| subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,discussion_record | |
| 6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/9 14:04,病重病人科室讨论记录,"2024-01-09，09:04 病重病人科室讨论记录 | |
| 刘田副主任医师汇报病史：患者34岁女性，“发热咳嗽10天，胸闷伴痰中带血1天”2024-1-8急诊入院。 | |
| 现病史：10天前患者无受寒受凉下发热，体温39.8，疑似因同事感染“甲流”引起，伴咳嗽咽喉痛，无胸闷胸痛咯血，无呼吸困难，无头晕黑朦，无恶心呕吐，无全身水肿，无阴道异常流血，遂前往妇幼保健院就诊。2024-01-04（妇幼保健院）流感病毒抗原:甲型抗原弱阳性，降钙素原测定：1.29ng/ml，超敏C反应蛋白：111.86，超敏肌钙蛋白：0.053，血培养：金黄色葡萄球菌，诊断“肺炎并发脓毒血症”，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h抗感染，氨溴索化痰，补钾等止咳化痰对症处理治疗后，体温下降至正常水平3天，具体不详。1天前出现胸闷气急，咳白色痰，痰中带血，每天4-5次，双下肢轻度水肿，为进一步就诊，遂（1-7）前往我院急诊。完善检查提示C反应蛋白和降钙素原升高、血小板偏低，白蛋白低、贫血，呼吸道病原学筛查未发现阳性结果，肌钙蛋白和BNP升高，心超提示：二尖瓣返流（轻-中度）。肺CT提示“两肺多发渗出改变，肺炎合并肺水肿考虑，建议治疗后复查。两侧胸腔积液，伴邻近部分肺不张。心包少量积液。”急诊观察期间：氧和有下降趋势，胸闷气急加重，吸氧条件从鼻导管吸氧更换为储氧面罩吸氧。末次动脉血气：FiO2 81%，PaO2 92.5m mg,氧合指数114mmHg。患者有过血压偏低（最低81/47mmHg）。考虑患者存在感染，病原学不确定，病情进展快，先后予使用情况：头孢曲松2g qd+阿奇霉素0.5g qd→美罗培南1g q8h →美罗培南1g q8h+奥马环素；同时考虑到患者心功能不全，利尿+新活素ivp。多科会诊后，收入我科RICU病房。自发病以来，精神软，睡眠及胃纳可，大便呈褐黑色，成型，4天前尿储留，留置导尿，拔除导尿管后自主排尿，体重无明显变化。 | |
| 既往体健，2-0-4-2。末次月经2023-9-28，目前妊娠状态，孕14+5周，家属诉家里有接触过鹦鹉和兔子。 | |
| 辅助检查：(2024-01-07)血常规+SAA：白细胞计数 13.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓，淀粉样蛋白A 241.85mg/L↑。肝素结合蛋白 <5.90ng/ml。PCT 1.414ng/ml↑。血气分析：pH 7.479↑，PaCO2 29.3mmHg↓，PaO2 129mmHg↑，乳酸 1mmol/L，FiO2 37%，pO2/FIO2 350mmHg↓；凝血功能常规：PT 12.2s，APTT 28.9s，纤维蛋白原 4.61g/L↑；D-二聚体 4.86mg/L FEU↑；CKMB 21U/L；高敏肌钙蛋白T 0.052ng/ml↑；B型尿钠肽 364pg/ml↑；急诊生化：白蛋白 24.5g/L↓，CRP 49.4mg/L↑，钾 3.29mmol/L↓，肌酐 42μmol/L，ALT 15U/L；术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.03↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.77↑。(2024-01-08)血常规+SAA：白细胞计数 12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.2%↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，血小板计数 99×10^9/L↓，淀粉样蛋白A 216.84mg/L↑；急诊生化：随机血葡萄糖 4.77mmol/L，白蛋白 26.8g/L↓，C反应蛋白 47.1mg/L↑，肌酐(急) 39μmol/L↓；CKMB 15U/L；高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑；血气分析：PH 7.422，PaCO2 31.3mmHg↓，PaO2 92.5mmHg，乳酸 0.6mmol/L↓，FiO2 81%，pO2/FIO2 114mmHg↓；肺CT：两肺多发渗出改变，肺炎合并肺水肿考虑，建议治疗后复查。两侧胸腔积液，伴邻近部分肺不张。心包少量积液。心脏超声：二尖瓣返流（轻-中度）；（左室EF 65%；未见节段性运动异常。）附见：双侧胸腔少量积液。（平卧位：左侧1.64cm；右侧0.82cm。）心电图：窦性心动过速。 | |
| 入院诊断：1.急性呼吸衰竭 2.肺部感染 3.急性心功能不全 二尖瓣返流（轻-中度） 肺栓塞？感染相关？ 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.中度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.血小板减少 11.乙肝（小三阳） | |
| 入院后完善检查，心超：1、二尖瓣大量反流；2、左室心肌回声、厚度及运动正常，左室收缩及舒张功能正常范围；3、心动过速；附见：双侧胸腔大量积液（平卧位：左侧7.0cm；右侧6.0cm）。下腔：下腔静脉内径宽约1.5cm，内血流通畅，呼吸变化率<50%。肝胆胰脾：脾大（脾厚径4.4cm，脾内回声均匀细小。）四肢动静脉彩超：1.双上肢动脉、静脉超声未见明显异常；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。入院后予无创+经鼻高流量，FiO2 40-50%；暂时美罗培南 1g 静滴 q8h + 奥马环素0.1g 静滴 qd；重组人脑利钠肽0.5mg ivp+呋塞米；氨溴索化痰，补充人血白蛋白。 | |
| 今晨复查血化验：血常规+CRP：WBC 17.6 ×10^9/L↑?，N% 94.2%↑?，LC 0.5×10^9/L↓?，Hb 74g/L↓?，Plt 122×10^9/L↓?，CRP 29.1 mg/L↑?；PCT 1.274 ng/ml↑?；D-Di 2.84mg/L FEU↑?；血沉 26mm/h↑?；肝功能：总蛋白 47.9g/L↓?，白 蛋白 27.5 g/L↓?；肾功能：尿素 1.76mmol/L↓?，肌酐31μmol/L↓v；高敏肌钙蛋白T 0.032ng/ml↑?；B型尿钠肽 544.8pg/ml↑?；甲状腺功能：促甲状腺素 0.11mIU/L↓?；凝血功能、糖化血红蛋白、免疫球蛋白+补体、类风湿因子、抗链球菌溶血素0、贫血三项无殊。(2024-01-09 12:13)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 510.4M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 370M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 83M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 155M/L↓，辅助T细胞CD4+ 162M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 44M/L↓；细胞因子检测：IL-6 5.93pg/ml↑；随机尿蛋白、肌酐、尿素测定(生化检验)：蛋白含量 200.3mg/L↑，尿尿素 82.06mmol/L↓，蛋白肌酐比值 0.35mg/mg；隐球菌荚膜抗原试验(血清)：隐球菌荚膜抗原检测 阴性；肿瘤标志物（女）：甲胎蛋白 38.27ng/ml↑。 | |
| 方秋雁主任医师：患者年轻女性，既往体健，否认心脏疾病史。此次来我院肺cT提示存在肺水肿，但诱因不明确，目前心超提示存在反流，从报告结论上看，有进展和加重，但不排除操作者的因素影响，但检查而结果和患者的心脏相关血化验指标的提示相一致，患者存在心功能不全的依据。同时患者病程中有发热，炎症指标升高，外院培养提示金黄色葡萄球菌，具体药敏结果不详。目前患者病情仍不稳定，建议复查心超，动态评估，继续抗感染治疗。 | |
| 黄东东主治医师：患者的病情变化及检查结果看，考虑存在感染，就肺CT来看，首先考虑肺水肿，不排除肺部感染的可能性。考虑到患者妊娠状态的特殊情况，后续如果不考虑胎儿的情况，暂时等待送检的病原学结果的同时，可继续目前抗感染治疗方案。 | |
| 李宁主任：患者青年女性，妊娠状态，起病急，进展快；肺部感染无法解释患者的心功能不全；患者贫血、低蛋白明显，病情不稳定，今申请MDT，指导下一步诊疗计划的指导。 | |
| 2024年1月9日10时21分 | |
| 2024年1月9日11时22分" | |
| 602002,21,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),大隐静脉剥除术后;肝囊肿;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;阑尾术后;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;外伤;心功能不全;腰椎间盘突出;主动脉硬化;肱骨大结节骨折,2024/3/13 12:39,病重病人科室讨论记录,"2024-03-12，08:39 病重病人科室讨论记录 | |
| 参加人员: 潘志军主任医师；毛建水副主任医师；徐志文副主任医师；蒋荣辉副主任医师；黄志丹主治医师；温正法主治医师；袁煊住院医师；张弛住院医师 | |
| 讨论目的：患者左股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，新发脑梗，其他基础疾病多，全身情况较差，手术麻醉风险极大，故予以讨论：1.是否行手术治疗；若手术治疗，需如何进一步完善术前准备；2.若保守治疗，护理及康复注意事项？ | |
| 病情摘要：1.主 诉：外伤致左肩、左髋疼痛5小时。2.主要表现：患者87岁女性，5小时前不慎摔伤，左半身着地，随即出现左肩、左髋疼痛伴活动受限，遂来我院急诊就诊，行左肩关节CT平扫/左髋关节CT平扫/左股骨CT平扫检查提示：左侧肱骨大结节及左侧股骨粗隆间骨折。建议住院治疗。现患者为求进一步手术治疗，拟“1.左侧股骨粗隆间骨折，2.左侧肱骨大结节骨折”收住我科。3.体格检查：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：82次/分 血压：132/75mmHg 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左下肢外旋约70度，左髋部局部肿胀，疼痛明显，局部压痛（+），左髋关节活动受限，双下肢足背动脉可及。双侧巴氏征（-）。左侧肱骨近端局部组织肿胀明显，未见明显皮肤破损，前上方压痛，左肩因局部疼痛活动受限，现左上肢悬吊固定中。4.辅助检查：(2024-03-09 07:05)行左肩关节CT平扫/左髋关节CT平扫/左股骨CT平扫检查提示：左侧肱骨大结节及左侧股骨粗隆间骨折。必要时2周后复查或结合MRI排除隐匿性骨折。附见：左侧膝关节退变，左侧膝关节少量积液。左侧盆壁及腹股沟区血管支架植入术后改变。入院诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折 2.左侧肱骨大结节骨折3.阑尾切除术后 4.小肠粘连松解术后 5.双侧大隐静脉剥脱术后 主动脉硬化 双侧颈动脉、双下肢动脉硬化伴斑块形成 右下肢肌间静脉陈旧性血栓6.高血压 心房扑动、射频消融术后、心功能不全 球囊扩张术后 7. 脑梗个人史 脑动脉硬化伴狭窄、左侧大脑后动脉P2段轻中度狭窄8.腰椎间盘突出9.肝囊肿10.肾囊肿 11.慢性阻塞性肺疾病 12.骨质疏松 | |
| 讨论意见：徐志文副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年高龄女性，既往基础疾病多且重，一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防。治疗上，建议多学科会诊评估手术麻醉风险；如手术麻醉风险过大，则建议保守治疗。 | |
| 毛建水副主任医师建议：患者高龄，右股骨粗隆间骨折骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，建议行手术治疗。术后有感染，呼吸功能衰竭，心律失常等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，围手术期继续使用口服药物或低分子肝素抗凝治疗，并嘱患者自行活动足趾，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，及时调整抗凝方案。 | |
| 潘志军主任医师：患者左股骨粗隆间骨折诊断明确，理论上手术治疗较保守治疗对患者收益更大。但患者高龄，基础疾病多，建议院内MDT会诊评估手术麻醉风险。如决定进一步手术，术前需向患方反复交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，完善重大疑难手术审批后行手术治疗。关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 | |
| 2024年3月12日08时45分 | |
| 2024年3月12日08时49分" | |