência. Em algumas sé-rires, o risco de recorrência após miomectomia laparoscópica parece ser maior do que aquele relacionado com miomectomia convencional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como explicação, na miomectomia laparoscópica os leiomiomas pequenos e intramurais profundos podem passar despercebidos em razão da me-nor sensibilidade tátil do cirurgião. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140).	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.)A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância demediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos detimomas malignos. --- ■ ConsentimentoA miomectomia implica diversos riscos, in-cluindo sangramento significativo e necessi-dade de transfusão. Além disso, hemorragia incontrolável ou lesão extensa do miométrio durante a retirada do tumor podem levar à histerectomia. As pacientes devem ser infor-madas acerca do risco de conversão para pro-cedimento a céu aberto, que varia entre 2 e 8% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Após o procedimento, o risco de forma-ção de aderências é significativo e os leiomio-mas podem sofrer recorrência. Em algumas sé-rires, o risco de recorrência após miomectomia laparoscópica parece ser maior do que aquele relacionado com miomectomia convencional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como explicação, na miomectomia laparoscópica os leiomiomas pequenos e intramurais profundos podem passar despercebidos em razão da me-nor sensibilidade tátil do cirurgião. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco.	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.)A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância demediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos detimomas malignos. --- ■ ConsentimentoA miomectomia implica diversos riscos, in-cluindo sangramento significativo e necessi-dade de transfusão. Além disso, hemorragia incontrolável ou lesão extensa do miométrio durante a retirada do tumor podem levar à histerectomia. As pacientes devem ser infor-madas acerca do risco de conversão para pro-cedimento a céu aberto, que varia entre 2 e 8% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Após o procedimento, o risco de forma-ção de aderências é significativo e os leiomio-mas podem sofrer recorrência. Em algumas sé-rires, o risco de recorrência após miomectomia laparoscópica parece ser maior do que aquele relacionado com miomectomia convencional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como explicação, na miomectomia laparoscópica os leiomiomas pequenos e intramurais profundos podem passar despercebidos em razão da me-nor sensibilidade tátil do cirurgião. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco.	Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.)A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância demediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos detimomas malignos. --- ■ ConsentimentoA miomectomia implica diversos riscos, in-cluindo sangramento significativo e necessi-dade de transfusão. Além disso, hemorragia incontrolável ou lesão extensa do miométrio durante a retirada do tumor podem levar à histerectomia. As pacientes devem ser infor-madas acerca do risco de conversão para pro-cedimento a céu aberto, que varia entre 2 e 8% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Após o procedimento, o risco de forma-ção de aderências é significativo e os leiomio-mas podem sofrer recorrência. Em algumas sé-rires, o risco de recorrência após miomectomia laparoscópica parece ser maior do que aquele relacionado com miomectomia convencional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como explicação, na miomectomia laparoscópica os leiomiomas pequenos e intramurais profundos podem passar despercebidos em razão da me-nor sensibilidade tátil do cirurgião. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140).	Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.)A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância demediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos detimomas malignos. --- ■ ConsentimentoA miomectomia implica diversos riscos, in-cluindo sangramento significativo e necessi-dade de transfusão. Além disso, hemorragia incontrolável ou lesão extensa do miométrio durante a retirada do tumor podem levar à histerectomia. As pacientes devem ser infor-madas acerca do risco de conversão para pro-cedimento a céu aberto, que varia entre 2 e 8% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Após o procedimento, o risco de forma-ção de aderências é significativo e os leiomio-mas podem sofrer recorrência. Em algumas sé-rires, o risco de recorrência após miomectomia laparoscópica parece ser maior do que aquele relacionado com miomectomia convencional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como explicação, na miomectomia laparoscópica os leiomiomas pequenos e intramurais profundos podem passar despercebidos em razão da me-nor sensibilidade tátil do cirurgião. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140).	Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.)A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância demediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos detimomas malignos. --- ■ ConsentimentoA miomectomia implica diversos riscos, in-cluindo sangramento significativo e necessi-dade de transfusão. Além disso, hemorragia incontrolável ou lesão extensa do miométrio durante a retirada do tumor podem levar à histerectomia. As pacientes devem ser infor-madas acerca do risco de conversão para pro-cedimento a céu aberto, que varia entre 2 e 8% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Após o procedimento, o risco de forma-ção de aderências é significativo e os leiomio-mas podem sofrer recorrência. Em algumas sé-rires, o risco de recorrência após miomectomia laparoscópica parece ser maior do que aquele relacionado com miomectomia convencional (Dubuisson, 2000; Fauconnier, 2000). Como explicação, na miomectomia laparoscópica os leiomiomas pequenos e intramurais profundos podem passar despercebidos em razão da me-nor sensibilidade tátil do cirurgião. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteEm razão de seu impacto no planejamento pré e intraoperatório, informações como tama-nho, número e localização do leiomioma de-vem ser avaliadas antes da cirurgia, por meio de ultrassonografia, ressonância magnética ou histeroscopia, conforme descrito no Capítulo 9 (p. 252). Por exemplo, tumores de submu-cosa são mais facilmente removidos via histe-roscopia (Seção 42-16, p. 1.166), enquanto os tipos intramural e seroso normalmente requerem laparotomia ou laparoscopia. Os leiomiomas podem ser pequenos e ocultos no miométrio. Assim, informações precisas sobre número e localização dos leiomiomas contri-buem para sua excisão completa. Finalmente, os procedimentos envolvendo múltiplos tu-mores volumosos ou localizados no ligamento largo, no óstio tubário ou comprometendo o colo uterino têm maior chance de conversão para histerectomia. As pacientes devem ser in-formadas sobre esse risco. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140).
21,221	quando tempo depois aborto espontâneo fica sangrando e saindo coágulos quais sintomas de uma infecção estava gravida de semanas de uma gravidez embrionária dia de fevereiro comecei sangrar dia de fevereiro sinti muitas cólicas dores nas costas bom fui no banheiro saiu muitos pedaços mais n deu de ver pq era muito sangue com coágulos e hj dia saindo sinto muita cólica e continua saindo coágulos e quase toda hora estou indo fazer xixi pode ser aborto infeccioso	concordoqualquer abortamento mesmo espontâneo pode complicar embora não seja frequente é muito importante seres avaliada por médico obstetra e ser submetida talvez à ultrassonografia não ficar se automedicando ou aguardando sem consultar	▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalhode parto. ••••O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça deabortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares. TratamentoA conduta depende da idade da gravidez. Abortamento precoce (até 12 semanas)Seguimos as recomendações do ACOG (2015) que divide as opções do tratamento em: expectante, médicoou cirúrgico. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero. --- ▶ Hemorragia. É o elemento mais comum e costuma ser o 1o a revelar distúrbios na evolução da gravidez (Figura27.1). De modo geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção inevitável. Ossangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no 1o trimestre, e metade delas resultam emaborto. ▶ Dores. Precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas por metrossístolesfugazes e intermitentes. Contrações regulares, como as do trabalho de parto, espelham processo irreversível. Deve ser lembrado que o abortamento, muitas vezes, é precedido pela morte do embrião, e as perdassanguíneas e as cólicas, antes de constituírem ameaça, anunciam interrupção inevitável. ▶ Exame físico.	▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalhode parto. ••••O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça deabortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares. TratamentoA conduta depende da idade da gravidez. Abortamento precoce (até 12 semanas)Seguimos as recomendações do ACOG (2015) que divide as opções do tratamento em: expectante, médicoou cirúrgico. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero. --- ▶ Hemorragia. É o elemento mais comum e costuma ser o 1o a revelar distúrbios na evolução da gravidez (Figura27.1). De modo geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção inevitável. Ossangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no 1o trimestre, e metade delas resultam emaborto. ▶ Dores. Precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas por metrossístolesfugazes e intermitentes. Contrações regulares, como as do trabalho de parto, espelham processo irreversível. Deve ser lembrado que o abortamento, muitas vezes, é precedido pela morte do embrião, e as perdassanguíneas e as cólicas, antes de constituírem ameaça, anunciam interrupção inevitável. ▶ Exame físico.	▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- 8 principais sintomas de aborto Os sinais e sintomas do aborto podem surgir em qualquer grávida até às 20 semanas de gestação, podendo ser notado febre e calafrios, corrimento vaginal com mau cheiro, perda de sangue pela vagina, dor abdominal forte e ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Algumas situações que podem levar ao aborto, que pode começar de uma hora para outra, sem causa aparente, como má formação fetal, consumo exagerado de bebidas alcoólicas ou drogas, traumatismo na região abdominal, infecções e doenças como diabetes e hipertensão, quando estas não são devidamente controladas durante a gestação. Leia também: Aborto espontâneo: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/causas-do-aborto-espontaneo Em caso de suspeita de aborto, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que seja feita uma avaliação e, se necessário, iniciar o tratamento mais adequado. Principais sintomas Os principais sintomas de aborto são: Febre e calafrios; Corrimento vaginal com mau cheiro; Perda de sangue pela vagina, que pode começar com uma cor amarronzada; Dor abdominal forte, tipo uma intensa cólica menstrual; Perda de líquidos pela vagina, com ou sem dor; Perda de coágulos de sangue pela vagina; Dor de cabeça intensa ou constante; Ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas. Em caso de suspeita de aborto, o que se deve fazer é ir ao hospital o mais rápido possível e explicar ao médico os sintomas que apresenta. O médico deve pedir alguns exames para verificar se o bebê está bem e, se necessário, indicar o tratamento adequado que pode incluir o uso de medicamentos e o repouso absoluto. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como saber se é aborto ou menstruação? Em algumas situações pode ser mais complicado diferenciar o sangramento de menstruação atrasada e de um aborto. No caso do aborto, o sangramento costuma ser mais avermelhado e pode ter cheiro intenso, é abundante, sendo difícil de ser contido pelo absorvente, e é possível notar coágulos maiores e tecido mais acinzentado. Por outro lado, o sangramento da menstruação atrasada é ligeiramente marrom avermelhado, pode ser facilmente contido pelo absorvente e podem ser observados pequenos coágulos, em alguns casos. Veja com mais detalhes como diferenciar menstruação atrasada e o aborto. Como evitar um aborto A prevenção do aborto pode ser feita através de algumas medidas, como, por exemplo não ingerir bebidas alcoólicas e evitar tomar qualquer tipo de medicamento sem o conhecimento do médico. Saiba os remédios que podem causar o aborto; Além disso, a grávida só deve praticar exercícios físicos leves ou moderados ou especialmente indicados para gestantes e realizar o acompanhamento pré-natal, comparecendo a todas as consultas e realizando todos os exames solicitados. Algumas mulheres possuem uma maior dificuldade em levar a gravidez até ao fim e tem maiores riscos de sofrer um aborto e, por isso, devem ser acompanhadas semanalmente pelo médico. Tipos de aborto Quando ocorre um aborto, a expulsão do conteúdo uterino pode ocorrer na totalidade, não ocorrer ou pode não se dar por completo, podendo ser classificado da seguinte forma: Incompleto, quando ocorre a expulsão de apenas parte do conteúdo uterino ou há uma ruptura das membranas, Completo, quando ocorre a expulsão de todo o conteúdo uterino; Retido, quando o feto está retido morto no útero por 4 semanas ou mais. Após o aborto, a mulher deve ser analisada pelo médico, que verifica se ainda há vestígios do embrião dentro do útero e, caso isto aconteça, uma curetagem deverá ser realizada. Em alguns casos, o médico pode indicar medicamentos que provocam a expulsão dos restos embrionários ou poderá realizar uma cirurgia para retirada do feto imediatamente. O aborto pode também ser classificado como sendo precoce, quando a perda do feto acontece antes da 12ª semana de gestação ou tardio, quando a perda do feto se dá entre a 12ª e a 20ª semana de gestação. Em alguns casos, ele pode ser induzido por um médico devido, geralmente, a motivos terapêuticos. Possíveis consequências Após um aborto, algumas mulheres podem desenvolver a síndrome pós aborto, que é caracterizada por alterações psicológicas que podem interferir diretamente na sua qualidade de vida, como sentimento de culpa, angústia, ansiedade, depressão, comportamentos auto-punitivos, transtornos alimentares e alcoolismo. As complicações físicas do aborto são mais comuns quando o aborto é provocado e quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias ou quando é feito por um médico pouco capacitado, podendo haver maior risco de: Perfuração do útero; Retenção de restos da placenta que pode levar à infecção uterina; Tétano, quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias; Esterilidade, já que podem haver danos irreversíveis ao aparelho reprodutor da mulher; Inflamações nas trompas e no útero que podem se espalhar por todo corpo, colocando em risco a vida da mulher. Essa lista de complicações tende a aumentar com o tempo de gravidez porque quanto mais desenvolvido estiver o bebê, piores serão as consequências para a mulher. No caso de um aborto espontâneo, as consequências podem acontecer quando a mulher não vai ao médico após o aborto para verificar se houve expulsão completa dos restos embrionários, já que a permanência desses tecidos no organismo da mulher pode favorecer a ocorrência de infecções. --- Saco gestacional expelido: sintomas, causas e o que fazer O que é O saco gestacional expelido é quando o saco gestacional, que se forma no inicio da gravidez, é expulso do útero, normalmente devido a um aborto. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando o saco gestacional é expelido, surgem sintomas como cólica no abdome e sangramento vaginal, que embora seja parecido com a menstruação tende a ser mais volumoso e ter mais coágulos. Em caso de suspeita de que o saco gestacional tenha sido expelido, é importante consultar um obstetra, que pode indicar exames como o ultrassom ou dosagem de beta-hCG para confirmar o diagnóstico. Principais sintomas Os sintomas que podem indicar que o saco gestacional foi expelido são: Cólica no abdome; Sangramento vaginal; Saída de coágulos misturados no sangue. Normalmente, o sangramento tem uma aparência semelhante àquele que ocorre na menstruação, por isso pode ser difícil de identificar. Além disso, algumas vezes também pode ser notado um sangramento mais volumoso ou com coágulos maiores. A saída do saco gestacional geralmente ocorre no início da gestação e os sintomas da gravidez, como náusea e alterações nas mamas, tendem a desaparecer em poucos dias após ser expelido. Possíveis causas O saco gestacional normalmente é expelido devido a um aborto, que é mais comum de ocorrer quando surgem alterações genéticas durante o desenvolvimento do embrião ou malformações que impedem que a gravidez continue. Além disso, alterações hormonais, gravidez anembrionária, doenças crônicas como diabetes ou doença celíaca, anormalidades da coagulação ou alterações na forma do útero, por exemplo, também podem causar um aborto e fazer com que o saco gestacional seja expelido. Conheça outras causas de aborto e como identificar. O saco gestacional sai sozinho? O saco gestacional normalmente sai sozinho e nem sempre é percebido pela mulher, especialmente quando acontece um aborto no início da gravidez. No entanto, existem situações em que pode demorar algumas semanas até que seja expelido completamente. Além disso, algumas vezes o saco gestacional pode não sair completamente ou mesmo acabar não saindo, como acontece em caso de aborto incompleto ou retido. Por isso, em caso de suspeita de aborto é indicado consultar um obstetra, preferencialmente em uma emergência obstétrica, para uma avaliação. Pode ser expelido na menstruação? O saco gestacional geralmente não é expelido na menstruação. Embora possa causar um sangramento vaginal parecido, isso não significa que a menstruação voltou. Como confirmar se o saco foi expelido Para se saber se o saco gestacional foi expelido é importante consultar um obstetra. Normalmente são indicados exames como o ultrassom e a dosagem de beta-hCG no sangue para confirmar se o saco gestacional foi expelido. O saco gestacional normalmente é avaliado por meio do ultrassom durante a gestação e as suas características podem indicar se a gravidez está evoluindo como deveria. Confira o que é o saco gestacional e o seu tamanho na gravidez. --- Menstruação com coágulos: 7 principais causas e o que fazer A menstruação pode descer com pedaços, que são coágulos de sangue, mas essa situação geralmente é normal, pois surge devido a um desequilíbrio nos hormônios da mulher. Quando ocorre esse desequilíbrio hormonal, o revestimento das paredes internas do útero pode engrossar, provocando um sangramento mais abundante e a formação de coágulos, que podem variar entre 5 mm a 3-4 cm. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar da menstruação com pedaços ser normal na maioria dos casos e não necessitar de tratamento, em outros casos ela pode ser causada por algumas doenças como anemia, endometriose ou mioma. Por esta razão, é importante consultar um ginecologista para avaliar a causa dos coágulos de sangue e orientar o tratamento adequado. Se estiver com sangramento muito abundante por mais de 7 dias, veja as principais causas de hemorragia menstrual. Quando a mulher apresenta mais de 2 ciclos menstruais com a menstruação com pedaços, isso pode significar: 1. Aborto Os coágulos de sangue na menstruação podem indicar um aborto espontâneo no 1º trimestre de gestação, especialmente se a cor é ligeiramente amarelada ou acinzentada. Veja que outros sintomas podem ajudar a identificar um aborto. O que fazer: para confirmar se ocorreu um aborto é muito importante ir no ginecologista para que seja solicitada a realização do exame beta hcg. Porém se o sangramento for muito abundante deve-se ir rapidamente ao hospital para iniciar o tratamento adequado e impedir a perda de muito sangue. Na maioria dos casos, o aborto acontece nas primeiras semanas de gravidez e o sangramento dura apenas entre 2 a 3 dias. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Endometriose A endometriose é caracterizada pelo crescimento do tecido do endométrio fora do útero, que pode provocar menstruação abundante, dor intensa e formação de coágulos. Esta doença, apesar de ser mais frequente em mulheres entre os 30 e os 40 anos, pode surgir em qualquer idade. O que fazer: deve-se consultar o ginecologista para fazer exames como ultrassom transvaginal ou análise de sangue e confirmar o diagnóstico, iniciando o tratamento que, normalmente depende do desejo da mulher em engravidar, podendo ser feito com o uso de remédios, hormônios ou cirurgia. Saiba mais sobre quando a dor menstrual intensa pode ser endometriose. 3. Mioma O mioma é um tumor benigno na parede interna do útero, que geralmente causa sintomas como dor no útero, menstruação abundante com formação de coágulos e sangramento fora do período menstrual. O que fazer: é importante consultar o ginecologista para fazer um ultrassom pélvico e confirmar a presença do mioma. O tratamento pode ser feito com remédios, cirurgia para retirada do mioma ou embolização do mioma. Veja como é feito o tratamento para mioma. Leia também: Menorragia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/menorragia 4. Anemia ferropriva A anemia ferropriva pode ser uma das causas da menstruação com pedaços, pois a deficiência em ferro pode alterar a coagulação do sangue, levando ao surgimento de coágulos na menstruação. O que fazer: é aconselhado consultar o clínico geral para pedir um exame de sangue e confirmar a presença de anemia. Quando confirmada, a anemia pode ser tratada com um suplemento de ferro, receitado pelo médico, e a ingestão de alimentos ricos em ferro como lentilha, salsa, feijão e carnes. 5. Outras doenças que afetam o endométrio Outras doenças do endométrio como hiperplasia endometrial, que é o crescimento excessivo do endométrio, ou polipose, que é a formação de pólipos no endométrio, podem provocar menstruação com pedaços, devido ao crescimento do útero. O que fazer: deve-se consultar o ginecologista para identificar o problema correto. O tratamento pode ser feito com curetagem do tecido do endométrio ou com o uso de progesterona. 6. Deficiência de vitaminas e minerais A deficiência de vitaminas e minerais que regulam a formação de coágulos como a deficiência de vitamina C ou K altera a coagulação do sangue, causando a formação de coágulos na menstruação. O que fazer: nestes casos é importante investigar qual é a vitamina ou mineral que está em menor quantidade e aumentar o consumo de alimentos ricos nessa vitamina. Dessa forma, é recomendado aumentar a ingestão de alimentos como espinafre, laranja, morango, brócolis ou cenoura, por exemplo, evitando os coágulos na menstruação. 7. Exames ginecológicos ou parto A menstruação com pedaços também pode ocorrer depois da realização de alguns exames ginecológicos ou quando ocorrem complicações no parto. O que fazer: geralmente a menstruação deixa de apresentar alterações em 2 ou 3 dias, voltando ao normal no ciclo seguinte. Por isso, se os coágulos continuarem surgindo, é importante consultar o ginecologista. Quando a menstruação vem com pele A menstruação também pode vir com pequenos pedaços de pele e isso não significa que a mulher teve um aborto. Esses pedaços de pele são pequenos pedacinhos do endométrio da própria mulher, mas que estão sem cor. Assim como a sangue possui as células vermelhas e as células brancas, o endométrio também pode apresentar esta coloração. Se a mulher apresentar a menstruação com pedaços de pele em 2 ciclo seguidos, recomenda-se ir ao ginecologista para que ele faça um exame observacional e peça exames, caso ache necessário. --- Com a menstruação saíram pedaços que parecem o fígado. O que pode ser? “Senti muita cólica durante a mentruação e junto com o sangramento saíram pedaços parecidos com fígado. O que pode ser isso?” Pedaços parecidos com fígado na menstruação são coágulos de sangue ou partes do endométrio, a camada interna do útero que se descama e sai na menstruação. A saída de pequenos coágulos de sangue, como pedaços de sangue, por alguns dias do ciclo menstrual é normal e faz parte do sangramento da menstruação. A mulher deve observar com que frequência ocorre a saída desses coágulos durante a menstruação: se ocorre apenas em alguns dias ou se é presente em todos os dias menstruais. Menstruação com coágulo é perigoso? Se você apresenta esporadicamente menstruação com coágulo não há grandes riscos à saúde. Entretanto, caso o aparecimento de coágulos seja frequente e a menstruação venha muito intensa, a perda de sangue em excesso durante o período menstrual aumenta o risco de anemia. Além disso, grandes coágulos sanguíneos na menstruação, acompanhados por cólicas intensas, podem ser sinal de sangramento acima do normal, o que pode indicar alterações hormonais ou problemas no aparelho reprodutor, como: Miomas; Alterações anatômicas; Infecções ou inflamações no útero. O sangue escuro coagulado mostra que houve acúmulo de sangue no útero e que este sangue demorou para ser expelido do seu corpo. Essa situação pode ser considerada normal, dependendo das suas variações hormonais no momento da menstruação. O importante é observar se esses coágulos parecidos com pedaços de fígado aparecem em todos os ciclos menstruais e em vários dias da menstruação e se estão associados a outros sintomas como mal-estar e tontura. Caso isso aconteça, consulte o ginecologista, clínico geral ou médico de família para uma avaliação detalhada. Menstruação com coágulo pode ser gravidez? Na gravidez não ocorre menstruação, a presença de sangramento intenso com coágulos durante a gestação é um indício de algum problema geralmente de maior gravidade como aborto, ameaça de aborto ou problemas na placenta.	▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- 8 principais sintomas de aborto Os sinais e sintomas do aborto podem surgir em qualquer grávida até às 20 semanas de gestação, podendo ser notado febre e calafrios, corrimento vaginal com mau cheiro, perda de sangue pela vagina, dor abdominal forte e ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Algumas situações que podem levar ao aborto, que pode começar de uma hora para outra, sem causa aparente, como má formação fetal, consumo exagerado de bebidas alcoólicas ou drogas, traumatismo na região abdominal, infecções e doenças como diabetes e hipertensão, quando estas não são devidamente controladas durante a gestação. Leia também: Aborto espontâneo: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/causas-do-aborto-espontaneo Em caso de suspeita de aborto, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que seja feita uma avaliação e, se necessário, iniciar o tratamento mais adequado. Principais sintomas Os principais sintomas de aborto são: Febre e calafrios; Corrimento vaginal com mau cheiro; Perda de sangue pela vagina, que pode começar com uma cor amarronzada; Dor abdominal forte, tipo uma intensa cólica menstrual; Perda de líquidos pela vagina, com ou sem dor; Perda de coágulos de sangue pela vagina; Dor de cabeça intensa ou constante; Ausência de movimentos fetais por mais de 5 horas. Em caso de suspeita de aborto, o que se deve fazer é ir ao hospital o mais rápido possível e explicar ao médico os sintomas que apresenta. O médico deve pedir alguns exames para verificar se o bebê está bem e, se necessário, indicar o tratamento adequado que pode incluir o uso de medicamentos e o repouso absoluto. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como saber se é aborto ou menstruação? Em algumas situações pode ser mais complicado diferenciar o sangramento de menstruação atrasada e de um aborto. No caso do aborto, o sangramento costuma ser mais avermelhado e pode ter cheiro intenso, é abundante, sendo difícil de ser contido pelo absorvente, e é possível notar coágulos maiores e tecido mais acinzentado. Por outro lado, o sangramento da menstruação atrasada é ligeiramente marrom avermelhado, pode ser facilmente contido pelo absorvente e podem ser observados pequenos coágulos, em alguns casos. Veja com mais detalhes como diferenciar menstruação atrasada e o aborto. Como evitar um aborto A prevenção do aborto pode ser feita através de algumas medidas, como, por exemplo não ingerir bebidas alcoólicas e evitar tomar qualquer tipo de medicamento sem o conhecimento do médico. Saiba os remédios que podem causar o aborto; Além disso, a grávida só deve praticar exercícios físicos leves ou moderados ou especialmente indicados para gestantes e realizar o acompanhamento pré-natal, comparecendo a todas as consultas e realizando todos os exames solicitados. Algumas mulheres possuem uma maior dificuldade em levar a gravidez até ao fim e tem maiores riscos de sofrer um aborto e, por isso, devem ser acompanhadas semanalmente pelo médico. Tipos de aborto Quando ocorre um aborto, a expulsão do conteúdo uterino pode ocorrer na totalidade, não ocorrer ou pode não se dar por completo, podendo ser classificado da seguinte forma: Incompleto, quando ocorre a expulsão de apenas parte do conteúdo uterino ou há uma ruptura das membranas, Completo, quando ocorre a expulsão de todo o conteúdo uterino; Retido, quando o feto está retido morto no útero por 4 semanas ou mais. Após o aborto, a mulher deve ser analisada pelo médico, que verifica se ainda há vestígios do embrião dentro do útero e, caso isto aconteça, uma curetagem deverá ser realizada. Em alguns casos, o médico pode indicar medicamentos que provocam a expulsão dos restos embrionários ou poderá realizar uma cirurgia para retirada do feto imediatamente. O aborto pode também ser classificado como sendo precoce, quando a perda do feto acontece antes da 12ª semana de gestação ou tardio, quando a perda do feto se dá entre a 12ª e a 20ª semana de gestação. Em alguns casos, ele pode ser induzido por um médico devido, geralmente, a motivos terapêuticos. Possíveis consequências Após um aborto, algumas mulheres podem desenvolver a síndrome pós aborto, que é caracterizada por alterações psicológicas que podem interferir diretamente na sua qualidade de vida, como sentimento de culpa, angústia, ansiedade, depressão, comportamentos auto-punitivos, transtornos alimentares e alcoolismo. As complicações físicas do aborto são mais comuns quando o aborto é provocado e quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias ou quando é feito por um médico pouco capacitado, podendo haver maior risco de: Perfuração do útero; Retenção de restos da placenta que pode levar à infecção uterina; Tétano, quando o procedimento é realizado em um ambiente com condições sanitárias precárias; Esterilidade, já que podem haver danos irreversíveis ao aparelho reprodutor da mulher; Inflamações nas trompas e no útero que podem se espalhar por todo corpo, colocando em risco a vida da mulher. Essa lista de complicações tende a aumentar com o tempo de gravidez porque quanto mais desenvolvido estiver o bebê, piores serão as consequências para a mulher. No caso de um aborto espontâneo, as consequências podem acontecer quando a mulher não vai ao médico após o aborto para verificar se houve expulsão completa dos restos embrionários, já que a permanência desses tecidos no organismo da mulher pode favorecer a ocorrência de infecções. --- Saco gestacional expelido: sintomas, causas e o que fazer O que é O saco gestacional expelido é quando o saco gestacional, que se forma no inicio da gravidez, é expulso do útero, normalmente devido a um aborto. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando o saco gestacional é expelido, surgem sintomas como cólica no abdome e sangramento vaginal, que embora seja parecido com a menstruação tende a ser mais volumoso e ter mais coágulos. Em caso de suspeita de que o saco gestacional tenha sido expelido, é importante consultar um obstetra, que pode indicar exames como o ultrassom ou dosagem de beta-hCG para confirmar o diagnóstico. Principais sintomas Os sintomas que podem indicar que o saco gestacional foi expelido são: Cólica no abdome; Sangramento vaginal; Saída de coágulos misturados no sangue. Normalmente, o sangramento tem uma aparência semelhante àquele que ocorre na menstruação, por isso pode ser difícil de identificar. Além disso, algumas vezes também pode ser notado um sangramento mais volumoso ou com coágulos maiores. A saída do saco gestacional geralmente ocorre no início da gestação e os sintomas da gravidez, como náusea e alterações nas mamas, tendem a desaparecer em poucos dias após ser expelido. Possíveis causas O saco gestacional normalmente é expelido devido a um aborto, que é mais comum de ocorrer quando surgem alterações genéticas durante o desenvolvimento do embrião ou malformações que impedem que a gravidez continue. Além disso, alterações hormonais, gravidez anembrionária, doenças crônicas como diabetes ou doença celíaca, anormalidades da coagulação ou alterações na forma do útero, por exemplo, também podem causar um aborto e fazer com que o saco gestacional seja expelido. Conheça outras causas de aborto e como identificar. O saco gestacional sai sozinho? O saco gestacional normalmente sai sozinho e nem sempre é percebido pela mulher, especialmente quando acontece um aborto no início da gravidez. No entanto, existem situações em que pode demorar algumas semanas até que seja expelido completamente. Além disso, algumas vezes o saco gestacional pode não sair completamente ou mesmo acabar não saindo, como acontece em caso de aborto incompleto ou retido. Por isso, em caso de suspeita de aborto é indicado consultar um obstetra, preferencialmente em uma emergência obstétrica, para uma avaliação. Pode ser expelido na menstruação? O saco gestacional geralmente não é expelido na menstruação. Embora possa causar um sangramento vaginal parecido, isso não significa que a menstruação voltou. Como confirmar se o saco foi expelido Para se saber se o saco gestacional foi expelido é importante consultar um obstetra. Normalmente são indicados exames como o ultrassom e a dosagem de beta-hCG no sangue para confirmar se o saco gestacional foi expelido. O saco gestacional normalmente é avaliado por meio do ultrassom durante a gestação e as suas características podem indicar se a gravidez está evoluindo como deveria. Confira o que é o saco gestacional e o seu tamanho na gravidez. --- Menstruação com coágulos: 7 principais causas e o que fazer A menstruação pode descer com pedaços, que são coágulos de sangue, mas essa situação geralmente é normal, pois surge devido a um desequilíbrio nos hormônios da mulher. Quando ocorre esse desequilíbrio hormonal, o revestimento das paredes internas do útero pode engrossar, provocando um sangramento mais abundante e a formação de coágulos, que podem variar entre 5 mm a 3-4 cm. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar da menstruação com pedaços ser normal na maioria dos casos e não necessitar de tratamento, em outros casos ela pode ser causada por algumas doenças como anemia, endometriose ou mioma. Por esta razão, é importante consultar um ginecologista para avaliar a causa dos coágulos de sangue e orientar o tratamento adequado. Se estiver com sangramento muito abundante por mais de 7 dias, veja as principais causas de hemorragia menstrual. Quando a mulher apresenta mais de 2 ciclos menstruais com a menstruação com pedaços, isso pode significar: 1. Aborto Os coágulos de sangue na menstruação podem indicar um aborto espontâneo no 1º trimestre de gestação, especialmente se a cor é ligeiramente amarelada ou acinzentada. Veja que outros sintomas podem ajudar a identificar um aborto. O que fazer: para confirmar se ocorreu um aborto é muito importante ir no ginecologista para que seja solicitada a realização do exame beta hcg. Porém se o sangramento for muito abundante deve-se ir rapidamente ao hospital para iniciar o tratamento adequado e impedir a perda de muito sangue. Na maioria dos casos, o aborto acontece nas primeiras semanas de gravidez e o sangramento dura apenas entre 2 a 3 dias. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Endometriose A endometriose é caracterizada pelo crescimento do tecido do endométrio fora do útero, que pode provocar menstruação abundante, dor intensa e formação de coágulos. Esta doença, apesar de ser mais frequente em mulheres entre os 30 e os 40 anos, pode surgir em qualquer idade. O que fazer: deve-se consultar o ginecologista para fazer exames como ultrassom transvaginal ou análise de sangue e confirmar o diagnóstico, iniciando o tratamento que, normalmente depende do desejo da mulher em engravidar, podendo ser feito com o uso de remédios, hormônios ou cirurgia. Saiba mais sobre quando a dor menstrual intensa pode ser endometriose. 3. Mioma O mioma é um tumor benigno na parede interna do útero, que geralmente causa sintomas como dor no útero, menstruação abundante com formação de coágulos e sangramento fora do período menstrual. O que fazer: é importante consultar o ginecologista para fazer um ultrassom pélvico e confirmar a presença do mioma. O tratamento pode ser feito com remédios, cirurgia para retirada do mioma ou embolização do mioma. Veja como é feito o tratamento para mioma. Leia também: Menorragia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/menorragia 4. Anemia ferropriva A anemia ferropriva pode ser uma das causas da menstruação com pedaços, pois a deficiência em ferro pode alterar a coagulação do sangue, levando ao surgimento de coágulos na menstruação. O que fazer: é aconselhado consultar o clínico geral para pedir um exame de sangue e confirmar a presença de anemia. Quando confirmada, a anemia pode ser tratada com um suplemento de ferro, receitado pelo médico, e a ingestão de alimentos ricos em ferro como lentilha, salsa, feijão e carnes. 5. Outras doenças que afetam o endométrio Outras doenças do endométrio como hiperplasia endometrial, que é o crescimento excessivo do endométrio, ou polipose, que é a formação de pólipos no endométrio, podem provocar menstruação com pedaços, devido ao crescimento do útero. O que fazer: deve-se consultar o ginecologista para identificar o problema correto. O tratamento pode ser feito com curetagem do tecido do endométrio ou com o uso de progesterona. 6. Deficiência de vitaminas e minerais A deficiência de vitaminas e minerais que regulam a formação de coágulos como a deficiência de vitamina C ou K altera a coagulação do sangue, causando a formação de coágulos na menstruação. O que fazer: nestes casos é importante investigar qual é a vitamina ou mineral que está em menor quantidade e aumentar o consumo de alimentos ricos nessa vitamina. Dessa forma, é recomendado aumentar a ingestão de alimentos como espinafre, laranja, morango, brócolis ou cenoura, por exemplo, evitando os coágulos na menstruação. 7. Exames ginecológicos ou parto A menstruação com pedaços também pode ocorrer depois da realização de alguns exames ginecológicos ou quando ocorrem complicações no parto. O que fazer: geralmente a menstruação deixa de apresentar alterações em 2 ou 3 dias, voltando ao normal no ciclo seguinte. Por isso, se os coágulos continuarem surgindo, é importante consultar o ginecologista. Quando a menstruação vem com pele A menstruação também pode vir com pequenos pedaços de pele e isso não significa que a mulher teve um aborto. Esses pedaços de pele são pequenos pedacinhos do endométrio da própria mulher, mas que estão sem cor. Assim como a sangue possui as células vermelhas e as células brancas, o endométrio também pode apresentar esta coloração. Se a mulher apresentar a menstruação com pedaços de pele em 2 ciclo seguidos, recomenda-se ir ao ginecologista para que ele faça um exame observacional e peça exames, caso ache necessário. --- Com a menstruação saíram pedaços que parecem o fígado. O que pode ser? “Senti muita cólica durante a mentruação e junto com o sangramento saíram pedaços parecidos com fígado. O que pode ser isso?” Pedaços parecidos com fígado na menstruação são coágulos de sangue ou partes do endométrio, a camada interna do útero que se descama e sai na menstruação. A saída de pequenos coágulos de sangue, como pedaços de sangue, por alguns dias do ciclo menstrual é normal e faz parte do sangramento da menstruação. A mulher deve observar com que frequência ocorre a saída desses coágulos durante a menstruação: se ocorre apenas em alguns dias ou se é presente em todos os dias menstruais. Menstruação com coágulo é perigoso? Se você apresenta esporadicamente menstruação com coágulo não há grandes riscos à saúde. Entretanto, caso o aparecimento de coágulos seja frequente e a menstruação venha muito intensa, a perda de sangue em excesso durante o período menstrual aumenta o risco de anemia. Além disso, grandes coágulos sanguíneos na menstruação, acompanhados por cólicas intensas, podem ser sinal de sangramento acima do normal, o que pode indicar alterações hormonais ou problemas no aparelho reprodutor, como: Miomas; Alterações anatômicas; Infecções ou inflamações no útero. O sangue escuro coagulado mostra que houve acúmulo de sangue no útero e que este sangue demorou para ser expelido do seu corpo. Essa situação pode ser considerada normal, dependendo das suas variações hormonais no momento da menstruação. O importante é observar se esses coágulos parecidos com pedaços de fígado aparecem em todos os ciclos menstruais e em vários dias da menstruação e se estão associados a outros sintomas como mal-estar e tontura. Caso isso aconteça, consulte o ginecologista, clínico geral ou médico de família para uma avaliação detalhada. Menstruação com coágulo pode ser gravidez? Na gravidez não ocorre menstruação, a presença de sangramento intenso com coágulos durante a gestação é um indício de algum problema geralmente de maior gravidade como aborto, ameaça de aborto ou problemas na placenta.	▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalhode parto. ••••O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça deabortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares. TratamentoA conduta depende da idade da gravidez. Abortamento precoce (até 12 semanas)Seguimos as recomendações do ACOG (2015) que divide as opções do tratamento em: expectante, médicoou cirúrgico. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero. --- ▶ Hemorragia. É o elemento mais comum e costuma ser o 1o a revelar distúrbios na evolução da gravidez (Figura27.1). De modo geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção inevitável. Ossangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no 1o trimestre, e metade delas resultam emaborto. ▶ Dores. Precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas por metrossístolesfugazes e intermitentes. Contrações regulares, como as do trabalho de parto, espelham processo irreversível. Deve ser lembrado que o abortamento, muitas vezes, é precedido pela morte do embrião, e as perdassanguíneas e as cólicas, antes de constituírem ameaça, anunciam interrupção inevitável. ▶ Exame físico.	▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalhode parto. ••••O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça deabortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares. TratamentoA conduta depende da idade da gravidez. Abortamento precoce (até 12 semanas)Seguimos as recomendações do ACOG (2015) que divide as opções do tratamento em: expectante, médicoou cirúrgico. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz!	▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Aborto sépticoPorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteO aborto séptico é uma infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um aborto espontâneo ou induzido. O aborto séptico é uma emergência ginecológica.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Os abortos sépticos geralmente resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo. Os abortos sépticos são muito mais comuns após um aborto induzido feito por médicos não treinados (ou pela própria gestante) e sem equipamento cirúrgico adequado e preparo estéril, geralmente porque há barreiras legais, de acesso à saúde ou pessoais para receber cuidados médicos profissionais.O aborto séptico também pode resultar de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os microrganismos causadores típicos incluem Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos, estafilococos e alguns organismos anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens). Um ou mais organismos podem estar envolvidos.Sinais e sintomas do aborto sépticoOs sinais e sintomas do aborto séptico tipicamente aparecem em 24 a 48 horas depois do aborto e são similares àqueles da doença inflamatória pélvica (p. ex., calafrios, febre, corrimento vaginal e, geralmente, peritonite) e geralmente aqueles de ameaça de aborto ou aborto incompleto (p. ex., sangramento vaginal, dilatação do colo do útero, passagem dos produtos da concepção). A perfuração do útero durante o aborto geralmente provoca dores pélvicas ou abdominais intensas.Pode acontecer choque séptico, provocando hipotermia, hipotensão, oligúria e dificuldade respiratória. Sepse por C. perfringens pode resultar em trombocitopenia, equimoses e achados de hemólise intravascular (p. ex., anúria, anemia, icterícia, hemoglobinúria e hemossiderinúria). Diagnóstico do aborto sépticoSinais vitais e exame pélvico e abdominalHemoculturas para orientar a terapia antibióticaHemograma completo e outros exames para avaliar o estado da pacienteUltrassonografiaO aborto séptico costuma ser evidente clinicamente, em geral, com base no achado de sinais e sintomas de infecção grave em mulheres que estão ou estiveram grávidas recentemente. Ultrassonografia deve ser feita para verificar se há produtos retidos como uma possível causa. Perfuração uterina deve ser suspeita quando as mulheres têm dor abdominal intensa inexplicável e peritonite. Ultrassonografia não é sensível para detectar perfuração.Quando há suspeita de aborto séptico, culturas organismo aeróbias e anorganismo aeróbias do sangue são feitas para ajudar a direcionar a terapia antibiótica. Os testes laboratoriais devem incluir hemograma completo (HC) com diferencial, testes de função hepática, níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina. Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são medidos se os resultados dos testes de função hepática são anormais ou se as mulheres têm sangramento excessivo. Os produtos da concepção devem ser enviados à microbiologia, se possível. Em pacientes com sepse, avaliar a procura de Streptococcus do grupo A e Clostridia. Tratamento do aborto sépticoTerapia intravenosa empírica com antibióticos de amplo espectro (p. ex., clindamicina mais gentamicina com ou sem ampicilina)Esvaziamento uterinoÀs vezes, exames de imagem da parede pélvica ou abdominalO tratamento do aborto séptico inclui antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, que deve ser iniciada imediatamente. A escolha dos antibióticos deve levar em consideração que as infecções são polimicrobianas e o tratamento deve abranger bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbias. Um esquema típico com antibióticos empíricos inclui clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais gentamicina 5 mg/kg IV, uma vez ao dia, com ou sem ampicilina 2 g IV a cada 4 horas. Alternativamente, uma combinação de ampicilina, gentamicina e metronidazol 500 mg IV, a cada 8 horas, pode ser utilizada. Pode-se modificar o esquema de antibióticos com base nos resultados da cultura.Além disso, a evacuação uterina deve ser realizada quando a paciente estiver estável. Pacientes com sangramento ou suspeita de perfuração uterina ou lesão de órgão podem precisar de exames de imagem adicionais (p. ex., RM).Pontos-chaveEm geral, os abortos sépticos resultam do uso de técnicas não estéreis para esvaziamento uterino após um aborto induzido ou espontâneo; são muito mais comuns após procedimentos de aborto induzido feitos por médicos não treinados, utilizando técnicas não estéreis.O aborto séptico também pode surgir de um aborto incompleto que foi secundariamente infectado em razão de um óstio do útero aberto.Os sinais e sintomas (p. ex., calafrios, febre, descarga vaginal, peritonite, sangramento vaginal) geralmente aparecem em 24 a 48 horas após o aborto. As pacientes também podem apresentar dor pélvica ou abdominal grave inexplicável.Se houver suspeita de aborto séptico, iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos de amplo espectro, seguido de evacuação uterina imediata; obter hemoculturas para orientar a terapia antibiótica.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalhode parto. ••••O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça deabortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostra-se permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares. TratamentoA conduta depende da idade da gravidez. Abortamento precoce (até 12 semanas)Seguimos as recomendações do ACOG (2015) que divide as opções do tratamento em: expectante, médicoou cirúrgico. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz!
3,839	queria saber se sangramento uma semana após a cauterização no útero é normal	sim é normal neste procedimento ocorre a formação de uma casquinha que vai se soltar cerca de a dias apos a realização quando isto ocorre pode haver sangramento de pequena monta como um inicio de menstruação caso esteja sangrando de forma volumosa certifiquese de que não está no seu periodo menstrual o que pode confundirse com o sangramento proprio do procedimento	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensávelmonitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após acesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deveser investigada prontamente. Analgesia. --- • Doppler de artérias uterinas: realiza-se com 28 semanas para identificação de incisura, achado relacionado ao risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito. --- Avaliação da hemostasia. Após a reti-rada do útero, os pedículos cirúrgicos devem ser inspecionados buscando por pontos de sangramento ( Fig. 41-13.9). A coagulação FIGURA 41-13.7 Transecção dos ligamentos redondo e útero-ovárico. FIGURA 41-13.8 Ooforectomia. Hoffman_41.indd 1053 03/10/13 17:19eletrocirúrgica ou suturas com ponto em forma de oito normalmente controlam even-tuais pontos de sangramento. Se a hemosta-sia for adequada, os pontos de sutura do liga-mento IP são cortados. Se estiver planejado um reparo de enterocele, este é o momento de sua realização. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensávelmonitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após acesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deveser investigada prontamente. Analgesia. --- • Doppler de artérias uterinas: realiza-se com 28 semanas para identificação de incisura, achado relacionado ao risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito. --- Avaliação da hemostasia. Após a reti-rada do útero, os pedículos cirúrgicos devem ser inspecionados buscando por pontos de sangramento ( Fig. 41-13.9). A coagulação FIGURA 41-13.7 Transecção dos ligamentos redondo e útero-ovárico. FIGURA 41-13.8 Ooforectomia. Hoffman_41.indd 1053 03/10/13 17:19eletrocirúrgica ou suturas com ponto em forma de oito normalmente controlam even-tuais pontos de sangramento. Se a hemosta-sia for adequada, os pontos de sutura do liga-mento IP são cortados. Se estiver planejado um reparo de enterocele, este é o momento de sua realização. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensávelmonitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após acesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deveser investigada prontamente. Analgesia. --- • Doppler de artérias uterinas: realiza-se com 28 semanas para identificação de incisura, achado relacionado ao risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito. --- Avaliação da hemostasia. Após a reti-rada do útero, os pedículos cirúrgicos devem ser inspecionados buscando por pontos de sangramento ( Fig. 41-13.9). A coagulação FIGURA 41-13.7 Transecção dos ligamentos redondo e útero-ovárico. FIGURA 41-13.8 Ooforectomia. Hoffman_41.indd 1053 03/10/13 17:19eletrocirúrgica ou suturas com ponto em forma de oito normalmente controlam even-tuais pontos de sangramento. Se a hemosta-sia for adequada, os pontos de sutura do liga-mento IP são cortados. Se estiver planejado um reparo de enterocele, este é o momento de sua realização. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensávelmonitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após acesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deveser investigada prontamente. Analgesia. --- • Doppler de artérias uterinas: realiza-se com 28 semanas para identificação de incisura, achado relacionado ao risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito. --- Avaliação da hemostasia. Após a reti-rada do útero, os pedículos cirúrgicos devem ser inspecionados buscando por pontos de sangramento ( Fig. 41-13.9). A coagulação FIGURA 41-13.7 Transecção dos ligamentos redondo e útero-ovárico. FIGURA 41-13.8 Ooforectomia. Hoffman_41.indd 1053 03/10/13 17:19eletrocirúrgica ou suturas com ponto em forma de oito normalmente controlam even-tuais pontos de sangramento. Se a hemosta-sia for adequada, os pontos de sutura do liga-mento IP são cortados. Se estiver planejado um reparo de enterocele, este é o momento de sua realização. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensávelmonitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após acesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deveser investigada prontamente. Analgesia. --- • Doppler de artérias uterinas: realiza-se com 28 semanas para identificação de incisura, achado relacionado ao risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito. --- Avaliação da hemostasia. Após a reti-rada do útero, os pedículos cirúrgicos devem ser inspecionados buscando por pontos de sangramento ( Fig. 41-13.9). A coagulação FIGURA 41-13.7 Transecção dos ligamentos redondo e útero-ovárico. FIGURA 41-13.8 Ooforectomia. Hoffman_41.indd 1053 03/10/13 17:19eletrocirúrgica ou suturas com ponto em forma de oito normalmente controlam even-tuais pontos de sangramento. Se a hemosta-sia for adequada, os pontos de sutura do liga-mento IP são cortados. Se estiver planejado um reparo de enterocele, este é o momento de sua realização. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensávelmonitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após acesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deveser investigada prontamente. Analgesia. --- • Doppler de artérias uterinas: realiza-se com 28 semanas para identificação de incisura, achado relacionado ao risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito. --- Avaliação da hemostasia. Após a reti-rada do útero, os pedículos cirúrgicos devem ser inspecionados buscando por pontos de sangramento ( Fig. 41-13.9). A coagulação FIGURA 41-13.7 Transecção dos ligamentos redondo e útero-ovárico. FIGURA 41-13.8 Ooforectomia. Hoffman_41.indd 1053 03/10/13 17:19eletrocirúrgica ou suturas com ponto em forma de oito normalmente controlam even-tuais pontos de sangramento. Se a hemosta-sia for adequada, os pontos de sutura do liga-mento IP são cortados. Se estiver planejado um reparo de enterocele, este é o momento de sua realização. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensávelmonitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após acesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deveser investigada prontamente. Analgesia. --- • Doppler de artérias uterinas: realiza-se com 28 semanas para identificação de incisura, achado relacionado ao risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino restrito. --- Avaliação da hemostasia. Após a reti-rada do útero, os pedículos cirúrgicos devem ser inspecionados buscando por pontos de sangramento ( Fig. 41-13.9). A coagulação FIGURA 41-13.7 Transecção dos ligamentos redondo e útero-ovárico. FIGURA 41-13.8 Ooforectomia. Hoffman_41.indd 1053 03/10/13 17:19eletrocirúrgica ou suturas com ponto em forma de oito normalmente controlam even-tuais pontos de sangramento. 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20,349	olá usei efurix no tratamento de verrugas na parte genital e após o uso começou a ficar vermelho e arder e agora apareceu uma espécie de ferida que está sempre vertendo líquido o que devo ou posso fazer	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnem toda verruga genital é uma infecção sexualmente transmissível ou uma infecção pelo hpvas verrugas genitais podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv um vírus sexualmente transmissívelse você tem o hpv os seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesões pelo hpvsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilisas verrugas genitais podem ser tratadas por métodos físicos eletrocauterização criocauterização e laserterapia e métodos químicos cauterização com ácido imunomoduladores quimioterápicosmesmo tratando o hpv você pode manter uma infecção crônica e latente pelo hpv as lesões podem retornar e você pode transmitir o hpvo hpv pode estar relacionado a câncer de colo uterino de vagina de vulva de pênis de reto de anus e de orofaringeconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentonunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicação	■ DiagnósticoHistória da pacientePacientes com FRV em geral se queixam de eliminação de flatos e fezes pela vagina. Também podem se apresentar com infecção vaginal ou vesical recorrente, sangramento retal ou vaginal e dor. Os sintomas de apresentação com frequência sugerem a etiologia subjacente. Por exemplo, pacientes com lesões obstétricas e anormalidades grandes da porção anterior dos esfincteres anais podem apresentar IF acentuada. Aquelas com processo infeccioso ou inflamatório podem se queixar de diarreia, cólicas intestinais e febre. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema.	■ DiagnósticoHistória da pacientePacientes com FRV em geral se queixam de eliminação de flatos e fezes pela vagina. Também podem se apresentar com infecção vaginal ou vesical recorrente, sangramento retal ou vaginal e dor. Os sintomas de apresentação com frequência sugerem a etiologia subjacente. Por exemplo, pacientes com lesões obstétricas e anormalidades grandes da porção anterior dos esfincteres anais podem apresentar IF acentuada. Aquelas com processo infeccioso ou inflamatório podem se queixar de diarreia, cólicas intestinais e febre. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema.	■ DiagnósticoHistória da pacientePacientes com FRV em geral se queixam de eliminação de flatos e fezes pela vagina. Também podem se apresentar com infecção vaginal ou vesical recorrente, sangramento retal ou vaginal e dor. Os sintomas de apresentação com frequência sugerem a etiologia subjacente. Por exemplo, pacientes com lesões obstétricas e anormalidades grandes da porção anterior dos esfincteres anais podem apresentar IF acentuada. Aquelas com processo infeccioso ou inflamatório podem se queixar de diarreia, cólicas intestinais e febre. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema.	■ DiagnósticoHistória da pacientePacientes com FRV em geral se queixam de eliminação de flatos e fezes pela vagina. Também podem se apresentar com infecção vaginal ou vesical recorrente, sangramento retal ou vaginal e dor. Os sintomas de apresentação com frequência sugerem a etiologia subjacente. Por exemplo, pacientes com lesões obstétricas e anormalidades grandes da porção anterior dos esfincteres anais podem apresentar IF acentuada. Aquelas com processo infeccioso ou inflamatório podem se queixar de diarreia, cólicas intestinais e febre. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema.	■ DiagnósticoHistória da pacientePacientes com FRV em geral se queixam de eliminação de flatos e fezes pela vagina. Também podem se apresentar com infecção vaginal ou vesical recorrente, sangramento retal ou vaginal e dor. Os sintomas de apresentação com frequência sugerem a etiologia subjacente. Por exemplo, pacientes com lesões obstétricas e anormalidades grandes da porção anterior dos esfincteres anais podem apresentar IF acentuada. Aquelas com processo infeccioso ou inflamatório podem se queixar de diarreia, cólicas intestinais e febre. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema.	■ DiagnósticoHistória da pacientePacientes com FRV em geral se queixam de eliminação de flatos e fezes pela vagina. Também podem se apresentar com infecção vaginal ou vesical recorrente, sangramento retal ou vaginal e dor. Os sintomas de apresentação com frequência sugerem a etiologia subjacente. Por exemplo, pacientes com lesões obstétricas e anormalidades grandes da porção anterior dos esfincteres anais podem apresentar IF acentuada. Aquelas com processo infeccioso ou inflamatório podem se queixar de diarreia, cólicas intestinais e febre. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema.	■ DiagnósticoHistória da pacientePacientes com FRV em geral se queixam de eliminação de flatos e fezes pela vagina. Também podem se apresentar com infecção vaginal ou vesical recorrente, sangramento retal ou vaginal e dor. Os sintomas de apresentação com frequência sugerem a etiologia subjacente. Por exemplo, pacientes com lesões obstétricas e anormalidades grandes da porção anterior dos esfincteres anais podem apresentar IF acentuada. Aquelas com processo infeccioso ou inflamatório podem se queixar de diarreia, cólicas intestinais e febre. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Vulvovaginite infecciosaA vulvovaginite infecciosa costuma apresentar-se na forma de leucorreia com odor desagradável, de cor amarela ou verde, purulenta, e, nesses casos, o procedimento de rotina é a obten-ção de culturas vaginais. O patógeno respiratório, estreptococo b-hemolítico do grupo A, é o agente infeccioso específico mais comum em meninas pré-púberes, sendo isolado em 7 a 20% des-sas pacientes com vulvovaginite (Pierce, 1992; Piippo, 2000). O tratamento para estreptococo /H9252-hemolítico do grupo A é feito com amoxicilina, 40 mg/kg, administrada três vezes ao dia, por 10 dias. Outros patógenos menos frequentes são Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Pa-tógenos entéricos, como espécies de Shigella e Yersinia, também podem ser encontrados em cultura de leucorreia vaginal. Classi-camente, as espécies de Shigella produzem leucorreia sanguino-lenta e mucopurulenta, que costuma suceder a diarreia causada pelo mesmo organismo. O tratamento é feito com trimetoprima--sulfametoxazol (TMP-SMZ), 6 a 10 mg/kg/dia, fracionados e administrados por via oral de 12 em 12 horas (Bogaerts, 1992). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema.
28,873	o rato roeu uma calcinha minha e eu não vi e vesti agora a minha parte íntima está coçando devo buscar ajuda médica	leptospirose se pega da urina de ratos contaminados não causa coceira e sim febre dores pelo corpo você deve consultar métodos de evitar ratos onde mora pois terá com ratos à volta riscos graves sem notar a urina do rato não se percebe a respeito da coceira consulte um local de consulta geral ou ginecológica ok	O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de realizar exames laboratoriais, segue-se a ro-tina preconizada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST,do HIV/Aids e Hepatites Virais, administrando-se pro/f_i laticamente uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 mi-lhões UI IM. As ações em educação em saúde sexual e reprodutiva, de forma constante e rotineira, desde a família, escola, serviços médicos e mídias em geral, são práticas das mais e/f_i cientes na pro/f_i laxia das DST, em particular, da sí/f_i lis. Referências1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59(RR-12):1-110. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- Estádio 3Presença de irritação peritonial com ecografia exibindo líquido livre na pelve. Estado geral comprometido. Tratamento: Avaliar necessidade de histerectomia. Antibioticoterapia:• Esquema 1: associação de Ceftriaxona (Rocefin®) – 1 g, IV, de 12/12 horas; com Clindamicina – 1,2 g, IV, de 12/ 12 horas. • Esquema 2: Metronidazol – 2 g/dia, IV; com Peni-cilina cristalina – 15 milhões de unidades/24 horas, EV; e, gentamicina – 80 mg, IM de 8/8 horas. Deve ser mantida até a melhora significativa dos parâ-metros clínicos (48 a 72 horas sem febre) e laboratoriais (leucocitose e proteína C reativa). Estádio 4Presença de abscesso tubo ovariano roto ou integro. Tratamento: Avaliar laparotomia e histerectomia. --- Encaminhar criança para diagnóstico e acompanhamento. Encaminhar parceiro sexual para triagem sorológica. Orientar o uso do preservativo.	O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de realizar exames laboratoriais, segue-se a ro-tina preconizada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST,do HIV/Aids e Hepatites Virais, administrando-se pro/f_i laticamente uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 mi-lhões UI IM. As ações em educação em saúde sexual e reprodutiva, de forma constante e rotineira, desde a família, escola, serviços médicos e mídias em geral, são práticas das mais e/f_i cientes na pro/f_i laxia das DST, em particular, da sí/f_i lis. Referências1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59(RR-12):1-110. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- Faço Annie retratarvividamente e descrever no tempo presente o incidente penoso)PACIENTE: Peggy está dizendo: “Annie, você tem que voltar às lojas e descobrir quem são osgerentes ou os donos e falar com eles sobre a contribuição – os vendedores não têm autoridadepara isso”. E eu fico me sentindo tão deprimida, tão triste. [Eu estou pensando] “Estoudesapontando todos. Eu não sou boa o bastante. Eu não consigo fazer nada direito.”TERAPEUTA: Você está sentindo a tristeza neste momento?PACIENTE: (Faz que sim com a cabeça)TERAPEUTA: [questionando sobre a sua resposta fisiológica para intensificar sua respostaafetiva] Em que parte do corpo você sente isso?PACIENTE: Atrás dos olhos. TERAPEUTA: Em mais algum outro lugar? Onde mais está a tristeza?PACIENTE: No meu peito... e no estômago. Tem um peso. --- TERAPEUTA: Então parece que você realmente feriu os sentimentos da sua amiga. PACIENTE: É, eu me sinto tão mal por isso.	Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de realizar exames laboratoriais, segue-se a ro-tina preconizada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST,do HIV/Aids e Hepatites Virais, administrando-se pro/f_i laticamente uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 mi-lhões UI IM. As ações em educação em saúde sexual e reprodutiva, de forma constante e rotineira, desde a família, escola, serviços médicos e mídias em geral, são práticas das mais e/f_i cientes na pro/f_i laxia das DST, em particular, da sí/f_i lis. Referências1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59(RR-12):1-110. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- Estádio 3Presença de irritação peritonial com ecografia exibindo líquido livre na pelve. Estado geral comprometido. Tratamento: Avaliar necessidade de histerectomia. Antibioticoterapia:• Esquema 1: associação de Ceftriaxona (Rocefin®) – 1 g, IV, de 12/12 horas; com Clindamicina – 1,2 g, IV, de 12/ 12 horas. • Esquema 2: Metronidazol – 2 g/dia, IV; com Peni-cilina cristalina – 15 milhões de unidades/24 horas, EV; e, gentamicina – 80 mg, IM de 8/8 horas. Deve ser mantida até a melhora significativa dos parâ-metros clínicos (48 a 72 horas sem febre) e laboratoriais (leucocitose e proteína C reativa). Estádio 4Presença de abscesso tubo ovariano roto ou integro. Tratamento: Avaliar laparotomia e histerectomia.	Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de realizar exames laboratoriais, segue-se a ro-tina preconizada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST,do HIV/Aids e Hepatites Virais, administrando-se pro/f_i laticamente uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 mi-lhões UI IM. As ações em educação em saúde sexual e reprodutiva, de forma constante e rotineira, desde a família, escola, serviços médicos e mídias em geral, são práticas das mais e/f_i cientes na pro/f_i laxia das DST, em particular, da sí/f_i lis. Referências1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59(RR-12):1-110. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- Estádio 3Presença de irritação peritonial com ecografia exibindo líquido livre na pelve. Estado geral comprometido. Tratamento: Avaliar necessidade de histerectomia. Antibioticoterapia:• Esquema 1: associação de Ceftriaxona (Rocefin®) – 1 g, IV, de 12/12 horas; com Clindamicina – 1,2 g, IV, de 12/ 12 horas. • Esquema 2: Metronidazol – 2 g/dia, IV; com Peni-cilina cristalina – 15 milhões de unidades/24 horas, EV; e, gentamicina – 80 mg, IM de 8/8 horas. Deve ser mantida até a melhora significativa dos parâ-metros clínicos (48 a 72 horas sem febre) e laboratoriais (leucocitose e proteína C reativa). Estádio 4Presença de abscesso tubo ovariano roto ou integro. Tratamento: Avaliar laparotomia e histerectomia.	O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de realizar exames laboratoriais, segue-se a ro-tina preconizada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST,do HIV/Aids e Hepatites Virais, administrando-se pro/f_i laticamente uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 mi-lhões UI IM. As ações em educação em saúde sexual e reprodutiva, de forma constante e rotineira, desde a família, escola, serviços médicos e mídias em geral, são práticas das mais e/f_i cientes na pro/f_i laxia das DST, em particular, da sí/f_i lis. Referências1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59(RR-12):1-110. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- Estádio 3Presença de irritação peritonial com ecografia exibindo líquido livre na pelve. Estado geral comprometido. Tratamento: Avaliar necessidade de histerectomia. Antibioticoterapia:• Esquema 1: associação de Ceftriaxona (Rocefin®) – 1 g, IV, de 12/12 horas; com Clindamicina – 1,2 g, IV, de 12/ 12 horas. • Esquema 2: Metronidazol – 2 g/dia, IV; com Peni-cilina cristalina – 15 milhões de unidades/24 horas, EV; e, gentamicina – 80 mg, IM de 8/8 horas. Deve ser mantida até a melhora significativa dos parâ-metros clínicos (48 a 72 horas sem febre) e laboratoriais (leucocitose e proteína C reativa). Estádio 4Presença de abscesso tubo ovariano roto ou integro. Tratamento: Avaliar laparotomia e histerectomia. --- Encaminhar criança para diagnóstico e acompanhamento. Encaminhar parceiro sexual para triagem sorológica. Orientar o uso do preservativo.	O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de realizar exames laboratoriais, segue-se a ro-tina preconizada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST,do HIV/Aids e Hepatites Virais, administrando-se pro/f_i laticamente uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 mi-lhões UI IM. As ações em educação em saúde sexual e reprodutiva, de forma constante e rotineira, desde a família, escola, serviços médicos e mídias em geral, são práticas das mais e/f_i cientes na pro/f_i laxia das DST, em particular, da sí/f_i lis. Referências1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59(RR-12):1-110. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- Estádio 3Presença de irritação peritonial com ecografia exibindo líquido livre na pelve. Estado geral comprometido. Tratamento: Avaliar necessidade de histerectomia. Antibioticoterapia:• Esquema 1: associação de Ceftriaxona (Rocefin®) – 1 g, IV, de 12/12 horas; com Clindamicina – 1,2 g, IV, de 12/ 12 horas. • Esquema 2: Metronidazol – 2 g/dia, IV; com Peni-cilina cristalina – 15 milhões de unidades/24 horas, EV; e, gentamicina – 80 mg, IM de 8/8 horas. Deve ser mantida até a melhora significativa dos parâ-metros clínicos (48 a 72 horas sem febre) e laboratoriais (leucocitose e proteína C reativa). Estádio 4Presença de abscesso tubo ovariano roto ou integro. Tratamento: Avaliar laparotomia e histerectomia. --- Encaminhar criança para diagnóstico e acompanhamento. Encaminhar parceiro sexual para triagem sorológica. Orientar o uso do preservativo.	O protozoário envolvido era o Toxoplasma gondii, que é um parasita intracelular. Os defeitos congênitosresultam da invasão da corrente sanguínea fetal e órgãos em desenvolvimento por parasitas Toxoplasma. Osparasitas perturbam o desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo os olhos, que se desenvolvem apartir de proeminêcias do encéfalo (vesículas ópticas). O médico deve informar à mulher sobre cistos deToxoplasma presentes na carne e aconselhar a mulher a cozinhar bem a carne a ser consumida, especialmentese ela decidir ter mais ﬁlhos. O médico deve também dizer-lhe que oocistos de Toxoplasma sãofrequentemente encontrados nas fezes de gatos e que é importante ela lavar as mãos com sabãoantibacteriano após manusear seu gato e a caixa de areia. --- Em caso de violência sexual por um agressor desconhecido, sem possibilidade de realizar exames laboratoriais, segue-se a ro-tina preconizada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST,do HIV/Aids e Hepatites Virais, administrando-se pro/f_i laticamente uma dose de penicilina G benzatina de 2,4 mi-lhões UI IM. As ações em educação em saúde sexual e reprodutiva, de forma constante e rotineira, desde a família, escola, serviços médicos e mídias em geral, são práticas das mais e/f_i cientes na pro/f_i laxia das DST, em particular, da sí/f_i lis. Referências1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59(RR-12):1-110. --- Caso ClínicoUma mulher de 23 anos de idade, de aparência nervosa, reclama com seu médico desentir-se muito quente, de estar perdendo muito peso, e estar suando mais do que suavaanteriormente. No exame físico, sua pele está quente e apresenta uma textura fina, elatem um leve tremor nos dedos, e seus olhos estão ligeiramente protuberantes. Comoparte do prosseguimento do diagnóstico, ela recebeu uma dose de iodo radioativo; emseguida, foi executada uma varredura para localizar o iodo. A varredura mostrou que amaior parte do iodo radioativo estava localizada em uma pequena massa de tecido nabase da língua. Foi diagnosticado um crescimento neoplásico na massa de tecido, mas alocalização da massa é atribuída a uma malformação congênita. Explique a baseembrionária para a localização do crescimento neoplásico. A região craniofacial primitiva surge a partir das porções rostrais do tubo neural, donotocorda e da faringe, as quais são rodeadas por uma série de arcos aórticos pareados. --- Estádio 3Presença de irritação peritonial com ecografia exibindo líquido livre na pelve. Estado geral comprometido. Tratamento: Avaliar necessidade de histerectomia. Antibioticoterapia:• Esquema 1: associação de Ceftriaxona (Rocefin®) – 1 g, IV, de 12/12 horas; com Clindamicina – 1,2 g, IV, de 12/ 12 horas. • Esquema 2: Metronidazol – 2 g/dia, IV; com Peni-cilina cristalina – 15 milhões de unidades/24 horas, EV; e, gentamicina – 80 mg, IM de 8/8 horas. Deve ser mantida até a melhora significativa dos parâ-metros clínicos (48 a 72 horas sem febre) e laboratoriais (leucocitose e proteína C reativa). Estádio 4Presença de abscesso tubo ovariano roto ou integro. Tratamento: Avaliar laparotomia e histerectomia. --- Encaminhar criança para diagnóstico e acompanhamento. Encaminhar parceiro sexual para triagem sorológica. Orientar o uso do preservativo.
22,555	candidíase sempre tem corrimento a coceira pode ferir a região genital	a candidíase pode se manifestar de várias formas leucorréia corrimento coceira ardência nem todos os sintomas precisam estar presentes ao mesmo tempo portanto algumas mulheres podem não ter corrimento ou não percebêlo pode causar feridas também especialmente fissuras na região genital é sempre adequado buscar um ginecologista para a confirmação e tratamento adequado	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas.	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas.	Nistatina serve para corrimento? “Já usei creme com nistatina e foi muito bom para coceira. Ele também serve para corrimento?” A nistatina pode ser usada para tratar corrimento, quando a causa é candidíase. Além do corrimento esbranquiçado e grosso, a candidíase pode causar coceira na vagina e na vulva. Esses sintomas podem piorar um pouco antes do início da menstruação. Normalmente a nistatina é usada na forma de creme para tratar a candidíase vaginal. A aplicação do creme com nistatina deve ser intravaginal, com o aplicador que vem com o medicamento. O aplicador deve ser preenchido com o creme como se fosse uma seringa. Depois, deve ser introduzido com delicadeza na vagina e o conteúdo aplicado lentamente (principalmente em caso de gravidez). Normalmente o procedimento deve ser realizado à noite, para que o creme tenha mais tempo para agir. Quando o corrimento ocorre devido a outros fatores, a nistatina não funciona como tratamento. Por isso, no caso de ter corrimento, o indicado é procurar um ginecologista ou um médico de família para identificar a causa e iniciar o tratamento mais adequado. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	Nistatina serve para corrimento? “Já usei creme com nistatina e foi muito bom para coceira. Ele também serve para corrimento?” A nistatina pode ser usada para tratar corrimento, quando a causa é candidíase. Além do corrimento esbranquiçado e grosso, a candidíase pode causar coceira na vagina e na vulva. Esses sintomas podem piorar um pouco antes do início da menstruação. Normalmente a nistatina é usada na forma de creme para tratar a candidíase vaginal. A aplicação do creme com nistatina deve ser intravaginal, com o aplicador que vem com o medicamento. O aplicador deve ser preenchido com o creme como se fosse uma seringa. Depois, deve ser introduzido com delicadeza na vagina e o conteúdo aplicado lentamente (principalmente em caso de gravidez). Normalmente o procedimento deve ser realizado à noite, para que o creme tenha mais tempo para agir. Quando o corrimento ocorre devido a outros fatores, a nistatina não funciona como tratamento. Por isso, no caso de ter corrimento, o indicado é procurar um ginecologista ou um médico de família para identificar a causa e iniciar o tratamento mais adequado. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas.	Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.
1,222	endometriose vaginal com o passar do tempo pode virar cancer	a literatura médica atual ainda não demonstrou relação direta da endometriose e câncerporém existe uma certa relação de algumas neoplasias com a endometriose que ainda necessitam de mais dados científicos para comprovação	■ AdenocarcinomaO adenocarcinoma vaginal primário é raro, compreendendo apenas 13% de todos os cânceres de vagina (Platz, 1995). Quando a vagina é o sítio principal, acredita-se que surja a par-tir de adenose. Mais comumente, o adenocarcinoma vaginal é uma doença metastática, em geral com origem em lesão locali-zada em estruturas mais superiores do trato genital. A doença metastática com frequência tem origem no endométrio, embo-ra também possa vir de colo uterino ou ovário (Saitoh, 2005). Além disso, metástases oriundas de mama, pâncreas, rim e colo também foram identificadas na vagina. --- 10Câncer da vulva e vaginaProtocolos Febrasgo \| Nº111 \| 2018mum, correspondendo a 90% dos casos; acomete pacientes acima de 50 anos. 2. Adenocarcinomas: assinalam-se o carcinoma de células claras, o adenocarcinoma mucinoso, o mesonéfrico e o endometrioi-de. A idade média das pacientes com adenocarcinoma de célu-las claras da vagina é de 17 anos; dois terços destes casos estão relacionados ao uso materno de DES durante a gravidez. Tem como lesão precursora a adenose de vagina. 3. Outros tumores malignos da vagina3.1. Rabdomiossarcoma (sarcoma botrioide) - trata-se de rara neoplasia polipoide invasiva. Mais de 90% dos ca-sos ocorrem em meninas com idade inferior a cinco anos. Atualmente, o tratamento baseia-se na quimioterapia combinada com radioterapia e/ou cirurgia. 3.2. Tumor do seio endodérmico - acomete crianças com me-nos de dois anos de idade e amiúde localiza-se na parede posterior. Desenvolve metástases precocemente. --- SINTOMAS DA PACIENTEEmbora as mulheres com endometriose possam ser assintomá-ticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade. Alguns pesquisadores sugeri-ram que determinadas alterações menstruais precoces podem estar associadas à endometriose. Em um ensaio do tipo caso-controle com 512 mulheres australianas, associou-se história de dismenorreia com diagnóstico subsequente de endometrio-se e correlação forte e inversa entre menarca após 14 anos de idade e endometriose (T reloar, 2010). A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, clinica-mente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (es-tágio I) podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. --- ■ DiagnósticoSinais e sintomasO diagnóstico precoce do câncer de endométrio depende quase exclusivamente de identificação imediata e investigação de san-gramento vaginal irregular. Em mulheres pré-menopáusicas, o médico deve manter um alto índice de suspeição para a histó-ria de menstruação prolongada e intensa ou de sangramento de escape intermenstrual, considerando que muitos distúrbios be-nignos apresentam sintomas similares (Tabela 8-2, p. 225). O sangramento pós-menopáusico é especialmente preocupante, com probabilidade de 5 a 10% de diagnóstico de carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). Em mulheres mais idosas, o corrimento vaginal anormal também pode ser um sinal indicador. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	■ AdenocarcinomaO adenocarcinoma vaginal primário é raro, compreendendo apenas 13% de todos os cânceres de vagina (Platz, 1995). Quando a vagina é o sítio principal, acredita-se que surja a par-tir de adenose. Mais comumente, o adenocarcinoma vaginal é uma doença metastática, em geral com origem em lesão locali-zada em estruturas mais superiores do trato genital. A doença metastática com frequência tem origem no endométrio, embo-ra também possa vir de colo uterino ou ovário (Saitoh, 2005). Além disso, metástases oriundas de mama, pâncreas, rim e colo também foram identificadas na vagina. --- 10Câncer da vulva e vaginaProtocolos Febrasgo \| Nº111 \| 2018mum, correspondendo a 90% dos casos; acomete pacientes acima de 50 anos. 2. Adenocarcinomas: assinalam-se o carcinoma de células claras, o adenocarcinoma mucinoso, o mesonéfrico e o endometrioi-de. A idade média das pacientes com adenocarcinoma de célu-las claras da vagina é de 17 anos; dois terços destes casos estão relacionados ao uso materno de DES durante a gravidez. Tem como lesão precursora a adenose de vagina. 3. Outros tumores malignos da vagina3.1. Rabdomiossarcoma (sarcoma botrioide) - trata-se de rara neoplasia polipoide invasiva. Mais de 90% dos ca-sos ocorrem em meninas com idade inferior a cinco anos. Atualmente, o tratamento baseia-se na quimioterapia combinada com radioterapia e/ou cirurgia. 3.2. Tumor do seio endodérmico - acomete crianças com me-nos de dois anos de idade e amiúde localiza-se na parede posterior. Desenvolve metástases precocemente. --- SINTOMAS DA PACIENTEEmbora as mulheres com endometriose possam ser assintomá-ticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade. Alguns pesquisadores sugeri-ram que determinadas alterações menstruais precoces podem estar associadas à endometriose. Em um ensaio do tipo caso-controle com 512 mulheres australianas, associou-se história de dismenorreia com diagnóstico subsequente de endometrio-se e correlação forte e inversa entre menarca após 14 anos de idade e endometriose (T reloar, 2010). A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, clinica-mente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (es-tágio I) podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. --- ■ DiagnósticoSinais e sintomasO diagnóstico precoce do câncer de endométrio depende quase exclusivamente de identificação imediata e investigação de san-gramento vaginal irregular. Em mulheres pré-menopáusicas, o médico deve manter um alto índice de suspeição para a histó-ria de menstruação prolongada e intensa ou de sangramento de escape intermenstrual, considerando que muitos distúrbios be-nignos apresentam sintomas similares (Tabela 8-2, p. 225). O sangramento pós-menopáusico é especialmente preocupante, com probabilidade de 5 a 10% de diagnóstico de carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). Em mulheres mais idosas, o corrimento vaginal anormal também pode ser um sinal indicador. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	■ AdenocarcinomaO adenocarcinoma vaginal primário é raro, compreendendo apenas 13% de todos os cânceres de vagina (Platz, 1995). Quando a vagina é o sítio principal, acredita-se que surja a par-tir de adenose. Mais comumente, o adenocarcinoma vaginal é uma doença metastática, em geral com origem em lesão locali-zada em estruturas mais superiores do trato genital. A doença metastática com frequência tem origem no endométrio, embo-ra também possa vir de colo uterino ou ovário (Saitoh, 2005). Além disso, metástases oriundas de mama, pâncreas, rim e colo também foram identificadas na vagina. --- 10Câncer da vulva e vaginaProtocolos Febrasgo \| Nº111 \| 2018mum, correspondendo a 90% dos casos; acomete pacientes acima de 50 anos. 2. Adenocarcinomas: assinalam-se o carcinoma de células claras, o adenocarcinoma mucinoso, o mesonéfrico e o endometrioi-de. A idade média das pacientes com adenocarcinoma de célu-las claras da vagina é de 17 anos; dois terços destes casos estão relacionados ao uso materno de DES durante a gravidez. Tem como lesão precursora a adenose de vagina. 3. Outros tumores malignos da vagina3.1. Rabdomiossarcoma (sarcoma botrioide) - trata-se de rara neoplasia polipoide invasiva. Mais de 90% dos ca-sos ocorrem em meninas com idade inferior a cinco anos. Atualmente, o tratamento baseia-se na quimioterapia combinada com radioterapia e/ou cirurgia. 3.2. Tumor do seio endodérmico - acomete crianças com me-nos de dois anos de idade e amiúde localiza-se na parede posterior. Desenvolve metástases precocemente. --- SINTOMAS DA PACIENTEEmbora as mulheres com endometriose possam ser assintomá-ticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade. Alguns pesquisadores sugeri-ram que determinadas alterações menstruais precoces podem estar associadas à endometriose. Em um ensaio do tipo caso-controle com 512 mulheres australianas, associou-se história de dismenorreia com diagnóstico subsequente de endometrio-se e correlação forte e inversa entre menarca após 14 anos de idade e endometriose (T reloar, 2010). A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, clinica-mente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (es-tágio I) podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. --- ■ DiagnósticoSinais e sintomasO diagnóstico precoce do câncer de endométrio depende quase exclusivamente de identificação imediata e investigação de san-gramento vaginal irregular. Em mulheres pré-menopáusicas, o médico deve manter um alto índice de suspeição para a histó-ria de menstruação prolongada e intensa ou de sangramento de escape intermenstrual, considerando que muitos distúrbios be-nignos apresentam sintomas similares (Tabela 8-2, p. 225). O sangramento pós-menopáusico é especialmente preocupante, com probabilidade de 5 a 10% de diagnóstico de carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). Em mulheres mais idosas, o corrimento vaginal anormal também pode ser um sinal indicador. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	■ AdenocarcinomaO adenocarcinoma vaginal primário é raro, compreendendo apenas 13% de todos os cânceres de vagina (Platz, 1995). Quando a vagina é o sítio principal, acredita-se que surja a par-tir de adenose. Mais comumente, o adenocarcinoma vaginal é uma doença metastática, em geral com origem em lesão locali-zada em estruturas mais superiores do trato genital. A doença metastática com frequência tem origem no endométrio, embo-ra também possa vir de colo uterino ou ovário (Saitoh, 2005). Além disso, metástases oriundas de mama, pâncreas, rim e colo também foram identificadas na vagina. --- 10Câncer da vulva e vaginaProtocolos Febrasgo \| Nº111 \| 2018mum, correspondendo a 90% dos casos; acomete pacientes acima de 50 anos. 2. Adenocarcinomas: assinalam-se o carcinoma de células claras, o adenocarcinoma mucinoso, o mesonéfrico e o endometrioi-de. A idade média das pacientes com adenocarcinoma de célu-las claras da vagina é de 17 anos; dois terços destes casos estão relacionados ao uso materno de DES durante a gravidez. Tem como lesão precursora a adenose de vagina. 3. Outros tumores malignos da vagina3.1. Rabdomiossarcoma (sarcoma botrioide) - trata-se de rara neoplasia polipoide invasiva. Mais de 90% dos ca-sos ocorrem em meninas com idade inferior a cinco anos. Atualmente, o tratamento baseia-se na quimioterapia combinada com radioterapia e/ou cirurgia. 3.2. Tumor do seio endodérmico - acomete crianças com me-nos de dois anos de idade e amiúde localiza-se na parede posterior. Desenvolve metástases precocemente. --- SINTOMAS DA PACIENTEEmbora as mulheres com endometriose possam ser assintomá-ticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade. Alguns pesquisadores sugeri-ram que determinadas alterações menstruais precoces podem estar associadas à endometriose. Em um ensaio do tipo caso-controle com 512 mulheres australianas, associou-se história de dismenorreia com diagnóstico subsequente de endometrio-se e correlação forte e inversa entre menarca após 14 anos de idade e endometriose (T reloar, 2010). A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, clinica-mente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (es-tágio I) podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. --- ■ DiagnósticoSinais e sintomasO diagnóstico precoce do câncer de endométrio depende quase exclusivamente de identificação imediata e investigação de san-gramento vaginal irregular. Em mulheres pré-menopáusicas, o médico deve manter um alto índice de suspeição para a histó-ria de menstruação prolongada e intensa ou de sangramento de escape intermenstrual, considerando que muitos distúrbios be-nignos apresentam sintomas similares (Tabela 8-2, p. 225). O sangramento pós-menopáusico é especialmente preocupante, com probabilidade de 5 a 10% de diagnóstico de carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). Em mulheres mais idosas, o corrimento vaginal anormal também pode ser um sinal indicador. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	■ AdenocarcinomaO adenocarcinoma vaginal primário é raro, compreendendo apenas 13% de todos os cânceres de vagina (Platz, 1995). Quando a vagina é o sítio principal, acredita-se que surja a par-tir de adenose. Mais comumente, o adenocarcinoma vaginal é uma doença metastática, em geral com origem em lesão locali-zada em estruturas mais superiores do trato genital. A doença metastática com frequência tem origem no endométrio, embo-ra também possa vir de colo uterino ou ovário (Saitoh, 2005). Além disso, metástases oriundas de mama, pâncreas, rim e colo também foram identificadas na vagina. --- 10Câncer da vulva e vaginaProtocolos Febrasgo \| Nº111 \| 2018mum, correspondendo a 90% dos casos; acomete pacientes acima de 50 anos. 2. Adenocarcinomas: assinalam-se o carcinoma de células claras, o adenocarcinoma mucinoso, o mesonéfrico e o endometrioi-de. A idade média das pacientes com adenocarcinoma de célu-las claras da vagina é de 17 anos; dois terços destes casos estão relacionados ao uso materno de DES durante a gravidez. Tem como lesão precursora a adenose de vagina. 3. Outros tumores malignos da vagina3.1. Rabdomiossarcoma (sarcoma botrioide) - trata-se de rara neoplasia polipoide invasiva. Mais de 90% dos ca-sos ocorrem em meninas com idade inferior a cinco anos. Atualmente, o tratamento baseia-se na quimioterapia combinada com radioterapia e/ou cirurgia. 3.2. Tumor do seio endodérmico - acomete crianças com me-nos de dois anos de idade e amiúde localiza-se na parede posterior. Desenvolve metástases precocemente. --- SINTOMAS DA PACIENTEEmbora as mulheres com endometriose possam ser assintomá-ticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade. Alguns pesquisadores sugeri-ram que determinadas alterações menstruais precoces podem estar associadas à endometriose. Em um ensaio do tipo caso-controle com 512 mulheres australianas, associou-se história de dismenorreia com diagnóstico subsequente de endometrio-se e correlação forte e inversa entre menarca após 14 anos de idade e endometriose (T reloar, 2010). A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, clinica-mente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (es-tágio I) podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. --- ■ DiagnósticoSinais e sintomasO diagnóstico precoce do câncer de endométrio depende quase exclusivamente de identificação imediata e investigação de san-gramento vaginal irregular. Em mulheres pré-menopáusicas, o médico deve manter um alto índice de suspeição para a histó-ria de menstruação prolongada e intensa ou de sangramento de escape intermenstrual, considerando que muitos distúrbios be-nignos apresentam sintomas similares (Tabela 8-2, p. 225). O sangramento pós-menopáusico é especialmente preocupante, com probabilidade de 5 a 10% de diagnóstico de carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). Em mulheres mais idosas, o corrimento vaginal anormal também pode ser um sinal indicador. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	■ AdenocarcinomaO adenocarcinoma vaginal primário é raro, compreendendo apenas 13% de todos os cânceres de vagina (Platz, 1995). Quando a vagina é o sítio principal, acredita-se que surja a par-tir de adenose. Mais comumente, o adenocarcinoma vaginal é uma doença metastática, em geral com origem em lesão locali-zada em estruturas mais superiores do trato genital. A doença metastática com frequência tem origem no endométrio, embo-ra também possa vir de colo uterino ou ovário (Saitoh, 2005). Além disso, metástases oriundas de mama, pâncreas, rim e colo também foram identificadas na vagina. --- 10Câncer da vulva e vaginaProtocolos Febrasgo \| Nº111 \| 2018mum, correspondendo a 90% dos casos; acomete pacientes acima de 50 anos. 2. Adenocarcinomas: assinalam-se o carcinoma de células claras, o adenocarcinoma mucinoso, o mesonéfrico e o endometrioi-de. A idade média das pacientes com adenocarcinoma de célu-las claras da vagina é de 17 anos; dois terços destes casos estão relacionados ao uso materno de DES durante a gravidez. Tem como lesão precursora a adenose de vagina. 3. Outros tumores malignos da vagina3.1. Rabdomiossarcoma (sarcoma botrioide) - trata-se de rara neoplasia polipoide invasiva. Mais de 90% dos ca-sos ocorrem em meninas com idade inferior a cinco anos. Atualmente, o tratamento baseia-se na quimioterapia combinada com radioterapia e/ou cirurgia. 3.2. Tumor do seio endodérmico - acomete crianças com me-nos de dois anos de idade e amiúde localiza-se na parede posterior. Desenvolve metástases precocemente. --- SINTOMAS DA PACIENTEEmbora as mulheres com endometriose possam ser assintomá-ticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade. Alguns pesquisadores sugeri-ram que determinadas alterações menstruais precoces podem estar associadas à endometriose. Em um ensaio do tipo caso-controle com 512 mulheres australianas, associou-se história de dismenorreia com diagnóstico subsequente de endometrio-se e correlação forte e inversa entre menarca após 14 anos de idade e endometriose (T reloar, 2010). A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, clinica-mente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (es-tágio I) podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. --- ■ DiagnósticoSinais e sintomasO diagnóstico precoce do câncer de endométrio depende quase exclusivamente de identificação imediata e investigação de san-gramento vaginal irregular. Em mulheres pré-menopáusicas, o médico deve manter um alto índice de suspeição para a histó-ria de menstruação prolongada e intensa ou de sangramento de escape intermenstrual, considerando que muitos distúrbios be-nignos apresentam sintomas similares (Tabela 8-2, p. 225). O sangramento pós-menopáusico é especialmente preocupante, com probabilidade de 5 a 10% de diagnóstico de carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). Em mulheres mais idosas, o corrimento vaginal anormal também pode ser um sinal indicador. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.	■ AdenocarcinomaO adenocarcinoma vaginal primário é raro, compreendendo apenas 13% de todos os cânceres de vagina (Platz, 1995). Quando a vagina é o sítio principal, acredita-se que surja a par-tir de adenose. Mais comumente, o adenocarcinoma vaginal é uma doença metastática, em geral com origem em lesão locali-zada em estruturas mais superiores do trato genital. A doença metastática com frequência tem origem no endométrio, embo-ra também possa vir de colo uterino ou ovário (Saitoh, 2005). Além disso, metástases oriundas de mama, pâncreas, rim e colo também foram identificadas na vagina. --- 10Câncer da vulva e vaginaProtocolos Febrasgo \| Nº111 \| 2018mum, correspondendo a 90% dos casos; acomete pacientes acima de 50 anos. 2. Adenocarcinomas: assinalam-se o carcinoma de células claras, o adenocarcinoma mucinoso, o mesonéfrico e o endometrioi-de. A idade média das pacientes com adenocarcinoma de célu-las claras da vagina é de 17 anos; dois terços destes casos estão relacionados ao uso materno de DES durante a gravidez. Tem como lesão precursora a adenose de vagina. 3. Outros tumores malignos da vagina3.1. Rabdomiossarcoma (sarcoma botrioide) - trata-se de rara neoplasia polipoide invasiva. Mais de 90% dos ca-sos ocorrem em meninas com idade inferior a cinco anos. Atualmente, o tratamento baseia-se na quimioterapia combinada com radioterapia e/ou cirurgia. 3.2. Tumor do seio endodérmico - acomete crianças com me-nos de dois anos de idade e amiúde localiza-se na parede posterior. Desenvolve metástases precocemente. --- SINTOMAS DA PACIENTEEmbora as mulheres com endometriose possam ser assintomá-ticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade. Alguns pesquisadores sugeri-ram que determinadas alterações menstruais precoces podem estar associadas à endometriose. Em um ensaio do tipo caso-controle com 512 mulheres australianas, associou-se história de dismenorreia com diagnóstico subsequente de endometrio-se e correlação forte e inversa entre menarca após 14 anos de idade e endometriose (T reloar, 2010). A classificação atual da ASRM para endometriose, que define a extensão da doença, avalia de forma insatisfatória os sintomas. Por isso, clinica-mente, as mulheres com doença extensa (estágio IV) podem apresentar poucas queixas, e aquelas com doença mínima (es-tágio I) podem se queixar de dor significativa, subfertilidade ou ambas. --- ■ DiagnósticoSinais e sintomasO diagnóstico precoce do câncer de endométrio depende quase exclusivamente de identificação imediata e investigação de san-gramento vaginal irregular. Em mulheres pré-menopáusicas, o médico deve manter um alto índice de suspeição para a histó-ria de menstruação prolongada e intensa ou de sangramento de escape intermenstrual, considerando que muitos distúrbios be-nignos apresentam sintomas similares (Tabela 8-2, p. 225). O sangramento pós-menopáusico é especialmente preocupante, com probabilidade de 5 a 10% de diagnóstico de carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis, 1997). Em mulheres mais idosas, o corrimento vaginal anormal também pode ser um sinal indicador. --- MonitoramentoA maioria das pacientes tratadas cirurgicamente pode sim-plesmente ser monitorada com exame pélvico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses por mais três anos antes de voltar ao esquema de consultas anuais (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005; National Comprehensive Cancer Network, 2010). O exame de Papanicolaou não é componente obrigatório do esquema de vigilância, considerando que identifica recidiva vaginal as-sintomática em menos de 1% das pacientes e apresenta relação custo-benefício desfavorável (Bristow, 2006a; Cooper, 2006). As mulheres com doença em estádio mais avançado, com indicação de radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, ou TABELA 33-9 Distribuição do câncer de endométrio por estádio da FIGO (n 5 5.281 pacientes)Estádio da FIGO %I 73II 11III 13IV 3FIGO 5 Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. Retirada de Creasman, 2006, com permissão.
11,739	meu filho tem anos e estou desconfiada que ele está com gonorreia o que fazer	olá a primeira a se tomar é procurar atendimento médico a gonorreia é uma doença sexualmente transmissível e o tratamento tem que ser realizadoo parceiro sexual tem que ser tratado também ele precisa procurar atendimento médicoa gonorreia pode vir acompanhada da clamidia o ideal seria o tratamento das duas infecções com dois tipos de antibióticos diferentessolicite ao seu médico exames para descartar as infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisele tem que usar preservativos sempre que for exposto a gonorreia e clamidia ele poderá pegar as infecçõeso tratamento correto tem que ser realizado a gonorreia e clamidia podem estar associadas a sequelas como infertilidade aderências pélvicas dor pélvica abscesso pélvico dilatação e obstrução das trompas artrite hepatite etcconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o diagnóstico e tratamento	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- SinusiteDiagnósticoA suspeita clínica a partir do relato de cefaleia, muco espes -so no nariz e garganta, tosse, sensação de pressão na região dos seios paranasais, conduz ao diagnóstico clínico, especialmente se o quadro se segue a uma infecção virótica ou há história de re -corrência. O estudo radiológico pode ser realizado em casos de dúvida, diante de forte suspeita clínica, realizando-se o exame com o uso de avental de proteção de chumbo no abdome. TratamentoO uso de antimicrobianos é realizado em associação com anal-gésicos e anti-inflamatórios, sendo este último por tempo limitado. Capítulo 13Infecções pulmonares e de vIas aéreas na gestação147© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- SinusiteDiagnósticoA suspeita clínica a partir do relato de cefaleia, muco espes -so no nariz e garganta, tosse, sensação de pressão na região dos seios paranasais, conduz ao diagnóstico clínico, especialmente se o quadro se segue a uma infecção virótica ou há história de re -corrência. O estudo radiológico pode ser realizado em casos de dúvida, diante de forte suspeita clínica, realizando-se o exame com o uso de avental de proteção de chumbo no abdome. TratamentoO uso de antimicrobianos é realizado em associação com anal-gésicos e anti-inflamatórios, sendo este último por tempo limitado. Capítulo 13Infecções pulmonares e de vIas aéreas na gestação147© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- SinusiteDiagnósticoA suspeita clínica a partir do relato de cefaleia, muco espes -so no nariz e garganta, tosse, sensação de pressão na região dos seios paranasais, conduz ao diagnóstico clínico, especialmente se o quadro se segue a uma infecção virótica ou há história de re -corrência. O estudo radiológico pode ser realizado em casos de dúvida, diante de forte suspeita clínica, realizando-se o exame com o uso de avental de proteção de chumbo no abdome. TratamentoO uso de antimicrobianos é realizado em associação com anal-gésicos e anti-inflamatórios, sendo este último por tempo limitado. Capítulo 13Infecções pulmonares e de vIas aéreas na gestação147© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- SinusiteDiagnósticoA suspeita clínica a partir do relato de cefaleia, muco espes -so no nariz e garganta, tosse, sensação de pressão na região dos seios paranasais, conduz ao diagnóstico clínico, especialmente se o quadro se segue a uma infecção virótica ou há história de re -corrência. O estudo radiológico pode ser realizado em casos de dúvida, diante de forte suspeita clínica, realizando-se o exame com o uso de avental de proteção de chumbo no abdome. TratamentoO uso de antimicrobianos é realizado em associação com anal-gésicos e anti-inflamatórios, sendo este último por tempo limitado. Capítulo 13Infecções pulmonares e de vIas aéreas na gestação147© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- SinusiteDiagnósticoA suspeita clínica a partir do relato de cefaleia, muco espes -so no nariz e garganta, tosse, sensação de pressão na região dos seios paranasais, conduz ao diagnóstico clínico, especialmente se o quadro se segue a uma infecção virótica ou há história de re -corrência. O estudo radiológico pode ser realizado em casos de dúvida, diante de forte suspeita clínica, realizando-se o exame com o uso de avental de proteção de chumbo no abdome. TratamentoO uso de antimicrobianos é realizado em associação com anal-gésicos e anti-inflamatórios, sendo este último por tempo limitado. Capítulo 13Infecções pulmonares e de vIas aéreas na gestação147© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- SinusiteDiagnósticoA suspeita clínica a partir do relato de cefaleia, muco espes -so no nariz e garganta, tosse, sensação de pressão na região dos seios paranasais, conduz ao diagnóstico clínico, especialmente se o quadro se segue a uma infecção virótica ou há história de re -corrência. O estudo radiológico pode ser realizado em casos de dúvida, diante de forte suspeita clínica, realizando-se o exame com o uso de avental de proteção de chumbo no abdome. TratamentoO uso de antimicrobianos é realizado em associação com anal-gésicos e anti-inflamatórios, sendo este último por tempo limitado. Capítulo 13Infecções pulmonares e de vIas aéreas na gestação147© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- Hoffman_14.indd 396 03/10/13 17:00De acordo com as diretrizes do American College of Obs-tetricians and Gynecologists (2009), não há indicação para iniciar exame preventivo com esfregaço de Papanicolaou antes de 21 anos de idade, independentemente de atividade sexual. As pacientes HIV-positivas são exceção, e todas as diretrizes recomendadas estão descritas no Capítulo 29 (p. 742). As ado-lescentes sexualmente ativas devem ser orientadas e rastreadas para gonorreia e infecção por Chlamydia (U.S. Preventive Ser-vices Task Force, 2005, 2007). Com esse propósito, a coleta simples de material vaginal é um exame acurado se forem uti-lizados testes específicos com amplificação de ácido nucleico (NAATs). Amostras de urina também são aceitas para NAATs, ainda que não seja o material preferencial (Association of Pu-blic Health Laboratories, 2009). Outras DSTs devem ser ras-treadas de acordo com as indicações clínicas. --- SinusiteDiagnósticoA suspeita clínica a partir do relato de cefaleia, muco espes -so no nariz e garganta, tosse, sensação de pressão na região dos seios paranasais, conduz ao diagnóstico clínico, especialmente se o quadro se segue a uma infecção virótica ou há história de re -corrência. O estudo radiológico pode ser realizado em casos de dúvida, diante de forte suspeita clínica, realizando-se o exame com o uso de avental de proteção de chumbo no abdome. TratamentoO uso de antimicrobianos é realizado em associação com anal-gésicos e anti-inflamatórios, sendo este último por tempo limitado. Capítulo 13Infecções pulmonares e de vIas aéreas na gestação147© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.
9,931	levei meu neto no médico e o doutor falou que ele tem uma bactéria chamada candida ele passou um remédio pra colocar no ânus mandou tirar todo açúcar trigo leite da alimentação dele mais não está melhorando o que eu posso fazer pra ajudar meu neto de apenas ano e meses	procure outro pediatra pra saber se seu neto tem alguma doença candida é fungo e não é bactéria e esse fungo vive no nosso corpo sem causar doenças	O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas para corrigi-las;• Avaliar e orientar a pega adequada e sucção efetiva;• Orientar a pega adequada e incentivar a mãe para colocar a criança para mamar várias vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deixá-la sugar por um tempo mais longo. Quando a oferta da mama não for possível, deve-se orientar que a mulher realize a extração láctea nos horários das mamadas;• Monitorar o ganho de peso e eliminações da criança (diurese abundante e mudança de transição do mecônio para as fezes da criança nos primeiros 6 dias de vida);• Caso haja indicação de complementação, utilizar a técnica de translactação em substituição ao uso da mamadeira. --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas para corrigi-las;• Avaliar e orientar a pega adequada e sucção efetiva;• Orientar a pega adequada e incentivar a mãe para colocar a criança para mamar várias vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deixá-la sugar por um tempo mais longo. Quando a oferta da mama não for possível, deve-se orientar que a mulher realize a extração láctea nos horários das mamadas;• Monitorar o ganho de peso e eliminações da criança (diurese abundante e mudança de transição do mecônio para as fezes da criança nos primeiros 6 dias de vida);• Caso haja indicação de complementação, utilizar a técnica de translactação em substituição ao uso da mamadeira. --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas para corrigi-las;• Avaliar e orientar a pega adequada e sucção efetiva;• Orientar a pega adequada e incentivar a mãe para colocar a criança para mamar várias vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deixá-la sugar por um tempo mais longo. Quando a oferta da mama não for possível, deve-se orientar que a mulher realize a extração láctea nos horários das mamadas;• Monitorar o ganho de peso e eliminações da criança (diurese abundante e mudança de transição do mecônio para as fezes da criança nos primeiros 6 dias de vida);• Caso haja indicação de complementação, utilizar a técnica de translactação em substituição ao uso da mamadeira. --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas para corrigi-las;• Avaliar e orientar a pega adequada e sucção efetiva;• Orientar a pega adequada e incentivar a mãe para colocar a criança para mamar várias vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deixá-la sugar por um tempo mais longo. Quando a oferta da mama não for possível, deve-se orientar que a mulher realize a extração láctea nos horários das mamadas;• Monitorar o ganho de peso e eliminações da criança (diurese abundante e mudança de transição do mecônio para as fezes da criança nos primeiros 6 dias de vida);• Caso haja indicação de complementação, utilizar a técnica de translactação em substituição ao uso da mamadeira. --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas para corrigi-las;• Avaliar e orientar a pega adequada e sucção efetiva;• Orientar a pega adequada e incentivar a mãe para colocar a criança para mamar várias vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deixá-la sugar por um tempo mais longo. Quando a oferta da mama não for possível, deve-se orientar que a mulher realize a extração láctea nos horários das mamadas;• Monitorar o ganho de peso e eliminações da criança (diurese abundante e mudança de transição do mecônio para as fezes da criança nos primeiros 6 dias de vida);• Caso haja indicação de complementação, utilizar a técnica de translactação em substituição ao uso da mamadeira. --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas para corrigi-las;• Avaliar e orientar a pega adequada e sucção efetiva;• Orientar a pega adequada e incentivar a mãe para colocar a criança para mamar várias vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deixá-la sugar por um tempo mais longo. Quando a oferta da mama não for possível, deve-se orientar que a mulher realize a extração láctea nos horários das mamadas;• Monitorar o ganho de peso e eliminações da criança (diurese abundante e mudança de transição do mecônio para as fezes da criança nos primeiros 6 dias de vida);• Caso haja indicação de complementação, utilizar a técnica de translactação em substituição ao uso da mamadeira. --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel,2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a rupturaprematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantesassintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não éindicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio,face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazoltópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de90% (Young & Jewell, 2001). --- TratamentoSão concomitantes ao esvaziamento uterino:Anti-infecciosos de largo espectro:Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ desolução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-seassociar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 hApós 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 diasOcitócicos: ocitocina, derivados ergóticosSangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condiçõescirculatórias, depleção de eletrólitosNos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo dalocalização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensãoNa infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomiabilateral, sendo inoperante o esvaziamento. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- Intervenções:• Realizar história detalhada para identificar possíveis causas para corrigi-las;• Avaliar e orientar a pega adequada e sucção efetiva;• Orientar a pega adequada e incentivar a mãe para colocar a criança para mamar várias vezes, pelo menos 8 a 10 vezes ao dia, e deixá-la sugar por um tempo mais longo. Quando a oferta da mama não for possível, deve-se orientar que a mulher realize a extração láctea nos horários das mamadas;• Monitorar o ganho de peso e eliminações da criança (diurese abundante e mudança de transição do mecônio para as fezes da criança nos primeiros 6 dias de vida);• Caso haja indicação de complementação, utilizar a técnica de translactação em substituição ao uso da mamadeira. --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.
7,177	tenho hiv e hpv não posso fazer é nem receber sexo oral doeu namorado ele não tem nem um dos vírus e se tiver usando camisinha feminina	oláimagino que você já deve acompanhar com algum infectologista pelo quadro de hiv talvez ele não tenha te explicado detalhadamente sobre o vírusoriento fazer uma consulta mas de forma geral se você tem hiv e está indetectável com o tratamento não existe risco de transmissão do vírus do hiv e para o hpv existe vacina então só orientar seu namorado a procurar um profissional médico para atualização de vacinasnão deixe de ser feliz por crenças basta procurar um infectologista para melhores orientaçõesboa semana	O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • A partir de 2018, o SUS estendeu a vacinação da Hepatite A para a popu-lação que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal. A maioria dos casos dessa forma de transmissão ocorre entre gays e homens que fazemAssim, o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais e o Programa Nacional de Imunização do Departa-mento de Vigilância das Doenças Transmissíveis recomendam a indicação do uso da vacina de Hepatite A para a população que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal, com priorização dos grupos acima menciona-dos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento e os Serviços que ofertam PEP , PreP ou outros que atendam IST, e que tenham sala de va-cina disponível [Nota Informativa nº 10/2018 - COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS]. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • A partir de 2018, o SUS estendeu a vacinação da Hepatite A para a popu-lação que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal. A maioria dos casos dessa forma de transmissão ocorre entre gays e homens que fazemAssim, o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais e o Programa Nacional de Imunização do Departa-mento de Vigilância das Doenças Transmissíveis recomendam a indicação do uso da vacina de Hepatite A para a população que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal, com priorização dos grupos acima menciona-dos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento e os Serviços que ofertam PEP , PreP ou outros que atendam IST, e que tenham sala de va-cina disponível [Nota Informativa nº 10/2018 - COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS]. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • A partir de 2018, o SUS estendeu a vacinação da Hepatite A para a popu-lação que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal. A maioria dos casos dessa forma de transmissão ocorre entre gays e homens que fazemAssim, o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais e o Programa Nacional de Imunização do Departa-mento de Vigilância das Doenças Transmissíveis recomendam a indicação do uso da vacina de Hepatite A para a população que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal, com priorização dos grupos acima menciona-dos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento e os Serviços que ofertam PEP , PreP ou outros que atendam IST, e que tenham sala de va-cina disponível [Nota Informativa nº 10/2018 - COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS]. --- Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.	O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • A partir de 2018, o SUS estendeu a vacinação da Hepatite A para a popu-lação que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal. A maioria dos casos dessa forma de transmissão ocorre entre gays e homens que fazemAssim, o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais e o Programa Nacional de Imunização do Departa-mento de Vigilância das Doenças Transmissíveis recomendam a indicação do uso da vacina de Hepatite A para a população que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal, com priorização dos grupos acima menciona-dos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento e os Serviços que ofertam PEP , PreP ou outros que atendam IST, e que tenham sala de va-cina disponível [Nota Informativa nº 10/2018 - COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS]. --- Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Vacina HPV: para que serve, doses, quando tomar (e outras dúvidas) A vacina contra o HPV (papiloma vírus humano), tem como função prevenir doenças causadas por este vírus, como verrugas genitais, lesões pré-cancerosas e câncer do colo do útero, vulva, vagina ou ânus. Esta vacina é aplicada na forma de injeção, e é oferecida gratuitamente pelo SUS para meninas e meninos dos 9 aos 14 anos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o SUS também oferece a vacina do HPV para crianças e adultos dos 9 aos 45 anos em casos especiais, como de histórico de HIV ou AIDS, transplante de órgãos ou medula óssea e pessoas em tratamento contra o câncer. No entanto, nesses casos é necessário a apresentação de receita médica. A vacina oferecida pelo SUS é a quadrivalente, que protege contra os 4 tipos de vírus HPV mais comuns no Brasil, e age estimulando a produção de anticorpos necessários para combater o vírus. No entanto, a vacina não trata a infecção pelo HPV, e neste caso, deve-se fazer o tratamento do HPV indicado pelo médico. Saiba como é feito o tratamento do HPV. Quem pode tomar A vacina contra o HPV pode ser tomada das seguintes formas: 1. Pelo SUS A vacina do HPV (Gardasil) está disponível gratuitamente nos postos de saúde para: Meninos e meninas dos 9 aos 14 anos; Pessoas imunocomprometidas dos 9 aos 45 anos, que tenham HIV ou AIDS, receberam transplante de órgãos ou medula óssea e em tratamento contra o câncer, por exemplo; Pessoas dos 15 aos 45 anos vítimas de violência sexual, mesmo que previamente saudáveis; Pessoas dos 15 aos 45 anos que usam PrEP para prevenir a infecção pelo HIV, caso não vacinadas ou não tenham completado a vacinação para HPV anteriormente; A vacina quadrivalente que é oferecida pelo SUS pode ser tomada, também, por meninos e meninas que já não são virgens, mas a sua eficácia pode estar diminuída, pois já podem ter estado em contato com o vírus. Essa vacina não é indicada para o tratamento de infecção ativa pelo HPV, nem para tratamento do câncer do colo do útero, vulva ou vaginal. No entanto, adultos ou adolescentes que já tiveram infecção pelo HPV podem tomar a vacina, desde que com indicação médica, pois pode proteger contra outros tipos de vírus do HPV. 2. No particular A vacina também pode ser tomada por pessoas com idades superiores, entretanto, são apenas disponibilizadas em clínicas de vacinação particulares. Ela está indicada para: Crianças e adultos entre 9 e 45 anos de idade, se for a vacina quadrivalente (Gardasil), ou qualquer idade acima dos 9 anos, se for a vacina bivalente (Cervarix); Crianças e adultos entre 9 e os 45 anos de idade, com a vacina nonavalente (Gardasil 9). As vacinas podem ser tomadas mesmo por pessoas que fazem tratamento ou já tiveram infecção pelo HPV, pois pode proteger contra outros tipos de vírus HPV, e prevenir a formação de novas verrugas genitais e risco de câncer. Leia também: HPV: o que é, sintomas, transmissão e tratamento tuasaude.com/hpv Principais tipos de vacinas do HPV Os principais tipos de vacina contra o HPV são: Vacina bivalente (Cervarix): protege apenas contra os vírus 16 e 18, que são os maiores causadores do câncer do colo do útero, sendo indicada a partir dos 9 anos e sem limite de idade. Essa vacina protege contra o câncer do colo do útero, mas não contra as verrugas genitais; Vacina quadrivalente (Gardasil): protege contra 4 tipos de vírus do HPV, os vírus 6, 11, 16 e 18, que podem causar verrugas genitais, o câncer do colo do útero na mulher e o câncer do pênis ou do ânus no caso do homem. Vacina nonavalente (Gardasil 9): protege contra 9 subtipos do vírus do HPV que são os vírus 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58, que podem causar câncer do colo do útero, vagina, vulva e ânus, assim como contra verrugas provocadas pelo HPV. Essas vacinas têm como objetivo estimular o organismo a produzir anticorpos contra o vírus do HPV, ajudando a prevenir a doença. No entanto, é importante ressaltar que as vacinas não tratam a infecção pelo vírus HPV, sendo importante fazer o tratamento indicado pelo médico, caso já tenha a infecção. Doses da vacina do HPV 1. Pelo SUS O SUS oferece a vacina quadrivalente para o HPV (Gardasil), sendo recomendada o esquema de doses: Vacina Indicações Doses Vacina quadrivalente (Gardasil) Meninos e meninas dos 9 aos 14 anos 1 dose única da vacina, na data escolhida pelo médico ou pais. Para crianças que já tomaram 1 dose da vacina anteriormente, não é necessário tomar uma 2ª dose. Pessoas dos 9 aos 45 anos, que tenham HIV/AIDS, transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea, pessoas em tratamento do câncer ou que tenham sofrido violência sexual 1ª dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: 2 meses após a primeira dose; 3ª dose: 6 meses após a primeira dose. Pessoas dos 15 aos 45 anos vítimas de violência sexual 1ª dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: 2 meses após a primeira dose; 3ª dose: 6 meses após a primeira dose. Pessoas dos 15 aos 45 anos que usam PrEP para prevenir a infecção pelo HIV e não vacinadas ou que não completaram a vacinação para HPV 1ª dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: 2 meses após a primeira dose; 3ª dose: 6 meses após a primeira dose. No entanto, pessoas que já possuem 1 ou 2 doses devem apenas completar o esquema vacinal. O esquema de 1 dose para crianças de 9 aos 14 anos ou jovens até os 20 anos incompletos que não tenham sido vacinados, é uma das recomendações atuais contra o HPV, pois se mostrou eficaz para produzir uma resposta imunológica, quando comparado com a aplicação de 2 ou 3 doses, além de melhorar a adesão à vacinação. 2. No particular As doses dependem da idade e do tipo de vacina, sendo normalmente indicado: Tipo de vacina Indicações Doses Vacina bivalente (Cervarix) Meninos e meninas de 9 a 14 anos (inclusive no caso de já ter 14 anos no momento da primeira dose) Esquema de 2 doses: 1ª dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: 5 a 13 meses após a primeira dose. Esquema de 3 doses: 1ª dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: 1 mês após a primeira dose; 3ª dose: 6 meses após a primeira dose. Meninos e meninas a partir dos 15 anos de idade 1ª dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: 1 mês após a primeira dose; 3ª dose: 6 meses após a primeira dose. Vacina nonavalente (Gardasil 9) Crianças e adultos entre 9 e os 45 anos de idade 1ª dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: 2 meses após a primeira dose; 3ª dose: 6 meses após a primeira dose. Meninos e meninas entre 9 e 14 anos de idade Esquema vacinal alternativo em 2 doses, se a primeira dose for feita até aos 14 anos: 1º dose: na data escolhida pelo médico ou pais; 2ª dose: entre 5 e 13 meses após a primeira dose. No caso de tomar a 2ª dose antes de 5 meses após a 1ª dose, deve-se receber uma 3ª dose. É importante ter orientação do médico, que deve indicar a vacina e o esquema de doses, de acordo com a idade e após fazer uma avaliação do estado de saúde da criança ou do adulto. Quem não pode tomar A vacina do HPV não deve ser administrada em caso de: Gravidez, mas a vacina pode ser tomada logo após o nascimento do bebê, sob orientação do obstetra; Alergia aos componentes da vacina; Febre ou doença aguda; Redução do número de plaquetas e problemas de coagulação sanguínea. A vacinação pode ajudar a prevenir a infecção pelo HPV e o câncer de colo do útero, mas não é indicada para tratar a doença. Além disso, outra recomendação importante para a prevenção do HPV ou outras doenças sexualmente transmissíveis é sempre usar o preservativo em todos os contatos íntimos. Também é recomendado que a mulher consulte o ginecologista pelo menos 1 vez por ano e realize exames ginecológicos como o Papanicolau. Entenda o que é e como é feito o papanicolau. Campanha de vacinação nas escolas A vacina contra o HPV faz parte do calendário de vacinação, sendo oferecida gratuitamente pelo SUS para meninas e meninos entre os 9 e os 14 anos de idade. Os meninos e as meninas nestas faixas etárias devem tomar 1 dose única da vacina, sendo que está disponível em escolas públicas e privadas ou em postos de saúde da rede pública. Efeitos colaterais da vacina A vacina contra o HPV pode ter alguns efeitos colaterais como dor, vermelhidão ou inchaço no local da picada, que podem ser diminuídos com a aplicação de uma pedrinha de gelo, protegido com um pano, no local. Além disso, a vacina contra pode ainda provocar dor de cabeça, tonturas, náuseas, vômitos e febre superior a 38ºC, que pode ser controlada com um antitérmico como o paracetamol, por exemplo. No caso da febre não melhorar, deve-se entrar em contato com o médico. Outros efeitos colaterais menos comuns relatados por meninas que tomaram a vacina do HPV foram alteração da sensibilidade das pernas ou dificuldade para caminhar, porém, os estudos com a vacina não confirmam que esta reação seja provocada pela sua administração, sendo mais provável que se trate de outros fatores como ansiedade ou medo de agulhas, por exemplo. Não foram confirmados por estudos científicos outras alterações relacionadas a esta vacina. Dúvidas comuns sobre a vacina As dúvidas mais comuns sobre a vacina do HPV são: 1. Por que é preferível vacinar até aos 15 anos? Os estudos científicos mostram que a vacina contra o HPV é mais eficaz quando aplicada em quem ainda não iniciou a vida sexual, e, por isso, o SUS só aplica a vacina em crianças e adolescentes entre 9 e 14 anos, no entanto, pode-se tomar a vacina em clínicas particulares. 2. É necessário fazer exames antes de tomar a vacina? Não é preciso realizar nenhum exame para verificar se há infecção pelo vírus HPV antes de tomar a vacina, mas é importante saber que a vacina pode não ter a mesma eficácia em pessoas que já tiveram relações sexuais. No caso de pessoas que têm infecção pelo HIV, são portadoras de AIDS, ou que fizeram algum tipo de transplante de órgão ou que estejam em tratamento do câncer, devem fazer exames indicados pelo médico para avaliar o sistema imunológico e, desta forma, tomar a vacina somente se for receitada pelo médico. 3. Quem toma a vacina não precisa usar camisinha? Mesmo quem tomou as duas doses da vacina deve usar sempre a camisinha em qualquer relação sexual, porque a vacina não protege de outras infecções sexualmente transmissíveis, como o HIV ou a sífilis, por exemplo. 4. A vacina contra o HPV é segura? Esta vacina demonstrou ser segura durante ensaios clínicos e, além disso, após ter sido administrada em pessoas, em diversos países, não demonstrou provocar efeitos secundários graves relacionados ao seu uso.	O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • A partir de 2018, o SUS estendeu a vacinação da Hepatite A para a popu-lação que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal. A maioria dos casos dessa forma de transmissão ocorre entre gays e homens que fazemAssim, o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais e o Programa Nacional de Imunização do Departa-mento de Vigilância das Doenças Transmissíveis recomendam a indicação do uso da vacina de Hepatite A para a população que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal, com priorização dos grupos acima menciona-dos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento e os Serviços que ofertam PEP , PreP ou outros que atendam IST, e que tenham sala de va-cina disponível [Nota Informativa nº 10/2018 - COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS]. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • A partir de 2018, o SUS estendeu a vacinação da Hepatite A para a popu-lação que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal. A maioria dos casos dessa forma de transmissão ocorre entre gays e homens que fazemAssim, o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais e o Programa Nacional de Imunização do Departa-mento de Vigilância das Doenças Transmissíveis recomendam a indicação do uso da vacina de Hepatite A para a população que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal, com priorização dos grupos acima menciona-dos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento e os Serviços que ofertam PEP , PreP ou outros que atendam IST, e que tenham sala de va-cina disponível [Nota Informativa nº 10/2018 - COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS]. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Barreira e outros contraceptivos pericoitaisPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteOs contraceptivos de barreira incluem preservativos, diafragmas, capuzes cervicais e esponjas contraceptivas. Outros contraceptivos pericoitais incluem espermicidas vaginais (espumas, cremes, géis, supositórios) e um gel contraceptivo regulador de pH.PreservativosO uso do preservativos reduz de forma confiável o risco de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo infecção pelo HIV. Preservativos podem ser feitos de látex, poli-isopreno, poliuretano, borracha de silicone ou intestino de cordeiro. Preservativos de intestino de cordeiro são impenetráveis ao esperma, mas não a muitos dos vírus que podem causar infecções graves (p. ex., HIV). Assim, preservativos de látex e sintéticos (poli-isopreno, poliuretano, borracha de silicone) são os preferidos. Preservativos também protegem contra o vírus do papiloma humano (HPV), reduzindo assim o risco de lesões do colo do útero pré-cancerosas.O preservativo externo (masculino) é o único método contraceptivo masculino reversível, além do coito interrompido, que tem taxas maiores de fracasso contraceptivo.O preservativo masculino deve ser colocado antes da penetração; a ponta deve ser estendida cerca de 1 cm além do pênis para armazenar o esperma.O preservativo interno (feminino) é uma bolsa com um anel interno e externo; o anel interno é inserido na vagina, e o anel externo permanece fora e cobre o períneo. O preservativo feminino não deve ser colocado mais de 8 horas antes da relação sexual. O pênis deve ser cuidadosamente guiado através do anel externo para assegurar que a ejaculação é coletada pela bolsa.Para os dois tipos de preservativos, deve-se tomar cuidado para evitar o conteúdo do preservativo ao remover o pênis após a relação sexual. Com o preservativo externo, deve-se remover o pênis mediatamente após a ejaculação, enquanto a borda do preservativo é mantida firmemente contra a base do pênis; essa precaução evita que o preservativo escorregue e derrame sêmen. Deve-se torcer o anel maior do preservativo interno (feminino) para evitar o escape de sêmen. A contracepção de emergência deve ser utilizada se o conteúdo extravasar, o preservativo deslizar ou o preservativo romper.Um novo preservativo deve ser utilizado para cada relação sexual.As taxas de gestação em 1 ano sãoPreservativo externo (masculino): 2% com uso perfeito e 18% com uso típicoPreservativo interno (feminino): 5% com uso perfeito e 21% com uso típicoDiafragmaO diafragma é uma forma cilíndrica com uma extremidade flexível que se encaixa na colo do útero e na parte superior e parede lateral da vagina. Eles são utilizados com um espermicida e, em conjunto, fornecem uma barreira eficaz ao esperma. Espermicida é aplicada ao diafragma antes da inserção. Após a primeira relação sexual, espermicida adicional deve ser inserido na vagina antes de cada relação subsequente. Diafragmas podem ser lavados e reutilizados.Diafragmas de látex convencionais são produzidos em diversos tamanhos. Eles são inseridos em uma mulher por um profissional de saúde de modo que sejam confortáveis para ela. Após parto ou mudança significativa no peso, os diafragmas convencionais devem ser reinseridos.Um diafragma de tamanho único (dispositivo de barreira contraceptiva de tamanho único, ou diafragma SILCS, na sigla em inglês) é feito de silicone e um mesmo tamanho serve para todas as mulheres. É mais suave e mais durável do que os diafragmas de látex tradicionais.O diafragma deve permanecer no local por pelo menos 6 a 8 horas, mas não por mais de 24 depois da relação sexual.As taxas de gestação com diafragmas convencionais em látex no primeiro ano giram em torno de 6% com o uso ideal e em cerca de 12% com o uso típico. As taxas de gestação com o diafragma SILCS são semelhantes àquelas dos diafragmas convencionais (1).Diafragmas já foram amplamente utilizados (um terço das mulheres em 1940), mas na década de 2000, menos de 1% das mulheres nos Estados Unidos os utilizavam. Esse declínio do uso é em grande parte devido ao desenvolvimento de vários outros métodos contraceptivos mais eficazes e fáceis de utilizar.Capuz cervicalO capuz cervical é feito de silicone e lembra o diafragma, mas é menor e mais rígido.Um creme ou gel espermicida sempre deve ser utilizado com um capuz cervical. O capuz cervical deve ser inserido antes da relação sexual; pode ser inserido 15 minutos a 40 horas antes. Ele deve permanecer no local por pelo menos 6 horas após a relação sexual e não mais de 48 horas.As taxas de gravidez são 18% com o uso típico no primeiro ano, 10 a 13% com o uso perfeito; as taxas são mais altas em mulheres que já tiveram filhos por causa da maior dificuldade de ajuste no local certo após o parto.Apenas um capuz cervical está disponível nos Estados Unidos. Ele é distribuído em 3 tamanhos (pequeno, médio, grande); o tamanho é escolhido com base na história de gestação da mulher. Um profissional de saúde deve escrever uma prescrição antes de o capuz cervical poder ser utilizado, mas não requer um ajuste personalizado.Esponja contraceptivaA esponja contraceptiva age tanto como um dispositivo de barreira como um agente espermicida. Pode ser inserido até 24 horas antes da relação sexual. Ela deve ser mantida no lugar por pelo menos 6 horas após a relação sexual. O tempo máximo de uso não deve exceder 30 horas.As taxas de gestação com uso típico são 12% para mulheres nulíparas e 24% para mulheres multíparas.EspermicidasEspumas, cremes e supositórios vaginais contêm agentes que fornecem uma barreira química para o esperma, danificando as células dos espermatozoides e, assim, evitando a fertilização. A maioria dos espermicidas contém nonoxinol-9 e está disponível sem prescrição. Esses produtos possuem eficácia semelhante; no geral, a taxa de gravidez é 19% com o uso perfeito e 28% com o uso típico (isto é, inconsistente).Espermicidas devem ser inseridos na vagina pelo menos 10 a 30 minutos e não mais que 1 hora antes da relação sexual e reaplicados antes de cada relação sexual.Como sua eficácia é limitada, os espermicidas são frequentemente utilizados com outros métodos de barreira. Espermicidas não protegem de uma maneira confiável contra infecções sexualmente transmissíveis. Além disso, os agentes espermicidas podem causar irritação vaginal que aumenta o risco de transmissão de HIV. Por essa razão, os preservativos não são mais lubrificados com o espermicida nonoxinol-9.Gel contraceptivo regulador de pHO gel vaginal contraceptivo regulador do pH altera o pH vaginal; essa alteração incapacita o esperma e, assim, previne a fertilização. O gel contém principalmente ácidos láctico e cítrico. A taxa de gravidez é 7% com o uso perfeito e 14% com o uso típico. O uso de outros métodos de barreira com gel vaginal melhora a eficácia.O gel vaginal regulador de pH deve ser colocado na vagina não mais de 1 hora antes da relação sexual e reaplicado antes de cada relação sexual. Não protege de maneira confiável contra DSTs.Referência 1. Schwartz JL, Weiner DH, Lai JJ, et al: Contraceptive efficacy, safety, fit, and acceptability of a single-size diaphragm developed with end-user input. Obstet Gynecol 125 (4):895–903, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000721Test your KnowledgeTake a Quiz! --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.	O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • A partir de 2018, o SUS estendeu a vacinação da Hepatite A para a popu-lação que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal. A maioria dos casos dessa forma de transmissão ocorre entre gays e homens que fazemAssim, o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais e o Programa Nacional de Imunização do Departa-mento de Vigilância das Doenças Transmissíveis recomendam a indicação do uso da vacina de Hepatite A para a população que tenha prática sexual que possibilite o contato oral-anal, com priorização dos grupos acima menciona-dos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento e os Serviços que ofertam PEP , PreP ou outros que atendam IST, e que tenham sala de va-cina disponível [Nota Informativa nº 10/2018 - COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS]. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Barreira e outros contraceptivos pericoitaisPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteOs contraceptivos de barreira incluem preservativos, diafragmas, capuzes cervicais e esponjas contraceptivas. Outros contraceptivos pericoitais incluem espermicidas vaginais (espumas, cremes, géis, supositórios) e um gel contraceptivo regulador de pH.PreservativosO uso do preservativos reduz de forma confiável o risco de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo infecção pelo HIV. Preservativos podem ser feitos de látex, poli-isopreno, poliuretano, borracha de silicone ou intestino de cordeiro. Preservativos de intestino de cordeiro são impenetráveis ao esperma, mas não a muitos dos vírus que podem causar infecções graves (p. ex., HIV). Assim, preservativos de látex e sintéticos (poli-isopreno, poliuretano, borracha de silicone) são os preferidos. Preservativos também protegem contra o vírus do papiloma humano (HPV), reduzindo assim o risco de lesões do colo do útero pré-cancerosas.O preservativo externo (masculino) é o único método contraceptivo masculino reversível, além do coito interrompido, que tem taxas maiores de fracasso contraceptivo.O preservativo masculino deve ser colocado antes da penetração; a ponta deve ser estendida cerca de 1 cm além do pênis para armazenar o esperma.O preservativo interno (feminino) é uma bolsa com um anel interno e externo; o anel interno é inserido na vagina, e o anel externo permanece fora e cobre o períneo. O preservativo feminino não deve ser colocado mais de 8 horas antes da relação sexual. O pênis deve ser cuidadosamente guiado através do anel externo para assegurar que a ejaculação é coletada pela bolsa.Para os dois tipos de preservativos, deve-se tomar cuidado para evitar o conteúdo do preservativo ao remover o pênis após a relação sexual. Com o preservativo externo, deve-se remover o pênis mediatamente após a ejaculação, enquanto a borda do preservativo é mantida firmemente contra a base do pênis; essa precaução evita que o preservativo escorregue e derrame sêmen. Deve-se torcer o anel maior do preservativo interno (feminino) para evitar o escape de sêmen. A contracepção de emergência deve ser utilizada se o conteúdo extravasar, o preservativo deslizar ou o preservativo romper.Um novo preservativo deve ser utilizado para cada relação sexual.As taxas de gestação em 1 ano sãoPreservativo externo (masculino): 2% com uso perfeito e 18% com uso típicoPreservativo interno (feminino): 5% com uso perfeito e 21% com uso típicoDiafragmaO diafragma é uma forma cilíndrica com uma extremidade flexível que se encaixa na colo do útero e na parte superior e parede lateral da vagina. Eles são utilizados com um espermicida e, em conjunto, fornecem uma barreira eficaz ao esperma. Espermicida é aplicada ao diafragma antes da inserção. Após a primeira relação sexual, espermicida adicional deve ser inserido na vagina antes de cada relação subsequente. Diafragmas podem ser lavados e reutilizados.Diafragmas de látex convencionais são produzidos em diversos tamanhos. Eles são inseridos em uma mulher por um profissional de saúde de modo que sejam confortáveis para ela. Após parto ou mudança significativa no peso, os diafragmas convencionais devem ser reinseridos.Um diafragma de tamanho único (dispositivo de barreira contraceptiva de tamanho único, ou diafragma SILCS, na sigla em inglês) é feito de silicone e um mesmo tamanho serve para todas as mulheres. É mais suave e mais durável do que os diafragmas de látex tradicionais.O diafragma deve permanecer no local por pelo menos 6 a 8 horas, mas não por mais de 24 depois da relação sexual.As taxas de gestação com diafragmas convencionais em látex no primeiro ano giram em torno de 6% com o uso ideal e em cerca de 12% com o uso típico. As taxas de gestação com o diafragma SILCS são semelhantes àquelas dos diafragmas convencionais (1).Diafragmas já foram amplamente utilizados (um terço das mulheres em 1940), mas na década de 2000, menos de 1% das mulheres nos Estados Unidos os utilizavam. Esse declínio do uso é em grande parte devido ao desenvolvimento de vários outros métodos contraceptivos mais eficazes e fáceis de utilizar.Capuz cervicalO capuz cervical é feito de silicone e lembra o diafragma, mas é menor e mais rígido.Um creme ou gel espermicida sempre deve ser utilizado com um capuz cervical. O capuz cervical deve ser inserido antes da relação sexual; pode ser inserido 15 minutos a 40 horas antes. Ele deve permanecer no local por pelo menos 6 horas após a relação sexual e não mais de 48 horas.As taxas de gravidez são 18% com o uso típico no primeiro ano, 10 a 13% com o uso perfeito; as taxas são mais altas em mulheres que já tiveram filhos por causa da maior dificuldade de ajuste no local certo após o parto.Apenas um capuz cervical está disponível nos Estados Unidos. Ele é distribuído em 3 tamanhos (pequeno, médio, grande); o tamanho é escolhido com base na história de gestação da mulher. Um profissional de saúde deve escrever uma prescrição antes de o capuz cervical poder ser utilizado, mas não requer um ajuste personalizado.Esponja contraceptivaA esponja contraceptiva age tanto como um dispositivo de barreira como um agente espermicida. Pode ser inserido até 24 horas antes da relação sexual. Ela deve ser mantida no lugar por pelo menos 6 horas após a relação sexual. O tempo máximo de uso não deve exceder 30 horas.As taxas de gestação com uso típico são 12% para mulheres nulíparas e 24% para mulheres multíparas.EspermicidasEspumas, cremes e supositórios vaginais contêm agentes que fornecem uma barreira química para o esperma, danificando as células dos espermatozoides e, assim, evitando a fertilização. A maioria dos espermicidas contém nonoxinol-9 e está disponível sem prescrição. Esses produtos possuem eficácia semelhante; no geral, a taxa de gravidez é 19% com o uso perfeito e 28% com o uso típico (isto é, inconsistente).Espermicidas devem ser inseridos na vagina pelo menos 10 a 30 minutos e não mais que 1 hora antes da relação sexual e reaplicados antes de cada relação sexual.Como sua eficácia é limitada, os espermicidas são frequentemente utilizados com outros métodos de barreira. Espermicidas não protegem de uma maneira confiável contra infecções sexualmente transmissíveis. Além disso, os agentes espermicidas podem causar irritação vaginal que aumenta o risco de transmissão de HIV. Por essa razão, os preservativos não são mais lubrificados com o espermicida nonoxinol-9.Gel contraceptivo regulador de pHO gel vaginal contraceptivo regulador do pH altera o pH vaginal; essa alteração incapacita o esperma e, assim, previne a fertilização. O gel contém principalmente ácidos láctico e cítrico. A taxa de gravidez é 7% com o uso perfeito e 14% com o uso típico. O uso de outros métodos de barreira com gel vaginal melhora a eficácia.O gel vaginal regulador de pH deve ser colocado na vagina não mais de 1 hora antes da relação sexual e reaplicado antes de cada relação sexual. Não protege de maneira confiável contra DSTs.Referência 1. Schwartz JL, Weiner DH, Lai JJ, et al: Contraceptive efficacy, safety, fit, and acceptability of a single-size diaphragm developed with end-user input. Obstet Gynecol 125 (4):895–903, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000721Test your KnowledgeTake a Quiz! --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias.
801	ja passei por cirurgias de endometriose perdi meu útero colo do útero trompas um ovário pedaço no interno e outrosagora vou passar por outra tirar um foco perto da bexiga é normal passar por muitas cirurgia tem que ser corte ou vídeo está na bexiga um dia isso acaba as dores cirurgia	olá sempre siga as orientações do seu médico a endometriose é uma doença crônica como diabetes e hipertensão ela exige o tratamento crônico até entrar na menopausao tratamento não necessariamente é cirúrgico realizar uma cirurgia não significa ficar sem a endometriose como você pode vermesmo após a cirurgia o tratamento medicamentoso e contínuo é necessário esse tratamento medicamentoso é realizado com medicações hormonais e anticoncepcionaisas atividades físicas controle do humor fisioterapia acupuntura medicações moduladoras de dor podem ser utilizadas no tratamento e no controle da dora cirurgia pode ser realizada por corte e por vídeo a conversão de uma cirurgia de vídeo para corte pode ser necessária durante o intraoperatórioconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Dissecção da bexiga. A dissecção ele-trocirúrgica é realizada para liberar a bexiga distalmente do colo do útero e da vagina su-perior. Pode ser necessária repetir esse proce-dimento várias vezes à medida que o túnel é progressivamente descoberto e o ureter se tor-na mais diretamente visível. Em determinado momento será necessário dissecar a bexiga de modo que ela se encontre vários centímetros distalmente ao colo uterino e sobre a vagina superior. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Últimos passos. O cirurgião então con-tinuará com os procedimentos adicionais, se necessário, para completar a cirurgia para debulking de câncer de ovário. A colostomia ou anastomose retossigmoide pode exigir a mobilização da flexura esplênica, sendo reali-zada próximo ao término da cirurgia. Podem ser colocados drenos pós-operatórios a critério do cirurgião. Ocasionalmente, a bexiga tam-bém pode precisar de testes para excluir lesão acidental durante a dissecção vesicouterina. T odos os sítios de pedículos devem ser verifi-cados novamente para hemostasia. --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade.	Dissecção da bexiga. A dissecção ele-trocirúrgica é realizada para liberar a bexiga distalmente do colo do útero e da vagina su-perior. Pode ser necessária repetir esse proce-dimento várias vezes à medida que o túnel é progressivamente descoberto e o ureter se tor-na mais diretamente visível. Em determinado momento será necessário dissecar a bexiga de modo que ela se encontre vários centímetros distalmente ao colo uterino e sobre a vagina superior. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Últimos passos. O cirurgião então con-tinuará com os procedimentos adicionais, se necessário, para completar a cirurgia para debulking de câncer de ovário. A colostomia ou anastomose retossigmoide pode exigir a mobilização da flexura esplênica, sendo reali-zada próximo ao término da cirurgia. Podem ser colocados drenos pós-operatórios a critério do cirurgião. Ocasionalmente, a bexiga tam-bém pode precisar de testes para excluir lesão acidental durante a dissecção vesicouterina. T odos os sítios de pedículos devem ser verifi-cados novamente para hemostasia. --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade.	Dissecção da bexiga. A dissecção ele-trocirúrgica é realizada para liberar a bexiga distalmente do colo do útero e da vagina su-perior. Pode ser necessária repetir esse proce-dimento várias vezes à medida que o túnel é progressivamente descoberto e o ureter se tor-na mais diretamente visível. Em determinado momento será necessário dissecar a bexiga de modo que ela se encontre vários centímetros distalmente ao colo uterino e sobre a vagina superior. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Últimos passos. O cirurgião então con-tinuará com os procedimentos adicionais, se necessário, para completar a cirurgia para debulking de câncer de ovário. A colostomia ou anastomose retossigmoide pode exigir a mobilização da flexura esplênica, sendo reali-zada próximo ao término da cirurgia. Podem ser colocados drenos pós-operatórios a critério do cirurgião. Ocasionalmente, a bexiga tam-bém pode precisar de testes para excluir lesão acidental durante a dissecção vesicouterina. T odos os sítios de pedículos devem ser verifi-cados novamente para hemostasia. --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade.	Dissecção da bexiga. A dissecção ele-trocirúrgica é realizada para liberar a bexiga distalmente do colo do útero e da vagina su-perior. Pode ser necessária repetir esse proce-dimento várias vezes à medida que o túnel é progressivamente descoberto e o ureter se tor-na mais diretamente visível. Em determinado momento será necessário dissecar a bexiga de modo que ela se encontre vários centímetros distalmente ao colo uterino e sobre a vagina superior. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Últimos passos. O cirurgião então con-tinuará com os procedimentos adicionais, se necessário, para completar a cirurgia para debulking de câncer de ovário. A colostomia ou anastomose retossigmoide pode exigir a mobilização da flexura esplênica, sendo reali-zada próximo ao término da cirurgia. Podem ser colocados drenos pós-operatórios a critério do cirurgião. Ocasionalmente, a bexiga tam-bém pode precisar de testes para excluir lesão acidental durante a dissecção vesicouterina. T odos os sítios de pedículos devem ser verifi-cados novamente para hemostasia. --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade.	Dissecção da bexiga. A dissecção ele-trocirúrgica é realizada para liberar a bexiga distalmente do colo do útero e da vagina su-perior. Pode ser necessária repetir esse proce-dimento várias vezes à medida que o túnel é progressivamente descoberto e o ureter se tor-na mais diretamente visível. Em determinado momento será necessário dissecar a bexiga de modo que ela se encontre vários centímetros distalmente ao colo uterino e sobre a vagina superior. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Últimos passos. O cirurgião então con-tinuará com os procedimentos adicionais, se necessário, para completar a cirurgia para debulking de câncer de ovário. A colostomia ou anastomose retossigmoide pode exigir a mobilização da flexura esplênica, sendo reali-zada próximo ao término da cirurgia. Podem ser colocados drenos pós-operatórios a critério do cirurgião. Ocasionalmente, a bexiga tam-bém pode precisar de testes para excluir lesão acidental durante a dissecção vesicouterina. T odos os sítios de pedículos devem ser verifi-cados novamente para hemostasia. --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade.	Dissecção da bexiga. A dissecção ele-trocirúrgica é realizada para liberar a bexiga distalmente do colo do útero e da vagina su-perior. Pode ser necessária repetir esse proce-dimento várias vezes à medida que o túnel é progressivamente descoberto e o ureter se tor-na mais diretamente visível. Em determinado momento será necessário dissecar a bexiga de modo que ela se encontre vários centímetros distalmente ao colo uterino e sobre a vagina superior. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Últimos passos. O cirurgião então con-tinuará com os procedimentos adicionais, se necessário, para completar a cirurgia para debulking de câncer de ovário. A colostomia ou anastomose retossigmoide pode exigir a mobilização da flexura esplênica, sendo reali-zada próximo ao término da cirurgia. Podem ser colocados drenos pós-operatórios a critério do cirurgião. Ocasionalmente, a bexiga tam-bém pode precisar de testes para excluir lesão acidental durante a dissecção vesicouterina. T odos os sítios de pedículos devem ser verifi-cados novamente para hemostasia. --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade.	Dissecção da bexiga. A dissecção ele-trocirúrgica é realizada para liberar a bexiga distalmente do colo do útero e da vagina su-perior. Pode ser necessária repetir esse proce-dimento várias vezes à medida que o túnel é progressivamente descoberto e o ureter se tor-na mais diretamente visível. Em determinado momento será necessário dissecar a bexiga de modo que ela se encontre vários centímetros distalmente ao colo uterino e sobre a vagina superior. --- Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitaisgeralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar asmodificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo tratoOutras patologiasA endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada asintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode serassintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devidoà decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas emrelatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio eapendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose ecomplicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidezsobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa dadoença (Shenken, 2015). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Últimos passos. O cirurgião então con-tinuará com os procedimentos adicionais, se necessário, para completar a cirurgia para debulking de câncer de ovário. A colostomia ou anastomose retossigmoide pode exigir a mobilização da flexura esplênica, sendo reali-zada próximo ao término da cirurgia. Podem ser colocados drenos pós-operatórios a critério do cirurgião. Ocasionalmente, a bexiga tam-bém pode precisar de testes para excluir lesão acidental durante a dissecção vesicouterina. T odos os sítios de pedículos devem ser verifi-cados novamente para hemostasia. --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade.
24,555	eu sou ligada não engravido masmas mesmo assim eu tomo injeção depoprovera trimestral para não mestruar será que corro algum risco	depotprovera não é aconselhável para todas pacientes no meu entender seria bom você consultar para avaliar seu sangramentos e ver se você e seu médico ou médica não identifiquem outra opção para opção	progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- Dessa forma, ao se tentar aprimorar a avaliação, estudou-se, na Áus-tria, população com ajuste de riscos de tromboembolismo venoso e de casos clinicamente confirmados, entre não-usuárias de contraceptivo hormonal oral combinado (risco relativo 1), usuárias de pílulas combinadas contendo gesto-deno (RR 3,39 – 95% CI 2,36-4,87) ou outros progestagênios com exceção de gestodeno e desogestrel (RR 3,14 – 95% CI 2,1-4,47) não se observando diferenças entre os progestagênios (RR 0,99 – 95% 0,68-1,45).(42) (B)24nios, encontraram RR entre 0,9 e 1,7 (95% CI 0,5-2,4) e 0,9 (95% IC 95% 0,.5-1,.6).(44) (A) Os resultados do INAS-SCORE, grande estudo americano e europeu avaliando mais de 50.000 mulheres, também não demonstraram di-ferenças de risco de tromboembolismo venoso entre usuárias de pílula combi-nadas contendo drospirenona, levonorgestrel ou outros progestagênios.(45) (B) Em resumo, as usuárias de contraceptivos combinados hormonais orais são mais expostas ao risco da população em geral em desencadear fenômenos tromboembólicos, sendo bem mais comuns os venosos do que os arteriais. Existem dúvidas em relação aos efeitos dos progestagênios quando associados aos estrogênios, principalmente o etinilestradiol. 3.6. qual o riSco de tromboemboliSmo VenoSo com oS contraceptiVoS combinadoS não oraiS?Não existem estudos consistentes avaliando os riscos de tromboembolismo nas usuárias de injetáveis mensais. Também em relação aos métodos não orais, como o adesivo transdérmico e o anel vaginal, poucos são os estudos disponí-veis, na maior parte das vezes são relacionados ao adesivo transdérmico, talvez por ser um método bastante empregado nos Estados Unidos, e por um grupo de autores ter publicado vários artigos sobre o tema. --- Assim como em qualquer método con-traceptivo permanente, as candidatas devem estar seguras de sua decisão de esterilização. As contraindicações são gravidez ou interrupção de gestação nas últimas 6 semanas, infecção pélvica recente, obstrução tubária diagnostica-da e alergia a meio de contraste radiográfico. Recentemente a FDA suspendeu a obriga-toriedade de rotulagem no Essure alertando contra seu uso em pessoas alérgicas ao níquel. Embora tenha sido mantida a observação de que “pacientes alérgicas ao níquel podem ter reações alérgicas a esse dispositivo, especial-mente aquelas com antecedentes de alergia a metais”, o risco de reação alérgica à liga de nitinol é extremamente baixo (Yu, 2011; Zu-rawin, 2011). PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteDeve-se afastar a possibilidade de gravidez com dosagem de b-hCG no soro ou na urina. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato. --- tiva comparável com a melhor dos coe, e comprometimento mínimo ou ausente da lactação (American College ofObstetricians and Gynecologists, 2000). A anemia ferropriva é menos provável nas usuárias a longo prazo por causa da amenorreia, a qual se desenvolve depois de 5 anos em 80% das mulheres (Gardner e Mishell, 1970). Desvantagens. As principais desvantagens das progestinas de deposição incluem o sangtamento menstrual irregular e a anovulação prolongada depois da interrupção, o que resulta em retomada tardia da fertilidade. Cromer e colaboradores (1994) reportaram que 25% das mulheres interromperam seu uso no primeiro ano por causa do sangramento irregular. Depois de interrompidas as injeções, 25% não retomaram a menstruação regular por até 1 ano (Gardner e Mishell, 1970). Embota o uso da DMPA não afete o risco de câncer de mama total, há um pequeno risco aumentado nas usuárias recentes ou atuais (Skegg e cols., 1995). A malignidade cervical e hepática não parece estar aumentada, sendo que o risco de câncer de ovário e de endométrio é diminuído (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Em geral, o ganho de peso é atribuído ao DMPA, embota nem todos os estudos tenham encontrado este efeito (Bahamondes e cols., 2001; Moore e cols., 1995). O ganho de peso é comparável entre as duas formas de deposição (W esthoff e cols., 2007c). O dolorimento na mama é reportado por algumas usuárias, bem como a depressão, embota uma ligação causal com a ultima não tenha sido demonstrada. Nas usuárias a longo prazo, a perda da densidade mineral óssea (BMD) é um problema potencial (Scholes e cols., 1999). Em 2004, o FDA acrescentou uma tarja preta à rotulação do DMPA, a qual indica que esta preocupação é, provavelmente, mais relevante pata adolescentes, que estão construindo a massa óssea, e nas mulheres em perimenopausa, que logo apresentarão perda óssea aumentada durante a menopausa. É opinião da Organização Mundial de Saúde (1998) e do American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) que o DMPA não deve ser restrito naqueles grupos de alto risco. No entanto, os riscos e benefícios globais para o uso continuado devem ser reavaliados com o passar do tempo (d'Arcangues, 2006). É algo tranquilizador que a perda óssea parece ser reversível depois da interrupção da terapia, mas ainda não é completa depois de 18 a 24 meses (Clark e cols., 2006; Scholes e cols., 2002). O uso do DMPA não mostrou aumentar o risco de tromboembolia, acidente vascular encefálico ou de doença cardiovascular. Além disto, a tromboembolia prévia é considerada uma contraindicação para seu emprego. As outras contraindicações pata o DMPA incluem a gravidez, sangramento vaginal não diagnosticado, câncer de mama, doença cardiovascular ou doença hepática significativa (Pfizer, 2006, 2007). Implantes de progestina Implantes de levonorgestrel O Norplant System (Wyeth-Ayerst) fornece levonorgestrel em seis hastes de silastic que são implantadas no nível subdérmico. Apesar da eficácia, segurança e satisfação da paciente com este Contracepção 683 FIGURA 32-4 Implante lmplanon. (Cortesia de Organon, EUA.) contraceptivo, seu uso diminuiu substancialmente nos EUA depois de uma enxurrada de ações legais. O fàbricante interrompeu a distribuição do sistema em julho de 2002. O ]adelle (Bayer Schering Pharma Oy, Turku, Finland), originalmente denominado Norplant-2, é um sistema de duas hastes, semelhante ao Norplant. Proporciona contracepção similar por 3 anos, mas suas duas hastes encurtam significativamente o tempo de remoção do implante (Sivin e cols., 2001). O ]adelle foi aprovado para uso, embora não tenha sido comercializado ou distribuído nos EUA (Population Council, 2008). Implante de etonogestrel Aprovado pelo FDA em 2006, o lmplanon (Organon, Roseland, NJ) é um implante subdérmico de bastão único com 68 mg da progestina etonogestrel (ENG) e um revestimento de copolímero acetato de etileno vi nila (Fig. 32-4). O implante é colocado na superfície med iai do braço, 6 a 8 em acima do cotovelo, no sulco bicipital, a 5 dias do in ício da menstruação. Pode ser utilizado como contracepção por 3 anos e, em seguida, é substituído no mesmo local do braço oposto. A progestina é continuamente liberada para suprimir a ovulação como a ação contraceptiva primária, embota o espessamento do muco cervical e um endométrio atrófico aumentem sua eficácia. O retorno da ovulação depois da remoção do implante é rápido. É um método altamente efetivo, sendo que Croxatto e Makarainen (1998) não reportaram gestações com seu uso durante 53.530 ciclos. O Implanon não é tadiopaco, sendo que um implante mal colocado pode ser identificado com a ultrassonogtafia, usando um transdutor de feixes lineares de 1 O a 15 Mhz (Shulman e Gabriel, 2006). Em alguns casos, pode ser necessária a ressonância magnética (Merki-Feld e cols., 2001). O ganho de peso não é um efeito colateral proeminente, nem motivo comum para a interrupção do implante (Funk e cols., 2005). O implante de ENG não afeta significativamente a densidade mineral óssea, o perfil lipídico ou as enzimas hepáticas (Beerthuizen e cols., 2000; Biswas e cols., 2003, 2004). O evento adverso mais frequentemente reportado que leva à remoção foi o sangtamento frequente e prolongado (Bitzer e cols., 2004). As contraindicações pata o implante de ENG são aquelas para o DMPANos EUA, muitos são de opinião que o dispositivo intrauterino (DIU) é um contraceptivo subutil izado. Embora apenas aproximadamente 1 o/o das mulheres em idade reprodutiva nos EUA utilizem este método, os DIU constituem o método de contracepção reversível mais comumente empregado no mundo (Chandra e cols., 2005; d'Arcanques, 2007). Tipos de dispositivos intrauterinos Os dispositivos que são quimicamente inertes são compostos de material não absorvível, mais comumente de polietileno, e impregnado com sulfato de bário para radiopacidade. Aqueles que são quimicamente ativos apresentam elução contínua de cobre ou uma progestina. Atualmente, apenas os DIU quimicamente ativos estão disponíveis nos EUA Muitos DIU são descritos como estruturados, isto é, formados como uma estrutura rígida. Os DIU sem estrutura apresentam taxas de expulsão mais elevadas e não são utilizados nos EUA Eles contém braceletes de cobre que são pregueados sobre um anel e afixados no miométrio fúndico (O'Brien e Marfleet, 2005). Os dois DIU quimicamente ativos atualmente aprovados para uso nos EUA incluem um dispositivo liberador de progestina (Mirena, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Ele libera levonorgestrel dentro do útero em uma velocidade relativamente constante de 20 pg/dia, o que reduz os efeitos sistêmicos. Ele possui uma estrutura radiopaca em forma de T, cuja haste é envolta por um reservatório cil índrico, composto de uma mistura de polidimetilsiloxano-levonorgestrel. Existem dois fios acastanhados presos à haste. O segundo dispositivo é o D IU T 380A (ParaGard, Duramed Pharrnaceuticals, Pomona, NY). É uma estrutura de polietileno e sulfato de bário envolta sobre o cobre, em forma de T. De maneira específica, um fio de cobre fino de 314 mm2 enrola a haste, sendo que cada braço possui braceletes de cobre de 33 mm2, toralizando, assim, 380 mm2 de cobre. Dois fios estendem-se desde a base da haste. Originalmente azul, os fios são, atualmente, brancos. Mudando as percepções do DIU Com as novas informações sobre a segurança, o DIU está novamente ganhando popularidade por diversos motivos: 1. Os D IU são os métodos contraceptivos reversíveis efetivos, do tipo "use e esqueça", que não devem ser substituídos por 1 O anos com o ParaGard e por 5 anos com o Mirena. 2. Atualmente, está mais bem estabelecido que as pri ncipais ações dos DIU são contraceptivas, não abortivas. 3. O risco de infecções pél vicas é acentuadamente reduzido com o fio monofilamentar atualmente utilizado e com as técnicas para garantir a inserção mais segura 4. O risco de uma gravidez ectópica associada foi esclarecido. De maneira específica, o efeito contraceptivo diminui o número absoluto de gestações ectópicas em aproximadamente 50% em comparação com aquele de mulheres que não utilizam contracepção (World Health Organization, 1985, 1987). No entanto, com o fracasso, é mais provável que a gravidez seja ectópica (Furlong, 2002). 5. A responsabilidade legal parece ser menor porque o FDA classifica atualmente os DIU como medicamentos (Mishell e Sulak, 1997). Como tal, os fabricantes devem fornecer informações do produto para serem lidas pelas mulheres antes da inserção (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2007a; Duramed Pharmaceuticals, 2006). Também são necessários formulários de consentimento assinados que incluem uma lista dos riscos e benefícios. Eficácia Estes dois tipos de DIU são contraceptivos efetivos, sendo que sua capacidade de evitar a gravidez é similar, no geral, àquela da esterilização tubária (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).Vale ressaltar que as taxas de gravidez diminuem progressivamente depois do primeiro ano de uso (Vessey e cols., 1983). Por exemplo, o sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) apresenta uma taxa de falha de usuário comum de 0,1 o/o depois de 1 ano de uso, além de uma taxa de gravidez cumulativa < 0,5% em torno de 5 anos. Isto é menor que aquela do ParaGard contendo cobre com uma taxa de 1 ano de 0,8% e taxas de 5 anos de 0,3 a 0,6% (Thonneau e Almont, 2008; Trussell, 2004). Por fim, os DIU apresentam taxas de continuação de 1 ano de 80%, ligeiramente maior que aquela de 70% para os contraceptivos orais. Ação contraceptiva Estes mecanismos não foram definidos com exatidão e constituem um tema de debate continuado. Em um momento, acreditava-se que a interferência com o implante bem-sucedido do ovo fertilizado fosse a principal modalidade de ação do DIU, mas, atualmente, é considerado menos importante que sua prevenção da fertilização (Stanford e Mikolajczyk, 2002). Dentro do útero, é induzida uma resposta inflamatória endometrial local intensa, pri ncipalmente pelos dispositivos portadores de cobre. Os componentes celular e humoral desta inflamação são expressos no tecido endometrial e no líquido que preenche a cavidade uterina e as tubas uterinas. Estes levam à viabilidade diminuída do esperma e do ovo (Ortiz e Croxatto, 2007). No evento improvável de que a fertilização aconteça, as mesmas ações inflamatórias são direcionadas contra o blastocisto, sendo que o endométrio é transformado em um local hostil para a implantação. Com o DIU com cobre, os níveis de cobre aumentam no muco das usuárias e diminuem a motilidade e a viabilidade do esperma Qecht e Bernstein, 1973). Com o LNG-IUS, além de uma reação inflamatória, a liberação de progestina nas usuárias a longo prazo causa atrofia glandular e decidualização do estroma. Além disso, as progestinas criam o muco cervical viscoso escasso que compromete a motilidade do esperma. O LNG-IUS também pode liberar inconsistentemente progestina suficiente para inibir a ovulação. Outros efeitos benéficos Apesar dos custos mais elevados dos DIU, seu uso contínuo torna sua relação de custo-eficácia por longo termo competitiva com ou superior a outros contraceptivos (Trussell e cols., 2009). Muitas mulheres com contraindicaçóes aos COC podem usar com frequência estes dispositivos. Estes são métodos de contracepção rapidamente reversíveis, sendo que a fertilidade não se mostra comprometida (Hov e cols., 2007). Não há risco aumentado de neoplasia do trato genital ou da mama, sendo2005; Beining e cols., 2008). Por fim, o LNG-IUS produz menores níveis de progestina sistêmicos em comparação com o DMPA, sendo que as perdas da densidade mineral óssea e o ganho de peso são evitados (Bahamondes e cols., 2006; Yela e cols., 2006). Efeitos adversos Os efeitos adversos dos DIU incluem o sangramento anormal, dismenorreia, expulsão ou perfuração uterina. Com o uso estendido e o avanço da idade da usuária, no entanto, a gravidez, a expulsão e as complicações hemorrágicas diminuem em frequência. Os cistos de ovário funcionais são mais frequentes nos primeiros meses do uso do LNG-IUS, mas, comumente, resolvem de maneira espontânea (Inki e cols., 2002). Perfuração uterina A perfuração uterina clinicamente aparente ou silenciosa pode acontecer enquanto se insere uma sonda uterina ou durante a inserção do DIU. As taxas aproximam-se a 1 por 1.000 inserções (Harrison-Woolrych e cols., 2003). Embora os dispositivos possam migrar espontaneamente para dentro e através da parede uterina, a maioria das perfurações ocorre, ou pelo menos começa, no momento da inserção. Alguns descobriram que a perfuração, rotação ou embebição do DIU podem causar o sangramento excessivo (Faundes e cols., 1997; Pizarro e cols., 1989). A avaliação da perfuração é discutida mais adiante. Outro efeito adverso é o aborto de uma gravidez inesperada após a inserção, mas um teste de gravidez uterino antes da inserção irá eliminar isto. A frequência de ambas as complicações depende da habilidade do operador e das precauções empreendidas para detectar a gravidez. Expulsão A perda de um DIU a partir do útero é mais comum durante o primeiro mês. Assim, estas mulheres devem ser examinadas aproximadamente 1 mês depois da inserção, comumente depois da menstruação, a fim de identificar o fio que emerge do colo uterino. A contracepção por barreira pode ser desejável durante o primeiro mês, em especial quando um dispositivo foi expelido anteriormente. Depois disso, uma mulher deve ser instruída a palpar os fios que fàzem protrusão a partir do colo a cada mês, depois das menstruações. Dispositivo perdido Quando o fio de um DIU não pode ser visualizado, o dispositivo pode ter sido expelido ou perfurado o útero. Em ambos os casos, a gravidez é possível. Em contrapartida, o fio do DIU pode estar na cavidade uterina juntamente com um dispositivo normalmente posicionado. Depois de excluir a gravidez, a cavidade uterina é sondada suavemente com uma pi nça de Stone ou com uma haste própria com um gancho terminal para recuperar o fio. Nunca suponha que o dispositivo foi expelido, a menos que tenha sido observado. Quando o fio não está visível e o dispositivo não é percebido pela sondagem gentil da cavidade uterina, a ultrassonografia pode ser empregada para determinar se o dispositivo está dentro do útero. Quando inconclusiva ou nenhum dispositivo é observado, uma radiografia simples de abdome e pelve é realizada com Contracepção 685 uma sonda inserida na cavidade uterina. A tomografia computadorizada (TC), a RM e a histeroscopia são outras alternativas (Peri e cols., 2007). É seguro realizar o imageamento por RM a 1,5 tesla m com um DIU em posição (Pasquale e cols., 1997). Além disso, a 3 T, também parece ser seguro com os DIU de cobre (Zieman e Kanal, 2007). Um dispositivo pode penetrar na parede muscular uterina em graus variados. Parte do dispositivo pode estender-se para dentro da cavidade peritonial ou parte pode permanecer firmemente fixada no miométrio, em geral correndo em paralelo ao eixo longitudinal do útero. Ele pode penetrar no colo e, na realidade, fazer protrusão para dentro da vagina. Quando localizado fora do útero, um dispositivo de material inerte, como o Lippes Loop, pode causar dano ou não. Os dispositivos quimicamente inertes geralmente são removidos com facili dade a partir da cavidade peritonial através de laparoscopia ou colpotomia. Um dispositivo extrauterino contendo cobre induz uma reação inflamatória local intensa e aderências. Assim, os dispositivos contendo cobre ficam mais firmemente aderidos, podendo haver a necessidade de laparotomia. As perfurações dos intestinos grosso e delgado e as fístulas intestinais, com a morbidade acompanhante, foram reportadas a distância da . -mserçao. Cólicas e sangramento O desconforto com a inserção pode advir da sondagem uterina difícil ou da estenose cervical, principalmente em nulíparas. Quando problemática, o amolecimento cervical pode ser detido com o uso do misoprostol, 400 �g por via sublingual, 1 a 3 h antes da inserção (Saav e cols., 2007). A cólica e algum sangramenta são comuns logo depois da inserção. A cólica é minimizada ao se administrar um AINE, 1 h antes da inserção. Menorragia A quantidade de sangramento menstrual é comumente aumentada com o uso do DIU de cobre. Como isto pode causar a anemia ferropriva, a suplementação com ferro é fornecida e a concentração da hemoglobina ou hematócrito é medido anualmente. A menorragia pode ser problemática, sendo que até 15% das mulheres solicitam a remoção do dispositivo de cobre por causa disto (Hatcher e cols., 1998). Os AINE reduzem o sangramento e são considerados terapia de primeira linha para isto (Grimes e cols., 2006a). Em contraste, o LNG-IUS está associado à amenorreia progressiva, o que é reportado por 33% das usuárias depois de 2 anos e em torno de 60% depois de 12 anos (Ronnerdag e Odlind, 1999). Infecção O risco de infecção relacionado com o DIU está aumentado apenas durante os primeiros 20 dias depois da inserção (Farley e cols., 1992). A profilaxia antimicrobiana confere pouco benefício e não é recomendada com a inserção (Grimes e Schulz, 2001a; Walsh e cols., 1998). Além disto, a American Heart Association não recomenda a profilaxia da endocardite infecciosa com a inserção (Wilson e cols., 2007). Felizmente, o risco de infecção não se mostra aumentado com o uso do DIU por longo prazo. De modo correspondente, os DIU parecem causar pouco ou nenhum aumento no risco de infertilidade a partir da infecção entre mulheres em baixo risco para as infecções sexualmente transmitidas (Hubacher e cols.,and Gynecologists (2005b, 2007b) recomenda que as mulheres que estão em baixo risco para doenças sexualmente transmitidas, incluindo adolescentes, são boas candidatas para os DIU. A infecção pélvica que se desenvolve em uma mulher com um DIU pode ocorrer de diversas formas. O aborto séptico exige a curetagem imediata. Os abscessos tubo-ovarianos - por vezes unilateral-foram relatados e são tratados de maneira agressiva. Com a suspeita de infecção, o DIU deve ser removido. Infecção por Adinomyces O Actinomyces israeUi é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva, de crescimento lento, que raramente leva à infecção e ao abscesso. Descobriu-se que ele é parte da flora genital própria de mulheres saudáveis (Persson e cols., 1984). Alguns o encontraram com maior fiequência na flora vaginal de usuárias de DIU e as taxas de colonização aumentam com a duração do uso do DIU (Curtis e Pine, 1981). O Actinomyces também é identificado em esfregaços de Papanicolaou, e Fiorino (1996) citou uma incidência de 7% em usuárias de DIU em comparação com menos de 1% nas não usuárias. Na ausência de sintomas, o achado acidental de Actinomyces na citologia é problemático. Em primeiro lugar, a infecção é rara, mesmo naquelas identificadas como portadoras da bactéria. As revisões por Lippes (1999) e Westhoff (2007a) sugerem que mulheres assintomáticas podem reter seus DIU e não precisam de tratamento com antibióticos. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2005b) lista quatro opções de tratamento para mulheres assintomáticas: 1. Conduta expectante 2. Tratamento estendido com antibiótico oral, com o DIU em . -pos1çao 3. Remoção do DIU 4. Remoção do DIU seguida por tratamento com antibiótico De modo importante, quando os sinais ou sintomas de infecção se desenvolvem em mulheres que alojam o Actinomyces, o dispositivo deve ser removido e se institui a terapia antimicrobiana. Os achados iniciais incluem febre, perda de peso, dor abdominal e secreção ou sangramento vaginal anormal. O Actinomyces é sensível aos antimicrobianos com cobertura Grampositiva, notadamente as penicilinas. Gravidez com um DIU É importante identificar as mulheres que se tornam grávidas enquanto estão usando DIU. Até aproximadamente 14 semanas, o fio pode estar visível através do colo uterino e, quando observado, ele deve ser removido. Esta ação reduz as subsequentes complicações, como o aborto tardio, sepse e nascimento pré-termo (Alvior, 1973). Tatum e colaboradores (1976) reportaram uma taxa de aborto de 54% com o dispositivo mantido na posição em comparação com uma taxa de 25% quando ele foi prontamente removido. Quando o fio não está visível, as tentativas para localizar e remover o dispositivo podem resultar em aborto. No entanto, alguns profissionais utili zaram com sucesso a ultrassonografia para auxili ar na remoção de dispositivos sem fios visíveis (Schiesser e cols., 2004). Depois de alcançada a viabilidade fetal, não está claro se é melhor remover um DIU cujo fio está visível e acessível ou deixá-lo na posição. Não há evidência de TABELA 32·8 Contraindicações ao uso de um dispositivo intrauterino (DIU) Gerais: 1. Gravidez ou suspeita de gravidez 2. A normalidades do útero resultando em distorção da cavidade uterina 3. Doença inflamatória pélvica aguda ou uma historia de doença inflamatória pélvica a menos que tenha ocorrido uma gravidez uterina subsequente 4. Endometrite pós-parto ou aborto infectado nos últimos 3 meses 5. Neoplasia cervical ou uterina conhecida ou suspeitada, ou esfregaço citológico anormal não resolvido 6. Sangramento genital de etiologia desconhecida 7. Vaginite ou cervicite aguda não tratada, inclusive vaginose bacteriana, até que a infecção esteja controlada 8. A mulher ou seu parceiro possui múltiplos parceiros sexuais 9. Condições associadas à suscetibilidade aumentada às infecções por micro-organismos- estas incluem, mas não se limitam, a leucemia, síndrome da imunodefíciêncía adquirida (AIDS) e uso abusivo de drogas intravenosas 10. Hístoria de prenhez ectópíca ou condição que predisporia à prenhez ectópica 11. Actinomícose genital 12. Um DIU previamente inserido que não foí removido Além disso, o ParaGard T 380 A® (por causa de seu conteúdo de cobre) não deve ser inserido quando existir uma ou mais das condições a seguir: 1. Doença de Wílson 2. Alergia a cobre De outra forma, a inserção do Mirena® está contraíndícada quando houver uma ou mais das seguintes condições: 1. Hípersensibilidade a qualquer componente deste produto 2. Carcinoma de mama conhecido ou suspeitado 3. Tumor ou doença hepática aguda Modificada de Physicians Desk Reference, 2009. que as malformações fetais estão aumentadas com um dispos itivo na posição (Tatum e cols., 1976). O aborto no segundo trimestre com DIU em posição é mais provável que seja infectado 0/essey e cols., 1974). A sepse pode ser fulminante e fatal. As mulheres grávidas com um dispositivo no útero que demonstrem qualquer evidência de infecção pél vica são tratadas com terapia antimicrobiana intensiva e evacuação uterina imediata. Por causa destes riscos, uma mulher deve receber a opção do término precoce da gestação quando o dispositivo não pode ser removido. Nas mulheres que deram à luz com um dispositivo em posição, devem ser empreendidas as etapas apropriadas para identificar o DIU e removê-lo. Contra indicações Na Tabela 32-8 são mostradas as contraindicaçóes dos fabricantes ao uso do DIU. Como o levonorgestrelliberado pelo LNG-IUS pode in ibir a mobilidade tubária, uma prenhez ectópica prévia ou outros fatores de risco predisponentes são contraindicações adicionais. O DIU é seguro e efetivo nas mulheres infectadas pelo HN e pode ser utilizado em outras mulheres imunossuprimidas selecionadas, como aquelas com lúpus eritematoso sistêmico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006; Stringer e cols., 2007).	progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- Dessa forma, ao se tentar aprimorar a avaliação, estudou-se, na Áus-tria, população com ajuste de riscos de tromboembolismo venoso e de casos clinicamente confirmados, entre não-usuárias de contraceptivo hormonal oral combinado (risco relativo 1), usuárias de pílulas combinadas contendo gesto-deno (RR 3,39 – 95% CI 2,36-4,87) ou outros progestagênios com exceção de gestodeno e desogestrel (RR 3,14 – 95% CI 2,1-4,47) não se observando diferenças entre os progestagênios (RR 0,99 – 95% 0,68-1,45).(42) (B)24nios, encontraram RR entre 0,9 e 1,7 (95% CI 0,5-2,4) e 0,9 (95% IC 95% 0,.5-1,.6).(44) (A) Os resultados do INAS-SCORE, grande estudo americano e europeu avaliando mais de 50.000 mulheres, também não demonstraram di-ferenças de risco de tromboembolismo venoso entre usuárias de pílula combi-nadas contendo drospirenona, levonorgestrel ou outros progestagênios.(45) (B) Em resumo, as usuárias de contraceptivos combinados hormonais orais são mais expostas ao risco da população em geral em desencadear fenômenos tromboembólicos, sendo bem mais comuns os venosos do que os arteriais. Existem dúvidas em relação aos efeitos dos progestagênios quando associados aos estrogênios, principalmente o etinilestradiol. 3.6. qual o riSco de tromboemboliSmo VenoSo com oS contraceptiVoS combinadoS não oraiS?Não existem estudos consistentes avaliando os riscos de tromboembolismo nas usuárias de injetáveis mensais. Também em relação aos métodos não orais, como o adesivo transdérmico e o anel vaginal, poucos são os estudos disponí-veis, na maior parte das vezes são relacionados ao adesivo transdérmico, talvez por ser um método bastante empregado nos Estados Unidos, e por um grupo de autores ter publicado vários artigos sobre o tema. --- Assim como em qualquer método con-traceptivo permanente, as candidatas devem estar seguras de sua decisão de esterilização. As contraindicações são gravidez ou interrupção de gestação nas últimas 6 semanas, infecção pélvica recente, obstrução tubária diagnostica-da e alergia a meio de contraste radiográfico. Recentemente a FDA suspendeu a obriga-toriedade de rotulagem no Essure alertando contra seu uso em pessoas alérgicas ao níquel. Embora tenha sido mantida a observação de que “pacientes alérgicas ao níquel podem ter reações alérgicas a esse dispositivo, especial-mente aquelas com antecedentes de alergia a metais”, o risco de reação alérgica à liga de nitinol é extremamente baixo (Yu, 2011; Zu-rawin, 2011). PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteDeve-se afastar a possibilidade de gravidez com dosagem de b-hCG no soro ou na urina. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato. --- tiva comparável com a melhor dos coe, e comprometimento mínimo ou ausente da lactação (American College ofObstetricians and Gynecologists, 2000). A anemia ferropriva é menos provável nas usuárias a longo prazo por causa da amenorreia, a qual se desenvolve depois de 5 anos em 80% das mulheres (Gardner e Mishell, 1970). Desvantagens. As principais desvantagens das progestinas de deposição incluem o sangtamento menstrual irregular e a anovulação prolongada depois da interrupção, o que resulta em retomada tardia da fertilidade. Cromer e colaboradores (1994) reportaram que 25% das mulheres interromperam seu uso no primeiro ano por causa do sangramento irregular. Depois de interrompidas as injeções, 25% não retomaram a menstruação regular por até 1 ano (Gardner e Mishell, 1970). Embota o uso da DMPA não afete o risco de câncer de mama total, há um pequeno risco aumentado nas usuárias recentes ou atuais (Skegg e cols., 1995). A malignidade cervical e hepática não parece estar aumentada, sendo que o risco de câncer de ovário e de endométrio é diminuído (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Em geral, o ganho de peso é atribuído ao DMPA, embota nem todos os estudos tenham encontrado este efeito (Bahamondes e cols., 2001; Moore e cols., 1995). O ganho de peso é comparável entre as duas formas de deposição (W esthoff e cols., 2007c). O dolorimento na mama é reportado por algumas usuárias, bem como a depressão, embota uma ligação causal com a ultima não tenha sido demonstrada. Nas usuárias a longo prazo, a perda da densidade mineral óssea (BMD) é um problema potencial (Scholes e cols., 1999). Em 2004, o FDA acrescentou uma tarja preta à rotulação do DMPA, a qual indica que esta preocupação é, provavelmente, mais relevante pata adolescentes, que estão construindo a massa óssea, e nas mulheres em perimenopausa, que logo apresentarão perda óssea aumentada durante a menopausa. É opinião da Organização Mundial de Saúde (1998) e do American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) que o DMPA não deve ser restrito naqueles grupos de alto risco. No entanto, os riscos e benefícios globais para o uso continuado devem ser reavaliados com o passar do tempo (d'Arcangues, 2006). É algo tranquilizador que a perda óssea parece ser reversível depois da interrupção da terapia, mas ainda não é completa depois de 18 a 24 meses (Clark e cols., 2006; Scholes e cols., 2002). O uso do DMPA não mostrou aumentar o risco de tromboembolia, acidente vascular encefálico ou de doença cardiovascular. Além disto, a tromboembolia prévia é considerada uma contraindicação para seu emprego. As outras contraindicações pata o DMPA incluem a gravidez, sangramento vaginal não diagnosticado, câncer de mama, doença cardiovascular ou doença hepática significativa (Pfizer, 2006, 2007). Implantes de progestina Implantes de levonorgestrel O Norplant System (Wyeth-Ayerst) fornece levonorgestrel em seis hastes de silastic que são implantadas no nível subdérmico. Apesar da eficácia, segurança e satisfação da paciente com este Contracepção 683 FIGURA 32-4 Implante lmplanon. (Cortesia de Organon, EUA.) contraceptivo, seu uso diminuiu substancialmente nos EUA depois de uma enxurrada de ações legais. O fàbricante interrompeu a distribuição do sistema em julho de 2002. O ]adelle (Bayer Schering Pharma Oy, Turku, Finland), originalmente denominado Norplant-2, é um sistema de duas hastes, semelhante ao Norplant. Proporciona contracepção similar por 3 anos, mas suas duas hastes encurtam significativamente o tempo de remoção do implante (Sivin e cols., 2001). O ]adelle foi aprovado para uso, embora não tenha sido comercializado ou distribuído nos EUA (Population Council, 2008). Implante de etonogestrel Aprovado pelo FDA em 2006, o lmplanon (Organon, Roseland, NJ) é um implante subdérmico de bastão único com 68 mg da progestina etonogestrel (ENG) e um revestimento de copolímero acetato de etileno vi nila (Fig. 32-4). O implante é colocado na superfície med iai do braço, 6 a 8 em acima do cotovelo, no sulco bicipital, a 5 dias do in ício da menstruação. Pode ser utilizado como contracepção por 3 anos e, em seguida, é substituído no mesmo local do braço oposto. A progestina é continuamente liberada para suprimir a ovulação como a ação contraceptiva primária, embota o espessamento do muco cervical e um endométrio atrófico aumentem sua eficácia. O retorno da ovulação depois da remoção do implante é rápido. É um método altamente efetivo, sendo que Croxatto e Makarainen (1998) não reportaram gestações com seu uso durante 53.530 ciclos. O Implanon não é tadiopaco, sendo que um implante mal colocado pode ser identificado com a ultrassonogtafia, usando um transdutor de feixes lineares de 1 O a 15 Mhz (Shulman e Gabriel, 2006). Em alguns casos, pode ser necessária a ressonância magnética (Merki-Feld e cols., 2001). O ganho de peso não é um efeito colateral proeminente, nem motivo comum para a interrupção do implante (Funk e cols., 2005). O implante de ENG não afeta significativamente a densidade mineral óssea, o perfil lipídico ou as enzimas hepáticas (Beerthuizen e cols., 2000; Biswas e cols., 2003, 2004). O evento adverso mais frequentemente reportado que leva à remoção foi o sangtamento frequente e prolongado (Bitzer e cols., 2004). As contraindicações pata o implante de ENG são aquelas para o DMPANos EUA, muitos são de opinião que o dispositivo intrauterino (DIU) é um contraceptivo subutil izado. Embora apenas aproximadamente 1 o/o das mulheres em idade reprodutiva nos EUA utilizem este método, os DIU constituem o método de contracepção reversível mais comumente empregado no mundo (Chandra e cols., 2005; d'Arcanques, 2007). Tipos de dispositivos intrauterinos Os dispositivos que são quimicamente inertes são compostos de material não absorvível, mais comumente de polietileno, e impregnado com sulfato de bário para radiopacidade. Aqueles que são quimicamente ativos apresentam elução contínua de cobre ou uma progestina. Atualmente, apenas os DIU quimicamente ativos estão disponíveis nos EUA Muitos DIU são descritos como estruturados, isto é, formados como uma estrutura rígida. Os DIU sem estrutura apresentam taxas de expulsão mais elevadas e não são utilizados nos EUA Eles contém braceletes de cobre que são pregueados sobre um anel e afixados no miométrio fúndico (O'Brien e Marfleet, 2005). Os dois DIU quimicamente ativos atualmente aprovados para uso nos EUA incluem um dispositivo liberador de progestina (Mirena, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Ele libera levonorgestrel dentro do útero em uma velocidade relativamente constante de 20 pg/dia, o que reduz os efeitos sistêmicos. Ele possui uma estrutura radiopaca em forma de T, cuja haste é envolta por um reservatório cil índrico, composto de uma mistura de polidimetilsiloxano-levonorgestrel. Existem dois fios acastanhados presos à haste. O segundo dispositivo é o D IU T 380A (ParaGard, Duramed Pharrnaceuticals, Pomona, NY). É uma estrutura de polietileno e sulfato de bário envolta sobre o cobre, em forma de T. De maneira específica, um fio de cobre fino de 314 mm2 enrola a haste, sendo que cada braço possui braceletes de cobre de 33 mm2, toralizando, assim, 380 mm2 de cobre. Dois fios estendem-se desde a base da haste. Originalmente azul, os fios são, atualmente, brancos. Mudando as percepções do DIU Com as novas informações sobre a segurança, o DIU está novamente ganhando popularidade por diversos motivos: 1. Os D IU são os métodos contraceptivos reversíveis efetivos, do tipo "use e esqueça", que não devem ser substituídos por 1 O anos com o ParaGard e por 5 anos com o Mirena. 2. Atualmente, está mais bem estabelecido que as pri ncipais ações dos DIU são contraceptivas, não abortivas. 3. O risco de infecções pél vicas é acentuadamente reduzido com o fio monofilamentar atualmente utilizado e com as técnicas para garantir a inserção mais segura 4. O risco de uma gravidez ectópica associada foi esclarecido. De maneira específica, o efeito contraceptivo diminui o número absoluto de gestações ectópicas em aproximadamente 50% em comparação com aquele de mulheres que não utilizam contracepção (World Health Organization, 1985, 1987). No entanto, com o fracasso, é mais provável que a gravidez seja ectópica (Furlong, 2002). 5. A responsabilidade legal parece ser menor porque o FDA classifica atualmente os DIU como medicamentos (Mishell e Sulak, 1997). Como tal, os fabricantes devem fornecer informações do produto para serem lidas pelas mulheres antes da inserção (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2007a; Duramed Pharmaceuticals, 2006). Também são necessários formulários de consentimento assinados que incluem uma lista dos riscos e benefícios. Eficácia Estes dois tipos de DIU são contraceptivos efetivos, sendo que sua capacidade de evitar a gravidez é similar, no geral, àquela da esterilização tubária (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).Vale ressaltar que as taxas de gravidez diminuem progressivamente depois do primeiro ano de uso (Vessey e cols., 1983). Por exemplo, o sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) apresenta uma taxa de falha de usuário comum de 0,1 o/o depois de 1 ano de uso, além de uma taxa de gravidez cumulativa < 0,5% em torno de 5 anos. Isto é menor que aquela do ParaGard contendo cobre com uma taxa de 1 ano de 0,8% e taxas de 5 anos de 0,3 a 0,6% (Thonneau e Almont, 2008; Trussell, 2004). Por fim, os DIU apresentam taxas de continuação de 1 ano de 80%, ligeiramente maior que aquela de 70% para os contraceptivos orais. Ação contraceptiva Estes mecanismos não foram definidos com exatidão e constituem um tema de debate continuado. Em um momento, acreditava-se que a interferência com o implante bem-sucedido do ovo fertilizado fosse a principal modalidade de ação do DIU, mas, atualmente, é considerado menos importante que sua prevenção da fertilização (Stanford e Mikolajczyk, 2002). Dentro do útero, é induzida uma resposta inflamatória endometrial local intensa, pri ncipalmente pelos dispositivos portadores de cobre. Os componentes celular e humoral desta inflamação são expressos no tecido endometrial e no líquido que preenche a cavidade uterina e as tubas uterinas. Estes levam à viabilidade diminuída do esperma e do ovo (Ortiz e Croxatto, 2007). No evento improvável de que a fertilização aconteça, as mesmas ações inflamatórias são direcionadas contra o blastocisto, sendo que o endométrio é transformado em um local hostil para a implantação. Com o DIU com cobre, os níveis de cobre aumentam no muco das usuárias e diminuem a motilidade e a viabilidade do esperma Qecht e Bernstein, 1973). Com o LNG-IUS, além de uma reação inflamatória, a liberação de progestina nas usuárias a longo prazo causa atrofia glandular e decidualização do estroma. Além disso, as progestinas criam o muco cervical viscoso escasso que compromete a motilidade do esperma. O LNG-IUS também pode liberar inconsistentemente progestina suficiente para inibir a ovulação. Outros efeitos benéficos Apesar dos custos mais elevados dos DIU, seu uso contínuo torna sua relação de custo-eficácia por longo termo competitiva com ou superior a outros contraceptivos (Trussell e cols., 2009). Muitas mulheres com contraindicaçóes aos COC podem usar com frequência estes dispositivos. Estes são métodos de contracepção rapidamente reversíveis, sendo que a fertilidade não se mostra comprometida (Hov e cols., 2007). Não há risco aumentado de neoplasia do trato genital ou da mama, sendo2005; Beining e cols., 2008). Por fim, o LNG-IUS produz menores níveis de progestina sistêmicos em comparação com o DMPA, sendo que as perdas da densidade mineral óssea e o ganho de peso são evitados (Bahamondes e cols., 2006; Yela e cols., 2006). Efeitos adversos Os efeitos adversos dos DIU incluem o sangramento anormal, dismenorreia, expulsão ou perfuração uterina. Com o uso estendido e o avanço da idade da usuária, no entanto, a gravidez, a expulsão e as complicações hemorrágicas diminuem em frequência. Os cistos de ovário funcionais são mais frequentes nos primeiros meses do uso do LNG-IUS, mas, comumente, resolvem de maneira espontânea (Inki e cols., 2002). Perfuração uterina A perfuração uterina clinicamente aparente ou silenciosa pode acontecer enquanto se insere uma sonda uterina ou durante a inserção do DIU. As taxas aproximam-se a 1 por 1.000 inserções (Harrison-Woolrych e cols., 2003). Embora os dispositivos possam migrar espontaneamente para dentro e através da parede uterina, a maioria das perfurações ocorre, ou pelo menos começa, no momento da inserção. Alguns descobriram que a perfuração, rotação ou embebição do DIU podem causar o sangramento excessivo (Faundes e cols., 1997; Pizarro e cols., 1989). A avaliação da perfuração é discutida mais adiante. Outro efeito adverso é o aborto de uma gravidez inesperada após a inserção, mas um teste de gravidez uterino antes da inserção irá eliminar isto. A frequência de ambas as complicações depende da habilidade do operador e das precauções empreendidas para detectar a gravidez. Expulsão A perda de um DIU a partir do útero é mais comum durante o primeiro mês. Assim, estas mulheres devem ser examinadas aproximadamente 1 mês depois da inserção, comumente depois da menstruação, a fim de identificar o fio que emerge do colo uterino. A contracepção por barreira pode ser desejável durante o primeiro mês, em especial quando um dispositivo foi expelido anteriormente. Depois disso, uma mulher deve ser instruída a palpar os fios que fàzem protrusão a partir do colo a cada mês, depois das menstruações. Dispositivo perdido Quando o fio de um DIU não pode ser visualizado, o dispositivo pode ter sido expelido ou perfurado o útero. Em ambos os casos, a gravidez é possível. Em contrapartida, o fio do DIU pode estar na cavidade uterina juntamente com um dispositivo normalmente posicionado. Depois de excluir a gravidez, a cavidade uterina é sondada suavemente com uma pi nça de Stone ou com uma haste própria com um gancho terminal para recuperar o fio. Nunca suponha que o dispositivo foi expelido, a menos que tenha sido observado. Quando o fio não está visível e o dispositivo não é percebido pela sondagem gentil da cavidade uterina, a ultrassonografia pode ser empregada para determinar se o dispositivo está dentro do útero. Quando inconclusiva ou nenhum dispositivo é observado, uma radiografia simples de abdome e pelve é realizada com Contracepção 685 uma sonda inserida na cavidade uterina. A tomografia computadorizada (TC), a RM e a histeroscopia são outras alternativas (Peri e cols., 2007). É seguro realizar o imageamento por RM a 1,5 tesla m com um DIU em posição (Pasquale e cols., 1997). Além disso, a 3 T, também parece ser seguro com os DIU de cobre (Zieman e Kanal, 2007). Um dispositivo pode penetrar na parede muscular uterina em graus variados. Parte do dispositivo pode estender-se para dentro da cavidade peritonial ou parte pode permanecer firmemente fixada no miométrio, em geral correndo em paralelo ao eixo longitudinal do útero. Ele pode penetrar no colo e, na realidade, fazer protrusão para dentro da vagina. Quando localizado fora do útero, um dispositivo de material inerte, como o Lippes Loop, pode causar dano ou não. Os dispositivos quimicamente inertes geralmente são removidos com facili dade a partir da cavidade peritonial através de laparoscopia ou colpotomia. Um dispositivo extrauterino contendo cobre induz uma reação inflamatória local intensa e aderências. Assim, os dispositivos contendo cobre ficam mais firmemente aderidos, podendo haver a necessidade de laparotomia. As perfurações dos intestinos grosso e delgado e as fístulas intestinais, com a morbidade acompanhante, foram reportadas a distância da . -mserçao. Cólicas e sangramento O desconforto com a inserção pode advir da sondagem uterina difícil ou da estenose cervical, principalmente em nulíparas. Quando problemática, o amolecimento cervical pode ser detido com o uso do misoprostol, 400 �g por via sublingual, 1 a 3 h antes da inserção (Saav e cols., 2007). A cólica e algum sangramenta são comuns logo depois da inserção. A cólica é minimizada ao se administrar um AINE, 1 h antes da inserção. Menorragia A quantidade de sangramento menstrual é comumente aumentada com o uso do DIU de cobre. Como isto pode causar a anemia ferropriva, a suplementação com ferro é fornecida e a concentração da hemoglobina ou hematócrito é medido anualmente. A menorragia pode ser problemática, sendo que até 15% das mulheres solicitam a remoção do dispositivo de cobre por causa disto (Hatcher e cols., 1998). Os AINE reduzem o sangramento e são considerados terapia de primeira linha para isto (Grimes e cols., 2006a). Em contraste, o LNG-IUS está associado à amenorreia progressiva, o que é reportado por 33% das usuárias depois de 2 anos e em torno de 60% depois de 12 anos (Ronnerdag e Odlind, 1999). Infecção O risco de infecção relacionado com o DIU está aumentado apenas durante os primeiros 20 dias depois da inserção (Farley e cols., 1992). A profilaxia antimicrobiana confere pouco benefício e não é recomendada com a inserção (Grimes e Schulz, 2001a; Walsh e cols., 1998). Além disto, a American Heart Association não recomenda a profilaxia da endocardite infecciosa com a inserção (Wilson e cols., 2007). Felizmente, o risco de infecção não se mostra aumentado com o uso do DIU por longo prazo. De modo correspondente, os DIU parecem causar pouco ou nenhum aumento no risco de infertilidade a partir da infecção entre mulheres em baixo risco para as infecções sexualmente transmitidas (Hubacher e cols.,and Gynecologists (2005b, 2007b) recomenda que as mulheres que estão em baixo risco para doenças sexualmente transmitidas, incluindo adolescentes, são boas candidatas para os DIU. A infecção pélvica que se desenvolve em uma mulher com um DIU pode ocorrer de diversas formas. O aborto séptico exige a curetagem imediata. Os abscessos tubo-ovarianos - por vezes unilateral-foram relatados e são tratados de maneira agressiva. Com a suspeita de infecção, o DIU deve ser removido. Infecção por Adinomyces O Actinomyces israeUi é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva, de crescimento lento, que raramente leva à infecção e ao abscesso. Descobriu-se que ele é parte da flora genital própria de mulheres saudáveis (Persson e cols., 1984). Alguns o encontraram com maior fiequência na flora vaginal de usuárias de DIU e as taxas de colonização aumentam com a duração do uso do DIU (Curtis e Pine, 1981). O Actinomyces também é identificado em esfregaços de Papanicolaou, e Fiorino (1996) citou uma incidência de 7% em usuárias de DIU em comparação com menos de 1% nas não usuárias. Na ausência de sintomas, o achado acidental de Actinomyces na citologia é problemático. Em primeiro lugar, a infecção é rara, mesmo naquelas identificadas como portadoras da bactéria. As revisões por Lippes (1999) e Westhoff (2007a) sugerem que mulheres assintomáticas podem reter seus DIU e não precisam de tratamento com antibióticos. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2005b) lista quatro opções de tratamento para mulheres assintomáticas: 1. Conduta expectante 2. Tratamento estendido com antibiótico oral, com o DIU em . -pos1çao 3. Remoção do DIU 4. Remoção do DIU seguida por tratamento com antibiótico De modo importante, quando os sinais ou sintomas de infecção se desenvolvem em mulheres que alojam o Actinomyces, o dispositivo deve ser removido e se institui a terapia antimicrobiana. Os achados iniciais incluem febre, perda de peso, dor abdominal e secreção ou sangramento vaginal anormal. O Actinomyces é sensível aos antimicrobianos com cobertura Grampositiva, notadamente as penicilinas. Gravidez com um DIU É importante identificar as mulheres que se tornam grávidas enquanto estão usando DIU. Até aproximadamente 14 semanas, o fio pode estar visível através do colo uterino e, quando observado, ele deve ser removido. Esta ação reduz as subsequentes complicações, como o aborto tardio, sepse e nascimento pré-termo (Alvior, 1973). Tatum e colaboradores (1976) reportaram uma taxa de aborto de 54% com o dispositivo mantido na posição em comparação com uma taxa de 25% quando ele foi prontamente removido. Quando o fio não está visível, as tentativas para localizar e remover o dispositivo podem resultar em aborto. No entanto, alguns profissionais utili zaram com sucesso a ultrassonografia para auxili ar na remoção de dispositivos sem fios visíveis (Schiesser e cols., 2004). Depois de alcançada a viabilidade fetal, não está claro se é melhor remover um DIU cujo fio está visível e acessível ou deixá-lo na posição. Não há evidência de TABELA 32·8 Contraindicações ao uso de um dispositivo intrauterino (DIU) Gerais: 1. Gravidez ou suspeita de gravidez 2. A normalidades do útero resultando em distorção da cavidade uterina 3. Doença inflamatória pélvica aguda ou uma historia de doença inflamatória pélvica a menos que tenha ocorrido uma gravidez uterina subsequente 4. Endometrite pós-parto ou aborto infectado nos últimos 3 meses 5. Neoplasia cervical ou uterina conhecida ou suspeitada, ou esfregaço citológico anormal não resolvido 6. Sangramento genital de etiologia desconhecida 7. Vaginite ou cervicite aguda não tratada, inclusive vaginose bacteriana, até que a infecção esteja controlada 8. A mulher ou seu parceiro possui múltiplos parceiros sexuais 9. Condições associadas à suscetibilidade aumentada às infecções por micro-organismos- estas incluem, mas não se limitam, a leucemia, síndrome da imunodefíciêncía adquirida (AIDS) e uso abusivo de drogas intravenosas 10. Hístoria de prenhez ectópíca ou condição que predisporia à prenhez ectópica 11. Actinomícose genital 12. Um DIU previamente inserido que não foí removido Além disso, o ParaGard T 380 A® (por causa de seu conteúdo de cobre) não deve ser inserido quando existir uma ou mais das condições a seguir: 1. Doença de Wílson 2. Alergia a cobre De outra forma, a inserção do Mirena® está contraíndícada quando houver uma ou mais das seguintes condições: 1. Hípersensibilidade a qualquer componente deste produto 2. Carcinoma de mama conhecido ou suspeitado 3. Tumor ou doença hepática aguda Modificada de Physicians Desk Reference, 2009. que as malformações fetais estão aumentadas com um dispos itivo na posição (Tatum e cols., 1976). O aborto no segundo trimestre com DIU em posição é mais provável que seja infectado 0/essey e cols., 1974). A sepse pode ser fulminante e fatal. As mulheres grávidas com um dispositivo no útero que demonstrem qualquer evidência de infecção pél vica são tratadas com terapia antimicrobiana intensiva e evacuação uterina imediata. Por causa destes riscos, uma mulher deve receber a opção do término precoce da gestação quando o dispositivo não pode ser removido. Nas mulheres que deram à luz com um dispositivo em posição, devem ser empreendidas as etapas apropriadas para identificar o DIU e removê-lo. Contra indicações Na Tabela 32-8 são mostradas as contraindicaçóes dos fabricantes ao uso do DIU. Como o levonorgestrelliberado pelo LNG-IUS pode in ibir a mobilidade tubária, uma prenhez ectópica prévia ou outros fatores de risco predisponentes são contraindicações adicionais. O DIU é seguro e efetivo nas mulheres infectadas pelo HN e pode ser utilizado em outras mulheres imunossuprimidas selecionadas, como aquelas com lúpus eritematoso sistêmico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006; Stringer e cols., 2007).	Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Injeção anticoncepcional trimestral: o que é, vantagens e como usar A injeção anticoncepcional trimestral tem na sua composição apenas uma progesterona, o acetato de medroxiprogesterona, tendo como vantagem ter um efeito por mais prolongado, além de ser uma opção para mulheres que não podem usar estrogênio, como as pílulas combinadas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse tipo de anticoncepcional age inibindo a ovulação e aumentando a viscosidade do muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides, impedindo a gravidez, sendo encontrado com os nomes comerciais Depo-Provera ou Contracep, por exemplo, e é oferecido gratuitamente pelo SUS. Saiba como usar a Depo-Provera. Geralmente, para a fertilidade voltar ao normal, demora cerca de 4 meses após o término do tratamento, mas algumas mulheres podem notar que a menstruação demora cerca de 1 ano para voltar ao normal, depois de deixar de utilizar este método anticoncepcional. Vantagens da injeção trimestral A injeção anticoncepcional trimestral possui algumas vantagens, como: Contém apenas por progesterona, que é absorvido lentamente pelo organismo, o que faz com que o efeito desse contraceptivo dure por mais tempo; Por conter apenas progesterona, pode ser uma opção segura para mulheres que não podem usar contraceptivos que contêm estrogênio, como as pílulas combinadas; Promove a diminuição do fluxo menstrual; Pode parar completamente a menstruação durante os três meses, embora, em alguns casos, possam surgir pequenos sangramentos durante o mês; Combate os sintomas da TPM; Diminui o risco de câncer de endométrio, de ovário e de doença inflamatória pélvica; Pode ser utilizado para ajudar a controlar os sintomas de endometriose; Por ser injetável, problemas gastrointestinais, como diarreia ou vômitos, não afetam sua eficácia; Pode ser uma opção para mulheres que esquecem, têm dificuldade para tomar ou apresentam muitos efeitos colaterais dos anticoncepcionais orais. Este anticoncepcional injetável trimestral também uma boa opção para mulheres com anemia falciforme ou que têm epilepsia ou crises epilépticas, já que o estrogênio das pílulas combinadas pode diminuir a eficácia dos medicamentos que tratam a epilepsia. A injeção anticoncepcional trimestral deve ser feita com indicação do ginecologista, de forma individualizada e após avaliar o estado de saúde no geral. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como usar A administração do anticoncepcional injetável trimestral deve ser feita por um profissional de saúde, por via intramuscular, ou seja, aplicado diretamente no músculo glúteo. Para iniciar o uso da injeção anticoncepcional trimestral, deve-se considerar se a mulher já usava ou não outro método contraceptivo hormonal ou se está no período pós-parto, sendo as recomendações: Quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: a primeira injeção deve ser aplicada até ao 5º dia do ciclo menstrual, que equivale ao 5º dia após o primeiro dia da menstruação, tendo um efeito imediato. No entanto, é recomendado usar preservativo de barreira durante as primeiras duas semanas, de forma a evitar uma gravidez não desejada; Após o parto, se a mulher não estiver amamentando: a primeira injeção deve ser aplicada nos 5 primeiros dias pós-parto; Após o parto se a mulher estiver em aleitamento materno exclusivo: a primeira injeção deve ser aplicada somente a partir da 6ª semana pós-parto; Mudança do anticoncepcional oral (pilula), anel vaginal ou adesivo para a injeção trimestral: a primeira dose da injeção deve ser feita no dia seguinte ou até 7 dias após a tomada da última pílula, remoção do anel vaginal ou adesivo, conforme orientado pelo ginecologista. Após o período 12 a 13 semanas, com um intervalo máximo de 13 semanas (ou 91 dias), a mulher deverá receber outra dose da injeção, independentemente se houve ou não sangramento. Assim, é possível manter os níveis hormonais de forma a garantir o efeito anticoncepcional. É importante ressaltar que a injeção anticoncepcional trimestral não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. O que fazer se esquecer de tomar a injeção Caso a mulher esqueça de tomar a próxima injeção e já tenham passado 91 dias, deve realizar um teste de gravidez através de um exame de sangue. Caso a mulher não esteja grávida, deve falar com o médico, que irá decidir a data da próxima injeção, entretanto, a mulher deve usar preservativo durante o período de tempo indicado pelo médico. No entanto, caso a gravidez seja confirmada, não se deve tomar a injeção anticoncepcional trimestral. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o uso da injeção trimestral são nervosismo, dor de cabeça, dor e desconforto abdominal, aumento do peso e sensibilidade mamária. Além disso, também pode ocorrer depressão, diminuição do desejo sexual, tonturas, náuseas, distensão abdominal, queda de cabelo, acne, erupção cutânea, dor nas costas, corrimento vaginal, sensibilidade das mamas, retenção de líquidos e fraqueza. Quando não é indicado A injeção anticoncepcional trimestral não é recomendada em algumas situações, como por exemplo: Gravidez ou suspeita de gravidez; Hipersensibilidade conhecida ao acetato de medroxiprogesterona ou a qualquer componente da fórmula; Sangramento vaginal de causa não diagnosticada; Suspeita ou confirmação de câncer de mama; Alterações graves da função do fígado; Tromboflebite ativa ou história atual ou pregressa de distúrbios tromboembólicos ou cerebrovasculares; Histórico de aborto retido. Assim, caso a mulher se enquadre em alguma dessas situações é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e possa ser indicado o melhor método contraceptivo. Conheça outros métodos contraceptivos. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período.	Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Injeção Depo-Provera: para que serve e como usar Depo-Provera é uma injeção anticoncepcional trimestral de ação prolongada, indicada para evitar a gravidez, pois contém acetato de medroxiprogesterona, que evita a ovulação e provoca alterações no muco cervical, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional injetável trimestral pode ser fornecido gratuitamente pelo SUS ou comprado em farmácias ou drogarias, mediante apresentação de receita médica, e aplicado diretamente no músculo, por um profissional de saúde. A Depo-Provera deve ser usada somente com indicação do ginecologista, sendo contraindicada para mulheres com sangramento vaginal sem causa conhecida, problemas graves no fígado ou que tenham distúrbios tromboembólicos. Para que serve A injeção Depo-Provera é indicada com anticoncepcional trimestral para prevenir a gravidez, pois age impedindo a ovulação e alterando a espessura do muco cervical. Essa injeção possui ação prolongada, tendo efeito durante, pelo menos, 3 meses, e deve ser usada com indicação do ginecologista. É importante ressaltar que a injeção de Depo-Provera não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Leia também: Injeção anticoncepcional trimestral: o que é, vantagens e como usar tuasaude.com/metodo-contraceptivo-injetavel Como usar A injeção Depo-Provera 150 mg/mL deve ser aplicada diretamente no músculo glúteo, ou no deltoide no braço, por um profissional de saúde. As recomendações para iniciar o uso da injeção anticoncepcional Depo-Provera são: Início do uso Como usar Quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente A primeira injeção de Depo-Provera deve ser feita até ao 5º dia do ciclo menstrual, que equivale ao 5º dia após o primeiro dia da menstruação. Mudança da pilula oral, anel vaginal ou adesivo para a Depo-Provera A primeira injeção deve ser feita no dia seguinte ou até 7 dias após a tomada da última pílula, remoção do anel vaginal ou adesivo, conforme orientação do ginecologista. Após o parto, se a mulher não estiver amamentando A primeira injeção deve ser aplicada nos 5 primeiros dias pós-parto. Após o parto se a mulher estiver em aleitamento materno exclusivo A primeira injeção deve ser aplicada somente a partir da 6ª semana pós-parto A segunda injeção de Depo-Provera e as injeções subsequentes, devem ser feitas a cada 12 a 13 semanas. O tempo máximo entre as aplicações da Depo-Provera é de 13 semanas, o que corresponde a 91 dias. Antes de iniciar o uso da Depo-Provera, deve-se fazer um teste de gravidez, para se certificar de que não está grávida. O que fazer se esquecer de aplicar? No caso de passar mais de 13 semanas, ou 91 dias, da última aplicação de Depo-Provera, deve-se fazer um teste de beta-HCG para excluir uma possível gravidez, antes de aplicar a injeção novamente. Caso a gravidez seja confirmada, não se deve tomar a injeção de Depo-Provera. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns da Depo-Provera são dor de cabeça, nervosismo, dor ou desconforto abdominal, alterações no peso ou irritação no local da injeção. Além disso, também podem surgir tontura, náuseas, corrimento vaginal, pequenos sangramentos ao longo do mês, ausência completa da menstruação ou aumento da sensibilidade das mamas. A Depo-Provera também pode aumentar o risco de formação de coágulos no sangue, AVC, embolia pulmonar, trombose ou infarto. Desta forma, deve-se procurar o pronto-socorro mais próximo caso surjam sintomas como sensação de fraqueza em apenas um lado do corpo, dificuldade para falar, visão embaçada, dificuldade para respirar, dor no peito ou inchaço em apenas uma das pernas, por exemplo. A Depo-Provera engorda? A Depo-Provera não engorda, no entanto, um dos efeitos colaterais mais comuns dessa injeção é a retenção de líquidos, que pode provocar inchaços e causar aumento do peso. Quem não deve tomar A Depo-Provera não deve ser usada nas seguintes situações: Gravidez suspeita ou confirmada; Histórico de aborto retido; Histórico de trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou AVC; Tromboflebite ativa; Sangramento vaginal não diagnosticado; Câncer de mama, suspeito ou confirmado; Doenças graves no fígado. Além disso, a Depo-Provera não é indicada para ser usada antes da primeira menstruação. --- Injeção anticoncepcional trimestral: o que é, vantagens e como usar A injeção anticoncepcional trimestral tem na sua composição apenas uma progesterona, o acetato de medroxiprogesterona, tendo como vantagem ter um efeito por mais prolongado, além de ser uma opção para mulheres que não podem usar estrogênio, como as pílulas combinadas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse tipo de anticoncepcional age inibindo a ovulação e aumentando a viscosidade do muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides, impedindo a gravidez, sendo encontrado com os nomes comerciais Depo-Provera ou Contracep, por exemplo, e é oferecido gratuitamente pelo SUS. Saiba como usar a Depo-Provera. Geralmente, para a fertilidade voltar ao normal, demora cerca de 4 meses após o término do tratamento, mas algumas mulheres podem notar que a menstruação demora cerca de 1 ano para voltar ao normal, depois de deixar de utilizar este método anticoncepcional. Vantagens da injeção trimestral A injeção anticoncepcional trimestral possui algumas vantagens, como: Contém apenas por progesterona, que é absorvido lentamente pelo organismo, o que faz com que o efeito desse contraceptivo dure por mais tempo; Por conter apenas progesterona, pode ser uma opção segura para mulheres que não podem usar contraceptivos que contêm estrogênio, como as pílulas combinadas; Promove a diminuição do fluxo menstrual; Pode parar completamente a menstruação durante os três meses, embora, em alguns casos, possam surgir pequenos sangramentos durante o mês; Combate os sintomas da TPM; Diminui o risco de câncer de endométrio, de ovário e de doença inflamatória pélvica; Pode ser utilizado para ajudar a controlar os sintomas de endometriose; Por ser injetável, problemas gastrointestinais, como diarreia ou vômitos, não afetam sua eficácia; Pode ser uma opção para mulheres que esquecem, têm dificuldade para tomar ou apresentam muitos efeitos colaterais dos anticoncepcionais orais. Este anticoncepcional injetável trimestral também uma boa opção para mulheres com anemia falciforme ou que têm epilepsia ou crises epilépticas, já que o estrogênio das pílulas combinadas pode diminuir a eficácia dos medicamentos que tratam a epilepsia. A injeção anticoncepcional trimestral deve ser feita com indicação do ginecologista, de forma individualizada e após avaliar o estado de saúde no geral. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como usar A administração do anticoncepcional injetável trimestral deve ser feita por um profissional de saúde, por via intramuscular, ou seja, aplicado diretamente no músculo glúteo. Para iniciar o uso da injeção anticoncepcional trimestral, deve-se considerar se a mulher já usava ou não outro método contraceptivo hormonal ou se está no período pós-parto, sendo as recomendações: Quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: a primeira injeção deve ser aplicada até ao 5º dia do ciclo menstrual, que equivale ao 5º dia após o primeiro dia da menstruação, tendo um efeito imediato. No entanto, é recomendado usar preservativo de barreira durante as primeiras duas semanas, de forma a evitar uma gravidez não desejada; Após o parto, se a mulher não estiver amamentando: a primeira injeção deve ser aplicada nos 5 primeiros dias pós-parto; Após o parto se a mulher estiver em aleitamento materno exclusivo: a primeira injeção deve ser aplicada somente a partir da 6ª semana pós-parto; Mudança do anticoncepcional oral (pilula), anel vaginal ou adesivo para a injeção trimestral: a primeira dose da injeção deve ser feita no dia seguinte ou até 7 dias após a tomada da última pílula, remoção do anel vaginal ou adesivo, conforme orientado pelo ginecologista. Após o período 12 a 13 semanas, com um intervalo máximo de 13 semanas (ou 91 dias), a mulher deverá receber outra dose da injeção, independentemente se houve ou não sangramento. Assim, é possível manter os níveis hormonais de forma a garantir o efeito anticoncepcional. É importante ressaltar que a injeção anticoncepcional trimestral não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. O que fazer se esquecer de tomar a injeção Caso a mulher esqueça de tomar a próxima injeção e já tenham passado 91 dias, deve realizar um teste de gravidez através de um exame de sangue. Caso a mulher não esteja grávida, deve falar com o médico, que irá decidir a data da próxima injeção, entretanto, a mulher deve usar preservativo durante o período de tempo indicado pelo médico. No entanto, caso a gravidez seja confirmada, não se deve tomar a injeção anticoncepcional trimestral. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o uso da injeção trimestral são nervosismo, dor de cabeça, dor e desconforto abdominal, aumento do peso e sensibilidade mamária. Além disso, também pode ocorrer depressão, diminuição do desejo sexual, tonturas, náuseas, distensão abdominal, queda de cabelo, acne, erupção cutânea, dor nas costas, corrimento vaginal, sensibilidade das mamas, retenção de líquidos e fraqueza. Quando não é indicado A injeção anticoncepcional trimestral não é recomendada em algumas situações, como por exemplo: Gravidez ou suspeita de gravidez; Hipersensibilidade conhecida ao acetato de medroxiprogesterona ou a qualquer componente da fórmula; Sangramento vaginal de causa não diagnosticada; Suspeita ou confirmação de câncer de mama; Alterações graves da função do fígado; Tromboflebite ativa ou história atual ou pregressa de distúrbios tromboembólicos ou cerebrovasculares; Histórico de aborto retido. Assim, caso a mulher se enquadre em alguma dessas situações é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e possa ser indicado o melhor método contraceptivo. Conheça outros métodos contraceptivos. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade.	progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- Dessa forma, ao se tentar aprimorar a avaliação, estudou-se, na Áus-tria, população com ajuste de riscos de tromboembolismo venoso e de casos clinicamente confirmados, entre não-usuárias de contraceptivo hormonal oral combinado (risco relativo 1), usuárias de pílulas combinadas contendo gesto-deno (RR 3,39 – 95% CI 2,36-4,87) ou outros progestagênios com exceção de gestodeno e desogestrel (RR 3,14 – 95% CI 2,1-4,47) não se observando diferenças entre os progestagênios (RR 0,99 – 95% 0,68-1,45).(42) (B)24nios, encontraram RR entre 0,9 e 1,7 (95% CI 0,5-2,4) e 0,9 (95% IC 95% 0,.5-1,.6).(44) (A) Os resultados do INAS-SCORE, grande estudo americano e europeu avaliando mais de 50.000 mulheres, também não demonstraram di-ferenças de risco de tromboembolismo venoso entre usuárias de pílula combi-nadas contendo drospirenona, levonorgestrel ou outros progestagênios.(45) (B) Em resumo, as usuárias de contraceptivos combinados hormonais orais são mais expostas ao risco da população em geral em desencadear fenômenos tromboembólicos, sendo bem mais comuns os venosos do que os arteriais. Existem dúvidas em relação aos efeitos dos progestagênios quando associados aos estrogênios, principalmente o etinilestradiol. 3.6. qual o riSco de tromboemboliSmo VenoSo com oS contraceptiVoS combinadoS não oraiS?Não existem estudos consistentes avaliando os riscos de tromboembolismo nas usuárias de injetáveis mensais. Também em relação aos métodos não orais, como o adesivo transdérmico e o anel vaginal, poucos são os estudos disponí-veis, na maior parte das vezes são relacionados ao adesivo transdérmico, talvez por ser um método bastante empregado nos Estados Unidos, e por um grupo de autores ter publicado vários artigos sobre o tema. --- Assim como em qualquer método con-traceptivo permanente, as candidatas devem estar seguras de sua decisão de esterilização. As contraindicações são gravidez ou interrupção de gestação nas últimas 6 semanas, infecção pélvica recente, obstrução tubária diagnostica-da e alergia a meio de contraste radiográfico. Recentemente a FDA suspendeu a obriga-toriedade de rotulagem no Essure alertando contra seu uso em pessoas alérgicas ao níquel. Embora tenha sido mantida a observação de que “pacientes alérgicas ao níquel podem ter reações alérgicas a esse dispositivo, especial-mente aquelas com antecedentes de alergia a metais”, o risco de reação alérgica à liga de nitinol é extremamente baixo (Yu, 2011; Zu-rawin, 2011). PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteDeve-se afastar a possibilidade de gravidez com dosagem de b-hCG no soro ou na urina. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato. --- tiva comparável com a melhor dos coe, e comprometimento mínimo ou ausente da lactação (American College ofObstetricians and Gynecologists, 2000). A anemia ferropriva é menos provável nas usuárias a longo prazo por causa da amenorreia, a qual se desenvolve depois de 5 anos em 80% das mulheres (Gardner e Mishell, 1970). Desvantagens. As principais desvantagens das progestinas de deposição incluem o sangtamento menstrual irregular e a anovulação prolongada depois da interrupção, o que resulta em retomada tardia da fertilidade. Cromer e colaboradores (1994) reportaram que 25% das mulheres interromperam seu uso no primeiro ano por causa do sangramento irregular. Depois de interrompidas as injeções, 25% não retomaram a menstruação regular por até 1 ano (Gardner e Mishell, 1970). Embota o uso da DMPA não afete o risco de câncer de mama total, há um pequeno risco aumentado nas usuárias recentes ou atuais (Skegg e cols., 1995). A malignidade cervical e hepática não parece estar aumentada, sendo que o risco de câncer de ovário e de endométrio é diminuído (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Em geral, o ganho de peso é atribuído ao DMPA, embota nem todos os estudos tenham encontrado este efeito (Bahamondes e cols., 2001; Moore e cols., 1995). O ganho de peso é comparável entre as duas formas de deposição (W esthoff e cols., 2007c). O dolorimento na mama é reportado por algumas usuárias, bem como a depressão, embota uma ligação causal com a ultima não tenha sido demonstrada. Nas usuárias a longo prazo, a perda da densidade mineral óssea (BMD) é um problema potencial (Scholes e cols., 1999). Em 2004, o FDA acrescentou uma tarja preta à rotulação do DMPA, a qual indica que esta preocupação é, provavelmente, mais relevante pata adolescentes, que estão construindo a massa óssea, e nas mulheres em perimenopausa, que logo apresentarão perda óssea aumentada durante a menopausa. É opinião da Organização Mundial de Saúde (1998) e do American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) que o DMPA não deve ser restrito naqueles grupos de alto risco. No entanto, os riscos e benefícios globais para o uso continuado devem ser reavaliados com o passar do tempo (d'Arcangues, 2006). É algo tranquilizador que a perda óssea parece ser reversível depois da interrupção da terapia, mas ainda não é completa depois de 18 a 24 meses (Clark e cols., 2006; Scholes e cols., 2002). O uso do DMPA não mostrou aumentar o risco de tromboembolia, acidente vascular encefálico ou de doença cardiovascular. Além disto, a tromboembolia prévia é considerada uma contraindicação para seu emprego. As outras contraindicações pata o DMPA incluem a gravidez, sangramento vaginal não diagnosticado, câncer de mama, doença cardiovascular ou doença hepática significativa (Pfizer, 2006, 2007). Implantes de progestina Implantes de levonorgestrel O Norplant System (Wyeth-Ayerst) fornece levonorgestrel em seis hastes de silastic que são implantadas no nível subdérmico. Apesar da eficácia, segurança e satisfação da paciente com este Contracepção 683 FIGURA 32-4 Implante lmplanon. (Cortesia de Organon, EUA.) contraceptivo, seu uso diminuiu substancialmente nos EUA depois de uma enxurrada de ações legais. O fàbricante interrompeu a distribuição do sistema em julho de 2002. O ]adelle (Bayer Schering Pharma Oy, Turku, Finland), originalmente denominado Norplant-2, é um sistema de duas hastes, semelhante ao Norplant. Proporciona contracepção similar por 3 anos, mas suas duas hastes encurtam significativamente o tempo de remoção do implante (Sivin e cols., 2001). O ]adelle foi aprovado para uso, embora não tenha sido comercializado ou distribuído nos EUA (Population Council, 2008). Implante de etonogestrel Aprovado pelo FDA em 2006, o lmplanon (Organon, Roseland, NJ) é um implante subdérmico de bastão único com 68 mg da progestina etonogestrel (ENG) e um revestimento de copolímero acetato de etileno vi nila (Fig. 32-4). O implante é colocado na superfície med iai do braço, 6 a 8 em acima do cotovelo, no sulco bicipital, a 5 dias do in ício da menstruação. Pode ser utilizado como contracepção por 3 anos e, em seguida, é substituído no mesmo local do braço oposto. A progestina é continuamente liberada para suprimir a ovulação como a ação contraceptiva primária, embota o espessamento do muco cervical e um endométrio atrófico aumentem sua eficácia. O retorno da ovulação depois da remoção do implante é rápido. É um método altamente efetivo, sendo que Croxatto e Makarainen (1998) não reportaram gestações com seu uso durante 53.530 ciclos. O Implanon não é tadiopaco, sendo que um implante mal colocado pode ser identificado com a ultrassonogtafia, usando um transdutor de feixes lineares de 1 O a 15 Mhz (Shulman e Gabriel, 2006). Em alguns casos, pode ser necessária a ressonância magnética (Merki-Feld e cols., 2001). O ganho de peso não é um efeito colateral proeminente, nem motivo comum para a interrupção do implante (Funk e cols., 2005). O implante de ENG não afeta significativamente a densidade mineral óssea, o perfil lipídico ou as enzimas hepáticas (Beerthuizen e cols., 2000; Biswas e cols., 2003, 2004). O evento adverso mais frequentemente reportado que leva à remoção foi o sangtamento frequente e prolongado (Bitzer e cols., 2004). As contraindicações pata o implante de ENG são aquelas para o DMPANos EUA, muitos são de opinião que o dispositivo intrauterino (DIU) é um contraceptivo subutil izado. Embora apenas aproximadamente 1 o/o das mulheres em idade reprodutiva nos EUA utilizem este método, os DIU constituem o método de contracepção reversível mais comumente empregado no mundo (Chandra e cols., 2005; d'Arcanques, 2007). Tipos de dispositivos intrauterinos Os dispositivos que são quimicamente inertes são compostos de material não absorvível, mais comumente de polietileno, e impregnado com sulfato de bário para radiopacidade. Aqueles que são quimicamente ativos apresentam elução contínua de cobre ou uma progestina. Atualmente, apenas os DIU quimicamente ativos estão disponíveis nos EUA Muitos DIU são descritos como estruturados, isto é, formados como uma estrutura rígida. Os DIU sem estrutura apresentam taxas de expulsão mais elevadas e não são utilizados nos EUA Eles contém braceletes de cobre que são pregueados sobre um anel e afixados no miométrio fúndico (O'Brien e Marfleet, 2005). Os dois DIU quimicamente ativos atualmente aprovados para uso nos EUA incluem um dispositivo liberador de progestina (Mirena, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Ele libera levonorgestrel dentro do útero em uma velocidade relativamente constante de 20 pg/dia, o que reduz os efeitos sistêmicos. Ele possui uma estrutura radiopaca em forma de T, cuja haste é envolta por um reservatório cil índrico, composto de uma mistura de polidimetilsiloxano-levonorgestrel. Existem dois fios acastanhados presos à haste. O segundo dispositivo é o D IU T 380A (ParaGard, Duramed Pharrnaceuticals, Pomona, NY). É uma estrutura de polietileno e sulfato de bário envolta sobre o cobre, em forma de T. De maneira específica, um fio de cobre fino de 314 mm2 enrola a haste, sendo que cada braço possui braceletes de cobre de 33 mm2, toralizando, assim, 380 mm2 de cobre. Dois fios estendem-se desde a base da haste. Originalmente azul, os fios são, atualmente, brancos. Mudando as percepções do DIU Com as novas informações sobre a segurança, o DIU está novamente ganhando popularidade por diversos motivos: 1. Os D IU são os métodos contraceptivos reversíveis efetivos, do tipo "use e esqueça", que não devem ser substituídos por 1 O anos com o ParaGard e por 5 anos com o Mirena. 2. Atualmente, está mais bem estabelecido que as pri ncipais ações dos DIU são contraceptivas, não abortivas. 3. O risco de infecções pél vicas é acentuadamente reduzido com o fio monofilamentar atualmente utilizado e com as técnicas para garantir a inserção mais segura 4. O risco de uma gravidez ectópica associada foi esclarecido. De maneira específica, o efeito contraceptivo diminui o número absoluto de gestações ectópicas em aproximadamente 50% em comparação com aquele de mulheres que não utilizam contracepção (World Health Organization, 1985, 1987). No entanto, com o fracasso, é mais provável que a gravidez seja ectópica (Furlong, 2002). 5. A responsabilidade legal parece ser menor porque o FDA classifica atualmente os DIU como medicamentos (Mishell e Sulak, 1997). Como tal, os fabricantes devem fornecer informações do produto para serem lidas pelas mulheres antes da inserção (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2007a; Duramed Pharmaceuticals, 2006). Também são necessários formulários de consentimento assinados que incluem uma lista dos riscos e benefícios. Eficácia Estes dois tipos de DIU são contraceptivos efetivos, sendo que sua capacidade de evitar a gravidez é similar, no geral, àquela da esterilização tubária (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).Vale ressaltar que as taxas de gravidez diminuem progressivamente depois do primeiro ano de uso (Vessey e cols., 1983). Por exemplo, o sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) apresenta uma taxa de falha de usuário comum de 0,1 o/o depois de 1 ano de uso, além de uma taxa de gravidez cumulativa < 0,5% em torno de 5 anos. Isto é menor que aquela do ParaGard contendo cobre com uma taxa de 1 ano de 0,8% e taxas de 5 anos de 0,3 a 0,6% (Thonneau e Almont, 2008; Trussell, 2004). Por fim, os DIU apresentam taxas de continuação de 1 ano de 80%, ligeiramente maior que aquela de 70% para os contraceptivos orais. Ação contraceptiva Estes mecanismos não foram definidos com exatidão e constituem um tema de debate continuado. Em um momento, acreditava-se que a interferência com o implante bem-sucedido do ovo fertilizado fosse a principal modalidade de ação do DIU, mas, atualmente, é considerado menos importante que sua prevenção da fertilização (Stanford e Mikolajczyk, 2002). Dentro do útero, é induzida uma resposta inflamatória endometrial local intensa, pri ncipalmente pelos dispositivos portadores de cobre. Os componentes celular e humoral desta inflamação são expressos no tecido endometrial e no líquido que preenche a cavidade uterina e as tubas uterinas. Estes levam à viabilidade diminuída do esperma e do ovo (Ortiz e Croxatto, 2007). No evento improvável de que a fertilização aconteça, as mesmas ações inflamatórias são direcionadas contra o blastocisto, sendo que o endométrio é transformado em um local hostil para a implantação. Com o DIU com cobre, os níveis de cobre aumentam no muco das usuárias e diminuem a motilidade e a viabilidade do esperma Qecht e Bernstein, 1973). Com o LNG-IUS, além de uma reação inflamatória, a liberação de progestina nas usuárias a longo prazo causa atrofia glandular e decidualização do estroma. Além disso, as progestinas criam o muco cervical viscoso escasso que compromete a motilidade do esperma. O LNG-IUS também pode liberar inconsistentemente progestina suficiente para inibir a ovulação. Outros efeitos benéficos Apesar dos custos mais elevados dos DIU, seu uso contínuo torna sua relação de custo-eficácia por longo termo competitiva com ou superior a outros contraceptivos (Trussell e cols., 2009). Muitas mulheres com contraindicaçóes aos COC podem usar com frequência estes dispositivos. Estes são métodos de contracepção rapidamente reversíveis, sendo que a fertilidade não se mostra comprometida (Hov e cols., 2007). Não há risco aumentado de neoplasia do trato genital ou da mama, sendo2005; Beining e cols., 2008). Por fim, o LNG-IUS produz menores níveis de progestina sistêmicos em comparação com o DMPA, sendo que as perdas da densidade mineral óssea e o ganho de peso são evitados (Bahamondes e cols., 2006; Yela e cols., 2006). Efeitos adversos Os efeitos adversos dos DIU incluem o sangramento anormal, dismenorreia, expulsão ou perfuração uterina. Com o uso estendido e o avanço da idade da usuária, no entanto, a gravidez, a expulsão e as complicações hemorrágicas diminuem em frequência. Os cistos de ovário funcionais são mais frequentes nos primeiros meses do uso do LNG-IUS, mas, comumente, resolvem de maneira espontânea (Inki e cols., 2002). Perfuração uterina A perfuração uterina clinicamente aparente ou silenciosa pode acontecer enquanto se insere uma sonda uterina ou durante a inserção do DIU. As taxas aproximam-se a 1 por 1.000 inserções (Harrison-Woolrych e cols., 2003). Embora os dispositivos possam migrar espontaneamente para dentro e através da parede uterina, a maioria das perfurações ocorre, ou pelo menos começa, no momento da inserção. Alguns descobriram que a perfuração, rotação ou embebição do DIU podem causar o sangramento excessivo (Faundes e cols., 1997; Pizarro e cols., 1989). A avaliação da perfuração é discutida mais adiante. Outro efeito adverso é o aborto de uma gravidez inesperada após a inserção, mas um teste de gravidez uterino antes da inserção irá eliminar isto. A frequência de ambas as complicações depende da habilidade do operador e das precauções empreendidas para detectar a gravidez. Expulsão A perda de um DIU a partir do útero é mais comum durante o primeiro mês. Assim, estas mulheres devem ser examinadas aproximadamente 1 mês depois da inserção, comumente depois da menstruação, a fim de identificar o fio que emerge do colo uterino. A contracepção por barreira pode ser desejável durante o primeiro mês, em especial quando um dispositivo foi expelido anteriormente. Depois disso, uma mulher deve ser instruída a palpar os fios que fàzem protrusão a partir do colo a cada mês, depois das menstruações. Dispositivo perdido Quando o fio de um DIU não pode ser visualizado, o dispositivo pode ter sido expelido ou perfurado o útero. Em ambos os casos, a gravidez é possível. Em contrapartida, o fio do DIU pode estar na cavidade uterina juntamente com um dispositivo normalmente posicionado. Depois de excluir a gravidez, a cavidade uterina é sondada suavemente com uma pi nça de Stone ou com uma haste própria com um gancho terminal para recuperar o fio. Nunca suponha que o dispositivo foi expelido, a menos que tenha sido observado. Quando o fio não está visível e o dispositivo não é percebido pela sondagem gentil da cavidade uterina, a ultrassonografia pode ser empregada para determinar se o dispositivo está dentro do útero. Quando inconclusiva ou nenhum dispositivo é observado, uma radiografia simples de abdome e pelve é realizada com Contracepção 685 uma sonda inserida na cavidade uterina. A tomografia computadorizada (TC), a RM e a histeroscopia são outras alternativas (Peri e cols., 2007). É seguro realizar o imageamento por RM a 1,5 tesla m com um DIU em posição (Pasquale e cols., 1997). Além disso, a 3 T, também parece ser seguro com os DIU de cobre (Zieman e Kanal, 2007). Um dispositivo pode penetrar na parede muscular uterina em graus variados. Parte do dispositivo pode estender-se para dentro da cavidade peritonial ou parte pode permanecer firmemente fixada no miométrio, em geral correndo em paralelo ao eixo longitudinal do útero. Ele pode penetrar no colo e, na realidade, fazer protrusão para dentro da vagina. Quando localizado fora do útero, um dispositivo de material inerte, como o Lippes Loop, pode causar dano ou não. Os dispositivos quimicamente inertes geralmente são removidos com facili dade a partir da cavidade peritonial através de laparoscopia ou colpotomia. Um dispositivo extrauterino contendo cobre induz uma reação inflamatória local intensa e aderências. Assim, os dispositivos contendo cobre ficam mais firmemente aderidos, podendo haver a necessidade de laparotomia. As perfurações dos intestinos grosso e delgado e as fístulas intestinais, com a morbidade acompanhante, foram reportadas a distância da . -mserçao. Cólicas e sangramento O desconforto com a inserção pode advir da sondagem uterina difícil ou da estenose cervical, principalmente em nulíparas. Quando problemática, o amolecimento cervical pode ser detido com o uso do misoprostol, 400 �g por via sublingual, 1 a 3 h antes da inserção (Saav e cols., 2007). A cólica e algum sangramenta são comuns logo depois da inserção. A cólica é minimizada ao se administrar um AINE, 1 h antes da inserção. Menorragia A quantidade de sangramento menstrual é comumente aumentada com o uso do DIU de cobre. Como isto pode causar a anemia ferropriva, a suplementação com ferro é fornecida e a concentração da hemoglobina ou hematócrito é medido anualmente. A menorragia pode ser problemática, sendo que até 15% das mulheres solicitam a remoção do dispositivo de cobre por causa disto (Hatcher e cols., 1998). Os AINE reduzem o sangramento e são considerados terapia de primeira linha para isto (Grimes e cols., 2006a). Em contraste, o LNG-IUS está associado à amenorreia progressiva, o que é reportado por 33% das usuárias depois de 2 anos e em torno de 60% depois de 12 anos (Ronnerdag e Odlind, 1999). Infecção O risco de infecção relacionado com o DIU está aumentado apenas durante os primeiros 20 dias depois da inserção (Farley e cols., 1992). A profilaxia antimicrobiana confere pouco benefício e não é recomendada com a inserção (Grimes e Schulz, 2001a; Walsh e cols., 1998). Além disto, a American Heart Association não recomenda a profilaxia da endocardite infecciosa com a inserção (Wilson e cols., 2007). Felizmente, o risco de infecção não se mostra aumentado com o uso do DIU por longo prazo. De modo correspondente, os DIU parecem causar pouco ou nenhum aumento no risco de infertilidade a partir da infecção entre mulheres em baixo risco para as infecções sexualmente transmitidas (Hubacher e cols.,and Gynecologists (2005b, 2007b) recomenda que as mulheres que estão em baixo risco para doenças sexualmente transmitidas, incluindo adolescentes, são boas candidatas para os DIU. A infecção pélvica que se desenvolve em uma mulher com um DIU pode ocorrer de diversas formas. O aborto séptico exige a curetagem imediata. Os abscessos tubo-ovarianos - por vezes unilateral-foram relatados e são tratados de maneira agressiva. Com a suspeita de infecção, o DIU deve ser removido. Infecção por Adinomyces O Actinomyces israeUi é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva, de crescimento lento, que raramente leva à infecção e ao abscesso. Descobriu-se que ele é parte da flora genital própria de mulheres saudáveis (Persson e cols., 1984). Alguns o encontraram com maior fiequência na flora vaginal de usuárias de DIU e as taxas de colonização aumentam com a duração do uso do DIU (Curtis e Pine, 1981). O Actinomyces também é identificado em esfregaços de Papanicolaou, e Fiorino (1996) citou uma incidência de 7% em usuárias de DIU em comparação com menos de 1% nas não usuárias. Na ausência de sintomas, o achado acidental de Actinomyces na citologia é problemático. Em primeiro lugar, a infecção é rara, mesmo naquelas identificadas como portadoras da bactéria. As revisões por Lippes (1999) e Westhoff (2007a) sugerem que mulheres assintomáticas podem reter seus DIU e não precisam de tratamento com antibióticos. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2005b) lista quatro opções de tratamento para mulheres assintomáticas: 1. Conduta expectante 2. Tratamento estendido com antibiótico oral, com o DIU em . -pos1çao 3. Remoção do DIU 4. Remoção do DIU seguida por tratamento com antibiótico De modo importante, quando os sinais ou sintomas de infecção se desenvolvem em mulheres que alojam o Actinomyces, o dispositivo deve ser removido e se institui a terapia antimicrobiana. Os achados iniciais incluem febre, perda de peso, dor abdominal e secreção ou sangramento vaginal anormal. O Actinomyces é sensível aos antimicrobianos com cobertura Grampositiva, notadamente as penicilinas. Gravidez com um DIU É importante identificar as mulheres que se tornam grávidas enquanto estão usando DIU. Até aproximadamente 14 semanas, o fio pode estar visível através do colo uterino e, quando observado, ele deve ser removido. Esta ação reduz as subsequentes complicações, como o aborto tardio, sepse e nascimento pré-termo (Alvior, 1973). Tatum e colaboradores (1976) reportaram uma taxa de aborto de 54% com o dispositivo mantido na posição em comparação com uma taxa de 25% quando ele foi prontamente removido. Quando o fio não está visível, as tentativas para localizar e remover o dispositivo podem resultar em aborto. No entanto, alguns profissionais utili zaram com sucesso a ultrassonografia para auxili ar na remoção de dispositivos sem fios visíveis (Schiesser e cols., 2004). Depois de alcançada a viabilidade fetal, não está claro se é melhor remover um DIU cujo fio está visível e acessível ou deixá-lo na posição. Não há evidência de TABELA 32·8 Contraindicações ao uso de um dispositivo intrauterino (DIU) Gerais: 1. Gravidez ou suspeita de gravidez 2. A normalidades do útero resultando em distorção da cavidade uterina 3. Doença inflamatória pélvica aguda ou uma historia de doença inflamatória pélvica a menos que tenha ocorrido uma gravidez uterina subsequente 4. Endometrite pós-parto ou aborto infectado nos últimos 3 meses 5. Neoplasia cervical ou uterina conhecida ou suspeitada, ou esfregaço citológico anormal não resolvido 6. Sangramento genital de etiologia desconhecida 7. Vaginite ou cervicite aguda não tratada, inclusive vaginose bacteriana, até que a infecção esteja controlada 8. A mulher ou seu parceiro possui múltiplos parceiros sexuais 9. Condições associadas à suscetibilidade aumentada às infecções por micro-organismos- estas incluem, mas não se limitam, a leucemia, síndrome da imunodefíciêncía adquirida (AIDS) e uso abusivo de drogas intravenosas 10. Hístoria de prenhez ectópíca ou condição que predisporia à prenhez ectópica 11. Actinomícose genital 12. Um DIU previamente inserido que não foí removido Além disso, o ParaGard T 380 A® (por causa de seu conteúdo de cobre) não deve ser inserido quando existir uma ou mais das condições a seguir: 1. Doença de Wílson 2. Alergia a cobre De outra forma, a inserção do Mirena® está contraíndícada quando houver uma ou mais das seguintes condições: 1. Hípersensibilidade a qualquer componente deste produto 2. Carcinoma de mama conhecido ou suspeitado 3. Tumor ou doença hepática aguda Modificada de Physicians Desk Reference, 2009. que as malformações fetais estão aumentadas com um dispos itivo na posição (Tatum e cols., 1976). O aborto no segundo trimestre com DIU em posição é mais provável que seja infectado 0/essey e cols., 1974). A sepse pode ser fulminante e fatal. As mulheres grávidas com um dispositivo no útero que demonstrem qualquer evidência de infecção pél vica são tratadas com terapia antimicrobiana intensiva e evacuação uterina imediata. Por causa destes riscos, uma mulher deve receber a opção do término precoce da gestação quando o dispositivo não pode ser removido. Nas mulheres que deram à luz com um dispositivo em posição, devem ser empreendidas as etapas apropriadas para identificar o DIU e removê-lo. Contra indicações Na Tabela 32-8 são mostradas as contraindicaçóes dos fabricantes ao uso do DIU. Como o levonorgestrelliberado pelo LNG-IUS pode in ibir a mobilidade tubária, uma prenhez ectópica prévia ou outros fatores de risco predisponentes são contraindicações adicionais. O DIU é seguro e efetivo nas mulheres infectadas pelo HN e pode ser utilizado em outras mulheres imunossuprimidas selecionadas, como aquelas com lúpus eritematoso sistêmico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006; Stringer e cols., 2007).	progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- Dessa forma, ao se tentar aprimorar a avaliação, estudou-se, na Áus-tria, população com ajuste de riscos de tromboembolismo venoso e de casos clinicamente confirmados, entre não-usuárias de contraceptivo hormonal oral combinado (risco relativo 1), usuárias de pílulas combinadas contendo gesto-deno (RR 3,39 – 95% CI 2,36-4,87) ou outros progestagênios com exceção de gestodeno e desogestrel (RR 3,14 – 95% CI 2,1-4,47) não se observando diferenças entre os progestagênios (RR 0,99 – 95% 0,68-1,45).(42) (B)24nios, encontraram RR entre 0,9 e 1,7 (95% CI 0,5-2,4) e 0,9 (95% IC 95% 0,.5-1,.6).(44) (A) Os resultados do INAS-SCORE, grande estudo americano e europeu avaliando mais de 50.000 mulheres, também não demonstraram di-ferenças de risco de tromboembolismo venoso entre usuárias de pílula combi-nadas contendo drospirenona, levonorgestrel ou outros progestagênios.(45) (B) Em resumo, as usuárias de contraceptivos combinados hormonais orais são mais expostas ao risco da população em geral em desencadear fenômenos tromboembólicos, sendo bem mais comuns os venosos do que os arteriais. Existem dúvidas em relação aos efeitos dos progestagênios quando associados aos estrogênios, principalmente o etinilestradiol. 3.6. qual o riSco de tromboemboliSmo VenoSo com oS contraceptiVoS combinadoS não oraiS?Não existem estudos consistentes avaliando os riscos de tromboembolismo nas usuárias de injetáveis mensais. Também em relação aos métodos não orais, como o adesivo transdérmico e o anel vaginal, poucos são os estudos disponí-veis, na maior parte das vezes são relacionados ao adesivo transdérmico, talvez por ser um método bastante empregado nos Estados Unidos, e por um grupo de autores ter publicado vários artigos sobre o tema. --- Assim como em qualquer método con-traceptivo permanente, as candidatas devem estar seguras de sua decisão de esterilização. As contraindicações são gravidez ou interrupção de gestação nas últimas 6 semanas, infecção pélvica recente, obstrução tubária diagnostica-da e alergia a meio de contraste radiográfico. Recentemente a FDA suspendeu a obriga-toriedade de rotulagem no Essure alertando contra seu uso em pessoas alérgicas ao níquel. Embora tenha sido mantida a observação de que “pacientes alérgicas ao níquel podem ter reações alérgicas a esse dispositivo, especial-mente aquelas com antecedentes de alergia a metais”, o risco de reação alérgica à liga de nitinol é extremamente baixo (Yu, 2011; Zu-rawin, 2011). PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteDeve-se afastar a possibilidade de gravidez com dosagem de b-hCG no soro ou na urina. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato. --- tiva comparável com a melhor dos coe, e comprometimento mínimo ou ausente da lactação (American College ofObstetricians and Gynecologists, 2000). A anemia ferropriva é menos provável nas usuárias a longo prazo por causa da amenorreia, a qual se desenvolve depois de 5 anos em 80% das mulheres (Gardner e Mishell, 1970). Desvantagens. As principais desvantagens das progestinas de deposição incluem o sangtamento menstrual irregular e a anovulação prolongada depois da interrupção, o que resulta em retomada tardia da fertilidade. Cromer e colaboradores (1994) reportaram que 25% das mulheres interromperam seu uso no primeiro ano por causa do sangramento irregular. Depois de interrompidas as injeções, 25% não retomaram a menstruação regular por até 1 ano (Gardner e Mishell, 1970). Embota o uso da DMPA não afete o risco de câncer de mama total, há um pequeno risco aumentado nas usuárias recentes ou atuais (Skegg e cols., 1995). A malignidade cervical e hepática não parece estar aumentada, sendo que o risco de câncer de ovário e de endométrio é diminuído (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Em geral, o ganho de peso é atribuído ao DMPA, embota nem todos os estudos tenham encontrado este efeito (Bahamondes e cols., 2001; Moore e cols., 1995). O ganho de peso é comparável entre as duas formas de deposição (W esthoff e cols., 2007c). O dolorimento na mama é reportado por algumas usuárias, bem como a depressão, embota uma ligação causal com a ultima não tenha sido demonstrada. Nas usuárias a longo prazo, a perda da densidade mineral óssea (BMD) é um problema potencial (Scholes e cols., 1999). Em 2004, o FDA acrescentou uma tarja preta à rotulação do DMPA, a qual indica que esta preocupação é, provavelmente, mais relevante pata adolescentes, que estão construindo a massa óssea, e nas mulheres em perimenopausa, que logo apresentarão perda óssea aumentada durante a menopausa. É opinião da Organização Mundial de Saúde (1998) e do American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) que o DMPA não deve ser restrito naqueles grupos de alto risco. No entanto, os riscos e benefícios globais para o uso continuado devem ser reavaliados com o passar do tempo (d'Arcangues, 2006). É algo tranquilizador que a perda óssea parece ser reversível depois da interrupção da terapia, mas ainda não é completa depois de 18 a 24 meses (Clark e cols., 2006; Scholes e cols., 2002). O uso do DMPA não mostrou aumentar o risco de tromboembolia, acidente vascular encefálico ou de doença cardiovascular. Além disto, a tromboembolia prévia é considerada uma contraindicação para seu emprego. As outras contraindicações pata o DMPA incluem a gravidez, sangramento vaginal não diagnosticado, câncer de mama, doença cardiovascular ou doença hepática significativa (Pfizer, 2006, 2007). Implantes de progestina Implantes de levonorgestrel O Norplant System (Wyeth-Ayerst) fornece levonorgestrel em seis hastes de silastic que são implantadas no nível subdérmico. Apesar da eficácia, segurança e satisfação da paciente com este Contracepção 683 FIGURA 32-4 Implante lmplanon. (Cortesia de Organon, EUA.) contraceptivo, seu uso diminuiu substancialmente nos EUA depois de uma enxurrada de ações legais. O fàbricante interrompeu a distribuição do sistema em julho de 2002. O ]adelle (Bayer Schering Pharma Oy, Turku, Finland), originalmente denominado Norplant-2, é um sistema de duas hastes, semelhante ao Norplant. Proporciona contracepção similar por 3 anos, mas suas duas hastes encurtam significativamente o tempo de remoção do implante (Sivin e cols., 2001). O ]adelle foi aprovado para uso, embora não tenha sido comercializado ou distribuído nos EUA (Population Council, 2008). Implante de etonogestrel Aprovado pelo FDA em 2006, o lmplanon (Organon, Roseland, NJ) é um implante subdérmico de bastão único com 68 mg da progestina etonogestrel (ENG) e um revestimento de copolímero acetato de etileno vi nila (Fig. 32-4). O implante é colocado na superfície med iai do braço, 6 a 8 em acima do cotovelo, no sulco bicipital, a 5 dias do in ício da menstruação. Pode ser utilizado como contracepção por 3 anos e, em seguida, é substituído no mesmo local do braço oposto. A progestina é continuamente liberada para suprimir a ovulação como a ação contraceptiva primária, embota o espessamento do muco cervical e um endométrio atrófico aumentem sua eficácia. O retorno da ovulação depois da remoção do implante é rápido. É um método altamente efetivo, sendo que Croxatto e Makarainen (1998) não reportaram gestações com seu uso durante 53.530 ciclos. O Implanon não é tadiopaco, sendo que um implante mal colocado pode ser identificado com a ultrassonogtafia, usando um transdutor de feixes lineares de 1 O a 15 Mhz (Shulman e Gabriel, 2006). Em alguns casos, pode ser necessária a ressonância magnética (Merki-Feld e cols., 2001). O ganho de peso não é um efeito colateral proeminente, nem motivo comum para a interrupção do implante (Funk e cols., 2005). O implante de ENG não afeta significativamente a densidade mineral óssea, o perfil lipídico ou as enzimas hepáticas (Beerthuizen e cols., 2000; Biswas e cols., 2003, 2004). O evento adverso mais frequentemente reportado que leva à remoção foi o sangtamento frequente e prolongado (Bitzer e cols., 2004). As contraindicações pata o implante de ENG são aquelas para o DMPANos EUA, muitos são de opinião que o dispositivo intrauterino (DIU) é um contraceptivo subutil izado. Embora apenas aproximadamente 1 o/o das mulheres em idade reprodutiva nos EUA utilizem este método, os DIU constituem o método de contracepção reversível mais comumente empregado no mundo (Chandra e cols., 2005; d'Arcanques, 2007). Tipos de dispositivos intrauterinos Os dispositivos que são quimicamente inertes são compostos de material não absorvível, mais comumente de polietileno, e impregnado com sulfato de bário para radiopacidade. Aqueles que são quimicamente ativos apresentam elução contínua de cobre ou uma progestina. Atualmente, apenas os DIU quimicamente ativos estão disponíveis nos EUA Muitos DIU são descritos como estruturados, isto é, formados como uma estrutura rígida. Os DIU sem estrutura apresentam taxas de expulsão mais elevadas e não são utilizados nos EUA Eles contém braceletes de cobre que são pregueados sobre um anel e afixados no miométrio fúndico (O'Brien e Marfleet, 2005). Os dois DIU quimicamente ativos atualmente aprovados para uso nos EUA incluem um dispositivo liberador de progestina (Mirena, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Ele libera levonorgestrel dentro do útero em uma velocidade relativamente constante de 20 pg/dia, o que reduz os efeitos sistêmicos. Ele possui uma estrutura radiopaca em forma de T, cuja haste é envolta por um reservatório cil índrico, composto de uma mistura de polidimetilsiloxano-levonorgestrel. Existem dois fios acastanhados presos à haste. O segundo dispositivo é o D IU T 380A (ParaGard, Duramed Pharrnaceuticals, Pomona, NY). É uma estrutura de polietileno e sulfato de bário envolta sobre o cobre, em forma de T. De maneira específica, um fio de cobre fino de 314 mm2 enrola a haste, sendo que cada braço possui braceletes de cobre de 33 mm2, toralizando, assim, 380 mm2 de cobre. Dois fios estendem-se desde a base da haste. Originalmente azul, os fios são, atualmente, brancos. Mudando as percepções do DIU Com as novas informações sobre a segurança, o DIU está novamente ganhando popularidade por diversos motivos: 1. Os D IU são os métodos contraceptivos reversíveis efetivos, do tipo "use e esqueça", que não devem ser substituídos por 1 O anos com o ParaGard e por 5 anos com o Mirena. 2. Atualmente, está mais bem estabelecido que as pri ncipais ações dos DIU são contraceptivas, não abortivas. 3. O risco de infecções pél vicas é acentuadamente reduzido com o fio monofilamentar atualmente utilizado e com as técnicas para garantir a inserção mais segura 4. O risco de uma gravidez ectópica associada foi esclarecido. De maneira específica, o efeito contraceptivo diminui o número absoluto de gestações ectópicas em aproximadamente 50% em comparação com aquele de mulheres que não utilizam contracepção (World Health Organization, 1985, 1987). No entanto, com o fracasso, é mais provável que a gravidez seja ectópica (Furlong, 2002). 5. A responsabilidade legal parece ser menor porque o FDA classifica atualmente os DIU como medicamentos (Mishell e Sulak, 1997). Como tal, os fabricantes devem fornecer informações do produto para serem lidas pelas mulheres antes da inserção (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2007a; Duramed Pharmaceuticals, 2006). Também são necessários formulários de consentimento assinados que incluem uma lista dos riscos e benefícios. Eficácia Estes dois tipos de DIU são contraceptivos efetivos, sendo que sua capacidade de evitar a gravidez é similar, no geral, àquela da esterilização tubária (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).Vale ressaltar que as taxas de gravidez diminuem progressivamente depois do primeiro ano de uso (Vessey e cols., 1983). Por exemplo, o sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) apresenta uma taxa de falha de usuário comum de 0,1 o/o depois de 1 ano de uso, além de uma taxa de gravidez cumulativa < 0,5% em torno de 5 anos. Isto é menor que aquela do ParaGard contendo cobre com uma taxa de 1 ano de 0,8% e taxas de 5 anos de 0,3 a 0,6% (Thonneau e Almont, 2008; Trussell, 2004). Por fim, os DIU apresentam taxas de continuação de 1 ano de 80%, ligeiramente maior que aquela de 70% para os contraceptivos orais. Ação contraceptiva Estes mecanismos não foram definidos com exatidão e constituem um tema de debate continuado. Em um momento, acreditava-se que a interferência com o implante bem-sucedido do ovo fertilizado fosse a principal modalidade de ação do DIU, mas, atualmente, é considerado menos importante que sua prevenção da fertilização (Stanford e Mikolajczyk, 2002). Dentro do útero, é induzida uma resposta inflamatória endometrial local intensa, pri ncipalmente pelos dispositivos portadores de cobre. Os componentes celular e humoral desta inflamação são expressos no tecido endometrial e no líquido que preenche a cavidade uterina e as tubas uterinas. Estes levam à viabilidade diminuída do esperma e do ovo (Ortiz e Croxatto, 2007). No evento improvável de que a fertilização aconteça, as mesmas ações inflamatórias são direcionadas contra o blastocisto, sendo que o endométrio é transformado em um local hostil para a implantação. Com o DIU com cobre, os níveis de cobre aumentam no muco das usuárias e diminuem a motilidade e a viabilidade do esperma Qecht e Bernstein, 1973). Com o LNG-IUS, além de uma reação inflamatória, a liberação de progestina nas usuárias a longo prazo causa atrofia glandular e decidualização do estroma. Além disso, as progestinas criam o muco cervical viscoso escasso que compromete a motilidade do esperma. O LNG-IUS também pode liberar inconsistentemente progestina suficiente para inibir a ovulação. Outros efeitos benéficos Apesar dos custos mais elevados dos DIU, seu uso contínuo torna sua relação de custo-eficácia por longo termo competitiva com ou superior a outros contraceptivos (Trussell e cols., 2009). Muitas mulheres com contraindicaçóes aos COC podem usar com frequência estes dispositivos. Estes são métodos de contracepção rapidamente reversíveis, sendo que a fertilidade não se mostra comprometida (Hov e cols., 2007). Não há risco aumentado de neoplasia do trato genital ou da mama, sendo2005; Beining e cols., 2008). Por fim, o LNG-IUS produz menores níveis de progestina sistêmicos em comparação com o DMPA, sendo que as perdas da densidade mineral óssea e o ganho de peso são evitados (Bahamondes e cols., 2006; Yela e cols., 2006). Efeitos adversos Os efeitos adversos dos DIU incluem o sangramento anormal, dismenorreia, expulsão ou perfuração uterina. Com o uso estendido e o avanço da idade da usuária, no entanto, a gravidez, a expulsão e as complicações hemorrágicas diminuem em frequência. Os cistos de ovário funcionais são mais frequentes nos primeiros meses do uso do LNG-IUS, mas, comumente, resolvem de maneira espontânea (Inki e cols., 2002). Perfuração uterina A perfuração uterina clinicamente aparente ou silenciosa pode acontecer enquanto se insere uma sonda uterina ou durante a inserção do DIU. As taxas aproximam-se a 1 por 1.000 inserções (Harrison-Woolrych e cols., 2003). Embora os dispositivos possam migrar espontaneamente para dentro e através da parede uterina, a maioria das perfurações ocorre, ou pelo menos começa, no momento da inserção. Alguns descobriram que a perfuração, rotação ou embebição do DIU podem causar o sangramento excessivo (Faundes e cols., 1997; Pizarro e cols., 1989). A avaliação da perfuração é discutida mais adiante. Outro efeito adverso é o aborto de uma gravidez inesperada após a inserção, mas um teste de gravidez uterino antes da inserção irá eliminar isto. A frequência de ambas as complicações depende da habilidade do operador e das precauções empreendidas para detectar a gravidez. Expulsão A perda de um DIU a partir do útero é mais comum durante o primeiro mês. Assim, estas mulheres devem ser examinadas aproximadamente 1 mês depois da inserção, comumente depois da menstruação, a fim de identificar o fio que emerge do colo uterino. A contracepção por barreira pode ser desejável durante o primeiro mês, em especial quando um dispositivo foi expelido anteriormente. Depois disso, uma mulher deve ser instruída a palpar os fios que fàzem protrusão a partir do colo a cada mês, depois das menstruações. Dispositivo perdido Quando o fio de um DIU não pode ser visualizado, o dispositivo pode ter sido expelido ou perfurado o útero. Em ambos os casos, a gravidez é possível. Em contrapartida, o fio do DIU pode estar na cavidade uterina juntamente com um dispositivo normalmente posicionado. Depois de excluir a gravidez, a cavidade uterina é sondada suavemente com uma pi nça de Stone ou com uma haste própria com um gancho terminal para recuperar o fio. Nunca suponha que o dispositivo foi expelido, a menos que tenha sido observado. Quando o fio não está visível e o dispositivo não é percebido pela sondagem gentil da cavidade uterina, a ultrassonografia pode ser empregada para determinar se o dispositivo está dentro do útero. Quando inconclusiva ou nenhum dispositivo é observado, uma radiografia simples de abdome e pelve é realizada com Contracepção 685 uma sonda inserida na cavidade uterina. A tomografia computadorizada (TC), a RM e a histeroscopia são outras alternativas (Peri e cols., 2007). É seguro realizar o imageamento por RM a 1,5 tesla m com um DIU em posição (Pasquale e cols., 1997). Além disso, a 3 T, também parece ser seguro com os DIU de cobre (Zieman e Kanal, 2007). Um dispositivo pode penetrar na parede muscular uterina em graus variados. Parte do dispositivo pode estender-se para dentro da cavidade peritonial ou parte pode permanecer firmemente fixada no miométrio, em geral correndo em paralelo ao eixo longitudinal do útero. Ele pode penetrar no colo e, na realidade, fazer protrusão para dentro da vagina. Quando localizado fora do útero, um dispositivo de material inerte, como o Lippes Loop, pode causar dano ou não. Os dispositivos quimicamente inertes geralmente são removidos com facili dade a partir da cavidade peritonial através de laparoscopia ou colpotomia. Um dispositivo extrauterino contendo cobre induz uma reação inflamatória local intensa e aderências. Assim, os dispositivos contendo cobre ficam mais firmemente aderidos, podendo haver a necessidade de laparotomia. As perfurações dos intestinos grosso e delgado e as fístulas intestinais, com a morbidade acompanhante, foram reportadas a distância da . -mserçao. Cólicas e sangramento O desconforto com a inserção pode advir da sondagem uterina difícil ou da estenose cervical, principalmente em nulíparas. Quando problemática, o amolecimento cervical pode ser detido com o uso do misoprostol, 400 �g por via sublingual, 1 a 3 h antes da inserção (Saav e cols., 2007). A cólica e algum sangramenta são comuns logo depois da inserção. A cólica é minimizada ao se administrar um AINE, 1 h antes da inserção. Menorragia A quantidade de sangramento menstrual é comumente aumentada com o uso do DIU de cobre. Como isto pode causar a anemia ferropriva, a suplementação com ferro é fornecida e a concentração da hemoglobina ou hematócrito é medido anualmente. A menorragia pode ser problemática, sendo que até 15% das mulheres solicitam a remoção do dispositivo de cobre por causa disto (Hatcher e cols., 1998). Os AINE reduzem o sangramento e são considerados terapia de primeira linha para isto (Grimes e cols., 2006a). Em contraste, o LNG-IUS está associado à amenorreia progressiva, o que é reportado por 33% das usuárias depois de 2 anos e em torno de 60% depois de 12 anos (Ronnerdag e Odlind, 1999). Infecção O risco de infecção relacionado com o DIU está aumentado apenas durante os primeiros 20 dias depois da inserção (Farley e cols., 1992). A profilaxia antimicrobiana confere pouco benefício e não é recomendada com a inserção (Grimes e Schulz, 2001a; Walsh e cols., 1998). Além disto, a American Heart Association não recomenda a profilaxia da endocardite infecciosa com a inserção (Wilson e cols., 2007). Felizmente, o risco de infecção não se mostra aumentado com o uso do DIU por longo prazo. De modo correspondente, os DIU parecem causar pouco ou nenhum aumento no risco de infertilidade a partir da infecção entre mulheres em baixo risco para as infecções sexualmente transmitidas (Hubacher e cols.,and Gynecologists (2005b, 2007b) recomenda que as mulheres que estão em baixo risco para doenças sexualmente transmitidas, incluindo adolescentes, são boas candidatas para os DIU. A infecção pélvica que se desenvolve em uma mulher com um DIU pode ocorrer de diversas formas. O aborto séptico exige a curetagem imediata. Os abscessos tubo-ovarianos - por vezes unilateral-foram relatados e são tratados de maneira agressiva. Com a suspeita de infecção, o DIU deve ser removido. Infecção por Adinomyces O Actinomyces israeUi é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva, de crescimento lento, que raramente leva à infecção e ao abscesso. Descobriu-se que ele é parte da flora genital própria de mulheres saudáveis (Persson e cols., 1984). Alguns o encontraram com maior fiequência na flora vaginal de usuárias de DIU e as taxas de colonização aumentam com a duração do uso do DIU (Curtis e Pine, 1981). O Actinomyces também é identificado em esfregaços de Papanicolaou, e Fiorino (1996) citou uma incidência de 7% em usuárias de DIU em comparação com menos de 1% nas não usuárias. Na ausência de sintomas, o achado acidental de Actinomyces na citologia é problemático. Em primeiro lugar, a infecção é rara, mesmo naquelas identificadas como portadoras da bactéria. As revisões por Lippes (1999) e Westhoff (2007a) sugerem que mulheres assintomáticas podem reter seus DIU e não precisam de tratamento com antibióticos. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2005b) lista quatro opções de tratamento para mulheres assintomáticas: 1. Conduta expectante 2. Tratamento estendido com antibiótico oral, com o DIU em . -pos1çao 3. Remoção do DIU 4. Remoção do DIU seguida por tratamento com antibiótico De modo importante, quando os sinais ou sintomas de infecção se desenvolvem em mulheres que alojam o Actinomyces, o dispositivo deve ser removido e se institui a terapia antimicrobiana. Os achados iniciais incluem febre, perda de peso, dor abdominal e secreção ou sangramento vaginal anormal. O Actinomyces é sensível aos antimicrobianos com cobertura Grampositiva, notadamente as penicilinas. Gravidez com um DIU É importante identificar as mulheres que se tornam grávidas enquanto estão usando DIU. Até aproximadamente 14 semanas, o fio pode estar visível através do colo uterino e, quando observado, ele deve ser removido. Esta ação reduz as subsequentes complicações, como o aborto tardio, sepse e nascimento pré-termo (Alvior, 1973). Tatum e colaboradores (1976) reportaram uma taxa de aborto de 54% com o dispositivo mantido na posição em comparação com uma taxa de 25% quando ele foi prontamente removido. Quando o fio não está visível, as tentativas para localizar e remover o dispositivo podem resultar em aborto. No entanto, alguns profissionais utili zaram com sucesso a ultrassonografia para auxili ar na remoção de dispositivos sem fios visíveis (Schiesser e cols., 2004). Depois de alcançada a viabilidade fetal, não está claro se é melhor remover um DIU cujo fio está visível e acessível ou deixá-lo na posição. Não há evidência de TABELA 32·8 Contraindicações ao uso de um dispositivo intrauterino (DIU) Gerais: 1. Gravidez ou suspeita de gravidez 2. A normalidades do útero resultando em distorção da cavidade uterina 3. Doença inflamatória pélvica aguda ou uma historia de doença inflamatória pélvica a menos que tenha ocorrido uma gravidez uterina subsequente 4. Endometrite pós-parto ou aborto infectado nos últimos 3 meses 5. Neoplasia cervical ou uterina conhecida ou suspeitada, ou esfregaço citológico anormal não resolvido 6. Sangramento genital de etiologia desconhecida 7. Vaginite ou cervicite aguda não tratada, inclusive vaginose bacteriana, até que a infecção esteja controlada 8. A mulher ou seu parceiro possui múltiplos parceiros sexuais 9. Condições associadas à suscetibilidade aumentada às infecções por micro-organismos- estas incluem, mas não se limitam, a leucemia, síndrome da imunodefíciêncía adquirida (AIDS) e uso abusivo de drogas intravenosas 10. Hístoria de prenhez ectópíca ou condição que predisporia à prenhez ectópica 11. Actinomícose genital 12. Um DIU previamente inserido que não foí removido Além disso, o ParaGard T 380 A® (por causa de seu conteúdo de cobre) não deve ser inserido quando existir uma ou mais das condições a seguir: 1. Doença de Wílson 2. Alergia a cobre De outra forma, a inserção do Mirena® está contraíndícada quando houver uma ou mais das seguintes condições: 1. Hípersensibilidade a qualquer componente deste produto 2. Carcinoma de mama conhecido ou suspeitado 3. Tumor ou doença hepática aguda Modificada de Physicians Desk Reference, 2009. que as malformações fetais estão aumentadas com um dispos itivo na posição (Tatum e cols., 1976). O aborto no segundo trimestre com DIU em posição é mais provável que seja infectado 0/essey e cols., 1974). A sepse pode ser fulminante e fatal. As mulheres grávidas com um dispositivo no útero que demonstrem qualquer evidência de infecção pél vica são tratadas com terapia antimicrobiana intensiva e evacuação uterina imediata. Por causa destes riscos, uma mulher deve receber a opção do término precoce da gestação quando o dispositivo não pode ser removido. Nas mulheres que deram à luz com um dispositivo em posição, devem ser empreendidas as etapas apropriadas para identificar o DIU e removê-lo. Contra indicações Na Tabela 32-8 são mostradas as contraindicaçóes dos fabricantes ao uso do DIU. Como o levonorgestrelliberado pelo LNG-IUS pode in ibir a mobilidade tubária, uma prenhez ectópica prévia ou outros fatores de risco predisponentes são contraindicações adicionais. O DIU é seguro e efetivo nas mulheres infectadas pelo HN e pode ser utilizado em outras mulheres imunossuprimidas selecionadas, como aquelas com lúpus eritematoso sistêmico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006; Stringer e cols., 2007).	progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- Dessa forma, ao se tentar aprimorar a avaliação, estudou-se, na Áus-tria, população com ajuste de riscos de tromboembolismo venoso e de casos clinicamente confirmados, entre não-usuárias de contraceptivo hormonal oral combinado (risco relativo 1), usuárias de pílulas combinadas contendo gesto-deno (RR 3,39 – 95% CI 2,36-4,87) ou outros progestagênios com exceção de gestodeno e desogestrel (RR 3,14 – 95% CI 2,1-4,47) não se observando diferenças entre os progestagênios (RR 0,99 – 95% 0,68-1,45).(42) (B)24nios, encontraram RR entre 0,9 e 1,7 (95% CI 0,5-2,4) e 0,9 (95% IC 95% 0,.5-1,.6).(44) (A) Os resultados do INAS-SCORE, grande estudo americano e europeu avaliando mais de 50.000 mulheres, também não demonstraram di-ferenças de risco de tromboembolismo venoso entre usuárias de pílula combi-nadas contendo drospirenona, levonorgestrel ou outros progestagênios.(45) (B) Em resumo, as usuárias de contraceptivos combinados hormonais orais são mais expostas ao risco da população em geral em desencadear fenômenos tromboembólicos, sendo bem mais comuns os venosos do que os arteriais. Existem dúvidas em relação aos efeitos dos progestagênios quando associados aos estrogênios, principalmente o etinilestradiol. 3.6. qual o riSco de tromboemboliSmo VenoSo com oS contraceptiVoS combinadoS não oraiS?Não existem estudos consistentes avaliando os riscos de tromboembolismo nas usuárias de injetáveis mensais. Também em relação aos métodos não orais, como o adesivo transdérmico e o anel vaginal, poucos são os estudos disponí-veis, na maior parte das vezes são relacionados ao adesivo transdérmico, talvez por ser um método bastante empregado nos Estados Unidos, e por um grupo de autores ter publicado vários artigos sobre o tema. --- Assim como em qualquer método con-traceptivo permanente, as candidatas devem estar seguras de sua decisão de esterilização. As contraindicações são gravidez ou interrupção de gestação nas últimas 6 semanas, infecção pélvica recente, obstrução tubária diagnostica-da e alergia a meio de contraste radiográfico. Recentemente a FDA suspendeu a obriga-toriedade de rotulagem no Essure alertando contra seu uso em pessoas alérgicas ao níquel. Embora tenha sido mantida a observação de que “pacientes alérgicas ao níquel podem ter reações alérgicas a esse dispositivo, especial-mente aquelas com antecedentes de alergia a metais”, o risco de reação alérgica à liga de nitinol é extremamente baixo (Yu, 2011; Zu-rawin, 2011). PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteDeve-se afastar a possibilidade de gravidez com dosagem de b-hCG no soro ou na urina. --- Deve ser aplicado na dose 60 mg por injeção subcutânea a cada 6 meses (ver Quadro 81.9). O tratamento com denosumabe poraté 8 anos levou a reduções persistentes dos marcadores da remodelação óssea, ganhos contínuos de DMO (15,2% na colunalombar e 7,5% no colo do fêmur após 6 anos) e redução do risco de fraturas vertebrais (–68%), não vertebrais (–20%) e dequadril (–40%) em mulheres menopausadas com osteoporose. 65 A interrupção do tratamento determina rápida diminuição daDMO, demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do fármaco. 1,43,44 Infecções de pele, dermatite, erupçãocutânea e eczema podem ocorrer. A exemplo dos BF, raros casos de fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbulaforam relatados com o denosumabe. Entretanto, ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser utilizado em pacientes comfunção renal comprometida, pois não é eliminado pelos rins.43,44Surpreendentemente, foi recentemente demonstrado que a interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe podelevar ao surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote.66 Tal complicação poderia ser minimizada pela terapia preventivacom um bisfosfonato. --- tiva comparável com a melhor dos coe, e comprometimento mínimo ou ausente da lactação (American College ofObstetricians and Gynecologists, 2000). A anemia ferropriva é menos provável nas usuárias a longo prazo por causa da amenorreia, a qual se desenvolve depois de 5 anos em 80% das mulheres (Gardner e Mishell, 1970). Desvantagens. As principais desvantagens das progestinas de deposição incluem o sangtamento menstrual irregular e a anovulação prolongada depois da interrupção, o que resulta em retomada tardia da fertilidade. Cromer e colaboradores (1994) reportaram que 25% das mulheres interromperam seu uso no primeiro ano por causa do sangramento irregular. Depois de interrompidas as injeções, 25% não retomaram a menstruação regular por até 1 ano (Gardner e Mishell, 1970). Embota o uso da DMPA não afete o risco de câncer de mama total, há um pequeno risco aumentado nas usuárias recentes ou atuais (Skegg e cols., 1995). A malignidade cervical e hepática não parece estar aumentada, sendo que o risco de câncer de ovário e de endométrio é diminuído (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Em geral, o ganho de peso é atribuído ao DMPA, embota nem todos os estudos tenham encontrado este efeito (Bahamondes e cols., 2001; Moore e cols., 1995). O ganho de peso é comparável entre as duas formas de deposição (W esthoff e cols., 2007c). O dolorimento na mama é reportado por algumas usuárias, bem como a depressão, embota uma ligação causal com a ultima não tenha sido demonstrada. Nas usuárias a longo prazo, a perda da densidade mineral óssea (BMD) é um problema potencial (Scholes e cols., 1999). Em 2004, o FDA acrescentou uma tarja preta à rotulação do DMPA, a qual indica que esta preocupação é, provavelmente, mais relevante pata adolescentes, que estão construindo a massa óssea, e nas mulheres em perimenopausa, que logo apresentarão perda óssea aumentada durante a menopausa. É opinião da Organização Mundial de Saúde (1998) e do American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) que o DMPA não deve ser restrito naqueles grupos de alto risco. No entanto, os riscos e benefícios globais para o uso continuado devem ser reavaliados com o passar do tempo (d'Arcangues, 2006). É algo tranquilizador que a perda óssea parece ser reversível depois da interrupção da terapia, mas ainda não é completa depois de 18 a 24 meses (Clark e cols., 2006; Scholes e cols., 2002). O uso do DMPA não mostrou aumentar o risco de tromboembolia, acidente vascular encefálico ou de doença cardiovascular. Além disto, a tromboembolia prévia é considerada uma contraindicação para seu emprego. As outras contraindicações pata o DMPA incluem a gravidez, sangramento vaginal não diagnosticado, câncer de mama, doença cardiovascular ou doença hepática significativa (Pfizer, 2006, 2007). Implantes de progestina Implantes de levonorgestrel O Norplant System (Wyeth-Ayerst) fornece levonorgestrel em seis hastes de silastic que são implantadas no nível subdérmico. Apesar da eficácia, segurança e satisfação da paciente com este Contracepção 683 FIGURA 32-4 Implante lmplanon. (Cortesia de Organon, EUA.) contraceptivo, seu uso diminuiu substancialmente nos EUA depois de uma enxurrada de ações legais. O fàbricante interrompeu a distribuição do sistema em julho de 2002. O ]adelle (Bayer Schering Pharma Oy, Turku, Finland), originalmente denominado Norplant-2, é um sistema de duas hastes, semelhante ao Norplant. Proporciona contracepção similar por 3 anos, mas suas duas hastes encurtam significativamente o tempo de remoção do implante (Sivin e cols., 2001). O ]adelle foi aprovado para uso, embora não tenha sido comercializado ou distribuído nos EUA (Population Council, 2008). Implante de etonogestrel Aprovado pelo FDA em 2006, o lmplanon (Organon, Roseland, NJ) é um implante subdérmico de bastão único com 68 mg da progestina etonogestrel (ENG) e um revestimento de copolímero acetato de etileno vi nila (Fig. 32-4). O implante é colocado na superfície med iai do braço, 6 a 8 em acima do cotovelo, no sulco bicipital, a 5 dias do in ício da menstruação. Pode ser utilizado como contracepção por 3 anos e, em seguida, é substituído no mesmo local do braço oposto. A progestina é continuamente liberada para suprimir a ovulação como a ação contraceptiva primária, embota o espessamento do muco cervical e um endométrio atrófico aumentem sua eficácia. O retorno da ovulação depois da remoção do implante é rápido. É um método altamente efetivo, sendo que Croxatto e Makarainen (1998) não reportaram gestações com seu uso durante 53.530 ciclos. O Implanon não é tadiopaco, sendo que um implante mal colocado pode ser identificado com a ultrassonogtafia, usando um transdutor de feixes lineares de 1 O a 15 Mhz (Shulman e Gabriel, 2006). Em alguns casos, pode ser necessária a ressonância magnética (Merki-Feld e cols., 2001). O ganho de peso não é um efeito colateral proeminente, nem motivo comum para a interrupção do implante (Funk e cols., 2005). O implante de ENG não afeta significativamente a densidade mineral óssea, o perfil lipídico ou as enzimas hepáticas (Beerthuizen e cols., 2000; Biswas e cols., 2003, 2004). O evento adverso mais frequentemente reportado que leva à remoção foi o sangtamento frequente e prolongado (Bitzer e cols., 2004). As contraindicações pata o implante de ENG são aquelas para o DMPANos EUA, muitos são de opinião que o dispositivo intrauterino (DIU) é um contraceptivo subutil izado. Embora apenas aproximadamente 1 o/o das mulheres em idade reprodutiva nos EUA utilizem este método, os DIU constituem o método de contracepção reversível mais comumente empregado no mundo (Chandra e cols., 2005; d'Arcanques, 2007). Tipos de dispositivos intrauterinos Os dispositivos que são quimicamente inertes são compostos de material não absorvível, mais comumente de polietileno, e impregnado com sulfato de bário para radiopacidade. Aqueles que são quimicamente ativos apresentam elução contínua de cobre ou uma progestina. Atualmente, apenas os DIU quimicamente ativos estão disponíveis nos EUA Muitos DIU são descritos como estruturados, isto é, formados como uma estrutura rígida. Os DIU sem estrutura apresentam taxas de expulsão mais elevadas e não são utilizados nos EUA Eles contém braceletes de cobre que são pregueados sobre um anel e afixados no miométrio fúndico (O'Brien e Marfleet, 2005). Os dois DIU quimicamente ativos atualmente aprovados para uso nos EUA incluem um dispositivo liberador de progestina (Mirena, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Ele libera levonorgestrel dentro do útero em uma velocidade relativamente constante de 20 pg/dia, o que reduz os efeitos sistêmicos. Ele possui uma estrutura radiopaca em forma de T, cuja haste é envolta por um reservatório cil índrico, composto de uma mistura de polidimetilsiloxano-levonorgestrel. Existem dois fios acastanhados presos à haste. O segundo dispositivo é o D IU T 380A (ParaGard, Duramed Pharrnaceuticals, Pomona, NY). É uma estrutura de polietileno e sulfato de bário envolta sobre o cobre, em forma de T. De maneira específica, um fio de cobre fino de 314 mm2 enrola a haste, sendo que cada braço possui braceletes de cobre de 33 mm2, toralizando, assim, 380 mm2 de cobre. Dois fios estendem-se desde a base da haste. Originalmente azul, os fios são, atualmente, brancos. Mudando as percepções do DIU Com as novas informações sobre a segurança, o DIU está novamente ganhando popularidade por diversos motivos: 1. Os D IU são os métodos contraceptivos reversíveis efetivos, do tipo "use e esqueça", que não devem ser substituídos por 1 O anos com o ParaGard e por 5 anos com o Mirena. 2. Atualmente, está mais bem estabelecido que as pri ncipais ações dos DIU são contraceptivas, não abortivas. 3. O risco de infecções pél vicas é acentuadamente reduzido com o fio monofilamentar atualmente utilizado e com as técnicas para garantir a inserção mais segura 4. O risco de uma gravidez ectópica associada foi esclarecido. De maneira específica, o efeito contraceptivo diminui o número absoluto de gestações ectópicas em aproximadamente 50% em comparação com aquele de mulheres que não utilizam contracepção (World Health Organization, 1985, 1987). No entanto, com o fracasso, é mais provável que a gravidez seja ectópica (Furlong, 2002). 5. A responsabilidade legal parece ser menor porque o FDA classifica atualmente os DIU como medicamentos (Mishell e Sulak, 1997). Como tal, os fabricantes devem fornecer informações do produto para serem lidas pelas mulheres antes da inserção (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2007a; Duramed Pharmaceuticals, 2006). Também são necessários formulários de consentimento assinados que incluem uma lista dos riscos e benefícios. Eficácia Estes dois tipos de DIU são contraceptivos efetivos, sendo que sua capacidade de evitar a gravidez é similar, no geral, àquela da esterilização tubária (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).Vale ressaltar que as taxas de gravidez diminuem progressivamente depois do primeiro ano de uso (Vessey e cols., 1983). Por exemplo, o sistema intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) apresenta uma taxa de falha de usuário comum de 0,1 o/o depois de 1 ano de uso, além de uma taxa de gravidez cumulativa < 0,5% em torno de 5 anos. Isto é menor que aquela do ParaGard contendo cobre com uma taxa de 1 ano de 0,8% e taxas de 5 anos de 0,3 a 0,6% (Thonneau e Almont, 2008; Trussell, 2004). Por fim, os DIU apresentam taxas de continuação de 1 ano de 80%, ligeiramente maior que aquela de 70% para os contraceptivos orais. Ação contraceptiva Estes mecanismos não foram definidos com exatidão e constituem um tema de debate continuado. Em um momento, acreditava-se que a interferência com o implante bem-sucedido do ovo fertilizado fosse a principal modalidade de ação do DIU, mas, atualmente, é considerado menos importante que sua prevenção da fertilização (Stanford e Mikolajczyk, 2002). Dentro do útero, é induzida uma resposta inflamatória endometrial local intensa, pri ncipalmente pelos dispositivos portadores de cobre. Os componentes celular e humoral desta inflamação são expressos no tecido endometrial e no líquido que preenche a cavidade uterina e as tubas uterinas. Estes levam à viabilidade diminuída do esperma e do ovo (Ortiz e Croxatto, 2007). No evento improvável de que a fertilização aconteça, as mesmas ações inflamatórias são direcionadas contra o blastocisto, sendo que o endométrio é transformado em um local hostil para a implantação. Com o DIU com cobre, os níveis de cobre aumentam no muco das usuárias e diminuem a motilidade e a viabilidade do esperma Qecht e Bernstein, 1973). Com o LNG-IUS, além de uma reação inflamatória, a liberação de progestina nas usuárias a longo prazo causa atrofia glandular e decidualização do estroma. Além disso, as progestinas criam o muco cervical viscoso escasso que compromete a motilidade do esperma. O LNG-IUS também pode liberar inconsistentemente progestina suficiente para inibir a ovulação. Outros efeitos benéficos Apesar dos custos mais elevados dos DIU, seu uso contínuo torna sua relação de custo-eficácia por longo termo competitiva com ou superior a outros contraceptivos (Trussell e cols., 2009). Muitas mulheres com contraindicaçóes aos COC podem usar com frequência estes dispositivos. Estes são métodos de contracepção rapidamente reversíveis, sendo que a fertilidade não se mostra comprometida (Hov e cols., 2007). Não há risco aumentado de neoplasia do trato genital ou da mama, sendo2005; Beining e cols., 2008). Por fim, o LNG-IUS produz menores níveis de progestina sistêmicos em comparação com o DMPA, sendo que as perdas da densidade mineral óssea e o ganho de peso são evitados (Bahamondes e cols., 2006; Yela e cols., 2006). Efeitos adversos Os efeitos adversos dos DIU incluem o sangramento anormal, dismenorreia, expulsão ou perfuração uterina. Com o uso estendido e o avanço da idade da usuária, no entanto, a gravidez, a expulsão e as complicações hemorrágicas diminuem em frequência. Os cistos de ovário funcionais são mais frequentes nos primeiros meses do uso do LNG-IUS, mas, comumente, resolvem de maneira espontânea (Inki e cols., 2002). Perfuração uterina A perfuração uterina clinicamente aparente ou silenciosa pode acontecer enquanto se insere uma sonda uterina ou durante a inserção do DIU. As taxas aproximam-se a 1 por 1.000 inserções (Harrison-Woolrych e cols., 2003). Embora os dispositivos possam migrar espontaneamente para dentro e através da parede uterina, a maioria das perfurações ocorre, ou pelo menos começa, no momento da inserção. Alguns descobriram que a perfuração, rotação ou embebição do DIU podem causar o sangramento excessivo (Faundes e cols., 1997; Pizarro e cols., 1989). A avaliação da perfuração é discutida mais adiante. Outro efeito adverso é o aborto de uma gravidez inesperada após a inserção, mas um teste de gravidez uterino antes da inserção irá eliminar isto. A frequência de ambas as complicações depende da habilidade do operador e das precauções empreendidas para detectar a gravidez. Expulsão A perda de um DIU a partir do útero é mais comum durante o primeiro mês. Assim, estas mulheres devem ser examinadas aproximadamente 1 mês depois da inserção, comumente depois da menstruação, a fim de identificar o fio que emerge do colo uterino. A contracepção por barreira pode ser desejável durante o primeiro mês, em especial quando um dispositivo foi expelido anteriormente. Depois disso, uma mulher deve ser instruída a palpar os fios que fàzem protrusão a partir do colo a cada mês, depois das menstruações. Dispositivo perdido Quando o fio de um DIU não pode ser visualizado, o dispositivo pode ter sido expelido ou perfurado o útero. Em ambos os casos, a gravidez é possível. Em contrapartida, o fio do DIU pode estar na cavidade uterina juntamente com um dispositivo normalmente posicionado. Depois de excluir a gravidez, a cavidade uterina é sondada suavemente com uma pi nça de Stone ou com uma haste própria com um gancho terminal para recuperar o fio. Nunca suponha que o dispositivo foi expelido, a menos que tenha sido observado. Quando o fio não está visível e o dispositivo não é percebido pela sondagem gentil da cavidade uterina, a ultrassonografia pode ser empregada para determinar se o dispositivo está dentro do útero. Quando inconclusiva ou nenhum dispositivo é observado, uma radiografia simples de abdome e pelve é realizada com Contracepção 685 uma sonda inserida na cavidade uterina. A tomografia computadorizada (TC), a RM e a histeroscopia são outras alternativas (Peri e cols., 2007). É seguro realizar o imageamento por RM a 1,5 tesla m com um DIU em posição (Pasquale e cols., 1997). Além disso, a 3 T, também parece ser seguro com os DIU de cobre (Zieman e Kanal, 2007). Um dispositivo pode penetrar na parede muscular uterina em graus variados. Parte do dispositivo pode estender-se para dentro da cavidade peritonial ou parte pode permanecer firmemente fixada no miométrio, em geral correndo em paralelo ao eixo longitudinal do útero. Ele pode penetrar no colo e, na realidade, fazer protrusão para dentro da vagina. Quando localizado fora do útero, um dispositivo de material inerte, como o Lippes Loop, pode causar dano ou não. Os dispositivos quimicamente inertes geralmente são removidos com facili dade a partir da cavidade peritonial através de laparoscopia ou colpotomia. Um dispositivo extrauterino contendo cobre induz uma reação inflamatória local intensa e aderências. Assim, os dispositivos contendo cobre ficam mais firmemente aderidos, podendo haver a necessidade de laparotomia. As perfurações dos intestinos grosso e delgado e as fístulas intestinais, com a morbidade acompanhante, foram reportadas a distância da . -mserçao. Cólicas e sangramento O desconforto com a inserção pode advir da sondagem uterina difícil ou da estenose cervical, principalmente em nulíparas. Quando problemática, o amolecimento cervical pode ser detido com o uso do misoprostol, 400 �g por via sublingual, 1 a 3 h antes da inserção (Saav e cols., 2007). A cólica e algum sangramenta são comuns logo depois da inserção. A cólica é minimizada ao se administrar um AINE, 1 h antes da inserção. Menorragia A quantidade de sangramento menstrual é comumente aumentada com o uso do DIU de cobre. Como isto pode causar a anemia ferropriva, a suplementação com ferro é fornecida e a concentração da hemoglobina ou hematócrito é medido anualmente. A menorragia pode ser problemática, sendo que até 15% das mulheres solicitam a remoção do dispositivo de cobre por causa disto (Hatcher e cols., 1998). Os AINE reduzem o sangramento e são considerados terapia de primeira linha para isto (Grimes e cols., 2006a). Em contraste, o LNG-IUS está associado à amenorreia progressiva, o que é reportado por 33% das usuárias depois de 2 anos e em torno de 60% depois de 12 anos (Ronnerdag e Odlind, 1999). Infecção O risco de infecção relacionado com o DIU está aumentado apenas durante os primeiros 20 dias depois da inserção (Farley e cols., 1992). A profilaxia antimicrobiana confere pouco benefício e não é recomendada com a inserção (Grimes e Schulz, 2001a; Walsh e cols., 1998). Além disto, a American Heart Association não recomenda a profilaxia da endocardite infecciosa com a inserção (Wilson e cols., 2007). Felizmente, o risco de infecção não se mostra aumentado com o uso do DIU por longo prazo. De modo correspondente, os DIU parecem causar pouco ou nenhum aumento no risco de infertilidade a partir da infecção entre mulheres em baixo risco para as infecções sexualmente transmitidas (Hubacher e cols.,and Gynecologists (2005b, 2007b) recomenda que as mulheres que estão em baixo risco para doenças sexualmente transmitidas, incluindo adolescentes, são boas candidatas para os DIU. A infecção pélvica que se desenvolve em uma mulher com um DIU pode ocorrer de diversas formas. O aborto séptico exige a curetagem imediata. Os abscessos tubo-ovarianos - por vezes unilateral-foram relatados e são tratados de maneira agressiva. Com a suspeita de infecção, o DIU deve ser removido. Infecção por Adinomyces O Actinomyces israeUi é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva, de crescimento lento, que raramente leva à infecção e ao abscesso. Descobriu-se que ele é parte da flora genital própria de mulheres saudáveis (Persson e cols., 1984). Alguns o encontraram com maior fiequência na flora vaginal de usuárias de DIU e as taxas de colonização aumentam com a duração do uso do DIU (Curtis e Pine, 1981). O Actinomyces também é identificado em esfregaços de Papanicolaou, e Fiorino (1996) citou uma incidência de 7% em usuárias de DIU em comparação com menos de 1% nas não usuárias. Na ausência de sintomas, o achado acidental de Actinomyces na citologia é problemático. Em primeiro lugar, a infecção é rara, mesmo naquelas identificadas como portadoras da bactéria. As revisões por Lippes (1999) e Westhoff (2007a) sugerem que mulheres assintomáticas podem reter seus DIU e não precisam de tratamento com antibióticos. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2005b) lista quatro opções de tratamento para mulheres assintomáticas: 1. Conduta expectante 2. Tratamento estendido com antibiótico oral, com o DIU em . -pos1çao 3. Remoção do DIU 4. Remoção do DIU seguida por tratamento com antibiótico De modo importante, quando os sinais ou sintomas de infecção se desenvolvem em mulheres que alojam o Actinomyces, o dispositivo deve ser removido e se institui a terapia antimicrobiana. Os achados iniciais incluem febre, perda de peso, dor abdominal e secreção ou sangramento vaginal anormal. O Actinomyces é sensível aos antimicrobianos com cobertura Grampositiva, notadamente as penicilinas. Gravidez com um DIU É importante identificar as mulheres que se tornam grávidas enquanto estão usando DIU. Até aproximadamente 14 semanas, o fio pode estar visível através do colo uterino e, quando observado, ele deve ser removido. Esta ação reduz as subsequentes complicações, como o aborto tardio, sepse e nascimento pré-termo (Alvior, 1973). Tatum e colaboradores (1976) reportaram uma taxa de aborto de 54% com o dispositivo mantido na posição em comparação com uma taxa de 25% quando ele foi prontamente removido. Quando o fio não está visível, as tentativas para localizar e remover o dispositivo podem resultar em aborto. No entanto, alguns profissionais utili zaram com sucesso a ultrassonografia para auxili ar na remoção de dispositivos sem fios visíveis (Schiesser e cols., 2004). Depois de alcançada a viabilidade fetal, não está claro se é melhor remover um DIU cujo fio está visível e acessível ou deixá-lo na posição. Não há evidência de TABELA 32·8 Contraindicações ao uso de um dispositivo intrauterino (DIU) Gerais: 1. Gravidez ou suspeita de gravidez 2. A normalidades do útero resultando em distorção da cavidade uterina 3. Doença inflamatória pélvica aguda ou uma historia de doença inflamatória pélvica a menos que tenha ocorrido uma gravidez uterina subsequente 4. Endometrite pós-parto ou aborto infectado nos últimos 3 meses 5. Neoplasia cervical ou uterina conhecida ou suspeitada, ou esfregaço citológico anormal não resolvido 6. Sangramento genital de etiologia desconhecida 7. Vaginite ou cervicite aguda não tratada, inclusive vaginose bacteriana, até que a infecção esteja controlada 8. A mulher ou seu parceiro possui múltiplos parceiros sexuais 9. Condições associadas à suscetibilidade aumentada às infecções por micro-organismos- estas incluem, mas não se limitam, a leucemia, síndrome da imunodefíciêncía adquirida (AIDS) e uso abusivo de drogas intravenosas 10. Hístoria de prenhez ectópíca ou condição que predisporia à prenhez ectópica 11. Actinomícose genital 12. Um DIU previamente inserido que não foí removido Além disso, o ParaGard T 380 A® (por causa de seu conteúdo de cobre) não deve ser inserido quando existir uma ou mais das condições a seguir: 1. Doença de Wílson 2. Alergia a cobre De outra forma, a inserção do Mirena® está contraíndícada quando houver uma ou mais das seguintes condições: 1. Hípersensibilidade a qualquer componente deste produto 2. Carcinoma de mama conhecido ou suspeitado 3. Tumor ou doença hepática aguda Modificada de Physicians Desk Reference, 2009. que as malformações fetais estão aumentadas com um dispos itivo na posição (Tatum e cols., 1976). O aborto no segundo trimestre com DIU em posição é mais provável que seja infectado 0/essey e cols., 1974). A sepse pode ser fulminante e fatal. As mulheres grávidas com um dispositivo no útero que demonstrem qualquer evidência de infecção pél vica são tratadas com terapia antimicrobiana intensiva e evacuação uterina imediata. Por causa destes riscos, uma mulher deve receber a opção do término precoce da gestação quando o dispositivo não pode ser removido. Nas mulheres que deram à luz com um dispositivo em posição, devem ser empreendidas as etapas apropriadas para identificar o DIU e removê-lo. Contra indicações Na Tabela 32-8 são mostradas as contraindicaçóes dos fabricantes ao uso do DIU. Como o levonorgestrelliberado pelo LNG-IUS pode in ibir a mobilidade tubária, uma prenhez ectópica prévia ou outros fatores de risco predisponentes são contraindicações adicionais. O DIU é seguro e efetivo nas mulheres infectadas pelo HN e pode ser utilizado em outras mulheres imunossuprimidas selecionadas, como aquelas com lúpus eritematoso sistêmico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2006; Stringer e cols., 2007).
24,839	estou tomando injecção trimestral já faz um ano começei um mês depois do nascimento da minha filha mas de um mês pra cá está descendo borrões de sangue escuro isso é normal ou devo trocar obs ainda amamento e o anticoncepcional é proprio pra isso	olá nunca inicie ou troque a forma de uso do seu anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultase você iniciou a injeção corretamente você já está protegida a partir do primeiro dia da injeçãoa menstruação pode ficar irregular nos primeiros meses após a primeira dose da injeçãoo seu médico não deverá prometer que você ficará do tempo sem menstruar mesmo após os meses os escapes poderão ocorreras mulheres com polipos miomas adenomiose e infecção podem ter mais escapes menstruaisexiste medicações que podem ajudar a reduzir ou parar o sangramento como antiinflamatórios antifibrinoliticos doxiciclina e anticoncepcionaismesmo com escape o risco de falha é de gravidezes a cada mulheres por ano risco de após a segunda dose da injeção você terá grande chance de ficar sem menstruar mas os escapes podem acontecer eventualmenteconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção	AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- • Todas as usuárias necessitam ser orientadas em relação à pre-sença de alterações no padrão de sangramento, principalmen-te, nos primeiros três meses de uso. • Não há evidências que o uso de métodos apenas com progesta-gênio aumente o risco para doenças cardiovasculares. 16Anticoncepcional hormonal apenas de progestagênio e anticoncepção de emergênciaProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018Referências 1. Sitruk-Ware R. New proges tagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78. 2. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83(5):397-404. 3. Speroﬀ L, Fritz MA. Oral contraceptives. In: Buster JE. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. New York: Lippincott Williams; 2005. p.873-4. 4. Nilsson CG, Lähteenmäki P L, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device [B]. Fertil Steril. 1984 ;41(1):52–5. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTIÁCIDOSOs antiácidos aumentam o tempo de absorção intestinal dos BZDs. Antiácidos contendohidróxido de magnésio e de alumínio diminuem a duração do pico plasmático doclorazepato. BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTICONCEPCIONAIS ORAISTanto o estrógeno quanto a progesterona diminuem o metabolismo dos BZDs,aumentando seu nível sérico. A combinação desses fármacos deve ser monitorada. Anticoncepcionais de baixa dosagem podem inibir o metabolismo de BZDs como olorazepam e o temazepam. A farmacocinética do bromazepam, em princípio, não éalterada. Sangramento intermenstrual pode ocorrer na associação de anticoncepcionaisde baixa dosagem com clordiazepóxido. BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSVer Antidepressivos Tricíclicos ► Benzodiazepínicos. --- • Todas as usuárias necessitam ser orientadas em relação à pre-sença de alterações no padrão de sangramento, principalmen-te, nos primeiros três meses de uso. • Não há evidências que o uso de métodos apenas com progesta-gênio aumente o risco para doenças cardiovasculares. 16Anticoncepcional hormonal apenas de progestagênio e anticoncepção de emergênciaProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018Referências 1. Sitruk-Ware R. New proges tagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78. 2. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83(5):397-404. 3. Speroﬀ L, Fritz MA. Oral contraceptives. In: Buster JE. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. New York: Lippincott Williams; 2005. p.873-4. 4. Nilsson CG, Lähteenmäki P L, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device [B]. Fertil Steril. 1984 ;41(1):52–5.	É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- O que pode ser o corrimento marrom ao usar anticoncepcional? “O médico me passou uma pílula anticoncepcional mas, desde que comecei a tomar, tenho um corrimento marrom. O que pode ser este corrimento? O que devo fazer?” As mulheres que usam pílula anticoncepcional, especialmente quando estão iniciando o uso, podem apresentar um corrimento marrom chamado escape ou spotting, devido à variação nos níveis de hormônio no corpo. Este tipo de corrimento normalmente é pequeno, para espontaneamente e não é considerado um problema grave. Além disso, também não significa que o anticoncepcional parou de fazer efeito. Assim, o corrimento marrom durante o uso do anticoncepcional geralmente não é um sinal de gravidez, embora no início da gestação também possa haver um pequeno sangramento devido à implantação do embrião na parede do útero. O que fazer? A tendência é que o corpo se adapte ao medicamento e o sangramento de escape pare de forma espontânea nos primeiros meses após o início do uso do anticoncepcional, sua troca ou retomada. Além disso, é importante usar o contraceptivo corretamente e sempre no mesmo horário. Se você está apresentando um corrimento marrom é recomendado continuar usando o seu anticoncepcional de acordo com as orientações do médico e consultar um ginecologista para verificar se a causa é mesmo o contraceptivo. O ginecologista pode indicar a troca do contraceptivo ou alterar a sua forma de uso para que o corrimento marrom melhore em alguns casos. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo.	É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- O que pode ser o corrimento marrom ao usar anticoncepcional? “O médico me passou uma pílula anticoncepcional mas, desde que comecei a tomar, tenho um corrimento marrom. O que pode ser este corrimento? O que devo fazer?” As mulheres que usam pílula anticoncepcional, especialmente quando estão iniciando o uso, podem apresentar um corrimento marrom chamado escape ou spotting, devido à variação nos níveis de hormônio no corpo. Este tipo de corrimento normalmente é pequeno, para espontaneamente e não é considerado um problema grave. Além disso, também não significa que o anticoncepcional parou de fazer efeito. Assim, o corrimento marrom durante o uso do anticoncepcional geralmente não é um sinal de gravidez, embora no início da gestação também possa haver um pequeno sangramento devido à implantação do embrião na parede do útero. O que fazer? A tendência é que o corpo se adapte ao medicamento e o sangramento de escape pare de forma espontânea nos primeiros meses após o início do uso do anticoncepcional, sua troca ou retomada. Além disso, é importante usar o contraceptivo corretamente e sempre no mesmo horário. Se você está apresentando um corrimento marrom é recomendado continuar usando o seu anticoncepcional de acordo com as orientações do médico e consultar um ginecologista para verificar se a causa é mesmo o contraceptivo. O ginecologista pode indicar a troca do contraceptivo ou alterar a sua forma de uso para que o corrimento marrom melhore em alguns casos. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo.	AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- • Todas as usuárias necessitam ser orientadas em relação à pre-sença de alterações no padrão de sangramento, principalmen-te, nos primeiros três meses de uso. • Não há evidências que o uso de métodos apenas com progesta-gênio aumente o risco para doenças cardiovasculares. 16Anticoncepcional hormonal apenas de progestagênio e anticoncepção de emergênciaProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018Referências 1. Sitruk-Ware R. New proges tagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78. 2. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83(5):397-404. 3. Speroﬀ L, Fritz MA. Oral contraceptives. In: Buster JE. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. New York: Lippincott Williams; 2005. p.873-4. 4. Nilsson CG, Lähteenmäki P L, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device [B]. Fertil Steril. 1984 ;41(1):52–5. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- • Todas as usuárias necessitam ser orientadas em relação à pre-sença de alterações no padrão de sangramento, principalmen-te, nos primeiros três meses de uso. • Não há evidências que o uso de métodos apenas com progesta-gênio aumente o risco para doenças cardiovasculares. 16Anticoncepcional hormonal apenas de progestagênio e anticoncepção de emergênciaProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018Referências 1. Sitruk-Ware R. New proges tagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78. 2. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83(5):397-404. 3. Speroﬀ L, Fritz MA. Oral contraceptives. In: Buster JE. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. New York: Lippincott Williams; 2005. p.873-4. 4. Nilsson CG, Lähteenmäki P L, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device [B]. Fertil Steril. 1984 ;41(1):52–5. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- • Todas as usuárias necessitam ser orientadas em relação à pre-sença de alterações no padrão de sangramento, principalmen-te, nos primeiros três meses de uso. • Não há evidências que o uso de métodos apenas com progesta-gênio aumente o risco para doenças cardiovasculares. 16Anticoncepcional hormonal apenas de progestagênio e anticoncepção de emergênciaProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018Referências 1. Sitruk-Ware R. New proges tagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78. 2. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83(5):397-404. 3. Speroﬀ L, Fritz MA. Oral contraceptives. In: Buster JE. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. New York: Lippincott Williams; 2005. p.873-4. 4. Nilsson CG, Lähteenmäki P L, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device [B]. Fertil Steril. 1984 ;41(1):52–5. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.
17,557	boa noite só ligada tire a duas trompas faz oito anos mais essa mês tá atrasada dias isso é normal e nunca tinha atrasado já fiz teste tudo deu negativo	se vocë removeu as duas tromps a probabilidade de engravidar e zerodeve haver outro motivo para o atraso menstrual faa uma consulta	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- É uma anomalia frequente, determinada pela interferência entre a ação dos doismarca-passos normais do útero, cada um deles regulando os segmentos em que o órgão está funcionalmentedividido. Como os dois marca-passos têm ritmos distintos, suas atividades são assincrônicas, o que confere aotraçado da pressão amniótica aparência típica: pequenas contrações isoladas, alternadas com outras maioresque se espalham por zonas mais extensas da matriz (Figura 80.5). A contração de uma área muitas vezes começa antes de haver terminado o relaxamento da outra, pelo queaparecem parcialmente fusionadas, constituindo curva de pressão única, com base larga e dois vértices, cada umdos quais correspondendo ao máximo de contração em uma das áreas. O parto progride mais lentamente que ohabitual; as contrações localizadas são ineficazes, e as que se difundem por áreas maiores do útero têm certaação dilatadora do colo. ▶ Incoordenação de 2o grau. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- A embolia trofoblástica ocorre porque a vilosidade corial penetra nos canais venosos do miométrio, deixa oslindes da pelve, e é levada pelas veias uterinas a veia cava inferior, coração e pulmões. O quadrocardiorrespiratório é grave e pode confundir com insuficiência cardíaca ou tromboembolia pulmonar. Ainda hámaior risco de ocorrência de NTG entre aquelas pacientes que cursaram com essas complicações pulmonares(Hankins, 1987; Huberman et al. , 1982; Orr et al. , 1980). UltrassonografiaSuperou todos os métodos não invasivos para diagnóstico da gravidez molar. Não obstante, muitos casos demola são diagnosticados como aborto retido a partir de um exame de ultrassonografia rotineiro no 1o trimestre.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- É uma anomalia frequente, determinada pela interferência entre a ação dos doismarca-passos normais do útero, cada um deles regulando os segmentos em que o órgão está funcionalmentedividido. Como os dois marca-passos têm ritmos distintos, suas atividades são assincrônicas, o que confere aotraçado da pressão amniótica aparência típica: pequenas contrações isoladas, alternadas com outras maioresque se espalham por zonas mais extensas da matriz (Figura 80.5). A contração de uma área muitas vezes começa antes de haver terminado o relaxamento da outra, pelo queaparecem parcialmente fusionadas, constituindo curva de pressão única, com base larga e dois vértices, cada umdos quais correspondendo ao máximo de contração em uma das áreas. O parto progride mais lentamente que ohabitual; as contrações localizadas são ineficazes, e as que se difundem por áreas maiores do útero têm certaação dilatadora do colo. ▶ Incoordenação de 2o grau. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- A embolia trofoblástica ocorre porque a vilosidade corial penetra nos canais venosos do miométrio, deixa oslindes da pelve, e é levada pelas veias uterinas a veia cava inferior, coração e pulmões. O quadrocardiorrespiratório é grave e pode confundir com insuficiência cardíaca ou tromboembolia pulmonar. Ainda hámaior risco de ocorrência de NTG entre aquelas pacientes que cursaram com essas complicações pulmonares(Hankins, 1987; Huberman et al. , 1982; Orr et al. , 1980). UltrassonografiaSuperou todos os métodos não invasivos para diagnóstico da gravidez molar. Não obstante, muitos casos demola são diagnosticados como aborto retido a partir de um exame de ultrassonografia rotineiro no 1o trimestre.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- 20 dias de atraso e testes negativos, posso estar grávida? “Minha menstruação está 20 dias atrasada. Já fiz 2 testes de gravidez que comprei na farmácia e um de sangue que o médico pediu, mas todos deram negativos. Posso estar grávida mesmo assim?” Dificilmente. Em caso de uma gravidez, é pouco provável que os testes sejam negativos após ser notado o atraso da menstruação, porque o hCG é um hormônio que pode ser detectado a partir de 8 a 10 dias, no sangue, e 12 a 15 dias, na urina, após a implantação do embrião. O atraso menstrual é o primeiro sinal de uma gravidez, mas também pode ser causado pelo uso de anticoncepcionais, atividade física excessiva, alterações no peso, estresse, problemas da tireoide ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Mesmo que a chance de uma gravidez seja baixa, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do atraso da sua menstruação e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. Quantos dias de atraso pode indicar gravidez? A partir de 7 dias, o atraso da menstruação pode indicar uma gravidez, principalmente se a mulher teve relação sexual sem proteção no último mês e os ciclos menstruais sejam bastante regulares. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- 20 dias de atraso e testes negativos, posso estar grávida? “Minha menstruação está 20 dias atrasada. Já fiz 2 testes de gravidez que comprei na farmácia e um de sangue que o médico pediu, mas todos deram negativos. Posso estar grávida mesmo assim?” Dificilmente. Em caso de uma gravidez, é pouco provável que os testes sejam negativos após ser notado o atraso da menstruação, porque o hCG é um hormônio que pode ser detectado a partir de 8 a 10 dias, no sangue, e 12 a 15 dias, na urina, após a implantação do embrião. O atraso menstrual é o primeiro sinal de uma gravidez, mas também pode ser causado pelo uso de anticoncepcionais, atividade física excessiva, alterações no peso, estresse, problemas da tireoide ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Mesmo que a chance de uma gravidez seja baixa, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do atraso da sua menstruação e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. Quantos dias de atraso pode indicar gravidez? A partir de 7 dias, o atraso da menstruação pode indicar uma gravidez, principalmente se a mulher teve relação sexual sem proteção no último mês e os ciclos menstruais sejam bastante regulares. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- É uma anomalia frequente, determinada pela interferência entre a ação dos doismarca-passos normais do útero, cada um deles regulando os segmentos em que o órgão está funcionalmentedividido. Como os dois marca-passos têm ritmos distintos, suas atividades são assincrônicas, o que confere aotraçado da pressão amniótica aparência típica: pequenas contrações isoladas, alternadas com outras maioresque se espalham por zonas mais extensas da matriz (Figura 80.5). A contração de uma área muitas vezes começa antes de haver terminado o relaxamento da outra, pelo queaparecem parcialmente fusionadas, constituindo curva de pressão única, com base larga e dois vértices, cada umdos quais correspondendo ao máximo de contração em uma das áreas. O parto progride mais lentamente que ohabitual; as contrações localizadas são ineficazes, e as que se difundem por áreas maiores do útero têm certaação dilatadora do colo. ▶ Incoordenação de 2o grau. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- A embolia trofoblástica ocorre porque a vilosidade corial penetra nos canais venosos do miométrio, deixa oslindes da pelve, e é levada pelas veias uterinas a veia cava inferior, coração e pulmões. O quadrocardiorrespiratório é grave e pode confundir com insuficiência cardíaca ou tromboembolia pulmonar. Ainda hámaior risco de ocorrência de NTG entre aquelas pacientes que cursaram com essas complicações pulmonares(Hankins, 1987; Huberman et al. , 1982; Orr et al. , 1980). UltrassonografiaSuperou todos os métodos não invasivos para diagnóstico da gravidez molar. Não obstante, muitos casos demola são diagnosticados como aborto retido a partir de um exame de ultrassonografia rotineiro no 1o trimestre.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- É uma anomalia frequente, determinada pela interferência entre a ação dos doismarca-passos normais do útero, cada um deles regulando os segmentos em que o órgão está funcionalmentedividido. Como os dois marca-passos têm ritmos distintos, suas atividades são assincrônicas, o que confere aotraçado da pressão amniótica aparência típica: pequenas contrações isoladas, alternadas com outras maioresque se espalham por zonas mais extensas da matriz (Figura 80.5). A contração de uma área muitas vezes começa antes de haver terminado o relaxamento da outra, pelo queaparecem parcialmente fusionadas, constituindo curva de pressão única, com base larga e dois vértices, cada umdos quais correspondendo ao máximo de contração em uma das áreas. O parto progride mais lentamente que ohabitual; as contrações localizadas são ineficazes, e as que se difundem por áreas maiores do útero têm certaação dilatadora do colo. ▶ Incoordenação de 2o grau. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- A embolia trofoblástica ocorre porque a vilosidade corial penetra nos canais venosos do miométrio, deixa oslindes da pelve, e é levada pelas veias uterinas a veia cava inferior, coração e pulmões. O quadrocardiorrespiratório é grave e pode confundir com insuficiência cardíaca ou tromboembolia pulmonar. Ainda hámaior risco de ocorrência de NTG entre aquelas pacientes que cursaram com essas complicações pulmonares(Hankins, 1987; Huberman et al. , 1982; Orr et al. , 1980). UltrassonografiaSuperou todos os métodos não invasivos para diagnóstico da gravidez molar. Não obstante, muitos casos demola são diagnosticados como aborto retido a partir de um exame de ultrassonografia rotineiro no 1o trimestre.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- É uma anomalia frequente, determinada pela interferência entre a ação dos doismarca-passos normais do útero, cada um deles regulando os segmentos em que o órgão está funcionalmentedividido. Como os dois marca-passos têm ritmos distintos, suas atividades são assincrônicas, o que confere aotraçado da pressão amniótica aparência típica: pequenas contrações isoladas, alternadas com outras maioresque se espalham por zonas mais extensas da matriz (Figura 80.5). A contração de uma área muitas vezes começa antes de haver terminado o relaxamento da outra, pelo queaparecem parcialmente fusionadas, constituindo curva de pressão única, com base larga e dois vértices, cada umdos quais correspondendo ao máximo de contração em uma das áreas. O parto progride mais lentamente que ohabitual; as contrações localizadas são ineficazes, e as que se difundem por áreas maiores do útero têm certaação dilatadora do colo. ▶ Incoordenação de 2o grau. --- Esse teste é uma opção quando a dosagem de estradiol não está disponível ou quando há suspeita de lesões do trato reprodutivoe exames de imagem não podem ser realizados a curto prazo. A resposta positiva corresponde a fluxo menstrual, e a respostanegativa, a ausência de fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias com teste negativo, as causas mais frequentes sãosinéquias uterinas (síndrome de Asherman).4,6,12Testes hormonais dinâmicosNeste item, incluem-se, principalmente, os testes de estímulo para investigação de deficiência de LH/FSH, TSH e ACTH. Odetalhamento desses será objeto de outros capítulos. --- A embolia trofoblástica ocorre porque a vilosidade corial penetra nos canais venosos do miométrio, deixa oslindes da pelve, e é levada pelas veias uterinas a veia cava inferior, coração e pulmões. O quadrocardiorrespiratório é grave e pode confundir com insuficiência cardíaca ou tromboembolia pulmonar. Ainda hámaior risco de ocorrência de NTG entre aquelas pacientes que cursaram com essas complicações pulmonares(Hankins, 1987; Huberman et al. , 1982; Orr et al. , 1980). UltrassonografiaSuperou todos os métodos não invasivos para diagnóstico da gravidez molar. Não obstante, muitos casos demola são diagnosticados como aborto retido a partir de um exame de ultrassonografia rotineiro no 1o trimestre.
9,877	tenho varizes pelvicas qual anticoncepcional afeta menos as veias tomo depoprovera e ja tomei oral	olá com relação as varizes pélvicas nenhum anticoncepcional é melhor que outro você pode usar injetável oral diu de cobre ou hormonal adesivo anel vaginal etcnunca inicie uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres pode usar qualquer anticoncepcional algumas medicações estão associadas a efeitos graves como tromboseagende uma consulta e converse com o seu médico	DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Contraceptivos orais combinadosProgestagênio OralSistema intra-uterino de levonorgestrelAcetato de medroxiprogesterona de depósitoAnálogo de GnRHAnti-inflamatório não esteroidalÁcido tranexâmicoAltaAltaAltaBaixa/ ModeradoAltaModeradoAltaFonte: Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):31-44.(26); Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogeste-trone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: A pilot randomised controleed trial. Aust N Z J Obstet Gynae-col. 2009; 49(6):685-8.(29); American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121(4):891-6.(57)1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P , Dubois RW. A systematic review evaluating health--related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- Nas mulheres com alterações atróficas evidentes no trato reprodutivo inferior é razoável propor uma prova terapêuti-ca com estrogênio vaginal para incontinência urinária. A TE vaginal reduz sintomas irritativos urinários, como frequência e urgência, e demonstrou-se que também reduz a probabili-dade de infecções recorrentes do trato urinário em mulheres pós-menopáusicas (Eriksen, 1999). Contudo, diversos outros ensaios clínicos realizados para avaliar os efeitos do estrogênio observaram novo desenvolvimento ou agravamento de incon-tinência em mulheres usandoTH (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Portanto, atualmente, não há indicação para o uso de TH na prevenção de prolapso de órgão pélvico ou de inconti-nência urinária. REFERÊNCIASAlbertazzi P , Pansini F , Bonaccorsi G, et al: The effect of dietary soy supple-mentation on hot flushes. Obstet Gynecol 91(1):6, 1998American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy and heart disease. Committee Opinion No. 420, November 2008American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians: Vasomotor symptoms. Obstet Gynecol 104(4 Suppl):106S, 2004aAmerican College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians: Executive summary. Hormone therapy. Obstet Gynecol 104 (4 Suppl):1S, 2004bAnderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Effects of conjugated equine es-trogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 291(14):1701, 2004Archer DF , Dupont CM, Constantine GD, et al: Desvenlafaxine for the treatment of vasomotor symptoms associated with menopause: a double--blind, randomized, placebo-controlled trial of efficacy and safety. 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Pharmacotherapy 29(1):74, 2009Cardozo L, Bachmann G, McClish D, et al: Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women: se-cond report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 92(4 Pt 2):722, 1998Carter ND, Khan KM, McKay HA, et al: Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 167(9):997, 2002Castelo-Branco C, Palacios S, Calaf J, et al: Available medical choices for the management of menopause. Maturitas 52 (Suppl 1):S61, 2005Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F , et al: Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 327(23):1637, 1992Chen WY, Manson JE, Hankinson SE, et al: Unopposed estrogen therapy and the risk of invasive breast cancer. Arch Intern Med 166(9):1027, 2006Hoffman_22.indd 601 03/10/13 17:[email protected] G, Wilczek B, Warner M, et al: Isoflavone treatment for acute meno-pausal symptoms. Menopause 14(3 Pt 1):468, 2007Chesnut CH III, Silverman S, Andriano K, et al: A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteo-porosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. PROOF Study Group. Am J Med 109(4):267, 2000Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C, et al: Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal os-teoporosis. J Bone Miner Res 19:1241, 2004Christiansen C, Chesnut CH 3rd, Adachi JD, et al: Safety of bazedoxifene in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase 3 study of postmenopausal women with osteoporosis. 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Available from: https://www.usaid.gov/sites/default/files/documents/1864/HC_ART-Brief.pdf 40. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA, Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ. 2012;345 aug07 2:e4944. 41. Tepper NK, Whiteman MK, Marchbanks PA, James AH, Curtis KM. Progestin-only contraception and thromboembolism: A systematic review. Contraception. 2016;94(6):678–700. 44Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 201828. 43. Yisa SB, Okenwa AA, Husemeyer RP . Treatment of pelvic endometriosis with etonogestrel subdermal implant (Implanon). J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31(1):67–70.	DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Contraceptivos orais combinadosProgestagênio OralSistema intra-uterino de levonorgestrelAcetato de medroxiprogesterona de depósitoAnálogo de GnRHAnti-inflamatório não esteroidalÁcido tranexâmicoAltaAltaAltaBaixa/ ModeradoAltaModeradoAltaFonte: Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):31-44.(26); Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogeste-trone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: A pilot randomised controleed trial. Aust N Z J Obstet Gynae-col. 2009; 49(6):685-8.(29); American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121(4):891-6.(57)1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P , Dubois RW. A systematic review evaluating health--related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- Nas mulheres com alterações atróficas evidentes no trato reprodutivo inferior é razoável propor uma prova terapêuti-ca com estrogênio vaginal para incontinência urinária. A TE vaginal reduz sintomas irritativos urinários, como frequência e urgência, e demonstrou-se que também reduz a probabili-dade de infecções recorrentes do trato urinário em mulheres pós-menopáusicas (Eriksen, 1999). Contudo, diversos outros ensaios clínicos realizados para avaliar os efeitos do estrogênio observaram novo desenvolvimento ou agravamento de incon-tinência em mulheres usandoTH (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Portanto, atualmente, não há indicação para o uso de TH na prevenção de prolapso de órgão pélvico ou de inconti-nência urinária. REFERÊNCIASAlbertazzi P , Pansini F , Bonaccorsi G, et al: The effect of dietary soy supple-mentation on hot flushes. 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BMC Musculoskelet Disord 11:130, 2010Cohen FJ, Lu Y: Characterization of hot flashes reported by healthy postme-nopausal women receiving raloxifene or placebo during osteoporosis pre-vention trials. Maturitas 34(1):65, 2000Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 350(9084):1047, 1997Cranney A, T ugwell P , Zytaruk N, et al: Meta-analyses of therapies for postme-nopausal osteoporosis. VI. Meta-analysis of calcitonin for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 23(4):540, 2002Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al: Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 361(8):756, 2009 Danforth KN, T woroger SS, Hecht JL, et al: A prospective study of postmeno-pausal hormone use and ovarian cancer risk. 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Available from: https://www.usaid.gov/sites/default/files/documents/1864/HC_ART-Brief.pdf 40. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA, Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ. 2012;345 aug07 2:e4944. 41. Tepper NK, Whiteman MK, Marchbanks PA, James AH, Curtis KM. Progestin-only contraception and thromboembolism: A systematic review. Contraception. 2016;94(6):678–700. 44Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 201828. 43. Yisa SB, Okenwa AA, Husemeyer RP . Treatment of pelvic endometriosis with etonogestrel subdermal implant (Implanon). J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31(1):67–70.	DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Contraceptivos orais combinadosProgestagênio OralSistema intra-uterino de levonorgestrelAcetato de medroxiprogesterona de depósitoAnálogo de GnRHAnti-inflamatório não esteroidalÁcido tranexâmicoAltaAltaAltaBaixa/ ModeradoAltaModeradoAltaFonte: Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):31-44.(26); Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogeste-trone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: A pilot randomised controleed trial. Aust N Z J Obstet Gynae-col. 2009; 49(6):685-8.(29); American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121(4):891-6.(57)1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P , Dubois RW. A systematic review evaluating health--related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- Nas mulheres com alterações atróficas evidentes no trato reprodutivo inferior é razoável propor uma prova terapêuti-ca com estrogênio vaginal para incontinência urinária. A TE vaginal reduz sintomas irritativos urinários, como frequência e urgência, e demonstrou-se que também reduz a probabili-dade de infecções recorrentes do trato urinário em mulheres pós-menopáusicas (Eriksen, 1999). Contudo, diversos outros ensaios clínicos realizados para avaliar os efeitos do estrogênio observaram novo desenvolvimento ou agravamento de incon-tinência em mulheres usandoTH (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Portanto, atualmente, não há indicação para o uso de TH na prevenção de prolapso de órgão pélvico ou de inconti-nência urinária. REFERÊNCIASAlbertazzi P , Pansini F , Bonaccorsi G, et al: The effect of dietary soy supple-mentation on hot flushes. 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Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações	DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Contraceptivos orais combinadosProgestagênio OralSistema intra-uterino de levonorgestrelAcetato de medroxiprogesterona de depósitoAnálogo de GnRHAnti-inflamatório não esteroidalÁcido tranexâmicoAltaAltaAltaBaixa/ ModeradoAltaModeradoAltaFonte: Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):31-44.(26); Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogeste-trone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: A pilot randomised controleed trial. Aust N Z J Obstet Gynae-col. 2009; 49(6):685-8.(29); American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121(4):891-6.(57)1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P , Dubois RW. A systematic review evaluating health--related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- Nas mulheres com alterações atróficas evidentes no trato reprodutivo inferior é razoável propor uma prova terapêuti-ca com estrogênio vaginal para incontinência urinária. A TE vaginal reduz sintomas irritativos urinários, como frequência e urgência, e demonstrou-se que também reduz a probabili-dade de infecções recorrentes do trato urinário em mulheres pós-menopáusicas (Eriksen, 1999). Contudo, diversos outros ensaios clínicos realizados para avaliar os efeitos do estrogênio observaram novo desenvolvimento ou agravamento de incon-tinência em mulheres usandoTH (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Portanto, atualmente, não há indicação para o uso de TH na prevenção de prolapso de órgão pélvico ou de inconti-nência urinária. REFERÊNCIASAlbertazzi P , Pansini F , Bonaccorsi G, et al: The effect of dietary soy supple-mentation on hot flushes. Obstet Gynecol 91(1):6, 1998American College of Obstetricians and Gynecologists: Hormone therapy and heart disease. Committee Opinion No. 420, November 2008American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians: Vasomotor symptoms. 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Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações	DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Contraceptivos orais combinadosProgestagênio OralSistema intra-uterino de levonorgestrelAcetato de medroxiprogesterona de depósitoAnálogo de GnRHAnti-inflamatório não esteroidalÁcido tranexâmicoAltaAltaAltaBaixa/ ModeradoAltaModeradoAltaFonte: Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):31-44.(26); Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogeste-trone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: A pilot randomised controleed trial. Aust N Z J Obstet Gynae-col. 2009; 49(6):685-8.(29); American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121(4):891-6.(57)1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P , Dubois RW. A systematic review evaluating health--related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- Nas mulheres com alterações atróficas evidentes no trato reprodutivo inferior é razoável propor uma prova terapêuti-ca com estrogênio vaginal para incontinência urinária. A TE vaginal reduz sintomas irritativos urinários, como frequência e urgência, e demonstrou-se que também reduz a probabili-dade de infecções recorrentes do trato urinário em mulheres pós-menopáusicas (Eriksen, 1999). Contudo, diversos outros ensaios clínicos realizados para avaliar os efeitos do estrogênio observaram novo desenvolvimento ou agravamento de incon-tinência em mulheres usandoTH (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Portanto, atualmente, não há indicação para o uso de TH na prevenção de prolapso de órgão pélvico ou de inconti-nência urinária. REFERÊNCIASAlbertazzi P , Pansini F , Bonaccorsi G, et al: The effect of dietary soy supple-mentation on hot flushes. 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Available from: https://www.usaid.gov/sites/default/files/documents/1864/HC_ART-Brief.pdf 40. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA, Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ. 2012;345 aug07 2:e4944. 41. Tepper NK, Whiteman MK, Marchbanks PA, James AH, Curtis KM. Progestin-only contraception and thromboembolism: A systematic review. Contraception. 2016;94(6):678–700. 44Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 201828. 43. Yisa SB, Okenwa AA, Husemeyer RP . Treatment of pelvic endometriosis with etonogestrel subdermal implant (Implanon). J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31(1):67–70.	DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Contraceptivos orais combinadosProgestagênio OralSistema intra-uterino de levonorgestrelAcetato de medroxiprogesterona de depósitoAnálogo de GnRHAnti-inflamatório não esteroidalÁcido tranexâmicoAltaAltaAltaBaixa/ ModeradoAltaModeradoAltaFonte: Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):31-44.(26); Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogeste-trone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: A pilot randomised controleed trial. Aust N Z J Obstet Gynae-col. 2009; 49(6):685-8.(29); American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121(4):891-6.(57)1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P , Dubois RW. A systematic review evaluating health--related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- Nas mulheres com alterações atróficas evidentes no trato reprodutivo inferior é razoável propor uma prova terapêuti-ca com estrogênio vaginal para incontinência urinária. A TE vaginal reduz sintomas irritativos urinários, como frequência e urgência, e demonstrou-se que também reduz a probabili-dade de infecções recorrentes do trato urinário em mulheres pós-menopáusicas (Eriksen, 1999). Contudo, diversos outros ensaios clínicos realizados para avaliar os efeitos do estrogênio observaram novo desenvolvimento ou agravamento de incon-tinência em mulheres usandoTH (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Portanto, atualmente, não há indicação para o uso de TH na prevenção de prolapso de órgão pélvico ou de inconti-nência urinária. REFERÊNCIASAlbertazzi P , Pansini F , Bonaccorsi G, et al: The effect of dietary soy supple-mentation on hot flushes. 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Available from: https://www.usaid.gov/sites/default/files/documents/1864/HC_ART-Brief.pdf 40. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA, Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ. 2012;345 aug07 2:e4944. 41. Tepper NK, Whiteman MK, Marchbanks PA, James AH, Curtis KM. Progestin-only contraception and thromboembolism: A systematic review. Contraception. 2016;94(6):678–700. 44Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 201828. 43. Yisa SB, Okenwa AA, Husemeyer RP . Treatment of pelvic endometriosis with etonogestrel subdermal implant (Implanon). J Fam Plann Reprod Health Care. 2005;31(1):67–70.	DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Contraceptivos orais combinadosProgestagênio OralSistema intra-uterino de levonorgestrelAcetato de medroxiprogesterona de depósitoAnálogo de GnRHAnti-inflamatório não esteroidalÁcido tranexâmicoAltaAltaAltaBaixa/ ModeradoAltaModeradoAltaFonte: Bradley LD, Gueye NA. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214(1):31-44.(26); Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus oral dydrogeste-trone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: A pilot randomised controleed trial. Aust N Z J Obstet Gynae-col. 2009; 49(6):685-8.(29); American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121(4):891-6.(57)1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P , Dubois RW. A systematic review evaluating health--related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007; 10(3):183-94. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- Nas mulheres com alterações atróficas evidentes no trato reprodutivo inferior é razoável propor uma prova terapêuti-ca com estrogênio vaginal para incontinência urinária. A TE vaginal reduz sintomas irritativos urinários, como frequência e urgência, e demonstrou-se que também reduz a probabili-dade de infecções recorrentes do trato urinário em mulheres pós-menopáusicas (Eriksen, 1999). Contudo, diversos outros ensaios clínicos realizados para avaliar os efeitos do estrogênio observaram novo desenvolvimento ou agravamento de incon-tinência em mulheres usandoTH (Hendrix, 2005; Jackson, 2006). Portanto, atualmente, não há indicação para o uso de TH na prevenção de prolapso de órgão pélvico ou de inconti-nência urinária. REFERÊNCIASAlbertazzi P , Pansini F , Bonaccorsi G, et al: The effect of dietary soy supple-mentation on hot flushes. 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17,938	qual é o máximo de tempo que pode durar uma gravidez ectópica	a gravidez ectópica mais comum é aquela em que o embrião se desenvolve nas tubas uterinas geralmente com o passar da gestação o crescimento do saco gestacional acaba rompendo a tuba uterina que tem um diâmetro muito pequeno e provocando sangramento iintensopor isso quanto antes for diagnosticada melhor para o tratamento e menor o risco da paciente mas não há um limite de tempo	História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV). Capítulo 7Conduta na gravidez eCtópiCa119DiagnósticoO melhor momento para seu diagnóstico é quando feito antes de sua ruptura, ou seja, na fase inicial, ainda íntegra. Para que isto seja possível, dois parâmetros devem ser avaliados em todo caso suspeito: em pacientes do grupo de risco e naquelas que apresen-tem sangramento do início da gestação. São eles: os níveis séricos maternos da gonadotrofina coriônica (β-HCG) e a visualização do embrião dentro da cavidade uterina, ao exame de ultrassom. Rastreamento para o diagnóstico precoce da gravidez ectópicaExame Achados indicativos de gravidez ectópicaDosagens hormonaisA observação do crescimento do valor da gonadotrofi-na coriônica (β-HCG) sérica com taxa de aumento infe-rior a 65% do valor inicial após 48 horas de intervalo. Dosagem de progesterona sérica menor que 15 ng/ml. --- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida dapaciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% dasectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso dasgestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional eda elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica,mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aquiestudadas. Mauriceau, em1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia. --- O diagnóstico mais provável é uma gestação ectópica na tuba uterina, que pode ser confirmado porultrassonografia. A implantação na tuba uterina é resultado do transporte inadequado do zigoto e podeser resultado de fibrose. Assim como a síndrome de Down, a frequência de gestações ectópicasaumenta em mulheres com mais de 35 anos. ■ Capítulo 5Infelizmente, o consumo de grandes quantidades de álcool etílico em qualquer estágio da gestaçãoinfluencia adversamente o desenvolvimento embrionário. Nesse caso, a mulher expôs o embriãodurante a terceira semana de gestação (pressupondo que a fertilização ocorreu no ponto médio dociclo menstrual), no período da gastrulação. Esse estágio é especialmente vulnerável aos danos porálcool e pode resultar em síndrome alcoólica fetal (déficit mental e anomalia facial) (ver Capítulo 9). Embora a síndrome alcoólica fetal seja mais comum em filhos de alcoólatras, nenhum nível seguro de4. 5. 1. --- ■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal).	História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV). Capítulo 7Conduta na gravidez eCtópiCa119DiagnósticoO melhor momento para seu diagnóstico é quando feito antes de sua ruptura, ou seja, na fase inicial, ainda íntegra. Para que isto seja possível, dois parâmetros devem ser avaliados em todo caso suspeito: em pacientes do grupo de risco e naquelas que apresen-tem sangramento do início da gestação. São eles: os níveis séricos maternos da gonadotrofina coriônica (β-HCG) e a visualização do embrião dentro da cavidade uterina, ao exame de ultrassom. Rastreamento para o diagnóstico precoce da gravidez ectópicaExame Achados indicativos de gravidez ectópicaDosagens hormonaisA observação do crescimento do valor da gonadotrofi-na coriônica (β-HCG) sérica com taxa de aumento infe-rior a 65% do valor inicial após 48 horas de intervalo. Dosagem de progesterona sérica menor que 15 ng/ml. --- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida dapaciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% dasectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso dasgestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional eda elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica,mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aquiestudadas. Mauriceau, em1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia. --- O diagnóstico mais provável é uma gestação ectópica na tuba uterina, que pode ser confirmado porultrassonografia. A implantação na tuba uterina é resultado do transporte inadequado do zigoto e podeser resultado de fibrose. Assim como a síndrome de Down, a frequência de gestações ectópicasaumenta em mulheres com mais de 35 anos. ■ Capítulo 5Infelizmente, o consumo de grandes quantidades de álcool etílico em qualquer estágio da gestaçãoinfluencia adversamente o desenvolvimento embrionário. Nesse caso, a mulher expôs o embriãodurante a terceira semana de gestação (pressupondo que a fertilização ocorreu no ponto médio dociclo menstrual), no período da gastrulação. Esse estágio é especialmente vulnerável aos danos porálcool e pode resultar em síndrome alcoólica fetal (déficit mental e anomalia facial) (ver Capítulo 9). Embora a síndrome alcoólica fetal seja mais comum em filhos de alcoólatras, nenhum nível seguro de4. 5. 1. --- ■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal).	Gravidez ectópica: o que é, sintomas, causas e tratamento A gravidez ectópica é uma condição caracterizada pela fixação e desenvolvimento do embrião fora do útero, podendo acontecer nas trompas de Falópio, ovário, colo do útero e cavidade abdominal, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Podendo se desenvolver entre 6 a 8 semanas de gravidez, a gravidez ectópica pode não causar sintomas ou provocar sintomas leves, como sangramento vaginal irregular, dor leve no abdômen e região embaixo da barriga. No entanto, nos casos mais graves, quando a trompa de Falópio se rompe, a mulher pode apresentar hemorragia, dor intensa na parte de baixo da barriga, dor no ombro e desmaio. Nestes casos, é fundamental procurar um serviço de emergência para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível. Gravidez ectópica com o embrião se desenvolvendo na trompa Sintomas de gravidez ectópica Alguns sintomas iniciais de gravidez ectópica são: Sangramento vaginal irregular, aguado ou de cor marrom escura; Dor abdominal leve ou no pé da barriga; Cólicas leves somente num lado no pé da barriga; Dor na região lombar; Sensibilidade nas mamas. Já quando a trompa de Falópio se rompe, uma condição que é grave, a mulher pode apresentar hemorragia, dor repentina e intensa na parte de baixo da barriga ou abdômen, dor no ombro, fraqueza, tontura e desmaio. Neste caso, deve-se procurar o atendimento de emergência, para iniciar o tratamento médico o mais breve possível. No entanto, é importante ressaltar que nem todas as mulheres com gravidez ectópica apresentam sintomas. assim, essa condição pode ser descoberta somente durante as consultas e exames no pré-natal. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal Como saber se é gravidez ectópica A gravidez ectópica é descoberta durante as consultas regulares de pré-natal com o médico obstetra, através da avaliação dos sinais e sintomas, e do histórico de saúde da mulher. Se deseja avaliar o risco de gravidez ectópica, marque uma consulta com o especialista mais perto de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Para confirmar o diagnóstico, o médico também solicita exames como Beta hCG, ultrassonografia transvaginal e laparoscopia diagnóstica. Além disso, o médico também pode indicar a realização de ressonância magnética, para descartar outras situações com sintomas parecidos com a gravidez ectópica, como mioma uterino, torção ovariana, apendicite, aborto espontâneo incompleto e doença inflamatória pélvica. Leia também: Ressonância magnética: o que é, para que serve e como é feita tuasaude.com/ressonancia-magnetica Possíveis causas A gravidez ectópica acontece quando um embrião que não consegue se mover através da trompa de Falópio, que é causado por danos neste órgão. Assim, os fatores que aumentam os riscos da gravidez ectópica são: Gravidez ectópica anterior; Endometriose; Infecção sexualmente transmissível; Cirurgia nas trompas de Falópio; Doença inflamatória pélvica; Infertilidade; Tumor. Além disso, mulheres com mais de 35 anos, que fumam, usaram DIU (Dispositivo Intrauterino) ou fizeram fertilização in vitro, apresentam risco aumentado de gravidez ectópica. Tipos de gravidez ectópica Conforme a localização, os tipos de gravidez ectópica são: Gravidez ectópica tubária: é o tipo mais comum de gravidez ectópica, onde embrião se fixa dentro de uma das trompas de Falópio; Gravidez ectópica cervical: acontece quando o embrião se desenvolve no colo do útero; Gravidez ectópica na cicatriz da cesárea: embora seja muito rara, o embrião pode se desenvolve na cicatriz de uma cesariana anterior da mulher; Gravidez ectópica ovariana: ocorre quando o embrião se fixa nos ovários; Gravidez ectópica heterotópica: acontece quando o embrião se desenvolve entre o útero e a trompa; Gravidez ectópica intersticial: ocorre quando o embrião se desenvolve na parte da trompa que passa pelo tecido do útero; Além disso, existe também a gravidez ectópica abdominal, que acontece quando o bebê se desenvolve na cavidade do abdômen ou se fixa na parte intestinal, na uretra e entre outros órgãos. Como é feito o tratamento O tratamento deve ser orientado por um obstetra e inclui medicamentos e cirurgia. 1. Medicamento O metotrexato, em dose única, é um medicamento que pode ser prescrito pelo médico quando o embrião não apresenta atividade cardíaca, os níveis sanguíneos de beta-hCG inicial estão abaixo de 5.000 mUI/mL, na ausência de dor abdominal e quando a mulher deseja engravidar futuramente. Além disso, o metotrexato também pode ser administrado via injeção intramuscular, sendo indicado em casos de localização atípica da gravidez ectópica. Leia também: Metotrexato: para que serve, como usar e efeitos colaterais tuasaude.com/metotrexato 2. Cirurgia A cirurgia é o tratamento mais indicado da gravidez ectópica, podendo ser feita por meio da laparotomia, para os casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, que é quando o organismo não consegue manter a pressão arterial adequada para garantir a circulação de sangue. Nos outros casos, a laparoscopia é mais indicada por exigir menor tempo de internação e promover uma recuperação mais rápida. Já a salpingectomia é feita retirando-se parcialmente ou totalmente a trompa de Falópio, sendo indicada em casos de lesão tubária irreparável, na recorrência de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os níveis de beta-hCG estão elevados. Possíveis complicações A principal complicação da gravidez ectópica é a hemorragia, o que pode colocar a vida da mulher em risco, o que normalmente está relacionado com o rompimento de vasos sanguíneos. Leia também: Hemorragia: o que é, sintomas, principais tipos (e o que fazer) tuasaude.com/tipos-de-hemorragia --- O que pode ser a dor de barriga na gravidez (e o que fazer) A dor de barriga na gravidez pode ser causada pelo crescimento do útero, prisão de ventre ou gases, e pode ser aliviada através de uma alimentação equilibrada, exercício físico ou chás. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Porém, ela também pode indicar situações mais graves, como gravidez ectópica, descolamento da placenta, pré-eclâmpsia ou até mesmo aborto. Nestes casos, a dor, geralmente, vem acompanhada de sangramento vaginal, inchaço ou corrimento. Independente da causa, quando a dor é muito intensa, não melhora ou é acompanhada de outros sintomas, é aconselhado ir ao hospital ou consultar o obstetra, de forma a identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. 1º trimestre da gravidez As principais causas de dor abdominal no primeiro trimestre de gravidez, que corresponde ao período de 1 a 12 semanas de gestação, incluem: Infecção urinária A infecção urinária é um problema muito comum da gestação e que é mais frequente de acontecer no início da gestação, podendo ser percebida por meio do surgimento de dor no fundo do abdômen, queimação e dificuldade para urinar, vontade urgente de urinar mesmo tendo pouca urina, febre e enjoos. O que fazer: É recomendado ir ao médico para que seja feito um exame de urina para confirmar a infecção urinária e iniciar o tratamento com antibióticos, repouso e ingestão de líquidos. Gravidez ectópica A gravidez ectópica acontece devido ao crescimento do feto fora do útero, sendo mais comum nas trompas e, por isso, pode surgir até às 10 semanas de gestação. A gravidez ectópica normalmente é acompanhada de outros sintomas, como dor abdominal intensa em apenas um lado da barriga e que piora com o movimento, sangramento vaginal, dor durante o contato íntimo, tonturas, náuseas ou vômitos. O que fazer: Em caso de suspeita de gravidez ectópica deve-se ir imediatamente ao pronto-socorro para confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento adequado, que geralmente é feito a partir de uma cirurgia para retirada do embrião. Entenda mais sobre como deve ser feito o tratamento para gravidez ectópica. Aborto espontâneo O aborto é uma situação de emergência e que acontece com mais frequência antes das 20 semanas e pode ser percebido por meio da dor abdominal no pé da barriga, sangramento vaginal ou perda de líquidos pela vagina, saída de coágulos ou tecidos, e dor de cabeça. Veja lista completa dos sintomas de aborto. O que fazer: É recomendado ir imediatamente ao hospital para realizar uma ultrassonografia para verificar os batimentos cardíacos do bebê e confirmar o diagnóstico. Quando o bebê encontra-se sem vida, deve ser realizada uma curetagem ou cirurgia para sua retirada, mas quando o bebê ainda encontra-se vivo, podem ser realizados tratamentos para salvar o bebê. 2º trimestre de gravidez A dor no 2º trimestre da gravidez, que corresponde ao período de 13 a 24 semanas, normalmente é causada por problemas como: Pré-eclâmpsia A pré-eclâmpsia é o aumento de forma súbita da pressão arterial na gravidez, que é difícil de tratar e que pode representar risco tanto para a mulher quanto para o bebê. Os principais sinais e sintomas de pré-eclâmpsia são dor na parte superior direita do abdômen, náuseas, dor de cabeça, inchaço das mãos, pernas e rosto, além de visão embaçada. O que fazer: é recomendado ir ao obstetra o mais cedo possível para avaliar a pressão arterial e iniciar o tratamento com internamento porque esta é uma situação grave que coloca em risco a vida da mãe e do bebê. Veja como deve ser o tratamento para pré-eclâmpsia. Descolamento da placenta O descolamento da placenta é um problema grave da gravidez que pode se desenvolver após as 20 semanas e que pode provocar o parto prematuro ou aborto dependendo das semanas de gestação. Essa situação gera sintomas como dor abdominal intensa, sangramento vaginal, contrações e dor no fundo das costas. O que fazer: Ir imediatamente para o hospital para avaliar os batimentos cardíacos do bebê e realizar o tratamento, que pode ser feito com remédios para impedir a contração uterina e repouso. Nos casos mais graves pode ser feito o parto antes da data prevista, caso seja necessário. Saiba o que se pode fazer para tratar o descolamento da placenta. Contrações de treinamento As contrações de Braxton Hicks são as contrações de treinamento que normalmente surgem após as 20 semanas e duram menos de 60 segundos, apesar de poderem acontecer várias vezes ao dia e de provocarem pouca dor abdominal. Nesse momento, a barriga fica momentaneamente dura, o que nem sempre causa dor abdominal. Mas em alguns casos pode haver dor na vagina ou no pé da barriga, que dura alguns segundos e depois desaparece. O que fazer: É importante nesse momento tentar manter a calma, repousar e mudar de posição, deitando de lado e colocando um travesseiro por baixo da barriga ou entre as pernas para se sentir mais confortável. 3º trimestre de gravidez As principais causas de dor abdominal no 3º trimestre de gravidez, que corresponde ao período de 25 a 41 semanas, são: Prisão de ventre e gases A prisão de ventre é mais comum no final da gestação devido ao efeito dos hormônios e da pressão do útero sobre o intestino, que diminui o seu funcionamento, facilitando o desenvolvimento de prisão de ventre e surgimento de gases. Tanto a prisão de ventre quanto os gases levam ao surgimento de desconforto ou dor abdominal do lado esquerdo e cólicas, além da barriga pode estar mais endurecida nesse local da dor. Conheça outras causas de cólica na gravidez. O que fazer: Ingerir alimentos ricos em fibras, como gérmen de trigo, verduras, cereais, melancia, mamão, alface e aveia, beber cerca de 2 litros de água por dia e praticar exercícios físicos leves, como caminhadas de 30 minutos, pelo menos 3 vezes por semana. É recomendado consultar o médico se a dor não melhorar no mesmo dia, se não fizer cocô 2 dias seguidos ou se surgirem outros sintomas como febre ou aumento da dor. Dor no ligamento redondo A dor no ligamento redondo surge devido ao alongamento excessivo do ligamento que liga o útero à região pélvica, devido ao crescimento da barriga, levando ao aparecimento de dor na parte inferior do abdômen que se estende para a virilha e que dura apenas alguns segundos. O que fazer: Sentar, tentar relaxar e, se ajudar, mudar de posição para aliviar a pressão no ligamento redondo. Outras opções são dobrar os joelhos sob o abdômen ou deitar de lado colocando um travesseiro sob a barriga e outro entre as pernas. Trabalho de Parto O trabalho de parto é a principal causa de dor abdominal no final da gravidez e é caracterizado por dor abdominal, cólicas, aumento da secreção vaginal, corrimento gelatinoso, sangramento vaginal e contrações uterinas com intervalos regulares. Saiba quais são os 3 principais sinais de trabalho de parto O que fazer: Ir para o hospital para avaliar se realmente está em trabalho de parto, já que estas dores podem se tornar regulares durante algumas horas, mas podem desaparecer completamente durante a noite inteira, por exemplo, e voltar a surgir no dia seguinte, com as mesmas características. Se possível, é indicado ligar para o médico para confirmar se é trabalho de parto e quando deve ir ao hospital. Quando ir ao hospital A dor abdominal persistente no lado direito, próxima do quadril e febre baixa que podem surgir em qualquer fase da gravidez podem indicar apendicite, uma situação que pode ser grave e que por isso deve ser despistada o quanto antes, sendo recomendado ir imediatamente ao hospital. Além disso, também deve-se ir imediatamente para o hospital ou consultar o obstetra que acompanha a gravidez quando apresenta: Dor abdominal antes das 12 semanas de gestação, com ou sem sangramento vaginal; Sangramento vaginal e cólicas fortes; Forte dor de cabeça; Mais de 4 contrações em 1 hora durante 2 horas; Inchaço acentuado das mãos, pernas e rosto; Dor ao urinar, dificuldade ao urinar ou urina com sangue; Febre e calafrios; Corrimento vaginal. A presença destes sintomas pode indicar uma complicação grave, como a pré-eclâmpsia ou gravidez ectópica, e, por isso, é importante a mulher consultar o obstetra ou ir imediatamente para o hospital para receber o tratamento adequado o mais cedo possível. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV). Capítulo 7Conduta na gravidez eCtópiCa119DiagnósticoO melhor momento para seu diagnóstico é quando feito antes de sua ruptura, ou seja, na fase inicial, ainda íntegra. Para que isto seja possível, dois parâmetros devem ser avaliados em todo caso suspeito: em pacientes do grupo de risco e naquelas que apresen-tem sangramento do início da gestação. São eles: os níveis séricos maternos da gonadotrofina coriônica (β-HCG) e a visualização do embrião dentro da cavidade uterina, ao exame de ultrassom. Rastreamento para o diagnóstico precoce da gravidez ectópicaExame Achados indicativos de gravidez ectópicaDosagens hormonaisA observação do crescimento do valor da gonadotrofi-na coriônica (β-HCG) sérica com taxa de aumento infe-rior a 65% do valor inicial após 48 horas de intervalo. Dosagem de progesterona sérica menor que 15 ng/ml. --- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida dapaciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% dasectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso dasgestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional eda elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica,mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aquiestudadas. Mauriceau, em1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia.	Gravidez ectópica: o que é, sintomas, causas e tratamento A gravidez ectópica é uma condição caracterizada pela fixação e desenvolvimento do embrião fora do útero, podendo acontecer nas trompas de Falópio, ovário, colo do útero e cavidade abdominal, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Podendo se desenvolver entre 6 a 8 semanas de gravidez, a gravidez ectópica pode não causar sintomas ou provocar sintomas leves, como sangramento vaginal irregular, dor leve no abdômen e região embaixo da barriga. No entanto, nos casos mais graves, quando a trompa de Falópio se rompe, a mulher pode apresentar hemorragia, dor intensa na parte de baixo da barriga, dor no ombro e desmaio. Nestes casos, é fundamental procurar um serviço de emergência para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível. Gravidez ectópica com o embrião se desenvolvendo na trompa Sintomas de gravidez ectópica Alguns sintomas iniciais de gravidez ectópica são: Sangramento vaginal irregular, aguado ou de cor marrom escura; Dor abdominal leve ou no pé da barriga; Cólicas leves somente num lado no pé da barriga; Dor na região lombar; Sensibilidade nas mamas. Já quando a trompa de Falópio se rompe, uma condição que é grave, a mulher pode apresentar hemorragia, dor repentina e intensa na parte de baixo da barriga ou abdômen, dor no ombro, fraqueza, tontura e desmaio. Neste caso, deve-se procurar o atendimento de emergência, para iniciar o tratamento médico o mais breve possível. No entanto, é importante ressaltar que nem todas as mulheres com gravidez ectópica apresentam sintomas. assim, essa condição pode ser descoberta somente durante as consultas e exames no pré-natal. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal Como saber se é gravidez ectópica A gravidez ectópica é descoberta durante as consultas regulares de pré-natal com o médico obstetra, através da avaliação dos sinais e sintomas, e do histórico de saúde da mulher. Se deseja avaliar o risco de gravidez ectópica, marque uma consulta com o especialista mais perto de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Para confirmar o diagnóstico, o médico também solicita exames como Beta hCG, ultrassonografia transvaginal e laparoscopia diagnóstica. Além disso, o médico também pode indicar a realização de ressonância magnética, para descartar outras situações com sintomas parecidos com a gravidez ectópica, como mioma uterino, torção ovariana, apendicite, aborto espontâneo incompleto e doença inflamatória pélvica. Leia também: Ressonância magnética: o que é, para que serve e como é feita tuasaude.com/ressonancia-magnetica Possíveis causas A gravidez ectópica acontece quando um embrião que não consegue se mover através da trompa de Falópio, que é causado por danos neste órgão. Assim, os fatores que aumentam os riscos da gravidez ectópica são: Gravidez ectópica anterior; Endometriose; Infecção sexualmente transmissível; Cirurgia nas trompas de Falópio; Doença inflamatória pélvica; Infertilidade; Tumor. Além disso, mulheres com mais de 35 anos, que fumam, usaram DIU (Dispositivo Intrauterino) ou fizeram fertilização in vitro, apresentam risco aumentado de gravidez ectópica. Tipos de gravidez ectópica Conforme a localização, os tipos de gravidez ectópica são: Gravidez ectópica tubária: é o tipo mais comum de gravidez ectópica, onde embrião se fixa dentro de uma das trompas de Falópio; Gravidez ectópica cervical: acontece quando o embrião se desenvolve no colo do útero; Gravidez ectópica na cicatriz da cesárea: embora seja muito rara, o embrião pode se desenvolve na cicatriz de uma cesariana anterior da mulher; Gravidez ectópica ovariana: ocorre quando o embrião se fixa nos ovários; Gravidez ectópica heterotópica: acontece quando o embrião se desenvolve entre o útero e a trompa; Gravidez ectópica intersticial: ocorre quando o embrião se desenvolve na parte da trompa que passa pelo tecido do útero; Além disso, existe também a gravidez ectópica abdominal, que acontece quando o bebê se desenvolve na cavidade do abdômen ou se fixa na parte intestinal, na uretra e entre outros órgãos. Como é feito o tratamento O tratamento deve ser orientado por um obstetra e inclui medicamentos e cirurgia. 1. Medicamento O metotrexato, em dose única, é um medicamento que pode ser prescrito pelo médico quando o embrião não apresenta atividade cardíaca, os níveis sanguíneos de beta-hCG inicial estão abaixo de 5.000 mUI/mL, na ausência de dor abdominal e quando a mulher deseja engravidar futuramente. Além disso, o metotrexato também pode ser administrado via injeção intramuscular, sendo indicado em casos de localização atípica da gravidez ectópica. Leia também: Metotrexato: para que serve, como usar e efeitos colaterais tuasaude.com/metotrexato 2. Cirurgia A cirurgia é o tratamento mais indicado da gravidez ectópica, podendo ser feita por meio da laparotomia, para os casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, que é quando o organismo não consegue manter a pressão arterial adequada para garantir a circulação de sangue. Nos outros casos, a laparoscopia é mais indicada por exigir menor tempo de internação e promover uma recuperação mais rápida. Já a salpingectomia é feita retirando-se parcialmente ou totalmente a trompa de Falópio, sendo indicada em casos de lesão tubária irreparável, na recorrência de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os níveis de beta-hCG estão elevados. Possíveis complicações A principal complicação da gravidez ectópica é a hemorragia, o que pode colocar a vida da mulher em risco, o que normalmente está relacionado com o rompimento de vasos sanguíneos. Leia também: Hemorragia: o que é, sintomas, principais tipos (e o que fazer) tuasaude.com/tipos-de-hemorragia --- O que pode ser a dor de barriga na gravidez (e o que fazer) A dor de barriga na gravidez pode ser causada pelo crescimento do útero, prisão de ventre ou gases, e pode ser aliviada através de uma alimentação equilibrada, exercício físico ou chás. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Porém, ela também pode indicar situações mais graves, como gravidez ectópica, descolamento da placenta, pré-eclâmpsia ou até mesmo aborto. Nestes casos, a dor, geralmente, vem acompanhada de sangramento vaginal, inchaço ou corrimento. Independente da causa, quando a dor é muito intensa, não melhora ou é acompanhada de outros sintomas, é aconselhado ir ao hospital ou consultar o obstetra, de forma a identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. 1º trimestre da gravidez As principais causas de dor abdominal no primeiro trimestre de gravidez, que corresponde ao período de 1 a 12 semanas de gestação, incluem: Infecção urinária A infecção urinária é um problema muito comum da gestação e que é mais frequente de acontecer no início da gestação, podendo ser percebida por meio do surgimento de dor no fundo do abdômen, queimação e dificuldade para urinar, vontade urgente de urinar mesmo tendo pouca urina, febre e enjoos. O que fazer: É recomendado ir ao médico para que seja feito um exame de urina para confirmar a infecção urinária e iniciar o tratamento com antibióticos, repouso e ingestão de líquidos. Gravidez ectópica A gravidez ectópica acontece devido ao crescimento do feto fora do útero, sendo mais comum nas trompas e, por isso, pode surgir até às 10 semanas de gestação. A gravidez ectópica normalmente é acompanhada de outros sintomas, como dor abdominal intensa em apenas um lado da barriga e que piora com o movimento, sangramento vaginal, dor durante o contato íntimo, tonturas, náuseas ou vômitos. O que fazer: Em caso de suspeita de gravidez ectópica deve-se ir imediatamente ao pronto-socorro para confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento adequado, que geralmente é feito a partir de uma cirurgia para retirada do embrião. Entenda mais sobre como deve ser feito o tratamento para gravidez ectópica. Aborto espontâneo O aborto é uma situação de emergência e que acontece com mais frequência antes das 20 semanas e pode ser percebido por meio da dor abdominal no pé da barriga, sangramento vaginal ou perda de líquidos pela vagina, saída de coágulos ou tecidos, e dor de cabeça. Veja lista completa dos sintomas de aborto. O que fazer: É recomendado ir imediatamente ao hospital para realizar uma ultrassonografia para verificar os batimentos cardíacos do bebê e confirmar o diagnóstico. Quando o bebê encontra-se sem vida, deve ser realizada uma curetagem ou cirurgia para sua retirada, mas quando o bebê ainda encontra-se vivo, podem ser realizados tratamentos para salvar o bebê. 2º trimestre de gravidez A dor no 2º trimestre da gravidez, que corresponde ao período de 13 a 24 semanas, normalmente é causada por problemas como: Pré-eclâmpsia A pré-eclâmpsia é o aumento de forma súbita da pressão arterial na gravidez, que é difícil de tratar e que pode representar risco tanto para a mulher quanto para o bebê. Os principais sinais e sintomas de pré-eclâmpsia são dor na parte superior direita do abdômen, náuseas, dor de cabeça, inchaço das mãos, pernas e rosto, além de visão embaçada. O que fazer: é recomendado ir ao obstetra o mais cedo possível para avaliar a pressão arterial e iniciar o tratamento com internamento porque esta é uma situação grave que coloca em risco a vida da mãe e do bebê. Veja como deve ser o tratamento para pré-eclâmpsia. Descolamento da placenta O descolamento da placenta é um problema grave da gravidez que pode se desenvolver após as 20 semanas e que pode provocar o parto prematuro ou aborto dependendo das semanas de gestação. Essa situação gera sintomas como dor abdominal intensa, sangramento vaginal, contrações e dor no fundo das costas. O que fazer: Ir imediatamente para o hospital para avaliar os batimentos cardíacos do bebê e realizar o tratamento, que pode ser feito com remédios para impedir a contração uterina e repouso. Nos casos mais graves pode ser feito o parto antes da data prevista, caso seja necessário. Saiba o que se pode fazer para tratar o descolamento da placenta. Contrações de treinamento As contrações de Braxton Hicks são as contrações de treinamento que normalmente surgem após as 20 semanas e duram menos de 60 segundos, apesar de poderem acontecer várias vezes ao dia e de provocarem pouca dor abdominal. Nesse momento, a barriga fica momentaneamente dura, o que nem sempre causa dor abdominal. Mas em alguns casos pode haver dor na vagina ou no pé da barriga, que dura alguns segundos e depois desaparece. O que fazer: É importante nesse momento tentar manter a calma, repousar e mudar de posição, deitando de lado e colocando um travesseiro por baixo da barriga ou entre as pernas para se sentir mais confortável. 3º trimestre de gravidez As principais causas de dor abdominal no 3º trimestre de gravidez, que corresponde ao período de 25 a 41 semanas, são: Prisão de ventre e gases A prisão de ventre é mais comum no final da gestação devido ao efeito dos hormônios e da pressão do útero sobre o intestino, que diminui o seu funcionamento, facilitando o desenvolvimento de prisão de ventre e surgimento de gases. Tanto a prisão de ventre quanto os gases levam ao surgimento de desconforto ou dor abdominal do lado esquerdo e cólicas, além da barriga pode estar mais endurecida nesse local da dor. Conheça outras causas de cólica na gravidez. O que fazer: Ingerir alimentos ricos em fibras, como gérmen de trigo, verduras, cereais, melancia, mamão, alface e aveia, beber cerca de 2 litros de água por dia e praticar exercícios físicos leves, como caminhadas de 30 minutos, pelo menos 3 vezes por semana. É recomendado consultar o médico se a dor não melhorar no mesmo dia, se não fizer cocô 2 dias seguidos ou se surgirem outros sintomas como febre ou aumento da dor. Dor no ligamento redondo A dor no ligamento redondo surge devido ao alongamento excessivo do ligamento que liga o útero à região pélvica, devido ao crescimento da barriga, levando ao aparecimento de dor na parte inferior do abdômen que se estende para a virilha e que dura apenas alguns segundos. O que fazer: Sentar, tentar relaxar e, se ajudar, mudar de posição para aliviar a pressão no ligamento redondo. Outras opções são dobrar os joelhos sob o abdômen ou deitar de lado colocando um travesseiro sob a barriga e outro entre as pernas. Trabalho de Parto O trabalho de parto é a principal causa de dor abdominal no final da gravidez e é caracterizado por dor abdominal, cólicas, aumento da secreção vaginal, corrimento gelatinoso, sangramento vaginal e contrações uterinas com intervalos regulares. Saiba quais são os 3 principais sinais de trabalho de parto O que fazer: Ir para o hospital para avaliar se realmente está em trabalho de parto, já que estas dores podem se tornar regulares durante algumas horas, mas podem desaparecer completamente durante a noite inteira, por exemplo, e voltar a surgir no dia seguinte, com as mesmas características. Se possível, é indicado ligar para o médico para confirmar se é trabalho de parto e quando deve ir ao hospital. Quando ir ao hospital A dor abdominal persistente no lado direito, próxima do quadril e febre baixa que podem surgir em qualquer fase da gravidez podem indicar apendicite, uma situação que pode ser grave e que por isso deve ser despistada o quanto antes, sendo recomendado ir imediatamente ao hospital. Além disso, também deve-se ir imediatamente para o hospital ou consultar o obstetra que acompanha a gravidez quando apresenta: Dor abdominal antes das 12 semanas de gestação, com ou sem sangramento vaginal; Sangramento vaginal e cólicas fortes; Forte dor de cabeça; Mais de 4 contrações em 1 hora durante 2 horas; Inchaço acentuado das mãos, pernas e rosto; Dor ao urinar, dificuldade ao urinar ou urina com sangue; Febre e calafrios; Corrimento vaginal. A presença destes sintomas pode indicar uma complicação grave, como a pré-eclâmpsia ou gravidez ectópica, e, por isso, é importante a mulher consultar o obstetra ou ir imediatamente para o hospital para receber o tratamento adequado o mais cedo possível. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV). Capítulo 7Conduta na gravidez eCtópiCa119DiagnósticoO melhor momento para seu diagnóstico é quando feito antes de sua ruptura, ou seja, na fase inicial, ainda íntegra. Para que isto seja possível, dois parâmetros devem ser avaliados em todo caso suspeito: em pacientes do grupo de risco e naquelas que apresen-tem sangramento do início da gestação. São eles: os níveis séricos maternos da gonadotrofina coriônica (β-HCG) e a visualização do embrião dentro da cavidade uterina, ao exame de ultrassom. Rastreamento para o diagnóstico precoce da gravidez ectópicaExame Achados indicativos de gravidez ectópicaDosagens hormonaisA observação do crescimento do valor da gonadotrofi-na coriônica (β-HCG) sérica com taxa de aumento infe-rior a 65% do valor inicial após 48 horas de intervalo. Dosagem de progesterona sérica menor que 15 ng/ml. --- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida dapaciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% dasectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso dasgestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional eda elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica,mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aquiestudadas. Mauriceau, em1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia.	História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV). Capítulo 7Conduta na gravidez eCtópiCa119DiagnósticoO melhor momento para seu diagnóstico é quando feito antes de sua ruptura, ou seja, na fase inicial, ainda íntegra. Para que isto seja possível, dois parâmetros devem ser avaliados em todo caso suspeito: em pacientes do grupo de risco e naquelas que apresen-tem sangramento do início da gestação. São eles: os níveis séricos maternos da gonadotrofina coriônica (β-HCG) e a visualização do embrião dentro da cavidade uterina, ao exame de ultrassom. Rastreamento para o diagnóstico precoce da gravidez ectópicaExame Achados indicativos de gravidez ectópicaDosagens hormonaisA observação do crescimento do valor da gonadotrofi-na coriônica (β-HCG) sérica com taxa de aumento infe-rior a 65% do valor inicial após 48 horas de intervalo. Dosagem de progesterona sérica menor que 15 ng/ml. --- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida dapaciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% dasectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso dasgestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional eda elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica,mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aquiestudadas. Mauriceau, em1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia. --- O diagnóstico mais provável é uma gestação ectópica na tuba uterina, que pode ser confirmado porultrassonografia. A implantação na tuba uterina é resultado do transporte inadequado do zigoto e podeser resultado de fibrose. Assim como a síndrome de Down, a frequência de gestações ectópicasaumenta em mulheres com mais de 35 anos. ■ Capítulo 5Infelizmente, o consumo de grandes quantidades de álcool etílico em qualquer estágio da gestaçãoinfluencia adversamente o desenvolvimento embrionário. Nesse caso, a mulher expôs o embriãodurante a terceira semana de gestação (pressupondo que a fertilização ocorreu no ponto médio dociclo menstrual), no período da gastrulação. Esse estágio é especialmente vulnerável aos danos porálcool e pode resultar em síndrome alcoólica fetal (déficit mental e anomalia facial) (ver Capítulo 9). Embora a síndrome alcoólica fetal seja mais comum em filhos de alcoólatras, nenhum nível seguro de4. 5. 1. --- ■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal).	História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV). Capítulo 7Conduta na gravidez eCtópiCa119DiagnósticoO melhor momento para seu diagnóstico é quando feito antes de sua ruptura, ou seja, na fase inicial, ainda íntegra. Para que isto seja possível, dois parâmetros devem ser avaliados em todo caso suspeito: em pacientes do grupo de risco e naquelas que apresen-tem sangramento do início da gestação. São eles: os níveis séricos maternos da gonadotrofina coriônica (β-HCG) e a visualização do embrião dentro da cavidade uterina, ao exame de ultrassom. Rastreamento para o diagnóstico precoce da gravidez ectópicaExame Achados indicativos de gravidez ectópicaDosagens hormonaisA observação do crescimento do valor da gonadotrofi-na coriônica (β-HCG) sérica com taxa de aumento infe-rior a 65% do valor inicial após 48 horas de intervalo. Dosagem de progesterona sérica menor que 15 ng/ml. --- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida dapaciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% dasectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso dasgestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional eda elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica,mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aquiestudadas. Mauriceau, em1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia. --- O diagnóstico mais provável é uma gestação ectópica na tuba uterina, que pode ser confirmado porultrassonografia. A implantação na tuba uterina é resultado do transporte inadequado do zigoto e podeser resultado de fibrose. Assim como a síndrome de Down, a frequência de gestações ectópicasaumenta em mulheres com mais de 35 anos. ■ Capítulo 5Infelizmente, o consumo de grandes quantidades de álcool etílico em qualquer estágio da gestaçãoinfluencia adversamente o desenvolvimento embrionário. Nesse caso, a mulher expôs o embriãodurante a terceira semana de gestação (pressupondo que a fertilização ocorreu no ponto médio dociclo menstrual), no período da gastrulação. Esse estágio é especialmente vulnerável aos danos porálcool e pode resultar em síndrome alcoólica fetal (déficit mental e anomalia facial) (ver Capítulo 9). Embora a síndrome alcoólica fetal seja mais comum em filhos de alcoólatras, nenhum nível seguro de4. 5. 1. --- Gestação ectópica(Gestação de local desconhecido)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteGestação ectópica é a implantação do saco gestacional em outro local que não o endométrio da cavidade uterina — isto é, nas tubas uterinas, nos cornos uterinos, no colo do útero, no ovário, ou na cavidade pélvica ou abdominal. A gestação ectópica é uma condição com risco de morte para uma mulher grávida; essas gestações não podem ser levadas a termo e acabam causando ruptura tubária ou involuem. Os sinais e sintomas iniciais são dor pélvica e hemorragia vaginal. Choque hemorrágico pode ocorrer com a ruptura. O diagnóstico é feito por mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento é feito com ressecção por laparoscopia ou cirurgia aberta, ou com metotrexato.Etiologia\|Fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Prognóstico\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (2)Vídeo (0)Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...A gestação ectópica pode causar hemorragia potencialmente fatal; se houver suspeita desta condição, deve-se avaliar e tratar a paciente o mais rápido possível. A incidência de gestação ectópica é de aproximadamente 2/100 nas gestações diagnosticadas (1). Pacientes com possível gravidez ectópica ou outra causa de problemas no início da gestação geralmente apresentam sintomas cedo na gestação, quando a ultrassonografia não é capaz de confirmar a localização anatômica ou a viabilidade da gravidez. Portanto, essas gestações são chamadas de gestação de local desconhecido.Referência geral1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2dEtiologia da gestação ectópicaA maioria das gestações ectópicas localiza-se na tuba uterina e qualquer história de infecção ou cirurgia que aumenta o risco de aderências tubárias ou outras anormalidades aumenta o risco de gestação ectópica.Fatores que particularmente aumentam o risco de gestação ectópica sãoGestação ectópica préviaCirurgia abdominal prévia ou cirurgia pélvica, em particular, cirurgia tubária, incluindo esterilização tubáriaAnormalidades ou lesões tubárias (p. ex., decorrentes de uma infecção ascendente ou cirurgia)Tecnologias de reprodução assistida utilizadas na gestação atual, particularmente no caso de história de infertilidade tubária ou transferência de múltiplos embriõesOutros fatores de risco para gestação ectópica incluemHistória de doença inflamatória pélvica ou infecções sexualmente transmissíveis (particularmente decorrente de Chlamydia trachomatis)InfertilidadeTabagismoNo geral, engravidar é muito menos provável em pacientes que fizeram esterilização tubária ou que possuem um dispositivo intrauterino (DIU); entretanto, quando ocorre gravidez nessas pacientes, o risco de gestação ectópica aumenta (por exemplo, aproximadamente 53% das gestações de usuárias atuais de DIU) (1).Referência sobre etiologia1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021Fisiopatologia da gestação ectópicaO local mais frequente da implantação ectópica é a tuba uterina, seguida pelos cornos uterinos (denominada gestação cornal ou intersticial). Gestações implantadas no colo do útero, cicatriz de cesárea, ovário ou abdome são raras.A gestação heterotópica (ectópica e intrauterina, simultaneamente) ocorre em apenas 1/10.000 a 30.000 gestações, mas podem ser mais comuns em mulheres que tiveram ovulação induzida ou utilizaram tecnologias de reprodução assistida, como a fertilização in vitro e transferência intratubária de gametas; nessas mulheres, a taxa relatada de gestação ectópica é 1-2% (1).A estrutura anatômica que contém o feto normalmente se rompe após cerca de 6 a 16 semanas. A ruptura resulta em sangramento, que pode ser gradual ou rápido o suficiente para causar choque hemorrágico. Quanto mais tarde ocorre a ruptura na gestação, mais rapidamente o sangue é perdido e maior o risco de morte.Referência sobre fisiopatologia1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584 Sinais e sintomas da gestação ectópicaOs sintomas da gestão ectópica variam e podem estar ausentes até a ruptura ocorrer.A maioria das pacientes tem dor pélvica (que pode ser prolongada e indistinta, aguda ou cólicas), hemorragia vaginal ou ambos. Pacientes que têm menstruações irregulares podem não estar cientes de que estão grávidas.A ruptura pode ser anunciada por dor intensa súbita, seguida de síncope ou sinais e sintomas de choque hemorrágico ou peritonite. A rápida hemorragia é mais característica nas rupturas das gestações em cornos uterinos.Dores a movimentação do colo do útero, unilateral, bilateral anexial ou uma massa anexial podem estar presentes. Deve-se fazer um exame pélvico cuidadoso porque a pressão excessiva pode interromper a gestação. O útero pode estar levemente aumentado (mas, geralmente, menos que o previsto com base na data do último período menstrual). Diagnóstico da gestação ectópicaNível sérico quantitativo de beta–gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Ultrassonografia pélvicaAlgumas vezes, laparoscopiaSuspeita-se de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal, síncope inexplicada ou choque hemorrágico inexplicado, independentemente da história sexual, contraceptiva e menstrual. Os resultados dos exames físicos (incluindo o pélvico) não são sensíveis nem específicos.Uma gestação ectópica rompida é uma emergência cirúrgica porque causa hemorragia materna e risco de morte; o diagnóstico imediato é essencial.Dicas e conselhosSuspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal, síncope inexplicada ou choque hemorrágico inexplicado, independentemente da história sexual, contraceptivo e menstrual e resultados de exames.O primeiro passo no diagnóstico é fazer com a urina um teste de gravidez, cuja eficácia é de aproximadamente 99% na detecção de gestação (ectópica ou não). Se a beta-hCG urinária for negativa e os resultados clínicos não sugerirem com segurança uma gestação ectópica, mais avaliações serão desnecessárias, a menos que os sintomas se tornem recorrentes ou piorem. Se a beta-hCG urinária é positiva ou se os achados clínicos sugerem fortemente gestação ectópica e a gestação pode ser muito precoce para ser detectada com base na beta-hCG urinária, deve-se fazer um exame quantitativo da beta-hCG sérica e uma ultrassonografia pélvica.Se a ultrassonografia detectar gestação intrauterina, a gestação ectópica concorrente (gestação heterotópica) é extremamente improvável, exceto em mulheres que utilizaram tecnologias de reprodução assistida (que aumentam o risco de gestação heterotópica, embora ainda seja rara nessas pacientes). Contudo, gestações cornuais e intersticiais podem parecer gestações intrauterinas ou ultrassom.Os achados ultrassonográficos diagnósticos de uma gestação intrauterina são um saco gestacional com saco vitelino ou um embrião (com ou sem batimento cardíaco) no interior da cavidade uterina. Além da ausência de gestação intrauterina, os achados ultrassonográficos que sugerem gestação ectópica são massa pélvica complexa (sólida e cística mista), particularmente nos anexos, e líquido livre ecogênico no fundo de saco.Se a beta-hCG sérica estiver acima de um certo nível (chamada zona discriminatória), a ultrassonografia deve ser capaz de detectar um saco gestacional; a presença de um saco vitelino confirma uma gestação intrauterina. O limiar apropriado de hCG para a zona discriminatória para mulheres com suspeita de gestação ectópica foi reavaliado. Para minimizar o sobrediagnóstico de gestação ectópica e preservar as gestações intrauterinas desejadas, o limiar recomendado foi aumentado para 3.500 mUI/mL) (1).Se o nível de beta-hCG estiver abaixo da área discriminatória e a ultrassonografia não for notável, as pacientes podem ter uma gestação intrauterina prematura ou ectópica. Se a avaliação clínica sugerir gestação ectópica com hemorragia ativa ou ruptura (p. ex., sinais de hemorragia significativa ou irritação peritoneal), laparoscopia diagnóstica pode ser necessária para o diagnóstico e o tratamento.Se a gestação ectópica não foi confirmada e a paciente está estável, medem-se os níveis séricos de beta-hCG em série em um regime ambulatorial (tipicamente a cada 2 dias). Normalmente, os níveis dobram a cada 1,4 a 2,1 dias até 41 dias; na gestação ectópica (e em potenciais abortos espontâneos), os níveis podem ficar abaixo do esperado em relação às datas e, em gral, não dobram tão rapidamente. Se os níveis de beta-hCG não aumentam como o esperado ou se eles diminuem, é provável o diagnóstico de aborto espontâneo ou gestação ectópica.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gestação (ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da obtenção da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento da gestação ectópicaEm geral, metotrexato para gestações ectópicas pequenas e não rompidasRessecção cirúrgica se houver suspeita de ruptura ou se os critérios para o tratamento com metotrexato não forem atendidosImunoglobulina Rho(D) se a gestante for Rh-negativaMetotrexatoThe American College of Obstetricians and Gynecologists aconselha que pacientes com gestação tubária podem ser tratadas com metotrexato se nenhuma das seguintes contraindicações absolutas estiverem presentes:Gestação intrauterinaGestação ectópica rotaHemodinamicamente instávelSensibilidade ao metotrexatoEvidência de imunodeficiênciaAnemia moderada a grave, leucopenia ou trombocitopeniaDoença pulmonar ativa ou úlcera pépticaDisfunção hepática ou renal clinicamente importanteAleitamento maternoIncapaz de participar do acompanhamentoAlém disso, deve-se considerar as seguintes contraindicações relativas:Atividade cardíaca embrionária detectada por ultrassonografia transvaginalAlta concentração inicial de hCGGravidez ectópica > 4 cm de tamanho (conforme visualizado na ultrassonografia transvaginal)Recusa em aceitar doação de sangueEm um protocolo comumente utilizado, medem-se os níveis de beta-hCG no dia 1, e a paciente recebe uma dose única de 50 mg/m2 de metotrexato IM. Repete-se a medição de beta-hCG no 4º e 7º dias. Se os níveis séricos de beta-hCG não caírem em 15% do 4º ao 7º dia, é necessária uma 2ª dose de metotrexato ou cirurgia. Também podem ser utilizados, como alternativa, outros protocolos.Mede-se o nível de beta-hCG semanalmente até se tornar indetectável. Taxas de sucesso com metotrexato são de aproximadamente 90%; 9% das mulheres têm complicações que requerem hospitalização (1).Em geral, pode-se utilizar o metotrexato, mas indica-se cirurgia quando há suspeita de ruptura, quando a paciente não é capaz de participar do acompanhamento pós-tratamento com metotrexato ou quando o metotrexato é ineficaz.Ressecção cirúrgicaAs pacientes hemodinamicamente instáveis requerem laparotomia imediata e tratamento do choque hemorrágico.Para as pacientes estáveis, o tratamento cirúrgico geralmente é a cirurgia por laparoscopia; algumas vezes, a laparotomia é necessária. Se possível, realiza-se salpingotomia para preservar a tuba e remove-se a gestação ectópica.A salpingectomia é indicada em qualquer um dos casos seguintes:A gestação ectópica se rompeu.A hemorragia continua após a salpingotomia.A tuba foi reconstruída.A gestação ectópica representa falha de um procedimento anterior de esterilização, particularmente se a gestação está no segmento distal cego em mulheres que passaram por uma salpingectomia parcial prévia.Apenas a parte irreversivelmente danificada da tuba uterina é removida, maximizando a possibilidade de reparação das tubas, e com isso a restauração da fertilidade. A tuba uterina pode, ou não, ser reparada. Depois de uma gestação nos cornos uterinos, a tuba e o ovário envolvido podem ser recuperados, mas ocasionalmente a reparação é impossível, tornando necessária a histerectomia.Todas as pacientes Rh-negativas tratadas com metotrexato ou cirurgia recebem imunoglobulina Rho (D).Referência sobre tratamento1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7Prognóstico para gestação ectópicaA gestação ectópica é fatal para o feto, mas, se o tratamento ocorrer antes da ruptura, a morte materna é rara. Nos Estados Unidos, em 2018, a taxa de mortalidade por gravidez ectópica foi de 0,8 mortes por 100.0000 nascidos vivos (1).Referência sobre prognóstico1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.Pontos-chaveGestação ectópica é a implantação de uma gestação em um local diferente do revestimento endometrial da cavidade uterina; o local mais comum para gestações ectópicas é a tuba uterina.Os sintomas podem incluir dor pélvica e hemorragia vaginal em uma gestante, mas a mulher pode não saber que está grávida e os sintomas podem estar ausentes até a ruptura ocorrer, às vezes com resultados catastróficos.Suspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico.Se um teste urinário para gestação é positivo ou os resultados clínicos sugerem gestação ectópica, determinar a beta-hCG sérica quantitativa e fazer ultrassonografia pélvica.Em geral, o tratamento envolve metotrexato, mas realiza-se ressecção cirúrgica se há suspeita de ruptura ou os critérios não são atendidos para o tratamento com metotrexato.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez.	História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV). Capítulo 7Conduta na gravidez eCtópiCa119DiagnósticoO melhor momento para seu diagnóstico é quando feito antes de sua ruptura, ou seja, na fase inicial, ainda íntegra. Para que isto seja possível, dois parâmetros devem ser avaliados em todo caso suspeito: em pacientes do grupo de risco e naquelas que apresen-tem sangramento do início da gestação. São eles: os níveis séricos maternos da gonadotrofina coriônica (β-HCG) e a visualização do embrião dentro da cavidade uterina, ao exame de ultrassom. Rastreamento para o diagnóstico precoce da gravidez ectópicaExame Achados indicativos de gravidez ectópicaDosagens hormonaisA observação do crescimento do valor da gonadotrofi-na coriônica (β-HCG) sérica com taxa de aumento infe-rior a 65% do valor inicial após 48 horas de intervalo. Dosagem de progesterona sérica menor que 15 ng/ml. --- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida dapaciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% dasectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso dasgestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional eda elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica,mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aquiestudadas. Mauriceau, em1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia. --- O diagnóstico mais provável é uma gestação ectópica na tuba uterina, que pode ser confirmado porultrassonografia. A implantação na tuba uterina é resultado do transporte inadequado do zigoto e podeser resultado de fibrose. Assim como a síndrome de Down, a frequência de gestações ectópicasaumenta em mulheres com mais de 35 anos. ■ Capítulo 5Infelizmente, o consumo de grandes quantidades de álcool etílico em qualquer estágio da gestaçãoinfluencia adversamente o desenvolvimento embrionário. Nesse caso, a mulher expôs o embriãodurante a terceira semana de gestação (pressupondo que a fertilização ocorreu no ponto médio dociclo menstrual), no período da gastrulação. Esse estágio é especialmente vulnerável aos danos porálcool e pode resultar em síndrome alcoólica fetal (déficit mental e anomalia facial) (ver Capítulo 9). Embora a síndrome alcoólica fetal seja mais comum em filhos de alcoólatras, nenhum nível seguro de4. 5. 1. --- Gestação ectópica(Gestação de local desconhecido)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteGestação ectópica é a implantação do saco gestacional em outro local que não o endométrio da cavidade uterina — isto é, nas tubas uterinas, nos cornos uterinos, no colo do útero, no ovário, ou na cavidade pélvica ou abdominal. A gestação ectópica é uma condição com risco de morte para uma mulher grávida; essas gestações não podem ser levadas a termo e acabam causando ruptura tubária ou involuem. Os sinais e sintomas iniciais são dor pélvica e hemorragia vaginal. Choque hemorrágico pode ocorrer com a ruptura. O diagnóstico é feito por mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento é feito com ressecção por laparoscopia ou cirurgia aberta, ou com metotrexato.Etiologia\|Fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Prognóstico\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (2)Vídeo (0)Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...A gestação ectópica pode causar hemorragia potencialmente fatal; se houver suspeita desta condição, deve-se avaliar e tratar a paciente o mais rápido possível. A incidência de gestação ectópica é de aproximadamente 2/100 nas gestações diagnosticadas (1). Pacientes com possível gravidez ectópica ou outra causa de problemas no início da gestação geralmente apresentam sintomas cedo na gestação, quando a ultrassonografia não é capaz de confirmar a localização anatômica ou a viabilidade da gravidez. Portanto, essas gestações são chamadas de gestação de local desconhecido.Referência geral1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2dEtiologia da gestação ectópicaA maioria das gestações ectópicas localiza-se na tuba uterina e qualquer história de infecção ou cirurgia que aumenta o risco de aderências tubárias ou outras anormalidades aumenta o risco de gestação ectópica.Fatores que particularmente aumentam o risco de gestação ectópica sãoGestação ectópica préviaCirurgia abdominal prévia ou cirurgia pélvica, em particular, cirurgia tubária, incluindo esterilização tubáriaAnormalidades ou lesões tubárias (p. ex., decorrentes de uma infecção ascendente ou cirurgia)Tecnologias de reprodução assistida utilizadas na gestação atual, particularmente no caso de história de infertilidade tubária ou transferência de múltiplos embriõesOutros fatores de risco para gestação ectópica incluemHistória de doença inflamatória pélvica ou infecções sexualmente transmissíveis (particularmente decorrente de Chlamydia trachomatis)InfertilidadeTabagismoNo geral, engravidar é muito menos provável em pacientes que fizeram esterilização tubária ou que possuem um dispositivo intrauterino (DIU); entretanto, quando ocorre gravidez nessas pacientes, o risco de gestação ectópica aumenta (por exemplo, aproximadamente 53% das gestações de usuárias atuais de DIU) (1).Referência sobre etiologia1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021Fisiopatologia da gestação ectópicaO local mais frequente da implantação ectópica é a tuba uterina, seguida pelos cornos uterinos (denominada gestação cornal ou intersticial). Gestações implantadas no colo do útero, cicatriz de cesárea, ovário ou abdome são raras.A gestação heterotópica (ectópica e intrauterina, simultaneamente) ocorre em apenas 1/10.000 a 30.000 gestações, mas podem ser mais comuns em mulheres que tiveram ovulação induzida ou utilizaram tecnologias de reprodução assistida, como a fertilização in vitro e transferência intratubária de gametas; nessas mulheres, a taxa relatada de gestação ectópica é 1-2% (1).A estrutura anatômica que contém o feto normalmente se rompe após cerca de 6 a 16 semanas. A ruptura resulta em sangramento, que pode ser gradual ou rápido o suficiente para causar choque hemorrágico. Quanto mais tarde ocorre a ruptura na gestação, mais rapidamente o sangue é perdido e maior o risco de morte.Referência sobre fisiopatologia1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584 Sinais e sintomas da gestação ectópicaOs sintomas da gestão ectópica variam e podem estar ausentes até a ruptura ocorrer.A maioria das pacientes tem dor pélvica (que pode ser prolongada e indistinta, aguda ou cólicas), hemorragia vaginal ou ambos. Pacientes que têm menstruações irregulares podem não estar cientes de que estão grávidas.A ruptura pode ser anunciada por dor intensa súbita, seguida de síncope ou sinais e sintomas de choque hemorrágico ou peritonite. A rápida hemorragia é mais característica nas rupturas das gestações em cornos uterinos.Dores a movimentação do colo do útero, unilateral, bilateral anexial ou uma massa anexial podem estar presentes. Deve-se fazer um exame pélvico cuidadoso porque a pressão excessiva pode interromper a gestação. O útero pode estar levemente aumentado (mas, geralmente, menos que o previsto com base na data do último período menstrual). Diagnóstico da gestação ectópicaNível sérico quantitativo de beta–gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Ultrassonografia pélvicaAlgumas vezes, laparoscopiaSuspeita-se de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal, síncope inexplicada ou choque hemorrágico inexplicado, independentemente da história sexual, contraceptiva e menstrual. Os resultados dos exames físicos (incluindo o pélvico) não são sensíveis nem específicos.Uma gestação ectópica rompida é uma emergência cirúrgica porque causa hemorragia materna e risco de morte; o diagnóstico imediato é essencial.Dicas e conselhosSuspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal, síncope inexplicada ou choque hemorrágico inexplicado, independentemente da história sexual, contraceptivo e menstrual e resultados de exames.O primeiro passo no diagnóstico é fazer com a urina um teste de gravidez, cuja eficácia é de aproximadamente 99% na detecção de gestação (ectópica ou não). Se a beta-hCG urinária for negativa e os resultados clínicos não sugerirem com segurança uma gestação ectópica, mais avaliações serão desnecessárias, a menos que os sintomas se tornem recorrentes ou piorem. Se a beta-hCG urinária é positiva ou se os achados clínicos sugerem fortemente gestação ectópica e a gestação pode ser muito precoce para ser detectada com base na beta-hCG urinária, deve-se fazer um exame quantitativo da beta-hCG sérica e uma ultrassonografia pélvica.Se a ultrassonografia detectar gestação intrauterina, a gestação ectópica concorrente (gestação heterotópica) é extremamente improvável, exceto em mulheres que utilizaram tecnologias de reprodução assistida (que aumentam o risco de gestação heterotópica, embora ainda seja rara nessas pacientes). Contudo, gestações cornuais e intersticiais podem parecer gestações intrauterinas ou ultrassom.Os achados ultrassonográficos diagnósticos de uma gestação intrauterina são um saco gestacional com saco vitelino ou um embrião (com ou sem batimento cardíaco) no interior da cavidade uterina. Além da ausência de gestação intrauterina, os achados ultrassonográficos que sugerem gestação ectópica são massa pélvica complexa (sólida e cística mista), particularmente nos anexos, e líquido livre ecogênico no fundo de saco.Se a beta-hCG sérica estiver acima de um certo nível (chamada zona discriminatória), a ultrassonografia deve ser capaz de detectar um saco gestacional; a presença de um saco vitelino confirma uma gestação intrauterina. O limiar apropriado de hCG para a zona discriminatória para mulheres com suspeita de gestação ectópica foi reavaliado. Para minimizar o sobrediagnóstico de gestação ectópica e preservar as gestações intrauterinas desejadas, o limiar recomendado foi aumentado para 3.500 mUI/mL) (1).Se o nível de beta-hCG estiver abaixo da área discriminatória e a ultrassonografia não for notável, as pacientes podem ter uma gestação intrauterina prematura ou ectópica. Se a avaliação clínica sugerir gestação ectópica com hemorragia ativa ou ruptura (p. ex., sinais de hemorragia significativa ou irritação peritoneal), laparoscopia diagnóstica pode ser necessária para o diagnóstico e o tratamento.Se a gestação ectópica não foi confirmada e a paciente está estável, medem-se os níveis séricos de beta-hCG em série em um regime ambulatorial (tipicamente a cada 2 dias). Normalmente, os níveis dobram a cada 1,4 a 2,1 dias até 41 dias; na gestação ectópica (e em potenciais abortos espontâneos), os níveis podem ficar abaixo do esperado em relação às datas e, em gral, não dobram tão rapidamente. Se os níveis de beta-hCG não aumentam como o esperado ou se eles diminuem, é provável o diagnóstico de aborto espontâneo ou gestação ectópica.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gestação (ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da obtenção da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento da gestação ectópicaEm geral, metotrexato para gestações ectópicas pequenas e não rompidasRessecção cirúrgica se houver suspeita de ruptura ou se os critérios para o tratamento com metotrexato não forem atendidosImunoglobulina Rho(D) se a gestante for Rh-negativaMetotrexatoThe American College of Obstetricians and Gynecologists aconselha que pacientes com gestação tubária podem ser tratadas com metotrexato se nenhuma das seguintes contraindicações absolutas estiverem presentes:Gestação intrauterinaGestação ectópica rotaHemodinamicamente instávelSensibilidade ao metotrexatoEvidência de imunodeficiênciaAnemia moderada a grave, leucopenia ou trombocitopeniaDoença pulmonar ativa ou úlcera pépticaDisfunção hepática ou renal clinicamente importanteAleitamento maternoIncapaz de participar do acompanhamentoAlém disso, deve-se considerar as seguintes contraindicações relativas:Atividade cardíaca embrionária detectada por ultrassonografia transvaginalAlta concentração inicial de hCGGravidez ectópica > 4 cm de tamanho (conforme visualizado na ultrassonografia transvaginal)Recusa em aceitar doação de sangueEm um protocolo comumente utilizado, medem-se os níveis de beta-hCG no dia 1, e a paciente recebe uma dose única de 50 mg/m2 de metotrexato IM. Repete-se a medição de beta-hCG no 4º e 7º dias. Se os níveis séricos de beta-hCG não caírem em 15% do 4º ao 7º dia, é necessária uma 2ª dose de metotrexato ou cirurgia. Também podem ser utilizados, como alternativa, outros protocolos.Mede-se o nível de beta-hCG semanalmente até se tornar indetectável. Taxas de sucesso com metotrexato são de aproximadamente 90%; 9% das mulheres têm complicações que requerem hospitalização (1).Em geral, pode-se utilizar o metotrexato, mas indica-se cirurgia quando há suspeita de ruptura, quando a paciente não é capaz de participar do acompanhamento pós-tratamento com metotrexato ou quando o metotrexato é ineficaz.Ressecção cirúrgicaAs pacientes hemodinamicamente instáveis requerem laparotomia imediata e tratamento do choque hemorrágico.Para as pacientes estáveis, o tratamento cirúrgico geralmente é a cirurgia por laparoscopia; algumas vezes, a laparotomia é necessária. Se possível, realiza-se salpingotomia para preservar a tuba e remove-se a gestação ectópica.A salpingectomia é indicada em qualquer um dos casos seguintes:A gestação ectópica se rompeu.A hemorragia continua após a salpingotomia.A tuba foi reconstruída.A gestação ectópica representa falha de um procedimento anterior de esterilização, particularmente se a gestação está no segmento distal cego em mulheres que passaram por uma salpingectomia parcial prévia.Apenas a parte irreversivelmente danificada da tuba uterina é removida, maximizando a possibilidade de reparação das tubas, e com isso a restauração da fertilidade. A tuba uterina pode, ou não, ser reparada. Depois de uma gestação nos cornos uterinos, a tuba e o ovário envolvido podem ser recuperados, mas ocasionalmente a reparação é impossível, tornando necessária a histerectomia.Todas as pacientes Rh-negativas tratadas com metotrexato ou cirurgia recebem imunoglobulina Rho (D).Referência sobre tratamento1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7Prognóstico para gestação ectópicaA gestação ectópica é fatal para o feto, mas, se o tratamento ocorrer antes da ruptura, a morte materna é rara. Nos Estados Unidos, em 2018, a taxa de mortalidade por gravidez ectópica foi de 0,8 mortes por 100.0000 nascidos vivos (1).Referência sobre prognóstico1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.Pontos-chaveGestação ectópica é a implantação de uma gestação em um local diferente do revestimento endometrial da cavidade uterina; o local mais comum para gestações ectópicas é a tuba uterina.Os sintomas podem incluir dor pélvica e hemorragia vaginal em uma gestante, mas a mulher pode não saber que está grávida e os sintomas podem estar ausentes até a ruptura ocorrer, às vezes com resultados catastróficos.Suspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico.Se um teste urinário para gestação é positivo ou os resultados clínicos sugerem gestação ectópica, determinar a beta-hCG sérica quantitativa e fazer ultrassonografia pélvica.Em geral, o tratamento envolve metotrexato, mas realiza-se ressecção cirúrgica se há suspeita de ruptura ou os critérios não são atendidos para o tratamento com metotrexato.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez.
28,982	nódulo na mama classificado com birads b pode ser considerado como câncerme expliquem melhor	bom dia o nódulo birads não pode ser considerado câncer automaticamente mas essa classificação indica que ele é suspeito de ser câncer e por isso necessita avaliação de um especialista mastologista e uma biópsia para confirmarmos do que se trata	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Densidade focal assimétrica não palpável. Distorção arquitetural sem área central densa, em local de ci-rurgia prévia. Ducto dilatado solitário, não associado ao /f_l uxo papilar espontâneo. BI-RADS IV – Nesta categoria estão inclusas lesões que não têm características morfológicas de câncer de mama, mas uma pro-babilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação de condu-ta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS™ propôs uma subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C (suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. Nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobu-lações ou mais de 25% de margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros (elucidados pela ultrassonogra/f_i a). Microcalci/f_i cações: agrupadas, com distribuição linear, seg-mentar ou regional. Densidade assimétrica focal palpável. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos). --- Hoffman_12.indd 337 03/10/13 16:[email protected]íveis dos fibroadenomas por exame de imagem ou por biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja crescen-do deve ser excisado. ■ Tumores filoidesHistologicamente, os tumores filoides são similares aos fi-broadenomas uma vez que os espaços revestidos por epitélio também estão envoltos por estroma celular. No entanto, nos tumores filoides, as células estromais são monoclonais e neo-plásicas. Esses tumores são classificados como benignos, inter-mediários ou malignos, com base em grau de atipia das células estromais, número de mitoses, características das margens do tumor e abundância de células estromais (Oberman, 1965). Os tumores filoides são responsáveis por menos de 1% dos neoplasias de mama, e a média de idade por ocasião do diag-nóstico é 40 anos (Haagensen, 1986a; Reinfuss, 1996).	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Densidade focal assimétrica não palpável. Distorção arquitetural sem área central densa, em local de ci-rurgia prévia. Ducto dilatado solitário, não associado ao /f_l uxo papilar espontâneo. BI-RADS IV – Nesta categoria estão inclusas lesões que não têm características morfológicas de câncer de mama, mas uma pro-babilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação de condu-ta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS™ propôs uma subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C (suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. Nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobu-lações ou mais de 25% de margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros (elucidados pela ultrassonogra/f_i a). Microcalci/f_i cações: agrupadas, com distribuição linear, seg-mentar ou regional. Densidade assimétrica focal palpável. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos). --- Hoffman_12.indd 337 03/10/13 16:[email protected]íveis dos fibroadenomas por exame de imagem ou por biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja crescen-do deve ser excisado. ■ Tumores filoidesHistologicamente, os tumores filoides são similares aos fi-broadenomas uma vez que os espaços revestidos por epitélio também estão envoltos por estroma celular. No entanto, nos tumores filoides, as células estromais são monoclonais e neo-plásicas. Esses tumores são classificados como benignos, inter-mediários ou malignos, com base em grau de atipia das células estromais, número de mitoses, características das margens do tumor e abundância de células estromais (Oberman, 1965). Os tumores filoides são responsáveis por menos de 1% dos neoplasias de mama, e a média de idade por ocasião do diag-nóstico é 40 anos (Haagensen, 1986a; Reinfuss, 1996).	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Densidade focal assimétrica não palpável. Distorção arquitetural sem área central densa, em local de ci-rurgia prévia. Ducto dilatado solitário, não associado ao /f_l uxo papilar espontâneo. BI-RADS IV – Nesta categoria estão inclusas lesões que não têm características morfológicas de câncer de mama, mas uma pro-babilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação de condu-ta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS™ propôs uma subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C (suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. Nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobu-lações ou mais de 25% de margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros (elucidados pela ultrassonogra/f_i a). Microcalci/f_i cações: agrupadas, com distribuição linear, seg-mentar ou regional. Densidade assimétrica focal palpável. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos). --- Hoffman_12.indd 337 03/10/13 16:[email protected]íveis dos fibroadenomas por exame de imagem ou por biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja crescen-do deve ser excisado. ■ Tumores filoidesHistologicamente, os tumores filoides são similares aos fi-broadenomas uma vez que os espaços revestidos por epitélio também estão envoltos por estroma celular. No entanto, nos tumores filoides, as células estromais são monoclonais e neo-plásicas. Esses tumores são classificados como benignos, inter-mediários ou malignos, com base em grau de atipia das células estromais, número de mitoses, características das margens do tumor e abundância de células estromais (Oberman, 1965). Os tumores filoides são responsáveis por menos de 1% dos neoplasias de mama, e a média de idade por ocasião do diag-nóstico é 40 anos (Haagensen, 1986a; Reinfuss, 1996).	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Densidade focal assimétrica não palpável. Distorção arquitetural sem área central densa, em local de ci-rurgia prévia. Ducto dilatado solitário, não associado ao /f_l uxo papilar espontâneo. BI-RADS IV – Nesta categoria estão inclusas lesões que não têm características morfológicas de câncer de mama, mas uma pro-babilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação de condu-ta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS™ propôs uma subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C (suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. Nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobu-lações ou mais de 25% de margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros (elucidados pela ultrassonogra/f_i a). Microcalci/f_i cações: agrupadas, com distribuição linear, seg-mentar ou regional. Densidade assimétrica focal palpável. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos). --- Hoffman_12.indd 337 03/10/13 16:[email protected]íveis dos fibroadenomas por exame de imagem ou por biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja crescen-do deve ser excisado. ■ Tumores filoidesHistologicamente, os tumores filoides são similares aos fi-broadenomas uma vez que os espaços revestidos por epitélio também estão envoltos por estroma celular. No entanto, nos tumores filoides, as células estromais são monoclonais e neo-plásicas. Esses tumores são classificados como benignos, inter-mediários ou malignos, com base em grau de atipia das células estromais, número de mitoses, características das margens do tumor e abundância de células estromais (Oberman, 1965). Os tumores filoides são responsáveis por menos de 1% dos neoplasias de mama, e a média de idade por ocasião do diag-nóstico é 40 anos (Haagensen, 1986a; Reinfuss, 1996).	Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Densidade focal assimétrica não palpável. Distorção arquitetural sem área central densa, em local de ci-rurgia prévia. Ducto dilatado solitário, não associado ao /f_l uxo papilar espontâneo. BI-RADS IV – Nesta categoria estão inclusas lesões que não têm características morfológicas de câncer de mama, mas uma pro-babilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação de condu-ta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS™ propôs uma subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C (suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. Nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobu-lações ou mais de 25% de margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros (elucidados pela ultrassonogra/f_i a). Microcalci/f_i cações: agrupadas, com distribuição linear, seg-mentar ou regional. Densidade assimétrica focal palpável. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Densidade focal assimétrica não palpável. Distorção arquitetural sem área central densa, em local de ci-rurgia prévia. Ducto dilatado solitário, não associado ao /f_l uxo papilar espontâneo. BI-RADS IV – Nesta categoria estão inclusas lesões que não têm características morfológicas de câncer de mama, mas uma pro-babilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação de condu-ta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS™ propôs uma subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C (suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. Nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobu-lações ou mais de 25% de margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros (elucidados pela ultrassonogra/f_i a). Microcalci/f_i cações: agrupadas, com distribuição linear, seg-mentar ou regional. Densidade assimétrica focal palpável. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Densidade focal assimétrica não palpável. Distorção arquitetural sem área central densa, em local de ci-rurgia prévia. Ducto dilatado solitário, não associado ao /f_l uxo papilar espontâneo. BI-RADS IV – Nesta categoria estão inclusas lesões que não têm características morfológicas de câncer de mama, mas uma pro-babilidade de malignidade. Nesta categoria, a orientação de condu-ta é a elucidação histológica. A última edição do BI-RADS™ propôs uma subdivisão opcional em três categorias: A (suspeita baixa), B (suspeita intermediária) e C (suspeita moderda), de acordo com o grau de suspeita. Nódulos: sólidos com irregularidade de contornos, microlobu-lações ou mais de 25% de margens obscurecidas. Cistos com áreas sólidas (sésseis) no seu interior ou septos grosseiros (elucidados pela ultrassonogra/f_i a). Microcalci/f_i cações: agrupadas, com distribuição linear, seg-mentar ou regional. Densidade assimétrica focal palpável. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa.
29,204	radiação de aparelhos eletrônicos muito próximo dos testículos podem causar infertilidade permanente	sim existem estudos que comprovam dano ao dna dos espermatozóides pela radiação proveniente de aparelhos eletrônicos como notebooks ou tabletsevite utilizar os aparelhos muito próximo à região genital	Abreviada de American Society for Reproductive Medicine, 2008a, com permissão. Hoffman_19.indd 508 03/10/13 17:03509de, respectivamente, de 80 e 50% (Lee, 1993). A razão para as características seminais insatisfatórias nesses pacientes não foi esclarecida. T emperaturas intra-abdominais relativamente altas podem causar danos permanentes nas célula(s)-tronco. Alternativamente, as anormalidades genéticas que tenham de-terminado a localização anormal dos testículos também podem afetar a produção de espermatozoides. --- Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida doCenters for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejamassociadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal emortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive emestudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezesmaior em relação à população geral. --- Ovário e desfechos da gravidezOs efeitos da radiação sobre a função ovariana dependem da dose utilizada e da idade da paciente. Por exemplo, uma dose de 4 Gy causa esterilidade em 30% das mulheres jovens, mas em 100% daquelas com mais de 40 anos. Além disso, a ra-dioterapia fracionada parece causar mais danos. Ash (1980) observou que, após 10 Gy administrados em uma fração, 27% das mulheres recuperaram a função ovariana em comparação com apenas 10% daquelas que receberam 12 Gy em seis dias. Em pacientes com cânceres ginecológicos submetidas à radio-terapia pélvica, os sintomas de insuficiência ovariana espelham aqueles da menopausa natural, e o tratamento dos sintomas é semelhante (Capítulo 22, p. 585). --- Fatores FísicosRadiação ionizanteA radiação ionizante é um agente teratógeno potente, e a resposta é tanto dependente dadose como também está relacionada com a fase em que o embrião é irradiado. Além denumerosos estudos em animais, há uma experiência humana direta baseada emsobreviventes da explosão da bomba atômica no Japão e mulheres grávidas a quemforam dadas grandes doses de radiação (até vários milhares de rads) por razõesterapêuticas. Não há evidências de que doses de radiação no nível de diagnóstico (apenasalguns milirrads) representem uma ameaça significativa para o embrião. No entanto, emconsequência da radiação ionizante poder produzir quebras no DNA e como é conhecido,causar mutações, é prudente para uma mulher que esteja grávida evitar a exposição àradiação, se possível, embora a dose no exame de raios X para diagnóstico seja tãopequena que o risco é mínimo. --- Radiação como TeratógenoA exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando em mortecelular, lesão cromossômica, deﬁciência mental e deﬁciência do crescimento físico. A gravidade da lesãoembrionária está relacionada com a dose de radiação absorvida, taxa da dose e estágio do desenvolvimentoembrionário ou fetal e que a exposição à radiação ocorreu. No passado, grandes quantidades de radiação ionizante (centenas a vários milhares de rads) eram administradasinadvertidamente a embriões e fetos de gestantes que tinham câncer do colo uterino. Em todos os casos, seus embriõesapresentaram malformações graves ou morreram.	Abreviada de American Society for Reproductive Medicine, 2008a, com permissão. Hoffman_19.indd 508 03/10/13 17:03509de, respectivamente, de 80 e 50% (Lee, 1993). A razão para as características seminais insatisfatórias nesses pacientes não foi esclarecida. T emperaturas intra-abdominais relativamente altas podem causar danos permanentes nas célula(s)-tronco. Alternativamente, as anormalidades genéticas que tenham de-terminado a localização anormal dos testículos também podem afetar a produção de espermatozoides. --- Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida doCenters for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejamassociadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal emortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive emestudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezesmaior em relação à população geral. --- Ovário e desfechos da gravidezOs efeitos da radiação sobre a função ovariana dependem da dose utilizada e da idade da paciente. Por exemplo, uma dose de 4 Gy causa esterilidade em 30% das mulheres jovens, mas em 100% daquelas com mais de 40 anos. Além disso, a ra-dioterapia fracionada parece causar mais danos. Ash (1980) observou que, após 10 Gy administrados em uma fração, 27% das mulheres recuperaram a função ovariana em comparação com apenas 10% daquelas que receberam 12 Gy em seis dias. Em pacientes com cânceres ginecológicos submetidas à radio-terapia pélvica, os sintomas de insuficiência ovariana espelham aqueles da menopausa natural, e o tratamento dos sintomas é semelhante (Capítulo 22, p. 585). --- Fatores FísicosRadiação ionizanteA radiação ionizante é um agente teratógeno potente, e a resposta é tanto dependente dadose como também está relacionada com a fase em que o embrião é irradiado. Além denumerosos estudos em animais, há uma experiência humana direta baseada emsobreviventes da explosão da bomba atômica no Japão e mulheres grávidas a quemforam dadas grandes doses de radiação (até vários milhares de rads) por razõesterapêuticas. Não há evidências de que doses de radiação no nível de diagnóstico (apenasalguns milirrads) representem uma ameaça significativa para o embrião. No entanto, emconsequência da radiação ionizante poder produzir quebras no DNA e como é conhecido,causar mutações, é prudente para uma mulher que esteja grávida evitar a exposição àradiação, se possível, embora a dose no exame de raios X para diagnóstico seja tãopequena que o risco é mínimo. --- Radiação como TeratógenoA exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando em mortecelular, lesão cromossômica, deﬁciência mental e deﬁciência do crescimento físico. A gravidade da lesãoembrionária está relacionada com a dose de radiação absorvida, taxa da dose e estágio do desenvolvimentoembrionário ou fetal e que a exposição à radiação ocorreu. No passado, grandes quantidades de radiação ionizante (centenas a vários milhares de rads) eram administradasinadvertidamente a embriões e fetos de gestantes que tinham câncer do colo uterino. Em todos os casos, seus embriõesapresentaram malformações graves ou morreram.	Abreviada de American Society for Reproductive Medicine, 2008a, com permissão. Hoffman_19.indd 508 03/10/13 17:03509de, respectivamente, de 80 e 50% (Lee, 1993). A razão para as características seminais insatisfatórias nesses pacientes não foi esclarecida. T emperaturas intra-abdominais relativamente altas podem causar danos permanentes nas célula(s)-tronco. Alternativamente, as anormalidades genéticas que tenham de-terminado a localização anormal dos testículos também podem afetar a produção de espermatozoides. --- Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida doCenters for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejamassociadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal emortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive emestudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezesmaior em relação à população geral. --- Ovário e desfechos da gravidezOs efeitos da radiação sobre a função ovariana dependem da dose utilizada e da idade da paciente. Por exemplo, uma dose de 4 Gy causa esterilidade em 30% das mulheres jovens, mas em 100% daquelas com mais de 40 anos. Além disso, a ra-dioterapia fracionada parece causar mais danos. Ash (1980) observou que, após 10 Gy administrados em uma fração, 27% das mulheres recuperaram a função ovariana em comparação com apenas 10% daquelas que receberam 12 Gy em seis dias. Em pacientes com cânceres ginecológicos submetidas à radio-terapia pélvica, os sintomas de insuficiência ovariana espelham aqueles da menopausa natural, e o tratamento dos sintomas é semelhante (Capítulo 22, p. 585). --- Fatores FísicosRadiação ionizanteA radiação ionizante é um agente teratógeno potente, e a resposta é tanto dependente dadose como também está relacionada com a fase em que o embrião é irradiado. Além denumerosos estudos em animais, há uma experiência humana direta baseada emsobreviventes da explosão da bomba atômica no Japão e mulheres grávidas a quemforam dadas grandes doses de radiação (até vários milhares de rads) por razõesterapêuticas. Não há evidências de que doses de radiação no nível de diagnóstico (apenasalguns milirrads) representem uma ameaça significativa para o embrião. No entanto, emconsequência da radiação ionizante poder produzir quebras no DNA e como é conhecido,causar mutações, é prudente para uma mulher que esteja grávida evitar a exposição àradiação, se possível, embora a dose no exame de raios X para diagnóstico seja tãopequena que o risco é mínimo. --- Radiação como TeratógenoA exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando em mortecelular, lesão cromossômica, deﬁciência mental e deﬁciência do crescimento físico. A gravidade da lesãoembrionária está relacionada com a dose de radiação absorvida, taxa da dose e estágio do desenvolvimentoembrionário ou fetal e que a exposição à radiação ocorreu. No passado, grandes quantidades de radiação ionizante (centenas a vários milhares de rads) eram administradasinadvertidamente a embriões e fetos de gestantes que tinham câncer do colo uterino. Em todos os casos, seus embriõesapresentaram malformações graves ou morreram.	Abreviada de American Society for Reproductive Medicine, 2008a, com permissão. Hoffman_19.indd 508 03/10/13 17:03509de, respectivamente, de 80 e 50% (Lee, 1993). A razão para as características seminais insatisfatórias nesses pacientes não foi esclarecida. T emperaturas intra-abdominais relativamente altas podem causar danos permanentes nas célula(s)-tronco. Alternativamente, as anormalidades genéticas que tenham de-terminado a localização anormal dos testículos também podem afetar a produção de espermatozoides. --- Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida doCenters for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejamassociadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal emortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive emestudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezesmaior em relação à população geral. --- Ovário e desfechos da gravidezOs efeitos da radiação sobre a função ovariana dependem da dose utilizada e da idade da paciente. Por exemplo, uma dose de 4 Gy causa esterilidade em 30% das mulheres jovens, mas em 100% daquelas com mais de 40 anos. Além disso, a ra-dioterapia fracionada parece causar mais danos. Ash (1980) observou que, após 10 Gy administrados em uma fração, 27% das mulheres recuperaram a função ovariana em comparação com apenas 10% daquelas que receberam 12 Gy em seis dias. Em pacientes com cânceres ginecológicos submetidas à radio-terapia pélvica, os sintomas de insuficiência ovariana espelham aqueles da menopausa natural, e o tratamento dos sintomas é semelhante (Capítulo 22, p. 585). --- Fatores FísicosRadiação ionizanteA radiação ionizante é um agente teratógeno potente, e a resposta é tanto dependente dadose como também está relacionada com a fase em que o embrião é irradiado. Além denumerosos estudos em animais, há uma experiência humana direta baseada emsobreviventes da explosão da bomba atômica no Japão e mulheres grávidas a quemforam dadas grandes doses de radiação (até vários milhares de rads) por razõesterapêuticas. Não há evidências de que doses de radiação no nível de diagnóstico (apenasalguns milirrads) representem uma ameaça significativa para o embrião. No entanto, emconsequência da radiação ionizante poder produzir quebras no DNA e como é conhecido,causar mutações, é prudente para uma mulher que esteja grávida evitar a exposição àradiação, se possível, embora a dose no exame de raios X para diagnóstico seja tãopequena que o risco é mínimo. --- Radiação como TeratógenoA exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando em mortecelular, lesão cromossômica, deﬁciência mental e deﬁciência do crescimento físico. A gravidade da lesãoembrionária está relacionada com a dose de radiação absorvida, taxa da dose e estágio do desenvolvimentoembrionário ou fetal e que a exposição à radiação ocorreu. No passado, grandes quantidades de radiação ionizante (centenas a vários milhares de rads) eram administradasinadvertidamente a embriões e fetos de gestantes que tinham câncer do colo uterino. Em todos os casos, seus embriõesapresentaram malformações graves ou morreram.	Abreviada de American Society for Reproductive Medicine, 2008a, com permissão. Hoffman_19.indd 508 03/10/13 17:03509de, respectivamente, de 80 e 50% (Lee, 1993). A razão para as características seminais insatisfatórias nesses pacientes não foi esclarecida. T emperaturas intra-abdominais relativamente altas podem causar danos permanentes nas célula(s)-tronco. Alternativamente, as anormalidades genéticas que tenham de-terminado a localização anormal dos testículos também podem afetar a produção de espermatozoides. --- Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida doCenters for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejamassociadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal emortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive emestudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezesmaior em relação à população geral. --- Ovário e desfechos da gravidezOs efeitos da radiação sobre a função ovariana dependem da dose utilizada e da idade da paciente. Por exemplo, uma dose de 4 Gy causa esterilidade em 30% das mulheres jovens, mas em 100% daquelas com mais de 40 anos. Além disso, a ra-dioterapia fracionada parece causar mais danos. Ash (1980) observou que, após 10 Gy administrados em uma fração, 27% das mulheres recuperaram a função ovariana em comparação com apenas 10% daquelas que receberam 12 Gy em seis dias. Em pacientes com cânceres ginecológicos submetidas à radio-terapia pélvica, os sintomas de insuficiência ovariana espelham aqueles da menopausa natural, e o tratamento dos sintomas é semelhante (Capítulo 22, p. 585). --- Fatores FísicosRadiação ionizanteA radiação ionizante é um agente teratógeno potente, e a resposta é tanto dependente dadose como também está relacionada com a fase em que o embrião é irradiado. Além denumerosos estudos em animais, há uma experiência humana direta baseada emsobreviventes da explosão da bomba atômica no Japão e mulheres grávidas a quemforam dadas grandes doses de radiação (até vários milhares de rads) por razõesterapêuticas. Não há evidências de que doses de radiação no nível de diagnóstico (apenasalguns milirrads) representem uma ameaça significativa para o embrião. No entanto, emconsequência da radiação ionizante poder produzir quebras no DNA e como é conhecido,causar mutações, é prudente para uma mulher que esteja grávida evitar a exposição àradiação, se possível, embora a dose no exame de raios X para diagnóstico seja tãopequena que o risco é mínimo. --- Radiação como TeratógenoA exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando em mortecelular, lesão cromossômica, deﬁciência mental e deﬁciência do crescimento físico. A gravidade da lesãoembrionária está relacionada com a dose de radiação absorvida, taxa da dose e estágio do desenvolvimentoembrionário ou fetal e que a exposição à radiação ocorreu. No passado, grandes quantidades de radiação ionizante (centenas a vários milhares de rads) eram administradasinadvertidamente a embriões e fetos de gestantes que tinham câncer do colo uterino. Em todos os casos, seus embriõesapresentaram malformações graves ou morreram.	Abreviada de American Society for Reproductive Medicine, 2008a, com permissão. Hoffman_19.indd 508 03/10/13 17:03509de, respectivamente, de 80 e 50% (Lee, 1993). A razão para as características seminais insatisfatórias nesses pacientes não foi esclarecida. T emperaturas intra-abdominais relativamente altas podem causar danos permanentes nas célula(s)-tronco. Alternativamente, as anormalidades genéticas que tenham de-terminado a localização anormal dos testículos também podem afetar a produção de espermatozoides. --- Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida doCenters for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejamassociadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal emortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive emestudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezesmaior em relação à população geral. --- Ovário e desfechos da gravidezOs efeitos da radiação sobre a função ovariana dependem da dose utilizada e da idade da paciente. Por exemplo, uma dose de 4 Gy causa esterilidade em 30% das mulheres jovens, mas em 100% daquelas com mais de 40 anos. Além disso, a ra-dioterapia fracionada parece causar mais danos. Ash (1980) observou que, após 10 Gy administrados em uma fração, 27% das mulheres recuperaram a função ovariana em comparação com apenas 10% daquelas que receberam 12 Gy em seis dias. Em pacientes com cânceres ginecológicos submetidas à radio-terapia pélvica, os sintomas de insuficiência ovariana espelham aqueles da menopausa natural, e o tratamento dos sintomas é semelhante (Capítulo 22, p. 585). --- Fatores FísicosRadiação ionizanteA radiação ionizante é um agente teratógeno potente, e a resposta é tanto dependente dadose como também está relacionada com a fase em que o embrião é irradiado. Além denumerosos estudos em animais, há uma experiência humana direta baseada emsobreviventes da explosão da bomba atômica no Japão e mulheres grávidas a quemforam dadas grandes doses de radiação (até vários milhares de rads) por razõesterapêuticas. Não há evidências de que doses de radiação no nível de diagnóstico (apenasalguns milirrads) representem uma ameaça significativa para o embrião. No entanto, emconsequência da radiação ionizante poder produzir quebras no DNA e como é conhecido,causar mutações, é prudente para uma mulher que esteja grávida evitar a exposição àradiação, se possível, embora a dose no exame de raios X para diagnóstico seja tãopequena que o risco é mínimo. --- Radiação como TeratógenoA exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando em mortecelular, lesão cromossômica, deﬁciência mental e deﬁciência do crescimento físico. A gravidade da lesãoembrionária está relacionada com a dose de radiação absorvida, taxa da dose e estágio do desenvolvimentoembrionário ou fetal e que a exposição à radiação ocorreu. No passado, grandes quantidades de radiação ionizante (centenas a vários milhares de rads) eram administradasinadvertidamente a embriões e fetos de gestantes que tinham câncer do colo uterino. Em todos os casos, seus embriõesapresentaram malformações graves ou morreram.	Abreviada de American Society for Reproductive Medicine, 2008a, com permissão. Hoffman_19.indd 508 03/10/13 17:03509de, respectivamente, de 80 e 50% (Lee, 1993). A razão para as características seminais insatisfatórias nesses pacientes não foi esclarecida. T emperaturas intra-abdominais relativamente altas podem causar danos permanentes nas célula(s)-tronco. Alternativamente, as anormalidades genéticas que tenham de-terminado a localização anormal dos testículos também podem afetar a produção de espermatozoides. --- Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida doCenters for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.)Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejamassociadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal emortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive emestudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezesmaior em relação à população geral. --- Ovário e desfechos da gravidezOs efeitos da radiação sobre a função ovariana dependem da dose utilizada e da idade da paciente. Por exemplo, uma dose de 4 Gy causa esterilidade em 30% das mulheres jovens, mas em 100% daquelas com mais de 40 anos. Além disso, a ra-dioterapia fracionada parece causar mais danos. Ash (1980) observou que, após 10 Gy administrados em uma fração, 27% das mulheres recuperaram a função ovariana em comparação com apenas 10% daquelas que receberam 12 Gy em seis dias. Em pacientes com cânceres ginecológicos submetidas à radio-terapia pélvica, os sintomas de insuficiência ovariana espelham aqueles da menopausa natural, e o tratamento dos sintomas é semelhante (Capítulo 22, p. 585). --- Fatores FísicosRadiação ionizanteA radiação ionizante é um agente teratógeno potente, e a resposta é tanto dependente dadose como também está relacionada com a fase em que o embrião é irradiado. Além denumerosos estudos em animais, há uma experiência humana direta baseada emsobreviventes da explosão da bomba atômica no Japão e mulheres grávidas a quemforam dadas grandes doses de radiação (até vários milhares de rads) por razõesterapêuticas. Não há evidências de que doses de radiação no nível de diagnóstico (apenasalguns milirrads) representem uma ameaça significativa para o embrião. No entanto, emconsequência da radiação ionizante poder produzir quebras no DNA e como é conhecido,causar mutações, é prudente para uma mulher que esteja grávida evitar a exposição àradiação, se possível, embora a dose no exame de raios X para diagnóstico seja tãopequena que o risco é mínimo. --- Radiação como TeratógenoA exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar as células embrionárias, resultando em mortecelular, lesão cromossômica, deﬁciência mental e deﬁciência do crescimento físico. A gravidade da lesãoembrionária está relacionada com a dose de radiação absorvida, taxa da dose e estágio do desenvolvimentoembrionário ou fetal e que a exposição à radiação ocorreu. No passado, grandes quantidades de radiação ionizante (centenas a vários milhares de rads) eram administradasinadvertidamente a embriões e fetos de gestantes que tinham câncer do colo uterino. Em todos os casos, seus embriõesapresentaram malformações graves ou morreram.
13,074	uma mulher que está na menopausa pode ter o muco cervical	olá na menopausa a produção mucoide reduz bastante mas não é nula ou ausente pode haver a produção de pequena quantidade mas o diagnóstico diferencial é com os corrimentos infecções vaginais ou vulvovaginitesconsulte o seu médico	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- As causas de muco anormal ou deficiente incluem infec-ção, cirurgia cervical anterior, uso de antiestrogênios (p. ex., citrato de clomifeno) para indução de ovulação e anticorpos antiespermáticos. Entretanto, muitas mulheres com muco re-duzido ou hostil não têm histórico de fatores predisponentes. O exame do muco cervical pode revelar evidências de cer-vicite crônica, que deve ser tratada. O tratamento preconizado é doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias. Naquelas com volume reduzido de muco, o tratamento inclui suplementação de curto prazo com estrogênio exógeno, como o etinilestradiol, e uso de guaifenesina, um expectorante mucolítico. Entretanto, o valor do estrogênio e da guaifenesi-na não foi confirmado. Além disso, os estrogênios exógenos tême feito negativo sobre o desenvolvimento folicular e a fun-ção ovariana. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- As anormalidades na produção de muco ocorrem com maior frequência em mulheres que fizeram criocirurgia, conização cer-vical ou algum procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP , de loop electrosurgical excision procedure) para tratamento de displasias cervicais. Infecções do colo uterino também podem prejudicar a qualidade do muco, embora, nessa área, os dados se-jam controversos. Os agentes implicados incluem C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Embora não haja vantagem em termos de qua-lidade do muco, é prudente obter culturas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae a fim de prevenir a ocorrência de infecção ascen-dente durante HSG ou inseminação intrauterina. --- Ao exame físico, pode-se observar dor à mobilizção do colo uterino, material mucopurulento no orifício externodo colo e sangramento ao toque da espátula ou swab. Em mulher com muco cervical turvo ou purulento, que apresente queixa de dor pélvica ou toque vaginalcombinado doloroso, impõe-se investigação para gonococo e clamídia. Quadros de vulvovaginites purulentas por gonococo, embora raros, são mais frequentes em: vítimas deestupro; crianças; adultas que, na primeira relação da vida, entram em contato com o gonococo, ou em mulheresmenopausadas. ▶ Outros sítios de manifestações. Podem ocorrer isolada ou concomitantemente:Anorretal: pode ser encontrada em mulheres devido à contaminação direta (sexo anal sem proteção) ouindireta (pelo exsudato cervicovaginal) mas particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH). Caracteriza-se por prurido, dor retal, constipação intestinal, tenesmo e exsudato purulento ou sanguinolento.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- As causas de muco anormal ou deficiente incluem infec-ção, cirurgia cervical anterior, uso de antiestrogênios (p. ex., citrato de clomifeno) para indução de ovulação e anticorpos antiespermáticos. Entretanto, muitas mulheres com muco re-duzido ou hostil não têm histórico de fatores predisponentes. O exame do muco cervical pode revelar evidências de cer-vicite crônica, que deve ser tratada. O tratamento preconizado é doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias. Naquelas com volume reduzido de muco, o tratamento inclui suplementação de curto prazo com estrogênio exógeno, como o etinilestradiol, e uso de guaifenesina, um expectorante mucolítico. Entretanto, o valor do estrogênio e da guaifenesi-na não foi confirmado. Além disso, os estrogênios exógenos tême feito negativo sobre o desenvolvimento folicular e a fun-ção ovariana. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- As anormalidades na produção de muco ocorrem com maior frequência em mulheres que fizeram criocirurgia, conização cer-vical ou algum procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP , de loop electrosurgical excision procedure) para tratamento de displasias cervicais. Infecções do colo uterino também podem prejudicar a qualidade do muco, embora, nessa área, os dados se-jam controversos. Os agentes implicados incluem C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Embora não haja vantagem em termos de qua-lidade do muco, é prudente obter culturas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae a fim de prevenir a ocorrência de infecção ascen-dente durante HSG ou inseminação intrauterina. --- Ao exame físico, pode-se observar dor à mobilizção do colo uterino, material mucopurulento no orifício externodo colo e sangramento ao toque da espátula ou swab. Em mulher com muco cervical turvo ou purulento, que apresente queixa de dor pélvica ou toque vaginalcombinado doloroso, impõe-se investigação para gonococo e clamídia. Quadros de vulvovaginites purulentas por gonococo, embora raros, são mais frequentes em: vítimas deestupro; crianças; adultas que, na primeira relação da vida, entram em contato com o gonococo, ou em mulheresmenopausadas. ▶ Outros sítios de manifestações. Podem ocorrer isolada ou concomitantemente:Anorretal: pode ser encontrada em mulheres devido à contaminação direta (sexo anal sem proteção) ouindireta (pelo exsudato cervicovaginal) mas particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH). Caracteriza-se por prurido, dor retal, constipação intestinal, tenesmo e exsudato purulento ou sanguinolento.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- As causas de muco anormal ou deficiente incluem infec-ção, cirurgia cervical anterior, uso de antiestrogênios (p. ex., citrato de clomifeno) para indução de ovulação e anticorpos antiespermáticos. Entretanto, muitas mulheres com muco re-duzido ou hostil não têm histórico de fatores predisponentes. O exame do muco cervical pode revelar evidências de cer-vicite crônica, que deve ser tratada. O tratamento preconizado é doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias. Naquelas com volume reduzido de muco, o tratamento inclui suplementação de curto prazo com estrogênio exógeno, como o etinilestradiol, e uso de guaifenesina, um expectorante mucolítico. Entretanto, o valor do estrogênio e da guaifenesi-na não foi confirmado. Além disso, os estrogênios exógenos tême feito negativo sobre o desenvolvimento folicular e a fun-ção ovariana. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Muco cervical: o que é e como varia ao longo do ciclo O muco cervical é uma secreção líquida produzida pelo colo do útero e que tem como função impedir a entrada de bactérias e vírus no útero, mantendo-o saudável, além de aumentar a lubrificação, proteger o esperma do ambiente ácido da vagina e ajudar o espermatozoide a alcançar o útero durante o período fértil. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O muco cervical normalmente aparece na roupa íntima como um tipo de corrimento transparente, branco ou levemente amarelado, sem odor, sendo uma secreção natural do corpo e podendo suas características variarem ao longo do ciclo menstrual e durante a gravidez. Quando o corrimento vaginal apresenta alguma cor, cheiro, consistência mais espessa ou diferente do costume, pode indicar a presença de algum problema e por isso é importante consultar um ginecologista para avaliar melhor, fazer exames e orientar o tratamento adequado. Veja o que significa cada cor de corrimento. Características do muco cervical As características do muco cervical podem variar ao longo da vida da mulher, de acordo com a fase do ciclo menstrual: 1. Início do ciclo menstrual O início do ciclo menstrual é o primeiro dia da menstruação e os hormônios estrógeno e progesterona que regulam o ciclo menstrual e a produção de muco cervical estão baixos e, por isso, nesta fase, que pode durar de 1 a 5 dias, a quantidade de muco cervical é muito baixa e não se consegue perceber. 2. Após a menstruação Logo após a menstruação, geralmente dos dias 5 a 9 do ciclo menstrual, a quantidade de estrógeno começa a aumentar, mas a produção de muco cervical ainda é baixa e normalmente a vagina aparenta estar mais seca nesta fase. No entanto, à medida que se aproxima dos dias mais férteis, o muco tende a ficar mais cremoso, úmido e branco, com consistência semelhante à iogurte. 3. Período fértil O período fértil é o conjunto de 6 dias que estão ao redor da ovulação e geralmente começa entre 10 a 14 dias após o primeiro dia da menstruação. Saiba como calcular o dia da ovulação. No início desta fase, ocorre aumento gradual de estrógeno e da produção de muco cervical que aparenta mais espesso, pegajoso e esbranquiçado. Nos dias da ovulação, a vagina fica mais úmida e o muco cervical torna-se mais cristalino, transparente e elástico, semelhante à clara de ovo, e por isso, a presença desse muco indica que a mulher está fértil. O muco cervical no período fértil é importante para aumentar a lubrificação da vagina e auxiliar a entrada dos espermatozoides no canal vaginal para chegar ao óvulo, facilitando a fecundação. A análise das características do muco cervical é bastante utilizada para indicar o período fértil e esta análise é chamada de método do muco cervical ou método de Billings. Veja como utilizar o método de Billings. 4. Após o período fértil Após o período fértil até a próxima menstruação, ocorre aumento da progesterona, um hormônio que prepara o útero para uma possível gravidez e os níveis de estrógeno diminuem. Nesta fase, a quantidade de muco cervical é muito baixa ou ausente e pode aparentar mais pegajoso ou viscoso. 5. Menopausa A menopausa é marcada pelo fim da fase reprodutiva da mulher e ocorre porque os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, a produção de muco cervical diminui e a vagina fica mais seca. Além disso, apesar de pouco, o muco pode ficar mais espesso e odor pode mudar. Por isso, deve-se fazer acompanhamento com ginecologista para avaliar as alterações do muco cervical na menopausa e a necessidade de reposição hormonal ou outro tipo de tratamento. Confira outras alterações que ocorrem na menopausa. Muco cervical na gravidez Na gravidez, o muco cervical fica mais grosso e esbranquiçado devido às alterações hormonais normais deste período. Assim, ele forma uma barreira que serve como defesa para impedir que bactérias ou outros microrganismos se desenvolvam dentro do útero e criem complicações à gestação. Confira outras alterações que ocorrem no corpo da mulher grávida para se adaptar à chegada do bebê. Muco cervical no pós-parto Após o parto, ocorre um processo natural do corpo de eliminação de restos de sangue, muco e tecidos da placenta durante 3 a 6 semanas, pois é a fase de contrações do útero para voltar ao seu tamanho normal. Nesta fase, o muco vaginal possui características específicas de acordo com o período do pós parto, geralmente apresentando sangue durante os primeiros dias, tornando-se acastanhado com rajadas de sangue do 3º ao 10º dia e amarelado ou esbranquiçado a partir do 10º dia. Veja outras alterações no corpo no período pós-parto. É importante sempre fazer o acompanhamento com o ginecologista para garantir uma recuperação tranquila no pós-parto. Como avaliar o muco cervical Para avaliar o muco cervical a mulher deve introduzir o dedo indicador na vagina para observar a secreção dessa região. Ao retirar o dedo deve-se observar se o muco está presente em quantidade suficiente e se está elástico ou não. O ideal para conseguir engravidar é apresentar um muco em boa quantidade e que ele esteja elástico. A avaliação do muco cervical não deve ser usado como método contraceptivo para evitar a gravidez porque o muco pode sofrer pequenas variações ao longo do ciclo, tornando difícil a sua exata avaliação. Confira outras opções de métodos contraceptivos que podem ser mais seguros e eficazes. Possíveis alterações Algumas mulheres com dificuldade em engravidar podem possuir um muco cervical muito grosso durante todo o ciclo, que impede o movimento dos espermatozoides e, por isso, devem procurar um ginecologista para iniciar o tratamento adequado. Além disso, o muco cervical pode ter uma consistência mais grossa quando se usa anticoncepcional por não ocorrer ovulação e as mudanças hormonais normais do ciclo menstrual. Outras situações que podem alterar a consistência, a cor, o volume e o cheiro do muco cervical são mudanças hormonais, alterações na flora bacteriana da vagina ou infecções sexualmente transmissíveis, por exemplo. Estas alterações podem causar corrimento vaginal e devem sempre ser avaliadas pelo ginecologista. Saiba o que significa cada cor de corrimento vaginal. --- As anormalidades na produção de muco ocorrem com maior frequência em mulheres que fizeram criocirurgia, conização cer-vical ou algum procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP , de loop electrosurgical excision procedure) para tratamento de displasias cervicais. Infecções do colo uterino também podem prejudicar a qualidade do muco, embora, nessa área, os dados se-jam controversos. Os agentes implicados incluem C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Embora não haja vantagem em termos de qua-lidade do muco, é prudente obter culturas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae a fim de prevenir a ocorrência de infecção ascen-dente durante HSG ou inseminação intrauterina.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- As causas de muco anormal ou deficiente incluem infec-ção, cirurgia cervical anterior, uso de antiestrogênios (p. ex., citrato de clomifeno) para indução de ovulação e anticorpos antiespermáticos. Entretanto, muitas mulheres com muco re-duzido ou hostil não têm histórico de fatores predisponentes. O exame do muco cervical pode revelar evidências de cer-vicite crônica, que deve ser tratada. O tratamento preconizado é doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias. Naquelas com volume reduzido de muco, o tratamento inclui suplementação de curto prazo com estrogênio exógeno, como o etinilestradiol, e uso de guaifenesina, um expectorante mucolítico. Entretanto, o valor do estrogênio e da guaifenesi-na não foi confirmado. Além disso, os estrogênios exógenos tême feito negativo sobre o desenvolvimento folicular e a fun-ção ovariana. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Muco cervical: o que é e como varia ao longo do ciclo O muco cervical é uma secreção líquida produzida pelo colo do útero e que tem como função impedir a entrada de bactérias e vírus no útero, mantendo-o saudável, além de aumentar a lubrificação, proteger o esperma do ambiente ácido da vagina e ajudar o espermatozoide a alcançar o útero durante o período fértil. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O muco cervical normalmente aparece na roupa íntima como um tipo de corrimento transparente, branco ou levemente amarelado, sem odor, sendo uma secreção natural do corpo e podendo suas características variarem ao longo do ciclo menstrual e durante a gravidez. Quando o corrimento vaginal apresenta alguma cor, cheiro, consistência mais espessa ou diferente do costume, pode indicar a presença de algum problema e por isso é importante consultar um ginecologista para avaliar melhor, fazer exames e orientar o tratamento adequado. Veja o que significa cada cor de corrimento. Características do muco cervical As características do muco cervical podem variar ao longo da vida da mulher, de acordo com a fase do ciclo menstrual: 1. Início do ciclo menstrual O início do ciclo menstrual é o primeiro dia da menstruação e os hormônios estrógeno e progesterona que regulam o ciclo menstrual e a produção de muco cervical estão baixos e, por isso, nesta fase, que pode durar de 1 a 5 dias, a quantidade de muco cervical é muito baixa e não se consegue perceber. 2. Após a menstruação Logo após a menstruação, geralmente dos dias 5 a 9 do ciclo menstrual, a quantidade de estrógeno começa a aumentar, mas a produção de muco cervical ainda é baixa e normalmente a vagina aparenta estar mais seca nesta fase. No entanto, à medida que se aproxima dos dias mais férteis, o muco tende a ficar mais cremoso, úmido e branco, com consistência semelhante à iogurte. 3. Período fértil O período fértil é o conjunto de 6 dias que estão ao redor da ovulação e geralmente começa entre 10 a 14 dias após o primeiro dia da menstruação. Saiba como calcular o dia da ovulação. No início desta fase, ocorre aumento gradual de estrógeno e da produção de muco cervical que aparenta mais espesso, pegajoso e esbranquiçado. Nos dias da ovulação, a vagina fica mais úmida e o muco cervical torna-se mais cristalino, transparente e elástico, semelhante à clara de ovo, e por isso, a presença desse muco indica que a mulher está fértil. O muco cervical no período fértil é importante para aumentar a lubrificação da vagina e auxiliar a entrada dos espermatozoides no canal vaginal para chegar ao óvulo, facilitando a fecundação. A análise das características do muco cervical é bastante utilizada para indicar o período fértil e esta análise é chamada de método do muco cervical ou método de Billings. Veja como utilizar o método de Billings. 4. Após o período fértil Após o período fértil até a próxima menstruação, ocorre aumento da progesterona, um hormônio que prepara o útero para uma possível gravidez e os níveis de estrógeno diminuem. Nesta fase, a quantidade de muco cervical é muito baixa ou ausente e pode aparentar mais pegajoso ou viscoso. 5. Menopausa A menopausa é marcada pelo fim da fase reprodutiva da mulher e ocorre porque os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, a produção de muco cervical diminui e a vagina fica mais seca. Além disso, apesar de pouco, o muco pode ficar mais espesso e odor pode mudar. Por isso, deve-se fazer acompanhamento com ginecologista para avaliar as alterações do muco cervical na menopausa e a necessidade de reposição hormonal ou outro tipo de tratamento. Confira outras alterações que ocorrem na menopausa. Muco cervical na gravidez Na gravidez, o muco cervical fica mais grosso e esbranquiçado devido às alterações hormonais normais deste período. Assim, ele forma uma barreira que serve como defesa para impedir que bactérias ou outros microrganismos se desenvolvam dentro do útero e criem complicações à gestação. Confira outras alterações que ocorrem no corpo da mulher grávida para se adaptar à chegada do bebê. Muco cervical no pós-parto Após o parto, ocorre um processo natural do corpo de eliminação de restos de sangue, muco e tecidos da placenta durante 3 a 6 semanas, pois é a fase de contrações do útero para voltar ao seu tamanho normal. Nesta fase, o muco vaginal possui características específicas de acordo com o período do pós parto, geralmente apresentando sangue durante os primeiros dias, tornando-se acastanhado com rajadas de sangue do 3º ao 10º dia e amarelado ou esbranquiçado a partir do 10º dia. Veja outras alterações no corpo no período pós-parto. É importante sempre fazer o acompanhamento com o ginecologista para garantir uma recuperação tranquila no pós-parto. Como avaliar o muco cervical Para avaliar o muco cervical a mulher deve introduzir o dedo indicador na vagina para observar a secreção dessa região. Ao retirar o dedo deve-se observar se o muco está presente em quantidade suficiente e se está elástico ou não. O ideal para conseguir engravidar é apresentar um muco em boa quantidade e que ele esteja elástico. A avaliação do muco cervical não deve ser usado como método contraceptivo para evitar a gravidez porque o muco pode sofrer pequenas variações ao longo do ciclo, tornando difícil a sua exata avaliação. Confira outras opções de métodos contraceptivos que podem ser mais seguros e eficazes. Possíveis alterações Algumas mulheres com dificuldade em engravidar podem possuir um muco cervical muito grosso durante todo o ciclo, que impede o movimento dos espermatozoides e, por isso, devem procurar um ginecologista para iniciar o tratamento adequado. Além disso, o muco cervical pode ter uma consistência mais grossa quando se usa anticoncepcional por não ocorrer ovulação e as mudanças hormonais normais do ciclo menstrual. Outras situações que podem alterar a consistência, a cor, o volume e o cheiro do muco cervical são mudanças hormonais, alterações na flora bacteriana da vagina ou infecções sexualmente transmissíveis, por exemplo. Estas alterações podem causar corrimento vaginal e devem sempre ser avaliadas pelo ginecologista. Saiba o que significa cada cor de corrimento vaginal. --- As anormalidades na produção de muco ocorrem com maior frequência em mulheres que fizeram criocirurgia, conização cer-vical ou algum procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP , de loop electrosurgical excision procedure) para tratamento de displasias cervicais. Infecções do colo uterino também podem prejudicar a qualidade do muco, embora, nessa área, os dados se-jam controversos. Os agentes implicados incluem C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Embora não haja vantagem em termos de qua-lidade do muco, é prudente obter culturas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae a fim de prevenir a ocorrência de infecção ascen-dente durante HSG ou inseminação intrauterina.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- As causas de muco anormal ou deficiente incluem infec-ção, cirurgia cervical anterior, uso de antiestrogênios (p. ex., citrato de clomifeno) para indução de ovulação e anticorpos antiespermáticos. Entretanto, muitas mulheres com muco re-duzido ou hostil não têm histórico de fatores predisponentes. O exame do muco cervical pode revelar evidências de cer-vicite crônica, que deve ser tratada. O tratamento preconizado é doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias. Naquelas com volume reduzido de muco, o tratamento inclui suplementação de curto prazo com estrogênio exógeno, como o etinilestradiol, e uso de guaifenesina, um expectorante mucolítico. Entretanto, o valor do estrogênio e da guaifenesi-na não foi confirmado. Além disso, os estrogênios exógenos tême feito negativo sobre o desenvolvimento folicular e a fun-ção ovariana. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- As anormalidades na produção de muco ocorrem com maior frequência em mulheres que fizeram criocirurgia, conização cer-vical ou algum procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP , de loop electrosurgical excision procedure) para tratamento de displasias cervicais. Infecções do colo uterino também podem prejudicar a qualidade do muco, embora, nessa área, os dados se-jam controversos. Os agentes implicados incluem C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Embora não haja vantagem em termos de qua-lidade do muco, é prudente obter culturas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae a fim de prevenir a ocorrência de infecção ascen-dente durante HSG ou inseminação intrauterina. --- Ao exame físico, pode-se observar dor à mobilizção do colo uterino, material mucopurulento no orifício externodo colo e sangramento ao toque da espátula ou swab. Em mulher com muco cervical turvo ou purulento, que apresente queixa de dor pélvica ou toque vaginalcombinado doloroso, impõe-se investigação para gonococo e clamídia. Quadros de vulvovaginites purulentas por gonococo, embora raros, são mais frequentes em: vítimas deestupro; crianças; adultas que, na primeira relação da vida, entram em contato com o gonococo, ou em mulheresmenopausadas. ▶ Outros sítios de manifestações. Podem ocorrer isolada ou concomitantemente:Anorretal: pode ser encontrada em mulheres devido à contaminação direta (sexo anal sem proteção) ouindireta (pelo exsudato cervicovaginal) mas particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH). Caracteriza-se por prurido, dor retal, constipação intestinal, tenesmo e exsudato purulento ou sanguinolento.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- As causas de muco anormal ou deficiente incluem infec-ção, cirurgia cervical anterior, uso de antiestrogênios (p. ex., citrato de clomifeno) para indução de ovulação e anticorpos antiespermáticos. Entretanto, muitas mulheres com muco re-duzido ou hostil não têm histórico de fatores predisponentes. O exame do muco cervical pode revelar evidências de cer-vicite crônica, que deve ser tratada. O tratamento preconizado é doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias. Naquelas com volume reduzido de muco, o tratamento inclui suplementação de curto prazo com estrogênio exógeno, como o etinilestradiol, e uso de guaifenesina, um expectorante mucolítico. Entretanto, o valor do estrogênio e da guaifenesi-na não foi confirmado. Além disso, os estrogênios exógenos tême feito negativo sobre o desenvolvimento folicular e a fun-ção ovariana. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- As anormalidades na produção de muco ocorrem com maior frequência em mulheres que fizeram criocirurgia, conização cer-vical ou algum procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP , de loop electrosurgical excision procedure) para tratamento de displasias cervicais. Infecções do colo uterino também podem prejudicar a qualidade do muco, embora, nessa área, os dados se-jam controversos. Os agentes implicados incluem C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Embora não haja vantagem em termos de qua-lidade do muco, é prudente obter culturas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae a fim de prevenir a ocorrência de infecção ascen-dente durante HSG ou inseminação intrauterina. --- Ao exame físico, pode-se observar dor à mobilizção do colo uterino, material mucopurulento no orifício externodo colo e sangramento ao toque da espátula ou swab. Em mulher com muco cervical turvo ou purulento, que apresente queixa de dor pélvica ou toque vaginalcombinado doloroso, impõe-se investigação para gonococo e clamídia. Quadros de vulvovaginites purulentas por gonococo, embora raros, são mais frequentes em: vítimas deestupro; crianças; adultas que, na primeira relação da vida, entram em contato com o gonococo, ou em mulheresmenopausadas. ▶ Outros sítios de manifestações. Podem ocorrer isolada ou concomitantemente:Anorretal: pode ser encontrada em mulheres devido à contaminação direta (sexo anal sem proteção) ouindireta (pelo exsudato cervicovaginal) mas particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH). Caracteriza-se por prurido, dor retal, constipação intestinal, tenesmo e exsudato purulento ou sanguinolento.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- As causas de muco anormal ou deficiente incluem infec-ção, cirurgia cervical anterior, uso de antiestrogênios (p. ex., citrato de clomifeno) para indução de ovulação e anticorpos antiespermáticos. Entretanto, muitas mulheres com muco re-duzido ou hostil não têm histórico de fatores predisponentes. O exame do muco cervical pode revelar evidências de cer-vicite crônica, que deve ser tratada. O tratamento preconizado é doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 10 dias. Naquelas com volume reduzido de muco, o tratamento inclui suplementação de curto prazo com estrogênio exógeno, como o etinilestradiol, e uso de guaifenesina, um expectorante mucolítico. Entretanto, o valor do estrogênio e da guaifenesi-na não foi confirmado. Além disso, os estrogênios exógenos tême feito negativo sobre o desenvolvimento folicular e a fun-ção ovariana. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- As anormalidades na produção de muco ocorrem com maior frequência em mulheres que fizeram criocirurgia, conização cer-vical ou algum procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP , de loop electrosurgical excision procedure) para tratamento de displasias cervicais. Infecções do colo uterino também podem prejudicar a qualidade do muco, embora, nessa área, os dados se-jam controversos. Os agentes implicados incluem C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis (Cimino, 1993). Embora não haja vantagem em termos de qua-lidade do muco, é prudente obter culturas para C. trachomatis e N. gonorrhoeae a fim de prevenir a ocorrência de infecção ascen-dente durante HSG ou inseminação intrauterina. --- Ao exame físico, pode-se observar dor à mobilizção do colo uterino, material mucopurulento no orifício externodo colo e sangramento ao toque da espátula ou swab. Em mulher com muco cervical turvo ou purulento, que apresente queixa de dor pélvica ou toque vaginalcombinado doloroso, impõe-se investigação para gonococo e clamídia. Quadros de vulvovaginites purulentas por gonococo, embora raros, são mais frequentes em: vítimas deestupro; crianças; adultas que, na primeira relação da vida, entram em contato com o gonococo, ou em mulheresmenopausadas. ▶ Outros sítios de manifestações. Podem ocorrer isolada ou concomitantemente:Anorretal: pode ser encontrada em mulheres devido à contaminação direta (sexo anal sem proteção) ouindireta (pelo exsudato cervicovaginal) mas particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH). Caracteriza-se por prurido, dor retal, constipação intestinal, tenesmo e exsudato purulento ou sanguinolento.
24,011	estou com miomas no útero sendo q o maior deles tem cm todos calcificadoseria possível algum procedimento no qual preservaria o útero	precisaria de mais dados para emitir uma opinião sua idade localização dos miomas desejo de engravidar por ex converse com seu médico um abraço	Se possível, todas as pacientes com leiomiossarcoma ute-rino devem ser submetidas à histerectomia. Um procedimento radical ou radical modificado ocasionalmente pode ser neces-sário se houver infiltração parametrial. Na ausência de outras doenças macroscópicas, menos de 5% das pacientes apresenta-rão metástases ovarianas ou linfonodais. A preservação ovaria-na é, portanto, uma opção para mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a dissecção linfonodal deve ser reservada para pa-cientes com linfonodos clinicamente suspeitos (Kapp, 2008; Leitao, 2003; Major, 1993). No caso de STUMP , a histerecto-mia como tratamento isolado será suficiente. --- ■ Manejo para preservação da fertilidadeRaramente, pacientes jovens podem desejar evitar a histerecto-mia definitiva depois que uma “miomectomia” para preserva-ção da fertilidade tenha demonstrado características sarcoma-tosas no exame patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Embora o manejo expectante após ressecção tumoral possa resultar em gestações bem-sucedidas em pacientes seleciona-das, é arriscado não fazer a histerectomia e, finalmente todas as pacientes deverão ser submetidas à histerectomia (Lissoni, 1998). T odas as pacientes, mesmo aquelas com margens ne-gativas, devem ser orientadas quanto à cirurgia definitiva e à preservação dos ovários no processo de tratamento cirúrgico para leiomiossarcoma ou para sarcoma de estroma endome-trial, com estadiamento clínico I. A coleta de óvulos e técnicas de reprodução assistida ainda serão possíveis. Nos casos com doença em estádio mais avançado, o manejo com preservação da fertilidade não é uma opção razoável. --- (2) Nas pacientes com tumores acima de 2 cm, candidatas à histerectomia radical e à linfadenectomia pélvica, existe a possibilidade de manutenção dos ovários e gestações assistidas com útero de substituição (barriga de aluguel). Quando existe a necessidade de radioterapia como tratamento exclusivo ou como complementação do tratamento cirúrgico, pode-se preservar a função ovariana por meio da transposição dos ovários para fora do campo de radioterapia. Nessas pacientes, a captação de óvulos e gestações em útero de substituição são possíveis. E existe ainda a possibilidade de autotransplante de tecido ovariano, técnica ainda pouco usada e cujos resultados ainda são incipientes.(3)Referências1. Tomao F, Corrado G, Peccatori FA, Boveri S, Preti EP , Colombo N, et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016;17(1):5. --- PREPARO DA PACIENTE ■ Estado hematológico e tamanho do tumorNas etapas preparatórias para miomectomia devem-se abordar eventual anemia da pacien-te, perda de sangue intraoperatória esperada e tamanho do tumor. Primeiro, muitas mu-lheres com indicação para essa cirurgia en-contram-se anêmicas em razão da menorragia associada. A correção antes da cirurgia pode incluir terapia oral com ferro, administração de agonista do hormônio liberador de gona-dotrofina (GnRH), ou ambos. Antecipando--se à perda sanguínea, deve-se solicitar hemo-grama, tipo sanguíneo e prova cruzada para concentrado de hemácias. Doação de sangue homólogo ou dispositivos para recuperação de células podem ser considerados quando se espera grande perda de sangue. Além dis-so, pode-se proceder à embolização da artéria uterina na manhã da cirurgia, quando o úte-ro for volumoso para reduzir o sangramento. Entretanto, esse procedimento é usado mais frequentemente para laparotomia nos casos com útero muito volumoso. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias.	Se possível, todas as pacientes com leiomiossarcoma ute-rino devem ser submetidas à histerectomia. Um procedimento radical ou radical modificado ocasionalmente pode ser neces-sário se houver infiltração parametrial. Na ausência de outras doenças macroscópicas, menos de 5% das pacientes apresenta-rão metástases ovarianas ou linfonodais. A preservação ovaria-na é, portanto, uma opção para mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a dissecção linfonodal deve ser reservada para pa-cientes com linfonodos clinicamente suspeitos (Kapp, 2008; Leitao, 2003; Major, 1993). No caso de STUMP , a histerecto-mia como tratamento isolado será suficiente. --- ■ Manejo para preservação da fertilidadeRaramente, pacientes jovens podem desejar evitar a histerecto-mia definitiva depois que uma “miomectomia” para preserva-ção da fertilidade tenha demonstrado características sarcoma-tosas no exame patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Embora o manejo expectante após ressecção tumoral possa resultar em gestações bem-sucedidas em pacientes seleciona-das, é arriscado não fazer a histerectomia e, finalmente todas as pacientes deverão ser submetidas à histerectomia (Lissoni, 1998). T odas as pacientes, mesmo aquelas com margens ne-gativas, devem ser orientadas quanto à cirurgia definitiva e à preservação dos ovários no processo de tratamento cirúrgico para leiomiossarcoma ou para sarcoma de estroma endome-trial, com estadiamento clínico I. A coleta de óvulos e técnicas de reprodução assistida ainda serão possíveis. Nos casos com doença em estádio mais avançado, o manejo com preservação da fertilidade não é uma opção razoável. --- (2) Nas pacientes com tumores acima de 2 cm, candidatas à histerectomia radical e à linfadenectomia pélvica, existe a possibilidade de manutenção dos ovários e gestações assistidas com útero de substituição (barriga de aluguel). Quando existe a necessidade de radioterapia como tratamento exclusivo ou como complementação do tratamento cirúrgico, pode-se preservar a função ovariana por meio da transposição dos ovários para fora do campo de radioterapia. Nessas pacientes, a captação de óvulos e gestações em útero de substituição são possíveis. E existe ainda a possibilidade de autotransplante de tecido ovariano, técnica ainda pouco usada e cujos resultados ainda são incipientes.(3)Referências1. Tomao F, Corrado G, Peccatori FA, Boveri S, Preti EP , Colombo N, et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016;17(1):5. --- PREPARO DA PACIENTE ■ Estado hematológico e tamanho do tumorNas etapas preparatórias para miomectomia devem-se abordar eventual anemia da pacien-te, perda de sangue intraoperatória esperada e tamanho do tumor. Primeiro, muitas mu-lheres com indicação para essa cirurgia en-contram-se anêmicas em razão da menorragia associada. A correção antes da cirurgia pode incluir terapia oral com ferro, administração de agonista do hormônio liberador de gona-dotrofina (GnRH), ou ambos. Antecipando--se à perda sanguínea, deve-se solicitar hemo-grama, tipo sanguíneo e prova cruzada para concentrado de hemácias. Doação de sangue homólogo ou dispositivos para recuperação de células podem ser considerados quando se espera grande perda de sangue. Além dis-so, pode-se proceder à embolização da artéria uterina na manhã da cirurgia, quando o úte-ro for volumoso para reduzir o sangramento. Entretanto, esse procedimento é usado mais frequentemente para laparotomia nos casos com útero muito volumoso. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias.	Se possível, todas as pacientes com leiomiossarcoma ute-rino devem ser submetidas à histerectomia. Um procedimento radical ou radical modificado ocasionalmente pode ser neces-sário se houver infiltração parametrial. Na ausência de outras doenças macroscópicas, menos de 5% das pacientes apresenta-rão metástases ovarianas ou linfonodais. A preservação ovaria-na é, portanto, uma opção para mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a dissecção linfonodal deve ser reservada para pa-cientes com linfonodos clinicamente suspeitos (Kapp, 2008; Leitao, 2003; Major, 1993). No caso de STUMP , a histerecto-mia como tratamento isolado será suficiente. --- ■ Manejo para preservação da fertilidadeRaramente, pacientes jovens podem desejar evitar a histerecto-mia definitiva depois que uma “miomectomia” para preserva-ção da fertilidade tenha demonstrado características sarcoma-tosas no exame patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Embora o manejo expectante após ressecção tumoral possa resultar em gestações bem-sucedidas em pacientes seleciona-das, é arriscado não fazer a histerectomia e, finalmente todas as pacientes deverão ser submetidas à histerectomia (Lissoni, 1998). T odas as pacientes, mesmo aquelas com margens ne-gativas, devem ser orientadas quanto à cirurgia definitiva e à preservação dos ovários no processo de tratamento cirúrgico para leiomiossarcoma ou para sarcoma de estroma endome-trial, com estadiamento clínico I. A coleta de óvulos e técnicas de reprodução assistida ainda serão possíveis. Nos casos com doença em estádio mais avançado, o manejo com preservação da fertilidade não é uma opção razoável. --- (2) Nas pacientes com tumores acima de 2 cm, candidatas à histerectomia radical e à linfadenectomia pélvica, existe a possibilidade de manutenção dos ovários e gestações assistidas com útero de substituição (barriga de aluguel). Quando existe a necessidade de radioterapia como tratamento exclusivo ou como complementação do tratamento cirúrgico, pode-se preservar a função ovariana por meio da transposição dos ovários para fora do campo de radioterapia. Nessas pacientes, a captação de óvulos e gestações em útero de substituição são possíveis. E existe ainda a possibilidade de autotransplante de tecido ovariano, técnica ainda pouco usada e cujos resultados ainda são incipientes.(3)Referências1. Tomao F, Corrado G, Peccatori FA, Boveri S, Preti EP , Colombo N, et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016;17(1):5. --- PREPARO DA PACIENTE ■ Estado hematológico e tamanho do tumorNas etapas preparatórias para miomectomia devem-se abordar eventual anemia da pacien-te, perda de sangue intraoperatória esperada e tamanho do tumor. Primeiro, muitas mu-lheres com indicação para essa cirurgia en-contram-se anêmicas em razão da menorragia associada. A correção antes da cirurgia pode incluir terapia oral com ferro, administração de agonista do hormônio liberador de gona-dotrofina (GnRH), ou ambos. Antecipando--se à perda sanguínea, deve-se solicitar hemo-grama, tipo sanguíneo e prova cruzada para concentrado de hemácias. Doação de sangue homólogo ou dispositivos para recuperação de células podem ser considerados quando se espera grande perda de sangue. Além dis-so, pode-se proceder à embolização da artéria uterina na manhã da cirurgia, quando o úte-ro for volumoso para reduzir o sangramento. Entretanto, esse procedimento é usado mais frequentemente para laparotomia nos casos com útero muito volumoso. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados.	Se possível, todas as pacientes com leiomiossarcoma ute-rino devem ser submetidas à histerectomia. Um procedimento radical ou radical modificado ocasionalmente pode ser neces-sário se houver infiltração parametrial. Na ausência de outras doenças macroscópicas, menos de 5% das pacientes apresenta-rão metástases ovarianas ou linfonodais. A preservação ovaria-na é, portanto, uma opção para mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a dissecção linfonodal deve ser reservada para pa-cientes com linfonodos clinicamente suspeitos (Kapp, 2008; Leitao, 2003; Major, 1993). No caso de STUMP , a histerecto-mia como tratamento isolado será suficiente. --- ■ Manejo para preservação da fertilidadeRaramente, pacientes jovens podem desejar evitar a histerecto-mia definitiva depois que uma “miomectomia” para preserva-ção da fertilidade tenha demonstrado características sarcoma-tosas no exame patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Embora o manejo expectante após ressecção tumoral possa resultar em gestações bem-sucedidas em pacientes seleciona-das, é arriscado não fazer a histerectomia e, finalmente todas as pacientes deverão ser submetidas à histerectomia (Lissoni, 1998). T odas as pacientes, mesmo aquelas com margens ne-gativas, devem ser orientadas quanto à cirurgia definitiva e à preservação dos ovários no processo de tratamento cirúrgico para leiomiossarcoma ou para sarcoma de estroma endome-trial, com estadiamento clínico I. A coleta de óvulos e técnicas de reprodução assistida ainda serão possíveis. Nos casos com doença em estádio mais avançado, o manejo com preservação da fertilidade não é uma opção razoável. --- (2) Nas pacientes com tumores acima de 2 cm, candidatas à histerectomia radical e à linfadenectomia pélvica, existe a possibilidade de manutenção dos ovários e gestações assistidas com útero de substituição (barriga de aluguel). Quando existe a necessidade de radioterapia como tratamento exclusivo ou como complementação do tratamento cirúrgico, pode-se preservar a função ovariana por meio da transposição dos ovários para fora do campo de radioterapia. Nessas pacientes, a captação de óvulos e gestações em útero de substituição são possíveis. E existe ainda a possibilidade de autotransplante de tecido ovariano, técnica ainda pouco usada e cujos resultados ainda são incipientes.(3)Referências1. Tomao F, Corrado G, Peccatori FA, Boveri S, Preti EP , Colombo N, et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016;17(1):5. --- PREPARO DA PACIENTE ■ Estado hematológico e tamanho do tumorNas etapas preparatórias para miomectomia devem-se abordar eventual anemia da pacien-te, perda de sangue intraoperatória esperada e tamanho do tumor. Primeiro, muitas mu-lheres com indicação para essa cirurgia en-contram-se anêmicas em razão da menorragia associada. A correção antes da cirurgia pode incluir terapia oral com ferro, administração de agonista do hormônio liberador de gona-dotrofina (GnRH), ou ambos. Antecipando--se à perda sanguínea, deve-se solicitar hemo-grama, tipo sanguíneo e prova cruzada para concentrado de hemácias. Doação de sangue homólogo ou dispositivos para recuperação de células podem ser considerados quando se espera grande perda de sangue. Além dis-so, pode-se proceder à embolização da artéria uterina na manhã da cirurgia, quando o úte-ro for volumoso para reduzir o sangramento. Entretanto, esse procedimento é usado mais frequentemente para laparotomia nos casos com útero muito volumoso. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados.	Se possível, todas as pacientes com leiomiossarcoma ute-rino devem ser submetidas à histerectomia. Um procedimento radical ou radical modificado ocasionalmente pode ser neces-sário se houver infiltração parametrial. Na ausência de outras doenças macroscópicas, menos de 5% das pacientes apresenta-rão metástases ovarianas ou linfonodais. A preservação ovaria-na é, portanto, uma opção para mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a dissecção linfonodal deve ser reservada para pa-cientes com linfonodos clinicamente suspeitos (Kapp, 2008; Leitao, 2003; Major, 1993). No caso de STUMP , a histerecto-mia como tratamento isolado será suficiente. --- ■ Manejo para preservação da fertilidadeRaramente, pacientes jovens podem desejar evitar a histerecto-mia definitiva depois que uma “miomectomia” para preserva-ção da fertilidade tenha demonstrado características sarcoma-tosas no exame patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Embora o manejo expectante após ressecção tumoral possa resultar em gestações bem-sucedidas em pacientes seleciona-das, é arriscado não fazer a histerectomia e, finalmente todas as pacientes deverão ser submetidas à histerectomia (Lissoni, 1998). T odas as pacientes, mesmo aquelas com margens ne-gativas, devem ser orientadas quanto à cirurgia definitiva e à preservação dos ovários no processo de tratamento cirúrgico para leiomiossarcoma ou para sarcoma de estroma endome-trial, com estadiamento clínico I. A coleta de óvulos e técnicas de reprodução assistida ainda serão possíveis. Nos casos com doença em estádio mais avançado, o manejo com preservação da fertilidade não é uma opção razoável. --- (2) Nas pacientes com tumores acima de 2 cm, candidatas à histerectomia radical e à linfadenectomia pélvica, existe a possibilidade de manutenção dos ovários e gestações assistidas com útero de substituição (barriga de aluguel). Quando existe a necessidade de radioterapia como tratamento exclusivo ou como complementação do tratamento cirúrgico, pode-se preservar a função ovariana por meio da transposição dos ovários para fora do campo de radioterapia. Nessas pacientes, a captação de óvulos e gestações em útero de substituição são possíveis. E existe ainda a possibilidade de autotransplante de tecido ovariano, técnica ainda pouco usada e cujos resultados ainda são incipientes.(3)Referências1. Tomao F, Corrado G, Peccatori FA, Boveri S, Preti EP , Colombo N, et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016;17(1):5. --- PREPARO DA PACIENTE ■ Estado hematológico e tamanho do tumorNas etapas preparatórias para miomectomia devem-se abordar eventual anemia da pacien-te, perda de sangue intraoperatória esperada e tamanho do tumor. Primeiro, muitas mu-lheres com indicação para essa cirurgia en-contram-se anêmicas em razão da menorragia associada. A correção antes da cirurgia pode incluir terapia oral com ferro, administração de agonista do hormônio liberador de gona-dotrofina (GnRH), ou ambos. Antecipando--se à perda sanguínea, deve-se solicitar hemo-grama, tipo sanguíneo e prova cruzada para concentrado de hemácias. Doação de sangue homólogo ou dispositivos para recuperação de células podem ser considerados quando se espera grande perda de sangue. Além dis-so, pode-se proceder à embolização da artéria uterina na manhã da cirurgia, quando o úte-ro for volumoso para reduzir o sangramento. Entretanto, esse procedimento é usado mais frequentemente para laparotomia nos casos com útero muito volumoso. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias.	Se possível, todas as pacientes com leiomiossarcoma ute-rino devem ser submetidas à histerectomia. Um procedimento radical ou radical modificado ocasionalmente pode ser neces-sário se houver infiltração parametrial. Na ausência de outras doenças macroscópicas, menos de 5% das pacientes apresenta-rão metástases ovarianas ou linfonodais. A preservação ovaria-na é, portanto, uma opção para mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a dissecção linfonodal deve ser reservada para pa-cientes com linfonodos clinicamente suspeitos (Kapp, 2008; Leitao, 2003; Major, 1993). No caso de STUMP , a histerecto-mia como tratamento isolado será suficiente. --- ■ Manejo para preservação da fertilidadeRaramente, pacientes jovens podem desejar evitar a histerecto-mia definitiva depois que uma “miomectomia” para preserva-ção da fertilidade tenha demonstrado características sarcoma-tosas no exame patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Embora o manejo expectante após ressecção tumoral possa resultar em gestações bem-sucedidas em pacientes seleciona-das, é arriscado não fazer a histerectomia e, finalmente todas as pacientes deverão ser submetidas à histerectomia (Lissoni, 1998). T odas as pacientes, mesmo aquelas com margens ne-gativas, devem ser orientadas quanto à cirurgia definitiva e à preservação dos ovários no processo de tratamento cirúrgico para leiomiossarcoma ou para sarcoma de estroma endome-trial, com estadiamento clínico I. A coleta de óvulos e técnicas de reprodução assistida ainda serão possíveis. Nos casos com doença em estádio mais avançado, o manejo com preservação da fertilidade não é uma opção razoável. --- (2) Nas pacientes com tumores acima de 2 cm, candidatas à histerectomia radical e à linfadenectomia pélvica, existe a possibilidade de manutenção dos ovários e gestações assistidas com útero de substituição (barriga de aluguel). Quando existe a necessidade de radioterapia como tratamento exclusivo ou como complementação do tratamento cirúrgico, pode-se preservar a função ovariana por meio da transposição dos ovários para fora do campo de radioterapia. Nessas pacientes, a captação de óvulos e gestações em útero de substituição são possíveis. E existe ainda a possibilidade de autotransplante de tecido ovariano, técnica ainda pouco usada e cujos resultados ainda são incipientes.(3)Referências1. Tomao F, Corrado G, Peccatori FA, Boveri S, Preti EP , Colombo N, et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016;17(1):5. --- PREPARO DA PACIENTE ■ Estado hematológico e tamanho do tumorNas etapas preparatórias para miomectomia devem-se abordar eventual anemia da pacien-te, perda de sangue intraoperatória esperada e tamanho do tumor. Primeiro, muitas mu-lheres com indicação para essa cirurgia en-contram-se anêmicas em razão da menorragia associada. A correção antes da cirurgia pode incluir terapia oral com ferro, administração de agonista do hormônio liberador de gona-dotrofina (GnRH), ou ambos. Antecipando--se à perda sanguínea, deve-se solicitar hemo-grama, tipo sanguíneo e prova cruzada para concentrado de hemácias. Doação de sangue homólogo ou dispositivos para recuperação de células podem ser considerados quando se espera grande perda de sangue. Além dis-so, pode-se proceder à embolização da artéria uterina na manhã da cirurgia, quando o úte-ro for volumoso para reduzir o sangramento. Entretanto, esse procedimento é usado mais frequentemente para laparotomia nos casos com útero muito volumoso. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz!	Se possível, todas as pacientes com leiomiossarcoma ute-rino devem ser submetidas à histerectomia. Um procedimento radical ou radical modificado ocasionalmente pode ser neces-sário se houver infiltração parametrial. Na ausência de outras doenças macroscópicas, menos de 5% das pacientes apresenta-rão metástases ovarianas ou linfonodais. A preservação ovaria-na é, portanto, uma opção para mulheres pré-menopáusicas. Além disso, a dissecção linfonodal deve ser reservada para pa-cientes com linfonodos clinicamente suspeitos (Kapp, 2008; Leitao, 2003; Major, 1993). No caso de STUMP , a histerecto-mia como tratamento isolado será suficiente. --- ■ Manejo para preservação da fertilidadeRaramente, pacientes jovens podem desejar evitar a histerecto-mia definitiva depois que uma “miomectomia” para preserva-ção da fertilidade tenha demonstrado características sarcoma-tosas no exame patológico final (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Embora o manejo expectante após ressecção tumoral possa resultar em gestações bem-sucedidas em pacientes seleciona-das, é arriscado não fazer a histerectomia e, finalmente todas as pacientes deverão ser submetidas à histerectomia (Lissoni, 1998). T odas as pacientes, mesmo aquelas com margens ne-gativas, devem ser orientadas quanto à cirurgia definitiva e à preservação dos ovários no processo de tratamento cirúrgico para leiomiossarcoma ou para sarcoma de estroma endome-trial, com estadiamento clínico I. A coleta de óvulos e técnicas de reprodução assistida ainda serão possíveis. Nos casos com doença em estádio mais avançado, o manejo com preservação da fertilidade não é uma opção razoável. --- (2) Nas pacientes com tumores acima de 2 cm, candidatas à histerectomia radical e à linfadenectomia pélvica, existe a possibilidade de manutenção dos ovários e gestações assistidas com útero de substituição (barriga de aluguel). Quando existe a necessidade de radioterapia como tratamento exclusivo ou como complementação do tratamento cirúrgico, pode-se preservar a função ovariana por meio da transposição dos ovários para fora do campo de radioterapia. Nessas pacientes, a captação de óvulos e gestações em útero de substituição são possíveis. E existe ainda a possibilidade de autotransplante de tecido ovariano, técnica ainda pouco usada e cujos resultados ainda são incipientes.(3)Referências1. Tomao F, Corrado G, Peccatori FA, Boveri S, Preti EP , Colombo N, et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2016;17(1):5. --- PREPARO DA PACIENTE ■ Estado hematológico e tamanho do tumorNas etapas preparatórias para miomectomia devem-se abordar eventual anemia da pacien-te, perda de sangue intraoperatória esperada e tamanho do tumor. Primeiro, muitas mu-lheres com indicação para essa cirurgia en-contram-se anêmicas em razão da menorragia associada. A correção antes da cirurgia pode incluir terapia oral com ferro, administração de agonista do hormônio liberador de gona-dotrofina (GnRH), ou ambos. Antecipando--se à perda sanguínea, deve-se solicitar hemo-grama, tipo sanguíneo e prova cruzada para concentrado de hemácias. Doação de sangue homólogo ou dispositivos para recuperação de células podem ser considerados quando se espera grande perda de sangue. Além dis-so, pode-se proceder à embolização da artéria uterina na manhã da cirurgia, quando o úte-ro for volumoso para reduzir o sangramento. Entretanto, esse procedimento é usado mais frequentemente para laparotomia nos casos com útero muito volumoso. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz!
21,071	é normal o segundo ciclo atrasar depois de um aborto	sim por isso é bom logo começar com anticoncepional após o abortamento pois a ovulação pode retardar e não dá para se saber o período fértil consulte ok	ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- Abortamento de 2o trimestre*O abortamento de 2o trimestre é aquele realizado entre 13 e 26 semanas da gestação. Os procedimentos para provocar o abortamento de 2o trimestre são médicos – indução com o misoprostol – ecirúrgicos – dilatação e esvaziamento (D & E) e cirurgia abdominal. Nos EUA a grande maioria (95%) das interrupções de 2o trimestre é realizada pela D & E. Abortamento médico de 2o trimestre▶ Misoprostol. A dose de misoprostol é de 400 μg por via vaginal de 3/3 h, até no máximo cinco doses. Se oabortamento não se completar com o 1o ciclo de cinco doses, deve-se descansar por 12 h e repetir outro ciclo. Outra opção, talvez mais efetiva, será a dose de ataque de 600 a 800 μg de misoprostol por via vaginal, seguidapor 400 μg de 3/3 h. Em geral se esperam 2 h pela saída da placenta, embora períodos mais prolongados possam ser tolerados. Quando indicada a extração cirúrgica da placenta ela será realizada por aspiração ou com pinça de ovo longa. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo.	ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- Abortamento de 2o trimestre*O abortamento de 2o trimestre é aquele realizado entre 13 e 26 semanas da gestação. Os procedimentos para provocar o abortamento de 2o trimestre são médicos – indução com o misoprostol – ecirúrgicos – dilatação e esvaziamento (D & E) e cirurgia abdominal. Nos EUA a grande maioria (95%) das interrupções de 2o trimestre é realizada pela D & E. Abortamento médico de 2o trimestre▶ Misoprostol. A dose de misoprostol é de 400 μg por via vaginal de 3/3 h, até no máximo cinco doses. Se oabortamento não se completar com o 1o ciclo de cinco doses, deve-se descansar por 12 h e repetir outro ciclo. Outra opção, talvez mais efetiva, será a dose de ataque de 600 a 800 μg de misoprostol por via vaginal, seguidapor 400 μg de 3/3 h. Em geral se esperam 2 h pela saída da placenta, embora períodos mais prolongados possam ser tolerados. Quando indicada a extração cirúrgica da placenta ela será realizada por aspiração ou com pinça de ovo longa. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo.	Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado.	Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado.	ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- Abortamento de 2o trimestre*O abortamento de 2o trimestre é aquele realizado entre 13 e 26 semanas da gestação. Os procedimentos para provocar o abortamento de 2o trimestre são médicos – indução com o misoprostol – ecirúrgicos – dilatação e esvaziamento (D & E) e cirurgia abdominal. Nos EUA a grande maioria (95%) das interrupções de 2o trimestre é realizada pela D & E. Abortamento médico de 2o trimestre▶ Misoprostol. A dose de misoprostol é de 400 μg por via vaginal de 3/3 h, até no máximo cinco doses. Se oabortamento não se completar com o 1o ciclo de cinco doses, deve-se descansar por 12 h e repetir outro ciclo. Outra opção, talvez mais efetiva, será a dose de ataque de 600 a 800 μg de misoprostol por via vaginal, seguidapor 400 μg de 3/3 h. Em geral se esperam 2 h pela saída da placenta, embora períodos mais prolongados possam ser tolerados. Quando indicada a extração cirúrgica da placenta ela será realizada por aspiração ou com pinça de ovo longa. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo.	ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- Fisiologia da gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacienteFisiologia\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (1)Imagens (3)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Idade gestacional de acordo...MelasmaLinea nigraAranha vascularO primeiro sinal de gestação é a ausência do período menstrual. Para mulheres sexualmente ativas em idade reprodutiva e que têm períodos regulares, é muito provável que um período que está ≥ 1 semana atrasado é devido à gestação, embora outros fatores possam causar amenorreia secundária.Considera-se que a gestação dura:266 dias a partir do momento da concepção280 dias a partir do primeiro dia da última menstruação, se esta ocorrer em períodos regulares de 28 dias A data estimada do parto (DEP) baseia-se no último período menstrual (UPM). Uma maneira de calcular a DEP é subtrair 3 meses do UPM e adicionar 7 dias (regra de Naegele).O parto em até 3 semanas antes ou 2 semanas depois da data estimada é considerado normal. Considera-se pré-termo o parto antes das 37 semanas de gestação; considera-se pós-termo o parto após 42 semanas de gestação.Calculadora clínicaIdade gestacional de acordo com a DUM e a biometria por ultrassomFisiologia da gestaçãoA gestação causa modificações em todos os órgãos e sistemas maternos, a maioria retorna ao normal após o parto. De maneira geral as mudanças são mais drásticas em gestações múltiplas se comparadas à gestação única.CardiovascularO débito cardíaco (DC), determinado pela frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico, aumenta 30 a 50% começando em 6 semanas de gestação e com pico entre 16 e 28 semanas (geralmente em torno de 24 semanas). Taquicardia materna leve é de se esperar. O DC permanece próximo dos níveis de pico até depois de 30 semanas. Em seguida, o DC torna-se sensível à posição do corpo. Posições que causam aumento uterino (p. ex., posição deitada) que obstrui em parte a veia cava causam diminuição do DC. Em média, o DC diminui levemente da 30º semana até o parto. Durante o trabalho de parto, o DC aumenta mais 30%. Após o parto, o útero contrai e o DC permanece de 15 a 25% acima do normal, então diminui lentamente nas próximas 3 a 4 semanas até atingir os valores pré-gestacionais por volta da 6ª semana pós-parto.O aumento do DC decorre principalmente de demandas da circulação uteroplacentária; o volume da circulação uteroplacentária aumenta de modo acentuado e a circulação dentro do espaço interviloso funciona de certa forma como uma derivação arteriovenosa. Enquanto a placenta e o feto se desenvolvem, o fluxo sanguíneo para o útero deve aumentar em torno de 1 L/minuto (20% do DC normal) até o nascimento. As necessidades da pele (para regular a temperatura) e dos rins (para excreção de resíduos fetais) contribuem para o aumento do DC.Para elevar o DC, a frequência cardíaca aumenta do valor normal de 70 para valores que chegam a 90 bpm, e o volume sistólico também aumenta. Durante o 2º trimestre, a pressão arterial (PA) normalmente cai (e a pressão de pulso se alarga), embora o DC e os níveis de renina e angiotensina aumentem em razão da expansão da circulação uteroplacentária (desenvolvimento dos espaços intervilosos na placenta) e a resistência vascular sistêmica diminua. A resistência diminui porque a viscosidade sanguínea e a sensibilidade à angiotensina diminuem. Durante o 3º trimestre, a PA pode voltar ao normal. Nas gestações gemelares, o DC aumenta mais e a PA diastólica é menor na 20ª semana, se comparados à gestação com feto único.Exercícios físicos aumentam o DC, a frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o volume respiratório/min mais durante a gestação.A circulação hiperdinâmica da gestação aumenta a frequência de sopros funcionais e acentua as bulhas cardíacas. Os exames de radiografia ou ECG podem mostrar o deslocamento cardíaco para uma posição horizontal, com rotação para a esquerda, com aumento do diâmetro transverso. As extrassístoles atriais e ventriculares são comuns durante a gestação. Todas essas mudanças são normais e não devem ser erroneamente diagnosticadas como uma doença cardíaca; podem ser geralmente manejadas com controle, apenas. Entretanto, paroxismos de taquicardia atrial ocorrem com mais frequência na gestante e podem necessitar de digitalização profilática ou medicamentos antiarrítmicos. A gestação não afeta as indicações de segurança para cardioversão.HematológicoA volemia aumenta proporcionalmente ao débito cardíaco, mas o aumento no volume de plasma é maior (aproximadamente 50%, geralmente de cerca de 1.600 mL para um total de 5.200 mL) do que a massa eritrocítica (aproximadamente 25%); assim, a hemoglobina (Hb) diminui por diluição de cerca de 13,3 para 12,1 g/dL. Essa anemia dilucional diminui a viscosidade do sangue. Em gestações gemelares, a volemia materna aumenta mais (perto de 60%).A contagem de leucócitos aumenta ligeiramente entre 9.000 e 12.000/mcL. A leucocitose acentuada (≥ 20.000/mcL) ocorre durante o parto e nos primeiros dias do puerpério.As necessidades de ferro aumentam em um total de aproximadamente 1 g durante toda a gestação e são maiores durante a 2ª metade da gestação — 6 a 7 mg/dia. O feto e a placenta utilizam aproximadamente 300 mg de ferro e o aumento na massa eritrocítica materna requer 500 mg adicionais. A excreção é de 200 mg. A suplementação de ferro é necessária para prevenir anemia, pois a quantidade absorvida da dieta e o recrutamento dos estoques de ferro (média de 300 a 500 mg) são geralmente insuficientes para suprir a demanda da gestação.UrinárioAs mudanças da função renal acompanham as da função cardíaca. A taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta de 30 a 50%, com pico entre a 16ª e a 24ª semana, e permanece nesse nível até próximo do termo, quando pode diminuir ligeiramente porque a pressão do útero sobre a veia cava costuma causar estase venosa nos membros inferiores. O fluxo plasmático renal aumenta proporcionalmente. Como consequência, o nitrogênio da ureia sanguínea geralmente diminui para Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- Abortamento de 2o trimestre*O abortamento de 2o trimestre é aquele realizado entre 13 e 26 semanas da gestação. Os procedimentos para provocar o abortamento de 2o trimestre são médicos – indução com o misoprostol – ecirúrgicos – dilatação e esvaziamento (D & E) e cirurgia abdominal. Nos EUA a grande maioria (95%) das interrupções de 2o trimestre é realizada pela D & E. Abortamento médico de 2o trimestre▶ Misoprostol. A dose de misoprostol é de 400 μg por via vaginal de 3/3 h, até no máximo cinco doses. Se oabortamento não se completar com o 1o ciclo de cinco doses, deve-se descansar por 12 h e repetir outro ciclo. Outra opção, talvez mais efetiva, será a dose de ataque de 600 a 800 μg de misoprostol por via vaginal, seguidapor 400 μg de 3/3 h. Em geral se esperam 2 h pela saída da placenta, embora períodos mais prolongados possam ser tolerados. Quando indicada a extração cirúrgica da placenta ela será realizada por aspiração ou com pinça de ovo longa.	ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- Fisiologia da gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacienteFisiologia\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (1)Imagens (3)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Idade gestacional de acordo...MelasmaLinea nigraAranha vascularO primeiro sinal de gestação é a ausência do período menstrual. Para mulheres sexualmente ativas em idade reprodutiva e que têm períodos regulares, é muito provável que um período que está ≥ 1 semana atrasado é devido à gestação, embora outros fatores possam causar amenorreia secundária.Considera-se que a gestação dura:266 dias a partir do momento da concepção280 dias a partir do primeiro dia da última menstruação, se esta ocorrer em períodos regulares de 28 dias A data estimada do parto (DEP) baseia-se no último período menstrual (UPM). Uma maneira de calcular a DEP é subtrair 3 meses do UPM e adicionar 7 dias (regra de Naegele).O parto em até 3 semanas antes ou 2 semanas depois da data estimada é considerado normal. Considera-se pré-termo o parto antes das 37 semanas de gestação; considera-se pós-termo o parto após 42 semanas de gestação.Calculadora clínicaIdade gestacional de acordo com a DUM e a biometria por ultrassomFisiologia da gestaçãoA gestação causa modificações em todos os órgãos e sistemas maternos, a maioria retorna ao normal após o parto. De maneira geral as mudanças são mais drásticas em gestações múltiplas se comparadas à gestação única.CardiovascularO débito cardíaco (DC), determinado pela frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico, aumenta 30 a 50% começando em 6 semanas de gestação e com pico entre 16 e 28 semanas (geralmente em torno de 24 semanas). Taquicardia materna leve é de se esperar. O DC permanece próximo dos níveis de pico até depois de 30 semanas. Em seguida, o DC torna-se sensível à posição do corpo. Posições que causam aumento uterino (p. ex., posição deitada) que obstrui em parte a veia cava causam diminuição do DC. Em média, o DC diminui levemente da 30º semana até o parto. Durante o trabalho de parto, o DC aumenta mais 30%. Após o parto, o útero contrai e o DC permanece de 15 a 25% acima do normal, então diminui lentamente nas próximas 3 a 4 semanas até atingir os valores pré-gestacionais por volta da 6ª semana pós-parto.O aumento do DC decorre principalmente de demandas da circulação uteroplacentária; o volume da circulação uteroplacentária aumenta de modo acentuado e a circulação dentro do espaço interviloso funciona de certa forma como uma derivação arteriovenosa. Enquanto a placenta e o feto se desenvolvem, o fluxo sanguíneo para o útero deve aumentar em torno de 1 L/minuto (20% do DC normal) até o nascimento. As necessidades da pele (para regular a temperatura) e dos rins (para excreção de resíduos fetais) contribuem para o aumento do DC.Para elevar o DC, a frequência cardíaca aumenta do valor normal de 70 para valores que chegam a 90 bpm, e o volume sistólico também aumenta. Durante o 2º trimestre, a pressão arterial (PA) normalmente cai (e a pressão de pulso se alarga), embora o DC e os níveis de renina e angiotensina aumentem em razão da expansão da circulação uteroplacentária (desenvolvimento dos espaços intervilosos na placenta) e a resistência vascular sistêmica diminua. A resistência diminui porque a viscosidade sanguínea e a sensibilidade à angiotensina diminuem. Durante o 3º trimestre, a PA pode voltar ao normal. Nas gestações gemelares, o DC aumenta mais e a PA diastólica é menor na 20ª semana, se comparados à gestação com feto único.Exercícios físicos aumentam o DC, a frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o volume respiratório/min mais durante a gestação.A circulação hiperdinâmica da gestação aumenta a frequência de sopros funcionais e acentua as bulhas cardíacas. Os exames de radiografia ou ECG podem mostrar o deslocamento cardíaco para uma posição horizontal, com rotação para a esquerda, com aumento do diâmetro transverso. As extrassístoles atriais e ventriculares são comuns durante a gestação. Todas essas mudanças são normais e não devem ser erroneamente diagnosticadas como uma doença cardíaca; podem ser geralmente manejadas com controle, apenas. Entretanto, paroxismos de taquicardia atrial ocorrem com mais frequência na gestante e podem necessitar de digitalização profilática ou medicamentos antiarrítmicos. A gestação não afeta as indicações de segurança para cardioversão.HematológicoA volemia aumenta proporcionalmente ao débito cardíaco, mas o aumento no volume de plasma é maior (aproximadamente 50%, geralmente de cerca de 1.600 mL para um total de 5.200 mL) do que a massa eritrocítica (aproximadamente 25%); assim, a hemoglobina (Hb) diminui por diluição de cerca de 13,3 para 12,1 g/dL. Essa anemia dilucional diminui a viscosidade do sangue. Em gestações gemelares, a volemia materna aumenta mais (perto de 60%).A contagem de leucócitos aumenta ligeiramente entre 9.000 e 12.000/mcL. A leucocitose acentuada (≥ 20.000/mcL) ocorre durante o parto e nos primeiros dias do puerpério.As necessidades de ferro aumentam em um total de aproximadamente 1 g durante toda a gestação e são maiores durante a 2ª metade da gestação — 6 a 7 mg/dia. O feto e a placenta utilizam aproximadamente 300 mg de ferro e o aumento na massa eritrocítica materna requer 500 mg adicionais. A excreção é de 200 mg. A suplementação de ferro é necessária para prevenir anemia, pois a quantidade absorvida da dieta e o recrutamento dos estoques de ferro (média de 300 a 500 mg) são geralmente insuficientes para suprir a demanda da gestação.UrinárioAs mudanças da função renal acompanham as da função cardíaca. A taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta de 30 a 50%, com pico entre a 16ª e a 24ª semana, e permanece nesse nível até próximo do termo, quando pode diminuir ligeiramente porque a pressão do útero sobre a veia cava costuma causar estase venosa nos membros inferiores. O fluxo plasmático renal aumenta proporcionalmente. Como consequência, o nitrogênio da ureia sanguínea geralmente diminui para Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A incidência de defeitos congênitos nos abortos precoces é elevada em mulheres que engravidam logo após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais. Observou-se um aumento acentuado da taxa de poliploidia(células que contêm três vezes ou mais o número haploide de cromossomos) em embriões expulsos duranteabortos espontâneos quando a concepção ocorreu 2 meses após a interrupção da contracepção oral. Apoliploidia é fatal para os embriões em desenvolvimento. Essa informação sugere que é aconselhável usar algumEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 2 de 12 29/04/2016 12:49provavelmente a expulsão espontânea de um embrião que não poderia ter sobrevivido porque elepossivelmente tinha anomalias cromossômicas graves. Algumas mulheres engravidam um mês após ainterrupção do uso de pílulas anticoncepcionais e dão à luz bebês normais. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- Abortamento de 2o trimestre*O abortamento de 2o trimestre é aquele realizado entre 13 e 26 semanas da gestação. Os procedimentos para provocar o abortamento de 2o trimestre são médicos – indução com o misoprostol – ecirúrgicos – dilatação e esvaziamento (D & E) e cirurgia abdominal. Nos EUA a grande maioria (95%) das interrupções de 2o trimestre é realizada pela D & E. Abortamento médico de 2o trimestre▶ Misoprostol. A dose de misoprostol é de 400 μg por via vaginal de 3/3 h, até no máximo cinco doses. Se oabortamento não se completar com o 1o ciclo de cinco doses, deve-se descansar por 12 h e repetir outro ciclo. Outra opção, talvez mais efetiva, será a dose de ataque de 600 a 800 μg de misoprostol por via vaginal, seguidapor 400 μg de 3/3 h. Em geral se esperam 2 h pela saída da placenta, embora períodos mais prolongados possam ser tolerados. Quando indicada a extração cirúrgica da placenta ela será realizada por aspiração ou com pinça de ovo longa.
4,710	estou grávida e tenho fistula anal posso ter parto normal	olá acredito que vc deva estar fazendo um acompanhamento prénatal com um ginecologista ele é a pessoa mais indicada para tirar sua dúvida em relação a fístula e ao partodurante o período de gravidez varias duvidas surgirão e vc deverá ficar à vontade com seu médico para esclarecêlas medo do desconhecido especialmente se este for seu primeiro filho é bastante normal fantasias sobre o parto em si as vezes não tão racionais são bem comuns em mulheres grávidas importante buscar respostas ou conversar tb com um psicólogo que te ajudará durante esse períodoespero ter ajudado	parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma,prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomoseileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequênciade evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O partonormal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O partocesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003). ConclusãoA maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez semgrandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão dadoença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. --- ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidosvulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes,cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução dadoença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicarcesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento daapresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso oudesinseri-lo à ponta de tesoura. --- durante a gravidez devido a sua locali:zação. Gopal e colaboradores (1985) descreveram 82 gestações em 66 mulheres com uma ostomia. Embora a disfunção estomal fusse comum, elas responderam a.o tratamento tradicional em todos os casos. Porém, a intervenção cirúrgica foi necessária em três de seis mulheres que desenvolveram obstrução intestinal e em uma quarta com prolapso de ileostomia - quase 100/o do total. Embora apenas 33% das 82 mulheres se submeteram à cesariana, Takahashi e colaboradores (2007) descreveram seis de sete cesarianas em mulheres com enterostoma criado por doença de Crohn. Colectomia com proctectomia da mucosa e anastomose de bolsa ileal anal é o procedimento cirúrgico preferido para colite ulcerativa e polipose familiar do cólon. Conforme discutido, Hahnloser {2004) e Ravid e colaboradores (2002) descreveram gestações nestas mulheres. As desvantagens incluem movimentos intestinais frequentes, incontinência fecal incluindo diarreia noturna em quase metade das pacientes e pouchite. Embora essas desvantagens piorassem temporariamente durante a gravidez, elas diminuíam após o parto. Farouk e colaboradores (2000) relataram que a gravidez não piorava a função da ostomia a longo prazo. Muitos concluíram que o parto vaginal é aceitável nessas mulheres. Obstru�ão intestinal A incidência de obstrução intestinal não é aumentada durante a gravidez, embora seja mais difícil de diagnosticar . Meyerson e colaboradores (1995), durante 20 anos, relataram a incidência de um em 17.000 partos em dois hospitais de Detroit. Conforme mostrado na Tabela 49-4, cerca de metade dos casos são devido a aderências de cirurgia pélvica prévia que inclui cesariana. Quando mulheres de todas as idades são consideradas, a obstrução do intestino delgado eventualmente se desenvolve em apenas um em 1.000 cesarianas reali:zadas {Al-Sunaidi e Tulandi, 2006). Outros 25º/o de obstrução intestinal são causadas por volvo - do sigmoide, do ceco ou do intestino delgado. Esses relatos ocorreram no final da gravidez ou no início do puerpério (Alshawi, 2005; Biswas, 2006; La! e cols., 2006). A intossuscepção é ocasionalmente encontrada (Gould e cols., 2008). Um mioma uterino degenerativo causando obstrução do intestino delgado foi descrito por MacDonald e colaboradores (2004). TABELA 49-4 Causas de obstruçao intestinal durante a gravidez e o puerpério Causa de obstruçao Porcentagem Aderências: 1° e 2° trimestres -10 a 15% 30 trimestre -2% Pós-parto -10% Volvo: Intestino médio -2% Ceco -5% Sigmoide -10% lntossuscepçl!o Hérnia, carcinoma; outra Dados de Connolly {199S) e Redlich e colaboradores (2007). -60 -25 -s -s Distúrbios gastrintestinais 1057 Etiopatogênese Muitos casos de obstrução intestinal durante a gravidez resultam da pressão do útero em crescimento sobre as aderências intestinais. De acordo com Davis e Bohon (1983), isso ocorre mais provavelmente: (1) por volta da metade da gravidez, quando o útero torna-se um órgão abdominal; (2) no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal desce; ou (3) imediatamente após o parto, quando há uma mudança aguda no tamanho uterino. Perdue e colaboradores (1992) relataram que 80% das mulheres grávidas tinham náuseas e vômitos. É importante considerar, também, que 98% de todas as mulheres tinham dor abdominal contínua ou colicativa. Sensibilidade abdominal foi encontrada em 70% e sons intestinais anormais em apenas 55%. Radiografias abdominais simples após contraste solúvel mostraram evidência de obstrução em 90% das mulheres. Radiografias simples são menos preci sas para diagnosticar obstrução do intestino delgado e TC e RM são úteis (Biswas, 2006; Essilfie, 2007; McKenna e cols., 2007). Desfechos de gravidez As taxas de mortalidade com obstrução durante a gravidez podem ser excessivas por causa do diagnóstico difícil e, consequentemente, retardado, a relutância em operar durante a gravidez e a necessidade de cirurgia de emergência {Firstenberg e Malamgoni, 1998). De 66 gestações, Perdue e colaboradores descreveram uma taxa de mortalidade materna de 6% e uma taxa de mortalidade fetal de 26%. Perfuração a partir do intestino maciçamente dilatado como mostrado na Figura 49-2 causa sepse. Duas das quatro mulheres que morreram tinham volvo sigmoide ou cecal causado por aderências no final da gravidez. Pseudo-obstrução colõnica Também conhecida como síndrome de Ogilvie, a pseudo-obstrução é causada por íleo colônico adinmuco. Cerca de 1 Oo/o de todos os casos são associados à gravidez. A síndrome em geral se desenvolve após o parto, mas tem sido relatada ocasionalmente antes do parto (Tuog e cols., 2008). Ela é caracteri:zada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. Embora incomum, o intestino grosso pode se romper (Singh e cols., 2005). Em muitos casos, infusão intravenosa de neost igmina, 2 mg, FIGURA 49·2 Cólon macíçamente dilatado em uma mulher grávida com volco colõnico. (Cortesia do Dr. Lowell Davis.)alguns casos, realiza-se descompressão colonoscópica, mas a laparotomia é feita para perfuração (De Giorgio e Knowles, 2009). Apendicite Suspeita de apendicite é uma das indicações mais comuns para exploração abdominal durante a gravidez. Mazze e Kallén (1991) relataram isso em cerca de uma em 1.000 gestantes no registro sueco de 720.000 gestações. A apendicite foi confirmada em 650/o para uma incidência de cerca de uma em 1.500 gestações. É interessante - e inexplicável - que a incidência foi muito mais baixa no registro dinamarquês de mais de 320.000 gestações. Hée e Viktrup (1999) registraram a taxa de apendicite confirmada de apenas uma em 5.500 gestações. Há alguma evidência de que a apendicite é menos comum durante a gravidez comparada com sua incidência nas pacientes-controles não grávidas parecidas por idade (Anderson e Lambe, 2001). Enfatiza-se repetidamente - e de forma apropriada -que a gravidez torna o diagnóstico de apendicite mais difícil. Isso ocorre em parte porque náuseas e vômitos acompanham a gravidez normal. Além disso, à medida que o útero aumenta, o apêndice comumente se move para cima e para fora de modo que a dor e a sensibilidade são "deslocadas" (Baer e cols., 1932). Esses últimos achados foram contestados (Mourad e cols., 2000). Outra razão afirmada com frequência é que algum grau de leucocitose acompanha a gravidez normal. Por todas essas razões, as gestantes - especialmente aquelas no final da gestação - muitas vezes não têm achados clínicos "típicos" para apendicite. Ela comumente é confundida com colecistite, trabalho de parto pré-termo, pielonefiite, cólica renal, descolamento placentário ou degeneração de um liomioma uterino. Muitos relatos indicam taxas de morbidade e de mortalidade crescentes com o avanço da idade gestacional. E como o apêndice é progressivamente desviado para cima pelo útero em crescimento, a retenção omental de infecção torna-se cada vez mais improvável. É incontestável que a perfuração do apêndice é mais comum durante o final da gravidez. Nos estudos de Andersson e Lambe (2001) e Ueberrueck e colaboradores (2004), a incidência de perfuração foi em média cerca de 8, 12 e 20% em trimestres sucessivos. Diagnóstico Dor abdominal persistente e sensibilidade são os achados mais reproduzidos. Conforme discutido, embora muitos tenham relatado que a dor migra para cima com o deslocamento do apêndice, isso tem sido contestado. A Ultrassonografia de compressão graduada, durante a gravidez, é diflcil por causa do deslocamento do ceco e da imposição uterina (Pedrosa e cols., 2009). A tomografia computadorizada apendicular é mais sensível e precisa que a ultrassonografia para confirmar suspeita de apendicite (Gearhart, 2008; Paulson, 2003; Raman e cols., 2008). Visões específicas podem FIGURA 49-3 Imagem por ressonância magnética (RM) em uma mulher com apendicite em 20 semanas de gestação. A. A imagem coronal esquerda mostra um apêndice aumentado (seta) com intensidade de sinal alta dentro do lúmen. Intensidade de sinal periapendicular aumentada (cabeço dos setas) é devida à inflamação. e= ceco. B. A imagem sagital direita demonstra o sinal de alta intensidade devido ao liquido no apêndice distendido obstruído (seta) e à parede espessada. Apendicite não perfurada foi confirmada na cirurgia. U = útero. (Reproduzida de 1 Pedrosa, D Levine, AD Eyvazzadeh, et oi., MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy, Rodio/ogy, 2006;238:891-899, com permissão da lhe Radiological Society of North America (RSNA) e Dr. Ivan Pedrosa)abdome e da pelve mostra níveis de ar (setas curvados), líquido (setas) do abscesso que circunda o apêndice (cabeço do seta). (Cortesia do Dr. R. Douglas Sims.) ser determinadas para diminuir a exposição de radiação fetal (ver Cap. 41). Em um estudo, Wallace e colaboradores (2008) relataram que a taxa de apendicectomia negativa foi de 540/o com diagnóstico clínico isolado, mas apenas 8% se a ultrassonografia e o exame de TC fossem usados. A imagem por ressonância magnética pode ser preferível, nós e outros autores tivemos bons resultados com seu uso (Israel e cols., 2008). Na Figura 49-3 está um exemplo de apendicite não perfurativa, ao passo que um fleimão/abscesso periapendicular é mostrado na Figura 49-4. Embora não tão precisos quanto os achados preliminares sugeridos, Pedrosa e colaboradores (2009) relataram ausência de diagnósticos falso-negativos com imagem por RM, mas uma taxa de 30% de falso-positivos em 140 gestantes com suspeita de apendicite. Por fim, exame apendicular após administração de leucócitos nativos marcados com tecnécio-99 não foi bem-sucedido em 13 gestantes relatadas por Stewart e colaboradores (2006). Manejo Quando há suspeita de apendicite, o tratamento é exploração cirúrgica imediata. Embora erros diagnósticos às vezes levem à remoção de um apêndice normal, a avaliação cirúrgica é superior à intervenção adiada e peritonite generalizada. Em muitos relatos, o diagnóstico é verificado em 60 a 70% das gestantes que se submetem à exploração cirúrgica. Com relação à taxa de perfuração excessiva por trimestre discutida acima, a precisão do diagnóstico é inversamente proporcional à idade gestacional. Mazze e Kallén (1991) relataram que 77% dos diagnósticos no primeiro trimestre estavam corretos. Nos dois últimos trimestres, contudo, apenas 57% foram veri ficados. Durante a primeira metade da gravidez, a laparoscopia tornou-se a norma para suspeita de apendicite. A partir do banco de dados sueco, Reedy e colaboradores (1997) relataram desfechos perinatais similares em quase 2.000 apendicectomias laparoscópicas comparadas com as mais de 1.500 laparotomias feitas antes de 20 semanas. Em muitos centros, as Distúrbios gastrintestinais 1059 apendicectomias laparoscópicas são realizadas no terceiro trimestre (Barnes e cols., 2004; Rollins e cols., 2004). Parangi e colaboradores (2007) são menos entusiásticos sobre essa abordagem e nós somos da opinião de que a cirurgia laparoscópica na gravidez além de 26 a 28 semanas só deveria ser realizada pelos cirurgiões mais experientes. Para laparotomia, muitos cirurgiões preferem uma incisão de McBurney. Antes da exploração, a terapia antimicrobiana intravenosa é iniciada, em geral com uma cefalospori na de segunda geração ou penicilina de terceira geração. A menos que haja gangrena, perfuração ou um fleimão periapendicular, a terapia antimicrobiana pode geralmente ser interrompida após a cirurgia. Sem peritonite generalizada, o prognóstico é excelente. Raramente a cesariana é indicada no momento da apendicectomia. Contrações uterinas são comuns e, embora alguns médicos recomendem agentes tocolíticos, não recomendamos. De Veciana e colaboradores (1994) relataram que o uso de tocolíticos aumentava o risco para edema de permeabilidade pulmonar materno com sepse (ver Cap. 42). Se a apendicite não for diagnosticada antes do parto, muitas vezes quando o útero grande esvazia-se rapidamente, infecção fora da parede é rompida, causando um abdome cirúrgico agudo. Apendicite de início precoce durante o puerpério imediato é incomum. Contudo, é importante lembrar que infecções pélvicas puerperais tipicimente não causam peritonite. Efeitos sobre a gravidez A apendicite aumenta a probabilidade de abortamento ou de trabalho de parto pré-termo, especialmente se há peritonite. Mazze e Kallén (1991) e Cohen-Kerem e colaboradores (2005) relataram que o trabalho de parto espontâneo ocorria com maior frequência após cirurgia para apendicite comparado com outras indicações após 23 semanas. No primeiro estudo, a perda fetal foi de 22% se a cirurgia foi realizada após 23 semanas. McGory e colaboradores (2007) pesquisaram o California Inpatient File de 3.133 gestantes que passaram por cirurgia de suspeita de apendicite. A taxa de perda fetal foi de 23%. Essa taxa dobrou, 6 versus 11 %, com doença simples versus complicada. Curiosamente, ela foi mais alta naquelas com patologia apendicular negativa em comparação com aquelas com apendicite simples - 4 versus 10°/o. Mays e colaboradores (1995) sugeriram um elo entre sepse e lesão neurológica neonatal. Viktrup e Hée (1998) descobriram que apendicite durante a gravidez não estava associada à infertilidade subsequente. REFERÊNCIAS Agrec F, Cosnes J, Hassani Z, et aL: Impact of pregnancy on che clinicai acrivicy ofCrohn's disease. Alimenr Pharmacol Ther 21:509, 2005 Al-Hashem H, Muralidharan V, Cohen H, et aL: Biliary disease in pregnancy wirh an emphasis on role ofERCP. J Oin Gasrroenrerol Nov 15, 2008 Alshawi JS: Recurrenc sigmoid volvulus in pregnancy: Reporc of a case and review of che lireracure. Dis Colon Recrum 48: 1811, 2005 Alsread EM, Nelson-Piercy C: Inflammaroy bowel disease in pregnancy. 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DISTÚRBIOS HEPÁTICOS É habitual dividir as doenças do fígado que complicam a gravidez em três categorias gerais. A pri meira inclui aquelas especificamente relacionadas com a gravidez que se resolvem de maneira espontânea ou após o parto. Os exemplos são disfunção hepática a partir de hiperêmese gravídica, colestase intra-hepática, fígado gorduroso agudo e dano hepatocelular com pré-eclâmpsia - a "síndrome HELLP" (Hay, 2008). A segunda categoria inclui d istúrbios hepáticos agudos que são coincidentes com a gravidez, como hepatite virai aguda. A terceira categoria inclui doenças renais crôn icas que antecedem a gravidez, como hepatite crônica, cirrose ou varizes esofágicas. Fisiologia hepática na gravidez A gravidez pode induzir apreciáveis mudanças em algumas manifestações clínicas e laboratoriais relac ionadas com o fígado (ver o Cap. 5 e Apêndice). Achados como fosfatase alcalina sérica aumentada, eritema palmar e angioma aracniforme que podem sugerir doença no fígado, são comumente encontrados durante a gravidez normal. Contudo, os achados histológicos no fígado com as gestações não complicadas são imutáveis em comparação com aqueles de mulheres não grávidas (Ingerslev e Teilum, 1945). Hiperêmese gravídica Náuseas e vômitos perniciosos são discutidos em detalhes no Capítulo 49. O fígado pode estar envolvido e pode haver hiperbilirrubinemia com níveis de transaminase elevados em até metade das mulheres hospitalizadas (Tabela 50-1). Os níveis, contudo, raramente excedem 200 UI f. A biopsia do fígado pode mostrar algumas alterações adiposas (Knox e O Ians, 1996). Colestase intra-hepática da gravidez Este distúrbio também foi referido como icterícia recorrente da gravidez, hepatose colestática e icterícia da gravidez. Ela é clinicamente caracterizada por prurido, icterícia ou ambos. Ela pode ser mais comum na gravidez de fetos múltiplos {Lausman e cols., 2008). Há uma significativa influência genética e, por isso, a incidência desse distúrbio varia por população. Por exemplo, a colestase é incomum na América do Norte, com uma inc idência de aproximadamente 1 em 500 a 1.000 gestações. Em Israel, a incidência registrada por Sheiner e colaboradores (2006) é de aproximadamente 1 em 400. Na Itália, a incidência é de 1 %; na Suécia é de 1,5% e no Chile, de 4% (Glantz, 2004; Paternoster, 2002; Reyes e cols., 1997). Patogênese A causa da colestase obstétrica é desconhecida, mas ela provavelmente ocorre em mulheres geneticamente suscetíveis. Leslie e colaboradores (2000) relataram que os níveis de estrogênio no plasma são diminuídos nas mulheres afetadas. A secreção diminuída de metabólitos de progesterona sulfatada pode desempenhar um papel importante (Mullaly e Hansen, 2001; Reyes e Sjovall, 2000). Pelo menos alguns casos estão relacionados com as várias mutações de gene que controlam os sistemas de transporte hepatocelular (Germain e cols., 2002; Hay, 2008). Um exemplo é a mutação do gene de resistência a múltiplos farmacos 3 (MFR3) encontrado com a colestase intra-hepática familiar progressiva (Gonzalez e cols., 2009). Alguns fármacos que diminuem de maneira similar o transporte canalicular dos ácidos bil iares agravam o distúrbio. Por exemplo, nós encontramos icterícia colestática expressiva em mulheres grávidas que tomam azatioprina após transplante renal. --- Bibliografia suplementarAbramowitz L, Sobhani I, Benifla JL et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and afterdelivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650. Bonapace Jr ES, Fisher RS. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterology Clinics 1998; 27:199. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. 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Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma,prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomoseileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequênciade evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O partonormal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O partocesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003). ConclusãoA maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez semgrandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão dadoença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. --- ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidosvulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes,cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução dadoença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicarcesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento daapresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso oudesinseri-lo à ponta de tesoura. --- durante a gravidez devido a sua locali:zação. Gopal e colaboradores (1985) descreveram 82 gestações em 66 mulheres com uma ostomia. Embora a disfunção estomal fusse comum, elas responderam a.o tratamento tradicional em todos os casos. Porém, a intervenção cirúrgica foi necessária em três de seis mulheres que desenvolveram obstrução intestinal e em uma quarta com prolapso de ileostomia - quase 100/o do total. Embora apenas 33% das 82 mulheres se submeteram à cesariana, Takahashi e colaboradores (2007) descreveram seis de sete cesarianas em mulheres com enterostoma criado por doença de Crohn. Colectomia com proctectomia da mucosa e anastomose de bolsa ileal anal é o procedimento cirúrgico preferido para colite ulcerativa e polipose familiar do cólon. Conforme discutido, Hahnloser {2004) e Ravid e colaboradores (2002) descreveram gestações nestas mulheres. As desvantagens incluem movimentos intestinais frequentes, incontinência fecal incluindo diarreia noturna em quase metade das pacientes e pouchite. Embora essas desvantagens piorassem temporariamente durante a gravidez, elas diminuíam após o parto. Farouk e colaboradores (2000) relataram que a gravidez não piorava a função da ostomia a longo prazo. Muitos concluíram que o parto vaginal é aceitável nessas mulheres. Obstru�ão intestinal A incidência de obstrução intestinal não é aumentada durante a gravidez, embora seja mais difícil de diagnosticar . Meyerson e colaboradores (1995), durante 20 anos, relataram a incidência de um em 17.000 partos em dois hospitais de Detroit. Conforme mostrado na Tabela 49-4, cerca de metade dos casos são devido a aderências de cirurgia pélvica prévia que inclui cesariana. Quando mulheres de todas as idades são consideradas, a obstrução do intestino delgado eventualmente se desenvolve em apenas um em 1.000 cesarianas reali:zadas {Al-Sunaidi e Tulandi, 2006). Outros 25º/o de obstrução intestinal são causadas por volvo - do sigmoide, do ceco ou do intestino delgado. Esses relatos ocorreram no final da gravidez ou no início do puerpério (Alshawi, 2005; Biswas, 2006; La! e cols., 2006). A intossuscepção é ocasionalmente encontrada (Gould e cols., 2008). Um mioma uterino degenerativo causando obstrução do intestino delgado foi descrito por MacDonald e colaboradores (2004). TABELA 49-4 Causas de obstruçao intestinal durante a gravidez e o puerpério Causa de obstruçao Porcentagem Aderências: 1° e 2° trimestres -10 a 15% 30 trimestre -2% Pós-parto -10% Volvo: Intestino médio -2% Ceco -5% Sigmoide -10% lntossuscepçl!o Hérnia, carcinoma; outra Dados de Connolly {199S) e Redlich e colaboradores (2007). -60 -25 -s -s Distúrbios gastrintestinais 1057 Etiopatogênese Muitos casos de obstrução intestinal durante a gravidez resultam da pressão do útero em crescimento sobre as aderências intestinais. De acordo com Davis e Bohon (1983), isso ocorre mais provavelmente: (1) por volta da metade da gravidez, quando o útero torna-se um órgão abdominal; (2) no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal desce; ou (3) imediatamente após o parto, quando há uma mudança aguda no tamanho uterino. Perdue e colaboradores (1992) relataram que 80% das mulheres grávidas tinham náuseas e vômitos. É importante considerar, também, que 98% de todas as mulheres tinham dor abdominal contínua ou colicativa. Sensibilidade abdominal foi encontrada em 70% e sons intestinais anormais em apenas 55%. Radiografias abdominais simples após contraste solúvel mostraram evidência de obstrução em 90% das mulheres. Radiografias simples são menos preci sas para diagnosticar obstrução do intestino delgado e TC e RM são úteis (Biswas, 2006; Essilfie, 2007; McKenna e cols., 2007). Desfechos de gravidez As taxas de mortalidade com obstrução durante a gravidez podem ser excessivas por causa do diagnóstico difícil e, consequentemente, retardado, a relutância em operar durante a gravidez e a necessidade de cirurgia de emergência {Firstenberg e Malamgoni, 1998). De 66 gestações, Perdue e colaboradores descreveram uma taxa de mortalidade materna de 6% e uma taxa de mortalidade fetal de 26%. Perfuração a partir do intestino maciçamente dilatado como mostrado na Figura 49-2 causa sepse. Duas das quatro mulheres que morreram tinham volvo sigmoide ou cecal causado por aderências no final da gravidez. Pseudo-obstrução colõnica Também conhecida como síndrome de Ogilvie, a pseudo-obstrução é causada por íleo colônico adinmuco. Cerca de 1 Oo/o de todos os casos são associados à gravidez. A síndrome em geral se desenvolve após o parto, mas tem sido relatada ocasionalmente antes do parto (Tuog e cols., 2008). Ela é caracteri:zada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. Embora incomum, o intestino grosso pode se romper (Singh e cols., 2005). Em muitos casos, infusão intravenosa de neost igmina, 2 mg, FIGURA 49·2 Cólon macíçamente dilatado em uma mulher grávida com volco colõnico. (Cortesia do Dr. Lowell Davis.)alguns casos, realiza-se descompressão colonoscópica, mas a laparotomia é feita para perfuração (De Giorgio e Knowles, 2009). Apendicite Suspeita de apendicite é uma das indicações mais comuns para exploração abdominal durante a gravidez. Mazze e Kallén (1991) relataram isso em cerca de uma em 1.000 gestantes no registro sueco de 720.000 gestações. A apendicite foi confirmada em 650/o para uma incidência de cerca de uma em 1.500 gestações. É interessante - e inexplicável - que a incidência foi muito mais baixa no registro dinamarquês de mais de 320.000 gestações. Hée e Viktrup (1999) registraram a taxa de apendicite confirmada de apenas uma em 5.500 gestações. Há alguma evidência de que a apendicite é menos comum durante a gravidez comparada com sua incidência nas pacientes-controles não grávidas parecidas por idade (Anderson e Lambe, 2001). Enfatiza-se repetidamente - e de forma apropriada -que a gravidez torna o diagnóstico de apendicite mais difícil. Isso ocorre em parte porque náuseas e vômitos acompanham a gravidez normal. Além disso, à medida que o útero aumenta, o apêndice comumente se move para cima e para fora de modo que a dor e a sensibilidade são "deslocadas" (Baer e cols., 1932). Esses últimos achados foram contestados (Mourad e cols., 2000). Outra razão afirmada com frequência é que algum grau de leucocitose acompanha a gravidez normal. Por todas essas razões, as gestantes - especialmente aquelas no final da gestação - muitas vezes não têm achados clínicos "típicos" para apendicite. Ela comumente é confundida com colecistite, trabalho de parto pré-termo, pielonefiite, cólica renal, descolamento placentário ou degeneração de um liomioma uterino. Muitos relatos indicam taxas de morbidade e de mortalidade crescentes com o avanço da idade gestacional. E como o apêndice é progressivamente desviado para cima pelo útero em crescimento, a retenção omental de infecção torna-se cada vez mais improvável. É incontestável que a perfuração do apêndice é mais comum durante o final da gravidez. Nos estudos de Andersson e Lambe (2001) e Ueberrueck e colaboradores (2004), a incidência de perfuração foi em média cerca de 8, 12 e 20% em trimestres sucessivos. Diagnóstico Dor abdominal persistente e sensibilidade são os achados mais reproduzidos. Conforme discutido, embora muitos tenham relatado que a dor migra para cima com o deslocamento do apêndice, isso tem sido contestado. A Ultrassonografia de compressão graduada, durante a gravidez, é diflcil por causa do deslocamento do ceco e da imposição uterina (Pedrosa e cols., 2009). A tomografia computadorizada apendicular é mais sensível e precisa que a ultrassonografia para confirmar suspeita de apendicite (Gearhart, 2008; Paulson, 2003; Raman e cols., 2008). Visões específicas podem FIGURA 49-3 Imagem por ressonância magnética (RM) em uma mulher com apendicite em 20 semanas de gestação. A. A imagem coronal esquerda mostra um apêndice aumentado (seta) com intensidade de sinal alta dentro do lúmen. Intensidade de sinal periapendicular aumentada (cabeço dos setas) é devida à inflamação. e= ceco. B. A imagem sagital direita demonstra o sinal de alta intensidade devido ao liquido no apêndice distendido obstruído (seta) e à parede espessada. Apendicite não perfurada foi confirmada na cirurgia. U = útero. (Reproduzida de 1 Pedrosa, D Levine, AD Eyvazzadeh, et oi., MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy, Rodio/ogy, 2006;238:891-899, com permissão da lhe Radiological Society of North America (RSNA) e Dr. Ivan Pedrosa)abdome e da pelve mostra níveis de ar (setas curvados), líquido (setas) do abscesso que circunda o apêndice (cabeço do seta). (Cortesia do Dr. R. Douglas Sims.) ser determinadas para diminuir a exposição de radiação fetal (ver Cap. 41). Em um estudo, Wallace e colaboradores (2008) relataram que a taxa de apendicectomia negativa foi de 540/o com diagnóstico clínico isolado, mas apenas 8% se a ultrassonografia e o exame de TC fossem usados. A imagem por ressonância magnética pode ser preferível, nós e outros autores tivemos bons resultados com seu uso (Israel e cols., 2008). Na Figura 49-3 está um exemplo de apendicite não perfurativa, ao passo que um fleimão/abscesso periapendicular é mostrado na Figura 49-4. Embora não tão precisos quanto os achados preliminares sugeridos, Pedrosa e colaboradores (2009) relataram ausência de diagnósticos falso-negativos com imagem por RM, mas uma taxa de 30% de falso-positivos em 140 gestantes com suspeita de apendicite. Por fim, exame apendicular após administração de leucócitos nativos marcados com tecnécio-99 não foi bem-sucedido em 13 gestantes relatadas por Stewart e colaboradores (2006). Manejo Quando há suspeita de apendicite, o tratamento é exploração cirúrgica imediata. Embora erros diagnósticos às vezes levem à remoção de um apêndice normal, a avaliação cirúrgica é superior à intervenção adiada e peritonite generalizada. Em muitos relatos, o diagnóstico é verificado em 60 a 70% das gestantes que se submetem à exploração cirúrgica. Com relação à taxa de perfuração excessiva por trimestre discutida acima, a precisão do diagnóstico é inversamente proporcional à idade gestacional. Mazze e Kallén (1991) relataram que 77% dos diagnósticos no primeiro trimestre estavam corretos. Nos dois últimos trimestres, contudo, apenas 57% foram veri ficados. Durante a primeira metade da gravidez, a laparoscopia tornou-se a norma para suspeita de apendicite. A partir do banco de dados sueco, Reedy e colaboradores (1997) relataram desfechos perinatais similares em quase 2.000 apendicectomias laparoscópicas comparadas com as mais de 1.500 laparotomias feitas antes de 20 semanas. Em muitos centros, as Distúrbios gastrintestinais 1059 apendicectomias laparoscópicas são realizadas no terceiro trimestre (Barnes e cols., 2004; Rollins e cols., 2004). Parangi e colaboradores (2007) são menos entusiásticos sobre essa abordagem e nós somos da opinião de que a cirurgia laparoscópica na gravidez além de 26 a 28 semanas só deveria ser realizada pelos cirurgiões mais experientes. Para laparotomia, muitos cirurgiões preferem uma incisão de McBurney. Antes da exploração, a terapia antimicrobiana intravenosa é iniciada, em geral com uma cefalospori na de segunda geração ou penicilina de terceira geração. A menos que haja gangrena, perfuração ou um fleimão periapendicular, a terapia antimicrobiana pode geralmente ser interrompida após a cirurgia. Sem peritonite generalizada, o prognóstico é excelente. Raramente a cesariana é indicada no momento da apendicectomia. Contrações uterinas são comuns e, embora alguns médicos recomendem agentes tocolíticos, não recomendamos. De Veciana e colaboradores (1994) relataram que o uso de tocolíticos aumentava o risco para edema de permeabilidade pulmonar materno com sepse (ver Cap. 42). Se a apendicite não for diagnosticada antes do parto, muitas vezes quando o útero grande esvazia-se rapidamente, infecção fora da parede é rompida, causando um abdome cirúrgico agudo. Apendicite de início precoce durante o puerpério imediato é incomum. Contudo, é importante lembrar que infecções pélvicas puerperais tipicimente não causam peritonite. Efeitos sobre a gravidez A apendicite aumenta a probabilidade de abortamento ou de trabalho de parto pré-termo, especialmente se há peritonite. Mazze e Kallén (1991) e Cohen-Kerem e colaboradores (2005) relataram que o trabalho de parto espontâneo ocorria com maior frequência após cirurgia para apendicite comparado com outras indicações após 23 semanas. No primeiro estudo, a perda fetal foi de 22% se a cirurgia foi realizada após 23 semanas. McGory e colaboradores (2007) pesquisaram o California Inpatient File de 3.133 gestantes que passaram por cirurgia de suspeita de apendicite. A taxa de perda fetal foi de 23%. Essa taxa dobrou, 6 versus 11 %, com doença simples versus complicada. Curiosamente, ela foi mais alta naquelas com patologia apendicular negativa em comparação com aquelas com apendicite simples - 4 versus 10°/o. Mays e colaboradores (1995) sugeriram um elo entre sepse e lesão neurológica neonatal. Viktrup e Hée (1998) descobriram que apendicite durante a gravidez não estava associada à infertilidade subsequente. REFERÊNCIAS Agrec F, Cosnes J, Hassani Z, et aL: Impact of pregnancy on che clinicai acrivicy ofCrohn's disease. Alimenr Pharmacol Ther 21:509, 2005 Al-Hashem H, Muralidharan V, Cohen H, et aL: Biliary disease in pregnancy wirh an emphasis on role ofERCP. J Oin Gasrroenrerol Nov 15, 2008 Alshawi JS: Recurrenc sigmoid volvulus in pregnancy: Reporc of a case and review of che lireracure. Dis Colon Recrum 48: 1811, 2005 Alsread EM, Nelson-Piercy C: Inflammaroy bowel disease in pregnancy. 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DISTÚRBIOS HEPÁTICOS É habitual dividir as doenças do fígado que complicam a gravidez em três categorias gerais. A pri meira inclui aquelas especificamente relacionadas com a gravidez que se resolvem de maneira espontânea ou após o parto. Os exemplos são disfunção hepática a partir de hiperêmese gravídica, colestase intra-hepática, fígado gorduroso agudo e dano hepatocelular com pré-eclâmpsia - a "síndrome HELLP" (Hay, 2008). A segunda categoria inclui d istúrbios hepáticos agudos que são coincidentes com a gravidez, como hepatite virai aguda. A terceira categoria inclui doenças renais crôn icas que antecedem a gravidez, como hepatite crônica, cirrose ou varizes esofágicas. Fisiologia hepática na gravidez A gravidez pode induzir apreciáveis mudanças em algumas manifestações clínicas e laboratoriais relac ionadas com o fígado (ver o Cap. 5 e Apêndice). Achados como fosfatase alcalina sérica aumentada, eritema palmar e angioma aracniforme que podem sugerir doença no fígado, são comumente encontrados durante a gravidez normal. Contudo, os achados histológicos no fígado com as gestações não complicadas são imutáveis em comparação com aqueles de mulheres não grávidas (Ingerslev e Teilum, 1945). Hiperêmese gravídica Náuseas e vômitos perniciosos são discutidos em detalhes no Capítulo 49. O fígado pode estar envolvido e pode haver hiperbilirrubinemia com níveis de transaminase elevados em até metade das mulheres hospitalizadas (Tabela 50-1). Os níveis, contudo, raramente excedem 200 UI f. A biopsia do fígado pode mostrar algumas alterações adiposas (Knox e O Ians, 1996). Colestase intra-hepática da gravidez Este distúrbio também foi referido como icterícia recorrente da gravidez, hepatose colestática e icterícia da gravidez. Ela é clinicamente caracterizada por prurido, icterícia ou ambos. Ela pode ser mais comum na gravidez de fetos múltiplos {Lausman e cols., 2008). Há uma significativa influência genética e, por isso, a incidência desse distúrbio varia por população. Por exemplo, a colestase é incomum na América do Norte, com uma inc idência de aproximadamente 1 em 500 a 1.000 gestações. Em Israel, a incidência registrada por Sheiner e colaboradores (2006) é de aproximadamente 1 em 400. Na Itália, a incidência é de 1 %; na Suécia é de 1,5% e no Chile, de 4% (Glantz, 2004; Paternoster, 2002; Reyes e cols., 1997). Patogênese A causa da colestase obstétrica é desconhecida, mas ela provavelmente ocorre em mulheres geneticamente suscetíveis. Leslie e colaboradores (2000) relataram que os níveis de estrogênio no plasma são diminuídos nas mulheres afetadas. A secreção diminuída de metabólitos de progesterona sulfatada pode desempenhar um papel importante (Mullaly e Hansen, 2001; Reyes e Sjovall, 2000). Pelo menos alguns casos estão relacionados com as várias mutações de gene que controlam os sistemas de transporte hepatocelular (Germain e cols., 2002; Hay, 2008). Um exemplo é a mutação do gene de resistência a múltiplos farmacos 3 (MFR3) encontrado com a colestase intra-hepática familiar progressiva (Gonzalez e cols., 2009). Alguns fármacos que diminuem de maneira similar o transporte canalicular dos ácidos bil iares agravam o distúrbio. Por exemplo, nós encontramos icterícia colestática expressiva em mulheres grávidas que tomam azatioprina após transplante renal. --- Bibliografia suplementarAbramowitz L, Sobhani I, Benifla JL et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and afterdelivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650. Bonapace Jr ES, Fisher RS. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterology Clinics 1998; 27:199. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. 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Parto normal ou cesárea: diferenças e como escolher O parto pode ocorrer de duas formas, que são o parto normal, que é considerada a única forma natural para dar à luz em que o bebê nasce passando pelo canal vaginal, e o parto por cesárea, que consiste em uma cirurgia realizada no hospital em que o obstetra faz um corte na região abdominal para permitir o nascimento do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O parto normal tem um tempo de recuperação mais rápido, o risco de infecção da mãe é menor e o bebê também tem menos risco de apresentar problemas respiratórios. No entanto, a cesariana pode ser a melhor opção quando existe risco de complicações para a mulher ou o bebê, como diabetes gestacional, ou situações emergenciais, como ruptura uterina ou infecção da placenta, por exemplo. A escolha do tipo de parto deve sempre ser orientada pelo obstetra, levando em consideração o desejo da mulher, assim como o estado geral de saúde da mãe e do bebê, além dos riscos relacionados com cada tipo de procedimento. Diferenças entre parto normal e cesárea O parto normal e a cesárea variam entre si relativamente ao trabalho de parto e ao período pós-parto. Por isso, veja na tabela a seguir as principais diferenças entres os dois tipos de parto: Parto normal Cesárea É natural É uma cirurgia Indicada em todas as situações, desde que a gravidez não seja de risco Indicada principalmente quando a gravidez é de risco e há maior chance de complicação para a mãe e/ou para o bebê Não se sabe com exatidão quando vai ocorrer Normalmente, é programada, exceto nos casos de emergência médica Com ou sem anestesia Com anestesia O trabalho de parto pode causar dor antes e/ou durante o parto Não tem dor durante o parto Recuperação mais rápida após o parto Recuperação mais lenta Menor tempo de hospitalização, que geralmente é de 1 dia Maior tempo de hospitalização, que geralmente é de 2 ou mais dias Menor dor no pós-parto, caso não seja realizada a episiotomia Maior dor no pós-parto Sem cicatriz Com cicatriz, que pode ser mais ou menos visível de acordo com o tamanho do corte e processo de cicatrização Menor risco de infecções ou complicações no pós parto Maior risco de infecções ou complicações no pós parto O útero volta ao tamanho normal mais rápido O útero demora mais para voltar ao tamanho normal Menor risco de doenças respiratórias no bebê Maior risco de doenças respiratórias no bebê O bebê tem contato com as bactérias boas existentes no canal vaginal que fortalecem seu sistema imunológico O bebê não tem contato com as bactérias boas existentes no canal vaginal Além disso, nos casos de parto normal, como a mulher não sente tanta dor pós-parto como na cesárea, pode ter mais facilidade para os cuidados com o bebê. No entanto, mulheres que necessitam de episiotomia durante o parto normal, podem sentir dor pós operatória, assim como nos casos de cesárea. Entenda o que é a episiotomia e quando é indicada. A mulher pode não sentir dor durante o parto normal caso receba anestesia peridural, que é um tipo de anestesia que é dada no fundo das costas para que a mulher não sinta dor durante o trabalho de parto e que não prejudica o bebê. Saiba mais a anestesia peridural, quando é indicada e como é feita. Quando a cesárea pode ser indicada A cesárea pode ser programada pelo obstetra com antecedência mesmo que não existam complicações ou risco para a mãe ou para o bebê, desde que seja o desejo da mulher. No entanto, a realização da cesárea pode ser indicada quando a mulher possui diabetes gestacional ou trabalho de parto prolongado e sem dilatação completa, mas também pode ser feito em situações emergenciais como eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, ruptura uterina ou infecção da placenta, por exemplo. Além disso, outras situações que têm indicações absolutas de parto cesárea são doenças renais crônicas ou doenças pulmonares. Nesses casos, ainda que os pais queiram um parto normal, a cesariana é a opção mais segura, sendo recomendada pelos médicos. Veja outras situações em que a cesárea é indicada. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma,prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomoseileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequênciade evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O partonormal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O partocesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003). ConclusãoA maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez semgrandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão dadoença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. --- ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidosvulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes,cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução dadoença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicarcesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento daapresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso oudesinseri-lo à ponta de tesoura. --- durante a gravidez devido a sua locali:zação. Gopal e colaboradores (1985) descreveram 82 gestações em 66 mulheres com uma ostomia. Embora a disfunção estomal fusse comum, elas responderam a.o tratamento tradicional em todos os casos. Porém, a intervenção cirúrgica foi necessária em três de seis mulheres que desenvolveram obstrução intestinal e em uma quarta com prolapso de ileostomia - quase 100/o do total. Embora apenas 33% das 82 mulheres se submeteram à cesariana, Takahashi e colaboradores (2007) descreveram seis de sete cesarianas em mulheres com enterostoma criado por doença de Crohn. Colectomia com proctectomia da mucosa e anastomose de bolsa ileal anal é o procedimento cirúrgico preferido para colite ulcerativa e polipose familiar do cólon. Conforme discutido, Hahnloser {2004) e Ravid e colaboradores (2002) descreveram gestações nestas mulheres. As desvantagens incluem movimentos intestinais frequentes, incontinência fecal incluindo diarreia noturna em quase metade das pacientes e pouchite. Embora essas desvantagens piorassem temporariamente durante a gravidez, elas diminuíam após o parto. Farouk e colaboradores (2000) relataram que a gravidez não piorava a função da ostomia a longo prazo. Muitos concluíram que o parto vaginal é aceitável nessas mulheres. Obstru�ão intestinal A incidência de obstrução intestinal não é aumentada durante a gravidez, embora seja mais difícil de diagnosticar . Meyerson e colaboradores (1995), durante 20 anos, relataram a incidência de um em 17.000 partos em dois hospitais de Detroit. Conforme mostrado na Tabela 49-4, cerca de metade dos casos são devido a aderências de cirurgia pélvica prévia que inclui cesariana. Quando mulheres de todas as idades são consideradas, a obstrução do intestino delgado eventualmente se desenvolve em apenas um em 1.000 cesarianas reali:zadas {Al-Sunaidi e Tulandi, 2006). Outros 25º/o de obstrução intestinal são causadas por volvo - do sigmoide, do ceco ou do intestino delgado. Esses relatos ocorreram no final da gravidez ou no início do puerpério (Alshawi, 2005; Biswas, 2006; La! e cols., 2006). A intossuscepção é ocasionalmente encontrada (Gould e cols., 2008). Um mioma uterino degenerativo causando obstrução do intestino delgado foi descrito por MacDonald e colaboradores (2004). TABELA 49-4 Causas de obstruçao intestinal durante a gravidez e o puerpério Causa de obstruçao Porcentagem Aderências: 1° e 2° trimestres -10 a 15% 30 trimestre -2% Pós-parto -10% Volvo: Intestino médio -2% Ceco -5% Sigmoide -10% lntossuscepçl!o Hérnia, carcinoma; outra Dados de Connolly {199S) e Redlich e colaboradores (2007). -60 -25 -s -s Distúrbios gastrintestinais 1057 Etiopatogênese Muitos casos de obstrução intestinal durante a gravidez resultam da pressão do útero em crescimento sobre as aderências intestinais. De acordo com Davis e Bohon (1983), isso ocorre mais provavelmente: (1) por volta da metade da gravidez, quando o útero torna-se um órgão abdominal; (2) no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal desce; ou (3) imediatamente após o parto, quando há uma mudança aguda no tamanho uterino. Perdue e colaboradores (1992) relataram que 80% das mulheres grávidas tinham náuseas e vômitos. É importante considerar, também, que 98% de todas as mulheres tinham dor abdominal contínua ou colicativa. Sensibilidade abdominal foi encontrada em 70% e sons intestinais anormais em apenas 55%. Radiografias abdominais simples após contraste solúvel mostraram evidência de obstrução em 90% das mulheres. Radiografias simples são menos preci sas para diagnosticar obstrução do intestino delgado e TC e RM são úteis (Biswas, 2006; Essilfie, 2007; McKenna e cols., 2007). Desfechos de gravidez As taxas de mortalidade com obstrução durante a gravidez podem ser excessivas por causa do diagnóstico difícil e, consequentemente, retardado, a relutância em operar durante a gravidez e a necessidade de cirurgia de emergência {Firstenberg e Malamgoni, 1998). De 66 gestações, Perdue e colaboradores descreveram uma taxa de mortalidade materna de 6% e uma taxa de mortalidade fetal de 26%. Perfuração a partir do intestino maciçamente dilatado como mostrado na Figura 49-2 causa sepse. Duas das quatro mulheres que morreram tinham volvo sigmoide ou cecal causado por aderências no final da gravidez. Pseudo-obstrução colõnica Também conhecida como síndrome de Ogilvie, a pseudo-obstrução é causada por íleo colônico adinmuco. Cerca de 1 Oo/o de todos os casos são associados à gravidez. A síndrome em geral se desenvolve após o parto, mas tem sido relatada ocasionalmente antes do parto (Tuog e cols., 2008). Ela é caracteri:zada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. Embora incomum, o intestino grosso pode se romper (Singh e cols., 2005). Em muitos casos, infusão intravenosa de neost igmina, 2 mg, FIGURA 49·2 Cólon macíçamente dilatado em uma mulher grávida com volco colõnico. (Cortesia do Dr. Lowell Davis.)alguns casos, realiza-se descompressão colonoscópica, mas a laparotomia é feita para perfuração (De Giorgio e Knowles, 2009). Apendicite Suspeita de apendicite é uma das indicações mais comuns para exploração abdominal durante a gravidez. Mazze e Kallén (1991) relataram isso em cerca de uma em 1.000 gestantes no registro sueco de 720.000 gestações. A apendicite foi confirmada em 650/o para uma incidência de cerca de uma em 1.500 gestações. É interessante - e inexplicável - que a incidência foi muito mais baixa no registro dinamarquês de mais de 320.000 gestações. Hée e Viktrup (1999) registraram a taxa de apendicite confirmada de apenas uma em 5.500 gestações. Há alguma evidência de que a apendicite é menos comum durante a gravidez comparada com sua incidência nas pacientes-controles não grávidas parecidas por idade (Anderson e Lambe, 2001). Enfatiza-se repetidamente - e de forma apropriada -que a gravidez torna o diagnóstico de apendicite mais difícil. Isso ocorre em parte porque náuseas e vômitos acompanham a gravidez normal. Além disso, à medida que o útero aumenta, o apêndice comumente se move para cima e para fora de modo que a dor e a sensibilidade são "deslocadas" (Baer e cols., 1932). Esses últimos achados foram contestados (Mourad e cols., 2000). Outra razão afirmada com frequência é que algum grau de leucocitose acompanha a gravidez normal. Por todas essas razões, as gestantes - especialmente aquelas no final da gestação - muitas vezes não têm achados clínicos "típicos" para apendicite. Ela comumente é confundida com colecistite, trabalho de parto pré-termo, pielonefiite, cólica renal, descolamento placentário ou degeneração de um liomioma uterino. Muitos relatos indicam taxas de morbidade e de mortalidade crescentes com o avanço da idade gestacional. E como o apêndice é progressivamente desviado para cima pelo útero em crescimento, a retenção omental de infecção torna-se cada vez mais improvável. É incontestável que a perfuração do apêndice é mais comum durante o final da gravidez. Nos estudos de Andersson e Lambe (2001) e Ueberrueck e colaboradores (2004), a incidência de perfuração foi em média cerca de 8, 12 e 20% em trimestres sucessivos. Diagnóstico Dor abdominal persistente e sensibilidade são os achados mais reproduzidos. Conforme discutido, embora muitos tenham relatado que a dor migra para cima com o deslocamento do apêndice, isso tem sido contestado. A Ultrassonografia de compressão graduada, durante a gravidez, é diflcil por causa do deslocamento do ceco e da imposição uterina (Pedrosa e cols., 2009). A tomografia computadorizada apendicular é mais sensível e precisa que a ultrassonografia para confirmar suspeita de apendicite (Gearhart, 2008; Paulson, 2003; Raman e cols., 2008). Visões específicas podem FIGURA 49-3 Imagem por ressonância magnética (RM) em uma mulher com apendicite em 20 semanas de gestação. A. A imagem coronal esquerda mostra um apêndice aumentado (seta) com intensidade de sinal alta dentro do lúmen. Intensidade de sinal periapendicular aumentada (cabeço dos setas) é devida à inflamação. e= ceco. B. A imagem sagital direita demonstra o sinal de alta intensidade devido ao liquido no apêndice distendido obstruído (seta) e à parede espessada. Apendicite não perfurada foi confirmada na cirurgia. U = útero. (Reproduzida de 1 Pedrosa, D Levine, AD Eyvazzadeh, et oi., MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy, Rodio/ogy, 2006;238:891-899, com permissão da lhe Radiological Society of North America (RSNA) e Dr. Ivan Pedrosa)abdome e da pelve mostra níveis de ar (setas curvados), líquido (setas) do abscesso que circunda o apêndice (cabeço do seta). (Cortesia do Dr. R. Douglas Sims.) ser determinadas para diminuir a exposição de radiação fetal (ver Cap. 41). Em um estudo, Wallace e colaboradores (2008) relataram que a taxa de apendicectomia negativa foi de 540/o com diagnóstico clínico isolado, mas apenas 8% se a ultrassonografia e o exame de TC fossem usados. A imagem por ressonância magnética pode ser preferível, nós e outros autores tivemos bons resultados com seu uso (Israel e cols., 2008). Na Figura 49-3 está um exemplo de apendicite não perfurativa, ao passo que um fleimão/abscesso periapendicular é mostrado na Figura 49-4. Embora não tão precisos quanto os achados preliminares sugeridos, Pedrosa e colaboradores (2009) relataram ausência de diagnósticos falso-negativos com imagem por RM, mas uma taxa de 30% de falso-positivos em 140 gestantes com suspeita de apendicite. Por fim, exame apendicular após administração de leucócitos nativos marcados com tecnécio-99 não foi bem-sucedido em 13 gestantes relatadas por Stewart e colaboradores (2006). Manejo Quando há suspeita de apendicite, o tratamento é exploração cirúrgica imediata. Embora erros diagnósticos às vezes levem à remoção de um apêndice normal, a avaliação cirúrgica é superior à intervenção adiada e peritonite generalizada. Em muitos relatos, o diagnóstico é verificado em 60 a 70% das gestantes que se submetem à exploração cirúrgica. Com relação à taxa de perfuração excessiva por trimestre discutida acima, a precisão do diagnóstico é inversamente proporcional à idade gestacional. Mazze e Kallén (1991) relataram que 77% dos diagnósticos no primeiro trimestre estavam corretos. Nos dois últimos trimestres, contudo, apenas 57% foram veri ficados. Durante a primeira metade da gravidez, a laparoscopia tornou-se a norma para suspeita de apendicite. A partir do banco de dados sueco, Reedy e colaboradores (1997) relataram desfechos perinatais similares em quase 2.000 apendicectomias laparoscópicas comparadas com as mais de 1.500 laparotomias feitas antes de 20 semanas. Em muitos centros, as Distúrbios gastrintestinais 1059 apendicectomias laparoscópicas são realizadas no terceiro trimestre (Barnes e cols., 2004; Rollins e cols., 2004). Parangi e colaboradores (2007) são menos entusiásticos sobre essa abordagem e nós somos da opinião de que a cirurgia laparoscópica na gravidez além de 26 a 28 semanas só deveria ser realizada pelos cirurgiões mais experientes. Para laparotomia, muitos cirurgiões preferem uma incisão de McBurney. Antes da exploração, a terapia antimicrobiana intravenosa é iniciada, em geral com uma cefalospori na de segunda geração ou penicilina de terceira geração. A menos que haja gangrena, perfuração ou um fleimão periapendicular, a terapia antimicrobiana pode geralmente ser interrompida após a cirurgia. Sem peritonite generalizada, o prognóstico é excelente. Raramente a cesariana é indicada no momento da apendicectomia. Contrações uterinas são comuns e, embora alguns médicos recomendem agentes tocolíticos, não recomendamos. De Veciana e colaboradores (1994) relataram que o uso de tocolíticos aumentava o risco para edema de permeabilidade pulmonar materno com sepse (ver Cap. 42). Se a apendicite não for diagnosticada antes do parto, muitas vezes quando o útero grande esvazia-se rapidamente, infecção fora da parede é rompida, causando um abdome cirúrgico agudo. Apendicite de início precoce durante o puerpério imediato é incomum. Contudo, é importante lembrar que infecções pélvicas puerperais tipicimente não causam peritonite. Efeitos sobre a gravidez A apendicite aumenta a probabilidade de abortamento ou de trabalho de parto pré-termo, especialmente se há peritonite. Mazze e Kallén (1991) e Cohen-Kerem e colaboradores (2005) relataram que o trabalho de parto espontâneo ocorria com maior frequência após cirurgia para apendicite comparado com outras indicações após 23 semanas. No primeiro estudo, a perda fetal foi de 22% se a cirurgia foi realizada após 23 semanas. McGory e colaboradores (2007) pesquisaram o California Inpatient File de 3.133 gestantes que passaram por cirurgia de suspeita de apendicite. A taxa de perda fetal foi de 23%. Essa taxa dobrou, 6 versus 11 %, com doença simples versus complicada. Curiosamente, ela foi mais alta naquelas com patologia apendicular negativa em comparação com aquelas com apendicite simples - 4 versus 10°/o. Mays e colaboradores (1995) sugeriram um elo entre sepse e lesão neurológica neonatal. Viktrup e Hée (1998) descobriram que apendicite durante a gravidez não estava associada à infertilidade subsequente. REFERÊNCIAS Agrec F, Cosnes J, Hassani Z, et aL: Impact of pregnancy on che clinicai acrivicy ofCrohn's disease. Alimenr Pharmacol Ther 21:509, 2005 Al-Hashem H, Muralidharan V, Cohen H, et aL: Biliary disease in pregnancy wirh an emphasis on role ofERCP. J Oin Gasrroenrerol Nov 15, 2008 Alshawi JS: Recurrenc sigmoid volvulus in pregnancy: Reporc of a case and review of che lireracure. Dis Colon Recrum 48: 1811, 2005 Alsread EM, Nelson-Piercy C: Inflammaroy bowel disease in pregnancy. 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DISTÚRBIOS HEPÁTICOS É habitual dividir as doenças do fígado que complicam a gravidez em três categorias gerais. A pri meira inclui aquelas especificamente relacionadas com a gravidez que se resolvem de maneira espontânea ou após o parto. Os exemplos são disfunção hepática a partir de hiperêmese gravídica, colestase intra-hepática, fígado gorduroso agudo e dano hepatocelular com pré-eclâmpsia - a "síndrome HELLP" (Hay, 2008). A segunda categoria inclui d istúrbios hepáticos agudos que são coincidentes com a gravidez, como hepatite virai aguda. A terceira categoria inclui doenças renais crôn icas que antecedem a gravidez, como hepatite crônica, cirrose ou varizes esofágicas. Fisiologia hepática na gravidez A gravidez pode induzir apreciáveis mudanças em algumas manifestações clínicas e laboratoriais relac ionadas com o fígado (ver o Cap. 5 e Apêndice). Achados como fosfatase alcalina sérica aumentada, eritema palmar e angioma aracniforme que podem sugerir doença no fígado, são comumente encontrados durante a gravidez normal. Contudo, os achados histológicos no fígado com as gestações não complicadas são imutáveis em comparação com aqueles de mulheres não grávidas (Ingerslev e Teilum, 1945). Hiperêmese gravídica Náuseas e vômitos perniciosos são discutidos em detalhes no Capítulo 49. O fígado pode estar envolvido e pode haver hiperbilirrubinemia com níveis de transaminase elevados em até metade das mulheres hospitalizadas (Tabela 50-1). Os níveis, contudo, raramente excedem 200 UI f. A biopsia do fígado pode mostrar algumas alterações adiposas (Knox e O Ians, 1996). Colestase intra-hepática da gravidez Este distúrbio também foi referido como icterícia recorrente da gravidez, hepatose colestática e icterícia da gravidez. Ela é clinicamente caracterizada por prurido, icterícia ou ambos. Ela pode ser mais comum na gravidez de fetos múltiplos {Lausman e cols., 2008). Há uma significativa influência genética e, por isso, a incidência desse distúrbio varia por população. Por exemplo, a colestase é incomum na América do Norte, com uma inc idência de aproximadamente 1 em 500 a 1.000 gestações. Em Israel, a incidência registrada por Sheiner e colaboradores (2006) é de aproximadamente 1 em 400. Na Itália, a incidência é de 1 %; na Suécia é de 1,5% e no Chile, de 4% (Glantz, 2004; Paternoster, 2002; Reyes e cols., 1997). Patogênese A causa da colestase obstétrica é desconhecida, mas ela provavelmente ocorre em mulheres geneticamente suscetíveis. Leslie e colaboradores (2000) relataram que os níveis de estrogênio no plasma são diminuídos nas mulheres afetadas. A secreção diminuída de metabólitos de progesterona sulfatada pode desempenhar um papel importante (Mullaly e Hansen, 2001; Reyes e Sjovall, 2000). Pelo menos alguns casos estão relacionados com as várias mutações de gene que controlam os sistemas de transporte hepatocelular (Germain e cols., 2002; Hay, 2008). Um exemplo é a mutação do gene de resistência a múltiplos farmacos 3 (MFR3) encontrado com a colestase intra-hepática familiar progressiva (Gonzalez e cols., 2009). Alguns fármacos que diminuem de maneira similar o transporte canalicular dos ácidos bil iares agravam o distúrbio. Por exemplo, nós encontramos icterícia colestática expressiva em mulheres grávidas que tomam azatioprina após transplante renal.	Parto normal ou cesárea: diferenças e como escolher O parto pode ocorrer de duas formas, que são o parto normal, que é considerada a única forma natural para dar à luz em que o bebê nasce passando pelo canal vaginal, e o parto por cesárea, que consiste em uma cirurgia realizada no hospital em que o obstetra faz um corte na região abdominal para permitir o nascimento do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O parto normal tem um tempo de recuperação mais rápido, o risco de infecção da mãe é menor e o bebê também tem menos risco de apresentar problemas respiratórios. No entanto, a cesariana pode ser a melhor opção quando existe risco de complicações para a mulher ou o bebê, como diabetes gestacional, ou situações emergenciais, como ruptura uterina ou infecção da placenta, por exemplo. A escolha do tipo de parto deve sempre ser orientada pelo obstetra, levando em consideração o desejo da mulher, assim como o estado geral de saúde da mãe e do bebê, além dos riscos relacionados com cada tipo de procedimento. Diferenças entre parto normal e cesárea O parto normal e a cesárea variam entre si relativamente ao trabalho de parto e ao período pós-parto. Por isso, veja na tabela a seguir as principais diferenças entres os dois tipos de parto: Parto normal Cesárea É natural É uma cirurgia Indicada em todas as situações, desde que a gravidez não seja de risco Indicada principalmente quando a gravidez é de risco e há maior chance de complicação para a mãe e/ou para o bebê Não se sabe com exatidão quando vai ocorrer Normalmente, é programada, exceto nos casos de emergência médica Com ou sem anestesia Com anestesia O trabalho de parto pode causar dor antes e/ou durante o parto Não tem dor durante o parto Recuperação mais rápida após o parto Recuperação mais lenta Menor tempo de hospitalização, que geralmente é de 1 dia Maior tempo de hospitalização, que geralmente é de 2 ou mais dias Menor dor no pós-parto, caso não seja realizada a episiotomia Maior dor no pós-parto Sem cicatriz Com cicatriz, que pode ser mais ou menos visível de acordo com o tamanho do corte e processo de cicatrização Menor risco de infecções ou complicações no pós parto Maior risco de infecções ou complicações no pós parto O útero volta ao tamanho normal mais rápido O útero demora mais para voltar ao tamanho normal Menor risco de doenças respiratórias no bebê Maior risco de doenças respiratórias no bebê O bebê tem contato com as bactérias boas existentes no canal vaginal que fortalecem seu sistema imunológico O bebê não tem contato com as bactérias boas existentes no canal vaginal Além disso, nos casos de parto normal, como a mulher não sente tanta dor pós-parto como na cesárea, pode ter mais facilidade para os cuidados com o bebê. No entanto, mulheres que necessitam de episiotomia durante o parto normal, podem sentir dor pós operatória, assim como nos casos de cesárea. Entenda o que é a episiotomia e quando é indicada. A mulher pode não sentir dor durante o parto normal caso receba anestesia peridural, que é um tipo de anestesia que é dada no fundo das costas para que a mulher não sinta dor durante o trabalho de parto e que não prejudica o bebê. Saiba mais a anestesia peridural, quando é indicada e como é feita. Quando a cesárea pode ser indicada A cesárea pode ser programada pelo obstetra com antecedência mesmo que não existam complicações ou risco para a mãe ou para o bebê, desde que seja o desejo da mulher. No entanto, a realização da cesárea pode ser indicada quando a mulher possui diabetes gestacional ou trabalho de parto prolongado e sem dilatação completa, mas também pode ser feito em situações emergenciais como eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, ruptura uterina ou infecção da placenta, por exemplo. Além disso, outras situações que têm indicações absolutas de parto cesárea são doenças renais crônicas ou doenças pulmonares. Nesses casos, ainda que os pais queiram um parto normal, a cesariana é a opção mais segura, sendo recomendada pelos médicos. Veja outras situações em que a cesárea é indicada. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma,prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomoseileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequênciade evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O partonormal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O partocesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003). ConclusãoA maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez semgrandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão dadoença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. --- ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidosvulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes,cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução dadoença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicarcesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento daapresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso oudesinseri-lo à ponta de tesoura. --- durante a gravidez devido a sua locali:zação. Gopal e colaboradores (1985) descreveram 82 gestações em 66 mulheres com uma ostomia. Embora a disfunção estomal fusse comum, elas responderam a.o tratamento tradicional em todos os casos. Porém, a intervenção cirúrgica foi necessária em três de seis mulheres que desenvolveram obstrução intestinal e em uma quarta com prolapso de ileostomia - quase 100/o do total. Embora apenas 33% das 82 mulheres se submeteram à cesariana, Takahashi e colaboradores (2007) descreveram seis de sete cesarianas em mulheres com enterostoma criado por doença de Crohn. Colectomia com proctectomia da mucosa e anastomose de bolsa ileal anal é o procedimento cirúrgico preferido para colite ulcerativa e polipose familiar do cólon. Conforme discutido, Hahnloser {2004) e Ravid e colaboradores (2002) descreveram gestações nestas mulheres. As desvantagens incluem movimentos intestinais frequentes, incontinência fecal incluindo diarreia noturna em quase metade das pacientes e pouchite. Embora essas desvantagens piorassem temporariamente durante a gravidez, elas diminuíam após o parto. Farouk e colaboradores (2000) relataram que a gravidez não piorava a função da ostomia a longo prazo. Muitos concluíram que o parto vaginal é aceitável nessas mulheres. Obstru�ão intestinal A incidência de obstrução intestinal não é aumentada durante a gravidez, embora seja mais difícil de diagnosticar . Meyerson e colaboradores (1995), durante 20 anos, relataram a incidência de um em 17.000 partos em dois hospitais de Detroit. Conforme mostrado na Tabela 49-4, cerca de metade dos casos são devido a aderências de cirurgia pélvica prévia que inclui cesariana. Quando mulheres de todas as idades são consideradas, a obstrução do intestino delgado eventualmente se desenvolve em apenas um em 1.000 cesarianas reali:zadas {Al-Sunaidi e Tulandi, 2006). Outros 25º/o de obstrução intestinal são causadas por volvo - do sigmoide, do ceco ou do intestino delgado. Esses relatos ocorreram no final da gravidez ou no início do puerpério (Alshawi, 2005; Biswas, 2006; La! e cols., 2006). A intossuscepção é ocasionalmente encontrada (Gould e cols., 2008). Um mioma uterino degenerativo causando obstrução do intestino delgado foi descrito por MacDonald e colaboradores (2004). TABELA 49-4 Causas de obstruçao intestinal durante a gravidez e o puerpério Causa de obstruçao Porcentagem Aderências: 1° e 2° trimestres -10 a 15% 30 trimestre -2% Pós-parto -10% Volvo: Intestino médio -2% Ceco -5% Sigmoide -10% lntossuscepçl!o Hérnia, carcinoma; outra Dados de Connolly {199S) e Redlich e colaboradores (2007). -60 -25 -s -s Distúrbios gastrintestinais 1057 Etiopatogênese Muitos casos de obstrução intestinal durante a gravidez resultam da pressão do útero em crescimento sobre as aderências intestinais. De acordo com Davis e Bohon (1983), isso ocorre mais provavelmente: (1) por volta da metade da gravidez, quando o útero torna-se um órgão abdominal; (2) no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal desce; ou (3) imediatamente após o parto, quando há uma mudança aguda no tamanho uterino. Perdue e colaboradores (1992) relataram que 80% das mulheres grávidas tinham náuseas e vômitos. É importante considerar, também, que 98% de todas as mulheres tinham dor abdominal contínua ou colicativa. Sensibilidade abdominal foi encontrada em 70% e sons intestinais anormais em apenas 55%. Radiografias abdominais simples após contraste solúvel mostraram evidência de obstrução em 90% das mulheres. Radiografias simples são menos preci sas para diagnosticar obstrução do intestino delgado e TC e RM são úteis (Biswas, 2006; Essilfie, 2007; McKenna e cols., 2007). Desfechos de gravidez As taxas de mortalidade com obstrução durante a gravidez podem ser excessivas por causa do diagnóstico difícil e, consequentemente, retardado, a relutância em operar durante a gravidez e a necessidade de cirurgia de emergência {Firstenberg e Malamgoni, 1998). De 66 gestações, Perdue e colaboradores descreveram uma taxa de mortalidade materna de 6% e uma taxa de mortalidade fetal de 26%. Perfuração a partir do intestino maciçamente dilatado como mostrado na Figura 49-2 causa sepse. Duas das quatro mulheres que morreram tinham volvo sigmoide ou cecal causado por aderências no final da gravidez. Pseudo-obstrução colõnica Também conhecida como síndrome de Ogilvie, a pseudo-obstrução é causada por íleo colônico adinmuco. Cerca de 1 Oo/o de todos os casos são associados à gravidez. A síndrome em geral se desenvolve após o parto, mas tem sido relatada ocasionalmente antes do parto (Tuog e cols., 2008). Ela é caracteri:zada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. Embora incomum, o intestino grosso pode se romper (Singh e cols., 2005). Em muitos casos, infusão intravenosa de neost igmina, 2 mg, FIGURA 49·2 Cólon macíçamente dilatado em uma mulher grávida com volco colõnico. (Cortesia do Dr. Lowell Davis.)alguns casos, realiza-se descompressão colonoscópica, mas a laparotomia é feita para perfuração (De Giorgio e Knowles, 2009). Apendicite Suspeita de apendicite é uma das indicações mais comuns para exploração abdominal durante a gravidez. Mazze e Kallén (1991) relataram isso em cerca de uma em 1.000 gestantes no registro sueco de 720.000 gestações. A apendicite foi confirmada em 650/o para uma incidência de cerca de uma em 1.500 gestações. É interessante - e inexplicável - que a incidência foi muito mais baixa no registro dinamarquês de mais de 320.000 gestações. Hée e Viktrup (1999) registraram a taxa de apendicite confirmada de apenas uma em 5.500 gestações. Há alguma evidência de que a apendicite é menos comum durante a gravidez comparada com sua incidência nas pacientes-controles não grávidas parecidas por idade (Anderson e Lambe, 2001). Enfatiza-se repetidamente - e de forma apropriada -que a gravidez torna o diagnóstico de apendicite mais difícil. Isso ocorre em parte porque náuseas e vômitos acompanham a gravidez normal. Além disso, à medida que o útero aumenta, o apêndice comumente se move para cima e para fora de modo que a dor e a sensibilidade são "deslocadas" (Baer e cols., 1932). Esses últimos achados foram contestados (Mourad e cols., 2000). Outra razão afirmada com frequência é que algum grau de leucocitose acompanha a gravidez normal. Por todas essas razões, as gestantes - especialmente aquelas no final da gestação - muitas vezes não têm achados clínicos "típicos" para apendicite. Ela comumente é confundida com colecistite, trabalho de parto pré-termo, pielonefiite, cólica renal, descolamento placentário ou degeneração de um liomioma uterino. Muitos relatos indicam taxas de morbidade e de mortalidade crescentes com o avanço da idade gestacional. E como o apêndice é progressivamente desviado para cima pelo útero em crescimento, a retenção omental de infecção torna-se cada vez mais improvável. É incontestável que a perfuração do apêndice é mais comum durante o final da gravidez. Nos estudos de Andersson e Lambe (2001) e Ueberrueck e colaboradores (2004), a incidência de perfuração foi em média cerca de 8, 12 e 20% em trimestres sucessivos. Diagnóstico Dor abdominal persistente e sensibilidade são os achados mais reproduzidos. Conforme discutido, embora muitos tenham relatado que a dor migra para cima com o deslocamento do apêndice, isso tem sido contestado. A Ultrassonografia de compressão graduada, durante a gravidez, é diflcil por causa do deslocamento do ceco e da imposição uterina (Pedrosa e cols., 2009). A tomografia computadorizada apendicular é mais sensível e precisa que a ultrassonografia para confirmar suspeita de apendicite (Gearhart, 2008; Paulson, 2003; Raman e cols., 2008). Visões específicas podem FIGURA 49-3 Imagem por ressonância magnética (RM) em uma mulher com apendicite em 20 semanas de gestação. A. A imagem coronal esquerda mostra um apêndice aumentado (seta) com intensidade de sinal alta dentro do lúmen. Intensidade de sinal periapendicular aumentada (cabeço dos setas) é devida à inflamação. e= ceco. B. A imagem sagital direita demonstra o sinal de alta intensidade devido ao liquido no apêndice distendido obstruído (seta) e à parede espessada. Apendicite não perfurada foi confirmada na cirurgia. U = útero. (Reproduzida de 1 Pedrosa, D Levine, AD Eyvazzadeh, et oi., MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy, Rodio/ogy, 2006;238:891-899, com permissão da lhe Radiological Society of North America (RSNA) e Dr. Ivan Pedrosa)abdome e da pelve mostra níveis de ar (setas curvados), líquido (setas) do abscesso que circunda o apêndice (cabeço do seta). (Cortesia do Dr. R. Douglas Sims.) ser determinadas para diminuir a exposição de radiação fetal (ver Cap. 41). Em um estudo, Wallace e colaboradores (2008) relataram que a taxa de apendicectomia negativa foi de 540/o com diagnóstico clínico isolado, mas apenas 8% se a ultrassonografia e o exame de TC fossem usados. A imagem por ressonância magnética pode ser preferível, nós e outros autores tivemos bons resultados com seu uso (Israel e cols., 2008). Na Figura 49-3 está um exemplo de apendicite não perfurativa, ao passo que um fleimão/abscesso periapendicular é mostrado na Figura 49-4. Embora não tão precisos quanto os achados preliminares sugeridos, Pedrosa e colaboradores (2009) relataram ausência de diagnósticos falso-negativos com imagem por RM, mas uma taxa de 30% de falso-positivos em 140 gestantes com suspeita de apendicite. Por fim, exame apendicular após administração de leucócitos nativos marcados com tecnécio-99 não foi bem-sucedido em 13 gestantes relatadas por Stewart e colaboradores (2006). Manejo Quando há suspeita de apendicite, o tratamento é exploração cirúrgica imediata. Embora erros diagnósticos às vezes levem à remoção de um apêndice normal, a avaliação cirúrgica é superior à intervenção adiada e peritonite generalizada. Em muitos relatos, o diagnóstico é verificado em 60 a 70% das gestantes que se submetem à exploração cirúrgica. Com relação à taxa de perfuração excessiva por trimestre discutida acima, a precisão do diagnóstico é inversamente proporcional à idade gestacional. Mazze e Kallén (1991) relataram que 77% dos diagnósticos no primeiro trimestre estavam corretos. Nos dois últimos trimestres, contudo, apenas 57% foram veri ficados. Durante a primeira metade da gravidez, a laparoscopia tornou-se a norma para suspeita de apendicite. A partir do banco de dados sueco, Reedy e colaboradores (1997) relataram desfechos perinatais similares em quase 2.000 apendicectomias laparoscópicas comparadas com as mais de 1.500 laparotomias feitas antes de 20 semanas. Em muitos centros, as Distúrbios gastrintestinais 1059 apendicectomias laparoscópicas são realizadas no terceiro trimestre (Barnes e cols., 2004; Rollins e cols., 2004). Parangi e colaboradores (2007) são menos entusiásticos sobre essa abordagem e nós somos da opinião de que a cirurgia laparoscópica na gravidez além de 26 a 28 semanas só deveria ser realizada pelos cirurgiões mais experientes. Para laparotomia, muitos cirurgiões preferem uma incisão de McBurney. Antes da exploração, a terapia antimicrobiana intravenosa é iniciada, em geral com uma cefalospori na de segunda geração ou penicilina de terceira geração. A menos que haja gangrena, perfuração ou um fleimão periapendicular, a terapia antimicrobiana pode geralmente ser interrompida após a cirurgia. Sem peritonite generalizada, o prognóstico é excelente. Raramente a cesariana é indicada no momento da apendicectomia. Contrações uterinas são comuns e, embora alguns médicos recomendem agentes tocolíticos, não recomendamos. De Veciana e colaboradores (1994) relataram que o uso de tocolíticos aumentava o risco para edema de permeabilidade pulmonar materno com sepse (ver Cap. 42). Se a apendicite não for diagnosticada antes do parto, muitas vezes quando o útero grande esvazia-se rapidamente, infecção fora da parede é rompida, causando um abdome cirúrgico agudo. Apendicite de início precoce durante o puerpério imediato é incomum. Contudo, é importante lembrar que infecções pélvicas puerperais tipicimente não causam peritonite. Efeitos sobre a gravidez A apendicite aumenta a probabilidade de abortamento ou de trabalho de parto pré-termo, especialmente se há peritonite. Mazze e Kallén (1991) e Cohen-Kerem e colaboradores (2005) relataram que o trabalho de parto espontâneo ocorria com maior frequência após cirurgia para apendicite comparado com outras indicações após 23 semanas. No primeiro estudo, a perda fetal foi de 22% se a cirurgia foi realizada após 23 semanas. McGory e colaboradores (2007) pesquisaram o California Inpatient File de 3.133 gestantes que passaram por cirurgia de suspeita de apendicite. A taxa de perda fetal foi de 23%. Essa taxa dobrou, 6 versus 11 %, com doença simples versus complicada. Curiosamente, ela foi mais alta naquelas com patologia apendicular negativa em comparação com aquelas com apendicite simples - 4 versus 10°/o. Mays e colaboradores (1995) sugeriram um elo entre sepse e lesão neurológica neonatal. Viktrup e Hée (1998) descobriram que apendicite durante a gravidez não estava associada à infertilidade subsequente. REFERÊNCIAS Agrec F, Cosnes J, Hassani Z, et aL: Impact of pregnancy on che clinicai acrivicy ofCrohn's disease. Alimenr Pharmacol Ther 21:509, 2005 Al-Hashem H, Muralidharan V, Cohen H, et aL: Biliary disease in pregnancy wirh an emphasis on role ofERCP. J Oin Gasrroenrerol Nov 15, 2008 Alshawi JS: Recurrenc sigmoid volvulus in pregnancy: Reporc of a case and review of che lireracure. Dis Colon Recrum 48: 1811, 2005 Alsread EM, Nelson-Piercy C: Inflammaroy bowel disease in pregnancy. 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DISTÚRBIOS HEPÁTICOS É habitual dividir as doenças do fígado que complicam a gravidez em três categorias gerais. A pri meira inclui aquelas especificamente relacionadas com a gravidez que se resolvem de maneira espontânea ou após o parto. Os exemplos são disfunção hepática a partir de hiperêmese gravídica, colestase intra-hepática, fígado gorduroso agudo e dano hepatocelular com pré-eclâmpsia - a "síndrome HELLP" (Hay, 2008). A segunda categoria inclui d istúrbios hepáticos agudos que são coincidentes com a gravidez, como hepatite virai aguda. A terceira categoria inclui doenças renais crôn icas que antecedem a gravidez, como hepatite crônica, cirrose ou varizes esofágicas. Fisiologia hepática na gravidez A gravidez pode induzir apreciáveis mudanças em algumas manifestações clínicas e laboratoriais relac ionadas com o fígado (ver o Cap. 5 e Apêndice). Achados como fosfatase alcalina sérica aumentada, eritema palmar e angioma aracniforme que podem sugerir doença no fígado, são comumente encontrados durante a gravidez normal. Contudo, os achados histológicos no fígado com as gestações não complicadas são imutáveis em comparação com aqueles de mulheres não grávidas (Ingerslev e Teilum, 1945). Hiperêmese gravídica Náuseas e vômitos perniciosos são discutidos em detalhes no Capítulo 49. O fígado pode estar envolvido e pode haver hiperbilirrubinemia com níveis de transaminase elevados em até metade das mulheres hospitalizadas (Tabela 50-1). Os níveis, contudo, raramente excedem 200 UI f. A biopsia do fígado pode mostrar algumas alterações adiposas (Knox e O Ians, 1996). Colestase intra-hepática da gravidez Este distúrbio também foi referido como icterícia recorrente da gravidez, hepatose colestática e icterícia da gravidez. Ela é clinicamente caracterizada por prurido, icterícia ou ambos. Ela pode ser mais comum na gravidez de fetos múltiplos {Lausman e cols., 2008). Há uma significativa influência genética e, por isso, a incidência desse distúrbio varia por população. Por exemplo, a colestase é incomum na América do Norte, com uma inc idência de aproximadamente 1 em 500 a 1.000 gestações. Em Israel, a incidência registrada por Sheiner e colaboradores (2006) é de aproximadamente 1 em 400. Na Itália, a incidência é de 1 %; na Suécia é de 1,5% e no Chile, de 4% (Glantz, 2004; Paternoster, 2002; Reyes e cols., 1997). Patogênese A causa da colestase obstétrica é desconhecida, mas ela provavelmente ocorre em mulheres geneticamente suscetíveis. Leslie e colaboradores (2000) relataram que os níveis de estrogênio no plasma são diminuídos nas mulheres afetadas. A secreção diminuída de metabólitos de progesterona sulfatada pode desempenhar um papel importante (Mullaly e Hansen, 2001; Reyes e Sjovall, 2000). Pelo menos alguns casos estão relacionados com as várias mutações de gene que controlam os sistemas de transporte hepatocelular (Germain e cols., 2002; Hay, 2008). Um exemplo é a mutação do gene de resistência a múltiplos farmacos 3 (MFR3) encontrado com a colestase intra-hepática familiar progressiva (Gonzalez e cols., 2009). Alguns fármacos que diminuem de maneira similar o transporte canalicular dos ácidos bil iares agravam o distúrbio. Por exemplo, nós encontramos icterícia colestática expressiva em mulheres grávidas que tomam azatioprina após transplante renal.	DOENÇAParto normal(Parto vaginal)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO parto normal é a passagem do feto e da placenta (dequitação da placenta) do útero através do canal vaginal e da abertura vaginal.Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (3)Coroamento durante o nascimentoEpisiotomiaPartoParto assistidoEpisiotomia(Consulte também Considerações gerais sobre o trabalho de parto e o parto.)No caso do parto realizado em um hospital, a mulher pode dar à luz no mesmo quarto em que estava durante o trabalho de parto ou pode ser transferida do quarto de trabalho de parto para uma sala de parto. Geralmente, incentiva-se que o parceiro da mãe ou outra pessoa esteja presente para lhe dar apoio. Quando uma mulher está prestes a dar à luz, ela pode ser colocada em uma posição semivertical, entre sentada e deitada. As suas costas podem estar apoiadas em almofadas ou um apoio. A posição semivertical usa a gravidade: A pressão que o feto exerce para baixo favorece a distensão gradual da vagina e da área ao redor, reduzindo o risco de ruptura. Essa posição também alivia a tensão sobre as costas e a pelve da mulher. Algumas mulheres preferem dar à luz deitadas. Porém, nessa posição, o parto pode levar mais tempo.Nascimento do bebêÀ medida que o parto avança, o médico ou a parteira examina a vagina para determinar a posição da cabeça do feto. Quando o colo do útero está totalmente aberto (dilatado), afinado e retraído (apagado), pede-se à mulher para fazer força para baixo e empurrar em cada contração para ajudar a mover a cabeça do feto pela pelve e dilatar a abertura da vagina para que surja uma porção cada vez maior da cabeça. A parteira pode massagear a área ao redor da abertura da vagina (chamada períneo) e aplicar compressas mornas. Essas técnicas podem ajudar os tecidos ao redor da abertura vaginal a se alongar lentamente e ajudar a evitar lacerações, mas podem aumentar o risco de infecção.Quando surgem aproximadamente três ou quatro centímetros da cabeça, o médico ou a parteira coloca uma mão sobre a cabeça do feto durante uma contração, para controlar a evolução do feto. Quando a cabeça emerge (a parte larga da cabeça passa pela abertura vaginal), faz-se passar lentamente a cabeça e o queixo pela abertura vaginal para evitar que os tecidos da mulher se rasguem.Coroamento durante o nascimentoImagemPartoVídeoA extração a vácuo pode ser usada para auxiliar no parto da cabeça quando o feto está em sofrimento ou a mulher está com dificuldade para empurrar. Parto assistidoVídeoO fórceps às vezes é usado pelos mesmos motivos, mas com menos frequência que os extratores a vácuo.EpisiotomiaImagemA episiotomia é uma incisão que amplia a abertura da vagina para tornar o parto do bebê mais fácil. A episiotomia é usada apenas quando os tecidos ao redor da abertura da vagina não se alargam o suficiente e estão impedindo o parto do bebê. Para esse procedimento, o médico injeta um anestésico local para dessensibilizar a área e faz uma incisão entre as aberturas da vagina e do ânus (períneo). EpisiotomiaOcultar detalhes Durante a gravidez, o útero da mulher abriga e protege o feto em desenvolvimento. Depois de aproximadamente quarenta semanas, o feto chega a termo e está pronto para nascer. No momento do parto, a abertura do útero, chamada colo do útero, se dilata para permitir a passagem do bebê do útero para a vagina. A vagina é um tubo muscular que se expande para acomodar a cabeça e os ombros do bebê enquanto as contrações uterinas continuam a empurrar o bebê para fora. Ocasionalmente, a abertura vaginal é estreita demais para permitir que o bebê nasça sem rasgar a vagina. Quando esse risco está presente, pode ser realizado um procedimento chamado de episiotomia. Durante uma episiotomia, o médico faz uma incisão na parte inferior da vagina. Isso aumenta a abertura vaginal para evitar que a vagina se rasgue durante a passagem da cabeça do bebê. Após o parto, a incisão é, então, suturada para a cicatrização. No entanto, esse procedimento prolonga o tempo de recuperação da mãe. Existem várias complicações potenciais associadas a este procedimento que devem ser discutidas com um médico antes do procedimento.Assim que surge a cabeça do bebê, o médico ou a parteira segura o corpo do bebê e ajuda a virá-lo de lado para que os ombros consigam sair com facilidade, um por vez. O restante do bebê normalmente desliza para fora rapidamente depois que o primeiro ombro sai. Depois, aspira-se o muco e o líquido do nariz, da boca e da garganta do bebê. O cordão umbilical é preso com uma pinça e cortado. Esse procedimento é indolor. (Um grampo é deixado no toco de cordão perto do umbigo do bebê até que o cordão tenha fechado, normalmente dentro de 24 horas.) Então, envolve-se o recém-nascido em um lençol fino e coloca-se sobre o abdômen da mãe ou em um berço aquecido.Expulsão da placentaDepois que o bebê nasce, o médico ou a parteira palpam suavemente o abdômen da mulher para se certificar de que o útero está encolhendo (voltando ao tamanho normal). Depois do parto, a placenta libera-se do útero, habitualmente dentro de três a 10 minutos e uma golfada de sangue vem em seguida. Geralmente, a mãe consegue empurrar a placenta para fora sozinha. Contudo, em muitos hospitais, assim que o bebê nasce, administra-se ocitocina à mulher (por via intravenosa ou intramuscular) e massageia-se o abdômen periodicamente para ajudar o útero a se contrair e expelir a placenta. Se a mulher não conseguir expulsar a placenta e, especialmente, se a hemorragia for excessiva, o médico ou a parteira aplica uma pressão firme sobre o abdômen materno, fazendo com que a placenta se desprenda do útero e saia. Se a placenta não tiver sido expulsa dentro de 45 a 60 minutos após o nascimento, o médico ou a parteira pode inserir uma mão no útero, separar a placenta do útero e extraí-la. É necessária a administração de analgésicos ou a aplicação de anestesia para esse procedimento.Depois que a placenta é removida, ela é examinada para verificar se está completa. Qualquer fragmento que tenha ficado no útero pode causar uma infecção do útero ou impedir a sua contração. As contrações são essenciais para evitar mais sangramento após o parto. Assim, se estiver faltando alguma parte da placenta, o médico ou a parteira pode remover os fragmentos restantes com a mão. Por vezes, é necessário extrair cirurgicamente os fragmentos.Após o nascimentoGeralmente, é administrada ocitocina à mulher após o bebê ter nascido. Esse medicamento causa a contração do útero e minimiza a perda de sangue. O médico também massageia o útero para garantir que ele está firme e bem contraído. Geralmente, amamentar o recém-nascido também causa a contração do útero.O médico faz o reparo de eventuais lacerações na vagina e nos tecidos circundantes e, caso uma episiotomia tenha sido realizada, essa incisão também é costurada. Em geral, se o bebê não necessitar de mais assistência médica, ele fica junto com a mãe. Normalmente, a mãe, o bebê e o parceiro ficam juntos em uma área privativa por uma hora ou mais para começar a criar os vínculos afetivos. Muitas mães desejam começar a amamentar o bebê logo após o parto.Mais tarde, o bebê pode ser transferido para o berçário do hospital. Em muitos hospitais, a mulher pode escolher ter o bebê consigo, uma prática chamada de alojamento conjunto. Quando o bebê fica junto da sua mãe, ele é alimentado sob demanda e a mulher aprende a cuidar do bebê antes de receber alta do hospital. Se a mulher precisar descansar, ela pode colocar o bebê no berçário.Uma vez que a maioria das complicações, sobretudo sangramento, ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, a equipe de enfermagem e os médicos observam a mulher e o bebê atentamente durante esse período.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma,prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomoseileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequênciade evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O partonormal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O partocesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003). ConclusãoA maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez semgrandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão dadoença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. --- ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidosvulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes,cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução dadoença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicarcesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento daapresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso oudesinseri-lo à ponta de tesoura. --- durante a gravidez devido a sua locali:zação. Gopal e colaboradores (1985) descreveram 82 gestações em 66 mulheres com uma ostomia. Embora a disfunção estomal fusse comum, elas responderam a.o tratamento tradicional em todos os casos. Porém, a intervenção cirúrgica foi necessária em três de seis mulheres que desenvolveram obstrução intestinal e em uma quarta com prolapso de ileostomia - quase 100/o do total. Embora apenas 33% das 82 mulheres se submeteram à cesariana, Takahashi e colaboradores (2007) descreveram seis de sete cesarianas em mulheres com enterostoma criado por doença de Crohn. Colectomia com proctectomia da mucosa e anastomose de bolsa ileal anal é o procedimento cirúrgico preferido para colite ulcerativa e polipose familiar do cólon. Conforme discutido, Hahnloser {2004) e Ravid e colaboradores (2002) descreveram gestações nestas mulheres. As desvantagens incluem movimentos intestinais frequentes, incontinência fecal incluindo diarreia noturna em quase metade das pacientes e pouchite. Embora essas desvantagens piorassem temporariamente durante a gravidez, elas diminuíam após o parto. Farouk e colaboradores (2000) relataram que a gravidez não piorava a função da ostomia a longo prazo. Muitos concluíram que o parto vaginal é aceitável nessas mulheres. Obstru�ão intestinal A incidência de obstrução intestinal não é aumentada durante a gravidez, embora seja mais difícil de diagnosticar . Meyerson e colaboradores (1995), durante 20 anos, relataram a incidência de um em 17.000 partos em dois hospitais de Detroit. Conforme mostrado na Tabela 49-4, cerca de metade dos casos são devido a aderências de cirurgia pélvica prévia que inclui cesariana. Quando mulheres de todas as idades são consideradas, a obstrução do intestino delgado eventualmente se desenvolve em apenas um em 1.000 cesarianas reali:zadas {Al-Sunaidi e Tulandi, 2006). Outros 25º/o de obstrução intestinal são causadas por volvo - do sigmoide, do ceco ou do intestino delgado. Esses relatos ocorreram no final da gravidez ou no início do puerpério (Alshawi, 2005; Biswas, 2006; La! e cols., 2006). A intossuscepção é ocasionalmente encontrada (Gould e cols., 2008). Um mioma uterino degenerativo causando obstrução do intestino delgado foi descrito por MacDonald e colaboradores (2004). TABELA 49-4 Causas de obstruçao intestinal durante a gravidez e o puerpério Causa de obstruçao Porcentagem Aderências: 1° e 2° trimestres -10 a 15% 30 trimestre -2% Pós-parto -10% Volvo: Intestino médio -2% Ceco -5% Sigmoide -10% lntossuscepçl!o Hérnia, carcinoma; outra Dados de Connolly {199S) e Redlich e colaboradores (2007). -60 -25 -s -s Distúrbios gastrintestinais 1057 Etiopatogênese Muitos casos de obstrução intestinal durante a gravidez resultam da pressão do útero em crescimento sobre as aderências intestinais. De acordo com Davis e Bohon (1983), isso ocorre mais provavelmente: (1) por volta da metade da gravidez, quando o útero torna-se um órgão abdominal; (2) no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal desce; ou (3) imediatamente após o parto, quando há uma mudança aguda no tamanho uterino. Perdue e colaboradores (1992) relataram que 80% das mulheres grávidas tinham náuseas e vômitos. É importante considerar, também, que 98% de todas as mulheres tinham dor abdominal contínua ou colicativa. Sensibilidade abdominal foi encontrada em 70% e sons intestinais anormais em apenas 55%. Radiografias abdominais simples após contraste solúvel mostraram evidência de obstrução em 90% das mulheres. Radiografias simples são menos preci sas para diagnosticar obstrução do intestino delgado e TC e RM são úteis (Biswas, 2006; Essilfie, 2007; McKenna e cols., 2007). Desfechos de gravidez As taxas de mortalidade com obstrução durante a gravidez podem ser excessivas por causa do diagnóstico difícil e, consequentemente, retardado, a relutância em operar durante a gravidez e a necessidade de cirurgia de emergência {Firstenberg e Malamgoni, 1998). De 66 gestações, Perdue e colaboradores descreveram uma taxa de mortalidade materna de 6% e uma taxa de mortalidade fetal de 26%. Perfuração a partir do intestino maciçamente dilatado como mostrado na Figura 49-2 causa sepse. Duas das quatro mulheres que morreram tinham volvo sigmoide ou cecal causado por aderências no final da gravidez. Pseudo-obstrução colõnica Também conhecida como síndrome de Ogilvie, a pseudo-obstrução é causada por íleo colônico adinmuco. Cerca de 1 Oo/o de todos os casos são associados à gravidez. A síndrome em geral se desenvolve após o parto, mas tem sido relatada ocasionalmente antes do parto (Tuog e cols., 2008). Ela é caracteri:zada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. Embora incomum, o intestino grosso pode se romper (Singh e cols., 2005). Em muitos casos, infusão intravenosa de neost igmina, 2 mg, FIGURA 49·2 Cólon macíçamente dilatado em uma mulher grávida com volco colõnico. (Cortesia do Dr. Lowell Davis.)alguns casos, realiza-se descompressão colonoscópica, mas a laparotomia é feita para perfuração (De Giorgio e Knowles, 2009). Apendicite Suspeita de apendicite é uma das indicações mais comuns para exploração abdominal durante a gravidez. Mazze e Kallén (1991) relataram isso em cerca de uma em 1.000 gestantes no registro sueco de 720.000 gestações. A apendicite foi confirmada em 650/o para uma incidência de cerca de uma em 1.500 gestações. É interessante - e inexplicável - que a incidência foi muito mais baixa no registro dinamarquês de mais de 320.000 gestações. Hée e Viktrup (1999) registraram a taxa de apendicite confirmada de apenas uma em 5.500 gestações. Há alguma evidência de que a apendicite é menos comum durante a gravidez comparada com sua incidência nas pacientes-controles não grávidas parecidas por idade (Anderson e Lambe, 2001). Enfatiza-se repetidamente - e de forma apropriada -que a gravidez torna o diagnóstico de apendicite mais difícil. Isso ocorre em parte porque náuseas e vômitos acompanham a gravidez normal. Além disso, à medida que o útero aumenta, o apêndice comumente se move para cima e para fora de modo que a dor e a sensibilidade são "deslocadas" (Baer e cols., 1932). Esses últimos achados foram contestados (Mourad e cols., 2000). Outra razão afirmada com frequência é que algum grau de leucocitose acompanha a gravidez normal. Por todas essas razões, as gestantes - especialmente aquelas no final da gestação - muitas vezes não têm achados clínicos "típicos" para apendicite. Ela comumente é confundida com colecistite, trabalho de parto pré-termo, pielonefiite, cólica renal, descolamento placentário ou degeneração de um liomioma uterino. Muitos relatos indicam taxas de morbidade e de mortalidade crescentes com o avanço da idade gestacional. E como o apêndice é progressivamente desviado para cima pelo útero em crescimento, a retenção omental de infecção torna-se cada vez mais improvável. É incontestável que a perfuração do apêndice é mais comum durante o final da gravidez. Nos estudos de Andersson e Lambe (2001) e Ueberrueck e colaboradores (2004), a incidência de perfuração foi em média cerca de 8, 12 e 20% em trimestres sucessivos. Diagnóstico Dor abdominal persistente e sensibilidade são os achados mais reproduzidos. Conforme discutido, embora muitos tenham relatado que a dor migra para cima com o deslocamento do apêndice, isso tem sido contestado. A Ultrassonografia de compressão graduada, durante a gravidez, é diflcil por causa do deslocamento do ceco e da imposição uterina (Pedrosa e cols., 2009). A tomografia computadorizada apendicular é mais sensível e precisa que a ultrassonografia para confirmar suspeita de apendicite (Gearhart, 2008; Paulson, 2003; Raman e cols., 2008). Visões específicas podem FIGURA 49-3 Imagem por ressonância magnética (RM) em uma mulher com apendicite em 20 semanas de gestação. A. A imagem coronal esquerda mostra um apêndice aumentado (seta) com intensidade de sinal alta dentro do lúmen. Intensidade de sinal periapendicular aumentada (cabeço dos setas) é devida à inflamação. e= ceco. B. A imagem sagital direita demonstra o sinal de alta intensidade devido ao liquido no apêndice distendido obstruído (seta) e à parede espessada. Apendicite não perfurada foi confirmada na cirurgia. U = útero. (Reproduzida de 1 Pedrosa, D Levine, AD Eyvazzadeh, et oi., MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy, Rodio/ogy, 2006;238:891-899, com permissão da lhe Radiological Society of North America (RSNA) e Dr. Ivan Pedrosa)abdome e da pelve mostra níveis de ar (setas curvados), líquido (setas) do abscesso que circunda o apêndice (cabeço do seta). (Cortesia do Dr. R. Douglas Sims.) ser determinadas para diminuir a exposição de radiação fetal (ver Cap. 41). Em um estudo, Wallace e colaboradores (2008) relataram que a taxa de apendicectomia negativa foi de 540/o com diagnóstico clínico isolado, mas apenas 8% se a ultrassonografia e o exame de TC fossem usados. A imagem por ressonância magnética pode ser preferível, nós e outros autores tivemos bons resultados com seu uso (Israel e cols., 2008). Na Figura 49-3 está um exemplo de apendicite não perfurativa, ao passo que um fleimão/abscesso periapendicular é mostrado na Figura 49-4. Embora não tão precisos quanto os achados preliminares sugeridos, Pedrosa e colaboradores (2009) relataram ausência de diagnósticos falso-negativos com imagem por RM, mas uma taxa de 30% de falso-positivos em 140 gestantes com suspeita de apendicite. Por fim, exame apendicular após administração de leucócitos nativos marcados com tecnécio-99 não foi bem-sucedido em 13 gestantes relatadas por Stewart e colaboradores (2006). Manejo Quando há suspeita de apendicite, o tratamento é exploração cirúrgica imediata. Embora erros diagnósticos às vezes levem à remoção de um apêndice normal, a avaliação cirúrgica é superior à intervenção adiada e peritonite generalizada. Em muitos relatos, o diagnóstico é verificado em 60 a 70% das gestantes que se submetem à exploração cirúrgica. Com relação à taxa de perfuração excessiva por trimestre discutida acima, a precisão do diagnóstico é inversamente proporcional à idade gestacional. Mazze e Kallén (1991) relataram que 77% dos diagnósticos no primeiro trimestre estavam corretos. Nos dois últimos trimestres, contudo, apenas 57% foram veri ficados. Durante a primeira metade da gravidez, a laparoscopia tornou-se a norma para suspeita de apendicite. A partir do banco de dados sueco, Reedy e colaboradores (1997) relataram desfechos perinatais similares em quase 2.000 apendicectomias laparoscópicas comparadas com as mais de 1.500 laparotomias feitas antes de 20 semanas. Em muitos centros, as Distúrbios gastrintestinais 1059 apendicectomias laparoscópicas são realizadas no terceiro trimestre (Barnes e cols., 2004; Rollins e cols., 2004). Parangi e colaboradores (2007) são menos entusiásticos sobre essa abordagem e nós somos da opinião de que a cirurgia laparoscópica na gravidez além de 26 a 28 semanas só deveria ser realizada pelos cirurgiões mais experientes. Para laparotomia, muitos cirurgiões preferem uma incisão de McBurney. Antes da exploração, a terapia antimicrobiana intravenosa é iniciada, em geral com uma cefalospori na de segunda geração ou penicilina de terceira geração. A menos que haja gangrena, perfuração ou um fleimão periapendicular, a terapia antimicrobiana pode geralmente ser interrompida após a cirurgia. Sem peritonite generalizada, o prognóstico é excelente. Raramente a cesariana é indicada no momento da apendicectomia. Contrações uterinas são comuns e, embora alguns médicos recomendem agentes tocolíticos, não recomendamos. De Veciana e colaboradores (1994) relataram que o uso de tocolíticos aumentava o risco para edema de permeabilidade pulmonar materno com sepse (ver Cap. 42). Se a apendicite não for diagnosticada antes do parto, muitas vezes quando o útero grande esvazia-se rapidamente, infecção fora da parede é rompida, causando um abdome cirúrgico agudo. Apendicite de início precoce durante o puerpério imediato é incomum. Contudo, é importante lembrar que infecções pélvicas puerperais tipicimente não causam peritonite. Efeitos sobre a gravidez A apendicite aumenta a probabilidade de abortamento ou de trabalho de parto pré-termo, especialmente se há peritonite. Mazze e Kallén (1991) e Cohen-Kerem e colaboradores (2005) relataram que o trabalho de parto espontâneo ocorria com maior frequência após cirurgia para apendicite comparado com outras indicações após 23 semanas. No primeiro estudo, a perda fetal foi de 22% se a cirurgia foi realizada após 23 semanas. McGory e colaboradores (2007) pesquisaram o California Inpatient File de 3.133 gestantes que passaram por cirurgia de suspeita de apendicite. A taxa de perda fetal foi de 23%. Essa taxa dobrou, 6 versus 11 %, com doença simples versus complicada. Curiosamente, ela foi mais alta naquelas com patologia apendicular negativa em comparação com aquelas com apendicite simples - 4 versus 10°/o. Mays e colaboradores (1995) sugeriram um elo entre sepse e lesão neurológica neonatal. Viktrup e Hée (1998) descobriram que apendicite durante a gravidez não estava associada à infertilidade subsequente. REFERÊNCIAS Agrec F, Cosnes J, Hassani Z, et aL: Impact of pregnancy on che clinicai acrivicy ofCrohn's disease. Alimenr Pharmacol Ther 21:509, 2005 Al-Hashem H, Muralidharan V, Cohen H, et aL: Biliary disease in pregnancy wirh an emphasis on role ofERCP. J Oin Gasrroenrerol Nov 15, 2008 Alshawi JS: Recurrenc sigmoid volvulus in pregnancy: Reporc of a case and review of che lireracure. Dis Colon Recrum 48: 1811, 2005 Alsread EM, Nelson-Piercy C: Inflammaroy bowel disease in pregnancy. 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DISTÚRBIOS HEPÁTICOS É habitual dividir as doenças do fígado que complicam a gravidez em três categorias gerais. A pri meira inclui aquelas especificamente relacionadas com a gravidez que se resolvem de maneira espontânea ou após o parto. Os exemplos são disfunção hepática a partir de hiperêmese gravídica, colestase intra-hepática, fígado gorduroso agudo e dano hepatocelular com pré-eclâmpsia - a "síndrome HELLP" (Hay, 2008). A segunda categoria inclui d istúrbios hepáticos agudos que são coincidentes com a gravidez, como hepatite virai aguda. A terceira categoria inclui doenças renais crôn icas que antecedem a gravidez, como hepatite crônica, cirrose ou varizes esofágicas. Fisiologia hepática na gravidez A gravidez pode induzir apreciáveis mudanças em algumas manifestações clínicas e laboratoriais relac ionadas com o fígado (ver o Cap. 5 e Apêndice). Achados como fosfatase alcalina sérica aumentada, eritema palmar e angioma aracniforme que podem sugerir doença no fígado, são comumente encontrados durante a gravidez normal. Contudo, os achados histológicos no fígado com as gestações não complicadas são imutáveis em comparação com aqueles de mulheres não grávidas (Ingerslev e Teilum, 1945). Hiperêmese gravídica Náuseas e vômitos perniciosos são discutidos em detalhes no Capítulo 49. O fígado pode estar envolvido e pode haver hiperbilirrubinemia com níveis de transaminase elevados em até metade das mulheres hospitalizadas (Tabela 50-1). Os níveis, contudo, raramente excedem 200 UI f. A biopsia do fígado pode mostrar algumas alterações adiposas (Knox e O Ians, 1996). Colestase intra-hepática da gravidez Este distúrbio também foi referido como icterícia recorrente da gravidez, hepatose colestática e icterícia da gravidez. Ela é clinicamente caracterizada por prurido, icterícia ou ambos. Ela pode ser mais comum na gravidez de fetos múltiplos {Lausman e cols., 2008). Há uma significativa influência genética e, por isso, a incidência desse distúrbio varia por população. Por exemplo, a colestase é incomum na América do Norte, com uma inc idência de aproximadamente 1 em 500 a 1.000 gestações. Em Israel, a incidência registrada por Sheiner e colaboradores (2006) é de aproximadamente 1 em 400. Na Itália, a incidência é de 1 %; na Suécia é de 1,5% e no Chile, de 4% (Glantz, 2004; Paternoster, 2002; Reyes e cols., 1997). Patogênese A causa da colestase obstétrica é desconhecida, mas ela provavelmente ocorre em mulheres geneticamente suscetíveis. Leslie e colaboradores (2000) relataram que os níveis de estrogênio no plasma são diminuídos nas mulheres afetadas. A secreção diminuída de metabólitos de progesterona sulfatada pode desempenhar um papel importante (Mullaly e Hansen, 2001; Reyes e Sjovall, 2000). Pelo menos alguns casos estão relacionados com as várias mutações de gene que controlam os sistemas de transporte hepatocelular (Germain e cols., 2002; Hay, 2008). Um exemplo é a mutação do gene de resistência a múltiplos farmacos 3 (MFR3) encontrado com a colestase intra-hepática familiar progressiva (Gonzalez e cols., 2009). Alguns fármacos que diminuem de maneira similar o transporte canalicular dos ácidos bil iares agravam o distúrbio. Por exemplo, nós encontramos icterícia colestática expressiva em mulheres grávidas que tomam azatioprina após transplante renal.	parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma,prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomoseileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequênciade evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O partonormal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O partocesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003). ConclusãoA maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez semgrandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão dadoença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. --- ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidosvulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes,cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução dadoença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicarcesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento daapresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso oudesinseri-lo à ponta de tesoura. --- durante a gravidez devido a sua locali:zação. Gopal e colaboradores (1985) descreveram 82 gestações em 66 mulheres com uma ostomia. Embora a disfunção estomal fusse comum, elas responderam a.o tratamento tradicional em todos os casos. Porém, a intervenção cirúrgica foi necessária em três de seis mulheres que desenvolveram obstrução intestinal e em uma quarta com prolapso de ileostomia - quase 100/o do total. Embora apenas 33% das 82 mulheres se submeteram à cesariana, Takahashi e colaboradores (2007) descreveram seis de sete cesarianas em mulheres com enterostoma criado por doença de Crohn. Colectomia com proctectomia da mucosa e anastomose de bolsa ileal anal é o procedimento cirúrgico preferido para colite ulcerativa e polipose familiar do cólon. Conforme discutido, Hahnloser {2004) e Ravid e colaboradores (2002) descreveram gestações nestas mulheres. As desvantagens incluem movimentos intestinais frequentes, incontinência fecal incluindo diarreia noturna em quase metade das pacientes e pouchite. Embora essas desvantagens piorassem temporariamente durante a gravidez, elas diminuíam após o parto. Farouk e colaboradores (2000) relataram que a gravidez não piorava a função da ostomia a longo prazo. Muitos concluíram que o parto vaginal é aceitável nessas mulheres. Obstru�ão intestinal A incidência de obstrução intestinal não é aumentada durante a gravidez, embora seja mais difícil de diagnosticar . Meyerson e colaboradores (1995), durante 20 anos, relataram a incidência de um em 17.000 partos em dois hospitais de Detroit. Conforme mostrado na Tabela 49-4, cerca de metade dos casos são devido a aderências de cirurgia pélvica prévia que inclui cesariana. Quando mulheres de todas as idades são consideradas, a obstrução do intestino delgado eventualmente se desenvolve em apenas um em 1.000 cesarianas reali:zadas {Al-Sunaidi e Tulandi, 2006). Outros 25º/o de obstrução intestinal são causadas por volvo - do sigmoide, do ceco ou do intestino delgado. Esses relatos ocorreram no final da gravidez ou no início do puerpério (Alshawi, 2005; Biswas, 2006; La! e cols., 2006). A intossuscepção é ocasionalmente encontrada (Gould e cols., 2008). Um mioma uterino degenerativo causando obstrução do intestino delgado foi descrito por MacDonald e colaboradores (2004). TABELA 49-4 Causas de obstruçao intestinal durante a gravidez e o puerpério Causa de obstruçao Porcentagem Aderências: 1° e 2° trimestres -10 a 15% 30 trimestre -2% Pós-parto -10% Volvo: Intestino médio -2% Ceco -5% Sigmoide -10% lntossuscepçl!o Hérnia, carcinoma; outra Dados de Connolly {199S) e Redlich e colaboradores (2007). -60 -25 -s -s Distúrbios gastrintestinais 1057 Etiopatogênese Muitos casos de obstrução intestinal durante a gravidez resultam da pressão do útero em crescimento sobre as aderências intestinais. De acordo com Davis e Bohon (1983), isso ocorre mais provavelmente: (1) por volta da metade da gravidez, quando o útero torna-se um órgão abdominal; (2) no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal desce; ou (3) imediatamente após o parto, quando há uma mudança aguda no tamanho uterino. Perdue e colaboradores (1992) relataram que 80% das mulheres grávidas tinham náuseas e vômitos. É importante considerar, também, que 98% de todas as mulheres tinham dor abdominal contínua ou colicativa. Sensibilidade abdominal foi encontrada em 70% e sons intestinais anormais em apenas 55%. Radiografias abdominais simples após contraste solúvel mostraram evidência de obstrução em 90% das mulheres. Radiografias simples são menos preci sas para diagnosticar obstrução do intestino delgado e TC e RM são úteis (Biswas, 2006; Essilfie, 2007; McKenna e cols., 2007). Desfechos de gravidez As taxas de mortalidade com obstrução durante a gravidez podem ser excessivas por causa do diagnóstico difícil e, consequentemente, retardado, a relutância em operar durante a gravidez e a necessidade de cirurgia de emergência {Firstenberg e Malamgoni, 1998). De 66 gestações, Perdue e colaboradores descreveram uma taxa de mortalidade materna de 6% e uma taxa de mortalidade fetal de 26%. Perfuração a partir do intestino maciçamente dilatado como mostrado na Figura 49-2 causa sepse. Duas das quatro mulheres que morreram tinham volvo sigmoide ou cecal causado por aderências no final da gravidez. Pseudo-obstrução colõnica Também conhecida como síndrome de Ogilvie, a pseudo-obstrução é causada por íleo colônico adinmuco. Cerca de 1 Oo/o de todos os casos são associados à gravidez. A síndrome em geral se desenvolve após o parto, mas tem sido relatada ocasionalmente antes do parto (Tuog e cols., 2008). Ela é caracteri:zada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. Embora incomum, o intestino grosso pode se romper (Singh e cols., 2005). Em muitos casos, infusão intravenosa de neost igmina, 2 mg, FIGURA 49·2 Cólon macíçamente dilatado em uma mulher grávida com volco colõnico. (Cortesia do Dr. Lowell Davis.)alguns casos, realiza-se descompressão colonoscópica, mas a laparotomia é feita para perfuração (De Giorgio e Knowles, 2009). Apendicite Suspeita de apendicite é uma das indicações mais comuns para exploração abdominal durante a gravidez. Mazze e Kallén (1991) relataram isso em cerca de uma em 1.000 gestantes no registro sueco de 720.000 gestações. A apendicite foi confirmada em 650/o para uma incidência de cerca de uma em 1.500 gestações. É interessante - e inexplicável - que a incidência foi muito mais baixa no registro dinamarquês de mais de 320.000 gestações. Hée e Viktrup (1999) registraram a taxa de apendicite confirmada de apenas uma em 5.500 gestações. Há alguma evidência de que a apendicite é menos comum durante a gravidez comparada com sua incidência nas pacientes-controles não grávidas parecidas por idade (Anderson e Lambe, 2001). Enfatiza-se repetidamente - e de forma apropriada -que a gravidez torna o diagnóstico de apendicite mais difícil. Isso ocorre em parte porque náuseas e vômitos acompanham a gravidez normal. Além disso, à medida que o útero aumenta, o apêndice comumente se move para cima e para fora de modo que a dor e a sensibilidade são "deslocadas" (Baer e cols., 1932). Esses últimos achados foram contestados (Mourad e cols., 2000). Outra razão afirmada com frequência é que algum grau de leucocitose acompanha a gravidez normal. Por todas essas razões, as gestantes - especialmente aquelas no final da gestação - muitas vezes não têm achados clínicos "típicos" para apendicite. Ela comumente é confundida com colecistite, trabalho de parto pré-termo, pielonefiite, cólica renal, descolamento placentário ou degeneração de um liomioma uterino. Muitos relatos indicam taxas de morbidade e de mortalidade crescentes com o avanço da idade gestacional. E como o apêndice é progressivamente desviado para cima pelo útero em crescimento, a retenção omental de infecção torna-se cada vez mais improvável. É incontestável que a perfuração do apêndice é mais comum durante o final da gravidez. Nos estudos de Andersson e Lambe (2001) e Ueberrueck e colaboradores (2004), a incidência de perfuração foi em média cerca de 8, 12 e 20% em trimestres sucessivos. Diagnóstico Dor abdominal persistente e sensibilidade são os achados mais reproduzidos. Conforme discutido, embora muitos tenham relatado que a dor migra para cima com o deslocamento do apêndice, isso tem sido contestado. A Ultrassonografia de compressão graduada, durante a gravidez, é diflcil por causa do deslocamento do ceco e da imposição uterina (Pedrosa e cols., 2009). A tomografia computadorizada apendicular é mais sensível e precisa que a ultrassonografia para confirmar suspeita de apendicite (Gearhart, 2008; Paulson, 2003; Raman e cols., 2008). Visões específicas podem FIGURA 49-3 Imagem por ressonância magnética (RM) em uma mulher com apendicite em 20 semanas de gestação. A. A imagem coronal esquerda mostra um apêndice aumentado (seta) com intensidade de sinal alta dentro do lúmen. Intensidade de sinal periapendicular aumentada (cabeço dos setas) é devida à inflamação. e= ceco. B. A imagem sagital direita demonstra o sinal de alta intensidade devido ao liquido no apêndice distendido obstruído (seta) e à parede espessada. Apendicite não perfurada foi confirmada na cirurgia. U = útero. (Reproduzida de 1 Pedrosa, D Levine, AD Eyvazzadeh, et oi., MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy, Rodio/ogy, 2006;238:891-899, com permissão da lhe Radiological Society of North America (RSNA) e Dr. Ivan Pedrosa)abdome e da pelve mostra níveis de ar (setas curvados), líquido (setas) do abscesso que circunda o apêndice (cabeço do seta). (Cortesia do Dr. R. Douglas Sims.) ser determinadas para diminuir a exposição de radiação fetal (ver Cap. 41). Em um estudo, Wallace e colaboradores (2008) relataram que a taxa de apendicectomia negativa foi de 540/o com diagnóstico clínico isolado, mas apenas 8% se a ultrassonografia e o exame de TC fossem usados. A imagem por ressonância magnética pode ser preferível, nós e outros autores tivemos bons resultados com seu uso (Israel e cols., 2008). Na Figura 49-3 está um exemplo de apendicite não perfurativa, ao passo que um fleimão/abscesso periapendicular é mostrado na Figura 49-4. Embora não tão precisos quanto os achados preliminares sugeridos, Pedrosa e colaboradores (2009) relataram ausência de diagnósticos falso-negativos com imagem por RM, mas uma taxa de 30% de falso-positivos em 140 gestantes com suspeita de apendicite. Por fim, exame apendicular após administração de leucócitos nativos marcados com tecnécio-99 não foi bem-sucedido em 13 gestantes relatadas por Stewart e colaboradores (2006). Manejo Quando há suspeita de apendicite, o tratamento é exploração cirúrgica imediata. Embora erros diagnósticos às vezes levem à remoção de um apêndice normal, a avaliação cirúrgica é superior à intervenção adiada e peritonite generalizada. Em muitos relatos, o diagnóstico é verificado em 60 a 70% das gestantes que se submetem à exploração cirúrgica. Com relação à taxa de perfuração excessiva por trimestre discutida acima, a precisão do diagnóstico é inversamente proporcional à idade gestacional. Mazze e Kallén (1991) relataram que 77% dos diagnósticos no primeiro trimestre estavam corretos. Nos dois últimos trimestres, contudo, apenas 57% foram veri ficados. Durante a primeira metade da gravidez, a laparoscopia tornou-se a norma para suspeita de apendicite. A partir do banco de dados sueco, Reedy e colaboradores (1997) relataram desfechos perinatais similares em quase 2.000 apendicectomias laparoscópicas comparadas com as mais de 1.500 laparotomias feitas antes de 20 semanas. Em muitos centros, as Distúrbios gastrintestinais 1059 apendicectomias laparoscópicas são realizadas no terceiro trimestre (Barnes e cols., 2004; Rollins e cols., 2004). Parangi e colaboradores (2007) são menos entusiásticos sobre essa abordagem e nós somos da opinião de que a cirurgia laparoscópica na gravidez além de 26 a 28 semanas só deveria ser realizada pelos cirurgiões mais experientes. Para laparotomia, muitos cirurgiões preferem uma incisão de McBurney. Antes da exploração, a terapia antimicrobiana intravenosa é iniciada, em geral com uma cefalospori na de segunda geração ou penicilina de terceira geração. A menos que haja gangrena, perfuração ou um fleimão periapendicular, a terapia antimicrobiana pode geralmente ser interrompida após a cirurgia. Sem peritonite generalizada, o prognóstico é excelente. Raramente a cesariana é indicada no momento da apendicectomia. Contrações uterinas são comuns e, embora alguns médicos recomendem agentes tocolíticos, não recomendamos. De Veciana e colaboradores (1994) relataram que o uso de tocolíticos aumentava o risco para edema de permeabilidade pulmonar materno com sepse (ver Cap. 42). Se a apendicite não for diagnosticada antes do parto, muitas vezes quando o útero grande esvazia-se rapidamente, infecção fora da parede é rompida, causando um abdome cirúrgico agudo. Apendicite de início precoce durante o puerpério imediato é incomum. Contudo, é importante lembrar que infecções pélvicas puerperais tipicimente não causam peritonite. Efeitos sobre a gravidez A apendicite aumenta a probabilidade de abortamento ou de trabalho de parto pré-termo, especialmente se há peritonite. Mazze e Kallén (1991) e Cohen-Kerem e colaboradores (2005) relataram que o trabalho de parto espontâneo ocorria com maior frequência após cirurgia para apendicite comparado com outras indicações após 23 semanas. No primeiro estudo, a perda fetal foi de 22% se a cirurgia foi realizada após 23 semanas. McGory e colaboradores (2007) pesquisaram o California Inpatient File de 3.133 gestantes que passaram por cirurgia de suspeita de apendicite. A taxa de perda fetal foi de 23%. Essa taxa dobrou, 6 versus 11 %, com doença simples versus complicada. Curiosamente, ela foi mais alta naquelas com patologia apendicular negativa em comparação com aquelas com apendicite simples - 4 versus 10°/o. Mays e colaboradores (1995) sugeriram um elo entre sepse e lesão neurológica neonatal. Viktrup e Hée (1998) descobriram que apendicite durante a gravidez não estava associada à infertilidade subsequente. REFERÊNCIAS Agrec F, Cosnes J, Hassani Z, et aL: Impact of pregnancy on che clinicai acrivicy ofCrohn's disease. Alimenr Pharmacol Ther 21:509, 2005 Al-Hashem H, Muralidharan V, Cohen H, et aL: Biliary disease in pregnancy wirh an emphasis on role ofERCP. J Oin Gasrroenrerol Nov 15, 2008 Alshawi JS: Recurrenc sigmoid volvulus in pregnancy: Reporc of a case and review of che lireracure. Dis Colon Recrum 48: 1811, 2005 Alsread EM, Nelson-Piercy C: Inflammaroy bowel disease in pregnancy. 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DISTÚRBIOS HEPÁTICOS É habitual dividir as doenças do fígado que complicam a gravidez em três categorias gerais. A pri meira inclui aquelas especificamente relacionadas com a gravidez que se resolvem de maneira espontânea ou após o parto. Os exemplos são disfunção hepática a partir de hiperêmese gravídica, colestase intra-hepática, fígado gorduroso agudo e dano hepatocelular com pré-eclâmpsia - a "síndrome HELLP" (Hay, 2008). A segunda categoria inclui d istúrbios hepáticos agudos que são coincidentes com a gravidez, como hepatite virai aguda. A terceira categoria inclui doenças renais crôn icas que antecedem a gravidez, como hepatite crônica, cirrose ou varizes esofágicas. Fisiologia hepática na gravidez A gravidez pode induzir apreciáveis mudanças em algumas manifestações clínicas e laboratoriais relac ionadas com o fígado (ver o Cap. 5 e Apêndice). Achados como fosfatase alcalina sérica aumentada, eritema palmar e angioma aracniforme que podem sugerir doença no fígado, são comumente encontrados durante a gravidez normal. Contudo, os achados histológicos no fígado com as gestações não complicadas são imutáveis em comparação com aqueles de mulheres não grávidas (Ingerslev e Teilum, 1945). Hiperêmese gravídica Náuseas e vômitos perniciosos são discutidos em detalhes no Capítulo 49. O fígado pode estar envolvido e pode haver hiperbilirrubinemia com níveis de transaminase elevados em até metade das mulheres hospitalizadas (Tabela 50-1). Os níveis, contudo, raramente excedem 200 UI f. A biopsia do fígado pode mostrar algumas alterações adiposas (Knox e O Ians, 1996). Colestase intra-hepática da gravidez Este distúrbio também foi referido como icterícia recorrente da gravidez, hepatose colestática e icterícia da gravidez. Ela é clinicamente caracterizada por prurido, icterícia ou ambos. Ela pode ser mais comum na gravidez de fetos múltiplos {Lausman e cols., 2008). Há uma significativa influência genética e, por isso, a incidência desse distúrbio varia por população. Por exemplo, a colestase é incomum na América do Norte, com uma inc idência de aproximadamente 1 em 500 a 1.000 gestações. Em Israel, a incidência registrada por Sheiner e colaboradores (2006) é de aproximadamente 1 em 400. Na Itália, a incidência é de 1 %; na Suécia é de 1,5% e no Chile, de 4% (Glantz, 2004; Paternoster, 2002; Reyes e cols., 1997). Patogênese A causa da colestase obstétrica é desconhecida, mas ela provavelmente ocorre em mulheres geneticamente suscetíveis. Leslie e colaboradores (2000) relataram que os níveis de estrogênio no plasma são diminuídos nas mulheres afetadas. A secreção diminuída de metabólitos de progesterona sulfatada pode desempenhar um papel importante (Mullaly e Hansen, 2001; Reyes e Sjovall, 2000). Pelo menos alguns casos estão relacionados com as várias mutações de gene que controlam os sistemas de transporte hepatocelular (Germain e cols., 2002; Hay, 2008). Um exemplo é a mutação do gene de resistência a múltiplos farmacos 3 (MFR3) encontrado com a colestase intra-hepática familiar progressiva (Gonzalez e cols., 2009). Alguns fármacos que diminuem de maneira similar o transporte canalicular dos ácidos bil iares agravam o distúrbio. Por exemplo, nós encontramos icterícia colestática expressiva em mulheres grávidas que tomam azatioprina após transplante renal. --- Bibliografia suplementarAbramowitz L, Sobhani I, Benifla JL et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and afterdelivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650. Bonapace Jr ES, Fisher RS. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterology Clinics 1998; 27:199. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. 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Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO parto normal é a passagem do feto e da placenta (dequitação da placenta) do útero através do canal vaginal e da abertura vaginal.Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (3)Coroamento durante o nascimentoEpisiotomiaPartoParto assistidoEpisiotomia(Consulte também Considerações gerais sobre o trabalho de parto e o parto.)No caso do parto realizado em um hospital, a mulher pode dar à luz no mesmo quarto em que estava durante o trabalho de parto ou pode ser transferida do quarto de trabalho de parto para uma sala de parto. Geralmente, incentiva-se que o parceiro da mãe ou outra pessoa esteja presente para lhe dar apoio. Quando uma mulher está prestes a dar à luz, ela pode ser colocada em uma posição semivertical, entre sentada e deitada. As suas costas podem estar apoiadas em almofadas ou um apoio. A posição semivertical usa a gravidade: A pressão que o feto exerce para baixo favorece a distensão gradual da vagina e da área ao redor, reduzindo o risco de ruptura. Essa posição também alivia a tensão sobre as costas e a pelve da mulher. Algumas mulheres preferem dar à luz deitadas. Porém, nessa posição, o parto pode levar mais tempo.Nascimento do bebêÀ medida que o parto avança, o médico ou a parteira examina a vagina para determinar a posição da cabeça do feto. Quando o colo do útero está totalmente aberto (dilatado), afinado e retraído (apagado), pede-se à mulher para fazer força para baixo e empurrar em cada contração para ajudar a mover a cabeça do feto pela pelve e dilatar a abertura da vagina para que surja uma porção cada vez maior da cabeça. A parteira pode massagear a área ao redor da abertura da vagina (chamada períneo) e aplicar compressas mornas. Essas técnicas podem ajudar os tecidos ao redor da abertura vaginal a se alongar lentamente e ajudar a evitar lacerações, mas podem aumentar o risco de infecção.Quando surgem aproximadamente três ou quatro centímetros da cabeça, o médico ou a parteira coloca uma mão sobre a cabeça do feto durante uma contração, para controlar a evolução do feto. Quando a cabeça emerge (a parte larga da cabeça passa pela abertura vaginal), faz-se passar lentamente a cabeça e o queixo pela abertura vaginal para evitar que os tecidos da mulher se rasguem.Coroamento durante o nascimentoImagemPartoVídeoA extração a vácuo pode ser usada para auxiliar no parto da cabeça quando o feto está em sofrimento ou a mulher está com dificuldade para empurrar. Parto assistidoVídeoO fórceps às vezes é usado pelos mesmos motivos, mas com menos frequência que os extratores a vácuo.EpisiotomiaImagemA episiotomia é uma incisão que amplia a abertura da vagina para tornar o parto do bebê mais fácil. A episiotomia é usada apenas quando os tecidos ao redor da abertura da vagina não se alargam o suficiente e estão impedindo o parto do bebê. Para esse procedimento, o médico injeta um anestésico local para dessensibilizar a área e faz uma incisão entre as aberturas da vagina e do ânus (períneo). EpisiotomiaOcultar detalhes Durante a gravidez, o útero da mulher abriga e protege o feto em desenvolvimento. Depois de aproximadamente quarenta semanas, o feto chega a termo e está pronto para nascer. No momento do parto, a abertura do útero, chamada colo do útero, se dilata para permitir a passagem do bebê do útero para a vagina. A vagina é um tubo muscular que se expande para acomodar a cabeça e os ombros do bebê enquanto as contrações uterinas continuam a empurrar o bebê para fora. Ocasionalmente, a abertura vaginal é estreita demais para permitir que o bebê nasça sem rasgar a vagina. Quando esse risco está presente, pode ser realizado um procedimento chamado de episiotomia. Durante uma episiotomia, o médico faz uma incisão na parte inferior da vagina. Isso aumenta a abertura vaginal para evitar que a vagina se rasgue durante a passagem da cabeça do bebê. Após o parto, a incisão é, então, suturada para a cicatrização. No entanto, esse procedimento prolonga o tempo de recuperação da mãe. Existem várias complicações potenciais associadas a este procedimento que devem ser discutidas com um médico antes do procedimento.Assim que surge a cabeça do bebê, o médico ou a parteira segura o corpo do bebê e ajuda a virá-lo de lado para que os ombros consigam sair com facilidade, um por vez. O restante do bebê normalmente desliza para fora rapidamente depois que o primeiro ombro sai. Depois, aspira-se o muco e o líquido do nariz, da boca e da garganta do bebê. O cordão umbilical é preso com uma pinça e cortado. Esse procedimento é indolor. (Um grampo é deixado no toco de cordão perto do umbigo do bebê até que o cordão tenha fechado, normalmente dentro de 24 horas.) Então, envolve-se o recém-nascido em um lençol fino e coloca-se sobre o abdômen da mãe ou em um berço aquecido.Expulsão da placentaDepois que o bebê nasce, o médico ou a parteira palpam suavemente o abdômen da mulher para se certificar de que o útero está encolhendo (voltando ao tamanho normal). Depois do parto, a placenta libera-se do útero, habitualmente dentro de três a 10 minutos e uma golfada de sangue vem em seguida. Geralmente, a mãe consegue empurrar a placenta para fora sozinha. Contudo, em muitos hospitais, assim que o bebê nasce, administra-se ocitocina à mulher (por via intravenosa ou intramuscular) e massageia-se o abdômen periodicamente para ajudar o útero a se contrair e expelir a placenta. Se a mulher não conseguir expulsar a placenta e, especialmente, se a hemorragia for excessiva, o médico ou a parteira aplica uma pressão firme sobre o abdômen materno, fazendo com que a placenta se desprenda do útero e saia. Se a placenta não tiver sido expulsa dentro de 45 a 60 minutos após o nascimento, o médico ou a parteira pode inserir uma mão no útero, separar a placenta do útero e extraí-la. É necessária a administração de analgésicos ou a aplicação de anestesia para esse procedimento.Depois que a placenta é removida, ela é examinada para verificar se está completa. Qualquer fragmento que tenha ficado no útero pode causar uma infecção do útero ou impedir a sua contração. As contrações são essenciais para evitar mais sangramento após o parto. Assim, se estiver faltando alguma parte da placenta, o médico ou a parteira pode remover os fragmentos restantes com a mão. Por vezes, é necessário extrair cirurgicamente os fragmentos.Após o nascimentoGeralmente, é administrada ocitocina à mulher após o bebê ter nascido. Esse medicamento causa a contração do útero e minimiza a perda de sangue. O médico também massageia o útero para garantir que ele está firme e bem contraído. Geralmente, amamentar o recém-nascido também causa a contração do útero.O médico faz o reparo de eventuais lacerações na vagina e nos tecidos circundantes e, caso uma episiotomia tenha sido realizada, essa incisão também é costurada. Em geral, se o bebê não necessitar de mais assistência médica, ele fica junto com a mãe. Normalmente, a mãe, o bebê e o parceiro ficam juntos em uma área privativa por uma hora ou mais para começar a criar os vínculos afetivos. Muitas mães desejam começar a amamentar o bebê logo após o parto.Mais tarde, o bebê pode ser transferido para o berçário do hospital. Em muitos hospitais, a mulher pode escolher ter o bebê consigo, uma prática chamada de alojamento conjunto. Quando o bebê fica junto da sua mãe, ele é alimentado sob demanda e a mulher aprende a cuidar do bebê antes de receber alta do hospital. Se a mulher precisar descansar, ela pode colocar o bebê no berçário.Uma vez que a maioria das complicações, sobretudo sangramento, ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, a equipe de enfermagem e os médicos observam a mulher e o bebê atentamente durante esse período.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al. --- Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma,prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomoseileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequênciade evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O partonormal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O partocesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003). ConclusãoA maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez semgrandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão dadoença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. --- ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidosvulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes,cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução dadoença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicarcesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento daapresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso oudesinseri-lo à ponta de tesoura. --- durante a gravidez devido a sua locali:zação. Gopal e colaboradores (1985) descreveram 82 gestações em 66 mulheres com uma ostomia. Embora a disfunção estomal fusse comum, elas responderam a.o tratamento tradicional em todos os casos. Porém, a intervenção cirúrgica foi necessária em três de seis mulheres que desenvolveram obstrução intestinal e em uma quarta com prolapso de ileostomia - quase 100/o do total. Embora apenas 33% das 82 mulheres se submeteram à cesariana, Takahashi e colaboradores (2007) descreveram seis de sete cesarianas em mulheres com enterostoma criado por doença de Crohn. Colectomia com proctectomia da mucosa e anastomose de bolsa ileal anal é o procedimento cirúrgico preferido para colite ulcerativa e polipose familiar do cólon. Conforme discutido, Hahnloser {2004) e Ravid e colaboradores (2002) descreveram gestações nestas mulheres. As desvantagens incluem movimentos intestinais frequentes, incontinência fecal incluindo diarreia noturna em quase metade das pacientes e pouchite. Embora essas desvantagens piorassem temporariamente durante a gravidez, elas diminuíam após o parto. Farouk e colaboradores (2000) relataram que a gravidez não piorava a função da ostomia a longo prazo. Muitos concluíram que o parto vaginal é aceitável nessas mulheres. Obstru�ão intestinal A incidência de obstrução intestinal não é aumentada durante a gravidez, embora seja mais difícil de diagnosticar . Meyerson e colaboradores (1995), durante 20 anos, relataram a incidência de um em 17.000 partos em dois hospitais de Detroit. Conforme mostrado na Tabela 49-4, cerca de metade dos casos são devido a aderências de cirurgia pélvica prévia que inclui cesariana. Quando mulheres de todas as idades são consideradas, a obstrução do intestino delgado eventualmente se desenvolve em apenas um em 1.000 cesarianas reali:zadas {Al-Sunaidi e Tulandi, 2006). Outros 25º/o de obstrução intestinal são causadas por volvo - do sigmoide, do ceco ou do intestino delgado. Esses relatos ocorreram no final da gravidez ou no início do puerpério (Alshawi, 2005; Biswas, 2006; La! e cols., 2006). A intossuscepção é ocasionalmente encontrada (Gould e cols., 2008). Um mioma uterino degenerativo causando obstrução do intestino delgado foi descrito por MacDonald e colaboradores (2004). TABELA 49-4 Causas de obstruçao intestinal durante a gravidez e o puerpério Causa de obstruçao Porcentagem Aderências: 1° e 2° trimestres -10 a 15% 30 trimestre -2% Pós-parto -10% Volvo: Intestino médio -2% Ceco -5% Sigmoide -10% lntossuscepçl!o Hérnia, carcinoma; outra Dados de Connolly {199S) e Redlich e colaboradores (2007). -60 -25 -s -s Distúrbios gastrintestinais 1057 Etiopatogênese Muitos casos de obstrução intestinal durante a gravidez resultam da pressão do útero em crescimento sobre as aderências intestinais. De acordo com Davis e Bohon (1983), isso ocorre mais provavelmente: (1) por volta da metade da gravidez, quando o útero torna-se um órgão abdominal; (2) no terceiro trimestre, quando a cabeça fetal desce; ou (3) imediatamente após o parto, quando há uma mudança aguda no tamanho uterino. Perdue e colaboradores (1992) relataram que 80% das mulheres grávidas tinham náuseas e vômitos. É importante considerar, também, que 98% de todas as mulheres tinham dor abdominal contínua ou colicativa. Sensibilidade abdominal foi encontrada em 70% e sons intestinais anormais em apenas 55%. Radiografias abdominais simples após contraste solúvel mostraram evidência de obstrução em 90% das mulheres. Radiografias simples são menos preci sas para diagnosticar obstrução do intestino delgado e TC e RM são úteis (Biswas, 2006; Essilfie, 2007; McKenna e cols., 2007). Desfechos de gravidez As taxas de mortalidade com obstrução durante a gravidez podem ser excessivas por causa do diagnóstico difícil e, consequentemente, retardado, a relutância em operar durante a gravidez e a necessidade de cirurgia de emergência {Firstenberg e Malamgoni, 1998). De 66 gestações, Perdue e colaboradores descreveram uma taxa de mortalidade materna de 6% e uma taxa de mortalidade fetal de 26%. Perfuração a partir do intestino maciçamente dilatado como mostrado na Figura 49-2 causa sepse. Duas das quatro mulheres que morreram tinham volvo sigmoide ou cecal causado por aderências no final da gravidez. Pseudo-obstrução colõnica Também conhecida como síndrome de Ogilvie, a pseudo-obstrução é causada por íleo colônico adinmuco. Cerca de 1 Oo/o de todos os casos são associados à gravidez. A síndrome em geral se desenvolve após o parto, mas tem sido relatada ocasionalmente antes do parto (Tuog e cols., 2008). Ela é caracteri:zada por distensão abdominal maciça com dilatação do ceco. Embora incomum, o intestino grosso pode se romper (Singh e cols., 2005). Em muitos casos, infusão intravenosa de neost igmina, 2 mg, FIGURA 49·2 Cólon macíçamente dilatado em uma mulher grávida com volco colõnico. (Cortesia do Dr. Lowell Davis.)alguns casos, realiza-se descompressão colonoscópica, mas a laparotomia é feita para perfuração (De Giorgio e Knowles, 2009). Apendicite Suspeita de apendicite é uma das indicações mais comuns para exploração abdominal durante a gravidez. Mazze e Kallén (1991) relataram isso em cerca de uma em 1.000 gestantes no registro sueco de 720.000 gestações. A apendicite foi confirmada em 650/o para uma incidência de cerca de uma em 1.500 gestações. É interessante - e inexplicável - que a incidência foi muito mais baixa no registro dinamarquês de mais de 320.000 gestações. Hée e Viktrup (1999) registraram a taxa de apendicite confirmada de apenas uma em 5.500 gestações. Há alguma evidência de que a apendicite é menos comum durante a gravidez comparada com sua incidência nas pacientes-controles não grávidas parecidas por idade (Anderson e Lambe, 2001). Enfatiza-se repetidamente - e de forma apropriada -que a gravidez torna o diagnóstico de apendicite mais difícil. Isso ocorre em parte porque náuseas e vômitos acompanham a gravidez normal. Além disso, à medida que o útero aumenta, o apêndice comumente se move para cima e para fora de modo que a dor e a sensibilidade são "deslocadas" (Baer e cols., 1932). Esses últimos achados foram contestados (Mourad e cols., 2000). Outra razão afirmada com frequência é que algum grau de leucocitose acompanha a gravidez normal. Por todas essas razões, as gestantes - especialmente aquelas no final da gestação - muitas vezes não têm achados clínicos "típicos" para apendicite. Ela comumente é confundida com colecistite, trabalho de parto pré-termo, pielonefiite, cólica renal, descolamento placentário ou degeneração de um liomioma uterino. Muitos relatos indicam taxas de morbidade e de mortalidade crescentes com o avanço da idade gestacional. E como o apêndice é progressivamente desviado para cima pelo útero em crescimento, a retenção omental de infecção torna-se cada vez mais improvável. É incontestável que a perfuração do apêndice é mais comum durante o final da gravidez. Nos estudos de Andersson e Lambe (2001) e Ueberrueck e colaboradores (2004), a incidência de perfuração foi em média cerca de 8, 12 e 20% em trimestres sucessivos. Diagnóstico Dor abdominal persistente e sensibilidade são os achados mais reproduzidos. Conforme discutido, embora muitos tenham relatado que a dor migra para cima com o deslocamento do apêndice, isso tem sido contestado. A Ultrassonografia de compressão graduada, durante a gravidez, é diflcil por causa do deslocamento do ceco e da imposição uterina (Pedrosa e cols., 2009). A tomografia computadorizada apendicular é mais sensível e precisa que a ultrassonografia para confirmar suspeita de apendicite (Gearhart, 2008; Paulson, 2003; Raman e cols., 2008). Visões específicas podem FIGURA 49-3 Imagem por ressonância magnética (RM) em uma mulher com apendicite em 20 semanas de gestação. A. A imagem coronal esquerda mostra um apêndice aumentado (seta) com intensidade de sinal alta dentro do lúmen. Intensidade de sinal periapendicular aumentada (cabeço dos setas) é devida à inflamação. e= ceco. B. A imagem sagital direita demonstra o sinal de alta intensidade devido ao liquido no apêndice distendido obstruído (seta) e à parede espessada. Apendicite não perfurada foi confirmada na cirurgia. U = útero. (Reproduzida de 1 Pedrosa, D Levine, AD Eyvazzadeh, et oi., MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy, Rodio/ogy, 2006;238:891-899, com permissão da lhe Radiological Society of North America (RSNA) e Dr. Ivan Pedrosa)abdome e da pelve mostra níveis de ar (setas curvados), líquido (setas) do abscesso que circunda o apêndice (cabeço do seta). (Cortesia do Dr. R. Douglas Sims.) ser determinadas para diminuir a exposição de radiação fetal (ver Cap. 41). Em um estudo, Wallace e colaboradores (2008) relataram que a taxa de apendicectomia negativa foi de 540/o com diagnóstico clínico isolado, mas apenas 8% se a ultrassonografia e o exame de TC fossem usados. A imagem por ressonância magnética pode ser preferível, nós e outros autores tivemos bons resultados com seu uso (Israel e cols., 2008). Na Figura 49-3 está um exemplo de apendicite não perfurativa, ao passo que um fleimão/abscesso periapendicular é mostrado na Figura 49-4. Embora não tão precisos quanto os achados preliminares sugeridos, Pedrosa e colaboradores (2009) relataram ausência de diagnósticos falso-negativos com imagem por RM, mas uma taxa de 30% de falso-positivos em 140 gestantes com suspeita de apendicite. Por fim, exame apendicular após administração de leucócitos nativos marcados com tecnécio-99 não foi bem-sucedido em 13 gestantes relatadas por Stewart e colaboradores (2006). Manejo Quando há suspeita de apendicite, o tratamento é exploração cirúrgica imediata. Embora erros diagnósticos às vezes levem à remoção de um apêndice normal, a avaliação cirúrgica é superior à intervenção adiada e peritonite generalizada. Em muitos relatos, o diagnóstico é verificado em 60 a 70% das gestantes que se submetem à exploração cirúrgica. Com relação à taxa de perfuração excessiva por trimestre discutida acima, a precisão do diagnóstico é inversamente proporcional à idade gestacional. Mazze e Kallén (1991) relataram que 77% dos diagnósticos no primeiro trimestre estavam corretos. Nos dois últimos trimestres, contudo, apenas 57% foram veri ficados. Durante a primeira metade da gravidez, a laparoscopia tornou-se a norma para suspeita de apendicite. A partir do banco de dados sueco, Reedy e colaboradores (1997) relataram desfechos perinatais similares em quase 2.000 apendicectomias laparoscópicas comparadas com as mais de 1.500 laparotomias feitas antes de 20 semanas. Em muitos centros, as Distúrbios gastrintestinais 1059 apendicectomias laparoscópicas são realizadas no terceiro trimestre (Barnes e cols., 2004; Rollins e cols., 2004). Parangi e colaboradores (2007) são menos entusiásticos sobre essa abordagem e nós somos da opinião de que a cirurgia laparoscópica na gravidez além de 26 a 28 semanas só deveria ser realizada pelos cirurgiões mais experientes. Para laparotomia, muitos cirurgiões preferem uma incisão de McBurney. Antes da exploração, a terapia antimicrobiana intravenosa é iniciada, em geral com uma cefalospori na de segunda geração ou penicilina de terceira geração. A menos que haja gangrena, perfuração ou um fleimão periapendicular, a terapia antimicrobiana pode geralmente ser interrompida após a cirurgia. Sem peritonite generalizada, o prognóstico é excelente. Raramente a cesariana é indicada no momento da apendicectomia. Contrações uterinas são comuns e, embora alguns médicos recomendem agentes tocolíticos, não recomendamos. De Veciana e colaboradores (1994) relataram que o uso de tocolíticos aumentava o risco para edema de permeabilidade pulmonar materno com sepse (ver Cap. 42). Se a apendicite não for diagnosticada antes do parto, muitas vezes quando o útero grande esvazia-se rapidamente, infecção fora da parede é rompida, causando um abdome cirúrgico agudo. Apendicite de início precoce durante o puerpério imediato é incomum. Contudo, é importante lembrar que infecções pélvicas puerperais tipicimente não causam peritonite. Efeitos sobre a gravidez A apendicite aumenta a probabilidade de abortamento ou de trabalho de parto pré-termo, especialmente se há peritonite. Mazze e Kallén (1991) e Cohen-Kerem e colaboradores (2005) relataram que o trabalho de parto espontâneo ocorria com maior frequência após cirurgia para apendicite comparado com outras indicações após 23 semanas. No primeiro estudo, a perda fetal foi de 22% se a cirurgia foi realizada após 23 semanas. McGory e colaboradores (2007) pesquisaram o California Inpatient File de 3.133 gestantes que passaram por cirurgia de suspeita de apendicite. A taxa de perda fetal foi de 23%. Essa taxa dobrou, 6 versus 11 %, com doença simples versus complicada. Curiosamente, ela foi mais alta naquelas com patologia apendicular negativa em comparação com aquelas com apendicite simples - 4 versus 10°/o. Mays e colaboradores (1995) sugeriram um elo entre sepse e lesão neurológica neonatal. Viktrup e Hée (1998) descobriram que apendicite durante a gravidez não estava associada à infertilidade subsequente. REFERÊNCIAS Agrec F, Cosnes J, Hassani Z, et aL: Impact of pregnancy on che clinicai acrivicy ofCrohn's disease. Alimenr Pharmacol Ther 21:509, 2005 Al-Hashem H, Muralidharan V, Cohen H, et aL: Biliary disease in pregnancy wirh an emphasis on role ofERCP. J Oin Gasrroenrerol Nov 15, 2008 Alshawi JS: Recurrenc sigmoid volvulus in pregnancy: Reporc of a case and review of che lireracure. Dis Colon Recrum 48: 1811, 2005 Alsread EM, Nelson-Piercy C: Inflammaroy bowel disease in pregnancy. 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DISTÚRBIOS HEPÁTICOS É habitual dividir as doenças do fígado que complicam a gravidez em três categorias gerais. A pri meira inclui aquelas especificamente relacionadas com a gravidez que se resolvem de maneira espontânea ou após o parto. Os exemplos são disfunção hepática a partir de hiperêmese gravídica, colestase intra-hepática, fígado gorduroso agudo e dano hepatocelular com pré-eclâmpsia - a "síndrome HELLP" (Hay, 2008). A segunda categoria inclui d istúrbios hepáticos agudos que são coincidentes com a gravidez, como hepatite virai aguda. A terceira categoria inclui doenças renais crôn icas que antecedem a gravidez, como hepatite crônica, cirrose ou varizes esofágicas. Fisiologia hepática na gravidez A gravidez pode induzir apreciáveis mudanças em algumas manifestações clínicas e laboratoriais relac ionadas com o fígado (ver o Cap. 5 e Apêndice). Achados como fosfatase alcalina sérica aumentada, eritema palmar e angioma aracniforme que podem sugerir doença no fígado, são comumente encontrados durante a gravidez normal. Contudo, os achados histológicos no fígado com as gestações não complicadas são imutáveis em comparação com aqueles de mulheres não grávidas (Ingerslev e Teilum, 1945). Hiperêmese gravídica Náuseas e vômitos perniciosos são discutidos em detalhes no Capítulo 49. O fígado pode estar envolvido e pode haver hiperbilirrubinemia com níveis de transaminase elevados em até metade das mulheres hospitalizadas (Tabela 50-1). Os níveis, contudo, raramente excedem 200 UI f. A biopsia do fígado pode mostrar algumas alterações adiposas (Knox e O Ians, 1996). Colestase intra-hepática da gravidez Este distúrbio também foi referido como icterícia recorrente da gravidez, hepatose colestática e icterícia da gravidez. Ela é clinicamente caracterizada por prurido, icterícia ou ambos. Ela pode ser mais comum na gravidez de fetos múltiplos {Lausman e cols., 2008). Há uma significativa influência genética e, por isso, a incidência desse distúrbio varia por população. Por exemplo, a colestase é incomum na América do Norte, com uma inc idência de aproximadamente 1 em 500 a 1.000 gestações. Em Israel, a incidência registrada por Sheiner e colaboradores (2006) é de aproximadamente 1 em 400. Na Itália, a incidência é de 1 %; na Suécia é de 1,5% e no Chile, de 4% (Glantz, 2004; Paternoster, 2002; Reyes e cols., 1997). Patogênese A causa da colestase obstétrica é desconhecida, mas ela provavelmente ocorre em mulheres geneticamente suscetíveis. Leslie e colaboradores (2000) relataram que os níveis de estrogênio no plasma são diminuídos nas mulheres afetadas. A secreção diminuída de metabólitos de progesterona sulfatada pode desempenhar um papel importante (Mullaly e Hansen, 2001; Reyes e Sjovall, 2000). Pelo menos alguns casos estão relacionados com as várias mutações de gene que controlam os sistemas de transporte hepatocelular (Germain e cols., 2002; Hay, 2008). Um exemplo é a mutação do gene de resistência a múltiplos farmacos 3 (MFR3) encontrado com a colestase intra-hepática familiar progressiva (Gonzalez e cols., 2009). Alguns fármacos que diminuem de maneira similar o transporte canalicular dos ácidos bil iares agravam o distúrbio. Por exemplo, nós encontramos icterícia colestática expressiva em mulheres grávidas que tomam azatioprina após transplante renal.
1,197	fiz a videolaparospia a semanas estou sentindo dor no pós operatório estou tomando as medicações mesmo assim eu ainda continua a dor é normal	é importante ser examinada de preferência pelo médico que a operou se não for possível por um cirurgião alguns dados importam para o médico se tem febre como está o funcionemto intestinal palpar o abdome fazer ultrassonografia exame de sangue etc	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- PÓS-OPERATÓRIOPara a maioria das cirurgias ginecológicas, a recuperação da incisão abdominal representa a maior parte da cicatrização pós-operatória. Incisões na linha média provocam dor sig-nificativa para deambular, tossir e respirar fundo. Assim, mulheres que se submetem à laparotomia apresentam maior risco de complicações trombóticas e pulmonares pós-operatórias, o que justifica a prevenção dessas complicações, descritas no Capítulo 39 (p. 948). Além disso, o retorno ao funciona-mento normal do intestino com frequência é demorado, e devem-se monitorar sinais de íleo adinâmico. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-1.1 Incisão fascial. FIGURA 41-1.2 Incisão peritoneal. --- PÓS-OPERATÓRIOO curso pós-operatório após a linfadenecto-mia de estadiamento laparoscópico em geral ocorre após outra cirurgia laparoscópica prin-cipal. Em geral, as pacientes são capazes de rapidamente tolerar líquidos claros, seguidos por uma dieta regular e descarga no dia 1 do pós-operatório. As pacientes caminham cedo, com sua dor sendo controlada por meio de medicação analgésica oral.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- PÓS-OPERATÓRIOPara a maioria das cirurgias ginecológicas, a recuperação da incisão abdominal representa a maior parte da cicatrização pós-operatória. Incisões na linha média provocam dor sig-nificativa para deambular, tossir e respirar fundo. Assim, mulheres que se submetem à laparotomia apresentam maior risco de complicações trombóticas e pulmonares pós-operatórias, o que justifica a prevenção dessas complicações, descritas no Capítulo 39 (p. 948). Além disso, o retorno ao funciona-mento normal do intestino com frequência é demorado, e devem-se monitorar sinais de íleo adinâmico. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-1.1 Incisão fascial. FIGURA 41-1.2 Incisão peritoneal. --- PÓS-OPERATÓRIOO curso pós-operatório após a linfadenecto-mia de estadiamento laparoscópico em geral ocorre após outra cirurgia laparoscópica prin-cipal. Em geral, as pacientes são capazes de rapidamente tolerar líquidos claros, seguidos por uma dieta regular e descarga no dia 1 do pós-operatório. As pacientes caminham cedo, com sua dor sendo controlada por meio de medicação analgésica oral.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- PÓS-OPERATÓRIOPara a maioria das cirurgias ginecológicas, a recuperação da incisão abdominal representa a maior parte da cicatrização pós-operatória. Incisões na linha média provocam dor sig-nificativa para deambular, tossir e respirar fundo. Assim, mulheres que se submetem à laparotomia apresentam maior risco de complicações trombóticas e pulmonares pós-operatórias, o que justifica a prevenção dessas complicações, descritas no Capítulo 39 (p. 948). Além disso, o retorno ao funciona-mento normal do intestino com frequência é demorado, e devem-se monitorar sinais de íleo adinâmico. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-1.1 Incisão fascial. FIGURA 41-1.2 Incisão peritoneal. --- PÓS-OPERATÓRIOO curso pós-operatório após a linfadenecto-mia de estadiamento laparoscópico em geral ocorre após outra cirurgia laparoscópica prin-cipal. Em geral, as pacientes são capazes de rapidamente tolerar líquidos claros, seguidos por uma dieta regular e descarga no dia 1 do pós-operatório. As pacientes caminham cedo, com sua dor sendo controlada por meio de medicação analgésica oral.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- PÓS-OPERATÓRIOPara a maioria das cirurgias ginecológicas, a recuperação da incisão abdominal representa a maior parte da cicatrização pós-operatória. Incisões na linha média provocam dor sig-nificativa para deambular, tossir e respirar fundo. Assim, mulheres que se submetem à laparotomia apresentam maior risco de complicações trombóticas e pulmonares pós-operatórias, o que justifica a prevenção dessas complicações, descritas no Capítulo 39 (p. 948). Além disso, o retorno ao funciona-mento normal do intestino com frequência é demorado, e devem-se monitorar sinais de íleo adinâmico. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-1.1 Incisão fascial. FIGURA 41-1.2 Incisão peritoneal. --- PÓS-OPERATÓRIOO curso pós-operatório após a linfadenecto-mia de estadiamento laparoscópico em geral ocorre após outra cirurgia laparoscópica prin-cipal. Em geral, as pacientes são capazes de rapidamente tolerar líquidos claros, seguidos por uma dieta regular e descarga no dia 1 do pós-operatório. As pacientes caminham cedo, com sua dor sendo controlada por meio de medicação analgésica oral.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- PÓS-OPERATÓRIOPara a maioria das cirurgias ginecológicas, a recuperação da incisão abdominal representa a maior parte da cicatrização pós-operatória. Incisões na linha média provocam dor sig-nificativa para deambular, tossir e respirar fundo. Assim, mulheres que se submetem à laparotomia apresentam maior risco de complicações trombóticas e pulmonares pós-operatórias, o que justifica a prevenção dessas complicações, descritas no Capítulo 39 (p. 948). Além disso, o retorno ao funciona-mento normal do intestino com frequência é demorado, e devem-se monitorar sinais de íleo adinâmico. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-1.1 Incisão fascial. FIGURA 41-1.2 Incisão peritoneal. --- PÓS-OPERATÓRIOO curso pós-operatório após a linfadenecto-mia de estadiamento laparoscópico em geral ocorre após outra cirurgia laparoscópica prin-cipal. Em geral, as pacientes são capazes de rapidamente tolerar líquidos claros, seguidos por uma dieta regular e descarga no dia 1 do pós-operatório. As pacientes caminham cedo, com sua dor sendo controlada por meio de medicação analgésica oral.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- PÓS-OPERATÓRIOPara a maioria das cirurgias ginecológicas, a recuperação da incisão abdominal representa a maior parte da cicatrização pós-operatória. Incisões na linha média provocam dor sig-nificativa para deambular, tossir e respirar fundo. Assim, mulheres que se submetem à laparotomia apresentam maior risco de complicações trombóticas e pulmonares pós-operatórias, o que justifica a prevenção dessas complicações, descritas no Capítulo 39 (p. 948). Além disso, o retorno ao funciona-mento normal do intestino com frequência é demorado, e devem-se monitorar sinais de íleo adinâmico. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-1.1 Incisão fascial. FIGURA 41-1.2 Incisão peritoneal. --- PÓS-OPERATÓRIOO curso pós-operatório após a linfadenecto-mia de estadiamento laparoscópico em geral ocorre após outra cirurgia laparoscópica prin-cipal. Em geral, as pacientes são capazes de rapidamente tolerar líquidos claros, seguidos por uma dieta regular e descarga no dia 1 do pós-operatório. As pacientes caminham cedo, com sua dor sendo controlada por meio de medicação analgésica oral.	PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Hoffman_43.indd 1240 03/10/13 17:[email protected] vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção lenta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes podem deambular no primeiro dia de pós-operatório e a dieta pode ser libe-rada de acordo com a tolerância. É possível haver dor leve na nádega, que normalmente se resolve em dias ou meses. Essa neuralgia é comum após a cirurgia. Lantzsch e colabora-dores (2001) observaram taxa de 8% em sua série de casos. Os anti-inflamatórios não este-roides podem ser úteis nesses quadros. Ocasionalmente, uma paciente se quei-xa de dor intensa com sintomas neurológicos sensitivos, motores ou ambos. Se houver sin-tomas motores, é grande a chance de ter havi-do encarceramento de ramos do nervo isquiá-tico. Essas pacientes devem ser submetidas a exploração do espaço pararretal para retirada das suturas que estejam produzindo o encar-ceramento. --- PÓS-OPERATÓRIOPara a maioria das cirurgias ginecológicas, a recuperação da incisão abdominal representa a maior parte da cicatrização pós-operatória. Incisões na linha média provocam dor sig-nificativa para deambular, tossir e respirar fundo. Assim, mulheres que se submetem à laparotomia apresentam maior risco de complicações trombóticas e pulmonares pós-operatórias, o que justifica a prevenção dessas complicações, descritas no Capítulo 39 (p. 948). Além disso, o retorno ao funciona-mento normal do intestino com frequência é demorado, e devem-se monitorar sinais de íleo adinâmico. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-1.1 Incisão fascial. FIGURA 41-1.2 Incisão peritoneal. --- PÓS-OPERATÓRIOO curso pós-operatório após a linfadenecto-mia de estadiamento laparoscópico em geral ocorre após outra cirurgia laparoscópica prin-cipal. Em geral, as pacientes são capazes de rapidamente tolerar líquidos claros, seguidos por uma dieta regular e descarga no dia 1 do pós-operatório. As pacientes caminham cedo, com sua dor sendo controlada por meio de medicação analgésica oral.
4,129	em uma retirada de tumor benigno a mulher corre risco de perder a mama	olá tudo bem alguns tumores benignos como por exemplo o tumor phyllodes crescem tanto que em casos extremos é necessária a retirada de toda a mama mas isso é a exceção na imensa maioria dos nódulos benignos não é necessária a retirada da mama apenas do nódulo espero ter ajudado	■ Doença mamária proliferativa benigna e história familiarConforme discutido anteriormente, a doença mamária proli-ferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas (Dupont, 1993). A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primei-ro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- O tratamento inclui excisão ampla com margens nega-tivas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é se-guida por radioterapia pós-operatória na mama (Bijker, 2001). O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMAO maior fator de risco para câncer de mama é o gênero fe-minino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária pro-liferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- - Benefícios: ambas as técnicas poupam o máximo de tecido saudável, assim, permitindo bons resultados estéticos nas reconstruções mamárias. - Cuidados: margem cirúrgica deve sempre ser observada com cuidado e estar livre de neoplasia, pois a maior parte das recidivas destas cirurgias ocorre na pele sobre o tumor primário. Nas NSM também deve observar-se a margem re-troareolar, pois existe o risco de disseminação intraductal do tumor. - Problema: maior índice de necrose do retalho de pele e do C A P.(19-21)• 3.1.4 Cirurgia Conservadora - Cirurgia: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na retirada cirúrgica do tumor primário, com margem de segurança, sendo seguida por radioterapia (RT) da mama. - Indicação: é tratamento padrão seguido de RT para pacien-tes com tumores de mama iniciais que não apresentam ne-nhuma das contraindicações a seguir.	■ Doença mamária proliferativa benigna e história familiarConforme discutido anteriormente, a doença mamária proli-ferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas (Dupont, 1993). A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primei-ro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- O tratamento inclui excisão ampla com margens nega-tivas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é se-guida por radioterapia pós-operatória na mama (Bijker, 2001). O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMAO maior fator de risco para câncer de mama é o gênero fe-minino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária pro-liferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- - Benefícios: ambas as técnicas poupam o máximo de tecido saudável, assim, permitindo bons resultados estéticos nas reconstruções mamárias. - Cuidados: margem cirúrgica deve sempre ser observada com cuidado e estar livre de neoplasia, pois a maior parte das recidivas destas cirurgias ocorre na pele sobre o tumor primário. Nas NSM também deve observar-se a margem re-troareolar, pois existe o risco de disseminação intraductal do tumor. - Problema: maior índice de necrose do retalho de pele e do C A P.(19-21)• 3.1.4 Cirurgia Conservadora - Cirurgia: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na retirada cirúrgica do tumor primário, com margem de segurança, sendo seguida por radioterapia (RT) da mama. - Indicação: é tratamento padrão seguido de RT para pacien-tes com tumores de mama iniciais que não apresentam ne-nhuma das contraindicações a seguir.	■ Doença mamária proliferativa benigna e história familiarConforme discutido anteriormente, a doença mamária proli-ferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas (Dupont, 1993). A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primei-ro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- O tratamento inclui excisão ampla com margens nega-tivas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é se-guida por radioterapia pós-operatória na mama (Bijker, 2001). O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMAO maior fator de risco para câncer de mama é o gênero fe-minino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária pro-liferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- - Benefícios: ambas as técnicas poupam o máximo de tecido saudável, assim, permitindo bons resultados estéticos nas reconstruções mamárias. - Cuidados: margem cirúrgica deve sempre ser observada com cuidado e estar livre de neoplasia, pois a maior parte das recidivas destas cirurgias ocorre na pele sobre o tumor primário. Nas NSM também deve observar-se a margem re-troareolar, pois existe o risco de disseminação intraductal do tumor. - Problema: maior índice de necrose do retalho de pele e do C A P.(19-21)• 3.1.4 Cirurgia Conservadora - Cirurgia: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na retirada cirúrgica do tumor primário, com margem de segurança, sendo seguida por radioterapia (RT) da mama. - Indicação: é tratamento padrão seguido de RT para pacien-tes com tumores de mama iniciais que não apresentam ne-nhuma das contraindicações a seguir.	■ Doença mamária proliferativa benigna e história familiarConforme discutido anteriormente, a doença mamária proli-ferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas (Dupont, 1993). A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primei-ro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- O tratamento inclui excisão ampla com margens nega-tivas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é se-guida por radioterapia pós-operatória na mama (Bijker, 2001). O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMAO maior fator de risco para câncer de mama é o gênero fe-minino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária pro-liferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- - Benefícios: ambas as técnicas poupam o máximo de tecido saudável, assim, permitindo bons resultados estéticos nas reconstruções mamárias. - Cuidados: margem cirúrgica deve sempre ser observada com cuidado e estar livre de neoplasia, pois a maior parte das recidivas destas cirurgias ocorre na pele sobre o tumor primário. Nas NSM também deve observar-se a margem re-troareolar, pois existe o risco de disseminação intraductal do tumor. - Problema: maior índice de necrose do retalho de pele e do C A P.(19-21)• 3.1.4 Cirurgia Conservadora - Cirurgia: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na retirada cirúrgica do tumor primário, com margem de segurança, sendo seguida por radioterapia (RT) da mama. - Indicação: é tratamento padrão seguido de RT para pacien-tes com tumores de mama iniciais que não apresentam ne-nhuma das contraindicações a seguir.	■ Doença mamária proliferativa benigna e história familiarConforme discutido anteriormente, a doença mamária proli-ferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas (Dupont, 1993). A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primei-ro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- O tratamento inclui excisão ampla com margens nega-tivas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é se-guida por radioterapia pós-operatória na mama (Bijker, 2001). O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMAO maior fator de risco para câncer de mama é o gênero fe-minino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária pro-liferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- - Benefícios: ambas as técnicas poupam o máximo de tecido saudável, assim, permitindo bons resultados estéticos nas reconstruções mamárias. - Cuidados: margem cirúrgica deve sempre ser observada com cuidado e estar livre de neoplasia, pois a maior parte das recidivas destas cirurgias ocorre na pele sobre o tumor primário. Nas NSM também deve observar-se a margem re-troareolar, pois existe o risco de disseminação intraductal do tumor. - Problema: maior índice de necrose do retalho de pele e do C A P.(19-21)• 3.1.4 Cirurgia Conservadora - Cirurgia: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na retirada cirúrgica do tumor primário, com margem de segurança, sendo seguida por radioterapia (RT) da mama. - Indicação: é tratamento padrão seguido de RT para pacien-tes com tumores de mama iniciais que não apresentam ne-nhuma das contraindicações a seguir.	■ Doença mamária proliferativa benigna e história familiarConforme discutido anteriormente, a doença mamária proli-ferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas (Dupont, 1993). A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primei-ro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- O tratamento inclui excisão ampla com margens nega-tivas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é se-guida por radioterapia pós-operatória na mama (Bijker, 2001). O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMAO maior fator de risco para câncer de mama é o gênero fe-minino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária pro-liferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- - Benefícios: ambas as técnicas poupam o máximo de tecido saudável, assim, permitindo bons resultados estéticos nas reconstruções mamárias. - Cuidados: margem cirúrgica deve sempre ser observada com cuidado e estar livre de neoplasia, pois a maior parte das recidivas destas cirurgias ocorre na pele sobre o tumor primário. Nas NSM também deve observar-se a margem re-troareolar, pois existe o risco de disseminação intraductal do tumor. - Problema: maior índice de necrose do retalho de pele e do C A P.(19-21)• 3.1.4 Cirurgia Conservadora - Cirurgia: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na retirada cirúrgica do tumor primário, com margem de segurança, sendo seguida por radioterapia (RT) da mama. - Indicação: é tratamento padrão seguido de RT para pacien-tes com tumores de mama iniciais que não apresentam ne-nhuma das contraindicações a seguir.	■ Doença mamária proliferativa benigna e história familiarConforme discutido anteriormente, a doença mamária proli-ferativa benigna é um marcador para risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não atípicas (Dupont, 1993). A história familiar de câncer de mama também indica maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de primei-ro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de mama bilateral (Claus, 1994; Colditz, 1993). --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- O tratamento inclui excisão ampla com margens nega-tivas. A conservação da mama, que requer ressecção central mamária incluindo o complexo mamilo-aréola e toda a área subjacente identificável como comprometida pela doença, é se-guida por radioterapia pós-operatória na mama (Bijker, 2001). O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido realizada mastectomia total. FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMAO maior fator de risco para câncer de mama é o gênero fe-minino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária pro-liferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou de ovário. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- - Benefícios: ambas as técnicas poupam o máximo de tecido saudável, assim, permitindo bons resultados estéticos nas reconstruções mamárias. - Cuidados: margem cirúrgica deve sempre ser observada com cuidado e estar livre de neoplasia, pois a maior parte das recidivas destas cirurgias ocorre na pele sobre o tumor primário. Nas NSM também deve observar-se a margem re-troareolar, pois existe o risco de disseminação intraductal do tumor. - Problema: maior índice de necrose do retalho de pele e do C A P.(19-21)• 3.1.4 Cirurgia Conservadora - Cirurgia: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia, consiste na retirada cirúrgica do tumor primário, com margem de segurança, sendo seguida por radioterapia (RT) da mama. - Indicação: é tratamento padrão seguido de RT para pacien-tes com tumores de mama iniciais que não apresentam ne-nhuma das contraindicações a seguir.
22,106	oi eu tomei primosiston para a menstruação não descer aí parei de tomar a menstruação veio aí eu fui e comecei tomar de novo para ela ir embora agora meu filho tá atrasada o que pode ser até hoje não desceu de novo só fica descendo os pouquinhoso pingando uso diu de cobre sera normal	olá nunca inicie uma medicação hormonal sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar o primosiston essas medicações podem estar associada a eventos graves como trombose evite a automedicaçãoo primosiston é uma medicação hormonal sem qualquer efeito anticoncepcional e não deve ser usada para evitar uma gravidezvocê tem algum sangramento uterino anormal para usar o primosiston qual a causa mioma polipo adenomiose alterações hormonaiso primosiston pode reduzir ou cessar o sangramento mas não trata qualquer causa de sangramento uterino anormala associação do diu de cobre com o primosiston pode deixar a sua menstruação bagunçadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento agende a sua consulta	A, Útero duplo e vagina dupla. B, Útero duplo e vagina única. C, Útero bicórneo. D, Útero septado. E,Útero unicórneo. F, Atresia do colo. Anormalidades da Descida TesticularCriptorquidismoTestículos que não descem são comuns em crianças prematuras do sexo masculino e sãovistos em cerca de 3% das crianças a termo do sexo masculino. Normalmente, ostestículos destes indivíduos descem para o escroto nos primeiros meses após onascimento. Se eles não descem, resulta na condição de criptorquidismo. A descida dostestículos requer a atividade do Insl-3 e de andrógenos, porém, permanece obscurocomo alterações nestas moléculas resultam no criptoquirdismo. O criptorquidismoresulta na esterilidade, porque a espermatogênese não ocorre normalmente natemperatura da cavidade do corpo. Existe, também, uma incidência 50 vezes maior dedoença maligna nos testículos que não desceram. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- • A minipílula (0,35 mg de norestisterona ou 0,03 mg de le -vonorgestrel ou 0,5 mg de linestrenol) pode ser mantida até seis meses ou até a paciente menstruar, geralmente, coinci -dindo com o início da complementação alimentar da criança (Categoria 1).(21)• Anticoncepcional hormonal oral contendo doses maiores de progestagênio (75 mcg de desogestrel) apresenta maior eﬁcácia que as minipílulas, podendo ser mantido mesmo após o térmi-no da lactação. Estudos recentes não observaram alterações na composição ou na quantidade do leite materno (Categoria 1).(21) • A injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona (150mg), por via intramuscular, deve ser iniciada após seis semanas do parto (categoria 1) e seu uso antes desse período deve ser evitado (Categoria 3).(15,21)17Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018clinicamente mensurável sobre a saúde ou o crescimento de bebês amamentados por mulheres que usaram este método a partir das seis semanas após o parto (Categoria 1). Outro dado positivo é a referência que usuárias deste método apresentam maior duração do aleitamento exclusivo quando comparadas à utilização de outros.(32) • O implante subdérmico (etonogestrel) apresenta alta eficácia associada à praticidade e à conveniência. Estudos que avalia -ram a ação hormonal no aleitamento não observaram efeitos sobre o sucesso, a continuidade da lactação e o desenvolvimen-to da criança.(33,34) Tem como vantagem ser um método de lon-ga duração (até cinco anos), (35) com rápido retorno à fertilida -de, após sua remoção. Pode ser inserido após seis semanas do parto (Categoria 1).(21) Trabalhos recentes têm relatado que mulheres nas quais o implante foi colocado precocemente, entre um e três dias após o parto, não apresentaram diferenças no aleitamento, quando com -paradas àquelas com inserção após 4-8 semanas.(36) Recente versão Cochrane mostrou que a taxa de inserção foi maior quando inserido no pós-parto imediato em comparação com a poster-gação da inserção para visita posterior, mas a taxa de continuação de uso e de gravidez aos 12 meses foi a mesma em ambos os grupos.(37)As mulheres que optam por utilizar método só com progesta -gênio devem ser avisadas de que a incidência de amenorreia duran-te o aleitamento é alta, mas pode ocorrer sangramento irregular.	A, Útero duplo e vagina dupla. B, Útero duplo e vagina única. C, Útero bicórneo. D, Útero septado. E,Útero unicórneo. F, Atresia do colo. Anormalidades da Descida TesticularCriptorquidismoTestículos que não descem são comuns em crianças prematuras do sexo masculino e sãovistos em cerca de 3% das crianças a termo do sexo masculino. Normalmente, ostestículos destes indivíduos descem para o escroto nos primeiros meses após onascimento. Se eles não descem, resulta na condição de criptorquidismo. A descida dostestículos requer a atividade do Insl-3 e de andrógenos, porém, permanece obscurocomo alterações nestas moléculas resultam no criptoquirdismo. O criptorquidismoresulta na esterilidade, porque a espermatogênese não ocorre normalmente natemperatura da cavidade do corpo. Existe, também, uma incidência 50 vezes maior dedoença maligna nos testículos que não desceram. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- • A minipílula (0,35 mg de norestisterona ou 0,03 mg de le -vonorgestrel ou 0,5 mg de linestrenol) pode ser mantida até seis meses ou até a paciente menstruar, geralmente, coinci -dindo com o início da complementação alimentar da criança (Categoria 1).(21)• Anticoncepcional hormonal oral contendo doses maiores de progestagênio (75 mcg de desogestrel) apresenta maior eﬁcácia que as minipílulas, podendo ser mantido mesmo após o térmi-no da lactação. Estudos recentes não observaram alterações na composição ou na quantidade do leite materno (Categoria 1).(21) • A injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona (150mg), por via intramuscular, deve ser iniciada após seis semanas do parto (categoria 1) e seu uso antes desse período deve ser evitado (Categoria 3).(15,21)17Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018clinicamente mensurável sobre a saúde ou o crescimento de bebês amamentados por mulheres que usaram este método a partir das seis semanas após o parto (Categoria 1). Outro dado positivo é a referência que usuárias deste método apresentam maior duração do aleitamento exclusivo quando comparadas à utilização de outros.(32) • O implante subdérmico (etonogestrel) apresenta alta eficácia associada à praticidade e à conveniência. Estudos que avalia -ram a ação hormonal no aleitamento não observaram efeitos sobre o sucesso, a continuidade da lactação e o desenvolvimen-to da criança.(33,34) Tem como vantagem ser um método de lon-ga duração (até cinco anos), (35) com rápido retorno à fertilida -de, após sua remoção. Pode ser inserido após seis semanas do parto (Categoria 1).(21) Trabalhos recentes têm relatado que mulheres nas quais o implante foi colocado precocemente, entre um e três dias após o parto, não apresentaram diferenças no aleitamento, quando com -paradas àquelas com inserção após 4-8 semanas.(36) Recente versão Cochrane mostrou que a taxa de inserção foi maior quando inserido no pós-parto imediato em comparação com a poster-gação da inserção para visita posterior, mas a taxa de continuação de uso e de gravidez aos 12 meses foi a mesma em ambos os grupos.(37)As mulheres que optam por utilizar método só com progesta -gênio devem ser avisadas de que a incidência de amenorreia duran-te o aleitamento é alta, mas pode ocorrer sangramento irregular.	8 formas seguras de parar a menstruação Existem formas de atrasar a menstruação durante dias ou, até, meses, através do uso do remédio primosiston, tomando anticoncepcional ou usando o DIU hormonal, no entanto, nenhuma das opções consegue parar a menstruação após já ter descido. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de algumas mulheres tomarem água com sal, água com vinagre, recorrerem à pílula do dia seguinte ou ao ibuprofeno, estas soluções não são aconselhadas porque podem ser prejudiciais à saúde e provocar alterações hormonais, desregulando os ciclos. Além disso, não existe comprovação científica de que esses métodos sejam eficazes para parar a menstruação. Caso a mulher queira adiar a menstruação para a semana seguinte, ficar um mês sem menstruar ou parar de vez a menstruação, deve conversar com o ginecologista para que seja indicada a melhor forma de o fazer. Como parar a menstruação Embora não exista nenhuma forma segura ou eficaz de parar a menstruação imediatamente ou após já ter descido, existem formas, de adiantá-la ou atrasá-la por dias ou meses, como: 1. Primosiston O primosiston é um remédio indicado para o tratamento de hemorragias uterinas graves, mas também pode ser usado com orientação médica para ou atrasar a menstruação. Isso acontece porque este medicamento mantém os níveis de progesterona e estrogênios altos, o que impede a ovulação e atrasa a menstruação. A toma de primosiston permite adiantar ou atrasar, cerca de 2 a 3 dias a menstruação e, após alguns dias do seu uso, é normal que ocorra um sangramento, que não é a menstruação, mas que serve para limpar o útero. Veja para que serve o primosiston e como tomar. 2. Anticoncepcional oral Quando a mulher toma o anticoncepcional oral é possível atrasar a menstruação para o ciclo seguinte, ficando um mês sem menstruar, através da toma de duas cartelas seguidas, ou seja, basta tomar o primeiro comprimido da nova cartela logo depois que a cartela anterior acabar para evitar que a menstruação desça. No entanto, existem pílulas em que os últimos comprimidos são placebo, sendo normalmente de cor diferente e, por isso, para a mulher não menstruar, é importante que não se tome esses comprimidos, passando a tomar a cartela seguinte. Com a toma de duas cartelas seguidas a menstruação não desce porque os níveis dos hormônios estrogênios e progesterona se mantêm elevados, não acontecendo a descamação das paredes do útero. Saiba como funciona o anticoncepcional e como tomar. 3. Anticoncepcional de uso contínuo O anticoncepcional de uso contínuo, ou pílula contínua, permite que a mulher não tenha menstruação durante vários meses, uma vez que mantém sempre elevados os níveis dos hormônios progesterona e estrogênio, inibindo o sangramento. Confira os benefícios de tomar a pílula contínua. No entanto, pode existir uma pequena perda de sangue durante o mês, principalmente, nos 3 primeiros meses do uso desse anticoncepcional. 4. DIU com hormônio O DIU com hormônio, conhecido cientificamente por SIU, como, por exemplo, o DIU Mirena, reduz a quantidade de sangue que a mulher perde durante a menstruação e, em alguns casos, pode parar completamente o sangramento, ficando a mulher sem menstruar durante o seu uso. Isto acontece porque o SIU é um dispositivo que contém levonorgestrel, semelhante à progesterona que o ovário produz, o que provoca o aumento da espessura do muco da mulher e alterações na parede do útero, impedindo uma gravidez e podendo parar a menstruação. Entenda como funciona o DIU Mirena. 5. Injeção de hormônios A injeção com hormônios é um anticoncepcional que contém progesterona e é administrada na mulher a cada 3 meses, diminuindo a quantidade do sangramento ou parando de vez a menstruação durante o seu uso. A injeção com progesterona inibe a ovulação e altera o muco, evitando uma gravidez e mantém os valores de progesterona elevados, o que impede que a menstruação desça. Veja o que é o anticoncepcional injetável, como funciona e como usar. 6. Implante O implante é um método contraceptivo com progesterona que permite manter os níveis deste hormônio elevados, diminuindo a quantidade de sangramento ou evitando que a menstruação desça. Além disso, o implante impede a ovulação e aumenta a espessura do muco, dificultando a passagem do espermatozoide e evitando uma gravidez. O implante é um pequeno tubo que é colocado debaixo da pele do braço, pelo ginecologista, e que tem a duração de 3 anos. Saiba o que é o implante, vantagens e como funciona. 7. Adesivo anticoncepcional O adesivo anticoncepcional contém hormônios que são liberados continuamente, em pequenas doses, na pele, o que inibe a ovulação e reduz ou para o sangramento menstrual. Conheça mais sobre o adesivo anticoncepcional. 8. Anel vaginal O anel vaginal é um método anticoncepcional que libera hormônios, como estrogênio e progestágenos, que impedem a ovulação e causam atrofia endometrial, o que diminui ou corta a menstruação. Leia também: Anel vaginal: o que é, como funciona e como usar tuasaude.com/anel-vaginal Como cortar a menstruação para ter relações sexuais? Não é possível cortar a menstruação para ter relação sexual, a não ser que a mulher esteja fazendo uso de pílula anticoncepcional. Nesse caso, ao tomar o contraceptivo de forma contínua, ou seja, sem pausa, não acontece a menstruação. No entanto, é importante que o ginecologista seja consultado antes de iniciar o uso de pílula contínua. É seguro parar a menstruação? Alguns estudos têm sido realizados para reduzir a quantidade de menstruação que a mulher tem anualmente, de uma menstruação por mês para uma menstruação a cada quatro meses. Isso porque para algumas mulheres, reduzir a quantidade de menstruações pode trazer benefícios e melhorar a qualidade de vida, especialmente para aquelas que apresentam sintomas debilitantes durante a menstruação, como cólicas, sangramento intenso e fadiga. No entanto, todos os resultados de ter menos menstruação ainda não são completamente conhecidos. A menstruação serve para eliminar as células endometriais do revestimento do útero a cada mês, e atrasar ou reduzir a frequência desse processo regularmente pode ter efeitos negativos na saúde das mulheres. Dessa forma, o mais recomendado é ter a menstruação mensal e pará-la apenas para ocasiões especiais, como um casamento ou evento esportivo. Como parar a menstruação de vez Se a mulher nunca mais quiser ter menstruação pode fazer uma cirurgia em que é retirado o útero, conhecida por histerectomia, ou um procedimento que remove a parte interna do útero conhecida como ablação do endométrio. No entanto, estes procedimentos são definitivos e, por isso, é importante que a mulher fale com o ginecologista para que possa ser avaliada a melhor opção para parar a menstruação: 1. Histerectomia A histerectomia é uma cirurgia que é feita para remover o útero, o que faz com que a mulher fique sem menstruar, mas também não pode mais engravidar. Normalmente, esta cirurgia é feita em situações mais graves como câncer do útero ou do colo do útero e, por isso, esta opção deve ser sempre muito bem discutida com o médico porque é uma opção definitiva e não pode ser revertida. Conheça o que é a histerectomia e os tipos de cirurgia. 2. Ablação do endométrio A ablação do endométrio é feita, normalmente, em mulheres que têm menstruação com uma grande perda de sangue e, após ser realizada, a quantidade de sangue reduz ou a menstruação pode parar de vez. No entanto, após ser feita a ablação do endométrio, a probabilidade da mulher conseguir engravidar é muito baixa, uma vez que o procedimento destrói a parte interna do útero, sendo importante que esta opção seja discutida com o médico porque se a mulher desejar engravidar no futuro, esta pode não ser a melhor solução. Porque não é possível parar a menstruação que já desceu Não é possível parar a menstruação que já desceu porque, nesse momento, já se iniciou o processo de descamação da parede do útero. Esse processo acontece perto do final de cada ciclo menstrual, quando os níveis dos hormônios estrogênios e progesterona diminuem, o que faz com que as paredes internas do útero vão se descamando e dando origem ao sangramento da menstruação. Quando é indicado parar a menstruação Pode ser necessário parar a menstruação por algum tempo, se o ginecologista achar que a perda de sangue é desaconselhada, devido a situações como anemia, endometriose ou em alguns tipos de miomas uterinos. Nestes casos, o ginecologista vai indicar qual a melhor forma de parar a menstruação por um determinado tempo até que a doença esteja devidamente controlada e a perda de sangue não seja um problema. Quem não deve parar a menstruação As meninas antes dos 15 anos de idade não devem parar a menstruação porque nos primeiros anos do ciclo menstrual é importante observar qual o intervalo entre os ciclos, a quantidade de sangue perdida e quais os sintomas que a menina tem. A observação da duração do ciclo da menina e dos sintomas que apresenta ajudam a avaliar a saúde do seu sistema reprodutor, por exemplo, se os ovários estão a funcionar de forma correta ou se podem apresentar algum problema como cistos nos ovários. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	8 formas seguras de parar a menstruação Existem formas de atrasar a menstruação durante dias ou, até, meses, através do uso do remédio primosiston, tomando anticoncepcional ou usando o DIU hormonal, no entanto, nenhuma das opções consegue parar a menstruação após já ter descido. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de algumas mulheres tomarem água com sal, água com vinagre, recorrerem à pílula do dia seguinte ou ao ibuprofeno, estas soluções não são aconselhadas porque podem ser prejudiciais à saúde e provocar alterações hormonais, desregulando os ciclos. Além disso, não existe comprovação científica de que esses métodos sejam eficazes para parar a menstruação. Caso a mulher queira adiar a menstruação para a semana seguinte, ficar um mês sem menstruar ou parar de vez a menstruação, deve conversar com o ginecologista para que seja indicada a melhor forma de o fazer. Como parar a menstruação Embora não exista nenhuma forma segura ou eficaz de parar a menstruação imediatamente ou após já ter descido, existem formas, de adiantá-la ou atrasá-la por dias ou meses, como: 1. Primosiston O primosiston é um remédio indicado para o tratamento de hemorragias uterinas graves, mas também pode ser usado com orientação médica para ou atrasar a menstruação. Isso acontece porque este medicamento mantém os níveis de progesterona e estrogênios altos, o que impede a ovulação e atrasa a menstruação. A toma de primosiston permite adiantar ou atrasar, cerca de 2 a 3 dias a menstruação e, após alguns dias do seu uso, é normal que ocorra um sangramento, que não é a menstruação, mas que serve para limpar o útero. Veja para que serve o primosiston e como tomar. 2. Anticoncepcional oral Quando a mulher toma o anticoncepcional oral é possível atrasar a menstruação para o ciclo seguinte, ficando um mês sem menstruar, através da toma de duas cartelas seguidas, ou seja, basta tomar o primeiro comprimido da nova cartela logo depois que a cartela anterior acabar para evitar que a menstruação desça. No entanto, existem pílulas em que os últimos comprimidos são placebo, sendo normalmente de cor diferente e, por isso, para a mulher não menstruar, é importante que não se tome esses comprimidos, passando a tomar a cartela seguinte. Com a toma de duas cartelas seguidas a menstruação não desce porque os níveis dos hormônios estrogênios e progesterona se mantêm elevados, não acontecendo a descamação das paredes do útero. Saiba como funciona o anticoncepcional e como tomar. 3. Anticoncepcional de uso contínuo O anticoncepcional de uso contínuo, ou pílula contínua, permite que a mulher não tenha menstruação durante vários meses, uma vez que mantém sempre elevados os níveis dos hormônios progesterona e estrogênio, inibindo o sangramento. Confira os benefícios de tomar a pílula contínua. No entanto, pode existir uma pequena perda de sangue durante o mês, principalmente, nos 3 primeiros meses do uso desse anticoncepcional. 4. DIU com hormônio O DIU com hormônio, conhecido cientificamente por SIU, como, por exemplo, o DIU Mirena, reduz a quantidade de sangue que a mulher perde durante a menstruação e, em alguns casos, pode parar completamente o sangramento, ficando a mulher sem menstruar durante o seu uso. Isto acontece porque o SIU é um dispositivo que contém levonorgestrel, semelhante à progesterona que o ovário produz, o que provoca o aumento da espessura do muco da mulher e alterações na parede do útero, impedindo uma gravidez e podendo parar a menstruação. Entenda como funciona o DIU Mirena. 5. Injeção de hormônios A injeção com hormônios é um anticoncepcional que contém progesterona e é administrada na mulher a cada 3 meses, diminuindo a quantidade do sangramento ou parando de vez a menstruação durante o seu uso. A injeção com progesterona inibe a ovulação e altera o muco, evitando uma gravidez e mantém os valores de progesterona elevados, o que impede que a menstruação desça. Veja o que é o anticoncepcional injetável, como funciona e como usar. 6. Implante O implante é um método contraceptivo com progesterona que permite manter os níveis deste hormônio elevados, diminuindo a quantidade de sangramento ou evitando que a menstruação desça. Além disso, o implante impede a ovulação e aumenta a espessura do muco, dificultando a passagem do espermatozoide e evitando uma gravidez. O implante é um pequeno tubo que é colocado debaixo da pele do braço, pelo ginecologista, e que tem a duração de 3 anos. Saiba o que é o implante, vantagens e como funciona. 7. Adesivo anticoncepcional O adesivo anticoncepcional contém hormônios que são liberados continuamente, em pequenas doses, na pele, o que inibe a ovulação e reduz ou para o sangramento menstrual. Conheça mais sobre o adesivo anticoncepcional. 8. Anel vaginal O anel vaginal é um método anticoncepcional que libera hormônios, como estrogênio e progestágenos, que impedem a ovulação e causam atrofia endometrial, o que diminui ou corta a menstruação. Leia também: Anel vaginal: o que é, como funciona e como usar tuasaude.com/anel-vaginal Como cortar a menstruação para ter relações sexuais? Não é possível cortar a menstruação para ter relação sexual, a não ser que a mulher esteja fazendo uso de pílula anticoncepcional. Nesse caso, ao tomar o contraceptivo de forma contínua, ou seja, sem pausa, não acontece a menstruação. No entanto, é importante que o ginecologista seja consultado antes de iniciar o uso de pílula contínua. É seguro parar a menstruação? Alguns estudos têm sido realizados para reduzir a quantidade de menstruação que a mulher tem anualmente, de uma menstruação por mês para uma menstruação a cada quatro meses. Isso porque para algumas mulheres, reduzir a quantidade de menstruações pode trazer benefícios e melhorar a qualidade de vida, especialmente para aquelas que apresentam sintomas debilitantes durante a menstruação, como cólicas, sangramento intenso e fadiga. No entanto, todos os resultados de ter menos menstruação ainda não são completamente conhecidos. A menstruação serve para eliminar as células endometriais do revestimento do útero a cada mês, e atrasar ou reduzir a frequência desse processo regularmente pode ter efeitos negativos na saúde das mulheres. Dessa forma, o mais recomendado é ter a menstruação mensal e pará-la apenas para ocasiões especiais, como um casamento ou evento esportivo. Como parar a menstruação de vez Se a mulher nunca mais quiser ter menstruação pode fazer uma cirurgia em que é retirado o útero, conhecida por histerectomia, ou um procedimento que remove a parte interna do útero conhecida como ablação do endométrio. No entanto, estes procedimentos são definitivos e, por isso, é importante que a mulher fale com o ginecologista para que possa ser avaliada a melhor opção para parar a menstruação: 1. Histerectomia A histerectomia é uma cirurgia que é feita para remover o útero, o que faz com que a mulher fique sem menstruar, mas também não pode mais engravidar. Normalmente, esta cirurgia é feita em situações mais graves como câncer do útero ou do colo do útero e, por isso, esta opção deve ser sempre muito bem discutida com o médico porque é uma opção definitiva e não pode ser revertida. Conheça o que é a histerectomia e os tipos de cirurgia. 2. Ablação do endométrio A ablação do endométrio é feita, normalmente, em mulheres que têm menstruação com uma grande perda de sangue e, após ser realizada, a quantidade de sangue reduz ou a menstruação pode parar de vez. No entanto, após ser feita a ablação do endométrio, a probabilidade da mulher conseguir engravidar é muito baixa, uma vez que o procedimento destrói a parte interna do útero, sendo importante que esta opção seja discutida com o médico porque se a mulher desejar engravidar no futuro, esta pode não ser a melhor solução. Porque não é possível parar a menstruação que já desceu Não é possível parar a menstruação que já desceu porque, nesse momento, já se iniciou o processo de descamação da parede do útero. Esse processo acontece perto do final de cada ciclo menstrual, quando os níveis dos hormônios estrogênios e progesterona diminuem, o que faz com que as paredes internas do útero vão se descamando e dando origem ao sangramento da menstruação. Quando é indicado parar a menstruação Pode ser necessário parar a menstruação por algum tempo, se o ginecologista achar que a perda de sangue é desaconselhada, devido a situações como anemia, endometriose ou em alguns tipos de miomas uterinos. Nestes casos, o ginecologista vai indicar qual a melhor forma de parar a menstruação por um determinado tempo até que a doença esteja devidamente controlada e a perda de sangue não seja um problema. Quem não deve parar a menstruação As meninas antes dos 15 anos de idade não devem parar a menstruação porque nos primeiros anos do ciclo menstrual é importante observar qual o intervalo entre os ciclos, a quantidade de sangue perdida e quais os sintomas que a menina tem. A observação da duração do ciclo da menina e dos sintomas que apresenta ajudam a avaliar a saúde do seu sistema reprodutor, por exemplo, se os ovários estão a funcionar de forma correta ou se podem apresentar algum problema como cistos nos ovários. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Primosiston: para que serve, como tomar (e efeitos colaterais) O Primosiston é um remédio indicado para interromper o sangramento do útero ou para antecipar ou atrasar a menstruação, pois contém dois hormônios na sua composição, a noretisterona e etinilestradiol, que são capazes de impedir a ovulação e a produção hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o Primosiston também causa uma modificação do tecido que reveste o útero internamente e, por isso, interrompe o sangramento causado pela descamação irregular do endométrio. Para interromper a menstruação, além do uso do Primosiston, existem outras técnicas que podem ser utilizadas. Confira outras formas de parar a menstruação. O Primosiston pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado com orientação do ginecologista que deve indicar a forma de uso mais adequada de acordo com a condição a ser tratada. Para que serve O Primosiston é composto por dois hormônios, o etinilestradiol e noretisterona, sendo normalmente indicado para: Hemorragia ou sangramentos uterinos; Atrasar a menstruação; Antecipar a menstruação. Esse remédio age impedindo a ovulação e a produção hormonal, e desta forma, leva a uma modificação no tecido de revestimento do útero, chamado o endométrio, interrompendo o sangramento. O Primosiston deve ser utilizado apenas com indicação médica após avaliação ginecológica e da realização de exames da mama e do útero, além de testes que excluam a possibilidade de gravidez. O Primosiston é anticoncepcional? Embora contenha hormônios na sua composição, o Primosiston não é um anticoncepcional, portanto não deve ser usado como método para prevenir gravidez. Assim, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado o melhor anticoncepcional de forma individualizada, além de usar camisinha durante o contato íntimo. Veja os principais métodos anticoncepcionais que podem ser indicados pelo médico. Como tomar O Primosiston deve ser tomado por via oral sendo que as doses e tempo de tratamento dependem da condição a ser tratada: 1. Para interromper o sangramento causado por uma hemorragia uterina disfuncional A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante 10 dias, o que interrompe a hemorragia uterina em 1 a 4 dias, quando esta não está associada à alguma lesão do útero. Apesar de variar de mulher para mulher, a hemorragia uterina costuma diminuir logo nos primeiros dias do início do tratamento, podendo se estender por 5 a 7 dias até parar completamente. Mesmo que o sangramento pare nos primeiros dias do tratamento, deve-se continuar tomando o Primosiston até completar 10 dias de tratamento. Após 1 a 4 dias do término do tratamento, deve ocorrer a menstruação normal. Nos casos em que a mulher deseja interromper a menstruação que está muito prolongada, durando mais que 8 dias, é importante conversar com o ginecologista para se identificar a causa. Confira quais são as causas e tratamento para menstruação prolongada. 2. Para antecipar a menstruação 2 ou 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante no mínimo 8 dias, a partir do 5º dia do ciclo menstrual, contando como o primeiro dia da menstruação o primeiro dia do ciclo. Neste caso, a menstruação costuma ocorrer 2 a 3 dias após o término do tratamento. 3. Para atrasar a menstruação 2 a 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido 3 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias, tomando o 1º comprimido 3 dias antes da data prevista da próxima menstruação. Nesse caso, antes do uso é muito importante que a mulher se certifique que não há gravidez, para um uso seguro, sem riscos para a saúde do bebê caso esteja sendo gerado. Possíveis efeitos colaterais O Primosiston é geralmente bem tolerado e, embora seja raro, pode causar efeitos colaterais como dor de cabeça, náuseas, aumento da sensibilidade nas mamas ou dor de estômago. Além disso, quando utilizado em doses maiores do que as recomendadas, podem surgir sintomas como náusea, vômito ou sangramento vaginal. O Primosiston pode causar angioedema, especialmente em pessoas que têm angioedema hereditário. Por isso, deve-se interromper o tratamento e procurar o pronto socorro mais próximo ao apresentar sintomas como urticária, formação de bolhas na pele, dificuldade para respirar, tosse, dor no peito, sensação de garganta fechada, inchaço na boca, língua ou rosto. Entenda melhor o que é o angioedema e como é feito o tratamento. Quem não deve usar O Primosiston não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, ou que tenham histórico de câncer de mama, ou por pessoas com alergia aos componentes da fórmula. Esse remédio também não deve ser usado por mulheres com doenças cardíacas, alterações do fígado, anemia falciforme ou episódio anterior de derrame ou infarto. Além disso, deve-se considerar que Primosiston contém hormônios, mas não é um anticoncepcional. Por isso, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado um anticoncepcional, além de usar camisinha durante o contato íntimo. O Primosiston pode interferir na ação de antidiabéticos orais e por isso não é recomendado para mulheres diabéticas. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston.	A, Útero duplo e vagina dupla. B, Útero duplo e vagina única. C, Útero bicórneo. D, Útero septado. E,Útero unicórneo. F, Atresia do colo. Anormalidades da Descida TesticularCriptorquidismoTestículos que não descem são comuns em crianças prematuras do sexo masculino e sãovistos em cerca de 3% das crianças a termo do sexo masculino. Normalmente, ostestículos destes indivíduos descem para o escroto nos primeiros meses após onascimento. Se eles não descem, resulta na condição de criptorquidismo. A descida dostestículos requer a atividade do Insl-3 e de andrógenos, porém, permanece obscurocomo alterações nestas moléculas resultam no criptoquirdismo. O criptorquidismoresulta na esterilidade, porque a espermatogênese não ocorre normalmente natemperatura da cavidade do corpo. Existe, também, uma incidência 50 vezes maior dedoença maligna nos testículos que não desceram. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- • A minipílula (0,35 mg de norestisterona ou 0,03 mg de le -vonorgestrel ou 0,5 mg de linestrenol) pode ser mantida até seis meses ou até a paciente menstruar, geralmente, coinci -dindo com o início da complementação alimentar da criança (Categoria 1).(21)• Anticoncepcional hormonal oral contendo doses maiores de progestagênio (75 mcg de desogestrel) apresenta maior eﬁcácia que as minipílulas, podendo ser mantido mesmo após o térmi-no da lactação. Estudos recentes não observaram alterações na composição ou na quantidade do leite materno (Categoria 1).(21) • A injeção trimestral de acetato de medroxiprogesterona (150mg), por via intramuscular, deve ser iniciada após seis semanas do parto (categoria 1) e seu uso antes desse período deve ser evitado (Categoria 3).(15,21)17Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018clinicamente mensurável sobre a saúde ou o crescimento de bebês amamentados por mulheres que usaram este método a partir das seis semanas após o parto (Categoria 1). Outro dado positivo é a referência que usuárias deste método apresentam maior duração do aleitamento exclusivo quando comparadas à utilização de outros.(32) • O implante subdérmico (etonogestrel) apresenta alta eficácia associada à praticidade e à conveniência. Estudos que avalia -ram a ação hormonal no aleitamento não observaram efeitos sobre o sucesso, a continuidade da lactação e o desenvolvimen-to da criança.(33,34) Tem como vantagem ser um método de lon-ga duração (até cinco anos), (35) com rápido retorno à fertilida -de, após sua remoção. Pode ser inserido após seis semanas do parto (Categoria 1).(21) Trabalhos recentes têm relatado que mulheres nas quais o implante foi colocado precocemente, entre um e três dias após o parto, não apresentaram diferenças no aleitamento, quando com -paradas àquelas com inserção após 4-8 semanas.(36) Recente versão Cochrane mostrou que a taxa de inserção foi maior quando inserido no pós-parto imediato em comparação com a poster-gação da inserção para visita posterior, mas a taxa de continuação de uso e de gravidez aos 12 meses foi a mesma em ambos os grupos.(37)As mulheres que optam por utilizar método só com progesta -gênio devem ser avisadas de que a incidência de amenorreia duran-te o aleitamento é alta, mas pode ocorrer sangramento irregular.	A, Útero duplo e vagina dupla. B, Útero duplo e vagina única. C, Útero bicórneo. D, Útero septado. E,Útero unicórneo. F, Atresia do colo. Anormalidades da Descida TesticularCriptorquidismoTestículos que não descem são comuns em crianças prematuras do sexo masculino e sãovistos em cerca de 3% das crianças a termo do sexo masculino. Normalmente, ostestículos destes indivíduos descem para o escroto nos primeiros meses após onascimento. Se eles não descem, resulta na condição de criptorquidismo. A descida dostestículos requer a atividade do Insl-3 e de andrógenos, porém, permanece obscurocomo alterações nestas moléculas resultam no criptoquirdismo. O criptorquidismoresulta na esterilidade, porque a espermatogênese não ocorre normalmente natemperatura da cavidade do corpo. Existe, também, uma incidência 50 vezes maior dedoença maligna nos testículos que não desceram. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- Contracepção de emergênciaPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Contracepção de emergência pode ser utilizada para prevenir a gestação por um curto período de tempo após sexo desprotegido. Os métodos de contracepção de emergência comumente utilizados incluemInserção de um contraceptivo intrauterino de cobre (DIU T380A) dentro de 5 dias da relação sexual desprotegidaInserção de DIU liberador de levonorgestrel de 52 mg que, assim como o DIU de cobre, provavelmente requer inserção em 5 dias depois de uma relação sexual desprotegidaLevonorgestrel por via oral, 1,5 mg, dose única em 120 horas da relação sexual desprotegidaUlipristal, 30 mg por via oral uma vez em até 120 horas da relação sexual desprotegidaPara mulheres com menstruações regulares, o risco de gestação depois de uma única relação sexual é cerca de 5%. Esse risco é 20 a 30% se a relação sexual ocorre no meio do ciclo.Quando um DIU de cobre ou um DIU liberador de 52 mg levonorgestrel é utilizado para contracepção de emergência, ele deve ser inserido em 5 dias após a relação sexual desprotegida (ou em 5 dias após a suspeita de ovulação, se for possível estimar a data da ovulação). A taxa de gestação é de 0,1% para contracepção de emergência com o DIU liberador de cobre e 0,3% para o DIU liberador de levonorgestrel de 52 mg (1). Além disso, o DIU pode ser mantido no local para ser utilizado para contracepção a longo prazo. Como contracepção de emergência, o DIU de cobre pode afetar a implantação do blastocisto; mas isso não parece interromper uma gestação já estabelecida. A retomada das menstruações mais um teste de gravidez negativo exclui de forma confiável a gestação; um teste de gravidez deve ser feito 2 a 3 semanas após a inserção para assegurar que uma gestação indesejada não ocorreu antes da inserção.Levonorgestrel oral (1,5 mg, dose única) utilizado como contracepção de emergência previne a gravidez inibindo ou retardando a ovulação. A probabilidade de gestação é reduzida em 85% após contracepção de emergência oral com levonorgestrel, que tem uma taxa de gestação de 2 a 3%. Mas a redução do risco geral depende dos seguintes:O risco da mulher de gestação sem contracepção de emergênciaO momento do ciclo menstrual em que a contracepção de emergência é dadaO índice de massa corporal da mulher (IMC; levonorgestrel contracepção de emergência é menos eficaz do que o ulipristal em mulheres obesas com IMC > 30 kg/m2)Nos Estados Unidos, a contracepção de emergência com levonorgestrel oral está disponível em farmácias sem receita médica. Pode-se iniciar um contraceptivo hormonal simultaneamente ao uso de levonorgestrel oral como parte de um protocolo de início rápido. Recomenda-se um método alternativo (como preservativo) por 7 dias.Ulipristal (dose oral única de 30 mg), um modulador de receptor de progestinas, pois a contracepção de emergência tem uma taxa de gravidez de cerca de 1,5% e, portanto, é mais eficaz do que o levonorgestrel oral. O ulipristal, como o levonorgestrel, previne a gestação principalmente atrasando ou inibindo a ovulação. Embora o ulipristal seja mais eficaz do que o levonorgestrel em mulheres com um IMC > 30 kg/m2, sua eficácia também diminui à medida que o IMC aumenta. Assim, em mulheres obesas que desejam fortemente evitar uma gestação indesejada, o DIU com cobre é o método preferido para a contracepção de emergência. O ulipristal está disponível apenas por meio de prescrição. Só se deve iniciar o controle hormonal da natalidade 6 dias após o uso do ulipristal porque progestinas podem interferir na eficácia do contraceptivo de emergência. Se a contracepção hormonal é iniciada no dia 6, deve-se utilizar um método alternativo (como preservativo) por 7 dias.Não existem contraindicações absolutas à contracepção de emergência com levonorgestrel ou ulipristal. A contracepção de emergência com levonorgestrel e ulipristal orais deve ser tomada o mais rapidamente possível e em 120 horas da relação sexual desprotegida.O método Yuzpe é outro esquema. Consiste em 2 comprimidos, contendo cada um 50 mcg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel, seguidos de mais 2 comprimidos tomados 12 horas mais tarde, mas dentro de 72 horas da relação sexual desprotegida. As altas doses de estrogênio podem causar náuseas e vômitos. Pode-se iniciar um contraceptivo hormonal simultaneamente ao uso do método de Yuzpe como parte de um protocolo de início rápido. Recomenda-se um método alternativo (como preservativo) por 7 dias. O método Yuzpe é menos eficaz do que outros métodos; portanto, não é recomendado exceto quando as mulheres não têm acesso a outros métodos.Teste de urina para gestação 2 semanas após o uso da contracepção de emergência é recomendado.Referência geral1. Turok DK, Gero A, Simmons RG, et al: Levonorgestrel vs. copper intrauterine devices for emergency contraception. N Engl J Med 384 (4):335–344, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2022141Pontos-chaveOs métodos orais da contracepção de emergência incluem o ulipristal e o levonorgestrel; são tomados dentro de 120 horas após uma relação sexual desprotegida.Um DIU com cobre, inserido depois de 5 dias da relação sexual desprotegida, também é eficaz e pode ser mantido no local para contracepção a longo prazo.Um DIU de liberação de levonorgestrel de 52 mg, inserido em 7 dias após a relação sexual desprotegida, também é eficaz.As taxas de gravidez são 1,5% com ulipristal, 2 a 3% com levonorgestrel oral, 0,1% com um DIU contendo cobre e 0,3% com um DIU de liberação de levonorgestrel de 52 mg.A probabilidade de gravidez após contracepção hormonal de emergência depende do risco de gravidez sem contracepção de emergência, momento do ciclo menstrual em que a contracepção de emergência é tomada e IMC.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia.	A, Útero duplo e vagina dupla. B, Útero duplo e vagina única. C, Útero bicórneo. D, Útero septado. E,Útero unicórneo. F, Atresia do colo. Anormalidades da Descida TesticularCriptorquidismoTestículos que não descem são comuns em crianças prematuras do sexo masculino e sãovistos em cerca de 3% das crianças a termo do sexo masculino. Normalmente, ostestículos destes indivíduos descem para o escroto nos primeiros meses após onascimento. Se eles não descem, resulta na condição de criptorquidismo. A descida dostestículos requer a atividade do Insl-3 e de andrógenos, porém, permanece obscurocomo alterações nestas moléculas resultam no criptoquirdismo. O criptorquidismoresulta na esterilidade, porque a espermatogênese não ocorre normalmente natemperatura da cavidade do corpo. Existe, também, uma incidência 50 vezes maior dedoença maligna nos testículos que não desceram. --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- Contracepção de emergênciaPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Contracepção de emergência pode ser utilizada para prevenir a gestação por um curto período de tempo após sexo desprotegido. Os métodos de contracepção de emergência comumente utilizados incluemInserção de um contraceptivo intrauterino de cobre (DIU T380A) dentro de 5 dias da relação sexual desprotegidaInserção de DIU liberador de levonorgestrel de 52 mg que, assim como o DIU de cobre, provavelmente requer inserção em 5 dias depois de uma relação sexual desprotegidaLevonorgestrel por via oral, 1,5 mg, dose única em 120 horas da relação sexual desprotegidaUlipristal, 30 mg por via oral uma vez em até 120 horas da relação sexual desprotegidaPara mulheres com menstruações regulares, o risco de gestação depois de uma única relação sexual é cerca de 5%. Esse risco é 20 a 30% se a relação sexual ocorre no meio do ciclo.Quando um DIU de cobre ou um DIU liberador de 52 mg levonorgestrel é utilizado para contracepção de emergência, ele deve ser inserido em 5 dias após a relação sexual desprotegida (ou em 5 dias após a suspeita de ovulação, se for possível estimar a data da ovulação). A taxa de gestação é de 0,1% para contracepção de emergência com o DIU liberador de cobre e 0,3% para o DIU liberador de levonorgestrel de 52 mg (1). Além disso, o DIU pode ser mantido no local para ser utilizado para contracepção a longo prazo. Como contracepção de emergência, o DIU de cobre pode afetar a implantação do blastocisto; mas isso não parece interromper uma gestação já estabelecida. A retomada das menstruações mais um teste de gravidez negativo exclui de forma confiável a gestação; um teste de gravidez deve ser feito 2 a 3 semanas após a inserção para assegurar que uma gestação indesejada não ocorreu antes da inserção.Levonorgestrel oral (1,5 mg, dose única) utilizado como contracepção de emergência previne a gravidez inibindo ou retardando a ovulação. A probabilidade de gestação é reduzida em 85% após contracepção de emergência oral com levonorgestrel, que tem uma taxa de gestação de 2 a 3%. Mas a redução do risco geral depende dos seguintes:O risco da mulher de gestação sem contracepção de emergênciaO momento do ciclo menstrual em que a contracepção de emergência é dadaO índice de massa corporal da mulher (IMC; levonorgestrel contracepção de emergência é menos eficaz do que o ulipristal em mulheres obesas com IMC > 30 kg/m2)Nos Estados Unidos, a contracepção de emergência com levonorgestrel oral está disponível em farmácias sem receita médica. Pode-se iniciar um contraceptivo hormonal simultaneamente ao uso de levonorgestrel oral como parte de um protocolo de início rápido. Recomenda-se um método alternativo (como preservativo) por 7 dias.Ulipristal (dose oral única de 30 mg), um modulador de receptor de progestinas, pois a contracepção de emergência tem uma taxa de gravidez de cerca de 1,5% e, portanto, é mais eficaz do que o levonorgestrel oral. O ulipristal, como o levonorgestrel, previne a gestação principalmente atrasando ou inibindo a ovulação. Embora o ulipristal seja mais eficaz do que o levonorgestrel em mulheres com um IMC > 30 kg/m2, sua eficácia também diminui à medida que o IMC aumenta. Assim, em mulheres obesas que desejam fortemente evitar uma gestação indesejada, o DIU com cobre é o método preferido para a contracepção de emergência. O ulipristal está disponível apenas por meio de prescrição. Só se deve iniciar o controle hormonal da natalidade 6 dias após o uso do ulipristal porque progestinas podem interferir na eficácia do contraceptivo de emergência. Se a contracepção hormonal é iniciada no dia 6, deve-se utilizar um método alternativo (como preservativo) por 7 dias.Não existem contraindicações absolutas à contracepção de emergência com levonorgestrel ou ulipristal. A contracepção de emergência com levonorgestrel e ulipristal orais deve ser tomada o mais rapidamente possível e em 120 horas da relação sexual desprotegida.O método Yuzpe é outro esquema. Consiste em 2 comprimidos, contendo cada um 50 mcg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel, seguidos de mais 2 comprimidos tomados 12 horas mais tarde, mas dentro de 72 horas da relação sexual desprotegida. As altas doses de estrogênio podem causar náuseas e vômitos. Pode-se iniciar um contraceptivo hormonal simultaneamente ao uso do método de Yuzpe como parte de um protocolo de início rápido. Recomenda-se um método alternativo (como preservativo) por 7 dias. O método Yuzpe é menos eficaz do que outros métodos; portanto, não é recomendado exceto quando as mulheres não têm acesso a outros métodos.Teste de urina para gestação 2 semanas após o uso da contracepção de emergência é recomendado.Referência geral1. Turok DK, Gero A, Simmons RG, et al: Levonorgestrel vs. copper intrauterine devices for emergency contraception. N Engl J Med 384 (4):335–344, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2022141Pontos-chaveOs métodos orais da contracepção de emergência incluem o ulipristal e o levonorgestrel; são tomados dentro de 120 horas após uma relação sexual desprotegida.Um DIU com cobre, inserido depois de 5 dias da relação sexual desprotegida, também é eficaz e pode ser mantido no local para contracepção a longo prazo.Um DIU de liberação de levonorgestrel de 52 mg, inserido em 7 dias após a relação sexual desprotegida, também é eficaz.As taxas de gravidez são 1,5% com ulipristal, 2 a 3% com levonorgestrel oral, 0,1% com um DIU contendo cobre e 0,3% com um DIU de liberação de levonorgestrel de 52 mg.A probabilidade de gravidez após contracepção hormonal de emergência depende do risco de gravidez sem contracepção de emergência, momento do ciclo menstrual em que a contracepção de emergência é tomada e IMC.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- progestAgênios isolAdosNesse grupo incluem-se as minipílulas (noretisterona, levonorgestrel e linestrenol), a pílula de progestagênio (desogestrel), além do acetato de medroxiprogesterona injetável (AMPd) e implante de etonogestrel. Em todos os compostos o uso é inin-terrupto, sendo o padrão menstrual imprevisível, tendendo a amenorréia com o tempo de uso. As minipílulas tem como mecanismo de ação principal a alteração sobre o muco cervical, tendo portando, menor eficácia quando comparadas aos outros progestagênios. O desogestrel isolado oral propicia bloqueio gonadotrófico, sendo tão eficaz quanto as pílulas combinadas, da mesma forma que a AMPd e o implante. Atenção especial deve ser dada em adolescentes quando existe a opção pelos progestagênios orais, pela possibilidade de esquecimento, mais comum nesse grupo etário. Não há, no entanto, restrições ao uso dos progestagênios isolados na adolescência17. Existe, por outro lado, preocupação com o uso da AMPd em adoles-centes com histórico familiar ou fatores de risco para osteoporose: estudos mostram redução na DMO com esse contraceptivo, que tende a normalizar-se após a suspen-são do método27. Assim, parece prudente não utilizar o AMPd por longo período. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia.
9,782	vou começar o tratamento de adenomiose colocar diu mirena quero saber vou menstruar após usar o diu	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidas antes da inserção do diua adenomiose é uma patologia benigna do útero que aumenta o fluxo menstrual e as cólicas menstruais para o tratamento não necessariamente a cirurgia é necessária as medicações anticoncepcionais e hormonais podem ser usadas para o controle dos sintomas mas não irá curar a adenomioseo seu médico nunca deverá prometer que você ficará do tempo sem menstruar os escapes menstruais podem acontecer principalmente nos primeiros meses da inserçãoas mulheres com adenomiose podem ter mais escapes menstruaisalém do controle do fluxo menstrual você fará uma anticoncepção efetiva e segura com risco de falha de gravidezes a cada mulheres por ano risco de o mirena tem duração de anos a inserção pode ser realizada no consultório médico com anestesia local em colo uterinoconverse com o seu médico agende a sua consulta	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91. --- O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é tratamento eficaz para adenomiose em mulheres que de -sejam preservar a fertilidade. Vários estudos relatam melhora no sangramento, dismenorreia, assim como modificações na ultrasso-nografia e na ressonância magnética. O principal efeito colateral é o sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção, mas que costuma melhorar após três meses. Outros efeitos colate-rais incluem o ganho de peso, os cistos ovarianos e a dor pélvica. Tratamento cirúrgicoA histerectomia é considerada o tratamento definitivo da adeno -miose. É bem-indicada nas mulheres com prole concluída, geral -10AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ram a outra terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A histeroscopia pode auxiliar no tratamento quando a do-ença for focal e superficial ou permitindo a realização de ablação endomiometrial. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adenomiose é factível, pois melhora os sintomas (80% da disme-norreia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. No entanto não há técnica padronizada definida nem consenso estabelecido. Recomenda-se a individualização dos casos considerando aqueles com falhas de tratamento não invasivo após o devido esclareci -mento dos resultados, incluindo a assinatura da paciente mediante termo de consentimento. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mulheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de tratamentos conservadores e com adenomiose difusa.(21-23)Recomendações finais1. A presença de sangramento uterino aumentado, dismenorreia e útero aumentado de volume sugerem adenomiose, mas o diagnóstico definitivo é histológico. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91. --- O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é tratamento eficaz para adenomiose em mulheres que de -sejam preservar a fertilidade. Vários estudos relatam melhora no sangramento, dismenorreia, assim como modificações na ultrasso-nografia e na ressonância magnética. O principal efeito colateral é o sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção, mas que costuma melhorar após três meses. Outros efeitos colate-rais incluem o ganho de peso, os cistos ovarianos e a dor pélvica. Tratamento cirúrgicoA histerectomia é considerada o tratamento definitivo da adeno -miose. É bem-indicada nas mulheres com prole concluída, geral -10AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ram a outra terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A histeroscopia pode auxiliar no tratamento quando a do-ença for focal e superficial ou permitindo a realização de ablação endomiometrial. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adenomiose é factível, pois melhora os sintomas (80% da disme-norreia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. No entanto não há técnica padronizada definida nem consenso estabelecido. Recomenda-se a individualização dos casos considerando aqueles com falhas de tratamento não invasivo após o devido esclareci -mento dos resultados, incluindo a assinatura da paciente mediante termo de consentimento. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mulheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de tratamentos conservadores e com adenomiose difusa.(21-23)Recomendações finais1. A presença de sangramento uterino aumentado, dismenorreia e útero aumentado de volume sugerem adenomiose, mas o diagnóstico definitivo é histológico. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91. --- O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é tratamento eficaz para adenomiose em mulheres que de -sejam preservar a fertilidade. Vários estudos relatam melhora no sangramento, dismenorreia, assim como modificações na ultrasso-nografia e na ressonância magnética. O principal efeito colateral é o sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção, mas que costuma melhorar após três meses. Outros efeitos colate-rais incluem o ganho de peso, os cistos ovarianos e a dor pélvica. Tratamento cirúrgicoA histerectomia é considerada o tratamento definitivo da adeno -miose. É bem-indicada nas mulheres com prole concluída, geral -10AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ram a outra terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A histeroscopia pode auxiliar no tratamento quando a do-ença for focal e superficial ou permitindo a realização de ablação endomiometrial. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adenomiose é factível, pois melhora os sintomas (80% da disme-norreia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. No entanto não há técnica padronizada definida nem consenso estabelecido. Recomenda-se a individualização dos casos considerando aqueles com falhas de tratamento não invasivo após o devido esclareci -mento dos resultados, incluindo a assinatura da paciente mediante termo de consentimento. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mulheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de tratamentos conservadores e com adenomiose difusa.(21-23)Recomendações finais1. A presença de sangramento uterino aumentado, dismenorreia e útero aumentado de volume sugerem adenomiose, mas o diagnóstico definitivo é histológico. --- DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91. --- O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é tratamento eficaz para adenomiose em mulheres que de -sejam preservar a fertilidade. Vários estudos relatam melhora no sangramento, dismenorreia, assim como modificações na ultrasso-nografia e na ressonância magnética. O principal efeito colateral é o sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção, mas que costuma melhorar após três meses. Outros efeitos colate-rais incluem o ganho de peso, os cistos ovarianos e a dor pélvica. Tratamento cirúrgicoA histerectomia é considerada o tratamento definitivo da adeno -miose. É bem-indicada nas mulheres com prole concluída, geral -10AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ram a outra terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A histeroscopia pode auxiliar no tratamento quando a do-ença for focal e superficial ou permitindo a realização de ablação endomiometrial. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adenomiose é factível, pois melhora os sintomas (80% da disme-norreia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. No entanto não há técnica padronizada definida nem consenso estabelecido. Recomenda-se a individualização dos casos considerando aqueles com falhas de tratamento não invasivo após o devido esclareci -mento dos resultados, incluindo a assinatura da paciente mediante termo de consentimento. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mulheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de tratamentos conservadores e com adenomiose difusa.(21-23)Recomendações finais1. A presença de sangramento uterino aumentado, dismenorreia e útero aumentado de volume sugerem adenomiose, mas o diagnóstico definitivo é histológico. --- DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91. --- O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é tratamento eficaz para adenomiose em mulheres que de -sejam preservar a fertilidade. Vários estudos relatam melhora no sangramento, dismenorreia, assim como modificações na ultrasso-nografia e na ressonância magnética. O principal efeito colateral é o sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção, mas que costuma melhorar após três meses. Outros efeitos colate-rais incluem o ganho de peso, os cistos ovarianos e a dor pélvica. Tratamento cirúrgicoA histerectomia é considerada o tratamento definitivo da adeno -miose. É bem-indicada nas mulheres com prole concluída, geral -10AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ram a outra terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A histeroscopia pode auxiliar no tratamento quando a do-ença for focal e superficial ou permitindo a realização de ablação endomiometrial. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adenomiose é factível, pois melhora os sintomas (80% da disme-norreia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. No entanto não há técnica padronizada definida nem consenso estabelecido. Recomenda-se a individualização dos casos considerando aqueles com falhas de tratamento não invasivo após o devido esclareci -mento dos resultados, incluindo a assinatura da paciente mediante termo de consentimento. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mulheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de tratamentos conservadores e com adenomiose difusa.(21-23)Recomendações finais1. A presença de sangramento uterino aumentado, dismenorreia e útero aumentado de volume sugerem adenomiose, mas o diagnóstico definitivo é histológico. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91. --- O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é tratamento eficaz para adenomiose em mulheres que de -sejam preservar a fertilidade. Vários estudos relatam melhora no sangramento, dismenorreia, assim como modificações na ultrasso-nografia e na ressonância magnética. O principal efeito colateral é o sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção, mas que costuma melhorar após três meses. Outros efeitos colate-rais incluem o ganho de peso, os cistos ovarianos e a dor pélvica. Tratamento cirúrgicoA histerectomia é considerada o tratamento definitivo da adeno -miose. É bem-indicada nas mulheres com prole concluída, geral -10AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ram a outra terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A histeroscopia pode auxiliar no tratamento quando a do-ença for focal e superficial ou permitindo a realização de ablação endomiometrial. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adenomiose é factível, pois melhora os sintomas (80% da disme-norreia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. No entanto não há técnica padronizada definida nem consenso estabelecido. Recomenda-se a individualização dos casos considerando aqueles com falhas de tratamento não invasivo após o devido esclareci -mento dos resultados, incluindo a assinatura da paciente mediante termo de consentimento. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mulheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de tratamentos conservadores e com adenomiose difusa.(21-23)Recomendações finais1. A presença de sangramento uterino aumentado, dismenorreia e útero aumentado de volume sugerem adenomiose, mas o diagnóstico definitivo é histológico. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteAdenomiose uterina é a presença de glândulas endometriais e estroma na musculatura uterina. Os sintomas são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e dor pélvica. O diagnóstico é por exame ginecológico, que detecta um útero difusamente aumentado e ultrassonografia transvaginal ou RM. O tratamento consiste em medicamentos hormonais ou histerectomia.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Na adenomiose uterina, o tecido endometrial ectópico se infiltra no miométrio. Isso tende a induzir alargamento uterino difuso (alargamento uterino globular). O tamanho do útero pode duplicar ou triplicar, mas tipicamente não excede ao tamanho de um útero na 12ª semana de gestação.A prevalência real é desconhecida, em parte porque fazer o diagnóstico é difícil. Mas a adenomiose é mais frequentemente detectada de forma acidental em mulheres que são avaliadas para endometriose, fibromas ou dor pélvica. Paridade mais alta aumenta o risco. Sinais e sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas mais comuns da adenomiose uterina são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e anemia. Dor pélvica crônica também pode estar presente.Os sintomas desaparecem depois da menopausa. Diagnóstico da adenomiose uterinaExame pélvicoNormalmente, ultrassonografia ou RMSugere-se adenomiose uterina pelos sintomas e aumento uterino difuso visto durante um exame pélvico em pacientes sem endometriose ou miomas. Ultrassonografia transvaginal e RM são comumente utilizadas para o diagnóstico, embora o diagnóstico definitivo requeira histologia após histerectomia. Tratamento da adenomiose uterinaHisterectomiaO tratamento mais eficaz para adenomiose uterina é histerectomia.Pode-se experimentar tratamentos hormonais semelhantes àqueles utilizados para tratar a endometriose. Pode-se tentar o tratamento com contraceptivos orais combinados de estrogênio/progestina, mas geralmente não é bem-sucedido. Um dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel pode ajudar a controlar a dismenorreia e o sangramento.Pontos-chaveNa adenomiose uterina, o tamanho do útero pode duplicar ou triplicar.Comumente causa sangramento menstrual intenso, dismenorreia, anemia e pode causar dor pélvica crônica; os sintomas podem desaparecer após a menopausa.Diagnosticar por ultrassonografia transvaginal e/ou RM; mas o diagnóstico definitivo requer histologia após a histerectomia.O tratamento mais eficaz é a histerectomia, mas pode-se tentar tratamento hormonais (p. ex., contraceptivos).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91. --- O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é tratamento eficaz para adenomiose em mulheres que de -sejam preservar a fertilidade. Vários estudos relatam melhora no sangramento, dismenorreia, assim como modificações na ultrasso-nografia e na ressonância magnética. O principal efeito colateral é o sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção, mas que costuma melhorar após três meses. Outros efeitos colate-rais incluem o ganho de peso, os cistos ovarianos e a dor pélvica. Tratamento cirúrgicoA histerectomia é considerada o tratamento definitivo da adeno -miose. É bem-indicada nas mulheres com prole concluída, geral -10AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ram a outra terapêutica, seja hormonal ou intervenções de menor invasão. A histeroscopia pode auxiliar no tratamento quando a do-ença for focal e superficial ou permitindo a realização de ablação endomiometrial. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adenomiose é factível, pois melhora os sintomas (80% da disme-norreia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. No entanto não há técnica padronizada definida nem consenso estabelecido. Recomenda-se a individualização dos casos considerando aqueles com falhas de tratamento não invasivo após o devido esclareci -mento dos resultados, incluindo a assinatura da paciente mediante termo de consentimento. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mulheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de tratamentos conservadores e com adenomiose difusa.(21-23)Recomendações finais1. A presença de sangramento uterino aumentado, dismenorreia e útero aumentado de volume sugerem adenomiose, mas o diagnóstico definitivo é histológico. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteAdenomiose uterina é a presença de glândulas endometriais e estroma na musculatura uterina. Os sintomas são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e dor pélvica. O diagnóstico é por exame ginecológico, que detecta um útero difusamente aumentado e ultrassonografia transvaginal ou RM. O tratamento consiste em medicamentos hormonais ou histerectomia.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Na adenomiose uterina, o tecido endometrial ectópico se infiltra no miométrio. Isso tende a induzir alargamento uterino difuso (alargamento uterino globular). O tamanho do útero pode duplicar ou triplicar, mas tipicamente não excede ao tamanho de um útero na 12ª semana de gestação.A prevalência real é desconhecida, em parte porque fazer o diagnóstico é difícil. Mas a adenomiose é mais frequentemente detectada de forma acidental em mulheres que são avaliadas para endometriose, fibromas ou dor pélvica. Paridade mais alta aumenta o risco. Sinais e sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas mais comuns da adenomiose uterina são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e anemia. Dor pélvica crônica também pode estar presente.Os sintomas desaparecem depois da menopausa. Diagnóstico da adenomiose uterinaExame pélvicoNormalmente, ultrassonografia ou RMSugere-se adenomiose uterina pelos sintomas e aumento uterino difuso visto durante um exame pélvico em pacientes sem endometriose ou miomas. Ultrassonografia transvaginal e RM são comumente utilizadas para o diagnóstico, embora o diagnóstico definitivo requeira histologia após histerectomia. Tratamento da adenomiose uterinaHisterectomiaO tratamento mais eficaz para adenomiose uterina é histerectomia.Pode-se experimentar tratamentos hormonais semelhantes àqueles utilizados para tratar a endometriose. Pode-se tentar o tratamento com contraceptivos orais combinados de estrogênio/progestina, mas geralmente não é bem-sucedido. Um dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel pode ajudar a controlar a dismenorreia e o sangramento.Pontos-chaveNa adenomiose uterina, o tamanho do útero pode duplicar ou triplicar.Comumente causa sangramento menstrual intenso, dismenorreia, anemia e pode causar dor pélvica crônica; os sintomas podem desaparecer após a menopausa.Diagnosticar por ultrassonografia transvaginal e/ou RM; mas o diagnóstico definitivo requer histologia após a histerectomia.O tratamento mais eficaz é a histerectomia, mas pode-se tentar tratamento hormonais (p. ex., contraceptivos).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal.
20,272	é possível o feto estar morto e o útero continuar fechado pq estava grávida de semanas e saiu algo parecido com o tampão mucoso e ficou espendurado um tempo e tive sangramento	ola sim quando acontece a parada do coração do bebe pode levar um tempo para o nosso corpo perceber e acontecer a saída espontânea desse bebe no início pode ter um sangramento mas mesmo assim ainda não abrir o colo do útero para essa saída	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Tampão mucoso: o que é, como identificar e o que fazer quando sai O tampão mucoso é uma secreção que é formada no início da gravidez e que protege o útero contra a entrada de bactérias e outros microrganismos que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê e a continuidade da gestação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A saída do tampão mucoso é um sinal de que o colo do útero começou a amolecer/amadurecer e, por isso, é normal que aconteça por volta das 37 semanas, quando o trabalho de parto está próximo. O tampão quase sempre tem consistência gelatinosa, mas sua cor pode variar desde transparente até marrom avermelhado. Após a saída do tampão, é comum que cólicas leves comecem e que a barriga apresente momentos de endurecimento ao longo do dia, no entanto isso não significa que já se esteja em trabalho de parto, pois essa fase é marcada por outros sintomas, como contrações ritmadas e o rompimento da bolsa das águas. Confira os principais sintomas de início do trabalho de parto. Localização do tampão mucoso Como identificar o tampão mucoso O tampão é semelhante a uma clara de ovo esbranquiçada com 4 a 5 centímetros. No entanto, o tampão pode variar de forma, textura e cor, mesmo em uma gravidez sem nenhum risco ou complicação. As variações que o tampão mucoso pode ter são: Forma: inteiro ou em pedaços; Textura: clara de ovo, gelatina firme, gelatina amolecida; Cor: transparente, embranquecida, amarelada, avermelhada ou e alguns casos, em tons terrosos parecidos com o marrom. Por ter um aspecto bastante característico, a saída do tampão quase nunca é confundida com o rompimento da bolsa amniótica, por não gerar dores e acontecer cerca de 3 semanas antes da data prevista para o nascimento. Quando sai o tampão mucoso? O mais comum é que o tampão mucoso seja liberado entre as 37 e as 42 semanas de gravidez e, em casos mais raros, isso pode acontecer apenas durante o trabalho de parto ou quando o bebê já esta nascendo. Veja tempo que leva entre a saída do tampão, até o nascimento do bebê. No caso de mulheres que já tiveram partos anteriores, o tampão pode sair várias vezes ao longo da gestação, sem ser sinal de nenhum problema ou de parto prematuro. O tampão pode sair antes do tempo? Quando o tampão sai numa fase inicial da gravidez, geralmente não é sinal de um problema, podendo indicar apenas que o corpo ainda esta se adaptando às mudanças provocadas pela gravidez. Embora o bebê fique mais suscetível a infecções nesse período, o corpo volta a produzir um novo tampão rapidamente para voltar a proteger o útero. Por isso, o tampão saindo antes do tempo não deve ser motivo para preocupações. No entanto, sempre é importante informar o obstetra que está acompanhando a gravidez, para que possa ser avaliado se existe algum risco para a gestação. O que fazer após a saída do tampão mucoso Após a saída do tampão mucoso é recomendado ficar atenta a outros sinais do inicio do trabalho de parto, como rompimento da bolsa de água ou contrações frequentes e regulares. A saída do tampão mucoso não indica necessariamente que o trabalho de parto irá começar, podendo levar até 3 semanas, ou mais, para isso acontecer. Saiba como identificar as contrações que indicam o nascimento do bebê. --- Útero septado: o que é, como identificar e tratamento O que é: O útero septado é uma malformação uterina congênita em que o útero encontra-se divido em dois devido a presença de uma membrana, também chamado de septo. A presença desse septo não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, no entanto pode ser identificado durante a realização de exames de rotina. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de não causar sintomas, o útero septado pode dificultar a gravidez e, por isso, é importante que seja identificado e tratado de acordo com a orientação do ginecologista, podendo ser indicada a realização de um procedimento cirúrgico para retirar a parede que separa o útero. Como identificar O útero septado na maioria dos casos não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, sendo apenas identificado por meio de exames ginecológicos de rotina. Além disso, quando a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou tem vários abortos espontâneos é possível que seja indicativo de alterações uterinas. Assim, para identificar o útero septado, o ginecologista pode indicar a realização de exames de imagem como ultrassonografia, curetagem endocervical e a histerossalpingografia. Muitas vezes o útero septado é confundido com o útero bicorno, que é quando o útero não está totalmente ligado ao colo do útero, e a diferenciação entre essas duas alterações pode ser feita através de ultrassonografia 3D ou por um exame chamado histeroscopia. Veja mais sobre o útero bicorno. É possível engravidar com útero septado? A gravidez com útero septado é, na maioria dos casos, difícil, isso porque como o útero encontra-se dividido não existem vasos sanguíneos suficientes que permitam a implantação do embrião no útero, não havendo gravidez. No caso de ter havido implantação, a presença do septo pode interferir no suprimento de nutriente e oxigênios para o feto, o que pode interferir diretamente no seu desenvolvimento e favorecer a ocorrência de abortos espontâneos. Além disso, como o espaço é menor devido à presença do septo, o crescimento do bebê pode também ser prejudicado. Como é feito o tratamento O tratamento para útero septado deve ser orientado pelo ginecologista e normalmente é feito por meio de cirurgia que retira a parede que divide o útero em duas partes. Essa retirada é feita por meio de uma cirurgia chamada histeroscopia cirúrgica, onde um aparelho é introduzido através da vagina até o útero para a retirada do septo. Esse procedimento é feito com anestesia geral ou raquidiana, dura cerca de 30 minutos a 1 hora, e a mulher pode ir para casa no próprio dia da cirurgia. No entanto, é normal que ocorram sangramentos vaginais por até 6 semanas depois da cirurgia, e normalmente é necessário tomar medicamentos para aliviar a dor e diminuir a inflamação no útero, além de antibióticos para prevenir infecções. Os cuidados que devem ser tomados nas 2 semanas seguintes à cirurgia são evitar fazer esforços físicos, como pegar objetos pesados ou malhar, não ter contato íntimo e evitar tomar banho de piscina e de mar. Em caso de aparecimento de febre, dor, sangramento vaginal intenso ou corrimento com mal cheiro, deve-se procurar o médico. Em geral, cerca de 8 semanas depois da cirurgia a mulher é reavaliada para verificar o resultado da cirurgia e ser liberada para engravidar. Confira mais detalhes sobre a histeroscopia cirúrgica.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Tampão mucoso: o que é, como identificar e o que fazer quando sai O tampão mucoso é uma secreção que é formada no início da gravidez e que protege o útero contra a entrada de bactérias e outros microrganismos que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê e a continuidade da gestação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A saída do tampão mucoso é um sinal de que o colo do útero começou a amolecer/amadurecer e, por isso, é normal que aconteça por volta das 37 semanas, quando o trabalho de parto está próximo. O tampão quase sempre tem consistência gelatinosa, mas sua cor pode variar desde transparente até marrom avermelhado. Após a saída do tampão, é comum que cólicas leves comecem e que a barriga apresente momentos de endurecimento ao longo do dia, no entanto isso não significa que já se esteja em trabalho de parto, pois essa fase é marcada por outros sintomas, como contrações ritmadas e o rompimento da bolsa das águas. Confira os principais sintomas de início do trabalho de parto. Localização do tampão mucoso Como identificar o tampão mucoso O tampão é semelhante a uma clara de ovo esbranquiçada com 4 a 5 centímetros. No entanto, o tampão pode variar de forma, textura e cor, mesmo em uma gravidez sem nenhum risco ou complicação. As variações que o tampão mucoso pode ter são: Forma: inteiro ou em pedaços; Textura: clara de ovo, gelatina firme, gelatina amolecida; Cor: transparente, embranquecida, amarelada, avermelhada ou e alguns casos, em tons terrosos parecidos com o marrom. Por ter um aspecto bastante característico, a saída do tampão quase nunca é confundida com o rompimento da bolsa amniótica, por não gerar dores e acontecer cerca de 3 semanas antes da data prevista para o nascimento. Quando sai o tampão mucoso? O mais comum é que o tampão mucoso seja liberado entre as 37 e as 42 semanas de gravidez e, em casos mais raros, isso pode acontecer apenas durante o trabalho de parto ou quando o bebê já esta nascendo. Veja tempo que leva entre a saída do tampão, até o nascimento do bebê. No caso de mulheres que já tiveram partos anteriores, o tampão pode sair várias vezes ao longo da gestação, sem ser sinal de nenhum problema ou de parto prematuro. O tampão pode sair antes do tempo? Quando o tampão sai numa fase inicial da gravidez, geralmente não é sinal de um problema, podendo indicar apenas que o corpo ainda esta se adaptando às mudanças provocadas pela gravidez. Embora o bebê fique mais suscetível a infecções nesse período, o corpo volta a produzir um novo tampão rapidamente para voltar a proteger o útero. Por isso, o tampão saindo antes do tempo não deve ser motivo para preocupações. No entanto, sempre é importante informar o obstetra que está acompanhando a gravidez, para que possa ser avaliado se existe algum risco para a gestação. O que fazer após a saída do tampão mucoso Após a saída do tampão mucoso é recomendado ficar atenta a outros sinais do inicio do trabalho de parto, como rompimento da bolsa de água ou contrações frequentes e regulares. A saída do tampão mucoso não indica necessariamente que o trabalho de parto irá começar, podendo levar até 3 semanas, ou mais, para isso acontecer. Saiba como identificar as contrações que indicam o nascimento do bebê. --- Útero septado: o que é, como identificar e tratamento O que é: O útero septado é uma malformação uterina congênita em que o útero encontra-se divido em dois devido a presença de uma membrana, também chamado de septo. A presença desse septo não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, no entanto pode ser identificado durante a realização de exames de rotina. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de não causar sintomas, o útero septado pode dificultar a gravidez e, por isso, é importante que seja identificado e tratado de acordo com a orientação do ginecologista, podendo ser indicada a realização de um procedimento cirúrgico para retirar a parede que separa o útero. Como identificar O útero septado na maioria dos casos não leva ao aparecimento de sinais ou sintomas, sendo apenas identificado por meio de exames ginecológicos de rotina. Além disso, quando a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou tem vários abortos espontâneos é possível que seja indicativo de alterações uterinas. Assim, para identificar o útero septado, o ginecologista pode indicar a realização de exames de imagem como ultrassonografia, curetagem endocervical e a histerossalpingografia. Muitas vezes o útero septado é confundido com o útero bicorno, que é quando o útero não está totalmente ligado ao colo do útero, e a diferenciação entre essas duas alterações pode ser feita através de ultrassonografia 3D ou por um exame chamado histeroscopia. Veja mais sobre o útero bicorno. É possível engravidar com útero septado? A gravidez com útero septado é, na maioria dos casos, difícil, isso porque como o útero encontra-se dividido não existem vasos sanguíneos suficientes que permitam a implantação do embrião no útero, não havendo gravidez. No caso de ter havido implantação, a presença do septo pode interferir no suprimento de nutriente e oxigênios para o feto, o que pode interferir diretamente no seu desenvolvimento e favorecer a ocorrência de abortos espontâneos. Além disso, como o espaço é menor devido à presença do septo, o crescimento do bebê pode também ser prejudicado. Como é feito o tratamento O tratamento para útero septado deve ser orientado pelo ginecologista e normalmente é feito por meio de cirurgia que retira a parede que divide o útero em duas partes. Essa retirada é feita por meio de uma cirurgia chamada histeroscopia cirúrgica, onde um aparelho é introduzido através da vagina até o útero para a retirada do septo. Esse procedimento é feito com anestesia geral ou raquidiana, dura cerca de 30 minutos a 1 hora, e a mulher pode ir para casa no próprio dia da cirurgia. No entanto, é normal que ocorram sangramentos vaginais por até 6 semanas depois da cirurgia, e normalmente é necessário tomar medicamentos para aliviar a dor e diminuir a inflamação no útero, além de antibióticos para prevenir infecções. Os cuidados que devem ser tomados nas 2 semanas seguintes à cirurgia são evitar fazer esforços físicos, como pegar objetos pesados ou malhar, não ter contato íntimo e evitar tomar banho de piscina e de mar. Em caso de aparecimento de febre, dor, sangramento vaginal intenso ou corrimento com mal cheiro, deve-se procurar o médico. Em geral, cerca de 8 semanas depois da cirurgia a mulher é reavaliada para verificar o resultado da cirurgia e ser liberada para engravidar. Confira mais detalhes sobre a histeroscopia cirúrgica.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Sangramento vaginal no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023 \| modificado nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Entre 3% e 4% das mulheres têm sangramento vaginal no final da gravidez (após a 20.ª semana). A presença de hemorragia pode ser um sinal de que existe o risco de perder o bebê ou de sangrar excessivamente (hemorragia). Em casos raros, uma quantidade tão grande de sangue é perdida que ocorre uma queda perigosa da pressão arterial (fazendo com que a pessoa entre em choque) ou pequenos coágulos sanguíneos se formam por toda a corrente sanguínea (um quadro clínico denominado coagulação intravascular disseminada). Uma mulher que apresentar sangramento vaginal no final da gravidez deve procurar o médico para ser avaliada imediatamente, uma vez que o sangramento pode estar associado a complicações que ameaçam a segurança da mulher e/ou do feto. Causas do sangramento vaginal no final da gravidezA causa mais comum de sangramento no final da gravidez é:O início do trabalho de partoNo final da gravidez, algumas mulheres eliminam o tampão mucoso (acúmulo de muco no colo do útero) pela vagina. O tampão mucoso geralmente é uma pequena bola pegajosa que muitas vezes contém estrias de sangue. A eliminação do tampão mucoso não é o início do trabalho de parto, mas frequentemente é um sinal de que o trabalho de parto terá início no prazo de uma semana. Normalmente, o trabalho de parto começa com uma pequena descarga de sangue misturado com muco da vagina. A eliminação dessa secreção, conhecida como perda do tampão, ocorre quando pequenas veias são rasgadas, à medida que o colo do útero começa a abrir (dilatar), permitindo que o feto passe através da vagina. A quantidade de sangue nessa descarga é pequena.Causas mais graves, mas menos comuns (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidez), incluem:Placenta préviaVasa prévia (rara)Ruptura prematura da placentaRuptura do útero (raro)Na placenta prévia, a placenta prende-se à parte inferior, em vez de à parte superior do útero. Quando a placenta fica mais baixa no útero, ela pode bloquear parcial ou totalmente o colo do útero (a parte inferior do útero), por onde o feto precisa passar. A hemorragia pode ocorrer sem aviso, ou pode ser desencadeada quando o médico examina o colo do útero para determinar se ele está dilatando ou se o trabalho de parto teve início. A placenta prévia é responsável por aproximadamente 20% dos sangramentos no final da gravidez e é mais comum durante o terceiro trimestre. A placenta pode estar baixa no início da gravidez, mas a placenta geralmente se desloca espontaneamente antes do terceiro trimestre.A vasa prévia é um quadro clínico raro no qual os vasos sanguíneos que fornecem sangue para o feto (através do cordão umbilical) crescem através do colo do útero, impedindo a passagem do feto. Quando o trabalho começa, é possível que ocorra uma laceração nesses pequenos vasos sanguíneos, privando o feto de sangue. Uma vez que o feto tem uma quantidade relativamente pequena de sangue, a perda de mesmo uma pequena quantidade pode ser grave ou mesmo fatal para o feto.Na ruptura prematura da placenta, a placenta se separa do útero antes do parto. Não se sabe o que causa isso, mas ela pode ocorrer porque o fluxo de sangue para a placenta é inadequado. Às vezes, a placenta se separa após uma lesão, como pode ocorrer em um acidente de carro. A hemorragia pode ser mais grave do que parece, pois um pouco ou a maior parte do sangue pode estar preso atrás da placenta e, portanto, não ser visível. A ruptura prematura da placenta é a causa de risco de vida mais comum por sangramento no final da gravidez, o que representa aproximadamente 30% dos casos. A ruptura prematura da placenta pode ocorrer a qualquer momento, mas é mais comum durante o 3º trimestre.A ruptura do útero pode ocorrer durante o trabalho de parto. Quase sempre ocorre em mulheres cujo útero foi danificado e contém tecido cicatricial. Esse tipo de dano pode ocorrer durante um parto por cesariana ou outra cirurgia uterina (tal como uma miomectomia para remover miomas uterinos).O sangramento pode também ser causado por distúrbios não relacionados à gravidez.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de distúrbios que podem causar sangramento no final da gravidez.Os fatores de risco para a placenta prévia incluem:Um parto por cesariana em uma gravidez anteriorUm ou mais gestações anterioresUma gravidez com mais do que um fetoPlacenta prévia em uma gravidez anteriorIdade acima de 35 anosTabagismoFertilização in vitro (fertilização do óvulo em laboratório e colocação do embrião no útero)Os fatores de risco para vasa prévia incluem:Placenta localizada abaixo no úteroPlacenta dividida em seçõesUma gravidez com mais do que um fetoFertilização in vitroOs fatores de risco para a ruptura prematura da placenta incluemHipertensão arterialIdade acima de 35 anosUm ou mais gestações anterioresTabagismoUso de cocaínaRuptura prematura da placenta em uma gravidez anteriorUma lesão abdominal recente (como a causada por um acidente de automóvel)Os fatores de risco para ruptura do útero incluem:Um parto por cesariana em uma gravidez anteriorQualquer cirurgia anterior envolvendo o úteroIdade acima de 30 anosInfecções anteriores do úteroInício artificial (indução) do trabalho de partoLesões, como pode acontecer em acidentes de carroParto de mais de cinco bebêsGestações que são demasiadamente próximasPlacenta acreta (uma placenta que cresce muito para dentro do útero)Avaliação do sangramento vaginal no final da gravidezO enfoque do médico é afastar causas potencialmente graves de sangramento (tais como descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, vasa prévia e ruptura do útero). Se a avaliação excluir essas causas mais graves, o médico costuma diagnosticar a causa mais comum – o início do trabalho de parto, indicado pela perda do tampão.Sinais de alertaQualquer sangramento vaginal no final da gravidez é considerado um sinal de alerta, exceto no caso da perda do tampão mucoso, que tem apenas uma pequena quantidade de sangue misturada com muco e que não dura muito tempo.Os médicos ficam especialmente preocupados com mulheres que desmaiaram, têm tontura ou batimentos cardíacos acelerados, pois esses sintomas sugerem uma pressão arterial muito baixa.Os sintomas a seguir também devem ser considerados preocupantes:A presença de um útero tenso e dolorosoAusência de batimento cardíaco ou frequência cardíaca lenta no fetoTrabalho de parto que cessa e perda do tônus muscular no úteroQuando consultar um médicoUma mulher com sangramento vaginal no final da gravidez deve ir para o hospital imediatamente. No entanto, se ela suspeita que o sangramento é a perda do tampão, ela deve ligar para o médico primeiro. O médico pode determinar a rapidez com que ela precisa ser vista com base na quantidade e duração do sangramento e na presença de sinais de trabalho de parto.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o sangramento e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para a dor e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidez).O médico faz perguntas a respeito do sangramento:Quanto tempo duraQual é a sua intensidadeQual é a cor do sangueSe a mulher tem ou teve outros sintomas (como dor abdominal, tonturas ou desmaios)A mulher é questionada sobre sua gravidez: quantas vezes ela esteve grávida, quantos filhos ela teve e se ela teve algum aborto espontâneo ou abortos ou qualquer problema em gestações anteriores. A mulher é questionada se as membranas se romperam (se sua bolsa estourou), geralmente um sinal de que o trabalho de parto está começando ou já começou.O médico faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco das causas mais comuns e graves de hemorragia e sobre fatores de risco para essas causas, sobretudo um parto por cesariana em uma gravidez anterior.Durante o exame físico, o médico primeiramente verifica se há sinais de perda significativa de sangue, tais como batimentos cardíacos acelerados e pressão arterial baixa. Ele também verifica a frequência cardíaca do feto e, se possível, começa a monitorar a frequência cardíaca do feto constantemente (por meio de monitorização cardíaca fetal eletrônica). O médico pressiona suavemente o abdômen para determinar o tamanho do útero, se está sensível, e se o seu tônus muscular é normal. Em seguida, ele realiza um exame pélvico. Ele examina o colo do útero através de um instrumento que afasta as paredes da vagina (espéculo).Geralmente, quando o parto está próximo, o médico examina o colo do útero com uma mão enluvada (exame cervical digital) para determinar a dilatação do colo do útero e como o feto está posicionado (consulte Trabalho de parto). No entanto, se o sangramento ocorrer no final da gravidez, uma ultrassonografia é realizada para tentar detectar a existência de placenta prévia e vasa prévia antes de ser feito esse exame. Se algum distúrbio estiver presente, o exame não será realizado pois pode piorar o sangramento. A mulher que sabe que tem placenta prévia ou vasa prévia deve sentir-se à vontade de relembrar ao médico de seu diagnóstico e recusar um exame cervical digital. (Nesse caso, um exame de espéculo cuidadoso pode ser realizado.) TabelaAlgumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidezTabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†,‡Trabalho de partoTem início com a eliminação de uma pequena quantidade de sangue, às vezes misturada com muco (tampão mucoso ou perda do tampão)Contrações uterinas em intervalos regulares, mais abertura (dilatação) e afinamento e encurtamento (apagamento) do colo do úteroExame pélvico e monitoramento dos sinais vitais da mulherMonitoramento da frequência cardíaca fetalRuptura prematura da placenta (descolamento prematuro da placenta do útero)Dor ou sensibilidade quando o útero é tocadoEliminação de sangue escuro, coagulado ou vermelho vivo que pode ser um sangramento leve ou intensoÀs vezes, baixa pressão arterial na mulher, com desmaio, tontura ou batimentos cardíacos aceleradosÀs vezes, frequência cardíaca alterada no fetoExame pélvico e monitoramento dos sinais vitais da mulherMonitoramento da frequência cardíaca fetalHemograma e exames de sangue para determinar se o sangue está coagulando normalmenteCom frequência, ultrassonografiaPlacenta prévia (uma placenta com localização anômala)Sangramento vaginal indolorPouca ou nenhuma sensibilidade quando o útero é tocadoFrequentemente, a presença de uma placenta baixa detectada no início da gravidez durante uma ultrassonografia Hemograma completoUltrassonografiaVasa prévia (crescimento de vasos sanguíneos do feto através do colo do útero, bloqueando a passagem do feto)Sangramento vaginal indolorMuitas vezes, sinais de parto, tais como contrações em intervalos regularesFrequência cardíaca alterada no fetoÀs vezes, suspeita com base nos achados durante uma ultrassonografia de rotinaUltrassonografia transvaginal, utilizando técnicas para mostrar o fluxo de sangue (ultrassonografia com Doppler colorido)Ruptura uterinaDor abdominal intensa e sensibilidade quando o abdômen é tocadoInterrupções das contrações e muitas vezes perda do tônus muscular no úteroO bebê volta para cima do canal vaginalSangramento vaginal leve a moderadoBatimento cardíaco lento ou ausente no fetoFrequência cardíaca acelerada na mulherGeralmente, histórico de parto por cesariana anterior ou outra cirurgia uterinaA suspeita do médico, com base nos sintomas característicosParto por cesariana de emergência As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.‡ A ultrassonografia costuma ser realizada em mulheres com sangramento no final da gravidez, e um hemograma completo, tipagem sanguínea e o fator Rh (positivo ou negativo) serão realizados.ExamesOs seguintes exames são feitos:Monitoramento da frequência cardíaca fetalUltrassonografiaHemograma completoÀs vezes, exames de sangue para determinar se o sangue está coagulando normalmenteTipo sanguíneo e fator Rh (positivo ou negativo)Quando ocorre sangramento na gravidez, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Uma ultrassonografia também é realizada para tentar encontrar a causa do sangramento. Um dispositivo de ultrassom colocado na vagina (ultrassonografia transvaginal) pode ser usado para determinar a localização da placenta, do cordão umbilical e dos vasos sanguíneos. Assim, ela pode ajudar o médico a descartar ou a identificar a placenta prévia e a vasa prévia. No entanto, a ultrassonografia nem sempre detecta uma ruptura prematura da placenta. O médico avalia quanto à presença de ruptura prematura da placenta e ruptura uterina com base nos resultados do exame físico, incluindo informações sobre os fatores de risco. Um hemograma completo é feito. O tipo de sangue e o fator Rh são determinados de modo que um doador com um tipo de sangue compatível possa ser identificado no caso de a mulher necessitar de uma transfusão. Se o sangramento for abundante ou se o médico suspeitar que houve descolamento prematuro da placenta, são feitos exames de sangue para detectar coagulação intravascular disseminada. Tratamento do sangramento vaginal no final da gravidezO distúrbio que causa a hemorragia é tratado, se possível.No caso de ruptura prematura da placenta ou placenta prévia, se o parto não for necessário e a gestante e o feto estiverem saudáveis, geralmente é recomendada a internação no hospital. Lá, a mulher e o feto podem ser monitorados, e o tratamento está disponível prontamente. Se o sangramento parar, é possível que a mulher seja enviada para casa. Se o sangramento continuar ou piorar ou se a gravidez estiver próxima de seu termo, o bebê é retirado. A cesariana é obrigatória em mulheres com placenta prévia. Tanto um parto normal como por cesariana podem ser realizados na mulher com descolamento prematuro da placenta.Caso seja feito um diagnóstico de vasa prévia, o médico agenda um parto por cesariana antes do início do trabalho de parto, geralmente entre a 34ª e a 37ª semana de gestação. No entanto, se houver sangramento na gestante com vasa prévia, talvez seja necessário realizar um parto por cesariana o mais rápido possível.Se o útero se rompeu, o bebê é retirado imediatamente. O útero deve ser reparado cirurgicamente.Se a mulher tiver perdido muito sangue, ela recebe hidratação intravenosa. Se a hidratação for inadequada, ela recebe transfusões de sangue.Pontos-chaveNormalmente, uma pequena secreção vaginal de sangue misturado com muco (perda do tampão) indica o início do trabalho de parto.A gravidade da hemorragia não indica sempre a gravidade da causa.Uma ultrassonografia é feita para ajudar o médico a identificar distúrbios graves que podem causar sangramento no final da gravidez.Uma mulher com hemorragia no final da gravidez talvez seja internada no hospital para que ela e o feto possam ser monitorados e tratados conforme necessário.Caso o sangramento seja intenso, talvez a mulher precise receber hidratação intravenosa ou uma transfusão de sangue.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. --- Quadro clínico e diagnósticoPacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor àpalpação e devem ser tratadas em bases emergenciais. Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.)Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podemmimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuroou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a•■•••debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica,sendo necessário o diagnóstico definitivo.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Sangramento vaginal no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023 \| modificado nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Entre 3% e 4% das mulheres têm sangramento vaginal no final da gravidez (após a 20.ª semana). A presença de hemorragia pode ser um sinal de que existe o risco de perder o bebê ou de sangrar excessivamente (hemorragia). Em casos raros, uma quantidade tão grande de sangue é perdida que ocorre uma queda perigosa da pressão arterial (fazendo com que a pessoa entre em choque) ou pequenos coágulos sanguíneos se formam por toda a corrente sanguínea (um quadro clínico denominado coagulação intravascular disseminada). Uma mulher que apresentar sangramento vaginal no final da gravidez deve procurar o médico para ser avaliada imediatamente, uma vez que o sangramento pode estar associado a complicações que ameaçam a segurança da mulher e/ou do feto. Causas do sangramento vaginal no final da gravidezA causa mais comum de sangramento no final da gravidez é:O início do trabalho de partoNo final da gravidez, algumas mulheres eliminam o tampão mucoso (acúmulo de muco no colo do útero) pela vagina. O tampão mucoso geralmente é uma pequena bola pegajosa que muitas vezes contém estrias de sangue. A eliminação do tampão mucoso não é o início do trabalho de parto, mas frequentemente é um sinal de que o trabalho de parto terá início no prazo de uma semana. Normalmente, o trabalho de parto começa com uma pequena descarga de sangue misturado com muco da vagina. A eliminação dessa secreção, conhecida como perda do tampão, ocorre quando pequenas veias são rasgadas, à medida que o colo do útero começa a abrir (dilatar), permitindo que o feto passe através da vagina. A quantidade de sangue nessa descarga é pequena.Causas mais graves, mas menos comuns (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidez), incluem:Placenta préviaVasa prévia (rara)Ruptura prematura da placentaRuptura do útero (raro)Na placenta prévia, a placenta prende-se à parte inferior, em vez de à parte superior do útero. Quando a placenta fica mais baixa no útero, ela pode bloquear parcial ou totalmente o colo do útero (a parte inferior do útero), por onde o feto precisa passar. A hemorragia pode ocorrer sem aviso, ou pode ser desencadeada quando o médico examina o colo do útero para determinar se ele está dilatando ou se o trabalho de parto teve início. A placenta prévia é responsável por aproximadamente 20% dos sangramentos no final da gravidez e é mais comum durante o terceiro trimestre. A placenta pode estar baixa no início da gravidez, mas a placenta geralmente se desloca espontaneamente antes do terceiro trimestre.A vasa prévia é um quadro clínico raro no qual os vasos sanguíneos que fornecem sangue para o feto (através do cordão umbilical) crescem através do colo do útero, impedindo a passagem do feto. Quando o trabalho começa, é possível que ocorra uma laceração nesses pequenos vasos sanguíneos, privando o feto de sangue. Uma vez que o feto tem uma quantidade relativamente pequena de sangue, a perda de mesmo uma pequena quantidade pode ser grave ou mesmo fatal para o feto.Na ruptura prematura da placenta, a placenta se separa do útero antes do parto. Não se sabe o que causa isso, mas ela pode ocorrer porque o fluxo de sangue para a placenta é inadequado. Às vezes, a placenta se separa após uma lesão, como pode ocorrer em um acidente de carro. A hemorragia pode ser mais grave do que parece, pois um pouco ou a maior parte do sangue pode estar preso atrás da placenta e, portanto, não ser visível. A ruptura prematura da placenta é a causa de risco de vida mais comum por sangramento no final da gravidez, o que representa aproximadamente 30% dos casos. A ruptura prematura da placenta pode ocorrer a qualquer momento, mas é mais comum durante o 3º trimestre.A ruptura do útero pode ocorrer durante o trabalho de parto. Quase sempre ocorre em mulheres cujo útero foi danificado e contém tecido cicatricial. Esse tipo de dano pode ocorrer durante um parto por cesariana ou outra cirurgia uterina (tal como uma miomectomia para remover miomas uterinos).O sangramento pode também ser causado por distúrbios não relacionados à gravidez.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de distúrbios que podem causar sangramento no final da gravidez.Os fatores de risco para a placenta prévia incluem:Um parto por cesariana em uma gravidez anteriorUm ou mais gestações anterioresUma gravidez com mais do que um fetoPlacenta prévia em uma gravidez anteriorIdade acima de 35 anosTabagismoFertilização in vitro (fertilização do óvulo em laboratório e colocação do embrião no útero)Os fatores de risco para vasa prévia incluem:Placenta localizada abaixo no úteroPlacenta dividida em seçõesUma gravidez com mais do que um fetoFertilização in vitroOs fatores de risco para a ruptura prematura da placenta incluemHipertensão arterialIdade acima de 35 anosUm ou mais gestações anterioresTabagismoUso de cocaínaRuptura prematura da placenta em uma gravidez anteriorUma lesão abdominal recente (como a causada por um acidente de automóvel)Os fatores de risco para ruptura do útero incluem:Um parto por cesariana em uma gravidez anteriorQualquer cirurgia anterior envolvendo o úteroIdade acima de 30 anosInfecções anteriores do úteroInício artificial (indução) do trabalho de partoLesões, como pode acontecer em acidentes de carroParto de mais de cinco bebêsGestações que são demasiadamente próximasPlacenta acreta (uma placenta que cresce muito para dentro do útero)Avaliação do sangramento vaginal no final da gravidezO enfoque do médico é afastar causas potencialmente graves de sangramento (tais como descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, vasa prévia e ruptura do útero). Se a avaliação excluir essas causas mais graves, o médico costuma diagnosticar a causa mais comum – o início do trabalho de parto, indicado pela perda do tampão.Sinais de alertaQualquer sangramento vaginal no final da gravidez é considerado um sinal de alerta, exceto no caso da perda do tampão mucoso, que tem apenas uma pequena quantidade de sangue misturada com muco e que não dura muito tempo.Os médicos ficam especialmente preocupados com mulheres que desmaiaram, têm tontura ou batimentos cardíacos acelerados, pois esses sintomas sugerem uma pressão arterial muito baixa.Os sintomas a seguir também devem ser considerados preocupantes:A presença de um útero tenso e dolorosoAusência de batimento cardíaco ou frequência cardíaca lenta no fetoTrabalho de parto que cessa e perda do tônus muscular no úteroQuando consultar um médicoUma mulher com sangramento vaginal no final da gravidez deve ir para o hospital imediatamente. No entanto, se ela suspeita que o sangramento é a perda do tampão, ela deve ligar para o médico primeiro. O médico pode determinar a rapidez com que ela precisa ser vista com base na quantidade e duração do sangramento e na presença de sinais de trabalho de parto.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o sangramento e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para a dor e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidez).O médico faz perguntas a respeito do sangramento:Quanto tempo duraQual é a sua intensidadeQual é a cor do sangueSe a mulher tem ou teve outros sintomas (como dor abdominal, tonturas ou desmaios)A mulher é questionada sobre sua gravidez: quantas vezes ela esteve grávida, quantos filhos ela teve e se ela teve algum aborto espontâneo ou abortos ou qualquer problema em gestações anteriores. A mulher é questionada se as membranas se romperam (se sua bolsa estourou), geralmente um sinal de que o trabalho de parto está começando ou já começou.O médico faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco das causas mais comuns e graves de hemorragia e sobre fatores de risco para essas causas, sobretudo um parto por cesariana em uma gravidez anterior.Durante o exame físico, o médico primeiramente verifica se há sinais de perda significativa de sangue, tais como batimentos cardíacos acelerados e pressão arterial baixa. Ele também verifica a frequência cardíaca do feto e, se possível, começa a monitorar a frequência cardíaca do feto constantemente (por meio de monitorização cardíaca fetal eletrônica). O médico pressiona suavemente o abdômen para determinar o tamanho do útero, se está sensível, e se o seu tônus muscular é normal. Em seguida, ele realiza um exame pélvico. Ele examina o colo do útero através de um instrumento que afasta as paredes da vagina (espéculo).Geralmente, quando o parto está próximo, o médico examina o colo do útero com uma mão enluvada (exame cervical digital) para determinar a dilatação do colo do útero e como o feto está posicionado (consulte Trabalho de parto). No entanto, se o sangramento ocorrer no final da gravidez, uma ultrassonografia é realizada para tentar detectar a existência de placenta prévia e vasa prévia antes de ser feito esse exame. Se algum distúrbio estiver presente, o exame não será realizado pois pode piorar o sangramento. A mulher que sabe que tem placenta prévia ou vasa prévia deve sentir-se à vontade de relembrar ao médico de seu diagnóstico e recusar um exame cervical digital. (Nesse caso, um exame de espéculo cuidadoso pode ser realizado.) TabelaAlgumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidezTabela Algumas causas e características do sangramento vaginal no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†,‡Trabalho de partoTem início com a eliminação de uma pequena quantidade de sangue, às vezes misturada com muco (tampão mucoso ou perda do tampão)Contrações uterinas em intervalos regulares, mais abertura (dilatação) e afinamento e encurtamento (apagamento) do colo do úteroExame pélvico e monitoramento dos sinais vitais da mulherMonitoramento da frequência cardíaca fetalRuptura prematura da placenta (descolamento prematuro da placenta do útero)Dor ou sensibilidade quando o útero é tocadoEliminação de sangue escuro, coagulado ou vermelho vivo que pode ser um sangramento leve ou intensoÀs vezes, baixa pressão arterial na mulher, com desmaio, tontura ou batimentos cardíacos aceleradosÀs vezes, frequência cardíaca alterada no fetoExame pélvico e monitoramento dos sinais vitais da mulherMonitoramento da frequência cardíaca fetalHemograma e exames de sangue para determinar se o sangue está coagulando normalmenteCom frequência, ultrassonografiaPlacenta prévia (uma placenta com localização anômala)Sangramento vaginal indolorPouca ou nenhuma sensibilidade quando o útero é tocadoFrequentemente, a presença de uma placenta baixa detectada no início da gravidez durante uma ultrassonografia Hemograma completoUltrassonografiaVasa prévia (crescimento de vasos sanguíneos do feto através do colo do útero, bloqueando a passagem do feto)Sangramento vaginal indolorMuitas vezes, sinais de parto, tais como contrações em intervalos regularesFrequência cardíaca alterada no fetoÀs vezes, suspeita com base nos achados durante uma ultrassonografia de rotinaUltrassonografia transvaginal, utilizando técnicas para mostrar o fluxo de sangue (ultrassonografia com Doppler colorido)Ruptura uterinaDor abdominal intensa e sensibilidade quando o abdômen é tocadoInterrupções das contrações e muitas vezes perda do tônus muscular no úteroO bebê volta para cima do canal vaginalSangramento vaginal leve a moderadoBatimento cardíaco lento ou ausente no fetoFrequência cardíaca acelerada na mulherGeralmente, histórico de parto por cesariana anterior ou outra cirurgia uterinaA suspeita do médico, com base nos sintomas característicosParto por cesariana de emergência As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.‡ A ultrassonografia costuma ser realizada em mulheres com sangramento no final da gravidez, e um hemograma completo, tipagem sanguínea e o fator Rh (positivo ou negativo) serão realizados.ExamesOs seguintes exames são feitos:Monitoramento da frequência cardíaca fetalUltrassonografiaHemograma completoÀs vezes, exames de sangue para determinar se o sangue está coagulando normalmenteTipo sanguíneo e fator Rh (positivo ou negativo)Quando ocorre sangramento na gravidez, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Uma ultrassonografia também é realizada para tentar encontrar a causa do sangramento. Um dispositivo de ultrassom colocado na vagina (ultrassonografia transvaginal) pode ser usado para determinar a localização da placenta, do cordão umbilical e dos vasos sanguíneos. Assim, ela pode ajudar o médico a descartar ou a identificar a placenta prévia e a vasa prévia. No entanto, a ultrassonografia nem sempre detecta uma ruptura prematura da placenta. O médico avalia quanto à presença de ruptura prematura da placenta e ruptura uterina com base nos resultados do exame físico, incluindo informações sobre os fatores de risco. Um hemograma completo é feito. O tipo de sangue e o fator Rh são determinados de modo que um doador com um tipo de sangue compatível possa ser identificado no caso de a mulher necessitar de uma transfusão. Se o sangramento for abundante ou se o médico suspeitar que houve descolamento prematuro da placenta, são feitos exames de sangue para detectar coagulação intravascular disseminada. Tratamento do sangramento vaginal no final da gravidezO distúrbio que causa a hemorragia é tratado, se possível.No caso de ruptura prematura da placenta ou placenta prévia, se o parto não for necessário e a gestante e o feto estiverem saudáveis, geralmente é recomendada a internação no hospital. Lá, a mulher e o feto podem ser monitorados, e o tratamento está disponível prontamente. Se o sangramento parar, é possível que a mulher seja enviada para casa. Se o sangramento continuar ou piorar ou se a gravidez estiver próxima de seu termo, o bebê é retirado. A cesariana é obrigatória em mulheres com placenta prévia. Tanto um parto normal como por cesariana podem ser realizados na mulher com descolamento prematuro da placenta.Caso seja feito um diagnóstico de vasa prévia, o médico agenda um parto por cesariana antes do início do trabalho de parto, geralmente entre a 34ª e a 37ª semana de gestação. No entanto, se houver sangramento na gestante com vasa prévia, talvez seja necessário realizar um parto por cesariana o mais rápido possível.Se o útero se rompeu, o bebê é retirado imediatamente. O útero deve ser reparado cirurgicamente.Se a mulher tiver perdido muito sangue, ela recebe hidratação intravenosa. Se a hidratação for inadequada, ela recebe transfusões de sangue.Pontos-chaveNormalmente, uma pequena secreção vaginal de sangue misturado com muco (perda do tampão) indica o início do trabalho de parto.A gravidade da hemorragia não indica sempre a gravidade da causa.Uma ultrassonografia é feita para ajudar o médico a identificar distúrbios graves que podem causar sangramento no final da gravidez.Uma mulher com hemorragia no final da gravidez talvez seja internada no hospital para que ela e o feto possam ser monitorados e tratados conforme necessário.Caso o sangramento seja intenso, talvez a mulher precise receber hidratação intravenosa ou uma transfusão de sangue.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ChecapeNão há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria oabortamento habitual (ACOG, 2015). Abortamento tardio (após 12 semanas)O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, oesvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandesdoses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por viavaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído compinça adequada. Abortamento completoÉ frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão doovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do casoconfirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia.
15,210	boa tarde tomei a injeção de meses por mês e já parei de tomar uns meses atrás e até agora minha menstruação não veio e normal	a injeção trimestral tende a suspender a menstruação e mesmo após a parada da aplicação algumas mulheres podem demorar alguns meses para retornar com os ciclos menstruais novamente portanto para se proteger de uma gestação indesejada use preservativo ou procure uma avalição médica para usar outro anticoncepcional	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.
5,497	quais os riscos que pode ocorrer com um cisto de mm oq eu devo fazer	olá em caso de cistos de ovário é importante avaliar suas outras características além do tamanho assim como sua idade paridade e etc para avaliar o tipo de tratamento ideal entretanto com mm muito provavelmente seja cirurgicoprocure um ginecologista especialista em cirurgia laparoscópica minimamente invasiva boa sorte	■ ConsentimentoAs pacientes que estiverem avaliando consen-tir com esse procedimento devem estar cientes de que não será possível manter relação sexual vaginal. Assim, a decisão deve envolver o par-ceiro da paciente. Aquelas que demonstrarem dúvida ou hesitação devem ser excluídas. Os riscos relacionados com o procedi-mento são incontinência urinária, retenção urinária, obstrução ureteral e recorrência do prolapso. Além disso, na improvável situação de desenvolvimento de câncer de colo uterino ou de endométrio após colpocleise parcial de LeFort, o diagnóstico pode ser retardado. --- ■ ConsentimentoInerente ao procedimento, independente da abordagem, possíveis riscos incluem perda de sangue, necessidade de transfusão, disfunção da bexiga e do intestino e a formação de fístu-las. Como descrito na Seção 44-3, após uma abordagem minimamente invasiva de histe-rectomia radical, as pacientes podem apresen-tar um risco maior de deiscência do manguito vaginal. Essa taxa é mais alta do que a de um procedimento aberto, causas apontadas para esses valores elevados são dano térmico ope-ratório durante a colpotomia ou na técnica de fechamento vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 55 29/04/2016 12:31A, Cistos do úraco; o local comum deles é na extremidadesuperior do úraco, imediatamente inferior ao umbigo. B, Dois tipos de seio do úraco estãomostrados: um se abre para a bexiga e o outro se abre no umbigo. C, Uma fístula do úracoconecta a bexiga e o umbigo. M e g a c i s t e c on g ê n i taUma bexiga urinária patologicamente grande, megacisto (megalocisto), pode resultar de uma afecçãocongênita do broto uretérico, a qual pode ser associada à dilatação da pelve renal. A bexiga grande tambémpode resultar de valvas uretrais posteriores (Fig. 12-23). Muitos bebês com megacisto sofrem de insuﬁciênciarenal no início da infância. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- PÓS-OPERATÓRIOCompressas frias nas primeiras 24 horas após a cirurgia podem minimizar a dor, o edema e a formação de hematomas. Após esse período, são sugeridos banhos de assen-to mornos, uma ou duas vezes ao dia, para alívio da dor e higiene da incisão. As relações sexuais devem ser evitadas até que a incisão tenha cicatrizado. As pacientes podem ser examinadas na primeira semana após a cirurgia para ga-rantir que as margens do óstio não tenham aderido uma à outra (Novak, 1978). Após 2 a 3 semanas, a incisão sofre contração de modo a criar uma abertura para o ducto, normalmente com 5 mm ou menos. As taxas de recorrência após marsupialização normal-mente são baixas. Jacobson (1960) observou apenas quatro recorrências em sua série de 152 casos. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-19.1 Incisão na pele. FIGURA 41-19.2 Parede do cisto suturada aberta. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	■ ConsentimentoAs pacientes que estiverem avaliando consen-tir com esse procedimento devem estar cientes de que não será possível manter relação sexual vaginal. Assim, a decisão deve envolver o par-ceiro da paciente. Aquelas que demonstrarem dúvida ou hesitação devem ser excluídas. Os riscos relacionados com o procedi-mento são incontinência urinária, retenção urinária, obstrução ureteral e recorrência do prolapso. Além disso, na improvável situação de desenvolvimento de câncer de colo uterino ou de endométrio após colpocleise parcial de LeFort, o diagnóstico pode ser retardado. --- ■ ConsentimentoInerente ao procedimento, independente da abordagem, possíveis riscos incluem perda de sangue, necessidade de transfusão, disfunção da bexiga e do intestino e a formação de fístu-las. Como descrito na Seção 44-3, após uma abordagem minimamente invasiva de histe-rectomia radical, as pacientes podem apresen-tar um risco maior de deiscência do manguito vaginal. Essa taxa é mais alta do que a de um procedimento aberto, causas apontadas para esses valores elevados são dano térmico ope-ratório durante a colpotomia ou na técnica de fechamento vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 55 29/04/2016 12:31A, Cistos do úraco; o local comum deles é na extremidadesuperior do úraco, imediatamente inferior ao umbigo. B, Dois tipos de seio do úraco estãomostrados: um se abre para a bexiga e o outro se abre no umbigo. C, Uma fístula do úracoconecta a bexiga e o umbigo. M e g a c i s t e c on g ê n i taUma bexiga urinária patologicamente grande, megacisto (megalocisto), pode resultar de uma afecçãocongênita do broto uretérico, a qual pode ser associada à dilatação da pelve renal. A bexiga grande tambémpode resultar de valvas uretrais posteriores (Fig. 12-23). Muitos bebês com megacisto sofrem de insuﬁciênciarenal no início da infância. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- PÓS-OPERATÓRIOCompressas frias nas primeiras 24 horas após a cirurgia podem minimizar a dor, o edema e a formação de hematomas. Após esse período, são sugeridos banhos de assen-to mornos, uma ou duas vezes ao dia, para alívio da dor e higiene da incisão. As relações sexuais devem ser evitadas até que a incisão tenha cicatrizado. As pacientes podem ser examinadas na primeira semana após a cirurgia para ga-rantir que as margens do óstio não tenham aderido uma à outra (Novak, 1978). Após 2 a 3 semanas, a incisão sofre contração de modo a criar uma abertura para o ducto, normalmente com 5 mm ou menos. As taxas de recorrência após marsupialização normal-mente são baixas. Jacobson (1960) observou apenas quatro recorrências em sua série de 152 casos. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-19.1 Incisão na pele. FIGURA 41-19.2 Parede do cisto suturada aberta. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	■ ConsentimentoAs pacientes que estiverem avaliando consen-tir com esse procedimento devem estar cientes de que não será possível manter relação sexual vaginal. Assim, a decisão deve envolver o par-ceiro da paciente. Aquelas que demonstrarem dúvida ou hesitação devem ser excluídas. Os riscos relacionados com o procedi-mento são incontinência urinária, retenção urinária, obstrução ureteral e recorrência do prolapso. Além disso, na improvável situação de desenvolvimento de câncer de colo uterino ou de endométrio após colpocleise parcial de LeFort, o diagnóstico pode ser retardado. --- ■ ConsentimentoInerente ao procedimento, independente da abordagem, possíveis riscos incluem perda de sangue, necessidade de transfusão, disfunção da bexiga e do intestino e a formação de fístu-las. Como descrito na Seção 44-3, após uma abordagem minimamente invasiva de histe-rectomia radical, as pacientes podem apresen-tar um risco maior de deiscência do manguito vaginal. Essa taxa é mais alta do que a de um procedimento aberto, causas apontadas para esses valores elevados são dano térmico ope-ratório durante a colpotomia ou na técnica de fechamento vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 55 29/04/2016 12:31A, Cistos do úraco; o local comum deles é na extremidadesuperior do úraco, imediatamente inferior ao umbigo. B, Dois tipos de seio do úraco estãomostrados: um se abre para a bexiga e o outro se abre no umbigo. C, Uma fístula do úracoconecta a bexiga e o umbigo. M e g a c i s t e c on g ê n i taUma bexiga urinária patologicamente grande, megacisto (megalocisto), pode resultar de uma afecçãocongênita do broto uretérico, a qual pode ser associada à dilatação da pelve renal. A bexiga grande tambémpode resultar de valvas uretrais posteriores (Fig. 12-23). Muitos bebês com megacisto sofrem de insuﬁciênciarenal no início da infância. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- PÓS-OPERATÓRIOCompressas frias nas primeiras 24 horas após a cirurgia podem minimizar a dor, o edema e a formação de hematomas. Após esse período, são sugeridos banhos de assen-to mornos, uma ou duas vezes ao dia, para alívio da dor e higiene da incisão. As relações sexuais devem ser evitadas até que a incisão tenha cicatrizado. As pacientes podem ser examinadas na primeira semana após a cirurgia para ga-rantir que as margens do óstio não tenham aderido uma à outra (Novak, 1978). Após 2 a 3 semanas, a incisão sofre contração de modo a criar uma abertura para o ducto, normalmente com 5 mm ou menos. As taxas de recorrência após marsupialização normal-mente são baixas. Jacobson (1960) observou apenas quatro recorrências em sua série de 152 casos. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-19.1 Incisão na pele. FIGURA 41-19.2 Parede do cisto suturada aberta. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	■ ConsentimentoAs pacientes que estiverem avaliando consen-tir com esse procedimento devem estar cientes de que não será possível manter relação sexual vaginal. Assim, a decisão deve envolver o par-ceiro da paciente. Aquelas que demonstrarem dúvida ou hesitação devem ser excluídas. Os riscos relacionados com o procedi-mento são incontinência urinária, retenção urinária, obstrução ureteral e recorrência do prolapso. Além disso, na improvável situação de desenvolvimento de câncer de colo uterino ou de endométrio após colpocleise parcial de LeFort, o diagnóstico pode ser retardado. --- ■ ConsentimentoInerente ao procedimento, independente da abordagem, possíveis riscos incluem perda de sangue, necessidade de transfusão, disfunção da bexiga e do intestino e a formação de fístu-las. Como descrito na Seção 44-3, após uma abordagem minimamente invasiva de histe-rectomia radical, as pacientes podem apresen-tar um risco maior de deiscência do manguito vaginal. Essa taxa é mais alta do que a de um procedimento aberto, causas apontadas para esses valores elevados são dano térmico ope-ratório durante a colpotomia ou na técnica de fechamento vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 55 29/04/2016 12:31A, Cistos do úraco; o local comum deles é na extremidadesuperior do úraco, imediatamente inferior ao umbigo. B, Dois tipos de seio do úraco estãomostrados: um se abre para a bexiga e o outro se abre no umbigo. C, Uma fístula do úracoconecta a bexiga e o umbigo. M e g a c i s t e c on g ê n i taUma bexiga urinária patologicamente grande, megacisto (megalocisto), pode resultar de uma afecçãocongênita do broto uretérico, a qual pode ser associada à dilatação da pelve renal. A bexiga grande tambémpode resultar de valvas uretrais posteriores (Fig. 12-23). Muitos bebês com megacisto sofrem de insuﬁciênciarenal no início da infância. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- PÓS-OPERATÓRIOCompressas frias nas primeiras 24 horas após a cirurgia podem minimizar a dor, o edema e a formação de hematomas. Após esse período, são sugeridos banhos de assen-to mornos, uma ou duas vezes ao dia, para alívio da dor e higiene da incisão. As relações sexuais devem ser evitadas até que a incisão tenha cicatrizado. As pacientes podem ser examinadas na primeira semana após a cirurgia para ga-rantir que as margens do óstio não tenham aderido uma à outra (Novak, 1978). Após 2 a 3 semanas, a incisão sofre contração de modo a criar uma abertura para o ducto, normalmente com 5 mm ou menos. As taxas de recorrência após marsupialização normal-mente são baixas. Jacobson (1960) observou apenas quatro recorrências em sua série de 152 casos. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-19.1 Incisão na pele. FIGURA 41-19.2 Parede do cisto suturada aberta. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	■ ConsentimentoAs pacientes que estiverem avaliando consen-tir com esse procedimento devem estar cientes de que não será possível manter relação sexual vaginal. Assim, a decisão deve envolver o par-ceiro da paciente. Aquelas que demonstrarem dúvida ou hesitação devem ser excluídas. Os riscos relacionados com o procedi-mento são incontinência urinária, retenção urinária, obstrução ureteral e recorrência do prolapso. Além disso, na improvável situação de desenvolvimento de câncer de colo uterino ou de endométrio após colpocleise parcial de LeFort, o diagnóstico pode ser retardado. --- ■ ConsentimentoInerente ao procedimento, independente da abordagem, possíveis riscos incluem perda de sangue, necessidade de transfusão, disfunção da bexiga e do intestino e a formação de fístu-las. Como descrito na Seção 44-3, após uma abordagem minimamente invasiva de histe-rectomia radical, as pacientes podem apresen-tar um risco maior de deiscência do manguito vaginal. Essa taxa é mais alta do que a de um procedimento aberto, causas apontadas para esses valores elevados são dano térmico ope-ratório durante a colpotomia ou na técnica de fechamento vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 55 29/04/2016 12:31A, Cistos do úraco; o local comum deles é na extremidadesuperior do úraco, imediatamente inferior ao umbigo. B, Dois tipos de seio do úraco estãomostrados: um se abre para a bexiga e o outro se abre no umbigo. C, Uma fístula do úracoconecta a bexiga e o umbigo. M e g a c i s t e c on g ê n i taUma bexiga urinária patologicamente grande, megacisto (megalocisto), pode resultar de uma afecçãocongênita do broto uretérico, a qual pode ser associada à dilatação da pelve renal. A bexiga grande tambémpode resultar de valvas uretrais posteriores (Fig. 12-23). Muitos bebês com megacisto sofrem de insuﬁciênciarenal no início da infância. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- PÓS-OPERATÓRIOCompressas frias nas primeiras 24 horas após a cirurgia podem minimizar a dor, o edema e a formação de hematomas. Após esse período, são sugeridos banhos de assen-to mornos, uma ou duas vezes ao dia, para alívio da dor e higiene da incisão. As relações sexuais devem ser evitadas até que a incisão tenha cicatrizado. As pacientes podem ser examinadas na primeira semana após a cirurgia para ga-rantir que as margens do óstio não tenham aderido uma à outra (Novak, 1978). Após 2 a 3 semanas, a incisão sofre contração de modo a criar uma abertura para o ducto, normalmente com 5 mm ou menos. As taxas de recorrência após marsupialização normal-mente são baixas. Jacobson (1960) observou apenas quatro recorrências em sua série de 152 casos. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-19.1 Incisão na pele. FIGURA 41-19.2 Parede do cisto suturada aberta. --- ■ ConsentimentoO risco de complicações para miomectomia por via vaginal é baixo. É possível haver res-secção da parede uterina com possibilidade de lesão concomitante de órgão intra-abdominal. Sangramento incontrolável e insucesso no procedimento são outros riscos potenciais. A possibilidade de histerectomia e suas conse-quências devem ser antecipadamente discuti-das com a paciente. A recorrência de prolapso de leiomioma é incomum, mas pode ocorrer se houver ou ocorrerem outros leiomiomas submucosos.	■ ConsentimentoAs pacientes que estiverem avaliando consen-tir com esse procedimento devem estar cientes de que não será possível manter relação sexual vaginal. Assim, a decisão deve envolver o par-ceiro da paciente. Aquelas que demonstrarem dúvida ou hesitação devem ser excluídas. Os riscos relacionados com o procedi-mento são incontinência urinária, retenção urinária, obstrução ureteral e recorrência do prolapso. Além disso, na improvável situação de desenvolvimento de câncer de colo uterino ou de endométrio após colpocleise parcial de LeFort, o diagnóstico pode ser retardado. --- ■ ConsentimentoInerente ao procedimento, independente da abordagem, possíveis riscos incluem perda de sangue, necessidade de transfusão, disfunção da bexiga e do intestino e a formação de fístu-las. Como descrito na Seção 44-3, após uma abordagem minimamente invasiva de histe-rectomia radical, as pacientes podem apresen-tar um risco maior de deiscência do manguito vaginal. Essa taxa é mais alta do que a de um procedimento aberto, causas apontadas para esses valores elevados são dano térmico ope-ratório durante a colpotomia ou na técnica de fechamento vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 55 29/04/2016 12:31A, Cistos do úraco; o local comum deles é na extremidadesuperior do úraco, imediatamente inferior ao umbigo. B, Dois tipos de seio do úraco estãomostrados: um se abre para a bexiga e o outro se abre no umbigo. C, Uma fístula do úracoconecta a bexiga e o umbigo. M e g a c i s t e c on g ê n i taUma bexiga urinária patologicamente grande, megacisto (megalocisto), pode resultar de uma afecçãocongênita do broto uretérico, a qual pode ser associada à dilatação da pelve renal. A bexiga grande tambémpode resultar de valvas uretrais posteriores (Fig. 12-23). Muitos bebês com megacisto sofrem de insuﬁciênciarenal no início da infância. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- PÓS-OPERATÓRIOCompressas frias nas primeiras 24 horas após a cirurgia podem minimizar a dor, o edema e a formação de hematomas. Após esse período, são sugeridos banhos de assen-to mornos, uma ou duas vezes ao dia, para alívio da dor e higiene da incisão. As relações sexuais devem ser evitadas até que a incisão tenha cicatrizado. As pacientes podem ser examinadas na primeira semana após a cirurgia para ga-rantir que as margens do óstio não tenham aderido uma à outra (Novak, 1978). Após 2 a 3 semanas, a incisão sofre contração de modo a criar uma abertura para o ducto, normalmente com 5 mm ou menos. As taxas de recorrência após marsupialização normal-mente são baixas. Jacobson (1960) observou apenas quatro recorrências em sua série de 152 casos. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-19.1 Incisão na pele. FIGURA 41-19.2 Parede do cisto suturada aberta. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz!	■ ConsentimentoAs pacientes que estiverem avaliando consen-tir com esse procedimento devem estar cientes de que não será possível manter relação sexual vaginal. Assim, a decisão deve envolver o par-ceiro da paciente. Aquelas que demonstrarem dúvida ou hesitação devem ser excluídas. Os riscos relacionados com o procedi-mento são incontinência urinária, retenção urinária, obstrução ureteral e recorrência do prolapso. Além disso, na improvável situação de desenvolvimento de câncer de colo uterino ou de endométrio após colpocleise parcial de LeFort, o diagnóstico pode ser retardado. --- ■ ConsentimentoInerente ao procedimento, independente da abordagem, possíveis riscos incluem perda de sangue, necessidade de transfusão, disfunção da bexiga e do intestino e a formação de fístu-las. Como descrito na Seção 44-3, após uma abordagem minimamente invasiva de histe-rectomia radical, as pacientes podem apresen-tar um risco maior de deiscência do manguito vaginal. Essa taxa é mais alta do que a de um procedimento aberto, causas apontadas para esses valores elevados são dano térmico ope-ratório durante a colpotomia ou na técnica de fechamento vaginal (Kho, 2009; Nick, 2011). --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 55 29/04/2016 12:31A, Cistos do úraco; o local comum deles é na extremidadesuperior do úraco, imediatamente inferior ao umbigo. B, Dois tipos de seio do úraco estãomostrados: um se abre para a bexiga e o outro se abre no umbigo. C, Uma fístula do úracoconecta a bexiga e o umbigo. M e g a c i s t e c on g ê n i taUma bexiga urinária patologicamente grande, megacisto (megalocisto), pode resultar de uma afecçãocongênita do broto uretérico, a qual pode ser associada à dilatação da pelve renal. A bexiga grande tambémpode resultar de valvas uretrais posteriores (Fig. 12-23). Muitos bebês com megacisto sofrem de insuﬁciênciarenal no início da infância. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- PÓS-OPERATÓRIOCompressas frias nas primeiras 24 horas após a cirurgia podem minimizar a dor, o edema e a formação de hematomas. Após esse período, são sugeridos banhos de assen-to mornos, uma ou duas vezes ao dia, para alívio da dor e higiene da incisão. As relações sexuais devem ser evitadas até que a incisão tenha cicatrizado. As pacientes podem ser examinadas na primeira semana após a cirurgia para ga-rantir que as margens do óstio não tenham aderido uma à outra (Novak, 1978). Após 2 a 3 semanas, a incisão sofre contração de modo a criar uma abertura para o ducto, normalmente com 5 mm ou menos. As taxas de recorrência após marsupialização normal-mente são baixas. Jacobson (1960) observou apenas quatro recorrências em sua série de 152 casos. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-19.1 Incisão na pele. FIGURA 41-19.2 Parede do cisto suturada aberta. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz!
3,205	perdi meu bebê com semanas não fiz curetagem desceu mas pouco faz mais de dois meses que não desce minha menstruação agora fui fazer uma nova eco e a médica achou que estou com mola meu beta deu deco fazer curetagem para análise	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidas com certeza a sua médica está fazendo o melhor por vocêo seu exame de bhcg é baixo e não é compatível com mola hidatiformeno entanto a confirmação da mola não depende do ultrassom e do bhcg o diagnóstico é histopatologico isto é se há a suspeita pelo ultrassom o esvaziamento uterino deverá ser feito o material deverá ser enviado para o patologista para avaliação histopatologica assim você poderá confirmar ou descartar a mola hidatiformeo esvaziamento uterino deverá ser preferencialmente por vacuoaspiração na ausência do vacuoaspirador a curetagem ou amiu poderá ser feitocomo bhcg é baixo a mola faz diagnóstico diferencial com degeneração hidropicaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende o seu esvaziamento uterino a mola pode ser uma doença grave	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- Tabela 29.2 Protocolo de acompanhamento pós-molar. 1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico,contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimentocardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicasdifusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado paraabortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- Tabela 29.2 Protocolo de acompanhamento pós-molar. 1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico,contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimentocardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicasdifusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado paraabortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- Tabela 29.2 Protocolo de acompanhamento pós-molar. 1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico,contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimentocardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicasdifusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado paraabortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- Tabela 29.2 Protocolo de acompanhamento pós-molar. 1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico,contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimentocardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicasdifusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado paraabortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- Tabela 29.2 Protocolo de acompanhamento pós-molar. 1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico,contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimentocardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicasdifusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado paraabortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- Tabela 29.2 Protocolo de acompanhamento pós-molar. 1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico,contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimentocardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicasdifusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado paraabortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Para o esvaziamento, o colo uterino é dilatado para ad-mitir uma cureta plástica de 10 a 12 mm. À medida que os tecidos molares são aspirados, administra-se ocitocina por via intravenosa. Em nossa instituição, 20 unidades de ocitocina sintética são diluídas em 1 L de cristaloide para infusão em velocidade que produza contração uterina. Em alguns casos, há indicação de ultrassonografia intraoperatória para reduzir o risco de perfuração uterina e auxiliar na confirmação da eva-cuação completa do útero. Por fim, procede-se à curetagem meticulosa e delicadaApós a curetagem, considerando a possibilidade de mola parcial com tecido fetal associado, deve-se administrar imuno-globulina anti-Rh às mulheres Rh D-negativas não sensibili-zadas. Porém, a imunoglobulina anti-Rh pode ser suspensa se houver confirmação do diagnóstico de mola completa (Fung Kee, 2003). --- Tabela 29.2 Protocolo de acompanhamento pós-molar. 1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases. --- Conduta na mola hidatiformeApós a confirmação anatomopatológica do quadro, deve ser realizada dosagem de β-HCG, ecografia pélvica (visualização de cis-tos ovarianos), radiografia de tórax (metástase) e exame ginecoló-gico rigoroso para estadiamento e estabelecimento de parâmetros de seguimento. Realiza-se então o esvaziamento uterino por aspi-ração ou curetagem. Indicam-se muitas vezes a histerectomia em pacientes com mais de 40 anos e prole definida. --- Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico,contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimentocardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicasdifusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado paraabortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente.
23,358	endométrio cístico heterogêneo é muito ruim tem alguma consequências eu não vou poder engravidar e o que quer dizer ausência de líquido livre na cavidade pélvica me ajude estou com medo	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosqual foi a indicação da realização do seu ultrassom tem algum sintomas como sangramento uterino anormal dor pélvica ou dor na relaçãoestá tentando engravidar use o ácido fólico faça os seus exames periódicos e de rotina antes de engravidarqual a sua idade acima dos anos ocorre uma redução da fertilidade uma maior dificuldade de gravidez aumento do risco de malformações e de abortosapós ano de tentativas de gravidez você tem o diagnóstico de infertilidadea infertilidade não é feminina e sim conjugal o seu companheiro deverá participar de toda a investigação e tratamento o exame mais importante para o homem é o espermograma e o exame mais importante para a mulher é a avaliação das trompas outras causas uterinas hormonais e genéticas precisam ser descartadasconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	FIGURA 12-49Diagramas de secções sagitais ilustrando condições que resultam da falha defechamento do processo vaginal. A, Hérnia inguinal congênita incompleta resultante dapersistência da parte proximal do processo vaginal. B, Hérnia inguinal congênita completa paradentro do escroto resultando da persistência do processo vaginal. Criptorquidismo, um defeitocomumente associado, também está ilustrado. C, Grande hidrocele que resultou de uma parte nãoobliterada do processo vaginal. D, Hidrocele do testículo e cordão espermático resultante dapassagem do líquido peritoneal por um processo vaginal não obliterado. Remanescentes embrionários assemelhando-se ao ducto deferente ou epidídimo são muitas vezesencontrados em sacos de hérnia inguinal. A hérnia inguinal congênita é muito mais comum em homens,especialmente quando há testículos não descidos. Essas hérnias são também comuns com testículos ectópicos ena síndrome de insensibilidade aos androgênios (Fig. 12-41). --- Correlações clínicasHérnias e criptorquidiaA conexão entre a cavidade abdominal e o processo vaginal pelo canal inguinal e no escroto se fecha normalmente no primeiro anoapós o nascimento (Figura 16.37D). Se essa conexão permanecer aberta, as alças intestinais poderão descer para o escroto, causandouma hérnia inguinal indireta congênita (Figura 16.39A). Algumas vezes, a obliteração é irregular, deixando pequenos cistos aolongo de seu trajeto. Mais tarde, esses cistos podem secretar fluido, formando hidrocele dos testículos e/ou do cordãoespermático (Figura 16.39B). --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- sobre esses temas. descritoresCirurgia bariátrica; Gastrectomia vertical; Derivação gástrica; Gestação; ComplicaçõesHigHligHts• Problema: é preciso entender melhor os efeitos da cirurgia bariátrica na saú-de da mulher. • Resultados: os efeitos da cirurgia foram estudados em assuntos como fer -tilidade, gestação, incontinência urinária e distúrbios do assoalho pélvico, atividade sexual e neoplasia de mama e endométrio. • Benefícios da cirurgia: • Perda de peso e controle de comorbidades como diabetes e hipertensão;• Melhora da fertilidade, principalmente em pacientes com síndrome dos ová-rios policísticos;• Melhora de desfechos gestacionais;• Melhora da incontinência urinária;• Diminuição da incidência do câncer de mama e endométrio;• O melhor conhecimento das técnicas e suas repercussões pelos ginecologis-tas é positivo no sentido de corroborar a indicação cirúrgica e melhorar o seguimento pós-operatório nas questões que envolvem a saúde da mulher. --- Quadro clínicoAchados ultrassonográficosRisco de abortamentoFluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanasHematoma subcoriônicoÁrea anecoica entre a membrana coriônica e o úteroAmeaça de abortamentoQualquerAbortamento completoEco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)Abortamento incompletoQualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médioendometrialAbortamento infectadoAbscesso pélvicoOvo anembrionadoSG > 20 mm sem embriãoAbortamento retidoCCN > 5 mm sem atividade cardíacaSG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega. Ameaça de abortamentoQuadro clínicoConsiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor,sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia.	FIGURA 12-49Diagramas de secções sagitais ilustrando condições que resultam da falha defechamento do processo vaginal. A, Hérnia inguinal congênita incompleta resultante dapersistência da parte proximal do processo vaginal. B, Hérnia inguinal congênita completa paradentro do escroto resultando da persistência do processo vaginal. Criptorquidismo, um defeitocomumente associado, também está ilustrado. C, Grande hidrocele que resultou de uma parte nãoobliterada do processo vaginal. D, Hidrocele do testículo e cordão espermático resultante dapassagem do líquido peritoneal por um processo vaginal não obliterado. Remanescentes embrionários assemelhando-se ao ducto deferente ou epidídimo são muitas vezesencontrados em sacos de hérnia inguinal. A hérnia inguinal congênita é muito mais comum em homens,especialmente quando há testículos não descidos. Essas hérnias são também comuns com testículos ectópicos ena síndrome de insensibilidade aos androgênios (Fig. 12-41). --- Correlações clínicasHérnias e criptorquidiaA conexão entre a cavidade abdominal e o processo vaginal pelo canal inguinal e no escroto se fecha normalmente no primeiro anoapós o nascimento (Figura 16.37D). Se essa conexão permanecer aberta, as alças intestinais poderão descer para o escroto, causandouma hérnia inguinal indireta congênita (Figura 16.39A). Algumas vezes, a obliteração é irregular, deixando pequenos cistos aolongo de seu trajeto. Mais tarde, esses cistos podem secretar fluido, formando hidrocele dos testículos e/ou do cordãoespermático (Figura 16.39B). --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- sobre esses temas. descritoresCirurgia bariátrica; Gastrectomia vertical; Derivação gástrica; Gestação; ComplicaçõesHigHligHts• Problema: é preciso entender melhor os efeitos da cirurgia bariátrica na saú-de da mulher. • Resultados: os efeitos da cirurgia foram estudados em assuntos como fer -tilidade, gestação, incontinência urinária e distúrbios do assoalho pélvico, atividade sexual e neoplasia de mama e endométrio. • Benefícios da cirurgia: • Perda de peso e controle de comorbidades como diabetes e hipertensão;• Melhora da fertilidade, principalmente em pacientes com síndrome dos ová-rios policísticos;• Melhora de desfechos gestacionais;• Melhora da incontinência urinária;• Diminuição da incidência do câncer de mama e endométrio;• O melhor conhecimento das técnicas e suas repercussões pelos ginecologis-tas é positivo no sentido de corroborar a indicação cirúrgica e melhorar o seguimento pós-operatório nas questões que envolvem a saúde da mulher. --- Quadro clínicoAchados ultrassonográficosRisco de abortamentoFluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanasHematoma subcoriônicoÁrea anecoica entre a membrana coriônica e o úteroAmeaça de abortamentoQualquerAbortamento completoEco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)Abortamento incompletoQualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médioendometrialAbortamento infectadoAbscesso pélvicoOvo anembrionadoSG > 20 mm sem embriãoAbortamento retidoCCN > 5 mm sem atividade cardíacaSG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega. Ameaça de abortamentoQuadro clínicoConsiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor,sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia.	FIGURA 12-49Diagramas de secções sagitais ilustrando condições que resultam da falha defechamento do processo vaginal. A, Hérnia inguinal congênita incompleta resultante dapersistência da parte proximal do processo vaginal. B, Hérnia inguinal congênita completa paradentro do escroto resultando da persistência do processo vaginal. Criptorquidismo, um defeitocomumente associado, também está ilustrado. C, Grande hidrocele que resultou de uma parte nãoobliterada do processo vaginal. D, Hidrocele do testículo e cordão espermático resultante dapassagem do líquido peritoneal por um processo vaginal não obliterado. Remanescentes embrionários assemelhando-se ao ducto deferente ou epidídimo são muitas vezesencontrados em sacos de hérnia inguinal. A hérnia inguinal congênita é muito mais comum em homens,especialmente quando há testículos não descidos. Essas hérnias são também comuns com testículos ectópicos ena síndrome de insensibilidade aos androgênios (Fig. 12-41). --- Correlações clínicasHérnias e criptorquidiaA conexão entre a cavidade abdominal e o processo vaginal pelo canal inguinal e no escroto se fecha normalmente no primeiro anoapós o nascimento (Figura 16.37D). Se essa conexão permanecer aberta, as alças intestinais poderão descer para o escroto, causandouma hérnia inguinal indireta congênita (Figura 16.39A). Algumas vezes, a obliteração é irregular, deixando pequenos cistos aolongo de seu trajeto. Mais tarde, esses cistos podem secretar fluido, formando hidrocele dos testículos e/ou do cordãoespermático (Figura 16.39B). --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- sobre esses temas. descritoresCirurgia bariátrica; Gastrectomia vertical; Derivação gástrica; Gestação; ComplicaçõesHigHligHts• Problema: é preciso entender melhor os efeitos da cirurgia bariátrica na saú-de da mulher. • Resultados: os efeitos da cirurgia foram estudados em assuntos como fer -tilidade, gestação, incontinência urinária e distúrbios do assoalho pélvico, atividade sexual e neoplasia de mama e endométrio. • Benefícios da cirurgia: • Perda de peso e controle de comorbidades como diabetes e hipertensão;• Melhora da fertilidade, principalmente em pacientes com síndrome dos ová-rios policísticos;• Melhora de desfechos gestacionais;• Melhora da incontinência urinária;• Diminuição da incidência do câncer de mama e endométrio;• O melhor conhecimento das técnicas e suas repercussões pelos ginecologis-tas é positivo no sentido de corroborar a indicação cirúrgica e melhorar o seguimento pós-operatório nas questões que envolvem a saúde da mulher. --- Quadro clínicoAchados ultrassonográficosRisco de abortamentoFluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanasHematoma subcoriônicoÁrea anecoica entre a membrana coriônica e o úteroAmeaça de abortamentoQualquerAbortamento completoEco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)Abortamento incompletoQualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médioendometrialAbortamento infectadoAbscesso pélvicoOvo anembrionadoSG > 20 mm sem embriãoAbortamento retidoCCN > 5 mm sem atividade cardíacaSG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega. Ameaça de abortamentoQuadro clínicoConsiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor,sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia.	FIGURA 12-49Diagramas de secções sagitais ilustrando condições que resultam da falha defechamento do processo vaginal. A, Hérnia inguinal congênita incompleta resultante dapersistência da parte proximal do processo vaginal. B, Hérnia inguinal congênita completa paradentro do escroto resultando da persistência do processo vaginal. Criptorquidismo, um defeitocomumente associado, também está ilustrado. C, Grande hidrocele que resultou de uma parte nãoobliterada do processo vaginal. D, Hidrocele do testículo e cordão espermático resultante dapassagem do líquido peritoneal por um processo vaginal não obliterado. Remanescentes embrionários assemelhando-se ao ducto deferente ou epidídimo são muitas vezesencontrados em sacos de hérnia inguinal. A hérnia inguinal congênita é muito mais comum em homens,especialmente quando há testículos não descidos. Essas hérnias são também comuns com testículos ectópicos ena síndrome de insensibilidade aos androgênios (Fig. 12-41). --- Correlações clínicasHérnias e criptorquidiaA conexão entre a cavidade abdominal e o processo vaginal pelo canal inguinal e no escroto se fecha normalmente no primeiro anoapós o nascimento (Figura 16.37D). Se essa conexão permanecer aberta, as alças intestinais poderão descer para o escroto, causandouma hérnia inguinal indireta congênita (Figura 16.39A). Algumas vezes, a obliteração é irregular, deixando pequenos cistos aolongo de seu trajeto. Mais tarde, esses cistos podem secretar fluido, formando hidrocele dos testículos e/ou do cordãoespermático (Figura 16.39B). --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- sobre esses temas. descritoresCirurgia bariátrica; Gastrectomia vertical; Derivação gástrica; Gestação; ComplicaçõesHigHligHts• Problema: é preciso entender melhor os efeitos da cirurgia bariátrica na saú-de da mulher. • Resultados: os efeitos da cirurgia foram estudados em assuntos como fer -tilidade, gestação, incontinência urinária e distúrbios do assoalho pélvico, atividade sexual e neoplasia de mama e endométrio. • Benefícios da cirurgia: • Perda de peso e controle de comorbidades como diabetes e hipertensão;• Melhora da fertilidade, principalmente em pacientes com síndrome dos ová-rios policísticos;• Melhora de desfechos gestacionais;• Melhora da incontinência urinária;• Diminuição da incidência do câncer de mama e endométrio;• O melhor conhecimento das técnicas e suas repercussões pelos ginecologis-tas é positivo no sentido de corroborar a indicação cirúrgica e melhorar o seguimento pós-operatório nas questões que envolvem a saúde da mulher. --- Quadro clínicoAchados ultrassonográficosRisco de abortamentoFluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanasHematoma subcoriônicoÁrea anecoica entre a membrana coriônica e o úteroAmeaça de abortamentoQualquerAbortamento completoEco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)Abortamento incompletoQualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médioendometrialAbortamento infectadoAbscesso pélvicoOvo anembrionadoSG > 20 mm sem embriãoAbortamento retidoCCN > 5 mm sem atividade cardíacaSG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega. Ameaça de abortamentoQuadro clínicoConsiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor,sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia.	FIGURA 12-49Diagramas de secções sagitais ilustrando condições que resultam da falha defechamento do processo vaginal. A, Hérnia inguinal congênita incompleta resultante dapersistência da parte proximal do processo vaginal. B, Hérnia inguinal congênita completa paradentro do escroto resultando da persistência do processo vaginal. Criptorquidismo, um defeitocomumente associado, também está ilustrado. C, Grande hidrocele que resultou de uma parte nãoobliterada do processo vaginal. D, Hidrocele do testículo e cordão espermático resultante dapassagem do líquido peritoneal por um processo vaginal não obliterado. Remanescentes embrionários assemelhando-se ao ducto deferente ou epidídimo são muitas vezesencontrados em sacos de hérnia inguinal. A hérnia inguinal congênita é muito mais comum em homens,especialmente quando há testículos não descidos. Essas hérnias são também comuns com testículos ectópicos ena síndrome de insensibilidade aos androgênios (Fig. 12-41). --- Correlações clínicasHérnias e criptorquidiaA conexão entre a cavidade abdominal e o processo vaginal pelo canal inguinal e no escroto se fecha normalmente no primeiro anoapós o nascimento (Figura 16.37D). Se essa conexão permanecer aberta, as alças intestinais poderão descer para o escroto, causandouma hérnia inguinal indireta congênita (Figura 16.39A). Algumas vezes, a obliteração é irregular, deixando pequenos cistos aolongo de seu trajeto. Mais tarde, esses cistos podem secretar fluido, formando hidrocele dos testículos e/ou do cordãoespermático (Figura 16.39B). --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- sobre esses temas. descritoresCirurgia bariátrica; Gastrectomia vertical; Derivação gástrica; Gestação; ComplicaçõesHigHligHts• Problema: é preciso entender melhor os efeitos da cirurgia bariátrica na saú-de da mulher. • Resultados: os efeitos da cirurgia foram estudados em assuntos como fer -tilidade, gestação, incontinência urinária e distúrbios do assoalho pélvico, atividade sexual e neoplasia de mama e endométrio. • Benefícios da cirurgia: • Perda de peso e controle de comorbidades como diabetes e hipertensão;• Melhora da fertilidade, principalmente em pacientes com síndrome dos ová-rios policísticos;• Melhora de desfechos gestacionais;• Melhora da incontinência urinária;• Diminuição da incidência do câncer de mama e endométrio;• O melhor conhecimento das técnicas e suas repercussões pelos ginecologis-tas é positivo no sentido de corroborar a indicação cirúrgica e melhorar o seguimento pós-operatório nas questões que envolvem a saúde da mulher. --- Quadro clínicoAchados ultrassonográficosRisco de abortamentoFluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanasHematoma subcoriônicoÁrea anecoica entre a membrana coriônica e o úteroAmeaça de abortamentoQualquerAbortamento completoEco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)Abortamento incompletoQualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médioendometrialAbortamento infectadoAbscesso pélvicoOvo anembrionadoSG > 20 mm sem embriãoAbortamento retidoCCN > 5 mm sem atividade cardíacaSG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega. Ameaça de abortamentoQuadro clínicoConsiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor,sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia.	FIGURA 12-49Diagramas de secções sagitais ilustrando condições que resultam da falha defechamento do processo vaginal. A, Hérnia inguinal congênita incompleta resultante dapersistência da parte proximal do processo vaginal. B, Hérnia inguinal congênita completa paradentro do escroto resultando da persistência do processo vaginal. Criptorquidismo, um defeitocomumente associado, também está ilustrado. C, Grande hidrocele que resultou de uma parte nãoobliterada do processo vaginal. D, Hidrocele do testículo e cordão espermático resultante dapassagem do líquido peritoneal por um processo vaginal não obliterado. Remanescentes embrionários assemelhando-se ao ducto deferente ou epidídimo são muitas vezesencontrados em sacos de hérnia inguinal. A hérnia inguinal congênita é muito mais comum em homens,especialmente quando há testículos não descidos. Essas hérnias são também comuns com testículos ectópicos ena síndrome de insensibilidade aos androgênios (Fig. 12-41). --- Correlações clínicasHérnias e criptorquidiaA conexão entre a cavidade abdominal e o processo vaginal pelo canal inguinal e no escroto se fecha normalmente no primeiro anoapós o nascimento (Figura 16.37D). Se essa conexão permanecer aberta, as alças intestinais poderão descer para o escroto, causandouma hérnia inguinal indireta congênita (Figura 16.39A). Algumas vezes, a obliteração é irregular, deixando pequenos cistos aolongo de seu trajeto. Mais tarde, esses cistos podem secretar fluido, formando hidrocele dos testículos e/ou do cordãoespermático (Figura 16.39B). --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- sobre esses temas. descritoresCirurgia bariátrica; Gastrectomia vertical; Derivação gástrica; Gestação; ComplicaçõesHigHligHts• Problema: é preciso entender melhor os efeitos da cirurgia bariátrica na saú-de da mulher. • Resultados: os efeitos da cirurgia foram estudados em assuntos como fer -tilidade, gestação, incontinência urinária e distúrbios do assoalho pélvico, atividade sexual e neoplasia de mama e endométrio. • Benefícios da cirurgia: • Perda de peso e controle de comorbidades como diabetes e hipertensão;• Melhora da fertilidade, principalmente em pacientes com síndrome dos ová-rios policísticos;• Melhora de desfechos gestacionais;• Melhora da incontinência urinária;• Diminuição da incidência do câncer de mama e endométrio;• O melhor conhecimento das técnicas e suas repercussões pelos ginecologis-tas é positivo no sentido de corroborar a indicação cirúrgica e melhorar o seguimento pós-operatório nas questões que envolvem a saúde da mulher. --- Quadro clínicoAchados ultrassonográficosRisco de abortamentoFluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanasHematoma subcoriônicoÁrea anecoica entre a membrana coriônica e o úteroAmeaça de abortamentoQualquerAbortamento completoEco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)Abortamento incompletoQualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médioendometrialAbortamento infectadoAbscesso pélvicoOvo anembrionadoSG > 20 mm sem embriãoAbortamento retidoCCN > 5 mm sem atividade cardíacaSG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega. Ameaça de abortamentoQuadro clínicoConsiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor,sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia.	FIGURA 12-49Diagramas de secções sagitais ilustrando condições que resultam da falha defechamento do processo vaginal. A, Hérnia inguinal congênita incompleta resultante dapersistência da parte proximal do processo vaginal. B, Hérnia inguinal congênita completa paradentro do escroto resultando da persistência do processo vaginal. Criptorquidismo, um defeitocomumente associado, também está ilustrado. C, Grande hidrocele que resultou de uma parte nãoobliterada do processo vaginal. D, Hidrocele do testículo e cordão espermático resultante dapassagem do líquido peritoneal por um processo vaginal não obliterado. Remanescentes embrionários assemelhando-se ao ducto deferente ou epidídimo são muitas vezesencontrados em sacos de hérnia inguinal. A hérnia inguinal congênita é muito mais comum em homens,especialmente quando há testículos não descidos. Essas hérnias são também comuns com testículos ectópicos ena síndrome de insensibilidade aos androgênios (Fig. 12-41). --- Correlações clínicasHérnias e criptorquidiaA conexão entre a cavidade abdominal e o processo vaginal pelo canal inguinal e no escroto se fecha normalmente no primeiro anoapós o nascimento (Figura 16.37D). Se essa conexão permanecer aberta, as alças intestinais poderão descer para o escroto, causandouma hérnia inguinal indireta congênita (Figura 16.39A). Algumas vezes, a obliteração é irregular, deixando pequenos cistos aolongo de seu trajeto. Mais tarde, esses cistos podem secretar fluido, formando hidrocele dos testículos e/ou do cordãoespermático (Figura 16.39B). --- Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos paraajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos. Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, aultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométriocom fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografiapélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesãouterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o queassegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. --- sobre esses temas. descritoresCirurgia bariátrica; Gastrectomia vertical; Derivação gástrica; Gestação; ComplicaçõesHigHligHts• Problema: é preciso entender melhor os efeitos da cirurgia bariátrica na saú-de da mulher. • Resultados: os efeitos da cirurgia foram estudados em assuntos como fer -tilidade, gestação, incontinência urinária e distúrbios do assoalho pélvico, atividade sexual e neoplasia de mama e endométrio. • Benefícios da cirurgia: • Perda de peso e controle de comorbidades como diabetes e hipertensão;• Melhora da fertilidade, principalmente em pacientes com síndrome dos ová-rios policísticos;• Melhora de desfechos gestacionais;• Melhora da incontinência urinária;• Diminuição da incidência do câncer de mama e endométrio;• O melhor conhecimento das técnicas e suas repercussões pelos ginecologis-tas é positivo no sentido de corroborar a indicação cirúrgica e melhorar o seguimento pós-operatório nas questões que envolvem a saúde da mulher. --- Quadro clínicoAchados ultrassonográficosRisco de abortamentoFluxo interviloso ao Doppler colorido antes de 10 semanasHematoma subcoriônicoÁrea anecoica entre a membrana coriônica e o úteroAmeaça de abortamentoQualquerAbortamento completoEco endometrial central (espessura < 8 a 10 mm)Abortamento incompletoQualquer espessura endometrial; tecido heterogêneo distorcendo o eco médioendometrialAbortamento infectadoAbscesso pélvicoOvo anembrionadoSG > 20 mm sem embriãoAbortamento retidoCCN > 5 mm sem atividade cardíacaSG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega. Ameaça de abortamentoQuadro clínicoConsiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor,sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia.
23,408	a doença inflamatória pélvica tem cura	olá a doença inflamatória pélvica tem tratamento e curaé provocada por infecção por bactérias ureaplasma micoplasma clamídia e gonococo são doenças sexualmente transmissíveis para serem consideradas adequadamente tratadas você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento adequadamenteessa infecção pode gerar sequelas como infertilidade dor pélvica obstrução tubárea dilatação das trompas uterinas aderências pélvicas hepatite artrite etc as infecções são passiveis de tratamento mas as sequelas nem sempre são tratáveissolicite ao seu médico exames para triagem das outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b hepatite c e sífilisprotejase use preservativos sempre que você for exposta as bactérias poderá ter as infecções a imunidade gerada por essas infecções não é duradoura ou permanenteconverse com o seu médico	O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos,anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque. Doenças Inflamatórias IntestinaisEduardo Lopes Pontes A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologiadesconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas ondeanteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim consideraçõesreprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO],2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco dedisfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficientepara drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia paratratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia comsalpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite pós-cesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. --- DiagnósticoSerá obtido pela história clínica e sinais clínicos e laboratoriais. Diagnóstico clínico e laboratorial da infecção puerperalSintomas Dor na região pélvica, distensão abdominal, consti-pação intestinal, secreção vaginal com odor fétido. Sinais clínicos Hipertermia maior que 38 O em pelo menos duas ocasiões, principalmente vespertina, prostração e cansaço, lóquios serossanguíneos persistentes e abundantes, secreção purulenta uterina, deficiência na involução uterina puerperal e colo dilatado. Dimi-nuição do peristaltismo intestinal e distensão. Sinais laboratoriaisLeucocitose, com desvio para esquerda (formas jovens de leucócitos), proteína C reativa maior que 5 mg%, Gama GT elevada. Ultrassom pélvico mos-trando subinvolução do útero, líquido livre na pelve ou em anexo. Presença de distensão de alças intes-tinais ao estudo radiológico. --- Tratamento. Os tratamentos para síndrome de congestão pél-vica incluem administração crônica de progestogênios ou ago-nista do GnRH, embolização ou ligadura da veia ovariana e histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral (SOB), em-bora nenhum desses tratamentos seja definitivo. Por exemplo, Beard e colaboradores (1991) verificaram que quase um terço das mulheres apresentou alguma dor residual após histerecto-mia total com SOB para essa condição. A embolização parece ser um tratamento efetivo, e os per-centuais de mulheres com melhora da dor variam entre 65 e 95% (Kim, 2006; Maleux, 2000; Venbrux, 2002). A esclerote-rapia de veia ovariana proporcionou alívio sintomático em um ano em 17 de 20 pacientes tratadas (T ropeano, 2008). Chung e colaboradores (2003) compararam embolização com histerec-tomia e ooforectomia e verificaram que a embolização foi mais efetiva. Entretanto, faltam ensaios com acompanhamento em longo prazo para avaliação dos efeitos além de um ano.	O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos,anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque. Doenças Inflamatórias IntestinaisEduardo Lopes Pontes A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologiadesconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas ondeanteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim consideraçõesreprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO],2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco dedisfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficientepara drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia paratratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia comsalpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite pós-cesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. --- DiagnósticoSerá obtido pela história clínica e sinais clínicos e laboratoriais. Diagnóstico clínico e laboratorial da infecção puerperalSintomas Dor na região pélvica, distensão abdominal, consti-pação intestinal, secreção vaginal com odor fétido. Sinais clínicos Hipertermia maior que 38 O em pelo menos duas ocasiões, principalmente vespertina, prostração e cansaço, lóquios serossanguíneos persistentes e abundantes, secreção purulenta uterina, deficiência na involução uterina puerperal e colo dilatado. Dimi-nuição do peristaltismo intestinal e distensão. Sinais laboratoriaisLeucocitose, com desvio para esquerda (formas jovens de leucócitos), proteína C reativa maior que 5 mg%, Gama GT elevada. Ultrassom pélvico mos-trando subinvolução do útero, líquido livre na pelve ou em anexo. Presença de distensão de alças intes-tinais ao estudo radiológico. --- Tratamento. Os tratamentos para síndrome de congestão pél-vica incluem administração crônica de progestogênios ou ago-nista do GnRH, embolização ou ligadura da veia ovariana e histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral (SOB), em-bora nenhum desses tratamentos seja definitivo. Por exemplo, Beard e colaboradores (1991) verificaram que quase um terço das mulheres apresentou alguma dor residual após histerecto-mia total com SOB para essa condição. A embolização parece ser um tratamento efetivo, e os per-centuais de mulheres com melhora da dor variam entre 65 e 95% (Kim, 2006; Maleux, 2000; Venbrux, 2002). A esclerote-rapia de veia ovariana proporcionou alívio sintomático em um ano em 17 de 20 pacientes tratadas (T ropeano, 2008). Chung e colaboradores (2003) compararam embolização com histerec-tomia e ooforectomia e verificaram que a embolização foi mais efetiva. Entretanto, faltam ensaios com acompanhamento em longo prazo para avaliação dos efeitos além de um ano.	O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos,anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque. Doenças Inflamatórias IntestinaisEduardo Lopes Pontes A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologiadesconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas ondeanteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim consideraçõesreprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO],2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco dedisfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficientepara drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia paratratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia comsalpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite pós-cesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. --- DiagnósticoSerá obtido pela história clínica e sinais clínicos e laboratoriais. Diagnóstico clínico e laboratorial da infecção puerperalSintomas Dor na região pélvica, distensão abdominal, consti-pação intestinal, secreção vaginal com odor fétido. Sinais clínicos Hipertermia maior que 38 O em pelo menos duas ocasiões, principalmente vespertina, prostração e cansaço, lóquios serossanguíneos persistentes e abundantes, secreção purulenta uterina, deficiência na involução uterina puerperal e colo dilatado. Dimi-nuição do peristaltismo intestinal e distensão. Sinais laboratoriaisLeucocitose, com desvio para esquerda (formas jovens de leucócitos), proteína C reativa maior que 5 mg%, Gama GT elevada. Ultrassom pélvico mos-trando subinvolução do útero, líquido livre na pelve ou em anexo. Presença de distensão de alças intes-tinais ao estudo radiológico. --- Tratamento. Os tratamentos para síndrome de congestão pél-vica incluem administração crônica de progestogênios ou ago-nista do GnRH, embolização ou ligadura da veia ovariana e histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral (SOB), em-bora nenhum desses tratamentos seja definitivo. Por exemplo, Beard e colaboradores (1991) verificaram que quase um terço das mulheres apresentou alguma dor residual após histerecto-mia total com SOB para essa condição. A embolização parece ser um tratamento efetivo, e os per-centuais de mulheres com melhora da dor variam entre 65 e 95% (Kim, 2006; Maleux, 2000; Venbrux, 2002). A esclerote-rapia de veia ovariana proporcionou alívio sintomático em um ano em 17 de 20 pacientes tratadas (T ropeano, 2008). Chung e colaboradores (2003) compararam embolização com histerec-tomia e ooforectomia e verificaram que a embolização foi mais efetiva. Entretanto, faltam ensaios com acompanhamento em longo prazo para avaliação dos efeitos além de um ano.	O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos,anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque. Doenças Inflamatórias IntestinaisEduardo Lopes Pontes A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologiadesconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas ondeanteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim consideraçõesreprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO],2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco dedisfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficientepara drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia paratratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia comsalpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite pós-cesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. --- DiagnósticoSerá obtido pela história clínica e sinais clínicos e laboratoriais. Diagnóstico clínico e laboratorial da infecção puerperalSintomas Dor na região pélvica, distensão abdominal, consti-pação intestinal, secreção vaginal com odor fétido. Sinais clínicos Hipertermia maior que 38 O em pelo menos duas ocasiões, principalmente vespertina, prostração e cansaço, lóquios serossanguíneos persistentes e abundantes, secreção purulenta uterina, deficiência na involução uterina puerperal e colo dilatado. Dimi-nuição do peristaltismo intestinal e distensão. Sinais laboratoriaisLeucocitose, com desvio para esquerda (formas jovens de leucócitos), proteína C reativa maior que 5 mg%, Gama GT elevada. Ultrassom pélvico mos-trando subinvolução do útero, líquido livre na pelve ou em anexo. Presença de distensão de alças intes-tinais ao estudo radiológico. --- Tratamento. Os tratamentos para síndrome de congestão pél-vica incluem administração crônica de progestogênios ou ago-nista do GnRH, embolização ou ligadura da veia ovariana e histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral (SOB), em-bora nenhum desses tratamentos seja definitivo. Por exemplo, Beard e colaboradores (1991) verificaram que quase um terço das mulheres apresentou alguma dor residual após histerecto-mia total com SOB para essa condição. A embolização parece ser um tratamento efetivo, e os per-centuais de mulheres com melhora da dor variam entre 65 e 95% (Kim, 2006; Maleux, 2000; Venbrux, 2002). A esclerote-rapia de veia ovariana proporcionou alívio sintomático em um ano em 17 de 20 pacientes tratadas (T ropeano, 2008). Chung e colaboradores (2003) compararam embolização com histerec-tomia e ooforectomia e verificaram que a embolização foi mais efetiva. Entretanto, faltam ensaios com acompanhamento em longo prazo para avaliação dos efeitos além de um ano.	O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos,anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque. Doenças Inflamatórias IntestinaisEduardo Lopes Pontes A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologiadesconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas ondeanteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim consideraçõesreprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO],2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco dedisfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficientepara drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia paratratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia comsalpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite pós-cesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. --- DiagnósticoSerá obtido pela história clínica e sinais clínicos e laboratoriais. Diagnóstico clínico e laboratorial da infecção puerperalSintomas Dor na região pélvica, distensão abdominal, consti-pação intestinal, secreção vaginal com odor fétido. Sinais clínicos Hipertermia maior que 38 O em pelo menos duas ocasiões, principalmente vespertina, prostração e cansaço, lóquios serossanguíneos persistentes e abundantes, secreção purulenta uterina, deficiência na involução uterina puerperal e colo dilatado. Dimi-nuição do peristaltismo intestinal e distensão. Sinais laboratoriaisLeucocitose, com desvio para esquerda (formas jovens de leucócitos), proteína C reativa maior que 5 mg%, Gama GT elevada. Ultrassom pélvico mos-trando subinvolução do útero, líquido livre na pelve ou em anexo. Presença de distensão de alças intes-tinais ao estudo radiológico. --- Tratamento. Os tratamentos para síndrome de congestão pél-vica incluem administração crônica de progestogênios ou ago-nista do GnRH, embolização ou ligadura da veia ovariana e histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral (SOB), em-bora nenhum desses tratamentos seja definitivo. Por exemplo, Beard e colaboradores (1991) verificaram que quase um terço das mulheres apresentou alguma dor residual após histerecto-mia total com SOB para essa condição. A embolização parece ser um tratamento efetivo, e os per-centuais de mulheres com melhora da dor variam entre 65 e 95% (Kim, 2006; Maleux, 2000; Venbrux, 2002). A esclerote-rapia de veia ovariana proporcionou alívio sintomático em um ano em 17 de 20 pacientes tratadas (T ropeano, 2008). Chung e colaboradores (2003) compararam embolização com histerec-tomia e ooforectomia e verificaram que a embolização foi mais efetiva. Entretanto, faltam ensaios com acompanhamento em longo prazo para avaliação dos efeitos além de um ano.	Doença inflamatória pélvica (DIP)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteDoença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior: colo do útero, útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer abscessos. A doença inflamatória pélvica pode ser causada por infecções sexualmente transmissíveis. Os sinais e sintomas comuns incluem dor abdominal inferior, sangramento vaginal irregular, corrimento do colo do útero e sensibilidade ao movimento do colo do útero. As complicações a longo prazo podem incluir infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. O diagnóstico é feito por (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) da amostra do colo do útero para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e clamídia; exame microscópico da corrimento vaginal (normalmente) e ultrassonografia ou laparoscopia (ocasionalmente). O tratamento é com antibióticos.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Esquemas de tratamento para...Doença inflamatória pélvica (DIP) pode envolver o colo do útero, o útero, as tubas uterinas e/ou os ovários. A infecção do colo do útero (cervicite) causa secreção mucopurulenta. As infecções das tubas uterinas (salpingite), do útero (endometrite) e dos ovários (ooforite) tendem a ocorrer ao mesmo tempo. Se for grave, a infecção pode se espalhar para os ovários (ooforite) e, em seguida, o peritônio (peritonite). Salpingite com endometrite e ooforite, com ou sem peritonite, é muitas vezes chamada de salpingite embora outras estruturas estejam envolvidas. Pus pode se acumular nas tubas (piossalpinge) e um abcesso pode se formar (abcesso tuba-ovariano).Etiologia da doença inflamatória pélvicaA doença inflamatória pélvica é consequência da ascensão de microrganismos provindos da vagina e do colo do útero rumo ao útero, às tubas uterinas e ao peritônio. As infecções sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica. Mycoplasma genitalium, que também é transmitida sexualmente, também pode causar ou contribuir para a doença inflamatória pélvica. A incidência da DIP sexualmente transmitida está diminuindo; 150 kg com infecção gonocócica documentada, deve-se administrar 1 g de ceftriaxona.§ Esse esquema pode ser considerado se oa paciente tem alergia à cefalosporina, se a prevalência na comunidade e o risco individual de gonorreia são baixos e se o acompanhamento é provável. Testes para gonorreia devem ser feitos antes do início da terapia, e recomenda-se o seguinte tratamento:Cultura positiva para gonorreia: tratamento baseado nos resultados da suscetibilidade antimicrobiana Identificação de Neisseria gonorrhoeae resistente à quinolona ou suscetibilidade antimicrobiana que não pode ser avaliada: consulta com um especialista em doenças infecciosas.Se as pacientes não melhoram após o tratamento que abrange os patógenos habituais, doença inflamatória pélvica por causa de M. genitalium deve ser considerada. As pacientes podem ser tratadas empiricamente com moxifloxacina, 400 mg por via oral uma vez ao dia, por 7 a 14 dias (p. ex., durante 10 dias).Mulheres com doença inflamatória pélvica geralmente são internadas se qualquer um dos seguintes está presente:Diagnóstico incerto, com incapacidade de excluir uma doença que requer tratamento cirúrgico (p. ex., apendicite)GestaçãoSintomas graves ou febre altaAbscesso tubo-ovarianoIncapacidade de tolerar ou seguir a terapia ambulatorial (p. ex., devido a vômitos)Falta de resposta ao tratamento ambulatorial (oral)Nesses casos, começa-se a administrar antibióticos IV (ver tabela Regimes para tratamento da doença inflamatória pélvica) tão logo sejam obtidas as culturas, sendo mantidos até as pacientes estarem afebris por 24 horas.O abscesso tubo-ovariano pode requerer terapia com antibióticos IV com duração mais prolongada. O tratamento de drenagem percutânea ou transvaginal guiada por ultrassom ou TC pode ser considerado, caso não haja resposta aos antibióticos ou o tratamento seja incompleto (1). Às vezes, é necessária laparoscopia ou laparotomia para se realizar a drenagem. A suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano exige laparotomia imediata. Em mulheres em idade reprodutiva, a cirurgia deve ter por objetivo preservar os órgãos pélvicos (a fim de se preservar a fertilidade).Referência sobre tratamento1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014Pontos-chaveOs patógenos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica, mas a infecção costuma ser polimicrobiana.A doença inflamatória pélvica pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.Em virtude de uma infecção pouco sintomática poder trazer sequelas graves, deve-se manter um alto índice de suspeita.PCR e culturas são testes precisos; mas se os resultados não estão disponíveis no local de atendimento, geralmente recomenda-se o tratamento empírico.Internar mulheres com doença inflamatória pélvica baseado em critérios clínicos (ver acima).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos,anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque. Doenças Inflamatórias IntestinaisEduardo Lopes Pontes A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologiadesconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas ondeanteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim consideraçõesreprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO],2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco dedisfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficientepara drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia paratratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia comsalpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite pós-cesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. --- DiagnósticoSerá obtido pela história clínica e sinais clínicos e laboratoriais. Diagnóstico clínico e laboratorial da infecção puerperalSintomas Dor na região pélvica, distensão abdominal, consti-pação intestinal, secreção vaginal com odor fétido. Sinais clínicos Hipertermia maior que 38 O em pelo menos duas ocasiões, principalmente vespertina, prostração e cansaço, lóquios serossanguíneos persistentes e abundantes, secreção purulenta uterina, deficiência na involução uterina puerperal e colo dilatado. Dimi-nuição do peristaltismo intestinal e distensão. Sinais laboratoriaisLeucocitose, com desvio para esquerda (formas jovens de leucócitos), proteína C reativa maior que 5 mg%, Gama GT elevada. Ultrassom pélvico mos-trando subinvolução do útero, líquido livre na pelve ou em anexo. Presença de distensão de alças intes-tinais ao estudo radiológico.	Doença inflamatória pélvica (DIP)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteDoença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior: colo do útero, útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer abscessos. A doença inflamatória pélvica pode ser causada por infecções sexualmente transmissíveis. Os sinais e sintomas comuns incluem dor abdominal inferior, sangramento vaginal irregular, corrimento do colo do útero e sensibilidade ao movimento do colo do útero. As complicações a longo prazo podem incluir infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. O diagnóstico é feito por (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) da amostra do colo do útero para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e clamídia; exame microscópico da corrimento vaginal (normalmente) e ultrassonografia ou laparoscopia (ocasionalmente). O tratamento é com antibióticos.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Esquemas de tratamento para...Doença inflamatória pélvica (DIP) pode envolver o colo do útero, o útero, as tubas uterinas e/ou os ovários. A infecção do colo do útero (cervicite) causa secreção mucopurulenta. As infecções das tubas uterinas (salpingite), do útero (endometrite) e dos ovários (ooforite) tendem a ocorrer ao mesmo tempo. Se for grave, a infecção pode se espalhar para os ovários (ooforite) e, em seguida, o peritônio (peritonite). Salpingite com endometrite e ooforite, com ou sem peritonite, é muitas vezes chamada de salpingite embora outras estruturas estejam envolvidas. Pus pode se acumular nas tubas (piossalpinge) e um abcesso pode se formar (abcesso tuba-ovariano).Etiologia da doença inflamatória pélvicaA doença inflamatória pélvica é consequência da ascensão de microrganismos provindos da vagina e do colo do útero rumo ao útero, às tubas uterinas e ao peritônio. As infecções sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica. Mycoplasma genitalium, que também é transmitida sexualmente, também pode causar ou contribuir para a doença inflamatória pélvica. A incidência da DIP sexualmente transmitida está diminuindo; 150 kg com infecção gonocócica documentada, deve-se administrar 1 g de ceftriaxona.§ Esse esquema pode ser considerado se oa paciente tem alergia à cefalosporina, se a prevalência na comunidade e o risco individual de gonorreia são baixos e se o acompanhamento é provável. Testes para gonorreia devem ser feitos antes do início da terapia, e recomenda-se o seguinte tratamento:Cultura positiva para gonorreia: tratamento baseado nos resultados da suscetibilidade antimicrobiana Identificação de Neisseria gonorrhoeae resistente à quinolona ou suscetibilidade antimicrobiana que não pode ser avaliada: consulta com um especialista em doenças infecciosas.Se as pacientes não melhoram após o tratamento que abrange os patógenos habituais, doença inflamatória pélvica por causa de M. genitalium deve ser considerada. As pacientes podem ser tratadas empiricamente com moxifloxacina, 400 mg por via oral uma vez ao dia, por 7 a 14 dias (p. ex., durante 10 dias).Mulheres com doença inflamatória pélvica geralmente são internadas se qualquer um dos seguintes está presente:Diagnóstico incerto, com incapacidade de excluir uma doença que requer tratamento cirúrgico (p. ex., apendicite)GestaçãoSintomas graves ou febre altaAbscesso tubo-ovarianoIncapacidade de tolerar ou seguir a terapia ambulatorial (p. ex., devido a vômitos)Falta de resposta ao tratamento ambulatorial (oral)Nesses casos, começa-se a administrar antibióticos IV (ver tabela Regimes para tratamento da doença inflamatória pélvica) tão logo sejam obtidas as culturas, sendo mantidos até as pacientes estarem afebris por 24 horas.O abscesso tubo-ovariano pode requerer terapia com antibióticos IV com duração mais prolongada. O tratamento de drenagem percutânea ou transvaginal guiada por ultrassom ou TC pode ser considerado, caso não haja resposta aos antibióticos ou o tratamento seja incompleto (1). Às vezes, é necessária laparoscopia ou laparotomia para se realizar a drenagem. A suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano exige laparotomia imediata. Em mulheres em idade reprodutiva, a cirurgia deve ter por objetivo preservar os órgãos pélvicos (a fim de se preservar a fertilidade).Referência sobre tratamento1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014Pontos-chaveOs patógenos sexualmente transmissíveis Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de doença inflamatória pélvica, mas a infecção costuma ser polimicrobiana.A doença inflamatória pélvica pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.Em virtude de uma infecção pouco sintomática poder trazer sequelas graves, deve-se manter um alto índice de suspeita.PCR e culturas são testes precisos; mas se os resultados não estão disponíveis no local de atendimento, geralmente recomenda-se o tratamento empírico.Internar mulheres com doença inflamatória pélvica baseado em critérios clínicos (ver acima).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos,anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque. Doenças Inflamatórias IntestinaisEduardo Lopes Pontes A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologiadesconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas ondeanteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim consideraçõesreprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO],2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco dedisfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural. --- Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficientepara drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia paratratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia comsalpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite pós-cesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. --- DiagnósticoSerá obtido pela história clínica e sinais clínicos e laboratoriais. Diagnóstico clínico e laboratorial da infecção puerperalSintomas Dor na região pélvica, distensão abdominal, consti-pação intestinal, secreção vaginal com odor fétido. Sinais clínicos Hipertermia maior que 38 O em pelo menos duas ocasiões, principalmente vespertina, prostração e cansaço, lóquios serossanguíneos persistentes e abundantes, secreção purulenta uterina, deficiência na involução uterina puerperal e colo dilatado. Dimi-nuição do peristaltismo intestinal e distensão. Sinais laboratoriaisLeucocitose, com desvio para esquerda (formas jovens de leucócitos), proteína C reativa maior que 5 mg%, Gama GT elevada. Ultrassom pélvico mos-trando subinvolução do útero, líquido livre na pelve ou em anexo. Presença de distensão de alças intes-tinais ao estudo radiológico.
222	por que sinto uma dor forte nas costas e na bexiga sem tá menstruada antes da menstruação	você deve buscar atendimento médico especializado com urologista e ginecologista endometriose é uma hipótese para seu caso porém necessita de uma avaliação completaabraços	ETIOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICASAs síndromes clínicas envolvendo músculos, nervos e sistema es-quelético do abdome inferior e da pelve ocorrem com frequência, mas muitas vezes não são percebidas pelos ginecologistas em sua busca por identificar causas viscerais para a dor pélvica crônica. ■ Hérnia de parede abdominalFalhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral po-dem levar à herniação de intestino ou de outro conteúdo ab-dominal por essas brechas. Tais herniações podem causar dor. Além disso, se o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia for agudamente comprometido, é possível que haja necessida-* N. de R. T . No Brasil, diciclomina e hiosciamina também estão dispo-níveis. --- 13pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracer-vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disse-minação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. (2) A apresentação clínica depende princi-palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermens-trual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in-vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)Referências1. Sung H, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA. Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000; 88(10):2283–89. --- O exame retal e a palpação retovaginal do septo retovagi-nal devem fazer parte da avaliação. A palpação de fezes endu-recidas ou de hemorroidas pode indicar distúrbios gastrintes-tinais, e nódulos no septo retovaginal podem ser encontrados em casos de endometriose ou de neoplasia. A sensibilidade miofascial à palpação envolvendo os músculos puborretal e coccígeos pode ser constatada com toque em varredura usando o dedo indicador aplicando pressão sobre esses músculos (Fig. 11-6). Por fim, o teste de guáiaco para sangue oculto nas fezes pode ser realizado na consulta inicial. Alternativamente, há kits para exame domiciliar disponíveis na maioria das farmácias e em muitos consultórios médicos nos EUA,Exames complementaresAvaliação laboratorial. Para as mulheres com dor pélvica crô-nica, os exames diagnósticos podem agregar informações va-liosas. Os resultados do exame e da cultura de urina podem indicar cálculos no trato urinário, câncer do trato urinário ou infecção recorrente como causas de dor. A doença da tireoide pode afetar o funcionamento fisiológico, podendo ser encon-trada em pacientes com sintomas intestinais ou vesicais. Con-sequentemente, é comum proceder-se à dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH). O diabetes melito pode causar neuropatia; o rastreamento para essa doença pode ser feito com exame de urina ou avaliação sérica. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica. --- 9Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 20181a - Endometrite1b - Salpingite sem peritonite2 - Salpingite com peritonite3 - Piossalpinge/Abscesso tubo-ovariano4a - Abscesso tubo-ovariano roto4b - Hidrossalpinge/Hidro OforosalpingeDiagnósticoAnamnese Conquanto muitas das pacientes que apresentem ou tenham apre-sentado DIP sejam oligo ou assintomáticas, a dor pélvica, em vari-áveis maneiras de se apresentar, deveria ocorrer. Mesmo naquelas sintomáticas, a dor habitualmente não é severa, apresentando-se inicialmente como um desconforto e eventualmente progredindo, sendo, com maior frequência, bilateral. Associadas à dor podem existir disúria, sobretudo, na presença de uretrite associada, e dis-pareunia devido à in/f_l amação dos ligamentos pélvicos ou até mes-mo por algum grau de peritonite que possa existir na dependência do tempo de evolução. Outra possibilidade é a presença de alterações do ciclo mens-trual na forma de aumento ou prolongamento da menstruação em razão da endometrite fugaz. Sangramento vaginal anormal de pouca quantidade após a menstruação (spotting) também pode ocorrer, e embora seja comum em usuárias de anticoncepcional de baixa dosagem, deve ser investigado. A febre e o corrimento vaginal ou mesmo alteração do muco cervical podem ou não estar presentes. O diagnóstico diferencial deverá ser feito com manifesta-ções uroginecológicas, gastrointestinais e musculoesqueléticas. 10Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018ticos, dessa forma, implantando terapêutica antibiótica precoce e diminuindo a chance de sequelas. Os principais diagnósticos dife-renciais devem incluir: gravidez ectópica, apendicite aguda, cisto ovariano roto ou torcido, infecção do trato urinário, litíase uriná-ria, endometriose, endometrioma roto, síndrome do intestino ir-ritável, entre outros. Entre os vários diagnósticos diferenciais cita-dos, chama atenção, sobretudo, para gravidez ectópica e apendicite aguda que, eventualmente, são difíceis de afastar.	ETIOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICASAs síndromes clínicas envolvendo músculos, nervos e sistema es-quelético do abdome inferior e da pelve ocorrem com frequência, mas muitas vezes não são percebidas pelos ginecologistas em sua busca por identificar causas viscerais para a dor pélvica crônica. ■ Hérnia de parede abdominalFalhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral po-dem levar à herniação de intestino ou de outro conteúdo ab-dominal por essas brechas. Tais herniações podem causar dor. Além disso, se o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia for agudamente comprometido, é possível que haja necessida-* N. de R. T . No Brasil, diciclomina e hiosciamina também estão dispo-níveis. --- 13pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracer-vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disse-minação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. (2) A apresentação clínica depende princi-palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermens-trual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in-vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)Referências1. Sung H, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA. Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000; 88(10):2283–89. --- O exame retal e a palpação retovaginal do septo retovagi-nal devem fazer parte da avaliação. A palpação de fezes endu-recidas ou de hemorroidas pode indicar distúrbios gastrintes-tinais, e nódulos no septo retovaginal podem ser encontrados em casos de endometriose ou de neoplasia. A sensibilidade miofascial à palpação envolvendo os músculos puborretal e coccígeos pode ser constatada com toque em varredura usando o dedo indicador aplicando pressão sobre esses músculos (Fig. 11-6). Por fim, o teste de guáiaco para sangue oculto nas fezes pode ser realizado na consulta inicial. Alternativamente, há kits para exame domiciliar disponíveis na maioria das farmácias e em muitos consultórios médicos nos EUA,Exames complementaresAvaliação laboratorial. Para as mulheres com dor pélvica crô-nica, os exames diagnósticos podem agregar informações va-liosas. Os resultados do exame e da cultura de urina podem indicar cálculos no trato urinário, câncer do trato urinário ou infecção recorrente como causas de dor. A doença da tireoide pode afetar o funcionamento fisiológico, podendo ser encon-trada em pacientes com sintomas intestinais ou vesicais. Con-sequentemente, é comum proceder-se à dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH). O diabetes melito pode causar neuropatia; o rastreamento para essa doença pode ser feito com exame de urina ou avaliação sérica. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica. --- 9Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 20181a - Endometrite1b - Salpingite sem peritonite2 - Salpingite com peritonite3 - Piossalpinge/Abscesso tubo-ovariano4a - Abscesso tubo-ovariano roto4b - Hidrossalpinge/Hidro OforosalpingeDiagnósticoAnamnese Conquanto muitas das pacientes que apresentem ou tenham apre-sentado DIP sejam oligo ou assintomáticas, a dor pélvica, em vari-áveis maneiras de se apresentar, deveria ocorrer. Mesmo naquelas sintomáticas, a dor habitualmente não é severa, apresentando-se inicialmente como um desconforto e eventualmente progredindo, sendo, com maior frequência, bilateral. Associadas à dor podem existir disúria, sobretudo, na presença de uretrite associada, e dis-pareunia devido à in/f_l amação dos ligamentos pélvicos ou até mes-mo por algum grau de peritonite que possa existir na dependência do tempo de evolução. Outra possibilidade é a presença de alterações do ciclo mens-trual na forma de aumento ou prolongamento da menstruação em razão da endometrite fugaz. Sangramento vaginal anormal de pouca quantidade após a menstruação (spotting) também pode ocorrer, e embora seja comum em usuárias de anticoncepcional de baixa dosagem, deve ser investigado. A febre e o corrimento vaginal ou mesmo alteração do muco cervical podem ou não estar presentes. O diagnóstico diferencial deverá ser feito com manifesta-ções uroginecológicas, gastrointestinais e musculoesqueléticas. 10Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018ticos, dessa forma, implantando terapêutica antibiótica precoce e diminuindo a chance de sequelas. Os principais diagnósticos dife-renciais devem incluir: gravidez ectópica, apendicite aguda, cisto ovariano roto ou torcido, infecção do trato urinário, litíase uriná-ria, endometriose, endometrioma roto, síndrome do intestino ir-ritável, entre outros. Entre os vários diagnósticos diferenciais cita-dos, chama atenção, sobretudo, para gravidez ectópica e apendicite aguda que, eventualmente, são difíceis de afastar.	Cólica menstrual: o que é, sintomas, causas e tratamento Cólica menstrual é a dor pélvica durante a menstruação ou até uns dias antes de menstruar, podendo ser intensa e estar acompanhada de outros sintomas, como cansaço, náuseas, diarreia ou dor nas costas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A cólica menstrual pode ser causada pela liberação de substâncias inflamatórias pelo útero para a menstruação descer, mas também pode estar relacionada a endometriose, mioma ou pólipo uterino, por exemplo. Leia também: Pólipo uterino: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/polipo-uterino O tratamento da cólica menstrual, também chamada dismenorreia, é feito pelo ginecologista e varia de acordo com a intensidade dos sintomas e suas causas, podendo ser indicado aplicação de compressas mornas na barriga ou uso de medicamentos. Sintomas de cólica menstrual Os principais sintomas de cólica menstrual são: Dor na parte inferior da barriga, que pode ser intensa; Náuseas ou vômitos; Dor que irradia para as costas ou pernas; Dor de cabeça; Diarreia. Os sintomas da cólica menstrual podem se iniciar no primeiro dia da menstruação ou logo antes e, geralmente, a dor é mais intensa cerca de 23 a 48 horas após o início da menstruação. Dependendo da sua causa, a cólica menstrual também pode surgir fora do período menstrual e estar acompanhada de outros sintomas como dor durante o contato íntimo ou sangramento fora do período menstrual, por exemplo. Leia também: Sangramento de escape: o que pode ser (e quando ir ao médico) tuasaude.com/o-que-pode-ser-o-sangramento-fora-do-periodo-menstrual Sinal de alerta para ir ao ginecologista É importante consultar o ginecologista quando a cólica menstrual é intensa ou frequente, ou está acompanhada de outros sintomas, para que sejam realizados exames, identificada a causa e indicado o tratamento mais adequado. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Onde é a dor da cólica menstrual? O local onde acontece a dor da cólica menstrual é na parte inferior do abdômen, no pé da barriga ou baixo ventre. No entanto, essa dor pode irradiar para as costas ou até para a parte interna das coxas. Leia também: Dor no pé da barriga: 15 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/dor-no-pe-da-barriga Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da cólica menstrual é feito pelo ginecologista através do histórico de saúde e avaliação dos sintomas, bem como do seu início, localização da dor, duração e outros sintomas associados. Além disso, o médico deve realizar um exame pélvico e solicitar outros exames, como ultrassom pélvico ou transvaginal, ressonância magnética, ultrassom com doppler ou até laparoscopia. Esses exames ajudam a identificar a causa da cólica menstrual e a descartar condições com sintomas semelhantes, como gravidez ectópica ou síndrome do intestino irritável, por exemplo. Leia também: Cólica: o que é, tipos, causas (e o que fazer) tuasaude.com/colica Possíveis causas A cólica menstrual é causada pela liberação de substâncias inflamatórias, chamadas prostaglandinas, pelo útero, promovendo a contração uterina e a descida da menstruação. No entanto, também pode ser causada por condições de saúde, sendo as principais: Endometriose; Cicatriz da cesariana; Pólipos uterinos ou cisto no ovário; Miomas ou adenomiose; Doença inflamatória pélvica; Uso de DIU. Além disso, a cólica menstrual também pode surgir devido a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) ou doença inflamatória pélvica (DIP), por exemplo. Leia também: Dismenorreia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/dismenorreia Como é feito o tratamento O tratamento da cólica menstrual deve ser feito com orientação do ginecologista e tem como objetivo aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Assim, os tratamentos que podem ser indicados pelo médico são: 1. Aplicação de compressas mornas A aplicação de compressas mornas na barriga ajuda a relaxar os músculos pélvicos e aliviar as dores da cólica menstrual. Esse tipo de tratamento normalmente é a opção inicial para aliviar as cólicas menstruais, sendo tão eficaz quanto o uso de remédios anti-inflamatórios e não tem efeitos colaterais. Leia também: 10 truques para acabar com a cólica menstrual rápido tuasaude.com/6-dicas-para-diminuir-as-colicas-menstruais 2. Uso de remédios O uso de remédios pode ser indicado pelo ginecologista para reduzir a produção de substâncias inflamatórias e aliviar a dor ou para tratar a condição de saúde que esteja causando a cólica menstrual. Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista são: Anti-inflamatórios não esteroides, como ácido mefenâmico, ibuprofeno ou naproxeno; Analgésicos, como paracetamol ou dipirona; Antiespasmódicos, como o butilbrometo de escopolamina; Anticoncepcionais hormonais, contendo estrogênio e/ou progesterona. Além disso, no caso da cólica menstrual ser causada por endometriose, o médico pode indicar remédios como leuprolida, goserelina, nafarelina, letrozol ou anastrozol, por exemplo. Saiba como é feito o tratamento da endometriose. Outros remédios que também são indicados são antibióticos para tratar infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica. Leia também: Remédios para cólica menstrual (e opções naturais) tuasaude.com/remedio-para-colica 3. Cirurgia A cirurgia pode ser indicada pelo médico quando outras opções de tratamento não foram eficazes para aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos ou adenomiose. Essa cirurgia pode ser feita utilizando diferentes técnicas, como laparoscopia, ablação do endométrio ou histerectomia, por exemplo. Opções de tratamento caseiro O tratamento caseiro para a cólica menstrual pode ser feito com o uso de chás, como camomila, gengibre ou valeriana, pois têm propriedades anti-inflamatórias e calmantes. Veja como preparar os remédios caseiros para cólica menstrual. Além disso, também pode-se fazer massagem na barriga para ajudar a aliviar a cólica menstrual rapidamente, pois ajuda a relaxar os músculos pélvicos. Leia também: Como fazer a massagem para aliviar cólica menstrual tuasaude.com/massagem-para-colica-menstrual Esses remédios caseiros podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo ginecologista para aliviar a cólica menstrual. Assista o vídeo a seguir com mais dicas para aliviar as cólicas menstruais: Como aliviar a CÓLICA MENSTRUAL 05:53 \| 575.963 visualizações --- Menstruação retrógrada: o que é, sintomas e tratamento O que é: A menstruação retrógrada é uma situação em que o sangue menstrual, ao invés de sair do útero e ser eliminado pelo vagina, segue em direção às trompas de Falópio e cavidade pélvica, espalhando-se sem ter por onde sair durante a menstruação. Assim, os fragmentos do tecido endometrial atingem outros órgãos como ovários, intestino ou bexiga aderem às suas paredes, crescem e sangram durante a menstruação, causando muitas dores. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Como o tecido endometrial não é eliminado corretamente, é comum que a menstruação retrógrada esteja relacionada com a endometriose. No entanto, é possível também que algumas mulheres com menstruação retrógrada não desenvolvam endometriose, já que seu sistema imune é capaz de impedir o crescimento das células do endométrio nos outros órgãos. Sintomas da menstruação retrógrada Os sintomas da menstruação retrógrada nem sempre são notados, uma vez que é uma condição natural em algumas mulheres. Porém, nos casos em que a menstruação retrógrada causa endometriose podem surgir sintomas como: Menstruação mais curta; Sangramento sem sinais normais de menstruação como cólica, irritabilidade ou inchaço; Intensa cólica menstrual; Dor no pé da barriga durante a menstruação; Infertilidade. O diagnóstico da menstruação retrógrada é feito pelo ginecologista através da observação dos sintomas e exames como ultrassonografia endovaginal e o exame de sangue CA-125, que é normalmente indicado com o objetivo de avaliar o risco da pessoa desenvolver, endometriose, cisto ou câncer no ovário, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para menstruação retrógrada deve ser indicado pelo ginecologista de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela mulher e risco de endometriose. Assim, na maioria dos casos pode ser indicado o uso de medicamentos inibidores da ovulação ou uso de pílula anticoncepcional. Por outro lado, quando a menstruação retrógrada está relacionada com a endometriose, o tratamento pode indicar o uso de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para aliviar os sintomas da doença. Em alguns casos, pode ser necessário induzir a menopausa para controlar a endometriose ou realizar uma cirurgia para corrigir problemas nas trompas de Falópio impedindo o refluxo de sangue menstrual para a região abdominal. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- ETIOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICASAs síndromes clínicas envolvendo músculos, nervos e sistema es-quelético do abdome inferior e da pelve ocorrem com frequência, mas muitas vezes não são percebidas pelos ginecologistas em sua busca por identificar causas viscerais para a dor pélvica crônica. ■ Hérnia de parede abdominalFalhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral po-dem levar à herniação de intestino ou de outro conteúdo ab-dominal por essas brechas. Tais herniações podem causar dor. Além disso, se o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia for agudamente comprometido, é possível que haja necessida-* N. de R. T . No Brasil, diciclomina e hiosciamina também estão dispo-níveis. --- 13pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracer-vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disse-minação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. (2) A apresentação clínica depende princi-palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermens-trual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in-vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)Referências1. Sung H, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA. Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000; 88(10):2283–89.	Cólica menstrual: o que é, sintomas, causas e tratamento Cólica menstrual é a dor pélvica durante a menstruação ou até uns dias antes de menstruar, podendo ser intensa e estar acompanhada de outros sintomas, como cansaço, náuseas, diarreia ou dor nas costas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A cólica menstrual pode ser causada pela liberação de substâncias inflamatórias pelo útero para a menstruação descer, mas também pode estar relacionada a endometriose, mioma ou pólipo uterino, por exemplo. Leia também: Pólipo uterino: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/polipo-uterino O tratamento da cólica menstrual, também chamada dismenorreia, é feito pelo ginecologista e varia de acordo com a intensidade dos sintomas e suas causas, podendo ser indicado aplicação de compressas mornas na barriga ou uso de medicamentos. Sintomas de cólica menstrual Os principais sintomas de cólica menstrual são: Dor na parte inferior da barriga, que pode ser intensa; Náuseas ou vômitos; Dor que irradia para as costas ou pernas; Dor de cabeça; Diarreia. Os sintomas da cólica menstrual podem se iniciar no primeiro dia da menstruação ou logo antes e, geralmente, a dor é mais intensa cerca de 23 a 48 horas após o início da menstruação. Dependendo da sua causa, a cólica menstrual também pode surgir fora do período menstrual e estar acompanhada de outros sintomas como dor durante o contato íntimo ou sangramento fora do período menstrual, por exemplo. Leia também: Sangramento de escape: o que pode ser (e quando ir ao médico) tuasaude.com/o-que-pode-ser-o-sangramento-fora-do-periodo-menstrual Sinal de alerta para ir ao ginecologista É importante consultar o ginecologista quando a cólica menstrual é intensa ou frequente, ou está acompanhada de outros sintomas, para que sejam realizados exames, identificada a causa e indicado o tratamento mais adequado. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Onde é a dor da cólica menstrual? O local onde acontece a dor da cólica menstrual é na parte inferior do abdômen, no pé da barriga ou baixo ventre. No entanto, essa dor pode irradiar para as costas ou até para a parte interna das coxas. Leia também: Dor no pé da barriga: 15 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/dor-no-pe-da-barriga Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da cólica menstrual é feito pelo ginecologista através do histórico de saúde e avaliação dos sintomas, bem como do seu início, localização da dor, duração e outros sintomas associados. Além disso, o médico deve realizar um exame pélvico e solicitar outros exames, como ultrassom pélvico ou transvaginal, ressonância magnética, ultrassom com doppler ou até laparoscopia. Esses exames ajudam a identificar a causa da cólica menstrual e a descartar condições com sintomas semelhantes, como gravidez ectópica ou síndrome do intestino irritável, por exemplo. Leia também: Cólica: o que é, tipos, causas (e o que fazer) tuasaude.com/colica Possíveis causas A cólica menstrual é causada pela liberação de substâncias inflamatórias, chamadas prostaglandinas, pelo útero, promovendo a contração uterina e a descida da menstruação. No entanto, também pode ser causada por condições de saúde, sendo as principais: Endometriose; Cicatriz da cesariana; Pólipos uterinos ou cisto no ovário; Miomas ou adenomiose; Doença inflamatória pélvica; Uso de DIU. Além disso, a cólica menstrual também pode surgir devido a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) ou doença inflamatória pélvica (DIP), por exemplo. Leia também: Dismenorreia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/dismenorreia Como é feito o tratamento O tratamento da cólica menstrual deve ser feito com orientação do ginecologista e tem como objetivo aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Assim, os tratamentos que podem ser indicados pelo médico são: 1. Aplicação de compressas mornas A aplicação de compressas mornas na barriga ajuda a relaxar os músculos pélvicos e aliviar as dores da cólica menstrual. Esse tipo de tratamento normalmente é a opção inicial para aliviar as cólicas menstruais, sendo tão eficaz quanto o uso de remédios anti-inflamatórios e não tem efeitos colaterais. Leia também: 10 truques para acabar com a cólica menstrual rápido tuasaude.com/6-dicas-para-diminuir-as-colicas-menstruais 2. Uso de remédios O uso de remédios pode ser indicado pelo ginecologista para reduzir a produção de substâncias inflamatórias e aliviar a dor ou para tratar a condição de saúde que esteja causando a cólica menstrual. Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista são: Anti-inflamatórios não esteroides, como ácido mefenâmico, ibuprofeno ou naproxeno; Analgésicos, como paracetamol ou dipirona; Antiespasmódicos, como o butilbrometo de escopolamina; Anticoncepcionais hormonais, contendo estrogênio e/ou progesterona. Além disso, no caso da cólica menstrual ser causada por endometriose, o médico pode indicar remédios como leuprolida, goserelina, nafarelina, letrozol ou anastrozol, por exemplo. Saiba como é feito o tratamento da endometriose. Outros remédios que também são indicados são antibióticos para tratar infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica. Leia também: Remédios para cólica menstrual (e opções naturais) tuasaude.com/remedio-para-colica 3. Cirurgia A cirurgia pode ser indicada pelo médico quando outras opções de tratamento não foram eficazes para aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos ou adenomiose. Essa cirurgia pode ser feita utilizando diferentes técnicas, como laparoscopia, ablação do endométrio ou histerectomia, por exemplo. Opções de tratamento caseiro O tratamento caseiro para a cólica menstrual pode ser feito com o uso de chás, como camomila, gengibre ou valeriana, pois têm propriedades anti-inflamatórias e calmantes. Veja como preparar os remédios caseiros para cólica menstrual. Além disso, também pode-se fazer massagem na barriga para ajudar a aliviar a cólica menstrual rapidamente, pois ajuda a relaxar os músculos pélvicos. Leia também: Como fazer a massagem para aliviar cólica menstrual tuasaude.com/massagem-para-colica-menstrual Esses remédios caseiros podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo ginecologista para aliviar a cólica menstrual. Assista o vídeo a seguir com mais dicas para aliviar as cólicas menstruais: Como aliviar a CÓLICA MENSTRUAL 05:53 \| 575.963 visualizações --- Menstruação retrógrada: o que é, sintomas e tratamento O que é: A menstruação retrógrada é uma situação em que o sangue menstrual, ao invés de sair do útero e ser eliminado pelo vagina, segue em direção às trompas de Falópio e cavidade pélvica, espalhando-se sem ter por onde sair durante a menstruação. Assim, os fragmentos do tecido endometrial atingem outros órgãos como ovários, intestino ou bexiga aderem às suas paredes, crescem e sangram durante a menstruação, causando muitas dores. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Como o tecido endometrial não é eliminado corretamente, é comum que a menstruação retrógrada esteja relacionada com a endometriose. No entanto, é possível também que algumas mulheres com menstruação retrógrada não desenvolvam endometriose, já que seu sistema imune é capaz de impedir o crescimento das células do endométrio nos outros órgãos. Sintomas da menstruação retrógrada Os sintomas da menstruação retrógrada nem sempre são notados, uma vez que é uma condição natural em algumas mulheres. Porém, nos casos em que a menstruação retrógrada causa endometriose podem surgir sintomas como: Menstruação mais curta; Sangramento sem sinais normais de menstruação como cólica, irritabilidade ou inchaço; Intensa cólica menstrual; Dor no pé da barriga durante a menstruação; Infertilidade. O diagnóstico da menstruação retrógrada é feito pelo ginecologista através da observação dos sintomas e exames como ultrassonografia endovaginal e o exame de sangue CA-125, que é normalmente indicado com o objetivo de avaliar o risco da pessoa desenvolver, endometriose, cisto ou câncer no ovário, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para menstruação retrógrada deve ser indicado pelo ginecologista de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela mulher e risco de endometriose. Assim, na maioria dos casos pode ser indicado o uso de medicamentos inibidores da ovulação ou uso de pílula anticoncepcional. Por outro lado, quando a menstruação retrógrada está relacionada com a endometriose, o tratamento pode indicar o uso de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para aliviar os sintomas da doença. Em alguns casos, pode ser necessário induzir a menopausa para controlar a endometriose ou realizar uma cirurgia para corrigir problemas nas trompas de Falópio impedindo o refluxo de sangue menstrual para a região abdominal. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- ETIOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICASAs síndromes clínicas envolvendo músculos, nervos e sistema es-quelético do abdome inferior e da pelve ocorrem com frequência, mas muitas vezes não são percebidas pelos ginecologistas em sua busca por identificar causas viscerais para a dor pélvica crônica. ■ Hérnia de parede abdominalFalhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral po-dem levar à herniação de intestino ou de outro conteúdo ab-dominal por essas brechas. Tais herniações podem causar dor. Além disso, se o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia for agudamente comprometido, é possível que haja necessida-* N. de R. T . No Brasil, diciclomina e hiosciamina também estão dispo-níveis. --- 13pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracer-vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disse-minação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. (2) A apresentação clínica depende princi-palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermens-trual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in-vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)Referências1. Sung H, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA. Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000; 88(10):2283–89.	Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ETIOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICASAs síndromes clínicas envolvendo músculos, nervos e sistema es-quelético do abdome inferior e da pelve ocorrem com frequência, mas muitas vezes não são percebidas pelos ginecologistas em sua busca por identificar causas viscerais para a dor pélvica crônica. ■ Hérnia de parede abdominalFalhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral po-dem levar à herniação de intestino ou de outro conteúdo ab-dominal por essas brechas. Tais herniações podem causar dor. Além disso, se o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia for agudamente comprometido, é possível que haja necessida-* N. de R. T . No Brasil, diciclomina e hiosciamina também estão dispo-níveis. --- 13pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracer-vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disse-minação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. (2) A apresentação clínica depende princi-palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermens-trual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in-vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)Referências1. Sung H, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA. Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000; 88(10):2283–89. --- O exame retal e a palpação retovaginal do septo retovagi-nal devem fazer parte da avaliação. A palpação de fezes endu-recidas ou de hemorroidas pode indicar distúrbios gastrintes-tinais, e nódulos no septo retovaginal podem ser encontrados em casos de endometriose ou de neoplasia. A sensibilidade miofascial à palpação envolvendo os músculos puborretal e coccígeos pode ser constatada com toque em varredura usando o dedo indicador aplicando pressão sobre esses músculos (Fig. 11-6). Por fim, o teste de guáiaco para sangue oculto nas fezes pode ser realizado na consulta inicial. Alternativamente, há kits para exame domiciliar disponíveis na maioria das farmácias e em muitos consultórios médicos nos EUA,Exames complementaresAvaliação laboratorial. Para as mulheres com dor pélvica crô-nica, os exames diagnósticos podem agregar informações va-liosas. Os resultados do exame e da cultura de urina podem indicar cálculos no trato urinário, câncer do trato urinário ou infecção recorrente como causas de dor. A doença da tireoide pode afetar o funcionamento fisiológico, podendo ser encon-trada em pacientes com sintomas intestinais ou vesicais. Con-sequentemente, é comum proceder-se à dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH). O diabetes melito pode causar neuropatia; o rastreamento para essa doença pode ser feito com exame de urina ou avaliação sérica. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Síndrome pré-menstrual (SPM)(Transtorno disfórico pré-menstrual; tensão pré-menstrual)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: jan. 2023Visão Educação para o pacienteA síndrome pré-menstrual (SPM) é um transtorno de fase lútea recorrente caracterizado por irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, depressão, edema, mastalgia e cefaleia que ocorre 5 dias antes e geralmente termina poucas horas após o início da menstruação. Transtorno disfórico pré-menstrual é uma forma grave de TPM. O diagnóstico é clínico, baseado nos registros diários da paciente. O tratamento é sintomático com dieta, medicamentos e orienatações.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Informações adicionais\|Cerca de 20 a 50% das mulheres em idade fértil têm TPM; cerca de 5% têm uma forma grave da TPM chamada transtorno disfórico pré-menstrual.Etiologia da SPMA causa primária da síndrome pré-menstrual não está clara.Possíveis causas ou fatores que contribuem incluemMúltiplos fatores endócrinos [p. ex., hipoglicemia, outras alterações no metabolismo de carboidratos, hiperprolactinemia, flutuações nos níveis circulantes de estrogênio e progesterona, respostas anormais ao estrogênio e progesterona, excesso de aldosterona ou hormônio antidiurético (ADH)]Predisposição genéticaDeficiência de serotoninaPossivelmente deficiências de magnésio e cálcioO estrogênio e a progesterona, assim como o excesso de aldosterona ou ADH, podem causar retenção hídrica transitória.Considera-se que a deficiência de serotonina contribua porque as mulheres que são mais afetadas pela síndrome pré-menstrual têm níveis mais baixos de serotonina e porque os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) que aumentam a serotonina, às vezes, aliviam os sintomas da TPM.Deficiências de magnésio e cálcio podem contribuir. Sinais e sintomas da síndrome pré-menstrualO tipo e a intensidade dos sintomas da síndrome pré-menstrual variam de mulher para outra e entre um ciclo e outro. Os sintomas tipicamente começam durante os 5 dias antes da menstruação e terminam algumas horas depois do início da menstruação. Os sintomas podem se tornar mais graves durante estresse ou perimenopausa. Em mulheres na perimenopausa, os sintomas podem persistir até após a menstruação.Os sintomas mais comuns são irritabilidade, ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, letargia, depressão e fadiga grave. A redenção hídrica causa edema, ganho transitório de peso e mamas túrgidas e doloridas. Podem ocorrer sensação de peso e pressão na região pélvica e dor lombar. Algumas mulheres, principalmente as mais jovens, têm dismenorreia quando a menstruação se inicia.Outros sintomas não específicos podem incluir cefaleia, vertigem, parestesias das extremidades, síncope, palpitação, obstipação, náuseas, vômitos e alterações do apetite. Também podem ocorrer acne e neurodermatite.Doenças preexistentes podem piorar à medida que os sintomas da SPM ocorrem. Eles incluem:Doenças cutâneasProblemas oculares (p. ex., conjuntivite)Transtornos convulsivos (aumento das convulsões)Doenças do tecido conjuntivo [p. ex., lúpus eritematoso sistêmico (LES, ou lúpus), artrite reumatoide, com surtos]Doenças respiratórias (p. ex., alergias, infecções)EnxaquecaTranstornos do humor (p. ex., depressão, ansiedade)Distúrbios do sono (p. ex., insônia, hipersonia)Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)Algumas mulheres têm transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM — ver também Transtorno disfórico pré-menstrual em Sinais e sintomas de transtornos depressivos), uma forma grave de TPM. No transtorno disfórico pré-menstrual, sintomas ocorrem regularmente e apenas na 2ª fase do ciclo menstrual; os sintomas desaparecem com a menstruação ou logo depois de seu início. O humor é marcadamente depressivo, e ansiedade, irritabilidade e labilidade emocional são pronunciados. Os pensamentos suicidas podem estar presentes. O interesse nas atividades diárias é reduzido.Em comparação com a síndrome pré-menstrual, o transtorno disfórico pré-menstrual causa sintomas que são graves o suficiente para interferir nas atividades diárias de rotina ou funcionamento geral. O transtorno disfórico pré-menstrual é um transtorno grave, angustiante, incapacitante e muitas vezes subdiagnosticado.Dicas e conselhosConsiderar o transtorno disfórico pré-menstrual se as mulheres têm sintomas inespecíficos, mas graves, que afetam sua habilidade de performar um pouco antes da menstruação. Diagnóstico da síndrome pré-menstrualPara a síndrome pré-menstrual, o diagnóstico baseia-se nos relatos dos sintomas da paciente Às vezes, inventário da depressãoPara transtorno disfórico pré-menstrual, o diagnóstico baseia-se em critérios clínicos A síndrome pré-menstrual é diagnosticada de acordo com os sinais e sintomas físicos (p. ex., distensão abdominal, ganho ponderal, dor nas mamas, edema de mãos e pés). Orientar as mulheres a registrar os sintomas diariamente. Exame físico e testes laboratoriais não são úteis.Se houver suspeita de transtorno disfórico pré-menstrual, as pacientes são orientadas a fazer diários de seus sintomas por, pelo menos, ≥ 2 ciclos menstruais para determinar a frequência com que os sintomas graves ocorrem.Para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, as mulheres devem apresentar ≥ 5 dos sintomas a seguir na maior parte da semana antes da menstruação, e os sintomas devem ser mínimos ou ausentes durante a semana depois da menstruação. Os sintomas devem incluir ≥ 1 dos seguintes:Oscilações acentuadas no humor (p. ex., tristeza súbita)Irritabilidade ou raiva acentuada ou conflitos interpessoais intensificadosDepressão acentuada, sensação de desesperança ou pensamentos de autodepreciaçãoAnsiedade acentuada, tensão ou sensação de nervos à flor da peleAlém disso, ≥ 1 dos seguintes deve estar presente:Maior perda de interesse nas atividades normais, possivelmente causando afastamentoDificuldade de concentraçãoBaixa energia ou fadigaAlterações acentuadas no apetite, comer demais ou desejos alimentares específicosInsônia ou hipersoniaSensação de estar sobrecarregado ou sem controleSintomas físicos associados à síndrome pré-menstrual (p. ex., sensibilidade mamária, edema)Os sintomas também devem ter ocorrido na maioria dos últimos 12 meses e devem ser graves o suficiente para interferirem nas atividades diárias.Pacientes com sintomas de depressão são avaliadas utilizando um inventário de depressão ou são encaminhadas a um profissional de saúde mental para avaliação formal. Tratamento da síndrome pré-menstrualHigiene do sono, exercícios e dieta saudávelInibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou medicações hormonaisA síndrome pré-menstrual pode ser difícil de tratar. Não existe um único tratamento com eficácia comprovada para todas as mulheres, e poucas mulheres têm alívio completo com um único tipo de tratamento. O tratamento pode, portanto, requerer tentativa e erro, bem como paciência.Medidas geraisO tratamento da síndrome pré-menstrual é sintomático, começando com repouso e sono adequados, exercício físico regular e atividades relaxantes. Exercícios regulares podem ajudar a aliviar a distensão abdominal, bem como a irritabilidade, a ansiedade e a insônia. Yoga ajuda algumas mulheres.Alterações na dieta— aumentar o consumo de proteínas, diminuir o consumo de açúcar, ingerir carboidratos complexos e fazer refeições menores com mais frequência—podem ajudar, assim como aconselhamento, evitando atividades estressantes, treinamento de relaxamento, terapia leve, ajustes no sono e terapia cognitivo-comportamental. Outras estratégias possíveis incluem evitar certos alimentos e bebidas (p. ex., cola, café, cachorro-quente, batata frita, produtos enlatados) e ingerir mais de outros (p. ex., frutas, legumes, leite, alimentos com muitas fibras, carnes de baixo teor de gordura, alimentos com alto teor de cálcio e vitamina D). Suplementos de cálcio (600 mg, duas vezes ao dia) podem diminuir o humor negativo e os sintomas somáticos.Alguns suplementos alimentares são moderadamente eficazes para reduzir os sintomas; eles são extrato de vitex (Vitex agnus castus L.) que parece diminuir os sintomas físicos, vitamina B6 (não do que 100 mg por dia) e vitamina E.A terapia cognitivo-comportamental pode ajudar se as questões de humor são uma grande preocupação, inclusive em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Biofeedback e terapia de imaginação guiada também podem ajudar. Psicoterapia pode ajudar a mulher a aprender a lidar melhor com os sintomas; técnicas de redução do estresse, relaxamento e meditação podem ajudar a aliviar a tensão e a pressão.MedicamentosAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ajudar a aliviar as dores e a dismenorreia.Ensaios clínicos randomizados demonstraram que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) melhoram o humor e diminuem os sintomas físicos, como sensibilidade mamária e alterações no apetite. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são os medicamentos de escolha para o alívio da ansiedade, irritabilidade e outros sintomas emocionais, particularmente se estresse não pode ser evitado. ISRSs (p. ex., fluoxetina 20 mg por via oral uma vez ao dia) aliviam de modo eficaz os sintomas da síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual. A dosagem contínua é mais eficaz do que a dosagem intermitente. Nenhum ISRS parece ser mais eficaz do que outro. Ensaios clínicos mostraram que ISRSs são eficazes no tratamento de TDPM; aqueles aprovados para TDPM são fluoxetina, sertralina e paroxetina. Outros ISRSs que se mostraram eficazes em ensaios clínicos são a paroxetina o citalopram e o escitalopram. Pode-se prescrever esses medicamentos continuamente ou somente durante a fase lútea de 14 dias (segunda metade) do ciclo menstrual ou com aumento da dose durante os últimos 14 dias da fase lútea.Clomipramina, administrada para todo o ciclo ou um semiciclo, alivia de modo eficaz os sintomas emocionais, assim como a nefazodona e venlafaxina alivia, um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSN).Ansiolíticos podem ajudar, mas geralmente são menos desejáveis porque dependência ou vício é possível. Buspirona, que pode ser administrada ao longo do ciclo ou durante a fase lútea tardia, ajuda a aliviar os sintomas de síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual. Os efeitos adversos incluem náuseas, cefaleia, ansiedade e tonturas.Para algumas mulheres, o uso de medicações hormonais é eficaz. As opções incluemContraceptivos oraisProgesterona na forma de supositório vaginal (200 a 400 mg, uma vez ao dia)Progestogeno oral (p. ex., 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) por 10 a 12 dias no período pré-menstrualProgestina de longa duração (p. ex., 200 mg de medroxiprogesterona IM a cada 2 a 3 meses)Mulheres que optam por utilizar um contraceptivo oral para a contracepção pode tomar a drospirenona mais etinilestradiol. Mas o risco de tromboembolia venosa pode ser maior.Raramente, para sintomas graves ou refratários, o hormônio agonista da liberação de gonadotropinas (GnRH) (p. ex., 3,75 mg de leuprolida IM 3,6 mg de goserelina por via subcutânea, a cada mês) com estrogênio/progestina de baixa dosagem (p. ex., 0,5 mg de estradiol oral, uma vez ao dia, mais 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) são utilizados para minimizar as flutuações cíclicas.Pode-se aliviar a retenção de líquidos reduzindo a ingestão de sódio e tomando um diurético (p. ex., espironolactona, 100 mg por via oral uma vez ao dia) um pouco antes dos sintomas esperados. Mas minimizar a retenção de líquidos e tomar um diurético não aliviam todos os sintomas e podem não ter nenhum efeito.Bromocriptina e inibidores da monoaminoxidase não são úteis. Danazol tem efeitos adversos significativos.CirurgiaEm mulheres com sintomas graves, ooforectomia bilateral pode aliviar os sintomas porque elimina os ciclos menstruais; indica-se então terapia de reposição hormonal até aproximadamente os 51 anos de idade (idade média para a menopausa).Pontos-chaveOs sintomas da síndrome pré-menstrual podem ser inespecíficos e variam de uma mulher para outra.Diagnosticar a TPM com base apenas em sintomas.Se os sintomas parecem graves e incapacitantes, considerar transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), que muitas vezes é subdiagnosticado, e solicitar que as pacientes registrem os sintomas durante ≥ 2 ciclos; para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, critérios clínicos devem ser atendidos.Em geral, o tratamento é uma questão de tentar várias estratégias para identificar o que ajuda uma paciente específica; começar com modificações no estilo de vida, então ISRSs, contraceptivos orais ou, às vezes, terapia cognitivo-comportamental.Reservam-se os agonistas de GNRH e ooforectomia para casos graves. Informações adicionaisO recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.Lanza di Scalea T, Pearlstein T: Premenstrual dysphoric disorder. Med Clin North Am 103(4):613–628, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2019.02.007: This article discusses the definition, etiology, and treatment of premenstrual dysphoric disorder.Appleton SM: Premenstrual syndrome: Evidence-based evaluation and treatment. Clin Obstet Gynecol (1):52–61, 2018. doi: 10.1097/GRF.0000000000000339: Evidence for diagnosis and treatment is reviewed.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ETIOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICASAs síndromes clínicas envolvendo músculos, nervos e sistema es-quelético do abdome inferior e da pelve ocorrem com frequência, mas muitas vezes não são percebidas pelos ginecologistas em sua busca por identificar causas viscerais para a dor pélvica crônica. ■ Hérnia de parede abdominalFalhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral po-dem levar à herniação de intestino ou de outro conteúdo ab-dominal por essas brechas. Tais herniações podem causar dor. Além disso, se o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia for agudamente comprometido, é possível que haja necessida-* N. de R. T . No Brasil, diciclomina e hiosciamina também estão dispo-níveis. --- 13pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracer-vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disse-minação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. (2) A apresentação clínica depende princi-palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermens-trual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in-vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)Referências1. Sung H, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA. Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000; 88(10):2283–89. --- O exame retal e a palpação retovaginal do septo retovagi-nal devem fazer parte da avaliação. A palpação de fezes endu-recidas ou de hemorroidas pode indicar distúrbios gastrintes-tinais, e nódulos no septo retovaginal podem ser encontrados em casos de endometriose ou de neoplasia. A sensibilidade miofascial à palpação envolvendo os músculos puborretal e coccígeos pode ser constatada com toque em varredura usando o dedo indicador aplicando pressão sobre esses músculos (Fig. 11-6). Por fim, o teste de guáiaco para sangue oculto nas fezes pode ser realizado na consulta inicial. Alternativamente, há kits para exame domiciliar disponíveis na maioria das farmácias e em muitos consultórios médicos nos EUA,Exames complementaresAvaliação laboratorial. Para as mulheres com dor pélvica crô-nica, os exames diagnósticos podem agregar informações va-liosas. Os resultados do exame e da cultura de urina podem indicar cálculos no trato urinário, câncer do trato urinário ou infecção recorrente como causas de dor. A doença da tireoide pode afetar o funcionamento fisiológico, podendo ser encon-trada em pacientes com sintomas intestinais ou vesicais. Con-sequentemente, é comum proceder-se à dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH). O diabetes melito pode causar neuropatia; o rastreamento para essa doença pode ser feito com exame de urina ou avaliação sérica. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Síndrome pré-menstrual (SPM)(Transtorno disfórico pré-menstrual; tensão pré-menstrual)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: jan. 2023Visão Educação para o pacienteA síndrome pré-menstrual (SPM) é um transtorno de fase lútea recorrente caracterizado por irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, depressão, edema, mastalgia e cefaleia que ocorre 5 dias antes e geralmente termina poucas horas após o início da menstruação. Transtorno disfórico pré-menstrual é uma forma grave de TPM. O diagnóstico é clínico, baseado nos registros diários da paciente. O tratamento é sintomático com dieta, medicamentos e orienatações.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Informações adicionais\|Cerca de 20 a 50% das mulheres em idade fértil têm TPM; cerca de 5% têm uma forma grave da TPM chamada transtorno disfórico pré-menstrual.Etiologia da SPMA causa primária da síndrome pré-menstrual não está clara.Possíveis causas ou fatores que contribuem incluemMúltiplos fatores endócrinos [p. ex., hipoglicemia, outras alterações no metabolismo de carboidratos, hiperprolactinemia, flutuações nos níveis circulantes de estrogênio e progesterona, respostas anormais ao estrogênio e progesterona, excesso de aldosterona ou hormônio antidiurético (ADH)]Predisposição genéticaDeficiência de serotoninaPossivelmente deficiências de magnésio e cálcioO estrogênio e a progesterona, assim como o excesso de aldosterona ou ADH, podem causar retenção hídrica transitória.Considera-se que a deficiência de serotonina contribua porque as mulheres que são mais afetadas pela síndrome pré-menstrual têm níveis mais baixos de serotonina e porque os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) que aumentam a serotonina, às vezes, aliviam os sintomas da TPM.Deficiências de magnésio e cálcio podem contribuir. Sinais e sintomas da síndrome pré-menstrualO tipo e a intensidade dos sintomas da síndrome pré-menstrual variam de mulher para outra e entre um ciclo e outro. Os sintomas tipicamente começam durante os 5 dias antes da menstruação e terminam algumas horas depois do início da menstruação. Os sintomas podem se tornar mais graves durante estresse ou perimenopausa. Em mulheres na perimenopausa, os sintomas podem persistir até após a menstruação.Os sintomas mais comuns são irritabilidade, ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, letargia, depressão e fadiga grave. A redenção hídrica causa edema, ganho transitório de peso e mamas túrgidas e doloridas. Podem ocorrer sensação de peso e pressão na região pélvica e dor lombar. Algumas mulheres, principalmente as mais jovens, têm dismenorreia quando a menstruação se inicia.Outros sintomas não específicos podem incluir cefaleia, vertigem, parestesias das extremidades, síncope, palpitação, obstipação, náuseas, vômitos e alterações do apetite. Também podem ocorrer acne e neurodermatite.Doenças preexistentes podem piorar à medida que os sintomas da SPM ocorrem. Eles incluem:Doenças cutâneasProblemas oculares (p. ex., conjuntivite)Transtornos convulsivos (aumento das convulsões)Doenças do tecido conjuntivo [p. ex., lúpus eritematoso sistêmico (LES, ou lúpus), artrite reumatoide, com surtos]Doenças respiratórias (p. ex., alergias, infecções)EnxaquecaTranstornos do humor (p. ex., depressão, ansiedade)Distúrbios do sono (p. ex., insônia, hipersonia)Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)Algumas mulheres têm transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM — ver também Transtorno disfórico pré-menstrual em Sinais e sintomas de transtornos depressivos), uma forma grave de TPM. No transtorno disfórico pré-menstrual, sintomas ocorrem regularmente e apenas na 2ª fase do ciclo menstrual; os sintomas desaparecem com a menstruação ou logo depois de seu início. O humor é marcadamente depressivo, e ansiedade, irritabilidade e labilidade emocional são pronunciados. Os pensamentos suicidas podem estar presentes. O interesse nas atividades diárias é reduzido.Em comparação com a síndrome pré-menstrual, o transtorno disfórico pré-menstrual causa sintomas que são graves o suficiente para interferir nas atividades diárias de rotina ou funcionamento geral. O transtorno disfórico pré-menstrual é um transtorno grave, angustiante, incapacitante e muitas vezes subdiagnosticado.Dicas e conselhosConsiderar o transtorno disfórico pré-menstrual se as mulheres têm sintomas inespecíficos, mas graves, que afetam sua habilidade de performar um pouco antes da menstruação. Diagnóstico da síndrome pré-menstrualPara a síndrome pré-menstrual, o diagnóstico baseia-se nos relatos dos sintomas da paciente Às vezes, inventário da depressãoPara transtorno disfórico pré-menstrual, o diagnóstico baseia-se em critérios clínicos A síndrome pré-menstrual é diagnosticada de acordo com os sinais e sintomas físicos (p. ex., distensão abdominal, ganho ponderal, dor nas mamas, edema de mãos e pés). Orientar as mulheres a registrar os sintomas diariamente. Exame físico e testes laboratoriais não são úteis.Se houver suspeita de transtorno disfórico pré-menstrual, as pacientes são orientadas a fazer diários de seus sintomas por, pelo menos, ≥ 2 ciclos menstruais para determinar a frequência com que os sintomas graves ocorrem.Para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, as mulheres devem apresentar ≥ 5 dos sintomas a seguir na maior parte da semana antes da menstruação, e os sintomas devem ser mínimos ou ausentes durante a semana depois da menstruação. Os sintomas devem incluir ≥ 1 dos seguintes:Oscilações acentuadas no humor (p. ex., tristeza súbita)Irritabilidade ou raiva acentuada ou conflitos interpessoais intensificadosDepressão acentuada, sensação de desesperança ou pensamentos de autodepreciaçãoAnsiedade acentuada, tensão ou sensação de nervos à flor da peleAlém disso, ≥ 1 dos seguintes deve estar presente:Maior perda de interesse nas atividades normais, possivelmente causando afastamentoDificuldade de concentraçãoBaixa energia ou fadigaAlterações acentuadas no apetite, comer demais ou desejos alimentares específicosInsônia ou hipersoniaSensação de estar sobrecarregado ou sem controleSintomas físicos associados à síndrome pré-menstrual (p. ex., sensibilidade mamária, edema)Os sintomas também devem ter ocorrido na maioria dos últimos 12 meses e devem ser graves o suficiente para interferirem nas atividades diárias.Pacientes com sintomas de depressão são avaliadas utilizando um inventário de depressão ou são encaminhadas a um profissional de saúde mental para avaliação formal. Tratamento da síndrome pré-menstrualHigiene do sono, exercícios e dieta saudávelInibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) ou medicações hormonaisA síndrome pré-menstrual pode ser difícil de tratar. Não existe um único tratamento com eficácia comprovada para todas as mulheres, e poucas mulheres têm alívio completo com um único tipo de tratamento. O tratamento pode, portanto, requerer tentativa e erro, bem como paciência.Medidas geraisO tratamento da síndrome pré-menstrual é sintomático, começando com repouso e sono adequados, exercício físico regular e atividades relaxantes. Exercícios regulares podem ajudar a aliviar a distensão abdominal, bem como a irritabilidade, a ansiedade e a insônia. Yoga ajuda algumas mulheres.Alterações na dieta— aumentar o consumo de proteínas, diminuir o consumo de açúcar, ingerir carboidratos complexos e fazer refeições menores com mais frequência—podem ajudar, assim como aconselhamento, evitando atividades estressantes, treinamento de relaxamento, terapia leve, ajustes no sono e terapia cognitivo-comportamental. Outras estratégias possíveis incluem evitar certos alimentos e bebidas (p. ex., cola, café, cachorro-quente, batata frita, produtos enlatados) e ingerir mais de outros (p. ex., frutas, legumes, leite, alimentos com muitas fibras, carnes de baixo teor de gordura, alimentos com alto teor de cálcio e vitamina D). Suplementos de cálcio (600 mg, duas vezes ao dia) podem diminuir o humor negativo e os sintomas somáticos.Alguns suplementos alimentares são moderadamente eficazes para reduzir os sintomas; eles são extrato de vitex (Vitex agnus castus L.) que parece diminuir os sintomas físicos, vitamina B6 (não do que 100 mg por dia) e vitamina E.A terapia cognitivo-comportamental pode ajudar se as questões de humor são uma grande preocupação, inclusive em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Biofeedback e terapia de imaginação guiada também podem ajudar. Psicoterapia pode ajudar a mulher a aprender a lidar melhor com os sintomas; técnicas de redução do estresse, relaxamento e meditação podem ajudar a aliviar a tensão e a pressão.MedicamentosAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ajudar a aliviar as dores e a dismenorreia.Ensaios clínicos randomizados demonstraram que os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) melhoram o humor e diminuem os sintomas físicos, como sensibilidade mamária e alterações no apetite. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são os medicamentos de escolha para o alívio da ansiedade, irritabilidade e outros sintomas emocionais, particularmente se estresse não pode ser evitado. ISRSs (p. ex., fluoxetina 20 mg por via oral uma vez ao dia) aliviam de modo eficaz os sintomas da síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual. A dosagem contínua é mais eficaz do que a dosagem intermitente. Nenhum ISRS parece ser mais eficaz do que outro. Ensaios clínicos mostraram que ISRSs são eficazes no tratamento de TDPM; aqueles aprovados para TDPM são fluoxetina, sertralina e paroxetina. Outros ISRSs que se mostraram eficazes em ensaios clínicos são a paroxetina o citalopram e o escitalopram. Pode-se prescrever esses medicamentos continuamente ou somente durante a fase lútea de 14 dias (segunda metade) do ciclo menstrual ou com aumento da dose durante os últimos 14 dias da fase lútea.Clomipramina, administrada para todo o ciclo ou um semiciclo, alivia de modo eficaz os sintomas emocionais, assim como a nefazodona e venlafaxina alivia, um inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSN).Ansiolíticos podem ajudar, mas geralmente são menos desejáveis porque dependência ou vício é possível. Buspirona, que pode ser administrada ao longo do ciclo ou durante a fase lútea tardia, ajuda a aliviar os sintomas de síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual. Os efeitos adversos incluem náuseas, cefaleia, ansiedade e tonturas.Para algumas mulheres, o uso de medicações hormonais é eficaz. As opções incluemContraceptivos oraisProgesterona na forma de supositório vaginal (200 a 400 mg, uma vez ao dia)Progestogeno oral (p. ex., 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) por 10 a 12 dias no período pré-menstrualProgestina de longa duração (p. ex., 200 mg de medroxiprogesterona IM a cada 2 a 3 meses)Mulheres que optam por utilizar um contraceptivo oral para a contracepção pode tomar a drospirenona mais etinilestradiol. Mas o risco de tromboembolia venosa pode ser maior.Raramente, para sintomas graves ou refratários, o hormônio agonista da liberação de gonadotropinas (GnRH) (p. ex., 3,75 mg de leuprolida IM 3,6 mg de goserelina por via subcutânea, a cada mês) com estrogênio/progestina de baixa dosagem (p. ex., 0,5 mg de estradiol oral, uma vez ao dia, mais 100 mg de progesterona micronizada ao deitar) são utilizados para minimizar as flutuações cíclicas.Pode-se aliviar a retenção de líquidos reduzindo a ingestão de sódio e tomando um diurético (p. ex., espironolactona, 100 mg por via oral uma vez ao dia) um pouco antes dos sintomas esperados. Mas minimizar a retenção de líquidos e tomar um diurético não aliviam todos os sintomas e podem não ter nenhum efeito.Bromocriptina e inibidores da monoaminoxidase não são úteis. Danazol tem efeitos adversos significativos.CirurgiaEm mulheres com sintomas graves, ooforectomia bilateral pode aliviar os sintomas porque elimina os ciclos menstruais; indica-se então terapia de reposição hormonal até aproximadamente os 51 anos de idade (idade média para a menopausa).Pontos-chaveOs sintomas da síndrome pré-menstrual podem ser inespecíficos e variam de uma mulher para outra.Diagnosticar a TPM com base apenas em sintomas.Se os sintomas parecem graves e incapacitantes, considerar transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), que muitas vezes é subdiagnosticado, e solicitar que as pacientes registrem os sintomas durante ≥ 2 ciclos; para o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual, critérios clínicos devem ser atendidos.Em geral, o tratamento é uma questão de tentar várias estratégias para identificar o que ajuda uma paciente específica; começar com modificações no estilo de vida, então ISRSs, contraceptivos orais ou, às vezes, terapia cognitivo-comportamental.Reservam-se os agonistas de GNRH e ooforectomia para casos graves. Informações adicionaisO recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.Lanza di Scalea T, Pearlstein T: Premenstrual dysphoric disorder. Med Clin North Am 103(4):613–628, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2019.02.007: This article discusses the definition, etiology, and treatment of premenstrual dysphoric disorder.Appleton SM: Premenstrual syndrome: Evidence-based evaluation and treatment. Clin Obstet Gynecol (1):52–61, 2018. doi: 10.1097/GRF.0000000000000339: Evidence for diagnosis and treatment is reviewed.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ETIOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICASAs síndromes clínicas envolvendo músculos, nervos e sistema es-quelético do abdome inferior e da pelve ocorrem com frequência, mas muitas vezes não são percebidas pelos ginecologistas em sua busca por identificar causas viscerais para a dor pélvica crônica. ■ Hérnia de parede abdominalFalhas na parede anterior do abdome ou na fáscia femoral po-dem levar à herniação de intestino ou de outro conteúdo ab-dominal por essas brechas. Tais herniações podem causar dor. Além disso, se o suprimento sanguíneo do conteúdo da hérnia for agudamente comprometido, é possível que haja necessida-* N. de R. T . No Brasil, diciclomina e hiosciamina também estão dispo-níveis. --- 13pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença.(1) O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracer-vicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disse-minação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. (2) A apresentação clínica depende princi-palmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vaginal amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermens-trual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela in-vasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica.(3)Referências1. Sung H, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA. Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000; 88(10):2283–89. --- O exame retal e a palpação retovaginal do septo retovagi-nal devem fazer parte da avaliação. A palpação de fezes endu-recidas ou de hemorroidas pode indicar distúrbios gastrintes-tinais, e nódulos no septo retovaginal podem ser encontrados em casos de endometriose ou de neoplasia. A sensibilidade miofascial à palpação envolvendo os músculos puborretal e coccígeos pode ser constatada com toque em varredura usando o dedo indicador aplicando pressão sobre esses músculos (Fig. 11-6). Por fim, o teste de guáiaco para sangue oculto nas fezes pode ser realizado na consulta inicial. Alternativamente, há kits para exame domiciliar disponíveis na maioria das farmácias e em muitos consultórios médicos nos EUA,Exames complementaresAvaliação laboratorial. Para as mulheres com dor pélvica crô-nica, os exames diagnósticos podem agregar informações va-liosas. Os resultados do exame e da cultura de urina podem indicar cálculos no trato urinário, câncer do trato urinário ou infecção recorrente como causas de dor. A doença da tireoide pode afetar o funcionamento fisiológico, podendo ser encon-trada em pacientes com sintomas intestinais ou vesicais. Con-sequentemente, é comum proceder-se à dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH). O diabetes melito pode causar neuropatia; o rastreamento para essa doença pode ser feito com exame de urina ou avaliação sérica.
19,533	tenho anos e fiz laqueadura a anos e tive relações sem camisinha e minha menstruação esta atrasada em dias qual a possibilidade de gravidez	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa ausência de menstruação precisa ser investigadaos estresses físicos e emocionais e as atividades físicas extenuantes podem provocar ausência de menstruaçãoas disfunções hormonais precisam ser investigadas menopausa hiperprolactinemia disfunções da tireoide disfunções da adrenal síndrome do ovário policístico etcalguns problemas de saúde como a obesidade podem provocar irregularidade menstrualno entanto o primeiro passo é sempre descartar uma gravidez faça um novo teste de gravidezo risco de falha da laqueadura é de gravidezes a cada mulheres por ano risco de converse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento	A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- Assim, a seguir são descritas outras opções contraceptivas para os períodos do aleitamento e puerpério. Esterilização cirúrgicaA laqueadura tubária é a cirurgia realizada com finalidade de esterilização permanente. É um métodocontraceptivo de alta eficácia (índice de Pearl 0,5%), opcional para mulheres com prole constituída e/ouportadoras de comorbidades e fatores de riscos associados à gravidez. Segura, com taxa de complicaçõesinferior a 1% e tecnicamente de fácil realização, a laqueadura tubária não apresenta contraindicações médicasabsolutas, embora algumas condições exijam precauções e cuidados especiais. São fatores consideradosessenciais na decisão do procedimento o desejo do casal, riscos cirúrgicos, disponibilidade/aceitabilidade deoutros métodos contraceptivos. As recomendações médicas são definidas de acordo com 4 categorias (Tabela106.1) (WHO, 2008). --- Permite a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, publicada no DOU no 010, de 15 de janeiro de 1996, e no DOU no159, de 20 de agosto de 1997, e que regula o § 7o do Art. 226 da Constituição Federal que trata do planejamentofamiliar, que pacientes com risco de morte por uma próxima gravidez ou nos casos de iteratividade (duascesarianas prévias) sejam submetidas à laqueadura tubária durante a cesariana. Do contrário, mesmo que seobserve o intervalo de 60 dias entre a manifestação da vontade da paciente e o ato cirúrgico, ainda que a via departo seja a abdominal, realizar a laqueadura tubária é, consoante parecer do Conselho Regional de Medicina doCeará (Feitosa, 2004), ilegal e antiético. Feitosa (2004) remete-nos à ambiguidade dos conceitos que norteiam aLei 9.263/96, permissiva ao tornar legal a laqueadura tubária antes dos 25 anos e com dois filhos vivos(adolescente de 16 anos, casada, com dois filhos vivos poderia ser esterilizada) ou a partir dos 26 anos e semfilhos, mas restritiva ao negar a possibilidade de mulher multípara, com mais de 25 anos, ser laqueada durante acesariana. Todavia, seria ético penalizar a paciente, submetendo-a a novo risco anestésico e procedimentocirúrgico para realizar a laqueadura tubária, mesmo tendo sido cesariada por indicação pontual? Ao realizar alaqueadura tubária em paciente durante a cesariana, sendo ausente o risco de morte em próxima gestação ouiteratividade, respeitadas, obviamente, todas as outras premissas legais, não estaríamos atuando em benefícioda mulher, com o máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional, conforme preceituam os Arts. 2o e6o do Código de Ética Médica? Atuar dessa forma não seria rechaçar sofrimento físico adicional (nova cirurgiapara fazer-se a laqueadura), conforme recomendado pelo Art. 6o do Código de Ética Médica? Dois preceitoscristalinos dirimem esta questão. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5).	A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- Assim, a seguir são descritas outras opções contraceptivas para os períodos do aleitamento e puerpério. Esterilização cirúrgicaA laqueadura tubária é a cirurgia realizada com finalidade de esterilização permanente. É um métodocontraceptivo de alta eficácia (índice de Pearl 0,5%), opcional para mulheres com prole constituída e/ouportadoras de comorbidades e fatores de riscos associados à gravidez. Segura, com taxa de complicaçõesinferior a 1% e tecnicamente de fácil realização, a laqueadura tubária não apresenta contraindicações médicasabsolutas, embora algumas condições exijam precauções e cuidados especiais. São fatores consideradosessenciais na decisão do procedimento o desejo do casal, riscos cirúrgicos, disponibilidade/aceitabilidade deoutros métodos contraceptivos. As recomendações médicas são definidas de acordo com 4 categorias (Tabela106.1) (WHO, 2008). --- Permite a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, publicada no DOU no 010, de 15 de janeiro de 1996, e no DOU no159, de 20 de agosto de 1997, e que regula o § 7o do Art. 226 da Constituição Federal que trata do planejamentofamiliar, que pacientes com risco de morte por uma próxima gravidez ou nos casos de iteratividade (duascesarianas prévias) sejam submetidas à laqueadura tubária durante a cesariana. Do contrário, mesmo que seobserve o intervalo de 60 dias entre a manifestação da vontade da paciente e o ato cirúrgico, ainda que a via departo seja a abdominal, realizar a laqueadura tubária é, consoante parecer do Conselho Regional de Medicina doCeará (Feitosa, 2004), ilegal e antiético. Feitosa (2004) remete-nos à ambiguidade dos conceitos que norteiam aLei 9.263/96, permissiva ao tornar legal a laqueadura tubária antes dos 25 anos e com dois filhos vivos(adolescente de 16 anos, casada, com dois filhos vivos poderia ser esterilizada) ou a partir dos 26 anos e semfilhos, mas restritiva ao negar a possibilidade de mulher multípara, com mais de 25 anos, ser laqueada durante acesariana. Todavia, seria ético penalizar a paciente, submetendo-a a novo risco anestésico e procedimentocirúrgico para realizar a laqueadura tubária, mesmo tendo sido cesariada por indicação pontual? Ao realizar alaqueadura tubária em paciente durante a cesariana, sendo ausente o risco de morte em próxima gestação ouiteratividade, respeitadas, obviamente, todas as outras premissas legais, não estaríamos atuando em benefícioda mulher, com o máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional, conforme preceituam os Arts. 2o e6o do Código de Ética Médica? Atuar dessa forma não seria rechaçar sofrimento físico adicional (nova cirurgiapara fazer-se a laqueadura), conforme recomendado pelo Art. 6o do Código de Ética Médica? Dois preceitoscristalinos dirimem esta questão. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5).	Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- Laqueadura: o que é, vantagens, desvantagens e recuperação Laqueadura é uma cirurgia de esterilização feminina em que é feito um corte, amarração ou colocação de um anel nas trompas de Falópio, interrompendo a comunicação entre o ovário e o útero, o que impede que o esperma chegue até o óvulo e ocorra fecundação, prevenindo permanentemente a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A laqueadura, também chamada de ligadura de trompas, é indicada para mulheres com mais de 21 anos ou que tenham pelo menos dois filhos vivos, além de poder ser indicada nos casos em que uma gravidez pode colocar a mulher em risco. A laqueadura é realizada pelo ginecologista, sendo disponibilizada pelo SUS como forma de planejamento familiar, e o tipo de laqueadura deve ser discutido com o ginecologista para encontrar a melhor solução para a mulher, bem como outras opções contraceptivas. Conheça mais sobre os métodos contraceptivos. Quem pode fazer De acordo com a lei de planejamento familiar [1,2,3], a laqueadura pode ser indicada para: Mulheres com mais de 21 anos que possuem ou não filhos; Mulheres que tenham pelo menos dois filhos vivos e que não desejam engravidar mais; Situações em que uma gravidez pode causar sérios riscos para a mulher ou para o bebê, como possuir doenças cardíacas, pulmonares ou renais graves, problemas de RH negativo, pressão arterial muito alta, ou diabetes grave, especialmente em mulheres que já tiveram muitos filhos, por exemplo; Mulheres que realizaram duas ou mais cesáreas, ou que apresentam algum risco à vida se engravidar novamente, podendo nesses casos, ser feita durante o parto cesáreo. Em todos os casos em que a mulher deseja fazer a laqueadura, deve-se esperar no mínimo 60 dias entre a manifestação da vontade de realizar laqueadura e fazer a cirurgia. É importante ressaltar, que apesar de terem condições em que a laqueadura possa ser recomendada pelo ginecologista, a decisão de fazer a cirurgia é da mulher, e por isso, deve-se discutir com o médico as vantagens, desvantagens, possibilidade de falha, e possíveis complicações da cirurgia. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quanto tempo após o parto posso realizar a laqueadura? A laqueadura pode ser realizada imediatamente após o parto cesáreo, pelo mesmo corte feito na barriga, ou após o parto normal através de videolaparoscopia, desde que a grávida tenha manifestado interesse em realizar o procedimento, pelo menos 60 dias antes do parto. Fazer a laqueadura logo após o parto, pode evitar a necessidade de um novo internamento hospitalar para fazer a cirurgia, reduzi o risco associado a aplicação de anestesia, além de poder se feito pela mesma equipe médica que está realizando o parto. Como é feita A laqueadura é um procedimento cirúrgico simples, realizado pelo ginecologista, e que dura cerca de 40 minutos a 1 hora, que pode ser feito durante a cesárea, evitando ter que fazer uma nova cirurgia, ou pode ser feito por videolaparoscopia, sendo um procedimento menos invasivo. Entenda como é feita a videolaparoscopia. Para realizar a laqueadura, o médico deve seguir alguns passos: Aplicar anestesia geral; Fazer um pequeno corte na região próxima ao umbigo para inflar gás e depois inserir o laparoscópio, que é uma microcâmera que permite ao médico visualizar as trompas e as estruturas pélvicas; Fazer um corte na região do abdômen para inserir os instrumentos para realizar a laqueadura; Realizar a técnica de laqueadura através de um corte nas trompas e em seguida amarrar as suas extremidades, colocar de um anel ou clipes de titânio nas trompas, fazer uma cauterização das tubas uterinas ou remover as trompas; Retirar os instrumentos utilizados e fechar os cortes abdominais. A laqueadura tem como objetivo evitar o contato do óvulo com o espermatozoide, que acontece nas trompas, evitando, assim, a fecundação e gravidez. Vantagens e desvantagens da laqueadura A laqueadura das trompas possui algumas vantagens e desvantagens, sendo as principais: Vantagens Desvantagens Método contraceptivo permanente e eficaz, não sendo necessário usar outros métodos contraceptivos, evitando esquecimento ou falhas Método difícil de reverter Previne a gravidez imediatamente após sua realização Possibilidade de arrependimento após a cirurgia, especialmente no caso da mulher desejar ter filho novamente Rápida recuperação Possibilidade de falha da cirurgia Não existem efeitos colaterais a longo prazo Aumento do risco de gravidez tubária ou ectópica Não interfere no ciclo menstrual Risco de hemorragias, ou danos do intestino, bexiga ou vasos sanguíneos durante a cirurgia Não afeta a produção hormonal Risco de cólicas intensas ou dor pélvica durante a menstruação Não interfere na libido Risco de efeitos colaterais da anestesia Não interfere na amamentação, quando é realizada após o parto Não previne contra infecções sexualmente transmissíveis (IST's), como gonorreia, clamídia, sífilis ou HIV Reduz o risco de câncer de ovário É possível engravidar após a laqueadura? A laqueadura tubária tem uma eficácia de cerca de 99 %, ou seja, a cada 100 mulheres que realizam o procedimento, 1 engravida, o que pode estar relacionando com o tipo de laqueadura realizada, estando principalmente relacionada com a laqueadura que envolve a colocação de anéis ou clipes na trompa. Como é a recuperação Após a laqueadura, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para que sejam evitadas complicações e, para isso, é recomendado evitar ter contato íntimo, realizar tarefas pesadas, como limpar a casa, ou praticar atividade física, por exemplo. Além disso, durante o período de recuperação, é importante que a mulher fique em repouso e tenha uma alimentação saudável que ajude na cicatrização, assim como realizar caminhadas leves, de acordo com a orientação do médico, para favorecer a circulação sanguínea e promover recuperação mais rápida. No entanto, caso exista algum sangramento anormal ou dor excessiva, é importante comunicar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e iniciado tratamento, caso haja necessidade. Quanto tempo depois da laqueadura se pode ter relação O tempo para ter relação sexual após a laqueadura é de pelo menos 1 a 2 semanas, desde que a mulher se sinta confortável para ter o contato íntimo. No entanto, esse tempo pode variar de mulher para mulher e também pelo tipo de cirurgia realizada. No caso de realização da laqueadura após o parto, o tempo mínimo normalmente recomendado é de 4 semanas. É importante fazer a consulta de retorno após a cirurgia para avaliar o estado de saúde e ser liberada para a relação sexual. A cirurgia de laqueadura evita uma gravidez indesejada, no entanto, não previne contra infecções sexualmente transmissíveis, sendo importante usar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Possíveis complicações A laqueadura é considerada um procedimento seguro, no entanto, assim como outras cirurgias pode ter riscos, como hemorragia, infecção ou lesões em outros órgãos internos, por exemplo. Laqueadura é reversível? A laqueadura pode ser reversível dependendo do tipo de técnica realizada na cirurgia e da habilidade do cirurgião para reverter a laqueadura, podendo haver uma pequena chance de engravidar novamente. Quando as tubas uterinas são retiradas, a laqueadura não é reversível, sendo nesse caso recomendada a fertilização in vitro caso a mulher deseje engravidar novamente. Saiba como é feita a fertilização in vitro. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- Laqueadura: o que é, vantagens, desvantagens e recuperação Laqueadura é uma cirurgia de esterilização feminina em que é feito um corte, amarração ou colocação de um anel nas trompas de Falópio, interrompendo a comunicação entre o ovário e o útero, o que impede que o esperma chegue até o óvulo e ocorra fecundação, prevenindo permanentemente a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A laqueadura, também chamada de ligadura de trompas, é indicada para mulheres com mais de 21 anos ou que tenham pelo menos dois filhos vivos, além de poder ser indicada nos casos em que uma gravidez pode colocar a mulher em risco. A laqueadura é realizada pelo ginecologista, sendo disponibilizada pelo SUS como forma de planejamento familiar, e o tipo de laqueadura deve ser discutido com o ginecologista para encontrar a melhor solução para a mulher, bem como outras opções contraceptivas. Conheça mais sobre os métodos contraceptivos. Quem pode fazer De acordo com a lei de planejamento familiar [1,2,3], a laqueadura pode ser indicada para: Mulheres com mais de 21 anos que possuem ou não filhos; Mulheres que tenham pelo menos dois filhos vivos e que não desejam engravidar mais; Situações em que uma gravidez pode causar sérios riscos para a mulher ou para o bebê, como possuir doenças cardíacas, pulmonares ou renais graves, problemas de RH negativo, pressão arterial muito alta, ou diabetes grave, especialmente em mulheres que já tiveram muitos filhos, por exemplo; Mulheres que realizaram duas ou mais cesáreas, ou que apresentam algum risco à vida se engravidar novamente, podendo nesses casos, ser feita durante o parto cesáreo. Em todos os casos em que a mulher deseja fazer a laqueadura, deve-se esperar no mínimo 60 dias entre a manifestação da vontade de realizar laqueadura e fazer a cirurgia. É importante ressaltar, que apesar de terem condições em que a laqueadura possa ser recomendada pelo ginecologista, a decisão de fazer a cirurgia é da mulher, e por isso, deve-se discutir com o médico as vantagens, desvantagens, possibilidade de falha, e possíveis complicações da cirurgia. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quanto tempo após o parto posso realizar a laqueadura? A laqueadura pode ser realizada imediatamente após o parto cesáreo, pelo mesmo corte feito na barriga, ou após o parto normal através de videolaparoscopia, desde que a grávida tenha manifestado interesse em realizar o procedimento, pelo menos 60 dias antes do parto. Fazer a laqueadura logo após o parto, pode evitar a necessidade de um novo internamento hospitalar para fazer a cirurgia, reduzi o risco associado a aplicação de anestesia, além de poder se feito pela mesma equipe médica que está realizando o parto. Como é feita A laqueadura é um procedimento cirúrgico simples, realizado pelo ginecologista, e que dura cerca de 40 minutos a 1 hora, que pode ser feito durante a cesárea, evitando ter que fazer uma nova cirurgia, ou pode ser feito por videolaparoscopia, sendo um procedimento menos invasivo. Entenda como é feita a videolaparoscopia. Para realizar a laqueadura, o médico deve seguir alguns passos: Aplicar anestesia geral; Fazer um pequeno corte na região próxima ao umbigo para inflar gás e depois inserir o laparoscópio, que é uma microcâmera que permite ao médico visualizar as trompas e as estruturas pélvicas; Fazer um corte na região do abdômen para inserir os instrumentos para realizar a laqueadura; Realizar a técnica de laqueadura através de um corte nas trompas e em seguida amarrar as suas extremidades, colocar de um anel ou clipes de titânio nas trompas, fazer uma cauterização das tubas uterinas ou remover as trompas; Retirar os instrumentos utilizados e fechar os cortes abdominais. A laqueadura tem como objetivo evitar o contato do óvulo com o espermatozoide, que acontece nas trompas, evitando, assim, a fecundação e gravidez. Vantagens e desvantagens da laqueadura A laqueadura das trompas possui algumas vantagens e desvantagens, sendo as principais: Vantagens Desvantagens Método contraceptivo permanente e eficaz, não sendo necessário usar outros métodos contraceptivos, evitando esquecimento ou falhas Método difícil de reverter Previne a gravidez imediatamente após sua realização Possibilidade de arrependimento após a cirurgia, especialmente no caso da mulher desejar ter filho novamente Rápida recuperação Possibilidade de falha da cirurgia Não existem efeitos colaterais a longo prazo Aumento do risco de gravidez tubária ou ectópica Não interfere no ciclo menstrual Risco de hemorragias, ou danos do intestino, bexiga ou vasos sanguíneos durante a cirurgia Não afeta a produção hormonal Risco de cólicas intensas ou dor pélvica durante a menstruação Não interfere na libido Risco de efeitos colaterais da anestesia Não interfere na amamentação, quando é realizada após o parto Não previne contra infecções sexualmente transmissíveis (IST's), como gonorreia, clamídia, sífilis ou HIV Reduz o risco de câncer de ovário É possível engravidar após a laqueadura? A laqueadura tubária tem uma eficácia de cerca de 99 %, ou seja, a cada 100 mulheres que realizam o procedimento, 1 engravida, o que pode estar relacionando com o tipo de laqueadura realizada, estando principalmente relacionada com a laqueadura que envolve a colocação de anéis ou clipes na trompa. Como é a recuperação Após a laqueadura, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para que sejam evitadas complicações e, para isso, é recomendado evitar ter contato íntimo, realizar tarefas pesadas, como limpar a casa, ou praticar atividade física, por exemplo. Além disso, durante o período de recuperação, é importante que a mulher fique em repouso e tenha uma alimentação saudável que ajude na cicatrização, assim como realizar caminhadas leves, de acordo com a orientação do médico, para favorecer a circulação sanguínea e promover recuperação mais rápida. No entanto, caso exista algum sangramento anormal ou dor excessiva, é importante comunicar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e iniciado tratamento, caso haja necessidade. Quanto tempo depois da laqueadura se pode ter relação O tempo para ter relação sexual após a laqueadura é de pelo menos 1 a 2 semanas, desde que a mulher se sinta confortável para ter o contato íntimo. No entanto, esse tempo pode variar de mulher para mulher e também pelo tipo de cirurgia realizada. No caso de realização da laqueadura após o parto, o tempo mínimo normalmente recomendado é de 4 semanas. É importante fazer a consulta de retorno após a cirurgia para avaliar o estado de saúde e ser liberada para a relação sexual. A cirurgia de laqueadura evita uma gravidez indesejada, no entanto, não previne contra infecções sexualmente transmissíveis, sendo importante usar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Possíveis complicações A laqueadura é considerada um procedimento seguro, no entanto, assim como outras cirurgias pode ter riscos, como hemorragia, infecção ou lesões em outros órgãos internos, por exemplo. Laqueadura é reversível? A laqueadura pode ser reversível dependendo do tipo de técnica realizada na cirurgia e da habilidade do cirurgião para reverter a laqueadura, podendo haver uma pequena chance de engravidar novamente. Quando as tubas uterinas são retiradas, a laqueadura não é reversível, sendo nesse caso recomendada a fertilização in vitro caso a mulher deseje engravidar novamente. Saiba como é feita a fertilização in vitro. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- DOENÇAContracepção permanente(Esterilização)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA contracepção permanente é um processo que torna a pessoa incapaz de se reproduzir.Vasectomia\|Laqueadura tubária\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Laqueadura tubáriaVasectomiaInterromper os canais que transportam os espermatozoides ou os óvulos encerra a habilidade reprodutiva.Essa forma de contracepção deve ser sempre considerada permanente, embora os procedimentos possam, às vezes, ser revertidos.A vasectomia é um procedimento rápido para homens, realizado no consultório médico.O procedimento para mulheres (que costuma ser chamado de laqueadura tubária) é mais complicado e pode ser feito com um tubo fino inserido por uma pequena incisão no abdômen ou realizado através de uma incisão maior no abdômen.Aproximadamente 30% dos casais nos Estados Unidos que utilizam métodos de planejamento familiar opta por usar a contracepção permanente, especialmente se a mulher tiver mais de 30 anos. Para homens, o procedimento é a vasectomia. A contracepção permanente em mulheres pode ser feita por meio de um tubo fino inserido através de uma pequena incisão no abdômen (laparoscopia) ou por meio de uma incisão no abdômen (minilaparotomia, consulte abaixo). A contracepção permanente na mulher costuma ser chamada de laqueadura tubária, que também diz respeito a um procedimento específico conhecido como ligadura de trompas. Os procedimentos de esterilização são muito eficazes. As porcentagens de mulheres que engravidam após um ano sãoPara vasectomia: 0,15%Para procedimentos envolvendo as trompas de Falópio: 0,6%Menos de 0,2% das mulheres engravidam no prazo de um ano depois de o parceiro ter sido vasectomizado. Aproximadamente 1,1% das mulheres engravidam no prazo de cinco anos depois de o parceiro ter sido vasectomizado.Essa forma de contracepção deve ser sempre considerada permanente. Porém, se o casal mudar de ideia, uma operação que reconecte ou abra os canais adequados (chamada de reanastomose) pode ser feita para tentar restaurar a fertilidade. Seu sucesso depende, em parte, de qual procedimento foi usado. A reanastomose tem menos probabilidade de ser eficaz em homens que em mulheres. Para casais, a taxa de gravidez é de aproximadamente 26% após a reanastomose em homens.A chance de reverter um procedimento de contracepção permanente em mulheres depende:de qual procedimento foi usado;da idade da mulher;de quanto ainda resta da trompa;da quantidade de tecido cicatricial;dos resultados de exames de fertilidade realizados na mulher e no parceiro.Se a reanastomose não for bem-sucedida, a concepção pode ser possível por meio de fertilização in vitro (proveta).VasectomiaA vasectomia é usada para oferecer contracepção permanente para os homens. Ela envolve cortar e fechar os canais deferentes (tubos que transportam os espermatozoides desde os testículos). Uma vasectomia, realizada por um urologista no consultório, leva aproximadamente 20 minutos e exige apenas anestésico local. Com uma pequena incisão em cada lado do escroto, um fragmento de cada canal deferente é retirado e as extremidades abertas dos canais são fechadas.Um método de contracepção de apoio deve ser usado depois da vasectomia até a esterilidade ser confirmada. Geralmente, a infertilidade só ocorre depois de aproximadamente 20 ejaculações após a cirurgia, porque muitos espermatozoides ficam armazenados nas vesículas seminais. A esterilidade é confirmada quando um exame de laboratório mostra que o sêmen de duas ejaculações, em geral obtidas três meses após o procedimento, está livre de espermatozoides.VasectomiaVídeoAs complicações da vasectomia incluemCoágulo sanguíneo no escroto (em 5% ou menos)Resposta inflamatória ao vazamento de espermaReanastomose espontânea (em menos de 1%)Na reanastomose espontânea, os canais interrompidos são reconectados ou desbloqueados por si próprios, restaurando a fertilidade. A reanastomose costuma ocorrer logo após o procedimento.A atividade sexual, com contracepção até a esterilidade ser confirmada, pode ser reiniciada logo após o procedimento conforme os homens desejarem, mas a ejaculação deve ser evitada nos primeiros dias, pois pode causar dor.Você sabia que...A contracepção deve ser continuada por um tempo após a vasectomia até os exames confirmarem que o sêmen está livre de espermatozoides.Laqueadura tubáriaA contracepção permanente para mulheres envolve um procedimento cirúrgico para interromper as trompas de Falópio, que transportam o óvulo dos ovários para o útero. Alternativamente, as trompas de Falópio podem ser completamente removidas. Se as trompas de Falópio forem completamente removidas, não será mais possível engravidar. Aproximadamente 2% das mulheres engravidam durante os dez primeiros anos após a realização de um procedimento de contracepção permanente que não inclui a remoção das trompas de Falópio. Aproximadamente um terço dessas gestações é uma gravidez fora do útero (ectópica) que ocorre nas trompas de Falópio.A contracepção permanente pode ser planejada com antecedência e ser realizada na forma de cirurgia eletiva ou ela pode ser realizada durante o parto por cesariana ou um a dois dias após o parto normal.A extração cirúrgica do útero (histerectomia) também resulta em infertilidade. Esse procedimento geralmente é feito para tratar uma doença e não como método contraceptivo.Contracepção permanente por laparoscopiaA laqueadura tubária laparoscópica é realizada com muita frequência. Esse procedimento é feito em uma sala de operações. A mulher recebe anestesia geral e então o médico faz pequenas incisões logo abaixo do umbigo. Em seguida, o médico insere um tubo de visualização fino (laparoscópio) através de uma incisão e opera através do laparoscópio para remover, cortar e/ou bloquear as trompas de Falópio por meio de um dos seguintes métodos:Uso de um eletrocautério (dispositivo que produz corrente elétrica para cortar o tecido) para remover completamente as trompas ou bloquear aproximadamente 2,5 cm de cada trompa.Aplicação de dispositivos, como faixas plásticas ou clipes de metal, para bloquear ou pinçar as trompas e mantê-las fechadas.A mulher costuma ir para casa no mesmo dia após esse procedimento. Até 6% das mulheres têm complicações menores, como infecção na pele ou dor no local da incisão ou constipação. Menos de 1% tem complicações maiores, como hemorragia ou punções na bexiga ou no intestino.Laqueadura tubáriaAmbas as trompas de Falópio (que transportam o óvulo dos ovários ao útero) são cortadas, fechadas ou bloqueadas, de modo que o espermatozoide não possa chegar ao óvulo para fertilizá-lo.MinilaparotomiaÀs vezes, a minilaparotomia é utilizada em vez de laqueadura tubária por laparoscopia geralmente quando a mulher deseja realizar contracepção permanente logo após ter um filho.Utiliza-se anestesia local, regional ou geral. A mulher não precisa ficar internada no hospital mais do que ficariam após o parto. O médico faz uma pequena incisão (aproximadamente 2,5 a 7,5 centímetros) no abdômen. Então, geralmente, ele remove uma parte de cada trompa de Falópio. Em comparação à laparoscopia, a minilaparotomia causa mais dor e a recuperação leva mais tempo.Contracepção permanente por histeroscopiaO dispositivo especial necessário para realizar esse procedimento deixou de estar disponível nos Estados Unidos no dia 31 de dezembro de 2018.Nenhuma incisão é necessária para esse procedimento. Um anestésico local é usado, com ou sem medicamentos para deixar a mulher sonolenta (sedativos).O médico insere um tubo de visualização flexível (histeroscópio) através da vagina e do útero e nas trompas de Falópio. Peças metálicas (microimplantes) são então colocadas nas trompas de Falópio para bloqueá-las. A bobina irrita o tecido nas trompas, levando à formação de tecido de cicatrização. O tecido cicatricial bloqueia as trompas. O tecido cicatricial leva até três meses para se formar, então a mulher deve usar outro método de contracepção até que o médico confirme que as trompas estão bloqueadas. A mulher, em geral, pode ir para casa no mesmo dia do procedimento.Aproximadamente três meses mais tarde, o médico confirma se as trompas estão bloqueadas por meio de radiografia após a injeção de um contraste radiopaco pela vagina para dentro do útero e trompas de Falópio (um procedimento denominado histerossalpingografia). Se o contraste não sair na extremidade das trompas de Falópio, o médico consegue confirmar que elas estão bloqueadas.Em geral, esse tipo de esterilização não pode ser revertido.Os índices de gravidez não planejada são semelhantes, independentemente de a histeroscopia ou a laparoscopia serem usadas para contracepção permanente. No entanto, após a histeroscopia, há uma probabilidade maior de a mulher precisar de uma segunda cirurgia.Possíveis problemasOs procedimentos que oferecem contracepção permanente à mulher causam poucos problemas. Os problemas incluemMorte: 1 a 2/100.000 mulheresSangramento (hemorragia) ou lesão intestinal: Aproximadamente 0,5 das mulheresFalha em bloquear as trompas, dor e outras complicações: Em até aproximadamente 5% das mulheresUma gravidez fora do útero (ectópica): Aproximadamente 30% das gestações que ocorrem após uma laqueadura tubáriaTalvez seja necessário remover os microimplantes, caso a mulher tenha dor contínua ou sangramento vaginal. Normalmente, os microimplantes são removidos por histeroscopia, mas talvez seja necessário realizar laparoscopia, caso uma parte do microimplante esteja fora da trompa de Falópio.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Assim, a seguir são descritas outras opções contraceptivas para os períodos do aleitamento e puerpério. Esterilização cirúrgicaA laqueadura tubária é a cirurgia realizada com finalidade de esterilização permanente. É um métodocontraceptivo de alta eficácia (índice de Pearl 0,5%), opcional para mulheres com prole constituída e/ouportadoras de comorbidades e fatores de riscos associados à gravidez. Segura, com taxa de complicaçõesinferior a 1% e tecnicamente de fácil realização, a laqueadura tubária não apresenta contraindicações médicasabsolutas, embora algumas condições exijam precauções e cuidados especiais. São fatores consideradosessenciais na decisão do procedimento o desejo do casal, riscos cirúrgicos, disponibilidade/aceitabilidade deoutros métodos contraceptivos. As recomendações médicas são definidas de acordo com 4 categorias (Tabela106.1) (WHO, 2008). --- Permite a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, publicada no DOU no 010, de 15 de janeiro de 1996, e no DOU no159, de 20 de agosto de 1997, e que regula o § 7o do Art. 226 da Constituição Federal que trata do planejamentofamiliar, que pacientes com risco de morte por uma próxima gravidez ou nos casos de iteratividade (duascesarianas prévias) sejam submetidas à laqueadura tubária durante a cesariana. Do contrário, mesmo que seobserve o intervalo de 60 dias entre a manifestação da vontade da paciente e o ato cirúrgico, ainda que a via departo seja a abdominal, realizar a laqueadura tubária é, consoante parecer do Conselho Regional de Medicina doCeará (Feitosa, 2004), ilegal e antiético. Feitosa (2004) remete-nos à ambiguidade dos conceitos que norteiam aLei 9.263/96, permissiva ao tornar legal a laqueadura tubária antes dos 25 anos e com dois filhos vivos(adolescente de 16 anos, casada, com dois filhos vivos poderia ser esterilizada) ou a partir dos 26 anos e semfilhos, mas restritiva ao negar a possibilidade de mulher multípara, com mais de 25 anos, ser laqueada durante acesariana. Todavia, seria ético penalizar a paciente, submetendo-a a novo risco anestésico e procedimentocirúrgico para realizar a laqueadura tubária, mesmo tendo sido cesariada por indicação pontual? Ao realizar alaqueadura tubária em paciente durante a cesariana, sendo ausente o risco de morte em próxima gestação ouiteratividade, respeitadas, obviamente, todas as outras premissas legais, não estaríamos atuando em benefícioda mulher, com o máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional, conforme preceituam os Arts. 2o e6o do Código de Ética Médica? Atuar dessa forma não seria rechaçar sofrimento físico adicional (nova cirurgiapara fazer-se a laqueadura), conforme recomendado pelo Art. 6o do Código de Ética Médica? Dois preceitoscristalinos dirimem esta questão. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- Assim, a seguir são descritas outras opções contraceptivas para os períodos do aleitamento e puerpério. Esterilização cirúrgicaA laqueadura tubária é a cirurgia realizada com finalidade de esterilização permanente. É um métodocontraceptivo de alta eficácia (índice de Pearl 0,5%), opcional para mulheres com prole constituída e/ouportadoras de comorbidades e fatores de riscos associados à gravidez. Segura, com taxa de complicaçõesinferior a 1% e tecnicamente de fácil realização, a laqueadura tubária não apresenta contraindicações médicasabsolutas, embora algumas condições exijam precauções e cuidados especiais. São fatores consideradosessenciais na decisão do procedimento o desejo do casal, riscos cirúrgicos, disponibilidade/aceitabilidade deoutros métodos contraceptivos. As recomendações médicas são definidas de acordo com 4 categorias (Tabela106.1) (WHO, 2008). --- Permite a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, publicada no DOU no 010, de 15 de janeiro de 1996, e no DOU no159, de 20 de agosto de 1997, e que regula o § 7o do Art. 226 da Constituição Federal que trata do planejamentofamiliar, que pacientes com risco de morte por uma próxima gravidez ou nos casos de iteratividade (duascesarianas prévias) sejam submetidas à laqueadura tubária durante a cesariana. Do contrário, mesmo que seobserve o intervalo de 60 dias entre a manifestação da vontade da paciente e o ato cirúrgico, ainda que a via departo seja a abdominal, realizar a laqueadura tubária é, consoante parecer do Conselho Regional de Medicina doCeará (Feitosa, 2004), ilegal e antiético. Feitosa (2004) remete-nos à ambiguidade dos conceitos que norteiam aLei 9.263/96, permissiva ao tornar legal a laqueadura tubária antes dos 25 anos e com dois filhos vivos(adolescente de 16 anos, casada, com dois filhos vivos poderia ser esterilizada) ou a partir dos 26 anos e semfilhos, mas restritiva ao negar a possibilidade de mulher multípara, com mais de 25 anos, ser laqueada durante acesariana. Todavia, seria ético penalizar a paciente, submetendo-a a novo risco anestésico e procedimentocirúrgico para realizar a laqueadura tubária, mesmo tendo sido cesariada por indicação pontual? Ao realizar alaqueadura tubária em paciente durante a cesariana, sendo ausente o risco de morte em próxima gestação ouiteratividade, respeitadas, obviamente, todas as outras premissas legais, não estaríamos atuando em benefícioda mulher, com o máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional, conforme preceituam os Arts. 2o e6o do Código de Ética Médica? Atuar dessa forma não seria rechaçar sofrimento físico adicional (nova cirurgiapara fazer-se a laqueadura), conforme recomendado pelo Art. 6o do Código de Ética Médica? Dois preceitoscristalinos dirimem esta questão. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5).	A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções. --- DOENÇAContracepção permanente(Esterilização)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA contracepção permanente é um processo que torna a pessoa incapaz de se reproduzir.Vasectomia\|Laqueadura tubária\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Laqueadura tubáriaVasectomiaInterromper os canais que transportam os espermatozoides ou os óvulos encerra a habilidade reprodutiva.Essa forma de contracepção deve ser sempre considerada permanente, embora os procedimentos possam, às vezes, ser revertidos.A vasectomia é um procedimento rápido para homens, realizado no consultório médico.O procedimento para mulheres (que costuma ser chamado de laqueadura tubária) é mais complicado e pode ser feito com um tubo fino inserido por uma pequena incisão no abdômen ou realizado através de uma incisão maior no abdômen.Aproximadamente 30% dos casais nos Estados Unidos que utilizam métodos de planejamento familiar opta por usar a contracepção permanente, especialmente se a mulher tiver mais de 30 anos. Para homens, o procedimento é a vasectomia. A contracepção permanente em mulheres pode ser feita por meio de um tubo fino inserido através de uma pequena incisão no abdômen (laparoscopia) ou por meio de uma incisão no abdômen (minilaparotomia, consulte abaixo). A contracepção permanente na mulher costuma ser chamada de laqueadura tubária, que também diz respeito a um procedimento específico conhecido como ligadura de trompas. Os procedimentos de esterilização são muito eficazes. As porcentagens de mulheres que engravidam após um ano sãoPara vasectomia: 0,15%Para procedimentos envolvendo as trompas de Falópio: 0,6%Menos de 0,2% das mulheres engravidam no prazo de um ano depois de o parceiro ter sido vasectomizado. Aproximadamente 1,1% das mulheres engravidam no prazo de cinco anos depois de o parceiro ter sido vasectomizado.Essa forma de contracepção deve ser sempre considerada permanente. Porém, se o casal mudar de ideia, uma operação que reconecte ou abra os canais adequados (chamada de reanastomose) pode ser feita para tentar restaurar a fertilidade. Seu sucesso depende, em parte, de qual procedimento foi usado. A reanastomose tem menos probabilidade de ser eficaz em homens que em mulheres. Para casais, a taxa de gravidez é de aproximadamente 26% após a reanastomose em homens.A chance de reverter um procedimento de contracepção permanente em mulheres depende:de qual procedimento foi usado;da idade da mulher;de quanto ainda resta da trompa;da quantidade de tecido cicatricial;dos resultados de exames de fertilidade realizados na mulher e no parceiro.Se a reanastomose não for bem-sucedida, a concepção pode ser possível por meio de fertilização in vitro (proveta).VasectomiaA vasectomia é usada para oferecer contracepção permanente para os homens. Ela envolve cortar e fechar os canais deferentes (tubos que transportam os espermatozoides desde os testículos). Uma vasectomia, realizada por um urologista no consultório, leva aproximadamente 20 minutos e exige apenas anestésico local. Com uma pequena incisão em cada lado do escroto, um fragmento de cada canal deferente é retirado e as extremidades abertas dos canais são fechadas.Um método de contracepção de apoio deve ser usado depois da vasectomia até a esterilidade ser confirmada. Geralmente, a infertilidade só ocorre depois de aproximadamente 20 ejaculações após a cirurgia, porque muitos espermatozoides ficam armazenados nas vesículas seminais. A esterilidade é confirmada quando um exame de laboratório mostra que o sêmen de duas ejaculações, em geral obtidas três meses após o procedimento, está livre de espermatozoides.VasectomiaVídeoAs complicações da vasectomia incluemCoágulo sanguíneo no escroto (em 5% ou menos)Resposta inflamatória ao vazamento de espermaReanastomose espontânea (em menos de 1%)Na reanastomose espontânea, os canais interrompidos são reconectados ou desbloqueados por si próprios, restaurando a fertilidade. A reanastomose costuma ocorrer logo após o procedimento.A atividade sexual, com contracepção até a esterilidade ser confirmada, pode ser reiniciada logo após o procedimento conforme os homens desejarem, mas a ejaculação deve ser evitada nos primeiros dias, pois pode causar dor.Você sabia que...A contracepção deve ser continuada por um tempo após a vasectomia até os exames confirmarem que o sêmen está livre de espermatozoides.Laqueadura tubáriaA contracepção permanente para mulheres envolve um procedimento cirúrgico para interromper as trompas de Falópio, que transportam o óvulo dos ovários para o útero. Alternativamente, as trompas de Falópio podem ser completamente removidas. Se as trompas de Falópio forem completamente removidas, não será mais possível engravidar. Aproximadamente 2% das mulheres engravidam durante os dez primeiros anos após a realização de um procedimento de contracepção permanente que não inclui a remoção das trompas de Falópio. Aproximadamente um terço dessas gestações é uma gravidez fora do útero (ectópica) que ocorre nas trompas de Falópio.A contracepção permanente pode ser planejada com antecedência e ser realizada na forma de cirurgia eletiva ou ela pode ser realizada durante o parto por cesariana ou um a dois dias após o parto normal.A extração cirúrgica do útero (histerectomia) também resulta em infertilidade. Esse procedimento geralmente é feito para tratar uma doença e não como método contraceptivo.Contracepção permanente por laparoscopiaA laqueadura tubária laparoscópica é realizada com muita frequência. Esse procedimento é feito em uma sala de operações. A mulher recebe anestesia geral e então o médico faz pequenas incisões logo abaixo do umbigo. Em seguida, o médico insere um tubo de visualização fino (laparoscópio) através de uma incisão e opera através do laparoscópio para remover, cortar e/ou bloquear as trompas de Falópio por meio de um dos seguintes métodos:Uso de um eletrocautério (dispositivo que produz corrente elétrica para cortar o tecido) para remover completamente as trompas ou bloquear aproximadamente 2,5 cm de cada trompa.Aplicação de dispositivos, como faixas plásticas ou clipes de metal, para bloquear ou pinçar as trompas e mantê-las fechadas.A mulher costuma ir para casa no mesmo dia após esse procedimento. Até 6% das mulheres têm complicações menores, como infecção na pele ou dor no local da incisão ou constipação. Menos de 1% tem complicações maiores, como hemorragia ou punções na bexiga ou no intestino.Laqueadura tubáriaAmbas as trompas de Falópio (que transportam o óvulo dos ovários ao útero) são cortadas, fechadas ou bloqueadas, de modo que o espermatozoide não possa chegar ao óvulo para fertilizá-lo.MinilaparotomiaÀs vezes, a minilaparotomia é utilizada em vez de laqueadura tubária por laparoscopia geralmente quando a mulher deseja realizar contracepção permanente logo após ter um filho.Utiliza-se anestesia local, regional ou geral. A mulher não precisa ficar internada no hospital mais do que ficariam após o parto. O médico faz uma pequena incisão (aproximadamente 2,5 a 7,5 centímetros) no abdômen. Então, geralmente, ele remove uma parte de cada trompa de Falópio. Em comparação à laparoscopia, a minilaparotomia causa mais dor e a recuperação leva mais tempo.Contracepção permanente por histeroscopiaO dispositivo especial necessário para realizar esse procedimento deixou de estar disponível nos Estados Unidos no dia 31 de dezembro de 2018.Nenhuma incisão é necessária para esse procedimento. Um anestésico local é usado, com ou sem medicamentos para deixar a mulher sonolenta (sedativos).O médico insere um tubo de visualização flexível (histeroscópio) através da vagina e do útero e nas trompas de Falópio. Peças metálicas (microimplantes) são então colocadas nas trompas de Falópio para bloqueá-las. A bobina irrita o tecido nas trompas, levando à formação de tecido de cicatrização. O tecido cicatricial bloqueia as trompas. O tecido cicatricial leva até três meses para se formar, então a mulher deve usar outro método de contracepção até que o médico confirme que as trompas estão bloqueadas. A mulher, em geral, pode ir para casa no mesmo dia do procedimento.Aproximadamente três meses mais tarde, o médico confirma se as trompas estão bloqueadas por meio de radiografia após a injeção de um contraste radiopaco pela vagina para dentro do útero e trompas de Falópio (um procedimento denominado histerossalpingografia). Se o contraste não sair na extremidade das trompas de Falópio, o médico consegue confirmar que elas estão bloqueadas.Em geral, esse tipo de esterilização não pode ser revertido.Os índices de gravidez não planejada são semelhantes, independentemente de a histeroscopia ou a laparoscopia serem usadas para contracepção permanente. No entanto, após a histeroscopia, há uma probabilidade maior de a mulher precisar de uma segunda cirurgia.Possíveis problemasOs procedimentos que oferecem contracepção permanente à mulher causam poucos problemas. Os problemas incluemMorte: 1 a 2/100.000 mulheresSangramento (hemorragia) ou lesão intestinal: Aproximadamente 0,5 das mulheresFalha em bloquear as trompas, dor e outras complicações: Em até aproximadamente 5% das mulheresUma gravidez fora do útero (ectópica): Aproximadamente 30% das gestações que ocorrem após uma laqueadura tubáriaTalvez seja necessário remover os microimplantes, caso a mulher tenha dor contínua ou sangramento vaginal. Normalmente, os microimplantes são removidos por histeroscopia, mas talvez seja necessário realizar laparoscopia, caso uma parte do microimplante esteja fora da trompa de Falópio.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Assim, a seguir são descritas outras opções contraceptivas para os períodos do aleitamento e puerpério. Esterilização cirúrgicaA laqueadura tubária é a cirurgia realizada com finalidade de esterilização permanente. É um métodocontraceptivo de alta eficácia (índice de Pearl 0,5%), opcional para mulheres com prole constituída e/ouportadoras de comorbidades e fatores de riscos associados à gravidez. Segura, com taxa de complicaçõesinferior a 1% e tecnicamente de fácil realização, a laqueadura tubária não apresenta contraindicações médicasabsolutas, embora algumas condições exijam precauções e cuidados especiais. São fatores consideradosessenciais na decisão do procedimento o desejo do casal, riscos cirúrgicos, disponibilidade/aceitabilidade deoutros métodos contraceptivos. As recomendações médicas são definidas de acordo com 4 categorias (Tabela106.1) (WHO, 2008). --- Permite a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, publicada no DOU no 010, de 15 de janeiro de 1996, e no DOU no159, de 20 de agosto de 1997, e que regula o § 7o do Art. 226 da Constituição Federal que trata do planejamentofamiliar, que pacientes com risco de morte por uma próxima gravidez ou nos casos de iteratividade (duascesarianas prévias) sejam submetidas à laqueadura tubária durante a cesariana. Do contrário, mesmo que seobserve o intervalo de 60 dias entre a manifestação da vontade da paciente e o ato cirúrgico, ainda que a via departo seja a abdominal, realizar a laqueadura tubária é, consoante parecer do Conselho Regional de Medicina doCeará (Feitosa, 2004), ilegal e antiético. Feitosa (2004) remete-nos à ambiguidade dos conceitos que norteiam aLei 9.263/96, permissiva ao tornar legal a laqueadura tubária antes dos 25 anos e com dois filhos vivos(adolescente de 16 anos, casada, com dois filhos vivos poderia ser esterilizada) ou a partir dos 26 anos e semfilhos, mas restritiva ao negar a possibilidade de mulher multípara, com mais de 25 anos, ser laqueada durante acesariana. Todavia, seria ético penalizar a paciente, submetendo-a a novo risco anestésico e procedimentocirúrgico para realizar a laqueadura tubária, mesmo tendo sido cesariada por indicação pontual? Ao realizar alaqueadura tubária em paciente durante a cesariana, sendo ausente o risco de morte em próxima gestação ouiteratividade, respeitadas, obviamente, todas as outras premissas legais, não estaríamos atuando em benefícioda mulher, com o máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional, conforme preceituam os Arts. 2o e6o do Código de Ética Médica? Atuar dessa forma não seria rechaçar sofrimento físico adicional (nova cirurgiapara fazer-se a laqueadura), conforme recomendado pelo Art. 6o do Código de Ética Médica? Dois preceitoscristalinos dirimem esta questão. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.
24,204	já é a vez que tomo a injeção trimestral até então não tive nenhum sangramento mas agora depois de ter relação sexual no outro dia tive um sangramento e está a dias ja é normal ou poderia ser algum problema preciso de resposta estou com medo	olánão é normal que ocorra sangramento após as relações sexuais mesmo em uso da injeção você precisa ser avaliada e examinada para investigar possíveis alteraçõeste convidamos para uma consulta consulta ginecologia e obstetrícia rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas.	••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas.	Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas.	••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas.	••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas.
18,807	tive relação sexual com proteção e não estourou e nem gozou minha menstruação desceu normalmente agora estou com um caroço no pé da barriga no lado esquerdo corro o risco de estar grávida	olá teve relação protegida e menstruou normalmente tudo indica que deste episódio não engravidou tens que investigar outras possíveis causas para este caroço como constipação intestinal por exemplo	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação.	Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- DiagnósticoNas mulheres com cólicas menstruais e nenhum outro sinal ou sintoma associado, não há necessidade de qualquer avaliação inicial adicional, desde que se tenha excluído a possibilidade de gravidez, sendo aceito o tratamento empírico (Proctor, 2006). Nas mulheres com risco de DIP , culturas para Chlamydia tra-chomatis e Neisseria gonorrhoeae são indicadas. Se a avaliação Veiacava inferiorVeiaovarianaVeiaovarianaEspiral deembolizaçãoVeia ilíacaexternaFIGURA 11-7 À direita da imagem as, varizes pélvicas já haviam sido tratadas por esclerose e espirais de embolização aplicadas na veia ova-riana esquerda. À esquerda da imagem, um cateter-guia foi inserido dentro da veia ovariana direita para realizar venografia e embolização ovarianas. (Retirada de Kim, 2006, com permissão.)Hoffman_11.indd 318 03/10/13 16:58pélvica ficou incompleta em razão do biotipo da paciente, a ultrassonografia transvaginal pode ser útil para excluir patolo-gia pélvica estrutural.
17,750	depois de uma gravidez ectopica com a retirada da trompa direita qual tempo necessário para outra tentativa	oi importante que seja avaliada a possível razão desta ectopica para evitar problemas futuros normalmente após a liberação do ponto de vista cirúrgico que será feito pelo cirurgião e não havendo qualquer outra alteração clínica poderá ser liberada para nova gestação converse com o seu ginecologista para avaliação clínica e orientação adequada ao seu caso	■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- ■ Gravidez ectópica molarA incidência real de doença trofoblástica gestacional ectópica aproxima-se de 1,5 por 1 milhão de nascimentos (Gillespie, 2004). Em mais de 90% dos casos suspeitos investigados, a conclusão será sobrediagnóstico de proliferação trofoblásti-ca extravilosa florida na tuba uterina (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Outros locais de implantação ectópica são ainda me-nos comuns (Bailey, 2003). Como em qualquer gravidez ectó-pica, o manejo inicial geralmente envolve remoção cirúrgica do concepto e avaliação histopatológica.	■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- ■ Gravidez ectópica molarA incidência real de doença trofoblástica gestacional ectópica aproxima-se de 1,5 por 1 milhão de nascimentos (Gillespie, 2004). Em mais de 90% dos casos suspeitos investigados, a conclusão será sobrediagnóstico de proliferação trofoblásti-ca extravilosa florida na tuba uterina (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Outros locais de implantação ectópica são ainda me-nos comuns (Bailey, 2003). Como em qualquer gravidez ectó-pica, o manejo inicial geralmente envolve remoção cirúrgica do concepto e avaliação histopatológica.	Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- ■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009.	Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- ■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009.	■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- ■ Gravidez ectópica molarA incidência real de doença trofoblástica gestacional ectópica aproxima-se de 1,5 por 1 milhão de nascimentos (Gillespie, 2004). Em mais de 90% dos casos suspeitos investigados, a conclusão será sobrediagnóstico de proliferação trofoblásti-ca extravilosa florida na tuba uterina (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Outros locais de implantação ectópica são ainda me-nos comuns (Bailey, 2003). Como em qualquer gravidez ectó-pica, o manejo inicial geralmente envolve remoção cirúrgica do concepto e avaliação histopatológica.	■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- ■ Gravidez ectópica molarA incidência real de doença trofoblástica gestacional ectópica aproxima-se de 1,5 por 1 milhão de nascimentos (Gillespie, 2004). Em mais de 90% dos casos suspeitos investigados, a conclusão será sobrediagnóstico de proliferação trofoblásti-ca extravilosa florida na tuba uterina (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Outros locais de implantação ectópica são ainda me-nos comuns (Bailey, 2003). Como em qualquer gravidez ectó-pica, o manejo inicial geralmente envolve remoção cirúrgica do concepto e avaliação histopatológica.	■ Após gravidez ectópicaSe a salpingectomia tiver sido realizada para gravidez ectópica, as pacientes Rh negativas devem receber 50 a 300 μ g (1.500 UI) de imunoglobulina anti-Rh 0 (D) por via intra-muscular no prazo de 72 horas (Cap. 6, p. 176). Para identificar as pacientes com persis-tência de tecido trofoblástico, deve-se manter monitoramento dos níves séricos de b-hCG até que estejam indetectáveis (Seifer, 1997). Spandorfer e colaboradores (1997) compara-ram os níveis séricos de b -hCG no primeiro dia de pós-operatório com aqueles dosados antes da cirurgia. Os autores observaram per-centagem significativamente menor de per-sistência de tecido trofoblástico nos casos em que o nível de b-hCG caiu mais de 50% e ne-nhum caso quando o nível declinou mais de 77%. Até que os níveis sejam indetectáveis, a paciente deve usar método contraceptivo efi-caz a fim de evitar confusão entre persistência de tecido trofoblástico e nova gravidez. --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009. --- ■ Gravidez ectópica molarA incidência real de doença trofoblástica gestacional ectópica aproxima-se de 1,5 por 1 milhão de nascimentos (Gillespie, 2004). Em mais de 90% dos casos suspeitos investigados, a conclusão será sobrediagnóstico de proliferação trofoblásti-ca extravilosa florida na tuba uterina (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Outros locais de implantação ectópica são ainda me-nos comuns (Bailey, 2003). Como em qualquer gravidez ectó-pica, o manejo inicial geralmente envolve remoção cirúrgica do concepto e avaliação histopatológica.
18,140	a anos decidi engravidar procurei minha médica e parei o anticoncepcional fiz todos os exames necessarios exceto o histerossalpingografia e todos sempre estão normal meu esposo fez exame de infertilidade e está excelente faço teste de ovulação e eu ovulo mas não engravido tenho anos que podemos fazer	olá existem diversas causas de infertilidade a causa mais comum é o fator tuboperitoneal isto é alterações trompas desta forma o exame de histerossalpingografia é fundamental no seu diagnóstico se as trompas estiverem obstruidas o tratamento dessa alteração pode ser ineficaz e pode não lhe ajudar a engravidar uma vez lesadas as trompas para sempre lesadasa segunda causa mais comum é o fator masculino devido alterações no espermograma pela sua descrição esse exame está normalas alterações hormonais deverão ser investigadas se você ovula e apresenta ciclos menstruais regulares existe grande chance dessa parte hormonal está dentro da normalidadeindependente da causa da infertilidade como vocês estão tentando há anos você e seu esposo deveriam discutir com o seu médico os procedimentos de reprodução assistidaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	(fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Em seu lugar, indicam o uso de T 4 total (a faixa de normalidade para a gravidez deveria ser estabelecida, multiplicando-se ovalor de não grávidas por 1,5) ou o índice de FT4 (T4 total/TBG ou T4 total × captação de T3 por resinas).12Anticorpos antitireoidianosA medição dos ATPO é considerada a mais sensível e específica para determinar a origem autoimune do hipotireoidismo. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções.	(fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Em seu lugar, indicam o uso de T 4 total (a faixa de normalidade para a gravidez deveria ser estabelecida, multiplicando-se ovalor de não grávidas por 1,5) ou o índice de FT4 (T4 total/TBG ou T4 total × captação de T3 por resinas).12Anticorpos antitireoidianosA medição dos ATPO é considerada a mais sensível e específica para determinar a origem autoimune do hipotireoidismo. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções.	(fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- É possível engravidar menstruada? Embora seja raro, é possível engravidar menstruada se tem uma relação desprotegida, especialmente quando se tem um ciclo menstrual irregular ou quando o ciclo tem menos de 28 dias. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Num ciclo regular de 28 ou 30 dias essas chances são muito baixas, porque, após o final do período menstrual, ainda faltam em torno de 5 a 7 dias até que a ovulação aconteça e os espermatozóides sobrevivem, no máximo, 5 dias dentro do corpo da mulher, não tendo tempo suficiente para chegar até óvulo. Ainda assim, caso tenha ocorrido uma relação sexual desprotegida, a melhor forma de confirmar se se está grávida, ou não, é fazendo o teste de farmácia, que deve ser feito a partir do primeiro dia do atraso menstrual. Saiba mais sobre este tipo de teste e como é feito. Por que é possível engravidar num ciclo curto ou irregular? Ao contrário do que acontece num ciclo regular de 28 ou 30 dias, a ovulação de um ciclo mais curto ou irregular pode acontecer em até 5 dias após o final da menstruação e, por isso, existem maiores chances de algum espermatozóide, que tenha sobrevivido, consiga chegar no óvulo, gerando uma gravidez. Assim, idealmente, mulheres que têm um ciclo curto ou irregular devem utilizar sempre um método contraceptivo, caso não estejam tentando engravidar, mesmo durante a menstruação. Quais as chances de engravidar antes ou depois da menstruação? As chances de engravidar são maiores quanto mais tarde ocorrer a relação desprotegida e, por isso, é mais fácil engravidar após a menstruação. Isso porque a relação ocorre mais perto da ovulação e, assim, os espermatozóides conseguem sobreviver tempo suficiente para fecundar o óvulo. Já se o contato íntimo acontecer imediatamente antes do período menstrual as chances também são muito pequenas, porque é esperado que a ovulação tenha acontecido há alguns dias e o óvulo normalmente não sobrevive por tanto tempo dentro do útero sem ser fecundado por um espermatozóide. Como evitar a gravidez A forma mais segura de evitar uma gravidez indesejada é utilizando um método contraceptivo, sendo que os mais eficazes são: Preservativo masculino ou feminino; Pílula anticoncepcional; DIU; Implante; Anticoncepcional injetável. O casal deve selecionar o método que melhor se adapta às suas necessidades e manter seu uso enquanto não desejem engravidar, mesmo durante a menstruação. Veja uma lista mais completa dos métodos contraceptivos disponíveis e quais as vantagens e desvantagens de cada um. --- Em seu lugar, indicam o uso de T 4 total (a faixa de normalidade para a gravidez deveria ser estabelecida, multiplicando-se ovalor de não grávidas por 1,5) ou o índice de FT4 (T4 total/TBG ou T4 total × captação de T3 por resinas).12Anticorpos antitireoidianosA medição dos ATPO é considerada a mais sensível e específica para determinar a origem autoimune do hipotireoidismo.	(fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- É possível engravidar menstruada? Embora seja raro, é possível engravidar menstruada se tem uma relação desprotegida, especialmente quando se tem um ciclo menstrual irregular ou quando o ciclo tem menos de 28 dias. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Num ciclo regular de 28 ou 30 dias essas chances são muito baixas, porque, após o final do período menstrual, ainda faltam em torno de 5 a 7 dias até que a ovulação aconteça e os espermatozóides sobrevivem, no máximo, 5 dias dentro do corpo da mulher, não tendo tempo suficiente para chegar até óvulo. Ainda assim, caso tenha ocorrido uma relação sexual desprotegida, a melhor forma de confirmar se se está grávida, ou não, é fazendo o teste de farmácia, que deve ser feito a partir do primeiro dia do atraso menstrual. Saiba mais sobre este tipo de teste e como é feito. Por que é possível engravidar num ciclo curto ou irregular? Ao contrário do que acontece num ciclo regular de 28 ou 30 dias, a ovulação de um ciclo mais curto ou irregular pode acontecer em até 5 dias após o final da menstruação e, por isso, existem maiores chances de algum espermatozóide, que tenha sobrevivido, consiga chegar no óvulo, gerando uma gravidez. Assim, idealmente, mulheres que têm um ciclo curto ou irregular devem utilizar sempre um método contraceptivo, caso não estejam tentando engravidar, mesmo durante a menstruação. Quais as chances de engravidar antes ou depois da menstruação? As chances de engravidar são maiores quanto mais tarde ocorrer a relação desprotegida e, por isso, é mais fácil engravidar após a menstruação. Isso porque a relação ocorre mais perto da ovulação e, assim, os espermatozóides conseguem sobreviver tempo suficiente para fecundar o óvulo. Já se o contato íntimo acontecer imediatamente antes do período menstrual as chances também são muito pequenas, porque é esperado que a ovulação tenha acontecido há alguns dias e o óvulo normalmente não sobrevive por tanto tempo dentro do útero sem ser fecundado por um espermatozóide. Como evitar a gravidez A forma mais segura de evitar uma gravidez indesejada é utilizando um método contraceptivo, sendo que os mais eficazes são: Preservativo masculino ou feminino; Pílula anticoncepcional; DIU; Implante; Anticoncepcional injetável. O casal deve selecionar o método que melhor se adapta às suas necessidades e manter seu uso enquanto não desejem engravidar, mesmo durante a menstruação. Veja uma lista mais completa dos métodos contraceptivos disponíveis e quais as vantagens e desvantagens de cada um. --- Em seu lugar, indicam o uso de T 4 total (a faixa de normalidade para a gravidez deveria ser estabelecida, multiplicando-se ovalor de não grávidas por 1,5) ou o índice de FT4 (T4 total/TBG ou T4 total × captação de T3 por resinas).12Anticorpos antitireoidianosA medição dos ATPO é considerada a mais sensível e específica para determinar a origem autoimune do hipotireoidismo.	(fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Em seu lugar, indicam o uso de T 4 total (a faixa de normalidade para a gravidez deveria ser estabelecida, multiplicando-se ovalor de não grávidas por 1,5) ou o índice de FT4 (T4 total/TBG ou T4 total × captação de T3 por resinas).12Anticorpos antitireoidianosA medição dos ATPO é considerada a mais sensível e específica para determinar a origem autoimune do hipotireoidismo. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções.	(fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Em seu lugar, indicam o uso de T 4 total (a faixa de normalidade para a gravidez deveria ser estabelecida, multiplicando-se ovalor de não grávidas por 1,5) ou o índice de FT4 (T4 total/TBG ou T4 total × captação de T3 por resinas).12Anticorpos antitireoidianosA medição dos ATPO é considerada a mais sensível e específica para determinar a origem autoimune do hipotireoidismo. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções.	(fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Em seu lugar, indicam o uso de T 4 total (a faixa de normalidade para a gravidez deveria ser estabelecida, multiplicando-se ovalor de não grávidas por 1,5) ou o índice de FT4 (T4 total/TBG ou T4 total × captação de T3 por resinas).12Anticorpos antitireoidianosA medição dos ATPO é considerada a mais sensível e específica para determinar a origem autoimune do hipotireoidismo. --- A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres queapresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguidapela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária porlaparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo deanticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indiquea oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a degravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1 Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura. AAcceptNão há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição. CCautionO procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções.
14,854	a e coli é a única responsável pela a síndrome de fournier	olá com certeza a e coli não é a única bactéria responsável é uma infecção polimicrobiana com gram positivo e gram negativo com anaeróbios e aeróbioso tratamento deverá ser com antibióticos de largo espectro visando pegar todas as bactériaso tratamento envolve os antibióticos e o tratamento cirúrgicoé uma infecção grave o tratamento deverá ser agressivoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 44 29/04/2016 12:48curtos, comprimento normal do tronco, pernas curvadas, cabeça relativamente grande, testaproeminente e ponte nasal deprimida. A síndrome do X frágil é a segunda causa hereditária mais comum de deﬁciência intelectual moderada após asíndrome de Down (Fig. 20-14). Ela é um dos mais de 200 distúrbios ligados ao X associados ao comprometimentomental. A síndrome do X frágil ocorre em 1 a cada 4.000 nascimentos do sexo masculino. Distúrbios do espectroautista são prevalentes nessa condição. O diagnóstico dessa síndrome pode ser conﬁrmado por análisecromossômica demonstrando o cromossomo X frágil em Xq27.3, ou por estudos de DNA demonstrando umaexpansão dos nucleotídeos CGG em uma região especíﬁca do gene FMR1. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- ▶ III \| Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitáliarepetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, doacometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção porClostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico cominsuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasiãoda histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido,desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. --- E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, suasensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol sãogeralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e atetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilusinfluenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevadavirulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais deantibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e àstetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 49 29/04/2016 12:43(A) e na secção coronal (B). Este defeito resulta da falha de clivagem do prosencéfalo (tuboneural rostral) nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo, telencéfalo e diencéfalo, e bulbosolfatórios e tratos ópticos. Defeitos no desenvolvimento do prosencéfalo causam anomalias faciais resultantes de uma redução no tecidona proeminência frontonasal (Capítulo 9, Figs. 9-26 e 9-27). A HPS é geralmente indicada quando os olhosestão anormalmente juntos (hipotelorismo). Estudos moleculares identiﬁcaram diversos genes relacionados com aholoprosencefalia, incluindo SHH.	Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 44 29/04/2016 12:48curtos, comprimento normal do tronco, pernas curvadas, cabeça relativamente grande, testaproeminente e ponte nasal deprimida. A síndrome do X frágil é a segunda causa hereditária mais comum de deﬁciência intelectual moderada após asíndrome de Down (Fig. 20-14). Ela é um dos mais de 200 distúrbios ligados ao X associados ao comprometimentomental. A síndrome do X frágil ocorre em 1 a cada 4.000 nascimentos do sexo masculino. Distúrbios do espectroautista são prevalentes nessa condição. O diagnóstico dessa síndrome pode ser conﬁrmado por análisecromossômica demonstrando o cromossomo X frágil em Xq27.3, ou por estudos de DNA demonstrando umaexpansão dos nucleotídeos CGG em uma região especíﬁca do gene FMR1. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- ▶ III \| Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitáliarepetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, doacometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção porClostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico cominsuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasiãoda histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido,desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. --- E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, suasensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol sãogeralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e atetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilusinfluenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevadavirulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais deantibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e àstetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 49 29/04/2016 12:43(A) e na secção coronal (B). Este defeito resulta da falha de clivagem do prosencéfalo (tuboneural rostral) nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo, telencéfalo e diencéfalo, e bulbosolfatórios e tratos ópticos. Defeitos no desenvolvimento do prosencéfalo causam anomalias faciais resultantes de uma redução no tecidona proeminência frontonasal (Capítulo 9, Figs. 9-26 e 9-27). A HPS é geralmente indicada quando os olhosestão anormalmente juntos (hipotelorismo). Estudos moleculares identiﬁcaram diversos genes relacionados com aholoprosencefalia, incluindo SHH.	Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 44 29/04/2016 12:48curtos, comprimento normal do tronco, pernas curvadas, cabeça relativamente grande, testaproeminente e ponte nasal deprimida. A síndrome do X frágil é a segunda causa hereditária mais comum de deﬁciência intelectual moderada após asíndrome de Down (Fig. 20-14). Ela é um dos mais de 200 distúrbios ligados ao X associados ao comprometimentomental. A síndrome do X frágil ocorre em 1 a cada 4.000 nascimentos do sexo masculino. Distúrbios do espectroautista são prevalentes nessa condição. O diagnóstico dessa síndrome pode ser conﬁrmado por análisecromossômica demonstrando o cromossomo X frágil em Xq27.3, ou por estudos de DNA demonstrando umaexpansão dos nucleotídeos CGG em uma região especíﬁca do gene FMR1. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- ▶ III \| Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitáliarepetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, doacometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção porClostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico cominsuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasiãoda histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido,desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. --- E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, suasensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol sãogeralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e atetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilusinfluenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevadavirulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais deantibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e àstetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 49 29/04/2016 12:43(A) e na secção coronal (B). Este defeito resulta da falha de clivagem do prosencéfalo (tuboneural rostral) nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo, telencéfalo e diencéfalo, e bulbosolfatórios e tratos ópticos. Defeitos no desenvolvimento do prosencéfalo causam anomalias faciais resultantes de uma redução no tecidona proeminência frontonasal (Capítulo 9, Figs. 9-26 e 9-27). A HPS é geralmente indicada quando os olhosestão anormalmente juntos (hipotelorismo). Estudos moleculares identiﬁcaram diversos genes relacionados com aholoprosencefalia, incluindo SHH.	Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 44 29/04/2016 12:48curtos, comprimento normal do tronco, pernas curvadas, cabeça relativamente grande, testaproeminente e ponte nasal deprimida. A síndrome do X frágil é a segunda causa hereditária mais comum de deﬁciência intelectual moderada após asíndrome de Down (Fig. 20-14). Ela é um dos mais de 200 distúrbios ligados ao X associados ao comprometimentomental. A síndrome do X frágil ocorre em 1 a cada 4.000 nascimentos do sexo masculino. Distúrbios do espectroautista são prevalentes nessa condição. O diagnóstico dessa síndrome pode ser conﬁrmado por análisecromossômica demonstrando o cromossomo X frágil em Xq27.3, ou por estudos de DNA demonstrando umaexpansão dos nucleotídeos CGG em uma região especíﬁca do gene FMR1. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- ▶ III \| Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitáliarepetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, doacometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção porClostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico cominsuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasiãoda histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido,desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. --- E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, suasensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol sãogeralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e atetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilusinfluenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevadavirulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais deantibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e àstetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 49 29/04/2016 12:43(A) e na secção coronal (B). Este defeito resulta da falha de clivagem do prosencéfalo (tuboneural rostral) nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo, telencéfalo e diencéfalo, e bulbosolfatórios e tratos ópticos. Defeitos no desenvolvimento do prosencéfalo causam anomalias faciais resultantes de uma redução no tecidona proeminência frontonasal (Capítulo 9, Figs. 9-26 e 9-27). A HPS é geralmente indicada quando os olhosestão anormalmente juntos (hipotelorismo). Estudos moleculares identiﬁcaram diversos genes relacionados com aholoprosencefalia, incluindo SHH.	Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 44 29/04/2016 12:48curtos, comprimento normal do tronco, pernas curvadas, cabeça relativamente grande, testaproeminente e ponte nasal deprimida. A síndrome do X frágil é a segunda causa hereditária mais comum de deﬁciência intelectual moderada após asíndrome de Down (Fig. 20-14). Ela é um dos mais de 200 distúrbios ligados ao X associados ao comprometimentomental. A síndrome do X frágil ocorre em 1 a cada 4.000 nascimentos do sexo masculino. Distúrbios do espectroautista são prevalentes nessa condição. O diagnóstico dessa síndrome pode ser conﬁrmado por análisecromossômica demonstrando o cromossomo X frágil em Xq27.3, ou por estudos de DNA demonstrando umaexpansão dos nucleotídeos CGG em uma região especíﬁca do gene FMR1. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- ▶ III \| Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitáliarepetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, doacometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção porClostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico cominsuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasiãoda histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido,desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. --- E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, suasensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol sãogeralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e atetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilusinfluenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevadavirulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais deantibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e àstetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 49 29/04/2016 12:43(A) e na secção coronal (B). Este defeito resulta da falha de clivagem do prosencéfalo (tuboneural rostral) nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo, telencéfalo e diencéfalo, e bulbosolfatórios e tratos ópticos. Defeitos no desenvolvimento do prosencéfalo causam anomalias faciais resultantes de uma redução no tecidona proeminência frontonasal (Capítulo 9, Figs. 9-26 e 9-27). A HPS é geralmente indicada quando os olhosestão anormalmente juntos (hipotelorismo). Estudos moleculares identiﬁcaram diversos genes relacionados com aholoprosencefalia, incluindo SHH.	Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 44 29/04/2016 12:48curtos, comprimento normal do tronco, pernas curvadas, cabeça relativamente grande, testaproeminente e ponte nasal deprimida. A síndrome do X frágil é a segunda causa hereditária mais comum de deﬁciência intelectual moderada após asíndrome de Down (Fig. 20-14). Ela é um dos mais de 200 distúrbios ligados ao X associados ao comprometimentomental. A síndrome do X frágil ocorre em 1 a cada 4.000 nascimentos do sexo masculino. Distúrbios do espectroautista são prevalentes nessa condição. O diagnóstico dessa síndrome pode ser conﬁrmado por análisecromossômica demonstrando o cromossomo X frágil em Xq27.3, ou por estudos de DNA demonstrando umaexpansão dos nucleotídeos CGG em uma região especíﬁca do gene FMR1. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- ▶ III \| Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitáliarepetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, doacometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção porClostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico cominsuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasiãoda histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido,desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. --- E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, suasensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol sãogeralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e atetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilusinfluenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevadavirulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais deantibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e àstetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 49 29/04/2016 12:43(A) e na secção coronal (B). Este defeito resulta da falha de clivagem do prosencéfalo (tuboneural rostral) nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo, telencéfalo e diencéfalo, e bulbosolfatórios e tratos ópticos. Defeitos no desenvolvimento do prosencéfalo causam anomalias faciais resultantes de uma redução no tecidona proeminência frontonasal (Capítulo 9, Figs. 9-26 e 9-27). A HPS é geralmente indicada quando os olhosestão anormalmente juntos (hipotelorismo). Estudos moleculares identiﬁcaram diversos genes relacionados com aholoprosencefalia, incluindo SHH.	Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 20 de 44 29/04/2016 12:48curtos, comprimento normal do tronco, pernas curvadas, cabeça relativamente grande, testaproeminente e ponte nasal deprimida. A síndrome do X frágil é a segunda causa hereditária mais comum de deﬁciência intelectual moderada após asíndrome de Down (Fig. 20-14). Ela é um dos mais de 200 distúrbios ligados ao X associados ao comprometimentomental. A síndrome do X frágil ocorre em 1 a cada 4.000 nascimentos do sexo masculino. Distúrbios do espectroautista são prevalentes nessa condição. O diagnóstico dessa síndrome pode ser conﬁrmado por análisecromossômica demonstrando o cromossomo X frágil em Xq27.3, ou por estudos de DNA demonstrando umaexpansão dos nucleotídeos CGG em uma região especíﬁca do gene FMR1. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- ▶ III \| Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitáliarepetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, doacometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção porClostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico cominsuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasiãoda histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido,desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. --- E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, suasensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol sãogeralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e atetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilusinfluenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevadavirulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais deantibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e àstetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. --- Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 40 de 49 29/04/2016 12:43(A) e na secção coronal (B). Este defeito resulta da falha de clivagem do prosencéfalo (tuboneural rostral) nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo, telencéfalo e diencéfalo, e bulbosolfatórios e tratos ópticos. Defeitos no desenvolvimento do prosencéfalo causam anomalias faciais resultantes de uma redução no tecidona proeminência frontonasal (Capítulo 9, Figs. 9-26 e 9-27). A HPS é geralmente indicada quando os olhosestão anormalmente juntos (hipotelorismo). Estudos moleculares identiﬁcaram diversos genes relacionados com aholoprosencefalia, incluindo SHH.
21,940	minha menstruação está atrasada dias posso considerar grávida	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa ausência de menstruação precisa ser investigadaos estresses físicos e emocionais e as atividades físicas extenuantes podem provocar ausência de menstruaçãoas disfunções hormonais precisam ser investigadas menopausa hiperprolactinemia disfunções da tireoide disfunções da adrenal síndrome do ovário policístico etcalguns problemas de saúde como a obesidade podem provocar irregularidade menstrualno entanto o primeiro passo é sempre descartar uma gravidez faça um novo teste de gravidezconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamentodeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fólico	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- O obstetra calcula a data de nascimento como sendo 280 dias, ou 40 semanas, a contar do primeirodia da DUM. Em mulheres com ciclos menstruais de 28 dias, o método é razoavelmente acurado, mas,quando os ciclos são irregulares, os cálculos podem ser muito defasados. Outra complicação é quando amulher tem algum sangramento cerca de 14 dias após a fertilização como resultado da atividade erosivado blastocisto implantado (ver Capítulo 4, Décimo terceiro dia). Assim, o dia do parto nem sempre éfácil de determinar. A maioria dos fetos nasce entre 10 e 14 dias da data prevista para o nascimento. Senascem muito antes, são classificados como prematuros; se nascem depois, são considerados pós-maduros. --- Intervenções para reduzir a duração da gravidez além de 41 semanasData precisa da gravidezA idade da gravidez calculada pela data da última menstruação (DUM) conduz a erros frequentes no cálculoda duração da gravidez. A superestimação da idade gestacional incrementa o diagnóstico falso de pós-maturidade e a consequente indução desnecessária do parto. Sessenta e oito por cento das mulheresoriginalmente datadas como > 42 semanas pela DUM estão, na verdade, com idade menos avançada quando adata da ovulação foi determinada pela temperatura basal. Do mesmo modo, muitas gestações induzidas após 41semanas estão com idade calculada erradamente pela DUM quando aferidas pela ultrassonografia.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- O obstetra calcula a data de nascimento como sendo 280 dias, ou 40 semanas, a contar do primeirodia da DUM. Em mulheres com ciclos menstruais de 28 dias, o método é razoavelmente acurado, mas,quando os ciclos são irregulares, os cálculos podem ser muito defasados. Outra complicação é quando amulher tem algum sangramento cerca de 14 dias após a fertilização como resultado da atividade erosivado blastocisto implantado (ver Capítulo 4, Décimo terceiro dia). Assim, o dia do parto nem sempre éfácil de determinar. A maioria dos fetos nasce entre 10 e 14 dias da data prevista para o nascimento. Senascem muito antes, são classificados como prematuros; se nascem depois, são considerados pós-maduros. --- Intervenções para reduzir a duração da gravidez além de 41 semanasData precisa da gravidezA idade da gravidez calculada pela data da última menstruação (DUM) conduz a erros frequentes no cálculoda duração da gravidez. A superestimação da idade gestacional incrementa o diagnóstico falso de pós-maturidade e a consequente indução desnecessária do parto. Sessenta e oito por cento das mulheresoriginalmente datadas como > 42 semanas pela DUM estão, na verdade, com idade menos avançada quando adata da ovulação foi determinada pela temperatura basal. Do mesmo modo, muitas gestações induzidas após 41semanas estão com idade calculada erradamente pela DUM quando aferidas pela ultrassonografia.	Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez? “Tive uma relação sexual com meu namorado e minha menstruação ainda não desceu este mês. Posso estar grávida? Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez?” Você pode estar grávida principalmente caso tenha tido uma relação sexual sem o uso de um método contraceptivo e um atraso menstrual de 7 dias ou mais da data prevista da menstruação pode já indicar uma gravidez em alguns casos. Mesmo que tenha sido praticado o coito interrompido, este método contraceptivo tem baixa eficácia e taxas elevadas de falha e, por isso, não é o mais indicado quando se deseja evitar uma gravidez. Embora seja característico, para confirmar se o atraso menstrual realmente é devido a uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para verificar se está grávida ou não. Quais são os sintomas de gravidez? O atraso menstrual é o principal sintoma do início da gravidez. Além disso, é comum também surgirem outros sintomas, como náusea, vômitos, aumento das mamas, cansaço e vontade frequente de urinar, a partir de 5 a 6 semanas depois do 1º dia da última menstruação. À medida que a gravidez avança, outros sintomas também podem surgir, como aumento da barriga, prisão de ventre, azia, variações de humor, falta de ar e tontura. --- Minha menstruação está 4 dias atrasada, posso estar grávida? “Minha menstruação está há 4 dias atrasada. Tive sangramento de escape há mais ou menos 15 dias atrás. Posso estar grávida? ” Sim, existe a possibilidade de gravidez, especialmente se você teve relação sexual desprotegida durante o período fértil. O atraso menstrual, geralmente, é o principal sintoma do começo de uma gestação. No entanto, para confirmar a gravidez é essencial a realização de um teste de gravidez ou consultar um ginecologista. Isto porque atrasos menstruais pequenos (de 1 a 8 dias) também podem acontecer por outros motivos, não estando necessariamente relacionados com uma gravidez. Quais os sintomas que podem indicar gravidez? Além do atraso menstrual, existem outros sintomas que podem fazer suspeitar de gravidez, como é o caso de náuseas, cólicas, sensação de inchaço ou sensibilidade mamária. Esses sintomas, contudo, costumam ser mais frequentes e fáceis de notar apenas a partir da quinta ou sexta semana de gestação. Confira os primeiros sintomas de gravidez e como identificar. Quantos dias de atraso podem significar gravidez? São considerados significativos atrasos menstruais com mais de 15 dias de duração. Confira com quantos dias de atraso se pode fazer o teste de gravidez. Atrasos assim persistentes levantam não apenas a hipótese de gravidez, mas também de outros problemas de saúde que podem levar à ausência de menstruação, como disfunção tireoidiana, síndrome do ovário policístico ou hiperprolactinemia, por exemplo. Portanto, se o atraso durar por mais de duas semanas, é importante consultar um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. --- Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual? “Minha menstruação ainda não veio este mês. Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual?” Para ser considerado atraso menstrual, a menstruação deve estar com pelo menos 7 dias de atraso, principalmente em mulheres com ciclos menstruais bastante regulares. O atraso da menstruação é o primeiro e mais importante sintoma do início da gravidez e, algumas vezes, pode vir acompanhado por um pequeno sangramento que é diferente do sangramento menstrual habitual. Os sintomas iniciais da gravidez costumam aparecer após 5 a 6 semanas do 1º dia da última menstruação, sendo comum também surgirem sintomas como náusea, vômitos, aumento e sensibilidade nas mamas ou cansaço, além do atraso menstrual. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar um atraso na menstruação maior que 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Além da gravidez, quais as outras causas de atraso menstrual? Além de gravidez, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos. No entanto, para confirmar a causa do atraso menstrual, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para uma avaliação. --- 20 dias de atraso e testes negativos, posso estar grávida? “Minha menstruação está 20 dias atrasada. Já fiz 2 testes de gravidez que comprei na farmácia e um de sangue que o médico pediu, mas todos deram negativos. Posso estar grávida mesmo assim?” Dificilmente. Em caso de uma gravidez, é pouco provável que os testes sejam negativos após ser notado o atraso da menstruação, porque o hCG é um hormônio que pode ser detectado a partir de 8 a 10 dias, no sangue, e 12 a 15 dias, na urina, após a implantação do embrião. O atraso menstrual é o primeiro sinal de uma gravidez, mas também pode ser causado pelo uso de anticoncepcionais, atividade física excessiva, alterações no peso, estresse, problemas da tireoide ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Mesmo que a chance de uma gravidez seja baixa, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do atraso da sua menstruação e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. Quantos dias de atraso pode indicar gravidez? A partir de 7 dias, o atraso da menstruação pode indicar uma gravidez, principalmente se a mulher teve relação sexual sem proteção no último mês e os ciclos menstruais sejam bastante regulares. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade.	Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez? “Tive uma relação sexual com meu namorado e minha menstruação ainda não desceu este mês. Posso estar grávida? Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez?” Você pode estar grávida principalmente caso tenha tido uma relação sexual sem o uso de um método contraceptivo e um atraso menstrual de 7 dias ou mais da data prevista da menstruação pode já indicar uma gravidez em alguns casos. Mesmo que tenha sido praticado o coito interrompido, este método contraceptivo tem baixa eficácia e taxas elevadas de falha e, por isso, não é o mais indicado quando se deseja evitar uma gravidez. Embora seja característico, para confirmar se o atraso menstrual realmente é devido a uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para verificar se está grávida ou não. Quais são os sintomas de gravidez? O atraso menstrual é o principal sintoma do início da gravidez. Além disso, é comum também surgirem outros sintomas, como náusea, vômitos, aumento das mamas, cansaço e vontade frequente de urinar, a partir de 5 a 6 semanas depois do 1º dia da última menstruação. À medida que a gravidez avança, outros sintomas também podem surgir, como aumento da barriga, prisão de ventre, azia, variações de humor, falta de ar e tontura. --- Minha menstruação está 4 dias atrasada, posso estar grávida? “Minha menstruação está há 4 dias atrasada. Tive sangramento de escape há mais ou menos 15 dias atrás. Posso estar grávida? ” Sim, existe a possibilidade de gravidez, especialmente se você teve relação sexual desprotegida durante o período fértil. O atraso menstrual, geralmente, é o principal sintoma do começo de uma gestação. No entanto, para confirmar a gravidez é essencial a realização de um teste de gravidez ou consultar um ginecologista. Isto porque atrasos menstruais pequenos (de 1 a 8 dias) também podem acontecer por outros motivos, não estando necessariamente relacionados com uma gravidez. Quais os sintomas que podem indicar gravidez? Além do atraso menstrual, existem outros sintomas que podem fazer suspeitar de gravidez, como é o caso de náuseas, cólicas, sensação de inchaço ou sensibilidade mamária. Esses sintomas, contudo, costumam ser mais frequentes e fáceis de notar apenas a partir da quinta ou sexta semana de gestação. Confira os primeiros sintomas de gravidez e como identificar. Quantos dias de atraso podem significar gravidez? São considerados significativos atrasos menstruais com mais de 15 dias de duração. Confira com quantos dias de atraso se pode fazer o teste de gravidez. Atrasos assim persistentes levantam não apenas a hipótese de gravidez, mas também de outros problemas de saúde que podem levar à ausência de menstruação, como disfunção tireoidiana, síndrome do ovário policístico ou hiperprolactinemia, por exemplo. Portanto, se o atraso durar por mais de duas semanas, é importante consultar um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. --- Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual? “Minha menstruação ainda não veio este mês. Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual?” Para ser considerado atraso menstrual, a menstruação deve estar com pelo menos 7 dias de atraso, principalmente em mulheres com ciclos menstruais bastante regulares. O atraso da menstruação é o primeiro e mais importante sintoma do início da gravidez e, algumas vezes, pode vir acompanhado por um pequeno sangramento que é diferente do sangramento menstrual habitual. Os sintomas iniciais da gravidez costumam aparecer após 5 a 6 semanas do 1º dia da última menstruação, sendo comum também surgirem sintomas como náusea, vômitos, aumento e sensibilidade nas mamas ou cansaço, além do atraso menstrual. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar um atraso na menstruação maior que 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Além da gravidez, quais as outras causas de atraso menstrual? Além de gravidez, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos. No entanto, para confirmar a causa do atraso menstrual, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para uma avaliação. --- 20 dias de atraso e testes negativos, posso estar grávida? “Minha menstruação está 20 dias atrasada. Já fiz 2 testes de gravidez que comprei na farmácia e um de sangue que o médico pediu, mas todos deram negativos. Posso estar grávida mesmo assim?” Dificilmente. Em caso de uma gravidez, é pouco provável que os testes sejam negativos após ser notado o atraso da menstruação, porque o hCG é um hormônio que pode ser detectado a partir de 8 a 10 dias, no sangue, e 12 a 15 dias, na urina, após a implantação do embrião. O atraso menstrual é o primeiro sinal de uma gravidez, mas também pode ser causado pelo uso de anticoncepcionais, atividade física excessiva, alterações no peso, estresse, problemas da tireoide ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Mesmo que a chance de uma gravidez seja baixa, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do atraso da sua menstruação e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. Quantos dias de atraso pode indicar gravidez? A partir de 7 dias, o atraso da menstruação pode indicar uma gravidez, principalmente se a mulher teve relação sexual sem proteção no último mês e os ciclos menstruais sejam bastante regulares. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade.	Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- Tensão pré-menstrual (TPM)(Transtorno disfórico pré-menstrual)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosA tensão pré-menstrual (TPM) é um conjunto de sintomas físicos e psicológicos que surgem vários dias antes do início da menstruação e, geralmente, acabam algumas horas após o fim do primeiro dia de menstruação. O transtorno disfórico pré-menstrual é uma forma de TPM na qual os sintomas são tão graves que interferem no trabalho, nas atividades sociais ou nos relacionamentos.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Possíveis sintomas de tensão...A TPM inclui qualquer combinação das seguintes opções: humor irritável, ansiedade, mau humor, depressão, dores de cabeça ou seios doloridos e inchados.O médico faz o diagnóstico tomando por base os sintomas, que a mulher geralmente regista diariamente a pedido do médico.Diminuir o consumo de açúcar, sal e cafeína e praticar atividade física são medidas que talvez ajudem a aliviar os sintomas, assim como tomar analgésicos, pílulas anticoncepcionais (às vezes), antidepressivos ou determinados suplementos nutricionais.Uma vez que muitos sintomas, tais como, mau humor, irritabilidade, inchaço e sensibilidade mamária, são associados à TPM, pode ser difícil defini-la e identificá-la.Aproximadamente 20% a 50% das mulheres em idade fértil têm TPM. Aproximadamente 5% têm uma forma grave de TPM chamada de transtorno disfórico pré-menstrual.Causas da tensão pré-menstrualA TPM pode ser, em parte, causada por:A variação nas concentrações de estrogênio e de progesterona durante o ciclo menstrual. Algumas mulheres são mais sensíveis a essas variações.Outras podem ter uma composição genética que as torna mais suscetíveis à TPM.A concentração de serotonina tende a ser mais baixa em mulheres com TPM. A serotonina é uma substância que ajuda as células nervosas se comunicarem (um neurotransmissor); acredita-se que ela ajuda a regular o humor.Uma deficiência de magnésio ou cálcio pode também contribuir.A variação na concentração de estrogênio e de progesterona pode afetar outros hormônios, como a aldosterona, que ajuda a regular o equilíbrio hídrico e de sais. O excesso de aldosterona pode causar retenção de líquidos e inchaço.Sintomas da tensão pré-menstrualO tipo e a intensidade dos sintomas da TPM variam de mulher para mulher e de mês a mês na mesma mulher. Os diversos sintomas físicos e psicológicos da TPM podem perturbar temporariamente a vida de uma mulher.Os sintomas podem começar a aparecer de algumas horas até aproximadamente cinco dias antes de uma menstruação e, muitas vezes, desaparecem por completo algumas horas após o início da menstruação. Os sintomas podem durar entre algumas horas e, às vezes, dez dias ou mais. Nos anos anteriores à menopausa (um período denominado perimenopausa), é possível que a mulher tenha sintomas que persistem durante e depois da menstruação. Os sintomas podem ficar mais intensos quando a mulher está passando por estresse ou durante a perimenopausa. Todo mês, os sintomas da TPM podem ser seguidos de um período de dor (cólicas ou dismenorreia), sobretudo em adolescentes.Os sintomas mais comuns incluem irritabilidade, ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, letargia, depressão e fadiga intensa. A mulher talvez se sinta inchada e, temporariamente, ganhe peso. É possível que as mamas fiquem pesadas e dolorosas. A mulher pode ter uma sensação de peso ou pressão no abdômen inferior.É possível que outros quadros clínicos se agravem enquanto os sintomas da TPM estiverem se manifestando. Eles incluem os seguintes: Distúrbios da peleProblemas oculares, tais como conjuntiviteTranstornos convulsivos, com mais crises que o habitualDoenças do tecido conjuntivo, tais como lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus) ou artrite reumatoide, com exacerbaçõesDistúrbios respiratórios, tais como alergias e congestão nasal e das vias respiratóriasEnxaquecas Transtornos de humor, tais como depressão ou ansiedadeDistúrbios do sono, tais como dormir muito ou não dormir o suficienteOs transtornos de humor podem causar sintomas semelhantes, e é possível que esses sintomas piorem antes da menstruação, mesmo em mulheres que não tenham TPM nem transtorno disfórico pré-menstrual. No transtorno disfórico pré-menstrual, os sintomas pré‑menstruais são tão graves que acabam interferindo no trabalho, nas atividades sociais ou nos relacionamentos da mulher. O interesse nas atividades diárias diminui consideravelmente, e algumas mulheres podem até mesmo apresentar um comportamento suicida. Os sintomas ocorrem regularmente antes do início da menstruação e terminam assim que a menstruação começa ou logo depois. É possível que a mulher perca o interesse nas atividades habituais e tenha pensamentos suicidas.Possíveis sintomas de tensão pré-menstrual (TPM)Sintomas físicosPercepção dos batimentos cardíacos (palpitações)Dor nas costasDistensãoInchaço e dor nos seiosAlterações no apetite e desejo de comer determinados alimentosConstipação intestinalCólicas, sensação de estar mais pesada ou pressão na região inferior do abdômenTonturas, incluindo vertigemFacilidade de hematomaDesmaioFadigaCefaleiasOndas de calorInsônia, incluindo dificuldade de adormecer ou de permanecer adormecida durante a noiteDores nas articulações e muscularesFalta de energiaNáusea e vômitoFormigamento nas mãos e nos pésProblemas de pele, tais como acne e dermatite por coceira localizadaInchaço das mãos e dos pésGanho de pesoPsicológicoAgitaçãoAnsiedadeConfusãoCrises de choroDepressãoDificuldade de concentraçãoHipersensibilidade emocionalEsquecimento ou perda de memóriaIrritabilidadeOscilações do humor ou piora de transtornos do humor que já estão presentesNervosismoIrritabilidadeReclusão socialDiagnóstico da tensão pré-menstrualNo caso de TPM, avaliação médicaÀs vezes, testes padronizados para depressãoDiretrizes específicas para o transtorno disfórico pré-menstrualMuitas vezes, o diagnóstico da TPM toma por base os sintomas. Para identificar a TPM, o médico pede que a mulher mantenha um registro diário de seus sintomas. Esse registro ajuda a mulher a ficar ciente das mudanças em seu corpo e temperamento, e ajuda o médico a identificar os sintomas regulares e determinar qual é o melhor tratamento para ela. Se a mulher estiver apresentando sintomas de depressão, é possível que ela realize exames padrão de diagnóstico da depressão ou seja encaminhada a um profissional de saúde mental. No entanto, o médico geralmente consegue diferenciar a TPM ou o transtorno disfórico pré-menstrual dos transtornos de humor com base em alguns fatores, como a duração dos sintomas. Se os sintomas desaparecem logo após o início da menstruação, eles provavelmente são causados pela TPM ou pelo transtorno disfórico pré-menstrual. Transtorno disfórico pré-menstrualO distúrbio disfórico pré-menstrual não pode ser diagnosticado até que uma mulher tenha registrado seus sintomas durante, pelo menos, dois ciclos menstruais. O médico toma por base diretrizes específicas para fazer o diagnóstico. As diretrizes declaram que a mulher precisa ter, no mínimo, cinco dos sintomas que costumam ocorrer nas mulheres com TPM (sendo que é preciso, pelo menos, um de cada uma das duas listas abaixo). Os sintomas precisam incluir, pelo menos, um dos itens a seguir:Ter variações no humor (por exemplo, sentir-se subitamente triste e chorosa)Sentir-se irritada ou brava ou ter mais conflitos com os outrosSentir-se muito deprimida ou sem esperança ou agir de maneira muito crítica consigo mesmaSentir ansiedade, tensão ou com os nervos à flor da peleOs sintomas precisam também incluir, pelo menos, um dos itens a seguir:Uma redução do interesse nas atividades normaisDificuldade de concentraçãoBaixo nível de energia ou fadigaAlterações notáveis no apetite, comer em excesso ou ter desejo por alimentos específicosDificuldade em dormir (dificuldade em adormecer, continuar dormindo ou dormir em excesso)Sentir-se sobrecarregada ou sem controleSintomas físicos que costumam ocorrer em mulheres com TPM (por exemplo, seios doloridos)Além disso, os sintomas precisam ter ocorrido na maioria dos doze meses anteriores e precisam ser suficientemente graves para interferir nas atividades diárias e na função.Tratamento da tensão pré-menstrualDormir bem, praticar atividade física e seguir uma dieta saudávelÀs vezes, medicamentos, incluindo hormônios e/ou antidepressivosA TPM pode ser difícil de ser tratada. Nenhum tratamento individual é eficaz para todas as mulheres e poucas têm alívio completo com um único tipo de tratamento.Medidas geraisSugestões para tentar ajudar a aliviar os sintomas da TPM:Descansar e dormir o suficiente (no mínimo sete horas por noite)Praticar atividade física regularmente, o que pode ajudar a diminuir tanto o inchaço como a irritabilidade, a ansiedade e a insônia (praticar ioga e Tai Chi ajuda algumas mulheres)Fazer uso de técnicas de redução de estresse (meditação ou exercícios de relaxamento)Evitar atividades estressantesConsumir mais proteínas e menos açúcar e cafeína (incluindo a cafeína encontrada no chocolate)Consumir mais frutas, verduras, leite, carboidratos complexos (por exemplo, em pães, massas, feijões e tubérculos), alimentos com alto teor de fibras, carnes com baixo teor de gordura e alimentos com alto teor de cálcio e vitamina DConsumir menos sal, o que geralmente reduz a retenção de líquidos e alivia o inchaçoEvitar determinados alimentos e bebidas (por exemplo, refrigerantes à base de cola, café, salsicha, batata chips e alimentos enlatados)Alguns suplementos nutricionais podem diminuir um pouco os sintomas da TPM. Esses suplementos incluem extrato do fruto do agnus castus (vitex), vitamina B6 e vitamina E. A mulher deve conversar com o médico antes de tomar quaisquer suplementos, especialmente a vitamina B6, que pode ser prejudicial se tomada em doses elevadas. A ingestão de apenas 100 miligramas de vitamina B6 por dia já é suficiente para causar danos aos nervos. Suplementos de cálcio talvez ajudem a melhorar o humor e diminuir os sintomas físicos.A terapia cognitivo-comportamental talvez ajude se o mau humor for uma preocupação, inclusive em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Biofeedback e imagens guiadas também podem ajudar. A psicoterapia pode ajudar a mulher a aprender a lidar melhor com os sintomas. Reduzir o estresse e usar técnicas de relaxamento e meditação podem ajudar a aliviar a tensão e o estresse.Você sabia que...Às vezes, tomar pílulas anticoncepcionais alivia os sintomas da TPM, mas às vezes isso faz com que eles piorem, sobretudo nas primeiras seis semanas após ter começado a tomá-las.MedicamentosTomar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) talvez ajude a aliviar a dor de cabeça, a dor de cólica e a dor nas articulações. A mulher pode começar a tomar AINEs alguns dias antes de a menstruação começar para diminuir a intensidade das dores de cabeça ou das cólicas.Tomar antidepressivos denominados inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), tais como o citalopram, a fluoxetina, a paroxetina ou a sertralina, pode ajudar a mulher com sintomas de TPM mais graves ou com transtorno disfórico pré-menstrual. Esses medicamentos são a primeira escolha para alívio da ansiedade, irritabilidade e outros sintomas psicológicos, sobretudo se o estresse não puder ser evitado. Eles são usados para prevenir os sintomas e, para que tenham eficácia, eles devem ser tomados diariamente antes de os sintomas começarem ou, no caso de algumas mulheres com TPM, tomados diariamente nas duas semanas anteriores ao início da menstruação. Tomar esses medicamentos após o início dos sintomas em geral não os alivia. Esses medicamentos são os mais eficazes para reduzir a irritabilidade, a depressão, a sensibilidade nas mamas e as alterações no apetite. A terapia hormonal pode talvez ajude. As opções incluem:Pílulas anticoncepcionaisSupositórios vaginais de progesteronaPílulas de progesteronaInjeção de progestina de longa duração (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) a cada dois ou três mesesOs contraceptivos orais que encurtam a menstruação ou que aumentam em até três meses o intervalo entre as menstruações, talvez ajudem algumas mulheres.A brexanolona, administrada por via intravenosa, está agora disponível especificamente para o tratamento da depressão pós‑parto e pode ser particularmente útil se os medicamentos orais não forem eficazes. Caso a retenção de líquido seja um problema, é possível que o médico receite o diurético espironolactona (que ajuda os rins a eliminar sais e água do corpo).É possível que o médico peça à mulher que continue a registrar seus sintomas, para que ele possa avaliar a eficácia do tratamento para a TPM.No caso de mulheres que têm transtorno disfórico pré-menstrual que persiste apesar de outros tratamentos, um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida ou a gosserrelina), administrado por injeção, talvez ajude a aliviar os sintomas. Os agonistas de GnRH são uma forma sintética de um hormônio produzido pelo corpo. Os agonistas de GnRH fazem com que os ovários produzam menos estrogênio e progesterona. Assim, eles podem ajudar a controlar as rápidas variações nas concentrações hormonais que ocorrem antes da menstruação e que contribuem para o surgimento dos sintomas. Além disso, a mulher costuma receber estrogênio combinado com uma progestina, tomados em doses baixas por via oral ou por meio de um adesivo transdérmico.CirurgiaÉ possível que o médico ofereça cirurgia como último recurso para a mulher que tem sintomas graves que não conseguem ser controlados com outros tratamentos. A remoção dos ovários elimina os ciclos menstruais e, com isso, elimina os sintomas da TPM. Contudo, a remoção dos ovários tem os mesmos efeitos que a menopausa, incluindo o aumento do risco de osteoporose e outros problemas associados com a menopausa. Para reduzir ou prevenir alguns desses efeitos, os médicos geralmente sugerem a essas mulheres que tomem terapia hormonal com estrogênio e uma progestina ou progesterona até que alcancem a idade média da menopausa (aproximadamente 51 anos de idade). Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- O obstetra calcula a data de nascimento como sendo 280 dias, ou 40 semanas, a contar do primeirodia da DUM. Em mulheres com ciclos menstruais de 28 dias, o método é razoavelmente acurado, mas,quando os ciclos são irregulares, os cálculos podem ser muito defasados. Outra complicação é quando amulher tem algum sangramento cerca de 14 dias após a fertilização como resultado da atividade erosivado blastocisto implantado (ver Capítulo 4, Décimo terceiro dia). Assim, o dia do parto nem sempre éfácil de determinar. A maioria dos fetos nasce entre 10 e 14 dias da data prevista para o nascimento. Senascem muito antes, são classificados como prematuros; se nascem depois, são considerados pós-maduros.	Fisiologia da gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacienteFisiologia\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (1)Imagens (3)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Idade gestacional de acordo...MelasmaLinea nigraAranha vascularO primeiro sinal de gestação é a ausência do período menstrual. Para mulheres sexualmente ativas em idade reprodutiva e que têm períodos regulares, é muito provável que um período que está ≥ 1 semana atrasado é devido à gestação, embora outros fatores possam causar amenorreia secundária.Considera-se que a gestação dura:266 dias a partir do momento da concepção280 dias a partir do primeiro dia da última menstruação, se esta ocorrer em períodos regulares de 28 dias A data estimada do parto (DEP) baseia-se no último período menstrual (UPM). Uma maneira de calcular a DEP é subtrair 3 meses do UPM e adicionar 7 dias (regra de Naegele).O parto em até 3 semanas antes ou 2 semanas depois da data estimada é considerado normal. Considera-se pré-termo o parto antes das 37 semanas de gestação; considera-se pós-termo o parto após 42 semanas de gestação.Calculadora clínicaIdade gestacional de acordo com a DUM e a biometria por ultrassomFisiologia da gestaçãoA gestação causa modificações em todos os órgãos e sistemas maternos, a maioria retorna ao normal após o parto. De maneira geral as mudanças são mais drásticas em gestações múltiplas se comparadas à gestação única.CardiovascularO débito cardíaco (DC), determinado pela frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico, aumenta 30 a 50% começando em 6 semanas de gestação e com pico entre 16 e 28 semanas (geralmente em torno de 24 semanas). Taquicardia materna leve é de se esperar. O DC permanece próximo dos níveis de pico até depois de 30 semanas. Em seguida, o DC torna-se sensível à posição do corpo. Posições que causam aumento uterino (p. ex., posição deitada) que obstrui em parte a veia cava causam diminuição do DC. Em média, o DC diminui levemente da 30º semana até o parto. Durante o trabalho de parto, o DC aumenta mais 30%. Após o parto, o útero contrai e o DC permanece de 15 a 25% acima do normal, então diminui lentamente nas próximas 3 a 4 semanas até atingir os valores pré-gestacionais por volta da 6ª semana pós-parto.O aumento do DC decorre principalmente de demandas da circulação uteroplacentária; o volume da circulação uteroplacentária aumenta de modo acentuado e a circulação dentro do espaço interviloso funciona de certa forma como uma derivação arteriovenosa. Enquanto a placenta e o feto se desenvolvem, o fluxo sanguíneo para o útero deve aumentar em torno de 1 L/minuto (20% do DC normal) até o nascimento. As necessidades da pele (para regular a temperatura) e dos rins (para excreção de resíduos fetais) contribuem para o aumento do DC.Para elevar o DC, a frequência cardíaca aumenta do valor normal de 70 para valores que chegam a 90 bpm, e o volume sistólico também aumenta. Durante o 2º trimestre, a pressão arterial (PA) normalmente cai (e a pressão de pulso se alarga), embora o DC e os níveis de renina e angiotensina aumentem em razão da expansão da circulação uteroplacentária (desenvolvimento dos espaços intervilosos na placenta) e a resistência vascular sistêmica diminua. A resistência diminui porque a viscosidade sanguínea e a sensibilidade à angiotensina diminuem. Durante o 3º trimestre, a PA pode voltar ao normal. Nas gestações gemelares, o DC aumenta mais e a PA diastólica é menor na 20ª semana, se comparados à gestação com feto único.Exercícios físicos aumentam o DC, a frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o volume respiratório/min mais durante a gestação.A circulação hiperdinâmica da gestação aumenta a frequência de sopros funcionais e acentua as bulhas cardíacas. Os exames de radiografia ou ECG podem mostrar o deslocamento cardíaco para uma posição horizontal, com rotação para a esquerda, com aumento do diâmetro transverso. As extrassístoles atriais e ventriculares são comuns durante a gestação. Todas essas mudanças são normais e não devem ser erroneamente diagnosticadas como uma doença cardíaca; podem ser geralmente manejadas com controle, apenas. Entretanto, paroxismos de taquicardia atrial ocorrem com mais frequência na gestante e podem necessitar de digitalização profilática ou medicamentos antiarrítmicos. A gestação não afeta as indicações de segurança para cardioversão.HematológicoA volemia aumenta proporcionalmente ao débito cardíaco, mas o aumento no volume de plasma é maior (aproximadamente 50%, geralmente de cerca de 1.600 mL para um total de 5.200 mL) do que a massa eritrocítica (aproximadamente 25%); assim, a hemoglobina (Hb) diminui por diluição de cerca de 13,3 para 12,1 g/dL. Essa anemia dilucional diminui a viscosidade do sangue. Em gestações gemelares, a volemia materna aumenta mais (perto de 60%).A contagem de leucócitos aumenta ligeiramente entre 9.000 e 12.000/mcL. A leucocitose acentuada (≥ 20.000/mcL) ocorre durante o parto e nos primeiros dias do puerpério.As necessidades de ferro aumentam em um total de aproximadamente 1 g durante toda a gestação e são maiores durante a 2ª metade da gestação — 6 a 7 mg/dia. O feto e a placenta utilizam aproximadamente 300 mg de ferro e o aumento na massa eritrocítica materna requer 500 mg adicionais. A excreção é de 200 mg. A suplementação de ferro é necessária para prevenir anemia, pois a quantidade absorvida da dieta e o recrutamento dos estoques de ferro (média de 300 a 500 mg) são geralmente insuficientes para suprir a demanda da gestação.UrinárioAs mudanças da função renal acompanham as da função cardíaca. A taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta de 30 a 50%, com pico entre a 16ª e a 24ª semana, e permanece nesse nível até próximo do termo, quando pode diminuir ligeiramente porque a pressão do útero sobre a veia cava costuma causar estase venosa nos membros inferiores. O fluxo plasmático renal aumenta proporcionalmente. Como consequência, o nitrogênio da ureia sanguínea geralmente diminui para Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- Métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidade(Abstinência periódica: método da tabela)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteRecursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Comparação dos métodos de...Os métodos de contracepção baseados na percepção da fertilidade envolvem o rastreamento dos ciclos menstruais e outros sinais fisiológicos (p. ex., muco do colo do útero) para estimar o momento da janela fértil da mulher (dias antes, durante e após a ovulação, quando relações sexuais desprotegidas podem resultar em gestação). Embora o óvulo possa ser fertilizado apenas por cerca de 12 horas após a ovulação, os espermatozoides podem fertilizar um óvulo por até 5 dias após o coito; assim, coito mais ou menos 5 dias antes da ovulação pode resultar em gestação. Portanto, os métodos baseados na percepção de fertilidade exigem abstinência quanto à relação sexual a partir de 5 dias antes da ovulação.Vários métodos podem ser utilizados para identificar o tempo de ovulação e, assim, determinar quando a abstinência é necessária. IncluemMétodo de dias padrão (calendário): evita a relação sexual nos dias 8 a 12 do cicloMétodo de dois dias (ovulação ou muco): com base na avaliação do muco do colo do úteroMétodo sintotérmico: utiliza uma combinação de mensuração da temperatura corporal basal, avaliação do muco do colo do útero e abstinência durante o período fértilO método sintotérmico tem uma taxa de gestação mais baixa com o uso perfeito do que o método de 2 dias ou o método de dias padrão (com ou sem o uso de contas de ciclo). Mas as taxas de gestação com qualquer um desses métodos são altas com o uso típico, assim esses métodos não são recomendados para mulheres que querem veementemente evitar a gestação.O método de amenorreia lactacional é outro método que pode ser utilizado após o parto se a mulher está amamentando.Tabela Comparação dos métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidadeMétodoTaxa de gestação no primeiro ano com uso idealTaxa de gestação no primeiro ano com uso típicoDias padrão5%12%Dois dias4%14%SintotérmicoTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo.	Fisiologia da gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacienteFisiologia\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (1)Imagens (3)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Idade gestacional de acordo...MelasmaLinea nigraAranha vascularO primeiro sinal de gestação é a ausência do período menstrual. Para mulheres sexualmente ativas em idade reprodutiva e que têm períodos regulares, é muito provável que um período que está ≥ 1 semana atrasado é devido à gestação, embora outros fatores possam causar amenorreia secundária.Considera-se que a gestação dura:266 dias a partir do momento da concepção280 dias a partir do primeiro dia da última menstruação, se esta ocorrer em períodos regulares de 28 dias A data estimada do parto (DEP) baseia-se no último período menstrual (UPM). Uma maneira de calcular a DEP é subtrair 3 meses do UPM e adicionar 7 dias (regra de Naegele).O parto em até 3 semanas antes ou 2 semanas depois da data estimada é considerado normal. Considera-se pré-termo o parto antes das 37 semanas de gestação; considera-se pós-termo o parto após 42 semanas de gestação.Calculadora clínicaIdade gestacional de acordo com a DUM e a biometria por ultrassomFisiologia da gestaçãoA gestação causa modificações em todos os órgãos e sistemas maternos, a maioria retorna ao normal após o parto. De maneira geral as mudanças são mais drásticas em gestações múltiplas se comparadas à gestação única.CardiovascularO débito cardíaco (DC), determinado pela frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico, aumenta 30 a 50% começando em 6 semanas de gestação e com pico entre 16 e 28 semanas (geralmente em torno de 24 semanas). Taquicardia materna leve é de se esperar. O DC permanece próximo dos níveis de pico até depois de 30 semanas. Em seguida, o DC torna-se sensível à posição do corpo. Posições que causam aumento uterino (p. ex., posição deitada) que obstrui em parte a veia cava causam diminuição do DC. Em média, o DC diminui levemente da 30º semana até o parto. Durante o trabalho de parto, o DC aumenta mais 30%. Após o parto, o útero contrai e o DC permanece de 15 a 25% acima do normal, então diminui lentamente nas próximas 3 a 4 semanas até atingir os valores pré-gestacionais por volta da 6ª semana pós-parto.O aumento do DC decorre principalmente de demandas da circulação uteroplacentária; o volume da circulação uteroplacentária aumenta de modo acentuado e a circulação dentro do espaço interviloso funciona de certa forma como uma derivação arteriovenosa. Enquanto a placenta e o feto se desenvolvem, o fluxo sanguíneo para o útero deve aumentar em torno de 1 L/minuto (20% do DC normal) até o nascimento. As necessidades da pele (para regular a temperatura) e dos rins (para excreção de resíduos fetais) contribuem para o aumento do DC.Para elevar o DC, a frequência cardíaca aumenta do valor normal de 70 para valores que chegam a 90 bpm, e o volume sistólico também aumenta. Durante o 2º trimestre, a pressão arterial (PA) normalmente cai (e a pressão de pulso se alarga), embora o DC e os níveis de renina e angiotensina aumentem em razão da expansão da circulação uteroplacentária (desenvolvimento dos espaços intervilosos na placenta) e a resistência vascular sistêmica diminua. A resistência diminui porque a viscosidade sanguínea e a sensibilidade à angiotensina diminuem. Durante o 3º trimestre, a PA pode voltar ao normal. Nas gestações gemelares, o DC aumenta mais e a PA diastólica é menor na 20ª semana, se comparados à gestação com feto único.Exercícios físicos aumentam o DC, a frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o volume respiratório/min mais durante a gestação.A circulação hiperdinâmica da gestação aumenta a frequência de sopros funcionais e acentua as bulhas cardíacas. Os exames de radiografia ou ECG podem mostrar o deslocamento cardíaco para uma posição horizontal, com rotação para a esquerda, com aumento do diâmetro transverso. As extrassístoles atriais e ventriculares são comuns durante a gestação. Todas essas mudanças são normais e não devem ser erroneamente diagnosticadas como uma doença cardíaca; podem ser geralmente manejadas com controle, apenas. Entretanto, paroxismos de taquicardia atrial ocorrem com mais frequência na gestante e podem necessitar de digitalização profilática ou medicamentos antiarrítmicos. A gestação não afeta as indicações de segurança para cardioversão.HematológicoA volemia aumenta proporcionalmente ao débito cardíaco, mas o aumento no volume de plasma é maior (aproximadamente 50%, geralmente de cerca de 1.600 mL para um total de 5.200 mL) do que a massa eritrocítica (aproximadamente 25%); assim, a hemoglobina (Hb) diminui por diluição de cerca de 13,3 para 12,1 g/dL. Essa anemia dilucional diminui a viscosidade do sangue. Em gestações gemelares, a volemia materna aumenta mais (perto de 60%).A contagem de leucócitos aumenta ligeiramente entre 9.000 e 12.000/mcL. A leucocitose acentuada (≥ 20.000/mcL) ocorre durante o parto e nos primeiros dias do puerpério.As necessidades de ferro aumentam em um total de aproximadamente 1 g durante toda a gestação e são maiores durante a 2ª metade da gestação — 6 a 7 mg/dia. O feto e a placenta utilizam aproximadamente 300 mg de ferro e o aumento na massa eritrocítica materna requer 500 mg adicionais. A excreção é de 200 mg. A suplementação de ferro é necessária para prevenir anemia, pois a quantidade absorvida da dieta e o recrutamento dos estoques de ferro (média de 300 a 500 mg) são geralmente insuficientes para suprir a demanda da gestação.UrinárioAs mudanças da função renal acompanham as da função cardíaca. A taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta de 30 a 50%, com pico entre a 16ª e a 24ª semana, e permanece nesse nível até próximo do termo, quando pode diminuir ligeiramente porque a pressão do útero sobre a veia cava costuma causar estase venosa nos membros inferiores. O fluxo plasmático renal aumenta proporcionalmente. Como consequência, o nitrogênio da ureia sanguínea geralmente diminui para Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Melasma Esta foto mostra manchas marrons nas bochechas de um paciente com melasma. DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinea nigra A linha negra é uma linha escura que aparece na parte média do abdome durante a gestação. © Springer Science+Business MediaAranha vascular Aranhas vasculares (nevus araneus) são pequenos pontos vermelhos brilhantes circundados de capilares que se assemelham às patas de aranha. Depois de liberar pressão suficiente para que fiquem brancos, se preenchem a partir do centro. São normais em muitas pessoas saudáveis. Geralmente aparecem em gestantes ou mulheres que utilizam contraceptivos orais e em pessoas com cirrose hepática.... leia mais Image provided by Thomas Habif, MD.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- Métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidade(Abstinência periódica: método da tabela)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteRecursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Comparação dos métodos de...Os métodos de contracepção baseados na percepção da fertilidade envolvem o rastreamento dos ciclos menstruais e outros sinais fisiológicos (p. ex., muco do colo do útero) para estimar o momento da janela fértil da mulher (dias antes, durante e após a ovulação, quando relações sexuais desprotegidas podem resultar em gestação). Embora o óvulo possa ser fertilizado apenas por cerca de 12 horas após a ovulação, os espermatozoides podem fertilizar um óvulo por até 5 dias após o coito; assim, coito mais ou menos 5 dias antes da ovulação pode resultar em gestação. Portanto, os métodos baseados na percepção de fertilidade exigem abstinência quanto à relação sexual a partir de 5 dias antes da ovulação.Vários métodos podem ser utilizados para identificar o tempo de ovulação e, assim, determinar quando a abstinência é necessária. IncluemMétodo de dias padrão (calendário): evita a relação sexual nos dias 8 a 12 do cicloMétodo de dois dias (ovulação ou muco): com base na avaliação do muco do colo do úteroMétodo sintotérmico: utiliza uma combinação de mensuração da temperatura corporal basal, avaliação do muco do colo do útero e abstinência durante o período fértilO método sintotérmico tem uma taxa de gestação mais baixa com o uso perfeito do que o método de 2 dias ou o método de dias padrão (com ou sem o uso de contas de ciclo). Mas as taxas de gestação com qualquer um desses métodos são altas com o uso típico, assim esses métodos não são recomendados para mulheres que querem veementemente evitar a gestação.O método de amenorreia lactacional é outro método que pode ser utilizado após o parto se a mulher está amamentando.Tabela Comparação dos métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidadeMétodoTaxa de gestação no primeiro ano com uso idealTaxa de gestação no primeiro ano com uso típicoDias padrão5%12%Dois dias4%14%SintotérmicoTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Tensão pré-menstrual (TPM)(Transtorno disfórico pré-menstrual)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosA tensão pré-menstrual (TPM) é um conjunto de sintomas físicos e psicológicos que surgem vários dias antes do início da menstruação e, geralmente, acabam algumas horas após o fim do primeiro dia de menstruação. O transtorno disfórico pré-menstrual é uma forma de TPM na qual os sintomas são tão graves que interferem no trabalho, nas atividades sociais ou nos relacionamentos.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Possíveis sintomas de tensão...A TPM inclui qualquer combinação das seguintes opções: humor irritável, ansiedade, mau humor, depressão, dores de cabeça ou seios doloridos e inchados.O médico faz o diagnóstico tomando por base os sintomas, que a mulher geralmente regista diariamente a pedido do médico.Diminuir o consumo de açúcar, sal e cafeína e praticar atividade física são medidas que talvez ajudem a aliviar os sintomas, assim como tomar analgésicos, pílulas anticoncepcionais (às vezes), antidepressivos ou determinados suplementos nutricionais.Uma vez que muitos sintomas, tais como, mau humor, irritabilidade, inchaço e sensibilidade mamária, são associados à TPM, pode ser difícil defini-la e identificá-la.Aproximadamente 20% a 50% das mulheres em idade fértil têm TPM. Aproximadamente 5% têm uma forma grave de TPM chamada de transtorno disfórico pré-menstrual.Causas da tensão pré-menstrualA TPM pode ser, em parte, causada por:A variação nas concentrações de estrogênio e de progesterona durante o ciclo menstrual. Algumas mulheres são mais sensíveis a essas variações.Outras podem ter uma composição genética que as torna mais suscetíveis à TPM.A concentração de serotonina tende a ser mais baixa em mulheres com TPM. A serotonina é uma substância que ajuda as células nervosas se comunicarem (um neurotransmissor); acredita-se que ela ajuda a regular o humor.Uma deficiência de magnésio ou cálcio pode também contribuir.A variação na concentração de estrogênio e de progesterona pode afetar outros hormônios, como a aldosterona, que ajuda a regular o equilíbrio hídrico e de sais. O excesso de aldosterona pode causar retenção de líquidos e inchaço.Sintomas da tensão pré-menstrualO tipo e a intensidade dos sintomas da TPM variam de mulher para mulher e de mês a mês na mesma mulher. Os diversos sintomas físicos e psicológicos da TPM podem perturbar temporariamente a vida de uma mulher.Os sintomas podem começar a aparecer de algumas horas até aproximadamente cinco dias antes de uma menstruação e, muitas vezes, desaparecem por completo algumas horas após o início da menstruação. Os sintomas podem durar entre algumas horas e, às vezes, dez dias ou mais. Nos anos anteriores à menopausa (um período denominado perimenopausa), é possível que a mulher tenha sintomas que persistem durante e depois da menstruação. Os sintomas podem ficar mais intensos quando a mulher está passando por estresse ou durante a perimenopausa. Todo mês, os sintomas da TPM podem ser seguidos de um período de dor (cólicas ou dismenorreia), sobretudo em adolescentes.Os sintomas mais comuns incluem irritabilidade, ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, letargia, depressão e fadiga intensa. A mulher talvez se sinta inchada e, temporariamente, ganhe peso. É possível que as mamas fiquem pesadas e dolorosas. A mulher pode ter uma sensação de peso ou pressão no abdômen inferior.É possível que outros quadros clínicos se agravem enquanto os sintomas da TPM estiverem se manifestando. Eles incluem os seguintes: Distúrbios da peleProblemas oculares, tais como conjuntiviteTranstornos convulsivos, com mais crises que o habitualDoenças do tecido conjuntivo, tais como lúpus eritematoso sistêmico (LES ou lúpus) ou artrite reumatoide, com exacerbaçõesDistúrbios respiratórios, tais como alergias e congestão nasal e das vias respiratóriasEnxaquecas Transtornos de humor, tais como depressão ou ansiedadeDistúrbios do sono, tais como dormir muito ou não dormir o suficienteOs transtornos de humor podem causar sintomas semelhantes, e é possível que esses sintomas piorem antes da menstruação, mesmo em mulheres que não tenham TPM nem transtorno disfórico pré-menstrual. No transtorno disfórico pré-menstrual, os sintomas pré‑menstruais são tão graves que acabam interferindo no trabalho, nas atividades sociais ou nos relacionamentos da mulher. O interesse nas atividades diárias diminui consideravelmente, e algumas mulheres podem até mesmo apresentar um comportamento suicida. Os sintomas ocorrem regularmente antes do início da menstruação e terminam assim que a menstruação começa ou logo depois. É possível que a mulher perca o interesse nas atividades habituais e tenha pensamentos suicidas.Possíveis sintomas de tensão pré-menstrual (TPM)Sintomas físicosPercepção dos batimentos cardíacos (palpitações)Dor nas costasDistensãoInchaço e dor nos seiosAlterações no apetite e desejo de comer determinados alimentosConstipação intestinalCólicas, sensação de estar mais pesada ou pressão na região inferior do abdômenTonturas, incluindo vertigemFacilidade de hematomaDesmaioFadigaCefaleiasOndas de calorInsônia, incluindo dificuldade de adormecer ou de permanecer adormecida durante a noiteDores nas articulações e muscularesFalta de energiaNáusea e vômitoFormigamento nas mãos e nos pésProblemas de pele, tais como acne e dermatite por coceira localizadaInchaço das mãos e dos pésGanho de pesoPsicológicoAgitaçãoAnsiedadeConfusãoCrises de choroDepressãoDificuldade de concentraçãoHipersensibilidade emocionalEsquecimento ou perda de memóriaIrritabilidadeOscilações do humor ou piora de transtornos do humor que já estão presentesNervosismoIrritabilidadeReclusão socialDiagnóstico da tensão pré-menstrualNo caso de TPM, avaliação médicaÀs vezes, testes padronizados para depressãoDiretrizes específicas para o transtorno disfórico pré-menstrualMuitas vezes, o diagnóstico da TPM toma por base os sintomas. Para identificar a TPM, o médico pede que a mulher mantenha um registro diário de seus sintomas. Esse registro ajuda a mulher a ficar ciente das mudanças em seu corpo e temperamento, e ajuda o médico a identificar os sintomas regulares e determinar qual é o melhor tratamento para ela. Se a mulher estiver apresentando sintomas de depressão, é possível que ela realize exames padrão de diagnóstico da depressão ou seja encaminhada a um profissional de saúde mental. No entanto, o médico geralmente consegue diferenciar a TPM ou o transtorno disfórico pré-menstrual dos transtornos de humor com base em alguns fatores, como a duração dos sintomas. Se os sintomas desaparecem logo após o início da menstruação, eles provavelmente são causados pela TPM ou pelo transtorno disfórico pré-menstrual. Transtorno disfórico pré-menstrualO distúrbio disfórico pré-menstrual não pode ser diagnosticado até que uma mulher tenha registrado seus sintomas durante, pelo menos, dois ciclos menstruais. O médico toma por base diretrizes específicas para fazer o diagnóstico. As diretrizes declaram que a mulher precisa ter, no mínimo, cinco dos sintomas que costumam ocorrer nas mulheres com TPM (sendo que é preciso, pelo menos, um de cada uma das duas listas abaixo). Os sintomas precisam incluir, pelo menos, um dos itens a seguir:Ter variações no humor (por exemplo, sentir-se subitamente triste e chorosa)Sentir-se irritada ou brava ou ter mais conflitos com os outrosSentir-se muito deprimida ou sem esperança ou agir de maneira muito crítica consigo mesmaSentir ansiedade, tensão ou com os nervos à flor da peleOs sintomas precisam também incluir, pelo menos, um dos itens a seguir:Uma redução do interesse nas atividades normaisDificuldade de concentraçãoBaixo nível de energia ou fadigaAlterações notáveis no apetite, comer em excesso ou ter desejo por alimentos específicosDificuldade em dormir (dificuldade em adormecer, continuar dormindo ou dormir em excesso)Sentir-se sobrecarregada ou sem controleSintomas físicos que costumam ocorrer em mulheres com TPM (por exemplo, seios doloridos)Além disso, os sintomas precisam ter ocorrido na maioria dos doze meses anteriores e precisam ser suficientemente graves para interferir nas atividades diárias e na função.Tratamento da tensão pré-menstrualDormir bem, praticar atividade física e seguir uma dieta saudávelÀs vezes, medicamentos, incluindo hormônios e/ou antidepressivosA TPM pode ser difícil de ser tratada. Nenhum tratamento individual é eficaz para todas as mulheres e poucas têm alívio completo com um único tipo de tratamento.Medidas geraisSugestões para tentar ajudar a aliviar os sintomas da TPM:Descansar e dormir o suficiente (no mínimo sete horas por noite)Praticar atividade física regularmente, o que pode ajudar a diminuir tanto o inchaço como a irritabilidade, a ansiedade e a insônia (praticar ioga e Tai Chi ajuda algumas mulheres)Fazer uso de técnicas de redução de estresse (meditação ou exercícios de relaxamento)Evitar atividades estressantesConsumir mais proteínas e menos açúcar e cafeína (incluindo a cafeína encontrada no chocolate)Consumir mais frutas, verduras, leite, carboidratos complexos (por exemplo, em pães, massas, feijões e tubérculos), alimentos com alto teor de fibras, carnes com baixo teor de gordura e alimentos com alto teor de cálcio e vitamina DConsumir menos sal, o que geralmente reduz a retenção de líquidos e alivia o inchaçoEvitar determinados alimentos e bebidas (por exemplo, refrigerantes à base de cola, café, salsicha, batata chips e alimentos enlatados)Alguns suplementos nutricionais podem diminuir um pouco os sintomas da TPM. Esses suplementos incluem extrato do fruto do agnus castus (vitex), vitamina B6 e vitamina E. A mulher deve conversar com o médico antes de tomar quaisquer suplementos, especialmente a vitamina B6, que pode ser prejudicial se tomada em doses elevadas. A ingestão de apenas 100 miligramas de vitamina B6 por dia já é suficiente para causar danos aos nervos. Suplementos de cálcio talvez ajudem a melhorar o humor e diminuir os sintomas físicos.A terapia cognitivo-comportamental talvez ajude se o mau humor for uma preocupação, inclusive em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Biofeedback e imagens guiadas também podem ajudar. A psicoterapia pode ajudar a mulher a aprender a lidar melhor com os sintomas. Reduzir o estresse e usar técnicas de relaxamento e meditação podem ajudar a aliviar a tensão e o estresse.Você sabia que...Às vezes, tomar pílulas anticoncepcionais alivia os sintomas da TPM, mas às vezes isso faz com que eles piorem, sobretudo nas primeiras seis semanas após ter começado a tomá-las.MedicamentosTomar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) talvez ajude a aliviar a dor de cabeça, a dor de cólica e a dor nas articulações. A mulher pode começar a tomar AINEs alguns dias antes de a menstruação começar para diminuir a intensidade das dores de cabeça ou das cólicas.Tomar antidepressivos denominados inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), tais como o citalopram, a fluoxetina, a paroxetina ou a sertralina, pode ajudar a mulher com sintomas de TPM mais graves ou com transtorno disfórico pré-menstrual. Esses medicamentos são a primeira escolha para alívio da ansiedade, irritabilidade e outros sintomas psicológicos, sobretudo se o estresse não puder ser evitado. Eles são usados para prevenir os sintomas e, para que tenham eficácia, eles devem ser tomados diariamente antes de os sintomas começarem ou, no caso de algumas mulheres com TPM, tomados diariamente nas duas semanas anteriores ao início da menstruação. Tomar esses medicamentos após o início dos sintomas em geral não os alivia. Esses medicamentos são os mais eficazes para reduzir a irritabilidade, a depressão, a sensibilidade nas mamas e as alterações no apetite. A terapia hormonal pode talvez ajude. As opções incluem:Pílulas anticoncepcionaisSupositórios vaginais de progesteronaPílulas de progesteronaInjeção de progestina de longa duração (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) a cada dois ou três mesesOs contraceptivos orais que encurtam a menstruação ou que aumentam em até três meses o intervalo entre as menstruações, talvez ajudem algumas mulheres.A brexanolona, administrada por via intravenosa, está agora disponível especificamente para o tratamento da depressão pós‑parto e pode ser particularmente útil se os medicamentos orais não forem eficazes. Caso a retenção de líquido seja um problema, é possível que o médico receite o diurético espironolactona (que ajuda os rins a eliminar sais e água do corpo).É possível que o médico peça à mulher que continue a registrar seus sintomas, para que ele possa avaliar a eficácia do tratamento para a TPM.No caso de mulheres que têm transtorno disfórico pré-menstrual que persiste apesar de outros tratamentos, um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida ou a gosserrelina), administrado por injeção, talvez ajude a aliviar os sintomas. Os agonistas de GnRH são uma forma sintética de um hormônio produzido pelo corpo. Os agonistas de GnRH fazem com que os ovários produzam menos estrogênio e progesterona. Assim, eles podem ajudar a controlar as rápidas variações nas concentrações hormonais que ocorrem antes da menstruação e que contribuem para o surgimento dos sintomas. Além disso, a mulher costuma receber estrogênio combinado com uma progestina, tomados em doses baixas por via oral ou por meio de um adesivo transdérmico.CirurgiaÉ possível que o médico ofereça cirurgia como último recurso para a mulher que tem sintomas graves que não conseguem ser controlados com outros tratamentos. A remoção dos ovários elimina os ciclos menstruais e, com isso, elimina os sintomas da TPM. Contudo, a remoção dos ovários tem os mesmos efeitos que a menopausa, incluindo o aumento do risco de osteoporose e outros problemas associados com a menopausa. Para reduzir ou prevenir alguns desses efeitos, os médicos geralmente sugerem a essas mulheres que tomem terapia hormonal com estrogênio e uma progestina ou progesterona até que alcancem a idade média da menopausa (aproximadamente 51 anos de idade). Test your KnowledgeTake a Quiz!
21,140	mesmo após declarado aborto espontâneo e a ecografia não ter mostrado feto ou seja útero limpo posso estar ainda grávida	se a ultrassonografia não mostrou imagens relacionadas a gravidez o exame que irá definir a existência de gestação é o beta hcg	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero. --- A ultrassonografia precedente ao esvaziamento é indispensável para confirmar a idade gestacional, atestar alocalização intrauterina do ovo, diagnosticar possível mioma ou anomalia uterina que possa impossibilitar acirurgia. À semelhança do recomendado para o abortamento clínico, mulheres Rh-negativas devem receber aimunoglobulina até 72 h após o procedimento. O abortamento provocado cirúrgico é seguro, com taxa de complicação de 0,5% para o procedimento de 1otrimestre e de 1% para a interrupção no 2o trimestre. As complicações incluem: continuação da gravidez, abortamento incompleto, hemorragia, hematometra,laceração cervical, perfuração uterina e infecção (Figura 96.6).	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero. --- A ultrassonografia precedente ao esvaziamento é indispensável para confirmar a idade gestacional, atestar alocalização intrauterina do ovo, diagnosticar possível mioma ou anomalia uterina que possa impossibilitar acirurgia. À semelhança do recomendado para o abortamento clínico, mulheres Rh-negativas devem receber aimunoglobulina até 72 h após o procedimento. O abortamento provocado cirúrgico é seguro, com taxa de complicação de 0,5% para o procedimento de 1otrimestre e de 1% para a interrupção no 2o trimestre. As complicações incluem: continuação da gravidez, abortamento incompleto, hemorragia, hematometra,laceração cervical, perfuração uterina e infecção (Figura 96.6).	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente.	Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero. --- A ultrassonografia precedente ao esvaziamento é indispensável para confirmar a idade gestacional, atestar alocalização intrauterina do ovo, diagnosticar possível mioma ou anomalia uterina que possa impossibilitar acirurgia. À semelhança do recomendado para o abortamento clínico, mulheres Rh-negativas devem receber aimunoglobulina até 72 h após o procedimento. O abortamento provocado cirúrgico é seguro, com taxa de complicação de 0,5% para o procedimento de 1otrimestre e de 1% para a interrupção no 2o trimestre. As complicações incluem: continuação da gravidez, abortamento incompleto, hemorragia, hematometra,laceração cervical, perfuração uterina e infecção (Figura 96.6).	Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero.	Aborto espontâneo(Aborto espontâneo; Perda de gestação)PorAparna Sridhar, MD, UCLA HealthRevisado/Corrigido: out. 2023Visão Educação para o pacienteAborto espontâneo é a perda da gestação antes de 20 semanas de gestação. Realiza-se o diagnóstico por exame pélvico, mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento pode envolver uma conduta expectante, ou utilizar medicação ou um procedimento de evacuação uterina.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (4)Vídeo (0)Classificação do abortoSinais e sintomas característicos...Algumas causas de sangramento...Algumas causas da dor pélvica...Aproximadamente 10 a 15% das gestações confirmadas evoluem com aborto espontâneo e mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre de gestação (1).A morte fetal e o parto prematuro são classificados como segue (2, 3):Aborto espontâneo: perda da gravidez antes de 20 semanas de gestaçãoMorte fetal (natimorto): morte do feto com ≥ 20 semanasParto prematuro: parto de feto vivo entre 20 e 36 semanas/6 diasO American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável com um saco gestacional vazio ou um saco gestacional contendo um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação (3).A terminologia para o aborto varia com base em vários fatores. As definições especificam o estágio de desenvolvimento, embrionário (≤ 10 semanas de gestação) ou fetal (≥ 11 semanas). No caso do aborto espontâneo, as descrições baseiam-se na localização do feto e de outros produtos da concepção e se há dilatação do colo do útero (ver tabela Classificação do aborto).TabelaClassificação do abortoTabela Classificação do abortoTipoDefiniçãoPrecoceAborto antes de 12 semanas de gestaçãoTardioAborto entre a 12 e a 20 semanas de gestaçãoEspontâneoPerda de gestação com 45 (57%) (1).Distúrbios subclínicos da tireoide, um útero retrovertido e traumas leves não são considerados causas de abortos espontâneos.Referência sobre etiologia1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869Sinais e sintomas do aborto espontâneoOs sintomas do aborto espontâneo incluem dor pélvica do tipo cólica, sangramento uterino e, com o tempo, expulsão de restos ovulares.O sangramento no início da gestação é comum; em um estudo com mais de 4.500 mulheres, ocorreu sangramento em aproximadamente 25% das gestações no primeiro trimestre e 12% das gestações com sangramento resultaram em aborto espontâneo (1).Aborto espontâneo tardio pode se iniciar com golfada de líquido em decorrência da ruptura das membranas. A hemorragia raramente é excessiva. A dilatação do colo do útero indica que o aborto é inevitável.Caso os produtos da concepção permaneçam no interior da cavidade uterina após o aborto espontâneo, o sangramento uterino pode ocorrer, normalmente, algumas vezes após um atraso de horas ou dias. Infecção também pode ocorrer, causando febre, dor e, algumas vezes, sepse (chamado aborto séptico).Referência sobre sinais e sintomas1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006 Diagnóstico do aborto espontâneoUltrassonografia transvaginalNormalmente, subunidade beta quantitativa da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG)Exame pélvicoA gravidez é diagnosticada por meio de um teste de beta-hCG na urina ou soro sanguíneo. A ultrassonografia transvaginal é o principal método utilizado para avaliar o aborto espontâneo. Se a ultrassonografia não estiver disponível, os resultados do hCG podem ser informativos. Não existe um nível único de hCG que seja diagnóstico de aborto espontâneo; níveis seriados de beta-hCG que diminuem em várias medições são consistentes com uma gravidez malsucedida.Realiza-se ultrassonografia transvaginal para confirmar a gestação intrauterina e verificar a atividade cardíaca fetal, que geralmente é detectável após 5,5 a 6 semanas de gestação. Entretanto, a idade gestacional costuma ser incerta e frequentemente é necessária uma ultrassonografia seriada. Se a atividade cardíaca estiver ausente e tiver sido detectada previamente na atual gestação, diagnostica-se morte fetal.No início da gestação, para pacientes com suspeita de aborto espontâneo, os achados da ultrassonografia transvaginal diagnósticos de falha da gestação são um ou mais dos seguintes (1):Comprimento coroa-nádega ≥ 7 mm e ausência de batimento cardíaco fetalDiâmetro médio do saco ≥ 25 mm e nenhum embriãoAusência de um embrião com batimento cardíaco, depois de um exame prévio na gestação atual: ≥ 2 semanas antes que mostrou um saco gestacional sem um saco vitelino OU ≥ 11 dias antes na gestação atual que mostrou um saco gestacional com um saco vitelinoHá muitos achados ultrassonográficos que levantam a suspeita, mas não são diagnósticos de falha gestacional, incluindo características do saco gestacional ou vitelínico, ausência de embrião ou batimento cardíaco fetal e comprimento coroa-nádega. Se esses achados estiverem presentes, é necessário fazer uma avaliação seriada para confirmar se a gestação é viável.Tradicionalmente, o status do processo de aborto é classificado como a seguir:Ameaça de aborto: as pacientes têm sangramento uterino e é muito cedo para avaliar se o feto está vivo e viável e se o colo do útero está fechado. Potencialmente, a gestação pode continuar sem complicações.Aborto inevitável: o colo do útero está dilatada. Se o colo do útero estiver dilatado, deve-se avaliar o volume de sangramento porque ele às vezes é significativo.Aborto incompleto: os produtos da concepção são parcialmente expelidos.Aborto completo: os produtos da concepção passaram e o colo do útero está fechado (ver tabela Sinais e sintomas característicos nos abortos espontâneos).Aborto não percebido: confirma-se a morte de um embrião ou feto, mas não há sangramento ou dilatação do colo do útero e os produtos da concepção não foram expelidos.TabelaSinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTabela Sinais e sintomas característicos em abortos espontâneosTipo de abortoSangramento vaginalDilatação do colo do úteroPassagem de produtos da concepção†Ameaça de abortoSNNInevitávelSSNIncompletoSSY†CompletoSS ou NSOcultoS ou NNNO orifício do colo do útero interno encontra-se aberto o suficiente para admitir a ponta do dedo durante exame digital.†Os produtos da concepção podem ser visíveis na vagina. O exame dos tecidos às vezes é necessário para diferenciação entre os coágulos sanguíneos e os produtos da concepção. Antes da avaliação, os produtos da concepção podem ter sido eliminados sem a paciente reconhecê-los.Uma gestação anembrionária (anteriormente denominada "ovo cego") refere-se a uma gestação não viável com presença de saco gestacional, mas na ausência de saco vitelínico ou embrião na ultrassonografia transvaginal.Para o aborto recorrente, geralmente se faz um teste para determinar a causa do aborto.Diagnóstico diferencialSangramento é comum no início da gravidez (para diagnóstico diferencial, ver tabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestação).TabelaAlgumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoTabela Algumas causas de sangramento vaginal no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasGestação ectópicaSangramento vaginal com ou sem dor abdominal ou pélvica (muitas vezes súbita, localizada e constante, sem cãibras)Óstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, caso a gestação ectópica esteja rotaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAmeaça de abortoSangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaÓstio do útero fechadoAusculta de frequência cardíaca fetalMedida quantitativa de beta-hCGHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto inevitávelSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto (colo do útero dilatado)Avaliação de risco de abortoAborto incompletoSangramento vaginal com dor abdominal em cólicaÓstio do útero aberto ou fechadoEm geral, produtos de concepção observados ou palpados através do óstioAvaliação de risco de abortoAborto completoSangramento vaginal brando à apresentação, mas, geralmente, história de sangramento vaginal significativo imediatamente antes da visita médica; às vezes, com dor abdominal leve em cólicaÓstio do útero fechado; o útero não tem tamanho suficiente para uma gestaçãoAvaliação de risco de abortoAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação de risco de aborto mais avaliação para ISTs e vaginiteDoença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme)Sangramento vaginal com ou sem dor abdominal em cólicaTamanho do útero maior do que o esperado, geralmente pressão arterial elevada, vômitos intensosSe mais avançada, às vezes, a passagem de tecido com aparência vesicular pela vaginaAvaliação quanto à ameaça de aborto mais testes de tireoide, creatinina, exames de fígado, radiografia de tóraxRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal localizada, sangramento vaginal, algumas vezes náuseas e vômitosInício súbito dos sintomasAvaliação semelhante à da gestação ectópicaDoenças ginecológicas ou outrasTraumaHistória ou suspeita de trauma físico (p. ex., acidente automobilístico, laceração do colo do útero ou da vagina decorrente de instrumentação ou violência sexual, às vezes uma complicação da biópsia da vilosidade coriônica, ou por causa da uma amniocentese)Hemograma completoUltrassonografia pélvica (para avaliar o feto)Outros exames de imagem (para avaliar lesão ou sangramento interno)Perguntas sobre possível violência por parceiro íntimo ou agressão sexual, se houver suspeitaVaginiteGotas ou sangramento escasso acompanhado de corrimentoAlgumas vezes, dispareuniaAvaliação de vaginite e infecções sexualmente transmissíveisCerviciteCorrimento do colo do útero mucopurulentoAlgumas vezes, sangramento vaginalAlgumas vezes, sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor abdominal ou ambosAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesPólipo do colo do úteroSangramento vaginal escasso, sem dorMassa polipoide que se protrai na colo do úteroExame pélvicoHistologia da amostra após biópsia ou remoçãoBeta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; IST = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Dor ou pressão pélvica também são sintomas comuns da gestação (ver tabela Algumas causas de dor pélvica no início da gestação para diagnóstico diferencial).TabelaAlgumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoTabela Algumas causas da dor pélvica no início da gestaçãoCausaAchados sugestivosAbordagem diagnósticaDoenças obstétricasAlterações normais da gestação, incluindo aqueles decorrentes de estiramento e crescimento do útero e tecidos conjuntivos circundantesSensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdome, pelve, região lombar ou uma combinação destesÀs vezes, com movimento, dor aguda repentina (dor no ligamento redondo)Avaliação pré-natal de rotina com sinais vitais maternos, exame abdominal, às vezes exame pélvico e ausculta da frequência cardíaca fetal (dependendo da idade gestacional)Às vezes, ultrassonografia pélvicaAvaliação para gestação ectópica ou outras condições, se houver suspeitaGestação ectópicaDor abdominal ou pélvica, geralmente de início súbito, localizada, constante (sem cãibras), geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero fechadoAusência de sons cardíacos fetaisPossível instabilidade hemodinâmica, se houver ruptura da gestação ectópicaAlgumas vezes, massa anexial palpávelDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaÀs vezes, amostragem endometrialLaparoscopia ou, se a paciente está hemodinamicamente instável, laparotomiaAborto espontâneo (ameaça, inevitável, incompleto, completo, perdido ou retido)Dor abdominal difusa com cólica, geralmente com sangramento vaginalÓstio do útero aberto ou fechado, dependendo do tipo de aborto (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal)Ausculta de frequência cardíaca fetalDosagem quantitativa de beta-hCG, repetida a cada 2 dias se o diagnóstico for incertoHemograma completoUltrassonografia pélvicaAborto sépticoEm geral, história de aborto induzido ou espontâneo recente (o risco é maior se o aborto induzido for realizado sem médicos e equipamentos adequadamente treinados ou se autoinduzido)Febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica constanteSangramento vaginal e/ou corrimento vaginal purulentoDor do úteroÓstio do útero abertoAvaliação como para aborto espontâneo mais avaliação para DSTs e vaginiteDistúrbios ginecológicosDegeneração de mioma uterinoInício súbito de dor pélvica, difusa ou pontual, geralmente aguda, frequentemente com náuseas, vômitos e febreAlgumas vezes, sangramento vaginalDor do úteroUltrassonografiaRM (utilizada apenas se o diagnóstico for incerto)Torção de anexo (ovariano)Início súbito de dor pélvica localizada, que pode ser aguda e intermitente (se a torção desaparecer espontaneamente)Em geral, náuseas, vômitosUltrassonografia por DopplerRuptura de cisto de corpo lúteoDor abdominal ou pélvica localizadaAlgumas vezes, sangramento vaginalEm geral, início súbitoUltrassonografiaHemograma completoDoença inflamatória pélvica (pouco comum durante a gestação)Corrimento cervicovaginal purulentoMovimento do colo do útero significativo, sensibilidade uterina e/ou anexialFrequentemente febre e/ou sangramento vaginal anormalAvaliação para infecções sexualmente transmissíveis e vaginitesLeucócitosTumor ovariano benigno ou malignoDor abdominal maçante ou pressãoÀs vezes, perda ponderalÀs vezes, distensão abdominal e asciteÀs vezes, fatores de risco de câncer ovarianoUltrassonografiaMarcadores tumoraisÀs vezes, laparoscopia diagnósticaSíndrome de hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atualDor abdominal maçante ou pressãoSe moderada ou grave, ganho ponderal, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografiaHemograma completoPerfil metabólico abrangenteDoenças não ginecológicasApendiciteEm geral, dor abdominal contínua, difusa ou localizada, e sensibilidadePossível localização atípica (p. ex., no hipocôndrio direito) ou qualidades atípicas (mais leves, cólicas, sem sinais peritoneais), comparadas à dor em mulheres não grávidas; o apêndice pode estar em uma posição diferente devido ao aumento do úteroÀs vezes, sinais peritoneaisÀs vezes, náuseas, vômitos ou perda de apetiteUltrassonografia pélvica/abdominal, seguida de RM se a ultrassonografia for inconclusiva; considerar TC se RM não estiver prontamente disponívelLeucócitos ou proteína C reativaInfecção do trato urinárioDesconforto suprapúbico, geralmente com sintomas vesicais (p. ex., ardor, polaciúria, urgência)Às vezes, febre, calafrios e/ou dor no flanco (o risco de pielonefrite aumenta na gestação)Urinálise e cultura de urinaDoença inflamatória intestinalDor variável (cãibras ou constante), sem localização consistente; em geral, com diarreia, algumas vezes com muco ou sangueÀs vezes, febreGeralmente com história conhecida de DIIÀs vezes, calprotectina fecalAlgumas vezes, endoscopiaObstrução intestinalNáuseas e vômitos intensos, geralmente em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, têm neoplasia intra-abdominal ou, eventualmente, hérnia encarcerada detectada durante o exameDor em cólica, vômitos, ausência de movimentos intestinais ou flatosAbdome distendido, timpânico à percussãoEm geral, história de cirurgia abdominal (causando aderências), têm uma neoplasia intra-adominal, ou, algumas vezes, hérnia encarcerada, detectada durante o examePode ser causada por apendicite ou ocorrer em pacientes com a doençaAvaliação semelhante à da gestação ectópicaExames de imagem abdominais com radiografia simples e em pé; ultrassonografia e, possivelmente, TC (se os resultados da radiografia e da ultrassonografia não forem conclusivos)GastroenteriteGeralmente vômitos e diarreiaSem sinais peritoneaisÀs vezes, exames de fezes (se houver suspeita de infecção bacteriana ou parasitária)Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. A avaliação dos sintomas preocupantes em todas as gestantes deve incluir avaliação dos sinais vitais maternos, exame físico e avaliação do estado fetal com monitoramento da frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.Referência sobre diagnóstico1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417 Tratamento do aborto espontâneoPara ameaça de aborto, observação Para abortos inevitáveis, incompletos ou perdidos, observação ou esvaziamento uterino cirúrgica ou clínicaSe a mãe é Rh-negativa, imunoglobulina Rho(D)Medicação para dor conforme necessárioSuporte emocionalNa ameaça de aborto, a conduta é expectante, mas os médicos podem avaliar periodicamente os sintomas da mulher ou fazer uma ultrassonografia para verificar o estado fetal. Nenhuma evidência sugere que o repouso diminui o risco de subsequente aborto completo.Para abortos inevitáveis, incompletos ou ocultos, o tratamento é esperar pela passagem espontânea dos produtos da concepção, tratamento com medicamentos ou esvaziamento uterino.No primeiro trimestre, a conduta expectante é uma opção, mas essa abordagem não é recomendada durante o segundo trimestre em razão dos estudos de segurança limitados e do risco de hemorragia (1). A conduta expectante tem uma taxa de sucesso de 80% de expulsão completa em 8 semanas, com mulheres sintomáticas tendo melhores desfechos do que mulheres assintomáticas. Pode ocorrer sangramento e cólicas; as pacientes devem ser aconselhadas em relação a quando retornar à unidade de saúde se os sintomas forem graves ou para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais. Utilizam-se ultrassonografia e sintomas relatados para confirmar a passagem dos tecidos gestacionais; em uma paciente cuja ultrassonografia prévia mostrava um saco gestacional, uma ultrassonografia de acompanhamento sem o saco gestacional é o critério mais comum para se considerar que houve uma expulsão completa. Para pacientes que não podem retornar para confirmação por ultrassonografia, o acompanhamento via telemedicina e/ou testes de gravidez com coleta domiciliar de urina podem ser úteis. Se a expulsão completa não for alcançada dentro de um período de tempo razoável, pode ser necessário tratamento clínico ou cirurgia.Até 10 a 12 semanas de gestação, pode-se utilizar tratamento clínico se a expulsão espontânea não ocorrer ou se a paciente preferir o uso de medicamentos para possibilitar um processo mais previsível. Um esquema medicamentoso comumente utilizado inclui 800 mcg de misoprostol por via vaginal; pode ser necessário repetir a dose. A administração de 200 mg de mifepristona por via oral 24 horas antes do misoprostol pode melhorar significativamente o sucesso do tratamento se a mifepristona estiver disponível (1).Abortos espontâneos que não são completamente expelidos com conduta expectante ou os medicamentos requerem evacuação cirúrgica do útero. Além disso, algumas mulheres podem preferir uma evacuação cirúrgica por causa da resolução mais imediata da condição e da menor necessidade de cuidados de acompanhamento. Tradicionalmente, a evacuação uterina era realizada apenas com curetagem afiada. Entretanto, atualmente prefere-se a curetagem por sucção por causa dos desfechos melhores e da possibilidade de realização em consultório com anestesia local e/ou sedação em pacientes com aborto ocorrido no primeiro trimestre de gestação.A evacuação cirúrgica de urgência pode ser necessária em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção.Se parece provável que houve um aborto completo com base nos sintomas e/ou ultrassonografia, tipicamente não é necessário tratamento adicional com medicamentos ou evacuação uterina. O esvaziamento uterino pode ser necessário no caso de ocorrer sangramento e/ou outros sinais indicarem que os produtos da concepção podem estar retidos.Deve-se administrar analgésicos, conforme apropriado. Administra-se imunoglobulina Rho(D) se a paciente grávida é Rh-negativa.Após um aborto espontâneo, os pais podem sentir pesar ou culpa. Devem receber apoio emocional e, na maioria dos caso de abortos espontâneos, tranquilização no sentido de que seus atos não foram a causa. Aconselhamento formal ou grupos de apoio podem ser disponibilizados, se apropriado.Referências sobre o tratamento1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.00000000000028992. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa0440643. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726Pontos-chaveAborto espontâneo é a perda de gestação antes de 20 semanas de gestação; ocorre em aproximadamente 10-15% das gestações.O aborto espontâneo é muitas vezes causado por anormalidades cromossômicas ou anormalidades do trato reprodutivo materno (p. ex., útero bicorno, miomas), mas a etiologia de cada caso específico geralmente não é confirmada.Confirmar o aborto espontâneo e determinar o estado da gestação com um exame de beta-hCG quantitativo, ultrassonografia e exame ginecológico; um colo do útero dilatado significa que o aborto é inevitável.Tratar com conduta expectante (observar a passagem dos produtos da concepção), cirurgia ou esvaziamento uterino com medicação (com misoprostol ou, às vezes, mifepristona).Com frequência, o esvaziamento uterino não é necessário para abortos completos.Fornecer apoio emocional aos pais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais eescassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes. Abortamento incompletoQuadro clínicoEstá relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício àinfecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficamaderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente,informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem acontração uterina adequada. As cólicas persistem. Figura 27.4 Abortamento completo. Figura 27.5 Abortamento incompleto. --- Estado imunológico materno IgG IgMImunidade + –Infecção aguda – +Suscetível – –Reinfecção + +© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. É a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, ou seja, antes da 22a. semana de gestação ou com peso inferior a 500g. A perda pode ser espontânea ou provocada, com ou sem a elimi-nação de embrião. O abortamento é classificado através de parâmetros clínicos e ecográficos, em função da fase em que se encontra o processo. Na avaliação clínica deve-se considerar o volume de sangramento, dor pélvica em cólica, presença de febre e achados do toque bi-manual como a dilatação do colo e o volume uterino. Na avaliação ecográfica os sinais mais importantes são a presença de embrião com batimentos cardíacos e movimentos, a ocorrência de hemato-ma subcorial e a dilatação do orifício interno do colo do útero.
13,173	tenho sofrido muito com os sintomas da menopausa que começou ha anos o que mais me incomoda são as tonturas e o cansaço já tentei fazer a reposição hormonal mas não me senti bem podem me indicar alguma terapia alternativa para alívio dos sintomas	a menopausa pode trazer grande impacto na vida da mulher dependendo da intensidade dos sintomas além de tratamento medicamentoso com antidepressivos fitoterápicos ou com reposição hormonal é importante mudar o estilo de vida combater o sedentarismo diminuir fumo e álcool evitar cafeína e alimentos que aceleram o metabolismo manter alimentação saudável com nutrientes antioxidantes ricos em vitaminas são medidas essenciais neste tratamento os exercícios físicos regulares aumentam as endorfinas e o bemestar e também estão relacionados a melhora dos sintomas uma outra opção é a acupuntura converse com seu médico sobre isso	Mais de 75% das mulheres relatam queixas na fase de transição menopausal, das quais os sintomas vasomotores, a sudoresenoturna e a irregularidade menstrual são as mais frequentes. Outros sintomas incluem secura vaginal, dispareunia, disfunçãosexual, irritabilidade e insônia. Atualmente, com o aumento de expectativa de vida, as mulheres passam cerca de um terço desuas vidas na condição de falência ovariana. Assim, a terapia de reposição hormonal na menopausa (THM) tem como objetivomelhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e as consequências oriundas das flutuações hormonais nas várias etapas datransição e da pós-menopausa. --- Alternativas não hormonais incluem o uso de alguns antidepressivos (p. ex., fluoxetina, paroxetina, escitalopram evenlafaxina) e gabapentina, entre outras. Baixas doses de estrógeno vaginal podem ser terapia efetiva para a síndromegeniturinária da menopausa. Referências bibliográficas Zain A, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril. 2014; 101:905-15. Pedro AO, Pinto Neto AM, Paiva LHSC et al. Idade de ocorrência da menopausa natural em mulheres brasileiras: resultadosde um inquérito populacional domiciliar. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:17-25. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heartdisease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280:605-13. --- Muitas mulheres passam a se queixar de sensação prolon-gada de fadiga, exaustão e falta de energia durante a transição menopáusica. A fadiga pode estar relacionada aos suores no-turnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não identificados. A orientação de pa-cientes durante a transição menopáusica pode se mostrar útil (Tabela 21-3). --- Com a senescência ovariana, os níveis hormonais decli-nantes exercem efeitos específicos sobre vários tecidos. Alguns efeitos resultam em queixas físicas, como sintomas vasomoto-res e ressecamento vaginal, e outros são alterações metabólicas e estruturais. Essas alterações incluem osteopenia, osteoporose, afinamento da pele, lipossubstituição nas mamas, alterações cardiovasculares e atrofia geniturinária. Como resultado, as mulheres pós-menopáusicas apresentam problemas específicos associados ao envelhecimento e à perda de estrogênio, que po-dem afetar negativamente sua saúde. Durante muitos anos, a menopausa foi considerada como uma “doença de deficiência”, como o hipotireoidismo. Por essa razão, a terapia de reposição hormonal foi usada de uma forma ou de outra por mais de 100 anos. A história e as controvér-sias que envolvem esse tratamento serão discutidas em detalhes neste capítulo, assim como as recomendações atuais para o tra-tamento de sintomas menopáusicos. --- Hoffman_22.indd 585 03/10/13 17:[email protected] DA MENOPAUSAOs sintomas iniciais mais comuns da menopausa são aqueles causados por instabilidade vasomotora incluindo fogachos, in-sônia, irritabilidade e transtornos do humor. Além dos sinto-mas, é possível haver alterações físicas como atrofia vaginal, in-continência urinária de esforço e atrofia de pele. Há riscos em longo prazo para a saúde atribuídos às alterações hormonais da menopausa associadas ao envelhecimento natural. São eles, osteoporose, DCV e, em alguns estudos, doença de Alzheimer, degeneração macular e AVE.	Mais de 75% das mulheres relatam queixas na fase de transição menopausal, das quais os sintomas vasomotores, a sudoresenoturna e a irregularidade menstrual são as mais frequentes. Outros sintomas incluem secura vaginal, dispareunia, disfunçãosexual, irritabilidade e insônia. Atualmente, com o aumento de expectativa de vida, as mulheres passam cerca de um terço desuas vidas na condição de falência ovariana. Assim, a terapia de reposição hormonal na menopausa (THM) tem como objetivomelhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e as consequências oriundas das flutuações hormonais nas várias etapas datransição e da pós-menopausa. --- Alternativas não hormonais incluem o uso de alguns antidepressivos (p. ex., fluoxetina, paroxetina, escitalopram evenlafaxina) e gabapentina, entre outras. Baixas doses de estrógeno vaginal podem ser terapia efetiva para a síndromegeniturinária da menopausa. Referências bibliográficas Zain A, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril. 2014; 101:905-15. Pedro AO, Pinto Neto AM, Paiva LHSC et al. Idade de ocorrência da menopausa natural em mulheres brasileiras: resultadosde um inquérito populacional domiciliar. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:17-25. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heartdisease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280:605-13. --- Muitas mulheres passam a se queixar de sensação prolon-gada de fadiga, exaustão e falta de energia durante a transição menopáusica. A fadiga pode estar relacionada aos suores no-turnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não identificados. A orientação de pa-cientes durante a transição menopáusica pode se mostrar útil (Tabela 21-3). --- Com a senescência ovariana, os níveis hormonais decli-nantes exercem efeitos específicos sobre vários tecidos. Alguns efeitos resultam em queixas físicas, como sintomas vasomoto-res e ressecamento vaginal, e outros são alterações metabólicas e estruturais. Essas alterações incluem osteopenia, osteoporose, afinamento da pele, lipossubstituição nas mamas, alterações cardiovasculares e atrofia geniturinária. Como resultado, as mulheres pós-menopáusicas apresentam problemas específicos associados ao envelhecimento e à perda de estrogênio, que po-dem afetar negativamente sua saúde. Durante muitos anos, a menopausa foi considerada como uma “doença de deficiência”, como o hipotireoidismo. Por essa razão, a terapia de reposição hormonal foi usada de uma forma ou de outra por mais de 100 anos. A história e as controvér-sias que envolvem esse tratamento serão discutidas em detalhes neste capítulo, assim como as recomendações atuais para o tra-tamento de sintomas menopáusicos. --- Hoffman_22.indd 585 03/10/13 17:[email protected] DA MENOPAUSAOs sintomas iniciais mais comuns da menopausa são aqueles causados por instabilidade vasomotora incluindo fogachos, in-sônia, irritabilidade e transtornos do humor. Além dos sinto-mas, é possível haver alterações físicas como atrofia vaginal, in-continência urinária de esforço e atrofia de pele. Há riscos em longo prazo para a saúde atribuídos às alterações hormonais da menopausa associadas ao envelhecimento natural. São eles, osteoporose, DCV e, em alguns estudos, doença de Alzheimer, degeneração macular e AVE.	Mais de 75% das mulheres relatam queixas na fase de transição menopausal, das quais os sintomas vasomotores, a sudoresenoturna e a irregularidade menstrual são as mais frequentes. Outros sintomas incluem secura vaginal, dispareunia, disfunçãosexual, irritabilidade e insônia. Atualmente, com o aumento de expectativa de vida, as mulheres passam cerca de um terço desuas vidas na condição de falência ovariana. Assim, a terapia de reposição hormonal na menopausa (THM) tem como objetivomelhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e as consequências oriundas das flutuações hormonais nas várias etapas datransição e da pós-menopausa. --- Alternativas não hormonais incluem o uso de alguns antidepressivos (p. ex., fluoxetina, paroxetina, escitalopram evenlafaxina) e gabapentina, entre outras. Baixas doses de estrógeno vaginal podem ser terapia efetiva para a síndromegeniturinária da menopausa. Referências bibliográficas Zain A, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril. 2014; 101:905-15. Pedro AO, Pinto Neto AM, Paiva LHSC et al. Idade de ocorrência da menopausa natural em mulheres brasileiras: resultadosde um inquérito populacional domiciliar. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:17-25. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heartdisease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280:605-13. --- Muitas mulheres passam a se queixar de sensação prolon-gada de fadiga, exaustão e falta de energia durante a transição menopáusica. A fadiga pode estar relacionada aos suores no-turnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não identificados. A orientação de pa-cientes durante a transição menopáusica pode se mostrar útil (Tabela 21-3). --- Tratamento para menopausa: remédios, opções naturais e alimentação O tratamento da menopausa pode ser feito com o uso de medicamentos hormonais, como a terapia de reposição hormonal ou uso de gel vaginal, mas também existem opções de remédios naturais, que podem ser indicados pelo ginecologista para ajudar a aliviar os sintomas da menopausa, como ondas de calor, suor noturno ou secura vaginal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa é o momento marcado pelo fim da idade fértil da mulher em que os ovários deixam de produzir estrogênio e, por isso, ocorre o fim dos ciclos menstruais, e o surgimento dos sintomas, na maioria das mulheres. Confira todos os sintomas da menopausa. O tratamento para menopausa deve ser feito sempre com indicação do ginecologista, pois algumas mulheres possuem contraindicações, especialmente para os remédios hormonais, como ocorre no caso das que têm histórico de câncer de mama ou de endométrio, lúpus, porfiria ou tiveram infarto ou AVC. Remédios para menopausa Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista para o tratamento da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio e/ou progesterona ou gel de absorção na pele, é indicada para aliviar os sintomas de ondas de calor, cansaço excessivo, secura vaginal. Também ajuda a prevenir a osteoporose, pois repõe a quantidade de estrogênio no organismo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Os principais remédios indicados na terapia de reposição hormonal são: Estradiol e didrogesterona (Femoston Conti); Valerato de estradiol e acetato de ciproterona (Climene); Estrogênios conjugados (Premarin): Tibolona (Libian ou Reduclim); Acetato de medroxiprogesterona (Provera). Além disso, pode ser indicado pelo médico o estradiol na forma de adesivo, como o Estradot, por exemplo, para ser aplicado na parte inferior do abdômen. Veja outras opções de remédios para a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose. 2. Estrogênio vaginal O estrogênio vaginal é um gel, creme, comprimido ou anel vaginal, que contém pequenas quantidades de estradiol, liberadas diretamente nos tecidos vaginais (também ocorre pequena absorção do estrogênio no sangue), o que ajuda a melhorar a lubrificação feminina e aliviar os sintomas de secura ou atrofia vaginal, dor ou desconforto durante o contato íntimo. 3. Antidepressivos Os antidepressivos em baixas doses também podem ser indicados pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor, ansiedade e a depressão, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Alguns exemplos de antidepressivos que podem ser indicados são: Paroxetina; Fluoxetina; Sertralina; Venlafaxina; Desvenlafaxina. Esses antidepressivos devem ser usados somente com indicação do ginecologista e pelo tempo de tratamento indicado pelo médico. 4. Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões ou epilepsia, no entanto podem ser indicados para aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para utilização de estrogênios, sendo a gabapentina, o principal anticonvulsivante que pode ser indicado. Opções de tratamento natural O tratamento natural da menopausa pode ser feito com o uso de remédios fitoterápicos e homeopáticos que também devem ser receitados pelo médico. As principais opções de tratamento natural para a menopausa são: 1. Fitoterápicos Os fitoterápicos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar os sintomas de ondas de calor, suor noturno ou insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. Outra opção de fitoterápico é a tintura de amora que também contém isoflavona que pode ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa. Veja como usar a tintura de amora. Além disso, a erva-de-São-Cristóvão, que é uma planta medicinal da espécie Cimicifuga racemosa, pode ajuda a aliviar os sintomas da menopausa como ansiedade, depressão, ondas de calor, suores noturnos ou dor de cabeça. Confira outros benefícios da erva de São Cristóvão. 2. Homeopáticos Alguns remédios homeopáticos, como Lachesis muta, Sépia, Glonoinum, Amil nitrosum, sanguinária, também podem ajudar a aliviar os sintomas da menopausa. Os remédios naturais são uma boa forma de encontrar o bem-estar na menopausa mas são contraindicados para quem toma os medicamentos hormonais receitados pelo médico. Alimentação para menopausa Para o tratamento nutricional da menopausa indica-se o consumo diário de alimentos que contêm fito hormônios como a soja e o inhame pois eles possuem pequenas concentrações de hormônio semelhante ao que os ovários produziam e por isso podem ajudar a atenuar os sintomas da menopausa. Recomenda-se o consumo de 60g de proteínas da soja por dia para que esta tenha efeito principalmente sobre as ondas de calor que ocorrem na menopausa. Outras dicas importantes são: Aumentar o consumo de leite e de seus derivados para diminuir a velocidade de aparecimento da osteoporose; Ingerir bastante água para evitar o ressecamento da pele e dos cabelos; Fazer refeições leves, pouco volumosas e com menos gordura animal; Praticar algum tipo de atividade física, para proporcionar a liberação de endorfinas na corrente sanguínea que promovem a sensação de bem estar. Confira algumas ótimas estratégias naturais para aliviar os sintomas da menopausa no vídeo a seguir: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.916 visualizações --- Com a senescência ovariana, os níveis hormonais decli-nantes exercem efeitos específicos sobre vários tecidos. Alguns efeitos resultam em queixas físicas, como sintomas vasomoto-res e ressecamento vaginal, e outros são alterações metabólicas e estruturais. Essas alterações incluem osteopenia, osteoporose, afinamento da pele, lipossubstituição nas mamas, alterações cardiovasculares e atrofia geniturinária. Como resultado, as mulheres pós-menopáusicas apresentam problemas específicos associados ao envelhecimento e à perda de estrogênio, que po-dem afetar negativamente sua saúde. Durante muitos anos, a menopausa foi considerada como uma “doença de deficiência”, como o hipotireoidismo. Por essa razão, a terapia de reposição hormonal foi usada de uma forma ou de outra por mais de 100 anos. A história e as controvér-sias que envolvem esse tratamento serão discutidas em detalhes neste capítulo, assim como as recomendações atuais para o tra-tamento de sintomas menopáusicos.	Mais de 75% das mulheres relatam queixas na fase de transição menopausal, das quais os sintomas vasomotores, a sudoresenoturna e a irregularidade menstrual são as mais frequentes. Outros sintomas incluem secura vaginal, dispareunia, disfunçãosexual, irritabilidade e insônia. Atualmente, com o aumento de expectativa de vida, as mulheres passam cerca de um terço desuas vidas na condição de falência ovariana. Assim, a terapia de reposição hormonal na menopausa (THM) tem como objetivomelhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e as consequências oriundas das flutuações hormonais nas várias etapas datransição e da pós-menopausa. --- Alternativas não hormonais incluem o uso de alguns antidepressivos (p. ex., fluoxetina, paroxetina, escitalopram evenlafaxina) e gabapentina, entre outras. Baixas doses de estrógeno vaginal podem ser terapia efetiva para a síndromegeniturinária da menopausa. Referências bibliográficas Zain A, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril. 2014; 101:905-15. Pedro AO, Pinto Neto AM, Paiva LHSC et al. Idade de ocorrência da menopausa natural em mulheres brasileiras: resultadosde um inquérito populacional domiciliar. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:17-25. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heartdisease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280:605-13. --- Muitas mulheres passam a se queixar de sensação prolon-gada de fadiga, exaustão e falta de energia durante a transição menopáusica. A fadiga pode estar relacionada aos suores no-turnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não identificados. A orientação de pa-cientes durante a transição menopáusica pode se mostrar útil (Tabela 21-3). --- Tratamento para menopausa: remédios, opções naturais e alimentação O tratamento da menopausa pode ser feito com o uso de medicamentos hormonais, como a terapia de reposição hormonal ou uso de gel vaginal, mas também existem opções de remédios naturais, que podem ser indicados pelo ginecologista para ajudar a aliviar os sintomas da menopausa, como ondas de calor, suor noturno ou secura vaginal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa é o momento marcado pelo fim da idade fértil da mulher em que os ovários deixam de produzir estrogênio e, por isso, ocorre o fim dos ciclos menstruais, e o surgimento dos sintomas, na maioria das mulheres. Confira todos os sintomas da menopausa. O tratamento para menopausa deve ser feito sempre com indicação do ginecologista, pois algumas mulheres possuem contraindicações, especialmente para os remédios hormonais, como ocorre no caso das que têm histórico de câncer de mama ou de endométrio, lúpus, porfiria ou tiveram infarto ou AVC. Remédios para menopausa Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista para o tratamento da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio e/ou progesterona ou gel de absorção na pele, é indicada para aliviar os sintomas de ondas de calor, cansaço excessivo, secura vaginal. Também ajuda a prevenir a osteoporose, pois repõe a quantidade de estrogênio no organismo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Os principais remédios indicados na terapia de reposição hormonal são: Estradiol e didrogesterona (Femoston Conti); Valerato de estradiol e acetato de ciproterona (Climene); Estrogênios conjugados (Premarin): Tibolona (Libian ou Reduclim); Acetato de medroxiprogesterona (Provera). Além disso, pode ser indicado pelo médico o estradiol na forma de adesivo, como o Estradot, por exemplo, para ser aplicado na parte inferior do abdômen. Veja outras opções de remédios para a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose. 2. Estrogênio vaginal O estrogênio vaginal é um gel, creme, comprimido ou anel vaginal, que contém pequenas quantidades de estradiol, liberadas diretamente nos tecidos vaginais (também ocorre pequena absorção do estrogênio no sangue), o que ajuda a melhorar a lubrificação feminina e aliviar os sintomas de secura ou atrofia vaginal, dor ou desconforto durante o contato íntimo. 3. Antidepressivos Os antidepressivos em baixas doses também podem ser indicados pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor, ansiedade e a depressão, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Alguns exemplos de antidepressivos que podem ser indicados são: Paroxetina; Fluoxetina; Sertralina; Venlafaxina; Desvenlafaxina. Esses antidepressivos devem ser usados somente com indicação do ginecologista e pelo tempo de tratamento indicado pelo médico. 4. Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões ou epilepsia, no entanto podem ser indicados para aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para utilização de estrogênios, sendo a gabapentina, o principal anticonvulsivante que pode ser indicado. Opções de tratamento natural O tratamento natural da menopausa pode ser feito com o uso de remédios fitoterápicos e homeopáticos que também devem ser receitados pelo médico. As principais opções de tratamento natural para a menopausa são: 1. Fitoterápicos Os fitoterápicos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar os sintomas de ondas de calor, suor noturno ou insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. Outra opção de fitoterápico é a tintura de amora que também contém isoflavona que pode ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa. Veja como usar a tintura de amora. Além disso, a erva-de-São-Cristóvão, que é uma planta medicinal da espécie Cimicifuga racemosa, pode ajuda a aliviar os sintomas da menopausa como ansiedade, depressão, ondas de calor, suores noturnos ou dor de cabeça. Confira outros benefícios da erva de São Cristóvão. 2. Homeopáticos Alguns remédios homeopáticos, como Lachesis muta, Sépia, Glonoinum, Amil nitrosum, sanguinária, também podem ajudar a aliviar os sintomas da menopausa. Os remédios naturais são uma boa forma de encontrar o bem-estar na menopausa mas são contraindicados para quem toma os medicamentos hormonais receitados pelo médico. Alimentação para menopausa Para o tratamento nutricional da menopausa indica-se o consumo diário de alimentos que contêm fito hormônios como a soja e o inhame pois eles possuem pequenas concentrações de hormônio semelhante ao que os ovários produziam e por isso podem ajudar a atenuar os sintomas da menopausa. Recomenda-se o consumo de 60g de proteínas da soja por dia para que esta tenha efeito principalmente sobre as ondas de calor que ocorrem na menopausa. Outras dicas importantes são: Aumentar o consumo de leite e de seus derivados para diminuir a velocidade de aparecimento da osteoporose; Ingerir bastante água para evitar o ressecamento da pele e dos cabelos; Fazer refeições leves, pouco volumosas e com menos gordura animal; Praticar algum tipo de atividade física, para proporcionar a liberação de endorfinas na corrente sanguínea que promovem a sensação de bem estar. Confira algumas ótimas estratégias naturais para aliviar os sintomas da menopausa no vídeo a seguir: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.916 visualizações --- Com a senescência ovariana, os níveis hormonais decli-nantes exercem efeitos específicos sobre vários tecidos. Alguns efeitos resultam em queixas físicas, como sintomas vasomoto-res e ressecamento vaginal, e outros são alterações metabólicas e estruturais. Essas alterações incluem osteopenia, osteoporose, afinamento da pele, lipossubstituição nas mamas, alterações cardiovasculares e atrofia geniturinária. Como resultado, as mulheres pós-menopáusicas apresentam problemas específicos associados ao envelhecimento e à perda de estrogênio, que po-dem afetar negativamente sua saúde. Durante muitos anos, a menopausa foi considerada como uma “doença de deficiência”, como o hipotireoidismo. Por essa razão, a terapia de reposição hormonal foi usada de uma forma ou de outra por mais de 100 anos. A história e as controvér-sias que envolvem esse tratamento serão discutidas em detalhes neste capítulo, assim como as recomendações atuais para o tra-tamento de sintomas menopáusicos.	Mais de 75% das mulheres relatam queixas na fase de transição menopausal, das quais os sintomas vasomotores, a sudoresenoturna e a irregularidade menstrual são as mais frequentes. Outros sintomas incluem secura vaginal, dispareunia, disfunçãosexual, irritabilidade e insônia. Atualmente, com o aumento de expectativa de vida, as mulheres passam cerca de um terço desuas vidas na condição de falência ovariana. Assim, a terapia de reposição hormonal na menopausa (THM) tem como objetivomelhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e as consequências oriundas das flutuações hormonais nas várias etapas datransição e da pós-menopausa. --- Alternativas não hormonais incluem o uso de alguns antidepressivos (p. ex., fluoxetina, paroxetina, escitalopram evenlafaxina) e gabapentina, entre outras. Baixas doses de estrógeno vaginal podem ser terapia efetiva para a síndromegeniturinária da menopausa. Referências bibliográficas Zain A, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril. 2014; 101:905-15. Pedro AO, Pinto Neto AM, Paiva LHSC et al. Idade de ocorrência da menopausa natural em mulheres brasileiras: resultadosde um inquérito populacional domiciliar. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:17-25. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heartdisease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280:605-13. --- Muitas mulheres passam a se queixar de sensação prolon-gada de fadiga, exaustão e falta de energia durante a transição menopáusica. A fadiga pode estar relacionada aos suores no-turnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não identificados. A orientação de pa-cientes durante a transição menopáusica pode se mostrar útil (Tabela 21-3). --- Com a senescência ovariana, os níveis hormonais decli-nantes exercem efeitos específicos sobre vários tecidos. Alguns efeitos resultam em queixas físicas, como sintomas vasomoto-res e ressecamento vaginal, e outros são alterações metabólicas e estruturais. Essas alterações incluem osteopenia, osteoporose, afinamento da pele, lipossubstituição nas mamas, alterações cardiovasculares e atrofia geniturinária. Como resultado, as mulheres pós-menopáusicas apresentam problemas específicos associados ao envelhecimento e à perda de estrogênio, que po-dem afetar negativamente sua saúde. Durante muitos anos, a menopausa foi considerada como uma “doença de deficiência”, como o hipotireoidismo. Por essa razão, a terapia de reposição hormonal foi usada de uma forma ou de outra por mais de 100 anos. A história e as controvér-sias que envolvem esse tratamento serão discutidas em detalhes neste capítulo, assim como as recomendações atuais para o tra-tamento de sintomas menopáusicos. --- Hoffman_22.indd 585 03/10/13 17:[email protected] DA MENOPAUSAOs sintomas iniciais mais comuns da menopausa são aqueles causados por instabilidade vasomotora incluindo fogachos, in-sônia, irritabilidade e transtornos do humor. Além dos sinto-mas, é possível haver alterações físicas como atrofia vaginal, in-continência urinária de esforço e atrofia de pele. Há riscos em longo prazo para a saúde atribuídos às alterações hormonais da menopausa associadas ao envelhecimento natural. São eles, osteoporose, DCV e, em alguns estudos, doença de Alzheimer, degeneração macular e AVE.	Mais de 75% das mulheres relatam queixas na fase de transição menopausal, das quais os sintomas vasomotores, a sudoresenoturna e a irregularidade menstrual são as mais frequentes. Outros sintomas incluem secura vaginal, dispareunia, disfunçãosexual, irritabilidade e insônia. Atualmente, com o aumento de expectativa de vida, as mulheres passam cerca de um terço desuas vidas na condição de falência ovariana. Assim, a terapia de reposição hormonal na menopausa (THM) tem como objetivomelhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e as consequências oriundas das flutuações hormonais nas várias etapas datransição e da pós-menopausa. --- Alternativas não hormonais incluem o uso de alguns antidepressivos (p. ex., fluoxetina, paroxetina, escitalopram evenlafaxina) e gabapentina, entre outras. Baixas doses de estrógeno vaginal podem ser terapia efetiva para a síndromegeniturinária da menopausa. Referências bibliográficas Zain A, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril. 2014; 101:905-15. Pedro AO, Pinto Neto AM, Paiva LHSC et al. Idade de ocorrência da menopausa natural em mulheres brasileiras: resultadosde um inquérito populacional domiciliar. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:17-25. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heartdisease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280:605-13. --- Muitas mulheres passam a se queixar de sensação prolon-gada de fadiga, exaustão e falta de energia durante a transição menopáusica. A fadiga pode estar relacionada aos suores no-turnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não identificados. A orientação de pa-cientes durante a transição menopáusica pode se mostrar útil (Tabela 21-3). --- Com a senescência ovariana, os níveis hormonais decli-nantes exercem efeitos específicos sobre vários tecidos. Alguns efeitos resultam em queixas físicas, como sintomas vasomoto-res e ressecamento vaginal, e outros são alterações metabólicas e estruturais. Essas alterações incluem osteopenia, osteoporose, afinamento da pele, lipossubstituição nas mamas, alterações cardiovasculares e atrofia geniturinária. Como resultado, as mulheres pós-menopáusicas apresentam problemas específicos associados ao envelhecimento e à perda de estrogênio, que po-dem afetar negativamente sua saúde. Durante muitos anos, a menopausa foi considerada como uma “doença de deficiência”, como o hipotireoidismo. Por essa razão, a terapia de reposição hormonal foi usada de uma forma ou de outra por mais de 100 anos. A história e as controvér-sias que envolvem esse tratamento serão discutidas em detalhes neste capítulo, assim como as recomendações atuais para o tra-tamento de sintomas menopáusicos. --- Hoffman_22.indd 585 03/10/13 17:[email protected] DA MENOPAUSAOs sintomas iniciais mais comuns da menopausa são aqueles causados por instabilidade vasomotora incluindo fogachos, in-sônia, irritabilidade e transtornos do humor. Além dos sinto-mas, é possível haver alterações físicas como atrofia vaginal, in-continência urinária de esforço e atrofia de pele. Há riscos em longo prazo para a saúde atribuídos às alterações hormonais da menopausa associadas ao envelhecimento natural. São eles, osteoporose, DCV e, em alguns estudos, doença de Alzheimer, degeneração macular e AVE.	Mais de 75% das mulheres relatam queixas na fase de transição menopausal, das quais os sintomas vasomotores, a sudoresenoturna e a irregularidade menstrual são as mais frequentes. Outros sintomas incluem secura vaginal, dispareunia, disfunçãosexual, irritabilidade e insônia. Atualmente, com o aumento de expectativa de vida, as mulheres passam cerca de um terço desuas vidas na condição de falência ovariana. Assim, a terapia de reposição hormonal na menopausa (THM) tem como objetivomelhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e as consequências oriundas das flutuações hormonais nas várias etapas datransição e da pós-menopausa. --- Alternativas não hormonais incluem o uso de alguns antidepressivos (p. ex., fluoxetina, paroxetina, escitalopram evenlafaxina) e gabapentina, entre outras. Baixas doses de estrógeno vaginal podem ser terapia efetiva para a síndromegeniturinária da menopausa. Referências bibliográficas Zain A, Santoro N. Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertil Steril. 2014; 101:905-15. Pedro AO, Pinto Neto AM, Paiva LHSC et al. Idade de ocorrência da menopausa natural em mulheres brasileiras: resultadosde um inquérito populacional domiciliar. Cad. Saúde Pública. 2003; 19:17-25. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heartdisease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA. 1998; 280:605-13. --- Muitas mulheres passam a se queixar de sensação prolon-gada de fadiga, exaustão e falta de energia durante a transição menopáusica. A fadiga pode estar relacionada aos suores no-turnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não identificados. A orientação de pa-cientes durante a transição menopáusica pode se mostrar útil (Tabela 21-3). --- Com a senescência ovariana, os níveis hormonais decli-nantes exercem efeitos específicos sobre vários tecidos. Alguns efeitos resultam em queixas físicas, como sintomas vasomoto-res e ressecamento vaginal, e outros são alterações metabólicas e estruturais. Essas alterações incluem osteopenia, osteoporose, afinamento da pele, lipossubstituição nas mamas, alterações cardiovasculares e atrofia geniturinária. Como resultado, as mulheres pós-menopáusicas apresentam problemas específicos associados ao envelhecimento e à perda de estrogênio, que po-dem afetar negativamente sua saúde. Durante muitos anos, a menopausa foi considerada como uma “doença de deficiência”, como o hipotireoidismo. Por essa razão, a terapia de reposição hormonal foi usada de uma forma ou de outra por mais de 100 anos. A história e as controvér-sias que envolvem esse tratamento serão discutidas em detalhes neste capítulo, assim como as recomendações atuais para o tra-tamento de sintomas menopáusicos. --- Hoffman_22.indd 585 03/10/13 17:[email protected] DA MENOPAUSAOs sintomas iniciais mais comuns da menopausa são aqueles causados por instabilidade vasomotora incluindo fogachos, in-sônia, irritabilidade e transtornos do humor. Além dos sinto-mas, é possível haver alterações físicas como atrofia vaginal, in-continência urinária de esforço e atrofia de pele. Há riscos em longo prazo para a saúde atribuídos às alterações hormonais da menopausa associadas ao envelhecimento natural. São eles, osteoporose, DCV e, em alguns estudos, doença de Alzheimer, degeneração macular e AVE.
4,196	boa tarde tenho anos fiz um ultrassom e deu um nódulo mamário a esquerda as horas medindo mmcom forma oval hipoecogênicocom margens circunscritaslimites bem definidoe com seu maior eixo paralelo a pele o que significa é grave	pela descrição apresentada parece ser um nódulo benigno birads precisa entender o motivo pelo qual foi dado birads para decidir se a biopsia realmente é necessáriate convidamos para uma consulta consulta mastologia rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	Grau CaracterísticasFrequência de malignidade(%)Grau I (benigno) Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas ede conteúdo líquido0Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente sólido oulíquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoicocom ou sem calcificações grosseiras (densas),com ou sem componente líquido e com orestante do parênquima de textura heterogênea,sendo possível identificar outras imagensnodulares sólidas, mistas ou cistos3,6Grau III (indeterminado) Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único;nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido comuma área líquida central; cisto com um tumorparietal50Grau IV (suspeito para malignidade) Nódulo sólido hipoecoico de contornosirregulares e com microcalcificações em seuinterior94,3Adaptado de Camargo e Tomimori, 2007.26Quadro 23.5 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero (101 casos). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos igual àdo parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano normal) ouhiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o parênquima tireoidiano normal) (Figura 23.6). A baixa ecogenicidade isolada éuma característica ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. Os nódulos sólidosisoecoicos, que representam 3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos sólidos hiperecoicos, querepresentam 20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmentesólidos são hipoecoicos em 55 a 95% dos casos.9,10,25,26Além de hipoecogenicidade, outras características ultrassonográficas são associadas a maior risco de malignidade. De fato, asespecificidades relatadas para prever malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 a 95% paramicrocalcificações (Figura 23.7); 48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas; e cerca de 80% para oarranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares. 2,10,27 Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado aoDoppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso (Figura 23.8) e, particularmente, a presença deadenomegalia regional suspeita.2,25,28A classificação proposta por Chammas et al. 28 separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Dopplercolorido (Figura 23.9):Ausência de vascularização (padrão I)Apenas vascularização periférica (padrão II)Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)Apenas vascularização central (padrão V). --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Grau CaracterísticasFrequência de malignidade(%)Grau I (benigno) Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas ede conteúdo líquido0Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente sólido oulíquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoicocom ou sem calcificações grosseiras (densas),com ou sem componente líquido e com orestante do parênquima de textura heterogênea,sendo possível identificar outras imagensnodulares sólidas, mistas ou cistos3,6Grau III (indeterminado) Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único;nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido comuma área líquida central; cisto com um tumorparietal50Grau IV (suspeito para malignidade) Nódulo sólido hipoecoico de contornosirregulares e com microcalcificações em seuinterior94,3Adaptado de Camargo e Tomimori, 2007.26Quadro 23.5 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero (101 casos). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos igual àdo parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano normal) ouhiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o parênquima tireoidiano normal) (Figura 23.6). A baixa ecogenicidade isolada éuma característica ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. Os nódulos sólidosisoecoicos, que representam 3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos sólidos hiperecoicos, querepresentam 20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmentesólidos são hipoecoicos em 55 a 95% dos casos.9,10,25,26Além de hipoecogenicidade, outras características ultrassonográficas são associadas a maior risco de malignidade. De fato, asespecificidades relatadas para prever malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 a 95% paramicrocalcificações (Figura 23.7); 48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas; e cerca de 80% para oarranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares. 2,10,27 Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado aoDoppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso (Figura 23.8) e, particularmente, a presença deadenomegalia regional suspeita.2,25,28A classificação proposta por Chammas et al. 28 separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Dopplercolorido (Figura 23.9):Ausência de vascularização (padrão I)Apenas vascularização periférica (padrão II)Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)Apenas vascularização central (padrão V). --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Grau CaracterísticasFrequência de malignidade(%)Grau I (benigno) Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas ede conteúdo líquido0Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente sólido oulíquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoicocom ou sem calcificações grosseiras (densas),com ou sem componente líquido e com orestante do parênquima de textura heterogênea,sendo possível identificar outras imagensnodulares sólidas, mistas ou cistos3,6Grau III (indeterminado) Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único;nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido comuma área líquida central; cisto com um tumorparietal50Grau IV (suspeito para malignidade) Nódulo sólido hipoecoico de contornosirregulares e com microcalcificações em seuinterior94,3Adaptado de Camargo e Tomimori, 2007.26Quadro 23.5 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero (101 casos). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos igual àdo parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano normal) ouhiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o parênquima tireoidiano normal) (Figura 23.6). A baixa ecogenicidade isolada éuma característica ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. Os nódulos sólidosisoecoicos, que representam 3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos sólidos hiperecoicos, querepresentam 20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmentesólidos são hipoecoicos em 55 a 95% dos casos.9,10,25,26Além de hipoecogenicidade, outras características ultrassonográficas são associadas a maior risco de malignidade. De fato, asespecificidades relatadas para prever malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 a 95% paramicrocalcificações (Figura 23.7); 48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas; e cerca de 80% para oarranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares. 2,10,27 Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado aoDoppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso (Figura 23.8) e, particularmente, a presença deadenomegalia regional suspeita.2,25,28A classificação proposta por Chammas et al. 28 separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Dopplercolorido (Figura 23.9):Ausência de vascularização (padrão I)Apenas vascularização periférica (padrão II)Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)Apenas vascularização central (padrão V). --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Grau CaracterísticasFrequência de malignidade(%)Grau I (benigno) Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas ede conteúdo líquido0Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente sólido oulíquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoicocom ou sem calcificações grosseiras (densas),com ou sem componente líquido e com orestante do parênquima de textura heterogênea,sendo possível identificar outras imagensnodulares sólidas, mistas ou cistos3,6Grau III (indeterminado) Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único;nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido comuma área líquida central; cisto com um tumorparietal50Grau IV (suspeito para malignidade) Nódulo sólido hipoecoico de contornosirregulares e com microcalcificações em seuinterior94,3Adaptado de Camargo e Tomimori, 2007.26Quadro 23.5 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero (101 casos). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos igual àdo parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano normal) ouhiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o parênquima tireoidiano normal) (Figura 23.6). A baixa ecogenicidade isolada éuma característica ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. Os nódulos sólidosisoecoicos, que representam 3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos sólidos hiperecoicos, querepresentam 20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmentesólidos são hipoecoicos em 55 a 95% dos casos.9,10,25,26Além de hipoecogenicidade, outras características ultrassonográficas são associadas a maior risco de malignidade. De fato, asespecificidades relatadas para prever malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 a 95% paramicrocalcificações (Figura 23.7); 48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas; e cerca de 80% para oarranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares. 2,10,27 Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado aoDoppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso (Figura 23.8) e, particularmente, a presença deadenomegalia regional suspeita.2,25,28A classificação proposta por Chammas et al. 28 separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Dopplercolorido (Figura 23.9):Ausência de vascularização (padrão I)Apenas vascularização periférica (padrão II)Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)Apenas vascularização central (padrão V). --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Grau CaracterísticasFrequência de malignidade(%)Grau I (benigno) Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas ede conteúdo líquido0Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente sólido oulíquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoicocom ou sem calcificações grosseiras (densas),com ou sem componente líquido e com orestante do parênquima de textura heterogênea,sendo possível identificar outras imagensnodulares sólidas, mistas ou cistos3,6Grau III (indeterminado) Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único;nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido comuma área líquida central; cisto com um tumorparietal50Grau IV (suspeito para malignidade) Nódulo sólido hipoecoico de contornosirregulares e com microcalcificações em seuinterior94,3Adaptado de Camargo e Tomimori, 2007.26Quadro 23.5 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero (101 casos). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos igual àdo parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano normal) ouhiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o parênquima tireoidiano normal) (Figura 23.6). A baixa ecogenicidade isolada éuma característica ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. Os nódulos sólidosisoecoicos, que representam 3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos sólidos hiperecoicos, querepresentam 20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmentesólidos são hipoecoicos em 55 a 95% dos casos.9,10,25,26Além de hipoecogenicidade, outras características ultrassonográficas são associadas a maior risco de malignidade. De fato, asespecificidades relatadas para prever malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 a 95% paramicrocalcificações (Figura 23.7); 48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas; e cerca de 80% para oarranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares. 2,10,27 Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado aoDoppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso (Figura 23.8) e, particularmente, a presença deadenomegalia regional suspeita.2,25,28A classificação proposta por Chammas et al. 28 separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Dopplercolorido (Figura 23.9):Ausência de vascularização (padrão I)Apenas vascularização periférica (padrão II)Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)Apenas vascularização central (padrão V). --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Grau CaracterísticasFrequência de malignidade(%)Grau I (benigno) Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas ede conteúdo líquido0Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente sólido oulíquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoicocom ou sem calcificações grosseiras (densas),com ou sem componente líquido e com orestante do parênquima de textura heterogênea,sendo possível identificar outras imagensnodulares sólidas, mistas ou cistos3,6Grau III (indeterminado) Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único;nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido comuma área líquida central; cisto com um tumorparietal50Grau IV (suspeito para malignidade) Nódulo sólido hipoecoico de contornosirregulares e com microcalcificações em seuinterior94,3Adaptado de Camargo e Tomimori, 2007.26Quadro 23.5 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero (101 casos). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos igual àdo parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano normal) ouhiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o parênquima tireoidiano normal) (Figura 23.6). A baixa ecogenicidade isolada éuma característica ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. Os nódulos sólidosisoecoicos, que representam 3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos sólidos hiperecoicos, querepresentam 20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmentesólidos são hipoecoicos em 55 a 95% dos casos.9,10,25,26Além de hipoecogenicidade, outras características ultrassonográficas são associadas a maior risco de malignidade. De fato, asespecificidades relatadas para prever malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 a 95% paramicrocalcificações (Figura 23.7); 48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas; e cerca de 80% para oarranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares. 2,10,27 Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado aoDoppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso (Figura 23.8) e, particularmente, a presença deadenomegalia regional suspeita.2,25,28A classificação proposta por Chammas et al. 28 separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Dopplercolorido (Figura 23.9):Ausência de vascularização (padrão I)Apenas vascularização periférica (padrão II)Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)Apenas vascularização central (padrão V). --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Grau CaracterísticasFrequência de malignidade(%)Grau I (benigno) Imagem anecoica arredondada, de paredes lisas ede conteúdo líquido0Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente sólido oulíquido; nódulo sólido isoecoico ou hiperecoicocom ou sem calcificações grosseiras (densas),com ou sem componente líquido e com orestante do parênquima de textura heterogênea,sendo possível identificar outras imagensnodulares sólidas, mistas ou cistos3,6Grau III (indeterminado) Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, único;nódulo sólido hipoecoico; nódulo sólido comuma área líquida central; cisto com um tumorparietal50Grau IV (suspeito para malignidade) Nódulo sólido hipoecoico de contornosirregulares e com microcalcificações em seuinterior94,3Adaptado de Camargo e Tomimori, 2007.26Quadro 23.5 Características ultrassonográficas no carcinoma papilífero (101 casos). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude de ecos igual àdo parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o parênquima tireoidiano normal) ouhiperecoicos (amplitude de ecos maior do que o parênquima tireoidiano normal) (Figura 23.6). A baixa ecogenicidade isolada éuma característica ultrassonográfica importante, com valor preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. Os nódulos sólidosisoecoicos, que representam 3 a 25% dos nódulos, são malignos em 7 a 25% dos casos. Já os nódulos sólidos hiperecoicos, querepresentam 20% das lesões nodulares, são malignos em 1,3 a 4% dos casos. Os carcinomas bem diferenciados totalmentesólidos são hipoecoicos em 55 a 95% dos casos.9,10,25,26Além de hipoecogenicidade, outras características ultrassonográficas são associadas a maior risco de malignidade. De fato, asespecificidades relatadas para prever malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante hipoecogenicidade; 44,2 a 95% paramicrocalcificações (Figura 23.7); 48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas; e cerca de 80% para oarranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares. 2,10,27 Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado aoDoppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso (Figura 23.8) e, particularmente, a presença deadenomegalia regional suspeita.2,25,28A classificação proposta por Chammas et al. 28 separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Dopplercolorido (Figura 23.9):Ausência de vascularização (padrão I)Apenas vascularização periférica (padrão II)Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)Apenas vascularização central (padrão V). --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.
25,954	quais sao as consequencias do nao conprimento do tratamento	o não tratamento leva a cronificação do processo tratamentos são instituídos por algum motivo visando bem estar do paciente no presente e pro futuro	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou“MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas oucomplicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Podeser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicaçõesinerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional. •••••Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis,poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- 12 de 12 29/04/2016 12:49AAborto, 48qdeﬁnição de, 48espontâneode sacos coriônicos humanos, 111fdo embrião, 110fdo feto, 127fembriões anormais e, 34qAborto completo, 48qAborto habitual, 48qAborto induzido, 48qAborto retido, 48Aceleração, 95-96Acetábulo, desenvolvimento anormal do, 377qÁcido acetilsalicílico, efeitos fetais do, 479Ácido retinoico, 430, 490, 490fcomo teratógeno, 472, 479Ácido úrico, transferência placentária do, 115fÁcido valproico, como teratógeno, 473t, 479Ácinos, 174pancreático, 219Ácinos pancreáticos, 219Acondroplasia, 351q, 352f, 469, 470fAcrania, 348f, 349qAcromegalia, 352qAcrossoma, 16, 26reação, 26, 27fAdeno-hipóﬁse, 397Adenocarcinoma, exposição ao dietilestilbestrol e, 477Adesão intertalâmica, 396-397Adrenocorticotropinae parto, 119hiperplasia adrenal e, 260qAfaquia, congênita, 426qAfonia, fenda laringotraqueoesofágica, 199qAgenesia anorretal, 237, 238fcom fístula, 237, 238fAgenesia renal, 129q, 250, 251f-252fAgentes antineoplásicos, como teratógenos, 479Agentes infecciososcomo teratógeno, 481-482transferência placentária de, 117Água, transferência placentária de, 115fEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht...	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- TROCA DE ISRS POR OUTRO ISRS OU PELA CLOMIPRAMINAVárias razões podem concorrer para o fracasso da farmacoterapia: diagnósticoincorreto (sintomas obsessivo-compulsivos podem estar presentes em muitos outrostranstornos); ensaio clínico inadequado (duração muito curta, doses muito baixas, máabsorção, metabolismo aumentado, reações adversas dificultando a adesão); presençade comorbidades (psicose; TB; transtornos da personalidade esquizotípica, borderline,evitativa; tiques associados); influência do ambiente familiar (intolerância aos sintomasdos pacientes, hostilidade e criticismo, reforço ao comportamento evitativo ou aosrituais por meio da acomodação familiar); heterogeneidade do TOC (diferentesapresentações clínicas/fenótipos, com ou sem tiques; secundário ou não a infecções4 Portanto, éfundamental esclarecer se o diagnóstico está correto, se não estão presentes outrostranstornos psiquiátricos e se o ensaio clínico foi bem conduzido quanto a dose, adesãodo paciente ao medicamento e uso pelo tempo necessário para se observar umaresposta. --- 1Evidências incompletas de eficácia:1► transtornos da personalidade borderline e esquizotípica. 1► Colapso circulatório;► estados comatosos;► depressão do SNC;► discrasias sanguíneas;► hipersensibilidade ao fármaco. 2Podem ocorrer depressão do SNC (sonolência progredindo até o coma), hipotensão,ECEs, torcicolo, cãibras, agitação, convulsões, febre e arritmias cardíacas. Deve-sediferenciar esse quadro da SNM ou de tentativas de suicídio e investigar se houveassociação a outros depressores do SNC. O tratamento é basicamente de suporte esintomático. animais não evidenciaram efeito teratogênico. O uso de APs durante o terceiro trimestrede gestação está associado a aumento na ocorrência de ECEs em neonatos. 2 O uso detiotixeno não é recomendado durante a amamentação. 6segurança não foi estabelecida nessa faixa etária. --- 15TERAPIA DE MANUTENÇÃO E RETIRADA DO FÁRMACOPara pacientes que têm um transtorno crônico e que apresentaram boa resposta usandoapenas medicamento, este deve ser mantido por pelo menos 1 ano após odesaparecimento dos sintomas. Caso esses pacientes tenham realizado também terapiacomportamental, manter o antiobsessivo por pelo menos 6 meses. Depois desseperíodo, fazer a retirada de forma gradual, 25% do fármaco a cada 2 meses, para evitara síndrome de retirada, comum com os ISRSs, com exceção da fluoxetina. Em pacientesque tiveram 3 ou 4 recaídas leves ou moderadas, ou 2 a 4 recaídas graves ou de longaduração, considerar a possibilidade de tratamento de manutenção por períodos maioresou talvez por toda a vida. --- Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou“MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas oucomplicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Podeser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicaçõesinerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional. •••••Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis,poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou“MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas oucomplicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Podeser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicaçõesinerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional. •••••Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis,poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- 12 de 12 29/04/2016 12:49AAborto, 48qdeﬁnição de, 48espontâneode sacos coriônicos humanos, 111fdo embrião, 110fdo feto, 127fembriões anormais e, 34qAborto completo, 48qAborto habitual, 48qAborto induzido, 48qAborto retido, 48Aceleração, 95-96Acetábulo, desenvolvimento anormal do, 377qÁcido acetilsalicílico, efeitos fetais do, 479Ácido retinoico, 430, 490, 490fcomo teratógeno, 472, 479Ácido úrico, transferência placentária do, 115fÁcido valproico, como teratógeno, 473t, 479Ácinos, 174pancreático, 219Ácinos pancreáticos, 219Acondroplasia, 351q, 352f, 469, 470fAcrania, 348f, 349qAcromegalia, 352qAcrossoma, 16, 26reação, 26, 27fAdeno-hipóﬁse, 397Adenocarcinoma, exposição ao dietilestilbestrol e, 477Adesão intertalâmica, 396-397Adrenocorticotropinae parto, 119hiperplasia adrenal e, 260qAfaquia, congênita, 426qAfonia, fenda laringotraqueoesofágica, 199qAgenesia anorretal, 237, 238fcom fístula, 237, 238fAgenesia renal, 129q, 250, 251f-252fAgentes antineoplásicos, como teratógenos, 479Agentes infecciososcomo teratógeno, 481-482transferência placentária de, 117Água, transferência placentária de, 115fEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht...	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou“MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas oucomplicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Podeser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicaçõesinerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional. •••••Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis,poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- 12 de 12 29/04/2016 12:49AAborto, 48qdeﬁnição de, 48espontâneode sacos coriônicos humanos, 111fdo embrião, 110fdo feto, 127fembriões anormais e, 34qAborto completo, 48qAborto habitual, 48qAborto induzido, 48qAborto retido, 48Aceleração, 95-96Acetábulo, desenvolvimento anormal do, 377qÁcido acetilsalicílico, efeitos fetais do, 479Ácido retinoico, 430, 490, 490fcomo teratógeno, 472, 479Ácido úrico, transferência placentária do, 115fÁcido valproico, como teratógeno, 473t, 479Ácinos, 174pancreático, 219Ácinos pancreáticos, 219Acondroplasia, 351q, 352f, 469, 470fAcrania, 348f, 349qAcromegalia, 352qAcrossoma, 16, 26reação, 26, 27fAdeno-hipóﬁse, 397Adenocarcinoma, exposição ao dietilestilbestrol e, 477Adesão intertalâmica, 396-397Adrenocorticotropinae parto, 119hiperplasia adrenal e, 260qAfaquia, congênita, 426qAfonia, fenda laringotraqueoesofágica, 199qAgenesia anorretal, 237, 238fcom fístula, 237, 238fAgenesia renal, 129q, 250, 251f-252fAgentes antineoplásicos, como teratógenos, 479Agentes infecciososcomo teratógeno, 481-482transferência placentária de, 117Água, transferência placentária de, 115fEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht...	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou“MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas oucomplicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Podeser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicaçõesinerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional. •••••Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis,poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- 12 de 12 29/04/2016 12:49AAborto, 48qdeﬁnição de, 48espontâneode sacos coriônicos humanos, 111fdo embrião, 110fdo feto, 127fembriões anormais e, 34qAborto completo, 48qAborto habitual, 48qAborto induzido, 48qAborto retido, 48Aceleração, 95-96Acetábulo, desenvolvimento anormal do, 377qÁcido acetilsalicílico, efeitos fetais do, 479Ácido retinoico, 430, 490, 490fcomo teratógeno, 472, 479Ácido úrico, transferência placentária do, 115fÁcido valproico, como teratógeno, 473t, 479Ácinos, 174pancreático, 219Ácinos pancreáticos, 219Acondroplasia, 351q, 352f, 469, 470fAcrania, 348f, 349qAcromegalia, 352qAcrossoma, 16, 26reação, 26, 27fAdeno-hipóﬁse, 397Adenocarcinoma, exposição ao dietilestilbestrol e, 477Adesão intertalâmica, 396-397Adrenocorticotropinae parto, 119hiperplasia adrenal e, 260qAfaquia, congênita, 426qAfonia, fenda laringotraqueoesofágica, 199qAgenesia anorretal, 237, 238fcom fístula, 237, 238fAgenesia renal, 129q, 250, 251f-252fAgentes antineoplásicos, como teratógenos, 479Agentes infecciososcomo teratógeno, 481-482transferência placentária de, 117Água, transferência placentária de, 115fEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht...	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou“MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas oucomplicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Podeser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicaçõesinerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional. •••••Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis,poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- 12 de 12 29/04/2016 12:49AAborto, 48qdeﬁnição de, 48espontâneode sacos coriônicos humanos, 111fdo embrião, 110fdo feto, 127fembriões anormais e, 34qAborto completo, 48qAborto habitual, 48qAborto induzido, 48qAborto retido, 48Aceleração, 95-96Acetábulo, desenvolvimento anormal do, 377qÁcido acetilsalicílico, efeitos fetais do, 479Ácido retinoico, 430, 490, 490fcomo teratógeno, 472, 479Ácido úrico, transferência placentária do, 115fÁcido valproico, como teratógeno, 473t, 479Ácinos, 174pancreático, 219Ácinos pancreáticos, 219Acondroplasia, 351q, 352f, 469, 470fAcrania, 348f, 349qAcromegalia, 352qAcrossoma, 16, 26reação, 26, 27fAdeno-hipóﬁse, 397Adenocarcinoma, exposição ao dietilestilbestrol e, 477Adesão intertalâmica, 396-397Adrenocorticotropinae parto, 119hiperplasia adrenal e, 260qAfaquia, congênita, 426qAfonia, fenda laringotraqueoesofágica, 199qAgenesia anorretal, 237, 238fcom fístula, 237, 238fAgenesia renal, 129q, 250, 251f-252fAgentes antineoplásicos, como teratógenos, 479Agentes infecciososcomo teratógeno, 481-482transferência placentária de, 117Água, transferência placentária de, 115fEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht...	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou“MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas oucomplicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Podeser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicaçõesinerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional. •••••Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis,poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- 12 de 12 29/04/2016 12:49AAborto, 48qdeﬁnição de, 48espontâneode sacos coriônicos humanos, 111fdo embrião, 110fdo feto, 127fembriões anormais e, 34qAborto completo, 48qAborto habitual, 48qAborto induzido, 48qAborto retido, 48Aceleração, 95-96Acetábulo, desenvolvimento anormal do, 377qÁcido acetilsalicílico, efeitos fetais do, 479Ácido retinoico, 430, 490, 490fcomo teratógeno, 472, 479Ácido úrico, transferência placentária do, 115fÁcido valproico, como teratógeno, 473t, 479Ácinos, 174pancreático, 219Ácinos pancreáticos, 219Acondroplasia, 351q, 352f, 469, 470fAcrania, 348f, 349qAcromegalia, 352qAcrossoma, 16, 26reação, 26, 27fAdeno-hipóﬁse, 397Adenocarcinoma, exposição ao dietilestilbestrol e, 477Adesão intertalâmica, 396-397Adrenocorticotropinae parto, 119hiperplasia adrenal e, 260qAfaquia, congênita, 426qAfonia, fenda laringotraqueoesofágica, 199qAgenesia anorretal, 237, 238fcom fístula, 237, 238fAgenesia renal, 129q, 250, 251f-252fAgentes antineoplásicos, como teratógenos, 479Agentes infecciososcomo teratógeno, 481-482transferência placentária de, 117Água, transferência placentária de, 115fEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht...
4,264	estou cm um nodulo de cm na mama direita no exame diz q é benigno gostaria de saber se preciso ir no medico e fazer algum tratamento ou não preciso m preocupar que cm um tempo ele some	oláé muita responsabilidade tranquilizala sem ter acesso ao laudo da biópsia seu historico pessoal ou realizar o exame fisicosugiro que procure um mastologista e seja avaliadaboa sorte	■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Nódulos do estroma endometrialRepresentando menos de um quarto dos tumores do estroma endometrial, esses nódulos benignos são raros, caracterizados por limites bem definidos e compostos por células neoplásicas que lembram células do estroma endometrial na fase prolife-rativa. Macroscopicamente, o tumor é um nódulo solitário, redondo ou oval, e carnudo, medindo alguns centímetros. Histologicamente, o diagnóstico diferencial com os sarcomas do estroma endometrial é feito pela ausência de infiltração miometrial (Dionigi, 2002). Esses nódulos são benignos, e a miomectomia é uma opção preconizada. Entretanto, como não é possível diferenciar clinicamente entre sarcoma do estro-ma endometrial e lesão benigna, é importante remover todo o nódulo. Assim, para lesões maiores, talvez haja necessidade de histerectomia (Hendrickson, 2003). --- Tratamento especí/f_ico conforme AP:• Se lesão benigna: controle clínicoe radiológico;• Se lesão maligna ou com atipias,considerar tratamento especí/f_ico. Biopsia da lesão dirigidapelo exame físico:• core biopsia de nódulopalpável;• biopsia de pele (punch),das alterações cutâneas. Tratamentooncológicoindividualizado:• Cirurgia;• Terapiasistêmica. Revisão delâminas e novabiopsia da lesão;Considerar maioramostragem dalesão ou biopsiacirúrgica, emcasos selecionados. Tratamentocirúrgicoespecí/f_icoBiopsia da lesão,dirigida pelo examefísico ou por USG/MMG,a depender dadisponibilidade e daidenti/f_icação da lesãoControle clínico eradiológico em 6 meses;Considerar biopsia da lesãona presença de característicassuspeitas de malignidade. Reclassi/f_icar para BI-RADSCategoria 2; Rastreamentoanual com MMG; Considerarbiopsia na presença deoutros critérios de suspeiçãopara malignidade. --- ■ Tratamento do câncer de mamaO câncer de mama é mais bem tratado em um ambiente mul-tidisciplinar com cirurgiões, oncologistas clínicos e oncologistas radioterapeutas. A cirurgia e a radioterapia objetivam eliminar todo o tumor local ou regional de forma a maximizar a cosmé-tica e minimizar o risco de recorrência local ou regional. Há evidências de que essas modalidades locais reduzam o risco de metástases subsequentes, influenciando assim a sobrevivência (Early Breast Cancer T rialists Collaborative Group, 2005). No entanto, uma proporção significativa de pacientes com doença aparentemente localizada tem células tumorais detectadas no sangue ou na medula óssea no momento do diagnóstico e fazem tratamento sistêmico com quimioterapia, manipulação hormo-nal ou terapias direcionadas quando da abordagem primária para redução do risco de metástases e óbito (Euhus, 2005).	■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Nódulos do estroma endometrialRepresentando menos de um quarto dos tumores do estroma endometrial, esses nódulos benignos são raros, caracterizados por limites bem definidos e compostos por células neoplásicas que lembram células do estroma endometrial na fase prolife-rativa. Macroscopicamente, o tumor é um nódulo solitário, redondo ou oval, e carnudo, medindo alguns centímetros. Histologicamente, o diagnóstico diferencial com os sarcomas do estroma endometrial é feito pela ausência de infiltração miometrial (Dionigi, 2002). Esses nódulos são benignos, e a miomectomia é uma opção preconizada. Entretanto, como não é possível diferenciar clinicamente entre sarcoma do estro-ma endometrial e lesão benigna, é importante remover todo o nódulo. Assim, para lesões maiores, talvez haja necessidade de histerectomia (Hendrickson, 2003). --- Tratamento especí/f_ico conforme AP:• Se lesão benigna: controle clínicoe radiológico;• Se lesão maligna ou com atipias,considerar tratamento especí/f_ico. Biopsia da lesão dirigidapelo exame físico:• core biopsia de nódulopalpável;• biopsia de pele (punch),das alterações cutâneas. Tratamentooncológicoindividualizado:• Cirurgia;• Terapiasistêmica. Revisão delâminas e novabiopsia da lesão;Considerar maioramostragem dalesão ou biopsiacirúrgica, emcasos selecionados. Tratamentocirúrgicoespecí/f_icoBiopsia da lesão,dirigida pelo examefísico ou por USG/MMG,a depender dadisponibilidade e daidenti/f_icação da lesãoControle clínico eradiológico em 6 meses;Considerar biopsia da lesãona presença de característicassuspeitas de malignidade. Reclassi/f_icar para BI-RADSCategoria 2; Rastreamentoanual com MMG; Considerarbiopsia na presença deoutros critérios de suspeiçãopara malignidade. --- ■ Tratamento do câncer de mamaO câncer de mama é mais bem tratado em um ambiente mul-tidisciplinar com cirurgiões, oncologistas clínicos e oncologistas radioterapeutas. A cirurgia e a radioterapia objetivam eliminar todo o tumor local ou regional de forma a maximizar a cosmé-tica e minimizar o risco de recorrência local ou regional. Há evidências de que essas modalidades locais reduzam o risco de metástases subsequentes, influenciando assim a sobrevivência (Early Breast Cancer T rialists Collaborative Group, 2005). No entanto, uma proporção significativa de pacientes com doença aparentemente localizada tem células tumorais detectadas no sangue ou na medula óssea no momento do diagnóstico e fazem tratamento sistêmico com quimioterapia, manipulação hormo-nal ou terapias direcionadas quando da abordagem primária para redução do risco de metástases e óbito (Euhus, 2005).	■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Nódulos do estroma endometrialRepresentando menos de um quarto dos tumores do estroma endometrial, esses nódulos benignos são raros, caracterizados por limites bem definidos e compostos por células neoplásicas que lembram células do estroma endometrial na fase prolife-rativa. Macroscopicamente, o tumor é um nódulo solitário, redondo ou oval, e carnudo, medindo alguns centímetros. Histologicamente, o diagnóstico diferencial com os sarcomas do estroma endometrial é feito pela ausência de infiltração miometrial (Dionigi, 2002). Esses nódulos são benignos, e a miomectomia é uma opção preconizada. Entretanto, como não é possível diferenciar clinicamente entre sarcoma do estro-ma endometrial e lesão benigna, é importante remover todo o nódulo. Assim, para lesões maiores, talvez haja necessidade de histerectomia (Hendrickson, 2003). --- Tratamento especí/f_ico conforme AP:• Se lesão benigna: controle clínicoe radiológico;• Se lesão maligna ou com atipias,considerar tratamento especí/f_ico. Biopsia da lesão dirigidapelo exame físico:• core biopsia de nódulopalpável;• biopsia de pele (punch),das alterações cutâneas. Tratamentooncológicoindividualizado:• Cirurgia;• Terapiasistêmica. Revisão delâminas e novabiopsia da lesão;Considerar maioramostragem dalesão ou biopsiacirúrgica, emcasos selecionados. Tratamentocirúrgicoespecí/f_icoBiopsia da lesão,dirigida pelo examefísico ou por USG/MMG,a depender dadisponibilidade e daidenti/f_icação da lesãoControle clínico eradiológico em 6 meses;Considerar biopsia da lesãona presença de característicassuspeitas de malignidade. Reclassi/f_icar para BI-RADSCategoria 2; Rastreamentoanual com MMG; Considerarbiopsia na presença deoutros critérios de suspeiçãopara malignidade. --- ■ Tratamento do câncer de mamaO câncer de mama é mais bem tratado em um ambiente mul-tidisciplinar com cirurgiões, oncologistas clínicos e oncologistas radioterapeutas. A cirurgia e a radioterapia objetivam eliminar todo o tumor local ou regional de forma a maximizar a cosmé-tica e minimizar o risco de recorrência local ou regional. Há evidências de que essas modalidades locais reduzam o risco de metástases subsequentes, influenciando assim a sobrevivência (Early Breast Cancer T rialists Collaborative Group, 2005). No entanto, uma proporção significativa de pacientes com doença aparentemente localizada tem células tumorais detectadas no sangue ou na medula óssea no momento do diagnóstico e fazem tratamento sistêmico com quimioterapia, manipulação hormo-nal ou terapias direcionadas quando da abordagem primária para redução do risco de metástases e óbito (Euhus, 2005).	■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Nódulos do estroma endometrialRepresentando menos de um quarto dos tumores do estroma endometrial, esses nódulos benignos são raros, caracterizados por limites bem definidos e compostos por células neoplásicas que lembram células do estroma endometrial na fase prolife-rativa. Macroscopicamente, o tumor é um nódulo solitário, redondo ou oval, e carnudo, medindo alguns centímetros. Histologicamente, o diagnóstico diferencial com os sarcomas do estroma endometrial é feito pela ausência de infiltração miometrial (Dionigi, 2002). Esses nódulos são benignos, e a miomectomia é uma opção preconizada. Entretanto, como não é possível diferenciar clinicamente entre sarcoma do estro-ma endometrial e lesão benigna, é importante remover todo o nódulo. Assim, para lesões maiores, talvez haja necessidade de histerectomia (Hendrickson, 2003). --- Tratamento especí/f_ico conforme AP:• Se lesão benigna: controle clínicoe radiológico;• Se lesão maligna ou com atipias,considerar tratamento especí/f_ico. Biopsia da lesão dirigidapelo exame físico:• core biopsia de nódulopalpável;• biopsia de pele (punch),das alterações cutâneas. Tratamentooncológicoindividualizado:• Cirurgia;• Terapiasistêmica. Revisão delâminas e novabiopsia da lesão;Considerar maioramostragem dalesão ou biopsiacirúrgica, emcasos selecionados. Tratamentocirúrgicoespecí/f_icoBiopsia da lesão,dirigida pelo examefísico ou por USG/MMG,a depender dadisponibilidade e daidenti/f_icação da lesãoControle clínico eradiológico em 6 meses;Considerar biopsia da lesãona presença de característicassuspeitas de malignidade. Reclassi/f_icar para BI-RADSCategoria 2; Rastreamentoanual com MMG; Considerarbiopsia na presença deoutros critérios de suspeiçãopara malignidade. --- ■ Tratamento do câncer de mamaO câncer de mama é mais bem tratado em um ambiente mul-tidisciplinar com cirurgiões, oncologistas clínicos e oncologistas radioterapeutas. A cirurgia e a radioterapia objetivam eliminar todo o tumor local ou regional de forma a maximizar a cosmé-tica e minimizar o risco de recorrência local ou regional. Há evidências de que essas modalidades locais reduzam o risco de metástases subsequentes, influenciando assim a sobrevivência (Early Breast Cancer T rialists Collaborative Group, 2005). No entanto, uma proporção significativa de pacientes com doença aparentemente localizada tem células tumorais detectadas no sangue ou na medula óssea no momento do diagnóstico e fazem tratamento sistêmico com quimioterapia, manipulação hormo-nal ou terapias direcionadas quando da abordagem primária para redução do risco de metástases e óbito (Euhus, 2005).	■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Nódulos do estroma endometrialRepresentando menos de um quarto dos tumores do estroma endometrial, esses nódulos benignos são raros, caracterizados por limites bem definidos e compostos por células neoplásicas que lembram células do estroma endometrial na fase prolife-rativa. Macroscopicamente, o tumor é um nódulo solitário, redondo ou oval, e carnudo, medindo alguns centímetros. Histologicamente, o diagnóstico diferencial com os sarcomas do estroma endometrial é feito pela ausência de infiltração miometrial (Dionigi, 2002). Esses nódulos são benignos, e a miomectomia é uma opção preconizada. Entretanto, como não é possível diferenciar clinicamente entre sarcoma do estro-ma endometrial e lesão benigna, é importante remover todo o nódulo. Assim, para lesões maiores, talvez haja necessidade de histerectomia (Hendrickson, 2003). --- Tratamento especí/f_ico conforme AP:• Se lesão benigna: controle clínicoe radiológico;• Se lesão maligna ou com atipias,considerar tratamento especí/f_ico. Biopsia da lesão dirigidapelo exame físico:• core biopsia de nódulopalpável;• biopsia de pele (punch),das alterações cutâneas. Tratamentooncológicoindividualizado:• Cirurgia;• Terapiasistêmica. Revisão delâminas e novabiopsia da lesão;Considerar maioramostragem dalesão ou biopsiacirúrgica, emcasos selecionados. Tratamentocirúrgicoespecí/f_icoBiopsia da lesão,dirigida pelo examefísico ou por USG/MMG,a depender dadisponibilidade e daidenti/f_icação da lesãoControle clínico eradiológico em 6 meses;Considerar biopsia da lesãona presença de característicassuspeitas de malignidade. Reclassi/f_icar para BI-RADSCategoria 2; Rastreamentoanual com MMG; Considerarbiopsia na presença deoutros critérios de suspeiçãopara malignidade.	■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Nódulos do estroma endometrialRepresentando menos de um quarto dos tumores do estroma endometrial, esses nódulos benignos são raros, caracterizados por limites bem definidos e compostos por células neoplásicas que lembram células do estroma endometrial na fase prolife-rativa. Macroscopicamente, o tumor é um nódulo solitário, redondo ou oval, e carnudo, medindo alguns centímetros. Histologicamente, o diagnóstico diferencial com os sarcomas do estroma endometrial é feito pela ausência de infiltração miometrial (Dionigi, 2002). Esses nódulos são benignos, e a miomectomia é uma opção preconizada. Entretanto, como não é possível diferenciar clinicamente entre sarcoma do estro-ma endometrial e lesão benigna, é importante remover todo o nódulo. Assim, para lesões maiores, talvez haja necessidade de histerectomia (Hendrickson, 2003). --- Tratamento especí/f_ico conforme AP:• Se lesão benigna: controle clínicoe radiológico;• Se lesão maligna ou com atipias,considerar tratamento especí/f_ico. Biopsia da lesão dirigidapelo exame físico:• core biopsia de nódulopalpável;• biopsia de pele (punch),das alterações cutâneas. Tratamentooncológicoindividualizado:• Cirurgia;• Terapiasistêmica. Revisão delâminas e novabiopsia da lesão;Considerar maioramostragem dalesão ou biopsiacirúrgica, emcasos selecionados. Tratamentocirúrgicoespecí/f_icoBiopsia da lesão,dirigida pelo examefísico ou por USG/MMG,a depender dadisponibilidade e daidenti/f_icação da lesãoControle clínico eradiológico em 6 meses;Considerar biopsia da lesãona presença de característicassuspeitas de malignidade. Reclassi/f_icar para BI-RADSCategoria 2; Rastreamentoanual com MMG; Considerarbiopsia na presença deoutros critérios de suspeiçãopara malignidade.	■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Nódulos do estroma endometrialRepresentando menos de um quarto dos tumores do estroma endometrial, esses nódulos benignos são raros, caracterizados por limites bem definidos e compostos por células neoplásicas que lembram células do estroma endometrial na fase prolife-rativa. Macroscopicamente, o tumor é um nódulo solitário, redondo ou oval, e carnudo, medindo alguns centímetros. Histologicamente, o diagnóstico diferencial com os sarcomas do estroma endometrial é feito pela ausência de infiltração miometrial (Dionigi, 2002). Esses nódulos são benignos, e a miomectomia é uma opção preconizada. Entretanto, como não é possível diferenciar clinicamente entre sarcoma do estro-ma endometrial e lesão benigna, é importante remover todo o nódulo. Assim, para lesões maiores, talvez haja necessidade de histerectomia (Hendrickson, 2003).
18,766	meu beta desceu de para será que a gravidez é evolutiva	olá se o valor do beta diminuiu infelizmente a gestação não esta evoluindo procure um obstetra para que ele possa te avaliar melhor	tabela 2. ensaios clínicos randomizados incluídos e DesFecho priMárioaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primárioabate et al., 19992 (12)abate et al., 1999a3 (13)aghahosseini et al., 20114 (14)agsha et al., 20125 (15)albert et al., 19916 (16)artini et al., 19957 (17)ata et al., 20108 (18)baker et al., 20149 (19)beckers et al., 200010 (20)belaish-allart et al., 198711 (21)beltsos et al., 201112 (22)bergh et al., 201213 (23)caligara et al., 200714 (24)ceyhan et al., 200815 (25)chakravarty et al., 200516 (26)colakoglu et al., 201117 (27)colwell et al., 199118 (28)Dal prato et al., 200819 (29)Doody et al., 200920 (30)Drakakis et al., 200721 (31)Dunstone et al., 199922 (32)taxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínica17erdem et al., 201325 (35)Fatemi et al., 200626 (36)Friedler et al., 199927 (37)Fujimoto et al., 200228 (38)ganesh et al., 201129 (39)geber et al., 200730 (40)geber et al., 2007a31 (41)geusa et al., 200132 (42)golan et al., 199333 (43)gorkemli et al., 200434 (44)goudge et al., 201035 (45)humaidan et al., 200636 (46)hurd et al., 199637 (47)iwase et al., 200838 (48)Kably ambe et al., 200539 (49)Kleinstein et al., 200540 (50)Kohls et al., 201241 (51)Kupferminc et al., 199042 (52)Kyrou et al., 201143 (53)lam et al., 200844 (54)lewin et al., 200245 (55)licciardi et al., 199946 (56)lin et al., 201347 (57)lockwood et al., 201448 (58)loh et al., 199649 (59)ludwig et al., 200150 (60)ludwig et al., 200251 (61)Macrolin et al., 199352 (62)taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivaaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primário18Miller et al., 201054 (64)Mochtar et al., 200655 (65)Moini et al., 201156 (66)ng et al., 200357 (67)ng et al., 200758 (68)nyboe andersen et al., 200259 (69) patki et al., 200760 (70)perino et al., 199761 (71)porcu, 200362 (72)pouly et al., 199663 (73)propst et al., 200164 (74)rodriguez-pezino et al., 200465 (75)salehpour et al., 201366 (76)saucedo et al., 200067 (77)saucedo et al., 200368 (78)serna et al., 200869 (79)stadtmauer et al., 201370 (80)strehler et al., 199971 (81)sumita et al., 200372 (82)tay et al., 200573 (83)ugur et al., 200174 (84)vimpeli et al., 200175 (85)Wong et al., 199076 (86)Yanushpolsky et al., 201077 (87)zegers-hochschild et al., 200078 (88)taxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivo taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivo/taxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivo19Cinco estudos reportaram taxa de nascido vivo 13 ou taxa de gestação evoluti-va21,28,47,52. As taxas de nascido vivo ou gestação evolutiva foram estatisticamente maiores no grupo progesterona (OR 1,77, IC 95% 1,09 a 2,86, 5 estudos, 642 mulheres, I2 = 19%, qualidade da evidência muito baixa). --- taxa de nascido vivo ou taxa de gestação evolutivaNove estudos reportaram taxa de nascido vivo 18,55,57 ou taxa de gestação evoluti-va14,25,34,36,79,87. Estrogênio oral foi utilizado em seis estudos14,18,36,55,57,77, via transdér-mica em dois estudos25,79 e vaginal em apenas um estudo34. Quando a via de administração estrogênica foi considerada, não houve diferenças substanciais nos resultados encontrados. Não houve diferença entre as taxas de nascido vivo ou de gestação evolutiva entre os grupos que utilizaram progesterona e a associação progesterona e estradiol (em suas diferentes vias de administração) (OR 1,12, IC 0,91 a 1,38, nove estudos, 1.651 mulheres, I2 = 0%, qualidade da evidência baixa). --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983; 3:729. Ryan JM, Henneghan MA. Pregnancy and the liver. Clin Liver Dis 2014; 4:51. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT et al. 38: Hepatitis B in pregnancyscreening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:6. Souza Lima MP. Hepatite C e gravidez. In: Focaccia R. Tratado de hepatites virais e doenças associadas. SãoPaulo: Atheneu; 2013. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis B virus. Hepatitis B. Clin Liver Dis 1999; 3:189. --- FIGURA 10.13 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.14 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.15B Reproduzida, com autorização, de Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. FIGURA 10.17A,B Cortesia do Dr. Jan Byrne, Department of Obstetrics and Gynecology, University of UtahHealth Sciences Center. FIGURA 11.5 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 11.6 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 12.2A,B Cortesia do Dr. K. W. Tosney, Molecular, Cellular, and Developmental BiologyDepartment, University of Michigan. FIGURA 12.5 Modificada de Gilbert SF. Developmental Biology. Sunderland, MA: Sinauer Associates,Inc.; 2010.	tabela 2. ensaios clínicos randomizados incluídos e DesFecho priMárioaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primárioabate et al., 19992 (12)abate et al., 1999a3 (13)aghahosseini et al., 20114 (14)agsha et al., 20125 (15)albert et al., 19916 (16)artini et al., 19957 (17)ata et al., 20108 (18)baker et al., 20149 (19)beckers et al., 200010 (20)belaish-allart et al., 198711 (21)beltsos et al., 201112 (22)bergh et al., 201213 (23)caligara et al., 200714 (24)ceyhan et al., 200815 (25)chakravarty et al., 200516 (26)colakoglu et al., 201117 (27)colwell et al., 199118 (28)Dal prato et al., 200819 (29)Doody et al., 200920 (30)Drakakis et al., 200721 (31)Dunstone et al., 199922 (32)taxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínica17erdem et al., 201325 (35)Fatemi et al., 200626 (36)Friedler et al., 199927 (37)Fujimoto et al., 200228 (38)ganesh et al., 201129 (39)geber et al., 200730 (40)geber et al., 2007a31 (41)geusa et al., 200132 (42)golan et al., 199333 (43)gorkemli et al., 200434 (44)goudge et al., 201035 (45)humaidan et al., 200636 (46)hurd et al., 199637 (47)iwase et al., 200838 (48)Kably ambe et al., 200539 (49)Kleinstein et al., 200540 (50)Kohls et al., 201241 (51)Kupferminc et al., 199042 (52)Kyrou et al., 201143 (53)lam et al., 200844 (54)lewin et al., 200245 (55)licciardi et al., 199946 (56)lin et al., 201347 (57)lockwood et al., 201448 (58)loh et al., 199649 (59)ludwig et al., 200150 (60)ludwig et al., 200251 (61)Macrolin et al., 199352 (62)taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivaaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primário18Miller et al., 201054 (64)Mochtar et al., 200655 (65)Moini et al., 201156 (66)ng et al., 200357 (67)ng et al., 200758 (68)nyboe andersen et al., 200259 (69) patki et al., 200760 (70)perino et al., 199761 (71)porcu, 200362 (72)pouly et al., 199663 (73)propst et al., 200164 (74)rodriguez-pezino et al., 200465 (75)salehpour et al., 201366 (76)saucedo et al., 200067 (77)saucedo et al., 200368 (78)serna et al., 200869 (79)stadtmauer et al., 201370 (80)strehler et al., 199971 (81)sumita et al., 200372 (82)tay et al., 200573 (83)ugur et al., 200174 (84)vimpeli et al., 200175 (85)Wong et al., 199076 (86)Yanushpolsky et al., 201077 (87)zegers-hochschild et al., 200078 (88)taxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivo taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivo/taxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivo19Cinco estudos reportaram taxa de nascido vivo 13 ou taxa de gestação evoluti-va21,28,47,52. As taxas de nascido vivo ou gestação evolutiva foram estatisticamente maiores no grupo progesterona (OR 1,77, IC 95% 1,09 a 2,86, 5 estudos, 642 mulheres, I2 = 19%, qualidade da evidência muito baixa). --- taxa de nascido vivo ou taxa de gestação evolutivaNove estudos reportaram taxa de nascido vivo 18,55,57 ou taxa de gestação evoluti-va14,25,34,36,79,87. Estrogênio oral foi utilizado em seis estudos14,18,36,55,57,77, via transdér-mica em dois estudos25,79 e vaginal em apenas um estudo34. Quando a via de administração estrogênica foi considerada, não houve diferenças substanciais nos resultados encontrados. Não houve diferença entre as taxas de nascido vivo ou de gestação evolutiva entre os grupos que utilizaram progesterona e a associação progesterona e estradiol (em suas diferentes vias de administração) (OR 1,12, IC 0,91 a 1,38, nove estudos, 1.651 mulheres, I2 = 0%, qualidade da evidência baixa). --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983; 3:729. Ryan JM, Henneghan MA. Pregnancy and the liver. Clin Liver Dis 2014; 4:51. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT et al. 38: Hepatitis B in pregnancyscreening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:6. Souza Lima MP. Hepatite C e gravidez. In: Focaccia R. Tratado de hepatites virais e doenças associadas. SãoPaulo: Atheneu; 2013. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis B virus. Hepatitis B. Clin Liver Dis 1999; 3:189. --- FIGURA 10.13 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.14 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.15B Reproduzida, com autorização, de Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. FIGURA 10.17A,B Cortesia do Dr. Jan Byrne, Department of Obstetrics and Gynecology, University of UtahHealth Sciences Center. FIGURA 11.5 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 11.6 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 12.2A,B Cortesia do Dr. K. W. Tosney, Molecular, Cellular, and Developmental BiologyDepartment, University of Michigan. FIGURA 12.5 Modificada de Gilbert SF. Developmental Biology. Sunderland, MA: Sinauer Associates,Inc.; 2010.	tabela 2. ensaios clínicos randomizados incluídos e DesFecho priMárioaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primárioabate et al., 19992 (12)abate et al., 1999a3 (13)aghahosseini et al., 20114 (14)agsha et al., 20125 (15)albert et al., 19916 (16)artini et al., 19957 (17)ata et al., 20108 (18)baker et al., 20149 (19)beckers et al., 200010 (20)belaish-allart et al., 198711 (21)beltsos et al., 201112 (22)bergh et al., 201213 (23)caligara et al., 200714 (24)ceyhan et al., 200815 (25)chakravarty et al., 200516 (26)colakoglu et al., 201117 (27)colwell et al., 199118 (28)Dal prato et al., 200819 (29)Doody et al., 200920 (30)Drakakis et al., 200721 (31)Dunstone et al., 199922 (32)taxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínica17erdem et al., 201325 (35)Fatemi et al., 200626 (36)Friedler et al., 199927 (37)Fujimoto et al., 200228 (38)ganesh et al., 201129 (39)geber et al., 200730 (40)geber et al., 2007a31 (41)geusa et al., 200132 (42)golan et al., 199333 (43)gorkemli et al., 200434 (44)goudge et al., 201035 (45)humaidan et al., 200636 (46)hurd et al., 199637 (47)iwase et al., 200838 (48)Kably ambe et al., 200539 (49)Kleinstein et al., 200540 (50)Kohls et al., 201241 (51)Kupferminc et al., 199042 (52)Kyrou et al., 201143 (53)lam et al., 200844 (54)lewin et al., 200245 (55)licciardi et al., 199946 (56)lin et al., 201347 (57)lockwood et al., 201448 (58)loh et al., 199649 (59)ludwig et al., 200150 (60)ludwig et al., 200251 (61)Macrolin et al., 199352 (62)taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivaaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primário18Miller et al., 201054 (64)Mochtar et al., 200655 (65)Moini et al., 201156 (66)ng et al., 200357 (67)ng et al., 200758 (68)nyboe andersen et al., 200259 (69) patki et al., 200760 (70)perino et al., 199761 (71)porcu, 200362 (72)pouly et al., 199663 (73)propst et al., 200164 (74)rodriguez-pezino et al., 200465 (75)salehpour et al., 201366 (76)saucedo et al., 200067 (77)saucedo et al., 200368 (78)serna et al., 200869 (79)stadtmauer et al., 201370 (80)strehler et al., 199971 (81)sumita et al., 200372 (82)tay et al., 200573 (83)ugur et al., 200174 (84)vimpeli et al., 200175 (85)Wong et al., 199076 (86)Yanushpolsky et al., 201077 (87)zegers-hochschild et al., 200078 (88)taxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivo taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivo/taxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivo19Cinco estudos reportaram taxa de nascido vivo 13 ou taxa de gestação evoluti-va21,28,47,52. As taxas de nascido vivo ou gestação evolutiva foram estatisticamente maiores no grupo progesterona (OR 1,77, IC 95% 1,09 a 2,86, 5 estudos, 642 mulheres, I2 = 19%, qualidade da evidência muito baixa). --- taxa de nascido vivo ou taxa de gestação evolutivaNove estudos reportaram taxa de nascido vivo 18,55,57 ou taxa de gestação evoluti-va14,25,34,36,79,87. Estrogênio oral foi utilizado em seis estudos14,18,36,55,57,77, via transdér-mica em dois estudos25,79 e vaginal em apenas um estudo34. Quando a via de administração estrogênica foi considerada, não houve diferenças substanciais nos resultados encontrados. Não houve diferença entre as taxas de nascido vivo ou de gestação evolutiva entre os grupos que utilizaram progesterona e a associação progesterona e estradiol (em suas diferentes vias de administração) (OR 1,12, IC 0,91 a 1,38, nove estudos, 1.651 mulheres, I2 = 0%, qualidade da evidência baixa). --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Calculadora de beta hCG O exame de beta hCG é um tipo de exame de sangue que ajuda a confirmar uma possível gravidez, além de orientar para a idade gestacional da mulher, caso a gravidez seja confirmada. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Caso tenha o resultado do seu exame de beta hCG, por favor, preencha com o valor para saber se está grávida e qual a sua possível idade gestacional: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é beta hCG? Beta hCG é a sigla que designa a gonadotrofina coriônica humana, um tipo de hormônio que apenas é produzido pela mulher durante a gravidez e que é responsável pelo surgimento do sintomas mais comuns de gravidez. Dessa forma, a medição deste hormônio através de um exame de sangue é muito utilizada como forma de confirmar uma possível gravidez. Esse exame de sangue pode ser solicitado por seu médico de forma quantitativa ou qualitativa. O primeiro trará valores associados ao nível desse hormônio enquanto o segundo terá como resultado: positivo, no caso de uma gravidez, ou negativo. Saiba mais sobre o beta hCG e o que pode dizer sobre a gravidez. Marque uma consulta com o ginecologista ou obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para saber mais sobre o beta hCG: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o beta hCG permite saber a idade gestacional? A produção de beta hCG é iniciada logo após a fecundação do óvulo e, geralmente, seus níveis no sangue vão aumentando gradualmente até à 12º semana de gestação, momento em que estabilizam e voltam a diminuir até ao final da gravidez. Por esse motivo, saber a quantidade de beta hCG no sangue ajuda o obstetra a entender melhor em que semana gestacional a mulher deverá estar, já que existem intervalos de valores estipulados para a quantidade de beta hCG em cada semana de gravidez: Idade Gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Por que o beta hCG não é detectável na 1ª e 2ª semana de gravidez? O hormônio beta hCG é produzido pelo embrião pouco depois da implantação no útero, o que acontece entra a segunda e terceira semana de gestação. Antes disso, o embrião não está implantado, de forma que não há hormônio suficiente circulante no sangue para ser detectável no exame. Como entender o resultado da calculadora? De acordo com o valor de beta hCG inserido, a calculadora irá indicar as possíveis semanas de gestação, tendo por base os intervalos indicados na tabela anterior. Caso o valor de beta hCG se insira em mais do que uma semana de gestação, a calculadora poderá oferecer múltiplos resultados. Dessa forma, é importante avaliar qual a semana de gestação indicada pela calculadora que parece ser mais fiável, de acordo com o desenvolvimento da gestação. Por exemplo, uma mulher com valor de beta hCG de 3.800 mlU/ml poderá receber como resultado as semanas 5 e 6, assim como as semanas 25 a 40. Caso a mulher se encontre no início da gestação, significa que deverá estar nas semanas 5 a 6. Porém, se se encontrar numa fase mais avançada da gravidez, é possível que o resultado mais correto seja a idade gestacional de 25 a 40 semanas.	tabela 2. ensaios clínicos randomizados incluídos e DesFecho priMárioaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primárioabate et al., 19992 (12)abate et al., 1999a3 (13)aghahosseini et al., 20114 (14)agsha et al., 20125 (15)albert et al., 19916 (16)artini et al., 19957 (17)ata et al., 20108 (18)baker et al., 20149 (19)beckers et al., 200010 (20)belaish-allart et al., 198711 (21)beltsos et al., 201112 (22)bergh et al., 201213 (23)caligara et al., 200714 (24)ceyhan et al., 200815 (25)chakravarty et al., 200516 (26)colakoglu et al., 201117 (27)colwell et al., 199118 (28)Dal prato et al., 200819 (29)Doody et al., 200920 (30)Drakakis et al., 200721 (31)Dunstone et al., 199922 (32)taxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínica17erdem et al., 201325 (35)Fatemi et al., 200626 (36)Friedler et al., 199927 (37)Fujimoto et al., 200228 (38)ganesh et al., 201129 (39)geber et al., 200730 (40)geber et al., 2007a31 (41)geusa et al., 200132 (42)golan et al., 199333 (43)gorkemli et al., 200434 (44)goudge et al., 201035 (45)humaidan et al., 200636 (46)hurd et al., 199637 (47)iwase et al., 200838 (48)Kably ambe et al., 200539 (49)Kleinstein et al., 200540 (50)Kohls et al., 201241 (51)Kupferminc et al., 199042 (52)Kyrou et al., 201143 (53)lam et al., 200844 (54)lewin et al., 200245 (55)licciardi et al., 199946 (56)lin et al., 201347 (57)lockwood et al., 201448 (58)loh et al., 199649 (59)ludwig et al., 200150 (60)ludwig et al., 200251 (61)Macrolin et al., 199352 (62)taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivaaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primário18Miller et al., 201054 (64)Mochtar et al., 200655 (65)Moini et al., 201156 (66)ng et al., 200357 (67)ng et al., 200758 (68)nyboe andersen et al., 200259 (69) patki et al., 200760 (70)perino et al., 199761 (71)porcu, 200362 (72)pouly et al., 199663 (73)propst et al., 200164 (74)rodriguez-pezino et al., 200465 (75)salehpour et al., 201366 (76)saucedo et al., 200067 (77)saucedo et al., 200368 (78)serna et al., 200869 (79)stadtmauer et al., 201370 (80)strehler et al., 199971 (81)sumita et al., 200372 (82)tay et al., 200573 (83)ugur et al., 200174 (84)vimpeli et al., 200175 (85)Wong et al., 199076 (86)Yanushpolsky et al., 201077 (87)zegers-hochschild et al., 200078 (88)taxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivo taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivo/taxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivo19Cinco estudos reportaram taxa de nascido vivo 13 ou taxa de gestação evoluti-va21,28,47,52. As taxas de nascido vivo ou gestação evolutiva foram estatisticamente maiores no grupo progesterona (OR 1,77, IC 95% 1,09 a 2,86, 5 estudos, 642 mulheres, I2 = 19%, qualidade da evidência muito baixa). --- taxa de nascido vivo ou taxa de gestação evolutivaNove estudos reportaram taxa de nascido vivo 18,55,57 ou taxa de gestação evoluti-va14,25,34,36,79,87. Estrogênio oral foi utilizado em seis estudos14,18,36,55,57,77, via transdér-mica em dois estudos25,79 e vaginal em apenas um estudo34. Quando a via de administração estrogênica foi considerada, não houve diferenças substanciais nos resultados encontrados. Não houve diferença entre as taxas de nascido vivo ou de gestação evolutiva entre os grupos que utilizaram progesterona e a associação progesterona e estradiol (em suas diferentes vias de administração) (OR 1,12, IC 0,91 a 1,38, nove estudos, 1.651 mulheres, I2 = 0%, qualidade da evidência baixa). --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Calculadora de beta hCG O exame de beta hCG é um tipo de exame de sangue que ajuda a confirmar uma possível gravidez, além de orientar para a idade gestacional da mulher, caso a gravidez seja confirmada. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Caso tenha o resultado do seu exame de beta hCG, por favor, preencha com o valor para saber se está grávida e qual a sua possível idade gestacional: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é beta hCG? Beta hCG é a sigla que designa a gonadotrofina coriônica humana, um tipo de hormônio que apenas é produzido pela mulher durante a gravidez e que é responsável pelo surgimento do sintomas mais comuns de gravidez. Dessa forma, a medição deste hormônio através de um exame de sangue é muito utilizada como forma de confirmar uma possível gravidez. Esse exame de sangue pode ser solicitado por seu médico de forma quantitativa ou qualitativa. O primeiro trará valores associados ao nível desse hormônio enquanto o segundo terá como resultado: positivo, no caso de uma gravidez, ou negativo. Saiba mais sobre o beta hCG e o que pode dizer sobre a gravidez. Marque uma consulta com o ginecologista ou obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para saber mais sobre o beta hCG: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o beta hCG permite saber a idade gestacional? A produção de beta hCG é iniciada logo após a fecundação do óvulo e, geralmente, seus níveis no sangue vão aumentando gradualmente até à 12º semana de gestação, momento em que estabilizam e voltam a diminuir até ao final da gravidez. Por esse motivo, saber a quantidade de beta hCG no sangue ajuda o obstetra a entender melhor em que semana gestacional a mulher deverá estar, já que existem intervalos de valores estipulados para a quantidade de beta hCG em cada semana de gravidez: Idade Gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Por que o beta hCG não é detectável na 1ª e 2ª semana de gravidez? O hormônio beta hCG é produzido pelo embrião pouco depois da implantação no útero, o que acontece entra a segunda e terceira semana de gestação. Antes disso, o embrião não está implantado, de forma que não há hormônio suficiente circulante no sangue para ser detectável no exame. Como entender o resultado da calculadora? De acordo com o valor de beta hCG inserido, a calculadora irá indicar as possíveis semanas de gestação, tendo por base os intervalos indicados na tabela anterior. Caso o valor de beta hCG se insira em mais do que uma semana de gestação, a calculadora poderá oferecer múltiplos resultados. Dessa forma, é importante avaliar qual a semana de gestação indicada pela calculadora que parece ser mais fiável, de acordo com o desenvolvimento da gestação. Por exemplo, uma mulher com valor de beta hCG de 3.800 mlU/ml poderá receber como resultado as semanas 5 e 6, assim como as semanas 25 a 40. Caso a mulher se encontre no início da gestação, significa que deverá estar nas semanas 5 a 6. Porém, se se encontrar numa fase mais avançada da gravidez, é possível que o resultado mais correto seja a idade gestacional de 25 a 40 semanas.	tabela 2. ensaios clínicos randomizados incluídos e DesFecho priMárioaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primárioabate et al., 19992 (12)abate et al., 1999a3 (13)aghahosseini et al., 20114 (14)agsha et al., 20125 (15)albert et al., 19916 (16)artini et al., 19957 (17)ata et al., 20108 (18)baker et al., 20149 (19)beckers et al., 200010 (20)belaish-allart et al., 198711 (21)beltsos et al., 201112 (22)bergh et al., 201213 (23)caligara et al., 200714 (24)ceyhan et al., 200815 (25)chakravarty et al., 200516 (26)colakoglu et al., 201117 (27)colwell et al., 199118 (28)Dal prato et al., 200819 (29)Doody et al., 200920 (30)Drakakis et al., 200721 (31)Dunstone et al., 199922 (32)taxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínica17erdem et al., 201325 (35)Fatemi et al., 200626 (36)Friedler et al., 199927 (37)Fujimoto et al., 200228 (38)ganesh et al., 201129 (39)geber et al., 200730 (40)geber et al., 2007a31 (41)geusa et al., 200132 (42)golan et al., 199333 (43)gorkemli et al., 200434 (44)goudge et al., 201035 (45)humaidan et al., 200636 (46)hurd et al., 199637 (47)iwase et al., 200838 (48)Kably ambe et al., 200539 (49)Kleinstein et al., 200540 (50)Kohls et al., 201241 (51)Kupferminc et al., 199042 (52)Kyrou et al., 201143 (53)lam et al., 200844 (54)lewin et al., 200245 (55)licciardi et al., 199946 (56)lin et al., 201347 (57)lockwood et al., 201448 (58)loh et al., 199649 (59)ludwig et al., 200150 (60)ludwig et al., 200251 (61)Macrolin et al., 199352 (62)taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivaaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primário18Miller et al., 201054 (64)Mochtar et al., 200655 (65)Moini et al., 201156 (66)ng et al., 200357 (67)ng et al., 200758 (68)nyboe andersen et al., 200259 (69) patki et al., 200760 (70)perino et al., 199761 (71)porcu, 200362 (72)pouly et al., 199663 (73)propst et al., 200164 (74)rodriguez-pezino et al., 200465 (75)salehpour et al., 201366 (76)saucedo et al., 200067 (77)saucedo et al., 200368 (78)serna et al., 200869 (79)stadtmauer et al., 201370 (80)strehler et al., 199971 (81)sumita et al., 200372 (82)tay et al., 200573 (83)ugur et al., 200174 (84)vimpeli et al., 200175 (85)Wong et al., 199076 (86)Yanushpolsky et al., 201077 (87)zegers-hochschild et al., 200078 (88)taxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivo taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivo/taxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivo19Cinco estudos reportaram taxa de nascido vivo 13 ou taxa de gestação evoluti-va21,28,47,52. As taxas de nascido vivo ou gestação evolutiva foram estatisticamente maiores no grupo progesterona (OR 1,77, IC 95% 1,09 a 2,86, 5 estudos, 642 mulheres, I2 = 19%, qualidade da evidência muito baixa). --- taxa de nascido vivo ou taxa de gestação evolutivaNove estudos reportaram taxa de nascido vivo 18,55,57 ou taxa de gestação evoluti-va14,25,34,36,79,87. Estrogênio oral foi utilizado em seis estudos14,18,36,55,57,77, via transdér-mica em dois estudos25,79 e vaginal em apenas um estudo34. Quando a via de administração estrogênica foi considerada, não houve diferenças substanciais nos resultados encontrados. Não houve diferença entre as taxas de nascido vivo ou de gestação evolutiva entre os grupos que utilizaram progesterona e a associação progesterona e estradiol (em suas diferentes vias de administração) (OR 1,12, IC 0,91 a 1,38, nove estudos, 1.651 mulheres, I2 = 0%, qualidade da evidência baixa). --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983; 3:729. Ryan JM, Henneghan MA. Pregnancy and the liver. Clin Liver Dis 2014; 4:51. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT et al. 38: Hepatitis B in pregnancyscreening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:6. Souza Lima MP. Hepatite C e gravidez. In: Focaccia R. Tratado de hepatites virais e doenças associadas. SãoPaulo: Atheneu; 2013. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis B virus. Hepatitis B. Clin Liver Dis 1999; 3:189. --- FIGURA 10.13 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.14 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.15B Reproduzida, com autorização, de Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. FIGURA 10.17A,B Cortesia do Dr. Jan Byrne, Department of Obstetrics and Gynecology, University of UtahHealth Sciences Center. FIGURA 11.5 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 11.6 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 12.2A,B Cortesia do Dr. K. W. Tosney, Molecular, Cellular, and Developmental BiologyDepartment, University of Michigan. FIGURA 12.5 Modificada de Gilbert SF. Developmental Biology. Sunderland, MA: Sinauer Associates,Inc.; 2010.	tabela 2. ensaios clínicos randomizados incluídos e DesFecho priMárioaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primárioabate et al., 19992 (12)abate et al., 1999a3 (13)aghahosseini et al., 20114 (14)agsha et al., 20125 (15)albert et al., 19916 (16)artini et al., 19957 (17)ata et al., 20108 (18)baker et al., 20149 (19)beckers et al., 200010 (20)belaish-allart et al., 198711 (21)beltsos et al., 201112 (22)bergh et al., 201213 (23)caligara et al., 200714 (24)ceyhan et al., 200815 (25)chakravarty et al., 200516 (26)colakoglu et al., 201117 (27)colwell et al., 199118 (28)Dal prato et al., 200819 (29)Doody et al., 200920 (30)Drakakis et al., 200721 (31)Dunstone et al., 199922 (32)taxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínica17erdem et al., 201325 (35)Fatemi et al., 200626 (36)Friedler et al., 199927 (37)Fujimoto et al., 200228 (38)ganesh et al., 201129 (39)geber et al., 200730 (40)geber et al., 2007a31 (41)geusa et al., 200132 (42)golan et al., 199333 (43)gorkemli et al., 200434 (44)goudge et al., 201035 (45)humaidan et al., 200636 (46)hurd et al., 199637 (47)iwase et al., 200838 (48)Kably ambe et al., 200539 (49)Kleinstein et al., 200540 (50)Kohls et al., 201241 (51)Kupferminc et al., 199042 (52)Kyrou et al., 201143 (53)lam et al., 200844 (54)lewin et al., 200245 (55)licciardi et al., 199946 (56)lin et al., 201347 (57)lockwood et al., 201448 (58)loh et al., 199649 (59)ludwig et al., 200150 (60)ludwig et al., 200251 (61)Macrolin et al., 199352 (62)taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivaaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primário18Miller et al., 201054 (64)Mochtar et al., 200655 (65)Moini et al., 201156 (66)ng et al., 200357 (67)ng et al., 200758 (68)nyboe andersen et al., 200259 (69) patki et al., 200760 (70)perino et al., 199761 (71)porcu, 200362 (72)pouly et al., 199663 (73)propst et al., 200164 (74)rodriguez-pezino et al., 200465 (75)salehpour et al., 201366 (76)saucedo et al., 200067 (77)saucedo et al., 200368 (78)serna et al., 200869 (79)stadtmauer et al., 201370 (80)strehler et al., 199971 (81)sumita et al., 200372 (82)tay et al., 200573 (83)ugur et al., 200174 (84)vimpeli et al., 200175 (85)Wong et al., 199076 (86)Yanushpolsky et al., 201077 (87)zegers-hochschild et al., 200078 (88)taxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivo taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivo/taxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivo19Cinco estudos reportaram taxa de nascido vivo 13 ou taxa de gestação evoluti-va21,28,47,52. As taxas de nascido vivo ou gestação evolutiva foram estatisticamente maiores no grupo progesterona (OR 1,77, IC 95% 1,09 a 2,86, 5 estudos, 642 mulheres, I2 = 19%, qualidade da evidência muito baixa). --- taxa de nascido vivo ou taxa de gestação evolutivaNove estudos reportaram taxa de nascido vivo 18,55,57 ou taxa de gestação evoluti-va14,25,34,36,79,87. Estrogênio oral foi utilizado em seis estudos14,18,36,55,57,77, via transdér-mica em dois estudos25,79 e vaginal em apenas um estudo34. Quando a via de administração estrogênica foi considerada, não houve diferenças substanciais nos resultados encontrados. Não houve diferença entre as taxas de nascido vivo ou de gestação evolutiva entre os grupos que utilizaram progesterona e a associação progesterona e estradiol (em suas diferentes vias de administração) (OR 1,12, IC 0,91 a 1,38, nove estudos, 1.651 mulheres, I2 = 0%, qualidade da evidência baixa). --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983; 3:729. Ryan JM, Henneghan MA. Pregnancy and the liver. Clin Liver Dis 2014; 4:51. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT et al. 38: Hepatitis B in pregnancyscreening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:6. Souza Lima MP. Hepatite C e gravidez. In: Focaccia R. Tratado de hepatites virais e doenças associadas. SãoPaulo: Atheneu; 2013. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis B virus. Hepatitis B. Clin Liver Dis 1999; 3:189. --- FIGURA 10.13 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.14 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.15B Reproduzida, com autorização, de Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. FIGURA 10.17A,B Cortesia do Dr. Jan Byrne, Department of Obstetrics and Gynecology, University of UtahHealth Sciences Center. FIGURA 11.5 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 11.6 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 12.2A,B Cortesia do Dr. K. W. Tosney, Molecular, Cellular, and Developmental BiologyDepartment, University of Michigan. FIGURA 12.5 Modificada de Gilbert SF. Developmental Biology. Sunderland, MA: Sinauer Associates,Inc.; 2010.	tabela 2. ensaios clínicos randomizados incluídos e DesFecho priMárioaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primárioabate et al., 19992 (12)abate et al., 1999a3 (13)aghahosseini et al., 20114 (14)agsha et al., 20125 (15)albert et al., 19916 (16)artini et al., 19957 (17)ata et al., 20108 (18)baker et al., 20149 (19)beckers et al., 200010 (20)belaish-allart et al., 198711 (21)beltsos et al., 201112 (22)bergh et al., 201213 (23)caligara et al., 200714 (24)ceyhan et al., 200815 (25)chakravarty et al., 200516 (26)colakoglu et al., 201117 (27)colwell et al., 199118 (28)Dal prato et al., 200819 (29)Doody et al., 200920 (30)Drakakis et al., 200721 (31)Dunstone et al., 199922 (32)taxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínica17erdem et al., 201325 (35)Fatemi et al., 200626 (36)Friedler et al., 199927 (37)Fujimoto et al., 200228 (38)ganesh et al., 201129 (39)geber et al., 200730 (40)geber et al., 2007a31 (41)geusa et al., 200132 (42)golan et al., 199333 (43)gorkemli et al., 200434 (44)goudge et al., 201035 (45)humaidan et al., 200636 (46)hurd et al., 199637 (47)iwase et al., 200838 (48)Kably ambe et al., 200539 (49)Kleinstein et al., 200540 (50)Kohls et al., 201241 (51)Kupferminc et al., 199042 (52)Kyrou et al., 201143 (53)lam et al., 200844 (54)lewin et al., 200245 (55)licciardi et al., 199946 (56)lin et al., 201347 (57)lockwood et al., 201448 (58)loh et al., 199649 (59)ludwig et al., 200150 (60)ludwig et al., 200251 (61)Macrolin et al., 199352 (62)taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação evolutivataxa de gestação evolutivaaUtor e ano de PUbLicação desfecho Primário18Miller et al., 201054 (64)Mochtar et al., 200655 (65)Moini et al., 201156 (66)ng et al., 200357 (67)ng et al., 200758 (68)nyboe andersen et al., 200259 (69) patki et al., 200760 (70)perino et al., 199761 (71)porcu, 200362 (72)pouly et al., 199663 (73)propst et al., 200164 (74)rodriguez-pezino et al., 200465 (75)salehpour et al., 201366 (76)saucedo et al., 200067 (77)saucedo et al., 200368 (78)serna et al., 200869 (79)stadtmauer et al., 201370 (80)strehler et al., 199971 (81)sumita et al., 200372 (82)tay et al., 200573 (83)ugur et al., 200174 (84)vimpeli et al., 200175 (85)Wong et al., 199076 (86)Yanushpolsky et al., 201077 (87)zegers-hochschild et al., 200078 (88)taxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivo taxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação evolutivataxa de nascido vivotaxa de gestação clínicataxa de nascido vivo/taxa de gestação evolutivataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de gestação clínicataxa de nascido vivotaxa de nascido vivo19Cinco estudos reportaram taxa de nascido vivo 13 ou taxa de gestação evoluti-va21,28,47,52. As taxas de nascido vivo ou gestação evolutiva foram estatisticamente maiores no grupo progesterona (OR 1,77, IC 95% 1,09 a 2,86, 5 estudos, 642 mulheres, I2 = 19%, qualidade da evidência muito baixa). --- taxa de nascido vivo ou taxa de gestação evolutivaNove estudos reportaram taxa de nascido vivo 18,55,57 ou taxa de gestação evoluti-va14,25,34,36,79,87. Estrogênio oral foi utilizado em seis estudos14,18,36,55,57,77, via transdér-mica em dois estudos25,79 e vaginal em apenas um estudo34. Quando a via de administração estrogênica foi considerada, não houve diferenças substanciais nos resultados encontrados. Não houve diferença entre as taxas de nascido vivo ou de gestação evolutiva entre os grupos que utilizaram progesterona e a associação progesterona e estradiol (em suas diferentes vias de administração) (OR 1,12, IC 0,91 a 1,38, nove estudos, 1.651 mulheres, I2 = 0%, qualidade da evidência baixa). --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983; 3:729. Ryan JM, Henneghan MA. Pregnancy and the liver. Clin Liver Dis 2014; 4:51. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT et al. 38: Hepatitis B in pregnancyscreening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:6. Souza Lima MP. Hepatite C e gravidez. In: Focaccia R. Tratado de hepatites virais e doenças associadas. SãoPaulo: Atheneu; 2013. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis B virus. Hepatitis B. Clin Liver Dis 1999; 3:189. --- FIGURA 10.13 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.14 Cortesia do Dr. David D. Weaver, Department of Medical and Molecular Genetics, IndianaUniversity School of Medicine. FIGURA 10.15B Reproduzida, com autorização, de Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. FIGURA 10.17A,B Cortesia do Dr. Jan Byrne, Department of Obstetrics and Gynecology, University of UtahHealth Sciences Center. FIGURA 11.5 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 11.6 Cortesia do Dr. Roger Stevenson, Greenwood Genetic Center, Greenwood SC. FIGURA 12.2A,B Cortesia do Dr. K. W. Tosney, Molecular, Cellular, and Developmental BiologyDepartment, University of Michigan. FIGURA 12.5 Modificada de Gilbert SF. Developmental Biology. Sunderland, MA: Sinauer Associates,Inc.; 2010.
2,774	o que é conização	a conização é um procedimento cirúrgico em que é retirado um fragmento pedaço do colo uterino em formato de cone daí seu nome é indicado tanto para diagnóstico como para tratamento de lesões superficiais deste órgão geralmente causadas pelo vírus hpv sua indicação é feita pelo médico ginecologista caso seja identificada alguma anormalidade no exame preventivo anual da mulher papanicolau o fragmento retirado é enviado para a análise e caso a lesão não tenha sido removida por completo pode ser necessário realizar alguma outra modalidade de tratamento	CONIZAÇÃO COM LÂMINA FRIAPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Para a maioria das mulheres, a conização com lâmina fria é um procedimento cirúrgico de um dia, realizado sob anestesia geral ou lo-cal. Após a anestesia, a paciente é colocada na posição de litotomia dorsal; a vagina é prepa-rada para a cirurgia, a bexiga é esvaziada, e as paredes da vagina são afastadas para permitir a visão do colo do útero. As áreas a serem exci-sadas podem ser mais facilmente identificadas com aplicação da solução de Lugol e com exa-me colposcópico pré-operatório. --- Conização a frio. Nesse procedimento cirúrgico utiliza-se um bisturi para remover toda a zona de transformação do colo ute-rino, incluindo a lesão cervical (Seção 4127, p. 1.083). É rea-lizada em centro cirúrgico e requer anestesia geral ou regional (Tabela 29-11). A conização a frio frequentemente é preferida em detrimento da LEEP nos casos com NIC de alto grau e extensão profunda no canal endocervical, doença glandular endocervical e recidiva de NIC após tratamento. Na seleção de pacientes, deve-se priorizar aquelas com maior risco de câncer invasivo, incluindo citologia cervical sugestiva de câncer inva-sivo, pacientes com mais de 35 anos com NIC 3 ou CIS, lesões volumosas de alto grau e biópsias que indiquem AIS. --- A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação dasmargens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, amodalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boaopção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodoadequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tsenget al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá sercomplementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011)em seguida à cesariana a termo (Abrão et al. , 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, casoas margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada umanova conização (MS/Inca, 2011). --- Conização com laser de dióxido de carbono. Esse método tem as desvantagens de custo e comprometimento térmico das margens. Entretanto apresenta vantagens, como ajuste preciso no tamanho e forma do cone e menor perda sanguínea. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral e necessita de treinamento específico (Seção 41-27, p. 1.084). --- CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICA COM ALÇA (LEEP)PASSO A PASSOO passo a passo para esse LEEP mais extenso é o mesmo descrito para a remoção de lesões ectocervicais (p. 1.080). No entanto, para re-mover um segmento do canal endocervical, a passagem de corte deve ser mais profunda, atravessando o estroma do colo uterino. É possível realizar o procedimento com uma única passagem, utilizando-se um eletrodo de alça maior. Alternativamente, na tenta-tiva de reduzir o volume de tecido excisado, pode-se utilizar uma técnica em camadas (também chamada de top hat technique). Com esse método, faz-se uma passagem inicial para remover as lesões ectocervicais, confor-me descrito anteriormente (Fig. 41-26.5, p. 1.081). Para remover o canal endocervical, um eletrodo menor é passado mais profunda-mente, atingindo o estroma do colo uterino (Fig. 41-27.4). Como resultado, o tecido é removido em dois pedaços, e ambos são en-viados para análise. Assim como na conização CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOSDE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICACOM ALÇA (LEEP)FIGURA 41-27.3 Incisão para conização.	CONIZAÇÃO COM LÂMINA FRIAPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Para a maioria das mulheres, a conização com lâmina fria é um procedimento cirúrgico de um dia, realizado sob anestesia geral ou lo-cal. Após a anestesia, a paciente é colocada na posição de litotomia dorsal; a vagina é prepa-rada para a cirurgia, a bexiga é esvaziada, e as paredes da vagina são afastadas para permitir a visão do colo do útero. As áreas a serem exci-sadas podem ser mais facilmente identificadas com aplicação da solução de Lugol e com exa-me colposcópico pré-operatório. --- Conização a frio. Nesse procedimento cirúrgico utiliza-se um bisturi para remover toda a zona de transformação do colo ute-rino, incluindo a lesão cervical (Seção 4127, p. 1.083). É rea-lizada em centro cirúrgico e requer anestesia geral ou regional (Tabela 29-11). A conização a frio frequentemente é preferida em detrimento da LEEP nos casos com NIC de alto grau e extensão profunda no canal endocervical, doença glandular endocervical e recidiva de NIC após tratamento. Na seleção de pacientes, deve-se priorizar aquelas com maior risco de câncer invasivo, incluindo citologia cervical sugestiva de câncer inva-sivo, pacientes com mais de 35 anos com NIC 3 ou CIS, lesões volumosas de alto grau e biópsias que indiquem AIS. --- A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação dasmargens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, amodalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boaopção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodoadequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tsenget al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá sercomplementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011)em seguida à cesariana a termo (Abrão et al. , 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, casoas margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada umanova conização (MS/Inca, 2011). --- Conização com laser de dióxido de carbono. Esse método tem as desvantagens de custo e comprometimento térmico das margens. Entretanto apresenta vantagens, como ajuste preciso no tamanho e forma do cone e menor perda sanguínea. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral e necessita de treinamento específico (Seção 41-27, p. 1.084). --- CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICA COM ALÇA (LEEP)PASSO A PASSOO passo a passo para esse LEEP mais extenso é o mesmo descrito para a remoção de lesões ectocervicais (p. 1.080). No entanto, para re-mover um segmento do canal endocervical, a passagem de corte deve ser mais profunda, atravessando o estroma do colo uterino. É possível realizar o procedimento com uma única passagem, utilizando-se um eletrodo de alça maior. Alternativamente, na tenta-tiva de reduzir o volume de tecido excisado, pode-se utilizar uma técnica em camadas (também chamada de top hat technique). Com esse método, faz-se uma passagem inicial para remover as lesões ectocervicais, confor-me descrito anteriormente (Fig. 41-26.5, p. 1.081). Para remover o canal endocervical, um eletrodo menor é passado mais profunda-mente, atingindo o estroma do colo uterino (Fig. 41-27.4). Como resultado, o tecido é removido em dois pedaços, e ambos são en-viados para análise. Assim como na conização CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOSDE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICACOM ALÇA (LEEP)FIGURA 41-27.3 Incisão para conização.	CONIZAÇÃO COM LÂMINA FRIAPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Para a maioria das mulheres, a conização com lâmina fria é um procedimento cirúrgico de um dia, realizado sob anestesia geral ou lo-cal. Após a anestesia, a paciente é colocada na posição de litotomia dorsal; a vagina é prepa-rada para a cirurgia, a bexiga é esvaziada, e as paredes da vagina são afastadas para permitir a visão do colo do útero. As áreas a serem exci-sadas podem ser mais facilmente identificadas com aplicação da solução de Lugol e com exa-me colposcópico pré-operatório. --- Conização a frio. Nesse procedimento cirúrgico utiliza-se um bisturi para remover toda a zona de transformação do colo ute-rino, incluindo a lesão cervical (Seção 4127, p. 1.083). É rea-lizada em centro cirúrgico e requer anestesia geral ou regional (Tabela 29-11). A conização a frio frequentemente é preferida em detrimento da LEEP nos casos com NIC de alto grau e extensão profunda no canal endocervical, doença glandular endocervical e recidiva de NIC após tratamento. Na seleção de pacientes, deve-se priorizar aquelas com maior risco de câncer invasivo, incluindo citologia cervical sugestiva de câncer inva-sivo, pacientes com mais de 35 anos com NIC 3 ou CIS, lesões volumosas de alto grau e biópsias que indiquem AIS. --- A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação dasmargens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, amodalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boaopção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodoadequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tsenget al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá sercomplementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011)em seguida à cesariana a termo (Abrão et al. , 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, casoas margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada umanova conização (MS/Inca, 2011). --- Conização com laser de dióxido de carbono. Esse método tem as desvantagens de custo e comprometimento térmico das margens. Entretanto apresenta vantagens, como ajuste preciso no tamanho e forma do cone e menor perda sanguínea. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral e necessita de treinamento específico (Seção 41-27, p. 1.084). --- CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICA COM ALÇA (LEEP)PASSO A PASSOO passo a passo para esse LEEP mais extenso é o mesmo descrito para a remoção de lesões ectocervicais (p. 1.080). No entanto, para re-mover um segmento do canal endocervical, a passagem de corte deve ser mais profunda, atravessando o estroma do colo uterino. É possível realizar o procedimento com uma única passagem, utilizando-se um eletrodo de alça maior. Alternativamente, na tenta-tiva de reduzir o volume de tecido excisado, pode-se utilizar uma técnica em camadas (também chamada de top hat technique). Com esse método, faz-se uma passagem inicial para remover as lesões ectocervicais, confor-me descrito anteriormente (Fig. 41-26.5, p. 1.081). Para remover o canal endocervical, um eletrodo menor é passado mais profunda-mente, atingindo o estroma do colo uterino (Fig. 41-27.4). Como resultado, o tecido é removido em dois pedaços, e ambos são en-viados para análise. Assim como na conização CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOSDE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICACOM ALÇA (LEEP)FIGURA 41-27.3 Incisão para conização.	CONIZAÇÃO COM LÂMINA FRIAPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Para a maioria das mulheres, a conização com lâmina fria é um procedimento cirúrgico de um dia, realizado sob anestesia geral ou lo-cal. Após a anestesia, a paciente é colocada na posição de litotomia dorsal; a vagina é prepa-rada para a cirurgia, a bexiga é esvaziada, e as paredes da vagina são afastadas para permitir a visão do colo do útero. As áreas a serem exci-sadas podem ser mais facilmente identificadas com aplicação da solução de Lugol e com exa-me colposcópico pré-operatório. --- Conização a frio. Nesse procedimento cirúrgico utiliza-se um bisturi para remover toda a zona de transformação do colo ute-rino, incluindo a lesão cervical (Seção 4127, p. 1.083). É rea-lizada em centro cirúrgico e requer anestesia geral ou regional (Tabela 29-11). A conização a frio frequentemente é preferida em detrimento da LEEP nos casos com NIC de alto grau e extensão profunda no canal endocervical, doença glandular endocervical e recidiva de NIC após tratamento. Na seleção de pacientes, deve-se priorizar aquelas com maior risco de câncer invasivo, incluindo citologia cervical sugestiva de câncer inva-sivo, pacientes com mais de 35 anos com NIC 3 ou CIS, lesões volumosas de alto grau e biópsias que indiquem AIS. --- A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação dasmargens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, amodalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boaopção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodoadequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tsenget al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá sercomplementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011)em seguida à cesariana a termo (Abrão et al. , 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, casoas margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada umanova conização (MS/Inca, 2011). --- Conização com laser de dióxido de carbono. Esse método tem as desvantagens de custo e comprometimento térmico das margens. Entretanto apresenta vantagens, como ajuste preciso no tamanho e forma do cone e menor perda sanguínea. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral e necessita de treinamento específico (Seção 41-27, p. 1.084). --- CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICA COM ALÇA (LEEP)PASSO A PASSOO passo a passo para esse LEEP mais extenso é o mesmo descrito para a remoção de lesões ectocervicais (p. 1.080). No entanto, para re-mover um segmento do canal endocervical, a passagem de corte deve ser mais profunda, atravessando o estroma do colo uterino. É possível realizar o procedimento com uma única passagem, utilizando-se um eletrodo de alça maior. Alternativamente, na tenta-tiva de reduzir o volume de tecido excisado, pode-se utilizar uma técnica em camadas (também chamada de top hat technique). Com esse método, faz-se uma passagem inicial para remover as lesões ectocervicais, confor-me descrito anteriormente (Fig. 41-26.5, p. 1.081). Para remover o canal endocervical, um eletrodo menor é passado mais profunda-mente, atingindo o estroma do colo uterino (Fig. 41-27.4). Como resultado, o tecido é removido em dois pedaços, e ambos são en-viados para análise. Assim como na conização CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOSDE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICACOM ALÇA (LEEP)FIGURA 41-27.3 Incisão para conização.	CONIZAÇÃO COM LÂMINA FRIAPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Para a maioria das mulheres, a conização com lâmina fria é um procedimento cirúrgico de um dia, realizado sob anestesia geral ou lo-cal. Após a anestesia, a paciente é colocada na posição de litotomia dorsal; a vagina é prepa-rada para a cirurgia, a bexiga é esvaziada, e as paredes da vagina são afastadas para permitir a visão do colo do útero. As áreas a serem exci-sadas podem ser mais facilmente identificadas com aplicação da solução de Lugol e com exa-me colposcópico pré-operatório. --- Conização a frio. Nesse procedimento cirúrgico utiliza-se um bisturi para remover toda a zona de transformação do colo ute-rino, incluindo a lesão cervical (Seção 4127, p. 1.083). É rea-lizada em centro cirúrgico e requer anestesia geral ou regional (Tabela 29-11). A conização a frio frequentemente é preferida em detrimento da LEEP nos casos com NIC de alto grau e extensão profunda no canal endocervical, doença glandular endocervical e recidiva de NIC após tratamento. Na seleção de pacientes, deve-se priorizar aquelas com maior risco de câncer invasivo, incluindo citologia cervical sugestiva de câncer inva-sivo, pacientes com mais de 35 anos com NIC 3 ou CIS, lesões volumosas de alto grau e biópsias que indiquem AIS. --- A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação dasmargens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, amodalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boaopção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodoadequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tsenget al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá sercomplementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011)em seguida à cesariana a termo (Abrão et al. , 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, casoas margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada umanova conização (MS/Inca, 2011). --- Conização com laser de dióxido de carbono. Esse método tem as desvantagens de custo e comprometimento térmico das margens. Entretanto apresenta vantagens, como ajuste preciso no tamanho e forma do cone e menor perda sanguínea. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral e necessita de treinamento específico (Seção 41-27, p. 1.084). --- CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICA COM ALÇA (LEEP)PASSO A PASSOO passo a passo para esse LEEP mais extenso é o mesmo descrito para a remoção de lesões ectocervicais (p. 1.080). No entanto, para re-mover um segmento do canal endocervical, a passagem de corte deve ser mais profunda, atravessando o estroma do colo uterino. É possível realizar o procedimento com uma única passagem, utilizando-se um eletrodo de alça maior. Alternativamente, na tenta-tiva de reduzir o volume de tecido excisado, pode-se utilizar uma técnica em camadas (também chamada de top hat technique). Com esse método, faz-se uma passagem inicial para remover as lesões ectocervicais, confor-me descrito anteriormente (Fig. 41-26.5, p. 1.081). Para remover o canal endocervical, um eletrodo menor é passado mais profunda-mente, atingindo o estroma do colo uterino (Fig. 41-27.4). Como resultado, o tecido é removido em dois pedaços, e ambos são en-viados para análise. Assim como na conização CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOSDE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICACOM ALÇA (LEEP)FIGURA 41-27.3 Incisão para conização.	CONIZAÇÃO COM LÂMINA FRIAPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Para a maioria das mulheres, a conização com lâmina fria é um procedimento cirúrgico de um dia, realizado sob anestesia geral ou lo-cal. Após a anestesia, a paciente é colocada na posição de litotomia dorsal; a vagina é prepa-rada para a cirurgia, a bexiga é esvaziada, e as paredes da vagina são afastadas para permitir a visão do colo do útero. As áreas a serem exci-sadas podem ser mais facilmente identificadas com aplicação da solução de Lugol e com exa-me colposcópico pré-operatório. --- Conização a frio. Nesse procedimento cirúrgico utiliza-se um bisturi para remover toda a zona de transformação do colo ute-rino, incluindo a lesão cervical (Seção 4127, p. 1.083). É rea-lizada em centro cirúrgico e requer anestesia geral ou regional (Tabela 29-11). A conização a frio frequentemente é preferida em detrimento da LEEP nos casos com NIC de alto grau e extensão profunda no canal endocervical, doença glandular endocervical e recidiva de NIC após tratamento. Na seleção de pacientes, deve-se priorizar aquelas com maior risco de câncer invasivo, incluindo citologia cervical sugestiva de câncer inva-sivo, pacientes com mais de 35 anos com NIC 3 ou CIS, lesões volumosas de alto grau e biópsias que indiquem AIS. --- A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação dasmargens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, amodalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boaopção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodoadequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tsenget al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá sercomplementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011)em seguida à cesariana a termo (Abrão et al. , 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, casoas margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada umanova conização (MS/Inca, 2011). --- Conização com laser de dióxido de carbono. Esse método tem as desvantagens de custo e comprometimento térmico das margens. Entretanto apresenta vantagens, como ajuste preciso no tamanho e forma do cone e menor perda sanguínea. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral e necessita de treinamento específico (Seção 41-27, p. 1.084). --- CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICA COM ALÇA (LEEP)PASSO A PASSOO passo a passo para esse LEEP mais extenso é o mesmo descrito para a remoção de lesões ectocervicais (p. 1.080). No entanto, para re-mover um segmento do canal endocervical, a passagem de corte deve ser mais profunda, atravessando o estroma do colo uterino. É possível realizar o procedimento com uma única passagem, utilizando-se um eletrodo de alça maior. Alternativamente, na tenta-tiva de reduzir o volume de tecido excisado, pode-se utilizar uma técnica em camadas (também chamada de top hat technique). Com esse método, faz-se uma passagem inicial para remover as lesões ectocervicais, confor-me descrito anteriormente (Fig. 41-26.5, p. 1.081). Para remover o canal endocervical, um eletrodo menor é passado mais profunda-mente, atingindo o estroma do colo uterino (Fig. 41-27.4). Como resultado, o tecido é removido em dois pedaços, e ambos são en-viados para análise. Assim como na conização CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOSDE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICACOM ALÇA (LEEP)FIGURA 41-27.3 Incisão para conização.	CONIZAÇÃO COM LÂMINA FRIAPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Para a maioria das mulheres, a conização com lâmina fria é um procedimento cirúrgico de um dia, realizado sob anestesia geral ou lo-cal. Após a anestesia, a paciente é colocada na posição de litotomia dorsal; a vagina é prepa-rada para a cirurgia, a bexiga é esvaziada, e as paredes da vagina são afastadas para permitir a visão do colo do útero. As áreas a serem exci-sadas podem ser mais facilmente identificadas com aplicação da solução de Lugol e com exa-me colposcópico pré-operatório. --- Conização a frio. Nesse procedimento cirúrgico utiliza-se um bisturi para remover toda a zona de transformação do colo ute-rino, incluindo a lesão cervical (Seção 4127, p. 1.083). É rea-lizada em centro cirúrgico e requer anestesia geral ou regional (Tabela 29-11). A conização a frio frequentemente é preferida em detrimento da LEEP nos casos com NIC de alto grau e extensão profunda no canal endocervical, doença glandular endocervical e recidiva de NIC após tratamento. Na seleção de pacientes, deve-se priorizar aquelas com maior risco de câncer invasivo, incluindo citologia cervical sugestiva de câncer inva-sivo, pacientes com mais de 35 anos com NIC 3 ou CIS, lesões volumosas de alto grau e biópsias que indiquem AIS. --- A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação dasmargens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, amodalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boaopção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodoadequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tsenget al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá sercomplementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011)em seguida à cesariana a termo (Abrão et al. , 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, casoas margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada umanova conização (MS/Inca, 2011). --- Conização com laser de dióxido de carbono. Esse método tem as desvantagens de custo e comprometimento térmico das margens. Entretanto apresenta vantagens, como ajuste preciso no tamanho e forma do cone e menor perda sanguínea. Esse procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral e necessita de treinamento específico (Seção 41-27, p. 1.084). --- CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOS DE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICA COM ALÇA (LEEP)PASSO A PASSOO passo a passo para esse LEEP mais extenso é o mesmo descrito para a remoção de lesões ectocervicais (p. 1.080). No entanto, para re-mover um segmento do canal endocervical, a passagem de corte deve ser mais profunda, atravessando o estroma do colo uterino. É possível realizar o procedimento com uma única passagem, utilizando-se um eletrodo de alça maior. Alternativamente, na tenta-tiva de reduzir o volume de tecido excisado, pode-se utilizar uma técnica em camadas (também chamada de top hat technique). Com esse método, faz-se uma passagem inicial para remover as lesões ectocervicais, confor-me descrito anteriormente (Fig. 41-26.5, p. 1.081). Para remover o canal endocervical, um eletrodo menor é passado mais profunda-mente, atingindo o estroma do colo uterino (Fig. 41-27.4). Como resultado, o tecido é removido em dois pedaços, e ambos são en-viados para análise. Assim como na conização CONIZAÇÃO COM PROCEDIMENTOSDE EXCISÃO ELETROCIRÚRGICACOM ALÇA (LEEP)FIGURA 41-27.3 Incisão para conização.
19,754	bom dia estou de semanas primeira gravidez minha bebê está mexendo pouco durante o dia a barriga endurecendo com frequência mas sem dor a região íntima está bem lubrificada tudo isso é normal a dias saiu um tipo corrimento amarelado seria o tampão mucosotenho consulta na quarta	simtodos estes sintomas parecem normais do final da gestação e provavelmente você já perdeu o tampão vaginal devido a ter contrações uterinas mais frequentes do final da gestaçãoa partir de semanas o bebê não é considerado mais prematurofaça seu plano de parto e converse com seu médico obstetra sempre previamente ao partoleia sobre os sinais de proximidade do trabalho de parto e do parto propriamente ditoesclareça todas suas dúvidas durante a consulta de prénatal	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ultrassonografia na 22a semana mostrando um feto com onfalocele (O) saliente na parede abdominal (A). A naturezaesférica do defeito deve-se ao fato de haver uma cobertura do âmnio que segura as alças do intestino grosso no lugar. E. Ultrassonografia na 16a semana de um feto com gastrosquise (G). As alças do intestino grosso projetam-se a partir da paredeabdominal (A) e não estão cobertas por âmnio; assim, têm aparência mais irregular. Em D e E, as cores vermelha e azul indicamfluxo do sangue na circulação umbilical. --- DiagnósticoO diagnóstico precoce é fundamental para evitar o óbito do recém-nascido. Na procidência, se a bolsa estiver íntegra, os dedos poderão identificar, através das membranas, pequenocorpo móvel e pulsátil. Não se deve confundir com os batimentos dos vasos uterinos. O diagnóstico separativo,nesses casos, não é fácil e será feito, sobretudo, com as pequenas partes do feto. A laterocidência só é reconhecida, eventualmente, pelo toque intrauterino; o sofrimento do feto, agravado acada contração, poderá sugerir o diagnóstico, mas na maioria das vezes não é o cordão comprimido, e alaterocidência é fase transicional para a procidência e o prolapso, ou, inversamente, desce somente aapresentação: cura espontânea. --- Se o hímen for do tipo imperfurado, sangue proveniente da descamação endometrial ou muco se acumulam na vagi-na. Durante o período neonatal, é possível haver secreção de volume considerável de muco secundário à estimulação por estradiol materno. O neonato pode apresentar uma massa vo-lumosa, translucente, amarelo-acinzentada no introito vaginal. Esse quadro é denominado hidro/mucocolpo. Em sua maioria, os casos são assintomáticos com resolução quando o muco é reabsorvido e os níveis de estrogênio se reduzem. Contudo, os hidro/mucocolpos muito volumosos podem causar desconfor-to respiratório ou obstruir os ureteres, causando hidronefrose (Breech, 2009). --- Ultrassonografia e abortamentoFluxo interviloso na gravidez normalNo início da gravidez não ocorre fluxo sanguíneo interviloso até aproximadamente 10 semanas de gestação,particularmente nas áreas centrais da placenta, uma vez que nas áreas periféricas há fluxo a partir de 8 a 9semanas. Esse impedimento ao fluxo sanguíneo placentário está intimamente relacionado com a migração dotrofoblasto extravilositário, pois no início da gravidez agregados dessas células efetivamente formam tampões(plugs) nas saídas das artérias espiraladas, criando um verdadeiro manto trofoblástico entre as extremidadesdesses vasos e o espaço interviloso (Figura 27.2 A) (Jauniaux et al., 2005). Por volta de 10 semanas, os tampõescomeçam a se dissipar, estabelecendo comunicação livre entre as artérias espiraladas e a placenta. Dessemodo, se esses tampões evitam o fluxo contínuo de sangue materno para o espaço interviloso na gravidez inicialde 1o trimestre, a placenta humana não pode ser considerada verdadeiramente hemocorial.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ultrassonografia na 22a semana mostrando um feto com onfalocele (O) saliente na parede abdominal (A). A naturezaesférica do defeito deve-se ao fato de haver uma cobertura do âmnio que segura as alças do intestino grosso no lugar. E. Ultrassonografia na 16a semana de um feto com gastrosquise (G). As alças do intestino grosso projetam-se a partir da paredeabdominal (A) e não estão cobertas por âmnio; assim, têm aparência mais irregular. Em D e E, as cores vermelha e azul indicamfluxo do sangue na circulação umbilical. --- DiagnósticoO diagnóstico precoce é fundamental para evitar o óbito do recém-nascido. Na procidência, se a bolsa estiver íntegra, os dedos poderão identificar, através das membranas, pequenocorpo móvel e pulsátil. Não se deve confundir com os batimentos dos vasos uterinos. O diagnóstico separativo,nesses casos, não é fácil e será feito, sobretudo, com as pequenas partes do feto. A laterocidência só é reconhecida, eventualmente, pelo toque intrauterino; o sofrimento do feto, agravado acada contração, poderá sugerir o diagnóstico, mas na maioria das vezes não é o cordão comprimido, e alaterocidência é fase transicional para a procidência e o prolapso, ou, inversamente, desce somente aapresentação: cura espontânea. --- Se o hímen for do tipo imperfurado, sangue proveniente da descamação endometrial ou muco se acumulam na vagi-na. Durante o período neonatal, é possível haver secreção de volume considerável de muco secundário à estimulação por estradiol materno. O neonato pode apresentar uma massa vo-lumosa, translucente, amarelo-acinzentada no introito vaginal. Esse quadro é denominado hidro/mucocolpo. Em sua maioria, os casos são assintomáticos com resolução quando o muco é reabsorvido e os níveis de estrogênio se reduzem. Contudo, os hidro/mucocolpos muito volumosos podem causar desconfor-to respiratório ou obstruir os ureteres, causando hidronefrose (Breech, 2009). --- Ultrassonografia e abortamentoFluxo interviloso na gravidez normalNo início da gravidez não ocorre fluxo sanguíneo interviloso até aproximadamente 10 semanas de gestação,particularmente nas áreas centrais da placenta, uma vez que nas áreas periféricas há fluxo a partir de 8 a 9semanas. Esse impedimento ao fluxo sanguíneo placentário está intimamente relacionado com a migração dotrofoblasto extravilositário, pois no início da gravidez agregados dessas células efetivamente formam tampões(plugs) nas saídas das artérias espiraladas, criando um verdadeiro manto trofoblástico entre as extremidadesdesses vasos e o espaço interviloso (Figura 27.2 A) (Jauniaux et al., 2005). Por volta de 10 semanas, os tampõescomeçam a se dissipar, estabelecendo comunicação livre entre as artérias espiraladas e a placenta. Dessemodo, se esses tampões evitam o fluxo contínuo de sangue materno para o espaço interviloso na gravidez inicialde 1o trimestre, a placenta humana não pode ser considerada verdadeiramente hemocorial.	Tampão mucoso: o que é, como identificar e o que fazer quando sai O tampão mucoso é uma secreção que é formada no início da gravidez e que protege o útero contra a entrada de bactérias e outros microrganismos que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê e a continuidade da gestação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A saída do tampão mucoso é um sinal de que o colo do útero começou a amolecer/amadurecer e, por isso, é normal que aconteça por volta das 37 semanas, quando o trabalho de parto está próximo. O tampão quase sempre tem consistência gelatinosa, mas sua cor pode variar desde transparente até marrom avermelhado. Após a saída do tampão, é comum que cólicas leves comecem e que a barriga apresente momentos de endurecimento ao longo do dia, no entanto isso não significa que já se esteja em trabalho de parto, pois essa fase é marcada por outros sintomas, como contrações ritmadas e o rompimento da bolsa das águas. Confira os principais sintomas de início do trabalho de parto. Localização do tampão mucoso Como identificar o tampão mucoso O tampão é semelhante a uma clara de ovo esbranquiçada com 4 a 5 centímetros. No entanto, o tampão pode variar de forma, textura e cor, mesmo em uma gravidez sem nenhum risco ou complicação. As variações que o tampão mucoso pode ter são: Forma: inteiro ou em pedaços; Textura: clara de ovo, gelatina firme, gelatina amolecida; Cor: transparente, embranquecida, amarelada, avermelhada ou e alguns casos, em tons terrosos parecidos com o marrom. Por ter um aspecto bastante característico, a saída do tampão quase nunca é confundida com o rompimento da bolsa amniótica, por não gerar dores e acontecer cerca de 3 semanas antes da data prevista para o nascimento. Quando sai o tampão mucoso? O mais comum é que o tampão mucoso seja liberado entre as 37 e as 42 semanas de gravidez e, em casos mais raros, isso pode acontecer apenas durante o trabalho de parto ou quando o bebê já esta nascendo. Veja tempo que leva entre a saída do tampão, até o nascimento do bebê. No caso de mulheres que já tiveram partos anteriores, o tampão pode sair várias vezes ao longo da gestação, sem ser sinal de nenhum problema ou de parto prematuro. O tampão pode sair antes do tempo? Quando o tampão sai numa fase inicial da gravidez, geralmente não é sinal de um problema, podendo indicar apenas que o corpo ainda esta se adaptando às mudanças provocadas pela gravidez. Embora o bebê fique mais suscetível a infecções nesse período, o corpo volta a produzir um novo tampão rapidamente para voltar a proteger o útero. Por isso, o tampão saindo antes do tempo não deve ser motivo para preocupações. No entanto, sempre é importante informar o obstetra que está acompanhando a gravidez, para que possa ser avaliado se existe algum risco para a gestação. O que fazer após a saída do tampão mucoso Após a saída do tampão mucoso é recomendado ficar atenta a outros sinais do inicio do trabalho de parto, como rompimento da bolsa de água ou contrações frequentes e regulares. A saída do tampão mucoso não indica necessariamente que o trabalho de parto irá começar, podendo levar até 3 semanas, ou mais, para isso acontecer. Saiba como identificar as contrações que indicam o nascimento do bebê. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Desenvolvimento do bebê - 5 semanas de gestação O desenvolvimento do bebê com 5 semanas de gestação, é caracterizado pela formação do coração do embrião que bate e bombeia o sangue em um ritmo acelerado. Além disso, os braços e as pernas do bebê começam a se desenvolver e também começa a formação de uma pequena protuberância que será a cabeça, mas que ainda é menor que a cabeça de um alfinete. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Nesta fase da gestação, o colo do útero da mulher produz o tampão mucoso, uma secreção que protege o útero contra a entrada de bactérias e outros microrganismos que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê. Leia também: Tampão mucoso: o que é, como identificar e o que fazer quando sai tuasaude.com/como-identificar-o-tampao-mucoso Além disso, devido às alterações hormonais, a mulher também pode sentir muitos enjoos, principalmente pela manhã, e os sintomas de cansaço, sensibilidade nos seios e irritabilidade podem estar mais intensos. Desenvolvimento do bebê Na quinta semana da gestação, o embrião adquire um aspecto semelhante ao de um cavalo marinho e a cabeça, os braços, as pernas e o esqueleto do bebê começam a se desenvolver. Todas as estruturas que darão origem aos órgãos vitais do bebê já estão formadas e pequenos vasos sanguíneos começam a se formar, permitindo a circulação do sangue entre o bebê e a mãe. A placenta primitiva e o cordão umbilical, que fornecem nutrientes e oxigênio para bebê, já estão funcionando e o saco amniótico está formado. Durante essa fase, as pequenas câmaras do coração já se formaram e o coração do bebê já bate em um ritmo acelerado, podendo ser visto e escutado através da ultrassonografia geralmente, no final da 5ª semana. Tamanho do bebê O tamanho do bebê com 5 semanas de gestação é de cerca de 2 milímetros, sendo menor que o tamanho de uma semente de maçã. Mudanças no corpo da mulher Na quinta semana de gravidez, as alterações hormonais podem deixar as mamas da mulher mais doloridas, pesadas e com uma leve sensação de formigamento nos mamilos. Além disso, também podem surgir sonolência, cansaço excessivo e enjoos frequentes, que podem acontecer a qualquer hora do dia, sendo mais comum de manhã ao acordar. O metabolismo do corpo, o ritmo cardíaco e a respiração da mulher aumentam devido ao trabalho que o corpo precisa fazer para enviar oxigênio e nutrientes para o desenvolvimento do bebê. Além disso, as alterações emocionais durante a quinta semana de gravidez podem ficar mais evidentes como sensibilidade, nervosismo e ansiedade. Cuidados durante a 5ª semana Na 5ª semana da gestação, algumas mulheres podem sentir mais fome que o habitual, sendo importante manter uma alimentação equilibrada e saudável, para evitar o ganho excessivo de peso e garantir o crescimento saudável do bebê. Por isso, é aconselhado consumir frutas, legumes, peixe, cereais integrais, água, por exemplo.Além disso, deve-se evitar doces, bolos, alimentos industrializados e muito condimentados, e bebidas alcoólicas ou com açúcar. Leia também: Alimentação na gravidez: o que comer e o que evitar tuasaude.com/alimentacao-na-gravidez Durante essa fase, algumas gestantes podem sentir náuseas ou vômitos. Algumas dicas para evitar esse desconforto, é comer em intervalos de 2 a 3 horas e em pequenas quantidades ou tratar com medidas simples como mascar pedacinhos de gengibre. Veja outras formas naturais de aliviar o enjoo na gravidez. Além disso, é recomendado também que a mulher faça 150 minutos de exercícios físicos por semana, como caminhada ao ar livre, pilates, bicicleta ergométrica e musculação leve. Principais exames Durante o pré-natal, os exames que podem ser solicitados pelo obstetra para avaliar o desenvolvimento do bebê e a saúde da mulher incluem ultrassonografia, hemograma completo e tipagem sanguínea, por exemplo. Confirme em que mês da gravidez está inserindo aqui os seus dados: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Calcular --- O que pode causar a sensação de "útero tremendo"? “Estou grávida e nos últimos dias tenho sentindo o útero "tremendo". Isso é normal ou devo me preocupar?” O útero é um músculo. Por isso, quando sentir que ele mexe ou treme, isso pode ser sinal de que ele está contraindo e relaxando. Você pode sentir os movimentos quando: O útero aumenta no início da gestação Devido a movimentos do bebê no interior no útero — mas isso só acontece quando ele já está bem desenvolvido (a partir do terceiro ou quarto mês de gestação) Durante o ciclo menstrual Devido a movimentos em outros órgãos, como os intestinos e a bexiga. Quando além de sentir o útero tremendo você sentir dor forte ou tiver um fluxo menstrual muito intenso, isso pode ser um sinal de algum problema de saúde. Identifique quando as contrações são normais e quando você precisa buscar ajuda. Movimentos normais do útero Os movimentos do útero são fundamentais para garantir a reprodução e na hora do parto: Durante o ciclo menstrual O útero tem contrações diferentes dependendo da fase do ciclo menstrual. Na fase ovulatória, as contrações movimentam o útero para favorecer a entrada dos espermatozoides. São contrações que sentimos mais intensamente na região da vulva e da vagina, durante o ato sexual. A quantidade e intensidade das contrações diminuem na fase final do ciclo menstrual, para não atrapalhar a fixação do embrião e favorecer a gravidez. Então, provavelmente você não vai sentir seu útero tremer se você estiver com a menstruação atrasada e estiver grávida. Pode sentir algo quando o útero começar a crescer. Ao final do ciclo, quando não há gravidez, os movimentos uterinos favorecem a saída da menstruação. Às vezes é possível sentir estes movimentos. O movimento do intestino também colabora com a saída da menstruação. Na gestação Durante a gestação, é possível sentir o útero mexendo quando o bebê se move na barriga. Ao fim da gravidez, as fortes contrações do útero e a dilatação da abertura final (colo do útero) são os responsáveis pelo nascimento do bebê, no parto normal. Doenças que alteram os movimentos do útero Caso você sinta cólicas quando o útero treme ou tenha um fluxo menstrual muito intenso, procure um médico para verificar se está com algum problema. Saiba os sintomas de algumas doenças associadas aos movimentos uterinos fora de padrão e quais podem dar a impressão de que o útero está tremendo: Miomas O mioma é a causa mais comum para as alterações dos padrões de contração uterina. Quem tem mioma pode sentir dor no contato íntimo ou nas relações sexuais, cólica menstrual e dor na parte baixa da barriga quando sente o útero tremer. Nos casos sintomáticos, os tratamentos podem variar. Alguns exemplos são: Tratamento com medicamentos Tratamentos alternativos e complementares (exercício, dieta, ervas e acupuntura são alguns exemplos) Cirurgias (retirada do mioma, embolização ou ablação do endométrio) Cirurgia para retirada do útero Os miomas são comuns em mulheres com dificuldade para engravidar. A infertilidade é atribuída ao fato de que os miomas alteram também o formato e a distribuição dos vasos sanguíneos no útero, além de alterarem como ele contrai. Metade das mulheres com infertilidade sem causa aparente que fazem uma cirurgia para remoção do mioma conseguem engravidar. Por isso, a cirurgia é o tratamento comumente indicado nesses casos. Quando ele não está causando problemas, pode ser monitorado através da realização periódica de ultrassons. Se o mioma não cresce e não causa sintomas, normalmente não requer nenhum tratamento. Adenomiose É um problema de saúde da mulher que geralmente tem como sintomas dor intensa e fluxo menstrual abundante, podendo causar infertilidade e abortamentos. Os movimentos do útero mais fortes, frequentes e fora do padrão normal e a inflamação são os principais fatores responsáveis por estas manifestações. Se sente o útero tremendo e tem os sintomas descritos durante o período menstrual, procure um médico de família ou um ginecologista. Para a investigação, o médico pode pedir exames de sangue para dosagens hormonais e ultrassom. Na adenomiose, a produção de um hormônio (prolactina) e o tamanho do útero podem estar aumentados. Algumas mulheres que têm a doença também têm endometriose. O tratamento indicado pode incluir o uso de medicamentos anti-inflamatórios, hormônios e cirurgias. Endometriose A endometriose é uma doença causada quando as células da camada interna do útero estão presentes fora do útero. Ela causa limitação nas contrações uterinas, dor e infertilidade, entre outras coisas. Quem tem endometriose pode ter problemas em outros órgãos (intestinos e ovários, por exemplo), devido ao processo inflamatório que causa fora do útero. Se você sente o útero tremer, é possível que não seja endometriose — a não ser que os movimentos do intestino sejam responsáveis por isso. Quando se preocupar? Quando os movimentos do útero não são normais, com contrações que diferem do padrão, isso pode vir acompanhado de fluxo menstrual intenso, cólicas na parte baixa da barriga e dor em outras regiões da barriga. Nesse caso, os sintomas podem estar associados com problemas de fertilidade, gravidez ectópica, abortos e endometriose. Quando tiver esses sintomas, procure um médico de família ou ginecologista para saber qual é o problema e qual o tratamento indicado. --- Ultrassonografia na 22a semana mostrando um feto com onfalocele (O) saliente na parede abdominal (A). A naturezaesférica do defeito deve-se ao fato de haver uma cobertura do âmnio que segura as alças do intestino grosso no lugar. E. Ultrassonografia na 16a semana de um feto com gastrosquise (G). As alças do intestino grosso projetam-se a partir da paredeabdominal (A) e não estão cobertas por âmnio; assim, têm aparência mais irregular. Em D e E, as cores vermelha e azul indicamfluxo do sangue na circulação umbilical.	Tampão mucoso: o que é, como identificar e o que fazer quando sai O tampão mucoso é uma secreção que é formada no início da gravidez e que protege o útero contra a entrada de bactérias e outros microrganismos que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê e a continuidade da gestação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A saída do tampão mucoso é um sinal de que o colo do útero começou a amolecer/amadurecer e, por isso, é normal que aconteça por volta das 37 semanas, quando o trabalho de parto está próximo. O tampão quase sempre tem consistência gelatinosa, mas sua cor pode variar desde transparente até marrom avermelhado. Após a saída do tampão, é comum que cólicas leves comecem e que a barriga apresente momentos de endurecimento ao longo do dia, no entanto isso não significa que já se esteja em trabalho de parto, pois essa fase é marcada por outros sintomas, como contrações ritmadas e o rompimento da bolsa das águas. Confira os principais sintomas de início do trabalho de parto. Localização do tampão mucoso Como identificar o tampão mucoso O tampão é semelhante a uma clara de ovo esbranquiçada com 4 a 5 centímetros. No entanto, o tampão pode variar de forma, textura e cor, mesmo em uma gravidez sem nenhum risco ou complicação. As variações que o tampão mucoso pode ter são: Forma: inteiro ou em pedaços; Textura: clara de ovo, gelatina firme, gelatina amolecida; Cor: transparente, embranquecida, amarelada, avermelhada ou e alguns casos, em tons terrosos parecidos com o marrom. Por ter um aspecto bastante característico, a saída do tampão quase nunca é confundida com o rompimento da bolsa amniótica, por não gerar dores e acontecer cerca de 3 semanas antes da data prevista para o nascimento. Quando sai o tampão mucoso? O mais comum é que o tampão mucoso seja liberado entre as 37 e as 42 semanas de gravidez e, em casos mais raros, isso pode acontecer apenas durante o trabalho de parto ou quando o bebê já esta nascendo. Veja tempo que leva entre a saída do tampão, até o nascimento do bebê. No caso de mulheres que já tiveram partos anteriores, o tampão pode sair várias vezes ao longo da gestação, sem ser sinal de nenhum problema ou de parto prematuro. O tampão pode sair antes do tempo? Quando o tampão sai numa fase inicial da gravidez, geralmente não é sinal de um problema, podendo indicar apenas que o corpo ainda esta se adaptando às mudanças provocadas pela gravidez. Embora o bebê fique mais suscetível a infecções nesse período, o corpo volta a produzir um novo tampão rapidamente para voltar a proteger o útero. Por isso, o tampão saindo antes do tempo não deve ser motivo para preocupações. No entanto, sempre é importante informar o obstetra que está acompanhando a gravidez, para que possa ser avaliado se existe algum risco para a gestação. O que fazer após a saída do tampão mucoso Após a saída do tampão mucoso é recomendado ficar atenta a outros sinais do inicio do trabalho de parto, como rompimento da bolsa de água ou contrações frequentes e regulares. A saída do tampão mucoso não indica necessariamente que o trabalho de parto irá começar, podendo levar até 3 semanas, ou mais, para isso acontecer. Saiba como identificar as contrações que indicam o nascimento do bebê. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Desenvolvimento do bebê - 5 semanas de gestação O desenvolvimento do bebê com 5 semanas de gestação, é caracterizado pela formação do coração do embrião que bate e bombeia o sangue em um ritmo acelerado. Além disso, os braços e as pernas do bebê começam a se desenvolver e também começa a formação de uma pequena protuberância que será a cabeça, mas que ainda é menor que a cabeça de um alfinete. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Nesta fase da gestação, o colo do útero da mulher produz o tampão mucoso, uma secreção que protege o útero contra a entrada de bactérias e outros microrganismos que podem prejudicar o desenvolvimento do bebê. Leia também: Tampão mucoso: o que é, como identificar e o que fazer quando sai tuasaude.com/como-identificar-o-tampao-mucoso Além disso, devido às alterações hormonais, a mulher também pode sentir muitos enjoos, principalmente pela manhã, e os sintomas de cansaço, sensibilidade nos seios e irritabilidade podem estar mais intensos. Desenvolvimento do bebê Na quinta semana da gestação, o embrião adquire um aspecto semelhante ao de um cavalo marinho e a cabeça, os braços, as pernas e o esqueleto do bebê começam a se desenvolver. Todas as estruturas que darão origem aos órgãos vitais do bebê já estão formadas e pequenos vasos sanguíneos começam a se formar, permitindo a circulação do sangue entre o bebê e a mãe. A placenta primitiva e o cordão umbilical, que fornecem nutrientes e oxigênio para bebê, já estão funcionando e o saco amniótico está formado. Durante essa fase, as pequenas câmaras do coração já se formaram e o coração do bebê já bate em um ritmo acelerado, podendo ser visto e escutado através da ultrassonografia geralmente, no final da 5ª semana. Tamanho do bebê O tamanho do bebê com 5 semanas de gestação é de cerca de 2 milímetros, sendo menor que o tamanho de uma semente de maçã. Mudanças no corpo da mulher Na quinta semana de gravidez, as alterações hormonais podem deixar as mamas da mulher mais doloridas, pesadas e com uma leve sensação de formigamento nos mamilos. Além disso, também podem surgir sonolência, cansaço excessivo e enjoos frequentes, que podem acontecer a qualquer hora do dia, sendo mais comum de manhã ao acordar. O metabolismo do corpo, o ritmo cardíaco e a respiração da mulher aumentam devido ao trabalho que o corpo precisa fazer para enviar oxigênio e nutrientes para o desenvolvimento do bebê. Além disso, as alterações emocionais durante a quinta semana de gravidez podem ficar mais evidentes como sensibilidade, nervosismo e ansiedade. Cuidados durante a 5ª semana Na 5ª semana da gestação, algumas mulheres podem sentir mais fome que o habitual, sendo importante manter uma alimentação equilibrada e saudável, para evitar o ganho excessivo de peso e garantir o crescimento saudável do bebê. Por isso, é aconselhado consumir frutas, legumes, peixe, cereais integrais, água, por exemplo.Além disso, deve-se evitar doces, bolos, alimentos industrializados e muito condimentados, e bebidas alcoólicas ou com açúcar. Leia também: Alimentação na gravidez: o que comer e o que evitar tuasaude.com/alimentacao-na-gravidez Durante essa fase, algumas gestantes podem sentir náuseas ou vômitos. Algumas dicas para evitar esse desconforto, é comer em intervalos de 2 a 3 horas e em pequenas quantidades ou tratar com medidas simples como mascar pedacinhos de gengibre. Veja outras formas naturais de aliviar o enjoo na gravidez. Além disso, é recomendado também que a mulher faça 150 minutos de exercícios físicos por semana, como caminhada ao ar livre, pilates, bicicleta ergométrica e musculação leve. Principais exames Durante o pré-natal, os exames que podem ser solicitados pelo obstetra para avaliar o desenvolvimento do bebê e a saúde da mulher incluem ultrassonografia, hemograma completo e tipagem sanguínea, por exemplo. Confirme em que mês da gravidez está inserindo aqui os seus dados: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Calcular --- O que pode causar a sensação de "útero tremendo"? “Estou grávida e nos últimos dias tenho sentindo o útero "tremendo". Isso é normal ou devo me preocupar?” O útero é um músculo. Por isso, quando sentir que ele mexe ou treme, isso pode ser sinal de que ele está contraindo e relaxando. Você pode sentir os movimentos quando: O útero aumenta no início da gestação Devido a movimentos do bebê no interior no útero — mas isso só acontece quando ele já está bem desenvolvido (a partir do terceiro ou quarto mês de gestação) Durante o ciclo menstrual Devido a movimentos em outros órgãos, como os intestinos e a bexiga. Quando além de sentir o útero tremendo você sentir dor forte ou tiver um fluxo menstrual muito intenso, isso pode ser um sinal de algum problema de saúde. Identifique quando as contrações são normais e quando você precisa buscar ajuda. Movimentos normais do útero Os movimentos do útero são fundamentais para garantir a reprodução e na hora do parto: Durante o ciclo menstrual O útero tem contrações diferentes dependendo da fase do ciclo menstrual. Na fase ovulatória, as contrações movimentam o útero para favorecer a entrada dos espermatozoides. São contrações que sentimos mais intensamente na região da vulva e da vagina, durante o ato sexual. A quantidade e intensidade das contrações diminuem na fase final do ciclo menstrual, para não atrapalhar a fixação do embrião e favorecer a gravidez. Então, provavelmente você não vai sentir seu útero tremer se você estiver com a menstruação atrasada e estiver grávida. Pode sentir algo quando o útero começar a crescer. Ao final do ciclo, quando não há gravidez, os movimentos uterinos favorecem a saída da menstruação. Às vezes é possível sentir estes movimentos. O movimento do intestino também colabora com a saída da menstruação. Na gestação Durante a gestação, é possível sentir o útero mexendo quando o bebê se move na barriga. Ao fim da gravidez, as fortes contrações do útero e a dilatação da abertura final (colo do útero) são os responsáveis pelo nascimento do bebê, no parto normal. Doenças que alteram os movimentos do útero Caso você sinta cólicas quando o útero treme ou tenha um fluxo menstrual muito intenso, procure um médico para verificar se está com algum problema. Saiba os sintomas de algumas doenças associadas aos movimentos uterinos fora de padrão e quais podem dar a impressão de que o útero está tremendo: Miomas O mioma é a causa mais comum para as alterações dos padrões de contração uterina. Quem tem mioma pode sentir dor no contato íntimo ou nas relações sexuais, cólica menstrual e dor na parte baixa da barriga quando sente o útero tremer. Nos casos sintomáticos, os tratamentos podem variar. Alguns exemplos são: Tratamento com medicamentos Tratamentos alternativos e complementares (exercício, dieta, ervas e acupuntura são alguns exemplos) Cirurgias (retirada do mioma, embolização ou ablação do endométrio) Cirurgia para retirada do útero Os miomas são comuns em mulheres com dificuldade para engravidar. A infertilidade é atribuída ao fato de que os miomas alteram também o formato e a distribuição dos vasos sanguíneos no útero, além de alterarem como ele contrai. Metade das mulheres com infertilidade sem causa aparente que fazem uma cirurgia para remoção do mioma conseguem engravidar. Por isso, a cirurgia é o tratamento comumente indicado nesses casos. Quando ele não está causando problemas, pode ser monitorado através da realização periódica de ultrassons. Se o mioma não cresce e não causa sintomas, normalmente não requer nenhum tratamento. Adenomiose É um problema de saúde da mulher que geralmente tem como sintomas dor intensa e fluxo menstrual abundante, podendo causar infertilidade e abortamentos. Os movimentos do útero mais fortes, frequentes e fora do padrão normal e a inflamação são os principais fatores responsáveis por estas manifestações. Se sente o útero tremendo e tem os sintomas descritos durante o período menstrual, procure um médico de família ou um ginecologista. Para a investigação, o médico pode pedir exames de sangue para dosagens hormonais e ultrassom. Na adenomiose, a produção de um hormônio (prolactina) e o tamanho do útero podem estar aumentados. Algumas mulheres que têm a doença também têm endometriose. O tratamento indicado pode incluir o uso de medicamentos anti-inflamatórios, hormônios e cirurgias. Endometriose A endometriose é uma doença causada quando as células da camada interna do útero estão presentes fora do útero. Ela causa limitação nas contrações uterinas, dor e infertilidade, entre outras coisas. Quem tem endometriose pode ter problemas em outros órgãos (intestinos e ovários, por exemplo), devido ao processo inflamatório que causa fora do útero. Se você sente o útero tremer, é possível que não seja endometriose — a não ser que os movimentos do intestino sejam responsáveis por isso. Quando se preocupar? Quando os movimentos do útero não são normais, com contrações que diferem do padrão, isso pode vir acompanhado de fluxo menstrual intenso, cólicas na parte baixa da barriga e dor em outras regiões da barriga. Nesse caso, os sintomas podem estar associados com problemas de fertilidade, gravidez ectópica, abortos e endometriose. Quando tiver esses sintomas, procure um médico de família ou ginecologista para saber qual é o problema e qual o tratamento indicado. --- Ultrassonografia na 22a semana mostrando um feto com onfalocele (O) saliente na parede abdominal (A). A naturezaesférica do defeito deve-se ao fato de haver uma cobertura do âmnio que segura as alças do intestino grosso no lugar. E. Ultrassonografia na 16a semana de um feto com gastrosquise (G). As alças do intestino grosso projetam-se a partir da paredeabdominal (A) e não estão cobertas por âmnio; assim, têm aparência mais irregular. Em D e E, as cores vermelha e azul indicamfluxo do sangue na circulação umbilical.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ultrassonografia na 22a semana mostrando um feto com onfalocele (O) saliente na parede abdominal (A). A naturezaesférica do defeito deve-se ao fato de haver uma cobertura do âmnio que segura as alças do intestino grosso no lugar. E. Ultrassonografia na 16a semana de um feto com gastrosquise (G). As alças do intestino grosso projetam-se a partir da paredeabdominal (A) e não estão cobertas por âmnio; assim, têm aparência mais irregular. Em D e E, as cores vermelha e azul indicamfluxo do sangue na circulação umbilical. --- DiagnósticoO diagnóstico precoce é fundamental para evitar o óbito do recém-nascido. Na procidência, se a bolsa estiver íntegra, os dedos poderão identificar, através das membranas, pequenocorpo móvel e pulsátil. Não se deve confundir com os batimentos dos vasos uterinos. O diagnóstico separativo,nesses casos, não é fácil e será feito, sobretudo, com as pequenas partes do feto. A laterocidência só é reconhecida, eventualmente, pelo toque intrauterino; o sofrimento do feto, agravado acada contração, poderá sugerir o diagnóstico, mas na maioria das vezes não é o cordão comprimido, e alaterocidência é fase transicional para a procidência e o prolapso, ou, inversamente, desce somente aapresentação: cura espontânea. --- Se o hímen for do tipo imperfurado, sangue proveniente da descamação endometrial ou muco se acumulam na vagi-na. Durante o período neonatal, é possível haver secreção de volume considerável de muco secundário à estimulação por estradiol materno. O neonato pode apresentar uma massa vo-lumosa, translucente, amarelo-acinzentada no introito vaginal. Esse quadro é denominado hidro/mucocolpo. Em sua maioria, os casos são assintomáticos com resolução quando o muco é reabsorvido e os níveis de estrogênio se reduzem. Contudo, os hidro/mucocolpos muito volumosos podem causar desconfor-to respiratório ou obstruir os ureteres, causando hidronefrose (Breech, 2009). --- Ultrassonografia e abortamentoFluxo interviloso na gravidez normalNo início da gravidez não ocorre fluxo sanguíneo interviloso até aproximadamente 10 semanas de gestação,particularmente nas áreas centrais da placenta, uma vez que nas áreas periféricas há fluxo a partir de 8 a 9semanas. Esse impedimento ao fluxo sanguíneo placentário está intimamente relacionado com a migração dotrofoblasto extravilositário, pois no início da gravidez agregados dessas células efetivamente formam tampões(plugs) nas saídas das artérias espiraladas, criando um verdadeiro manto trofoblástico entre as extremidadesdesses vasos e o espaço interviloso (Figura 27.2 A) (Jauniaux et al., 2005). Por volta de 10 semanas, os tampõescomeçam a se dissipar, estabelecendo comunicação livre entre as artérias espiraladas e a placenta. Dessemodo, se esses tampões evitam o fluxo contínuo de sangue materno para o espaço interviloso na gravidez inicialde 1o trimestre, a placenta humana não pode ser considerada verdadeiramente hemocorial.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ultrassonografia na 22a semana mostrando um feto com onfalocele (O) saliente na parede abdominal (A). A naturezaesférica do defeito deve-se ao fato de haver uma cobertura do âmnio que segura as alças do intestino grosso no lugar. E. Ultrassonografia na 16a semana de um feto com gastrosquise (G). As alças do intestino grosso projetam-se a partir da paredeabdominal (A) e não estão cobertas por âmnio; assim, têm aparência mais irregular. Em D e E, as cores vermelha e azul indicamfluxo do sangue na circulação umbilical. --- DiagnósticoO diagnóstico precoce é fundamental para evitar o óbito do recém-nascido. Na procidência, se a bolsa estiver íntegra, os dedos poderão identificar, através das membranas, pequenocorpo móvel e pulsátil. Não se deve confundir com os batimentos dos vasos uterinos. O diagnóstico separativo,nesses casos, não é fácil e será feito, sobretudo, com as pequenas partes do feto. A laterocidência só é reconhecida, eventualmente, pelo toque intrauterino; o sofrimento do feto, agravado acada contração, poderá sugerir o diagnóstico, mas na maioria das vezes não é o cordão comprimido, e alaterocidência é fase transicional para a procidência e o prolapso, ou, inversamente, desce somente aapresentação: cura espontânea. --- Se o hímen for do tipo imperfurado, sangue proveniente da descamação endometrial ou muco se acumulam na vagi-na. Durante o período neonatal, é possível haver secreção de volume considerável de muco secundário à estimulação por estradiol materno. O neonato pode apresentar uma massa vo-lumosa, translucente, amarelo-acinzentada no introito vaginal. Esse quadro é denominado hidro/mucocolpo. Em sua maioria, os casos são assintomáticos com resolução quando o muco é reabsorvido e os níveis de estrogênio se reduzem. Contudo, os hidro/mucocolpos muito volumosos podem causar desconfor-to respiratório ou obstruir os ureteres, causando hidronefrose (Breech, 2009). --- Ultrassonografia e abortamentoFluxo interviloso na gravidez normalNo início da gravidez não ocorre fluxo sanguíneo interviloso até aproximadamente 10 semanas de gestação,particularmente nas áreas centrais da placenta, uma vez que nas áreas periféricas há fluxo a partir de 8 a 9semanas. Esse impedimento ao fluxo sanguíneo placentário está intimamente relacionado com a migração dotrofoblasto extravilositário, pois no início da gravidez agregados dessas células efetivamente formam tampões(plugs) nas saídas das artérias espiraladas, criando um verdadeiro manto trofoblástico entre as extremidadesdesses vasos e o espaço interviloso (Figura 27.2 A) (Jauniaux et al., 2005). Por volta de 10 semanas, os tampõescomeçam a se dissipar, estabelecendo comunicação livre entre as artérias espiraladas e a placenta. Dessemodo, se esses tampões evitam o fluxo contínuo de sangue materno para o espaço interviloso na gravidez inicialde 1o trimestre, a placenta humana não pode ser considerada verdadeiramente hemocorial.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ultrassonografia na 22a semana mostrando um feto com onfalocele (O) saliente na parede abdominal (A). A naturezaesférica do defeito deve-se ao fato de haver uma cobertura do âmnio que segura as alças do intestino grosso no lugar. E. Ultrassonografia na 16a semana de um feto com gastrosquise (G). As alças do intestino grosso projetam-se a partir da paredeabdominal (A) e não estão cobertas por âmnio; assim, têm aparência mais irregular. Em D e E, as cores vermelha e azul indicamfluxo do sangue na circulação umbilical. --- DiagnósticoO diagnóstico precoce é fundamental para evitar o óbito do recém-nascido. Na procidência, se a bolsa estiver íntegra, os dedos poderão identificar, através das membranas, pequenocorpo móvel e pulsátil. Não se deve confundir com os batimentos dos vasos uterinos. O diagnóstico separativo,nesses casos, não é fácil e será feito, sobretudo, com as pequenas partes do feto. A laterocidência só é reconhecida, eventualmente, pelo toque intrauterino; o sofrimento do feto, agravado acada contração, poderá sugerir o diagnóstico, mas na maioria das vezes não é o cordão comprimido, e alaterocidência é fase transicional para a procidência e o prolapso, ou, inversamente, desce somente aapresentação: cura espontânea. --- Se o hímen for do tipo imperfurado, sangue proveniente da descamação endometrial ou muco se acumulam na vagi-na. Durante o período neonatal, é possível haver secreção de volume considerável de muco secundário à estimulação por estradiol materno. O neonato pode apresentar uma massa vo-lumosa, translucente, amarelo-acinzentada no introito vaginal. Esse quadro é denominado hidro/mucocolpo. Em sua maioria, os casos são assintomáticos com resolução quando o muco é reabsorvido e os níveis de estrogênio se reduzem. Contudo, os hidro/mucocolpos muito volumosos podem causar desconfor-to respiratório ou obstruir os ureteres, causando hidronefrose (Breech, 2009). --- Ultrassonografia e abortamentoFluxo interviloso na gravidez normalNo início da gravidez não ocorre fluxo sanguíneo interviloso até aproximadamente 10 semanas de gestação,particularmente nas áreas centrais da placenta, uma vez que nas áreas periféricas há fluxo a partir de 8 a 9semanas. Esse impedimento ao fluxo sanguíneo placentário está intimamente relacionado com a migração dotrofoblasto extravilositário, pois no início da gravidez agregados dessas células efetivamente formam tampões(plugs) nas saídas das artérias espiraladas, criando um verdadeiro manto trofoblástico entre as extremidadesdesses vasos e o espaço interviloso (Figura 27.2 A) (Jauniaux et al., 2005). Por volta de 10 semanas, os tampõescomeçam a se dissipar, estabelecendo comunicação livre entre as artérias espiraladas e a placenta. Dessemodo, se esses tampões evitam o fluxo contínuo de sangue materno para o espaço interviloso na gravidez inicialde 1o trimestre, a placenta humana não pode ser considerada verdadeiramente hemocorial.
4,698	estou gravida de semanas alguns medicos disseram pra interromper a gestaçao porque minha bebe esta com sofrimento nas alças intestinais outros ja disseram que tirar ela agora e muito arriscado pois ela ta muito pequena ainda o que opinam	olá sempre siga as orientações do seu médico ele está fazendo o seu prénatal e sabe o que é melhor para você e seu bebêa resolução de uma gravidez deve ser baseado em diversos fatores como está a sua saúde como estão os seus exames como está a vitalidade e bem estar do seu bebêa resolução com semanas pode trazer graves problemas de adaptação do seu bebê ao meio externo a melhor incubadora que existe é a barriga da sua mãe no entanto se ficar dentro da barriga for pior do que vir para o mundo externo a gravidez deverá ser resolvidaa gastroquise não é uma indicação da antecipação do parto verifique a real indicação do parto com o seu médicoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Interrupção da gravidez•••••••••••Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estaráindicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelascom hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve serinterrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. --- Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e•••o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mauprognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semanaapós 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal(David et al. , 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir orisco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números desobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos comgastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. --- Pontos-chaveDurante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico aabordagem e orientação das pacientesO tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas comoplacenta prévia e gravidez ectópicaO tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitivacomportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada. --- Capítulo 51. A médica provavelmente iria dizer à paciente que seu embrião estava passando por uma fase crítica do seudesenvolvimento e que seria melhor para seu bebê que ela parasse de fumar. Ela provavelmente iria pedir-lhepara evitar tomar qualquer medicação sem prescrição médica durante a gestação. A médica tambémprovavelmente iria dizer que já é conhecido que o consumo elevado de cigarros causa a restrição decrescimento intrauterino e bebês com baixo peso, e que a incidência de prematuridade aumenta com onúmero de cigarros fumados. A médica também recomendaria que ela não consumisse álcool durante agestação, por causa de seus conhecidos efeitos teratogênicos (Cap. 20, Fig. 20-17). --- RecomendaçãoDeve ser oferecida às mulheres a opção do descolamento das membranas entre 38 e 41 semanas, após adiscussão de riscos e benefícios. Indução do parto versus conduta expectante com 41 semanasEm 1997, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) publicou diretrizes clínicasrecomendando que a mulheres com uma gestação não complicada com 41 a 42 semanas deveria ser oferecido oparto eletivo. RecomendaçãoA indução do parto deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42 semanas, devido à evidência atual de que hádecréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação do risco de cesárea. Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanasO SOGC (1997) utiliza o vLA, 2 a 3 vezes/semana, a CTG, 3 vezes/semana e a contagem diária dosmovimentos fetais. Uma rotina aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a determinação do vLA 2 vezes/semana.	Interrupção da gravidez•••••••••••Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estaráindicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelascom hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve serinterrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. --- Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e•••o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mauprognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semanaapós 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal(David et al. , 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir orisco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números desobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos comgastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. --- Pontos-chaveDurante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico aabordagem e orientação das pacientesO tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas comoplacenta prévia e gravidez ectópicaO tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitivacomportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada. --- Capítulo 51. A médica provavelmente iria dizer à paciente que seu embrião estava passando por uma fase crítica do seudesenvolvimento e que seria melhor para seu bebê que ela parasse de fumar. Ela provavelmente iria pedir-lhepara evitar tomar qualquer medicação sem prescrição médica durante a gestação. A médica tambémprovavelmente iria dizer que já é conhecido que o consumo elevado de cigarros causa a restrição decrescimento intrauterino e bebês com baixo peso, e que a incidência de prematuridade aumenta com onúmero de cigarros fumados. A médica também recomendaria que ela não consumisse álcool durante agestação, por causa de seus conhecidos efeitos teratogênicos (Cap. 20, Fig. 20-17). --- RecomendaçãoDeve ser oferecida às mulheres a opção do descolamento das membranas entre 38 e 41 semanas, após adiscussão de riscos e benefícios. Indução do parto versus conduta expectante com 41 semanasEm 1997, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) publicou diretrizes clínicasrecomendando que a mulheres com uma gestação não complicada com 41 a 42 semanas deveria ser oferecido oparto eletivo. RecomendaçãoA indução do parto deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42 semanas, devido à evidência atual de que hádecréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação do risco de cesárea. Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanasO SOGC (1997) utiliza o vLA, 2 a 3 vezes/semana, a CTG, 3 vezes/semana e a contagem diária dosmovimentos fetais. Uma rotina aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a determinação do vLA 2 vezes/semana.	Interrupção da gravidez•••••••••••Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estaráindicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelascom hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve serinterrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. --- Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e•••o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mauprognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semanaapós 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal(David et al. , 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir orisco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números desobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos comgastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. --- Pontos-chaveDurante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico aabordagem e orientação das pacientesO tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas comoplacenta prévia e gravidez ectópicaO tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitivacomportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada. --- Capítulo 51. A médica provavelmente iria dizer à paciente que seu embrião estava passando por uma fase crítica do seudesenvolvimento e que seria melhor para seu bebê que ela parasse de fumar. Ela provavelmente iria pedir-lhepara evitar tomar qualquer medicação sem prescrição médica durante a gestação. A médica tambémprovavelmente iria dizer que já é conhecido que o consumo elevado de cigarros causa a restrição decrescimento intrauterino e bebês com baixo peso, e que a incidência de prematuridade aumenta com onúmero de cigarros fumados. A médica também recomendaria que ela não consumisse álcool durante agestação, por causa de seus conhecidos efeitos teratogênicos (Cap. 20, Fig. 20-17). --- RecomendaçãoDeve ser oferecida às mulheres a opção do descolamento das membranas entre 38 e 41 semanas, após adiscussão de riscos e benefícios. Indução do parto versus conduta expectante com 41 semanasEm 1997, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) publicou diretrizes clínicasrecomendando que a mulheres com uma gestação não complicada com 41 a 42 semanas deveria ser oferecido oparto eletivo. RecomendaçãoA indução do parto deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42 semanas, devido à evidência atual de que hádecréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação do risco de cesárea. Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanasO SOGC (1997) utiliza o vLA, 2 a 3 vezes/semana, a CTG, 3 vezes/semana e a contagem diária dosmovimentos fetais. Uma rotina aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a determinação do vLA 2 vezes/semana.	Interrupção da gravidez•••••••••••Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estaráindicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelascom hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve serinterrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. --- Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e•••o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mauprognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semanaapós 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal(David et al. , 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir orisco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números desobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos comgastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. --- Pontos-chaveDurante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico aabordagem e orientação das pacientesO tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas comoplacenta prévia e gravidez ectópicaO tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitivacomportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada. --- Capítulo 51. A médica provavelmente iria dizer à paciente que seu embrião estava passando por uma fase crítica do seudesenvolvimento e que seria melhor para seu bebê que ela parasse de fumar. Ela provavelmente iria pedir-lhepara evitar tomar qualquer medicação sem prescrição médica durante a gestação. A médica tambémprovavelmente iria dizer que já é conhecido que o consumo elevado de cigarros causa a restrição decrescimento intrauterino e bebês com baixo peso, e que a incidência de prematuridade aumenta com onúmero de cigarros fumados. A médica também recomendaria que ela não consumisse álcool durante agestação, por causa de seus conhecidos efeitos teratogênicos (Cap. 20, Fig. 20-17). --- RecomendaçãoDeve ser oferecida às mulheres a opção do descolamento das membranas entre 38 e 41 semanas, após adiscussão de riscos e benefícios. Indução do parto versus conduta expectante com 41 semanasEm 1997, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) publicou diretrizes clínicasrecomendando que a mulheres com uma gestação não complicada com 41 a 42 semanas deveria ser oferecido oparto eletivo. RecomendaçãoA indução do parto deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42 semanas, devido à evidência atual de que hádecréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação do risco de cesárea. Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanasO SOGC (1997) utiliza o vLA, 2 a 3 vezes/semana, a CTG, 3 vezes/semana e a contagem diária dosmovimentos fetais. Uma rotina aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a determinação do vLA 2 vezes/semana.	Interrupção da gravidez•••••••••••Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estaráindicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelascom hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve serinterrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. --- Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e•••o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mauprognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semanaapós 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal(David et al. , 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir orisco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números desobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos comgastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. --- Aborto(Interrupção da gravidez)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO aborto induzido é o término voluntário de uma gravidez por cirurgia ou medicamentos.Métodos\|Complicações\|Uma gravidez pode ser encerrada removendo cirurgicamente o conteúdo do útero ou administrando certos medicamentos.Complicações são pouco frequentes quando o aborto é feito por um profissional de saúde treinado em um hospital ou uma clínica.O aborto induzido não aumenta os riscos para o feto ou a mulher em gestações futuras.Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% das gestações não são planejadas. Aproximadamente 40% das gestações não intencionais terminam com aborto induzido; 90% dos abortos são feitos durante o primeiro trimestre. Os estados podem estabelecer restrições (por exemplo, períodos de espera obrigatória, número de semanas de gestação ou consentimento com reconhecimento de firma para menores de idade). Essas restrições podem retardar ou impedir o acesso ao aborto. É raro acontecer complicações em países em que o aborto é permitido por lei. No mundo todo, aproximadamente 13% das mortes de gestantes se deve a aborto inseguro. A maioria das mortes ocorre em países em que o aborto é extremamente limitado ou ilegal.A gravidez é confirmada antes de ser iniciado o procedimento de aborto. Muitas vezes, uma ultrassonografia é usada para estimar a idade do feto mas às vezes, a avaliação de um profissional de saúde consegue estimar a idade durante o primeiro trimestre. Se a mulher tiver fatores de risco para problemas relacionados a um aborto (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar, convulsões ou histórico de partos por cesariana), talvez ela precise de outras avaliações. A contracepção pode ser iniciada imediatamente após um aborto realizado até a 28ª semana de gravidez.Métodos abortivosOs métodos abortivos incluemAborto cirúrgico (evacuação cirúrgica): Remoção do conteúdo do útero através do colo do úteroMedicamentos que causam (induzem) o aborto: Uso de medicamentos para estimular contrações do útero, que expelem o conteúdo do úteroO método usado depende, em parte, do tempo de gestação. Ultrassonografia costuma ser realizada para estimar o tempo de gravidez. O aborto cirúrgico pode ser usado na maioria das gestações com até 24 semanas de duração. Os medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações que têm menos de 11 semanas ou mais de 15 semanas de duração.No caso de abortos realizados no início da gravidez, talvez seja necessária apenas anestesia local. A sedação consciente (medicamentos que aliviam a dor e ajudam a mulher a relaxar, mas permitem que a mulher permaneça consciente) também pode ser usada. Anestesia geral é raramente necessária.Antes de um aborto cirúrgico, a mulher recebe antibióticos que combatem infecções no aparelho reprodutor.Depois de todo aborto (quer cirúrgico ou medicamentoso), as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção de anticorpos Rh denominada imunoglobulina Rho(D). Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode vir a produzir anticorpos contra o fator Rh. Esses anticorpos podem destruir os glóbulos vermelhos do feto. O tratamento com a imunoglobulina Rho(D) reduz o risco de que o sistema imunológico da mulher produza esses anticorpos e coloque em risco gestações posteriores. O tratamento com imunoglobulina pode ser opcional antes da oitava semana de gravidez.Aborto cirúrgicoO conteúdo do útero é removido pela vagina. Diferentes técnicas são utilizadas, dependendo do tempo de gravidez. IncluemDilatação e curetagem (D e C) com sucçãoDilatação e evacuação (D e E)O processo de dilatação diz respeito ao alargamento do colo do útero. É possível utilizar vários tipos de dilatadores, dependendo de quanto tempo a gravidez durou e quantos filhos a mulher já teve. Para reduzir a possibilidade de haver lesões ao colo do útero durante a dilatação, é possível que o médico use substâncias que absorvem líquidos, como caules de algas marinas secas (laminária) ou um dilatador sintético. A laminária é colocada na abertura do colo do útero e permanece no lugar por, no mínimo, quatro horas e, às vezes, de um dia para outro. Conforme os dilatadores absorvem grandes quantidades de líquido do corpo, eles aumentam de tamanho e dilatam a abertura do colo do útero. Também é possível usar medicamentos, como o misoprostol (um tipo de prostaglandina) para dilatar o colo do útero.A dilatação e curetagem (D e C) com sucção costuma ser utilizada em gestações com menos de 14 semanas de duração. Um espéculo é usado na vagina para que o clínico consiga ver o colo do útero. Um anestésico local (por exemplo, lidocaína) é injetado no colo do útero para reduzir o desconforto, e o colo do útero é dilatado. Em seguida, um tubo flexível conectado a uma fonte de vácuo é inserido no útero para remover o feto e a placenta. A fonte de vácuo pode ser uma seringa portátil ou instrumento similar ou um aparelho de sucção elétrico. Às vezes, um pequeno instrumento afiado em forma de colher (cureta) é inserido para remover algum tecido remanescente. Esse procedimento é realizado delicadamente para reduzir o risco de haver formação de cicatrizes e infertilidade.O procedimento de dilatação e evacuação (D e E) costuma ser usado em gestações com 14 e 24 semanas de duração. Depois da dilatação do colo do útero, utilizam-se sucção e fórceps para remover o feto e a placenta. Uma cureta afiada talvez seja usada gentilmente para garantir que todos os produtos da concepção foram removidos.Caso a mulher queira evitar futuras gestações, ela pode iniciar um método contraceptivo, inclusive a colocação de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou liberador de levonorgestrel assim que o aborto tiver sido concluído.Aborto medicamentosoOs medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações com menos de 11 semanas ou com mais de 15 semanas de duração. No caso de um aborto no início da gravidez (menos de onze semanas), o processo de aborto pode ser concluído em casa. No caso de um aborto durante uma fase mais avançada da gravidez, a mulher costuma ser internada no hospital para tomar os medicamentos que irão induzir o trabalho de parto. Entre os anos de 2014 e 2017 nos Estados Unidos, o aborto medicamentoso foi responsável por 53% dos abortos realizados em gestações de menos de 11 semanas. Os medicamentos utilizados para induzir o aborto incluem a mifepristona (RU 486) seguida por uma prostaglandina, como, por exemplo, o misoprostol.A mifepristona, tomada por via oral, bloqueia a ação do hormônio progesterona, que prepara o revestimento do útero para uma gravidez. A mifepristona também faz com que o útero fique mais suscetível ao segundo medicamento que é administrado (a prostaglandina).Os clínicos confirmam a conclusão do aborto por meio de:UltrassonografiaUm exame de urina para medir a gonadotrofina coriônica humana (hCG) no dia em que o medicamento é administrado e uma semana depois (o hCG é produzido no início da gravidez)Um exame de gravidez na urina de cinco semanas no caso de um aborto medicamentosoAs prostaglandinas são uma substância semelhante aos hormônios que estimulam as contrações do útero. Elas podem ser usadas com a mifepristona. As prostaglandinas podem ser mantidas na boca (junto à bochecha ou sob a língua) até dissolverem ou podem ser colocadas na vagina. O esquema mais comum para abortos em gestações de menos de onze semanas envolve tomar um comprimido de mifepristona seguido de misoprostol, que é tomado um a dois dias depois. O comprimido de misoprostol é mantido entre a gengiva e a bochecha até ele dissolver ou é colocado na vagina. A mulher pode tomar mifepristona ou misoprostol por conta própria ou pedi-la ao médico. Esse esquema causa o aborto em aproximadamente95% das gestações entre oito a nove semanas de duração87% a 92% das gestações entre nove e onze semanas de duraçãoUma dose adicional de misoprostol melhora a eficácia em gestações com mais de nove semanas de duração.Talvez seja necessário realizar um aborto cirúrgico se um aborto medicamentoso falhar.Em gestações com mais de 15 semanas, a mulher fica na clínica ou no hospital até que o aborto seja concluído. É possível tomar comprimidos de mifepristona, seguidos por uma prostaglandina, como o misoprostol, um a dois dias depois ou o misoprostol pode ser tomado isoladamente.Complicações do abortoAs complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica. Ainda, as complicações ocorrem com muito mais frequência após um aborto do que após o parto de um bebê a termo. Complicações graves ocorrem em menos de 1% das mulheres que fizeram um aborto. A morte após um aborto ocorre muito raramente. Aproximadamente seis de cada milhão de mulheres que fizeram um aborto morrem, em comparação com aproximadamente 140 de cada milhão de mulheres que dão à luz um bebê a termo.Quanto mais avançada a gestação, maior é o número de complicações.O risco de complicações está relacionado ao método utilizado.Evacuação cirúrgica: Complicações são raras quando abortos cirúrgicos são feitos por profissionais de saúde. Uma laceração (perfuração) no útero por um instrumento cirúrgico ocorre em menos de um em cada mil abortos. Lesão ao intestino ou a outro órgão é ainda mais rara. Hemorragia grave durante ou imediatamente após o procedimento ocorre em seis em cada dez mil abortos. Muito raramente, o procedimento ou uma infecção posterior causa a formação de tecido cicatricial no revestimento do útero, resultando em infertilidade. Esse distúrbio se chama síndrome de Asherman. Medicamentos: A mifepristona e a prostaglandina misoprostol têm efeitos colaterais. Os mais comuns são dor pélvica tipo cólica, sangramento vaginal e problemas gastrointestinais, como náusea, vômito e diarreia.Qualquer um dos métodos: Hemorragia ou infecção pode ocorrer se parte da placenta permanecer no útero. Se ocorrer hemorragia ou houver suspeita de infecção, o clínico usa uma ultrassonografia para determinar se parte da placenta permanece no útero.Você sabia que...As complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica.Posteriormente, especialmente se a mulher estiver inativa, é possível que surjam coágulos sanguíneos nas pernas.Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir anticorpos Rh, como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto. Esses anticorpos podem prejudicar gestações seguintes. Administrar à mulher injeções de imunoglobulina Rho(D) previne o desenvolvimento de anticorpos. A imunoglobulina pode ser opcional para gestações com menos de oito semanas de duração.Existe uma probabilidade maior de haver problemas psicológicos após um aborto caso os fatores a seguir estejam presentesSintomas psicológicos antes da gravidezApoio social limitado ou sentimento de condenação pelo sistema de apoioTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Pontos-chaveDurante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico aabordagem e orientação das pacientesO tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas comoplacenta prévia e gravidez ectópicaO tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitivacomportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada. --- Capítulo 51. A médica provavelmente iria dizer à paciente que seu embrião estava passando por uma fase crítica do seudesenvolvimento e que seria melhor para seu bebê que ela parasse de fumar. Ela provavelmente iria pedir-lhepara evitar tomar qualquer medicação sem prescrição médica durante a gestação. A médica tambémprovavelmente iria dizer que já é conhecido que o consumo elevado de cigarros causa a restrição decrescimento intrauterino e bebês com baixo peso, e que a incidência de prematuridade aumenta com onúmero de cigarros fumados. A médica também recomendaria que ela não consumisse álcool durante agestação, por causa de seus conhecidos efeitos teratogênicos (Cap. 20, Fig. 20-17).	Interrupção da gravidez•••••••••••Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estaráindicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelascom hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve serinterrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. --- Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e•••o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mauprognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semanaapós 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal(David et al. , 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir orisco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números desobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos comgastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. --- Pontos-chaveDurante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico aabordagem e orientação das pacientesO tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas comoplacenta prévia e gravidez ectópicaO tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitivacomportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada. --- Capítulo 51. A médica provavelmente iria dizer à paciente que seu embrião estava passando por uma fase crítica do seudesenvolvimento e que seria melhor para seu bebê que ela parasse de fumar. Ela provavelmente iria pedir-lhepara evitar tomar qualquer medicação sem prescrição médica durante a gestação. A médica tambémprovavelmente iria dizer que já é conhecido que o consumo elevado de cigarros causa a restrição decrescimento intrauterino e bebês com baixo peso, e que a incidência de prematuridade aumenta com onúmero de cigarros fumados. A médica também recomendaria que ela não consumisse álcool durante agestação, por causa de seus conhecidos efeitos teratogênicos (Cap. 20, Fig. 20-17). --- RecomendaçãoDeve ser oferecida às mulheres a opção do descolamento das membranas entre 38 e 41 semanas, após adiscussão de riscos e benefícios. Indução do parto versus conduta expectante com 41 semanasEm 1997, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) publicou diretrizes clínicasrecomendando que a mulheres com uma gestação não complicada com 41 a 42 semanas deveria ser oferecido oparto eletivo. RecomendaçãoA indução do parto deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42 semanas, devido à evidência atual de que hádecréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação do risco de cesárea. Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanasO SOGC (1997) utiliza o vLA, 2 a 3 vezes/semana, a CTG, 3 vezes/semana e a contagem diária dosmovimentos fetais. Uma rotina aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a determinação do vLA 2 vezes/semana.	Interrupção da gravidez•••••••••••Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estaráindicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelascom hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve serinterrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. --- Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e•••o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mauprognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semanaapós 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal(David et al. , 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir orisco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números desobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos comgastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. --- Aborto(Interrupção da gravidez)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO aborto induzido é o término voluntário de uma gravidez por cirurgia ou medicamentos.Métodos\|Complicações\|Uma gravidez pode ser encerrada removendo cirurgicamente o conteúdo do útero ou administrando certos medicamentos.Complicações são pouco frequentes quando o aborto é feito por um profissional de saúde treinado em um hospital ou uma clínica.O aborto induzido não aumenta os riscos para o feto ou a mulher em gestações futuras.Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% das gestações não são planejadas. Aproximadamente 40% das gestações não intencionais terminam com aborto induzido; 90% dos abortos são feitos durante o primeiro trimestre. Os estados podem estabelecer restrições (por exemplo, períodos de espera obrigatória, número de semanas de gestação ou consentimento com reconhecimento de firma para menores de idade). Essas restrições podem retardar ou impedir o acesso ao aborto. É raro acontecer complicações em países em que o aborto é permitido por lei. No mundo todo, aproximadamente 13% das mortes de gestantes se deve a aborto inseguro. A maioria das mortes ocorre em países em que o aborto é extremamente limitado ou ilegal.A gravidez é confirmada antes de ser iniciado o procedimento de aborto. Muitas vezes, uma ultrassonografia é usada para estimar a idade do feto mas às vezes, a avaliação de um profissional de saúde consegue estimar a idade durante o primeiro trimestre. Se a mulher tiver fatores de risco para problemas relacionados a um aborto (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar, convulsões ou histórico de partos por cesariana), talvez ela precise de outras avaliações. A contracepção pode ser iniciada imediatamente após um aborto realizado até a 28ª semana de gravidez.Métodos abortivosOs métodos abortivos incluemAborto cirúrgico (evacuação cirúrgica): Remoção do conteúdo do útero através do colo do úteroMedicamentos que causam (induzem) o aborto: Uso de medicamentos para estimular contrações do útero, que expelem o conteúdo do úteroO método usado depende, em parte, do tempo de gestação. Ultrassonografia costuma ser realizada para estimar o tempo de gravidez. O aborto cirúrgico pode ser usado na maioria das gestações com até 24 semanas de duração. Os medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações que têm menos de 11 semanas ou mais de 15 semanas de duração.No caso de abortos realizados no início da gravidez, talvez seja necessária apenas anestesia local. A sedação consciente (medicamentos que aliviam a dor e ajudam a mulher a relaxar, mas permitem que a mulher permaneça consciente) também pode ser usada. Anestesia geral é raramente necessária.Antes de um aborto cirúrgico, a mulher recebe antibióticos que combatem infecções no aparelho reprodutor.Depois de todo aborto (quer cirúrgico ou medicamentoso), as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção de anticorpos Rh denominada imunoglobulina Rho(D). Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode vir a produzir anticorpos contra o fator Rh. Esses anticorpos podem destruir os glóbulos vermelhos do feto. O tratamento com a imunoglobulina Rho(D) reduz o risco de que o sistema imunológico da mulher produza esses anticorpos e coloque em risco gestações posteriores. O tratamento com imunoglobulina pode ser opcional antes da oitava semana de gravidez.Aborto cirúrgicoO conteúdo do útero é removido pela vagina. Diferentes técnicas são utilizadas, dependendo do tempo de gravidez. IncluemDilatação e curetagem (D e C) com sucçãoDilatação e evacuação (D e E)O processo de dilatação diz respeito ao alargamento do colo do útero. É possível utilizar vários tipos de dilatadores, dependendo de quanto tempo a gravidez durou e quantos filhos a mulher já teve. Para reduzir a possibilidade de haver lesões ao colo do útero durante a dilatação, é possível que o médico use substâncias que absorvem líquidos, como caules de algas marinas secas (laminária) ou um dilatador sintético. A laminária é colocada na abertura do colo do útero e permanece no lugar por, no mínimo, quatro horas e, às vezes, de um dia para outro. Conforme os dilatadores absorvem grandes quantidades de líquido do corpo, eles aumentam de tamanho e dilatam a abertura do colo do útero. Também é possível usar medicamentos, como o misoprostol (um tipo de prostaglandina) para dilatar o colo do útero.A dilatação e curetagem (D e C) com sucção costuma ser utilizada em gestações com menos de 14 semanas de duração. Um espéculo é usado na vagina para que o clínico consiga ver o colo do útero. Um anestésico local (por exemplo, lidocaína) é injetado no colo do útero para reduzir o desconforto, e o colo do útero é dilatado. Em seguida, um tubo flexível conectado a uma fonte de vácuo é inserido no útero para remover o feto e a placenta. A fonte de vácuo pode ser uma seringa portátil ou instrumento similar ou um aparelho de sucção elétrico. Às vezes, um pequeno instrumento afiado em forma de colher (cureta) é inserido para remover algum tecido remanescente. Esse procedimento é realizado delicadamente para reduzir o risco de haver formação de cicatrizes e infertilidade.O procedimento de dilatação e evacuação (D e E) costuma ser usado em gestações com 14 e 24 semanas de duração. Depois da dilatação do colo do útero, utilizam-se sucção e fórceps para remover o feto e a placenta. Uma cureta afiada talvez seja usada gentilmente para garantir que todos os produtos da concepção foram removidos.Caso a mulher queira evitar futuras gestações, ela pode iniciar um método contraceptivo, inclusive a colocação de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou liberador de levonorgestrel assim que o aborto tiver sido concluído.Aborto medicamentosoOs medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações com menos de 11 semanas ou com mais de 15 semanas de duração. No caso de um aborto no início da gravidez (menos de onze semanas), o processo de aborto pode ser concluído em casa. No caso de um aborto durante uma fase mais avançada da gravidez, a mulher costuma ser internada no hospital para tomar os medicamentos que irão induzir o trabalho de parto. Entre os anos de 2014 e 2017 nos Estados Unidos, o aborto medicamentoso foi responsável por 53% dos abortos realizados em gestações de menos de 11 semanas. Os medicamentos utilizados para induzir o aborto incluem a mifepristona (RU 486) seguida por uma prostaglandina, como, por exemplo, o misoprostol.A mifepristona, tomada por via oral, bloqueia a ação do hormônio progesterona, que prepara o revestimento do útero para uma gravidez. A mifepristona também faz com que o útero fique mais suscetível ao segundo medicamento que é administrado (a prostaglandina).Os clínicos confirmam a conclusão do aborto por meio de:UltrassonografiaUm exame de urina para medir a gonadotrofina coriônica humana (hCG) no dia em que o medicamento é administrado e uma semana depois (o hCG é produzido no início da gravidez)Um exame de gravidez na urina de cinco semanas no caso de um aborto medicamentosoAs prostaglandinas são uma substância semelhante aos hormônios que estimulam as contrações do útero. Elas podem ser usadas com a mifepristona. As prostaglandinas podem ser mantidas na boca (junto à bochecha ou sob a língua) até dissolverem ou podem ser colocadas na vagina. O esquema mais comum para abortos em gestações de menos de onze semanas envolve tomar um comprimido de mifepristona seguido de misoprostol, que é tomado um a dois dias depois. O comprimido de misoprostol é mantido entre a gengiva e a bochecha até ele dissolver ou é colocado na vagina. A mulher pode tomar mifepristona ou misoprostol por conta própria ou pedi-la ao médico. Esse esquema causa o aborto em aproximadamente95% das gestações entre oito a nove semanas de duração87% a 92% das gestações entre nove e onze semanas de duraçãoUma dose adicional de misoprostol melhora a eficácia em gestações com mais de nove semanas de duração.Talvez seja necessário realizar um aborto cirúrgico se um aborto medicamentoso falhar.Em gestações com mais de 15 semanas, a mulher fica na clínica ou no hospital até que o aborto seja concluído. É possível tomar comprimidos de mifepristona, seguidos por uma prostaglandina, como o misoprostol, um a dois dias depois ou o misoprostol pode ser tomado isoladamente.Complicações do abortoAs complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica. Ainda, as complicações ocorrem com muito mais frequência após um aborto do que após o parto de um bebê a termo. Complicações graves ocorrem em menos de 1% das mulheres que fizeram um aborto. A morte após um aborto ocorre muito raramente. Aproximadamente seis de cada milhão de mulheres que fizeram um aborto morrem, em comparação com aproximadamente 140 de cada milhão de mulheres que dão à luz um bebê a termo.Quanto mais avançada a gestação, maior é o número de complicações.O risco de complicações está relacionado ao método utilizado.Evacuação cirúrgica: Complicações são raras quando abortos cirúrgicos são feitos por profissionais de saúde. Uma laceração (perfuração) no útero por um instrumento cirúrgico ocorre em menos de um em cada mil abortos. Lesão ao intestino ou a outro órgão é ainda mais rara. Hemorragia grave durante ou imediatamente após o procedimento ocorre em seis em cada dez mil abortos. Muito raramente, o procedimento ou uma infecção posterior causa a formação de tecido cicatricial no revestimento do útero, resultando em infertilidade. Esse distúrbio se chama síndrome de Asherman. Medicamentos: A mifepristona e a prostaglandina misoprostol têm efeitos colaterais. Os mais comuns são dor pélvica tipo cólica, sangramento vaginal e problemas gastrointestinais, como náusea, vômito e diarreia.Qualquer um dos métodos: Hemorragia ou infecção pode ocorrer se parte da placenta permanecer no útero. Se ocorrer hemorragia ou houver suspeita de infecção, o clínico usa uma ultrassonografia para determinar se parte da placenta permanece no útero.Você sabia que...As complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica.Posteriormente, especialmente se a mulher estiver inativa, é possível que surjam coágulos sanguíneos nas pernas.Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir anticorpos Rh, como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto. Esses anticorpos podem prejudicar gestações seguintes. Administrar à mulher injeções de imunoglobulina Rho(D) previne o desenvolvimento de anticorpos. A imunoglobulina pode ser opcional para gestações com menos de oito semanas de duração.Existe uma probabilidade maior de haver problemas psicológicos após um aborto caso os fatores a seguir estejam presentesSintomas psicológicos antes da gravidezApoio social limitado ou sentimento de condenação pelo sistema de apoioTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Pontos-chaveDurante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico aabordagem e orientação das pacientesO tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas comoplacenta prévia e gravidez ectópicaO tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitivacomportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada. --- Capítulo 51. A médica provavelmente iria dizer à paciente que seu embrião estava passando por uma fase crítica do seudesenvolvimento e que seria melhor para seu bebê que ela parasse de fumar. Ela provavelmente iria pedir-lhepara evitar tomar qualquer medicação sem prescrição médica durante a gestação. A médica tambémprovavelmente iria dizer que já é conhecido que o consumo elevado de cigarros causa a restrição decrescimento intrauterino e bebês com baixo peso, e que a incidência de prematuridade aumenta com onúmero de cigarros fumados. A médica também recomendaria que ela não consumisse álcool durante agestação, por causa de seus conhecidos efeitos teratogênicos (Cap. 20, Fig. 20-17).
23,652	conclusão do meu exame útero apresenta aumento de suas dimensões e alteração ecotextiral endométrio com espessura aumentada ovários não visualizadoso que significa estou tendo muita hemorragia a mais de dias obg	ola a hemorragia vaginal pode estar relacionada com várias causas desde vaginal colo uterino e endométrioé fundamental a avaliação criteriosa do ginecologista para um diagnóstico preciso e escolha do melhor tratamento abs	▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à datada amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular podeFigura 27.1 Ameaça de abortamento. --- Alterações fisiológicas do coloO colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme agestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais evasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema ehipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camadaintermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução daet al. , 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que seacompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta avisualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo oobstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- HIPERPLASIA DO ENDOMÉTRIOA maioria dos cânceres de endométrio surge com a progres-são de lesões hiperplásicas histologicamente identificáveis. De fato, a hiperplasia do endométrio é o único precursor direto conhecido de doença invasiva. A hiperplasia do endométrio é definida pela presença de espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma (Ellenson, 2011a) (Fig. 33-1). Quando não há esse espessamento, as le-sões devem ser denominadas endométrio proliferativo desorde-nado ou aglomeração glandular focal . A hiperplasia do endo-métrio representa um continuum de achados histopatológicos difíceis de diferenciar por características padronizadas. Essas lesões variam desde endométrio anovulatório até pré-cânceres monoclonais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso.	▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à datada amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular podeFigura 27.1 Ameaça de abortamento. --- Alterações fisiológicas do coloO colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme agestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais evasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema ehipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camadaintermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução daet al. , 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que seacompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta avisualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo oobstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- HIPERPLASIA DO ENDOMÉTRIOA maioria dos cânceres de endométrio surge com a progres-são de lesões hiperplásicas histologicamente identificáveis. De fato, a hiperplasia do endométrio é o único precursor direto conhecido de doença invasiva. A hiperplasia do endométrio é definida pela presença de espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma (Ellenson, 2011a) (Fig. 33-1). Quando não há esse espessamento, as le-sões devem ser denominadas endométrio proliferativo desorde-nado ou aglomeração glandular focal . A hiperplasia do endo-métrio representa um continuum de achados histopatológicos difíceis de diferenciar por características padronizadas. Essas lesões variam desde endométrio anovulatório até pré-cânceres monoclonais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso.	▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à datada amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular podeFigura 27.1 Ameaça de abortamento. --- Alterações fisiológicas do coloO colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme agestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais evasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema ehipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camadaintermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução daet al. , 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que seacompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta avisualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo oobstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- HIPERPLASIA DO ENDOMÉTRIOA maioria dos cânceres de endométrio surge com a progres-são de lesões hiperplásicas histologicamente identificáveis. De fato, a hiperplasia do endométrio é o único precursor direto conhecido de doença invasiva. A hiperplasia do endométrio é definida pela presença de espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma (Ellenson, 2011a) (Fig. 33-1). Quando não há esse espessamento, as le-sões devem ser denominadas endométrio proliferativo desorde-nado ou aglomeração glandular focal . A hiperplasia do endo-métrio representa um continuum de achados histopatológicos difíceis de diferenciar por características padronizadas. Essas lesões variam desde endométrio anovulatório até pré-cânceres monoclonais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso.	▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à datada amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular podeFigura 27.1 Ameaça de abortamento. --- Alterações fisiológicas do coloO colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme agestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais evasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema ehipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camadaintermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução daet al. , 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que seacompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta avisualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo oobstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- HIPERPLASIA DO ENDOMÉTRIOA maioria dos cânceres de endométrio surge com a progres-são de lesões hiperplásicas histologicamente identificáveis. De fato, a hiperplasia do endométrio é o único precursor direto conhecido de doença invasiva. A hiperplasia do endométrio é definida pela presença de espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma (Ellenson, 2011a) (Fig. 33-1). Quando não há esse espessamento, as le-sões devem ser denominadas endométrio proliferativo desorde-nado ou aglomeração glandular focal . A hiperplasia do endo-métrio representa um continuum de achados histopatológicos difíceis de diferenciar por características padronizadas. Essas lesões variam desde endométrio anovulatório até pré-cânceres monoclonais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso.	▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à datada amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular podeFigura 27.1 Ameaça de abortamento. --- Alterações fisiológicas do coloO colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme agestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais evasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema ehipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camadaintermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução daet al. , 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que seacompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta avisualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo oobstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- HIPERPLASIA DO ENDOMÉTRIOA maioria dos cânceres de endométrio surge com a progres-são de lesões hiperplásicas histologicamente identificáveis. De fato, a hiperplasia do endométrio é o único precursor direto conhecido de doença invasiva. A hiperplasia do endométrio é definida pela presença de espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma (Ellenson, 2011a) (Fig. 33-1). Quando não há esse espessamento, as le-sões devem ser denominadas endométrio proliferativo desorde-nado ou aglomeração glandular focal . A hiperplasia do endo-métrio representa um continuum de achados histopatológicos difíceis de diferenciar por características padronizadas. Essas lesões variam desde endométrio anovulatório até pré-cânceres monoclonais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso.	▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à datada amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular podeFigura 27.1 Ameaça de abortamento. --- Alterações fisiológicas do coloO colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme agestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais evasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema ehipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camadaintermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução daet al. , 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que seacompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta avisualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo oobstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- HIPERPLASIA DO ENDOMÉTRIOA maioria dos cânceres de endométrio surge com a progres-são de lesões hiperplásicas histologicamente identificáveis. De fato, a hiperplasia do endométrio é o único precursor direto conhecido de doença invasiva. A hiperplasia do endométrio é definida pela presença de espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma (Ellenson, 2011a) (Fig. 33-1). Quando não há esse espessamento, as le-sões devem ser denominadas endométrio proliferativo desorde-nado ou aglomeração glandular focal . A hiperplasia do endo-métrio representa um continuum de achados histopatológicos difíceis de diferenciar por características padronizadas. Essas lesões variam desde endométrio anovulatório até pré-cânceres monoclonais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso.	▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à datada amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular podeFigura 27.1 Ameaça de abortamento. --- Alterações fisiológicas do coloO colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme agestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais evasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema ehipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camadaintermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução daet al. , 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que seacompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta avisualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo oobstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- HIPERPLASIA DO ENDOMÉTRIOA maioria dos cânceres de endométrio surge com a progres-são de lesões hiperplásicas histologicamente identificáveis. De fato, a hiperplasia do endométrio é o único precursor direto conhecido de doença invasiva. A hiperplasia do endométrio é definida pela presença de espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma (Ellenson, 2011a) (Fig. 33-1). Quando não há esse espessamento, as le-sões devem ser denominadas endométrio proliferativo desorde-nado ou aglomeração glandular focal . A hiperplasia do endo-métrio representa um continuum de achados histopatológicos difíceis de diferenciar por características padronizadas. Essas lesões variam desde endométrio anovulatório até pré-cânceres monoclonais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso.
4,255	olá fiz uma ultra das mamas e a esquerda apresentou nódulo cm e virada isso é ruim	boa tarde seria muito interessante você consultar um mastologistaum nódulo categoria precisa de uma biopsia para confirmaçãonão deixe de consultar um mastologista	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Gênero Idade (anos) Tipo de bócio TSH (mµ/ℓ)Risco calculado demalignidade (%)Feminino 40 Nódulo solitário 0,3 8,1■Feminino 40 Nódulo solitário 0,5 8,4Feminino 40 Nódulo solitário 1,0 9,4Feminino 40 Nódulo solitário 3,0 14,6Feminino 40 Nódulo solitário 5,0 21,9Feminino 40 Nódulo solitário 6,0 26,4Adaptado de Holm et al., 1985.17A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparênciasuspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A palpação da tireoidetem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como determinar o número real de nódulos presentes. Na realidade, aUS detecta nódulos (um terço dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame cervical normal. Além disso, nãoraramente, a palpação pode indicar a existência de nódulos que, posteriormente, não são confirmados pela US, bem comofrequentemente subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-se nódulos adicionais à US8,10–12A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea,além de ser localmente invasiva (Figura 23.2). Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de nódulosendurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais10,11Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com Ca papilífero, mas já foram relatados em igualpercentual de pacientes com doenças benignas.8,10Figura 23.2 A rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva e poder simular carcinoma. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário.	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Gênero Idade (anos) Tipo de bócio TSH (mµ/ℓ)Risco calculado demalignidade (%)Feminino 40 Nódulo solitário 0,3 8,1■Feminino 40 Nódulo solitário 0,5 8,4Feminino 40 Nódulo solitário 1,0 9,4Feminino 40 Nódulo solitário 3,0 14,6Feminino 40 Nódulo solitário 5,0 21,9Feminino 40 Nódulo solitário 6,0 26,4Adaptado de Holm et al., 1985.17A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparênciasuspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A palpação da tireoidetem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como determinar o número real de nódulos presentes. Na realidade, aUS detecta nódulos (um terço dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame cervical normal. Além disso, nãoraramente, a palpação pode indicar a existência de nódulos que, posteriormente, não são confirmados pela US, bem comofrequentemente subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-se nódulos adicionais à US8,10–12A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea,além de ser localmente invasiva (Figura 23.2). Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de nódulosendurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais10,11Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com Ca papilífero, mas já foram relatados em igualpercentual de pacientes com doenças benignas.8,10Figura 23.2 A rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva e poder simular carcinoma. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário.	O que significa nódulo isodenso? “Estava olhando o resultado da minha mamografia e li que tenho um "nódulo isodenso". O que isso significa? Pode ser um sinal de câncer?” "Nódulo isodenso" é um resultado que pode surgir na mamografia, e que indica a presença de um nódulo com a mesma densidade do tecido da mama. Isso significa que, na imagem de raio-x, o nódulo não vai estar nem mais, nem menos esbranquiçado que o tecido ao seu redor. A densidade é apenas um dos critérios de análise dos nódulos mamários, que também devem ser analisados de acordo com seu tamanho, contorno e limites. Dessa forma, é sempre importante que o resultado da mamografia seja analisado por um mastologista. Por norma, o risco de câncer de mama é maior no caso de nódulos com alta densidade, contorno irregular e limites mal definidos. Entenda melhor como saber se um nódulo pode ser maligno. --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Gênero Idade (anos) Tipo de bócio TSH (mµ/ℓ)Risco calculado demalignidade (%)Feminino 40 Nódulo solitário 0,3 8,1■Feminino 40 Nódulo solitário 0,5 8,4Feminino 40 Nódulo solitário 1,0 9,4Feminino 40 Nódulo solitário 3,0 14,6Feminino 40 Nódulo solitário 5,0 21,9Feminino 40 Nódulo solitário 6,0 26,4Adaptado de Holm et al., 1985.17A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparênciasuspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A palpação da tireoidetem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como determinar o número real de nódulos presentes. Na realidade, aUS detecta nódulos (um terço dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame cervical normal. Além disso, nãoraramente, a palpação pode indicar a existência de nódulos que, posteriormente, não são confirmados pela US, bem comofrequentemente subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-se nódulos adicionais à US8,10–12A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea,além de ser localmente invasiva (Figura 23.2). Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de nódulosendurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais10,11Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com Ca papilífero, mas já foram relatados em igualpercentual de pacientes com doenças benignas.8,10Figura 23.2 A rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva e poder simular carcinoma.	O que significa nódulo isodenso? “Estava olhando o resultado da minha mamografia e li que tenho um "nódulo isodenso". O que isso significa? Pode ser um sinal de câncer?” "Nódulo isodenso" é um resultado que pode surgir na mamografia, e que indica a presença de um nódulo com a mesma densidade do tecido da mama. Isso significa que, na imagem de raio-x, o nódulo não vai estar nem mais, nem menos esbranquiçado que o tecido ao seu redor. A densidade é apenas um dos critérios de análise dos nódulos mamários, que também devem ser analisados de acordo com seu tamanho, contorno e limites. Dessa forma, é sempre importante que o resultado da mamografia seja analisado por um mastologista. Por norma, o risco de câncer de mama é maior no caso de nódulos com alta densidade, contorno irregular e limites mal definidos. Entenda melhor como saber se um nódulo pode ser maligno. --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Gênero Idade (anos) Tipo de bócio TSH (mµ/ℓ)Risco calculado demalignidade (%)Feminino 40 Nódulo solitário 0,3 8,1■Feminino 40 Nódulo solitário 0,5 8,4Feminino 40 Nódulo solitário 1,0 9,4Feminino 40 Nódulo solitário 3,0 14,6Feminino 40 Nódulo solitário 5,0 21,9Feminino 40 Nódulo solitário 6,0 26,4Adaptado de Holm et al., 1985.17A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparênciasuspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A palpação da tireoidetem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como determinar o número real de nódulos presentes. Na realidade, aUS detecta nódulos (um terço dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame cervical normal. Além disso, nãoraramente, a palpação pode indicar a existência de nódulos que, posteriormente, não são confirmados pela US, bem comofrequentemente subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-se nódulos adicionais à US8,10–12A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea,além de ser localmente invasiva (Figura 23.2). Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de nódulosendurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais10,11Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com Ca papilífero, mas já foram relatados em igualpercentual de pacientes com doenças benignas.8,10Figura 23.2 A rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva e poder simular carcinoma.	Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Gênero Idade (anos) Tipo de bócio TSH (mµ/ℓ)Risco calculado demalignidade (%)Feminino 40 Nódulo solitário 0,3 8,1■Feminino 40 Nódulo solitário 0,5 8,4Feminino 40 Nódulo solitário 1,0 9,4Feminino 40 Nódulo solitário 3,0 14,6Feminino 40 Nódulo solitário 5,0 21,9Feminino 40 Nódulo solitário 6,0 26,4Adaptado de Holm et al., 1985.17A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparênciasuspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A palpação da tireoidetem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como determinar o número real de nódulos presentes. Na realidade, aUS detecta nódulos (um terço dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame cervical normal. Além disso, nãoraramente, a palpação pode indicar a existência de nódulos que, posteriormente, não são confirmados pela US, bem comofrequentemente subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-se nódulos adicionais à US8,10–12A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea,além de ser localmente invasiva (Figura 23.2). Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de nódulosendurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais10,11Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com Ca papilífero, mas já foram relatados em igualpercentual de pacientes com doenças benignas.8,10Figura 23.2 A rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva e poder simular carcinoma.	Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz!
10,379	boa tarde fui diagnosticada com um cisto dermoide que está medindo cm gostaria de saber se com essa medida eu posso fazer a laparoscopia	pode sim a laparoscopia tem a vantagem de ser mais delicado preservando melhor o tecido ovariano converse com seu medico a disposição	LaparoscopiaA laparoscopia cirúrgica é o tratamento primário para casos suspeitos de apendicite, torção de anexos ou gravidez ectópica e para casos de cisto ovariano associado à hemorragia sinto-mática. Além disso, a laparoscopia diagnóstica pode ser útil se nenhuma patologia tiver sido identificada pelos métodos diagnósticos convencionais. No entanto, nas pacientes estáveis com dor abdominal aguda, os exames não invasivos normal-mente são totalmente explorados antes de se considerar essa abordagem (Sauerland, 2006). --- Fechamento da ferida. A amostra é, na maioria dos casos, submetida a exame com técnica de congelamento. Se os achados forem benignos, prossegue-se com as medidas para fechamento da ferida. Se os achados forem malignos, procede-se ao estadiamento cirúrgi-co. É importante observar que se uma massa volumosa tiver sido removida, com provável estiramento do portal de acesso durante a remoção, deve-se considerar o fechamento da fáscia para prevenção de hérnias no sítio de entrada. As etapas finais do procedimento laparoscópico são encontradas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOApós cistectomia ovariana laparoscópica, as instruções são as mesmas descritas para lapa-roscopia diagnóstica (Seção 42-2, p. 1122). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-6.9 Descascamento do cisto colapsado da cápsula ovariana. --- Em algumas pacientes, a cistectomia pode ser realizada por via laparoscópica em detri-mento da laparotomia (Seção 42-6, p. 1.133). Há vários trabalhos confirmando a efetividade e a segurança da via laparoscópica para esse pro-cedimento (Lin, 1995; Mais, 1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Embora a via laparoscópica frequentemente seja a preferida, há alguns cená-rios nos quais seu papel talvez seja limitado. Em geral, quando o cisto é volumoso, há aderências limitando o acesso e a mobilidade, ou quando o risco de malignidade é alto, normalmente in-dica-se laparotomia. Conforme sintetizado no Capítulo 9 (p. 262), suspeita-se de malignidade quando o cisto tem mais de 10 cm, há ascite concomitante, os marcadores tumorais estão elevados antes do procedimento e o conteúdo do cisto parece complexo ou suas bordas irregu-lares aos exames de imagem. --- 3. O paciente muito provavelmente possui um cisto do ducto tireoglosso que surgiu a partir de um pequenoremanescente do ducto tireoglosso embrionário. Quando não ocorre a degeneração completa desse ducto, umcisto pode se formar a partir dele em qualquer lugar ao longo do plano mediano do pescoço, entre o foramecego da língua e a incisura jugular no manúbrio do esterno. Um cisto do ducto tireoglosso pode serconfundido com uma tireoide ectópica, tal como uma que não desceu à sua posição normal no pescoço. --- Ressecção do septo. Em alguns casos o septo é largo, extenso e difícil de excisar. As-sim, para o resultado desejado, o cirurgião ne-cessita excisar ou remover totalmente o septo. Em geral, podem ser usadas tesouras, mas, em alguns casos, eletrodos vaporizadores, eletro-dos em alça ou morceladores são mais úteis. Os instrumentos são escolhidos de acordo com a capacitação e a preferência do cirurgião. Finalização do procedimento. Após a in-cisão, o histeroscópio e a pinça são removidos. O déficit de líquido final deve ser calculado e registrado no relato operatório. A finalização do laparoscópio segue as etapas descritas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação de septoplastia é rápida e nor-malmente sem complicações. É possível haver sangramento leve ou de escape por 1 semana ou mais. As pacientes podem retornar à dieta e às atividades normais de acordo com a tole-rância. Após a ressecção, sintomas como dis-menorreia são muito reduzidos.	LaparoscopiaA laparoscopia cirúrgica é o tratamento primário para casos suspeitos de apendicite, torção de anexos ou gravidez ectópica e para casos de cisto ovariano associado à hemorragia sinto-mática. Além disso, a laparoscopia diagnóstica pode ser útil se nenhuma patologia tiver sido identificada pelos métodos diagnósticos convencionais. No entanto, nas pacientes estáveis com dor abdominal aguda, os exames não invasivos normal-mente são totalmente explorados antes de se considerar essa abordagem (Sauerland, 2006). --- Fechamento da ferida. A amostra é, na maioria dos casos, submetida a exame com técnica de congelamento. Se os achados forem benignos, prossegue-se com as medidas para fechamento da ferida. Se os achados forem malignos, procede-se ao estadiamento cirúrgi-co. É importante observar que se uma massa volumosa tiver sido removida, com provável estiramento do portal de acesso durante a remoção, deve-se considerar o fechamento da fáscia para prevenção de hérnias no sítio de entrada. As etapas finais do procedimento laparoscópico são encontradas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOApós cistectomia ovariana laparoscópica, as instruções são as mesmas descritas para lapa-roscopia diagnóstica (Seção 42-2, p. 1122). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-6.9 Descascamento do cisto colapsado da cápsula ovariana. --- Em algumas pacientes, a cistectomia pode ser realizada por via laparoscópica em detri-mento da laparotomia (Seção 42-6, p. 1.133). Há vários trabalhos confirmando a efetividade e a segurança da via laparoscópica para esse pro-cedimento (Lin, 1995; Mais, 1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Embora a via laparoscópica frequentemente seja a preferida, há alguns cená-rios nos quais seu papel talvez seja limitado. Em geral, quando o cisto é volumoso, há aderências limitando o acesso e a mobilidade, ou quando o risco de malignidade é alto, normalmente in-dica-se laparotomia. Conforme sintetizado no Capítulo 9 (p. 262), suspeita-se de malignidade quando o cisto tem mais de 10 cm, há ascite concomitante, os marcadores tumorais estão elevados antes do procedimento e o conteúdo do cisto parece complexo ou suas bordas irregu-lares aos exames de imagem. --- 3. O paciente muito provavelmente possui um cisto do ducto tireoglosso que surgiu a partir de um pequenoremanescente do ducto tireoglosso embrionário. Quando não ocorre a degeneração completa desse ducto, umcisto pode se formar a partir dele em qualquer lugar ao longo do plano mediano do pescoço, entre o foramecego da língua e a incisura jugular no manúbrio do esterno. Um cisto do ducto tireoglosso pode serconfundido com uma tireoide ectópica, tal como uma que não desceu à sua posição normal no pescoço. --- Ressecção do septo. Em alguns casos o septo é largo, extenso e difícil de excisar. As-sim, para o resultado desejado, o cirurgião ne-cessita excisar ou remover totalmente o septo. Em geral, podem ser usadas tesouras, mas, em alguns casos, eletrodos vaporizadores, eletro-dos em alça ou morceladores são mais úteis. Os instrumentos são escolhidos de acordo com a capacitação e a preferência do cirurgião. Finalização do procedimento. Após a in-cisão, o histeroscópio e a pinça são removidos. O déficit de líquido final deve ser calculado e registrado no relato operatório. A finalização do laparoscópio segue as etapas descritas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação de septoplastia é rápida e nor-malmente sem complicações. É possível haver sangramento leve ou de escape por 1 semana ou mais. As pacientes podem retornar à dieta e às atividades normais de acordo com a tole-rância. Após a ressecção, sintomas como dis-menorreia são muito reduzidos.	LaparoscopiaA laparoscopia cirúrgica é o tratamento primário para casos suspeitos de apendicite, torção de anexos ou gravidez ectópica e para casos de cisto ovariano associado à hemorragia sinto-mática. Além disso, a laparoscopia diagnóstica pode ser útil se nenhuma patologia tiver sido identificada pelos métodos diagnósticos convencionais. No entanto, nas pacientes estáveis com dor abdominal aguda, os exames não invasivos normal-mente são totalmente explorados antes de se considerar essa abordagem (Sauerland, 2006). --- Fechamento da ferida. A amostra é, na maioria dos casos, submetida a exame com técnica de congelamento. Se os achados forem benignos, prossegue-se com as medidas para fechamento da ferida. Se os achados forem malignos, procede-se ao estadiamento cirúrgi-co. É importante observar que se uma massa volumosa tiver sido removida, com provável estiramento do portal de acesso durante a remoção, deve-se considerar o fechamento da fáscia para prevenção de hérnias no sítio de entrada. As etapas finais do procedimento laparoscópico são encontradas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOApós cistectomia ovariana laparoscópica, as instruções são as mesmas descritas para lapa-roscopia diagnóstica (Seção 42-2, p. 1122). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-6.9 Descascamento do cisto colapsado da cápsula ovariana. --- Em algumas pacientes, a cistectomia pode ser realizada por via laparoscópica em detri-mento da laparotomia (Seção 42-6, p. 1.133). Há vários trabalhos confirmando a efetividade e a segurança da via laparoscópica para esse pro-cedimento (Lin, 1995; Mais, 1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Embora a via laparoscópica frequentemente seja a preferida, há alguns cená-rios nos quais seu papel talvez seja limitado. Em geral, quando o cisto é volumoso, há aderências limitando o acesso e a mobilidade, ou quando o risco de malignidade é alto, normalmente in-dica-se laparotomia. Conforme sintetizado no Capítulo 9 (p. 262), suspeita-se de malignidade quando o cisto tem mais de 10 cm, há ascite concomitante, os marcadores tumorais estão elevados antes do procedimento e o conteúdo do cisto parece complexo ou suas bordas irregu-lares aos exames de imagem. --- 3. O paciente muito provavelmente possui um cisto do ducto tireoglosso que surgiu a partir de um pequenoremanescente do ducto tireoglosso embrionário. Quando não ocorre a degeneração completa desse ducto, umcisto pode se formar a partir dele em qualquer lugar ao longo do plano mediano do pescoço, entre o foramecego da língua e a incisura jugular no manúbrio do esterno. Um cisto do ducto tireoglosso pode serconfundido com uma tireoide ectópica, tal como uma que não desceu à sua posição normal no pescoço. --- Ressecção do septo. Em alguns casos o septo é largo, extenso e difícil de excisar. As-sim, para o resultado desejado, o cirurgião ne-cessita excisar ou remover totalmente o septo. Em geral, podem ser usadas tesouras, mas, em alguns casos, eletrodos vaporizadores, eletro-dos em alça ou morceladores são mais úteis. Os instrumentos são escolhidos de acordo com a capacitação e a preferência do cirurgião. Finalização do procedimento. Após a in-cisão, o histeroscópio e a pinça são removidos. O déficit de líquido final deve ser calculado e registrado no relato operatório. A finalização do laparoscópio segue as etapas descritas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação de septoplastia é rápida e nor-malmente sem complicações. É possível haver sangramento leve ou de escape por 1 semana ou mais. As pacientes podem retornar à dieta e às atividades normais de acordo com a tole-rância. Após a ressecção, sintomas como dis-menorreia são muito reduzidos.	LaparoscopiaA laparoscopia cirúrgica é o tratamento primário para casos suspeitos de apendicite, torção de anexos ou gravidez ectópica e para casos de cisto ovariano associado à hemorragia sinto-mática. Além disso, a laparoscopia diagnóstica pode ser útil se nenhuma patologia tiver sido identificada pelos métodos diagnósticos convencionais. No entanto, nas pacientes estáveis com dor abdominal aguda, os exames não invasivos normal-mente são totalmente explorados antes de se considerar essa abordagem (Sauerland, 2006). --- Fechamento da ferida. A amostra é, na maioria dos casos, submetida a exame com técnica de congelamento. Se os achados forem benignos, prossegue-se com as medidas para fechamento da ferida. Se os achados forem malignos, procede-se ao estadiamento cirúrgi-co. É importante observar que se uma massa volumosa tiver sido removida, com provável estiramento do portal de acesso durante a remoção, deve-se considerar o fechamento da fáscia para prevenção de hérnias no sítio de entrada. As etapas finais do procedimento laparoscópico são encontradas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOApós cistectomia ovariana laparoscópica, as instruções são as mesmas descritas para lapa-roscopia diagnóstica (Seção 42-2, p. 1122). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-6.9 Descascamento do cisto colapsado da cápsula ovariana. --- Em algumas pacientes, a cistectomia pode ser realizada por via laparoscópica em detri-mento da laparotomia (Seção 42-6, p. 1.133). Há vários trabalhos confirmando a efetividade e a segurança da via laparoscópica para esse pro-cedimento (Lin, 1995; Mais, 1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Embora a via laparoscópica frequentemente seja a preferida, há alguns cená-rios nos quais seu papel talvez seja limitado. Em geral, quando o cisto é volumoso, há aderências limitando o acesso e a mobilidade, ou quando o risco de malignidade é alto, normalmente in-dica-se laparotomia. Conforme sintetizado no Capítulo 9 (p. 262), suspeita-se de malignidade quando o cisto tem mais de 10 cm, há ascite concomitante, os marcadores tumorais estão elevados antes do procedimento e o conteúdo do cisto parece complexo ou suas bordas irregu-lares aos exames de imagem. --- 3. O paciente muito provavelmente possui um cisto do ducto tireoglosso que surgiu a partir de um pequenoremanescente do ducto tireoglosso embrionário. Quando não ocorre a degeneração completa desse ducto, umcisto pode se formar a partir dele em qualquer lugar ao longo do plano mediano do pescoço, entre o foramecego da língua e a incisura jugular no manúbrio do esterno. Um cisto do ducto tireoglosso pode serconfundido com uma tireoide ectópica, tal como uma que não desceu à sua posição normal no pescoço. --- Ressecção do septo. Em alguns casos o septo é largo, extenso e difícil de excisar. As-sim, para o resultado desejado, o cirurgião ne-cessita excisar ou remover totalmente o septo. Em geral, podem ser usadas tesouras, mas, em alguns casos, eletrodos vaporizadores, eletro-dos em alça ou morceladores são mais úteis. Os instrumentos são escolhidos de acordo com a capacitação e a preferência do cirurgião. Finalização do procedimento. Após a in-cisão, o histeroscópio e a pinça são removidos. O déficit de líquido final deve ser calculado e registrado no relato operatório. A finalização do laparoscópio segue as etapas descritas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação de septoplastia é rápida e nor-malmente sem complicações. É possível haver sangramento leve ou de escape por 1 semana ou mais. As pacientes podem retornar à dieta e às atividades normais de acordo com a tole-rância. Após a ressecção, sintomas como dis-menorreia são muito reduzidos.	LaparoscopiaA laparoscopia cirúrgica é o tratamento primário para casos suspeitos de apendicite, torção de anexos ou gravidez ectópica e para casos de cisto ovariano associado à hemorragia sinto-mática. Além disso, a laparoscopia diagnóstica pode ser útil se nenhuma patologia tiver sido identificada pelos métodos diagnósticos convencionais. No entanto, nas pacientes estáveis com dor abdominal aguda, os exames não invasivos normal-mente são totalmente explorados antes de se considerar essa abordagem (Sauerland, 2006). --- Fechamento da ferida. A amostra é, na maioria dos casos, submetida a exame com técnica de congelamento. Se os achados forem benignos, prossegue-se com as medidas para fechamento da ferida. Se os achados forem malignos, procede-se ao estadiamento cirúrgi-co. É importante observar que se uma massa volumosa tiver sido removida, com provável estiramento do portal de acesso durante a remoção, deve-se considerar o fechamento da fáscia para prevenção de hérnias no sítio de entrada. As etapas finais do procedimento laparoscópico são encontradas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOApós cistectomia ovariana laparoscópica, as instruções são as mesmas descritas para lapa-roscopia diagnóstica (Seção 42-2, p. 1122). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-6.9 Descascamento do cisto colapsado da cápsula ovariana. --- Em algumas pacientes, a cistectomia pode ser realizada por via laparoscópica em detri-mento da laparotomia (Seção 42-6, p. 1.133). Há vários trabalhos confirmando a efetividade e a segurança da via laparoscópica para esse pro-cedimento (Lin, 1995; Mais, 1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Embora a via laparoscópica frequentemente seja a preferida, há alguns cená-rios nos quais seu papel talvez seja limitado. Em geral, quando o cisto é volumoso, há aderências limitando o acesso e a mobilidade, ou quando o risco de malignidade é alto, normalmente in-dica-se laparotomia. Conforme sintetizado no Capítulo 9 (p. 262), suspeita-se de malignidade quando o cisto tem mais de 10 cm, há ascite concomitante, os marcadores tumorais estão elevados antes do procedimento e o conteúdo do cisto parece complexo ou suas bordas irregu-lares aos exames de imagem. --- 3. O paciente muito provavelmente possui um cisto do ducto tireoglosso que surgiu a partir de um pequenoremanescente do ducto tireoglosso embrionário. Quando não ocorre a degeneração completa desse ducto, umcisto pode se formar a partir dele em qualquer lugar ao longo do plano mediano do pescoço, entre o foramecego da língua e a incisura jugular no manúbrio do esterno. Um cisto do ducto tireoglosso pode serconfundido com uma tireoide ectópica, tal como uma que não desceu à sua posição normal no pescoço. --- Ressecção do septo. Em alguns casos o septo é largo, extenso e difícil de excisar. As-sim, para o resultado desejado, o cirurgião ne-cessita excisar ou remover totalmente o septo. Em geral, podem ser usadas tesouras, mas, em alguns casos, eletrodos vaporizadores, eletro-dos em alça ou morceladores são mais úteis. Os instrumentos são escolhidos de acordo com a capacitação e a preferência do cirurgião. Finalização do procedimento. Após a in-cisão, o histeroscópio e a pinça são removidos. O déficit de líquido final deve ser calculado e registrado no relato operatório. A finalização do laparoscópio segue as etapas descritas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação de septoplastia é rápida e nor-malmente sem complicações. É possível haver sangramento leve ou de escape por 1 semana ou mais. As pacientes podem retornar à dieta e às atividades normais de acordo com a tole-rância. Após a ressecção, sintomas como dis-menorreia são muito reduzidos.	LaparoscopiaA laparoscopia cirúrgica é o tratamento primário para casos suspeitos de apendicite, torção de anexos ou gravidez ectópica e para casos de cisto ovariano associado à hemorragia sinto-mática. Além disso, a laparoscopia diagnóstica pode ser útil se nenhuma patologia tiver sido identificada pelos métodos diagnósticos convencionais. No entanto, nas pacientes estáveis com dor abdominal aguda, os exames não invasivos normal-mente são totalmente explorados antes de se considerar essa abordagem (Sauerland, 2006). --- Fechamento da ferida. A amostra é, na maioria dos casos, submetida a exame com técnica de congelamento. Se os achados forem benignos, prossegue-se com as medidas para fechamento da ferida. Se os achados forem malignos, procede-se ao estadiamento cirúrgi-co. É importante observar que se uma massa volumosa tiver sido removida, com provável estiramento do portal de acesso durante a remoção, deve-se considerar o fechamento da fáscia para prevenção de hérnias no sítio de entrada. As etapas finais do procedimento laparoscópico são encontradas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOApós cistectomia ovariana laparoscópica, as instruções são as mesmas descritas para lapa-roscopia diagnóstica (Seção 42-2, p. 1122). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-6.9 Descascamento do cisto colapsado da cápsula ovariana. --- Em algumas pacientes, a cistectomia pode ser realizada por via laparoscópica em detri-mento da laparotomia (Seção 42-6, p. 1.133). Há vários trabalhos confirmando a efetividade e a segurança da via laparoscópica para esse pro-cedimento (Lin, 1995; Mais, 1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Embora a via laparoscópica frequentemente seja a preferida, há alguns cená-rios nos quais seu papel talvez seja limitado. Em geral, quando o cisto é volumoso, há aderências limitando o acesso e a mobilidade, ou quando o risco de malignidade é alto, normalmente in-dica-se laparotomia. Conforme sintetizado no Capítulo 9 (p. 262), suspeita-se de malignidade quando o cisto tem mais de 10 cm, há ascite concomitante, os marcadores tumorais estão elevados antes do procedimento e o conteúdo do cisto parece complexo ou suas bordas irregu-lares aos exames de imagem. --- 3. O paciente muito provavelmente possui um cisto do ducto tireoglosso que surgiu a partir de um pequenoremanescente do ducto tireoglosso embrionário. Quando não ocorre a degeneração completa desse ducto, umcisto pode se formar a partir dele em qualquer lugar ao longo do plano mediano do pescoço, entre o foramecego da língua e a incisura jugular no manúbrio do esterno. Um cisto do ducto tireoglosso pode serconfundido com uma tireoide ectópica, tal como uma que não desceu à sua posição normal no pescoço. --- Ressecção do septo. Em alguns casos o septo é largo, extenso e difícil de excisar. As-sim, para o resultado desejado, o cirurgião ne-cessita excisar ou remover totalmente o septo. Em geral, podem ser usadas tesouras, mas, em alguns casos, eletrodos vaporizadores, eletro-dos em alça ou morceladores são mais úteis. Os instrumentos são escolhidos de acordo com a capacitação e a preferência do cirurgião. Finalização do procedimento. Após a in-cisão, o histeroscópio e a pinça são removidos. O déficit de líquido final deve ser calculado e registrado no relato operatório. A finalização do laparoscópio segue as etapas descritas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação de septoplastia é rápida e nor-malmente sem complicações. É possível haver sangramento leve ou de escape por 1 semana ou mais. As pacientes podem retornar à dieta e às atividades normais de acordo com a tole-rância. Após a ressecção, sintomas como dis-menorreia são muito reduzidos.	LaparoscopiaA laparoscopia cirúrgica é o tratamento primário para casos suspeitos de apendicite, torção de anexos ou gravidez ectópica e para casos de cisto ovariano associado à hemorragia sinto-mática. Além disso, a laparoscopia diagnóstica pode ser útil se nenhuma patologia tiver sido identificada pelos métodos diagnósticos convencionais. No entanto, nas pacientes estáveis com dor abdominal aguda, os exames não invasivos normal-mente são totalmente explorados antes de se considerar essa abordagem (Sauerland, 2006). --- Fechamento da ferida. A amostra é, na maioria dos casos, submetida a exame com técnica de congelamento. Se os achados forem benignos, prossegue-se com as medidas para fechamento da ferida. Se os achados forem malignos, procede-se ao estadiamento cirúrgi-co. É importante observar que se uma massa volumosa tiver sido removida, com provável estiramento do portal de acesso durante a remoção, deve-se considerar o fechamento da fáscia para prevenção de hérnias no sítio de entrada. As etapas finais do procedimento laparoscópico são encontradas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOApós cistectomia ovariana laparoscópica, as instruções são as mesmas descritas para lapa-roscopia diagnóstica (Seção 42-2, p. 1122). PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-6.9 Descascamento do cisto colapsado da cápsula ovariana. --- Em algumas pacientes, a cistectomia pode ser realizada por via laparoscópica em detri-mento da laparotomia (Seção 42-6, p. 1.133). Há vários trabalhos confirmando a efetividade e a segurança da via laparoscópica para esse pro-cedimento (Lin, 1995; Mais, 1995; Pittaway, 1991; Yuen, 1997). Embora a via laparoscópica frequentemente seja a preferida, há alguns cená-rios nos quais seu papel talvez seja limitado. Em geral, quando o cisto é volumoso, há aderências limitando o acesso e a mobilidade, ou quando o risco de malignidade é alto, normalmente in-dica-se laparotomia. Conforme sintetizado no Capítulo 9 (p. 262), suspeita-se de malignidade quando o cisto tem mais de 10 cm, há ascite concomitante, os marcadores tumorais estão elevados antes do procedimento e o conteúdo do cisto parece complexo ou suas bordas irregu-lares aos exames de imagem. --- 3. O paciente muito provavelmente possui um cisto do ducto tireoglosso que surgiu a partir de um pequenoremanescente do ducto tireoglosso embrionário. Quando não ocorre a degeneração completa desse ducto, umcisto pode se formar a partir dele em qualquer lugar ao longo do plano mediano do pescoço, entre o foramecego da língua e a incisura jugular no manúbrio do esterno. Um cisto do ducto tireoglosso pode serconfundido com uma tireoide ectópica, tal como uma que não desceu à sua posição normal no pescoço. --- Ressecção do septo. Em alguns casos o septo é largo, extenso e difícil de excisar. As-sim, para o resultado desejado, o cirurgião ne-cessita excisar ou remover totalmente o septo. Em geral, podem ser usadas tesouras, mas, em alguns casos, eletrodos vaporizadores, eletro-dos em alça ou morceladores são mais úteis. Os instrumentos são escolhidos de acordo com a capacitação e a preferência do cirurgião. Finalização do procedimento. Após a in-cisão, o histeroscópio e a pinça são removidos. O déficit de líquido final deve ser calculado e registrado no relato operatório. A finalização do laparoscópio segue as etapas descritas na Seção 42-1 (p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação de septoplastia é rápida e nor-malmente sem complicações. É possível haver sangramento leve ou de escape por 1 semana ou mais. As pacientes podem retornar à dieta e às atividades normais de acordo com a tole-rância. Após a ressecção, sintomas como dis-menorreia são muito reduzidos.
14,755	fui diagnosticado com sifilis meu vdrl há um mês era de há uma semana tomei a última dose em cada nadega total de por semanas mas as manchas vermelhas nos braços e nas pernas ainda não desaparecem sendo que o tratamento foi iniciado há um mês devo me preocupar	olá a sífilis será considerada corretamente tratada se você e seu parceiro tem que ter realizado o tratamento correto na dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis no seu caso sífilis secundáriaa infecção com a sífilis não confere imunidade duradoura se você entrar novamente em contato com a sífilis poderá ter novamente a doençavocê deverá fazer o controle com o vdrl a cada mesesas suas manchas na pele desaparecerão com o tratamento mas podem demorar um pouco	Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada.	Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada.	Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada.	Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada.	Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada.
19,540	grávida pode usar para fazer depilação com cera quente	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico principalmente na gravidez e amamentação evite a automedicaçãofaça o prénatal corretamente use o ácido fólicoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Hoffman_17.indd 475 03/10/13 17:[email protected] depiladores químicos tópicos também são muito eficazes. Disponíveis nas formas de gel, creme, loção, aerossol e roll-on, esses produtos contêm tioglicolato de cálcio. Esse agente rom-peas ligações dissulfeto entre as cadeias proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da superfície da pele. EpilaçãoRemoção mecânica. Ao contrário da depilação, a epilação in-clui técnicas que removem os pelos com a raiz com o uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser. A epilação com cera, também conhecida como khite, em árabe, é um mé-todo rápido de remover os pelos inteiros, muito comum no Oriente Médio e na Índia. Na realizada com linha, os pelos são entrelaçados em uma linha de algodão torcido estendida e, em seguida, arrancados. --- ### Zoberman E, Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; :20.■■■■■■■■■■Aspectos relevantesSífilis (Figuras 62.1 a 62.9)Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23)Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35)Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)Vaginose Bacteriana,Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoBibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos••••••••••••••••••••••devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidadede DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, casoseja necessário. --- 6HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018co. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, o excesso pode ser removido polvilhando talco, bicarbonato de sódio ou lavan-do com sabão neutro. Em geral, a aplicação é repetida semanal-mente, com variação do número de aplicações necessárias para remover os condilomas. É seguro para o uso em qualquer fase da gestação, mas recomenda-se o tratamento até a 34ª-36ª se-mana de gravidez para evitar áreas cruentas na vulva no perí -odo periparto. • Lesões queratinizadas e de grande volume/extensão: não de -vem ser tratadas com ATA, pois, nesses casos, o tratamento poderá ser mutilador, alterando de forma irreversível o trato genital inferior. Para tanto, recomenda-se aguardar o término da gestação, pois a regra é que ocorra importante regressão das lesões no puerpério. Outra possibilidade é aplicar ATA 80%-90% em pequenas áreas fracionando a região de aplicação des-te agente químico. --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOCROMO P450. em PREFERÊNCIA das mulheresdo projeto CHOICE1O NÚMERO 1Mirena® foi o método mais escolhido do projeto e as mulheres que utilizaram tiveram a maior taxa de satisfação e continuidade entre todos os métodos.1*Eﬁcácia ecomodidadeda adolescênciaà menopausa.2,3AF_ANUNCIO_Mirena_2018_14,85x21cm.pdf 1 06/04/18 13:19### L.BR.MKT.05.2018.10078 \| Código: 86455358PATROCINADOR --- Dermatoses essencialmente associadas à gravidezNão se trata de dermatoses específicas da gravidez, porém, de dermatoses que surgem, geralmente, no ciclogestatório, assim recebendo a adjetivação gravídica. Divergem alguns autores sobre a propriedade dogrupamento. Nossa opinião é que devemos incluir as seguintes dermatoses: penfigoide gestacional, erupçãopolimórfica da gravidez, impetigo herpetiforme, prurido gravídico, prurigo gestacional e foliculite pruriginosa dagravidez. ▶ Penfigoide gestacional (penfigoide gestationis, herpes gestationis) (Figura 61.4). Trata-se de erupçãopruriginosa, seguida pelo surgimento de lesões vesicobolhosas, relacionada à gravidez e, muito provavelmente, denatureza autoimune, que ocorre durante a gestação (em geral, do quinto mês em diante) ou logo após o parto. Jáfoi descrito associado à mola hidatiforme e ao coriocarcinoma gestacional. Assim, embora o termo gestacionalseja mantido, não é totalmente adequado. Figura 61.4 Penfigoide gestacional.	Hoffman_17.indd 475 03/10/13 17:[email protected] depiladores químicos tópicos também são muito eficazes. Disponíveis nas formas de gel, creme, loção, aerossol e roll-on, esses produtos contêm tioglicolato de cálcio. Esse agente rom-peas ligações dissulfeto entre as cadeias proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da superfície da pele. EpilaçãoRemoção mecânica. Ao contrário da depilação, a epilação in-clui técnicas que removem os pelos com a raiz com o uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser. A epilação com cera, também conhecida como khite, em árabe, é um mé-todo rápido de remover os pelos inteiros, muito comum no Oriente Médio e na Índia. Na realizada com linha, os pelos são entrelaçados em uma linha de algodão torcido estendida e, em seguida, arrancados. --- ### Zoberman E, Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; :20.■■■■■■■■■■Aspectos relevantesSífilis (Figuras 62.1 a 62.9)Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23)Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35)Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)Vaginose Bacteriana,Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoBibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos••••••••••••••••••••••devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidadede DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, casoseja necessário. --- 6HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018co. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, o excesso pode ser removido polvilhando talco, bicarbonato de sódio ou lavan-do com sabão neutro. Em geral, a aplicação é repetida semanal-mente, com variação do número de aplicações necessárias para remover os condilomas. É seguro para o uso em qualquer fase da gestação, mas recomenda-se o tratamento até a 34ª-36ª se-mana de gravidez para evitar áreas cruentas na vulva no perí -odo periparto. • Lesões queratinizadas e de grande volume/extensão: não de -vem ser tratadas com ATA, pois, nesses casos, o tratamento poderá ser mutilador, alterando de forma irreversível o trato genital inferior. Para tanto, recomenda-se aguardar o término da gestação, pois a regra é que ocorra importante regressão das lesões no puerpério. Outra possibilidade é aplicar ATA 80%-90% em pequenas áreas fracionando a região de aplicação des-te agente químico. --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOCROMO P450. em PREFERÊNCIA das mulheresdo projeto CHOICE1O NÚMERO 1Mirena® foi o método mais escolhido do projeto e as mulheres que utilizaram tiveram a maior taxa de satisfação e continuidade entre todos os métodos.1*Eﬁcácia ecomodidadeda adolescênciaà menopausa.2,3AF_ANUNCIO_Mirena_2018_14,85x21cm.pdf 1 06/04/18 13:19### L.BR.MKT.05.2018.10078 \| Código: 86455358PATROCINADOR --- Dermatoses essencialmente associadas à gravidezNão se trata de dermatoses específicas da gravidez, porém, de dermatoses que surgem, geralmente, no ciclogestatório, assim recebendo a adjetivação gravídica. Divergem alguns autores sobre a propriedade dogrupamento. Nossa opinião é que devemos incluir as seguintes dermatoses: penfigoide gestacional, erupçãopolimórfica da gravidez, impetigo herpetiforme, prurido gravídico, prurigo gestacional e foliculite pruriginosa dagravidez. ▶ Penfigoide gestacional (penfigoide gestationis, herpes gestationis) (Figura 61.4). Trata-se de erupçãopruriginosa, seguida pelo surgimento de lesões vesicobolhosas, relacionada à gravidez e, muito provavelmente, denatureza autoimune, que ocorre durante a gestação (em geral, do quinto mês em diante) ou logo após o parto. Jáfoi descrito associado à mola hidatiforme e ao coriocarcinoma gestacional. Assim, embora o termo gestacionalseja mantido, não é totalmente adequado. Figura 61.4 Penfigoide gestacional.	Hoffman_17.indd 475 03/10/13 17:[email protected] depiladores químicos tópicos também são muito eficazes. Disponíveis nas formas de gel, creme, loção, aerossol e roll-on, esses produtos contêm tioglicolato de cálcio. Esse agente rom-peas ligações dissulfeto entre as cadeias proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da superfície da pele. EpilaçãoRemoção mecânica. Ao contrário da depilação, a epilação in-clui técnicas que removem os pelos com a raiz com o uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser. A epilação com cera, também conhecida como khite, em árabe, é um mé-todo rápido de remover os pelos inteiros, muito comum no Oriente Médio e na Índia. Na realizada com linha, os pelos são entrelaçados em uma linha de algodão torcido estendida e, em seguida, arrancados. --- ### Zoberman E, Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; :20.■■■■■■■■■■Aspectos relevantesSífilis (Figuras 62.1 a 62.9)Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23)Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35)Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)Vaginose Bacteriana,Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoBibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos••••••••••••••••••••••devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidadede DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, casoseja necessário. --- Grávida pode alisar o cabelo? Durante a gravidez, a mulher não deve fazer alisamento químico no cabelo, uma vez que a maioria dos produtos para alisar o cabelo contém substâncias químicas, como formol, parabenos ou benzeno, por exemplo, não sendo seguros durante a gestação, e portanto não é recomendado alisar o cabelo na gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Isto porque durante o tratamento para alisar o cabelo, como a progressiva, por exemplo, as substâncias químicas utilizadas podem ser absorvidas pelo couro cabeludo ou inaladas pela grávida, e prejudicar o desenvolvimento do bebê, especialmente no primeiro trimestre, que é a fase em que principais órgãos do bebê estão sendo formados. No entanto, existem algumas formas para alisar o cabelo durante a gravidez, como usar a chapinha ou utilizar produtos veganos sem substâncias químicas, por exemplo, sendo importante consultar o obstetra antes do uso para que seja seguro para a gestante e para o bebê. Grávida pode fazer progressiva? A grávida não deve fazer progressiva durante toda a gravidez, e também durante a amamentação, pois a maioria dos tratamentos de alisamento progressivo, utilizam produtos químicos, especialmente o formol, que podem prejudicar a saúde da gestante e o desenvolvimento do bebê. O formol quando aplicado no cabelo pode ser absorvido pela pele do couro cabeludo, além de que o vapor liberado durante sua aplicação pode ser inalado pela gestante ou pela mulher em amamentação, alcançando rapidamente os pulmões e a corrente sanguínea, podendo chegar até o bebê através da placenta ou do leite materno e causar danos ao bebê. Riscos de alisar o cabelo na gravidez As substâncias químicas presentes nos produtos de alisamento, podem causar riscos durante a gravidez, como: Alterações dos hormônios da tireoide na mulher e no bebê; Parto prematuro; Pré-eclâmpsia; Aborto espontâneo; Alterações nos níveis de açúcar no sangue; Criptorquidia infantil; Hipospadia no bebê; Atraso no desenvolvimento fetal; Problemas no desenvolvimento do bebê ou malformações. Além disso, essas substâncias químicas dos produtos de alisamento podem causar reações alérgicas no couro cabeludo ou asma na gestante, ou intoxicação na grávida e no bebê. Quais substâncias devem ser evitadas? Durante a gestação os principais produtos químicos para alisamento que devem ser evitados são: Formol ou formaldeído; Glutaraldeído; Parabenos; Sulfatos; Amônia; Tioglicolato de amônia; Benzenos; Guanidina; Ciclo-siloxanos; Hidróxido de sódio; Dietanolamina; Ftalatos, como dietilftalato ou dietilhexilftalato; Benzofenona ou oxibenzona; Triclosano. Além disso, o formol dos produtos químicos pode ser encontrado com diferentes nomes, como formalina, óxido de metileno, metanal, poliformol ou metil aldeído, por exemplo, sendo importante a grávida estar atenta aos nomes dos produtos químicos presentes em produtos cosméticos ou capilares, para evitar seu uso durante a gestação. É importante também que a grávida evite tratamentos de alisamento com queratina, pois os produtos com queratina para alisar o cabelo podem conter formol, uma vez que a queratina por si só não alisa o cabelo, mas apenas hidrata e ajuda a reconstruir os fios. Como manter o cabelo bonito na gravidez Apesar de não ser indicado alisar quimicamente os fios na gravidez e amamentação, pode-se manter o cabelo liso realizando uma escova e usando a chapinha a seguir. Mas além disso, é importante consumir alimentos saudáveis, pobres de gordura e açúcar porque o cabelo precisa de vitaminas e minerais para crescer mais bonito e brilhoso. Além disso, alguns produtos naturais ou veganos sem aditivos químicos, na forma de shampoos, condicionadores ou fluidos com efeito liso, como a Belissé, podem ser usados pela gestante, desde que aprovado pelo obstetra. Durante a gestação, devido às alterações hormonais normais, o cabelo fica com um brilho mais intenso, tem menos quebra e cresce mais rápido. No entanto, para facilitar o crescimento é importante consumir alimentos ricos em proteína, como as carnes e ovos, e comer 1 castanha do pará por dia, que também é uma estratégia para manter o cabelo e as unhas sempre bonitos. É normal o cabelo cair mais e ficar mais fraco depois da gestação devido às alterações hormonais, e o cabelo pode ficar mais ralo e mais fino também por causa da amamentação. Assim, um corte de cabelo curto pode facilitar a vida da gestante e da recente mãe. Mas para garantir a saúde dos fios é aconselhado ir ao salão, ao menos a cada 2 a 3 meses para cortar e hidratar os fios de forma profissional, obtendo melhores resultados. Confira algumas dicas da nossa nutricionista para ter um cabelo mais saudável e bonito, nesse vídeo: Vitamina para fortalecer o cabelo 03:24 \| 972.725 visualizações --- 6HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018co. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, o excesso pode ser removido polvilhando talco, bicarbonato de sódio ou lavan-do com sabão neutro. Em geral, a aplicação é repetida semanal-mente, com variação do número de aplicações necessárias para remover os condilomas. É seguro para o uso em qualquer fase da gestação, mas recomenda-se o tratamento até a 34ª-36ª se-mana de gravidez para evitar áreas cruentas na vulva no perí -odo periparto. • Lesões queratinizadas e de grande volume/extensão: não de -vem ser tratadas com ATA, pois, nesses casos, o tratamento poderá ser mutilador, alterando de forma irreversível o trato genital inferior. Para tanto, recomenda-se aguardar o término da gestação, pois a regra é que ocorra importante regressão das lesões no puerpério. Outra possibilidade é aplicar ATA 80%-90% em pequenas áreas fracionando a região de aplicação des-te agente químico. --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOCROMO P450. em PREFERÊNCIA das mulheresdo projeto CHOICE1O NÚMERO 1Mirena® foi o método mais escolhido do projeto e as mulheres que utilizaram tiveram a maior taxa de satisfação e continuidade entre todos os métodos.1*Eﬁcácia ecomodidadeda adolescênciaà menopausa.2,3AF_ANUNCIO_Mirena_2018_14,85x21cm.pdf 1 06/04/18 13:19### L.BR.MKT.05.2018.10078 \| Código: 86455358PATROCINADOR	Hoffman_17.indd 475 03/10/13 17:[email protected] depiladores químicos tópicos também são muito eficazes. Disponíveis nas formas de gel, creme, loção, aerossol e roll-on, esses produtos contêm tioglicolato de cálcio. Esse agente rom-peas ligações dissulfeto entre as cadeias proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da superfície da pele. EpilaçãoRemoção mecânica. Ao contrário da depilação, a epilação in-clui técnicas que removem os pelos com a raiz com o uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser. A epilação com cera, também conhecida como khite, em árabe, é um mé-todo rápido de remover os pelos inteiros, muito comum no Oriente Médio e na Índia. Na realizada com linha, os pelos são entrelaçados em uma linha de algodão torcido estendida e, em seguida, arrancados. --- ### Zoberman E, Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; :20.■■■■■■■■■■Aspectos relevantesSífilis (Figuras 62.1 a 62.9)Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23)Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35)Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)Vaginose Bacteriana,Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoBibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos••••••••••••••••••••••devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidadede DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, casoseja necessário. --- Grávida pode alisar o cabelo? Durante a gravidez, a mulher não deve fazer alisamento químico no cabelo, uma vez que a maioria dos produtos para alisar o cabelo contém substâncias químicas, como formol, parabenos ou benzeno, por exemplo, não sendo seguros durante a gestação, e portanto não é recomendado alisar o cabelo na gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Isto porque durante o tratamento para alisar o cabelo, como a progressiva, por exemplo, as substâncias químicas utilizadas podem ser absorvidas pelo couro cabeludo ou inaladas pela grávida, e prejudicar o desenvolvimento do bebê, especialmente no primeiro trimestre, que é a fase em que principais órgãos do bebê estão sendo formados. No entanto, existem algumas formas para alisar o cabelo durante a gravidez, como usar a chapinha ou utilizar produtos veganos sem substâncias químicas, por exemplo, sendo importante consultar o obstetra antes do uso para que seja seguro para a gestante e para o bebê. Grávida pode fazer progressiva? A grávida não deve fazer progressiva durante toda a gravidez, e também durante a amamentação, pois a maioria dos tratamentos de alisamento progressivo, utilizam produtos químicos, especialmente o formol, que podem prejudicar a saúde da gestante e o desenvolvimento do bebê. O formol quando aplicado no cabelo pode ser absorvido pela pele do couro cabeludo, além de que o vapor liberado durante sua aplicação pode ser inalado pela gestante ou pela mulher em amamentação, alcançando rapidamente os pulmões e a corrente sanguínea, podendo chegar até o bebê através da placenta ou do leite materno e causar danos ao bebê. Riscos de alisar o cabelo na gravidez As substâncias químicas presentes nos produtos de alisamento, podem causar riscos durante a gravidez, como: Alterações dos hormônios da tireoide na mulher e no bebê; Parto prematuro; Pré-eclâmpsia; Aborto espontâneo; Alterações nos níveis de açúcar no sangue; Criptorquidia infantil; Hipospadia no bebê; Atraso no desenvolvimento fetal; Problemas no desenvolvimento do bebê ou malformações. Além disso, essas substâncias químicas dos produtos de alisamento podem causar reações alérgicas no couro cabeludo ou asma na gestante, ou intoxicação na grávida e no bebê. Quais substâncias devem ser evitadas? Durante a gestação os principais produtos químicos para alisamento que devem ser evitados são: Formol ou formaldeído; Glutaraldeído; Parabenos; Sulfatos; Amônia; Tioglicolato de amônia; Benzenos; Guanidina; Ciclo-siloxanos; Hidróxido de sódio; Dietanolamina; Ftalatos, como dietilftalato ou dietilhexilftalato; Benzofenona ou oxibenzona; Triclosano. Além disso, o formol dos produtos químicos pode ser encontrado com diferentes nomes, como formalina, óxido de metileno, metanal, poliformol ou metil aldeído, por exemplo, sendo importante a grávida estar atenta aos nomes dos produtos químicos presentes em produtos cosméticos ou capilares, para evitar seu uso durante a gestação. É importante também que a grávida evite tratamentos de alisamento com queratina, pois os produtos com queratina para alisar o cabelo podem conter formol, uma vez que a queratina por si só não alisa o cabelo, mas apenas hidrata e ajuda a reconstruir os fios. Como manter o cabelo bonito na gravidez Apesar de não ser indicado alisar quimicamente os fios na gravidez e amamentação, pode-se manter o cabelo liso realizando uma escova e usando a chapinha a seguir. Mas além disso, é importante consumir alimentos saudáveis, pobres de gordura e açúcar porque o cabelo precisa de vitaminas e minerais para crescer mais bonito e brilhoso. Além disso, alguns produtos naturais ou veganos sem aditivos químicos, na forma de shampoos, condicionadores ou fluidos com efeito liso, como a Belissé, podem ser usados pela gestante, desde que aprovado pelo obstetra. Durante a gestação, devido às alterações hormonais normais, o cabelo fica com um brilho mais intenso, tem menos quebra e cresce mais rápido. No entanto, para facilitar o crescimento é importante consumir alimentos ricos em proteína, como as carnes e ovos, e comer 1 castanha do pará por dia, que também é uma estratégia para manter o cabelo e as unhas sempre bonitos. É normal o cabelo cair mais e ficar mais fraco depois da gestação devido às alterações hormonais, e o cabelo pode ficar mais ralo e mais fino também por causa da amamentação. Assim, um corte de cabelo curto pode facilitar a vida da gestante e da recente mãe. Mas para garantir a saúde dos fios é aconselhado ir ao salão, ao menos a cada 2 a 3 meses para cortar e hidratar os fios de forma profissional, obtendo melhores resultados. Confira algumas dicas da nossa nutricionista para ter um cabelo mais saudável e bonito, nesse vídeo: Vitamina para fortalecer o cabelo 03:24 \| 972.725 visualizações --- 6HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018co. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, o excesso pode ser removido polvilhando talco, bicarbonato de sódio ou lavan-do com sabão neutro. Em geral, a aplicação é repetida semanal-mente, com variação do número de aplicações necessárias para remover os condilomas. É seguro para o uso em qualquer fase da gestação, mas recomenda-se o tratamento até a 34ª-36ª se-mana de gravidez para evitar áreas cruentas na vulva no perí -odo periparto. • Lesões queratinizadas e de grande volume/extensão: não de -vem ser tratadas com ATA, pois, nesses casos, o tratamento poderá ser mutilador, alterando de forma irreversível o trato genital inferior. Para tanto, recomenda-se aguardar o término da gestação, pois a regra é que ocorra importante regressão das lesões no puerpério. Outra possibilidade é aplicar ATA 80%-90% em pequenas áreas fracionando a região de aplicação des-te agente químico. --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOCROMO P450. em PREFERÊNCIA das mulheresdo projeto CHOICE1O NÚMERO 1Mirena® foi o método mais escolhido do projeto e as mulheres que utilizaram tiveram a maior taxa de satisfação e continuidade entre todos os métodos.1*Eﬁcácia ecomodidadeda adolescênciaà menopausa.2,3AF_ANUNCIO_Mirena_2018_14,85x21cm.pdf 1 06/04/18 13:19### L.BR.MKT.05.2018.10078 \| Código: 86455358PATROCINADOR	Hoffman_17.indd 475 03/10/13 17:[email protected] depiladores químicos tópicos também são muito eficazes. Disponíveis nas formas de gel, creme, loção, aerossol e roll-on, esses produtos contêm tioglicolato de cálcio. Esse agente rom-peas ligações dissulfeto entre as cadeias proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da superfície da pele. EpilaçãoRemoção mecânica. Ao contrário da depilação, a epilação in-clui técnicas que removem os pelos com a raiz com o uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser. A epilação com cera, também conhecida como khite, em árabe, é um mé-todo rápido de remover os pelos inteiros, muito comum no Oriente Médio e na Índia. Na realizada com linha, os pelos são entrelaçados em uma linha de algodão torcido estendida e, em seguida, arrancados. --- ### Zoberman E, Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; :20.■■■■■■■■■■Aspectos relevantesSífilis (Figuras 62.1 a 62.9)Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23)Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35)Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)Vaginose Bacteriana,Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoBibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos••••••••••••••••••••••devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidadede DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, casoseja necessário. --- 6HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018co. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, o excesso pode ser removido polvilhando talco, bicarbonato de sódio ou lavan-do com sabão neutro. Em geral, a aplicação é repetida semanal-mente, com variação do número de aplicações necessárias para remover os condilomas. É seguro para o uso em qualquer fase da gestação, mas recomenda-se o tratamento até a 34ª-36ª se-mana de gravidez para evitar áreas cruentas na vulva no perí -odo periparto. • Lesões queratinizadas e de grande volume/extensão: não de -vem ser tratadas com ATA, pois, nesses casos, o tratamento poderá ser mutilador, alterando de forma irreversível o trato genital inferior. Para tanto, recomenda-se aguardar o término da gestação, pois a regra é que ocorra importante regressão das lesões no puerpério. Outra possibilidade é aplicar ATA 80%-90% em pequenas áreas fracionando a região de aplicação des-te agente químico. --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOCROMO P450. em PREFERÊNCIA das mulheresdo projeto CHOICE1O NÚMERO 1Mirena® foi o método mais escolhido do projeto e as mulheres que utilizaram tiveram a maior taxa de satisfação e continuidade entre todos os métodos.1*Eﬁcácia ecomodidadeda adolescênciaà menopausa.2,3AF_ANUNCIO_Mirena_2018_14,85x21cm.pdf 1 06/04/18 13:19### L.BR.MKT.05.2018.10078 \| Código: 86455358PATROCINADOR --- Dermatoses essencialmente associadas à gravidezNão se trata de dermatoses específicas da gravidez, porém, de dermatoses que surgem, geralmente, no ciclogestatório, assim recebendo a adjetivação gravídica. Divergem alguns autores sobre a propriedade dogrupamento. Nossa opinião é que devemos incluir as seguintes dermatoses: penfigoide gestacional, erupçãopolimórfica da gravidez, impetigo herpetiforme, prurido gravídico, prurigo gestacional e foliculite pruriginosa dagravidez. ▶ Penfigoide gestacional (penfigoide gestationis, herpes gestationis) (Figura 61.4). Trata-se de erupçãopruriginosa, seguida pelo surgimento de lesões vesicobolhosas, relacionada à gravidez e, muito provavelmente, denatureza autoimune, que ocorre durante a gestação (em geral, do quinto mês em diante) ou logo após o parto. Jáfoi descrito associado à mola hidatiforme e ao coriocarcinoma gestacional. Assim, embora o termo gestacionalseja mantido, não é totalmente adequado. Figura 61.4 Penfigoide gestacional.	Hoffman_17.indd 475 03/10/13 17:[email protected] depiladores químicos tópicos também são muito eficazes. Disponíveis nas formas de gel, creme, loção, aerossol e roll-on, esses produtos contêm tioglicolato de cálcio. Esse agente rom-peas ligações dissulfeto entre as cadeias proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da superfície da pele. EpilaçãoRemoção mecânica. Ao contrário da depilação, a epilação in-clui técnicas que removem os pelos com a raiz com o uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser. A epilação com cera, também conhecida como khite, em árabe, é um mé-todo rápido de remover os pelos inteiros, muito comum no Oriente Médio e na Índia. Na realizada com linha, os pelos são entrelaçados em uma linha de algodão torcido estendida e, em seguida, arrancados. --- ### Zoberman E, Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; :20.■■■■■■■■■■Aspectos relevantesSífilis (Figuras 62.1 a 62.9)Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23)Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35)Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)Vaginose Bacteriana,Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoBibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos••••••••••••••••••••••devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidadede DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, casoseja necessário. --- 6HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018co. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, o excesso pode ser removido polvilhando talco, bicarbonato de sódio ou lavan-do com sabão neutro. Em geral, a aplicação é repetida semanal-mente, com variação do número de aplicações necessárias para remover os condilomas. É seguro para o uso em qualquer fase da gestação, mas recomenda-se o tratamento até a 34ª-36ª se-mana de gravidez para evitar áreas cruentas na vulva no perí -odo periparto. • Lesões queratinizadas e de grande volume/extensão: não de -vem ser tratadas com ATA, pois, nesses casos, o tratamento poderá ser mutilador, alterando de forma irreversível o trato genital inferior. Para tanto, recomenda-se aguardar o término da gestação, pois a regra é que ocorra importante regressão das lesões no puerpério. Outra possibilidade é aplicar ATA 80%-90% em pequenas áreas fracionando a região de aplicação des-te agente químico. --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOCROMO P450. em PREFERÊNCIA das mulheresdo projeto CHOICE1O NÚMERO 1Mirena® foi o método mais escolhido do projeto e as mulheres que utilizaram tiveram a maior taxa de satisfação e continuidade entre todos os métodos.1*Eﬁcácia ecomodidadeda adolescênciaà menopausa.2,3AF_ANUNCIO_Mirena_2018_14,85x21cm.pdf 1 06/04/18 13:19### L.BR.MKT.05.2018.10078 \| Código: 86455358PATROCINADOR --- Dermatoses essencialmente associadas à gravidezNão se trata de dermatoses específicas da gravidez, porém, de dermatoses que surgem, geralmente, no ciclogestatório, assim recebendo a adjetivação gravídica. Divergem alguns autores sobre a propriedade dogrupamento. Nossa opinião é que devemos incluir as seguintes dermatoses: penfigoide gestacional, erupçãopolimórfica da gravidez, impetigo herpetiforme, prurido gravídico, prurigo gestacional e foliculite pruriginosa dagravidez. ▶ Penfigoide gestacional (penfigoide gestationis, herpes gestationis) (Figura 61.4). Trata-se de erupçãopruriginosa, seguida pelo surgimento de lesões vesicobolhosas, relacionada à gravidez e, muito provavelmente, denatureza autoimune, que ocorre durante a gestação (em geral, do quinto mês em diante) ou logo após o parto. Jáfoi descrito associado à mola hidatiforme e ao coriocarcinoma gestacional. Assim, embora o termo gestacionalseja mantido, não é totalmente adequado. Figura 61.4 Penfigoide gestacional.	Hoffman_17.indd 475 03/10/13 17:[email protected] depiladores químicos tópicos também são muito eficazes. Disponíveis nas formas de gel, creme, loção, aerossol e roll-on, esses produtos contêm tioglicolato de cálcio. Esse agente rom-peas ligações dissulfeto entre as cadeias proteicas, provocando quebra dos pelos e facilitando sua eliminação da superfície da pele. EpilaçãoRemoção mecânica. Ao contrário da depilação, a epilação in-clui técnicas que removem os pelos com a raiz com o uso de pinça, cera, linha, eletrólise e tratamento a laser. A epilação com cera, também conhecida como khite, em árabe, é um mé-todo rápido de remover os pelos inteiros, muito comum no Oriente Médio e na Índia. Na realizada com linha, os pelos são entrelaçados em uma linha de algodão torcido estendida e, em seguida, arrancados. --- ### Zoberman E, Farmer ER. Pruritic folliculitis of pregnancy. Arch Dermatol 1981; :20.■■■■■■■■■■Aspectos relevantesSífilis (Figuras 62.1 a 62.9)Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23)Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35)Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)Vaginose Bacteriana,Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoBibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos••••••••••••••••••••••devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidadede DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, casoseja necessário. --- 6HPV e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018co. Caso seja aplicada em quantidade excessiva, o excesso pode ser removido polvilhando talco, bicarbonato de sódio ou lavan-do com sabão neutro. Em geral, a aplicação é repetida semanal-mente, com variação do número de aplicações necessárias para remover os condilomas. É seguro para o uso em qualquer fase da gestação, mas recomenda-se o tratamento até a 34ª-36ª se-mana de gravidez para evitar áreas cruentas na vulva no perí -odo periparto. • Lesões queratinizadas e de grande volume/extensão: não de -vem ser tratadas com ATA, pois, nesses casos, o tratamento poderá ser mutilador, alterando de forma irreversível o trato genital inferior. Para tanto, recomenda-se aguardar o término da gestação, pois a regra é que ocorra importante regressão das lesões no puerpério. Outra possibilidade é aplicar ATA 80%-90% em pequenas áreas fracionando a região de aplicação des-te agente químico. --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOCROMO P450. em PREFERÊNCIA das mulheresdo projeto CHOICE1O NÚMERO 1Mirena® foi o método mais escolhido do projeto e as mulheres que utilizaram tiveram a maior taxa de satisfação e continuidade entre todos os métodos.1*Eﬁcácia ecomodidadeda adolescênciaà menopausa.2,3AF_ANUNCIO_Mirena_2018_14,85x21cm.pdf 1 06/04/18 13:19### L.BR.MKT.05.2018.10078 \| Código: 86455358PATROCINADOR --- Dermatoses essencialmente associadas à gravidezNão se trata de dermatoses específicas da gravidez, porém, de dermatoses que surgem, geralmente, no ciclogestatório, assim recebendo a adjetivação gravídica. Divergem alguns autores sobre a propriedade dogrupamento. Nossa opinião é que devemos incluir as seguintes dermatoses: penfigoide gestacional, erupçãopolimórfica da gravidez, impetigo herpetiforme, prurido gravídico, prurigo gestacional e foliculite pruriginosa dagravidez. ▶ Penfigoide gestacional (penfigoide gestationis, herpes gestationis) (Figura 61.4). Trata-se de erupçãopruriginosa, seguida pelo surgimento de lesões vesicobolhosas, relacionada à gravidez e, muito provavelmente, denatureza autoimune, que ocorre durante a gestação (em geral, do quinto mês em diante) ou logo após o parto. Jáfoi descrito associado à mola hidatiforme e ao coriocarcinoma gestacional. Assim, embora o termo gestacionalseja mantido, não é totalmente adequado. Figura 61.4 Penfigoide gestacional.
13,866	olá boa tarde estou na dúvida fiz um teste de sífilis no posto de saúde e um no coas no do posto de saúde deu e o do coas deu e os dois fiz no msm mêsmas agora estou em dúvida em qual está certo e c preciso fazer outro teste e começar o tratamento	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave na gravidez está associada com aborto malformações óbito intrauterino e sífilis congênita faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médicoambos os valores de e são compatíveis com sífilis e você precisa realizar o tratamento independentemente do valor	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- O diagnóstico de doença aguda será feito pela cul-tura de secreção vaginal (fundo de saco e cérvix) ou pela detecção de IgM em sorologia. Conduta na gestação e partoO tratamento do episódio agudo poderá ser reali-zado localmente com creme de aciclovir (4 vezes ao dia). O tratamento por via oral fica reservado aos casos de maior gravidade. Na gravidez, a im-portância da doença se refere principalmente em relação ao parto. No caso de doença aguda, nas últimas quatro semanas gestacionais, deve-se fa-zer a opção pela via alta (cesariana). Diagnóstico e conduta na sífilis durante a gestaçãoRastreamento e diagnósticoO exame de VDRL deve ser solicitado trimestral-mente (sugere-se na consulta inicial e nas sema-nas 24 e 34 da gravidez). No caso de VDRL po-sitivo deve-se realizar o teste de FTA – ABS para afastar os exames falso-positivos. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. 2. Os TR são métodos preferenciais para diagnóstico, pois pos -sibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 3. O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para to-das as gestantes. 4. Não é necessário aguardar o resultado da genotipagem para o início da TARV . 5. Realizar exame físico detalhado em busca atenta de sinais clí -nicos sugestivos de manifestações da doença, IO e outras IST, na pele, na cabeça e no pescoço, linfonodos, abdômen, sistema neurológico, trato genital inferior.
22,259	devo ficar sem relação até sair o resultado do papanicolau	olágeralmente não é necessário evitar relações sexuais enquanto espera os resultados de um exame de papanicolau o teste de papanicolau é um procedimento de rastreamento rotineiro usado para detectar alterações anormais nas células do colo do útero e não exige abstinência sexual após a sua realizaçãono entanto se você realizou o papanicolau porque está apresentando sintomas como sangramento anormal dor durante a relação sexual ou corrimento incomum pode ser prudente evitar a relação sexual até falar com seu médico esses sintomas podem ser indicativos de uma condição que necessita de tratamentoalém disso se você realizou algum procedimento adicional durante o exame como uma biópsia seu médico pode recomendar que você evite a relação sexual por um curto período de tempo para permitir a curaem qualquer caso se você tiver dúvidas ou preocupações é sempre melhor consultar o seu médico para orientações específicas à sua situação	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- Diagnóstico laboratorial na mãeA Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a sorologia para rubéola não é mais exame de rotina nopré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou vínculoepidemiológico (Ministério da Saúde, Nota Técnica no 21/2011). Em 2010 o Brasil foi certificado junto àOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como país sem circulação do vírus da rubéola por mais de 12meses.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- Diagnóstico laboratorial na mãeA Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a sorologia para rubéola não é mais exame de rotina nopré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou vínculoepidemiológico (Ministério da Saúde, Nota Técnica no 21/2011). Em 2010 o Brasil foi certificado junto àOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como país sem circulação do vírus da rubéola por mais de 12meses.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- Diagnóstico laboratorial na mãeA Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a sorologia para rubéola não é mais exame de rotina nopré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou vínculoepidemiológico (Ministério da Saúde, Nota Técnica no 21/2011). Em 2010 o Brasil foi certificado junto àOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como país sem circulação do vírus da rubéola por mais de 12meses.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- Diagnóstico laboratorial na mãeA Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a sorologia para rubéola não é mais exame de rotina nopré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou vínculoepidemiológico (Ministério da Saúde, Nota Técnica no 21/2011). Em 2010 o Brasil foi certificado junto àOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como país sem circulação do vírus da rubéola por mais de 12meses.	Realizando um exame de PapanicolaouPreparação da paciente. Idealmente, os exames de Papani-colaou devem ser agendados para evitar o período de mens-truação. As pacientes devem abster-se de sexo vaginal, duchas vaginais, o uso de tampões vaginais, cremes medicinais ou cre-mes anticoncepcionais por um período mínimo de 24 a 48 horas antes do exame. O ideal é que sejam tratadas cervicite ou vaginite antes do exame. Entretanto, o exame nunca deve ser adiado em razão de leucorreia inexplicada ou de sangramento inesperado, uma vez que esses sinais podem ser causados por câncer de colo uterino ou outros cânceres do trato genital. --- T odas as mulheres devem apresentar resultados normais nos testes de Papanicolaou no ano anterior ao tratamento. Resultados negativos em culturas para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis garantem que a manipulação cervi-cal durante a avaliação e o tratamento não provocará infecção ascendente. O exame das mamas deve ser normal e, quando houver indicação pela idade ou por antecedentes familiares, sugere-se solicitar mamografia antes de iniciar o tratamento hormonal. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- Diagnóstico laboratorial na mãeA Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a sorologia para rubéola não é mais exame de rotina nopré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou vínculoepidemiológico (Ministério da Saúde, Nota Técnica no 21/2011). Em 2010 o Brasil foi certificado junto àOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como país sem circulação do vírus da rubéola por mais de 12meses.
10,767	como saber meu período fértilqual melhor vitamina pra ajudar a engravidar	não existe uma vitamina específica que aumente sua fertilidade para engravidar o mais importante é manterse saudável como um todo boa alimentação evitar cigarro e álcool e praticar exercício físico o seu período fértil varia de acordo com seu ciclo menstrual em mulheres com ciclos regulares com duração média de dias o período fértil está compreendido entre o dia após a menstruação para a formação adequada do embrião é recomendado o uso de ácido fólico metilfolato que deve ser iniciado meses antes de engravidar	Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Bibliografia suplementarAbramowitz L, Sobhani I, Benifla JL et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and afterdelivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650. Bonapace Jr ES, Fisher RS. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterology Clinics 1998; 27:199. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancyInternational Journal Gynecol Obstet 1997; 57: 145. Gomes CM, Rades E, Zugaib M. Como devem ser tratados os condilomas genitais durante a gestação? RevAssoc Med Bras 2006; 52: 286. Henriksen TB, Bek KM, Hedegaard M, Secher NJ. Episiotomy and perineal lesions in spontaneous vaginaldeliveries. BJOG 1992; 99: 950. Klug WA, Aguida HAC, Ortiz JA et al. Alteração das pressões anais na gravidez. Rev Bras Coloproct 2007;27:196. McArthur C, Lewis M, Knox EG. Health after childbirth. BJOG 1991; 98: 1193. Pradel E, Terris G, Juillard F et al. Grossese et pathologie anale: étude prospective. Méd Chir Dig 1983; 12:523.	Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Bibliografia suplementarAbramowitz L, Sobhani I, Benifla JL et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and afterdelivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650. Bonapace Jr ES, Fisher RS. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterology Clinics 1998; 27:199. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancyInternational Journal Gynecol Obstet 1997; 57: 145. Gomes CM, Rades E, Zugaib M. Como devem ser tratados os condilomas genitais durante a gestação? RevAssoc Med Bras 2006; 52: 286. Henriksen TB, Bek KM, Hedegaard M, Secher NJ. Episiotomy and perineal lesions in spontaneous vaginaldeliveries. BJOG 1992; 99: 950. Klug WA, Aguida HAC, Ortiz JA et al. Alteração das pressões anais na gravidez. Rev Bras Coloproct 2007;27:196. McArthur C, Lewis M, Knox EG. Health after childbirth. BJOG 1991; 98: 1193. Pradel E, Terris G, Juillard F et al. Grossese et pathologie anale: étude prospective. Méd Chir Dig 1983; 12:523.	Quando engravidar: melhor dia, idade e posição Para aumentar as chances de gravidez, é importante identificar os dias mais férteis, sendo considerado que o melhor período é entre 11 a 16 dias após o primeiro dia da menstruação, que corresponde ao momento que antecede a ovulação, por isso, o melhor momento para ter a relação é entre as 24 e 48 horas antes da ovulação. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, também é importante considerar a idade, pois à medida que a mulher envelhece, há maior dificuldade para engravidar devido à diminuição da quantidade de óvulos e alterações hormonais, o que pode interferir na capacidade reprodutiva. No caso de não conseguir engravidar, principalmente quando se tem mais de 35 anos e após 6 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo, o ideal é consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e exame de fertilidade. Como saber o melhor período para engravidar Os melhores dias para engravidar são os dias em que acontece a ovulação. Para saber qual é o seu melhor período para engravidar, tendo em conta a duração do seu ciclo e a data do primeiro dia da última menstruação, insira os seus dados abaixo: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular No caso das mulheres com ciclo menstrual irregular, há maior dificuldade para calcular o período fértil com maior precisão, já que não é possível prever quando será a metade do próximo ciclo. Nesses casos, é importante registrar a duração do ciclo durante um período de 3 meses e calcular a média. Veja como calcular o período fértil no ciclo irregular. Melhor idade para engravidar As mulheres são mais férteis entre os 20 e 30 anos, havendo diminuição progressiva da fertilidade à medida que a mulher envelhece. A dificuldade para engravidar quando se tem mais idade pode acontecer devido a alguns fatores, como: Diminuição da reserva de óvulos; Alterações no ciclo menstrual, que podem ficar mais irregulares e mais curtos; As secreções vaginais podem ficar menos fluidas e mais "tóxicas" aos espermatozoides; O endométrio pode ficar mais fino, dificultando a implantação do óvulo fecundado. Além disso, algumas doenças, como a endometriose e a síndrome do ovário policístico, por exemplo, com o tempo, podem afetar o aparelho reprodutor. Melhor posição para engravidar Não existe uma posição que seja melhor para engravidar, no entanto, existem duas posições que permitem uma penetração mais profunda e que, por isso, podem fazer com que os espermatozoides cheguem mais facilmente no útero e nas trompas, para fertilizar o óvulo. Essas duas posição são quando a mulher está deitada por baixo do homem ou quando se encontra na posição de 4 apoios com o homem por trás. Porém, dependendo da anatomia de cada pessoa, estas posições podem variar, sendo, por isso, importante consultar o ginecologista caso esteja existindo dificuldade para engravidar. Quantas vezes se deve ter relações sexuais Para aumentar as chances de gravidez, é indicado que se tenha relação sexual 2 a 3 vezes por semana, principalmente no final da menstruação e durante os dias férteis. Alguns estudos também demonstraram que os espermatozoides tem uma melhora qualidade quando são liberados após um período de abstinência de 2 a 3 dias. --- Quando é o período fértil: antes ou depois da menstruação Nas mulheres que têm um ciclo menstrual regular, de 28 dias, o período fértil inicia-se no 11º dia, a partir do primeiro dia em que ocorre a menstruação e dura até ao 17º dia, sendo esses os melhores dias para engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Porém, em mulheres com menstruação irregular, o cálculo do período fértil deve-se fazer tendo em consideração os últimos 12 meses do ciclo. Além disso, em caso de menstruação irregular, é importante saber identificar alguns sinais e sintomas que podem surgir que são indicativos do período fértil, como presença de muco vaginal semelhante à clara de ovo e pouco espesso, pequeno aumento da temperatura corporal, aumento da libido e desconforto no baixo ventre. Assista ao vídeo a seguir e entenda melhor quando acontece o período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações Período fértil na menstruação regular Em mulheres que têm um período menstrual regular, a ovulação ocorre por volta do 14º dia de um ciclo normal de 28 dias, e o período fértil acontecerá entre 3 dias antes e 3 dias depois dessa data. Por exemplo,se a menstruação tiver vindo no dia 10, o período fértil da mulher depois da menstruação será entre os dias 20 e 26, e o dia mais fértil será o dia 23, pois será a data central do período fértil. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor sobre o seu ciclo menstrual: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do período fértil Coloque os seus dados na calculadora a seguir e saiba quando será o seu próximo período fértil para aumentar as chances de engravidar: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Período fértil na menstruação irregular O período fértil no ciclo irregular é difícil de determinar e os seus cálculos não são seguros para quem está tentando engravidar ou para quem não quer engravidar, pois como a menstruação não surge sempre nos mesmos dias, as contas podem ser erradas. Porém, é possível ter uma ideia do período fértil em caso de ciclo irregular, anotando, durante um ano, a duração de cada ciclo menstrual e depois subtrair 18 dias ao ciclo mais curto e 11 dias ao ciclo mais longo. Por exemplo: Se o ciclo mais curto foi de 22 dias e o ciclo mais longo de 28 dias, então: 22 – 18 = 4 e 28 – 11 = 17, ou seja, o período fértil será entre o 4º e o 17º dias do ciclo. Uma forma mais rigorosa de determinar o período fértil para as mulheres que desejam engravidar, é fazer o teste de ovulação, que pode ser encontrado numa farmácia, e ficar atenta aos sinais de período fértil, como corrimento semelhante à clara de ovo e aumento do desejo sexual, por exemplo. Período fértil na mulher que toma anticoncepcional A mulher que toma corretamente a pílula anticoncepcional, não tem período fértil e não pode engravidar enquanto estiver tomando este medicamento. Todavia, se houver esquecimentos na tomada da pílula, a mulher pode engravidar, caso tenha relações sexuais desprotegidas. --- Como engravidar mais rápido: 6 dicas comprovadas Para engravidar mais rápido algumas dicas, como ter relações durante o período fértil, manter uma alimentação saudável e praticar exercícios físicos regularmente, ajudam a aumentar a fertilidade no homem e na mulher, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, alguns hábitos devem ser evitados, como consumir bebidas alcoólicas ou fumar, já que podem aumentar os radicais livres e diminuir a fertilidade, dificultando a gravidez além de aumentar o risco de malformações no bebê. No entanto, caso a dificuldade para engravidar se mantenha por muito tempo, é importante consultar um ginecologista, que vai identificar as causas da infertilidade e indicar o tratamento mais adequado. Veja as principais causas de infertilidade no homem e na mulher. 1. Ter relações no período fértil Ter relações no período mais fértil, que são os 3 dias antes e os 3 dias depois da ovulação, facilita a gravidez. Para identificar o período fértil, a mulher que tem o ciclo regular de 28 dias, por exemplo, deve contar 14 dias a partir do primeiro dia da menstruação, e este será o dia mais fértil. Se a menstruação iniciar no dia 1 de outubro, o dia mais fértil será no dia 14 e o período mais fértil será entre os dias 11 e 17 de outubro, por exemplo. Já para mulheres que não possuem ciclos menstruais regulares, pode-se calcular o período fértil, considerando os 3 últimos ciclos ou o ciclo anual. Veja como calcular o período fértil nos ciclos irregulares. Para saber quando é o seu período fértil, por favor insira os dados na nossa calculadora: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Para saber o período fértil, pode-se também usar o teste de ovulação, um teste que detecta o aumento da concentração do hormônio luteinizante, o LH, na urina, ajudando a descobrir o melhor período para engravidar. Saiba como usar o teste de ovulação. 2. Manter uma alimentação saudável Manter uma alimentação saudável e variada mantém a saúde geral, ajudando a melhorar a fertilidade. Assim, é recomendado priorizar o consumo de alimentos naturais e saudáveis como: Cereais integrais, como arroz integral, pão integral, macarrão integral e aveia; Leguminosas, como feijão, lentilha, grão-de-bico e soja; Frutas frescas, como mamão, laranja, tangerina, manga, goiaba e caju; Legumes e hortaliças, como quiabo, espinafre, abóbora, chuchu e maxixe; Proteínas magras, como frango, peixe, frutos do mar, peru, ovos e tofu; Laticínios, como leite, queijos e iogurte; Gorduras saudáveis, como azeite, óleo de abacate e óleo de linhaça; Oleaginosas e sementes, como amendoim, castanha-do-pará e sementes de abóbora. É importante também evitar alimentos ricos em açúcar e gordura, como bolachas, salgadinhos, sorvetes e fast food, já que esses alimentos promovem a inflamação das células, dificultando a fertilidade. Veja como fazer uma dieta para melhorar a fertilidade. 3. Fazer exercícios físicos regularmente Fazer exercícios físicos regularmente ajuda a engravidar porque melhora a circulação sanguínea, aumenta a produção e a qualidade dos espermatozoides, diminui a ansiedade e o estresse, e ajuda no equilíbrio hormonal. Para isso, deve-se praticar pelo menos 30 minutos de exercícios físicos, pelo menos 3 vezes na semana, incluindo caminhada, musculação, corrida ou natação, por exemplo. No entanto, é importante lembrar que o excesso de atividade física pode inibir a ovulação e diminuir os níveis do hormônio progesterona, atrapalhando a fertilidade. Por isso, é importante evitar fazer atividade física intensa por mais de 5 horas por semana. 4. Não fumar O fumo dificulta a gravidez, porque aumenta a produção de radicais livres que causam o envelhecimento dos ovários e diminui a quantidade de óvulos na mulher. Além disso, o fumo diminui a quantidade e a qualidade dos espermatozoides nos homens. É importante lembrar que mulheres e homens que inalam a fumaça do tabaco consumido por outras pessoas, conhecido como fumo passivo, também podem ter menor fertilidade. 5. Ter o peso adequado Ter o peso adequado, que é calculado através do índice de massa corporal, ou IMC, é fundamental para melhorar a fertilidade, ajudando a engravidar rápido. O excesso de peso altera a produção do hormônio estrogênio na mulher, alterando a ovulação e dificultando a gravidez. Já o excesso de peso no homem diminui os níveis de testosterona e aumenta os de estradiol no organismo, prejudicando a qualidade, a produção e as funções dos espermatozoides. No entanto, ter baixo peso também pode dificultar a gravidez. Isso porque pessoas com baixo peso têm menos células de gordura, que são fundamentais para a produção de hormônios importantes para a fertilidade, como estrogênio, progesterona e testosterona. Para saber o seu peso ideal, coloque seus dados na nossa calculadora a seguir: Sexo Mulher Homem help Erro Idade: anos help Erro Altura: cm help Erro Calcular 6. Evitar bebidas alcoólicas Evitar a ingestão de bebidas alcoólicas ajuda a engravidar, porque o consumo regular de álcool pode alterar a quantidade, a qualidade e as funções do espermatozoides nos homens. Já a ingestão frequente de bebidas alcoólicas pode alterar os níveis do hormônio luteinizante, que é o hormônio fundamental para a fertilidade da mulher, dificultando, assim, a gravidez. --- Como usar a tabelinha para engravidar A tabelinha é um método que ajuda a engravidar mais rápido, pois ajuda a descobrir quando é o período fértil, que é o período em que ocorre a ovulação e há mais chances do óvulo ser fecundado pelo espermatozoide, resultando em gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Por outro lado, não é recomendado que a tabelinha seja utilizada como forma de evitar a gravidez, pois não é 100% seguro e, por isso, devem ser utilizados outros métodos contraceptivos, como a pílula anticoncepcional ou a camisinha, por exemplo. Leia também: 9 métodos contraceptivos: vantagens e desvantagens tuasaude.com/metodos-contraceptivos Apesar da tabelinha ser interessante para saber o melhor momento do mês em que há maior probabilidade para engravidar, nem todas as mulheres possuem o ciclo menstrual regular e, por isso, pode ser mais difícil identificar o período fértil e, assim, utilizar a tabelinhas para engravidar. Como fazer a tabelinha Para fazer a tabelinha, basta anotar em um calendário os dias da menstruação, para poder fazer as contas e saber exatamente quando deve ter relações. Assim, deve-se marcar no calendário o 1º dia da menstruação e repetir para os meses seguintes. O número de dias entre os dias marcados corresponde ao tempo do ciclo menstrual. É importante realizar isso durante pelo menso 6 meses antes de usar a tabelinha de fato para se ter a certeza da duração do ciclo menstrual e identificar os dias mais férteis. O ciclo menstrual regular tem duração média de 28 dias e a metade do ciclo, ou seja, o 14º dia, corresponde à ovulação, sendo esse considerado o dia mais fértil. No entanto, a ovulação pode acontecer 3 dias antes ou 3 dias depois, o que significa que os dias mais férteis são do dia 12 ao 16. É importante ter em mente que o dia mais fértil depende da duração do ciclo menstrual. Além disso, as mulheres com ciclo menstrual irregular, ou seja, que em um mês o ciclo tem duração de 28 dias e no outro 31, por exemplo, o cálculo do período fértil deve ser feito de forma diferente, de forma que a tabelinha pode ser menos eficaz. Veja como calcular o período fértil no ciclo menstrual irregular. Como saber o período fértil Para saber qual o seu período fértil, basta inserir os dados na calculadora a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Saiba mais sobre o período fértil. Vantagens e desvantagens da tabelinha As principais vantagens e desvantagens do método da tabelinha são: Vantagens Desvantagens Não precisa de outro método contraceptivo Não é um método contraceptivo eficaz para evitar a gravidez, porque podem haver falhas Faz a mulher conhecer melhor o seu próprio corpo Exige disciplina para anotar todos os meses os dias da menstruação Não tem efeitos colaterais, como os medicamentos O contato íntimo não pode acontecer durante o período fértil para não engravidar É grátis e não interfere na fertilidade Não protege contra doenças sexualmente transmissíveis A tabelinha é segura? O método da tabelinha tem uma eficácia de 75%, já que depende da frequência com que o ciclo menstrual é monitorado. Esse método pode ser mais ou menos efetivo nos casos em que a mulher tem um ciclo menstrual irregular ou que dure menos de 25 dias ou mais de 35 dias. --- Fertilização: o que é e como saber se aconteceu O que é: A fertilização é o nome que se dá quando o espermatozoide consegue penetrar no óvulo maduro, que pode ser implantado no útero e resultar na gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A fertilização, também chamada de fecundação, pode ser conseguida naturalmente através da relação sexual durante o período fértil ou em laboratório, sendo então chamada de fertilização in vitro. A fertilização in vitro é uma forma de reprodução assistida indicada quando o casal não consegue engravidar após 1 ano de tentativas, sem o uso de nenhum método contraceptivo. Nela, são colhidos tanto os óvulos maduros da mulher quanto os espermatozoides e após uni-los em laboratório, o embrião é colocado dentro do útero da mulher que deverá levar a gravidez até o fim. Entenda como é feita a fertilização in vitro. Como saber que teve fertilização Caso o óvulo tenha sido fertilizado pelo espermatozoide, a mulher pode apresentar alguns sintomas como cólica abdominal leve, corrimento rosado e seios mais inchados e doloridos. No entanto, nem sempre esses sintomas são presentes. Veja como saber se teve fertilização. Como aumentar as chances de gravidez Para aumentar as chances de gravidez pode-se adotar um estilo de vida mais saudável com menos estresse, boa alimentação, prática de exercícios físicos e tratar outras doenças relacionadas. Além disso, recomenda-se: Aos homens: não usar roupas íntimas muito apertadas, pois abafam a região, aumentando a temperatura dos testículos, sendo nocivo para os espermatozoides; Para o casal: Ter relações dia sim, dia não nos dias que antecedem a menstruação. Se não for possível engravidar tomando todos estes cuidados, a fertilização in vitro poderá ser uma das opções a serem seguidas e esta pode ser realizada em clínicas e em hospitais particulares ou através do SUS, de forma totalmente gratuita. Principais causas da infertilidade As principais causas de infertilidade são: Fumar; Excesso de peso; Alterações hormonais; Complicações de infecções sexualmente transmissíveis, como a clamídia; Endometriose; Ligadura das trompas uterinas; Comprometimento dos espermatozoides, sendo estes poucos, lentos ou anormais; Vasectomia. É importante que seja identificada a causa da infertilidade, pois assim o médico pode indicar a melhor opção de tratamento ou sugerir que seja realizada a reprodução assistida, como a fertilização in vitro, por exemplo.	Quando engravidar: melhor dia, idade e posição Para aumentar as chances de gravidez, é importante identificar os dias mais férteis, sendo considerado que o melhor período é entre 11 a 16 dias após o primeiro dia da menstruação, que corresponde ao momento que antecede a ovulação, por isso, o melhor momento para ter a relação é entre as 24 e 48 horas antes da ovulação. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, também é importante considerar a idade, pois à medida que a mulher envelhece, há maior dificuldade para engravidar devido à diminuição da quantidade de óvulos e alterações hormonais, o que pode interferir na capacidade reprodutiva. No caso de não conseguir engravidar, principalmente quando se tem mais de 35 anos e após 6 meses de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo, o ideal é consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e exame de fertilidade. Como saber o melhor período para engravidar Os melhores dias para engravidar são os dias em que acontece a ovulação. Para saber qual é o seu melhor período para engravidar, tendo em conta a duração do seu ciclo e a data do primeiro dia da última menstruação, insira os seus dados abaixo: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular No caso das mulheres com ciclo menstrual irregular, há maior dificuldade para calcular o período fértil com maior precisão, já que não é possível prever quando será a metade do próximo ciclo. Nesses casos, é importante registrar a duração do ciclo durante um período de 3 meses e calcular a média. Veja como calcular o período fértil no ciclo irregular. Melhor idade para engravidar As mulheres são mais férteis entre os 20 e 30 anos, havendo diminuição progressiva da fertilidade à medida que a mulher envelhece. A dificuldade para engravidar quando se tem mais idade pode acontecer devido a alguns fatores, como: Diminuição da reserva de óvulos; Alterações no ciclo menstrual, que podem ficar mais irregulares e mais curtos; As secreções vaginais podem ficar menos fluidas e mais "tóxicas" aos espermatozoides; O endométrio pode ficar mais fino, dificultando a implantação do óvulo fecundado. Além disso, algumas doenças, como a endometriose e a síndrome do ovário policístico, por exemplo, com o tempo, podem afetar o aparelho reprodutor. Melhor posição para engravidar Não existe uma posição que seja melhor para engravidar, no entanto, existem duas posições que permitem uma penetração mais profunda e que, por isso, podem fazer com que os espermatozoides cheguem mais facilmente no útero e nas trompas, para fertilizar o óvulo. Essas duas posição são quando a mulher está deitada por baixo do homem ou quando se encontra na posição de 4 apoios com o homem por trás. Porém, dependendo da anatomia de cada pessoa, estas posições podem variar, sendo, por isso, importante consultar o ginecologista caso esteja existindo dificuldade para engravidar. Quantas vezes se deve ter relações sexuais Para aumentar as chances de gravidez, é indicado que se tenha relação sexual 2 a 3 vezes por semana, principalmente no final da menstruação e durante os dias férteis. Alguns estudos também demonstraram que os espermatozoides tem uma melhora qualidade quando são liberados após um período de abstinência de 2 a 3 dias. --- Quando é o período fértil: antes ou depois da menstruação Nas mulheres que têm um ciclo menstrual regular, de 28 dias, o período fértil inicia-se no 11º dia, a partir do primeiro dia em que ocorre a menstruação e dura até ao 17º dia, sendo esses os melhores dias para engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Porém, em mulheres com menstruação irregular, o cálculo do período fértil deve-se fazer tendo em consideração os últimos 12 meses do ciclo. Além disso, em caso de menstruação irregular, é importante saber identificar alguns sinais e sintomas que podem surgir que são indicativos do período fértil, como presença de muco vaginal semelhante à clara de ovo e pouco espesso, pequeno aumento da temperatura corporal, aumento da libido e desconforto no baixo ventre. Assista ao vídeo a seguir e entenda melhor quando acontece o período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações Período fértil na menstruação regular Em mulheres que têm um período menstrual regular, a ovulação ocorre por volta do 14º dia de um ciclo normal de 28 dias, e o período fértil acontecerá entre 3 dias antes e 3 dias depois dessa data. Por exemplo,se a menstruação tiver vindo no dia 10, o período fértil da mulher depois da menstruação será entre os dias 20 e 26, e o dia mais fértil será o dia 23, pois será a data central do período fértil. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor sobre o seu ciclo menstrual: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do período fértil Coloque os seus dados na calculadora a seguir e saiba quando será o seu próximo período fértil para aumentar as chances de engravidar: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Período fértil na menstruação irregular O período fértil no ciclo irregular é difícil de determinar e os seus cálculos não são seguros para quem está tentando engravidar ou para quem não quer engravidar, pois como a menstruação não surge sempre nos mesmos dias, as contas podem ser erradas. Porém, é possível ter uma ideia do período fértil em caso de ciclo irregular, anotando, durante um ano, a duração de cada ciclo menstrual e depois subtrair 18 dias ao ciclo mais curto e 11 dias ao ciclo mais longo. Por exemplo: Se o ciclo mais curto foi de 22 dias e o ciclo mais longo de 28 dias, então: 22 – 18 = 4 e 28 – 11 = 17, ou seja, o período fértil será entre o 4º e o 17º dias do ciclo. Uma forma mais rigorosa de determinar o período fértil para as mulheres que desejam engravidar, é fazer o teste de ovulação, que pode ser encontrado numa farmácia, e ficar atenta aos sinais de período fértil, como corrimento semelhante à clara de ovo e aumento do desejo sexual, por exemplo. Período fértil na mulher que toma anticoncepcional A mulher que toma corretamente a pílula anticoncepcional, não tem período fértil e não pode engravidar enquanto estiver tomando este medicamento. Todavia, se houver esquecimentos na tomada da pílula, a mulher pode engravidar, caso tenha relações sexuais desprotegidas. --- Como engravidar mais rápido: 6 dicas comprovadas Para engravidar mais rápido algumas dicas, como ter relações durante o período fértil, manter uma alimentação saudável e praticar exercícios físicos regularmente, ajudam a aumentar a fertilidade no homem e na mulher, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, alguns hábitos devem ser evitados, como consumir bebidas alcoólicas ou fumar, já que podem aumentar os radicais livres e diminuir a fertilidade, dificultando a gravidez além de aumentar o risco de malformações no bebê. No entanto, caso a dificuldade para engravidar se mantenha por muito tempo, é importante consultar um ginecologista, que vai identificar as causas da infertilidade e indicar o tratamento mais adequado. Veja as principais causas de infertilidade no homem e na mulher. 1. Ter relações no período fértil Ter relações no período mais fértil, que são os 3 dias antes e os 3 dias depois da ovulação, facilita a gravidez. Para identificar o período fértil, a mulher que tem o ciclo regular de 28 dias, por exemplo, deve contar 14 dias a partir do primeiro dia da menstruação, e este será o dia mais fértil. Se a menstruação iniciar no dia 1 de outubro, o dia mais fértil será no dia 14 e o período mais fértil será entre os dias 11 e 17 de outubro, por exemplo. Já para mulheres que não possuem ciclos menstruais regulares, pode-se calcular o período fértil, considerando os 3 últimos ciclos ou o ciclo anual. Veja como calcular o período fértil nos ciclos irregulares. Para saber quando é o seu período fértil, por favor insira os dados na nossa calculadora: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Para saber o período fértil, pode-se também usar o teste de ovulação, um teste que detecta o aumento da concentração do hormônio luteinizante, o LH, na urina, ajudando a descobrir o melhor período para engravidar. Saiba como usar o teste de ovulação. 2. Manter uma alimentação saudável Manter uma alimentação saudável e variada mantém a saúde geral, ajudando a melhorar a fertilidade. Assim, é recomendado priorizar o consumo de alimentos naturais e saudáveis como: Cereais integrais, como arroz integral, pão integral, macarrão integral e aveia; Leguminosas, como feijão, lentilha, grão-de-bico e soja; Frutas frescas, como mamão, laranja, tangerina, manga, goiaba e caju; Legumes e hortaliças, como quiabo, espinafre, abóbora, chuchu e maxixe; Proteínas magras, como frango, peixe, frutos do mar, peru, ovos e tofu; Laticínios, como leite, queijos e iogurte; Gorduras saudáveis, como azeite, óleo de abacate e óleo de linhaça; Oleaginosas e sementes, como amendoim, castanha-do-pará e sementes de abóbora. É importante também evitar alimentos ricos em açúcar e gordura, como bolachas, salgadinhos, sorvetes e fast food, já que esses alimentos promovem a inflamação das células, dificultando a fertilidade. Veja como fazer uma dieta para melhorar a fertilidade. 3. Fazer exercícios físicos regularmente Fazer exercícios físicos regularmente ajuda a engravidar porque melhora a circulação sanguínea, aumenta a produção e a qualidade dos espermatozoides, diminui a ansiedade e o estresse, e ajuda no equilíbrio hormonal. Para isso, deve-se praticar pelo menos 30 minutos de exercícios físicos, pelo menos 3 vezes na semana, incluindo caminhada, musculação, corrida ou natação, por exemplo. No entanto, é importante lembrar que o excesso de atividade física pode inibir a ovulação e diminuir os níveis do hormônio progesterona, atrapalhando a fertilidade. Por isso, é importante evitar fazer atividade física intensa por mais de 5 horas por semana. 4. Não fumar O fumo dificulta a gravidez, porque aumenta a produção de radicais livres que causam o envelhecimento dos ovários e diminui a quantidade de óvulos na mulher. Além disso, o fumo diminui a quantidade e a qualidade dos espermatozoides nos homens. É importante lembrar que mulheres e homens que inalam a fumaça do tabaco consumido por outras pessoas, conhecido como fumo passivo, também podem ter menor fertilidade. 5. Ter o peso adequado Ter o peso adequado, que é calculado através do índice de massa corporal, ou IMC, é fundamental para melhorar a fertilidade, ajudando a engravidar rápido. O excesso de peso altera a produção do hormônio estrogênio na mulher, alterando a ovulação e dificultando a gravidez. Já o excesso de peso no homem diminui os níveis de testosterona e aumenta os de estradiol no organismo, prejudicando a qualidade, a produção e as funções dos espermatozoides. No entanto, ter baixo peso também pode dificultar a gravidez. Isso porque pessoas com baixo peso têm menos células de gordura, que são fundamentais para a produção de hormônios importantes para a fertilidade, como estrogênio, progesterona e testosterona. Para saber o seu peso ideal, coloque seus dados na nossa calculadora a seguir: Sexo Mulher Homem help Erro Idade: anos help Erro Altura: cm help Erro Calcular 6. Evitar bebidas alcoólicas Evitar a ingestão de bebidas alcoólicas ajuda a engravidar, porque o consumo regular de álcool pode alterar a quantidade, a qualidade e as funções do espermatozoides nos homens. Já a ingestão frequente de bebidas alcoólicas pode alterar os níveis do hormônio luteinizante, que é o hormônio fundamental para a fertilidade da mulher, dificultando, assim, a gravidez. --- Como usar a tabelinha para engravidar A tabelinha é um método que ajuda a engravidar mais rápido, pois ajuda a descobrir quando é o período fértil, que é o período em que ocorre a ovulação e há mais chances do óvulo ser fecundado pelo espermatozoide, resultando em gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Por outro lado, não é recomendado que a tabelinha seja utilizada como forma de evitar a gravidez, pois não é 100% seguro e, por isso, devem ser utilizados outros métodos contraceptivos, como a pílula anticoncepcional ou a camisinha, por exemplo. Leia também: 9 métodos contraceptivos: vantagens e desvantagens tuasaude.com/metodos-contraceptivos Apesar da tabelinha ser interessante para saber o melhor momento do mês em que há maior probabilidade para engravidar, nem todas as mulheres possuem o ciclo menstrual regular e, por isso, pode ser mais difícil identificar o período fértil e, assim, utilizar a tabelinhas para engravidar. Como fazer a tabelinha Para fazer a tabelinha, basta anotar em um calendário os dias da menstruação, para poder fazer as contas e saber exatamente quando deve ter relações. Assim, deve-se marcar no calendário o 1º dia da menstruação e repetir para os meses seguintes. O número de dias entre os dias marcados corresponde ao tempo do ciclo menstrual. É importante realizar isso durante pelo menso 6 meses antes de usar a tabelinha de fato para se ter a certeza da duração do ciclo menstrual e identificar os dias mais férteis. O ciclo menstrual regular tem duração média de 28 dias e a metade do ciclo, ou seja, o 14º dia, corresponde à ovulação, sendo esse considerado o dia mais fértil. No entanto, a ovulação pode acontecer 3 dias antes ou 3 dias depois, o que significa que os dias mais férteis são do dia 12 ao 16. É importante ter em mente que o dia mais fértil depende da duração do ciclo menstrual. Além disso, as mulheres com ciclo menstrual irregular, ou seja, que em um mês o ciclo tem duração de 28 dias e no outro 31, por exemplo, o cálculo do período fértil deve ser feito de forma diferente, de forma que a tabelinha pode ser menos eficaz. Veja como calcular o período fértil no ciclo menstrual irregular. Como saber o período fértil Para saber qual o seu período fértil, basta inserir os dados na calculadora a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Saiba mais sobre o período fértil. Vantagens e desvantagens da tabelinha As principais vantagens e desvantagens do método da tabelinha são: Vantagens Desvantagens Não precisa de outro método contraceptivo Não é um método contraceptivo eficaz para evitar a gravidez, porque podem haver falhas Faz a mulher conhecer melhor o seu próprio corpo Exige disciplina para anotar todos os meses os dias da menstruação Não tem efeitos colaterais, como os medicamentos O contato íntimo não pode acontecer durante o período fértil para não engravidar É grátis e não interfere na fertilidade Não protege contra doenças sexualmente transmissíveis A tabelinha é segura? O método da tabelinha tem uma eficácia de 75%, já que depende da frequência com que o ciclo menstrual é monitorado. Esse método pode ser mais ou menos efetivo nos casos em que a mulher tem um ciclo menstrual irregular ou que dure menos de 25 dias ou mais de 35 dias. --- Fertilização: o que é e como saber se aconteceu O que é: A fertilização é o nome que se dá quando o espermatozoide consegue penetrar no óvulo maduro, que pode ser implantado no útero e resultar na gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A fertilização, também chamada de fecundação, pode ser conseguida naturalmente através da relação sexual durante o período fértil ou em laboratório, sendo então chamada de fertilização in vitro. A fertilização in vitro é uma forma de reprodução assistida indicada quando o casal não consegue engravidar após 1 ano de tentativas, sem o uso de nenhum método contraceptivo. Nela, são colhidos tanto os óvulos maduros da mulher quanto os espermatozoides e após uni-los em laboratório, o embrião é colocado dentro do útero da mulher que deverá levar a gravidez até o fim. Entenda como é feita a fertilização in vitro. Como saber que teve fertilização Caso o óvulo tenha sido fertilizado pelo espermatozoide, a mulher pode apresentar alguns sintomas como cólica abdominal leve, corrimento rosado e seios mais inchados e doloridos. No entanto, nem sempre esses sintomas são presentes. Veja como saber se teve fertilização. Como aumentar as chances de gravidez Para aumentar as chances de gravidez pode-se adotar um estilo de vida mais saudável com menos estresse, boa alimentação, prática de exercícios físicos e tratar outras doenças relacionadas. Além disso, recomenda-se: Aos homens: não usar roupas íntimas muito apertadas, pois abafam a região, aumentando a temperatura dos testículos, sendo nocivo para os espermatozoides; Para o casal: Ter relações dia sim, dia não nos dias que antecedem a menstruação. Se não for possível engravidar tomando todos estes cuidados, a fertilização in vitro poderá ser uma das opções a serem seguidas e esta pode ser realizada em clínicas e em hospitais particulares ou através do SUS, de forma totalmente gratuita. Principais causas da infertilidade As principais causas de infertilidade são: Fumar; Excesso de peso; Alterações hormonais; Complicações de infecções sexualmente transmissíveis, como a clamídia; Endometriose; Ligadura das trompas uterinas; Comprometimento dos espermatozoides, sendo estes poucos, lentos ou anormais; Vasectomia. É importante que seja identificada a causa da infertilidade, pois assim o médico pode indicar a melhor opção de tratamento ou sugerir que seja realizada a reprodução assistida, como a fertilização in vitro, por exemplo.	DOENÇAMétodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade(Método de ritmo; abstinência periódica)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDERecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Temperatura corporal basalComparação dos métodos contracept...Métodos de reconhecimento de fertilidade envolvem identificar os dias em que a mulher provavelmente está fértil durante o ciclo menstrual. Essas informações podem ser usadas para aumentar a chance de gravidez ou para evitar a gravidez.Quando usadas para evitar a gravidez, esses métodos dependem da abstinência sexual durante o período fértil da mulher durante o mês. Na maioria das mulheres, os ovários liberam um óvulo aproximadamente 14 dias antes do início da menstruação. Embora o óvulo não fecundado sobreviva apenas aproximadamente 12 horas, os espermatozoides conseguem sobreviver até cinco dias depois do coito. Assim, a fecundação pode resultar de uma relação sexual que tenha ocorrido até cinco dias antes da ovulação (quando o óvulo é liberado), bem como na ovulação.Há vários métodos de reconhecimento de fertilidade:Método do calendário (tabelinha): Evita-se praticar relação sexual entre o 8º e o 12º dias do ciclo menstrual.Método do muco: Esse método se baseia na observação de secreções (muco cervical) da vagina pela mulher.Método sintotérmico: Uma combinação de temperatura corporal em repouso (temperatura corporal basal), observação do muco cervical e uso do método do calendário.Cada método tenta estimar quando a ovulação ocorre e, assim, determinar em que dias a mulher está fértil. Esses métodos exigem treinamento, esforço e muitas etapas para serem eficazes.Menos mulheres engravidam com o uso perfeito do método sintotérmico que com o método do calendário ou com o método do muco. No entanto, a porcentagem de mulheres que engravida com o uso típico de qualquer um desses métodos é alta. Assim, esses métodos não são recomendados para mulheres que desejam fortemente evitar a gravidez.Tabela Comparação dos métodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade MétodoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso perfeitoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso típicoMétodo do calendário (tabelinha)5%12%Método do muco4%14%SintotérmicoImagemA mulher observa quando o muco cervical aumenta em quantidade e fica mais fino, elástico, límpido e aquoso (como para o método do muco) e quando a temperatura aumenta. Ela deve abster-se de relações sexuais do primeiro dia que exige abstinência de acordo com o método do calendário até pelo menos 72 horas após o dia em que sua temperatura corporal basal aumentar e o muco cervical alterar.Método da amenorreia lactacionalO método da amenorreia lactacional é usado após o parto se a mulher estiver amamentando o bebê exclusivamente com leite materno (lactação diz respeito à produção de leite materno). Em geral, essas mulheres não têm menstruações (o que é chamado de amenorreia), não liberam um óvulo (ovulam) e, portanto, não estão férteis. Porém, as mulheres ficam férteis duas semanas antes de a menstruação reiniciar (quando a ovulação ocorre), portanto, não sabem que estão férteis durante essas duas semanas. Esse método pode ser muito eficaz se todos os critérios a seguir estiverem presentes:O bebê tiver menos de seis meses de idade.A amamentação for a única fonte de alimento do bebê. Complementar o leite materno com fórmula láctea ou alimentos sólidos ou bombear o leite materno reduz a eficácia desse método.O bebê for amamentado pelo menos a cada 4 horas durante o dia e a cada 6 horas durante a noite.As menstruações não tiverem recomeçado após o parto.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- DOENÇACuidados médicos durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (2)Ultrassom na gravidez: TécnicaUltrassomIdealmente, a mulher que estiver planejando engravidar e seu parceiro devem consultar um médico ou outro profissional de saúde antes da gravidez. Os antecedentes médicos, obstétricos e familiares da mulher e do parceiro são examinados durante a consulta. O médico oferece orientações sobre como manejar doenças crônicas ou medicamentos ou receber vacinação antes da gravidez. Uma indicação para aconselhamento genético é feita, caso adequado. Para prevenção, todas as gestantes e mulheres que estejam planejando engravidar ou que estão em idade fértil devem tomar um suplemento contendo 400 a 800 microgramas de ácido fólico (folato) por dia. Essas doses estão disponíveis em multivitamínicos de venda livre ou vitaminas pré-natais. Se houver insuficiência de ácido fólico no sangue da mulher, o risco de ter um bebê com defeito congênito do cérebro ou da medula espinhal (defeito do tubo neural), tal como espinha bífida, aumenta. As mulheres que tomam medicamentos que diminuem o ácido fólico (por exemplo, determinados medicamentos para epilepsia) ou que tiveram um bebê com defeito do tubo neural devem tomar 4.000 microgramas de ácido fólico, começando três meses antes da concepção e continuando até 12 semanas de gestação, uma quantidade muito maior que aquela que costuma ser recomendada. Você sabia que...A mulher que estiver pensando em engravidar deve começar a tomar um multivitamínico que contenha ácido fólico (que ajuda a prevenir determinados defeitos congênitos), em vez de esperar até estar grávida.Se o casal decidir tentar ter um bebê, ele conversa com o médico sobre as maneiras de tornar a gravidez o mais saudável possível. A mulher deve perguntar ao médico sobre os fatores que podem afetar sua saúde ou a saúde do feto em desenvolvimento.Fatores ou situações a evitar incluem: Usar tabaco, álcool, maconha ou entorpecentesExposição passiva à fumaça de cigarroTer contato com areia de gato ou fezes de gatos (a menos que os gatos estejam estritamente confinados ao lar e não estejam expostos a outros gatos), uma vez que esse contato pode transmitir toxoplasmose, uma infecção que pode danificar o cérebro do fetoExposição prolongada a temperaturas quentes (por exemplo, em uma banheira de hidromassagem ou sauna)Exposição a vapores de produtos químicos ou de tintaTer contato com pessoas com infecções virais que podem prejudicar o feto (por exemplo, rubéola, varicela ou herpes zóster), a menos que a mulher tenha sido vacinada contra essas infecções e tenha feito um exame de sangue para confirmar que é imuneTer conhecimento e lidar com esses fatores antes da gravidez pode ajudar a reduzir o risco de ter problemas durante a gravidez (consulte Fatores de risco da gravidez de alto risco). Além disso, a mulher pode conversar sobre sua dieta e suas preocupações sociais, emocionais e médicas com o médico.Quando a mulher consulta o médico ou outro profissional da saúde antes de engravidar, ela pode receber qualquer vacina necessária como, por exemplo, a da rubéola. Se ela ainda não estiver tomando ácido fólico, o médico pode receitar multivitamínicos pré-natais que contêm a quantidade recomendada de ácido fólico ou uma quantidade maior de ácido fólico, caso necessário. Primeira consulta pré-natalOs cuidados pré-natais são importantes para a saúde da gestante e do bebê. Na primeira consulta pré-natal, geralmente entre oito e 12 semanas de gestação, é possível que o médico faça um exame de gravidez ou um ultrassom para confirmar a gravidez.O médico faz perguntas sobre o histórico médico da mulher, os medicamentos que ela toma e detalhes sobre as gestações anteriores, incluindo problemas que ocorreram, tais como diabetes gestacional, abortos espontâneos e defeitos congênitos. O médico faz perguntas sobre doenças mentais atuais ou anteriores ou sintomas de depressão ou ansiedade atuais. Os médicos rotineiramente perguntam à mulher sobre violência doméstica, ou seja, se ela está sofrendo abuso mental, físico ou sexual por um parceiro ou alguém com quem ela convive.O primeiro exame físico durante a gravidez é bastante minucioso. Isso inclui:Medição do peso e da pressão arterialExame físico geral do coração, pulmões, abdômen e pernasExame pélvico para observar o tamanho e a posição do úteroExames preventivos para câncer de colo do útero por meio de um exame de Papanicolau e/ou pesquisa para papilomavírus humano em amostras coletadas do colo do útero Exames para infecções sexualmente transmissíveis: Esfregaços do colo do útero ou da vagina ou uma amostra de urina examinada quando à presença de gonorreia e clamídia; exames de sangue para sífilis, hepatite e vírus da imunodeficiência humana (HIV)Outros tipos de exame de sangue: Um hemograma completo, evidência de imunidade contra a rubéola e catapora (varicela) e tipo sanguíneo, incluindo fator Rh (positivo ou negativo)Outros exames de urina: Urinálise para detecção de infecções e proteínaTodas as mulheres são aconselhadas a fazer o exame de tuberculose na pele.Outros exames podem ser realizados dependendo da situação da mulher. Por exemplo, exames de sangue para detecção ou monitoramento de distúrbios da tireoide são feitos em mulheres apresentando um ou mais dos seguintes itens:Sintomas ou outros motivos para o médico suspeitar de doença da tireoideDoença da tireoide ou histórico familiar de doença da tireoide Diabetes tipo 1Se o sangue da mulher for Rh negativo, ela faz exames de sangue quanto à presença de anticorpos contra o fator Rh (consulte Incompatibilidade de Rh). O sistema imunológico da mulher produz esses anticorpos caso seu sangue Rh negativo entre em contato com sangue Rh positivo; por exemplo, durante a gravidez anterior de um feto que tinha sangue Rh positivo. Os anticorpos (chamados anticorpos anti-Rh) podem destruir as células sanguíneas de um feto com sangue Rh-positivo, o que causa problemas graves ao feto (inclusive morte). Se os anticorpos forem detectados precocemente no sangue da gestante, o médico pode tomar as medidas necessárias para proteger o feto. Todas as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção intramuscular de imunoglobulina Rh(D) na 28ª semana de gestação (ou tanto na 28ª semana como na 34ª semana de gestação). A mulher também recebe uma injeção depois de ter havido qualquer possível contato entre o sangue dela e o sangue do feto como, por exemplo, após um episódio de sangramento vaginal, após uma amniocentese e depois do parto. A imunoglobulina Rh(D) reduz o risco de ocorrer a destruição das células sanguíneas do feto.Mulheres com ascendência africana fazem exames quanto à presença de anemia falciforme caso elas ainda não tenham realizado esses exames. Se um dos pais tiver uma anomalia genética conhecida ou suspeita, o casal deve ser encaminhado para aconselhamento e exames genéticos. Você sabia que...Itens a evitar durante a gravidez incluem tabaco, exposição passiva à fumaça, álcool, maconha, entorpecentes, fezes e areia de gato e contato com pessoas que possam ter varicela ou herpes-zóster.As gestantes devem receber vacina contra a COVID-19 e a gripe. Consultas pré-natais contínuasDepois da primeira consulta pré-natal, as gestantes devem realizar consultas médicas de acordo com o cronograma a seguir:A cada quatro semanas até a 28ª semana de gestaçãoDepois disso, a cada duas semanas até a 36ª semanaSemanalmente, entre a 36ª semana e o partoO peso e a pressão arterial da mulher são registrados e uma amostra de urina é analisada quanto à presença de proteína em todas as consultas pré-natais. A presença de proteína na urina pode indicar pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que se surge durante a gravidez).O tamanho do útero é registrado para determinar se o feto está crescendo normalmente. O médico verifica os batimentos cardíacos do feto. Normalmente, ele pode ser detectado por volta da 10ª à 11ª semana, com a ajuda de um aparelho de ultrassom com Doppler manual. Assim que os batimentos cardíacos tenham sido detectados, o médico os verifica em todas as consultas para determinar se eles estão normais.Os médicos fazem exames em todas as mulheres para detectar a presença do tipo de diabetes que surge durante a gravidez (diabetes gestacional). Este exame de sangue é realizado entre a 24ª e a 28ª semana. Ele mede o nível de açúcar (glicose) no sangue uma hora depois de a mulher ter tomado um líquido que contém uma determinada quantidade de glicose – o chamado exame de tolerância à glicose. Se a mulher tiver fatores de risco para ter diabetes gestacional, este exame é feito no início da gravidez, preferivelmente antes da 12ª semana.Os fatores de risco para diabetes gestacional incluem uma combinação de obesidade e um ou mais dos critérios a seguir:SedentarismoParentes de primeiro grau (por exemplo, mãe ou irmãs) com diabetesSer de uma raça ou etnia de alto risco (p. ex., afro-americano, latino, indígena americano, asiático-americano, ilhéu do Pacífico)Diabetes gestacional ou um bebê grande (pesando 4.000 gramas ou mais) em uma gravidez anteriorHipertensão arterialNível alto de colesterolOutros quadros clínicos associados à resistência à insulinaAntecedentes de doença cardiovascularUm histórico de ter açúcar na urina por um longo períodoSíndrome do ovário policístico com resistência à insulinaSe os resultados do exame inicial forem normais, a mulher em risco então realiza o exame novamente entre a 24ª e a 28ª semana de gestação.UltrassomA maioria dos médicos recomenda, pelo menos, um exame de ultrassom durante cada gravidez, idealmente entre 16 e 20 semanas. Exames de ultrassom podem ser realizados antes disso se houver incerteza sobre a data estimada do parto ou se a mulher tiver sintomas (por exemplo, sangramento vaginal ou dor pélvica).Para o procedimento, um aparelho que produz ondas sonoras (sonda) é colocado sobre o abdômen da mulher. As ondas sonoras são processadas e formam uma imagem que é exibida no monitor. Às vezes, especialmente durante o início da gravidez, o médico usa um dispositivo de ultrassom que pode ser inserido na vagina. O ultrassom reproduz imagens de alta qualidade, incluindo imagens em tempo real que mostram o feto em movimento. Essas imagens fornecem ao médico informações úteis e podem tranquilizar a gestante.Ultrassom na gravidez: TécnicaVídeoUm ultrassom também pode ser utilizado para:Confirmar a gravidez e verificar se há batimentos cardíacos fetais, já na 5ª semana de gestaçãoIdentificar o sexo do feto já na 14ª semana de gestaçãoVerificar se a mulher está grávida de mais de um feto (por exemplo, gêmeos ou trigêmeos)Identificar anomalias, tais como uma placenta deslocada (placenta prévia), excesso de líquido na bolsa que contém o feto (poli-hidrâmnios) ou posição anômala do fetoIdentificar defeitos congênitos (às vezes)Verificar se há evidência de síndrome de Down (e alguns outros distúrbios) ao medir o acúmulo de líquido na região da nuca do feto (um exame denominado translucência nucal)Guiar o posicionamento dos instrumentos durante determinados procedimentos, tais como em um exame diagnóstico pré-natalÉ possível que seja usado exame de ultrassom próximo ao final da gestação para confirmar a posição do feto (cabeça para baixo ou apresentação pélvica) ou para avaliar o feto, caso exista alguma preocupação sobre o crescimento fetal ou outras complicações da gravidez. UltrassomVídeoImunizaçãoAs vacinas durante a gestação são tão eficazes em mulheres que estão grávidas quanto em mulheres que não estão.Vacinas com vírus vivos, como as contra rubéola ou catapora, não devem ser tomadas durante a gestação.As gestantes devem receber as seguintes vacinas, caso essas vacinas não estejam atualizadas (consulte Centros de Controle e Prevenção de Doenças [CDC]: Gravidez e vacinação):Vacina contra influenza: Todas as gestantes durante a época da gripeVacina contra a COVID-19: As mulheres que estão grávidas, amamentando, tentando engravidar agora ou que talvez engravidem no futuro (consulte também Centros de Controle e Prevenção de Doenças [CDC]: Vacinas contra a COVID-19 durante a gestação ou amamentação)Vacina contra tétano, difteria e coqueluche (Tdap): Dose de reforço depois da 20ª semana de gestação (preferivelmente entre a 27ª e a 36ª semana) ou depois do parto, mesmo se a vacinação estiver atualizada.Vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR): No caso de gestantes com 32 a 36 semanas de gestação, entre os meses de setembro a janeiro na maior parte da região continental dos EUA (em locais com sazonalidade do VSR que difere da maior parte da região continental dos Estados Unidos [por exemplo no Alasca e em locais com clima tropical], o período da vacinação se baseia na sazonalidade local do VSR) Tomar a vacina contra o VSR durante a gestação ajuda a proteger o recém‑nascido contra o VSR por cerca de seis meses após o nascimento porque anticorpos protetores são transferidos da mãe para o feto através da placenta. A vacina deve ser administrada independentemente de infecção anterior pelo VSR.Outras vacinas devem ser reservadas para situações em que uma mulher ou o feto corram um risco significativo de exposição a uma infecção perigosa e o risco de efeitos adversos da vacina é baixo. Por exemplo, a vacina pneumocócica é recomendada para gestantes com maior risco de ter doença pneumocócica grave. Vacinas contra cólera, hepatite A, hepatite B, sarampo, caxumba,poliomielite, raiva, febre tifoide e febre amarela podem ser administradas durante a gestação se o risco de infecção for significativo.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- Métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidade(Abstinência periódica: método da tabela)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteRecursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Comparação dos métodos de...Os métodos de contracepção baseados na percepção da fertilidade envolvem o rastreamento dos ciclos menstruais e outros sinais fisiológicos (p. ex., muco do colo do útero) para estimar o momento da janela fértil da mulher (dias antes, durante e após a ovulação, quando relações sexuais desprotegidas podem resultar em gestação). Embora o óvulo possa ser fertilizado apenas por cerca de 12 horas após a ovulação, os espermatozoides podem fertilizar um óvulo por até 5 dias após o coito; assim, coito mais ou menos 5 dias antes da ovulação pode resultar em gestação. Portanto, os métodos baseados na percepção de fertilidade exigem abstinência quanto à relação sexual a partir de 5 dias antes da ovulação.Vários métodos podem ser utilizados para identificar o tempo de ovulação e, assim, determinar quando a abstinência é necessária. IncluemMétodo de dias padrão (calendário): evita a relação sexual nos dias 8 a 12 do cicloMétodo de dois dias (ovulação ou muco): com base na avaliação do muco do colo do úteroMétodo sintotérmico: utiliza uma combinação de mensuração da temperatura corporal basal, avaliação do muco do colo do útero e abstinência durante o período fértilO método sintotérmico tem uma taxa de gestação mais baixa com o uso perfeito do que o método de 2 dias ou o método de dias padrão (com ou sem o uso de contas de ciclo). Mas as taxas de gestação com qualquer um desses métodos são altas com o uso típico, assim esses métodos não são recomendados para mulheres que querem veementemente evitar a gestação.O método de amenorreia lactacional é outro método que pode ser utilizado após o parto se a mulher está amamentando.Tabela Comparação dos métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidadeMétodoTaxa de gestação no primeiro ano com uso idealTaxa de gestação no primeiro ano com uso típicoDias padrão5%12%Dois dias4%14%SintotérmicoTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer.	DOENÇAMétodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade(Método de ritmo; abstinência periódica)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDERecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Temperatura corporal basalComparação dos métodos contracept...Métodos de reconhecimento de fertilidade envolvem identificar os dias em que a mulher provavelmente está fértil durante o ciclo menstrual. Essas informações podem ser usadas para aumentar a chance de gravidez ou para evitar a gravidez.Quando usadas para evitar a gravidez, esses métodos dependem da abstinência sexual durante o período fértil da mulher durante o mês. Na maioria das mulheres, os ovários liberam um óvulo aproximadamente 14 dias antes do início da menstruação. Embora o óvulo não fecundado sobreviva apenas aproximadamente 12 horas, os espermatozoides conseguem sobreviver até cinco dias depois do coito. Assim, a fecundação pode resultar de uma relação sexual que tenha ocorrido até cinco dias antes da ovulação (quando o óvulo é liberado), bem como na ovulação.Há vários métodos de reconhecimento de fertilidade:Método do calendário (tabelinha): Evita-se praticar relação sexual entre o 8º e o 12º dias do ciclo menstrual.Método do muco: Esse método se baseia na observação de secreções (muco cervical) da vagina pela mulher.Método sintotérmico: Uma combinação de temperatura corporal em repouso (temperatura corporal basal), observação do muco cervical e uso do método do calendário.Cada método tenta estimar quando a ovulação ocorre e, assim, determinar em que dias a mulher está fértil. Esses métodos exigem treinamento, esforço e muitas etapas para serem eficazes.Menos mulheres engravidam com o uso perfeito do método sintotérmico que com o método do calendário ou com o método do muco. No entanto, a porcentagem de mulheres que engravida com o uso típico de qualquer um desses métodos é alta. Assim, esses métodos não são recomendados para mulheres que desejam fortemente evitar a gravidez.Tabela Comparação dos métodos contraceptivos baseados na percepção da fertilidade MétodoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso perfeitoPorcentagem de mulheres que engravidam durante o primeiro ano de uso com uso típicoMétodo do calendário (tabelinha)5%12%Método do muco4%14%SintotérmicoImagemA mulher observa quando o muco cervical aumenta em quantidade e fica mais fino, elástico, límpido e aquoso (como para o método do muco) e quando a temperatura aumenta. Ela deve abster-se de relações sexuais do primeiro dia que exige abstinência de acordo com o método do calendário até pelo menos 72 horas após o dia em que sua temperatura corporal basal aumentar e o muco cervical alterar.Método da amenorreia lactacionalO método da amenorreia lactacional é usado após o parto se a mulher estiver amamentando o bebê exclusivamente com leite materno (lactação diz respeito à produção de leite materno). Em geral, essas mulheres não têm menstruações (o que é chamado de amenorreia), não liberam um óvulo (ovulam) e, portanto, não estão férteis. Porém, as mulheres ficam férteis duas semanas antes de a menstruação reiniciar (quando a ovulação ocorre), portanto, não sabem que estão férteis durante essas duas semanas. Esse método pode ser muito eficaz se todos os critérios a seguir estiverem presentes:O bebê tiver menos de seis meses de idade.A amamentação for a única fonte de alimento do bebê. Complementar o leite materno com fórmula láctea ou alimentos sólidos ou bombear o leite materno reduz a eficácia desse método.O bebê for amamentado pelo menos a cada 4 horas durante o dia e a cada 6 horas durante a noite.As menstruações não tiverem recomeçado após o parto.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Fertilização Na mulher fértil, a ovulação ocorre aproximadamente 12 a 16 dias após o início da menstruação anterior. Para resultar em concepção, o óvulo deve ser fertilizado entre 24 e 48 horas. Por cerca de 48 horas em torno da ovulação o muco cervical é abundante, não viscoso, ligeiramente alcalino e forma uma matriz gelatinosa que atua como um filtro e conduto para os espermatozoides. Os espermatozoides começam a aparecer no terço externo da trompa de falópio (a ampola) 5 a 10 minutos após o coito e continuam Placenta -----i:::::=:--------jii;7.' Vilosidade fixadora----+------~ coluna citotrofoblasto Citotrofoblasto --~r~ Sincíciotrofoblasto - --+../ Sangue materno---+-------Vilosidade flutuante---..~~~~ Citotrofoblasto ------11----,~~~==~ endovascular Vilosidade fixadora--+-----~ coluna citotrofoblasto Cé lula-tronco---citotrofoblasto Citotrofoblasto-----1 Sincíciotrofoblasto Sangue materno ---+----Vilosidade ----... flutuante Vaso sanguíneo---i fetal Citotrofoblasto ---i--:-~~~--~~ a migrar para esta localização a partir do colo uterino por 24 a 48 horas. Dos 200 X 106 espermatozoides que são depositados no fórnix vaginal, só cerca de 200 alcançam a trompa distal. A fertilização normalmente ocorre na ampola. Implantação e produção de hCG A invasão do útero pelo embrião ocorre durante uma janela de implantação específica 8 a 1 O dias após a ovulação e fertilização, quando o concepto é um blastocisto. A vitronectina, um ligante de receptor a-v-13-3 integrina, serve como um dos vários elos entre o epitélio materno e o embrionário. As duas camadas de células epi-Decídua Decídua Células endoteliais Artéria M iométrio maternas espiral ~0-- .. ~.· - . 0 e e Múscu lo liso da túnica méd ia Camada de músculo liso da túnica média vascular Células endoteliais maternas Artéria espiral FIGURA 16-1 Microanatomia do leito placentário humano. Oxigênio, nutrientes e resíduos são trocados entre o feto e a mãe através desta interface. No desenvolvimento placentário normal (painel superior), os citotrofoblastos invasores de origem fetal entram nas artérias espirais maternas, deslocam a células endoteliais maternas e transformam os vasos de resistência de pequeno calibre para vasos de capacitância de grande calibre capazes de perfundir a placenta adequadamente para sustentar o crescimento fetal. Na pré-eclâmpsia e em alguns casos de restrição ao crescimento fetal, os citotrofoblastos falham em adotar o fenótipo endotelial invasivo. Ao contrário, a invasão das artérias espirais é superficial e eles permanecem vasos de resistência de pequeno calibre (painel inferior). Isso pode levar à isquemia placentária. (Adaptada, com perm issão, de Karumanchi AS et ai, Preeclampsia: a renal perspective. Kidney lnt. 2005; 67, 2101. --- Capítulo 61. Os médicos nem sempre podem contar com informações sobre o momento do último período menstrualnormal fornecidas por suas pacientes, especialmente nos casos em que a determinação da data da fecundaçãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 3 de 12 29/04/2016 12:49 em que se poderia desejar induzir otrabalho de parto, assim que possível. Pode-se determinar com precisão razoável a data estimada para o partoou data prevista do parto, utilizando a ultrassonograﬁa diagnóstica para estimar o tamanho da cabeça dofeto e do abdome. Normalmente, o trabalho seria induzido após 36 a 37 semanas, utilizando hormônios(p. ex., prostaglandinas e ocitocina), a menos que haja uma boa razão para fazê-lo mais cedo. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- Métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidade(Abstinência periódica: método da tabela)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteRecursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Comparação dos métodos de...Os métodos de contracepção baseados na percepção da fertilidade envolvem o rastreamento dos ciclos menstruais e outros sinais fisiológicos (p. ex., muco do colo do útero) para estimar o momento da janela fértil da mulher (dias antes, durante e após a ovulação, quando relações sexuais desprotegidas podem resultar em gestação). Embora o óvulo possa ser fertilizado apenas por cerca de 12 horas após a ovulação, os espermatozoides podem fertilizar um óvulo por até 5 dias após o coito; assim, coito mais ou menos 5 dias antes da ovulação pode resultar em gestação. Portanto, os métodos baseados na percepção de fertilidade exigem abstinência quanto à relação sexual a partir de 5 dias antes da ovulação.Vários métodos podem ser utilizados para identificar o tempo de ovulação e, assim, determinar quando a abstinência é necessária. IncluemMétodo de dias padrão (calendário): evita a relação sexual nos dias 8 a 12 do cicloMétodo de dois dias (ovulação ou muco): com base na avaliação do muco do colo do úteroMétodo sintotérmico: utiliza uma combinação de mensuração da temperatura corporal basal, avaliação do muco do colo do útero e abstinência durante o período fértilO método sintotérmico tem uma taxa de gestação mais baixa com o uso perfeito do que o método de 2 dias ou o método de dias padrão (com ou sem o uso de contas de ciclo). Mas as taxas de gestação com qualquer um desses métodos são altas com o uso típico, assim esses métodos não são recomendados para mulheres que querem veementemente evitar a gestação.O método de amenorreia lactacional é outro método que pode ser utilizado após o parto se a mulher está amamentando.Tabela Comparação dos métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidadeMétodoTaxa de gestação no primeiro ano com uso idealTaxa de gestação no primeiro ano com uso típicoDias padrão5%12%Dois dias4%14%SintotérmicoTest your KnowledgeTake a Quiz!
15,947	olá eu sou uma tentante e gostaria de saber se tenho possibilidade de engravidar sem fazer tratamento tenho ovário policístico e menstruou todo mês e estou tentando agora em janeiro e minha menstruação não desceu será q devo fazer teste	olá o ovário policístico é uma síndrome endócrinometabólica de caráter genético e hereditário cursa com irregularidade menstrual acne oleosidade excessiva da pele excesso de pêlos cistos nos ovários aumento dos hormônios androgênicos diabetes obesidade alterações do colesterol doenças cardiovasculares etc outras alterações hormonais precisam ser descartas como hiperprolactinemia menopausa alterações da tireoidenão tem cura mas controle baseado em mudanças do estilo de vida atividades físicas regulares perda e controle de peso dieta pobre em carboidratos e gorduraso anticoncepcional não trata o ovário policístico mas controla os sintomas como irregularidade menstrual acne e cistos nos ovário ao cessar o anticoncepcional os sintomas poderão voltaras mulheres com ovário policísticos podem ter dificuldade para engravidar porque não ovulam o principal sinal de falta de ovulação são os ciclos menstruais irregularesno entanto ter ovário policístico não significa que você nunca ovula ciclos menstruais ovulatórios podem acontecer e a mulher com ovário policístico precisa de anticoncepção no momento em que não deseja engravidarconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentodeseja engravidar use o ácido fólico e faça os seus exames periódicos e de rotina	Exame de imagem • Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdo -minal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, 7Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DAProtocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. • Ressonância magnética em casos particulares. Para avalia -ção pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores. --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar.	Exame de imagem • Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdo -minal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, 7Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DAProtocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. • Ressonância magnética em casos particulares. Para avalia -ção pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores. --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar.	É possível engravidar com ovário policístico? A mulher com ovários policísticos pode ter um período fértil irregular ou não apresentar período fértil, por exemplo, dependendo da quantidade de androgênio produzido, o que pode dificultar uma gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, é possível engravidar com ovário policístico, pois apesar da menstruação ser irregular, em alguns meses a mulher pode ovular espontaneamente, conseguindo engravidar. Além disso, mesmo em mulheres que não ovulam, a gravidez é possível através de tratamentos de fertilidade para aumentar a ovulação, recomendados pelo ginecologista, e assim permitir a gravidez. Por isso, é importante fazer um acompanhamento regular com o ginecologista, especialmente nos casos de tentativas de engravidar durante 1 ano, sem sucesso, de forma a diagnosticar o ovário policístico e realizar o tratamento indicado pelo médico, para aumentar as chances de gravidez. Saiba como é feito o diagnóstico do ovário policístico. Como aumentar a fertilidade Para aumentar a fertilidade quando se tem ovário policístico, é importante que o tratamento seja feito de acordo com a orientação do ginecologista, podendo ser recomendado: Uso de pílula anticoncepcional: contém formas artificiais de estrogênios e progesterona que regulam a ovulação. Nestes casos, não é possível engravidar enquanto se faz o tratamento, mas pode ajudar a regular o ciclo; Uso de Clomifeno: é um medicamento que estimula a ovulação, aumentando o número óvulos produzidos e facilitando a existência de período fértil mais regular; Injeções de hormônios: estas injeções são usadas quando o clomifeno não apresenta efeito. Além disso, é importante manter a prática regular de exercício físico e uma dieta equilibrada, já que o aumento de peso também pode prejudicar a ovulação, piorando a dificuldade para engravidar. Veja os sinais que indicam que se está no período fértil. Além disso, é importante manter uma alimentação adequada que ajudem a aliviar os sintomas da síndrome do ovário policístico e aumentar as chances de engravidar. Confira algumas dicas de alimentação assistindo ao vídeo a seguir: SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO \| O Que Comer para Tratar 05:35 \| 476.281 visualizações Quando usar técnicas de reprodução assistida As técnicas de reprodução assistida geralmente são usadas quando, mesmo após utilizar os tratamentos anteriores, a mulher não consegue engravidar. A principal técnica utilizada é a fertilização in vitro, na qual o médico recolher um óvulo da mulher quando acontece a ovulação. Depois em laboratório, esse óvulo é fertilizado por um espermatozoide do homem e, depois recolocado no útero. Conheça mais sobre a reprodução assistida. --- Exame de imagem • Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdo -minal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, 7Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DAProtocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. • Ressonância magnética em casos particulares. Para avalia -ção pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores. --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer.	É possível engravidar com ovário policístico? A mulher com ovários policísticos pode ter um período fértil irregular ou não apresentar período fértil, por exemplo, dependendo da quantidade de androgênio produzido, o que pode dificultar uma gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, é possível engravidar com ovário policístico, pois apesar da menstruação ser irregular, em alguns meses a mulher pode ovular espontaneamente, conseguindo engravidar. Além disso, mesmo em mulheres que não ovulam, a gravidez é possível através de tratamentos de fertilidade para aumentar a ovulação, recomendados pelo ginecologista, e assim permitir a gravidez. Por isso, é importante fazer um acompanhamento regular com o ginecologista, especialmente nos casos de tentativas de engravidar durante 1 ano, sem sucesso, de forma a diagnosticar o ovário policístico e realizar o tratamento indicado pelo médico, para aumentar as chances de gravidez. Saiba como é feito o diagnóstico do ovário policístico. Como aumentar a fertilidade Para aumentar a fertilidade quando se tem ovário policístico, é importante que o tratamento seja feito de acordo com a orientação do ginecologista, podendo ser recomendado: Uso de pílula anticoncepcional: contém formas artificiais de estrogênios e progesterona que regulam a ovulação. Nestes casos, não é possível engravidar enquanto se faz o tratamento, mas pode ajudar a regular o ciclo; Uso de Clomifeno: é um medicamento que estimula a ovulação, aumentando o número óvulos produzidos e facilitando a existência de período fértil mais regular; Injeções de hormônios: estas injeções são usadas quando o clomifeno não apresenta efeito. Além disso, é importante manter a prática regular de exercício físico e uma dieta equilibrada, já que o aumento de peso também pode prejudicar a ovulação, piorando a dificuldade para engravidar. Veja os sinais que indicam que se está no período fértil. Além disso, é importante manter uma alimentação adequada que ajudem a aliviar os sintomas da síndrome do ovário policístico e aumentar as chances de engravidar. Confira algumas dicas de alimentação assistindo ao vídeo a seguir: SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO \| O Que Comer para Tratar 05:35 \| 476.281 visualizações Quando usar técnicas de reprodução assistida As técnicas de reprodução assistida geralmente são usadas quando, mesmo após utilizar os tratamentos anteriores, a mulher não consegue engravidar. A principal técnica utilizada é a fertilização in vitro, na qual o médico recolher um óvulo da mulher quando acontece a ovulação. Depois em laboratório, esse óvulo é fertilizado por um espermatozoide do homem e, depois recolocado no útero. Conheça mais sobre a reprodução assistida. --- Exame de imagem • Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdo -minal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, 7Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DAProtocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. • Ressonância magnética em casos particulares. Para avalia -ção pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores. --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer.	Exame de imagem • Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdo -minal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, 7Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DAProtocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. • Ressonância magnética em casos particulares. Para avalia -ção pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Exame de imagem • Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdo -minal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, 7Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DAProtocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. • Ressonância magnética em casos particulares. Para avalia -ção pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores. --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- TRATAMENTOO tratamento da amenorreia depende da etiologia e dos ob-jetivos da paciente, como desejo de tratar hirsutismo ou de engravidar.	Exame de imagem • Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdo -minal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, 7Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DAProtocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. • Ressonância magnética em casos particulares. Para avalia -ção pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
29,114	a viscosidade aumentada e a falta de liquefação podem ser as causas de infertilidade masculina	qualquer dessas considerações subjetivas opiniao a olho nu sobre o aspecto etc sobre a qualidade do esperma são insuficientes para traçar um prognóstico sobre a fertilidade nesse tema toda análise passa obrigatoriamente por um exame microscópico do esperma chamado espermograma consulte um especialista para mais detalhes e para realizar uma avaliação completa	■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico. --- ■ Correção de infertilidade masculinaA infertilidade masculina tem várias causas, entre elas anorma-lidades no volume de sêmen, como aspermia e hipospermia, ou no número de espermatozoides, como azoospermia e oligosper-mia. Além disso, a mobilidade pode ser limitada, fato conhe-cido como astenospermia, ou a estrutura dos espermatozoides-pode ser anormal, condição conhecida como teratozoospermia. TABELA 20-8 Fecundidade por ciclos em mulheres com endometriose de estágios I ou II, de acordo com o tratamentoGrupo Infertilidade inexplicável Infertilidade associada à endometriose Tratamento GuzickaDeatonaChaffinaFedeleaKemmannaNenhum tratamento ou inseminação intracervical0,02 0,033 – 0,045 0,028IIU 0,05b––––Clomifeno – – – – 0,066Clomifeno/IIU – 0,095b–––Gonadotrofinas 0,04b– 0,066 – 0,073bGonadotrofinas/IIU 0,09b– 0,129b0,15b–FIV – – – – 0,222baE colaboradores. bp , 0,05 para tratamento versus nenhum tratamento. IIU5 inseminação intrauterina; FIV5 fertilização in vitro. --- Figura 51.2 Mecanismos de ação sugeridos para explicar infertilidade nos homens obesos. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais.	■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico. --- ■ Correção de infertilidade masculinaA infertilidade masculina tem várias causas, entre elas anorma-lidades no volume de sêmen, como aspermia e hipospermia, ou no número de espermatozoides, como azoospermia e oligosper-mia. Além disso, a mobilidade pode ser limitada, fato conhe-cido como astenospermia, ou a estrutura dos espermatozoides-pode ser anormal, condição conhecida como teratozoospermia. TABELA 20-8 Fecundidade por ciclos em mulheres com endometriose de estágios I ou II, de acordo com o tratamentoGrupo Infertilidade inexplicável Infertilidade associada à endometriose Tratamento GuzickaDeatonaChaffinaFedeleaKemmannaNenhum tratamento ou inseminação intracervical0,02 0,033 – 0,045 0,028IIU 0,05b––––Clomifeno – – – – 0,066Clomifeno/IIU – 0,095b–––Gonadotrofinas 0,04b– 0,066 – 0,073bGonadotrofinas/IIU 0,09b– 0,129b0,15b–FIV – – – – 0,222baE colaboradores. bp , 0,05 para tratamento versus nenhum tratamento. IIU5 inseminação intrauterina; FIV5 fertilização in vitro. --- Figura 51.2 Mecanismos de ação sugeridos para explicar infertilidade nos homens obesos. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais.	■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico. --- ■ Correção de infertilidade masculinaA infertilidade masculina tem várias causas, entre elas anorma-lidades no volume de sêmen, como aspermia e hipospermia, ou no número de espermatozoides, como azoospermia e oligosper-mia. Além disso, a mobilidade pode ser limitada, fato conhe-cido como astenospermia, ou a estrutura dos espermatozoides-pode ser anormal, condição conhecida como teratozoospermia. TABELA 20-8 Fecundidade por ciclos em mulheres com endometriose de estágios I ou II, de acordo com o tratamentoGrupo Infertilidade inexplicável Infertilidade associada à endometriose Tratamento GuzickaDeatonaChaffinaFedeleaKemmannaNenhum tratamento ou inseminação intracervical0,02 0,033 – 0,045 0,028IIU 0,05b––––Clomifeno – – – – 0,066Clomifeno/IIU – 0,095b–––Gonadotrofinas 0,04b– 0,066 – 0,073bGonadotrofinas/IIU 0,09b– 0,129b0,15b–FIV – – – – 0,222baE colaboradores. bp , 0,05 para tratamento versus nenhum tratamento. IIU5 inseminação intrauterina; FIV5 fertilização in vitro. --- Figura 51.2 Mecanismos de ação sugeridos para explicar infertilidade nos homens obesos. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais.	■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico. --- ■ Correção de infertilidade masculinaA infertilidade masculina tem várias causas, entre elas anorma-lidades no volume de sêmen, como aspermia e hipospermia, ou no número de espermatozoides, como azoospermia e oligosper-mia. Além disso, a mobilidade pode ser limitada, fato conhe-cido como astenospermia, ou a estrutura dos espermatozoides-pode ser anormal, condição conhecida como teratozoospermia. TABELA 20-8 Fecundidade por ciclos em mulheres com endometriose de estágios I ou II, de acordo com o tratamentoGrupo Infertilidade inexplicável Infertilidade associada à endometriose Tratamento GuzickaDeatonaChaffinaFedeleaKemmannaNenhum tratamento ou inseminação intracervical0,02 0,033 – 0,045 0,028IIU 0,05b––––Clomifeno – – – – 0,066Clomifeno/IIU – 0,095b–––Gonadotrofinas 0,04b– 0,066 – 0,073bGonadotrofinas/IIU 0,09b– 0,129b0,15b–FIV – – – – 0,222baE colaboradores. bp , 0,05 para tratamento versus nenhum tratamento. IIU5 inseminação intrauterina; FIV5 fertilização in vitro. --- Figura 51.2 Mecanismos de ação sugeridos para explicar infertilidade nos homens obesos. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais.	■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico. --- ■ Correção de infertilidade masculinaA infertilidade masculina tem várias causas, entre elas anorma-lidades no volume de sêmen, como aspermia e hipospermia, ou no número de espermatozoides, como azoospermia e oligosper-mia. Além disso, a mobilidade pode ser limitada, fato conhe-cido como astenospermia, ou a estrutura dos espermatozoides-pode ser anormal, condição conhecida como teratozoospermia. TABELA 20-8 Fecundidade por ciclos em mulheres com endometriose de estágios I ou II, de acordo com o tratamentoGrupo Infertilidade inexplicável Infertilidade associada à endometriose Tratamento GuzickaDeatonaChaffinaFedeleaKemmannaNenhum tratamento ou inseminação intracervical0,02 0,033 – 0,045 0,028IIU 0,05b––––Clomifeno – – – – 0,066Clomifeno/IIU – 0,095b–––Gonadotrofinas 0,04b– 0,066 – 0,073bGonadotrofinas/IIU 0,09b– 0,129b0,15b–FIV – – – – 0,222baE colaboradores. bp , 0,05 para tratamento versus nenhum tratamento. IIU5 inseminação intrauterina; FIV5 fertilização in vitro. --- Figura 51.2 Mecanismos de ação sugeridos para explicar infertilidade nos homens obesos. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais.	■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico. --- ■ Correção de infertilidade masculinaA infertilidade masculina tem várias causas, entre elas anorma-lidades no volume de sêmen, como aspermia e hipospermia, ou no número de espermatozoides, como azoospermia e oligosper-mia. Além disso, a mobilidade pode ser limitada, fato conhe-cido como astenospermia, ou a estrutura dos espermatozoides-pode ser anormal, condição conhecida como teratozoospermia. TABELA 20-8 Fecundidade por ciclos em mulheres com endometriose de estágios I ou II, de acordo com o tratamentoGrupo Infertilidade inexplicável Infertilidade associada à endometriose Tratamento GuzickaDeatonaChaffinaFedeleaKemmannaNenhum tratamento ou inseminação intracervical0,02 0,033 – 0,045 0,028IIU 0,05b––––Clomifeno – – – – 0,066Clomifeno/IIU – 0,095b–––Gonadotrofinas 0,04b– 0,066 – 0,073bGonadotrofinas/IIU 0,09b– 0,129b0,15b–FIV – – – – 0,222baE colaboradores. bp , 0,05 para tratamento versus nenhum tratamento. IIU5 inseminação intrauterina; FIV5 fertilização in vitro. --- Figura 51.2 Mecanismos de ação sugeridos para explicar infertilidade nos homens obesos. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais.	■ Etiologia da infertilidade masculinaEm geral, as causas de infertilidade masculina podem ser clas-sificadas como anormalidades na produção de espermatozoi-des, anormalidades espermáticas funcionais e obstrução do deferente. --- Insuficiência testicular adquiridaNeste item, incluem-se orquite viral (causa mais comum após a puberdade), AIDS, traumatismo, irradiação, distúrbioautoimune, castração, hanseníase, doenças infiltrativas (hemocromatose, amiloidose), doenças neurológicas (distrofia miotônicae lesão do cordão medular), insuficiência renal, cirrose hepática, medicamentos etc.4,7,10,11 Para mais detalhes, ver o Capítulo 47,Hipogonadismo Masculino \| Diagnóstico. --- ■ Correção de infertilidade masculinaA infertilidade masculina tem várias causas, entre elas anorma-lidades no volume de sêmen, como aspermia e hipospermia, ou no número de espermatozoides, como azoospermia e oligosper-mia. Além disso, a mobilidade pode ser limitada, fato conhe-cido como astenospermia, ou a estrutura dos espermatozoides-pode ser anormal, condição conhecida como teratozoospermia. TABELA 20-8 Fecundidade por ciclos em mulheres com endometriose de estágios I ou II, de acordo com o tratamentoGrupo Infertilidade inexplicável Infertilidade associada à endometriose Tratamento GuzickaDeatonaChaffinaFedeleaKemmannaNenhum tratamento ou inseminação intracervical0,02 0,033 – 0,045 0,028IIU 0,05b––––Clomifeno – – – – 0,066Clomifeno/IIU – 0,095b–––Gonadotrofinas 0,04b– 0,066 – 0,073bGonadotrofinas/IIU 0,09b– 0,129b0,15b–FIV – – – – 0,222baE colaboradores. bp , 0,05 para tratamento versus nenhum tratamento. IIU5 inseminação intrauterina; FIV5 fertilização in vitro. --- Figura 51.2 Mecanismos de ação sugeridos para explicar infertilidade nos homens obesos. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais.
24,696	tomo anticoncepcional e esse mês a menstruação veio na segunda semana de cartela e veio em muito mais intensidade de como era antes de eu iniciar com o remédio além de cólicas muito mais fortes é algo que eu deva me preocupar o que eu posso fazer	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultaqual a causa do seu sangramento uterino anormal e das cólicas miomas pólipos adenomiose alterações hormonais infecçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotina	Não há condição médica que restrinja, de forma absoluta, o procedimento.Todavia, por envolver ato cirúrgico, deve serjudiciosamente analisado.1,2,7Métodos hormonaisAnticoncepcional combinadoAnticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)A alta eficácia em comparação aos métodos de barreira e aos MBPF, somada a outros efeitos benéficos como a regularizaçãodo ciclo, a diminuição do fluxo e da dismenorreia, a melhora de acne, do hirsutismo, da oleosidade de pele e a prevenção deneoplasia maligna de ovário, endométrio e cólon, fazem dos AHCO métodos amplamente prescritos desde a menarca até amenopausa.2,3Os AHCO combinam um estrógeno que, em sua grande maioria, é o etinilestradiol em baixa dose (< 35 μg), e umprogestógeno. Conforme a dose de estrógeno ou o tipo de progestógeno presente na formulação, riscos e benefícios são8Existem alguns cuidados e preocupações com o emprego dos AHCO que merecem citação em separado. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 21pirenona ou a clormadinona – cujo efeito é amplificado pela ação direta desses compostos bloqueando o receptor androgênico na unidade pilo-sebácea25. Deve-se considerar, no entanto, que mesmo nessas condições, os efeitos sobre a melhora da acne parecem ser similares ao se utilizar compostos com ciproterona, drospirenona, desogestrel ou gestodeno, embora não existam estudos comparativos diretos entre todas as formulações disponíveis de anticoncepcionais26.	Não há condição médica que restrinja, de forma absoluta, o procedimento.Todavia, por envolver ato cirúrgico, deve serjudiciosamente analisado.1,2,7Métodos hormonaisAnticoncepcional combinadoAnticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)A alta eficácia em comparação aos métodos de barreira e aos MBPF, somada a outros efeitos benéficos como a regularizaçãodo ciclo, a diminuição do fluxo e da dismenorreia, a melhora de acne, do hirsutismo, da oleosidade de pele e a prevenção deneoplasia maligna de ovário, endométrio e cólon, fazem dos AHCO métodos amplamente prescritos desde a menarca até amenopausa.2,3Os AHCO combinam um estrógeno que, em sua grande maioria, é o etinilestradiol em baixa dose (< 35 μg), e umprogestógeno. Conforme a dose de estrógeno ou o tipo de progestógeno presente na formulação, riscos e benefícios são8Existem alguns cuidados e preocupações com o emprego dos AHCO que merecem citação em separado. --- As doses e o tempo de uso também influenciam na ocorrência da síndrome. Sãopreditores de quadros mais intensos apresença de sintomas residuais de ansiedade,depressão ou TP por ocasião do início da retirada e o gênero feminino. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Depois de quanto tempo tomando anticoncepcional estou protegida? “Tomei anticoncepcional pela primeira vez no dia 13 de março. Quando estarei protegida contra uma possível gravidez?” No caso da pílula anticoncepcional, a proteção começa: No 1º dia da menstruação: se você começar a tomar a primeira cartela da pílula no 1º dia do ciclo (no dia em que a menstruação começa); No 8º dia após o início da menstruação: caso inicie a primeira cartela entre o 2º e o 7º dia a partir do início da menstruação. Neste caso, o recomendado é que use um método de barreira (como o preservativo) nos primeiros 7 dias. Isso é o que está indicado na bula dos medicamentos. Entretanto, alguns médicos podem recomendar que use preservativo em todas as relações durante o uso da primeira cartela do anticoncepcional, como uma medida extra para evitar a gravidez. Nas demais cartelas, você está protegida mesmo no período de pausa (desde que o anticoncepcional seja usado da forma correta). Deve-se tomar 1 comprimido por dia, na ordem indicada na embalagem e de preferência sempre à mesma hora para garantir o efeito da pílula. A possibilidade de ocorrência de gravidez aumenta: A cada comprimido esquecido; Com o uso incorreto; Se utilizar certos medicamentos ao mesmo tempo (alguns antibióticos, anticonvulsivantes e anti-retrovirais, por exemplo); Se você vomitar ou tiver diarreia após tomar o anticoncepcional. Nestas situações, é recomendado utilizar também um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo, para garantir a proteção contra uma gravidez. Sempre que tiver dúvidas sobre o funcionamento do anticoncepcional, consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer as dúvidas ou até avaliar a possibilidade de troca, para adaptar o método contraceptivo às suas necessidades. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomar Ciclo 21 corta a menstruação? “Irei viajar e acho que vou estar menstruada. Não quero que isso aconteça e ouvi dizer que o Ciclo 21 corta a menstruação. Ele pode mesmo suspender a menstruação?” O Ciclo 21 não corta a menstruação se você já estiver menstruando e quiser tomar o medicamento apenas com essa finalidade. Porém, se você já toma Ciclo 21 como anticoncepcional, a ausência da menstruação (amenorreia) é um efeito comum e esperado, mesmo no período de pausa. É por esse motivo que o Ciclo 21 é conhecido por “cortar a menstruação”. Não dá para fazer a menstruação parar de repente se você já estiver menstruada. No entanto, existem algumas coisas que você pode fazer para tentar diminuir o fluxo ou fazê-lo acabar antes do esperado: Tomar chá de folha de framboesa, raiz de angélica, canela ou gengibre, 2 a 3 vezes ao dia; Massagear a barriga com óleo de amêndoas morno com algumas gotas de óleo de sálvia e de lavanda, algumas vezes ao dia (ajuda a relaxar o útero); Aplicar compressas ou bolsas de água quente na barriga (ajuda a fazer a menstruação acabar mais rápido, mas aumenta o fluxo); Ter relações sexuais (as contrações causadas pelo orgasmo fazem a menstruação parar mais rápido). Agora, é possível evitar que a menstruação venha (se você ainda não estiver menstruada) se já toma a Ciclo 21 ou qualquer outra pílula que precise de pausa entre uma cartela e outra. Para isso, basta começar a nova cartela no dia seguinte ao último comprimido da cartela (sem fazer a pausa). Isso mantém os níveis dos hormônios e, por isso, você acabará por não menstruar. Ainda que seja eficaz, esta técnica não deve ser repetida muito frequentemente, já que as pausas normalmente são indicadas para evitar alterações hormonais. Sempre que tiver dúvidas sobre o uso do anticoncepcional ou sobre o que fazer para parar a menstruação, deve marcar consulta com um ginecologista.	É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Depois de quanto tempo tomando anticoncepcional estou protegida? “Tomei anticoncepcional pela primeira vez no dia 13 de março. Quando estarei protegida contra uma possível gravidez?” No caso da pílula anticoncepcional, a proteção começa: No 1º dia da menstruação: se você começar a tomar a primeira cartela da pílula no 1º dia do ciclo (no dia em que a menstruação começa); No 8º dia após o início da menstruação: caso inicie a primeira cartela entre o 2º e o 7º dia a partir do início da menstruação. Neste caso, o recomendado é que use um método de barreira (como o preservativo) nos primeiros 7 dias. Isso é o que está indicado na bula dos medicamentos. Entretanto, alguns médicos podem recomendar que use preservativo em todas as relações durante o uso da primeira cartela do anticoncepcional, como uma medida extra para evitar a gravidez. Nas demais cartelas, você está protegida mesmo no período de pausa (desde que o anticoncepcional seja usado da forma correta). Deve-se tomar 1 comprimido por dia, na ordem indicada na embalagem e de preferência sempre à mesma hora para garantir o efeito da pílula. A possibilidade de ocorrência de gravidez aumenta: A cada comprimido esquecido; Com o uso incorreto; Se utilizar certos medicamentos ao mesmo tempo (alguns antibióticos, anticonvulsivantes e anti-retrovirais, por exemplo); Se você vomitar ou tiver diarreia após tomar o anticoncepcional. Nestas situações, é recomendado utilizar também um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo, para garantir a proteção contra uma gravidez. Sempre que tiver dúvidas sobre o funcionamento do anticoncepcional, consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer as dúvidas ou até avaliar a possibilidade de troca, para adaptar o método contraceptivo às suas necessidades. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomar Ciclo 21 corta a menstruação? “Irei viajar e acho que vou estar menstruada. Não quero que isso aconteça e ouvi dizer que o Ciclo 21 corta a menstruação. Ele pode mesmo suspender a menstruação?” O Ciclo 21 não corta a menstruação se você já estiver menstruando e quiser tomar o medicamento apenas com essa finalidade. Porém, se você já toma Ciclo 21 como anticoncepcional, a ausência da menstruação (amenorreia) é um efeito comum e esperado, mesmo no período de pausa. É por esse motivo que o Ciclo 21 é conhecido por “cortar a menstruação”. Não dá para fazer a menstruação parar de repente se você já estiver menstruada. No entanto, existem algumas coisas que você pode fazer para tentar diminuir o fluxo ou fazê-lo acabar antes do esperado: Tomar chá de folha de framboesa, raiz de angélica, canela ou gengibre, 2 a 3 vezes ao dia; Massagear a barriga com óleo de amêndoas morno com algumas gotas de óleo de sálvia e de lavanda, algumas vezes ao dia (ajuda a relaxar o útero); Aplicar compressas ou bolsas de água quente na barriga (ajuda a fazer a menstruação acabar mais rápido, mas aumenta o fluxo); Ter relações sexuais (as contrações causadas pelo orgasmo fazem a menstruação parar mais rápido). Agora, é possível evitar que a menstruação venha (se você ainda não estiver menstruada) se já toma a Ciclo 21 ou qualquer outra pílula que precise de pausa entre uma cartela e outra. Para isso, basta começar a nova cartela no dia seguinte ao último comprimido da cartela (sem fazer a pausa). Isso mantém os níveis dos hormônios e, por isso, você acabará por não menstruar. Ainda que seja eficaz, esta técnica não deve ser repetida muito frequentemente, já que as pausas normalmente são indicadas para evitar alterações hormonais. Sempre que tiver dúvidas sobre o uso do anticoncepcional ou sobre o que fazer para parar a menstruação, deve marcar consulta com um ginecologista.	Não há condição médica que restrinja, de forma absoluta, o procedimento.Todavia, por envolver ato cirúrgico, deve serjudiciosamente analisado.1,2,7Métodos hormonaisAnticoncepcional combinadoAnticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)A alta eficácia em comparação aos métodos de barreira e aos MBPF, somada a outros efeitos benéficos como a regularizaçãodo ciclo, a diminuição do fluxo e da dismenorreia, a melhora de acne, do hirsutismo, da oleosidade de pele e a prevenção deneoplasia maligna de ovário, endométrio e cólon, fazem dos AHCO métodos amplamente prescritos desde a menarca até amenopausa.2,3Os AHCO combinam um estrógeno que, em sua grande maioria, é o etinilestradiol em baixa dose (< 35 μg), e umprogestógeno. Conforme a dose de estrógeno ou o tipo de progestógeno presente na formulação, riscos e benefícios são8Existem alguns cuidados e preocupações com o emprego dos AHCO que merecem citação em separado. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 21pirenona ou a clormadinona – cujo efeito é amplificado pela ação direta desses compostos bloqueando o receptor androgênico na unidade pilo-sebácea25. Deve-se considerar, no entanto, que mesmo nessas condições, os efeitos sobre a melhora da acne parecem ser similares ao se utilizar compostos com ciproterona, drospirenona, desogestrel ou gestodeno, embora não existam estudos comparativos diretos entre todas as formulações disponíveis de anticoncepcionais26.	Não há condição médica que restrinja, de forma absoluta, o procedimento.Todavia, por envolver ato cirúrgico, deve serjudiciosamente analisado.1,2,7Métodos hormonaisAnticoncepcional combinadoAnticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)A alta eficácia em comparação aos métodos de barreira e aos MBPF, somada a outros efeitos benéficos como a regularizaçãodo ciclo, a diminuição do fluxo e da dismenorreia, a melhora de acne, do hirsutismo, da oleosidade de pele e a prevenção deneoplasia maligna de ovário, endométrio e cólon, fazem dos AHCO métodos amplamente prescritos desde a menarca até amenopausa.2,3Os AHCO combinam um estrógeno que, em sua grande maioria, é o etinilestradiol em baixa dose (< 35 μg), e umprogestógeno. Conforme a dose de estrógeno ou o tipo de progestógeno presente na formulação, riscos e benefícios são8Existem alguns cuidados e preocupações com o emprego dos AHCO que merecem citação em separado. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 21pirenona ou a clormadinona – cujo efeito é amplificado pela ação direta desses compostos bloqueando o receptor androgênico na unidade pilo-sebácea25. Deve-se considerar, no entanto, que mesmo nessas condições, os efeitos sobre a melhora da acne parecem ser similares ao se utilizar compostos com ciproterona, drospirenona, desogestrel ou gestodeno, embora não existam estudos comparativos diretos entre todas as formulações disponíveis de anticoncepcionais26.	Não há condição médica que restrinja, de forma absoluta, o procedimento.Todavia, por envolver ato cirúrgico, deve serjudiciosamente analisado.1,2,7Métodos hormonaisAnticoncepcional combinadoAnticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO)A alta eficácia em comparação aos métodos de barreira e aos MBPF, somada a outros efeitos benéficos como a regularizaçãodo ciclo, a diminuição do fluxo e da dismenorreia, a melhora de acne, do hirsutismo, da oleosidade de pele e a prevenção deneoplasia maligna de ovário, endométrio e cólon, fazem dos AHCO métodos amplamente prescritos desde a menarca até amenopausa.2,3Os AHCO combinam um estrógeno que, em sua grande maioria, é o etinilestradiol em baixa dose (< 35 μg), e umprogestógeno. Conforme a dose de estrógeno ou o tipo de progestógeno presente na formulação, riscos e benefícios são8Existem alguns cuidados e preocupações com o emprego dos AHCO que merecem citação em separado. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- 21pirenona ou a clormadinona – cujo efeito é amplificado pela ação direta desses compostos bloqueando o receptor androgênico na unidade pilo-sebácea25. Deve-se considerar, no entanto, que mesmo nessas condições, os efeitos sobre a melhora da acne parecem ser similares ao se utilizar compostos com ciproterona, drospirenona, desogestrel ou gestodeno, embora não existam estudos comparativos diretos entre todas as formulações disponíveis de anticoncepcionais26.
1,522	todas as vezes que tomo fluconazol aparece manchas vermelhas no meu copo isso pode ser um processo alérgico	é possível que seja alergia principalmente se tiver pruridococeira o ideal é evitar a medicação pois existem outras pra tratar fungos	Manifestação FrequênciaElevação de transaminases 10 a 15%Ginecomastia 13%Distúrbios gastrintestinais 8%Edema 6%Erupção cutânea 2%Insuficiência adrenal 0,19%Hepatite 1/15.000Adaptado de Felders et al., 2010; Trainer e Besser, 1994; Castinetti et al., 2014; Sonino et al., 1991.45–47,49FluconazolO fluconazol parece ter efeitos similares ao cetoconazol e com menor potencial de hepatotoxicidade; no entanto, os dados sãoainda limitados.11,13 Ele inibe a 11β-hidroxilase e a atividade de 17α-hidroxilase, além de bloquear a produção de cortisol emculturas primárias de células do córtex adrenal humano. 54 Estudos clínicos mostraram que fluconazol, na dose de 100 mg, 2vezes/dia, controlou com sucesso os níveis de UFC em 2 pacientes.55MetiraponaA metirapona é um potente inibidor da síntese do cortisol e da aldosterona. Os níveis de cortisol sérico se reduzem no períodode 4 horas de uma dose inicial, e é necessário cuidado para evitar o hipoadrenalismo. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- A, Grandes manchas café ao leite na pele de um paciente com neurofibromatose. B,Múltiplos neurofibromas na pele. (De Robert J. Gorlin Collection, Division of Oral and Maxillofacial Pathology,University of Minnesota Dental School; cortesia de Dr. Ioannis Koutlas.)Devido à contribuição massiva da crista neural à face e a outras partes da cabeça epescoço, várias malformações na região craniofacial envolvem derivados da crista neural. Muitas anormalidades diferentes da face são agrupadas sob o termo displasiafrontonasal (Capítulo 14), que profundamente envolvem tecidos derivados da cristaneural. Caso ClínicoUm recém-nascido é diagnosticado com separação incompleta entre a aorta e a artériapulmonar (uma forma leve de tronco arterioso persistente). Mais tarde, após correçãocirúrgica cardíaca, o bebê apresenta mais resfriados e inflamação na garganta do que osseus irmãos. Após exame, o médico diz aos pais que há evidências de imunodeficiência. --- Mucosite e/ou diarreia podem ser graves e dose-limitantes para os esquemas de infusão. A síndrome mão-pé (eritrodises-tesia palmoplantar) é menos comum, mas também pode ser fator limitador da dose (p. 702). A mielossupressão, principal-mente neutropenia e trombocitopenia, é observada com me-nor frequência. Náusea e vômitos geralmente são leves. A 5-FU por via intravaginal pode causar dor dramática, prurido, queimação e inflamação da mucosa que, com fre-quência, fazem a paciente abandonar as aplicações. ■ Agentes alquilantesOs agentes alquilantes são caracterizados por grupos alquila carregados positivamente que se ligam ao DNA carregado ne-gativamente para formar adutos ( Tabela 27-6). A ligação leva a quebras no DNA ou a ligações cruzadas e à interrupção da síntese de DNA. Em geral, esses fármacos são agentes não es-pecíficos no ciclo celular que atuam em qualquer fase da repli-cação ativa. --- Manifestações nasaisRinitesRinites são processos inflamatórios de caráter agudo ou crônico das cavidades nasais que podem ter etiologiaviral, fúngica, alérgica ou hormonal. Na gestante, destaca-se a rinite gravídica.	Manifestação FrequênciaElevação de transaminases 10 a 15%Ginecomastia 13%Distúrbios gastrintestinais 8%Edema 6%Erupção cutânea 2%Insuficiência adrenal 0,19%Hepatite 1/15.000Adaptado de Felders et al., 2010; Trainer e Besser, 1994; Castinetti et al., 2014; Sonino et al., 1991.45–47,49FluconazolO fluconazol parece ter efeitos similares ao cetoconazol e com menor potencial de hepatotoxicidade; no entanto, os dados sãoainda limitados.11,13 Ele inibe a 11β-hidroxilase e a atividade de 17α-hidroxilase, além de bloquear a produção de cortisol emculturas primárias de células do córtex adrenal humano. 54 Estudos clínicos mostraram que fluconazol, na dose de 100 mg, 2vezes/dia, controlou com sucesso os níveis de UFC em 2 pacientes.55MetiraponaA metirapona é um potente inibidor da síntese do cortisol e da aldosterona. Os níveis de cortisol sérico se reduzem no períodode 4 horas de uma dose inicial, e é necessário cuidado para evitar o hipoadrenalismo. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- A, Grandes manchas café ao leite na pele de um paciente com neurofibromatose. B,Múltiplos neurofibromas na pele. (De Robert J. Gorlin Collection, Division of Oral and Maxillofacial Pathology,University of Minnesota Dental School; cortesia de Dr. Ioannis Koutlas.)Devido à contribuição massiva da crista neural à face e a outras partes da cabeça epescoço, várias malformações na região craniofacial envolvem derivados da crista neural. Muitas anormalidades diferentes da face são agrupadas sob o termo displasiafrontonasal (Capítulo 14), que profundamente envolvem tecidos derivados da cristaneural. Caso ClínicoUm recém-nascido é diagnosticado com separação incompleta entre a aorta e a artériapulmonar (uma forma leve de tronco arterioso persistente). Mais tarde, após correçãocirúrgica cardíaca, o bebê apresenta mais resfriados e inflamação na garganta do que osseus irmãos. Após exame, o médico diz aos pais que há evidências de imunodeficiência. --- 42 Os APspodem causar rash sob a forma de eritema maculopapular, especialmente nos 2primeiros meses de tratamento. O rash pode evoluir para uma forma grave: a síndrome de Stevens-Johnson,particularmente preocupante com lamotrigina. Para mais informações, ver Síndrome deStevens-Johnson. Não há características do rash que possam predizer a gravidade doquadro; portanto, a lamotrigina deve ser descontinuada ao menor sinal de lesão cutânea. MANEJO► Nas formas clínicas leves e sem relevância clínica, geralmente com remissãoespontânea, deve-se apenas observar o quadro. Com lamotrigina, suspender ofármaco mesmo com lesões leves. ► Nos casos mais graves, o fármaco deve ser suspenso e substituído por um de outraclasse. Deve ser solicitada, ainda, avaliação dermatológica. --- 7. Recomenda-se realizar regularmente hemograma e exames de função hepática erenal. Em caso de IR, considerar a descontinuação do fármaco. REFERÊNCIAS1. Schatzberg AF, Cole JO, Debattista C. Manual of clinical psychopharmacology. 3rded. Washington: American Psychiatric Press; 1997. 2. Dossenbach MR, Folnegovic-Smalc V, Hotujac L, Uglesic B, Tollefson GD, GrundySL, et al. Double-blind, randomized comparison of olanzapine versus fluphenazine in3. Conley RR, Kelly DL, Nelson MW, Richardson CM, Feldman S, Benham R, et al.	Manifestação FrequênciaElevação de transaminases 10 a 15%Ginecomastia 13%Distúrbios gastrintestinais 8%Edema 6%Erupção cutânea 2%Insuficiência adrenal 0,19%Hepatite 1/15.000Adaptado de Felders et al., 2010; Trainer e Besser, 1994; Castinetti et al., 2014; Sonino et al., 1991.45–47,49FluconazolO fluconazol parece ter efeitos similares ao cetoconazol e com menor potencial de hepatotoxicidade; no entanto, os dados sãoainda limitados.11,13 Ele inibe a 11β-hidroxilase e a atividade de 17α-hidroxilase, além de bloquear a produção de cortisol emculturas primárias de células do córtex adrenal humano. 54 Estudos clínicos mostraram que fluconazol, na dose de 100 mg, 2vezes/dia, controlou com sucesso os níveis de UFC em 2 pacientes.55MetiraponaA metirapona é um potente inibidor da síntese do cortisol e da aldosterona. Os níveis de cortisol sérico se reduzem no períodode 4 horas de uma dose inicial, e é necessário cuidado para evitar o hipoadrenalismo. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- A, Grandes manchas café ao leite na pele de um paciente com neurofibromatose. B,Múltiplos neurofibromas na pele. (De Robert J. Gorlin Collection, Division of Oral and Maxillofacial Pathology,University of Minnesota Dental School; cortesia de Dr. Ioannis Koutlas.)Devido à contribuição massiva da crista neural à face e a outras partes da cabeça epescoço, várias malformações na região craniofacial envolvem derivados da crista neural. Muitas anormalidades diferentes da face são agrupadas sob o termo displasiafrontonasal (Capítulo 14), que profundamente envolvem tecidos derivados da cristaneural. Caso ClínicoUm recém-nascido é diagnosticado com separação incompleta entre a aorta e a artériapulmonar (uma forma leve de tronco arterioso persistente). Mais tarde, após correçãocirúrgica cardíaca, o bebê apresenta mais resfriados e inflamação na garganta do que osseus irmãos. Após exame, o médico diz aos pais que há evidências de imunodeficiência. --- Mucosite e/ou diarreia podem ser graves e dose-limitantes para os esquemas de infusão. A síndrome mão-pé (eritrodises-tesia palmoplantar) é menos comum, mas também pode ser fator limitador da dose (p. 702). A mielossupressão, principal-mente neutropenia e trombocitopenia, é observada com me-nor frequência. Náusea e vômitos geralmente são leves. A 5-FU por via intravaginal pode causar dor dramática, prurido, queimação e inflamação da mucosa que, com fre-quência, fazem a paciente abandonar as aplicações. ■ Agentes alquilantesOs agentes alquilantes são caracterizados por grupos alquila carregados positivamente que se ligam ao DNA carregado ne-gativamente para formar adutos ( Tabela 27-6). A ligação leva a quebras no DNA ou a ligações cruzadas e à interrupção da síntese de DNA. Em geral, esses fármacos são agentes não es-pecíficos no ciclo celular que atuam em qualquer fase da repli-cação ativa. --- Manifestações nasaisRinitesRinites são processos inflamatórios de caráter agudo ou crônico das cavidades nasais que podem ter etiologiaviral, fúngica, alérgica ou hormonal. Na gestante, destaca-se a rinite gravídica.	Fluconazol: para que serve, como tomar e efeitos colaterais O fluconazol é um remédio antifúngico que age inibindo o crescimento de fungos, especialmente da espécie Candida, que podem causar micose na pele, unhas, virilha, mucosas como boca, garganta ou órgãos genitais, e por isso é indicado para o tratamento da candidíase oral ou genital, ou micose de pele, por exemplo. Encontre um Clínico Geral perto de você! Parceria com Buscar Médico Este remédio pode ser comprado em farmácias ou drogarias, na forma de cápsulas de 150 mg, em caixas com 1, 2 ou 4 cápsulas, com o nome comercial Zoltec, ou na forma de genérico com o nome fluconazol, ou com os nomes similares Triazol, Zelix ou Pronazol, por exemplo, e deve ser usado com indicação médica. Além disso, o fluconazol também pode ser encontrado na forma de injeção, sendo utilizado somente em hospitais, sob a supervisão de um profissional de saúde. Para que serve O fluconazol está indicado para o tratamento de infecções por fungos, como: Candidíase vaginal ou no penis, causada pelo fungo Candida sp.; Frieira, pé de atleta ou Tinea pedis; Micose na virilha ou Tinea cruris; Micose na unha ou Tinea unguium; Micose de pele ou Tinea corporis; Além disso, o fluconazol pode ser indicado pelo médico para prevenir infecções causadas por fungos em pessoas com o sistema imune enfraquecido como nos casos de tratamento do câncer, transplante de medula óssea ou infecção pelo HIV. Como tomar A forma de uso do fluconazol depende da apresentação do remédio: 1. Fluconazol 150 mg O fluconazol 150 mg na forma de cápsula deve ser tomado por via oral, com um copo de água, antes ou após a refeição, conforme orientado pelo médico. As doses do fluconazol para adultos variam de acordo com a indicação e incluem: Candidíase vaginal ou na cabeça do pênis: a dose recomendada é de 1 cápsula de fluconazol 150 mg em dose única; Candidíase vaginal recorrente: a dose recomendada é de 1 cápsula de fluconazol 150 mg em dose única. Essa dose deve ser repetida 1 vez por mês, durante 4 a 12 meses, conforme orientação médica; Tinea pedis, Tinea corporis, Tinea cruris: a dose recomendada é de 1 cápsula de fluconazol 150 mg em dose única, tomada 1 vez por semana, durante 2 a 4 semanas, conforme orientação médica. Em alguns casos de Tinea pedis, o médico pode recomendar o tratamento por até 6 semanas; Micose de unha: a dose recomendada é de 1 cápsula de fluconazol 150 mg em dose única até que a unha infectada seja totalmente substituída pelo crescimento de uma unha saudável, o que pode levar de 3 a 6 meses para unhas das mãos e de 6 a 12 meses para unhas dos pés. O fluconazol não deve ser usado por crianças ou adolescentes com menos de 18 anos, ou idosos acima de 60 anos, a menos que indicado pelo médico. 2. Fluconazol injetável O fluconazol injetável deve ser aplicado diretamente na veia por um médico, enfermeiro ou profissional de saúde treinado, e a dose deve ser determinada pelo médico de acordo com a gravidade da infecção e do tipo de fungo. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o tratamento com fluconazol são náusea, diarréia, dor de estômago, dor de cabeça, tontura ou alteração do paladar. Embora seja mais raro, pode ainda ocorrer palpitação, convulsão ou problemas no fígado que podem ser percebidos através de sintomas como perda do apetite, urina escura, fezes esbranquiçadas ou pele e olhos amarelados. Além disso, o fluconazol pode causar reações alérgicas graves que necessitam de atendimento médico imediato. Por isso, deve-se interromper o tratamento e procurar o pronto socorro mais próximo ao apresentar sintomas como dificuldade para respirar, febre, tosse, dor no peito, ardor nos olhos, sensação de garganta fechada, inchaço na boca, língua ou rosto, formação de bolhas na pele ou urticária. Saiba identificar os sintomas de reação alérgica grave. No caso do fluconazol injetável, como o uso é feito em hospitais no caso de surgimento de reação alérgica, o tratamento é imediato. Quem não deve usar O fluconazol não deve ser usado por pessoas com menos de 18 anos, idosos com mais de 60 anos, por mulheres em amamentação ou durante a gravidez, pois pode prejudicar o feto. Além disso, o fluconazol não deve ser usado por pessoas que tenham alergia ao fluconazol ou outros antifúngicos como cetoconazol, miconazol ou itraconazol, por exemplo. Esse remédio pode interferir na eficácia dos anticoncepcionais orais, e por isso, é recomendado utilizar um método anticoncepcional de barreira, como a camisinha, durante o tratamento com o fluconazol e por pelo menos 1 semana após a última dose. O uso das cápsulas de fluconazol deve ser feito com cautela em diabéticos pois contém açúcar na sua composição. É importante informar ao médico todos os remédios que a pessoa utiliza, pois o fluconazol não deve ser tomado junto com outros tratamentos que incluam remédios como terfenadina, cisaprida, astemizol, eritromicina, pimozida ou quinidina, por exemplo, pois pode aumentar o risco de palpitação cardíaca. Dúvidas mais comuns A seguir esclarecemos as dúvidas mais comuns sobre o fluconazol: 1. Existe fluconazol em pomada? Não existe pomada de fluconazol. Esse remédio está disponível apenas para uso oral, na forma de cápsulas, ou em injeção para uso diretamente na veia em hospitais. No entanto, existem pomadas ou cremes antifúngicos indicados para uso tópico, que podem ser usados como um complemento ao tratamento com o fluconazol em cápsulas, mediante recomendação do médico. Confira as melhores pomadas para tratamento da micose. 2. Precisa de receita para comprar fluconazol? O fluconazol é um medicamento sujeito a receita médica e, por isso, o tratamento só deve ser feito se recomendado pelo médico. 3. Pode beber durante o tratamento? O consumo moderado de álcool durante o tratamento com uma única dose do fluconazol não está contraindicado. No entanto, apesar de ser raro, beber álcool durante o tratamento prolongado com fluconazol, pode causar danos no fígado com sintomas como febre ou formação de bolhas na pele. Entenda melhor os riscos de consumir bebidas alcoólicas durante o tratamento com remédios. Além disso, o consumo de bebidas alcoólicas pode piorar infecções por Candida, o que pode tornar o tratamento com fluconazol menos eficaz. --- Manifestação FrequênciaElevação de transaminases 10 a 15%Ginecomastia 13%Distúrbios gastrintestinais 8%Edema 6%Erupção cutânea 2%Insuficiência adrenal 0,19%Hepatite 1/15.000Adaptado de Felders et al., 2010; Trainer e Besser, 1994; Castinetti et al., 2014; Sonino et al., 1991.45–47,49FluconazolO fluconazol parece ter efeitos similares ao cetoconazol e com menor potencial de hepatotoxicidade; no entanto, os dados sãoainda limitados.11,13 Ele inibe a 11β-hidroxilase e a atividade de 17α-hidroxilase, além de bloquear a produção de cortisol emculturas primárias de células do córtex adrenal humano. 54 Estudos clínicos mostraram que fluconazol, na dose de 100 mg, 2vezes/dia, controlou com sucesso os níveis de UFC em 2 pacientes.55MetiraponaA metirapona é um potente inibidor da síntese do cortisol e da aldosterona. Os níveis de cortisol sérico se reduzem no períodode 4 horas de uma dose inicial, e é necessário cuidado para evitar o hipoadrenalismo. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- A, Grandes manchas café ao leite na pele de um paciente com neurofibromatose. B,Múltiplos neurofibromas na pele. (De Robert J. Gorlin Collection, Division of Oral and Maxillofacial Pathology,University of Minnesota Dental School; cortesia de Dr. Ioannis Koutlas.)Devido à contribuição massiva da crista neural à face e a outras partes da cabeça epescoço, várias malformações na região craniofacial envolvem derivados da crista neural. Muitas anormalidades diferentes da face são agrupadas sob o termo displasiafrontonasal (Capítulo 14), que profundamente envolvem tecidos derivados da cristaneural. Caso ClínicoUm recém-nascido é diagnosticado com separação incompleta entre a aorta e a artériapulmonar (uma forma leve de tronco arterioso persistente). Mais tarde, após correçãocirúrgica cardíaca, o bebê apresenta mais resfriados e inflamação na garganta do que osseus irmãos. Após exame, o médico diz aos pais que há evidências de imunodeficiência. --- Mucosite e/ou diarreia podem ser graves e dose-limitantes para os esquemas de infusão. A síndrome mão-pé (eritrodises-tesia palmoplantar) é menos comum, mas também pode ser fator limitador da dose (p. 702). A mielossupressão, principal-mente neutropenia e trombocitopenia, é observada com me-nor frequência. Náusea e vômitos geralmente são leves. A 5-FU por via intravaginal pode causar dor dramática, prurido, queimação e inflamação da mucosa que, com fre-quência, fazem a paciente abandonar as aplicações. ■ Agentes alquilantesOs agentes alquilantes são caracterizados por grupos alquila carregados positivamente que se ligam ao DNA carregado ne-gativamente para formar adutos ( Tabela 27-6). A ligação leva a quebras no DNA ou a ligações cruzadas e à interrupção da síntese de DNA. Em geral, esses fármacos são agentes não es-pecíficos no ciclo celular que atuam em qualquer fase da repli-cação ativa.	Manifestação FrequênciaElevação de transaminases 10 a 15%Ginecomastia 13%Distúrbios gastrintestinais 8%Edema 6%Erupção cutânea 2%Insuficiência adrenal 0,19%Hepatite 1/15.000Adaptado de Felders et al., 2010; Trainer e Besser, 1994; Castinetti et al., 2014; Sonino et al., 1991.45–47,49FluconazolO fluconazol parece ter efeitos similares ao cetoconazol e com menor potencial de hepatotoxicidade; no entanto, os dados sãoainda limitados.11,13 Ele inibe a 11β-hidroxilase e a atividade de 17α-hidroxilase, além de bloquear a produção de cortisol emculturas primárias de células do córtex adrenal humano. 54 Estudos clínicos mostraram que fluconazol, na dose de 100 mg, 2vezes/dia, controlou com sucesso os níveis de UFC em 2 pacientes.55MetiraponaA metirapona é um potente inibidor da síntese do cortisol e da aldosterona. Os níveis de cortisol sérico se reduzem no períodode 4 horas de uma dose inicial, e é necessário cuidado para evitar o hipoadrenalismo. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- A, Grandes manchas café ao leite na pele de um paciente com neurofibromatose. B,Múltiplos neurofibromas na pele. (De Robert J. Gorlin Collection, Division of Oral and Maxillofacial Pathology,University of Minnesota Dental School; cortesia de Dr. Ioannis Koutlas.)Devido à contribuição massiva da crista neural à face e a outras partes da cabeça epescoço, várias malformações na região craniofacial envolvem derivados da crista neural. Muitas anormalidades diferentes da face são agrupadas sob o termo displasiafrontonasal (Capítulo 14), que profundamente envolvem tecidos derivados da cristaneural. Caso ClínicoUm recém-nascido é diagnosticado com separação incompleta entre a aorta e a artériapulmonar (uma forma leve de tronco arterioso persistente). Mais tarde, após correçãocirúrgica cardíaca, o bebê apresenta mais resfriados e inflamação na garganta do que osseus irmãos. Após exame, o médico diz aos pais que há evidências de imunodeficiência. --- Mucosite e/ou diarreia podem ser graves e dose-limitantes para os esquemas de infusão. A síndrome mão-pé (eritrodises-tesia palmoplantar) é menos comum, mas também pode ser fator limitador da dose (p. 702). A mielossupressão, principal-mente neutropenia e trombocitopenia, é observada com me-nor frequência. Náusea e vômitos geralmente são leves. A 5-FU por via intravaginal pode causar dor dramática, prurido, queimação e inflamação da mucosa que, com fre-quência, fazem a paciente abandonar as aplicações. ■ Agentes alquilantesOs agentes alquilantes são caracterizados por grupos alquila carregados positivamente que se ligam ao DNA carregado ne-gativamente para formar adutos ( Tabela 27-6). A ligação leva a quebras no DNA ou a ligações cruzadas e à interrupção da síntese de DNA. Em geral, esses fármacos são agentes não es-pecíficos no ciclo celular que atuam em qualquer fase da repli-cação ativa. --- Manifestações nasaisRinitesRinites são processos inflamatórios de caráter agudo ou crônico das cavidades nasais que podem ter etiologiaviral, fúngica, alérgica ou hormonal. Na gestante, destaca-se a rinite gravídica.	Manifestação FrequênciaElevação de transaminases 10 a 15%Ginecomastia 13%Distúrbios gastrintestinais 8%Edema 6%Erupção cutânea 2%Insuficiência adrenal 0,19%Hepatite 1/15.000Adaptado de Felders et al., 2010; Trainer e Besser, 1994; Castinetti et al., 2014; Sonino et al., 1991.45–47,49FluconazolO fluconazol parece ter efeitos similares ao cetoconazol e com menor potencial de hepatotoxicidade; no entanto, os dados sãoainda limitados.11,13 Ele inibe a 11β-hidroxilase e a atividade de 17α-hidroxilase, além de bloquear a produção de cortisol emculturas primárias de células do córtex adrenal humano. 54 Estudos clínicos mostraram que fluconazol, na dose de 100 mg, 2vezes/dia, controlou com sucesso os níveis de UFC em 2 pacientes.55MetiraponaA metirapona é um potente inibidor da síntese do cortisol e da aldosterona. Os níveis de cortisol sérico se reduzem no períodode 4 horas de uma dose inicial, e é necessário cuidado para evitar o hipoadrenalismo. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- A, Grandes manchas café ao leite na pele de um paciente com neurofibromatose. B,Múltiplos neurofibromas na pele. (De Robert J. Gorlin Collection, Division of Oral and Maxillofacial Pathology,University of Minnesota Dental School; cortesia de Dr. Ioannis Koutlas.)Devido à contribuição massiva da crista neural à face e a outras partes da cabeça epescoço, várias malformações na região craniofacial envolvem derivados da crista neural. Muitas anormalidades diferentes da face são agrupadas sob o termo displasiafrontonasal (Capítulo 14), que profundamente envolvem tecidos derivados da cristaneural. Caso ClínicoUm recém-nascido é diagnosticado com separação incompleta entre a aorta e a artériapulmonar (uma forma leve de tronco arterioso persistente). Mais tarde, após correçãocirúrgica cardíaca, o bebê apresenta mais resfriados e inflamação na garganta do que osseus irmãos. Após exame, o médico diz aos pais que há evidências de imunodeficiência. --- Mucosite e/ou diarreia podem ser graves e dose-limitantes para os esquemas de infusão. A síndrome mão-pé (eritrodises-tesia palmoplantar) é menos comum, mas também pode ser fator limitador da dose (p. 702). A mielossupressão, principal-mente neutropenia e trombocitopenia, é observada com me-nor frequência. Náusea e vômitos geralmente são leves. A 5-FU por via intravaginal pode causar dor dramática, prurido, queimação e inflamação da mucosa que, com fre-quência, fazem a paciente abandonar as aplicações. ■ Agentes alquilantesOs agentes alquilantes são caracterizados por grupos alquila carregados positivamente que se ligam ao DNA carregado ne-gativamente para formar adutos ( Tabela 27-6). A ligação leva a quebras no DNA ou a ligações cruzadas e à interrupção da síntese de DNA. Em geral, esses fármacos são agentes não es-pecíficos no ciclo celular que atuam em qualquer fase da repli-cação ativa. --- Manifestações nasaisRinitesRinites são processos inflamatórios de caráter agudo ou crônico das cavidades nasais que podem ter etiologiaviral, fúngica, alérgica ou hormonal. Na gestante, destaca-se a rinite gravídica.	Manifestação FrequênciaElevação de transaminases 10 a 15%Ginecomastia 13%Distúrbios gastrintestinais 8%Edema 6%Erupção cutânea 2%Insuficiência adrenal 0,19%Hepatite 1/15.000Adaptado de Felders et al., 2010; Trainer e Besser, 1994; Castinetti et al., 2014; Sonino et al., 1991.45–47,49FluconazolO fluconazol parece ter efeitos similares ao cetoconazol e com menor potencial de hepatotoxicidade; no entanto, os dados sãoainda limitados.11,13 Ele inibe a 11β-hidroxilase e a atividade de 17α-hidroxilase, além de bloquear a produção de cortisol emculturas primárias de células do córtex adrenal humano. 54 Estudos clínicos mostraram que fluconazol, na dose de 100 mg, 2vezes/dia, controlou com sucesso os níveis de UFC em 2 pacientes.55MetiraponaA metirapona é um potente inibidor da síntese do cortisol e da aldosterona. Os níveis de cortisol sérico se reduzem no períodode 4 horas de uma dose inicial, e é necessário cuidado para evitar o hipoadrenalismo. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- A, Grandes manchas café ao leite na pele de um paciente com neurofibromatose. B,Múltiplos neurofibromas na pele. (De Robert J. Gorlin Collection, Division of Oral and Maxillofacial Pathology,University of Minnesota Dental School; cortesia de Dr. Ioannis Koutlas.)Devido à contribuição massiva da crista neural à face e a outras partes da cabeça epescoço, várias malformações na região craniofacial envolvem derivados da crista neural. Muitas anormalidades diferentes da face são agrupadas sob o termo displasiafrontonasal (Capítulo 14), que profundamente envolvem tecidos derivados da cristaneural. Caso ClínicoUm recém-nascido é diagnosticado com separação incompleta entre a aorta e a artériapulmonar (uma forma leve de tronco arterioso persistente). Mais tarde, após correçãocirúrgica cardíaca, o bebê apresenta mais resfriados e inflamação na garganta do que osseus irmãos. Após exame, o médico diz aos pais que há evidências de imunodeficiência. --- Mucosite e/ou diarreia podem ser graves e dose-limitantes para os esquemas de infusão. A síndrome mão-pé (eritrodises-tesia palmoplantar) é menos comum, mas também pode ser fator limitador da dose (p. 702). A mielossupressão, principal-mente neutropenia e trombocitopenia, é observada com me-nor frequência. Náusea e vômitos geralmente são leves. A 5-FU por via intravaginal pode causar dor dramática, prurido, queimação e inflamação da mucosa que, com fre-quência, fazem a paciente abandonar as aplicações. ■ Agentes alquilantesOs agentes alquilantes são caracterizados por grupos alquila carregados positivamente que se ligam ao DNA carregado ne-gativamente para formar adutos ( Tabela 27-6). A ligação leva a quebras no DNA ou a ligações cruzadas e à interrupção da síntese de DNA. Em geral, esses fármacos são agentes não es-pecíficos no ciclo celular que atuam em qualquer fase da repli-cação ativa. --- Manifestações nasaisRinitesRinites são processos inflamatórios de caráter agudo ou crônico das cavidades nasais que podem ter etiologiaviral, fúngica, alérgica ou hormonal. Na gestante, destaca-se a rinite gravídica.
7,941	estou fazendo um tratamento por dias com a medicação timomodulina há problema quanto ao consumo de bebida alcoólicaobrigada	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicaçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consultaessa medicação não trata a infecção por hpv	Tratamento da obesidadeAlém de ser um fator de risco independente para DAC, a obesidade contribui para agravar a resistência insulínica e a hiperglicemia. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- 4. Entre os principais agentes tocolíticos na atualidade, destacam-se a nifedipina e o atosiban. A e/f_i cácia dessas drogas é muito se-melhante, não sendo possível destacar recomendação unânime a uma delas. A terbutalina, apesar de possuir efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais (A). 5. O prolongamento da terapia, ou manutenção da tocólise, por mais de 48 horas, ainda não possui evidência cientí/f_i ca que justi/f_i que seu uso, devendo ser realizado apenas em casos sele-cionados (B). O uso da progesterona, via vaginal, parece ser a opção mais segura com esse objetivo (A). Referências1. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al.; Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10 Suppl 1:S2. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc. --- Pacientes que não controlaram a doença com tionamidas que recusem o 131IDoença com bócios volumosos não controlada pelas tionamidasPacientes com suspeita de terem uma neoplasia tireoidiana associada•1.	► Cervejas comuns: até 2 garrafas/dia. ► Vinhos brancos e tintos: até 2 taças/dia. Medicamentos que devem ser evitados durante o tratamento e 2 semanas após descontinuação da tranilcipromina e dafenelzina► Todos os simpaticomiméticos: fenilefrina, efedrina, isoproterenol, epinefrina, fenilpropanolamina► Opioides: meperidina, tramadol, metadona► Anticonvulsivantes: carbamazepina, oxcarbazepina► ISRSs, ADTs (especialmente clomipramina e imipramina), ISRSNs, buspirona► Estimulantes: metilfenidato, anfetaminas, qualquer medicamento para emagrecer► Triptanos► Levodopaocorreram exclusivamente dentro de 2 semanas do início do uso do fármaco. Os sinaise os sintomas de intoxicação mais frequentemente relatados são: alterações daconsciência, sintomas cardiovasculares, hipertermia, angústia respiratória, delirium,rigidez muscular e falência renal. --- AGOMELATINA ► PROPRANOLOLDeve-se ter cuidado na prescrição de agomelatina com inibidores moderados do CYP1A2. ALOPURINOL ► ÁLCOOLA associação entre alopurinol e álcool pode levar a aumento nas concentrações deácido úrico, ocasionando redução da ação do alopurinol. ALOPURINOL ► ALIMENTOSOs pacientes que fazem uso de alopurinol devem ser instruídos a não reduzir a dietaproteica rapidamente, devido ao risco de toxicidade em razão do aumento dareabsorção renal tubular de oxipurinol, metabólito ativo do alopurinol. Recomenda-seque pacientes utilizando alopurinol evitem alimentos com alto teor de purina, comoanchova ou sardinha. ALOPURINOL ► AMOXICILINA/AMPICILINAFoi relatado aumento na ocorrência de rash cutâneo em pacientes recebendo alopurinolconcomitantemente a amoxicilina ou ampicilina. Não foi esclarecida a causa dessareação. Recomenda-se, por esse motivo, que seja utilizada uma alternativa àamoxicilina ou à ampicilina em pacientes recebendo alopurinol. --- TABELA 1 ► ALIMENTOS E MEDICAMENTOS QUE DEVEM SEREVITADOS DURANTE O USO DE IMAOS IRREVERSÍVEIS:TRANILCIPROMINA E FENELZINAlimentos que devem ser evitados durante o tratamento e 2 semanas após descontinuação da tranilcipromina► Queijos envelhecidos► Carnes envelhecidas ou fermentadas (p. ex., salame, salsichas e pepperoni)► Alimentos que possam estar estragados► Favas e feijões grandes► Extratos de carne► Chucrute► Molho de soja► Cerveja de alta fermentação – chope (com e sem álcool)► Extratos fermentadosAlimentos a serem usados com cuidado e moderação► Derivados frescos do leite (queijo cottage, cream cheese, ricota, iogurte, sorvete) devem ser adequadamente conservadosem geladeira. ► Carne processada fresca (frango, salsichas) deve ser imediatamente refrigerada. ► Cervejas comuns: até 2 garrafas/dia. ► Vinhos brancos e tintos: até 2 taças/dia. --- 48TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA DE COCAÍNA E CRACKHá poucos estudos que investigaram o tratamento farmacológico da abstinência decocaína. No entanto, pesquisas estão em andamento com a proposta de avaliar novasmedicações que atuem em receptores específicos (p. ex., 5-HT1B). 49 Na prática, omanejo consiste em utilizar fármacos para aliviar quadros de agitação psicomotora,sintomas paranoides e agressividade. Os mais utilizados são os BZDs e os APs debaixa potência, devido a sua ação sedativa. Deve-se lembrar que é muito comum acomorbidade do transtorno por uso de cocaína com outras drogas, como o álcool. Porisso, é importante avaliar a necessidade de tratamento para abstinência alcoólica eprevenção da encefalopatia de Wernicke. CONSIDERAÇÕES FINAISO tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substâncias permanece um desafio. --- 7Evidências incompletas de eficácia:► transtorno por uso de álcool;► transtorno por uso de álcool comórbido em pacientes bipolares;8► controle de sintomas comportamentais na doença de Alzheimer;► adjuvante na redução de irritabilidade e agitação em pacientes com TDM;► transtornos do controle de impulsos;► como adjuvante no tratamento do TOC refratário;► transtorno de Tourette;► transtorno da personalidade borderline;► cessação do tabagismo;► síndromes dolorosas (p. ex., dor lombar crônica);► fibromialgia e dor neuropática;9► tremor essencial;► perda de peso em pacientes com diabetes tipo 2. 10### ABSOLUTAS► Hipersensibilidade ao medicamento;► gravidez. IR de moderada a grave (ajustar a dose para 50% da dose habitual e monitorarcuidadosamente). Em casos de superdose, recomenda-se lavagem gástrica. A hemodiálise é um métodoeficaz para a retirada do topiramato do organismo, e o paciente deve ser bem hidratado.	Tratamento da obesidadeAlém de ser um fator de risco independente para DAC, a obesidade contribui para agravar a resistência insulínica e a hiperglicemia. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- 4. Entre os principais agentes tocolíticos na atualidade, destacam-se a nifedipina e o atosiban. A e/f_i cácia dessas drogas é muito se-melhante, não sendo possível destacar recomendação unânime a uma delas. A terbutalina, apesar de possuir efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais (A). 5. O prolongamento da terapia, ou manutenção da tocólise, por mais de 48 horas, ainda não possui evidência cientí/f_i ca que justi/f_i que seu uso, devendo ser realizado apenas em casos sele-cionados (B). O uso da progesterona, via vaginal, parece ser a opção mais segura com esse objetivo (A). Referências1. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al.; Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10 Suppl 1:S2. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc. --- Pacientes que não controlaram a doença com tionamidas que recusem o 131IDoença com bócios volumosos não controlada pelas tionamidasPacientes com suspeita de terem uma neoplasia tireoidiana associada•1.	Tratamento da obesidadeAlém de ser um fator de risco independente para DAC, a obesidade contribui para agravar a resistência insulínica e a hiperglicemia. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- 4. Entre os principais agentes tocolíticos na atualidade, destacam-se a nifedipina e o atosiban. A e/f_i cácia dessas drogas é muito se-melhante, não sendo possível destacar recomendação unânime a uma delas. A terbutalina, apesar de possuir efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais (A). 5. O prolongamento da terapia, ou manutenção da tocólise, por mais de 48 horas, ainda não possui evidência cientí/f_i ca que justi/f_i que seu uso, devendo ser realizado apenas em casos sele-cionados (B). O uso da progesterona, via vaginal, parece ser a opção mais segura com esse objetivo (A). Referências1. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al.; Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10 Suppl 1:S2. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc. --- Pacientes que não controlaram a doença com tionamidas que recusem o 131IDoença com bócios volumosos não controlada pelas tionamidasPacientes com suspeita de terem uma neoplasia tireoidiana associada•1.	Tratamento da obesidadeAlém de ser um fator de risco independente para DAC, a obesidade contribui para agravar a resistência insulínica e a hiperglicemia. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- 4. Entre os principais agentes tocolíticos na atualidade, destacam-se a nifedipina e o atosiban. A e/f_i cácia dessas drogas é muito se-melhante, não sendo possível destacar recomendação unânime a uma delas. A terbutalina, apesar de possuir efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais (A). 5. O prolongamento da terapia, ou manutenção da tocólise, por mais de 48 horas, ainda não possui evidência cientí/f_i ca que justi/f_i que seu uso, devendo ser realizado apenas em casos sele-cionados (B). O uso da progesterona, via vaginal, parece ser a opção mais segura com esse objetivo (A). Referências1. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al.; Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10 Suppl 1:S2. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc. --- Pacientes que não controlaram a doença com tionamidas que recusem o 131IDoença com bócios volumosos não controlada pelas tionamidasPacientes com suspeita de terem uma neoplasia tireoidiana associada•1.	Tratamento da obesidadeAlém de ser um fator de risco independente para DAC, a obesidade contribui para agravar a resistência insulínica e a hiperglicemia. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- 4. Entre os principais agentes tocolíticos na atualidade, destacam-se a nifedipina e o atosiban. A e/f_i cácia dessas drogas é muito se-melhante, não sendo possível destacar recomendação unânime a uma delas. A terbutalina, apesar de possuir efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais (A). 5. O prolongamento da terapia, ou manutenção da tocólise, por mais de 48 horas, ainda não possui evidência cientí/f_i ca que justi/f_i que seu uso, devendo ser realizado apenas em casos sele-cionados (B). O uso da progesterona, via vaginal, parece ser a opção mais segura com esse objetivo (A). Referências1. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al.; Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10 Suppl 1:S2. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc. --- Pacientes que não controlaram a doença com tionamidas que recusem o 131IDoença com bócios volumosos não controlada pelas tionamidasPacientes com suspeita de terem uma neoplasia tireoidiana associada•1.	Tratamento da obesidadeAlém de ser um fator de risco independente para DAC, a obesidade contribui para agravar a resistência insulínica e a hiperglicemia. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- 4. Entre os principais agentes tocolíticos na atualidade, destacam-se a nifedipina e o atosiban. A e/f_i cácia dessas drogas é muito se-melhante, não sendo possível destacar recomendação unânime a uma delas. A terbutalina, apesar de possuir efeito tocolítico reconhecido, associa-se a múltiplos efeitos colaterais (A). 5. O prolongamento da terapia, ou manutenção da tocólise, por mais de 48 horas, ainda não possui evidência cientí/f_i ca que justi/f_i que seu uso, devendo ser realizado apenas em casos sele-cionados (B). O uso da progesterona, via vaginal, parece ser a opção mais segura com esse objetivo (A). Referências1. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al.; Born Too Soon Preterm Birth Action Group. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod Health. 2013;10 Suppl 1:S2. --- Disfunções Abordagem terapêuticaGastroparesia Refeições em pequenas porções e frequentes; procinéticos (metoclopramida,domperidona, eritromicina, levossulpirida); marca-passo gástrico; injeção detoxina botulínica no piloro; cirurgia etc. Diarreia (frequentementenoturna, alternando comconstipação intestinal eincontinência fecal)Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose; antibióticos(tetraciclina, trimetoprima + sulfametoxazol, metronidazol, ciprofloxacino etc.);enzimas pancreáticas; antidiarreicos (loperamida, difenoxilato),anticolinérgicos (escopolamina, homatropina, codeína, atropina); clonidina;octreotida etc. --- Pacientes que não controlaram a doença com tionamidas que recusem o 131IDoença com bócios volumosos não controlada pelas tionamidasPacientes com suspeita de terem uma neoplasia tireoidiana associada•1.
25,859	o consumo de cigarros bebidas alcoólicas aos fim de semanas e até maconha pode acarretar o surto da herpes genital frequentemente mesmo estando com a imunidade normal	é interessante evitar os excessos e manter sempre a imunidade alta assim vc previne a recidiva do herpes converse com seu medico particular	TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Medidas geraisO ideal é que a dose dos GC seja a mais baixa possível e por um período mais curto de tempo. Recomendações gerais sobrecessar tabagismo, reduzir ingestão de bebida alcoólica e realizar atividade física diária são também mandatórias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Medidas geraisO ideal é que a dose dos GC seja a mais baixa possível e por um período mais curto de tempo. Recomendações gerais sobrecessar tabagismo, reduzir ingestão de bebida alcoólica e realizar atividade física diária são também mandatórias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Medidas geraisO ideal é que a dose dos GC seja a mais baixa possível e por um período mais curto de tempo. Recomendações gerais sobrecessar tabagismo, reduzir ingestão de bebida alcoólica e realizar atividade física diária são também mandatórias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Medidas geraisO ideal é que a dose dos GC seja a mais baixa possível e por um período mais curto de tempo. Recomendações gerais sobrecessar tabagismo, reduzir ingestão de bebida alcoólica e realizar atividade física diária são também mandatórias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Medidas geraisO ideal é que a dose dos GC seja a mais baixa possível e por um período mais curto de tempo. Recomendações gerais sobrecessar tabagismo, reduzir ingestão de bebida alcoólica e realizar atividade física diária são também mandatórias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Medidas geraisO ideal é que a dose dos GC seja a mais baixa possível e por um período mais curto de tempo. Recomendações gerais sobrecessar tabagismo, reduzir ingestão de bebida alcoólica e realizar atividade física diária são também mandatórias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.	TratamentoO esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13. ComplicaçõesInfecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada. Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem commedicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso. Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja,multinucleação. Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12 Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Teste de Tzanck40 a 50> 99Papanicolaou30 a 40> 95IF direta70 a 80> 95Cultura viral25 a 90> 95> 95Tabela 62.13 Esquema terapêutico para herpes genital. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Medidas geraisO ideal é que a dose dos GC seja a mais baixa possível e por um período mais curto de tempo. Recomendações gerais sobrecessar tabagismo, reduzir ingestão de bebida alcoólica e realizar atividade física diária são também mandatórias. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança.
13,725	olá fiz o exame vdrl deu nao reagente o que significa esse resultado	para ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexual o controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.	- Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 a 9 linfócitos/ml é apenas suspeito); no período neonatal acima de 25 linfócitos por mL. - Dosagem das proteínas – superior a 40mg%; no período ne-onatal acima de 150mg%. - Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% a 61% dos pacientes com neurossí/f_i lis; o teste RPR não se presta para o LCR;(20) o FTA-abs no liquor é menos especí-/f_i co que o VDRL, mas é mais sensível. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diag-nóstico e seguimento terapêutico devido à propriedade de ser passível 24Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018tra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes maior do que o título na amostra da mãe (con/f_i rmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês devido à possibilidade de soroconversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentá-ria. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico con/f_i rma a infecção, pois os anticorpos mater-nos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por es-ses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos:• Pacientes com quadro de neurossí/f_i lis sintomática. --- Cardiovasculares – sistêmicosTaquicardia de repouso – perda das variações reflexas da frequência cardíaca••••••••••••••••••••••••••Ausência de descenso noturno da pressão arterialEletrocardiograma – sinais de infarto do miocárdio (silencioso)Disfunção do ventrículo esquerdoMAPA – ausência de descenso noturno (non-dipping), hipertensão arterialAlterações no intervalo R-RIntolerância ao exercícioDesregulação da circulação cerebralCalcificação arterial (média)Hipotensão ortostática (queda na pressão arterial sistólica ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na diastólica), hipotensão pós-prandialVascular periféricoVasodilatação dorsal nos pés, pele quente, edema do pé e perna, shunt arteriovenoso, palidez à elevação e rubor postural dosmembros inferiores, perda do reflexo de proteção vasomotora cutânea, perda do reflexo venoarteriolarEsofagogastrintestinaisDisfagia ou piroseSensação de plenitude pós-prandial (empachamento)Vômitos incoercíveisObstipação intestinalDiarreia explosiva (com exacerbação noturna)Incontinência fecalGeniturináriosBexiga neurogênicaInfecções urinárias recorrentes (frequentemente assintomáticas)Diminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesicalDistensão abdominal (palpação do globo vesical)Disfunção erétil com libido preservada (em geral, acompanhada de disfunção vesical)Ejaculação retrógradaSecura vaginalSudomotoresSudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial sem relação com hipoglicemia)Anidrose (pele seca, com rachaduras e fissuras)Metabólicos e disautonômicosHipoglicemia sem sinais de alerta, intensa flutuação glicêmicaRespiratóriosApneia obstrutiva do sono, falha de resposta respiratória induzida pela hipoxiaFalha de acomodação pupilarA neuro-osteoartropatia de Charcot (ver Capítulo 69, Pé Diabético \| Avaliação e Tratamento) envolve vários aspectos daneuropatia autonômica cardiovascular, como calcificação da artéria média, shunt arteriovenoso e edema. Adaptado deVinik et al., 2003; Ewing et al., 1985; Spallone et al., 2011.62–64Neuropatia autonômica cardiovascularA neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é definida como “a alteração do controle autônomo do sistemacardiovascular na presença de DM e após exclusão de outras causas”. 5,64 Testes autonômicos de reflexos cardiovasculares(CARTS, cardiovascular autonomic reflex tests) são necessários para documentar a presença de NAC. 63–65 A prevalência émuito variável: em amostras populacionais com DM1 e DM2, foi 16,6% a 20%. 64 Há aumento com a idade (DM1, 38%; DM2,44%; entre 40 e 70 anos) e duração da doença (DM1, 35%; DM2, 65% de longa duração) 66,67 e é influenciada pelos critériosdiagnósticos utilizados. --- • Pacientes que mantêm sorologia elevada mesmo após trata-mento correto. • Para alta de/f_i nitiva destes casos. • Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossí/f_i lis independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras al-terações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sí/f_i lis congênita do que naquelas assinto-máticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o per/f_i l proteico e o 25Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018• Na análise laboratorial do liquor,faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sí/f_i lis. Em caso de comprometi-mento do sistema nervoso central pelo T pallidum, observa-se: - Aspecto – claro.
27,712	gostaria de saber se o consumo de bebidas alcoólicas contribuem com o aumento do sangramentocausado por miomasbom dia e desde de já obrigado	olá o mioma é um tumor benigno do útero presente em a das mulheres com risco de malignidade muito baixo apenas das mulheres com miomas apresentam algum sintoma e necessitam de algum tratamento como sangramento uterino anormal cólicas menstruais dor pélvica dor na relação sexual infertilidadeter miomas não é igual a cirurgia e não se opera miomas apenas pelo tamanhoos miomas podem ser classificados em submucoso ou dentro da cavidade uterina intramural ou dentro do muculo do útero ou subseroso ou para fora do úteroos miomas submucosos são aqueles que geram mais sintomas como sangramento uterino cólicas menstruais e dificuldade para engravidar o tratamento preferencial dos miomas submucosos é por histeroscopia cirúrgica uma cirurgia minimamente invasiva e de rápida recuperaçãoas medicações anticoncepcionais e hormonais podem ser usadas para o controle de sangramento e cólicas menstruais mas não farão o mioma regredir crescer ou desaparecerna falha do tratamento medicamentoso a cirurgia deverá ser considerada desde a retirada do mioma até a retirada do úteroa embolização de artérias uterinas pode ser uma alternativa ao tratamento cirúrgicoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentoo mioma pode crescer no decorrer do tempo	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-sa anterior até a posterior. b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura (Figura 11). d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento. --- FisiopatologiaSupõe-se que os pontos de gatilho re-sultem de uma crise metabólica dentro do músculo. A disfunção de uma placa terminal neuromuscular pode levar à li-beração sustentada de acetilcolina, despo-larização persistente e redução sarcoméri-ca, com criação de uma banda muscular tensa. As fibras afetadas comprimem os capilares e reduzem o fluxo sanguíneo lo-cal. A isquemia resultante leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores nervosos periféricos que, por sua vez, cau-sam dor (McPartland, 2004). --- O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-sa anterior até a posterior. b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura (Figura 11). d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento. --- FisiopatologiaSupõe-se que os pontos de gatilho re-sultem de uma crise metabólica dentro do músculo. A disfunção de uma placa terminal neuromuscular pode levar à li-beração sustentada de acetilcolina, despo-larização persistente e redução sarcoméri-ca, com criação de uma banda muscular tensa. As fibras afetadas comprimem os capilares e reduzem o fluxo sanguíneo lo-cal. A isquemia resultante leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores nervosos periféricos que, por sua vez, cau-sam dor (McPartland, 2004). --- O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-sa anterior até a posterior. b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura (Figura 11). d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento. --- FisiopatologiaSupõe-se que os pontos de gatilho re-sultem de uma crise metabólica dentro do músculo. A disfunção de uma placa terminal neuromuscular pode levar à li-beração sustentada de acetilcolina, despo-larização persistente e redução sarcoméri-ca, com criação de uma banda muscular tensa. As fibras afetadas comprimem os capilares e reduzem o fluxo sanguíneo lo-cal. A isquemia resultante leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores nervosos periféricos que, por sua vez, cau-sam dor (McPartland, 2004). --- O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-sa anterior até a posterior. b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura (Figura 11). d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento. --- FisiopatologiaSupõe-se que os pontos de gatilho re-sultem de uma crise metabólica dentro do músculo. A disfunção de uma placa terminal neuromuscular pode levar à li-beração sustentada de acetilcolina, despo-larização persistente e redução sarcoméri-ca, com criação de uma banda muscular tensa. As fibras afetadas comprimem os capilares e reduzem o fluxo sanguíneo lo-cal. A isquemia resultante leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores nervosos periféricos que, por sua vez, cau-sam dor (McPartland, 2004). --- O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-sa anterior até a posterior. b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura (Figura 11). d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento. --- FisiopatologiaSupõe-se que os pontos de gatilho re-sultem de uma crise metabólica dentro do músculo. A disfunção de uma placa terminal neuromuscular pode levar à li-beração sustentada de acetilcolina, despo-larização persistente e redução sarcoméri-ca, com criação de uma banda muscular tensa. As fibras afetadas comprimem os capilares e reduzem o fluxo sanguíneo lo-cal. A isquemia resultante leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores nervosos periféricos que, por sua vez, cau-sam dor (McPartland, 2004). --- O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-sa anterior até a posterior. b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura (Figura 11). d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento. --- FisiopatologiaSupõe-se que os pontos de gatilho re-sultem de uma crise metabólica dentro do músculo. A disfunção de uma placa terminal neuromuscular pode levar à li-beração sustentada de acetilcolina, despo-larização persistente e redução sarcoméri-ca, com criação de uma banda muscular tensa. As fibras afetadas comprimem os capilares e reduzem o fluxo sanguíneo lo-cal. A isquemia resultante leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores nervosos periféricos que, por sua vez, cau-sam dor (McPartland, 2004). --- O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez)e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma etamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existequalquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantessobre o assunto. --- a. No local de maior sangramento, inserir um ponto transfixando da muco-sa anterior até a posterior. b. A 3 cm, ponto transfixando da mucosa posterior à anterior. c. Fazer mais dois pontos, realizando um quadrado e fechar a sutura (Figura 11). d. Fazer de 4 a 5 quadrados no local de maior sangramento. --- FisiopatologiaSupõe-se que os pontos de gatilho re-sultem de uma crise metabólica dentro do músculo. A disfunção de uma placa terminal neuromuscular pode levar à li-beração sustentada de acetilcolina, despo-larização persistente e redução sarcoméri-ca, com criação de uma banda muscular tensa. As fibras afetadas comprimem os capilares e reduzem o fluxo sanguíneo lo-cal. A isquemia resultante leva à liberação de substâncias que ativam os nociceptores nervosos periféricos que, por sua vez, cau-sam dor (McPartland, 2004). --- O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita.
7,730	olatenho uma verruga dedos abaixo da minha cesarianaja cauterizei ela vezese ela volta a crescer o médico me receitou ixium disse q é hpvmas a maioria dos depoimentos q leio as verrugas são sempre na vulvalabiosmas dentro da vaginaseria esse tratamento mesmo com ixiumobrigada	existem varios sorotipotos do virus do hpv quatro deles são de principal interesse em ginecologia a nic é uma lesão no colo uterino provocada pelo hpv um vírus sexualmente transmissível as verrugas genitais tambem podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv porem nem toda verruga genital é uma lesão por hpv é importante que seja examinada em alguns casos pode haver a remissão expontanea das lesoes mas a infecção pode ficar latente sendo importante o acompanhamento periódico o tratamento e acompanhamento pode variar dependendo do grau da lesão esta decisao deve ser tomada junto com seu ginecologista	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Condilomatose analHoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega avariar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al. , 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local,criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou aeletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menoressão bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Condilomatose analHoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega avariar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al. , 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local,criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou aeletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menoressão bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Condilomatose analHoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega avariar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al. , 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local,criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou aeletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menoressão bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Condilomatose analHoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega avariar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al. , 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local,criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou aeletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menoressão bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Condilomatose analHoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega avariar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al. , 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local,criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou aeletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menoressão bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Endometriomas vulvaresPorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteEndometriomas vulvares são cistos raros e dolorosos, resultantes da implantação extrauterina de tecido endometrial funcional (endometriose) na vulva.A endometriose raramente ocorre na vulva (ou na vagina [1]), às vezes produzindo cistos (endometriomas), geralmente no local de cirurgias vulvares anteriores ou de uma ferida (p. ex., episiotomia, laceração durante o parto).Os endometriomas se desenvolvem na linha mediana. Podem ser dolorosos, em especial durante as relações sexuais. Durante a menstruação, a dor e o tamanho dos endometriomas podem aumentar. Apresentam sensibilidade e podem ser azulados. Podem se romper, causando dor intensa.O diagnóstico dos endometriomas vulvares é por exame pélvico e biópsia.O tratamento dos endometriomas vulvares é a excisão.Referência1. Scioscia M, Noventa M, Desgro M, et al: A rare case of primary vulvar endometriosis: case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol. 2022;42(2):354-356. doi:10.1080/01443615.2021.1907559Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Condilomatose analHoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega avariar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al. , 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local,criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou aeletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menoressão bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:[email protected] no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Endometriomas vulvaresPorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteEndometriomas vulvares são cistos raros e dolorosos, resultantes da implantação extrauterina de tecido endometrial funcional (endometriose) na vulva.A endometriose raramente ocorre na vulva (ou na vagina [1]), às vezes produzindo cistos (endometriomas), geralmente no local de cirurgias vulvares anteriores ou de uma ferida (p. ex., episiotomia, laceração durante o parto).Os endometriomas se desenvolvem na linha mediana. Podem ser dolorosos, em especial durante as relações sexuais. Durante a menstruação, a dor e o tamanho dos endometriomas podem aumentar. Apresentam sensibilidade e podem ser azulados. Podem se romper, causando dor intensa.O diagnóstico dos endometriomas vulvares é por exame pélvico e biópsia.O tratamento dos endometriomas vulvares é a excisão.Referência1. Scioscia M, Noventa M, Desgro M, et al: A rare case of primary vulvar endometriosis: case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol. 2022;42(2):354-356. doi:10.1080/01443615.2021.1907559Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Condilomatose analHoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega avariar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al. , 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local,criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou aeletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menoressão bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1.
10,552	é impossível engravida naturalmente depois de ter clamidia duas vezes	olá a gonorreia pode vir acompanhada da clamídia o ideal é o tratamento dessas duas infecções com dois tipos de antibióticos diferentesa gonorreia e clamídia são infecções sexualmente transmissíveis lembre de tratar seus parceiros sexuaissolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisprotejase use preservativos sempre que for exposto a gonorreia e clamídia você poderá pegar as infecçõesa gonorreia e clamídia estão associadas a sequelas como infertilidade dor e aderências pélvicas obstrução e dilatação das trompas abscesso pélvico artrite hepatite faça o tratamento corretoconverse com o seu médicoestá tentando engravidar use o ácido fólico faça os seus exames periódicos e de rotina antes de engravidarqual a sua idade acima dos anos ocorre uma redução da fertilidade uma maior dificuldade de gravidez aumento do risco de malformações e de abortosapós ano de tentativas de gravidez você tem o diagnóstico de infertilidade	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta,transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicaslaboratoriais. Tratamento e controle de curaNão é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que apossibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) écontraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade. ComplicaçõesEpididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencialEm todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. --- Clamídia e gravidezA infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido. Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)SinonímiaLinfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenitesupurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”. ConceitoDoença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na faseaguda. Tabela 62.6 Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia. --- ClamídiaChlamydia trachomatis está relacionada à infecção puerperal, especialmente a partir do 3o dia de puerpério. Wager et al. (1980) verificaram maior incidência de infecção puerperal nas gestantes portadoras de clamídia. Emestudo similar, Harrison et al. (1983) não encontraram qualquer diferença quanto à intercorrência de infecçãopuerperal entre as gestantes com ou sem cultura positiva para clamídia. São agentes sensíveis à tetraciclina e àeritromicina. A Tabela 90.2 sumariza as bactérias que se podem responsabilizar pelas infecções genitais femininas (vanDillen et al. , 2010). Quadro clínicoA infecção local, com penetração de germes, surge, inicialmente, pela porta de entrada, frequentemente asuperfície cruenta onde se assentou a placenta, o endométrio desnudo stricto sensu, a decídua ou ferida no canalcervicovaginal e na vulva. Vencida a barreira leucocitária, ela se alastra, propagando-se ou se generalizando(Figura 90.1). --- • No seguimento, pôde-se observar complicações tardias, sen-do mais frequentes a gravidez ectópica e infertilidade, assim como DIP crônica com dor pélvica e maior chance de recorrên-cia. Tais complicações são mais frequentes quando o processo inicial ocorreu em idade precoce (adolescentes), naqueles que existia a clamídia causando cervicite, quando o diagnóstico e o tratamento foram retardados e quando houve formação preco-ce de ATO.(25)PrevençãoRastreio e tratamento dos agentes das cervicites de mulheres sexu-almente ativas reduz risco para DIP .(16)Referências1. Piazzetta RC, de Carvalho NS, de Andrade RP , Piazzetta G, Piazzetta SR, Carneiro R. [Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea infections in sexual actives young women at a southern Brazilian city] . Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(11):328–33. Portuguese.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta,transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicaslaboratoriais. Tratamento e controle de curaNão é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que apossibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) écontraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade. ComplicaçõesEpididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencialEm todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. --- Clamídia e gravidezA infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido. Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)SinonímiaLinfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenitesupurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”. ConceitoDoença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na faseaguda. Tabela 62.6 Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia. --- ClamídiaChlamydia trachomatis está relacionada à infecção puerperal, especialmente a partir do 3o dia de puerpério. Wager et al. (1980) verificaram maior incidência de infecção puerperal nas gestantes portadoras de clamídia. Emestudo similar, Harrison et al. (1983) não encontraram qualquer diferença quanto à intercorrência de infecçãopuerperal entre as gestantes com ou sem cultura positiva para clamídia. São agentes sensíveis à tetraciclina e àeritromicina. A Tabela 90.2 sumariza as bactérias que se podem responsabilizar pelas infecções genitais femininas (vanDillen et al. , 2010). Quadro clínicoA infecção local, com penetração de germes, surge, inicialmente, pela porta de entrada, frequentemente asuperfície cruenta onde se assentou a placenta, o endométrio desnudo stricto sensu, a decídua ou ferida no canalcervicovaginal e na vulva. Vencida a barreira leucocitária, ela se alastra, propagando-se ou se generalizando(Figura 90.1). --- • No seguimento, pôde-se observar complicações tardias, sen-do mais frequentes a gravidez ectópica e infertilidade, assim como DIP crônica com dor pélvica e maior chance de recorrên-cia. Tais complicações são mais frequentes quando o processo inicial ocorreu em idade precoce (adolescentes), naqueles que existia a clamídia causando cervicite, quando o diagnóstico e o tratamento foram retardados e quando houve formação preco-ce de ATO.(25)PrevençãoRastreio e tratamento dos agentes das cervicites de mulheres sexu-almente ativas reduz risco para DIP .(16)Referências1. Piazzetta RC, de Carvalho NS, de Andrade RP , Piazzetta G, Piazzetta SR, Carneiro R. [Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea infections in sexual actives young women at a southern Brazilian city] . Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(11):328–33. Portuguese.	Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta,transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicaslaboratoriais. Tratamento e controle de curaNão é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que apossibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) écontraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade. ComplicaçõesEpididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencialEm todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. --- Tomar Clomid engravida mesmo? “Estou há 3 anos tentando engravidar e não consigo. Me disseram para tomar Clomid. Clomid faz engravidar mesmo?” O Clomid pode ajudar a engravidar se o motivo para não conseguir engravidar for a falta de ovulação. Para saber se o problema é esse, é preciso fazer exames para investigar a causa da infertilidade. Por isso, se já faz algum tempo que você está tentando engravidar e ainda não conseguiu, consulte um ginecologista. Já se o problema for por outras causas de infertilidade feminina ou devido a algum problema masculino, tomar Clomid não vai ajudar a ficar grávida. Veja as principais causas de infertilidade. Em qualquer caso, não tome Clomid sem indicação médica. Ele pode causar síndrome de hiperestimulação ovariana (aumento exagerado da produção de óvulos). Isso pode ser grave e causar torção ovariana e acúmulo de líquido nos pulmões e ao redor do coração, por exemplo. --- Clamídia e gravidezA infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido. Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)SinonímiaLinfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenitesupurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”. ConceitoDoença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na faseaguda. Tabela 62.6 Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia.	Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta,transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicaslaboratoriais. Tratamento e controle de curaNão é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que apossibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) écontraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade. ComplicaçõesEpididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencialEm todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. --- Tomar Clomid engravida mesmo? “Estou há 3 anos tentando engravidar e não consigo. Me disseram para tomar Clomid. Clomid faz engravidar mesmo?” O Clomid pode ajudar a engravidar se o motivo para não conseguir engravidar for a falta de ovulação. Para saber se o problema é esse, é preciso fazer exames para investigar a causa da infertilidade. Por isso, se já faz algum tempo que você está tentando engravidar e ainda não conseguiu, consulte um ginecologista. Já se o problema for por outras causas de infertilidade feminina ou devido a algum problema masculino, tomar Clomid não vai ajudar a ficar grávida. Veja as principais causas de infertilidade. Em qualquer caso, não tome Clomid sem indicação médica. Ele pode causar síndrome de hiperestimulação ovariana (aumento exagerado da produção de óvulos). Isso pode ser grave e causar torção ovariana e acúmulo de líquido nos pulmões e ao redor do coração, por exemplo. --- Clamídia e gravidezA infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido. Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)SinonímiaLinfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenitesupurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”. ConceitoDoença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na faseaguda. Tabela 62.6 Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta,transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicaslaboratoriais. Tratamento e controle de curaNão é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que apossibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) écontraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade. ComplicaçõesEpididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencialEm todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. --- Clamídia e gravidezA infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido. Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)SinonímiaLinfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenitesupurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”. ConceitoDoença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na faseaguda. Tabela 62.6 Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia. --- ClamídiaChlamydia trachomatis está relacionada à infecção puerperal, especialmente a partir do 3o dia de puerpério. Wager et al. (1980) verificaram maior incidência de infecção puerperal nas gestantes portadoras de clamídia. Emestudo similar, Harrison et al. (1983) não encontraram qualquer diferença quanto à intercorrência de infecçãopuerperal entre as gestantes com ou sem cultura positiva para clamídia. São agentes sensíveis à tetraciclina e àeritromicina. A Tabela 90.2 sumariza as bactérias que se podem responsabilizar pelas infecções genitais femininas (vanDillen et al. , 2010). Quadro clínicoA infecção local, com penetração de germes, surge, inicialmente, pela porta de entrada, frequentemente asuperfície cruenta onde se assentou a placenta, o endométrio desnudo stricto sensu, a decídua ou ferida no canalcervicovaginal e na vulva. Vencida a barreira leucocitária, ela se alastra, propagando-se ou se generalizando(Figura 90.1). --- • No seguimento, pôde-se observar complicações tardias, sen-do mais frequentes a gravidez ectópica e infertilidade, assim como DIP crônica com dor pélvica e maior chance de recorrên-cia. Tais complicações são mais frequentes quando o processo inicial ocorreu em idade precoce (adolescentes), naqueles que existia a clamídia causando cervicite, quando o diagnóstico e o tratamento foram retardados e quando houve formação preco-ce de ATO.(25)PrevençãoRastreio e tratamento dos agentes das cervicites de mulheres sexu-almente ativas reduz risco para DIP .(16)Referências1. Piazzetta RC, de Carvalho NS, de Andrade RP , Piazzetta G, Piazzetta SR, Carneiro R. [Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea infections in sexual actives young women at a southern Brazilian city] . Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(11):328–33. Portuguese.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta,transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicaslaboratoriais. Tratamento e controle de curaNão é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que apossibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) écontraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade. ComplicaçõesEpididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencialEm todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. --- Clamídia e gravidezA infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido. Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)SinonímiaLinfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenitesupurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”. ConceitoDoença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na faseaguda. Tabela 62.6 Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia. --- ClamídiaChlamydia trachomatis está relacionada à infecção puerperal, especialmente a partir do 3o dia de puerpério. Wager et al. (1980) verificaram maior incidência de infecção puerperal nas gestantes portadoras de clamídia. Emestudo similar, Harrison et al. (1983) não encontraram qualquer diferença quanto à intercorrência de infecçãopuerperal entre as gestantes com ou sem cultura positiva para clamídia. São agentes sensíveis à tetraciclina e àeritromicina. A Tabela 90.2 sumariza as bactérias que se podem responsabilizar pelas infecções genitais femininas (vanDillen et al. , 2010). Quadro clínicoA infecção local, com penetração de germes, surge, inicialmente, pela porta de entrada, frequentemente asuperfície cruenta onde se assentou a placenta, o endométrio desnudo stricto sensu, a decídua ou ferida no canalcervicovaginal e na vulva. Vencida a barreira leucocitária, ela se alastra, propagando-se ou se generalizando(Figura 90.1). --- • No seguimento, pôde-se observar complicações tardias, sen-do mais frequentes a gravidez ectópica e infertilidade, assim como DIP crônica com dor pélvica e maior chance de recorrên-cia. Tais complicações são mais frequentes quando o processo inicial ocorreu em idade precoce (adolescentes), naqueles que existia a clamídia causando cervicite, quando o diagnóstico e o tratamento foram retardados e quando houve formação preco-ce de ATO.(25)PrevençãoRastreio e tratamento dos agentes das cervicites de mulheres sexu-almente ativas reduz risco para DIP .(16)Referências1. Piazzetta RC, de Carvalho NS, de Andrade RP , Piazzetta G, Piazzetta SR, Carneiro R. [Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea infections in sexual actives young women at a southern Brazilian city] . Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(11):328–33. Portuguese.	8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta,transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicaslaboratoriais. Tratamento e controle de curaNão é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que apossibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) écontraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade. ComplicaçõesEpididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite. Diagnóstico diferencialEm todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. --- Clamídia e gravidezA infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo,endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido. Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21)SinonímiaLinfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenitesupurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”. ConceitoDoença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na faseaguda. Tabela 62.6 Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia. --- ClamídiaChlamydia trachomatis está relacionada à infecção puerperal, especialmente a partir do 3o dia de puerpério. Wager et al. (1980) verificaram maior incidência de infecção puerperal nas gestantes portadoras de clamídia. Emestudo similar, Harrison et al. (1983) não encontraram qualquer diferença quanto à intercorrência de infecçãopuerperal entre as gestantes com ou sem cultura positiva para clamídia. São agentes sensíveis à tetraciclina e àeritromicina. A Tabela 90.2 sumariza as bactérias que se podem responsabilizar pelas infecções genitais femininas (vanDillen et al. , 2010). Quadro clínicoA infecção local, com penetração de germes, surge, inicialmente, pela porta de entrada, frequentemente asuperfície cruenta onde se assentou a placenta, o endométrio desnudo stricto sensu, a decídua ou ferida no canalcervicovaginal e na vulva. Vencida a barreira leucocitária, ela se alastra, propagando-se ou se generalizando(Figura 90.1). --- • No seguimento, pôde-se observar complicações tardias, sen-do mais frequentes a gravidez ectópica e infertilidade, assim como DIP crônica com dor pélvica e maior chance de recorrên-cia. Tais complicações são mais frequentes quando o processo inicial ocorreu em idade precoce (adolescentes), naqueles que existia a clamídia causando cervicite, quando o diagnóstico e o tratamento foram retardados e quando houve formação preco-ce de ATO.(25)PrevençãoRastreio e tratamento dos agentes das cervicites de mulheres sexu-almente ativas reduz risco para DIP .(16)Referências1. Piazzetta RC, de Carvalho NS, de Andrade RP , Piazzetta G, Piazzetta SR, Carneiro R. [Prevalence of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea infections in sexual actives young women at a southern Brazilian city] . Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(11):328–33. Portuguese.
16,692	tomei os dois comprimidos de cabergolina hoje posso dar mama para o meu filho	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico principalmente durante a gravidez e amamentação evite a automedicaçãoapenas a medicação pode não secar o leiteexistem medidas que podem ser realizadas como a compressão e enfaixamente mamáriose o bebê sugar e mamar o efeito da cabergolinadostinex será cortadoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretoso seu caso precisa ser revisto você precisa de uma orientação adequadaa suspensão abrupta da amamentação pode ser traumática para a mãe e bebêo cuidado incorreto com as mamas pode provocar mastitese você amamentar após o uso da cabergolina o efeito da medicação será cortadoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	26. No puerpério: inibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos dose única, logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfaixamento das mamas por 10 dias e de 29Menezes MLProtocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo me -nos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamento re -produtivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. --- A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentaçãopuérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados quenão são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho departo (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida combons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma daslimitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o temponecessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio emaltas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias queenvolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituemimportante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de climaquente onde a adesão é baixa (Duarte et al. --- Cuidados no puerpérioInibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5mg, 2 comprimidos, dose única logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfai -xamento das mamas por 10 dias e de efetividade questionável. 22HIV e Gravidez Protocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamen-to reprodutivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. --- ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 diasUsar bolsa de gelo por 10 min, 4×/diaNão permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilosMedicação:Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ouBromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ouLisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias. Lactação e fertilidadeA lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação doPIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveisnão ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses,enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou aparcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. --- Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. Sãocontraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelopotencial efeito teratogênico. Tabela 44.2 Classificação etiológica da síndrome de Cushing.	26. No puerpério: inibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos dose única, logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfaixamento das mamas por 10 dias e de 29Menezes MLProtocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo me -nos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamento re -produtivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. --- A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentaçãopuérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados quenão são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho departo (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida combons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma daslimitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o temponecessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio emaltas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias queenvolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituemimportante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de climaquente onde a adesão é baixa (Duarte et al. --- Cuidados no puerpérioInibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5mg, 2 comprimidos, dose única logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfai -xamento das mamas por 10 dias e de efetividade questionável. 22HIV e Gravidez Protocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamen-to reprodutivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. --- ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 diasUsar bolsa de gelo por 10 min, 4×/diaNão permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilosMedicação:Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ouBromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ouLisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias. Lactação e fertilidadeA lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação doPIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveisnão ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses,enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou aparcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. --- Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. Sãocontraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelopotencial efeito teratogênico. Tabela 44.2 Classificação etiológica da síndrome de Cushing.	26. No puerpério: inibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos dose única, logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfaixamento das mamas por 10 dias e de 29Menezes MLProtocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo me -nos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamento re -produtivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. --- A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentaçãopuérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados quenão são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho departo (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida combons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma daslimitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o temponecessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio emaltas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias queenvolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituemimportante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de climaquente onde a adesão é baixa (Duarte et al. --- Cuidados no puerpérioInibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5mg, 2 comprimidos, dose única logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfai -xamento das mamas por 10 dias e de efetividade questionável. 22HIV e Gravidez Protocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamen-to reprodutivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. --- ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 diasUsar bolsa de gelo por 10 min, 4×/diaNão permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilosMedicação:Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ouBromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ouLisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias. Lactação e fertilidadeA lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação doPIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveisnão ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses,enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou aparcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. --- Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. Sãocontraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelopotencial efeito teratogênico. Tabela 44.2 Classificação etiológica da síndrome de Cushing.	26. No puerpério: inibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos dose única, logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfaixamento das mamas por 10 dias e de 29Menezes MLProtocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo me -nos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamento re -produtivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. --- A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentaçãopuérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados quenão são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho departo (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida combons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma daslimitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o temponecessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio emaltas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias queenvolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituemimportante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de climaquente onde a adesão é baixa (Duarte et al. --- Cuidados no puerpérioInibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5mg, 2 comprimidos, dose única logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfai -xamento das mamas por 10 dias e de efetividade questionável. 22HIV e Gravidez Protocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamen-to reprodutivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. --- ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 diasUsar bolsa de gelo por 10 min, 4×/diaNão permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilosMedicação:Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ouBromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ouLisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias. Lactação e fertilidadeA lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação doPIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveisnão ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses,enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou aparcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. --- Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. Sãocontraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelopotencial efeito teratogênico. Tabela 44.2 Classificação etiológica da síndrome de Cushing.	26. No puerpério: inibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos dose única, logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfaixamento das mamas por 10 dias e de 29Menezes MLProtocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo me -nos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamento re -produtivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. --- A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentaçãopuérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados quenão são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho departo (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida combons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma daslimitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o temponecessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio emaltas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias queenvolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituemimportante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de climaquente onde a adesão é baixa (Duarte et al. --- Cuidados no puerpérioInibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5mg, 2 comprimidos, dose única logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfai -xamento das mamas por 10 dias e de efetividade questionável. 22HIV e Gravidez Protocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamen-to reprodutivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. --- ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 diasUsar bolsa de gelo por 10 min, 4×/diaNão permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilosMedicação:Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ouBromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ouLisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias. Lactação e fertilidadeA lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação doPIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveisnão ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses,enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou aparcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. --- Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. Sãocontraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelopotencial efeito teratogênico. Tabela 44.2 Classificação etiológica da síndrome de Cushing.	26. No puerpério: inibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos dose única, logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfaixamento das mamas por 10 dias e de 29Menezes MLProtocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo me -nos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamento re -produtivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. --- A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentaçãopuérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados quenão são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho departo (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida combons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma daslimitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o temponecessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio emaltas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias queenvolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituemimportante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de climaquente onde a adesão é baixa (Duarte et al. --- Cuidados no puerpérioInibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5mg, 2 comprimidos, dose única logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfai -xamento das mamas por 10 dias e de efetividade questionável. 22HIV e Gravidez Protocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamen-to reprodutivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. --- ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 diasUsar bolsa de gelo por 10 min, 4×/diaNão permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilosMedicação:Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ouBromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ouLisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias. Lactação e fertilidadeA lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação doPIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveisnão ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses,enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou aparcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. --- Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. Sãocontraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelopotencial efeito teratogênico. Tabela 44.2 Classificação etiológica da síndrome de Cushing.	26. No puerpério: inibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos dose única, logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfaixamento das mamas por 10 dias e de 29Menezes MLProtocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo me -nos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamento re -produtivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. --- A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentaçãopuérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados quenão são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho departo (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida combons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma daslimitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o temponecessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio emaltas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias queenvolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituemimportante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de climaquente onde a adesão é baixa (Duarte et al. --- Cuidados no puerpérioInibir a lactação com o uso de cabergolina 0,5mg, 2 comprimidos, dose única logo após o parto, evitando-se o desconfortável enfai -xamento das mamas por 10 dias e de efetividade questionável. 22HIV e Gravidez Protocolos Febrasgo \| Nº93 \| 2018e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar. Orientar o uso adequado e informá-la sobre o direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Agendar consulta de retorno para seu acompanhamento e da criança. Incentivar a adesão à TARV , trocar o RAL pelo DTG até o 3º mês pós-parto. Acompanhá-la nas ações de saúde sexual e planejamen-to reprodutivo para que faça escolhas de forma consciente e segura. Recomendações finais1. Ofertar testagem combinada de HIV , sífilis e hepatite B à ges-tante, na 1ª consulta e no 3º trimestre. --- ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 diasUsar bolsa de gelo por 10 min, 4×/diaNão permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilosMedicação:Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ouBromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ouLisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias. Lactação e fertilidadeA lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação doPIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveisnão ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses,enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou aparcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. --- Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. Sãocontraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelopotencial efeito teratogênico. Tabela 44.2 Classificação etiológica da síndrome de Cushing.
19,064	tô tomando varfarina hoje tomei a pílula do dia seguinte tem algum problema	voce tem que analisar junto ao seu médico o riscobeneficio da medicação se esta tomando medicação para tratar ou prevenir trombose vascular op uso de medicação hormonal só deve ser feita com orientação do especialista	▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causarembriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente doINR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essascomplicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante aamamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobreo lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ouHBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica sãomaiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. --- Este medicamento não deve ser utilizado em caso de hipersensibilidade à liraglutida ou qualquer um de seus excipientes. No uso simultâneo de liraglutida com varfarina e outros derivados cumarínicos é recomendado um monitoramento mais frequente da INR. Disk Novo Nordisk: 0800 14 44 88www.novonordisk.com.br®Marca Registrada Novo Nordisk A/S. ©2019 Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda. BR19SX00005. Novembro/2019. Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. A maioria dos distúrbios GI foi leve a moderada e transitória.24Para estes casos, é recomendável ajustar o esquema de escalonamento de dose. --- O uso da varfarina é seguro naamamentação (Bates et al. , 2012). Duas abordagens podem ser adotadas para diminuir o risco de complicações trombóticas e da embriopatiavarfarínica em mulheres que necessitam de anticoagulação prolongada e que desejam engravidar. A primeira édiagnosticada, e antes da 6a semana de gestação, a terapêutica preferencial com a HBPM deve ser introduzida; aoutra é suspender a varfarina e iniciar a HBPM logo que se decida engravidar. Conduta no partoPara possibilitar a suspensão temporária da HBPM, o parto deve ser programado entre a 37a e a 40a semanada gestação. A HBPM em dose profilática deve ser suspensa 12 h antes do parto e, em doses intermediária ouplena, deve ser suspensa 24 h antes, medida que possibilita a raquianestesia ou anestesia peridural. A via departo é obstétrica, sem qualquer contraindicação à maturação artificial do colo ou à indução do trabalho de parto(Bates et al. --- Tratamento pré-operatório com anticoagulante oralPacientes com fibrilação atrial, valvas cardíacas mecânicas ou tromboembolismo venoso (TEV) recente têm risco aumen-tado para TEV . Como resultado, essas pacientes são tratadas cronicamente com varfarina por via oral. Nesse grupo, a ne-cessidade de anticoagulação deve ser ponderada contra o risco de complicações hemorrágicas com a cirurgia. Por essas razões, Kearon e Hirsh (1997) sugeriram recomendações para o trata-mento pré-operatório com anticoagulantes em pacientes que utilizem esses medicamentos cronicamente (Tabela 39-2). --- Após a interrupção temporária do anticoagulante oral, a cirurgia pode ser realizada com segurança quando a relação in-ternacional normalizada (INR) alcançar 1,5 (Douketis, 2008; Tinker, 1978; White, 1995). Se a INR estiver entre 2,0 e 3,0, serão necessários aproximadamente 5 a 6 dias para que a rela-ção atinja 1,5. Se houver necessidade de reversão mais rápida da anticoagulação com varfarina (em 18 a 24 horas), podem-se administrar 2,5 a 5 mg de vitamina K por infusão venosa lenta. Se houver necessidade de reversão emergencial (em 12 horas), a infusão de vitamina K deve ser aumentada e acrescentada a administração de plasma fresco, com concentrado de comple-xo de protrombina ou com fator VIIa (Douketis, 2008).	▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causarembriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente doINR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essascomplicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante aamamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobreo lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ouHBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica sãomaiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. --- Este medicamento não deve ser utilizado em caso de hipersensibilidade à liraglutida ou qualquer um de seus excipientes. No uso simultâneo de liraglutida com varfarina e outros derivados cumarínicos é recomendado um monitoramento mais frequente da INR. Disk Novo Nordisk: 0800 14 44 88www.novonordisk.com.br®Marca Registrada Novo Nordisk A/S. ©2019 Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda. BR19SX00005. Novembro/2019. Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. A maioria dos distúrbios GI foi leve a moderada e transitória.24Para estes casos, é recomendável ajustar o esquema de escalonamento de dose. --- VARENICLINA ► METFORMINAA administração de vareniclina (1 mg, a cada 12 horas) não afetou a farmacocinética dametformina (500 mg, a cada 12 horas). Esta não apresenta efeito sobre os padrõesfarmacocinéticos daquela. VARENICLINA ► NICOTINAVer Nicotina ► Vareniclina. VARENICLINA ► VARFARINAO uso associado de vareniclina (1 mg, a cada 12 horas) não alterou a farmacocinéticade dose única de 25 mg de varfarina. O tempo de protrombina também não foi afetadopela administração concomitante de vareniclina. convulsivante; prolonga o intervalo QT; provoca hiponatremia; tem potente efeitoserotonérgico. VENLAFAXINA ► ÁCIDO ACETILSALICÍLICOA combinação pode elevar o risco de sangramento, principalmente do TGI. VENLAFAXINA ► ÁCIDO VALPROICOVer Ácido Valproico ► Venlafaxina. VENLAFAXINA ► ÁLCOOLNão há interação farmacodinâmica entre o etanol e a venlafaxina, não sendo observadapotencialização do prejuízo psicomotor produzido pelo álcool (informação dofabricante). --- VARDENAFILA ► TOPIRAMATOVer Topiramato ► Vardenafila. VARDENAFILA ► VARFARINAA administração simultânea de varfarina e vardenafila não produziu interações### farmacodinâmicas no tempo de protrombina e nos fatores de coagulação II, VII e X.farmacocinética dos compostos que são metabolizados principalmente pelas enzimas doCYP P450. Tendo em vista que seu metabolismo representa menos de 10% de seuclearance, é improvável que fármacos conhecidos por afetarem o sistema do CYPP450 alterem a farmacocinética da vareniclina. VARENICLINA ► BUPROPIONAVer Bupropiona ► Vareniclina. VARENICLINA ► CIMETIDINAA administração de cimetidina com vareniclina aumentou a exposição sistêmica destaúltima em 29%, devido a redução em seu clearance renal. Não é necessário ajuste dedose na administração concomitante com cimetidina. VARENICLINA ► DIGOXINAO uso de vareniclina (1 mg, a cada 12 horas) não alterou a farmacocinética de estadode equilíbrio da digoxina administrada na dose diária de 0,25 mg. --- MODAFINILA ► TIAGABINAO clearance de tiagabina aumenta na presença de indutores enzimáticos hepáticos,como a modafinila. Deve-se monitorar a associação. MODAFINILA ► TOREMIFENOVer Modafinila ► Tamoxifeno. MODAFINILA ► TRIAZOLAMO triazolam pode sofrer diminuição do nível sérico e perda de efeito quando associadoa modafinila. MODAFINILA ► VARFARINAO nível plasmático de varfarina pode aumentar, pois ela é metabolizada pelo CYP2C19, que pode estar inibido pela modafinila. Deve-se controlar alterações no tempode protrombina com regularidade nos primeiros meses da associação e sempre quehouver aumento da dose de modafinila. O paciente também deve ser orientado a relatarao médico sinais de sangramento ou hematomas atípicos. principal responsável pela conversão e com as enzimas UGT1A3 e UGT1A8 comocontribuintes menores. Uma pequena proporção de nalmefeno é convertida emnalmefeno 3-O-sulfato por sulfatação e para nornalmefeno pela CYP 3A4/5.	Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- ▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causarembriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente doINR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essascomplicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante aamamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobreo lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ouHBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica sãomaiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. --- Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você.	Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- ▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causarembriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente doINR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essascomplicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante aamamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobreo lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ouHBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica sãomaiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. --- Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você.	▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causarembriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente doINR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essascomplicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante aamamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobreo lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ouHBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica sãomaiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. --- Este medicamento não deve ser utilizado em caso de hipersensibilidade à liraglutida ou qualquer um de seus excipientes. No uso simultâneo de liraglutida com varfarina e outros derivados cumarínicos é recomendado um monitoramento mais frequente da INR. Disk Novo Nordisk: 0800 14 44 88www.novonordisk.com.br®Marca Registrada Novo Nordisk A/S. ©2019 Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda. BR19SX00005. Novembro/2019. Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. A maioria dos distúrbios GI foi leve a moderada e transitória.24Para estes casos, é recomendável ajustar o esquema de escalonamento de dose. --- O uso da varfarina é seguro naamamentação (Bates et al. , 2012). Duas abordagens podem ser adotadas para diminuir o risco de complicações trombóticas e da embriopatiavarfarínica em mulheres que necessitam de anticoagulação prolongada e que desejam engravidar. A primeira édiagnosticada, e antes da 6a semana de gestação, a terapêutica preferencial com a HBPM deve ser introduzida; aoutra é suspender a varfarina e iniciar a HBPM logo que se decida engravidar. Conduta no partoPara possibilitar a suspensão temporária da HBPM, o parto deve ser programado entre a 37a e a 40a semanada gestação. A HBPM em dose profilática deve ser suspensa 12 h antes do parto e, em doses intermediária ouplena, deve ser suspensa 24 h antes, medida que possibilita a raquianestesia ou anestesia peridural. A via departo é obstétrica, sem qualquer contraindicação à maturação artificial do colo ou à indução do trabalho de parto(Bates et al. --- Tratamento pré-operatório com anticoagulante oralPacientes com fibrilação atrial, valvas cardíacas mecânicas ou tromboembolismo venoso (TEV) recente têm risco aumen-tado para TEV . Como resultado, essas pacientes são tratadas cronicamente com varfarina por via oral. Nesse grupo, a ne-cessidade de anticoagulação deve ser ponderada contra o risco de complicações hemorrágicas com a cirurgia. Por essas razões, Kearon e Hirsh (1997) sugeriram recomendações para o trata-mento pré-operatório com anticoagulantes em pacientes que utilizem esses medicamentos cronicamente (Tabela 39-2). --- Após a interrupção temporária do anticoagulante oral, a cirurgia pode ser realizada com segurança quando a relação in-ternacional normalizada (INR) alcançar 1,5 (Douketis, 2008; Tinker, 1978; White, 1995). Se a INR estiver entre 2,0 e 3,0, serão necessários aproximadamente 5 a 6 dias para que a rela-ção atinja 1,5. Se houver necessidade de reversão mais rápida da anticoagulação com varfarina (em 18 a 24 horas), podem-se administrar 2,5 a 5 mg de vitamina K por infusão venosa lenta. Se houver necessidade de reversão emergencial (em 12 horas), a infusão de vitamina K deve ser aumentada e acrescentada a administração de plasma fresco, com concentrado de comple-xo de protrombina ou com fator VIIa (Douketis, 2008).	▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causarembriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente doINR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essascomplicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante aamamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobreo lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ouHBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica sãomaiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. --- Este medicamento não deve ser utilizado em caso de hipersensibilidade à liraglutida ou qualquer um de seus excipientes. No uso simultâneo de liraglutida com varfarina e outros derivados cumarínicos é recomendado um monitoramento mais frequente da INR. Disk Novo Nordisk: 0800 14 44 88www.novonordisk.com.br®Marca Registrada Novo Nordisk A/S. ©2019 Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda. BR19SX00005. Novembro/2019. Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. A maioria dos distúrbios GI foi leve a moderada e transitória.24Para estes casos, é recomendável ajustar o esquema de escalonamento de dose. --- O uso da varfarina é seguro naamamentação (Bates et al. , 2012). Duas abordagens podem ser adotadas para diminuir o risco de complicações trombóticas e da embriopatiavarfarínica em mulheres que necessitam de anticoagulação prolongada e que desejam engravidar. A primeira édiagnosticada, e antes da 6a semana de gestação, a terapêutica preferencial com a HBPM deve ser introduzida; aoutra é suspender a varfarina e iniciar a HBPM logo que se decida engravidar. Conduta no partoPara possibilitar a suspensão temporária da HBPM, o parto deve ser programado entre a 37a e a 40a semanada gestação. A HBPM em dose profilática deve ser suspensa 12 h antes do parto e, em doses intermediária ouplena, deve ser suspensa 24 h antes, medida que possibilita a raquianestesia ou anestesia peridural. A via departo é obstétrica, sem qualquer contraindicação à maturação artificial do colo ou à indução do trabalho de parto(Bates et al. --- Tratamento pré-operatório com anticoagulante oralPacientes com fibrilação atrial, valvas cardíacas mecânicas ou tromboembolismo venoso (TEV) recente têm risco aumen-tado para TEV . Como resultado, essas pacientes são tratadas cronicamente com varfarina por via oral. Nesse grupo, a ne-cessidade de anticoagulação deve ser ponderada contra o risco de complicações hemorrágicas com a cirurgia. Por essas razões, Kearon e Hirsh (1997) sugeriram recomendações para o trata-mento pré-operatório com anticoagulantes em pacientes que utilizem esses medicamentos cronicamente (Tabela 39-2). --- Após a interrupção temporária do anticoagulante oral, a cirurgia pode ser realizada com segurança quando a relação in-ternacional normalizada (INR) alcançar 1,5 (Douketis, 2008; Tinker, 1978; White, 1995). Se a INR estiver entre 2,0 e 3,0, serão necessários aproximadamente 5 a 6 dias para que a rela-ção atinja 1,5. Se houver necessidade de reversão mais rápida da anticoagulação com varfarina (em 18 a 24 horas), podem-se administrar 2,5 a 5 mg de vitamina K por infusão venosa lenta. Se houver necessidade de reversão emergencial (em 12 horas), a infusão de vitamina K deve ser aumentada e acrescentada a administração de plasma fresco, com concentrado de comple-xo de protrombina ou com fator VIIa (Douketis, 2008).	▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causarembriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente doINR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essascomplicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante aamamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobreo lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ouHBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica sãomaiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. --- Este medicamento não deve ser utilizado em caso de hipersensibilidade à liraglutida ou qualquer um de seus excipientes. No uso simultâneo de liraglutida com varfarina e outros derivados cumarínicos é recomendado um monitoramento mais frequente da INR. Disk Novo Nordisk: 0800 14 44 88www.novonordisk.com.br®Marca Registrada Novo Nordisk A/S. ©2019 Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda. BR19SX00005. Novembro/2019. Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. A maioria dos distúrbios GI foi leve a moderada e transitória.24Para estes casos, é recomendável ajustar o esquema de escalonamento de dose. --- O uso da varfarina é seguro naamamentação (Bates et al. , 2012). Duas abordagens podem ser adotadas para diminuir o risco de complicações trombóticas e da embriopatiavarfarínica em mulheres que necessitam de anticoagulação prolongada e que desejam engravidar. A primeira édiagnosticada, e antes da 6a semana de gestação, a terapêutica preferencial com a HBPM deve ser introduzida; aoutra é suspender a varfarina e iniciar a HBPM logo que se decida engravidar. Conduta no partoPara possibilitar a suspensão temporária da HBPM, o parto deve ser programado entre a 37a e a 40a semanada gestação. A HBPM em dose profilática deve ser suspensa 12 h antes do parto e, em doses intermediária ouplena, deve ser suspensa 24 h antes, medida que possibilita a raquianestesia ou anestesia peridural. A via departo é obstétrica, sem qualquer contraindicação à maturação artificial do colo ou à indução do trabalho de parto(Bates et al. --- Tratamento pré-operatório com anticoagulante oralPacientes com fibrilação atrial, valvas cardíacas mecânicas ou tromboembolismo venoso (TEV) recente têm risco aumen-tado para TEV . Como resultado, essas pacientes são tratadas cronicamente com varfarina por via oral. Nesse grupo, a ne-cessidade de anticoagulação deve ser ponderada contra o risco de complicações hemorrágicas com a cirurgia. Por essas razões, Kearon e Hirsh (1997) sugeriram recomendações para o trata-mento pré-operatório com anticoagulantes em pacientes que utilizem esses medicamentos cronicamente (Tabela 39-2). --- Após a interrupção temporária do anticoagulante oral, a cirurgia pode ser realizada com segurança quando a relação in-ternacional normalizada (INR) alcançar 1,5 (Douketis, 2008; Tinker, 1978; White, 1995). Se a INR estiver entre 2,0 e 3,0, serão necessários aproximadamente 5 a 6 dias para que a rela-ção atinja 1,5. Se houver necessidade de reversão mais rápida da anticoagulação com varfarina (em 18 a 24 horas), podem-se administrar 2,5 a 5 mg de vitamina K por infusão venosa lenta. Se houver necessidade de reversão emergencial (em 12 horas), a infusão de vitamina K deve ser aumentada e acrescentada a administração de plasma fresco, com concentrado de comple-xo de protrombina ou com fator VIIa (Douketis, 2008).
19,168	bom dia eu fiz um beta hcg o resultado deu indectavel é verdade que posso estar grávida bem no começo e por isso deu esse resultado	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinadeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveiso preservativo é um bom método para evitar uma infecção sexualmente transmissível mas ruim para evitar uma gravidezsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- A hCG liga-se aos receptores de LH/CG nas células do corpo lúteo e estimula a esteroidogênese no ovário. A fim de manter a integridade endometrial e a quiescência uterina, os níveis de hCG são essenciais na medida em que mantêm a pro-dução de esteroides pelo corpo lúteo no início da gravidez, até ENDOCRINOLOGIA DA GRAVIDEZ3½-4 dias,blástula inicial4-5 dias,blastocisto5-6 dias,implantação~48 h, estágiode 8 célulasZigotoCorpolúteoFolículo de GraafOócito maduroEndométrio(estágio pró-gestacional)12 a 24 h,fertilizaçãoPrimeira divisãoda clivagemMórulaGF EDCBAHIFIGURA 15-26 A ilustração mostra os pontos principais da concepção: ovulação, fertilização, transporte do zigoto pela tuba uterina e implantação. Hoffman_15.indd 435 03/10/13 17:[email protected] a placenta atinja capacidade esteroidogênica adequada. De maneira geral, a transferência da produção de estrogênios e de progesterona do ovário para a placenta é conhecida como “mu-dança lúteo-placentária”. --- ■ DiagnósticoDosagem de b-hCGNas mulheres em idade reprodutiva com sangramento vagi-nal, o diagnóstico diferencial deve incluir causas ginecológi-cas de sangramento e complicações no primeiro trimestre de gravidez. Uma característica importante da gravidez molar é sua tendência a produzir b-hCG acima do esperado para a idade gestacional (Fig. 6-3, p. 176) (Sasaki, 2003). A b-hCG é produzida pelo trofoblasto e os níveis elevados refletem sua proliferação. Consequentemente, a dosagem inicial de b-hCG na urina ou soro e a ultrassonografia transvaginal são inestimá-veis para direcionar a investigação. Em razão desses exames, atualmente, o diagnóstico de mola hidatiforme no primeiro trimestre é comum. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- A hCG liga-se aos receptores de LH/CG nas células do corpo lúteo e estimula a esteroidogênese no ovário. A fim de manter a integridade endometrial e a quiescência uterina, os níveis de hCG são essenciais na medida em que mantêm a pro-dução de esteroides pelo corpo lúteo no início da gravidez, até ENDOCRINOLOGIA DA GRAVIDEZ3½-4 dias,blástula inicial4-5 dias,blastocisto5-6 dias,implantação~48 h, estágiode 8 célulasZigotoCorpolúteoFolículo de GraafOócito maduroEndométrio(estágio pró-gestacional)12 a 24 h,fertilizaçãoPrimeira divisãoda clivagemMórulaGF EDCBAHIFIGURA 15-26 A ilustração mostra os pontos principais da concepção: ovulação, fertilização, transporte do zigoto pela tuba uterina e implantação. Hoffman_15.indd 435 03/10/13 17:[email protected] a placenta atinja capacidade esteroidogênica adequada. De maneira geral, a transferência da produção de estrogênios e de progesterona do ovário para a placenta é conhecida como “mu-dança lúteo-placentária”. --- ■ DiagnósticoDosagem de b-hCGNas mulheres em idade reprodutiva com sangramento vagi-nal, o diagnóstico diferencial deve incluir causas ginecológi-cas de sangramento e complicações no primeiro trimestre de gravidez. Uma característica importante da gravidez molar é sua tendência a produzir b-hCG acima do esperado para a idade gestacional (Fig. 6-3, p. 176) (Sasaki, 2003). A b-hCG é produzida pelo trofoblasto e os níveis elevados refletem sua proliferação. Consequentemente, a dosagem inicial de b-hCG na urina ou soro e a ultrassonografia transvaginal são inestimá-veis para direcionar a investigação. Em razão desses exames, atualmente, o diagnóstico de mola hidatiforme no primeiro trimestre é comum. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Calculadora de beta hCG O exame de beta hCG é um tipo de exame de sangue que ajuda a confirmar uma possível gravidez, além de orientar para a idade gestacional da mulher, caso a gravidez seja confirmada. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Caso tenha o resultado do seu exame de beta hCG, por favor, preencha com o valor para saber se está grávida e qual a sua possível idade gestacional: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é beta hCG? Beta hCG é a sigla que designa a gonadotrofina coriônica humana, um tipo de hormônio que apenas é produzido pela mulher durante a gravidez e que é responsável pelo surgimento do sintomas mais comuns de gravidez. Dessa forma, a medição deste hormônio através de um exame de sangue é muito utilizada como forma de confirmar uma possível gravidez. Esse exame de sangue pode ser solicitado por seu médico de forma quantitativa ou qualitativa. O primeiro trará valores associados ao nível desse hormônio enquanto o segundo terá como resultado: positivo, no caso de uma gravidez, ou negativo. Saiba mais sobre o beta hCG e o que pode dizer sobre a gravidez. Marque uma consulta com o ginecologista ou obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para saber mais sobre o beta hCG: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o beta hCG permite saber a idade gestacional? A produção de beta hCG é iniciada logo após a fecundação do óvulo e, geralmente, seus níveis no sangue vão aumentando gradualmente até à 12º semana de gestação, momento em que estabilizam e voltam a diminuir até ao final da gravidez. Por esse motivo, saber a quantidade de beta hCG no sangue ajuda o obstetra a entender melhor em que semana gestacional a mulher deverá estar, já que existem intervalos de valores estipulados para a quantidade de beta hCG em cada semana de gravidez: Idade Gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Por que o beta hCG não é detectável na 1ª e 2ª semana de gravidez? O hormônio beta hCG é produzido pelo embrião pouco depois da implantação no útero, o que acontece entra a segunda e terceira semana de gestação. Antes disso, o embrião não está implantado, de forma que não há hormônio suficiente circulante no sangue para ser detectável no exame. Como entender o resultado da calculadora? De acordo com o valor de beta hCG inserido, a calculadora irá indicar as possíveis semanas de gestação, tendo por base os intervalos indicados na tabela anterior. Caso o valor de beta hCG se insira em mais do que uma semana de gestação, a calculadora poderá oferecer múltiplos resultados. Dessa forma, é importante avaliar qual a semana de gestação indicada pela calculadora que parece ser mais fiável, de acordo com o desenvolvimento da gestação. Por exemplo, uma mulher com valor de beta hCG de 3.800 mlU/ml poderá receber como resultado as semanas 5 e 6, assim como as semanas 25 a 40. Caso a mulher se encontre no início da gestação, significa que deverá estar nas semanas 5 a 6. Porém, se se encontrar numa fase mais avançada da gravidez, é possível que o resultado mais correto seja a idade gestacional de 25 a 40 semanas. --- HCG: o que é, quando fazer o exame e valores O hCG, ou gonadotrofina coriônica humana, é um hormônio que pode estar presente no sangue e na urina da mulher durante a gravidez, porque é produzido em altas quantidades pela placenta. Encontre um Hematologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o hCG é um hormônio que também pode ser produzido por algumas células cancerígenas, podendo, assim, estar presente no organismo em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional, por exemplo. O exame beta hCG pode ser realizado através da coleta de sangue, em laboratório, ou com o teste de urina, que é comercializado em farmácias, e não precisa da realização de jejum ou de outros preparos. Leia também: Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) tuasaude.com/teste-caseiro-de-gravidez Quando fazer o exame O exame beta hCG geralmente é feito quando se deseja confirmar uma gravidez, sendo solicitado pelo médico cerca de dez dias após o atraso da menstruação. Além disso, o exame beta hCG também pode ser usado como um marcador tumoral, sendo solicitado pelo médico para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de algumas doenças, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 1. Beta hCG quantitativo O beta hCG quantitativo é um exame que permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gravidez. Além disso, o beta hCG quantitativo também pode ser indicado para analisar a gravidade e a eficácia do tratamento médico de condições, como câncer de ovário, testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. 2. Beta hCG qualitativo O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana no sangue ou urina, sendo indicado para confirmar a gravidez. O resultado deste exame indica apenas a presença ou não do hormônio hCG no sangue ou urina, não informando a quantidade. Leia também: Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) tuasaude.com/beta-hcg-qualitativo Como é feito o exame O exame beta hCG pode ser feito das seguintes formas: Exame de sangue: é feito em laboratório, através da coleta de sangue, que é retirado de uma veia de um dos braços. Não é necessário preparo para este exame; Teste de urina: conhecido como teste de farmácia ou teste de gravidez. Neste teste, a urina é colocada num recipiente e, em seguida, deve-se mergulhar a ponta absorvente do teste na urina. Aguardar o tempo indicado, retirar o teste e esperar de 1 a 5 minutos, até aparecer o resultado. Para o teste de urina, não é recomendado beber grandes quantidades de líquidos antes de colher a amostra, pois se estiver muito diluída pode indicar um resultado falso negativo. Calculadora online de beta hCG Caso tenha feito o exame de beta hCG, coloque o seu valor na calculadora a seguir para saber se pode estar grávida: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular Valores e resultados do beta hCG Os possíveis valores e resultados do exame beta hCG são: Beta hCG quantitativo positivo: valores entre 5 e 50 mlU/ml podem indicar gravidez; Beta hCG quantitativo negativo: valores inferiores a 5 mlU/ml indicam que a mulher pode não estar grávida; Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Já o resultado beta hCG quantitativo positivo em homens, pode indicar alguns tipos de câncer, como de testículo e bexiga. No entanto, esse exame só é solicitado para avaliar a resposta destas doenças ao tratamento médico, em homens que já possuem estas condições. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg Dúvidas comuns sobre o beta hCG As dúvidas mais comuns sobre o exame beta hCG são: 1. Beta hCG 25 mlU/ml é de quantas semanas? Geralmente, o exame beta hCG de 25 mlU/ml pode indicar que a mulher não está grávida. No entanto, mulheres que na 1º ou 2º semana de gravidez podem apresentar valores de beta hCG menores que 25 mlU/ml. 2. Onde fazer o exame beta hCG gratuito? No Brasil, o exame beta hCG gratuito pode ser feito pelo SUS, em uma Unidade Básica de Saúde, através de uma consulta médica e posterior pedido médico. 3. Exame beta hCG precisa de jejum? Para fazer o exame beta hCG de sangue, não é necessário fazer jejum. Já para o exame de urina, o único preparo recomendado é não beber grandes quantidades de líquidos antes do teste, pois a urina muito diluída pode indicar um resultado falso negativo. 4. Beta hCG positivo pode não ser gravidez? O exame beta hCG positivo pode não ser gravidez. Isso pode acontecer devido ao uso de medicamentos, como anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, hipnóticos e tranquilizantes, que podem causar resultados falsos positivos. Além disso, algumas condições também podem levar ao resultado do beta hCG positivo, como câncer de ovário, testículo ou bexiga, gravidez ectópica, aborto espontâneo e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Teste de gravidez falso positivo: 5 causas (e como evitar) tuasaude.com/teste-de-gravidez-pode-dar-falso-positivo --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Teste de sangue de gravidez: quando fazer e possíveis resultados O teste de gravidez de sangue é um exame que detecta a quantidade de beta hCG no sangue, sendo indicado para confirmar a gravidez. Normalmente, é considerado positivo quando os níveis de beta hCG são maiores que 25 IU/L. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Este exame geralmente é feito no laboratório e pode identificar a gravidez ainda nas primeiras semanas após a relação íntima sem preservativo. No entanto, resultados falsos positivos podem ser causados por alguns tumores, como câncer de mama ou do endométrio, e alterações do sistema imune, por exemplo. Em caso de um resultado positivo ou indeterminado no teste de gravidez de sangue, é recomendado consultar um obstetra e, se confirmada a gravidez, iniciar o acompanhamento do pré-natal. Quando fazer O teste de sangue de gravidez é feito para identificar os níveis de beta hCG circulantes no sangue, sendo recomendado que seja realizado cerca de 10 a 14 dias após o atraso menstrual. Antes desse período, os níveis desse hormônio podem não ser suficientes para serem detectados no exame e confirmar a gravidez. Leia também: Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado tuasaude.com/resultado-do-exame-de-beta-hcg Possíveis resultados O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser: Negativo: nível de beta hCG é menor que 5 IU/L; Indeterminado: quantidade de beta hCG entre 5 a 25 IU/L; Positivo: dosagem de beta hCG maior que 25 IU/L. Os níveis de beta hCG no sangue aumentam durante a gravidez e normalmente chegam até em torno de 100.000 IU/L por volta da 10ª semana de gestação. Calculadora da idade gestacional Embora possa não ser um cálculo muito preciso, é possível calcular a idade gestacional levando em consideração os valores de beta hCG do teste de gravidez de sangue. Para saber sua idade gestacional aproximada, coloque o valor do resultado do exame de beta hCG na calculadora: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular Alterações em caso de gravidez ectópica O teste de gravidez de sangue pode indicar uma gravidez ectópica quando os níveis de beta hCG param de aumentar antes das 8 semanas de gravidez ou aumentam mais lentamente do que o esperado. Além disso, quando a quantidade de beta hCG é maior que 3.500 IU/mL e o ultrassom não encontra o bebê no interior do útero, também pode ser indicativo de uma gravidez ectópica. Entenda melhor o que é gravidez ectópica e como identificar. Resultado falso positivo ou falso negativo O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser falso positivo em caso de: Mola hidatiforme; Coriocarcinoma; Mieloma múltiplo; Alguns tumores, como câncer de mama ou endométrio; Alterações do sistema imune, como deficiência de IgA ou presença de fator reumatóide no sangue; Doença renal crônica. Além disso, o resultado do teste de sangue também pode ser falso negativo em alguns casos, especialmente quando é feito muito cedo ou quando os níveis de beta hCG estão anormalmente elevados. O teste de sangue é melhor que o de farmácia? O teste de gravidez de sangue é o mais indicado para confirmar a gravidez, por mostrar a quantidade exata de beta hCG no sangue. Este teste é feito em laboratório e pode identificar até mesmo pequenas concentrações de beta hCG, que poderiam não ser detectadas no exame de urina. Além disso, o teste de gravidez de sangue pode ser feito após 8 a 10 dias da relação íntima sem preservativo, dando um resultado mais cedo que os testes de farmácia. Veja quando e como fazer o teste de gravidez de farmácia.	Calculadora de beta hCG O exame de beta hCG é um tipo de exame de sangue que ajuda a confirmar uma possível gravidez, além de orientar para a idade gestacional da mulher, caso a gravidez seja confirmada. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Caso tenha o resultado do seu exame de beta hCG, por favor, preencha com o valor para saber se está grávida e qual a sua possível idade gestacional: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é beta hCG? Beta hCG é a sigla que designa a gonadotrofina coriônica humana, um tipo de hormônio que apenas é produzido pela mulher durante a gravidez e que é responsável pelo surgimento do sintomas mais comuns de gravidez. Dessa forma, a medição deste hormônio através de um exame de sangue é muito utilizada como forma de confirmar uma possível gravidez. Esse exame de sangue pode ser solicitado por seu médico de forma quantitativa ou qualitativa. O primeiro trará valores associados ao nível desse hormônio enquanto o segundo terá como resultado: positivo, no caso de uma gravidez, ou negativo. Saiba mais sobre o beta hCG e o que pode dizer sobre a gravidez. Marque uma consulta com o ginecologista ou obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para saber mais sobre o beta hCG: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o beta hCG permite saber a idade gestacional? A produção de beta hCG é iniciada logo após a fecundação do óvulo e, geralmente, seus níveis no sangue vão aumentando gradualmente até à 12º semana de gestação, momento em que estabilizam e voltam a diminuir até ao final da gravidez. Por esse motivo, saber a quantidade de beta hCG no sangue ajuda o obstetra a entender melhor em que semana gestacional a mulher deverá estar, já que existem intervalos de valores estipulados para a quantidade de beta hCG em cada semana de gravidez: Idade Gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Por que o beta hCG não é detectável na 1ª e 2ª semana de gravidez? O hormônio beta hCG é produzido pelo embrião pouco depois da implantação no útero, o que acontece entra a segunda e terceira semana de gestação. Antes disso, o embrião não está implantado, de forma que não há hormônio suficiente circulante no sangue para ser detectável no exame. Como entender o resultado da calculadora? De acordo com o valor de beta hCG inserido, a calculadora irá indicar as possíveis semanas de gestação, tendo por base os intervalos indicados na tabela anterior. Caso o valor de beta hCG se insira em mais do que uma semana de gestação, a calculadora poderá oferecer múltiplos resultados. Dessa forma, é importante avaliar qual a semana de gestação indicada pela calculadora que parece ser mais fiável, de acordo com o desenvolvimento da gestação. Por exemplo, uma mulher com valor de beta hCG de 3.800 mlU/ml poderá receber como resultado as semanas 5 e 6, assim como as semanas 25 a 40. Caso a mulher se encontre no início da gestação, significa que deverá estar nas semanas 5 a 6. Porém, se se encontrar numa fase mais avançada da gravidez, é possível que o resultado mais correto seja a idade gestacional de 25 a 40 semanas. --- HCG: o que é, quando fazer o exame e valores O hCG, ou gonadotrofina coriônica humana, é um hormônio que pode estar presente no sangue e na urina da mulher durante a gravidez, porque é produzido em altas quantidades pela placenta. Encontre um Hematologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o hCG é um hormônio que também pode ser produzido por algumas células cancerígenas, podendo, assim, estar presente no organismo em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional, por exemplo. O exame beta hCG pode ser realizado através da coleta de sangue, em laboratório, ou com o teste de urina, que é comercializado em farmácias, e não precisa da realização de jejum ou de outros preparos. Leia também: Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) tuasaude.com/teste-caseiro-de-gravidez Quando fazer o exame O exame beta hCG geralmente é feito quando se deseja confirmar uma gravidez, sendo solicitado pelo médico cerca de dez dias após o atraso da menstruação. Além disso, o exame beta hCG também pode ser usado como um marcador tumoral, sendo solicitado pelo médico para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de algumas doenças, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 1. Beta hCG quantitativo O beta hCG quantitativo é um exame que permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gravidez. Além disso, o beta hCG quantitativo também pode ser indicado para analisar a gravidade e a eficácia do tratamento médico de condições, como câncer de ovário, testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. 2. Beta hCG qualitativo O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana no sangue ou urina, sendo indicado para confirmar a gravidez. O resultado deste exame indica apenas a presença ou não do hormônio hCG no sangue ou urina, não informando a quantidade. Leia também: Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) tuasaude.com/beta-hcg-qualitativo Como é feito o exame O exame beta hCG pode ser feito das seguintes formas: Exame de sangue: é feito em laboratório, através da coleta de sangue, que é retirado de uma veia de um dos braços. Não é necessário preparo para este exame; Teste de urina: conhecido como teste de farmácia ou teste de gravidez. Neste teste, a urina é colocada num recipiente e, em seguida, deve-se mergulhar a ponta absorvente do teste na urina. Aguardar o tempo indicado, retirar o teste e esperar de 1 a 5 minutos, até aparecer o resultado. Para o teste de urina, não é recomendado beber grandes quantidades de líquidos antes de colher a amostra, pois se estiver muito diluída pode indicar um resultado falso negativo. Calculadora online de beta hCG Caso tenha feito o exame de beta hCG, coloque o seu valor na calculadora a seguir para saber se pode estar grávida: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular Valores e resultados do beta hCG Os possíveis valores e resultados do exame beta hCG são: Beta hCG quantitativo positivo: valores entre 5 e 50 mlU/ml podem indicar gravidez; Beta hCG quantitativo negativo: valores inferiores a 5 mlU/ml indicam que a mulher pode não estar grávida; Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Já o resultado beta hCG quantitativo positivo em homens, pode indicar alguns tipos de câncer, como de testículo e bexiga. No entanto, esse exame só é solicitado para avaliar a resposta destas doenças ao tratamento médico, em homens que já possuem estas condições. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg Dúvidas comuns sobre o beta hCG As dúvidas mais comuns sobre o exame beta hCG são: 1. Beta hCG 25 mlU/ml é de quantas semanas? Geralmente, o exame beta hCG de 25 mlU/ml pode indicar que a mulher não está grávida. No entanto, mulheres que na 1º ou 2º semana de gravidez podem apresentar valores de beta hCG menores que 25 mlU/ml. 2. Onde fazer o exame beta hCG gratuito? No Brasil, o exame beta hCG gratuito pode ser feito pelo SUS, em uma Unidade Básica de Saúde, através de uma consulta médica e posterior pedido médico. 3. Exame beta hCG precisa de jejum? Para fazer o exame beta hCG de sangue, não é necessário fazer jejum. Já para o exame de urina, o único preparo recomendado é não beber grandes quantidades de líquidos antes do teste, pois a urina muito diluída pode indicar um resultado falso negativo. 4. Beta hCG positivo pode não ser gravidez? O exame beta hCG positivo pode não ser gravidez. Isso pode acontecer devido ao uso de medicamentos, como anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, hipnóticos e tranquilizantes, que podem causar resultados falsos positivos. Além disso, algumas condições também podem levar ao resultado do beta hCG positivo, como câncer de ovário, testículo ou bexiga, gravidez ectópica, aborto espontâneo e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Teste de gravidez falso positivo: 5 causas (e como evitar) tuasaude.com/teste-de-gravidez-pode-dar-falso-positivo --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Teste de sangue de gravidez: quando fazer e possíveis resultados O teste de gravidez de sangue é um exame que detecta a quantidade de beta hCG no sangue, sendo indicado para confirmar a gravidez. Normalmente, é considerado positivo quando os níveis de beta hCG são maiores que 25 IU/L. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Este exame geralmente é feito no laboratório e pode identificar a gravidez ainda nas primeiras semanas após a relação íntima sem preservativo. No entanto, resultados falsos positivos podem ser causados por alguns tumores, como câncer de mama ou do endométrio, e alterações do sistema imune, por exemplo. Em caso de um resultado positivo ou indeterminado no teste de gravidez de sangue, é recomendado consultar um obstetra e, se confirmada a gravidez, iniciar o acompanhamento do pré-natal. Quando fazer O teste de sangue de gravidez é feito para identificar os níveis de beta hCG circulantes no sangue, sendo recomendado que seja realizado cerca de 10 a 14 dias após o atraso menstrual. Antes desse período, os níveis desse hormônio podem não ser suficientes para serem detectados no exame e confirmar a gravidez. Leia também: Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado tuasaude.com/resultado-do-exame-de-beta-hcg Possíveis resultados O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser: Negativo: nível de beta hCG é menor que 5 IU/L; Indeterminado: quantidade de beta hCG entre 5 a 25 IU/L; Positivo: dosagem de beta hCG maior que 25 IU/L. Os níveis de beta hCG no sangue aumentam durante a gravidez e normalmente chegam até em torno de 100.000 IU/L por volta da 10ª semana de gestação. Calculadora da idade gestacional Embora possa não ser um cálculo muito preciso, é possível calcular a idade gestacional levando em consideração os valores de beta hCG do teste de gravidez de sangue. Para saber sua idade gestacional aproximada, coloque o valor do resultado do exame de beta hCG na calculadora: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular Alterações em caso de gravidez ectópica O teste de gravidez de sangue pode indicar uma gravidez ectópica quando os níveis de beta hCG param de aumentar antes das 8 semanas de gravidez ou aumentam mais lentamente do que o esperado. Além disso, quando a quantidade de beta hCG é maior que 3.500 IU/mL e o ultrassom não encontra o bebê no interior do útero, também pode ser indicativo de uma gravidez ectópica. Entenda melhor o que é gravidez ectópica e como identificar. Resultado falso positivo ou falso negativo O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser falso positivo em caso de: Mola hidatiforme; Coriocarcinoma; Mieloma múltiplo; Alguns tumores, como câncer de mama ou endométrio; Alterações do sistema imune, como deficiência de IgA ou presença de fator reumatóide no sangue; Doença renal crônica. Além disso, o resultado do teste de sangue também pode ser falso negativo em alguns casos, especialmente quando é feito muito cedo ou quando os níveis de beta hCG estão anormalmente elevados. O teste de sangue é melhor que o de farmácia? O teste de gravidez de sangue é o mais indicado para confirmar a gravidez, por mostrar a quantidade exata de beta hCG no sangue. Este teste é feito em laboratório e pode identificar até mesmo pequenas concentrações de beta hCG, que poderiam não ser detectadas no exame de urina. Além disso, o teste de gravidez de sangue pode ser feito após 8 a 10 dias da relação íntima sem preservativo, dando um resultado mais cedo que os testes de farmácia. Veja quando e como fazer o teste de gravidez de farmácia.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- A hCG liga-se aos receptores de LH/CG nas células do corpo lúteo e estimula a esteroidogênese no ovário. A fim de manter a integridade endometrial e a quiescência uterina, os níveis de hCG são essenciais na medida em que mantêm a pro-dução de esteroides pelo corpo lúteo no início da gravidez, até ENDOCRINOLOGIA DA GRAVIDEZ3½-4 dias,blástula inicial4-5 dias,blastocisto5-6 dias,implantação~48 h, estágiode 8 célulasZigotoCorpolúteoFolículo de GraafOócito maduroEndométrio(estágio pró-gestacional)12 a 24 h,fertilizaçãoPrimeira divisãoda clivagemMórulaGF EDCBAHIFIGURA 15-26 A ilustração mostra os pontos principais da concepção: ovulação, fertilização, transporte do zigoto pela tuba uterina e implantação. Hoffman_15.indd 435 03/10/13 17:[email protected] a placenta atinja capacidade esteroidogênica adequada. De maneira geral, a transferência da produção de estrogênios e de progesterona do ovário para a placenta é conhecida como “mu-dança lúteo-placentária”. --- ■ DiagnósticoDosagem de b-hCGNas mulheres em idade reprodutiva com sangramento vagi-nal, o diagnóstico diferencial deve incluir causas ginecológi-cas de sangramento e complicações no primeiro trimestre de gravidez. Uma característica importante da gravidez molar é sua tendência a produzir b-hCG acima do esperado para a idade gestacional (Fig. 6-3, p. 176) (Sasaki, 2003). A b-hCG é produzida pelo trofoblasto e os níveis elevados refletem sua proliferação. Consequentemente, a dosagem inicial de b-hCG na urina ou soro e a ultrassonografia transvaginal são inestimá-veis para direcionar a investigação. Em razão desses exames, atualmente, o diagnóstico de mola hidatiforme no primeiro trimestre é comum. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- A hCG liga-se aos receptores de LH/CG nas células do corpo lúteo e estimula a esteroidogênese no ovário. A fim de manter a integridade endometrial e a quiescência uterina, os níveis de hCG são essenciais na medida em que mantêm a pro-dução de esteroides pelo corpo lúteo no início da gravidez, até ENDOCRINOLOGIA DA GRAVIDEZ3½-4 dias,blástula inicial4-5 dias,blastocisto5-6 dias,implantação~48 h, estágiode 8 célulasZigotoCorpolúteoFolículo de GraafOócito maduroEndométrio(estágio pró-gestacional)12 a 24 h,fertilizaçãoPrimeira divisãoda clivagemMórulaGF EDCBAHIFIGURA 15-26 A ilustração mostra os pontos principais da concepção: ovulação, fertilização, transporte do zigoto pela tuba uterina e implantação. Hoffman_15.indd 435 03/10/13 17:[email protected] a placenta atinja capacidade esteroidogênica adequada. De maneira geral, a transferência da produção de estrogênios e de progesterona do ovário para a placenta é conhecida como “mu-dança lúteo-placentária”. --- ■ DiagnósticoDosagem de b-hCGNas mulheres em idade reprodutiva com sangramento vagi-nal, o diagnóstico diferencial deve incluir causas ginecológi-cas de sangramento e complicações no primeiro trimestre de gravidez. Uma característica importante da gravidez molar é sua tendência a produzir b-hCG acima do esperado para a idade gestacional (Fig. 6-3, p. 176) (Sasaki, 2003). A b-hCG é produzida pelo trofoblasto e os níveis elevados refletem sua proliferação. Consequentemente, a dosagem inicial de b-hCG na urina ou soro e a ultrassonografia transvaginal são inestimá-veis para direcionar a investigação. Em razão desses exames, atualmente, o diagnóstico de mola hidatiforme no primeiro trimestre é comum. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- A hCG liga-se aos receptores de LH/CG nas células do corpo lúteo e estimula a esteroidogênese no ovário. A fim de manter a integridade endometrial e a quiescência uterina, os níveis de hCG são essenciais na medida em que mantêm a pro-dução de esteroides pelo corpo lúteo no início da gravidez, até ENDOCRINOLOGIA DA GRAVIDEZ3½-4 dias,blástula inicial4-5 dias,blastocisto5-6 dias,implantação~48 h, estágiode 8 célulasZigotoCorpolúteoFolículo de GraafOócito maduroEndométrio(estágio pró-gestacional)12 a 24 h,fertilizaçãoPrimeira divisãoda clivagemMórulaGF EDCBAHIFIGURA 15-26 A ilustração mostra os pontos principais da concepção: ovulação, fertilização, transporte do zigoto pela tuba uterina e implantação. Hoffman_15.indd 435 03/10/13 17:[email protected] a placenta atinja capacidade esteroidogênica adequada. De maneira geral, a transferência da produção de estrogênios e de progesterona do ovário para a placenta é conhecida como “mu-dança lúteo-placentária”. --- ■ DiagnósticoDosagem de b-hCGNas mulheres em idade reprodutiva com sangramento vagi-nal, o diagnóstico diferencial deve incluir causas ginecológi-cas de sangramento e complicações no primeiro trimestre de gravidez. Uma característica importante da gravidez molar é sua tendência a produzir b-hCG acima do esperado para a idade gestacional (Fig. 6-3, p. 176) (Sasaki, 2003). A b-hCG é produzida pelo trofoblasto e os níveis elevados refletem sua proliferação. Consequentemente, a dosagem inicial de b-hCG na urina ou soro e a ultrassonografia transvaginal são inestimá-veis para direcionar a investigação. Em razão desses exames, atualmente, o diagnóstico de mola hidatiforme no primeiro trimestre é comum. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
23,242	estou com duas bolinhas esbranquiçadas no lábio vaginal próximo a região anal ao lado delas tem uma lesão avermelhada e coça de vez em quando o que pode ser e qual especialista devo procurar além do ginecologista	procure um ginecologista para avaliar melhor a lesão se for uma lesão de aparecimento recente pode ser que se trate de herpes genital as lesões tendem a doer e às vezes coçar e desaparecem em cerca de a dias se a duração for mais longa existem outras possibilidades diagnósticas e talvez seja necessário realizar uma vulvoscopia ou até mesmo uma biópsia	Exame dermatológicoAlterações na pele associadas com deficiência estrogênica in-cluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao foto-envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um dermatolo-gista para investigação de câncer de pele. --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- DIAGNÓSTICO ■ Avaliação da lesãoNo início da vulvoscopia, a vulva é embebida com ácido acé-tico a 3% por 5 minutos. Isso permite a penetração adequa-da na camada de queratina e auxilia na identificação de áreas acetobrancas e de padrões vasculares anormais, característicos da neoplasia vulvar (Cap. 29, p. 758). T oda a vulva e a pele perianal devem ser examinadas sistematicamente. As lesões podem ser elevadas, ulceradas, pigmentadas ou verrucosas, de-vendo ser obtidas biópsias das áreas mais suspeitas, conforme descrito no Capítulo 4 (p. 112). As amostras coletadas com punch Keyes devem incluir a lesão epitelial superficial e o es-troma subjacente para avaliação presença e profundidade de invasão da lesão. Recomendam-se exame colposcópico do colo uterino e da vagina e avaliação meticulosa da região perineal para o diagnóstico de qualquer lesão sincrônica ou neoplasia associada do TGI. --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ■ Genitália externaAs lesões pré-malignas do TGI feminino frequentemente são multifocais, podendo acometer qualquer de suas estruturas e podem ter apresentação semelhante à de processos benignos. Por exemplo, a micropapilomatose labial é uma variação anatô-mica benigna caracterizada por pequenas projeções epiteliais, na superfície epitelial interna dos pequenos lábios (Fig. 29-2). Cada projeção papilar se origina de uma base individual pró-pria. Essas lesões são facilmente confundidas com lesões de HPV , que, ao contrário, tendem a ser multifocais, assimétri-cas, com projeções papilares a partir de uma base única (Ferris, 2004). A micropapilomatose normalmente evolui com regres-são espontânea e não requer tratamento (Bergeron, 1990).	Exame dermatológicoAlterações na pele associadas com deficiência estrogênica in-cluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao foto-envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um dermatolo-gista para investigação de câncer de pele. --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- DIAGNÓSTICO ■ Avaliação da lesãoNo início da vulvoscopia, a vulva é embebida com ácido acé-tico a 3% por 5 minutos. Isso permite a penetração adequa-da na camada de queratina e auxilia na identificação de áreas acetobrancas e de padrões vasculares anormais, característicos da neoplasia vulvar (Cap. 29, p. 758). T oda a vulva e a pele perianal devem ser examinadas sistematicamente. As lesões podem ser elevadas, ulceradas, pigmentadas ou verrucosas, de-vendo ser obtidas biópsias das áreas mais suspeitas, conforme descrito no Capítulo 4 (p. 112). As amostras coletadas com punch Keyes devem incluir a lesão epitelial superficial e o es-troma subjacente para avaliação presença e profundidade de invasão da lesão. Recomendam-se exame colposcópico do colo uterino e da vagina e avaliação meticulosa da região perineal para o diagnóstico de qualquer lesão sincrônica ou neoplasia associada do TGI. --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ■ Genitália externaAs lesões pré-malignas do TGI feminino frequentemente são multifocais, podendo acometer qualquer de suas estruturas e podem ter apresentação semelhante à de processos benignos. Por exemplo, a micropapilomatose labial é uma variação anatô-mica benigna caracterizada por pequenas projeções epiteliais, na superfície epitelial interna dos pequenos lábios (Fig. 29-2). Cada projeção papilar se origina de uma base individual pró-pria. Essas lesões são facilmente confundidas com lesões de HPV , que, ao contrário, tendem a ser multifocais, assimétri-cas, com projeções papilares a partir de uma base única (Ferris, 2004). A micropapilomatose normalmente evolui com regres-são espontânea e não requer tratamento (Bergeron, 1990).	Exame dermatológicoAlterações na pele associadas com deficiência estrogênica in-cluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao foto-envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um dermatolo-gista para investigação de câncer de pele. --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- DIAGNÓSTICO ■ Avaliação da lesãoNo início da vulvoscopia, a vulva é embebida com ácido acé-tico a 3% por 5 minutos. Isso permite a penetração adequa-da na camada de queratina e auxilia na identificação de áreas acetobrancas e de padrões vasculares anormais, característicos da neoplasia vulvar (Cap. 29, p. 758). T oda a vulva e a pele perianal devem ser examinadas sistematicamente. As lesões podem ser elevadas, ulceradas, pigmentadas ou verrucosas, de-vendo ser obtidas biópsias das áreas mais suspeitas, conforme descrito no Capítulo 4 (p. 112). As amostras coletadas com punch Keyes devem incluir a lesão epitelial superficial e o es-troma subjacente para avaliação presença e profundidade de invasão da lesão. Recomendam-se exame colposcópico do colo uterino e da vagina e avaliação meticulosa da região perineal para o diagnóstico de qualquer lesão sincrônica ou neoplasia associada do TGI. --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ■ Genitália externaAs lesões pré-malignas do TGI feminino frequentemente são multifocais, podendo acometer qualquer de suas estruturas e podem ter apresentação semelhante à de processos benignos. Por exemplo, a micropapilomatose labial é uma variação anatô-mica benigna caracterizada por pequenas projeções epiteliais, na superfície epitelial interna dos pequenos lábios (Fig. 29-2). Cada projeção papilar se origina de uma base individual pró-pria. Essas lesões são facilmente confundidas com lesões de HPV , que, ao contrário, tendem a ser multifocais, assimétri-cas, com projeções papilares a partir de uma base única (Ferris, 2004). A micropapilomatose normalmente evolui com regres-são espontânea e não requer tratamento (Bergeron, 1990).	Exame dermatológicoAlterações na pele associadas com deficiência estrogênica in-cluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao foto-envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um dermatolo-gista para investigação de câncer de pele. --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- DIAGNÓSTICO ■ Avaliação da lesãoNo início da vulvoscopia, a vulva é embebida com ácido acé-tico a 3% por 5 minutos. Isso permite a penetração adequa-da na camada de queratina e auxilia na identificação de áreas acetobrancas e de padrões vasculares anormais, característicos da neoplasia vulvar (Cap. 29, p. 758). T oda a vulva e a pele perianal devem ser examinadas sistematicamente. As lesões podem ser elevadas, ulceradas, pigmentadas ou verrucosas, de-vendo ser obtidas biópsias das áreas mais suspeitas, conforme descrito no Capítulo 4 (p. 112). As amostras coletadas com punch Keyes devem incluir a lesão epitelial superficial e o es-troma subjacente para avaliação presença e profundidade de invasão da lesão. Recomendam-se exame colposcópico do colo uterino e da vagina e avaliação meticulosa da região perineal para o diagnóstico de qualquer lesão sincrônica ou neoplasia associada do TGI. --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ■ Genitália externaAs lesões pré-malignas do TGI feminino frequentemente são multifocais, podendo acometer qualquer de suas estruturas e podem ter apresentação semelhante à de processos benignos. Por exemplo, a micropapilomatose labial é uma variação anatô-mica benigna caracterizada por pequenas projeções epiteliais, na superfície epitelial interna dos pequenos lábios (Fig. 29-2). Cada projeção papilar se origina de uma base individual pró-pria. Essas lesões são facilmente confundidas com lesões de HPV , que, ao contrário, tendem a ser multifocais, assimétri-cas, com projeções papilares a partir de uma base única (Ferris, 2004). A micropapilomatose normalmente evolui com regres-são espontânea e não requer tratamento (Bergeron, 1990).	Exame dermatológicoAlterações na pele associadas com deficiência estrogênica in-cluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao foto-envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um dermatolo-gista para investigação de câncer de pele. --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- DIAGNÓSTICO ■ Avaliação da lesãoNo início da vulvoscopia, a vulva é embebida com ácido acé-tico a 3% por 5 minutos. Isso permite a penetração adequa-da na camada de queratina e auxilia na identificação de áreas acetobrancas e de padrões vasculares anormais, característicos da neoplasia vulvar (Cap. 29, p. 758). T oda a vulva e a pele perianal devem ser examinadas sistematicamente. As lesões podem ser elevadas, ulceradas, pigmentadas ou verrucosas, de-vendo ser obtidas biópsias das áreas mais suspeitas, conforme descrito no Capítulo 4 (p. 112). As amostras coletadas com punch Keyes devem incluir a lesão epitelial superficial e o es-troma subjacente para avaliação presença e profundidade de invasão da lesão. Recomendam-se exame colposcópico do colo uterino e da vagina e avaliação meticulosa da região perineal para o diagnóstico de qualquer lesão sincrônica ou neoplasia associada do TGI. --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ■ Genitália externaAs lesões pré-malignas do TGI feminino frequentemente são multifocais, podendo acometer qualquer de suas estruturas e podem ter apresentação semelhante à de processos benignos. Por exemplo, a micropapilomatose labial é uma variação anatô-mica benigna caracterizada por pequenas projeções epiteliais, na superfície epitelial interna dos pequenos lábios (Fig. 29-2). Cada projeção papilar se origina de uma base individual pró-pria. Essas lesões são facilmente confundidas com lesões de HPV , que, ao contrário, tendem a ser multifocais, assimétri-cas, com projeções papilares a partir de uma base única (Ferris, 2004). A micropapilomatose normalmente evolui com regres-são espontânea e não requer tratamento (Bergeron, 1990).	Exame dermatológicoAlterações na pele associadas com deficiência estrogênica in-cluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao foto-envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um dermatolo-gista para investigação de câncer de pele. --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- DIAGNÓSTICO ■ Avaliação da lesãoNo início da vulvoscopia, a vulva é embebida com ácido acé-tico a 3% por 5 minutos. Isso permite a penetração adequa-da na camada de queratina e auxilia na identificação de áreas acetobrancas e de padrões vasculares anormais, característicos da neoplasia vulvar (Cap. 29, p. 758). T oda a vulva e a pele perianal devem ser examinadas sistematicamente. As lesões podem ser elevadas, ulceradas, pigmentadas ou verrucosas, de-vendo ser obtidas biópsias das áreas mais suspeitas, conforme descrito no Capítulo 4 (p. 112). As amostras coletadas com punch Keyes devem incluir a lesão epitelial superficial e o es-troma subjacente para avaliação presença e profundidade de invasão da lesão. Recomendam-se exame colposcópico do colo uterino e da vagina e avaliação meticulosa da região perineal para o diagnóstico de qualquer lesão sincrônica ou neoplasia associada do TGI. --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ■ Genitália externaAs lesões pré-malignas do TGI feminino frequentemente são multifocais, podendo acometer qualquer de suas estruturas e podem ter apresentação semelhante à de processos benignos. Por exemplo, a micropapilomatose labial é uma variação anatô-mica benigna caracterizada por pequenas projeções epiteliais, na superfície epitelial interna dos pequenos lábios (Fig. 29-2). Cada projeção papilar se origina de uma base individual pró-pria. Essas lesões são facilmente confundidas com lesões de HPV , que, ao contrário, tendem a ser multifocais, assimétri-cas, com projeções papilares a partir de uma base única (Ferris, 2004). A micropapilomatose normalmente evolui com regres-são espontânea e não requer tratamento (Bergeron, 1990).	Exame dermatológicoAlterações na pele associadas com deficiência estrogênica in-cluem afinamento e enrugamento. Além disso, várias lesões da pele estão comumente associadas ao envelhecimento e ao foto-envelhecimento. A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para um dermatolo-gista para investigação de câncer de pele. --- DescritoresHPV; Neoplasia intraepitelial vulvar; Neoplasia intraepitelial vaginal, Neoplasia intraepitelial cervicalComo citar? Pereira Primo WQ. Lesões pré-invasivas da vulva, da vagina e do colo uterino. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 104/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Oncológica). --- DIAGNÓSTICO ■ Avaliação da lesãoNo início da vulvoscopia, a vulva é embebida com ácido acé-tico a 3% por 5 minutos. Isso permite a penetração adequa-da na camada de queratina e auxilia na identificação de áreas acetobrancas e de padrões vasculares anormais, característicos da neoplasia vulvar (Cap. 29, p. 758). T oda a vulva e a pele perianal devem ser examinadas sistematicamente. As lesões podem ser elevadas, ulceradas, pigmentadas ou verrucosas, de-vendo ser obtidas biópsias das áreas mais suspeitas, conforme descrito no Capítulo 4 (p. 112). As amostras coletadas com punch Keyes devem incluir a lesão epitelial superficial e o es-troma subjacente para avaliação presença e profundidade de invasão da lesão. Recomendam-se exame colposcópico do colo uterino e da vagina e avaliação meticulosa da região perineal para o diagnóstico de qualquer lesão sincrônica ou neoplasia associada do TGI. --- Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e atédesaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a áreasuspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV. Diagnóstico laboratorialCitologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem comoconsequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imuno-histoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. --- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS ■ Genitália externaAs lesões pré-malignas do TGI feminino frequentemente são multifocais, podendo acometer qualquer de suas estruturas e podem ter apresentação semelhante à de processos benignos. Por exemplo, a micropapilomatose labial é uma variação anatô-mica benigna caracterizada por pequenas projeções epiteliais, na superfície epitelial interna dos pequenos lábios (Fig. 29-2). Cada projeção papilar se origina de uma base individual pró-pria. Essas lesões são facilmente confundidas com lesões de HPV , que, ao contrário, tendem a ser multifocais, assimétri-cas, com projeções papilares a partir de uma base única (Ferris, 2004). A micropapilomatose normalmente evolui com regres-são espontânea e não requer tratamento (Bergeron, 1990).

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