diff --git "a/medcd_temporary_hospital_courses.csv" "b/medcd_temporary_hospital_courses.csv" new file mode 100644--- /dev/null +++ "b/medcd_temporary_hospital_courses.csv" @@ -0,0 +1,5491 @@ +subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,daily_hospital_course +699747,52,杜*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;肠粘连;单胎活产;肝功能不全;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;试管婴儿;胎膜早破;胎膜早破;胎盘粘连;臀位;孕35+周;孕5次;早产;早产儿,2024/1/2 16:12,临时病程记录,现产妇无明显阴道流血，宫底质硬，收缩佳，予外阴消毒后，取出宫腔纱条，查看纱条完整，予产妇过目后丢弃。继续关注产妇宫缩及阴道流血情况。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/20 17:48,临时病程记录,患者今日中午使用开塞露后大量解出黄色稀便，此后出现血压明显下降（收缩压60-80mmHg），心率升高120次左右，氧合可，血气提示代酸、乳酸升高。体温35.8℃，后出现寒战，考虑感染性休克？汇报王胜虎副主任医师后遵嘱予以多巴胺、小剂量去甲维持血压，左氧氟沙星改为美罗培南1.0Q8h抗感染，并请感染科、消化内科、ICU急会诊。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/5 11:37,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出。测压240mmH2O，放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/2 18:57,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出。测压240mmH2O，放液20mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6337299,3,江**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;感染性休克;高血压;贫血;头痛;下肢动脉粥样硬化;胸腔积液;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;椎动脉狭窄,2024/1/1 7:36,临时病程记录,"患者老年男性，既往高血压病史。患者昨日22:00左右无明显诱因下出现头痛，伴大汗淋漓，伴胸闷，2023-12-31浦江中医院检查提示蛛网膜下出血，伴恶心呕吐一次，呕吐物为胃内容物，为求进一步治疗来我院，神经外科会诊后有急诊手术指征，与家属沟通病情，同意上述诊疗。遂急诊全麻下行“经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术,脑动脉造影术”，手术顺利，术后转入ICU。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，体温36.4℃，呼吸12次/分,心率72次/分，血压101/49mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射固定巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分，四肢肌力无法配合，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。目前诊断：1.左侧椎动脉V4段动脉瘤 双侧椎动脉开口中重度狭窄 2.蛛网膜下出血 3.高血压。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者麻醉未醒，继续气管插管接呼吸机辅助通气，暂禁食，予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，予尼莫地平、法舒地尔改善脑缺血，予甘露醇脱水降颅压、复方脑肽节苷脂改善神经功能，余补液、维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转神经外科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6337324,3,谢**,男,心血管内科,二尖瓣反流;肺部感染;肺气肿;冠状动脉粥样硬化;咳嗽;卵圆孔未闭;慢性心功能不全急性加重;三尖瓣反流;肾结石;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心包积液;胸腔积液,2024/1/1 16:45,临时病程记录,今拔除右桡动脉鞘管，予局部加压包扎，患者无不适主诉，未见明显渗血及血肿。注意局部渗血及感染情况。 +6337324,3,谢**,男,心血管内科,二尖瓣反流;肺部感染;肺气肿;冠状动脉粥样硬化;咳嗽;卵圆孔未闭;慢性心功能不全急性加重;三尖瓣反流;肾结石;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心包积液;胸腔积液,2024/1/1 9:58,临时病程记录,患者老年男性，因“呼吸困难伴咳嗽1天”入院。患者1天前出现呼吸困难，伴咳嗽，干咳为主，少量白痰，伴发热，最高体温39℃，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸痛胸闷，无恶心呕吐等不适，遂至我院急诊就诊，急诊分诊血氧饱和度82%，留抢完善检查提示B型尿钠肽 2585.7pg/ml↑；肌酸激酶 732U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 60U/L↑，乳酸脱氢酶 649U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 116U/L↑；心电图提示：高侧壁异常Q波，伴侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，T波改变。与家属沟通后，行急诊冠脉造影提示：右冠优势型，左主干未见明显狭窄；前降支近-中段管状病变，狭窄程度40%；回旋支中-远段管状病变，狭窄程度30%；右冠未见明显狭窄。术后转入我科。入科查体：神志清，精神可，皮肤无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，心界无明显扩大，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。目前诊断： 1、呼吸困难：急性心梗？肺栓塞？病毒性心肌炎？ 。我科诊疗方案：1.予EICU常规护理，特级护理，监测生命体征、出入量、神志变化等。2.监测血常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、CRP、D-Di、凝血功能、血气、心电图等。请呼吸科评估肺部感染，指导诊疗。3.治疗上予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；盐酸氨溴索化痰，补液，肠内营养等对症治疗。4.暂不需要康复科及营养科会诊。5.住院费用2000-10000元一天，住院时间约3-5天。 +397395,64,徐**,女,神经内科,2型糖尿病;肺部感染;肺挫伤;腹泻;冠状动脉粥样硬化;肩胛骨骨折;开放性颅内损伤;肋骨骨折;脑挫伤;轻度贫血;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折;枕骨骨折,2024/1/9 11:49,临时病程记录,患者咳嗽咳痰尚可，体温较前好转，偶有低热，今日复查血常规、CRP、降钙素原正常，予停用哌拉西林他唑巴坦。 +1713117,9,王*,女,血液内科,低钾血症;肺结节;感染性发热;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;粒细胞缺乏;心房颤动;血小板减少;重度贫血,2024/1/3 22:31,临时病程记录,患者19:36如厕站立位后晕厥一次，持续数10秒后自然转醒，当时面色苍白、大汗淋漓，有口角流涎、双眼上翻，伴双上肢肌强直，无大小便失禁，醒后能回忆事发经过，查体：BP62/40mmHg，皮氧97%，右眼对光反应灵敏，左眼对光反应迟钝，瞳孔轻微放大约4mm。5分钟后患者双眼对光反应灵敏，瞳孔等大等圆直径约3mm。予氯化钠注射液250ml快速静滴补液扩容，心电监护、特级护理，血压正常后，由医生陪同下急诊查头颅CT，未见明显急症征象。请神经内科会诊协助诊治。 +6337317,3,柯**,男,消化内科,肝血管瘤;急性胃黏膜病变;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;十二指肠球炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/2 13:38,临时病程记录,患者现完善胃镜检查，检查结果示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃体大弯粘膜粗糙，性质待病理，必要时结合其他检查；十二指肠球炎。未见明显消化道出血征象，现患者要求出院，目前患者生命体征平稳，一般情况可，请示上级医师后，予出院。 +86850,226,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;白细胞减少;败血症;迟发性腹泻;肺继发恶性肿瘤;腹主动脉瘤;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高血压;冠状动脉粥样硬化;念珠菌感染;盆腔继发恶性肿瘤考虑;前列腺增生;肾囊肿;心包积液;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发 rT2N1M1 IV期;中度贫血;左侧肾上腺腺瘤;左下肢肌间静脉血栓形成,2024/1/3 10:38,临时病程记录,患者高热伴腹泻，查血示中性粒细胞减少、炎症指标高，考虑败血症可能，请示李德智主任医师，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，续观患者病情变化。 +465822,30,成**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结继发恶性肿瘤;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;脂膜炎;左肾囊肿,2024/1/5 17:51,临时病程记录,"2024年01月05日，行C3D3访视，受试者已完成方案规定PK采血。 +不良事件无更新。 +��增合并用药： +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月4日，结束时间：2024年1月4日，用于治疗CRS（发热）。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月4日，结束时间：2024年1月4日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月5日，结束时间：2024年1月5日，用于治疗CRS（发热）。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 立即使用，开始时间：2024年1月5日，结束时间：2024年1月5日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月5日，结束时间：2024年1月5日，用于治疗CRS（发热）。" +465822,30,成**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结继发恶性肿瘤;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;脂膜炎;左肾囊肿,2024/1/5 17:49,临时病程记录,"2024年01月04日，行C3D2访视，受试者已完成方案规定的生物标志物和PK采血。 +不良事件更新： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月3日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药： +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月3日，结束时间：2024年1月3日，用于研究药物预处理。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月3日，结束时间：2024年1月3日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月3日，结束时间：2024年1月3日，用于研究药物预处理。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月4日，结束时间：2024年1月4日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 250毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月4日，结束时间：2024年1月4日，用于治疗CRS（发热）。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年1月4日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月4日，结束时间：2024年1月4日，用于治疗CRS（发热）。" +465822,30,成**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结继发恶性肿瘤;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;脂膜炎;左肾囊肿,2024/1/5 17:34,临时病程记录,"受试者于今日已完成方案规定血常规、生化、尿常规、凝血检查、甲状腺功能检查、心电图检查和颈部、胸部、全腹部增强CT。 +病历修订： +2023年12月19日C2D8访视记录AE谷氨酰转肽酶升高 1级，为书写错误，现更正为“谷氨酰转肽酶升高 2级，开始时间：2023年12月19日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。” +既往不良事件跟进： +谷氨酰转肽酶升高 2级，开始时间：2023年12月19日，结束时间：2023年12月25日，好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2023年12月25日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +不良事件更新： +低磷血症 1级，开始时间：2023年12月19日，结束时间：2024年01月02日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增不良事件： +甲状腺球蛋白抗体升高 1级，开始时间：2024年01月02日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，非DLT,非irAE，非SAE。" +465822,30,成**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结继发恶性肿瘤;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;脂膜炎;左肾囊肿,2024/1/5 17:24,临时病程记录," 2024年01月03日，受试者行C3D1访视，ECOG评分为0分，血压122/60mmHg、脉搏65次/分钟、呼吸20次/分钟、体温37.1℃（耳道），体重：52.4kg；体格检查：皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，无皮疹，无蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率61次/分，心律齐，无病理杂音。腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +受试者已按照规定完成方案规定的安全性检查，受试者继续进入下一周期的给药。 + 帕博利珠单抗于2024年01月03日09时23分开始给药，2024年01月03日10时33分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年01月03日14时39分开始给药，2024年01月03日15时46分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年01月03日14时31分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。" +1000134,107,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;急性龋;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;轻度贫血;亚临床甲状腺功能减退症;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/1/24 12:08,临时病程记录,"患者今8:20出现腹部持续性胀痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 20毫克 静脉注射 执行一次，15min后疼痛缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,107,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;急性龋;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;轻度贫血;亚临床甲状腺功能减退症;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/1/23 9:08,临时病程记录,"患者今12:03出现穿刺处胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 20毫克 静脉注射 执行一次，15min后疼痛缓解，NRS评分降至1分，继续对症处理,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +698046,30,应**,女,神经外科,白内障(术后);大脑中动脉瘤;动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;前交通动脉动脉瘤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉曲张(术后);腰椎间盘突出,2024/1/17 16:53,临时病程记录,"患者昨日行经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,经颅动脉脑血管造影术,术后出现右上肢肌力下降，王胜虎副主任医师评估脑梗死待排，遵专科医嘱加用丁苯酞联合尤瑞克林+依达拉奉等对症治疗。" +698046,30,应**,女,神经外科,白内障(术后);大脑中动脉瘤;动脉粥样硬化;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;脑梗死个人史;前交通动脉动脉瘤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;下肢静脉曲张(术后);腰椎间盘突出,2024/1/13 10:31,临时病程记录,"患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：右侧后交通动脉瘤，大下约2.7*4.3mm，后交通从瘤体上发出。左侧颈总动脉起始部扭曲，前交通动脉瘤，大小约：2.9*3.9mm，瘤颈宽约2.5mm。左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，大小约：6.6*9.4mm,瘤颈宽约：6.6mm。左侧后交通圆锥考虑，大小约：2.5*2.9mm。双侧锁骨下动脉造影见：双侧椎动脉未见明显异常。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫穿刺点。 " +177455,22,宋**,男,神经外科,颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内动脉瘤,2024/1/4 8:24,临时病程记录,患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影见：未见明显动脉瘤，左侧床突上段动脉圆锥。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 +6337590,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;低蛋白血症;肺不张;肺鳞状细胞癌;肺炎;肝功能不全;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脾脉管瘤;前列腺增生;轻度贫血;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;阻塞性肺炎,2024/1/12 12:15,临时病程记录,返回气管镜病理：鳞癌，PDL1 60%，结合入院胸部CT、头颅MRI 腹部CT及骨骼ECT、浅表淋巴结等检查，目前分期 T4:左肺门软组织影，左肺上叶支气管截断，左肺动、静脉受侵；N3:左侧锁骨上淋巴结；M1:左侧胸膜多发结节状突起，左侧胸腔积液。综合以上，临床诊断：左肺鳞癌cT4N3M1 PDL1 60% PS1分 左侧阻塞性肺炎 左肺不张。已联系家属告知病情，根据CSCO指南推荐，以及结合患者治疗意愿，可予以单药免疫检查点抑制剂治疗或化疗+免疫联合治疗。参考我院目前在研临床研究项目，告知并予以初筛。 +58859,11,陈**,男,全科医学科,鼻窦炎 黏膜下囊肿;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;高血压病1级（中危）;甲状腺结节;颈动脉内膜毛糙;脑缺血;偶发房性期前收缩[房性早搏];偶发室性期前收缩;肾囊肿;头晕;血脂异常;脂肪肝;肿瘤标记物升高;周围性眩晕,2024/1/5 18:22,临时病程记录," +床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)130/77127/82106/86130/84124/82脉搏(次/分)7593858280" +6338049,3,孟**,男,普外科,CA125升高;CA199升高;肺结节;腹胀;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;梗阻性胰腺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;扩张型心肌病;肾囊肿;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺癌伴肝转移,2024/2/1 16:38,临时病程记录,患者目前一般情况稳定，无明显不适，建议患者化疗后出院，但患者及家属出院意愿强烈，遂告知病人及其家属出院相关注意事项，拟今日出院！ +6338049,3,孟**,男,普外科,CA125升高;CA199升高;肺结节;腹胀;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;梗阻性胰腺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;扩张型心肌病;肾囊肿;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺癌伴肝转移,2024/1/15 14:18,临时病程记录, 患者拟今日行腹腔镜下胰十二指肠根治术，术中探查发现肝脏多发结节，切取其中一枚结节送术中冰冻示：肝脏组织内少许异型细胞z，转移性癌不能除外，待石蜡切片免疫组化进一步诊断。电话联系病理科，考虑胰腺癌伴肝脏多发转移可能性极大，遂与家属充分沟通，停止手术。 +6338049,3,孟**,男,普外科,CA125升高;CA199升高;肺结节;腹胀;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;梗阻性胰腺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;扩张型心肌病;肾囊肿;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺癌伴肝转移,2024/1/9 10:52,临时病程记录,患者腹部增强CT结果示胰头钩突占位，胰腺癌可能，胰腺体尾部梗阻性胰腺炎可能，普外科会诊后建议行外科手术，遂予转至普外科进一步手术治疗。 +632146,18,蔡**,男,儿科,过敏性紫癜;过敏性紫癜;流行性感冒,2024/1/4 15:26,临时病程记录,(2024-01-04 14:47)呼吸道病毒抗原四联检(咽拭子)：乙型流感病毒抗原(胶体金法) 阳性，予以玛巴洛沙韦片 40毫克口服抗病毒治疗，续观体温变化。 +103027,15,贾**,男,肾病科,过敏性紫癜;过敏性紫癜性肾炎;紫癜,2024/1/9 12:43,临时病程记录,入院后未完善相关检查，现患者家属执意离院，要求至省儿保就诊，告知风险，予签字离院。随诊。 +6338169,2,陈****,女,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;新生儿喂养不耐受;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/13 8:47,临时病程记录,患儿今试停无创NCPAP呼吸机后，呼吸稍费力，查体可见吸气性凹陷，偶有血氧饱和度下降，可自行恢复，继续予无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 4cmH2O FIO2 21%）辅助通气支持治疗，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，继观。 +6338169,2,陈****,女,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;新生儿喂养不耐受;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/10 17:53,临时病程记录,患儿现大气吸入下，呼吸费力，有气促，查体可见轻度吸气性三凹征，伴有血氧饱和度波动，予以无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 4cmH2O FIO2 21%）辅助通气治疗，关注患儿病情变化，及时处理。 +6338169,2,陈****,女,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;新生儿喂养不耐受;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/10 14:50,临时病程记录,患儿试停NCPAP辅助通气下，呼吸尚平稳，无呼吸暂停发作，无明显呼吸费力，今予停NCPAP，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6338169,2,陈****,女,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;新生儿喂养不耐受;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/7 16:42,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 6cmH2O FIO2 25%）辅助通气下，呼吸尚平稳，监测氧饱和度稳定，予下调氧浓度至21%，余参数不变，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +172045,57,李**,男,消化内科,肺大疱;腹壁转移瘤;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿物;甲状腺恶性肿瘤射频消融术后;乙肝;转移性肺恶性肿瘤考虑,2024/1/9 16:37,临时病程记录,患者今复查血提示血红蛋白基本稳定，家属经商议后决定赞不行内镜下治疗，要求出院，告知相关风险后，予签字出院。 +172045,57,李**,男,消化内科,肺大疱;腹壁转移瘤;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿物;甲状腺恶性肿瘤射频消融术后;乙肝;转移性肺恶性肿瘤考虑,2024/1/7 15:29,临时病程记录,患者现出现腹泻，患者虽血检炎症指标无殊，但慢性肝病患者，近期有消化道出血，考虑与肠道菌群移位相关，予左氧氟沙星经验性抗感染治疗。 +850026,7,毛**,女,神经内科,大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;眩晕;肿瘤标记物升高,2024/1/7 19:48,临时病程记录,卧立位血压时间00'1'3'5'血压(mmHg)125/62126/59128/55134/59140/62 +1000134,107,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;急性龋;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;轻度贫血;亚临床甲状腺功能减退症;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/1/29 9:02,临时病程记录,患者牙痛，请口腔科会诊诊断：残根，龋，慢性根尖炎，予奥硝唑片 0.5克 口服 每日二次+头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次抗感染治疗，关注疼痛情况。 +6338169,2,陈****,女,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;新生儿喂养不耐受;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/9 9:10,临时病程记录,患儿夜间反复奶汁潴留，无呕吐，大便可，查体腹平软，未触及包块，考虑喂养不耐受，予下调奶量至5ml q3h管饲喂养，密切关注患儿吃奶、腹部体征等病情变化，继观。 +200893,36,朱**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎膜早破;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/1/2 10:23,临时病程记录,孕妇诉阴道流液，阴道内见中等量清亮液体，床边听胎心148次/分，考虑胎膜早破。予臀高位，告知脐带脱垂等风险，继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +6337285,3,刘**,男,心血管内科,KillipI级;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心力衰竭;胸闷,2024/1/1 19:35,临时病程记录,患者1天前中午工作后（12.31，12点左右）自觉胸痛，呈心前区胀痛，程度较剧，无放射痛，伴气促，伴恶心呕吐，呕吐1次，胃内容物，胸痛���气促持续不缓解，未重视，未就诊；13小时前（12.31 22点左右）胸痛程度较前加重，持续不缓解，遂来我院急诊就诊，拟“胸痛”留抢，查高敏肌钙蛋白T 0.311ng/ml↑；心电图提示窦速伴前侧壁ST段压低。考虑“急性心梗”，急诊局麻下行冠脉造影，造影示：严重三支病变，左主干中度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞，可见左侧冠脉逆向供血，延迟显影。患者血管病变严重，告知家属，拟先行心胸外科急会诊，评估冠脉搭桥手术指征后入ICU。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、心力衰竭 3、肺部感染。查体：神清，精神软，面罩吸氧（FiO2 53%），指脉氧饱和度100%，心电监护提示窦性心律，心率85次/分，血压141/66mmHg，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。诊疗计划：请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂予面罩吸氧，监测氧合，必要时行气管插管机械通气；暂禁食，患者肺部CT提示双肺炎症，经验性予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，必要时根据痰培养及药敏调整治疗方案，PPI护胃预防应激性溃疡，注射用重组人脑利钠肽 0.5毫克 静脉注射(泵) 12小时一次抗心衰，痰以及维持电解质平衡等治疗；请心胸外科会诊，评估手术指征；④、待病情稳定后建议转相关专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6337261,3,何**,男,儿科,急性支气管肺炎;假性脑膜炎;流行性感冒;脑炎(可疑),2024/1/1 15:22,临时病程记录,患儿取左侧卧位，取第4-5腰椎下缘，常规消毒铺巾，以空针针头垂直背面缓缓刺入，见清亮脑脊液缓缓流出，取4份分别行常规，生化，培养检查，拔针，无菌棉球压迫覆盖固定，操作过程中患儿一般情况尚可，生命体征稳定，嘱禁食禁水4小时，局部保持干燥清洁。操作者：张丹。 +1618603,19,汪**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期肝内胆汁淤积症;孕1次;孕40+周;孕41周,2024/1/9 16:45,临时病程记录,孕妇目前宫缩20-25秒/3-5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开21cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1618603,19,汪**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期肝内胆汁淤积症;孕1次;孕40+周;孕41周,2024/1/3 16:13,临时病程记录,产妇于2024-01-02 19:10阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3370g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时45分，第二产程0时55分，第三产程0时5分，总产程6时45分。产时失血100ml。产后诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症，分娩时I度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕41周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +91842,83,虞**,女,神经外科,肺肿物;高血压;高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉狭窄,2024/1/4 9:41,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、左侧椎动脉造影。造影所见：右侧颈内动脉造影示：右侧颈内动脉C3段轻-中度狭窄，后交通动脉圆锥。左侧颈内动脉造影提示：左侧颈内动脉起始部中度狭窄，左侧后交通动脉圆锥。余血管未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加���包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +1206684,41,陈**,男,儿科,鼻窦炎;低血糖;急性胃炎;急性支气管肺炎;乳突炎;胃肠炎;腺样体肥大,2024/1/4 12:12,临时病程记录,患儿头孢曲松皮试阳性，予口服克拉霉素干混悬剂4.8mlBID抗炎治疗。 +1595870,14,应*,女,产科,产1次;单胎活产;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;孕1次;孕41+周;支原体感染;中度贫血,2024/1/4 9:27,临时病程记录,产妇于2023-01-03 18:19阴道分娩一婴，会阴Ⅰ度裂伤，体重3300g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时40分，第二产程0时39分，第三产程0时11分，总产程7时30分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕41+1周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6336789,2,于***,男,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;右侧室管膜下囊肿,2024/1/5 18:54,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄及病史已达光疗指征，予光疗退黄，监测患儿黄疸情况。 +6302525,6,王**,女,儿科,过敏性紫癜(腹型);过敏性紫癜(腹型);双眼睑板腺炎;消化道出血,2024/1/1 21:06,临时病程记录,患儿夜间体温平稳，无呕吐、呕血，间歇性腹痛，不剧，可耐受，无腹泻，禁食、补液中，监测血糖正常，心电监护下监测血压、心率、呼吸在正常范围内。查体：神清，精神可，颈软，双颈部未触及明显肿大淋巴结。双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，双侧扁桃体I°大，未见分泌物附着。呼吸平，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，腹部触诊无明显压痛，肝肋下未触及，脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间1秒。双上肢、双下肢可见多处大小不一红色皮疹，不高出平面，压之不褪色，不伴有瘙痒、触痛，四肢关节未见红肿。 +6302525,6,王**,女,儿科,过敏性紫癜(腹型);过敏性紫癜(腹型);双眼睑板腺炎;消化道出血,2024/1/1 21:04,临时病程记录,患儿体温平稳，入院后无呕吐、呕血，间歇性腹痛，不剧，可耐受，无腹泻，禁食、补液中，心电监护下监测血压、心率、呼吸在正常范围内。查体：神清，精神可，颈软，双颈部未触及明显肿大淋巴结。双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，双侧扁桃体I°大，未见分泌物附着。呼吸平，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，腹部触诊无明显压痛，肝肋下未触及，脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间1秒。双上肢、双下肢可见多处大小不一红色皮疹，不高出平面，压之不褪色，不伴有瘙痒、触痛，四肢关节未见红肿。 +6329916,4,尤**,女,脊柱外科,甲状腺术后;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;乙型肝炎小三阳,2024/1/5 10:09,临时病程记录,患者血常规提示：白细胞计数 13.2×10^9/L↑，偶有尿频尿痛，请示上级医师后予完善尿培养，加用注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 执行一次预防性抗感染。 +6337347,3,李**,男,心胸外科,肺大疱破裂;胸痛，其他的;自发性气胸,2024/1/1 17:21,临时病程记录,患者右侧气胸，于床旁行胸腔穿刺闭式引流，患者取平卧位，右锁骨中线第2肋间穿刺点常规消毒、铺巾，5%利多卡因逐层浸润麻醉，突破胸膜后回抽见无色气泡，沿穿刺针置入导丝，扩皮后置入2.8mm引流管1根，置管深度15cm，接胸瓶引流通畅，再次消毒后敷料覆盖。操作顺利，患者未诉特殊不适。 +1734439,5,吴**,男,耳鼻咽喉科,肺部感染;咽旁间隙感染;咽旁间隙感染,2024/1/6 9:19,临时病程记录,电话联系患者代理人，告知相关科室会诊后建议完善腹部检查排除肿瘤可能，拒绝。 +393287,10,宗**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑动脉闭塞脑梗死;大脑前动脉狭窄;肺气肿;高同型半胱氨酸血症;高血压;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;肿瘤标记物升高,2024/1/5 19:15,临时病程记��,患者吞咽困难，留置胃管，嗜睡，咳嗽、较多黄痰，伴低热，体温37.6℃，血常规：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.4%↑，C反应蛋白 12.1mg/L↑。目前考虑肺部感染，昨日已送痰培养，治疗上予哌拉西林他唑巴坦针4.5g 静滴 8小时一次经验性抗感染，继续雾化、化痰等对症治疗。加强呼吸道护理，必要时吸痰。监测体温、炎症指标等情况变化。 +393287,10,宗**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑动脉闭塞脑梗死;大脑前动脉狭窄;肺气肿;高同型半胱氨酸血症;高血压;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;肿瘤标记物升高,2024/1/3 5:41,临时病程记录, 患者凌晨4点30左右发现左侧肢体肌力较昨日又有下降，查体：左上肢肌力2级左下肢肌力3+级；急诊复查头颅CT未见出血。电话联系家属告知患者目前脑梗进展，告知相关出血风险后加用替罗非班微泵静推24小时抗血小板，暂停氯吡格雷，关注患者病情变化。 +185471,88,吴**,女,神经内科,肝术后;帕金森病;帕金森病;腰椎间盘突出;乙肝表面抗原阳性;抑郁状态,2024/1/3 15:30,临时病程记录,卧立位试验，平卧30分钟血压 121/72mmHg，直立1分钟血压 115/68mmHg，直立3分钟血压 115/72mmHg，直立5分钟血压 112/69mmHg。 +6337470,3,张**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;慢性阻塞性肺疾病;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;前列腺疾患;吸入性肺炎;心房颤动;心功能不全,2024/1/1 20:54,临时病程记录,患者，男，86岁，因“被发现左侧肢体无力4小时余”入院。患者4小时余前被家属发现左侧肢体无力，末次正常时间为本日10:30，伴口角歪斜，无口齿含糊，无大小便失禁，无恶心呕吐，至浦江人民医院，考虑急性脑梗死，予0.6倍体重rtPA溶栓治疗，并完善CTA检查，见右大脑中动脉M1段以远管腔闭塞，为进一步治疗，转至我院急诊就诊，拟进一步取栓手术治疗，予收入院。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“脑血管造影 + 右侧大脑中动脉机械取栓术”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：气管插管镇静状态，右侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，左侧白内障，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律绝对不齐，腹软，双下肢无水肿，双下肢静脉曲张明显，余查体不能配合。目前诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉M1段闭塞，脑动脉硬化 2.房颤 3.COPD 4.前列腺疾病术后 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、术后3-6h复查头颅CT，明日复查取栓CTA，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，暂予抑酸护胃预防消化道溃疡，补液，乌拉地尔控制血压，维持电解质平衡，预防感染等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-7天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +6337473,3,张**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊炎;肺部感染;高血压;慢性阻塞性肺病;贫血;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸腔积液,2024/1/12 15:42,临时病程记录,患者痰培养为解甘露醇罗尔斯顿菌，哌拉西林他唑巴坦耐药，现氧合不佳，肺部感染加重考虑，拟更换抗生素为左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 qd抗感染治疗，关注后续肺部情况。 +1677943,10,楼**,男,肾病科,药物过量;药物过量;抑郁状态(心境障碍）,2024/1/2 21:44,临时病程记录,今日给予拔除股静脉临时透析导管，核对患者信息无误，常规消毒铺巾，剪断导管缝线，给予拔除股静脉临时透析导管，导管管间送培养，局部按压20分钟，无明显渗血，给予包扎，继续沙袋压迫1.5小时。 +1588401,4,唐**,女,普外科,马方综合征;气胸术后;胸闷;胸主动脉夹层,2024/1/5 8:42,临时病程记录,患者现要求出院，已告知胸主动脉夹层，有破裂风险，严重时危生命，患者仍要求出院，予签字出院。 +392037,38,陈**,男,神经内科,鼻窦炎;乏力;高血压;颈动脉硬化;脑梗死;前列腺增生;糖尿病;脂肪肝;肿瘤标记物升高;周围性面神经麻痹后遗症;椎动脉狭窄,2024/1/2 10:04,临时病程记录,患者中老年男性，急性起病，此次因“右侧肢体乏力1天余”入院，查体右侧肢体肌力4+级，右侧巴氏征阳性，既往糖尿病、高血压病史。入院后患者右侧肢体无力较前加重，今晨查房右侧肌力4级，急查头颅CT未见出血，与患者及家属充分沟通脑梗死���性期加重及加用替罗非班药物等出血风险，患者及家属表示理解，同意加用替罗非班抗板治疗。患者体重75kg，予36ml/h泵注半小时后9ml/h持续泵注24小时，阿司匹林减量至0.1g qd。关注患者症状变化。 +1586,111,郑**,女,产科,产2次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;脐带过短;胎儿宫内窘迫;头位难产;先兆临产;孕39+周;孕4次,2024/1/10 16:05,临时病程记录,"孕妇今孕39+周，目前宫缩30秒/5-6分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.5Cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +1586,111,郑**,女,产科,产2次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;脐带过短;胎儿宫内窘迫;头位难产;先兆临产;孕39+周;孕4次,2024/1/3 14:04,临时病程记录,产妇于2024-01-02 05:39阴道分娩一婴，因胎儿宫内窘迫行产钳助产，体重3200g，Apgar评分1分钟6分，Apgar评分5分钟9分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程2时55分，第二产程0时44分，第三产程0时6分，总产程3时45分。产时失血350ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，产钳助产的单胎分娩，头位难产，脐带过短，孕4次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压132/68mmHg，脉搏90次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，行产钳助产，存在感染风险，产后予头孢唑林钠1克静滴每8小时一次预防感染，产后注意体温及感染情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1585409,18,胡*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;头位顺产;孕37+周;孕37+周;孕3次,2024/1/10 16:08,临时病程记录,孕妇目前宫缩30秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水未见，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，血常规、血凝无异常，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1585409,18,胡*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;头位顺产;孕37+周;孕37+周;孕3次,2024/1/3 14:27,临时病程记录,产妇于2024-01-02 10:20阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重2860g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约700ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时15分，第二产程0时35分，第三产程0时5分，总产程5时55分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，孕3次，产2次，孕37+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压107/70mmHg，脉搏77次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.胎膜早破，产前头孢唑林预防感染，现产后无发热等不适，予停用抗生素，但因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1737610,3,刘**,男,心血管内科,心源性晕厥;晕厥;晕厥,2024/1/3 9:50,临时病程记录," +卧立位血压测量(mmHg) + 卧位 1min 3min 5min +收缩压 117 117 113 113 +舒张压 67 78 77 77 +心率 75 87 86 90 +结果阴性 " +527539,229,朱**,男,普外科,肝门胆管恶性肿瘤;肝囊肿;胃癌术后;直肠癌术后;直肠恶性肿瘤;主动脉钙化,2024/1/4 0:14,临时病程记录,患者自述夜间与家属争执后头部撞门框，右眼眶旁青紫肿胀，自述无头晕，恶心，无视物模糊，定向力正常，神经反射无明显异常。对答自如。建议立即完善颅脑CT，患者拒绝，再三劝说无果，遂嘱观察，如有不适，及时汇报护士及值班医师，及时处理。 +1246352,4,王*,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;肝功能不全;开放性颅脑损伤中型;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜外血肿,2024/1/2 16:23,临时病程记录,"患者8小时前，饮酒后不慎龚楼梯上摔落，约半层楼，伤后无甚至不清，无恶心呕吐，无二便失禁，无抽搐，至我院急诊，完善头CT提示：右侧额叶脑挫裂伤并血肿形成，多发颅骨骨折。为进一步手术治疗，以“开放性颅脑损伤”为诊断收治入院。急诊行“硬脑膜外血肿清除术,创伤性颅内血肿清除术,开放性颅脑损伤清创术,脑脊液漏修补术,”，术后转入我科，入科查体：患者麻醉未醒，体温36.7℃，心率87次/分，血压142/57mmHg，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式（PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FIO2 35%）。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，四肢无水肿，相关查体不配合。目前诊断：开放性颅脑损伤：右侧额叶脑挫裂伤并血肿 右侧额部硬膜外血肿 蛛网膜下腔出血 额骨右侧部、右侧顶骨、蝶骨大翼、颧弓、右侧额窦、筛窦及上颌窦壁多发骨折。请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管；暂禁食，予注射用头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃预防应激性溃疡，化痰，适当补液以及维持电解质平衡等治疗；4、患者目前气管插管状态，给予镇痛镇静治疗，维持CPOT评分≤3分，维持RASS评分0到-2分；5、预计在我科住院2-3天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转神经外科继续治疗； 6、患者VTE评分中危，出血风险高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1738856,4,赵**,男,骨科,胆囊结石伴胆囊炎;股骨头缺血性坏死;肾囊肿;髋关节痛;髋关节痛,2024/1/4 11:50,临时病程记录,患者42岁男性，因“左髋关节疼痛伴活动受限21年，加重1月”收住入院，拟明日行左全髋关节置换术治疗。患者目前发热，考虑上呼吸道感染，围术期感染风险高，暂不予手术治疗。患者及患者家属表示知情理解，要求出院，待上呼吸道感染控制后再入院行手术治疗，今予办理出院。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/11 3:06,临时病程记录,患者诊断：1.器质性精神障碍 脑积水 2.急性呼吸衰竭 3.高血压 4.肺癌个人史、前列腺癌个人史、脑转移癌个人史 5.肺炎 6.轻度贫血 7.肿瘤标志物升高 8.尿路感染可能 9.右肾囊肿 9.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 10.冠脉钙化。患者病情持续进展、恶化，气管插管及大剂量血管活性药物静脉泵注，氧合、血压不能维持，逐渐下降。2024-2-11 2:22 患者床边心电图提示一条直线，宣布临床死亡。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/28 7:40,临时病程记录,患者今晨7:00氧和下降，床边面罩加呼吸皮囊氧和上升不明显，电话与患者家属（儿子）沟通后同意床边气管镜吸痰治疗，如气管镜操作前、中或后，出现氧和下降，持续不能改善，即气管插管呼吸机辅助呼吸。患者家属（儿子）表示会再与其母亲（患者妻子）再次沟通。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/26 11:28,临时病程记录, 患者氧和情况总体较前变差趋势，现HFNC支持，FiO2 需求增加，SPO2 的维持较前困难，气道内痰液较前增多，反复发热，伴炎症指标升高，胸部Ct提示肺部感染较前加重，考虑患者肺部感染，予加用哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 q8h抗感染治疗。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/22 20:15,临时病程记录, 患者今日血压波动，上午血压偏高，需要降压治疗，下午患者血压��，伴乳酸升高，予停用甘露醇，补液对症治疗后血压回升。患者近日意识状态、GCS评分及瞳孔也变化和波动，联系神经外科医生，考虑患者肿瘤终末期，神经系统受累，药物治疗上暂无特殊调整，建议暂时继续观察，与家属沟通病情。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/7 22:02,临时病程记录,患者昨日开始不睡、反应差，偶有言语，今晚查体：双侧瞳孔4mm，光反射存在，双眼上翻，疼痛刺激可有点头动作；患者脑转移病史，目前颅内高压、癫痫不能完全排除。加用甘露醇125ml 静滴 st、苯巴比妥0.1g 肌注 st，关注患者治疗后反应。结合肿瘤科会诊意见，加用甘露醇125ml 静滴 Q12H脱水降颅压治疗，继观。 +576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/2 14:39,临时病程记录,患者老年男性，体温正常，血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，C反应蛋白 121.2mg/L↑；红细胞沉降率 84mm/h↑；完善胸部CT平扫检查提示：右肺下叶术后改变，两肺感染考虑，。局部两肺小叶间隔增厚，两肺散在微小结节，癌性淋巴管炎待排右肺上叶后段局部支气管狭窄，较前（2023-09-18）基本相仿，请结合临床密切复查。右肺中叶肺大泡。两侧胸腔少许积液，较前新增。两肺散在增殖灶。 +1655335,50,吴*,男,呼吸与危重症医学科,大便潜血;动脉斑块形成;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;肝囊肿;高血压病2级（高危）;结肠憩室;慢性乙型病毒性肝炎;脑梗死个人史;气管憩室;前列腺钙化灶;肾囊肿;腰椎退行性病变;右肺中叶腺癌 cT2bN2M1a IVA期 右侧肺门、纵隔淋巴结转移 肺内多发转移 PD-L1阴性 基因检测阴性,2024/1/2 17:16,临时病程记录,"更正病历： +将既往病历中“口服恩替卡韦分散片5mg qd”修订成“口服恩替卡韦分散片0.5mg qd”。" +436924,72,吴**,男,泌尿外科,胆囊结石;高血压伴脑并发症;高血压伴脑并发症;脑梗死个人史;前列腺增生;肾囊肿,2024/1/15 11:31,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +25942,63,杨**,男,感染科,肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝硬化;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;脾术后;肾囊肿;十二指肠球炎;胃体病变;胸腔感染;胸腔积液;腰椎退行性病变;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高,2024/1/19 22:26,临时病程记录,患者昨日Tmax 38.5℃，胸水常规李凡他试验阳性，有核细胞计数明显升高，目前考虑胸腔感染，予头孢曲松 2g 每日一次静滴经验性抗感染，关注胸水培养结果回报。 +25942,63,杨**,男,感染科,肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝硬化;结直肠多发息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;脾术后;肾囊肿;十二指肠球炎;胃体病变;胸腔感染;胸腔积液;腰椎退行性病变;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高,2024/1/15 19:04,临时病程记录,患者傍晚再次出现发热，体温38.5度，无明显畏寒寒战，有咳嗽右侧胸痛，查体胸水较前无明显增多，右肺呼吸音稍低，叩浊音。目前奥司他韦再用，暂不考虑流感情况，需要排除细菌尤其败血症等情况，故完善血培养检查。动态关注体温和炎症因子变化。 +1135320,16,邵**,男,泌尿外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;肺结节;后循环缺血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;前列腺增生;前列腺增生;认知障碍;神经源性膀胱;听力下降,2024/1/9 10:13,临时病程记录,无不适。查体同前。今查房，患者昨日膀胱镜检查示前列腺未明显增生，嘱今日行尿流动力学检查，继观。 +178654,115,黄**,男,普外科,肝恶性细胞瘤;肝恶性肿瘤;肝囊肿;前列腺增生;糖尿病;胸腔积液;乙肝;右肝癌术后,2024/1/12 15:41,临时病程记录,"操作名称：CT引导下经皮胸腔包裹性积液穿刺引流术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入10F引流管1根，引出淡黄色液体。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。" +6337606,3,S***************************,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;前列腺增生;肾结石;胸痛;脂肪肝,2024/1/2 16:40,临时病程记录,患者2小时前突发胸痛，位于胸骨下段，阵发性，每次持续数分钟缓解，伴胸闷，反复发作，遂至我院急诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予急诊冠脉造影。造影提示：右冠近段支架内次全闭塞，中段原支架重度再狭窄，回旋支远端慢性闭塞，前降支轻中度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行右冠PTCA术+药物球囊2枚释放，术后转入我科，入科查体：患者清醒，体温37.2℃，心率90次/分，血压101/88mmHg，呼吸22次/分，鼻导管2L/min吸氧，SPO2 99%。双侧瞳孔等大等圆，双侧直径3mm，光反灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，四肢肌力IV级。目前诊断：1、急性下壁ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 3、糖尿病。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、心电图、肺部CT等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③预予心电监护，阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂稳定斑块，抗凝，护胃、补液等对症治疗；④密切监测心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、肾功能、血糖等； ⑤、患者VTE评分低危，拟行一般预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6337466,3,陈**,男,儿科,肺炎;呼吸衰竭;流行性感冒;气胸;重症肺炎;纵隔气肿,2024/1/4 7:11,临时病程记录,查看患儿，患儿精神一般，面罩吸氧下经皮血氧饱和度波动在95%左右，偶有咳嗽，无烦躁不安，尿量可。查体：心率波动在70-110次/分，呼吸波动在30-40次/分，血压110/70mmHg，神清，精神一般，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可及少许湿音，未闻及明显喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝肋下2cm，脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。颈部及胸壁可及捻发感。继续密切注意患儿的生命体征及病情变化。 +6337466,3,陈**,男,儿科,肺炎;呼吸衰竭;流行性感冒;气胸;重症肺炎;纵隔气肿,2024/1/3 20:59,临时病程记录,患儿安睡休息，精神欠佳，面罩吸氧下经皮血氧饱和度波动在90-98%之间，阵发性咳嗽，不剧，伴气喘，呼吸稍促，心电监护下血压监测正常，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无嗜睡，无烦躁不安，胃纳欠佳，二便无殊。查体：心率波动在80-130次/分，呼吸波动在35-45次/分，神清，精神欠佳，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可及少许湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝肋下2cm，脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。颈部及胸壁可及捻发感。继续密切注意患儿的体温、呼吸、氧和、血压等情况，有不适及时对症处理。 +6337466,3,陈**,男,儿科,肺炎;呼吸衰竭;流行性感冒;气胸;重症肺炎;纵隔气肿,2024/1/3 16:08,临时病程记录,患儿安睡中，面罩吸氧下，血氧饱和度维持在94-95之间%以上，心电监护下，安睡状态下心率在77-80次/分，血压监测正常，阵发性咳嗽，伴气喘，气急，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无嗜睡，无烦躁不安，胃纳欠佳，二便无殊。查体：神清，精神差，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸促，40-50次/分，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可及湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝肋下2cm，脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。颈部可及捻发感。。夜间密切注意患儿的体温、精神、呼吸、血压等情况，有不适及时对症处理。 +6337466,3,陈**,男,儿科,肺炎;呼吸衰竭;流行性感冒;气胸;重症肺炎;纵隔气肿,2024/1/3 7:29,临时病程记录,患儿安静休息，无明显呻吟，面罩吸氧下血氧饱和度可维持在98%-99%。查体：颈软，呼吸平，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝���肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖。 +6337466,3,陈**,男,儿科,肺炎;呼吸衰竭;流行性感冒;气胸;重症肺炎;纵隔气肿,2024/1/2 19:22,临时病程记录,患儿无明显咳嗽、气喘，偶有呻吟，面罩吸氧下血氧饱和度可维持在95%以上。查体：神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸尚平，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。 +1043139,31,舒*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高度近视;高度近视;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/4 17:25,临时病程记录,常规会阴消毒，取出阴道内填塞纱布3块，少许血染，与产妇及护士核对后丢弃，未见活动性出血，嘱关注阴道出血情况及会阴切口愈合情况。 +1043139,31,舒*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高度近视;高度近视;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/4 9:34,临时病程记录,产妇于2024-01-03 23:45阴道分娩一婴，体重3010g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml，会阴I°裂伤，胎盘粗糙，胎膜完整。新生儿娩出前，可见阴道流血，鲜红，可凝；胎儿娩出后，检查会阴发现阴道壁7点钟方向有一长约5cm裂伤，予缝合；后于阴道内塞入3块纱布止血。产程经过顺利，第一产程2时50分，第二产程0时25分，第三产程0时10分，总产程3时25分。产时失血450ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，高度近视，孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压109/69mmHg，脉搏100次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，且因阴道壁缝合后阴道内填纱，存在感染风险，予头孢呋辛钠1.5克静脉滴注 8小时一次静滴一天预防感染，产后注意体温及感染情况，必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.因胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔内情况。 +1043139,31,舒*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高度近视;高度近视;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/4 9:31,临时病程记录,"孕妇现宫缩间隔2分钟，持续25秒，阴道检查宫口0cm ，先露棘上2cm，予取出普贝生，药粒完整，胎心 133次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +" +1043139,31,舒*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高度近视;高度近视;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/3 17:21,临时病程记录,"孕妇今普贝生引产，现宫缩较规则，1-2分钟一次，持续数秒，孕妇自觉下腹痛难以忍受，查宫口未开，消退40%,质中，朝中，将普贝生拉至阴道中部，继续关注产程进展，必要时取出普贝生。" +1043139,31,舒*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高度近视;高度近视;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/3 9:33,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质中，朝中，宫口未开，宫颈评分3分。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +749388,30,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;脂肪肝;坐骨神经痛,2024/1/7 17:09,临时病程记录,患者腹痛不适。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常；双下肢水肿；双侧巴氏征阴性。患者腹痛不适，患者及家属诉住院期间休息不佳，要求今日出院，尚未达到出院指征，与患者及家属沟通后，告知出院后风险，患者及家属仍坚持要求今日出院，予今日带药出院。 +116662,43,何**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺曲霉菌病;肺术后;脓胸不伴有瘘;脓胸不伴有瘘;前列腺增生;睡眠障碍,2024/1/8 9:43,临时病程记录,经科室讨论后，考虑患者右侧脓胸空腔较大，手术后感染风险高，告知患者及家属相关手术风险后，决定暂缓手术治疗，继续予抗真菌、降糖、持续闭式引流对症治疗，请示上级医师后，今予带药出院。 +6337632,3,葛**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/2 19:59,临时病程记录,今予患者拔除���桡动脉鞘管，局部充分按压，无明显渗血及血肿形成，加压包扎，患者无不适主诉，嘱关注肢体血运情况及有无渗血、感染。 +6337632,3,葛**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/2 14:55,临时病程记录,"患者因“胸痛半小时”入院。患者半小时前休息时出现胸痛，位于胸骨后，为持续性疼痛，性质难以描述，伴胸闷气促，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咯血呕血，无反酸嗳气等不适。患者疼痛加重趋势，为行进一步诊治，我院急诊就诊，(2024-01-02)行心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁ST段抬高，呈J点上移型，提示符合急性心肌梗死样改变。急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。手术顺利，术后收入我科。查体：神志清，皮肤巩膜未见黄染，右桡动脉鞘管在位，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。1.予EICU常规护理，特级护理，监测生命体征、出入量、神志变化等。2.监测血常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、肝肾功能、CRP、D-Di、凝血功能、血气、心电图等。请呼吸科评估肺部感染，指导诊疗。3.治疗上予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，补液等对症治疗。4.暂不需要康复科及营养科会诊。5.住院费用2000-10000元一天，住院时间约3-5天。" +67854,27,方**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/4 14:23,临时病程记录,患者及家属（儿子）商议后决定今日转至外院进一步诊治，现拒绝行冠脉造影，告知途中可能存在ARDS，心源性休克、心源性猝死、心跳骤停及其他不可预知的意外，家属表示愿意承担相关风险及责任，了解消极结果，仍要求出院，拒绝配药，今予办理。 +6308225,7,罗**,男,神经外科,脑出血恢复期;脑出血恢复期,2024/1/5 11:34,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：各血管未见明显危险结构。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +115668,160,骆**,男,感染科,2型糖尿病;包裹性脓胸;胆囊结石伴慢性胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝囊肿;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;冠状动脉粥样硬化;脑梗死个人史;脾大;贫血;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;右肾囊肿;主动脉硬化,2024/1/5 17:46,临时病程记录,患者引流液仍然浑浊，培养提示嗜麦芽寡养单胞菌，已经根据药敏长期应用米诺环素治疗，脓肿仍然控制不佳，根据脓肿相关外科治疗方法，采用脓腔消毒液冲洗方式治疗，患者今下午冲洗30ml聚维碘后无明显不适，保留2小时后放开引流。此后每天冲洗一次。 +477392,18,朱**,女,神经内科,鼻窦炎;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;帕金森病;帕金森病;上颌窦囊肿;十二指肠球部神经内分泌瘤切除术后;肿瘤标记物升高,2024/1/5 8:55,临时病程记录,完善美多芭冲击试验，改善率23% +477392,18,朱**,女,神经内科,鼻窦炎;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;帕金森病;帕金森病;上颌窦囊肿;十二指肠球部神经内分泌瘤切除术后;肿瘤标记物升高,2024/1/3 16:31,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)123/78115/73113/75106/72107/72脉搏(次/分)7985868990 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +1356061,18,陈**,男,骨科,肺结节;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折术后;取除下腔静脉滤器;腰椎间盘突出术后,2024/1/8 13:02,临时病程记录,患者入院检查检验未见明显手术禁忌，拟行右股骨内固定物拆除术。完善双髋CT平扫示患者骨折愈合稍欠佳，拆除内固定术中及术后相关并发症风险高，以上情况详细告知患者及患者家属。��者及患者家属表示知情理解，选择继续观察，暂不予拆除内固定。现患者一般情况可，今予办理带药出院。 +62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/19 18:03,临时病程记录,患者自诉昨日开始出现头昏脚软、乏力，恶心想吐，吃不下饭，考虑是否与药物有关，可将氟伏沙明减至50mg/日，嘱患者多饮水，注意监测患者体温。 +62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/19 15:33,临时病程记录,患者下午15点左右诉感头昏脚软，恶心想吐，自诉可能中暑，测量生命体征血压116/77mmHg，脉搏70，体温36.4℃，氧饱和98%，呕吐一次，对症予以克痢痧处理，继续观察，监测生命体征。 +62052,132,骆**,女,精神卫生科,阿尔茨海默病;白内障;便秘;玻璃体混浊;肝功能检查的异常结果;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咳嗽;脑萎缩;强迫性障碍;强迫性障碍;抑郁状态;龈炎,2024/1/11 7:21,临时病程记录,患者血压偏低，予停舒必利，嘱继续监测患者血压，注意防跌倒。 +1666087,6,李*,女,产科,产1次;地中海贫血;胎儿基因异常;孕24+周;孕25+周;孕3次;中期人工流产,2024/1/5 20:51,临时病程记录,产妇因“胎儿染色体异常”行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，于2024-01-04 21:10经阴道分娩一死婴，性别男，体重720g，胎盘娩出，胎盘粗糙，胎膜缺损1/3，产时出血约200ml，予按摩子宫及缩宫素20单位静滴后子宫收缩好，产后予益母草胶囊2粒口服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况，出院前复查B超。 +281968,20,陈**,女,精神卫生科,便潜血阳性;不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;凝血功能异常;上呼吸道感染;药物过量;一过性意识丧失;肿瘤标记物升高,2024/1/4 14:30,临时病程记录,核对患者信息无误，给与拔出股静脉临时透析导管，常规消毒铺巾，剪短缝线，缓慢拔出导管，管尖送培养，按压止血，辅料包扎，沙袋压迫2小时。 +270373,81,何**,男,神经内科,痴呆;高血压;进行性核上性麻痹;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾结石;硬膜下血肿;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/1/3 10:47,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)170/100158/99156/93162/98156/97脉搏(次/分)7982818082 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +339864,20,朱**,女,精神卫生科,便秘;肺结节;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝功能检查的异常结果;脑萎缩;上呼吸道感染;血小板减少;抑郁状态;脂肪肝;脂肪瘤;子宫萎缩,2024/1/20 18:19,临时病程记录,患者后背有肿物包块，予以完善B超检查，注意关注结果。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/18 15:57,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今15：32患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋白血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/14 11:12,临时病程记录,患者间断发热，右侧厌氧培养(两套血培养) G+球菌。依据培养结果增加替考拉宁针0.6静滴q12h强化抗感染，3天后减量至维持量。继续关注细菌学结果及药敏。 +6337182,3,宋**,男,重症医学科,"低蛋��血症;动脉斑块形成;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺动脉高压;肺恶性肿瘤史;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高凝状态;高血压;骨继发恶性肿瘤;股浅动脉闭塞;黑色素瘤;急性呼吸衰竭;急性肾功能衰竭,尿毒症期;肋骨骨折;淋巴结继发恶性肿瘤;胸骨骨折;胸闷;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;血小板增多;血胸;中度贫血;主动脉硬化;纵隔肿瘤",2024/2/9 7:56,临时病程记录,患者一般生命体征仍不稳定。炎症指标增高。痰培养提示：吉拉迪贪铜菌。目前使用的哌拉西林钠他唑巴坦钠针耐药。依据药敏结果选用美罗培南针1.0静滴q8h强化抗感染。密切监测患者病情变化。 +406972,18,王**,女,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;肺部感染;肺结节;干燥综合征？;肝功能不全;过敏性鼻炎[变应性鼻炎];甲状腺密度不均;乳腺结节术后;腮腺良性肿块术后;血肿瘤标志物升高;支气管哮喘;支气管哮喘(急性发作期);脂肪肝;子宫肌瘤术后,2024/1/8 13:50,临时病程记录,患者现拒绝完善相关检查辅助诊断干燥综合征，要求现在出院，反复告知患者及家属有贻误病情可能，患者及家属表示知情了解，仍要求今日出院，请示上级医生后予今日办理出院，嘱出院后风湿免疫科随诊。 +157605,74,虞**,男,普外科,肺部感染;肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;排便困难;排便困难;肾囊肿,2024/1/10 21:19,临时病程记录,患者今日出现高热，急查血常规提示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，考虑感染，请示管床医生后，予左氧氟沙星抗感染治疗。 +200462,112,冯**,男,神经内科,抽搐;低钙血症;低钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;帕金森病;贫血;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫];重症肺炎;主动脉硬化,2024/1/2 22:14,临时病程记录,患者入科时体温37.9℃，咳痰困难，外院已予经验性抗感染退热对症。我院(2024-01-02 10:58，本院)血常规+SAA：白细胞计数 11×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.1%↑，淋巴细胞百分比 10.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 9.3×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.75×10^12/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，红细胞比积测定 34.8%↓；急诊生化全套：C反应蛋白 8.7mg/L↑；胸部CT平扫检查提示：左肺感染考虑。予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，送痰培养，关注体温、咳嗽咳痰、炎症指标等变化。 +373860,15,王**,男,普外科,腹腔感染;肝功能不全;冠心病 支架植入术后;急性坏疽性阑尾炎伴穿孔;急性弥漫性腹膜炎;阑尾炎;慢性阻塞性肺病;心房颤动,2024/1/3 8:30,临时病程记录,"患者半天余前（早晨5:30左右）出现右下腹持续性疼痛，疼痛较剧烈，伴头晕、发热，无恶心呕吐，无畏寒寒战等不适，遂至我院急诊就诊，血常规示白细胞及中性粒细胞明显升高，完善全腹CT平扫示“急性阑尾炎伴周围渗出考虑，胆囊结石”，急诊拟“急性阑尾炎”收住入院。急诊全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术后带气管插管转入我科，入科查体：麻醉未醒，心率86次/分，血压114/68mmHg，呼吸频率15次/分，气管插管呼吸机辅助通气，SPO2 98%。双侧瞳孔等大等圆，直径1mm,对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，右腹部引流管1根，引流通畅，敷料干燥，清洁，腹部平软，四肢无水肿，四肢肌力无法配合。目前诊断：1.急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 2.急性弥漫性腹膜炎 3.冠心病 支架植入术后 4.慢性阻塞性肺病 5.心房颤动。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、心电图、肺部CT等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③予头孢哌酮舒巴坦2.0g q8h抗感染，待患者胃肠功能护肤后拟予利伐沙班抗凝，胺碘酮控制心室率，护胃、化痰、雾化吸入、补液等对症支持治疗；麻醉清醒后根据病情评估是否能拔除气管插管；④患者病情危重，暂不需要营养及康复会诊； ⑤、患者VTE评分中危，拟行一般预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6337713,2,李***,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);新生儿败血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/1/2 21:14,临时病程记录,"患儿查(2024-01-02 19:59，本院)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.231↓，二氧化碳分压 60mmHg↑，实际碱剩余 -4.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24.3mmol/L，全血乳酸 1.3mmol/L，钾 4mmol/L；提示二氧化碳分压偏高，存在呼吸性酸中毒，该标本为入院时血气，现患儿无创NIPPV模式辅助通气治疗（呼吸频率40次/分，吸气时间0.35秒，PEEP 6.0cmH2O,PIP 16cmH2O，吸氧浓度25%）中，呼吸尚平稳，监测血氧饱和度维持在正常范围，故继续予当前模式辅助通气，适时复查血气分析，关注患儿病情变化，及时处理。 " +6337748,3,聂*,男,重症医学科,不适;代谢性酸中毒;低钾血症;多脏器功能衰竭;高乳酸血症;呼吸心跳骤停;急性肝功能衰竭;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;外伤;循环衰竭,2024/1/3 7:51,临时病程记录,患者聂勇，46岁中年男性，本次因“外伤后呼吸心跳骤停4小时”2024-01-02日入院。目前诊断：1、呼吸心跳骤停 缺血缺氧性脑病 多脏器功能衰竭（急性肾功能衰竭 急性呼吸衰竭 循环衰竭 急性肝功能衰竭 凝血功能障碍 ）2、内环境紊乱 代谢性酸中毒 低钾血症 高乳酸血症 3、胸部外伤。患者入院后持续ECMO心肺功能替代，血压持续偏低，伴心脏平流状态。经积极治疗后患者呈多脏器功能衰竭，心脏功能无好转伴内环境无法纠正，逐步进展致ECMO流量持续下降，补液输血扩容后无好转，病情无法挽救。病情充分与患者家属告知，行2024-01-03 07:20床边心电图一条直线，宣布临床死亡。 +1419463,28,李**,女,产科,产1次;单胎活产;肝功能不全;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕41周,2024/1/4 10:29,临时病程记录,产妇于2024-01-03 19:23阴道分娩一婴，会阴行正中侧切，体重3360g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程17时15分，第二产程0时38分，第三产程0时7分，总产程18时0分。产时失血250ml。产后诊断：单胎活产，孕2次，产1次，孕41周，头位顺产，羊水污染Ⅲ度。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1563136,24,袁*,女,产科,产1次;单胎活产;甲状腺功能减退症;轻度贫血;球拍状胎盘;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/1/4 9:13,临时病程记录,产妇于2023-01-03 15:21阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3490g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时0分，第二产程0时41分，第三产程0时9分，总产程4时50分。产时失血100ml。产后诊断：头位顺产，甲状腺功能减退症，球拍状胎盘，孕2次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +469171,17,黄**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;流行性感冒;脓毒血症,2024/1/6 16:28,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +917339,20,粟*,男,医务部,急性胰腺炎;颈椎病,2024/5/23 14:11,临时病程记录, +6337841,3,朱**,男,神经内科,2型糖尿病;房性期前收缩[房性早搏];颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;上呼吸道感染;右肾结石;脂肪肝;椎动脉狭窄,2024/1/9 11:41,临时病程记录,患者今日发热、流涕、闭塞，CRP17.7，白细胞升高，考虑上呼吸道感染，细菌感染，加用左氧氟沙星 0.5g qd 口服经验性抗感染治疗。 +656399,31,楼**,女,产科,产2次;单胎活产;急产;轻度贫血;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40周,2024/1/5 9:37,临时病程记录,产妇于2023-01-04 16:37经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重3300g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时00分，第二产程0时07分，第三产程0时08分，总产程2时15分。产时失血100ml。产后��断：急产，孕40+周，孕2次，产2次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压119/72mmHg，脉搏82次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +656399,31,楼**,女,产科,产2次;单胎活产;急产;轻度贫血;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40周,2024/1/5 9:34,临时病程记录,孕妇目前宫20秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开5cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +72151,11,朱**,女,泌尿外科,陈旧性肋骨骨折;肝囊肿;高血压;肾囊肿;血尿;血尿;子宫肌瘤,2024/1/5 11:07,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +6301698,25,朱**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;急产;脐带绕颈;脐带绕颈2圈;头位顺产;羊水偏少;孕3次;孕40+周,2024/1/10 12:59,临时病程记录,产妇于2024-1-10 12:36阴道分娩一婴，体重3360g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml，会阴I°裂伤，胎盘粗糙，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程1时10分，第二产程0时6分，第三产程0时14分，总产程1时30分。产时失血200ml。产后诊断：急产，羊水偏少，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，脐带绕颈2圈，高龄经产妇，孕3次，产2次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压134/84mmHg，脉搏81次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔内情况。 +1467441,36,陈**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺动脉高压;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺病;间质性肺病;结缔组织病肺间质纤维化;类风湿性关节炎;前列腺增生;认知障碍;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化闭塞症;下肢静脉血栓形成;中度贫血;重症肺炎,2024/1/10 9:08,临时病程记录," 患者今日转病房，请关注： +1.患者入院后予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg bid抗炎，联合亚胺培南西司他丁+卡泊芬净+复方磺胺甲f唑片+更昔洛韦广覆盖，红细胞沉降率 58mm/h↑；类风湿因子 314.5IU/ml↑；免疫球蛋白E 330IU/ml↑；IL-6 235.86pg/ml↑；EB病毒-DNA 2.87×10^4copies/ml；类风关系列：抗环瓜氨酸肽抗体 > 195.6U/ml↑，抗RA33抗体IgG >400.00RU/mL↑，抗突变型瓜氨酸波型蛋白抗体 401.16RU/mL↑；先后联系过2次风湿免疫科会诊，每次意见为“建议积极控制感染，待感染控制后可予艾拉莫德治疗”，1-8复查肺CT有改善，停用亚胺培南西司他丁，降级为哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星），甲泼尼龙琥珀酸钠减量为30mg 静脉注射 每日二次，后续请关注抗生素的疗程和降级、激素的疗程和减量；2.患者入院时白蛋白低，胃纳尚可，未留置胃管（尝试过，缓和配合不佳，留置失败），现自主饮食+整蛋白型肠内营养剂，输注过白蛋白，现白蛋白33.7mg/L。 +3.患者入院后激素在用，淋巴细胞绝对值偏低，关注体温和炎症指标动态变化；患者VTE高危，药物抗凝用过2天，监测血色素有下降趋势，粪便隐血试验 2+，考虑到有激素在用，制酸护胃的药物加强，停抗凝，后续请关注血色素的动态变化。 +4.患者现经鼻高流量支持，氧和维持可，循环稳定，尿量可，间断需要利尿剂维持平衡。 +5.患者高龄，心肺复苏和气管插管未明确拒绝，气管插管有签字同意，但病情变化需要气管插管的话一定要先和家属沟通。 " +1467441,36,陈**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺动脉高压;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺病;间质性肺病;结缔组织病肺间质纤维化;类风湿性关节炎;前列腺增生;认知障碍;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化闭塞症;下肢静脉血栓形成;中度贫血;重症肺炎,2024/1/9 9:21,临时病程记录, 患者临床表现有改善，胸闷气急缓解，胃纳可，间断下床活动，今日复查肺CT较前有改善，今予停用亚胺培南西司他丁，降级为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 q8h，卡泊芬净、复方磺胺嘧啶片、更昔洛韦继续使用，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg bid 调整为30mg bid。 +20070,71,赵**,男,神经内科,前列腺增生;前庭周围性眩晕;头晕;胃食管反流;肿瘤标记物升高,2024/1/4 10:35,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)130/79124/84127/80125/80125/82脉搏(次/分)7291838990 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +748734,9,陈**,男,儿科,"抽搐待查;发热;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管炎,其他特指病原体引起的;惊厥持续状态;流行性感冒;颅内感染？;癫痫？",2024/1/3 14:42,临时病程记录,患儿发热、抽搐入院，急诊完善血常规提示白细胞、CRP不高，结合目前流感高发季节，需警惕病毒感染，予口服奥司他韦45mg bid经验性抗病毒治疗，关注呼吸道八联结果，继续密切关注体温变化。 +857415,40,白**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;急性胎儿宫内窘迫;脊髓灰质炎病史;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/1/5 23:41,临时病程记录,孕妇今日 17时 00分出现规律宫缩，现宫缩间隔 1-2分钟，持续20+ 秒，阴道检查宫口3cm ，先露棘上2cm，予取出普贝生，药粒完整，胎心 145次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +857415,40,白**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;急性胎儿宫内窘迫;脊髓灰质炎病史;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/1/5 14:27,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝后 ，消退50％，先露V=-3cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +857415,40,白**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;急性胎儿宫内窘迫;脊髓灰质炎病史;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/1/4 16:21,临时病程记录,阴道检查：宫颈未开，消退40-50%，质中，朝后，先露V=-3，评分2分。 +1734028,6,郑**,女,普外科,甲状腺恶性肿瘤;甲状腺结节;颈部淋巴结继发恶性肿瘤,2024/1/3 19:26,临时病程记录,2024-1-3 19:25护士查房发现患者不在病房，打电话发现患者自行离开医院返回家中，反复劝说立刻回院，患者告知2024-1-4 0:00前会返回病房。已汇报主管医生。 +477875,41,丁*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并宫颈管息肉;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕37周,2024/1/5 19:56,临时病程记录,"产妇于2024-1-5 17:37阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2890g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。手剥胎盘，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程7时15分，第二产程1时22分，第三产程0时23分，总产程9时0分。产时失血400ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并宫颈管息肉，孕1次，产1次，孕37周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，且产时手剥胎盘，感染风险高，产后改为头孢西丁2g静滴每8小时一次抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +477875,41,丁*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并宫颈管息肉;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕37周,2024/1/5 19:55,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2分钟，持续20秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +33286,87,徐**,女,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈椎间盘突出症;胸痛,2024/1/7 23:25,临时病程记录,患者胸闷。查体：神清，精神稍软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软���无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。患者胸闷，患者及家属诉至外院行冠脉造影，要求今日出院，尚未达到出院指征，与患者及家属沟通后，告知出院后风险，患者及家属仍坚持要求今日出院，予今日带药出院。 +1620842,12,李**,女,产科,产2次;稽留流产;甲状腺功能亢进症;轻度贫血;孕15+1周;孕3次,2024/1/16 11:59,临时病程记录,产妇因“稽留流产”行药物流产，于1-11，11:10经阴道内排出胎儿之后阴道流血较多，阴道检查胎盘样组织堵塞宫颈口，予卵圆钳钳夹，检查胎盘及胎膜稍粗糙，预估出血300ml，予缩宫素20单位静脉滴注后子宫收缩好，产后予鲜益母草胶囊 2粒 口服 每日三次，头孢呋辛酯片 250毫克 口服 每日二次，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况，出院前复查B超。 +1620842,12,李**,女,产科,产2次;稽留流产;甲状腺功能亢进症;轻度贫血;孕15+1周;孕3次,2024/1/5 20:03,临时病程记录,少量阴道流血，无腹痛。生命体征平稳，一般情况好，心率75次/分，血压105/72mmHg。辅助检查：（2024-01-04）行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.电轴左偏 -53 °。(2024-01-04)甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸 4.77nmol/L↑，游离三碘甲状腺原氨酸 10.27pmol/L↑，甲状腺素 307.66nmol/L↑，游离甲状腺素 25.65pmol/L↑，甲状腺球蛋白抗体 551.04IU/ml↑，甲状腺过氧化物酶抗体 548.18IU/ml↑；目前诊断：稽留流产，孕3次，产2次，孕15+1周，甲状腺功能亢进。 今张权主治医师查房示：患者甲功水平明显升高，内分泌科医生会诊后，建议暂停手术，予甲巯咪唑片口服治疗甲亢，盐酸普萘洛尔片口服控制心率，1-2周内分泌科门诊复查血常规，肝功能，甲功。继观腹痛腹胀情况、阴道流血流液、心率血压情况。定期复查。 +6337780,3,谷*,男,神经内科,2型糖尿病;大脑动脉狭窄脑梗死;乏力;高血压;脑动脉狭窄;肿瘤标记物升高;蛛网膜囊肿,2024/1/6 12:55,临时病程记录,患者诉牙痛，予★头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次消炎，止痛对症。 +330066,14,虞**,女,神经外科,高血压;基底动脉狭窄;基底动脉狭窄;脑梗死恢复期;椎动脉狭窄,2024/1/4 19:58,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部利多卡因局部浸润麻醉，应用6F泰茂穿刺鞘穿刺，植入鞘困难，后改用5F桡动脉穿刺鞘穿刺。5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。后应用SIMMON1导管行左右侧颈动脉造影示：双侧后交通未见开放。双侧椎动脉造影示：双侧椎动脉均势，右侧椎动脉开口轻中度狭窄，左侧椎动脉V2段粥样硬化硬化表现。基底动脉中段极重度狭窄，双侧大脑后动脉未见显影。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉脉压迫器压迫穿刺点。 +385516,34,孙**,男,呼吸与危重症医学科,大泡性肺气肿;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肺结节;肺鳞状细胞癌;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;肩周炎;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;肾上腺继发恶性肿瘤;肾上腺皮质功能不全;糖尿病;糖尿病伴心脏并发症;糖尿病性周围神经病;下肢动脉粥样硬化闭塞症;阻塞性肺炎,2024/1/9 16:51,临时病程记录,患者入院后予补充甲状腺素、降糖、抗板、稳定斑块、护胃、利尿等对症支持治疗。完善检查评估肺部肿瘤稳定（SD），2024.1.5予替雷利珠单抗200mg静脉滴注抗肿瘤治疗，过程顺利，今予出院。 +312526,279,胡**,男,肾病科,2型糖尿病;肺结节;肝硬化;高血压;甲状腺结节;结肠癌(术后);慢性肾脏病5期;脾大;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;血小板减少;血液透析;血液透析;乙肝表面抗原携带者,2024/1/6 3:34,临时病程记录,患者诉胸闷不适，予以完善床旁心电图，抽急血，评估心脏功能，予以连续性血液净化治疗。 +232985,30,庄**,女,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺脓肿伴有肺炎;轻度贫血;新型冠状病毒感染;心动过速;乙肝表面抗原阳性,2024/1/4 11:22,临时病程记录,患者自诉23.12.23起反复发热伴咳嗽不适，渐出现咯棕红色血痰，可伴胸痛 +6337984,3,孙**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/4 1:31,临时病程记录,"患者青年男性，因“胸痛3天，再发2小时”患者3天步行回家后突发胸痛，呈心前区针刺痛，大小为一手掌范围，程度不重，可忍受，持续约2小时后自行缓解，3天来患者在快步走及上4楼楼梯时反复出现上诉疼痛；2小��前（22:00左右）体力劳动后回家，于家中安静状态下再发胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈持续性压迫样疼痛，持续2小时无好转。就这我院急诊，急查：高敏肌钙蛋白T 0.501ng/ml↑↑，常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，伴T波改变，请结合临床及实验室检查。遂急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物球囊扩张术,冠脉造影。手术顺利，术后收入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，右桡动脉鞘管在位，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.窦性心动过速 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化 +5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房7.VTE中危+高出血风险，予以药物预防血栓。营养评分4分，患者可自主进食，予以鼓励进食加强营养，暂不请营养科会诊。疼痛评分0分，暂不予镇痛治疗。 " +433478,37,代*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;孕2次;孕38周,2024/1/5 14:25,临时病程记录,今日予0.5%缩宫素静滴，OCT试验阴性，目前无阴道分娩禁忌，行宫颈内口探查：宫口未开，先露-2，予停用缩宫素静滴，关注夜间宫缩及胎心胎动情况。 +1000316,63,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎膜早破;头位顺产;孕3次;孕40+周;孕40+周,2024/1/5 10:32,临时病程记录,产妇于2024-01-04 17:33阴道分娩一女婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3360g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时08分，第二产程0时33分，第三产程0时7分，总产程5时48分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，不良孕产个人史，孕40+周，孕3次，产1次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.胎膜早破合并GBS感染，产前抗生素治疗，产后无感染征象，予停抗生素，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1000316,63,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎膜早破;头位顺产;孕3次;孕40+周;孕40+周,2024/1/5 10:29,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1172364,35,严**,女,普外科,肝继发恶性肿瘤;结肠癌;手术后恶性肿瘤化学治疗;胃癌术后;胃术后;胰腺癌;子宫癌肉瘤,2024/1/5 8:45,临时病程记录,患者要求今日出院，生命体征平稳，拟今日办理出院，出院事项详见出院记录。 +801036,19,程*,女,肿瘤科,手术后恶性肿瘤化学治疗;直肠癌术后 pT2N1bM0 ⅢA期;直肠术后,2024/1/12 11:45,临时病程记录,患者生命体征平稳，嘱今日转入肿瘤科进一步治疗。 +820353,52,李**,女,产科,产3次;单胎活产;急产;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;头位顺产;孕39+周;孕5次,2024/1/8 10:54,临时病程记录,产妇于2024-01-05 14:52阴道分娩一活婴，会阴情况：擦伤，体重3450g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘人工剥离，粗糙。产程经过顺利，第一产程2���10分，第二产程0时12分，第三产程0时8分，总产程2时30分。产时失血400ml。产后诊断：急产，胎膜早破，胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠期糖尿病，试管婴儿，妊娠合并子宫肌瘤，孕5次，产3次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后予停抗生素，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +820353,52,李**,女,产科,产3次;单胎活产;急产;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;头位顺产;孕39+周;孕5次,2024/1/5 11:27,临时病程记录,孕妇感一阵阴道流液，色清，量中，现宫缩25秒/2-3分，查宫口未开，先露-2cm，头位，未及条索样结构，予完善羊水结晶检查， 予停缩宫素，关注宫缩情况，如羊水结晶找到，予头孢唑林1g每8小时静滴一次直至分娩。 +6309265,7,余**,男,神经外科,肺结节;高血压;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;颅内动脉瘤;脑动脉狭窄;前交通动脉瘤;糖尿病,2024/1/8 8:11,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：右侧颈内动脉造影示：右侧大脑中动脉粥样硬化表现，局部管腔轻度狭窄。大脑前A1段未显影。 +左侧颈内动脉造影显示：前交通动脉夹闭术后表现，未见明显残留、复发。C6段可见约1.2mm微小凸起，动脉瘤考虑。 +双侧椎动脉造影及颈外动脉造影未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +6337671,4,许**,女,骨科,半月板损伤;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节痛;腰椎不稳定;腰椎管狭窄,2024/1/9 22:20,临时病程记录,患者夜间自行离院回家，多次电话联系患者家属，劝其尽快返回病区，家属以患者休息为由，要求明日返回病区。多次沟通要求无果，特此记录。 +64452,61,黄**,女,心血管内科,便潜血;低蛋白血症;肺部感染;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;消瘦;心包积液;心功能IV级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;心源性休克;腰椎术后,2024/1/9 19:45,临时病程记录,患者心跳骤停，予以标准心肺复苏。电话联系家属未拒绝进一步抢救，予以准备气管插管。数分钟后家属赶到，签字要求拒绝气管插管。遂停止插管操作。已拆封的7.5号气管插管及一次性喉镜外套管做医疗废弃物行丢弃处理。 +636982,41,胡**,女,产科,产0次;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;上呼吸道感染;上呼吸道感染;孕37+周;孕3次,2024/1/7 0:02,临时病程记录,今夜患者自述咳嗽后，左侧腰背部疼痛难忍，活动受限，与急诊骨科及心胸外科联系，建议止痛、热敷等对症治疗，反复与患者沟通，告知药物相关副作用后拒绝用药。 +1740520,4,倪**,男,心血管内科,KillipI级;高血压;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;胸痛,2024/1/4 19:56,临时病程记录,今拔除右桡动脉鞘管，予局部加压包扎，患者无不适主诉，未见明显渗血及血肿。注意局部渗血及感染情况。 +1740520,4,倪**,男,心血管内科,KillipI级;高血压;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;胸痛,2024/1/4 13:55,临时病程记录,"患者，46岁，男性，因“反复胸痛半年，加重4天余”入院。患者近半年来反复出现前胸部压榨样疼痛，伴左肩部疼痛，寒冷或活动后易诱发，持续半小时左右，有时伴大汗淋漓，无胸闷心悸，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无四肢麻木乏力等不适，未诊治。近4天上述症状再次出现，遂今至我院门诊就诊，完善（2024-01-04）常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.前间壁ST段抬高，呈弓背向上型，侧壁ST段压低，广泛前壁T波改变，提示急性心肌梗死。后至我院急诊，急查：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.228ng/ml↑。联系心内科会诊，与家属沟通病情后遂急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见：前降支重度狭窄，回旋支轻中��狭窄，右冠近中段弥漫性重度狭窄，远段慢性闭塞，可见左冠侧枝循环至右冠远段，延迟显影，与患者及家属沟通病情后今日决定拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。遂行前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级手术顺利，术后收入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，右桡动脉鞘管在位，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2、高血压 1.检查计划：予完善心电图、血常规、血气、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片0.1g qd联合替格瑞洛90mg bid抗血小板，他汀20mg qd调脂，泮托拉唑肠溶片40mg qd抑酸护胃预防应激性溃疡，余予补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：1000-5000元/天，根据病情变化6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危，予以药物预防血栓。患者可自主进食，予以鼓励进食加强营养，暂不请营养科会诊。疼痛评分0分，暂不予镇痛治疗。 " +6337513,5,朱**,男,儿科,呼吸道感染;溃疡性口炎;流行性感冒,2024/1/5 11:28,临时病程记录,患儿颜面部可见风团样皮疹，伴痒感，予盐酸西替利嗪滴剂口服抗过敏治疗，续观皮疹情况，及时对症处置。 +6337513,5,朱**,男,儿科,呼吸道感染;溃疡性口炎;流行性感冒,2024/1/4 20:37,临时病程记录,患儿头孢皮试阳性，今暂予阿奇霉素静滴抗感染，必要时明更换抗生素，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +279239,55,王**,女,呼吸与危重症医学科,丹毒;肺结节;肺栓塞;高血压;呼吸困难;脑梗死个人史;下肢静脉血栓形成;脂膜炎,2024/1/5 13:58,临时病程记录," 患者因进行性胸闷气促10余天急诊就诊，急诊CTPA提示：右肺中下叶及左肺上叶舌段多个肺动脉分支腔内可见低密度充盈缺损影，部分管腔中断、未见显影，明确肺栓塞；心脏彩超：左室收缩功能正常，BNP、肌钙蛋白正常；血压稳定；目前诊断：肺栓塞 低危。目前病因未明，需进一步明确病因，以助指导后续治疗用药时间。患者近期无手术、高空航行，否认有恶性肿瘤病史。告知家属进一步病因明确，需要排除胃肠道及其他系统肿瘤、易栓症等疾病，进一步需要完善胸腹部器械检查、血结缔组织疾病、抗磷脂抗体、血管炎、类风湿性疾病、免疫系统疾病、血肿瘤标记物等相关检查，抗凝过程中，需要动态监测血常规、生化、凝血功能、BNP、肌钙蛋白等检查,甚至需要完善全血外显子易栓症检测。已向患者丈夫及小儿媳详细告知病情、预后。患者长期使用氯吡格雷，抗凝治疗过程出血风险增大，注意监测大小便常规，观察皮肤黏膜。患者曾有脑梗死发作，其小儿子有脑梗死发作，警惕易栓症。 " +1702779,5,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肝结节：血管瘤？;血肿瘤标志物升高;晕厥待查;支气管扩张伴感染;支气管哮喘,2024/1/8 7:40,临时病程记录,患者11点左右感腹痛明显，想解大便，患者起床后在取卫生纸途中突发一过性意识不清，头部碰撞墙壁后缓慢坐在床边，隔壁患者呼叫医护人员，护士立即床边查看患者，患者面色苍白，大汗淋漓，予测量生命体征平稳。予以特级护理、心电监护，鼻导管吸氧，心电监护示窦性心律，律齐。患者仍面色苍白，已无出汗，予以补液对症处理，后患者面色渐红润。 +24494,50,胡**,女,全科医学科,大脑前动脉狭窄;肺结节;腹痛;腹痛待查;高血压;甲状腺弥漫性病变伴双侧结节;脑肿瘤术后;肾囊肿;血脂异常;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;主动脉硬化,2024/1/5 16:58,临时病程记录,患者因大脑多支动脉中-重度狭窄长期服用阿司匹林，行胃肠镜检查存在出血风险，如若突然停用阿司匹林可能会导致脑血管病变，建议完善腹部增强CT、冠脉CTA、动态血压、动态心电图等检查，患者拒绝腹部增强CT替代胃肠镜检查，拒绝后续治疗方案，充分告知患者病情后，患者仍坚决要求出院，予签字出院。 +1006140,8,俞**,男,儿科,肺炎支原体感染;喉梗阻;急性肺炎;急性喉炎;急性喉炎;流行性感冒,2024/1/4 15:21,临时病程记录,辅检回报：(2024-01-04 14:56)血常规+CRP：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 66.9%↑���淋巴细胞百分比 20.4%↓，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 261×10^9/L，C反应蛋白 8.4mg/L，患儿血象大致正常，阵发性咳嗽较剧，伴声嘶，胸部CT提示左肺炎症，需警惕肺炎支原体感染，加用阿奇霉素0.15g qd静滴抗感染，续观病情变化。 +556390,12,沈**,女,神经外科,白内障;陈旧性肋骨骨折;陈旧性脑梗死;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;脑梗死后遗症;脑积水;下肢动脉硬化伴多发细小斑块;下肢骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/11 9:09,临时病程记录,"正常压力性脑积水脑脊液引流试验（Tap test） + 腰穿前 腰穿后8h 腰穿后24h 改善 +10m 行走试验 20.6秒 34步 14.95秒 28步 15.6秒 27步 27.4% 20.6% +3m“起立-行走”计时试验 29.7秒 20.17秒 18.08秒 39.1% +认知功能（MMSE） 4 +尿失禁（ICI-Q-SF） 0 0 + 结果： 阳性 " +970319,5,陈*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠期高血压;孕2次;孕39+周;子痫前期,2024/1/12 13:25,临时病程记录,孕妇今予缩宫素静滴行OCT检查阴性，现宫缩间隔2-3分钟，持续25秒，阴道检查宫口未开，宫颈管消退50%，居中，质软，S-3，胎心150次/分，未临产，今予停缩宫素夜间休息。催产期间监测血压最高144/99mmHg，血压尚可，关于分娩方式再次告知孕妇及家属，其仍要求阴道试产，评估宫颈成熟度欠佳，建议放置宫颈水囊促宫颈成熟，孕妇同意上述处理，继续关注宫缩情况，无明显宫缩后予放置水囊促宫颈成熟。继续注意宫缩情况及血压情况，监测胎心胎动情况。 +970319,5,陈*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠期高血压;孕2次;孕39+周;子痫前期,2024/1/8 10:48,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，先露-2.5cm。宫颈评分6分，听胎心136次/分，继续胎儿电子监护，孕妇仍要求阴道试产，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。 +970319,5,陈*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠期高血压;孕2次;孕39+周;子痫前期,2024/1/8 10:46,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +52913,1073,施**,男,肾病科,陈旧性肺结核;胆囊结石;肺动脉高压;肺源性心脏病;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;颈淋巴结肿大;慢性肾脏病5期贫血;慢性阻塞性肺病;膜性肾病;膜性肾病;脾切除术后;秋季腹泻;上腔静脉综合征;肾病综合征;肾性骨病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/2/12 14:50,临时病程记录,今患者血透后出现胸闷气促，不能平卧，伴前胸正中隐痛，咳嗽咳痰较为明显，测氧合92%，心率112次/分，肺部听诊双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿音、哮鸣音，予急查肌钙蛋白、心肌酶谱、凝血功能、D二聚体等检查未见明显异常改变，床边常规心电图提示窦速，暂不考虑ACS及肺栓塞的可能，继续抗感染、止咳平喘等处理，目前患者胸闷气促有所缓解，继续观察生命征变化。 +52913,1073,施**,男,肾病科,陈旧性肺结核;胆囊结石;肺动脉高压;肺源性心脏病;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;颈淋巴结肿大;慢性肾脏病5期贫血;慢性阻塞性肺病;膜性肾病;膜性肾病;脾切除术后;秋季腹泻;上腔静脉综合征;肾病综合征;肾性骨病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/1/14 7:53,临时病程记录,患者行“一氧化氮（NO）吸入治疗 ”，监测患者生命体征，患者血氧饱和度较前无明显变化，血气中二氧化碳分压整体水平较前稍有下降，复查心脏超声：估测肺动脉压58mmHg。 +52913,1073,施**,男,肾病科,陈旧性肺结核;胆囊结石;肺动脉高压;肺源性心脏病;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;颈淋巴结肿大;慢性肾脏病5期贫血;慢性阻塞性肺病;膜性肾病;膜性肾病;脾切除术后;秋季腹泻;上腔静脉综合征;肾病综合征;肾性骨病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/1/13 11:47,临时病程记录,患者行“一氧化氮（NO���吸入治疗 +961258,7,戚**,女,神经外科,肝内胆管结石;高血压;后交通动脉动脉瘤;脑动脉硬化;尿路感染;肾功能不全;头痛,2024/1/13 9:47,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、左侧椎动脉造影。造影所见：左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，大小约5.6*6.9mm,瘤颈宽约5mm,瘤颈近端可见一子囊，大小约2.5*2.6mm.左侧颈内动脉床突上段中度狭窄。右侧颈内动脉、做椎动脉未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +6338085,4,童**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;肺部感染;基底节出血;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;截瘫;脑血管意外;尿路感染;癫痫样发作,2024/1/5 3:09,临时病程记录,"患者，男，56岁，因“意识不清5小时”入院。中年男性，急性起病；患者5小时前无明显诱因下突发左侧肢体乏力，伴意识减退，期初能对答姓名，后呼之不应，无恶心呕吐，无头晕头痛，无口角歪斜，无大小便失禁，症状持续不缓解。头颅CT提示右侧基底节出血破入脑室。糖尿病多年，规律服药，具体药物及血糖控制情况不详。辅助检查：头颅CT（2024.1.4本院）：右侧基底节区脑出血破入脑室系统，脑室内积血局部较前2024-01-04 12:29稍增多。枕骨左侧透亮线影，请结合临床病史。附见：两侧额叶、侧脑室旁及基底节区软化灶。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“右侧脑内血肿清除术,”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：P69次/分，BP 112/58mmHg，气管插管，呼吸机支持通气，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，双下肢静脉曲张明显，余查体不能配合。目前诊断：右侧基底节出血破入脑室，2型糖尿病，脊柱外伤个人史，截瘫 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、术后3-6h复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，暂予抑酸护胃预防消化道溃疡，补液，乌拉地尔控制血压，维持电解质平衡，预防感染等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-7天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单" +259694,136,楼**,女,肾病科,胆囊结石;肺部感染;肺结节;肺水肿;腹膜透析;腹膜透析相关性腹膜炎;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾功能衰竭;慢性肾脏病5期;梅毒;脑梗死个人史;脓毒血症;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病伴心脏并发症;糖尿病伴有神经的并发症;胸腔积液;亚临床甲状腺功能减退;脂肪肝;癫痫,2024/1/5 9:13,临时病程记录,患者夜间叹气样呼吸，血压、心率下降，氧饱和度欠佳，病情危重，再次告知患者家属病情，患者家属仍拒绝一切抢救，要求自动出院，请示上级医师及主管医师后予办理出院。 +259694,136,楼**,女,肾病科,胆囊结石;肺部感染;肺结节;肺水肿;腹膜透析;腹膜透析相关性腹膜炎;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾功能衰竭;慢性肾脏病5期;梅毒;脑梗死个人史;脓毒血症;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病伴心脏并发症;糖尿病伴有神经的并发症;胸腔积液;亚临床甲状腺功能减退;脂肪肝;癫痫,2024/1/5 2:39,临时病程记录,接护士汇报，患者呼吸状态改变，床边查看患者张口呼吸、打鼾状态、呼吸较深大，血压低，瞳孔对光反射难以观察，汇报上级医师。 +6338168,2,陈****,女,儿科,"低出生体重儿;双胎之大;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/22 12:05,临时病程记录,患儿今查(2024-01-22 09:54)血常规+CRP：血红蛋白测定 136g/L，提示存在贫血，予添加诊断：新生儿贫血。并予加用蛋白琥珀酸铁口服溶液口服（每次1.7ml 每日2次）改善贫血治疗，关注患儿病情变化，及时处理。 +111184,56,陈**,女,急诊医学科,肝功能不全;高血压;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功��不全;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能Ⅳ级;胸痛,2024/1/6 18:49,临时病程记录,患者病情危重，有创动脉血压呈平流状态，经家属商议后，要求ECMO撤机，拒绝住院继续治疗，告知存在病情加重、死亡等相关风险及后果，家属示了解，表示后果自负。予拔除胃管、右锁骨下深静脉、右桡动脉、右肘外周静脉及尿管，保留气管插管及左前臂外周静脉管路出院。告知留置管路等相关风险，家属了解。 +111184,56,陈**,女,急诊医学科,肝功能不全;高血压;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能Ⅳ级;胸痛,2024/1/5 7:44,临时病程记录,因患者目前ECMO维持治疗，查(2024-01-05 01:57)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 21.7×10^9/L↑；(2024-01-05 02:30)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 174.33ng/ml↑；(2024-01-05 02:48)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 579.32pg/ml↑；不排除感染，故请示上级医师后，更换抗生素为美罗培南1g q8h，密切观察患者体温及感染指标变化情况。 +111184,56,陈**,女,急诊医学科,肝功能不全;高血压;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能Ⅳ级;胸痛,2024/1/5 2:32,临时病程记录,"患者，75岁，女性，因“胸痛1天”。患者1天前（2024.1.3 10时）出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续数分钟后缓解，患者未就诊。19小时前（2024.1.4 3时）患者再发胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，伴咽部不适，持续不缓解，程度进行性加重，20分钟前至我院急诊就诊，查心电图示前壁ST段抬高，予阿司匹林、氯吡格雷片双联抗血小板，行急诊冠脉造影检查。体格检查：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。至我院急诊，急查：2024.1.4心电图：窦性心律，前壁ST段抬高，(2024-01-04 22:32)心肺功能三项检测(全血)(急诊和夜间病房检验)：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 51.663ng/ml↑，肌红蛋白(POCT) 891.63ng/ml↑，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 99.7ng/mL↑；。联系心内科会诊，与家属沟通病情后遂急诊行：经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠脉造影,。术中见：前降支闭塞，与患者及家属沟通病情后今日决定行前降支开通+PTCA术。术中出现室颤，予心肺复苏，电除颤，呼救999团队，与患者及家属沟通后行ECMO治疗（具体见手术记录)。撤出导管、留鞘，结束手术。返回病房继续抢救。入科查体：昏迷状态，皮肤巩膜无明显黄染，右桡动脉鞘管在位，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip IV级 2、高血压 3、糖尿病 1.检查计划：予完善心电图、血常规、血气、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能等。2.治疗计划：ECMO维持生命体征，泮托拉唑肠溶片40mg qd抑酸护胃预防应激性溃疡，余予补液、输血及维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：症状好转4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：1000-5000元/天，根据病情变化6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危，予以药物预防血栓。患者病危，暂不请营养科会诊。ECMO上机，予镇痛治疗。" +372123,94,管**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/1/8 13:52,临时病程记录,产妇于2024-01-07 17:56阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重3290g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程4时50分，第二产程0时6分，第三产程0时4分，总产程6时00分。产时失血250ml。产后诊断：头位顺产，孕3次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +372123,94,管**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活���;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/1/8 13:40,临时病程记录,孕妇目前宫缩15秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +372123,94,管**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/1/8 13:19,临时病程记录,孕妇入院后予2.5单位缩宫素静滴，现宫缩20秒/3-4分钟，中弱，查宫口未开，先露-2.5cm，胎膜未破，现停缩宫素。 +1057943,23,赖**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕40周,2024/1/8 9:27,临时病程记录,产妇于2024-01-05 19:02阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3210g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。后羊水清，量约300ml。胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程8时30分，第二产程0时32分，第三产程0时3分，总产程9时5分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，球拍状胎盘，妊娠合并肥胖，孕1次，产1次，孕40周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/67mmHg，脉搏98次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在胎膜早破且产程中最高体温38℃体温，存在感染风险，继续予头孢唑林钠1.0g静滴Q8H预防感染治疗，关注产后注意体温及感染情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.因胎盘粗糙出院前复查经腹超声。 +1057943,23,赖**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕40周,2024/1/8 9:25,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水清，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，血常规、血凝无异常，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1608623,6,周**,男,泌尿外科,腹腔包块;盆腔肿物(隐睾恶变可能),2024/1/10 19:21,临时病程记录,患者拒绝一切检查治疗，要求出院，回报上级医生，予自动出院。 +131671,19,刘**,女,心血管内科,KillipII级;肺部感染;肝功能不全;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;室性期前收缩;胸闷,2024/1/5 17:16,临时病程记录,患者右上肢局部可见淤血，今予拔除患者右桡动脉鞘管，充分按压，未见明显渗血及血肿形成，予加压包扎，后续关注局部有无渗血及感染情况，续观。 +131671,19,刘**,女,心血管内科,KillipII级;肺部感染;肝功能不全;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;室性期前收缩;胸闷,2024/1/5 14:38,临时病程记录,"患者，老年女性，此次因“胸痛15小时”入院。患者15小时前（1月4号 19:30左右）无明显诱因下突发胸痛，呈心前区紧缩感，伴大汗、气喘，伴头痛，持续不缓解，14.5小时前胸痛程度加重，夜间不能入睡，持续不缓解就诊。急诊完善心电图提示：1.窦性心动过速；2.完全性右束支传导阻滞；3.RV1>1.5mV，顺钟向转位，伴电轴右偏+154°，提示右心室肥大；4.前壁、前侧壁异常Q波，请结合临床。肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 9.349ng/ml↑。与患者家属沟通并取得患者家属同意后，行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠脉造影”，术中见：前降支闭塞，对角支重度狭窄，回旋支重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情危重，随时可能出现病情加重甚至危及生命，拒绝外科搭桥手术。患者家属要求今日行前降支介入治疗，行前降支开通+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双足水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病2级，很高危。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：��予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，那屈肝素钙注射液抗凝，单硝酸异山梨酯注射液改善心绞痛，补液、维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以药物预防血栓，暂不请营养科及康复科会诊。疼痛评分3分，暂不予镇痛治疗。 " +6336533,5,刘**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/6 7:55,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1575404,14,蒙**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕4次,2024/1/9 17:57,临时病程记录,产妇于2024-01-09 12:24阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重2730g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时10分，第二产程0时14分，第三产程0时6分，总产程3时30分。产时失血200ml。产后诊断：羊水偏少，分娩时会阴I度裂伤，孕4次，产2次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1575404,14,蒙**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕4次,2024/1/9 9:30,临时病程记录,孕妇现自诉阴道流液，阴道检查：宫口一指松，宫颈管消退90%，可见清亮液体至宫颈管流出，考虑胎膜已破，予取出普贝生，药粒完整，胎心145次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +1575404,14,蒙**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕4次,2024/1/8 11:50,临时病程记录,孕妇现无明显下腹痛，今予催产素3.75静滴催产，胎心监护提示宫缩不规则，强度较弱，查阴道检查：宫口未开，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1575404,14,蒙**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕4次,2024/1/8 11:39,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈评分3分。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +1575404,14,蒙**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕4次,2024/1/8 10:48,临时病程记录,孕妇现不规则下腹痛，程度较弱，今予催产素5u静滴催产，胎心监护提示宫缩不规则，强度较弱，查阴道检查：宫口未开，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1615900,9,季**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;混合性焦虑和抑郁障碍;上呼吸道感染;肾囊肿,2024/1/8 16:54,临时病程记录,患者焦虑明显，心慌，担心小便，睡眠变差，故更换奥沙西泮为劳拉西泮0.5mg/bid，0.5mg/晚抗焦虑助眠，联合奥氮平1.25mg/晚改善情绪及助眠，关注情绪变化。 +272716,4,王**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊息肉;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/5 19:17,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +272716,4,王**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊息肉;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/5 14:56,临时病程记���,"患者，中年男性，此次因“胸痛15小时”入院。15小时前患者装卸货物后出现胸痛，呈胸骨后压榨痛，伴大汗、气喘，持续不能缓解，13.5小时前患者自行购买速效救心丸后含服10颗，9小时前自觉胸痛程度较前缓解，5小时前（6点左右）晨起后感胸痛程度再次加重。遂至我院就诊，急诊查心电图提示：下壁ST段抬高，心超提示左室壁节段性运动异常，肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 13.246ng/ml↑；考虑急性心梗。与患方沟通并取得患方同意后，急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经静脉临时起搏器置入术,冠脉造影,血栓抽吸术”，术中见：前降支中度狭窄，回旋重度狭窄，右冠中段闭塞。与患者家属沟通，告知病情危重，随时可能出现病情加重甚至危及生命，拒绝外科搭桥手术。患者家属要求今日行右冠介入治疗，行右冠开通，右冠IVUS检查提示全程弥漫性狭窄，可见大量血栓，行血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流2级；经右股静脉行临时起搏器植入术。手术顺利，术后转入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，右桡动脉鞘管在位，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段下壁抬高型心肌梗死 killip I级。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，抗凝、补液、维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE中危+高出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科会诊。疼痛评分0分，暂不予镇痛治疗。 " +1568798,3,田**,女,儿科,鼻窦炎;发热;流行性感冒;脓毒血症;热性惊厥;腺样体肥大,2024/1/5 19:43,临时病程记录,患儿入院后反复发热，热峰39.4℃，发热时寒战明显，19：30左右家属发现患儿双眼稍呆滞，四肢抖动明显，意识未注意，持续约半分钟缓解，患儿反复高热，警惕再发抽搐，予苯巴比妥钠0.15g 肌注预防抽搐，密切观察病情变化。 +1568798,3,田**,女,儿科,鼻窦炎;发热;流行性感冒;脓毒血症;热性惊厥;腺样体肥大,2024/1/5 16:08,临时病程记录,(2024-01-05 15:23)血常规+CRP：白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.2%↑，淋巴细胞百分比 10.1%↓，血红蛋白测定 126g/L，血小板计数 265×10^9/L，C反应蛋白 54.9mg/L↑；(2024-01-05 15:56)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 2.64ng/ml，患儿反复发热，血常规提示白细胞升高，中性粒细胞为主，CRP、降钙素原明显升高，考虑存在细菌感染，加用头孢曲松1.3g qd静滴抗感染，密观病情变化。 +1028567,27,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;头位顺产;先兆早产;孕1次;孕37+周,2024/1/22 20:49,临时病程记录,孕妇目前宫30秒/2-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2.5cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1028567,27,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;头位顺产;先兆早产;孕1次;孕37+周,2024/1/22 20:43,临时病程记录,产妇于2024-01-20 18:33阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，阴道壁5点钟和7点钟反向各有一处阴道壁血肿，予会阴正中切排缝合术。体重2520g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时25分，第二产程2时8分，第三产程0时7分，总产程6时40分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠期糖尿病，试管婴儿，孕1次，产1次，孕37+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异��。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.会阴裂伤，产后关注切口愈合情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +1028567,27,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;头位顺产;先兆早产;孕1次;孕37+周,2024/1/19 19:22,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素5u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3-4分钟，持续约20-25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受100%，先露V=-2cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1028567,27,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;试管婴儿;头位顺产;先兆早产;孕1次;孕37+周,2024/1/19 19:19,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，OCT试验阴性，后予催产素3.75u静滴催产，现宫缩不规则，阴道检查提示宫口未开，先露-3，质软，考虑短期内无法分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，拟明日继续催产。 +684514,60,郑**,女,肾病科,代谢性酸中毒;腹主动脉夹层(术后);高血压;甲状腺结节;结缔组织病（胶原性疾病）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;老年性阴道炎;淋巴结增大;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤(术后);肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血液透析;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/1/6 19:14,临时病程记录,患者低钾血症，予药物补钾治疗，但患者本人诉服用氯化钾缓释片后感腹胀，拒绝继续服用氯化钾缓释片，予继续口服氯化钾注射液治疗，但患者未遵嘱服药，予反复行床边宣教，予密切监测患者生命体征及电解质。 +684514,60,郑**,女,肾病科,代谢性酸中毒;腹主动脉夹层(术后);高血压;甲状腺结节;结缔组织病（胶原性疾病）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;老年性阴道炎;淋巴结增大;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤(术后);肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;心功能不全;胸腔积液;血液透析;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/1/6 8:05,临时病程记录,患者持续低血钾，已反复告知低钾血症危害，如持续低钾血症难以就诊，需转入监护室补钾治疗，关注监护室会诊结果。 +1672670,25,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔包块;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;相对头盆不称;孕1次;孕39+周,2024/1/15 14:45,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1672670,25,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔包块;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;相对头盆不称;孕1次;孕39+周,2024/1/7 2:20,临时病程记录,自数宫缩频繁，间隔1-2分钟，持续30秒，NST可见一变异减速，今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝后，因疼痛难忍，宫颈消退触不清，先露棘上3cm，宫口未开。要求取出普贝生，听胎心正常。嘱注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况 +1672670,25,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;盆腔包块;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;相对头盆不称;孕1次;孕39+周,2024/1/6 22:23,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝中，消退40％，先露棘上3cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +6337400,2,傅**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/6 16:32,临时病程记录,患儿安静休息中，晚查房时测经皮胆红素示15.2mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +25888,26,彭**,女,消化内科,反流性食管炎;肝囊肿;急性胃溃疡;慢性非萎缩性胃炎;呕吐;呕吐;腰椎间盘变性,2024/1/6 9:06,临时病程记录,患者诉右下肢麻木数月，夜间明显，予完善腰椎MRI，必要时联系骨科会诊。 +155544,11,虞**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;低磷血症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺功能减退症;N动脉闭塞;呕血;前列腺钙化灶;肾结石;失血性休克;胃溃疡伴出血;消化道出血;心房颤动;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/11 2:32,临时病程记录,��者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今2：21患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +155544,11,虞**,男,重症医学科,1型呼吸衰竭;低磷血症;肝功能不全;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺功能减退症;N动脉闭塞;呕血;前列腺钙化灶;肾结石;失血性休克;胃溃疡伴出血;消化道出血;心房颤动;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/7 12:51,临时病程记录,患者现出现呕血，伴有黑便，结合血色素下降，考虑仍有活动性出血，与患方沟通后同意ICU气管保护下胃镜检查，予联系转科。 +1741336,6,王**,女,神经内科,肺结节;肝功能不全;高血压;呼吸道感染;甲状腺结节;颈动脉硬化;脑动脉硬化;血管迷走性晕厥;意识丧失;意识丧失,2024/1/7 8:06,临时病程记录,患者晕厥未再发，少许咳嗽，无发热，(2024-01-06 )生化常规(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 100U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 150U/L↑，血清淀粉样蛋白A 188.39mg/L↑，超敏C反应蛋白 71.7mg/L↑；红细胞沉降率 45mm/h↑；患者自诉服用左氧氟沙星后晕厥发作，担心药物副作用，复查CRP无明显下降，根据经验，改为头孢曲松2g ivgtt qd抗感染，肝酶升高，予护肝治疗 +1220024,24,周**,男,感染科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;肝炎后肝硬化失代偿期;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;脾功能亢进;肾结石;肾囊肿;胃底静脉曲张;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;隐性梅毒;自发性腹膜炎,2024/1/20 19:15,临时病程记录,患者白天仍有腹痛和畏寒腹胀，查体腹部膨隆，叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，昨日检查彩超提示腹部积液呈包裹性，今给予腹腔引流管和脓肿引流管和膈下引流管冲洗，脓肿冲洗出脓性液体20ml（送检结果提示脓胸改变，涂片未见细菌） ，膈下引流管不通，腹腔麦氏点引流管注入600ml生理盐水稀释粘液性腹水，回抽不畅，引流不出液体。患者体温38度左右，腹部胀气明显，复习腹部CT提示肠胀气明显，无液气平，考率肠麻痹有关，今给予开塞露灌肠促进排便排气。今日已经拔除尿管，患者可自行排尿。余对症处理。 +6339036,3,郑**,男,消化内科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血糖;呕血;脾功能亢进;食管静脉曲张破裂出血;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/10 10:59,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，此次因“呕血8小时余”入院。我院(2024-01-08 21:54)行全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆总管下段小结石考虑。肝右叶胆管稍扩张考虑。肠系膜脂膜炎。肝硬化，脾大；TIPS术后，肝脏强化不均匀查；腹腔积液，脂肪间隙浑浊，胃壁及部分肠壁增厚水肿，部分结肠管腔内容物密度较高；门脉高压，食管下段、胃底静脉曲张。左髋术后。急诊给予抑酸护胃、止血、输血、降低门脉压及对症治疗，我科会诊后拟“消化道出血”收住ICU。查体：清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力Ⅲ级。目前诊断： 1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂考虑2.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹腔积液 低蛋白血症3.TIPS术后4.胆囊结石 胆总管下段小结石考虑5.重度贫血6.左髋术后7.糖尿病 。诊疗方案：①.ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②.监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③.患者病情危重，鼻导管3L/min吸氧，密切监测氧合循环；暂予★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，乌司他丁抗炎，动态监测炎症指标；予禁食，胃肠减压，艾司奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，予特利加压素、生长抑素止血，化痰以及维持电解质平衡等治疗，密切监测患者血红蛋白变化，必要时输血；与专科医师沟通后拟行胃镜下治疗；④.预计在我科住院3-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗；⑤.目前VTE低危，暂予物理预防，复查凝血相关指标等；⑥.暂不需请康复科及营养科会诊；⑦.患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1744131,4,吕**,女,儿科,肺炎支原体感染;急性肺炎;唐氏综合征\[先天愚型\];心包积液;支气管炎,2024/1/12 17:12,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1476371,49,周**,女,肿瘤科,白细胞减少;肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;反流性食管炎;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发恶性肿瘤;盆腔积液;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;血小板减少;重度贫血,2024/2/5 20:33,临时病程记录,患者化疗后骨髓抑制伴发热，伴少量咳嗽咳痰，予左氧氟沙星片 0.5g qd经验性抗感染，继续监测血象、体温、炎症指标等。 +1476371,49,周**,女,肿瘤科,白细胞减少;肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;反流性食管炎;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发恶性肿瘤;盆腔积液;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;血小板减少;重度贫血,2024/2/4 22:26,临时病程记录,患者胃癌伴转移，化疗后出现重度骨髓抑制伴发热，粒细胞、血小板极低，肿瘤病人免疫力低下，粒缺期间出现极易出现重症感染，且可能高级别抗生素无效，发生感染性休克及多脏器功能衰竭可能，随时可能危及生命，患者已有发热、腹泻，且炎症指标升高，邻近病房有流感病人，今日起予加用美罗培南1g q8h、卡泊芬净70mg（首剂），后50mg Qd、奥司他韦75mg bid三联经验性抗感染、抗真菌、抗病毒治疗全面覆盖可能致病菌，密切关注患者炎症指标、病情变化。 +1476371,49,周**,女,肿瘤科,白细胞减少;肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;反流性食管炎;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发恶性肿瘤;盆腔积液;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/26 20:51,临时病程记录,18:50左右护士发现患者在家属扶助下自行下床如厕，返至病床时检查腹腔引流管敷料有渗血，及时查看患者，见敷料完整，纱布渗血，敷料周围有淡血色液体持续流出，予取下敷料后见腹腔引流管（猪尾巴管）内置部分几乎全部脱出，缝线拉出，穿刺口有淡血色液体持续流出，量不多，予压迫止血后换药，纱布及敷贴固定。 +1047704,133,傅**,女,神经内科,肝血管瘤;高脂血症;呼吸道感染;甲状腺功能减退症;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死;脑梗死个人史;肿瘤标记物升高,2024/1/5 13:35,临时病程记录,患者有慢性鼻窦炎病史，有大量流涕症状，入院前规律服用克拉霉素片 0.25克 口服 12小时一次，关注患者流涕症状，及体温炎症指标变化，必要时抽血复查。 +6337713,2,李***,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);新生儿败血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/1/3 7:16,临时病程记录,"患儿现无创NIPPV模式辅助通气治疗（呼吸频率40次/分，吸气时间0.35秒，PEEP 6.0cmH2O,PIP 16cmH2O，吸氧浓度21%）中，呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，复查(2024-01-03 06:53，本院)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.42，二氧化碳分压 34.4mmHg↓，实际碱剩余 -1.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 21.9mmol/L↓，全血乳酸 2.5mmol/L↑，钾 5.7mmol/L↑，钠 132mmol/L↓；提示二氧化碳分压偏低，需警惕过度通气，予下调无创辅助通气NIPPV模式呼吸频率至35次/分，余参数同前，另提示患儿血钾偏高，患儿尿量可，嘱适时复查，密切关注患儿病情变化，及时处理。 " +6337713,2,李***,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);新生儿败血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/1/2 22:10,临时病程记录,"患儿现无创NIPPV模式辅助通气治疗（呼吸频率40次/分，吸气时间0.35秒，PEEP 6.0cmH2O,PIP 16cmH2O，吸氧浓度25%）中，复查(2024-01-02 22:09，本院)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.324↓，二氧化碳分压 44.8mmHg↑，实际碱剩余 -3.1mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.6mmol/L，全血乳酸 1.8mmol/L，钾 4.7mmol/L；提示二氧化碳分压较前下降，现患儿呼吸尚平稳，监测血氧饱和度可维持在正常范围，予下调吸氧浓度至21%，余参数同前，继续NIPPV模式辅助通气，关注患儿病情变化，及时处理。 " +241009,24,楼**,男,感染科,2型糖尿病;高血压;甲状腺结节;颈动脉斑块;慢性乙型病毒性肝炎;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;原发性胆汁性胆管炎 待排,2024/1/8 3:17,临时病程记录, 患者1周前有服用烫食，服用后开始出现咽部疼痛，昨夜间自觉疼痛加重，影响睡眠，服用西吡氯铵含片稍有缓解；伴剑突下不适，反酸嗳气，口服护胃药物效果差，要求暂缓肝组织活检，予调整奥美拉唑钠静脉护胃，耳鼻咽喉科会诊协助诊治，完善胃肠镜检查。 +12782,21,李**,男,血液内科,2型糖尿病;2型糖尿病;B细胞淋巴瘤;甲状腺结节;脑梗死个人史;盆腔恶性肿瘤;前列腺增生;肾结石,2024/1/30 12:53,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +670746,84,施*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕39+周;孕3次;孕40+周,2024/1/5 13:55,临时病程记录,产妇于2024-01-04 12:53阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3180g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟9分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程3时2分，第二产程0时21分，第三产程0时7分，总产程3时30分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，孕3次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压115/70mmHg，脉搏79次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +670746,84,施*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕39+周;孕3次;孕40+周,2024/1/4 13:26,临时病程记录,胎心60-120次/分，频发减速，阴道检查：宫口开10cm，左枕后位，于宫缩间歇期行旋转胎头，逆时针旋转90度至左枕前，胎心145次/分。 +670746,84,施*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕39+周;孕3次;孕40+周,2024/1/4 10:14,临时病程记录,孕妇孕39+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开4cm，质软，先露-1，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +433478,37,代*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;孕2次;孕38周,2024/1/5 16:28,临时病程记录,产妇于2024-01-05 13:52阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3430g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程1时30分，第二产程0时22分，第三产程0时8分，总产程2时0分。产时失血100ml。产后诊断：羊水偏少，分娩时I度会阴裂伤，急产，头位顺产，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产2次，孕38周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压135/79mmHg，脉搏113次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产前人工破膜后予头孢唑林钠1克静滴每8小时一次预防感染，现已分娩，产妇现体温正常，无感染征象，予停用抗生素，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +30771,188,测*,男,门诊事务部,1型糖尿病伴有昏迷;1型糖尿病性白内障;创伤性上肢切断后遗症;上消化道出血,2024/1/4 17:30,临时病程记录, +1006140,8,俞**,男,儿科,肺炎支原体感染;喉梗阻;急性肺炎;急性喉炎;急性喉炎;流行性感冒,2024/1/4 18:28,临时病程记录,患儿输液器污染，阿奇霉素输注近1/4，予再次开一袋阿奇霉素，输液量3/4。 +943953,7,杨**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;药物流产;孕16+周;孕2次;中期人工流产;中期人工流产,2024/1/8 17:43,临时病程记录,产妇于2024-01-07 16:37经阴道分娩一死胎，性别不详，出血200ml，胎盘长时间未娩出，遂行胎盘钳夹术，清出部分胎盘胎膜组织，胎盘大块缺损，相关病情告知后遂同时行流产后刮宫术，刮出大量破碎胎盘及胎膜样组织。目前诊断：中期人工流产，药物流产，妊娠合并子宫瘢痕，孕2次，产1次，孕16+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压112/78mmHg，脉搏85次/分，宫底耻上2指，质硬。产后处理：1.因行胎盘钳夹+流产后清宫，存在感染风险，故流产后予头��呋辛钠 1.5克 静滴 8小时一次共24小时，注意体温及感染情况；2.予益母草胶囊口服3次/日、缩宫素10单位肌注每日1次促进子宫复旧；3.关注流产后出血及子宫收缩情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况；4.注意体温、阴道出血及宫缩情况。5.出院前复查超声评估宫腔内残留情况，必要时再次清宫。 +854212,9,朱**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉斑块;前列腺增大伴钙化灶;心房颤动;心源性晕厥;血小板减少症,2024/1/8 13:51,临时病程记录," +卧立位血压测量(mmHg) +测得患者卧位血压128/86mmHg，立位血压123/89mmHg，现患者在家属和工人陪同下外出平车检查。 +" +259694,136,楼**,女,肾病科,胆囊结石;肺部感染;肺结节;肺水肿;腹膜透析;腹膜透析相关性腹膜炎;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾功能衰竭;慢性肾脏病5期;梅毒;脑梗死个人史;脓毒血症;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病伴心脏并发症;糖尿病伴有神经的并发症;胸腔积液;亚临床甲状腺功能减退;脂肪肝;癫痫,2024/1/4 18:29,临时病程记录,"患者慢性肾衰入院，目前神志欠清、呼之可应，乏力明显，问之家属诉因乏力难以回答，病情回报二唤，上级医师示知情了解，完善相关检查、请相关科室急会诊、加用抗生素等相关药物治疗，拟转入重症监护室进一步诊治；患者入院查体肌酐蛋白危急值，心电图未见明显急性冠脉综合病表现，床边查看患者状态较前相仿，家属否认胸痛等不适，请心内科急会诊，待会诊意见回示；患者入院后血糖维持性高，目前胰岛素泵降糖中，血糖控制差，家属诉患者感乏力、纳差、口干，继续当前胰岛素泵降糖治疗，请内分泌科医师会诊，待会诊意见回示；患者入院后查血炎症指标升高明显，多次测体温无明显升高，血压低，需考虑冷休克可能，予完善血培养等相关检查，拟行美罗培南抗感染治疗，请感染科医师会诊指导诊疗，待会诊意见回示；患者多脏器功能不全，目前病情重，予床边告知患者家属病情变化，拟转入重症监护室进一步诊疗，患者家属示知情了解需考虑，待重症监护室医师会诊意见回示。 +" +6338168,2,陈****,女,儿科,"低出生体重儿;双胎之大;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/5 1:04,临时病程记录,患儿目前无创呼吸机NIPPV（PEEP 6cmH2O PIP 16cmH2O Ti 0.35s RR 40次/分 FIO2 25%）辅助通气治疗，呼吸费力较前好转，监测血氧饱和度在正常范围，入科后查(2024-01-04 20:11)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.277，二氧化碳分压 48.6mmHg↑，氧分压 82.5mmHg，阴离子隙 -2.7mmol/L，全血乳酸 1.2mmol/L，钾 4.5mmol/L，钠 134mmol/L↓，氯 115mmol/L↑，离子钙 1.29mmol/L，提示呼吸性酸中毒；复查(2024-01-04 22:54)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.37，二氧化碳分压 36.7mmHg，氧分压 99.2mmHg↑，阴离子隙 -0.5mmol/L，全血乳酸 1.5mmol/L，钾 4.2mmol/L，钠 134mmol/L↓，离子钙 1.2mmol/L，葡萄糖 6.1mmol/L，提示二氧化碳分压较前明显下降，呼吸性酸中毒较前纠正，需警惕通气过度，予下调呼吸机频率至35次/分，余参数同前，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，继观。 +1476371,49,周**,女,肿瘤科,白细胞减少;肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;反流性食管炎;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发恶性肿瘤;盆腔积液;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/26 21:05,临时病程记录,患者1周内无发热，目前炎症指标明显下降，考虑当前治疗有效，今日予停用替加环素、醋酸卡泊芬净，继续予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，动态复查炎症指标，如患者炎症指标持续明显下降，可考虑降级或停用抗生素。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/19 11:14,临时病程记录,患者炎症指标上升趋势，考虑感染控制不佳，予停用哌拉西林钠他唑巴坦钠针，改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次联合复方磺胺甲f唑片 0.96克 口服 8小时一次抗感染治疗。 +600117,3,龚**,男,重症医���科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/11 13:35,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今2024-2-11 13:28患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/7 7:59,临时病程记录,患者5:00出现快房颤，伴血压波动，给予西地兰0.4g缓慢静推，效果欠佳，后可达龙静推治疗，效果仍欠佳，给予同步电复律1次，心率下降不明显，血压较前略好转，继续可达龙微泵维持。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/7 1:49,临时病程记录,患者气切辅助通气下右侧气胸及大量皮下气肿，遂行右侧胸腔闭式引流术。患者取平卧，以右侧锁骨中线第二肋间为中心常规消毒皮肤、铺巾、戴手套，沿肋骨上缘穿刺至胸膜腔，回抽见气泡后置入8fr胸腔穿刺引流管，置管深度14cm，接水分瓶后见大量气泡溢出，再次碘伏消毒、固定，过程顺利，患者生命体征无明显改变，嘱注意呼吸参数，及时复查胸部CT。 +600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/1/25 14:25,临时病程记录,患者一般生命体征不稳定。痰培养为嗜麦芽寡养单胞菌，药敏提示头孢他啶耐药。依据药敏结果，增加★复方磺胺甲f唑片 0.96克 鼻饲 q8h强化抗感染。持续监测患者病情变化及细菌学结果。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/11 12:16,临时病程记录,患儿今试停NCPAP辅助通气下，呼吸平稳，无明显呼吸费力，无气促，无发绀等异常，监测经皮氧饱和度维持在95%以上，故予停用NCPAP，改为大气吸入，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/10 16:41,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP模式(PEEP 5.0cmH2O，FiO2 21%）辅助通气下监测经皮血氧饱和度维持在95%以上，无明显呼吸费力，予下调PEEP至4cmH2O，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/7 21:54,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NIPPV模式(PEEP 6.0cmH2O，PIP 18cmH2O，RR 40次/分，Ti 0.4秒，FiO2 35%）辅助通气下监测经皮血氧饱和度维持在95%以上，安静时患儿呼吸尚平稳，哭闹后气促明显，复查(2024-01-07 21:49)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.419，二氧化碳分压 34.9mmHg↓，氧分压 70mmHg↓，实际碱剩余 -1.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.1mmol/L，全血乳酸 2.1mmol/L，提示二氧化碳分压较低，予下调呼吸频率至35次/分，余参数不变，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/7 16:44,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示11.5mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予增加诊断：新生儿高胆红素血症，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/6 21:21,临时病程记录,患儿无创呼吸机NIPPV模式(PEEP 6.0cmH2O，PIP 18cmH2O，RR 40次/分，Ti 0.4秒，FiO2 40%）辅助通气中，复查(2024-01-06 21:18)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.333↓，二氧化碳分压 44.9mmHg↑，实际碱剩余 -2.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.2mmol/L，全血乳酸 3.7mmol/L↑，钾 4.7mmol/L，钠 138mmol/L；提示二氧化碳分压偏高，现患儿NIPPV模式辅助通气下偶有气促情况，较前有好转，监测血氧饱和度可维持在95%以上，故继续予当前参数无创辅助通气，密切关注患儿病情变化，及时处理。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生���呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/6 15:26,临时病程记录,患儿无创呼吸机NIPPV模式(PEEP 6.0cmH2O，PIP 18cmH2O，RR 40次/分，Ti 0.4秒，FiO2 30%）辅助通气下，监测血氧饱和度在维持在92%-96%之间，予逐步上调氧浓度至40%，继续关注患儿呼吸情况及氧饱和度变化情况。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/6 2:39,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NIPPV模式(（PEEP 6.0cmH2O，PIP 18cmH2O，RR 40次/分，Ti 0.4秒，FiO2 30%）辅助通气下，呼吸较前平稳，监测经皮血氧饱和度在正常范围内，(2024-01-06 02:21)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 30.8mmHg↓，校正氧分压 36.8mmHg↓，实际碱剩余 -3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 19.8mmol/L↓，全血乳酸 3.8mmol/L↑，钾 5.3mmol/L，钠 129mmol/L↓，氯 106mmol/L，离子钙 1.11mmol/L↓，二氧化碳分压低，需警惕过度通气，予调整呼吸机参数为NIPPV模式(（PEEP 6.0cmH2O，PIP 16cmH2O，RR 35次/分，Ti 0.4秒，FiO2 30%），继续监测患儿呼吸及血氧饱和度情况。 +6338314,2,曹**,女,儿科,低钾血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/1/5 23:27,临时病程记录,患儿目前高流量鼻导管（6L/min，氧浓度35%）给氧支持治疗下，气促较前好转，测血氧饱和度在95%以上，查(2024-01-05 21:59)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.351，二氧化碳分压 32.7mmHg↓，氧分压 57.1mmHg↓，实际碱剩余 -6.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 17.7mmol/L↓，全血乳酸 5.7mmol/L↑，钾 5.1mmol/L，钠 133mmol/L↓，氯 107mmol/L↑，离子钙 1.22mmol/L，氧分压低于正常；(2024-01-05 21:49)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺透亮度减低，符合新生儿湿肺改变，请结合临床。腹内肠管扩张积气；李中跃主任医师指示：患儿目前高流量鼻导管（6L/min，氧浓度35%）给氧支持下，气促较前好转，血氧饱和度在正常范围内，继续高流量鼻导管，监测患儿呼吸及血氧饱和度情况，及时处理。 +6337968,2,朱**,男,儿科,胃食管反流;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿呕吐;新生儿喂养不耐受;睾丸鞘膜积液,2024/1/15 20:49,临时病程记录,患儿入院后有反复呕吐未消化奶汁，昨日有吐奶2次，今日暂无吐奶，奶后偶有溢奶，且现黄疸尚未完全稳定，建议继续住院治疗，现家长强烈要求出院，向其告知患儿出院后相关风险，患儿家属表示知情理解，仍要求出院，予签字出院。 +6337968,2,朱**,男,儿科,胃食管反流;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿呕吐;新生儿喂养不耐受;睾丸鞘膜积液,2024/1/9 17:27,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素13.5mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6337968,2,朱**,男,儿科,胃食管反流;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿呕吐;新生儿喂养不耐受;睾丸鞘膜积液,2024/1/6 16:36,临时病程记录,患儿日间奶量完成差，有呕吐未消化奶汁2次，量不等，日间尿量少，约0.4ml/kg/h，予减奶至25ml每3小时一次经口喂养，辅以静脉补液维持，继续关注患儿喂养情况，监测患儿出入量及血糖，有情况及时处理。 +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/1/30 9:08,临时病程记录,患者目前左侧胸腔积液较多，今日在局麻下行胸腔闭式引流，以超声定位点为操作中心，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针沿肋骨上缘逐层进入胸腔，回抽可见暗血性积液，导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，引流管沿导丝进入胸腔约12cm，拔除导丝，连接引流瓶，可见暗血性积液流出，操作顺利，患者无明显不适 +1102780,28,许**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿;轻度贫血;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周;孕40+周,2024/1/12 8:38,临时病程记录,产妇于2024-01-11 21:44经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I度裂伤，体重4000g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水污染III度，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎膜黄染，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程10时15分，第二产程1时34分，第三产程0时6分，总产程11时55分。产时失血300ml。产后诊断： 分娩时I度会���裂伤，巨大儿，羊水污染III度，孕40+周，孕2次，产1次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压119/77mmHg，脉搏79次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1102780,28,许**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿;轻度贫血;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周;孕40+周,2024/1/12 8:33,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-3，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小稍偏大，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6338430,3,陈**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎,2024/1/9 19:17,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6338373,2,吴**,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;睾丸鞘膜积液,2024/1/10 16:42,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15.0mg/dl，结合患儿胎龄、日龄等特点，有光疗指征，予光疗8小时。 +913331,49,李**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;孕2次;孕39周+3天;孕40+周,2024/1/8 15:59,临时病程记录,"产妇于2024-01-06 17:46阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3180g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时20分，第二产程0时11分，第三产程0时4分，总产程1时35分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，急产，单胎活产，头位顺产，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产2次，孕40+周，产后贫血。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +6338485,3,张**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑血管意外,2024/1/6 20:12,临时病程记录,"患者老年男性，急性病程，此次因“发现神志不清半小时余”入院。我院急诊行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：头颈部动脉粥样硬化改变；左大脑前动脉管腔断续显影；左大脑中动脉M1段局部管腔几近闭塞，远端分支稀疏；右侧大脑中动脉M1段非钙化斑块显示，局部管腔重度狭窄；左侧大脑后动脉P1段及右侧大脑后动脉粗细不均，部分管腔重度狭窄；基底动脉瘤状凸起，动脉瘤考虑；双侧颈内动脉虹吸段管壁混合斑块附着，相应管腔轻-中度狭窄；右侧椎动脉较左侧纤细；右侧椎动脉V4段局部未见明显显示。神经外科建议手术治疗，与家属沟通后，排除禁忌急诊于2024.1.6行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后带气管插管转入我科。查体：镇静状态，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应迟钝，头部手术切口敷料干洁，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力检查无法配合。目前诊断：急性左侧大脑中动脉闭塞 左侧大脑中动脉重度狭窄 左侧大脑前动脉闭塞 。诊疗方案：①.ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②.监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③.患者病情危重，暂气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测氧合循环；暂★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染；尼莫地平降压，丙戊酸钠抗癫痫；禁食，留置胃管，肠内营养，艾司奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，氨溴索化痰以及维持电解质平衡等治疗；④.预计在我科住院3-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后��议转专科继续治疗；⑤.患者VTE评分高危，行一般与物理预防，予阿司匹林+替格瑞洛抗板；⑥.暂不需请康复科及营养科会诊；⑦.患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6338457,3,吴**,男,神经内科,鼻窦炎;尿路感染;器质性精神障碍;行为异常;肿瘤标记物升高,2024/1/7 16:40,临时病程记录,今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time Out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，未见脑脊液流出，尝试不同椎间隙2次仍未见脑脊液流出。患者感不能坚持，予拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术后患者未诉不适。嘱去枕平卧2小时。 +497516,22,王**,女,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;乏力;肺结节;肺炎克雷伯杆菌感染;肝功能不全;呼吸衰竭;脑缺血;心功能不全;中度贫血;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/1/15 9:04,临时病程记录," 患者今日转病房，请关注： + 1.患者87岁高龄女患者，入院时清醒，有简单遵嘱，但住院期间较多时间评估不到遵嘱配合，GCS 评分4+4+5，双侧瞳孔对光反射迟钝。考虑患者心脑血管风险相对高，请关注肢体活动及瞳孔、GCS评分等变化，必要时进一步完善检查、会诊、谈话； + 2.患者家属接受病情及可能的不良预后，入院时签署知情同意书，拒绝心肺复苏、气管插管、血管活性药物、肾脏替代治疗，后期如有病情变化，请关注； + 3. 患者肠梗阻个人史1年余，右手臂骨折固定术后，此次入院后抗感染和气道管理等对症，患者肺部情况总体有改善，后续如有病情变化请关注。 " +1069906,28,张**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;铁缺乏;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;阴道裂伤;孕1次;孕40+周;孕40+周;中度贫血,2024/1/8 8:56,临时病程记录,产妇于2024-01-06 20:28阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3350g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带 绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约300ml。胎盘自娩完整，表面粗糙，大小约4*3cm，胎膜缺损1/6，阴道5点方向存在阴道壁裂伤5CM，缝合后阴道填塞纱布4块。产程经过顺利，第一产程4时40分，第二产程0时58分，第三产程0时7分，总产程5时45分。产时失血450ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染II度，阴道裂伤，单胎活产，头位顺产，铁缺乏，孕1次，产1次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 一次预防感染。产后注意体温及感染情况。2.产后24小时取出阴道内纱布，产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1162623,24,石*,女,产科,不良孕产个人史;产1次;产钳助产的单胎分娩;单角子宫;单角子宫;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;桥本甲状腺炎;胎盘粘连不伴出血;头位难产;孕3次;孕40+周,2024/1/10 15:35,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1162623,24,石*,女,产科,不良孕产个人史;产1次;产钳助产的单胎分娩;单角子宫;单角子宫;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;桥本甲状腺炎;胎盘粘连不伴出血;头位难产;孕3次;孕40+周,2024/1/10 9:34,临时病程记录,常规会阴消毒，取出阴道内填塞纱布1块、纱条1条，少许血染，与产妇及护士核对后丢弃，未见活动性出血，嘱关注阴道出血情况及会阴切口愈合情况。 +1162623,24,石*,女,产科,不良孕产个人史;产1次;产钳助产的单胎分娩;单角子宫;单角子宫;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;桥本甲状腺炎;胎盘粘连不伴出血;头位难产;孕3次;孕40+周,2024/1/8 21:48,临时病程记录,"产妇于2024-01-08 20:59 经产钳助产阴道分娩一婴，会阴侧方切开，体重3560g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘人工剥离，胎盘不完整，缺损4cm*5cm，胎膜不完整，缺损1/6。第一产程8时30分，第二产程1时19分，第三产程0时11分，总产程10时00分。产时失血400ml。产后诊断：产钳助产��单胎分娩，急性胎儿宫内窘迫，胎盘粘连，孕40+周，孕3次，产1次，桥本甲状腺炎，单角子宫，不良孕产个人史，头位难产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压116/79mmHg，脉搏119次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因产钳助产有感染风险，且产妇产程中体温升高，最高38.1℃，予头孢西丁静滴24小时预防感染；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.胎盘胎膜缺损，出院前复查经腹B超评估宫腔内情况。5.阴道填塞纱布一块、有尾纱条一块，拟明日取出。 +" +1162623,24,石*,女,产科,不良孕产个人史;产1次;产钳助产的单胎分娩;单角子宫;单角子宫;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;桥本甲状腺炎;胎盘粘连不伴出血;头位难产;孕3次;孕40+周,2024/1/8 21:41,临时病程记录,"患者现宫口已开全，先露+2,胎心率波动在120-200次/分，宫缩间隔3min，持续约1min，强度中，考虑胎儿宫内窘迫，与患者及家属沟通后拟行阴道产钳助产尽快完成阴道分娩。" +422771,40,任**,男,儿科,肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎;中度营养不良,2024/1/9 18:52,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1294154,14,夏**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;肝功能不全;难治性肺炎支原体性肺炎;凝血功能异常;重症肺炎,2024/1/9 19:17,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +58329,33,涂**,女,感染科,反流性食管炎;肺结节;腹痛;肝囊肿;肝占位性病变;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;肿瘤标记物升高,2024/1/9 15:39,临时病程记录,患者目前一般情况可，今日胃镜结果示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流（轻度）；反流性食管炎（LA-A级），予抑酸、促进胃肠动力药物应用，消化内科门诊随诊；患者腹痛，目前不排除精神因素所相关，目前曲唑酮应用，嘱患者关注腹痛情况，不适消化内科、精神卫生科随诊。 +725323,11,傅**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;纳差;脑梗死后遗症;肾功能不全,2024/1/9 11:45,临时病程记录,患者目前考虑为1.纳差 2.高钠血症 3.肺部感染 4.肾功能不全 5.肝功能不全 6.高血压 7.脑梗死后遗症 8.颅脑外伤术后 9.胆囊结石 胆囊炎，病情危重，向患者家属交代病情，家属商议后决定拒绝继续住院治疗，告知存在病情加重，出现相关并发症甚至死亡风险，家属示了解，表示后果自负，汇报胡建主任后予签字离院。保留胃管，拔除CRRT临时血透管。 +1494308,6,何**,男,神经内科,痴呆;肺部感染;高尿酸血症;昏迷(待查);肋骨骨折;慢性气管炎;肾功能不全;室性期前收缩;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸腔积液;重度贫血,2024/1/10 20:59,临时病程记录,患者今晚7点左右发现胃肠减压管引流出血性液体，消化内科急会诊建议监护室气道保护下行胃镜诊治，但患者高龄、基本情况极差，内镜诊治风险极大。家属商议后放弃进一步诊治，要求出院。 +340787,26,陈**,男,神经内科,病毒性肝炎乙型慢性;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肝功能不全;颈淋巴结肿大;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑血管意外;小细胞肺癌;胸腔积液;血吸虫性肝硬化;肿瘤标记物升高;左甲状腺结节,2024/1/10 11:58,临时病程记录,患者咳嗽咳痰，今日复查血提示炎症指标升高，CRP68，考虑肺部感染，留取痰培养，予加用哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q8H抗感染。 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/21 9:57,临时病程记录,患者目前体温升高，炎症指标升高，考虑感染未控制，今加用替考拉宁 0.6g静滴q12h 抗感染，关注体温及炎症指标变化 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/9 9:10,临时病程记录,患者多发骨折、骨盆骨折，长期卧床。反复评估VTE高危，入院后呈予以低分子肝素抗凝，但监测腹腔有活动性出血表现伴血色素下降，充分权衡后暂停抗凝。近期患者一般生命体征平稳、血色素稳定、腹腔冲洗颜色较前明显好转。目前无活动性出血表现。今日予以再次增加低分子肝素0.2皮下注射qd预防深静脉血栓。密切观察血色素、腹腔引流液颜色等，必要时复查腹部CT。后续依据监测情况调整低分子肝素用量。 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/9 7:39,临时病程记录,患者近期无发热，炎症指标明显回落。依据培养结果及药敏，从明日起予以抗生素降阶梯至头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂2.0静滴q6h+阿米卡星0.8静滴qd继续抗感染。保持腹部引流及冲洗通畅。 +6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/2 11:00,临时病程记录,"患者近期开始发热，血培养G-菌。外院带入腹腔引流管2根，腹水淀粉酶持续较高水平。昨夜开始右侧引流管引流液的性状由淡黄色转为暗褐色浑浊液体。考虑腹腔感染，肠道破裂不排除。联系普外科急会诊，并拟腹部增强CT进一步排查。 +患者炎症指标增高明显，现有抗感染效果较差。汇报李珉主任同意后经验性更改抗感染方案为亚胺培南西司他汀针0.5静滴q6h强化抗感染。" +6338583,3,王**,女,风湿免疫科,发热;发热;肺部慢性炎症;腹主动脉及两侧髂动脉粥样硬化;类风湿关节炎;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/1/13 11:14,临时病程记录,患者今复查红细胞沉降率 37mm/h↑；类风湿因子 93IU/ml↑；白蛋白 31.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 8U/L，肌酐 57μmol/L，超敏C反应蛋白 16mg/L↑；指标较前好转，患者要求出院，准予出院，嘱出院后继续规律药物治疗，定期门诊随诊。 +6338656,2,赵***,男,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿,2024/1/14 16:31,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6338656,2,赵***,男,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿,2024/1/9 17:16,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素12mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，予光疗8小时退黄，补充诊断：新生儿高胆红素血症。 +559891,65,李**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;尿路感染？;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;孕2次;孕38+周;孕38+周,2024/1/9 11:11,临时病程记录,产妇于2024-01-12 01:12阴道分娩一婴，会阴Ⅰ度裂伤，体重3470g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程10时20分，第二产程1时12分，第三产程0时8分，总产程11时40分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕38+周，孕2次，产1次，妊娠合并甲状腺功能减退，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.因胎盘粗糙，出院前完善超声评估宫腔情况。 +1100785,20,金**,男,放射科,咳嗽;肾囊肿;肾囊肿,2024/1/8 12:15,临时病程记录,"操作名称：CT引导下经皮肾囊肿穿刺引流硬化术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引流出澄清液约200ml，然后沿着针道注射空气乳化后聚桂醇2支。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。" +252575,16,刘**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤II度;宫颈延长;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂III度;子宫脱垂;子宫脱垂III度,2024/1/11 21:26,临时病程记录,患者术后第3天，现体温升高，自述少量阴道流血，下腹隐痛。查体：下腹轻压痛，无反跳痛，阴道检查见少许血性分泌物，无异味，残端未见明显充血征象，肛查阴道残端可疑触痛，不排除术后感染可能，予完善阴道分泌物检查，升级抗生素为特治星。 +1285916,6,朱**,男,神经外科,后交通动脉瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内动脉瘤;脉络膜前动脉瘤;脑动脉硬化;脑梗死个人史,2024/1/9 20:35,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：双侧颈内动脉起始部可见斑块，管腔轻度狭窄；右侧大脑前动脉A2段起始端轻度狭窄；左侧后交通动脉微小动脉瘤，大小约1.7*2.6*1.3mm，左侧脉络膜前动脉微小动脉瘤，约1.3*1.4*0.69mm；颅内动脉多发硬化表现。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +976212,36,荣**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染;头位顺产;孕1次;孕36+周;孕37周,2024/1/8 9:58,临时病程记录,产妇于2024-01-07 21:38经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I度裂伤，体重2760g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程10时55分，第二产程0时43分，第三产程0时7分，总产程11时45分。产时失血150ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并支原体感染，孕1次，产1次，孕37周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/76mmHg，脉搏80次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后注意体温及感染情况，必要时使用抗生素经验性抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +976212,36,荣**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染;头位顺产;孕1次;孕36+周;孕37周,2024/1/8 9:57,临时病程记录,"孕妇今孕37周，临产，目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.5Cm,先露-2cm，胎位ROA，无产瘤，自然破膜，羊水清，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +1743743,4,郑**,女,感染科,低蛋白血症;动脉斑块形成;腹腔积液;肝包膜下积血;肝功能不全;肝脓肿;高血压;盆腔积液;贫血;肾囊肿;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症;胸腔积液;髋关节术后,2024/1/20 12:50,临时病程记录,患者肝脓肿引流术后，血培养和脓液培养均为肺炎克雷伯菌，结合患者病情及药敏结果，目前头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染，现患者家属自行要求更换抗生素为注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 8小时一次，反复告知患者家属相关病情，仍劝说无效，坚持要求更换抗生素，请示上级医师后，予调整抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 8小时一次，监测体温及炎症指标。另患者肝脏多发脓肿，病程中有出血，病情复杂，予申请多学科讨论进一步制定后续治疗方案。 +1592387,10,王**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;强直性脊柱炎(待查);十二指肠球降炎;贲门糜烂,2024/1/8 17:15,临时病程记录,患者下午完善(2024-01-08)行电子肠镜（无痛治疗）检查提示：结肠息肉，未寻及，建议定期复查；肠道准备欠佳，影响观察。术中未寻及息肉，手术未完成，术后患者家属要求出院，患者术后未诉不适，请示上级医师后予今日带药出院。 +13743,48,李**,女,妇科,甲状腺功能减退症;轻度贫血;异常子宫出血;子宫多发肌瘤（其一为粘膜下肌瘤）;子宫内膜息肉,2024/1/9 10:59,临时病程记录,患者因体温升高停手术，留取呼吸道病原体核酸检测(八项)后予头孢呋辛1.5g静滴8小时一次经验性抗感染、芙朴感冒颗粒10g冲服每日二次对症治疗。 +900354,56,陈**,男,儿科,急性肺炎;咳嗽变异性哮喘;流行性感冒;心肌酶谱异常;癫痫,2024/1/7 14:32,临时病程记录,患儿1年前我院确诊癫痫，长期德巴金7ml bid口服抗癫痫治疗，目前病情稳定，入院后继续予德巴金口服治疗，密切关注患儿病情变化。 +1048219,40,崔**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕38+周,2024/1/15 9:48,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1048219,40,崔**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕38+周,2024/1/8 9:24,临时病程记录,产妇于2024-01-08 05:23阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3330g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时15分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程5时30分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产1次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产妇孕期于我院诊断：妊娠合并支原体感染，入院后予阿奇霉素1g 顿服抗感染处理，修正诊断：妊娠合并支原体感染（已治疗）。 +115532,5,黄**,男,泌尿外科,慢性气管炎 肺炎 肺气肿;尿潴留;排尿困难;前列腺增生;血肿瘤标志物升高,2024/1/10 13:02,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +251219,126,何**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;脐带绕颈2圈;头位顺产;孕39+周;孕39周+1天;孕3次,2024/1/12 9:44,临时病程记录,孕妇现规则下腹痛，少量阴道流血，今予催产素3.75u静滴催产，现缩宫素静滴下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，先露V=-2.5cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +251219,126,何**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;脐带绕颈2圈;头位顺产;孕39+周;孕39周+1天;孕3次,2024/1/12 9:41,临时病程记录,孕妇现规则下腹痛，今予催产素2.5u静滴加强宫缩，现缩宫素静滴下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +251219,126,何**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;脐带绕颈2圈;头位顺产;孕39+周;孕39周+1天;孕3次,2024/1/10 10:46,临时病程记录,产妇于2023-01-09 20:40经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I度裂伤，体重3700g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟09分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程10时10分，第二产程0时20分，第三产程0时5分，总产程10时35分。产时失血400ml。产后诊断： 分娩时I度会阴裂伤，巨大儿（已排除），孕3次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产，脐带绕颈2圈。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压124/74mmHg，脉搏88次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经产前人工破膜，予克林霉素0.6g静滴8小时1次预防感染至产后，产后注意体温及感染情况，必要时续用抗生素治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +251219,126,何**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;脐带绕颈2圈;头位顺产;孕39+周;孕39周+1天;孕3次,2024/1/10 10:42,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿稍偏大，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +251219,126,何**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;脐带绕颈2圈;头位顺产;孕39+周;孕39周+1天;孕3次,2024/1/9 15:51,临时病程记录,孕妇孕39+周，相关病情告知后要求人工破膜催产，今阴道检查：宫口2指松，先露棘上2.5，羊膜囊不��显，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，关注产程进展，予克林霉素0.6g静滴8小时1次预防感染。 +884050,19,周**,男,儿科,鼻窦炎;急性支气管炎;脓毒血症;乳突炎;腺病毒感染;腺病毒感染;腺样体肥大,2024/1/7 19:19,临时病程记录,辅检回示：(2024-01-07 17:05)血常规+CRP：白细胞计数 26.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.1%↑，血红蛋白测定 118g/L，血小板计数 394×10^9/L，C反应蛋白 103.4mg/L↑；(2024-01-07 17:54)降钙素原定量检测：2.472ng/ml↑；血常规示白细胞及CRP较前进行性升高，PCT升高明显，需考虑合并细菌感染，故加用头孢曲松静滴抗感染，继续密切监测患儿体温、经皮血氧饱和度及病情变化，动态监测炎症指标，必要时调整抗感染治疗方案。 +6338755,3,余**,女,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性心功能不全急性加重;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;胸闷;支气管炎,2024/1/7 22:33,临时病程记录,患者于今日拔除动脉鞘管，拔除后以左手食指，中指压迫皮肤穿刺点上方1.5-2cm处15-20分钟，观察局部无出血后，采用弹力绷带加压包扎。 +6338755,3,余**,女,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性心功能不全急性加重;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;胸闷;支气管炎,2024/1/7 16:07,临时病程记录,患者老年女性，因“胸闷伴气喘半月”入院。半月前无明显诱因下出现胸闷，呈前胸部闷胀感，伴有气喘，胸闷呈持续性，步行50m后胸闷伴气喘可加重，影响夜间睡眠，夜间可平卧，4天前患者感胸闷较前加重，伴发热，最高体温不详，自行服用退热药效果不佳，曾于义乌中医院就诊，治疗上予头孢他啶针 2.0g静滴 每12小时1次抗感染、单硝酸异山梨酯扩冠、拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块、及化痰止咳、解痉平喘、抑酸护胃等对症治疗，患者胸闷伴气促无明显缓解。遂至我院就诊，复查肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.964ng/ml↑；B型尿钠肽 862.7pg/ml↑；考虑急性心梗可能，遂急诊行冠脉造影，术中见：右冠开口闭塞，左主干、前降支、对角支中重度狭窄伴钙化，家属考虑患者高龄、病情危重、家属要求药物保守治疗。手术顺利，术后收入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病2级，很高危 3、糖尿病 4、支气管炎 5、慢性心功能不全急性加重 心功能III级（NYHA分级）6、肾囊肿 7、肺结节。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房7.VTE高危+低出血风险，暂予一般预防。暂不请康复科及营养科会诊。疼痛评分0分，暂不予镇痛治疗。 +6338752,4,蔡**,男,儿科,肺实变;急性肺炎;急性胃肠炎;流行性感冒;肾病综合征;肾病综合征,2024/1/15 14:22,临时病程记录,患儿今起出现发热，复查(2024-01-15 12:15)血常规+CR：白细胞计数 13.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.6%↑，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 408×10^9/L，C反应蛋白 16.9mg/L↑，提示白细胞升高，以中性粒细胞为主，CRP升高，需警惕细菌感染，故加用头孢曲松静滴抗感染；且患儿陪护有发热，结合现为流感高发季节，需警惕流行性感冒，故加用奥司他韦口服经验性抗病毒治疗，注意追踪呼吸道核酸检查结果。 +6338752,4,蔡**,男,儿科,肺实变;急性肺炎;急性胃肠炎;流行性感冒;肾病综合征;肾病综合征,2024/1/12 15:52,临时病程记录,辅检回报：(2024-01-12 15:44)血常规+CRP：白细胞计数 5×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 65.6%↑，淋巴细胞百分比 31.7%，血红蛋白测定 117g/L，血小板计数 360×10^9/L，C反应蛋白 0.5mg/L，患儿目前体温平稳，血象大致正常，予停用头孢曲松，续观病情变化。 +6338752,4,蔡**,男,儿科,肺实变;急性肺炎;急性胃肠炎;流行性感冒;肾���综合征;肾病综合征,2024/1/10 16:01,临时病程记录,(2024-01-08 15:37)生化全套(生化检验)：总胆固醇 9.82mmol/L↑，甘油三酯 0.77mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 2.36mmol/L↑，总蛋白 39.8g/L↓，白蛋白 19.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 29U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L，尿素 9.63mmol/L↑，肌酐 21μmol/L，钾 4.88mmol/L，钠 136.4mmol/L，氯 105.9mmol/L，钙 2.05mmol/L，患儿眼睑及双下肢水肿较前有加重，总胆固醇升高＞5.7mmol/L，尿常规提示尿蛋白4+，肾病综合征及低白蛋白血症诊断明确，请示李中跃主任医师，结合患儿病情及辅助检查，予人血白蛋白10g静滴对症治疗，患儿尿少，待白蛋白输注完成后予呋塞米静注利尿减轻水肿，继续动态监测血压及患儿水肿情况，密切观察病情变化。 +6338752,4,蔡**,男,儿科,肺实变;急性肺炎;急性胃肠炎;流行性感冒;肾病综合征;肾病综合征,2024/1/9 14:42,临时病程记录,辅检回报：(2024-01-09 14:17)尿液分析：尿比重 1.03，尿pH 5.5，尿潜血 ±，尿蛋白质 4+↑，尿酮体 1+，结合患儿目前病情及辅助检查，肾病综合征诊断明确，予加用泼尼松片（25mg）口服、补钙、补钾治疗，密切观察病情变化。 +6338752,4,蔡**,男,儿科,肺实变;急性肺炎;急性胃肠炎;流行性感冒;肾病综合征;肾病综合征,2024/1/8 23:57,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿精神欠佳，颜面部、双下肢仍有明显水肿，胃口一般，伴腹泻，低热，白蛋白输注后，予速尿1次，入院至目前12小时尿量206ml左右，尿量1.27ml/kg/h。查体：血压106/45mmHg，神清，反应尚可，精神欠佳，双眼睑浮肿，颜面部略浮肿，咽充血，呼吸尚平稳，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端温，毛细血管充盈时间2秒，双下肢凹陷性水肿，会阴部水肿，无皮疹。夜间密切注意患儿体温、尿量。血压、生命体征情况，有不适及时对症处理。 +6338752,4,蔡**,男,儿科,肺实变;急性肺炎;急性胃肠炎;流行性感冒;肾病综合征;肾病综合征,2024/1/8 18:39,临时病程记录,患儿出现发热，体温38.2℃，有呕吐腹泻，目前考虑肾病综合征，需警惕感染，请示马鸣主任医师后嘱加用头孢曲松1.0g qd静滴抗感染，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +6338752,4,蔡**,男,儿科,肺实变;急性肺炎;急性胃肠炎;流行性感冒;肾病综合征;肾病综合征,2024/1/8 17:06,临时病程记录,(2024-01-08 15:37)生化全套(生化检验)：总胆固醇 9.82mmol/L↑，甘油三酯 0.77mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 2.36mmol/L↑，总蛋白 39.8g/L↓，白蛋白 19.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 29U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 42U/L，尿素 9.63mmol/L↑，肌酐 21μmol/L，钾 4.88mmol/L，钠 136.4mmol/L，氯 105.9mmol/L，钙 2.05mmol/L，患儿存在双下肢水肿，总胆固醇升高＞5.7mmol/L，低白蛋白血症，尿常规提示尿蛋白2+，请示毛丽娟副主任医师，结合患儿病情及辅助检查，考虑肾病综合征，予人血白蛋白10g静滴对症治疗，必要时予呋塞米静滴利尿减轻水肿，双嘧达莫口服抗凝，注意动态监测血压，密切观察病情变化。 +258539,1095,吴**,男,肾病科,肺恶性肿瘤;高尿酸血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;心功能不全;血液透析;血液透析状态;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/1/7 19:38,临时病程记录,入院后监测患者血压，最高达191/101mmHg，告知患者需积极监控血压，建议予以盐酸可乐定降压，拒绝降压，可能引起心脑血管事件。患者表示理解，但仍坚持拒绝药物降压。反复劝说无效。 +799547,18,汪**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;急产;妊娠期高血压;头位顺产;孕39+周;孕4次,2024/1/10 8:37,临时病程记录,"产妇于2024-01-08 13:35阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3210g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时40分，第二产程0时20分，第三产程0时5分，总产程2时10分。产时失血100ml。产后诊断：妊娠期高血压，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，急产，单胎活产，头位顺产，孕4次，产3次，高龄经产妇，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况��评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +328818,11,陈**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;冠状动脉支架植入后状态;颅内占位性病变;脑膜瘤,2024/1/15 10:01,临时病程记录,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见淡黄性脑脊液流出，测压力200mmH2O。缓慢放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +30829,9,王**,男,普外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾恶性肿瘤;阑尾炎;哮喘,2024/1/17 12:48,临时病程记录,患者已办理出院，现术后常规病理检查结果已出：(2024-01-16 14:57)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（阑尾）杯状细胞腺癌（WHO 1级），浸润至浆膜下层，可见神经侵犯，未见脉管侵犯，根部切缘阳性。更改诊断为：1.阑尾恶性肿瘤 2.急性局限性腹膜炎 3.高血压 4.冠心病 5.哮喘。已电话联系患者及家属，告知术后病理结果，嘱其尽早我科门诊就诊制定后续治疗方案 +6338792,3,李**,男,急诊医学科,高血压;基底动脉闭塞;脑梗死;脑积水,2024/1/8 9:35,临时病程记录,"患者，男，61岁，因“头晕伴恶心3小时余”入院。老年男性，急性起病；患者3小时余前联系家属诉剧烈头晕，伴恶心呕吐，难以忍受，继而迅速意识丧失，呼之不应。被送至我院急诊，头颅CT未见出血，考虑急性缺血性卒中，多模式CTA提示基底动脉闭塞，建议介入取栓手术治疗，予收入院。2024.1.8 5:10床边查看病人发现其意识明显改变，予复查CTA：(2024-01-08 07:29)行颈部CTA/(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：两侧小脑半球低密度灶，较2024-01-07 19:16:17右侧为新发，梗死可能，必要时MR检查。基底动脉取栓术后，两侧椎动脉及两侧椎动脉远段节段显影不佳，请结合临床复查；左侧颈内动脉小动脉瘤或动脉圆锥考虑。左侧颈内动脉C1段管壁钙化斑块；两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块。两侧椎动脉动脉硬化。辅助检查：(2024-01-07 17:31)我院多模式CTA：基底动脉及右侧椎动脉远段重度狭窄或闭塞。颈动脉硬化，两侧颈内动脉虹吸部多发混合斑块，管腔中度狭窄。左侧颈内动脉C7段小动脉瘤或动脉圆锥考虑。附见：左侧小脑半球梗死。(2024-01-08 07:29)行颈部CTA/(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：两侧小脑半球低密度灶，较2024-01-07 19:16:17右侧为新发，梗死可能，必要时MR检查。基底动脉取栓术后，两侧椎动脉及两侧椎动脉远段节段显影不佳，请结合临床复查；左侧颈内动脉小动脉瘤或动脉圆锥考虑。左侧颈内动脉C1段管壁钙化斑块；两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块。两侧椎动脉动脉硬化完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“基底动脉机械取栓 + 基底动脉支架置入术 ,”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：P80次/分，BP 126/78mmHg，气管插管呼吸机辅助通气，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞 2.高血压病 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、控制收缩压100-140mmHg，双倍他汀 QN，甘露醇125ml q8h，替罗非班 8ml/h，阿司匹林 100mg QD + 300mg once，氯吡格雷 75mg QD + 300mg once，负荷量双抗6小时后替罗非班改4ml/h，再6小时停替罗非班，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，密切监测患者血氧饱和度，暂予抑酸护胃预防消化道溃疡，补液，维持电解质平衡，预防感染等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-7天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单" +6338792,3,李**,男,急诊医学科,高血压;基底动脉闭塞;脑梗死;脑积水,2024/1/8 5:58,临时病程记录,患者入院后处于嗜睡状态，伴有呕吐，今早目前意识模糊，呼之不应，疼痛刺激无反应，GCS评分 1+1+2分，瞳孔等大，大小约2mm，立即予以急诊复查头颅CT及颈部CTA，考虑再发脑血管堵塞，联系患者家属，同意再次行介入手术， +6338792,3,李**,男,急诊医学科,高血压;基底动脉闭塞;脑梗死;脑积水,2024/1/7 21:32,临时病程记录,"患者，男，61岁，因“头晕伴恶心3小时余”入院。老年男性，急性起病；患者3小时余��联系家属诉剧烈头晕，伴恶心呕吐，难以忍受，继而迅速意识丧失，呼之不应。被送至我院急诊，头颅CT未见出血，考虑急性缺血性卒中，多模式CTA提示基底动脉闭塞，建议介入取栓手术治疗，予收入院。既往有高血压病史。。辅助检查：(2024-01-07 17:31)我院多模式CTA：基底动脉及右侧椎动脉远段重度狭窄或闭塞。颈动脉硬化，两侧颈内动脉虹吸部多发混合斑块，管腔中度狭窄。左侧颈内动脉C7段小动脉瘤或动脉圆锥考虑。附见：左侧小脑半球梗死。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“脑血管造影+基底动脉机械取栓术 ,”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：P77次/分，BP 121/70mmHg，鼻导管吸氧，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，双下肢静脉曲张明显，余查体不能配合。目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞 2.高血压病 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、明日复查颈部CTA，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，密切监测患者血氧饱和度，暂予抑酸护胃预防消化道溃疡，补液，维持电解质平衡，预防感染等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-7天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 " +6338801,3,徐**,男,骨科,高血压;高脂血症;跟骨骨折;痛风;腰椎骨折;腰椎骨折L1,2024/1/9 8:27,临时病程记录,完善MRI及CT检查提示腰椎骨折稳定性尚可，告知可选择手术或保守治疗，手术治疗可早期活动，保守治疗需长期卧床，患者及家属商议后决定腰椎骨折行保守治疗，余继续消肿镇痛等对症治疗。 +624355,9,赵**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/1/7 20:56,临时病程记录,患者因“胸痛10小时”于2024-01-07，19:29入院。患者10小时前（9：00左右）晨起后突发胸痛，呈胸骨中下段酸胀感，伴恶心，伴呕吐1次，呕出胃内容物，量不多，无咖啡色样物质，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无心悸、呼吸困难、大汗等不适，疼痛持续1小时不缓解，遂至我院急诊（10点左右），完善肌钙蛋白I未见升高，心电图未见ST段抬高，测血压202/118mmHg，予乌拉地尔静脉降压治疗后胸痛逐渐缓解，2小时前复查肌钙蛋白 0.367ng/ml↑↑，较前明显升高，心电图较前无明显变化，急性心梗不能排除，收住院完善急诊冠脉造影。入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压危象 高血压病3级，很高危。患者急诊手术指征明确，于2024-01-07行局麻下冠脉造影，导管造影示：冠脉重度狭窄。建议介入治疗，患者及家属考虑后拒绝介入治疗，要求药物保守(具体见手术记录)。术后转至ICU进一步治疗。患者入科时清醒，呼吸：15次/分，体温：36.9℃，心率：105次/分，血压：145/62mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显病理性杂音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压危象 高血压病3级，很高危。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂予阿司匹林联合替格瑞洛抗板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调酯稳斑，护胃，补液以及维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院2-14天，约5000-10000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、患者VTE评分高危，予以一般预防；6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6338599,2,田**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;右锁骨骨折,2024/1/13 17:31,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素示15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6338599,2,田**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;右锁骨骨折,2024/1/12 19:46,临时病程记录,患儿夜间��经皮胆红素示15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6338599,2,田**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;右锁骨骨折,2024/1/11 20:16,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6338599,2,田**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;右锁骨骨折,2024/1/9 17:33,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6338599,2,田**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;右锁骨骨折,2024/1/8 20:56,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示13.1mg/dl，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +1611921,10,韦**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;高龄经产妇;头位顺产;先兆临产;孕39周;孕5次,2024/1/8 10:57,临时病程记录,产妇于2024-01-08 05:23阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3330g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时15分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程5时30分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，高龄经产妇，孕5次，产3次，孕39周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压140/70mmHg，脉搏80次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +288713,26,陈**,女,产科,产2次;产后出血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并多发子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;室性早搏;胎膜早破;胎膜早破;孕38周;孕4次;重度贫血,2024/1/17 17:05,临时病程记录,患者产后出血，偶有头晕乏力，本拟今日输注红细胞治疗，联系血库A型RH阳性血源紧张，考虑目前患者阴道流血不多，基本情况尚稳定，暂予蔗糖铁对症治疗，暂予输注血浆支持治疗，关注出血情况，必要时再次联系血库输血治疗。 +288713,26,陈**,女,产科,产2次;产后出血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并多发子宫肌瘤;妊娠合并子宫瘢痕;室性早搏;胎膜早破;胎膜早破;孕38周;孕4次;重度贫血,2024/1/9 14:21,临时病程记录,常规消毒会阴，取膀胱截石位，完整取出宫腔填塞纱条1条（1.8米长纱条缝合而成），术中予取宫腔分泌物培养，术中出血量约5ml，术中予马来酸麦角新碱注射液0.2毫克肌注促进子宫收缩。术后予盐酸曲马多注射液0.1克静脉注射止痛治疗，关注腹痛、阴道流血流液情况。 +307642,13,易**,女,骨科,颈椎间盘突出症;类风湿性关节炎;疼痛;狭窄性腱鞘炎;狭窄性腱鞘炎,2024/1/18 8:51,临时病程记录,入院后完善相关检验检查，暂时考虑为“1.右手拇指狭窄性腱鞘炎 2.类风湿性关节炎 3.高血压 4.左侧胫腓骨骨折术后 5.胆囊切除术后”，建议进一步完善肺高分辨CT，现患者要求出院，请示上级医师后，同意今日出院，告知出院注意事项。 +1744286,3,丁**,男,骨科,陈旧性脑梗死;高血压病2级（中危）;肩袖损伤;肩袖损伤;糖尿病,2024/1/9 16:48,临时病程记录,患者入院后监测血糖明显偏高，(2024-01-09 09:37)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.73%↑，糖化血红蛋白A1c 9.4%↑，考虑2型糖尿病，血糖控制不佳。综合考虑患者围术期感染风险及伤口愈合风险较高，暂停手术治疗，予胰岛素积极控制围术期血糖平稳，必要时予请内分泌科会诊。 +1744271,3,米**,女,产科,产0次;孕1次;孕26+周;中期人工流产,2024/1/11 9:46,临时病程记录,产妇因“胎儿染色体异常”行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，于2024-01-11 01:25经阴道分娩一死婴，性别女，体重1000g，胎盘娩出，胎盘粗糙，胎膜完整，产时出血约80ml，予按摩子宫及缩宫素20单位静滴后子宫收缩好，产后予益母草胶囊2粒口服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，出院前复查B超。 +1121462,18,张**,女,产科,产3次;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;乙肝表面抗原携带者;孕39+周;孕3次,2024/1/9 9:50,临时病程记录,产妇于2024-01-08 15:12阴道分娩一婴，会阴一度裂伤，体重3820g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时45分，第二产程0时7分，第三产程0时8分，总产程3时0分。产时失血350ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，孕3次，产3次，孕39+周，支原体感染（已治疗），妊娠合并肥胖，乙型肝炎表面抗原携带者。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1729553,10,李**,男,脊柱外科,腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎术后;肢体麻木,2024/1/20 9:59,临时病程记录,今中午揭开敷料，见少许渗液，予切口换药+加压包扎，请示上级医师后，予加用注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，拟明日复查炎症指标等，病情续观。 +809111,37,杨**,女,儿科,支气管肺炎;重症肺炎,2024/1/11 11:04,临时病程记录,患儿头孢曲松皮试阳性，今改阿莫西林克拉维酸钾0.6gQ8H静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时处理。 +420243,40,施**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/1/16 15:41,临时病程记录,因产时胎盘粗糙，今复查B超示：子宫前位，如孕3月+大，宫腔上段见宽约0.51cm条状强回声，内无血流。宫腔下段见7.33*3.77*1.69cm絮状回声，内无血流。告知相关风险，产妇及家属要求暂不清宫，出院观察，要求今日出院，请示赵颖主治医师，予出院。出院医嘱:鲜益母草胶囊 2粒 口服 每日三次 2盒；健康教育: 1.注意休息营养，合理饮食；2.禁止盆浴性生活42天；3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有异常及时相关科室就诊；随访计划: 1.出院后2周门诊复查B超；产后42天本院产科门诊复查（需提前预约），恶露完全干净后行盆底肌电评估（每周一至周六；自备盆底评估探头）；2.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。 +420243,40,施**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/1/11 9:47,临时病程记录,产妇于2024-01-10 15:38阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3260g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程4时10分，第二产程1时28分，第三产程0时3分，总产程5时41分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕40+周，孕1次，产1次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压112/72mmHg，脉搏78次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产前人工破膜，予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，因产时发热，现不能完全排除感染可能，故产后续用抗生素，关注体温及感染情况，必要时升级抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声，查看宫腔内残留情况。5. +420243,40,施**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/1/10 13:19,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u+3.75u静滴催产，现宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受100%，先露V=-1.5cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1142921,19,尹**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠状态;孕20+周;孕3次;中期人工流产,2024/1/10 15:09,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1cm，质软，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1142921,19,尹**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠状态;孕20+周;孕3次;中期人工流产,2024/1/10 9:57,临时病程记录,产妇因“社会因素”行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，于3:06经阴道分娩一死婴，体重250g，胎盘粗糙，胎膜完整，产时出血80ml，产后予缩宫素20u肌注BID+益母草胶囊2粒口服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，出院前复查B超。 +1142921,19,尹**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠状态;孕20+周;孕3次;中期人工流产,2024/1/8 15:17,临时病程记录, 患者因社会因素要求终止妊娠，今排空膀胱后，孕妇取仰卧位，选择宫体最突出部位，羊水波动明显处为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺针垂直经皮至宫腔，回抽见少量清亮液体，予宫腔内注射乳酸依沙吖啶注射液100mg，术毕。再次消毒，监测血压、心率平稳，患者无不适，安返病房。 +1743295,4,吴**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺恶性肿瘤 ( T4N2Mx);肺结节;肺肿物;肝囊肿;呼吸衰竭;咯血;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高,2024/1/12 12:22,临时病程记录,现患者家属要求出院，告知有肿瘤进展累及多脏器功能衰竭，大咯血窒息，失血性休克等危及生命可能，患者家属表示知情了解接受，仍坚决要求出院，请示上级医师后予以办理出院。 +1715002,11,赵**,男,心胸外科,病理性骨折，不可归类在他处者;高血压;肋骨肿瘤;肋骨肿瘤,2024/1/14 10:19,临时病程记录,患者近两日反复发热，考虑抗生素效果不佳，今日完善肺部CT检查，复查血感染指标，抗生素调整为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，必要时请感染科、呼吸科、肿瘤科会诊。 +887667,6,唐**,女,妇科,肠粘连;陈旧性肺结核;肺结节;宫颈鳞状细胞癌 IB2期;子宫肿物,2024/2/1 14:10,临时病程记录,患者取膀胱截石位，常规外阴消毒后行阴道镜检查，术中见：宫颈转化区III型，可见宫颈出血，阴道镜检查不满意，予放置阴道棉球1个，嘱患者24小时后阴道棉球取出并注意阴道流血情况。 +1737109,5,李**,女,脊柱外科,腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/1/13 9:09,临时病程记录,患者今诉排尿有刺痛，请示上级医师后，予完善尿培养，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗，定期复查炎症指标，病情续观。 +1737109,5,李**,女,脊柱外科,腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/1/11 9:17,临时病程记录,患者今引流量较前增多，请示上级医师后，继续予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，定期复查炎症指标，病情续观。 +66405,30,季**,男,普外科,肝恶性肿瘤;肝肿物;乙肝后肝硬化;脂肪肝,2024/1/10 21:16,临时病程记录,患者因发热，管床医生开具头孢噻肟钠，皮试阳性，请示管床医生后，其指示改为头孢哌酮钠舒巴坦钠，用药前皮试。 +6338896,3,周**,女,普外科,肠梗阻;腹痛;卵巢恶性肿瘤术后伴腹腔广泛转移,2024/1/9 4:31,临时病程记录,患者夜间感腹痛较前加剧，解痉止痛治疗后无法缓解。查体可及明显腹部压痛反跳痛，腹膜炎体征明显，有手术指征，充分告知患者及家属手术相关风险，患者知情理解，要求手术治疗，遂予急诊行剖腹探查术。 +82980,101,骆**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺癌术后;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;特发性震颤,2024/1/8 16:35,临时病程记录,患者既往肺癌术后，今感头晕加剧，伴双上肢震颤，今予完善头颅MR评估病情。 +986256,16,金**,男,消化内科,背部脂肪瘤考虑;肺结节;肝囊肿;结肠息肉;慢性龈炎;前列腺增大伴多发钙化灶;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/1/10 19:07,临时病程记录,患者诉咳嗽，要求配药 +1738982,3,王**,女,肾病科,肺部感染;胡桃夹综合征;慢性肾炎综合征;慢性肾炎综合征;肾炎;糖耐量受损,2024/1/10 13:44,临时病程记录,现患者无发热，尿色清，因咳嗽暂缓肾穿刺，患者要求出院，请示上级医师后予加强非免疫治疗，加用羟氯喹及达格列净治疗，宣教多饮水，保持健康生活方式等事宜后今日办理出院。 +1039529,20,卿*,女,产科,产4次;产后贫血;肝功能不全;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;双侧输卵管绝育术后;双胎活产;双胎妊娠;双胎妊娠（单绒双羊）;孕34+周;孕4次;早产;早产儿;左侧输卵管系膜囊肿,2024/1/22 10:27,临时病程记录,孕妇现自觉下腹紧缩感明显，复查监护提示：宫缩2-3分钟一次，强度较弱，考虑宫缩不可抑制，建议加用阿托西班静滴抑制宫缩治疗，谈话后加用阿托西班24ml/h静滴抑制宫缩治疗，关注宫缩情况。 +108180,142,沈**,男,神经内科,胆囊息肉;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;脑动脉硬化;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化;眩晕;眩晕,2024/1/10 16:55,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压时间00'1'3'血压(mmHg)133/78135/73130/70132/77脉搏(次/分)68747068 +1053365,8,王**,男,消化内科,肝功能检查的异常结果;高脂血症;结肠息肉;结肠肿物;精索静脉曲张(术后),2024/1/9 14:30,临时病程记录,(2024-01-09 10:28)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：升结肠息肉样增生 钳除。患者肠息肉钳除术后，现患者未诉特殊不适，拒绝进一步完善肝胆彩超及腹部增强CT检查，要求出院，告知院外关注肠镜病理结果。 +423756,15,吴**,女,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;肺炎;肝功能不全;社区获得性肺炎，非重症;肾积水;肾结石;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/12 11:56,临时病程记录,今日急查血常规+CRP：(2024-01-12)血常规+CRP：C反应蛋白 45.3mg/L↑；炎症指标仍较高，与患者沟通后，暂缓出院，继续抗感染治疗，因患者肝酶升高，考虑莫西沙星肝毒性，更换为左氧氟沙星0.5g qd静滴抗感染治疗，继续观察咳嗽、咳痰症状及炎症指标情况。 +602373,8,程**,女,肿瘤科,白细胞减少;高血压;结肠息肉;淋巴结增大;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;心肌梗死个人史;中度贫血;左颈部淋巴结恶性肿瘤（淋巴瘤可能）;左手臂骨折术后,2024/1/17 15:03,临时病程记录,"患者淋巴结穿刺活检病理：（左颈部淋巴结）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源（DLBCL，non-GCB）。建议：基因分子学检查BCL2、C-MYC、（BCL6）明确有无双打击。 +免疫组化：2#片：CD20（+），PAX5（+），CD3（-），CD21（FDC网-），CD10（-），MUM1（+），Bcl-2（+，40%），Bcl-6（+，90%），C-Myc（+，60%），P53（40% +），Ki-67（+，90%），CD5（-），CD30（小于1%+），CyclinD1（-），CD7（-），CD56（-），TIA1（-），GranB（-），TdT（-），CD34（-），EMA（散在细胞+），CAM5.2（-），CD138（散在细胞+），ALK（淋巴瘤）（-），CD2（-）。 +原位杂交：EBER（-）1#片：CD45（+），PAX8（+），CK7（-），CK5/6（-），NapsinA（-），TTF-1 +（-），P40（-），P63（部分细胞+），CK8/18（-），CK(AE1/AE3)（-），CK20（-），CDX-2（-），SATB2（-），Brg-1（+），INI-1（+），CD56（-），CgA（-），Syn（-），SALL4（-），" +6337909,5,李*,女,产科,产3次;外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）;孕25+周;孕5次;中度贫血;中期人工流产,2024/1/16 9:29,临时病程记录,产妇因“计划外妊娠”行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2024-01-10 18:20经阴道分娩一死婴，外观无殊，胎儿娩出后予缩宫素20IU肌注促进子宫收缩止血，胎盘胎膜完整，产后予益母草胶囊冲服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况。 +247555,12,陈**,男,普外科,肝肿物;肝肿物,2024/1/8 15:46,临时病程记录,患者暂考虑肝占位病变，拟完善相关检查，积极围手术期准备，排除手术禁忌后，拟择期手术治疗。患者要求出院，至外院诊治，与患者及家属沟通相关病情，告知出院相关风险，患者表示知悉，嘱患者尽快至外院就诊，请示上级医师，予今日签字出院。 +6338045,2,徐***,女,儿科,室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/12 19:47,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6338045,2,徐***,女,儿科,室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/11 14:01,临时病程记录,患儿今查(2024-01-11 12:55)总胆红素(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 269.2μmol/L，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6338045,2,徐***,女,儿科,室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/9 17:31,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素16.5mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，监测患儿黄疸情况。 +1595115,6,吕**,女,全科医学科,肝内钙化灶;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;脑缺血性改变;偶发房室性期前收缩;肾结石;头晕;脂肪肝;周围性眩晕，其他的,2024/1/10 13:56,临时病程记录,"卧位：血压 117/73mmhg 心率 63次/分； +立位：0分钟：血压 119/87mmhg 心率 77次/分；1分钟：122/93mmhg 心率 68次/分；3分钟：血压 136/97mmhg 心率 71次/分；5分钟：血压 126/87mmhg 心率 68次/分； +卧立位血压阴性。" +31368,98,骆**,女,肿瘤科,恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;宫颈癌;宫颈癌pTxN1M0;焦虑状态;轻度贫血;肾功能不全;睡眠障碍;右肺占位性病变,2024/1/19 14:12,临时病程记录,患者无咳嗽、咳痰，无发热，一般情况情况可，考虑抗感染有效，感染控制可，今日停左氧氟沙星注射液。 +6338940,3,赵**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;便潜血;胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺动脉高压;肺真菌感染;肝血管瘤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;轻度贫血;肾结石;室性期前收缩;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/23 8:30,临时病程记录,患者慢性阻塞性肺病多年，此次合并肺部感染，呼吸衰竭，气管插管，近期病情相对控制，积极呼吸锻炼，患者能一定程度耐受，与家属沟通，患者家属同意积极尝试撤机。今行呼吸锻炼，患者氧和尚能维持，呼吸相对 平稳，今日11：10予撤机拔管，续贯无创呼吸机支持。 +859101,6,罗**,女,心血管内科,胆囊结石;低蛋白血症;发热;肺结节;肺炎;腹泻;轻度贫血;心包积液;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液,2024/1/15 17:28,临时病程记录,患者胸部B超提示右侧胸腔积液。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者坐位，取右侧B超定位点为穿刺点。常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针进针约5cm，回抽出淡黄色清亮液体。进入导丝。退针并沿导丝送入引流管约17cm，引流通畅。充分固定引流管及辅料包扎。操作过程顺利。关注局部有无渗血、血肿等 +6338973,3,朱**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;脐带绕颈1圈;轻度贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;孕2次;孕38+周;孕38+周,2024/1/10 10:10,临时病程记录, 今9:30宫口开全后行人工破膜，第二产程频发胎心减速，考虑“急性胎儿宫内窘迫”行会阴侧切，产妇于2024-01-09 11:07阴道分娩一婴，体重2750g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟9分（新生儿哭声欠佳）。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约500ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/6，出院前复查彩超。第一产程7时50分，第二产程1时37分，第三产程0时3分，总产程9时30分。产时失血200ml。产后诊断：急性胎儿宫内窘迫，妊娠合并阴道溶血性链球菌，脐带绕颈1圈，孕38+周，孕2次，产1次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇产前合并阴道溶血性链球菌感染，产前予头孢唑林钠（1克 静脉滴注 8小时一次 首剂加倍）经验性抗感染，直至分娩后。因经阴道分娩，存在会阴裂伤，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1603266,18,吴**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/1/12 9:41,临时病程记录,产妇于2024-01-11 20:47阴道分娩一婴，会阴完整，体重2860g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约150ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程8时10分，第二产程0时32分，第三产程0时8分，总产程8时50分。产时失血150ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），孕3次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压127/81mmHg，脉搏75次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1603266,18,吴**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/1/12 9:35,临时病程记录,孕妇今日12时05分出现规律宫缩，现宫缩间隔2分钟，持续20秒，阴道检查宫颈消退80-90%，宫口未开，先露棘上2，考虑宫颈成熟度较前明显改善，予取出普贝生，药粒完整，胎心 145次/分。继续注意宫缩情况，监测胎���胎动情况。 +1603266,18,吴**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/1/12 9:33,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝前，消退70％，先露棘上2，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +183066,6,吴**,女,消化内科,便血;胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;黑便;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;直肠息肉;子宫术后,2024/1/10 14:18,临时病程记录,患者诉头晕，予以完善头颅CT，必要时神经内科会诊协助诊治。 +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/16 21:09,临时病程记录,"昨日专科医师查房示患者目前炎症指标下降，VSD引流量少，拟行手术清创。排除手术禁忌后于今日行“面部清创缝合术,任意皮瓣及皮管成形术”，手术顺利，术后返回我科。查体：清醒状态，鼻导管1L/分吸氧，呼吸：21，呼吸：12，体温_耳表：36.9，心率：77，血压high：112，血压Low：47，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部手术切口敷料干洁，引流管固定妥，引流通畅。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力III级。诊断：1.口底多间隙感染 2.心功能不全。诊疗方案：1.神志：患者目前清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，密切关注患者瞳孔及神志变化；2.呼吸：目前鼻导管吸氧，氧合维持可，密切监测患者氧合，关注患者呼吸情况，注意气道管理，定期复查肺部CT；3.感染：体温正常，现亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 6小时一次+奥硝唑 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，地塞米松消肿，复查炎症指标较前降低，密切监测炎症指标及体温变化；4.循环：血压波动偏低，间断间羟胺维持血压，今复查心肌酶谱、肌钙蛋白较前相似，BNP上升，予他汀调脂，密切监测血压变化、出入量、心脏指标等；5.其他：暂禁食，予百普力肠内营养，PPI护胃预防应激性溃疡，患者VTE高危，低分子肝素抗凝，动态监测凝血功能；余予补充白蛋白、化痰、补充营养、维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。" +32585,28,白**,女,口腔科,低蛋白血症;口底多间隙感染;口底多间隙感染;心功能不全;中度贫血,2024/1/9 7:31,临时病程记录,"患者，女性，71岁，因“左下颌肿胀4天”入院。4天前左下颌肿胀，吞咽困难，外院予地塞米松，头孢曲松，替硝唑治疗，切排后未见明显好转，今于我院就诊。查体：左颌下、颏部肿胀，皮肤发红，触之可及捻发音，张口度2指，口底肿胀。辅助检查：(2024-01-08 19:02)行下颌骨CT平扫+三维重建检查提示：下颌骨未见明显骨折征象；左咽旁间隙、颈根部、颌下及口底软组织肿胀、积气，左侧梨状隐窝变窄，喉咽腔内见高密度影。初步诊断：口底多间隙感染。急诊行咽旁间隙切开引流术,创面封闭式负压引流术（VSD),任意皮瓣及皮管成形术,术后带气管插管转入ICU监护治疗。入ICU麻醉未醒状态，气管插管呼吸机辅助通气，PC模式，PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 35%，SpO2 100%。查体：体温37.3℃，心率86次/分，血压105/46mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约为1.5mm，无明显对光反应。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力暂无法评估。暂给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气，待患者清醒后评估是否可拔除气管插管；暂禁食，予头孢呋辛联合奥硝唑（专科要求）经验性抗感染，地塞米松减轻水肿，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6338737,3,全**,男,心胸外科,创伤性气胸;呼吸衰竭;肋骨骨折;外伤,2024/1/11 23:03,临时病程记录,"患者全自龙，36岁青年男性，本次因“车祸致全身多处疼痛2天”2024-01-09入院。目前诊断：1.车祸外伤 创伤性湿肺 左侧多发肋骨骨折 气胸 急性呼吸衰竭 2.软组织挫伤 3.肝脏囊肿 。今在全麻下行“胸廓成形术,胸腔镜下胸膜粘连松解术,肋骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后安返病房，治疗上继续当前诊疗措施，专科要求争取早日拔管。" +53649,151,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;急产;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕36+周;早产;早产儿,2024/1/10 11:00,临时病程记录,"产妇于2024-01-09 05:20阴道分娩一婴，会阴完整，体重3020g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时35分，第二产程0时15分，第三产程0时5分，总产程1时55分。产时失血200ml。产后诊断：急产，早产，早产儿，头位顺产，单胎活产，孕36+周，孕2次，产2次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/30 15:27,临时病程记录,患者家属要求出院回家。充分告知路途风险等，并汇报李珉主任同意后给与办理出院手续。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/26 11:24,临时病程记录,今日拟行食道超声及复查胸腹主动脉CTA进一步排查可疑感染灶。同家属充分告知后，家属考虑经济、预后等原因，拟近期出院回家。遂暂停以上检查计划。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/26 11:12,临时病程记录,患者仍间断发热伴炎症指标波动，且肌钙蛋白持续增高原因不明。目前高度可疑心内膜、心脏瓣膜等相关感染。拟行食道超声及复查胸腹主动脉CTA。同时考虑目前抗感染效果极差，今日经验性更改抗感染方案为青霉素针320万U静滴q8h抗感染。持续密切监测患者病情变化。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/10 13:25,临时病程记录,患者炎症指标呈上升趋势，伴发热，汇报上级医师予升级抗生素为(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/10 5:27,临时病程记录,患者夜间频发室早伴短阵室速。予以维持血钾，并加胺碘酮微泵维持。后夜开始患者短阵室速发作逐渐频繁合并室颤，复查心电图考虑尖端扭转性室速表现。停用胺碘酮，予以利多卡因针100mg静推1次。硫酸镁2.5g微泵。准备电除颤时患者室颤自行终止。继续对症支持治疗同时请心内科急会诊。患者目前神志清，查体简单配合。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/10 5:25,临时病程记录,患者术后神志转清。呼吸、氧合尚可。联合神经外科评估后，予以拔除气管插管。继续密切检测病情变化。 +6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/9 20:18,临时病程记录,主诉：头痛2天，加重2小时。现病史：2天前患者自觉头痛，颞部明显，伴恶心无呕吐，无头晕，无发热寒战，无视物模糊，自行服用止痛药（具体不详）后好转。半天前患者再次出现头痛，阵发性，可忍，自行服用止痛药。2小时前患者头痛较前加重，呈爆裂样疼痛，当时即刻电话通知家属，家属到达时发现患者意识不清，呼之不应，紧急120送来我院。急诊予以行颈部CTA（2024-01-09 本院）示：主动脉夹层术后，假腔内对比剂显示；头臂干起始处、左颈总动脉、左锁骨下动脉受累。左侧椎动脉颅内段动脉瘤。左侧椎动脉于C3水平局限性膨隆，动脉瘤考虑。左颈内动脉起始段走行迂曲，局部膨隆，请结合临床。左侧胚胎型大脑后动脉。颅内动脉纤细，考虑血管痉挛改变。现为进一步手术治疗收入院入科查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：12次/分 脉搏：93次/分 血压：103/ 68mmHg。神志昏迷，GCS1+1+4，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，舌口内居中，颈强+，肌力查体不配合，刺痛可见四肢不自主活动，肌张力正常，双侧浅感觉粗测对称，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。目前诊断：1.左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血 3.主动脉夹层 4.高血压。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予气管插管接呼吸机辅助通气，暂禁食，注射用头孢呋辛钠 1.5g，8小时一次预防抗感染；需完善各项术前理化检验如血常规、生化、传染病、血型、凝血谱等，预备手术。④、待完善检查，排除手术禁忌后，急诊行脑血管造影+颅内动脉瘤栓塞术待病情稳定后建议转科继续治疗； ⑤、患者VTE高危，出血高危，术后予以VTE物理预防，另予以护胃、补液、预防癫痫、抗脑血管痉挛等治疗；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1609332,30,席**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄初产妇;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕38周,2024/1/11 11:03,临时病程记录,产妇于2024-01-09 23:12阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重2910g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程9时0分，第二产程0时52分，第三产程0时8分，总产程10时0分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，妊娠合并甲状腺功能减退，高龄初产妇，孕2次，产1次，孕38周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1721879,6,楼**,男,眼科,玻璃体混浊;高血压;基底细胞癌;人工晶体眼;眼睑肿物,2024/2/16 13:53,临时病程记录,(2024-01-12 18:55)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.眼睑近鼻根部肿物）基底细胞癌，上、下、内、外及基底切缘均阴性，已电话告知患者及家属，嘱门诊复查。 +471219,4,朱**,男,消化内科,肝囊肿;黑便;阑尾术后;慢性胃炎伴糜烂;脾大;肾囊肿;十二指肠溃疡伴急性出血;十二指肠肿物;乙肝后肝硬化;肿瘤标记物升高,2024/1/13 11:02,临时病程记录,患者今日再发解黑便，伴有血压下降，血色素下降，再发活动性出血不能除外，反复宣教，建议患者继续住院诊治。 +1642784,13,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕37+周;孕38+周;子痫前期,2024/1/18 9:16,临时病程记录,产妇于2024-01-12 19:05经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重2590g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时20分，第二产程0时15分，第三产程0时5分，总产程6时40分。产时失血100ml。产后诊断： 子痫前期，妊娠合并肥胖，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并地中海贫血，孕1次，产1次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压144/81mmHg，脉搏76次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1642784,13,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕37+周;孕38+周;子痫前期,2024/1/18 9:13,临时病程记录,孕妇目前宫15秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1642784,13,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕37+周;孕38+周;子痫前期,2024/1/12 14:07,临时病程记录,患者现宫缩规则，间隔2-3分钟，持续25s，强度弱，现行阴道检查提示宫颈管消退100%，宫口2指，I类产时胎心监护，现可考虑行人工破膜加快产程进展，患者拒绝。继续关注产程。 +1642784,13,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕37+周;孕38+周;子痫前期,2024/1/12 9:21,临时病程记录,孕妇现规则下腹痛，今予催产素3.75u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3-4分钟，持续约20-25秒，强度中弱，查宫口未开，容受40-50%，先露V=-2cm，宫颈评分4分，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，目前宫颈成熟度不佳，建议促宫颈成熟，告知孕妇相关情况后要求水囊引产，予行水囊引产。 +1642784,13,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕37+周;孕38+周;子痫前期,2024/1/12 9:18,临时病程记录,孕妇现规则下腹痛，今予催产素2.5u静滴催产行OCT激惹试验，现缩宫素滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约20秒，胎膜未破。OCT试验阴性，目前考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1642784,13,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕37+周;孕38+周;子痫前期,2024/1/12 7:42,临时病程记录,孕妇自述阴道流液，予床边查看病人，常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，先露-3cm，消退30-40%，阴道内未见明显液体流出。目前不规则宫缩，痛感不明显，关注孕妇胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。 +1722117,12,赵*,女,普外科,乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗;右侧乳腺恶性肿瘤术后,2024/1/10 21:11,临时病程记录,患者今日出现高热、畏寒寒战，急查血常规提示白细胞显著升高，请示史美清主任后同意予头孢曲松经验性抗感染治疗。 +1059945,25,李**,女,产科,产4次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;胎膜早破？;头位顺产;羊水粪染;乙型肝炎病毒携带者;孕38+周;孕5次,2024/1/10 11:51,临时病程记录,"产妇于2024-1-9 11:58阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2810g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约50ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程0时5分，第二产程0时13分，第三产程0时12分，总产程0时30分。产时失血200ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，羊水粪染，头位顺产，乙型肝炎病毒携带者，孕5次，产4次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +438168,31,朴**,男,神经内科,痴呆;低钙血症;低钠血症;肺炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑出血个人史;尿路感染;肿瘤标记物升高;癫痫;癫痫持续状态,2024/1/24 9:17,临时病程记录,患者此次因癫痫持续状态入院，肺部感染，在院期间雾化、化痰，目前头孢呋辛酯片 0.25克 鼻饲 每日二次，(2024-01-23)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 8.9×10^9/L，C反应蛋白 4.4mg/L；炎症指标提示无殊，考虑抗感染治疗已足疗程，现停用口服抗生素，嘱加强呼吸道护理，及时吸痰，加强翻身拍背，其余继续关注患者咳嗽咳痰、体温、炎症指标等情况 +438168,31,朴**,男,神经内科,痴呆;低钙血症;低钠血症;肺炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑出血个人史;尿路感染;肿瘤标记物升高;癫痫;癫痫持续状态,2024/1/19 10:25,临时病程记录,患者此次因癫痫持续状态入院，��部感染，在院期间雾化、化痰、头孢曲松2g qd经验性抗感染等治疗，1-16复查肺部CT：两肺散在炎症复查，两上肺较前2024-01-09CT明显吸收；两侧胸腔少量积液，左侧较前新发，；慢支、肺气肿，左肺肺大泡；两肺纤维增殖灶。(2024-01-18)血常规+CRP：C反应蛋白 7.3mg/L↑；降钙素原定量检测 0.055ng/ml；现改抗生素为头孢呋辛酯片 0.25克 鼻饲 每日二次，嘱加强呼吸道护理，及时吸痰，加强翻身拍背，其余继续关注患者咳嗽咳痰、体温、炎症指标等情况。 +438168,31,朴**,男,神经内科,痴呆;低钙血症;低钠血症;肺炎;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑出血个人史;尿路感染;肿瘤标记物升高;癫痫;癫痫持续状态,2024/1/16 9:39,临时病程记录,患者此次因癫痫持续状态入院，存在肺部及尿路感染情况，既往因感染性休克我院住院，现体温正常，有咳嗽症状、痰液不能自行咳出，完善胸部CT提示两肺散在多发炎症复查，两肺渗出较2023-11-25前片大致相仿；两肺下叶节段性肺不张，较前新发，请呼吸科、感染科会诊 ，建议可以哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，加强气道管理，保持呼吸道通畅，及时吸痰；患者结合肺部CT表现仍考虑肺炎，加用头孢曲松2g 静滴 QD经验性抗感染治疗，继续雾化、化痰治疗； 关注患者体温、炎症指标、咳嗽咳痰情况等。 +142361,20,陈**,女,心血管内科,低蛋白血症;高尿酸血症;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;肾功能不全;糖尿病;下肢动脉闭塞;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/14 13:39,临时病程记录,患者中午12点用力解大便后突发口齿歪斜，四肢肌力减退。查体：神清，精神软，对答尚可，双侧瞳孔对光反射迟钝，口角歪斜，伸舌左偏，右侧肌力3级，左侧肌力2级，左侧Babinski征阳性，右侧可疑阳性。完善血气分析、BNP、电解质、急诊头颅CT等检查，请神经内科急会诊。患者数十分钟后，肌力较前好转，左下肢3-级，余肢体4级，精神较前好转，急诊头颅CT未见明显出血征象。13点左右，患者再次突发肌力下降，左侧肌力1级，遂予急诊经颅内动脉取栓术，拟术后转入重症医学科。 +410532,17,何**,女,骨科,肝硬化;甲状腺切除术后;肩袖损伤;肩袖损伤;糖尿病;子宫全切术后,2024/1/11 13:38,临时病程记录,患者血糖控制不佳，今日暂停手术，继续调整血糖 +355663,11,王**,女,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎;支气管肺炎,2024/1/12 17:13,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6339152,2,陈**,男,儿科,头皮血肿;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征,2024/1/9 19:37,临时病程记录,"患儿目前NCPAP（Peep 4.0cmH2O,FiO2 25%)辅助通气下，呼吸尚平稳，监测血氧饱和度维持稳定，(2024-01-09 19:34)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.349↓，二氧化碳分压 46.4mmHg↑，氧分压 89.5mmHg，实际碱剩余 -0.7mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24.9mmol/L，全血乳酸 2.8mmol/L↑，钾 4.3mmol/L，钠 135mmol/L↓，氯 108mmol/L↑，离子钙 1.11mmol/L↓，未提示明显酸碱失衡及电解质紊乱，继续当前呼吸机参数，患儿目前扩容后尿量2.7ml，继续监测患儿出入量及呼吸情况；患儿现仍烦躁明显，予上调咪达唑仑剂量至2ug/kg/min。" +6339152,2,陈**,男,儿科,头皮血肿;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征,2024/1/9 17:22,临时病程记录,患儿入科后无小便，查(2024-01-09 12:36)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.252↓，二氧化碳分压 37.7mmHg，氧分压 121mmHg↑，实际碱剩余 -10.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 16mmol/L↓，全血乳酸 7.9mmol/L↑，钾 3.7mmol/L，钠 132mmol/L↓，氯 113mmol/L↑，离子钙 1.26mmol/L，葡萄糖 8.7mmol/L↑，提示代谢性酸中毒，给予生理盐水10ml/kg扩容，10%葡萄糖组速度调整至8.0ml/h，监测患儿出入量，适时复查血气，密观患儿生命体征。 +6339152,2,陈**,男,儿科,头皮血肿;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征,2024/1/9 15:36,临时病程记录,"患儿现NCPAP（Peep 4.0cmH2O,FiO2 25%)辅助通气治疗中，患儿有烦躁不安，哭闹明显时伴有呼吸费力，吸气性三凹征明显，予加用咪达唑仑注射液持续泵注镇静治疗（剂量1ug/kg/min），关注患儿病情变化，及时处理。" +1428644,11,林**,男,泌尿外科,腹泻;尿道狭窄;排尿困难;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤个人史,2024/1/11 14:51,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +6339153,3,周**,男,神经外科,肺不张;肺部感染;高血压;骨良性肿瘤;脑血管意外;脑疝;糖尿病;胸腔积液;脂肪肝;颞顶叶脑出血,2024/1/12 9:43,临时病程记录,"患者中年男性，急性起病，因“被发现意识不清1小时余”入院。患者1小时前呕吐后出现意识不清，家属呼之不应，伴小便失禁，无大便失禁，无口吐白沫，无四肢抽搐，120送至我院急诊，拟“脑血管意外”留抢。急查头颅CT平扫检查提示：右侧颞顶叶脑出血为进一步治疗，收入院。既往高血压病史不详。辅助检查：(2024-01-09 12:13)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右颞枕顶叶脑出血伴周围水肿，脑疝待排，请结合临床。少许蛛网膜下腔出血。附见：顶部皮下软组织肿胀。少许鼻窦炎。左侧顶骨骨瘤。神经外科急会诊医师评估患者后，排除禁忌症，符合适应症，予急诊手术：脑内血肿清除术,颅骨去骨瓣减压术。术后转至我科急诊监护病房进一步治疗，查体：P75次/分，BP 132/48mmHg，气管插管，呼吸机支持通气，瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌张力正常。双侧巴氏征阳性。余查体无法配合。目前诊断：1、右侧颞顶叶脑出血 2、脑疝 3、脑血管畸形？ 4、高血压 5、肺部感染。诊疗计划：1.ICU护理常规，心电监护，监测生命、出入量及神志变化等；2.术后3-6小时复查头颅CTA，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气分析、凝血功能、床边心超及双下肢血管彩超、心电图等相关检查。患者病情危重，暂予丙泊酚镇静，盐酸尼卡地平注射液控制血压，矛头蝮蛇血凝酶止血，奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，能全力肠内营养；克林霉素磷酸酯抗感染，关注血色素变化，必要时输血治疗，预计在我科住院2-7天，费用约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转至专科继续治疗。暂不考虑请康复科及营养科会诊。患者病情危重，与家属交待病情，详见ICU谈话单。" +1573861,6,李**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;二尖瓣关闭不全;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;缺血性心肌病;室性期前收缩;糖尿病;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/9 14:27,临时病程记录,患者咳嗽，发热，体温38.8摄氏度。(2024-01-09)血常规+CRP(全血)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88%↑，C反应蛋白 47.5mg/L↑；(2024-01-09)胸部CT平扫检查提示：两肺水肿合并感染考虑，左肺为主，请结合临床。左肺上叶、右肺下叶磨玻璃结节，较前（2023-08-14）基本相仿，建议随诊。两侧胸膜下肺大泡；两肺少许纤维增殖灶。两侧胸腔积液伴邻近肺组织萎陷。心脏增大。主动脉钙化。冠状动脉高密度影。两侧胸膜增厚。附见：肝脏低密度灶。左侧部分肋骨形态欠规整。予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。 +482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/24 9:00,临时病程记录,患者感喉咙痛，瘙痒，伴少量白痰，予以金果饮，西吡氯铵含片含服 +482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/19 16:32,临时病程记录,患者现担心自己身体健康，白天情绪很焦急，坐立不安，静不下来，今予阿普唑仑0.2mg/日3次改善焦虑情绪。 +482802,22,骆**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肺术后;复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作;高血压;高脂血症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑萎缩;内痔;十二指肠囊肿;咽痛;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/12 10:15,临时病程记录,患者被授权人有事离开医院，考虑患者意识清，对自己病情有认识能力，故今日予重新��权患者本人签字。 +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/31 16:06,临时病程记录,"患者病情快速进展并恶化，今血压进行性下降，13:46血压降至31/28mmHg，行心肺复苏等抢救措施，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，于14:00要求停止抢救，签字放弃心肺复苏等抢救措施。今14:30患者心电监护呈一条直线，予宣布临床死亡。 +" +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/21 17:27,临时病程记录,患者今晨左侧瞳孔直径3mm，光反迟钝，右侧瞳孔直径5mm，光反消失，颈强直，行急诊头颅CT示幕上脑积水，神经外科急会诊示患者中枢系统转移/感染不除外，患者脑积水较剧，急诊行脑室外引流[EVD]装置置入术(右) 。麻醉未醒状态，麻醉评分2分，呼吸：12次/分，体温：37℃，心率：93次/分，血压：133/77mmHg，气管插管辅助通气治疗，氧浓度50%，PEEP 5cmH2O，右侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射固定，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，病理征阴性。左肾造瘘引流管固定妥，引流出黄褐色液体。胃管、导尿管固定妥。左下腹部结肠造口高于平面2cm，造口袋固定在位，有排气排便。头部手术切口敷料清洁，带入脑室引流管，引流出色清液体。目前诊断：1.急性肾功能不全 2.左肾造瘘 3.直肠癌术后 4.高血压 5.慢性阻塞性肺疾病 6.脑积水 脑室外引流术后。术后动态复查CT；予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染、降低颅内压等治疗。 +178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/21 12:22,临时病程记录,患者昏迷，GCS：1+1+3，左侧瞳孔直径3mm，光反迟钝，右侧瞳孔直径5mm，光反消失，颈强直，再次联系脑外科急会诊，电话联系患者家属，告知患者病情，行急诊头颅CT示幕上脑积水，两侧基底节区及侧脑室旁缺血性改变，较前2024-01-20相仿，请结合临床。附见：老年脑改变。神经外科急会诊示患者中枢系统转移/感染不除外，患者脑积水较剧，建议急诊行脑室外引流术，取脑脊液送检化验及培养。完善术前准备。 +1197773,22,朱**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕37+周,2024/1/10 13:56,临时病程记录,产妇于2024-01-09 17:37阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2660g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时7分，第三产程0时13分，总产程2时50分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产2次，孕37+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压120/70mmHg，脉搏80次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破合并GBS阳性，故产前予头孢唑林1.0gQ8h静滴预防感染至分娩（首剂加倍）。因经阴道分娩，仍存在感染风险，产后仍需关注体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.分娩时会阴裂伤，产后注意会阴切口愈合情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +781361,180,刘*,女,消化内科,克罗恩病;克罗恩病;慢性非萎缩性胃炎;缺铁性贫血;社区获得性肺炎，非重症,2024/1/12 15:13,临时病程记录,患者今日下午出现发热，体温最高39℃，痰不易咳出，电话联系呼吸内科李宁主任，考虑患者既往克罗恩病，长期使用阿达木，处于免疫抑制状态，结合肺部CT、气管镜、血检结果及临床表现，需考虑真菌、金黄色葡萄球菌等感染，建议更改抗感染方案。予停用头孢曲松，予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.2克 静脉滴注，once，首次负荷剂量，后续注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次维持剂量，等���后续血检结果，关注患者病情变化。 +891584,4,郑**,女,妇科,甲亢;流行性感冒 乙型;盆腔炎;盆腔炎;妊娠合并支原体感染;妊娠状态,2024/1/11 13:22,临时病程记录,患者头孢曲松静滴5分钟后出现胸闷气喘，面部、颈部瘙痒，起皮疹，床边查看后停用头孢曲松，考虑抗生素过敏反应，予地塞米松5mg静脉注射对症治疗，予鼻导管吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。现患者皮疹消退，胸闷气促症状较前明显好转，血氧饱和度98-100%。 +407511,58,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;结缔组织病;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;易栓症;孕37+周;孕38周;孕3次,2024/1/13 20:42,临时病程记录,孕妇今日体温最高39℃，腹部无明显压痛，稍有咳嗽，无痰，查血指标：(2024-01-13 17:59)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78%↑，血红蛋白测定 127g/L，C反应蛋白 79.2mg/L↑；(2024-01-13 18:37)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.858ng/ml↑；(2024-01-13 18:37)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 128.34pg/ml↑，肺部CT：左侧胸腔少量积液，较2023-12-25前片略增多。目前血象不高，PCT升高，结合孕妇半月前呼吸道感染病史，目前呼吸道感染不能排除，已完善呼吸道病原体检查、阴道分泌物检查，且术后感染风险较高，遂予头孢呋辛钠1.5g静滴每8小时一次经验性抗感染治疗，继续关注体温变化。 +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/11 18:54,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右股）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/11 13:46,临时病程记录,"患者1天前因胸痛1小时入院，心电图提示前间壁ST段抬高，呈弓背向上型，诊断急性心肌梗死，冠脉造影提示前降支闭塞，对角支闭塞，行前降支开通+IVUS+PTCA术+药物支架1枚植入术，术后阿司匹林片100毫克 每日一次联合替格瑞洛90毫克 每日二次 抗血小板聚集；今日患者胸痛仍不缓解，复查肌钙蛋白6.44ng/ml，心电图提示前间壁、前壁ST段呈弓背向上型抬高。联系心血管内科医师急会诊，予复查冠脉造影。取得患方同意后，急行冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术。术中见：前降支近段原支架内闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+IVUS+PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，左桡动脉鞘管在位，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病1级，很高危。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，控制血压，护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE中危+高出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科和疼痛科会诊。" +690369,8,巴**,男,心血管内科,KillipI级;单纯疱疹;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;尿路感染;胸痛,2024/1/10 12:29,临时病程记录,"患者，中年男性，此次因“胸痛1小时”入院，心电图提示V1-V3导联ST段抬高，考虑急性心梗，急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影。术中见前降支闭塞，对角支闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+PTCA术+药物支架2枚植入术，对角支PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，右桡动脉鞘管在位，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病1级，很高危。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE中危+高出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科会诊。疼痛评分8分，暂予盐酸吗啡注射液 5毫克 静脉注射镇痛治疗。 " +1742800,3,许**,男,神经内科,低钾血症;肺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑出血个人史;帕金森病;前列腺钙化灶;下肢静脉曲张;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/1/11 13:49,临时病程记录,完善卧立位血压检测：卧位血压：115/62mmHg，心率61次/分；站立1分钟后血压：138/85mmHg，心率73次/分；站立3分钟后血压139/85mmHg，心率68次/分 +86120,62,徐**,男,泌尿外科,高尿酸血症;高血压;甲状腺恶性肿瘤个人史;肾盂恶性肿瘤;肾盂恶性肿瘤,2024/1/11 14:31,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +1738548,7,李**,女,产科,产3次;单胎活产;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠期肝内胆汁淤积症;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;羊水污染Ⅲ度;孕39+周;孕3次,2024/1/10 14:35,临时病程记录,产妇于2024-01-10 13:33阴道分娩一女婴，会阴情况：会阴擦伤，体重2640g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约100ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程2时00分，第二产程0时3分，第三产程0时7分，总产程2时10分。产时失血200ml。产后诊断：急产，羊水偏少，羊水污染III度，妊娠合并贫血，孕3次，产3次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后宫颈渗血明显，予阴道填塞贰块纱布止血，考虑感染风险大，予头孢唑林1gq8h静滴24小时预防感染，产后注意体温及感染情况，若有异常及时延长抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6338892,3,蒋**,男,消化内科,2型糖尿病;低钾血症;腹泻;肝恶性肿瘤免疫治疗中 肝术后;肝硬化伴食管静脉曲张;高血压;结肠炎;肾上腺肿物;乙肝后肝硬化,2024/1/18 18:41,临时病程记录,患者现复查电解质三项：钾(急) 3.85mmol/L，钠(急) 140mmol/L，氯(急) 104.9mmol/L；血钾已恢复正常，今予带药出院。出院诊断：1.结肠炎 免疫性相关 2.肝恶性肿瘤免疫治疗中 肝术后 3.肾上腺结节 转移瘤待排 4.乙肝肝硬化 肝硬化伴食管静脉曲张 5.2型糖尿病 糖尿病伴大血管病变 6.高血压 7.低钾血症（好转）。 +6339486,3,汪**,男,儿科,流行性感冒;纵隔气肿;纵隔气肿,2024/1/11 3:04,临时病程记录,患儿无痛胃镜术后，安静休息，查体：颈软，咽红，呼吸平，三凹征阴性，双肺呼吸音正常，未闻及明显湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。胸外科会诊医生考虑：患儿胃镜过程中未发现消化道内鱼刺等尖锐异物，未见明显食道损伤，消化道异物穿孔引起纵膈气肿需考虑，但患儿无明显气急、呼吸困难等不适，诊断依据暂不足，必要时可复查胸部CT再次评估，考虑患儿纵膈气肿考虑是否与近期呼吸道感染相关，可暂予以抗感染治疗，动态观察患儿病情变化。李中跃主任医师同意胸外科医师意见，患儿近期有发热、咳嗽等不适，不排除呼吸道感染引起纵膈气肿可能，需警惕合并细菌感染发生脓毒血症可能，指示暂予以头孢曲松2g qd 静滴抗感染治疗，辅以补液对症，密切观察患儿病情变化，必要时复查胸部CT。 +6339486,3,汪**,男,儿科,流行性感冒;纵隔气肿;纵隔气肿,2024/1/11 3:03,临时病程记录,患儿在手术室，会同胸外科医生一起行无痛胃镜术后，安返病房，术中见：依次观察会咽部，食管入口，食管上中下段，未见鱼刺及红斑表现。胃内未见食物残渣，过程顺利。术后予心电监护6小时，禁食禁水6小时。 +1745709,3,方**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;便秘;低钙血症;低钾血症;电解质紊乱;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;脑萎缩;下肢动脉粥样硬化;小细胞肺癌;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/12 13:33,临时病程记录, 患者23.12.28--24.1.10武义第一人民医院住院，结合该院气管镜、影像学等检查，明确：左肺小细胞肺癌广泛期（左侧胸膜、 胸腰椎体转移） PS 1分。患者声音嘶哑伴呛咳，考虑喉返神经及喉上神经侵犯。待完善我院全身骨骼ECT、头颅增强检查。目前血常规 WBC PLT HB正常，肝功能 TBIL ALT AST正常，肾功能 BUN CR UA正常，无化疗禁忌。依据CSCO指南，可予以化疗(EP方案)+免疫检查点抑制剂治疗。家属经商定，同意VP16+顺铂+ +6339485,3,王**,男,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;肾功能不全;下肢动脉硬化闭塞症;心房颤动;胸腔积液;胸痛;右束支传导阻滞,2024/1/11 23:13,临时病程记录,胸痛伴咳嗽3天，呈前胸部阵发性压迫样疼痛，每次持续数小时，伴呼吸困难，伴咳嗽咳痰，咳嗽较剧，白痰量不多，胸痛可有夜间加剧，伴大汗淋漓，当地医院就诊，诊断为“心肌梗死”，具体治疗不详，胸痛仍有发作遂就诊我院急诊，急诊测血压213/83mmHg；高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑。入院查体：体温：36.7 ℃ 呼吸：21次/分 脉搏：95次/分 血压：144/81mmHg ；神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。查体：患者神志清，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱99%，呼吸：23次/分，体温：36.8℃，心率：120次/分，血压：177/103mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级。诊断：1、胸痛待查：急性冠脉综合征？慢性阻塞性肺疾病？肺栓塞？ 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、肺部感染。请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予阿司匹林0.1g 每日一次、替格瑞洛 90mg 每日二次抗血小板，予那屈肝素 0.4ml 皮下注射 每日一次抗凝；乌拉地尔微泵维持血压稳定；半流低盐低脂饮食，护胃预防应激性溃疡以及维持电解质平衡等治疗；4、拟术后6小时及次日晨复查：心肌酶谱、电解质、肾功能、血常规、血糖等；5、预计我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 6、患者VTE评分高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +440245,34,张**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊切除术后状态;房性期前收缩[房性早搏];肺恶性肿瘤;肺结节;副脾;冠状动脉粥样硬化;化疗后骨髓抑制;甲状腺结节;皮疹;前列腺增生;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;输液港置入;心律失常;胸腔积液;血尿;左肺上叶恶性肿瘤术后 小细胞肺癌 pT1cN2aM0 ⅡB期,2024/1/15 13:12,临时病程记录,患者左肺小细胞肺癌术后，行第一周期EP+阿替利珠单抗联合治疗，曾发生3度骨髓抑制。1.11我科入院行第二周期治疗，常规检查、评估，患者肾功能肌酐增高，心电图可见心律失常改变。已加强护肝及完善相关检查。目前动态心电图提示频发房早，心内科已会诊予以曲美他嗪等治疗。肌酐下降趋势。动态血常规可见血红蛋白下降，已向家属告知血红蛋白下降，考虑骨髓抑制。但目前血红蛋白水平非化疗禁忌，可继续化疗+免疫治疗，加强观察及预防，但血红蛋白仍有下降加剧的可能。对比胸部CT，可见右下肺新发结节，不排除转移复发可能。尿常规可见血尿，追踪既往2020年尿常规，可排除目前化疗及免疫治疗相关。今复查肌酐恢复正常，按照家属意愿，今予以第二周期治疗。已将病情详细告知家属（患者3女），家属知情，同意以上处治。 +773263,32,朱**,女,肿瘤科,癌性疼痛;白细胞减少;多发淋巴结继发恶性肿瘤（锁骨上、纵隔、腹腔、后腹膜）;肺栓塞;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;卵巢恶性肿瘤;卵巢恶性肿瘤姑息术后 cT4NxM1 IV期;肾功能不全;双肾囊肿;睡眠障碍;胸腔积液;中度贫血,2024/1/24 17:24,临时病程记录,患者鼻少量出血，考虑出血风险高，停低分子肝素，改为物理预防。 +1332659,4,方**,男,感染科,2型糖尿病;大肠杆菌败血症;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣疾病(术后);肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤个人史;肝脓肿;脾大;下肢静脉肌间血栓形成;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/1/11 18:22,临时病程记录,患者肝硬化失代偿期 大量腹腔积液入院，既往肝恶性肿瘤病史，急诊查炎症指标明显升高，患者否认发热、无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适，目前感染来源暂不明确，患者自诉青霉素皮试阳性，目前肝功能差，请示上级医师后予美罗培南1g 每8小时一次经验性抗感染治疗，关注腹水相关检查结果。 +172045,61,李**,男,普外科,癌性疼痛;癌性疼痛;肺大疱;肝恶性肿瘤 恶性肿瘤综合治疗 肝癌射频消融术后;乙肝;右甲状腺射频消融术后,2024/1/15 15:33,临时病程记录,患者目前一般情况稳定，自诉仍有腹痛，计划行综合治疗，但现患者出院意愿强烈，告知病人及其家属出院相关注意事项，拟今日出院！ +62498,77,骆**,男,内分泌科,2型糖尿病伴多个并发症;2型糖尿病伴有肾的并发症;发热;肺结节;高血糖;高血压;冠状动脉粥样硬化;黄斑水肿;颈椎病;睡眠障碍;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;体位性低血压;乙肝;抑郁状态,2024/1/15 10:46,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 134/83mmHg 108次/分 +站立即刻 81/60mmHg 120次/分 +站立1分钟 100/63mmHg 120次/分 +站立3分钟 96/66mmHg 120次/分 +站立5min 97/64mmHg 122次/分 +神经源性直立性低血压结果阳性 " +44255,13,陈**,女,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症（好转）;腹腔积液;肝癌射频消融术后 免疫治疗后;肝细胞癌;肝性脑病;高尿酸血症;高血压;门静脉血栓形成;脾切除术后;频发房性早搏;贫血;肾囊肿;食管静脉曲张不伴有出血;胃底静脉曲张;下肢动脉斑块;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/1/21 7:37,临时病程记录,患者肝硬化、肝癌基础，今晨出现性格行为异常，且无法正确对答及沟通，需考虑肝性脑病可能，予门冬氨酸鸟氨酸降血氨治疗，患者现无家属陪护，已电话联系患者家属需尽快来院陪护，患者家属表示知情。 +6339702,6,王**,男,神经内科,胆囊结石;胆囊息肉;腹痛;肝功能不全;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑出血个人史;声嘶;头晕和眩晕;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;肿瘤标记物升高;周围性眩晕，其他的,2024/1/14 22:42,临时病程记录,2024-1-14 22时42 +962785,20,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;出血;低蛋白血症;电解质紊乱;多发性骨髓瘤;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺栓塞;肺炎克雷伯杆菌感染;高钙血症;高免疫球蛋白血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭;假膜性肠炎[难辨梭状芽孢杆菌肠炎];流行性感冒;难辨梭状芽胞杆菌感染;脑梗死个人史;脑血管意外;尿路感染;凝血功能异常;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;室间隔肥大;消化道出血;心功能不全;血小板减少;真菌感染;重度贫血,2024/2/19 16:22,临时病程记录,患者仍感胸闷，氧饱和度低，目前诊断同前，昨日请呼吸科会诊，会诊意见返回：患者肺动脉CTA不能充分肯定肺栓塞，同时患者血小板低，建议抗凝药物慎重，积极关注凝血功能、双下肢深静脉B超，若仍顾虑有VTE，建议0.2ml 低分子肝素 qd关注血小板变化，目前患者已予低分子肝素抗凝，今日行血液透析，其余治疗同前，继续卡泊芬净抗真菌治疗，关注患者病情变化。 +962785,20,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;出血;低蛋白血症;电解质紊乱;多发性骨髓瘤;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺栓塞;肺炎克雷伯杆菌感染;高钙血症;高免疫球蛋白血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭;假膜性肠炎[难辨梭状芽孢杆菌肠炎];流行性感冒;难辨梭状芽胞杆菌感染;脑梗死个人史;脑血管意外;尿路感染;凝血功能异常;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;室间隔肥大;消化道出血;心功能不全;血小板减少;真菌感染;重度贫血,2024/1/19 15:37,临时病程记录,患者今日诉阵发胸闷不适，查高敏肌钙蛋白T 0.345ng/ml危急值，邀心内科协助诊治：急性冠脉综合征需考虑，建议完善冠脉造影检查评估冠脉情况。邀呼吸科协助诊治：目前首先考虑急性心梗，建议：1、心内科会诊。2、复查D二聚体，必要时CTPA检查。3、通气过度，呼吸性碱中毒，调整面罩吸氧。与患者家属沟通后，患者家属考虑出血风险，同意予行冠脉造影检查评估冠脉情况，择期再确定是否介入治疗。今日拟行急诊冠脉造影检查。 +1743682,3,成**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;房间隔缺损;房间隔缺损(继发孔型);三尖瓣关闭不全,2024/1/24 18:08,临时病程记录,"患者,男,59岁,因“活动后胸闷气促2月”于2024-01-14，11:24入院。入院情况：2月前患者无明显诱因出现胸闷气促，偶尔心悸，上楼梯、快走等活动时易发，持续数分钟，休息时自行好转，晨起有面部水肿，晨重暮清。于义乌市中医院就诊，查心电图示：窦性心律；频发房早时成对时伴室内差异传导；肺型P波；完全性右束支传导阻滞。超声心动图提示：房间隔缺损；双房、右室增大。予呋塞米片1#qd利尿，水肿较前好转。入院后完善相关检查，予呋塞米利尿、利伐沙班抗凝，达格列净片、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率等对症治疗。完善经食道超声心动图提示：先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型，36.8mm），左向右分流。转入心胸外科进一步专科处置。心胸外科考虑手术指征明确，相关检验未见明显异常，心肺功能可耐受手术治疗。患者高血压控制平稳、无糖尿病病史。故无手术禁忌。于2024/1/23行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后转入ICU进一步治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.5℃，呼吸12次/分,心率100次/分，血压118/72mmHg。双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1、二尖瓣成形术,三尖瓣成形术,房间隔缺损修补术,心包开窗术,左心房减容术 2、房性早搏 3、完全性右束支传导阻滞 4、胆囊多发息肉 5、尿蛋白升高 6、前列腺钙化灶。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +981045,102,郑**,男,血液内科,EB病毒感染;鼻窦炎;胆囊息肉;非霍奇金淋巴瘤;肺部感染;肺结节;甲状腺结节;脾大;外周T细胞淋巴瘤;心律失常;血小板减少;重度贫血;疱疹,2024/1/20 15:02,临时病程记录,患者淋巴瘤未缓解，目前血三系下降，重度血小板减少伴重度贫血，入院后予积极输注红细胞和血小板，患者自觉乏力等改善，一般情况尚可，无出血，无发热，坚持要求今日出院，告知存在自发性出血，严重感染风险，拒绝复查血常规等，患者表示风险知情，坚持出院。遂予今日出院。 +1030166,25,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/1/16 16:07,临时病程记录, 现孕妇催产素静滴下宫缩规则，间隔3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1030166,25,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/1/16 13:49,临时病程记录,产妇于2024-01-15 23:25行人工破膜，于2024-01-16 01:02阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3290g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙，约2*3cm，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程8时10分，第二产程1时00分，第三产程0时0分，总产程9时10分。产时失血450ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕39+周，孕2次，产1次，铁缺乏，妊娠合并轻度贫血，单胎活产，头位顺产。产��观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1030166,25,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/1/15 23:25,临时病程记录,"孕妇目前体温正常，宫缩间隔2分钟，强度中，胎心基线150-160次/分，胎动频繁，胎动时胎心170-176次/分。膀胱膨隆，阴道检查：宫口开6cm,先露0cm，予留置导尿，予人工破膜后见羊水性状清。目前胎心基线140-150次/分，宫口7-8cm，先露+1cm，继续关注胎心，关注产程进展。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/26 19:43,临时病程记录,"2024年01月26日，今日行C1D8访视，患者诉喷嚏、流涕好转（CS 上呼吸道感染），诉有恶心（CS CRS 1级），余无不适。查体：血压114/68mmHg、脉搏86次/分钟、呼吸18次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：67.4kg。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。诊断同前。孔铖英副主任医师查房：患者今日仍有恶心，考虑与细胞因子释放有关，给予加用奥美拉唑肠溶胶囊、伊托必利分散片对症治疗，现生命体征平稳，准予今日出院。 +受试者完成方案规定的血常规、生化、尿常规、凝血检查、细胞因子、TBNK/PK采血和心电图检查。 +不良事件更新 +淋巴细胞计数降低，2级，开始时间：2024年1月23日，结束时间：2024年1月26日，痊愈，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +白细胞计数降低，1级，开始时间：2024年1月22日，结束时间：2024年1月26日，痊愈，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低，1级，开始时间：2024年1月22日，结束时间：2024年1月26日，痊愈，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +低磷血症，1级，开始时间：2024年1月22日，结束时间：2024年1月26日，痊愈，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +肾小球滤过率降低，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +余不良事件同前无变化。 +低钙血症，1级，开始时间：2024年1月23日，结束时间：2024年1月26日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钠血症 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有���，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +上呼吸道感染，2级，开始时间：2024年1月23日，未好转，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +细胞因子释放综合征，1级，开始时间：2024年1月19日，未好转，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +氯化钾注射液 10毫升 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，停止时间：2024年1月26日，用于治疗上呼吸道感染。 +维生素B6注射液(常州制药) 100毫克 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，停止时间：2024年1月26日，用于治疗上呼吸道感染。 +(0.5g)维生素C注射液 2克 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，停止时间：2024年1月26日，用于治疗上呼吸道感染。 +5%葡萄糖注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，停止时间：2024年1月26日，用于治疗上呼吸道感染。 +盐酸伊托必利分散片 50毫克 口服 每日三次，开始时间：2024年1月26日，用于治疗CRS（恶心）。 +★奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年1月26日，用于治疗CRS（恶心）。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/26 19:41,临时病程记录,"2024年01月25日，今日行C1D7访视，患者诉头晕好转，有流涕、喷嚏（CS 上呼吸道感染 2级）。查体：血压133/69mmHg、脉搏76次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：67.8kg。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。诊断同前。孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者有流涕、喷嚏，仍考虑上呼吸道感染，更换药物为惠菲宁治疗，余治疗同前。 +不良事件无更新。 +合并用药更新： +复方福尔可定口服溶液 10毫升 口服 每日三次，开始时间：2024年1月23日，停止时间：2024年1月25日，用于治疗上呼吸道感染。 +美敏伪麻口服溶液 10毫升 口服 每日三次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗上呼吸道感染。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/26 19:38,临时病程记录,"2024年01月24日，今日行C1D6访视，患者仍有少量咳嗽、咳痰（CS 上呼吸道感染 2级），查体：血压129/71mmHg、脉搏72次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.2℃（耳道），体重：67.4kg。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-24)细胞因子检测(C1D5)：IFN-γ 32.69pg/ml↑，IL-2 1844.43pg/ml↑，IL-6 20.85pg/ml↑，IL-10 14.27pg/ml↑；诊断同前。孔铖英副主任医���代主治医师查房：患者仍有少量咳嗽、咳痰，头晕好转，考虑治疗有效，继续当前治疗。 +不良事件无更新。 +合并用药更新：利伐沙班片10毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年1月24日，用于治疗脑梗死。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/23 17:31,临时病程记录,"2024年01月23日，今日行C1D5访视，患者诉轻度头晕，伴咳嗽，咳少量白痰（CS 上呼吸道感染），查体：血压120/75mmHg、脉搏75次/分钟、呼吸19次/分钟、体温36.2℃（耳道），体重：66.4kg。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-22)细胞因子检测(C1D1给药前)：IL-6 10.19pg/ml↑；(2024-01-22)细胞因子检测(C1D2)：IFN-γ 59.44pg/ml↑，IL-2 3370.25pg/ml↑，IL-6 29.81pg/ml↑，IL-10 17.34pg/ml↑；细胞因子检测(C1D3)：IFN-γ 57.98pg/ml↑，IL-2 3338.62pg/ml↑，IL-6 31.77pg/ml↑，IL-10 19.59pg/ml↑；诊断同前。孔铖英副主任医师查房：患者今日有咳嗽，咳少量白痰，伴头晕不适，考虑存在上呼吸道感染，给予复方福尔可定对症止咳化痰治疗，留取痰涂片、痰培养检查，给予适当补液。今日查PT 15.6s，较前明显下降，拟明日再将利伐沙班继续服用。余治疗同前，继续观察病情变化。 +受试者完成方案规定的生命体征监测和血常规、细胞因子、TBNK、PK采血。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低，3级，开始时间：2024年1月22日，结束时间：2024年1月23日，好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低，2级，开始时间：2024年1月23日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钾血症，1级，开始时间：2024年1月22日，结束时间：2024年1月23日，痊愈，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增不良事件： +低钙血症，1级，开始时间：2024年1月23日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +上呼吸道感染，2级，开始时间：2024年1月23日，未好转，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +余不良事件同前。 +合并用药更新：氯化钾颗粒 1.5克 融冲 每日二次，开始时间：2024年1月22日，停止时间：2024年1月23日，用于治疗低钾血症。 +复方福尔可定口服溶液 10毫升 口服 每日三次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗上呼吸道感染。 +氯化钾注射液 10毫升 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗上呼吸道感染。 +维生素B6注射液(常州制药) 100毫克 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗上呼吸道感染。 +(0.5g)维生素C注射液 2克 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗上呼吸道感染。 +5%葡萄糖注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗上呼吸道感染。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;��性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/23 17:20,临时病程记录,"2024年01月22日，今日行C1D4访视，患者昨日仍有低热，最高体温37.7℃（CS CRS 1级），一般情况较前稍好转。查体：血压113/62mmHg、脉搏75次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.4℃（耳道），体重：67.4kg。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-22)血常规：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，血红蛋白测定 119g/L↓，血小板计数 118×10^9/L↓；脂肪酶 39.6U/L；凝血功能全套：凝血酶原时间 21.2s↑，国际标准化比值 1.91↑，活化部分凝血活酶时间 42.7s↑，纤维蛋白原 4.79g/L↑，D-二聚体 0.84mg/L FEU↑；镁 0.85mmol/L；磷 0.56mmol/L↓；肌酸激酶－MB(酶活性) 14U/L；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.6mmol/L↓，肌酸激酶 48U/L↓，白蛋白 32.3g/L↓，β2微球蛋白 6.72mg/L↑，视黄醇结合蛋白 19.5mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 270.95mg/L↑，超敏C反应蛋白 70.8mg/L↑，钾 3.23mmol/L↓，钙 1.99mmol/L↓；TBNK淋巴细胞亚群(C1D2)：淋巴细胞总数 129.6M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 94M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 22M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 15M/L↓，辅助T细胞CD4+ 77M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 6M/L↓，细胞毒T细胞CD8% 11.9%↓，辅助T细胞CD4% 59.76%↑，CD4/CD8比值 5.02↑，NK细胞CD56% 4.84%↓；补充诊断：低钾血症。孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者昨日仍有低热，现体温正常，未诉其他不适，结合既往用药经验，考虑体温今日将恢复正常。患者今日复查凝血提示PT明显延长，考虑与细胞因子释放有关，暂停利伐沙班，拟明日复查凝血功能。血钾偏低，给予对症补钾治疗，动态复查电解质变化。继续密切关注生命体征变化。 +受试者完成方案规定的血常规、生化、尿常规、凝血检查、生命体征监测及细胞因子、TBNK/PK采血。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低，4级，开始时间：2024年1月20日，结束时间：2024年1月22日，好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低，3级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增不良事件： +白细胞计数降低，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钾血症，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +低磷血症，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +肾小球滤过率降低，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠��抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +余不良事件同前无变化。 +合并用药更新： +氯化钾颗粒 1.5克 融冲 每日二次，开始时间：2024年1月22日，用于治疗低钾血症。 +利伐沙班片10毫克 口服 每日一次，开始时间：2023年UK月UK日，停止时间：2024年1月22日，用于治疗脑梗死。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/23 17:12,临时病程记录,"2024年01月21日，今日行C1D3访视，患者昨日夜间仍有发热，最高体温38℃，伴轻度乏力、纳差，给予对症治疗后好转（CS CRS 1级）。查体：血压116/67mmHg、脉搏78次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.8℃（耳道），体重：67.7kg。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-21)血常规：白细胞计数 4.1×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.1×10^9/L↓，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 134×10^9/L；诊断同前。孔铖英副主任医师代主治医师查房：今日为C1D3访视，患者昨日仍有发热，考虑细胞因子释放综合征持续，目前淋巴细胞较低，考虑药物导致的归巢效应，继续当前对症支持治疗，嘱患者减少外出，避免感染。 +受试者完成方案规定的生命体征监测和血常规、细胞因子、TBNK、PK采血。 +不良事件同前，无更新。 +合并用药更新： +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月20日，结束时间：2024年1月20日，用于治疗CRS（发热）。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/23 15:04,临时病程记录,"2024年01月20日，今日行C1D2访视，患者昨日夜间出现发热，最高体温38.8℃，伴轻度乏力、纳差（CS CRS 1级），给予对症治疗后好转（CS CRS 1级）。查体：血压112/71mmHg、脉搏75次/分钟、呼吸20次/分钟、体温37.0℃（耳道），体重：66.4kg。ECOG评分 1分。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-01-19)TBNK淋巴细胞亚群(C1D1给药前)：淋巴细胞总数 788M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 509M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 61M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 177M/L↓，辅助T细胞CD4+ 325M/L↓；(2024-01-20 11:54)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.5×10^9/L，淋巴细胞百分比 3.4%↓，淋巴细胞绝对值 0.1×10^9/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 145×10^9/L；诊断同前。孔铖英副主任医师查房：今日为C1D2访视，患者昨日出现发热、伴乏力、纳差，结合用药史，考虑患者出现细胞因子释放综合征，按照既往经验可持续至48-72小时，期间注意关注血压，给予对症退热、补液等对症治疗。余治疗同前，继续观察病情变化。 +受试者完成方案规定的生命体征监测和血常规、细胞因子、TBNK、PK采血。 +新增不良事件： +细胞因子释放综合征，1级，开始时间：2024年1月19日，未好转，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低，4级，开始时间：2024年1月20日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月19日，结束时间：2024年1月19日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月19日，结束时间：2024年1月19日，用于治疗CRS（发热）。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/23 14:37,临时病程记录,"2024年01月19日，今日行C1D1访视, ECOG评分为1分，体重：67.4kg；患者未诉不适。查体：ECOG评分 1分。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。诊断同前。孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者老年男性，左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 食管受侵可能 肝转移可能 双侧肾上腺转移可能 L3骨转移 腹膜、网膜转移 双侧胸腔积液 脑膜转移可能，经与患者沟通后，签署STI-7349临床研究方案知情同意书，今日排除禁忌，给予第1周期STI-7349 1.6mg免疫治疗，关注患者体重、体温、血压、肝肾功能变化，有情况及时处理。 +" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/19 15:52,临时病程记录,"肿瘤病史 +首发症状与时间：患者2021年11月10日因胸痛20余天就诊兰溪市人民医院。确诊依据和日期：2021年11月24日行经皮肺穿刺活检，2021年12月1日病理诊断：（左肺上叶）腺癌。诊断为：左上肺腺癌 cT4N2M1a分期，肿瘤分期：IVa期。目前治疗情况：标准治疗后进展。目前的诊断左肺上叶腺癌 cT2N3M1c IVB期，肿瘤分期： IVB期），肺内转移可能 食管受侵可能 肝转移可能 双侧肾上腺转移可能 L3骨转移 腹膜、网膜转移 双侧胸腔积液 脑膜转移可能。 +既往抗肿瘤药物治疗 +患者于2021年12月10日至2023年12月14日行一线治疗方案：帕博利珠单抗100mg+培美曲塞0.8g免疫联合化疗5次，后单药帕博利珠单抗100mg维持免疫治疗数次，具体不详。最佳疗效不详及时间不详; 停药原因：疾病进展，2023年2月23日肝脏增强核磁提示：肝V段转移瘤，突破肝饱满可能。 +既往手术史（包括针对在研肿瘤和非在研肿瘤） + 2021-11-23行经皮肺穿刺活检术，目的：取病理。 + 2021-11-23行胸腔闭式引流术，目的：引流气体，缓解气胸。 + 2018-UK-UK行前列腺部分切除术。 + 2017-UK-UK行颈部动脉闭塞手术。 + 2017-UK-UK行胆囊切除术。 + 2014-UK-UK行右侧下肢静脉曲张术后。 +既往放射治疗 +无。 +既往其他治疗史（包括干细胞移植治疗等） +无。 +其他既往病史及个人史 +既往史：2023年UK月UK日诊断脑梗死，自2023年UK月UK日开始服用利伐沙班10mg qd抗凝治疗。2020年UK月UK日诊断冠状动脉性心脏病，2020年UK月UK日服用阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次、银杏叶片 1片 口服 每日三次。2012年UK月UK日诊断高血压，2012年UK月UK日口服门冬氨酸氨氯地平片 2.5毫克 口�� 每日一次控制血压。2022年UK月UK日诊断白细胞减低，2022年UK月UK日服用利可君片20毫克 口服 每日三次。2018年UK月UK日诊断前列腺增生。2017年UK月UK日诊断颈动脉闭塞。2017年UK月UK日诊断胆囊切除术后状态。2014年UK月UK日诊断右下肢静脉曲张术后。2024年1月17日诊断左侧脑室后角片软化灶。2021年11月15日诊断脑缺血灶。2021年8月10日诊断左顶部蛛网膜囊肿。2021年11月12日诊断肝血管瘤。2021年11月12日诊断肝囊肿。2021年11月12日诊断脂肪肝。2021年8月10日诊断慢性支气管炎。2021年8月10日诊断肺气肿。2021年8月10日诊断肺大疱。2021年8月10日诊断肺结节。2021年8月10日诊断主动脉硬化。2021年8月10日诊断诊断冠脉硬化。2021年11月12日诊断甲状腺结节。2021年11月13日诊断双下肢动脉硬化伴斑块形成。2023年6月26日诊断肾囊肿。2024年1月16日诊断鼻窦炎。2024年1月16日诊断结肠憩室。2024年1月16日诊断主动脉硬化。2024年1月16日诊断腹主动脉硬化。2024年1月16日诊断髂总动脉狭窄。2024年1月16日诊断髂内动脉狭窄。2024年1月16日诊断腹膜后淋巴结肿大。2024年1月16日诊断盆腔淋巴结肿大。 +无糖尿病，无输血史、无家族史、无伤寒、疟疾等传染病史，无药物过敏史，无药物滥用史，无外伤史，无饮酒史，吸烟30余年，每日约40根，已戒20余年，否认其他系统性疾病。 +体格检查及生命体征 +体格检查及生命体征：2024年01月18日，患者体重67.6kg，身高166cm, 血压115/67mgHg、脉搏81次/分钟、呼吸20次/分钟，体温36.6℃（耳道），患者发育正常，营养中等，神志清楚，体位自立，步入病房。 +皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹病史），无蜘蛛痣。 +浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 +头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。 +眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。 +胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率81次/分，心律齐，无病理杂音。 +腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。 +脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。 +神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。" +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/18 11:03,临时病程记录,今日因STI-7349临床研究方案（版本号:V3.0，版本日期：2023年11月13日）以及临床研究知情同意书（版本号:V3.0，版本日期：2023年11月13日）2023年11月29日获得伦理批件，并在2024年1月15日获得遗传办公示，研究者孔铖英医生于2024年01月17日下午16点42分在6号楼3楼医生办公室向患者李洪基介绍了一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：V3.0；版本日期：2023年11月13日）研究的详细内容，并与受试者解释了新版知情的内容更新情况，受试者表示无疑问，愿意按照新版本的研究方案执行并配合完成研究，于2024年01月17日16时59分签署本研究知情同意书一式两份，版本号V3.0，版本日期2023年11月13日，患者与本中心各留一份原件。 +1747796,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;低钾血症;肺癌;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉性心脏病;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生;上呼吸道感染;下肢静脉曲张;右肾囊肿;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肺内转移可能 肝转移 胸膜转移 腹膜、网膜转移 肺门、纵隔及颈部淋巴结转移 食道受侵可能 癌性淋巴管炎 双侧胸腔积液 骨转移可能 肾上腺转移可能;髂总动脉狭窄,2024/1/15 15:19,临时病程记录,研究者张敬南医生于2024年01月15日上午10点59分在6号楼3楼医生办公室向患者李洪基介绍了一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：V2.0；版本日期：2023年7月10日）研究的详细内容，充分讲解了研究的风险与受益等内容，患者无疑问。患者充分了解本临床试验后自愿同意参加本研究。于2024年01月15日11时19分签署本研究知情同意书一式两份，版本号V2.0，版本日期2023年7月10日，患者与本中心各留一份原件。受试者筛选号：01009。 +183229,85,吴**,女,骨科,肝囊肿;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;肾囊肿;输卵管积水;胃溃疡;血管瘤;肿瘤标记物升高;子宫囊肿,2024/1/16 14:42,临时病程记录,患者诉既往子宫囊肿，具体不详，诉医师建议定期复查，予完善妇科B超。 +1738548,7,李**,女,产科,产3次;单胎活产;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠期肝内胆汁淤积症;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;羊水污染Ⅲ度;孕39+周;孕3次,2024/1/11 11:47,临时病程记录,产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，予血管钳钳夹取出有尾纱条及纱布各一，检查纱布完整，宫颈无活动性出血，产妇过目后予丢弃，消毒宫颈阴道。返回病房。 +6337968,2,朱**,男,儿科,胃食管反流;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿呕吐;新生儿喂养不耐受;睾丸鞘膜积液,2024/1/11 16:22,临时病程记录,患儿安静休息中，晚查房时测经皮胆红素示15.3mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +1730098,13,汪**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;胆汁反流;低钾血症;高血压;高血压性肾病;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾炎;慢性肾脏病3期;脑缺血灶;贫血;水肿;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;乙型病毒性肝炎;直肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/7 20:07,临时病程记录,肾穿刺前核查患者所有用药，目前用药为恩替卡韦1片，一天一次，厄贝沙坦 0.15，一天一次，阿卡波糖100mg，一天三次，阿托伐他汀20mg，每晚一次，琥珀酸美托洛尔47.5mg，一天一次，李哥雷霆5mg，一天一次，非奈利酮10mg，一天一次，同时患者自行服用网上购买某成分不明药物每日早晚各一片，，今日查凝血功能异常，充分告知不明成分药物因成分不明，合并凝血功能异常情况下行肾穿刺活检相关风险，主要是肾穿刺后大出血风险，患者表示暂缓肾穿刺活检，嘱严格遵出院药物医嘱服药，避免自行服药，避免服用其他任何中药及中成药，家庭严格监控血压在120/80mmhg，1-2周门诊复查凝血功能及血常规，凝血功能及血常规无穿刺禁忌后再安排行肾穿刺活检。 +152323,90,王**,男,心胸外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死后遗症,2024/2/16 11:26,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +390101,23,于**,女,普外科,腹痛;肝囊肿术后;高血压;弥漫性腹膜炎;胃穿孔;心力衰竭,2024/1/7 0:02,临时病程记录,"患者老年女性，急性病程，此次因“腹痛半天余”入院。我院急诊行全腹部CT平扫检查提示：食管下段旁、腹腔游离积气，提示胃肠道穿孔；食管裂孔疝考虑；胃充盈欠佳，胃窦稍水肿增厚；腹腔脂肪间隙浑浊，右上腹为著。普外科会诊后，建议手术治疗。排除禁忌急诊于2024.1.6行“胃穿孔修补术,空肠造瘘,肠粘连松解术,胃粘膜组织活检术”，术后带气管插管转入我科。我科予气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切监测氧合循环；予去甲肾上腺素维持血压；予亚胺培南西司他丁钠(俊特)抗感染，乌司他丁抗炎；予禁食，留置胃管，肠内营养，艾司奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗；测血红蛋白 67g/L↓，予密切观察，必要时输血。期间血红蛋白降至54g/L，予请普外科会诊后，建议剖腹探查。排除禁忌急诊于2024.1.6行“剖腹探查术,近期开腹术后腹腔止血术”，术后带气管插管转入我科。查体：麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，���部手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力检查无法配合。目前诊断：1.胃穿孔 2.高血压 3.心衰病史 4.脑梗死病史 5.肝囊肿术后诊疗方案：①.ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②.监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③.患者麻醉未醒状态，暂气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切监测氧合循环；目前循环稳定，予去甲肾上腺素维持血压；CRP、PCT指标升高，暂予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎；予禁食，留置胃管，肠内营养，艾司奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗；患者目前测血红蛋白 84g/L↓密切关注；④.预计在我科住院3-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗；⑤.患者VTE评分高危，暂行物理预防；⑥.暂不需请康复科及营养科会诊；⑦.患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +390101,23,于**,女,普外科,腹痛;肝囊肿术后;高血压;弥漫性腹膜炎;胃穿孔;心力衰竭,2024/1/6 20:00,临时病程记录,"患者老年女性，急性病程，此次因“腹痛半天余”入院。我院急诊行全腹部CT平扫检查提示：食管下段旁、腹腔游离积气，提示胃肠道穿孔；食管裂孔疝考虑；胃充盈欠佳，胃窦稍水肿增厚；腹腔脂肪间隙浑浊，右上腹为著。普外科会诊后，建议手术治疗。排除禁忌急诊于2024.1.6行“胃穿孔修补术,空肠造瘘,肠粘连松解术,胃粘膜组织活检术”，术后带气管插管转入我科。查体：麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹部手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力检查无法配合。目前诊断：1、胃穿孔 2、肾功能不全 3、脑梗死个人史。诊疗方案：①.ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②.监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③.患者麻醉未醒状态，暂气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切监测氧合循环；目前循环稳定，予去甲肾上腺素维持血压；CRP、PCT指标升高，暂予注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎；予禁食，留置胃管，肠内营养，艾司奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗；患者目前测血红蛋白 67g/L↓，必要时输血；④.预计在我科住院3-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗；⑤.患者VTE评分高危，暂行物理预防；⑥.暂不需请康复科及营养科会诊；⑦.患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +616569,46,陈**,男,泌尿外科,尿潴留;尿潴留;前列腺增生;心房颤动;心脏瓣膜病,2024/1/25 12:58,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +288846,35,王**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;急性肺炎,2024/1/11 9:26,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +311409,25,杜**,女,心血管内科,便秘;高血压;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;肾囊肿;心房颤动;抑郁状态,2024/1/22 15:50,临时病程记录,患者24小时心电图提示 ≥2.0s长R-R间歇共2次，最长3.7s，发生于01-20 02:15:56，故建议将阿普唑仑换为奥沙西泮助眠，注意监测患者心率。转科手术事项患者需与家属商议后决定。 +225727,32,黄**,女,儿科,房间隔缺损;肺炎;肺炎支原体感染;急性肺炎;流行性感冒;胸腔积液,2024/1/12 17:13,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1642784,13,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并地中海贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕37+周;孕38+周;子痫前期,2024/1/11 19:41,临时病程记录, 孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +6339152,2,陈**,男,儿科,头皮血肿;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征;新生儿胎粪吸入综合征,2024/1/17 17:08,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15.0mg/dl，结合患儿日龄、胎龄及高危因素，已达光疗指征，现予光疗退黄，注意患儿病情变化。 +1743129,3,傅**,女,妇科,上呼吸道感染;双侧卵巢囊肿;中度贫血;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/1/16 19:35,临时病程记录,患者今体温最高达39.3℃，主诉咽痛，干咳，活动后下腹痛明显。查体：双侧扁桃体肿大，稍红，表面未见明显脓苔。经腹：腹软，下腹痛压痛，反跳痛可疑，妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内见少量血性分泌物，宫颈光，未见赘生物。无举痛及摇摆痛，子宫区轻压痛，双侧附件区无明显压痛。完善检查：(2024-01-16 16:28)血常规+CRP ：白细胞计数 8.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.5%↑，淋巴细胞百分比 8.4%↓，血红蛋白测定 91g/L↓，C反应蛋白 30.9mg/L↑；(2024-01-16 17:26)降钙素原定量检测 0.026ng/ml；查血象提示中性粒细胞及CRP较前升高，目前体温升高首先考虑上呼吸道感染相关，但考虑患者合并贫血感染风险高，中性粒细胞升高不排除合并细菌感染可能，阴道流血时间长，需警惕感染，今完善宫颈分泌物培养检查，关注结果回报。治疗上，予吲哚美辛栓 50毫克 塞肛门 对症退热，予物理降温补液支持治疗，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，停甲硝唑口服治疗，嘱今继续关注体温情况。 +1206465,12,贾**,男,普外科,下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症,2024/1/19 11:13,临时病程记录,患者左侧腹股沟区以及阴囊瘀斑明显，陪至超声科复查，(2024-01-19 08:05)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：左侧腹股沟区无回声，假性动脉瘤考虑。定位后回病房，使用床旁超声再次确认假性动脉瘤位置后，在超声引导下往瘤腔内缓慢注射血凝酶2U，注射期间压迫住股动脉破口位置，压迫30min后，超声下见瘤腔内无明显血流信号，遂纱布加压包扎，沙袋压迫，拟明日复查超声。 +1745021,4,黄**,女,泌尿外科,2型糖尿病;非霍奇金淋巴瘤;高血压;输尿管动态未定或动态未知的肿瘤;输尿管肿物;头晕,2024/1/12 16:00,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +948490,28,葛**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤复发;恶性肿瘤免疫治疗;高血压;前列腺切除术后状态,2024/1/15 9:39,临时病程记录,今局麻于门诊手术室行膀胱镜检查，术程顺利，术后安返病房，膀胱左侧壁、右侧壁、前壁、双侧输尿管口旁可见多发菜花样肿物，大小约0.5cm，可见多处膀胱壁毛糙、肿瘤考虑。具体详见报告单 +1706376,10,谢**,男,儿科,房间隔缺损;肺炎;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;巨细胞病毒感染,2024/1/12 10:58,临时病程记录,"(2024-01-12 10:33)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)：二氧化碳分压 50.4mmHg，氧分压 41.3mmHg，实际碱剩余 -3.6mmol/L，全血乳酸 6.3mmol/L↑，钾 5.4mmol/L↑，钠 141mmol/L,乳酸明显升高，患儿呼吸稍促，可见轻度三凹征，予以鼻导管吸氧，监测血氧饱和度，密切观察病情变化。" +1706376,10,谢**,男,儿科,房间隔缺损;肺炎;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;巨细胞病毒感染,2024/1/10 16:38,临时病程记录,辅检回示：(2024-01-10 16:12)生化全套(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 117U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 102U/L↑，结合患儿有肺炎基础，考虑肝功能损害，故加用复方甘草酸苷静滴保肝，择期复查肝功能评估患儿一般情况。 +976251,36,陈**,女,儿科,流行性感冒;热性惊厥;热性惊厥,2024/1/13 21:27,临时病程记录,患儿24小时脑电图结果回示：未见明显痫样活动，请结合临床。已电话告知家属，并嘱小儿神经内科门诊随访。 +888115,96,骆**,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;先天性心脏病;支气管肺炎,2024/1/10 17:07,临时病程记录,辅检回示：(2024-01-10 14:23)血常规+CRP：白细胞计数 18.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 77.7%↑，血红蛋白测定 121g/L，血小板计数 196×10^9/L，C反应蛋白 20mg/L↑，白细胞及CRP明显升高，提示细菌感染可能，加用头孢曲松静滴抗感染，继续密切监测患儿体温，择期复查血常规评估患儿炎症情况。 +18471,95,王**,女,感染科,低蛋白血症;发热;肺部感染;肺动脉压增高;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;甲状腺结节;抗核抗体阳性;淋巴结肿大;脾功能亢进;桥本甲状腺炎;双下��动脉硬化伴多发斑块形成;胃底静脉曲张;胸腔积液;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/1/14 9:29,临时病程记录,患者高龄，肝硬化失代偿期，此次因发热、乏力入院，目前予利尿、补蛋白、降血氨及抗流感治疗。CT提示肺部炎症。住院期间患者配合欠佳。现患者及家属拒绝所有抽血复查，反复告知拒绝检查存在延误病情风险，耽误治疗，严重时可危及生命，患者家属表示知情，仍拒绝抽血。 +85080,18,盛**,男,泌尿外科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;更换输尿管支架;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;泌尿道感染;贫血;心律失常;胸腔积液,2024/2/6 16:41,临时病程记录,患者目前病情危重，随时有病情恶化可能，重症医学科医生床旁看患者后建议转入，我院重症医学科床位已满、需等待床位，患者及家属商议后决定出院，就诊于外院重症医学科继续监护治疗，现予出院。 +85080,18,盛**,男,泌尿外科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;更换输尿管支架;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;泌尿道感染;贫血;心律失常;胸腔积液,2024/1/14 10:42,临时病程记录,患者应用美罗培南出现过敏反应，周身红疹，予停用，改哌拉西林钠他唑巴坦钠静点，地塞米松1支静推 +6339349,3,蒋**,男,神经外科,肺部感染;肝功能不全;高钠血症;高血压;急性呼吸衰竭;脑动脉狭窄;脑积水;脑血管意外;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/12 21:13,临时病程记录,患者今晚意识情况较前下降，疼痛刺激可见肢体屈曲，查体瞳孔直径约2mm，光反射存在，伴发热、痰多不易咳出，予停用头孢曲松，改予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 Q8H经验性抗感染。复查(2024-01-12 20:45)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：二氧化碳分压 35mmHg↓，氧分压 69.5mmHg↓，体温 38.1℃↑，校正氧分压 74.7mmHg↓，血氧浓度 8.3mmol/L↓，血氧饱和度 94.6%↓，氧合血红蛋白百分比 93.3%↓，脱氧血红蛋白百分比 5.3%↑，氯 112mmol/L↑，葡萄糖 9.9mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 184.2mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 175.7mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 169mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 182mmHg↓。联系神经外科、ICU急会诊，建议急诊行去骨瓣减压术，与家属商议后予转科。 +1653258,20,范**,男,重症医学科,膀胱切除术后状态;肠梗阻;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹壁疝;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;急性肾功能不全;结肠癌;脑继发恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;肾恶性肿瘤;吸入性肺炎;消化道出血;休克,2024/1/18 2:57,临时病程记录,患者昨晚进食汤圆后自觉腹痛逐渐加重，今日下午出现呕吐、停止排便，有排气，予行腹部立位平片，因双下肢无力明显未成功，返回病房后予灌肠、禁食等处理，患者卫生间解大便期间出现面色苍白、四肢颤抖，后呕吐大量咖啡色及黑色胃内容物，同时血压下降，期间出现一过性意识模糊，予请消化科及重症医学科急会诊，建议转重症医学科进一步内镜下检查及监护，经与家属沟通，同意转科，予以办理。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/18 10:56,临时病程记录,患者目前大剂量血管活性药物维持下血压仍难以维持，15:18出现心跳停止，血压为0，家属已放弃心肺复苏，于15:18心电图呈一直线，宣布死亡 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/5 16:52,临时病程记录,患者痔疮反复出血，HB反复降低，今排除手术麻醉相关禁忌，与家属沟通后行直肠黏膜悬吊术，术后密切监护患者生命体征。查体：查体：气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，呼吸：16，体温_耳表：36.7，心率：110，血压high：120，血压Low：60，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身重��水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征阴性。治疗上继续哌拉西林他唑巴坦钠4.5Q8h+SMZ1.44gBID抗感染治疗，甲泼尼龙抗炎及其他对症支持治疗 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/2/27 17:52,临时病程记录,患者肛门出血、肛门镜下见直肠前壁粘膜约1.5cm破损，出血。给予3-0可吸收线缝合止血。 +415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/2/8 9:53,临时病程记录,患者近期体温正常，炎症指标明显降低。今日予以停用替考拉宁，更改伏立康唑为伏立康唑片鼻饲。继续检测患者病情变化。 +1733456,5,王*,女,产科,产0次;脐动脉血流异常;胎盘囊肿;胎盘血肿;孕1次;孕22+周;中期人工流产,2024/1/15 9:37,临时病程记录,孕妇测体温38.4℃，无寒颤，无咳嗽。查急诊血：(2024-01-13 20:21)血常规+CRP：白细胞计数 10.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.9%↑，血红蛋白测定 114g/L↓，C反应蛋白 15.5mg/L↑；血炎症指标高，予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗，关患者体温变化。 +61640,27,吴**,男,泌尿外科,膀胱结石;膀胱颈挛缩;胆囊结石伴胆囊炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;血尿,2024/1/12 16:01,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +397752,18,周**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;梅毒个人史;子宫肌瘤,2024/1/13 20:15,临时病程记录,患者自觉头部持续性隐痛，无恶心呕吐、无发热畏寒等不适，建议患者头颅CTV患者拒绝。 +293420,32,仇**,男,消化内科,肛周脓肿(术后);克罗恩病;克罗恩病;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;抑郁状态,2024/1/16 17:06,临时病程记录,患者克罗恩病诊断明确，本次评估后考虑后，予今日行类克0.4g继续治疗。 +6339352,4,李**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症（好转）;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;粪便隐血阳性;高血压;甲状腺功能减退;酒精戒断状态;酒精性肝病;酒精性肝病;脾大;下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;右下肢肌间静脉小血栓形成;主动脉硬化,2024/1/13 22:41,临时病程记录,患者3天前有饮酒，目前存在酒精戒断反应，今晨出现发热，查甲乙流阴性，血常规白细胞、中性粒细胞升高，CRP升高，请示上级医师予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h 静脉滴注经验性抗感染，关注患者体温、血象变化。 +6339352,4,李**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症（好转）;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;粪便隐血阳性;高血压;甲状腺功能减退;酒精戒断状态;酒精性肝病;酒精性肝病;脾大;下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;右下肢肌间静脉小血栓形成;主动脉硬化,2024/1/13 21:45,临时病程记录, 患者酒精性肝病，考虑酒精戒断反应，住院期间予奥沙西泮、奥氮平治疗；今傍晚出现嗜睡，瞳孔对光反射存在，联系精神卫生科予调整奥沙西泮15mg 每日两次，奥氮平1.25mg 每晚一次，必要时复查头颅CT。 +6339361,3,马**,女,神经外科,颈内动脉瘤;颅内动脉瘤;脑动脉硬化,2024/1/15 8:36,临时病程记录, 患者今日10:48于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至右侧颈总动脉、左侧颈内动脉、左侧锁骨下动脉造影，见脑供血动脉管迂曲明显，壁稍毛糙，符合脑动脉硬化表现。右侧颈内动脉颈段可见一梭形动脉瘤，瘤壁规则，瘤宽10.46mm，长度16.65mm；左侧后交通起始部可见瘤样膨起，基底部长11.92mm，高6.76mm，管壁较规则，左侧大脑后动脉P1段发育不良，余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +6339181,3,王**,男,肾病科,胆囊结石;胆囊炎;低钾血症;高血压;黑便(待查);急性肾损伤;肾功能不全;肾结��;胃窦溃疡;消化道出血;重度贫血,2024/1/10 21:42,临时病程记录,患者此次因消化道出血入院，既往有高血压病病史，予以乌拉地尔降压治疗，血压仍控制不佳，电话联系心血管内科急会诊医师，建议予以临时口服硝苯地平控释片降压治疗，现复测血压243/123mmHg，再联系心血管内科急会诊医师，关注会诊意见；患者诉胸闷，无胸痛、心悸等不适，床边心电图：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.RV1＞1.0mV；4.左心室高电压（RV5=3.447 mV）；5.侧壁ST段压低，伴T波改变；予以完善肌钙蛋白、心肌酶谱、脑钠肽、急诊生化全套、血常规、血气分析等检查，关注检查结果，关注患者生命体征变化。 +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/2/7 11:45,临时病程记录,患者病情进行性加重，氧合进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今11:00患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/15 11:14,临时病程记录,患者炎症指标仍较高，脓液培养为屎肠球菌。依据药敏结果增加替考拉宁针强化抗感染（负荷量600mg静滴q12h*3天，后续为200mg静滴q12h）。持续密切监测患者病情变化。 +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/1/10 20:43,临时病程记录,"患者老年男性，急性起病，因“右上肢乏力1天”入院。患者1天前无明显诱因下突发右上肢乏力，遂至我院，全腹部CT平扫检查提示：腹腔游离气体，消化道穿孔考虑。回肠术后改变；腹盆腔部分肠梗阻，管壁增厚，较前2023-12-10进展，建议复查。中腹部系膜稍旋转，肠系膜淋巴结增大。腹水。予急诊行“小肠部分切除术,肠粘连松解术,小肠排列术，腹腔冲洗术”，术后转入ICU。既往有阿尔兹海默症、慢性支气管炎病史，肠穿孔修补术、小肠部分切除术后。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温：36.9℃ 呼吸：12次/分 脉搏：83次/分 血压：101/55 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，双侧瞳孔固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1.小肠穿孔 2.弥漫性腹膜炎 3.小肠部分切除术后 4.肠穿孔修补术后 5.小肠憩室 6.阿尔兹海默症 7.轻度贫血 8.低白蛋白血症 9.慢性支气管炎 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次经验性抗感染，输注人血白蛋白治疗，乌司他丁抗炎，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1045170,51,骆**,女,神经外科,胆囊结石伴胆囊炎;低钠血症;肺癌伴转移;肺癌伴转移;高血糖;高血压;脑积水,2024/1/10 21:29,临时病程记录,"患者老年女性，因“行走不稳，小便失禁2月，意识模糊1天”收治入院。患者家属代诉患者既往肺腺癌伴多发脑转移2年余，抗肿瘤治疗中，2月前逐渐出现行走不稳，小便失禁，反应变慢，未就诊治疗，近1月前晨起后出现言语不利，不能正确应答，伴恶心呕吐1次，呕吐物为少量胃内容物，至我院急诊就诊，行颅脑CT示脑室增宽，予以补钠治疗后言语好转。昨晚无明显诱因下出现意识模糊，呼之不应，双上肢稍有震颤，呕吐1次胃内容物，无发热寒战，无四肢抽搐等不适，至我院急诊，钠(急) 119.9mmol/L↓↓；急诊头颅CT未见明显急症征象；头颅MRI平扫+DWI未见脑梗征象，脑积水较前进展。告知家属脑室腹腔分流为姑息手术，家属商议后积极要求手术治疗。为求进一步手术治疗，以“肺腺癌多发脑转移 脑积水”为诊断收治入院。诊断：1.脑积水 肺腺癌多发脑转移 2.高血压 3.高血糖 4.低钠血症 5.胆囊结石伴胆囊炎。急诊行“腹腔镜下脑室腹腔分流术”，术后转入重症医学科。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，体温36.6℃，呼吸12次/分,心率83次/分，血压141/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧对光反射消失，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法评估。目前诊断：1.肺腺癌多发脑转移 2.脑积水 3.高血压 4.高血糖 5.胆囊结石伴胆囊炎 6.低钠血症 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、继续气管插管接辅助通气，暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、患者VTE评分高危，拟行物理预防； ⑤、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1267036,50,张**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;人工授精;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕3次,2024/1/12 9:37,临时病程记录,产妇于2024-01-11 10:51阴道分娩一婴，会阴Ⅰ度裂伤，体重2960g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩胎膜完整。产程经过顺利，第一产程2时10分，第二产程0时11分，第三产程0时4分，总产程2时25分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕3次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产，人工授精。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +75362,37,万**,男,肾病科,白内障;肺气肿;肺占位性病变;高血压;黄斑变性;甲状腺结节;慢性肾衰竭;慢性阻塞性肺病;泌尿道感染;脑血管病;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢动脉狭窄;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;血液透析;乙型肝炎小三阳;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/2/2 14:12,临时病程记录,患者HIT相关IgG抗体阳性，考虑诊断肝素相关性血小板减少症，现患者已停肝素改阿加曲班抗凝下血透治疗。 +75362,37,万**,男,肾病科,白内障;肺气肿;肺占位性病变;高血压;黄斑变性;甲状腺结节;慢性肾衰竭;慢性阻塞性肺病;泌尿道感染;脑血管病;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;下肢动脉狭窄;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;血液透析;乙型肝炎小三阳;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/1/12 22:58,临时病程记录,患者突发寒战高热，尿常规异常明显，考虑感染可能，完善血常规血培养等检验，予以★注射用美罗培南 0.5克 静脉滴注 执行一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗炎对症治疗，关注病情变化，继观。 +665851,68,王**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期贫血;胎膜早破;胎膜早破？;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/1/12 15:23,临时病程记录,"产妇于2024-01-11 19:43经阴道分娩一活婴，会阴擦伤，体重3830g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约150ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程03时30分，第二产程0时13分，第三产程0时7分，总产程03时50分。产时失血150ml。产后诊断：胎膜早破，妊娠期贫血，孕2次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红， +血压108/70mmHg，脉搏76次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，产后停用克林霉素静滴预防感染治疗，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成" +665851,68,王**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期贫血;胎膜早破;胎膜早破？;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/1/12 15:08,临时病程记录,"孕妇今孕40+周，临产，目前宫缩20秒/3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.5Cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜早破，羊水清，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +665851,68,王**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期贫血;胎膜早破;胎膜早破？;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/1/12 14:54,临时病程记录,孕妇主诉一阵阴道流液，(2024-01-11 13:46)羊水结晶检查：找到，羊水色清，现未及明显宫缩，胎心监护反应型，考虑“胎膜早破”，关注宫缩及阴道流血流液情况，同时予克林霉素 0.6克 静脉滴注 8小时一次预防感染，关注胎心胎动，宫缩及产程进展。 +1615826,21,李*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;头位顺产;臀位（已纠正）;孕2次;孕37+周,2024/1/18 11:52,临时病程记录,孕妇取仰卧位，B超探查胎位为臀位（RSA），羊水量偏多，脐带绕颈1周，绕身0周，听胎心149次/分。胎头可触及，活动不受限，胎背位于孕妇左侧，单臀先露，胎臀未入盆。予安宝40滴/分钟抑制宫缩，陈绣瑛医师上台，于孕妇腹部逆时针倒转胎位至头位，操作约2分钟，予停安宝针静滴，B超再次明确胎位为头位，予再次超声查胎盘无殊，无脐血流异常，观察脐带绕颈0周，绕身0周，听胎心142次/分，遂结束手术，予腹带加压固定腹部，复查胎心监护无殊，关注宫缩及胎心胎动。 +1615826,21,李*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;头位顺产;臀位（已纠正）;孕2次;孕37+周,2024/1/12 20:38,临时病程记录,孕妇目前宫缩20秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2.5cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1218516,17,吴**,男,儿科,抽搐;流行性感冒;热性惊厥,2024/1/11 18:01,临时病程记录,辅检回示：(2024-01-11 15:04)血常规+CRP+找异淋：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 43.3%，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 149×10^9/L↓，C反应蛋白 29mg/L↑；(2024-01-11 15:03)降钙素原定量检测：2.44ng/ml↑，CRP及PCT明显升高，结合患儿查体咽充血，扁桃体可见少许白色分泌物，考虑合并细菌感染，故加用头孢曲松静滴抗感染，继续密切监测患儿病情变化。 +633723,14,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;结肠息肉;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;胃息肉,2024/1/22 12:30,临时病程记录,"(2024-01-15 16:47)行肠镜(组合)检查提示：结肠多发息肉，建议消化内科住院；回肠末端炎。(2024-01-15 16:36)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃体多发息肉，活检钳除；贲门口炎。 +今日患者胃肠镜检查提示胃息肉，结肠多发息肉。胃息肉予以镜下摘除，结肠息肉需改期消化内科住院摘除。目前予以护胃，半流少渣饮食5天。" +113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/15 23:49,临时病程记录,患者神志转清，自主呼吸节律规则，充分评估后予以脱机拔管。改鼻导管吸氧下监测，目前呼吸、氧合可。持续密切监测患者病情变化。 +175379,7,叶**,女,骨科,2型糖尿病;肺炎;肝功能不全;高血压病2级（高危）;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胆囊炎;脑出血后遗症;偏瘫;外伤;消化道出血;阵发性房颤,2024/1/26 17:13,临时病程记录,患者既往脑出血病史，遗留右侧肢体无力，目前左髋关节置换术后。下午开始应答欠佳，左上肢肌力粗侧4级，考虑新发脑梗可能，予完善头颅CT(2024-01-26 16:30)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区、额顶叶缺血性改变，部分软化灶，请结合MR检查。左侧大脑脚缩小，华勒氏变性考虑。附见：脑萎缩。少许鼻窦炎。急诊请神经内科会诊，头颅CT阅片未见出血，患者目前不排除新发梗死可能，既往脑出血病史，目前利伐沙班在用，溶栓禁忌，建议完善取栓CTA评估介入指征。联系病人家属告知血管栓塞取栓可能，患者家属表示知情理解，同意完善颅脑磁共振检查，若血管栓塞，家属拒取栓，予谈话签字为凭。 +161186,173,田**,男,急诊医学科,2型糖尿病;高血压3级，很高危组;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病肾病III期;胸闷,2024/1/11 19:06,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1083593,42,詹**,女,产科,产3次;单胎活产;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕4次,2024/1/13 2:00,临时病程记录,产妇于2024-01-12 22:44阴道分娩一男婴，会阴情况：擦伤，体重3000g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程8时00分，第二产程0时14分，第三产程0时6分，总产程8时20分。产时失血100ml。产后诊断：羊水偏少，头位顺产，单胎活产，妊娠合并贫血，孕4次，产3次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1083593,42,詹**,女,产科,产3次;单胎活产;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕4次,2024/1/12 10:30,临时病程记录,孕妇入院后予2.5单位缩宫素静滴，现宫缩不规则，中弱，查宫口未开，先露-3cm，胎膜未破，现停缩宫素。 +262458,6,金**,男,消化内科,胆囊息肉;高血压;慢性萎缩性胃炎;胃肿物;胃肿物;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/1/13 10:52,临时病程记录,(2024-01-12 09:31)行超声胃镜检查(小)检查提示：胃体上部粘膜下隆起：间质瘤考虑。与患者沟通后，患者暂不考虑进一步治疗，嘱定期复查，今日出院。 +1745033,3,应**,男,肿瘤科,癌性疼痛;肺继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;甲状腺术后;淋巴结继发恶性肿瘤;肾功能不全;网膜继发恶性肿瘤;右侧髂静脉血管支架植入术后;直肠恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤术后复发,2024/1/13 10:02,临时病程记录,"患者今22:51出现右腿持续性隐痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液5毫克 皮下注射，约30分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +6339311,3,薛**,男,血液内科,胆囊结石;胆囊炎;肝囊肿;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;阑尾炎;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;头晕;头晕;消化道出血;心包积液;重度贫血;窦性心动过速,2024/1/14 9:58,临时病程记录,患者家属已自行购买人血白蛋白10g规格数瓶（目前带医院1瓶），要求予患者静滴人血白蛋白治疗，充分告知患者家属目前患者暂无静滴人血白蛋白治疗指征，患者家属仍强烈要求静滴人血白蛋白治疗，并签署了自备药物知情同意书，今予人血白蛋白10g静脉滴注执行一次治疗。 +6339479,3,王**,女,消化内科,1型呼吸衰竭;肠系膜脂膜炎考虑;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染 两侧胸腔积液;肺结节;间擦疹;呕血;贫血;上消化道大出血;食管下端粘膜渗血待排 内镜下止血术;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎后肝硬化 脾大;自身敏感性皮炎,2024/1/11 22:38,临时病程记录,"患者2天前无明显诱因下出现黑便，伴有排便次数增加，具体量、性状不详，1天前无明显诱因下出现鼻出血，后出现呕鲜血，伴有头晕、心悸、剑突下疼痛，遂至我院急诊，完善全腹部CT增强检查提示：胆囊结石，胆囊内少量积气，胆囊炎，请结合临床。肠系膜脂膜炎考虑。附见：肝硬化改变，请结合临床。脾脏稍增大及形态欠规整。胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶炎症考虑，肺水肿待排。心电图提示窦性心动过速。急诊予补液、止血、护胃等对症治疗。入科查体：清醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.4℃，呼吸14次/分,心率105次/分，血压147/58mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂？ 消化道溃疡出血？ 2.乙型病毒性肝炎后肝硬化 3.肺水肿 4.肺部感染 呼吸衰竭 5.胆囊炎 胆囊结石 6.肺结节。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予禁食补液，特治星4.5g Q8H抗感染、艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1265082,58,严**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;恶心和呕吐;恶心和呕吐;肺结节;肝术后;肝硬化失代偿期;高甘油三酯血症;高血糖;慢性胃炎伴胆汁反流;门静脉高压;脾大;十二指肠球部溃疡;睡眠障碍;血小板减少;乙肝;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/16 4:07,临时病程记录,患者左侧鼻腔出血，棉球填塞压迫止血效果不佳，后右侧鼻腔也出现出血，考虑患者血小板较低，电话联系耳鼻喉科，建议棉球沾湿肾上腺素后填塞压迫，若效果不佳再联系耳鼻喉科急诊止血。 +6339428,3,胡**,男,心胸外科,肝囊肿;眶骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;肾囊肿;头部外伤;硬膜下血肿;脂肪肝,2024/1/16 11:51,临时病程记录,"患者,男,65岁,因“车祸致多处疼痛1天余”于2024-01-11，17:00入院。患者多发肋骨骨折，局部错位明显，合并脑外伤，急诊会诊后考虑颅脑外伤情况稳定，心胸外科行手术复位内固定，目前已于心胸外科行“胸廓成形术(右),肋骨骨折切开复位内固定术(右)”,手术过程顺利，术后转入我科进一步行监护治疗。患者麻醉未醒状态，麻醉评分4分，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 50%,控制压力21cmH2O，PEEP 5cmH2O，SPO2 90%，体温_耳表：36.9℃，血压：186/87，心率99次/分，呼吸：12次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔不等大：右1.5mm，左1mm对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双下肢无明显水肿，病理征未引出。1.外伤 肋骨骨折 右侧眼眶内侧壁骨折 右侧顶叶脑挫裂伤大脑镰旁硬膜下血肿 2.胸廓成形术后 肋骨骨折切开复位内固定术后 3.脂肪肝 4.肝囊肿 5.右肾囊肿 6胆囊术后。汇报李珉主任后，1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予以(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，气管插管接呼吸机辅助通气，氨溴索化痰；尼卡地平微泵维持血压稳定；禁食，护胃预防应激性溃疡以及维持电解质平衡等治疗；4、预计我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、患者VTE评分高危，予以物理预防；6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1184245,33,王**,女,神经内科,胆囊结石;肝囊肿;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外,2024/1/12 1:13,临时病程记录,患者入病房后查体：神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。上肢肌力4级，右手抓握力弱，下肢5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。右侧指鼻、跟膝胫试验费力，完成尚可，脑膜刺激征阴性。 +39339,43,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;低蛋白血症;肺部感染;高血压;跟骨区Ⅰ期压疮;脑梗塞;脑血管意外;贫血;下肢静脉血栓形成;心房颤动;胸腔积液;足踝区Ⅰ期压疮;骶尾区Ⅰ期压疮,2024/1/12 0:05,临时病程记录,"患者1小时前2024-01-11 16:50活动时突发意识不清伴双眼左侧凝视，2024-01-11 17:26至我院急诊就诊，启动溶栓流程，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，因高龄、具体发病时间不确切且近期有外伤，考虑出血风险高，家属拒绝溶栓，患者现为求进一步手术取栓，拟“脑梗死”收住入院。查体：患者麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温_耳表：36.5℃，血压：114/75mmHg，心率：94次/分，呼吸：12次/分，巩膜无黄染，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆：3mm，对光反射灵敏，四肢肌力 Ⅳ级，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音请，未及明显干湿性音。手术切口敷料干洁。双���肢无明显水肿，病理征未引出。目前诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 急性脑梗死 2.房颤 3.高血压。神经外科急诊行“经皮左侧大脑中动脉球囊成形术,左侧大脑中动脉支架经皮置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，手术过程顺利，术后转入我科。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予注射用拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，辅以护胃、化痰、补液、抗血小板，强化他汀及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +" +327080,56,陈**,女,产科,产2次;妊娠合并真菌性阴道炎;胎儿宫内窘迫（可疑）;先兆早产;孕36+周;孕36+周;孕6次,2024/1/17 13:46,临时病程记录,今孕妇无不适，查胎心监护可疑，予吸氧后复查胎心监护仍可疑，胎儿宫内窘迫不能完全排除，建议继续住院观察，加强胎心监护，必要时及时终止妊娠，充分告知孕妇病情及风险后，孕妇拒绝继续住院，要求出院待产，充分告知相关病情及风险后，予签字出院，嘱腹痛、规律宫缩、阴道流血流液或胎动异常等不适随诊。 +744348,6,毛**,女,心血管内科,KillipI级;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;脑梗死个人史;糖尿病;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/1/11 21:58,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +744348,6,毛**,女,心血管内科,KillipI级;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;脑梗死个人史;糖尿病;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/1/11 21:50,临时病程记录,"患者，老年女性，本次因“胸痛6.5小时”入院。患者6.5小时（14点左右）前口服枇杷露后出现胸痛，位于双侧乳房上至锁骨下范围，呈胀痛，持续不缓解，伴全身乏力、大汗、恶心，患者反复捶打胸部，胸痛不明显缓解，约持续1小时后胸痛较前减轻，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无呕吐，无面色苍白，无呼吸困难，未重视未就诊；3小时（17点左右）前胸痛程度再次加重，部位、性质同前，遂就诊浦江县人民医院，查心电图未见明显异常，查肌钙蛋白I 0.76 ng/mL，考虑急性心梗，予“阿司匹林 0.3g，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，泮托拉唑 40mg”口服，患者胸痛稍缓解，2小时（18点20左右）小时前胸痛再次加重，复查心电图提示广泛前壁ST段抬高，立即再次给予氯吡格雷300mg 口服，单硝酸异山梨酯静脉泵注，患者胸痛稍缓解，为求进一步急诊PCI转至我院急诊，复查心电图提示V1-3导联ST段抬高.完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-01-11，20:30心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，造影示：前降支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支PTCA术+乐普可吸收药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、脑梗死个人史。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd）双抗+阿托伐他汀钙片20mg qd抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑片40mg qd保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗；4、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；5、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周；6、患者VTE中危，出血高风险，予药物预防，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（1天），关注患者出血情况，监测双下肢��静脉彩超、D-二聚体" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/13 10:57,临时病程记录,"患者消化道出血，急诊行“经皮肠系膜上动脉栓塞术,肠系膜上动脉造影”，后行“小肠部分切除术,小肠小肠吻合术”，术中所见：肠腔内可见大量血凝块，小肠距回盲部100cm左右可见一巨大憩室，剖开可见出血点。术后转回我科。入科查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，血压100/50mmHg（间羟胺维持）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部手术切口敷料干洁，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。入科诊断：1.小肠出血 2.小肠憩室 3.失血性休克 4.重度贫血。" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/12 8:53,临时病程记录,"患者2天前凌晨因进食花生米、乌骨鸡爪后出现脐周腹痛，伴便血1次，暗红色，量大，内含血凝块，伴头晕乏力，伴恶心呕吐1次，遂于外院就诊，完善检查后，予抑酸护胃、输血、补液对症治疗，效果一般，患者仍再次解暗红色血便7-8次，于我院急诊就诊，急诊复查血红蛋白测定 62g/L↓；尿素(急) 2.74mmol/L↓；以“消化道出血”收入院。入科查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.5℃，呼吸14次/分,心率109次/分，血压117/65mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，贫血貌。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，脐周压痛，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。目前诊断：1.消化道出血 2.中度贫血。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予禁食补液，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血治疗，积极备血，昨日输注2 unit 悬浮红细胞、400ml血浆，胃肠镜及腹部血管造影未见明显出血部位，后患者未再解血便，血色素尚稳定，普外科会诊建议继续目前内科治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/12 3:39,临时病程记录,"患者行腹腔干动脉造影,肠系膜上动脉造影,肠系膜下动脉造影术后，安返病房。术中腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影，造影均未见明显造影剂外溢及血管畸形。拟继续密切关注患者血色素及循环变化，并联系普外科急会诊，评估是否有外科干预指征。余诊疗措施暂无更改，续观。" +6339667,3,练**,男,普外科,慢性非萎缩性胃炎;失血性休克;消化道出血;消化道出血;小肠憩室;重度贫血,2024/1/12 3:36,临时病程记录,患者练富华，20岁青年男性，本次因“腹痛伴便血2天”入院，考虑消化道出血伴失血性休克。目前已完善床边肠镜检查，未见明显出血部位。拟进一步行肠系膜动脉造影，进一步明确出血部位，完善术前准备。 +1332303,8,金**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;流行性感冒;重症肺炎,2024/1/16 11:57,临时病程记录,患儿头孢皮试阳性，予改阿莫西林克拉维酸钾0.35gQ8H静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/15 22:44,临时病程记录,患儿夜间经皮血氧下降至94%，有阵发性喘息，有咳嗽，有痰难以咳出，查体：呼吸29次/分，心率118次/分，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼睑无明显红肿，双眼睑结膜无充血，未见明显分泌物，咽略红，扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸稍促，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及少许哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。故再次予鼻导管吸氧改善氧合，继续密切监测患儿经皮血氧饱和度及生命体征变��，及时对症处理。 +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/15 7:48,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿睡眠可，体温平稳，鼻导管吸氧下监测血氧饱和度可维持在正常范围，偶有阵发性咳嗽，无腹泻、腹痛。查体：神清，精神可，颈软，眼睑无明显红肿，呼吸稍促，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班密切观察患儿呼吸情况，监测血氧饱和度，注意患儿病情变化，及时对症处置。 +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/14 20:45,临时病程记录,"夜间巡视患儿，患儿日间精神胃纳可，体温持续平稳，鼻导管吸氧下监测血氧饱和度可维持在正常范围，仍有阵发性咳嗽，无腹泻、腹痛，日间10小时入量950ml,尿量640ml。查体：神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼睑无明显红肿，双眼睑结膜略充血，未见明显分泌物，咽略红，扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸稍促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切观察生命体征，注意患儿病情变化，及时对症处置。" +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/14 7:56,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿体温正常，鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，哭闹后气促，无呕吐、腹泻。查体：神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼睑无明显红肿，双眼睑结膜略充血，未见明显分泌物，咽略红，扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸稍促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。日间密切观察呼吸、血氧饱和度、饮食情况，病情变化，及时对症处置。 +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/13 17:46,临时病程记录,"下午巡视患儿，患儿日间体温正常，鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，今日胃纳稍好转，无腹泻、腹痛，日间9小时入量810ml,尿量590ml。查体：神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼睑无明显红肿，双眼睑结膜略充血，未见明显分泌物，咽略红，扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸稍促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切观察呼吸、血氧饱和度情况，病情变化，及时对症处置。" +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/12 21:04,临时病程记录,查看患儿，患儿高热中，鼻导管吸氧下，血氧饱和度监测正常，精神欠佳，阵发性咳嗽剧烈，咳剧时伴呕吐，黄痰，气急，烦躁不安，无腹泻，胃纳差，小便12小时未解。查体：106/69mmHg，心率160-189次/分，烦躁不安，精神欠佳，眼睑红肿，双眼睑结膜充血，咽略红，扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸急，50-60次/分，可及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。患儿目前病情重，告知患儿家长，患儿有可能出现病情急剧加重，出现呼吸困难，感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，有可能需要转重症监护室，应用丙球、激素及升级抗生素，甚至上呼吸机辅助支持等治疗，家长表示知情。告知家长患儿需要上心电监护，家属拒绝，予告病危，监测血压及血氧饱和度，予生理盐水200ml快速静滴，夜间密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/12 17:46,临时病程记录,患儿头孢曲���皮试阳性，予改用阿莫西林克拉维酸钾0.4gQ8H静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1375405,15,张**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道感染;急性荨麻疹;结膜炎;慢性营养不良(轻度);人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/12 14:50,临时病程记录,(2024-01-12 14:34)血常规+CRP：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 63.3%，淋巴细胞百分比 31%，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 265×10^9/L，C反应蛋白 65.3mg/L，患儿反复发热，热峰高，血CRP明显升高，考虑存在细菌感染，予加用头孢曲松1.0g qd静滴抗感染，续观体温变化。 +619230,90,黄**,女,儿科,陈旧性脑出血;脑软化;脑室扩张;脓毒血症;脓毒血症;偏瘫（左侧）;人偏肺病毒感染;重症肺炎;癫痫,2024/1/13 16:37,临时病程记录,患儿一般情况可，精神、饮食可，仍有反复高热，伴有咳嗽、咳痰，无气促，无喘息、呼吸困难。查体：神清，精神一般，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽稍红，扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，左侧偏瘫，左侧上下肢肌力约IV级，右侧肌力正常，余神经系统阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。辅助检查：(2024-01-13 14:51)呼吸道病原体核酸检测(八项)(分子诊断和遗传)：人偏肺病毒RNA 阳性；马鸣主任医师指示：患儿目前修正诊断：1.重症肺炎：患儿反复高热5天，伴有咳嗽、咳痰，结合胸片，查血炎症指标明显升高，故诊断。 2.脓毒血症 3.人偏肺病毒感染：患儿检查结果示人偏肺病毒感染，故诊断。 4.癫痫 5.陈旧性脑出血 6.脑软化 7.脑室扩张 8.偏瘫（左侧）。治疗上：暂继续当前美平静滴抗感染，余治疗暂同前，完善胸部CT协助评估病情，加强液体管理，注意患儿呼吸情况，患儿合并基础疾病，需警惕病情进展，并告知家属患儿目前病情较重及可能进展情况，家属表示知晓并了解 +6339606,3,徐**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺动脉高压;腹腔积液;腹胀;急性呼吸衰竭;流行性感冒;慢性肝病;慢性肾病;凝血功能障碍;贫血;水肿;心功能不全;心力衰竭;胸腔积液;血肌酐升高;血小板减少,2024/1/22 10:26,临时病程记录,患者神清，患者炎症指标较入院时下降，凝血指标改善，循环氧和相对平稳。目前心功能不全、肾功能不全为主，与家属商议，并请示上级医师予转义乌市中医院继续治疗。 +1746484,3,贾**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;胆囊切除术后状态;高血压;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;脑萎缩;抑郁发作，其他的,2024/1/16 17:48,临时病程记录,今查房，患者有燥热感，建议加用谷维素20mg/日3次改善燥热感。患者表示近1年有记忆力下降表现，追问病史，患者母亲在70多岁时有老年痴呆病史。患者头颅MR两侧海马萎缩（MTA=1）。(2024-01-15)简明心理状况测验(MMSE)检查提示：简明心理状况测验：27，蒙特利尔认知评估量表：21，韦氏记忆测验：53，长时记忆：27，短时记忆：26。 +93333,130,吴**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑萎缩;前列腺增生;睡眠障碍;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴神经系统并发症,2024/1/16 11:15,临时病程记录,患者诉有近期有一过性肢体无力，予完善颅脑MRI检查，关注正式报告回报。 +6339653,3,陆*,男,神经内科,白细胞减少;低蛋白血症;肺部感染;腹腔积液;肝功能不全;高钠血症;急性播散性脑脊髓炎;酒精的有害使用;酒精的有害使用;脱髓鞘病;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;症状性癫痫[继发性癫痫];重度贫血,2024/1/21 19:31,临时病程记录,患者青年男性，因“醉酒后出现意识不清1天余”。查体：嗜睡，GCS评分3+4+5，左侧颜面部肿胀较前好转，皮肤巩膜无明显黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，压痛反跳痛不能配合，肠鸣音正常；双下肢无水肿。目前考虑：1.意识不清待查：急性播散性脑脊髓炎？脱髓鞘病变？酒精中毒性脑病？ 2.继发性癫痫 3.酒精的有害使用 4.血小板减少 白细胞减少 贫血 5.高钠高氯血症 6.低蛋白血症 7.肝功能不全 8.胸腔积液 腹腔积液。因全院监护室满床，急诊科二唤调床。汇报上级医生充分评估病情，与神经内科值班医师沟通，经家属同意，现转神��内科住院治疗。转科后继续暂继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染对症，阿昔洛韦抗病毒，监测患者血常规及炎症指标 +514206,4,胡**,女,全科医学科,胆汁反流;肺大疱;甲状腺结节;阑尾粪石;慢性非萎缩性胃炎;内痔;盆腔少量积液;皮下多发脂肪瘤;输卵管结扎术后;腰椎间盘突出;乙肝表面抗原阳性;右侧支气管部分稍扩张;肿瘤标记物升高;肿瘤标记物升高;子宫萎缩;左肾囊肿,2024/1/14 14:16,临时病程记录," +床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)100/6894/6199/63101/65103/63脉搏(次/分)7592928684" +1724646,6,季**,男,血液内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;白细胞分类计数异常;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性粒细胞白血病(CML);前列腺增生;心功能不全;血尿;支气管哮喘;肿瘤标记物升高,2024/1/15 17:19,临时病程记录,今12:45患者突发口唇发紫，气急，主诉一过性胸口隐痛，氧饱和度65%-70%，考虑支气管哮喘急性发作，立即予鼻导管吸氧、心电监护、特级护理，急诊完善血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、床旁心电图，预约急诊胸部CT等，药物上予甲强龙诊40mg qd抗炎平喘、奥美拉唑针40mg qd制酸护胃，12:51患者呼吸平稳，皮氧上升至90%，予继续观察。2024-01-13血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：体温36.7℃，校正血液酸碱度7.269↓，校正二氧化碳分压70.1mmHg↑，校正氧分压56.2mmHg↓，实际碳酸氢根浓度31.2mmol/L↑，血氧饱和度89.1%↓，吸入氧浓度33%，校正氧合指数(pO2/FIO2)170mmHg↓；2024-01-13血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数20.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比82.9%↑，淋巴细胞百分比6.2%↓，单核细胞百分比2.8%↓，血红蛋白测定114g/L↓，血小板计数814×10^9/L↑，C反应蛋白3.9mg/L；2024-01-13心肌酶谱(急)：肌酸激酶40U/L↓；2024-01-13肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T0.024ng/ml↑；2024-01-13B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)：B型尿钠肽1054.9pg/ml↑；2024-01-13(急诊)常规十二导心电图检测：1.窦性心动过速；2.电轴右偏 + 98；3.前壁T波改变。患者血二氧化碳分压升高明显，考虑支气管哮喘急性加重 II型呼吸衰竭，予告病重，请呼吸与危重症医学科会诊协助下一步诊治。密切关注患者生命体征变化。 +6339735,3,吴**,男,脊柱外科,创伤性湿肺;肾结石;外伤;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎管狭窄;腰椎峡部裂;骶骨骨折,2024/2/8 8:47,临时病程记录,患者拟今日手术，因提前告知手术费用，患者家属失联，多次打电话患者家属拒接，汇报上级医师今日停手术，告知患者最佳手术时间已错过，可能已经出现部分愈合，后期手术困难大，风险高，患者表示理解。 +6339741,2,张**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/1/25 18:27,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄及病史已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6339741,2,张**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/1/19 17:10,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示16mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6339741,2,张**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/1/14 16:30,临时病程记录,患儿安静休息中，晚查房时测经皮胆红素示12mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6339741,2,张**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/1/13 11:53,临时病程记录,患儿存在新生儿ABO溶血，查直接抗人球蛋白试验阳性；昨入院后已予光疗12小时，今复查总胆红素 148.1μmol/L↑；仍有光疗指征，予继续光疗6小时，并拟加用人免疫球蛋白2.5g应用中和抗体，及时监测患儿胆红素情况，及时处理。 +106266,138,孙**,男,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;多发淋巴结继发恶性肿瘤;肺大疱;肺继发恶性肿瘤;肺结节;腹腔积液;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;肝肾功能衰竭;高胆红素血症;姑息性医疗;呼吸衰竭;肾功能不全;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;右侧肾上腺继发恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤;直肠恶性肿瘤;中度贫血,2024/1/18 1:08,临时病程记录,患者意识状态进一步下降，大剂量去甲肾上腺素维持下血压进一步下降，波动于50-80/30-50mmHg，面罩吸氧状态下血氧饱和度波动于80-90%，反复告知家属患者目前生命体征极不稳定，濒危状态，随时有生命危险，仍表示拒绝积极抢救，拒绝入ICU及透析等进一步监护及治疗，要求维持当前姑息对症治疗及临终关怀。患者于2024-1-18 0:57呼吸心跳停止，心电图呈一直线，宣告临床死亡。结合患者病史及检查、检验等结果修正诊断为：1、肝肾功能衰竭 2、呼吸衰竭 3、直肠恶性肿瘤cTxNxM1 IV期 4、肝功能不全 5、肾功能不全 6、消化道出血 7、血小板减少 8、高胆红素血症 9、姑息性医疗 10、 癌性疼痛 11、中度贫血 12、低蛋白血症 13、肝继发恶性肿瘤 14、肺继发恶性肿瘤 15、右侧肾上腺继发恶性肿瘤 16、多发淋巴结继发恶性肿瘤 17、胸腔积液 18、腹腔积液 19、肺结节 20、肺大疱 +175404,32,蒋**,女,消化内科,便血;便血;胆囊切除术后状态;肺动脉高压;腹腔积液;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化失代偿期;高钾血症;高血糖;高血压;骨质疏松;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死个人史;脾大;食管静脉曲张;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心脏瓣膜病;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/1/16 6:36,临时病程记录,今晨查看患者出现谵妄，陪护诉昨夜间精神兴奋、胡言乱语、幻觉，查体定向力部分缺失（可回答自己姓名、近期饮食，无法回答地点），四肢肌力可，未诉其他不适，结合病史需排除肝性脑病、急性脑梗等，予完善相关检查。 +1003069,4,黄**,女,呼吸与危重症医学科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化;急性肺栓塞;甲状腺结节;脑动脉粥样硬化;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心律失常;胸闷;腰椎间盘突出;中耳炎,2024/1/12 23:11,临时病程记录,与床边护士核对患者信息无误，予拔除右桡动脉鞘管，充分压迫，无明显渗血及血肿形成，予纱布加压包扎，关注局部渗血及感染情况。 +1003069,4,黄**,女,呼吸与危重症医学科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化;急性肺栓塞;甲状腺结节;脑动脉粥样硬化;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心律失常;胸闷;腰椎间盘突出;中耳炎,2024/1/12 16:48,临时病程记录,患者老年女性，此次因“胸闷1天，再发伴晕厥7小时”入院。至我院就诊，查肺动脉CTA检查提示：两侧肺动脉分支多发栓塞。心电图正常，肌钙蛋白升高，D二聚体升高。急诊行冠脉造影，术中见，冠脉轻度狭窄（右冠近-中段管状病变，狭窄程度30%）。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神软，下颌可见约2cm伤口，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前考虑：1、肺栓塞 2、冠状动脉粥样硬化。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：拟请呼吸科医师会诊，暂予低分子肝素抗凝，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+低出血风险，予以药物抗凝。暂不请营养科及疼痛科会诊。 +1524485,4,丁**,男,儿科,呼吸道感染;急性化脓性扁桃体炎;疱疹性咽峡炎,2024/1/15 20:35,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1524485,4,丁**,男,儿科,呼吸道感染;急性化脓性扁桃体炎;疱疹性咽峡炎,2024/1/12 22:05,临时病程记录,患儿有发热，查(2024-01-12 18:32)血常规+CRP(儿科专用)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.6%↑，血红蛋白测定 116g/L↓；(2024-01-12 18:32)血常规+CRP(儿科专用)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.6%↑，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 219×10^9/L，C反应蛋白 82.3mg/L↑，提示严重感染征象，予加用头孢曲松静滴抗感染，但患儿家长既往可疑青霉素或头孢皮试过敏史，告知患儿家长再次皮试可能出现过敏性休克，有危及生命可能，家长表示知情，仍要求再次皮试。密切注意患儿的生命体征，有不适及时对症处理。 +1020497,29,庄**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈2圈;妊娠合并甲状腺功能减退;铁缺乏;孕2次;孕40周;孕40周,2024/1/15 16:55,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/1-2分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6339808,3,傅**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左肾囊肿,2024/1/21 9:35,临时病程记录,患者腹部ct显示肝脏肿瘤考虑，告知家属病情，告知手术肝功能影响可能，要求关节置换术后再行肝脏检查。 +784451,32,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39周,2024/1/15 10:26,临时病程记录,产妇于今16点经阴道分娩1活婴，现主诉小便自解困难，床边查体膀胱充盈，予留置导尿，续观产妇不适主诉，及时对症处理。 +784451,32,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39周,2024/1/15 10:13,临时病程记录,"孕妇今孕39周，临产，目前宫缩20-25秒/3-4分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口1.5cm,先露-2，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +6339841,3,黄**,女,神经内科,病毒性脑炎;抽搐;低钾血症;肝功能不全;急性脑病综合征;颅内感染;特指的癫痫综合征;脂肪肝;癫痫持续状态,2024/1/13 22:38,临时病程记录,患者1月初发热，1.3出现视物模糊、重影可能，思睡，1.8开始出现反复癫痫发作，1.12晚17点加重至反复发作、意识模糊，今收入我科后仍反复出现发作性意识丧失、四肢抽搐，左上肢持续肌阵挛。外院腰穿压力210mmH20，有核细胞12，淋巴为主，糖氯化物正常，目前首先考虑脑炎：病毒性脑炎？自身免疫性脑炎？目前已送检自免脑抗体，待结果回报。考虑患者病情危重，汇报上级李兆圣副主任医师、王晋荣主任医师、科主任赵国华主任医师，经讨论，目前首先考虑自身免疫性脑炎，建议丙球联合激素冲击，经与患者家属商议，丙球因经济原因暂不选用，同意使用激素冲击，予甲强龙500mg/d 静滴，辅以补钾、补钙、护胃；继续阿昔洛韦抗病毒，同时加用头孢曲松 2g qd经验性抗感染。择期复查腰穿。 +1115298,11,汪*,男,儿科,肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;流行性感冒;轮状病毒性肠炎,2024/1/16 18:43,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/14 11:56,临时病程记录,患者病情危重，无心脏搏动，心率0次/分，ECMO转速2000转/分，流量约0.5L/min左右，预后极差，与家属充分沟通后，家属拒绝继续ECMO治疗，拟ECMO脱机拔管。10:00行ECMO停机后予拔除导管缝合止血，下机后完善心电图，于10:27心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +1738071,10,曾**,女,神经外科,肺部感染;颈内动脉闭塞;颈内动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;视网膜动脉栓塞,2024/1/13 16:55,临时病程记录,患者，中年女性，此次因“反复左侧肢体乏力23小时余 ”入院。患者反复出现左手僵硬，伴有手腕下垂，后出现口齿不清，口角歪斜，至我院急诊就诊，头颅CT见右侧大脑半球多发皮层梗死灶，MRI提示右侧分水岭梗死，多模式CTA提示右侧颈内动脉闭塞，右侧前循环大面积缺血半暗带。建议进一步行取栓手术治疗遂收治。急诊行脑血管造影 + 右侧颈内动脉取栓 + 球囊成形术，术中见右侧颈内动脉闭塞，取栓后开通正向血流，但颈内动脉C4-C7段重度狭窄，予球囊成形。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双瞳等圆等大，直径约3mm，对光反射迟钝，双眼球活动正常。双肺呼吸音清，未闻及明显湿罗音。腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常。四肢肌力不能配合。 目前考虑：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧颈内动脉闭塞 右侧颈内动脉取栓 + 球囊成形术后 2.右眼视网膜动脉栓塞。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：控制收缩压100-150mmHg，双倍他汀，甘露醇125ml q8h，阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd，替罗非班8ml/h维持，丁苯酞静滴，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，必要时予以药物预防。暂不请营养科和疼痛科会诊。 +1736827,4,张**,男,神经内科,痴呆;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;颈动脉狭窄;脑动脉狭窄;脑梗死;脑梗死个人史;脑血管意外;帕金森综合征;前列腺钙化灶;室性期前收缩;体位性低血压;血肿瘤标志物升高,2024/1/17 10:14,临时病程记录," +卧立位血压阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)162/70100/54110/52111/55106/55脉搏(次/分)5662636363" +1736827,4,张**,男,神经内科,痴呆;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;颈动脉狭窄;脑动脉狭窄;脑梗死;脑梗死个人史;脑血管意外;帕金森综合征;前列腺钙化灶;室性期前收缩;体位性低血压;血肿瘤标志物升高,2024/1/16 16:38,临时病程记录," +卧立位血压可疑时间00'1'3'5'血压(mmHg)143/57119/60129/62123/61126/62脉搏(次/分)5860615661" +1056995,5,黄**,男,重症医学科,高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉瘤;脑梗死;脑血管意外;心房颤动;椎动脉狭窄,2024/1/16 10:17,临时病程记录,黄佳仁，77岁老年男性，本次因“头晕恶心5小时，突发意识不清3小时”2024-01-13日入院。目前诊断：1.急性后循环脑梗死 基底动脉栓塞 2.颈内动脉狭窄 椎动脉狭窄 3.左侧颈内动脉C7段动脉瘤 4.高血压 5.房颤。今患者家属要求自动出院，告知中断治疗后可能加快死亡。家属表示理解并签署《放弃治疗知情同意书》，要求带胃管、导尿管、浅静脉、口插管出院，告知带管出院后可能导致折管、脱出、出血等风险。家属表示知晓并愿意承担后续风险。 +1056995,5,黄**,男,重症医学科,高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉瘤;脑梗死;脑血管意外;心房颤动;椎动脉狭窄,2024/1/14 10:25,临时病程记录,患者昏迷状态，GCS评分1+T+4，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，今日复查头颅CT示两侧小脑半球脑梗死考虑，第四脑室受压，环池结构不清，脑干受压，请结合临床。大脑镰及小脑幕密度增高，请结合临床。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变、梗塞灶。患者胃液OB2+，今晨血色素血红蛋白测定 51g/L↓↓，急诊电话联系主刀医师予加用甘露醇 125ml Q8H脱水降颅压，密切关注患者意识、瞳孔等变化。 +1056995,5,黄**,男,重症医学科,高血压;颈动脉狭窄;颈内动脉瘤;脑梗死;脑血管意外;心房颤动;椎动脉狭窄,2024/1/13 17:32,临时病程记录,患者77岁老年男性，既往高血压、心房颤动病史，此次因头晕恶心，突发意识不清入院。患者2024-01-13 08:30左右突发头晕恶心，行走困难需家人搀扶，当时神志尚清，10:00左右卧床休息后被家属发现无法叫醒，神志昏迷，当地颅脑CT未见出血，予镇静插管转入我院。颈部CTA提示基底动脉闭塞，考虑“脑梗死”，急诊行“经皮颅内动脉取栓术”，术后转入我科监护治疗。入科查体：神志昏迷，气管插管状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约1mm，对光反射固定，额纹对称，颈软，四肢肌力查体不配合，刺痛四肢均可活动，肌张力正常，双侧刺痛感觉存在，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阳性。目前诊断：1.急性后循环脑梗死 基底动脉栓塞 2.颈内动脉狭窄 椎动脉狭窄 3.左侧颈内动脉C7段动脉瘤 4.高血压 5.房颤。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予尤瑞克林改善循环、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液护脑、乌拉地尔控制血压、瑞舒伐他汀鼻饲调脂，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，已用抗凝药物，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +339356,7,黄*,男,肾病科,低钙血症;低钾血症;乏力;肺部感染;高钾血症;高磷血症;高血压;慢性肾脏病5期;前列腺增生;肾性贫血;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/25 9:45,临时病程记录,今日辅助检查提示：(2024-01-25 09:10)行脱落细胞学检查(液基)检���提示：（尿液基细胞学检查）找到少量可疑癌细胞。患者已出院，已电话通知患者家属，嘱患者家属可复查尿液脱落细胞学检查，关注肿瘤相关检查检验结果。 +1518083,24,宁**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并地中海贫血;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36+周;孕36+周;早产;早产儿,2024/1/15 12:50,临时病程记录,"产妇于2024-1-14 21:40阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2660g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程7时40分，第二产程0时50分，第三产程0时5分，总产程8时35分。产时失血250ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并地中海贫血，头位顺产，孕1次，产1次，孕36+周，单胎活产，早产，早产儿。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，因胎膜早破，产前抗生素预防感染，产后予停用；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1518083,24,宁**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并地中海贫血;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36+周;孕36+周;早产;早产儿,2024/1/15 12:44,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔3-4分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2.5cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1518083,24,宁**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并地中海贫血;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36+周;孕36+周;早产;早产儿,2024/1/13 18:35,临时病程记录,孕妇自述一阵阴道流液，湿透大片内裤，床边查看阴道内见中等量液体，色清，予再次取材送羊水结晶检查，现结果回报：(2024-01-13 18:57)羊水结晶检查(体液检验)：羊水结晶检查 找到。修正诊断：胎膜早破，先兆早产，妊娠合并地中海贫血，孕1次，产0次，孕36+2周。因长时间破水感染风险高，故产前予头孢唑林静滴预防感染。 +1323557,15,吴*,男,重症医学科,肝恶性肿瘤;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;脓毒血症;糖尿病;糖尿病肾病V期;血液透析;胫前动脉闭塞,2024/2/10 23:19,临时病程记录,患者吴林，54岁中年男性，本次因“乏力多饮8年，双下肢水肿3月” +639451,28,傅**,男,感染科,肠道感染;胆囊结石伴胆囊炎;电解质紊乱;动脉硬化;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;骨折术后;甲状腺结节;酒精性肝硬化;门静脉高压;脾大;肾功能不全;血小板减少;硬膜下血肿;肿瘤标记物升高,2024/1/14 17:55,临时病程记录,患者老年男性，目前诊断考虑酒精性肝硬化失代偿期、肠道感染、低钾，入院后予左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 每日一次抗感染、辅以补钾、输注蛋白、利尿等对症治疗，今患者强烈要求出院，联系家属后表示知情理解，告知存在原有疾病加重、感染性休克及其它不可预知的风险，患者及家属表示知情理解，仍拒绝继续住院治疗，坚持要求出院，请示上级后予办理出院。 +1746388,6,刘**,女,普外科,混合痔（术后）;甲状腺结节;甲状腺结节;肾结石（术后）;胸骨后甲状腺恶性肿瘤;椎间盘突出,2024/1/23 11:38,临时病程记录,患者术后病理提示包裹性乳头状癌，已告知患者。 +6339934,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;高血压;股浅动脉闭塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;口腔念珠菌感染;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上肢静脉血栓形成;肾积水;下肢静脉血栓形成;心包积液;胸闷;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;阵发性心房颤动,2024/1/16 14:44,临时病程记录,患者痰涂片提示曲霉，李珉主任医师查看病人后加用伏立康唑200mg 鼻饲 BID。 +6340020,3,王**,女,心血管内科,慢性淋巴细胞白血病;尿路感染;心房颤动;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/24 7:33,临时病程记录,患者诉既往曾有阵发性肢体乏力伴头晕，行走不稳，予以完善颅脑MRA+DWI评估脑血管情况。 +68750,88,刘**,女,消化内科,D-二聚体升高;便血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺癌伴转��;高尿酸血症;高血压;肾功能不全;受压区Ⅱ期压疮;受压区Ⅱ期压疮;消化道出血;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/1/30 19:17,临时病程记录,患者目前出现呼吸心率加快，血压维持尚可。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。处理意见：电话联系患者儿子，告知患者目前情况，患者目前病情出现变化，随时可能出现呼吸、心跳骤停等风险，患者家属对上述病情表示知情理解，并表示如出现上述情况，拒绝监护室、气管插管、心肺复苏等抢救措施以及抢救药物等治疗，对以上风险表示知情理解，同意完善复查相关血化验，关注检查结果，关注患者生命体征变化情况。 +68750,88,刘**,女,消化内科,D-二聚体升高;便血;低蛋白血症;电解质紊乱;肺癌伴转移;高尿酸血症;高血压;肾功能不全;受压区Ⅱ期压疮;受压区Ⅱ期压疮;消化道出血;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/1/23 5:47,临时病程记录,患者老年女性，高龄，现肿瘤终末期，夜间解3次鲜血便，伴血压下降，心率增快，给予补液、生长抑素止血，并详细告知患者家属，患者病情危重，基础状况极差，生命体征不稳，随时出现呼吸心跳骤停，患者家属表示知情理解，拒绝所有药物及有创抢救措施，拒绝转ICU进一步治疗，拒绝血管活性药物，已签字。 +544097,20,余**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕后位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;临产;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38+周,2024/1/15 18:45,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-2，胎位LOP，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1470400,27,张**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;脐带过短;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕40周;足月小样低体重儿,2024/1/15 13:55,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔3-5分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1241496,30,韩*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;临产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并双侧输卵管系膜囊肿;绒毛膜羊膜炎;胎儿宫内窘迫;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周,2024/1/17 18:12,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔3-4分钟，持续25秒，强度中，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +578985,22,任**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕2次;孕39+周;孕40+周,2024/1/22 16:59,临时病程记录,孕妇现临产，胎位为左枕前位，告知孕妇及家属相关情况后予逆时针旋转胎位30°为枕后位，过程顺利，关注产程进展。 +578985,22,任**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕2次;孕39+周;孕40+周,2024/1/19 20:40,临时病程记录,产妇于2024-01-16 20:00经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴正中切开，体重3350g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水污染II度，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程11时00分，第二产程1时00分，第三产程0时15分，总产程12时15分。产时失血300ml。产后诊断： 头位顺产，羊水污染II度，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕2次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压125/82mmHg，脉搏110次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因合并阴道溶血性链球菌感染，予头孢唑林1g静滴8小时1次预防感染至产后，产后注意体温及感染情况，若有异常及时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗���，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +578985,22,任**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕2次;孕39+周;孕40+周,2024/1/19 20:38,临时病程记录,孕妇目前宫缩20秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +458371,8,楼**,男,感染科,陈旧性肺结核;发热;肺部感染;肺结节;甲状腺结节;肾高密度影;乙肝表面抗原阳性;支气管炎;肿瘤标记物升高;主动脉及冠状动脉钙化,2024/1/16 15:29,临时病程记录,患者因发热入院，炎症指标升高，胸部CT提示肺部炎症，予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，动态监测体温及炎症指标。 +440975,5,楼**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;电解质紊乱 低钾低氯低钙低钠;肝恶性肿瘤术后;肝硬化;高血压3级，很高危组;咯血 支气管动脉畸形？支扩？毁损肺？;脑动脉硬化;脑血管意外(待查);前列腺术后;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;心房颤动 消融术后;乙肝小三阳;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高,2024/1/22 15:48,临时病程记录,患者今中午仍有两次咯血，今再次联系呼吸科会诊，转呼吸科进一步治疗。 +745373,4,何**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿物;高血压;尿道继发恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/25 13:13,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +6340091,3,陈**,女,神经外科,高血压;呼吸道感染;基底节出血;脑血管意外,2024/1/14 14:15,临时病程记录,患者，老年女性，此次因“被发现意识不清4小时”入院。至我院急诊就诊，入院时血压高，查头颅CT提示左侧基底节出血。排除禁忌，取得患方同意后，急行开颅脑内血肿清除术。术中：左小骨窗开颅，见脑压明显升高，打开外侧裂切开岛叶皮层进入血肿腔，清除暗红色血凝块及不凝血约50ml，可见一动脉活动出血，予电凝止血。血肿清除后，脑压较前明显下降，缝合脑膜，颅骨回纳，分层缝合头皮。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神志昏迷，GCS1+T+4，双侧瞳孔等大2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，腹软，肝脾肋下未及，压痛反跳痛不能配合，四肢肌力不能配合，肌张力正常，右侧Babinski征阳性。目前诊断：1.左侧基底节脑出血 开颅脑内血肿清除术后 2.高血压。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 12小时一次预防性抗感染，乌拉地尔控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，暂予以物理预防。暂不请营养科及疼痛科会诊。 +1734540,7,杜**,男,儿科,复杂性热性惊厥;急性上呼吸道感染;脑炎(可疑);腺病毒感染,2024/1/18 19:47,临时病程记录,患儿24小时脑电图结果回示：1.基本节律偏慢；2.左额区-中央区夹入少量波形偏尖波（睡眠中）。电话告知家属，嘱门诊复诊。 +1610813,23,吴**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸衰竭;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;重症肺炎,2024/1/18 21:50,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温平稳，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，精神胃纳尚可，无气急发绀。查体：安静状态下心率95-100次/分，神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物及疱疹，呼吸稍促，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及少量喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿经皮血氧饱和度及生命体征，及时对症处理。 +1610813,23,吴**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸衰竭;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;重症肺炎,2024/1/17 19:26,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿体温平稳，鼻导管吸氧下血氧饱和度在正常范围，偶有咳嗽，胃纳尚可。查体：安静状态下心率108-120次/分，神清，反应可，精神欠佳，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物及疱疹，呼吸稍促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿经皮血氧饱和度及生命体征，及时对症处理。 +1610813,23,吴**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸衰竭;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;重症肺炎,2024/1/17 0:16,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在95%以上，仍有阵发性咳嗽，有痰咳不出，伴喘息，稍气促，无明显面色发绀，无腹泻。查体：心电监护下心率120-130次/分，血压监测正常，神清，反应可，精神欠佳，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物及疱疹，呼吸稍促，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿经皮血氧饱和度及生命体征，及时对症处理。 +1610813,23,吴**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸衰竭;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;重症肺炎,2024/1/15 19:42,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在正常范围，咳嗽较多，有痰咳不出，偶有阵发性喘息，稍气促，无明显面色发绀，无腹泻。查体：神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物及疱疹，呼吸稍促，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音，未闻及明显哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿经皮血氧饱和度及生命体征，及时对症处理。 +1700872,6,李**,男,心血管内科,KillipIII级;便秘;肺炎;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;前列腺增生;糖尿病;心包积液;胸痛,2024/1/15 1:33,临时病程记录,患者再发胸痛，症状较剧，考虑心梗，予吗啡镇静，速效救心丸对症治疗，继续单硝酸异山梨酯针扩冠脉，患者胸痛稍缓解，氧饱和度低，再次告知患者家属病情危重病情危重，遂至可能出现病情加重甚至死亡，患者家属拒绝冠脉造影，拒绝气管插管及转监护室治疗，并签署知情同意书。 +1700872,6,李**,男,心血管内科,KillipIII级;便秘;肺炎;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;前列腺增生;糖尿病;心包积液;胸痛,2024/1/15 1:30,临时病程记录,患者出现明显胸闷气急，端坐呼吸，考虑急性心衰发作，予呋塞米、托拉塞米利尿，吗啡镇静治疗，患者氧饱和度降低，维持在77-80%左右，反复告知家属病情危重，存在气管插管转监护室治疗指征，患者家属仍拒绝。 +1747246,3,郭**,男,儿科,风疹病毒感染;流行性感冒;流行性感冒;缺铁性贫血;重度贫血,2024/1/15 19:36,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿吃奶可、精神尚可，有低热，偶咳嗽，稍气促，无吐泻，无异常哭吵，鼻导管吸氧下血氧饱和度可维持在正常范围。查体：神反应可，前囟平，面色口唇略苍白，颈软，呼吸稍促，未及三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切观察患儿生命体征及病情变化，及时对症处理。 +1747246,3,郭**,男,儿科,风疹病毒感染;流行性感冒;流行性感冒;缺铁性贫血;重度贫血,2024/1/15 7:47,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安睡，夜间仍反复发热，偶有咳嗽，稍气促，无呕吐腹泻，无异常哭吵，无抽搐，鼻导管吸氧下血氧饱和度可维持在正常范围。查体：精神反应可，前囟平，面色口唇无明显苍白，颈软，呼吸稍促，未及三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班密切观察患儿生命体征及病情变化，及时对症处理。 +1747246,3,郭**,男,儿科,风疹病毒感染;流行性感冒;流行性感冒;缺铁性贫血;重度贫血,2024/1/14 20:49,临时病程记录,夜间巡视病房，患儿吃奶可，仍有反复发热，偶有咳嗽，伴有黄涕，稍气促，无呕吐腹泻，无异常哭吵，无抽搐，鼻导管吸氧下血氧饱和度可维持在正常范围。查体：精神反应可，前囟平，无明显面色口唇苍白，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽稍充血，未见脓性分泌物及疱疹，呼吸稍促，未及三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切观察患儿生命体征及病情变化，及时对症处理。 +76869,143,郑**,男,感染科,不安腿综合征;低钾血症;动脉硬化;发热;肺结节;慢性肾脏病3期;慢性胃炎伴胆汁反流;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺切除术后状态;前列腺肿瘤;肾术后;睡眠障碍;腰大肌脓肿;腰椎间盘变性;腰椎间盘突出;肿瘤标记物升高,2024/1/15 19:45,临时病程记录,患者腹部CT平扫提示左侧腰肌低密度灶，较前新发，发热时此处明显隐痛和刺痛，伴大腿内侧放射，需要排除腰肌脓肿，但是需要影像学进一步验证，患者诉既往造影剂过敏，翻阅区域CDR患者分别于2018.7.行CT上腹部平扫+增强、2022.10行盆腔MRI平扫+增强均未见过敏反应，故给予腰椎磁共振增强检查。 +225182,1043,周**,女,骨科,肝硬化;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;慢性肾脏病5期贫血;慢性乙型病毒性肝炎;脑梗死个人史;身体浅表血肿;消化性溃疡;髌骨骨折,2024/1/18 13:41,临时病程记录,"患者透析时突发腹痛，腹痛程度较剧，向背部放射，腹部平软，(2024-01-18 08:09)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：双肾慢性肾病图像 双肾囊肿（左侧多发） 双肾结石。考虑“泌尿系结石”，暂予以解痉处理，完善血、生化及腹部ct，请泌尿科会诊" +367410,53,许**,男,神经外科,高血压;高脂血症;骨质疏松;慢性阻塞性肺病;脑动脉硬化;脑血管狭窄;糖尿病;椎动脉狭窄,2024/1/16 10:28,临时病程记录, 患者今日08:48于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置6F鞘，不予全身肝素化，经鞘行股动脉造影，见右侧股动脉系统管壁毛糙伴多处中重度狭窄。5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉造影，见左侧颈内动脉起始部狭窄50%，右侧颈内动脉起始部狭窄30%，右侧椎动脉系统无明显狭窄。考虑患者脑供血动脉狭窄程度不重，不予进一步行支架植入手术。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +1291055,21,周**,男,神经外科,基底动脉瘤;颈动脉硬化;颅内动脉瘤;卵圆孔未闭;脑动脉硬化;脑梗死个人史;肿瘤标记物升高,2024/1/18 17:09,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总、双侧椎动脉造影。造影所见：椎动脉造影：基底动脉尖支架辅助动脉瘤栓塞术后改变，支架内血流通畅，未见动脉瘤复发、残留。左侧颈总动脉造影提示：左侧后交通微小突起，动脉圆锥可能，建议随访。右侧颈总造影提示：右侧大脑中动脉硬化，局部管腔轻度狭窄。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +1026041,5,陈**,女,神经外科,大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;高血压;后交通动脉动脉瘤;上呼吸道感染;头痛;脂肪肝,2024/1/14 20:46,临时病程记录,"患者中年老女性，急性发病，因“颈部不适8小时，头痛伴头晕7小时”入院。患者5小时前用力后出现颈部疼痛，当时无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无视物模糊，休息1小时后上述症状好转。4小时前患者出现头晕伴头痛，性质难以描述，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上肢无力，无视物旋转，无视物模糊，无黑朦，无肢体麻木等不适，为进一步诊治急诊就诊，CTA（2024-01-14 本院）示：左大脑中动脉M1段及右后交通动脉局部动脉瘤。急诊行经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影，术后转入我科。入科查体：麻醉未醒，气管插管状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射固定，额纹对称，颈软，四肢查体不配合。目前诊断：1.颅内动脉瘤栓塞术后 2.自发性蛛网膜下腔出血 3.高血压。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予尼莫地平、法舒地尔改善脑缺血、尼卡地平降压、甘露醇降颅压，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6340145,3,盛**,女,普外科,肝左叶血管瘤;局限性腹膜炎;空肠穿孔;消化道穿孔(待查);乙肝小三阳;右6、7肋骨骨折;右侧肩锁关节损伤;右肩冈上肌肌腱撕裂;右下颌骨骨折;左侧额颞顶部硬膜下血肿,2024/1/14 22:06,临时病程记录,"患者中年女性，因“摔伤2天。”入院。患者2天前骑行电瓶车时突然出现意识丧失，随后与静止小汽车相撞后倒地，持续不醒，120送至浦江县人民医院，完善头颅CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿，外伤性蛛血，右下颌骨骨折，右侧颧弓欠规则；肋骨CT：右6.7肋肋骨骨折；右肩MR：右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂，右侧肩锁关节损伤，右侧肱二头肌长头肌肌腱剑鞘及肩峰下-三角肌下滑囊少量积液，右肩软组织水肿；均保守治疗，1天前患者清醒后诉难以回忆，伴腹部胀痛难忍，完善腹部CT平扫：腹腔内游离气体，左上腹局部小肠结构模糊不清，消化道穿孔可能，建议剖腹探查，患者及家属选择上级医院进一步诊治，遂今至我院，拟“消化道穿孔”收住。急诊行剖腹探查术,空肠穿孔修补术,空肠造瘘术，腹腔冲洗术。术后转至ICU监护下进一步治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管状态，双侧瞳孔等大，左侧瞳孔直径约1.5mm，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，颈软，腹部切口敷料干洁，四肢肌力查体不配合。目前诊断：1.空肠穿孔修补术,空肠造瘘术后 2.局限性腹膜炎 3.左侧额颞顶部硬膜下血肿 外伤性蛛血 右下颌骨骨折 4.右6.7肋肋骨骨折 5.右侧肩关节冈上肌肌腱撕裂 右侧肩锁关节损伤 右肩软组织水肿 6.乙肝小三阳 7.肝左叶血管瘤。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予禁食、胃肠减压，生长抑素止血，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6340211,4,刘**,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管下端结石;腹股沟术后;腹盆腔积液;腹腔感染;腹痛;肝囊肿;高血压;急性胰腺炎;胸腔积液;胰瘅：脾虚湿蕴证;胫动脉斑块,2024/1/23 14:14,临时病程记录,患者家属（儿子）考虑后，同意转普外科手术治疗。今予办理转科。 +369810,38,楼**,女,产科,边缘性前置胎盘伴出血;产0次;高凝状态;皮炎;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并支原体感染(已治疗);试管婴儿;双胎妊娠(双绒双羊);先兆早产;先兆早产;孕1次;孕30周,2024/1/19 21:57,临时病程记录,孕妇先29+周，目前孕妇安宝15ml/h静滴保胎治疗中，脉搏波动于120-130次/分，孕妇自觉有心慌气喘，伴手抖，阴道少量流血，无阴道流液，无明显头晕乏力，无腹痛腹胀等不适，告知孕妇及家属相关情况后予加用阿托西班保胎治疗，继续关注孕妇脉搏、宫缩及阴道流血情况。 +369810,38,楼**,女,产科,边缘性前置胎盘伴出血;产0次;高凝状态;皮炎;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并支原体感染(已治疗);试管婴儿;双胎妊娠(双绒双羊);先兆早产;先兆早产;孕1次;孕30周,2024/1/16 9:14,临时病程记录,孕妇目前阿托西班8ml/h静滴下胎心监护提示不规则宫缩，强度弱，自觉下腹有紧缩感，无阴道流血流液，予调整阿托西班至24ml/h，予加用吲哚美辛塞肛抑制宫缩。继续关注宫缩及腹胀腹痛情况。 +54414,70,程**,女,神经外科,颅内占位性病变;脑膜瘤;尿路感染,2024/1/22 11:08,临时病程记录,患者取左侧卧位，屈膝屈髋，取腰3/4间隙为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，9号穿刺针垂直进针有突破感后，拔除针芯后可见澄清透明脑脊液流出，测定压力300mmH2O，缓慢释放脑脊液共约25ml，送细菌、生化、常规，穿刺过程顺利，患者无特殊不适，嘱患者去枕平卧6小时，保持穿刺点干洁。 +141539,58,施**,男,消化内科,胆囊结石 胆囊息肉;肺磨玻璃结节;高血���;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流;肾结石;胃炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/17 13:46,临时病程记录,患者入院前查胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流，予以护胃药物治疗，今予补充诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。 +30847,30,黄**,男,精神卫生科,2型糖尿病;伴有躯体症状的中度抑郁发作;耳鸣;高脂血症;甲状腺结节;咳嗽;脑萎缩;前列腺囊肿;痛风;抑郁状态;鼾症,2024/1/24 10:12,临时病程记录,患者仍觉自己睡眠不佳，情绪仍偏焦虑，对躯体不适较为关注，今予以夜间曲唑酮加量至1.5片，明日起草酸艾司西酞普兰加量至15mg/天，同时建议完善睡眠监测，患者同意予以签字预约。 +1747677,3,潘**,女,神经内科,胆囊息肉;高血压;颈椎间盘突出症;肾囊肿;胸腺瘤;腰椎间盘突出;肿瘤标记物升高;重症肌无力;重症肌无力;子宫腺肌症,2024/1/16 16:27,临时病程记录,完善新斯的明试验，改善41%。 +49518,40,赵**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕3次;孕40+周,2024/1/17 14:34,临时病程记录,"孕妇今孕40+1周，临产1小时，目前宫缩20秒/2-3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口3Cm,先露-2cm，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +49518,40,赵**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕3次;孕40+周,2024/1/17 14:25,临时病程记录,产妇于2024-01-16 15:58阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3450g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时40分，第二产程0时48分，第三产程0时7分，总产程6时35分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，孕3次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1172626,11,高**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/1/16 16:31,临时病程记录,产妇于2024-01-16 20:16阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3620g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程18时10分，第二产程1时26分，第三产程0时4分，总产程9时40分。产时失血300ml，因产时出血偏多，予卡贝缩宫素100ug静脉推注促进子宫收缩。产后诊断：分娩时会阴I度裂伤，脐带绕颈1圈，孕1次，产1次，孕38+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压118/67mmHg，脉搏87次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.因胎盘粗糙出院前予复查经腹子宫B超评估宫腔情况。 +1172626,11,高**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/1/16 16:08,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +63459,20,赵**,女,神经外科,肺部感染;骨质疏松;慢性硬膜下血肿;心脏瓣膜病;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎间盘脱出;髋关节置换术后,2024/1/15 16:03,临时病程记录,患者入院时右上肢肌力3级，余肢体肌力4级，急诊颅脑CT提示慢性硬膜下血肿，请神经外科郑海燕主任阅片后考虑慢性硬膜下血肿，考虑右侧肢体肌力差相关性高，建议转科手术治疗，告知患者家属相关情况及治疗方案，家属要求手术治疗，故予以转科。 +1497729,4,覃**,男,骨科,骨盆骨折;上颌骨骨折;外伤,2024/1/15 18:27,临时病程记录,患者因“3楼高坠伤3小时”入院，完善检查提示存在活动性出血，予急诊介入治疗，髂内动脉栓塞术(左)。查体：神志清，精神软，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分。颈部活动受限、左髋部压痛，双膝关节擦伤，双下肢无水肿。双侧病理征阴性。目前诊断：多发伤（外伤1.左侧髂内动脉出血 2.脑外伤 脑挫伤？ 颅骨多发骨折 颌面部多发骨折 3.骨盆多发骨折 骶骨骨折 左侧髂骨骨折 两侧耻骨骨折）。目前诊疗计划：1、检查计划：检查血常规、肝功能、凝血功能等，复查头CT、骨盆CT等；2、治疗计划：予以头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃、镇痛、补液等对症支持治疗 3、预期治疗结果：血色素稳定，病情好转，至专科病房。4、预期住院天数：1-5天，根据病情调整；5、预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化调整；6.VTE低危，出血高危，暂予一般预防；7.暂不请营养科及疼痛科会诊。 +1680596,17,丁**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;肩难产;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕3次;中度贫血,2024/1/16 17:16,临时病程记录,孕妇目前宫25-30秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1732152,8,于**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/1/16 9:40,临时病程记录,"产妇于2024-1-15 19:31阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3680g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时51分，第二产程1时20分，第三产程0时9分，总产程5时20分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，因胎膜早破，产时予头孢唑啉静滴预防感染治疗，产后予停用，若有异常及时续用 抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1732152,8,于**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/1/16 9:39,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-1cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1746013,5,陆**,男,骨科,肺结节;骨肿瘤;软组织交界性肿瘤;乙型病毒性肝炎,2024/1/16 15:35,临时病程记录,穿刺病理结果提示：（1.右大腿肌层内肿块）恶性肿瘤，形态上首先考虑腺泡状软组织肉瘤或腺泡状横纹肌肉瘤。还需要与血管球瘤，副节瘤等相鉴别。患者现要求出院行PET-CT检查，充分告知患者可能存在骨肿瘤进展、出血、感染等风险，建议近期内行手术治疗，表示理解明白，予办理出院。 +569933,6,朱**,女,消化内科,垂体疾患，其他的;胆囊息肉;肺结节;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;十二指肠溃疡;胃息肉;胸闷;乙肝;幽门螺旋杆菌感染;子宫肌瘤,2024/1/16 15:19,临时病程记录,患者诉2019年查垂体MRI示：垂体微腺瘤，要求复查。 +72706,22,宗**,男,骨科,肺结节;腹股沟术后;高血压;关节痛;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;膝骨关节炎,2024/1/16 16:49,临时病程记录,患者拒绝手术治疗，告知拒绝手术可能延误治疗，导致膝骨关节炎症状进一步加重，出现膝关节疼痛、屈伸活动受限、无法行走，影响日常工作及生活。患者表示理解及接受，仍拒绝手术要求出院。予今日办理出院。 +1463674,13,崔**,女,皮肤科,过敏性紫癜;过敏性紫癜(混合型);甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;泌尿道感染;上呼吸道感染 咽炎;脂肪肝;左肾结石,2024/1/27 8:04,临时病程记录,患者诉腹痛，考虑过敏性紫癜相关，临时予肌注间苯三酚80mg解痉治疗，继续观察。 +6332089,6,张**,男,心血管内科,动脉斑块形成;骨盆骨折;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;糖尿病;髋关节置换术后,2024/1/18 15:42,临时病程记录,患者77岁男性，因“右髋置换术后12年，外伤致右髋疼痛1月”收住入院。现右侧髋臼、坐骨骨折，人工关节不稳定，存在手术指征，拟今日行手术治疗。患者术前心电图异常，予请心内科会诊，今完善冠脉造影检查示冠脉三支重度狭窄，暂停手术，心内科建议支架植入治疗，一般情况可，转专科病房进一步治疗。 +1626318,24,邹**,男,肿瘤科,肠梗阻;低蛋白血症;肝继发恶性肿瘤;高血压;急性肾损伤;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脓毒血症 脓毒性休克;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血小板减少;中度贫血,2024/2/18 22:20,临时病程记录,患者现无发热，无畏寒、寒战，查体：ECOG评分2分，NRS评分0分，VTE评分4分，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力IV级，双下肢无明显水肿，双侧病理征阴性。2024.01.25抗生素降阶梯为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，期间出现一过性发热，但近两日体温均正常，考虑抗感染有效的，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，注意症状变化。 +1626318,24,邹**,男,肿瘤科,肠梗阻;低蛋白血症;肝继发恶性肿瘤;高血压;急性肾损伤;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脓毒血症 脓毒性休克;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血小板减少;中度贫血,2024/1/21 20:35,临时病程记录,2024.1.17诺因医学诺微因病原微生物宏基因组测序（外周血）：检出细菌列表：脆弱拟杆菌，相对丰度1.76%。疑似背景微生物：痤疮丙酸杆菌 相对丰度1.32%；细环病毒 相对丰度4.85% +1626318,24,邹**,男,肿瘤科,肠梗阻;低蛋白血症;肝继发恶性肿瘤;高血压;急性肾损伤;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脓毒血症 脓毒性休克;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血小板减少;中度贫血,2024/1/15 19:13,临时病程记录,患者入院后持续高热，查(2024-01-15 13:16)血常规：白细胞计数 6.6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 6.2×10^9/L，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 160×10^9/L；(2024-01-15 13:39)降钙素原定量检测 58.554ng/ml↑；(2024-01-15 14:34)急诊生化全套+心肌酶谱：肌酐(急) 144μmol/L↑；考虑败血症可能，入院后予美罗培南1.0静滴 q8h抗感染，现血压低，感染性休克考虑，病情危重，ICU会诊后有转科指征，家属商议后同意转ICU进一步治疗。 +6339680,2,李**,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/18 16:42,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合患儿日龄、胎龄及高危因素等特点，已达光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +6339680,2,李**,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/17 17:12,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15.8mg/dl，结合患儿日龄、胎龄及高危因素，已达光疗指征，现予光疗退黄，注意患儿病情变化。 +6339927,3,刘**,男,皮肤科,低钾血症;肝功能不全;皮炎;软组织感染;软组织感染;乙肝;脂肪肝,2024/1/19 16:20,临时病程记录,患者皮疹较前明显消退，炎症指标下降，昨日加用青霉素治疗后，热峰较前下降，予停用奥马环素抗感染，目前抗感染方案为青霉素钠 400万单位 静脉滴注 8小时一次+★奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次，注意关注患者体温变化及炎症、生化指标变化，继观病情。 +6339927,3,刘**,男,皮肤科,低钾血症;肝功能不全;皮炎;软组织感染;软组织感染;乙肝;脂肪肝,2024/1/18 14:06,临时病程记录,患者持续发热，峰值较前升高，查抗链球菌溶血素O 1879.9IU/ml↑；遵感染科会诊意见予以完善流感病毒和新冠病毒检查，并予以用青霉素钠 400万单位 静脉滴注 8小时一次，同时予以醋酸泼尼松30mg qd*3天预防赫氏反应的发生，关注患者体温变化及症状转归。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝��化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/2/3 9:26,临时病程记录,患者今23:25出现腹部持续胀痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 60毫克 静脉注射 执行一次后NRS 2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/2/1 7:49,临时病程记录,患者今03:54出现腹部持续胀痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 60毫克 静脉注射 执行一次后NRS 2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/1/31 15:02,临时病程记录,患者今14:51出现背部持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 60毫克 静脉注射 执行一次后NRS 2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/1/27 7:59,临时病程记录,患者今20:15左右出现腹部持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 60毫克 静脉注射 执行一次后NRS 2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/1/19 15:09,临时病程记录,患者今11:25出现腹部持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 60毫克 静脉注射 执行一次后NRS 2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/1/17 11:00,临时病程记录,患者今7:25出现腹部持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射 执行一次后NRS 2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +1747615,3,帅**,女,神经外科,后交通动脉瘤;颅内动脉瘤,2024/1/16 17:39,临时病程记录, 患者今日15:42于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉造影，见左侧后交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术后，弹簧圈在位，动脉瘤不显影，载瘤动脉血流通畅，大脑前动脉区域未见明显动脉瘤样结构。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +1624616,10,谢**,男,儿科,急性肺炎;人偏肺病毒感染;重症肺炎,2024/1/16 16:53,临时病程记录,"(2024-01-16 15:41)血常规+CRP：白细胞计数 4.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 25.8%，淋巴细胞百分比 67.9%，血红蛋白测定 122g/L，血小板计数 246×10^9/L，C反应蛋白 1.9mg/L,患儿反复发热，2次查血常规提示白细胞略低，CRP正常，结合目前流感高发季节，予奥司他韦5ml bid口服经验性抗病毒治疗，关注呼吸道病原体核酸结果，续观病情变化。" +6340095,4,熊**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤;颅内动脉瘤,2024/1/25 9:35,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：双侧后交通动脉瘤，其中右侧呈三分叶状，大小约3.0*2.4mm，瘤颈约2.7mm，左侧呈二分叶状，大小约3.3*2.6mm，瘤颈宽约2.8mm。余血管未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +1748805,4,傅**,男,放射科,肺结节;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;乙肝后肝硬化,2024/1/19 21:00,临时病程记录,"患者老年男性，急性起病，因“黑便4天，呕血1天”入院。患者4天前无明显诱因下解少量黑便，无呕血等不适，未予重视。昨夜至今患者出现呕血，呈鲜红色，量大，伴有黑便次数增加。今至我院急诊就诊，完善检查，予抑酸护胃、止血等对症治疗。急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑”收治入院。放射科会诊意见：患者消化道出血首先考虑食道胃底静脉曲张破裂出血，可行tips+parto治疗，建议完善内镜检查明确出血原因，遂转至重症监护室完善相关检查。今排除禁忌后行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术,肝动脉造影,肠系膜上动脉造影”，术后转入ICU。入科查体：患者麻醉未醒，经口气管插管呼吸机辅助通气（PC模式，PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 30%），指脉氧饱和度99%，体温：37℃ 呼吸：12次/分 脉搏：76次/分 血压：105/65 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾大 3.肺结节 4.中度贫血 5.血小板减少 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者继续气管插管呼吸机辅助通气，待患者病情稳定后评估拔管指征，禁食，暂予★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，生长抑素+特利加压素降低门脉压，辅以护胃、保护胃粘膜、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分低危，拟行一般预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1665575,13,袁*,女,产科,"产2次;产后贫血;肠粘连;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肝功能不全;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期糖尿病;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;先兆早产;孕35+周;孕8次;早产;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/5 22:55,临时病程记录,今产妇剖宫产术后1天，体温最高38.4℃，无咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无尿频尿急尿痛等，查体：双乳不涨，腹软，无压痛，无反跳痛，恶露不多，无异味，双下肢无肿痛。辅助检查：(2024-03-05 21:47)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81%↑，C反应蛋白 95.5mg/L↑；(2024-03-05 22:15)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.668ng/ml↑。目前诊断：早产，妊娠合并子宫瘢痕，双胎活产，经急症剖宫产术的分娩，妊娠合并肝功能不全，妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（双绒双羊），妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，肠粘连，孕8次，产2次，孕35+周，早产儿。汇报赵红花主任医师示，目前产妇孕期保胎时间长，现剖宫产术后出现发热，无明显不适，复查血炎症反应较高，术后���染可能，完善血培养，予头孢西丁2g每8小时一次静滴抗感染治疗，予补液降温等对症处理，动态复查血象，关注血培养结果，密切监测生命体征及腹痛等情况。 +507407,22,王**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40周+2天;孕41周,2024/1/22 19:09,临时病程记录,产妇于2024-01-21 18:35阴道分娩一婴，因会阴体高行“会阴正中切开术”，体重3530g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约200ml。胎盘自娩完整。胎盘娩出后，阴道流血量50ml，缝合过程中，见会阴体两侧持续渗血，予出血点缝合仍见持续可凝鲜红色血液流出，一唤医生上台后协助缝合，缝合过程中持续出血约750ml，产时出血共计800ml。产程经过较为顺利，第一产程7时00分，第二产程1时35分，第三产程0时5分，总产程8时40分。产后诊断：产后出血，羊水污染III度，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产1次，孕41周，头位顺产，单胎活产。会阴缝合后观察期间阴道流血少，色暗红，血压128/79mmHg，脉搏87次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，且产时出血多，分娩过程中行会阴正中切，产后感染风险高，产后予头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预预防感染，产后注意体温及炎症指标变化，必要时续用后升级抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常，因产时出血多，产后予蔗糖铁静滴对症补铁纠正贫血。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.会阴正中切，关注会阴红肿情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +507407,22,王**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40周+2天;孕41周,2024/1/22 10:02,临时病程记录,规律腹痛，间隔4分钟，持续时间25秒，强度中弱，痛感明显，拒绝阴道检查，要求明日剖宫产终止妊娠。告知剖宫产手术存在相关的麻醉及手术风险，术后需严格避孕2年以上，术后出现子宫内膜异位、异位妊娠，疤痕子宫出现子宫破裂等相关风险。孕妇及家属表示知情，仍坚决要求明日剖宫产终止妊娠。现予停用缩宫素5单位催产，关注腹痛情况，积极术前准备。 +507407,22,王**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40周+2天;孕41周,2024/1/19 17:57,临时病程记录,孕妇今孕40+5周，今普贝生引产，现宫缩间隔2分钟，持续20-30秒，痛感明显，现胎心反应佳，查阴道检查：查体不配合，宫口未开，消退70%，先露-3。告知继续普贝生引产可能引起宫缩过强，胎儿宫内窘迫等风险；取出后宫缩减弱或停止，需后续继续催产。孕妇及家属要求取出普贝生。 +507407,22,王**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40周+2天;孕41周,2024/1/19 15:18,临时病程记录,孕妇诉无明显腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，OCT试验阴性，现40D/min滴速下胎心监护提示宫缩不规则，查宫口未开，质软，朝后，容受60-70%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +507407,22,王**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40周+2天;孕41周,2024/1/19 9:19,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝后，消退70-80％，先露棘上3cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +632146,21,蔡**,男,儿科,过敏性紫癜(腹型);脓毒血症;消化道出血;消化道出血,2024/1/18 21:52,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿精神可，无新发皮疹，无呕吐，无便血再发，未诉腹痛。查体：神清，精神可，无面色苍白，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽充血，扁桃体I°肿大，未见分泌物附着。呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，未扪及包块，无明显压痛，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。颜面少许出血点，眼下为主，左下肢可见1处瘀斑，不高出平面，压之不褪色，不伴有瘙痒、触痛，四肢关节未见红肿，腹部轻压痛。密切观察患儿腹痛及消化道出血情况，及时对症处理。 +1713117,11,王*,女,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺部感染;肺结节;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;贫血;中枢神经系统白血病,2024/1/24 14:28,临时病程记录,患者已出院，今脑脊液结果今回报提示检测到表型异常髓系原幼细胞占有效细胞计数的84.4%（238个），提示白血病中枢侵犯，请结合临床并随访复查。告知患者及家属病情，急性早幼粒细胞白血病未缓解，存在中枢神经系统白血病，告知疾病预后欠佳，建议继续入院行阿糖胞苷联合地塞米松每周二次常规鞘内注射抗肿瘤治疗，患者及家属表示表示知情理解。补充该病程。 +1748716,3,李**,女,神经内科,肺炎;高血压;呼吸道感染;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;头晕;小脑梗死;脂肪肝,2024/1/20 10:52,临时病程记录,患者咽痛症状明显，查超敏C反应蛋白 13.6mg/L↑；考虑呼吸道感染可能，予留取痰液细菌涂片、培养，并予左氧氟沙星片 0.5g 口服 每日一次经验性抗感染。 +1748716,3,李**,女,神经内科,肺炎;高血压;呼吸道感染;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;头晕;小脑梗死;脂肪肝,2024/1/18 20:33,临时病程记录,患者诉颈痛、腰痛仍明显，继续完善颈椎MRI、腰椎MRI、风湿免疫指标、HLA27进一步评估病因，继观。 +6341031,3,潘**,女,神经内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;卒中后抑郁,2024/1/20 4:41,临时病程记录,晚上4:02发现患者上厕所行走拖步，查体：神清语晰，伸舌居中。左上肢轻瘫阳性，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称活跃。左侧偏身浅感觉减退，双侧病理征阴性。左侧跟膝胫试验无法完成。同患者以及家属沟通后，复查颅脑CT排除出血后加用替罗非班微泵持续抗板，继续静脉补液，告知出血风险增加可能，关注症状再发，动态复查凝血功能常规及血常规。 +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/2/1 23:45,临时病程记录,患者诉剑突下不适，患者2小时前有排气排便，查体见腹软，肠鸣音听诊未见异常，腹部无明显压痛，考虑消化不良导致胃部不适可能，予奥美拉唑、伊托必利对症处理，续观。 +199804,36,楼**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;动脉粥样硬化;高血压;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;甲型流感病毒感染;颈动脉狭窄;耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌感染;脑干梗死考虑;脑梗死个人史;认知障碍;吞咽困难;细菌性肺炎;言语障碍;运动障碍;重症肺炎;椎动脉狭窄,2024/1/22 3:27,临时病程记录,"患者今1:20左右出现瞳孔不等大，右侧2mm,左侧3.5mm左右，对光反射灵敏，伴左侧肢体活动下降（因患者无法配合肌力检测，疼痛刺激左侧肢体无反应），完善头颅CT未见脑出血，神经内科会诊考虑患者既往脑梗塞病史的基础上新发脑梗，与家属沟通后拒绝行溶栓治疗（患者儿子已签字拒绝），告知有脑梗塞加重，重要部位梗塞影响生命中枢等危及生命的情况，家属已知晓。" +1733456,5,王*,女,产科,产0次;脐动脉血流异常;胎盘囊肿;胎盘血肿;孕1次;孕22+周;中期人工流产,2024/1/15 9:32,临时病程记录,"孕妇于2024-1-14 3:06自娩一死胎,男性,体重260g,外观无殊,胎盘胎膜自勉,胎盘粗糙,胎膜完整,阴道流血约100ml,余缩宫素肌注促进子宫复旧，因胎盘粗糙拟出院前复查子宫B超,关注阴道流血及宫缩情况。" +769536,25,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;肺部感染;呼吸衰竭;坏疽，不可归类在他处者;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;下肢动脉闭塞;消化道穿孔;消化道穿孔;小肠部分切除术后状态;小肠憩室;中度贫血;肱动脉闭塞,2024/2/2 8:00,临时病程记录,家属签字拒绝积极治疗，要求给与最基础的保守治疗，并以了解且愿承担任何相关风险。今日予以停用抗生素等积极方案。保留适当营养支持。密切关注病情变化。 +1615826,21,李*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;头位顺产;臀位（已纠正）;孕2次;孕37+周,2024/1/13 1:55,临时病程记录,���妇于2024-01-13 00:37阴道分娩一女婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3320g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约600ml。胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程8时59分，第二产程0时18分，第三产程0时5分，总产程9时22分。产时失血450ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，妊娠期高血压，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，臀位（已纠正），孕2次，产2次，孕37+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因产时出血多及会阴裂伤较大，加之产妇糖尿病，考虑感染风险大，予头孢唑林1g q8h静滴共24h预防感染，关注体温、血象及会阴伤口愈合情况，必要时升级或延长抗生素使用；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +633723,14,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;结肠息肉;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;胃息肉,2024/1/22 12:25,临时病程记录,"(2024-01-17 15:38)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：免疫组化结果：右侧周缘区外侧前：P504S（-），P63（小灶腺体基底细胞减少），CK(34βE12)（小灶腺体基底细胞减少）；左移行带：CK(34βE12)（基底细胞缺失），P504S（肿瘤+），P63（基底细胞缺失）；MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。免疫组化支持左侧移行带腺泡腺癌诊断，肿瘤为pMMR状态。 +今患者病理及免疫组化结果提示前列腺恶性肿瘤，要求出院，予以办理，建议限期手术治疗前列腺恶性肿瘤。" +161186,173,田**,男,急诊医学科,2型糖尿病;高血压3级，很高危组;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病伴有神经的并发症;糖尿病肾病III期;胸闷,2024/1/11 15:03,临时病程记录,患者，中年男性，此次因“反复胸闷4天”入院，今（约2时）至我院急诊就诊，查心电图：正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死。与患方沟通，取得患方同意后，急诊行冠脉造影，术中见：严重三支病变，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠慢性闭塞。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、2型糖尿病 糖尿病肾病3期 糖尿病周围神经病变 糖尿病伴大血管病变（双侧颈动脉、双下肢动脉硬化伴多发斑块） 糖尿病性视网膜病变 3.脑梗死个人史 4.高血压病3级 很高危。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片及氯吡格雷抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；联系心胸外科会诊评估搭桥指征。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+低出血风险，暂不予药物预防。暂不请营养科和疼痛科会诊。 +1596627,29,周*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;右侧附件切除术后;孕1次;孕39+周,2024/1/15 10:19,临时病程记录,产妇于2024-01-12 12:53阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3170g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约400ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/6。产程经过顺利，第一产程9时15分，第二产程0时45分，第三产程0时7分，总产程10时7分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水污染III度，妊娠合并甲状腺功能减退，右侧附件切除术后，孕1次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1162185,10,洪**,男,消化内科,TIPSS肝内支架狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;门脉高压性胃病;呕血;脾梗死;脾功能亢进;肾结石;食管胃底静脉曲张破裂出血;血小板减少;重度贫血,2024/1/12 8:47,临时病程记录,"患者半天前出现呕血两次，呈鲜红色，随即解黑糊便1次，具体量不详，至我院急诊就诊途中再次呕血约200ml，色较鲜红，带血凝块。急诊留抢予禁食、生长抑素及特利加压素降门脉治疗，完善全腹增强CT：TIPS术后改变，支架内局部造影剂未显示，提示堵塞，血常规Hb63g/L。留抢期间未再呕血黑便，但有血压一过性下降，复查血常规Hb 43g/L，考虑活动性出血可能，输血1单位，急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑”收治入院。病来，患者神志清，精神软，未进食，大便如上，小便无殊，体重无明显变化。发现乙肝肝硬化2年余，既往食管胃底静脉曲张出血2次，半月余前因食管胃底静脉曲张破裂出血在我院行TIPS术，1周前复查腹部CT支架狭窄考虑，长期“恩替卡韦0.5g 每日一次”。床边胃十二指肠镜检查示食管静脉曲张 中度、门脉高压性胃病。入科查体：清醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.6℃，呼吸13次/分,心率95次/分，血压117/73mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝区叩痛阴性，双肾区叩痛阴性，肝脾肋下未触及，墨菲氏征征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 重度贫血 2.乙肝肝硬化失代偿期 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张 TIPS术后 支架闭塞 门静脉及其分支血栓 肝中静脉血栓 3.胆囊结石 胆囊炎 4.肾结石 5.脾梗死。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予禁食补液，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，生长抑素、特利加压素止血治疗，积极备血；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分低危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1092753,37,李*,女,产科,产3次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;急产;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕37+周;孕5次,2024/1/12 8:55,临时病程记录,产妇于2024-01-12 05:47阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3360g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程1时59分，第二产程0时7分，第三产程0时13分，总产程2时19分。产时失血150ml。产后诊断：胎膜早破，急产，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，高龄经产妇，孕5次，产3次，孕37+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后予停抗生素，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1332303,8,金**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;流行性感冒;重症肺炎,2024/1/16 18:16,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +79781,148,楼**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;恶性肿瘤维持性化学治疗;非霍奇金淋巴瘤（B-CLL/SLL Binet B期 Rai II期 TP53突变）;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;静脉炎;慢性淋巴细胞白血病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;贫血;前列腺增生;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心房颤动;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/14 9:13,临时病程记录,"患者今凌晨突发心房颤动伴快心室率，西地兰0.4mg对症处理后心电监护仍示快房颤。晨查房，床边询问，否认胸闷心慌等不适，夜间咳嗽较多，心点监护示房颤伴快室率，室率130-17次/分，鼻导管吸氧下氧和96%，血压正常，听诊两肺可及湿罗音，哮鸣音基本消失，心律绝对不齐，双下肢不肿。血气分析提示血钾3.3mmol/L，予加强口服补钾，遵心内科会诊意见胺碘酮0.15g 临时一次泵注，关注心律变化及复查心电图关注QT间期，如持续快房颤，予胺碘酮维持剂量 0.3g，溶解到50ml5%葡萄糖，泵速5ml/h，监测血钾水平。 +患者入院抗感染治疗后体温恢复正常，喘息缓解，复查炎症指标明显下降，现因病情需要使用胺碘酮，因药物相互作用原因停用左氧氟沙星。患者喘息缓解，哮鸣音消失，停用甲泼尼龙。" +79781,148,楼**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;恶性肿瘤维持性化学治疗;非霍奇金淋巴瘤（B-CLL/SLL Binet B期 Rai II期 TP53突变）;肺部感染;肺动脉高压;肺结节;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;静脉炎;慢性淋巴细胞白血病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;贫血;前列腺增生;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心房颤动;心功能不全;血肿瘤标志物升高,2024/1/14 2:19,临时病程记录,护士回报，患者突发心率增快至120-160bpm，床旁心电监护提示心律不齐，查体脉搏短绌、哮鸣音明显，结合COPD病史，考虑房颤，血压、氧饱尚且稳定，主诉咳嗽，未诉明显胸闷胸痛、气急等，能平卧，2024.1.12查钾3.68，肌钙蛋白0.03，予复查电解质、肌钙蛋白，予西地兰0.4mg iv once，关注心率变化及主诉。 +784451,32,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39周,2024/1/15 10:16,临时病程记录,产妇于2024-1-13 16:46阴道分娩一婴，产时因胎心减速考虑胎儿窘迫行会阴侧切，体重3330g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程03时45分，第二产程1时1分，第三产程0时14分，总产程5时0分。产时失血350ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，头位顺产，单胎活产，孕2次，产1次，孕39周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压123/73mmHg，脉搏80次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1115298,11,汪*,男,儿科,肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;流行性感冒;轮状病毒性肠炎,2024/1/15 13:30,临时病程记录,患儿头孢曲松皮试阳性，予改为阿莫西林克拉维酸钾0.6gQ8H静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对处理。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/14 2:01,临时病程记录,患者，中年男性，此次因“意识丧失3小时余”入院。目前ECMO支持状态，流量较低。凝血功能差、血色素较前明显下降，病情极其危重，随时可能出现管路血栓形成，ECMO循环不畅等情况。家属要求积极支持治疗，继续予以补充容量、输注红细胞、血浆等对症处理。汇报急诊二唤。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/13 18:05,临时病程记录,患者病情危重，肺部CT示两肺渗出性病变，(2024-01-13 15:08)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 17482.3pg/ml↑；IL-6 17482.3pg/ml↑；考虑患者肺部感染，汇报胡建主任同意后予美罗培南1.0g静脉Q8H经验性抗感染治疗。 +328784,11,骆**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肝功能不全;高钾血症;高钠血症;高乳酸血症;高血压;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性心肌梗死;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;消化道出血;心肺复苏术后;心源性休克;重度贫血,2024/1/13 13:49,临时病程记录,"患者，中年男性，此次因“意识丧失3小时余”入院，发病前曾诉有胸闷胸痛，家属遂呼叫120，120至现场评估患者呼吸心跳骤停，予CPR抢救，并送至我院急诊。急诊予CPR、气管插管、ECMO等抢救。患者有冠脉造影指征，结合患者抢救情况，告知家属，患者预后极差，造影甚至PCI术可能不能挽回生命，患者家属表示知晓预后不佳，仍坚持冠脉造影，遂行冠脉造影,PTCA,冠状动脉血栓抽吸术。术中见：前降支近段闭塞，回旋支闭塞，右冠近段重度狭窄，远段闭塞。与患者家属沟通，告知病情危重，预后差，随时可能出现病情加重甚至危及生命，拒绝外科搭桥手术。患者家属要求今日行前降支、回旋支介入治疗，行前降支血栓抽吸+PTCA术，回旋支PTCA术，术后TIMI血流2级。手术过程顺利，术后返回病房。入科查体：神志昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸状态，ECMO支持状态，双侧瞳孔散大固定，双侧瞳孔5mm，对光反射消失，心音未闻及，颈动脉搏动未触及。目前诊断：1.急性心肌梗死 Killip IV级；2.呼吸心跳骤停 心肺复苏后 ECMO术后；3.心源性休克；4.急性呼吸衰竭 呼吸窘迫综合征；5.缺血缺氧性脑病；6.高乳酸血症；7.高血压。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：患者VTE高危，ECMO术后，暂予肝素抗凝，予盐酸肾上腺素维持循环，乌司他丁控制血压，予输血、补液、护肝、护胃抑酸等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科和疼痛科会诊。" +1680596,17,丁**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;肩难产;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕3次;中度贫血,2024/1/17 16:58,临时病程记录,产妇于宫口开全后反复胎心减速，考虑胎儿宫内窘迫，胎头娩出后，娩肩困难，二唤杨慧燕主任医师与助产士同时协助娩出胎肩，2024-01-16 20:53分娩一活婴，会阴Ⅰ度裂伤，体重3800g，Apgar评分1分钟7分，Apgar评分5分钟9分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程7时40分，第二产程0时43分，第三产程0时7分，总产程8时30分。产时失血400ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，肩难产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，脐带绕颈1圈，孕3次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.因胎盘粗糙，出院前完善超声评估宫腔情况。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/1/21 18:20,临时病程记录,患者口服止痛药时呕吐4片羟考酮缓释片，予临时补开(危)盐酸羟考酮缓释片 160毫克 口服，继观。 +862431,113,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;双肾囊肿;胸腔积液;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/1/17 8:11,临时病程记录,患者今15:07出现腹部持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射 执行一次后NRS 2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +507407,22,王**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40周+2天;孕41周,2024/1/22 19:22,临时病程记录,产妇今下午要求拔除导尿管，拔除后小便自解困难，膀胱膨隆胀满，予重新留置导尿，关注导尿情况，适时拔除导尿管。 +607122,14,任**,女,儿科,发热;结膜出血;流行性感冒;热性惊厥,2024/1/18 1:22,临时病程记录,夜间18:56巡视病房，发现患儿不在病房，护士电话联系家属，家属表示已返家，表示离院后一切后果自负，患儿于20:28安返病房，现再次巡视病房，患儿再次离院，多次电话联系家属，无人接听，护士已汇报护理总值班。 +280205,15,叶**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;胃息肉;脂肪肝;直肠恶性肿瘤;直肠肿物,2024/1/25 9:53,临时病程记录,患者病理结果回报：(2024-01-23 10:59)行(住院)局部切取标本病理学检查检查提示：（直肠）神经内分泌肿瘤（NET G1），小灶肿瘤细胞紧邻基底切缘。通知家属门诊随诊，定期复查。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/20 15:46,临时病程记录,患者黄乃良，73岁老年男性，本次因“被家人发现神志不清3小时”2024-01-15入院。班内患者生命体征不稳定，大剂量血管活性药物维持下血压难以维持，病情告知患者家属后要求保守抢救措施，拒绝心肺复苏等有创抢救措施，并签署相关知情同意书。今15:14分患者心电图一条直线，宣布临床死亡。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/17 7:34,临时病程记录,患者班内炎症指标异常飙升，伴血流动力学不稳定，考虑存在感染性休克，请示李珉主任医师后给予抗生素加用亚胺培南西司他丁0.5g Q8H抗感染，密切关注患者体温及炎症指标变化，续观。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/15 16:13,临时病程记录,患者炎症指标升高趋势，全身情况变差，痰培养提示洋葱伯克霍尔德氏菌，根据药敏结果予停用头孢哌酮舒巴坦钠针，改为左氧氟沙星针100ml qd抗感染，送检相关培养。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/12 11:10,临时病程记录,患者肾功能持续恶化，根据血肌酐清除率调整抗生素，改氟康唑为200mg qd抗感染治疗，送检G、GM试验，痰培养等。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/1/15 15:13,临时病程记录,"患者老年男性，既往鼻咽癌病史，此次因“被家人发现神志不清3小时”入院。患者3小时余前在家自诉困倦后入睡，后被家人发现神志不清，无法唤醒，约持续半小时后神志稍改善，但仍无法交流，有抚头动作，无遵嘱行为，左侧肢体偏瘫，立即送至我院，急诊拟“晕厥待查”留抢，行颈部CTA（2024-01-15 本院）示：右侧颈内动脉虹吸部区域术后改变，邻近结构显示不清。右侧颈内动脉眼段及交通段血栓形成考虑。为行进一步手术收入院。入院后排除相关禁忌于2024-01-15行全麻下“经导管颈动脉瘤弹簧圈栓塞术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影”，过程顺利，接着行全麻下“颈外动脉栓塞术”，过程顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。入科查体：麻醉未醒，体温：36.6℃，心率：85次/分，血压：213/100mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔不等大，右侧直径约6mm，左侧直径约2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 2.右侧颈内动脉C3段假性动脉瘤 3.右侧颈内动脉眼段支架辅助动脉瘤栓塞术后 4.鼻咽癌 请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管接呼吸机辅助通气，禁食，尼莫地平抗脑血管痉挛、丁苯酞改善神经功能、丙戊酸钠预防癫痫、盐酸替罗非班抗板、尼卡地平静泵维持血压、阿托伐他汀调脂稳斑、护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症支持治疗；④、待病情稳定后建议转神经外科继续治疗；⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +630328,20,朱**,男,消化内科,腹痛;甲状腺结节 甲状腺功能异常;结肠息肉个人史;胃息肉;肿瘤标志物升高;椎间盘膨突,2024/1/17 21:13,临时病程记录,患者诉近期有尿频尿急，排尿后烧灼感，��尿系超声提示前列腺增生，结合尿常规白细胞偏高，考虑存在尿路感染，予左氧氟沙星经验性抗感染治疗。 +1747716,4,于**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;冠状动脉支架植入后状态;脊髓灰质炎瘫痪型;甲状腺结节;间质性肺炎;前列腺增生;前列腺增生,2024/1/16 15:02,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +48519,51,杨**,女,神经内科,2型糖尿病;大脑后动脉狭窄;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;脑梗死个人史;尿路感染;肾结石;肾囊肿;头晕;下肢动脉粥样硬化;延髓梗死;脂肪肝;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/1/19 15:53,临时病程记录,患者仍有尿急尿痛，尿培养检测到大肠埃希菌，根据药敏结果将抗生素左氧氟沙星调整为头孢呋辛酯片 250毫克 口服 每日二次抗感染治疗，定期复查尿液，续观。 +48519,51,杨**,女,神经内科,2型糖尿病;大脑后动脉狭窄;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;脑梗死个人史;尿路感染;肾结石;肾囊肿;头晕;下肢动脉粥样硬化;延髓梗死;脂肪肝;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/1/17 10:00,临时病程记录,患者诉有尿急尿痛，既往曾有阴道炎病史，(2024-01-16)尿液分析：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 2690.8/μL↑，考虑尿路感染，予加用左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次经验性抗感染治疗，留取尿培养送检，继观。 +1160153,17,金**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;脑梗死个人史;血肿瘤标志物升高;左下肺腺癌cT2aNxM1 IV期 PS0-1分 基因阴性 PD-L1=1%,2024/1/16 11:29,临时病程记录,患者目前无咳嗽咳痰及胸闷气促等不适，略有皮肤瘙痒，食纳可，大小便无殊。体格检查 生命体征正常，PS0-1分，锁骨上未及淋巴结，唇部及胸腹部皮肤可见散在血痣，左下肺呼吸音低，未及罗音。复查胸部CT，并对照既往影像，两肺动态改变，需要考虑假性进展，已告知家属，暂继续目前单药卡瑞利珠单抗治疗。唇部及胸腹部皮肤改变，考虑卡瑞利珠单抗相关皮肤毛细血管反应性增生，注意观察，避免抓挠引起出血。 +1736140,5,齐**,男,肿瘤科,白细胞减少;膀胱壁增厚;尘肺;恶性肿瘤靶向治疗;肺栓塞;腹腔淋巴结继发恶性肿瘤;肝囊肿;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺病;双肺结节;双肾囊肿;直肠癌 cTxNxM1 IV期;直肠恶性肿瘤,2024/1/24 16:22,临时病程记录,患者无明显不适，(2024-01-18 14:48)行肺动脉CTA检查提示：两上肺动脉多发栓塞考虑，右下、左上肺动脉部分分支管腔狭窄及周围多发团片密度影，管腔受侵考虑，请结合临床及相关检查，随诊。附见：两肺多发高密度影。纵隔、肝胃间隙淋巴结增大。双侧少量胸腔积液。肝脾多发低密度影。诊断肺栓塞，根据呼吸内科会诊意见，今日开始行低分子肝素抗凝治疗，注意症状变化。 +111142,80,华**,女,消化内科,腹痛;高血压病;甲状腺术后;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃溃疡;血肿瘤标志物升高,2024/1/15 16:50,临时病程记录,患者自诉既往有血糖升高病史，具体不详，予以完善糖化血红蛋白。 +671284,10,郑**,女,骨科,软组织疾患;上肢结缔组织恶性肿瘤,2024/2/1 10:19,临时病程记录,(2024-01-31 09:48)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（左上臂软组织）异型上皮样细胞巢伴明显出血坏死，肿瘤性病变考虑，建议进一步免疫组化明确类型。予联系患者门诊进一步诊治。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/16 13:26,临时病程记录,患者血压、心率、氧合持续下降，于8:53分出现呼吸心跳骤停，家属放弃心肺复苏抢救，心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/16 7:25,临时病程记录,今患者血压突发持续性下降，氧饱和度下降，目前仍处于昏迷状态，无尿，联系患者家属，告知其风险后，商议后仍决定继续CRRT支持治疗，但拒绝心肺复苏抢救处理，告知可能导致患者呼吸心跳骤停不能恢复，甚至导致死亡。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/9 8:14,临时病程记录,患者炎症指标异常升高，感染来源考虑肺部，尿培养提示光滑念珠菌，经感染科会诊，建议调整抗生素，请示上级医师及胡建主任，建议今停用氟康唑，予调整为卡铂酚净50mg qd抗真菌感染，关注后续炎症指标情况。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/4 10:45,临时病程记录,患者炎症指标持续上升，体温波动性升高，前期激素治疗，痰培养：少量真菌，1.31痰涂片提示少量真菌孢子，2.1尿培养提示念珠菌，目前考虑真菌性感染，请示上级医师及胡建主任，可经验性予氟康唑抗感染治疗，继续复查及完善相关培养，关注结果及炎症指标变化，动态调整用药，续观。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/27 5:22,临时病程记录,患者于3：41突发血压迅速下降，最低50/30mmHg，左侧瞳孔较前散大，约5mm，右侧瞳孔4mm，急诊立即行头颅CT：动脉瘤术后改变，请结合临床病史并复查。蛛网膜下腔出血，脑干受压，较前（2024-01-15 11:29:28）局部范围扩大，密度增高；脑室系统积血较前增多，请结合临床复查。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。请示二唤，请神经外科急会诊，考虑急性弥漫性脑肿胀，不排除脑梗死面积增加，予以甘露醇125mg静滴，去甲肾上腺素4mg维持血压，神经外科值班医生与家属沟通后，建议考虑手术风险较大，先予以对症治疗，维持生命体征，家属决定目前不进行去颅瓣减压等外科手术干预，要求继续保守治疗维持生命体征稳定，降低颅压等对症处理。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/21 11:16,临时病程记录,因患者炎症指标升高，神经外科看病人后，建议升级抗生素，改为美罗培南1g q8h+利奈唑胺 q12h，3天后拔除颅内引流管后降级，感染科会诊后同意升级抗生素，并同意以上方案，故请示胡建主任医师后，更换抗生素为美罗培南1g q8h+利奈唑胺 q12h，密切观察患者体温、感染指标及肝肾功能等变化情况。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/21 10:31,临时病程记录,复查(2024-01-21 08:32)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 15.22mmol/L↑，肌酐(急) 115μmol/L↑；今神经外科看完病人，考虑患者肾功能影响，建议停用甘露醇。 +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/16 16:41,临时病程记录,"患者73岁男性，因“意识不清3小时”入院，本院检查提示蛛血、颅内动脉瘤。急诊行“经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影”治疗。术后收入我科。目前予以克林霉素抗感染、控制血压等对症处理。今联合查房，主刀医师建议复查头颅CT,拟行脑室引流。排除禁忌后全麻下行“脑室外引流[EVD]装置置入术”，术程顺利，术后带气管插管转入我科。目前情况：麻醉未醒，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射无，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，四肢肌力查体无法配合。目前诊断：1.右侧大脑后动脉多发动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄 3.高血压 4.糖尿病 5.阑尾炎术后。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、肝肾功能、凝血功能、床边胸片、心超等，送检相关培养，术后复查头颅CT；3、患者病情危重，暂予镇静镇痛、克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 每日二次预防感染、降压、预防脑血管痉挛、化痰、护胃、补液、维持水电解质平衡等治疗；4、待病情稳定后建议转专科继续治疗；5、患者VTE评分高危，出血高危，予以一般预防及物理预防；6、暂不请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/1/15 18:49,临时病程记录,"患者，男，73岁，因“意识不清3小时”入院。患者3小时前无明显诱因下突发意识不清，呼之不应，无恶心呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐等，呼叫120，测BP240/130mmHg，立即送来我院急诊，予以行颅脑CT平扫（2024-01-15 本院）示：蛛网膜下腔出血，脑干受压；脑室系统积血。进一步查头颅CTA（2024-01-15 本院）示：右侧大脑后动脉P2段小突起，动脉瘤考虑。脑动脉硬化；两侧椎动脉V3段、两侧颈内动脉虹吸部管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄；右侧椎动脉纤细，V4段显示欠清。右侧大脑前动脉A1段左侧共干。现为求进一步手术治疗收入院。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：镇静状态，GCS1+T+1，双侧瞳孔右侧直径4mm，左侧直径2mm，固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，稍闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。目前诊断：1.右侧大脑后动脉多发动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄 3.高血压 4.糖尿病 5.阑尾炎术后。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、明日复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，患者饮酒史，暂予克林霉素0.6g bid抗感染，予抑酸护胃预防应激性溃疡，补液，控制血压，改善颅内循环，甘露醇125Q8h脱水降颅压，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-10天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +903267,9,潘**,男,儿科,误服;消化道内异物,2024/1/16 10:20,临时病程记录,患儿解大便后，家长发现磁力珠排出，亲自查看，确认排除磁力珠6颗，磁力珠互相粘连，未分开。 +154025,111,许**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性淋巴管炎;癌性疼痛;低蛋白血症;肺部感染;肺继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;腹水;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;高钾血症;高尿酸血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤个人史;乳腺恶性肿瘤;肾功能不全;胸壁继发恶性肿瘤;胸腔积液;循环衰竭;左乳癌术后复发（HER-2阳性）,2024/2/5 12:38,临时病程记录,患者于05时37分呼吸、心跳停止，瞳孔散大、固定，颈动脉搏动消失，听诊心音消失，床边心电图示一直线，宣布临床死亡，家属拒绝进一步抢救及尸检，死亡时间为2024年02月04日05时37分。 +511691,6,楼**,女,呼吸与危重症医学科,肺大疱;肺结节;肝囊肿;慢性咳嗽;慢性咳嗽;轻度贫血;左主支气管恶性肿瘤,2024/1/31 17:15,临时病程记录,(2024-01-23 16:09)行纤支镜活检组织病理学检查检查提示：免疫组化结果：CD34（部分+），CAM 5.2（-），CK(AE1/AE3)（-），S-100（部分+），SMA（-），ALK(肺）（弥漫细胞浆+），CD21（-），CD56（-），Ki-67（5-10%），Caldesmon（部分+）。首先考虑肌上皮癌，低度恶性。修订诊断为：左主支气管恶性肿瘤。 +1708984,11,刘**,男,心血管内科,KillipII级;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;结肠息肉个人史;慢性支气管炎伴肺气肿;肾上腺结节性增生;胃息肉;胸闷,2024/1/15 20:25,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予���布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +645810,26,周**,女,神经内科,肺炎;颈椎间盘突出症;体位性低血压;头晕;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;周围性眩晕，其他的,2024/1/19 15:17,临时病程记录,患者诉颈痛明显，既往有类似症状，完善颈椎磁共振，关注检查结果。 +645810,26,周**,女,神经内科,肺炎;颈椎间盘突出症;体位性低血压;头晕;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;周围性眩晕，其他的,2024/1/16 14:02,临时病程记录,"卧位：血压99/68mmHg，脉搏96次/分； +立位0分钟：血压69/56mmHg，脉搏131次/分； +立位1分钟：血压76/40mmHg，脉搏123次/分； +立位3分钟：血压62/38mmHg，脉搏113次/分； +立位5分钟：无，患者因头晕耳鸣难以维持站立姿势； +卧立位血压阳性。" +33567,48,楼**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;肺栓塞 低危;高钠血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上呼吸道感染;糖尿病高渗高血糖状态,2024/1/18 15:57,临时病程记录,今下午血氧饱和度降低，心电监护示血氧饱和度88%，予吸痰处理，吸出食物残渣后氧和回升，再次建议患者留置胃管，患者及其家属强烈拒绝，告知其可能会造成吸入性肺炎、窒息，甚至严重威胁生命等后果，患者及其家属知悉后仍强烈拒绝，并要求今日出院。 +1347245,62,陈**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;腹膜透析;高磷血症;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;心功能不全;心肌梗死,2024/1/15 20:26,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1347245,62,陈**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;腹膜透析;高磷血症;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;心功能不全;心肌梗死,2024/1/15 18:37,临时病程记录,患者因发现肌钙蛋白高10分钟入院，心内科会诊后，建议完善冠脉造影，导管造影示：冠脉轻中度狭窄。手术过程顺利，术后转入我科。查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 腹膜透析 慢性肾脏病骨矿物质代谢障碍 心功能不全 低蛋白血症 高磷血症 2.2型糖尿病 糖尿病伴有多个并发症 3.高血压3级 很高危 4.甲状腺功能减退症。诊疗计划：1、检查计划：心电、氧饱和度监测；吸氧； 复查心电图；右桡动脉穿刺术后护理2、治疗计划：抗血小板、他汀等药物治疗 3、预期治疗结果：症状缓解或减轻，转至专科病房。4、预期住院天数：1-5天，根据病情变化调整。5、预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化调整。6、VTE中危+高出血风险，暂予一般预防。7、暂不请营养科及疼痛科会诊。 +6340405,2,张**,男,儿科,"呼吸暂停;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/1/15 19:30,临时病程记录,患儿测随机血糖7.8mmol/L，予下调10%葡萄糖糖速至5mg/kg/min，继续监测血糖，关注患儿出入量。 +6340403,3,黄**,男,儿科,急性支气管肺炎;脓毒血症;脓毒血症;人偏肺病毒感染,2024/1/21 19:44,临时病程记录,患儿日间仍有反复低热，热峰37.9℃，血象大致正常，有流感病人接触史，予加用奥司他韦3.4ml bid口服经验性抗病毒治疗，续观体温变化。 +1512189,5,王**,男,普外科,膀胱结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;肝囊肿;肝转移性癌;梗阻性黄疸;肋骨骨折;前列腺增生;肾囊肿;胰腺恶性肿瘤,2024/2/4 10:09,临时病程记录,患者病情平稳，复查(2024-02-02 09:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L，血红蛋白测定 108g/L↓，血小板计数 114×10^9/L↓；(2024-02-02 10:33)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：直接胆红素 13.8μmol/L↑，C反应蛋白 56.5mg/L↑，钠(急) 134.7mmol/L↓，血淀粉酶(急) 22U/L↓；炎症指标尚可，今���予以带药出院，嘱患者下周二再次入院。 +849334,66,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎;胸闷;窦性心动过缓,2024/1/15 20:24,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +849334,66,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎;胸闷;窦性心动过缓,2024/1/15 19:06,临时病程记录,患者，老年男性，本次因“胸闷10小时余”入院。10余小时前（约6点左右）晨起平卧时感胸痛，呈剑突下胀痛，范围约一手掌大小，疼痛较剧，伴恶心，伴大汗，每次胸痛持续3分钟左右可自行稍缓解，阵发性加重，发作无明显诱因，每次间隔时间不等，具体不清楚，无心悸、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，2小时前因胸痛反复发作，自行驾车就诊我院门诊，查心电图提示显著窦缓，肌钙蛋白提示 0.072ng/ml↑，考虑急性冠脉综合征，与患者沟通后同意收住院急诊冠脉造影；联系心内科会诊，与家属沟通病情后决定行急诊冠脉造影完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-01-15，16:58心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：冠脉中度狭窄。患者要求先药物保守治疗。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以（阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd）双抗+阿托伐他汀钙片20mg qd抗动脉粥样硬化治疗，加用抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-2000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +6340463,3,王**,男,骨科,多发伤;多发伤;多发性骨盆骨折;股骨远端骨折;糖尿病;外伤;肱骨骨折;胫骨平台伴腓骨骨折;髌骨骨折,2024/1/19 10:57,临时病程记录,患者昨日夜间行睡眠呼吸过筛试验示：呼吸暂停低通气指数 34.8次/小时，最长暂停时间 49.2秒，最低血氧饱和度 80%；提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，重度夜间低氧血症。嘱控制体重，无创呼吸机辅助通气治疗。充分告知患者及家属呼吸暂停可能引起的缺氧窒息、猝死等风险，表示知情理解，拒不使用呼吸机，劝说无效。 +642978,16,沈**,女,妇科,低钙血症;低钾血症;感染性休克;宫腔积脓;宫腔占位;绝经后出血;脓毒血症;轻度贫血;子宫多发肌瘤;子宫内膜增生,2024/1/17 17:00,临时病程记录,患者精神状态差，感喉咙肿胀。呼吸：19次，尿量：520ml，体温_耳表：36.6℃，心率：95次，血压high：104mmHg，血压Low：58mmHg，氧饱和度：100%。患者下午更换抗生素，改为泰能1g q8h抗炎治疗，下午体温下降至正常范围，静滴白蛋白联合呋塞米利尿，尿量520ml。患者目前生命体征平稳，嘱继续关注生命体征。 +263103,51,周**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并肥胖;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40+周,2024/1/17 9:20,临时病程记录,"产妇于2024-01-16 20:44阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3220g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时4分，第二产程0时10分，第三产程0时6分，总产程2时20分。产时失血200ml。产后诊断： + 急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，妊娠合并肥胖，铁缺乏，孕40+周，孕2次，产2次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存��感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。" +552491,38,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;易栓症;易栓症;孕1次;孕39+周,2024/1/19 14:52,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水清，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，血常规、血凝无异常，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +552491,38,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;易栓症;易栓症;孕1次;孕39+周,2024/1/19 13:55,临时病程记录,产妇于2024-01-19 04:52阴道分娩一婴，因“急性胎儿宫内窘迫”行会阴侧切术，体重3570g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程12时54分，第二产程1时38分，第三产程0时8分，总产程14时40分。产时失血350ml。产后诊断：急性胎儿宫内窘迫，易栓症，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压123/65mmHg，脉搏86次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因人工破膜，产前予头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预防感染，因产程中体温升高，急诊抽血提示：(2024-01-19)血常规+CRP：白细胞计数 16.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.8%↑，血红蛋白测定 107g/L↓，C反应蛋白 6.2mg/L↑；(2024-01-19)降钙素原定量检测：0.094ng/ml；(2024-01-19)白介素-6：177.84pg/ml↑；无咳嗽咳痰、无尿频尿急等不适，现感染不能排除，故产后续用抗生素，注意体温变化情况，必要时再次抽血复查并完善呼吸道检查，必要时升级抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产时胎盘粗糙，出院前复查超声查看宫腔内残留情况。5.产时会阴侧切，产后关注会阴切口愈合情况。 +552491,38,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;易栓症;易栓症;孕1次;孕39+周,2024/1/18 11:01,临时病程记录,孕妇今予催产素5u静滴催产，现宫缩不规则，阴道检查提示宫口未开，宫颈消退70%，先露-2，质软宫颈评分6分，现予停用催产素，嘱夜间休息，拟明日继续引催产，关注宫缩及胎心胎动情况。 +552491,38,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;易栓症;易栓症;孕1次;孕39+周,2024/1/17 10:57,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，现宫缩不规则，阴道检查提示宫口未开，先露-2，质软，宫颈评分6分，OCT试验未引出，现予停用催产素，嘱夜间休息，拟明日继续缩宫素静滴引产，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1675096,9,陈**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤;肾功能不全,2024/1/19 10:05,临时病程记录,今局麻于门诊手术室行膀胱镜检查，术程顺利，术后安返病房，具体详见报告单 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/2/9 10:45,临时病程记录,患者炎症指标较前下降，无明显发热表现，上级医师及胡建主任查看病人后，建议停用甲硝唑，关注后续有无发热及炎症指标情况，续观。 +6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/1/25 16:22,临时病程记录,"患者，老年男性，此次因“摔伤至右足肿痛2月余，张嘴困难2天，呼吸心跳骤停2小时”入院。至我院就诊，急诊留抢期间患者突发呼吸心跳停止，予以紧���气管插管，心肺复苏等积极抢救后，患者恢复自主呼吸、心跳。入院后予破伤风人免疫球蛋白肌注，2023.1.16-2024.1.23予奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次+阿莫西林钠克拉维酸钾 0.6克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，患者炎症指标未见下降，2024.1.23至今升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，联合奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，予降酶护肝、控制血压、镇静、缓解肌张力、抗凝、通便、补液、护胃等对症治疗，患者症状改善不明显，有手术指征。患者家属手术意愿强烈，要求手术，今日行“创面封闭式负压引流术（VSD)(右),皮肤和皮下坏死组织切除清创术(右)”。术中见：右足外侧远端创面取出黑色坏死区后，可见创面较深，与骨面通。适当扩大切口，搔刮窦道，常规反复大量生理盐水、双氧水、pvp-I冲洗创面。擦干后，再次常规反复大量生理盐水、双氧水、pvp-I冲洗创面。擦干后，置换手术，重新铺单。创面覆盖施乐辉公司提供的海绵一片，接负压无漏气手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：药物镇静状态，GCS评分1+T+3,气管切开接呼吸机辅助呼吸，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径2mm,对光反射迟钝，颈强直，双肺呼吸音清，可闻及干音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力无法配合，肌张力高，余查体无法配合。目前考虑：1.破伤风 清创术后 2.软组织感染 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏术术后 4.心源性休克 5.软组织损伤 6.高血压 7.中枢性呼吸衰竭 8.右足骨折 9.肝功能不全 10.肺部感染 11.低蛋白血症。1.检查计划：予完善血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂继续予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；降酶护肝、控制血压、镇静、缓解肌张力、补液、护胃等对症治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+低出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科及康复科会诊。 " +6340535,3,季**,男,消化内科,肺结节;肝血管瘤 肝囊肿;结肠肿物;慢性浅表性胃炎;脑梗死个人史;肾囊肿;乙状结肠原位癌;脂肪肝,2024/1/26 14:04,临时病程记录,现肠镜病理提示：（乙状结肠ESD标本）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变，侧切缘及基底切缘阴性。今予修正诊断：乙状结肠原位癌 内镜下黏膜下剥离术。 +32545,39,王**,男,泌尿外科,腹膜后巨大囊肿;腹膜后巨大囊肿;更换输尿管支架;焦虑抑郁状态;毛细支气管炎;脑梗死个人史;脑萎缩;丘脑出血;认知障碍;输尿管狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后;哮喘,2024/1/18 16:20,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行右侧输尿管支架置换术，消毒铺巾，连接输尿管镜进入膀胱，膀胱内尿液浑浊，右侧输尿管可见支架置入状态，异物钳取出支架管1枚，置入斑马导丝，沿导丝输尿管镜监视下置入Fr6输尿管支架管顺利，术后安返病房。 +1636865,15,斯**,女,儿科,肺炎克雷伯杆菌感染;感染性后低热综合征;急性喉炎;急性毛细支气管炎;流行性感冒;生长发育迟缓;先天性心脏病：室间隔缺损;重症肺炎,2024/1/17 13:16,临时病程记录,患儿现体温37.7℃，活动后气喘明显，监测血氧饱和度93-94%，查体：神清，精神可，呼吸稍促，未见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及痰鸣音，予以鼻导管（2L/min）吸氧对症治疗，续观患儿呼吸情况，病情变化，及时对症处置。 +336802,17,王**,男,脊柱外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;静脉曲张术后;膝骨关节炎;膝关节痛;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛,2024/1/19 15:33,临时病程记录,患者取仰卧位，定位双膝穿刺点，髌骨下极与内/外极交叉点，局部消毒铺巾，利多卡因浸润麻醉后予玻璃酸钠+得宝松注射至关节腔内，局部按压，敷贴覆盖。操作顺利，患者无明显不适。 +6340554,3,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;急性心力衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;前列腺钙化灶;肾功能不全;心源性休克;胸腔积液,2024/1/24 0:09,临时病程记录,患者陈有灯，61岁老年男性，本次因“胸闷气急4天余”2024-01-16日入院。目前诊断：1.急性心力衰竭 2.肺部感染 呼吸衰竭 3.高血压 4.胸腔积液 5.前列腺钙化灶 6.下肢肌间静脉血栓形成。患者班内循环进行性变差，血管活性药物逐渐升高的情况下血���仍难以维持，逐步心跳骤停床边持续心肺复苏。行ECMO上机后无法转流，持续心肺复苏后未恢复ROSC，今患者家属要求自动出院回家。告知相关风险及并发症后，请示上级医师，给予办理出院手续。 +1179,138,韩*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕38+5周;支原体感染,2024/1/18 9:50,临时病程记录,产妇于2024-01-17 17:58经阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3300g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕足1圈，后羊水清，量约300ml。胎盘人工剥离，表面粗糙。产程经过顺利，第一产程03时35分，第二产程0时33分，第三产程0时17分，总产程04时25分。产时失血200ml。产后诊断：妊娠期高血压，分娩时会阴I度裂伤，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产2次，孕38+5周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压123/74mmHg，脉搏72次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.胎盘人工剥离，经阴道操作感染风险高，产后暂予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染治疗24小时，产后注意体温及炎症指标变化情况，若有异常必要时续用或升级抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规、D-二聚体、血生化变化情况及双下肢超声检查，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +1179,138,韩*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕38+5周;支原体感染,2024/1/17 16:43,临时病程记录,查体孕妇目前宫口1cm，先露-2.5cm，目前宫缩不规则，行人工破膜术，破膜见羊水清，听胎心正常，继续持续胎心监护，关注产程进展。若破膜后长时间未分娩，予抗生素静滴预防感染。 +1179,138,韩*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕38+5周;支原体感染,2024/1/17 8:45,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，现宫缩间隔约2分钟，持续约25秒，阴道检查宫口松，先露-2.5，未临产，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +52426,11,周**,女,泌尿外科,慢性胃炎;血尿;血尿,2024/1/19 10:04,临时病程记录,今局麻于门诊手术室行膀胱镜检查，术程顺利，术后安返病房，膀胱后壁少许毛糙，余未见明显异常，具体详见报告单 +988388,21,华*,女,肿瘤科,肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝囊肿;姑息性化疗;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;肾囊肿;右侧N静脉附壁血栓;右肺支气管扩张伴感染;右肾结石;子宫切除术后状态;左侧乳腺癌术后复发cT0NxM1 IV期;左肾下极结节,2024/1/30 15:40,临时病程记录,患者尿痛好转，抗生素疗程已足，考虑感染控制，今日停用头孢呋辛酯片。 +1470514,39,张**,女,感染科,D-二聚体升高;胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺不张;肺部感染;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;门静脉高压;脾大;脾栓塞(术后);全血细胞减少;肾功能不全;维生素A缺乏;维生素D缺乏;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/2/5 14:19,临时病程记录,患者今日要求出院，予急检血(2024-01-31 15:06)血常规+CRP+SAA(急)：白细胞计数 8.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 36×10^9/L↓；(2024-01-31 15:30)D二聚体(急)：D-二聚体 8.82mg/L FEU↑；(2024-01-31 15:30)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 18s↑，国际标准化比值 1.6↑，活化部分凝血活酶时间 36.5s↑，纤维蛋白原 1.7g/L↓；(2024-01-31 15:36)急诊生化全套(急)：总胆红素 48.2μmol/L↑，直接胆红素 25.9μmol/L↑，间接胆红素 22.3μmol/L↑，白蛋白 36.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 45U/L↑，胆碱脂酶 1.31KU/L↓，脂肪酶 167.2U/L↑，尿酸 633.1μmol/L↑，钾(急) 3.3mmol/L↓；复查血常规较前好转，白蛋白升高，凝血功能较前变化不大，电解质紊乱较前好转，患者要求出院，请示上级医师后予办理出院手续。 +1470514,39,张**,女,感染科,D-二聚体升高;胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺不张;肺部感染;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化���食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;门静脉高压;脾大;脾栓塞(术后);全血细胞减少;肾功能不全;维生素A缺乏;维生素D缺乏;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/28 12:07,临时病程记录,患者无胸闷腹胀，精神体力较前好转，尿量较前增加，夜间睡眠稍差，查体右肺叩浊音，腹部较前稍饱满，无明显压痛，双下肢无水肿，患者目前耐受较好，继续当前治疗。患者睡眠差，给予氟桂利嗪胶囊改善睡眠。继续观察。 +1470514,39,张**,女,感染科,D-二聚体升高;胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺不张;肺部感染;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;门静脉高压;脾大;脾栓塞(术后);全血细胞减少;肾功能不全;维生素A缺乏;维生素D缺乏;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/27 17:29,临时病程记录,患者近期胸水产生较多，从CT和发生胸水以来患者救治过程以及文献治疗，患者胸水为肝性胸水，是肝脏周围腹水在胸腔负压下，经过膈肌漏洞进入胸腔，为减少胸腔有利成分因放胸水直接丢失，今经过患者同意给予胸水体外连接回流腹腔治疗，现给予通路建立，等患者适应后给予打开阀门进行引流。 +1743728,4,李**,男,儿科,抽搐;急性支气管炎;流行性感冒;脓毒血症;热性惊厥,2024/1/16 16:04,临时病程记录,辅检回报：(2024-01-16 15:47)血常规+CRP：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 78.6%↑，淋巴细胞百分比 15.9%↓，血红蛋白测定 125g/L，血小板计数 333×10^9/L，C反应蛋白 75.7mg/L，患儿血CRP明显升高，考虑存在细菌感染，予加用头孢曲松1.0g qd静滴抗感染，续观体温变化。 +762636,28,周**,女,产科,产0次;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿畸形;乙肝;孕26+周;孕3次;中期人工流产,2024/1/17 10:16,临时病程记录,患者今行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，B超提示无羊水，胎盘前壁，胎体紧贴胎盘，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，铺巾，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽无羊水，上诉情况告知患者，如行利凡诺尔羊膜腔注射，药物需直接注射于胎体内，需观察72小时，如72小时后宫缩未发动，需行药物引产，患者表示知情，要求放弃利凡诺注射，要求药物流产，遂退针，拟行药物流产。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，安返病室。予米索0.4mg塞阴，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +637469,47,朱**,男,肿瘤科,肠系膜上静脉血栓形成;胆囊炎;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺结节;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤 射频消融及放疗后 cTxNxM0;甲型肝炎病史;门静脉血栓形成;门脉高压性肠病、直肠静脉曲张、结肠散在蜘蛛痣？血管畸形？;脾切除术后;肾囊肿;乙肝后肝硬化失代偿期 腹水,2024/1/26 23:05,临时病程记录,患者腹部疼痛，完善腹部CT检查提示胆囊炎，入院2天前至急诊予抗感染治疗，入院后上腹部仍疼痛，今日开始予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，关注患者体温及症状。 +45389,54,叶**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染 胸腔积液 心包少量积液;肺动脉高压;肺门及纵隔内淋巴结增大并部分钙化;肝功能不全;高血压3级，很高危组;节段性肺不张;粒细胞缺乏;慢性阻塞性肺病伴有急性加重 I型呼衰;脑梗死后遗症;尿潴留;肾功能不全 尿潜血 蛋白尿;肾性贫血;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;胸闷;抑郁症;中度贫血,2024/2/5 8:47,临时病程记录,"患者已停用CRRT第五天，目前循环氧和相对平稳，内环境相对平稳，今转病房继续观察治疗，请关注： + 1.患者既往长期服用阿司匹林，CRRT治疗期间有全身抗凝，暂时停用，停CRRT后继续予阿司匹林抗板治疗，监测粪便OB阴性。昨日发现患者会阴部有出血，联系泌尿外科及妇科会诊后会阴后联合可见一长约0.8cm裂口，局部压迫止血，嘱予会阴部消毒护理，保持清洁干燥，后续请关注。 + 2.患者CRRT已暂停5天，今予拔除CRRT管，后续如有内环境波动，再联系肾病科会诊，必要时再行肾脏替代治疗。 + 3.患者近两日TNI稍有升高，CKMB正常范围，BNP下降趋势，完善心电图无特殊提示，尿量尚可，利尿剂有反应，暂观察，患者有糖尿病基础，警惕心脑血管意外风险。 + 4.患者基础有高血压，长期服用降压药物，目前药物方案为“盐酸可乐定片75UG 鼻饲 12小时一次+硝苯地平控释片30mg 口服 每日一次+沙库巴曲缬沙坦钠片200mg 鼻饲 每日二次”，后续请关注血压情况。 + 5.患��此次入院的病原学结果：1-8大便提示光滑念珠菌、1-19/21/30尿培养提示光滑念珠菌、1-23/30/31、2-3痰培养提示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种。现在哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉注射(泵) 12小时一次抗感染治疗，炎症指标下降趋势，后续请关注。 + 6. 患者RRT停用，建议适当下床活动，患者拒绝，主诉下床坐位时腰痛，卧床时不同，昨日联系骨科会诊，建议联系“脊柱外科会诊”，会诊已发，后续请关注。 + 7.病程中患者有过腹泻，调整营养方案后，有改善，现瑞代500m bid+米汤200mltid，米汤可逐渐减量至停用，根据患者蛋白维持情况调整瑞代的量。 + " +1690346,10,潘**,男,口腔科,局部肿物;淋巴结反应性增生,2024/1/29 15:12,临时病程记录,(2024-01-29 10:08)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.右腮腺肿物）腮腺旁淋巴结反应性增生，以副皮质区增生为主，考虑病毒感染。免疫组化结果待补充。免疫组化结果：CD15（-），CD138（个别+），CD123（滤泡间散在+），CD10（生发中心+），CD163（滤泡间+），CD20（弥漫+），CD21（可见FDC），CD23（边缘区B细胞+），CD30（滤泡间散在+），CD79α（B细胞+），CD3（滤泡间T细胞+），CD5（滤泡间T细胞+），EBER（-），CD45（弥漫+），PAX5（滤泡间可见较多B细胞），TIA1（-），GranB（散在+），MPO（-），Bcl-2（生发中心-），Bcl-6（生发中心+）。滤泡见见较多活化的、发育阶段不一致的B淋巴细胞，滤泡增生伴溶解，考虑病毒感染导致的B细胞不典型增生，建议复查有无其他肿大淋巴结并随诊。根据病理结果，修改患者诊断为：右腮腺淋巴结反应性增生。电话告知患者详情，嘱定期复查，不适随诊。 +6340574,3,朱**,女,急诊医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;失血性休克;消化道出血;心房颤动;心肺复苏术后;心源性休克;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/1/18 5:11,临时病程记录,患者老年女性，因意识丧失2.5小时入院。目前考虑：1.冠脉粥样硬化性心脏病 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.心源性休克 4.中枢性呼吸衰竭 5.糖尿病 6.肾功能不全 7.高钾血症 8.消化道出血 9.心脏停搏 10.体外膜肺氧合支持状态。目前患者病情危重，心电监护提示偶有逸博心律，全身散在花斑，ECMO流量低值报警，予以积极补液、输血等对症处理，效果不佳，随时可能出现机器停流等不可预知情况。以上情况电话告知家属，暂要求继续维持，商议后决定下一步治疗。汇报上级医生。 +6340574,3,朱**,女,急诊医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;失血性休克;消化道出血;心房颤动;心肺复苏术后;心源性休克;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/1/16 20:43,临时病程记录,患者，朱美钗，F，70岁，因意识丧失2.5小时入院。入院初步诊断：1.冠脉粥样硬化性心脏病 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.心源性休克 4.中枢性呼吸衰竭 5.糖尿病 6.肾功能不全 7.高钾血症 8.消化道出血。入院后持续ECMO支持，目前患者胃管持续引出暗红色血液，伴血便。查血常规(急)：血红蛋白测定 66g/L↓；考虑存在消化道出血，失血性休克。已给予输注红细胞、血浆，抑酸、护胃等积极对症支持治疗，消化内科会诊，汇报上级医师。已详告患者家属病情，告病危。 +6340574,3,朱**,女,急诊医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;失血性休克;消化道出血;心房颤动;心肺复苏术后;心源性休克;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/1/16 19:20,临时病程记录,患者出现数次血便、胃腔引流管引流出血性液体，考虑存在消化道出血，暂予PPI、生长抑素治疗，请消化科急会诊，关注血色素、凝血功能变化，续观。 +6340574,3,朱**,女,急诊医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性心肌梗死;凝血功能异常;肾功能不全;失血性休克;消化道出血;心房颤动;心肺复苏术后;心源性休克;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/1/16 17:02,临时病程记录,患者老年女性，因“意识丧失2.5小时”入院。患者2.5小时前突发意识丧失，呼之不应，立即呼叫120送至我院，评估患者呼吸心跳骤停，立即予心肺复苏，恢复自主心跳后完善急诊头颅CT未���明显急症征象。请结合临床，必要时MR检查。心电图示1.窦性心动过缓2.一度房室传导阻滞3.V1导联ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁、前壁、前侧壁ST段压低，前壁，前侧壁T波改变，请结合临床及实验室检查4.Q-Tc间期延长（503 ms）。自主心律恢复，予以体外膜肺支持。请心内科会诊，急诊行冠脉造影。影示：前降支重度狭窄，右冠重度狭窄。患者病情危重，与家属沟通后暂不考虑行介入手术。入科查体：昏迷，药物镇静、气管插管、体外膜肺支持状态，双侧瞳孔等大，直径2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心率缓，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前考虑：1.冠脉粥样硬化性心脏病 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.心源性休克 4.中枢性呼吸衰竭 5.糖尿病 6.肾功能不全 7.高钾血症 8.消化道出血 9.肺部感染 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、术后6小时复查血常规、心肌酶谱、肾功能等；3、继续呼吸机辅助通气、体外膜肺支持；暂禁食。肺部感染，完善痰培养，暂予美罗培南0.5g q8h静滴，抑酸护胃，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +1538848,33,汤**,男,呼吸与危重症医学科,癌类病：气虚气滞证;陈旧性肺结核;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾大;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;胸腰椎压缩性骨折（T9 L2） 骨质疏松;腰椎间盘突出;直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期）;左肾结石,2024/2/1 13:15,临时病程记录,患者肺部、肝脏、骨骼等肿瘤持续进展，目前间歇有谵妄，可安慰后安静。无恶心呕吐，食纳差，大便干结，排尿困难。仍有间歇发热。无明显咳嗽咳痰，有喘息。体格检查 spo2 96% 定向力尚可，两肺呼吸音粗，未及明显音，腹部膨隆，肝肋下及，肝区压痛。脊柱压痛。双下肢肌力、肌张力正常。昨已向患者女儿（外地工作）详细告知病情、预后，目前谵妄状态，需要考虑阿片类药物所致。目前进食受限，予以调整为芬太尼透皮贴控制癌痛。肿瘤晚期患者，预后差，生存期短。注意防范坠床、自杀。肝内巨大转移瘤，警惕脓肿形成、瘤体破裂出血。椎体转移瘤，侵犯脊髓，有截瘫发生可能。已反复向家属强调预后。 +1538848,33,汤**,男,呼吸与危重症医学科,癌类病：气虚气滞证;陈旧性肺结核;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾大;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;胸腰椎压缩性骨折（T9 L2） 骨质疏松;腰椎间盘突出;直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期）;左肾结石,2024/1/25 22:51,临时病程记录,拟明日行经皮椎体球囊扩张成形术，患者完善胸椎MRI提示局部转移瘤压迫脊髓，局部椎管狭窄伴脊髓少许信号改变，PKP手术目前无明确手术指征，予停手术；告知肿瘤进展可能导致截瘫，目前可选择2种方案：1.患者目前暂无肢体麻木乏力及感觉减退表现，严格卧床，对症止痛消肿营养神经治疗，可能存在肿瘤进展进一步压迫脊髓导致截瘫；2.积极手术治疗，后路减压椎弓根钉内固定或者单纯减压手术，可能延缓肿瘤压迫脊髓，但是存在激发肿瘤加速侵犯可能；电话联系家属，家属表示患者多发转移，预期寿命短，无法耐受全麻手术，要求选择方案1，嘱患者严格卧床，联系呼吸科，拟转回呼吸科进一步支持治疗。 +1538848,33,汤**,男,呼吸与危重症医学科,癌类病：气虚气滞证;陈旧性肺结核;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;脾大;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴斑块形成;糖尿病;胸腰椎压缩性骨折（T9 L2） 骨质疏松;腰椎间盘突出;直肠癌术后复发（KRAS突变 rTxNxM1 IV期）;左肾结石,2024/1/23 11:42,临时病程记录, 患者腹痛、腹胀伴腰背疼痛入院。综合目前检查，并对照23年9-10月检查，可明确两肺广泛转移；肝内转移瘤进展，新发椎体转移伴T9 L2压缩性骨折。结合实验室检查，患者目前诊断：两肺广泛转移瘤 肝内转移瘤 骨转移伴T9 L2压缩性骨折，直肠癌术后复发综合治疗后 CTxNxM1（ KRAS G12V+ MSS） IV期 PS3分 电解质紊乱 贫血 低蛋白血症 肝功能。目前以最佳对症支持治���。患者已积极多线抗肿瘤治疗，目前瑞戈非尼短期使用。考虑免疫检查点抑制剂在肠道肿瘤的研究及疗效，仍可争取联合免疫治疗。已向家属详细告知病情、预后。目前加强镇痛、对症、营养支持治疗。加强心理疏导，避免意外发生。 +6318952,18,张**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞增多;便潜血;胆囊结石伴胆囊炎;动脉斑块形成;肺癌伴淋巴结转移;肺部感染;肝功能不全;肝转移性癌;感染性发热;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺炎;侵袭性真菌病;心房扑动;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/14 20:42,临时病程记录,今日患者精神疲软，无法诉说不适。查体同前变化不大。心电监护示心率波动在120-140之间，辅助检查无更新。患者心率快，目前琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5毫克 口服 每日一次控制心室率治疗中，考虑心率波动与原发病有关，拟继续目前抗感染治疗，择期复查炎症指标，进一步完善24小时动态心电图，必要时心内科会诊。 +6318952,18,张**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞增多;便潜血;胆囊结石伴胆囊炎;动脉斑块形成;肺癌伴淋巴结转移;肺部感染;肝功能不全;肝转移性癌;感染性发热;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺炎;侵袭性真菌病;心房扑动;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/12 11:07,临时病程记录,"患者仍有低热，咳嗽咳痰不多，痰不易咯出，无咯血，精神软。鼻导管吸氧下心电监护示心率时为120-130次/分，氧和98-99%。听诊左肺可及湿罗音。右肺呼吸音粗。(2024-02-12)复查粪便隐血试验 1+；血常规：白细胞计数 34.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.9%↑，淋巴细胞百分比 2.6%↓，中性粒细胞绝对值 31.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.15×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 527×10^9/L↑；乳酸脱氢酶 450U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 112U/L↑；白蛋白 29.7g/L↓，C反应蛋白 153.8mg/L↑，钠(急) 128.2mmol/L↓，氯(急) 94.1mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 97U/L↑。 +患者今粪便隐血1+，鉴于患者半年内曾有危及生命的消化道出血事件，停用低分子肝素。复查生化提示肝酶无下降、低钠血症，加用易善复护肝、补充浓钠。患者白细胞计数、CRP持续高水平，心率增快。患者病程不可逆，预后极差。再次与患者家属（儿子）沟通病情，患者随时可能出现突发事件如恶性心律失常、顽固性低氧血症、大咯血、脑卒中、高危肺栓塞、甚至心跳呼吸骤停等，患者家属表示理解，近期会跟其他家属进一步商量后续事宜。" +6318952,18,张**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞增多;便潜血;胆囊结石伴胆囊炎;动脉斑块形成;肺癌伴淋巴结转移;肺部感染;肝功能不全;肝转移性癌;感染性发热;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺炎;侵袭性真菌病;心房扑动;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/11 17:11,临时病程记录,"患者低热，咳嗽咳痰不多，痰不易咯出，无咯血，精神软。鼻导管吸氧下心电监护示心率110+次/分，氧和98-99%。听诊左肺可及湿罗音。右肺呼吸音粗。患者肺恶性终末期，左上叶支气管腔内肿瘤累及，阻塞性肺炎改变，PS评分4分，肝脏B超提示肝脏转移待排，多次血常规提示白细胞计数明显升高，考虑类白反应，血液系统恶性肿瘤待排，监测炎症指标CRP持续高水平，痰培养多次提示白色念珠菌、纹带棒杆菌、多噬伯克霍尔德氏菌等条件致病菌，先后酶抑制剂、碳青霉烯类、利奈唑胺、喹诺酮类等抗感染治疗，体温、CRP无改善，患者病程不可逆，预后极差。多次与患者家属（儿子）病情沟通，患者家属知情，对预后理解，继续目前对症支持治疗。 +患者目前VTE高危，D-Dimer明显升高，患者曾有危及生命的消化道出血事件，目前监测粪便隐血阴性，继续小剂量低分子肝素预防性抗凝。密切监测病情，病情变化及时沟通。" +891918,4,邵**,男,心血管内科,KillipI级;低蛋白血症;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;肾功能不全;胸闷,2024/1/17 0:37,临时病程记录,与床边护士核对患者姓名无误，予拔除右桡动脉鞘管，局部压迫30分钟，未见明显出血及血肿形成，患者无不适主诉，后续关注有无渗血情况。 +891918,4,邵**,男,心血管内科,KillipI级;低蛋白血症;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;肾功能不全;胸闷,2024/1/16 18:58,临时病程记录,患者因“胸闷14小时，头晕伴黑8小时”入院。查心电���：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁异常Q波，请结合临床4.下壁、侧壁ST段压低5.前侧壁T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.775ng/ml、肌酸激酶 857U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 93U/L↑，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”治疗，行急诊冠脉造影检查，术中可见：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，家属拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行右冠血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。诊疗计划：1、检查计划：1、心电监护、氧饱和度监测；鼻导管吸氧；监测血气分析、肌钙蛋白、心肌酶谱、血常规、肾功能、电解质等相关检查；2、复查心电图，完善心超及双下肢血管彩超；3、术后阿司匹林抗血小板，低分子肝素0.4ml/q12h抗凝，他汀药物治疗，请心胸外科急会诊；2、预期治疗结果：生命体征稳定，症状好转，转至专科病房。3、预期住院天数：1-5天，根据病情调整；4.预期费用：5000-10000元/天，根据病情调整；5.VTE中危风险+出血风险低危，暂予药物预防；7.暂不请营养科及疼痛科会诊。 +433399,9,叶**,男,心血管内科,壁冠状动脉;肋骨骨折;胸痛;脂肪肝,2024/1/16 20:35,临时病程记录,患者青年男性，急性病程，此次因“反复胸痛1周，加重6小时余”入院，急诊查心电图示正常心电图，肌钙蛋白I 0.385ng/ml。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”口服，行急诊冠脉造影检查。术中见前降支中段管状病变、心肌桥，狭窄程度30%，其余未见明显狭窄。手术顺利，术后转入我科。查体：清醒状态，双鼻导管2L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音清，未闻及干湿音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力Ⅴ级。目前诊断：1.胸痛待查 心肌桥。诊疗方案：①.ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②.监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③.患者现一般情况可，生命体征平稳，予双鼻导管2L/min吸氧，目前氧合可，密切监测氧合循环；暂禁食，予维持电解质平衡等对症治疗，床边心电图常规检查；④.待病情稳定后建议转专科继续治疗；⑤.患者VTE评分低危，暂行一般预防。 +113628,114,骆**,男,呼吸与危重症医学科,呼吸道感染;流行性感冒;社区获得性肺炎，非重症;腺病毒感染;支气管哮喘急性发作(轻度),2024/1/24 9:23,临时病程记录,今日患者体温正常，复查血常规+CRP正常，患者及家属要求出院，予今日出院。 +6340666,3,鲁**,女,骨科,股骨骨折;外伤;下肢静脉血栓形成;重度贫血,2024/1/20 18:59,临时病程记录,(2024-01-19 10:15)生化常规(生化检验)：白蛋白 26.2g/L↓；患者白蛋白偏低，拒绝输白蛋白治疗，予记录。 +905913,45,程**,女,产科,产2次;单胎活产;急产;头位顺产;孕38+周;孕38+周;孕3次;中度贫血,2024/1/18 9:01,临时病程记录,产妇于2024-01-17 03:48阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3420g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时10分，第二产程0时8分，第三产程0时2分，总产程1时20分。产时失血100ml。产后诊断：急产，孕3次，产2次，孕38+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +289742,54,石**,女,产科,产2次;单胎活产;高龄经产妇;急产;头位顺产;先兆临产;孕37+周;孕3次,2024/1/17 16:28,临时病程记录,产妇于2024-01-17 04:16阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2850g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程0时37分，第二产程0时19分，第三产程0时4分，总产程1时00分。产时失血200ml。产后诊断：急产，高龄经产妇，孕37+周，孕3次，产2次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异���及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1703640,5,吴**,女,妇科,药流不全;药物流产,2024/1/17 13:16,临时病程记录, 于13:10，患者诉阴道流血偏多，似经量，消毒后行妇科检查：阴道内中等量血液，宫颈口见少许蜕膜样组织堵塞，卵圆钳钳夹组织，观察无明显活动性血液流出，缩宫素20u肌注，患者安返病房，密切观察阴道流血情况。 +765659,4,吴**,男,普外科,肠坏死;肠套叠;腹痛;慢性支气管炎伴肺气肿;轻度贫血;胃癌术后,2024/1/17 12:53,临时病程记录,"患者因“腹痛8小时”于2024-01-17，09:19入院。患者8小时前出现中上腹痛，程度较剧，难忍，持续性疼痛，不可自行缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无其余不适，遂于中医院就诊，查腹部增强示“胃癌术后，吻合口区瑞蓿套叠考虑”，予保守治疗，患者症状稍好转。患者现中上腹疼痛，症状同前，为求进一步治疗，遂于我院急诊就诊，急诊拟“肠套叠”收住入院。入院诊断：1.腹痛 肠套叠 肠梗阻 2.胃癌术后 3.乙肝。患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“小肠部分切除术,空肠造口术,十二指肠造口术,小肠排列术,肠粘连松解术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。患者入科时麻醉未醒，气管插管辅助通气，呼吸：16，体温_耳表：36.2，心率：46，血压：138/82mmHg，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部手术切口敷料干洁，压痛反跳痛无法配合，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合=。目前诊断：1.肠套叠 2.肠坏死 3.肠粘连 4.胃癌术后 5.乙肝。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂继续气管插管及有创辅助呼吸，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃，化痰以及维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、患者VTE评分高危，予以物理预防；6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。8、密切关注腹部情况，及时复查腹部CT。" +1298354,45,彭*,女,产科,产3次;单胎活产;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕39+周;孕4次,2024/1/18 12:54,临时病程记录,产妇于2024-01-18 12:22阴道分娩一婴，会阴未破，体重3240g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自胎膜娩完整。产程经过顺利，第一产程0时45分，第二产程0时7分，第三产程0时3分，总产程0时55分。产时失血300ml。产后诊断：急产，妊娠期糖尿病，孕4次，产3次，孕39+周，妊娠合并甲状腺功能减退，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6340715,3,刘**,女,消化内科,胆汁反流;腹痛;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;乙肝表面抗原阳性;子宫囊肿,2024/1/19 8:31,临时病程记录," +床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)105/71107/6996/7898/7799/79脉搏(次/分)6595858485" +6340701,3,张**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;急性肾功能不全;急性胃穿孔;慢性支气管炎;弥漫性腹膜炎;胸闷,2024/1/17 16:49,临时病程记录,"患者因“胸闷半天”于2024-01-17，13:14入院。患者半天前无明显诱因下出现胸闷气急，持续不缓解，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热寒战，呼叫120，送至我院，车上测指氧80%，急诊拟“胸闷”留抢。入院诊断：1.胸闷待查。患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“胃组织活检术,胃穿孔修补术,腹腔冲洗术,鼻空肠营养管置入术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。患者入科时麻醉未醒，气管插管辅助通气，呼吸：12，体温_耳表：36，心率：98，血压：106/71mmHg，双侧瞳孔等大，直径为1.5mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合，肌张力无增减，巴氏征未引出，左侧未触及足背动脉搏动。目前诊断：1.消化道穿孔 2.肺部感染 3.肺结节。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂继续气管插管及有创辅助呼吸，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管；留置胃管接胃肠减压管，肠内营养，艾司奥美拉唑护胃预防应激性溃疡，醋酸奥曲肽预防出血，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g 静脉滴注 8小时一次抗感染，氨溴索化痰以及维持电解质平衡等治疗；4、患者目前气管插管需要镇静治疗，维持RASS评分0到-2分，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 6、患者VTE评分高危，出血高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。9、密切关注腹部体征，及时复查腹部CT。" +502111,20,朱**,女,骨科,胆囊术后;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺不张;肺结节;高血压;股骨粗隆间骨折;肩袖损伤(术后);三尖瓣反流;外伤;下肢静脉血栓形成;脂肪肝;中度贫血;主动脉瓣反流,2024/1/24 17:18,临时病程记录,昨日完善粪便常规提示(2024-01-23 20:49)粪便常规(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 白色，粪便性状 软，粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP；初步排除消化道出血可能，今日复查双下肢B超检查提示(2024-01-24 16:37)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成；右侧肌间静脉血栓形成。为预防下肢静脉血双进一步进展，现考虑予以续用低分子肝素抗凝治疗，同时予以完善粪便隐血检查，予以完善血常规生化常规，监测相关指标动态变化。 +671664,15,何**,男,消化内科,鼻咽癌放疗后;肠道感染;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;呕吐;呕吐;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;支气管炎,2024/1/17 13:23,临时病程记录,患者急诊生化中CRP偏高，考虑存在感染，予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g q8h ig经验性抗感染治疗，继观。 +671664,15,何**,男,消化内科,鼻咽癌放疗后;肠道感染;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;呕吐;呕吐;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;支气管炎,2024/1/17 13:06,临时病程记录,患者出现畏寒寒颤，体温38.7℃，予完善血培养，复查血常规+CRP，予吲哚美辛降温对症，关注血检结果。 +671664,15,何**,男,消化内科,鼻咽癌放疗后;肠道感染;胆囊切除术后状态;肺结节;高血压;呕吐;呕吐;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;支气管炎,2024/1/17 12:38,临时病程记录,"患者突发胸闷气促，指脉氧78%，予面罩吸氧，指脉氧上升至91%，测心率121次/min，血压220/110,予乌拉地尔降压，完善血气、肌钙蛋白、bnp、心肌酶谱，待胸闷缓解联系急诊胸部CT，密观。" +65164,81,余**,女,呼吸与危重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;发热;高钠血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑梗死个人史;脓毒血症;双下肢静脉肌间血栓形成;糖尿病;糖尿病高渗性昏迷;糖尿病性酮症酸中毒;消化道出血;心房颤动;心功能不全;右颈内静脉血栓形成;躁狂症;直肠溃疡;重症肺炎;左股骨人工关节置换术后;左腋静脉血栓形成,2024/1/18 2:37,临时病程记录,患者老年女性，因“肺部感染”入院，入院时查体昏迷状态，监测患者血糖、血钠水平较高，血压有下降趋势，予以完善急血检查，(2024-01-18)血气分析：校正血液酸碱度 7.459↑，校正二氧化碳分压 38mmHg，校正氧分压 102mmHg↑，全血乳酸 2mmol/L，钠 167mmol/L↑↑，氧浓度 29%，血浆渗透压 362.8mmol/kg，葡萄糖(POCT) 29mmol/L↑↑；β-羟丁酸 1.78mmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.047ng/ml↑；B型尿钠肽 1223.5pg/ml↑；生化：随机血葡萄糖 29.89mmol/L↑↑，乳酸脱氢酶 269U/L↑，白蛋白 27.1g/L↓，C反应蛋白 6.4mg/L↑，钠(急) 165.4mmol/L↑↑，氯(急) 125.9mmol/L↑，尿素(急) 20.37mmol/L↑。考虑糖尿病高渗性昏迷，予以胰岛素泵降糖，氯化钠补液，动态监测血糖、血压及氧饱和度变化，患者约凌晨2时出现血压下降，氧饱和度偏低，予5%葡萄糖注射液50毫升���重酒石酸去甲肾上腺素注射液4毫克，3ml/h静脉泵注，改文丘里面罩吸氧，同时予以积极降糖，补液，补充白蛋白对症处理。患者家属未至，予以电话联系家属告知病情危重， +1206540,60,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;阑尾术后;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并子宫瘢痕;孕2次;孕38+周,2024/1/17 20:16,临时病程记录,患者诉躯干皮炎丘疹瘙痒严重，诉皮肤科门诊嘱产前使用地塞米松，告知药物相关不良反应，患者知情理解。电话联系皮肤科值班，予地塞米松2.5mg肌注一次。 +852418,6,G*************,男,心胸外科,气胸;自发性气胸,2024/1/17 20:24,临时病程记录,患者左侧气胸，于床旁行胸腔穿刺闭式引流，患者取平卧位，左锁骨中线第2肋间穿刺点常规消毒、铺巾，5%利多卡因逐层浸润麻醉，突破胸膜后回抽见无色气泡，沿穿刺针置入导丝，扩皮后置入2.7mm引流管1根，置管深度15cm，接胸瓶引流通畅，再次消毒后敷料覆盖。操作顺利，患者未诉特殊不适。 +708396,27,应**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/20 12:15,临时病程记录,静脉置管困难，缩宫素20单位QD静滴改为10单位BID肌注。 +1586066,6,蒋*,男,神经外科,肝肿物;脑积水;脑血管意外;丘脑出血;乙型肝炎小三阳,2024/1/17 14:40,临时病程记录,患者因“突发意识不清1天”于2024-01-17，11:59入院。患者1天出现意识不清，无法言语，伴右侧肢体活动障碍，反复恶心呕吐出胃内容物，遂至我院急诊，拟“意识不清”留抢，完善CT检查提示左丘脑出血破入脑室，CTA未见血管畸形，急诊予控制血压等对症治疗，同时予保护性气管插管，动态复查CT提示脑积水，为进一步手术治疗收入院。入院诊断：1.左丘脑出血破入脑室 2.脑积水。患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“脑室外引流[EVD]装置置入术”，手术顺利，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。患者入科时麻醉未醒，气管插管辅助通气，呼吸：13，体温_耳表：37.1，心率：85，血压：156/78mmHg，双侧瞳孔等大，直径为1.5mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合，肌张力无增减，巴氏征未引出。目前诊断：1.左丘脑出血破入脑室 2.脑积水 3.乙肝。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂继续气管插管及有创辅助呼吸，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管；暂予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，复方脑肽节苷脂注射液改善脑功能；留置胃管接胃肠减压管，护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗；4、患者目前气管插管需要镇静治疗，维持RASS评分0到-2分，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 6、患者VTE评分高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；9、密切关注神志、瞳孔，及时复查颅脑CT；10.患者术前八项提示乙肝，请感染科会诊协助诊治。 +946239,8,颜**,男,肿瘤科,（左肺门、纵隔）多发淋巴结继发恶性肿瘤;癌性疼痛;白细胞减少;胆囊结石伴胆囊炎;电解质紊乱;肺结节;肺占位性病变;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;脑继发恶性肿瘤考虑;双侧股骨头坏死;左肺恶性肿瘤cTxN2M1 IV期,2024/1/29 9:50,临时病程记录,患者VTE高危，D-二聚体高，无出血，改低分子量肝素钠注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次预防抗凝治疗，继观病情变化。 +6340651,3,王**,女,心胸外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;慢性肾功能不全;脑血管意外;糖尿病;心功能不全,2024/1/17 20:43,临时病程记录,核对患者信息无误，平卧位，拔除右桡动脉，充分压迫止血后，加压包扎固定。注意肢体张力，及手指血供状态。 +6340651,3,王**,女,心胸外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;慢性肾功能不全;脑血管意外;糖尿病;心功能不全,2024/1/17 15:46,临时病程记录,患者，老年女性，既往高血压、糖尿病、慢性肾病，此次因“头晕伴双下肢乏力16小时”入院，急诊完善颅脑MRI未见梗死��，心电图提示下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴aVR导联抬高，肺部CT提示两肺肺水肿，心超提示左室前壁及侧壁心尖段运动稍减弱，钾 3.17mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；肌酸激酶 95U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L；B型尿钠肽 433pg/ml↑；诊断“低钾血症，心功能不全”，予补钾，改善头晕等治疗后头晕乏力较前好转；后复查肌钙蛋白 0.076ng/ml↑，予呋塞米利尿，“一包药”口服，单硝酸异山梨酯扩冠等治疗，目前无胸闷、胸痛不适，拟“急性心梗”收住院，完善冠脉造影。术中见：严重三支病变，左主干轻度狭窄，前降支闭塞，回旋支次全闭塞，右冠重度狭窄伴钙化。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗塞 killip II级 2、心功能不全 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、慢性肾脏病3期 6、甲状腺术后。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+低出血风险，予以物理预防血栓。暂不请营养科和疼痛科会诊。 +6340647,2,张**,男,儿科,室管膜下囊肿;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;睾丸鞘膜积液,2024/1/21 17:12,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6340647,2,张**,男,儿科,室管膜下囊肿;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;睾丸鞘膜积液,2024/1/19 17:28,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予增加诊断：新生儿高胆红素血症，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6340638,3,王**,男,神经外科,创伤性硬脑膜下血肿;昏迷(待查);甲状腺肿物;肋骨骨折;颅底骨折;颅骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;癫痫,2024/1/17 19:15,临时病程记录,患者因“发现摔倒意识不清1天”于2024-01-17，15:19入院。患者1天前被发现倒在地上，意识不清，身边可见呕吐物，呼之不应，无肢体抽搐，无呕血，右耳可见流血，120送至我院急诊，拟“意识不清”留抢，完善CT检查提示多发脑挫伤，颅骨骨折，予止血对症治疗，动态复查CT左额叶血肿明显扩大，急诊拟“头部外伤”收入院。入院诊断：双侧额叶、颞叶脑挫裂伤伴血肿 双侧颞部硬膜下血肿 弥漫性轴索损伤 多发颅骨骨折 颅底骨折 脑脊液耳漏 多发肋骨骨折 软组织挫伤。患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“开颅左额脑内血肿清除术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。患者入科时麻醉未醒，气管插管呼吸机辅助通气，呼吸：12次/分，体温：36.3℃，心率：62次/分，血压：117/74mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射固定，头部手术切口敷料干洁，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合。目前诊断：双侧额叶、颞叶脑挫裂伤伴血肿 双侧颞部硬膜下血肿 弥漫性轴索损伤 多发颅骨骨折 颅底骨折 脑脊液耳漏 多发肋骨骨折 软组织挫伤。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂继续气管插管及有创辅助呼吸，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管；暂予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，左乙拉西坦预防癫痫，复方脑肽节苷脂注射液改善脑功能，护胃，化痰以及维持电解质平衡等治疗；4、患者目前气管插管需要镇静治疗，维持RASS评分0到-2分，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后��议转专科继续治疗； 6、患者VTE评分高危，出血高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。9、密切关注神志、瞳孔，及时复查颅脑CT。 +1619155,17,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/22 10:49,临时病程记录,产妇于2024-01-21 00:55阴道分娩一婴，第二产程中因胎儿宫内窘迫行会阴侧方切开术，予外缝4针，因产后出血稍多予阴道填塞有尾纱条1块，方纱一块，12小时后取出，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分，体重3570g。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程11时30分，第二产程0时55分，第三产程0时15分，总产程12时40分。产时失血450ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，单胎活产，头位顺产，脐带绕颈1圈，孕40+周，孕1次，产1次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因行会阴侧方切开术，产后出血稍多，阴道纱条方纱填塞，感染风险较大，产后予注射用头孢唑林钠1克静脉滴注8小时一次预防感染，产后注意体温及感染情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1619155,17,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/21 15:12,临时病程记录,常规外阴消毒，取出宫腔内一块小纱布及一块有尾纱布，完整，关注阴道流血不多，会阴较肿，继续硫酸镁湿敷。 +1619155,17,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/1/20 18:46,临时病程记录,孕妇目前宫缩20-30秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-1cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +437030,30,叶**,女,肾病科,多发性浆膜炎;肺部感染;肺气肿;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;流行性感冒;膜性肾病;膜性肾病;贫血;肾病综合征;肾病综合征;心律失常;胸椎压缩性骨折;支气管炎;肿瘤标记物升高,2024/1/21 20:24,临时病程记录,患者吸入性肺炎考虑，根据呼吸科会诊意见给予哌拉西林他唑巴坦4.5g 8小时一次抗感染治疗。 +315557,145,何**,女,神经内科,抽搐;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭，未特指;路易体痴呆;脑梗死后遗症;消化道出血;血小板减少;癫痫持续状态,2024/1/24 22:39,临时病程记录,患者于20时55分血氧饱和度降至50%。与家属再次确认后拒绝抢救等治疗措施，予停止使用丙戊酸钠组液体及肠外营养，拔除双上肢外周留置针。22时16分床边为患者行常规十二导联心电图检测呈一条直线，宣布患者临床死亡。 +6340259,2,宁***,女,儿科,"新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/19 20:48,临时病程记录,患儿目前黄疸尚未稳定，家属要求出院，告知相关风险后患儿家属表示知情理解，仍要求自动出院，故予签字自动出院。 +901987,123,杨**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝动脉栓塞;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管静脉曲张;急性上消化道出血;门静脉-肝动脉瘘;脾大;十二指肠球部溃疡伴出血;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/1/17 18:00,临时病程记录,患者完善床边胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎 食管静脉曲张 十二指肠球降交界巨大溃疡伴狭窄。暂不考虑存在活动性出血，治疗上拟继续输注红细胞等措施，密切关注患者血色素及循环变化，续观。 +901987,123,杨**,男,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝动脉栓塞;肝恶性肿瘤;肝硬化伴食管静脉曲张;急性上消化道出血;门静脉-肝动脉瘘;脾大;十二指肠球部溃疡伴出血;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/1/17 15:13,临时病程记录,患者因“黑便5天”于2024-01-17，13:01入院。患者5天前无明显诱因下解黑糊便，量较少，伴有腹胀，无腹痛，无呕血，无恶心呕吐，无发热寒战，无黑朦晕厥等不适，未予治疗。5天来患者反复解黑便，1天2-3次，期间偶有黄稀便，伴有腹胀加重，乏力明显，头晕头痛。至我院急诊，完善检查检验，为求进一步治疗，急诊拟“消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑”收治入院。入院诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2. 乙肝肝硬化失代偿期 低白蛋白血症 脾大 腹腔积液 3.肝恶性肿瘤 肝叶部分切除术后 肝动脉化疗栓塞术后 4.肺结节 5.胆囊切除术后 6.肝动脉门静脉瘘 7.重度贫血。急诊予抑酸护胃、止血等对症治疗后转入ICU进一步监护治疗。患者入科时清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18，体温_耳表：37.2，心率：89，血压：106/72mmHg，双侧瞳孔等大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，肌张力无增减，巴氏征未引出。目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2. 乙肝肝硬化失代偿期 低白蛋白血症 脾大 腹腔积液 3.肝恶性肿瘤 肝叶部分切除术后 肝动脉化疗栓塞术后 4.肺结节 5.胆囊切除术后 6.肝动脉门静脉瘘 7.重度贫血。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂鼻导管3L/min吸氧，必要时行气管插管下内镜检查；予禁食补液，输注悬浮红细胞，去甲肾上腺素稳定循环，艾斯奥美拉唑抑酸护胃，氨溴索化痰以及维持电解质平衡等治疗；4、维持RASS评分0到-2分，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗；6、患者VTE评分高危，出血高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。9、密切关注腹部体征及便血情况，动态监测血常规及血压，关注粪常规及腹腔引流液相关检验结果。 +132799,12,匡**,男,心血管内科,KillipI级;肥胖症;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;糖尿病;痛风性关节炎;心功能不全;周围神经病,2024/1/17 14:52,临时病程记录,"患者因“胸痛1天，再发2小时”于2024-01-17，13:39入院。1天前（16号12点左右）无明显诱因下出现胸骨下段压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续10余分钟后胸痛自行缓解；2小时前（11:40左右）无明显诱因下再发胸痛，部位性质同前，持续约1小时胸痛仍不缓解，遂就诊义乌稠州医院，查心电图提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”后救护车转入我院。入院诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病 4、痛风性关节炎 5、肥胖症。患者急诊手术指征明确，于2024-01-17行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影”，手术顺利，术后转至ICU进一步治疗。患者入科时清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：16，体温_耳表：36.7，心率：91，血压：163/125mmHg，双侧瞳孔等大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢制动，左上肢及双下肢IV级，肌张力无增减，巴氏征未引出。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、痛风性关节炎 6、肥胖症。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂继续鼻导管3L/min吸氧；暂予低分子肝素抗凝，阿司匹林联合替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂稳定斑块，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗；4、患者需要维持RASS评分0到-2分，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 6、患者VTE评分高危，予以药物联合物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。9、密切关注神志、瞳孔及循环系统情况，及时复查颅脑CT及心超、心功能指标。" +370148,12,金**,男,神经内科,高脂血症;阑尾炎;面肩肱型肌营养不良症;面肩肱型肌营养不良症;肾结石;肿瘤标记物升高,2024/1/19 11:30,临时病程记录,患者今日完善肌肉活检 +833861,39,褚**,女,产科,产1次;肠粘连;单胎活产;帆状胎盘;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并梅毒（已治疗）;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;羊水偏少;孕39周;孕3次;瘢痕子宫,2024/1/22 10:53,临时病程记录,产妇要求回奶，拒绝母乳喂养，充分告知产妇母乳喂养益处，产妇表示知情仍拒绝母乳喂养。今予维生素B6回奶，予请中医科会诊。 +1742756,5,龚**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;大脑中动脉狭窄;高胆固醇血症;颈内动脉狭窄;慢性阻塞性肺病;脑梗死恢复期;肿瘤标记物升高;椎动脉狭窄,2024/1/25 9:19,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、头臂干、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：右侧颈总动脉造影示：右侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧大脑中动脉下干闭塞。左侧颈总动脉造影示：左侧颈总动脉末段分叉部及颈内动脉起始部重度狭窄。左侧锁骨下及椎动脉造影未见明显异常。右侧头臂干造影示右侧锁骨下动脉起始部中度狭窄。右侧锁骨下动脉及椎动脉造影示：右侧椎动脉纤细，V4段闭塞。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +16958,10,丁**,女,血液内科,肺部感染;肝硬化;甲状腺结节;流行性感冒;慢性阻塞性肺病;脾大;血小板减少;血小板减少;直肠肿物;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/2/6 23:11,临时病程记录,患者老年女性，因血细胞低下及发热就诊，查(2024-01-17 18:13)急诊生化全套+心肌酶谱(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 81.2mg/L↑；(2024-01-17 18:26)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.107ng/ml；完善病原学检查，请示上级医生后，经验性予甲苯酸奥马环素针0.1g qd抗感染，密切关注患者体温及炎症指标变化，随时调整治疗方案。 +16958,10,丁**,女,血液内科,肺部感染;肝硬化;甲状腺结节;流行性感冒;慢性阻塞性肺病;脾大;血小板减少;血小板减少;直肠肿物;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/2/3 11:27,临时病程记录,患者1.血小板减少 重症贫血 2.慢性阻塞性肺疾病 肺部感染 3.肝硬化 脾肿大，入院予特比澳促血小板生成治疗，今开始联合口服艾曲泊帕促血小板生成治疗，目前血小板17×10^9/L，建议继续住院治疗，患者家属要求今日带药出院，告知血小板低下有全身出血，甚至重要脏器出血，脑出血危及生命的情况发生，患者及家属仍要求出院，并表示一切后果自负，由患者 代表全家签字： +765757,4,彭**,女,感染科,电解质紊乱;发热;放射性肠炎;肝功能检查的异常结果;肝囊肿;感染性发热;宫颈癌;冠状动脉粥样硬化;甲状腺功能减退症;贫血;十二指肠溃疡;肿瘤标记物升高,2024/1/20 17:01,临时病程记录,患者目前(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，仍反复发热，请示王新国主任后，予加用左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染，监测体温及炎症指标。 +175703,35,朱**,女,消化内科,胆囊息肉;肺结节;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;颈椎退行性变 颈椎间盘突出 椎管稍狭窄;慢性非萎缩性胃炎;乳腺增生 乳房囊肿;直肠炎,2024/1/19 17:52,临时病程记录,患者门诊查颈椎磁共振提示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出（中央型）、局部椎管稍狭窄，今予补充诊断：颈椎间盘突出 椎管稍狭窄。 +1137417,78,王**,男,泌尿外科,鼻窦炎;反流性食管炎;高血压;呼吸道感染;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃出血;心动过缓;肿瘤标记物升高;睾丸鞘膜积液,2024/1/17 17:13,临时病程记录,近期有上呼吸道感染症状，有鼻塞、流涕，无咳嗽，少许咳痰，无发热不适，予以美敏伪麻口服溶液对症治疗。今予补充诊断：上呼吸道感染。 +150549,78,单**,女,肾病科,包裹性脓胸;代谢性酸中毒;肺结节;高钾血症;高血糖;高血压;梗阻性肾病;结肠造口状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾衰竭;脓毒血症;肾性贫血;输尿管狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后;心功能不全;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/2/29 16:00,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行双侧输尿管支架取出术，操作顺利，膀胱内尿液浑浊明显，黏膜红肿改变，膀胱内可见脓苔样膀胱结石，告知患者，术后安返病房。 +150549,78,单**,女,肾病科,包裹性脓胸;代谢性酸���毒;肺结节;高钾血症;高血糖;高血压;梗阻性肾病;结肠造口状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性肾衰竭;脓毒血症;肾性贫血;输尿管狭窄伴有感染;输尿管支架置入术后;心功能不全;胸腔积液;血液透析;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/2/8 12:33,临时病程记录,患者右侧胸腔引流管及左侧肾周负压引流瓶无液体引流出，今日床边予以拔除，继观 +6340873,3,肖**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;头痛;胸痛，其他的,2024/1/17 21:58,临时病程记录,"患者因“胸痛3月，再发伴加重7小时”于2024-01-17，20:48入院。患者3月前开始反复胸痛，呈胸骨下段胀痛，逐渐放射至左上肢、全胸部、全背部及全腹部，伴大汗、嗳气，每次持续十几分钟至半小时不等，安静及体力劳动时均有发作，频率约每周3-4次。7小时（14点左右）前无明显诱因下再发胸痛，部位、性质、放射部位及大汗、嗳气均同前，程度较前明显加重，持续半小时后自行好转。2小时（18点左右）前再发上诉胸痛，持续约1小时，遂就诊义乌稠州医院，查心电图（19:00）提示V2、V3导联ST段抬高，呈弓背向上型，考虑急性心肌梗死，予一包药口服（19:30）后救护车转入我院急诊，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。入院诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级。患者于2024-01-17行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，手术顺利，术后转至ICU进一步治疗。患者入科时清醒，呼吸：16，体温_耳表：36.8，心率：70，血压：152/109mmHg，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，右上肢制动，左上肢及双下肢肌力IV级，肌张力无增减，巴氏征未引出。目前诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗塞 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂予阿司匹林联合替格瑞洛抗板，那屈肝素抗凝，阿托伐他汀调脂稳斑，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡， +以及维持电解质平衡等治疗；4、患者需要维持RASS评分0到-2分，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 6、患者VTE评分中危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；9.术前八项提示抗梅毒螺旋体抗体阳性，完善TRUST试验，关注结果回报。" +673926,9,黄**,女,心血管内科,KillipII级;痴呆;肺部感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性左心衰竭;帕金森病;糖尿病;胸闷;抑郁状态,2024/1/18 7:16,临时病程记录,"患者,因“胸闷4天，加重3小时”于2024-01-18，00:54入院。患者4天前无明显诱因下出现胸闷，心前区为主，与活动相关，持续时间不详，患者拒绝就诊。3小时前患者胸闷再发，伴心慌，伴大汗淋漓，伴意识模糊，遂前往我院急诊就诊，指氧30%，点头样呼吸，立即给予紧急气管插管，气道内可见大量粉红色分泌物，给予呼吸皮囊通气后完善检查，肺部CT提示两肺水肿考虑，查心电图见avR导联ST段略抬高，呈弓背向上型，伴下壁、侧壁ST段压低，高敏肌钙蛋白T 0.054ng/ml↑，血气提示校正二氧化碳分压 57.5mmHg↑，校正氧分压 254mmHg↑，全血乳酸 4.9mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓；拟“急性心衰”收住入院。入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 急性左心衰竭 killip III级 2、肺部感染 3、高血压病3级，很高危 4、糖尿病 5、抑郁症 6、痴呆 7、帕金森。患者手术指征明确，于2024-01-18行“冠脉造影”，手术过程顺利，术后转入ICU。患者入科时镇静，气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸：12，体温_耳表：36.3，心率：85，血压：136/60mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力不自主活动，肌张力无增减，巴氏征未引出。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 急性左心衰竭 killip III级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、肺部感染 4、高血压病3级，很高危 5、糖尿病 6、抑郁症 7、痴呆 8、帕金森。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者目前病情危重，暂继续予气管插管呼吸机辅助呼吸，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管；予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，那屈肝素抗凝，阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀调脂稳斑，苯磺酸氨氯地平降压，布美他尼利尿降压，余予护胃、化痰、抗帕金森及维持电解质平衡等对症治疗；4、患者目前气管插管需要镇静治疗，维持RASS评分0到-2分，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗；6、患者VTE评分中危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +438570,48,胡*,女,产科,产2次;单胎活产;急产;头位顺产;孕39+周;孕39周;孕3次,2024/1/19 18:31,临时病程记录,产妇于2024-01-19 05:10阴道分娩一婴，会阴擦伤，皮内缝合，体重3360g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时00分，第二产程0时10分，第三产程0时10分，总产程2时20分。产时失血100ml。产后诊断：急产，孕3次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压120/70mmHg，脉搏75次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.会阴擦伤，皮内缝合，关注产后会阴愈合情况。 +119443,98,周**,女,心胸外科,高血压;食管癌;食管癌伴出血,2024/1/24 21:14,临时病程记录,患者食管癌免疫治疗病史，今患者无明显诱因下突发痰中带血，鲜红色，不排除咯血可能，请消化内科、呼吸与危重 +245242,23,傅**,女,儿科,鼻窦炎;肺炎;急性支气管肺炎,2024/1/21 20:47,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +679758,9,何**,男,消化内科,高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎伴糜烂;糖尿病,2024/1/23 20:09,临时病程记录,患者此次因结肠息肉术后入院，既往患有冠心病7年余，目前服用硫酸氢氯吡格雷片（13号已停）、拜阿司匹林（17号已停）治疗，告知若行胃肠镜检查，需阿司匹林停满5天，患者要求先出院，待阿司匹林停满5天后再入院，今予出院。 +647372,14,金**,男,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;急性肺炎;癫痫,2024/1/21 17:03,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1276671,21,熊**,女,妇科,肺结节;肝功能异常;宫颈癌;宫颈恶性肿瘤IB2期;轻度贫血;支原体感染;子宫肌瘤,2024/1/28 19:40,临时病程记录,患者今体温再次升高，最高体温38.4℃，今急诊查(2024-01-28 19:11)血常规+CRP：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.3%↑，中性粒细胞绝对值 6.6×10^9/L↑，C反应蛋白 35.6mg/L↑；(2024-01-28 19:37)白介素-6：IL-6 59.6pg/ml↑；目前患者血象较前升高，感染不能排除，拟完善阴道分泌物检查，结合呼吸科会诊意见，呼吸道病变不能完全排除，患者青霉素皮试阳性，予升级抗生素为莫西沙星0.4g静滴qd抗炎治疗，继续关注患者体温及血象变化。 +1748964,3,赵**,女,心胸外科,畸胎瘤;纵隔肿物,2024/1/21 8:28,临时病程记录,患者昨日和近日有发热不适，最高38.4℃，复查炎症指标增高，考虑肺部感染，完善痰细菌性检查，治疗上行头孢唑林经验治疗，依据检验结果指导后续治疗。 +1056386,33,孙**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;第三产程延长;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈机能不全;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫颈环扎后（已拆线）;妊娠期阴道炎（已治疗）;胎膜早破;胎盘粘连;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;羊水污染Ⅰ度;孕3次;孕40+周,2024/1/23 22:16,临时病程记录,孕妇目前宫30秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开4cm，质软，先露平棘，胎位LOA，无产瘤，胎膜早破，羊水I度污染，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1056386,33,孙**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活���;第三产程延长;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈机能不全;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫颈环扎后（已拆线）;妊娠期阴道炎（已治疗）;胎膜早破;胎盘粘连;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;羊水污染Ⅰ度;孕3次;孕40+周,2024/1/23 22:01,临时病程记录,孕妇现阵发性下腹痛，今予催产素3.75u静滴催产，现缩宫素滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约20秒，强度中弱，查宫口未开，容受80%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1056386,33,孙**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;第三产程延长;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈机能不全;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫颈环扎后（已拆线）;妊娠期阴道炎（已治疗）;胎膜早破;胎盘粘连;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;羊水污染Ⅰ度;孕3次;孕40+周,2024/1/23 21:57,临时病程记录,孕妇现阵发性下腹痛，今予催产素2.5u静滴催产并行缩宫素激惹试验，现缩宫素静滴下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3-4分钟，持续约20秒，强度中弱，OCT试验阴性，查宫口未开，容受50%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1056386,33,孙**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;第三产程延长;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈机能不全;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫颈环扎后（已拆线）;妊娠期阴道炎（已治疗）;胎膜早破;胎盘粘连;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;羊水污染Ⅰ度;孕3次;孕40+周,2024/1/22 9:12,临时病程记录,孕妇自述阴道流液，床边查看病人，行阴道检查示：阴道内见羊水样液体，量中，羊水污染I度，无异味，宫口1cm，先露-2cm，考虑“胎膜早破”，予臀高位，予头孢唑林1g静滴8小时1次预防感染，关注孕妇阴道流液、腹痛、胎心监护及产程进展。 +1056386,33,孙**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;第三产程延长;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈机能不全;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫颈环扎后（已拆线）;妊娠期阴道炎（已治疗）;胎膜早破;胎盘粘连;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;羊水污染Ⅰ度;孕3次;孕40+周,2024/1/20 18:47,临时病程记录,产妇于2024-01-20 17:41阴道分娩一女婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重2920g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水污染I度，量约300ml。胎盘人工剥离，粗糙。产程经过顺利，第一产程3时00分，第二产程0时21分，第三产程0时49分，总产程4时10分。产时失血350ml。产后诊断：羊水偏少，胎膜早破，胎盘粘连，分娩时I度会阴裂伤，第三产程延长，妊娠合并子宫颈环扎后（已拆线），羊水污染I度，宫颈机能不全，妊娠期阴道炎（已治疗），妊娠合并肥胖，孕40+周，孕3次，产1次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压132/65mmHg，脉搏90次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产时胎盘粘连，予人工剥离，产后予头孢西丁2g每8小时静滴1次预防感染，产后注意体温及感染情况，若有异常及时升级或延长抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产后VTE低危，予一般预防。 +980316,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型心肌梗死;前列腺囊肿;胸痛;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/18 14:49,临时病程记录,"患者，59岁男性，此次因“胸痛1.5小时”入院，曾至大陈卫生院就诊，行心电图（2024.1.18 10:37）：窦性心律，T波高尖，考虑心肌梗死，予心梗一包药口服，送至我院急诊，复查心电图：1.窦性心律2.前间壁r波递增不良，ST段呈斜直型抬高，T波高耸，符合超急性期心肌梗死心电图表现3.下壁、侧壁ST段压低。考虑急性ST段抬高型心肌梗死，于急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见，前降支近段闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支开通+血栓抽吸+PTCA术+药物支架1枚植入术，对角支PTCA术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前考虑：1.急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 KilliP I级。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、替罗非班抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+低出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科及疼痛科会诊。 " +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/24 14:42,临时病程记录,患者痰培养提示黄曲霉，汇报李珉主任医师予加用★注射用伏立康唑 0.2克 静脉滴注 每日二次首剂，后续调整剂量，关注炎症指标、培养结果。 +479832,12,周*,女,心胸外科,肺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎伴糜烂;乳房结节;右肺上叶恶性肿瘤;子宫切除术后状态,2024/1/24 13:16,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +141826,61,骆**,男,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性粒细胞白血病(CML);慢性粒细胞白血病(CML);肾结石,2024/1/23 16:43,临时病程记录,患者一般情况尚可，目前伊马替尼治疗3月余，建议继续完善肝脾彩超评估治疗效果，患者拒绝继续住院，予今日出院。 +920764,13,柴**,男,普外科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔内出血;腹痛;肝恶性肿瘤;脾大;肾结石;糖尿病;已知病毒的流行性感冒;乙型肝炎肝硬化;中度贫血,2024/1/18 18:56,临时病程记录,"患者,男,61岁,因“腹痛1天”入院。1天前患者无明显诱因出现腹痛，右上腹及右下腹较重，持续性，程度较剧烈，伴有恶心、呕吐，无呕血、便血，伴有头昏、无胸闷气急。至我院急诊查腹部CT提示胆囊结石、胆囊炎，余止痛治疗后疼痛好转。从急诊转至我科，今日复查全腹部CT增强检查提示：肝右叶类圆形稍低密度灶，肝周积液积血考虑，肿瘤破裂待排。腹盆腔积液、积血考虑。拟“腹痛”收住入院。既往既往糖尿病病史6年，每日胰岛素降糖，血糖控制一般；乙肝病史，肝硬化。入院诊断： 1.腹痛待查 2.糖尿病 3.乙肝。完善检验检查，排除绝对禁忌后于2024-01-18全麻下行肝癌切除术,肠粘连松解术，手术顺利，术后转ICU监护治疗。" +1748853,5,孙**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎;脂肪肝,2024/1/19 16:07,临时病程记录,患者今排除禁忌后行结肠息肉内镜下切除，术中术后无出血穿孔表现，患者现要求出院，告知存在术后迟发性出血风险，患者表示理解，今予出院，嘱密切关注大便性状。 +174732,17,朱**,男,神经内科,鼻息肉;陈旧性心肌梗死;低钙血症;肺结节;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前庭周围性眩晕;肾囊肿;头晕(待查);阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;窦性心动过缓,2024/1/22 15:21,临时病程记录,"卧立位血压测量(mmHg) + 卧位 立位（0min） 1min 3min 5min +收缩压 146 146 150 140 138 +舒张压 85 89 90 92 89 +心率 62 62 60 60 57 +结果：阴性" +732663,40,李*,男,脊柱外科,颈椎术后;颈椎术后;硬膜下积液,2024/2/1 9:18,临时病程记录,患者取左侧卧位，屈膝屈髋，取腰3/4间隙为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，9号穿刺针垂直进针有突破感后，拔除针芯后可见淡黄透明脑脊液流出，测定压力260mmH2O，缓慢释放脑脊液共约15ml，送生化、常规、隐球菌培养、细菌培养、涂片，后测定压力170mmH2O，穿刺过程顺利，患者无特殊不适，嘱患者去枕平卧6小时，保持穿刺点干洁。 +732663,40,李*,男,脊柱外科,颈椎术后;颈椎术后;硬膜下积液,2024/1/20 18:09,临时病程记录,���者取左侧卧位，屈膝屈髋，取腰3/4间隙为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉，9号穿刺针垂直进针有突破感后，拔除针芯后可见淡黄透明脑脊液流出，测定压力200mmH2O，缓慢释放脑脊液共约2ml，送生化、常规，穿刺过程顺利，患者无特殊不适，嘱患者去枕平卧6小时，保持穿刺点干洁。 +1597698,4,张**,男,神经外科,肺部感染;高血压;高血压;基底节出血;颈内动脉狭窄;颅内感染;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/18 20:32,临时病程记录,"患者“头晕伴恶心1小时”入院，患者1小时前午饭期间出现头昏、头痛，自行至自卫生院就诊测血压220/110mmHg，期间出现恶心呕吐，意识障碍，不能自主表达，情绪激动，至我院急诊，患者入院后意识模糊，考虑脑血管意外，予行保护性气管插管。(2024-01-18 17:35)行头颅CTA检查提示：两侧颈内动脉虹吸部硬化，管腔局部中重度狭窄。(2024-01-18 13:41)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统；左侧颞枕叶边缘显示不清，受累可能。大脑镰及小脑幕局部密度稍增高。请结合临床复查。附见：左侧顶部皮下软组织肿胀。急诊于颅内镜下脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术,脑室冲洗术，手术顺利，术后转ICU监护治疗。入科查体：患者麻醉未醒，麻醉评分：5分，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：12次，脉搏：111次，心率：111次，血糖：4.5mmol/l，血压high：140mmHg，血压Low：80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。四肢查体不能配合。病理征阴性。目前诊断：1.脑血管意外 2.高血压 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，予盐酸尼卡地平注射液 30毫克 静脉注射(泵)维持血压，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，氨溴索化痰，辅以护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +628078,8,陈**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;胸闷,2024/1/19 7:05,临时病程记录,"患者，75岁男性，此次因“反复胸闷3天，加重1天”入院，患者3天前出现胸闷，右侧胸部为主，持续数分钟缓解，患者未重视未就诊。1天前患者再发胸闷，程度较前加重，伴大汗淋漓，持续数分钟后缓解，患者仍未就诊。9小时前患者再发胸闷，程度较重，持续数分钟后缓解，遂至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.前壁T波改变。肌钙蛋升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，予心梗一包药，予急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影。术中见，前降支重度狭窄，对角支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行前降支PTCA术+药物支架2枚植入术。术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前考虑：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+低出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科及疼痛科会诊。 " +6341107,3,周**,男,神经外科,肺部感染;高血压病2级（极高危）;颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外;肾囊肿;心房扑动;心功能不全,2024/1/19 7:24,临时病程记录,"周盛浙，M，89岁，因醒后乏力3小时入院，患者昨夜18点睡前无殊，夜间12点醒后肢体乏力，无恶心呕吐胸闷胸痛等其余不适，遂至当地医院��完善检查提示颈内动脉闭塞，予补液护胃对症处理。为进一步诊治，拟“脑血管意外”收住抢救室。入院诊断：脑血管意外。患者急诊手术指征明确，于2024-01-19全麻下行“经皮颅内动脉取栓术”,手术顺利，术后带气管导管转至ICU监护治疗。患者入室麻醉未醒状态，气管插管接呼吸机辅助通气，脉搏：64次，体温_耳表：36℃，心率：64次，血糖：6.1mmol/l，血压high：128mmHg，血压Low：68mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛配合欠佳。四肢查体不能配合。病理征阴性。目前诊断：急性右侧颈内动脉闭塞 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续镇静，气管插管接辅助通气，待患者病情稳定后评估是否拔除气管导管；暂予禁食，予盐酸盐酸乌拉地尔注射液 200毫克 静脉注射(泵)维持血压，注射用丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 12小时一次改善神经功能，氨溴索化痰，辅以护胃、镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/27 10:39,临时病程记录,"患者，青年男性，此次因“车祸后多发伤半小时”入院。至我院急诊，查(2024-01-19 02:51)颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：颅脑周围软组织损伤，局部致密影，异物待排，请结合临床。C5椎体前上缘稍凹陷，许莫氏结节形成与骨折鉴别，请结合临床。(2024-01-19 03:23)行双下肢动脉CTA检查提示：两侧小腿动脉部分远端细小分支显示欠清，局部损伤考虑，请结合临床。患者生命体征不稳，拟行急诊手术，急诊拟“多发伤”收治入院。入院后2024.1.19行“胫骨外固定术(双侧),胫骨开放性骨折清创术(双侧),创面封闭式负压引流术（VSD)(双侧),头皮裂伤清创缝合术(双侧),跟骨牵引术(双侧)”手术过程顺利，术后转入我科。予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次抗感染，输血，控制血压，补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者病情稳定，昨日复查血红蛋白 92g/L，遂于昨日行“双侧股骨骨折闭合复位髓内针内固定术（备切开复位钢板内固定术）+清创VSD术”。手术过程顺利，术后再次转入我科。入科查体：神志清，气管插管接呼吸机辅助通气，GCS评分4+T+6，头部伤口暴露，无明显渗血渗液，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部未见明显外伤，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双侧大腿纱布覆盖，双侧胫骨可见外固定钢针，双侧跟骨可见克氏针，VSD负压吸引中，余查体不能配合。目前考虑：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 切开复位内固定术后 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤 6.贫血 血小板减少 7.低白蛋白血症 8.肝功能不全 9.血电解质紊乱 10.脾周积液 胸腔积液 11.肺部感染。1.检查计划：予完善血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：继续予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，乌司他丁控制血压，降酶护肝，止痛，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科及疼痛科会诊 " +6341102,3,陈*,男,骨科,胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;多发伤;肺部感染;肝功能不全;肋骨骨折;脾损伤;贫血 血小板减少;软组织挫伤;双侧股骨干骨折;双侧开放性胫腓骨干骨折;头皮裂伤;外伤;胸腔积液;左侧开放性多发性足骨折,2024/1/19 10:53,临时病程记录,"患者，青年男性，此次因“车祸后多发伤半小时”入院。至我院急诊，查(2024-01-19 02:51)颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：颅脑周围软组织损伤，���部致密影，异物待排，请结合临床。C5椎体前上缘稍凹陷，许莫氏结节形成与骨折鉴别，请结合临床。(2024-01-19 03:23)行双下肢动脉CTA检查提示：两侧小腿动脉部分远端细小分支显示欠清，局部损伤考虑，请结合临床。患者生命体征不稳，拟行急诊手术，急诊拟“多发伤”收治入院。入院后行“胫骨外固定术(双侧),胫骨开放性骨折清创术(双侧),创面封闭式负压引流术（VSD)(双侧),头皮裂伤清创缝合术(双侧),跟骨牵引术(双侧)”，术中可见：双下肢肿胀畸形，多处开放性损伤，右小腿创面较大，可见较多游离骨碎片，左足局部开放伤，肿胀明显。予双侧胫骨置入外固定钢针，牵拉复位后锁紧卡扣。C臂机透视见双侧胫骨对位对线可。考虑开放性骨折污染较大，予疏松缝合创口，创面覆盖施乐辉海绵共4块，负压良好无漏气。双侧跟骨置入3.5克氏针作骨牵引用。手术顺利，术中出血少，术后转入我科。入科查体：患者昏迷状态，头皮撕脱伤，目前已缝合，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹部未见明显外伤，腹软，肝脾肋下未及，压痛反跳痛不能配合，双侧胫骨可见外固定钢针，双下肢开放性骨折，双侧跟骨可见克氏针，余查体不能配合。 目前考虑：多发伤：1.双侧胫腓骨开放性骨折 2.双侧股骨干骨折 3.左足多发骨折 4.头皮撕脱伤 5.多处软组织挫伤。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，乌司他丁控制血压，谷胱甘肽护肝，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以物理预防血栓。暂不请营养科及疼痛科会诊。" +6340527,2,骆*,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/22 16:38,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15.0mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +54842,119,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性心肌梗死;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;轻度贫血;肾功能不全;十二指肠穿孔;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;下肢静脉血栓形成;消化道出血;消化道溃疡;胸闷;胸腔积液;阵发性房颤;肿瘤标记物升高,2024/1/20 0:07,临时病程记录,"患者，老年男性，本次因“胸痛3年余，再发3天”入院。患者3年余前开始反复无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨性钝痛，程度较剧，伴左侧肩背部放射痛，每持续10余分钟至1小时左右可自行缓解，我院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉造影提示前降支重度狭窄，行前降支球囊扩张加药物支架2枚植入术，术后不规律服用抗血小板及他汀等药物治疗，后自行停药；3天前明显诱因再发胸痛，呈心前区闷胀痛，程度不重，每次持续半小时左右，伴纳差，食欲下降，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。高敏肌钙蛋白T 1.86ng/ml↑↑，(2024-01-19 16:11)急诊床边心超：1.左室壁运动弥漫性减弱,运动不协调；左室收缩功能减低（LVEF:42%）；2.心包未见明显积液。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-01-19，16:23心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物球囊扩张术,冠脉造影,”，造影示：右冠次全闭塞，前降支支架未见狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。患者既往胃肠道出血病史，拒绝支架植入术。行右冠PTCA术+药物球囊1枚释放，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，腹软，双下肢无明显水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、低蛋白血症 8、胸腔积液 9、十二指肠穿孔 消化道溃疡 消化道出血 10.肺部感染 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以（阿司匹林+��吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜等支持治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-5000元每天，住院时间约1周左右；7、患者VTE高危，暂予一般预防，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体" +54842,119,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性心肌梗死;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;轻度贫血;肾功能不全;十二指肠穿孔;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;下肢静脉血栓形成;消化道出血;消化道溃疡;胸闷;胸腔积液;阵发性房颤;肿瘤标记物升高,2024/1/19 21:59,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +172045,63,李**,男,重症医学科,癌性疼痛;癌性疼痛;恶性肿瘤支持治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺占位性病变;腹部肿物;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;甲状腺术后;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;乙肝,2024/1/30 14:51,临时病程记录,患者李耀强，男，38岁，因“发现肝癌2年余，腹痛伴腹泻1月半余”于2024-01-21入院，目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血 2. 肝性脑病 3.肝恶性肿瘤 腹壁转移瘤 肺转移瘤考虑 癌性疼痛 恶性肿瘤综合治疗 4.凝血功能异常5.右甲状腺癌射频消融术后 6.乙肝 7.肺大泡。患者病情危重，今患者家属要求自动出院，详细告知患者病情，目前仍需继续住院治疗，自动出院后可出现生命体征维持不稳定，再发消化道出血，出现休克、代谢性酸中毒，甚至呼吸、心跳骤停乃至死亡可能。并要求外周静脉留置针出院，带管出院可出现管路折管、脱出、感染等风险。以上情况详细告知患者家属，家属表示理解要求自动出院，一切风险及后果自动承担。 +6339485,5,王**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病3级（极高危）;股浅动脉血栓形成;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心房颤动;胸痛,2024/1/22 0:14,临时病程记录,患者稍烦躁，对答可，核对患者信息无误，拔除右侧腹股沟动脉鞘管，充分压迫止血，加压包扎。注意出血、及软组织肿胀情况。 +6339485,5,王**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病3级（极高危）;股浅动脉血栓形成;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心房颤动;胸痛,2024/1/21 16:34,临时病程记录,"患者，老年男性，此次因“胸痛伴咳嗽13天，再发6小时。”入院，患者13天前出现胸痛，10天前就诊我院急诊，急诊测血压213/83mmHg；完善心电图提示心房颤动伴快速性心室率，未见ST段抬高，高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑；完善冠脉造影提示：前降支重度狭窄,回旋支重度狭窄，行前降支PTCA术+药物支架2枚植入术，术后给予利伐沙班10mg每天一次联合氯吡格雷75mg 每天一次抗栓治疗。今日患者再发胸痛，为求进一步治疗，曾就诊浦江二院，查心电图提示V1-V5导联ST段弓背型抬高，遂急诊转运至我院。急行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”，术中见：前降支原支架闭塞，回旋支重度狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。患者极度不配合，行前降支血栓抽吸+PTCA术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科查体：神清，精神软，反应差，不能配合回答及查体，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿音；心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段前壁抬高型心肌梗死 killip II级 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、凝血功能异常 5、凝血功能异常。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，低分子肝素抗凝，他汀调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科及疼痛科会诊。 " +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/29 10:51,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见无色澄清脑脊液流出。测压320mmH2O，放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/28 16:31,临时病程记录,"患者取右侧卧位，取腰3/4椎间隙穿刺，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，穿刺成功后见血性脑脊液涌出，测压约280mmH20,缓慢放除20mm，送常规/生化及培养。拔除穿刺针，局部敷料覆盖固定。脑脊液送常规及生化。嘱平卧4小时。" +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/26 13:59,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出。测压450mmH2O，放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/25 11:28,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出。测压450mmH2O，放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6341554,3,呼**,女,神经外科,低钾血症;肺部感染;高血压;脑血管意外;前交通动脉瘤;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/22 0:30,临时病程记录,"患者老年女性，因“后枕部不适3小时”入院。患者3小时前无明显诱因下出现后枕部不适，伴头痛，伴意识模糊，否认意识完全丧失，无视物旋转，无耳鸣，无恶心呕吐，无四肢无力，无口齿含糊，120送至我院急诊，测血压258/115mmHg。立即予以行颅脑CT平扫（2024-01-21 本院）示：蛛网膜下腔出血。脑室内少许出血。进一步详查头颅CTA（2024-01-21 本院）示：左侧大脑前动脉A1段末端及A2段末端动脉瘤考虑。神经外科会诊后，急诊全麻下行经导管颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术,脑动脉造影术。术后转入我科。入科查体：药物镇静、气管插管状态，右腹部股沟加压包扎，敷料干燥，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前考虑：1.自发性蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤 左侧胼周动脉瘤 2.高血压。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，予抑酸护胃预防应激性溃疡，补液，控制血压，调脂，改善颅内循环，甘露醇125Q8h脱水降颅压，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-10天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/30 13:09,临时病程记录,"2024年01月29日，今日行C1D7访视，患者未诉不适。查体：血压121/68mmHg、脉搏82次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：73.2kg��神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-29)细胞因子检测(C1D4)：IFN-γ 26.24pg/ml↑，IL-2 2560.1pg/ml↑，IL-6 25.38pg/ml↑；细胞因子检测(C1D5)：IL-2 719.01pg/ml↑，IL-4 <0.61pg/ml，IL-6 6.86pg/ml↑；(2024-01-29)TBNK淋巴细胞亚群(C1D4)：淋巴细胞总数 748.8M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 561M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 47M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 99M/L↓，辅助T细胞CD4+ 458M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 90M/L↓，细胞毒T细胞CD8% 13.24%↓，辅助T细胞CD4% 61.22%↑，CD4/CD8比值 4.62↑；(2024-01-29)TBNK淋巴细胞亚群(C1D5)：总B淋巴细胞CD19+ 71M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 307M/L↓，总B淋巴细胞CD19% 3.78%↓；诊断同前。孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者目前病情平稳，要求出院，准予今日出院，出院后继续按临床研究方案进行随访。不良事件跟进： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月24日，结束时间：2024年1月29日，痊愈，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +乳酸脱氢酶升高 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆汁酸升高 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药无更新。 " +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/30 13:08,临时病程记录,"2024年01月24日，今日行C1D6访视，患者目前体温正常，未诉不适。查体：血压123/69mmHg、脉搏95次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.6℃（耳道），体重：73.5kg。神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-27)血常规：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞绝对值 2.7×10^9/L，血红蛋白测定 144g/L，血小板计数 173×10^9/L；孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者目前病情平稳，体温正常，血压平稳，继续关注生命体征变化。 +不良事件无更新，合并用药无更新。 " +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/30 13:04,临时病程记录,"2024年01月27日，今日行C1D5访视，患者昨日仍有发热，最高体温38.3℃（CS CRS 1级），今晨体温正常。受试者完成方案规定的生命体征监测和血常规、细胞因子、TBNK、PK采血。查体：血压120/76mmHg、脉搏81次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.4℃（耳道），体重：74.3kg。神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部��表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-26)血常规：白细胞计数 5.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血红蛋白测定 140g/L，血小板计数 155×10^9/L；脂肪酶 22.9U/L；凝血功能全套：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 5.04g/L↑，D-二聚体 3.83mg/L FEU↑；磷 0.96mmol/L；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.7mmol/L↓，肌酸激酶 37U/L↓，乳酸脱氢酶 256U/L↑，白蛋白 30.3g/L↓，谷氨酰转肽酶 116U/L↑，总胆汁酸 23.1μmol/L↑，血淀粉酶 154.8U/L↑，β2微球蛋白 2.86mg/L↑，视黄醇结合蛋白 14.6mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 225.15mg/L↑，超敏C反应蛋白 117.4mg/L↑；肌酸激酶－MB(酶活性) 13U/L；镁 0.85mmol/L；诊断同前。孔铖英副主任医师查房：患者今日未诉明显不适，体温已恢复正常，昨日复查血象提示淋巴细胞较前回升，继续关注生命体征变化。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低 2级，开始时间：2024年1月26日，结束日期：2024年1月27日，痊愈，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年1月23日，结束时间：2024年1月27日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。" +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/30 13:02,临时病程记录,"2024年01月26日，今日行C1D4访视，患者昨日夜间仍有发热，最高体温38.3℃，伴乏力、纳差（CS CRS 1级），今晨体温正常，未诉不适。受试者完成方案规定的血常规、生化、尿常规、凝血检查、生命体征监测及细胞因子、TBNK/PK采血。查体：血压116/56mmHg（NCS)、脉搏78次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.6℃（耳道），体重：75.3kg。神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2024-01-26)尿液分析：尿胆原 2+↑，红细胞 15/μL↑；(2024-01-26)TBNK淋巴细胞亚群(C1D3)：淋巴细胞总数 208.8M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 172M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 17M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 35M/L↓，辅助T细胞CD4+ 137M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 19M/L↓，辅助T细胞CD4% 65.42%↑，CD4/CD8比值 3.86↑；孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者昨日仍有发热，考虑细胞因子释放综合征持续，目前体温正常，患者既往有大量饮酒史，关注肝功能情况。余治疗同前，继续观察病情变化。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年1月24日，结束日期：2024年1月26日，好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 2级，开始时间：2024年1月26日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +乳酸脱氢酶升高 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆汁酸升高 1级，开始时间：2024年1��26日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月25日，结束时间：2024年1月25日，用于治疗CRS（发热）。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月25日，结束时间：2024年1月25日，用于治疗CRS（发热）。" +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/26 0:36,临时病程记录,"2024年1月24日，今日行C1D2访视，体重：74.7kg；受试者完成方案规定的生命体征监测和血常规、细胞因子、TBNK、PK采血。查体：血压131/62mmHg、脉搏89次/分钟、呼吸20次/分钟、体温38.6℃（耳道）（CS CRS）。神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 +新增不良事件： +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年1月24日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月24日，未好转，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药： +萘替芬酮康唑乳膏 1克 外用 每日一次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗手癣、脚癣。 +盐酸布替萘芬乳膏 1克 外用 每日二次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗手癣、脚癣。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月24日，结束时间：2024年1月24日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月24日，结束时间：2024年1月24日，用于治疗CRS（发热）。 +补充病史：2013年12月UK日诊断手癣、脚癣。" +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/26 0:12,临时病程记录,"2024年01月23日，受试者行C1D1访视，ECOG评分为0分，血压101/54mmHg（NCS）、脉搏75次/分钟、呼吸18次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：74.4kg；体格检查：皮肤粘膜：色泽正常，左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史），无出血点，右手掌多发脱屑（CS 病史），无蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率75次/分，心律齐，无病理杂音。腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 + 帕博利珠单抗于2024年01月23日8时59分开始给药，2024年01月23日10时06分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年01月23日14时25分开始给药，2024年01月23日15时29分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过��顺利。给药前已于2024年01月23日14时15分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月23日，结束时间：2024年1月23日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年1月23日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月23日，结束时间：2024年1月23日，用于研究药物预处理。" +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/25 23:43,临时病程记录,"肿瘤病史 +首发症状与时间：患者2024年1月3日因咳嗽2月余，发现肺肿物8天就诊我院。确诊依据和日期：2024年1月4日行支气管镜检查，诊断为：左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期。目前治疗情况：初治，拒绝标准治疗。目前的诊断：左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期，纵隔淋巴结转移。 +既往抗肿瘤药物治疗 + 无。 +既往手术史（包括针对在研肿瘤和非在研肿瘤） +无。 +既往放射治疗 +无。 +既往其他治疗史（包括干细胞移植治疗等） +无。 +其他既往病史及个人史 +既往史：2023年UK月UK日诊断胃溃疡。2023年UK月UK日诊断腰椎骨折。2022年11月13日诊断左侧髌骨骨折。2024年1月4日诊断肺气肿。2024年1月4日诊断右肾囊肿。2024年1月4日诊断主动脉钙化。2024年1月4日诊断冠状动脉钙化。 +2024年1月4日诊断脑缺血灶。2024年1月4日诊断低白蛋白血症。2024年1月4日诊断血淀粉酶升高。2024年1月4日诊断甲状腺素减低。2024年1月5日诊断甲状腺结节。2024年1月5日诊断双乳男性乳腺发育。2024年1月20日诊断肝血管瘤。2024年1月20日诊断肝囊肿。2024年1月20日诊断左侧肾上腺内支增粗。2024年1月20日诊断骶管囊肿。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无输血史、无家族史、无伤寒、疟疾等传染病史，无药物过敏史，无药物滥用史，无外伤史，吸烟史40余年，每天20根左右，饮酒40余年，每日白酒5两左右，否认其他系统性疾病。 +体格检查及生命体征 +体格检查及生命体征：2024年1月22日，患者体重75.5kg，身高178.5cm, 血压99/59mgHg（NCS）、脉搏78次/分钟、呼吸18次/分钟，体温36.8℃（耳道），患者发育正常，营养中等，神志清楚，体位自立，步入病房。 +皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。无蜘蛛痣。 +浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 +头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。 +眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。 +胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率78次/分，心律齐，无病理杂音。 +腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。 +脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。 +神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +" +953433,9,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;脚癣;男性乳腺增生;脑缺血灶;手癣;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/1/22 17:10,临时病程记录,患者目前诊断左肺上叶鳞癌cT4N2M0，肿瘤大小10.1*7.2*8.1cm，第5组淋巴结转移可能性大，目前可选治疗方案为同步放化疗后免疫维持或新辅助治疗后评估手术机会，患者及家属担心放化疗副作用及疗效；遂与患者及家属商议后，选择一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究。 +747899,12,楼**,男,泌尿外科,肺结节 肿瘤考虑;肺炎;高血压;脑梗死;脑萎缩;输尿管炎;血尿;血肿瘤标志物升高,2024/2/2 12:00,临时病程记录,患者今日在局麻下行输尿管支架取出术，术中膀胱内未见输尿管支架，见输尿管支架膀胱端缩进左侧输尿管内，遂更换9.8号输尿管硬镜上行至左侧输尿管下段见输尿管支架，用异物钳取出。 +1748937,6,方**,女,脊柱外科,肺结节术后;骨质疏松;腰椎骨折;腰椎骨折L5,2024/1/24 17:26,临时病程记录,"年龄 61岁，身高:156 cm，体重60 kg。黄乐怡研究者于2024年1月24日17时23分开普罗力处方。2024年1月24日17时24分向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡及受试者于2024年1月24日17时51分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年1月23日诊断为骨质疏松症。2012年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年1月24日18时00分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096322。2024年1月24日20时00分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +脚癣：2023.8.19-2023.8月，2023.8.19-2023.8月予醋酸曲安奈德益康唑乳膏1g外用qd；泌尿道感染：2023.8.19-2023.8月，2023.8.19-2023.8月予头孢呋辛酯片0.25g口服bid；变应性结膜炎：2023.10.6-2023.10月，2023.10.6-2023.10月予普拉洛芬滴眼液0.01ml滴眼tid，2023.10.6-2023.10月予玻璃酸钠滴眼液0.01ml滴眼bid，2023.10.6-2023.10月予氟米龙滴眼液0.05ml滴眼bid；骨质疏松症：2024.1.23起，2024.1.23起予鲑降钙素注射液50单位 皮下注射 qd，2024.1.23起予碳酸钙D3片600mg口服qd； +2018年行肺结节切除术，术后未予治疗；脂肪肝：2024.1.23起，未予治疗； +腰椎压缩性骨折：2024.1.18起，2024.1.23起予洛索洛芬钠凝胶贴膏 1贴 外用qd，2024.1.23起予注射用帕瑞昔布钠40mg静脉注射qd；预防胃粘膜损伤用药：2024.1.23起予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服qd +否认吸烟史，否认饮酒史，否认牙科手术史，否认肝肾功能受损，功能锻炼为日常活动，无过敏史 +" +465822,34,成**,女,呼吸与危重症医学科,多发淋巴结继发性恶性肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;左肾囊肿;左踝皮下软组织炎;腱鞘炎,2024/1/30 10:53,临时病程记录,"不良事件更新： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，予以药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +不良事件跟进： +皮疹 1级，开始时间：2024年1月16日，未好转，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,是irAE，非SAE。 +腱鞘炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +皮下软组织炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +甲状腺球蛋白抗体升高 1级，开始时间：2024年1月2日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2023年12月25日，结束时间：2024年1月24日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +碱性磷酸酶升高 1级，开始时间：2024年1月10日，结束时间：2024年1月24日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低磷血症 1级，开始时间：2024年1月10日，结束时间：2024年1月24日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +回顾性评估2023年12月19日开始的丙氨酸氨基转移酶升高 1级、天门冬氨酸氨基转移酶升高 1级、碱性磷酸酶升高 1级，三个不良事件与研究药物的相关性修改为很可能有关。 +合并用药更新： +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗CRS(发热）。 +(来优时)甘精胰岛素注射液 16国际单位 皮下注射 每晚一次，开始时间：2023年11月28日，停止时间：2024年1月24日，用于治疗糖尿病。 +(来优时)甘精胰岛素注射液 12国际单位 皮下注射 临时一次，开始时间：2024年1月25日，结束时间：2024年1月25日，用于治疗糖尿病。 +(来优时)甘精胰岛素注射液 16国际单位 皮下注射 每晚一次，开始时间：2024年1月26日，用于治疗糖尿病。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月26日，结束日期：2024年1月26日，用于治疗CRS(发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月26日，结束日期：2024年1月26日，用于治疗CRS(发热）。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月26日，结束日期：2024年1月26日，用于治疗CRS(发热）。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月27日，结束日期：2024年1月27日，用于治疗CRS(发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月27日，结束日期：2024年1月27日，用于治疗CRS(发热）。" +465822,34,成**,女,呼吸与危重症医学科,多发淋巴结继发性恶性肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;左肾囊肿;左踝皮下软组织炎;腱鞘炎,2024/1/30 10:46,临时病程记录,与研究护士核实补充记录2024年1月3日病历：(临试)氯化钠注射液122毫升加(临试)STI-7349注射液3毫升; 遵医嘱于14:55调整至150ml/h输液泵静脉泵注，;宣教化疗相关注意事项;主诉无明显不适;心电监护示：窦律齐。 +465822,34,成**,女,呼吸与危重症医学科,多发淋巴结继发性恶性肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;左肾囊肿;左踝皮下软组织炎;腱鞘炎,2024/1/26 17:45,临时病程记录,研究者张敬南医生于2024年01月23日下午14点46分在6号楼3楼医生办公室向患者成海菊介绍了一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：V3.0；版本日期：2023年11月13日）研究的详细内容，并与受试者解释了新版知情的内容更新情况，受试者表示无疑问，愿意按照新版本的研究方案执行并配合完成研究，于2024年01月23日15时00分签署本研究知情同意书一式两份，版本号V3.0，版本日期2023年11月13日，患者与本中心各留一份原件。 +465822,34,成**,女,呼吸与危重症医学科,多发淋巴结继发性恶性肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;左肾囊肿;左踝皮下软组织炎;腱鞘炎,2024/1/25 22:51,临时病程记录,"2024年01月25日，受试者行C4D1访视，ECOG评分为0分，血压124/54mmHg（NCS）、脉搏70次/分钟、呼吸17次/分钟、体温36.8℃��耳道），体重：51.85kg；体格检查：皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，腰腹部、臀部、双上肢散在红色皮疹（CS 皮疹 1级），左侧内踝见一圆形红色皮疹，局部皮温稍高（CS 皮下组织炎 1级），左侧腕部尺侧可见一圆形红色皮疹，局部皮温稍高，有压痛（CS 腱鞘炎 1级）。无蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率70次/分，心律齐，无病理杂音。腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +受试者已按照规定完成方案规定的安全性检查，受试者继续进入下一周期的给药。 + 帕博利珠单抗于2024年01月25日10时02分开始给药，2024年01月25日11时04分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年01月25日15时26分开始给药，2024年01月25日16时35分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年01月25日15时18分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、细胞因子、TBNK/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。" +465822,34,成**,女,呼吸与危重症医学科,多发淋巴结继发性恶性肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;左肾囊肿;左踝皮下软组织炎;腱鞘炎,2024/1/25 8:58,临时病程记录,"合并用药更新： +沙格列汀片 5毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年1月2日，结束时间：2024年1月22日，用于治疗糖尿病。 +利格列汀片5毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年1月23日，用于治疗糖尿病。 +硫糖铝口服混悬液：5ml，口服，BID，开始时间：2024年1月11日，结束时间：2024年1月22日，用于治疗CRS（剑突下不适）。 +多潘立酮片：10mg，口服，TID，开始时间：2024年1月11日，结束时间：2024年1月22日，用于治疗CRS（腹胀）。 +双环醇片：25mg，口服，TID，开始时间：2024年1月11日，结束时间：2024年1月22日，用于保肝。 +双环醇片：25mg，口服，TID，开始时间：2024年1月24日，用于保肝。 +洛索洛芬钠片：60mg，口服，BID，开始时间：2024年1月11日，结束时间：2024年1月22日，用于治疗CRS（发热）。 +糠酸莫米松乳膏 0.5TUB 外用 QD，开始时间：2024年1月19日，用于治疗皮疹。 +盐酸西替利嗪片 10mg 口服 QN，开始时间：2024年1月19日，用于治疗皮疹。 +依巴斯汀片 10mg 口服 QD，开始时间：2024年1月19日，用于治疗皮疹。 +不良事件更新： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月3日，结束时间：2024年1月24日，痊愈，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +甲状腺球蛋白抗体升高 1级，开始时间：2024年1月2日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +补充不良事件： +皮疹 1级，开始时间：2024年1月16日，未好转，给予药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,是irAE，非SAE。 +低磷血症 1级，开始时间：2023年12月5日，结束时间：2023年12月11日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE�� +腱鞘炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +皮下软组织炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +回顾性评估2024年1月16日病历中“皮肤瘙痒（NCS)”更正为“皮肤瘙痒（CS 皮疹 1级）”" +756869,38,骆**,男,泌尿外科,低蛋白血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;胸腔积液;血尿,2024/1/26 9:42,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/3 10:41,临时病程记录,"操作名称：支气管肺泡灌洗术 +操作步骤、结果：核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取右肺上叶及左肺舌叶灌洗；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +操作者：林中靖 +助手（如有）：赵倩茹" +154025,111,许**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性淋巴管炎;癌性疼痛;低蛋白血症;肺部感染;肺继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;腹水;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;高钾血症;高尿酸血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤个人史;乳腺恶性肿瘤;肾功能不全;胸壁继发恶性肿瘤;胸腔积液;循环衰竭;左乳癌术后复发（HER-2阳性）,2024/2/1 9:20,临时病程记录,患者跌倒，头部着地，牙龈出血，生命体征平稳，建议患者行CT检查，反复告知风险，患者及家属拒绝，嘱患者家属做好陪护。 +1708984,11,刘**,男,心血管内科,KillipII级;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;结肠息肉个人史;慢性支气管炎伴肺气肿;肾上腺结节性增生;胃息肉;胸闷,2024/1/15 18:03,临时病程记录,患者因“胸闷5天” +6340405,2,张**,男,儿科,"呼吸暂停;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/1/18 12:08,临时病程记录,患儿现抗生素预防治疗已3天，入院后监测患儿体温正常，今复查(2024-01-18 10:15)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.2×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 50.9%，血红蛋白测定 149g/L↓，血小板计数 274×10^9/L，C反应蛋白 0.8mg/L；未示明显感染征象，故予停用头孢噻肟及青霉素钠，关注患儿病情变化，及时处理。 +552491,38,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;易栓症;易栓症;孕1次;孕39+周,2024/1/19 16:43,临时病程记录,产妇今日凌晨平产，产时体温升高，产程中因“急性胎儿宫内窘迫”行会阴侧切术，产后监测体温，今日午间体温37.8℃，下午体温37.5℃，自述无咳嗽咳痰、无尿频尿急等不适。现体温下降不明显，侧切感染风险高，故现升级抗生素为头孢西丁2.0g静滴每8小时1次经验性抗感染。产时已取分泌物送培养，关注结果回报。 +1470514,39,张**,女,感染科,D-二聚体升高;胆囊结石;胆囊炎;动脉粥样硬化;肺不张;肺部感染;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;高尿酸血症;酒精性肝硬化;慢性肝衰竭;门静脉高压;脾大;脾栓塞(术后);全血细胞减少;肾功能不全;维生素A缺乏;维生素D缺乏;胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/1/19 17:09,临时病程记录,"患者胸闷憋气好转,食欲好转,查体右侧胸部叩浊音.鉴于患者胃纳好转 ,给予停双歧杆菌和胰酶,给予增加螺内酯利尿继续消除胸水,增加复合维生素B改善肝脏代谢。余同前,继续观察." +762636,28,周**,女,产科,产0次;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿畸形;乙肝;孕26+周;孕3次;中期人工流产,2024/1/18 10:23,临时病程记录,产妇昨放弃利凡诺尔羊膜腔内注射引产后行药物流产，予米索0.4mg塞阴2次，于2:00经阴道分娩一死婴，性别男，体重1500g，胎盘粗糙，胎膜完整，产时��血50ml，子宫收缩好，产后予缩宫素20u肌注+益母草胶囊2粒口服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，今日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况，出院前复查B超。 +65164,81,余**,女,呼吸与危重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;发热;高钠血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑梗死个人史;脓毒血症;双下肢静脉肌间血栓形成;糖尿病;糖尿病高渗性昏迷;糖尿病性酮症酸中毒;消化道出血;心房颤动;心功能不全;右颈内静脉血栓形成;躁狂症;直肠溃疡;重症肺炎;左股骨人工关节置换术后;左腋静脉血栓形成,2024/2/15 21:45,临时病程记录,夜间患者逐渐出现氧饱和度及血压下降，经鼻高流量联合储氧面罩及血管活性药物下仍难以维持，家属放弃气管插管、心肺复苏等有创抢救。21:26左右患者心跳呼吸停止，氧饱和度及血压测不出，床边心电图呈一条直线，宣告临床死亡。 +564460,12,陈**,男,神经内科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;肝血管瘤;高甘油三酯血症;高血压;糖尿病;维生素B12缺乏;意识丧失;肿瘤标记物升高;猝倒发作,2024/1/19 11:04,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'血压(mmHg)142/79135/69131/79136/78脉搏(次/分)75767877 +889457,5,牛**,女,神经内科,2型糖尿病;低钾血症;高血压;高脂血症;焦虑抑郁状态;脑梗死;脑血管意外;肾结石;蛛网膜囊肿,2024/1/17 22:12,临时病程记录,约20:00诉左上肢肌力下降，口齿较前含糊，查体：神志清，精神软，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢4级，左侧病理征阳性，复查头颅CT未见脑出血，同患者沟通后，告知出血风险增加可能，加用替罗非班抗板治疗，关注肌力情况。 +739329,10,宣**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤个人史;恶性肿瘤手术后的随诊检查;肺结节;高血压;尿路感染,2024/1/19 11:03,临时病程记录,今局麻于门诊手术室行膀胱镜检查，术程顺利，术后安返病房，未见膀胱肿物，可见膀胱小房小梁样改变，余无殊，具体详见报告单 +402588,17,周**,女,心血管内科,肺部感染;肺水肿;高血压;股骨骨折术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;昏迷;睡眠障碍;糖尿病;心功能Ⅱ级;心功能不全;中度贫血,2024/1/18 16:13,临时病程记录,患者老年女性，急性起病，因“呼吸困难半月余，加重2小时”入院。半月余前患者于外院行“右股骨间粗隆骨折切开复位髓内钉固定术”后出现呼吸困难，咳嗽，痰不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后好转，夜间可平卧，发热，最高体温39℃，考虑“肺部感染”，予禁食，胃肠减压，气管插管接呼吸机辅助通气，加强气道管理，抗炎、化痰、护胃、护肝、抗凝、双联抗血小板治疗等对症治疗，症状好转后出院。于义乌市稠州医院住院观察，予抗感染抗炎解痉平喘、护胃，降压、利尿等对症治疗。2小时前患者无明显诱因再次出现呼吸困难，伴胸闷气促，端坐位，伴大汗淋漓，烦躁不安，至我院急诊，指氧饱和度90%以下，呼吸急促，(2024-01-18 01:00)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.107↓，二氧化碳分压 83.6mmHg↑，氧分压 172mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 193mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 189mmHg↓；予紧急气管插管，补液镇静护胃抗感染对症处理。患者病情危重，予转ICU进一步治疗。既往心脏病10余年，高血压3年余，糖尿病1年余，控制不佳。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后。入科查体：患者药物镇静镇痛状态，气管插管辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性音及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。右下肢肌力4级，上肢及左下肢肌力5级，肌张力正常，巴氏征阴性。。目前诊断：1.肺部感染 肺水肿 急性呼吸衰竭；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 心功能不全 3.高血压 4.糖尿病 5.中度贫血 6.右侧骨折术后 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿��伐他汀调脂稳定斑块，利尿，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +18497,71,周*,女,消化内科,反流性食管炎;高脂血症;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球降炎;食管白斑;胃息肉(术后);血管炎;直肠炎;直肠粘膜下隆起;直肠肿物;子宫肌瘤,2024/1/23 17:21,临时病程记录,(2024-01-22 15:08)行超声肠镜检查检查提示：直肠未见明显异常；建议随访复查。现患者无明显不适，予带药出院，嘱随诊复查。 +1490196,22,黄**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺炎克雷伯杆菌感染;肝功能不全;甲状腺结节（TI-RADS 3类）;结肠破裂术后;结肠造瘘;脑梗死个人史;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;双下肢静脉肌间血栓形成;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;血肿瘤标志物升高;右侧股骨颈骨折（陈旧性考虑）;右下肺异物;重症肺炎,2024/1/20 10:19,临时病程记录, 患者(2024-01-19 13:28)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒ORF1ab基因CT值 10.18，新型冠状病毒N基因CT值 9.58，新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；今予加用“奈玛特韦片/利托那韦片组合包装 150mg/100mgX30/3TAB 口服 12小时一次。 +920764,13,柴**,男,普外科,胆囊结石;低蛋白血症;腹腔内出血;腹痛;肝恶性肿瘤;脾大;肾结石;糖尿病;已知病毒的流行性感冒;乙型肝炎肝硬化;中度贫血,2024/2/1 12:53,临时病程记录,患者引流管口渗液较多，给予床旁局麻下清创缝合。术后创口无渗液，病人无不适。创口无菌敷贴覆盖。 +604346,35,周**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫腔赘生物;卵巢囊肿;盆腔包块：右卵巢囊肿？右卵巢肿瘤？;双侧输卵管绝育术后;乙型肝炎小三阳,2024/1/25 12:26,临时病程记录,患者今行阴道镜检查。开始操作前Time out！核对患者信息，确认知情同意书签署完善。患者取膀胱截石位，暴露外阴，外阴未见异常赘生物或皮肤破损。置入中号窥阴器，暴露宫颈，可见宫颈中度糜烂样改变，宫颈转化区II型。予醋酸擦拭宫颈30秒，观察1分钟，可见宫颈前唇厚醋白，后唇薄醋白。予碘染色，宫颈见不染色区，散。检查完毕，嘱患者如有多量阴道流血及时就诊。操作完毕，Time out！检查器械完全无遗漏，仪器运行正常。患者无明显不适，安返病房。 +6341110,3,郭**,男,口腔科,肺部感染;面部裂伤;外伤;中度贫血,2024/1/19 18:08,临时病程记录,"患者青年男性，急性起病，因“面部刀砍伤出血1小时”入院。患者创面较大，病情急。患者1小时前面部被刀砍伤致创伤出血，嘴角至耳后及鼻梁头皮可见多处创伤，现患者意识清晰，无视物旋转，无视物模糊，无恶心呕吐，无晕厥，无意识丧失等不适，送至我院急诊。口腔科医师会诊后，急诊全麻下行“面部清创缝合术,任意皮瓣及皮管成形术”，术后转入ICU。入科查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：21次/分 脉搏：139次/分 血压：155/ 88mmHg。麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，面部敷料干洁，右侧瞳孔无法观察，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢无肌力，病理征阴性。胃管、导尿管固定妥。目前诊断：1.左面部外伤 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者镇静状态，气管插管接辅助通气，禁食，暂予注射★奥硝唑注射液 1克 静脉滴注 每日一次联合注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分低危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +414111,54,蔡**,女,产科,不完全纵膈子宫;产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/1/22 9:28,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +414111,54,蔡**,女,产科,不完全纵膈子宫;产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/1/22 9:24,临时病程记录,"产妇于2024.1.19 14:58阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3530g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程10时00分，第二产程0时58分，第三产程0时2分，总产程11时0分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并贫血，不完全纵膈子宫，头位顺产，孕2次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +694762,75,黄**,女,神经内科,2型糖尿病;鼻窦炎;胆囊切除术后状态;肝硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉硬化;脾大;射频消融术后;肾囊肿;头痛;肿瘤标记物升高,2024/1/20 17:03,临时病程记录, 患者前头部持续性胀痛、搏动样疼痛，伴鼻塞症状，头颅MR提示鼻窦炎，考虑与头痛相关。根据耳鼻咽喉科会诊建议，予加用克拉霉素0.25g 口服 每日两次抗感染，辅以喷鼻等对症处理，送细菌、真菌涂片及培养。 +868198,65,陈**,男,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺占位性病变;高血压;冠状动脉粥样硬化;器质性精神障碍;胸膜孤立转移癌;主动脉硬化,2024/1/25 8:42,临时病程记录,患者轻度嗜睡状态。查体：生命体征平稳，精神欠佳，呼之能应，呼吸平稳，唇无紫绀，气管居中，颈部及锁骨上区未触及肿大淋巴结，胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音稍粗，无明显音，两肺叩诊清音，心律齐，各瓣膜听诊区未触及病理性杂音，腹软无殊，双下肢无水肿，上肢肌力稍减弱。万海军副主任医师查房后示：患者精神欠佳，上肢肌力减弱，脑血管意外不能排外，建议完善颅脑CTA检查，患者家属拒绝检查，要求暂观察，告知可能有误诊漏诊延误病情可能，患者家属表示知晓，签字为证。 +984423,11,叶**,女,消化内科,肠梗阻;胆囊结石;腹痛;肝囊肿;肾萎缩;胃术后;子宫腔内积液伴结节影,2024/1/20 10:07,临时病程记录,患者诉予以静脉滴注左氧氟沙星后出现不适，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，予停用左氧氟沙星氯化钠注射液，改予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +1510347,25,庞**,女,产科,产0次;羊水偏少;羊水偏少（已纠正）;孕1次;孕36+周,2024/1/24 17:02,临时病程记录,今复查超声提示：羊水指数：9.17cm；目前胎位：LOA，脐动脉S/D比值：1.36。患者胎动如常，NST有反应型，无不适，今要求出院，予以出院。 +888002,19,左**,男,康复医学科,大脑前动脉闭塞;大脑中动脉闭塞;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;偏瘫;前列腺增生;睡眠障碍;心房颤动;心房扑动,2024/1/24 11:42,临时病程记录,心电监护下心率110+次/分，未诉明显不适。查体：神清，精神可，查体配合可，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，心律不齐，肺部呼吸音粗，腹软，无压痛、反跳痛；四肢无水肿；专科查体：伸舌略偏左，口角右歪。右侧肢体肌力5级，左上肢3-级，左手1-级，左下肢4级，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。康复评定:左侧偏瘫肢体运动功能评定(Brunnstrom 分级):左上肢-左手-左下肢：3-2-4级。坐位平衡2级，站立平衡1级。患者康复训练后，1人辅助下步行回病房，诉稍感疲惫，床边测心率偏快，最快166次/分，未诉胸闷、胸痛等不适，急查心电图，结果回报：(2024-01-24 11:02)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率。立即予盐酸普罗帕酮注射液 70毫克 静脉注射(泵) 抗心律失常；暂予特级护理，床边心电监护监测血压、心率等变化，关注患者生命体征变化，必要时心内科会诊指导诊治。 +398366,6,王**,女,神经内科,大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;高血压;后循环缺血;基底动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死个人史;糖尿病;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;血管性痴呆;血肿瘤标志物升高;意识丧失;椎动脉狭窄;左肾结石,2024/1/23 14:45,临时病程记录,"卧立位血压：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)112/61112/68112/67102/60101/62脉搏(次/分)6688838285 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +1749296,4,胡**,男,全科医学科,陈旧性肋骨骨折;胆囊结石;房性期前收缩[房性早搏];肺不张;肺部感染;腹痛;肝钙化灶;急性胃黏膜病变;甲状腺结节;肩周炎;贫血;气管憩室;前列腺钙化灶;桥本甲状腺炎;肾囊肿;腰椎间盘突出;主动脉钙化,2024/1/19 22:58,临时病程记录,患者咳嗽、咳白痰、发热，体温38.5℃，(2024-01-19 20:37)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.9%↑，淋巴细胞百分比 11.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，C反应蛋白 138.6mg/L↑；肺部CT阅片提示炎症，考虑肺部感染。治疗上予盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，抗生素应用前送痰培养、血培养，监测体温、炎症指标变化，根据病原学结果调整抗感染方案。 +1749297,3,施**,男,全科医学科,膀胱内沉积物;鼻窦炎;房性期前收缩[房性早搏];肥胖;肝血管瘤;高血压病3级（极高危）;高脂血症;脑缺血灶;肾囊肿;心悸;脂肪肝;肿瘤标记物升高;周围性眩晕,2024/1/20 19:03,临时病程记录,"卧立位血压测量 +患者全程检查配合，全程否认出现头晕头痛、四肢乏力、大汗淋漓、恶心呕吐等不适，测量数值如下： +卧位：158/98mmol 75次/分 +立位 0分钟：148/100mmHg 88次/分 + 1分钟：158/101mmHg 84次/分 + 3分钟：158/102mmHg 86次/分 + 5分钟：153/97mmHg 96次/分" +978174,14,马**,女,儿科,急性支气管肺炎;流行性感冒;人偏肺病毒感染;支气管肺炎,2024/1/19 22:40,临时病程记录,患儿夜间出现鼻出血，量少，持续时间长，予以盐酸羟甲唑林喷鼻腔、氧氟沙星眼膏涂鼻对症，继续密切观察患儿鼻出血情况。 +1398517,19,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠期高血压;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/22 17:33,临时病程记录,产妇于2024-1-23 02:26阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3410g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约400ml。胎盘自然娩出，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程13时50分，第二产程0时36分，第三产程0时4分，总产程14时30分。产时失血450ml。产后诊断：妊娠期高血压，羊水污染Ⅲ度，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，脐带绕颈1圈，妊娠合并轻度贫血，孕38+周，孕1次，产1次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/70mmHg，脉搏82次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后停用头孢唑啉，因经阴道分娩，存在子宫出血休克风险，予缩宫素注射液促进子宫收缩止血；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.因产时发热，不排除感染可能，遂将头孢唑林改为头孢西丁2.0g Q8H 静滴，产后予停用，继续关注体温、阴道出血及宫缩情况。 +1398517,19,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠期高血压;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/21 21:19,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口1指松，朝中，质软，先露V=-2cm。目前宫缩规律，2-3分钟一次，持续数秒，痛感明显，胎心胎动正常，无其它不适主诉，继续胎儿电子监护，夜间注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。 +1398517,19,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠期高血压;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/1/21 17:49,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心150bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，密观宫缩及胎心情况。 +15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/1/26 6:10,临时病程记录,患者突发解大量水样黑便，查体：腹部外形略膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛，生命体征尚平稳，无呕血，无黑朦，无大汗淋漓等，考虑消化道大出血，上消化道来院可能性大，抽急血并送检粪便常规+隐血，请消化内科、重症医学科急会诊，予禁食、强化抑酸护胃，输血，补液等治疗，电话联系家属，告知病情危重，建议患者家属及时来院，告知后续可考虑ICU气管插管下胃镜检查。 +87061,109,方**,男,感染科,癌性疼痛;肠道感染(可疑);胆管结石伴有胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;恶性肿瘤介入治疗;腹腔感染(可疑);腹腔积液;肝恶性肿瘤伴多发转移;肝衰竭;肝性脑病;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;门静脉高压;脾大;脾静脉曲张;贫血;前列腺增生;肾结石;肾衰竭;食管静脉曲张;下肢动脉斑块形成;消化道出血;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;真菌感染,2024/2/9 6:34,临时病程记录,患者昏迷状态，去甲肾上腺素10mg/50mlGS 走10ml/h血压不能维持，储氧面罩吸氧状态下指测氧饱和度进行性下降，2024-02-09 5:43患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动消失，血压无法测出，床边行常规十二导心电图示所有导联均为直线，予宣布临床死亡，予尸体料理。 +87061,109,方**,男,感染科,癌性疼痛;肠道感染(可疑);胆管结石伴有胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;恶性肿瘤介入治疗;腹腔感染(可疑);腹腔积液;肝恶性肿瘤伴多发转移;肝衰竭;肝性脑病;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;门静脉高压;脾大;脾静脉曲张;贫血;前列腺增生;肾结石;肾衰竭;食管静脉曲张;下肢动脉斑块形成;消化道出血;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;真菌感染,2024/2/8 21:05,临时病程记录,患者2女1子均到场，告知家属目前患者病情危重，药物治疗可能效果不佳，有反复消化道出血、休克、恶性心律失常、多器官功能衰竭、昏迷甚至死亡风险，患者家属商量后，拒绝内镜下治疗，拒绝有创抢救措施，拒绝转监护室治疗，要求积极药物治疗。 +87061,109,方**,男,感染科,癌性疼痛;肠道感染(可疑);胆管结石伴有胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;恶性肿瘤介入治疗;腹腔感染(可疑);腹腔积液;肝恶性肿瘤伴多发转移;肝衰竭;肝性脑病;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;门静脉高压;脾大;脾静脉曲张;贫血;前列腺增生;肾结石;肾衰竭;食管静脉曲张;下肢动脉斑块形成;消化道出血;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;真菌感染,2024/2/8 18:16,临时病程记录,患者今17点30分左右突发消化道出血，呕出鲜血伴血凝块，予告病危、禁食，患者不配合使用监护，告知患者家属，患者随时有并发失血性休克、窒息、心跳呼吸骤停等风险，严重时可导致死亡，患者家属（女儿）知情，同意抽血检查，同意降门脉压、输血治疗，是否行内镜下止血及转ICU治疗，要求其他家属到场后再决定。 +87061,109,方**,男,感染科,癌性疼痛;肠道感染(可疑);胆管结石伴有胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;恶性肿瘤介入治疗;腹腔感染(可疑);腹腔积液;肝恶性肿瘤伴多发转移;肝衰竭;肝性脑病;甲状腺结节;慢性活动型乙型病毒性肝炎;门静脉高压;脾大;脾静脉曲张;贫血;前列腺增生;肾结石;肾衰竭;食管静脉曲张;下肢动脉斑块形成;消化道出血;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;真菌感染,2024/2/4 18:12,临时病程记录,患者肝衰竭合并急性肾损伤，病情危重，但拒绝特级护理、心电监护，反复告知患者及家属，拒绝特级护理、心电监护、血氧饱和度测定有可能延误病情诊治，患者仍予拒绝。 +1555264,28,刘**,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;宫颈鳞状细胞癌;宫腔赘生物;子宫肌瘤,2024/2/7 13:20,临时病程记录,患者今病理回报：(2024-01-24)行Leep宫颈锥形切除术病理学检查检查提示：（1.宫颈环切组织）鳞状细胞癌（HPV相关，1.0*0.5cm），内口切缘及基底切缘阳性，外口切缘阴性。（2.内口补切）见鳞状细胞癌。予修正诊断，最后诊断：宫颈鳞状细胞癌，宫颈HPV感染，子宫肌瘤，宫腔赘生物 +352720,22,陈**,男,消化内科,肺不张;肺结节;高血糖;高脂血症;急性胰腺炎;急性重症胰腺炎;结肠憩室;前列腺钙化灶;肾囊肿;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/23 14:40,临时病程记录,患者今复查血示CRP进一步升高，仍有发热，腹部CT示坏死性胰腺炎考虑，周围渗出改变或坏死物积聚较前2024-01-18明显进展，今予停用头孢哌酮钠舒巴坦钠及奥硝唑，升级为亚胺培南西司他丁0.5g q6h抗感染，关注患者体温及炎症变化情况。 +352720,22,陈**,男,消化内科,肺不张;肺结节;高血糖;高脂血症;急性胰腺炎;急性重症胰腺炎;结肠憩室;前列腺钙化灶;肾囊肿;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/20 21:09,临时病程记录,患者现予以吲哚美辛栓退热治疗，仍有发热，最高体温40℃，考虑患者予以退热药物才1小时左右，床边查看患者，患者无鼻塞、流涕、咽痛，无���肉酸痛等不适，与患者及家属沟通病情后，暂予以物理降温，关注患者体温变化，必要时再次予以退热药物治疗，完善甲乙流检查，必要时感染科会诊协助诊治。 +352720,22,陈**,男,消化内科,肺不张;肺结节;高血糖;高脂血症;急性胰腺炎;急性重症胰腺炎;结肠憩室;前列腺钙化灶;肾囊肿;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/20 19:41,临时病程记录,患者此次因胰腺炎入院，患者今日夜间出现发热，无畏寒、寒战，最高体温：39.7℃，入院后查血炎症指标：白细胞计数 20.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.4%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，血清淀粉样蛋白A 271.48mg/L↑，超敏C反应蛋白 197.1mg/L↑；需考虑胰腺炎合并感染，予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，吲哚美辛栓 塞肛门退热治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/2/22 10:13,临时病程记录,"患者嗜睡状态,呼叫难应，现氧饱和度下降，吸痰改善不明显,急请相关科室会诊，评估病情，密切关注患者生命体征，暂予高流量吸氧、雾化、吸痰等治疗。联系家属，充分告知病情及风险。" +258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/2/20 10:50,临时病程记录,患者张祥能，81岁老年男性，本次因“摔伤致左上肢及左髋疼痛2天”2024-01-19入院。目前诊断：1.AECOPD 肺部感染 急性呼吸衰竭 胸腔积液 2.右股骨转子间骨折 3.左股骨内固定术后 4.肺气肿 肺大泡。今患者家属要求自动出院，告知相关风险及并发症后，签署相关文书后，汇报上级医师给予办理出院手续。 +70583,45,石**,男,精神卫生科,高血压;甲状腺功能减退症;焦虑状态;结肠多发息肉;惊恐障碍［间歇发作性焦虑］;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;十二指肠球炎;食管白斑;食管炎;乙型肝炎病毒携带者;直肠炎,2024/1/24 10:07,临时病程记录,患者情绪仍偏焦虑，表情容易着急皱眉，对躯体症状较为关注，担心胃肠镜检查结果，今调整草酸艾司西酞普兰量至15mg明天早上开始使用，消化内科会诊后对症予以替普瑞酮保护黏膜治疗。继续观察。 +1001942,4,蒋**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肠梗阻;陈旧性肺结核;动脉硬化;发热;肺部感染;腹股沟斜疝;感染性休克;高血压;呼吸道梗阻;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/24 4:38,临时病程记录,患者2024-1-23夜间腹胀明显，呕吐物数次，为咖啡样胃内容物，大便未解，完善腹部CT后提示肠梗阻，左腹股沟疝，消化科、普外科会诊后予留置胃管，胃肠减压，引流出咖啡样胃内容物，艾司奥美拉唑抑酸护胃，生长抑素抑制分泌，缓慢补液，更换为哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染。反复和家属沟通病情，家属表示同意行肠梗阻导管置入术，告知患者高龄，心肺功能差，有心衰、呼衰加重、心脑血管意外的风险，若行气管插管，也可能存在脱机困难风险，患者家属表示知情，予转ICU进一步治疗。 +6341200,3,郭**,男,神经内科,鼻窦炎;低钾血症;高血糖;高血压;脑梗死;脑萎缩;脑血管意外;脑炎;肾结石;肾上腺结节性增生;癫痫,2024/1/20 18:40,临时病程记录,今日下午1点多患者突发意识丧失，四肢抽搐，伴舌咬伤、二便失禁，发作数分钟后停止，出现躁动及攻击行为，呼叫保安，予约束患者，力月西静推。电话联系患者家属，说明谈话重要性，患者家属诉今晚到达，患者及家属均拒绝护工陪护。14:45再发上述情况，继续予力月西静推、苯巴比妥肌注，患者停止发作后仍表现为躁动，予磁扣约束带约束四肢，丙戊酸钠微泵抗癫痫，再次电话联系患者家属，家属同意叫护工陪护。17:07患者再次癫痫发作，发作后仍有攻击行为，予当前组丙戊酸钠5min静推，继续5ml/h维持，左乙拉西坦口服、苯巴比妥肌注抗癫痫治疗。 +6341233,4,金**,女,重症医学科,冠状动脉粥样硬化;急性呼吸衰竭;流行性感冒伴有肺炎，季节性流感病毒被标明;脓毒性休克;肾结石;糖尿病伴有酮症酸中毒，其他特指的;糖尿病性酮症酸中毒并昏迷(可疑);完全性右束支传导阻滞;重症肺炎,2024/1/24 19:20,临时病程记录,患者现气管插管接呼吸机辅助通气，病情危重，家属要求自动出院，告知其出院后可能出现痰堵窒息，氧合下降，循环不稳定，感染加重等，严重可导致心跳呼吸骤停，家属表示理解，仍坚��出院，汇报李珉主任后同意出院，带气管插管、深静脉、胃管、导尿管各一根，出院后可能出现导管滑脱、感染等风险. +6341237,3,余**,男,神经外科,高血压;昏迷;基底节出血;腰椎术后,2024/1/20 14:23,临时病程记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，血气提示：血液酸碱度 7.36，二氧化碳分压 38.1mmHg，氧分压 115mmHg↑，全血乳酸 2.9mmol/L↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，钠(POCT) 148mmol/L↑；充分评估后14:15予拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6341237,3,余**,男,神经外科,高血压;昏迷;基底节出血;腰椎术后,2024/1/19 23:14,临时病程记录,患者，男，41岁，因“突发神志不清4小时”入院。患者今日19:30左右无明显诱因下自觉头晕，伴双下肢乏力，站立不稳，伴恶心，呕吐胃内容物，意识逐渐模糊，呼之不应，伴二便失禁，伴左上肢抽动，急诊就诊，测血压220/112mmHg，(2024-01-19 20:42)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧额颞叶及基底节区脑出血，破入脑室，两侧侧脑室、第三及第四脑室积血。为进一步手术治疗，拟“右侧基底节区脑出血”为诊断收治入院。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“颅内血肿清除”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：镇静状态，GCS1+T+1，双侧瞳孔直径3mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。目前诊断：1.右侧基底节出血破入脑室 2.高血压 3.腰椎、下肢术后。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、明日复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，予镇静镇痛，控制血压，暂予头孢呋辛1.5g q12h预防感染，奥美拉唑预防应激性溃疡，抑酸护胃，补液，改善颅内循环，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-7天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、患者病情危重，生命体征不稳定，暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 7.VTE高危，暂予一般预防，待入科后完善下肢B超。 +1509240,30,顾**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并轻度贫血（已纠正）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕38+周,2024/1/22 9:56,临时病程记录,产妇于2024-01-21 02:24阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重2870g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/6。产程经过顺利，第一产程13时30分，第二产程0时54分，第三产程0时1分，总产程14时25分。产时失血150ml。产后诊断：胎膜早破，妊娠合并轻度贫血，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，乙肝表面抗原携带者，孕2次，产1次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压124/72mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，产前予头孢唑林钠1克静滴每8小时一次预防感染，现已分娩，产程中体温最高38℃，产后予头孢唑林1.0g静滴每8小时一次预防感染治疗24小时；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1371075,6,应**,男,心血管内科,KillipI级;肥胖;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛;腰椎间盘突出,2024/1/20 8:31,临时病程记录,"患者青年男性，急性起病，因“胸痛1天余”入院。患者1天余前（18号19点）晚饭后突发胸痛，位于胸骨下段，范围约一拳大小，呈胀痛，伴恶心，呕吐4-5次，呕出胃内容物，胸痛呈持续性，伴步行数步胸痛程度即加重，2小时前因持续胸痛患者就诊于我院急诊。完善相关检查考虑冠心病，联系心内科会诊，予急诊行“小经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，术后转入ICU。入科查体：清醒，鼻导管3L/min吸氧，体温：37.4℃ 呼吸：15次/分 脉搏：84次/分 血压：173/85 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆��直径约3mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1、急性ST段抬高型前间壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、肥胖症 4、腰椎间盘突出症 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者禁食，暂予阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛片抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂，★(危)(万脉清)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +255569,449,倪**,男,重症医学科,多个脑室出血;呼吸衰竭;昏迷;慢性肾病;脑疝;肾性贫血;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病V期;糖尿病性视网膜增厚性视网膜病;心功能不全;血液透析状态;乙型病毒性肝炎,2024/1/20 16:03,临时病程记录,"患者60岁男性，完善相关检查后，急诊予“脑内血肿清除术,侧脑室引流术,神经内镜下透明隔造瘘”，术后带气管插管转入我科，查体：患者麻醉未醒，头部手术切口敷料干洁。带入脑室引流管，固定妥，敷料干洁，引流出血性液体，体温：36.2℃ ，呼吸：12次/分，心率：58次/分 ，血压：167/71mmhg。气管插管呼吸机辅助通气，PC模式，PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 35%，SpO2 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。患者左上肢内瘘听诊杂音存在，触及震颤明显，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估，后背、颈部皮肤发红。目前诊断：1.脑疝 脑室出血伴铸型 2.肾功能衰竭 血液透析状态 左肾结石 3.糖尿病 4.高血压 请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，继续气管插管及有创辅助呼吸；暂禁食，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗；4、患者目前气管插管需要镇静治疗，夜间如不能拔管拟给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分，给予瑞芬镇痛，维持CPOT评分≤3分；5、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 6、患者VTE评分高危，出血高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1550703,23,王**,男,儿科,肺炎支原体感染;急性支气管肺炎;流行性感冒;支气管肺炎,2024/1/20 21:48,临时病程记录,患儿反复高热不退，胸片提示支气管肺炎，肺炎支原体RNA及抗体IgM均阳性，今予加用阿奇霉素0.08g静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +6341318,2,张*,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石伴胆管炎;胆总管结石伴急性胆管炎;肝功能不全;乙肝,2024/1/20 16:08,临时病程记录,患者予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1克 静脉滴注 每日一次后全身瘙痒，暂停此药，予抗组胺药口服一次。 +279422,42,张**,女,风湿免疫科,CA 199升高;D-二聚体升高;低蛋白血症;发热;肝功能异常;系统性红斑狼疮，累及器官或系统 血三系减少 心包积液 蛋白尿,2024/1/21 7:48,临时病程记录,患者反复发热，头孢曲松抗感染效果不佳，请示王新国主任后，予阿奇霉素0.5g每日一次抗感染，监测体温及炎症指标。 +489502,45,谭**,男,泌尿外科,2型糖尿病;膀胱恶性肿瘤;膀胱炎;膀胱肿瘤术后;高血压;前列腺粒子置入术后;肾功能不全;肾切除术后;输尿管支架置入术后;心脏瓣膜病,2024/1/30 16:22,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行右侧输尿管支架取出术，膀胱内尿液浑浊明显，黏膜红肿改变，取出顺利，术后安返病房。 +6341035,2,汪***,男,儿科,脓疱性皮疹;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿败血症,2024/1/23 16:45,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6341035,2,汪***,男,儿科,脓疱性皮疹;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性���疸;新生儿败血症,2024/1/21 17:10,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素13.7mg/dl，结合患儿日龄及危险因素，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +93494,30,张**,女,消化内科,便秘;胆总管结石;腹痛;肝囊肿;高血压;甲状腺术后;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;上呼吸道感染,2024/1/22 9:42,临时病程记录,甲状腺术后2月，自觉颈部不适及颈部包块，予完善检查。 +359908,9,王**,男,消化内科,便血;肺大疱;肺气肿;腹痛;腹痛;肝囊肿;混合痔;慢性阑尾炎;慢性支气管炎;前列腺术后;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;压疮;中度贫血,2024/1/20 23:10,临时病程记录,患者现呕吐1次，伴咳粘痰，随之出现明显气促，血氧饱和度维持可，患者诉胸闷，无胸痛，伴腹痛。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。继续予以吸氧治疗，完善血气分析、肌钙蛋白、心肌酶谱、血常规、急诊生化全套、脑钠肽、心电图等检查，关注检查结果，予以雾化吸入化痰、平喘治疗，必要时呼吸内科会诊协助诊治，关注患者病情变化。 +6340765,2,葛**,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;睾丸鞘膜积液,2024/1/27 18:41,临时病程记录,辅助检查:(2024-01-27 09:34)血常规+CRP：白细胞计数 10.5×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 46.4%，血红蛋白测定 169g/L↓，红细胞比积测定 49.9%↑，血小板计数 224×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L，未见感染征象；(2024-01-27 10:06)肝功能：总胆红素 224.2μmol/L↑，间接胆红素 212.3μmol/L↑，总蛋白 48.9g/L↓，白蛋白 35.1g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 33U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 17U/L，示总胆红素水平较前无明显升高，且未达光疗指征，患儿 +6340765,2,葛**,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;睾丸鞘膜积液,2024/1/24 19:21,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素示15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗6小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +875366,28,蒋**,女,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎;结膜炎;流感嗜血杆菌感染;支气管肺炎,2024/1/23 11:33,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6341371,3,吴**,男,神经内科,房性期前收缩[房性早搏];高同型半胱氨酸血症;高血压3级，很高危组;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;颈总动脉狭窄;颅内脂肪瘤;脑梗死;脑血管意外(待查);室性期前收缩;心脏起搏器植入术后;肿瘤标记物升高;椎动脉狭窄,2024/1/21 19:59,临时病程记录,患者主诉左手不自主抽动，考虑与患者颅脑CT右侧丘脑腔隙灶或小软化灶相关，脑梗死可能性大，予加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 15毫升 静脉滴注 每日二次，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日二次改善循环，★(20mg)阿托伐他汀钙片 40毫克 口服 每日一次调脂，阿司匹林肠溶片 0.2克 口服 每日一次抗血小板治疗。 +6341385,2,蒋***,男,儿科,脉络丛囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/27 16:40,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6341385,2,蒋***,男,儿科,脉络丛囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/26 16:39,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +315870,46,陶**,男,心血管内科,胆囊切除术后状态;肺栓塞;结肠恶性肿瘤术后;心房颤动;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全,2024/1/26 20:36,临时病程记录,患者高龄男性，诊断1.肺栓塞 2.心功能不全 心功能II-III级 3.心房颤动 4.结肠恶性肿瘤术后 5.胆囊切除术，下午快室律房颤发作，血压偏低，目前予血管活性药物维持血压，血压仍偏低，与家属沟通，告知目前病情危重，随时可发生恶化，严重时可危及患者生命，必要时需重症监护室治疗，患者家属表示商议中。 +6341447,5,朱**,男,脊柱外科,2型糖尿病;高血压;肾功能不全;膝骨关节炎;腰椎滑脱;腰椎滑脱,2024/1/26 10:16,临时病程记录,患者取仰卧位，定位双膝穿刺点，髌骨下极与内/外极交叉点，局部消毒铺巾，利多卡因浸润麻醉后予玻璃酸钠+得宝松注射至关节腔内，局部按压，敷贴覆盖。操作顺利，患者无明显不适。 +382730,4,蔡**,女,感染科,胆囊结石;胆囊结石;肝功能不全;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺结节;绝育术后;肾囊肿;子宫肌瘤,2024/1/26 14:51,临时病程记录,今���者一般状况可，胆红素及肝酶明显升高，经感染科会诊，患者以纳差恶心发病，有群体就餐史和中药服用史，检查肝功能明显损伤，现出现酶胆分离，有肝衰竭倾向，今转感染科继续治疗，续观。 +1750269,4,周**,女,消化内科,肺部感染;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;甲状腺结节;结肠多发息肉;结肠息肉;结肠原位癌;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;下肢动脉闭塞;肿瘤标记物升高,2024/1/23 13:58,临时病程记录,患者今日中午解鲜红色血便，量大，考虑结肠息肉术后创面出血，与患者及家属沟通后暂予禁食、酚磺乙胺、云南白药胶囊止血保守治疗，密切关注后续大便情况，若持续解血便，需进一步内镜下止血治疗，患者及家属表示知情理解并同意目前治疗方案。 +347260,57,虞**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔感染;腹痛;腹痛：降结肠旁炎相关考虑;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性支气管炎;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/23 17:45,临时病程记录,患者左下腹痛明显，压痛反跳痛阳性，外科会诊建议升级抗生素，联系超声评估穿刺，准嘱予升级为头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g q8h ivgtt抗感染治疗，联系放射科评估穿刺指征。 +1750476,4,冯**,男,泌尿外科,膀胱结石;高血压;前列腺增生;前列腺增生;肾结石;乙肝,2024/1/29 15:18,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1315539,5,张**,女,儿科,鼻窦炎;抽搐;急性胃炎;急性支气管肺炎;流行性感冒;胃肠炎相关性惊厥,2024/1/23 14:58,临时病程记录,患儿昨夜间至今13:00仍未解小便，哭时泪少，精神欠佳，肢端尚温，口唇黏膜及皮肤略干燥，予生理盐水200ml快速输注后，小便解出，予继续补液治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理， +1315539,5,张**,女,儿科,鼻窦炎;抽搐;急性胃炎;急性支气管肺炎;流行性感冒;胃肠炎相关性惊厥,2024/1/21 21:03,临时病程记录,夜间患儿家属携患儿擅自离院，电话联系家属，建议立即回院，家属表示稍后返院。 +165842,62,张**,女,骨科,骨质疏松;双侧股骨头坏死;右髋骨关节炎;右髋先天性发育不良,2024/2/2 8:55,临时病程记录,"年龄 54岁，身高:170cm，体重55 kg。于2024年2月2日08时06分开普罗力处方。2024年2月2日08时10分研究者陈遥向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者陈遥与受试者于2024年2月2日08时34分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2011年诊断为骨质疏松症。先天性无月经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月2日08时56分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096328。2024年2月2日10时11分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +双髋关节发育不良：2023.9.18起，2023.9.18-2023.9.24予中药汤剂（地骨皮 ）一包 口服 bid； +2023.11.13-2024.1.24予氨酚双氢可待因片 500mg 口服 q6h ；2023.11.13-2024.1.24 予汉防己甲素片20mg口服 tid +2024.1.24行右侧全髋关节置换手术。 +术前用药：2024.1.24 予氢化可的松注射液(含乙醇) 100毫克 (0.5g) 静脉滴注 once ，维生素C注射液 0.5克 静脉滴注 once +术中关节腔注射用药：2024.1.24 盐酸罗哌卡因注射液 200毫克 once 关节腔注射，复方倍他米松注射液 2毫升 once关节腔注射，氨甲环酸注射液 0.5克 once 关节腔注射。 +2024.1.24-2024.2.2起予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射 q12h（术后镇痛） +2024.1.24起予恒古骨伤愈合剂 25毫升 口服 qod，维生素D2软胶囊 1粒 口服qd（术后促进骨愈合）外用重组人碱性成纤维细胞生长因子 70000国际单位 外用once（术后促进切口愈合），(危)丁丙诺啡透皮贴剂 5毫克 外用 once（术后镇痛） +2024.1.31-2024.2.2 予替普瑞酮胶囊 50毫克 口服 tid，胰酶肠溶胶囊 150毫克 口服 tid（术后保护胃粘膜） +先天性肾上腺皮质增生症：2010年起，2019年起予醋酸地塞米松片 0.1875毫克 口服 每日一次 +高脂血症：2019年起，2019年-2024.1.24予瑞舒伐他汀钙��10mg 口服 qd 。 +骨质疏松症：2011年起，2011年起碳酸钙D3片600mg口服QD，骨化三醇软胶囊0.25ug口服QD。 +2024.1.24-2024.2.2予蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服bid，生血宝合剂 15毫升 口服 tid（补血） +2024.1.24-2024.2.2起予达肝素钠5000U 皮下注射 qd,舒洛地特注射液 300LSU qd 静注（预防血栓） + +2024.1.24予注射用万古霉素1.0g 静脉滴注bid，2024.1.25-2024.1.26予头孢呋辛片 250mg 口服 bid，2024.1.28-2024.1.31 注射用头孢呋辛钠针 1.5g 静脉滴注 q12h（预防感染） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，近半年无骨折史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +1255128,5,卓**,女,神经内科,胆囊息肉;房室传导阻滞;高脂血症;甲状腺结节;尿路感染;桥本甲状腺炎;糖尿病;头晕;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;蛛网膜下出血;主动脉钙化;椎间盘突出;颞叶出血,2024/1/27 9:45,临时病程记录,患者未诉明显尿路刺激症状，复查尿液分析，白细胞降至34.3/μL↑，尿亚硝酸盐 阴性；现体温正常，炎症指标下降，暂停用头孢曲松。 +1255128,5,卓**,女,神经内科,胆囊息肉;房室传导阻滞;高脂血症;甲状腺结节;尿路感染;桥本甲状腺炎;糖尿病;头晕;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;蛛网膜下出血;主动脉钙化;椎间盘突出;颞叶出血,2024/1/23 15:59,临时病程记录,患者有低热，炎症指标升高，复查尿液分析提示白细胞仍升高，考虑尿路感染，予加用注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。 +1700647,3,胡**,男,儿科,鼻窦炎;副流感病毒感染;肝功能不全;肝功能不全;急性喉炎;急性胃肠炎;热性惊厥;先天性左耳畸形伴听力损害;心肌损害,2024/1/22 1:11,临时病程记录,患儿阵发性咳嗽，呈犬吠样咳，略声嘶，无明显吸气性喉鸣，查体：神清，精神可，呼吸尚平，未见三凹征，双肺呼吸音粗，未及干湿音。立即予布地奈德、肾上腺素雾化对症治疗，密观病情变化。 +6341176,2,宋**,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;早产儿,2024/1/24 19:27,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示14mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗6小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/2 11:23,临时病程记录,患者心功能差且进展较快，PICCO监测CCI持续＜2.常规抗心衰治疗效果不佳。今日予以左西孟旦针持续泵注强化心功能管理。 +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/26 10:33,临时病程记录,患者炎症指标仍持续较高且增高趋势。目前抗感染效果较差。考虑患者为复杂腹腔内感染，汇报李珉主任同意后给与更改抗感染方案为：美罗培南2.0静滴q8h + 替加环素（前24小时100mg静滴q12h，后维持量为50mg静滴q12h）强化抗感染。持续监测感染情况及细菌学结果。 +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/24 18:59,临时病程记录,"患者老年女性，此次因“发现多囊肾10余年，腹痛半天”。患者确诊多囊肾10余年，规律腹透10年。3月余前患者出现腹透液浑浊，外院考虑腹膜炎，抗感染治疗后好转。半天前患者无明显诱因下突发腹痛，以下腹为主，较剧，呈持续性，钝胀痛，急诊查血象提示炎症指标升高，腹水有核细胞及中性粒细胞比例升高。查体示下腹压痛及反跳痛。入院后予肾病科护理常规，患者腹痛考虑透析相关腹膜炎，治疗上予万古霉素、阿米卡星加入腹透液抗感染、哌拉西林他唑巴坦外周抗感染治疗，抗凝、补钾、护胃、调脂稳斑等对症支持治疗，排除禁忌后于2024.1.22行临时透析导管置管术，过程顺利。术后患者血透过程中出现持续性发抖，血压下降至收缩压最低约75mmHg，心率140-150次/分，予补液、升压、开放静脉通路等治疗，考虑存在感染性休克，转入ICU监护治疗。患者腹痛考虑透析相关腹膜炎，目前需停止腹膜透析治疗。无绝对禁忌症。2024/1/24在局麻下行腹膜活组织检查,腹膜透析管拔管术。查体：清醒状态，因聋哑无法有效沟通��体温36.8℃，心率141次/分，血压120/85mmHg。文丘里35%吸氧，SpO290%以上。双侧瞳未查。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律绝对不齐，未及明显病理性杂音。腹平。双下肢无水肿。目前诊断：1.腹膜炎 感染性休克 2.多囊肾 慢性肾脏病5期 腹膜透析 肾性贫血 肾性骨病 低钾血症 3.心功能不全 低血压 4.心房颤动 5.梅毒 6.肿瘤标志物升高 7.甲状腺结节 8.淋巴结肿大 9.颈动脉硬化伴斑块形成 头臂干动脉斑块形成 下肢动脉硬化伴斑块形成 下肢静脉肌间血栓形成 10.N窝囊肿 11.低白蛋白血症。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、现文丘里35%吸氧，密切监测患者氧饱和度；④ 消化系统：暂禁食，予胃肠减压，予艾司奥美拉唑钠护胃，化痰以及维持电解质平衡等治疗；⑤感染：注射用美罗培南 1g， 静脉滴注 8小时一次联合注射用盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，后续根据培养结果及药敏，调整治疗方案，⑥⑦其他：患者VTE评分中危，目前予物理预防。" +1750586,5,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗死;脑血管意外,2024/1/21 20:20,临时病程记录,"患者1天前自诉吃完海鲜面后出现言语障碍，言语表达欠佳，能理解，无法表达自己的想法，简单的字可以说，复杂的话无法复述，伴手抖，无呼吸困难，伴伸舌右偏，口角无歪斜，双手姿势性震颤，指鼻无法配合，四肢肌力可。遂来我院就诊，完善颅脑CT提示：左侧基底节区-侧脑室旁稍低密度灶，脑梗死考虑，其周围大脑中动脉血栓考虑。完善相关检查，急诊行左侧大脑中动脉下干支架取栓3次，术后复查造影提示：左侧大脑中动脉血流恢复正常。手术过程顺利，术后转入我科进一步监护治疗。予入科查体：麻醉未醒，GCS评分：1+T+1，头部手术敷料干燥，呼吸21次/分,心率98次/分，血压146/78mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1.左侧大脑中动脉M2闭塞。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，继续气管插管辅助通气，禁食，盐酸替罗非班抗凝，尼莫地平降压，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 12小时一次改善循环，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转神经外科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +497974,30,张**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;肋骨骨折;脑动脉瘤术后;尿路感染;强迫症;肾功能不全;疼痛;下肢静脉肌间血栓形成;胸椎骨折术后;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;腰椎术后;肱骨骨折术后;髋关节置换术后,2024/1/29 14:13,临时病程记录,患者尿培养回报大肠埃希菌，结合药敏结果予头孢唑林1g Q8H静滴抗感染治疗，监测血象及小便。 +1639191,18,楼**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周;真菌性阴道炎,2024/1/24 13:14,临时病程记录,常规外阴消毒，会阴外观无殊，肛门出痔疮膨出，予完整取出4条小纱布及2条有尾纱布，关注无活动性阴道流血，阴道检查无明显血肿，同时拔出尿管，嘱继续关注阴道流血情况，适当下床活动。 +1639191,18,楼**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周;真菌性阴道炎,2024/1/24 12:10,临时病程记录,"产妇于2024.01.23 15:47 阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3730g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程5时15分，第二产程0时32分，第三产程0时10分，总产程5时57分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，胎膜早破，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，真菌性阴道炎，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴��分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1639191,18,楼**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周;真菌性阴道炎,2024/1/24 11:45,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2.5cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1359032,5,栾**,男,泌尿外科,肾恶性肿瘤;肾肿物;双肾结石;双肾囊肿,2024/2/5 9:30,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肾肿物穿刺活检术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺活检针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后取出鱼肉样组织条2条，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1279764,29,郑**,男,儿科,肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;轮状病毒性肠炎,2024/1/22 14:01,临时病程记录,患儿入院后睡眠中测经皮血氧饱和度90-93%，查体：轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及较多中粗湿音，未闻及明显哮鸣音，故予吸痰、鼻导管吸氧改善氧和，并密切监测患儿血氧饱和度及病情变化。 +1549545,5,葛**,男,泌尿外科,肺气肿;尿潴留;前列腺增生;前列腺增生;脂肪肝,2024/1/24 13:32,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +6341645,3,朱**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;急性脑血管病;脑动脉硬化;糖尿病;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/1/22 19:07,临时病程记录,"患者61岁男性，既往糖尿病病史8年，此次因“口角歪斜伴口齿不清3小时余”入院。患者3小时余前（7点左右）晨起时出现口角歪斜伴有口齿含糊，感全身麻木乏力，以右侧肢体为主，行走不稳，伴有咽部吞咽困难（末次正常时间为今日01:00，此时稍感喉部不适），无头晕头痛，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无视物模糊等不适，来我院急诊就诊，头颅CT未见异常，考虑缺血性卒中，多模式CTA提示椎基底动脉闭塞，建议急诊取栓手术治疗，予收入院。(2024-01-22 09:37)凝血功能常规：凝血酶原时间 11.2s，活化部分凝血活酶时间 23.9s，纤维蛋白原 2.75g/L；(2024-01-22 09:14)血常规+SAA：白细胞计数 9.4×10^9/L，血红蛋白测定 154g/L，血小板计数 103×10^9/L↓；(2024-01-22 10:45)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：基底动脉局部重度狭窄-闭塞考虑，两侧椎动脉节段性闭塞，左侧椎动脉纤细，请结合临床。两侧颈动脉及脑动脉粥样硬化斑块形成，余管腔局部轻度狭窄。两侧颈内动脉虹吸部局部略膨隆。(2024-01-22 09:33)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧额叶稍低密度灶，梗死灶与伪影需鉴别，建议MR检查。附见：右侧丘脑软化灶考虑，请结合MRI检查。右侧脑室旁前角旁少许缺血灶。少许鼻窦炎；右侧上颌窦囊肿可能。排除手术禁忌后，急诊行“脑血管造影 + 右侧椎基底动脉取栓 + 右侧椎动脉起始部球囊成形术”术后转入ICU收住。入科查体：目前清醒，GCS评分：3+T+6 ，呼吸机辅助通气，体温:36.5℃, 心率：76次/分，血压：125/79mmHg，呼吸：10次/分，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，双下肢无明显水肿。目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉发育不良，脑动脉硬化 2.糖尿病 请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者目前机械通气，根据情况行呼吸锻炼尝试脱机拔管；④暂禁食，予阿司匹林肠溶片 0.1g qd联合氯吡格雷75mg qd抗板治疗，奥美拉唑护胃，予盐酸氨溴索化痰，辅以补液及维持电解质平���等对症治疗；⑤患者血压偏高，药物控制血压，后续密切监测患者血压变化，心肌酶谱等，待病情稳定后建议转入专科继续治疗； ⑥、患者VTE评分高危，拟行药物预防；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +191639,20,黄**,女,心胸外科,肺结节;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/30 9:39,临时病程记录,"操作记录：CT引导下肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1290896,40,谢**,女,儿科,鼻窦炎;肺炎支原体感染;感染性发热;急性肺炎,2024/1/25 16:34,临时病程记录,患儿72小时PPD试验阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6341595,3,楼**,男,儿科,鼻窦炎;抽搐;急性支气管炎;流行性感冒;热性惊厥;乳突炎,2024/1/22 18:52,临时病程记录,患儿查血示炎症指标稍高，结合胸片提示支气管炎，细菌感染需考虑，予加用头孢曲松0.9g qd静滴抗感染。 +796474,10,王**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃肿物;胃肿物;直肠炎,2024/1/31 3:37,临时病程记录,患者今日于内镜中心行胃底黏膜下肿物，内镜下黏膜下挖除术，术中提示局部可见全层切开，考虑存在局限性腹膜炎，留取培养后，予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，术后予以心电监护、特级护理，胃肠减压等治疗，关注患者体温、血炎症指标、腹部体征等变化情况；今予补充诊断：局限性腹膜炎。 +656617,59,刘**,女,产科,"产2次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;孕35+周;孕3次;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);子宫颈环扎后（环扎物已去除）;瘢痕子宫",2024/1/23 22:35,临时病程记录,产妇目前无明显阴道流血流液，宫腔填塞下宫底质硬，平脐。常规消毒下取出宫腔纱条一块，查看纱条完整，予产妇过目后丢弃。产妇无明显不适主诉，继续关注产妇宫缩及阴道流血情况。 +120430,13,虞**,男,消化内科,2型糖尿病;肺结节;腹痛;腹主动脉粥样硬化;肝囊肿;高血压;高脂血症;急性胃肠炎;结肠息肉;结肠憩室;肾结石;肾囊肿;十二指肠球部息肉;胃息肉;脂肪肝,2024/1/23 10:27,临时病程记录,患者诉双下肢夜间疼痛数年，白天劳累后明显，予完善下肢血管B超，并联系骨科会诊。 +1750200,7,刘**,男,普外科,胃癌;胃癌;脂肪瘤,2024/1/23 19:52,临时病程记录,患者入院前东阳市人民医院胃镜病理活检示（2024-01-17，外院）：（胃体）低分化癌，考虑腺癌。建议患者手术治疗，与患者及家属沟通病情，患者及家属暂拒绝手术，强烈要求出院，明确多次告知患者及家属病情及相关风险，患者家属表示知晓，坚持出院，请示上级医师，予以办理明日出院。 +162393,26,胡**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺结节;高血压;急性肾损伤;脑梗死后遗症;频发性房性期前收缩;糖尿病;吸入性肺炎;心房颤动;胸闷;血三系减少;乙型流感;重度贫血;重症肺炎,2024/1/29 14:51,临时病程记录,患者入院时乙流阳性，因肾功能不全，予玛巴洛沙韦40mg 鼻饲一次，今日复查乙流仍阳性，现肾功能较前改善，予计算肌酐清除率后予磷酸奥司他韦胶囊30mg 鼻饲 q12h抗病毒治疗。 +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/24 13:00,临时病程记录,"患者，男，40岁，因“呕血黑便3天”入院。完善相关检查排除禁忌症后，消化内科行急诊胃镜治疗，术后我科病房继续监护治疗。入科后予输血，降低门静脉压力，止血，抑酸抑酶，补液等积极对症治疗。期间多次复查血常规，患者血红蛋白仍呈下降趋势，考虑患者仍有活动性出血，请放射科医师会诊，考虑患者存在TIPS指证，但该患者肝内门静脉细，脾肾分流道粗大，手术时间长，术中出现大呕血甚至死亡风险较大，建议先行内镜下止血，如患者及家属同意可安排行TIPS+PARTO手术。与患方沟通后，于今日行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],弹簧圈辅助逆行静脉栓塞术,食管-胃底静脉栓塞术,腹腔干动脉造影,肠系膜上动脉造影”。手术过程顺利，术后再次转入我科。入科查体：气管插管镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前诊断：1.急性上消化道出血 TIPS术后 2.乙肝肝硬化。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，予艾司奥美拉唑，生长抑素抑酸护胃，特利加压素对症，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，补液，维持电解质平衡等治疗，必要时输血及血浆治疗；4、预计在我科住院2-7天，约3000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6341686,3,朱**,男,放射科,肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;急性上消化道出血;急性上消化道出血;脾大;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/1/22 16:38,临时病程记录,患者，男，40岁，因“呕血黑便3天”入院。患者3天前无明显诱因下出行黑便，当时无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛等不适，未重视未就诊，2天前出现呕血，病初呕吐出咖啡色胃内容物，2小时前呕出大量鲜血，联系120送至我院急诊。完善相关检查排除禁忌症后，消化内科行急诊胃镜治疗，术后我科病房继续监护治疗。查体：气管插管镇静状态，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前诊断：1.急性上消化道出血 2.乙肝肝硬化。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，消化内科急诊床边胃镜治疗，根据2022版肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南推荐头孢曲松2.0g qd抗感染，予艾斯奥美拉唑，生长抑素抑酸护胃，特利加压素对症，补液，维持电解质平衡等治疗，必要时输血及血浆治疗；4、预计在我科住院2-7天，约3000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1751189,3,柳**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹腔感染;急性化脓性胆管炎;头部外伤,2024/1/29 3:08,临时病程记录,"患者现精神状态较前好转，对答可，无法回忆摔倒时情况。BP：109/69mmHg，HR：78次/分，SpO2：99％，查体：神志清，对答可，双侧肌力对称，巴氏征阴性。腹软，压痛及反跳痛不明显。腹腔引流管引流出100ml血性液体。查血红蛋白128g/L，血钾2.27mmol/L；查腹部CT平扫提示：胆囊术后，术区肿胀渗出并引流中；胆总管末端结石，继发肝内外胆管及胆总管扩张。腹腔游离积气；腹盆腔积血积液考虑，请结合临床复查。腹部CT增强提示：胆囊术后，术区肿胀渗出并引流中；胆总管末端结石，继发肝内外胆管及胆总管扩张。腹腔游离积气；腹盆腔积血积液考虑，请结合临床复查。 +汇报三唤蒋健松副主任示：现患者生命体征平稳，血红蛋白未见明显下降，间隔1h复查腹部CT增强未见明显积血增多，建议密切观察病情，监测生命体征，输注血浆，补钾对症治疗。 +汇报吴成军主任示：现患者生命体征尚平稳，血红蛋白稳定，引流管引流液较前无明显增多，建议密切关注生命体征，关注引流液量，并予补钾治疗，密切复查血常规并监测病情。" +1751189,3,柳**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;腹腔感染;急性化脓性胆管炎;头部外伤,2024/1/29 1:19,临时病程记录,患者于00:55左右被发现摔倒与床边，具体过程不详。立即床边查看患者；查体：嗜睡，大汗淋漓，呼之可应答，可见大小便失禁；查看患者颈部无异常压痛、肿胀及活动受限，遂将患者扶至床上平躺。测生命体征：78/54mmHg，心率80次/分，不吸氧状态氧合92％，待患者神志稍好转后查体（查体配合欠佳），四肢查体无异常活动、体征及压痛点，胸腹部无明显压痛点，瞳孔大小无殊、直接、间接对光反射灵敏，口唇可见咬伤伴少许渗血，头皮可见少许擦伤，引流管周可见少许渗血，引流管内可见少许暗红色引流液。处理：特级护理，心电监护，鼻导管吸氧，血压低考虑大���丢失液体所致，予补液扩容。同时联系急诊CT及转运。10min复查生命体征：血压：87/62mmHg，心率82次/分，5L/min吸氧氧合96-99％；生命体征平稳后，外出完善头部、颈部、胸部、腹部CT，心电图；完善血常规、生化、血气分析、凝血功能及D二聚体、pro-BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白进一步排查原因及摔倒导致损伤。完善检查后请神经内科等相关科室会诊协助诊治。 +722210,21,朱**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;动脉斑块形成;动脉硬化;粪隐血阳性;腹股沟滑动疝;腹腔积液;肝癌微波消融术后;肝性脑病;甲癣;脑卒中个人史;尿路感染;脾大;前列腺增生;全血细胞减少;胃穿孔术后;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;意识模糊;睾丸鞘膜积液,2024/1/28 18:33,临时病程记录,患者目前考虑尿路感染，予留取小便化验，经验性头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，关注小便好转情况。 +1590253,20,马**,女,产科,产4次;单胎活产;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕6次,2024/1/23 9:26,临时病程记录,产妇于2024-01-22 22:16阴道分娩一婴，会阴未破，体重3360g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约100ml。胎盘自娩粗糙，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程0时40分，第二产程0时6分，第三产程0时9分，总产程0时55分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，急产，妊娠合并支原体感染，铁缺乏，孕6次，产4次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.产后停用抗生素，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.因胎盘粗糙，出院前完善超声评估宫腔情况。 +6341726,3,赵**,男,重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;低蛋白血症;额叶出血;肺部感染;肺动脉高压;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝硬化失代偿期;脑室出血;脑血管意外;脑疝;凝血功能障碍;脾功能亢进;肾功能不全;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;胸腔积液;血小板减少症;中枢性呼吸衰竭,2024/2/9 4:51,临时病程记录,"患者病情进行性加重，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今03:48患者心电监护呈一条直线，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +" +6341749,3,刘**,男,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/23 7:45,临时病程记录,"患者中年男性，既往冠心病、高血压病史，此次因“口角歪斜伴口齿不清3小时”入院。患者3小时前干活时突发口齿不清，四肢乏力，伴口角歪斜，末次正常时间为今日19:00，至我院急诊就诊，头颅CT未见异常，考虑缺血性卒中，21:21 rt-PA溶栓，首剂6.75mg，总量67.5mg。多模式CTA提示左侧椎动脉、基底动脉闭塞，右侧椎动脉发育不良。建议急诊取栓手术治疗。(2024-01-22 22:26)本院多模式CTA：考虑左侧椎动脉颅内段及邻近基底动脉闭塞。右侧椎动脉显影浅淡，颅内段局部未见明显显示，闭塞或发育所致需鉴别，请结合临床及DSA。左侧颈内动脉起始部、两侧颈内动脉虹吸部钙化斑块。排除手术禁忌后，行'脑血管造影 + 椎基底动脉机械取栓 + 基底动脉球囊扩张术",术后转入ICU收住。入科查体：患者麻醉未醒，目前气管插管接呼吸机辅助通气，体温：37.1℃，心率：90次/分，血压：116/69mmHg，不能配合查体，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径3mm,对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，目前肢体无水肿。目前诊断：1.急性后循环脑梗死，基底动脉重度狭窄伴急性闭塞，左侧椎动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.冠心病。请示李珉主任医师后示：：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，继续气管插管辅助通气，禁食，盐酸法舒地尔降压，盐酸替罗非班抗凝，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 12小时一次改善循环，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转入专科科继续治疗��� ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般预防加物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6341746,3,N*********************,男,消化内科,低钙血症;腹痛;腹主动脉瘤，未提及破裂;高血糖;高血压病;高脂血症;急性胰腺炎;贫血;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/30 22:37,临时病程记录,患者入院前查胸腹主动脉CTA检查提示：考虑腹主动脉瘤伴穿透性溃疡考虑，已电话咨询普外科，无需特别控制血压，可用抗凝药，需1年内复查CTA，告知患者相关情况，表示知情理解，建议血管外科门诊随诊；今予修改诊断为：腹主动脉瘤伴穿透性溃疡考虑。 +397880,64,张*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/1/23 9:01,临时病程记录,产妇于2024-01-23 07:21阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3170g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约700ml。胎盘人工剥离，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程5时15分，第二产程0时21分，第三产程0时57分，总产程6时33分。产时失血300ml。产后诊断：头位顺产，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，不良孕产个人史，孕3次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.临产已予头孢唑林钠1.0g（首剂加倍）静滴每8小时一次预防感染至产后，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.因胎盘粗糙，出院前完善超声评估宫腔情况。 +544725,50,师**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕2次;孕38+周;孕40+周,2024/1/23 17:12,临时病程记录,"产妇于2024-01-23 01:57阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3130g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时15分，第二产程0时12分，第三产程0时13分，总产程1时40分。产时失血300ml。产后诊断： +急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，妊娠合并轻度贫血，孕40+周，孕2次，产2次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后停用头孢唑林，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。" +495084,156,蒋**,女,精神卫生科,肥胖;高泌乳素血症;骨质疏松;精神分裂症;精神分裂症;脑萎缩,2024/1/23 15:50,临时病程记录,(2024-01-23)心肌酶谱(急)、肌钙蛋白(急)无殊。患者无胸闷胸痛等不适，予出院，嘱患者定期复查心电图，完善心超，心血管内科门诊随诊。 +1642521,5,杨**,女,心胸外科,肺结节;高血压;右肺上叶恶性肿瘤,2024/1/24 10:43,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1342117,16,刘*,女,产科,产1次;轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;药物流产;孕16+周;孕3次;真菌性阴道炎（已治疗）;中期人工流产;中期人工流产,2024/1/31 9:27,临时病程记录,患者诉下腹痛，阴道流血增多，自述阴道内排出胎儿，检查胎盘及胎儿完整，宫颈口见少量活动性出血，予按摩子宫，肌注缩宫素20U，观察阴道流血不多，嘱继续关注阴道流血情况。 +1611507,17,金**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40+周;中度贫血,2024/1/26 9:08,临时病程记录,产妇于2024-01-26 23:54经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I度裂伤，体重3260g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎膜缺损。产程经过顺利，第一产程10时00分，第二产程1时24分，第三产程0时6分，总产程11时30分。产时失血400ml���产后诊断： 妊娠期高血压，分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并轻度贫血，孕2次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压128/76mmHg，脉搏78次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经人工破膜，存在感染风险，继续予头孢唑林1g静滴8小时1次预防感染，产后注意体温及感染情况，必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎膜粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1611507,17,金**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40+周;中度贫血,2024/1/26 9:06,临时病程记录,孕妇目前宫20秒/分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，体温正常，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1611507,17,金**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40+周;中度贫血,2024/1/25 13:35,临时病程记录,孕妇现无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，今予催产素3.75u静滴催产，现缩宫素静滴下，胎心监护提示宫缩偶有，查宫口未开，容受80%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1611507,17,金**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40+周;中度贫血,2024/1/25 13:32,临时病程记录,孕妇现无明显腹痛腹胀，无阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴催产并行缩宫素激惹试验，现缩宫素静滴下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3-5分钟，持续约10秒，OCT试验阴性，强度中弱，查宫口未开，容受80%，先露V=-2.5cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1138299,25,马*,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;孕39+周;孕39周;孕5次,2024/1/24 8:48,临时病程记录,"产妇于2024-01-24 00:40阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3460g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时30分，第二产程0时10分，第三产程0时10分，总产程3时50分。产时失血200ml,予卡贝缩宫素100ug静脉推注促进子宫收缩。产后诊断：头位顺产，孕5次，产3次，孕39周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压128/87mmHg，脉搏104次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。" +1138299,25,马*,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;孕39+周;孕39周;孕5次,2024/1/24 8:46,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3分钟，强度中，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6307045,18,李**,女,产科,产2次;单胎活产;肥胖;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕3次;孕40周,2024/1/26 10:18,临时病程记录,"产妇于2024.1.25 17:26阴道分娩一婴，会阴完整，体重3500g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时50分，第二产程0时16分，第三产程0时4分，总产程6时10分。产时失血100ml。产后诊断：妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，头位顺产，孕3次，产2次，孕40周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +6307045,18,李**,女,产科,产2次;单胎活产;肥胖;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕3次;孕40周,2024/1/26 10:17,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔3分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +6307045,18,李**,女,产科,产2次;单胎活产;肥胖;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕3次;孕40周,2024/1/25 10:20,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素3.75.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔3-5分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2.5cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +6307045,18,李**,女,产科,产2次;单胎活产;肥胖;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕3次;孕40周,2024/1/24 13:30,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口2指松，朝中，质软，先露V=-3cm。宫颈评分5分。目前无明显宫缩，痛感不明显，胎心胎动正常，予今日予缩宫素3.75u静滴催产治疗，关注产程进展。 +6307045,18,李**,女,产科,产2次;单胎活产;肥胖;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕3次;孕40周,2024/1/23 20:24,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1750518,4,陈**,女,儿科,呼吸道感染;急性上呼吸道感染;青春期异常子宫出血;中度贫血：缺铁性贫血,2024/1/29 11:45,临时病程记录,患儿无痛胃镜术后，安返病房，术中见：慢性非萎缩性胃炎，排除上消化道出血性病变，过程顺利。术后予心电监护6小时，禁食禁水4小时，补液、监测血糖、血压。 +931437,7,李**,女,康复医学科,大脑动脉闭塞;肝功能不全;高血压;脑出血个人史;脑出血恢复期;脑出血恢复期;脑囊肿;偏瘫;认知障碍;吞咽困难;下肢静脉血栓形成;言语障碍;脂肪肝;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/2/23 14:50,临时病程记录,患者无发热，仍咳嗽咳痰，精神状态较前稍好。查体;神志清，精神可，有发音，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动查体不配合，左侧鼻唇沟浅。双肺呼吸音粗，偶可及音；心律齐，未及明显病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛。四肢可自主活动，四肢肌张力高，双上肢显著，四肢腱反射查体不配合。双侧深浅感觉查体不配合，双侧病理征阳。患者无发热，仍咳嗽咳痰，精神状态较前稍好，继续予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，加强翻身拍背。 +375488,37,李**,女,产科,产0次;高龄初产妇;宫颈机能不全;慢性高血压并发子痫前期;慢性高血压并发子痫前期;脐带绕颈2周;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫颈环扎后;胎儿宫内窘迫？;胎儿宫内生长受限;先兆流产;孕27+周;孕3次,2024/2/2 14:27,临时病程记录,"今日复查B超提示：宫内孕，单活胎；脐动脉S/D比值：3.55-4.70 ；目前胎儿脐带绕颈一周；宫颈环扎术后，宫颈管情况如上述；检查所见：孕母腹壁脂肪厚，图像质量欠佳：胎位：LSA，胎心： 152次/分， +胎动： 可及，双顶径： 6.08cm，头围：23.16cm，股骨长： 4.53cm，腹围：19.69cm，胎盘：后壁GrI级，羊水指数：10.82cm，脐动脉S/D比值：3.55-4.70，胎儿颈部见“U”形切迹。宫颈环扎术后，观察期间孕母宫颈活动性开放，宽约1.49-2.75cm，深约3.72-4.23cm，闭合段0-0.77cm。宫颈管闭合段长度较前缩短，考虑当前保胎方案欠佳，予加用吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 6小时一次抑制宫缩。估计胎儿体重700g，为同孕龄胎儿体重第0.2百分位。目前患者流产或早产风险较大，予地塞米松磷酸钠注射液 6毫克 肌注 12小时一次促进胎肺成熟治疗。继续关注患者宫缩及不适主诉。" +1211268,14,吴**,男,泌尿外科,肾结石伴有积水和感染;肾上腺肿物;血尿,2024/1/25 15:21,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房��详见报告。 +171836,66,杨**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;乳腺癌术后;痛风;肿瘤标记物升高;主动脉硬化;髌骨骨折术后,2024/1/25 15:07,临时病程记录, 详细阅读患者胸部CT（24.1.25 23.12.28 22.7.21）。可见新发右下肺实性结节，1cm大小，边界可见分叶、毛刺、叶间隙胸膜凹陷，血CEA（5.9）增高，需要考虑恶性结节。患者肺功能极重度下降(FEV1 0.66 MVV 16.8% )气管镜检查不能耐受，经皮肺穿刺活检气胸风险大。积极完善相关检查。联系家属告知病情，建议进一步完善全身PET-CT检查。 +1239090,4,王*,女,消化内科,肺结节;慢性胃炎伴胆汁反流;肿瘤标记物升高;肿瘤标记物升高,2024/1/25 17:00,临时病程记录,患者此次因“发现肿瘤标记物升高1月”入院，入院后完善相关检查，(2024-01-24)血常规：淋巴细胞百分比 15.8%↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 11.2%↓；(2024-01-24)生化常规：总胆固醇 5.61mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.99mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.42mmol/L↑；(2024-01-24)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 > 1000.00mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.37↑；(2024-01-24)肿瘤标志物：甲胎蛋白 10.03ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.6ng/ml↑；尿液分析、凝血功能常规检查、D-二聚体无殊。(2024-01-23)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。(2024-01-24)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。肠粘膜大致正常；完善胃肠镜未见明显肿瘤占位，患者及其家属强烈要求出院，建议继续住院，进一步完善粪便常规、经阴道子宫双侧附件彩超检查、全腹部CT增强、MRCP3.0T等检查评估病情，与患者及其家属充分沟通后，其仍要求出院，予今日签字出院。出院诊断：1.肿瘤标记物升高 2.肺结节 3.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。 +171116,19,陈**,男,心胸外科,肺结节;左肺下叶恶性肿瘤,2024/1/24 10:23,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +46380,53,杨**,男,血液内科,胆管损伤;胆囊息肉;胆总管扩张;腹膜后纤维化;肋骨骨折;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎;慢性粒单核细胞性白血病;慢性粒单核细胞性白血病;脾大;前列腺增生;肾囊肿;食管裂孔疝;睡眠障碍;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/31 16:50,临时病程记录,患者慢性粒单核细胞白血病，患者家属拒绝去甲基化治疗，血小板减少，存在严重自发性出血风险，建议继续住院输血支持，患者家属考虑后表示拒绝继续住院，今出院，已签字。 +1750639,3,郑**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;脂肪肝,2024/2/6 16:03,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1545160,25,周**,男,心胸外科,肺癌;肺术后;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/24 10:12,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1750901,3,黄**,女,皮肤科,多形性红斑;发热;妊娠状态;系统性红斑狼疮;血肿瘤标志物升高,2024/1/23 21:34,临时病程记录,患者晚餐后呕吐，后出现体温上升至39.2℃，伴畏寒，予对乙酰氨基酚缓释片退热、加强补液，完善血培养。 +913242,14,蒋**,女,神经内科,白细胞减少;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;焦虑抑郁状态;帕金森病;帕金森病;双肾囊肿;头晕,2024/1/25 16:49,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压时间00'1'3'5'血压(mmHg)136/81122/74125/79122/78119/75脉搏(次/分)6575727675 +6341863,3,周**,男,消化内科,高血压;食管异物;食管异物(待查),2024/1/25 15:03,临时病程记录,患者进食普通流质后未诉明显不适，建议患者进食半流后无明显不适再出院，患者及家属因费用问题坚持要求出院，告知相关风险，患者及家属表示知情并理解，签字出院。 +1656629,9,N************,女,产科,产2次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;臀位;羊水过多;羊水过多;孕2次;孕38+周,2024/1/24 16:58,临时病程记录,产妇剖宫产术后返回病房，护士汇报按压宫底后较多阴道流血，立即予床边查看，测血压144/96mmHg，心率100次/分，血氧饱和度99%，查体宫底脐上1指，质尚硬，阴道检查可及中等量血凝块及血液，经称重测量评估出血约50ml，子宫下段稍软，行床边超声示：腹腔未见明显积液；产后子宫，宫腔内强回声。考虑子宫收缩欠佳，予卡前列素氨丁三醇注射液250微克肌肉注射、缩宫素20u静滴促进子宫收缩止血，同时予按摩子宫下段，再次按压宫底及阴道检查未及明显血凝块，仅见少量暗红色血液。密切关注产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况。 +6341942,3,胡**,男,心血管内科,低钾血症;房室折返性心动过速;房性心动过速;肺大疱;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;腮腺结节;肾错构瘤;胸闷;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/24 2:10,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6341942,3,胡**,男,心血管内科,低钾血症;房室折返性心动过速;房性心动过速;肺大疱;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;腮腺结节;肾错构瘤;胸闷;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/23 23:04,临时病程记录,患者中年男性，因“心悸5年，加重伴胸闷3天”入院，5年前无明显诱因突然出现心悸，感心跳快，伴大汗，伴双侧肩膀发酸，无突发突止感，无黑、乏力、头晕、胸闷、胸痛不适，发作持续1-2小时后自行好转，每年发作1次，未重视未就诊；3天前无明显诱因再次发作心悸，伴胸闷，呈胸骨下段闷胀感，呈持续性，活动后有心悸伴胸闷加重，无双侧肩膀发酸，无呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无恶心、呕吐等不适，今日晚饭后患者感心悸加重，心跳加快较前明显，遂就诊我院，查心电图提示室上性，予valsalva动作及维拉帕米静脉治疗后心悸无好转，监护仍提示室上速，心率160-180次/分，现为求进一步诊治，拟“室上速”收住院。入院后完善相关检验检查，排除禁忌后急诊局麻下行“冠脉造影术，左侧旁道射频消融术”，今在局麻下行射频消融术。其后行冠脉造影检查，冠脉造影结束后，再行心室刺激，提示时有CS 1-2逆传A波最早，考虑旁道部分恢复，遂于原消融靶点附近巩固消融数次，再次观察15分钟，期间反复心室刺激均提示室房分离，再静推ATP后，提示室房分离；考虑患者心动过速发作时间长，心衰风险大，拟择期再行房速射频消融术。遂拔鞘管，结束手术。目前情况：血压179/105mmHg，心率107次/分，窦性，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，皮肤黏膜未见明显皮疹及黄染，浅表淋巴结未及肿大，无颈静脉怒张，双肺呼吸音好粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿，四肢肌力5级，肌张力无增减，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、房室折返性心动过速 房性心动过速 2.高血压。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱、心电图、心超等；3、暂予补钾，控制血压，缓慢补液等对症支持治疗；4、待病情稳定后建议转专科继续治疗；5、患者VTE评分中危，予以一般预防；6、暂不请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/3/8 7:59,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解。今7:36患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/27 17:27,临时病程记录,患者取仰卧位，注射器��尽塑料气切套管球囊气体，拔除塑料套管，取8号金属气切套管，置入套管芯，自气切口置入后拔除管芯，固定金属套管。过程顺利，患者呼吸氧和平稳。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/26 16:28,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见暗红色血性脑脊液流出。测压210mmH2O，放液25mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/5 17:06,临时病程记录,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见淡血性微浑脑脊液流出。测压140mmH2O，放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧4小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/2 16:04,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见暗红色陈旧血性脑脊液流出。测压230mmH2O，放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧4小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/2/1 11:02,临时病程记录,"患者中年女性，急性病程，突发意识丧失伴呕吐，查体昏迷状态，颈部强直，外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血。为行进一步治疗转至我院。昏迷状态，GCS评分：1+T+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈部强直，气管插管接呼吸机辅助通气状态，气管居中，双肺湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合。今(2024-01-24 )行颅脑CT平扫检查提示：蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室、第三及第四脑室内积血，两侧侧脑室及颞角扩大。于2024/1/24行经导管椎动脉裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影。术后转至ICU进一步治疗。目前诊断：1.蛛网膜下腔出血 椎动脉裸弹簧圈栓塞术 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予法舒地尔改善脑缺血，甘露醇降颅压，尼莫地平预防脑血管痉挛，丙戊酸预防癫痫，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；⑦、理发，完善术前准备行“脑室外引流[EVD]装置置入术”。 " +6341988,3,杨**,女,神经外科,肺部感染;肺水肿;高血压;呼吸衰竭;脑血管意外;脂肪肝;椎动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,2024/1/24 17:45,临时病程记录,"患者中年女性，急性病程，突发意识丧失伴呕吐，查体昏迷状态，颈部强直，外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血。为行进一步治疗转至我院。昏迷状态，GCS评分：1+T+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，颈部强直，气管插管接呼吸机辅助通气状态，气管居中，双肺湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合。今(2024-01-24 )行颅脑CT平扫检查提示：蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室、第三及第四脑室内积血，两侧侧脑室及颞角扩大。于2024/1/24行经导管椎动脉裸弹簧圈栓塞术,脑血管造影,脑室外引流[EVD]装置置入术。术后转至ICU进一步治疗。目前诊断：1.蛛网膜下腔出血 椎动脉裸弹簧圈栓塞术 脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.急性呼吸衰竭 神经源性肺水肿？。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予法舒地尔改善脑缺血，甘露醇降颅压，尼莫地平预防脑血管痉挛，丙戊酸预防癫痫，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1274082,19,王**,女,产科,"产1次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36周;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/26 13:56,临时病程记录,常规会阴消毒，取出阴道内填塞纱布2块，少许血染，与产妇及护士核对后丢弃，未见活动性出血，续关阴道出血情况，续观产妇血色素变化及不适主诉。 +1274082,19,王**,女,产科,"产1次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36周;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/26 10:07,临时病程记录,产妇于2024-1-25 17:05阴道分娩一婴，体重2420g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，会阴I°裂伤，胎盘自娩粗糙，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程9时35分，第二产程1时30分，第三产程0时7分，总产程11时12分。产时失血950ml。产后诊断：胎膜早破，产后出血，分娩时I度会阴裂伤，早产，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产1次，孕36周，头位顺产，单胎活产，早产儿。产后观察期间阴道流血较多，色暗红，血压120/79mmHg，脉搏102次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇胎膜自破，产前予头孢唑林1.0g静滴预防感染治疗，现分娩后，因产时出血较多，存在感染风险，予头孢西丁钠2克 静脉滴注 8小时一次静滴2天预防感染。产妇子宫收缩差，产时产后出血多，予缩宫素、马来酸麦角新碱、安列克、米索前列醇片积极促进子宫收缩治疗，羟乙基淀粉扩容及补液对症支持治疗，予氨甲环酸、凝血酶原酶复合物、人纤维蛋白原止血治疗等，并予备血，阴道内填塞有尾纱布2块，拟明日取出，续观产妇生命体征及血象变化；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇总体产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.VTE低危，嘱尽早下床活动，多饮水，产后完善下肢血管超声，并予气压泵物理预防血栓形成。5.产时胎盘粗糙，择期复查超声。 +254134,127,方**,女,消化内科,克罗恩病;克罗恩病,2024/1/25 17:02,临时病程记录,患者入院后完善血常规：白细胞计数 2.9×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 76.7%↑，淋巴细胞百分比 19.5%↓，血红蛋白测定 124g/L，血小板计数 78×10^9/L↓；存在白细胞减少，结合患者用药情况，不能排除甲氨蝶呤片相关副作用，嘱患者暂停使用甲氨蝶呤片，嘱患者出院3天内复查血常规，待复查血常规后再决定是否继续用药。 +844584,4,朱**,男,普外科,肺大疱;肺气肿;腹膜炎;腹痛;呼吸道感染;前列腺增生;胃溃疡伴急性穿孔;支气管炎,2024/2/6 8:17,临时病程记录,"患者予带尿管出院，注意安全，不要拉扯尿管，出院后泌尿外科评估拔管。 +患者家属签名： +签字时间：" +796140,42,曹**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;高龄经产妇;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕2次;孕40+周;孕40+周,2024/1/26 11:59,临时病程记录,"产妇于2024.1.26 02:28阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3450g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清度，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程14时10分，第二产程0时8分，第三产程0时75分，总产程14时25分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，乙型肝炎病毒携带者，高龄经产妇，孕2次，产2次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +796140,42,曹**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;高龄经产妇;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕2次;孕40+周;孕40+周,2024/1/26 11:58,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔4-5分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +6341803,3,贾**,女,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/1/25 10:45,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +6342010,3,徐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;细支气管炎;胸痛,2024/1/24 16:50,临时病程记录,患者心脏介入术后，核对患者信息无误，平卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血后。加压包扎。注意血肿、渗血及肢体缺血情况。 +6342010,3,徐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;细支气管炎;胸痛,2024/1/24 11:04,临时病程记录,"患者，中年男性，此次因“胸痛1小时”入院。至我院就诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服。急诊行冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术。术中见：前降支重度狭窄，回旋支闭塞，钝缘支闭塞。告知患者及家属，病情危重，手术风险大，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行回旋支PTCA+药物支架2枚植入术,钝缘支开通+PTCA术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前考虑：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 药物支架植入术后。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，那曲肝素钙抗凝，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+低出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科及疼痛科会诊。" +1497287,17,金**,男,儿科,急性支气管肺炎;轻度营养不良;人偏肺病毒感染;支气管肺炎,2024/1/24 14:09,临时病程记录,患儿男，年龄小，因“反复发热伴咳嗽半月余”入院，患儿气喘明显，双肺呼吸音粗，可及明显湿音及喘鸣音，请示毛丽娟副主任医师，加用甲泼尼龙琥珀酸钠10mg q12h静滴抗炎平喘，密切观察病情变化，及时对症处置。 +265693,79,刘**,男,泌尿外科,PSA升高;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;前列腺增生;胃癌术后,2024/2/5 13:21,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +6341855,4,范**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;副流感病毒感染;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/27 19:47,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿无发热，有阵发性咳嗽伴痰响，无明显喘息，稍气促。查体：鼻导管吸氧下监测血氧饱和度维持在正常范围，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸稍促，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切关注患儿呼吸、体温及病情变化，及时对症处置。 +6341855,4,范**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;副流感病毒感染;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/27 19:08,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6341855,4,范**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;副流感病毒感染;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/27 7:46,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，体温平稳，无呕吐腹泻。查体：鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸平，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，偶可闻及湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。日间密切关注患儿呼吸情况，病情变化，及时对症处置。 +6341855,4,范**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;副流感病毒感染;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/27 7:44,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿体温平稳，偶有阵发性咳嗽，较前好转，无明显喘息。查体：鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸促，偶及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切关注患儿呼吸情况，病情变化，及时对症处置。 +6341855,4,范**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;副流感病毒感染;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/26 7:37,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿体温平稳，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，偶有喘息。查体：鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸稍促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及湿音及喘鸣音，心律齐，心率100次/分，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。日间密切关注患儿呼吸情况，病情变化，及时对症处置。 +6341855,4,范**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;副流感病毒感染;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/25 19:00,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿体温平稳，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，较前减少，偶有喘息。查体：鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及湿音及喘鸣音，心律齐，心率106次/分，心音中，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切关注患儿呼吸情况，病情变化，及时对症处置。 +6341855,4,范**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;副流感病毒感染;流行性感冒;轮状病毒性肠炎;胸腔积液;重症肺炎,2024/1/25 1:11,临时病程记录,床边查看患儿，患儿安睡中，鼻导管吸氧下，血氧饱和度监测在正常范围，心电监护下，心率90-100次/分，血压99/59mmHg，伴气喘，咳嗽有痰，体温正常。查体:安睡中，呼吸促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音及湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1710254,12,陈**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;大泡性肺气肿;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;完全性右束枝传导阻滞;下肢动脉粥样硬化闭塞症;右下肺腺癌cT3N1M0 ⅢA期 EGFR、ALK等阴性 PD-L1阴性 PS 1分;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/1/28 21:31,临时病程记录,患者新辅助治疗前23.11.8PET-CT：右肺下叶软组织瘤灶（6.33*5.5cm），右肺门淋巴结（1.13*1.09cm），右肺下叶背段及部分基底段支气管截断，肿瘤浸润右侧斜裂，可见右侧胸膜牵拉，突入右肺上叶、中叶肺野。新辅助治疗前临床分期cT3N1M0 IIIA期，已完成2周期化疗+免疫治疗，24.1.16胸部CT：右肺下叶外基底段巨大肿块，大小约为59×39mm，边缘可见分叶，病灶内可见支气管截断，相邻右侧胸腔见弧形水样密度影。右肺门见钙化淋巴结影，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。详细对比治疗前11.3胸部CT（69×52mm），可见瘤灶有退缩（19%），疗��评价PR。并淋巴结较前退缩。但仍可见右侧胸膜牵拉及右侧斜裂浸润，右侧胸腔少量积液，肿瘤有突入右肺上叶及中叶。已向家属告知，目前新辅助治疗后，存在右全肺切除的可能。积极请胸外科会诊及科室讨论。 告知家属已下可能：1、3周期后转归手术；2、无手术机会，继续化疗+免疫，4周期后免疫单药维持。3、诊治过程必要时放射治疗。 +873339,40,刘**,男,呼吸与危重症医学科,动脉瘤;恶性肿瘤免疫治疗;非小细胞肺癌;非小细胞肺癌;腹主动脉粥样硬化;肝功能不全;高血压病1级（高危）;甲状腺结节;结肠占位性病变;颈内动脉狭窄;颈内动脉狭窄;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病;肾结石;肾囊肿;声带固定;外痔;完全性右束枝传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;乙状结肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/1/25 14:19,临时病程记录, 患者目前无咳嗽咳痰、声音嘶哑、关节骨骼疼痛等不适，无胸闷气促。复查胸部CT，并对照2月前胸部CT（23.11.21），可见左肺上瘤灶明显增大。暂待腹部脏器、颅脑、骨骼、浅表淋巴结等系统评估。免疫治疗疗效评价有别于靶向及化疗疗效评价，建议完善全身PET-CT检查，了解瘤灶肿瘤活性，必要时气管镜检查活检。如肿瘤进展，可进一步联合化疗、血管靶向，如局部残留肿瘤活性，可局部放射治疗。目前患者一般状况理想，暂继续免疫维持。已联系家属告知病情。 +6341878,3,李**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;低蛋白血症;低钠血症;动脉溃疡;肺脓肿伴有肺炎;肺炎克雷伯杆菌感染;肝囊肿;呼吸道感染;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾积水;肾结石;输尿管结石伴有积水和感染;胃溃疡;血肿瘤标志物升高;重症肺炎,2024/1/24 18:23,临时病程记录,患者基础糖耐量异常，多饮消瘦，考虑糖尿病，结合肺部影像有空洞及液平面，合并阳性菌感染可能大，患者病情危重，建议加用利奈唑胺葡萄糖注射液 300ml:0.6g 静脉滴注 12小时一次抗感染（自费），联系患者儿子告知病情及用药 +433376,33,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;先天性心脏病术后;羊水偏少;羊水偏少;孕39+3周;孕3次,2024/1/26 10:37,临时病程记录,"孕妇今孕39+3周，临产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口3Cm,先露-1.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +433376,33,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;先天性心脏病术后;羊水偏少;羊水偏少;孕39+3周;孕3次,2024/1/26 10:26,临时病程记录,产妇于2024-01-25 16:53阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3070g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约100ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程07时50分，第二产程01时03分，第三产程00时07分，总产程09时00分。产时失血300ml。产后诊断：羊水偏少，分娩时会阴I度裂伤，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，先天性心脏病术后，妊娠合并肥胖，孕3次，产1次，孕39+3周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压116/75mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后停用头孢唑啉静滴预防感染治疗，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +433376,33,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;先天性心脏病术后;羊水偏少;羊水偏少;孕39+3周;孕3次,2024/1/26 10:19,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口一指，先露-2.5cm。宫颈评分5分。注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +433376,33,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;先天性心脏病术后;羊水偏少;羊水偏少;孕39+3周;孕3次,2024/1/24 17:54,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈后消毒宫颈���阴道，见宫颈重度糜烂样改变，易出血，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫颈管内，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无明显阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +6342062,3,朱**,女,感染科,败血症;低蛋白血症;乏力;肺部感染;高血压;颈动脉硬化;流行性感冒;脑梗死个人史;轻度贫血;肾功能不全;肾结石;肿瘤标记物升高;主动脉弓动脉瘤,2024/1/25 21:38,临时病程记录,患者胸部CT示主动脉弓旁结节影，胸主动脉瘤不除外，无胸闷、胸痛不适，予完善胸腹主动脉CTA，联系血管外科会诊建议暂予控制血压心率，手术指征明确，限期介入手术治疗，予特级护理，心电监护，密切关注患者生命体征变化。 +6341763,2,马***,男,儿科,脓疱性皮疹;室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/2/3 17:17,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15.0mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时。 +6341763,2,马***,男,儿科,脓疱性皮疹;室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/31 12:10,临时病程记录,患儿查体皮肤中度黄染，查(2024-01-31 10:45)急诊生化全套：总胆红素 259.9μmol/L↑；有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +6341763,2,马***,男,儿科,脓疱性皮疹;室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/30 16:36,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15.0mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +6341763,2,马***,男,儿科,脓疱性皮疹;室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/29 16:56,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示15.5mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6341763,2,马***,男,儿科,脓疱性皮疹;室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/28 17:58,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6341763,2,马***,男,儿科,脓疱性皮疹;室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/27 16:36,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6341763,2,马***,男,儿科,脓疱性皮疹;室管膜下囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/1/26 16:44,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15.1mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +1747147,5,刘**,女,妇科,子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/1/25 16:16,临时病程记录, 患者于2024年1月25日行高强度聚焦超声热消融治疗，在实时超声监控下以子宫前壁肌瘤为治疗区，疗电压为9-9.5v，治疗时间为90min，平均功率330w，治疗辐照时间681.2s，治疗总能量为195933.22，治疗后治疗区灰度无明显变化，治疗过程中患者生命平稳，无明显不适，治疗后患者治疗区皮肤完整。治疗后患者安返病房，嘱患者预防感染，防护治疗区皮肤，观察腹部体征。 +6337590,7,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/1 12:26,临时病程记录,"2024年01月31日，今日行C1D6访视，患者未诉不适。查体：血压118/71mmHg、脉搏86次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.3℃（耳道），体重：61.1kg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。左肺呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿性音（CS 肺癌）。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性。双下肢无水肿。双下肢散在斑块、脱屑（CS 乏脂性湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：细胞因子检测(用药后48h)：IFN-γ 336.09pg/ml↑，IL-2 4552.37pg/ml↑，IL-6 131.83pg/ml↑，IL-10 45.14pg/ml↑；诊断同前。孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者今日未诉不适，生命体征平稳，患者要求出院，嘱门诊继续按临床研究方案进行随访，予今日出院。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低 1级，开始时间：2024年1月30日，结束时间：2024年1月31日，痊愈，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆红素升高 1级，开始时间：2024年1月29日，结束时间：2024年1月31日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +直接胆红素升高 1级，开始时间：2024年1月29日，结束时间：2024年1月31日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +丙氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，结束时间：2024年1月31日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +天门冬氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，结束时间：2024年1月31日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +既往不良事件跟进： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月27日，未好转，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年1月30日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆汁酸升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +双环醇片 25毫克 口服 每日三次，开始时间：2024年1月30日，结束时间：2024年1月31日，用于护肝。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年1月31日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。" +6337590,7,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/1 12:25,临时病程记录,"2024年01月30日，今日行C1D5访视，患者未诉不适。查体：血压119/76mmHg、脉搏80次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.4℃（耳道），体重：61.0kg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。左肺呼吸音减低，两肺呼吸音稍粗，散在哮鸣音（CS 肺癌）。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双��区叩痛阴性。双下肢无水肿。双下肢散在斑块、脱屑（CS 乏脂性湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-30)血常规：白细胞计数 3.1×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.3×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 81×10^9/L↓；(2024-01-29)细胞因子检测(用药后6h)：IL-2 1946.54pg/ml↑，IL-6 9.8pg/ml↑；细胞因子检测(用药后24h)：IFN-γ 37.29pg/ml↑，IL-2 4241.9pg/ml↑，IL-6 33.3pg/ml↑；诊断同前。孔铖英副主任医师查房：患者用药后无不适，昨日观察到肝功能损伤，已加用护肝药物，后续观察肝功能变化。余治疗暂同前，继续观察病情变化。 +受试者完成方案规定的生命体征监测和血常规、细胞因子、TBNK、PK采血。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年1月29日，结束日期：2024年1月30日，好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 1级，开始时间：2024年1月30日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增不良事件： +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年1月30日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新：双环醇片 25毫克 口服 每日三次，开始时间：2024年1月30日，用于护肝。" +6337590,7,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/1 12:22,临时病程记录,"2024年1月29日，今日行C1D4访视，患者今晨体温正常，未诉不适。查体：血压112/64mmHg、脉搏71次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：60.7kg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。左肺呼吸音减低，两肺呼吸音稍粗，散在哮鸣音（CS 肺癌）。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双下肢散在斑块、脱屑（CS 乏脂性湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-29 15:12)血常规(血液学检验)：白细胞计数 3.3×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 2.4×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 86×10^9/L↓；生化常规：总胆红素 32.7μmol/L↑，直接胆红素 22.5μmol/L↑，白蛋白 31.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 63U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 60U/L↑，总胆汁酸 503.4μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 199.2mg/L↑，超敏C反应蛋白 63.4mg/L↑；诊断：1.左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分 胸膜转移 左锁骨上淋巴结转移 2.左肺不张 左侧胸腔积液 3.慢性鼻炎 4.肝多发囊肿 5.胆囊息肉 6.脾脉管瘤 7.前列腺增生伴钙化 8.甲状腺结节 9.低白蛋白血症 10.轻度贫血 11.双下肢动脉硬化 12.脑缺血灶 13.鼻窦炎 14.乳突炎 15.肺结节 16.乏脂性湿疹。孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者昨日仍有发作，今日体温正常，未诉不适，考虑细胞因子较前回落。查体患者双肺散在哮鸣音，结合既往肺功能检查提示轻度阻塞性肺通气功能障碍，今日予加用噻托溴铵粉雾剂改善通气治疗。今日查生化常规提示转氨酶轻度升高，不能除外研究药物相关，暂给予双环醇片保肝治疗，动态复查肝功能。 +受试者完成方案规定的血常规、生化、尿常规、凝血检查、生命体征监测及生物标记物/PK采血。 +不良事件更新： +白细胞计数降低 2级，开始时间：2024年1月28日，结束时间：2024年1月29日，好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +白细胞计数降低 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 4级，开始时间：2024年1月27日，结束时间：2024年1月29日，好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增不良事件： +血小板计数降低 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆红素升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +直接胆红素升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +丙氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +天门冬氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆汁酸升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新：噻托溴铵粉雾剂(附吸入器) 1粒 吸入 每日一次，开始时间：2024年1月29日，用于改善肺功能。" +6337590,7,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/1 12:20,临时病程记录,"2024年1月28日，今日行C1D3访视，患者昨日下午及夜间均有发热，最高体温38.5℃，伴纳差（CS CRS 1级），今晨体温较前减低，午后体温较前升高，目前体温38℃（CS CRS 1级）。查体：血压135/69mmHg、脉搏86次/分钟、呼吸20次/分钟、体温38.0℃（耳道）（CS CRS 1级），体重：61.5kg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。左肺呼吸音减低，两肺呼吸音稍粗（CS 肺癌）。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双下肢散在斑块、脱屑（CS 乏脂性湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-28)血常规：白细胞计数 2.8×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 2.2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.1×10^9/L↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 126×10^9/L；诊断同前。孔铖英副主任医师代主治医师查房：今日为C1D3访视，患者仍在发热，考虑细胞因子释放综合征持续，患者体温高峰较低，血压、氧合尚稳定，注意给予对症补液、退热等治疗，继续关注生命体征变化。 +受试者完成方案规定的血常规、生命体征监测及生物标记物/PK采血。 +不良事件更新： +白细胞计数降低 2级，开始时间：2024年1月28日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新：开塞露 40毫升 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月27日，结束时间：2024年1月27日，用于通便。 +(德峰)乳果糖口服溶液 15毫升 口服 执行一次，开始时间：2024年1月27日，结束时间：2024年1月27日，用于通便。 +(德峰)乳果糖口服溶液 15毫升 口服 每日两次，开始时间：2024年1月28日，用于通便。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年1月28日，结束时间：2024年1月28日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年1月28日，结束时间：2024年1月28日，用于治疗CRS（发热）。" +6337590,7,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/1 12:16,临时病程记录,"2024年1月27日，今日行C1D2访视，患者晨起未诉不适，今日下午开始出现低热，伴轻度乏力、纳差（CS CRS 1级）。查体：血压108/62mmHg、脉搏77次/分钟、呼吸20次/分钟、体温37.2℃（耳道），体重：60.5kg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。左肺呼吸音减低，两肺呼吸音稍粗（CS 肺癌）。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双下肢散在斑块、脱屑（CS 乏脂性湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查：(2024-01-27)血常规(：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 4.1×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.1×10^9/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 187×10^9/L；诊断同前。孔铖英副主任医师查房：患者昨日应用帕博利珠单抗联合STI 7349治疗，现患者有发热，结合既往用药经验，考虑细胞因子释放综合征，目前继续观察体温升高情况，必要时给予对症退热、补液等对症处理，关注血压、氧合情况。患者住院期间大便未解，今日给予加用通便治疗。余治疗同前，继续观察病情变化。 +受试者完成方案规定的生命体征监测及生物标记物/PK采血。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低 4级，开始时间：2024年1月27日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月27日，未好转，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药：洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年1月26日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。" +6337590,7,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/1 12:07,临时病程记录,"2024年01月26日，受试者行C1D1访视，患者诉少许咳嗽，咳少量白痰（CS 肺癌），无其他不适。查体：ECOG评分为0分，血压112/58mmHg（NCS）、脉搏76次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：60.6kg；神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。左肺呼吸音减低，两肺呼吸音稍粗（CS 肺癌）。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双下肢散在斑块、脱屑（CS 乏脂性湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅���检查：(2024-01-25)血常规：白细胞计数 5.9×10^9/L，中性粒细胞绝对值 4.2×10^9/L，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 301×10^9/L；凝血功能全套：D-二聚体 1.13mg/L FEU↑；生化常规：甘油三酯 2.23mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L↓，白蛋白 37g/L↓，碱性磷酸酶 145U/L↑，尿素 10.17mmol/L↑；磷 0.83mmol/L↓；甲状腺功能全套：正常；(2024-01-27)血常规(：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 4.1×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.1×10^9/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 187×10^9/L；生化常规：总胆红素 32.7μmol/L↑，直接胆红素 22.5μmol/L↑，白蛋白 31.4g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 63U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 60U/L↑，总胆汁酸 503.4μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 199.2mg/L↑，超敏C反应蛋白 63.4mg/L↑；(2024-01-26)颈部CT增强检查提示：甲状腺密度不均匀，左侧叶下极结节，结节性甲状腺肿待排，请结合超声检查。附见：左肺上叶团块，请结合胸部检查。诊断：1.左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分 胸膜转移 左锁骨上淋巴结转移 2.左肺不张 左侧胸腔积液 3.慢性鼻炎 4.肝多发囊肿 5.胆囊息肉 6.脾脉管瘤 7.前列腺增生伴钙化 8.甲状腺结节 9.低白蛋白血症 10.轻度贫血 11.双下肢动脉硬化 12.脑缺血灶 13.鼻窦炎 14.乳突炎 15.肺结节 16.乏脂性湿疹。孔铖英副主任医师代主治医师查房：患者老年男性，左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分 胸膜转移 左锁骨上淋巴结转移，已签署一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究，完善筛选期检查，未见明显禁忌，于今日行C1D1用药，具体：帕博利珠单抗200mg+STI 7349 1mg，过程中关注患者血压、体温、心率、指脉氧、体重等生命体征，密切观察不良反应的发生。 +帕博利珠单抗于2024年01月26日9时13分开始给药，2024年01月26日9时48分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年01月26日14时07分开始给药，2024年01月26日15时10分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年01月26日13时52分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年1月26日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年1月26日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年1月26日，用于研究药物预处理。 +合并用药更新：盐酸氨溴索分散片 30毫克 口服 每日三次，开始时间；2024年1月16日，用于化痰。 +整蛋白型肠内营养剂(粉剂) 50克 TID，开始时间：2024年1月3日，用于治疗低白蛋白血症。 +双歧杆菌三联活菌胶囊 0.42克 口服 每日二次，开始时间：2024年1月2日，用于调节肠道菌群。 +碳酸钙D3片 1片 口服 每日一次，开始时间：2024年1月6日，用于补钙。 +尿素乳膏 1支 外用 每日二次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗乏脂性湿疹。 +复方克霉唑乳膏 1克 取药 每日二次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗乏脂性湿疹。 +补充病史：乏脂性湿疹，开始时间：UK年UK月UK日。" +6337590,7,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/1/25 20:38,临时病程记录,"知情同意过程 +研究者孔铖英医生于2024年1月24日下午13点15分在6号楼3楼医生办公室向患者楼文德介绍了一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号:V3.0，版本日期：2023年11月13日）研究的详细内容，充分讲解了研究的风险与受益等内容，患者无疑问。患者充分了解本临床试验后自愿同意参加本研究。于2024年1月24日13时31分签署本研究知情同意书一式两份，版本号V3.0，版本日期2023年11月13日，患者与本中心各留一份原件。受试者筛选号：01011。 +肿瘤病史 +首发症状与时间：患者2024年1月2日因咳嗽伴声音嘶哑1周就诊我院。确诊依据和日期：2024年1月8日行支气管镜检查，诊断为：左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期。目前治疗情况：初治，PD-L1高表达，IV期患者。 +目前的诊断：左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期，有胸膜转移 左锁骨上淋巴结转转移。 +既往抗肿瘤药物治疗 +无。 +既往手术史（包括针对在研肿瘤和非在研肿瘤） +无。 +既往放射治疗 + 无。 +既往其他治疗史（包括干细胞移植治疗等） +无。 +其他既往病史及个人史 + 既往史：2022年UK月UK日诊断慢性鼻炎。2024年1月2日诊断肺结节。2024年1月2日诊断轻度贫血。2024年1月2日诊断淋巴细胞计数降低。2024年1月3日诊断低白蛋白血症。2024年1月4日诊断肝多发囊肿。2024年1月4日诊断胆囊息肉。2024年1月4日诊断脾脉管瘤。2024年1月4日诊断前列腺增生、前列腺钙化。2024年1月4日诊断甲状腺结节。2024年1月4日诊断双下肢动脉硬化。2024年1月12日诊断甲状腺球蛋白降低，2024年1月4日诊断脾大。2024年1月4日诊断甲状腺右叶钙化。2024年1月6日诊断碱性磷酸酶升高。2024年1月6日诊断低磷血症。2024年1月10日诊断脑缺血灶。2024年1月10日诊断鼻窦炎。2024年1月10日诊断乳突炎。2024年1月25日诊断高脂血症。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无输血史、无家族史、无伤寒、疟疾等传染病史，无药物过敏史，无药物滥用史，无外伤史，无饮酒史，无吸烟史，否认其他系统性疾病。 +体格检查及生命体征 +体格检查及生命体征：2024年1月25日，患者体重60.76kg，身高175cm, 血压107/60mgHg、脉搏76次/分钟、呼吸18次/分钟，体温36.7℃（耳道），患者发育正常，营养中等，神志清楚，体位自立，步入病房。 +皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，双下肢散在斑块、脱屑（CS 病史），无蜘蛛痣。 +浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 +头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。 +眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。 +胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，左肺呼吸音减低，两肺散在哮鸣音（CS 肺癌）。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率76次/分，心律齐，无病理杂音。 +腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。 +脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。 +神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +入排标准 +患者ECOG体能状态评分为0分 ，患者依从性好，居住地便于经常随访，愿意按照方案要求进行试验。病人目前未使用其他的抗肿瘤治疗，无方案排除标准相关疾病史和治疗史，各脏器功能、实验室辅助检查指标以及影像学检查符合入组标准，无尚未控制的感染。预期生存≥12周。 +首次给药前28天内否认参加过任何临床研究；首次给药前28天内否认接受过大型手术/首次给药前7天内否认接受过小手术；首次给药前28天内否认接种减毒活疫苗; 否认已知有肿瘤的脑/脊髓转移；首次给药前5年内否认其他恶性肿瘤病史；否认自身免疫性疾病或炎性疾病史；否认心脑血管疾病史；否认慢性阻塞性肺疾病史（COPD）或哮喘病史；否认肺结核、间质性肺炎（包括药物性）、尘肺、肺纤维化史或肺功能严重受损等肺部疾病史；首次给药前3个月内否认出血病史；首次给药前6个月内否认腹瘘、胃肠穿孔、腹腔内脓肿或急性胃肠道出血病史；首次给药前3个月内否认深静脉血栓、肺栓塞或其它任何严重血栓栓塞的病史；否认肝性脑病/肝肾综合征/肝硬化病史；否认原发性免疫缺陷病史；否认异体器官移植史和异体造血干细胞移植史（角膜移植除外）。既往无使用过帕博利珠单抗或同类药物，既往无对帕博利珠单抗或同类药物过敏；无因帕博利珠单抗或同类药物发生药物相关的不良事件而永久停药。 +确认该患者符合所有入选标准，不符合所有排除标准，计划2024年1月26日用药。" +1744207,6,蒋**,女,肾病科,ANCA相关性肾炎;肺结节;腹膜透析;高血压;慢性肾脏病5期贫血;梅毒个人史;呕吐;系统性血管炎;血管炎性肾小球肾炎,2024/1/26 15:32,临时病程记录,患者今日完善胃镜，提示胃溃疡，予开放半流饮食、抑酸护胃对症治��。患者肾病疾病，近期拟生物制剂治疗，联系肾病科后，予今日转科。 +1665462,28,郑**,女,肿瘤科,白细胞减少;胆囊术后;恶性肿瘤靶向治疗;反流性食管炎;腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤;肝血管瘤;高血压;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;胰淋巴结继发恶性肿瘤;胰腺癌;胰腺恶性肿瘤,2024/1/26 15:56,临时病程记录,患者1天前外院查白细胞计数 1.72×10^9/L↑，中性粒细胞计数 0.46×10^9/L，C反应蛋白143mg/L，未测体温，伴咳嗽咳痰不适，今日入院后测体温37.8℃，予经验性使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，监测患者体温，动态复查炎症指标变化。 +183521,77,朱**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;非结核分枝杆菌感染;肺癌伴转移(脑、广泛骨、肝、肾、胰、脾、肾上腺等);肺部感染;肺恶性肿瘤;肺间质纤维化(炎症后);肺栓塞;肝囊肿;甲状腺结节;类风湿性关节炎;糖尿病;新型冠状病毒感染,2024/2/1 14:53,临时病程记录,患者静卧下无呼吸困难，仍有发作性出现，无心悸。咳嗽少，无明显发热，指端疼痛无加剧。患者已完成7周期帕博丽珠单抗免疫治疗，期间完成4周期安罗替尼血管靶向。对比患者至23.7月来诊治经过、评估，可见目前肺内肿瘤、全身浅表淋巴结、骨骼、肝脏、肾脏、皮下等转移瘤均显著缓解。目前基础糖尿病、间质性肺炎、类风湿性关节炎及相关并发症，以及合并深静脉血栓、非结核分枝杆菌感染等，影响患者生活质量、加重病情。目前氧合低，考虑与指端微循环障碍、指温低有关。近期发作低血糖，需要考虑免疫相关。已向家属反复强调病情、预后。家属知情，并接受不良预后。并拒绝气管插管等有创生命支持措施。 +6339729,6,刘***,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;结膜炎;新生儿肺炎;新生儿贫血;重症肺炎,2024/2/3 16:40,临时病程记录,患儿日间试停鼻导管吸氧下，监测经皮氧饱和度维持在95%以上，无呼吸费力，无气促，予停鼻导管吸氧，改大气吸入，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6339729,6,刘***,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;结膜炎;新生儿肺炎;新生儿贫血;重症肺炎,2024/1/28 16:12,临时病程记录,患儿呼吸仍促，给予雾化、吸痰后无缓解，仍有伴轻度吸气性三凹征，测经皮血氧饱和度94%，予鼻导管（1L/min）吸氧支持，关注患儿呼吸及血氧饱和度情况。 +981045,104,郑**,男,血液内科,"EB病毒感染;白细胞减少;鼻窦炎;胆囊息肉;发热;非霍奇金淋巴瘤;肺部感染;肺结节;甲状腺结节;脾大;疼痛;外周T细胞淋巴瘤;外周T细胞淋巴瘤,非特指型;心律失常;血小板减少;重度贫血",2024/1/29 20:56,临时病程记录,患者中年男性，本次因发热就诊，入院后查 (2024-01-29 12:45)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血红蛋白测定 22g/L↓↓，血小板计数 1×10^9/L↓↓，C反应蛋白 57.4mg/L↑；高热，完善病原学检查经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h联合伏立康唑200mgq12h抗感染，药物退热，体温居高不下，请示上级医生后予调整为亚胺培南0.5gq6h抗感染，临时予亚胺培南1g静脉滴注控制感染，并积极降温处理，辅以护肝、药物止血等对症，病程中患者烦躁不安，查瞳孔偏大，呼吸急促，考虑脑出血不能排除，建议可完善颅脑CT检查，外出检查风险告知家属，家属一致拒绝外出检查，要求对症处理，并拒绝重症监护室等进一步抢救治疗，反复告知其家属，患者目前病情危重，随时有脑疝、恶性高热、心律失常、呼吸衰竭、心力衰竭及多器官衰竭等，其家属表示知情，并拒绝进一步至监护室抢救治疗，嘱密切关注患者病情。 +397395,67,徐**,女,神经外科,创伤性颅脑损伤;肺部感染;腹泻;冠状动脉粥样硬化;肋骨骨折;脑出血后遗症;脑挫伤;脑积水;轻度贫血;双肺挫伤;胸腔积液;胸椎骨折;虚劳类病：虚实夹杂证;右颞骨骨折;枕骨骨折,2024/2/26 8:46,临时病程记录,患者发热，尿培养提示铜绿假单胞菌，请感染科会诊建议可予碳青霉烯类联合万古霉素抗感染治疗，复查尿常规、尿培养，高热时复查血常规+CRP+SAA、PCT、血培养，关注患者生命体征，留取脑脊液常规、生化、培养明确感染来源；予加用注射用盐酸万古霉素 1克 静脉滴注 12小时一次，注射用美罗培南 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注患者体温及炎症指标变化。 +6342891,3,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺水肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;糖尿病;心力衰竭;胸闷;乙肝表面抗原阳性;重症肺炎,2024/2/6 14:32,临时病程记录,患者循环氧和较前改善，昨日复查胸部CT较前明显改善，今停镇静评估意识清醒，有遵嘱配合，呛咳能力可，今日呼吸锻炼循环氧和维持可，今16:00予撤机拔管，续贯以经鼻高流量支持，备无创呼吸机，患者氧和相对平稳，继续CRRT脱水减轻液体负荷。， +133475,91,李**,男,神经外科,额叶出血;下肢静脉血栓形成;意识模糊;髋关节积液,2024/2/5 10:55,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。各血管未见明显危险结构。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +133475,91,李**,男,神经外科,额叶出血;下肢静脉血栓形成;意识模糊;髋关节积液,2024/1/19 16:27,临时病程记录,患者，老年男性，此次因“被人发现神志不清8小时”入院。送至我院急诊，(2024-01-19 09:03)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧额叶脑出血，蛛网膜下腔出血。急诊行脑血管造影，结果：患者配合欠佳，图像运动伪影较多，近颅底动脉显示欠清，必要时复查头颅CTA。 基底动脉、双侧颈内动脉虹吸部动脉硬化，管腔轻微狭窄。 附见：左侧额叶脑出血，蛛网膜下腔出血。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：嗜睡，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。目前考虑：1.左侧额叶脑出血 蛛网膜下腔出血 2.甲状腺术后。 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压，控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+高出血风险，予一般预防。暂不请营养科及疼痛科会诊。 +1001942,4,蒋**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肠梗阻;陈旧性肺结核;动脉硬化;发热;肺部感染;腹股沟斜疝;感染性休克;高血压;呼吸道梗阻;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/1/24 5:56,临时病程记录,患者蒋悌云，目前诊断：1.急性肠梗阻 左腹股沟疝 2、慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 II型呼吸衰竭 3.肺部感染 4.高血压5.疝气术后6.陈旧性肺结核 7.血肿瘤标记物升高 8.甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类 9.脂肪肝 10.动脉硬化伴斑块形成 +1509240,30,顾**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并轻度贫血（已纠正）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕38+周,2024/1/26 11:59,临时病程记录,孕妇孕38+周，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +677949,25,练**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并肥胖;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/1/22 15:27,临时病程记录,产妇于2024-01-21 13:01阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3720g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时35分，第二产程0时11分，第三产程0时9分，总产程2时55分。产时失血200ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，孕2次，产2次，孕39+周，妊娠合并肥胖，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血��规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1743211,5,许**,男,精神卫生科,"肺部感染;肝功能检查的异常结果;慢性阻塞性肺疾病;双肾结石;双相情感障碍;双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作;乙肝表面抗原阳性;右肾囊肿",2024/1/28 21:29,临时病程记录,患者体温升高39.4摄氏度，急查血化验检查，结果回报：(2024-01-28)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.4%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓，单核细胞百分比 11.4%↑，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 1.1×10^9/L↑，血小板平均体积 11.7fl↑；发热生化筛查(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 45U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 76U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 122U/L↑，总钙(急) 2.07mmol/L↓；降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：未见异常。考虑细菌性感染，予感冒颗粒对症，并予补液支持，物理降温。患者肝功能异常，予双联护肝对症。监测体温。 +114707,43,马**,女,重症医学科,动脉硬化;多囊肾;腹膜透析;腹膜炎;腹痛;感染性休克;呼吸衰竭;甲状腺结节;淋巴结肿大;慢性肾脏病5期;梅毒;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心房颤动;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/6 14:25,临时病程记录,患者大剂量血管活性药物维持下血压仍进行性下降，休克难以控制，告知家属预后极差，随时可能出现血压下降、呼吸衰竭等危及生命情况，严重可出现呼吸心跳骤停，家属签字放弃心肺复苏等抢救措施，患者血压持续下降，于2024-02-06 14:18出现呼吸心跳骤停，脉搏消失，心电图提示一条直线，临床宣布死亡。 +1611507,17,金**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期高血压;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40+周;中度贫血,2024/1/25 13:37,临时病程记录,孕妇孕40+6周，相关病情告知后要求人工破膜催产，今阴道检查：宫口2指松，先露棘上2.5，羊膜囊不明显，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，关注产程进展。 +1614654,10,王**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;多囊卵巢综合征;甲状腺结节;卵巢囊肿;贫血;痛经;抑郁发作，其他的,2024/1/29 16:15,临时病程记录,患者今日已来月经，今予屈螺酮炔雌醇片1片口服治疗。 +615925,9,王**,女,心胸外科,胸腺瘤;纵隔肿物,2024/1/25 23:52,临时病程记录,患者发热，体温38.5℃，予吲哚美辛栓退热对症治疗，经验性予左氧氟沙星注射液抗感染对症治疗。 +81018,94,蒋**,女,神经内科,"便秘;肺炎，其他的,病原体未特指的;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;肿瘤标记物升高;自主神经功能紊乱",2024/2/2 9:34,临时病程记录,患者因帕金森入院，胸部CT见右肺上叶斑片影，炎性病变考虑，请呼吸与危重医学科会诊， 予左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次经验性抗感染，桉柠蒎肠溶软胶囊 1粒 口服 每日二次改善症状，今患者无咳嗽咳痰，停用左氧氟沙星，1月后复查胸部CT，呼吸科门诊随诊。 +81018,94,蒋**,女,神经内科,"便秘;肺炎，其他的,病原体未特指的;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;肿瘤标记物升高;自主神经功能紊乱",2024/1/28 9:20,临时病程记录,患者因帕金森入院，有咳嗽咳白粘痰，感痰不易咳出，伴鼻塞流涕，伴咽干，查血炎症指标稍高，胸部CT见右肺上叶斑片影，炎性病变考虑，请呼吸与危重医学科会诊， 予左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次经验性抗感染，桉柠蒎肠溶软胶囊 1粒 口服 每日二次改善症状，1月后复查胸部CT，呼吸科门诊随诊。 +81018,94,蒋**,女,神经内科,"便秘;肺炎，其他的,病原体未特指的;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;肿瘤标记物升高;自主神经功能紊乱",2024/1/25 17:03,临时病程记录,"卧立位血压：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)108/66116/77127/79123/77118/78脉搏(次/分)7888868787 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +273558,15,李**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];冈上肌肌腱损伤;高血压病2级（高危）;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾结石;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;心功能不全;胸闷;支气管哮喘,2024/1/25 10:30,临时病程记录,患者���右肩上举困难，疼痛明显，活动受限，予完善右肩关节MR平扫检查。 +493568,97,吴**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高尿酸血症;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;静脉血栓形成;呕血;心房扑动;阵发性房室性心动过速;重症肺炎,2024/1/26 18:15,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今18:08患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +493568,97,吴**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高尿酸血症;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;静脉血栓形成;呕血;心房扑动;阵发性房室性心动过速;重症肺炎,2024/1/25 15:29,临时病程记录,患者于2024-1-25 15:00左右，心电图监测发现房颤，患者氧合差，邀心内科急会诊。 +1751707,4,牟**,男,骨科,多发伤;多发性骨盆骨折;肺部感染;呼吸衰竭;消化道出血;腰肌血肿;腰椎横突骨折;右胫骨骨折;右腓骨骨折;左股骨粗隆间骨折,2024/1/24 15:26,临时病程记录,"患者，老年男性，此次因“车祸外伤致全身多处损伤2天”入院。外院完善“胫腓骨CT平扫：右侧右侧胫腓骨中段粉碎性骨折。腹盆腔CT平扫：腰3、腰4、腰5左侧横突骨折，骶椎、右侧髂骨、右侧耻骨上支、左侧耻骨上下支骨折，左侧股骨粗隆间骨折；头颅CT：左侧颞部颅骨内板下可疑条形略高密度，两侧基底节区低密度，予氨甲环酸止血、破伤风抗毒素预防破伤风、头孢呋辛钠1.5g q8h预防感染等对症治疗，今9:40因患者呼吸窘迫予气管插管机械通气”，患者家属要求转至上级医院就诊，遂至我院急诊，拟“外伤”留抢。入院后急诊完善腹部增强CT提示：盆腔活动性出血，右侧腰大肌血肿伴活动性出血考虑。遂急诊行“腰动脉栓塞术(右),髂内动脉栓塞术(双侧)”。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：镇静状态，气管插管接呼吸机通气，左侧前额可见皮肤挫伤，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，骨盆带固定，双手背皮肤挫伤肿胀，左大腿稍肿胀、皮牵引，右小腿局部肿胀明显、畸形、皮温高，支具固定，四肢肌张力不高，双侧巴氏征阴性。余查体无法配合。目前考虑：1.多发伤 骨盆多发骨折（髂骨、耻骨、骶骨）盆腔活动性出血 右侧腰大肌血肿伴活动性出血 2.左侧股骨骨折 3.右侧胫腓骨骨折 4.腰椎横突骨折 5.肺部感染 6.呼吸衰竭。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次+美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：14天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。" +6342043,2,N*************,女,儿科,室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿湿肺,2024/1/28 12:13,临时病程记录,患儿抗生素预防感染已足3天，今查(2024-01-27 09:34)血常规+CRP：白细胞计数 8.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 47.9%，血红蛋白测定 144g/L↓，血小板计数 336×10^9/L，C反应蛋白 1.5mg/L，未提示明显感染征象，今予停抗生素，继续监测患儿生命体征。 +250063,6,吴**,男,肾病科,导管相关性感染;高血压;狼疮性肾损害;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;肾性骨病;肾性贫血;系统性红斑狼疮，累及器官或系统;心功能不全;血液透析;血液透析,2024/2/5 15:51,临时病程记录,患者发热，血液透析导管口肿痛，血炎症指标高，考虑血液透析导管感染，汇报杨毅主任，留取血培养后予万古霉素0.5g once ivvgt抗感染治疗。 +1739121,6,朱*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;羊水污染Ⅱ度;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕40+周,2024/2/1 10:17,临时病程记录,孕妇今行OCT试验，阴道检查宫口未开，OCT试验阴性，目前未临产，予停缩宫素。目前宫颈成熟度欠佳，若要求阴道试产，可予宫颈扩张球囊促宫颈成熟，孕妇无法耐受阴���检查，拒绝继续阴道试产，要求择期剖宫产。 +1500028,7,李***,女,神经外科,面肌痉挛;面肌痉挛;肾结石,2024/1/25 16:38,临时病程记录,向家属交代手术风险，家属要求保守观察，请示陈毅力主任医师，今日出院，门诊随诊。 +1751694,3,郑**,男,心血管内科,肺结节;肝囊肿;高血压;高血压病3级（极高危）;高血压危象;甲状腺切除术后;焦虑抑郁状态;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;脂肪肝,2024/1/24 18:48,临时病程记录,患者自行离院，诉9点回来，告知可能出现昏倒等可能的风险后仍执意9点以后回来。 +1052135,160,郑**,男,血液内科,阿尔茨海默病;低钾血症;动脉斑块形成;高血压;慢性非萎缩性胃炎;免疫性血小板减少;脑梗死个人史;失血性休克;消化道出血（贲门癌考虑）;肿瘤标记物升高,2024/2/5 8:31,临时病程记录,患者高龄男性，消化道出血：贲门癌考虑、特发性血小板减少性紫癜（复发难治），此次住院期间反复黑便，血小板持续极低水平，予抑酸护胃、止血、促造血等对症支持治疗，患者仍有活动性消化道出血，予请消化内科会诊，患者家属拒绝外科手术、介入手术，会诊可考虑胃镜检查，但患者血小板极低，内镜风险极大，患者家属拒绝胃镜，告知患者家属病情极其危重，随时可能出现失血性休克、心跳呼吸骤停等严重危及生命的情况，患者家属表示知情理解，商量后拒绝行心肺复苏、气管插管等有创抢救措施，签署DNR。患者昨仍解多次柏油样便，继续予对症治疗。2024.2.5 2:40患者意识昏迷，全身不自主抖动，床边查看患者，患者呼之不应，双侧瞳孔对光反射正常，氧饱92%，予鼻导管5l/min吸氧。患者氧饱仍进行性下降，3：20氧饱88%，予改面罩吸氧10L/min吸氧，3:31氧饱70%，改储氧面罩15L/min吸氧。联系患者家属来院。7:56 患者心率及氧合无法测得，呼之不应，床边查看患者，血压43/22mmHg，立即电话联系患者家属。后患者血压逐渐下降，2024.2.5 8：21患者颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，心电图呈一条直线，宣告临床死亡。 +130712,5,俞**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;电解质紊乱;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;脑梗死个人史;尿路感染;凝血功能异常;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;窒息;髋关节置换术后,2024/1/28 16:37,临时病程记录,患者病情危重，入院以来呼吸、循环持续不稳定，电解质紊乱，与患者家属沟通，告知预后欠佳，昨家属拒绝继续CRRT及心肺复苏抢救，告知风险及后果，家属已了解，表示后果自负。今患者12:53再次出现呼吸心跳骤停，持续大剂量去甲肾上腺素升压，效果不佳，电话通知家属，家属表示放弃抢救，心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +6342038,3,吕**,男,心胸外科,下肢静脉血栓形成;胸痛;主动脉夹层A型,2024/1/25 9:44,临时病程记录,"患者外院检查提示主动脉夹层，急诊至我院，外科医师查看后急诊行全麻下“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流术,开胸心脏按摩术”，术后转我科，查体：气管插管接呼吸机辅助呼吸，小剂量血管活性药物维持，麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音。心律齐，未闻及明显干湿性音。前胸部手术切开敷料干洁，引流管通畅。诊断：主动脉夹层A型。李珉主任医师指示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、关注引流管出血量，补液稳定循环，患者病情危重，暂以拉氧头孢1.0 q12h抗感染，PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +147674,6,杨**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤I度;高血压;糖尿病;阴道后壁脱垂III度;阴道前壁脱垂III度;子宫脱垂;子宫脱垂III度,2024/2/1 16:31,临时病程记录,患者取膀胱截石位，消毒后取出阴道填塞纱布1块。 +246444,145,郭**,男,泌尿外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肾恶性肿瘤;肾功能不全;肾占位性病变;双肾囊肿,2024/2/6 14:34,临时病程记录,患者术后病理回报：(2024-02-02 17:57)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（肾部分）伴极向翻转的乳头状肾肿瘤。（肾囊肿壁）纤维囊壁组织。更正临床诊断：肾恶性肿瘤；告知患者门诊复诊。 +1131207,33,郭*,女,产科,产1次;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道炎（已治疗）;羊水偏少(已纠正);孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/1/29 9:16,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，先露-3cm。宫颈评分4分。关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +1131207,33,郭*,女,产科,产1次;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道炎（已治疗）;羊水偏少(已纠正);孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/1/29 9:11,临时病程记录,"孕妇今缩宫素静滴行OCT阴性，评估宫颈条件较前无改善，宫颈成熟度欠佳，未临产，予停用缩宫素，停缩宫素后无明显腹痛，胎心监护反应型，知情告知后予宫颈放置水囊促宫颈成熟。 +今取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。" +1367665,21,李**,男,儿科,鼻窦炎;肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;急性支气管肺炎;流行性感冒,2024/1/27 19:09,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +250266,54,黄**,男,心血管内科,肺部感染;高血压病3级（极高危）;骨髓增生异常综合征;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增生;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心房扑动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/1/30 1:56,临时病程记录,患者出现妄想症状，说明天是大年三十，吵闹要回家，自行拉扯尿管及监护，有攻击行为，电话告知家属患者存在跌倒、拉扯尿管致尿道撕裂伤等风险，嘱患者家属前来安抚，患者家属拒绝。 +42178,128,虞**,女,神经外科,2型糖尿病;大脑中动脉瘤;大脑中动脉狭窄;高血压;冠状动脉搭桥术后;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;基底动脉瘤;颈内动脉床突段动脉瘤;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;脑动脉硬化;前交通动脉瘤;头痛;蛛网膜下出血,2024/1/25 18:39,临时病程记录, 患者今日12:11于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，经鞘行股动脉造影，见右侧股动脉系统血流通畅，无明显狭窄、闭塞表现。5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉、椎动脉造影，见：1.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄远端可见一梭形动脉瘤，瘤体较小；2.前交通动脉瘤，囊性，瘤体较小；3.右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，囊性，指向内上方，瘤颈1.97mm，瘤高1.10mm，形态规则；4.右侧颈内动脉床突段动脉瘤，囊性，指向外后方，瘤颈6.46mm，瘤高4.33mm，形态规则；5.基底动脉中上段梭形动脉瘤，主要向后方膨出，长度5.39mm，最膨大处管径4.35mm，形态欠规则。另见脑供血动脉迂曲明显伴多处轻-中度狭窄，管壁毛糙。造影过程中患者生命体征平稳，躁动明显，部分数据采集欠佳（左侧前循环病灶非责任病灶，未反复造影测量）。术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +705109,64,方**,女,普外科,2型糖尿病;脑梗死个人史;轻度贫血;胃肠间质细胞瘤;胃肠间质细胞瘤,2024/1/26 20:41,临时病程记录,患者恶心呕吐，予药物止吐对症治疗。 +1628834,12,孙**,女,儿科,β地中海贫血;鼻窦炎;发热待查：反复呼吸道感染？血液系统疾病？其他？;肺炎;支气管肺炎,2024/1/31 21:27,临时病程记录,患儿家属拒绝完善骨髓穿刺、腰椎穿刺、呼吸道病原微生物核酸高通量测序等检查并要求出院，告知患儿家属患儿现发热原因尚不明确，且患儿年龄小，合并有肺炎、鼻窦炎等感染，目前仍需留院继续治疗及观察，建议继续抗感染治疗，并积极完善相关检查明确发热原因，告知家属患儿目前出院会导致现有治疗中断，感染扩散，发热原因不明确，严重者危及生命，向患儿家属交代病情及留院继续观察必要性，家属表示理解，要求签字出院。 +6341350,5,童**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;贫血;双肾囊肿,2024/2/1 14:31,临时病程记录,患者及家属商议后决定今日出院，鉴于患者当前冠脉CTA未完成检查，仍存在心肌缺血风险，患者家属表示出院后回当地医院进一步完善检查并治疗，再次告知患者及家属完善检查必要性，并进一步至心血管内科就诊治疗， +1057435,9,王**,男,消化内科,胆囊结石;肺部感染;股骨骨折;呼吸道合胞体病毒肺炎;静脉血栓形成;前列腺增生;社区获得性肺炎，非重症;肾囊肿;消化道出血;消化道出血;心功能不全,2024/2/2 8:35,临时病程记录,患者肺部感染，呼吸内科会诊后建议调整抗生素为酶抑制剂联合多西环素。考虑患者高龄，无法配合大口水送服，多西环素有引发溃疡风险。再次电联会诊医生，建议调整抗生素为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。观察疗效，如仍有发热，肺部感染不能控制，可考虑加多西环素胃管鼻饲。 +858639,10,涂**,男,消化内科,肺大疱;肺炎;结肠多发息肉;慢性浅表性胃炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;直肠肿瘤;直肠肿物;贲门息肉,2024/1/31 15:44,临时病程记录,(2024-01-31 11:29)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（1.距肛60cm）锯齿状息肉。（2.距肛50cm）锯齿状息肉。（3.直肠）考虑高分化神经内分泌肿瘤，G1，浸润粘膜下层，未见明确脉管和神经累犯，水平和基底切缘阴性。建议免疫组化检测。 +980997,12,朱**,男,消化内科,肝囊肿;肝血管瘤;结肠息肉;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺肿物;十二指肠球炎;细支气管炎;脂肪肝,2024/1/25 15:02,临时病程记录,患者1年前有车祸外伤，后反复有头晕不适，完善颅脑MR。 +1040830,5,余**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高脂血症;甲状腺结节;室性期前收缩;心绞痛;胸痛,2024/1/28 19:31,临时病程记录,患者因心率过快无法行冠脉CTA检查，建议患者行冠脉造影，患者拒绝。告知可能遗漏冠心病风险，后续可能出现心梗、心源性猝死等风险，患者表示知情，仍拒绝完善冠脉造影检查。 +179647,68,贾**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;肠道感染;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;腹膜后淋巴结肿大;高钾血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咯血;慢性肾功能不全;脑梗死后遗症;脑继发恶性肿瘤;前列腺增生;肾占位性病变;胃术后;心功能不全;右肾囊肿;重度贫血,2024/2/26 21:21,临时病程记录,患者氧合难以维持，心跳停止，床边拉心电图呈一条直线，2024.02.26 19:56 宣布临床死亡。 +1752362,3,张**,男,神经内科,多系统萎缩-小脑型;高同型半胱氨酸血症;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;尿潴留;帕金森综合征;前列腺钙化灶;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;体位性低血压;维生素B12缺乏;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/25 17:01,临时病程记录,"卧立位血压：阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)163/104124/83134/85129/89128/84脉搏(次/分)8796939395 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +242842,22,骆**,女,神经外科,鼻窦炎;大脑中动脉闭塞;胆囊切除术后状态;肺部感染;高血压;喉水肿;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;射频消融术后;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/1/25 22:10,临时病程记录,"患者老年女性，因“右手麻木1天余，意识障碍2小时余 ”入院。患者昨日无明显诱因下出现右手麻木，末次正常时间约为昨日12:00，持续4小时左右症状消失。4小时前患者右手麻木症状再发，伴口角歪斜，未重视未就诊。2小时余前被家属发现神志不清，送至我院急诊，考虑缺血性卒中，多模式CTA提示左侧颈内动脉-大脑中动脉闭塞，大体积缺血半暗带。急诊全麻下急诊行脑血管造影 + 左侧颈内动脉/大脑中动脉机械取栓术，术后转入我科。入科查体：药物镇静，气管插管状态，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞，脑动脉硬化 2.脑梗死个人史 3.心房颤动 射频消融术后（2次） 4.高血压病 5.胆囊切除术后 6.中枢性呼吸衰竭。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查多模式头颅CTA，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，予头孢呋辛钠1.5g静滴，每8小时一次预防感染，双倍他汀，阿司匹林100mg QD抗血小板，低分子���素抗凝，甘露醇125ml q8h脱水降颅压， 抑酸护胃，化痰，维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院2-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6342203,3,叶**,女,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;脑梗死;轻度贫血;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心源性休克,2024/2/21 14:00,临时病程记录,今日患者血压逐渐下降，心率逐渐减慢，升压药物无法维持，反复告知相关情况，患者家属表示理解，拒绝有创抢救及治疗。后患者血压心率进行性下降，于2024-2-16 06:05完善心电图提示全心停搏，符合死亡心电图改变，诊断临床死亡。 +6342203,3,叶**,女,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸道感染;脑梗死;轻度贫血;糖尿病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;心源性休克,2024/1/25 21:09,临时病程记录,患者因“乏力3天。”于2024-01-25，15:19入院。患者3天前无明显诱因下感全身持续性乏力，3天来坐位转站立位时因乏力反复摔倒3次，致全身多处擦伤，左侧口唇和面颊部、鼻梁及双侧手背可见擦伤及淤青，否认意识不清，无头晕头痛，无单侧肢体乏力、言语含糊等不适，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无四肢抽搐等不适，今日再次出现坐位改站位时出现跌倒，家属送至我院完善颅脑CT未见明显急症征象；D-二聚体: 26.54mg/L↑，肺动脉CTA提示多发肺栓塞；高敏肌钙蛋白T: 0.17ng/ml，心电图未见ST段异常，诊断“肺栓塞，脑梗？心梗？”，急诊予低分子肝素 0.2ml抗凝治疗；与患者家属沟通后家属要求急诊冠脉造影，拟“乏力待查”收住院。入院诊断：1、乏力待查：脑梗死？急性心梗？ 2、肺栓塞 3、高血压病1级，很高危 3、糖尿病 糖尿病伴眼并发症 4、脑缺血。患者急诊手术指征明确，于2024-01-25行“冠脉造影”，术后转至ICU进一步治疗。患者入科时清醒，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：21，体温_耳表：36.5，心率：90，血压：155/60mmHg，双侧瞳孔等大，直径为3mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，左侧口唇和面颊部、鼻梁及双侧手背可见擦伤及淤青，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、患者病情危重，暂鼻导管3L/min吸氧，若病情恶化，必要时予气管插管及有创辅助呼吸；禁食，暂予阿司匹林抗板，那屈肝素抗凝，阿托伐他汀调酯稳斑，PPI及硫糖铝护胃预防应激性溃疡，三联雾化及氨溴索化痰，余予控制血糖、血压以及维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、患者VTE评分高危，予以那屈肝素抗凝及物理预防；6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。8、密切关注神志、瞳孔及呼吸、循环系统，及时复查颅脑及肺部CT。 +191927,54,谢**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/1/29 10:02,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素3.755U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔33分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口1指松，先露-2.5cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +191927,54,谢**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/1/29 9:58,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴行OCT试验，现孕妇宫缩规则，间隔4分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-3cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/8 7:41,临时病程记录,患者2024.02.07 23点起体温明显升高，血压降低，床旁查看患者，患者寒颤高热，精神状态尚可，一般情况尚可，予以补液及物理降温等对症治疗，患者体温未见明显下降，后患者体温升至40℃，予以吲哚美辛栓对症治疗后，体温下降至37℃，继续予补液、抗感染、监测生命体征等对症支持治疗。 +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/2/25 0:47,临时病程记录,产妇昨日夜间发热，体温最高38.4℃，伴下腹痛，床边查看产妇：生命体征平稳，宫底压痛、反跳痛阳性，右侧阑尾切口附近疼痛更甚，急诊抽血回报：(2024-02-24 23:38)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.1%↑，血红蛋白测定 91g/L↓，C反应蛋白 68.8mg/L↑；(2024-02-25 00:38)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 94.99pg/ml↑；(2024-02-25 00:38)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.118ng/ml；炎症指标较前升高，请示值班二唤，升级抗生素为舒普深2.0g静滴Q12H经验性抗感染治疗，同时完善血培养及宫颈、腹部切口分泌物培养，继观体温变化及不适主诉，关注检查检验结果回报。 +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/2/20 17:57,临时病程记录,"产妇于2024-2-20 12:10 阴道分娩一婴，出生体重2500g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水请，量约500ml。会阴侧切,胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙，面积约1*3cm，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程6时10分，第二产程0时48分，第三产程0时7分，总产程7时5分。产时失血100ml。产后诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，低白蛋白血症，低钙血症，孕2次，产1次，孕35+周，单胎活产，头位顺产，早产，早产儿。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压108/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。分娩镇痛下，常规消毒后，外科吴成军主任予腹部切口缝合2针，造口门诊予换药处理。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，因阑尾术后腹部切口缝合术后，继续头孢唑林静滴预防感染；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/1/30 16:32,临时病程记录,今患者腹部胀痛明显，主刀医师吴成军主任床边查看，查体腹胀，腹软，中上腹压痛，可见胃型，予留置胃管胃肠减压。引流出约50ml草绿色液体后腹痛未见明显好转。床边超声提示：右侧腹切口下方肠间隙见深约1.23cm液性暗区。肝肾隐窝见宽约1.5cm液性暗区。较前无明显变化。普外科郑毅雄主任到场查看，目前腹痛病因尚不明确，感染及梗阻不除外，继续胃肠减压，同时复查炎症指标，麻醉科会诊调整止痛药物，如腹痛加重或感染加重，必要时复查腹部CT。 +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/1/29 21:23,临时病程记录,患者现疼痛明显，今查(2024-01-29 17:23)血常规：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.8%↑；(2024-01-29 17:55)D-二聚体 11.46mg/L FEU；(2024-01-29 17:57)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 24.3g/L↓，C反应蛋白 175.5mg/L↑；(2024-01-29 17:58)降钙素原定量检测 1.638ng/ml，电话会诊联系感染科及普外科医生后，予升级为泰能继续抗感染治疗，继续关注患者症状及异常指标。 +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/1/28 16:23,临时病程记录,孕妇阑尾术后2天，肛门已排气，诉脐周腹痛难忍，查体：生命体征平稳，全腹压痛，上腹痛明显，拒按，双下肢无肿痛。予完善(2024-01-28 15:11)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.3%↑，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 240×10^9/L，C反应蛋白 126.5mg/L↑；(2024-01-28 15:46)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.308ng/ml；(2024-01-28 16:44)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：1. 羊水偏少，余同上；2. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅；附见：右侧腹切口下方肠间隙积液。目前诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，孕2次，产0次，孕32+周，羊水偏少。今杨慧燕主任医师查房示：孕妇阑尾术后，外科会诊同上，予止痛解痉对症处理后，疼痛好转，现体温38.2℃，查体：腹部轻压痛，无反跳痛，考虑“腹膜炎”，予电话联系吴成军主任医师示，建议升级抗生素，遂完善血培养，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染及补液治疗，密切关注生命体征及腹痛等不适主诉。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/2/22 18:58,临时病程记录,患者班内生命体征不稳定，大剂量血管活性药物维持下病情逐步进展，内环境无法纠正，生命体征无法维持，病情充分告知患者家属后，拒绝有创抢救措施，于2024-02-22 18:33分心电图一条直线，宣布临床死亡。 +6342297,3,王**,男,重症医学科,急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;脑梗塞;脑血管意外;脓毒性休克;帕金森病;心房颤动;重症肺炎,2024/1/26 0:33,临时病程记录,患者老年男性，因“突发右侧肢体乏力1小时余”入院。患者于1小时前无明显诱因下出现右侧肢体乏力，流口水，不能言语，无口角歪斜，无恶心呕吐，无意识不清等不适症状，与我院急诊就诊，测血压240/122mmHg。急查多模式CTA:左侧椎动脉颅内段狭窄硬化，远端闭塞，左侧颈总动脉分叉处-左侧颈内动脉虹吸部闭塞，左侧大脑前动脉A1段、中动脉M1段狭窄，左侧椎动脉V1-2段、两侧颈内动脉虹吸部、右侧颈内动脉起始部狭窄硬化，局部管腔中重度狭窄。予以静脉溶栓后，急诊全麻下行脑血管造影 +左侧颈内动脉机械取栓 + 左侧颈内动脉球囊成形术 。术后转入我科，入科查体：药物镇静，气管插管状态，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉极重度狭窄伴急性闭塞 2.右侧颈内动脉极重度狭窄，脑动脉硬化 3.高血压病 4.脑梗死个人史 5.帕金森病 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查多模式头颅CTA，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，替罗非班血小板治疗，双倍他汀，甘露醇125ml q8h脱水降颅压， 抑酸护胃，化痰，维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院2-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6342307,3,吴*,女,消化内科,腹腔积液;高凝状态;高血糖;高脂血症;急性胰腺炎;急性胰腺炎;梅毒;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/30 17:27,临时病程记录,患者诉腹痛较前加重，查体：腹软，全腹部均有压痛。处理意见：予以间苯三酚止痛治疗，关注患者腹痛变化情况。 +6342307,3,吴*,女,消化内科,腹腔积液;高凝状态;高血糖;高脂血症;急性胰腺炎;急性胰腺炎;梅毒;胸腔积液;脂肪肝,2024/1/27 9:05,临时病程记录,患者女性，目前诊断急性胰腺炎，今查(2024-01-27 07:34)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.8%↑，C反应蛋白 205.2mg/L↑；(2024-01-27 08:16)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.503ng/ml↑；炎症指标明显升高，患者腹痛明显，查体中上腹明显压痛，考虑疾病进展中，给予升级抗生素 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次 抗感染，续观。 +649838,62,蔡*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/1/26 13:54,临时病程记录,"产妇于2024-1-26 02:38阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3270g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程2时45分。产时失血200ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并甲状腺功能减退，头位顺产，孕2次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +449910,13,肖**,女,产科,产3次;单胎活产;急产;临产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;孕37+周;孕4次,2024/1/26 11:01,临时病程记录,产妇于2024-1-26 04:02阴道分娩一婴，体重3770g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，会阴擦伤，胎盘完整，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程2时25分，第二产程0时7分，第三产程0时8分，总产程2时40分。产时失血200ml。产后诊断：急产，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕37+周，孕4次，产3次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压125/73mmHg，脉搏82次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6342348,3,方**,女,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;肾功能不全;糖尿病;胸痛,2024/1/28 7:49,临时病程记录,患者无不适主诉。查体：查体：清醒，鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。检查：(2024-01-28 06:20)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 508U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 57U/L↑，乳酸脱氢酶 462U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 121U/L↑；(2024-01-28 06:29)肌钙蛋白(急)(非首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 2.96ng/ml↑。诊断：1、急性ST抬高型下壁心肌梗死 killip I级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病1级，很高危 3、糖尿病 4、高尿酸血症 5、肝功能不全 6、肾功能不全。患者无不适主诉，心梗PTCA+冠状动脉药物洗脱支架置入术后，患者今强烈要求出院，目前患者高敏肌钙蛋白T 2.96ng/ml↑，尚不符合出院指征，告知患者及家属出院后相关风险，患者及家属表示知情理解，仍强烈要求出院，愿意承担相关风险，并签字拒绝治疗/检查。请示上级医师后，予今日出院。 +6342348,3,方**,女,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;肾功能不全;糖尿病;胸痛,2024/1/26 6:58,临时病程记录,"患者,因“胸痛9.5小时”于2024-01-26，03:33入院。患者9.5小时前（25号18点左右）无明显诱因下出现胸痛，呈胸骨中段酸胀痛，范围约一手掌大小，程度尚可忍受，持续不缓解，伴双上肢酸胀乏力，伴恶心、呕吐2次，呕出晚饭胃内容物，未重视未治疗；2.5小时前（1点左右）因胸痛持续不缓解，影响睡眠，遂就诊浦江中医院，查心电图（1:27）提示下壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林0.3g，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg”后救护车转入我院急诊。入院诊断：1、急性ST抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病1级，很高危 3、糖尿病 。患者手术指征明确，于2024-01-26行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，手术顺利，术后转入ICU进一步监护治疗。患者入科时清醒，自主呼吸，呼吸：16，体温_耳表：36，心率：96，血压：161/95mmHg，双侧瞳孔等大，直径为2mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力III级，肌张力无增减，巴氏征未引出。目前���断：1、急性ST抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压病1级，很高危 4、糖尿病 。入科后给予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予肝素抗凝，阿司匹林联合替格瑞洛抗板，替罗非班预防再次心梗，阿托伐他汀调酯稳斑，余予护胃、化痰及维持电解质平衡等对症治疗；4、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、患者VTE评分高危，予以物理预防；6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、密切关注神志、瞳孔及呼吸、循环情况。" +605063,23,王**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病1级（极高危）;高血压急症;帕金森病;室性期前收缩;睡眠呼吸暂停综合征;体位性低血压;胸闷;髂外静脉支架术后,2024/1/28 19:40,临时病程记录,行测量卧立位血压，卧位血压118/71mmHg。测得立位1min血压为88/55mmHg。测得立位3min血压为101/67mmHg。测得立位5min血压为109/67mmHg。 +375147,28,许**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;社区获得性肺炎，重症倾向;血肿瘤标志物升高,2024/1/27 1:04,临时病程记录,患者16岁女性，因“反复发热、咳嗽1月，再发3天”入院，近3天反复发热，体温峰值39-40℃左右，头孢呋辛酯、奥司他韦治疗效果欠佳，自行予对乙酰氨基酚退热，门诊查C反应蛋白 115mg/L，胸部CT平扫提示两肺炎症（五肺叶均有浸润），予头孢曲松 2g 静滴一次联合阿奇霉素 0.5g 静滴一次抗感染、玛巴洛沙韦 40mg 口服一次抗病毒治疗。入院后患者体温仍波动于39-40℃，呼吸频率偏快，查C反应蛋白 161.7mg/L、降钙素原 1.086ng/ml，诊断为“社区获得性肺炎 重症倾向”，考虑患者已予头孢呋辛酯抗感染治疗3天，效果欠佳，1月内使用阿奇霉素抗感染，有耐药可能，改用奥马环素 0.1克 每日一次静滴（首剂加倍）抗感染，辅以止咳、化痰、改善咽痛等对症治疗。患者14点左右再次自行服用对乙酰氨基酚片退热，体温逐渐下降至37.9℃。17:38起患者体温再次逐渐升高，19:45时体温38.9℃，考虑患者重症肺炎倾向，反复高热，可临时予小剂量激素抑制炎症反应，病情详细告知患者及家属，患者及患者父亲表示知情了解，同意使用激素，但患者母亲强烈拒绝使用激素，因患者6小时内使用NSAIDs药物退热，暂未予NSAIDs退热，予物理降温。12:46时患者体温再次升高至39.1℃，再次建议使用小剂量激素，患者母亲强烈拒绝，并拒绝承认患者发热，拒绝使用激素及NSAIDs药物退热。反复告知患者现重症肺炎倾向，反复高热可引起循环系统功能障碍、肝肾功能障碍，甚至多器官功能障碍等危及生命可能，患者母亲同意使用NSAIDs退热，仍拒绝使用激素。予吲哚美辛栓 25mg 塞肛临时一次退热、生理盐水缓慢补液治疗，密切关注患者生命体征及体温变化情况。 +222553,99,陈**,女,血液内科,2型糖尿病;结缔组织病（胶原性疾病）;免疫性血小板减少;脾切除术后;糖尿病;特发性血小板减少性紫癜;血小板减少,2024/1/28 15:47,临时病程记录,患者老年女性，目前诊断：1、重型成人原发免疫性血小板减少症（出血评分1分） 2、脾切除术后 3、2型糖尿病 4、结缔组织病，入院后予特比澳 15000单位 qd 皮下注射升血小板，辅以止血、降糖等对症支持治疗，今复查血小板计数 23×10^9/L↓，血小板水平仍低，患者及家属要求出院，告知可能存在血细胞进行性降低，出现出血、感染甚至脑出血、心跳呼吸骤停等严重危及生命的情况，患者及家属表示知情理解，仍要求出院，患者本人及媳妇签字为证： +6335740,12,金**,女,儿科,喘息性支气管肺炎;喘息性支气管肺炎;肝功能不全;人偏肺病毒感染,2024/1/26 17:04,临时病程记录,辅检回示：(2024-01-26 16:07)血常规+CRP：白细胞计数 16.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 22%，血红蛋白测定 123g/L，血小板计数 329×10^9/L，C反应蛋白 20.9mg/L↑，白细胞及CRP较前进行性上升，需考虑合并细菌感染，加用头孢曲松0.5g qd静滴抗感染，继续密切监测患儿病情变化。 +350475,56,何**,男,感染科,2型糖尿病;肝硬化;肝硬化;慢性活动型乙型病毒性肝炎;软组织感染;肾结石;肾上腺结节：腺瘤可能;糖尿病伴大血管病变;糖尿病肾病I期;糖尿病性视网膜病变;糖尿病性周围神经病;糖尿病足;肿瘤标记物升高,2024/2/1 15:25,临时病程记录,患者糖尿病足，软组织感染，完善右足MR平扫提示右足、踝关节间隙及部分肌腱周围积液，目前左氧氟沙星抗感染，考虑到左氧��能存在骨骼肌肉系统相关不良反应风险，请示上级医师后予调整为注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 （首剂 0.2克）静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，监测体温及炎症指标。 +590213,44,叶**,女,产科,RH阴性血型;产2次;单胎活产;临产;轻度贫血;头位顺产;孕3次;孕40周,2024/1/26 12:09,临时病程记录,产妇于2024-01-26 11:59阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3440g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时40分，第二产程0时19分，第三产程0时11分，总产程3时10分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，孕3次，产2次，孕40周，单胎活产，RH阴性血型。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.追问病史，产妇自述血型为RH阴性。 +1751606,4,邓**,女,心血管内科,动脉粥样硬化;肺不张;高血压病1级（中危）;急性胃肠炎;甲状腺结节;肾结石;心房颤动;心房颤动,2024/2/2 16:07,临时病程记录,患者发热、剑突下疼痛好转，告知需继续观察及抗感染治疗，患者及家属拒绝，要求回家观察，告知存在发热、感染、腹痛加重及不可知的意外风险等情况，表示理解知晓，要求出院，签字为证 ： +1694042,21,王**,男,普外科,高血压;阑尾粪石;慢性支气管炎;胃恶性肿瘤术后;胃扩张;胃扩张,2024/2/5 11:07,临时病程记录, 患者已完善上消化道造影，请示上级医师后，今日予以带药出院。 +270044,5,蒋**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下腔出血;多发伤;高血压;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;肋骨骨折;慢性活动型乙型病毒性肝炎;弥散性血管内凝血;脑挫伤;气胸;失血性休克;外伤;胸腔积液;腰椎骨折,2024/1/26 14:50,临时病程记录,"患者老年男性，急性病程，此次因“高坠伤致全身疼痛半小时余”入院。我院急诊(2024-01-26 12:25)行肋骨CT平扫检查提示：左侧第1、4-12肋骨骨折，周围软组织肿胀、积气。胸骨骨折。胸6、12及腰2椎体、胸12及腰1左侧横突、腰2及腰3两侧横突、棘突骨折。附见：左侧气胸，左肺被压缩约为30%。左肺挫伤。左侧胸腔积液、积血考虑。与家属沟通后，建议急诊手术治疗，排除禁忌急诊于2024.1.26行“胸腔镜下肺叶部分切除术(左),胸廓成形术,胸腔镜下肺修补术(左),胸腔闭式引流术”，术中出血约2500 ml，悬浮红细胞10单位，血浆2800ml，血小板0单位，自体血回输1130ml，术中循环氧合极不稳定。术后为加强监护治疗转入我科。查体：麻醉未醒状态，气管插管接呼吸机辅助通气，FIO2 100%，双侧瞳孔等大等圆，直径约8mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，胸部手术切口敷料干洁，带入胸腔引流管，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，四肢肌力无无法评估。目前诊断：1.多发伤 创伤性湿肺 急性呼吸衰竭 失血性休克 凝血功能障碍 2.左侧额叶脑挫裂伤 3.蛛网膜下腔少量出血考虑 4.左侧第1、4-12肋骨骨折 5.胸骨骨折 6.胸6、12及腰2椎体、胸12及腰1左侧横突、腰2及腰3两侧横突、棘突骨折 7.骨盆骨折 8.高血压 9.冠心病 10.糖尿病 11.慢性活动型乙型病毒性肝炎。诊疗方案：①.ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②.监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③.患者病情危重，大剂量血管活性药物维持血压，予气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测氧合循环，患者目前测血红蛋白浓度74g/L↓，予积极备血，必要时考虑输血；禁食，胃肠减压，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，艾司奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗；④.患者病情危重，生命体征极不平稳，随时有死亡风险，相关病情告知家属；⑤.患者VTE评分高危，暂行物理预防。" +1301746,8,余*,女,消化内科,反流性食管炎;肺结节;肝囊肿;结肠多发息肉;结肠息肉;慢性胃炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;直肠炎,2024/1/31 16:43,临时病程记录,患者尿常规无明显红细胞，完善泌尿系统B超无殊，现病情稳定，请示戴一扬主任医师后予带药出院。 +703722,11,殷**,男,儿科,杜氏肌营养不良症[Duchenne型肌营养不良症]？;急性支气管肺炎;流行性感冒;生长发育迟缓;心内膜弹力纤维增生症;重度营养不良,2024/1/27 19:57,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温稳定，仍有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，无明显喘息、气促，无面色发绀，无吐泻。查体：神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物及疱疹，呼吸尚平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，肌张力:减弱 ，肌力减弱，Ⅲ-Ⅳ级，腱反射未引出，余神经系统查体阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿体温、呼吸、血压、心率及病情变化，及时对症处理。 +309217,34,孙**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸骨骨折;胸椎骨折T7,2024/1/29 16:53,临时病程记录,"年龄 81岁，身高:149 cm，体重53 kg。黄乐怡研究者于2024年1月29日16时07分开普罗力处方。2024年1月29日16时38分向受试者及家属详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者及家属于2024年1月29日17时02分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2022年1月3日诊断为骨质疏松症。1993年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年1月29日17时10分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096325。2024年1月29日17时51分受试者完成普罗力用药。注射部分：右上臂。 +既往病史及用药： +骨质疏松症：2022.1.3起，2024.1.24艾瑞昔布片0.1g口服bid，2024.1.24独一味分散片0.5g口服tid，2024.1.24骨通贴膏 1贴 外用 qd，2024.1.26起予鲑降钙素注射液50单位 皮下注射 qd，2024.1.26起予碳酸钙D3片600mg口服qd，2024.1.29起予鲑降钙素鼻喷雾剂2喷 鼻内 qd；胸椎骨折：2024.1.26起，2024.1.26予丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用once，2024.1.26起予恒古骨伤愈合剂25ml口服qod，2024.1.26起予洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd，2024.1.26起予马栗种子提取物片0.4g口服bid，2024.1.29起予汉防己甲素片20mg口服tid； +肺结节：2017.7.7起，未予治疗；腰椎间盘突出：2022年起，未予治疗； +高血压：2020年起，2020年起予缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）1片 口服qd，2020年起予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服qd；糖尿病：2015年起，2015年起予盐酸二甲双胍片0.25mg口服tid，2015年起予格列吡嗪控释片5mg口服qd，2024.1.24起予阿卡波糖片50mg口服tid，2024.1.27起予甘精胰岛素注射液8单位 皮下注射qn，2024.1.27起予谷赖胰岛素注射液3单位 皮下注射 三餐前；脑栓塞：2014年起，2014年起予阿司匹林肠溶片0.1g口服qd；冠状动脉硬化粥样硬化性心脏病：2022年起，2022年起予阿托伐他汀钙片20mg口服qd，2024.1.29起予利伐沙班片10mg口服qd；脂肪肝：2022年起，未予治疗；鼻窦炎：2022年起，未予治疗；混合性痴呆：2022年起，2022年起予盐酸美金刚片10mg口服qd；慢性支气管炎:2022年起，2024.1.26起予吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg氧气雾化吸入bid，2024.1.26起予吸入用丙酸倍氯米松混悬液0.8mg氧气雾化吸入bid，2024.1.26起予吸入用乙酰半胱氨酸溶液3ml氧气雾化吸入bid，2024.1.29起予肺力咳合剂20ml口服tid；睡眠障碍：2023年起，2023年起予右佐匹克隆片3mg口服qt，2023.9.19-2023.10月予乌灵胶囊0.66g口服tid； +2024.1.26予注射用帕瑞昔布钠40mg 静脉注射 once（术后止痛）；2024.1.27那屈肝素钙注射液0.2ml皮下注射once（术中预防静脉血栓栓塞）；2024.1.27-2024.1.28予注射用头孢呋辛钠 静脉滴注 q8h（预防感染）；2024.1.27予外用牛碱性成纤维细胞生长因子35000单位 外用 once（促进术后创面愈合） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认牙科手术史，功能锻炼为日常活动，自诉碘海醇过敏 +" +6341971,6,张**,男,神经内科,鼻窦炎;高脂血症;头痛;肿瘤标记物升高,2024/1/26 16:04,临时病程记录, 患者鼻塞、流涕，伴头痛，发热，头颅CT提示鼻窦炎，���虑感染。根据耳鼻咽喉科会诊建议，予头孢曲松2g 静滴 每日一次静滴经验性抗感染，送培养，辅以激素抗炎等。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/30 16:36,临时病程记录,患者痰培养肺炎链球菌，四环素耐药，汇报李珉主任后，予停用奥玛环素+亚胺培南，调整抗生素为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次。密切监测患者体温，炎症指标变化，送检病原学标本，注意结果回报。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/26 21:25,临时病程记录,患者转运至中心监护室，过床后，检查全身皮肤时发现患者额头类圆形缺损，可见内植入物，表面覆有脓肽，周边皮肤发红。追问患者家属病史，为30余年前脑外伤术后遗留伤口，偶有流脓。 +1752811,3,卢**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸性酸中毒;凝血功能异常;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/1/26 19:58,临时病程记录,患者入院时氧合低，调整吸氧流量，氧和能维持在90%，询问病史对答切题、配合。17:00左右巡病房，发现患者思睡，反应较入院时偏慢，急查血气分析提示二氧化碳升高，呼吸性酸中毒，予经鼻高流量、无创呼吸机辅助呼吸，呼吸性酸中毒未改善，嗜睡状态，重症医学科会诊，与患者家属充分沟通病情，予紧急气管插管，接呼吸皮囊辅助呼吸，转运至重症医学科，进一步呼吸机辅助呼吸，监护治疗。 +6342415,3,金**,男,肾病科,肺部感染;肺栓塞;腹膜透析相关性腹膜炎;高血压;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿毒症性心脏病;脓毒血症;肾性骨病;肾性贫血;睡眠障碍;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高;自体动静脉内瘘成形术后;自体动静脉内瘘球囊扩张术后,2024/2/19 9:03,临时病程记录,患者透析过程中动脉端吸出不畅，予尿激酶封管后，再次透析治疗约20分钟，动脉端吸出不畅，予回血下机，尿激酶+万古霉素封管。 +1657469,5,周**,女,神经外科,大脑后动脉狭窄;高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;头痛;椎动脉狭窄,2024/1/28 16:53,临时病程记录,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见血性脑脊液流出，测压力180mmH2O（甘露醇使用后）。缓慢放液40mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +1657469,5,周**,女,神经外科,大脑后动脉狭窄;高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;头痛;椎动脉狭窄,2024/1/26 20:20,临时病程记录,患者老年女性，急性病程，此次因“头痛伴呕吐1天”入院。患者1天前无明显诱因下突发头痛，呕吐数次，呕出胃内容物，非喷射性。遂至我院急诊，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，CTA提示左侧后交通动脉瘤，病情及开颅/介入治疗方案告知患方，患方考虑后要求介入手术治疗，予收入院。排除禁忌急诊于2024.1.26行“脑血管造影 + 左侧后交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术”，术后转入我科。查体：麻醉未醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0mm，右侧直径1.0mm，双侧对光反射固定，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，心率齐，未及明显病理性杂音，肺部呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，肠鸣音正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力无。目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.脑动脉硬化，脑供血动脉多发狭窄，右侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧大脑后动脉P2段重度狭窄 3.高血压 4.脑出血个人史。诊疗方案：①.ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②.监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③.患者病情危重，予气管插管接呼吸机辅助通气，目前氧合可，密切监测氧合循环，控制收缩压120-150mmHg，予甘露醇125ml q8h脱水，盐酸法舒地尔改善颅脑循环，尼莫地平防止动脉痉挛；予★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染；禁食，胃肠减压，艾司奥美拉唑钠护胃预防应激性溃疡，氨溴索化痰以及维持电解质平衡等治疗；④.患者VTE评分高危，暂行一���及物理预防。 +1226041,32,王*,女,产科,"产3次;单胎活产;临产;头位顺产;乙型肝炎小三阳;孕36+周;孕4次;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/1/29 9:35,临时病程记录,产妇于2024-01-26 18:07阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2590g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时48分，第二产程0时19分，第三产程0时3分，总产程3时10分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，早产，早产儿，乙型肝炎小三阳，孕4次，产3次，孕36+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/58mmHg，脉搏81次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +738457,13,骆**,女,产科,产1次;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;临产;脐带绕颈1圈;轻度贫血;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38周;重度子痫前期;足月小样低体重儿,2024/1/30 10:35,临时病程记录,产妇于2024-01-27 06:29阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2190g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时5分，第二产程0时24分，第三产程0时6分，总产程3时35分。产时失血200ml。产后诊断：重度子痫前期，分娩时I度会阴裂伤，羊水污染III度，足月小样儿，脐带绕颈1圈，孕1次，产1次，孕38周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6342516,2,黄**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/2/4 18:01,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6342516,2,黄**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/2/3 9:12,临时病程记录,患儿抗生素已足疗程，今查(2024-02-02 09:51)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 38.8%↓，血红蛋白测定 171g/L，血小板计数 160×10^9/L，C反应蛋白 2.1mg/L，未提示明显感染征象，今予停抗生素，继续监测患儿生命体征。 +6342516,2,黄**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/1/31 16:57,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示13.7mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6342516,2,黄**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/1/31 12:21,临时病程记录,(2024-01-30 10:38)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 62.4%，血红蛋白测定 174g/L，血小板计数 118×10^9/L，C反应蛋白 6.5mg/L↑，示C反应蛋白高于正常，考虑存在炎症病变；(2024-01-30 15:12)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺纹理稍模糊，右下肺斑片状密度增高影，炎症可能，请结合临床复查。腹腔部分肠管积气。患儿血常规异常，查胸片示右下肺异常，考虑存在炎症可能，且患儿现需鼻导管吸氧维持氧饱和度稳定，故予增加诊断：新生儿败血症，继续予青霉素及头孢噻肟抗感染治疗，注意血培养结果回示，关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6342516,2,黄**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/1/29 16:54,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素14.4mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，监测患儿黄疸情况。 +6342574,3,傅**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;动脉斑块形成;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;肝转移性癌;甲状腺结节;流行性感冒;心房颤动;胸腔积液;肿瘤标记物升高;纵���淋巴结继发恶性肿瘤;踝骨骨折,2024/2/14 20:30,临时病程记录,患者今日外出行走，未诉胸闷不适，昨日夜间体温37.3℃，无其他不适。查体：右下肺呼吸音低。辅助检查无更新。治疗方案无更改。关注生命体征。拟明日复查炎症指标、胸水彩超。继观。 +6342574,3,傅**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;动脉斑块形成;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;肝转移性癌;甲状腺结节;流行性感冒;心房颤动;胸腔积液;肿瘤标记物升高;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;踝骨骨折,2024/2/12 11:03,临时病程记录,昨病区走廊步行，未诉胸闷。昨最高体温37.7℃。 纳差略改善。无咯血。氧气雾化吸入时指测氧和99%，听诊右肺呼吸音低。检验检查无更新。治疗方案无更改。关注生命体征。继观。 +6342574,3,傅**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;动脉斑块形成;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;肝转移性癌;甲状腺结节;流行性感冒;心房颤动;胸腔积液;肿瘤标记物升高;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;踝骨骨折,2024/2/11 16:56,临时病程记录,患者今无咯血。听诊右肺呼吸音消失。(2024-02-11)复查血常规：白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.4%↑，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 372×10^9/L↑；D-二聚体 4mg/L FEU↑；纤维蛋白原 6.52g/L↑；白蛋白 30.5g/L↓，C反应蛋白 83.4mg/L↑；乳酸脱氢酶 251U/L↑。患者诊断肺恶性肿瘤，右主支气管腔内新生物活检及第7组淋巴结TBNA病理均提示鳞状细胞癌，结合患者胃泌素释放肽前体明显升高以及胸部CT表现为2、4、7、5组淋巴结均明显增大且融合，其中2、4组淋巴结压迫上腔静脉，肿瘤存在异质性，以及肿瘤晚期患者活检小标本的局限性，不排除混合神经内分泌成分，全身评估肝脏转移待排。患者目前合并乙型流行性感冒感染及阻塞性肺炎，暂缓抗肿瘤治疗，无法配合进一步肝脏MRI增强检查及进一步有创检查。患者现经抗流感病毒治疗，抗生素调整为亚胺培南西司他汀，目前CRP有所下降，体温高峰下降，乙型流感RNA仍阳性，故继续奥司他韦抗病毒，择期复查乙型流感RNA。患者目前纳差，且营养状况差，继续补充白蛋白及肠内营养、促进食欲改善营养，为后续抗肿瘤治疗争取机会。今查体发现右肺呼吸音消失，D-Dimer身高，患者主诉胸闷无加重（卧床为主，活动受限不能体现），考虑右侧胸腔积液增多，复查胸腔积液B超，必要时再次胸腔穿刺置管引流缓解症状。患者今无咯血，患者目前合并房颤，且VTE高危，继续利伐沙班片抗凝，密切关注咯血情况。余对症支持治疗同前。继观。 +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/2/5 14:41,临时病程记录,患者突发恶性心律失常，血气分析提示高钾血症，严重代谢性酸中毒；大剂量血管活性药物维持下血压仍进行性下降，乳酸持续升高，休克难以控制，告知家属预后极差，家属商量后签字放弃心肺复苏、血管活性药物等抢救措施，于2024-2-5 14:32心电图提示一条直线，临床宣布死亡。 +116397,16,周**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎,2024/1/28 21:27,临时病程记录,患儿家长要求不输液治疗，告知患儿家长，口服药物可能效果差，影响疗效，且患儿目前胃口差，小便量少，需要补液治疗，告知家长必要性，家长表示知情，仍拒绝输液治疗。 +6322484,8,曹*,男,儿科,肺炎支原体感染;呼吸道感染;急性支气管炎;流行性感冒;腺病毒感染;荨麻疹,2024/1/27 15:15,临时病程记录,患儿(2024-01-27 14:28)血常规+CRP++找异淋(儿科专用)(血液学检验)：白细胞计数 6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 88.6%↑，血红蛋白测定 128g/L，血小板计数 271×10^9/L，C反应蛋白 48.3mg/L↑提示超敏反应蛋白较前明显升高，查体扁桃体可见脓性分泌物，细菌感染不能排除，今予加用头孢曲松1.9g静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1449214,27,陈*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并沙眼衣原体感染;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕39+周;孕3次,2024/1/29 13:50,临时病程记录,产妇于2024-01-27 17:42阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3930g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约500ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时30分，第三产程0时6分，总产程3时8分。产时失��400ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染II度，妊娠合并支原体感染，妊娠合并沙眼衣原体感染，妊娠合并肥胖，孕3次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压121/68mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.分娩时会阴I°裂伤，产后关注会阴愈合情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +1449214,27,陈*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并沙眼衣原体感染;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕39+周;孕3次,2024/1/29 13:48,临时病程记录,孕妇目前宫20秒/4-5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-0.5，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/17 7:04,临时病程记录,患者边明芳，66岁老年女性，本次因“发现自身免疫性肝病14年，反复发热1周”2024-01-27入院。诊断：1.重症肺炎 I型呼吸衰竭 2.尿路感染 3.自身免疫性肝炎 4.肝硬化代偿期 5.左肝囊肿 肝囊肿术后 6.甲状腺术后 7.高血压 8.低蛋白血症 9.胸腔积液 10.肿瘤标志物升高（癌胚抗原、神经元特异烯醇化酶、细胞角蛋白19片段、糖链抗原125）11.电解质紊乱。患者班内出现感染性休克，循环逐步下降伴内环境紊乱和高乳酸血症，逐步增加血管活性药物使用剂量后仍无法维持，病情危重。经与家属沟通后，家属决定放弃治疗自动出院回家。告知中断治疗可能加速患者死亡，家属表示知晓并愿意接受一切风险及预后，签署相关知情同意书。请示上级医师后给予办理自动出院手续。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/7 14:18,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 17%，腹内侧 36%，背内侧 34%，背外侧 13%。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/6 10:04,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 21%，腹内侧 45%，背内侧 22%，背外侧 12%。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/2/5 15:09,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 18%，腹内侧 46%，背内侧 32%，背外侧 4%。 +1739833,4,边**,女,重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿(术后);肝硬化;高血压;甲状腺结节(术后);尿路感染;脓毒血症;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重症肺炎;自身免疫性肝病;自身免疫性肝炎,2024/1/30 16:17,临时病程记录,患者发热，查今血常规：白细胞计数 2.8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 80.9%↑，中性粒细胞绝对值 2.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓；尿液分析：尿pH 9↑，尿胆原 1+↑，白细胞 238.9/μL↑；生化全套：血清淀粉样蛋白A 207.39mg/L↑，超敏C反应蛋白 47.6mg/L↑；予左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 静脉滴注 每天一次抗感染治疗，根据检查结果及病情变化调整抗感染方案。 +6342607,3,W********,男,重症医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;额颞叶出血;急性呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅骨骨折;脑疝;意识丧失,2024/1/27 22:38,临时病程记录,"患者青年男性，此次因“被发现意识不清半小时”入院。半小时前患者被人发现倒在路边，头��可见陈旧性血迹，口周可见呕吐物，呼之不应，无呼吸停止，遂呼叫120，途中观察见患者双侧瞳孔不等大，考虑脑血管意外可能，故送至我院，急诊拟“外伤 脑血管意外”留抢。查(2024-01-27 16:10)颅脑CT提示：两侧额颞叶脑挫裂伤，血肿形成；脑室积血，蛛网膜下腔出血。两侧额颞部硬膜下血肿。枕骨左侧骨折。左侧颞部、两侧顶部软组织肿胀。肋骨CT平扫检查提示：左侧第4肋骨骨皮质毛糙，建议2周后复查除外其他隐匿性骨折。颈椎CT平扫检查无殊。全腹部CT平扫检查提示：胆囊增大，考虑胆汁浓缩。请神经外科会诊后建议手术治疗，完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-27行全麻下“颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术(双侧)”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入科查体：药物镇静状态，GCS评分：1+T+2，体温36.9℃，呼吸15次/分,心率,113次/分，血压125/86mmHg，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，余查体无法配合。目前诊断：1.特重型颅脑损伤，脑疝，双侧额颞叶脑挫裂伤，双侧急性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折 2.急性呼吸衰竭 3.低钾血症。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，继续气管插管接呼吸机辅助通气，氧浓度35%，暂禁食，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、盐酸尼卡地平注射液 30毫克 静注(泵)维持血压、安宫牛黄丸促醒、PPI护胃、化痰、镇静镇痛、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转神经外科继续治疗；⑤、患者VTE评分中危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1742330,6,方**,男,肿瘤科,癌性疼痛;肠癌cTxNxM1 IV期;胆管占位性病变;胆总管肿物可能;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性腹水;肺部感染;肺栓塞;肝功能不全;高胆红素血症;呼吸衰竭;急性心梗待排;十二指肠溃疡;消化道出血;幽门梗阻待排;贲门溃疡,2024/2/2 17:55,临时病程记录,患者2024.2.2下午出现一过性晕厥伴血压下降，急查(2024-02-02 16:09)血常规：白细胞计数 25.3×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 24×10^9/L↑，血红蛋白测定 90g/L↓，血小板计数 445×10^9/L↑；(2024-02-02 16:10)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.431，校正二氧化碳分压 29mmHg↓，校正氧分压 114mmHg↑，全血乳酸 7.6mmol/L↑，钾 3.1mmol/L↓，血红蛋白浓度 93g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 278mmHg↓；(2024-02-02 16:51)急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 303U/L↑，总胆红素 190.1μmol/L↑，直接胆红素 155.1μmol/L↑，间接胆红素 35μmol/L↑，白蛋白 21.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 68U/L↑，C反应蛋白 238.7mg/L↑，尿素(急) 9.83mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 66U/L↑，总钙(急) 1.85mmol/L↓；(2024-02-02 16:53)D-二聚体 13.94mg/L FEU↑；(2024-02-02 16:53)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 18.4s↑，国际标准化比值 1.64↑，纤维蛋白原 4.75g/L↑；(2024-02-02 16:54)降钙素原定量检测 3.305ng/ml↑；(2024-02-02 16:57)高敏肌钙蛋白T 0.269ng/ml↑↑；(2024-02-02 17:09)B型尿钠肽 110.2pg/ml↑；(2024-02-02 16:29)行胸部CT平扫检查提示：两肺感染性病变，左肺下叶支气管闭塞、肺不张，建议治疗后复查。两侧胸腔积液，左侧为著，建议复查。两肺支气管病变，肺气肿、肺大泡。两肺少许增殖灶。主动脉及冠脉钙化。食管扩张并内容物填充。食管下段旁低密度影，考虑积液影，较2024-01-04前片范围减小。附见：肝脏穿刺引流术后。腹水。（。(2024-02-02 16:29)行全腹部CT平扫/(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：1.急诊头颅CT未见明显急症征象。2.回盲部管壁不规则增厚，阑尾显示不清，考虑恶性，建议增强检查。右侧结肠旁沟及回盲部周围多发淋巴结，较2024-1-27增大，建议进一步检查。胃小弯区见片状模糊影。 胆囊增大，考虑胆汁淤积。胆管造瘘术后，肝内胆管扩张，胆总管局部显示不清，请结合临床病史。肠管增厚水肿，腹腔、肠系膜及大网膜区脂肪间隙浑浊，腹盆腔积液并引流中，较2024-01-27前片积液稍减少。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变，老年性脑改变。少许鼻窦炎，两侧上颌窦粘膜下囊肿。 前列腺钙化灶。腹壁水���。两肺下叶炎症。左侧胸腔积液，左肺下叶肺不张考虑。胃、食管扩张。考虑肺部感染、急性心梗可能、消化道出血，请心内科、呼吸科、感染科会诊，予禁食、补液、哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症治疗，患者家属不考虑介入治疗，告知患者家属患者病情危重，随时有因病情变化而死亡风险，患者家属表示知情了解，要求出院，请示上级医师予办理。 +1748387,6,陈**,男,心血管内科,肥胖症;肺炎;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;心房颤动;胸闷;脂肪肝,2024/1/29 12:45,临时病程记录,患者急诊完善冠脉造影提示冠脉轻度狭窄，目前无胸闷胸痛，要求今日出院。告知目前仍未明确有无其他病因，仍需完善其他检查，且病情仍有可能反复，有继发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等危急重症风险，建议继续住院。患者获悉后仍坚持要求出院。 +1748387,6,陈**,男,心血管内科,肥胖症;肺炎;肝功能不全;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;心房颤动;胸闷;脂肪肝,2024/1/27 22:18,临时病程记录,"患者中年男性，既往高血压病史，此次因“咳嗽伴气喘1月，胸闷12天”入院。患者1月前出现咳嗽，伴气喘，咳少量白痰，外院予止咳化痰等对症治疗（具体不详），效果不佳；12天前开始出现胸闷，安静坐位及爬2楼后均有胸闷发作，需端坐位数小时后缓解，夜间需高枕卧位，就诊义乌市中心医院，建议冠脉造影，患者拒绝次日即出院，出院后胸闷、气喘及咳嗽症状逐渐加重，1天前就诊我院建议住院，择期冠脉造影，患者拒绝，要求冠脉CTA检查，今日患者前往我院检查发现心律不齐，进一步行心电图检查提示房颤（心率125次/分），前间壁r波递增不良，患者持续胸闷不缓解，门诊予完善检验提示肌酸激酶 369U/L↑,肌酸激酶－MB 29U/L↑，B型尿钠肽 128.2pg/ml ↑，高敏肌钙蛋白T: 0.043ng/ml，考虑“急性心梗可能”转入抢救室，请相关科室会诊建议行急诊冠脉造影，与患者及家属沟通后表示知情同意，完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-27行局麻下“冠脉造影”，术中见冠脉轻度狭窄，术后转入ICU进一步监护治疗。入科查体：清醒，体温36.5℃，呼吸27次/分,心率111次/分，血压122/89mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧病理征阴性。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化 2、高血压病3级，很高危 3、心房颤动 4、脂肪肝 肝功能不全 5、肥胖症。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者目前鼻导管3L/min吸氧，暂予乌拉地尔静泵维持血压、辅酶Q10片 10毫克 口服 每日三次+重组人脑利钠肽 0.5毫克 静注(泵)改善心功能、止咳化痰、护胃补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转心血管内科继续治疗；⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +365177,95,徐**,女,心血管内科,2型糖尿病;肠炎;动脉粥样硬化;高尿酸血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;慢性胆囊炎;尿路感染;缺血性心肌病;肾功能不全;室性期前收缩;完全性右束支传导阻滞;心房颤动;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;心律失常,2024/2/4 14:47,临时病程记录,患者今晨9点左右突发口齿不清，自觉口周麻木，查体：瞳孔3mm，对光反射稍迟钝，伸舌右偏，左侧巴氏征可疑阳性，双下肢肌力4+级。完善急诊头颅CT未见出血，请神经内科急会诊考虑脑梗死，建议进一步完善取栓CTA评估介入指征。患者及家属拒绝介入治疗，告知其相关风险，患者家属（女儿）表示知情同意，仍拒绝治疗，先予完善头颅MRI+DWI检查，继续予抗凝、降脂稳斑等治疗。密切关注患者意识情况、肌力、瞳孔等。 +6342652,3,W********,男,神经外科,抽搐;大脑中动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/1/28 7:13,临时病程记录,"患者青年男性，此次因“突发意识不清伴全身抽搐2小时余”入院。患者2小时前突发意识不清，伴全身抽搐，呼之不应，双眼上翻，四肢强直，口吐白沫，无大小便失禁，同事送至急诊，急诊拟“意识不清 抽搐”留抢。。急查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，进一步行头颅CTA提示颅内动脉瘤考虑，为进一步诊疗，予收入院。患者病来神志不清，精神软，体重无明显增减。与家属沟通后表示知情同意。完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-27行全麻下“颅内动脉瘤夹闭术,颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,腰大池置管引流术”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，四肢可见不自主活动，双侧病理征阴性，余查体无法配合。目前诊断：1.左侧大脑中动脉M2段动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管接呼吸机辅助通气，暂禁食，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、法舒地尔抗脑血管痉挛、尼莫地平预防脑缺血引起的神经损伤、丙戊酸钠预防癫痫、甘露醇降颅压、镇静镇痛、护胃化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转神经外科继续治疗；⑤、患者VTE评分中危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +320914,10,余*,男,神经外科,肝功能不全;高血压;前交通动脉瘤术后;头晕;小脑出血,2024/1/28 7:26,临时病程记录,患者老年男性，既往高血压、前交通动脉瘤夹闭术后，此次因“头晕乏力意识不清2小时”入院。2小时前患者出现头晕乏力，伴呕吐一次，后出现嗜睡，发病约1小时至我院就诊，急诊拟“头晕”留抢。予控制血压等对症治疗，查(2024-01-27 23:51)颅脑CT平扫检查提示：右侧小脑半球脑出血破入脑室系统。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，请结合临床病史。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。鼻窦少许炎症。请神经外科会诊后建议手术治疗，与家属沟通后表示知情同意。完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-28行全麻下“内镜下脑内血肿清除术+侧脑室外引流术”，过程顺利，术后带管转入ICU进一步监护治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧病理征未引出，余查体无法配合。目前诊断：1.右侧小脑半球出血破入脑室 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管接呼吸机辅助通气，暂禁食，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、丙戊酸钠预防癫痫、PPI护胃、氨溴索化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转神经外科继续治疗；⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/31 8:59,临时病程记录,"患者，老年男性，此次因“突发意识不清3小时余”入院，我院急诊急查头颅CT提示脑出血，神经外科急行“脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术”，手术过程顺利，术后转入我科。先后予头孢呋辛钠、甲苯磺酸奥马环素抗感染，予控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。昨日夜间患者血压下降，予以补液及去甲肾上腺素升压后，血压无明显上升，查体见腹部膨隆，腹部胀气显著，胃肠减压可见淡红色液体流出，可见胃肠内容物从口腔中流出，立即完善相关检查：(2024-01-31 01:03)行全腹部CT增强检查提示：小肠梗阻，小肠粘膜下多发积气，肠气囊肿症考虑，合并肝内及门脉主干、门脉左支、脾静脉、肠系膜上静脉远端分支走行区多发积气，请结合临床。肝脏强化减低，梗死可能，建议复查。腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊。附见：胆囊腔内见高密度影，请结合临床；胃腔置管，紧贴胃壁；膀胱置管，前列腺钙化灶。普外科及消化内科会诊后，考虑患者病情危重，有剖腹探查指征，但手术风险极��，死亡率极高，充分告知患者家属病情及手术风险，患者家属要求手术治疗。遂急诊行“小肠部分切除术,小肠造瘘”。术中见：腹腔内大量腹水，酸臭味，距屈氏韧带约40cm至距回盲部170cm处的小肠发黑，呈缺血坏死性改变，肠管扩张，肝脏呈缺血改变，胃、结肠、胆囊、脾脏等余腹腔脏器探查未见明显坏死。取正中腹部纵行切口长约25cm，逐层进腹，探查腹腔如上述。用电刀及能量平台游离病变的小肠系膜，将病变小肠予直线切割闭合器离断，远端小肠封闭，近端小肠行造瘘；温生理盐水冲洗腹腔，腹腔彻底止血，排列小肠；腹腔放置引流管2根，清点器械无误后，关闭腹腔，皮下放置贝朗瓶1个。手术过程顺利，术后再次转入我科。入科查体：药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹部肌紧张，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前考虑：1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病 3.肺部感染 4.肠梗阻 小肠部分切除术、小肠造瘘术后 5.肝脏梗死。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：升级为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，继续去甲肾上腺素维持血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：患者病情危重，预后不佳。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+高出血风险，暂予一般预防。暂不请营养科康复科会诊。 " +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/31 2:43,临时病程记录,患者血压持续性下降，予以补液及去甲肾上腺素升压后，血压无明显上升，查体见腹部膨隆，腹部胀气显著，胃肠减压可见淡红色液体流出，可见胃肠内容物从口腔中流出，立即完善相关检查：(2024-01-30 23:41)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：急诊床边检查，图像质量差：；1.左室收缩功能正常范围； 心包未见明显积液； 心动过速；2.双上肢尺动脉及桡动脉流速偏慢； 双上肢深静脉超声未见明显异常；3.双下肢内中膜不均增厚，毛糙； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-31 00:36)行颅脑CT平扫检查提示：左侧颅内血肿清除术后改变，术区少许积血积液积气，颅内积气，积气2024-01-28较前稍减少。蛛网膜下腔出血及脑室积血较前有所吸收。附见：鼻窦炎。双侧颈内动脉、椎动脉颅内段粥样硬化。(2024-01-31 00:49)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃小结节，较前2024-01-28相仿，建议随诊。支气管炎表现，两肺下叶少许渗出改变。两肺少许增殖钙化灶。两侧胸膜增厚。主动脉钙化。附见：胃腔置管、紧贴胃壁；肝内多发积气；腹腔积液；胆囊内高密度影，请结合临床。(2024-01-31 01:03)行全腹部CT增强检查提示：小肠梗阻，小肠粘膜下多发积气，肠气囊肿症考虑，合并肝内及门脉主干、门脉左支、脾静脉、肠系膜上静脉远端分支走行区多发积气，请结合临床。肝脏强化减低，梗死可能，建议复查。腹盆腔积液，脂肪间隙浑浊。附见：胆囊腔内见高密度影，请结合临床；胃腔置管，紧贴胃壁；膀胱置管，前列腺钙化灶。立即急诊联系普外科及消化内科会诊。普外科医生查看患者后：患者现休克状态，汇报四唤王建伟主任，患者现病情危重，有剖腹探查指征，但手术风险极大，死亡率极高，充分告知患者家属病情及手术风险，患者家属要求手术治疗。消化内科医生看病人后，考虑患者目前休克状态，血压低，胃管引流出血性液体，不排除肠缺血坏死可能，与患者家属沟通病情，告知病情危重，死亡率极高，留置肠梗阻导管风险较大，患者家属经商议后决定外科手术。以上专科医生会诊后，与家属交代手术风险高等情况后，患者家属一致决定急诊行手术治疗，立即送手术室行急诊手术。 +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/31 2:37,临时病程记录,患者动脉血压较前显著下降，75/40mmHg，(2024-01-30 22:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+���糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 22.6mmHg↓，实际碱剩余 -10mmol/L，实际碳酸氢根浓度 13mmol/L↓，全血乳酸 7.1mmol/L↑；(2024-01-30 22:02)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 22.6mmHg↓，实际碱剩余 -10mmol/L，实际碳酸氢根浓度 13mmol/L↓，全血乳酸 7.1mmol/L↑；予以补液及去甲肾上腺素升压后，血压无明显上升，查体见腹部膨隆，腹部胀气显著，胃肠减压可见淡红色液体流出，可见胃肠内容物从口腔中流出，请示上级医师后，建议复查头颅及胸部CT、腹部增强CT等检查并立即送检。 +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/31 1:34,临时病程记录,因患者血压持续下降，不排除感染所致，且痰培养提示流感嗜血杆菌，故请示胡建主任医师后，更换抗生素为美罗培南1g q8h，密切观察患者体温及感染指标变化情况。 +6342689,3,田**,男,急诊医学科,代谢性酸中毒;肺部感染;肝梗死;感染性休克;高钾血症;高血压;基底节出血;急性肾功能不全;脑血管意外;脓毒血症;小肠梗阻,2024/1/28 11:14,临时病程记录,"患者，老年男性，此次因“突发意识不清3小时余”入院，我院急诊急查头颅CT提示脑出血，神经外科急行“脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术”，手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：药物镇静状态，GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前考虑：1.左侧基底节区脑出血破入脑室 2.高血压病。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予乌拉地尔、尼卡地平控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+高出血风险，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。 " +6342705,2,金**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);喂养不耐受;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/4 4:03,临时病程记录,患儿目前母乳/液态奶45ml q3h经口喂养，前夜减半喂养1次后仍有腹部膨隆，查体反应尚可，监测心率波动在155-160次/分，心律齐，心音中，腹部膨隆，质尚软，未见肠型，肠鸣音正常，肢端暖，毛细血管充盈时间约2秒，全身可见大理石样花纹，故现暂予停喂1次，辅以予静脉补液支持，完善血气分析、血常规、血培养、胸腹片等检查评估患儿情况，根据患儿病情变化及相关检查结果回报及时处理。 +1605532,16,赵**,男,心血管内科,KillipIV级;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞;焦虑抑郁状态;贫血;消化道出血;心肺复苏术后;心脏停搏;血小板减少;右侧气胸,2024/1/28 8:21,临时病程记录,"患者，中年男性，此次因“反复胸痛2年余，再发1小时”入院，患者2年余前突发胸痛，诊断为NSTEMI,冠脉造影提示前降支重度狭窄，未介入，药物治疗。7月我院复查冠脉造影行前降支近段支架植入术，植入支架1枚，术后予阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板、他汀稳定斑块等药物治疗治疗，6月前因血小板减少予停用替格瑞洛改氯吡格雷治疗；1周前患者再发胸痛，我院门诊复查肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图无殊，予加用曲美他嗪、单硝酸异山梨酯片抗心绞痛治疗。今日凌晨（3:40左右）患者睡眠中突发胸痛，胸痛呈胸骨下段压榨感，持续性，疼痛剧烈，伴大汗、脸色发白，感恶心，家属立即开车前往我院，到院时家属发现患者出现意识模糊，大动脉搏动消失，心肺复苏成功后予去甲升压、ECMO支持。心电图提示侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁ST段压低，考虑“急性心肌梗死”收住院。入院后行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，术中见：左主干中度狭窄，前降支近段重度狭窄，中段支架未见狭窄。告知患者及家属，病情危重，手术风险��，拒绝行冠脉搭桥手术，要求行介入治疗。行左主干、前降支IVUS检查：前降支近段最小面积2.07平方毫米；行左主干、前降支PTCA术+药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术过程顺利，术后转入我科。查体：药物镇静，GCS评分1+T+4，ECMO支持状态，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，压痛反跳痛不能配合，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：1、急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心脏停搏 心肺复苏术后 killip IV级 2、血小板减少 3、ECMO术后 。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE中危+高出血风险，予以药物预防血栓。暂不请营养科及疼痛科会诊。 " +166708,24,刘**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;卵圆孔未闭;脑梗塞;脑血管意外,2024/1/28 8:34,临时病程记录," 患者76岁女性，因被发现神志不清3小时入院，3小时前患者家属发现其摔倒于床边（昨晚九点入睡当时状态正常），起初稍有意识，后出现神志不清，呼之不应，内衣前有大片清液湿透，无口吐白沫，无呼吸困难等不适，遂至我院急诊，过程中呕吐一次，为少量非血性胃内容物。行颅脑CT平扫（2024-01-28 本院）示：急诊头颅CT未见明显急症征象。头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-01-28 本院）示：左侧大脑中动脉M1、2段节段性闭塞，请结合临床。两侧颈总动脉、左侧颈内动脉近端、两侧颈内动脉虹吸部多发非钙化、钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。两侧锁骨下动脉起始部混合斑块形成，管腔轻-中度狭窄。左侧椎动脉优势。右侧胚胎型大脑后动脉。现为求进一步手术治疗收入院。患者病来神志昏迷，未进食，二便未解，近期体重无明显增减。(2024-01-28 07:07)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧大脑中动脉M1、2段节段性闭塞，请结合临床。两侧颈总动脉、左侧颈内动脉近端、两侧颈内动脉虹吸部多发非钙化、钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。两侧锁骨下动脉起始部混合斑块形成，管腔轻-中度狭窄。左侧椎动脉优势。右侧胚胎型大脑后动脉。(2024-01-28 05:06)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。患者急诊手术指明确，与家属沟通后表示知情同意。完善相关检查，排除禁忌后于2024-01-28行全麻下“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后带气管插管转至ICU进一步治疗。(2024-01-28 08:27)行颅脑CT平扫检查提示：两侧基底节区高密度影，请结合临床复查。大脑镰、小脑幕及颅内血管密度增高，对比剂残留考虑。附见：鼻窦少许炎症。右眼晶状体变薄。鼻咽腔内低密度影。入科查体：麻醉未醒状态，气管插管接呼吸机辅助通气，脉搏：62次，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。四肢肌力无法配合。目前诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.寰枢关节半脱位 3.肺Ca术后。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管接呼吸机辅助通气，暂禁食，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注射用尤瑞克林 0.15PNA单位 静脉滴注 每日一次治疗脑梗，辅以护胃化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后建议转神经外科继续治疗；⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +381571,36,黄**,女,产科,不良孕产个人史;产2次;单胎活产;高龄经产妇;宫腔填塞术后;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并子宫多发肌瘤;胎盘粘连;铁缺乏;孕38+周;孕38+周;孕5次,2024/1/30 11:23,临时病程记录,常规消毒会阴后予取出宫腔填塞球囊，完整，同时拔除尿管，过程顺利，予��次消毒会阴后结束操作，球囊表面送分泌物培养，操作过程中阴道流血不多，引流袋中积血5ml，暗红色，关注产妇阴道流血情况， +1752898,3,蒋**,女,全科医学科,鼻窦炎;胆汁反流;反流性食管炎;高脂血症;甲状腺结节;结肠息肉;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎;脑缺血;脑软化;偶发房室性期前收缩;认知障碍;胸闷;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;周围性眩晕，其他的,2024/1/28 16:28,临时病程记录,"临时病程记录 +床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)99/5894/52104/6286/5989/61脉搏(次/分)76100969392" +1293867,25,彭**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;高龄初产妇;经急症剖宫产术的分娩;绒毛膜羊膜炎;胎盘粘连;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/1/29 0:52,临时病程记录,胎心：基线150-160次/分，加速时最高175次/分；孕妇心率：心率：73次；体温：体温：38.1℃；(2024-01-29 00:35)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 18.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91%↑，C反应蛋白 8.2mg/L↑。绒毛膜羊膜炎，建议急诊剖宫产终止妊娠。 +1475219,21,郭**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕3次,2024/2/1 17:17,临时病程记录,产妇于2024-01-28 15:04阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重2810g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程5时00分，第二产程0时21分，第三产程0时4分，总产程5时25分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，孕3次，产2次， 孕39+周，高龄经产妇。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1475219,21,郭**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕3次,2024/2/1 17:13,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露V=-3cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +327038,9,万**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;急性支气管肺炎,2024/1/31 20:18,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +105870,81,朱**,女,消化内科,肺结节;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;胃术后;胃息肉;胃息肉;脂肪肝,2024/1/30 9:00,临时病程记录,患者既往甲状腺结节，2008年曾因“乳房结节”行手术，具体不详，予复查甲状腺B超、乳房彩超。 +78860,110,朱**,男,消化内科,肺部感染;高脂血症;甲状腺结节（TI-RADS 3类） 甲状腺弥漫性病变;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生伴钙化;肾囊肿;胃息肉;胃黏膜病变;脂肪肝;主动脉瓣换瓣术后 肺动脉压增高 三尖瓣少-中等量反流,2024/2/2 14:08,临时病程记录,患者入院后排除内镜禁忌，予停用华法林，低分子肝素桥接后行无痛胃镜检查：慢性萎缩性胃炎；胃体息肉样隆起，已活检钳除，过程顺利，患者无腹痛、腹胀不适，患者现要求出院，建议患者住院继续肝素华法林桥接，患方拒绝，可能出现的血栓及出血风险均告知患方，患方示知情并理解，签字为证，嘱心胸外科门诊随诊，定期复查凝血功能；目前诊断：1.胃体息肉样隆起 内镜下钳除术 慢性萎缩性胃炎 2.主动脉瓣换瓣术后 肺动脉压增高 三尖瓣少-中等量反流 3.甲状腺结节（TI-RADS 3类） 甲状腺弥漫性病变 4.高脂血症 5.脂肪肝 6.肾囊肿 7.肺部感染 8.前列腺增生伴钙化。 +78860,110,朱**,男,消化内科,肺部感染;高脂血症;甲状腺结节（TI-RADS 3类） 甲状腺弥漫性病变;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生伴钙化;肾囊肿;胃息肉;胃黏膜病变;脂肪肝;主动脉瓣换瓣术后 肺动脉压增高 三尖瓣少-中等量反流,2024/1/30 8:59,临时病程记录,患者既往甲状腺弥漫性病变，予复查甲状腺B超。 +6342743,3,翁**,男,神经外科,顶骨骨折;额骨骨折;脑挫伤;外伤性蛛网膜下腔出血;硬膜外血肿;硬膜下血肿,2024/1/29 17:29,临时病程记录,患者中年男性，因摔伤后2天，神志不清4小时入院。本���查(2024-01-29 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓；(2024-01-29 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.7%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓；(2024-01-29 07:27)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 98.2mg/L↑；(2024-01-29 07:38)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 396.01pg/ml↑；今日有发热。汇报胡建主任医师，建议停克林霉素，改(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，抗感染治疗，注意监测炎症指标及体温变化。 +6342743,3,翁**,男,神经外科,顶骨骨折;额骨骨折;脑挫伤;外伤性蛛网膜下腔出血;硬膜外血肿;硬膜下血肿,2024/1/29 8:38,临时病程记录,"患者，中年男性，此次因“摔伤后2天，神志不清4小时”入院，我院急诊急查头颅CT提示脑出血，神经外科急行“颅骨去骨瓣减压术,脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术,脑内血肿清除术”，手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：药物镇静状态，GCS 1+T+4，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，双侧巴氏征阳性，余查体不能配合。目前考虑：1.双侧额颞叶多发脑挫裂伤伴血肿形成 左侧额顶颞部及右侧额颞部硬膜下积血 大脑镰硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 额骨及两侧顶骨骨折。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予乌拉地尔、尼卡地平控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。 " +50718,95,何*,女,肾病科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;代谢性酸中毒;低血糖昏迷性脑病;腹膜透析;高钾血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;脑出血个人史;脑梗死个人史;肾功能不全;肾功能不全;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;肿瘤标记物升高;主动脉硬化,2024/2/2 22:54,临时病程记录,患者磁共振无法配合完成，予以暂缓，密切观察患者神志等变化，继观 +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/2/6 20:39,临时病程记录,患者拟明晨出院，故停明日阿昔洛韦静滴，改口服抗病毒药物继续治疗，观察疗效。 +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/2/5 17:29,临时病程记录,患者下午开始情绪不稳，反复要求出院，诉医院“误诊”，打报警投诉电话，干预效果不佳，无自知力，奥氮平加量至20mg/日，氟哌啶醇针剂5mg/日继续镇静抗精神病治疗，东莨菪碱半支拮抗药物副反应，关注情绪变化及药物副反应。 +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/2/4 15:41,临时病程记录,患者有咳嗽，喉咙痛，予连花清瘟胶囊对症治疗，嘱患者多饮水，注意保暖。 +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/1/31 14:12,临时病程记录,患者仍兴奋话多，到处走动，反复敲门，要求出院，反复咨询检查，动手动脚，临时予氯硝西泮0.5mg口服，调整药物方案为氯硝西泮1mg tid，氟哌啶醇镇静抗精神病治疗，东莨菪碱拮抗药物副反应，奥氮平加量至12.5mg/日，密切关注药物副反应，定期复查心电图及血化验，严防跌倒。 +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/1/30 17:21,临时病程记录,患者腰穿时不配合，要反复起来，胡语，先后予氟哌啶醇5mg、地西泮10mg、咪达唑仑5mg镇静，仍有配合欠佳，乱动，予地西泮20mg微泵静推，腰穿完成后急查心电图，电解质四项，予补液对症治疗，奥氮平加量至10mg/天，联合丙戊酸钠500mg bid，氯硝西泮0.5mg tid控制精神症状，嘱家属加强看护，防���倒，防冲动、出走等意外。 +1594060,7,欧***,男,口腔科,表皮样囊肿;表皮样囊肿,2024/2/4 17:02,临时病程记录,(2024-02-02 14:05)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.口底肿物）表皮囊肿破裂伴感染及异物肉芽肿反应。修改诊断为：颏下表皮样囊肿。电话告知患者及家属。 +489102,46,王**,男,血液内科,胆囊切除术后状态;二尖瓣反流;肺部感染;肺恶性肿瘤史(术后);肺结节;感染性发热;骨髓增生异常综合征;骨髓增生异常综合征;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;粒细胞缺乏;慢性支气管炎伴肺气肿;心肌梗死;心力衰竭;胸腔积液;血小板减少;重度贫血,2024/2/5 7:59,临时病程记录,昨日晚上8：48的时候，患者神志清，呻吟不断，四肢皮温偏低，双下肢2度浮肿，主诉胸闷无胸痛，行常规十二导心电图检测，结果示：窦性心动过速，下壁ST段压低，更换面罩8L/min吸氧，予呋塞米注射液20毫克静脉注射后胸闷有所好转。今晨2：50多开始患者血压、氧合逐渐下降，床边查看患者，浅昏迷状态，对光反射迟钝，告知患者家属病情极其危重，随时可能出现心跳呼吸骤停等严重危及生命的情况，患者家属再次拒绝心肺复苏、气管插管、转入ICU等有创抢救措施，告知预后极差，预计生存期短。3:42家属要求出院，告知等待救护车、回家途中或者回家后均可能出现心跳呼吸骤停等严重危及生命的情况，患者家属表示知情理解，要求签字出院。3.58患者四肢皮温低，无法测出氧合，血压77/43mmHg，予5%葡萄糖注射液48毫升加重酒石酸去甲肾上腺素注射液4毫克组液体静脉泵注，速度为4ml/H。患者血压下降，4:03，患者血压46/23mmHg，予去甲肾上腺素 5ml静脉注射，后血压有所升高，4：06调整去甲肾上腺素6ml/H泵注，4：15患者血压下降，64/43mmHg，予调整去甲肾上腺素10ml/H泵注。患者家属自行联系救护车到达病房，请示上级医师后予签字结账出院。 +1330472,125,朱**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病伴有多个并发症;高血压3级，很高危组;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;透析导管感染;心功能不全;血液透析;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/1/29 21:06,临时病程记录,患者血压偏高，主诉头痛，(2024-01-28 22:32)行颅脑CT平扫检查提示：右侧侧脑室体部旁低密度影，缺血性改变考虑，建议结合MR检查。附见：部分鼻窦炎。两侧眼球玻璃体密度增高，请结合临床病史并复查。建议完善头颅MR检查，患者拒绝，告知可能延误诊疗等风险，患者表示上述风险已知，签字如下： +1330472,125,朱**,男,肾病科,2型糖尿病;2型糖尿病伴有多个并发症;高血压3级，很高危组;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病性肾病;透析导管感染;心功能不全;血液透析;血液透析;血肿瘤标志物升高,2024/1/29 1:25,临时病程记录,患者夜间大汗，神志清，无肢体活动障碍，言语畅，无胸闷气急等其他不适主诉，指测血糖3.6，血压200/110mmHg，予高糖口服后复查血糖，建议静脉使用降压药物治疗，患者拒绝，床边安慰劝说后无效，予签字，告病重，家属24小时陪护，关注病情变化，对症。 +61764,64,俞**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高血压;脑血管意外;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;中枢性呼吸衰竭,2024/1/30 6:12,临时病程记录,患者老年女性，因“意识不清半小时余”入院。入院后查(2024-01-29 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.2%↑，淋巴细胞百分比 5%↓；(2024-01-29 07:42)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 28.5mg/L↑；(2024-01-29 07:45)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 >41135pg/ml↑；(2024-01-29 07:45)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 6.38ng/ml↑；感染科会诊考虑感染性休克不能排除。现患者出现血压、心率下降，大剂量血管活性药物效果不佳。电话联系家属，要求放弃心肺复苏等有创抢救，带气管插管自动出院。已告知患者病情危重，随时出现呼吸心跳停止，或气管导管脱落，等不可预知风险。汇报上级医生，同意出院。 +61764,64,俞**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高血压;脑血管意外;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;中枢性呼吸衰竭,2024/1/29 20:36,临时病程记录,患者老年女性，因“一过性晕厥10小时，被发现意识不清7小时余”入院。入院后查(2024-01-29 06:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.6×10^9/L↑，中性粒细���百分比 91.2%↑，淋巴细胞百分比 5%↓；(2024-01-29 07:42)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 28.5mg/L↑；(2024-01-29 07:45)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 >41135pg/ml↑；(2024-01-29 07:45)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 6.38ng/ml↑；根据感染科会诊意见，汇报胡建主任，予以改★注射用美罗培南 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感，注意血压、体温及炎症指标变化。 +1045446,4,朱**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗死;胸痛,2024/1/29 2:59,临时病程记录,"患者因“胸痛3小时”入院，患者3小时前（2024.1.28 22时）饮酒后出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，程度较剧，伴大汗淋漓，伴恶心，持续不缓解，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无腹痛，至我院急诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑“急性ST段抬高型下壁心肌梗死”，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”口服，行急诊冠脉造影检查。拟“急性ST段抬高型下壁心肌梗死”收住。完善相关检查后急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影,血栓抽吸术,”，术后转我科监护，入科查体：神志清，精神软，鼻导管吸氧下SpO2 100%。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音可，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。入科诊断： 1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级。病情汇报李珉主任医师指示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；3、根据专科要求，予阿司匹林0.1g qd 联合替格瑞诺90mg bid 抗血小板、他汀调脂，护胃预防应激性溃疡，补液以及维持电解质平衡等治疗；4、患者RASS评分0到-2分，CPOT评分≤3分，无需镇静镇痛；5、预计在我科住院1-3天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转心内科继续治疗； 6、患者VTE评分中危，予以一般联合物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1691207,14,张**,女,普外科,乳房肿物;乳腺钙化;乙肝表面抗原阳性,2024/1/29 11:02,临时病程记录, +6342843,2,程**,男,儿科,"低钾血症;双侧脉络丛囊肿;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/6 20:15,临时病程记录,现患儿呼吸可，经口吃奶偏慢，黄疸尚未稳定，仍需继续住院治疗，家属要求出院，告知相关风险，家属知情，仍需坚持出院，予签字办理出院。 +6342857,2,刘**,女,儿科,高TSH血症;结膜炎;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;血小板减少,2024/2/2 17:33,临时病程记录,患儿安静状态下，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄，已达光疗指征，给予光疗退黄，监测患儿黄疸情况。 +6342857,2,刘**,女,儿科,高TSH血症;结膜炎;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;血小板减少,2024/1/31 16:56,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示16mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6342857,2,刘**,女,儿科,高TSH血症;结膜炎;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;血小板减少,2024/1/29 16:56,临时病程记录,患儿查(2024-01-29 14:45)血常规+CRP：白细胞计数 9.9×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 33.1%↓，血红蛋白测定 142g/L↓，血小板计数 25×10^9/L↓，C反应蛋白 0.5mg/L，血小板低于正常，考虑血小板减少症，与家属电话沟通病情，拟于家属签字同意后，静脉输注静注人免疫球蛋白封闭抗体，密切关注患儿病情变化。 +756406,3,宗**,女,泌尿外科,肾错构瘤;肾错构瘤;糖尿病,2024/1/31 18:40,临时病程记录,患者月经来潮，暂不予手术，今予出院。 +659259,55,李**,男,普外科,髂动脉夹层;髂动脉夹层,2024/2/1 18:17,临时病程记录,"2024年2月1日，受试者参与“前瞻性、多中心、随机对照研究评价恒瑞宏远血管缝合系统用于经皮血管穿刺部位缝合的有效性和安全性研究”（方案编号：SPD01，版本号：V1.0，版本日期：2023年2月14日）临床试验，行V3访视。无新增AE，无新增SAE，无新增合并用药，既往病史及用药持续中。 +生命体征：体温: 36.5℃，呼吸：18次/分，心率：65次/分，血压：117/72mmHg。 +(2024-02-01 08:08)行左下肢动静脉彩超检查检查提示：左下肢动脉内膜毛糙；左下肢深静脉血流通畅；（左侧股总动脉内径如上述，穿刺处未见血肿、血栓、动脉穿孔、动静脉瘘、假性动脉瘤，股总动脉狭窄率<50%）。" +659259,55,李**,男,普外科,髂动脉夹层;髂动脉夹层,2024/1/31 18:50,临时病程记录,"筛选号03014号受试者符合“前瞻性、多中心、随机对照研究评价恒瑞宏远血管缝合系统用于经皮血管穿刺部位缝合的有效性和安全性研究”（方案编号：SPD01，版本号：V1.0，版本日期：2023年2月14日）所有入选标准，不符合排除标准，决定入组该研究，随机组别为：对照组，随机号：133。 +2024.1.31,03014受试者使用Abbott血管缝合系统（型号规格：12673）行经皮血管穿刺部位缝合。术者：朱越锋。 +穿刺血管位置： +左侧经皮血管穿刺部位缝合 穿刺鞘规格：9F +血管缝合系统型号规格：12673 +血管缝合系统批号：3020841 +进入血管鞘（血管缝合器进入靶血管）时间：11时39分05秒 +拔除血管鞘（撤出血管缝合器）时间：11时40分18秒 +开始使用修线器时间：11时53分28秒 +完成血管缝合（完成打结）时间：11时53分49秒 +操作时间（血管缝合时间，即：使用血管缝合器时间＋使用修线器时间）：1分34秒 +止血时间（拔除导管鞘（拔除管鞘）至徒手压迫松手后股动脉皮肤穿刺点不再出血时间）：4分40秒 +使用血管缝合系统数量：1套 +止血成功：是，技术成功：是，手术结束时间：2024-1-31，11:58 +器械的性能评价： +与导丝兼容性：5、通过导丝时，适配良好 +血管缝合器的推送性能：5、推送可以传递到远端，但轻微迟缓 +缝合器的回撤性：5、无明显阻力，可顺利撤出缝合器 +修线器收紧线结性能：5、可顺利收紧线结并完成修剪多于的线头完成缝合。 +生命体征：体温: 36.5℃，呼吸：18次/分，心率：60次/分，血压：106/61mmHg +术中无不良事件发生。无新增AE，无新增SAE +既往病史及用药持续中： +脾动脉瘤：2023.12.21起，未予治疗 +左髂动脉夹层：2021年起，未予治疗 +动脉粥样硬化：2021年起，2021年起予瑞舒伐他汀钙片10mg口服qn +高血压：2023.11月起，2023.12.4起予厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 口服qd，2023.12.4起予硝苯地平控释片30mg口服qd，2023.11．18-2023.12.4予缬沙坦氨氯地平片 +新增合并用药： +2024.1.31维生素C注射液0.5g静脉滴注once，补充维生素C +2024.1.31盐酸利多卡因注射液5ml静脉滴注once，麻醉 +2024.1.31碘克沙醇注射液300ml静脉滴注once，造影剂 + + +" +659259,55,李**,男,普外科,髂动脉夹层;髂动脉夹层,2024/1/30 18:17,临时病程记录,"2024年1月30日 17:30，吴劲进医生向受试者介绍了“前瞻性、多中心、随机对照研究评价恒瑞宏远血管缝合系统用于经皮血管穿刺部位缝合的有效性和安全性研究”（方案编号：SPD01，版本号：V1.0，版本日期：2023年2月14日）的临床试验，充分告知参与本临床试验的详细信息和流程、受益予风险。承诺此前28天内未参与过其他药物或器械临床试验，对于相关情况已经充分理解，所有问题都已得到满意解答，并经过慎重与充分地考虑，同意参加本临床试验，于2024年1月30日 18:02签署了2份知情同意书（版本号：V1.1 浙江大学医学院附属第四医院专用版，版本日期：2023年5月15日），并获得其中一份。其名字缩写为LCZU，分配筛选号03014。 +受试者无过敏史。 +生命体征：体温:36.7 ℃，呼吸：18次/分，心率：68次/分，血压：119/67mmHg，身高：174cm，体重：59kg。 +预计股动脉穿刺鞘规格：9F +患者否认糖尿病，无下肢缺血性疾病，无下肢创伤性血管损伤，无严重全身或局部感染，无严重肝脏、肾脏疾病，无股总动脉股动脉瘤、动静脉瘘或假性动脉瘤。 +既往病史及用药： +脾动脉瘤：2023.12.21起，未予治疗 +左髂动脉夹层：2021年起，未予治疗 +动脉粥样硬化：2021年起，2021年起予瑞舒伐他汀钙片10mg口服qn +高血压：2023.11月起，2023.12.4起予厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 口服qd，2023.12.4起予硝苯地平控释片30mg口服qd，2023.11．18-2023.12.4予缬沙坦氨氯地平片 +2024.1.29钆喷酸葡胺注射液20ml静脉注射once，造影剂 + +" +659259,55,李**,男,普外科,髂动脉夹层;髂动脉夹层,2024/1/30 15:33,临时病程记录,患者平素AFP升高，我院复查肿瘤标志物：甲胎蛋白 8.1ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.21↓，要求检查肝脏MRI，请示朱越锋主任医师后同意开具检查。 +937198,11,沈**,男,神经外科,大脑中动脉瘤;高血压;颅内动脉瘤,2024/1/31 9:03,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至右侧颈总动脉，左侧颈内动脉、左侧椎动脉造影。造影所见：主动脉迂曲，左侧大脑中动脉三分叉。两个分叉处各可见一枚囊状动脉瘤，其一大小为：2.9*2.1*3.0mm，另一枚为：2.9*3.9*3.0mm，形态尚规整，其余未见明显病变。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +570991,5,李**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;药物流产;孕16+周;孕4次;中度贫血;中期人工流产,2024/2/1 8:50,临时病程记录,产妇于2024.1.31 11:05阴道分娩一死胎，重约150g，查体外观无殊，阴道流血约100ml，因胎盘长时间未娩出嵌顿于宫颈口，遂予胎盘钳夹，检查胎盘完整，胎膜缺损2/3。目前诊断：中期人工流产，妊娠合并子宫瘢痕，孕4次，产1次，孕16+周 。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底脐下3指，质硬。产后处理：1.引产后且合并宫腔操作，存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴8小时一次预防感染治疗24小时，产后注意体温及感染情况，若有异常及时调整抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产后予缩宫素10u肌注每日2次促进子宫收缩，出院前复查超声。 +1753232,4,陈**,男,泌尿外科,PSA升高;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;前列腺增生,2024/2/6 14:47,临时病程记录,"患者病理回报：(2024-02-05 11:21)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左侧周缘区外侧前）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4组，肿瘤占比80%，局灶神经累犯。（2.右侧周缘区外侧前）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比60%。（3.左侧周缘区外侧）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比60%，局灶神经累犯。（4.右侧周缘区外侧）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比80%，局灶神经累犯。（5.左侧周缘区中部）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4组，肿瘤占比,80%。（6.右侧周缘区中部）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比40%，局灶神经累犯。（7.左侧周缘区正中）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4组，肿瘤占比10%。（8.右侧周缘区正中）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比60%。（9.左移行带）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7分，ISUP分级分组2组，肿瘤占比60%。（10.右移行带）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4组，肿瘤占比90%。(2024-02-01 14:10)行骨全身显像+局部断层显像检查提示：1.全身多发骨转移；2.多个关节骨盐代谢增高，考虑骨关节炎；脊柱退行性变。(2024-01-30 11:40)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺占位，前列腺癌考虑，累及两侧精囊腺；局部与直肠前壁分界不清，受侵考虑；盆腔及腹股沟多发肿大淋巴结，转移考虑；骨盆多发异常信号，骨转移考虑，请结合临床。根据病理：临床诊断前列腺恶性肿瘤明确，根据辅助检查：临床诊断：前列腺恶性肿瘤伴骨转移，前列腺恶性肿瘤伴淋巴结转移；告知患者及家属病理结果，门诊随诊。" +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/30 19:48,临时病程记录,患者今床边ECMO穿刺置管上机术后，请示李珉主任医师后拟抗生素升级，停用拉氧头孢改美罗培南1.0g Q8H抗感染治疗。密切关注患者炎症指标及体温变化。 +6342879,3,柳**,男,重症医学科,房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心功能不全;心室颤动;心源性休克,2024/1/29 20:44,临时病程记录,患者老年男性，急性起病，因“剑突下疼痛4小时”入院。患者4小时（7:30左右）��突发剑突下压榨性疼痛，疼痛剧烈伴有大汗，气急，恶心，伴头痛，范围约一拳大小，胸痛持续不能缓解，3小时前至浦江人民医院（约8:30左右）查肌钙蛋白升高，伴有血压低考虑“急性心梗”，服用阿司匹林0.3g，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀40mg，后120转至我院，查心电图（10：54）提示aVR抬高，前壁ST段压低，患者仍有持续性、程度剧烈胸痛，伴有呼吸困难，伴呕吐2次，呕出白色痰液样物质。予急诊行“冠脉造影”，术中见严重三支病变，左主干中重度狭窄伴钙化，前降支开口重度狭窄伴钙化，中段闭塞；回旋支开口重度狭窄伴钙化，右冠近段闭塞伴钙化。术后转入ICU。既往有冠心病、胃癌术后。入科查体：清醒状态，文丘里50%氧浓度吸氧，体温：36.7℃ 呼吸：20次/分 脉搏：77次/分 血压：126/67 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，文丘里50%氧浓度吸氧，禁食，暂予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，扩冠、调脂，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6342881,3,陆**,男,普外科,高血压;肾衰竭;胸主动脉壁内血肿;胸主动脉夹层;主动脉夹层B型,2024/1/30 8:23,临时病程记录,"患者老年男性，急性起病，因“腹痛7小时余”入院。患者7小时余前自觉腹痛，位于脐上，持续性，性质难以描述，伴恶心，诉解红色成形便1次，排便后腹痛无好转，无呕吐，无胸闷胸痛，外院CT考虑主动脉夹层后，转来我院。予急诊行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术,锁骨下动脉覆膜支架置入术(左),锁骨下动脉球囊血管成形术(左),胸主动脉造影”，术后转入ICU。既往有肾功能不全透析状态。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温：36℃ 呼吸：12次/分 脉搏：65次/分 血压：112/49 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。右侧腹股沟区域敷料干洁，无明显渗血渗液，右颈内血透管固定妥。目前诊断：1.胸主动脉瘤 2.高血压 3.糖尿病 4.慢性胆囊炎 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予盐酸尼卡地平注射液降血压，★(危)(万脉清)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，头孢唑林钠 1.0g Q8H预防感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1099692,82,武**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;妊娠期高血压？;试管婴儿;双侧输卵管切除术后;头位顺产;孕38+周;孕4次,2024/1/30 19:11,临时病程记录,产妇于2024-01-30 16:46阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3050g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时30分，第二产程0时6分，第三产程0时9分，总产程3时45分。产时失血200ml。产后诊断：妊娠期高血压，孕38+周，妊娠合并甲状腺功能减退，孕4次，产2次，试管婴儿，双侧输卵管切除术后，单胎活产，脐带绕颈1圈。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压121/81mmHg，脉搏98次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1099692,82,武**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;脐带���颈1圈;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;妊娠期高血压？;试管婴儿;双侧输卵管切除术后;头位顺产;孕38+周;孕4次,2024/1/30 15:27,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-3，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水清，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，血常规、血凝无异常，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +278738,46,郭**,女,产科,产0次;妊娠合并支原体感染（已治疗）;先兆早产;羊水偏少;羊水偏少（已纠正）;孕1次;孕34周+2天;真菌性阴道炎（已治疗）,2024/1/31 22:17,临时病程记录,孕妇现超声回报：孕母宫颈管长约2.14cm，目前内口闭；羊水指数8.37cm。宫颈管略有缩短，自觉偶有下腹紧缩感，较前好转。现孕34+周，孕妇生命体征平稳，无不适，告知后续可继续保胎或顺其自然，孕妇及家属要求出院保胎治疗，谈话签字后予出院。出院医嘱:克霉唑阴道片 0.5克 阴道内 睡前一次；安宝片（自备）每4小时1次口服保胎，若无明显紧缩感24小时后改每6小时1次；健康教育:注意休息，合理营养，合理饮食。随访计划:1.定期产前检查，3天后产科门诊产检；2.自数胎动；适当休息，禁止性生活；3.有以下情况及时复诊（如胎动改变、宫缩或腹痛、阴道出血或流液）。 +1714507,12,吴**,女,重症医学科,2型糖尿病;肺不张;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化;急性呼吸衰竭;胸闷;胸腔积液,2024/2/5 15:12,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 22%，腹内侧 35%，背内侧 33%，背外侧 13%。 +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/3/15 14:38,临时病程记录,患者因“发现血肌酐升高3年余，乏力2天”于2024.1-29入院。入院后查颅脑CT、颅脑MR提示新近腔隙性脑梗死首先考虑、右侧小脑半球、基底节区微出血灶可能，请结合SWI检查。请神经内科、神经外科会诊后，予以氯吡格雷片75mg po qd、阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg po qd治疗。入院后查肺部CT提示：右肺炎症，较前2023-10-18新发。降钙素原等炎症指标偏高，血压偏低，考虑感染性休克表现，予抗感染治疗，请重症监护室会诊后，考虑急性呼吸衰竭，同意转监护室加强监护，并行床边维持性血液透析治疗。 后患者转普通病房，经积极治疗后病情仍进展，充分告知相关情况后患者家属表示理解，拒绝抢救，要求药物保守治疗，23:18患者突发血压下降、心跳呼吸骤停，与患者家属再次确认放弃抢救，23:40拉心电图提示一条直线，宣布临床死亡。 +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/2/17 3:44,临时病程记录,今晨2时30分左右患者心电监护提示心动过速，伴氧合下降，鼻导管吸氧下指测氧饱和度85-95%，血压143/65mmHg，床边心电图提示心房扑动，呈 2:1-3:1房室传导，急查肌钙蛋白、心肌酶谱、凝血功能、D二聚体、血气分析筛查，调整面罩吸氧，联系心内科会诊后予地高辛泵注，联系家属来院，再次告病危病重，详细告知凝血出血相关风险，患者知情理解情况下签署抗凝溶栓同意书，停用氯吡格雷，加用利伐沙班10mg 每日一次鼻饲抗凝，辅以泮托拉唑护胃治疗，关注生命征变化。 +71620,8,虞**,男,呼吸与危重症医学科,气管狭窄;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心房颤动射频消融(术后);血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染,2024/2/6 16:41,临时病程记录,患者出院后气管镜灌洗液结核杆菌及利福平耐药监测xPert(肺泡灌洗液)(分子诊断和遗传)：结核分枝杆菌DNA 阳性 ，电话告知患者相关检查结果，建议患者至结核病医院进一步治疗。 +596392,17,王*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;妊娠期贫血;胎膜早破;羊水粪��;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/1/30 9:12,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，现宫缩间隔约2-3分钟，持续约20秒，强度弱，阴道检查提示宫口未开，先露-2.5，质中，胎膜未破，考虑无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1749864,3,项**,女,呼吸与危重症医学科,白内障;肺恶性肿瘤;肺结节;肺占位性病变;高血压;骨质疏松;慢性阻塞性肺疾病;睡眠障碍;胃炎;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉曲张;直肠息肉;左侧肾上腺增粗，转移待排,2024/2/8 13:26,临时病程记录,患者左肺占位，结合PET-CT等检查，肿瘤首先考虑，于2024-02-06经食管气管镜下EBUS-TBNA，穿刺组织病理学检查见血块及极少许异型细胞，诊断信息有限，脱落细胞学检查找到癌细胞，倾向非小细胞癌，因穿刺组织肿瘤细胞较少，无法完善肺癌十基因检测。完善外周等评估后，目前诊断左肺恶性肿瘤，分期cT3N2Mx（左侧纵隔胸膜局部受侵、同叶肺结节、左侧肾上腺转移待排）。胸外科会诊后，考虑患者左侧纵膈胸膜局部受侵，手术有无法完整切除可能，肺功能FEV1 0.8L，无法耐受肺叶手术。现患者无发热，无胸闷气急，无咯血，流质饮食后无呛咳，无胸痛，请示上级医生后，予办理带药出院，择期再次行穿刺病理学检查。 +1749864,3,项**,女,呼吸与危重症医学科,白内障;肺恶性肿瘤;肺结节;肺占位性病变;高血压;骨质疏松;慢性阻塞性肺疾病;睡眠障碍;胃炎;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉曲张;直肠息肉;左侧肾上腺增粗，转移待排,2024/2/7 16:43,临时病程记录, 结合患者入院增强胸部CT、全身PET-CT检查，目前临床分期，T3：肿瘤瘤灶3.6*3.1*4.9cm，临近纵膈胸膜累及，同一肺叶内可见癌性结节，N2:PET-CT下肺内及纵膈内见多发小淋巴结，短径0.7cm，SUV 6.9；Mx:腹部增强CT 下未见明显肾上腺占位改变，但PET-CT下可见左侧肾上腺增粗，FDG代谢增高，SUV 4.7；综合以上，患者左上肺癌 cT3N2Mx（左肾上腺转移？），待气管镜检查明确病理。 +1749864,3,项**,女,呼吸与危重症医学科,白内障;肺恶性肿瘤;肺结节;肺占位性病变;高血压;骨质疏松;慢性阻塞性肺疾病;睡眠障碍;胃炎;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉曲张;直肠息肉;左侧肾上腺增粗，转移待排,2024/2/1 15:31,临时病程记录, 已完善胸部增强CT：左肺上叶近肺门处见团块状高密度影，范围约35×26mm，其内见斑点状致密影，周围见磨玻璃影，其内部分支气管截断，增强后其内呈不均匀强化；两肺见散在结节状磨玻璃影，边界尚清，较大者位于左肺上叶(SN4，IM188-194)，大小约为8×5mm。右肺下叶脊柱旁见斑片状高密度影，边界欠清。两肺见多发斑点状及条索状高密度影，边界清，最大径不超过3mm。两肺门及纵隔内未见明显肿大淋巴结影。根据影像特点，考虑恶性占位可能，患者既往反复咳嗽咳痰伴喘息20余年，肺功能提示重度通气功能障碍，FEV1 0.8L。超声未见全身浅表淋巴结肿大，肿瘤标记物等正常。已向家属告知，左上肺占位，进一步需要完善气管镜、经皮肺穿刺活检等有创检查，基于患者肺功能，占位解剖位置，气胸、咯血等风险增加。已向家属（儿子）充分告知病情，家属暂拒绝气管镜及经皮肺穿刺活检。同意完善全身PET-CT检查。已告知患者PET-CT检查无医保政策，家属知情并要求完善PET-CT检查。 +35208,18,王**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊息肉;耳聋;肺间质纤维化;肺结节;肺栓塞;冠状动脉粥样硬化;呼吸困难(待查);结节性甲状腺肿;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;前列腺增生;浅表性萎缩性胃炎;肾囊肿;肾上腺结节;肾上腺腺瘤;双下肢肌间静脉血栓形成;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;血肿瘤标志物升高;右肩关节肌腱撕裂,2024/2/22 15:30,临时病程记录,患者现经鼻高流量吸氧下氧合维持尚可，心率80-90次/分，生命体征平稳，现患者家属要求出院至当地医院进一步康复治疗，告知患者家属目前患者肺间质性纤维化病情较重，吡啡尼酮抗纤维化治疗效果欠佳，存在预后不佳可能，表示知情，请示上级医师后遵其意愿予办理出院。 +6342176,4,汪**,男,儿科,鼻出血;流行性感冒;血小板减少性紫癜;血小板减少性紫癜,2024/2/2 11:32,临时病程记录,"患儿取平卧位，取胸骨上凹下1cm中点，常规消毒，以一次性无菌针垂直胸骨缓缓刺入，有阻力针尖固定后抽取0.2ml，涂片行骨髓常规,拔针，无菌纱布压迫覆盖固定，操作过程中患儿一般情况尚可，无气促加重以及大汗淋漓，生命体征稳定，嘱局部保持干燥清洁。操作者：张丹医师。" +737348,27,乔*,女,产科,产1次;稽留流产;稽留流产;药物流产;孕12+周;孕5次;孕5次;瘢痕子宫,2024/1/31 14:04,临时病程记录,患者现经阴道排出胚胎及胎盘组织，床边查看，胚胎及胎盘组织完整，标本予送染色体检查，现阴道流血少于月经量，嘱患者关注阴道流血情况。 +550433,11,金**,男,肿瘤科,白细胞减少;胆囊腺肌症;肺气肿;肝肿瘤;前列腺增大伴钙化;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴散在斑块形成;右侧髋关节置换术后改变;原发性肝癌cT4N0M0 IIIB期,2024/2/1 14:16,临时病程记录,患者确诊肝细胞癌，VTE高危，无出血等症状，予低分子肝素预防性抗凝治疗。 +550433,11,金**,男,肿瘤科,白细胞减少;胆囊腺肌症;肺气肿;肝肿瘤;前列腺增大伴钙化;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴散在斑块形成;右侧髋关节置换术后改变;原发性肝癌cT4N0M0 IIIB期,2024/1/30 11:17,临时病程记录,"操作记录：CT引导下肝肿物穿刺活检术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺活检针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后取出鱼肉样组织条2条，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1639021,4,郭**,男,精神卫生科,肺部感染;肺结节;高泌乳素血症;甲状腺结节;咳嗽;情绪障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/2/1 14:28,临时病程记录,患者头孢曲松皮试阳性，既往青霉素皮试强阳性，今再次电话联系呼吸科会诊医师李宁主任，建议奥马环素静滴治疗，疗程1周，停用阿奇霉素，1月后复查肺部CT，予以遵嘱执行。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/25 13:47,临时病程记录,患者张跃生，65岁老年男性，本次因“咳嗽咳痰3月，呼吸困难1天”2024-01-29入院。目前诊断：1.肺部感染 呼吸衰竭 双侧胸腔积液 2.肺癌术后（cTxNxM1 IV期） 3.骨继发恶性肿瘤 4.高血压 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/5 16:00,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 20%，腹内侧 34%，背内侧 33%，背外侧 13%。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/2/4 0:26,临时病程记录,"操作名称：支气管肺泡灌洗术 +操作步骤、结果：核对患者信息无误，内镜下可见：气管插管进镜；【气管】管腔通畅，粘膜正常； +【隆突】锐利，搏动存在；【各支气管管腔】左、右主支气管管腔及两侧各叶段支气管开口均通畅，粘膜正常。结合CT检查取左肺下叶及左肺舌叶灌洗；【操作经过】过程顺利。并发症：无；出血量：0ml。两侧支气管均通畅，未见新生物。 +操作者：林中靖 +助手（如有）：赵倩茹 " +1555564,29,苏*,女,产科,产3次;肺炎;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;双胎活产（双绒双羊）;双胎妊娠;头位顺产;孕38+周;孕4次,2024/2/1 14:33,临时病程记录,"产妇于2024-01-31 16:16阴道分娩A胎，体重2840g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。2024-01-31 16:23分娩B胎，会阴I°裂伤，体重2700g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。B胎胎盘自然娩出，重量550g，大小18cm*20cm*2.0cm，帆状胎盘。产程经过顺利，第一产程2时50分，第二产程0时33分，第三产程0时7分，总产程3时30分。产时失血150ml。产后诊断：双胎活产（双绒双羊），头位顺产，孕4次，产3次，孕38+周，分娩时I度会阴裂伤。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/74mmHg，脉搏90次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.���意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +6342873,3,庭**,男,心胸外科,肺部感染;肝功能不全;高血压;心功能不全;胸腔积液;主动脉夹层A型;主动脉夹层[任何部分],2024/1/30 8:15,临时病程记录,"患者老年男性，急性起病，因“胸痛半天”入院。患者半天前无明显诱因下出现胸痛，呈持续性，程度较剧，不能自行缓解，无恶心呕吐，无头痛，无畏寒发热等不适。患者遂至稠州医院就诊，主动脉CTA提示：主动脉夹层累及腹腔干及肠系膜上动脉，开口位于左侧锁骨下动脉远侧缘，主动脉弓处少量渗漏考虑，结合临床。为求进一步治疗，120转至我院急诊，拟“主动脉夹层”收住入院。急诊行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流术”，术后转入ICU。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温：37℃ 呼吸：12次/分 脉搏：107次/分 血压：109/51 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧瞳孔固定，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力无法配合。心包、纵膈引流管个1根，固定妥，引流出淡血性液体，胸部敷料干洁，无明显渗血渗液。目前诊断：1.主动脉夹层 2.高血压。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、继续气管插管接辅助通气，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，去甲肾、盐酸肾上腺素维持血压，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +805053,102,黄**,女,肿瘤科,恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;轻度贫血;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/2/2 16:26,临时病程记录,患者尿培养示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，考虑尿路感染，请示李德智主任医师，根据药敏结果予注射用头孢曲松钠 1克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。 +1535396,54,方**,男,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;姑息性化疗;结肠癌伴转移rT3N0M1 IV期;结肠肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;双肺结节;双肾囊肿;中度贫血;中耳炎术后,2024/2/1 16:48,临时病程记录,患者肺部CT考虑肺部感染，请示李德智主任医师，经验性予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注患者体温变化。 +1750486,5,吴**,女,消化内科,白细胞减少;便血;肝囊肿;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;维生素B12缺乏;营养性贫血合并缺铁性贫血 地中海贫血待排;幽门螺旋杆菌感染;直肠恶性肿瘤;左侧附件区囊性灶：黄体囊肿考虑 子宫多发肌瘤 盆腔积液,2024/2/27 13:43,临时病程记录,患者ESD病理结果已出，(2024-02-07 13:59)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（直肠）黏膜下见巢团状分布的肿瘤细胞，神经内分泌肿瘤首先考虑，切缘阴性。修正主诊断：直肠恶性肿瘤 +1748526,6,郑**,女,皮肤科,甲状腺结节;淋巴结肿大;皮肤鳞状细胞癌;皮肤鳞状细胞癌;完全性左束支传导阻滞;乙肝,2024/2/1 9:25,临时病程记录,患者恶心呕吐，考虑术后反应。予胃复安注射液、艾司奥美拉唑肠溶片对症治疗，关注患者生命体征。 +6342567,2,郑**,男,儿科,脉络丛囊肿;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸,2024/2/3 16:40,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示15.3mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6343228,3,孟**,男,神经外科,基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;椎动脉闭塞脑梗死,2024/1/31 20:50,临时病程记录,患者，男，47岁，因“右上肢麻木乏力5小时”入院。5小时余前患者无明显诱因出现右上肢麻木乏力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，伴头晕眼花感，无发热寒战，无四肢抽搐，无意识丧失，无大小便失禁等不适，遂至我院急诊就诊。查多模式CTA见双侧椎动脉颅内段及基底动脉近中段闭塞考虑，建议急诊取栓手术治疗，完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“脑血管造影 + 基底动脉/右侧椎动脉机械取栓术”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：气管插管，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前诊断：急性后循环脑梗死，基底动脉闭塞，右侧椎动脉狭窄伴急性闭塞，左侧椎动脉发育不良 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、明日复查颈部CTA，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，停镇静后关注患者意识改变，密切监测患者血氧饱和度，控制收缩压110-170mmHg，阿司匹林200mg QN，替罗非班10ml/h维持，双倍他汀，甘露醇125ml q12h脱水降颅压，丁苯酞改善颅内循环，余予以抑酸护胃，补液，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-7天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +809916,41,李**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期高血压;头位顺产;先兆临产;羊水过少;孕39+周;孕3次,2024/2/3 10:33,临时病程记录,产妇于2024-2-1 17:57 经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3740g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水请，量约50ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程5时00分，第二产程0时44分，第三产程0时13分，总产程5时57分。产时失血450ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠期高血压，羊水偏少，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕3次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；6.产后发现血压升高，最高162/85mmHg，产后予硝苯地平片 10毫克 口服一次降压，因产后血压多次监测均高于140/90mmHg，首先考虑妊娠期高血压，予加用盐酸拉贝洛尔片 100毫克 口服每日二次降压治疗。完善24小时动态血压监测，关注结果回报。 +1560606,46,朱**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钙血症;低钾血症;肺栓塞;腹腔巨大囊肿;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;甲状腺功能减退症;脾继发恶性肿瘤可能;肾继发恶性肿瘤可能;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤 cTxNxM1 Ⅳ期,2024/2/2 15:21,临时病程记录,患者今注射乙酰半胱氨酸注射液后出现瘙痒、头皮皮疹，伴恶心呕吐，予护胃止吐等对症治疗。 +1751631,6,周**,女,产科,产0次;孕1次;孕22+周;中期人工流产;中期人工流产,2024/2/5 9:16,临时病程记录,产妇2024-2-2行利凡诺尔引产术，产妇于2024-02-04 06:48阴道分娩一死婴，会阴擦伤，体重780g。胎盘胎盘粗糙，胎膜完整，产时出血20ml。产后诊断：中期人工流产，孕1次，产0次，孕22+周。 +1747147,8,刘**,女,妇科,子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/2 17:49,临时病程记录, 患者于今日行高强度聚焦超声热消融治疗，在实时超声监控下以子宫前壁肌瘤为治疗区，疗电压为9-9.5v，治疗时间为90min，平均功率323w，治疗辐照时间663s，治疗总能量为210793.77，治疗后治疗区灰度呈局部增强，治疗过程中患者生命平稳，无明显不适，治疗后患者治疗区皮肤完整。治疗后患者安返病房，嘱患者预防感染，防护治疗区皮肤，观察腹部体征。 +396144,327,朱**,男,肿瘤科,癌性疼痛;白内障;胆囊炎考虑;低蛋白血症;房间隔缺损修补术后;肺恶性肿瘤;腹腔积液;干眼症;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑继发恶性肿瘤;睡眠障碍;心房扑动 射频消融术 不完全性右束支传导阻滞;左侧肾上腺增粗伴结节状影：转移？;左肺恶性肿瘤伴多发转移 IV期,2024/2/7 17:18,临时病程记录,患者近期有发���，炎症指标明显升高，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，关注患者体温，动态复查炎症指标。 +1476371,53,周**,女,消化内科,肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;低蛋白血症;反流性食管炎;腹腔积液;肝功能不全;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发性恶性肿瘤;免疫相关性结肠炎;盆腔积液;全血细胞减少;胃癌;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;心力衰竭;重度贫血,2024/2/14 1:29,临时病程记录,患者胃恶性肿瘤，多发转移，疾病终末期；01:22患者氧饱和度、血压均无法测出，双侧瞳孔对光反应消失，心电图呈一条直线，宣布死亡，死亡时间：01:22。 +1476371,53,周**,女,消化内科,肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;低蛋白血症;反流性食管炎;腹腔积液;肝功能不全;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发性恶性肿瘤;免疫相关性结肠炎;盆腔积液;全血细胞减少;胃癌;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;心力衰竭;重度贫血,2024/2/13 13:42,临时病程记录,患者现血压出现下降，75/42mmHg，与患者家属沟通病情，告知患者目前情况，考虑患者恶性肿瘤伴多处转移，病期晚，合并消化道出血、感染，预后差，随时可能出现呼吸心跳骤停等风险，患者表示知情理解，仍拒绝所有有创抢救及转ICU，沟通病情后表示拒绝补液治疗，愿意使用血管血性药物升压治疗，现予以重酒石酸去甲肾上腺素注射液4mg+5%葡萄糖注射液 48毫升泵入升压治疗，根据血压调整走速，关注患者血压变化，随时关注患者生命体征变化情况。 +1476371,53,周**,女,消化内科,肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;低蛋白血症;反流性食管炎;腹腔积液;肝功能不全;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发性恶性肿瘤;免疫相关性结肠炎;盆腔积液;全血细胞减少;胃癌;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;心力衰竭;重度贫血,2024/2/12 19:51,临时病程记录,患者目前胃癌多发转移，羟考酮10mg Q12H止痛效果不佳，电话联系疼痛科会诊，建议暂给予羟考酮加量，20mg q12h 口服，必要时再次会诊调整方案。 +1476371,53,周**,女,消化内科,肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;低蛋白血症;反流性食管炎;腹腔积液;肝功能不全;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发性恶性肿瘤;免疫相关性结肠炎;盆腔积液;全血细胞减少;胃癌;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;心力衰竭;重度贫血,2024/2/10 17:28,临时病程记录,患者反复腹痛，腹泻解淡血性便，监测血象、CRP较前明显升高，请感染科会诊后已予改亚胺培南西司他丁0.5 Q8h抗感染治疗。请示肿瘤科张翠副主任医师后，认为免疫性肠炎不能除外，可尝试小剂量激素诊断性治疗。与患者家属沟通后，其尝试激素治疗意愿强烈，告知目前存在消化出血、感染、电解质紊乱，激素使用可能加重出血及感染，电解质紊乱难以纠正，甚至大出血、感染性休克危及生命可能，其表示知情理解，仍要求使用激素治疗。 +155967,53,金**,女,普外科,胆囊穿孔;肺结节;腹痛;弥漫性腹膜炎;肾结石;十二指肠穿孔,2024/3/3 0:24,临时病程记录, 患者意识丧失，患者家属拒绝床旁抢救及转入ICU进一步治疗，0时20分床旁监护示患者血压、脉搏、呼吸、心率不能测出，床旁心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +1052135,160,郑**,男,血液内科,阿尔茨海默病;低钾血症;动脉斑块形成;高血压;慢性非萎缩性胃炎;免疫性血小板减少;脑梗死个人史;失血性休克;消化道出血（贲门癌考虑）;肿瘤标记物升高,2024/2/7 15:05,临时病程记录,患者今反复解暗红便，伴血压下降，病情危重，13:00测血压96/43mmHg，考虑失血性休克，予邀请重症监护室会诊，会诊意见有转重症监护室指征。情况充分告知患者家属，患者消化道出血，失血性休克，随时可危及生命。患者家属充分考虑后，拒绝转重症监护室治疗，拒绝心肺复苏，拒绝呼吸机等治疗。予预约血浆，红细胞输注，继续抑酸护胃药物止血等对症治疗。 +1052135,160,郑**,男,血液内科,阿尔茨海默病;低钾血症;动脉斑块形成;高血压;慢性非萎缩性胃炎;免疫性血小板减少;脑梗死个人史;失血性休克;消化道出血（贲门癌考虑）;肿瘤标记物升高,2024/2/7 14:15,临时病程记录,患者今解500ml血便，复查(2024-01-25 09:57)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板计数 7×10^9/L↓↓；(2024-01-25 14:52)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，活化部分凝血活酶时间 29.3s；血小板仍极低，予输注血小板、血浆支持治疗。完善���外科及消化内科协助诊治，患者家属拒绝进一步内镜检查治疗，拒绝剖腹探查或进一步手术及介入治疗。告知药物治疗效果欠佳，随时有大出血风险危及生命，患者家属知情。继续予抑酸护胃，止血营养支持，继续丙球25g每日一次5天冲击治疗联合重组人血小板生成素1支每日一次及海曲波帕3片每日一次口服促造血治疗。密切关注生命体征变化。 +6341286,7,毛**,女,儿科,呼吸道感染;急性淋巴结炎;脓毒血症;贫血;血小板增多,2024/1/30 17:15,临时病程记录,患儿家属带患儿自行离院，电话联系其拒绝返回病房，电话告知其抗感染疗程未足，且患儿年龄小，病情重，目前仍需留院继续治疗及观察，告知家属患儿目前自行离院会导致现有治疗中断，感染扩散，严重者可感染性休克，甚至危及生命，向患儿家属交代病情及留院继续观察必要性，家属表示理解且拒绝返回病房。 +1628834,12,孙**,女,儿科,β地中海贫血;鼻窦炎;发热待查：反复呼吸道感染？血液系统疾病？其他？;肺炎;支气管肺炎,2024/1/28 15:25,临时病程记录,患儿72小时PPD试验阴性：未见红肿、破溃、水泡。 +6341350,5,童**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;贫血;双肾囊肿,2024/1/30 17:07,临时病程记录,情绪好转，觉白天昏沉，没力气，上级医生查房后建议停用中午半片劳拉西泮， +191927,54,谢**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/1/29 10:07,临时病程记录,产妇于2024-1-28 19:31阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3230g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时40分，第二产程1时21分，第三产程0时4分，总产程6时5分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并肥胖，妊娠合并甲状腺功能减退，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +191927,54,谢**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/1/29 10:06,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2.5cm，先露V=-1.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉医师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/2/20 18:00,临时病程记录,现孕妇催产素静滴下宫缩规则，间隔3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1657469,5,周**,女,神经外科,大脑后动脉狭窄;高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化;脑梗死个人史;头痛;椎动脉狭窄,2024/1/30 10:16,临时病程记录,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出枕芯，见血性脑脊液流出，测压管堵塞无法测压（甘露醇使用后）。缓慢放液40mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳。 +562142,20,黄**,女,脊柱外科,胸椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折（L1）,2024/1/31 15:35,临时病程记录,"年龄 66岁，身高:159 cm，体重65 kg。于2024年1月31日14���26分开普罗力处方。2024年1月31日14时28分研究者雷涛向受试者及家属详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者雷涛与受试者及家属于2024年1月31日14时50分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年1月30日诊断为骨质疏松症。2014年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年1月31日14时55分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096326。2024年1月31日16时01分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +骨质疏松症：2024.1.30起，2024.1.30起予骨化三醇胶丸0.25ug口服qd，2024.1.30起予碳酸钙D3片600mg口服qd， +胸腰椎压缩性骨折：2024.1.25起，2024.1.26起予氟比洛芬酯注射液50mg 静脉滴注 q12h，2024.1.26起予洛索洛芬钠凝胶贴膏1贴 外用 qd，2024.1.30起予恒古骨伤愈合剂25ml口服qd， +高血压：2020年起，2020年起予吲达帕胺片2.5mg口服qd，2020年起予非洛地平缓释片5mg口服qd +低钾血症：2023.10.15起，2023.10.15-2023.11月予氯化钾缓释片0.5g口服bid，2023.10.15-2023.10.16予氯化钾注射液10ml静脉滴注qd，2024.1.29起予氯化钾缓释片0.5g口服tid +脂肪肝：2023.10.23起，未予治疗 +萎缩性胃炎：2019年起，未予治疗 +肝功能不全：2023.10.18起，2023.10.18-2023.11.18予水飞蓟素胶囊70mg口服tid，，2023.10.15、2023.10.17、2023.10.18予注射用谷胱甘肽0.6g静脉滴注once +高脂血症：2023年起，2023年起予瑞舒伐他汀钙片10mg口服qn +发热：2023.10.15-2023.10.18，2023.10.15-2023.10.18予左氧氟沙星氯化钠注射液100ml静脉滴注qd， +2023.10.15-2023.10.18予复方甘草酸苷注射液20ml静脉滴注qd，2023.10.18-2023.10.20予左氧氟沙星片0.5g口服qd。 +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，链霉素过敏、破伤风抗毒素过敏" +68221,37,张**,女,重症医学科,多脏器功能衰竭;肝肾功能衰竭;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;脓毒性休克;脓毒血症;血小板减少,2024/2/2 10:51,临时病程记录,患者脓毒性休克入院。入院后培养等结果均未见明确G+菌依据。且监测近期炎症指标逐步好转。今日予以抗生素降阶梯，停用替考拉宁。持续密切监测病情变化。 +325486,38,杨**,女,血液内科,癌性疼痛;出血;恶性肿瘤终末期;感染性发热;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;颅内出血;贫血;死亡;疼痛;疼痛;血小板减少;中枢神经系统白血病;周围神经病,2024/2/1 6:52,临时病程记录,患者急性髓系白血病复发 中枢神经系统白血病，肿瘤终末期，疾病预后极差，患者家属要求仅止痛治疗，余治疗均拒绝。患者1.31 11:00左右对光反射稍迟缓，呼之睁眼，后意识逐渐不清，考虑患者目前存在颅内出血情况，16:40左右嗜睡状态，20:10昏迷，对光无反射，体温38.9℃，血压120/69mmHg，心率152次/分，呼吸18次/分，氧饱91%，再次告知患者家属疾病危重，随时可能出现心跳呼吸骤停等情况，患者家属表示知情理解，要求继续当前治疗。2.1 4:30患者躁动不安，持续呻吟，床边查看患者，呼之不应，双侧瞳孔散大，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔5mm，对光反射迟钝，患者家属要求使用吗啡镇痛治疗，告知患者濒危状态，使用吗啡可能导致患者中枢抑制、呼吸抑制，导致患者立刻死亡，患者家属表示知情理解，仍强烈要求使用，签字后4：49予吗啡 5mg静脉注射。后患者氧饱、心率逐渐下降，2024.2.1 6:06左右床边心电图成一直线，全心停搏，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。 +325486,38,杨**,女,血液内科,癌性疼痛;出血;恶性肿瘤终末期;感染性发热;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;颅内出血;贫血;死亡;疼痛;疼痛;血小板减少;中枢神经系统白血病;周围神经病,2024/2/1 4:40,临时病程记录,患者急性髓系白血病，肿瘤终末期，目前神志不清，瞳孔散大，对光反射不灵敏，不自主呻吟，患者家属要求使用吗啡镇痛处理，告知患者目前濒危状态，使用吗啡可能导致患者中枢抑制、呼吸抑制，导致致患者立刻死亡，患者家属表示知情理解，仍强烈要求使用，签字为证： 。 +862768,11,胡*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎盘粘连;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕37+周;重度子痫前期;重度子痫前期;子宫肌瘤,2024/2/2 15:22,临时病程记录, 患者下午血压偏高，14:40 148/107mmHg，予拉贝洛尔100mg口服，15:00复测162/101mmHg，予硝苯地平片10mg口服一次。建议急诊剖宫产终止妊娠，患者及家属同意，完善术前准备。 +1265662,8,胡**,男,精神卫生科,肺部感染;高泌乳素血症;器质性精神综合征;情绪障碍;上呼吸道感染;肾功能检查的异常结果;肾结石,2024/2/2 1:48,临时病程记录,患者夜间不睡觉，兴奋话多，要反复起床活动，到处走动，反复要求出院，拒绝挂点滴，反复要求拔点滴，嘴里不停说“以前抽烟、喝酒，现在不会了，现在要好好学习”等言语，反复劝说无效，临时予氟哌啶醇镇静抗精神病治疗，东莨菪碱拮抗药物副反应，氯硝西泮0.5mg口服改善睡眠，密切关注药物副反应，定期复查心电图及血化验，严防跌倒。 +428796,54,黄*,女,产科,产2次;单胎活产;轻度贫血;胎儿心脏畸形;头位顺产;孕39+周;孕3次;孕40+周,2024/1/30 15:22,临时病程记录,产妇于2024-1-29 20:51阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3310g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自然娩出，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程5时10分，第二产程0时11分，第三产程0时4分，总产程5时25分。产时失血400ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，孕40+周，孕3次，产2次，胎儿心脏畸形，轻度贫血。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压130/81mmHg，脉搏104次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1099692,82,武**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;妊娠期高血压？;试管婴儿;双侧输卵管切除术后;头位顺产;孕38+周;孕4次,2024/2/6 14:09,临时病程记录,孕妇今予缩宫素静滴行OCT检查阴性，现宫缩间隔3分钟，持续20秒，阴道检查宫颈消退80%，宫口指尖，宫口松，先露-3，胎心150次/分。未临产，今予停缩宫素夜间休息，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +11970,256,黄**,女,心血管内科,低蛋白血症;肺部感染;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;类风湿关节炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;射频消融术后;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心房颤动;心房扑动;心力衰竭;心肾衰竭;心源性休克;脂肪肝;重度贫血,2024/2/4 19:56,临时病程记录,患者心房扑动，请心内科会诊后有抗凝指征，粪便隐血试验阴性，和患者家属沟通病情后，再次核对大便颜色为黄色，签署抗凝知情同意书后，予临时低分子肝素0.4ml皮下注射一次，同时患者低钾、低钙，予补钾、补钙治疗，密切监测病情。 +698248,69,张**,男,重症医学科,低蛋白血症;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;肺癌(术后);肺部感染;腹膜后继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;呼吸困难;急性呼吸衰竭;肾结石;胸腔积液;血小板减少;胰腺继发恶性肿瘤;重度贫血;重症肺炎,2024/1/31 21:45,临时病程记录,患者重症感染，炎症指标下降不明显，培养结果提示：肺炎克雷伯菌，卡塔莫拉菌，汇报李珉主任医师，停用注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，改用(国产)注射用头孢他啶阿维巴坦钠 2.5克 静脉滴注 8小时一次。 +1476371,53,周**,女,消化内科,肠系膜继发恶性肿瘤;大网膜继发恶性肿瘤;低蛋白血症;反流性食管炎;腹腔积液;肝功能不全;姑息性化疗;化疗后骨髓抑制;甲状腺功能减退症;卵巢继发性恶性肿瘤;免疫相关性结肠炎;盆腔积液;全血细胞减少;胃癌;胃癌;胃恶性肿瘤;消化道出血;心力衰竭;重度贫血,2024/2/14 1:53,临时病程记录,患者现去甲肾上腺素已泵注完毕，拒绝继续予以升压药物治疗，关注患者血压变化。 +196235,27,朱**,女,感染科,代谢性酸中毒;低T3综合征;低蛋白血症;低钾血症;发热;感染性休克;骨髓炎;呼吸性碱中毒;急性肾功能不全;金黄色葡萄球菌性败血症;慢性乙型病毒性肝炎;软组织感染;心房颤动;血小板减少;髋关节置换术后,2024/2/5 15:37,临时病程记录,患者目前重症感染、病情控制不佳，再次向患者及家属告知病情可能出现进一步加重危及生命的情况，患者及家属要求出院至外院就诊，告知出院路途中可能出现的相关风险，表示知情，今请示上级医师后予办理出院手续，嘱其尽快外院就诊。 +196235,27,朱**,女,感染科,代谢性酸中毒;低T3综合征;低蛋白血症;低钾血症;发热;感染性休克;骨髓炎;呼吸性碱中毒;急性肾功能不全;金黄色葡萄球菌性败血症;慢性乙型病毒性肝炎;软组织感染;心房颤动;血小板减少;髋关节置换术后,2024/2/1 20:51,临时病程记录,今患者尿少，出入量不平衡，予★呋塞米注射液 20毫克 静脉注射 执行一次利尿治疗，关注患者出入量。 +274769,6,叶**,男,血液内科,肺部感染;肺水肿;高血压;急性白血病;静脉血栓形成;粒细胞缺乏;贫血;前列腺增生;膝关节置换术后;胸腔积液;血小板减少;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/15 9:51,临时病程记录,患者老年男性，基础疾病急性白血病，本次因血细胞低下及感染就诊，因化疗期间，予伏立康唑200mg预防真菌感染，今继续原方案伏立康唑200mgQ12H预防真菌感染，必要时完善真菌检查，关注患者体温变化，及时调整治疗方案。 +274769,6,叶**,男,血液内科,肺部感染;肺水肿;高血压;急性白血病;静脉血栓形成;粒细胞缺乏;贫血;前列腺增生;膝关节置换术后;胸腔积液;血小板减少;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/2/15 9:25,临时病程记录,患者老年男性，诊断急性白血病明确，本次因血细胞低下伴发热就诊，完善病原学检查提示炎症指标升高，经验性予甲苯磺酸奥马环素0.1g qd抗感染，关注患者体温及炎症指标变化，及时调整抗感染方案。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/26 14:56,临时病程记录,患者炎症指标无明显下降，今予以停用多黏菌素B 静滴治疗。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/24 10:31,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今10:16患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/8 17:30,临时病程记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下呼吸锻炼两小时氧合稳定.充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/7 16:39,临时病程记录,患者近日反复发热，炎症指标上升趋势，痰培养提示鲍曼不动杆菌，请示李珉主任医师后，调整抗生素方案：停用哌拉西林钠他唑巴坦钠针，改注射用替加环素 100毫克 静脉滴注 12小时一次联合注射用硫酸多黏菌素B 50万单位 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，继续送检相关培养，必要时调整抗感染方案。 +6342936,3,周**,男,重症医学科,低蛋白血症;多浆膜腔积液;肺部感染;肺源性心脏病;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;心力衰竭;胸腔积液;胸腔积液,2024/2/2 10:33,临时病程记录,患者入院至今持续腹胀，叩诊鼓音。追问病史患者外院期间即有腹胀不适。复查超声及CT未见明确肠梗阻表现，腹腔有积液。今日超声探查，并予以诊穿，穿刺出淡黄色浑浊液体。予以送检，并拟留置腹腔引流管。 +189362,142,周**,女,神经内科,2型糖尿病;白内障;鼻窦炎;痴呆;大脑中动脉瘤;低钙血症;低钾血症;多系统萎缩;乏力;肺结节;肺术后;高血压病2级（极高危）;骨质疏松伴有病理性骨折，其他的;黄斑水肿;甲状腺结节;脑梗死;脑梗死个人史;帕金森综合征;糖尿病���多个并发症;膝关节退行性病变,2024/2/1 15:26,临时病程记录,"卧立位血压时间00''13'5'血压(mmHg)130/70102/5793/64146/64120/52脉搏(次/分)6774767776 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg +提示神经源性直立性低血压阳性。 " +189362,142,周**,女,神经内科,2型糖尿病;白内障;鼻窦炎;痴呆;大脑中动脉瘤;低钙血症;低钾血症;多系统萎缩;乏力;肺结节;肺术后;高血压病2级（极高危）;骨质疏松伴有病理性骨折，其他的;黄斑水肿;甲状腺结节;脑梗死;脑梗死个人史;帕金森综合征;糖尿病伴多个并发症;膝关节退行性病变,2024/1/30 0:14,临时病程记录,"患者入院评估洼田饮水3级，家属诉在家期间也有类似呛咳情况拒绝留置胃管，充分告知胃管必要性及呛咳、吸入性肺炎等相关风险，患者家属仍表示拒绝，嘱患者小心坐位进食，关注饮水呛咳情况，定期评估洼田饮水试验。 +患者既往脑梗死个人史，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀脑梗死二级预防药物，仍有反复脑梗情况出现，可考虑外送氯吡格雷用药基因检查，与患者家属沟通检查必要性及费用等问题，患者家属表现暂不考虑。" +6342946,3,杨**,女,普外科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;急性腹膜炎;食管裂孔疝;胃穿孔;胃占位性病变;中度贫血,2024/1/30 8:31,临时病程记录,"患者老年女性，急性起病，因“腹痛9小时”入院。患者9小时前无明显诱因下出现全腹痛，压痛明显，疼痛较剧，有排气排便。患者遂来我院就诊，查(2024-01-29 21:48)行全腹部CT增强检查提示：食管裂孔疝改变，胃体、胃窦部胃壁增厚水肿，胃窦部局部胃壁不连，胃周多发气体，穿孔考虑，胃窦部壁增厚，肿瘤待排，现患者为行进一步诊治入院，急诊拟“腹痛”收治入院。急诊行“胃造瘘术,胃组织活检,空肠造瘘术,腹腔冲洗术”，术后转入ICU。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，体温：36.2℃ 呼吸：12次/分 脉搏：107次/分 血压：181/65 mmHg 。双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，双侧瞳孔固定，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，双下肢无水肿，其余查体无法配合。胃穿孔下缘引流管、右腹腔引流管、盆腔引流管固定妥，引流出淡血性液体。空肠造瘘管固定妥，夹闭中。目前诊断：1.胃穿孔 弥漫性腹膜炎 2.高血压 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次抗感染，生长抑素减少消化液分泌，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6342937,3,黄**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;肺占位性病变;腹腔积液;呼吸衰竭;急性胰腺炎;肾功能异常;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/30 19:34,临时病程记录,患者诉腹痛较前加重。查体：腹壁紧张，上腹部压痛，肠鸣音1次/分。处理意见：予以临时曲马多止痛治疗，关注患者腹痛变化情况。 +535177,38,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;前置胎盘;前置胎盘;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;胎盘粘连;孕36+周;孕4次;早产;早产儿,2024/2/2 13:33,临时病程记录,常规外阴消毒，取出宫腔内填塞纱布一条，完整，观察未见明显活动性出血，继续关注阴道流血情况。 +6342952,3,徐**,男,神经外科,肺结节;高血压;基底节出血;意识模糊,2024/1/30 10:49,临时病程记录,"患者10小时前突发左侧肢体乏力，不能站立，诉头晕，呼之能正确回应，伴口吐白色口水样液体，无四肢抽搐，无恶心，后神志迅速转模糊嗜睡，口齿含糊，呼之能应，对答模糊，立即送来我院急诊，行颅脑CT平扫（2024-01-29 本院）示：右侧基底节区出血，伴脑室积血。附见：松果体囊肿。进一步复查头颅CTA（2024-01-30 本院）示：左侧颈内动脉虹吸部微小动脉瘤考虑。右侧大脑中动脉M2段部分分支显示不清。患者神志有下降趋势，舌根后缀明显。现为进一步手术收入院。急诊行“脑内血肿清除术”，术后转入ICU。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，体温36.1℃，呼吸10次/分,心率73次/分，血压148/68mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，对光反射固定，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力查体无法配合。目前诊断：1、右侧基底节出血 2、高血压 3、肺结节。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管接辅助通气，予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，甘露醇注射液 125ml 静脉滴注 8小时一次降颅压治疗，尼卡地平降压，丙戊酸钠预防癫痫，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，出血高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6342986,3,姚**,男,神经内科,低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;脑干出血,2024/2/1 11:10,临时病程记录,患者目前诊断：1.脑干出血 2.呼吸衰竭 3.肺部感染 4.高血压 5.低钾血症。患者目前留置胃管、尿管，今家属要求回当地医院，告知带管出院途中有可能发生胃管、尿管脱落、自行拔出，造成粘膜撕裂伤、疼痛、出血等风险，家属表示知情理解，仍要求带管出院，后果自负，签字如下： +6342986,3,姚**,男,神经内科,低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;脑干出血,2024/1/31 22:18,临时病程记录,患者嗜睡，发热，体温38.1℃，痰多，急查血常规：白细胞计数 17.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80%↑，C反应蛋白 107.1mg/L↑。考虑肺部感染，送痰培养，予哌拉西林他唑巴坦4.5g 静滴 8小时一次经验性抗感染，继续雾化、化痰等对症处理。监测体温、炎症指标等变化。 +127741,53,王**,男,肾病科,白内障;陈旧性肺结核;肺结节;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉狭窄;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;人工晶体植入术后;肾囊肿;翼状胬肉;肿瘤标记物升高,2024/2/2 10:19,临时病程记录,患者48小时PPD试验结果：可见1.2×1.2cm红晕，未见水泡。 +27397,8,金**,女,骨科,骨质疏松;股骨骨折;股骨颈骨折,2024/1/31 19:07,临时病程记录,"年龄 67岁，身高:165 cm，体重55 kg。于2024年1月31日17时02分开普罗力处方。2024年1月31日17时10分研究者雷涛向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者雷涛与受试者于2024年1月31日17时34分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年1月31日诊断为骨质疏松症。2000年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年1月31日17时46分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096327。2024年1月31日17时25分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +左股骨颈骨折：2024.1.30起，2024.1.30起予氨酚双氢可待因片（500mg/10mg）1片 口服 tid，2024.1.30起予地奥司明片0.45mg口服bid，2024.1.30起予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射 q12h， +尿路感染：2024.1.31起，2024.1.31予左氧氟沙星片0.5g口服once +骨质疏松症：2024.1.31起，2024.1.31起予碳酸钙D3片600mg口服qd +2024.1.30起予蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服bid（补血） +2024.1.30起予那屈肝素钙注射液0.4ml皮下注射 qd（预防血栓） +2024.1.30起予乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注qd（补液） +2024.1.31起予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服qd（保护胃粘膜） +2024.1.30起予盐酸氨溴索分散片30mg口服tid（预防卧床肺部感染并发症） +2024.1.30起予吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg氧气雾化吸入bid（预防卧床肺部感染并发症） +2024.1.30起予吸入用布地奈德混悬液2ml氧气雾化吸入bid（预防卧床肺部感染并发症） +2024.1.30起予吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg氧气雾化吸入bid（预防卧床肺部感染并发症） +2024.1.31予注射用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注once（预防感染） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +1368656,5,卢**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;���囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;骨质疏松;酒精肝;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;梅毒;频发房性期前收缩[房性早搏];前列腺增生;轻度贫血;双侧胸腔积液;肿瘤标记物升高,2024/2/5 14:08,临时病程记录,患者发作性胸闷气促，无喘息，无端坐呼吸困难，感胸背部酸胀，咳黄脓痰，拉丝样，体格检查 口腔黏膜弥漫白斑，缩唇呼吸，极度桶状胸，呼吸音低。双下肢无水肿。患者慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺功能极重度下降，口腔念珠菌感染。考虑患者基础肺功能，目前发作性胸闷气促，仍首先考虑与肺功能恶化有关。嘱患者加强呼吸机治疗。口腔白斑，积极氟康唑局部治疗。患者院外反复住院治疗，需要考虑肺部真菌感染，予以伊曲康唑胶囊0.2bid口服治疗。慢性呼吸衰竭，长期缺氧、卧床，血液高粘滞状态，肺栓塞风险增加，予以低分子肝素抗凝。 +503964,15,虞**,女,消化内科,D-二聚体升高;低钾血症;肺结节;腹腔积液;腹痛：十二指肠、回肠炎考虑;肝囊肿;甲状腺功能减退症;两肺多发增殖灶;肾囊肿;胃肠炎;胸腔积液,2024/1/30 18:53,临时病程记录,患者诉腹痛无缓解，查体：腹软，中上腹部、右上腹部，右下腹部、中下腹部压痛。处理意见：予以间苯三酚止痛治疗，关注患者腹痛变化情况，必要时完善急诊腹部增强CT。 +1699666,11,许**,女,产科,产1次;单胎活产;横位;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/2/1 9:30,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴加强宫缩，现宫缩不规则，阴道检查提示宫口未开，先露-3，质软，今予停用催产素。因宫颈成熟度欠佳，拟予水囊引产，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1699666,11,许**,女,产科,产1次;单胎活产;横位;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/1/31 8:49,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口1指松，先露V=-3。目前无明显宫缩，胎心胎动正常，相关情况告知后孕妇要求人工破膜催产，予常规消毒下行人工破膜术，破膜过程中感胎先露消失，立即床边B超查看，胎儿横位，无其它不适主诉，听胎心136次/分，告知孕妇及家属相关分娩方式，要求行急诊剖宫产终止妊娠，继续胎儿电子监护，注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。 +1699666,11,许**,女,产科,产1次;单胎活产;横位;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;孕39+周;孕39+周;孕3次,2024/1/30 17:58,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1752861,5,滕**,男,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊结石伴胆囊炎;脾囊肿,2024/2/2 17:04,临时病程记录,患者目前一般情况尚稳定，无明显不适，患者拒绝手术意愿强烈，与患者及家属沟通后予出院，告知病人及其家属出院相关注意事项，拟今日出院！ +900336,47,尹**,女,儿科,哮喘性肺炎;哮喘性支气管炎,2024/2/4 16:41,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温平稳，大气吸入下经皮血氧饱和度可维持在95%以上，偶咳嗽，无明显喘息气促，精神可。查体：神清，精神可，呼吸尚平，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及少许痰鸣，心律齐，心音中，未及杂音，神经系统检查阴性，肢端暖。患儿大气吸入下经皮血氧饱和度可维持在95%以上，故停鼻导管吸氧，继续密切监测患儿经皮血氧饱和度、呼吸、心率、血压等情况，及时对症处理。 +900336,47,尹**,女,儿科,哮喘性肺炎;哮喘性支气管炎,2024/2/2 20:56,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温平稳，大气吸入下经皮血氧饱和度可维持在90-95%，偶有咳嗽，精神可。查体：神清，精神可，呼吸稍促，未及明显三凹征，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和喘鸣音，心律齐，心音中，未及杂音，神经系统检查阴性，肢端暖。继续密切监测患儿经皮血氧饱和度、呼吸、心率、血压等情况，及时对症处理。 +900336,47,尹**,女,儿科,哮喘性肺炎;哮喘性支气管炎,2024/1/31 20:15,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿间断入睡，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度可维持在95%以上，喘息明显，稍气促， +900336,47,尹**,女,儿科,哮喘性肺炎;哮喘性支气管炎,2024/1/31 1:13,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静休息，鼻导管吸氧下血氧饱和度可维持在95%以上，呼吸稍费力，伴喘息、气促， +1752509,4,卢**,女,骨科,骨质疏松;颅内去骨瓣减压术后;前臂骨折术后;室性早搏;膝骨关节炎;膝关节痛,2024/2/6 10:52,临时病程记录,"年龄 68岁，身高:160cm，体重52.5 kg。于2024年2月6日09时28分开普罗力处方。2024年2月6日10时03分研究者陈遥向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者陈遥与受试者于2024年2月6日10时24分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月6日10时37分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096331。2024年2月6日10时50分受试者完成普罗力用药。注射部分：右上臂。 +既往病史及用药： +2024.2.1诊断为骨质疏松，2004年自然绝经。 +2015年行左额骨去骨瓣术，2012年行左前臂骨折术后 +2024.1.30诊断高脂血症，2024.1.30起予依折麦布片 10mg 口服 qd，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 qd +2024.1.31诊断室性早搏，2024.1.31予盐酸胺碘酮片 0.2克 口服 tid。 +2024.2.1行膝关节单间室置换术(左) +术后前用药：2024.2.1盐注射用头孢唑林钠 2克 静脉滴注 once （预防感染） +术中关节腔注射用药：2024.2.1 盐酸罗哌卡因注射液 200毫克 once 关节腔注射用药，复方倍他米松注射液 2毫升 once关节腔注射用药，氨甲环酸注射液 0.5克 once 关节腔注射用药。 +2024.2.1起予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射 q12h，喷他佐辛注射液 30mg 肌注 每日20时，洛索洛芬钠凝胶贴膏 1贴 外用 qd，盐酸乙哌立松片 50mg 口服 tid，汉防己甲素片 40mg 口服 tid （术后镇痛 +2024.2.1起予碳酸钙D3片 1片 口服 每日一次（术后促进骨愈合） +2024.2.1起予复方消化酶胶囊 1粒 口服 tid，枸橼酸莫沙必利片 5mg 口服 tid（术后保护胃粘膜）维生素C注射液 1克 静脉滴注 qd +2024.2.2起予蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服bid（补血） +2024.2.1起予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 qd ,舒洛地特注射液 300LSU qd 静注（预防血栓） +2024.2.1-2024.2.2予注射用头孢唑林钠 2克 静滴 q8h （预防感染） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +149036,51,李**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;中度营养不良;重症肺炎,2024/1/31 20:08,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温稳定，面罩吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，有阵发性咳嗽，无明显喘息、气促，无面色发绀。查体：神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸稍促，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音有减低，未闻及明显干湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，神经系统检查阴性，肢端暖。夜间密切监测患儿经皮血氧饱和度、呼吸、心率、血压、尿量等情况，及时对症处理。 +149036,51,李**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;中度营养不良;重症肺炎,2024/1/31 1:20,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡，面罩吸氧下血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难、面色发绀等。查体：颈软，呼吸促，可及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，神经系统检查阴性，肢端暖。夜间密切监测患儿生命体征，及时对症处理。 +149036,51,李**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;中度营养不良;重症肺炎,2024/1/30 16:45,临时病程记录,患儿鼻导管吸氧下血氧饱和度不能维持，予改面罩吸氧，面罩吸氧下患儿血氧饱和度可维持在95%以上，今辅助检查结果：(2024-01-30 13:07)降钙素原定量检测：3.649ng/ml↑；(2024-01-30 13:28)血沉：74mm/h↑；(2024-01-30 12:31)血常规+CRP(：白细胞计数 10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.8%↑，C反应蛋白 76.5mg/L；毛丽娟主任医师查看患儿后指示：患儿反复发热，考虑耐药菌株感染可能，今予停用阿奇霉素，明日起改为多西环素 0.33g q12h口服抗感染，患儿感染指标明显升高，考虑感染重，合并细菌感染不能排除，予加用头孢曲松 1.4g qd静滴抗感染。 +1657007,13,楼**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期高血压？;妊娠期糖尿病;双侧输卵管系膜囊肿;胎儿宫内窘迫;胎盘粘连;孕1次;孕35+周;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/2/1 22:16,临时病程记录,目前诊断：重度子痫前期，妊娠期糖尿病，妊娠合并子宫多发肌瘤，妊娠合并肥胖，球拍状胎盘，孕1次，产0次，孕35+4周，妊娠合并支原体感染（已治疗）。目前自数胎动正常，但今日反复监测NST可疑，不排除胎儿宫内窘迫可能，建议急诊剖宫产终止妊娠，患者及家属拒绝，要求继续待产并签字，嘱自数胎动，关注胎心变化，持续吸氧，动态监测血压，不适及时处置。 +1628125,15,余**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞;大脑中动脉狭窄;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑动脉硬化;脑梗死个人史;椎动脉狭窄,2024/1/31 16:35,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺右侧桡动脉，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：右侧大脑中动脉上下干起始部重度狭窄。左侧颈动脉造影示：左侧大脑中下干双腔改变，左侧大脑中动脉下干起始部中重度狭窄。左侧锁骨下动脉造影示：左侧椎动脉起始部轻度狭窄。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫右桡动脉穿刺点。 +377341,70,庄**,女,产科,产3次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并右侧卵巢囊肿;试管婴儿;双胎妊娠一胎宫内死亡;胎盘早剥;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/1 9:56,临时病程记录,产妇因“急性胎儿宫内窘迫，胎盘早剥？”于2024年01月31日22:19行会阴侧方切开+产钳助产分娩一活婴，体重3290g，Apgar评分10-10分/1-5分钟，脐带绕颈0圈，绕体0圈，后羊水血性，量约200ml，胎盘自娩粗糙，常规缝合会阴侧切切口，产时出血450ml，宫缩一般，经过顺利。产后诊断：胎盘早剥，急性胎儿宫内窘迫，产钳助产的单胎分娩，妊娠合并右侧卵巢囊肿，试管婴儿，双胎妊娠一胎宫内死亡，孕4次，产3次，孕38+周。产后处理：1.因产时产钳助产，感染风险大，产后予头孢唑林1.0g静滴Q8h预防感染治疗72小时；2.益母草胶囊口服及缩宫素肌注促进子宫复旧；3.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；4.注意体温、阴道出血及宫缩情况；5.产妇产后VTE评分低危，产后予完善双下肢血管超声，嘱早期活动，预防下肢静脉血栓形成；6.因胎盘粗糙，出院前完善超声评估宫腔情况；7.产妇要求人工喂养，予维生素B6片口服及中药口服回奶治疗；8.会阴切口予硫酸镁湿敷，予对症止痛治疗，续观切口愈合情况。 +377341,70,庄**,女,产科,产3次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并右侧卵巢囊肿;试管婴儿;双胎妊娠一胎宫内死亡;胎盘早剥;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/1 9:44,临时病程记录,孕妇孕38+周，生命体征平稳，胎心监护反应型，偶有胎心减速，宫缩规则，35秒/3分钟，强度中弱，阴道检查：宫口开全，不肿，先露棘下1.5cm，枕后位，胎膜已破，羊水淡粉色。目前诊断：临产，急性胎儿宫内窘迫，胎盘早剥？，妊娠合并右侧卵巢囊肿，试管婴儿，双胎妊娠一胎宫内死亡，孕4次，产2次，孕38+5周。请吴凌凌主治医师查房分析：目前羊水淡粉色，胎盘早剥不能完全排除，胎心监护偶可见减速，如胎盘早剥加重，有母儿失血，甚至胎儿宫内窘迫，胎死宫内可能。现宫口开全，胎心监护反应型，后续可考虑：1.急诊剖宫产，开全剖宫产损伤大，宫颈裂伤，术后感染甚至大出血可能；2：产钳助产：有软产道损伤及邻近脏器损伤风险， 产后会阴及产道切口和/或裂伤愈合大多良好，但也可能出现局部感染、愈合不良的情况，需要多次换药，甚至需再次手术缝合。可能并发新生儿产伤，包括新生儿颅内血肿、胎头水肿、头皮血肿、面部皮肤损伤、神经损伤、骨折等。上诉情况告知孕妇及家属，表示风险知情，要求产钳助产，拟行经阴道产钳助产。积极术前准备，立即行产钳助产。 +377341,70,庄**,女,产科,产3次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并右侧卵巢囊肿;试管婴儿;双胎妊娠一胎宫内死亡;胎盘早剥;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/1 9:27,临时病程记录,��妇孕38+周，目前胎心146次/分，现行阴道检查，宫口未开，先露棘上-2.5cm，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可。结合孕妇骨盆外测量，及胎儿体重估计，目前无明显头盆不称，今在常规消毒下行人工破膜，破膜后羊水清，无其它不适主诉，听胎心142次/分，继续胎儿电子监护，注意产程进展，必要时予缩宫素加强宫缩。若破膜后长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴q8h预防感染。 +377341,70,庄**,女,产科,产3次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并右侧卵巢囊肿;试管婴儿;双胎妊娠一胎宫内死亡;胎盘早剥;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/1 9:26,临时病程记录,"孕妇今孕38+周，临产，目前宫缩25-30秒/2分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2Cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +377341,70,庄**,女,产科,产3次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;妊娠合并右侧卵巢囊肿;试管婴儿;双胎妊娠一胎宫内死亡;胎盘早剥;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/1/31 9:13,临时病程记录,孕妇诉规律腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +28345,33,吴**,女,消化内科,反流性食管炎;腹痛;高血压;黄色瘤;慢性浅表性胃炎;肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染,2024/1/30 18:42,临时病程记录,患者现出现头晕，伴视物旋转，自诉出现头晕时伴一过性胸闷，无晕厥等情况；查体：神志清，双侧瞳孔对光反射灵敏，双眼活动可，四肢肌力可，伸舌居中。处理意见：予以完善头颅CT，要求明日抽血时再完善肌钙蛋白、心肌酶谱、脑钠肽等检查，关注患者头晕变化。 +1751109,4,张**,男,儿科,鼻窦炎;房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;流行性感冒;支气管肺炎,2024/2/2 14:56,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +1754076,3,王**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺占位性病变;咯血;剖宫产个人史;右肺混合性小细胞癌（小细胞癌约占90%，局限期，cT2aN2M0，IIIA期）;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/2/7 17:54,临时病程记录,返回免疫组化：1、右下肺前基底段 （2406029） 免疫组化结果：TTF-1（+，局灶），NapsinA（-），P40（-），PD-L1（E1L3N）（非小细胞癌区域约1%），CD56（+，局灶），INSM1（+，局灶），CgA（+，局灶），CK(AE1/AE3)（+），Syn（+，局灶）。（1.右下叶前基底段）混合性小细胞癌。小细胞癌约占90%，另见非小细胞肺癌成分，形态上类似腺癌，但免疫组化不表达TTF1和P40，需要排除其他部位转移可能。2、第12组淋巴结 （2406030 ）免疫组化结果：CK(AE1/AE3)（+），TTF-1（-），INSM1（+），CgA（-），CD56（+），Syn（+），P40（-），CD45（-），Rb（+），Ki-67（+，80%），P53（+，强弱不等）。（1.第12R组淋巴结部位低回声影）小细胞癌。3、第5组淋巴结 （2406031）免疫组化结果：CK(AE1/AE3)（-），CD45（-），P40（-），CD56（+），INSM1（+），CgA（-），Syn（+）。（1.第7组淋巴结部位低回声影）小细胞癌。综合以上，该患者右肺复合型癌（小细胞+非小细胞癌）cT2aN2M0 IIIA 明确。以小细胞肺癌为主，告知家属目前治疗化疗+免疫联合治疗，以及根治性放射治疗，根据基因检测，考虑是否联合靶向治疗。充分告知病情、预后，治疗选择，相关药物不良反应。待患者商榷。 +1754076,3,王**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;肺占位性病变;咯血;剖宫产个人史;右肺混合性小细胞癌（小细胞癌约占90%，局限期，cT2aN2M0，IIIA期）;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/2/7 16:49,临时病程记录,"返回（右下叶前基底段）气管镜组织病理:非小细胞肺癌，淋巴结活检第7组淋巴结见挤压细胞团，第12组淋巴结可见小蓝圆细胞，结合肿瘤标记物，需要考虑复合型肺癌（小细胞+非小细胞）。结合目前检查，临床分期 T2a：肿瘤瘤灶 3.5*2.3cm ；N2：隆突下7组+右侧肺门12组淋巴结； M0：未见肝、肾脏、肾上腺、骨、脑转移；综合以上，该患者右下肺癌 cT2aN2M0 复合型机会大。告知家属病情，建议积极完善EGFR ALK ROS MET RET 等基因检查，但基因检测目前无医保支持。家属（患者兄长）知情，同意检查。 +" +52291,200,骆**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;白内障;鼻窦炎;肠梗阻;单侧腹股沟疝;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌 cT2bN0M0 ⅡA期;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结肠癌;慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺病伴急性加重;慢性阻塞性肺病伴急性加重;前列腺术后;前列腺增生;肾囊肿;铜绿假单胞菌性肺炎;头皮肿物;胃食管反流;下肢动脉粥样硬化闭塞症;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;中度贫血;主动脉硬化,2024/2/16 10:07,临时病程记录,"患者神志清醒，无发热，食欲可。今晨复查血气分析提示动脉血二氧化碳分压64.8mmHg,嘱患者增加呼吸机使用时间。患者家属家中备家庭无创呼吸机，告知相关参数。" +52291,200,骆**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;白内障;鼻窦炎;肠梗阻;单侧腹股沟疝;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌 cT2bN0M0 ⅡA期;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结肠癌;慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺病伴急性加重;慢性阻塞性肺病伴急性加重;前列腺术后;前列腺增生;肾囊肿;铜绿假单胞菌性肺炎;头皮肿物;胃食管反流;下肢动脉粥样硬化闭塞症;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;中度贫血;主动脉硬化,2024/2/12 10:42,临时病程记录,患者神志清醒，诉痰难咯出，无发热，食欲可。听诊两肺未闻及干湿罗音。今晨复查血气分析提示动脉血二氧化碳分压 63.9mmHg，粪便隐血1+。予复查粪便隐血。其他治疗方案无更改。嘱患者家属家中备家庭无创呼吸机，为后续出院后治疗准备。关注生命体征。 +52291,200,骆**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;白内障;鼻窦炎;肠梗阻;单侧腹股沟疝;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺栓塞;肺腺癌 cT2bN0M0 ⅡA期;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;结肠癌;慢性肺源性心脏病;慢性阻塞性肺病伴急性加重;慢性阻塞性肺病伴急性加重;前列腺术后;前列腺增生;肾囊肿;铜绿假单胞菌性肺炎;头皮肿物;胃食管反流;下肢动脉粥样硬化闭塞症;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸腔积液;中度贫血;主动脉硬化,2024/2/11 16:04,临时病程记录,患者神志清醒，诉痰难咯出，无发热，食欲佳。听诊两肺可闻及湿罗音。今晨复查血气分析提示动脉血二氧化碳分压 63.3mmHg↑较前下降，血色素略上升。患者2.10血常规提示重度贫血，予促红素对症。余继续经鼻高流量、无创呼吸机辅助呼吸，辅助排痰，继续美罗培南0.5g Q8H静滴抗感染，辅以祛痰、补充白蛋白、利尿、预防性抗凝等支持对症治疗。 +671775,52,童**,男,呼吸与危重症医学科,肝囊肿;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生伴钙化;肾囊肿;双肾多发结石;胃壁占位：肿瘤？;下肢动脉粥样硬化;胸膜结节 右侧胸腔积液：恶性考虑;血肿瘤标志物升高;右腋下淋巴结肿大,2024/2/5 13:26,临时病程记录, 患者家属提供病史：患者46岁时曾胃出血，75+岁时曾胃穿孔。目前胃壁占位，仍首先考虑胃癌可能。已向家属强调腹部增强CT必要，家属拒绝。因年关，家属要求暂出院，建议严密随访，不适随诊。 +671775,52,童**,男,呼吸与危重症医学科,肝囊肿;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生伴钙化;肾囊肿;双肾多发结石;胃壁占位：肿瘤？;下肢动脉粥样硬化;胸膜结节 右侧胸腔积液：恶性考虑;血肿瘤标志物升高;右腋下淋巴结肿大,2024/2/2 11:39,临时病程记录,经入院检查，明确我科诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重 2、右侧胸腔积液：恶性首先考虑（转移性？）3、胃壁占位;胃癌？已向家属告知病情，进一步需要完善的相关检查，家属知情，经商定，放弃胸腔穿刺引流、胃镜、气管镜、PET-CT等检查，要求维持目前对症支持治疗。已向家属强调病情进展、恶化。家属知情。 +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/6 14:48,临时病程记录,患者夜间出现乳酸升高，气急，上午气急明显，自诉有痰难咳出。与家属沟通病情，可能需再次气管插管机械通气，但患者基础疾病多、复杂且危重，长期使用激素，免疫力差，目前合并结核、肺孢子菌、新冠等感染，一般情况差，预后很可能不佳。家属商量后决定放弃气管插管、心肺复苏等抢救措施。后患者呼吸衰竭持续加重，出现血压下降，血压难以维持，氧合难���维持，14:11患者心跳呈一直线，大动脉搏动消失，予宣告临床死亡。 +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/5 21:46,临时病程记录,患者痰宏基因二代测序结果回报示：结核分枝杆菌复合群 序列数48244，耶氏肺孢子菌 序列数3739，人疱疹病毒5型 序列数748，人疱疹病毒1型 序列数415。今浙一呼吸内科王雪芬主任医师会诊，考虑患者肺部病灶从2023.12.21即存在，1.30进展，多发、实变，与新冠肺炎、耶氏肺孢子菌典型表现不符，考虑结核杆菌为主要责任病原微生物，建议抗结核治疗，因存在Paxlovid相互作用，暂缓利福平使用，予异烟肼片 300mg 口服 每日一次、盐酸乙胺丁醇片 750mg 口服 每日一次、吡嗪酰胺片 0.5g 口服 每日三次抗结核治疗，建议结核定点医院就诊。 +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/4 16:42,临时病程记录,患者痰NGS回报肺孢子菌+结核分枝杆菌，李珉主任医师指示治疗上拟加用异烟肼注射液0.3g QD抗结核+卡泊芬净50mg QD覆盖真菌治疗（续用呼吸科）。 +43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/3 19:17,临时病程记录,患者腹痛无缓解，急诊查全腹部增强CT提示腹腔内游离气体影，考虑消化道穿孔，胃窦部胃壁增厚，右下腹局部小肠粘膜连续性似欠佳（sn11 im64）。右半结肠内容物积聚较多、相应管腔扩张；腹部部分肠管管壁水肿增厚，小肠系膜浑浊，腹腔积液。两肾多发结石。两肾低强化影，考虑缺血性改变或炎性病变。左侧输尿管壁稍增厚毛糙。右侧髂内动脉闭塞。腹主动脉及其主要分支动脉粥样硬化斑块形成。普外科会诊评估手术，与患者家属（儿子）谈话沟通。 +1602245,4,章**,男,肿瘤科,肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝细胞癌;肝肿物;慢性乙型病毒性肝炎,2024/2/2 12:31,临时病程记录,"操作记录：CT引导下肝肿物穿刺活检术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺活检针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后取出鱼肉样组织条2条，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1467568,6,周**,女,产科,产3次;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕4次,2024/2/1 11:50,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水未见，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1467568,6,周**,女,产科,产3次;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕4次,2024/2/1 11:40,临时病程记录,产妇于2024-01-31 18:31阴道分娩一婴，会阴完整，体重3560g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程5时15分，第二产程0时16分，第三产程0时14分，总产程5时45分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，孕4次，产3次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产前人工破膜头孢唑林预防感染，现产后，无感染征象，予停用抗生素，但因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4、胎盘粗糙，出院前复查经腹超声查看宫腔内残留情况。 +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/10 2:22,临时病程记录,患者血压下降，结合患者炎症指标异常升高明显，请示上级医师及胡建主任医师，予停用美罗培南，更改抗生素为头孢他啶阿维巴坦抗感染1.25g q8h，后续根据炎症、体温及肌酐水平动态调整治疗方案情况，续观。 +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/7 3:25,临时病程记录,患者中年男性，因“反复抽搐7天，加重2天”入院。本院查(2024-02-06 07:15)C反应蛋白 253.2mg/L↑；(2024-02-06 06:22)血常规：白细胞计数 17.1×10^9/L↑；痰培养提示肺炎克雷伯杆菌（大量）。患者炎症指标持续升高，汇报胡建主任，建议加用注射用美罗培南 1克 静脉滴注 12小时一次，注射用硫酸多黏菌素B 50万单位 静脉滴注 每日二次，加强抗感染，必要时感染科会诊，监测体温及炎症指标变化。 +495861,24,楼**,男,感染科,半月板损伤;胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;关节积液;脑外伤术后;凝血功能异常;肾功能不全;肾囊肿;糖尿病;痛风;膝关节滑膜炎;膝关节退行性病变;下肢动脉粥样硬化;右膝膝关节半脱位可能;中度贫血;癫痫;癫痫持续状态,2024/1/31 2:13,临时病程记录,患者入院后查(2024-01-30 12:39)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑外伤术后改变，两侧额叶软化灶考虑，对照前片(2024-01-30)大致相仿，请结合临床。(2024-01-30 22:07)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.237↓，实际碱剩余 -9.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 17.6mmol/L↓，钾(POCT) 5.3mmol/L↑；患者目前仍处于镇静状态，发现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔2mm、左侧瞳孔3mm，急诊复查头颅CT。 +418084,27,谢**,男,儿科,鼻窦炎;反复呼吸道感染;副流感病毒感染;急性肺炎;人偏肺病毒感染;支气管肺炎,2024/2/3 15:21,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +388075,5,曹**,女,皮肤科,多形性红斑;多形性红斑;双相情感障碍;下肢血栓栓塞(术后),2024/1/31 22:53,临时病程记录,患者情绪激动，与他人吵架，要求女儿陪护。电话联系专科，精神科值班医师考虑到患者抗双相情感障碍药物剂量已大剂量使用，建议血复查后根据情况调整用药，可暂予氯硝西泮对症治疗。建议家属24小时留陪，关注患者情绪和防跌。 +879722,27,于**,男,儿科,误服;消化道内异物,2024/1/31 1:50,临时病程记录,患儿无痛胃镜术后，安返病房，术中见：食管上段见一硬币（1元）嵌顿，顺利用鼠齿钳夹住，顺利取出，食管黏膜无损伤，过程顺利。术后予心电监护6小时，禁食禁水6小时，补液对症。 +1701687,6,谢**,女,产科,产1次;耻骨联合分离;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周,2024/2/1 10:59,临时病程记录,"孕妇今孕39+周，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.5Cm,先露-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +1701687,6,谢**,女,产科,产1次;耻骨联合分离;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周,2024/2/1 10:51,临时病程记录,产妇于2024-01-31 23:45阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3460g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水I度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程17时8分，第二产程0时30分，第三产程0时10分，总产程17时48分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染Ⅰ度，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.胎膜早破予头孢唑林1.0g静滴Q8H预防感染治疗，产时无发热，现无明显感染征象，产后予停用抗生素，但因经阴道分娩，存在感染风险，产后仍需注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4、产时会阴裂伤缝合，今会阴略红肿，予硫酸镁湿敷消肿，继观切口愈合情况。 +1605812,21,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/2/1 14:13,临时病程记录,产妇于2024-01-31 19:09阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3470g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程7时50分，第二产程0时39分，第三产程0时11分，总产程8时40分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因人工破膜，予头孢唑林钠1g 静脉滴注 每8小时一次静滴预防感染至今，现已完成分娩，考虑产程顺利，予停止使用抗生素，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1605812,21,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/2/1 14:10,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露V=-2.5m，胎位ROA，无产瘤，已人工破膜，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +149690,12,朱**,男,神经内科,便潜血;胆囊息肉;肝囊肿;甲状腺结节;快动眼睡眠行为障碍;帕金森病;帕金森病;前列腺增生,2024/2/1 10:40,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)117/70106/71123/83112/79102/80脉搏(次/分)651018793104 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +149690,12,朱**,男,神经内科,便潜血;胆囊息肉;肝囊肿;甲状腺结节;快动眼睡眠行为障碍;帕金森病;帕金森病;前列腺增生,2024/1/31 14:04,临时病程记录,"卧立位血压： 可疑阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)100/6383/5286/5694/5281/57脉搏(次/分)701019410699 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +1351847,8,赵**,女,神经内科,肺结节;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森综合征;轻度认知障碍;输尿管结石;血肿瘤标志物升高,2024/1/31 17:01,临时病程记录,"卧立位血压：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)121/75127/83146/91148/88152/93脉搏(次/分)7290827880 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +648356,16,王*,女,妇科,宫内节育器（已取出）;女性盆腔粘连;双侧输卵管切除术后;子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/5 10:20,临时病程记录,患者术后有发热，体温37.3℃至38.6℃，(2024-02-02 19:05)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 15.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 88.4%，血红蛋白测定 110g/L，C反应蛋白 31.9mg/L；(2024-02-02 20:20)降钙素原定量检测：0.126ng/ml；血象偏高，术后予头孢呋辛钠1.5克静滴每8小时一次预防感染24小时，今日静滴2次后达疗程，动态复查血象，必要时继续抗生素静滴。(2024-02-02 20:20)白介素-6(IL-6)：177.48pg/ml；血培养结果未回，床边查看患者有下腹部压痛，无反跳痛，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，完善呼吸道相关检查（呼吸道病原体核酸八联检和新冠病毒检查）以排除上呼吸道感染，关注结果回报。 +1605474,13,傅**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫;乙肝表面抗原携带者;孕1次;孕38+周,2024/2/2 12:21,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1605474,13,傅**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫;乙肝表面抗原携带者;孕1次;孕38+周,2024/1/31 17:44,临时病程记录,孕妇取膀��截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，宫颈轻度糜烂，糜烂面缓慢渗血，予纱布压迫止血，消毒宫颈及阴道，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1496310,3,楼**,男,神经内科,高血糖;高血压;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;后交通动脉瘤;后循环缺血;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘突出症;前交通动脉瘤;头晕,2024/2/3 8:45,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)115/6796/67111/69106/69104/67脉搏(次/分)5277606065 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +6310782,12,郑**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;诺如病毒性急性胃肠病;支气管肺炎,2024/2/3 15:22,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6343188,3,祝**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肺气肿;肺栓塞;腹腔积血;腹腔积液;肝功能不全;肝囊肿;高钾血症;股静脉血栓形成;急性呼吸衰竭;颈内静脉血栓形成;静脉曲张;静脉血栓形成;脑炎;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;肾积水伴肾结石;胸腔积液;胸主动脉夹层;休克;血小板减少;癫痫;髂动脉瘤破裂;髂内动脉瘤出血,2024/2/1 22:16,临时病程记录,"患者老年男性，此次因“腹痛昏迷1周入院”，外院行“腹主动脉、髂动脉覆膜支架置入+左侧髂内动脉瘤栓塞+造影术”，术后感染重，肾功能衰竭转入我院。入院后完善床旁超生提示：双侧股总静脉，双下肢肌间静脉内多发血栓形成，双侧颈静脉血栓形成。今血管外科会诊后，在局麻下行“下腔静脉滤器置入术,为肾透析的临时静脉插管术(右)”，术后入ICU继续监护治疗。查体：镇静状态，GCS评分：3+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音2次/分，肝周引流管在位，多处皮肤破损伴渗血渗液，右胸腔引流管，固定妥，敷料干洁，导尿管，固定妥。全身轻度水肿，双侧病理征阴性，双上肢肌力I级，双下肢肌力无，其余查体无法配合。目前诊断：1.左侧髂内动脉瘤破裂出血 2.失血性休克 3.肾功能衰竭 代谢性酸中毒 左肾结石 左肾积水 高钾血症 4.肺部感染 急性呼吸衰竭 双侧胸腔积液 肺气肿 5.肝功能不全 肝囊肿 低蛋白血症 6.腹腔积液 7.双下肢静脉曲张 8.脓毒血症 9.右侧贵要静脉全程血栓形成 双侧颈静脉血栓形成 双侧股总静脉，双下肢肌间静脉内多发血栓形成 请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，继续气管插管呼吸机辅助通气，予尼卡地平降压，布美他尼利尿，亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，异甘草酸镁护肝，辅以化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，规律血液透析；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理联合药物预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1298221,10,石**,男,肾病科,2型糖尿病;胆囊息肉;胆总管扩张;肺部感染;肝囊肿;高血压;高血压性肾病;甲状腺结节;慢性肾脏病4期;慢性肾脏病5期贫血;肾囊肿;心房颤动;心功能不全;胸闷,2024/2/2 13:16,临时病程记录,今日中午患者突发心率偏快，心率偏快。120-130次/分。心电图提示快速心室率，房颤心率。电话请心血管内科值班医师，建议心血管内科平会诊，暂不用特殊处理。 +42547,72,黄**,男,消化内科,慢性胃炎伴糜烂;弱精子症;胃息肉;胃息肉;小肠淋巴管扩张,2024/2/2 15:37,临时病程记录,患者诉左膝关节疼痛，自行咨询骨科医师，建议完善左膝关节磁共振检查，予以完善上述检查。 +1004252,18,王**,男,神经外科,肝结节;高血压;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;颅内动脉瘤;卵圆孔未闭;晕厥,2024/2/6 11:20,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：II型弓，右侧颈动脉造影示：右侧颈内动脉眼段微小动脉瘤，大小约2.26*2.36*1.25mm，瘤颈约2.24mm，形态规则。余血管未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +508453,52,吴**,男,精神卫生科,肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;强迫性障碍;强迫性障碍;肿瘤标记物升高,2024/2/2 15:21,临时病程记录,患者住院不安心，对治疗态度消极，今患者及家属有出院意愿，告知目前病情尚不稳定，告知此时出院存在病情波动、加重、延误治疗或其他不可预料的风险，患者及母亲表示理解并坚持出院，今予带药出院，嘱家属保管药物，督促服药，1周内精神科门诊复诊。 +71197,54,楼**,男,心血管内科,动脉粥样硬化;肺病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;尿路感染;前列腺增生;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸闷,2024/2/2 15:07,临时病程记录,"患者有尿频尿急尿痛，既往前列腺增生,今日行冠脉造影，术后水化治疗中，无法自行解出小便，考虑尿路感染，予经验性左氧氟沙星0.5g qd抗感染对症治疗，导尿。" +678250,6,孙**,女,消化内科,胆囊结石;肺结节;腹痛;肝囊肿 肝血管瘤考虑;高血压;慢性胃炎;贫血 白细胞减少;剖宫产术后;肾囊肿;直肠恶性肿瘤;直肠肿物;左乳腺全切 重造术后,2024/2/27 13:50,临时病程记录,患者ESD病理已出，(2024-02-20 15:08)行(住院)局部切取标本病理学检查检查提示：（直肠）神经内分泌肿瘤（NET G1，大小1.8*1cm，核分裂像偶见），切缘阴性。修正主诊断：直肠恶性肿瘤 +43879,105,孙**,女,消化内科,胆囊息肉;肺结节;甲状腺结节;十二指肠球部溃疡;膝关节半月板撕裂;膝关节退行性病变;消化道出血;消化道出血,2024/1/31 15:24,临时病程记录,既往甲状腺结节，具体不详，报告未见，诉外院医师建议定期复查，予复查甲状腺B超。 +1729737,7,黄**,女,神经外科,大脑中动脉狭窄;高血压病2级（高危）;颈动脉狭窄;颅内动脉瘤;脑动脉狭窄;糖尿病伴有并发症,2024/2/3 14:17,临时病程记录,"患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧桡动脉局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈内动脉造影示：右侧颈内动脉起始部重度狭窄,狭窄约80%.右侧颈内动脉眼段动脉瘤,大小约2*2.5mm，瘤颈宽约2.8mm。左侧颈动脉造影示：左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。狭窄约85-90%。狭窄局部可见一1.5*1.7mm的突起。左右侧椎动脉造影：未见异常。术毕拔除穿刺鞘，压迫器压迫穿刺点。 " +886725,5,张**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞;高血压病2级（高危）;头痛,2024/2/3 14:39,临时病程记录,"患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧桡动脉利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。左侧颈动脉造影示：左侧大脑中动脉M1段中远端闭塞,可见大脑前动脉通过软膜侧枝代偿.右侧颈动脉及左右侧椎动脉造影未见异常。术毕拔除穿刺鞘，压迫器压迫穿刺点。 " +113536,11,邓**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;精神障碍;心悸,2024/2/1 21:12,临时病程记录,患者被害妄想，要求今日出院，患者部分检查未完善，诊断不明确，建议继续住院，与患者及家属沟通后，患者家属强烈要求转至当地医院治疗，充分告知患者及家属心脏破裂、心力衰竭、心源性猝死等危急重症风险，患者及家属表示理解，患者及家属仍坚持要求今日出院，嘱患者转运途中注意安全、避免着凉、用力解便等，请示上级予今日带药出院。 +1622234,15,石**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;急产;妊娠合并轻度贫血;头位顺产;先兆临产;小儿麻痹症;羊水污染Ⅲ度;孕39+周;孕3次,2024/2/1 12:59,临时病程记录,"产妇于2024-2-1 00:20阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2790g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约200ml。胎盘自然娩出，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程1时55分，第二产程0时25分，第三产程0时15分，总产程2时35分。产时失血250ml。产后诊断： +急产，羊水污染Ⅲ度，单胎活产，头位顺产，高龄经产妇，妊娠合并轻度贫血，孕3次，产3次，孕39+周，小儿麻痹症。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压123/73mmHg，脉搏99次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后予缩宫素注射液10unit肌注bid促进子宫收缩止血；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。" +6343099,3,S*********************,男,神经外科,2型糖尿病;创伤性硬膜下血肿;低蛋白血症;低钙血症;蝶窦炎;高钠血症;高血压;冠状动脉搭桥术后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;昏迷;脑挫伤;脑梗死个人史;轻度贫血;肾功能不全;外伤性蛛网膜下腔出血;吸入性肺炎;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;枕骨骨折,2024/2/12 12:12,临时病程记录,患者氧饱和度下降，继而呼吸、心跳停止。已签署拒绝抢救知情同意书，不予CPR或启动抢救小组。11:55床边心电图提示静息电位（直线），宣告死亡。 +665864,23,叶**,女,普外科,多脏器功能衰竭;二尖瓣反流;肝囊肿;高血压;卵巢术后;贫血;三尖瓣反流;肾功能不全;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤个人史;胃潴留;脂肪肝,2024/2/22 17:27,临时病程记录,患者今日出现意识逐渐丧失，血压、心率、血氧饱和度逐渐下降，直至无法测出，对疼痛刺激无反应，2024-02-20 23:10分出现深度昏迷，呼之不应，心电图显示平波，双侧瞳孔扩大，对光反射完全消失，宣告死亡。 +1738840,8,聂**,男,急诊医学科,白细胞减少;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;感染性休克;高乳酸血症;呼吸衰竭;静脉血栓形成;口腔恶性肿瘤个人史;肋骨骨折;凝血功能异常;脓毒血症;贫血;肾囊肿;消化道出血;胸腔积液;血小板减少;腰椎骨折;液气胸;胰腺炎;脂肪肝,2024/2/2 3:31,临时病程记录,患者病情危重，大剂量去甲肾上腺素维持血压，经家属商议，决定放弃心肺复苏等抢救措施，今患者生命体征持续不稳定，于夜间02:39出现呼吸、循坏衰竭，呼吸心跳骤停，心电图呈一条直线，电话告知家属，宣布临床死亡。 +119512,22,叶**,男,普外科,多脏器功能衰竭;肝功能衰竭;高血压;肾功能不全;肾囊肿;死亡;痛风;胰腺癌伴肝转移 腹膜后淋巴结转移 左肾上腺转移;胰腺占位性病变,2024/3/8 16:52,临时病程记录,2024.3.8 16：27：21 患者心电图成一直线，宣布临床死亡。 +6343331,2,刘**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/2/9 18:37,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6343331,2,刘**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/2/2 23:32,临时病程记录,患儿现无创辅助通气NCPAP模式(PEEP 5cmHO，氧浓度35%)支持下，气促较前好转，查(2024-02-02 22:06)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.369，二氧化碳分压 42.8mmHg，氧分压 48.6mmHg↓，实际碱剩余 -0.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24.1mmol/L，全血乳酸 1.7mmol/L，钾 4.1mmol/L，钠 140mmol/L，氯 114mmol/L↑，离子钙 1.24mmol/L，氧分压低于正常，但较前好转，(2024-02-02 16:08)行新生儿胸腹联片检查提示：原左下肺野透亮度略减低及部分渗出性改变较前2024-02-01DR好转，两肺野透亮度减低，请结合临床。腹腔肠管积气表现。胸片报告未提示明显气胸征象；继续当前呼吸机参数，观察患儿呼吸机血氧饱和度情况。 +6343331,2,刘**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/2/2 19:50,临时病程记录,患儿气促，伴吸气性三凹征，经皮血氧饱和度90%左右，予停Blend鼻导管吸氧，改无创辅助通气NCPAP模式(PEEP 5cmHO，氧浓度35%)支持。监测患儿呼吸及血氧饱和度情况。 +6343331,2,刘**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;足月小样低体重儿;足月小样低体重儿,2024/2/1 15:30,临时病程记录,患儿偶有气促，监测血氧饱和度在80-94%之间，偶可见吸气性三凹征，给予blend鼻导管吸氧（1L/min。30%）支持，继续监测患儿呼吸及血氧饱和度情况。 +6311231,10,余**,女,妇科,胆囊结石;胆囊炎;肥胖;脑梗死;右侧卵巢浆液性囊腺瘤;右侧输卵管系膜囊肿;支原体感染;脂肪肝;子宫肌瘤;子宫内膜息肉;子宫腺肌瘤;子宫粘膜下肌瘤,2024/2/8 11:10,临时病程记录,(2024-02-07)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（子宫及双侧输卵管标本、右侧卵巢囊肿标本）； 1. 子宫腺肌瘤，平滑肌瘤； 2. 子宫腺肌症； 3. 子宫内膜息肉，增生期子宫内膜； 4. 子宫颈粘膜慢性炎伴纳氏囊肿； 5. 双侧输卵管充血，右侧输卵管系膜囊肿； 6. （右侧卵巢囊肿）符合浆液性囊腺瘤。患者今病理已回报，最终诊断：子宫黏膜下肌瘤，子宫腺肌瘤，子宫内膜息肉，右侧卵巢浆液性囊��瘤，右侧输卵管系膜囊肿，支原体感染，脑梗死，脂肪肝，胆囊炎，胆囊结石，肥胖 +1751815,4,张**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;高龄经产妇;急产;球拍状胎盘;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40周,2024/2/2 14:55,临时病程记录,产妇于2024-02-02 12:31阴道分娩一婴，会阴I度，体重3170g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，球拍状胎盘。产程经过顺利，第一产程0时55分，第二产程0时6分，第三产程0时14分，总产程1时15分。产时失血150ml。产后诊断：胎膜早破，急产，分娩时会阴I度裂伤，球拍状胎盘，头位顺产，孕2次，产2次，高龄经产妇，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破GBS结果未出，产前予头孢唑林2g静滴一次预防新生儿感染阴道溶血性链球菌，现产后无感染征象予停用抗生素，但经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1754881,5,王**,男,儿科,急性上呼吸道感染;慢性非萎缩性胃炎;食管内异物？;纵隔气肿,2024/2/2 10:05,临时病程记录,患儿无痛胃镜术后，安返病房，术中见：慢性非萎缩性胃炎；食管未见异物，过程顺利。术后予心电监护6小时，禁食禁水4小时，补液对症。 +723685,11,张**,男,耳鼻咽喉科,鼻内翻性乳头状瘤;鼻肿物;鼻窦炎,2024/2/5 9:37,临时病程记录,鼻腔少许血性分泌物，呼吸：19次，脉搏：75次，体温_耳表：36.6℃，患者一般状况尚可，鼻腔无活动性出血，治疗上继续同前，观察病情变化。 +6342819,6,陈**,男,儿科,肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;流感嗜血杆菌感染,2024/2/4 17:41,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6342819,6,陈**,男,儿科,肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;流感嗜血杆菌感染,2024/2/3 14:27,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1529777,10,陈**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;颈内动脉狭窄,2024/2/1 13:22,临时病程记录,"患者，男，83岁，因“胸痛3天”入院，患者3天前出现胸痛，位于左侧胸部，持续性，程度不剧可忍，1小时前至当地卫生院就诊，查心电图示前壁ST段抬高。遂送至我院，查心电图示：1.窦性心动过缓2.V2、V3导联ST段略抬高，呈J点上移型，请结合实验室检查及临床。考虑急性心肌梗死，完善相关检查排除禁忌后，心血管内科予急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术,冠脉造影”示：前降支原支架内重度狭窄，回旋支重度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠中重度狭窄，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行前降支PTCA术+药物球囊2枚扩张术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后转至我科继续监护治疗。入科查体：神志清，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死 2.高血压 3.颈内动脉狭窄。诊疗计划：1.EICU护理常规，心电监护，双鼻导管吸氧，低盐低脂饮食，密切监测生命体征，出入量，胸痛胸闷症状等情况；2.动态监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等，完善双下肢B超等；3.暂予阿司匹林片100毫克QD联合氯吡格雷75毫克 qd 双抗治疗，他汀稳定斑块治疗，低分子肝素抗凝，泮托拉唑抑酸护胃，补液维持水电解质平衡等治疗；4、患者VTE中危，出血风险低危，暂予依诺肝素0.4ml Q12h抗凝，定期监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。5.患者现生命体征平稳，告知患者及家属相关病情后表示知情理解。" +556149,5,陈**,女,心胸外科,肺结节;左肺下叶腺癌;左肺下叶腺癌,2024/2/2 12:46,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多��因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +908184,9,陈**,男,消化内科,肥胖;肺结节;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/3 8:55,临时病程记录,患者今日要求出院，拟出院后门诊完善腹部B超。 +1747983,4,王**,男,呼吸与危重症医学科,癌性淋巴管炎;鼻窦炎;恶性胸腔积液;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌T4N3M1C IVB期;干燥综合征\[舍格伦\];高血压;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;脑缺血灶;前列腺增大伴钙化;前列腺肿物;肾囊肿;胸膜继发性恶性肿瘤;血吸虫性肠病考虑;左侧额部硬膜下少量积血可能,2024/2/11 17:22,临时病程记录,"患者目前伏美替尼80mg 靶向抗肿瘤治疗中。诉头晕，纳差，懒动。2.9急查头颅CT提示左侧顶骨局部骨质缺损，左侧额部颅板下见新月形高密度影（硬膜下积血？），左侧额部颅板下另见结节状钙化灶。加用甲磺酸倍他司汀，头晕无改善。(2024-02-11)复查D二聚体 2.1mg/L FEU↑；白蛋白 32.9g/L↓；白蛋白 32.9g/L↓，钠(急) 135.6mmol/L↓；血红蛋白测定 121g/L↓。 +患者目前恶性胸腔积液诊断明确，细胞形态考虑肺腺癌，免疫组化结果待回，结合胸部CT左肺上叶肿块影、癌性淋巴管炎表现，两肺门、纵隔淋巴结肿大及两肺多发结节。多处骨质（肋骨、椎体、左侧肩胛骨）破坏。恶性胸腔积液首先考虑肺癌伴胸膜转移。因春节节假日原因，免疫组化结果暂未回，胸水标本驱动基因检测提示EGFR21exon突变（PCR法）。另患者前列腺MR增强提示前列腺异常信号灶，前列腺癌可能，不能完全排除前列腺癌伴胸膜转移的可能性。与患者家属（2儿子）充分沟通病情后，为争取时间，先予伏美替尼靶向抗肿瘤治疗。 +今查房，患者仍诉头晕、纳差，甲磺酸倍他司汀疗效欠佳，已完善相关检查，请神经内科指导治疗。 +患者VTE高危，且复查D-Dimer明显升高，但左侧额部颅板下见新月形高密度影（硬膜下积血？），暂缓预防性抗凝。嘱适当活动，监测D-Dimer及氧和。继观。" +79207,68,李**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;低钾血症;肝血管瘤;急性呼吸衰竭;甲状腺结节;咳嗽;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;下肢动脉血栓形成;下肢动脉粥样硬化;心律失常;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;右肾囊肿;支气管扩张伴感染;脂肪肝,2024/2/2 16:47,临时病程记录,入院予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠足量使用3天（外院抗生素超过3天），为广谱抗菌药，对于革兰阴性细菌均有良好覆盖，特别是对铜绿假单胞菌、产酶菌株、不动杆菌、厌氧菌有很好的疗效，但无明显疗效（双肺痰鸣音、哮鸣音），可能原因如下：（1）疗程不足；（2）存在未盖病原，如病毒、真菌和非典型病原体。（3）抗生素在患者体内或体外药敏存在异质性 （4）住院期间同时合并医院获得性耐药菌。依据患者治疗后仍反复发热合并呼吸衰竭、流感，积极支持治疗下乏力气急、发热未控制，考虑治疗效果不佳，改用注射用注射用美罗培南 1g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/5 15:39,临时病程记录,患者今日EICU转科，床边查看患者气急明显，面罩吸氧，氧合95-98，D-二聚体持续上升，超声提示双下肢肌间静脉血栓形成，肺动脉栓塞不能排除，完善肺动脉CTA，治疗上予以低分子肝素抗凝治疗。 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/2 18:27,临时病程记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定。充分评估后18:23予拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +127025,51,陈**,男,放射科,胆囊切除术后状态;肺部感染;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;凝血功能异常;脾大;糖尿病;胸腔积液;重度贫血,2024/2/1 16:29,临时病程记录,"患者老年男性，因“乏力20余天，加重伴呕血性物3天”入院。患者无明显诱因下出现乏力20余天，期间于当地医院就诊，���血常规：血红蛋白60g/l（报告未见）,予输血治疗后上述症状缓解（具体输血量不详），3天前上述症状加重，伴有呕血性物1次，为胃内容物,伴有胸闷，头晕。今日放射介入科会诊建议行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术”。术前为完善胃镜检查，经家属同意收住我科。入院查体：神清，精神软，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，右上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。目前考虑：1.消化道出血 2.肝硬化失代偿期 3.贫血 4.凝血功能异常 5.脾大 脾脏栓塞术后 6.食管胃底静脉曲张。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、充分镇静镇痛、紧急气管插管接呼吸机辅助通气，完善胃镜检查或治疗；予以抑酸护胃、护痰，补液、维持电解质平衡等治疗；4、如生命体征稳定，持续出血，紧急完善“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术”，如血色素稳定，循环氧合稳定，拟明晨手术。5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；7、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。" +513557,37,许**,男,心胸外科,胆囊息肉;肺结节;肺结节;脂肪肝,2024/2/2 12:42,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1754444,3,严**,男,消化内科,肺结节;肝血管瘤;慢性胃炎伴糜烂;肾术后;胃肿物;血尿;直肠恶性肿瘤;直肠肿物,2024/2/27 13:38,临时病程记录,患者ESD病理结果已出，(2024-02-07 14:01)行(住院)局部切取标本病理学检查检查提示：（直肠）黏膜下肿瘤细胞呈巢团状分布，神经内分泌肿瘤首先考虑，切缘阴性。注：建议加做免疫组化。修正主诊断为：直肠恶性肿瘤。 +122331,58,楼**,男,心血管内科,低钾血症;肺结节;肺炎;肝功能不全;高血压病2级（高危）;水肿;水肿;脂肪肝,2024/2/3 15:54,临时病程记录,患者2024-02-03胸部CT平扫：右肺多发散在炎症，建议治疗后复查。两肺上叶磨玻璃结节，较2023-10-01CT相仿，建议随诊复查。左肺散在小增殖灶。冠脉钙化。附见：脂肪肝。依据辅助检查结果，予补充诊断：肺部感染。患者今CT提示右肺炎性渗出，患者表示咳嗽咳痰不适，咳黄白色黏痰，不易咳出，考虑细菌感染可能性大，予送检痰细菌培养及涂片，请示王威主治医师后建议暂予头孢曲松钠针2.0g qd抗感染覆盖病原菌，辅以氨溴索针30mg qd祛痰，必要时结合痰培养结果及时调整抗菌素。继观。 +1728693,8,陈**,男,急诊医学科,药物过量;药物过量;抑郁发作，其他的,2024/2/2 14:08,临时病程记录,患者因"药物过量"入院，存在血液灌流指征，与患者家属沟通后，患者家属拒绝行血液灌流，告知患者家属拒绝血液灌流，可能导致药物残留，进一步影响脏器功能甚至危及生命可能，患者家属表示理解，仍坚持拒绝血液灌流，暂予护胃、预防癫痫，补液，维持水电解质平衡等对症支持治疗，现患者及患者家属强烈要求出院，再次告知患者及家属拒绝治疗可能存在药物迟发性反应，可能引起急性肝肾功能衰竭，甚至导致生命危险，患者家属表示理解，坚持要求出院。 +6343401,3,赵**,女,骨科,尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;尺骨茎突骨折伴桡骨远端骨折;股骨颈骨折;绝经后骨质疏松;外伤,2024/2/7 18:29,临时病程记录,"年龄 69岁，身高:160cm，体重55 kg。于2024年2月7日9时31分开普罗力处方。2024年2月7日09时34分研究者雷涛向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者雷涛与受试者于2024年2月7日9时54分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024.2.5诊断为骨���疏松症。2008年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月7日9时56分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096333。2024年2月7日12时49分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。2024.10月拔牙术后 +既往病史及用药： +骨质疏松症：2024.2.5起，2024.2.7起予维生素D2软胶囊10ug口服qd，2024.2.6起予碳酸钙D3片600mg口服qd， +右股骨颈骨折：2024.2.1起，2024.2.2起予洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd，2024.2.2-2024.2.6予马栗种子提取物片0.8g口服bid，2024.2.1-2024.2.6予盐酸曲马多注射液0.1g肌注q12h（止痛），2024.2.1-2024.2.2予氟比洛芬酯注射液50mg静滴bid（止痛），2024.2.1起予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静滴qd，2024.2.2起予乳酸钠林格注射液500ml静滴 每日13时， +左桡骨远端骨折：2024.2.1起，2024.2.1予丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用once， +左尺骨茎突骨折：2024.2.1起， +2024.2.6行全髋关节置换术(右)，2024.2.1起予注射用艾司奥美拉唑钠40mg静滴qd（保护胃粘膜），2024.2.2起予氯化钾缓释片0.5g口服bid（补钾）2024.2.6起予蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服bid（术后补血），2024.2.6起予地奥司明片0.45g口服bid（术后止痛），2024.2.6起予氨酚双氢可待因片（500mg/10mg）1片口服tid（止痛），2024.2.6起予注射用头孢呋辛钠1.5g静滴q12h（预防感染），2024.2.6予复方倍他米松1ml静滴once（关节腔注射用药），2024.2.6予氨甲环酸注射液0.5g静滴once（预防术前出血），2024.2.2起予盐酸氨溴索分散片30mg口服tid +2024.2.4予开塞露20ml塞肛门once（通便） +术前用药： +2024.2.2-2024.2.3予利伐沙班片（预防血栓），2024.2.5予氯化钾注射液10ml静滴once（补钾），2024.2.5起予那屈肝素钙注射液0.4ml皮下注射qd（预防栓塞），2024.2.2、2024.2.6予吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg氧气雾化吸入tid（（预防卧床肺部感染并发症）），2024.2.2、2024.2.6予吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg氧气雾化吸入tid（预防卧床肺部感染并发症），2024.2.2、2024.2.6予吸入用布地奈德混悬液5mg氧气雾化吸入tid（预防卧床肺部感染并发症） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认肝肾功能损伤，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +6343434,3,范**,男,神经外科,高血压;脑血管意外;食管裂孔疝;消化道出血;支气管炎;颞叶出血,2024/2/2 7:25,临时病程记录,"患者69岁老年男性，患者2小时突发意识障碍，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，急诊来院，头颅CT/CTA提示左侧颞叶出血破入脑室，今为进一步诊治，拟以“脑血管意外”收治入院。头颅CT/CTA提示左侧颞叶出血破入脑室，遂急诊行“颅内镜下脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术,神经内镜下透明隔造瘘术,脑室冲洗术”，术后带气管插管转入我科。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，余查体不配合。目前诊断：1.左颞叶出血破入脑室 2.高血压。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管接呼吸机辅助通气，待病情稳定后评估拔管指征，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，氨甲环酸止血，尼卡地平降压，化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +241181,15,付**,男,心血管内科,KillipIV级;陈旧性肺结核;肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心肌梗死;矽肺;胸痛,2024/2/2 5:19,临时病程记录,患者，老年男性，此次因“胸痛1.5小时，胸闷40分钟”入院，心电图示AVR导联抬高，前壁ST段压低，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛”负荷，40分钟前(2024.2.2 2：:16)患者突发胸闷气促，伴咳嗽，坐位可缓解，氧和下降，鼻导管吸氧氧和约在85%，无发热，无背痛，遂予气管插管，行急诊冠脉造影检查。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：药物镇静状态，GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，双���巴氏征阴性，余查体不能配合。目前考虑：1.急性心肌梗死 Killip IV级 2.肺部感染 3.陈旧性肺结核 4.矽肺。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染，阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE中危+高出血风险，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。 +738614,4,斯**,男,神经外科,肺部感染;基底动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑血管意外;脂肪肝;中枢性面神经麻痹,2024/2/2 12:15,临时病程记录,"患者中年男性，因“乏力伴神志不清1小时余”入院，患者1小时余前出现四肢无力，左侧明显，伴口角歪斜，伴呼之不应，伴小便失禁，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无发热寒战等不适，急诊颅脑CT平扫提示：左侧侧脑室旁缺血性改变；左侧侧脑室体部旁及基底节区软化灶。大脑镰及两侧小脑幕密度增高。于急诊下行“经皮颅内动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,右侧椎动脉狭窄球囊扩张术,脑动脉造影术”。术后带管转入我科。入科查体：麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，余查体不配合。目前诊断：1.急性椎基底动脉闭塞。请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，暂继续气管插管接呼吸机辅助通气，待病情稳定后评估拔管指征，药物上暂予盐酸尼卡地平降压、替格瑞洛片、阿司匹林肠溶片抗血小板等对症治疗；4、预计在我科住院2-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +47377,89,金**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;流行性感冒;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/2/5 8:49,临时病程记录,产妇于2024-02-03 01:12阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3460g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时12分，第三产程0时8分，总产程2时50分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，乙肝表面抗原携带者，流行性感冒，孕2次，产2次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.关注呼吸道症状，继续予奥司他韦口服。 +967959,5,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠期高血压;试管婴儿;羊水过少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/2/5 13:22,临时病程记录,"孕妇目前宫缩不规则，阴道检查宫口未开 ，消退80%，因阴道内用药满24小时，予取出普贝生，药粒完整，胎心 145次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。必要时继续予缩宫素2.5u静滴催产治疗。 +" +967959,5,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠期高血压;试管婴儿;羊水过少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/2/2 12:01,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质硬，朝中，消退50％，先露棘上2 cm，宫口未开 。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +782903,40,吴**,男,骨科,指骨骨折;指骨骨折,2024/2/6 9:14,临时病程记录,原拟行手术治疗，现患者因个人原因要求暂予保守治疗已告知保守治疗可能导致疼痛加重，骨折进展、进一步移位致手指活动受限等风险，患者表示知情了解，要求出院，今带药出院。 +672530,51,洪**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/2/5 9:30,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2.5cm，质软，先露V=-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +672530,51,洪**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/2/5 9:22,临时病程记录,产妇于2024-02-03 01:48阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3630g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时18分，第二产程1时28分，第三产程0时7分，总产程5时53分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产1次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/77mmHg，脉搏90次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.分娩时Ⅰ度会阴裂伤，产后关注会阴肿痛情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +6343485,2,楼***,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/9 18:23,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6343485,2,楼***,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/6 16:53,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素13.5mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6343485,2,楼***,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/5 13:58,临时病程记录,患儿抗生素预防感染已足3天，复查(2024-02-05 13:24)血常规+CRP：白细胞计数 7.9×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 59%，血红蛋白测定 173g/L，血小板计数 225×10^9/L，C反应蛋白 <0.5mg/L，未提示明显感染征象，且患儿生命体征平稳，今予停抗生素，继续监测患儿生命体征。 +1138581,20,郭*,女,心血管内科,房间隔缺损(继发孔型);卵圆孔未闭,2024/2/7 8:59,临时病程记录,患者既往我院心超提示：先天性心脏病；房间隔缺损（继发孔型，左向右分流）。本次入院拟行房间隔缺损封堵手术，入院后完善检查，心超：1. 先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型），上下腔残端显示不清，建议TEE。进一步完善经食道心超提示：先天性心脏病：卵圆孔未闭。经科室讨论后，告知患者病情，更改手术为：经皮卵圆孔未闭封堵术。 +88564,34,金**,女,心血管内科,I型呼吸衰竭;便血;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;低血糖;额部软组织挫伤;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;室性期前收缩;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;头晕;新型冠状病毒感染;晕厥;痔疮;中度贫血,2024/2/2 16:17,临时病程记录,今15:27复测随机快速血糖5.9mmol/L，输注葡萄糖治疗有效，完善GH、ACTH测定排查低血糖病因，继续观察。 +533469,32,牛*,女,产科,不良孕产个人史;产3次;单胎活产;急产;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;孕38+周;孕39周;孕5次,2024/2/5 17:15,临时病程记录,产妇于2024-2-3 15:31阴道分娩一婴，体重3730g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，会阴擦伤，胎盘完整，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程0时45分，第二产程0时6分，第三产程0时4分，总产程0时55分。产时失血300ml。产后诊断：急产，羊水偏少，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并贫血，不良孕产个人史，孕5次，产3次，孕39周，头��顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压125/75mmHg，脉搏78次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1548348,9,吴**,男,儿科,肺炎支原体感染;急性肺炎;胸腔积液;支气管肺炎,2024/2/5 17:38,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +1548348,9,吴**,男,儿科,肺炎支原体感染;急性肺炎;胸腔积液;支气管肺炎,2024/2/4 9:25,临时病程记录,辅检回示：(2024-02-03 10:29)肺炎支原体RNA检测(咽拭子)：肺炎支原体RNA 阳性，肺炎支原体感染诊断明确，加用阿奇霉素静滴抗支原体，余治疗同前，续观患儿病情变化。 +1453902,11,朱**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;消化不良;胸闷,2024/2/2 15:21,临时病程记录,"患者，老年男性，此次因“胸痛6天”入院，患者6天前无明显诱因下突感胸闷胸痛，无头晕头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适，至浦江人民医院住院，对症治疗后患者症状较前好转。今日外院心电图提示前壁ST段抬高型心梗，我院急诊行“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属决定今日行冠脉介入治疗。行前降支IVUS检查+PTCA+药物支架2枚植入术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，双侧巴氏征阴性。目前考虑：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 2.高血压 3.慢性阻塞性肺疾病 4.慢性肾脏病3期 1.检查计划：予监测急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能、肌钙蛋白、心肌酶谱等。2.治疗计划：暂予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀调脂，苯磺酸氨氯地平降压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危，高出血风险，目前低分子肝素抗凝治疗。暂不请营养科及康复科会诊。 " +1695297,11,成**,男,呼吸与危重症医学科,过敏性鼻炎[变应性鼻炎];慢性荨麻疹;慢性荨麻疹;支气管急性哮喘(中度持续，难治性哮喘 );支气管哮喘,2024/2/5 15:13,临时病程记录, 患者自23.1月起反复发作性咳嗽伴胸闷，可有喘息，加剧时伴有发热，反复中心医院、中医院、杭州浙二及我院就诊，明确支气管哮喘急性发作，规律信必可使用，仍反复间歇发作。因患者高三，学业紧张，自觉每周均有频发发作性咳嗽，日间及夜间均明显。以及平素晨跑后可有喘息加剧。院内外过敏原检查：免疫球蛋白E 1479IU/ml（max 1854）↑，屋尘螨/粉尘螨IgE 19.08IU/ml↑，蟑螂IgE 3.89IU/ml↑，混合草IgE 39.05IU/ml↑，树花粉组合IgE 2.65IU/ml↑，鸡蛋白IgE 0.53IU/ml↑。追问病史，患者自23.9月起反复无诱因（接触环境或进食食物后）全身皮肤发痒伴风团样皮疹，考虑荨麻疹。反复规律使用氯雷他定。综合患者病史，患者支气管哮喘急性发作 中重度持续状态 慢性荨麻疹 运动相关性哮喘？明确。已规范ICS+LABA、孟鲁司特、组胺受体拮抗剂 氯雷他定抗过敏治疗。为积极控制患者症状，提高患者生活学习质量，建议积极IgE单抗 奥马珠单抗治疗，以及尘螨脱敏治疗。已向家属充分告知病情，以及使用生物制剂潜在风险。家属知情，要求用药。 +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道出血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/8 10:45,临时病程记录,患者完善心超提示EF降低，左心弥漫性运动减弱，再次���系心内科同意转科治疗。 +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道出血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/7 1:46,临时病程记录,患者凌晨1:30左右呕吐2次，胃内容物，伴胸闷，无明显气急，血糖、血压正常，心率100-120次/分，床边复查心电图，较前变化不明显，予加用异丙嗪0.5支 肌注 止吐，氯化钾15ml+生理盐水500ml 静滴 补钾纠正电解质紊乱。电话联系心内科会诊，无特殊处理。嘱密切复查指标，关注生命体征变化。必要时联系ICU进一步治疗。 +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道出血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/6 23:25,临时病程记录,患者今日夜间诉胸闷、气促，呼吸30次/分，心率103次/分，血压132/85mmHg，双肺听诊哮鸣音，目前欣康泵注治疗。既往冠心病，本次因消化道出血入院，抗凝与抗血小板用药禁忌，予急查心电图、心脏指标、降钙素原、电解质等。肌钙蛋白较昨日升高，BNP较前下降不明显，降钙素原等炎症指标较前明显下降，低钾血症，心电图提示房早、室早，予速尿1支静推，患者解200ml尿液后，仍感胸闷、气促，联系心内科急会诊，目前仍无冠脉造影及抗血小板、抗凝指征，可考虑停欣康，加用注射用重组人脑利钠肽 缓慢泵注，吗啡注射液 静推改善心功能，补钾纠正电解质紊乱。嘱密切关注血压变化。 +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道出血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/4 7:23,临时病程记录,患者昨日开始出现胸闷，痰黏，不易咳出。查体：神清，精神软，稍气促，腹软，无压痛及反跳痛。床边心电图示：(2024-02-03 14:04)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.频发室性早搏，时呈间位型； ；3.电轴右偏 + 100°； ；4.前壁、侧壁T波改变。(2024-02-03 15:56)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；(2024-02-03 16:00)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 787U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 100U/L↑，乳酸脱氢酶 352U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 66U/L↑；(2024-02-03 16:19)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 2894.6pg/ml↑；(2024-02-03 16:20)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 1.75ng/ml↑↑；(2024-02-03 16:20)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 16.063ng/ml↑。患者胸闷，痰鸣音明显，不易咳出，予静脉化痰、雾化治疗，查心肌酶谱及肌钙蛋白明显升高，心内科会诊：目前考虑冠脉病变加重？贫血导致2型心梗？，但患者消化道出血，无法使用抗血小板及抗凝药物，不能冠脉介入治疗，相关情况已告知患者家属，患者家属表示理解。患者病情较重，密切关注症状改变，关注今复查血。 +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道出血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/2 17:34,临时病程记录,患者今日于内镜中心行胃镜提示：胃角巨大溃疡伴出血（Forrester IIa） 内镜下止血术，患者于复苏室苏醒后出现明显腹痛，难以忍受，血氧饱和度稍下降，床边查看患者后，予以完善急诊腹部CT、胸部CT检查，关注检查结果；予以临时止痛治疗，关注患者腹痛变化情况；同时与患者家属初步沟通病情，告知患者存在深大溃疡，不能排除溃疡穿孔等风险，患者家属表示知情理解，关注患者生命体征变化。 +142709,272,骆**,男,消化内科,膀胱术后;肠梗阻;低钾血症;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;轻度贫血;小肠梗阻,2024/2/15 16:45,临时病程记录,患者现诉近2天进食后腹痛有所加重，暂予以禁食治疗，关注患者病情变化。 +142709,272,骆**,男,消化内科,膀胱术后;肠梗阻;低钾血症;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;轻度贫血;小���梗阻,2024/2/5 23:22,临时病程记录,患者诉中上腹部疼痛，查体：腹软，中上腹部压痛，肠鸣音减弱。予以曲马多止痛治疗，关注患者腹痛变化，必要时复查腹部CT。 +142709,272,骆**,男,消化内科,膀胱术后;肠梗阻;低钾血症;腹主动脉粥样硬化;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;轻度贫血;小肠梗阻,2024/2/2 22:34,临时病程记录,患者因夜眠差，入睡困难，易担忧、思虑多，长期服用枸橼酸坦度螺酮片 10毫克 口服 每日三次。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/15 14:37,临时病程记录,今下午赵忠扩主刀医师查视患者，阅片示：(2024-02-15 12:04)行全腹部CT平扫检查提示：结合病史，小肠术后改变，腹腔内脂肪间隙浑浊，腹腔盆积液，建议复查；原2024-02-07左侧中腹部局部可疑肠套叠，现未见显示，部分小肠稍积气积液，请结合临床复查。右肾下极稍高密度灶，血肿与复杂囊肿鉴别，请结合临床及既往检查。左肾结石或钙化灶。脾脏形态欠规整。两侧耻骨、髋臼、骶骨、左侧髂骨、L1-4椎体右侧横突多发骨折。胆汁淤积。附见：肝低密度灶。左肾可疑低密度灶。膀胱导尿中。腹腔、胃肠道置管留置。腹壁水肿。昨日盆腔引流管及皮下引流管已基本无液体引出，今日解大便一次，予拔除盆腔引流管及皮下引流管，并予百普力500ml鼻饲开通肠内营养。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/8 15:00,临时病程记录,"患者老年女性，因“车祸外伤致全身疼痛1天”入院。完善相关检查，(2024-02-07 16:40)行全腹部CT增强检查提示：结合病史，小肠术后改变，腹腔内脂肪间隙浑浊，腹腔积液，建议复查；肠梗阻导管头端位于空肠起始部。左侧中腹部局部可疑肠套叠，管壁增厚；对照2024-02-06CT小肠局部肠套叠位置改变并略好转。脾脏形态欠规整。两侧耻骨、髋臼、骶骨、左侧髂骨、L1-4椎体右侧横突多发骨折。胆汁淤积。附见：肝囊肿。左肾囊肿。膀胱导尿中，膀胱少许积气。胃肠道置管留置。腹壁水肿。联系普外科赵忠扩主任，建议剖腹探查，术中所见：腹腔多发粘连形成，小肠可见套叠，套叠肠管长度约15cm，未见明显缺血坏死，套叠肠管近端可及一约3cm肿物，余探查未见明显异常。予小肠肿物切除术,小肠套叠复位术,肠粘连松解术。患者短期脱机困难，耳鼻喉科予气管切开术。手术过程顺利，患者安返病房。术后查体：神志模糊，气管切开接呼吸机，颈托固定，留置胃管，贫血貌，头部敷料干燥，双肺呼吸音轻，可闻及少许音，腹稍膨隆，切口敷料干燥，腹腔引流管在位，引流畅，骨盆外固定，留置尿管状态，右下肢纱布敷料固定，双下肢水肿，余查体无法配合。生命体征稳定。向患者家属交待病情。目前继续予急诊监护室特级护理，心电监护，美罗培南抗感染治疗，护肝、护胃，补充电解质等对症处理，保持出入量负平衡，关注病情变化。" +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/4 16:46,临时病程记录,患者测CVP:18，双下肢浮肿明显，盆外固定支架孔处持续性渗液，考虑为组织液可能，保持出入量负平衡，后续关注出入量及心功能变化，续观。 +6343554,3,任**,女,骨科,创伤性蛛网膜下出血;创伤性蛛网膜下腔出血;肺挫伤;肝囊肿;骨盆骨折;骨盆骨折;急性呼吸窘迫综合征;颈椎骨折;肋骨骨折;肋骨骨折;轻度贫血;肾囊肿;头皮裂伤;外伤;消化道穿孔;消化道穿孔;胸椎骨折;胸椎骨折;腰椎骨折;乙型病毒性肝炎,2024/2/3 2:29,临时病程记录,"患者老年女性，因“车祸外伤致全身疼痛1天”入院。患者1天前行走时与一汽车相撞致全身多处疼痛，头部前额可见长约20cm皮肤裂口，渗血明显，胸廓畸形，遂前往横店文荣医院就诊，完善腹部CTA提示：降结肠局部损伤考虑，破损不除外，腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔可能，腹盆腔积液，腰2、3、4、右侧横突骨折，骨盆多发骨折，左腰部皮下软组织广泛肿胀。全腹部CT平扫提示：腹、盆腔积液（血），肝囊肿考虑，腰2、3、4右侧横突骨折，骶骨左翼、左侧髂骨及两侧髋臼、耻骨上下支骨折。肋骨CT平扫及上腹部CT提示：右侧第一肋骨骨折，胸1、2棘突及胸4椎体、腰2、3右侧横突骨折。颈椎椎体平扫提示：颈1椎体粉碎性骨折，颈6、7棘突骨折，胸1、2棘突骨折。外院予头部皮肤清创缝合、骨盆外固定术，现患者为求进一步治疗来我院急诊就诊。急诊全麻下行“髂内动脉栓塞术(左),胃十二指肠动脉栓塞术,肾动脉造影术(双侧),腹腔干动脉造影,髂动脉造影(双侧)”+“小肠穿孔修补术,剖腹探查术”，术后收住我院。入院后查体：药物镇静镇痛，气管插管状态，颈托固定，贫血貌，头部敷料干燥，双肺呼吸音粗，可闻及少许音，腹稍膨隆，切口敷料干燥，腹腔引流管在位，引流畅，骨盆外固定，留置尿管状态，右下肢纱布敷料固定，双下肢未见水肿，余查体无法配合。诊疗计划：入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、定期复查头颅、胸部、腹部CT，监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3.暂予禁食，继续药物镇、镇痛，呼吸机辅助通气；予注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次（首剂加倍）联合注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，预防感染，护胃预防应激性溃疡，化痰，适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。" +1612708,18,鲍**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/2/5 8:08,临时病程记录,产妇于2024-2-3经阴道分娩一活婴，会阴情况：因会阴体高行正中切开，体重3530g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程5时30分，第二产程0时47分，第三产程0时13分，总产程6时30分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染（已治疗），铁缺乏，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +811936,42,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕1次;孕35+周;早产;早产儿,2024/2/5 10:08,临时病程记录,产妇于2024-02-04 16:33经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重2340g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程3时100分，第二产程0时23分，第三产程0时7分，总产程3时40分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，妊娠期糖尿病，铁缺乏，孕1次，产1次，孕35+周，单胎活产，早产，早产儿，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，存在感染风险，且GBS未出，予头孢唑林1g（首剂加倍）静滴每8小时一次预防感染治疗，予地塞米松6mg肌注促胎肺成熟治疗，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1545920,26,张**,女,产科,产3次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并支原体感染;头位顺产;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/2/5 9:17,临时病程记录,产妇于2024-2-3 07:58阴道分娩一婴，体重3480g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，会阴I°裂伤，胎盘完整，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程1时15分，���二产程0时13分，第三产程0时7分，总产程1时35分。产时失血150ml。产后诊断：急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并支原体感染，孕4次，产3次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/67mmHg，脉搏90次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6324583,5,杨**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;呼吸衰竭;黄疸;急性呼吸窘迫综合征;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;糖尿病;心房颤动;乙肝;肿瘤标记物升高;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/2/3 22:17,临时病程记录,今床边护士汇报患者右侧瞳孔较稍变大，予以急诊复查颅脑CT，颅脑CT提示：(2024-02-03 22:08)行颅脑CT平扫检查提示：右侧小脑半球低密度影，缺血梗死灶考虑，请结合临床及MR检查。附见：两侧侧脑室旁缺血灶。两侧基底节区软化灶。鼻窦炎。联系神经外科主刀医生，嘱密切关注患者神志及生命体征变化，如有恶化及时复查CT，明日复查颈部CTA及颅脑CT。 +6324583,5,杨**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;呼吸衰竭;黄疸;急性呼吸窘迫综合征;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;糖尿病;心房颤动;乙肝;肿瘤标记物升高;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/2/3 16:04,临时病程记录,患者老年男性，因“头晕伴口齿不清40分钟”入院，患者40分钟前洗脸时突发头晕伴口齿不清，伴左半肢体麻木感，遂至我院急诊查(2024-02-03 10:24)头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注提示：右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉起始至C3段栓塞；右侧大脑后动脉P2段栓塞。左侧大脑中动脉M1段硬化，局部管腔显示中度狭窄。右侧颈总动脉分叉、双侧颈内动脉起始混合斑块形成，左侧颈内动脉虹吸部钙化，相应管腔轻度狭窄。排除禁忌后我院急诊行“脑血管造影 + 右侧椎动脉球囊成形术 ”，予右侧椎动脉球囊成形，反复尝试后无法开通左侧椎动脉。入我院体格检查：气管插管，麻醉未醒，双侧视力正常、视野粗测可，瞳孔等大正圆，直径3mm，心律齐，肺部听诊无殊，腹软，双侧巴氏征未引出，其余查体暂无法配合。目前诊断：1.急性后循环脑梗死，左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉发育不良，右侧椎动脉多节段重度狭窄，脑动脉硬化 2.糖尿病 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予双倍阿司匹林抗血小板，双倍阿托伐他汀调脂，甘露醇125mlq8h降颅压，丁苯酞每日两次，改善循环，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。拟明日复查颈部CTA。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：3-10天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危，暂予以一般预防，待完善下肢B超。暂不请营养科及康复科会诊。 +1755793,3,张**,男,消化内科,肠梗阻;单侧腹股沟疝(术后);肺气肿;腹痛;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化;高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;前列腺增生;直肠炎,2024/2/7 14:11,临时病程记录,患者腹痛待查入院，外院完善检查未及明显器质性疾病。我科完善动脉CTA提示多发斑块及狭窄，予对症治疗。现仍有阵发性腹痛，程度剧烈，需止痛对症。患者既往腹部手术史，普外科会诊后考虑无需特殊处理。患者及家属因临近过年，要求今日下午带药出院。请示上级医师，予带药出院。 +1755793,3,张**,男,消化内科,肠梗阻;单侧腹股沟疝(术后);肺气肿;腹痛;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化;高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎;前列腺增生;直肠炎,2024/2/6 7:48,临时病程记录,患者夜间服用泻药1包后出现头晕、乏力，当时神志清，床边查看患者，查体：生命体征平稳，神志清，双上肢肌力可，对答切题。处理意见：暂缓服用泻药，予以补充葡萄糖治疗，关注患者病情变化。 +1635411,17,占**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕37+周,2024/2/5 13:16,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-1cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾��节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1635411,17,占**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕37+周,2024/2/5 12:39,临时病程记录,产妇于2024-02-03 19:18阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3060g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时30分，第二产程0时48分，第三产程0时7分，总产程5时25分。产时子宫收缩欠佳，予持续按摩子宫，缩宫素20单位肌注，麦角0.2mg肌注，卡贝100ug静推后收缩好转，产时共失血800ml。产后诊断：产后出血，胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），孕1次，产1次，孕37+周，头位顺产，单胎活产。血压119/68mmHg，脉搏92次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇产后出血，产前胎膜早破，感染风险较大，产后予头孢唑林1.0g静滴Q8H预防感染治疗24小时，产后注意体温及感染情况，若有异常及时调整抗生素治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.分娩时Ⅰ度会阴裂伤，产后关注会阴肿痛情况，必要时硫酸镁湿敷消肿；5.产后出血，予氨甲环酸1g静滴止血，关注阴道流血情况及血红蛋白变化情况，必要时静脉或口服补铁。 +1364075,7,张**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/2/3 13:41,临时病程记录,"患者74岁老年女性，因被发现意识不清2小时余入院，患者2小时余被家属发现意识不清，呼之不应，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无畏寒发热，至浦江第二人民医院就诊，完善头颅CT，考虑脑梗死，予阿替普酶45mg溶栓，患者仍昏迷，为进一步治疗，遂120至我院急诊，行头颈部CTA提示左侧大脑中动脉M1段闭塞。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，急诊行“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后转入我科监护治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，瞳孔直径约1.5mm，对光反射固定，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力暂无法评估。目前诊断：1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.高血压 3.房颤 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予丁苯酞改善神经功能、阿托伐他汀钙片调脂，尼卡地平降压，头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +155967,53,金**,女,普外科,胆囊穿孔;肺结节;腹痛;弥漫性腹膜炎;肾结石;十二指肠穿孔,2024/2/3 19:59,临时病程记录,"患者，96岁女性，因“腹痛半月余，加重半天余。”入院，查体：腹平坦，上腹部压痛，有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分.辅助检查：全腹部CT增强检查提示：腹腔游离气体，十二指肠球部穿孔考虑，右侧腹部脂肪间隙浑浊，请结合临床。双肾小结石。完善术前检查：(2024-02-03 09:24)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.7s↑，活化部分凝血活酶时间 27s，纤维蛋白原 6.32g/L↑；(2024-02-03 09:05)血常规：白细胞计数 23.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 84g/L↓，血小板计数 413×10^9/L↑，排除手术禁忌后，急诊拟“十二指肠球部穿孔”收住入院，2024/2/3行胃大部切除术,胃空肠毕II式吻合术,胆囊切除术,胆总管T管引流术,十二指肠造瘘术，胃造瘘术，腹腔冲洗术，术后转入我科监护治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管状态，A/C模式，体温36.1℃，呼吸12次/分,心率90次/分，血压107/67mmHg（去甲维持血压）。双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。十二指肠造瘘、T管造瘘固定妥，两根腹腔冲洗引流管，固定妥；皮下引流管，固定妥，导尿管，固定妥。目前诊断：1.十二指肠球部穿孔 2.弥漫性腹膜炎 3.肺癌术后 4.双肾小结石 5.肺结节 肿瘤待排 7.左下肢肌间静脉血栓形成 8.肾功能不全。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，禁食，胃肠减压，注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1131207,37,郭*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕40+周;孕4次,2024/2/5 15:21,临时病程记录,产妇于2024-02-04 12:35阴道分娩一婴，会阴完整，体重2910g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时38分，第二产程0时15分，第三产程0时10分，总产程6时3分。产时失血50ml。产后诊断：羊水污染Ⅱ度，妊娠合并贫血，孕4次，产2次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压133/92mmHg，脉搏98次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1131207,37,郭*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕40+周;孕4次,2024/2/5 14:27,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1486604,7,张**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;食管炎,2024/2/5 9:20,临时病程记录,患者诉活动后胸闷，胸部不适，既往外院心内科就诊， 建议完善冠脉CTA检查。 +900437,5,蒋**,男,神经内科,胆囊切除术后状态;肝功能不全;高同型半胱氨酸血症;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑挫伤;肾积水伴肾输尿管结石;肾囊肿;下肢静脉曲张;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;晕厥;晕厥;脂肪肝,2024/2/7 9:35,临时病程记录," +卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)119/6684/48101/61109/63114/65脉搏(次/分)6568726768" +248422,3,吴**,男,神经外科,高血压;糖尿病;头痛;乙型病毒性肝炎病原携带者;蛛网膜下出血,2024/2/8 9:01,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：未见明显动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等危险结构。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/3/18 14:34,临时病程记录,患者炎症指标呈上升趋势，结合患者培养结果，调整抗生素为替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次（首剂），后续调整剂量为（替考拉宁 0.2克 静脉滴注 12小时一次） 联合左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染； +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/3/7 15:59,临时病程记录,患者昨日开始再次发热，伴有炎症指标异常增高。考虑感染加重。今日拔除中心静脉及CRRT置管送培养。同时依据既往培养结果、药敏以及患者头孢菌素过敏史，今日停用左氧氟沙星，改抗感染方案为：美罗培南1.0静滴q8h+替考拉宁针0.4静滴q12h抗感染。持续关注培养结果���药敏。 +1748805,9,傅**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;肺结节;肝性脑病;肝性脑病;脾功能亢进;全血细胞减少;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/2/11 9:47,临时病程记录,患者肝硬化失代偿期，因肝性脑病入院，予门冬氨酸鸟氨酸降血氨、通便及抑制肠道菌群等治疗后，现患者神志清楚，复查血氨较前下降，近两日出现呕吐，现好转，今入院时颅脑CT示左侧顶叶斑片状低密度影，神经内科会诊后考虑陈旧性病灶可能，建议完善颅脑MRI检查，患者及家属沟通后拟出院后择期门诊复查，告知患者及家属颅脑MRI未及时完善可能出现疾病漏诊、致病情延误可能，患者家属表示知情并签字。告知患者及家属关注患者呕吐情况，如出现恶心呕吐不缓解，或出现呕血、黑便等，及时就诊。 +505586,53,施**,女,儿科,德朗热综合征;鹅口疮;流行性感冒;尿路感染;脓毒血症;哮喘性支气管炎;哮喘性支气管炎,2024/2/2 14:35,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +183942,10,丁**,女,神经内科,焦虑抑郁状态;帕金森病;帕金森病;乳腺术后;肾结石;自主神经功能紊乱,2024/2/1 9:37,临时病程记录,"卧立位血压：阴 性时间00'1'3'5'血压(mmHg)153/86164/82159/91161/90141/72脉搏(次/分)6876747674 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +183942,10,丁**,女,神经内科,焦虑抑郁状态;帕金森病;帕金森病;乳腺术后;肾结石;自主神经功能紊乱,2024/1/30 15:20,临时病程记录,"卧立位血压：阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)143/83149/96147/71141/63154/104脉搏(次/分)7581818388 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +743872,12,冯**,女,妇科,宫颈恶性肿瘤;卵巢肿物性质待查;双侧输卵管绝育术后;异常子宫出血;中度贫血;重度贫血;瘢痕子宫,2024/2/2 15:17,临时病程记录,依据病史、辅助检查及病理结果，目前考虑宫颈恶性肿瘤，建议进一步完善盆腔MR增强等检查，患者及其家属拒绝进一步检查，要求今日出院。建议尽快至外院进一步诊治，告知出院后阴道流血增多，感染，延误治疗甚至危及生命可能，患者及其家属表示风险已知，知情理解，仍要求今日自动出院，予出院。 +1529777,10,陈**,男,心血管内科,KillipII级;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;颈内动脉狭窄,2024/2/1 18:39,临时病程记录,与床边护士核对患者信息无误，拔除右桡动脉鞘管，充分压迫，无明显渗血及血肿形成，加压包扎，关注局部肿胀及有无肢体麻木等不适。 +1747983,4,王**,男,呼吸与危重症医学科,癌性淋巴管炎;鼻窦炎;恶性胸腔积液;肺部阴影;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌T4N3M1C IVB期;干燥综合征\[舍格伦\];高血压;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;脑缺血灶;前列腺增大伴钙化;前列腺肿物;肾囊肿;胸膜继发性恶性肿瘤;血吸虫性肠病考虑;左侧额部硬膜下少量积血可能,2024/2/12 11:18,临时病程记录,纳差略缓解，仍有时有头晕。查体无新发现。治疗上遵神经内科会诊意见舒肝解郁对症。余治疗方案无更改。明复查D-Dimer。继观。 +767697,182,朱**,男,心血管内科,2型糖尿病;动脉粥样硬化;肺继发恶性肿瘤;高血压;高血压3级，很高危组;高血压危象;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;前列腺钙化灶;射频消融术后;肾囊肿;肾上腺皮质功能减退症;双肺恶性肿瘤;心包积液;胸腔积液,2024/2/3 10:41,临时病程记录,患者鼻导管2L/min吸氧，现无胸闷心悸、气急等不适，监测氧饱和、血压稳定，患者自诉吸氧时鼻部不适，要求停止鼻导管吸氧，告知患者及家属可能出现胸闷、气急、呼吸困难等情况，患者及家属知情理解后仍要求停止吸氧，今医嘱停用吸氧，关注患者氧合情况。患者肺癌病史，自诉数月前外院完善PET-CT，拒绝行肺部CT检查，告知其漏诊及病情进展风险，患者及家属知悉后仍拒绝完善相关检查。 +1453902,11,朱**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;消化不良;胸闷,2024/2/2 20:56,临时病程记录,核对患者信息无误，取平卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意血肿、肢体缺血等变化。 +242541,116,何**,男,心血管内科,肺部感染;感染性休克;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;梅毒血清反应阳性;尿潴留;呕血;睡眠障碍;胃溃疡伴出血;消化道��血;心功能不全;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/7 17:26,临时病程记录,患者出现发热，腹部CT提示左膈下见小片气体影，游离气体待排，目前不能排除存在感染，予以★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +606286,16,朱**,女,产科,不良孕产个人史;产3次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;临产;妊娠期糖尿病;胎膜早破，在24小时之内产程开始;头位顺产;孕38+周;孕5次,2024/2/5 15:29,临时病程记录,产妇于2024-2-3 00:13阴道分娩一婴，体重2660g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml，会阴I°裂伤，胎盘自娩粗糙，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程1时5分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程1时20分。产时失血100ml。产后诊断：急产，胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠期糖尿病，不良孕产个人史，孕5次，产3次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压123/71mmHg，脉搏87次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇胎膜自破，现分娩后，无发热等感染征象，但经阴道分娩且合并胎膜自破，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.VTE低危，嘱尽早下床活动，多饮水，产后完善下肢血管超声，并予气压泵物理预防血栓形成。5.产时胎盘粗糙，出院前复查超声。 +6324583,5,杨**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;呼吸衰竭;黄疸;急性呼吸窘迫综合征;脑动脉硬化;脑梗死;脑血管意外;糖尿病;心房颤动;乙肝;肿瘤标记物升高;椎动脉闭塞脑梗死;椎动脉狭窄,2024/2/6 9:46,临时病程记录,患者病情危重，昨日与患者家属沟通后，要求DNR，拒绝一切药物使用，放弃心肺复苏等抢救措施，今患者生命体征持续不稳定，于2024.02.06 9:29出现呼吸、循坏衰竭，呼吸心跳骤停，心电图呈一条直线，电话告知家属，宣布临床死亡。 +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/3/15 10:29,临时病程记录,患者近期体温正常，炎症指标较低且无异常波动。目前抗生素疗程已满且无新的细菌学依据。暂停所有抗生素。密切监测患者体温、炎症指标等变化。 +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/2/8 9:38,临时病程记录,患者心肺复苏后。目前炎症指标异常增高，考虑感染控制不佳。拟更改抗生素，但患者头孢过敏。暂予以经验性更改抗生素为美罗培南针1.0静滴q8h强化抗感染。持续关注细菌学及药敏结果。 +565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/2/8 9:22,临时病程记录,患者心跳呼吸骤停后心功能较差，活动后血压下降明显。常规利尿及强心药物效果不佳。今日给与左西孟旦、新活素强化治疗。控制入量等对症支持措施。今日再次复查床旁心超。持续监测患者病情变化。 +1259577,6,蒋**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉粥样硬化;局限性支气管扩张;肾结石;胸闷;脂肪肝,2024/2/6 10:42,临时病程记录,患者经考虑后今要求出院至义乌市中心医院继续治疗，经王威主治医师评估病情后于今日出院，出院注意事项详见出院记录。 +1259577,6,蒋**,男,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉粥样硬化;局限性支气管扩张;肾结石;胸闷;脂肪肝,2024/2/5 16:19,临时病程记录,患者因胸闷2月余入院查因，今冠脉造影提示左主干重度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，左室后支闭塞，其急性心肌梗死风险高，予病重通知，请心胸外科会诊评估搭桥指征。密切关注患者生命体征变化。 +916412,19,张**,男,重症医学科,低血压;肝功能不全;急性肾损伤;急性心肌梗死;室间隔穿孔;心功能Ⅳ级;心源性休克;中度贫血,2024/2/3 20:20,临时病程记录,"患者中年男性，急性起病，患者2天前出现胸痛，位于左侧胸部，��左肩部为主，呈酸胀痛，持续性，程度较剧，伴进食后恶心，有腹泻，患者自行予理疗，诉胸痛较前缓解。半天前患者出现乏力，遂至我院就诊，测血压74/57mmHg，心电图：1.窦性心律2.前间壁、前壁异常Q波，广泛前壁ST段呈弓背向上型抬高，T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现3.左前分支传导阻滞。考虑急性心肌梗死。行急诊“冠状动脉血管内超声(IVUS),经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”。术后转入我科监护治疗。入科查体：清醒状态，鼻导管5L/min吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，血压99/58mmHg（去甲维持血压），巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，四肢肌力III级，其余查体无法配合。目前诊断：1.急性心肌梗死 2.肝功能不全 3.肾功能不全。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予呋塞米注射液利尿，去甲肾上腺素维持血压，替罗非班溶栓、阿司匹林抗血小板，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，阿托伐他汀钙片调脂，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防，替罗非班溶栓、阿司匹林抗血小板；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +278806,6,何**,女,骨科,骨质疏松;肩关节痛;肩袖损伤;肩撞击综合征;粘连性肩关节囊炎,2024/2/6 10:07,临时病程记录,"年龄 71岁，身高:157cm，体重48.7 kg。于2024年2月6日9时35分开普罗力处方。2024年2月6日09时40分研究者陈遥向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者陈遥与受试者于2024年2月6日10时00分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024.2.1诊断为骨质疏松症。先天性无月经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月6日10时08分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096330。2024年2月6日10时25分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +2024.2.1起诊断骨质疏松症,2010年绝经。 +急性上呼吸道感染：2023.11.15-2023.11.24，2023.11.15-2023.11.24予蓝芩口服液10ml口服 tid ,2023.11.15-2023.11.17止咳橘红合剂 10ml 口服 tid，2023.11.15-2023.11.16予芙朴感冒颗粒 10g 口服bid。 +失眠：2023.11.15-2023.12月，2023.11.15-2023.11.21 起予中药汤剂（生地黄）1包 口服bid。 +皮炎：2023.12.2-2023.12.22，2023.12.2-2023.12.22予 维生素E乳膏 1ml 外用 tid，2023.12.2-2023.12.3予 丁酸氢化可的松乳膏 1g 外用 bid ，2023.12.2-2023.12.3予 苯磺贝他斯汀片 10mg 口服 bid +肩袖损伤：2023.8月起，2023.11.27起予侗云 2g 口服 tid 骨筋丸片 1.2g 口服 tid 神农镇痛膏 1 贴 外用 qd。 +2024.2.5行关节镜肩关节松解术(右),关节镜肩关节滑膜切除术(右),肩峰成形术(右)。 +术前用药：2024.2.5予克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静滴 once （术后镇痛） +术中关节腔注射用药：2024.2.5 予盐酸罗哌卡因注射液 100毫克 once （关节腔注射用药），复方倍他米松注射液 1毫升 once （关节腔注射用药），玻璃酸钠注射液 25毫克 once（关节腔注射用药） +2024.2.5起予氟比洛芬酯注射液50mg 静脉注射 bid （术后镇痛） +2024.2.5予外用重组人碱性成纤维细胞生长因子 70000国际单位 外用once（术后促进切口愈合），(危)丁丙诺啡透皮贴剂 5毫克 外用 once，予氨酚双氢可待因片 500mg 口服 tid（术后镇痛） +2024.2.5起 予奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克 口服 qd ，盐酸甲氧氯普胺注射液 10毫克 静脉滴注 once（术后保护胃粘膜） +甲状腺切除术后：2011年诊断，2011年起予 左甲状腺素钠片 50微克 口服 每日一次 +2024.2.5起予舒洛地特注射液 300LSU qd 静注���预防血栓），蛋白琥珀酸铁口服溶液 15毫升 口服 bid（补血） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/26 16:04,临时病程记录,患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，呼吸锻炼两小时氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，改经鼻高流量氧疗，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/14 8:46,临时病程记录, 患者今气管插管状态下急诊局麻下行冠脉造影提示：冠脉三支病变。前降支重度狭窄，对角支慢性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。与患者家属充分沟通病情及相关预后，并联系心胸外科会诊，评估冠脉搭桥指征。余治疗上暂继续气管插管呼吸机辅助通气，暂禁食，经验性予注射用拉氧头孢钠 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，送检相关培养，必要时调整抗生素；余继续生长抑素抑制消化液分泌、PPI抑酸护胃、硫糖铝护胃保护胃粘膜，雾化扩张气道及平喘，他汀降脂，化痰以及维持电解质平衡等治疗。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/14 6:08,临时病程记录,患者现再发胸闷，无胸痛，双肺呼吸音粗，吸氧面罩10L/min条件下，血氧饱和度仍维持不佳，请重症医学科急会诊，改予储氧面罩吸氧，效果仍不佳，重症医学科医师评估患者病情，与患者家属沟通相关风险后，予以紧急气管插管，转重症医学科监护治疗。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/14 0:51,临时病程记录,现患者儿子已至病房，初步与患者儿子沟通病情，存在冠脉介入治疗意愿，再次联系心血管内科急会诊医师，并与患者儿子再次沟通病情：患者反复胸痛，药物保守治疗欠佳，考虑急性心肌梗死可能，有冠脉介入指征，但患者10天前有十二指肠溃疡出血伴有贫血，目前内镜下止血加护胃、抑酸，出血情况好转，血红蛋白稳定，黄便，告知家属介入围手术期及术后双抗治疗均大大增加消化道再出血，甚至大出血，失血性休克，死亡风险，家属表示知晓出血风险，仍要求冠脉介入治疗，患者目前胸痛、胸闷情况未见缓解，予以盐酸吗啡注射液 5毫克 静脉注射镇痛对症治疗，关注患者生命体征以及胸闷、胸痛变化情况，拟今日行冠状动脉造影检查，必要时行支架置入治疗。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/13 23:25,临时病程记录,患者现再发胸骨后胸闷伴胸痛，伴全身大汗。查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐。床边心电图提示异常，心血管内科急会诊，建议抗心绞痛药物已使用，保守治疗治疗效果不佳，适当镇静镇痛，已开具盐酸吗啡注射液 3毫克 静脉注射对症治疗，予以完善相关急诊血化验，关注患者胸闷、胸痛变化情况。 +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/3 20:09,临时病程记录,患者，老年男性，患者1天前步行时出现胸闷，伴心悸、乏力、头晕，活动后加重。遂至我院急诊就诊，期间解血便1次。急诊测血压 64/49mmHg，血常规示血红蛋白测定: 93g/L↓，红细胞比积测定:27.8%↓，考虑消化道失血，急诊予禁食补液、输血、生长抑素静脉泵注止血治疗，为气管插管保护下行胃镜检查转入我科监护治疗。入科查体：清醒状态，呼吸：11次，体温_耳表：36.5℃，血压high：103mmHg，血压Low：76mmHg，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力IV级。目前诊断：1.消化��出血 十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+A2期） 2.失血性休克 3.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.冠心病 6.肝囊肿术后 7.肾结石 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予单硝酸异山梨酯扩冠脉，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，生长抑素抑酸、止血，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分低危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +662226,7,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;胆囊息肉;恶性胸腔积液;肺部感染;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;弥漫性肺实质病变;偶发室性早搏;前列腺增生;糖尿病;下肢动脉粥样硬化;新型冠状病毒感染;胸膜继发性恶性肿瘤;右肺恶性肿瘤;中度贫血;重症肺炎,2024/2/14 19:49,临时病程记录,患者胸闷好转，仍诉腹胀，无明显咯血，昨日有发热，体温38.6℃，今晨体温正常。吸氧2L/min下指脉氧95%左右，听诊双肺呼吸音稍粗，闻及少许鼾音。腹胀检查：(2024-02-12 18:52)行全腹部CT平扫检查提示：结直肠扩张积气，其内可见内容物影，请结合临床。附见：右肾稍高密度灶。左肾低密度灶。前列腺钙化灶。右侧肾上腺外侧支结节灶，长约10mm。 右肺门肺癌，右侧胸膜转移瘤考虑。两肺多发炎症。右侧心膈角多发肿大淋巴结影，考虑转移瘤。冠脉钙化。诊断无新增。患者昨日出现发热，拟完善新冠核酸、流感病毒、支原体RNA检查，经验性加用奥司他韦抗病毒治疗，关注结果。患者目前胸闷较前缓解，目前甲强龙40mg qd，20mg qd16抗炎中，拟明日减量。患者腹胀，腹部CT提示结直肠积气，予开塞露灌肠治疗。继续观察病情变化。 +662226,7,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;胆囊息肉;恶性胸腔积液;肺部感染;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;弥漫性肺实质病变;偶发室性早搏;前列腺增生;糖尿病;下肢动脉粥样硬化;新型冠状病毒感染;胸膜继发性恶性肿瘤;右肺恶性肿瘤;中度贫血;重症肺炎,2024/2/12 10:47,临时病程记录,患者诉腹胀，大便少，需要借助开塞露，仍诉胸闷，咯2口血丝痰，无发热。不吸氧下氧和89-93%，听诊两肺可及呼气相鼾音。今检验检查无更新。诊断无新增。治疗上加用西甲硅油，聚乙二醇加量缓解腹胀、便秘。关注痰颜色，如持续血痰，停用阿司匹林。余治疗方案无更改。继观。 +1755923,4,钱**,女,脊柱外科,胆囊息肉伴炎症;骨质疏松症;腰椎骨折;腰椎压缩性骨折（L3）;右小腿肌间静脉血栓形成;右眼白内障术后;子宫切除术后;左肝囊肿;左下肢静脉曲张术后,2024/2/19 12:42,临时病程记录,"年龄 60岁，身高:156 cm，体重42 kg。于2024年2月6日16时28分开普罗力处方。2024年2月6日16时30分研究者黄乐怡向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者于2024年2月6日16时54分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月6日诊断为骨质疏松症。2013年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月6日17时02分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096332。患者于2024年2月6日与家属商量后，拒绝注射普罗力地舒单抗并撤回知情。 +既往病史及用药： +腰椎压缩性骨折：2024.2.2起 +骨质疏松症：2024.2.6起 +胆囊息肉伴炎症：2024.2.3起 +左肝囊肿：2024.2.3起 +子宫切除术后：2014年起 +左下肢静脉曲张术后：2023.7月 +右眼白内障术后： 2016年起 +右小腿肌间静脉从多处血栓形成：2024.2.3起 +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，否认过敏史" +1753358,9,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管肿瘤;肝囊肿;梗阻性黄疸;肾囊肿,2024/2/8 8:17,临时病程记录,患者无明显不适主诉，查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。严秋亮主任医师及电话汇报朱锦辉主刀医师：经与患者及其家属术前谈话后，终拟定待患者病情进一步稳定后限期行手术治疗，故暂予出院，不适随诊 +580691,37,黄**,女,心血管内科,腹胀;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症,2024/2/3 15:09,临时病程记录,患者，老年，女性，因“反复胸痛10天，加重13小时”入院，患者10天前出现胸痛，位于胸骨下段及剑突下，呈隐痛，进食可缓解，患者未重视未就诊。13小时前患者与人吵架后再发胸痛，程度较前加重，持续不缓解，遂至我院就诊，查心电图示正常心电图。肌钙蛋白危急值。急诊行冠脉造影示：前降支中度狭窄，右冠中度狭窄(具体见手术记录)。入科后体格检查：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能、肌钙蛋白、心肌酶谱等。2.治疗计划：暂予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE中危，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。 +15796,52,方**,女,心胸外科,肺腺癌;肝多发囊肿;焦虑状态;睡眠障碍;意识丧失;意识丧失;右肾囊肿,2024/2/3 18:02,临时病程记录,"卧立位血压：阴性时间0'（左）0'（右）1'（左）3'（左）5'（左）血压(mmHg)145/92132/77149/91134/86148/86脉搏(次/分)6871787878 +阳性：SBP下降大于20mmHg或DBP下降大于10mmHg" +1250222,26,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;相对头盆不称;孕2次;孕39+周,2024/2/5 9:53,临时病程记录,孕妇破膜时间超过12小时，今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩25秒/2分钟，阴道检查提示宫口未开，先露-3，质软，考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1250222,26,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;相对头盆不称;孕2次;孕39+周,2024/2/5 9:49,临时病程记录,孕妇孕39+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩20秒/5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1250222,26,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;相对头盆不称;孕2次;孕39+周,2024/2/4 16:59,临时病程记录,孕妇诉少量阴道流液，阴道检查宫口未开，消退20％，先露棘上-3cm，软，朝后。予继续缩宫素催产，臀高位，告知脐带脱垂等风险，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +6343578,2,郑**,男,儿科,低钾血症;新生儿败血症;新生儿咽下综合征;新生儿咽下综合征,2024/2/5 22:19,临时病程记录,患儿今尿量少，有呕吐1次，无腹泻等不适，予调整氨基酸泵速至8.4ml/h，密切关注患儿出入量等病情变化，继观。 +6343578,2,郑**,男,儿科,低钾血症;新生儿败血症;新生儿咽下综合征;新生儿咽下综合征,2024/2/5 16:42,临时病程记录,患儿今下午出现呕1次，为奶汁及胃内容物，无发热，无腹泻，查体反应可，腹膨，质软，可见少许腹壁静脉，心率呼吸可；患儿腹膨明显，予停喂1次，开塞露灌肠1次缓解症状，并予完善腹部平片查看患儿腹部情况，密切关注患儿吃奶、腹胀等病情变化，继观。 +6343578,2,郑**,男,儿科,低钾血症;新生儿败血症;新生儿咽���综合征;新生儿咽下综合征,2024/2/4 10:19,临时病程记录,患儿有反复呕吐，入科后查(2024-02-04 09:35)血常规+CRP：白细胞计数 18.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 66%，血红蛋白测定 162g/L，血小板计数 271×10^9/L，C反应蛋白 16.1mg/L，提示感染指标升高，结合病史，需警惕细菌感染，予加用青霉素17万单位 每12小时1次联合头孢噻肟0.17g 每12小时1次泵注抗感染治疗，密切关注患儿吃奶、反应、体温等病情变化，继观。 +6343660,3,邹**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;低钾血症;房间隔缺损修补术后;高血压;高脂血症;急性肾功能不全;脑梗死;脑血管意外;脑疝;心房颤动;中枢性呼吸衰竭,2024/2/16 8:01,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今19:03患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +39178,32,丁**,女,泌尿外科,甲状腺结节;尿道肉阜;尿道肉阜;皮肤囊肿;乳房结节,2024/2/7 9:06,临时病程记录,辅助检查提示：(2024-02-06 09:14)行浅表包块（一个部位）检查检查提示：1. 甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类；2. 双乳增生症； 双乳多发低回声灶（其中右乳7-8点、10点低回声灶 BI-RADS 3-4a类，建议随访，余BI-RADS 3类）；3. 右大腿皮下低弱回声，囊肿首先考虑；(2024-02-06 12:09)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑CT平扫未见明显异常。附见：椎基底动脉迂曲。临床诊断补充如下：1.甲状腺结节 2.乳房结节 3.皮肤囊肿；嘱相关科室复诊进一步诊治，表示知情。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/3/5 15:49,临时病程记录,今日下午15：30患者突发无反应，心电监护示起搏心律，评估颈动脉无搏动，血压及血氧饱和度无法测出，再次同家属确认抢救措施，患者家属仍拒绝入住监护室，拒绝再次行血液净化治疗，表示生命体征不稳定时拒绝心肺复苏、气管插管、电除颤等一切有创抢救措施，仅要求药物抢救。因保守治疗无效，2024.3.5患者出现血压难以测出，15:40分心跳呼吸停止，临床宣布死亡。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/3/5 7:10,临时病程记录,患者今晨出现氧合下降，呼吸急促，心率加快，调整氧气浓度，更改储氧面罩等对症处理仍无法维持，电话联系患者家属告知病情危重，有入住重症监护室指征，患者家属再次表示拒绝，拒绝有创抢救，要求仅药物保守治疗，告知随时出现呼吸衰竭、恶性心律失常、猝死及其他难以预料和难以防治各种情况，建议尽快来院陪护，患者家属表示已知。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/3/3 0:28,临时病程记录,患者指测氧饱和度较前下降，双肺听诊干湿音明显，予完善动脉血气分析等检查，呼吸科会诊协助诊疗；再次电话联系家属告病危病重，建议家属来院陪护，患者家属表示知晓病情危重，拒绝有创抢救，拒绝转入重症监护室，且拒绝来院陪护，告知不良预后风险，患者家属知情理解，仍拒绝来院。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/28 19:33,临时病程记录,患者因炎症指标高，肺部感染，使用头孢曲松抗感染，继观。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/21 14:59,临时病程记录,患者现行“双腔起搏器植入术”，术后转至本科室继续治疗。遵专科意见，治疗上给予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量等；患者目前清醒状态，予鼻导管3L/min吸氧，监测动脉血气、血氧饱和度，继续拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染、制酸护胃、祛痰、补液及维持电解质平衡等治疗等对症支持治疗，并间断床边CRRT稳定内环境；待患者病情稳定后，评估转出ICU病房并逐步过渡至普通血透。 +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/20 16:03,临时病程记录,心血管内科评估后，患者存在起搏器指征，反复告知患者家属，家属仍商议中。 +1728061,7,吴**,女,消化内科,反流性食管炎 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肺结节;高血压;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;肾囊��;左尺神经损害（肘部）,2024/2/5 21:10,临时病程记录,患者近期于体检中心行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第4肋骨形态欠规整；今请心胸外科会诊协助诊治，关注会诊意见；今予补充诊断：右肺下叶磨玻璃结节。 +6331302,3,姚**,女,妇科,卵巢囊肿;双侧输卵管系膜囊肿;右卵巢浆液性囊腺瘤;左卵巢单纯性囊肿,2024/2/16 14:11,临时病程记录,患者术后恢复可以离院，术后病理回报：(2024-02-07 15:43)行(住院)手术标本病理学检查提示：（1.右侧附件）卵巢浆液性囊肿；输卵管组织伴系膜囊肿。（2.左侧附件）卵巢单纯性囊肿；输卵管组织伴系膜囊肿。电话联系患者及家属补充诊断：右卵巢浆液性囊腺瘤，左卵巢单纯性囊肿，双侧输卵管系膜囊肿。嘱其年初五朱斌主任门诊就诊，并咨询病理结果，3楼病理科打印纸质报告。 +342412,113,倪**,男,消化内科,2型糖尿病;肺部感染;高血压;喉癌术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉曲张术后;气管切开术后;食管异物;食管异物;肿瘤标记物升高,2024/2/5 21:48,临时病程记录,患者此次因“吞咽困难伴恶心呕吐2天”，入院后查生化提示：血清淀粉样蛋白A 587.55mg/L↑，超敏C反应蛋白 65.5mg/L↑；血炎症指标较前明显升高，不能排除存在感染情况，予以★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;子宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/15 12:14,临时病程记录,患者炎症指标升高趋势，全身情况不佳，病情汇报李珉主任，升级抗生素为美罗培南1.0 q8h抗感染治疗，关注炎症指标变化。 +1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;子宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/11 14:19,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今2024-2-11 14:14 患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +478547,72,戚**,男,骨科,锁骨骨折;锁骨骨折术后,2024/2/5 7:42,临时病程记录,患者考虑上呼吸道感染存在，告知患者手术风险较大，要求暂缓手术，择期再行手术治疗，患者要求今日出院。 +834186,57,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高泌乳素血症;慢性活动性乙型病毒性肝炎;轻度贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/8 15:51,临时病程记录,产妇于2024-02-07 22:03阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3340g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水血性，量约400ml。胎盘粗糙，大小约2*3cm。产程经过顺利，第一产程16时30分，第二产程1时33分，第三产程0时2分，总产程18时5分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕40+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），慢性活动性乙型病毒性肝炎，高泌乳素血症，孕1次，产1次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +32671,118,蒋**,女,感染科,骨质疏松;甲状腺功能减退症;静脉曲张术后;慢性活动型乙型病毒性肝炎;脾大;肾囊肿;睡眠障碍;乙型肝炎肝硬化;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/6 13:45,临时病程记录,"患者本拟于今日下午完善肝脏穿刺明确病理结果，反复与患者及其家属沟通肝穿的操作流程及风险，患者及其家属担忧肝穿风险，拒绝肝脏穿刺，要求出院,请示王新国主任医师同意后今日办理出院。" +25676,205,蒋**,男,骨科,鼻��骨折;骨盆骨折;肋骨骨折;外伤,2024/2/11 9:19,临时病程记录,患者一般情况可，嘱多饮水，加强营养，预防卧床并发症等。 +1756008,5,丁**,男,脊柱外科,肺部感染;高血压;胸椎压缩性骨折;腰椎骨折;腰椎压缩性骨折,2024/2/6 16:13,临时病程记录,患者胸腰椎CT提示椎体信号异常，电话联系血液科建议完善检查，肺部CT提示炎症，请呼吸科会诊建议留取痰培养，予★(四川)盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4克 静脉滴注 每日一次经验性抗炎治疗，因诊断目前尚不确定，暂停手术，关注检验结果。 +1756084,6,文**,女,脊柱外科,胆囊术后;高血压;骨质疏松;骨质疏松;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折,2024/2/8 9:04,临时病程记录,"今日患者出院，现上报SAE随访+总结报告。CTCAE：等级3级，2024.2.5-2024.2.8，与普罗力无关，对普罗力采取的措施：继续用药，现SAE转归：好转。 +于2024-02-06行经皮椎体球囊扩张成形术，术后予镇痛、护胃、预防血栓、抗骨质疏松、预防感染等对症支持治疗，患者术后恢复可 +于2024-02-08日予出院，患者一般情况可，神清，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；背部皮肤无明显异常；脊柱生理曲度基本存在，无明显侧弯畸形，背部敷料覆盖，敷料干洁无渗出；病理反射未引出。体温正常，打开敷料见切口干燥，对合可，未见切口渗出，双下肢肢端血供可，感觉可。 +跟踪既往病史及用药： +胸腰椎压缩性骨折：2023.9.25起 + 高血压：2020.11.23起，2024.2.5起予苯磺酸氨氯地平片5mg +肺部感染：2023.12.23起，2024.2.4起予盐酸氨溴索10ml口服bid +腰椎间盘突出2023.9.25起， +骨质疏松：2024.1.30起，2024.1.30起予阿仑膦酸钠片 70mg 口服 qw；2024.1.30起予碳酸钙D3片 0.5g 口服 qd;2024.1.30-2024.2.7予塞来昔布胶囊 200mg 口服qd +慢性支气管炎伴肺气肿：2024.1.4起， +2024.2.6行经皮椎体球囊扩张成形术 +2024.2.6起维生素D2软胶囊10ug口服qd（补充维生素D），2024.2.6起芪黄通秘软胶囊1.5g口服bid（通便），2024.2.6起洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd（止痛），2024.2.7起予萘丁美酮胶囊0.25g口服qd（止痛）" +1756084,6,文**,女,脊柱外科,胆囊术后;高血压;骨质疏松;骨质疏松;胸椎压缩性骨折;胸椎压缩性骨折;腰椎压缩性骨折,2024/2/7 16:11,临时病程记录,"今日获知并上报SAE，患者半年前无明显诱因出现胸背部疼痛，无下肢放射痛，无头晕黑洳∈罚无恶心呕吐等不适，休息疼痛稍缓解，活动后疼痛加重，为进一步治疗去当地医院就诊，检查提示胸腰椎骨折合并骨质疏松。建议住院治疗，为进一步治疗2024.2.5来我院住院，病来神清，精神可，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便如常，近期体重未见明显变化。 +删除2024.2.4门诊病历身高：144cm，体重50kg +补充病史：胸腰椎压缩性骨折：2023.9.25起 +今日复测体重为65kg，身高：135cm。 +跟踪既往病史及用药： + 高血压：2020.11.23起，2023.5月-2024.2月予氨氯地平叶酸片（5mg/0.8mg）1片 口服qd，2024.2.5起予苯磺酸氨氯地平片5mg，2024.2.6予硝苯地平片10mg口服once +低钾血症：2020.11.24-2024.2.6，2020.11.24-2023.5月予氯化钾缓释片0.5g 口服 bid +肺部感染：2023.12.23起，2024.2.4起予盐酸氨溴索10ml口服bid，2024.2.4-2024.2.6予头孢呋辛酯片250mg口服bid +腰椎间盘突出2023.9.25起，2023.9.25、2023.10.2予盐酸利多卡因注射液0.2g 神经周围注射once；2023.9.25-2023.9.28予塞来昔布胶囊0.2g 口服 bid;2023.9.25、2023.10.2予醋酸曲安奈德注射液 20mg 神经周围注射 once；2023.9.25-2023.9.28予仙灵骨葆胶囊 1.5g 口服bid +骨质疏松：2024.1.30起，2024.1.30起予阿仑膦酸钠片 70mg 口服 qw；2024.1.30起予碳酸钙D3片 0.5g 口服 qd;2024.1.30起予塞来昔布胶囊 200mg 口服qd +慢性支气管炎伴肺气肿：2024.1.4起，2024.1.4-2024.1.8予复方甲氧那明胶囊 2粒 口服tid;2024.1.4-2024.1.8予复方甘草口服液10ml口服 tid;2024.1.4-2024.1.8予孟鲁司特钠片1片 口服qn +2024.2.6行经皮椎体球囊扩张成形术 +术前用药： +2024.2.6予注射用头孢唑林钠1g静滴once（预防感染） +术后用药： +2024.2.6予注射用帕瑞昔布钠40mg静滴once（止痛），2024.2.6-2024.2.7予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射q12h（术后镇痛），2024.2.6-2024.2.7予喷他左辛注射液10mg静滴q12h（术后止痛），2024.2.6起维生素D2软胶囊10ug口服qd（补充维生素D），2024.2.6起芪黄通秘软胶囊1.5g口服bid（术后通便），2024.2.6起洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd（术后镇痛），2024.2.7予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静滴once（补血），2024.2.7起予萘丁美酮胶囊0.25g口服qd（术后止痛） + + + + + + +" +1583872,11,董**,女,儿科,肺炎支原体感染;支气管肺炎;重症肺炎,2024/2/8 22:36,临时病程记录,床旁查看患儿：鼻导管吸氧状态下，经皮血氧至95%以上，精神食纳可，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿音及哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续当前治疗，监测患儿氧饱情况，加强呼吸道护理。 +238898,17,黄**,男,儿科,鼻窦炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;胡桃夹综合征;急性支气管肺炎;链球菌感染后急性肾小球肾炎;流感嗜血杆菌感染;流行性感冒;支气管肺炎,2024/2/6 17:12,临时病程记录,下午查看患儿，患儿体温平稳，偶有咳嗽，尿量尚可，无肉眼血尿、双下肢水肿，下午监测血压：143/97mmHg，患儿血压仍高，请示马鸣主任医师，予加用呋塞米（20mg bid）、马来酸依那普利片（5mg qd）口服降压治疗，嘱卧床休息，低盐、低蛋白饮食，动态监测血压、尿量，及时对症处置。 +238898,17,黄**,男,儿科,鼻窦炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;胡桃夹综合征;急性支气管肺炎;链球菌感染后急性肾小球肾炎;流感嗜血杆菌感染;流行性感冒;支气管肺炎,2024/2/5 21:52,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温正常，有阵发性咳嗽，无明显头晕头痛，无呕吐，无腹泻，查体：体温：37.3 ℃ 呼吸：24次/分 脉搏：90次/分 血压：145/ 108mmHg，神清，精神可，咽红，鼻腔黏膜肿胀，扁桃体III°肿大，未见脓性分泌物，颈软，呼吸平，肺部听诊两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软无压痛，神经系统检查阴性，肢端暖。患儿血压仍较高，体温好转，心率较前好转，注意检查结果回示，夜间密切监测患儿生命体征及病情变化，及时对症处理。 +238898,17,黄**,男,儿科,鼻窦炎;扁桃体肥大伴有腺样体肥大;肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;胡桃夹综合征;急性支气管肺炎;链球菌感染后急性肾小球肾炎;流感嗜血杆菌感染;流行性感冒;支气管肺炎,2024/2/4 20:38,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿仍有发热，热峰38.1℃，有阵发性咳嗽，头痛较入院前有缓解，暂未呕吐，无腹泻，查体：体温：38.1 ℃ 呼吸：22次/分 脉搏：120次/分 血压：142/ 99mmHg，神清，精神尚可，颈软，咽红，鼻腔黏膜肿胀，扁桃体III°肿大，未见脓性分泌物，肺部听诊两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及明显肿大，神经系统检查阴性，毛细血管充盈时间2秒，全身未见皮疹。患儿入院后多次测血压均明显升高，现高血压原因未明，嗜铬细胞瘤不能除外，积极完善肾上腺B超等检查除外；且结合患儿有发热、头痛、呕吐症状，需警惕颅内感染及颅内出血等，注意追踪头颅MRI结果；告知患儿家属患儿年龄小，病情重，病情进展快，需密切监测患儿病情变化，予下病危、特级护理、心电监护，并嘱患儿安静休息，夜间密切监测患儿生命体征及病情变化。 +62061,16,吴**,女,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;呼吸衰竭;精神分裂症;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/2/10 18:27,临时病程记录,患者近日出现腹泻，呈蛋花汤样水泻，拟今加用甲硝唑500mg Q8H鼻饲经验性抗艰难梭菌治疗。密切关注患者大便性状及腹泻情况。 +533910,44,胡**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈锥形切除术后;桥本甲状腺炎;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕3次,2024/2/5 9:04,临时病程记录,产妇于2024-02-05 03:48阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重2980g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/6。产程经过顺利，第一产程4时30分，第二产程0时18分，第三产程0时7分，总产程4时55分。产时失血100ml。产后诊断： 分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，妊娠合并轻度贫血，铁缺乏，妊娠合并支原体感染（已治疗），桥本甲状腺炎，宫颈锥形切除术后，孕3次，产2次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产��产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1615490,21,蔡**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并甲状腺功能减退;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/2/5 16:02,临时病程记录,产妇于2024-02-05 04:33阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3170g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘缺损2*6cm，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程11时30分，第二产程1时3分，第三产程0时7分，总产程12时40分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕39+周，孕2次，产1次，妊娠合并甲状腺功能减退，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1030073,10,吴**,男,心血管内科,KillipI级;反流性食管炎;急性冠脉综合征;急性心肌梗死;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;脑梗死个人史;胰腺占位性病变,2024/2/9 11:04,临时病程记录,患者胸闷胸痛较前好转，复查肌酸激酶较前下降，肌钙蛋白仍偏高，告知需继续观察及抗板、降脂等治疗，患者及家属拒绝，要求回家观察，告知存在再发心梗、心衰、心跳骤停及不可知的意外风险等情况，表示理解知悉，要求出院，签字为证： +1030073,10,吴**,男,心血管内科,KillipI级;反流性食管炎;急性冠脉综合征;急性心肌梗死;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;脑梗死个人史;胰腺占位性病变,2024/2/5 7:35,临时病程记录,"患者老年男性，患者半天前（16点左右）打牌时感胸闷，伴右手不能拿牌，无法站立，无口角歪斜，无头晕头痛，无视物不清，无口齿含糊，无肢体麻木等不适症状，牌友立即将其扶回加重休息，休息后仍感胸闷，伴背痛、恶心，右手乏力已好转，无心悸、呕吐、腹泻，无颈咽部紧缩感，无肩背部放射痛，无大汗淋漓、面色苍白，遂前往我院急诊就诊，查心电图提示广泛前壁异常Q波，伴前壁、前侧壁ST段压低，高敏肌钙蛋白T 0.128ng/ml↑↑；拟“急性心梗”收住入院。予急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影，术后转入ICU。入科查体：清醒状态，鼻导管5L/min吸氧，呼吸：21，体温_耳表：37，心率：75，血压high：123，血压Low：79。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，四肢肌力III级。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、陈旧性脑梗死 3、结肠息肉 4、慢性萎缩性胃炎 反流性食管炎 5、胰腺占位性病变 神经内分泌肿瘤考虑。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续鼻导管5L/min吸氧，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板，低分子肝素0.4ml Q12H抗凝、阿托伐他汀钙片 20m口服 每日一次降脂稳定斑块，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行药物及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/5 14:19,临时病程记录,患者老年男性因“胸痛10小时”入院。本院急诊冠脉造影提示：左主干末端重度狭窄，前降支开口重度狭窄，中段重度狭窄，高位对角支中度狭窄，第二对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中重度狭窄。家属商议后决定暂不行冠脉搭桥治疗，汇报上级医师，患者生命体征平稳，今联系心内科转入专科继续治疗。 +6343746,3,齐**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛;中度贫血,2024/2/5 0:36,临时病程记录,患者，老年男性，本次因“胸痛10小时”入院。患者10小时前（13点左右）于家中做卫生时发作胸痛，位于胸骨上段，呈水平带状胀痛，伴有左侧肩胛区胀痛，程度较剧伴大汗，持续约5分钟后好转，间隔10余分钟后再发胸痛伴左侧背痛，无呼吸困难、心悸、乏力，无胸背部撕裂样疼痛，无恶心、呕吐，无面色苍白，反复发作后就诊浦江医院，查心电图提示下壁心梗（报告未见），口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg，120转至我院，现患者胸痛较前缓解，查心电图未见ST段抬高，测高敏肌钙蛋白T 0.031ng/ml↑；4小时后复测高敏肌钙蛋白T 0.192ng/ml↑，心电图同前；考虑“急性心梗”收住院；完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-05，00:20心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：左主干末端重度狭窄，前降支开口重度狭窄，中段重度狭窄，高位对角支中度狭窄，第二对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中重度狭窄(具体见手术记录)。撤出导管，拔鞘，结束手术。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、明日复查血常规、生化、凝血功能等；3、联系心胸外科会诊评估搭桥指征；予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，维持电解质平衡等支持治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-5000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE中危，出血高风险，予药物预防，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体 +6343742,5,项**,女,儿科,房间隔缺损(继发孔型);肺炎;呼吸道合胞病毒感染;脐疝;重症肺炎,2024/2/11 23:15,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿有阵发性咳嗽，较前好转，活动后有喘息，鼻导管吸氧下监测经皮血氧饱和度维持在正常范围。查体：神清、精神可，颈软，呼吸稍促，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，脐部可见肿物凸出，约1*1*1cm大小，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切关注患儿呼吸、心率、血氧饱和度情况，注意病情变化，及时对症处置。 +6343742,5,项**,女,儿科,房间隔缺损(继发孔型);肺炎;呼吸道合胞病毒感染;脐疝;重症肺炎,2024/2/10 21:34,临时病程记录,"夜间巡视患儿，患儿体温平稳，仍有阵发性咳嗽，鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，心率波动在140-170次/分，吃奶较前好转，今晨6:00至晚18:00,12小时出入量，入量350ml，出量294ml。查体：安睡中，颈软，呼吸促，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，脐部可见肿物凸出，约1*1*1cm大小，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切关注患儿呼吸、心率、血氧饱和度情况，加强气道管理，注意病情变化，及时对症处置。" +6343742,5,项**,女,儿科,房间隔缺损(继发孔型);肺炎;呼吸道合胞病毒感染;脐疝;重症肺炎,2024/2/9 19:09,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿体温平稳，仍有阵发性咳嗽，咳剧时稍喘憋，鼻导管吸氧下监测血氧饱和度在正常范围，吃奶较前好转。查体：神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，呼吸促，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，哭闹时脐部可见肿物凸出，约1*1*1cm大小，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切关注患儿呼吸、心率、血氧饱和度情况，加强气道管理，病情变化，及时对症处置。 +6343742,5,项**,女,儿科,房间隔缺损(继发孔型);肺炎;呼吸道合胞病毒感染;脐疝;重症肺炎,2024/2/8 22:30,临时病程记录,床旁查看患儿：鼻导管吸氧状态下，经皮血氧至95%以上，睡眠安稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿音及哮鸣音，较入院时有明显好转，��律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续当前治疗，监测患儿氧饱情况，加强呼吸道护理，注意吸痰，及液体支持。 +597304,80,楼**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/7 12:14,临时病程记录,常规会阴消毒，取出阴道内填塞纱条2块，少许血染，与产妇及护士核对后丢弃，未见活动性出血，嘱关注阴道出血情况及会阴切口愈合情况。 +597304,80,楼**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/7 9:08,临时病程记录,产妇于2024-2-7 4:17阴道分娩一婴，体重3400g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，会阴I°裂伤，胎盘自娩粗糙，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程10时10分，第二产程0时57分，第三产程0时8分，总产程11时15分。产时失血450ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血尚可，色暗红，血压114/70mmHg，脉搏88次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇人工破膜，产前予头孢唑林1.0g静滴预防感染治疗，现分娩后，无发热等感染征象，予停用抗生素，但经阴道分娩且合并胎膜自破，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.VTE低危，嘱尽早下床活动，多饮水，产后完善下肢血管超声，并予气压泵物理预防血栓形成。5.产时胎盘粗糙，择期复查超声。6.产时子宫收缩欠佳，产时出血稍多，予阴道内填塞纱条2块，拟今日中午取出。 +597304,80,楼**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/7 9:05,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露-1.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +597304,80,楼**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/6 20:41,临时病程记录,目前宫缩中弱，胎心胎动正常，阴道检查提示：先露位置-1.5，宫口开1.5指，于2024-02-06 20:20行人工破膜术，见羊水清，破膜后胎心监护正常，无脐带脱垂等。密切关注胎心、宫缩情况及产程进展。 +597304,80,楼**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/6 7:40,临时病程记录,"孕妇今日 07时 20分出现阴道流液，色清，无明显宫缩，阴道检查：阴道内见明显羊水样液体，色清，宫颈质中，消80%，宫口未开，先露-2.5cm。考虑胎膜早破。予取出普贝生，药粒完整，胎心 145次/分。予头孢唑林1.0g静滴每8小时预防感染，继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +" +597304,80,楼**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/6 7:39,临时病程记录,今常规消毒后，于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +149146,34,虞**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肺结节;高血压;结肠术后;结肠息肉;结肠肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球降炎;胃多发息肉,2024/2/6 15:39,临时病程记录,患者无明显不适，因考虑过年，要求今日下午出院，故予办理出院，嘱门诊随访。 +1495370,5,陈*,女,妇科,盆腔包块;生殖道支原体感染;右侧卵巢囊肿;子宫体良性肿瘤（子宫腺瘤样瘤）;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/21 10:13,临时病程记录,患者今术后病理回报：（1.左侧输卵管系膜囊肿）考虑为卵巢冠囊肿；��2.右侧卵巢囊肿）卵巢冠囊肿；（3.子宫肌瘤）子宫腺瘤样瘤；（4.盆腔包块）脂肪坏死结节。予修正诊断：子宫体良性肿瘤（子宫腺瘤样瘤）。 +295240,112,李**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;表皮囊肿;低钙血症;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;肝继发恶性肿瘤;感染性贫血;高血压;骨关节炎;甲状腺结节;脑继发恶性肿瘤;乳房结节;乳腺增生;肾上腺皮质功能不全;睡眠障碍;小细胞肺癌;血肿瘤标志物升高;癫痫,2024/2/8 17:18,临时病程记录,患者16:04突发抽搐，伴意识不清，持续3分钟抽搐停止，意识逐步恢复，急诊完善血常规生化等指标及头颅ct，同时急请神经内科会诊，考虑症状性癫痫，加用抗癫痫药物。同时患者存在电解质紊乱，予积极补钾补钙等处理，复查电解质变化。密切关注患者病情变化。 +541052,22,黎*,女,产科,产2次;单胎活产;脐带绕颈;妊娠合并霉菌性阴道炎;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/2/7 11:20,临时病程记录,"产妇于2023-2-6 22:21阴道分娩一婴，会阴正中切开，体重3130g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程8时55分，第二产程0时41分，第三产程0时24分，总产程10时00分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，孕2次，产2次，孕39+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），脐带绕颈，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +541052,22,黎*,女,产科,产2次;单胎活产;脐带绕颈;妊娠合并霉菌性阴道炎;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/2/7 10:43,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-3cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +156368,9,吕**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎伴急性发作期;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生伴钙化;糖耐量异常;心房颤动;心功能不全;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/12 11:01,临时病程记录,患者咳嗽咳痰较前好转。听诊两肺未及干湿性音。痰培养提示正常菌群生长。诊断无新增或修正。今调整为二级护理，余治疗方案无更改。继观。 +156368,9,吕**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎伴急性发作期;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生伴钙化;糖耐量异常;心房颤动;心功能不全;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/11 16:43,临时病程记录,"患者仍诉咳嗽咳痰，黄痰，频次较前有减少。无发热。听诊两肺未及干湿性音。(2024-02-11)复查血常规白细胞计数 7.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.5%，淋巴细胞百分比 36.7%，中性粒细胞绝对值 3.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 2.6×10^9/L，血红蛋白测定 128g/L↓，红细胞比积测定 37.7%↓，血小板计数 213×10^9/L；D-二聚体 1.1mg/L FEU↑；纤维蛋白原 3.73g/L↑；白蛋白 36g/L↓，C反应蛋白 6.4mg/L↑，钾(急) 3.41mmol/L↓。痰找抗酸杆菌阴性。 +诊断：1.社区获得性肺炎 非重症 2.慢性支气管炎急性发作 3.高血压病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能不全 5.肿瘤标志物升高 6.脂肪肝 7.前列腺增生伴钙化 8.糖耐量异常 9.心房颤动 10、低蛋白血症 11.低钾血症。 + 患者咳嗽咳痰症状缓解，炎症指标较前有下降，考虑抗感染治疗有效，但患者存在慢性支气管炎基础，复习患者2023.12胸部CT提示左肺下叶支气管病变伴感染，且患者目前仍有黄痰，考虑引流不畅，继续当前抗感染治疗方案，动态送检痰病原学。如症状迁延或影像学吸收不理想，可进一步行气管镜了解病变处气道情况，辅助吸痰治疗。患者今血生化提示低钾血症，予口服补钾。患者D-Dimer较前升高，患者因房颤已使用艾多沙班抗凝治疗，继续监测。余治疗同前。继观。" +506548,63,宣**,男,心血管内科,KillipI级;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性阻塞性肺病;室性期前收缩;心律失常;胸痛,2024/2/5 18:14,临时病程记录,患者6小时前无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，程度较剧，持续不缓解，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无反酸嗳气，遂至大陈卫生院就诊，查心电图示窦性心律，前壁T波改变。肌钙蛋白0.994ng/ml，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”口服，送至我院。复查心电图示1.窦性心动过速2.前壁、前侧壁T波改变。予急诊冠脉造影检查。拟“急性非ST段抬高型心肌梗死”收住。排除禁忌症后行冠脉造影检查提示：前降支重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，行前降支PTCA+IVUS检查+可吸收支架1枚植入术，术后TIMI3级，为加强监护，转入重症监护室行进一步治疗。入科诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、慢性阻塞性肺病。查体：神志清，鼻导管3L/min吸氧，体温：36.8℃，心率：94次/分，血压147/98mmHg，呼吸：27次/分，心率：86次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力III级。转入诊疗计划:1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予氨溴索化痰、泮托拉唑护胃、依诺肝素钠抗凝、阿司匹林+替格瑞洛抗血小板、阿托伐他汀钙降脂等治疗；4、预计在我科住院3-14天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1742302,4,杨**,女,产科,产1次;孕16+周;孕16+周;孕2次;中期人工流产,2024/2/7 10:57,临时病程记录,产妇因“个人因素”行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，于06：30经阴道分娩一死婴，性别男，体重160g，胎盘自娩，粗糙，胎膜完整，产时出血100ml，予按摩子宫及缩宫素20单位肌注后子宫收缩好，产后予益母草胶囊2粒口服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，出院前复查B超。 +829938,5,吴**,男,呼吸与危重症医学科,"肺癌;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌术后（rTxN0M1b,TV期，PS评分1分）;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增大伴钙化;腔隙性脑梗塞;肾囊肿;肾上腺继发恶性肿瘤;血肿瘤标志物升高",2024/2/5 15:45,临时病程记录,患者23.1月院外曾行左肺结节手术治疗，术后病理腺癌，23.1.25 达恩NGS未见EGFR ALK ROS 等阴性。定期随访至24.1月，目前可见左肾上腺占位，左肺多发微小结节。已完善全身PET-CT检查，支持左肾上腺恶性，左肺小结节复发。考虑年关，建议完善左肾上腺超声引导下穿刺活检，病理加急送检，如病理与既往肺癌组织类型相符，完善基因检测。 +829938,5,吴**,男,呼吸与危重症医学科,"肺癌;肺继发恶性肿瘤;肺腺癌术后（rTxN0M1b,TV期，PS评分1分）;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增大伴钙化;腔隙性脑梗塞;肾囊肿;肾上腺继发恶性肿瘤;血肿瘤标志物升高",2024/2/5 15:45,临时病程记录, 患者21.1月左肺结节手术治疗，术后病理腺癌，21.1.25达恩NGS未见EGFR LAK ROS、 +591139,38,金**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;胎膜早破;孕1次;孕38+周;重度子痫前期,2024/2/10 18:56,临时病程记录,孕妇目前宫30秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-2.5cm，胎膜今日中午自破，现阴道内未见明显羊水，予头孢唑林钠1克静脉滴注8小时一次预防感染，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6343871,3,王**,男,肾病科,电解质紊乱;发热;肺部感染;肝功能检查的异常结果;急性肾衰竭;静脉血栓形成;烫伤;下肢静脉肌间血栓形成;一氧化碳中毒;一氧化碳中毒性脑病,2024/2/11 12:42,临时病程记录,患者目前考虑一氧化碳中毒，神志转清，但仍有明显神经系统功能异��表现，再次告知神经内科会诊意见，告知尽快转中心医院或其他目前有高压氧设备医院评估行高压氧治疗，否则可能延误神经系统恢复时机，延误病情，严重者导致不良后果，患者表示暂拒绝，表示已咨询中心医院初五（2024.2.14）开始有高压氧治疗，拟初四转中心医院，再次告知延误诊疗风险，患者家属表示知情理解，仍表示暂拒绝转院，要求继续我院治疗，并签字确认。 +6343871,3,王**,男,肾病科,电解质紊乱;发热;肺部感染;肝功能检查的异常结果;急性肾衰竭;静脉血栓形成;烫伤;下肢静脉肌间血栓形成;一氧化碳中毒;一氧化碳中毒性脑病,2024/2/8 17:50,临时病程记录,患者在ICU考虑有下肢血栓形成，请普外科会诊后，建议肝素钠抗凝，监测APTT。目前患者血肌酐212μmol/l，较前改善，电话楼炎波医生后，建议更改为低分子肝素 0.4ml 静注 12小时1次，定期复查下肢彩超。 +508549,16,陈**,女,产科,不良孕产个人史;产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕7次,2024/2/6 9:19,临时病程记录,产妇于2024-02-06 04:25经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3580g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程4时10分，第二产程0时15分，第三产程0时5分，总产程4时30分。产时失血250ml。产后诊断：分娩时会阴I度裂伤，脐带绕颈1圈，不良孕产个人史，孕7次，产2次，孕38+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +754844,32,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;高龄经产妇;经急症剖宫产术的分娩;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;相对头盆不称;孕1次;孕39+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/2/7 9:44,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-3cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +1258971,30,方**,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;支气管肺炎,2024/2/6 19:35,临时病程记录,患儿目前诊断：1.急性支气管肺炎；2.呼吸道合胞病毒感染，入院后予雾化吸入、口服氨溴特罗、愈酚甲麻那敏颗粒对症支持治疗，入院后体温平稳，偶有阵发性咳嗽，家属因个人因素要求出院，告知出院后风险及注意事项，家属知情，予办理出院，嘱院外继续治疗，门诊随诊。 +853055,14,芮**,女,肾病科,动静脉内瘘取栓术后;动静脉内瘘血栓形成;高血压;甲状旁腺功能亢进;甲状腺术后;慢性肾病;慢性肾小球肾炎;慢性肾脏病5期;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析,2024/2/15 15:12,临时病程记录,患者内瘘术后，手术时间长，杨毅主任兼主刀医师评估后予万古霉素0.5g once静滴预防感染。 +294243,51,张**,女,产科,产2次;单胎活产;急产;头位顺产;孕2次;孕40+周;孕40周,2024/2/8 6:47,临时病程记录,产妇于2024-02-07 03:30阴道分娩一婴，会阴完整，体重3300g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时10分，第二产程0时20分，第三产程0时10分，总产程2时40分。产时失血50ml。产后诊断：急产，孕40+周，孕2次，产2次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +90601,25,虞**,女,神经外科,动静脉畸形;动静脉畸形栓塞术后,2024/2/8 8:18,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：右侧侧脑室动静脉畸形栓塞术后，各血管造影未见动静脉畸形显影，未见引流静脉显影。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +6343928,2,陈*,女,儿科,新生儿低血糖症;新生儿湿肺;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/2/6 18:51,临时病程记录,"患儿Blend鼻导管吸氧（流量1L/min,氧浓度30%）下，呼吸平稳，监测血氧饱和度在正常范围，一般生命体征平稳，故停禁食，予母乳不强化/液态奶5ml q3h经口喂养，观察患儿吃奶及血糖情况。" +6343928,2,陈*,女,儿科,新生儿低血糖症;新生儿湿肺;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/2/6 15:49,临时病程记录,患儿现10%葡萄糖注射液静脉维持中（糖速5.5mg/kg/min），测末梢血糖为2.9mmol/L，予调整含糖液糖浓度至12.4%，泵速为10ml/h，糖速为6.48mg/kg/min，密切关注患儿血糖情况，及时处理病情变化。 +6343930,2,陈**,男,骨科,创伤性血胸;多处挫伤;肺部感染;肺挫伤;跟骨骨折;肩胛骨骨折;肋骨骨折;胸椎骨折;足多处骨折（左足外侧楔骨、骰骨骨折）;足舟骨骨折;胫腓骨下端骨折;胫腓骨下端骨折,2024/2/16 9:02,临时病程记录,"患者2024.01.17日骑车不慎摔倒致全身多处疼痛，浙二医院住院治疗，急诊行“左下肢清创外固定术+负压VSD引流术”，01.23日行“左下肢皮肤和皮下坏死软组织切除清创术”，目前患者左下肢外支架固定，钉道口有渗出，较前增多，伤口造口换药时可挤出较多血性液体，邀骨科会诊。 +会诊建议：患者开放性骨折，浙二术后转入我院，目前外固定架固定在位，打开创面可见足部内外侧皮肤坏死，有渗液，考虑软组织感染、皮肤坏死，建议予抗感染治疗，伤口换药，红外线照射，后续可联系我科毛建水/黄志丹专家行清创、植皮手术治疗。" +1144426,3,徐**,男,儿科,抽搐;急性胃肠炎;胃肠炎相关性惊厥,2024/2/6 16:10,临时病程记录,患儿头孢曲松皮试阳性，家属拒绝再行青霉素皮试，与患儿家长充分交代病情后，家长仍拒绝，但患儿超敏明显升高，告知阿奇霉素可能效果欠佳，家长表示知情，仍选择阿奇霉素静滴抗感染，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/17 18:41,临时病程记录,"患者,男,48岁,因“胸闷1周，加重10小时”入院。患者1周前夜间出现胸闷气急，无法平躺，坐起站立时好转，伴干咳，无痰，进食时咳嗽可加重，无发热寒战，无头晕头痛，无鼻塞流涕，无胸痛、腹胀等不适，未进一步诊治。10小时前再次出现胸闷，心前区持续性胸闷，无发热、咳嗽咳痰，无头晕、乏力等不适，持续无好转，就诊我院急诊，查心电图提示窦性心动过速，高侧壁、V6导联T波改变，肺部CT提示两肺肺水肿及渗出性改变，两肺炎症，两肺胸腔积液；心超提示左室壁运动减弱；左房增大；心包未见明显积液；LVEF 51%；高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑↑；B型尿钠肽 3814.4pg/ml↑；心肌酶谱无殊；考虑“胸闷待查”收住院。排除手术禁忌症，于2024/2/17行：二根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术，术后转入我科监护治疗。入科查体：麻醉未醒，面罩5L/min吸氧，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射灵敏，胸部术区辅料包扎固定，心包引流管、左胸腔引流管、纵膈引流管固定妥，双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。四肢肌力暂无法评估。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.胸腔积液 7.肿瘤标志物升高。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予头孢唑林钠 2克 静脉滴注 12小时一次预防感染，硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次抗血小板聚集，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/6 20:48,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除左桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，充分按压止血，注意肢体缺血情况。 +668079,358,蔡**,男,心胸外科,肺水肿;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;肾功能不全;肾功能不全;糖尿病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/6 15:14,临时病程记录,"患者，中年男性，因“胸闷1周，加重10小时”入院，患者1周前夜间出现胸闷气急，无法平躺，坐起站立时好转，伴干咳，未进一步诊治。10小时前再次出现胸闷，心前区持续性胸闷，持续无好转，就诊我院急诊，查心电图提示窦性心动过速，高侧壁、V6导联T波改变，肺部CT提示两肺肺水肿及渗出性改变，两肺炎症，两肺胸腔积液；高敏肌钙蛋白T 0.138ng/ml↑↑；B型尿钠肽 3814.4pg/ml↑；心肌酶谱无殊；急诊行冠脉造影，导管造影示：前降支弥漫性中重度狭窄，右冠闭塞(具体见手术记录)。术后收入我科。请心胸外科会诊评估冠脉搭桥指征。入院后查体：神清，精神一般，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，两肺湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音不亢；双下肢轻度水肿,阴性双侧巴氏征阴性。 右上肢动静脉内瘘杂音减弱，震颤减弱。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、急性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）胸腔积液 肺水肿 3、糖尿病性肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 血液透析 4.糖尿病 糖尿病性视网膜病变（III期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管并发症 5.高血压病3级 很高危组 6.胸腔积液 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP、心电图、凝血功能等；3.暂予规律血液透析，予阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，泮托拉唑护胃预防应激性溃疡，适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 " +221363,9,储**,男,呼吸与危重症医学科,白内障;动脉硬化;肺部感染;肺部感染;肺占位性病变;腹股沟斜疝;肝功能不全;呼吸道合胞病毒感染;脑缺血;肢体无力,2024/2/14 19:10,临时病程记录,今日看患者，未诉不适，心电监护提示生命体征平稳。查体：双肺未闻及明显干湿性音。辅助检查：(2024-02-14 06:16)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 5.9×10^9/L，血红蛋白测定 130g/L，血小板计数 386×10^9/L↑；(2024-02-14 06:23)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：实际碳酸氢根浓度 30.1mmol/L↑，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.407，校正二氧化碳分压(POCT) 47.9mmHg↑，校正氧分压(POCT) 81.7mmHg；(2024-02-14 06:47)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 6.32g/L↑；(2024-02-14 06:47)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.82mg/L FEU↑；(2024-02-14 07:04)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 58U/L↑；(2024-02-14 07:04)急诊生化全套+乳酸脱氢酶(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 32.1g/L↓，C反应蛋白 10.9mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 136U/L↑；(2024-02-14 07:30)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；诊断同前。今日复查CRP较前明显下降，提示感染控制，但肝功能不全仍存在，继续目前保肝、抗感染治疗，拟择期出院。 +221363,9,储**,男,呼吸与危重症医学科,白内障;动脉硬化;肺部感染;肺部感染;肺占位性病变;腹股沟斜疝;肝功能不全;呼吸道合胞病毒感染;脑缺血;肢体无力,2024/2/12 10:27,临时病程记录,患者长期卧床状态，未诉气急。经胃管鼻饲，胃管在位。心电监护示生命体征稳定，两肺未及明显干湿性音。今无检验检查更新。今治疗无调整。继观。 +726177,6,张**,男,感染科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化失代偿期;酒精性肝硬化;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张;慢性肝衰竭;门静脉血栓形成;脾大;贫血;肾结石;肾囊肿;胸闷;胸腔积液;主动脉硬化;桡尺骨骨干骨折,2024/2/16 15:21,临时病程记录,现患者胸闷较前好转，胸腔积液较前减少，但建议患者继续住院治疗，告知患者拒绝住���治疗可能导致病情加重，甚至危及生命等风险，患者仍予以拒绝并坚持要求出院，请示王新国主任后予今日带药出院。 +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/12 12:21,临时病程记录,患者一般情况差，预后不佳。家属已放弃心肺复苏等抢救措施。现患者循环持续变差，血压难以维持，氧合难以维持，11:26患者心跳呈一直线，大动脉搏动消失，予宣告临床死亡 +242524,3,樊**,男,重症医学科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;顶骨骨折;多发伤;肺挫伤;肝功能不全;高钠血症;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肋骨骨折;脑挫伤;脑疝;脓毒血症;鞘膜积液;外伤;胸骨骨折;胸腔积液;硬膜下血肿;重症肺炎;蛛网膜下出血,2024/2/8 21:15,临时病程记录,"患者生命体征持续不稳定，病情危重。今日监测炎症指标异常增高，考虑脓毒血症。结合患者治疗病史，及外院可能接触的耐药环境。汇报李珉主任同意后，经验性更改抗感染方案为亚胺培南西司他丁钠针1.0静滴q8h+替加环素100mg静滴q12h强化抗感染。持续关注患者培养结果及药敏依据。 +同时征得家属同意后给与床旁CRRT适当脱水，并利用内毒素吸附滤器协助控制脓毒症。密切监测患者病情变化。" +974025,31,刘**,女,产科,产2次;低纤维蛋白原血症;宫腔粘连;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫？;先兆早产;先兆早产;孕35周;孕6次,2024/2/7 8:51,临时病程记录,患者检查回报如上，补充诊断：先兆早产，孕6次，产2次，孕34+周，宫腔粘连，妊娠合并子宫瘢痕，低纤维蛋白原血症 +212024,5,朱**,男,急诊医学科,高血压病3级（高危）;急性心肌梗塞;下肢动脉粥样硬化;胸闷;血糖升高;中耳炎,2024/2/6 20:43,临时病程记录,患者老年男性，因“胸痛9小时”入院。患者9小时前（9点左右）无明显诱因下出现剑突下胀痛，范围约一拳大小，程度不重，呈持续性，伴有头晕及双下肢乏力，4小时前就诊我院，查心电图未见ST段抬高，高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml↑；4小时后复查高敏肌钙蛋白T 0.103ng/ml↑↑；现患者胸痛缓解，仍有头晕。急诊行冠脉造影：造影导管造影示：前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠中度狭窄。与患者家属沟通，告知病情及治疗方法，患者及家属要求先药物保守治疗。术后转入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前诊断： 1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、糖尿病入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、暂予阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂，抑酸护胃，适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +1081824,4,应**,男,心血管内科,KillipI级;肺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;胸痛,2024/2/7 10:33,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1081824,4,应**,男,心血管内科,KillipI级;肺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;慢性非萎缩性胃炎;胃溃疡;胸痛,2024/2/7 0:56,临时病程记录,患者中年男性，因“胸痛1周，加重2小时”入院。患者1周前反复出现上午步行时胸痛，呈胸骨下段胀痛，范围约一拳大小，程度不重，患者取卧位约10余分钟后胸痛自行缓解，3天前晨起后再发上诉胸痛，持续约2小时后缓解，就诊义乌市中心医院，查心电图、心超、肌钙蛋白无殊；2小时前（2-6 22:30左右）无明显诱因再发胸痛，部位性质同前，程度较前明显加重，持续胸痛不缓解。急性局麻下行冠脉造影术:；术后转入我科。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、暂予，抑酸护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +746504,62,崔**,女,产科,产1次;肝功能不全;甲状腺部分切除术后;甲状腺功能减退症;轻度贫血;球拍状胎盘;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;先兆流产;孕27+周;孕2次,2024/2/16 22:02,临时病程记录,患者现出现下腹阵发性疼痛，间隔4-5分钟，宫缩监护未及明显宫缩，目前盐酸利托君静滴、阿托西班静滴联合硝苯地平口服保胎，期间使用吲哚美辛栓塞肛2个疗程，目前联合用药效果不佳，建议再次加用吲哚美辛塞肛抑制宫缩，但需告知患者长期使用吲哚美辛塞肛有羊水减少，动脉导管提前收缩或闭合等风险，患者拒绝用药，要求观察，告知流产风险并签字。 +746504,62,崔**,女,产科,产1次;肝功能不全;甲状腺部分切除术后;甲状腺功能减退症;轻度贫血;球拍状胎盘;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;先兆流产;孕27+周;孕2次,2024/2/13 21:47,临时病程记录,"孕妇反复少量阴道流血，暗红色，护垫量，胎心监护可见小宫缩，完善检查(2024-02-13 09:39)行产科特殊单项（脐动脉S/D比值测定）检查提示：脐动脉S/D比值：2.62，胎盘：右前壁Gr0级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。双顶径：6.52cm 头围 ：24.38cm 腹围 ：22.22cm 股骨长：4.57cm，羊水指数：9.18cm，经会阴；孕母宫颈管呈动态变化，偶内口开放呈"V"型，宽约0.82cm,深约0.43cm，闭合段长约2.85cm。予加用吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 6小时一次及硝地平口服抑制宫缩。关注生命体征及不适主诉。" +1756921,3,金**,女,呼吸与危重症医学科,肺门淋巴结肿大;咳嗽;右肺结节：肿瘤？炎症？;纵隔淋巴结肿大,2024/2/7 20:10,临时病程记录,患者服装厂女工，平素有粉尘接触20余年，无慢性咳嗽咳痰。近期咳嗽，伴有痰血。无声音嘶哑，无关节骨骼疼痛，无盗汗，无体重下降。外公死于血液系统肿瘤。父母亲有心脏病及中风病史。胸部CT可见右上肺叶尖段团块影，可见血管集束、分叶。目前首先考虑肿瘤。未见纵膈内明显淋巴结。因年关，气管镜、经皮肺穿刺等检查限制。建议暂完善全身PET-CT检查，了解占位性质，同时可了解其他脏器有无累及。已向家属告知及PET-CT检查无特殊病种前体吸无医保支持，家属知情，并同意检查。 +1756942,3,林**,女,心血管内科,不稳定型心绞痛;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;胸闷,2024/2/8 10:06,临时病程记录,"患者冠脉造影三支重度狭窄病变，请心胸外科会诊回复可行冠脉搭桥手术。患者及家属目前无法决定下一步治疗方案，要求先药物保守治疗，暂不行冠脉支架植入术或冠脉搭桥手术，要求出院。告知患者及家属病情延误及再发心梗、心衰、心跳骤停等风险，严重者可危及生命，患者及家属知情理解后仍要求出院，签字为证： + +" +719490,11,罗**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;盆腔积液;乳腺结节;社区获得性肺炎，非重症;右束支传导阻滞，其他和未特指的;支气管扩张(症),2024/2/12 10:21,临时病程记录,患者无发热，咳嗽咳痰较前有减少。查体：听诊右肺可及湿罗音。检查检验回报：(2024-02-12)复查血常规：白细胞计数 5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 69.1%，淋巴细胞百分比 22.9%，中性粒细胞绝对值 3.7×10^9/L，淋巴细胞绝对值 1.2×10^9/L，红细胞计数 3.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 370×10^9/L↑；白蛋白 35.6g/L↓，C反应蛋白 30mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 6U/L↓；D-二聚体 0.37mg/L FEU。补充2.8B超结果：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流，2. 双乳多发低回声灶（其中右乳3点低回声灶 BI-RADS 4a类，余 BI-RADS 3类），3. 双下肢动脉内膜毛糙伴细小斑点形成， 双下肢深静脉血流通畅。盆腔CT平扫：盆腔少许积液。诊断：1、社区获得性肺炎，非重症（CURB65 1分，多肺叶累及） 2、支气管扩张 3、不完全性右束支传导阻滞 4.乳腺结节（其中右乳3点低回声灶 BI-RADS 4a类，余 BI-RADS 3类） 5.盆腔积液。查房���虑抗感染治疗有效，继续当前抗感染治疗方案。余乳腺结节、不完全性右束支传导阻滞，少许盆腔积液定期观察随访。今患者要求出院，嘱院外改口服左氧氟沙星抗感染治疗，1月复查胸部CT。 +847925,9,陈**,男,消化内科,肠梗阻;肠梗阻;动脉硬化;高血糖;高血压;颈动脉狭窄;静脉血栓形成;椎管狭窄;椎间盘突出,2024/2/8 15:02,临时病程记录,患者1月前行右股动脉成形术+左股动脉-N动脉人工血管搭桥术+左股动脉成形术+左股动脉内膜剥脱术+左下肌间静脉血栓术，入院后完善双下肢动静脉超声： 显示部分双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左侧股浅动脉闭塞可能 请结合CTA检查； 左侧胫前动脉、胫后动脉、N动脉频谱改变； 右下肢肌间静脉血栓形成。查体双下肢无水肿。患者主诉无双下肢肿痛不适。现双抗抗血小板治疗中。告知患者及家属关注症状变化，如有下肢肿痛，水肿，活动不适，及时复查超声，必要时完善CTA检查。 +493062,11,龚**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;脑干出血;脑血管意外;睡眠障碍;小脑出血;抑郁状态;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;肿瘤标记物升高,2024/2/9 12:08,临时病程记录,患者痰培养提示中量肺炎克雷伯杆菌，哌拉西林药物敏感，今请示上级医师及胡建主任医师，予更改抗生素为哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染。 +493062,11,龚**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;脑干出血;脑血管意外;睡眠障碍;小脑出血;抑郁状态;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;肿瘤标记物升高,2024/2/7 21:39,临时病程记录,动态评估患者神志状态时发现患者意识状态下降，GCS评分1+T+1，立即电话联系家属，患者家属考虑患者脑出血面积大，预后不佳，拒绝复查头颅CT，密切观察患者意识及生命体征变化。 +493062,11,龚**,男,急诊医学科,电解质紊乱;肺部感染;肺结节;高血压;脑干出血;脑血管意外;睡眠障碍;小脑出血;抑郁状态;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;肿瘤标记物升高,2024/2/7 16:02,临时病程记录,患者突发神志不清入院，诊断为脑干出血、小脑出血，出血量较大，有手术指征，但出血对脑干及小脑破坏严重，故即使清除血肿，仍总体预后不良，可能术中术后呼吸心跳骤停死亡、肺部并发症及其他系统并发症导致死亡。不手术则可能进一步出现脑干功能衰竭，呼吸心跳骤停死亡。家属商议后决定表示明确手术及保守治疗风险，要求保守，拒绝进一步手术治疗 签字明确： +6344043,3,杨**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/8 0:09,临时病程记录,患者，男，55岁，因“胸痛3小时”入院。患者3小时前（2024.2.7 14时）突发胸痛，位于左侧胸部，呈闷痛，持续性，程度较剧，伴双上肢疼痛，伴大汗淋漓，遂至浦江县人民医院就诊，查心电图示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，吗啡止痛，为冠脉造影检查送至我院。拟急诊冠脉造影检查。体格检查：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：2024.2.7浦江县人民医院心电图：下壁ST段抬高。目前诊断：1、急性ST段抬高性下壁心肌梗死 Killip I级 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入术后 3、2型糖尿病。诊疗计划：1.检查计划：完善相关检查，如三大常规，生化，心肌酶谱、肌钙蛋白，心超，肺部CT等检查；2.治疗计划：予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂稳定斑块，急诊行冠脉造影检查；3.预期治疗结果：胸痛缓解；4.预期住院天数：4-7天；5.预期费用：1.5-3万元；6.转诊或出院计划：胸痛缓解，病情稳定后出院 +1572013,5,陈**,女,神经外科,肺部感染;高血压;脑血管意外(可疑);贫血;丘脑出血,2024/2/17 16:44,临时病程记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后予以脱机，改予面罩吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1572013,5,陈**,女,神经外科,肺部感染;高血压;脑血管意外(可疑);贫血;丘脑出血,2024/2/8 0:21,临时病程记录,患者，女，58岁，因“突发神志不清2小时”入院。2小时前患者解手示时突发呕吐，呕吐物为胃内容物，随后即出现神志不清，呼之不应。立即送来我院急诊��行颅脑CT平扫（2024-02-07 本院）示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血，破入脑室系统。体格检查：神志昏迷，GCS1+T+4，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，舌位于口内居中，颈软，四肢肌力无法配合，疼痛刺激可见四肢不自主活动，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阳性。辅助检查：颅脑CT平扫（2024-02-07 本院）示：左侧基底节区、侧脑室旁脑出血，破入脑室系统。头颅CTA（2024-02-07 本院）示：双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉节段性狭窄。左颈内动脉交通段局部膨大。目前诊断：1.左侧丘脑出血破入脑室 2.高血压。诊疗计划：1.检查计划：完善术前八项、血常规、生化、凝血、肺部CT等检查。2.治疗计划：急诊行内镜下颅内血肿清除术，患者VTE高危，出血风险高危，术后予以物理预防。3.预期治疗结果：清除血肿，挽救生命。4.预期住院天数：14-20天。5.预期费用：约5万元6.转诊或出院计划：术后无明显并发症可出院。 +671406,18,任**,女,心血管内科,KillipI级;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/8 0:14,临时病程记录,患者，女，47岁，因“反复胸闷10天”入院。患者10天前活动时出现胸闷，位于胸骨上段，休息可缓解，反复发作，2小时前至我院就诊，查心电图：1.窦性心动过速2.电轴右偏 +92°3.下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴aVR导联ST段略抬高，请结合临床。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服。行急诊冠脉造影检查；体格检查：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-07 14:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.电轴右偏 +92°； ；3.下壁、前壁、侧壁ST段压低，伴aVR导联ST段略抬高，请结合临床。(2024-02-07 17:54)行胸部CT平扫检查提示：右侧斜裂小结节，增殖灶考虑。右肺中叶少许纤维灶。左肺上叶肺大疱。附见：肝脏低密度灶。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-02-07 14:59)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过速。(2024-02-07 16:13)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；(2024-02-07 17:58)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.43mg/L FEU；辅助检查：2024.2.7浦江县人民医院心电图：下壁ST段抬高。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压。诊疗计划： +941046,10,陈**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅱ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠期糖尿病;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周,2024/2/8 11:04,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +941046,10,陈**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅱ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠期糖尿病;铁缺乏;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周,2024/2/8 11:02,临时病程记录,产妇于2024-02-08 07:20阴道分娩一婴，会阴II°裂伤，体重3230g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约300ml。胎盘自娩完整。第一产程3时00分，第二产程0时20分，第三产程0时5分，总产程3时25分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅱ度会阴裂伤，羊水污染III度，妊娠期糖尿病，高龄经产妇，孕2次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压119/70mmHg，脉搏84次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.分娩时会阴II°裂伤，产后关注会阴肿痛情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。5.妊娠期糖尿病，产后继续监测血糖波动情况，必要时药物处理。 +1617813,19,吴**,女,产科,产3次;单胎活产;临产;头位顺产;孕39+周;孕3次,2024/2/8 11:27,临时病程记录,产妇于2024-02-08 06:24阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3590g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时50分，第二产程0时34分，第三产程0时6分，总产程3时30分。产时失血150ml。产后诊断：头位顺产，孕3次，产3次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +741256,119,王*,女,产科,产1次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;分娩时Ⅲ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕40+周,2024/2/8 23:01,临时病程记录,产妇于2024-02-08 21:39阴道分娩一婴，因“胎儿窘迫”会阴侧方切开下行产钳助产+，体重3400g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水Ⅱ度，量约200ml。胎盘粘连，人工剥离粗糙，第一产程10时59分，第二产程1时19分，第三产程00时06分，总产程12时24分。产后检查会阴Ⅲ度裂伤。产时失血450ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，分娩时Ⅲ度会阴裂伤，羊水污染Ⅱ度，孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产，产钳助产的单胎分娩。产后血压117/70mmHg，脉搏82次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产时产钳助产，并行会阴侧切，产后感染风险高，产后升级抗生素为头孢西丁2.0g静滴每8小时1次共48小时，注意体温及炎症指标变化情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4、产时出血偏多，阴道内填塞纱布2块，拟24小时后取出纱布，产后注意血色素波动情况及阴道出血情况，关注头晕乏力等不适主诉，必要时药物补铁治疗；5.产钳助产Ⅲ度会阴裂伤，产后暂予流质饮食，根据切口愈合情况逐步恢复饮食；6.会阴侧切，产后关注切口愈合情况及红肿情况，予硫酸镁湿敷消肿；7.产时胎盘人工剥离粗糙，出院前复查超声查看宫腔内残留情况。 +1757159,3,程**,女,儿科,肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎,2024/2/9 12:42,临时病程记录,程诗h，目前诊断：1.急性支气管肺炎 2.呼吸道合胞病毒感染，入院后予头孢曲松静滴抗感染，辅以雾化、口服易坦静、咳喘灵、孟鲁司特钠、吸痰等对症治疗，患儿目前体温未平稳，肺部可闻及少许痰鸣音及喘鸣音，病情未稳定，家属要求出院，告知出院后可能致病情反复或加重，出现反复发热、呼吸衰竭、心力衰竭等不可预知不良反应，严重时危及生命，家属知情理解，仍要求出院，予签字出院。 +858679,53,楼**,女,儿科,肺炎支原体感染;急性支气管肺炎;支气管肺炎,2024/2/11 13:34,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1718841,4,葛**,女,产科,产0次;宫颈锥形切除术后;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期糖尿病;先兆早产;先兆早产;孕2次;孕32+5周,2024/2/8 22:50,临时病程记录,孕妇现孕32+周，安宝15ml/h静滴保胎，自觉无明显腹痛腹胀及下腹紧缩感，无阴道流血流液等不适。自述排尿时少量血尿，伴尿痛，院前尿液分析提示：(2024-02-08)尿液分析：白细胞 161/μL↑，上皮细胞 21.1/μL↑，现予完善尿培养，关注结果回报及不适主诉。 +127550,6,施**,男,神经内科,鼻窦炎;胆囊结石;胆囊息肉;低钾血症;多个大脑动脉闭塞和狭窄;房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;高尿酸血症;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;丘脑梗死;丘脑梗死;乳突炎;上颌窦囊肿;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;银屑病;肢体无力;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/2/19 13:31,临时病程记录,患者气急无明显好转，伴有低热，(2024-02-12)血常规+CRP+SAA：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.5%↑，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，C反应蛋白 20.1mg/L↑，淀粉样蛋白A 100.44mg/L↑，胸部CT提示慢性气管炎，肺气肿，考虑急性发作，留取痰培养，根据经验暂选用头孢曲松2g ivgtt qd抗感染，继续化痰平喘，关注体温情况。 +535432,9,陈**,男,重症医学科,肺部感染;肺气肿;肺占位性病变;高血压;急性呼吸衰竭;颅内占位性病变;颅内占位性病变;气管炎;支气管扩张伴感染,2024/2/25 10:50,临时病程记录,患者陈树发，71岁老年男性，本次因“反应迟钝1月余，行走不能1天”2024-02-08入院 +1728151,12,曹*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染;妊娠期糖尿病;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/2/9 18:38,临时病程记录,产妇于2024-02-09 11:59阴道分娩一女婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3330g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程2时55分，第二产程0时34分，第三产程0时5分，总产程3时34分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠期糖尿病，妊娠合并支原体感染，孕1次，产1次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +613120,27,金**,女,儿科,鼻炎;传染性单核细胞增多症，其他的;呼吸道合胞病毒感染;血小板减少性紫癜,2024/2/13 15:16,临时病程记录,患儿复查(2024-02-13 13:23)血常规+CRP(儿科专用)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 32.8%，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 228×10^9/L，C反应蛋白 0.5mg/L，今予出院，但患儿血小板及白细胞低，肝脾肿大，目前血小板减少原因不明，反复多次建议家长完善骨穿检查排除血液系统疾病必要性，家长仍拒绝，已签字。 +613120,27,金**,女,儿科,鼻炎;传染性单核细胞增多症，其他的;呼吸道合胞病毒感染;血小板减少性紫癜,2024/2/10 21:32,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温正常，无新发出血点，鼻腔未再活动性出血，偶有喷嚏，有鼻痒，心电监护下生命体征平稳。查体：神清，精神可，右侧鼻腔可见血痂，颈软，呼吸平，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肝肋下2cm，质软，无触痛，脾肝肋下2cm，质软，无触痛，神经系统检查阴性，肢端暖，下肢可见少许陈旧性瘀斑。夜间继续监测患儿生命体征，注意活动性出血情况，及时对症处置。 +613120,27,金**,女,儿科,鼻炎;传染性单核细胞增多症，其他的;呼吸道合胞病毒感染;血小板减少性紫癜,2024/2/9 19:02,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿体温平稳，无新发出血点，偶有单声咳嗽，心电监护下生命体征平稳。查体：神清，精神可，呼吸平，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肝肋下2cm，质软，无触痛，脾肝肋下2cm，质软，无触痛，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，下肢可见少许陈旧性瘀斑。夜间继续监测患儿病情，及时对症处置。 +613120,27,金**,女,儿科,鼻炎;传染性单核细胞增多症，其他的;呼吸道合胞病毒感染;血小板减少性紫癜,2024/2/8 22:23,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡，家属诉下午有少量鼻出血（约不到1ml），无牙龈出血，无新发出血点。查体：安睡，呼吸平，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，无压痛，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，下肢可见可见少量散在针尖样出血点。夜间继续监测患儿生命体征，患儿血小板低，需警惕颅内出血、内脏出血等。 +1622526,23,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/2/16 15:10,临时病程记录,孕妇孕38+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2.5cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1622526,23,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/2/9 19:00,临时病程记录,产妇于2024-02-09 10:30阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体��2980g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程10时33分，第二产程0时55分，第三产程0时5分，总产程11时28分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6305569,13,刘**,女,儿科,肺炎;急性肺炎;流感嗜血杆菌感染;先天性心脏病术后,2024/2/9 19:07,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿日间体温平稳，咳嗽较前好转，无喘息，胃纳好转。查体：大气吸入下血氧饱和度在正常范围，神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，呼吸尚平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心率130次/分，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间注意关注患儿呼吸情况，病情变化，及时对症处置。 +1480,181,朱**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1周;桥本甲状腺炎;妊娠期高血压;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕2次;孕39+周,2024/2/11 13:39,临时病程记录,产妇于2024-02-09 04:31经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3480g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约200ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程3时25分，第二产程0时6分，第三产程0时4分，总产程3时35分。产时失血250ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染度，脐带绕颈1周， 桥本甲状腺炎，孕2次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +735749,24,屠**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/16 17:18,临时病程记录,孕妇孕40+周，自然临产，目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +772804,11,方**,女,放射科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;动脉粥样硬化;腹腔积液;肝硬化失代偿期;高血压;呕血;呕血;肾功能不全;食管胃底静脉曲张破裂出血;膝骨关节炎;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血,2024/2/9 14:22,临时病程记录,患者诉既往有贫血，具体不详，长期服用甲钴胺片、利可君片、腺苷钴胺片治疗。 +6344176,2,刘**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);室管膜下囊肿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/9 15:01,临时病程记录,患儿复测床旁血糖1.4mmol/L，反应尚可，无大汗淋漓，再次予10%葡萄糖4ml静脉推注，密切监测患儿生命体征，半小时后复测血糖。 +914308,33,郑*,女,产科,产1次;单胎活产;甲状腺术后（左叶切除术）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/2/10 15:25,临时病程记录,产妇于2024-02-10 11:50阴道分娩一婴，因胎儿宫内窘迫行会阴侧切，胎儿体重3210g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体1圈，后羊水粪染，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过尚顺利，第一产程08时00分，第二产程01时20分，第三产程0时5分，总产程09时25分。产时失血200ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，分娩时会阴I度裂伤，羊水污染III度，孕1次，产1次，孕40周，甲状腺术后（左叶切���术），头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压116/68mmHg，脉搏86次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇甲状腺术后（左叶切除术），产后继续予左甲状腺素钠片 50微克 口服 每日一次补充治疗；5.产妇产后VTE低危，嘱早期活动，预防下肢静脉血栓形成. +914308,33,郑*,女,产科,产1次;单胎活产;甲状腺术后（左叶切除术）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/2/10 15:22,临时病程记录,"孕妇今孕40周，临产，目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口3Cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +41603,61,朱**,女,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;皮脂腺囊肿;贫血;外伤;下肢动脉血栓形成;下肢静脉血栓形成;心房颤动,2024/2/11 9:23,临时病程记录,"患者因“摔伤致左髋部疼痛半天：入院。疼痛剧烈难以忍受，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，腹软，腹部无压痛，病理征阴性。左髋部无明显肿胀，左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点处压痛明显，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨粗隆间骨折。予特级护理，心电监护，同时止痛等对症支持治疗，告知卧床并发症，加强营养，待病情稳定后限期行手术治疗" +713339,46,应**,女,产科,产1次;单胎活产;轻度贫血;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/10 14:55,临时病程记录,孕妇目前宫30秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +408190,33,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;阑尾切除术后;轻度贫血;头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕40+周;孕40+周;孕4次,2024/2/16 16:31,临时病程记录,孕妇孕40+周，自然临产，目前宫缩25秒/5-6分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +873834,11,邱**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;腹腔感染;腹痛;感染性休克;高钾血症;呼吸心跳骤停;凝血功能障碍;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;肾衰竭;心肺复苏术后;直肠癌术后;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/29 9:08,临时病程记录,患者炎症指标下降，感染好转，今日停亚胺培南西司他丁，改为拉氧头孢1g Q8H抗感染，严密关注患者症状、体征、辅助检查变化。 +6344227,3,蒋**,女,消化内科,腹痛;高血压;甲状腺术后;结肠息肉;结肠憩室;颈动脉硬化伴斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;缺血性肠病;胃多发息肉,2024/2/12 10:11,临时病程记录,排除禁忌后于(2024-02-11 10:39)行胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：胃多发性息肉，EMR及钳除；慢性非萎缩性胃炎。(2024-02-11 11:09)行肠镜(组合)检查提示：缺血性肠炎（累及乙状结肠）；乙状结肠多发性憩室；升结肠息肉，冷切；术后予禁食、补液，左氧氟沙星0.5g qd抗感染，抑酸护胃，调节肠道菌群，降压，调脂稳斑等对症，患者现腹痛较前缓解，无便血，要求今日出院，汇报上级医师后予带药出院。 +6344255,4,陈*,女,神经内科,低钾血症;高尿酸血症;脑梗死;脑血管意外;尿路感染;窦性心动过缓,2024/2/10 21:11,临时病程记录,患者因“头晕伴耳鸣半月，反复呕吐3天”入院，外院已完善头颅MRI考虑脑梗死，患者入院当时无胃痛、腹痛等不适，无血性呕吐物，遂在加强护胃的同时予阿司匹林0.2g抗血小板治疗。服药后患者自诉胃痛难忍，建议患者完善全腹部增强CT检查，患���及家属拒绝。充分告知患者及家属检查的必要性，以及拒绝检查可能延误病情的后果，患者及家属表示充分理解，仍拒绝检查。与患者及家属沟通后，暂予阿司匹林减量为0.1g 每日1次，同时继续加强护胃，观察患者病情变化。 +97550,26,任**,男,呼吸与危重症医学科,腹泻;咯血;咯血;支气管动脉畸形;支气管扩张伴感染,2024/2/14 19:17,临时病程记录,患者未再咯血，咳嗽好转。查体：双肺未闻及明显干湿性音。辅助检查：便常规、潜血均正常。患者目前咯血好转，咳嗽好转，与患者协商，拟明日出院，治疗暂不调整。 +97550,26,任**,男,呼吸与危重症医学科,腹泻;咯血;咯血;支气管动脉畸形;支气管扩张伴感染,2024/2/14 19:14,临时病程记录,患者未再咯血，诉夜间咳嗽明显。查体：双肺未闻及明显干湿性音。检验检查无更新。患者目前无明显不适，停用垂体后叶素后未再咯血，夜间咳嗽明显，停用福尔可定，更换为复方甲氧那明胶囊止咳治疗。择期出院。 +1720437,5,余*,女,儿科,扁桃体切除术后;抽搐;低血糖性脑病;马蹄内翻足术后;全面性发育迟缓;染色体异常;重度生长迟缓,2024/2/11 23:45,临时病程记录,患儿糖速3.7mg/kg/min静脉维持下测指血血糖7.2mmol/L，且患儿现食纳可，故下调输液速度至30ml/h，即糖速下调至3.2mg/kg/min，继续密切监测患儿指血血糖。 +1720437,5,余*,女,儿科,扁桃体切除术后;抽搐;低血糖性脑病;马蹄内翻足术后;全面性发育迟缓;染色体异常;重度生长迟缓,2024/2/11 15:54,临时病程记录,患儿糖速4.2mg/kg/min静脉维持下测指血血糖7.0mmol/L，故下调输液速度至35ml/h，即糖速下调至3.7mg/kg/min，继续密切监测患儿指血血糖。 +1720437,5,余*,女,儿科,扁桃体切除术后;抽搐;低血糖性脑病;马蹄内翻足术后;全面性发育迟缓;染色体异常;重度生长迟缓,2024/2/11 13:52,临时病程记录,患儿糖速4.7mg/kg/min维持下测指血血糖7.7mmol/L，故下调输液速度至40ml/h，即糖速下调至4.2mg/kg/min，继续密切监测患儿指血血糖。 +1757331,3,何**,女,神经内科,肺结节;肝囊肿;高血压;格林巴利综合征;海绵状血管瘤;甲状腺结节;甲状腺结节切除术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑血管意外;主动脉钙化;椎间盘突出,2024/2/12 10:27,临时病程记录,患者复查(2024-02-12)D二聚体：D-二聚体 12.13mg/L FEU↑；考虑患者目前双下肢肌力仍2级、静脉血栓风险高，与家属商议后今起予低分子肝素0.4ml QD15抗凝预防深静脉血栓，告知如有大小便出血、皮肤瘀斑、牙龈出血等不适，及时告知医护，继观。 +369362,29,傅**,男,普外科,肠梗阻;肠坏死;肠系膜上静脉血栓形成;胆囊结石伴胆囊炎;腹茧症;腹痛;肝硬化 TIPS术后;门静脉血栓形成;脾大;脾动脉血栓,2024/2/10 20:00,临时病程记录,患者傅祝云，67岁老年男性，既往肝硬化病史19年，3年前出现胃出血，本院行TIPS。本次因“腹痛1天”2024-02-10日入院。患者1天前无明显诱因下出现腹痛，伴腹胀，腹泻4次，呈水样便，伴恶心呕吐。义乌市中心医院查肠系膜动静脉CTA提示：下腔静脉-门脉支架植入后，门脉海绵样变，门脉主干及脾动脉、肠系膜上静脉多发血栓形成。腹部大血管粥样硬化改变。附见：左中上腹部肠梗阻，肠壁水肿伴周围渗出，腹内疝考虑。肝硬化，脾肿大，腹腔积液。胆囊结石，胆囊炎，予止痛对症治疗后疼痛无明显好转，为求进一步治疗转至我院急诊就诊，目前患者腹痛症状持续，程度较剧，难忍，中上腹压痛伴反跳痛明显，拟行急诊手术，遂拟以“腹痛”收治入院。 +1547265,5,朱**,男,骨科,高血压;股骨颈骨折;股骨头骨折;肾功能不全;升主动脉狭窄;心房颤动;心功能不全;主动脉狭窄,2024/2/11 9:21,临时病程记录,患者因“摔伤致左髋关节疼痛伴活动受限10小时余”入院，神清，精神可，查体配合，自主体位，左下肢短缩外旋畸形，左髋部未见明显红肿、皮肤破溃。左髋活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。(2024-02-10 15:51)行左股骨CT平扫检查提示：左侧股骨颈骨折。患者心功能欠佳，基础疾病较多，告知卧床并发症等，嘱加强饮水及患肢活动，予对症支持治疗。 +48112,71,张**,男,感染科,2型糖尿病;败血症;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;扩张型心肌病;嗜酸细胞性胃炎 考虑;完全性右束枝传导阻滞;胸闷;支气管哮喘;脂肪肝;中耳乳突炎,2024/2/12 20:28,临时病程记录,患者糖尿病合并感染，我院胸部CT提示炎症，血培养提示金黄色葡萄球菌感染。停用双胍后血糖升高，内分泌科会诊建议加用谷赖胰岛素6单位 tid+甘精胰岛素12单位 qn，根据基础血糖调整甘精胰岛素剂量。患者拒绝使用胰岛素降糖，并拒绝特级护理、心电监护、氧饱和度测定等，告知患者及家属其病情重，拒绝特级护理、心电监护、氧饱和度测定有可能造成病情进展，诊断延误等风险，患者仍予以拒绝。 +608460,3,骆**,女,骨科,动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;三尖瓣反流;糖尿病;下肢静脉血栓形成,2024/2/19 18:34,临时病程记录,"年龄 61岁，身高:150 cm，体重40 kg。于2024年2月19日10时01分开普罗力处方。2024年2月19日10时10分研究者黄乐怡向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者于2024年2月19日10时30分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月15日诊断为骨质疏松症。2016年绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月19日10时34分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096337。2024年2月19日13时39分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +骨质疏松症：2024.2.15起， +右股骨粗隆间骨折：2024.2.10起，2024.2.10予注射用帕瑞昔布钠40mg静滴once，2024.2.10丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用once，2024.2.11-2024.2.16氟比洛芬酯注射液50mg静滴bid，2024.2.11-2024.2.16洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd，2024.2.11起地奥司明片0.45g口服bid，2024.2.16起盐酸曲马多缓释片0.1g口服q12h，2024.2.17地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉注射once； +高血压：2016年起，2022年起予非洛地平缓释片5mg口服qd； +糖尿病：2020年起，2020年起阿卡波糖片 0.1g口服tid，2020年起盐酸二甲双胍片500mg口服bid； +慢性肾炎：2019年起，2019年起予阿魏酸哌嗪片100mg口服tid； +白内障：2021年起，未予治疗； +贫血：2024.2.11起，2024.2.11起蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服bid，2024.2.12起人促红素注射液3000单位biw； +2024.2.10起乳酸钠林格注射液500ml静滴qd（调节体液，电解质） +2024.2.10起舒洛地特注射液1ml静滴qd（预防血栓形成） +2024.2.11氯化钾注射液30ml口服once（补充电解质钾） +2024.2.11-2024.2.16氯化钾缓释片1g口服bid（补充电解质钾） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，" +1136026,8,陈**,女,儿科,鼻窦炎;急性支气管炎;体位性晕厥;支气管炎,2024/2/11 19:10,临时病程记录,辅检回示：(2024-02-11 14:38)呼吸道病原体核酸检测(八项)：甲型流感病毒RNA 阴性，乙型流感病毒RNA 阴性，不支持流行性感冒，故停用奥司他韦胶囊，继续密切监测患儿体温及病情变化。 +1423401,5,王**,男,神经内科,半月板损伤;肝囊肿;高血压;骨折术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈总动脉狭窄;静脉血栓形成;脑梗死;脑梗死;脑梗死个人史;脑萎缩;脑血管意外;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;下肢动脉粥样硬化;血小板减少;腱鞘囊肿,2024/2/11 8:01,临时病程记录,"患者今晨1:40左右，左侧肢体肌力变差，口齿更含糊，当时血压偏高，收缩压180mmHg以上,床边查看患者左侧肢体肌力1-2级。予复查急诊头颅CT，结果提示：右侧脑室旁及左侧额叶斑片状稍低密度影，较前（2024-02-10）密度减低，考虑缺血梗死灶。左侧肌力变化考虑脑梗死病情进展，但患者既往有血小板偏低病史，最近一次(2024-02-10 我院)血常规：血小板计数 90×10^9/L↓；患者家属诉患者既往血小板最低为30×10^9/L。由于血小板低于100×10^9/L为替罗非班禁忌症，遂加用氯吡格雷双抗血小板。已充分告知患者及家属病情进展情况，以及用药选择情况，嘱家属继续关注患者左侧肢体肌力变化和口齿不清情况，以及牙龈、鼻腔、皮肤、大小便等有无出血情况。" +414714,20,叶**,男,重症医学科,创伤性肝破裂;创伤性脾破裂;多发伤;腹部损伤;腹膜后血肿;肝恶性肿瘤;肝硬化;肋骨骨折;弥散性血管内凝血;失血性休克;外伤;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/11 2:32,临时病程记录,患者叶仁栋，72岁老年男性，本次因“高坠伤后一过性意识不清3小时余”2024-02-10日入院。目前诊断：1.多发伤 腹部闭合伤 肝破裂 脾破裂 腹膜后血肿 双侧多发肋骨骨折 胸腰椎骨折 头部外伤 失血性休克 2.肝硬化 肝癌 3.右股骨骨折术后。患者入科后持续腹腔内出血，失血性休克无法逆转，2024-02-11 02:07分患者心电图一条直线，宣布临床死亡。 +414714,20,叶**,男,重症医学科,创伤性肝破裂;创伤性脾破裂;多发伤;腹部损伤;腹膜后血肿;肝恶性肿瘤;肝硬化;肋骨骨折;弥散性血管内凝血;失血性休克;外伤;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/11 1:00,临时病程记录,"患者叶仁栋，72岁老年男性，本次因“高坠伤后一过性意识不清3小时余”2024-02-10日入院。基础肝硬化 肝癌病史。患者3小时余前从2米高处坠落后出现一过性意识不清，后枕部可见约10cm左右裂口，少量渗血，诉腰痛，左手麻木，遂至我院急诊就诊。全腹部CT增强检查提示：肝脏、脾脏挫裂伤伴活动性出血考虑；增强扫描脾脏实质未见强化，提示脾功能异常；右肾包膜下血肿考虑；腹盆腔脂肪间隙浑浊，腹盆腔积血积液，请结合临床。两侧骶骨周围软组织肿胀、局部血肿形成，累及两侧腰大肌、髂腰肌，增强扫描其内可见活动性出血，似由两侧髂内动脉供血。腰骶椎、两侧髂骨多发骨折，周围软组织肿胀伴血肿形成。联系介入科会诊后急诊行腹主动脉球囊阻断术，普外科会诊后急诊行剖腹探查术，术中见：腹盆腔积血，暗红色，量约3000ml，胃明显积气扩张，肝脏可见裂伤伴活动性出血，脾脏破裂，后腹膜血肿形成，遂行全脾切除术,肝破裂修补术,剖腹探查术,术后转至本科室继续治疗。目前诊断：1.多发伤 腹部闭合伤 肝破裂 脾破裂 腹膜后血肿 双侧多发肋骨骨折 胸腰椎骨折 头部外伤 失血性休克 2.肝硬化 肝癌 3.右股骨骨折术后。诊疗计划：患者入科后患者家属拒绝进一步治疗，并签署相关知情同意书，给予剩余药物治疗，大剂量血管活性药物升压、碳酸氢钠纠酸、输注血浆、补液等对症支持治疗。" +414714,20,叶**,男,重症医学科,创伤性肝破裂;创伤性脾破裂;多发伤;腹部损伤;腹膜后血肿;肝恶性肿瘤;肝硬化;肋骨骨折;弥散性血管内凝血;失血性休克;外伤;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/11 0:53,临时病程记录,患者叶仁栋，72岁老年男性，本次因“高坠伤后一过性意识不清3小时余”2024-02-10日入院。目前诊断：1.多发伤 腹部闭合伤 肝破裂 脾破裂 腹膜后血肿 双侧多发肋骨骨折 胸腰椎骨折 头部外伤 失血性休克 2.肝硬化 肝癌 3.右股骨骨折术后 +958575,37,何**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;白细胞减少;代谢性酸中毒;低蛋白血症;低体温;动脉粥样硬化;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫综合征;焦虑抑郁状态;脑血管意外;凝血功能异常;帕金森病;器质性精神障碍;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;血小板减少;重症肺炎,2024/2/11 1:15,临时病程记录,患者血压持续偏低，去甲肾上腺素维持血压，目前考虑存在重症肺炎、感染性休克，请示上级医师及胡建主任医师，嘱升级抗生素为美罗培南1.0g q8h、万古霉素1.0g q12h，关注炎症指标变化。 +1391565,7,陈**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺栓塞;肺栓塞提及急性肺源性心脏病;高血压;肾功能不全;下肢深静脉血栓形成;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/2/14 21:00,临时病程记录,患者咳痰带少量血丝，胸痛明显缓解。查体：心电监护示氧和99%，心率76次/分，血压115/69mmHg，呼吸频率20次/分。神志清，精神软，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查无更新。诊断：1、急性肺栓塞 中低危 2. 右下肢胫后静脉、双下肢肌间静脉血栓形成 3.肺部感染 4.高血压 5.肾功能不全。患者目前肺栓塞，低分子肝素抗凝治疗中，胸痛好转，咳痰带少量血丝，昨日将低分子肝素减量为0.4ml q12h，继续密切关注出血情况。患者目前生命体征平稳，头孢曲松抗感染治疗中，咳嗽好转，无发热，提示抗感染灶治疗有效，择期复查炎症指标。 +716512,26,洪**,男,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;皮肤继发恶性肿瘤;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;右肺腺癌（cT4N3M1c，IVB期 ALK突变）→ 右肺鳞癌（rT4N3M1c，IVB期 ALK突变）PS 2-3分;脂肪瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻���性肺炎;窦性心动过缓,2024/3/6 15:50,临时病程记录,患者目前诊断为：诊断：1.恶性肿瘤靶向治疗 右肺腺癌（cT4N3M1c，IVB期 ALK突变）→ 右肺鳞癌（rT4N3M1c，IVB期）PS 2-3分 肺门、纵隔淋巴结继发恶性肿瘤 锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤 脑继发恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 皮肤继发恶性肿瘤 2.癌性疼痛 3.阻塞性肺炎 4.胆囊息肉 5.窦性心动过缓 6.脂肪瘤。今日组织基因检测结果提示：ALK EML4 exon-20号融合 6.70% 、 TP53 exon8 R282W 29.84%、ALK exon19 T10411 15.88%、ALK exon 19 L1031 14.48%、POLE INTRON1 34.01%、RB1 exon20 1680M 35.22% RB1 exon18 L596 35.17%。与患者及其家属沟通后，靶向药物调整为洛拉替尼100mg 每天一次靶向治疗，关注用药期间患者有无皮疹、胃肠道反应、肝肾功能变化。 +716512,26,洪**,男,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;皮肤继发恶性肿瘤;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;右肺腺癌（cT4N3M1c，IVB期 ALK突变）→ 右肺鳞癌（rT4N3M1c，IVB期 ALK突变）PS 2-3分;脂肪瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎;窦性心动过缓,2024/3/4 8:06,临时病程记录,"患者卧床为主，可起床如厕，食纳下降，可有进食及服药后恶心呕吐，无明显头痛，无视物模糊，有头晕，体位变化时明显，无癫痫。体格检查 PS 3-4分，左侧颜面近1cm肿物，右上肺呼吸音低。四肢肌力、肌张力正常。患者右肺腺癌ALK+,阿来替尼治疗6月后 鳞癌转化，近1月来快速进展、恶化。目前颅内转移瘤，考虑洛拉替尼强入脑能力，已积极洛拉替尼治疗并严密观察疗效。患者年轻男性，预后差，建议家属带患者资料，院外放疗专科咨询，能否积极颅脑局部放射治疗。已反复强调患者病情、预后。加强心理疏导及关怀。" +716512,26,洪**,男,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;胆囊结石;恶性肿瘤靶向治疗;肺门淋巴结继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤;皮肤继发恶性肿瘤;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;右肺腺癌（cT4N3M1c，IVB期 ALK突变）→ 右肺鳞癌（rT4N3M1c，IVB期 ALK突变）PS 2-3分;脂肪瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎;窦性心动过缓,2024/2/29 15:22,临时病程记录,昨返回气管镜病理组织NGS：ALK EML4 exon-20号融合 6.70% 、 TP53 exon8 R282W 29.84%、ALK exon19 T10411 15.88%、ALK exon 19 L1031 14.48%、POLE INTRON1 34.01%、RB1 exon20 1680M 35.22% RB1 exon18 L596 35.17%。患者目前右肺癌广泛转移，伴有颅内、全身骨骼，目前出现左侧颜面部结节，考虑皮下转移。左侧胸部局部隆起，考虑肋骨转移瘤。组织病理转化为鳞癌。NGS提示复合突变，已向患者父亲告知，预后差，疾病发展过程因椎体及颅内转移瘤，警惕随时因脑疝、癫痫、瘫痪、心跳呼吸骤停发生威胁生命。暂目前调整为洛拉替尼100mgqd靶向治疗，同时告知该药物存在高脂血症、水肿、精神行为异常发生，以及常见的皮疹、腹泻、肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应发生。 患者父亲知情。并要求明日办理出院。左侧颜面部局部结节，考虑转移瘤，考虑局部手术后 +1541,211,丁**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕40+周;孕40+周;孕4次,2024/2/16 10:46,临时病程记录,产妇于2024-02-11 05:27阴道分娩一婴，会阴I度，体重3380g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时5分，第二产程0时22分，第三产程0时3分，总产程5时30分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕40+周，孕4次，产2次，单胎活产，头位顺产，羊水污染III度。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +414033,37,刘**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;头位顺产;右侧输尿管支架置入术后;右输尿管结石;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/2/15 10:41,临时病程记录,产妇于2024-2-14 05:59阴道分娩一婴，因第二产程频发减速，最低70-80次/分，考虑“胎儿宫内窘迫”，遂行会阴侧方切开术，体重3310g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自然娩出，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程15时30分，第���产程1时59分，第三产程0时11分，总产程17时40分，因产时失血400ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，头位顺产，单胎活产，胎膜早破，右输尿管结石，右侧输尿管支架置入术后，孕1次，产1次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/77mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.产后停用抗生素，产后密切关注体温以及炎症指标；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况 +414033,37,刘**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;头位顺产;右侧输尿管支架置入术后;右输尿管结石;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/2/11 21:13,临时病程记录,孕妇今缩宫素静滴催产中，15时00分自觉一阵阴道流液，床边查看羊水量中，色清，阴道检查：宫口1cm，先露-2.5cm，胎心监护有反应型，宫缩间隔约1-2分钟。予暂停缩宫素，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +752397,36,谷**,女,产科,产2次;单胎活产;急产;轻度贫血;头位顺产;孕38+周;孕38+周;孕3次,2024/2/12 11:10,临时病程记录,产妇于2024-02-11 21:59阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2900g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时20分，第二产程0时9分，第三产程0时6分，总产程2时35分。产时失血200ml。产后诊断：急产，单胎活产，头位顺产，孕3次，产2次，孕38+周；产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压112/64mmHg，脉搏94次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6344308,3,卢**,女,产科,"产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠合并左侧输卵管系膜囊肿;胎盘早剥;先兆早产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/19 7:44,临时病程记录,孕妇目前胎心监护提示不规则宫缩，强度弱，反应型，自觉无明显腹痛，无阴道流血流液，查体：腹软，宫区无压痛。告知孕妇及家属，目前孕35+周，妊娠合并子宫瘢痕，现先兆早产，可顺其自然，如宫缩增强，可行急诊剖宫产终止妊娠，如终止妊娠，新生儿为早产儿，有早产儿相关近远期合并症：新生儿呼吸窘迫综合症、坏死性小肠结肠炎、缺血缺氧性脑病等。上诉情况告知孕妇及家属，孕妇及家属要求保胎治疗，告知硫酸镁静滴下宫缩不可抑制可考虑改安宝静滴保胎，但静滴安宝针可能会出现肺水肿，低钾血症，心律失常，心功能衰竭等并发症。孕妇及家属表示知情了解，要求保胎治疗，遂予安宝静滴抑制宫缩，继续关注孕妇宫缩情况，关注腹胀腹痛及阴道流血流液情况，必要时急诊剖宫产。 +639170,22,黄**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;胎膜早破（已排除）;胎盘粘连;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕3次,2024/2/12 19:29,临时病程记录,产妇于2024-02-12 13:27阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3190g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，胎盘粘连严重，予胎盘人工剥离，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程5时28分，第二产程0时7分，第三产程0时33分，总产程6时8分。产时失血250ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，胎盘粘连，单胎活产，头位顺产，胎膜早破（已排除），妊娠期糖尿病，孕3次，产2次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压134/79mmHg，脉搏95次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，且人工剥离胎盘，遂产后予头孢唑林1.0g q8h静滴预防感染48小时产后注意体温及感染情况，若有异常及时升级抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1479110,26,张*,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫肌瘤;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕41+周;中度贫血,2024/2/16 9:14,临时病程记录,产妇于2024-02-13 06:48阴道分娩一婴，会阴侧切，体重3320g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，钙化点少。产程经过顺利，第一产程11时50分，第二产程3时58分，第三产程0时47分，总产程16时35分。产时失血450ml。产后诊断：孕41+周，孕1次，产1次，妊娠合并支原体感染（已治疗），头位顺产，单胎活产，中度贫血。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/69mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1479110,26,张*,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫肌瘤;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕41+周;中度贫血,2024/2/12 10:39,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，目前宫缩偶有，较弱，痛感不明显，胎心胎动正常，于9:00常规消毒下行人工破膜术，破膜后羊水清，约10ml，无其它不适主诉，听胎心136次/分，继续胎儿电子监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。如破膜后长时间不分娩，予头孢唑林静滴预防感染。 +1691178,11,路**,女,消化内科,低蛋白血症;精神分裂症;脾静脉、门静脉血栓形成;脾切除术后;缺铁性贫血;消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂考虑;血肿瘤标志物升高;乙肝;乙肝肝硬化 腹水;重度贫血,2024/2/21 14:54,临时病程记录,患者此次因消化道出血入院，近期反复发热，结合感染科会诊意见，暂停使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +1691178,11,路**,女,消化内科,低蛋白血症;精神分裂症;脾静脉、门静脉血栓形成;脾切除术后;缺铁性贫血;消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂考虑;血肿瘤标志物升高;乙肝;乙肝肝硬化 腹水;重度贫血,2024/2/16 16:58,临时病程记录,患者现出现体温较前升高，伴畏寒，体温38.4℃。处理意见：予以完善血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养等，根据感染科会诊意见，停用头孢曲松，升级为★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注患者体温等变化情况，关注检查结果。 +6344158,2,谭**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/2/15 17:42,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15mg/dl，查体皮肤中度黄染，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +986018,32,叶**,男,呼吸与危重症医学科,"白内障;带状疱疹;低蛋白血症;低钾血症;放射性肺炎;肺部感染;肺曲霉菌病;肺腺癌 cT1cN3M0,IIIB期，PS 2分 放化疗后;分枝杆菌感染;干眼症;肝功能不全;肝血管瘤;急性肺栓塞，中低危;甲状腺结节;间质性肺炎;肾囊肿;视网膜变性;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;血小板减少症;粘质沙雷菌性肺炎;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高",2024/2/28 17:13,临时病程记录,患者完善肺动脉CTA检查提示：左右肺动脉干末端、及两侧肺动脉分支多发栓塞形成。结合患者相关检查，目前诊断急性肺栓塞，中低危。患者有咯血，既往口服利伐沙班片有皮肤瘀斑，出血风险高危，暂继续予低分子肝素 0.4毫升 每天一次抗凝治疗，关注患者有无出血情况，酌情调整抗凝方案。告知患者家属，患者住院期间有肺栓塞进展，出现急性呼吸循环衰竭，甚至猝死可能；抗凝治疗期间有颅脑、腹腔脏器出血风险，严重时危及生命。家属表示知情、理解、接受。患者仍有低热，痰真菌荧光染色检查可见有隔菌丝，呈45°角分枝，曲霉属可能性大，与患者家属沟通后，予硫酸艾沙康唑 200毫克 静脉滴注 每日一次（前48小时内，200毫克 每8小时一次）抗真菌治疗，监测体温变化，监测肝肾功能。 +471484,72,金**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;肺小细胞肺癌 （cT2aN2M1a（右上胸膜、右肺门、纵膈多发淋巴结转移）IVA期 PS1分）;肝囊肿;高血压;化疗后骨髓抑制;粒细胞减少;慢性阻塞性肺病;双下肢动脉内中膜增厚伴左侧斑块形成;血肿瘤标志物升高;右侧第7肋骨良性骨病考虑;右侧颈后皮下脂肪瘤;阻塞性肺炎,2024/2/14 20:15,临时病程记录,患者未诉不适。查体同前无变化，辅助检查无更新，今日为EC方案d4，继续抑酸护胃止吐升白等对症支持治疗，动态关注化疗不良反应，继续观察病情变化。 +784944,20,卞**,女,产科,产3次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;急产;胎膜早破;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕5次,2024/2/16 10:42,临时病程记录,"产妇2024-02-11 11:57阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3700g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程1时40分，第二产程0时17分，第三产程0时13分，总产程2时10分。产时失血150ml。产后诊断：胎膜早破，急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤,孕39+周，孕5次，产3次，单胎活产，头位顺产，高龄经产妇。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，予头孢唑林钠静滴预防感染至产后，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。" +1755826,4,徐**,男,心胸外科,肝囊肿术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;消化道出血;消化道出血;幽门螺旋杆菌感染;中度贫血,2024/2/24 22:12,临时病程记录,"患者因消化道出血入院，基础有冠心病病史，住院期间反复出现胸闷胸痛不适，查肌钙蛋白升高，心内科会诊后考虑急性心梗不能排除，抗板调脂、扩冠等保守治疗下效果不佳，于2024-02-14行冠脉造影，示：冠脉三支病变。前降支重度狭窄，对角支慢性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。心胸外科会诊后考虑有手术指征，且家属有手术意愿，转ICU监护保守治疗病情稳定后，于今日全麻下行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包开窗术”。术后带气管插管转回我科。查体：麻醉未醒，胸部手术切口敷料干洁，引流管通畅、固定妥，呼吸：15，心率：93，体温_耳表：36.5，血压：115/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛不配合，肝脾肋下未及，双上肢中度水肿。肠鸣音2次/分，双侧病理征阴性，四肢肌力不合作。术后继续气管插管呼吸机辅助通气，阿托伐他汀调脂稳斑，单硝酸异山梨酯、地尔硫卓扩冠，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 Q8H抗感染治疗，明日起根据出血情况选择抗板方案，密切关注患者病情变化。" +1146179,10,黄**,男,肾病科,房室传导阻滞;肺部感染;高钾血症;呼吸衰竭;肾衰竭;心力衰竭;心源性休克;胸闷,2024/2/21 10:43,临时病程记录,患者家属商议后同意行起搏器置入术，联系心血管医师后谈话告知相关风险及费用，完善术前准备。拟行起搏器置入术。 +834186,57,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高泌乳素血症;慢性活动性乙型病毒性肝炎;轻度贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/6 9:01,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝后，消退30％，先露棘上3cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +1704748,7,程**,女,消化内科,反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎 贲门炎 十二指肠降部炎;上呼吸道感染;十二指肠炎;胃息肉;脂肪肝;贲门炎,2024/2/6 11:44,临时病程记录,患者诉咽痛、鼻塞，无尿急、尿痛不适，入院后查血炎症指标升高，考虑上呼吸道感染，予以★头孢呋辛酯片 0.25克 口服 每日二次经验性抗感染治疗，嘱患者动态复查血炎症指标；今予补充诊断：上呼吸道感染。 +1755122,5,成**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影;肺占位性病变：肺结核考虑;淋巴结肿大;慢性支气管炎伴肺气肿;肿瘤标记物升高,2024/2/15 12:55,临时病程记录,患者中年女性，因肺占位性病变入院，今结核菌涂片回报抗酸杆菌阳性1（+），结合患者影像学表现，考虑肺结核可能性大，非结核分枝杆菌不能排除，病情详细告知患者及家属，结核病需要归口管理，现予办理出院，嘱其至结核定点医院进一步治疗。 +591139,38,金**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;胎膜早破;孕1次;孕38+周;重度子痫前期,2024/2/10 19:20,临时病程记录,孕妇目前宫30秒/3分钟，强度中弱，可见频发早期减速，最低至100次/分，已分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3-4cm，质软，先露-2cm，未见明显羊水，告知孕妇及家属如减速加重，不排除胎儿宫内窘迫可能，必要时需剖宫产终止妊娠，孕妇阴道分娩意愿强烈，要求继续试产，密切关注产程进展。 +221363,9,储**,男,呼吸与危重症医学科,白内障;动脉硬化;肺部感染;肺部感染;肺占位性病变;腹股沟斜疝;肝功能不全;呼吸道合胞病毒感染;脑缺血;肢体无力,2024/2/14 19:06,临时病程记录,患者目前病情平稳，未诉不适。痰液仍较多，注意定期吸痰治疗。告知患者家属，目前患者炎症控制可，但此次感染可能与误吸呛咳有关，暂不拔胃管。治疗不调整，拟明日复查炎症指标，择期出院。继续观察病情变化。 +746504,62,崔**,女,产科,产1次;肝功能不全;甲状腺部分切除术后;甲状腺功能减退症;轻度贫血;球拍状胎盘;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;先兆流产;孕27+周;孕2次,2024/2/14 21:38,临时病程记录,孕妇今日仍自觉阵发性阴道流血，自行怀疑羊水破裂，阴道检查：阴道畅，阴道内见少量褐色积血，宫颈管，无明显羊水样物质，予取羊水结晶检查，关注结果回报。 +1572013,5,陈**,女,神经外科,肺部感染;高血压;脑血管意外(可疑);贫血;丘脑出血,2024/2/7 21:20,临时病程记录,患者因“突发神志不清2小时”入院，昏迷状态，术前发生大量呕吐，吸入性肺炎可能性大，气道保护能力差，故请示上级医师后先予以哌拉西林4.5g q8h抗感染治疗，密切观察患者体温及感染指标变化情况。 +741256,119,王*,女,产科,产1次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;分娩时Ⅲ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕40+周,2024/2/8 15:50,临时病程记录,目前缩宫素静滴下，宫缩25秒/3分钟，痛感不明显，胎心胎动正常，阴道检查提示：前羊膜囊明显，先露位置0，宫口开大3cm，于2024.2.8 15:30行人工破膜术，见羊水I度，量约200ml，破膜后胎心监护正常，无脐带脱垂等。密切关注胎心、宫缩情况及产程进展，若长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +741256,119,王*,女,产科,产1次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;分娩时Ⅲ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕40+周,2024/2/8 12:03,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2.5cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1546590,50,王**,女,重症医学科,大面积脑梗死;低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;高血压;急性呼吸衰竭;脑积水;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病肾病V期;维持性血液透析状态;心功能不全;胸腔积液;血小板减少;意识模糊;中度贫血;癫痫,2024/2/23 15:12,临时病程记录,患者炎症指标较前异常增高。近日痰培养按蚊伊丽莎白菌。停用替考拉宁及头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂。汇报李珉主任后依据最新培养结果及药敏，调整抗感染方案为：哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5静滴q6h+左氧氟沙星氯化钠0.5静滴qd强化抗感染。持续监测患者病情变化。 +914308,33,郑*,女,产科,产1次;单胎活产;甲状腺术后（左叶切除术）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/2/10 12:53,临时病程记录,目前诊断：胎儿宫内窘迫，临产，孕1次，产0次，孕40周，甲状腺术后（左叶切除术）。孕妇目前临产中，宫口已开全，先露+1，存在胎心减速，最低60次/分，后又出现胎心偏快，最高可达210次/分，考虑胎儿宫内窘迫，建议尽快结束分娩，因胎头较高，予呼叫三唤考虑行产钳助产术，密切关注产程进展、关注胎心变化。 +713339,46,应**,女,产科,产1次;单胎活产;轻度贫血;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/19 11:49,临时病程记录,孕妇孕39+周，自然临产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开3cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +713339,46,应**,女,产科,产1次;单胎活产;轻度贫血;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/12 8:35,临时病程记录,产妇于2024-02-10 20:08阴道分娩一婴，会阴体高，行会阴正中切开，体重3600g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml���胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时30分，第二产程2时8分，第三产程0时5分，总产程8时43分。产时失血300ml。产后诊断：头位顺产，妊娠期糖尿病，单胎活产，孕1次，产1次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压137/75mmHg，脉搏108次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +408190,33,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;阑尾切除术后;轻度贫血;头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕40+周;孕40+周;孕4次,2024/2/16 16:26,临时病程记录,"产妇于2024-02-11 14:31阴道分娩一婴，会阴I度，体重3730g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水I度，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时50分，第二产程0时11分，第三产程0时4分，总产程7时5分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤,羊水污染Ⅰ度，孕4次，产2次，孕40+周，单胎活产，头位顺产，高龄经产妇，阑尾切除术后。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压137/88mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。" +1340954,7,王**,男,消化内科,胆囊腺肌症;高尿酸血症;高脂血症;急性胰腺炎;急性胰腺炎;乙肝;脂肪肝,2024/2/11 14:59,临时病程记录,患者急性胰腺炎 高脂血症型，今复查血示炎症指标升高，患者头孢菌素过敏，青霉素过敏可疑，临时予亚胺培南西司他丁0.5g抗感染，邀感染科会诊指导抗生素使用。 +958575,37,何**,女,急诊医学科,阿尔茨海默病;白细胞减少;代谢性酸中毒;低蛋白血症;低体温;动脉粥样硬化;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫综合征;焦虑抑郁状态;脑血管意外;凝血功能异常;帕金森病;器质性精神障碍;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;血小板减少;重症肺炎,2024/2/12 8:03,临时病程记录,入院后与家属反复沟通病情，告知患者病情极重，预后极差，随时有可能出现呼吸心跳骤停，家属商议后决定药物继续保守治疗及床边临时透析，拒绝心肺复苏，ECMO等操作，最终于2024.2.12 7:40心电图呈一直线，宣布临床死亡 +1391565,7,陈**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺栓塞;肺栓塞提及急性肺源性心脏病;高血压;肾功能不全;下肢深静脉血栓形成;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/2/14 21:06,临时病程记录,患者诉仍有少量咳痰带血丝，胸痛好转，无其他不适。心电监护提示生命体征平稳。呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。诊断同前。治疗上无更改，拟明日复查炎症指标、D-二聚体等进一步评估炎症及血栓情况。咳痰带少量血丝较前有减少趋势，暂观察。继续观察病情变化。 +1687863,14,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/15 18:07,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1687863,14,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期阴道炎（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/12 19:24,临时病程记录,"产妇于2024-02-12 15:27阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3420g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程5时00分，第二产程0时27分，第三产程0时8分，总产程5时35分。产时失血50ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，孕40+周，孕1次，产1次，妊娠期阴道炎（已治疗），妊娠合并支原体感染（已治疗）。产后观察期间阴道流血少，色暗红��血压127/79mmHg，脉搏77次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1193409,25,翟**,女,产科,产1次;单胎活产;宫颈水肿;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;先兆临产;相对头盆不称;孕2次;孕40+周,2024/2/15 9:54,临时病程记录,"目前宫缩不规则，胎心监护反应型，今普贝生塞阴满24小时，拟今日取出，阴道检查：宫颈质软，消退70%,未开，关注宫缩情况，必要时予缩宫素静滴加强宫缩。" +1193409,25,翟**,女,产科,产1次;单胎活产;宫颈水肿;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿;先兆临产;相对头盆不称;孕2次;孕40+周,2024/2/12 11:02,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质中 ，朝后，消退20％，先露棘上3cm，宫口未开 。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +1390863,37,李*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;先兆临产;羊水过少;孕2次;孕39+6周,2024/2/15 17:36,临时病程记录,"产妇于2024.2.11 19:40阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3300g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时0分，第二产程0时15分，第三产程0时10分，总产程2时25分。产时失血250ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，羊水过少，妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退症，孕39+6周，孕2次，产2次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1390863,37,李*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;先兆临产;羊水过少;孕2次;孕39+6周,2024/2/15 17:35,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1753518,5,丁**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/2/15 12:18,临时病程记录,孕妇目前宫缩20秒/4-5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/22 22:56,临时病程记录,患者诉左上肢疼痛明显，诉左上肢肿胀较前稍减轻，要求止痛药物治疗，告知止痛药物可能导致消化道出血再发等情况，患者及家属表示知情理解，与其沟通后，予以曲马多止痛治疗，关注患者疼痛变化情况。 +6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/11 16:51,临时病程记录,"患者老年女性，急性病程，因“呕血8天，再发半天”入院。现患者拟行气道保护下内镜止血术入ICU。查体：体温：36.8℃，心率：69次/分，血压：131/57mmHg，双鼻导管3L/min吸氧，SpO2:100%，神清，贫血貌，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。目前诊断：1.消化道出血 2.肝硬化 3.脑梗个人史 请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂禁食，行气管插管后行气道保护下内镜止血术，头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，抑酸护胃、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分低危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +" +6344343,3,严**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;肝硬化;高血压;脑梗塞;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤];乙肝表面抗原阳性,2024/2/11 17:04,临时病程记录,"患者因“右侧肢体无力4小时”入院，既往高血压2-3年，平素口服药物控制。既往房颤病史2-3年，平素口服华法令抗凝，具体剂量不详。头颅CTA+颈部CTA+头颅灌注（2024-02-11 本院）示：左侧大脑中动脉M1段闭塞考虑，远端分支稀疏。两侧颈动脉及脑动脉多发粥样硬化斑块形成，管腔多发狭窄。左侧椎动脉起于主动脉。两侧椎动脉及颈动脉局部走行迂曲。完善相关检验检查排除绝对禁忌后于2024-02-11全麻下行经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术,术后转入ICU监护治疗。入科查体：患者麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:35%，PEEP:5cmH2O，体温：36.2℃，心率：73次/min，血压：100/59mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。右股手术切口敷料干洁，沙袋加压。目前诊断：急性左侧大脑中动脉闭塞。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂禁食，胃肠减压，丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 12小时一次改善神经功能，阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次联合替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次抗板，阿托伐他汀钙片 40毫克 口服 每日一次调脂稳斑，盐酸氨溴索注射液化痰，辅以奥美拉唑预防应激性溃疡、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6344349,3,斯**,女,肾病科,动脉斑块形成;动脉硬化;骨质疏松;骨质增生;呼吸道感染;肋骨骨折;慢性肾病;慢性肾脏病3期;尿路感染;脓毒血症;肾囊肿;肾盂肾炎;下肢静脉肌间血栓形成;新型冠状病毒感染;眩晕综合征;肿瘤标记物升高,2024/2/19 14:07,临时病程记录,神经外科会诊医师再次电话联系：附见MR颅外可见异常信号影，建议进一步检查，相关科室会诊。再次电话告知患者家属以上情况，建议携带磁共振检查结果耳鼻咽喉科进一步就诊。 +125675,21,楼**,女,呼吸与危重症医学科,肺结核个人史;呼吸道感染;咯血;咯血;支气管动脉畸形,2024/2/14 19:24,临时病程记录,患者无咯血，仍有咳嗽，较前稍好转。查体双肺未闻及干湿性音。辅助检查无更新。患者目前病情平稳，继续当前抗感染、止咳治疗，关注血管炎抗体、抗核抗体结果。继续观察病情变化。 +6313195,4,陈**,女,儿科,呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;急性毛细支气管炎;巨细胞病毒感染？,2024/2/11 16:33,临时病程记录,辅检回示：(2024-02-11 15:57)血常规+CRP：白细胞计数 18×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 53.1%↑，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 375×10^9/L，C反应蛋白 35mg/L↑，患儿白细胞升高，以中性粒细胞为主，CRP较外院明显升高，需考虑合并细菌感染，故加用头孢曲松0.6g qd静滴抗感染，继续密切监测患儿病情变化，动态监测血常规。 +424284,10,华**,男,神经外科,大面积脑梗死;大脑中动脉闭塞;高甘油三酯血症;高尿酸血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗塞;前列腺增生;阵发性房颤;脂肪肝;主动脉瓣生物瓣置换状态,2024/2/11 19:43,临时病程记录,"患者突发右侧肢体无力伴失语3小时入院，急诊行全麻下“经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，术后转我科监护，入科查体：麻醉未醒，经口气管插管呼吸机辅助通气，PC模式，指脉氧饱和度97%。双侧瞳孔等大，直径1.5mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，未可闻罗音。心律齐，未闻及明显病理性心音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌力无法评估，病理征未引出。胸部手术切口有渗液。入科诊断：1.左侧大脑中��脉M2闭塞 急性脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病 3级 很高危 4.主动脉瓣置换术后 5.脂肪肝 6.前列腺增生 7.高甘油三酯血症 8.高脂血症 9.高尿酸血症。李珉主任查看患者，指示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；3、患者病情危重，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管；暂禁食，根据专科意见使用药物，丁苯酞扩张血管，护胃预防应激性溃疡，化痰，补液抗以及维持电解质平衡等治疗；4、患者目前气管插管需要镇静治疗，给予丙泊酚镇静，维持RASS评分0到-2分，给予布托啡诺镇痛，维持CPOT评分≤3分；5、患者病情危重，无法预估住院时间及住院费用，具体视病情而定；待病情稳定后建议转心内科继续治疗； 6、患者VTE评分高危，出血高危，予以物理预防；7、暂不需请康复科及营养科会诊；8、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +187596,51,周**,女,呼吸与危重症医学科,大叶性肺炎;反流性食管炎;肺结节;甲状腺结节;流行性感冒;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性咽炎;脑萎缩;皮炎;食管肌性肥厚;抑郁状态;肿瘤标记物升高,2024/2/14 18:16,临时病程记录,患者昨日仍有低热，可自行降至正常，夜间咳嗽较前稍好转，夜间睡眠差。查体同前。辅助检查无更新。诊断同前。患者目前美罗培南1.0g Q8+多西环素0.1g BID+奥司他韦75mg QD抗感染中，体温高峰较前下降，抗感染治疗有效，拟明日复查炎症指标，关注体温及炎症指标变化。患者夜间睡眠差，加用右佐匹克隆片助眠治疗。继续观察病情变化。 +6344395,3,张**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊结石;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;胸痛,2024/2/11 22:01,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6344395,3,张**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊结石;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;轻度贫血;胸痛,2024/2/11 21:55,临时病程记录,"患者，老年男性，本次因“胸痛1小时”入院。患者1小时前（18:50左右）无明显诱因下出现剑突下段紧缩样疼痛，范围约一拳大小，程度重，无乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，持续不缓解，遂就诊（19:30左右）义乌驮私立医院，查心电图（19:33）提示前壁ST段抬高，cTnT 92.26 ng/L，考虑“急性心梗”，立即服用“阿司匹林 0.3g；替格瑞洛 180mg；阿托伐他汀 40mg”后救护车转入我院急诊，现患者胸痛较前好转，复查心电图仍呈广泛前壁ST段弓背向上型抬高，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影，与患者家属沟通后家属决定急诊行冠脉造影术。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-11，20:33心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影”，造影示：前降支闭塞，回旋支中度狭窄，右冠重度狭窄，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行前降支开通+血栓抽吸+PTCA术，造影示血栓负荷重，再次与患者家属沟通，患者家属要求先药物治疗，择期行介入治疗。术后转入我科。入院查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。。目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid）双抗+阿托伐他汀钙片20mg qd 抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1-2周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE中危，予药物预防，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（3天），关注患者出��情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体" +49094,19,黄*,男,消化内科,白细胞减少;低钙血症;腹痛;腹痛（好转）;腹主动脉硬化伴附壁血栓;贫血;前列腺增生;上消化道出血;肾功能不全;双侧颈动脉硬化;血小板减少;血肿瘤标志物升高;一度房室传导阻滞 频发房性早搏 频发室性早搏 完全性右束支传导阻滞,2024/3/5 16:25,临时病程记录,患者存在白细胞明显偏低，建议予以粒细胞刺激因子升白治疗，但患者存在肾功能不全，存在使用禁忌，与患者家属沟通病情后，暂不考虑使用粒细胞刺激因子升白治疗，继续予以利可君治疗，同时告知患者家属口服药物可能效果不佳，表示知情理解，动态复查血常规；另患者心率偏慢，既往心电图提示房室传导阻滞，予完善动态心电图，必要时联系心血管内科会诊。 +49094,19,黄*,男,消化内科,白细胞减少;低钙血症;腹痛;腹痛（好转）;腹主动脉硬化伴附壁血栓;贫血;前列腺增生;上消化道出血;肾功能不全;双侧颈动脉硬化;血小板减少;血肿瘤标志物升高;一度房室传导阻滞 频发房性早搏 频发室性早搏 完全性右束支传导阻滞,2024/2/13 12:14,临时病程记录,患者此次因腹痛伴黑便入院，入院前查生化提示肌酐明显升高，存在肾功能不全，请肾病科会诊协助诊治，关注会诊意见；予以补充诊断：上消化道出血待查：消化道肿瘤伴出血？消化性溃疡伴出血？、肾功能不全。 +167425,15,吴**,女,骨科,低蛋白血症;高血压;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨头骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性失血性贫血;肋骨骨折;糖尿病;外伤;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;坐骨神经损伤;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/17 17:24,临时病程记录,患者术后x线片检查提示髋关节脱位，予床边手法复位后听见弹响声，见患肢外旋消失，予丁字鞋防旋固定后复查x线见髋关节已复位，嘱患者避免下地，避免患肢外旋。 +656798,27,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39周,2024/2/20 8:59,临时病程记录,产妇于2024-02-14 03:31阴道分娩一婴，会阴I度，体重2690g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程12时40分，第二产程0时51分，第三产程0时4分，总产程13时35分。产时失血350ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，孕1次，产1次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇胎膜早破入院，入院后予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，因经阴道分娩，存在感染风险，且孕妇产时体温高，继续予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +656798,27,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39周,2024/2/20 8:52,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受100%，先露V=-3cm，胎膜已破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +656798,27,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39周,2024/2/20 8:49,临时病程记录,孕妇孕38+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1731612,14,徐*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时会阴I°裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗);胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕38+周,2024/2/13 22:17,临时病程记录,今取出阴道纱布2块，患者无明显阴道活动性出血。 +1731612,14,徐*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时会阴I°裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗);胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕38+周,2024/2/13 22:10,临时病程记录,"产妇于2024-02-12 18:31阴道分娩一活婴，新生儿出生体重3640g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时10分，第二产程0时51分，第三产程0时4分，总产程7时05分。产时失血250ml。探查见宫颈有活动性渗血，予缝合后阴道填塞有尾纱布2条。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，分娩时I°会阴裂伤，孕1次，产1次，孕38+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压103/65mmHg，脉搏80次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，头孢唑林1g静滴预防感染，拟明日取出阴道纱布；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1631843,17,杨**,女,产科,产2次;单胎活产;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕38周;孕3次,2024/2/15 12:01,临时病程记录,产妇于2024-02-12 11:403阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2870g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩粗糙，钙化点少。产程经过顺利，第一产程4时25分，第二产程0时15分，第三产程0时20分，总产程5时0分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，单胎活产，孕3次，产2次，孕38周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/69mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6343700,5,金**,男,呼吸与危重症医学科,肺大疱;肺气肿;高血压;呼吸衰竭;可疑侵袭性肺曲霉菌病;流行性感冒;脑卒中;肾功能不全;胸闷;胸椎术后;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;主动脉溃疡 主动脉支架植入术后;纵隔恶性肿瘤放化疗后,2024/2/16 10:19,临时病程记录,"患者自昨日下午开始出现持续胸闷，给予护胃、调整氧流量等效果不佳，床旁心电图示窦性心动过速。查体：心电监护：鼻导管吸氧4-5L/min，Sp02 94%，BP 120/56mmHg，HR 122次/分，体温 37.1℃。双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音。辅助检查：痰细菌涂片：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阳性球菌，少量阴性短杆菌。痰培养：中量烟曲霉。(2024-02-14 20:42)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.434，校正二氧化碳分压 28mmHg↓，校正氧分压 54.6mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 18.7mmol/L↓，氧浓度 29%；(2024-02-14 22:19)胸部CT平扫＋三维重建：两肺散在斑片状高密度影及磨玻璃影，感染性病变首先考虑，较前2024-02-12明显进展，建议治疗后复查除外其他。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。两肺支气管病变，肺气肿、肺大泡。两侧胸膜增厚。冠脉钙化。心包膜增厚。胸主动脉支架影，请结合病史。附见：胸2、3椎体密度不均匀，内见斑片状致密影，周边软组织稍厚，请结合既往病史。肝内低密度影。考虑肺部感染加重，呼吸衰竭，因痰培养可见中量烟曲霉，且考虑流感后易出现金葡菌感染，为覆盖金葡菌、烟曲霉，同患者家属商议后，予加用利奈唑胺600mg q12h（昨日夜间用1组）、艾莎康唑200mg q8h（昨日夜间用1组）覆盖金葡菌、烟曲霉治疗，临时予甲强龙40mg静滴抗炎治疗。告知患者家属患者病情进展迅速，病情危重，家属自行联系外院，要求外院就诊,告知转运风险，仍要求外院就诊，于今日自动出院。" +671394,87,何**,男,神经内科,白内障;胆囊结石;低钾血症;肺结节;肺肿瘤;高血压;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑梗死个人史;脑血管意外;前列腺增生;轻度贫血;肾功能不全;糖尿病;特发性血小板减少性紫癜;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝,2024/2/12 14:45,临时病程记录,患者中午出现左上肢乏力加重，查体：左上肢肌力3级，左下肢肌力5-级，复查头颅CT提示：急诊头颅CT未见明显急症征象；附见：右侧小脑半球、左侧枕叶及左侧基底节区软化灶；两侧侧脑室旁、基底节区缺血性改变；老年脑；脑动脉硬化；鼻窦炎。考虑脑梗进展，再次向家属交待病情，症状仍有可能进一步加重，但患者长期血小板减少，治疗存在相互矛盾，予加强补液治疗，关注患者病情变化，继观。 +375217,10,朱**,男,普外科,胆囊结石伴有急性胆囊炎;腹痛;高血压,2024/2/15 10:51,临时病程记录,患者昨日腹部CT提示胆囊炎较前进展，今复查血检提示炎症指标较前上升，今予调整抗生素至头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g q8h。 +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/3/7 4:23,临时病程记录,患者骨盆骨折术后半月，昨日因肾功能不全转入我科，今3:30出现意识丧失，呼之不应，血糖低，床边心电监护显示心率慢40-50次/分，伴氧合下降，床边完善心电图示显著窦缓，予高糖，改面罩吸氧，完善急血，后患者意识较前好转，部分能对答，查体左上肢肌力2-3级，完善急诊颅脑、胸部CT，ICU考虑脂肪栓塞不能排除，目前暂无转入ICU指征，心内科建议排除脑血管意外、肺栓塞等情况，神经内科考虑目前脑血管病依据不足，且低分子肝素，溶栓禁忌，关注急血结果，建议完善颅脑MRI，呼吸科考虑肺栓塞证据不足，目前低分子肝素抗凝，关注有无出血，动态复查粪便OB。 +1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/19 17:10,临时病程记录,"年龄 70岁，由于患者卧床不能下床故身高体重未知。于2024年2月18日10时42分开普罗力处方。2024年2月18日10时45分研究者黄乐怡向受试者及家属详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者及家属充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者家属于2024年2月18日11时07分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024.2.15诊断为骨质疏松症。受试者于2000年绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月18日11时33分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096334。2024年2月18日16时09分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +高血压：2004年起，2023.9.1-2024.2.18予厄贝沙坦片0.15g口服qd，2024.2.1-2024.2.18予门冬氨酸氨氯地平片5mg口服qd，2023.12.12-2024.1月予呋塞米片 20mg口服qd，2023.12.12-2024.1月予螺内酯片20mg口服qd，2024.2.14、2024.2.16、2024.2.17硝苯地平片10mg口服 各一次，2024.2.14螺内酯片20mg口服once，2024.2.15起呋塞米注射液20mg静滴qd，2024.2.18起厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg/12.5mg）1片 口服 qd，2024.2.18硝苯地平控释片30mg口服once，2024.2.15盐酸可乐定片75ug口服once，2024.2.18起苯磺酸氨氯地平片5mg口服bid； +2型糖尿病：2004年起，2023.9.1起予达格列净片10mg口服qd，2023.9.15起予精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液15单位 皮下注射bid，2024.2.12、2024.2.15、2024.2.17胰岛素注射液4单位 皮下注射 各一次，2024.2.15起银杏叶提取物滴剂2ml口服once； +盆骨骨折：2024.2.11起，2024.2.12起洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd， 2024.2.15起氨酚双氢可待因片（500mg/10mg）1片 口服 q12h，2024.2.13、2024.2.17盐酸曲马多注射液0.1g肌注 各一次，2024.2.15-2024.2.17喷他佐辛注射液10mg静滴q12h，2024.2.18起盐酸曲马多缓释片0.1g口服q12h； +肋骨骨折：2024.2.11起，2024.2.12-2024.2.14注射用帕瑞昔布钠40mg静滴bid； +左侧髋关节脱位：2024.2.11起，2024.2.12起马栗种子提取物片0.4g口服bid； +左下肢肌间静脉血栓：2024.2.15起，2024.2.16起那屈肝素钙注射液0.4ml皮下注射qd， +2024.2.18起肝素钠注射液2ml静滴qd（预防血栓形成）； +虹膜睫状体炎：2023.8.7起，2023.8.24-2023.9.8、2024.1.18-2024.1.25予普拉洛芬滴眼��0.1ml滴眼tid，2023.9.1-2023.9.6、2024.1.18-2024.1.23予妥布霉素地塞米松滴眼液0.2ml滴眼tid，2023.9.1-2023.9.8予复方托吡卡胺滴眼液0.1ml滴眼tid ； +冠状动脉粥样硬化性心脏病：2023年起，2023.9.1起予阿托伐他汀钙片20mg口服qn，2023.9.1起予阿魏酸哌嗪片100mg口服tid，2024.1.4起予麝香保心丸45mg口服tid，2024.2.15起注射用谷胱甘肽1.8g静滴qd； +脂溢性皮炎：2024.1.25起，2024.1.25起予复方醋酸曲安奈德溶液0.15ml外用bid，2024.1.25起予复方酮康唑发用洗剂 5ml外用biw； +周围神经病：2024.2.12起，2024.2.13起甲钴胺片0.5mg口服tid； +便秘：2024.2.12起，2024.2.13、2024.2.17开塞露40ml塞肛门once，2024.2.15开塞露80ml塞肛门once，2024.2.16开塞露60ml塞肛门once，2024.2.18起二甲硅油乳剂4ml口服tid，2024.2.16-2024.2.17聚乙二醇4000散10g冲服qd； +2024.2.12起羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静滴qd（预防血容量不足） +20224.2.12起乳酸钠林格注射液500ml静滴qd（调节体液及电解质） +2024.2.12起维生素D2软胶囊10ug口服qd，2024.2.14起碳酸钙D3片600mg口服bid， +2024.2.12起蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服bid（补血） +2024.2.12-2024.2.18注射用奥美拉唑钠40mg静滴qd（预防胃粘膜损伤） +2024.2.13起舒洛地特注射液2ml静滴qd（预防血栓形成） +2024.2.14起氯化钙注射液0.6g静滴qd（补钙） +2024.2.14起人血白蛋白12.5g静滴qd（补充蛋白） +2024.2.15碘佛醇注射液100ml静脉注射once（造影剂） +2024.2.15起甲磺酸倍他司汀片6mg口服tid（预防头晕） +2024.2.15-2024.2.18注射用头孢曲松钠2g静滴qd（预防感染） +2024.2.15-2024.2.17吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg氧气雾化吸入bid（预防感染） +2024.2.15-2024.2.17吸入用异丙托溴铵溶液500ug氧气雾化吸入bid（预防感染） +2024.2.15-2024.2.17吸入用布地奈德混悬液2ml氧气雾化吸入bid（预防感染） +2024.2.17维生素B6注射液100ml静滴once（补充维生素B） +2024.2.17氯化钾注射液10ml静滴once（补钾） +2024.2.17维生素C注射液1g静滴once（补充维生素C） +2024.2.18盐酸甲氧氯普胺注射液10mg肌注once（镇吐） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史 " +1033914,5,陶**,女,脊柱外科,高血压病;骨质疏松症;外伤;胸12椎体骨折,2024/2/19 10:54,临时病程记录,"年龄 65岁，身高:160 cm，体重60.5 kg。于2024年2月19日8时56分开普罗力处方。2024年2月19日9时04分研究者黄乐怡向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者于2024年2月19日9时30分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月19日诊断为骨质疏松症。2010年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月19日09时51分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096336。2024年2月19日10时59分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +骨质疏松症：2024.2.19起，2024.2.19起予碳酸钙D3片600mg口服qd，2024.2.19起予阿仑膦酸钠片70mg口服qw，2024.2.19起予鲑降钙素鼻喷雾剂2喷 鼻内 qd，2024.2.19起予骨化三醇软胶囊0.25ug口服qd，2024.2.19起予维生素D滴剂400单位 口服qd； +胸椎压缩性骨折：2024.2.12起，2024.2.15行经皮穿刺T12椎体后凸成形术，2024.2.12-2024.2.19予氟比洛芬酯注射液50mg静滴q12h，2024.2.12予丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用once，2024.2.13予盐酸曲马多注射液0.1g肌注once，2024.2.15予碘海醇注射液100ml静滴once（造影剂），2024.2.15-2024.2.19予艾瑞昔布片0.1g口服bid，2024.2.19起予洛索洛芬钠凝胶贴膏 100mg 外用 qd；2024.2.19起予萘丁美酮胶囊1g口服qd； +鼻窦炎：2021年起，未予治疗 +高血压：2021年起，2022年-2023.12.18予硝苯地平控释片30mg口服qd，2023.12.19起予 门冬氨酸氨氯地平片5mg口服qd +呼吸道感染：2023.9.23-2023.9月,2023.9.23-2023.9.26予抗病毒口服液10ml口服tid，2023.9.23予复方对乙酰氨基酚片0.25g口服once，2023.9.23-2023.9.25予防风通圣颗粒3g口服bid，2023.9.23-2023.9.25予头孢丙烯片0.5g口服bid； +胃溃疡：2023.10.19起，2023.10.19-2023.11.1予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服qd；2024.2.12-2024.2.19，2024.2.13-2024.2.19予乳果糖口服溶液15ml口服bid； +予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服qd +急性上呼吸道感染：2023.10.18-2023.11月，2023.10.18-2023.10.27予祖卡木颗粒12g口服tid，2023.10.20-2023.10.23予 氢溴酸右美沙芬口服溶液10ml口服tid，2023.10.20-2023.10.22予磷酸奥司他韦胶囊75mg口服bid；2023.10.23-2023.11月予强力枇杷露15ml口服tid； +周围神经病：2023.10.23起，2023.10.23予复合维生素B片 2片 口服 tid； +结膜炎：2023.11.14-2023.11.16，2023.11.14-2023.11.16予复方右旋糖酐70滴眼液0.2ml滴眼tid，2023.11.14-2023.11.16予双氯芬酸钠滴眼液0.01ml滴眼tid； +白内障：2023.11.14起，未予治疗 +足皮肤感染：2023.12.19-2023.12.24，2023.12.19-2023.12.24予阿奇霉素片0.25g口服qd； +支气管炎：2024.1.5-2024.1.8，2024.1.5-2024.1.8予祖卡木颗粒12g口服tid，2024.1.5-2024.1.8予苏黄止咳胶囊1.35g口服tid； +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，对海鲜过敏，否认肝肾功能受损" +1051880,28,何**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;巨大儿（已排除）;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/2/20 8:37,临时病程记录,孕妇今予催产素3.75u静滴催产，现宫缩偶有至不规则，阴道检查宫口未开，先露-2.5，宫颈条件未见明显改善吧，因孕妇拒绝阴道试产，遂今予停用催产素，积极完善术前准备，密切关注停催产素宫缩及胎心胎动情况。 +6344376,3,方**,女,心血管内科,肺部感染;高血压病3级（极高危）;呼吸衰竭;脑梗死;脑梗死个人史;糖尿病;心房颤动;心功能Ⅲ级;心功能不全;胸闷,2024/2/15 13:45,临时病程记录,患者脑梗死，建议行磁共振检查，患者拒绝，要求药物保守治疗。拒绝有创抢救，cpr，气管插管，ICU，已签字。 +1609634,5,曹**,女,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎;支气管肺炎,2024/2/12 16:39,临时病程记录,辅检回报：(2024-02-12 16:25)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症考虑，患儿胸部CT提示肺部实变明显，请示李中跃主任医师，结合患儿目前病情，肺炎支原体性肺炎首先考虑，患儿院外阿奇霉素已静滴治疗3天，今日日间仍有发热，热峰＞39.0℃，予加用甲泼尼龙琥珀酸钠15mg q12h静滴抗炎治疗，续观体温变化。 +490965,15,桑**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合型高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗死;胸闷,2024/2/12 18:25,临时病程记录,"患者中年男性，因“胸痛1小时”入院。患者1小时前（15:15左右）快步走下出现胸骨中段压榨性疼痛，范围约一巴掌大小，程度较重，伴大汗，持续不缓解，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，遂就诊我院急诊，查心电图（15:39）提示下壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林 0.3g 口服；替格瑞洛 180mg 口服；瑞舒伐他汀 20mg 口服”，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。急诊局麻下行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影，术后收住我院。入院后查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。诊疗计划：入科后予：1、检查计划：1、心电、氧饱和度监测；吸氧； 2、测血压、心率每15分钟x4次，继以每30分钟x2次，以后据病情决定；3、收缩压维持在100毫米汞柱以上；4、复查心电图；5、术后6小时及次日晨复查：心肌酶谱、电解质、肾功能、血常规、血糖等；6、动脉穿刺术后护理，关节制动24小时；7、其余处理同经皮冠状动脉成形术术后常规；8、择期处理剩余病变。2、治疗计划：1.阿司匹林片100毫克 每日一次，长期使用；替格瑞洛90毫克 每日二次 1年以上，2.依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（2天），3.补液 1000毫升（慢速），注意尿量、心功能和血压变化；4、预期治疗结果：症状好转" +1535769,6,赵**,男,儿科,肺炎;急性肺炎,2024/2/12 23:45,临时病程记录,患儿头孢曲松皮试阳性，与家属沟通后，家属夜间暂拒绝青霉素皮试，故予阿奇霉素0.1g qd静滴抗感染，注意体温情况，必要时予换阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染，家属知情同意。 +112131,5,马**,男,神经外科,大脑动���闭塞脑梗死;高血压;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动,2024/2/13 17:33,临时病程记录,患者脑梗取栓术后，既往有房颤病史，遵专科要求，暂时予★(危)(万脉清)那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次，后续等心内科会诊意见，决定抗凝方案。 +112131,5,马**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;高血压;颈动脉闭塞脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑血管意外;心房颤动,2024/2/13 7:59,临时病程记录,"患者马启丁，78岁老年男性，3小时前无明显诱因下出现意识障碍，呼之不应，右侧肢体无力，伴小便失禁，至义乌市中医医院就诊，多模式CTA提示左侧颈内动脉-大脑中动脉闭塞，左侧大脑半球大面积缺血半暗带。遂转我院行取栓手术治疗。既往有房颤病史，长期服用华法林，急诊凝血功能提示INR不达标。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后在急诊全麻下行“脑血管造影 + 左侧颈内动脉/大脑中动脉机械取栓术”，术后转至本科室继续治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管状态，A/C模式，体温36.5℃，呼吸13次/分,心率120次/分，血压128/89mmHg。双侧瞳孔等大，直径约1.5mm，右侧对光反射灵敏，左侧对光反射固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音0次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腰椎骨折内固定术后 5.脑梗死个人史。诊疗计划：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，禁食，胃肠减压，★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，予一般预防联合物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6344550,3,陈**,男,神经外科,鼻窦炎;肺结节;脑出血;脑出血恢复期;吸入性肺炎;小脑幕下海绵状血管畸形伴蛛网膜下腔出血;脂肪肝,2024/2/14 11:37,临时病程记录,患者神志清，精神一般，今日复查颅脑CT暂无特殊干预指征。充分评估后今日予以脱机拔管。改鼻导管吸氧。持续监测患者病情变化。 +6344598,2,谭**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结晶;肺炎;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;社区获得性肺炎，非重症;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;肿瘤标记物升高（细胞角蛋白21-1、糖链抗原125、鳞状细胞癌相关抗原）,2024/2/24 18:43,临时病程记录,患者近期体温正常，咳嗽咳痰好转，无其他不适。查体及诊断同前无变化。拟明日复查血常规、CRP、肝功能等进一步评估病情，拟择期出院。 +6344598,2,谭**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结晶;肺炎;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;社区获得性肺炎，非重症;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;肿瘤标记物升高（细胞角蛋白21-1、糖链抗原125、鳞状细胞癌相关抗原）,2024/2/24 18:36,临时病程记录,患者昨日仍有低热，37.6℃，诉咳嗽咳痰好转。查体同前变化不大。诊断同前。继续当前哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，辅以降压、补充蛋白等对症治疗。 +6344528,3,钟**,女,放射科,咯血;咯血;肾萎缩;心房颤动;胸腔积液;支气管动脉-肺动脉瘘;支气管动脉畸形;支气管扩张伴咯血,2024/2/13 8:27,临时病程记录,"患者钟亚凤，67岁老年女性，3天前起无明显诱因下出现咯血，鲜红色，约100ml，无恶心呕吐，无头痛头晕，前往浦江人民医院就诊，诊断为“支气管扩张伴咯血”，治疗过后，症状稍缓解，仍有咳嗽伴咯血，为求进一步治疗，转至我院就诊，拟“咯血”收住入院。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后在急诊局麻下行“经皮膈动脉栓塞术,经皮胸廓内动脉栓塞术,支气管动脉栓塞术”，术后转至本科室继续治疗。入科查体：神志清，双侧瞳孔等大，直径约1.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体无法配合。目前诊断：1.支气管动脉畸形 2.支气管扩张伴咯血 3.支气管动脉肺动脉瘘 4.二尖瓣置换术后 5.胸腔积液。诊疗计划：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，禁食，胃肠减压，拉氧头孢1.0g q8h抗感染，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，出血高危，予一般预防联合物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/4/28 7:31,临时病程记录,患者骨髓增生异常综合征转急性白血病，预后差，疾病进展迅速，白细胞进行性上升，恶性肿瘤终末期，随时可能发生心跳呼吸骤停，家属拒绝心肺复苏等有创抢救及转重症医学科进一步治疗。4.27下午出现血压下降，氧饱和度下降，予储氧面罩15L/min下，饱和度勉强维持90%左右，心率110-120次/分。今晨06:55突发心率下降至47次/分，氧饱和度逐渐下降至53%，床边查看患者呼之不应，瞳孔散大固定，患者家属仍拒绝一切有创抢救措施，后心率、饱和度逐渐下降，2024.4.28 07:04床边心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/4/23 23:34,临时病程记录,患者夜间有发热，体温最高38.7℃，C反应蛋白 63.5mg/L↑；降钙素原定量检测 0.586ng/ml↑；请示陈丹副主任医师，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗 +316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/3/17 20:49,临时病程记录,患者疼痛不适，疼痛评分3-4分，临时予羟考酮 10mg 口服止痛治疗。 +316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/3/17 9:43,临时病程记录,今患者疼痛不适，疼痛评分3-4分，临时予羟考酮 10mg 口服止痛治疗。 +316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/3/15 13:49,临时病程记录,今患者疼痛不适，疼痛评分4-5分，临时予曲马多注射液止痛治疗，如效果不佳，必要时升级为羟考酮止痛治疗。 +316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/3/10 6:27,临时病程记录,患者现感疼痛不适，全身不适，疼痛评分3-4分，予曲马多口服及静脉注射镇痛治疗。 +1742017,10,朱**,女,产科,稽留流产;稽留流产;孕11+周,2024/2/19 12:53,临时病程记录,患者因“稽留流产”行药物流产，口服米非司酮100mg2天后于2.14 17:00经阴道内排出肉样组织，过目后予送病理检查，阴道流血少，流产后予鲜益母草胶囊 2粒 口服 每日三次，头孢呋辛酯片 250毫克 口服 每日二次，关注阴道出血及子宫收缩情况，关注体温情况，出院前复查B超。 +1357420,20,朱**,男,儿科,肺炎支原体感染;急性肺炎;支气管肺炎,2024/2/16 9:13,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1357420,20,朱**,男,儿科,肺炎支原体感染;急��肺炎;支气管肺炎,2024/2/13 10:47,临时病程记录,辅检回报：(2024-02-13 10:40)肺炎支原体RNA检测(急)：肺炎支原体RNA 阳性。结合患儿目前病情，肺炎支原体性肺炎首先考虑，患儿院外阿奇霉素已口服3天、静滴2天，仍有反复发热，热峰＞40.0℃，予加用甲泼尼龙琥珀酸钠20mg q12h静滴抗炎治疗，续观体温变化。 +1609889,4,徐**,男,重症医学科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;心包积液;心肺复苏术后;胸闷;中枢性呼吸衰竭;主动脉瓣关闭不全,2024/2/17 20:32,临时病程记录,患者心跳呼吸骤停，心肺复苏后转我科，入科后心跳再次停止，现神志深昏迷状态，瞳孔散大固定，气管插管接呼吸机辅助通气，家属要求自动出院，告知其出院后将迅速死亡，家属表示理解，仍坚持出院，汇报李珉主任后同意出院。 +60041,70,朱**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钙血症;低钾血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝囊肿;高血压;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺钙化灶;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;右肾囊肿;主动脉钙化,2024/2/16 22:13,临时病程记录,患者今晚8点左右出现血氧饱和度下降，气急明显，床边查看患者，调节经鼻高流量氧浓度60%，予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40毫克静脉滴注，患者强烈拒绝用药，拒绝血检，予以继续经鼻高流量氧疗。与患者儿子沟通，患者家属无法劝说患者进行相关治疗。完善22点左右，患者与家属争执后出现血氧饱和度下降，指尖氧饱和度下降至60%左右，全身皮肤紫绀，血气分析校正氧分压 46.4mmHg，予以储氧面罩吸氧后氧饱较前升高，情绪稳定后继续经鼻高流量吸氧氧饱维持在80-90%，患者拒绝无创呼吸机及相关检查检验，告知患者家属预后不良，表示知情理解，商议后决定下一步诊治方案。 +561792,10,蔡**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;慢性鼻窦炎;前列腺钙化灶;支气管扩张;支气管哮喘(急性发作期);支气管哮喘(急性发作期);肿瘤标记物升高,2024/2/16 16:58,临时病程记录,患者中年男性，目前诊断为：1、支气管哮喘急性发作 2、支气管扩张 3、肺结节 4、前列腺钙化灶 5.肿瘤标志物升高（鳞状细胞癌相关抗原）。入院后建议完善心电图、心脏彩超等检查评估患者心脏等基础情况，排查心源性相关的胸闷气急等，患者拒绝，告知有延误诊疗等风险，患者仍拒绝相关检查。 +6307154,10,A*************,女,产科,"HELLP综合征;产3次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎儿宫内窘迫;新生儿重度窒息;羊水过少;羊水污染Ⅱ度;孕30+周;孕30+周;孕3次;早产;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);中度贫血;重度子痫前期",2024/2/13 16:13,临时病程记录,因目前考虑胎儿宫内窘迫，建议积极剖宫产终止妊娠，与患者及家属反复沟通，拒绝签字，要求再考虑后决定。 +1552315,16,李**,女,产科,产1次;产后出血;产后贫血;单胎活产;低蛋白血症;甲状腺功能减退;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;铁缺乏;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39周+4天;孕40+周,2024/2/16 8:41,临时病程记录,今外阴常规消毒，操作前予缩宫素20U静滴，后完整取出首尾相接的宫腔纱条2块，未见明显活动性出血，取出纱条后予马来酸麦角新碱注射液 0.2毫克 肌注促进子宫收缩。继续关注患者生命体征及阴道流血情况 +1552315,16,李**,女,产科,产1次;产后出血;产后贫血;单胎活产;低蛋白血症;甲状腺功能减退;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;铁缺乏;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39周+4天;孕40+周,2024/2/14 19:06,临时病程记录, 今患者复查胎心监护，基线160次/分，基线变异5次/分，未见明显加速，考虑“胎儿宫内窘迫”，建议急诊行剖宫产终止妊娠，患者及家属同意，完善术前准备。 +1552315,16,李**,女,产科,产1次;产后出血;产后贫血;单胎活产;低蛋白血症;甲状腺功能减退;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;铁缺乏;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39周+4天;孕40+周,2024/2/14 17:39,临时病程记录,孕妇现自觉疼痛不缓解，胎心监护提示：宫缩1-2分钟一次，强度弱，胎心基线150-160次/分，予取出普贝生至阴道中段，查母体体温37.8℃，孕妇自觉昨日起有咳嗽咳痰症状，予完善呼吸道检查，继续监测胎心情况，必要时急诊剖宫产。 +1552315,16,李**,女,产科,产1次;产后出血;产后贫血;单胎活产;低蛋白血症;甲状腺功能减退;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;铁缺乏;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39周+4天;孕40+周,2024/2/14 12:14,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检���示：宫颈质软 ，朝后 ，消退40-50％，先露棘上3cm，宫口未开 。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +1706614,8,王**,男,儿科,呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;急性胃肠炎;流行性感冒;轻度贫血;外耳道疖;血小板增多;中耳炎,2024/2/15 16:07,临时病程记录,患儿耳鼻喉科会诊提示双侧中耳炎，右耳鼓膜不能窥清，不排除穿孔，建议口服或静脉使用头孢类抗生素，患儿头孢克肟口服4天，效果欠佳，今予告头孢曲松0.6gQD静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时处理。 +1357172,8,王**,男,神经内科,高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑萎缩;尿路感染;前庭周围性眩晕;头晕和眩晕;血肿瘤标志物升高,2024/2/14 15:52,临时病程记录,患者尿常规提示尿路感染，诉前几天有小便次数多、量少情况，今天有所好转，予留取尿培养，左氧氟沙星 0.5mg qd经验性抗感染3天。 +1512993,58,陈**,男,儿科,动脉导管结扎术后;腹股沟斜疝;肝功能不全;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;早产儿视网膜病;支气管肺发育不良;重症肺炎;睾丸鞘膜积液,2024/2/17 0:12,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿睡眠中，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，喘息明显，较日间稍缓解，稍气促，无呕吐腹泻，查体：心率在100-122次/分，呼吸26-34次/分，血压监测正常，神清，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸稍快，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及痰鸣音，较日间稍缓解，心律齐，心音中，未及明显杂音，左侧背部可见手术疤痕，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，哭吵时左侧腹股沟可见可回纳性包块，神经系统阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，阴囊透光试验阳性。夜间密切注意患儿生命体及病情变化，有不适及时对症处理。 +1512993,58,陈**,男,儿科,动脉导管结扎术后;腹股沟斜疝;肝功能不全;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;早产儿视网膜病;支气管肺发育不良;重症肺炎;睾丸鞘膜积液,2024/2/15 22:07,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿睡眠中，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，喘息明显，伴气促，无呕吐腹泻，查体：心率在90-100次/分，呼吸40-52次/分，血压监测正常，神清，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸快，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及痰鸣音，心律齐，心音中，未及明显杂音，左侧背部可见手术疤痕，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，哭吵时左侧腹股沟可见可回纳性包块，神经系统阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，阴囊透光试验阳性。夜间密切注意患儿的体温、呼吸、心率、血压等情况，有不适及时对症处理。 +1512993,58,陈**,男,儿科,动脉导管结扎术后;腹股沟斜疝;肝功能不全;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;早产儿视网膜病;支气管肺发育不良;重症肺炎;睾丸鞘膜积液,2024/2/14 21:55,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿间断入睡，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，喘息明显，稍气促，无呕吐腹泻，查体：心率在126-171次/分，呼吸30-52次/分，血压监测正常，神清，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸快，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及痰鸣音，心律齐，心音中，未及明显杂音，左侧背部可见手术疤痕，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，哭吵时左侧腹股沟可见可回纳性包块，神经系统阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，阴囊透光试验阳性。夜间密切注意患儿的体温、呼吸、心率、血压等情况，有不适及时对症处理。 +1512993,58,陈**,男,儿科,动脉导管结扎术后;腹股沟斜疝;肝功能不全;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;早产儿视网膜病;支气管肺发育不良;重症肺炎;睾丸鞘膜积液,2024/2/13 20:43,临时病程记录,患儿安静中，鼻导管吸氧下，血氧饱和度维持在95%以上，心电监护下，心率在150-160次/分，血压监测正常，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴气喘，略气促，无呕吐腹泻，无嗜睡，无烦躁不安，二便无殊，胃纳欠佳，查体：神清，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸快，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及大量痰鸣音，心律齐，心音中，未及明显杂音，左侧背部可见手术疤痕，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，哭吵时左侧腹股沟可见可回纳性包块，神经系统阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，阴囊透光试验阳性。夜间密切注意患儿的体温、精神、呼吸、血压等情况，有不适及时对症处理。 +120212,92,楼**,女,骨科,开放性手部损伤;开放性手部损伤;外伤,2024/2/20 8:29,临时病程记录,患者主诉静滴头孢呋辛后有静脉疼痛、皮肤发痒情况，考虑头孢过敏；今更改抗生素为克林霉素注射液。 +133364,27,傅**,男,血液内科,D-二聚体升高;白细胞增多;鼻咽癌放疗后;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;腹腔感染;肝功能不全;感染性发热;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;流行性感冒;凝血功能障碍;肾功能不全;疼痛;血小板减少症;重度贫血,2024/3/14 19:42,临时病程记录,2024-3-14 19:20左右患者家属来诉患者意识丧失，呼之不应，立即床边查看，患者双侧瞳孔散大，对光消失，颈动脉搏动消失，监护下心率不稳定27次/分左右，呼吸频率0，患者家属拒绝一切有创抢救，19：23床边心电图成一直线，宣布临床死亡。 +133364,27,傅**,男,血液内科,D-二聚体升高;白细胞增多;鼻咽癌放疗后;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;腹腔感染;肝功能不全;感染性发热;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;流行性感冒;凝血功能障碍;肾功能不全;疼痛;血小板减少症;重度贫血,2024/3/12 17:36,临时病程记录,患者急性髓系白血病终末期，患者家属全体考虑后表示拒绝一切抗白血病、抗感染、止血等治疗，仅要求止痛镇静减轻痛苦为主的支持治疗，告知存在疾病随时进展死亡可能，患者家属表示知情理解，已签字。 +133364,27,傅**,男,血液内科,D-二聚体升高;白细胞增多;鼻咽癌放疗后;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;腹腔感染;肝功能不全;感染性发热;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;流行性感冒;凝血功能障碍;肾功能不全;疼痛;血小板减少症;重度贫血,2024/3/9 14:07,临时病程记录,患者疼痛评分4-5分，现患者全身不适，临时予曲马多口服止痛。 +133364,27,傅**,男,血液内科,D-二聚体升高;白细胞增多;鼻咽癌放疗后;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;腹腔感染;肝功能不全;感染性发热;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;流行性感冒;凝血功能障碍;肾功能不全;疼痛;血小板减少症;重度贫血,2024/3/9 6:40,临时病程记录,患者浑身不适，腹部疼痛评分5-6分，予曲马多缓释片止痛对症处理，发药后患者无法口服，改曲马多0.1g 静脉注射止痛。 +1305271,30,卫**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;血小板减少;羊水过少;羊水过少（已纠正）;孕38+周;孕3次,2024/2/20 14:15,临时病程记录,产妇于2024-02-19 15:39阴道分娩一女婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3190g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约600ml。胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程1时30分，第二产程0时9分，第三产程0时11分，总产程1时50分。产时失血200ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，羊水过少（已纠正），妊娠合并贫血，血小板减少，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕3次，产2次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/12 11:22,临时病程记录,患儿此前在我院行新生儿眼底筛查提示存在早产儿视网膜病可能，告知家长因我院眼底检查仪器条件受限，今杜立中院长再次建议至儿童专科医院进一步检查或外请眼科专家行眼底筛查，明确患儿��底病变程度及制定治疗方案；再三告知家属患儿可能出现眼底病变进一步加重，严重时可至患儿双眼失明，考虑到新生儿眼底病变干预时间窗较短，强烈建议及时外请专家明确患儿眼底病变或及时转至儿童专科医院进一步诊治，但患儿家属仍拒绝转至儿童专科医院及外请眼科专家诊治等处理，同时拒绝签字。已报备至科主任马鸣主任医师、医患沟通部及医务科。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/10 9:15,临时病程记录,患儿系孕30+5周出生，出生体重1kg，生后有用氧史，目前患儿纠正胎龄34+2周，行新生儿眼底筛查提示存在可疑早产儿视网膜病可能，告知家长因我院眼底检查仪器条件受限，建议至儿童专科医院进一步检查或外请眼科专家行眼底筛查，明确患儿眼底病变程度及制定治疗方案。但患儿家属拒绝转至儿童专科医院或外请眼科专家诊治等处理措施，告知家属患儿可能出现眼底病变进一步加重，严重时可至患儿双眼失明，患儿家属表示知情理解，一切不良后果自负，强烈拒绝转至儿童专科医院及外请眼科专家诊治等处理，并签字为证。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/6 16:52,临时病程记录,患儿现奶25ml q3h鼻饲喂养，查体腹部有腹胀情况，听诊肠鸣音尚可，考虑存在喂养不耐受，予减奶至18ml q3h鼻饲喂养，并予静脉营养支持，关注患儿腹部及喂养情况，及时处理病情变化。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/24 8:56,临时病程记录,患儿查(2024-02-24 07:19)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.356，二氧化碳分压 39.6mmHg，实际碱剩余 -3.1mmol/L，实际碳酸氢根浓度 21.6mmol/L↓，全血乳酸 2.8mmol/L↑，钾 5.9mmol/L↑，钠 130mmol/L↓；提示血钾偏高，查看患儿心率在正常范围，床边心电监护未见明显异常，考虑溶血所影响，嘱继续监测生命体征，拟复查电解质，余未提示明显酸碱失衡情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/24 1:21,临时病程记录,患儿今18小时入量125.5ml，出量161ml，出量大于入量35.5ml，予上调氨基酸组液体速度至4.7ml/h，并加15ml灭菌注射用水进入剩余氨基酸组液体中，糖浓度调整为10.3%，糖速继续同前，关注患儿出入量及生命体征情况，及时处理病情变化。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/22 14:11,临时病程记录,患儿现下肢水肿明显，查生化提示白蛋白 20.6g/L，存在低蛋白血症，予加用人血白蛋白1g输注提升白蛋白水平，关注患儿病情变化，及时处理。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/17 7:08,临时病程记录,患儿现无创呼吸机模式NCPAP（PEEP 6cmH2O，FiO2 21%）辅助通气支持下，监测血氧饱和度维持在90%以上，无明显气促，予下调PEEP至5cmH2O，余参数同前，继观患儿呼吸情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/16 16:59,临时病程记录,患儿现无创呼吸机模式NCPAP（PEEP 6cmH2O，FiO2 25%）辅助通气支持下，监测血氧饱和度维持在93%左右，下调氧浓度至21%，继续关注患儿呼吸情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/16 16:58,临时病程记录,患儿现无创呼吸机模式NCPAP（PEEP 6cmH2O，FiO2 30%）辅助通气支持下，监测血氧饱和度维持在90%以上，气促较前稍好转，予下调氧浓度至25%，继续关注患儿呼吸情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/16 7:55,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP（PEEP 6cmH2O，FiO2 30%）辅助通气支持中，监测血氧饱和度波动在90-94%，今晨复查(2024-02-16 06:51)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.385，二氧化碳分压 37mmHg，实际碱剩余 -2.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 21.7mmol/L↓，全血乳酸 2.3mmol/L↑，钾 2.7mmol/L↓，钠 130mmol/L↓；未提示明显二氧化碳潴留及过度通气，故继续予当前参数无创呼吸机辅助通气；另提示血钾较前下降，嘱加强静脉补钾治疗。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/15 22:54,临时病程记录,患儿现蔼儿舒奶1ml q3h鼻饲喂养，腹部查体无明显腹胀，肠鸣音约3次/分，今完善腹部B超附见肠壁积气，胸腹片提示腹腔内见肠管积气，未见气液平面，需警惕新生儿坏死性小肠结肠炎可能，暂予禁食，并动态复查腹部X线检查，密切关注患儿病情变化，及时处理。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/15 21:55,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP（PEEP 6cmH2O，FiO2 30%）模式辅助通气支持中，复查(2024-02-15 20:00)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.385，二氧化碳分压 35.4mmHg↓，实际碱剩余 -3.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 20.7mmol/L↓，全血乳酸 3.2mmol/L↑，钾 3.2mmol/L↓，钠 129mmol/L↓；现监测患儿血氧饱和度维持在正常范围，呼吸尚平稳，故继续当前参数无创呼吸机辅助通气；患儿血钾、血钠偏低，予继续静脉补钾补钠治疗，关注患儿病情变化，适时复查血气分析。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹��积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/15 11:16,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP（PEEP 6cmH2O，FiO2 30%）模式辅助通气支持中，监测血氧饱和度维持在正常范围，偶有气促，可见轻度吸气性三凹征，复查(2024-02-15 10:17)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.423，二氧化碳分压 30.9mmHg↓，实际碱剩余 -3.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 19.8mmol/L↓，全血乳酸 3.9mmol/L↑，钾 3.2mmol/L↓，钠 123mmol/L↓；提示二氧化碳分压偏低，但较前上升，嘱继续当前呼吸机参数辅助通气；另血气提示低钾、低钠，继续予静脉补充，密切关注患儿病情变化，及时处理。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/15 10:25,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NIPPV模式（RR 30次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 16cmH2O，FiO2 25%）辅助通气下，患儿，偶见轻度吸气性凹陷，监测氧饱和度维持在90%以上，复查(2024-02-15 02:05)血气分析：血液酸碱度 7.439，二氧化碳分压 25.1mmHg↓，氧分压 50.1mmHg↓，实际碱剩余 -5.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 16.8mmol/L↓，全血乳酸 6.7mmol/L↑，仍提示过度通气，患儿现自主呼吸活跃，予更改无创呼吸机模式为NCPAP（PEEP 6cmH2O，FiO2 30%）辅助通气支持，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况，注意复查血气分析。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/15 0:36,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NIPPV模式（RR 35次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 16cmH2O，FiO2 25%）辅助通气下，患儿偶有气促，偶见轻度吸气性凹陷，呼吸40-60次/分，监测氧饱和度维持在90%以上，复查(2024-02-15 00:21)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.46↑，二氧化碳分压 25.6mmHg↓，氧分压 56.5mmHg↓，实际碱剩余 -3.9mmol/L，实际碳酸氢根浓度 18mmol/L↓，全血乳酸 6.3mmol/L↑，钾 3.5mmol/L，钠 121mmol/L↓，氯 100mmol/L，离子钙 1mmol/L↓，示过度通气较前略好转，予下调呼吸频率至30次/分，密切关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况，注意复查血气分析。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 22:47,临时病程记录,患儿现气管插管+有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 10次/分，Ti 0.35秒，PEEP 5cmH2O，Pip 16cmH2O，FiO2 21%，ΔP 50%）辅助通气下，患儿自主呼吸活跃，约50次/分，监测氧饱和度在95%-100%之间，予拔除气管插管，改为无创呼吸机NIPPV模式（RR 35次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 16cmH2O，FiO2 25%）支持，密切关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况，注意复查血气分析。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 22:07,临时病程记录,患儿现多巴酚丁胺4ug/kg/min静脉维持下，夜间心率波动在140次/分左右，测血压62/44（50）mmHg，予试停多巴酚丁胺，继续监测患儿生命体征，继观患儿病��变化。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 22:01,临时病程记录,(2024-02-14 20:05)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.497↑，二氧化碳分压 20.8mmHg↓，氧分压 112mmHg↑，实际碱剩余 -4.9mmol/L，实际碳酸氢根浓度 16mmol/L↓，全血乳酸 7.8mmol/L↑，钾 3.5mmol/L，钠 122mmol/L↓，氯 103mmol/L，离子钙 0.97mmol/L↓，示二氧化碳分压明显降低，患儿现自主呼吸较白天明显活跃，考虑抽血时患儿呼吸过多所致，予逐步下调呼吸频率至10次/分，下调PEEP至5cmH2O，下调压力支持水平至50%，密切关注患儿呼吸情况，必要时可拔除气管插管改为无创呼吸机辅助通气。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 17:28,临时病程记录,患儿现多巴酚丁胺5ug/kg/min静脉维持下，下午心率波动在130-145次/分之间，测血压65/44（51）mmHg，日间9小时共解尿19ml。患儿心率较前好转，今予下调多巴酚丁胺至4ug/kg/min，继续监测患儿生命体征，继观患儿病情变化。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 17:01,临时病程记录,患儿现气管插管+有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 35次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 18cmH2O，FiO2 21%，ΔP 75%）辅助通气下，监测经皮氧饱和度维持在91%以上，自主呼吸较多，约44次/分，复查(2024-02-14 16:29)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.429，二氧化碳分压 27.2mmHg↓，氧分压 100mmHg↑，实际碱剩余 -4.7mmol/L，实际碳酸氢根浓度 17.7mmol/L↓，全血乳酸 7.5mmol/L↑，钾 3.3mmol/L↓，钠 123mmol/L↓，氯 101mmol/L，离子钙 1mmol/L↓，示二氧化碳分压降低明显，氧分压明显升高，考虑抽血时患儿因疼痛呼吸活跃过度通气所致，患儿现自主呼吸较前活跃，予下调呼吸频率至30次/分，下调PIP至16cmH2O，余参数不变，继观患儿呼吸情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 9:01,临时病程记录,患儿现气管插管连接有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 40次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 20cmH2O，FiO2 30%）辅助通气下人机合拍，胸廓抬起可，无明显自主呼吸，监测血氧饱和度在正常范围，需警惕过度通气，现予调整PIP 20→18cmH2O，FiO2 30→21%，余参数不变，继续监测患儿呼吸及血氧饱和度情况，予适时复查血气分析。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 7:26,临时病程记录,患儿现气管插管连接有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 45次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 20cmH2O，FiO2 35%，ΔP 75%）辅助通气下呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在90-94%之间，(2024-02-14 06:43)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.457↑，二氧化碳分压 30mmHg↓，氧分压 77.1mmHg，实际碱剩余 -1.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 20.9mmol/L↓，全血乳酸 6.1mmol/L↑，钾 3.8mmol/L，钠 125mmol/L↓，氯 103mmol/L，离子钙 0.95mmol/L↓，二氧化碳分压低于正常，提示过度通气，予调整RR 45→40次/分，FiO2 35→30%，余参数不变，继续监测患儿呼吸及血氧饱和度情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 3:04,临时病程记录,患儿现气管插管连接有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 45次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 20cmH2O，FiO2 35%，ΔP 75%）辅助通气下，呼吸尚平稳，未见明显吸气性三凹征，监测血氧饱和度在正常范围，(2024-02-14 03:01)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.288↓，二氧化碳分压 44.6mmHg↑，氧分压 77mmHg，实际碱剩余 -5.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 20.6mmol/L↓，全血乳酸 8mmol/L↑，钾 3.7mmol/L，钠 129mmol/L↓，氯 103mmol/L，离子钙 1.09mmol/L↓，PH值较前好转，未提示明显过度通气，故继续当前呼吸机参数，密切观察患儿呼吸及血氧饱和度情况，注意复查血气。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 1:17,临时病程记录,患儿现气管插管连接有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 45次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 18cmH2O，FiO2 40%，ΔP 75%）辅助通气下，呼吸稍促，可见三凹征，床旁心电监护心率在100-110次/分之间，心率偏慢，结合患儿窒息病史，给予多巴酚丁胺（5ug/kg/min）正性肌力，观察患儿心率及血压情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 1:04,临时病程记录,患儿现气管插管连接有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 45次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 18cmH2O，FiO2 35%，ΔP 75%）辅助通气，呼吸稍促，可见三凹征，监测经皮氧饱和度波动在92%左右，(2024-02-14 00:54)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.159↓，二氧化碳分压 53.9mmHg↑，氧分压 63.5mmHg↓，实际碱剩余 -10.7mmol/L，实际碳酸氢根浓度 18.4mmol/L↓，全血乳酸 11.4mmol/L↑，钾 3.5mmol/L，钠 129mmol/L↓，氯 104mmol/L，离子钙 1.15mmol/L；血液酸碱度低，考虑酸中毒，二氧化碳分压高，予调整Pip至 20cmH2O，继续监测患儿呼吸及血氧饱和度情况。 +6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/14 0:46,临时病程记录,患儿现气管插管连接有创呼吸机SIMV+PSV模式（RR 45次/分，Ti 0.35秒，PEEP 6cmH2O，Pip 18cmH2O，FiO2 40%，ΔP 75%）辅助通气，监测导管前后经皮氧饱和度波动在90%左右，复查(2024-02-13 23:52)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.373，二氧化碳分压 28.1mmHg↓，氧分压 153mmHg↑，实际碱剩余 -7.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 16mmol/L↓，钾 4.4mmol/L，钠 102mmol/L↓↓，氯 108mmol/L↑，离子钙 1.3mmol/L↑；氧分压高于正常，予下调FiO2至35%，观察患儿呼吸机血氧饱和度情况。 患儿血钠明显低于正常，考虑与标本误差有关，立即复查。 +6338169,5,邹**,女,儿科,"肺炎;呼吸道合胞病毒感染;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);重症肺炎;���症肺炎",2024/2/20 9:56,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 4cmH2O，FiO2 40%）辅助通气支持下，监测经皮氧饱和度维持在95%以上，予下调氧浓度至35%，余参数不变，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6338169,5,邹**,女,儿科,"肺炎;呼吸道合胞病毒感染;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);重症肺炎;重症肺炎",2024/2/17 7:15,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 4cmH2O，FiO2 30%）辅助通气支持下，监测经皮氧饱和度维持在90%以上，有气促，伴吸气性三凹征，有阵发性咳嗽，咳时较剧，仍有喘憋发作，查体示双肺呼吸音粗，可闻及较多湿罗音，可闻及喘鸣音，考虑病程进展，患儿现氧饱和度维持欠佳，予逐步上调氧浓度至45%，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6338169,5,邹**,女,儿科,"肺炎;呼吸道合胞病毒感染;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);重症肺炎;重症肺炎",2024/2/15 20:51,临时病程记录,患儿置辐射床，Blend鼻导管（1L/min，氧浓度30%）吸氧下咳嗽剧烈，呼吸费力，可见喘憋，特殊配方奶30ml q3h鼻饲喂养下奶量完成尚可，无呕吐，无腹胀，查体神志清，反应一般，点头样呼吸，呼吸费力，可见明显吸气性三凹征，双肺呼吸音粗、对称，可闻及明显湿音，心脏听诊心音中，心律齐，心前区未闻及明显杂音，腹尚平，触之软，肠鸣音可，肝脾肋下未及肿大，辅检：(2024-02-15)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在炎症考虑，建议治疗后复查；患儿病情较前加重，现予停鼻导管吸氧，改无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 4cmH2O，FiO2 30%）辅助通气支持，注意患儿呼吸等病情变化，及时处理。 +6338169,5,邹**,女,儿科,"肺炎;呼吸道合胞病毒感染;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);重症肺炎;重症肺炎",2024/2/14 22:32,临时病程记录,患儿经口吃奶慢，吃奶有呛咳，经口吃奶时有氧饱和度下降至75%左右，予留置胃管，奶予先口服后鼻饲喂养，奶后抬高床头，避免奶液反流误吸，继观患儿病情变化。 +1753358,11,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管癌;肝囊肿;肾囊肿,2024/3/9 1:25,临时病程记录,患者今晚出现便血，色暗红，量较多，测血压偏低，急查全腹增强CT：胆管癌+胆囊术后，术区吻合口邻近肠管内新发造影剂渗出伴邻近斑点状强化影，提示假性动脉瘤形成伴出血；肝内胆管扩张、积气，右侧心膈角区、肝门部及腹膜后多发小淋巴结影；邻近肠壁增厚，边缘毛糙，周围脂肪间隙浑浊，较前2024-03-1CT术区置管周围积液、积气稍吸收，术区及肝内胆管积气新发，请结合临床随诊。附见：腹腔干起始段管腔稍膨隆。肝囊肿。左肾囊肿。腹部置管。右侧髂骨结节状高密度影，必要时进一步检查。两肺下叶渗出。查急诊血常规：白细胞计数 13.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.3%↑，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 237×10^9/L；立即予心电监护、吸氧、输血、抗休克等对症治疗，电话联系严秋亮主任，考虑有活动性出血，嘱联系放射科急诊行介入栓塞止血术。 +1620453,44,陈**,男,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;结肠黑变病;结直肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;毛囊炎;胃角溃疡;抑郁发作;直肠癌;直肠恶性肿瘤术后 pT3N2bM0 Ⅲc期,2024/2/16 19:56,临时病程记录,患者高龄，VTE高危，入院检查见D-二聚体明显升高，双下肢彩超未见血栓，肺动脉CTA未见肺栓塞，考虑患者血栓风险较高，改予药物预防，拟明日起予低分子肝素预防性抗凝治疗。 +862431,115,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;败血症;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;急性呼吸衰竭;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;尿路感染;双肾囊肿;消化道出血;胸腔积液;循环衰竭;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/2/27 6:21,临时病程记录,患者于6时06分呼吸、心跳停止，瞳孔散大、固定，颈动脉搏动消失，听诊心音消失，床边心电图示一直线，宣布临床死亡，家属拒绝进一步抢救及尸检，死亡时间为2024年2月27日06时06分。 +862431,115,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;败血症;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;��蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;急性呼吸衰竭;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;尿路感染;双肾囊肿;消化道出血;胸腔积液;循环衰竭;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/2/25 19:40,临时病程记录,患者今日呕吐3次，为黄绿色粘液样胃内容物，每次约50ml，送检隐血试验，予注射用奥美拉唑钠 60毫克 静脉滴注 每日一次护胃治疗，昂丹司琼口溶膜止吐，暂停低分子量肝素钠注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝，关注患者症状及体征。 +862431,115,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;败血症;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;急性呼吸衰竭;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;尿路感染;双肾囊肿;消化道出血;胸腔积液;循环衰竭;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/2/17 18:30,临时病程记录,患者今15:26行为疼痛评分8分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 60毫克 静脉注射 执行一次后NRS 1分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +862431,115,陈**,女,肿瘤科,癌性疼痛;败血症;胆管癌术后复发（rcTxN1M1 Ⅳ期，dMMR）;胆管恶性肿瘤;胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺结节;肺气肿;腹腔积液;肝胆管扩张;肝继发恶性肿瘤;肝硬化;急性呼吸衰竭;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;尿路感染;双肾囊肿;消化道出血;胸腔积液;循环衰竭;胰腺继发恶性肿瘤;右肾积水;支气管扩张(症);中度贫血;重度营养不良;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/2/17 18:27,临时病程记录,患者血培养回报检出ESBL+的大肠埃希菌菌，目前考虑尿路感染继发败血症可能性大，遵感染科会诊意见停用头孢西丁，改为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，动态监测血常规、炎性指标等化验。 +1755963,8,赵**,男,消化内科,肺结节;高血压;结肠多发息肉;结肠息肉;结肠息肉;慢性胃炎;前列腺增生;幽门螺旋杆菌感染,2024/2/15 16:28,临时病程记录,现患者进一步告知有前列腺增生病史，予以非那雄胺片 5毫克 口服 每日一次、盐酸坦索罗辛缓释胶囊 0.2毫克 口服 每晚一次治疗，今予补充诊断：前列腺增生。 +726177,8,张**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肝囊肿;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;酒精性肝硬化;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肝衰竭;门静脉血栓形成;脾大;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胃体病变;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;中度贫血;主动脉硬化;桡尺骨骨干骨折,2024/2/19 16:12,临时病程记录, 患者昨解黑便一次，查粪便OB3+，予禁食，完善胃镜，患者自行服用小馄饨，告知可能出现消化道大出血、失血性休克风险，再次强调遵医依从性；后胃镜提示食管套扎术后改变，食管-胃底静脉曲张（轻度），反流性食管炎LA-A级，食管多发白色扁平粘膜隆起，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃体炎，予改流质饮食，密切关注患者生命体征变化。 +1316538,4,楼**,男,肿瘤科,败血症;肠炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺继发恶性肿瘤;腹膜炎;腹腔积液;腹泻;肝多发占位;肝功能不全;高胆红素血症;高血糖;急性肾功能不全;门静脉瘤栓考虑;脑梗死个人史;频发室早;胃多发溃疡;胸腔积液;右肺腺癌cTxNxM1 IV期;中度贫血;窦性心动过速,2024/2/25 11:16,临时病程记录,患者老年男性，肺恶性肿瘤病史，此次入院考虑败血症，目前予美罗培南 1g q8h抗感染，患者今晨嗜睡状态，复查PCT较前升高，CRP同前相仿，现患者血压降低至102/67mmHg，家属要求自行离院，予办理。 +1560606,48,朱**,女,重症医学科,癌性疼痛;肺部感染;肺栓塞;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝衰竭;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;肾功能不全;血小板减少;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤,2024/2/19 7:55,临时病程记录,患者呕吐黄色胃内容物，伴出血，予艾司奥美拉唑护胃抑酸、止吐、凝血酶止血等对症治疗。 +1759743,4,陈**,男,神经内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森综合征;前列腺增生;软组织感染;肾结石;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/21 15:51,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)136/8112973130/66125/69119/68脉搏(次/分)6777696969 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +953433,17,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;腹股沟滑动疝;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/2/26 15:19,临时病程记录,"新增不良事件： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年2月21日，未好转，予以药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。" +953433,17,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;腹股沟滑动疝;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/2/22 15:02,临时病程记录,"2024年02月20日，受试者行C2D1访视，ECOG评分为0分，血压126/63mmHg、脉搏80次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：75kg；体格检查：皮肤粘膜：色泽正常，左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史），无出血点，右手掌多发脱屑（CS 病史），无蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。胸部：双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。无胸廓畸形，无胸壁包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率80次/分，心律齐，无病理杂音。腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 + 帕博利珠单抗于2024年02月20日9时45分开始给药，2024年02月20日10时52分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年02月20日14时54分开始给药，2024年02月20日15时58分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年02月20日14时48分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +新增合并用药： +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年2月20日，结束时间：2024年2月20日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年2月20日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年2月20日，结束时间：2024年2月20日，用于研究药物预处理。 +多烯磷脂酰胆碱胶囊 2粒 口服 每日三次，开始时间：2024年2月19日，用于保肝。 +新增不良事件： +乳酸脱氢酶升高 1级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钙血症 1级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。" +953433,17,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;腹股沟滑动疝;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/2/22 14:51,临时病程��录,"跟进C1D15不良事件： +乳酸脱氢酶升高 1级，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年2月6日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰胺转肽酶升高 1级，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年2月6日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +丙氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年1月30日，结束时间：2024年2月6日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +天门冬氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年1月30日，结束时间：2024年2月6日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新：多烯磷脂酰胆碱胶囊 2粒 每日三次 口服，开始时间：2024年1月31日，结束时间：2024年2月UK日，用于保肝。 +复方甘草酸苷片 50毫克 每日三次 口服，开始时间：2024年1月31日，结束时间：2024年2月7日，用于保肝。" +465822,38,成**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变 多发淋巴结继发性恶性肿瘤;支气管哮喘;左肾囊肿;左腕腱鞘炎;左踝皮下软组织炎,2024/2/28 11:47,临时病程记录,患者自昨日起未再出现发热，未诉不适。查体：ECOG评分 1分。神清，精神可。皮肤巩膜无黄染，腰腹部、臀部散在红色皮疹（CS 皮疹)。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查无更新；诊断：1.右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变 多发淋巴结继发性恶性肿瘤 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.支气管哮喘 6.颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.甲状腺结节 8.左肾囊肿 双肾多发结石 9.脾脏囊肿 10.脂膜炎 11.腰椎间盘突出 12.免疫治疗相关性皮炎 13.肝功能不全（好转）14.左腕腱鞘炎 左踝皮下软组织炎。患者目前生命体征平稳，未诉出现发热，考虑细胞因子较前回落，继续动态监测生命体征变化。余基础病治疗同前。 +465822,38,成**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变 多发淋巴结继发性恶性肿瘤;支气管哮喘;左肾囊肿;左腕腱鞘炎;左踝皮下软组织炎,2024/2/28 11:39,临时病程记录,"患者昨日下午再次出现发热，最高体温38.6℃（CS CRS 1级），今晨体温正常。查体：ECOG评分 1分。神清，精神可。皮肤巩膜无黄染，腰腹部、臀部散在红色皮疹（CS 皮疹)。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查无更新；诊断：1.右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变 多发淋巴结继发性恶性肿瘤 2.高血压 3.糖尿病 4.高脂血症 5.支气管哮喘 6.颈动脉硬化伴多发斑块形成 7.甲状腺结节 8.左肾囊肿 双肾多发结石 9.脾脏囊肿 10.脂膜炎 11.腰椎间盘突出 12.免疫治疗相关性皮炎 13.肝功能不全（好转）14.左腕腱鞘炎 左踝皮下软组织炎。患者昨日下午再次出现发热，给予对症退热、补液等治疗后好转，今晨体温正常，未再诉恶心、呕吐、腹泻等不适，结合既往用药经验，患者后续体温高峰可能不会再上升，继续动态观察生命体征及病情变化。余基础病治疗同前�� +新增合并用药： +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年2月22日，结束时间：2024年2月22日，用于治疗CRS(发热）。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年2月22日，结束时间：2024年2月22日，用于治疗CRS(发热）。" +465822,38,成**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘脱出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变 多发淋巴结继发性恶性肿瘤;支气管哮喘;左肾囊肿;左腕腱鞘炎;左踝皮下软组织炎,2024/2/22 15:22,临时病程记录,"2024年02月20日，受试者行C2D1访视，ECOG评分为0分，血压123/68mmHg、脉搏78次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.7℃（耳道），体重：52.2kg；体格检查：ECOG评分 1分。神清，精神可。皮肤巩膜无黄染，腰腹部、臀部散在红色皮疹（CS 皮疹)。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 +帕博利珠单抗于2024年02月20日9时54分开始给药，2024年02月20日11时03分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年02月20日15时05分开始给药，2024年02月20日16时09分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年02月20日14时56分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +新增合并用药： +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年2月20日，结束时间：2024年2月20日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年2月20日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年2月20日，结束时间：2024年2月20日，用于研究药物预处理。 +不良事件更新： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月26日，未好转，予以药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +不良事件跟进： +皮疹 1级，开始时间：2024年1月16日，未好转，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,是irAE，非SAE。 +腱鞘炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，结束时间：2024年2月19日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +皮下软组织炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，结束时间：2024年2月19日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +甲状腺球蛋白抗体升高 1级，开始时间：2024年1月2日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年2月7日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +补充记录：2023年11月29日异甘草酸镁注射液，用于治疗肝功能不全，与AE门冬氨酸氨基转移酶升高和丙氨酸氨基转移酶升高有关。 +补充病史： +2024年2月7日，增强CT提示肝左叶血管瘤和左肾上腺增粗，与放射科刘佳莹医生沟通，复阅既往CT，考察其一直存在，遂补充记录病史：肝左叶血管瘤，开始时间：2023年11月17日；左肾上腺增粗，开始时间：2023年11月17日。" +1665462,30,郑**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆囊术后;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;反流性食管炎;肝功能不全;肝血管瘤;高胆红素血症;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃���伴糜烂;十二指肠继发恶性肿瘤;胰腺癌;胰腺恶性肿瘤,2024/2/24 16:01,临时病程记录,"患者今15:51出现腹部疼痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 3毫克 皮下注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1753518,5,丁**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/2/15 12:22,临时病程记录,产妇于2024-2-12 03:43阴道分娩一婴，体重3080g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，会阴I°裂伤，胎盘完整，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程8时10分，第二产程0时33分，第三产程0时7分，总产程8时50分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕40周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/68mmHg，脉搏85次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +225821,85,应**,男,神经内科,胆囊切除术后状态;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑干梗死;脑梗死个人史;脑血管意外;尿路感染;前列腺增生;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病性周围神经病;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/23 16:36,临时病程记录,患者今复查尿液分析提示尿白细胞高，亚硝酸盐阳性，结合患者尿频尿急症状，今加用左氧氟沙星经验性抗感染。动态复查尿液分析及关注尿频尿急症状。 +316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/3/21 0:23,临时病程记录,患者目前羟考酮缓释片10mg q12h镇痛，夜间仍有全身不适，痛苦呻吟，难以入睡，疼痛评分6-7分，告知患者家属使用吗啡有谵妄、呼吸抑制甚至呼吸衰竭导致死亡风险，患者家属表示充分了解，要求使用吗啡镇痛，今予吗啡3mg皮下注射镇痛。 +1552315,16,李**,女,产科,产1次;产后出血;产后贫血;单胎活产;低蛋白血症;甲状腺功能减退;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;胎儿宫内窘迫;铁缺乏;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39周+4天;孕40+周,2024/2/15 0:13,临时病程记录,"回顾患者病史及术前检查，(2024-02-14 11:09)铁蛋白(免疫学检验)：铁蛋白 19.96ng/ml；(2024-02-14 23:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 97g/L↓。目前诊断：产后出血,胎儿宫内窘迫，产后贫血，经急症剖宫产术的分娩，单胎活产，甲状腺功能减退，孕40+周，孕1次，产1次,脐带绕颈1圈，羊水污染I度，铁缺乏" +396144,329,朱**,男,肿瘤科,癌性疼痛;白内障;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;房间隔缺损修补术后;肺恶性肿瘤;腹腔积液;干眼症;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑继发恶性肿瘤;睡眠障碍;心房扑动 射频消融术 不完全性右束支传导阻滞;左侧肾上腺增粗伴结节状影：转移？;左肺恶性肿瘤伴多发转移 IV期,2024/3/10 19:54,临时病程记录,患者诉反酸、烧心，予注射用奥美拉唑钠 60毫克 静脉滴注抑酸护胃治疗，关注患者症状。 +1316538,4,楼**,男,肿瘤科,败血症;肠炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺继发恶性肿瘤;腹膜炎;腹腔积液;腹泻;肝多发占位;肝功能不全;高胆红素血症;高血糖;急性肾功能不全;门静脉瘤栓考虑;脑梗死个人史;频发室早;胃多发溃疡;胸腔积液;右肺腺癌cTxNxM1 IV期;中度贫血;窦性心动过速,2024/2/19 15:09,临时病程记录,患者门脉及下腔静脉内充盈缺损需要考虑癌栓可能性，血栓待排，考虑VTE高危，出血风险高，予物理预防。 +1316538,4,楼**,男,肿瘤科,败血症;肠炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺继发恶性肿瘤;腹膜炎;腹腔积液;腹泻;肝多发占位;肝功能不全;高胆红素血症;高血糖;急性肾功能不全;门静脉瘤栓考虑;脑梗死个人史;频发室早;胃多发溃疡;胸腔积液;右肺腺癌cTxNxM1 IV期;中度贫血;窦性心动过速,2024/2/17 16:13,临时病程记录,患者现考虑肠道感染，遵感染科会诊意见予加用利福昔明2# tid清洁肠道，并加用哌拉西林他唑巴坦针抗感染，动态监测炎性指标及腹部生命体征变化。 +1560606,48,朱**,女,重症医学科,癌性疼痛;肺部感染;肺栓塞;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝衰竭;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;呼吸衰竭;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;肾功能不全;血小板减少;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤,2024/2/28 23:12,临时病程记录,患者朱迎春，49岁中年女性，本次因“确诊胰腺癌1年余，乏力纳差3天” +1759743,4,陈**,男,神经内科,高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森综合征;前列腺增生;软组织感染;肾结石;肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/19 15:19,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)150/77131/75140/70141/72141/72脉搏(次/分)7689808080 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +953433,17,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;腹股沟滑动疝;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/2/28 13:51,临时病程记录,患者体温正常。查体：神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染，右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查无更新；诊断：1.左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）2.胃溃疡 3.腰椎骨折保守治疗后 4.左侧髌骨骨折术后 5.右肾囊肿 6.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类 7.双乳男性乳腺发育 8.肺气肿 9.主动脉及冠状动脉钙化 10.脑缺血灶 11.肝血管瘤 12.肝囊肿 13.左侧肾上腺内支增粗 14.骶管囊肿 15.手癣 脚癣 16.右侧腹股沟疝。患者今日未诉明显不适，体温正常，继续关注生命体征变化，拟明日出院。 +953433,17,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;腹股沟滑动疝;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/2/28 13:44,临时病程记录,患者体温正常。查体：神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染，右手掌多发脱屑（CS 病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃（CS 病史）。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查无更新；诊断：1.左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）2.胃溃疡 3.腰椎骨折保守治疗后 4.左侧髌骨骨折术后 5.右肾囊肿 6.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类 7.双乳男性乳腺发育 8.肺气肿 9.主动脉及冠状动脉钙化 10.脑缺血灶 11.肝血管瘤 12.肝囊肿 13.左侧肾上腺内支增粗 14.骶管囊肿 15.手癣 脚癣 16.右侧腹股沟疝。患者今日未诉明显不适，体温已恢复正常，继续关注生命体征变化。 +28816,169,朱**,男,感染科,白细胞减少;胆囊结石伴胆囊炎;蛋白尿;肺结节;腹腔积液;肝癌射频消融术后;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;高血糖;高血压;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾脏病2期;门脉高压性肠病;脑梗死个人史;脾大;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;胃息肉;血尿;血小板减少;直肠静脉曲张;肿瘤标记物升高,2024/2/19 11:44,临时病程记录,患者拟今日出院，要求带腹腔引流管出院，告知带管出院可能出现引流管脱落、放腹水血压下降等意外情况，告知患者及家属，仍要求带管出院，予签字，告知患者及家属注意事项，请示上级医师后告知注意事项，予办理出院。 +1034893,21,吴**,女,产科,产2次;单胎活产;肺动脉高压;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;肾积水伴结石性肾盂肾炎（已治疗）;心脏房间隔缺损;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/2/14 13:11,临时病程记录, 今晨胎心监护约140次/分，未见明显加速，宫颈探查：宫口开约2cm，先露V=-2，宫缩间隔约5-10分钟，强度中弱。目前诊断：临产，肺动脉高压，心脏房间隔缺损，孕2次，产1次，孕39+周，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，肾积水伴结石性肾盂肾炎（已治疗）。结合患者循环系统疾病史，考虑短时间不能结束分娩，继续阴道试产过程中可能出现心衰、心血意外等可能，建议剖宫产终止妊娠，患者拒绝。予复查心脏超声检查。 +999349,14,李*,男,感染科,胆囊息肉;肺大疱;肝功能不全;肝功能不全;过敏性皮疹;前列腺增生;幽门螺旋杆菌感染;左肾囊肿,2024/2/17 19:43,临时病程记录,患者乏力症状不明显，尿黄明显检查，身上散在丘疹，伴轻度瘙痒，今日检查肝功能转氨酶较前变化不明显，胆红素恢复较好。故给予加用双环醇50mg tid 保肝治疗，黄疸好转故改腺苷蛋氨酸针为片剂。患者嗜酸性细胞升高较明显，过敏性或药物性引起可能性不排除，必要时可给予激素治疗。余治疗同前，如果患者同意可肝穿检查了解肝脏病理，以便进一步指导治疗。 +6344632,3,徐**,男,神经外科,低蛋白血症;高血压;颅内占位性病变;脑胶质瘤;贫血;前列腺钙化灶;前列腺增生;下肢动脉硬化;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/14 11:50,临时病程记录,"患者,男,59岁,因“幻觉伴行走不稳2周，意识模糊2天”于2024-02-14，08:48入院。 +入院情况：体格检查：体温：36.8 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：53 次/分 血压：115/71 mmHg 卧床。全身消瘦，神志模糊，GCS评分E2V1M5，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，四肢肌力不配合。4.辅助检查：(2024-02-13 17:55)行颅脑CT增强检查提示：右侧颞枕叶区域占位，脑外来源肿瘤考虑，孤立性纤维瘤可能，建议MR增强检查。脑干低密度影，建议MR检查。 入院诊断： 1.右侧颅内占位 脑膜瘤？胶质瘤 2.高血压诊疗经过：患者入院前相关检验检查：检验：(2024-02-13 17:33)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 132.44↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 9.28↑；(2024-02-13 17:16)心肌酶谱：肌酸激酶 338U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 47U/L↑，乳酸脱氢酶 373U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑；(2024-02-13 17:13)D二聚体：D-二聚体 3.23mg/L FEU↑；(2024-02-13 16:43)血常规+SAA：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.4%↑，血小板计数 109×10^9/L↓；(2024-02-13 16:41)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.412，校正二氧化碳分压 48.5mmHg↑，校正氧分压 183mmHg↑，总二氧化碳 31.3mmol/L↑，实际碱剩余 5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 29.9mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 29mmol/L↑，氯 111mmol/L↑，葡萄糖 7.2mmol/L↑，标准碱剩余 5.6mmol/L↑。检查：(2024-02-13 17:47)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺下叶局限性膨胀不全。右肺上叶磨玻璃影，两肺纤维灶。气管憩室。附见：肝脏低密度灶，部分伴钙化。左肾低密度灶。(2024-02-13 17:55)行颅脑CT增强检查提示：右侧颞枕叶区域占位，脑外来源肿瘤考虑，孤立性纤维瘤可能，建议MR增强检查。脑干低密度影，建议MR检查。治疗经过：患者入院后脱水等对症处理，排除手术禁忌症后行“幕上深部病变切除术”，手术过程顺利，现患者为加强监护，气管插管转入我科。目前情况：体温：37.0 ℃ 呼吸：12次/分 心率：60 次/分 血压：140/70 mmHg。气管插管接呼吸机辅助通气（A/C模式，氧浓度40%、PEEP 5cmH2O），全身消瘦，神志模糊，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，四肢肌力不配合。 转入诊疗计划:①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者目前气管插管连接呼吸机辅助通气，监测患者氧饱和度；禁食，暂予盐酸万古霉素1g q12h抗感染、丙戊酸钠预防癫痫、氨溴索化痰、护胃等对症治疗。④、待病情稳定后建议转至专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，暂予物理预防；" +955032,10,张**,男,神经外科,大脑后动脉狭窄;大脑中动脉狭窄;低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑梗死后遗症;脑血管意外,2024/2/14 20:06,临时病程记录,患者神志好转，一般生命体征无异常波动。右侧上下肢肌力较左侧差。呼吸锻炼后监测患者自主呼吸节律规则，氧合稳定。予以拔出气管插管。改鼻导管吸氧。密切监测病情变化。 +1448485,28,吴**,男,儿科,代谢性酸中毒;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;轮状病毒性肠炎;胃肠炎,2024/2/14 19:00,临时病程记录,辅检回示：(2024-02-14 12:10)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)：校正血液酸碱度 7.264↓，校正二氧化碳分压 33.4mmHg↓，实际碱剩余 -11.1mmol/L，实际碳酸氢根浓度 14.6mmol/L，全血乳酸 2.3mmol/L↑；患儿我院急诊夜间完善血气分析示代谢性酸中毒，急诊予以补液纠酸后入院复查血气，仍提示明显代谢性酸中毒，故今继续予以纠酸对症，动态监测血气分析。 +6344708,3,吴**,男,重症医学科,创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;代谢性酸中毒;肺部感染;高钾血症;高钠血症;开放性颅脑损伤特重型;颅骨骨折;脑挫伤;脑脊液耳漏;脑疝;外伤;中枢性呼吸衰竭,2024/2/17 23:07,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，心跳呼吸骤停，反复心肺复苏心跳难以恢复，今2024-2-17 23:00患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +6344708,3,吴**,男,重症医学科,创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;代谢性酸中毒;肺部感染;高钾血症;高钠血症;开放性颅脑损伤特重型;颅骨骨折;脑挫伤;脑脊液耳漏;脑疝;外伤;中枢性呼吸衰竭,2024/2/14 18:06,临时病程记录,"患者因“高坠致意识不清1小时余”入院，入院后排除禁忌后急诊行右侧急性硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术，辅以抗生素感染、深静脉血栓等并发症。现患者“颅内血肿清除术(右),颅骨去骨瓣减压术(右),”术后，气管插管转入我科行进一步治疗。入科查体：体温：36.5 ℃ 呼吸：16 次/分 脉搏：80次/分 血压：165/ 72mmHg。神志深昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔直径约7.0mm，对光反射固定，头后枕部头皮下引流管固定在位，无明显渗血、渗液，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力肌张力查体不能配合，双侧巴氏征未引出。目前诊断：特重型开放性颅脑损伤：右侧额颞顶枕急性硬膜下血肿，脑疝，右侧额颞叶脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，脑脊液耳漏。转入诊疗计划:①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者目前气管插管连接呼吸机辅助通气，监测患者氧饱和度；禁食，暂予头孢呋辛钠1.5g q8h抗感染、丙戊酸钠预防癫痫、甘露醇脱水、降颅压等对症治疗。④、待病情稳定后建议转至专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，暂予物理预防；" +6344719,2,李**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/22 9:57,临时病程记录,患儿查(2024-02-21 10:55)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.9×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 31.9%↓，血红蛋白测定 159g/L↓，血小板计数 246×10^9/L，C反应蛋白 0.4mg/L，未提示明显细菌感染；(2024-02-21 11:41)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 174.2μmol/L↑，C反应蛋白 0.5mg/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 6U/L未提示明显肝肾功能异常，黄疸较前好转；(2024-02-21 11:41)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L，未提示心肌损害。患儿目前黄疸稳定，吃奶可，生命体征平稳，今予出院，门诊随诊。 +1531388,35,朱**,男,儿科,肺炎;急性支气管肺炎,2024/2/17 17:52,临时病程记录,72小时PPD：局部小硬结直径7mm，皮肤稍红，无皮肤破溃，结果+。 +707119,19,楼**,女,泌尿外科,肝囊肿;肾囊肿;肾上腺血管瘤;肾上腺肿物;子宫肌瘤,2024/2/26 19:12,临时病程记录,(2024-02-26 15:06)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：血管瘤。 +1674896,17,冯**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸衰竭;尿布皮炎;先天性甲状腺功能减退症;腺病毒感染;哮喘性肺炎;重症肺炎,2024/2/18 22:57,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，体温稳定，鼻导管吸氧下血氧饱和度监测在正常范围，查体：睡眠中，呼吸稍促，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及明显杂音。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化，及时对症处理。 +1674896,17,冯**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸衰竭;尿布皮炎;先天性甲状腺功能减退症;腺病毒感染;哮喘性肺炎;重症肺炎,2024/2/17 0:14,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，体温稳定，仍有喘息，较日间稍缓解，鼻导管吸氧下血氧饱和度监测在正常范围，���体：睡眠中，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸稍促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音及少许中粗湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及明显杂音，腹软，脐部未扪及明显包块，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，肛周皮肤红，部分可见破溃，无流脓。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化，及时对症处理。 +1674896,17,冯**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸衰竭;尿布皮炎;先天性甲状腺功能减退症;腺病毒感染;哮喘性肺炎;重症肺炎,2024/2/15 22:08,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿睡眠中，体温稳定，家长自诉咳嗽气喘好好转，有痰不易咳出，鼻导管吸氧下血氧饱和度监测在正常范围，查体：睡眠中，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音及少许中粗湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及明显杂音，腹软，脐部未扪及明显包块，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，肛周皮肤红，部分可见破溃，无流脓。夜间继续密切监测患儿经皮血氧饱和度、呼吸、心率等及病情变化，及时对症处理。 +1674896,17,冯**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸衰竭;尿布皮炎;先天性甲状腺功能减退症;腺病毒感染;哮喘性肺炎;重症肺炎,2024/2/14 22:02,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，体温稳定，喘息明显，查体：睡眠中，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音及少许中粗湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及明显杂音，腹软，脐部未扪及明显包块，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，肛周皮肤红，部分可见破溃，无流脓。夜间继续密切监测患儿经皮血氧饱和度、呼吸、心率等及病情变化，及时对症处理。 +1557447,9,R**************,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;妊娠合并肥胖;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/16 13:24,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1557447,9,R**************,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;妊娠合并肥胖;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/16 12:49,临时病程记录,产妇于2024-02-15 06:52阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3290g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/6。产程经过顺利，第一产程3时40分，第二产程0时12分，第三产程0时23分，总产程4时15分。产时失血150ml。产后诊断：头位顺产，妊娠合并肥胖，孕4次，产3次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4. +788233,40,吴*,女,儿科,肺炎;急性肺炎;脓毒血症,2024/2/17 20:19,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +6344762,3,王**,女,消化内科,低蛋白血症;腹腔积液;腹痛;腹痛：脾虚湿阻证;急性重症胰腺炎;急性重症胰腺炎;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/22 22:14,临时病程记录,患者诉腰背部疼痛明显，无腹痛，予以盐酸曲马多注射液止痛治疗，关注患者疼痛变化情况。 +1517350,27,王**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;二尖瓣反流;肝功能不全;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;脑梗塞;前列腺增生;三尖瓣反流;肾功能不全;肾囊肿;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;抑郁状态;意识模糊;胫前动脉狭窄,2024/2/15 10:45,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（左股）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1517350,27,王**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;二尖瓣反流;肝功能不全;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性��脏病;慢性阻塞性肺病;脑梗塞;前列腺增生;三尖瓣反流;肾功能不全;肾囊肿;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;抑郁状态;意识模糊;胫前动脉狭窄,2024/2/14 23:22,临时病程记录,患者老年男性因“突发意识模糊1小时”入院。患者1小时前无明显诱因突然出现意识模糊，无法交流，无四肢抽搐，无恶心呕吐，无发热寒战，立即紧急送来我院急诊，予以行颈部CTA（2024-02-14 本院）示：左侧颈总动脉末端混合斑块，管腔中度狭窄；右侧颈总动脉中部及末端钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧颈内动脉混合、钙化斑块，管腔轻度狭窄；右侧颈内动脉C6段钙化斑块，管腔轻度狭窄。附见：左侧大脑中动脉闭塞。立即予以溶栓治疗。急诊静脉麻醉下行“经皮颅内动脉取栓术+脑血管造影术”，术后转入我科。查体：神志模糊，GCS4+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，口角稍右偏，颈软，四肢肌力无法配合，可见不自主活动，右侧稍弱，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，右侧Babinski征（+），左侧病理征阴性。入院后查肌钙蛋白升高，心电图下壁ST段较前稍抬高，心超提示左室弥漫性运动减弱，LVEF 37%，患者目前脑梗失语状态，无法描述不适，无胸闷、胸痛肢体语言；目前肌钙蛋白升高考虑：急性心梗？脑心综合征？心衰？与家属沟通冠脉造影，家属同意，予急诊冠脉造影明确冠脉病变；造影提示：前降支中度狭窄，回旋支远段重度狭窄，右冠中度狭窄；未见斑块破裂影及血栓影(具体见手术记录)。目前考虑：1、左侧大脑中动脉栓塞 急性脑梗死 2、心功能不全 心功能II-III级 3、二尖瓣中大量反流 三尖瓣中等量反流 4、胸腔积液 5、慢性阻塞性肺病 6、肝功能不全 7、肾功能不全 8、肝血管瘤 9、肾囊肿 10、前列腺增生 11、双侧胫前动脉狭窄 12.冠心病 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、暂予调脂，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +1517350,27,王**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;二尖瓣反流;肝功能不全;肝血管瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;脑梗塞;前列腺增生;三尖瓣反流;肾功能不全;肾囊肿;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;抑郁状态;意识模糊;胫前动脉狭窄,2024/2/14 22:06,临时病程记录,患者老年男性因“突发意识模糊1小时”入院。患者1小时前无明显诱因突然出现意识模糊，无法交流，无四肢抽搐，无恶心呕吐，无发热寒战，立即紧急送来我院急诊，予以行颈部CTA（2024-02-14 本院）示：左侧颈总动脉末端混合斑块，管腔中度狭窄；右侧颈总动脉中部及末端钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧颈内动脉混合、钙化斑块，管腔轻度狭窄；右侧颈内动脉C6段钙化斑块，管腔轻度狭窄。附见：左侧大脑中动脉闭塞。立即予以溶栓治疗。急诊静脉麻醉下行“经皮颅内动脉取栓术+脑血管造影术”，术后转入我科。查体：神志模糊，GCS4+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，口角稍右偏，颈软，四肢肌力无法配合，可见不自主活动，右侧稍弱，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，右侧Babinski征（+），左侧病理征阴性。目前考虑：1、左侧大脑中动脉栓塞 急性脑梗死 2、心功能不全 心功能II-III级 3、二尖瓣中大量反流 三尖瓣中等量反流 4、胸腔积液 5、慢性阻塞性肺病 6、肝功能不全 7、肾功能不全 8、肝血管瘤 9、肾囊肿 10、前列腺增生 11、双侧胫前动脉狭窄入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、暂予调脂，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +824432,31,姜**,女,产科,A胎脐带真结;产1次;肝功能不全（已好转）;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并轻度贫血;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;胎盘早剥(已排除）;先兆早产;孕1次;孕34+周;早产;早产儿;中度贫血,2024/3/7 11:03,临时病程记录,夜查房，床边查看患者，孕妇自觉下腹部疼痛感，��续性，宫底可触及宫缩，立即行宫缩监护提示宫缩不规则，强度较强，遂予安宝静滴抑制宫缩治疗，半小时评估患者，必要时予其他保胎药物。 +1758094,3,戴**,女,神经外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈内动脉狭窄脑梗死;脑动脉硬化;脑梗死后遗症;脑血管意外;糖尿病,2024/2/15 7:46,临时病程记录,"患者老年女性，因“言语不能伴左侧肢体无力2天，加重半天”入院。患者2天前无明显诱因出现言语不能，左侧肢体乏力，有头晕头痛，伴有胸闷、胸痛。半天前家属发现上述症状加重，左上肢屈曲僵硬活动困难，伴疼痛，来院急诊予以行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-14 本院）示：两侧颈总动脉、颈内动脉及两侧椎动脉非钙化斑块及混合斑块形成，两侧颈内动脉虹吸部局部少许钙化，管腔轻度狭窄。脑动脉硬化,左大脑前动脉、左大脑中动脉及两侧大脑后动脉非钙化斑块，管腔轻度狭窄。颅脑MRI提示右侧额顶叶散在新发脑梗死。急诊局部浸润麻醉下行“颈动脉支架经皮置入术,脑动脉造影术”，术后转入我科。查体：神志模糊，GCS3+1+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力、听力粗测正常，额纹对称，伸舌居中，颈软，左上肢肌力II级，左下肢III级，右侧肌力V级，左上肢肌张力亢进，其余肢体肌张力正常，双侧浅感觉对称，左上肢腱反射亢进，左侧病理征(+)，右侧(-)。目前考虑：1.右侧颈内动脉重度狭窄 脑动脉多发硬化伴狭窄 急性脑梗死 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病 PCI术后 5.脑梗死后遗症期。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、术后6小时复查头颅CT，监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、暂予抗血小板，调脂，控制血压、血糖；抑酸护胃、化痰、适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。" +1050430,20,吴**,女,放射科,代谢性酸中毒;肺癌;肝癌破裂出血;肝肾综合征;高钾血症;高血压;高脂血症;急性肾损伤;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;头晕,2024/2/15 8:10,临时病程记录,"患者因头晕行走不稳致摔伤，右上肢及右肋区压痛，右上肢乏力，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，现为进一步诊治，急诊拟“头晕”留抢.行右肱骨正侧位检查提示：右肩关节脱位。全腹部CT增强检查提示：肝S4段恶性占位，伴活动性出血，肿瘤破裂考虑，伴肝周、盆腔积液，请结合临床。两肾结石。两肾周围渗出性改变。附见：肝右叶占位。急诊予降钾、补液、抗感染、备血等对症支持治疗。骨科行肩关节脱位的复位。并请放射科会诊后急诊行肝动脉栓塞术,肝动脉造影。动脉造影见右肝结节状异常染色，可见造影剂外溢，然后使用微导管超选至右肝动脉，注入100-300uM 栓塞微球1支。术中患者心率低，最低45次/分。术后送入ICU进一步支持治疗。患者入科时神志清，精神软，自诉腹胀伴恶心呕吐不适。心率46次/分，呈窦性心动过缓，阵法交界心律。腹部膨隆，腹软。动脉血气示：血液酸碱度7.213，二氧化碳分压28.2mmHg，氧分压143mmHg，实际碳酸氢根浓度11.4mmol/L，钾(POCT)6.8mmol/L，钠(POCT)138mmol/L。目前诊断：1.肝恶性肿瘤破裂出血；2.急性肾损伤 高钾血症 代谢性酸中毒 肝肾综合征？；3.右肩关节脱位（复位后）；4.右肺癌术后；5.高血压；6.糖尿病 糖尿病性视网膜病变；7.高脂血症。入院后请示李珉主任医师示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、引流管引流量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等，送检相关培养；③、暂禁食，积极降钾、碳酸氢钠纠酸，补充白蛋白，护胃预防应激性溃疡，化痰以及维持电解质平衡等治疗。必要时随时行床旁CRRT治疗；④、预计在我科住院3-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转普外科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，出血高危，拟行药物及物理预防；⑥、暂不需请康复科及营养科会诊；⑦、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6344776,3,金**,女,康复医学科,肺部感染;甲状腺结节;颈内动脉瘤;脑梗死;脑积水;脑血管意外;偏瘫;吞咽困难;血肿瘤标志物升高;抑郁状态;椎动脉狭窄,2024/2/15 10:52,临时病程记录,神清，精神软，思睡，轻度构音障碍，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见自发眼震。左侧中枢性面舌瘫。四肢肌力5级，肌张���正常，双侧腱反射对称引出。双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阴性。左侧指鼻不稳准，跟膝胫试验完成可，脑膜刺激征阴性。患者家属诉患者近期有咳嗽咳痰，我院肺部CT提示炎症改变，CRP升高，考虑肺部感染，今予★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，关注患者体温、咳嗽咳痰变化。 +1088952,31,郦*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/2/19 10:26,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1088952,31,郦*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/2/16 10:21,临时病程记录,产妇于2024-02-15 14:20阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2830g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，钙化点少。产程经过顺利，第一产程5时45分，第二产程0时35分，第三产程0时10分，总产程6时30分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，妊娠期糖尿病，孕39+周，孕2次，产1次，铁缺乏，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/69mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +96106,25,余**,女,肿瘤科,白细胞减少;乳腺恶性肿瘤;手术后恶性肿瘤化学治疗;左乳癌保乳术后 pT1cN0M0,2024/2/27 23:38,临时病程记录,患者今日行白蛋白紫杉醇180mg d8化疗，过程顺利，无明显不适。 +104647,41,刘**,女,骨科,动脉粥样硬化;二尖瓣反流;肺结节;高血压;骨质疏松;三尖瓣反流;支气管炎;桡骨骨折;桡骨骨折,2024/2/22 14:46,临时病程记录,"年龄 66岁，身高:155 cm，体重65.2 kg。于2024年2月21日10时12分开普罗力处方。2024年2月21日10时17分研究者黄乐怡向受试者及家属详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者及家属于2024年2月21日10时40分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月19日诊断为骨质疏松症。2008年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月21日10时54分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096345。2024年2月21日11时37分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +骨质疏松症：2024.2.19起，2024.2.15起维生素D滴剂400单位 口服 qd； +高血压：2014年起，2020年起氯沙坦钾片50mg口服qd，2022年起盐酸乐卡地平片10mg口服qd，2024.2.21盐酸乌拉地尔注射液25mg静脉注射once； +残冠：2023.7.12-2023.8.30，2023.8.23-2023.8.28阿莫西林胶囊0.25g口服tid，2023.8.23-2023.8.28布洛芬片0.2g口服qd ； +急性上呼吸道感染：2023.10.21-2023.10.25，2023.10.21-2023.10.23复方氨酚烷胺颗粒1包 口服 bid，2023.10.21-2023.10.24复方氢溴酸右美沙芬糖浆 10ml口服tid； +右侧桡骨远端骨折：2024.2.6起，2024.2.20行桡骨骨折切开复位钢板内固定术，2024.2.6起塞来昔布胶囊0.2g口服qd，2024.2.6起地奥司明片0.45g口服bid； +桡骨骨折切开复位钢板内固定术术后用药： +2024.2.20-2024.2.21注射用头孢唑林钠1g静滴q8h（预防感染），2024.2.20凝血酶散10000单位 外用 once（促进创口愈合），2024.2.20外用重组人酸性成纤维细胞生长因子50000单位 外用 once（促进创口愈合），2024.2.20起乳酸钠林格注射液500ml静滴qd（调节体液、电解质），2024.2.20起氟比洛芬酯��射液50mg静滴q12h（镇痛），2024.2.20地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉注射once（预防发炎） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，链霉素过敏、破伤风抗毒素过敏" +1268147,8,吴**,男,肿瘤科,肝门胆管癌术后;肝术后;高血压;脑梗死个人史;肾囊肿;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/2/15 15:38,临时病程记录,入院完善检查，血常规：白细胞计数 12.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 8.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 328×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；B型尿钠肽 48.6pg/ml；生化：超敏C反应蛋白 5.6mg/L↑，估计肾小球滤过率 73ml/min・1.73m2↓；凝血功能：D-二聚体 7.25mg/L FEU↑；尿液分析：白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 ±↑，白细胞 41/μL↑，上皮细胞 7/μL↑；肿瘤标志物：糖链抗原19-9 267.95U/ml↑，糖链抗原24-2 42.42U/ml↑，糖链抗原125 47.9U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.7ng/ml↑。排除禁忌后，2024-02-15予第2周期d1化疗，具体为：吉西他滨 1.0g，辅以止吐等，现患者化疗结束，无明显不适，今要求出院，予以办理。 +10325,67,陈**,女,脊柱外科,骨质疏松;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5、L5/S1）,2024/2/19 18:42,临时病程记录,"年龄 76岁，身高:149 cm，体重45 kg。于2024年2月19日08时32分开普罗力处方。2024年2月19日11时07分研究者黄乐怡向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者于2024年2月19日11时30分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月1日诊断为骨质疏松症。1998年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月19日11时32分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096338。2024年2月19日12时51分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +骨质疏松：2024.2.1起，2024.2.16起阿法骨化醇软胶囊0.25ug口服qd，2024.2.16起碳酸钙D3片600mg口服qd， +腰椎间盘突出：2024.2.1起， +坐骨神经痛：2024.2.1起，2024.2.15起硫酸氨基葡萄糖胶囊0.314g口服tid +腰椎管狭窄：2024.2.1起，2024.2.16行椎管扩大减压术，2024.2.16丁丙诺啡透皮贴膏5mg外用once； +肩关节痛：2023年起，2023.9.23-2023.9.28消痛贴膏1.2g外用qd，2023.9.23-2023.9.26云南白药气雾剂 1g外用tid，2023.9.23苯扎氯铵贴 1贴 外用 once，2023.10.4-2023.10.9神农镇痛膏1贴 外用 qd，2023.10.10-2023.10.15消痛贴膏1.2g外用qd，2023.11.10-2023.11.20神农镇痛膏1贴 外用 qd， +便秘：2023.9.23-2023.9.24，2023.9.23开塞露20ml纳肛 once，2024.1.12-2024.1.16神农镇痛膏1贴 外用 qd， +便秘：2023.10.10-2023.10.19，2023.10.10-2023.10.19麻仁丸6g口服qd +便秘：2024.2.16-2024.2.18，2024.2.17开塞露40ml 塞肛门once，2024.2.17乳果糖口服溶液15ml口服once； +胃炎：2023.10.4起,2023.10.4-2023.10.10肠炎宁颗粒10g口服tid，2024.1.12-2024.1.25奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服bid； +急性上呼吸道感染：2023.10.4-2023.10.15,2023.10.4-2023.10.15复方氨酚烷胺胶囊1粒 口服 bid； +急性上呼吸道感染：2023.11.10-2023.11.25,2023.11.10-2023.11.21复方氨酚烷胺胶囊1粒 口服 bid，2023.11.16-2023.11.20芙朴感冒颗粒 10mg口服bid， +急性上呼吸道感染：2023.12.20-2023.12.31,2023.12.20-2023.12.31复方氨酚烷胺胶囊1粒 口服 bid； +2023.9.23-2023.10月碳酸钙D3片1.5g口服qd（补钙） +2024.2.15-2024.2.17注射用头孢唑林钠1g静滴q8h（预防感染） +椎管扩大减压术术后用药： +2024.2.16乳酸钠林格注射液1500ml静滴once（补液调节电解质） +2024.2.16起艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg口服qd（预防胃粘膜损伤） +2024.2.17起腺苷钴胺片0.5mg口服tid（术后补血） +2024.2.17-2024.2.18羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静滴qd（预防血容量不足） +2024.2.17起氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射q12h（镇痛） +2024.2.16-2024.2.18注射用脂溶性维生素(Ⅱ)/注射用水溶性维生素组合包装1包 静滴 每日16时（补充维生素） +2024.2.16外用牛碱性成纤维细胞生长因子35000单位 外用 once（促进伤口愈合） +2024.2.19起注射用头孢唑林钠1g静���q8h（抗感染） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史，近半年无骨折史" +1280093,27,衡**,女,产科,产1次;宫颈息肉;妊娠合并宫颈息肉;铁缺乏;孕22+周;孕2次,2024/2/17 9:53,临时病程记录,常规消毒会阴后予取出阴道内填塞纱布1块，检查宫颈无明显出血，予再次消毒宫颈及阴道后结束操作，患者无不适，安返病房，关注阴道流血情况。 +1757739,3,朱**,男,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;低蛋白血症;低钙血症;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肺气肿;肺腺癌;肝功能不全;骨继发恶性肿瘤;脑继发恶性肿瘤,2024/2/23 12:08,临时病程记录," 骨骼ECT提示广泛骨转移（颅骨、双侧肩关节、双侧肩胛骨、双侧肱骨上段、胸骨、双侧多根肋骨、颈胸腰骶多个椎体、骨盆诸骨、双侧股骨上段），返回艾德基因检查（24.2.22）TP53 CCND阳性，无EGFR ALK ROS1 等驱动基因突变，PDL1 TPS 2%,结合院外住院检查，目前诊断：患者左肺腺癌cTxN3（锁骨上）M1c（广泛骨、脑等）IVB期 pdl-1 2% EGFR ALK ROS1阴性 癌性疼痛。已向家属告知病情，目前恶性肿瘤晚期，有脑水肿、恶心呕吐、颅内高压癫痫、脑疝、心跳呼吸骤停发生可能，骨转移瘤，尤其股骨及椎体转移，有病理性骨折、截瘫可能。根据NCCN CSCO 指南推荐，建议培美+铂类+免疫检测点抑制剂联合治疗，如拒绝化疗，可单药帕博利珠单抗或阿特利珠单抗治疗。已向家属详细告知病情、治疗选择。并联系我科行临床试验筛查。患者升高162cm 体重 43kg 体表面积 1.3857，家属要求选择化疗+免疫，予以培美曲塞 0.6 d1+顺铂 30mg d1-3 ，免疫检查点抑制剂，待家属商榷。 " +1612790,47,周**,女,血液内科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;精神障碍;淋巴瘤;弥漫大B细胞淋巴瘤;脑梗死个人史;糖尿病;脂肪肝;中枢神经系统肿瘤;重复肾;子宫切除术后状态;癫痫;癫痫部分性发作,2024/2/27 20:50,临时病程记录,患者基础有癫痫病史，合并淋巴瘤中枢浸润，今17:20左右出现双眼凝视，口角白沫，持续3分钟左右恢复，伴氧饱和度下降最低值84%，后出现昏迷-觉醒交替，每次昏迷约5-6分钟，觉醒1分钟左右，昏迷发作时双侧瞳孔针尖样大小，无四肢抽搐，心率、血压、呼吸尚稳定，鼻导管5升/分吸氧下，氧饱和度逐渐上升稳定。查体双侧巴氏征阳性。请神经内科、重症医学科会诊，患者家属拒绝至重症医学科治疗，要求病房抗癫痫、镇静药物治疗，告知抗癫痫、镇静药物有呼吸抑制风险，可能发生心跳呼吸骤停，患者及家属仍坚持在我科病房药物治疗，拒绝心肺复苏、气管插管等有创抢救措施。避免药物影响，明早左氧氟沙星片丢弃，调整为头孢呋辛酯片0.25g bid口服抗感染治疗。 +1636612,21,黄**,女,产科,产3次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕3次;孕40+周,2024/2/23 14:27,临时病程记录,孕妇今予缩宫素静滴催产，现宫缩间隔2-3分钟，持续25秒，阴道检查宫颈基本完全消退，宫口未开，先露-3，胎心150次/分。未临产，今予停缩宫素夜间休息，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +1636612,21,黄**,女,产科,产3次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕3次;孕40+周,2024/2/23 14:23,临时病程记录,孕妇今予缩宫素静滴行OCT检查阴性，现宫缩间隔4-5分钟，持续55秒，阴道检查宫颈消退80%，宫口未开，先露-3，胎心150次/分。未临产，今予停缩宫素夜间休息，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +1636612,21,黄**,女,产科,产3次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕3次;孕40+周,2024/2/19 16:56,临时病程记录,产妇于2024-02-17 19:24阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3400g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎儿娩出后一阵阴道流血，约300ml，予胎盘人工剥离，粗糙。产程经过顺利，第一产程3时34分，第二产程0时10分，第三产程0时16分，总产程4时0分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水偏少，孕3次，产3次，孕40+周，高龄经产妇，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，手剥胎盘，予头孢唑林1g静滴一次预防感染，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1374754,67,尚**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;低蛋白血症;低蛋白血症;低置胎盘;高龄经产妇;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;念珠菌性阴道炎;念珠菌性阴道炎;脐带绕颈1圈;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘植入不伴出血;孕38+周;孕8次;支原体肺炎;支原体性肺炎,2024/2/28 12:18,临时病程记录,目前血库血源紧缺，无法输血，现继续予补铁支持治疗，嘱富铁富蛋白饮食。继续关注产后恢复情况及不适主诉。 +1374754,67,尚**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;低蛋白血症;低蛋白血症;低置胎盘;高龄经产妇;高龄经产妇;经选择性剖宫产术的分娩;念珠菌性阴道炎;念珠菌性阴道炎;脐带绕颈1圈;妊娠合并中度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;胎盘植入不伴出血;孕38+周;孕8次;支原体肺炎;支原体性肺炎,2024/2/19 19:22,临时病程记录, 患者取膀胱截石位，常规外阴消毒后顺利取出宫腔引流管1根及阴道纱布1块，消毒阴道、穹窿，见宫颈创面无活动性出血，留取宫腔分泌物培养。嘱患者注意阴道流血情况，如阴道流血量多及时告知医护人员。 +1719059,5,徐**,女,普外科,低蛋白血症;多发软组织感染;肺部感染;肺结节;甲状腺结节;皮下肿物;胸椎压缩性骨折;主动脉硬化;左颈肩部多发脓肿;左下肢静脉血栓形成,2024/2/26 9:06,临时病程记录,现患者病情趋于稳定，患者家属考虑后决定回当地医院治疗，告知患者家属患者呼吸状况差，转运途中可能出现氧合难以维持，感染症状可能加重，导致呼吸衰竭、感染性休克、急性心衰、恶性心律失常、多器官功能衰竭、心脏骤停甚至死亡等情况发生，或转运途中患者状况恶化，需及时就近治疗。与家属沟通病情风险及注意事项，患者及家属表示知情同意，今予安排出院，特此签字后证明： +6344797,2,陈**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;恶性胸腔积液;肺癌伴转移;肺部阴影;肝囊肿;高血压;淋巴结继发恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;乙肝,2024/2/23 16:44,临时病程记录,患者目前肺癌伴转移诊断明确，胸水脱落细胞学检查（液基）检查提示：（胸水液基细胞学检查）找到低分化癌细胞。合并恶性胸腔积液。患者目前已送检基因检测，待检测结果回报确定后续治疗方案。现患者胸引管近2日无胸水引出，与患者家属充分沟通病情，根据《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023版）》，可选择顺铂或贝伐珠单抗局部注射抗肿瘤治疗，告知患者药物利弊后，患者家属同意贝伐珠单抗100mg 胸腔注射，关注患者病情变化。 +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/26 16:06,临时病程记录,患者炎症指标有高趋势，结合肺部影像学表现，考虑目前抗感染方案效果不佳。今日停用哌拉西林钠他唑巴坦钠。改为头孢哌酮钠舒巴坦钠针2.0静滴q6h。持续监测培养结果及药敏。 +6344779,3,黄**,男,心胸外科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;咯血;心功能不全,2024/2/15 18:25,临时病程记录,患者，男，68岁，因“反复胸闷2天”入院。患者2天前出现胸闷，位于心前区及胸骨下段，有气促，有咳嗽咳痰，痰中带血，自诉有发热，具体体温不详。上述症状反复发作，遂至我院就诊，查肺部CT：右肺炎症，建议治疗后复查。心电图：1.窦性心动过速2.前间壁异常Q波，请结合临床3.左心室高电压（RV5=2.808 mV）4.侧壁ST段压低，伴T波改变。肌钙蛋白升高。考虑肺部感染。予抗感染治疗。复查肌钙蛋白进行性升高，急性心肌梗死不能排除，予双联抗血小板，行急诊冠脉造影检查。体格检查：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-02-15 01:39)行胸部CT平扫检查提示：右肺炎症，建议治疗后复查。两肺小叶间隔增厚，肺水肿考虑。右主支气管内痰栓考虑。冠脉钙化。右侧胸腔少量积液。附见：肝脏低密度灶。T12椎体稍变扁。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-02-15 02:43)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.前间壁异常Q波，请结合临床； ；3.左心室高电压（RV5=2.808 mV）； ；4.侧壁ST段压低，伴T波改变。(2024-02-15 03:06)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左心增大，左室收缩功能减低，左室壁节段性运动异常；心包未见明显积液。(2024-02-15 06:29)行胸主动脉(支气管动脉)CTA检查提示：左侧支气管动脉一支，开口位于降主动脉T5水平。右侧支气管动脉两支，分别开口位于降主动脉T5及T5/6椎间隙水平，管腔稍增粗。附见：两肺炎症。肝脏低密度灶。(2024-02-15 02:29)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 322U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 32U/L↑；(2024-02-15 02:35)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.431ng/ml↑↑；诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.肺部感染 3.咯血。诊疗计划：1.检查计划：完善相关检查，如三大常规，生化，心肌酶谱、肌钙蛋白，心超，动态心电图，心电图等检查；2.治疗计划：暂予阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板，他汀调脂稳定斑块，哌拉西林他唑巴坦抗感染，行急诊冠脉造影检查；3.预期治疗结果：胸闷缓解，肺部感染控制；4.预期住院天数：4-7天；5.预期费用：1.5-3万元；6.转诊或出院计划：胸闷缓解，肺部感染控制，病情稳定后出院。 +6344109,3,俞**,女,神经外科,肺部感染;后交通动脉瘤;颅内动脉瘤;脉络膜前动脉瘤;泌尿系结石;输尿管支架置入术后,2024/3/5 14:08,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行左侧输尿管支架取出术，可见支架1枚，膀胱内尿液浑浊明显，黏膜红肿改变，取出顺利，术后安返病房。 +6344109,3,俞**,女,神经外科,肺部感染;后交通动脉瘤;颅内动脉瘤;脉络膜前动脉瘤;泌尿系结石;输尿管支架置入术后,2024/2/16 10:28,临时病程记录,"患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：右侧颈内动脉C1远端段可见一9*20mm梭形膨大,右侧脉络前动脉微小动脉瘤，大小约：2.2*2.2mm,瘤颈宽约2.4mm。右侧后交通动脉瘤，大小约：1.3*2.7mm，瘤颈宽约：2.6mm。左侧颈动脉造影示：左侧后交通动脉瘤，大小约：3.6*5mm，瘤颈宽约：5mm。双侧椎动脉造影：未见异常。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫穿刺点。 " +780459,4,童**,男,心血管内科,反流性食管炎;肝囊肿;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;胃间质瘤;胸闷;脂肪肝,2024/2/15 15:12,临时病程记录,患者诉今半年排便性质改变，便秘及腹泻反复交替，伴有餐后剑突下疼痛，予以完善胃肠镜检查、腹部超声。 +785111,11,毛**,男,神经内科,胆囊息肉;反射性晕厥;肺结节;颈动脉硬化;前列腺增生;肾囊肿;意识丧失,2024/2/16 9:39,临时病程记录,"卧立位血压测量(mmHg) + 卧位 立位（0min） 1min 3min 5min +收缩压 120 107 109 111 114 +舒张压 79 74 79 84 78 +心率 77 95 86 85 85 +结果阴性 " +192830,29,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;胎盘粘连;孕1次;孕34+周;孕37周,2024/2/23 15:55,临时病程记录,产妇术后宫腔引流液不多，现术后第一天，阴道流血少，可予取出宫腔引流管。今常规消毒会阴后注射器抽出气管导管气囊内气体，完整取出宫腔气管导管，检查完整，按压宫底出血少，予结束操作。关注产妇体温、阴道流血情况。 +1392680,3,丁**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;白细胞减少;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;肺炎支原体性肺炎考虑;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）;呼吸困难;慢性阻塞性肺疾病;下肢静脉血栓形成;新型冠状病毒感染;血小板减少;重症肺炎,2024/2/23 16:19,临时病程记录, 患者此次新冠感染病程较长，测新冠核酸仍阳性，与家属沟通病情，患者家属较焦虑，希望调整药物方案。建议尝试莫诺拉韦，我院无此药，患者家属至外地购买带来医院。予停用奈玛特韦片/利托那韦片，调整为莫诺拉韦胶囊 0.2g*1X1/0.8G 口服 12小时一次（自备药）。 +240270,6,徐**,女,骨科,肺炎;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉血栓形成;腰椎间盘突出;坐骨结节囊肿;坐骨周围疼痛,2024/2/19 19:03,临时病程记录,"年龄 80岁，身高:156 cm，体重52 kg。于2024年2月19日16时35分开普罗力处方。2024年2月19日17时35分研究者黄乐怡向受试者详细介绍了安进生物技��咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者于2024年2月19日18时00分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月15日诊断为骨质疏松症。1992年绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月19日18时05分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096340。2024年2月19日19时00分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +腰椎间盘突出：2024.2.17起，未予治疗； +颈动脉硬化伴多发斑块形成：2024.2.16起，未予治疗； +坐骨结节疼痛：2024.2.11起，2024.2.16洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用once，2024.2.15起氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射bid，2024.2.15丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用once，2024.2.15-2024.2.19氨酚双氢可待因片（500mg/10mg）1片 口服tid，2024.2.15起盐酸乙哌立松片50mg口服tid， +骨质疏松症：2024.2.15起，2024.2.16起碳酸钙D3片600mg口服qd，2024.2.18起维生素D2软胶囊10ug口服qd，2024.2.18起鲑降钙素鼻喷雾剂1喷 鼻内qd； +肺炎：2024.1月起，2024.2.6-2024.2.16莫西沙星片400mg口服qd，2024.2.6予卡介菌纯蛋白衍生物1ml静滴once，2024.2.17左氧氟沙星氯化钠注射液100ml静滴once，2024.2.18起左氧氟沙星片0.5g口服qd， +2024.2.15-2024.2.17吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg氧气雾化吸入tid，2024.2.15-2024.2.17吸入用布地奈德混悬液1mg氧气雾化吸入tid，2024.2.15-2024.2.17吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg氧气雾化吸入tid； +2024.2.16起达肝素钠注射液5000单位 皮下注射 qd（预防血栓） +2024.2.15起氯化钾缓释片1g口服bid（补钾） +2024.2.15羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静滴once（补充血容） +2024.2.16起舒洛地特注射液2ml静脉注射qd（预防血栓） +2024.2.16起氯化钾注射液10ml静滴qd（补钾） +2024.2.19起奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服qd（预防胃粘膜损伤） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +367686,31,蒋**,女,呼吸与危重症医学科,肺炎支原体性肺炎;肺占位性病变;肺占位性病变：子宫恶性肿瘤肺转移考虑 原发肺癌不除外;高血压;肋骨骨折;轻度贫血;胸腔积液;子宫恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/2/26 8:54,临时病程记录,患者无明显不适，明日复查血常规、生化、凝血功能，治疗无调整，拟明日出院。 +367686,31,蒋**,女,呼吸与危重症医学科,肺炎支原体性肺炎;肺占位性病变;肺占位性病变：子宫恶性肿瘤肺转移考虑 原发肺癌不除外;高血压;肋骨骨折;轻度贫血;胸腔积液;子宫恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/2/26 8:54,临时病程记录,患者无发热，偶有咳嗽咳痰，有腹泻，今日予蒙脱石散、地衣芽孢杆菌对症治疗，续观。 +1758400,4,杨**,女,脊柱外科,高血压病;骨质疏松症;肾功能不全;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛（L4/5）;子宫切除术后;左下肢肌间静脉血栓形成,2024/2/21 9:13,临时病程记录,"年龄 70岁，身高:160 cm，体重60 kg。于2024年2月20日19时43分开普罗力处方。2024年2月20日19时50分研究者黄乐怡向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者于2024年2月20日20时15分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月20日诊断为骨质疏松症。2002年绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月20日20时25分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096344。2024年2月21日00时08分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及���药： +骨质疏松症：2024.2.20起 +高血压：1997年起，2021年起予奥美沙坦酯片20mg口服qd，2022年起琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服qd； +子宫切除术：2019年 +高脂血症：2021年起， 2021年起阿托伐他汀钙片10mg口服qn； +冠状动脉粥样硬化性心脏病：2022年起，2022年起予硫酸氢氯吡格雷片75mg口服qd，2024.2.16起那屈肝素钙注射液0.4ml皮下注射qd； +预防狂犬病：2023.8.25、2023.8.28、2023.9.1、2023.9.8、2023.9.22予冻干狂犬疫苗1ml肌注 各一次，2023.8.25予狂犬病人免疫球蛋白 200单位 肌注 once； +急性上呼吸道感染：2023.11.9-2023.11.12，2023.11.9-2023.11.12予酚麻美敏片 1片 口服tid； +牙周脓肿：2023.11.23-2023.11.25，2023.11.23-2023.11.25予替硝唑片 0.5g口服bid； +腰椎间盘突出：2024.2.4起，2024.2.4-2024.2.11 美洛昔康片7.5mg口服bid，2024.2.4-2024.2.11侗云2g口服tid,2024.2.4-2024.2.11中药汤剂（党参）1包 口服 bid； +反流性胃炎：2023.9.16起,2023.9.16-2023.10.10予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服qd，2024.2.18起注射用泮托拉唑钠40mg静滴qd +肾功能不全：2024.2.16起，2024.2.18起甘露醇注射液125ml静滴q12h +坐骨神经痛：2024.2.15起，2024.2.15起洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd，2024.2.15起氟比洛芬酯注射液50mg静滴q12h，2024.2.15起甲钴胺片0.5mg口服tid，2024.2.18起注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴qd； +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史，近半年无骨折史" +1710098,5,盛**,男,神经外科,动脉瘤;高脂血症;颈内动脉瘤,2024/2/16 14:38,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：未见异常。左侧颈动脉造影示：左侧颈内动脉C1段远端迂曲，可见一大小约：3.9*6.2，瘤颈宽约5.4mm。左侧颈内动脉近端可见一大小约1.9*4mm动脉瘤，瘤颈宽约：1.9mm。右侧椎动脉造影：未见异常。左侧椎动脉超选困难，遂放弃。术毕拔除穿刺鞘，压迫器压迫穿刺点。 +6344873,2,黄***,男,儿科,巨大儿（4000克-4500克）;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;睾丸鞘膜积液,2024/2/23 15:02,临时病程记录,现患儿仍需吸氧维持氧饱和度稳定，今查胸部CT提示右肺少许斑片影，炎症可能，建议继续住院治疗，现家长强烈要求出院，向其告知患儿出院后相关风险，患儿家属表示知情理解，但仍拒绝继续住院，要求今日出院，故予签字出院，嘱出院后门诊随诊。 +6344873,2,黄***,男,儿科,巨大儿（4000克-4500克）;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;睾丸鞘膜积液,2024/2/18 19:14,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6344873,2,黄***,男,儿科,巨大儿（4000克-4500克）;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;睾丸鞘膜积液,2024/2/16 17:05,临时病程记录,患儿试停吸氧下呼吸平稳，无呻吟、发绀，监测经皮氧饱和度维持在95%以上，故予停鼻导管吸氧，改大气吸入，继续观察患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6344873,2,黄***,男,儿科,巨大儿（4000克-4500克）;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;睾丸鞘膜积液,2024/2/16 15:19,临时病程记录,患儿现胎便已解，无呕吐、腹胀等异常，腹部查体未见明显异常，予停禁食，予母乳/液态奶10ml每3小时一次经口喂养开奶，关注患儿吃奶情况。 +6344873,2,黄***,男,儿科,巨大儿（4000克-4500克）;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;睾丸鞘膜积液,2024/2/15 20:47,临时病程记录,患儿复测血糖2.9mmol/L，仍示偏低，现予50%葡萄糖液13ml加入200ml 10%葡萄糖液中（糖速6.8mg/kg*min）静脉泵注维持，注意复测患儿血糖，及时调整液体速度。 +1613553,13,钟**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊切除术后;多脏器功能衰竭;发热;肺部感染;感染性休克;甲状腺结节;淋巴结肿大;脓毒血症;脾大;皮疹;双侧胸腔积液;双下肢静脉肌间血栓形成;血小板减少;腰椎骨折;抑郁症;右肺腺癌;中度贫血;中上腹脂膜炎考虑;子宫肌瘤;髋关节置换术后,2024/2/16 4:46,临时病程记录,今晨2：31测血压64/45mmHg，予补液、去甲升压后患者血压仍未上升，查血气分析示代酸明显，予碳酸氢钠碱化，与患者家属充分沟通，患者现感染性休克 病情危重，��者家属表示知情理解并同意转RICU继续诊治，要求积极抢救。 +82113,29,毛**,男,重症医学科,肺部感染;肝囊肿;构音障碍;呼吸困难;呼吸衰竭;进行性肌萎缩;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;运动神经元病,2024/2/15 18:28,临时病程记录,"介入操作单 +操作名称：DSA引导下胃造瘘术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，局部常规消毒、铺巾，利多卡因局麻，沿原皮肤胃造瘘口置入导管及导丝，多次尝试未能成功进入胃部，与患者家属商量决定放弃胃管置入，患者无不适，局部纱布包扎后送返病房。 +" +1261513,16,张*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕39+周;孕39周;孕3次,2024/2/19 13:49,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-1，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6344891,2,梁***,男,儿科,"代谢性酸中毒;低出生体重儿;低出生体重儿;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;右睾丸鞘膜积液;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/20 18:31,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示13.7mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6344891,2,梁***,男,儿科,"代谢性酸中毒;低出生体重儿;低出生体重儿;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;右睾丸鞘膜积液;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/19 16:41,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示12.5mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6344891,2,梁***,男,儿科,"代谢性酸中毒;低出生体重儿;低出生体重儿;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;右睾丸鞘膜积液;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/18 19:16,临时病程记录,患儿体温正常，一般情况可，抗生素预防性治疗已足3天，今日复查(2024-02-18 09:31)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 60.3%，血红蛋白测定 157g/L↓，血小板计数 270×10^9/L，C反应蛋白 0.6mg/L；未提示明显感染征象，今予停抗生素治疗，继续监测患儿生命体征。 +6344891,2,梁***,男,儿科,"代谢性酸中毒;低出生体重儿;低出生体重儿;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;右睾丸鞘膜积液;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/16 8:51,临时病程记录,患儿现复查(2024-02-15 23:37)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.232↓，二氧化碳分压 27.7mmHg↓，实际碱剩余 -15mmol/L，实际碳酸氢根浓度 11.3mmol/L↓，全血乳酸 2mmol/L，钾 3.5mmol/L，钠 136mmol/L；二氧化碳分压偏低，提示过度通气，考虑患儿抽血时哭闹所致；另仍存在代谢性酸中毒，查看患儿现一般情况尚可，尿量可，嘱继续补液处理，适时复查。 +6344891,2,梁***,男,儿科,"代谢性酸中毒;低出生体重儿;低出生体重儿;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;右睾丸鞘膜积液;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/15 21:29,临时病程记录,患儿早产出生，且存在胎膜早破，今查(2024-02-15 21:23)血常规+CRP：白细胞计数 5.4×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 38.1%↓，血红蛋白测定 171g/L，血小板计数 294×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L；提示白细胞计数偏低，需警惕感染情况，予加用头孢噻肟钠0.11克每12小时一次联合青霉素钠11万单位每12小时一次泵注预防感染治疗，关注患儿病情变化，及时处理。 +6344926,2,施**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;房性期前收缩[房性早搏];肺占位性病变;肺占位性病变：Ca首先考虑;肝囊肿;高血压;流感嗜血杆菌性肺炎;慢性阻塞性肺疾病;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;右肾结石;阵发性房颤;支气管狭窄;阻塞性肺炎;左肾囊肿,2024/2/20 16:57,临时病程记录, 患者下午出现寒颤，伴心率增快，血压升高，与昨日转入RICU前情况相似，考虑患者感染相关，已留取血培养及痰培养，并经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h抗感染治疗。予补液，吲哚美辛栓25mg 塞肛对症治疗。与患者家属沟通病情，患者家属知晓理解，希望转病房治疗，有���一步病情变化或冰箱需要再看是否转回RICU，联系主管医生，告知情况后予转病房。 +6344926,2,施**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;房性期前收缩[房性早搏];肺占位性病变;肺占位性病变：Ca首先考虑;肝囊肿;高血压;流感嗜血杆菌性肺炎;慢性阻塞性肺疾病;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心功能不全;乙肝表面抗原阳性;右肾结石;阵发性房颤;支气管狭窄;阻塞性肺炎;左肾囊肿,2024/2/19 15:26,临时病程记录,患者14:59入室核查，血压184/70mmHg，心率135bpm，呼吸频率18次/分，SpO2 93%。麻醉诱导开始，心电监护示房颤心律，心室率160次/分，予西地兰0.4mg 静脉推注，立即复查血气分析（静脉），血钾3.9mmol/L。观察心室率控制欠佳，患者病情汇报方秋雁主任医师，与患者家属沟通，停气管镜检查，停麻醉药物。患者在气管镜室观察，出现寒战，测体温38℃，心室率192次/分，予胺碘酮50mg 静脉推注控制心室率。患者病情汇报方秋雁主任医师，与患者家属沟通，转RICU监护治疗。 +1643364,17,李**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;急产;头位顺产;孕37+周;孕38+周;孕4次,2024/2/20 15:04,临时病程记录,产妇于2024-02-16 22:55阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3840g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时12分，第二产程0时7分，第三产程0时5分，总产程1时24分。产时失血100ml。产后诊断：急产，头位顺产，孕4次，产3次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1754779,5,胡**,男,消化内科,胆囊息肉;反流性食管炎;肺结节;结肠癌;结肠息肉;结肠息肉;胃肿物,2024/2/27 14:59,临时病程记录,患者此次因“发现结肠息肉半月”入院，现局部切取标本病理学检查提示：（降结肠近乙状结肠2）早期肠癌，高分化腺癌（灶性头部浸润），大部分肿瘤呈绒毛状-管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局部高级别上皮内瘤变，蒂切缘阴性。（降结肠、升结肠、横结肠1、横结肠2、降结肠近乙状结肠1、乙状结肠）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（升结肠）大肠粘膜，慢性中度炎。今予修正诊断：结肠癌 内镜下切除术；结肠息肉 内镜下切除术。今予出院，建议患者出院半年内复查肠镜，消化内科门诊随诊。 +1754779,5,胡**,男,消化内科,胆囊息肉;反流性食管炎;肺结节;结肠癌;结肠息肉;结肠息肉;胃肿物,2024/2/26 21:11,临时病程记录,患者自诉既往有血压升高病史，现告知有口服★硝苯地平控释片 30毫克 每日一次降压治疗，予以加用，关注患者血压变化，建议心血管内科门诊随诊。 +440053,57,虞**,男,普外科,腹腔积液;结肠恶性肿瘤;结肠恶性肿瘤,2024/2/17 0:50,临时病程记录,患者23时20许开始突发胸闷气促，鼻导管吸氧状态下血氧饱和度下降至88%，心率130次/分左右，收缩压149mmHg左右，两肺可及干音，患者正输注哌拉西林他唑巴坦，由于过敏反应不能完全除外，遂停用抗生素；患者胸闷10余天，今日查肺部CT提示肺部感染新发，肺部感染基本明确，请呼吸科会诊，予面罩吸氧、激素、平喘、补液等治疗，患者诉症状稍好转，血氧饱和度升至94%，护士发现患者全身多处皮肤出现风团样以及红疹样改变，考虑过敏，加用西替利嗪片；患者系肿瘤患者，高龄，炎症状态，D二聚体高，肺栓塞不能除外，必要时须完善肺动脉CTA，患者目前存在过敏，使用碘对比剂有再次过敏可能，告知患者家属，其考虑目前症状好转，要求暂缓CTA检查。上述情况已汇报彭竞锋副主任医师以及汪俊峰主治医师。 +98494,3,江**,男,神经内科,胆囊息肉;肝囊肿;肝血管瘤;颈内动脉狭窄;慢性紧张型头痛;前列腺增生;头痛;右肾囊肿,2024/2/24 8:28,临时病程记录,患者在穿刺部位常规消毒、铺巾，利多卡因10ml在右侧腹股沟股动脉点局麻，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，经动脉鞘送入常规泥鳅导丝及5F椎管在导引导丝引导下在右侧颈总动脉。术后拔出动脉鞘，压迫止血点15min，无活动性出血，将右侧腹股沟动脉穿刺点加用包扎，术后患者无不适主诉，嘱患者右下肢制动24h，观察足背动脉搏动，术中共用造影剂20ml。局麻下行脑血管造影：右���颈内动脉血流通畅，未见明显狭窄。 +87326,94,王**,女,肾病科,胆囊结石;胆囊炎;肝性脑病;肝炎后肝硬化;肝硬化失代偿期;肝占位性病变;高血压;高血压性肾病;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化;慢性肝病;慢性肾炎综合征;慢性肾脏病5期;脾切除术后;射频消融术后;肾性骨病;肾性贫血;胃底静脉曲张;心房颤动;心功能不全;心律失常;血液透析;血液透析;主动脉狭窄;自体动静脉内瘘球囊扩张术后;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/16 22:18,临时病程记录,患者透析后期心电监护提示心动过速，心率波动在150-190次/分，无不适主诉，测血压114/67mmHg，予完善血气分析后回血下机，予完善床边心电图提示快室率房颤，复测血压96/73mmHg，血气分析提示血糖2.8mmol/L，血钾3.6mmol/L，予进食同时静脉推注50%葡萄糖注射液40ml，复测血糖11mmol/L；同期联系心血管内科急会诊医师、重症医学科会诊医师，心内科会诊建议床边电复律。与家属谈话过程中复测血压较前升高 110/61mmHg，心内科及监护室医师表示目前可暂缓电复律，动态监测血压及观察临床症状，必要时再予电复律，后复测血压稳定情况下医护陪同返回病房。返回病房后患者神志清，感心悸，无胸闷气促、头晕、黑涞炔皇剩心率波动在140-180次/分，血压90-116/60-80mmHg，建议予胺碘酮复律，告知可能出现低血压等不良事件，患者及家属表示暂缓，要求继续观察，接受因拒绝药物治疗导致恶性心血管不良事件。现心电监护提示心率波动在130-150次/分，患者无不适症状，暂不用药，关注病情变化，对症。 +167341,140,方**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;慢性胃炎;贫血;肾功能不全;室性期前收缩;吸入性肺炎;新型冠状病毒感染;心包积液;心源性休克,2024/2/28 9:26,临时病程记录,患者痰涂片回报大量真菌孢子及假菌丝，C反应蛋白 76.4mg/L↑；降钙素原定量检测 15.625ng/ml↑；IL-6 2347.52pg/ml↑；汇报李珉主任医师，予加用★注射用伏立康唑 0.4克 静脉滴注 12小时一次，继续送检病原学检查，监测炎症指标。 +167341,140,方**,女,重症医学科,房室传导阻滞;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸衰竭;慢性胃炎;贫血;肾功能不全;室性期前收缩;吸入性肺炎;新型冠状病毒感染;心包积液;心源性休克,2024/2/28 4:47,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今4：22患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +1100113,14,陈**,女,精神卫生科,低钾血症;高泌乳素血症;高尿酸血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;咳嗽;双相情感障碍;双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作,2024/3/9 19:50,临时病程记录,患者诉感喉咙发痒，会有咳嗽，咳白粘痰，查体无殊，予黄氏响声丸 6丸 口服 每日三次对症治疗，嘱患者多饮水，注意休息。 +1100113,14,陈**,女,精神卫生科,低钾血症;高泌乳素血症;高尿酸血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;咳嗽;双相情感障碍;双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作,2024/2/23 16:17,临时病程记录,(2024-02-23 14:01)白带常规+五联检(体液检验)：阴道清洁度 Ⅱ度，阴道真菌 阳性，过氧化氢浓度 阳性，上皮细胞 +/HP，阴道菌丝 阳性。电话联系会诊医师，予“苯扎氯铵溶液、克霉唑阴道片”对症治疗，嘱患者下次月经干净后妇科门诊就诊。 +1100113,14,陈**,女,精神卫生科,低钾血症;高泌乳素血症;高尿酸血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;咳嗽;双相情感障碍;双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作,2024/2/17 19:57,临时病程记录,患者兴奋多语，病房乱走，易激惹，夜间睡眠差，药物镇静效果欠佳，感觉很困，但大脑很清醒，不停想要做起来，故今开始每晚氟哌啶醇5mg肌注，镇静，东莨菪碱拮抗药物副反应，白天劳拉西泮改为氯硝西泮0.5mg/每日三次，奥氮平中午加量2.5mg。家属严格陪护，防跌倒，监测情绪变化，待口服药物起效后，停针剂注射。 +1100113,14,陈**,女,精神卫生科,低钾血症;高泌乳素血症;高尿酸血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;咳嗽;双相情感障碍;双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作,2024/2/17 19:55,临时病程记录,患者现大声喊叫，内容为我要杀了你，要打死你，不停在走廊用力跺脚，安抚无效，予氟哌啶醇5mg+东莨菪碱0.3mg 针剂注射，并予保护性约束。 +1753698,5,张**,男,消化内科,高血压;结肠息肉;结肠息肉,2024/2/16 15:42,临时病程记录,拟排除禁忌后行结肠息肉内镜下治疗，患者因个人时间安排原因强烈要求出院，与患者及家属沟通后，今暂予出院。 +351013,155,楼**,女,骨科,高血压;骨质疏松;肩关节痛;肩袖损伤;脑梗史;右侧肩撞击综合征;右侧粘连性肩关节囊炎,2024/2/20 19:30,临时病程记录,"年龄58岁，身高:153cm，体重59 kg。于2024年2月20日19时15分开普罗力处方。2024年2月20日19时17分研究者陈遥向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者陈遥与受试者于2024年2月20日19时40分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月20日19时44分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096343。2024年2月20日20时44分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +2024.2.20起诊断骨质疏松症,2016年绝经。 +冠心病 2022年5月起，2022年5月予氢氯吡格雷片75mg 口服 qd ，瑞舒伐他汀钙片10mg 口服 qd +高血压病 2022年起，2022年5月起予苯磺酸氨氯地平片 2.5mg 口服 qd +躯体化障碍：2023.8月起，2023.8.28起予舒必利片0.05g口服bid，2023.8.28起予盐酸度洛西汀肠溶胶囊60mg口服bid， +呼吸道感染：2023.9.18-2023.9月，2023.9.18-2023.9.25予桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g口服bid，2023.9.18-2023.9.22复方福尔可定口服溶液10ml口服tid，2023.9.18-2023.9.24予强力枇杷露15ml口服tid， +咽炎：2023.10.25起，2023.10.25-2023.11.1予盐酸氨溴索口服溶液10ml口服bid，2023.10.25-2023.11.1予复方甲氧那明胶囊1粒 口服tid，2023.11.5-2023.11.12复方福尔可定口服溶液10ml口服tid，2023.11.5-2023.11.12左氧氟沙星片0.5g口服qd，2023.11.13-2023.11.20氨酚双氢可待因片（500mg/10mg）1片 口服qd，2023.11.13-2023.11.20盐酸氨溴索分散片30mg口服tid，2023.11.24-2023.11.27祖卡木颗粒12g口服tid，咳嗽：2023.10.3-2023.10.9,2023.10.3-2023.10.8予复方甲氧那明胶囊2粒 口服tid，2023.10.3-2023.10.9予氨溴索口服液10ml口服bid，2023.11.30-2023.12.7氨酚双氢可待因片（500mg/10mg）1片 口服qd，2023.11.13-2023.12.7盐酸氨溴索分散片30mg口服tid，?2024.1.3-2024.1.15起予孟鲁司特钠片 10mg 口服 qn，富马酸酮替芬片 1mgx14 1mg 口服 qn 醋酸泼尼松片 5mg口服 bid，西吡氯铵含片 2mg口服 tid。2024.1.16-2024.1.25起予孟鲁司特钠片 10mg 口服 qn ，富马酸酮替芬片 1mg口服 qn，西吡氯铵含片 2mg 口服 tid， 复方福尔可定口服溶液 10ml 口服 tid。 2024.1.31-2024.2.6起予孟鲁司特钠片 10mg 口服 qn，富马酸酮替芬片 1mgx14 1mg 口服 qn +疼痛：2023.10.3-2023.10.9,2023.10.3-2023.10.9予巴氯芬片5mg口服tid，2023.10.3-2023.10.9予藤黄健骨片?2.5g口服bid；2023.12.21-2023.12.27起予氨酚双氢可待因片 500mg 口服 tid +干眼症：2022年起，2023年起予环孢素滴眼液1滴 点双眼 q12h，2023.8.28-2023.9.4氟米龙滴眼液1滴 点双眼 tid，2023.8.28-2023.9.4聚乙二醇滴眼液1滴 点双眼 tid，2023.12.13-2023.12.20聚乙二醇滴眼液1滴 点双眼 tid,2023.12.13-2023.12.20加替沙星眼用凝胶1滴 点双眼qn。2024.1.24-2024.2.1 予氟米龙滴眼液1滴 点双眼 tid，聚乙二醇滴眼液1滴 点双眼 tid，2024.1.24-2024.2.3左氧氟沙星滴眼液 1滴 点双眼 tid。 +消化不良：2023.11.24起，2023.11.24-2023.12.8双歧杆菌三联活菌胶囊0.63g口服bid，2023.11.24-2023.12.8艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg口服qd，2023.11.24-2023.12.9铝碳酸镁咀嚼片1g口服tid，2023.11.27-2023.12.11地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5g口服tid，2023.11.27-2023.12.4匹维溴铵片50mg口服qd，2023.12.11-2023.12.25枸橼酸莫沙必利片5mg口服tid，2023.12.11-2023.12.25雷贝拉唑钠肠溶片10mg口服qd，2023.12.11-2023.12.25双歧杆菌三联活菌胶囊0.42g口服bid，2023.12.11-2023.12.17胰酶肠溶胶囊300mg口服tid。 2023.12.26-2024.1.09 起予枸橼酸莫沙必利片 5mg 口服 tid，予双歧杆菌三联活菌胶囊 0.21g口服bid 铝碳酸镁咀嚼片 0.5g 口服 tid。2023.12.26-2024.1.02起予胰酶肠溶胶囊 150mg 口服 tid。 2024.1.29-2024.2.11予匹维溴铵片 50mg 口服tid，予地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.25g 口服 tid，予兰索拉唑肠溶胶囊 30mg 口服 qd +脂肪肝 2024.1.03起 ，2024.1.03-2024.1.08起予水飞蓟宾胶囊 35mg 口服 tid 。2024.2.1起予双环醇片25mg口服 tid，非诺贝特胶囊200mg口服 qd，吡格列酮二甲双胍片15mg 口服 qd。 +肩袖损伤：2023年起，2024.2.5-2024.2.7起予艾瑞昔布 0.1g 口服bid控制。 +2024.2.20行关节镜肩关节松解术(右),关节镜肩关节滑膜切除术(右),肩峰成形术(右)。 +术前用药：2024.2.20予头孢唑林 1g 静滴 once （术后镇痛） +术中关节腔注射用药：2024.2.20 予盐酸罗哌卡因注射液 100毫克 once （关节腔注射用药），复方倍他米松注射液 1毫升 once （关节腔注射用药），玻璃酸钠注射液 25毫克 once（关节腔注射用药） +2024.2.19起予氟比洛芬酯注射液50mg 静脉注射 bid （术后镇痛） +2024.2.19予外用重组人碱性成纤维细胞生长因子 70000国际单位 外用once（术后促进切口愈合），(危)丁丙诺啡透皮贴剂 5毫克 外用 once，予氨酚双氢可待因片 500mg 口服 tid（术后镇痛） +2024.2.19起予舒洛地特注射液 300LSU qd 静注（预防血栓），蛋白琥珀酸铁口服溶液 15毫升 口服 bid（补血） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +1756868,4,夏**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿唇腭裂;胎盘低置状态;孕18+周;孕3次;中期人工流产;瘢痕子宫,2024/2/22 9:52,临时病程记录, 产妇因“胎儿唇腭裂”行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2024-2-21 17:40 经阴道分娩一死婴，性别男，体重175g，外观无殊，胎盘自娩粗糙，产时出血150ml，子宫收缩好，产后予益母草胶囊冲服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况。 +6344954,3,胡**,女,神经外科,肺不张;高血压;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液,2024/2/16 15:38,临时病程记录,"患者，老年女性，急性病程，因“左侧肢体无力9天”入院，患者9天前出现左侧肢体无力，不能活动，伴饮水呛咳，伴口齿含糊，无意识丧失，2024.2.7至浦江县人民医院，完善检查提示右侧基底节脑出血，先后于浦江县人民医院、浦江县中医院治疗，予以止血、护脑、脱水降颅压、护胃等治疗。家属为进一步诊治至我院急诊，查(2024-02-16 12:50)行颅脑CT平扫检查提示：右侧基底节区脑出血。（2024-02-16 11:52)(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.下壁、前壁、前侧壁T波改变。(2024-02-16 12:50)颅脑CT平扫提示：右侧基底节区脑出血。急诊行“脑内血肿清除术,立体定向颅内血肿穿刺引流术,”术后入我科。体格检查：镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力不配合，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-02-16 12:50)颅脑CT平扫提示：右侧基底节区脑出血。目前诊断：1.右基底节区脑出血 2.高血压病 诊疗计划：1.检查计划：监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气分析、D二聚体等检查。2.治疗计划：予注射用★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，抑酸护胃、补液维持水电解质平衡等。3.预期治疗结果：清除血肿，挽救生命。4.预期住院天数：5-10天。5.预期费用：10000-20000 6.转诊或出院计划：术后无明显并发症可出院。" +957843,10,朱**,女,妇科,双侧输卵管绝育术后;外阴陈旧性裂伤;压力性尿失禁;阴道后壁脱垂I度;阴道前壁脱垂II度;支原体感染;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂II度重型,2024/2/20 10:18,临时病程记录,患者取膀胱截石位，外阴消毒，用血管钳取出阴道内填塞纱布一块，阴道残端未见明显渗血渗液，消毒阴道。 +900136,100,牛**,女,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;低钾血症;恶性肿瘤的维持性化疗;肺癌;肺大疱;肝血管瘤;高血压急症：脑膜转移？药物相关？;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭 循环衰竭;甲状腺弥漫性病变;淋巴结继发恶性肿瘤;上颌窦囊肿;肾上腺继发恶性肿瘤;头颈痛：高血压脑病？脑膜转移？椎体转移？;脂肪肝;子宫肌瘤;左肺腺癌（cT4N3M1c IVB期，EGFR G719A及L861Q突变→EGFR G719C及S7861突变 PS 4分）,2024/2/26 21:23,临时病程记录,患者呼吸衰竭 ，氧合难以维持，患者家属拒绝插管，进入ICU进一步诊治，2024.02.26 20:17分床边拉心电图呈一条直线，宣布死亡。 +1463866,8,杜**,男,神经外科,肺结节;肺炎;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;颅内动脉瘤,2024/2/20 8:51,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至右颈总动脉造影。造影所见：II型弓，右侧颈动脉造影示：右侧颈内动脉眼动脉瘤栓塞术后表现，未见动脉瘤残留、复发，载瘤动脉血流通畅。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +216691,53,何**,女,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺结节;肝转移性癌;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死;脑继发恶性肿瘤;肾血管瘤,2024/2/21 8:32,临时病程记录,患者诊断：1.左肺癌伴骨转移（T1cN1M1c，IVB期）脑继发恶性肿瘤 脑疝 2.癌性疼痛 3.右肺结节 4.胆囊结石 胆囊炎 5.右肾血管平滑肌脂肪瘤 6.肝脏转移瘤？ 7.腹腔淋巴结转移？ 。患者病情持续进展、恶化，2日前出现突发恶心呕吐，继而淡漠，不语，左侧肢体抽搐，右侧肢体偏瘫，（2024-2-20 18:10）颅脑CT：左侧大脑半球大面积脑梗塞，脑疝形成，左侧大脑前、中动脉走行区高密度影，请结合临床。右侧额叶转移瘤考虑，请结合MRI增强检查。患者家属拒绝气管插管、心肺复苏、升压药物、手术降颅压治疗，患者氧合、血压不能维持，逐渐下降。2024-2-21 4:33 患者床边心电图提示一条直线，宣布临床死亡。 +216691,53,何**,女,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺结节;肝转移性癌;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死;脑继发恶性肿瘤;肾血管瘤,2024/2/20 0:01,临时病程记录,患者22:00左右出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，予胃复安肌注改善呕吐，后患者呕吐有所改善，但仍感胃部不适，患者23:00左右出现大汗，意识淡漠，呼之不应，不自主睁眼，肢体不自主活动，予急查血常规，生化，血气等检查，同时急请神经内科会诊，结合会诊意见，与患者家属充分沟通病情，予严密关注患者病情变化，稳定电解质等处理。 +414353,44,刘**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/19 17:20,临时病程记录,产妇于2024-02-18 13:51阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3570g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自然娩出，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程2时15分，第二产程0时6分，第三产程0时4分，总产程2时25分。产时失血100ml。产后诊断：急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，羊水偏少，孕2次，产2次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/68mmHg，脉搏76次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。2.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6344966,3,陈**,男,神经外科,脑梗死;脑血管意外;糖尿病,2024/2/16 17:25,临时病程记录,"患者老年男性，因“左侧肢体无力17小时”入院。患者于17小时前患者醒后发现肢体无力，起床不能，无意识丧失，无抽搐，无呼吸困难，未予重视，今日11时被家属发现起床不能，遂送至当地医院就诊，考虑急性脑梗死，为求进一步治疗至我院急诊就诊，拟“脑血管意外”留抢。急查颅脑CT提示：右基底节区、岛叶急性脑梗死考虑，请结合临床及相关检查。附见：左侧额叶、两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，部分小软化灶形成。脑萎缩。少许鼻窦炎。颅内血管粥样硬化。于急诊全麻下行经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术。术后转入我科，入科查体：药物镇静，气管插管状态，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：右侧大脑中动脉闭塞请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查颅脑 CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，予以注射用丙戊酸钠预防癫痫发作，替罗非班抗血小板治疗，阿���伐他汀稳定斑块，奥美拉唑抑酸护胃，氨溴索化痰等治疗；4、预计在我科住院2-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1758288,4,潘**,男,心血管内科,变异型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;胸痛,2024/2/17 8:02,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“反复胸痛半年余，再发1周”入院，患者半年余前出现胸痛，位于胸骨中段，多在夜间出现，呈闷痛，持续10分钟至半小时不等，患者未重视未就诊。1周前患者夜间再发胸痛，位于胸骨中段，呈闷痛，持续10余分钟后缓解，今日至我院就诊，查心电图1.窦性心动过缓2.前侧壁T波改变。肌钙蛋白升高。急性心肌梗死考虑，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查示：钝缘支重度狭窄，鞘内注射硝酸甘油后冠脉轻中度狭窄(具体见手术记录)。术后入我科。体格检查：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.冠脉痉挛，冠状动脉粥样硬化 2.高血压。检查计划：监测血常规、生化常规、D二聚体、凝血功能、血气分析、心电图、心超等检查；治疗计划：予阿司匹林、替格瑞洛抗板，阿托伐他汀调脂，抑酸护胃、补液、维持水电解质平衡等对症治疗；4、预计在我科住院1-2天，约3000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +1758288,4,潘**,男,心血管内科,变异型心绞痛;房性期前收缩[房性早搏];高血压病2级（高危）;冠状动脉粥样硬化;胸痛,2024/2/16 18:35,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6344949,3,黄**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;肺大疱;腹腔积液;甲状腺功能减退症;门静脉栓塞;门脉高压性胃病;呕血(待查);脾大;食管静脉曲张伴有出血;糖尿病;胃底静脉曲张破裂出血;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;中度贫血,2024/2/16 16:32,临时病程记录,患者老年女性，因“呕血1天”入院。患者于1天前进食春笋后出现呕血，约7-8次，呈鲜红色，量约100ml，无胃内容物，伴胸闷，无胸痛，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹胀，无黑便，无头晕头痛，无发热等不适，遂至浦江二院就诊，查血常规提示：血红蛋白89g/L；肺部CT提示：肝硬化，脾肿大，食管下段静脉曲张。胃窦部胃壁似增厚。转我院急诊，查辅助检查血红蛋白测定 89g/L↓；血氨74μmol/L↑；腹部增强CT提示：肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；门静脉栓塞考虑。转ICU后拟内镜下硬化剂注射术。入科查体：神清，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。 目前诊断：1.呕血：乙肝肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张出血首先考虑 2.脾大 3.腹腔积液 4.糖尿病 5.甲状腺功能减退 6.门静脉栓塞 7.胆囊切除术后 8.高钾血症 9.中度贫血。请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，予头孢曲松钠 2克 每日一次经验性抗感染；生长抑素 3毫克 12小时一次止血；奥美拉唑钠抑酸护胃等治疗；4、预计在我科住院2-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +142307,60,胡**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影：社区获得性肺炎考虑，放射性肺炎不除外;流行性感冒;乳腺恶性肿瘤;窦性心律不齐 偶发室性早搏,2024/2/26 9:05,临时病程记录,(2024-02-23 16:12)行24小时动态心电图���率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 64～136次/分（平均：87次/分）。 2.偶发室性早搏共1次。患者胸闷较前缓解，治疗无更改。 +1758689,5,杨**,女,神经内科,动脉瘤;动眼神经损伤;高脂血症;焦虑抑郁状态;结缔组织病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;轻度贫血;上睑下垂;睡眠障碍;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/2/19 11:21,临时病程记录,患者完善新斯的明试验，改善0%。 +1618883,4,吴**,女,急诊医学科,胆囊结石;肺部感染;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑实质出血继发蛛网膜下腔出血;脑血管意外;丘脑出血;乙肝;肱骨骨折术后;髋关节置换术后,2024/2/28 16:31,临时病程记录,患者GCS评分4+T+3，告知家属拔管后再次插管可能，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，血气分析(急)：血液酸碱度 7.479↑，二氧化碳分压 32.4mmHg↓，氧分压 93.5mmHg充分评估后予拔除气管插管，改予高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1618883,4,吴**,女,急诊医学科,胆囊结石;肺部感染;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;急性呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑实质出血继发蛛网膜下腔出血;脑血管意外;丘脑出血;乙肝;肱骨骨折术后;髋关节置换术后,2024/2/17 1:00,临时病程记录,患者，女，79岁，因“头晕伴左侧肢体无力3小时”入院。3小时前患者出现头晕，伴口角右偏，左侧肢体无力，至普济医院行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，转至我院，转运途中恶心呕吐胃内容物一次，我院急诊以“脑出血”留抢。进一步完善颅脑CTA示右侧丘脑出血破入脑室，脑积水，患者病情短时间内进展加重，意识障碍，右侧瞳孔散大，拟急诊手术救治。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“脑室外引流[EVD]装置置入术”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。入科查体：GCS1+T+1，双侧瞳孔右侧直径5mm，左侧直径3mm，固定，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音稍粗，稍有湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，余查体不能配合。目前诊断：1.右侧丘脑出血 破入脑室 脑积水 蛛网膜下腔出血 2.高血压病 3.肺部感染 肺结节 4.胆囊结石 5.左侧肱骨骨折术后 6.右侧髋关节置换术后 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志瞳孔变化等；2、动态复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，暂予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染，暂予抑酸护胃，补液，维持血压稳定，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-10天，约3000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +546425,29,吴**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;代谢性酸中毒;低蛋白血症;乏力;急性肾损伤;脓毒性休克;脓毒血症;肾肿瘤;胸腔积液;重症肺炎,2024/2/18 8:43,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，心跳呼吸骤停，家属拒绝心肺复苏，今2024-2-18 01:15患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +446915,27,胡**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/2/19 9:46,临时病程记录,"产妇于2024-02-18 03:00阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重2650g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程4时20分，第二产程0时40分，第三产程0时10分，总产程5时10分。产时失血200ml。产后诊断： +分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，孕2次，产1次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1352007,4,陶**,男,神经外科,颈内动脉斑块;颈内动脉闭塞;脑梗塞;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;心房颤动,2024/2/17 19:06,临时病程记录,"患者87岁老年男性，此次因左侧肢体无力5小时入院。患者5小时前（凌晨3:00左右）无明显诱因下出现左侧肢体无力，伴口角向右侧歪斜，患者自述凌晨1点左右曾自行起床上厕所，但是无明显不适。至外院查颅脑CT提示脑梗死（具体报告未见），外院评估已过溶栓时间，现为求进一步诊治，至我院急诊，予以行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-17 本院）示：颈动脉硬化：右侧颈内动脉闭塞。考虑“脑梗死”，急诊行“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,股动脉造影(双侧)”，术后转入我科监护治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径不规则，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，双下肢无水肿，四肢肌力查体无，余查体不配合。目前诊断：1.急性脑梗死 2.右侧颈内动脉闭塞 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予尤瑞克林改善循环、注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，阿托伐他汀钙片调脂，丁苯酞改善中枢神经损伤，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1759095,3,李**,女,神经内科,玻璃体混浊;甲状腺结节;肾结石;胸腺瘤;肿瘤标记物升高;重症肌无力;重症肌无力,2024/2/19 16:04,临时病程记录,新斯的明试验改善100%，阳性。 +1226144,27,王*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并支原体感染;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕32+周;早产;早产儿,2024/2/19 9:51,临时病程记录,"产妇于2024.2.19 07:39阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重1940g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约100ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利。产时失血50ml。产后诊断：急产，胎膜早破，妊娠期糖尿病，头位顺产，孕1次，产1次，孕32+周，单胎活产，早产，早产儿。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，胎膜早破保胎时间较久，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，继续使用头孢唑林1g静滴每8小时一次预防感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1169186,13,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫内膜异位症;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/2/22 10:16,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，于06:17完整取出球囊，查宫口1指松，先露-3cm。宫颈评分6分。 +1169186,13,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫内膜异位症;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/2/19 20:43,临时病程记录,孕妇夜间体温最高38.6℃，床边查看产妇无头晕头痛，无明显压痛，无咳嗽咳痰，自觉尿痛，予完善尿培养，完善血象提示：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.1%↑，血红蛋白测定 96g/L↓，C反应蛋白 37.6mg/L↑；(2024-02-19 19:42)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.433ng/ml，血象较白天上升，升级为头孢西丁2g静滴每8小时一次预防感染治疗，予物理降温、补液对症治疗，继续关注体温变化。 +1169186,13,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫内膜异位症;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/2/19 10:38,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，未见明显液体流出，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1169186,13,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫内膜异位症;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/2/18 12:04,临时病程记录,目前宫缩间隔3-4分钟，持续25s，可见反复胎心减��，阴道检查提示：前羊膜囊明显，先露位置-2.5，宫口开大2指左右，于2024-2-18 11：40行人工破膜术，见羊水清，量约50ml。密切关注胎心、宫缩情况及产程进展。若长时间未分娩，予头孢唑林1.0g静滴预防感染。 +1169186,13,陈*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫内膜异位症;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/2/17 23:09,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水70ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，密观宫缩及胎心情况。 +33175,98,程**,女,普外科,肺发育不良;肝血管瘤;高血压;甲状腺结节;间质性肺病伴有纤维化，其他的;结肠息肉;结肠息肉内镜下切除术;结缔组织病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 胃息肉钳除术后;慢性阻塞性肺疾病;乳腺增生合并结节;声带闭合不全;睡眠障碍;直肠癌;子宫内膜恶性肿瘤术后,2024/2/20 16:02,临时病程记录,患者今日肠镜病理结果回示：（1.横结肠）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（2.乙状结肠30cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（3.乙状结肠25cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（4.乙状结肠20cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（5.直肠）两块组织均为中分化腺癌（浸润深度约为0.4cm），未见明确脉管和神经累犯，癌组织紧靠基底切缘。直肠考虑直肠癌，且浸润深度较深，联系普外科有进一步手术指征，经患者同意后，予今日办理出院。 +1759123,3,杨**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;肝功能不全;急性肺炎,2024/2/20 16:54,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +6345016,3,杨**,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;支气管肺炎,2024/2/20 20:20,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/2/17 23:06,临时病程记录,"患者取右侧卧位，取腰4/5椎间隙穿刺，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，穿刺成功后见血性脑脊液涌出，测压约220mmH20,缓慢放除20mm。拔除穿刺针，局部敷料覆盖固定。嘱平卧4小时。" +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/2/17 18:55,临时病程记录,"患者74岁老年男性，此次因突发意识不清伴右侧肢体无力1.5h入院。患患者1小时前无明显诱因下出现突发右侧肢体无力，伴头晕、失语，神志模糊，遂前往我院急诊就诊，行颅脑CT未见出血，考虑脑梗，故予以rtPA溶栓（10:50，首剂6.3，后续56.7）头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-02-17 本院）示：颈动脉硬化：左侧颈总动脉起始处管腔轻度狭窄，中部管腔轻度狭窄；右侧颈总动脉末端管腔中度狭窄；双侧颈内动脉虹吸段管腔轻度狭窄。椎动脉硬化：双侧椎动脉V1段管腔中度狭窄。脑动脉硬化：左侧大脑中动脉闭塞；双侧大脑后动脉节段性狭窄；右后交通动脉动脉瘤形成。为进一步取栓治疗收入院。查纤维蛋白原 6.32g/L↑；血小板计数 287×10^9/L；排除手术禁忌症，急诊行“经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影”，术后转入我科监护治疗。入科查体：镇静，气管插管状态，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射迟钝，四肢肌力查体不配合。目前诊断：1.左侧颈内动脉末端闭塞 左侧大脑中动脉M2段闭塞 2.左侧后交通动脉瘤 3.高血压 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予尤瑞克林改善循环、头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防感染，甘露醇降颅压，丁苯酞促进神经功能改善，法舒地尔、尼莫地平改善脑缺血，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1695042,16,周**,女,精神卫生科,2型糖尿病;白内障;动脉斑块形成;肺部感染;脑萎缩;肾小球滤过率下降;双相情感障碍;双相情感障碍;胸椎压缩性骨折;亚临床甲状腺功能减退;锥体外系综合征,2024/2/17 20:31,临时病程记录,今观察患者，患者紧张时手抖明显，安静时尚可，明日起予坦度螺酮片10mg/每日三次抗焦虑。今咨询神经内科，建议完善震颤测定、铜蓝蛋白、微量元素、磁共振，因患者假牙，存在金属固定，磁共振无法完善，嘱停，完善头颅CT平扫，结果完善后神经内科会诊。 +1159532,7,胡**,男,儿科,肺炎;急性肺炎;腺病毒感染,2024/2/20 17:17,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +899996,7,张**,女,重症医学科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;肺部感染;高血压;股骨骨折术后;脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭,2024/2/18 8:36,临时病程记录,"患者85岁老年女性，既往高血压、心房颤动、脑梗病史，此次因突发意识障碍伴右侧肢体无力4小时入院。患者4小时前无明显诱因下突然出现意识障碍，呼之不应，伴流涎，伴右侧肢体物理，否认四肢抽搐，否认恶心呕吐等不适，至当地医院完善头颅ct未见出血，因患者服用抗凝药物，存在溶栓禁忌，建议完善头颅CTA，遂至我院急诊，予以行头颈部CTA（2024-2-18 本院）示：左侧大脑中动脉M2闭塞。为进一步手术治疗收入院。考虑“脑梗死”，查血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 169×10^9/L；凝血酶原时间 12.7s↑；排除手术禁忌症，急诊行“脑动脉腔内血栓取出术,脑动脉造影术,”，术后转入我科监护治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管状态，双侧瞳孔等大，瞳孔直径约2mm，对光反射固定，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，余查体不配合。目前诊断：1.急性左侧前循环脑梗死 左侧大脑中动脉上干闭塞 2.高血压 3.房颤 4.脑梗死后遗症 5.左侧股骨骨折内固定术后 6.低钾血症 。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，予尤瑞克林改善循环、法舒地尔改善脑循环、尼卡地平降压、注射用头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以PPI预防应激性溃疡、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +6345149,3,傅**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/18 8:37,临时病程记录,患者，中年男性，此次因“反复胸痛14小时”入院，心电图示下壁ST段略抬高，肌酸激酶 1987U/L↑、肌酸激酶－MB(酶活性) 261U/L↑、高敏肌钙蛋白T 0.696ng/ml，复查心电图：1.窦性心律2.下壁异常Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现3.前侧壁T波改变。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙片”口服，行急诊冠脉造影检查。造影示：右冠闭塞，余冠脉轻中度狭窄，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+血栓抽吸+药物球囊扩张术。术后转入我科，入科查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前考虑：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予阿司匹林、替格瑞洛抗板，低分子肝素抗凝。他汀调脂稳斑，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE低危+低出血风险，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。 +6345149,3,傅**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/2/18 5:24,临时病程记录,核对患者信息无误，充分压迫后，予拔除右桡动脉鞘管，加压包扎，患者无不适主诉，后续关注局部有无血肿形成及末梢循环情况。 +1624820,14,麻**,��,骨科,骨质疏松;取出内固定装置;锁骨骨折术后,2024/2/21 18:18,临时病程记录,"年龄 56岁，身高:162cm，体重65 kg。于2024年2月21日18时04分开普罗力处方。2024年2月21日18时24分研究者陈遥向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者陈遥与受试者于2024年2月21日18时45分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024.2.21诊断为骨质疏松症，2020年绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月21日18时49分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096348。后患者电话联系家属后拒绝注射普罗力。 +左锁骨内固定术后：2023.6.29 +高血压：2013年起， +骨质疏松：2024.2.21起， +急性上呼吸道感染：2024.2.17起， +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +529326,29,王**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肝囊肿;高脂血症;肾结石;抑郁状态;肿瘤标记物升高,2024/2/19 16:07,临时病程记录,患者常诉心前区疼痛不适，当前心肌酶谱未见明显异常，肺部CT附见冠脉钙化，今谢海岩副主任医师查房后建议进一步完善 +460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/3/18 21:00,临时病程记录,患者目前氧和偏低，经鼻高流量吸氧，氧浓度70%左右，氧饱和维持在80-90%，联系重症医学科会诊，有转入重症监护室指征以及后续可能行气管插管，告知患者家属，患者家属商议后拒绝气管插管、心肺复苏等抢救措施，告知其相关风险，患者家属表示理解并愿意承担一切风险。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/22 11:09,临时病程记录,患儿入院后患儿病情危重，予告病危，心电监护，鼻导管吸氧，予美罗培南静滴抗感染，甲强龙静滴抗炎平喘，奥美拉唑静滴抗反流，辅以雾化、口服亿活、葡萄糖酸锌颗粒、吸痰、鼻饲喂养等对症治疗后，现患儿体温稳定，鼻导管吸氧下氧饱和度维持尚可，但患儿咳嗽气喘仍重，呼吸急促，精神差，伴嗜睡，听诊肺部仍可及明显湿音及喘鸣音，查肺部CT提示肺部病变严重，强烈建议家长继续住院治疗，李中跃主任、马鸣主任反复多次与患儿家长沟通，告知患儿需要进一步治疗，根据病情变化可选择多种治疗方案：加强吸痰护理、使用高流量吸氧、丙种球蛋白应用等，必要时转监护室气管插管进一步治疗，但病情进展，仍可能出现危及生命的并发症，导致死亡，家长对上述治疗方案表示知情，经充分商量考虑后，要求自动出院，放弃进一步治疗，告知患儿家长，患儿目前病情危重，出院后随时可能出现感染进一步加重，出现感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭，进而进展至多脏器功能衰竭、DIC等严重并发症，病情进展随时出现死亡，家长表示知情，仍要求自动出院，放弃一切治疗，表示一切后果自负，已签字，今予办理出院。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/22 7:42,临时病程记录,晨起查看患儿，安睡，夜间体温平稳，无寒战及抽搐，呼吸促，患儿夜间心电监护下：心率100-149次/分，呼吸30-60次/分，鼻导管吸氧下血氧饱和度97-100%，昨24小时入量1124ml，出量734ml，平均尿量4.37ml/kg.h，查体：心率103次/分，呼吸56次/分，安睡，前囟平，颈软，呼吸促，可见三凹征，漏斗胸，双肺呼吸音粗，可闻及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。患儿年龄小，合并基础疾病，病情重，日间密切关注患儿生命体征，病情变化，及时对症处置。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒���染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/21 22:02,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡，无发热，仍有明显喘息，呼吸偏促，查体：心电监护下：心率138-149次/分，呼吸36-42次/分，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，安睡，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽稍红，未见疱疹，呼吸促，可见三凹征，漏斗胸，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/20 20:06,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡入睡，无发热，仍有明显喘息，呼吸偏促，查体：心电监护下：心率120-135次/分，呼吸30-36次/分，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，安睡，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽稍红，未见疱疹，呼吸稍促，可见三凹征，漏斗胸，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切监测患儿呼吸情况及病情变化。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/19 22:00,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡中，体温正常，喘息好转，呼吸偏促，有痰不易咳出，查体：心电监护下：心率120-130次/分，呼吸30-40次/分，鼻导管吸氧下血氧饱和度96-100%，神清，精神尚可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽稍红，未见疱疹，呼吸促，可见三凹征，漏斗胸，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切监测患儿呼吸、经皮血氧饱和度、心率及病情变化。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/19 14:36,临时病程记录,查看患儿，患儿有低热，喘息明显，呼吸促，阵发性咳嗽，有呛奶，查体：心电监护下：心率146-160次/分，呼吸38-42次/分，鼻导管吸氧下血氧饱和度96-100%，神清，精神尚可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽稍红，未见疱疹，呼吸促，可见三凹征，漏斗胸，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。患儿甲强龙10mg q12h应用下喘息仍明显，呼吸促，故甲强龙加量至15mg q12h 静滴抗炎平喘，继续密切监测患儿呼吸、经皮血氧饱和度、心率及病情变化。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/19 9:34,临时病程记录,晨起查看患儿，夜间体温最高37.7℃，无寒战及抽搐，阵发性咳嗽，偶有呛奶，患儿夜间心电监护下：心率134-162次/分，呼吸36-60次/分，鼻导管吸氧下血氧饱和度96-100%，查体：心率162次/分，呼吸43次/分，神清，精神尚可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽稍红，未见疱疹，呼吸促，可见三凹征，漏斗胸，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。患儿年龄小，病情重，日间密切关注患儿生命体征，病情变化，及时对症处置。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/18 23:12,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静睡眠中，阵发性咳嗽，查体：体温36.7℃，呼吸49次/分，心率152次/分，血压71/49mmHg，鼻导��吸氧下监测血氧饱和度97%，呼吸促，可见三凹征，漏斗胸，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，患儿年龄小，呼吸急促，告知家属患儿病情随时可能进展，家属知情理解，停一级护理，改特级护理，心电监护，动态监测患儿呼吸、血氧饱和度情况，病情变化，及时对症处置。 +6330766,15,林*,男,儿科,副流感病毒感染;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;漏斗胸;轻度营养不良;全面性发育迟缓;染色体异常;先天性甲状腺功能减退症;重症肺炎,2024/2/18 16:26,临时病程记录,患儿目前安静睡眠中，查体：呼吸38次/分，心率136次/分，呼吸稍促，可见轻度三凹征，肺部听诊可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，监测血氧饱和度维持在88-92%之间，予以鼻导管吸氧、雾化对症治疗，密切观察病情变化。 +6334978,6,陆**,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;叶酸缺乏;中度贫血;左侧输卵管伞端妊娠流产型,2024/2/19 23:21,临时病程记录,"患者目前诊断：异位妊娠，今MTX保守治疗第2天，下午出现下腹痛，完善超声检查：(2024-02-19 18:31)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，正常大，单层内膜厚0.66cm，宫壁回声均匀，宫腔内可见絮状回声，范围约3.37*1.21cm，可见流动感，未见明显血流信号。双卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见5.11*3.00cm不均质回声包块，内见血流信号。直肠窝液体深2.73cm，内透声欠佳。包块大小及盆腔积液较前无明显变化，监测血红蛋白 99g/L-93g/L。" +550828,39,方*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少（已纠正）;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/2/21 14:52,临时病程记录,现孕妇催产素静滴下宫缩规则，间隔3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +550828,39,方*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少（已纠正）;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/2/21 12:30,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口开1cm，先露-2cm。关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +703092,8,汪**,男,儿科,肺实变;肺炎;肺炎支原体感染;急性肺炎;心包积液,2024/2/21 14:29,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +703092,8,汪**,男,儿科,肺实变;肺炎;肺炎支原体感染;急性肺炎;心包积液,2024/2/18 16:54,临时病程记录,患儿颜面及躯干部可见散在红色皮疹，部分可见风团样皮疹，伴痒感，予盐酸西替利嗪滴剂口服抗过敏治疗，续观病情变化。 +703092,8,汪**,男,儿科,肺实变;肺炎;肺炎支原体感染;急性肺炎;心包积液,2024/2/18 16:24,临时病程记录,(2024-02-18 14:23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.424，二氧化碳分压 35.5mmHg，氧分压 48.1mmHg，钾 2.7mmol/L↓，钠 138mmol/L，氯 107mmol/L↑，离子钙 1.17mmol/L，钾离子明显偏低，予以补液、口服氯化钾颗粒对症治疗，择期复查，续观病情变化。 +423005,37,陈**,女,耳鼻咽喉科,鼻出血;鼻出血;鼻炎,2024/2/18 20:17,临时病程记录,患者入院后反复右鼻出血3次，持续10-30分钟，可自止，量较大，从双侧鼻腔、口腔吐出。前鼻镜下予清理总鼻道内纳西棉，可见鲜血从鼻腔后方涌出。予肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜后，加塞8根凡士林纱条，压住中道和嗅裂内纳西棉及总道充血黏膜，观察无活动性出血。注意监测血压，外用羟甲唑啉喷雾剂。 +6345236,2,胡**,女,儿科,"新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/21 20:52,临时病程记录,儿入科后无发热及低体温，喂养可，无呕吐腹泻等不适，今复查(2024-02-21 10:04)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 57.1%，血红蛋白测定 175g/L，血小板计数 261×10^9/L，C反应蛋白 0.5mg/L，未提示明显细菌感染，予停用青霉素及头孢噻肟，密切关注患儿生命体征变化，继观。 +607395,43,黄**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;多脏器功能衰竭;发热;感染性休克;高钾血症;高钠血症;股骨头置换术后;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脑病;凝血功能障碍;脓毒血症;褥疮性溃疡;血小板减少,2024/2/24 11:44,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今12:02患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +1757828,3,徐**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;伴有躯体症状的中度抑郁发作;肝血管瘤;心动过缓,2024/2/19 16:05,临时病程记录,患者情绪低落，有家族史阳性，当前考虑内源性抑郁，加用碳酸锂0.6g/天增效抗抑郁治疗，继续观察病情变化。 +532598,20,樊**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;大隐静脉血栓形成;低蛋白血症;肺部感染;高钾血症;股骨转子间骨折;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;弥漫大B细胞淋巴瘤;消化道出血;心房扑动;心力衰竭;心源性休克;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴咯血;重度贫血;重症肺炎;左下肢动脉局部闭塞,2024/2/28 12:33,临时病程记录," 患者81岁高龄男患者，合并弥漫大B细胞淋巴瘤疾病史，基础心肺功能欠佳。此次入院主要考虑“重症肺炎 II型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重”，入院来经积极治疗患者现无明显发热，炎症指标缓慢下降趋势，升压药物减量。但气管镜下评估气道内痰多，复查肺部影像改善不明显，患者自主咳痰能力差，需辅助吸痰；目前呼吸机参数下调患者尚能耐受，氧和能维持，但预计撤机拔管后会因为痰液堆积很快再次出现急性呼吸衰竭，甚至威胁生命，而需要再次气管插管和呼吸机支持。与患者家属沟通病情，患者家属知情理解，要求积极尝试撤机，接受撤机失败的可能结果。 + 于今日中午12:15拔除气管插管，续贯以无创呼吸机支持，间断经鼻高流量交替，加强气道管理，观察患者病情变化。 " +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/3/5 11:10,临时病程记录,患者右侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎2、3间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见黄色澄清脑脊液流出。测压310mmH2O，放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化、涂片、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/2/28 14:41,临时病程记录,患者老年男性，因“突发意识不清3小时”入院。目前诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤破裂致脑室出血，急性脑积水 2.肺部感染 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后 4.高血压病 5.糖尿病 6.高脂血症。今日呼吸锻炼可，予以脱机，改文丘里面罩吸氧，注意氧合及血压变化。 +6345258,3,朱**,男,神经外科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;脑积水;脑积水;糖尿病;小脑后下动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;意识丧失,2024/2/19 3:19,临时病程记录,朱开誉，M，68岁，因全身不适1小时，意识不清半小时入院，1小时前患者大棚中干活时于家属诉不适，无明显定位，未予重视，半小时前患者家属发现患者意识不清，呼之不应，予口服克痢痧后未见明显好转，无恶心，无呕吐，无抽搐，为求进一步治疗送至我院。急查颅脑CT平扫检查提示：小脑蚓部及四脑室区脑出血，破入脑室系统，建议随诊。蛛网膜下腔出血并脑室系统扩张，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。双侧颈内动脉颅内段粥样硬化。予以紧急气管插管、控制血压等对症处理。神经外科会诊建议急诊手术。静吸复合全身麻醉下行“开颅右侧小脑后下动脉动脉瘤夹闭 + 脑内血肿清除 + 侧脑室穿刺置管引流 + 去骨瓣减压术 ”术后转入我科。入科查体：药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，头部可见引流管通畅，GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射消失，颈软，气管居中，双肺呼吸音微弱，心音可，腹软，压痛及反跳痛不能配合。目前诊断：1.右侧小脑后下动脉动脉瘤破裂致脑室出血，急性脑积水 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后 3.高血压病 4.糖尿病 5.高脂血症 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气；暂禁食，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，甘露醇注射液 125毫升 静脉滴注 8小时一次脱水降颅压，控制血压，监测血糖，化痰、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +446787,184,陈**,男,血液内科,带状疱疹性神经痛;低蛋白血症;低钾血症;多发性骨髓瘤;发热;肺部感染;感染性发热;间质性肺炎;贫血;前列腺增生;新型冠状病毒感染;胸椎压缩性骨折;血小板减少症;周围神经病,2024/3/3 14:11,临时病程记录,患者带状疱疹神经痛，疼痛评分3-4分，临时予曲马多止痛治疗。 +1288552,14,林**,女,产科,产2次;单胎活产;轻度贫血;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕2次;孕39+周,2024/2/19 16:24,临时病程记录,产妇于2024-02-19 09:15阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3430g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙4*2cm，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程4时00分，第二产程0时45分，第三产程0时6分，总产程4时51分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，乙型肝炎病毒携带者，铁缺乏，孕2次，产2次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，存在感染风险，产前已予头孢唑林钠（1克 静脉滴注 8小时一次）至分娩，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +319687,31,黄**,女,普外科,肺结节;高血糖;剖宫产个人史;乳房肿物;乳腺钙化;乳腺囊肿;乳腺纤维囊性增生,2024/2/19 9:05,临时病程记录, +6345308,2,王**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/23 17:01,临时病程记录,患儿测经皮胆红素13mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时。 +6345308,2,王**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/21 20:50,临时病程记录,患儿入科后无发热及低体温，喂养可，无呕吐腹泻等不适，今复查(2024-02-21 10:55)血常规+CRP(儿科专用)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 47%↓，血红蛋白测定 178g/L，血小板计数 310×10^9/L，C反应蛋白 0.4mg/L，未提示明显细菌感染，予停用青霉素及头孢噻肟，密切关注患儿生命体征变化，继观。 +6345308,2,王**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/21 1:44,临时病程记录,患儿光疗中，有反复氧饱和度下降，最低降至68%，无明显胸廓起伏，心率130次/分，予刺激后恢复，予加用Blend鼻导管（1L/min，氧浓度25%）吸氧支持， +6345308,2,王**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/20 18:02,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示8mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜轻度黄染，已达光疗指征，予增加诊断：新生儿高胆红素血症，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6345308,2,王**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/19 19:00,临时病程记录,患儿现呼吸平稳，反应可，无呕吐，无腹胀等不适，予停禁食，予早产儿奶3ml q3h鼻饲喂养，关注患儿病情变化，及时处理。 +6345308,2,王**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);新生儿高��红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/19 14:46,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP（PEEP 6cmH2O FIO2 21%）辅助通气下，患儿呼吸平稳，监测经皮氧饱和度维持在正常范围，予下调PEEP至5cmH2O，余参数不变，继观患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +1308435,45,徐**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并癫痫;头位顺产;孕2次;孕38+周;孕39周,2024/2/21 10:15,临时病程记录,产妇于2024-02-19 16:39经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重2960g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程5时30分，第二产程0时39分，第三产程0时6分，总产程6时15分。产时失血300ml。产后诊断：妊娠合并癫痫，头位顺产，妊娠合并甲状腺功能减退，孕39周，孕2次，产1次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +1739218,4,龚**,男,消化内科,胆总管扩张;腹胀;肝功能不全;高胆红素血症;十二指肠恶性肿瘤;胰腺占位性病变,2024/2/20 20:12,临时病程记录,患者此次因“腹胀1月，发现胰腺占位12天”入院，入院后完善相关检验检查：(2024-02-19 10:44)血常规(血液学检验)：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.1%↑，红细胞计数 2.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 211×10^9/L；(2024-02-19 12:20)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 37.88mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.27↑；(2024-02-19 12:40)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 7.42mmol/L↑，总胆固醇 4.52mmol/L，甘油三酯 1.12mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，总胆红素 87μmol/L↑，直接胆红素 74.6μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 151U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 113U/L↑，碱性磷酸酶 266U/L↑，谷氨酰转肽酶 293U/L↑，总胆汁酸 76.4μmol/L↑，尿素 4.13mmol/L，肌酐 58μmol/L，尿酸 217.9μmol/L，超敏C反应蛋白 2.2mg/L，钾 4.09mmol/L，钠 136.8mmol/L↓，钙 2.08mmol/L↓，估计肾小球滤过率 130ml/min・1.73m2；(2024-02-19 13:21)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，D-二聚体 24.04mg/L FEU↑；(2024-02-19 13:51)血型鉴定(输血)(血液学检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-19 08:43)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。入院后患方考虑后要求外院就诊，沟通病情并告知相关风险后，请示上级医师，予今日出院。 +1759220,4,黄**,男,消化内科,陈旧性肺结核;肝囊肿;高胆固醇血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾囊肿;睡眠障碍;乙肝,2024/2/22 19:52,临时病程记录,患者于体检中心血脂提示总胆固醇 7.19mmol，存在高胆固醇血症，予以阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次治疗，今予补充诊断：高胆固醇血症。 +1759220,4,黄**,男,消化内科,陈旧性肺结核;肝囊肿;高胆固醇血症;结肠多发息肉;结肠多发息肉;慢性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾囊肿;睡眠障碍;乙肝,2024/2/21 14:20,临时病程记录,患者门诊查胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，C2，胆汁反流；贲门炎；食管中上段多发性静脉结，呼气阴性，予以护胃药物治疗，今予补充诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流 贲门炎。 +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/28 14:43,临时病程记录,"患者今日予以脱机，改文丘里吸氧后，血压升高188/112mmHg,呼吸44次/分。予以接回呼吸机继续支持通气，间断脱机锻炼。" +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/19 15:54,临时病程记录,"患者，女，61岁，因“头痛伴意识不清5小时”入院。患者5小时前睡眠中无明显诱因下突发头痛，伴恶心呕吐1次，呕吐物为黄色水样，伴意识不清，伴小便失禁，无四肢抽搐，无发热畏寒，无���闷胸痛，无肢体无力麻木等不适。送至我院急诊，行颅脑CT提示：两侧额叶、半卵圆中心、胼胝体膝部脑出血，较前2024-02-04新发；脑室系统积血，较前明显增多；左侧额颞顶部硬膜下血肿考虑；蛛网膜下腔出血考虑；中线稍右移。急诊予监护生命体征，降压、护胃、补液等治疗。现为求进一步手术治疗，拟“脑出血”收住入院。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“颅内动脉瘤夹闭术,颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。查体：镇静状态，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前诊断：1.左侧大脑胼周动脉瘤出血，双侧额叶血肿，左侧急性硬膜下血肿，脑疝；2.左侧前交通动脉瘤夹闭术后；3.高血压病；4.脑梗死个人史；5.肺部感染。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、动态复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，存在肺部感染，予奥玛环素0.1g 每日一次（首次加倍）抗感染治疗，抑酸护胃，补液，控制血压，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-10天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单" +6337590,13,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾血管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/28 15:13,临时病程记录,患者未诉不适，查体同前无明显变化。继续观察病情变化，拟明日出院。 +6337590,13,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾血管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/28 15:09,临时病程记录,患者未诉不适。查体：EOCG评分 1分。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗（CS 肺癌），未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，双下肢散在斑块、脱屑（CS 湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查无更新；诊断：1.左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分 胸膜转移 左锁骨上淋巴结转移 2.左肺不张 左侧胸腔积液 3.慢性鼻炎 4.肝多发囊肿 5.胆囊息肉 6.脾脉管瘤 7.前列腺增生伴钙化 8.甲状腺结节 9.低白蛋白血症 10.轻度贫血 11.双下肢动脉硬化 12.脑缺血灶 13.鼻窦炎 14.乳突炎 15.肺结节 16.乏脂性湿疹。患者未诉不适，无发热、恶心、呕吐等不适，继续观察病情变化。 +6337590,13,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾血管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/22 13:54,临时病程记录,"2024年02月20日，受试者行C2D1访视，查体：ECOG评分为0分，血压112/58mmHg（NCS）、脉搏76次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.5℃（耳道），体重：60.6kg；神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张。两肺呼吸音粗（CS 肺癌）。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双下肢散在斑块、脱屑（CS 乏脂性湿疹病史），四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +帕博利珠单抗于2024年02月20日9时32分开始给药，2024年02月20日10时30分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年02月20日14时42分开始给药，2024年02月20日15时37分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年02月20日14时34分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年02月20日，结束时间：2024年02月20日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年02月20日，用于研究药物预处理及治疗CRS（发热）。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年02月20日，结束时间：2024年02月20日，用于研究药物预处理。 +不良事件更新： +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，结束时间：2024年2月19日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低氯血症 1级，开始时间：2024年2月9日，结束时间：2024年2月19日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增不良事件； +低钠血症 1级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药无更新。" +1747796,7,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;肺癌;肺结节;肺气肿 肺大疱;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉缺血;甲状腺结节;颈动脉术后;慢性支气管炎;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生 前列腺术后;胸腔积液：结核性胸腔积液首先考虑;右肾囊肿;右下肢静脉曲张术后;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肝转移 骨转移可能,2024/2/24 15:21,临时病程记录,今日行安全性随访，不良事件无更新。未进行新的抗肿瘤治疗。 +1747796,7,李**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊术后;肺癌;肺结节;肺气肿 肺大疱;肝囊肿;肝血管瘤;高血压;冠状动脉缺血;甲状腺结节;颈动脉术后;慢性支气管炎;脑梗死个人史;皮疹;前列腺钙化灶;前列腺增生 前列腺术后;胸腔积液：结核性胸腔积液首先考虑;右肾囊肿;右下肢静脉曲张术后;脂肪肝;左肺上叶腺癌 cT3N2M1b IVB期 肝转移 骨转移可能,2024/2/21 15:18,临时病程记录,"今日患者来院行C2访视，要求自动退出研究，拒绝增强CT检查，予完善颈胸腹CT平扫及血常规、生化、尿常规、凝血检查、甲状腺功能、生命体征监测。查体：体温：37.3℃ 呼吸：18次/分 脉搏：98次/分 血压：106/59mmHg（NCS） 体重：67.7Kg ECOG评分 2分。神清，精神可。双下肢皮肤可见散在红色丘疹（CS 皮疹）。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，右肺呼吸音低，未闻及干湿性音。心音有力，心率98次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 +不良事件更新： +胸腔积液:2级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能无关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低:1级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +蛋白尿:1级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +血尿:1级，开始时间：2024年2月19日，��好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +高血糖症:1级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +肾小球滤过率降低，1级，开始时间：2024年1月22日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +上呼吸道感染，2级，开始时间：2024年1月23日，结束时间：2024年2月10日，痊愈，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +细胞因子释放综合征，1级，开始时间：2024年1月19日，结束时间：2024年2月UK日，痊愈，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +乳酸脱氢酶升高 1级，开始时间：2024年2月2日，结束时间：2024年2月19日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +利伐沙班10mg qd 口服，开始时间：2024年1月24日，结束时间：2024年1月26日，用于治疗脑梗死。 +利伐沙班10mg qd 口服，开始时间：2024年2月19日，用于治疗脑梗死。 +阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次，开始时间：2020年UK月UK日，用于治疗冠状动脉性心脏病。 +银杏叶片 1片 口服 每日三次，开始时间：2020年UK月UK日，用于治疗冠状动脉性心脏病。 +门冬氨酸氨氯地平片 2.5毫克 口服 每日一次，开始时间：2012年UK月UK日，用于治疗高血压。 +利可君片20毫克 口服 每日三次，开始时间:2022年UK月UK日，用于治疗白细胞减低、淋巴细胞减低。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年01月19日，结束时间：2024年1月26日，用于研究药物预处理及治疗CRS。 +美敏伪麻口服溶液 10毫升 口服 每日三次，开始时间：2024年1月25日，结束时间：2024年2月10日，用于治疗上呼吸道感染。 +盐酸伊托必利分散片 50毫克 口服 每日三次，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年2月UK日，用于治疗CRS（恶心）。 +★奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克 口服 每日一次，开始时间：2024年1月26日，结束时间：2024年2月UK日，用于治疗CRS（恶心）。 +既往手术史名称：“右下肢静脉曲张术后”更正为“右下肢静脉曲张术”；病史名称：“右下肢静脉曲张术后”更正为“右下肢静脉曲张”；“左侧脑室后角片软化灶”更正为“左侧脑室后角旁软化灶”。" +1205755,153,李*,女,肿瘤科,低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆固醇血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;贫血;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度抑郁;癫痫,2024/3/1 16:55,临时病程记录,"合并用药更新：(100ml)甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200毫升 静脉滴注 每日一次，开始时间：2024年2月25日，结束时间：2024-03-01，用于治疗转氨酶升高。 +★呋塞米注射液 20毫克 静脉注射 每日一次，开始时间：2024-02-23，结束时间：2024-03-01，用于治疗腹腔积液。 +呋塞米片 20mg qd，po，开始时间：2024-03-01，用于治疗腹腔积液。 +其余合并用药同前。患者一般状态尚可，生命体征平稳，请示上级后今日出院，按时门诊随访。" +1205755,153,李*,女,肿瘤科,低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆固醇血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;贫血;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度抑郁;癫痫,2024/2/27 15:44,临时病程记录,"2024年02月27日，今日行C1D6访视，查体：血压109/84mmHg、脉搏88次/分钟、呼吸18次/分钟、体温36.5℃（耳道,13:12），体重：74.9kg。患者无明显不良主诉，查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部见划痕，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿较前减轻（CS疾病相关），四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。诊断：同前。患者继续目前保肝、乙肝抗病毒，对症治疗，拟隔日采血，密切关注患者不良反应。 +不良事件同前无变化，合并用药同前。 +" +1205755,153,李*,女,肿瘤科,低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆固醇血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;贫血;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度抑郁;癫痫,2024/2/24 13:10,临时病程记录,"2024年02月24日，今日行C1D3访视，查体：血压100/61mmHg、脉搏98次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.6℃（耳道），体重：76.0kg。ECOG评分 1分。 +受试者完成方案规定的生命体征监测和血常规、细胞因子、TBNK、PK采血。 + +" +1205755,153,李*,女,肿瘤科,低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆固醇血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;贫血;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度抑郁;癫痫,2024/2/22 13:26,临时病程记录," 2024年02月22日，今日行C1D1访视, ECOG评分为1分，体重：78kg；查体：身高165cm， 血压123/76mgHg、脉搏95次/分钟、呼吸18次/分钟，体温37.1℃（耳道），患者发育正常，营养中等，神志清楚，体位自立，步入病房。皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，无皮疹，无蜘蛛痣。浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率95次/分，心律齐，无病理杂音。腹部：外形平坦，无胃、肠型。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上肢浮肿，双下肢凹陷性水肿（CS疾病相关）。神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +给药前10:10已完成方案规定的预防给药（法莫替丁片20毫克、盐酸左西替利嗪片5毫克、洛索洛芬钠片60毫克口服一次）。于2024年02月22日10时30分开始给药，2024年02月22日11时44分给药结束，给药总剂量：1.6mg，整个给药过程顺利。给药期间完成方案规定的生命体征检测、心电图监测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者在使用STI-7349 20分钟时主诉有皮肤症状:嘴唇、鼻尖轻微瘙痒，未予任何对症治疗，密切关注反应，药物输注结束时上述轻微输液反应消失。未发生其他不适。 + 患者无新增不良事件。 +合并用药：洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年02月22日，结束时间：2024年02月22日，用于研究药物预处理及预防发热。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年02月22日，结束时间：2024年02月22日，用于研究药物预处理。 +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年02月22日，结束时间：2024年02月22日，用于研究药物预处理。 +恩替卡韦分散片 1毫克 口服 每晚一次，开始时间：2024-02-20，用于治疗乙肝。 +富马酸丙酚替诺福韦片(原华异同) 25毫克 口服 每日一次，开始时间：2023-12-07，用于治疗乙肝。 +肠内营养粉剂(TP) 55.8克 口服 每日三次，开始时间：2024-02-22，用于营养支持治疗。 +复方甘草酸苷片 50mg 每日三次，开始时间：2024-01-31，用于肝功能不全护肝治疗。 +双环醇片 25mg 每日三次，开始时间：2024-01-31，用于肝功能不全护肝治疗。 +吡仑帕奈片 4mg qn po，开始时间：2023-04-17，用于控制癫痫。" +1205755,153,李*,女,肿瘤科,低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆固醇血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;贫血;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度抑郁;癫痫,2024/2/21 11:25,临时病程记录,"肿瘤病史 +首发症状与时间：患者2021-12-08因右上腹疼痛伴右肩部放射痛、头晕大汗、恶心呕吐至当地医院就诊，完善全腹部CT增强报告示肝内多发肿块、肝细胞肝癌伴肝内转移、右侧肝包膜出血伴盆腔血肿（未见影像片），后由120转送至我院急诊，2021-12-08完善全腹部增强CT提示：肝内多发占位，恶性肿瘤（肝Ca）考虑，肝右叶边缘及盆腔见稍高液性密度影，肝右叶肿瘤破裂出血考虑。2021-12-09肿瘤标志物AFP 大于20000ng/ml。2023-12-07行CT引导下肝肿物穿刺活检术，病理示（1.右肝肿物穿刺）低分化肝细胞肝癌。确诊依据和日期：2021-12-08全腹增强CT及2021-12-09 AFP结果和乙肝病史以及肝占位穿刺病理，诊断为：原发性肝癌。目前治疗情况：对标准治疗失败。目前的诊断原发性肝癌（cTxNxM1）筛选时的TxNxM1分期，肿瘤分期：IV期），有肿瘤转移，转移部位：肺、肝内、腹膜。] +既往抗肿瘤药物治疗 +2022-1-10―UK-UK-UK予卡瑞利珠单抗200mg d1 Q3W免疫治疗+索拉菲尼2粒 BID治疗，治疗周期UK，一线治疗。最佳疗效：未知。最佳疗效时间：不详。2022-02-28―2022-05-06期间规律我院予卡瑞利珠单抗200mg免疫治疗4周期，2022-05-27―2023-03-12卡瑞利珠单抗 200mg免疫治疗联合瑞戈非尼片 160mg靶向治疗周期UK，二线治疗。最佳疗效：SD，最佳疗效时间：2022-10-31。2023-03-15影像评估疾病进展，2023-03-17―2023-05-03予以第1-3周期抗肿瘤治疗，具体：信迪利单抗 200mg+贝伐珠单抗 1100mg免疫治疗，q3w，三线治疗。最佳疗效：SD。最佳疗效时间:2023-04-21。2023-05-29影像评估进展，2023-05-31―2023-08-31替雷利珠单抗 200mg免疫治疗4周期，同时予以口服甲磺酸仑伐替尼胶囊 8毫克 每日一次靶向治疗，四线治疗。最佳疗效：SD。最佳疗效时间:2023-07-31。2023-09-25影像检查提示病情进展。2023-09-28-2023-12-17予以特瑞普利单抗 240毫克 免疫联合多纳非尼口服靶向治疗1周期，五线治疗。2023-10-16复查AFP升高，考虑疾病控制不佳。2023-10-27-2023-12-17予以特瑞普利单抗 240毫克 免疫联合甲磺酸阿帕替尼片 0.25克 每日一次靶向治疗2周期，六线治疗。最佳疗效：未知。最佳疗效时间:UK-UK-UK。2023-12-07复查评估病情进展，2023-12-12―2024-02-04口服呋喹替尼胶囊 3毫克 d1-21 q4w，靶向治疗，2周期，七线治疗。最佳疗效：未知。最佳疗效时间:UK-UK-UK。2024-02-20复查评估病情进展。 +既往手术史（包括针对在研肿瘤和非在研肿瘤） + 患者因肝癌破裂出血2021-12-09排除禁忌行“肝动脉化疗栓塞术”。因肝脏肿瘤2022.2.9行“膈动脉栓塞术,肝动脉化疗栓塞术,肾动脉造影术,肠系膜上动脉造影”。因肝脏肿瘤2022-07-08行肝动脉化疗栓塞术。 +既往放射治疗 + 患者既往未进行放疗。 +既往其他治疗史（包括干细胞移植治疗等） +患者既往未接受过自体干细胞或异体干细胞移植治疗或其他如CAR-T治疗。 +其他既往病史及个人史 +既往史：1989-05-14先天乙肝病史 +2021-12-11 低蛋白血症，未用药。 +2023-03-01诊断支气管哮喘，病情稳定目前未用药。2023-07-19诊断中度抑郁，病情稳定目前未用药。 +2023-02-23诊断右乳结节，未用药。2023-05-28诊断宫颈囊肿，未治疗。2021-12-11诊断高胆固醇血症，未用药。 +2023-04-17诊断癫痫，病情稳定，目前使用吡仑帕奈片 4mg qn po治疗。 +2023-12-31 贫血，未用药。 +体格检查及生命体征 +体格检查及生命体征：2024年2月20日，患者体重78kg，身高165cm, 血压118/89mgHg、脉搏116次/分钟（NCS）、呼吸18次/分钟，体温36.5℃（耳道），患者发育正常，营养中等，神志清楚，体位自立，步入病房。 +皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，无皮疹，无蜘蛛痣。 +浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 +头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。 +眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。 +胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率116次/分，心律齐，无病理杂��。 +腹部：外形平坦，无胃、肠型。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。 +脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上肢浮肿，双下肢凹陷性水肿(CS疾病相关）。 +神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +实验室及功能室检查项 +(2024-02-19 15:41)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 83.5%↑，中性粒细胞绝对值 7.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 100g/L↓，红细胞比积测定 31.4%↓，平均红细胞体积测定 79fl↓，平均红细胞血红蛋白量 25.2pg↓，红细胞体积分布宽度 21.2%↑；(2024-02-19 16:10)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 26.1μmol/L↑，直接胆红素 15.9μmol/L↑，总蛋白 62.6g/L↓，白蛋白 31.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 126U/L↑，胆碱脂酶 3.13KU/L↓，C反应蛋白 24.7mg/L↑，血淀粉酶(急) 32U/L↓，总钙(急) 2.08mmol/L↓；(2024-02-19 16:13)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 315U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 127U/L↑；(2024-02-19 16:16)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑；(2024-02-19 16:16)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.5mg/L FEU↑；(2024-02-19 16:35)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.89↑；(2024-02-19 16:59)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿蛋白质 ±↑；(2024-02-20 09:01)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：游离三碘甲状腺原氨酸 2.3pmol/L↓，甲状腺素 199.47nmol/L↑；(2024-02-20 11:25)生化常规(生化检验)：总胆固醇 5.67mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.77mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 4.24mmol/L↑，肌酸激酶 19U/L↓，乳酸脱氢酶 255U/L↑，总胆红素 24.1μmol/L↑，直接胆红素 14.7μmol/L↑，总蛋白 54.8g/L↓，白蛋白 27.2g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 113U/L↑，碱性磷酸酶 350U/L↑，谷氨酰转肽酶 151U/L↑，总胆汁酸 36.4μmol/L↑，血淀粉酶 24.3U/L↓，β2微球蛋白 2.74mg/L↑，视黄醇结合蛋白 12.1mg/L↓，超敏C反应蛋白 21.8mg/L↑，钙 2.03mmol/L↓；(2024-02-20 13:26)乙肝病毒DNA检测(分子诊断和遗传)：乙型肝炎病毒DNA 3.31×10^2IU/ml；以上异常值已在对应化验单上评估。入排标准 +患者ECOG体能状态评分为1分，患者依从性好，居住地便于经常随访，愿意按照方案要求进行试验。病人目前未使用其他的抗肿瘤治疗，无方案排除标准相关疾病史和治疗史，各脏器功能、实验室辅助检查指标以及影像学检查符合入组标准，无尚未控制的感染。预期生存≥12周；患者同意按照方案要求进行避孕。 +首次给药前28天内否认参加过任何临床研究；首次给药前28天内否认接受过大型手术/首次给药前7天内否认接受过小手术；首次给药前28天内否认接种减毒活疫苗; 否认已知有肿瘤的脑/脊髓转移；首次给药前5年内否认其他恶性肿瘤病史；否认自身免疫性疾病或炎性疾病史；否认心脑血管疾病史；否认慢性阻塞性肺疾病史（COPD），既往哮喘病史（目前病情稳定无需用药）；否认肺结核、间质性肺炎（包括药物性）、尘肺、肺纤维化史或肺功能严重受损等肺部疾病史；首次给药前3个月内否认出血病史；首次给药前6个月内否认腹瘘、胃肠穿孔、腹腔内脓肿或急性胃肠道出血病史；首次给药前3个月内否认深静脉血栓、肺栓塞或其它任何严重血栓栓塞的病史；否认肝性脑病/肝肾综合征/肝硬化病史；否认原发性免疫缺陷病史；否认异体器官移植史和异体造血干细胞移植史（角膜移植除外）。既往未使用过帕博利珠单抗，患者使用过同类药物（替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗），卡瑞利珠单抗”过敏，过敏反应为皮疹。无因帕博利珠单抗或同类药物替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗发生药物相关的不良事件而永久停药。 +确认该患者符合所有入选标准，不符合所有排除标准。" +1205755,153,李*,女,肿瘤科,低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆固醇血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;贫血;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度抑郁;癫痫,2024/2/19 15:47,临时病程记录,研究者宣奇佳医生于2024年02月19日下午14点21分在5号楼3楼受试者谈话间向患者李璇介绍了一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的���放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：v3.0；版本日期：2023年11月13日）研究的详细内容，充分讲解了研究的风险与受益等内容，患者无疑问。患者充分了解本临床试验后自愿同意参加本研究。于2024年02月19日14时35分签署本研究知情同意书一式两份，版本号V3.0，版本日期2023年11月13日，患者与本中心各留一份原件。受试者筛选号： 01012。 +6345446,3,王**,女,重症医学科,脑梗死;脑梗死后遗症;脑血管意外;心房颤动,2024/2/19 23:10,临时病程记录,"患者“突发右侧肢体无力3小时”入院。因突发右侧肢体无力，行走不能，伴失语，至义乌市中医院就诊，行颅脑CT检查，未见出血，进一步查CTA考虑左侧颈内动脉闭塞（未见报告），为进一步手术治疗转来我院。我院全麻下行经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术，术后转入我科进一步监护治疗。入科查体：麻醉未醒，气管插管状态，双侧瞳孔等大，瞳孔直径约2mm，对光反射固定，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，余查体不配合。目前诊断：1.左侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 左侧颈外动脉闭塞 2.房颤 3.脑梗死后遗症。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管呼吸机辅助通气，待病情稳定后评估拔管指征，药物上予尤瑞克林改善循环、法舒地尔改善脑循环、乌拉地尔降压、那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，辅以阿托伐他汀降脂稳斑、安宫牛黄丸醒脑、化痰、PPI预防应激性溃疡、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后联系专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1475104,41,吕**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤;肺继发恶性肿瘤;高血压,2024/2/25 7:24,临时病程记录,患者今日至门诊手术室行双侧输尿管支架置换术，过程顺利，术后安返病房。 +722438,37,龚**,男,肿瘤科,2型糖尿病;大肠杆菌败血症;胆管恶性肿瘤;胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期;胆管结石伴胆管炎;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺气肿;腹股沟斜疝术后;感染性休克;高血压3级;甲状腺结节;慢性支气管炎;脾大;肾功能不全;肾结石;血小板减少;右侧肌间静脉内多发血栓;支气管扩张,2024/2/21 22:15,临时病程记录,患者今晚出现胸闷、嗜睡，测血压：63/48mmHg，立即予快速补液，去甲肾上腺素升压，送检：(2024-02-21 20:59)血常规(急)(全血)：白细胞计数 4×10^9/L，中性粒细胞百分比 85.2%↑，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 73×10^9/L↓；(2024-02-21 21:35)急诊生化全套(急)(血清)：白蛋白 22.2g/L↓，C反应蛋白 58.3mg/L↑，肌酐(急) 121μmol/L↑，总钙(急) 1.67mmol/L↓；(2024-02-21 21:51)降钙素原定量检测 17.432ng/ml↑；考虑感染性休克，患者出汗较多，可能合并低血容量性休克，邀请ICU会诊，告知有转科治疗指征，家属同意转科，予转科治疗。 +722438,37,龚**,男,肿瘤科,2型糖尿病;大肠杆菌败血症;胆管恶性肿瘤;胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期;胆管结石伴胆管炎;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺气肿;腹股沟斜疝术后;感染性休克;高血压3级;甲状腺结节;慢性支气管炎;脾大;肾功能不全;肾结石;血小板减少;右侧肌间静脉内多发血栓;支气管扩张,2024/2/20 17:11,临时病程记录,患者因咳嗽胸闷至我院急诊，肺部CT提示肺部感染，急诊予奥马环素经验性抗感染，入院后继续予奥马环素 0.1g qd经验性抗感染，监测体温、炎症指标，关注痰培养结果。 +1760807,3,应**,女,全科医学科,肺结节;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脑缺血灶;乳房结节;头晕;胃窦黄色瘤;心动过缓;幽门螺旋杆菌感染;子宫肌瘤,2024/2/21 14:45,临时病程记录," +床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压时间00'1'3'5'血压(mmHg)110/69118/78113/77116/75113/79脉搏(次/分)5961606160" +1756852,3,章**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能亢进症,2024/2/21 11:12,临时病程记录,今患者冠脉造影术后半小时突发神志恍惚，对答反应慢，不记得女儿在病房，查体：双侧巴氏征阴性，四肢肌力可，予完善急诊颅脑CT，初步读片未见明显脑出血征象，请神经内科急会诊。神经内科医师床旁问诊：神志略有恍���，反应稍慢，但不明显，患者症状基本缓解，查体无殊，配合差，考虑：目前脑出血证据不足，脑梗死不可排除，可进一步完善颅脑MRI检查。患者症状持续时间短，半小时左右几乎完全恢复，TIA可能，如患者及家属治疗意愿强烈，依据指南可行溶栓治疗，但推荐证据不高，告知患者溶栓的临床价值、风险等，患者及家属表示需考虑。 +174365,22,吴**,女,消化内科,便血：内痔首先考虑;胆囊息肉;高血压;高脂血症;骨量减少;结肠术后;结肠肿瘤;胰腺肿物,2024/2/28 16:47,临时病程记录,患者存在骨质疏松，完善骨密度提示骨量减少，电话联系内分泌科杨玉梅主任医师，告知患者相关情况，建议可予以唑来膦酸注射液(依固) 100毫升 静脉滴注 执行一次抗骨质疏松治疗，但需告知患者可能效果不佳，与患者及家属沟通病情后，同意上述治疗，同时予以水化治疗，同时告知患者可能出现发热等风险，患方表示知情理解。 +86850,237,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹主动脉瘤;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;盆腔继发恶性肿瘤考虑;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;心包积液;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发 rT2N1M1 IV期;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/8 15:13,临时病程记录,患者腹腔引流管引流不畅，今日再次行超声引导下左侧腹腔穿刺引流术，引流出淡黄色腹水，行贝伐珠单抗 300mg+氟尿嘧啶 0.6g 腹腔灌注治疗，过程顺利。 +183521,82,朱**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;低钙血症;低钠血症;恶性肿瘤免疫治疗;非结核分枝杆菌感染;肺部感染;肺动脉高压重度;肺栓塞;肝囊肿;甲状腺结节;间质性肺炎;类风湿性关节炎;侵袭性肺曲霉菌病;轻度贫血;糖尿病;下肢深静脉血栓形成;心力衰竭;胸闷;左肺腺癌 广泛转移T4N2M1c（脑、广泛骨、肝、肾、胰、脾、肾上腺等）BRAF-G469A 30.75%，TP53 24.68% SMARCA4 23.77% PD-L1 20% PS 2分,2024/3/3 16:43,临时病程记录,患者今日17:40左右患者床上大便后胸闷气急加重，目前经鼻高流量吸氧下，指测血氧饱和度85-90%，偶有下降至75%左右。反复与患者家属沟通后，仍拒绝气管插管、转重症监护室，要求自动出院，告知出院后可出现呼吸衰竭进展而致死亡，家属表示知情、理解、接受。请示上级医生后，予办理自动出院。 +183521,82,朱**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;低钙血症;低钠血症;恶性肿瘤免疫治疗;非结核分枝杆菌感染;肺部感染;肺动脉高压重度;肺栓塞;肝囊肿;甲状腺结节;间质性肺炎;类风湿性关节炎;侵袭性肺曲霉菌病;轻度贫血;糖尿病;下肢深静脉血栓形成;心力衰竭;胸闷;左肺腺癌 广泛转移T4N2M1c（脑、广泛骨、肝、肾、胰、脾、肾上腺等）BRAF-G469A 30.75%，TP53 24.68% SMARCA4 23.77% PD-L1 20% PS 2分,2024/2/29 15:28,临时病程记录,患者左肺腺癌 广泛转移T4N2M1c（脑、广泛骨、肝、肾、胰、脾、肾上腺等）BRAF-G469A 30.75%，TP53 24.68% SMARCA4 23.77% PD-L1 20% ，合并 非结核分支杆菌感染 、肺栓塞 、肺间质纤维化、类风湿性关节炎 、糖尿病等疾病，目前呼吸困难加剧， +1757845,5,张**,男,消化内科,结肠癌;结肠癌;结肠息肉;结肠原位癌;慢性胃炎伴胆汁反流;肾囊肿;食管囊肿;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/2/26 20:41,临时病程记录,患者肠镜病理回报(2024-02-23 10:57)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（1.距肛40cm）少量腺癌组织。（2.距肛38cm）管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变，蒂部切缘阴性。（3.距肛30cm）管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变，蒂部切缘阴性。（4.直肠）增生性息肉。患者结肠癌诊断明确，修正诊断为结肠癌。 +6343228,5,孟**,男,急诊医学科,肺部感染;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;脑血管意外;中枢性呼吸衰竭;椎动脉闭塞脑梗死,2024/2/22 14:32,临时病程记录,患者中年男性，因“意识不清3小时余”入院，患者3小时前2024-02-22 5:00醒来时诉头晕，后逐渐出现意识不清，到东阳人民医院就诊，查头颅CTA提示双侧椎动脉闭塞，2024-02-22 7:57至我院急诊就诊，诊断“脑梗死可能”，因存在溶栓禁忌（22天前脑梗死），拟行动脉取栓治疗。患者现为求进一步诊治，拟“脑梗死”收住入院。急诊行“脑血管造影+基底动脉/右侧椎动脉机械取栓术”，术后转入我科。查体：镇静状态，GCS:1+T+1，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光敏，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下��无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前诊断：1.急性后循环脑梗死 2.基底动脉闭塞 3.右侧椎动脉狭窄伴急性闭塞 左侧椎动脉发育不良 4.高血压病 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、动态复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，暂予替罗非班抗血小板、阿托伐他汀调脂、抑酸护胃，补液，控制血压，维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院2-10天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗；5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +871190,29,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/2/26 12:58,临时病程记录,"产妇于2024-2-25 01:27阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3670g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约200ml。胎盘自娩粗擦。产程经过顺利，第一产程8时55分，第二产程1时27分，第三产程0时8分，总产程10时30分。产时失血400ml。产后诊断：羊水偏少，分娩时I度会阴裂伤，羊水污染III度，头位顺产，孕2次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，且产程中体温最高38.3℃，有感染风险，产后继续予头孢唑林1g静滴每8小时一次预防感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +963929,49,吴*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅱ度会阴裂伤;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/23 14:15,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素3.75u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩不规则，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受80%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。宫颈成熟度较前明显改善，拟明日继续催产。 +963929,49,吴*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅱ度会阴裂伤;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/20 10:44,临时病程记录,产妇于2024-02-17 17:26阴道分娩一婴，会阴II度裂伤，体重3210g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程03时10分，第二产程01时01分，第三产程0时9分，总产程04时20分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时Ⅱ度会阴裂伤，羊水偏少，头位顺产，单胎活产，孕1次，产1次，试管婴儿，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压112/65mmHg，脉搏87次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后停用头孢唑啉静滴预防感染治疗，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.分娩时II度会阴裂伤，产后关注会阴切口愈合情况及大小便自解情况，必要时及时对症处理。 +963929,49,吴*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅱ度会阴裂伤;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/23 14:15,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴行OCT阴性，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3-5分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受50%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1479435,10,B*****************,男,儿科,抽搐(待查);单纯疱疹病毒感染;急性上呼吸道感染;粒细胞减少;脓毒血症;热性惊厥;中度贫血,2024/2/18 18:15,临时病程记录,(2024-02-18 14:27)血常规+CRP：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 42.6%，淋巴细胞百分比 46.7%，血红蛋白测定 88g/L↓，血小板计数 273×10^9/L，C��应蛋白 53.6mg/L↑；(2024-02-18 15:01)降钙素原定量检测：5.075ng/ml；(2024-02-18 16:46)呼吸道病原体核酸检测(八项)：均阴性，患儿今日仍有发热，复查感染指标仍高，头孢曲松已静滴5天效果欠佳，请示毛丽娟副主任医师，根据患儿目前血象，考虑细菌感染，予换哌拉西林钠他唑巴坦1.1g q8h静滴抗感染治疗，患儿肢端偏凉，注意动态监测血压、出入量情况，警惕感染性休克，密切观察病情变化，及时对症处置。 +1480008,8,方**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;低钙血症;房性期前收缩[房性早搏];肺恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠憩室;淋巴结继发恶性肿瘤（纵隔淋巴结）;慢性膀胱炎;慢性阻塞性肺疾病;肾结石;肾囊肿;室性期前收缩;完全性右束支传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;右肺小细胞癌 cT2aN3M1c IVB期 PS2分;阻塞性肺炎;髂动脉狭窄,2024/2/15 17:14,临时病程记录,患者右肺小细胞癌广泛期，已向家属告知病情及积极联合化疗+免疫治疗的重要性、必要性，家属知情并理解化疗、免疫治疗风险，存在的药物不良反应发生可能。患者身高168cm，体重60kg（除去衣物），体表面积（ 61*168-128*60-1529）/10000=1.6399，考虑年纪及老年脏器功能，予以VP16 0.1 d1-3 、DDP40mg d1 30mg d2-3 、斯鲁利单抗 4.5*60=270mg d1 EP 方案4-6周期后单药免疫维持。 +162443,22,吴*,女,产科,产1次;妊娠合并贫血;先兆早产;先兆早产;孕29+周;孕2次,2024/2/16 22:04,临时病程记录,今夜自觉下腹部坠胀感，胎动频繁，宫缩监护可见不规则宫缩，强度中强，目前硫酸镁抑制宫缩效果不佳，若要求继续保胎治疗，建议更换保胎药物，与患者沟通谈话，告知早产风险，签字拒绝更换保胎药物。 +1261513,16,张*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕39+周;孕39周;孕3次,2024/2/19 14:01,临时病程记录,产妇于2024-2-17 20:03阴道分娩一婴，体重2900g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度污染，量约200ml，因会阴体高行会阴正中切开术，胎盘完整，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程8时5分，第二产程0时43分，第三产程0时12分，总产程9时00分。产时失血250ml。产后诊断：羊水污染II度，羊水偏少，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕3次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压127/77mmHg，脉搏102次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +106880,12,虞**,男,神经内科,大脑后动脉狭窄;房室传导阻滞;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;脑动脉硬化;前列腺增生;前庭周围性眩晕;肾囊肿;头晕;肿瘤标记物升高,2024/2/20 11:21,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压时间00'1'3'5'血压(mmHg)148/79118/72141/76147/77146/76脉搏(次/分)6075706767 +216691,53,何**,女,呼吸与危重症医学科,癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移;肺癌伴转移;肺结节;肝转移性癌;淋巴结继发恶性肿瘤;脑梗死;脑继发恶性肿瘤;肾血管瘤,2024/2/20 18:53,临时病程记录,患者肺癌伴脑转移，2.19夜出现突发恶心呕吐，继而淡漠，不语，左侧肢体抽搐，右侧肢体偏瘫。已予甘露醇、速尿脱水。下午17:00左右发现左侧瞳孔大，5-6mm，固定，右侧瞳孔2-3mm，对光反射弱。急查头颅CT提示左侧大脑半球大面积脑梗塞，脑疝形成，左侧大脑前、中动脉走行区高密度影。考虑大面积脑梗，脑疝形成，危及生命。充分与患者家属（配偶、女儿、女婿、儿子）沟通病情，患者属肺癌终末期，癌栓不能排除，预后差，拒绝进一步手术、气管插管、入住监护室等治疗，接受不良预后。 +414353,44,刘**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/18 12:49,临时病程记录,目前无明显宫缩，胎心胎动正常，阴道检查提示：前羊膜囊不明显，先露位置-3，宫颈管消退80%，宫口2指松，于2024-02-18 08:50行人工破膜术，见羊水清，量约10ml，破膜后胎心监护正常，无脐带脱垂等。密切关注胎心、宫缩情况及产程进展。 +306589,69,陈**,女,骨科(脊柱外科病区),低蛋白血症;低钾血症;甲状腺术后;肋骨骨折;��金森综合征;轻度贫血;情绪障碍;腰椎压缩性骨折(L4);癫痫;癫痫,2024/2/19 16:37,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压时间00'1'3'血压(mmHg)115/78133/87135/89134/85脉搏(次/分)81858690 +142307,60,胡**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影：社区获得性肺炎考虑，放射性肺炎不除外;流行性感冒;乳腺恶性肿瘤;窦性心律不齐 偶发室性早搏,2024/2/26 9:05,临时病程记录,(2024-02-25 08:54)病房-真菌培养及鉴定(痰)(微生物)：培养未检到真菌；明日复查血常规、凝血功能。继续观察病情变化。 +305264,24,骆**,男,神经外科,乏力;高血压病3级（极高危）;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉闭塞;流感嗜血杆菌性肺炎;心房扑动;阵发性心房颤动,2024/3/4 15:57,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出。测压220mmH2O，放液30mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧4小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +550828,39,方*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少（已纠正）;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/2/22 12:19,临时病程记录,产妇于2024-02-21 18:18阴道分娩一婴，会阴I度，体重3710g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙，胎膜不完整。产程经过顺利，第一产程7时30分，第二产程0时58分，第三产程0时4分，总产程8时32分。产时失血750ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕4次，羊水偏少（已纠正），试管婴儿，产2次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，胎盘粗擦，胎膜不完整产后出血及感染风险相对高，予头孢唑林钠（1克 静脉滴注 8小时一次 拟24小时）；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +550828,39,方*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少（已纠正）;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/2/21 12:25,临时病程记录,孕妇孕39+周，相关病情告知后要求人工破膜催产，今阴道检查：宫口1指松，先露棘上2，羊膜囊不明显，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，关注产程进展。 +550828,39,方*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;试管婴儿;头位顺产;羊水偏少（已纠正）;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/2/21 16:32,临时病程记录,赵柏惠主任医师查房：宫颈探查可及宫颈开口约8cm，先露V=-1，前唇稍水肿，可及小产瘤，宫缩时可及胎头下降，现胎心监护有反应型，暂无胎儿宫内窘迫、头盆不称征象，产程进展尚可，予继续阴道试产。 +6341554,5,呼**,女,神经外科,额叶出血;高血压;呼吸衰竭;急性硬膜下出血;颅内动脉瘤;脑血管意外;脑疝;贫血;前交通动脉瘤;下肢静脉肌间血栓形成,2024/2/28 12:56,临时病程记录,患者老年男性，因“头痛伴意识不清5小时”入院。目前考虑1.左侧大脑胼周动脉瘤出血，双侧额叶血肿，左侧急性硬膜下血肿，脑疝；2.左侧前交通动脉瘤夹闭术后；3.高血压病；4.贫血；5.呼吸衰竭；6.双下肢肌间静脉多发血栓形成。今呼吸锻炼满意，予以暂停呼吸机支持，改文丘里面罩吸氧，注意氧合及血压变化。 +6337590,13,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;脑缺血灶;脾血管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分;左锁骨上淋巴结转移,2024/2/22 14:36,临时病程记录,"跟进C1D15不良事件： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年1月27日，结束时间：2024年2月9日，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +天门冬氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年2月2日，结束时间：2024年2月9日，痊愈，予药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，予药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆汁酸升高 1级，开始时间：2024年1月29日，结束时间：2024年2月9日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +乳酸脱氢酶升高 1级，开始时间：2024年2月2日，结束时间：2024年2月9日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增不良事件； +低氯血症 1级，开始时间：2024年2月9日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +尿素乳膏 适量 外用 每日二次，开始时间：2024年1月25日，结束时间：2024年2月UK日，用于治疗乏脂性湿疹。 +复方克霉唑乳膏 1克 外用 每日二次，开始时间：2024年1月25日，结束时间：2024年2月UK日，用于治疗乏脂性湿疹。 +余合并用药同前。 +补充记录2024年1月31日病历中不良事件更新“白细胞计数降低 1级，开始时间：2024年1月29日，结束日期：2024年1月31日，痊愈，未采取措施，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +补充2024年1月26日病历中“整蛋白型肠内营养剂(粉剂) 50克 TID，开始时间：2024年1月3日，用于治疗低白蛋白血症，给药途径：口服。” +修改2024年1月26日病历中“尿素乳膏 1支 外用 每日二次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗乏脂性湿疹。复方克霉唑乳膏 1克 取药 每日二次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗乏脂性湿疹。”更正为“尿素乳膏 适量 外用 每日二次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗乏脂性湿疹。 +复方克霉唑乳膏 1克 外用 每日二次，开始时间：2024年1月25日，用于治疗乏脂性湿疹。” + +2024年2月19日14时38分 +" +1205755,153,李*,女,肿瘤科,低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝动脉化疗栓塞后;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝功能不全;高胆固醇血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;贫血;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度抑郁;癫痫,2024/2/23 11:25,临时病程记录,2024-02-22 19:34患者主诉畏寒寒战，手麻，予保暖治疗，20:29患者自诉症状较前缓解，体温38.1摄氏度，予物理降温。21:29体温38.7摄氏度，给予洛索洛芬钠片120mg口服一次，0.9%氯化钠500ml补液治疗。复测体温 23:38 37.9摄氏度，体温有下降趋势，物理降温。 +240378,38,陈**,女,妇科,胆囊结石;胆囊炎;高血压;会阴陈旧性裂伤II度;双侧输卵管绝育术后;糖尿病;阴道后壁脱垂Ⅰ度;阴道前壁脱垂Ⅲ度;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂重度,2024/2/22 10:22,临时病程记录,患者取膀胱结石位，常规会阴消毒，取出阴道填塞纱布1块，无异味，取出后未见明显活动性出血。嘱患者关注阴道流血情况。 +85045,25,俞**,男,普外科,肝囊肿;高脂血症;甲状腺结节;甲状腺结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿,2024/2/20 13:02,临时病程记录,患者今日行胃镜检查提示：食管黏膜病变 待病理；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。行肠镜检查提示：横结肠息肉 钳除。手术过程顺利，患者现无腹痛、腹胀、便血，无恶心呕吐等不适，今予办理出院。 +1716214,10,杨**,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;急性支气管肺炎,2024/2/19 14:53,临时病程记录,患儿入院后喘息明显，查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿音及明显喘鸣音，故加用甲强龙8mg q12h静滴抗炎平喘，继续密切监测患儿呼吸及病情变化。 +1642136,5,李**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;骨质疏松伴有病理性骨折;胸椎骨折;椎体血管瘤,2024/2/23 8:45,临时病程记录,患者今日拟行PKP手术，由于患者骨质疏松较为严重，术中C臂透视不佳，无法明确定位脊柱节段，建议停手术，告知患者及其家属相关风险，患者及其家属决定暂缓手术。 +1642136,5,李**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;骨质疏松伴有病理性骨折;胸椎骨折;椎体血管瘤,2024/2/21 18:20,临时病程记录,"年龄 80岁，身高:145cm，体重46.5 kg。于2024年2月21日17时03分开普罗力处方。2024年2月21日17时58分研究者陈遥向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者陈遥与受试者于2024年2月21日18时20分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024.2.21诊断为骨质疏松症。1994年绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月21日18时25分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096347。2024年2月21日18时50分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +2024.2.21起诊断骨质疏松症,1994年绝经。 +2023年起诊断高血压病，2023.8.18起予氯沙坦钾氢氯噻嗪片 50mg 口服 qd。 +2024.2.10起胸椎骨折，2024.2.19起予(危)丁丙诺啡透皮贴剂 5毫克 外用 once，骨化三醇软胶囊 0.25ug 口服qd，碳酸钙D3片600mg 口服 qd，鲑降钙素注射液 50U 皮下注射 once +2022年起 结膜炎，2023.10.12-2023.10.14起予普拉洛芬滴眼液 5mg 1滴 滴眼 tid +2023年12月起急性上呼吸道感染，2023.12.5-2023.12.22起予半夏糖浆5ml 口服 tid +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +1674361,5,李**,女,产科,产1次;单胎活产;低钙血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;甲状旁腺功能减退;甲状腺切除术后;妊娠合并贫血;头位顺产;臀位;臀位（已纠正）;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕38+周,2024/2/23 8:07,临时病程记录,产妇于2024-02-22 18:00阴道分娩一婴，会阴I度，体重268g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时20分，第二产程0时40分，第三产程0时5分，总产程2时5分。产时失血100ml。产后诊断：目前诊断：急产，分娩时会阴I度裂伤，羊水污染II度，头位顺产，单胎活产，臀位（已纠正），孕1次，产1次，妊娠合并贫血，甲状腺切除术后，孕38+周，低钙血症，甲状旁腺功能减退。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +914880,40,王**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/2/23 9:25,临时病程记录,产妇今主诉坐卧位头痛明显，稍剧难忍，平卧缓解，血压：106mmHg/72mmHg，床边查看产妇神清，一般情况可，无胸闷心悸，无视物旋转感等不适，嘱去枕平卧，予适当补液支持治疗，主诉头部疼痛较前明显好转，现自解小便困难，诱导失败，暂予重新留置导尿，续观产妇头痛等不适主诉，及时对症处理。 +1759549,3,黄**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤;高血压;脊髓灰质炎的后遗症;肾萎缩,2024/3/13 17:20,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +427263,3,石**,女,儿科,不明原因发热;反复上呼吸道感染;抑郁状态;重度营养不良,2024/2/21 17:02,临时病程记录,辅检回报：(2024-02-21 12:46)肺炎支原体DNA检测(咽拭子)：阴性；(2024-02-21 13:16)粪便常规：阴性；(2024-02-21 13:18)ANCA抗体(免疫学检验)：pANCA抗体 阴性；(2024-02-21 13:31)结核感染T细胞检测(TB-IGRA)：阴性。患儿家属经考虑后，拒绝精神卫生科会诊、血常规及CRP、生化全套、胃肠镜检查、骨穿、营养治疗，并要求出院，告知出院后风险，家属知情理解，仍要求出院，予签字出院。 +1460552,11,张*,男,消化内科,2型糖尿病;电解质紊乱;恶心和呕吐;肺大疱;肺结节;肺气肿;肝硬化;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;呕吐伴腹泻：急性胃肠炎首先考虑;帕金森综合征;轻度贫血;肾功能不全;完全性左束支传导阻滞;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/2/29 15:21,临时病程记录,患者现恶心呕吐症状缓解，今继续哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，拟明日出院。 +1602500,5,金**,男,神经内科,肺结节;海绵状血管瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;体位性低血压;意识丧失;意识丧失,2024/2/22 11:33,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压时间00'1'3'血压(mmHg)101/66 127/75116/75111/76脉搏(次/分)71868173 卧立位血压测定结果为阴性。 +586697,75,郑**,男,肿瘤科,癌性疼痛;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;咯血;咯血;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期）;前列腺增生;胸腔积液;阻塞性肺炎,2024/3/1 18:43,临时病程记录,患者腹痛，口服曲马多缓释片后恶心明显，有时伴呕吐，与家属沟通后，调整为阿片类药物止痛，充分告知阿片类药物相关副作用，暂予羟考酮缓释片 10mg q12h止痛，关注患者疼痛控制情况及药物相关副反应。 +1499195,9,A****************************,男,普外科,混合痔;血栓性外痔;血栓性外痔;右肺结节,2024/2/22 14:48,临时病程记录,患者目前一般情况稳定，无明显不适，今予换药，告知病人及其家属出院相关注意事项，拟今日出院！ +1361153,9,何**,男,心胸外科,肺部感染;肺结节;肺占位性病变;冠状动脉粥样硬化性心脏病;气胸;糖尿病,2024/2/20 10:42,临时病程记录,患者右侧气胸，在征得患者及家属同意并签字后行右侧胸腔闭式引流术。患者取平卧位，以右侧锁骨中心第2肋间为中心常规消毒皮肤、铺巾、戴手套，2%利多卡因沿肋骨上缘逐层浸润麻醉至胸膜腔，回抽见气泡后置入8fr胸腔穿刺引流管，置管深度12cm，接水封瓶后见气泡溢出，再次碘伏消毒、固定，过程顺利，患者未诉特殊不适，嘱患者加强深呼吸、咳嗽，促进肺部复张。 +1269814,69,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎盘早剥;铁缺乏;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/21 9:51,临时病程记录,产妇于2024-2-20 23:39阴道分娩一婴，体重3050g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水血性，量约200ml，会阴I°裂伤，胎盘粗糙，胎盘可见4cm*3cm压迹，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程9时20分，第二产程0时49分，第三产程0时11分，总产程10时20分。产时失血400ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，胎盘早剥，铁缺乏，孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压137/87mmHg，脉搏90次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1269814,69,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎盘早剥;铁缺乏;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/21 8:19,临时病程记录,孕妇现宫缩间隔2分钟，持续25秒，阴道检查宫口2cm ，先露棘上3cm，强度中弱，无阴道流液，予取出普贝生，药粒完整，胎心 145次/分。因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-3cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +1269814,69,李*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎盘早剥;铁缺乏;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/20 9:39,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝中，消退50-60％，先露棘上3cm，宫口未开。于9:30阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +890594,56,吴**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;巨大儿（4000克-4500克）;脐带绕颈1周;轻度贫血;妊娠合并支原体感染;妊娠期高血���;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/2/20 15:38,临时病程记录,孕妇孕39+2周，相关病情告知后要求人工破膜催产，今阴道检查：宫口2指松，先露棘上-3，羊膜囊明显，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，听胎心正常，予行胎心监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，关注产程进展。 +217457,45,周**,女,消化内科,肺结节;腹痛;高脂血症;功能性腹痛;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;上呼吸道感染;血糖升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/20 14:10,临时病程记录,患者咳嗽、咽痛，查炎症指标稍高，考虑呼吸道感染，予加用左氧氟沙星片 口服 1# QD抗感染治疗；今予以补充诊断：上呼吸道感染。 +450342,10,沈**,女,消化内科,肺结节;肝囊肿;高血压;尿路感染;双肾囊肿;胃占位性病变;胃黏膜病变;眼球摘除术后状态;脂肪肝,2024/2/21 19:36,临时病程记录,患者胃ESD术后，术中示病变右侧肌层缺如，可见局部穿孔，术后予头孢曲松经验性预防感染，关注腹部体征变化。 +1212330,52,陈**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;肺术后;人工流产钳刮术;胸腔积液;药物流产失败;乙肝表面抗原阳性;早期妊娠,2024/3/7 12:18,临时病程记录,患者肺癌复发，与患者及家属充分沟通后，调整为伏美替尼+贝伐珠单抗靶向治疗，患者人工流产术后不足1月，暂缓贝伐珠单抗靶向治疗，予口服伏美替尼靶向治疗。现患者无明显不适，今要求出院，予以办理。 +531306,21,杨**,女,血液内科,背痛;胆囊术后;低钾血症;多发性骨髓瘤;骨质破坏;甲状腺结节;浆细胞瘤;肾上腺交界恶性肿瘤;胸椎术后;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/29 16:01,临时病程记录,患者右侧胸壁肿块疼痛，评分5分，予曲马多缓释片1片口服止痛。 +531306,21,杨**,女,血液内科,背痛;胆囊术后;低钾血症;多发性骨髓瘤;骨质破坏;甲状腺结节;浆细胞瘤;肾上腺交界恶性肿瘤;胸椎术后;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/29 15:59,临时病程记录,患者有疼痛，疼痛评分5分，予曲马多缓释片1片止痛对症处理。 +151202,14,方**,男,消化内科,反流性食管炎;肺结节;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;慢性胃炎伴糜烂;直肠恶性肿瘤,2024/3/11 16:47,临时病程记录,患者直肠占位，内镜下切除术，病理回报：（1.降结肠）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变（2.直肠ESD标本）神经内分泌肿瘤（最大径约0.4cm，NET G1），侧切缘阴性，小灶肿瘤细胞紧邻基底切缘，给予补充诊断：直肠恶性肿瘤。 +33001,63,何**,女,消化内科,反流性食管炎;肺大疱;肺结节;甲状腺术后;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;肾结石;肾囊肿;食管白斑;食管黏膜不典型增生;束支传导阻滞;直肠炎,2024/2/24 18:08,临时病程记录,患者今行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：慢性非萎缩性胃炎；食管下段炎；食管黏膜病变，性质待病理；必要时卢戈氏液喷洒评估病情范围。患者要求出院，嘱门诊复诊查询病理，必要时进一步治疗，今暂予出院。 +1760464,3,徐**,男,神经内科,鼻窦炎;陈旧性肋骨骨折;肺结节;肝囊肿;颈椎病;颈椎间盘突出症;脑梗死个人史;脑萎缩;帕金森综合征;前列腺增生;肾囊肿;主动脉钙化;椎动脉狭窄,2024/2/20 16:17,临时病程记录,"卧立位血压：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)142/87128/88141/88140/87141/89脉搏(次/分)6374686868 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +627094,8,裴*,男,心血管内科,KillipI级;肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/2/19 16:44,临时病程记录,"患者，男性，本次因“反复胸闷6天”入院。患者6天前无明显诱因下出现胸闷，位于胸骨上段，程度较重，持续1小时后缓解，无胸痛，无咳嗽咳痰，无气促，无发热，无反酸嗳气，患者未就诊。1天前患者无明显诱因下再发胸闷，位于胸骨上段，程度较前减轻，伴咽部紧缩感，无胸痛，无发热，无下肢水肿，至我院急诊就诊，查心电图示正常心电图，高敏肌钙蛋白T 0.074ng/ml，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀钙片”口服，行急诊冠脉造影检查，拟“急性非ST段抬高型心肌梗死” +病来神清，精神可，胃纳可，睡眠可，二便无殊。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-19，14:42心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],冠状动脉生物可吸收支架置入术,冠脉造影”，造影示：前降支中度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠重度狭窄伴斑块破裂，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属决定今日行冠脉介入治疗。行右冠PTCA+生物可吸收支架1枚植入术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE低危，予药物预防，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（1天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。" +1587920,19,傅**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;哮喘性支气管炎,2024/2/19 22:01,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿阵发性咳嗽剧烈，气喘明显，有痰不易咳出，听诊肺部可及明显湿音及喘鸣音，且患儿既往反复气喘史，予甲强龙20mg临时静滴1次，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1757598,3,郑**,男,神经内科,胆囊切除术后状态;低钙血症;高血压病1级（极高危）;焦虑抑郁状态;帕金森病;帕金森病;室性期前收缩;糖尿病,2024/2/20 16:13,临时病程记录,"卧立位血压：阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)134/77101/65120/73131/78124/77脉搏(次/分)8788878686 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg" +884784,33,刘*,男,神经外科,大脑中动脉瘤;头痛,2024/2/20 18:53,临时病程记录, 患者今日17:45于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉造影，见右侧大脑中动脉M2段分叉部动脉瘤栓塞术后，动脉瘤不显影，支架及弹簧圈在位（双支架辅助栓塞），载瘤动脉血流通畅，余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +6345066,3,周**,男,神经内科,鼻窦炎;多系统萎缩-小脑型;肺大疱;肺结节;脑梗死个人史;脑萎缩;帕金森综合征;前列腺钙化灶;前列腺增生;三尖瓣生物瓣置换状态;血肿瘤标志物升高;支气管炎,2024/2/20 16:09,临时病程记录,"卧立位血压：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)120/84130/81138/81125/75132/92脉搏(次/分)7090939490 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +73191,114,楼**,男,神经内科,2型糖尿病;肺结节;肝血管瘤;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑梗死;前列腺增生;肾结石;糖尿病肾病V期;糖尿病性周围神经病;头晕;肿瘤标记物升高,2024/2/22 8:23,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压时间0躺着0'1'3'5血压(mmHg)152/80118/70147/76145/78128/74脉搏(次/分)8510097105109 +12244,246,方**,男,肾病科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;白内障;反流性食管炎;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎;慢性肾脏病5期;脑缺血灶;脑萎缩;脓毒血症;前列腺钙化灶;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;十二指肠溃疡;室性心动过速;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心功能不全;心律失常;血液透析;血液透析;腰椎退行性病变;营养不良;肿瘤标记物升高;椎管狭窄;自体动静脉内瘘狭窄,2024/2/20 22:54,临时病程记录,患者晚间突发意识淡漠，反应迟钝，完善CT途中呕吐一次，呕吐物为胃内容物，请神经内科会诊后予以完善颅脑MR，考虑有新发脑梗，暂继续当前药物治疗。请呼吸内科会诊后，建议升级抗生素。电话感染科，建议暂继续奥马环素，建议平会诊医师会诊指导。暂予以���用奥马环素，予以临时美罗培南 0.5g 静滴治疗。 +961625,7,朱**,女,神经内科,胆囊结石伴胆囊炎;乏力;肝囊肿;骨质疏松;阑尾术后;慢性支气管炎伴肺气肿;帕金森病;肾结石;视网膜疾患;双肾囊肿;睡眠障碍;糖耐量受损;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;脂肪肝;主动脉硬化,2024/2/21 15:41,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)138/80157/82133/77134/72155/80脉搏(次/分)7273768077 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +1758348,7,陈**,男,消化内科,1型呼吸衰竭;2型糖尿病;肝囊肿;高血压;高血脂;慢性支气管炎伴感染 肺不张;前列腺增生;肾囊肿;食管癌;食管狭窄 内镜下食管支架置入术;食管肿物,2024/3/8 17:06,临时病程记录,患者现诉胸闷明显，伴气促，难以平卧，四肢水肿。查体：神志清，心律不齐，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。予以完善床边心电图提示：1.心房颤动伴快速性心室率；2.下壁ST段压低；予以完善肌钙蛋白、心肌酶谱、脑钠肽、血气分析、血常规、急诊生化全套等检查，完善胸部CT检查（患者目前难以平卧，家属要求暂缓检查），患者目前胸闷明显，已告知患者家属相关病情，表示知情理解；患者四肢水肿，近期有时出入量存在正平衡，予以临时呋塞米注射液20mg 静脉注射利尿，同时电话联系呼吸内科急会诊意见，告知相关情况，建议可予临时甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 静脉滴注抗炎平喘治疗；电话联系心血管内科急会诊医师，告知相关情况，目前胸闷暂不考虑心血管相关，暂等待电解质结果，关注检查结果。 +1758348,7,陈**,男,消化内科,1型呼吸衰竭;2型糖尿病;肝囊肿;高血压;高血脂;慢性支气管炎伴感染 肺不张;前列腺增生;肾囊肿;食管癌;食管狭窄 内镜下食管支架置入术;食管肿物,2024/3/1 15:35,临时病程记录,患者今日下午再发胸闷，伴气促，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音，与患者及家属沟通病情后，根据呼吸内科会诊意见，予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎、平喘治疗，症状好转后逐渐减量至停用，同时予以注射用艾司奥美拉唑钠护胃，碳酸钙D3咀嚼片补钙治疗，现再次床边查看患者，胸闷已较前稍好转。 +1366785,11,王*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;急产;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/20 12:08,临时病程记录,"产妇于2024-2-20 03:17阴道分娩一婴，会阴未破，体重3490g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程2时10分，第二产程0时7分，第三产程0时13分，总产程2时30分。产时失血350ml。产后诊断：胎膜早破，急产，头位顺产，孕4次，产2次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1366785,11,王*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;急产;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/2/20 12:07,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开1.5cm，先露V=-3cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1725415,20,盛**,男,肿瘤科,癌性淋巴管炎;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌（cT4N2M1 IV期）;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;前列腺增生;右肺门淋巴结继发恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/2/27 11:06,临时病程记录,患者诉反酸、烧心、恶心比较明显，口服奥美拉唑等护胃药物效果欠佳，予注射用奥美拉唑钠 60毫克 静脉滴注 每日一次抑酸护胃，继续关注患者反应。 +1725415,20,盛**,男,肿瘤科,癌性淋巴管炎;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌（cT4N2M1 IV期）;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;前列腺增生;右肺门淋巴结继发恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;阻塞性肺炎,2024/2/23 11:05,临时病程记录,患者诉反酸恶心比较明显，考虑化疗后消化���反应，予注射用奥美拉唑钠 60毫克 静脉滴注 每日一次抑酸护胃，继续关注患者反应。 +129875,32,陈**,女,消化内科,2型糖尿病;肺结节;肝囊肿;高血压;高脂血症;甲状腺功能减退症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎;食管良性肿瘤;食管良性肿瘤;肿瘤标记物升高,2024/2/20 15:44,临时病程记录,患者诉半年来上腹部鼓包，睡眠时突然出现，按压后可消失，可触及血管搏动，予完善浅表包块检查。 +1526195,15,滕**,女,消化内科,大便异常 腹胀：胃肠功能紊乱首先考虑;胆囊息肉;肺动脉高压;肺结节;腹胀;高脂血症;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾上腺肿物;十二指肠球部溃疡;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/2/24 9:28,临时病程记录,遵风湿免疫科会诊意见，完善双手/右膝X线后，患者诉既往下肢术后，钢板残留，强烈要求完善右下肢平片检查，评估钢板置入后变形情况，予加做行右胫腓骨正侧位检查。 +1526195,15,滕**,女,消化内科,大便异常 腹胀：胃肠功能紊乱首先考虑;胆囊息肉;肺动脉高压;肺结节;腹胀;高脂血症;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾上腺肿物;十二指肠球部溃疡;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/2/20 16:42,临时病程记录,患者2021年于贵州省人民医院行脑膜瘤手术治疗，既往心律失常、肺动脉高压病史，诉为“脑膜瘤后遗症”，近期数天来感头痛头晕，阵发性，予复查颅脑MRI，必要时联系神经内科会诊。 +1540516,4,蒋**,女,产科,RH阴性血型;产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/2/27 15:29,临时病程记录,孕妇目前宫缩225秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1540516,4,蒋**,女,产科,RH阴性血型;产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/2/23 9:42,临时病程记录,产妇于2024-02-20 18:55阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3090g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程2时5分，第二产程0时50分，第三产程0时10分，总产程3时5分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕38+周，RH阴性血型，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1180301,23,丁**,女,神经内科,肺部感染;肺气肿;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;帕金森病;帕金森病;轻度贫血;体位性低血压;肿瘤标记物升高,2024/2/22 13:38,临时病程记录,"卧立位血压： 阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)195/93110/69126/78128/82137/82脉搏(次/分)6775787880 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +259908,8,楼**,女,泌尿外科,高血压;输尿管囊肿;输尿管囊肿,2024/2/22 11:25,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +1647725,21,吴**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;铁缺乏;凶险性前置胎盘伴植入;孕37+周;孕3次;足月小样儿,2024/2/23 16:03,临时病程记录,产妇术后宫腔引流液不多，现术后第一天，阴道流血少，可予取出宫腔引流管。今常规消毒会阴后注射器抽出气管导管气囊内气体，完整取出宫腔气管导管，检查完整，按压宫底出血少，予结束操作。关注产妇体温、阴道流血情况。 +854274,21,陈**,女,产科,产3次;单胎活产;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;孕38周;孕3次,2024/2/20 15:41,临时病程记录,产妇于2024-02-20 12:28阴道分娩一婴，会阴完整，体重2590g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时20分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程3时35分。产时失血150ml。产后诊断：头位顺产，妊娠合并贫血，孕3次，产3次，孕38周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +125168,57,黄**,女,肿瘤科,丹毒;肺继发恶性肿瘤考虑;骨继发恶性肿瘤考虑;甲状腺恶性肿瘤术后复发考虑 rTxNxM1 Ⅳ期;皮下肿物,2024/2/23 15:01,临时病程记录,患者左下肢可见肿胀，足部发红，无明显压痛，皮肤科会诊考虑丹毒，结合会诊建议今日开始予注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 1.2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注患者症状。 +67004,5,金**,女,泌尿外科,胆汁反流;腹痛;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;肾占位性病变;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/14 11:20,临时病程记录,(2024-03-12 16:14)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.左肾肿物）伴有极向反转的乳头状肾肿瘤。 +1672959,4,彭**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸闷(待查),2024/2/20 17:58,临时病程记录,患者，女性，本次因“胸闷伴心悸1天”入院。患患者1天前（2024.2.19 10点）提重物后出现胸闷，伴心悸，自诉感心跳快，无心跳不齐，持续2小时后缓解，无乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，17小时前（19时）至浦江县中医院就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白升高，肺部CT：右肺上叶微小磨玻璃结节。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服后送至我院。我院复查心电图示正常心电图，肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.506ng/ml↑；考虑“急性心肌梗死”收住院，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-20，12:48心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：前降支远段中度狭窄，静注硝酸甘油后狭窄程度减轻。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以抗冠脉痉挛治疗及冠心病二级预防；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE低危，暂予一般预防，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +1672959,4,彭**,女,心血管内科,房室结折返性心动过速;冠状动脉粥样硬化性心脏病;糖尿病;胸闷(待查),2024/2/20 17:43,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6345545,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/24 18:27,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示12mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/27 9:09,临时病程记录,辅助检查回报：(2024-03-24 00:24)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 0.03IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 102.29mIU/ml↑，乙型肝炎病毒e抗原 0.53，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.45，抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.95↑，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性(0.04)S/CO，人免疫缺��病毒抗原/抗体 阴性(0.22)S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.05)S/CO；患儿乙肝抗体阳性，考虑接种乙肝疫苗后改变，余未见明显异常。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/27 9:07,临时病程记录,患儿此次住院期间曾使用静注人免疫球蛋白治疗，需完善术前八项检查，现予联系检验科，采用今晨所抽血液标本完善术前八项检查，注意结果回示。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/26 18:53,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素13mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/24 16:26,临时病程记录,患儿试停NCPAP通气，Blend鼻导管（氧流量0.5L/min，氧浓度21%）吸氧维持下，监测经皮氧饱和度可维持在90%以上，患儿无呼吸费力，无气促，无呼吸暂停发作，故予停NCPAP，改为Blend鼻导管（氧流量0.5L/min，氧浓度21%）吸氧支持，继观患儿呼吸变化情况。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/23 6:48,临时病程记录,患儿目前头孢噻肟联合青霉素抗感染治疗，今日复查(2024-02-22 14:21)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，血小板计数 71×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 4.31×10^9/L，C反应蛋白 64.1mg/L↑，CRP进行性升高，结合患儿入科后反复低血糖，血小板持续性下降，故诊断新生儿败血症，王月红副主任医师指示，予抗生素升级为美罗培南抗感染，监测患儿生命体征。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/22 16:42,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素10mg/dl，结合患儿日龄及病史，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/21 9:36,临时病程记录,患儿糖速8.6mg/kg/min静脉维持下，复测血糖9.3mmol/L，予更改为10%糖浓度的液体（糖速5.4mg/kg/min）静脉维持，继续监测血糖。 +6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/21 1:29,临时病程记录,患儿现糖速9.7mg/kg/min静脉维持下，复测血糖8.5mmol/L，予更改为16%糖浓度的液体（糖速8.6mg/kg/min）静脉维持，继续监测血糖。 +6345556,3,黄**,女,消化内科,阿尔兹海默症;胆囊炎;高血压;急性胰腺炎;急性胰腺炎 胰周渗出及坏死物积聚;甲状腺结节 桥本甲状腺炎;肾结石 肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高,2024/2/21 16:50,临时病程记录,患者家属诉患者既往有双下肢水肿病史，要求进一步检查，予以完善双下肢血管彩���。 +6345548,2,陈***,女,儿科,"室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/25 19:02,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6345548,2,陈***,女,儿科,"室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/22 16:06,临时病程记录,患儿现奶30ml q3h经口喂养，吃奶慢，需分次完成，查体腹部尚软，予减奶至25ml q3h经口喂养，关注患儿喂养情况，必要时可予静脉补液支持，及时处理病情变化。 +1350262,3,郑*,男,儿科,血小板减少;血小板减少性紫癜,2024/2/22 10:29,临时病程记录,辅检回报：(2024-02-22 10:25)血常规+CRP(：白细胞计数 4.3×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 45.2%，淋巴细胞百分比 44.8%，红细胞计数 4.28×10^12/L，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 132×10^9/L↓，C反应蛋白 0.8mg/L，血小板较前明显上升，目前生命体征平稳，今停特级护理、心电监护，予一级护理，续观病情变化。 +1350262,3,郑*,男,儿科,血小板减少;血小板减少性紫癜,2024/2/20 20:02,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静休息，无新增瘀斑淤点，无呕血、黑便，无发热，查体：体温36.5℃，呼吸18次/分，心率80次/分，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。全身可见多处大小不一瘀点瘀斑，较前无新增，不高出平面，压之不褪色，双下肢两处较大瘀斑有压痛，无关节红肿。夜间继续密切关注患儿病情变化。 +653326,6,高**,男,神经内科,大脑中动脉闭塞和狭窄;急性左心衰竭;酒精性心肌病;脑梗死;脑血管意外;前列腺钙化灶;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;心功能不全;脂肪肝,2024/2/20 22:57,临时病程记录,患者今22:30突发胸闷气促，伴呼吸困难，心电监护提示心率伴呼吸频率快，听诊双肺满步湿罗音，吸痰可见少量粉红色泡沫样痰，考虑急性心衰，遂急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析等，同步完善床边心电图及心超等检查，并请心内科急会诊，治疗上予停用鼻塞吸氧改为面罩吸氧，呋塞米静推利尿等。 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/3/4 14:16,临时病程记录,患者目前生命体征尚平稳，一般情况尚可，查体：生命体征平稳，鼻导管3L/min吸氧，指脉氧饱和度98%，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。四肢肌力Ⅲ级。拒绝继续我科住院，要求至省中医院进一步诊治，予今日出院。 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/27 22:52,临时病程记录,患者气喘，大汗，氧饱和度在氧流量5L/分下维持在95%，痰鸣音重，予吸痰处理，后好转，继续监测氧饱和度。 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/27 22:47,临时病程记录,患者21时26分突然呼之不应，大口喘息，血压235/109mmHg，血氧最低85%，予急查血气分析、血常规、BNP等，开通静脉通路，予静脉补液，更换储氧面罩吸氧，汇报科主任，联系重症医学科医生急会诊，密切关注急查结果及生命体征，根据结果对症处理。已请示上级医生，同意目前处理，密切观察病情变化。 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/27 17:51,临时病程记录,经电话联系呼吸科会诊医师，予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次+氯化钠注射液(软袋) 250毫升 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。考虑激素类药物可能会加重精神方面问题，暂不使用，密切观察病情变化，监测生命体征，进一步完善相关检查。 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/23 16:53,临时病程记录,患者下午情绪仍激动，容易 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/23 14:48,临时病程记录,患者下午出现情绪不稳，无故想哭泣，感烦躁，想骂人，有捶床行为，觉难受不适，临时予以半片阿普唑仑对症处理，同步请示谢海岩副主任医师后建议予劳拉西泮0.25mg/tid对症治疗，临时对症予以劳拉西泮0.5mg 抗焦虑治疗，监测血氧饱和度，继续观察情绪变化。嘱家属加强看护防消极和冲动意外等。 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/22 14:56,临时病程记录,患者复查血常规：(2024-02-22 12:56)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.5×10^9/L↓，单核细胞百分比 2.3%↓，中性粒细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 1.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，红细胞比积测定 21.3%↓，平均红细胞体积测定 106.8fl↑，平均红细胞血红蛋白量 36.2pg↑，血小板计数 35×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓，血小板平均体积 12.7fl↑； +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/21 8:31,临时病程记录,患者夜间血压高，170+/50+mmHg，予以氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片，对症降压治疗，完善动态心电图、动态血压，必要时心内科会诊。 +1744447,9,杨**,男,消化内科,肝囊肿;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎;双肾囊肿;胃息肉(术后);胃黏膜病变;幽门螺旋杆菌感染;早期胃癌,2024/2/29 13:56,临时病程记录,胃ESD术后病理提示：（胃窦近胃体大弯ESD标本）粘膜腺上皮高级别上皮内瘤变（粘膜内癌），水平及基底切缘均阴性。嘱半年-1年随诊复查胃镜。 +173785,7,黄**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;低蛋白血症;低钾血症;电解质紊乱;高钠血症;高尿酸血症;呼吸困难;急性呼吸衰竭;脓毒血症;皮下血肿(右上臂);褥疮性溃疡;铜绿假单胞菌性肺炎;新型冠状病毒感染;血糖升高;重症肺炎,2024/2/23 16:28,临时病程记录, 患者双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径3.5mm，右侧瞳孔直径5mm，GCS评分仍4+2+3，较前变化不明显，予急诊头颅CT未提示特殊或新发异常。与患者家属沟通情况，暂时观察治疗。 +530883,13,陈**,女,神经内科,宫颈囊肿;肩周炎;结直肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;特发性震颤;震颤;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/2/21 15:47,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)143/85158/102144/96131/97145/93脉搏(次/分)8097909893 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +6345229,3,郦**,女,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石;腹痛;高血压;高脂血症;甲状腺结节;甲状腺术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;食管静脉瘤;胃息肉;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝;子宫萎缩;子宫息肉,2024/2/24 16:33,临时病程记录,患者心率偏快，冠脉CT未做成功，嘱心内科门诊随诊。余无不适，今予出院。 +6345228,3,斯**,男,消化内科,肠功能紊乱;胆囊腺肌症;腹痛;腹痛;肝囊肿;冠状动脉瘘;甲状腺功能减退;甲状腺结节;阑尾肿物;慢性萎缩性胃炎;前列腺钙化灶;肾结石;肾囊肿;食管静脉瘤;食管囊肿;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/2/23 16:39,临时病程记录,患者入院后排除禁忌症后行胃肠镜检查，肠镜示阑尾肿物，予进一步完善腹部增强CT检查示阑尾与盲肠紧贴、胆囊底部局限性增厚，腹部超声提示胆囊腺肌症，阑尾超声未见明显异常，胆囊腺肌症请普外科会诊建议可考虑行手术治疗，患者及家属要求此次暂缓择期处理��患者生化提示胆红素升高，腹部增强CT及超声未见胆道异常，血红素正常，予加用熊去氧胆酸250mg每晚一次利胆，另基础有甲减病史，此次复查甲功异常，昨请内分泌会诊后加用优甲乐 50ug 每日一次。现患者无明显腹痛腹胀等不适，请示上级医师，予今日带药出院。 +1759786,5,陈**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;鼻炎;低钾血症;肺气肿;肺炎;高泌乳素血症;高血压;高脂血症;甲状腺结节;进食障碍;咳嗽;脑萎缩;贫血;肾功能检查的异常结果;铁蛋白升高;肿瘤标记物升高,2024/2/29 16:14,临时病程记录,患者因个人原因，坚持要求今晚出院，现病情好转，请示上级医师后予带药出院。嘱患者规律服药，2周内精神科门诊复诊。 +1675341,10,胡**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并轻度贫血;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕1次;孕37+周,2024/2/22 9:22,临时病程记录,产妇于2024-02-21 22:51阴道分娩一婴，会阴I度，体重2820g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/6。产程经过顺利，第一产程10时00分，第二产程1时21分，第三产程0时9分，总产程11时30分。产时失血250ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，妊娠合并轻度贫血，铁缺乏，孕37+周，孕1次，产1次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破入院后予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，现产后无感染征象予停用，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1675341,10,胡**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并轻度贫血;胎膜早破;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕1次;孕37+周,2024/2/22 9:17,临时病程记录,孕妇孕37+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +523616,86,虞**,女,消化内科,结肠膀胱瘘;克罗恩病;克罗恩病;子宫全切个人史,2024/2/21 11:07,临时病程记录,患者入院后查血沉较前明显升高，患者自诉有时感腹部不适，自觉有肿物突出感，需考虑类克治疗效果不佳等可能性，与熊娇燕主任医师沟通病情后，建议患者完善乙肝病毒DNA、T-SPOT排除乙肝、结核感染的可能性，完善类克浓度检查评估病情，患者暂不考虑行类克浓度检查，仅要求完善乙肝病毒DNA、T-SPOT检查，告知相关风险，患者表示知情理解，嘱我科门诊随诊。 +108499,7,楼**,女,神经内科,房间隔缺损修补术后;房室传导阻滞;高血压伴脑并发症;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑出血后遗症;帕金森综合征;肾结石;肾囊肿;完全性右束支传导阻滞;乙肝表面抗原携带者;肿瘤标记物升高,2024/2/25 9:23,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)103/73130/83130/84160/92159/68脉搏(次/分)89103101106103 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +629481,5,王**,女,心血管内科,KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/21 16:36,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除左桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意肢体皮温及颜色，血肿情况。 +629481,5,王**,女,心血管内科,KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/21 13:07,临时病程记录,患者老年女性，急性病程，因“反复胸痛5天，加重3小时”入院，患者5天前出现胸痛，位于胸骨后，呈烧灼感，持续数分钟可缓解，2天前至义乌中心医院就诊，予护胃治疗无缓解。3小时前（2024.2.21 6时）患者再发胸痛，位于胸骨后，呈烧灼感，持续不缓解，伴双肩疼痛，遂至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.前壁、侧壁ST段压低，伴T波改变，提示符合超急性期心肌梗死心电图表现，请结合实验室检查及临床。考虑急性心肌梗死。予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查示：前降支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠闭塞，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级，术中血压心率下降，予阿托品0.5mg静注(具体见手术记录)。术后入我科。查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2、高血压。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、心电图等；3、患者病情危重，予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块，泮托拉唑护胃，那屈肝素0.4mlq12h抗凝治疗；4、预计在我科住院2-3天，约1000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +371350,38,吴**,女,消化内科,克罗恩病;克罗恩病;慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流,2024/2/21 11:33,临时病程记录,患者既往胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流（轻度），诉近期有腹胀不适，要求配药。今予补充诊断：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流。 +1637347,21,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/2/26 20:00,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔4分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开1.5cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1637347,21,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/2/23 9:54,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔3-4分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +1637347,21,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/2/22 9:47,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩不规则，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +1523410,4,闫**,男,儿科,鼻窦炎;肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;分泌性中耳炎;急性肺炎,2024/2/24 17:39,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +525963,96,张**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;肺部感染（肺炎克雷伯 金葡菌）;肝多发钙化灶;甲状腺结节;间质性肺病;溃疡性结肠炎 回盲部息肉摘除术后;类风湿关节炎;慢性非萎缩性胃炎;双下肢动脉硬化伴斑块形成;特发性肺间质纤维化;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;阵发性心房纤颤;左肺结节 炎性考虑;左肾多发囊肿;左肾钙化灶;左下肢肌间静脉多发血栓形成,2024/2/29 14:11,临时病程记录, 患者自觉右下胸部及右侧肩背部疼痛，间歇剑突下偏右侧疼痛，无恶心呕吐，咳嗽咳痰少，胸闷气促耐受。体格检查 右下胸叩诊浊音，两下肺可及湿罗音。右侧胸部背部皮肤完整，未见疱疹，剑突下压痛，无反跳痛。胆囊区无压痛及反跳痛。综合患者检查，间质性肺炎 肺纤维化患者，CA199进行性增高，仍考虑合并肿瘤。警惕右肺纤维化病变内新发肿瘤伴胸膜转移，以及胃肠道继发肿瘤。待完善全身骨骼ECT检查，必要时胃镜检查。但告知无痛胃镜检查存在麻醉意外风险。 +608569,4,傅**,女,骨科(运动与关节一病区),腕管综合征;膝骨关节炎;膝骨关节炎;膝关节镜术后;下肢静脉血栓形成;腰椎间盘突出;转氨酶升高,2024/2/28 10:22,临时病程记录,(2024-02-28 07:33)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 163U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 184U/L↑；患者肝酶偏高，麻醉科评估后，拒绝围术期麻醉，今日不予手术，择期安排，患者表示同意，予护肝治疗。 +1495458,55,吴**,女,肿瘤科,癌性疼痛;恶性肿瘤靶向治疗;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;卵巢癌;卵巢恶性肿瘤 IVB期（高级别浆液性癌 pT3cN1bM1) 盆腹腔多发转移;尿路感染;双肾囊肿;乙肝表面抗原携带者;脂肪肝;中度贫血;子宫肌瘤;左肾结石,2024/3/4 10:59,临时病程记录,患者尿路感染，现症状明显好转，抗感染疗程足，考虑感染控制，今停用头孢曲松治疗，动态复查尿常规等指标。艾德生物2024.3.2基因检测：BRCA1 exon11 c_3012_3013delinsTT p.(E1004_E1005delinsD) NM_007294.4 体细胞 48.35%。 +1452576,5,张**,男,肿瘤科,癌性疼痛;不完全性肠梗阻;肠系膜继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;腹腔继发恶性肿瘤;肝功能不全;高胆红素血症;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤 cT4N1M1 Ⅳ期（胃癌复发转移不能排除）;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤术后 HER2阳性,2024/3/1 15:09,临时病程记录,患者今15:00出现腹部持续性隐痛，剧烈时NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 3毫克 皮下注射，约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，考虑患者氨酚羟考酮片控制疼痛欠佳，拟今起调整为羟考酮 10mg q12h止痛，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +72596,127,龚**,男,感染科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺大疱;腹腔积液;腹痛;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;肝硬化失代偿期;甲状腺功能减退症;酒精性肝硬化;慢性胃炎伴糜烂;慢性支气管炎伴肺气肿;脾大;脾功能亢进;桥本甲状腺炎;维生素缺乏;胃底静脉曲张;消化道出血;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘变性;腰椎间盘突出;腰椎退行性病变;腰椎压缩性骨折;周围神经病,2024/2/29 22:49,临时病程记录,患者夜间突发腹痛加重，剑突下为主，烧心感，后逐渐牵涉至胸部、肩背部，床边查双肺呼吸音清、对称，剑突下、右下腹部压痛，肠鸣音活跃，予床边行心电图检查提示1.窦性心律 2.前壁T波改变，急诊胸部CT未见急症表现，予注射用艾司奥美拉唑钠 40mg 静滴一次护胃治疗。 +6345290,7,Y***************************,男,感染科,高脂血症;甲型肝炎，不伴有肝昏迷;甲型肝炎，不伴有肝昏迷;淋巴结肿大,2024/2/23 15:20,临时病程记录,患者甲型肝炎入院，入院予护肝治疗，患者复查肝功能提示转氨酶好转趋势，但胆红素指标较前升高，患者及患者家属拒绝继续住院治疗，要求出院，反复告知患者及患者家属，出院可能导致病情反复，出现肝功能恶化，患者及家属表示知情理解，仍坚持出院，请示上级医师后予签字出院。 +6345723,2,朱**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/2/28 19:18,临时病程记录,患儿今查血常规示白细胞计数较前有明显降低，但仍高于正常，建议继续住院治疗，但患儿家长要求出院，向其告知患儿出院后相关风险后，患儿家属仍要求出院，故予签字出院，嘱其出院后门诊随诊。 +6345723,2,朱**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;新生儿湿肺;新生儿湿肺,2024/2/21 22:14,临时病程记录,患儿入科后气促逐渐好转，无发热等不适，哭闹明显，予停禁食，母乳/液态奶10ml q3h经口喂养，调整10%葡萄糖泵速，继续监测血糖，密切关注患儿病情变化，继观。 +34074,76,宣**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺部感染;肺结节;高泌乳素血症;高血压;混合性焦虑和抑郁障碍;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;颈动脉硬化伴斑块形成;咳嗽;慢性血吸虫肝病;脑缺血灶,2024/2/23 15:30,临时病程记录,（2024-02-23）双侧颈动脉彩超检查提示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。甘油三酯 1.11mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.25mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.24mmol/L；既往血压偏高，予加用阿托伐他汀10mg/晚降脂稳斑，嘱患者清淡饮食，少盐少油，定期复查。 +6344090,11,夏**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺结节;肺水肿;腹腔积液;肝功能不全;肝脓肿;感染;高尿酸血症;化脓性心包炎(术后);甲状腺结节;贫血;肾功能不全;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝,2024/2/23 13:10,临时病程记录,患者病情重，多脏器功能损伤，心包积液穿刺引流液送检NGS检查提示拟杆菌属（多形拟杆菌），请示上级医师后，予调整抗生素方案，停奥玛环素，美罗培南抗感染基础上加用奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次加强厌氧菌抗感染，监测体温及炎症指标。另患者复查全腹部增强CT提示肝���肿未见明显液化，目前抗感染保守治疗效果尚可，暂未行肝脓肿穿刺引流术，择期复查。 +6344090,11,夏**,女,感染科,胆囊结石;胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺结节;肺水肿;腹腔积液;肝功能不全;肝脓肿;感染;高尿酸血症;化脓性心包炎(术后);甲状腺结节;贫血;肾功能不全;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝,2024/2/21 21:14,临时病程记录,患者感染重，心包积液穿刺引流术后，请示上级医师后，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次积极抗感染治疗，同时反复告知患者及患者家属，患者病情危重，随时可能出现休克等危及生命并发症，患者及家属表示知情理解。 +1271452,23,姜*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/2/26 9:09,临时病程记录,孕妇下腹阵痛，诉一阵阴道流液，考虑胎膜自破，羊水色清，查宫口0.5cm，胎心监护示不规律宫缩，变异加速可，故予暂停缩宫素，关注宫缩情况，同时予头孢唑林钠1.0g q8h预防感染，半小时后如无明显宫缩予0.5%缩宫素静滴催产，关注胎心胎动，宫缩及产程进展。 +1271452,23,姜*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/2/26 8:08,临时病程记录,产妇于2024-02-24 23:17阴道分娩一婴，会阴中切，体重3300g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程10时20分，第二产程0时47分，第三产程0时13分，总产程11时20分。产时失血400ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产。。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破产前予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，现产后无感染征象予停用，但经阴道分娩存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1271452,23,姜*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/2/26 8:08,临时病程记录,孕妇孕40+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/45分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开1.5cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜早破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1271452,23,姜*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/2/26 8:06,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，现宫缩间隔3-4分钟，持续25秒，阴道检查提示宫口未开，先露-3，质软，OCT试验阴性，目前未临产，今予停用催产素。 +1235800,6,江**,女,产科,产4次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;临产;脐带绕颈1圈;妊娠期贫血;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕40+周;孕5次,2024/2/23 15:14,临时病程记录,产妇于2024-02-22 09:06阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3790g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程02时40分，第二产程0时26分，第三产程0时4分，总产程03时10分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水污染II度，脐带绕颈1圈，高龄经产妇，妊娠期贫血，孕5次，产4次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压124/75mmHg，脉搏97次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1373555,15,雷**,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;脐带绕颈1圈;妊娠合并肥胖;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周;孕40+周,2024/2/23 10:36,临时病程记录,产妇于2024-02-23 02:27阴道分娩一婴，因羊水污染III度考虑存在胎儿宫内窘迫予行会阴侧切，体重3240g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约200ml。胎盘自娩粗糙，大小约2*2cm，胎膜缺损1/3。产程经过顺利，第一产程3时50分，第二产程2时07分，第三产程0时13分，总产程6时10分。产时失血300ml。产后诊断：羊水污染III度，孕40+周，孕2次，产1次，妊娠合并肥胖，高龄初产妇，单胎活产，头位顺产，脐带绕颈1圈。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +135649,38,朱**,女,儿科,肺炎;急性肺炎,2024/2/23 18:31,临时病程记录,患儿为学龄儿童，有咳嗽发热，肺部CT提示肺炎，血象白细胞及超敏不高，结合目前流行病学特点，非典型病原体感染首先考虑，今查患儿肺炎支原体RNA阴性，需警惕假阴性可能，今拟再次复查，请示李中跃主任医师后，今予加用多西环素0.1gQ12H口服抗感染治疗，密切注意患儿的病情变化，有不适及时对症处理。 +1760308,3,张**,女,放射科,肺结节;肺腺癌;糖尿病;脂肪肝,2024/2/27 9:09,临时病程记录,适才病理回报：(2024-02-26 10:54)行穿刺组织病理学检查检查提示：（1.肺结节）黏液腺癌。 +1760308,3,张**,女,放射科,肺结节;肺腺癌;糖尿病;脂肪肝,2024/2/23 10:57,临时病程记录,"介入操作单 +操作名称：CT引导下右下肺结节穿刺活检术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后穿刺2针。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。" +1162392,13,黄**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺结节;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;老年性耳聋;脑出血个人史;脑血管瘤;尿路感染;神经性耳鸣,2024/2/23 16:50,临时病程记录,谢海岩主任傍晚查房，患者诉仍有脑里面唱歌的声音，夜眠仍不佳，考虑声音为假性幻听，予以加用奥氮平1.25mg/晚改善症状和助眠治疗。其余治疗同前，继续观察。 +1745179,6,孔*,男,消化内科,蛋白尿;肺结节;克罗恩病;克罗恩病;慢性乙型病毒性肝炎;肾结石;血尿;肿瘤标记物升高,2024/2/24 14:21,临时病程记录,患者拟今日出院，出院前测体温39℃，无咳嗽、咽痛、胸闷等不适，结合病史考虑泌尿感染可能，建议继续住院抗感染治疗并观察，患者拒绝，坚持要求出院，予带口服抗生素暂予出院，嘱密切监测体温，及时就诊。 +1657587,27,张**,女,放射科,丙型肝炎后肝硬化失代偿期;胆囊交界恶性肿瘤;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝肿瘤;脑术后;脾大;肾囊肿;重度贫血,2024/3/1 12:33,临时病程记录,"患者中年女性，因“腹胀伴腰背不适2周”入院。患者于2周前自觉腹胀伴腰背不适，期间曾因黑便收治于我院消化内科，考虑消化道出血可能，行保守治疗后症状缓解；现患者腹胀持续，伴腰背不适，查体可见腹部稍膨隆，考虑肝硬化合并腹水可能，为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟“肝肿瘤”收治入院。查肝,胆,胰,脾彩超提示：肝硬化 肝内混合回声团 肝内小结节 ――建议进一步检查；门静脉增宽 门静脉低弱回声，血栓可能 肝囊肿；胆囊未显示；脾大。胸部CT平扫检查提示：左肺上叶磨玻璃影，较2024-01-08前片相仿。右肺中下叶、左肺下叶局部膨胀不全，较前进展。两肺纤维增殖钙化灶。右肺上叶肺大泡。两肺部分胸膜下间质性改变。附见：肝脏术后改变。肝硬化，脾大，腹水。排除手术禁忌后于全麻下行“经颈静脉肝内门静脉-体静脉分流术[TIPS手术],食管-胃底静脉栓塞术,肝动脉造影,肠系膜上动脉造影”，手术过程顺利。术后转入我科，入科查体：药物镇静，气管插管状态，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.右肝癌术后 TACE术后 2.丙肝 肝硬化失代偿期 腹水 脾大 食管胃底静脉曲张 3.贫血 4.脑出血术后 5.肝囊肿 6.左肺结节。请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等，继续注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注qd 抗感染；3、患者麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测��者血氧饱和度；4、预计在我科住院2-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +90735,24,金*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕39+周,2024/2/29 16:05,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开1.5m，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，未见明显羊水流出，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，血常规、血凝无异常，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +90735,24,金*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕39+周,2024/2/26 8:12,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素5u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受100%，先露V=-2.5cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +90735,24,金*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕39+周,2024/2/26 8:11,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素3.75u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩偶有，查宫口未开，质软，朝中，容受90%，先露V=-2cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产 +90735,24,金*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕39+周,2024/2/26 8:10,临时病程记录,产妇于2024-02-25 15:25阴道分娩一婴，会阴I度，体重3030g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水量清，约500ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时0分，第二产程1时25分，第三产程0时5分，总产程5时30分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，胎儿宫内窘迫（已排除），头位顺产，血小板减少，孕39周，孕1次，产1次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因人工破膜，破膜后予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，现产后无发热等感染征象，今予停用，但经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +90735,24,金*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕39+周,2024/2/24 14:01,临时病程记录,目前宫缩较弱，痛感不明显，胎心胎动正常，阴道检查提示：前羊膜囊不明显，先露-2，宫口1指松，于2024 13:55行人工破膜术，见羊水清，量约50ml，破膜后胎心监护正常，无脐带脱垂等，予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，密切关注胎心、宫缩情况及产程进展。 +90735,24,金*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕39+周,2024/2/23 14:28,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，现宫缩间隔3分钟，持续20秒，阴道检查提示宫口未开，先露-3，质软，OCT试验阴性，目前未临产，估计短时分娩可能性小，今予停用催产素。 +59341,108,朱**,女,妇科,肠粘连;肺栓塞;高血压;冠心病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;双侧输卵管绝育术后;双耳中度神经性耳聋;右下肢血栓;中度贫血;子宫内膜癌II期（G3）,2024/3/27 11:49,临时病程记录,患者盆腔引流管口渗液明显，常规消毒铺巾，在局麻下行盆腔引流口缝合术，手术顺利，术中出血少。 +6345414,2,季**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/2/24 20:37,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退���对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +464546,62,陈**,男,神经外科,白内障;肺结节;高血压;后交通动脉瘤;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;屈光不正;糖尿病;完全性右束支传导阻滞;椎动脉狭窄,2024/2/24 14:41,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺右侧桡动脉，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。左侧颈动脉造影术后：左侧颈内动脉C6段中度狭窄。右侧颈动脉造影示：右侧后交通动脉瘤栓塞术后改变，未见动脉瘤残留及复发。左侧椎动脉造影示：左侧椎动脉V4段重度狭窄。右侧椎动脉造影示：右侧椎动脉V4段支架植入术后改变，支架内轻中度再狭窄。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫右侧桡动脉穿刺点。 +424377,9,陈**,男,消化内科,胆囊息肉;肥胖;高尿酸血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺钙化灶;血肿瘤标志物升高;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/27 15:34,临时病程记录,患者血肿瘤标志物升高入院，现因个人原因要求今日出院，拟至门诊进一步检查，告知现出院可能出现病情延误、漏诊误诊、疾病加重等情况，患方知情，签字为证。 +189396,66,罗**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后;绝经后骨质疏松;下肢静脉肌间血栓形成;胸腰椎压缩性骨折,2024/2/27 17:36,临时病程记录,"今日患者出院，现上报SAE随访+总结报告。CTCAE：等级3级，2024.2.22-2024.27，与普罗力无关，对普罗力采取的措施：继续用药，现SAE转归：好转。于2024.2.23行经皮椎体球囊扩张成形术，术后予镇痛、护胃、预防血栓、抗骨质疏松、预防感染等对症支持治疗，指导患者康复锻炼，患者术后恢复可。 +于2024-02-27日予出院，患者无不适，神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；背部敷料干洁在位，双下肢活动可.体温正常，打开敷料见切口干燥，对合可，未见切口渗出，双下肢肢端血供可，感觉可。 +跟踪既往病史及用药： +骨质疏松症：2024.2.20起，2024.2.27起鲑降钙素鼻喷雾剂2喷 鼻内 bid +高血压：2017年，2017年起坎地沙坦酯片8mg口服qd，2024.2.23硝苯地平片10mg口服qd； +慢性胃炎：2019年，2020年起予雷贝拉唑钠肠溶片20mg口服qd； +冠状动脉粥样硬化性心脏病：2017年，2017年起硫酸氢氯吡格雷片75mg口服qd， 2017年起阿托伐他汀钙片10mg口服qd，2022年-2024.2.21枸橼酸莫沙必利片5mg口服tid； +腰椎间盘突出：2024.1.18起，2024.1.18-2024.2.8予中药汤剂（杜仲）1包 口服 bid； +腰椎压缩性骨折：2024.1.25起，于2024-02-23行经皮椎体球囊扩张成形术；2024.2.8起碳酸钙D3片1.5g口服qd（补钙），2024.2.27起艾瑞昔布片0.1g口服bid； +腰痛：2018年起，2024.2.23起洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd，2024.2.26-2024.2.27盐酸乙哌立松片20mg口服tid； +背痛：2018年起，2024.2.26-2024.2.27氨酚双氢可待因片（500mg/10mg）1片 口服 tid； +新增AE：便秘，2024.2.22-2024.2.25，非SAE，与研究药物无关，2级，2024.2.25予开塞露40ml 塞肛门 once，2024.2.25予乳果糖口服溶液15ml口服once +2024.2.23注射用帕瑞昔布钠40mg静脉注射once（术后镇痛） +2024.2.26-2024.2.27注射用帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12h（术后镇痛） +2024.2.24起利伐沙班片10mg口服qd（预防静脉血栓形成） +2024.2.23盐酸利多卡因注射液40ml静脉滴注once（麻醉用药） +2024.2.23-2024.2.26氟比洛芬酯注射液5ml静脉滴注q12h（术后镇痛） +2024.2.23注射用艾司奥美拉唑钠40mg静脉滴注once（预防胃黏膜损伤） +2024.2.23-2024.2.24注射用头孢唑林钠1g静脉滴注q8h（预防感染） +2024.2.23-2024.2.25钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml静脉滴注qd（术后补液） +2024.2.23-2024.2.24羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉滴注qd（预防血容量不足） " +189396,66,罗**,女,脊柱外科,高血压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后;绝经后骨质疏松;下肢静脉肌间血栓形成;胸腰椎压缩性骨折,2024/2/23 15:46,临时病程记录,"今日获知并上报SAE，患者多年前无明显诱因下感腰背部疼痛，否认双下肢放射性疼痛，否认行走受限，否认外伤史。起初未重视，未行特殊治疗。一月余前患者腰背部疼加重，不伴放射痛，四肢无麻木无力，廿三里卫生院检查提示胸腰椎压缩性骨折：腰1椎体，腰3椎体变扁，考虑腰椎压缩性骨折。告知患者可考虑行保守治疗，建议绝对卧床休息，避免腰背部剧烈活动，也可选择行手术治疗。患者首先选择卧床休息保守治疗，但不能耐受绝对卧床休息，感疼痛症状缓解不明显遂2024.2.22来我院住院，自病来，患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠不佳，大小便正常，体重近期无增减。 +跟踪既往病史及用药： + 高血压：2017年，2017年起坎地沙坦酯片8mg口服qd； +慢性胃炎：2019年，2020年起予雷贝拉唑钠肠溶片20mg口服qd； +冠状动脉粥样硬化性心脏病：2017年，2017年起硫酸氢氯吡格雷片75mg口服qd， 2017年起阿托伐他汀钙片10mg口服qd，2022年起枸橼酸莫沙必利片5mg口服tid； +急性上呼吸道感染：2023.12.21-2024.1.13，2023.12.21-2023.12.23芙朴感冒颗粒10g口服bid，2024.1.3-2024.1.12予强力枇杷露 15ml口服tid； +腰椎间盘突出：2024.1.18起，2024.1.18-2024.2.8予中药汤剂（杜仲）1包 口服 bid；腰椎压缩性骨折：2024.1.25起，未予治疗；2024.2.8起碳酸钙D3片1.5g口服qd（补钙）； +腰痛：2018年起，未予治疗； +背痛：2018年起，未予治疗； +" +585429,15,周**,女,儿科,腹痛;胡桃夹综合征;慢性非萎缩性胃炎;血尿,2024/2/23 17:18,临时病程记录,患儿多次查尿常规提示尿潜血，追问病史，患儿父亲及奶奶均有血尿，父亲有听力下降，患儿曾因血尿反复至外院就诊，期间完善多项检查，包括基因检查，自诉有基因突变，报告家长拒绝提供，反复告知患儿家长，需警惕患儿血尿问题，需要积极寻找血尿原因，尽早处理，若延误，有可能继发肾脏衰竭等严重并发症，告知家长院外继续就诊，家长表示知情。 +341587,29,罗**,女,产科,产0次;脐带绕颈1圈;脐血流比值高;脐血流比值高;前置胎盘;铁缺乏;孕1次;孕31+周,2024/2/22 16:19,临时病程记录,追问患者病史，辅助检查，修订诊断为：脐血流比值高，前置胎盘，脐带绕颈2圈，铁缺乏，孕31+周，孕1次，产0次 +91160,8,方**,男,神经内科,2型糖尿病;大脑动脉闭塞脑梗死;肺结节;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;脑血管意外;肾囊肿;脂肪肝;椎动脉狭窄,2024/2/24 22:16,临时病程记录,患者右侧肢体无力反复波动，右上肢肌力3级，右下肢肌力3+级，较前稍进展，完善头颅MRI提示左侧侧脑室新发脑梗死，同患者及家属沟通后，加用替罗非班微泵抗板，告知出血风险稍增加，表示理解，继续关注肌力情况，以及出血情况。 +1699246,32,曾**,女,肿瘤科,多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性腹水;肺部感染;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;姑息性化疗;卵巢恶性肿瘤;卵巢恶性肿瘤;肾上腺继发性恶性肿瘤 待排;网膜继发恶性肿瘤;右侧胸膜继发性恶性肿瘤;中度贫血,2024/2/26 17:17,临时病程记录,患者自诉近期使用莫西沙星后出现面部浮肿，发红，颈部皮肤阵发性瘙痒，不剧烈，咳嗽咳痰较前有所好转，拟调整抗感染方案，明起停用莫西沙星，改为奥马环素经验性抗感染。 +1699246,32,曾**,女,肿瘤科,多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性腹水;肺部感染;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;姑息性化疗;卵巢恶性肿瘤;卵巢恶性肿瘤;肾上腺继发性恶性肿瘤 待排;网膜继发恶性肿瘤;右侧胸膜继发性恶性肿瘤;中度贫血,2024/2/25 21:58,临时病程记录,患者今日行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺中叶炎症考虑，建议治疗后复查。予盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，关注患者体温，动态复查炎症指标。 +267410,27,陶**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/27 9:56,临时病程记录,产妇于2024-2-25 13:46阴道分娩一婴，产程中胎心减速行会阴侧切，体重3430g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，胎盘自娩粗糙，胎膜缺损1/5。产程中胎心频发减速，第一产程02时06分，第二产程0时40分，第三产程0时9分，总产程02时55分。产时失血450ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，急产，羊水偏少，妊娠合并支原体感染，妊娠合并肥胖，孕1次，产1次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压132/84mmHg，脉搏82次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产前人工破膜后予头孢唑啉静滴预防感染治疗，现产后无感染征象，予停用抗生素，但因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.胎盘自娩粗糙，胎膜缺损，��后复查子宫超声评估宫腔内情况。 +267410,27,陶**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/27 9:54,临时病程记录,"孕妇今孕38+2周，临产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.5cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +267410,27,陶**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/27 9:51,临时病程记录,孕妇今继续予催产素3.75u静滴催产，现不规则腹痛，无明显阴道流血流液，胎心监护提示宫缩不规则，阴道检查宫口未开，胎先露-2.5cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况，明日可予人工破膜催产。 +267410,27,陶**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/27 9:48,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现主诉不规则腹痛，无明显阴道流血流液，胎心监护提示宫缩不规则，查宫口未开，宫颈消退80-90%，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况，明日继续催产。 +6345848,3,徐**,男,消化内科,2型糖尿病;低蛋白血症;电解质紊乱;腹腔积液;腹痛：脾虚湿阻证;肝囊肿;急性重症胰腺炎;肾囊肿;胸腔积液;血糖升高;胰腺炎;脂肪肝,2024/2/23 0:21,临时病程记录,患者诉腹痛明显，位于全腹部，呈胀痛，查体：腹膨隆，全腹部有压痛。处理意见：予以(危)盐酸曲马多注射液止痛治疗，关注患者腹痛变化。 +1635085,21,宿**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/3/1 15:09,临时病程记录,阴道检查提示宫口已开全，胎位为LOP，先露+1cm，评估目前无胎儿宫内窘迫、头盆不称等情况，充分谈话签字告知后，予行手转胎头推动产程进展，转胎位为LOA，续观孕妇产程进展，必要时行急诊剖宫产终止妊娠。 +1635085,21,宿**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/28 13:13,临时病程记录,产妇于2024-02-27 12:53阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3200g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程11时40分，第二产程2时13分，第三产程0时7分，总产程14时00分。产时失血150ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水偏少，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染，孕2次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压139/84mmHg，脉搏97次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.破膜时间长，感染风险高，产后暂继续予头孢唑啉1g静滴8小时1次预防感染治疗，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1635085,21,宿**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/28 13:04,临时病程记录,孕妇今继续予催产素3.75u静滴催产，现不规则腹痛，无明显阴道流血流液，胎心监护提示宫缩不规则，阴道检查宫口未开，胎先露-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况，明日继续催产。 +871190,29,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/2/26 12:56,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔4分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-3cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +871190,29,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/2/26 12:53,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔5分钟，持续20秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +871190,29,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/2/24 15:04,临时病程记录,目前宫缩较弱，痛感不明显，胎心胎动正常，阴道检查提示：前羊膜囊不明显，先露-2，宫口1指松，于2024.2.24 15:00行人工破膜术，见羊水清，量约20ml，破膜后胎心监护正常，无脐带脱垂等。密切关注胎心、宫缩情况及产程进展。 +148658,18,何**,女,产科,产1次;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40+周,2024/2/26 12:57,临时病程记录,产妇于2024-2-24 18:08阴道分娩一婴，体重3480g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml，因会阴体高行会阴正中切开术，胎盘自娩完整，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程3时00分，第二产程0时38分，第三产程0时7分，总产程3时45分。产时失血250ml。产后诊断：孕2次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压116/78mmHg，脉搏82次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇现分娩后，因经阴道分娩存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.VTE低危，嘱尽早下床活动，多饮水，产后完善下肢血管超声，并予气压泵物理预防血栓形成。 +1710254,14,陈**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;大泡性肺气肿;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;完全性右束枝传导阻滞;下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成;右下肺腺癌cT3N1M0 ⅢA期 EGFR、ALK等阴性 PD-L1阴性 PS 1分;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/2/27 11:56,临时病程记录,患者已完成3周期化疗+免疫新辅助治疗，动态对对照胸部CT，可见右下肺瘤灶有退缩，疗效PR。已请李宁主任查房，经详细了解后，认为患者右下肺瘤灶经治疗有退缩，但仍有胸膜累及及右肺上叶累及，建议患者气管镜复查评估。待气管镜检查后胸外科会诊。待家属商榷。 +6345550,2,张**,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/2/27 19:35,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时。 +6345715,2,段***,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/1 19:49,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿胎龄及日龄已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗。 +1535396,57,方**,男,重症医学科,D-二聚体升高;肺结节;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;中度贫血;中耳炎(术后);重症肺炎,2024/3/4 15:24,临时病程记录,患者炎症指标升高明显，血压极不稳定，考虑感染性休克加重，病情汇报李珉主任医师，拟加用※注射用硫酸多黏菌素B 50万单位 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，送检相关培养。 +1535396,57,方**,男,重症医学科,D-二聚体升高;肺结节;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;中度贫血;中耳炎(术后);重症肺炎,2024/3/4 11:10,临时病程记录,患者方洪法，84岁老年男性，本次因“咳嗽咳痰伴胸闷气急3天，加重1天”2024-02-25入院。目前诊断：1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.结肠癌伴转移rT3N0M1 IV期 3.肝继发恶性肿瘤 4.高血压5.双肺结节 6.双肾囊肿 7.肝囊肿 8.中耳炎术后 9.慢性支气管炎伴肺气肿 10.高尿酸血症 11.中度贫血 12.D-二聚体升高。患者班内生命体征难以维持，大剂量血管活性药物联合呼吸机高支持力度后仍循环氧合维持不住，于2024-03-04 11:00分心电图一条直线，遵家属意愿��绝有创抢救措施，宣布临床死亡。 +1535396,57,方**,男,重症医学科,D-二聚体升高;肺结节;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;结肠恶性肿瘤;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;中度贫血;中耳炎(术后);重症肺炎,2024/2/29 10:55,临时病程记录,患者炎症指标升高，氧合极差，肺部CT提示感染，外送痰液NGS提示鲍曼不动杆菌，考虑肺部感染，病情汇报李珉主任医师，拟加用※注射用硫酸多黏菌素B 50万单位 雾化吸入 12小时一次，关注后续细菌学依据。 +1759683,11,张**,女,神经外科,高血压;甲状腺术后;颈内动脉床突段动脉瘤;头晕,2024/2/27 18:41,临时病程记录, 患者今日16:54于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，右股动脉用改良Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、左侧椎动脉造影，见左侧颈内动脉床突段一囊性动脉瘤，指向内下后方，单囊，前壁见小泡，瘤颈3.3mm，瘤高3.3mm，最大径4.2mm，瘤宽4.2mm，余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/21 15:40,临时病程记录,患者仍有发热，但排尿不适好转，仍考虑抗感染有效，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，注意症状变化，必要时感染科会诊。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/18 16:49,临时病程记录,患者今22:30出现腰背持续性隐痛，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 8毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至3分，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/18 16:47,临时病程记录,患者今1:57出现腰背持续性隐痛，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 12毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至2分，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/13 23:10,临时病程记录,患者今20:55出现腰背持续性胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 10毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至2分，调整羟考酮剂量为60mg q12h，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/12 21:57,临时病程记录,患者今21:57出现腰背持续性胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 10毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤��,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/12 7:41,临时病程记录,患者今21:30出现腰背持续性胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 10毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/10 22:07,临时病程记录,患者今22:05出现腰背持续性胀痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 6毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至1分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/9 17:01,临时病程记录,患者今17:08出现腰背持续性胀痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 6毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至1分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/7 21:49,临时病程记录,患者今20:10出现背部持续性隐痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 4毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/6 15:44,临时病程记录,患者今14:52出现腹部持续性胀痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 3毫克 皮下注射 执行一次，30min后疼痛缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/3/1 16:00,临时病程记录,患者有发热，排尿不适，查血炎症指标高，考虑尿路感染，请示李德智主任医师，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，续观患者病情变化。 +805053,106,黄**,女,肿瘤科,癌性疼痛;低钾血症;肺继发恶性肿瘤;腹膜后继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;颈部淋巴结继发恶性肿瘤;尿路感染;输尿管支架置入术后;血小板减少;亚临床甲状腺功能减退;腰椎病理性骨折;子宫内膜癌术后转移 rT0N0M1 IV期;子宫内膜恶性肿瘤;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤;左侧输尿管积水;左肾盂积水,2024/2/28 8:51,临时病程记录,患者今23点07分出现腰背部持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液3mg 皮下注射后约半小时后入���，予停用氨酚羟考酮，调整止痛药物为(危)盐酸羟考酮缓释片 10毫克 口服 12小时一次，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +1125177,54,何**,男,肿瘤科,癌性疼痛;胆管肿瘤;低蛋白血症;低钾血症;恶性肿瘤灌注治疗;腹腔积液;肝部继发性恶性肿瘤;肝胆管癌术后复发cTxNxM1 Ⅳ期;肝功能不全;高胆红素血症;骨继发恶性肿瘤;脑梗死个人史;肾囊肿,2024/3/1 14:54,临时病程记录,"患者今14:45出现左臀部持续性隐痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 5毫克 皮下注射，约30分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1626318,26,邹**,男,肿瘤科,肠道感染;肠梗阻;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;凝血功能异常;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;中度贫血;左下肢深静脉全程血栓形成,2024/3/22 15:32,临时病程记录,患者现发热好转，考虑抗感染有效，继续头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。 +1626318,26,邹**,男,肿瘤科,肠道感染;肠梗阻;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;凝血功能异常;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;中度贫血;左下肢深静脉全程血栓形成,2024/3/19 9:38,临时病程记录,患者腹胀，恶心呕吐，查体腹部膨隆，叩诊鼓音，无排气排便，考虑肠梗阻，予禁食、补液、抑酸护胃等对症治疗，继观患者病情变化。 +1626318,26,邹**,男,肿瘤科,肠道感染;肠梗阻;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;结肠癌cT4NxM1 IV期;结肠恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;凝血功能异常;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;中度贫血;左下肢深静脉全程血栓形成,2024/3/8 22:44,临时病程记录,患者今日出现左下肢肿胀，下肢血管彩超：(2024-03-08 16:46)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴散在斑块形成；左下肢深静脉全程血栓形成；左下肢肌间静脉内径增宽伴高凝状态。诊断：左下肢深静脉血栓形成，予邀请普外科会诊，告知患者家属患者随时有血栓脱落引起肺栓塞可能，严重者危及生命，会诊医生建议介入手术治疗，将相关情况告知患方家属，患方商议后拒绝手术，根据会诊意见，建议患者行抗凝治疗，同时告知患者家属患者合并出血风险高危，抗凝出血风险也较大，家属商议后，同意抗凝治疗，予低分子肝素5000U 皮下注射 q12h抗凝治疗，密切关注血栓变化。 +1182422,12,阳**,女,感染科,肝功能不全;肝功能不全;高脂血症;甲状腺术后;乳腺癌术后;血肿瘤标志物升高;原发性胆汁性胆管炎;左肾结石;桡骨骨折(术后),2024/3/11 11:59,临时病程记录,患者现肝功能不全未见明显好转，皮肤瘙痒明显，目前肝功能不全诊断：药物性肝损伤？重叠综合征（AIH+PBC）？ 原发性胆汁性胆管炎，考虑患者胆红素下降不明显，凝血时间延长趋势，建议加用糖皮质激素治疗，家属要求待患者病理结果后再考虑加用激素。现患方要求出院，前往中医院行中西医结合治疗，经上级医师同意，予办理出院手续，嘱注意途中安全，尽早外院就诊。 +180707,16,夏**,女,皮肤科,鼻窦炎;特应性皮炎(中重度);特应性皮炎(中重度);腺样体肥大,2024/2/18 17:44,临时病程记录,患儿家属以经济原因为由拒绝查心电图、甲状腺、心脏和泌尿系B超，拒绝完善肺炎支原体抗体检测。告知家属拒绝检测可能漏诊、耽误病情。 +586697,75,郑**,男,肿瘤科,癌性疼痛;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;急性呼吸衰竭;咯血;咯血;淋巴结继发恶性肿瘤;尿路上皮癌术后复发（rcTxNxM1 IV期）;前列腺增生;胸腔积液;阻塞性肺炎,2024/3/10 17:05,临时病程记录,患者肺部感染，继续予拉氧头孢钠 1g q8h经验性抗感染，请呼吸科医师会诊评估是否需调整抗生素。 +890594,56,吴**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;巨大儿（4000克-4500克）;脐带绕颈1周;轻度贫血;妊娠合并支原体感染;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/2/22 10:20,临时病程记录,产妇于 2024-02-20 23:07 经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴侧切，体重4130g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程9时50分，第二��程1时7分，第三产程0时13分，总产程11时10分。产时失血450ml。产后诊断：妊娠期高血压，巨大儿，妊娠期糖尿病，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕39+周，孕2次，产2次，脐带绕颈1周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1123554,9,王**,女,神经内科,便潜血;胆囊息肉;肝囊肿;骨质疏松;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;体位性低血压;腰椎间盘突出;肿瘤标记物升高;椎管狭窄,2024/2/21 15:50,临时病程记录,"卧立位血压： 阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)150/80110/69117/75117/72116/73脉搏(次/分)7184837978 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +520685,53,王*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;铁缺乏;头位顺产;孕2次;孕36+周;孕36+周;早产;早产儿,2024/2/21 15:28,临时病程记录,产妇于2024-02-21 07:18阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2630g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程02时10分，第二产程0时8分，第三产程0时2分，总产程02时20分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，早产，早产儿，铁缺乏，孕2次，产2次，孕36+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压108/68mmHg，脉搏84次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +67004,5,金**,女,泌尿外科,胆汁反流;腹痛;肝囊肿;高血压;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;肾占位性病变;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/2/22 16:47,临时病程记录,患者诉有腰痛，予完善腰椎CT。 +31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/2/27 22:56,临时病程记录,于21时45分卢蕴容主任医师到达病房，联合重症监护室会诊医生积极查看患者状态，积极对症处理，急查颅脑/胸部CT，卢蕴容主任医师示：鉴于患者病情危重，且存在多系统严重问题，我科情绪问题目前尚平稳，建议按ICU会诊意见将患者转入ICU进一步治疗。遵指示执行，与患者家属积极沟通后，家属同意将患者转入ICU进一步治疗。 +346195,12,骆**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;绒毛膜羊膜炎;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕40+周,2024/2/21 15:13,临时病程记录,产妇于2024-02-21 14:02阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3450g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟9分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程10时00分，第二产程0时32分，第三产程0时8分，总产程10时40分。产时失血200ml。产后诊断：绒毛膜羊膜炎，分娩时I度会阴裂伤，羊水污染II度，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕40+周，孕1次，产1次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压129/73mmHg，脉搏93次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产时体温最高38.9℃，考虑绒毛膜羊膜炎可能性大，产后暂继续予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时升级抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.产时胎盘自勉粗糙，出院前予复查经腹超声评估宫腔内情况。 +346195,12,骆**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;绒毛膜羊膜炎;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕40+周,2024/2/21 15:12,临时病程记录,"孕妇今孕40+周，临产，目前宫缩25秒/5-6分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2-3cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/3/18 16:35,临时病程记录,患者下午出现烦躁，侧体温38.9℃，怕冷，血压high：202mmHg，血压Low：98mmHg，急血：(2024-03-18 16:18)血常规(急)：白细胞计数 13.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 6.4%↓，中性粒细胞绝对值 12×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，血小板压积 0.27%↑；炎症指标偏高，根据患者病史首先考虑肺部感染，予补液、予退热，汇报上级医师予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗；血压高，口服硝苯地平，患者呕吐1次胃内容物，见降压药，予乌拉地尔静泵备药，根据患者血压情况调整用药，另请心血管科会诊指导用药。今予特级护理，心电监护，关注患者生命体征变化。 +184839,85,骆**,男,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肺部继发性恶性肿瘤;姑息性化疗;前列腺恶性肿瘤个人史;前列腺增生;肾囊肿;双侧扁桃体炎;胃恶性肿瘤 rTxNxM1 IV期;胃术后;腰椎间盘突出,2024/3/1 12:38,临时病程记录,患者咳嗽咳痰好转，考虑抗感染有效，继续左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次抗感染治疗。 +1637347,21,曹**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期高血压;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/2/26 20:02,临时病程记录,"产妇于2024-02-24 9:05阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3090g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程18时00分，第二产程1时5分，第三产程0时5分，总产程19时10分。产时失血300ml。产后诊断：妊娠期高血压，分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并肥胖，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压127/78mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，产时予头孢唑林1g静滴每8小时一次预防感染治疗，产后予停用，产后注意体温及感染情况，若有异常及时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +783356,65,毛*,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肺栓塞;感染性休克;高钾血症;高尿酸血症;高血压;急性肾衰竭;结肠交界恶性肿瘤;结肠肿瘤(术后);慢性膀胱炎;慢性肾病;脑梗死个人史;尿路感染;脓毒血症;气胸;肾囊肿;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心力衰竭;血液透析;主动脉硬化,2024/2/21 19:28,临时病程记录,患者血压偏低，收缩压低于60mmHg，结合出入量情况，考虑低血容量休克可能，予大量补液维持血压，但不能除外感染性休克，目前哌拉西林他唑巴坦4.5g q12h 抗感染，予完善尿培养、痰培养等相关检查，后续关注血压及发热、炎症指标情况。 +254606,10,李**,女,神经外科,高血压;前交通动脉瘤;前交通动脉瘤,2024/2/24 13:13,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：右侧大脑前动脉A1段不发育。左侧颈动脉造影示：左侧前交通动脉瘤，大小约4.3*5.2，瘤颈宽约2.8mm。大的动脉瘤旁可见一大小1.4*1.6mm的动脉瘤。左右侧椎动脉造影未见异常。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫穿刺点，局部加压包扎。 +771175,12,吴**,女,神经外科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;后交通动脉动脉瘤;颈内动脉海绵窦段动脉瘤;颈内动脉狭窄;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;头晕;膝关节置换术后,2024/2/23 11:23,临时病程记录,"患者平卧DSA扫���床，常规消毒铺巾，右侧桡动脉利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅱ型弓。左侧颈动脉造影示：左侧颈内动脉C4-7段严重粥样硬化表现合并节段性重度狭窄，左侧颈内动脉动脉C4-C5段可见两个动脉瘤，一大小约2.4*2.5mm,瘤颈宽约2.7mm，表面可见一子囊。另一动脉瘤大小约：2.4*3.7mm。左侧后交通动脉瘤，大小约：6.6*8.5mm，瘤颈宽约：4.2mm。右侧颈动脉造影示：右侧颈内动脉C4段中重度狭窄。左右侧椎动脉造影示：右侧椎动脉优势，左右侧椎基底动脉粥样硬化改变明显。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫穿刺点。 " +1162392,13,黄**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺结节;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;老年性耳聋;脑出血个人史;脑血管瘤;尿路感染;神经性耳鸣,2024/2/27 18:07,临时病程记录,患者头颅MR提示：两侧侧脑室旁及两侧额叶皮层下缺血性改变。右侧颞叶、海马区含铁血黄素陈旧，海绵状血管瘤可能，请结合常规扫描。右侧颞部血管增粗迂曲，血管畸形考虑。 +1718719,5,冯**,男,儿科,肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎,2024/2/22 22:43,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静睡眠中，入院后吃奶情况较前好转，查体：体温36.5℃，呼吸44次/分，心率140次/分，大气吸入下血氧饱和度维持在93%左右，呼吸稍促，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音。患儿血氧饱和度不高，予以鼻导管吸氧后监测血氧饱和度在95%以上，夜间密切观察患儿病情变化，及时对症处置。 +1527234,14,吴**,男,儿科,抽搐;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管炎;热性惊厥,2024/2/22 16:40,临时病程记录,辅检：(2024-02-22 15:57)血常规+CRP：白细胞计数 21.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 47.2%，淋巴细胞百分比 45.3%，血红蛋白测定 111g/L，血小板计数 482×10^9/L，C反应蛋白 46mg/L，患儿白细胞、CRP明显升高，考虑细菌感染，患儿既往头孢过敏，拟予阿莫西林克拉维酸钾0.28g q8h静滴抗感染，续观体温变化。 +1635085,21,宿**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/28 13:12,临时病程记录,"孕妇今孕39+3周，临产，目前宫缩25秒/5-6分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.0cm,先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +1635085,21,宿**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/28 13:09,临时病程记录,孕妇今予催产素5u静滴催产，现诉规律腹痛，宫缩规则，间隔约3-5分钟，持续约25秒，强度中弱，阴道检查宫口1cm，先露V=-2.5cm，胎膜已破。孕妇主诉疼痛无法耐受，强烈要求停用缩宫素，故予停缩宫素静滴，关注宫缩情况及胎心胎动情况。 +1635085,21,宿**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/2/28 13:02,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩间隔约3-4分钟，持续约15秒，强度中弱，无明显阴道流液，胎心监护提示反应型，查宫口未开，胎膜未破。考虑无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况，明日继续催产。 +1710254,14,陈**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;大泡性肺气肿;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺癌;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病;完全性右束枝传导阻滞;下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成;右下肺腺癌cT3N1M0 ⅢA期 EGFR、ALK等阴性 PD-L1阴性 PS 1分;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/2/27 21:38,临时病程记录,今上午详细向家属告知新辅助治疗后疗效，创造手术治疗时机。以及目前影像学的改变特点，建议气管镜检查评估指导手术。家属（患者儿子及女儿）经商榷，考虑其自身糖尿病、中晚期肺癌的预后，拒绝手术治疗，要求继续内科化疗+免疫。必要时放射治疗。 +203034,84,黄**,男,消化内科,胆管囊肿;腹主动脉术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠术后;颈动脉硬化伴多发斑块形成;贫血;前列腺增生;肾动脉术后;肾功能不全;胃粘膜病变;胃黏膜病变;下肢动脉���后;心房颤动;血肿瘤标志物升高,2024/2/22 23:47,临时病程记录,患者此次因发现胃黏膜病变入院，患者此次入院拟行胃esd手术，术前完善心超提示射血分数低，麻醉评估提示手术风险高。联系心内科建议患者完善冠脉造影，心功能好转后完善胃部手术。患方考虑后决定此次不想冠脉造影检查，要求今日出院，请示上级，予今日出院；建议心功能恢复后完善胃ESD治疗，消化内科门诊随诊。 +1448396,25,宋*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;桥本甲状腺炎;绒毛膜羊膜炎;胎盘早剥;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/24 12:55,临时病程记录,患者诉昨日使用地诺前列酮栓后右下肢麻木，伴疼痛，左下肢无殊，予行双下肢B超。 +1759763,3,孙**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;陈旧性肺结核;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;电解质紊乱;肺曲霉菌病;毁损肺;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脓胸伴有肺炎 伴支气管胸膜瘘？;贫血;血小板增多;支气管扩张伴感染,2024/3/11 15:33,临时病程记录,患者患者老年男性，考虑脓胸伴有肺炎，伴有支气管瘘，肺曲霉菌病考虑。患者曾多次、多家医院心胸外科就诊。此次入院后哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，继续院外伏立康唑150mg 每天二次抗真菌治疗。科内讨论以及请胸外科会诊需考虑行右全肺切除。但手术难度及风险高，术后生活质量影响大。建议完善肺功能、血气分析后慎重评估是否行手术治疗。与患者家属（儿子）沟通后暂药物保守治疗。2024.3.5患者再次出现高热，且呈持续状态，复查炎症指标进行性升高，新冠核酸、甲乙流RNA、肺炎支原体RNA阴性。抗生素调整为美罗培南1.0g Q8H+利奈唑胺0.6g Q12H抗细菌，伏立康唑150mg BID抗真菌治疗，疗效欠佳，仍持续高热，炎症指标进行性升高。2024.3.8复查胸部CT：右侧胸腔炎性包裹，伴支气管胸膜瘘形成，邻近肺组织受压膨胀不全及右肺体积缩小，两侧胸膜增厚粘连伴钙化，较前2024-2-23局部气体略增多，请结合临床复查。左肺新发炎症首先考虑。再次请心胸外科会诊，如存在持续发热可联系介入科尝试CT引导下胸腔穿刺引流，但疗效不确定。2024.3.09高热，复查炎症指标升高、低钾血症，积极对症体温暂时恢复正常。2024.3.10中午电话患者家属（儿子，孙慧钱13506580582）沟通病情，患者病情反复，且加重，病情复杂，存在治疗困难，右侧胸膜钙化严重，穿刺引流存在难度，抗感染疗效差，存在病情进行性加重，甚至出现感染性休克，危及生命的情况。患者儿子表示知情，要求继续药物治疗，自行在联系上海的医院，拟周一自行外院就诊。 +1759763,3,孙**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;陈旧性肺结核;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;电解质紊乱;肺曲霉菌病;毁损肺;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脓胸伴有肺炎 伴支气管胸膜瘘？;贫血;血小板增多;支气管扩张伴感染,2024/3/10 23:23,临时病程记录, 患者安静状态下氧和暂时能维持，稍活动即气急明显，伴氧和波动，结合患者肺基础情况及近期的炎症指标，考虑患者感染进展可能。患者现气急，考虑患者存在一定程度的呼吸疲劳，予经鼻高流量氧疗支持，暂时观察病情变化。 +1759763,3,孙**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;陈旧性肺结核;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;电解质紊乱;肺曲霉菌病;毁损肺;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脓胸伴有肺炎 伴支气管胸膜瘘？;贫血;血小板增多;支气管扩张伴感染,2024/3/10 19:44,临时病程记录, 患者今日白天记液体出入量，尿量较前减少，床边查看患者意识清楚，言语时有气急，听诊双肺呼吸音粗，可及干湿音，患者安静状态下后心率110次/分，无创血压132/80mmHg，自觉较前无特殊不适。患者入院来有高热，伴炎症指标升高趋势，入院时血肌酐即偏高，存在感染加重导致肾功能损伤的可能。与患者家属（患者老婆）沟通时发现患者家属看不清夜壶标刻的数值，凭记录描述大约的刻度值计尿量，暂时不予利尿等处理，先观察病情变化。患者及家属沟通病情，存在病情加重可能，也有可能因此需要转重症监护病房进一步抢救治疗（如气管插管、休克治疗等），患者及家属知情理解。 +433890,7,叶**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;陈旧性脑梗死;低蛋白血症;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;贫血;膝关节痛,2024/2/26 18:47,临时病程记录,"年龄 70岁，身高:158cm，体重50 kg。于2024年2月26日12时57分开��罗力处方。2024年2月26日13时00分研究者雷涛向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、受益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者雷涛与受试者于2024年2月26日13时20分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024.2.26诊断为骨质疏松症。2007年绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月26日13时25分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096350。2024年2月26日17时15分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +骨质疏松症;2024.2.26起，2024.2.26予地舒单抗60mg皮下注射once； +糖尿病：2018年起，2018年起予格列齐特缓释片60mg口服qd，2021年起予盐酸二甲双胍片 0.5g口服bid； +脑梗：2017年起，2018年起阿托伐他汀钙片20mg口服qn +小腿开放性损伤：2024.2.22起，2024.2.22予破伤风抗毒素1500IU 肌注 once +左股骨颈骨折：2024.2.22起，2024.2.22丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用once，2024.2.22起洛索洛芬钠凝胶贴膏100mg外用qd，2024.2.22起注射用帕瑞昔布钠40mg静脉滴注bid， +2023年碳酸钙D3咀嚼片1.2g口服qd（补钙） +2024.2.22起乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注qd（调节体液电解质） +2024.2.22起达肝素钠注射液5000单位 皮下注射 qd（预防血栓形成） +2024.2.22注射用艾司奥美拉唑钠40mg静脉滴注once（预防胃粘膜损伤） +2024.2.22起舒洛地特注射液2ml静脉滴注qd（预防血栓形成） +2024.2.22-2024.2.24吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg氧气雾化吸入tid（预防卧床引起的感染） +2024.2.22-2024.2.24吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg氧气雾化吸入tid（预防卧床引起的感染） +2024.2.22-2024.2.24吸入用布地奈德混悬液2ml氧气雾化吸入tid（预防卧床引起的感染） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史" +35067,17,蒋**,女,神经外科,带状疱疹性神经痛;脑血管意外;糖尿病;蛛网膜下出血,2024/2/23 0:05,临时病程记录,患者老年女性，因“突发头痛头晕4小时 ”入院。患者4小时前无明显诱因下出现头痛头晕，难以忍受，伴恶心呕吐，被送至东阳人民医院就诊，查颅脑CT见蛛网膜下腔出血，CTA提示右侧颈内动脉末段突起，动脉瘤可能。家属要求转至上级医院治疗，转至我院急诊，予收入院安排脑血管造影检查。急诊完善术前准备，行脑血管造影术，术后转入我科。查体：神志清，精神软，对答切题，指令性动作配合，GCS 4+5+6，Hunt-Hess 2级，颈抵抗，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，伸舌居中，口角无歪斜。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.2型糖尿病 3.肺结节 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、控制血压，抑酸护胃，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +1080120,11,金**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺功能减退症;胸痛,2024/2/23 0:13,临时病程记录,"患者中年女性，因“胸痛12小时”入院。患者12小时前（约10点-11点）突发胸骨下端疼痛，呈胀痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，伴右侧背痛，持续10余分钟后胸痛自行缓解，胸痛缓解后患者感持续胸闷伴乏力，无胸痛再发，6小时前（16:00左右）就诊我科门诊，查心电图无殊，高敏肌钙蛋白T 0.045ng/ml↑,1小时前复查心电图无殊，高敏肌钙蛋白T 0.135ng/ml↑↑；急诊行冠脉造影：前降支近段中度狭窄，中段重度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定今日行冠脉介入治疗。行前降支PTCA+药物球囊扩张术。术后转入我科。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前考虑：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛抗血小板，他汀调脂，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。" +6345924,2,何**,男,儿科,先天性十二指肠狭窄？;新生儿重度窒息;新生儿重度窒息,2024/2/23 3:18,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 5cmH2O，FiO2 30%）辅助通气下，呼吸平稳，监测血氧饱和度在正常范围内，查(2024-02-23 02:48)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.423，二氧化碳分压 32.3mmHg↓，氧分压 189mmHg↑，总二氧化碳 21.7mmol/L↓，实际碱剩余 -2.1mmol/L，全血乳酸 6.6mmol/L↑，钾 4.8mmol/L，钠 132mmol/L↓，氯 109mmol/L↑，离子钙 1.1mmol/L↓；氧分压高，予调整 +6345924,2,何**,男,儿科,先天性十二指肠狭窄？;新生儿重度窒息;新生儿重度窒息,2024/2/23 1:54,临时病程记录,患儿现气管插管连接有创呼吸机SIMV模式（RR 30次/分，Ti 0.4秒，PEEP 4cmH2O，Pip 10cmH2O，FiO2 30%）辅助通气治疗，呼吸平稳，监测血氧饱和度在95%以上，(2024-02-22 23:42)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.252↓，二氧化碳分压 51.1mmHg↑，实际碱剩余 -5.7mmol/L，实际碳酸氢根浓度 21.7mmol/L↓，全血乳酸 8.1mmol/L↑，钾 3.7mmol/L，钠 137mmol/L，氯 107mmol/L↑，离子钙 1.34mmol/L↑，二氧化碳分压稍高，乳酸偏高，考虑与患儿宫内窒息缺氧相关，遵毛丽娟副主任医师指示：患儿目前呼吸平稳，自主呼吸活跃，予拔除气管插管改无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 5cmH2O，FiO2 30%），观察患儿呼吸及血氧饱和度情况，及时处理。 +46688,59,姜**,男,肾病科,2型糖尿病;IgG相关性肾病;IgG相关性肾病;胆囊结石;胆囊炎;动脉硬化;肺部感染;肺结节;肺气肿;腹膜后肿物;肝囊肿;高血压;梗阻性肾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;甲状腺结节;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;淋巴结肿大;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病3期;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病;前列腺增生;肾积水;食管裂孔疝;糖尿病性肾病;心功能不全;腰椎骨折;腰椎间盘突出;右侧腹股沟疝,2024/3/9 18:18,临时病程记录,根据感染科会诊意见，今停哌拉西林他唑巴坦，改美罗培南0.25g q12h抗感染，完善检查，关注生命体征变化。 +6345344,2,洪**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/2/26 16:22,临时病程记录,患儿目前诊断：新生儿高胆红素血症。现患儿黄疸情况尚未稳定，相关检查尚未完善，建议继续住院治疗，今家属要求出院，向其告知可能出现皮肤黄染反复，并进一步加重，出现少吃少动、嗜睡、惊厥等胆红素脑病表现，甚至危及生命，以及其他不可预计之情况，家属表示知情理解，仍要求出院，表示一切后果自负，予签字自动出院。 +1522225,38,方**,男,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱继发恶性肿瘤;多部位淋巴结继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔继发恶性肿瘤;高血压;姑息性化疗;输尿管继发恶性肿瘤;乙肝表面抗原阳性;直肠癌术后;直肠癌术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期,2024/2/23 14:47,临时病程记录,"患者今下午14：23出现右下肢酸胀痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液 5毫克 皮下注射止痛，盐酸羟考酮缓释片 20毫克 口服 12小时一次,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +689275,57,王**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿染色体异常;孕38+周;孕4次;瘢痕子宫,2024/2/25 16:10,临时病程记录,常规消毒会阴后予取出阴道内填塞纱条，核对为长纱条1条，再次阴道检查阴道内未触及纱条等异物，予再次消毒会阴后结束操作，过程中阴道流血不多，继续预防感染治疗，关注产妇阴道流血情况，拔除导尿管，嘱产妇尽早下床活动。 +1179846,9,宋**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;急性支气管肺炎,2024/2/26 19:23,临时病程记录,患儿入院后仍有反复低热，咳嗽伴气喘，听诊肺部可及湿音及喘鸣音，今完善胸部CT 提示���部感染重，阿奇霉素治疗后效果欠佳，今予加用甲强龙15mgQ12H静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +343735,12,龚*,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑状态;前列腺增生;肾结石;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/2/27 14:45,临时病程记录,患者焦虑状态，今葛久欣主任医师予患者行躯体化症状自评量表评分，结果提示SSS-CH40分，PHQ-15：5分，PHQ-9：2分，GAD-7分，予补充诊断：焦虑状态。今治疗上予盐酸曲唑酮片50mg qn+氟哌噻吨美利曲辛片1片 qd调节情绪治疗。继观。 +1452442,18,曾**,女,呼吸与危重症医学科,陈旧性腰椎骨折;胆囊结石;恶性心包积液;恶性肿瘤靶向治疗;肺大疱;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;高血压;骨关节炎;甲状腺结节;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;胸膜继发性恶性肿瘤;右肺上叶肺腺癌 （rT2N2M1a IVA期 EGFR 21L858R+ 5.44% PS1分）;子宫切除术后状态,2024/2/29 12:20,临时病程记录, 患者22年9月因心包填塞确诊肺腺癌晚期 EGFR 21L858R 5.44%，22.9.29起予以埃克替尼靶向治疗，PFS达17 +月。目前 无明显咳嗽咳痰及胸闷气促，无声音嘶哑，无关节骨骼疼痛。体格检查 锁骨上未及淋巴结，PS 0分，两肺呼吸音低。腹股沟淋巴结穿刺活检阴性。综合入院影像学等检查，患者目前右肺癌复发、进展。告知家属，建议进一步肺穿刺活检以及再次组织基因检测，家属知情、同意。 +336682,59,王*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕7次,2024/3/6 9:44,临时病程记录,孕妇今予催产素3.75u静滴催产，现宫缩持续25秒，间隔2-3分钟，阴道检查宫口未开，先露-2.5，今予停用催产素，与孕妇及家属充分沟通后拟今停催产素后行水囊引产，今继续密切关注宫缩及胎心胎动情况。 +336682,59,王*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕7次,2024/3/6 9:42,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩偶有至不规则，阴道检查宫口未开，先露-2.5，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +336682,59,王*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕7次,2024/3/1 9:30,临时病程记录,产妇于2024-02-28 16:11经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3530g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈3圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程4时20分，第二产程0时6分，第三产程0时14分，总产程4时40分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并支原体感染，妊娠合并真菌性阴道炎，高龄经产妇，不良孕产个人史，孕39+周，孕7次，产3次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +336682,59,王*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕7次,2024/2/27 17:28,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +6345948,3,叶**,女,呼吸与危重症医学科,Ⅱ型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;肺部感染：流感嗜血杆菌感染;高血压;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑动脉硬化;脑血管意外;室性期前收缩;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能���全;心律失常;血小板减少,2024/2/28 19:41,临时病程记录,19:35分家属一致商议后决定行无创呼吸机治疗，已发会诊要求转至呼吸科进行后续治疗，呼吸科目前暂无床位，待有空床时转至呼吸科。一旦病情危重变化时，患者家属要求气管插管、心肺复苏等一切后续治疗。 +1762121,3,洪**,男,全科医学科,2型糖尿病;陈旧性肋骨骨折;动脉斑块形成;肺气肿;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉闭塞;慢性支气管炎;前列腺增生;锁骨下动脉狭窄;晕厥;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/2/27 18:32,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)124/71117/73113/66117/62105/72脉搏(次/分)7085808284 +1762146,5,王**,男,心血管内科,高尿酸血症;高同型半胱氨酸血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;脑血管意外;肾功能不全;室性期前收缩;体位性低血压;心源性晕厥;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/2/27 9:18,临时病程记录,"卧立位血压：阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)117/65119/55135/62127/51126/18脉搏(次/分)7893847982 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +1762174,4,邬**,女,神经外科,2型糖尿病;高血压;甲状腺术后;颈动脉狭窄;颈内动脉狭窄;脑动脉硬化,2024/2/27 18:46,临时病程记录, 患者今日15:48于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、左侧锁骨下动脉造影，见脑供血动脉管壁毛糙，广泛迂曲伴多节段轻度狭窄，右侧颈内动脉海绵窦段可见节段性重度狭窄，狭窄率72%（1.2mm - 4.2mm），后循环通过后交通动脉向右侧前循环代偿，右侧大脑中动脉额底一支同颅内血管向联通，颈外动脉向右侧前循环代偿供血，双侧颈内动脉起始部及左侧椎动脉起始部未见明显斑块/狭窄，余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫10min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +860330,56,刘**,女,呼吸与危重症医学科,带状疱疹;胆囊结石;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺部感染;肺腺癌 (T2aN3M1a)IVA 胸膜转移 淋巴结转移 EGFR 19-del阳性，PD-L1 TPS1% PS1分;高血压;骨髓抑制;甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 3类;肩关节积液;肩关节劳损;慢性牙周炎;轻度贫血;上颌窦炎;下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成;右束支传导阻滞;主动脉及冠状动脉钙化;左肺恶性肿瘤,2024/2/27 11:46,临时病程记录,患者刘凤彩，2022.2月综合检查，明确左肺腺癌 (T2aN3M1a)IVA 胸膜转移 EGFR 19-del阳性，PD-L1 TPS1% PS1分，一线奥西替尼靶向治疗，2023.3月随访过程中考了肿瘤复发、进展，经再次血液活检提示 NGS：BRCA2P，EGFR阴性，短期奥西替尼治疗2月。2023-5评估肺癌缓慢进展，曾局部消融病联合化疗（23.5.18起)，6周期后单药培美曲塞维持，23.12月曾全身PET-CT评估，考虑瘤灶残留肿瘤活性，并有缓慢增大趋势，再次予以消融。目前患者自觉维持化疗后感全身疲乏，院外咨询后要求停药。已详细向患者女儿及女婿告知病情，如停药，建议1-3月严密随访或动态血液MRD监测，或再次血液活检，了解有无驱动基因突变，是否再次启动EGFR-TKI靶向治疗，家属经商定，要求继续维持化疗。 +1475589,13,严**,男,儿科,鼻窦炎;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;染色体异常;热性惊厥;室间隔缺损;室间隔缺损,2024/2/26 9:16,临时病程记录,夜间巡视患儿，患儿体温平稳，精神可，喘息较前稍好转，阵发性咳嗽较前减少，咳剧后有呕吐，有腹泻，解黄稀便数次，胃纳可，鼻导管2升/分钟吸氧下氧饱维持在正常范围，心率118-130/分，呼吸25-30次/分。查体：神清，精神可，前囟平，0.5cm*0.5cm，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及中粗湿音及少量哮鸣音，心音有力，律齐，可闻及Ⅱ-Ⅲ级心脏杂音，腹软，无按压哭吵，肝脾肋下未及，神经系统检查阴性，肢端温。密切观察患儿生命体征及并气孔变化，及时对症处理。 +415897,28,蔡**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;孕1次;孕40周,2024/2/26 13:47,临时病程记录,产妇于2024-2-24 19:22阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3510g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自然娩出，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程12时30分，第二产程0时52分，第三产程0时06分，��产程13时30分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产1次，孕40周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压120/72mmHg，脉搏84次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产时体温38.8℃，产后继续予头孢唑林钠1g静滴每8小时一次抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +415897,28,蔡**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;孕1次;孕40周,2024/2/24 15:49,临时病程记录,目前宫缩规则，胎心胎动正常，阴道检查提示：前羊膜囊明显，先露位置-2，宫口开大4指左右，于2024.2.24 15:40行人工破膜术，见羊水清，量约100ml，破膜后胎心监护正常，无脐带脱垂等。密切关注胎心、宫缩情况及产程进展。 +94898,387,黄**,男,眼科,2型糖尿病;玻璃体积血;高血压;冠心病;甲状腺功能减退;人工晶体眼;糖尿病;糖尿病肾病;糖尿病性视网膜病变,2024/2/23 15:55,临时病程记录,患者术前准备时突发呕吐，吐出稀饭样呕吐物约500ml、伴随头晕、恶心、冒冷汗。电话咨询肾病科急会诊，建议抽血检验血常规+凝血功能+生化+肌钙蛋白+心肌酶谱+D-二聚体+血气分析+降钙素。急查血气分析见(2024-02-23 14:56)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.707↑，氧分压 104mmHg↑，校正血液酸碱度 7.72↑↑，校正二氧化碳分压 17.5mmHg↓↓，校正氧分压 100mmHg↑，标准碳酸氢根浓度 28.8mmol/L↑，血氧饱和度 99.3%↑，氧合血红蛋白百分比 97.3%↑，肺泡动脉氧分压差 26.5mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 31.5mmHg↑；暂停手术，办理出院，送至急诊抢救室就诊 +653630,41,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;脐带绕身1圈;铁缺乏;羊水偏少（已纠正）;孕1次;孕38+周,2024/2/28 14:10,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2.5cm，质软，先露V=-1cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1263815,4,朱**,男,神经内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性浅表性胃炎;脑动脉硬化;帕金森病;前列腺增生;头晕;肿瘤标记物升高,2024/2/26 11:08,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)134/62122/57136/56130/59130/67脉搏(次/分)6879737073 +106509,15,楼**,女,血液内科,急性白血病;甲状腺功能减退症,2024/2/27 10:29,临时病程记录,患者白细胞增多待查入院，入院后予完善骨穿检查，骨髓口头报告回报急性髓细胞白血病，病情充分告知患者家属，患者家属知情，要求出院前往其他医院进一步治疗，告知出院后可能出现的发热，感染，出血，疾病进展等风险，患者仍要求出院，遂予签字离院。 +116291,39,陈**,女,血液内科,癌性疼痛;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺术后;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;咯血;脾切除术后;胸腔积液;胸椎术后;血尿;腰椎术后;支气管扩张;支气管哮喘,2024/3/6 8:28,临时病程记录,患者老年女性，1、急性髓系白血病（AML-M5，慢性粒单核细胞性白血病转化，CBL、ASXL1、TET2、MAP2K1、EZH2突变，左肩髓外浸润） 2、高血压 3、支气管扩张 支气管哮喘 肺部分切除术后 4、胸腰椎术后 5、脾切除术后 6、肺部感染 胸腔积液 7、癌痛 8.电解质紊乱 9.血尿 10 咯血 11.低白蛋白血症 12.肝功能不全。目前处于肿瘤终末期，病情进展迅速，预后差，患者家属表示知情理解，商量后拒绝行心肺复苏、气管插管等有创抢救措施，签署DNR。2024.3.6 05：52患者意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，储氧面罩吸氧，氧饱97%，血压85/53mmHg，心率113次/分，再次告知家属患者病情危重，预后差，患者家属仍拒绝至监护室等继续治疗，后患者血压、心率、氧饱逐渐下降，2024.3.6 08：07患者颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，心电图呈一条直线，宣告临床死亡。 +116291,39,陈**,女,血液内科,癌性疼痛;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺术后;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;咯血;脾切除术后;胸腔积液;胸椎术后;血尿;腰椎术后;支气管扩张;支气管哮��,2024/2/25 19:27,临时病程记录,患者今予100mg维奈克拉片掰开后，予少量口服。现突发意识障碍，生命体征不稳定，病情危重，(2024-02-25 16:42)急诊生化全套+心肌酶谱(急诊和夜间病房检验)：钾(急) 4.3mmol/L，钠(急) 135.8mmol/L↓，氯(急) 101.4mmol/L，肌酐(急) 55μmol/L，总钙(急) 1.56mmol/L↓；患者血钾较前明显升高，高尿酸，低钙，需考虑肿瘤溶解征可能，病情充分告知患者家属，疾病进一步进展可出现重要脏器功能衰竭，严重示可危及生命，建议必要时可进一步重症监护室治疗，患者家属考虑后拒绝重症监护室治疗，拒绝有创抢救措施，要求继续病房对症支持治疗。予暂停阿糖胞苷，继续监测生命体征及血常规电解质等情况。 +116291,39,陈**,女,血液内科,癌性疼痛;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺术后;肝功能不全;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;咯血;脾切除术后;胸腔积液;胸椎术后;血尿;腰椎术后;支气管扩张;支气管哮喘,2024/2/23 19:35,临时病程记录,患者确诊急性髓细胞白血病，此次入院后复查血常规示(2024-02-23 18:18)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 57.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 99×10^9/；患者白细胞较前明显升高，提示疾病未缓解，肿瘤细胞增殖快，疾病进展迅速，预后差，随时有白血病重要脏器浸润危及生命的风险。病情充分告知患者家属，沟通并知情同意后，今起予羟基脲1.0g每日三次联合小剂量阿糖胞苷（15mg 每12小时一次）化疗控制病情，予记24小时出入量，密切检查血常规，生命体征等指标。 +539232,40,石**,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肺栓塞;肺肿物;肝功能不全;急性肾功能不全;甲状腺结节;结肠梗阻;静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;糖耐量受损;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;脂肪肝;纵隔肿瘤,2024/3/3 0:51,临时病程记录,患者肺部CT提示肺炎，炎症指标偏高，痰培养提示烟曲霉，请示李珉主任医师后，加用伏立康唑针0.2g q12h（第1个24小时 0.4g q12h）抗真菌治疗，继续送检相关培养，必要时调整治疗方案。 +1259016,22,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕37+周,2024/2/27 9:41,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露平棘，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1259016,22,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕37+周,2024/2/26 12:02,临时病程记录,产妇于2024-2-25 14:50阴道分娩一婴，体重3540g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml，会阴擦伤，胎盘自娩完整，胎膜完整。产程经过顺利，第一产程3时40分，第二产程0时10分，第三产程0时10分，总产程4时00分。产时失血200ml。产后诊断：羊水偏少，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，孕2次，产2次，孕37+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压94/52mmHg，脉搏79次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇人工破膜且妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，产前予头孢唑林1.0g静滴预防感染治疗，现分娩后，无发热等感染征象，予停用抗生素，但经阴道分娩存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.VTE低危，嘱尽早下床活动，多饮水，产后完善下肢血管超声，并予气压泵物理预防血栓形成。 +1259016,22,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕37+周,2024/2/26 11:58,临时病程记录,"孕妇现偶有宫缩，阴道检查宫口0cm ，先露棘上2.5cm，予取出普贝生，药粒完整，胎心132次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况，拟放置水囊促宫颈成熟。 +" +1259016,22,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕37+周,2024/2/24 18:28,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴���宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，阴道内填塞纱布2块。即听胎心145bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，密观宫缩及胎心情况。 +1259016,22,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕37+周,2024/2/23 21:49,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质中 ，朝后，消退30％，先露棘上2cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动、宫缩情况，阴道流血流液情况。 +462541,28,吴**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕39+周;孕3次;孕40+周,2024/2/29 9:10,临时病程记录,产妇于2024-02-27 06:36阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3310g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程2时20分，第二产程0时6分，第三产程0时4分，总产程2时30分。产时失血350ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，孕3次，产2次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +89768,67,虞**,男,心胸外科,气胸;双侧肺大疱;糖尿病;右侧气胸;脂肪肝,2024/2/23 17:52,临时病程记录,患者左侧气胸，于床旁行胸腔穿刺闭式引流，患者取坐位，右腋中线第7肋间穿刺点常规消毒、铺巾，5%利多卡因逐层浸润麻醉，突破胸膜后回抽见无色气泡，沿穿刺针置入导丝，扩皮后置入2.7mm引流管1根，置管深度15cm，接胸瓶引流通畅，再次消毒后敷料覆盖。操作顺利，患者未诉特殊不适。 +1077310,42,杨**,女,产科,产2次;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;铁缺乏;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/2/24 11:40,临时病程记录,产妇于2024-2-24 11:02阴道分娩一婴，体重3350g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml，会阴I°裂伤，胎盘完整，胎膜缺损1/5。产程经过顺利，第一产程4时30分，第二产程0时32分，第三产程0时8分，总产程5时10分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时会阴I度裂伤，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，铁缺乏，孕2次，产2次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压115/66mmHg，脉搏95次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后予停头孢唑林钠1克静脉滴注，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.胎膜缺损，出院前复查经腹B超。 +366947,119,王**,女,产科,产1次;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;高度近视;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;胎儿宫内窘迫;头位难产;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕40+周,2024/2/28 13:51,临时病程记录,产妇于2024-02-27 01:38产钳助产分娩一婴，产程中考虑“胎儿宫内窘迫”行会阴侧切，体重2950g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水I度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程11时20分，第二产程1时58分，第三产程0时9分，总产程13时27分。产时失血200ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，产钳助产的单胎分娩，羊水偏少，妊娠合并甲状腺功能减退，高度近视，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产，头位难产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经产钳助产分娩，存在感染风险，头孢唑林钠续用至产后48小时，注意体温及感染情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +94350,106,金**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时会阴I度裂伤;抗磷脂综合征1圈;脐带绕颈1圈;试管婴儿;头位顺产;孕38+周;孕38+周;孕5次,2024/2/27 10:29,临时病程记录,产妇于2024-02-25 15:31经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3170g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程3时15分，第二产程1时21分，第三产程0时9分，总产时4时45分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，脐带绕颈1周，抗磷脂抗体综合征，试管婴儿，孕5次，产2次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +94350,106,金**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时会阴I度裂伤;抗磷脂综合征1圈;脐带绕颈1圈;试管婴儿;头位顺产;孕38+周;孕38+周;孕5次,2024/2/25 0:12,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝中，消退30-40％，先露棘上3cm，宫口未开。于13:30阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +518407,9,张**,女,心血管内科,白内障;壁冠状动脉;变异型心绞痛;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肿瘤标记物升高,2024/2/24 17:02,临时病程记录,核对患者信息无误，充分压迫后予拔除右桡动脉鞘管，无明显出血及血肿形成，敷料包扎，后续关注有无渗血及末梢循环情况。 +518407,9,张**,女,心血管内科,白内障;壁冠状动脉;变异型心绞痛;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肿瘤标记物升高,2024/2/24 12:22,临时病程记录,患者老年女性，急性病程，因“胸闷3天。”入院，患者2天前无明显诱因下心前区胸闷，约几分钟，自行缓解，自觉乏力，今至我院急诊就诊，查肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.648ng/ml↑↑，急性行冠脉造影提示前降支可见心肌桥，冠脉轻度狭窄(具体见手术记录)，术后入我科。查体：神志清，精神可，无贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，神经系统病理征阴性。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压3级（极高危） 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、肌钙蛋白、心电图等；3、患者病情危重，密切监测患者血氧饱和度，暂予阿司匹林、替格瑞洛抗板，地尔硫卓扩张冠脉，阿托伐他汀调脂，暂予补液，维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院1-2天，约3000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗；5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +142207,15,王**,女,精神卫生科,过量服药;情绪障碍;心境［情感］障碍,2024/2/26 14:20,临时病程记录,今日下午患者因感觉病房内环境吵闹要求出院，与患者父亲沟通后，告知患者目前情绪仍显异常，现病情仍不稳定，将患者目前病情告知患者家属（患者父亲），并建议继续住院治疗，但患者及家属仍要求出院。汇报上级医师，经讨论后分析：同意患者今日出院要求，告知患者及家属出院可能存在的风险（如：病情加重，出现消极、冲动、自伤、自杀言行，不按时服药影响疾病治疗效果等），患者及家属表示已知晓上述可能存在的风险（如：病情加重，出现消极、冲动、自伤、自杀言行，不按时服药影响疾病治疗效果等），表示出现任何不良后果由他们自行承担，并签字为证。嘱患者家属做好院外监护及陪护，其中包括人身安全及药物安全管理等，嘱患者家属24小时内视线内陪护，防消极、冲动言行，嘱其我科定期门诊随诊，不适及时就诊。 +305119,80,虞**,男,呼吸与危重症医学科,阿尔茨海默病;低蛋白血症;低钾血症;发热;肺部感染;呼吸道感染;脑动脉硬化;脑梗死个人史;脑缺血灶;前列腺恶性肿瘤个人史;血二系减少,2024/2/29 19:17,临时病程记录,患者老年男性，因“间断性咳嗽咳痰2月余伴发热1天”入院，目前诊断：1.肺部感染 2.脑梗死 溶栓术后 3.前列腺癌 4.阿尔茨海默病 5.脑缺血灶 脑动脉硬化 6.轻度贫血 7.低钾血症 8.低白蛋白血症，经抗感染，改善循环，稳定电解质等系统治疗后患者仍反复发热，体温波动38.4-38.7度左右，生命体征尚平稳，评估炎症指标有所回落，今予复查肺部CT对比前片病灶范围大致相仿，患者发热原因需鉴别感染如非典型病原体，结核等原因，非感染原因需鉴别淋巴瘤，结缔组织病，肿瘤热等病因，与患者家属沟通病情，患者基础疾病多且复杂，预后不良，患者家属知晓理解，结合检查回报，患者免疫球蛋白低，白蛋白低，予对症补充支持治疗。请风湿科及血液科会诊辅助诊治。患者前列腺肿瘤个人史，长期内分泌治疗中，结合泌尿外科专科医师意见，目前感染状态暂不使用。密切关注患者病情变化。 +1395,92,潘*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/26 14:08,临时病程记录,产妇于2024-02-26 11:43阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3400g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程7时15分，第二产程0时28分，第三产程0时7分，总产程7时50分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，妊娠期糖尿病，妊娠合并肥胖，孕1次，产1次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1395,92,潘*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/26 10:08,临时病程记录,孕妇现规律宫缩，阴道检查提示宫口开4cm，阴道流血稍多，胎心监护提示偶有变异减速，建议人工破膜，但有脐带脱垂可能，且破膜时间长增加上行感染风险，上述情况详细告知患者及家属后，于2024-2-26 9:50行人工破膜，羊水清，量100ml，破膜后阴道流血明显减少，胎心监护仍提示偶有变异减速，继续关注产程。 +775459,3,龚**,女,普外科,肝囊肿;高血压;甲状腺结节;呕吐;贫血;肾囊肿;十二指肠梗阻;十二指肠狭窄;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;左肾静脉栓塞,2024/2/29 10:45,临时病程记录,与患者家属沟通后，患者家属拒绝完善小肠镜检查，要求今转普外科手术，电话联系普外科赵忠扩主任后，予今日转至普外科进一步诊疗。 +198204,45,曹**,男,消化内科,2型糖尿病;电解质紊乱;高脂血症性胰腺炎;呼吸衰竭;急性胰腺炎;急性胰腺炎;脂肪肝,2024/2/26 15:51,临时病程记录,患者诉左侧腹部脐水平以及左上腹部疼痛明显，难以忍受，疼痛评分4分，查体：腹软，左侧腹部脐水平以及左上腹部压痛，予以曲马多止痛治疗，关注患者腹痛变化。 +198204,45,曹**,男,消化内科,2型糖尿病;电解质紊乱;高脂血症性胰腺炎;呼吸衰竭;急性胰腺炎;急性胰腺炎;脂肪肝,2024/2/26 14:40,临时病程记录,患者发现2型糖尿病1年余，当时出院时患者拒绝胰岛素治疗，要求出院自行监测血糖，期间治疗情况不详，未内分泌科门诊随诊，今予补充诊断：2型糖尿病。 +198204,45,曹**,男,消化内科,2型糖尿病;电解质紊乱;高脂血症性胰腺炎;呼吸衰竭;急性胰腺炎;急性胰腺炎;脂肪肝,2024/2/25 5:38,临时病程记录,护士报告患者心率波动大，最高可180次每分，床边观察神志尚清，对答可，血压、呼吸、氧和可，血糖11.9，体温37.4，心电图提示窦性心率，持续观察数分钟心率基本维持90-110次每分。暂继续观察。 +743027,30,安*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕39+5周;孕6次;子宫肌瘤,2024/3/1 9:48,临时病程记录,患者完善超声检查后自动出院，电话联系患者及家属，告知超声检查结果，如有腹痛、发热阴道流血及时复诊，2周后门诊复查超声。 +743027,30,安*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕39+5周;孕6次;子宫肌瘤,2024/2/27 8:56,临时病程记录,产妇于2024-02-25 08:00阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3770g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/6。产程经过顺利，第一产程5时30分，第二产程0时30分，第三产程0时10分，总产程6时10分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，孕6次，产2次，孕39+5周，单胎活产，头位顺产，分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并支原体感染。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.胎膜早破，予头孢唑林钠（1克 静脉滴注 8小时一次至分娩）因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6346210,3,石**,女,心血管内科,KillipI级;肺气肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;慢性气管炎;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/2/25 10:27,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎。注意肢体缺血及血肿情况。 +6346210,3,石**,女,心血管内科,KillipI级;肺气肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;慢性气管炎;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;胸闷,2024/2/25 4:58,临时病程记录,"患者，老年女性，本次因“胸闷6小时”入院。患者6小时前（24号21点左右）睡眠中出现胸闷，性质不能描述，位于剑突下，范围约一手掌大小，程度重，伴恶心、乏力、呕吐，呕吐清水1次，无心悸、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，胸闷持续约不缓解，影响睡眠，遂就诊义乌稠州医院（2:03），查心电图（2:05）提示前壁心肌梗死，予甲强龙40mg静滴，硝酸甘油1片含服，口服（2:25）阿司匹林 0.3g 、替格瑞洛 180mg、瑞舒伐他汀 20mg后救护车转入我院急诊，患者仍有持续胸闷不适，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-25，03:35心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠状动脉药物洗脱支架置入术,冠脉造影”，造影示：前降支闭塞，钝缘支重度狭窄，余冠脉轻中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定今日行冠脉介入治疗。行前降支开通+PTCA+血栓抽吸+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE中危，出血低风险，予药物预防，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体" +69461,55,楼**,男,感染科,陈旧性心肌梗死;胆囊结石伴胆囊炎;肝囊肿;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;肾囊肿;血小板减少;乙肝;乙型肝炎肝硬化;肿瘤标记物升高,2024/2/25 18:15,临时病程记录,患者冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年，行支架植入术后，平素服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，现转氨酶升高，血小板减少，阿司匹林及阿托伐他汀禁用，告知患者及家属停用心血管药物可能出现冠心梗再发，患者及家属表示知晓同意停用，密切监测肝功能及心脏相关指标。 +772202,37,方*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/2/28 10:06,临时病程记录,产妇于2024-02-26 13:12经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3030g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程7时20分，第二产程0时52分，第三产程0时8分，总产程8时20分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +329561,3,吕**,男,神经外科,创伤性脑内血肿;创伤性硬脑膜外出血;创伤性硬脑膜下出血;创伤性蛛网膜下出血;高血压;颅骨骨折;脑挫伤;外伤,2024/2/27 9:50,临时病程记录,现患者家属要求转外院治疗，向家属告知途中风险，经上级同意，予以办理。 +6345860,2,杨**,女,儿科,"室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/6 16:44,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6345860,2,杨**,女,儿科,"室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/1 16:37,临时病程记录,患儿夜查房测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿胎龄及日龄已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗。 +6345860,2,杨**,女,儿科,"室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/2/26 18:49,临时病程记录,患儿安静状态，测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿日龄，已达光疗指征，给予光疗退黄，继续监测患儿黄疸情况。 +142986,48,陈*,男,普外科,反流性食管炎;食管裂孔疝,2024/3/5 19:48,临时病程记录,患者静滴喷它佐辛期间出现脸色潮红，大量出汗等症状，暂予停用。 +1330134,9,周**,男,泌尿外科,反流性食管炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增生;肾囊肿;血尿,2024/3/4 17:47,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +293337,84,夏**,女,神经内科,阿尔茨海默病;高同型半胱氨酸血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病;认知障碍;乙型病毒性肝炎病原携带者;主动脉硬化,2024/2/28 10:40,临时病程记录,"卧立位血压： 阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)139/78119/75135/79131/81129/74脉搏(次/分)7687858384 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +1701928,6,贾**,女,消化内科,大肠和小肠克罗恩病;肺结节;复杂性肛瘘;克罗恩病,2024/2/28 18:48,临时病程记录,患者今日自行离院，电话联系，诉已回家，告知离院相关风险，患者表示知晓，拒绝今晚回院。 +111717,7,朱**,男,心血管内科,肺部感染;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;支气管炎;主动脉瓣反流,2024/2/25 12:50,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“胸闷12小时”入院，患者12小时前上厕所时出现胸闷，伴气急，伴端坐呼吸，伴咳嗽咳痰，咳白痰，吸氧后缓解，当时测血压上压180mmHg，下压不详，遂至我院急诊就诊，查心电图：1.窦性心动过速2.非特异性心室内阻滞3.下壁、高侧壁T波改变。脑钠肽升高，肌钙蛋白升高。急性心肌梗死不能排除，拟急诊冠脉造影检查。造影示：冠脉轻度狭窄(具体见手术记录)。术后入我科。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及哮鸣音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压 3.慢性支气管炎 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、肌钙蛋白、心电图等；3、患者病情危重，密切监测患者血氧饱和度，暂予扩张血管，利尿，抑酸护胃，维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院1-2天，约3000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗；5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +715049,8,赵**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;反流性食管炎;肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;两肺细支气管炎考虑;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/2/29 10:23,临时病程记录,肝胆胰脾彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎，建议请普外科会诊，评估是否需进一步治疗，患者拒绝并要求自行至普外科门诊就诊，告知可能继发胆管结石，胆管炎等风险，患者表示知情理解，仍要求门诊就诊。 +250108,5,吴**,男,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;慢加急性肝衰竭;消化道出血;胸腔积液;血二系减少;乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/3/7 21:23,临时病程记录,患者昏迷状态，面罩吸氧状态下指测氧饱和度、血压进行性下降，家属放弃抢救及治疗，2024-03-07 21:06床边心电图示呈持续等电位线，双侧瞳孔散大固定，大动脉波动消失，予宣布临床死亡。 +250108,5,吴**,男,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;慢加急性肝衰竭;消化道出血;胸腔积液;血二系减少;乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/3/5 23:57,临时病程记录,患者肝衰竭，昏迷状态，今日23:00左右出现便血，听诊肠鸣音活跃，患者家属诉患者今日恶心明显，较前加重，予完善粪便常规+OB、血常规、急诊生化、血气等检查，备红细胞、补液、PPI、生长抑素、特利加压素应用，告知患者及家属目前消化道出血考虑，后续可能出现呕血，严重可致窒息、失血性休克等，危及生命，患者家属表示知情理解，DNR已签署，密切关注患者病情变化。 +250108,5,吴**,男,感染科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化;肝硬化伴食管静脉曲张;慢加急性肝衰竭;消化道出血;胸腔积液;血二系减少;乙型病毒性肝炎;脂肪肝,2024/3/2 19:27,临时病程记录,患者肝衰竭，今下午出现血压下降，最低至70/40mmHg，伴胸闷气促，予急查血，提示肝功能、凝血功能进行性恶化，APTT报危急值，与患者家属（儿子）谈话，告知患者病情危重，随时可能出现出血等危及生命并发症，血压、氧饱和难以维持，甚至死亡，患者家属（儿子）表示知情理解，表示目前以药物保守治疗为主，拒绝重症监护室治疗，予申请血浆、输血凝血酶原复合物等改善凝血功能，继续护肝、降血氨、抗乙肝病毒等治疗。密切监测生命体征。 +1762819,3,方*,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性支气管肺炎;腺病毒感染;重症肺炎,2024/2/29 20:31,临时病程记录,今查看患儿，患儿精神稍软，仍有反复发热，热峰40.1℃，体温难以降至正常，仍有阵发性咳嗽，较剧，稍气促，胃纳欠佳，尿量可，查体：鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度95%以上，R:32次/分，心率143次/分，神清，精神软，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，扁桃体I°肿大、充血，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身未见皮疹。患儿目前病情仍重，需继续吸氧、心电监护、抗感染、抗炎等进一步治疗，但家属要求至浙江大学医学院附属儿童医院进一步治疗，告知家属患儿现办理自动出院会导致目前治疗中断，导致原有病情加重可能，现转院途中可能出现呼吸不能维持、心跳呼吸骤停等严重并发症可能，家属表示知晓并理解，仍要求办理自动出院，请示上级医师后，予办理签字出院。 +1762819,3,方*,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性支气管肺炎;腺病毒感染;重症肺炎,2024/2/28 21:10,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1762819,3,方*,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性支气管肺炎;腺病毒感染;重症肺炎,2024/2/28 20:01,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿仍有反复发热，热峰39.9℃，予以退热处理后可缓慢降至正常，但易反复，仍有阵发性咳嗽，较剧，稍气促，胃纳欠佳，尿量可，查体：鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度95%，R:38次/���，心率137次/分，神清，精神软，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，扁桃体I°肿大、充血，未见脓性分泌物，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身未见皮疹。夜间继续密切监测患儿经皮血氧饱和度、呼吸、心率及病情变化，必要时予以面罩吸氧或高流量吸氧改善氧和。 +1763275,3,高**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎,2024/2/28 16:10,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +770692,24,方**,女,神经外科,颈内动脉狭窄;烟雾病;肢体无力,2024/3/1 16:31,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腹股沟利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，右侧股动脉造影未见异常。右侧颈动脉造影示：右侧颈内动脉C1段闭塞。右侧颈外动脉分支血管与颅内血管床沟通代偿。左侧颈动脉造影示：左侧颈内动脉及颈外动脉起始部重度狭窄，左侧颈内动脉末端闭塞，可见颅底异常血管增生代偿。左侧颈外动脉通过分支血管向颅内代偿。左侧椎动脉造影示：左侧大脑后动脉严重狭窄，发出少许血管向前循环代偿。右侧大脑后动脉异常增粗，向右侧前循环充分代偿。术毕拔除穿刺鞘，人工压迫穿刺点15MIN，局部加压包扎。 +6346300,3,吴**,男,心血管内科,2型糖尿病;白内障;陈旧性脑梗死;高胆固醇血症;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;急性ST段抬高型心肌梗死;肾功能不全;胸痛;翼状胬肉,2024/2/25 22:38,临时病程记录,核对患者信息无误，充分压迫后予拔除右桡动脉鞘管，未见明显渗血及血肿形成，予纱布加压包扎，后续关注渗血及末梢循环情况。 +6346300,3,吴**,男,心血管内科,2型糖尿病;白内障;陈旧性脑梗死;高胆固醇血症;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;急性ST段抬高型心肌梗死;肾功能不全;胸痛;翼状胬肉,2024/2/25 16:30,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“胸痛7小时”入院，患者7小时前（2024.2.25 8时）出现胸痛，位于整个胸部，呈闷痛，持续性，伴双上肢及背部放射痛，3小时前至浦江县人民医院就诊，查心电图示前壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林、氯吡格雷片”抗血小板，他汀调脂稳定斑块，为行冠脉造影送至我院。我院查心电图（2024.2.25 14:40）示1.窦性心律2.前壁、前侧壁ST段抬高，呈墓碑型，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床.行急诊冠脉造影检查。造影示：前降支闭塞，余冠脉中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者家属拒绝冠脉搭桥，决定行冠脉介入治疗。行前降支开通+血栓抽吸+PTCA+药物支架1枚植入术，术后TIMI3级(具体见手术记录)。术后入我科。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。右侧肢体肌力II级，肌张力可。目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.糖尿病 4.陈旧性脑梗死 5.肾功能不全 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、凝血功能、肌钙蛋白、心电图等；3、患者病情危重，密切监测患者血氧饱和度，暂予阿司匹林、替格瑞洛抗板，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（2天）抗凝，抑酸护胃，维持电解质平衡等治疗；4、预计在我科住院1-2天，约3000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗；5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 +1142620,8,楼**,女,神经内科,肺结节;高血压;基底动脉闭塞脑梗死;类风湿关节炎;脑血管意外;心房颤动;心律失常;肿瘤标记物升高,2024/2/25 21:35,临时病程记录,患者，老年女性，此次因“突发意识模糊32分钟”入院，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，予阿替普酶溶栓，我院急诊急查头颅CTA提示基底动脉闭塞，神经内科急行“脑血管造影+基底动脉取栓术”，手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：药物镇静状态，GCS 1+T+1，左侧瞳孔不规则，右侧瞳孔3mm，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿��音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，左侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前考虑：1.急性脑梗死 基底动脉闭塞 2.高血压。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等，明日复查头肺CT。2.治疗计划：暂予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染，乌拉地尔、尼卡地平控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。 +6346234,3,唐**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸道合胞病毒感染;新生儿肺炎;新生儿贫血;重症肺炎;睾丸鞘膜积液,2024/2/25 21:38,临时病程记录,患儿入科后吃奶欠佳，伴有吐奶，无腹胀等不适，予下调奶量至40ml q3h经口喂养，余量10%葡萄糖泵注维持治疗。密切关注患儿吃奶、呕吐等病情变化，继观。 +735928,5,朱**,男,泌尿外科,PSA升高;前列腺恶性肿瘤;前列腺增生;十二指肠狭窄,2024/3/6 11:38,临时病程记录,(2024-03-05 15:53)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左侧周缘区外侧前）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比70%）；（2.右侧周缘区外侧前）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+5=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比60%）；（3.左侧周缘区外侧）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比70%）；（4.右侧周缘区外侧）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4组，肿瘤占比50%）；（5.左侧周缘区中部）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比70%）；（6.右侧周缘区中部）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比80%）；（7.左侧周缘区正中）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比90%）；（8.右侧周缘区正中）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，ISUP分级分组5组，肿瘤占比90%）；（9.左移行带）前列腺组织；（10.右移行带）前列腺组织。 +950352,25,郭*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时会阴II度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;肾积水;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/27 9:48,临时病程记录,产妇于2024-02-26 20:46经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴II度裂伤，体重2920g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程7时25分，第二产程01时21分，第三产程0时14分，总产程09时00分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时会阴II度裂伤，孕1次，产1次，孕39+周，肾积水，妊娠合并支原体感染（已治疗），头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +950352,25,郭*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时会阴II度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;肾积水;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/2/26 12:06,临时病程记录,孕妇11时20分自觉一阵阴道流液，床边查看羊水量中，色清，阴道检查：宫口未开，先露-2cm，胎心监护有反应型，宫缩间隔约8-10分钟。目前考虑“胎膜早破”，予臀高位，予加用缩宫素注射液 2.5国际单位 静脉滴注加强宫缩，予抗生素预防感染，因GBS未查予首剂加倍。继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +106847,89,郭**,男,消化内科,便秘;便秘（好转）：胃肠功能紊乱首先考虑;电解质紊乱（好转）;肺部感染;腹主动脉、髂动脉粥样硬化;高血压病;慢性支气管炎 肺气肿伴肺大泡 两肺支气管扩张伴慢性感染;肾囊肿;头晕待查;血肿瘤标志物异常;右侧颈内动脉眼段动脉瘤支架植入术后,2024/2/26 16:49,临时病程记录,患者入院时测体温38.2℃，出现发热，伴畏寒，无寒战，无鼻塞、流涕，无尿痛，无腹泻等不适，入院后查(2024-02-26 15:51)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86.2%↑；(2024-02-26 16:14)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 141.7mg/L↑，钾(急) 3.2mmol/L↓，钠(急) 133.5mmol/L↓，氯(急) 94.7mmol/L↓；降钙素原定量检测 0.128ng/ml；血炎症指标白细胞、中性粒细胞比例、C反应蛋白升高，考虑存在感染，原因未明，予以★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况；查血钾偏低，予以补钾治疗；待体温平稳，血炎症指标好转再完善胃肠镜检查；患者既往有右侧颈内动脉眼段动脉瘤支架植入术后病史，此次为求胃肠镜检查入院，已停用阿司匹林5天，但患者今日出现发热，拟暂缓胃肠镜，同时请神经外科患者评估是否需予以低分子肝素抗凝治疗，以及用药频次，关注会诊意见；今予补充诊断：1.发热待查 2.电解质紊乱。 +191120,28,宋**,女,神经外科,颅内动脉瘤;脑动脉硬化,2024/2/27 18:35,临时病程记录, 患者今日17:46于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉造影，见脑供血动脉管壁稍毛糙，MRA报告左侧颈内动脉膨大处为后交通动脉圆锥及脉络膜前动脉圆锥，无明显动脉瘤样结构，余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +119260,23,王*,男,普外科,肠梗阻;肺转移瘤;腹部恶性肿瘤;腹部肿物;高血压;急性肾损伤;糖尿病;左下肢深静脉血栓形成,2024/3/12 8:13,临时病程记录,今日08:09:11，患者心电图呈一直线，宣布临床死亡。 +119260,23,王*,男,普外科,肠梗阻;肺转移瘤;腹部恶性肿瘤;腹部肿物;高血压;急性肾损伤;糖尿病;左下肢深静脉血栓形成,2024/3/10 14:36,临时病程记录,患者今日出现高热，血钾升高明显，床边查看：患者嗜睡，组织水肿，尿量较少。予汇报三唤及主管医师，高糖降血钾，利尿，监测生命体征；患者授权人已签署放弃转监护室、放弃心肺复苏等。予请肾病科急会诊。 +228385,94,王*,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕38+周;孕39+周;重度子痫前期,2024/3/2 21:54,临时病程记录,产妇于2024-03-01 01:30阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2470g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程11时55分，第二产程0时50分，第三产程0时10分，总产程12时55分。产时失血150ml。产后诊断：重度子痫前期，妊娠期糖尿病，高龄初产妇，孕39+周，孕1次，产1次，妊娠合并支原体感染（已治疗），单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产后继续服用降压药，监测血压。 +228385,94,王*,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕38+周;孕39+周;重度子痫前期,2024/2/29 15:30,临时病程记录,现孕妇人工破膜后宫缩规则，间隔3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +228385,94,王*,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕38+周;孕39+周;重度子痫前期,2024/2/29 10:27,临时病程记录, 患者入院后已予缩宫素催产3天，痛感不明显，目前胎心146次/分，胎动正常，现行阴道检查，宫口未开，消退40%，质软，朝中，先露V=-3。坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度，羊膜囊明显，羊膜囊部位未及明显血管波动。结合孕妇骨盆外测量，及胎儿体重估计，目前无明显头盆不称，相关病情告知后要求人工破膜催产。现予常规消毒下行人工破膜术，破膜后羊水清，不排除宫颈渗血影响流出后羊水性状，无脐带脱垂等，无其它不适主诉，听胎心136次/分，胎心监护变异加速可，予完善床旁B超明确胎盘情况，继续胎儿电子监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，必要时剖宫产终止妊娠，注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，加强母胎监护 +228385,94,王*,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕38+周;孕39+周;重度子痫前期,2024/2/28 9:03,临时病程记录,"常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，消退30%,质中，朝后，先露V=-3cm。宫颈评分3分。关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。" +1389348,54,金**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;闭塞性细支气管炎;感染性休克;骨关节炎;呼吸困难;甲状舌管囊肿;颈椎退行性病变;慢性胰腺炎;脑继发恶性肿瘤;脑萎缩;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;下肢动脉粥样硬化闭塞症;心脏起搏器植入术后;血小板减少症;左肺大细胞神经内分泌癌（pT1aN3M1c IVB期）,2024/2/28 17:05,临时病程记录,患者氧合测不出，血压下降，颈动脉搏动消失，16:03床边心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +735247,9,王**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊结石;电解质紊乱;肺炎;高血压;肋骨骨折;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;前列腺增生;轻度贫血;十二指肠球降炎;消化道出血(待查);胸腔积液;肿瘤标记物升高;贲门撕裂症,2024/2/29 14:56,临时病程记录,患者躁动不安，打人，床边医师、家属、护士、陪护反复劝解，患者仍躁动不安，与患者家属沟通后拟氟哌啶醇注射液 2.5毫克 肌注，关注患者病情变化。 +1720163,7,郑**,男,儿科,急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;支气管肺炎,2024/2/26 16:24,临时病程记录,患儿系幼儿，有咳嗽，血象及CRP不高，胸片提示肺炎，非典型病原体感染不能排除，今暂予阿奇霉素0.11g静滴，根据检查结果进一步调整药物治疗方案。 +151709,75,张**,男,泌尿外科,高血压;高脂血症;慢性支气管炎;前列腺增生;前列腺增生;输尿管狭窄,2024/3/15 17:05,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +6345670,2,王***,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;睾丸鞘膜积液,2024/2/29 21:21,临时病程记录,患儿目前胆红素尚未稳定，且相关检查未回，建议继续住院治疗，今患儿家长要求出院，向其告知相关风险，予签字出院。 +6345670,2,王***,男,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;睾丸鞘膜积液,2024/2/28 18:45,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +1053605,16,吴**,男,肿瘤科,肺部感染;肺结节 肿瘤不能排除;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤术后 BCLC分期B期;肝功能不全;高血压;乙肝后肝硬化,2024/2/29 10:44,临时病程记录,患者肺部CT提示新发肺部感染考虑，建议治疗后复查，予完善痰培养，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h经验性抗感染，监测炎症指标及体温。 +1004846,6,田**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性肺结核;房性期前收缩[房性早搏];肺部阴影;肺大疱;高血压;呼吸道感染;甲状腺密度不均匀(待查);慢性支气管炎伴肺气肿;脑出血后遗症;脑梗塞;脓毒血症;室性期前收缩;吸入性肺炎;消化道出血(可疑);右肾结石;支气管狭窄;重症肺炎;左侧肾上腺外支可疑结节影(待查),2024/3/3 13:15,临时病程记录,患者今晨诉头痛，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片后收缩压依旧在180-190mmhg水平，加用苯磺酸氨氯地平片后略有下降，仍诉头痛，建议进一步完善头颅CT除外脑血管意外可能，患者及其家属知情理解后表示拒绝，告知病情延误进展相关风险，患者及其家属表示知情理解并接受。 +964089,5,陶**,女,脊柱外科,骨质疏松;骨质疏松伴有病理性骨折;胸椎骨折T11;腰椎不稳定;腰椎骨折L2,2024/3/1 13:08,临时病程记录,"年龄 56岁，身高:155cm，体重57.5 kg。于2024年2月28日17时39分开普罗力处方。2024年2月28日17时 55分研究者黄乐怡向受试者详细介绍了安进生物技术咨询（上海）有限公司的一项在中国绝经后骨质疏松症（PMO）女性中评价Prolia(地舒单抗)的真实世界、前瞻性、观察性研究临床试验（版本号2.0 ，版本日期：2023年3月8日）的研究背景、研究目的、试验流程、试验可能存在的风险、��益以及受试者拥有可以随时退出的权利。受试者充分考虑后，未提出相关问题，自愿同意参加该临床研究。研究者黄乐怡与受试者及家属于2024年2月28日18时17分签署了18096研究中心主知情同意书（版本号2.0，版本日期：2023年6月25日），一式两份，其中一份交于受试者保存，一份由研究中心保存。 受试者于2024年2月27日诊断为骨质疏松症。2018年自然绝经。既往未使用过普罗力或者其他生物类似物，目前未入组其他研究。受试者符合入选排除标准。研究者嘱CRC进行随机登记。CRC于2024年2月28日18时35分在IXRS系统中进行登记入组。获得受试者随机号为：40118096352。2024年2月28日20时11分受试者完成普罗力用药。注射部分：脐周。 +既往病史及用药： +咳嗽：2024.2.22起，2024.2.22起复方甲氧那明胶囊（盐酸甲氧那明12.5mg那可丁7mg氨茶碱 25mg马来酸氯苯那敏 2mg）1粒 口服 tid，2024.2.22起富马酸酮替芬片1mg口服qn，2024.2.22-2024.2.25盐酸氨溴索口服溶液10ml口服tid，2024.2.28起予肺力咳合剂20ml口服tid +骨质疏松症：2024.2.27起，2024.2.26起骨化三醇软胶囊0.25ug口服qd +胸腰椎体压缩性骨折：2024.2.23起，2024.2.27行经皮穿刺T11、L2椎体球囊扩张成形术，2024.2.27丁丙诺啡透皮贴剂5mg外用once +乳房结节:2018年起，未予治疗 +2024.2.26起予鲑降钙素注射液50单位 皮下注射 once（预防骨质进行性丢失） +2024.2.26起碳酸钙D3片600mg口服qd（补钙） +2024.2.26起钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml静脉滴注qd（补充细胞外液） +2024.2.27起注射用帕瑞昔布钠40mg静脉滴注qd（术后止痛） +2024.2.27-2024.2.28予萘丁美酮胶囊0.25g口服qd（术后止痛） +2024.2.28起予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服qd（预防胃粘膜损伤） +否认吸烟史，否认饮酒史，否认近半年牙科手术史，功能锻炼为日常活动，无过敏史，否认肝肾损伤。" +6346429,2,叶**,男,神经内科,白细胞减少;动脉粥样硬化;高血压;慢性支气管炎;帕金森综合征;轻度贫血;震颤;肿瘤标记物升高;周围神经病,2024/2/28 10:25,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)152/66144/71153/73142/77140/73脉搏(次/分)99107107107108 +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg " +1763881,3,沈**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺结节;心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/2/27 17:57,临时病程记录,患者有多疑，既往服用喹硫平效果不佳，予停喹硫平，换用阿立哌唑改善患者症状，注意监测患者有无药物不良反应。 +49253,25,吴**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;精神障碍;贫血;咽痛;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/2/28 10:33,临时病程记录,今下午谢海岩副主任医师查房示：患者昨晚睡眠仍不佳，氟哌啶醇针剂镇静后才入睡，今白天仍有反复走动，言行紊乱表现，今晚氯硝西泮加量至1mg处理，其余方案同前，继续观察。 +49253,25,吴**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;肺结节;肝功能检查的异常结果;高泌乳素血症;精神障碍;贫血;咽痛;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/2/27 8:29,临时病程记录,烦躁不安，不停走来走去，接触对答欠切题，一直不停的呼叫护士，诉屁放不出来，无法深入交流，予以氟哌啶醇针5mg 东莨菪碱针0.3mg im，镇静控制紊乱言行，嘱家属加强看护，防消极，防冲动。 +15654,89,张**,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;动脉斑块形成;高血压;回肠溃疡;甲状腺结节;脑萎缩;躯体化障碍;睡眠呼吸暂停低通气综合征;血脂异常,2024/2/28 18:47,临时病程记录,患者入院后血压偏高，上压130-140mmHg范围波动，下压70-90mmHg范围波动，无明显头晕头痛等不适，予以完善24小时动态血压筛查高血压，继续观察。 +1760795,3,彭*,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺结节;强迫状态;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高,2024/2/29 23:59,临时病程记录,患者家属陪同下外出，电话联系丈夫表示会陪同返回病房，一直未返回 +1760795,3,彭*,女,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肺结节;强迫状态;抑郁发作，其他的;肿瘤标记物升高,2024/2/28 10:30,临时病程记录,今下午谢海岩副主任医师查房示：患者我科用药后有恶心呕吐，情绪仍不佳，对症予以加用舒必利0.05g/bid， +1631601,26,柳**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/5 17:35,临时病程记录,孕妇今孕40+1周，临产，目前宫缩25秒/3分钟，强度中，要求分娩镇痛，行���道检查：宫口3cm，先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。 +1631601,26,柳**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/1 10:45,临时病程记录,孕妇诉一阵阴道流液，色清，无异味，胎动如常，听胎心155次/分，现宫缩间隔约2-3分钟，强度中，持续约25秒，阴道检查：阴道内见较多清亮液体，宫口未开，先露-2.5cm，予暂停缩宫素，嘱臀高位，床边完善胎心监护，若长时间未分娩，适时使用头孢唑林钠1.0g 8小时一次预防感染治疗至产后，密切关注宫缩、阴道流液情况及产程进展，必要时急诊行剖宫产终止妊娠。 +1631601,26,柳**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/1 9:02,临时病程记录,产妇于2024-02-28 00:15阴道分娩一婴，因“胎儿宫内窘迫”行会阴侧切，体重3480g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程12时33分，第二产程1时12分，第三产程0时5分，总产程13时50分。产时失血250ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，羊水污染III度，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压116/76mmHg，脉搏79次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.会阴侧切，感染风险高，产后暂予头孢唑啉1g静滴1次预防感染治疗，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.会阴侧切，续观会阴切口愈合情况，必要时予硫酸镁湿敷。 +783824,3,虞**,男,呼吸与危重症医学科,鼻咽炎;扁桃体炎;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺大疱;肺动脉高压;肝脓肿;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生伴钙化;筛窦炎;上颌窦蝶窦炎;肾囊肿;室性期前收缩;心功能不全;胸闷;血肿瘤标志物升高;咽喉炎,2024/2/29 14:24,临时病程记录, 患者既往曾打石头10余年，有大量粉尘接触。曾从事垃圾处理多年。近期已胸闷气促入院，镜入院治疗好转。体格检查 spo2 96% 锁骨上未及淋巴结，老年桶状胸，呼吸音低，今未及明显干湿音。阅读患者胸部CT及实验室等检查，患者两肺多发团块影，首先考虑尘肺。需要排除肿瘤。向家属告知进一步气管镜检查必要，以及结合目前肺功能状态，气管镜检查存在的风险。可完善全身PET-CT检查，因无医保支持，需要自费5300+元。家属知情，经商定，要求暂完善全身PET-CT检查。根据PET检查决定是否气管镜检查。 +450566,57,漆**,男,神经外科,大脑中动脉瘤;高血压;颅内动脉瘤;脑出血个人史;前交通动脉动脉瘤;乙肝,2024/2/28 17:27,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：右侧大脑前动脉发育细小。左侧颈动脉造影示：前交通动脉瘤及左侧大脑中动脉瘤栓塞术后，未见动脉瘤复发及残留。左右侧椎动脉造影示：未见异常。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫穿刺点。 +80664,26,陈**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺部感染;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;痛风;下肢动脉粥样硬化;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/2/27 6:57,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意肢体缺血及血肿情况。 +80664,26,陈**,女,心血管内科,2型糖尿病;肺部感染;肺结节;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;痛风;下肢动脉粥样硬化;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/2/26 20:49,临时病程记录,患者老年女性，因胸闷1天入院，1天前无明显诱因出现胸闷，伴气急，伴咳嗽，少量白痰，呈持续胸闷，今日至义乌市第二人民医院就诊，检查肌钙蛋白升高，肺部CT提示肺部感染。为进一步治疗，就诊我院，完善术前准备，急诊行冠脉造影，示��冠脉轻度狭窄。术后转入我科。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛、反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.肺部感染 3.高血压 4.糖尿病。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗血小板，他汀调脂，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +6346497,3,潘*,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;乙肝表面抗原阳性,2024/2/27 6:55,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意肢体缺血及血肿情况。 +6346497,3,潘*,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;乙肝表面抗原阳性,2024/2/26 22:57,临时病程记录,患者因“胸痛1天”入院。患者1天前（25号18点左右）无明显诱因下出现胸痛，呈胸骨中段紧缩感，范围约一手掌大小，程度不重，持续5-6余分钟后胸痛自行缓解，间隔约10-30分钟左右再发胸痛，外院就诊查肌钙蛋白 0.1ng/ml，复查肌钙蛋白 0.16 ng/ml，予阿司匹林 0.1g，阿托伐他汀20mg，酒石酸美托洛尔片25mg 口服后患者无胸痛发作，感持续性胸闷，程度不重。为进一步治疗就诊我院。急诊行经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA]+冠状动脉药物球囊扩张术+冠脉造影术：造影示：前降支轻度狭窄，回旋支闭塞，右冠中度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属决定今日行冠脉介入治疗。行回旋支开通+PTCA+药物球囊扩张术。术后转入我科。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、乙型肝炎小三阳 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片，心电图、凝血功能等；3、予以阿司匹林肠溶片联合替格瑞洛片抗血小板，他汀调脂，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +684370,15,金**,女,普外科,胆管结石;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆囊结石伴有急性胆囊炎;高血压;急性腹膜炎;肾肿瘤;糖尿病;腰椎骨折术后;右肾结石;脂肪肝,2024/3/3 13:35,临时病程记录,患者今日出现胸闷不适，伴背部疼痛，伴烧灼感，鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度 98%，无腹痛腹胀等不适，床边心电图：(2024-03-03 12:18)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁异常Q波，请结合临床；3.前壁T波改变。(2024-03-03 12:51)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：天门冬氨酸氨基转移酶 187U/L↑；(2024-03-03 13:06)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 17.7pg/ml；(2024-03-03 13:23)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.008ng/ml；(2024-03-03 13:24)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 9.69mg/L FEU↑。患者肌钙蛋白正常，暂不考虑冠心病；D二聚体升高，结合患者VTE高危，血氧饱和度正常，但仍需警惕深静脉血栓及肺栓塞时间，予低分子肝素 0.4mL qd预防性抗凝治疗；患者背部疼痛伴烧灼感，考虑和胆囊切除后相关，予制酸护胃等治疗。 +792413,29,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;副胎盘;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;上呼吸道感染;双侧输卵管系膜囊肿;胎儿宫内窘迫（已排除）;羊水过少;孕1次;孕37+周;孕37+周;重度子痫前期,2024/2/29 11:28,临时病程记录,今产妇剖宫产术后当天，体温39.9℃，伴咳嗽流涕，伴畏寒寒战，无恶心呕吐，无头晕头痛，查体：腹软，无压痛反跳痛，双下肢无肿痛���完善呼吸道病原体核酸结果未出，查(2024-02-27 19:20)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.59ng/ml↑；(2024-02-27 19:20)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 176.67pg/ml↑；(2024-02-27 18:25)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.8%↑，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 170×10^9/L，C反应蛋白 10.8mg/L↑。目前诊断：“羊水过少，胎儿宫内窘迫（已排除），副胎盘，上呼吸道感染，妊娠合并贫血，妊娠期高血压，孕37+周，孕1次，产1次，经急症剖宫产术的分娩，单胎活产，双侧输卵管系膜囊肿”，产后高热首先考虑呼吸道感染不排除，汇报陈绣瑛副主任医师后，升级为头孢西丁2gq8h静滴抗感染治疗，余补液降温等对症处理，动态复查血象，血炎症指标，密切关注生命体征及腹痛、咳嗽等情况。 +259058,38,楼**,男,神经内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;前列腺增生;体位性低血压;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/2/28 10:23,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)112/6493/51112/5791/53105/59脉搏(次/分)6266746969 +1763089,3,王**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;阴道炎;孕14周;孕3次;中期人工流产,2024/2/29 15:27,临时病程记录,患者主诉腹痛持续、剧烈，无明显阴道流血，阴道检查：宫口朝后，暴露不佳，子宫质地硬。陈绣瑛副主任医师查房示：今已服米索前列醇3次，现腹痛明显，暂不加药，病情续观，嘱多下床活动，促进妊娠物排出。 +1763089,3,王**,女,产科,产1次;妊娠合并子宫瘢痕;阴道炎;孕14周;孕3次;中期人工流产,2024/2/27 14:35,临时病程记录,患者入院后检查回报：(2024-02-27 13:39)术前八项(血清)(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 7.45↑；(2024-02-27 11:28)甲状腺功能常规检查(血清)(内分泌类检查)：甲状腺素 190.87nmol/L↑，促甲状腺素 0.01mIU/L↓；补充诊断：乙肝表面抗原携带者，妊娠合并甲状腺功能亢进。患者自述既往无甲亢病史，无发热多汗、心慌手抖、体重减轻等不适，考虑妊娠期一过性甲状腺功能亢进。流产后复查甲状腺功能。 +1266774,13,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;宫缩乏力;巨大儿（已排除）;头位难产;先兆临产;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/2/28 15:40,临时病程记录,产妇于2024-02-28 14:39经阴道产钳助产分娩一婴，会阴侧切，体重36500g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘人工剥离，粗糙，胎膜缺损1/5。产程经过顺利，第一产程8时10分，第二产程3时39分，第三产程0时21分，总产程12时10分。产时失血350ml。产后诊断：产钳助产的单胎分娩，宫缩乏力，头位难产，羊水偏少，巨大儿（已排除），孕2次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道产钳助产分娩，人工剥离胎盘，存在感染风险，产后予头孢西丁钠2g 静脉滴注 每8小时一次 预防感染至产后48小时，注意体温及感染情况，若有异常及时升级抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1615659,7,丁**,男,儿科,急性肺炎;支气管肺炎,2024/2/28 22:01,临时病程记录,患儿家属带患儿自行离院回家，劝阻无效，告知患儿家属患儿目前肺炎诊断明确，抗感染疗程未足，且患儿年龄小，病情变化快，抵抗力低，目前仍需留院继续治疗及观察，告知家属患儿目前离院会导致现有治疗中断，感染扩散、病情加重，且可能有院外再次感染风险，向患儿家属交代病情及留院继续观察必要性，家属表示理解，坚持离院回家，拒绝返回病房。 +1505125,11,黄**,男,儿科,IVIG无应答型川崎病;脓毒血症;脓毒血症;支气管炎,2024/3/2 13:26,临时病程记录,辅检：(2024-03-02 10:22)血常规+CRP(儿科专用)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 22.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.7%↑，淋巴细胞百分比 12.5%↓，血红蛋白测定 101g/L↓，血小板计数 396×10^9/L，C反应蛋白 102.8mg/L↑；(2024-03-02 10:32)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 85mm/h↑；(2024-03-02 11:01)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 2.501ng/ml↑���(2024-03-02 11:41)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 5.5mmol/L，总胆固醇 1.96mmol/L，甘油三酯 0.41mmol/L，肌酸激酶 30U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑，白蛋白 32.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 47U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 74U/L↑，肌酐 21μmol/L，尿酸 175μmol/L↓，超敏C反应蛋白 121.5mg/L↑，钾 4.56mmol/L，钠 133.3mmol/L↓，氯 101.1mmol/L；(2024-03-02 12:17)肺炎衣原体、肺炎支原体抗体IgM检测(免疫学检验)：肺炎支原体抗体IgM 96.42AU/mL↑，肺炎衣原体抗体IgM 3.07AU/mL； +1505125,11,黄**,男,儿科,IVIG无应答型川崎病;脓毒血症;脓毒血症;支气管炎,2024/2/29 17:05,临时病程记录,患儿今仍有反复高热，结合患儿查血血象高，炎症指标高，考虑患儿合并细菌感染可能，故今予修正诊断：1.脓毒血症 2.川崎病 3.支气管炎，请示李中跃主任医师后，予头孢曲松 0.9g qd静滴抗感染，随访炎症指标情况。 +118537,8,邓**,女,心胸外科,高血压;阑尾炎术后;糖尿病;心功能不全;胸痛，其他的;主动脉夹层［任何部分］,2024/2/28 20:57,临时病程记录,"患者主动脉夹层诊断明确，排除禁忌症后今日行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流,胸腔闭式引流”，手术过程顺利，术后气管插管回科。现患者麻醉未苏醒，心包引流管引流出淡血性液体、纵隔引流管引流出淡血性液体。今日邱方方主治医师查看病人示：现患者主动脉夹层术后，目前予护胃、化痰等治疗。待麻醉苏醒后评估病人是否存在拔管指征，密切关注患者生命体征及心包、纵隔引流管引流液变化，及时调整治疗方案。" +6346606,2,傅**,女,儿科,百日咳综合征;急性支气管肺炎;急性支气管炎;胃食管反流,2024/3/1 22:32,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静休息，鼻导管吸氧2L/min下经皮血氧饱和度维持在正常范围，无明显面色发绀。查体：心电监护下 HR135次/分，R41次/分，SPO2 100% 安静休息，颈软，前囟平，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切关注患儿生命体征及病情变化。 +6346606,2,傅**,女,儿科,百日咳综合征;急性支气管肺炎;急性支气管炎;胃食管反流,2024/2/29 21:31,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿体温平稳，精神尚可，偶有阵发性连咳，无明显面色发绀，咳剧时偶有呕吐，呕吐物含白色粘痰，鼻导管吸氧2L/min下经皮血氧饱和度维持在正常范围。查体：心电监护下 HR150次/分，R38次/分，SPO2 99% 神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平，咽不红，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少量痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切观察患儿生命体征及病情变化。 +6346606,2,傅**,女,儿科,百日咳综合征;急性支气管肺炎;急性支气管炎;胃食管反流,2024/2/29 21:29,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静休息，鼻导管吸氧2L/min下经皮血氧饱和度维持在99-100%，无明显面色发绀。查体：心电监护下 HR137次/分，R41次/分，SPO2 100% 安静休息，颈软，前囟平，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切关注患儿生命体征及病情变化。 +6346606,2,傅**,女,儿科,百日咳综合征;急性支气管肺炎;急性支气管炎;胃食管反流,2024/2/28 19:54,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿仍有阵发性咳嗽，较剧，伴面色涨红，无明显面色发绀，鼻导管吸氧2L/min下经皮血氧饱和度维持在正常范围。查体：心电监护下 HR155次/分，R40次/分，SPO2 99% 神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平，咽不红，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。注意患儿生命体征及一般情况变化。 +6346606,2,傅**,女,儿科,百日咳综合征;急性支气管肺炎;急性支气管炎;胃食管反流,2024/2/28 19:51,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡中，鼻导管吸氧2L/min下经皮血氧饱和度维持在正常范围，无明显面色发绀。查体：心电监护下 HR135次/分，R36次/分，SPO2 99% 安静入睡，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平，咽不红，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切关注患儿生命体征及病情变化。 +6346606,2,傅**,女,儿科,百日咳综合征;急性支气管肺炎;急性支气管炎;胃食管反流,2024/2/28 7:29,临时病程记录,床边巡视患儿，患儿夜间咳嗽较剧，咳剧时有数十声，伴面色涨红，无发绀，无气促，2L/min鼻导管吸氧下呼吸平稳。查体：心电监护下 HR157次/分，R40次/分，SPO299% 神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平，咽不红，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。注意患儿生命体征及一般情况变化。 +6346606,2,傅**,女,儿科,百日咳综合征;急性支气管肺炎;急性支气管炎;胃食管反流,2024/2/27 20:34,临时病程记录,床边巡视患儿，患儿现2L/min鼻导管吸氧下无明显发绀发作，咳嗽仍有，伴鸡鸣样回声，有痰不易咳出。查体：心电监护下 HR140次/分，R34次/分，SPO2100% 神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，前囟平，咽不红，呼吸平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。注意患儿生命体征及一般情况变化。 +1761562,6,彭**,女,神经内科,2型糖尿病;胆囊息肉;肺大疱;肺气肿;肝囊肿;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;脑源性晕厥;哮喘;意识丧失;脂肪肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化;骶管囊肿,2024/2/29 16:35,临时病程记录,"卧立位血压测量(mmHg) + 卧位 立位（0min） 1min 3min 5min +收缩压 125 136 146 150 144 +舒张压 72 71 76 78 69 +心率 71 80 80 83 78 +结果阴性 " +569749,8,周**,男,感染科,低钾血症;反流性食管炎;肝功能不全;肝结节;高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;屈光不正;肾结石;肾囊肿;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;糖尿病;糖尿病性视网膜病变;胃底静脉曲张;乙肝;乙型肝炎肝硬化;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高;左胫腓骨中上段骨折内固定术后;窦性心动过速,2024/3/4 19:46,临时病程记录,患者诉解小便不适，尿液分析提示红细胞 1623.1/μL↑，白细胞 110.3/μL↑，考虑尿路感染，暂经验性予盐酸头孢他美酯分散片 0.5克 口服 每日二次抗感染，关注患者小便不适症状缓解情况。 +6346510,3,蔡**,男,普外科,2型糖尿病;胆囊结石伴有急性胆囊炎;胆总管结石;肝胆管结石伴胆囊炎;肝功能不全;梗阻性黄疸,2024/2/28 12:12,临时病程记录,患者诉双上肢肢端麻木，基础有糖尿病，完善肌电图检查。 +357902,6,龚**,男,呼吸与危重症医学科,鼻咽癌放疗后;鼻咽癌化疗后;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;骨继发恶性肿瘤;咯血;支气管恶性肿瘤,2024/3/7 11:46,临时病程记录,（1.左主支气管新生物）恶性肿瘤，考虑非角化型鳞状细胞癌；免疫组化：：P40（+），CK5/6（+），TTF-1（-），PD-L1（E1L3N）（TPS：20%），PD-L1 PC：（+），CD56（-）。免疫组化结果支持原病理诊断。目前诊断左主支气管恶性肿瘤。 +6346289,2,蒋**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/3/2 16:36,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +6346289,2,蒋**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/2/28 17:45,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +962785,26,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;肠道感染;低蛋白血症;低钾血症;多发性骨髓瘤，治疗中;多发性骨髓瘤，治疗中;恶性肿瘤维持性化学治疗;发热;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;腹泻;高钙血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;假膜性肠炎;脑梗死个人史;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;肾囊肿;室间隔肥大;��眠障碍;疼痛;心功能不全;重度贫血;周围神经病,2024/3/11 21:08,临时病程记录,患者老年男性，基础疾病多发性骨髓瘤，目前规律化疗中，现患者因肠道艰难梭菌感染，腹泻就诊，请示上级医生陈丹副主任医师后，结合感染科会诊意见，经验性予万古霉素口服治疗，根据病情随时调整治疗方案。 +962785,26,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;肠道感染;低蛋白血症;低钾血症;多发性骨髓瘤，治疗中;多发性骨髓瘤，治疗中;恶性肿瘤维持性化学治疗;发热;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;腹泻;高钙血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;假膜性肠炎;脑梗死个人史;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;肾囊肿;室间隔肥大;睡眠障碍;疼痛;心功能不全;重度贫血;周围神经病,2024/3/4 8:33,临时病程记录,患者四肢疼痛，评分5分，予曲马多缓释片口服止痛对症。 +962785,26,楼**,男,血液内科,2型糖尿病;肠道感染;低蛋白血症;低钾血症;多发性骨髓瘤，治疗中;多发性骨髓瘤，治疗中;恶性肿瘤维持性化学治疗;发热;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;腹泻;高钙血症;高血压;骨质破坏;冠状动脉粥样硬化;假膜性肠炎;脑梗死个人史;前列腺增生;曲霉菌性肺炎;肾功能不全;肾囊肿;室间隔肥大;睡眠障碍;疼痛;心功能不全;重度贫血;周围神经病,2024/3/3 14:12,临时病程记录,患者四肢疼痛，疼痛评分5分，今日临时予曲马多止痛。 +6346633,3,王**,女,儿科,脑软化灶;生长发育迟缓;癫痫;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/29 21:27,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，体温平稳，夜间无抽搐再发，查体：安静休息，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹软，神经系统检查阴性，肢端温，毛细血管充盈时间2s。继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6346633,3,王**,女,儿科,脑软化灶;生长发育迟缓;癫痫;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/29 21:25,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿精神可，无抽搐再发，无头晕、头痛，无腹痛、呕吐等不适，大便3-4次，稍稀，查体：神清，精神可，咽稍红，扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹软，肝脾肋下未及，神经系统检查阴性，肢端温，毛细血管充盈时间2s。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6346633,3,王**,女,儿科,脑软化灶;生长发育迟缓;癫痫;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/28 20:00,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静入睡，夜间无抽搐再发，无发热等不适，查体：安静入睡，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹尚软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，神经系统检查阴性，肢端温，毛细血管充盈时间2s。继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6346633,3,王**,女,儿科,脑软化灶;生长发育迟缓;癫痫;癫痫;癫痫持续状态,2024/2/28 19:58,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿精神尚可，无抽搐再发，未诉特殊不适，查体：神清，精神尚可，咽稍充血，扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹尚软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，神经系统检查阴性，肢端温，毛细血管充盈时间2s。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +1139589,45,杨*,男,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;低血糖;肺部感染;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性医疗;盆腔继发恶性肿瘤;肾继发恶性肿瘤;胸腔积液;循环衰竭;直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;直肠恶性肿瘤;膈继发恶性肿瘤,2024/3/1 21:26,临时病程记录,患者直肠癌晚期，合并肺部感染，结合感染科会诊意见，予完善支原体抗体或RNA、百日咳杆菌或抗体检测，予阿奇霉素口服，患者拒绝服用，今日开始调整为甲苯磺酸奥马环素 0.1g（首剂0.2g） 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，现患者及家属仍要求使用原急诊所用抗生素，告知可能原抗生素控制感染欠佳，从而感染加重等风险，患者及家属知情了解，密切监测患者体温及炎症指标。 +1139589,45,杨*,男,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;低血糖;肺部感染;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性医疗;盆腔继发恶性肿瘤;肾继发恶性肿瘤;胸腔积液;循环衰竭;直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;直肠恶性肿瘤;膈继发恶性肿瘤,2024/2/29 8:50,临时病程记录,患者直肠癌晚期，近期胸闷气急伴咳嗽咳黄痰，我院急诊查炎症指标升高，肺部CT提示双肺炎症明显，急诊联系��吸科会诊后，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h经验性抗感染，入院后继续予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h经验性抗感染，监测炎症指标、体温等。 +1139589,45,杨*,男,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;低血糖;肺部感染;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性医疗;盆腔继发恶性肿瘤;肾继发恶性肿瘤;胸腔积液;循环衰竭;直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;直肠恶性肿瘤;膈继发恶性肿瘤,2024/2/28 18:44,临时病程记录,患者两肺多发炎症，炎症指标偏高，急诊予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗炎治疗后咳嗽稍好转，但仍胸闷气急，干咳为主，夜间尤剧，伴胸闷气急，无明显发热，电话联系感染会诊医师后考虑支原体感染可能较大，不排除真菌等感染，改予阿奇霉素抗炎治疗，继观。 +1615658,10,张**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕40+周,2024/3/5 13:56,临时病程记录,"产妇于2024-3-4 15:49阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3150g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时00分，第二产程0时29分，第三产程0时11分，总产程4时40分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，羊水污染III度，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并肥胖，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1615658,10,张**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕40+周,2024/3/4 12:06,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素3.75U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2cm，消退90%，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况，若夜间入睡困难，可予地西泮静脉注射治疗。 +1615658,10,张**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕40+周,2024/3/4 12:04,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-3cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +44255,16,陈**,女,感染科,鼻窦炎;胆囊结石;胆囊炎;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肝癌射频消融术后 免疫治疗后;肝内胆管结石;肝细胞癌;肝性脑病;高尿酸血症;高血压;脑萎缩;脾切除术后;肾功能不全;肾囊肿;食管静脉曲张(术后);胃底静脉曲张(术后);下肢动脉硬化伴散在斑点;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高,2024/3/9 2:20,临时病程记录,"患者今凌晨出现行为异常,表现为上完厕所去他人床位，昨日解1次大便，家属诉近期蛋白食用较多，查体时间定向力障碍，计算力减退，扑翼样震颤阴性，考虑肝性脑病，予门冬氨酸鸟氨酸注射液对症治疗，关注神志变化" +1747147,12,刘**,女,妇科,子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/3/1 17:47,临时病程记录, 患者于2024年3月1日行高强度聚焦超声热消融治疗，在实时超声监控下以子宫右后壁近宫底为治疗区，治疗电压为8-10v，治疗时间为90min，平均功率350w，治疗辐照时间714.2s，治疗总能量为208161.13J，治疗后治疗区灰度呈整体增强，治疗过程中患者生命平稳，无明显不适，治疗后患者治疗区皮肤完整。治疗后患者安返病房，嘱患者预防感染，防护治疗区皮肤，观察腹部体征。 +1720203,5,胡**,女,妇科,药物流产;孕10+周;孕10+周,2024/3/4 13:39,临时病程记录,患者今予米索前列醇片0.4mg口服2次，阵发性腹痛4小时余，自诉阴道内排出胎儿及胎盘组织，予床边查看，见妊娠物及胎盘组织，标本予送病理检查。 +1648048,5,冯***,女,精神卫生科,甲状腺功能检查的异常结果;咳嗽;双相情感障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/3/2 15:10,临时病程记录,患者 +900446,13,黄*,女,产科,产1次;单胎活产;胎膜早破;头位顺产;孕2次;��37周;孕37周,2024/3/7 17:24,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +562307,7,黄**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿物;前列腺增生;血尿;左肾囊肿,2024/3/26 11:14,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1448396,25,宋*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;桥本甲状腺炎;绒毛膜羊膜炎;胎盘早剥;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/24 10:08,临时病程记录,孕妇现宫缩间隔2-3分钟，持续20+秒，阴道检查宫口未开，消退50-60%，先露棘上3cm，予9:00取出普贝生，药粒完整，胎心145次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +1448396,25,宋*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;桥本甲状腺炎;绒毛膜羊膜炎;胎盘早剥;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/2/23 21:57,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝后，消退30％，先露棘上2cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动、宫缩情况，阴道流血流液情况。 +35067,17,蒋**,女,神经外科,带状疱疹性神经痛;脑血管意外;糖尿病;蛛网膜下出血,2024/2/22 23:27,临时病程记录, 患者今日21:48于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化。5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、左侧锁骨下动脉、双侧椎动脉造影，未见明显动脉瘤/动静脉畸形样高危结构，CTA报告右侧颈内动脉C4段隆起处考虑动脉圆锥。造影过程中患者意识、生命体征平稳，较躁动，尿频，呕吐2次，制动较困难，多次试图拉扯鞘管且劝阻无效。术后穿刺点压迫10min后弹力绷带加压包扎。平车送EICU。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +1080120,11,金**,女,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺功能减退症;胸痛,2024/2/23 7:35,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意肢体缺血及出血情况。 +336682,59,王*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕7次,2024/3/6 9:34,临时病程记录,目前宫缩间隔3-4分钟，持续20秒，痛感不明显，胎心胎动正常，予常规消毒下行人工破膜术，破膜后羊水I度/清，约20ml，无其它不适主诉，听胎心136次/分，继续胎儿电子监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。 +336682,59,王*,女,产科,不良孕产个人史;产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕7次,2024/3/6 9:33,临时病程记录,夜间孕妇自诉宫颈球囊脱落，查看球囊完整，孕妇现不规则下腹痛，痛感不明显，继续密切关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +374223,864,朱**,男,肾病科,肺部感染;肺结节;高血压;甲状旁腺肿瘤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾炎;慢性肾脏病5期;脑梗死;尿毒症;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;药物过量;支气管扩张,2024/2/26 4:38,临时病程记录,患者昨日下午及夜间幻觉明显，情绪较为激动，联系神经内科及精神卫生科会诊：建议加用小剂量奥氮平口服，患者家属因药物副作用拒绝服用奥氮平，后幻觉有所缓解，患者安睡。今晨4时30左右患者再发幻觉，强烈要求下床活动，建议口服奥氮平，家属拒绝，要求继续观察。嘱患者床上活动，如若必须下床，防跌倒及走丢。 +340963,8,虞**,女,康复医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;动脉粥样硬化;肺部感染;肺结节;高血压;冠状动脉支架植入后状态;脊髓灰质炎病史;脑梗死;脑血管意外;偏瘫;丘脑梗死;缺血性心肌病;射频消融术后;肾功能不全;糖尿病;吞咽困难;膝骨关节炎;膝关节积液;言语障碍;脂肪肝;脂膜炎,2024/2/28 9:55,临时病程记录,患者昨日有低热37.6℃，今有咳嗽咳痰，复查血炎症指标升高：淋巴细胞百分比 19.8%↓，单核细胞百分比 13.1%��，单核细胞绝对值 1×10^9/L↑C反应蛋白 83.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 119.01mg/L↑，考虑可能有肺部感染，予★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，关注患者体温、症状、炎症指标变化，及时调整治疗方案。 +653630,41,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈1圈;脐带绕身1圈;铁缺乏;羊水偏少（已纠正）;孕1次;孕38+周,2024/2/28 14:11,临时病程记录,产妇于2024-02-27 18:06阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2760g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时20分，第二产程0时46分，第三产程0时4分，总产程4时10分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，脐带绕颈1圈，脐带绕身1圈，羊水偏少（已纠正），孕1次，产1次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.分娩时会阴裂伤，产后关注会阴愈合情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。5.产程中产妇血压偏高，考虑分娩疼痛刺激及应激表现，但不排除妊娠期高血压可能，临时硝苯地平片口服降压，产后继观血压情况，完善24小时动态血压，必要时降压药治疗。 +462541,28,吴**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕39+周;孕3次;孕40+周,2024/2/29 9:19,临时病程记录,孕妇入院后予2.5单位缩宫素静滴，现宫缩25秒/5-6分钟，中弱，查宫口1指，先露-2cm，胎膜未破，目前未临产，短时间分娩可能性小，现停缩宫素，夜间休息，关注宫缩及产程。 +462541,28,吴**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕39+周;孕3次;孕40+周,2024/2/29 9:17,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露V=-2，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1744653,7,季**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;特发性房早;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/5 13:50,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/4-5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1744653,7,季**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫（已排除）;特发性房早;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/2/28 9:07,临时病程记录,产妇于2024-02-25 23:52经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3280g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程7时30分，第二产程1时52分，第三产程0时8分，总产程9时30分。产时失血150ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠合并支原体感染（已治疗），孕39+周，孕1次，产1次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，分娩期间体温最高至38℃，查血示炎症指标明显偏高，产后感染风险高，产后予头孢西丁钠2克静脉滴注8小时一次治疗24小时，产后密切注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +94350,106,金**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时会阴I度裂伤;抗磷脂综合征1圈;脐带绕颈1圈;试管婴儿;头位顺产;孕38+周;孕38+周;孕5次,2024/2/24 16:24,临时病程记录,孕妇现宫缩间隔1-2分钟，持续30-60秒，予取出普贝生，药粒完整，胎心140次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +111717,7,朱**,男,心血管内科,肺部感染;肺栓塞;高血压;冠状动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;支气管炎;主动脉瓣反流,2024/2/25 20:17,临时病程记录,核对患者信息无误，充分按压后予拔除右桡动脉鞘管，未见明显出血及血肿形成，予纱布加压包扎，后续注意局部渗血及末梢循环情况。 +166802,29,江**,女,产科,产3次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;肝功能不全;甲状腺切除术后;肩难产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕39+周;孕7次,2024/2/28 9:12,临时病程记录,孕妇目前宫缩30秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +166802,29,江**,女,产科,产3次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;肝功能不全;甲状腺切除术后;肩难产;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕39+周;孕7次,2024/2/28 9:06,临时病程记录,产妇于2024-02-26 15:26阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3650g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。产程中肩难产，胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程3时10分，第二产程0时6分，第三产程0时4分，总产程3时20分。产时失血250ml。产后诊断：肩难产，胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，妊娠期糖尿病，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，甲状腺切除术后，孕7次，产3次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产妇胎膜早破合并GBS感染，产前头孢唑林静滴治疗，现产后无发热等感染征象，予停用抗生素，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +228385,94,王*,女,产科,产1次;单胎活产;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;孕1次;孕38+周;孕39+周;重度子痫前期,2024/2/27 17:53,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心135bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +6345334,4,程**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞;高血压病3级（极高危）;脑血管疾病，其他特指的,2024/2/29 10:23,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：I型弓；双侧颈总动脉造影示：双侧大脑中动脉闭塞，大脑前动脉通过脑表面软膜血管代偿大脑中动脉供血区，余血管未见明显异常。左侧椎动脉造影示：左椎动脉V4段可见一处斑块形成，管腔轻度狭窄。右侧椎动脉未见异常。双侧大脑后动脉通过软膜血管代偿大脑中动脉供血区后部。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +1666754,11,斯**,男,精神卫生科,阿尔茨海默病;便秘;动脉硬化;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝囊肿;高血压;颈内动脉斑块;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;器质性精神综合征;前列腺增生;肾功能检查的异常结果;完全性右束支传导阻滞;幽门螺旋杆菌感染;左前分支传导阻滞,2024/3/1 14:20,临时病程记录,因患者呼气阳性，考虑幽门螺旋杆菌感染，经消化科会诊后，今予克拉霉素片 0.5克 口服 每日二次，阿���西林胶囊 1克 口服 每日二次，枸橼酸铋钾胶囊 0.6克 口服 每日二次，奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克 口服 每日二次 抗HP治疗，注意观察有无药物不良反应。 +1666754,11,斯**,男,精神卫生科,阿尔茨海默病;便秘;动脉硬化;复发性抑郁障碍，目前为中度发作;肝囊肿;高血压;颈内动脉斑块;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑萎缩;器质性精神综合征;前列腺增生;肾功能检查的异常结果;完全性右束支传导阻滞;幽门螺旋杆菌感染;左前分支传导阻滞,2024/2/27 17:55,临时病程记录,患者胃纳差，予莫沙必利改善胃部不适治疗，继观。 +1266774,13,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;产钳助产的单胎分娩;单胎活产;宫缩乏力;巨大儿（已排除）;头位难产;先兆临产;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/2/28 15:32,临时病程记录,孕妇目前宫缩20-25秒/3-5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-3cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1615658,10,张**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕40+周,2024/3/5 13:56,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1648048,5,冯***,女,精神卫生科,甲状腺功能检查的异常结果;咳嗽;双相情感障碍;心境［情感］障碍;叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/3/2 16:29,临时病程记录,患者情绪不稳，强烈要求外出，医生拒绝后表示要逃跑出院，患者母亲及医生、护士劝阻无效，为防止患者出逃，与患者母亲 +900446,13,黄*,女,产科,产1次;单胎活产;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕37周;孕37周,2024/3/4 9:41,临时病程记录,"产妇于2024-03-02 17:51阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2850g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程4时42分，第二产程1时6分，第三产程0时4分，总产程5时52分。产时失血350ml。产后诊断：胎膜早破，单胎活产，头位顺产，孕2次，产1次，孕37周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压106/68mmHg，脉搏86次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1104665,13,丁**,女,产科,产1次;单胎活产;阑尾术后;轻度贫血;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/5 17:18,临时病程记录,产妇于2024-03-01 14:13阴道分娩一婴，会阴II度裂伤，体重2600g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘、胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时50分，第二产程1时23分，第三产程0时5分，总产程4时18分。产时失血350ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅱ度会阴裂伤，孕40+周，胎儿宫内窘迫（已排除），孕1次，产1次，阑尾术后，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1323992,18,蒋**,女,精神卫生科,肠道菌群失调;精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷;精神发育迟滞,2024/2/29 6:42,临时病程记录,患者06:25左右在病房大哭大喊大闹，有动手打人行为，护士电话联系值班医师，诉患者对陪护者（奶奶）抓头发，打人不肯放手，床边查看患者时由2名保安控制在病床，患者双腿不停抬起踢人，大喊大叫大哭，病房内众人围观，奶奶诉早上因为电子产品反复尝试无法连接上��络后开始情绪激动，母亲电话联系沟通病情，诉入院前在家已有类似表现，在母亲和陪护者同意下，予以氟哌啶醇1支联合东莨菪碱1支针剂镇静处理，嘱家属照护，防冲动，监测生命体征，继续观察。 +55218,74,王**,女,泌尿外科,膀胱过度活动症;胆囊术后;肺结节;高血压;尿频,2024/3/6 16:39,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1184978,20,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周;真菌性阴道炎(已治疗),2024/3/6 18:23,临时病程记录,"产妇于2024-03-05 20:11阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3100g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程7时55分，第二产程0时56分，第三产程0时9分，总产程9时0分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，真菌性阴道炎（已治疗）。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1184978,20,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周;真菌性阴道炎(已治疗),2024/3/5 14:52,临时病程记录,孕妇现宫缩间隔1-2分钟，持续30-60秒，阴道检查宫口指尖，先露平棘，予取出普贝生，药粒完整，胎心150次/分。继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +1184978,20,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周;真菌性阴道炎(已治疗),2024/3/5 9:28,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝中，消退60％，先露棘上-3cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体梅毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/3/9 16:29,临时病程记录,患儿现吃奶慢，不能经口完成全部奶量，查体示早产儿貌，神志清，反应尚可，哭声尚可，前囟平，颈软，呼吸尚平稳，未见吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，腹稍膨，质软，肠鸣音存，四肢可见自主活动，全身可见大理石花纹，肢端温，毛细血管充盈时间约1S，予留置胃管，奶改先经口后鼻饲喂养，继续锻炼患儿吸吮能力，继观患儿喂养情况，及时处理。 +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体梅毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/3/8 12:59,临时病程记录,患儿目前一般情况稳定，抗感染治疗已有10天，今复查(2024-03-08 11:54)血常规+CRP：白细胞计数 10.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 42.9%，C反应蛋白 0.3mg/L，且患儿血培养结果阴性，故今停青霉素及头孢噻肟，关注患儿病情变化，及时处理。 +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体梅毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/3/4 12:05,临时病程记录,患儿今10点奶后SPO2下降至85%左右，呼吸尚平稳，无明显呛咳，予改变体位无明显改善，故予Blend鼻导管（1L/min，氧浓度30%）吸氧治疗。 +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体梅毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/2/28 18:26,临时病程记录,患儿现目前NCPAP辅助通气（6.0cmH2O，氧浓度21%）下呼吸平稳，监测血氧饱和度在正常范围， +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体���毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/2/28 7:01,临时病程记录,患儿现无创机械通气NIPPV模式支持中（呼吸频率40次/分，吸气时间0.35秒，PEEP 6.0cmH20，PIP 15.0cmH2O，吸氧浓度23%），复查(2024-02-28 06:34)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.358，二氧化碳分压 40.7mmHg，实际碱剩余 -2.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.3mmol/L，全血乳酸 5.7mmol/L↑，钾 4.2mmol/L，钠 130mmol/L↓；现患儿呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，予下调呼吸频率至35次/分，吸氧浓度至21%，余参数同前；另提示乳酸偏高，查看患儿现一般情况尚可，考虑抽血时有哭闹所致，嘱密切监测患儿生命体征，适时复查。 +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体梅毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/2/28 0:38,临时病程记录,患儿现无创机械通气NIPPV模式支持中（呼吸频率40次/分，吸气时间0.35秒，PEEP 6.0cmH20，PIP 15.0cmH2O，吸氧浓度30%），呼吸尚平稳，监测血氧饱和度维持在93-94%，予逐渐下调吸氧浓度至23%，余参数同前，关注患儿呼吸情况，及时处理病情变化。 +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体梅毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/2/28 0:36,临时病程记录,"患儿入科后出量大于入量18ml，予上调10%葡萄糖注射液泵速至8.5ml/h,关注患儿出入量及血糖情况，及时处理病情变化。" +6346690,2,寿**,男,儿科,"低出生体重儿;低钾血症;母体梅毒感染新生儿;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液（双侧）",2024/2/27 20:57,临时病程记录,患儿现无创机械通气NIPPV模式支持（呼吸频率40次/分，吸气时间0.35秒，PEEP 6.0cmH20，PIP 15.0cmH2O，吸氧浓度30%）中，复查(2024-02-27 20:48)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.35，二氧化碳分压 43.1mmHg，实际碱剩余 -2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.2mmol/L，全血乳酸 3.7mmol/L↑，钾 4.1mmol/L，钠 133mmol/L↓；未提示明显二氧化碳潴留及过度通气，现患儿呼吸尚平稳，故继续予当前模式无创辅助通气，参数同前，关注患儿病情变化，及时处理。 +1764571,3,冶**,女,产科,"产1次;单胎活产;高龄经产妇;胎膜早破;头位顺产;先兆早产;孕2次;孕30+周;早产;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/1 14:57,临时病程记录,产妇于2024-02-28 10:14经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I度裂伤，体重1480g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程0时35分，第二产程0时9分，第三产程0时6分，总产程0时50分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，单胎活产，头位顺产，孕2次，产2次，早产，早产儿，高龄经产妇，孕30+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +6346265,6,杨**,女,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;焦虑抑郁状态;心脏神经官能症,2024/2/27 20:58,临时病程记录,患者，女，59岁，因“反复胸痛1周，加重1天”入院。患者1周前活动时出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，休息数分钟可缓解，程度不剧，患者未就诊。3天前患者干家务时再发胸痛，程度较前加重，余症状同前，遂至我院就诊，查心电图：1.窦性心律2.正常���围心电图。肌钙蛋白稍升高。考虑急性冠脉综合征，建议行冠脉造影检查，患者拒绝要求先完善冠脉CTA检查。1天前患者夜间再发胸痛，位于胸骨后，程度较剧，伴双上肢酸胀痛，至我院就诊，冠脉CTA示左前降支近段管壁见混合斑块，管腔重度狭窄。至抢救室，复查心电图：1.窦性心律2.前壁、高侧壁T波改变。肌钙蛋白升高。考虑急性心肌梗死。予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。体格检查：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.痔疮术后 诊疗计划：1.检查计划：完善相关检查，如三大常规，生化，心肌酶谱、肌钙蛋白，心超，心电图，动态心电图等检查；2.治疗计划：予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，他汀调脂稳定斑块，行急诊冠脉造影检查；3.预期治疗结果：胸痛缓解；4.预期住院天数：4-7天；5.预期费用：1.5-3万元；6.转诊或出院计划：胸痛缓解，病情稳定后出院。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/2/28 5:11,临时病程记录,患者家属诉患者入院前出现意识不清，伴呕吐多次，量较大，可能有误吸可能，汇报胡建主任医师建议经验性行哌拉西林抗感染治疗。 +578763,8,叶**,男,神经外科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;基底节出血;静脉血栓形成;脑血管意外;贫血;癫痫,2024/2/28 5:07,临时病程记录,"患者，男，35岁，因“突发意识不清1小时余”入院。患者1小时前无明显诱因下出现烦躁不安，随即出现意识不清，120送至我院，急诊完善CT检查提示左基底节区脑出血，急诊气管插管控制血压等对症治疗，为后续手术治疗以“脑出血”收入院。 体格检查：GCS1+T+2，双瞳孔直径3.0mm,光反射迟钝，双肺呼吸音粗，刺激右侧肢体无活动，左侧可见活动，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性 。辅助检查：CT（2024.2.28我院急诊）：左基底节区脑出血急诊予监护生命体征，降压、护胃、补液等治疗。现为求进一步手术治疗，拟“左侧基底节区脑出血”收住入院。完善相关检查排除禁忌症后，脑外科急诊行“脑内血肿清除术”治疗，术后转至我科病房继续监护治疗。入科查体：麻醉未醒，双肺呼吸音清，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不能配合。目前诊断： 1.左基底节区脑出血 2.高血压病。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、动态复查头颅CT，监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，暂予抑酸护胃，补液，控制血压，维持电解质平衡等治疗，必要时输血治疗；4、预计在我科住院2-10天，约5000-10000元/天，具体视病情而定，待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 " +882037,28,白*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退症;妊娠合并支原体感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40周,2024/3/1 10:46,临时病程记录,产妇于2024-02-29 20:31阴道分娩一婴，会阴I度，体重2970g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时25分，第二产程0时51分，第三产程0时7分，总产程6时23分。产时失血250ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，胎儿宫内窘迫（已排除），孕1次，产1次，妊娠合并甲状腺功能减退症，妊娠合并支原体感染，孕40周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产后甲状腺素剂量减半。 +889346,101,王**,男,泌尿外科,病态窦房结综合征;非霍奇金淋巴瘤(B细胞型);高血压病2级（��危组）;心房颤动;心脏起搏器植入术后;眩晕综合征;乙肝表面抗原阳性;睾丸鞘膜积液;睾丸鞘膜积液,2024/3/7 9:59,临时病程记录,患者鞘膜积液术后，术中囊液血性，术前渗血明显，术后查体阴囊肿胀，触痛明显，予以镇痛及★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 每日一次经验性抗炎对症治疗，关注局部切口情况变化，继观。 +1764384,4,于**,男,儿科,鼻窦炎;急性支气管肺炎;脓毒血症;脓毒血症;轻度贫血,2024/3/2 8:52,临时病程记录,入院后经头孢哌酮钠舒巴坦钠1gQ12H（2.28-3.1）静滴抗感染治疗，丙种球蛋白12.5g静滴抗炎增强免疫，辅以鼻窦冲洗、西替利嗪口服等对症支持治疗后，患儿发热时间延长，但仍反复高热，现家长要求自动出院至外院就诊，告知患儿家长，患儿目前病情重，感染进一步进展可能导致感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭等严重并发症，严重时危及生命，家长表示知情，仍要求自动出院，表示一切后果自负，已签字。今予办理出院，出院后相关注意事项已告知患儿家长，家长表示知情。 +1764384,4,于**,男,儿科,鼻窦炎;急性支气管肺炎;脓毒血症;脓毒血症;轻度贫血,2024/3/1 14:00,临时病程记录,患儿经积极抗感染治疗后，仍反复高热，复查血常规提示白细胞及超敏反应蛋白仍高，感染重，且患儿血沉明显升高，今请示李中跃主任后，嘱予丙种球蛋白12.5g静滴抗炎及增强免疫，密切注意患儿的病情变化，有不适及时对症处理。 +358526,59,厉**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多囊肝;多囊肾;多囊肾;肺动脉高压;肝功能衰竭;高乳酸血症;呼吸衰竭;间质性肺炎;慢性肾病;凝血功能异常;维持性血液透析状态;心功能不全;重症肺炎,2024/3/2 23:37,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今23:31患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +358526,59,厉**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多囊肝;多囊肾;多囊肾;肺动脉高压;肝功能衰竭;高乳酸血症;呼吸衰竭;间质性肺炎;慢性肾病;凝血功能异常;维持性血液透析状态;心功能不全;重症肺炎,2024/2/29 9:11,临时病程记录,患者炎症指标升高，循环不稳定，考虑感染，予加用拉氧头孢1.0 q8h抗感染治疗。 +1349931,14,丁*,女,妇科,肺结节;卵巢囊肿;盆腔子宫内膜异位症（腹膜型）;轻度贫血;双侧输卵管系膜囊肿;右侧卵巢的子宫内膜囊肿III期,2024/3/5 15:35,临时病程记录,(2024-03-05 09:07)(住院)手术标本病理学检查：（右卵巢囊肿）卵巢子宫内膜异位性囊肿；（双输卵管系膜囊肿）1、苗勒囊肿； 2、单纯性囊肿。临床诊断与病理一致，门诊随诊即可。 +861759,46,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;肝功能不全;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕39+周;孕3次,2024/3/5 8:58,临时病程记录,"产妇于2024-03-02 00:55阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3140g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时15分，第二产程0时5分，第三产程0时16分，总产程5时36分。产时失血100ml。产后诊断：妊娠期糖尿病，单胎活产，头位顺产，孕3次，产2次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1156315,18,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;羊水过少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/7 23:21,临时病程记录,"产妇于2024-03-06 11:14阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重2870g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程10时40分，第二产程1时4分，第三产程0时6分，总产程11时50分。产时失血300ml。产后诊断： +羊水过少，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，胎儿宫内窘迫（已排除），孕1次，产1次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道���娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1156315,18,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;羊水过少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/5 9:48,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质中，朝中，消退30％，先露棘上-3cm，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +1719477,17,王**,男,肿瘤科,癌性疼痛;肺部感染;肺结节;高血压;骨继发恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤 cTxNxM1,2024/3/3 14:18,临时病程记录,患者肺部CT提示肺部感染，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h经验性抗感染，密切关注患者体温，监测炎症指标等，完善血培养，关注结果。 +6321906,8,李**,女,儿科,呼吸衰竭;轮状病毒性肠炎;全面性发育迟缓;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/2 21:26,临时病程记录,患儿仍有咳嗽，阵发性有痰不易咳出，鼻导管吸氧下SPO2维持可，奶量一般，查体：呼吸25次/分，心率135次/分，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度98%，神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸不促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班继续关注患儿生命体征及一般情况变化。 +6321906,8,李**,女,儿科,呼吸衰竭;轮状病毒性肠炎;全面性发育迟缓;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/2 20:11,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿哭闹中，白天丙球输注顺利，无不良反应，今无发热，偶有阵发性咳嗽，无明显喘息，无呼吸费力，无吐泻，精神尚可，查体：呼吸27次/分，心率140次/分，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度97%，神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸不促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6321906,8,李**,女,儿科,呼吸衰竭;轮状病毒性肠炎;全面性发育迟缓;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/1 22:33,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿有低热，体温37.8℃，偶有阵发性咳嗽，无明显喘息，无呼吸费力，无吐泻，精神尚可，查体：体温36.7℃，呼吸29次/分，心率128次/分，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度98%，神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸不促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6321906,8,李**,女,儿科,呼吸衰竭;轮状病毒性肠炎;全面性发育迟缓;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/2/29 22:08,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，无明显喘息、气促，无呼吸费力、紫绀，查体：呼吸23次/分，心率108次/分，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度99%，神清，反应可，精神尚可，颈软，呼吸平，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6321906,8,李**,女,儿科,呼吸衰竭;轮状病毒性肠炎;全面性发育迟缓;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/2/29 21:34,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿有低热，体温37.8℃，偶有阵发性咳嗽，无明显喘息，无呼吸费力，无吐泻，精神尚可，查体：体温37.8℃，呼吸26次/分，心率114次/分，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度98%，神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸不促，可见轻微三凹��，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6321906,8,李**,女,儿科,呼吸衰竭;轮状病毒性肠炎;全面性发育迟缓;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/2/28 20:12,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿夜间间断入睡，有低热，夜间阵阵咳嗽，喘息明显，精神尚可，查体：呼吸38次/分，心率135次/分，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度98%，神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸稍促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +6321906,8,李**,女,儿科,呼吸衰竭;轮状病毒性肠炎;全面性发育迟缓;人偏肺病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/2/28 20:07,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿有低热，体温37.8℃，有阵发性咳嗽伴喘息，有痰难以自行咳出，无吐泻，精神尚可，查体：体温37.8℃，呼吸42次/分，心率138次/分，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度95%，神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，呼吸稍促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +1613074,20,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺癌;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血灶;肾功能不全;胸腔积液;左肺恶性肿瘤;左束支传导阻滞,2024/3/14 17:55,临时病程记录," 复查胸部CT左侧胸腔积液明显好转，目前患者静息下无胸闷气喘，无胸痛。头晕、乏力好转。食纳欠佳，发热改善。今予以拔除胸腔引流管。已再次向家属告知进一步抗肿瘤治疗必要。结合血液NGS：KRAS 3 Q61H 62.66% PIK3CA 10 D549N 0.18 % TP53 3 N2918.39% TP53 5 A161T 0.18%，未见既往EGFR突变。 +结合基因检测结果，建议进一步化疗基础上联合血管靶向或免疫治疗。家属经商定，拒绝化疗，同意血管靶向联合免疫。因近期乙流感染，延期抗肿瘤治疗。" +1613074,20,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺癌;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血灶;肾功能不全;胸腔积液;左肺恶性肿瘤;左束支传导阻滞,2024/3/11 13:30,临时病程记录,返回胸水及血液NGS：KRAS 3 Q61H 62.66% PIK3CA 10 D549N 0.18 % TP53 3 N2918.39% TP53 5 A161T 0.18%，未见既往EGFR突变。综合入院检查，患者目前未见颅脑、骨骼、腹部脏器等转移。局部左侧胸腔内肿瘤转移。继续左侧胸腔局部灌注化疗，建议全身化疗+血管靶向。老年患者，需要考虑化疗不能耐受，可予以单药化疗+血管靶向治疗。 +1613074,20,叶**,女,呼吸与危重症医学科,肺癌;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑缺血灶;肾功能不全;胸腔积液;左肺恶性肿瘤;左束支传导阻滞,2024/3/5 12:27,临时病程记录,患者左肺腺癌 术后，3代EGFR-TKI治疗中复发，目前左侧胸膜转移， +137934,52,俞**,女,妇科,宫颈管息肉;异常子宫出血;子宫内膜癌,2024/3/15 14:16,临时病程记录,"患者术后病理回报：（1.宫腔赘生物及内膜）子宫内膜样腺癌 1 级；（2.宫颈管息肉）颈管息肉。 +根据病理术后修正诊断：子宫内膜癌，宫颈管息肉。患者已门诊复诊咨询病理结果，建议住院进一步手术治疗。" +439405,15,骆**,女,普外科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉性心脏病;脐疝;肾囊肿;升结肠憩室;输卵管肿瘤术后;双侧输卵管切除术后状态;胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤;胰腺肿物;右乳钙化灶;脂肪肝;主动脉钙化,2024/3/1 18:05,临时病程记录, 结合呼吸科会诊意见，结综合患者病情及辅助检查，请血管外科楼炎波主任医师会诊，考虑暂不置入滤器，继续观察，待术后病情允许时加用抗凝治疗。与患者家属充分沟通病情，患者家属表示知情并同意上述治疗方案。 +1756111,6,何**,男,消化内科,慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流;慢性荨麻疹;直肠恶性肿瘤;直肠息肉,2024/3/7 14:37,临时病程记录,(2024-03-06 15:19)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（直肠）高分化神经内分泌肿瘤，G1，浸润粘膜下层，水平和基底切缘阴性。 +207986,288,付**,女,肿瘤科,癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;多发淋巴结继发恶性肿瘤;肺结节;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝囊肿;甲状腺功能减退症;结肠恶性肿瘤(治疗中);尿路感染;盆腔继发恶性肿瘤;肾功能不全;乙型病毒性肝炎病原携带者;乙状结肠癌术后复发 rcT0N0M1 IV期;右附件继发恶性肿瘤术后;重度贫血,2024/2/28 16:53,临时病程记录,患者今16点40分出现下腹部持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液15mg 皮下注射，约半小时后疼痛缓解，因患者既往服用盐酸羟考酮缓释片110毫克 口服 12小时一次时有嗜睡等副反应，考虑药物过量可能，现盐酸羟考酮缓释片减量至80毫克 口服 12小时一次，注意患者疼痛控制情况及病情变化。炎症指标高，考虑尿路感染，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，续观患者病情变化。 +957218,9,胡**,女,妇科,甲状腺肿瘤术后;双侧输卵管绝育术后;右下肢静脉血栓形成;直肠前突;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂（POP-Q III度）,2024/3/8 15:07,临时病程记录,(2024-03-06 16:45)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（子宫及双输卵管）萎缩性子宫内膜；宫颈粘膜慢性炎；双侧输卵管组织。病理诊断与临床相符，门诊随诊即可。 +957218,9,胡**,女,妇科,甲状腺肿瘤术后;双侧输卵管绝育术后;右下肢静脉血栓形成;直肠前突;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂（POP-Q III度）,2024/3/4 16:04,临时病程记录,患者诉下肢酸胀不适，今查双下肢超声示：双下肢动脉超声未见明显异常；右下肢肌间静脉多发血栓形成。考虑右下肢血栓形成，补充诊断“右下肢静脉血栓形成”，请示上级后予更改抗凝方案为那屈肝素钙注射液0.4ml皮下注射每12小时一次，续观患者情况。 +957218,9,胡**,女,妇科,甲状腺肿瘤术后;双侧输卵管绝育术后;右下肢静脉血栓形成;直肠前突;子宫阴道脱垂;子宫阴道脱垂（POP-Q III度）,2024/3/2 10:33,临时病程记录,今常规外阴消毒后取出阴道凡士林纱布1块及普通纱布1块，查看纱布完整，予患者过目后丢弃。继续注意患者阴道流血情况。 +6346837,3,任**,男,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺气肿;高血压;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脑出血恢复期;脑血管意外;轻度贫血;转氨酶升高,2024/3/5 10:05,临时病程记录,患者住院期间严重腹泻，给予止泻等对症支持治疗后无好转，艰难梭菌肠道感染不能排除，今加用甲硝唑0.2g Q8H经验性抗感染治疗，续用拉氧头孢抗感染治疗。续观。 +6346851,2,王***,男,儿科,室管膜下出血（双侧）;糖尿病母亲婴儿;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿肺炎;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;血小板减少,2024/3/10 16:36,临时病程记录,患儿现大气吸入下监测血氧饱和度波动在87-90%左右，查体呼吸尚平稳，未见吸气性三凹征，予加用鼻导管吸氧治疗（流量1L/min），关注患儿呼吸情况，及时处理病情变化。 +6346851,2,王***,男,儿科,室管膜下出血（双侧）;糖尿病母亲婴儿;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿肺炎;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;血小板减少,2024/3/4 22:40,临时病程记录,患儿入科后血小板进行性下降，无皮肤瘀点瘀斑，今查(2024-03-04 11:11)血常规：血小板计数 15×10^9/L↓↓，血小板压积 0.01%↓，结合病史，需警惕免疫性血小板减少，予人免疫球蛋白2.5g泵注应用封闭抗体，适时复查患儿血小板，继观。 +6346851,2,王***,男,儿科,室管膜下出血（双侧）;糖尿病母亲婴儿;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿肺炎;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;血小板减少,2024/2/28 23:42,临时病程记录,患儿现糖速5mg/kg/min静脉维持下，近2次监测血糖波动在2.7-2.9mmol/L之间，予重新配置糖浓度为12.4%的葡萄糖液体，予糖速6.2mg/kg/min静脉维持，继续监测患儿血糖。 +6346851,2,王***,男,儿科,室管膜下出血（双侧）;糖尿病母亲婴儿;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿肺炎;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;血小板减少,2024/2/28 17:00,临时病程记录,患儿入科后测经皮血氧饱和度在83%-90%之间，无明显呼吸费力，无呻吟，查体反应可，呼吸可，心率可，肢端偏凉，CRT3秒，患儿系剖宫产分娩出现，需考虑新生儿湿肺，予鼻导管吸氧支持治疗，必要时予无创呼吸机辅助通气支持治疗，继观。 +438210,7,柯**,男,心血管内科,高血糖;高血压3级，很高危组;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/28 21:49,临时病程记录,与床边护士��同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/10 13:16,临时病程记录,患者今晨肝酶明显升高，考虑更昔洛韦相关，根据患者临床表现观察，考虑患者抗病毒治疗效果不佳，汇报上级医师，予停用抗病毒药物。 +870947,67,何**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;反流性食管炎;肝功能不全;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺疾病;膜性肾病;膜性肾病;膜性肾病;肾病综合征;肾功能不全;十二指肠球炎;食管裂孔疝;腺病毒肺炎;重症肺炎,2024/3/3 0:51,临时病程记录,患者半小时前出现腹痛，呈持续性，右上腹疼痛明显，伴大汗，无恶心呕吐，诉近期肛门排气可，查体剑突下压痛阳性，无肌紧张及反跳痛，听诊肠鸣音亢进，予完善急诊血筛查及急诊腹部CT检查，临时予PPI静滴治疗一次，关注病情变化，对症。 +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/8 21:49,临时病程记录,患者目前考虑胸腔出血，积液较多，今日在局麻下行胸腔穿刺引流，以腋中线超声定位点为操作中心，常规消毒铺巾，利多卡因麻醉，刀片划开皮肤约1cm，游离皮下组织至胸腔，带针胸腔置入胸腔深度约12cm，连接引流瓶，固定引流管，操作顺利，可见胸腔引流瓶内流出约400ml血性液体，继续观察患者胸腔引流情况以及动态复查血气血常规等，已告知患者及其家属相关情况，若呈活动性出血或者血色素持续下降，予以急诊开胸止血治疗 +6346916,3,杨**,女,产科,产4次;产后贫血;单胎活产;妊娠期高血压;臀位分娩;先兆临产;孕37+周;孕4次,2024/3/5 15:33,临时病程记录,产妇于2024-02-29 02:39经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重2640g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程1时32分，第二产程0时37分，第三产程0时6分，总产程2时15分。产时失血150ml。产后诊断：臀位分娩，妊娠期高血压，孕37+周，孕4次，产4次，单胎活产，产后贫血。产后观察期间阴道流血较多，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因产后阴道出血稍偏多，予卡前列素氨丁三醇注射液250微克肌注一次、卡贝缩宫素静脉注射100微克促进子宫收缩治疗，关注出血情况，及时处理；2.因经阴道分娩，存在感染风险，且产妇产前未常规产检，未完善阴道分泌物检查，产后予头孢唑林钠2g静脉滴注一次预防感染治疗，今继续关注产妇体温及感染情况，若有异常及时延用抗生素治疗；3.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；4.注意体温、阴道出血及宫缩情况；5.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；6.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +6346920,2,杨***,男,儿科,低钾血症;高危儿;新生儿咽下综合征;新生儿咽下综合征;隐睾;睾丸鞘膜积液,2024/2/29 16:37,临时病程记录,患儿出量大于入量28ml，予上调氨基酸泵速至5.2ml/h（糖速3.9mg/kg.min），继观患儿喂养、出入量等情况，及时处理。 +6346920,2,杨***,男,儿科,低钾血症;高危儿;新生儿咽下综合征;新生儿咽下综合征;隐睾;睾丸鞘膜积液,2024/2/29 15:48,临时病程记录,患儿今下午出现多次呕吐，量不多，为奶汁及透明液体，吃奶欠佳，胎便已解，查体示神清，精神可，腹软不胀，未见肠型，腹部未触及异常包块，肠鸣音正常，完善腹片未见明显异常，考虑新生儿咽下综合征，予停喂1顿、新生儿洗胃对症治疗，关注患儿后续吃奶、呕吐情况，及时处理。 +6336166,9,叶**,男,重症医学科,白内障;陈旧性肺结核;多脏器功能衰竭;肝功能不全;感染性休克;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性支气管炎;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;重症肺炎,2024/3/4 17:27,临时病程记录,患者病情进行性加重，大��量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今17：00患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +6336166,9,叶**,男,重症医学科,白内障;陈旧性肺结核;多脏器功能衰竭;肝功能不全;感染性休克;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;急性冠脉综合征;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性支气管炎;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;重症肺炎,2024/2/29 13:16,临时病程记录,患者心跳骤停原因尚不明确。目前监测炎症指标异常增高，血流动力学极不稳定，持续依赖大剂量血管活性药物。综合考虑感染性休克可能性极大。经验性更改抗感染方案为美罗培南1.0静滴q8h联合替考拉宁针 0.6g q12h强化抗感染。送检血培养等相关检查，关注细菌学结果及药敏。 +134192,33,邹**,女,消化内科,反流性食管炎;高脂血症;功能性肠病;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;慢性非萎缩性胃炎;桥本甲状腺炎;胃息肉;直肠息肉;直肠息肉,2024/3/1 13:20,临时病程记录,患者入院后完善一般生命体征测量，患者现咳嗽明显，考虑麻醉风险大，患者要求无痛治疗，商议后决定办理出院，嘱择期住院内镜治疗。 +56708,13,李**,女,神经外科,高血压;颈内动脉海绵窦段动脉瘤;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;颅内动脉瘤;慢性肾炎;肿瘤标记物升高,2024/3/1 15:35,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉造影。造影所见：II型弓，左侧颈内动脉造影示：左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，大小约1.94*2.55mm，形态不规整，左侧眼动脉起始部壶腹样膨大，大小约：3.1*3.2,瘤颈宽约2.2mm。余血管未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +87409,195,闫**,男,血液内科,高脂血症;骨髓增殖性肿瘤;骨髓增殖性肿瘤;过敏性鼻炎[变应性鼻炎];红细胞增多;血细胞分离术后;支气管哮喘,2024/2/29 16:35,临时病程记录,核对患者信息无误后，患者今下午14:30左右开始行外周血红细胞分离术。患者取平卧位，取双侧肘静脉常规穿刺，接入COBE SPECtra血细胞分离机，逐渐增加全血流速至29ml/min，入路/AC13：1，采集红细胞悬液悬液330ml。术中予10%葡酸钙20ml加入生理盐水250ml中静滴，预防低钙反应。经过顺利，术中术后患者无明显不适。术后生命体征平稳。 +1241879,22,胡**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/3/4 9:59,临时病程记录,产妇于2024-03-03 22:10阴道分娩一婴，因“会阴水肿”行会阴侧切，体重3580g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约150ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程9时20分，第二产程1时50分，第三产程0时5分，总产程11时15分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕40+周，孕1次，产1次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产程中胎膜自破，产程长予头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预防感染，产妇产程中发热，体温最高38.7℃，产后急查血象回报：白细胞计数 26×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.3%↑，血红蛋白测定 131g/L，C反应蛋白 19.5mg/L↑；(2白介素-6：138.32pg/ml↑，现血象高，感染风险大，故产后续用头孢唑林1.0g静滴每8小时1次经验性预防感染，继观体温变化，必要时升级抗生素，同时取胎盘分泌物送培养，关注结果回报；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.产时行会阴侧切，产后关注会阴切口愈合情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。4.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1241879,22,胡**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/3/1 9:52,临时病程记录,目前诊断：孕40+3周，孕1次，产0次，孕妇现已超预产期，可考虑积极终止妊娠。今胎心监护NST反应型，未及明显宫缩，宫颈评分5分，今日可缩宫素静滴行OCT激惹试验并催产，谈话后同意并签字。现孕妇要求暂不催产，告知���续待产胎盘功能进一步减退，胎儿窘迫等风险，孕妇表示知情。 +420716,43,卢**,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/6 9:19,临时病程记录,"产妇于2024-03-01 11:56阴道分娩一婴，会阴侧切，体重3350g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程11时0分，第二产程2时56分，第三产程0时9分，总产程14时5分。产时失血100ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，头位顺产，脐带绕颈，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压106/68mmHg，脉搏86次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +957727,76,龚**,女,肿瘤科,肺恶性肿瘤;肝功能不全;肝囊肿;呼吸道感染;脊柱感染;肾功能不全;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;小细胞肺癌cT2N1M1 IV期;胸膜继发性恶性肿瘤;右侧胸腔积液;右侧腰大肌脓肿形成可能;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾囊肿,2024/3/27 14:59,临时病程记录,患者现无发热，一般情况好转，考虑抗感染有效，根据会诊意见，停用哌拉西林他唑巴坦，拟明日开始利奈唑胺改为口服，0.6g po q12h，注意体温变化。 +957727,76,龚**,女,肿瘤科,肺恶性肿瘤;肝功能不全;肝囊肿;呼吸道感染;脊柱感染;肾功能不全;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;小细胞肺癌cT2N1M1 IV期;胸膜继发性恶性肿瘤;右侧胸腔积液;右侧腰大肌脓肿形成可能;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾囊肿,2024/3/22 16:19,临时病程记录,患者诉腰痛仍明显，调整止痛药物为(危)盐酸曲马多缓释片 0.2克 口服 12小时一次，继观。 +957727,76,龚**,女,肿瘤科,肺恶性肿瘤;肝功能不全;肝囊肿;呼吸道感染;脊柱感染;肾功能不全;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;小细胞肺癌cT2N1M1 IV期;胸膜继发性恶性肿瘤;右侧胸腔积液;右侧腰大肌脓肿形成可能;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾囊肿,2024/3/22 16:18,临时病程记录,患者诉腰痛明显，夜间无法入睡，调整止痛药物为(危)盐酸曲马多缓释片 0.1克 口服 12小时一次，继观。 +957727,76,龚**,女,肿瘤科,肺恶性肿瘤;肝功能不全;肝囊肿;呼吸道感染;脊柱感染;肾功能不全;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;小细胞肺癌cT2N1M1 IV期;胸膜继发性恶性肿瘤;右侧胸腔积液;右侧腰大肌脓肿形成可能;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾囊肿,2024/3/7 9:04,临时病程记录,患者体温再次升高，予送检血培养，考虑感染控制不佳，请示李德智主任医师调整抗生素为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，续观患者病情变化。 +957727,76,龚**,女,肿瘤科,肺恶性肿瘤;肝功能不全;肝囊肿;呼吸道感染;脊柱感染;肾功能不全;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;小细胞肺癌cT2N1M1 IV期;胸膜继发性恶性肿瘤;右侧胸腔积液;右侧腰大肌脓肿形成可能;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾囊肿,2024/3/1 15:39,临时病程记录,患者有发热，无畏寒寒战等不适，查血示炎症指标高，考虑呼吸道感染可能性大，请示李德智主任医师，予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，续观患者病情变化。 +1669297,17,程**,男,神经内科,大脑动脉狭窄脑梗死;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤;肺术后;腹水;肝继发恶性肿瘤;高血压;甲状腺结节;脑继发恶性肿瘤;肾结石;血小板减少;中度贫血,2024/3/5 17:28,临时病程记录,患者今晚体温骤升，最高体温38.8℃，完善急血提示CRP、白介素6及降钙素原均高，血常规以中性粒细胞高为主，予加用头孢曲松经验性抗感染，动态复查血常规及炎症指标，必要时请呼吸内科会诊。 +1669297,17,程**,男,神经内科,大脑动脉狭窄脑梗死;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤;肺术后;腹水;肝继发恶性肿瘤;高血压;甲状腺结节;脑继发恶性肿瘤;肾结石;血小板减少;中度贫血,2024/3/5 8:17,临时病程记录,患者脑梗死入院，今日左侧肢体无力加重，复查头颅CT提示双侧大面积脑梗死，告知患者家属，患者肿瘤末期，高凝状态，颅内梗死考虑多发栓塞，但患者肿瘤本身治疗引起的血小板减少，不能耐受抗凝、抗血小板治疗，抗凝存在较高出血风险，现患者病情危重，但治��又存在种种矛盾，总体预后较差，患者家属考虑后要求回老家治疗，予签字自动出院。 +407281,80,赵**,男,神经内科,2型糖尿病伴多个并发症;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肌萎缩;甲状腺功能亢进症;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘脱出;体位性低血压;头晕;乙肝表面抗原阳性,2024/3/1 16:02,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 142/81mmHg 93次/分 +站立即刻 96/60mmHg 92次/分 +站立1分钟 119/68mmHg 90次/分 +站立3分钟 105/68mmHg 89次/分 +站立5min 108/69mmHg 90次/分 +神经源性直立性低血压结果阳性 " +407281,80,赵**,男,神经内科,2型糖尿病伴多个并发症;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肌萎缩;甲状腺功能亢进症;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎间盘脱出;体位性低血压;头晕;乙肝表面抗原阳性,2024/3/1 10:40,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 164/85mmHg 95次/分 +站立即刻 88/55mmHg 102次/分 +站立1分钟 143/67mmHg 102次/分 +站立3分钟 123/65mmHg 102次/分 +站立5min 123/68mmHg 102次/分 +神经源性直立性低血压结果阳性 " +1479581,8,王**,男,神经内科,房室传导阻滞;房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;颈动脉硬化;脑动脉硬化;前列腺增生;射频消融术后;心房颤动;胸腺肿瘤;意识丧失;意识丧失;晕厥;脂肪肝;左束支传导阻滞,2024/3/1 10:40,临时病程记录,卧位：血压124/67mmHg，脉搏70次/分；立位0分钟：血压144/69mmHg，脉搏76次/分；立位1分钟：血压111/64mmHg，脉搏72次/分；立位3分钟：血压131/67mmHg，脉搏75次/分；立位5分钟：血压139/68mmHg，脉搏73次/分 +1139147,13,金**,男,肾病科,ANCA相关性肾炎;ANCA相关性血管炎;肝囊肿;急性肾损伤;甲状腺结节;颈椎病;慢性肾病;帕金森病;帕金森病;肾结石;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/5 11:28,临时病程记录,"卧立位血压测定 +卧位：123/73mmHg；起立0分钟：103/62mmHg；起立1分钟：104/65mmHg；起立3分钟：109/66mmol/L。" +301330,29,王*,女,妇科,子宫肌瘤;子宫肌瘤,2024/2/29 19:47,临时病程记录, 患者于2024年2月29日行高强度聚焦超声热消融治疗，在实时超声监控下以子宫后壁为治疗区，治疗电压为7-7.5v，治疗时间为15min，治疗辐照时间193s，治疗总能量为39507J，患者因疼痛耐受差，遂终止治疗。治疗后治疗区灰度无明显变化，治疗过程中患者生命平稳，治疗后患者治疗区皮肤完整。治疗后患者安返病房，嘱患者预防感染，防护治疗区皮肤，观察腹部体征。 +844294,7,张**,男,神经外科,肺结节;高血压;高脂血症;颅内动脉瘤;头晕,2024/3/1 15:44,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：未见异常。左侧颈动脉造影示：左侧颈内动脉后交段有一大小约2.3*2.4mm突起，突起表面可见有一血管发出，动脉圆锥考虑，双侧椎动脉造影：未见异常。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫穿刺点。 +84988,7,王**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;乙肝;晕厥;肿瘤标记物升高;子宫切除术后状态,2024/3/3 10:46,临时病程记录,患者拒绝心电监护，告知风险，患者及家属表示知情。 +84988,7,王**,女,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺功能检查的异常结果;乙肝;晕厥;肿瘤标记物升高;子宫切除术后状态,2024/3/1 13:41,临时病程记录,"卧立位血压：阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)97/4285/5689/60118/66115/64脉搏(次/分)6978817069 + +阳性：SBP下降大于20mmHg +或DBP下降大于10mmHg" +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/2/29 16:51,临时病程记录,"患者老年女性，急性病程，因“突发意识不清半小时”入院，患者半小时突发意识不清，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无四肢抽搐，无胡言乱语，至我院急诊查(2024-02-29 13:33)(急性脑梗)颅脑CT平扫提示：右侧顶叶脑出血，中线结构左移，请结合临床复查。右侧额颞顶部硬膜下积血，建议复查。急诊行“颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,”，术后入我科。查体：昏迷状态，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧病理征可疑阳性，四肢肌张力增高。目前诊断：1.脑疝 右侧顶叶脑出血 右侧额颞顶硬膜下血肿 右顶叶血管畸形可能 2.肺部感染。 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；暂禁食，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 " +461245,7,方**,男,泌尿外科,二型糖尿病;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/4 13:08,临时病程记录,今局麻于门诊手术室行膀胱镜检查，术程顺利，见前列腺增生、膀胱多发小房、小梁，术后安返病房，具体详见报告单 +97921,10,陈**,男,消化内科,肺结节 右肺上叶结节：肿瘤性病变待排;腹痛;高脂血症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉;右肝血管瘤考虑;右眼翼状胬肉;脂肪肝;痔疮术后,2024/3/1 14:49,临时病程记录,患者胸部CT提示：两肺多发小结节，较2022-03-15CT前片，右肺上叶结节增大（SN2 IM65），肿瘤性病变待排，联系心胸外科周金山医师阅片后：建议患者3月内复查胸部CT，必要时完善PET-CT检查，心胸外科门诊密切随诊。 +954314,9,郑**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肝硬化;高血压;甲状腺结节;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脓毒血症;糖尿病;血吸虫病个人史;重症肺炎,2024/3/1 15:57,临时病程记录, 患者循环氧和相对平稳，入院来积极抗感染，患者无明显发热，炎症指标下降趋势，与患者及家属沟通病情，拟今日转病房进一步观察，患者及家属知情理解，愿意转病房进一步观察治疗。 +1702466,6,芦**,女,妇科,卵巢囊肿;女性盆腔粘连;盆腔子宫内膜异位症Ⅳ期（卵巢型，腹膜型）;轻度贫血;双侧卵巢子宫内膜异位囊肿;支原体感染;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/4 19:53,临时病程记录,"患者卵巢囊肿术后2天，今日下午出现发热,38.4℃，患者一般状态可，无咳嗽咳痰等不适，床边查看切口无红肿渗出，腹软，无胀气，自觉轻微腹痛，阴道分泌物未见明显流血流液。已完善呼吸道病原体及宫颈分泌物检查。(2024-03-03 17:19)血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.5%↑，C反应蛋白 16.6mg/L↑；(2024-03-03 17:56)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.066ng/ml。予口服补液，患者体温仍呈上升趋势，最高达39.2℃，无畏寒寒战。请示朱斌主任见二唤医师，患者术后发热，体温升高明显，术中多发粘连，创面较大，警惕围手术期感染。生殖系统感染多考虑需氧菌、厌氧菌混合感染，遂完善血培养，予哌拉西林他唑巴坦4.5g 每8小时1次经验性抗炎治疗，予补液支持对症治疗，必要时对乙酰氨基酚退热。关注患者症状及检验结果回报。 " +37909,9,吕**,女,重症医学科,高血压3级，很高危组;颅内出血(非创伤性);颅内动脉瘤;脑动脉狭窄;脑梗死个人史;脑血管意外;脑疝;哮喘;心肺复苏术后;中枢性呼吸衰竭;蛛网膜下出血,2024/3/3 3:21,临时病程记录,患者病情进行性加重，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今03:14患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +159294,102,马**,女,产科,产3次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;试管婴儿;头位顺产;乙肝小三阳;孕38+周;孕9次;子痫前期,2024/3/8 7:45,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩持续25秒，间隔3分钟，阴道检查宫口未开，先露-2.5，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +159294,102,马**,女,产科,产3次;产后出血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;试管婴儿;头位顺产;乙肝小三阳;孕38+周;孕9次;子痫前期,2024/3/5 11:39,临时病程记录,产妇于2024-03-02 10:39经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3350g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时9分，第三产程0时6分，总产程2时45分。产时失血300ml。产后诊断：产后出血，分娩时Ⅰ度��阴裂伤，妊娠期高血压，试管婴儿，乙肝小三阳，高龄经产妇，妊娠合并肥胖，孕9次，产3次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血多，色红，伴较多血块，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因产后出血较多予缩宫素促进子宫收缩治疗，现阴道出血较前稍有减少，密切关注产妇阴道出血情况；2.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；3.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；4.注意体温、阴道出血及宫缩情况；5.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；6.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；7.产妇分娩期间血压波动在110-153/60-107mmHg，现分娩后血压可，产后暂继续盐酸拉贝洛尔片100毫克口服每日二次降压治疗，产后继续监测血压情况， +1763908,4,陈**,女,神经内科,胆囊结石不伴有胆囊炎;骨质疏松;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑外伤后综合征;帕金森病;帕金森综合征;认知障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/1 15:55,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)109/65102/71107/73113/74109/82脉搏(次/分)8487898994 +6321160,6,胡*,男,心胸外科,胆红素升高;低白蛋白血症;高血压;轻度贫血;肾功能不全;睡眠呼吸暂停综合征;心包积液;胸闷;胸腔积液;脂肪肝;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/1 22:24,临时病程记录,"患者，男，57岁，因“胸闷1天余”入院，(2024-02-29 15:55)行胸腹主动脉CTA检查提示：主动脉弓及降主动脉支架植入术后改变，升主动脉夹层、L4水平腹主动脉夹层，对比2023-10-31片新发，请结合临床及病史。腹主动脉广泛壁间血肿形成，部分管腔造影剂突入壁间血肿内（累及腹腔干、右肾动脉起始部等），腹腔干狭窄，请结合临床。胸腹主动脉、两侧髂总、髂内动脉粥样硬化改变。排除禁忌症后于2024-03-01日在全麻下行“升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流,胸腔闭式引流”，术后转回我科进行加强监护治疗。目前诊断：1.主动脉夹层 2.心包积液 3.胸腔积液4.高血压 5.睡眠呼吸暂停综合征 6.脂肪肝 7.轻度贫血 8.肾功能不全 9.高尿酸血症 10.低白蛋白血症。 请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、引流管引流量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、降钙素原、凝血功能等，送检相关培养；③、患者病情危重，麻醉未醒状态，暂继续气管插管及有创辅助呼吸，待患者病情稳定后评估是否可拔除气管插管；暂禁食，抗生素升级为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，抑酸护胃预防应激性溃疡，补液抗休克，补充白蛋白，化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、暂不需请康复科及营养科会诊；⑦、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1765529,4,吉**,女,消化内科,鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;肝功能不全;肝血管瘤;急性胰腺炎;急性胰腺炎;上颌窦囊肿;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/3/7 15:46,临时病程记录,下午患者完善全腹部增强CT后感头晕不适，喉咙发紧，放射科护士予静脉注射地塞米松10mg后返回病房，查体示患者神志清，口角流涎、口角歪斜，四肢肌力三级，双侧巴氏征阴性，血压明显升高，最高达218/90mmHg，予耳鼻咽喉科会诊未见喉头水肿征象，完善急诊颅脑CT未见明显急症征象，拟予硝苯地平控制片降压，予特级护理，心电监护，血氧饱和度监测，吸氧，目前首先考虑患者碘对比剂过敏反应，予氯雷他定片口服抗过敏，甲钴胺营养神经，予预约头颅MRA+DWI排查颅脑病变，继观患者病情变化。 +6347028,3,王**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;胸闷,2024/3/1 19:54,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎固定。注意肢体缺血及血肿情况。 +6347028,3,王**,男,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;室性期前收缩;胸闷,2024/3/1 19:50,临时病程记录,���者老年男性，因“胸闷1天”入院。患者1天前出现胸闷，位于胸骨后，走路后加重，伴大汗淋漓，持续10分钟后缓解，至义乌驮医院就诊，查肌钙蛋白I 1722.23ng/l，心电图未见异常，考虑急性心肌梗死，建议患者行冠脉造影。患者拒绝，遂予双联抗血小板，他汀调脂稳定斑块。3小时前至我院就诊，查心电图：1.窦性心律2.正常范围心电图。快速肌钙蛋白I升高。考虑急性心肌梗死，继续抗血小板，他汀调脂稳定斑块。行急诊冠脉造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，左室后支重度狭窄，与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后暂不考虑今日行介入治疗，要求外科会诊后决定下一步治疗方案。术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2.监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、予以抗血小板、他汀调脂、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +183408,182,王**,男,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;胆道的疾病;胆道感染;多脏器功能衰竭;恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;腹腔积液;肝恶性肿瘤个人史;肝功能不全;感染性休克;高乳酸血症;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;失血性休克;输尿管结石伴有积水和感染;消化道出血;胸闷;血小板减少;右肾结石,2024/3/12 12:30,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今23:14患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +6347059,3,陈**,男,普外科,创伤性肝破裂;创伤性脾破裂全脾切除术后;创伤性蛛网膜下腔出血;多发伤;肺挫伤;肋骨骨折;脑挫伤;十二指肠损伤;双下肢肌间静脉血栓形成;外伤;腰骶横突骨折;右侧额骨骨折;右侧额颞顶创伤性硬膜下血肿;右侧肾上腺损伤;左足第5跖骨基底骨折,2024/3/1 7:34,临时病程记录,患者数小时前发生车祸伤至意识不清，遂于我院急诊抢救；(2024-02-29 23:30)行全腹部CT增强检查提示：肝脏及脾脏挫裂伤，右肾上腺损伤，其中右侧肾上腺及脾脏并活动性出血考虑。(2024-02-29 23:20)行肋骨CT平扫检查提示：右侧第3-12多发肋骨骨折，上胸椎周围软组织肿胀。(2024-02-29 23:13)行颅脑CT平扫(外伤)/颈椎CT平扫检查提示：1、左侧额顶叶脑挫伤考虑，蛛网膜下腔出血，右侧额颞顶硬膜下血肿（慢性考虑），请结合临床复查。 右侧额骨骨折考虑，右侧额部头皮软组织灶；现患者情况危重，意识不清，急诊拟“外伤”留抢，行“全脾切除术，肝破裂修补术，右侧肾上腺破裂修补术”，手术顺利，转入ICU治疗。目前诊断：1.脾破裂 2.肝破裂 3.右侧肾上腺损伤 4.十二指肠挫伤 5.脑挫伤；蛛网膜下腔出血 6.肋骨骨折 7.L1-2椎体右侧横突骨折 8.左足第5跖骨基底部骨折 9.肺挫伤。入icu查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁，腹部引流管3根通畅在位，引出血性液体，皮下引流管1根通畅在位，左下肢石膏固定，双下肢足背动脉不可及。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，生长抑素止血，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转普外科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟物理预防；⑥、患者病情危重，暂未联系上家属，待联系上家属后及时沟通病情，详见ICU谈话单。 +1320052,28,施**,女,产科,产1次;单胎活产;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并左卵巢囊肿;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/7 14:57,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开4cm，质软，先露V=1cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1320052,28,施**,女,产科,产1次;单胎活产;轻度贫血;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并左卵巢囊肿;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/4 9:59,临时病程记录,"产妇于2024-03-01 20:33阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3470g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时40分，第二产程0时33分，第三产程0时7分，总产程6时20分。产时失血300ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，妊娠合并左卵巢囊肿，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并肥胖，孕1次，产1次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压106/68mmHg，脉搏86次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1669429,20,周*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/4 10:45,临时病程记录,产妇于2024-03-01 22:01阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3120g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘粗糙2*3cm。产程经过顺利，第一产程7时50分，第二产程0时31分，第三产程0时0分，总产程8时21分。产时失血200ml。产后诊断：羊水偏少，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产，头位顺产，分娩时I度会阴裂伤。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +255124,22,吴**,男,消化内科,胆囊管结石;胆囊炎;恶心和呕吐;肝功能不全;高血糖;高脂血症;急性胆管炎;十二指肠肿物;脂肪肝,2024/3/2 23:11,临时病程记录,患者诉中上腹部不适，伴腹胀，床边查看患者，沟通病情后，予以临时注射用奥美拉唑钠抑酸护胃治疗，关注患者腹部不适变化情况。 +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/6 8:42,临时病程记录,患者，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定，充分评估后8:38予脱机，改高流量吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6347015,3,齐**,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;蝶骨骨折;额骨骨折;肺部感染;肝功能不全;脑挫伤;软组织挫伤;头皮血肿;外伤,2024/3/1 15:01,临时病程记录,患者中年男性，急性病程，因“摔伤致意识不清2天余”入院，患者2天余前自约1.5米高处摔下，伤及头部，伤后意识不清，有胡言乱语，恶心呕吐数次，外院查头颅CT：右额颞部硬膜下血肿，两额叶及右颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。至我院完善检查后患者意识水平进一步下降，复查颅脑CT：两侧额颞叶脑挫裂伤；两侧额顶颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，为手术治疗以“颅脑损伤”收入院。排除禁忌后急诊全麻下行“脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术，脑内血肿清除术”，术后转入我科。入科查体：麻醉未醒状态，双侧瞳孔不等大，右侧直径2mm，对光固定，左侧直径1.5mm，对光固定，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，肌张力正常，双侧病理征未引出，余查体无法配合。目前诊断：1.两侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额顶颞部硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 2.额骨、右侧眼眶壁、右侧筛窦壁、右侧颧骨、右侧蝶骨大翼骨折 3.软组织挫伤 头皮血肿 4.肺部感染。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志及瞳孔变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、头颅CT、凝血功能等；3、继续气管插管呼吸机辅助通气；暂禁食，患者予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1克 静脉滴注 12小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，化痰、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +519465,163,楼**,女,血液内科,低钾血症;多发性骨髓瘤;多发性骨髓瘤;恶性肿瘤的维持性化疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺炎;流行性感冒;颅内恶性肿瘤;腰椎压缩性骨折;乙肝表面抗原阳性;肿瘤性病理性骨折;自体造血干细胞移植状态;癫痫样发作,2024/3/13 23:32,临时病程记录,患者今日中午（约13点)出现神志改变，患者诉地滑，扶床栏后缓慢坐于地下，不能自行站起，查体反应迟钝，对答部分不切题，瞳孔对光反射灵敏，全身无明显外伤，生命体征平稳，电话联系家属至医院陪护。约15点30患者出现呕吐2次，家属诉喷射性，完善急诊头颅CT未见异常，眼科会诊未见视盘水肿，暂不考虑颅高压，神经内科会诊后考虑多发性骨髓瘤颅内浸润引起神志改变，予安宫牛黄丸口服醒脑开窍对症治疗，密切关注生命体征神志变化，嘱家属24小时陪护，避免跌倒。 +22085,99,刘**,女,感染科,甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;胃窦黄色瘤;腰椎间盘突出;抑郁状态;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/4 23:10,临时病程记录,患者今日下午行肝脏活检穿刺术，术后予特级护理、心电监护、血氧饱和度监测24小时，患者拒绝使用，告知拒绝特级护理、心电监护、血氧饱和度监测可能会导致病情变化无法及时监测，延误疾病诊治，患者仍予拒绝。 +6346683,2,杨**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/3/4 17:42,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示14mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗6小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +434324,13,周**,女,神经内科,便潜血;大脑后动脉狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;后循环缺血;脊髓型颈椎病;颈椎间盘突出;颈椎椎管狭窄;脑动脉硬化;头晕;中度贫血,2024/3/4 15:55,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'血压(mmHg)146/78147/82153/86158/82脉搏(次/分)801009897 +299762,31,骆**,女,产科,产1次;妊娠合并肥胖;妊娠合并子宫瘢痕;先兆早产;孕2次;孕34+周;孕34+周,2024/3/2 11:04,临时病程记录,患者诉静滴硫酸镁后出现胸闷，伴胎心加速至180bpm左右，予停用硫酸镁后症状消失，胎心正常，复查NST有反应型，无宫缩，患者现无胸闷气急腹痛下腹紧缩感不适，沟通后停用硫酸镁，关注宫缩情况及不适主诉。 +1705260,9,严**,女,神经内科,胆囊切除术后状态;动脉斑块形成;焦虑抑郁状态;脑缺血灶;帕金森病;睡眠障碍,2024/3/5 11:26,临时病程记录,"卧立位血压测定 +卧位：136/78mmHg；起立0分钟：104/70mmHg；起立1分钟：121/76mmHg；起立3分钟：143/77mmol/L。" +1697436,3,赵**,女,儿科,急性共济失调？;急性小脑炎,2024/3/4 18:20,临时病程记录,72小时PPD：无破溃，局部发红，有硬结，直径0.8cm，结果：+。 +86357,11,虞**,女,心胸外科,肺结节;乳腺术后;右肺恶性肿瘤,2024/3/2 8:06,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺两枚结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后分别释放乳腺定位针2枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1645871,23,徐**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内窘迫？;胎盘早剥;孕1次;孕40+周,2024/3/2 10:17,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝后，消退50-60％，先露棘上2.5，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +1748466,6,朱*,女,产科,产0次;���17+周;孕17+周;孕1次;中期人工流产,2024/3/4 9:39,临时病程记录,产妇昨日行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2023-3-3 16:20经阴道分娩一死婴，性别不详，体重200g，外观无殊，胎儿娩出后予缩宫素20IU肌注促进子宫收缩止血。因脐带断裂，产后辅助钳夹，胎盘完整，胎膜缺损1/3，产后予益母草胶囊冲服3次/日促进子宫复旧，缩宫素10单位肌注BID，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况，另经阴道操作存在感染风险，术后予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染至术后24小时。 +6331234,4,徐*,女,产科,产2次;单胎活产;肺部感染;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕臂1圈;脐带绕颈1圈;妊娠合并高血压;妊娠期糖尿病;上呼吸道感染;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内生长受限;胎膜早破;胎盘粘连;小于胎龄儿;羊水污染Ⅲ度;孕35+周;孕36周;孕3次;早产;早产儿,2024/3/3 4:12,临时病程记录, 患者破水后可见羊水污染I度，自觉胎动减少，复查胎心监护示：基线变异差约5次/分，未见明显加速，考虑胎儿宫内窘迫，建议急诊剖宫产终止妊娠，孕妇及家属同意，完善术前准备。 +399413,93,刘**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;肺癌;肺结节;肺鳞状细胞癌术后;肝血管瘤;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;甲状腺功能减退症;甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑缺血改变;前列腺钙化灶;前列腺增生;桥本氏甲状腺炎;十二指肠降部憩室;食管下端炎;双肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;胃食管反流;下肢深静脉血栓形成;右侧腹股沟疝;左侧腹股沟疝术后;左侧腮腺囊性灶,2024/3/11 12:40,临时病程记录,患者携带外院资料来院，2024-05-22金华广福医院PET-CT检查提示：1、左肺癌术后；左残肺及右肺多发病灶，葡萄糖代谢未见增高，考虑慢性炎症。右肺中叶钙化灶。纵隔及双肺门淋巴结葡萄糖代谢增高，考虑炎症。左侧胸腔少量积液。2、双侧上颌窦炎症。3、双肾囊肿。十二指肠降部憩室。前列腺增生伴钙化。4、右侧肩周炎。L2-5椎间盘膨出。L4/5椎间盘真空变性。脊柱退行性改变。 +104969,27,丁**,男,消化内科,白细胞减少;肺结节;肝囊肿;高血压;慢性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;胃癌;胃癌术后;胃黏膜病变;心脏瓣膜病;肿瘤标记物升高,2024/3/1 14:24,临时病程记录,患者既往前列腺增生，近期诉尿频，予复查泌尿系B超。 +225669,7,吴**,男,神经内科,广泛性焦虑障碍;慢性支气管炎;前庭周围性眩晕;睡眠障碍;头晕和眩晕;腰椎间盘突出;支气管扩张合并感染;肿瘤标记物升高;周围神经病;椎动脉狭窄,2024/3/5 10:34,临时病程记录,患者完善卧立位血压提示阴性，具体数值如下：卧位血压：104/52mmHg；卧位心率：61次/分；立位1min血压：108/57mmHg，心率：67次/分；立位3min血压：106/53mmHg，心率：68次/分；立位5min血压：109/56mmHg；心率：67次/分； +1763783,4,孟**,男,肿瘤科,肺继发恶性肿瘤考虑;姑息性化疗;生殖细胞瘤（ 胸腺来源胚胎性癌）;胸腺恶性肿瘤;左侧颈静脉血栓形成,2024/3/11 15:47,临时病程记录,患者胸腺穿刺活检我院病理会诊：（H24033）免疫组化结果：SALL4（+），HCG（部分+），ERG（-），INI-1（无缺失），Brg-1（无缺失），NUT（-）。根据免疫组化结果，首先考虑生殖细胞肿瘤（胚胎性癌）。 +128300,11,金**,男,神经内科,鼻窦炎;胆囊息肉;低钾血症;短暂性脑缺血发作;肺气肿;轻度认知障碍;认知障碍;乙肝表面抗原阳性,2024/3/5 16:38,临时病程记录,今日完善卧立位血压检查，嘱患者平卧10min后，测卧位血压：126/78mmHg，心率：67次；立位0min血压：126/77mmHg，心率：74次；立位1min血压：123/76mmHg，心率：75次；立位3min血压：125/75mmHg，心率：77次；排除体位性低血压。 +1762224,6,朱**,男,肿瘤科,胆囊结石伴胆囊炎;腹部占位：恶性肿瘤伴腹腔多发转移考虑;腹痛;高钙血症;高血压;肾功能不全;双肾囊肿;双眼年龄相关性白内障;小肠间质瘤术后;支气管扩张(症),2024/3/8 15:11,临时病程记录,患者现已行CT引导下腹腔肿物穿刺活检术，过程顺利，现患者要求出院，请示上级医师后予开具出院，嘱其密切关注有无腹痛腹胀等不适。 +39821,21,骆**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺动脉高压;肺性脑病;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;诺卡菌病;贫血;肾囊肿;室性期前收缩;胸闷;血肿瘤标志物升高;液气胸;支气管扩张(症),2024/3/11 11:19,临时病程记录,患者高龄，多脏器功能不全，���后差，病情反复告知患者家属（儿子女儿），患者及家属知晓病情，拒绝气管插管等有创抢救，现患者意识模糊，生命体征不平稳，考虑肺性脑病可能，患者家属商量后要求自动出院，告知其转运途中及出院后患者随时有呼吸心脏骤停风险，患者家属知晓，自愿承担一切后果，仍表示自动出院，汇报上级医师后，予安排自动出院。 +1761746,4,吴**,男,肾病科,IgG4相关疾病;甲状腺结节;肾炎;肾炎,2024/3/4 16:14,临时病程记录,患者血清IgG升高，建议继续住院完善腹部增强CT、浅表淋巴结彩超等检查，同时建议肾穿活检明确诊断，患者拒绝，要求出院，告知存在延误诊疗风险，患者知情理解，要求门诊筛查，今出院。 +515765,24,龚**,男,心血管内科,2型糖尿病;白内障;肺结节;干眼症;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;神经鞘瘤;腰椎间盘脱出;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/6 19:36,临时病程记录,患者冠脉造影术后6小时，拒绝使用心电监护等，告知其风险，患者表示理解，仍坚持停用 +769668,40,刘**,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并贫血;胎盘早剥;头位顺产;孕36+周;孕37周;孕3次;足月小样低体重儿,2024/3/7 12:43,临时病程记录,"孕妇今孕37周，临产，目前宫缩20秒/4分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口3cm,先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +769668,40,刘**,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并贫血;胎盘早剥;头位顺产;孕36+周;孕37周;孕3次;足月小样低体重儿,2024/3/4 9:01,临时病程记录,产妇于2024-03-02 04:14阴道分娩一婴，会阴未破，体重2460g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水血性，量约100ml。胎盘自娩完整，胎盘边缘胎膜处有10*3cm陈旧性血块压迹。产程经过顺利，第一产程04时50分，第二产程0时24分，第三产程0时1分，总产程05时15分。产时失血200ml。产后诊断：胎盘早剥，足月小样低体重儿，妊娠合并贫血，孕3次，产2次，孕37周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压113/69mmHg，脉搏84次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型心肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/5 16:02,临时病程记录,患者拒绝完善24小时动态心电图，告知可能遗漏心律失常相关疾病，后续可能会再次出现室颤等恶性心律失常风险，患者表示知情，仍拒绝。 +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型心肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/3 5:20,临时病程记录,患者急性心肌梗死入院，行急诊冠脉造影术，术中患者及家属获悉病情后拒绝冠脉搭桥及冠脉支架植入术，要求行血管开通加简单球囊扩张。遂予右冠开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。现患者再发胸背痛，心电图示下壁异常Q波，ST段略呈弓背向上型抬高，伴T波改变，符合急性下壁心肌梗死样改变，请结合临床。请心血管内科会诊，建议：现患者本人仍拒绝行冠脉支架植入，建议复查心超，若血压可耐受，可予单硝酸异山梨酯注射液静脉泵注改善症状。但患者强烈拒绝行冠脉造影及冠脉支架植入，要求行药物治疗，与患者及家属沟通后，交待可能出现心跳呼吸骤停，危及生命等情况，表示知晓并理解，但患者目前拒绝签字，沟通再三，仍拒绝签字。 +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型心肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/2 8:07,临时病程记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，烦躁不安，吐管，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后予拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1766028,6,张**,男,心血管内科,不完全性右束支传导阻滞;低钾血症;急性ST段抬高型��肌梗死;心律失常;胸痛,2024/3/1 18:50,临时病程记录,患者中年男性，急性病程，因“神志不清20分钟余”入院，患者20分钟前突发神志不清，发作前有头晕、四肢无力症状，伴胸痛，以胸骨后为主，无四肢抽搐，无口吐白沫，无胸闷气促，无发热头痛等不适，抢救室行心电图检查提示急性心肌梗死，急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形”，术中见右冠急性完全闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥及冠脉支架植入术，要求今日行血管开通加简单球囊扩张。今日行右冠开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术中患者出现室性心动过速、心室颤动，予电除颤、气管插管。术后入我科。查体：昏迷状态，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体不配合。目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，气管插管，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，暂禁食，留置胃管，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、依诺肝素0.4毫升 皮下注射 每12小时一次（3天），替罗非班停用后开始用，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +412041,35,金**,男,心血管内科,带状疱疹性神经痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;胃恶性肿瘤(术后);胃恶性肿瘤个人史,2024/3/1 19:59,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，本次因“胸痛15余小时”入院。患者15小时余前无明显诱因下出现胸痛，位于左侧胸部，持续半小时左右好转，现仍感隐痛。至我院急诊查高敏肌钙蛋白T: 1.13ng/ml，拟“胸痛”留抢。完善术前检查，排除手术禁忌，急诊行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支中度狭窄，钝缘支重度狭窄，右冠闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，要求今日行冠脉介入治疗。今日行右冠开通加血管内超声检查加中-远段2枚药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。。术后转入我科。入科查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 4、陈旧性脑梗死 5、颈动脉狭窄 6、胃恶性肿瘤 6、带状疱疹性神经痛。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、胸痛胸闷等症状变化；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +778394,37,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40周,2024/3/7 13:53,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2.5cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +778394,37,陈*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40���,2024/3/4 9:47,临时病程记录,产妇于2024-03-02 04:46经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3100g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水Ⅲ度，量约150ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程3时40分，第二产程0时6分，第三产程0时14分，总产程4时0分。产时失血150ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕2次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +6347209,3,范**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;电解质紊乱;乏力;肺气肿合并肺大泡;肺栓塞;肺性脑病;肝功能不全;颈内静脉血栓形成;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;肾结石;心功能不全;胸腔积液;重症肺炎,2024/3/5 14:15,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 18%，腹内侧 30%，背内侧 29%，背外侧 23%。 +29203,120,蔡**,男,消化内科,2型糖尿病;胆总管狭窄;电解质紊乱;腹痛;高血压;慢性胰腺炎急性发作;血肿瘤标志物升高;胰管结石;脂肪肝,2024/3/2 10:38,临时病程记录,患者诉上腹部疼痛明显，难以忍受，查体：上腹部腹肌稍紧张，上腹部压痛，肠鸣音减弱。处理意见：与患者沟通病情，强烈要求止痛药物治疗，告知可能影响肝肾功能等情况，患者表示知情理解，仍要求止痛药物治疗，予以吲哚美辛栓止痛治疗，关注患者腹痛变化情况。 +748214,35,张**,女,产科,产1次;宫颈HPV感染;经急症剖宫产术的分娩;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;先兆早产;孕2次;孕35周;早产;早产儿,2024/3/15 12:02,临时病程记录,产妇目前无明显阴道流血，宫底质硬，收缩佳，予卡贝一支静推后常规外阴消毒取出宫腔纱条一条（3条纱条拼接），查看纱条完整，予产妇及家属过目后丢弃。继续关注产妇宫缩及阴道流血情况。 +1757675,5,缪**,男,心胸外科,肺癌;肺癌(手术后);肺部感染;高血压;脑出血个人史;气胸;糖尿病,2024/3/4 9:24,临时病程记录,患者目前皮下气肿较重，予以拔除原引流管，在原引流管处行粗管胸腔闭式引流，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，划开皮肤约1cm，逐层游离皮下组织至胸腔，穿刺针穿刺逐层进入胸腔，深度约12cm，拔除穿刺针，连接引流瓶，引流瓶内可见气泡，固定引流管，操作顺利，无明显不适 +6347305,2,王**,男,儿科,IVIG无应答型川崎病;呼吸道感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;轻度贫血,2024/3/5 21:15,临时病程记录,患儿诊断川崎病，反复高热，退热药效果欠佳，无法输注丙球，请示李中跃主任医师后嘱予甲强龙20mg静滴辅助退热，待体温好转后，继续丙球输注，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1763898,5,郑**,男,普外科,急性胆囊炎;腰椎间盘突出伴神经根病,2024/3/13 21:39,临时病程记录,"患者下午开始体温进行性升高,急查血: 白细胞计数: 11.9×10^9/L ↑,中性粒细胞百分比: 76.3% ↑,淋巴细胞百分比: 12.5% ↓,中性粒细胞绝对值: 9.1×10^9/L ↑,单核细胞绝对值: 1.1×10^9/L ↑,C反应蛋白: 49.3mg/L ↑; 降钙素原定量检测: 0.081ng/ml;请感染科会诊并遵会诊意见予头孢呋辛1.5g q8h经验性抗炎治疗，监测体温及血象。" +639170,26,黄**,女,产科,轻度贫血;晚期产后出血;晚期产后出血,2024/3/4 11:48,临时病程记录,孕妇自觉阴道流血仍偏多，予麦角新碱0.2mg肌注促进子宫收缩，床边按压宫底，可见一阵阴道流血，见一4*3cm胎盘样组织排出，质中，再次按压宫底阴道流血明显减少，予继续关注阴道流血情况。 +6339036,6,郑**,男,消化内科,便血;胆囊结石;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔积液;肝性脑病;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;高血糖;脾功能亢进;胃溃疡;下肢动脉斑块形成;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;重度贫血,2024/3/4 7:27,临时病程记录,患者老年男性，急性起病，因“便血5小时”入院。患者便中带血5小时，至急诊后呕血800ml，查Hb 55g/L，高钾，高糖，留抢降门脉压力、输血、降糖对症，收入ICU行内镜下处理，见食管静脉曲张破裂出血内镜下组织胶+硬化剂注射，胃大量食糜残留 胃窦溃疡（A2）。既往酒精性肝��化基础，反复消化道出血，曾行TIPS及内镜下食管静脉曲张组织胶+硬化剂注射。入科查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，全腹无压痛，无反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂考虑 2.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹腔积液 低蛋白血症 3.TIPS术后 4.胆囊结石 胆总管下段小结石考虑 5.重度贫血 6.左髋术后 7.糖尿病。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，鼻导管3L/min吸氧，禁食，暂予注射用拉氧头孢钠 1g 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，乌司他丁抗炎、奥曲肽止血，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1295339,140,肖**,女,肿瘤科,癌性疼痛;肺部感染;肺结节;腹膜继发恶性肿瘤;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤;尿路感染;盆腔继发恶性肿瘤;肾功能不全;输尿管梗阻;输尿管继发恶性肿瘤;网膜继发恶性肿瘤;系膜继发恶性肿瘤;右半结肠癌术后复发 rT4bN1cM1 Ⅳ期;左侧肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/10 21:51,临时病程记录,患者诉疼痛控制不佳，予调整止痛方案为(危)盐酸羟考酮缓释片 10毫克 口服 12小时一次，关注患者疼痛控制情况。 +1295339,140,肖**,女,肿瘤科,癌性疼痛;肺部感染;肺结节;腹膜继发恶性肿瘤;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤;尿路感染;盆腔继发恶性肿瘤;肾功能不全;输尿管梗阻;输尿管继发恶性肿瘤;网膜继发恶性肿瘤;系膜继发恶性肿瘤;右半结肠癌术后复发 rT4bN1cM1 Ⅳ期;左侧肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/6 8:29,临时病程记录,患者肾造瘘管，长期反复感染，尿液分析：(2024-03-04 16:12)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 135.1/μL↑，白细胞 >10000/μL↑，上皮细胞 47.8/μL↑；患者诉腰痛，今起予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h经验性抗感染，已完善尿培养，关注药敏结果。 +1295339,140,肖**,女,肿瘤科,癌性疼痛;肺部感染;肺结节;腹膜继发恶性肿瘤;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤;尿路感染;盆腔继发恶性肿瘤;肾功能不全;输尿管梗阻;输尿管继发恶性肿瘤;网膜继发恶性肿瘤;系膜继发恶性肿瘤;右半结肠癌术后复发 rT4bN1cM1 Ⅳ期;左侧肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/6 7:45,临时病程记录,"患者今6点28分出现下腹持续隐痛，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液5mg 皮下注射后约30分钟后缓解,NRS评分降至2分,继续对症处理,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1620453,50,陈**,男,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;肺部感染;肝继发恶性肿瘤;姑息性化疗;结肠黑变病;结直肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎;毛囊炎;胃角溃疡;抑郁发作;直肠癌;直肠恶性肿瘤术后复发 rT3N2bM1,2024/3/18 18:25,临时病程记录,患者肺部感染，咳嗽咳痰，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，关注患者体温，动态复查炎症指标。 +986018,36,叶**,男,呼吸与危重症医学科,白内障;带状疱疹;放射性肺炎;肺部感染;肺动脉高压;肺曲霉菌病;肺栓塞;肺腺癌;干眼症;甲状腺结节;间质性肺炎;脓毒血症;肾功能不全;肾囊肿;视网膜变性;下肢动脉粥样硬化;新型冠状病毒感染;心房颤动;心功能不全;血小板减少症;粘质沙雷菌性肺炎;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高,2024/3/14 12:38,临时病程记录,患者查新型冠状病毒核酸检测(痰)：新型冠状病毒ORF1ab基因CT值 19.61，新型冠状病毒N基因CT值 19.48，新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性。考虑患者基础疾病多，有进展重症风险，与患者家属沟通后，予奈玛特韦片/利托那韦片组合包装 3片 口服 12小时一次抗病毒治疗，监测患者体温、氧合、炎症指标变化。 +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿��;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/25 16:39,临时病程记录,患者14:27出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液 9mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理。 +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/25 16:36,临时病程记录,"患者03-22 18:50出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液 9mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化，必要时调整止痛药物剂量。" +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/24 6:21,临时病程记录,患者于5时32分呼吸、心跳停止，瞳孔散大、固定，颈动脉搏动消失，听诊心音消失，床边心电图示一直线，宣布临床死亡，家属拒绝进一步抢救及尸检，死亡时间为2024年3月24日05时32分。 +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/23 19:08,临时病程记录,患者16：10左右出现有胸闷，查血气(2024-03-23 16:39)血气分析(急)+乳酸+血糖：血液酸碱度 7.259↓，总二氧化碳 9.5mmol/L↓，全血乳酸 1.4mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 187mmHg↓，临时予碳酸氢钠注射液125ml静滴，加强补液，患者家属拒绝有创抢救，拒绝至ICU，密观。 +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/23 6:36,临时病程记录,患者06:42出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液 9mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分， 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/20 8:15,临时病程记录,"患者3-19 13:05出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液8mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 " +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白���症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/18 7:49,临时病程记录,"患者3-17 23:47出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液7mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 " +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/17 14:20,临时病程记录,"患者3-17 2:59出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液4mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 " +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/17 14:17,临时病程记录,"患者今19:24点出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液5mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 " +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/17 14:15,临时病程记录,"患者今15:12点出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液4mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分,继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 " +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/19 8:56,临时病程记录,患者APTT明显延长，PCT明显升高，遵感染科会诊意见停用头孢哌酮舒巴坦，改美罗培南1g q12h静滴抗感染治疗，并予输注血浆、人凝血酶原复合物，加用维生素K1肌注，密切监测肝功能、凝血功能、血常规、CRP、PCT等变化。 +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/18 7:42,临时病程记录,"患者今21：43出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液5mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分,继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1616194,14,谢**,男,肿瘤���,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/17 14:00,临时病程记录,"患者今19：20出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液8mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/15 11:05,临时病程记录,"患者今19：40出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液8mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分,继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/15 8:22,临时病程记录,"患者今19：08出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液8mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/13 9:25,临时病程记录,患者肝癌晚期，合并腹腔积液，近期腹部胀痛明显，查体有压痛，化验示炎性指标偏高，考虑腹腔感染，经验性予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，动态监测炎性指标及腹部生命体征变化。 +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/12 7:35,临时病程记录,"患者今21：05出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液8mg 皮下注射后约30分钟后缓解,NRS评分降至3分,继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/10 19:49,临时病程记录,"患者今20:00出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液5mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至1分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/9 21:15,临时病程记录,患者今21点出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液5mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +834221,35,周**,男,泌尿外科,2型糖尿病;膀胱癌;膀胱恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤个人史;肾功能不全,2024/3/8 22:04,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行经皮双侧支架置换术：患者右侧下腹部输尿管回肠皮肤造口状态，祛除造口盘，双侧支架在位，尿液浑浊，伴肠道分泌物，术前常规消毒铺巾，取泥鳅导丝置入其中1枚支架管，导丝到位后撤出支架管，沿导丝置入新的库克单-J管顺利，内置约23cm，撤出导丝可见浑浊尿液流出，考虑支架在位；同理行另1枚支架置换，置换顺利，予以新造口盘使用；术后安返病房。 +853684,7,张**,女,消化内科,胆囊结石;反流性食管炎;肺结节;腹痛;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳腺术后;肾囊肿;小肠梗阻;直肠息肉,2024/2/28 11:26,临时病程记录,患者乳腺结节术后，(2020-09-29 14:22)行双侧乳房彩超检查/双侧腋下淋巴结彩超检查检查提示：双乳增生症；右乳结节 BI-RADS 4a类；左乳3点低-无回声区，考虑炎症。自觉乳腺不适，予复查乳腺超声评估结节情况。 +1242444,56,朱**,男,血液内科,白细胞减少;胆囊切除术后状态;恶性肿瘤的维持性化疗;非霍奇金淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤(B细胞型);肺部感染;肝术后;感染性发热;高血压;甲状腺结节;粒细胞缺乏;慢性阻塞性肺病;贫血;前列腺增生;肾囊肿;乙肝表面抗原携带者;支气管哮喘,2024/3/1 14:18,临时病程记录,患者老年男性，基础疾病淋巴瘤，目前予来那度胺及奥布替尼维持治疗中，本次住院期间有发热，体温最高39.5℃，有咳嗽，肺部CT初步阅片有肺部感染，予积极完善病原学检查，请示上级医生后，经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染，密切关注患者体温变化，随时调整治疗方案。 +6315303,22,张**,女,血液内科,出血;出血斑点;带状疱疹;肺部感染;肺结节;感染性发热;化疗后骨髓抑制;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;粒细胞缺乏;贫血;血小板减少,2024/3/4 14:01,临时病程记录,患者血小板持续重度低下，建议可考虑特比澳升血小板，充分告知患者及患者哥哥（电话沟通）病情，告知药物使用可能促进血小板恢复时间，但并不能降低自发性出血风险，且自费使用，患者及家属考虑后表示拒绝特比奥，继续予预约输血小板支持治疗。 +60143,84,丁**,女,普外科,CA199升高;CA199升高;胆囊息肉;肝内胆管癌;结扎术后;左肺结节,2024/3/12 14:07,临时病程记录,(2024-03-06 15:20)行穿刺组织病理学检查检查提示：（1.肝内结节）腺癌，考虑胆管细胞癌。 +438210,7,柯**,男,心血管内科,高血糖;高血压3级，很高危组;急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/2/28 18:12,临时病程记录,"患者，男性，44岁，本次因“胸痛8小时”入院。患者8小时前（8点半左右）无明显诱因下出现左侧锁骨下酸胀痛，范围约一手掌大小，程度一般，伴有头晕、头痛，无心悸、呼吸困难，无颈咽部紧缩感，无胸背部撕裂样疼痛，无视物旋转，无单侧肢体乏力，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；因胸痛持续不缓解，遂就诊我院急诊，测血压198/135mmHg，血糖POCT24.3mmol/L，查心电图（16:03）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-02-28，16:38心血管内科行“经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA],经皮冠状动脉血栓抽吸术,冠脉造影,”，造影示：前降支中重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠闭塞，与患者家属沟通，告知病情危重，随时可危及患者生命，患者及家属拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。行右冠开通+PTCA+血栓抽吸，因患者血栓负荷重，与家属沟通后，择日行冠脉介入治疗。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、高血糖。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（3天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体" +1765069,4,沈**,男,心胸外科,二尖瓣关闭不全;二尖瓣腱索断裂;三尖瓣关闭不全;心功能不全;乙肝,2024/3/9 8:01,临时病程记录,患者二尖瓣机械瓣置换术后，昨日白天血常规提示血色素下降明显，予大量输血、输血浆后血色素改善不明显，夜间心胸外科周金山主任予床边穿刺行胸腔闭式引流术，术后持续血性液体流出，同时行血常规提示血色素下降，考虑胸腔活动性出血可能，与患者家属沟通后，心胸外科急诊全麻下行“胸腔镜下胸腔止血术”，术中予充分止血，术后带气管插管转回我科。入科后继续重症监护，气管插管呼吸机辅助通气，药物上继续特治星针4.5g q8h经验性抗感染、输血、补液、抑酸护胃维持电解质平衡等治疗。严格控制血压，关注引流量，监测血常规、凝血功能等，与专科医师沟通后续抗凝治疗方案。 +155110,83,宗**,男,泌尿外科,膀胱癌;膀胱恶性肿瘤;膀胱根治术后;更换输尿管支架;输尿管支架置入术后,2024/3/5 14:02,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行经皮双侧支架置换术：患者下腹部输尿管皮肤造口状态，祛除造口盘，双侧支架在位，尿液浑浊，伴肠道分泌物，术前常规消毒铺巾，取泥鳅导丝置入其中1枚支架管，导丝到位后撤出支架管，沿导丝置入新的库克单-J管顺利，内置约25cm，撤出导丝可见浑浊尿液流出，考虑支架在位；同理行另1枚支架置换，置换顺利，予以新造口盘使用；术后安返病房。 +954788,7,杨**,女,妇科,腹壁子宫内膜异位;腹壁子宫内膜异位,2024/2/29 19:01,临时病程记录, 患者于2024年2月29日行高强度聚焦超声热消融治疗，在实时超声监控下以腹壁病灶为治疗区，治疗电压为5v，治疗时间为60min，治疗辐照时间397s，治疗总能量为56504.88J，治疗后治疗区灰度稍增强，治疗过程中患者生命平稳，治疗后患者治疗区皮肤完整。治疗后患者安返病房，嘱患者预防感染，防护治疗区皮肤，观察腹部体征。 +1578189,5,李**,女,康复医学科,低蛋白血症;顶枕叶脑出血;动静脉畸形;肺部感染;昏迷;脑疝;贫血;新型冠状病毒感染;硬膜下血肿;癫痫样发作,2024/3/15 11:06,临时病程记录, 患者今日09:05于全麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，全麻接呼吸机，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、左侧椎动脉造影，见右侧顶叶团片状畸形血管团，大小约4.5×4×2cm，右侧大脑前动脉A1段发出一异常分支，以及右侧大脑后动脉供血，向深部引流（直窦方向），无明显动脉瘤样危险结构。余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。复苏顺利，平车安返病房。嘱术后卧床24h，左下肢制动。 +1622472,14,陈**,男,神经外科,鼻咽癌放疗后;鼻咽癌化疗后;房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈动脉狭窄;颈动脉狭窄;慢性支气管炎伴肺气肿;颞叶出血,2024/3/7 9:05,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉造影。造影所见：左侧颈内动脉支架植入后改变，未见支架内再狭窄表现，左侧颈内动脉C2段中重度狭窄。左侧颈总动脉弥漫性粥样硬化表现，可见多发溃疡斑块。左侧椎动脉造影示：左侧椎动脉开口支架植入术后改变，支架内轻中度再狭窄。右侧颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄约85-90%，右侧椎动脉开口重度狭窄。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +631064,10,范**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,2024/3/2 15:28,临时病程记录,患者今日下午再次解血便2次，量不详，无不适，与患者沟通病情，要求继续予以药物保守治疗，告知可能止血效果不佳，患者表示知情理解，关注患者便血情况，如症状持续，行急诊肠镜检查，必要时行止血治疗。 +482111,13,陈**,女,神经内科,乏力;��射性晕厥;肺气肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肌腱损伤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎,2024/3/4 10:57,临时病程记录,今日完善卧立位血压检查，嘱患者平卧15min后，测卧位血压：118/66mmHg，心率：63次；立位0min血压：124/68mmHg，心率：67次；立位1min血压：127/69mmHg，心率：67次；立位3min血压：121/69mmHg，心率：66次；排除体位性低血压。 +83470,25,张**,男,神经内科,便秘;肺部感染;高血压;黑色素瘤;颈椎间盘突出症;帕金森综合征;帕金森综合征,2024/3/6 10:41,临时病程记录,"卧立位血压测定 +卧位：132/74mmHg；起立0分钟：101/65mmHg；起立1分钟：103/67mmHg；起立3分钟：102/69mmol/L。" +434324,13,周**,女,神经内科,便潜血;大脑后动脉狭窄;胆囊结石伴胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;后循环缺血;脊髓型颈椎病;颈椎间盘突出;颈椎椎管狭窄;脑动脉硬化;头晕;中度贫血,2024/3/1 15:56,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)146/75136/77151/79147/88145/82脉搏(次/分)82102989896 +1645871,23,徐**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内窘迫？;胎盘早剥;孕1次;孕40+周,2024/3/4 9:22,临时病程记录,孕妇目前宫缩20秒/2分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOP，无产瘤，胎膜已破，羊水清，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1645871,23,徐**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内窘迫？;胎盘早剥;孕1次;孕40+周,2024/3/4 9:17,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，现宫缩不规则，阴道检查提示宫口未开，先露-3，质软，OCT试验阴性，目前未临产，现予停用催产素。因宫颈成熟度欠佳，拟明日普贝生引产，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1645871,23,徐**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内窘迫？;胎盘早剥;孕1次;孕40+周,2024/3/3 5:55,临时病程记录,孕妇主诉规律宫缩，间隔2分钟左右，宫缩较强。床边阴道检查：宫口1cm，先露-2。予取出普贝生，注意胎心胎动及宫缩情况。因妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，现予头孢唑林1g静滴8小时1次预防感染（首剂加倍）至分娩，关注产程进展。 +6331234,4,徐*,女,产科,产2次;单胎活产;肺部感染;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕臂1圈;脐带绕颈1圈;妊娠合并高血压;妊娠期糖尿病;上呼吸道感染;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内生长受限;胎膜早破;胎盘粘连;小于胎龄儿;羊水污染Ⅲ度;孕35+周;孕36周;孕3次;早产;早产儿,2024/3/2 23:35,临时病程记录,患者主诉一阵阴道流液，床边查看，阴道内中等量积液，1度，阴道检查：宫口未开，先露-2.5，消退70%，质软，朝中。予臀高位，持续心电监护，关注患者宫缩阴道流液情况及胎心监护情况。转5西产科病区。 +567405,35,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;肺炎;甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染;痛风;心包积液;心功能不全;心肌炎;胸腔积液;脂肪肝;重症肺炎,2024/3/6 12:37,临时病程记录, 患者一般请总体改善，精神状态较前好，自觉胸痛气急症状改善，今复查胸部CT提示渗出明显吸收，汇报李宁主任后，予转病房进一步观察。 +412041,35,金**,男,心血管内科,带状疱疹性神经痛;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;脑梗死个人史;胃恶性肿瘤(术后);胃恶性肿瘤个人史,2024/3/2 8:10,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意肢体缺血、血肿等情况。 +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/22 0:42,临时病程记录,"患者03-21 23:30出现腹痛明显，疼痛部位与性���与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液 8mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化，必要时调整止痛药物剂量，关注患者家属与疼痛科医生谈话后是否行神经毁损治疗姑息对症减轻疼痛。" +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/21 16:51,临时病程记录,患者3-21 16:11出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液9mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化，必要时调整止痛药物剂量，关注患者家属与疼痛科医生谈话后是否行神经毁损治疗姑息对症减轻疼痛。 +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/21 7:59,临时病程记录,"患者3-19 0:30出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液9mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至2分，继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 " +86850,239,罗**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;代谢性酸中毒;低蛋白血症;恶性肠梗阻;肺继发恶性肿瘤;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;腹主动脉瘤，未提及破裂;腹主动脉硬化伴血栓及穿透性溃疡形成;肝部继发恶性肿瘤可能;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸衰竭，未特指;急性肾功能不全;急性肾功能不全;盆腔继发恶性肿瘤;前列腺增生;轻度贫血;肾囊肿;细胞免疫功能低下;心包积液;循环衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤术后复发;左侧肾上腺腺瘤,2024/3/17 14:19,临时病程记录,"患者3-16 23:19出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液4mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分,继续对症处理, 注意患者疼痛控制情况及病情变化。 " +1616194,14,谢**,男,肿瘤科,癌性疼痛;蛋白尿;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔感染;腹腔积液;肝恶性细胞瘤 IV期;肝功能不全;肝功能不全;肝功能衰竭;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化;高血压;梗阻性黄疸;甲状腺功能减退症;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性乙型病毒性肝炎;门静脉栓塞;凝血功能障碍;肾功能不全;胸腔积液;血小板减少,2024/3/12 22:51,临时病程记录,患者今22：55出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液8mg 皮下注射后约30分钟后缓解，NRS评分降至3分，继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +23700,39,金**,男,普外科,膀胱肿瘤;胆囊切除术后状态;胆总管结石;腹痛;高血压;冠脉支架置入术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性胃炎;慢性阻塞性肺疾病;前列腺癌根治术后;肾结石;肾囊肿;心功能不全;左侧腹股沟疝,2024/3/14 14:22,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1765669,3,王**,女,神经内科,D-二聚体升高;鼻窦炎;低钾血症;高血压;贫血;体位性低血压;头晕;意识丧失;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/5 8:18,临时病程记录,"卧位：血压138/79mmHg，脉搏60次/分；立位0分钟：血压115/67mmHg，脉搏61次/分；立位1分钟：血压125/65mmHg，脉搏57次/分；立位3分钟：血压126/69mmHg，脉搏59次/分；立位5分钟：血压128/71mmHg，脉搏61次/分； +卧立位血压阳性 " +1765661,5,阮**,男,放射科,肺继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤,2024/3/8 13:46,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左上肺肿物冷冻消融术 +TIME OUT！核对患者��息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以冷冻消融针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后行冷冻消融术，共消融15min术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1765666,6,朱**,女,感染科,胆囊炎;发热：呼吸道合胞病毒感染;干燥综合征考虑;肝血管瘤;肝硬化结节;肝硬化失代偿期;高血压;黄疸;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;脾大;肾结石;胃息肉钳除术后;血小板减少;原发性胆汁性胆管炎;中度贫血,2024/3/13 21:48,临时病程记录,患者入院时查炎症指标稍高，胆囊壁水肿，经验性予左氧氟沙星抗感染治疗，目前患者仍有发热，体温38.5度左右，炎症指标较前无明显改善，新冠核酸及甲乙流阴性，有咳嗽咳痰，复查肺部CT示病灶较前无明显增大，查体示右上腹及左上腹轻压痛，胆道及腹腔其他部位感染需考虑，今停用左氧氟沙星，改头孢哌酮舒巴坦抗感染，完善全腹部CT增强，关注体温及炎症指标变化。 +738067,20,刘**,男,消化内科,副脾;腹痛;高脂血症;急性胰腺炎;脂肪肝;左肾囊肿,2024/3/2 15:27,临时病程记录,患者拒绝生长抑素泵入治疗，沟通病情后予以奥曲肽皮下注射抑制胰液分泌治疗。 +429120,28,王*,女,产科,产2次;单胎活产;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;孕2次;孕39+周;孕40+周,2024/3/4 1:01,临时病程记录,"产妇于2024-3-3 21:39阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3550g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自然娩出，胎盘完整，胎膜缺损1/4。产程经过顺利，第一产程2时0分，第二产程0时9分，第三产程0时26分，总产程2时15分。产时失血100ml。产后诊断：急产，头位顺产，单胎活产，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产2次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压110/72mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，关注产妇体温；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.胎膜缺损，出院前复查超声；.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +456346,10,黄**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低血压;高血压;呼吸衰竭;急性冠脉综合征;脑梗死个人史;缺血缺氧性脑病;下肢损伤;心包积液;心肺复苏术后;心源性休克,2024/3/6 9:22,临时病程记录,患者因反复胸痛1周，乏力4天入院，完善检查后考虑急性冠脉综合征。拟行急诊冠脉造影，术前在介入室患者突发呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏，气管插管等，家属商议后决定行ECMO，遂行VA-ECMO上机术，床边B超可见大量心包积液，家属拒绝冠脉造影及外科手术，转入EICU，ECMO流量无法维持，告知家属后家属决定撤机，于2024.3.2 15:29分心电图呈一直线，宣布临床死亡 +456346,10,黄**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低血压;高血压;呼吸衰竭;急性冠脉综合征;脑梗死个人史;缺血缺氧性脑病;下肢损伤;心包积液;心肺复苏术后;心源性休克,2024/3/2 15:08,临时病程记录,患者78岁男性，因“反复胸痛1周，乏力4天”入院。1周前出现胸痛，位于胸骨下段及剑突下，持续数分钟可缓解，患者未就诊。4天前患者出现乏力，伴纳差，伴头晕，仍偶有胸痛，胸痛症状同前，2小时前至我院就诊，测血压72/52mmHg，遂予留抢救室，查心电图示：1.窦性心律( 82次/分)2.长PR间期型的二度Ⅰ型房室传导阻滞，房室呈4:3下传3.下壁异常Q波，伴ST段抬高，呈弓背向上型，提示符合急性心肌梗死的心电图改变，请结合实验室检查及临床。考虑急性心肌梗死，予抗血小板，他汀调脂稳定斑块，拟行急诊介入治疗，术前患者平卧在手术操作台，突发意识丧失，呼之不应，心电监护提示心率下降至40-50次/分，血压测不出，氧饱和度下降，考虑阿斯综合征，立即心肺复苏、呼叫999，肾上腺素静脉注射，紧急气管插管、呼吸机辅助通气，床边心超提示大量心包积液，考虑心脏破裂、心包积血，立即心包穿刺，无法抽出心包积液，考虑积血凝固，立即请心胸外科急会诊评估急诊外科手术指征。另与患者家属沟通，急诊行ECMO治疗。期间持续心肺复苏、定期肾上腺素静脉注射。行VA-ECMO上机术后入我科。查体：昏迷状态，听诊双肺呼吸音粗，心律不齐，腹软，左下肢水肿，右下肢缺如，余查体无法配合。目前诊断：1.心源性休克 急性冠脉综合征考虑 心包积液 心包填塞考虑 2.呼吸心跳骤停 心肺��苏后 3、高血压 4、2型糖尿病 5、脑梗死个人史 6、右下肢截肢术后 7.呼吸衰竭 8.缺血缺氧性脑病。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续气管插管呼吸机辅助通气，EMCO维持；暂禁食，予重酒石酸去甲肾上腺素升压等积极抢救治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，具体视病情而定。 +1627772,23,施**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;完全纵膈子宫;羊水偏少;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/4 9:57,临时病程记录,"孕妇今孕39+周，临产3+小时，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.5Cm,先露-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。。" +1627772,23,施**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;完全纵膈子宫;羊水偏少;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/4 9:44,临时病程记录,"产妇于2024-03-03，18:45阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3170g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程7时00分，第二产程0时26分，第三产程0时9分，总产程7时35分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水偏少，妊娠合并支原体感染（已治疗），完全纵膈子宫，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压123/77mmHg，脉搏85次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/4/12 13:03,临时病程记录,患者突发氧和不佳，联系重症医学科会诊，及与家属商议后，拟转重症医学科继续治疗。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/12 2:35,临时病程记录,患者行冠脉造影检查示：冠脉三支病变，内乳动脉至前降支远段血管通畅，静脉桥血管未探及。术后安返病房，遵专科要求，拟加强扩管治疗，继续严密监测患者心电图及心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/12 0:14,临时病程记录,患者班内复查(2024-03-11 20:13)肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 2.77ng/ml↑；(2024-03-11 20:18)心肌酶谱(急)：肌酸激酶－MB(酶活性) 323U/L↑；立即复查床边心电图示V2-V3导联ST较前抬高，联系心内科及心胸外科会诊后，为进一步排查冠脉问题，拟行冠脉造影检查，病情充分与患者家属沟通。 +1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/10 22:23,临时病程记录,"患者老年男性，此次因“反复胸闷心悸半年余”入院。入院冠脉造影提示：：冠脉三支重度狭窄(具体见手术记录)。术后与患者及家属反复沟通后决定行搭桥手术。排除禁忌后于今日行“三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流术,胸腔闭式引流术”，术后转入我科。查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏瓣膜未闻及明显病理性杂音；双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.冠状���脉粥样硬化性心脏病 2.高血压 II级 高危 3.脑梗死 4.睡眠障碍 5.心动过缓。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、继续气管插管呼吸机辅助通气，予护胃化痰、补液等对症治疗。4、预计在我科住院2-5天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1698948,8,周**,女,妇科,妊娠状态;药物流产;孕9+周,2024/3/7 13:04,临时病程记录, 患者使用米索前列醇2片口服1次后胚胎及附属物顺利掉出，查看胎儿及胎盘组织完整，现少量阴道流血，今B超提示：子宫前位，正常大，宫腔内见范围约7.14*2.59cm不均回声，局部见血流，宫壁回声均匀。目前病理未回报，与患者及其家属沟通后，其要求暂不清宫，今日出院，考虑其阴道出血少，请示上级医师后予以出院，嘱其1.如有腹痛、阴道流血多、发热等不适及时随诊；2.出院1周门诊复查血HCG和B超。 +1264836,14,袁**,男,消化内科,2型糖尿病伴有酮症酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高钠血症;急性胃溃疡伴有出血;急性胰腺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 6:51,临时病程记录,患者随机血糖20mmol/L，患者禁食状态，暂不予以处理，动态关注血糖变化。 +1264836,14,袁**,男,消化内科,2型糖尿病伴有酮症酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高钠血症;急性胃溃疡伴有出血;急性胰腺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 6:30,临时病程记录,护士巡房时发现患者呼之不应，只能发声，双侧瞳孔对光反射稍迟钝，疼痛刺激有反应，床边查看患者后，电话联系神经内科急会诊医师，告知相关情况，建议完善急诊头颅CT检查、血气分析，关注患者生命体征变化。 +1264836,14,袁**,男,消化内科,2型糖尿病伴有酮症酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高钠血症;急性胃溃疡伴有出血;急性胰腺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 6:27,临时病程记录,患者血压明显偏高，201/94mmHg，予以临时降压治疗，关注血压变化。 +1264836,14,袁**,男,消化内科,2型糖尿病伴有酮症酸中毒;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;肝囊肿;高钠血症;急性胃溃疡伴有出血;急性胰腺炎;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;呕血;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高,2024/3/2 21:06,临时病程记录,患者诉中上腹部疼痛明显，难以忍受，无胸闷、气促不适。查体：中上腹部压痛。处理意见：予以曲马多止痛治疗，关注患者腹痛变化情况；床边心率偏快，予以完善床边心电图提示：1.窦性心动过速；2.下壁、前侧壁T波改变；暂予动态关注心率、血压情况，必要时心血管内科会诊协助诊治。 +1458759,27,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/3/11 10:19,临时病程记录,今孕妇一阵阴道流液，量少，色清，胎心监护+，查宫口1.5cm，先露-2.5cm，未及条索样结构，继续关注产程进展，必要时抗生素静滴预防感染。 +1458759,27,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/3/11 10:17,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1458759,27,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/3/4 1:14,临时病程记录,"产妇于2024-03-03 22:46阴道分娩一婴，会阴侧切，体重3470g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约450ml。胎盘自然娩出，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程7时50分，第二产程1时56分，第三产程0时4分，总产程9时50分。产时失血250ml。产后诊断：妊娠期糖尿病，单胎活产，头位顺产，孕2次，产1次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/74mmHg，脉搏85次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生���变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.因产时胎盘粗糙，拟出院前复查超声。 +" +1572398,16,马**,男,肾病科,肺动脉高压;高钾血症;高血压;急性肾损伤;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾功能不全;慢性支气管炎;三尖瓣反流;肾囊肿;心房颤动;心功能不全;心功能不全,2024/3/6 7:14,临时病程记录,凌晨五点左右患者出现定向障碍，对答出现胡言乱语，查体四肢肌力无殊，巴氏征阴性，生命体征平稳，完善急诊血气未见明显异常，已邀精神卫生科会诊，关注会诊意见。 +1759181,8,王**,男,血液内科,D-二聚体升高;白细胞减少;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;多浆膜腔积液;恶性肿瘤;肺部阴影;肺动脉高压;肺结节;腹腔积液;高血压;甲状腺结节;间变大细胞淋巴瘤(ALCL)、ALK阴性;凝血功能异常;前列腺增生;轻度贫血;肾结石;肾囊肿;铁蛋白升高;消化道出血;血肿瘤标志物升高;叶酸缺乏,2024/3/5 14:15,临时病程记录,患者左肺门区肿块，淋巴瘤首先考虑，肺癌待排，建议行支气管镜活检明确病理；患者ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤，肿瘤负荷大，累及范围广，建议尽早行抗淋巴瘤化疗，告知患者患者大儿子病情，表示暂不行支气管镜检查，等待其它家属来义乌后再定是否下一步行含维布妥昔单抗方案的化疗，继续当前地塞米松预治疗，护胃等支持治疗。 +84501,49,楼**,男,消化内科,胆囊息肉;低钾血症;复合性溃疡伴出血;腹痛;肝囊肿;高血压;流行性感冒;前列腺增生;胃石;血肿瘤标志物升高;胰腺占位性病变,2024/3/8 18:00,临时病程记录,(2024-03-07 12:51)呼吸道病原体感染抗体谱(外送)(免疫学检验)：B型流感病毒IgM抗体 514.93AU/ml↑；检查提示患者乙流，距离患者出现发热已超过2天，目前患者未再发热，暂不予抗病毒治疗，继续观察。 +6347170,4,周**,男,心胸外科,肺部阴影;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/21 13:51,临时病程记录,患者CT引导下右上肺肿物穿刺活检术后，今病理结果提示：（右肺肿物）低分化鳞状细胞癌。已告知患者及家属，嘱门诊复诊。 +1654723,21,苗**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;头位顺产;孕37+周;孕38+4周;孕4次,2024/3/12 15:21,临时病程记录," + 孕妇孕38+周，目前胎心146次/分，现行阴道检查，宫口未开，先露棘上3cm，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可。结合孕妇骨盆外测量，及胎儿体重估计，目前无明显头盆不称，今在常规消毒下行人工破膜术，破膜后见羊水清，无其它不适主诉，听胎心136次/分，继续胎儿电子监护，注意产程进展，必要时予缩宫素加强宫缩。 " +1654723,21,苗**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;头位顺产;孕37+周;孕38+4周;孕4次,2024/3/4 9:37,临时病程记录,追问患者产检情况，孕22+周后多次产检门诊血压高，最高141/82mmHg，居家监测血压正常，未特殊治疗，入院血压137/91mmHg，患者BMI37.11kg/O，昨日行OCT试验阴性，今修订诊断：胎儿宫内窘迫？，妊娠期高血压，妊娠合并肥胖，巨大儿，孕38+2周，孕4次，产1次 +1654723,21,苗**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;头位顺产;孕37+周;孕38+4周;孕4次,2024/3/3 16:48,临时病程记录,目前宫缩规则，3-5分钟一次，持续20秒，CST阴性，查宫口未开，先露-3，拟停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +6324813,7,吴**,男,肾病科,白细胞减少;低蛋白血症;低钙血症;多浆膜腔积液;反流性食管炎;肺大疱;肺动脉高压;肺气肿;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾病;慢性肾脏病5期;泌尿系结石;人工动静脉内瘘成形术后;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;消化道出血;心功能不全;血液透析;血液透析;主动脉瓣关闭不全;贲门撕裂症,2024/3/15 13:40,临时病程记录,患者2月前外院拔除腹膜透析导管，伤口愈合差，患者入院后置管处反复渗血渗液，予加强换药，伤口造口科会诊示：切口左侧可及硬结，切口有肉芽增生，有腔隙，无异味，腔隙深度不可探及，挤出中等量暗血性液体，建议完善超声检查及普外科会诊，患者及家属表示拒绝，要求今日出院，回当地进一步治疗， +1766696,3,朱**,男,神经外科,动静脉畸形;海绵状血管瘤;糖尿病合并高血压,2024/3/6 10:45,临时病程记录,患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床��常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：左侧颈内动脉造影示：左侧顶部小AVM，由胼周动脉远端供血，可见一粗大引流静脉向矢状窦引流。余血管造影未见异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 +1259859,4,黄**,男,肾病科,1型糖尿病;低蛋白血症;肺脓肿伴有肺炎;高血压;呼吸衰竭;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;肾萎缩;糖尿病性肾病;胸腔积液;血液透析状态;重度贫血;重症肺炎;重症肺炎,2024/3/19 10:51,临时病程记录,患者炎症指标呈上升趋势，结合既往培养结果，停用替加环素，调整抗生素为注射用替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次（首次剂量）， 后续调整为注射用替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次 +1259859,4,黄**,男,肾病科,1型糖尿病;低蛋白血症;肺脓肿伴有肺炎;高血压;呼吸衰竭;甲状腺结节;前列腺增生;肾结石;肾萎缩;糖尿病性肾病;胸腔积液;血液透析状态;重度贫血;重症肺炎;重症肺炎,2024/3/9 9:32,临时病程记录,患者近期炎症指标较前好转。痰培养提示为鲍曼合并嗜麦芽，均对亚胺培南耐药。综合病史及相关检查，目前考虑两肺多发空洞，阳性菌感染为主。今日停用亚胺培南西司他丁钠，降级为哌拉西林钠他唑巴坦钠针4.5静滴q8h抗感染，原替考拉宁不变。患者不排除后续鲍曼不动杆菌及嗜麦芽感染的可能性。持续关注培养结果、体温、炎症指标。必要时及时调整抗感染方案。 +6347408,3,黄**,男,神经内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆囊息肉;肺大疱;高血压;脑动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;前列腺增生;乙肝表面抗原阳性;肱骨外上髁炎,2024/3/3 16:56,临时病程记录,患者昨日18:00再发右侧肢体无力，右上2级，右下2级，2小时余后症状缓解，右侧肢体肌力5-级。今16:50再发，症状同前，1分钟左右缓解，目前右侧肢体肌力3级。予加用替罗非班持续微泵改善症状，继续关注患者肌力变化情况及有无出血。 +1028400,29,胡**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并贫血;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/3/5 17:00,临时病程记录,产妇于2024-03-02 23:44阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3540g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时20分，第二产程0时24分，第三产程0时6分，总产程1时50分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并贫血，孕39+周，孕2次，产2次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.分娩时会阴I°裂伤，产后关注会阴切口愈合情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +1706747,15,徐**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠合并子宫肌瘤;头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/3/4 13:33,临时病程记录,产妇于2024-03-03 12:24阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2850g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水I度，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程4时59分，第二产程0时44分，第三产程0时6分，总产程5时49分。产时失血350ml。产后诊断：羊水污染Ⅰ度，头位顺产，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并子宫肌瘤，孕1次，产1次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6347495,2,邓**,男,儿科,"低出生体重儿;脉络丛囊肿;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/13 16:58,临时病程记录,患儿下午查房测经皮胆红素示13mg/dl，查体皮肤中度黄染，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化。 +6347495,2,邓**,男,儿科,"低出生体重儿;脉络丛囊肿;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/12 16:55,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素示13mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6347495,2,邓**,男,儿科,"低出生体重儿;脉络丛囊肿;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/10 16:34,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素13mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合患儿胎龄、日龄、出生体重等特点，有光疗指征，予光疗8小时。 +6347495,2,邓**,男,儿科,"低出生体重儿;脉络丛囊肿;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/6 16:46,临时病程记录,患儿安静休息中，今查(2024-03-06 11:58)新生儿生化全套+心肌酶谱(生化检验)：总胆红素 246.1μmol/L↑；查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6347495,2,邓**,男,儿科,"低出生体重儿;脉络丛囊肿;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿湿肺;新生儿湿肺;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/6 10:55,临时病程记录,患儿入院后监测体温在正常范围，今复查(2024-03-06 10:21)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 48.2%，血红蛋白测定 183g/L，血小板计数 189×10^9/L，C反应蛋白 1.2mg/L；未示明显感染征象，故予停用头孢噻肟及青霉素钠泵注预防感染。 +1764817,3,张**,男,泌尿外科,肺结节;腹股沟直疝;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;前列腺增生;肾结石,2024/3/15 16:47,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1460647,6,陈**,女,妇科,腹壁肉芽肿;腹壁子宫内膜异位;瘢痕子宫,2024/3/7 19:38,临时病程记录,(2024-03-07 14:04)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.腹壁内异）纤维胶原组织慢性炎伴脂性肉芽肿。根据病理结果，修正临床诊断：腹壁肉芽肿，瘢痕子宫。患者已于门诊就诊，定期随访即可。 +1285559,7,王**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;重症肺炎,2024/3/5 22:09,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静休息，呼吸尚平，无明显面色发绀，无呼吸费力，查体：心电监护下：经皮血氧饱和度97-100%，心率109-110次/分，呼吸23-28次/分，睡眠中，颈软，未见疱疹，呼吸平，可见轻微三凹征-，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖。继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +1285559,7,王**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;重症肺炎,2024/3/4 20:12,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，呼吸尚平，无明显面色发绀，无呼吸费力，查体：心电监护下：经皮血氧饱和度97-100%，心率109-121次/分，呼吸23-28次/分，睡眠中，颈软，未见疱疹，呼吸促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖。继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +1285559,7,王**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;重症肺炎,2024/3/4 20:03,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿精神可，咳嗽较前好转，无名先进喘息，稍有气促，暂无发热，无明显呼吸困难，无面色发绀，查体：心电监护下：经皮血氧饱和度99%，心率140次/分，呼吸28次/分，颈软，光反射灵敏，唇红、稍干燥，咽红，未见疱疹，呼吸稍促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿生命体征及病情变化。 +1285559,7,王**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;重症肺炎,2024/3/3 18:51,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，暂无发热，有呼吸费力，无明显面色发绀，查体：心电监护下：经皮血氧饱和度98%，心率130次/分，呼吸24次/分，睡眠中，颈软，光反射灵敏，唇红、干燥，咽红，未见疱疹，呼吸稍促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿呼吸情况及病情变化。 +6347613,3,李**,男,心血管内科,肺结节;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛;脂肪肝,2024/3/3 20:52,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6347613,3,李**,男,心血管内科,肺结节;急性ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛;脂肪肝,2024/3/3 14:23,临时病程记录,患者，男性，急性病程，本次因“胸痛1小时”入院。患者1小时前（12：30左右）无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续不缓解，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，遂就诊我院院，查心电图（12:56）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-03，13:21心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：右冠急性闭塞。与患者沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠开通加血栓抽吸加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志及胸痛症状变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（3天）等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者目前药物抗凝，关注出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +34436,43,金*,男,骨科,取出内固定装置;右侧胫骨骨折术后;腓骨骨折术后,2024/3/5 10:43,临时病程记录,患者今日术后抽血提示：(2024-03-05 09:00)血常规(血液学检验)：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10×10^9/L↑；(2024-03-05 10:42)生化常规(生化检验)：超敏C反应蛋白 3.7mg/L↑；(2024-03-05 08:19)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 109.12ng/ml↑。考虑患者术后血象及肝素结合蛋白升高，存在感染风险，今予头孢呋辛酯片预防性抗感染治疗，续观。 +651159,6,李**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;骨质疏松;胸腰椎压缩性骨折;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出术后,2024/3/7 19:09,临时病程记录,患者术后返回病房后主诉右侧腰腹部疼痛，性质较剧，床边查看病人，完成床边心电图提示房颤伴快速心室率，查体提示右侧腰腹部压痛，联系心内科予对症治疗，完善动态心电图，予利伐沙班抗凝治疗；腰背部疼痛查体腹部尚软，予对症治疗后缓解，监测生命体征变化。 +253299,32,虞**,女,精神卫生科,多发性肝囊肿;肝功能检查的异常结果;高血压;混合性焦虑和抑郁障碍;焦虑障碍;结肠息肉;颈动脉瘤;慢性非萎缩性胃炎;乳腺增生;脂肪肝,2024/3/6 16:35,临时病程记录,新增辅助检查：(2024-03-06)胃镜检查+肠镜检查（无痛住院）检查提示：慢性非萎缩性胃炎。(2024-03-06)肠镜(组合)检查提示：结肠息肉。补充诊断：慢性非��缩性胃炎， +253299,32,虞**,女,精神卫生科,多发性肝囊肿;肝功能检查的异常结果;高血压;混合性焦虑和抑郁障碍;焦虑障碍;结肠息肉;颈动脉瘤;慢性非萎缩性胃炎;乳腺增生;脂肪肝,2024/3/4 16:39,临时病程记录,床旁看患者，患者有背痛、喉部不适感，有时感胃肠不适，予完善胃肠镜检查，排除相关躯体疾病。 +1192575,6,徐*,男,神经外科,前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/4 1:07,临时病程记录,"患者，男性，44岁，本次因“头痛1天 ”入院，1天前患者无明显诱因下出现持续性头痛，程度较剧烈，伴恶心呕吐，呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，无发热寒战，无口角歪斜，无意识丧失，无大小便失禁，至外院就诊，查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。而后来我院急诊就诊，查头颅CTA见前交通动脉瘤，建议急诊手术治疗，予收入院。神经外科急诊予脑血管造影 + 前交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术，术后转入我科。入科查体：麻醉未醒，气管插管,双瞳孔等大正圆，直径2.0mm,光敏，四肢肌力查体不能配合，双侧巴氏征阴性。目前诊断：前交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 。诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气，待患者清醒后评估是否可拔除气管插管；暂禁食，控制收缩压120-160mmHg，法舒地尔、尼莫地平抗血管痉挛，甘露醇125ml q8h，余以护胃，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单 6、住院费用约1000-50000元每天，住院时间约1-2周；" +782532,72,楼**,男,急诊医学科,2型糖尿病;肺部感染;高钾血症;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;慢性肾脏病5期;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;血液透析状态;血肿瘤标志物升高;乙型病毒性肝炎病原携带者,2024/3/12 16:23,临时病程记录,患者病情危重，心肺复苏术后，家属已放弃除呼吸机，肠内营养等基本生命支持以外的任何治疗。患者基础肾衰血液透析维持，循环呼吸衰竭进行性加重，2024-03-12，14:04心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +6347681,3,皇***,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 20:51,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6347681,3,皇***,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛;血肿瘤标志物升高,2024/3/3 20:47,临时病程记录,患者，34岁，男性，本次因“背部酸胀5小时伴胸痛3小时”入院。5小时（14点左右）前患者无明显诱因感背部酸胀，呈持续性，当时无胸痛，无胸背部撕裂样疼痛，与体位改变无关，未重视；3小时前（16点左右）突发胸骨后疼痛，呈压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，伴恶心，呕吐1次，呕出清水样物质10ml，持续1小时后稍缓解，间隔20分钟后再发胸痛，性质部位同前，持续不缓解，无呼吸困难，无心悸、晕厥等不适，遂就诊义乌苏溪卫生院（18:16），查心电图（18：18）提示下壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林 0.3g 口服；替格瑞洛 180mg 口服；”（18:20）后救护车转入我院急诊，现患者仍有持续背部酸胀及胸痛，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-03，19:22-19:59心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：右冠远段血栓影，左室后支急性闭塞。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行左室后支开通加右冠远段-左室后支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监��，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、心超等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-50000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE低危，予一般预防，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体 +6347687,4,王**,女,儿科,肺炎;副流感病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染,2024/3/4 16:22,临时病程记录,(2024-03-04 16:02)血常规+CRP(儿科专用)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 53.9%，血红蛋白测定 116g/L，血小板计数 480×10^9/L，C反应蛋白 21.1mg/L↑，患儿咳嗽剧烈，CT提示大片炎症，肺部音不明显，血象白细胞不高，超敏略高，非典型病原体感染不能排除，昨夜间门诊予阿奇霉素静滴后患儿体温好转，今予阿奇霉素0.12g临时1次静滴抗感染，今完善相关检查，明根据检查结果必要时更换抗生素或加用其他抗生素治疗，密切注意患儿病情变化。 +1054388,8,董**,男,神经内科,肺部感染;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;糖尿病伴有神经的并发症;血肿瘤标志物升高;直立性低血压,2024/3/8 14:40,临时病程记录,患者今查肺CT提示两肺感染，伴咳嗽，无发热，治疗上予左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次预防性抗感染，注意监测炎症指标。 +1054388,8,董**,男,神经内科,肺部感染;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉狭窄;脑梗死;脑血管意外;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;糖尿病伴有神经的并发症;血肿瘤标志物升高;直立性低血压,2024/3/5 17:03,临时病程记录," +卧立位血压阳性时间卧位立位即刻1'3'5'血压(mmHg)157/9688/5999/66105/77115/66脉搏(次/分)7688919386" +6347678,3,梁**,男,重症医学科,胆囊结石;高热;高血压;脑干出血;脑血管意外;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢动脉粥样硬化;脂肪肝;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症,2024/3/4 13:55,临时病程记录,患者今日行立体定向脑干血肿清除+引流术，术中缓慢清除陈旧性血肿约5毫升，置入脑干血肿腔引流管1根，术后4-6小时复查颅脑CT，目前生命体征稳定，关注病情变化。 +6347672,3,刘**,男,骨科,多发性骨盆骨折;骨盆骨折;外伤,2024/3/5 16:09,临时病程记录,"患者及家属要求出院前往外院手术。告知相关风险： +转运风险：1.转运途中搬运、颠簸，可能导致骨折进一步移位，疼痛加重，后续骨折不愈合、畸形愈合，影响下肢功能甚至残疾或危急生命可能。 +2.可能导致患者创伤增大，出血较多，延误手术时机等后果。有血栓形成，肺部感染等风险。 +患者及其家属综合上诉利弊后仍决定前往外院行手术治疗，反复告知转院治疗可能出现的上述风险，患者及其家属表示接受理解仍要求前往外院手术。今予办理出院。" +6347698,3,严**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;胸闷;乙肝表面抗原阳性,2024/3/3 22:20,临时病程记录,患者中年男性，急性起病，患者1天前无明显诱因下出现胸闷，心前区明显，每次发作持续5-10分钟后自行缓解，间隔3-5小时发作一次，程度不重；今日仍有反复胸闷，3.5小时前无明显诱因下出现胸痛，呈心前区刺痛，伴心悸、气促，程度较前明显加重，2小时前（17:55左右）就诊义乌稠州医院查心电图（17:59）提示下壁心肌梗死，查肌钙蛋白 26 ng/ml，BNP 467pg/ml，服用“一包药”后救护车转入我院急诊，拟“急性心梗”收住院行急诊“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术”，术后转入ICU。查体：神志清，精神一般。呼吸：14次，脉搏：89次，体温_耳表：37℃，血压high：126mmHg，血压Low：100mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 2.冠状动脉粥样硬化型心脏病 3.乙肝。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气���床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予替罗非班持续泵注，阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次+替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板治疗，阿托伐他汀降脂稳定斑块，乌拉地尔降压，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6347699,4,张**,男,泌尿外科,2型糖尿病;2型糖尿病足;高血压;脑梗死个人史;尿潴留;尿潴留;前列腺增生,2024/3/15 17:01,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +6347701,3,姜**,女,儿科,抽搐;流感嗜血杆菌感染;热性惊厥;室间隔缺损;腺病毒感染;心包积液;支气管肺炎;中毒性肝炎,2024/3/7 12:12,临时病程记录,患儿痰培养结果示流感嗜血杆菌感染，且有咳嗽、咳痰伴发热表现，合并细菌感染明确，予加用头孢克洛干混悬剂 0.062g tid口服抗感染，辅以雾化对症。 +6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/3/6 10:40,临时病程记录,患者炎症指标下降趋势：降钙素原定量检测 2.441ng/ml↑；IL-6 101.84pg/ml↑；C反应蛋白 109.4mg/L↑；NGS回报流感嗜血杆菌；汇报李珉主任后予停用美罗培南，改(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次。 +351723,16,符**,女,妇科,宫腔积脓;绝经后出血;绝经后出血;子宫内膜增厚,2024/4/5 15:06,临时病程记录,(2024-03-07 14:04)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.宫腔）子宫内膜癌，考虑子宫内膜样腺癌。建议免疫组化。术后病理结果回报提示子宫内膜癌，已联系患者及时至我院住院治疗。 +831700,26,唐**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫颈赘生物;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕39+周,2024/3/5 10:09,临时病程记录,产妇于2024-03-4 09:05阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3100g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约100ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时55分，第二产程0时10分，第三产程0时5分，总产程4时10分。产时失血300ml，宫颈处可见2cm*2cm赘生物。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水污染III度，头位顺产，宫颈赘生物，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +863395,16,黄*,女,产科,产4次;产后出血;单胎活产;第三产程延长;急产;妊娠合并中度贫血;妊娠期高血压;头位顺产;孕38周+2天;孕4次;子痫前期,2024/3/7 17:24,临时病程记录,产妇予人工破膜后于2024-03-07 15:38阴道分娩一婴，会阴完整，体重3090g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。第一产程1时33分，第二产程0时5分，第三产程0时32分，总产程2时10分。胎儿娩出后，胎盘娩出困难，伴阴道流血，鲜红色；16:10予人工剥离胎盘，胎盘粗糙，胎膜缺损1/3。后反复按压子宫可见阴道活动性鲜红色流血（称重估计出血量约1000ml），期间予氨甲环酸1g静滴，麦角新碱0.2mg肌注，缩宫素20U肌注，20U静滴，双手行子宫按摩。仍见阴道明显活动性出血，16:20陈绣瑛医师上台检查阴道，可见宫颈12点方向可见1处裂伤，鲜红色搏动性出血，予缝合结扎后血止，期间出血约50ml，期间予卡贝缩宫素100ug静推，羟乙基淀粉氯化钠注射液静滴，子宫收缩好，未见明显活动性出血。床旁腹部超声探查未见明显组织块宫腔残留。估计产后出血共1050ml，补液前血常规回报示：血红蛋白测定 89g/L，红细胞比积测定 31.1%，平均红细胞体积测定 73fl，平均红细胞血红蛋白浓度 286g/L，血小板计数 266×10^9/L；血红蛋白浓度升高考虑子宫收缩后血液回流、分娩应激血液浓缩所致，但红细胞体积比及平均红细胞蛋白浓度较前下降，考虑大量失血后血浆渗透压降低红细胞肿胀所致，提示血浆成分丢失，故血红蛋白浓度变化暂不能反应实际出血量，有待补液恢复容量后复查���产后出血多，予输悬浮红细胞4单位，血浆800毫升，关注血常规等检查回报。产后诊断：产后出血，急产，第三产程延长，子痫前期，妊娠合并中度贫血，孕38+2周，孕4次，产4次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.出血量大，阴道操作，予头孢唑林钠（1克 静脉滴注 8小时一次）预防感染，关注出血、体温，排除感染后停用抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +693535,16,刘**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕3次,2024/3/6 13:24,临时病程记录,"产妇于2024-03-05 20:40阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3200g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分10分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程8时25分，第二产程0时6分，第三产程0时9分，总产程8时40分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，羊水偏少，乙肝表面抗原携带者，孕38周，孕3次，产2次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/65mmHg，脉搏92次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +693535,16,刘**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕3次,2024/3/6 13:12,临时病程记录,"孕妇今孕38+周，临产5小时，目前宫缩25秒/4-5分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2Cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，停用缩宫素，继续关注产程进展。" +1474119,34,吴*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕40+周,2024/3/6 10:02,临时病程记录,产妇于2024-3-5 21:56 经阴道分娩一活婴，会阴体紧行正中切开，体重3180g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程8时20分，第二产程0时26分，第三产程0时9分，总产程8时55分。产时失血300ml。产后诊断：羊水偏少，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +357545,43,冯**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;阑尾术后;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;双肾结石,2024/3/7 11:11,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +1718788,14,陈*,女,产科,产2次;胎盘低置状态;孕21+周;孕21周;孕5次;中期人工流产,2024/3/11 20:14,临时病程记录,产妇因“个人原因”行利凡诺尔引产术，于2024-3-6 02：28经阴道分娩一死胎，性别女，体重400g，胎盘自娩粗糙，产时出血50ml，子宫收缩好，产后予缩宫素20u肌注once+鲜益母草胶囊促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况。 +451866,23,吴**,男,儿科,鼻出血;鼻窦炎;慢性非萎缩性胃炎;凝血功能障碍;轻度营养不良;缺铁性贫血;中度贫血,2024/3/9 14:19,临时病程记录,辅检：(2024-03-09 09:49)血常规+CRP(儿科专用)(血液学检验)：白细胞计数 4.2×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 45%，血红蛋白测定 62g/L↓，红细胞比积测定 23.7%↓，平均红细胞体积测定 64.1fl↓，平均红细胞血红蛋白量 16.8pg↓，血小板计数 466×10^9/L↑，C反应蛋白 <0.50mg/L；患儿血红蛋白较前稍降低，请��李中跃主任，予以凝血酶原复合物静滴补充VII因子，并临时维生素K1肌注一次，继续动态监测患儿血红蛋白变化情况。 +758249,4,吕**,女,产科,不良孕产个人史;产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;头位顺产;孕38+周;孕39+周;孕6次,2024/3/5 8:09,临时病程记录,产妇于2024-03-04 16:34阴道分娩一婴，会阴I度，体重2750g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，缺损3*3cm。产程经过顺利，第一产程1时55分，第二产程0时34分，第三产程0时6分，总产程2时15分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，急产，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，不良孕产个人史，孕6次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压125/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破入院后予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染治疗，产妇产程中及产后无发热等感染征象，现予停用，但经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +751003,31,王**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产型,2024/3/11 15:28,临时病程记录,(2024-03-07)手术标本病理学检查：（右侧输卵管）输卵管及血凝块中查见少量绒毛组织，符合异位妊娠。临床诊断与病理一致，门诊随诊即可。 +1766595,3,俞**,男,泌尿外科,前列腺增生;输尿管结石伴有积水和感染;血尿;抑郁状态,2024/3/13 17:17,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1766465,3,叶**,男,精神卫生科,心境［情感］障碍;心境［情感］障碍,2024/3/4 22:43,临时病程记录,现患者感觉自己没有问题，认为医生护士都是在演戏，感觉病房不安全，要求出院，反复劝说无效，电话通知家属前来病房，告知患者及家属出院可能存在的风险（如：病情加重，出现消极、冲动言行，不按时服药影响疾病治疗效果等），将患者目前病情告知患者家属（患者表妹及患者父亲），并建议继续住院治疗，但患者及家属仍要求出院，表示出现任何不良后果由他们自行承担，并签字为证。汇报上级医师，经讨论后分析：同意患者今日出院要求，嘱患者家属做好院外监护及陪护，其中包括人身安全及药物安全管理等，嘱患者家属24小时内视线内陪护，防消极、冲动言行，嘱其我科定期门诊随诊，不适及时就诊。 +1302758,3,杨**,男,儿科,肛裂;外痔;消化道出血,2024/3/5 10:32,临时病程记录,"经肛门插镜至回肠末端，全程插镜通过顺利。 +肛周：蓝紫色静脉团凸起，截石位12点陈旧性肛裂。 +直肠：粘膜无殊。 +乙状结肠：未见异常。 +降结肠：未见异常。 +横结肠：未见异常。 +升结肠：未见异常。 +回盲部：回盲瓣呈唇状，阑尾孔无殊。 +回肠末端：未见异常。" +6306635,7,王**,男,消化内科,2型糖尿病;胆囊腺肌症;高血压;结肠息肉个人史;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;胃炎;胃原位癌;胃黏膜病变;肿瘤标记物升高,2024/3/14 12:33,临时病程记录,患者胃ESD术后病理回报：2024-03-12 (住院)局部切取标本病理学检查:（胃体大弯侧ESD标本）高级别上皮内瘤变，伴局灶癌变（中-低分化腺癌）。，修正诊断为胃原位癌 +6310702,5,汪**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;高血压;卵圆孔未闭;脑梗死个人史;脑梗死个人史;痛风,2024/3/7 10:27,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：I型弓，右侧颈动脉造影示：左侧颈总动脉造影示：左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄。余血管未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +699580,7,刘**,女,康复医学科,病毒性感染;胆管炎;胆囊结石;胆囊炎;肝功能不全;高血压;高脂血症;结缔组织病（胶原性疾病）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;皮肤感觉障碍;偏瘫;失眠;下肢深静脉血栓形成,2024/3/20 22:26,临时病程记录,患者体温波动，胃部CT增强提示贲门部胃壁稍增厚，随诊。胆囊结石、胆囊炎、胆管炎考虑。根据普外科会诊意见，今予停注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗。 +699580,7,刘**,女,康复医学科,病毒性感染;胆管炎;胆囊结石;胆囊炎;肝功能不全;高血压;高脂血症;结缔组织病（胶原性疾病）;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死恢复期;脑梗死恢复期;皮肤感觉障碍;偏瘫;失眠;下肢深静脉血栓形成,2024/3/19 20:27,临时病程记录,患者今仍有发热，最高体温38.9度，未诉明显不适，无咳嗽咳痰、无咽痛、无鼻塞流涕、无腹胀腹泻等不适，上级医师指示予完善血相关检查，(2024-03-19 19:20)血常规+CRP+SAA(全血)(血液学检验)：白细胞计数 7.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.6%↑，淋巴细胞百分比 7.7%↓，血红蛋白测定 111g/L↓，血小板计数 109×10^9/L↓，C反应蛋白 29.4mg/L↑，淀粉样蛋白A 57.37mg/L↑；(2024-03-19 19:20)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 7.74mmol/L，总胆红素 26.5μmol/L↑，直接胆红素 21μmol/L↑，间接胆红素 5.5μmol/L，总蛋白 60.3g/L↓，白蛋白 31.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 69U/L↑，C反应蛋白 29.8mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 66U/L↑；(2024-03-19 19:23)凝血功能常规(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，活化部分凝血活酶时间 31.9s，纤维蛋白原 4.48g/L↑；(2024-03-19 19:23)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 10.04mg/L FEU↑；(2024-03-19 19:23)降钙素原定量检测(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.343ng/ml↑；血结果提示炎症指标、总胆红素、直接胆红素较前明显升高，请示二唤汪芳军主任，汪主任分析病情后指出予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，另请感染科会诊指导用药方案及明确是否可转专科治疗；关注患者生命体征变化及相关会诊意见 +238598,15,金**,女,感染科,大肠杆菌败血症;低T3综合征;低钾血症;发热;高血压;甲状腺结节;肾囊肿;肾脓肿;糖尿病伴有酮症酸中毒;腕管综合征;眩晕,2024/3/5 19:49,临时病程记录,患者双瓶双侧血培养提示G-杆菌，目前诊断败血症明确，予调整美罗培南 1g q8h静脉滴注抗感染，动态监测生命体征及血象变化。 +276710,6,蔡**,女,肿瘤科,肺部感染;肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤cT1N0M1 IV期;下肢静脉血栓形成;胸膜继发性恶性肿瘤;乙肝表面抗原阳性,2024/3/13 21:46,临时病程记录,患者老年女性，发热伴咳嗽咳痰，查C反应蛋白 83.4mg/L↑，予头孢哌酮舒巴坦 2.0g q12h经验性抗感染，关注患者体温，动态监测炎症指标； +1524054,16,刘**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊腺肌症;肺癌;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;前列腺钙化灶;前列腺术后;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M0 IIIB期）;左肾囊肿,2024/3/6 16:08,临时病程记录,与患者家属沟通后，因今日签署知情同意书，入组我科临床研究，为保证受试者权益，今日出院，医保结算本次住院费用。 +6347829,3,何**,男,儿科,食管异物;食管异物(待查),2024/3/4 19:44,临时病程记录,患儿无痛胃镜术后，安返病房，术中见：距门齿15cm可见一不规则骨片，约1.2cm*1.2cm大小，边缘锐利，顺利用鳄嘴钳钳住取出，再次观察食管，骨片嵌顿处少许糜烂红痕，周围黏膜无穿孔。过程顺利。术后予心电监护4小时，禁食禁水4小时，奥美拉唑抑酸护胃。 +6347843,3,刘**,男,感染科,肺部感染;肝功能不全;肝囊肿;感染性发热;感染性发热;前列腺增生;沙门菌感染;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/7 16:30,临时病程记录,患者反复发热，沙门菌感染不除外，予加用注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次联合抗感染，监测体温及炎症指标。 +54980,40,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;乙肝表面抗原阳性;孕2次;孕40+周,2024/3/13 12:38,临时病程记录,孕妇目前宫20秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，未见明显羊水，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +54980,40,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;乙肝表面抗原阳性;孕2次;孕40+周,2024/3/8 19:50,临时病程记录,产妇于2024-03-07 17:31阴道分娩一婴，会阴正中切开伴I度裂伤，体重3220g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程5时10分，第二产程0时51分，第三产程0时14分，总产程6时15分。产时失血400ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，乙肝表面抗原携带者，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并肥胖，孕2次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1469699,12,方**,女,急诊医学科,低蛋白血症;乏力;肺部感染;高胆红素血症;高钾血症;高尿酸血症;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;缩窄性心包炎;下肢静脉血栓形成;心包积液;心房颤动;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;血小板减少,2024/3/9 16:55,临时病程记录,因患者心功能不全，少尿等因素建议行CRRT治疗，今与患者家属沟通后，目前未做决定，诉沟通后告知。 +1469699,12,方**,女,急诊医学科,低蛋白血症;乏力;肺部感染;高胆红素血症;高钾血症;高尿酸血症;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;缩窄性心包炎;下肢静脉血栓形成;心包积液;心房颤动;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;血小板减少,2024/3/5 15:27,临时病程记录,患者老年女性，因“胸闷4天”入院，诊断：1.心源性休克 2.缩窄性心包炎 心功能不全 心包积液 3.心房颤动 4.贫血 5.高尿酸血症 6.高钾血症 7.肾功能不全 8.肺部感染 9.胸腔积液。目前循环不稳，血管活性药物维持血压=，代酸，肾功能不全，高钾，快心室率房颤，予药物对症强心利尿，控制心率，化痰抗感染等治疗，患者目前药物利尿效果不佳，病情危重，存在连续血液净化治疗指征，告知家属上述情况，家属表示需商量后确定是否行血液净化治疗，告知期间随时可能出现病情进一步恶化甚至危及生命，家属表示知情。 +195405,5,童**,女,全科医学科,鼻窦炎;肝囊肿;高血压病1级（中危）;高脂血症;慢性非萎缩性胃炎;慢性咳嗽;脑缺血灶;频发性室性期前收缩;体位性低血压;头晕;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/3/5 11:25,临时病程记录,"患者全程检查配合，全程否认出现头晕头痛、四肢乏力、大汗淋漓、恶心呕吐等不适，测量数值如下： +卧位：135/81mmol 68次/分 +立位 0分钟：100/77mmHg 80次/分 + 1分钟：118/74mmHg 75次/分 + 3分钟：106/76mmHg 82次/分 + 5分钟：111/76mmHg 78次/分" +1707658,30,赵**,女,血液内科,白细胞减少;肺结节;感染性发热;化疗后骨髓抑制;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病(M3型);贫血;血小板减少,2024/3/15 15:28,临时病程记录,患者今出现发热，化疗后粒缺，根据《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020版）》，请示陈丹副主任医师后，予经验性予注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗。 +915186,41,葛**,女,精神卫生科,不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;甲状腺结节;心境［情感］障碍,2024/3/8 19:27,临时病程记录,胃纳差，没有动力，晚餐进食几口饭，对症予以莫沙必利5mg/tid，舒必利0.05g/qd改善症状，观察治疗效果。 +783192,11,陈**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺部感染;高血压;咯血;咯血;慢性阻塞性肺病;完全性左束支传导阻滞,2024/3/11 9:35,临时病程记录,辅检：肺泡灌洗液细菌、真菌涂片无殊；患者右上肢红斑伴痒，皮肤科会诊考虑带状疱疹，请皮肤科会诊予干扰素凝胶外用每日2次，伐昔洛韦分散片0.3g每日2次口服抗病毒7-10天，普瑞巴林胶囊75mg每日2次口服止痛。支气管镜及肺泡灌洗液检查未见肿瘤、感染依据，必要时完善穿刺活检，请心胸外科会诊。 +783192,11,陈**,女,心胸外科,动脉粥样硬化;肺部感染;高血压;咯血;咯血;慢性阻塞性肺病;完全性左束支传导阻滞,2024/3/11 9:33,临时病程记录,辅检：(2024-03-08 10:24)行支气管镜治疗(住院无痛)检查提示：两侧支气管均通畅，未见新生物；支气管粘膜碳末沉积。支气管镜检查术，肺灌洗术(2024-03-08 15:23)肺泡灌洗液常规【内镜中心专用】(体液检验)：红细胞 5-10/HP，有核细胞 0-3/HP；隐球菌荚膜抗原检测 阴性；结核分枝杆菌DNA 阴性，利福平耐药基因检测 阴性；(2024-03-09 05:52)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)���白细胞计数 5.5×10^9/L，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 185×10^9/L，C反应蛋白 0.3mg/L；D-二聚体 1.32mg/L FEU↑；曲霉菌半乳甘露聚糖检测 0.13μg/L；患者今无咯血，复查炎症指标正常，治疗方案同前。 +6328661,8,胡**,女,普外科,股骨粗隆间骨折术后;回肠造口状态;直肠肿瘤;直肠肿瘤;椎骨骨折术后,2024/3/6 12:30,临时病程记录,患者及授权人商量后，现决定放弃造口回纳手术治疗，要求出院回家。嘱术后半年门诊复诊。如有不适，随时就诊。 +6328661,8,胡**,女,普外科,股骨粗隆间骨折术后;回肠造口状态;直肠肿瘤;直肠肿瘤;椎骨骨折术后,2024/3/6 9:25,临时病程记录,患者直肠癌术后，术后病理提示溃疡型中分化管状腺癌，免疫组化结果：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），CDX-2（+），MUC2（局灶+），Ki-67（+，70%），CK7（-），CK20（+），SATB2（+），C-erbB-2（1+），P53（野生型），PD-L1（E1L3N）（CPS约等于2），PD-L1(E1L3N)-PC（+），存在化疗指征。再次告知患者及家属化疗必要性及化疗风险，详细告知拒绝化疗可能存在肿瘤扩散、复发、转移甚至致死可能。家属表示理解，仍然拒绝术后化疗。签字为证： +103450,38,林*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;头位顺产;先兆早产;孕2次;孕36周;早产;早产儿,2024/3/12 0:01,临时病程记录,产妇于2024-3-10 15:09经阴道分娩一婴，会阴Ⅰ度裂伤，新生儿体重2370g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时30分，第二产程0时39分，第三产程0时6分，总产程4时15分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，早产，胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠合并肥胖，孕2次，产1次，孕36周，单胎活产，早产儿。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压109/75Hg，脉搏86次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，产前予头孢唑林静滴预防感染，产妇产程中无发热，现产后体温正常，无感染征象，予停用抗生素，但经阴道分娩，产前胎膜早破，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +103450,38,林*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;头位顺产;先兆早产;孕2次;孕36周;早产;早产儿,2024/3/11 23:59,临时病程记录,孕妇自觉疼痛难忍，目前宫缩20-25秒/5-6分钟，强度中弱，现行阴道检查：宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水清，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，血常规、血凝无异常，因要求分娩镇痛，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +103450,38,林*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎膜早破;头位顺产;先兆早产;孕2次;孕36周;早产;早产儿,2024/3/10 4:03,临时病程记录,孕妇自觉咳嗽后一阵阴道流液，较多，床边查看孕妇并行阴道检查：宫口未开，消退60%，质软，朝后，膀胱胀，阴道内大量羊水样液体积聚，胎心监护反应型，宫缩偶有，考虑“胎膜早破”，胎膜早破感染风险大，予头孢唑林1g静滴每8小时一次预防感染治疗，嘱立即排空膀胱。注意阴道流液、宫缩及胎心胎动情况。 +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/8 11:12,临时病程记录,患者家属（女儿）已来院，告知患者家属病情变化，建议手术治疗，患者家属同意手术，再次联系普外科医师行手术谈话。 +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/8 11:02,临时病程记录,患者今仍有腹痛腹胀，肛门无排气排便，肠梗阻导管未继续下行，查体：腹部外形略膨隆，腹肌稍紧张，脐周、左下腹、上腹部压痛，肝脾未触及，肠鸣音0次/分，请普外科会诊后完善腹部CT平扫评估病情，结合腹部CT结果，考虑患者肠梗阻病情进展，建议手术治疗，患者拒绝，再次电话联系患者家属（女儿），告知患者病情危重，药物保守欠佳，若不手术治疗，可能存在消化道穿孔、肠道坏���、感染、腹膜炎、感染性休克、甚至危及生命可能，患者女儿要求来院后决定，嘱尽快来院，密切关注患者病情变化。 +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/7 4:06,临时病程记录,患者现诉腹痛较前加重，难以忍受，查体：腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹部压痛，肠鸣音1次/分，处理意见：予以曲马多止痛治疗，关注患者腹痛变化情况，必要时再次请普外科会诊协助诊治，评估是否存在手术指征。 +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/7 0:15,临时病程记录,患者诉予以止痛药物治疗后腹痛稍好转，仍反复，与患者及患者女儿沟通病情，建议完善腹部增强CT检查评估肠梗阻情况，但患者存在肾功能不全，腹部增强CT检查可能加重肾功能负担，出现肾衰竭等风险，但腹部增强CT检查可评估血管情况，患方表示知情理解，同意完善腹部增强CT检查，予以谷胱甘肽护肾以及补液治疗，动态复查肾功能。 +1700280,11,叶**,男,普外科,肠梗阻;肺结节;高尿酸血症;高脂血症;慢性支气管炎伴肺气肿;小肠梗阻;脂肪肝,2024/3/6 21:29,临时病程记录,患者诉腹痛较前加重，位于全腹部，呈胀痛，难以忍受；查体：腹膨隆，腹肌稍紧张，全腹部压痛，未闻及肠鸣音。处理意见：暂予间苯三酚注射液解痉止痛治疗，关注患者腹痛变化，必要时复查腹部CT。 +25784,70,斯**,男,心血管内科,低蛋白血症;乏力;肺结节;肝恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;肝炎后肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脾大;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;下肢静脉血栓形成;血小板减少,2024/3/4 21:33,临时病程记录,患者3天前出现乏力，活动时明显，伴背痛，背痛为持续性，改变体位时加重，1天前至我院就诊，查心电图：1.窦性心动过缓2.下壁ST段略抬高，呈弓背向上型，前侧壁ST段压低，伴下壁、前侧壁T波改变，提示符合急性心肌梗死的心电图改变，请结合实验室检查及临床。心肌酶谱、肌钙蛋白升高，首先考虑急性心肌死，建议急诊冠脉造影检查，患者家属考虑患者基础肝癌、血小板减少，手术风险大，拒绝冠脉造影检查。今复查肌钙蛋白、心肌酶谱仍高，与患者家属商议后予先行冠脉造影检查明确冠脉狭窄程度。予行冠脉造影检查。查体：神志清晰，精神软，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院完善检查检验：(2024-03-03 13:53)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室壁节段性运动减弱 左室收缩功能减低（LVEF约44%）。(2024-03-03 22:06)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓； ；2.下壁异常Q波，ST段呈弓背向上型抬高，伴T波倒置，提示急性心肌梗死样心电图改变，请结合临床； ；3.前侧壁T波改变。(2024-03-03 13:28)血常规(急)：血小板计数 84×10^9/L↓；(2024-03-03 14:12)高敏肌钙蛋白T 1.11ng/ml↑↑；(2024-03-03 14:18)心肌酶谱(急)：肌酸激酶 932U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 242U/L↑；排除手术禁忌后，患者今日行冠脉造影术，术中可见前降支轻度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠远段闭塞，患者家属获悉后暂未决定是否行冠脉介入治疗，目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 2、血小板减少 3、原发性肝癌（cT3NxM0） 4、肝继发恶性肿瘤 5、脾动脉栓塞术后状态 6、肝炎后肝硬化失代偿期 Child-Pugh B级 7、肺结节 8、脾大，请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、降钙素原、肌钙蛋白等，送检相关培养；③、患者鼻导管吸氧，抑酸护胃预防应激性溃疡，补液以及维持电解质平衡等治疗；④、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、联系心内科专科，评估抗血小板治疗；⑦、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/13 17:00,临时病程记录,患���下午查房测经皮胆红素示13mg/dl，查体皮肤中度黄染，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/11 16:30,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示13mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/7 16:35,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示9.5mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/7 11:57,临时病程记录,患儿使用青霉素及头孢噻肟预防感染已有72小时，血培养未报阳，患儿生命体征平稳，无发热等异常，今复查(2024-03-07 10:10)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 51.4%，血红蛋白测定 180g/L，血小板计数 164×10^9/L，C反应蛋白 5.5mg/L，未见明显感染征象，故今予停用青霉素及头孢噻肟，继续监测患儿生命体征，注意血培养结果回示。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/6 16:46,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素8.0mg/dl，查体皮肤轻度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/6 16:10,临时病程记录,患儿目前无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 5cmH2O，FIO2 21%）支持治疗下，监测氧饱和度在90%以上，无呼吸暂停发作，无明显气促，予下调PEEP至4cmH2O，余参数不变，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/5 21:24,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O，PIP 15cmH2O， FIO2 25%， TI 0.35秒，RR 35次/分）辅助通气中，呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，复查血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.412，校正二氧化碳分压 34.9mmHg↓，校正氧分压 76.6mmHg，全血乳酸 2.2mmol/L↑，需警惕过度通气，故予调整至NCAPA模式（PEEP 6cmH2O，FIO2 25%）辅助通气治疗，关注患儿呼吸、SPO2等情况，及时处理。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/5 16:06,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O，PIP 18cmH2O， FIO2 25%， TI 0.4秒 RR 40次/分）辅助通气中，呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，予逐步下调呼吸频率至35次/分，吸气时间降至0.35秒，PIP至15cmH2O，余参数同前，关注患儿病情变化，及时处理。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/5 15:33,临时病程记录,患儿现糖速5.9mg/kg/min维持中，监测血糖2.8mmol/L，予上调氨基酸液体速度至6.5ml/h，糖速为6.98mg/kg/min，关注患儿血糖情况，及时处理病情变化。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/4 23:33,临时病程记录,患儿测末梢血糖8.0mmol/L予下调10%葡萄糖泵速至5.4ml/h，糖速降至4.7mg/kg/min，密切关注患儿血糖变化，继观。 +6347911,2,虞**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;低镁血症;脉络丛囊肿;室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿喂养不耐受;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/4 23:15,临时病程记录,患儿予无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 6cmH2O FIO2 25%）辅助通气治疗后，呼吸仍稍费力，可见吸气性三凹征，予调整为NIPPV模式（PEEP 6cmH2O PIP 18cmH2O FIO2 25% TI 0.4秒 RR 40次/分）辅助通气支持治疗，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，继观。 +6347870,3,贾**,女,神经外科,1型呼吸衰竭;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;多处Ⅰ期压疮;肺部感染;肺部感染;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性心力衰竭;脑出血个人史;偏瘫;贫血;肾功能不全;心房颤动;胸腔积液;言语障碍;中枢性面神经麻痹,2024/3/11 16:37,临时病程记录,患者左侧胸腔积液，于床旁行胸腔穿刺闭式引流，患者取平卧位，左腋中线超声定位处为穿刺点常规消毒、铺巾，5%利多卡因逐层浸润麻醉，突破胸膜后回抽见淡黄色澄清胸水，沿穿刺针置入导丝，扩皮后置入2.8mm引流管1根，接引流袋引流通畅，再次消毒后敷料覆盖。操作顺利，患者未诉特殊不适。 +6347870,3,贾**,女,神经外科,1型呼吸衰竭;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;多处Ⅰ期压疮;肺部感染;肺部感染;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性心力衰竭;脑出血个人史;偏瘫;贫血;肾功能不全;心房颤动;胸腔积液;言语障碍;中枢性面神经麻痹,2024/3/10 13:11,临时病程记录,患者右侧胸腔积液，在征得患者及家属同意并签字后行右侧胸腔闭式引流术。患者取坐位，以B超穿刺定位点为中心常规消毒皮肤、铺巾、戴手套，2%利多卡因沿肋骨上缘逐层浸润麻醉至胸膜腔，回抽见淡黄色液体后置入8fr胸腔穿刺引流管，置管深度13cm，接引流袋后见液体引流，再次碘伏消毒、固定，过程顺利，患者未诉特殊不适，嘱患者加强深呼吸、咳嗽，促进肺部复张。 +1147063,19,陈**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肥胖症;肺动脉高压重度;高血压3级，很高危组;呼吸衰竭;结直肠息肉内镜下摘除术后;慢性肺源性心脏病 心功能III级;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 II型呼吸衰竭;前列腺增生;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝;窦性心动过速,2024/3/11 13:13,临时病程记录,患者经入院治疗，目前无发热，咳嗽咳痰少，静息下胸闷气促耐受。间歇无创呼吸机辅助通气，无人机抵抗。夜间无发作性呼吸困难。体格检查 spo2 100% 球结膜无水肿，桶状胸，两肺呼吸音低，未及明显音。双下肢无水肿。阅读住院期间检查，患者慢性阻塞性肺病急性加重 肺部感染 慢性呼吸衰竭、胆囊结石、电解质紊乱等诊断明确。目前经入院治疗，肺部感染明显改善，呼吸机使用下呼吸衰竭稳定，已向家属告知慢阻肺稳定期治疗策略，院外加强肺功能锻炼，加强氧疗、家庭呼吸机使用，积极加强优质蛋白摄入，加强流感、肺炎疫苗接种。继续院外规范吸入剂治疗。目前病情好转，可建议院外随访、治疗。 +1442594,21,李*,女,产科,产1次;单胎活产;多囊卵巢综合征;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;先兆早产;孕1次;孕33周;早产;早产儿,2024/3/8 18:34,临时病程记录,产妇于2024-03-07 02:54经阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重1870g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟9分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约50ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程02时50分，第二产程0时34分，第三产程0时6分，总产程03时30分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，多囊卵巢综合征，妊娠合并支原体感染（已治疗），铁缺乏，孕1次，产1次，孕33周，头位顺产，早产，早产儿，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压125/64mmHg，脉搏92次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.破膜时间长，感染风险高，且产程中体温最高37.4℃，产后暂继续予头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次预防感染治疗，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.产时胎盘自娩粗糙，产后予复查子宫超声评估宫腔内情况，必要时行清宫术。 +1768066,3,王**,男,肿瘤科,胆囊腺肌症考虑;肺继发恶性肿瘤;肺占位性病变;肝继发恶性肿瘤;肝囊肿;感染性发热;姑息性化疗;结肠恶性肿瘤;结肠息肉;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾上腺继发性恶性肿瘤;输液港植入;双肾囊肿,2024/3/8 10:59,临时病程记录,患者今日有发热，无明显畏寒寒战，炎性指标偏高，考虑肠道感染可能性大，予左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，密切关注体温变化。 +349207,37,王*,女,产科,HELLP综合征;产1次;单胎活产;低蛋白血症;肝功能不全（已好转）;宫颈锥形切除术后;经选择性剖宫产术的分娩;抗磷脂抗体综合征;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;肾功能不全（已纠正）;试管婴儿;血小板减少（已纠正）;羊水污染Ⅲ度;乙型肝炎病毒携带者;异位妊娠个人史;孕33+周;孕5次;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/3/8 10:25,临时病程记录,孕妇现静卧休息状态，测血压160/93mmHg，复查血压仍偏高，无头晕头痛、无视物模糊等不适，现临时予硝苯地平片10毫克口服1次降压治疗，调整降压方案为：拉贝洛尔200mg口服Q8H降压（每日6时/14时/22时），继观血压变化及不适主诉。 +534829,11,陈*,女,普外科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石,2024/3/8 9:06,临时病程记录,(2024-03-06 11:04)行MRCP检查提示：胆囊多发结石，胆囊炎。患者今日完善MRCP未见胆总管结石，更改诊断为：1.胆囊结石伴胆囊炎，今日手术拟行“腹腔镜下胆囊切除术” +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/10 16:54,临时病程记录,患儿病情好转，头孢曲松针已使用8天，疗程足，予停用。 +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/8 19:43,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，大气下乳下下血氧饱和度维持在95%以上，呼吸稍促。查体：心电监护下，心率145次/分，呼吸34次/分，安睡中，呼吸稍促，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少量喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班继续注意关注患儿病情变化。 +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/8 19:40,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿精神可，偶有阵发性咳嗽，无明显喘息、紫绀，下气吸入下经皮血氧饱和度监测在正常范围，呼吸稍促，体温稳定。查体：心电监护下，心率150次/分，呼吸34次/分，SPO2 98%，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸促，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少许喘鸣音，心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切关注患儿呼吸情况及病情变化。 +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/7 18:47,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿仍有有阵发性咳嗽伴痰响，有阵发性喘息，鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，呼吸稍促。查体：心电监护下，心率159次/分，呼吸42次/分，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续注意关注患儿病情变化。 +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/7 7:28,临时病程记录,巡视患儿，患儿有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，呼吸稍促，鼻导管吸氧下，血氧饱和度监测在96%以上，胃纳好转。查体：心电监护下，心率150次/分，呼吸40次/分，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。注意关注患儿病情变化。 +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/5 22:06,临时病程记录,夜间查看患儿，体温正常，患儿鼻导管吸氧下，血氧饱和度监测在95%以上，仍有阵发性咳嗽，气促好转，伴气喘，有痰不易咳出，胃纳好转。查体：心电监护下，心率150-160次/分，呼吸40-45次/分，血压监测正常，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿病情变化，有不适及时处理。 +678605,18,谢*,女,泌尿外科,腹痛;输尿管囊肿;输尿管囊肿,2024/3/13 17:21,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1767182,5,曾**,女,妇科,异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）,2024/3/18 10:54,临时病程记录,(2024-03-14)(住院)手术标本病理学检查：（右侧输卵管）符合输卵管妊娠。临床与病理一致，患者按期门诊随访即可。 +1192239,20,马**,女,儿科,急性胃肠炎;轮状病毒性肠炎,2024/3/5 19:36,临时病程记录,(2024-03-05 17:01)肠道病毒三联检(含RV、NV、ADV)(体液检验)：轮状病毒 阳性，患儿查轮状病毒阳性，血象超敏不高，予停头孢曲松，注意补液及对症治疗，有不适及时处理。 +1034316,18,王**,女,肿瘤科,甲状腺癌术后;甲状腺功能减退症;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;腰部脂肪瘤;幽门螺旋杆菌感染;直肠癌术后 pTxNxM0;直肠肿瘤;左肺结节,2024/3/11 10:24,临时病程记录,补充检查：(2024-03-09 12:08)行盆腔MR增强3.0T检查提示：直肠术后改变。子宫前壁肌瘤伴变性考虑。宫颈囊肿。盆腔少量积液。 +284652,20,郑**,女,消化内科,低钾血症;肺术后;腹痛;腹痛;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;盆腔积液;皮炎;肾结石;肾囊肿;直肠炎;子宫肌瘤,2024/3/7 0:08,临时病程记录,患者诉中上腹部胀痛，起初程度稍剧，查体：腹软，中上腹部压痛，肠鸣音无殊。处理意见：暂予以注射用奥美拉唑钠 40毫克 静脉滴注 执行一次抑酸护胃，铝碳酸镁咀嚼片保护胃黏膜治疗，关注患者腹痛变化。 +1275694,27,张**,女,产科,产1次;单胎活产;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;先天性心脏病术后;孕1次;孕38+周,2024/3/8 11:07,临时病程记录,"产妇于2024-3-6 00:28阴道分娩一婴，会阴正中切开，体重3060g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自然娩出，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程7时55分，第二产程0时43分，第三产程0时7分，总产程8时45分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，单胎活产，孕1次，产1次，孕38+周，先天性心脏病术后。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压121/69mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，且胎膜破裂，产程中体温高，存在感染风险，关注体温以及炎症指标，继续头孢西丁2g静滴每8小时一次预防感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1275694,27,张**,女,产科,产1次;单胎活产;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;先天性心脏病术后;孕1次;孕38+周,2024/3/5 23:07,临时病程记录,孕妇现体温最高：37.8℃，复测体温37.7℃，心率：82次/分，查看患者主诉有畏寒寒战感，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕等上呼吸道感染表现，床边查体子宫未及明显压痛，阴道检查未见明显羊水流出，胎心监护反应型，胎心基线正常范围，汇报赵红花主任医师，考虑孕妇胎膜早破诊断明确，感染风险高，产程中发热不能完全排除绒毛膜羊膜炎可能，遂予升级抗生素为头孢西丁 2克 静滴q8h共24小时预防感染治疗，予完善血常规、CRP、降钙素原检查，关注结果回报，继续观察体温情况，必要时复查相关实验室指标评估病情变化趋势，关注产程进展及胎心胎动情况，必要时行急诊剖宫产终止妊娠。 +1497016,5,于**,男,消化内科,低蛋白血症;肺部感染;肺结节;腹腔积液;肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝转移性癌;高血压;结肠癌;脾大;脾功能亢进;消化道出血;胸腔积液;胸腔积液,2024/3/5 16:17,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“呕血黑便10小时”入院，患者10小时前无明显诱因下出现呕血，呕出暗红色血，有血凝块，伴黑便，量多，无腹痛腹胀、意识不清等，当地医院查血色素74g/L，至我院查血色素63g/L，为进一步行内镜治疗收住入院。入院后患者仍有呕血，予大量补液，输血，去甲肾上腺素维持血压，药物镇静镇痛下行气管插管，呼吸机辅助通气，予行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：食管静脉曲张（重度）破裂出血，行内镜下硬化剂注射术。术后查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，贫血貌，皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双下肢无明显水肿，余查体不配合。目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 2.结肠癌 肝转移癌 3.肝硬化 4.脾大 5.腹腔积液 6.高血压 7.肺结节：转移瘤可能。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；暂予禁食，去甲肾上腺素维持血压，输血改善贫血，生长抑素抑酸抑酶，特利加压素减轻门脉高压，护胃，以及补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +302090,88,楼**,男,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;慢性肾炎;肾功能不全;肾性贫血,2024/3/6 18:02,临时病程记录,患者此次因“发现结肠息肉1月余”入院，入院后完善检查：2024-03-06 血常规：白细胞计数6.7×10^9/L。血红蛋白测定96g/L。血小板计数199×10^9/L。2024-03-06 生化全套：葡萄糖(空腹)4.73mmol/L。总胆固醇3.69mmol/L。甘油三酯1.28mmol/L。总胆红素4.3μmol/L。白蛋白36g/L。丙氨酸氨基转移酶20U/L。天门冬氨酸氨基转移酶16U/L。肌酐199μmol/L，今日于内镜中心行回盲部、结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术，经过顺利，患者现无不适，要求今日出院，今予带药出院；存在肾功能不全，建议肾病科门诊随诊。 +6339387,11,陈**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;肺恶性肿瘤;右肺恶性肿瘤（鳞癌cT4N2M1a IV期）;肿瘤标记物升高;主动脉硬化;纵隔淋巴结肿大;阻塞性肺炎,2024/3/11 9:50,临时病程记录,患者无发热，偶有咳嗽，今予※聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液 3毫克 皮下注射 执行一次升白细胞治疗，余治疗同前。 +132101,15,王**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎滑脱,2024/3/8 16:53,临时病程记录,患者于16时许突发颤抖伴呼之不应，予以床边约束，予以特级护理、吸氧、心电监护，患者生命体征平稳，予以急查血气、脑电图，急请神经内科会诊，神经内科医师查看患者后考虑患者癫痫发作可能性大，嘱如发作持续，可予以力月西2.5mg静推；现患者发作暂时停止，暂不予以用药，监测患者生命体征及意识状态。 +132101,15,王**,女,骨科(脊柱外科病区),腰椎管狭窄;腰椎滑脱,2024/3/7 19:12,临时病程记录,患者术后返回病房，意识尚清，后患者诉疼痛剧烈，烦躁不安，床边观察患者后，患者唤醒困难，疼痛反应较弱，遂继续予以特级护理，心电监护、吸氧等对症治疗，急请神经内科会诊，急诊完善颅脑CT，神经内科医师考虑镇痛药物不良反应可能性较大，不排除脑梗可能，联系麻醉科后建议予以羟考酮拮抗剂治疗，暂予以拮抗剂对症治���，密切观察患者生命体征及意识状态。 +6347801,3,朱**,女,心血管内科,2型糖尿病;I型呼吸衰竭;肺动脉高压;高血压病2级（极高危）;骨质疏松;呼吸困难;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎急性发作;青光眼;睡眠呼吸暂停低通气综合征;下肢动脉粥样硬化;心房颤动;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;胸腔积液;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/8 9:26,临时病程记录,"临床研究知情病历 2024年3月7日 +目前我科正在进行一项 “恒格列净对合并慢性心力衰竭的2型糖尿病患者心功能的影响：一项多中心、前瞻性、实效性随机对照临床研究”（方案编号：HGL003-C）。林文婷医生于2024年3月7日对患者朱宝菊及其家属讲解了本研究的目的、方法、流程、可能的获益和风险，需要做的相关筛查等，回答了患者及其家属提出的问题直至其满意。患者经充分考虑表示理解，同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号：1.1，版本日期：2023年09月07日）一式两份，一份知情同意书由受试者保存，一份知情同意书保存在研究中心。获得筛选号007001。患者于今日随机至试验组，获得筛选号1002919，于今日开始服用药物。 +经研究者确认，患者目前属于：2型糖尿病合并慢性心力衰竭进入V1访视阶段，同时告知受试者下次随访注意事项，若有任何不适随时与中心联系。" +376829,8,吕**,男,心胸外科,肺肿物;肺肿物,2024/3/8 16:02,临时病程记录,患者目前已完善气管镜检查，等待病理报告。患者及家属商议后决定先出院，等病理报告后再行下一步治疗。 +1561,296,楼**,女,产科,产2次;单胎活产;多囊卵巢综合征;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;妊娠合并无乳链球菌感染;头位顺产;孕2次;孕39周+5天;孕40+周,2024/3/7 9:48,临时病程记录,产妇于2024-03-06 05:29阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3920g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘、胎膜自娩完整，胎盘边缘见3*4cm暗红色压迹，陈旧性，考虑早孕期胎盘血池机化后残留。产程经过顺利，第一产程6时50分，第二产程0时39分，第三产程0时6分，总产程7时35分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕40+周，孕2次，产2次，妊娠合并贫血，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并无乳链球菌感染，多囊卵巢综合征，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +264380,67,黄**,女,消化内科,2型糖尿病;不适;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死后遗症;尿路感染;脓毒血症;十二指肠球降炎,2024/3/6 20:43,临时病程记录,患者大喊大叫，诉全身不适，不愿口服艾司唑仑片，电话联系精神卫生科急会诊医师，告知相关情况，建议可予以咪达唑仑注射液 2.5毫克 肌注治疗，关注患者生命体征变化情况，夜间注意防跌倒；与患者家属沟通病情，告知相关风险，同意予以咪达唑仑注射液治疗。 +264380,67,黄**,女,消化内科,2型糖尿病;不适;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死后遗症;尿路感染;脓毒血症;十二指肠球降炎,2024/3/6 14:43,临时病程记录,患者急诊血尿培养阳性，修正诊断：1.脓毒血症 尿路感染 十二指肠降部炎 2.肺部感染 呼吸衰竭 3.粪隐血阳性 4.2型糖尿病 5.高血压 6.脑梗个人史 7.低钾血症 +271050,23,王**,男,消化内科,胆囊炎;低蛋白血症;肺结节;肝囊肿;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;慢性乙型病毒性肝炎;脾功能亢进;重度贫血,2024/3/6 9:34,临时病程记录,患者今晨解1次黑色成型软便，量不多，自诉较前好转。患者现仍有乏力，上腹烧灼感。今晨复查血常规：(2024-03-06 09:13)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 44g/L↓↓；较前下降。患者自觉精神较前好转，目前考虑持续消化道出血？血液稀释？。建议进一步治疗可转ICU气管插管监护条件下行胃镜治疗。患者及家属考虑后要求继续药物保守治疗，拟病情平稳，血色素恢复，一般情况好转后再行内镜治疗。告知有再发消化道大出血，甚至失血性休克可能。患者要求如再发黑便，血色素下降，血压下降等情况再考虑行内镜治疗。予输血对症。密切监测生命体征���粪便情况，血色素变化。 +852360,62,鲍**,男,康复医学科,低蛋白血症;低钠血症;肺大疱;肺气肿;肺炎;肝囊肿;肛瘘;脊髓炎;脊髓炎;甲状腺功能减退症;截瘫;慢性根尖牙周炎;慢性肾功能不全;慢性支气管炎;皮肤感觉障碍;皮肤慢性溃疡，不可归类在他处者;轻度贫血;软组织恶性肿瘤;神经源性膀胱;神经源性肠;肾上腺皮质功能减退症;肾上腺肿瘤(术后);血肿瘤标志物升高;牙周病;腰椎间盘突出;运动障碍;椎管内恶性肿瘤;椎管狭窄;痿证类病,2024/4/11 15:18,临时病程记录," 患者2020年6月因发现左侧肾上腺占位伴转移至浙大一院就诊，行左侧肾上腺手术，结合免疫组化，术后病理：（左侧肾上腺）高度恶性肿瘤浸润或转移，高级别软组织肉瘤转移首先考虑，免疫组化提示具有肌源性分化，（浙大一院）基因检测：MSI-H，PD-L1蛋白 TPS 90%，CPS 100，2020年7月至2021年7月行替雷利珠单抗200mg q3w免疫治疗1年，定期复查提示病情稳定。 + 2024年3月患者因“双下肢无力、感觉减退3月余，加重2月余”入院，(2024-03-11)行以T12为中心胸腰椎MR增强检查提示：T6-12水平脊髓异常信号伴脊膜强化；T9/10椎间隙层面异常信号结节，肿瘤可能。2024-3-19行椎管内肿瘤切除术，术后患者肌力有改善。(2024-03-19)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.胸椎管髓内占位）梭形细胞肿瘤，细胞伴明显异型性及多形性，考虑恶性肿瘤。免疫组化提示符合恶性肿瘤椎管内转移，结合患者治疗经过和病情，考虑梭形细胞肿瘤复发，术后病理：免疫组化回报：PD-L1（E1L3N）（CPS：0），PD-L1(E1L3N)-PC（+），CD30（-），SALL4（-），ALK(肺）（-），MLH1（+），MSH2（-），MSH6（+），PMS2（+），H3K27ME3（+）。患者软组织肉瘤伴MSI-H、免疫治疗一线治疗后复发，经肿瘤科内讨论，患者联系浙一医院诊疗的意见，排除禁忌于2024-4-11行替雷利珠单抗 200mg 免疫二线治疗，继观患者病情变化。" +852360,62,鲍**,男,康复医学科,低蛋白血症;低钠血症;肺大疱;肺气肿;肺炎;肝囊肿;肛瘘;脊髓炎;脊髓炎;甲状腺功能减退症;截瘫;慢性根尖牙周炎;慢性肾功能不全;慢性支气管炎;皮肤感觉障碍;皮肤慢性溃疡，不可归类在他处者;轻度贫血;软组织恶性肿瘤;神经源性膀胱;神经源性肠;肾上腺皮质功能减退症;肾上腺肿瘤(术后);血肿瘤标志物升高;牙周病;腰椎间盘突出;运动障碍;椎管内恶性肿瘤;椎管狭窄;痿证类病,2024/4/3 20:25,临时病程记录,患者现发热，体温38.6度，伴畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛吐泻等不适，汇报二唤汪芳军主任，指示完善血常规、生化、PCT、血气等，发热首先考虑伤口感染，肺部感染、牙周炎、尿路感染等暂不能排除，暂予补液、(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，另予特级护理、心电监护，复查胸部CT，关注相关检查、检验结果及患者生命体征变化。 +6348019,3,袁**,女,心血管内科,胆囊炎;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;高血压2级;甲状腺结节;心功能不全;心功能不全;胸腔积液,2024/3/7 16:17,临时病程记录,患者要求出院，告知目前心功能不全原因不明，建议冠脉造影及心肌活检明确，患者拒绝，告知有可能导致疾病加重或反复，严重时可危及患者生命，患者表知晓仍要求出院。 +1768418,3,吴**,女,妇科,肠粘连;宫颈鳞状细胞癌（IIICp期）;脊柱侧弯;绝经后出血;中度贫血,2024/3/14 23:00,临时病程记录,今宫颈癌术后第二天，患者体温持续上升至38.6℃，精神软，CRP较前明显上升，白蛋白较前明显下降，考虑手术范围大、时间长，不排除盆腔感染可能，请示上级后嘱升级抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 每8小时一次经验性治疗，续观患者情况。 +1768418,3,吴**,女,妇科,肠粘连;宫颈鳞状细胞癌（IIICp期）;脊柱侧弯;绝经后出血;中度贫血,2024/3/6 11:20,临时病程记录,患者取膀胱结石位，常规会阴消毒，扩阴器撑开，取出阴道填塞纱布2块，均浸湿，腐臭味明显，宫颈可见大小约5.0*4.0cm火山口样创面，未见明显活动性渗血，予消毒。嘱患者关注阴道流血情况。 +1378217,4,黄**,男,感染科,低蛋白血症;二尖瓣反流;发热;肝功能不全;甲状腺结节;巨细胞病毒感染;脾大;三尖瓣反流;脂肪肝,2024/3/7 16:22,临时病程记录,患者今日查巨细胞病毒IgM抗体阳性，结合患者病史、查体及辅助检查，考虑巨细胞病毒感染，今日予加用更昔洛韦0.375g Q12h静滴抗病毒治疗，密切关注患者体温变化。 +1649427,19,郑**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;急产;头位顺产;羊水偏多;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/3/8 13:58,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔3-4分钟，持续25秒，强度中弱，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2.5cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +1649427,19,郑**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;急产;头位顺产;羊水偏多;孕39+周;孕39+周;孕4次,2024/3/8 12:43,临时病程记录,"产妇于2024-03-07 17:40阴道分娩一活婴，会阴I°裂伤，新生儿出生体重3610g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水I度，量约1000ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时5分，第二产程0时27分，第三产程0时8分，总产程2时40分。产时失血200ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤,羊水偏多，孕4次，产3次，孕39+周，高龄经产妇，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压101/61mmHg，脉搏95次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +294648,46,陈**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;阴道囊肿;孕2次;孕38+周;孕39周,2024/3/7 10:23,临时病程记录,"产妇于2024-3-6 17:36阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3320g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程6时50分，第二产程0时16分，第三产程0时9分，总产程7时15分。产时失血300ml。阴道内壁6点钟方向见一约1*1cm囊肿，予剔除。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并支原体感染（已治疗），头位顺产，孕2次，产2次，孕39周，脐带绕颈，阴道囊肿，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +294648,46,陈**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕颈;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;阴道囊肿;孕2次;孕38+周;孕39周,2024/3/7 10:21,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +6348168,4,方**,男,心血管内科,KillipI级;高脂血症;骨折术后;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸闷,2024/3/6 12:00,临时病程记录,患者，57岁男性，此次因“心前区不适1天，加重2小时”入院。患者1天前无明显诱因下出现心前区不适，位于胸骨左侧，持续性，无法描述，感胸闷，2小时前加重，伴出冷汗，伴恶心呕吐，伴反酸。既往运动后或爬楼梯时也有类似症状。复测血压155/99mmHg。120送至我院，完善肌钙蛋白稍有升高，今晨复查，肌钙蛋白较前明显升高。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-06心血管内科急诊行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支中段慢性闭塞，可见侧枝循环，回旋支远段急性闭塞，右冠中度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支开通加药物球囊扩张术。术后转入我科。入科查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.高脂血症 3.右手腕骨折术后 4.右膝骨折术后��诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，补液等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +6348147,4,黄*,男,内分泌科,甲状腺结节;前列腺增生;躯体化障碍;肾结节;肾囊肿;肾周围炎;糖尿病伴多个并发症;糖尿病性酮症;糖尿病性酮症酸中毒;糖尿病性周围神经病;维生素D缺乏;脂肪肝,2024/3/7 17:03,临时病程记录, 患者中年男性，慢性病程急性发作，此次因“发现血糖升高4年余，恶心呕吐3天”入院，入院诊断考虑糖尿病性酮症，此次发病诉全身不适，定位及性质均难以描述，今急查胸腹部CT示：左肺上叶增殖灶；附见：脂肪肝；左肾稍高密度结节；胆囊饱满，壁稍增厚，请结合临床；附见：十二指肠憩室；左肾高密度结节，两肾周围渗出；L4椎体变扁。患者入院后无发热，否认尿量变化、排尿障碍等不适，查体肾区叩痛阴性，两肾周围渗出不能除外肾周围炎、尿路感染可能，建议完善泌尿系统彩超，患者诉全身不适不能耐受检查，要求暂缓，告知拒绝检查可能遗漏重要病情，患者及家属表示知情理解并仍要求暂缓检查。暂予复查血象及炎症指标，必要时经验性抗感染治疗，密切关注患者生命体征、一般情况及尿路症状。 +635108,46,蒋**,女,儿科,低钾血症;房间隔缺损;肺炎;呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;脊柱侧弯;雷特综合征？;全面性发育迟缓;胸腔积液;癫痫,2024/3/10 16:39,临时病程记录,(2024-03-10 11:44)电解质四项(生化检验)：钾 3.37mmol/L↓；提示血钾偏低，予氯化钾颗粒口服补钾治疗。 +6345695,3,张**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤;肺部感染：流感嗜血杆菌感染;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺病;上腔静脉综合征;锁骨上淋巴结肿大：转移性低分化癌;纵隔肿物,2024/3/19 14:44,临时病程记录,患者65岁男性，因纵隔占位入院，排除禁忌后于2024-03-07行右侧锁骨上淋巴结穿刺活检，病理提示：（1.右侧锁骨上）转移性低分化癌，免疫组化结果：P40（-），PD-L1（E1L3N）（TPS约90%），PD-L1(E1L3N)-PC（+），TTF-1（-），CK(AE1/AE3)（+），INSM1（-），CD56（-），CD5（-），CD117（-），INI-1（+），Brg-1（+）。免疫组化排除鳞癌、肺腺癌、神经内分泌癌、及胸腺癌，未明确来源，建议行PET-CT查找原发灶。病情详细告知患者家属（儿子、配偶），患者家属表示知情了解，要求出院至外院行PET-CT。今予办理出院。 +6347910,2,虞**,女,儿科,"双胎之大;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿喂养困难;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/18 11:38,临时病程记录,患儿目前经口吃奶差，需鼻饲喂养，家属要求出院，告知患儿现未达出院指征，临时出院可能出现：1、吃奶差，体重不增、体重下降，吐奶明显，呛奶反复，易引起吸入性肺炎，严重可能出现发热反复，呼吸窘迫、衰竭等，病情继续进展，引起颅内感染，可能导致缺氧进一步加重，严重时危及生命；2、出现低血糖情况，可能造成严重的脑损伤，出现反应不佳，遗留：智力低下、脑瘫、运动障碍、癫痫等严重后遗症等，患儿家属表示知情理解，仍要求出院，故予今日签字出院，嘱出院后门诊随诊。 +6347910,2,虞**,女,儿科,"双胎之大;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿喂养困难;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/9 16:33,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6347910,2,虞**,女,儿科,"双胎之大;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿喂养困难;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/7 16:32,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示14mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6347910,2,虞**,女,儿科,"双胎之大;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆���素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿喂养困难;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/6 21:41,临时病程记录,患儿现液态奶25ml q3h经口喂养，吃奶慢，不能经口完成，伴有溢奶，查体腹部尚软，予减奶至15ml q3h经口喂养，并予静脉补液支持，关注患儿喂养及腹部体征情况，及时处理病情变化。 +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/25 11:44,临时病程记录,"2024年3月21日，今日行C1D8访视，血压113/68mmHg、脉搏65次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.8℃（耳道），体重：66kg。查体：神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史）。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。 +不良事件更新： +淋巴细胞计数降低 1级，开始时间：2024年3月18日，结束日期：2024年3月21日，痊愈，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +白细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月15日，结束日期：2024年3月21日，痊愈，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 2级，开始时间：2024年3月17日，结束日期：2024年3月21日，好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 1级，开始时间：2024年3月21日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月17日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆汁酸升高 1级，开始时间：2024年3月17日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高 1级，开始时间：2024年3月17日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年3月15日，未好转，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +回顾性评估低钙血症，与基线值接近，考虑病史持续。 +合并用药更新： +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年3月15日，结束时间：2024年3月21日，用于预防和治疗CRS。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/20 20:06,临时病程记录,"2024年3月20日，今日行C1D7访视，血压100/65mmHg、脉搏62次/分钟、呼吸20次/分钟、体温36.1℃（耳道），体重：65kg。查体：神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史） 。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌���V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-20)肺炎支原体RNA 阴性；新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阴性；鼻拭子：副流感病毒II型RNA 阴性，副流感病毒III型RNA 阴性，腺病毒DNA 阴性，呼吸道合胞病毒RNA 阴性，人偏肺病毒RNA 阴性，甲型流感病毒RNA 阴性，乙型流感病毒RNA 阴性； +无新增合并用药及不良事件。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/20 19:53,临时病程记录,"2024年3月19日，今日行C1D6访视，血压100/57mmHg（NCS）、脉搏74次/分钟、呼吸19次/分钟、体温36.1℃（耳道），体重：66.6kg。查体：神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史） 。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查： (2024-03-19)细胞因子检测(C1D5输液后96小时)：IL-2 2342.82pg/ml↑，IL-6 23.66pg/ml↑；TBNK淋巴细胞亚群(C1D5输液后96小时)：淋巴细胞总数 767.5M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 624M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 20M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 426M/L，辅助T细胞CD4+ 187M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 96M/L↓，总B淋巴细胞CD19% 2.6%↓，细胞毒T细胞CD8% 55.49%↑，辅助T细胞CD4% 24.33%↓，CD4/CD8比值 0.44↓；结核菌涂片检查(痰)：未找到抗酸杆菌；真菌涂片检查(痰)：涂片未见真菌；一般细菌涂片检查(痰)：低倍镜下上皮细胞>25, WBC<10，可见上呼吸道混合菌群。无新增合并用药及不良事件。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/20 19:24,临时病程记录,"2024年3月18日，今日行C1D5访视，血压99/64mmHg、脉搏63次/分钟、呼吸19次/分钟、体温36.4℃（耳道），体重：67.4kg；受试者完成方案规定的血常规检查及生物标记物/PK采血。查体： 神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史） 。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-18)TBNK淋巴细胞亚群(C1D2输液后24h)：淋巴细胞总数 390M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 314M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 51M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 108M/L↓，辅助T细胞CD4+ 201M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 8M/L↓，辅助T细胞CD4% 51.62%↑，NK细胞CD56% 2.02%↓；TBNK淋巴细胞亚群(C1D3输液后48h)：淋巴细胞总数 202.4M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 177M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 13M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 90M/L↓，辅助T细胞CD4+ 85M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 7M/L↓，总T淋巴细胞CD3% 87.51%↑，细胞毒T细胞CD8% 44.35%↑，NK细胞CD56% 3.59%↓；TBNK淋巴细胞亚群(C1D4输液后72h)：淋巴细胞总数 424M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 362M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 18M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 183M/L↓，辅助T细胞CD4+ 174M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 25M/L↓，总T淋巴细胞CD3% 85.49%↑，总B淋巴细胞CD19% 4.3%↓，NK细胞CD56% 5.95%↓；细胞因子检测(C1D2输液后24h)：IL-2 3504.44pg/ml↑，IL-6 34.54pg/ml↑，IL-10 21.32pg/ml↑；细胞因子检测(C1D3输液后48h)：IFN-γ 89.17pg/ml↑，IL-2 3320pg/ml↑，IL-6 86.38pg/ml↑，IL-10 33.54pg/ml↑；细胞因子检测(C1D4输液后72h)：IL-2 3610pg/ml↑，IL-6 30.91pg/ml↑，IL-10 15.75pg/ml↑；(2024-03-18)血常规+CRP：白细胞计数 2.5×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.2×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，血小板计数 73×10^9/L↓，C反应蛋白 42.7mg/L↑； +不良事件更新： +总胆汁酸升高 1级，开始时间：2024年3月17日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +β2微球蛋白升高 1级，开始时���：2024年3月17日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钙血症 1级，开始时间：2024年3月17日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年3月15日，结束时间：2024年3月18日，好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 1级，开始时间：2024年3月18日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +芙朴感冒颗粒 10克 冲服 每日二次，开始时间：2024年3月11日，结束时间：2024年3月18日，用于治疗上呼吸道感染。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年3月17日，结束时间：2024年3月17日，用于治疗CRS（发热）。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/20 18:25,临时病程记录,"2024年3月17日，今日行C1D4访视，患者诉口干，口苦（NCS），活动会后胸闷气急（CS COPD病史），体温正常。血压90/63mmHg、脉搏61次/分钟、呼吸18次/分钟、体温36.8℃（耳道），体重：65kg；受试者完成方案规定的血常规、生化、尿常规、凝血检查及生物标记物/PK采血。查体：神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史）。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-17)血常规：白细胞计数 2×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.2×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 73×10^9/L↓；凝血功能全套：D-二聚体 1.54mg/L FEU↑；尿液分析(体液检验)：尿潜血 1+↑；脂肪酶 27.3U/L； +不良事件更新： +中性粒细胞计数降低 1级，开始时间：2024年3月16日，结束时间：2024年3月17日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月17日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 1级，开始时间：2024年3月16日，结束时间：2024年3月17日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 2级，开始时间：2024年3月17日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +无新增合并用药。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/20 16:42,临时病程记录,"年3月16日，今日行C1D3访视，受试者自昨日开始出现发热，今晨仍有发热，最高体温38.1℃，伴头晕、胸闷、乏力（CS CRS 1级），伴咳嗽、咳痰（CS 肺癌）。体重：66.04kg；受试者完成方案规定的血常规检查��生命体征监测及生物标记物/PK采血。查体：神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史）。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-15)细胞因子检测(输液前1h)：IL-6 7.55pg/ml↑；细胞因子检测(C1D1输液后6h)：IL-2 957.47pg/ml↑，IL-6 7.19pg/ml↑；细胞因子检测(C1D1输PD1前)：IL-6 6.51pg/ml↑；TBNK淋巴细胞亚群(C1D1输液前1h)：淋巴细胞总数 1004.8M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 791M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 74M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 478M/L，辅助T细胞CD4+ 301M/L↓，NK淋巴细胞CD56+ 105M/L↓，细胞毒T细胞CD8% 47.62%↑，CD4/CD8比值 0.63↓；血常规：白细胞计数 2.5×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 2×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 131×10^9/L；(2024-03-16)血常规：白细胞计数 2.1×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.6×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓，血小板计数 101×10^9/L↓；(2024-03-14)纤支镜活检组织病理学检查：特殊染色结果：六氨银（+），PAS（+），符合曲霉菌感染。 +新增不良事件： +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年3月15日，未好转，未采取措施，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +白细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月15日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 1级，开始时间：2024年3月16日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 1级，开始时间：2024年3月16日，未好转，继续利可君及芪胶升白胶囊口服，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增合并用药： +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年3月15日，结束时间：2024年3月15日，用于治疗CRS（发热）。 +吲哚美辛栓 25毫克 塞肛门 执行一次，开始时间：2024年3月16日，结束时间：2024年3月16日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年3月16日，结束时间：2024年3月16日，用于治疗CRS（发热）。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/15 16:50,临时病程记录,"年3月15日，今日行C1D2访视，体重：66.04kg；受试者完成方案规定的血常规检查、生命体征监测及生物标记物PK采血。查体：神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史）。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。 +不良事件： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年3月15日，未好转，予药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年3月15日，用于预防和治疗CRS。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/15 16:18,临时病程记录,"2024年03月14日，受试者行C1D1访视，查体：ECOG评分为1分，血压112/75mmHg、脉搏81次/分钟、呼吸18次/分钟、体温36.6℃（耳道），体重：66kg；神志清晰，精神可，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕（CS 皮疹病史）。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心音可，心律齐，未闻及额外心音和病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力V级，双下肢无凹陷性水肿，双侧巴氏征阴性。 +帕博利珠单抗于2024年03月14日8时53分开始给药，2024年03月14日9时56分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年03月14日13时58分开始给药，2024年03月14日14时55分给药结束，给药总剂量：1.6mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年03月12日13时56分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +合并用药：乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂 1吸 吸入 每日一次，开始时间：2024年3月4日，用于治疗慢性阻塞性肺病。 +恩替卡韦胶囊 0.5毫克 口服 每日一次，开始时间：2023年2月16日，用于治疗慢性乙型病毒性肝炎。 +盐酸氨溴索口服溶液(无糖型) 10毫升 口服 每日二次，开始时间：2024年3月4日，用于化痰、止咳。 +5%葡萄糖注射液 250ml 静滴 执行一次，开始时间：2024年3月6日，结束时间：2024年3月6日，用于补液。 +芪胶升白胶囊 4粒 口服 每日三次，开始时间：2024年3月8日，用于升白。 +利可君片 20毫克 口服 每日三次，开始时间：2024年3月8日，用于升白。 +葡萄糖氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年3月8日，结束时间：2024年3月8日，用于补液。 +芙朴感冒颗粒 10克 冲服 每日二次，开始时间：2024年3月11日，用于治疗上呼吸道感染。 +糠酸莫米松乳膏 剂量适量 单位g 局部外用 每日二次，开始时间：2024年3月11日，用于治疗皮疹。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月14日，结束时间：2024年3月14日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月14日，结束时间：2024年3月14日，用于研究药物预处理。 +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月14日，结束时间：2024年3月14日，用于研究药物预处理。" +1524054,18,刘**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊腺肌症;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肝囊肿;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;皮疹;贫血;前列腺钙化灶;前列腺术后;上呼吸道感染;心包少量积液;支气管炎;中性粒细胞减少症;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M1 IV期）;左肺炎症;左肾囊肿;窦性心动过缓,2024/3/14 14:33,临时病程记录,"肿瘤病史 +首发症状与时间：患者2023年2月6日因活动后胸闷咳嗽20天，发现肺部肿块4天就诊浙江大学医学院附属第四医院。确诊依据和日期：2023年2月14日行支气管镜检查，诊断为：左肺鳞状细胞癌（初诊时的T4N2M0分期，肿瘤分期：III期）。目前治疗情况：标准治疗后进展，外科评估手术困难。目前的诊断左肺鳞状细胞癌，筛选时的T4N2M1分期，肿瘤分期：IV期），纵隔、肺门淋巴结转移、左侧胸腔积液。 +既往抗肿瘤药物治疗 +患者于2023年2月15日至2023年5月UK日行一线治疗方案：白蛋白紫杉醇d1 400mg +卡铂d1 500mg化疗2次，放疗期间白蛋白紫杉醇130mg+卡铂260mg同步化疗5次。最佳疗效PR，时间2023年8月23日; 停药原因：治疗结束。2023年11月20日外院胸部CT平扫提示：左肺Ca并左肺阻塞性炎症，诊断疾病进展；2023年11月22日至2024年1月24日予二线治疗方案：信迪利单抗共3次免疫治疗，最佳疗效PD，时间：2024年2月26日，停药原因为：疾病进展。2024年2月26日胸部CT提示左肺Ca（较前增大），左肺阻塞性炎症，右下肺轻度感染，心包腔少量积液。 +既往手术史（包括针对在研肿瘤和非在研肿瘤） +2021年UK月UK日行前列腺部分切除术，目的是治疗前列腺增生。 +既往放射治疗 + 2023年4月3日至2023年5月23日于义乌中心医院行肺癌放疗，PTV-1 DT 5000cGy/25f，200cGy/f，5次/周，6MV X线，IMRT。靶区缩野加量，PTV-2 DT 1600cGy/8f，200cGy/f，5次/周，6MV X线，IMRT。治疗目的：根治。最佳疗效：PR。结束原因：完成治疗。 +既往其他治疗史（包括干细胞移植治疗等） +患者既往无接受过自体干细胞或异体干细胞移植治疗或其他如CAR-T治疗。 +其他既往病史及个���史 +既往史：2023年2月15日诊断慢性乙型病毒性肝炎，2023年2月16日开始口服恩替卡韦0.5mg qd po。 +2023年2月9日诊断慢性阻塞性肺病，2024年3月4日开始使用乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂 1吸 吸入 每日一次。2023年2月8日诊断胆囊腺肌症。2023年2月8日诊断左肾囊肿。2023年2月8日诊断前列腺钙化灶。2021年UK月UK日诊断前列腺增生，行手术治疗。2024年1月UK日诊断窦性心动过缓。2024年3月13日诊断真菌定植。2024年3月7日诊断颈椎退行性改变。2024年3月7日诊断肺部炎症。2024年3月4日诊断右肺上叶磨玻璃影。2023年2月6日诊断支气管炎。2023年2月26日诊断心包少量积液。2023年2月8日诊断肝囊肿。2023年2月8日诊断三尖瓣轻度返流。2023年6月19日诊断贫血。2023年2月7日诊断低白蛋白血症。2024年3月8日诊断低钙血症。2024年3月8日诊断白细胞减少。2024年3月8日诊断中性粒细胞减少、淋巴细胞计数减少。2023年12月UK日诊断皮疹。2024年3月11日诊断上呼吸道感染。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无输血史、无家族史、无伤寒、疟疾等传染病史，无药物过敏史，无药物滥用史，无外伤史，无饮酒史，吸烟40年，约每日20支，1年前已戒烟，否认其他系统性疾病。 +体格检查及生命体征 +体格检查及生命体征：2024年03月13日，患者体重66kg，身高168cm, 血压106/73mgHg、脉搏82次/分钟、呼吸18次/分钟，体温36℃（耳道），患者发育正常，营养中等，神志清楚，体位自立，步入病房。 +皮肤粘膜：色泽正常，无瘢痕，无出血点，腰腹部散在红色皮疹，可见散在抓痕，（CS 皮疹病史）无蜘蛛痣。 +浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 +头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。 +眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。 +胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率82次/分，心律齐，无病理杂音。 +腹部：外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。 +脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。 +神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +入排标准 +患者ECOG体能状态评分为1分 ，患者依从性好，居住地便于经常随访，愿意按照方案要求进行试验。病人目前未使用其他的抗肿瘤治疗，无方案排除标准相关疾病史和治疗史，各脏器功能、实验室辅助检查指标以及影像学检查符合入组标准，无尚未控制的感染。预期生存≥12周；患者同意按照方案要求进行避孕。 +首次给药前28天内否认参加过任何临床研究；首次给药前28天内否认接受过大型手术/首次给药前7天内否认接受过小手术；首次给药前28天内否认接种减毒活疫苗; 否认已知有肿瘤的脑/脊髓转移；首次给药前5年内否认其他恶性肿瘤病史；否认自身免疫性疾病或炎性疾病史；否认心脑血管疾病史；否认慢性阻塞性肺疾病史（COPD）或哮喘病史；否认肺结核、间质性肺炎（包括药物性）、尘肺、肺纤维化史或肺功能严重受损等肺部疾病史；首次给药前3个月内否认出血病史；首次给药前6个月内否认腹瘘、胃肠穿孔、腹腔内脓肿或急性胃肠道出血病史；首次给药前3个月内否认深静脉血栓、肺栓塞或其它任何严重血栓栓塞的病史；否认肝性脑病/肝肾综合征/肝硬化病史；否认原发性免疫缺陷病史；否认异体器官移植史和异体造血干细胞移植史（角膜移植除外）。既往使用过迪利单抗药物，无对信迪利单抗过敏;无因信迪利单抗发生药物相关的不良事件而永久停药。 +确认该患者符合所有入选标准，不符合所有排除标准，计划2024年3月14日用药。" +6347019,3,徐**,女,心血管内科,2型糖尿病;白内障;玻璃体变性;陈旧性脑梗死;胆囊结石;肥厚型心肌病，其他的;肥厚性心肌病;高血压病1级（极高危）;甲状腺结节;颈动脉闭塞;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性乙型病毒性肝炎;脑动脉狭窄;脾大;糖尿病肾病I期;下肢动脉狭窄;胸腔积液,2024/3/7 16:21,临时病程记录,追问病史，患者家属诉既往造影提示“冠脉狭窄”，具体不详，建议患者完善冠脉造影及冠脉CT检查，患者目前肾功能不全，告知��能出现肾功能恶化风险，患者家属表示知情，暂拒冠脉造影及冠脉CT。 +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/4/5 16:22,临时病程记录,"患者今16:18出现腹部持续性胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至3分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/4/5 16:18,临时病程记录,"患者今18:40出现腹部持续性胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至3分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/4/5 16:13,临时病程记录,"患者今2:10出现腹部持续性胀痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/4/5 16:12,临时病程记录,"患者今5:25出现腹部持续性隐痛，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/4/3 13:32,临时病程记录,"患者今12:39出现腹部及腰背部持续性胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/22 18:45,临时病程记录,"患者今18:45出现腹部及腰背部持续性胀痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/21 13:19,临时病程记录,"患者今13:10出现腹部及腰背部持续性胀痛，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/20 15:20,临时病程记录,"患者今10:00出现腹部及腰背部持续性胀痛，NRS评分6分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 50毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/14 22:00,临时病程记录,"患者今21:49出现腹部持续性隐痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 40毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/14 16:59,临时病程记录,"患者今15:00出现腹部持续性隐痛，NRS评分7分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 40毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/13 15:57,临时病程记录,"患者今13:55出现腹部持续性隐痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 25毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1000134,119,周**,女,肿瘤科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤术后;胆管支架置入术后;低蛋白血症;低钾血症;动脉粥样硬化;肺结节;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高胆红素血症;高血压;梗阻性黄疸;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性非萎缩性胃炎;偶发交界性早搏;软组织感染;亚临床甲状腺功能减退症;中度贫血;子宫切除术后状态;左肾上腺继发恶性肿瘤,2024/3/12 21:01,临时病程记录,"患者今20:57出现腹部持续性隐痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 25毫克 静脉注射，约15分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +6338049,11,孟**,男,普外科,高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉个人史;扩张型心肌病;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤个人史,2024/3/17 13:16,临时病程记录,患者老年男性，肿瘤多发转移，拟今日床边留置透析导管后行肾脏替代治疗；因患者无法言语提供不适主诉，心电监护提示心律失常，血压低，普通病房透析风险极高，详细与患者家属解释病情后汇报主管医师，建议监护室会诊协助诊疗。 +6347227,6,于**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;脓毒血症;血小板增多;支气管肺炎;重症肺炎,2024/3/13 12:01,临时病程记录,患儿呼吸好转，无气促，无发绀，无点头样呼吸，予停吸氧及心电监护。 +6347227,6,于**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;脓毒血症;血小板增多;支气管肺炎;重症肺炎,2024/3/9 23:49,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡中，体温平稳，咳嗽不多，气喘不明显，无呕吐，无腹泻，胃纳一般。查体：鼻导管吸氧下，血氧饱和度监测在正常范围，心率130-140次/分，呼吸30-40次/分，血压监测正常，神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸尚平，三凹征轻度，无点头样呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及中粗湿罗音及哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿生命体征，有不适及时处理。 +6348626,2,王**,女,肿瘤科,癌性疼痛;肺恶性肿瘤;胸膜继发性恶性肿瘤;胸腔积液;纵隔小细胞癌,2024/3/10 7:49,临时病程记录,"患者今0点08分出现腹痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液8mg 皮下注射后约30分钟后患者入睡,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1763958,3,张**,男,神经内科,便秘;高同型半胱氨酸血症;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;前列腺增生;糖耐量受损;脂肪肝,2024/3/11 11:05,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 119/76mmHg 73次/分 +站立即刻 99/69mmHg 86次/分 +站立1分钟 105/75mmHg 83次/分 +站立3分钟 102/72mmHg 85次/分 +站立5min 97/72mmHg 88次/分 +神经源性直立性低血压结果阳性 " +1265662,12,胡**,男,精神卫生科,高泌乳素血症;毛囊炎;双相情感障碍;双相情感障碍;叶酸缺乏;右肾结石,2024/3/9 13:31,临时病程记录,患者现反复要求出院，同时强闯病房门，反复要出院，不配合治疗，予氟哌啶醇注射液 5毫克 肌注+氢溴酸东莨菪碱注射液 0.3毫克 肌注稳定情绪， +598267,23,麻**,女,妇科,妊娠剧吐;妊娠剧吐（已好转）;孕7+周,2024/3/13 16:43,临时病程记录,"(2024-03-11 09:43)经阴道子宫,双侧附件彩超检查：子宫前位，如孕8+周大，宫腔内见一胎儿，头臀高1.41cm，胎心胎动可及。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。超声结果汇报上级，指示可予出院，门诊随诊，嘱适时来院预约NT检查。" +456346,10,黄**,男,急诊医学科,2型糖尿病;低血压;高血压;呼吸衰竭;急性冠脉综合征;脑梗死个人史;缺血缺氧性脑病;下肢损伤;心包积液;心肺复苏术后;心源性休克,2024/3/2 13:24,临时病程记录,患者目前已行急诊ECMO治疗，可考虑进一步行急诊冠脉造影。但患者已行长时间心肺复苏，且考虑大量心包积血、心脏破裂可能，预后极差，告知患者家属相关情况，患者家属获悉后不考虑进一步冠脉造影及冠脉介入术等。 +226451,9,吕**,男,儿科,鼻窦炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;感染性发热;急性支气管肺炎,2024/3/4 19:20,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +1654723,21,苗**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;头位顺产;孕37+周;孕38+4周;孕4次,2024/3/7 20:48,临时病程记录,产妇于2024-03-06 18:40阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3390g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程7时45分，第二产程0时25分，第三产程0时10分，总产程8时20分。产时失血450ml。产后诊断：妊娠期高血压，胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，妊娠合并肥胖，巨大儿（已排除），孕38+4周，孕4次，产2次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +659908,4,施**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;股骨颈骨折;股骨颈骨折;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;外伤;下肢动脉粥样硬化;心包积液;胸腔积液;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/3/9 13:34,临时病程记录,患者老年女性，因摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时入院，诊断股骨颈骨折。患者高龄，既往基础疾病多且重，肺功能差。今晨10：40氧合下降，维持在80-90%，急诊完善肺动脉CTA。(2024-03-09 12:18)行肺动脉CTA检查提示：两下肺动脉分支走行稍迂曲，右上肺动脉局部近端狭窄，考虑因肺部、肺门疾病所致，请结合临床。附见：心包积液，双侧胸腔积液。目前患者鼻导管4L/min吸氧，氧合维持在90-95%，予面罩吸氧，同时请呼吸科会诊。充分告知患者及患者家属肺炎、误吸、肺栓塞可能及风险，完善谈话签字。密切关注患者生命体征，关注患者有无胸闷心慌、恶心呕吐等不适。 +1285559,7,王**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;重症肺炎,2024/3/4 7:17,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静入睡，有低热，热峰37.7℃，仍有呼吸费力，无明显面色发绀，查体：心电监护下：经皮血氧饱和度96-100%，心率109-121次/分，呼吸34-44次/分，睡眠中，颈软，光反射灵敏，唇红、干燥，咽红，未见疱疹，呼吸促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音及少许喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。继续密切监测患儿呼吸情况及病情变化。 +693535,16,刘**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕3次,2024/3/6 13:41,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +451866,23,吴**,男,儿科,鼻出血;鼻窦炎;慢性非萎缩性胃炎;凝血功能障碍;轻度营养不良;缺铁性贫血;中度贫血,2024/3/8 18:50,临时病程记录,"患儿无痛胃镜术后，安返病房，术中见：慢性非萎缩性胃炎,上消化道未见出血征象，过程顺利。术后予心电监护4小时，禁食禁水4小时。" +1564340,38,陈**,女,重症医学科,胆囊切除术后状态;肺部感染;腹腔积液;感染性休克;高血压;黑便;急性呼吸衰竭;脾大;肾功能不全;食管静脉曲张;消化道出血(待查);心房颤动;心功能不全;乙肝后肝硬化;重度贫血,2024/3/15 12:48,临时病程记录,患者感染指标升高，氧合循环变差，考虑肺部感染加重，感染性休克，病情汇报李珉主任医师，予更换抗生素为注射用替加环素 100毫克 静脉滴注 12小时一次联合注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，送检相关培养，关注病情变化。 +1524054,16,刘**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊腺肌症;肺癌;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺疾病;前列腺钙化灶;前列腺术后;左肺鳞状细胞癌（cT4N2M0 IIIB期）;左肾囊肿,2024/3/6 15:16,临时病程记录,研究者孔铖英医生于2024年3月6日下午14点52分在6号楼3层医生办公室向患者刘杏桂介绍了一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：V3.0；版本日期：2023年11月13日）研究的详细内容，充分讲解了研究的风险与受益等内容，患者无疑问。患者充分了解本临床试验后自愿同意参加本研究。于2024年3月6日15时13分签署本研究知情同意书一式两份，版本号3.0，版本日期2023年11月13日，患者与本中心各留一份原件。受试者筛选号： 01013。 +46022,21,张**,女,肾病科,肺部感染;肺动脉高压;肺结节;腹泻;腹泻;高钾血症;高血压;急性肾衰竭;甲状腺结节;慢性肾病;脑梗死个人史;三尖瓣反流;肾结石;肾囊肿;肾性贫血;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;腰大肌占位;肿瘤标记物升高,2024/3/6 2:00,临时病程记录,患者夜间出现情绪烦躁，吵闹不安，自行拉扯导尿管，多次劝阻无效，避免损伤尿道，暂予拔除导尿管，完善尿液分析，后患者出现拒绝心电监护、鼻导管吸氧等行为，患者既往房颤病史，存在病情无法评估等诸多风险，多次劝阻无效，后联系患者家属沟通病情，告知相关风险，患者家属表示知情且理解，患者家属再三劝阻之下患者情绪稍平稳，继续心电监护、鼻导管吸氧治疗。 +54980,40,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗���;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;乙肝表面抗原阳性;孕2次;孕40+周,2024/3/13 16:00,临时病程记录,孕妇今予缩宫素静滴催产，现宫缩间隔2-3分钟，持续20秒，阴道检查宫颈消退50%，宫口未开，先露-2.5，胎心148次/分。未临产，今予停缩宫素，考虑宫颈成熟度无明显改善，今予水囊引产，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +54980,40,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;乙肝表面抗原阳性;孕2次;孕40+周,2024/3/13 16:00,临时病程记录,孕妇今予缩宫素静滴行OCT检查阴性，现宫缩不规则，无明显痛感，阴道检查宫颈消退40%，宫口未开，先露-2.5，胎心150次/分。未临产，现缩宫素滴毕，予停用，继续注意宫缩情况，监测胎心胎动情况。建议宫颈水囊引产，孕妇要求今日暂不处理，明日静滴缩宫素后评估宫颈情况后处理。 +54980,40,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;乙肝表面抗原阳性;孕2次;孕40+周,2024/3/6 18:09,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1742335,4,陈**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;高血压;脑术后;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/5 18:03,临时病程记录,今日局麻行膀胱镜，膀胱软镜入膀胱顺利。见：尿道通畅，前列腺大小尚正常，膀胱颈口抬高明显，膀胱内见明显小房、小梁及膀胱憩室形成。膀胱内见多发小结石，左侧壁见膀胱肿物一枚，大小约2-3cm，双侧输尿管开口在位，喷尿清。患者配合较差，无软镜下活检钳，未取活检。 +1442594,21,李*,女,产科,产1次;单胎活产;多囊卵巢综合征;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;先兆早产;孕1次;孕33周;早产;早产儿,2024/3/12 12:01,临时病程记录,"孕妇今孕33周，临产，目前宫缩20秒/5分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口3cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜早破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +349207,37,王*,女,产科,HELLP综合征;产1次;单胎活产;低蛋白血症;肝功能不全（已好转）;宫颈锥形切除术后;经选择性剖宫产术的分娩;抗磷脂抗体综合征;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;肾功能不全（已纠正）;试管婴儿;血小板减少（已纠正）;羊水污染Ⅲ度;乙型肝炎病毒携带者;异位妊娠个人史;孕33+周;孕5次;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/3/8 16:33,临时病程记录,孕妇现孕33周，今下午自述胎动减少，胎心监护基线变异减少，加速反应欠佳。行生物物理评分回报：(2024-03-08)行产科特殊检查（头围、腹围、股骨径、双顶径）检查提示：胎儿大脑中动脉PS:64.2cm/s；S/D:5.20；PI:1.69；RI:0.81；胎儿静脉导管频谱形态未见明显异常；胎盘前壁GrⅠ 级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。胎儿双手半握拳状；呼吸样运动可及。胎位ROP；胎心138次/分；羊水指数13.99cm；脐动脉S/D比值2.86。大脑中动脉位于1.38 MOM值，现未见明显胎儿宫内窘迫征象。嘱自数胎动，吸氧复查监护，关注监护情况。 +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/7 18:45,临时病程记录,夜间查看患儿，安静入睡中，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度监测在正常范围，呼吸稍促，鼻塞明显，体温稳定。查体：心电监护下，心率154次/分，呼吸36次/分，入睡中，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切关注患儿呼吸情况及病情变化。 +6347596,5,盛**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;巨细胞病毒感染;哮喘性支气管炎;重症肺炎,2024/3/6 19:52,临时病程记��,夜间巡视患儿，鼻导管吸氧下，血氧饱和度监测在95%以上，仍有阵发性咳嗽，呼吸稍促，有痰不易咳出，胃纳好转。查体：心电监护下，心率158次/分，呼吸43次/分，神清，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿病情变化。 +264380,67,黄**,女,消化内科,2型糖尿病;不适;低钾血症;肺部感染;高血压;呼吸衰竭;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死后遗症;尿路感染;脓毒血症;十二指肠球降炎,2024/3/12 10:57,临时病程记录,患者老年女性，入院查腹部CT：(2024-03-04 11:05)行全腹部CT平扫检查提示：直肠下段-肛管壁稍厚，请结合临床。阑尾粪石。附见：十二指肠降部与结肠肝曲周围脂肪间隙稍模糊。肝脏细小钙化灶。肝外胆管稍扩张。十二指肠降段小憩室。左肾等、稍低密度影。两侧肾上腺稍增粗。左侧附件区低密度灶。左侧髋关节置换术后改变；两侧耻骨陈旧性骨折考虑。胸11椎体楔形变。两侧胸膜增厚，右侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。患者家属拒绝肠镜检查，给予肛门指诊，肛管及直肠下段黏膜光滑，未触及占位及肿块结节。 +821101,8,张*,男,骨科(创伤骨科病区),乙型肝炎病毒携带者;右足跗骨多发骨折;脂肪肝;跖骨骨折;跗骨骨折;骰骨骨折,2024/3/8 16:41,临时病程记录,患者心内科会诊，建议完善颈部血管B超和冠脉cta。患者拒绝行冠脉cta。予以记录。 +6338049,11,孟**,男,普外科,高尿酸血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉个人史;扩张型心肌病;糖尿病;心房颤动;心力衰竭;胰腺恶性肿瘤;胰腺恶性肿瘤个人史,2024/3/26 23:33,临时病程记录,2024-03-26 23:11，患者心电图呈一直线，宣告临床死亡。 +1555124,8,江**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;发热;肺结节;高血压病1级（中危）;急性甲状腺炎;甲状腺结节;脂肪肝,2024/3/11 13:05,临时病程记录, 患者经我科治疗，目前咳嗽明显好转，仍有发热，发热高峰较前下降，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，吞咽有异物梗阻感，无关节骨骼疼痛，无腹痛、尿痛。综合入院检查，患者发热，目前病因不明，考虑左侧甲状腺炎外，警惕血液系统疾病，淋巴瘤可能。积极联系血液科会诊，必要时锁骨上淋巴结穿刺活检，及全身PET-CT等检查。已向家属告知病情。 +206438,84,何**,男,肿瘤科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;高血压;骨继发恶性肿瘤;双相情感障碍;下颌骨继发恶性肿瘤伴感染考虑,2024/3/16 17:38,临时病程记录,患者今日抗炎治疗第3天，右颌下肿物有所缩小，红肿热痛较前减轻，考虑治疗有效，口腔科会诊考虑右侧下颌骨、两侧上颌骨骨髓炎，建议继续静脉输液，抗炎治疗，结合患者症状改善及口腔科会诊意见，继续目前抗炎治疗方案，继观。 +1768072,6,韦**,女,产科,产0次;孕14+周;孕3次;中期人工流产;中期人工流产,2024/3/12 17:12,临时病程记录,产妇因“个人因素”行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，于10：30经阴道分娩一死婴及胎盘组织，性别不详，外观无殊，阴道出血稍偏多，产后予20单位缩宫素肌注一次促进子宫收缩，阴道出血较前减少，子宫收缩好，产后予益母草胶囊冲服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片200mg口服每日三次回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，出院前复查B超。 +307736,15,虞**,女,呼吸与危重症医学科,肺部感染;高血压;骨质疏松性骨折（胸椎骨折T12）;股骨颈骨折术后;阑尾术后;肋骨骨折;流感嗜血杆菌感染;频发房性期前收缩[房性早搏];心律失常;胸腔积液;腰椎PKP术后（L1）;窦性心动过速,2024/3/8 9:15,临时病程记录,患者近期出现发热、咳嗽、咳痰不适，现遵呼吸与危重症医学科会诊意见，予加用哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染治疗，继续完善病原体检查，后续根据药敏结果调整抗生素方案。 +999036,26,张**,女,普外科,肛瘘;混合痔;肾结石;输尿管结石;左输尿管结石,2024/4/1 16:01,临时病程记录,患者今日在局麻下行左侧输尿管支架取出术，过程顺利，术后无不适。 +183544,22,楼**,男,心血管内科,肺肿瘤;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;期前收缩;肾功能不全;室性期前收缩;室性心动过速;心功能不全;胸闷(待查);胸腔积液;亚临床甲状腺功能减退;支气管扩张伴感染,2024/3/13 17:19,临时病程记录,���者起搏器切口渗血不止，今于导管室行起搏器囊袋清创及止血。局部消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉。剪开原缝合线，取出ICD发生器，暴露切口，见切面弥漫性渗血。予电刀多点电凝止血，渗血情况改善。予碘伏冲洗囊袋后，重新回置ICD发生器，并逐层缝合切口，加压包扎，安返病房。 +54406,227,金**,女,风湿免疫科,L1陈旧性压缩性骨折;白细胞减少(好转）;低钾血症;肺结节;干燥综合征\[舍格伦\];干燥综合征性角膜结膜炎;肝功能不全;高血压病3级;骨质疏松;过敏性鼻炎[变应性鼻炎];甲状腺功能减退症;间质性肺病;慢性非萎缩性胃炎;脑梗死个人史;尿路感染;轻度贫血;膝骨关节炎;膝关节囊肿术后;膝关节腔积液;腰椎退行性病变;右乳腺肿瘤（术后） 左乳房结节;椎管狭窄;子宫切除术后状态,2024/3/10 19:34,临时病程记录,患者入院诉有尿频尿急不适，无发热及腰痛，查尿常规：白细胞酯酶 3+↑，白细胞 1912/μL↑，尿培养提示ESBL+大肠埃希菌，根据药敏予加用头孢哌酮舒巴坦2.0g q12h抗感染治疗，观察尿频尿急改善情况，择期复查尿常规，必要时感染科会诊。另患者近期反复咳嗽，呼吸科门诊查肺CT提示两肺胸膜下间质改变较前局部进展，予对症治疗，目前咳嗽症状改善，予复查肺CT评估病情，必要时待尿路感染好转后加用免疫抑制剂治疗。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/4/5 10:25,临时病程记录,患者目前体温平稳，复查血液炎症指标C反应蛋白 5.9mg/L，淀粉样蛋白A 41.78mg/L↑，较前改善。考虑感染已控制，停用(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，关注患者体温、血炎症指标等变化。 +557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/3/17 19:42,临时病程记录,患者动态复查D-二聚体进行性升高，今血氧饱和度下降、血压稳定，心率增快（110+次/分），鼻导管吸氧情况下氧和稳定在85-95%，予吸痰、雾化等治疗无明显改善，急查肺动脉CTA提示多发肺栓塞，请呼吸与危重症医学科急会诊建议予低分子肝素0.4ml q12h抗凝，完善肌钙蛋白、BNP、心肌酶谱，复查上下肢血管彩超、髂静脉及下腔静脉血管彩超、心脏彩超等检查。病重病危告知，与患者家属充分沟通后续治疗方案及相关风险，患者家属表示知情理解。患者现进食依靠家属，量少，偶有呛咳，建议留置胃管，患者老公拒绝，要求明日与儿子进一步沟通，告知误吸呛咳、吸入性肺炎等风险，患者老公仍拒绝，嘱坐位小心喂食。 +1765172,3,周**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺部感染 胸腔积液（包裹性）;肺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;前列腺增大拔多发钙化灶;肾囊肿;下肢动脉硬化伴散在斑块形成 左下肢肌间静脉内血栓形成;中度贫血,2024/3/11 12:59,临时病程记录, 患者目前咳嗽少，痰少，无发热，无明显胸痛。焦虑状态。左侧胸腔闭式引流中，引流管通畅，可见浑浊胸水。体格检查 消瘦，锁骨上未及淋巴结，左下叩诊浊音，呼吸音低。阅读住院期间检查，该患者左侧胸腔积液 包裹性 脓胸形成。伴有肺气肿、肺大泡、胆囊结石、肾囊肿、、深静脉血栓、贫血、低蛋白血症。已积极予以左侧胸腔闭式引流。告知家属目前左侧胸腔积液，感染性机会大，无结核及肿瘤确切依据，目前以继续抗感染、加强引流，加强营养支持治疗。深静脉血栓，警惕肺栓塞发生。左侧包裹性胸腔积液，加强冲洗、引流。必要时胸外科会诊。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/4/3 14:52,临时病程记录,患者消化道出血，予加用注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，监测体温及炎症指标。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静��曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/16 2:30,临时病程记录,患者肝硬化失代偿期，今凌晨1:00左右出现腹痛，解黑便，约200ml左右，出汗，考虑消化道出血，予禁食、奥美拉唑、生长抑素止血，急查血，随后患者出现呕血，约500-600ml，予联合特利加压素、补液，同时消化内科、重症医学科急会诊，与患者家属（儿子）交代相关病情，患者目前出血再发，病情危重，与家属沟通后，转重症医学科行内镜下止血治疗。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/9 5:02,临时病程记录,患者今凌晨解暗红色大便2次，第一次大小便混合，量约150ml，第二次量约30ml，颜色呈暗红色，血压波动在110-130/68-90mmHg，心率 50-60次/分，听诊肠鸣音1-2次/分，无腹胀、胸闷，继续予禁食，生长抑素、特利加压素止血，PPI抑酸护胃，粪便未见红细胞，隐血4+，完善急诊血常规等，必要时完善急诊胃镜。 +6348067,3,熊**,女,产科,产1次;孕17+周;孕2次;中期人工流产;中期人工流产,2024/3/12 15:49,临时病程记录,产妇因“计划外妊娠”行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2024-3-8 2：45 经阴道分娩一死婴，性别男，体重300g，外观无殊，胎盘自娩粗糙，产时出血300ml，子宫收缩好，产后予益母草胶囊冲服3次/日促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况。 +6348067,3,熊**,女,产科,产1次;孕17+周;孕2次;中期人工流产;中期人工流产,2024/3/6 18:10,临时病程记录, 患者因“意外妊娠”要求终止妊娠，今排空膀胱后，孕妇取仰卧位，选择宫体最突出部位，羊水波动明显处为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺针垂直经皮至宫腔，回抽见少量清亮液体，予宫腔内注射乳酸依沙吖啶注射液100mg，术毕。再次消毒，监测血压、心率平稳，患者无不适，安返病房。 +155301,157,吴**,男,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤(术后);肝肾综合征;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;甲状腺结节;结缔组织病;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性肾病;慢性肾脏病3期;门脉高压性胃病;脾大;脾功能亢进;肾性骨病;肾性贫血;痛风;胸腔积液;血二系减少;肿瘤标记物升高;骶髂关节炎，不可归类在他处者,2024/3/10 20:47,临时病程记录,患者基础肝硬化失代偿期，此次因腹胀入院，今复查血常规提示血红蛋白危急值53g/L，患者否认黑便、腹痛等不适，生命体征稳定，腹部听诊肠鸣音活跃，腹部查体无明显压痛、反跳痛及肌紧张，患者血色素下降明显，结合该患者病情，目前不除外消化道出血 静脉曲张出血首先考虑，予急查粪便常规+OB，暂嘱患者禁食，治疗上予输注红细胞、加用奥美拉唑护胃、特利加压素降低门脉压力预防出血、补充人血白蛋白、补液对症治疗，关注生命体征变化，拟输血后明日复查血常规，关注大便OB结果。 +1768646,3,吴*,女,消化内科,膀胱息肉术后;腹痛;腹痛：胃肠功能紊乱首先考虑;肝结节;肝血管瘤;混合痔 肛乳头肥大;甲状腺术后 甲状腺右叶多发结节;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂 食管息肉样隆起 内镜下钳除术;小肠血管畸形;右肾囊肿;脂肪肝;子宫肌瘤,2024/3/7 14:54,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +1768658,6,周**,男,普外科,腹痛;梗阻性黄疸;胰头肿块;胰腺肿瘤,2024/3/19 10:52,临时病程记录,患者考虑胰腺肿瘤，准备行手术治疗，患者及家属拒绝，要求出院，劝阻无效，予出院 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/8 15:36,临时病程记录,患者心脏骤停，心肺复苏术后。核对患者信息无误，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意肢端缺血，及血肿情况。 +6348276,3,金**,女,急诊医学科,D-二聚体升高;低蛋白血症;肺部感染;肝功能不全;高乳酸血症;呼吸衰竭;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;凝血功能异常;贫血;肾功能不全;双相情感障碍;新型冠状病毒感染;心肺复苏术后;心功能不全;心功能不全;心律失常;血小板增多;脂肪肝,2024/3/7 20:38,临时病程记录,患者中年女性，急性起病，因“被发现意识不清6小时”入院。查体：昏迷，GCS评分1+T+4，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝。外院予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气、胺碘酮、硫酸镁、多巴酚丁胺抢救，连接ECMO后转运至我院。入院后查心电图提示急性心肌梗死待排，肌红蛋白、肌钙蛋白均升高，排除禁忌症，于2024-03-07心血管内科急诊行“冠脉造影术”，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄。2.右冠近段局限性病变，狭窄程度20%。术后继续我科治疗，查体：镇静状态，GCS评分1+T+2，双侧瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，口唇紫绀，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及散在湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。目前诊断：1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 2.心律失常 3.心功能不全 4.肺部感染 5.呼吸衰竭 6.高乳酸血症 7.肝功能不全 8.肾功能不全 9.双相情感障碍 10.低白蛋白血症 11.贫血 12.肋骨骨折。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、禁食、予ECMO维持循环呼吸，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 q8h抗感染、补液维持电解质平稳、CRRT改善内环境、碳酸氢钠纠正酸中毒、维持血压、镇静镇痛等对症；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用5000-10000元/天，根据病情调整。 +313922,46,蒋**,女,神经外科,结肠息肉;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;颅内动脉瘤;肾囊肿;子宫肌瘤,2024/3/12 12:15,临时病程记录,患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：II型弓，左侧颈动脉造影示：左侧颈内动脉眼段动脉瘤支架辅助栓塞术后，支架在位，未见明显动脉瘤复发、残留，支架内血流通畅，未见狭窄，左侧颈内动脉C1段可见多发溃疡斑块，管腔轻度狭窄。余血管未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 +6347191,2,于**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;低蛋白血症;肺鳞状细胞癌;肺肿物;高血压;慢性胆囊炎;贫血;肾囊肿;肾上腺功能减退症;下肢动脉粥样硬化;新型冠状病毒感染;阻塞性肺炎,2024/3/10 16:11,临时病程记录,患者有慢性阻塞性肺病、肿瘤基础，入院时炎症指标升高，考虑合并感染，考虑社区获得性，予头孢曲松经验性覆盖，入院后监测患者仍发热，伴炎症指标升高，首先考虑呼吸道来源，今日全腹增强CT附见“右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全”，汇报李宁主任后，予送检痰液病原学检查，暂时经验性升级为哌拉西林钠他唑巴坦4.5g静滴q8抗感染治疗，根据病原学结果和病情变化调整治疗。 +507138,4,王**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉闭塞;颈动脉闭塞;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心房颤动;心绞痛,2024/3/8 8:46,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：II型弓，右侧颈内动脉自起始部闭塞，前交通动脉开放，右侧前循环由左侧颈内动脉通过前交通代偿。余血管未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +1600034,6,潘**,男,心血管内科,胆囊息肉;肥厚性心肌病;肺结节;干眼症;高血压病3级（极高危）;高血压性心脏病;肾囊肿;心房颤动;血糖升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝;主动脉夹层B型,2024/3/7 14:23,临时病程记录,追问病史，患者半年前于浙二住院，造影未见异常，考虑腹主动脉夹层及心房颤动，予利伐沙班对症治疗。今予以复查腹主动脉CTA，加用利伐沙班15mg 每日一次抗凝。患者诉腰部胀痛，站立及卧位时均明显，既往腰部手术史，具体不详，遂予以完善腰椎MR检查。 +1763802,3,杨*,女,呼吸与危重症医学科,��旧性肺结核;肺不张;肺不张;脾饱满;轻度贫血;支气管狭窄;支气管炎,2024/3/12 11:55,临时病程记录,患者有咳嗽咳痰，查血炎症指标轻度升高，今日查支气管镜，术中见左主气管开口及局部管腔狭窄，支气管粘膜触之易出血，未见明确左上支气管开口，考虑支气管炎，予头孢曲松 2g 静脉滴注 每天一次抗感染、止血治疗，继续关注患者咯血情况，关注体温变化。 +6348315,3,白**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钠血症;高血压;基底节出血;脑积水;脑血管意外;烟雾病;中枢性呼吸衰竭,2024/3/6 23:39,临时病程记录,患者半天前无明显诱因下突然手扶枕部，无言语，无应答，后缓慢出现意识不清、身体瘫软，否认恶心呕吐、胸闷气促、大小便失禁等。立即拨打120送来我院急诊，予以行(急性脑梗)颅脑CT平扫（2024-03-06 本院）示：左侧基底节区脑出血，脑室系统多发积血。(2024-03-06 18:14)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐。(2024-03-06 18:38)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右侧中间段及中下叶主支气管内高密度影，请结合临床。两肺细支气管炎考虑。左肺上叶慢性炎症考虑。两肺下叶背侧坠积性效应。两肺纤维增殖灶。急诊行“颅骨钻孔引流术”，手术顺利，转入ICU治疗。入ICU查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，左右脑室各带入一引流管，引流出淡血性液体，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。目前诊断：1.左侧基底节区脑出血破入脑室 2.高血压 3.脑积水。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，拉氧头孢1.0 q8h抗感染，气管插管接呼吸机辅助通气，予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、患者VTE评分高危，拟物理预防。 +6348339,3,杨**,男,心血管内科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;脂肪肝,2024/3/6 22:18,临时病程记录,患者，44岁男性，此次因“胸闷2.5小时”入院。患者2.5小时前（2024.3.6 18:00）出现胸闷，位于心前区，持续性，遂至浦江第二医院就诊，查心电图（2024.3.6 18:15）示下壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，120送至我院，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-06心血管内科急诊行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：回旋支远段急性闭塞。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治。今日行回旋支开通加血栓抽吸加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，补液等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +6348336,3,吴**,男,心胸外科,包裹性脓胸;包裹性脓胸;包裹性胸腔积液;低蛋白血症;低钙血症;肺部感染;急性呼吸衰竭;脑膜炎后遗症;胸腔积液;中度贫血;左侧气胸,2024/3/7 21:13,临时病程记录,患者脓胸，炎症指标呈上升趋势，体温明显升高，汇报李珉主任医师，予升级抗生素为，注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次 +6348377,3,骆**,男,神经外科,肺炎;基底节出血;脑血管意外;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;右肾囊肿;蛛网膜下出血,2024/3/7 8:55,临时病程记录,"患者4小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，后迅速出现言语不能、神志障碍。否认胸痛、胸闷、气促、肢体抽搐、大小便失禁等。立即送往义乌市中医院，行颅脑CT提示左侧基底节区脑出血。进一步查颅脑CTA未见动脉瘤、动静脉畸形等。为求进一步手术治疗转来我院急诊，期间呕吐一次，呕吐物为胃内容物。复查颅脑CT提示左侧基底节区脑出血，出血量较大。现为进一步手术治疗收入院。(2024-03-07 02:40)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右肺下叶渗出考虑，请结合临床。两肺间隔旁肺气肿。两肺纤维增殖灶。气管内痰液。附见：右肾低密度灶。(2024-03-07 02:35)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧基底节区-侧脑室旁大片脑出血，左侧侧脑室积血，请结合临床。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。急诊行脑内血肿清除术,手术顺利，转入ICU治疗。入ICU查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。目前诊断：1.左侧基底节区脑出血。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、患者VTE评分高危，拟物理预防。" +6348381,2,孙**,女,儿科,"低出生体重儿;房间隔缺损;呼吸暂停;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;右侧室管膜下囊肿;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/14 11:46,临时病程记录,患儿现抗生素治疗已7天，血培养回报阴性，今复查(2024-03-14 10:36)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 36.9%↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 450×10^9/L↑，C反应蛋白 <0.20mg/L；未提示明显感染征象，予停用头孢噻肟及青霉素钠，关注患儿病情变化，及时处理。 +6348381,2,孙**,女,儿科,"低出生体重儿;房间隔缺损;呼吸暂停;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;右侧室管膜下囊肿;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/11 16:27,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示12.6mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6348381,2,孙**,女,儿科,"低出生体重儿;房间隔缺损;呼吸暂停;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;右侧室管膜下囊肿;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/10 16:40,临时病程记录,患儿现试停NCPAP辅助通气中，现大气吸入下监测血氧饱和度维持在正常范围，呼吸平稳，未见吸气性三凹征，予停NCPAP治疗，改大气吸入，嘱密切关注患儿病情变化，及时处理。 +6348381,2,孙**,女,儿科,"低出生体重儿;房间隔缺损;呼吸暂停;室管膜下出血（双侧）;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;右侧室管膜下囊肿;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/7 16:14,临时病程记录,"患儿NCPAP模式辅助通气下（Peep 4.0cmH2O,FiO2 25%)呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，无气促，无呼吸暂停发作，予下调氧浓度至21%，余参数不变，继观患儿呼吸及氧饱和度变化情况。" +1513809,31,肖**,女,产科,产2次;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;宫外孕术后;妊娠合并肥胖;羊水污染Ⅲ度;孕39+6天;孕39周+4天;孕6次,2024/3/12 20:32,临时病程记录,产妇于2024-03-07 11:54阴道分娩一婴，会阴完整，体重3290g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约100ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程8时5分，第二产程1时19分，第三产程0时6分，总产程9时30分。产时失血250ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水污染III度，孕6次，产2次，孕39+6周，妊娠合并肥胖，宫外孕术后。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情���，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.羊水污染III度，产后感染风险相对高，注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1113254,13,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;球拍状胎盘;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/14 9:20,临时病程记录,孕妇今缩宫素静滴催产中，17时30分自觉一阵阴道流液，床边查看羊水量中，色清，阴道检查：宫口未开，先露-2.5cm，胎心监护有反应型，宫缩间隔约2-3分钟。考虑胎膜早破，存在感染风险，予暂停缩宫素，予头孢唑林1.0g静脉滴注每8小时一次预防感染治疗，今继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +1113254,13,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;球拍状胎盘;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/13 16:41,临时病程记录,产妇于2024-03-09 15:23经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重3460g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈3圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约30ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程4时50分，第二产程0时33分，第三产程0时5分，总产程5时28分。产时失血350ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，球拍状胎盘，铁缺乏，孕40+周，孕5次，产2次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1113254,13,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;球拍状胎盘;胎膜早破;铁缺乏;头位顺产;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/7 22:54,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩持续25秒，间隔3-4分钟，阴道检查宫口未开，先露-2.5，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +1139161,45,刘**,女,血液内科,胆囊结石伴胆囊炎;骨髓增生异常综合征;急性髓系白血病;慢性乙型病毒性肝炎;泌尿系结石;睡眠障碍;血小板减少;重度贫血,2024/3/7 18:55,临时病程记录,患者家属拒绝酚磺乙胺注射液静滴止血，告知患者及家属存在自发性严重内脏及颅内出血风险，患者家属表示知晓并仍拒绝。 +231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/5/23 18:17,临时病程记录,患者病情进行性加重，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今17:40患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +488988,53,杨**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;糖尿病,2024/3/15 16:59,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +37300,68,朱**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;高血压;化疗后骨髓抑制;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;狼疮性肾炎;类风湿性关节炎;粒细胞缺乏;贫血;肾功能不全;肾结石;嗜肺军团菌肺炎;系统性红斑狼疮;新型冠状病毒感染;血小板减少;腰椎术后;脂肪肝,2024/3/21 10:25,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，心跳呼吸骤停，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施，今2024-3-21 9:20患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +37300,68,朱**,女,重症医学科,陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;低钾血症;肝功能不全;高血压;化疗后骨髓抑制;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;狼疮性肾炎;类风湿性关节炎;粒细胞缺乏;贫血;肾功能不全;肾结石;嗜肺军团菌肺炎;系统性红斑狼疮;新型冠状病毒感染;血小板减少;腰椎术后;脂肪肝,2024/3/12 22:53,临时病程记录,患者化疗后粒细胞缺乏来院，入院后伴反复高热，今面罩吸氧下氧合不稳定，维持在94%上下，伴胸闷气促，心率加快，今夜间患者仍反复高热，伴端坐呼吸，予退热补液抗感染利尿促造血输注成分血等治疗。夜间予复查(2024-03-09 12:25)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.487↑，二氧化碳分压 30.7mmHg↓，氧分压 99.5mmHg↑，全血乳酸 1.9mmol/L，氧合指数(pO2/FIO2) 302mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 340mmHg↓；(2024-03-12 22:49)急诊生化全套：C反应蛋白 340.1mg/L↑；(2024-03-12 21:59)B型纳尿肽定量测定 1289.2pg/ml↑；(2024-03-12 21:34)血常规+SAA：白细胞计数 0.9×10^9/L↓↓，中性粒细胞绝对值 0.2×10^9/L↓，血小板计数 21×10^9/L↓，淀粉样蛋白A 1037.98mg/L↑；病情危重，完善重症监护室会诊后建议进一步转重症医学科治疗。病情充分告知患者及家属，经知情同意后予转科。 +1639203,16,伍**,女,产科,产2次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40+周,2024/3/11 14:55,临时病程记录,产妇于2024-03-10 16:05阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3750g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程05时15分，第二产程0时20分，第三产程0时10分，总产程05时45分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并肥胖，孕2次，产2次，孕40+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/70mmHg，脉搏87次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后停用头孢唑啉静滴预防感染治疗，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1639203,16,伍**,女,产科,产2次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40+周,2024/3/11 14:54,临时病程记录,"孕妇今孕40+周，临产，目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口3Cm,先露-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小不排除巨大儿可能，暂无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +879416,38,金**,男,耳鼻咽喉科,鼻腔肿物;鼻息肉;鼻窦炎,2024/3/15 9:22,临时病程记录,术后病理回报：(2024-03-13 09:43)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.右鼻肿物）考虑息肉，局部见腺体呈内翻性生长。现修正诊断为右鼻息肉、右鼻窦炎。 +1497565,19,李**,男,儿科,"肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道感染;急性支气管炎,其他特指病原体引起的;热性惊厥;腺病毒感染",2024/3/8 15:24,临时病程记录,患儿查肺炎支原体阳性，有发热咳嗽，胸片提示支气管炎，今停头孢克洛口服，予阿奇霉素0.11gQD静滴抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +1456121,20,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;孕1次;孕38+周,2024/3/11 9:15,临时病程记录,"产妇于2024-03-09 20:26阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3150g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程9时20分，第二产程1时6分，第三产程0时4分，总产程10时30分。产时失血300ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，羊水偏少，孕1次，产1次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +753128,95,曾*,男,消化内科,大动脉炎;胆囊息肉;低钾血症;反流性食管炎;房室传导阻滞;房性心动过速;结肠肿瘤;结肠肿瘤;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;室上性心动过速;室性心动过速;双腔心脏起搏器植入术后;胃溃疡;胃息肉;肿瘤标记物升高;主动脉(瓣)关闭不全,2024/3/8 19:31,临时病程记录,患者今查凝血功能明显异常，国际标准化比值 7.64↑↑，追问患者病史近期无明显出血表现，结合病史考虑华法林相关，予维生素k拮抗，后复查凝血功能好转不明显，国际标准化比值 6.96↑↑，再次确认病史无出血。电话联系心血管内科，今日不建议继续使用维生素K，建议密切观察，如有出血风险需考虑输注血浆，必要时行血浆置换，与患者沟通病情，嘱注意活动，明日复查凝血功能，如改善不明显或继续恶化，建议考虑输血浆或血浆置换。 +269676,81,金**,女,心血管内科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;后循环缺血;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑动脉硬化;胃溃疡;脂肪肝;子宫脱垂,2024/3/8 15:27,临时病程记录,患者诉近期常有头晕，伴一过性肢体乏力，既往脑缺血病史，予以完善颅脑MRA +1455127,6,陈**,男,消化内科,非感染性胃肠炎;腹泻;肝囊肿;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性气管炎;脾大;支气管扩张伴感染,2024/3/15 17:40,临时病程记录,患者入院后，治疗上予护胃、改善肠道菌群、左氧氟沙星经验性抗感染、补液等对症治疗。入院完善相关检查排除禁忌后行胃十二指肠镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。患者脾大，腹部增强CT提示脾大需排除淋巴瘤，已联系血液科会诊，结果未回，患者现要求出院，建议患者待血液科会诊结果进一步完善相关检查，现出院可能出现漏诊误诊、延误病情等风险，患方知情，予签字出院。 +451502,515,黄**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;胆囊炎;多囊肾;肺部感染;感染性休克;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;矿物质代谢紊乱;慢性肾脏病5期;脑血管意外;器质性精神综合征;前列腺增生;肾动脉狭窄;肾上腺结节性增生;输尿管积水;新型冠状病毒感染;心功能不全;血液透析状态;肿瘤标记物升高;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;谵妄,2024/3/21 17:22,临时病程记录, 患者咳嗽、痰多难以咳出，脓痰，阵发性胸闷气急。C反应蛋白 178.8mg/L↑；降钙素原定量检测 3.027ng/ml↑。目前首先考虑肺部感染，予莫西沙星0.4g 静滴 每日一次经验性抗感染，送检痰培养，根据药敏结果必要时调整抗生素。监测体温、炎症指标变化，辅以雾化、化痰等对症处理。 +615443,12,朱**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;肺动脉高压;肺源性心脏病;呼吸道感染;流行性感冒;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;糖尿病;心房颤动;心功能不全,2024/3/12 14:53,临时病程记录, 患者炎症指标下降趋势，无发热，予尝试呼吸锻炼评估有尝试撤机的条件。与家属沟通后，14:20予撤机拔管，续贯以无创呼吸机支持，观察患者病情变化。 +1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/7 22:31,临时病程记录,"患者1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，无法站立及行走，当时无抽搐，无呕吐，无二便失禁，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，神经外科会诊后建议去骨瓣减压手术治疗，家属要求暂保守，予甘露醇及速尿脱水对症治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，为进一步治疗来我院治疗，急诊完善检查后为后续手术治疗以“大面积脑梗死”收入院。病来意识不清，未进食，留置导尿，大便未，近期无明显体重减轻 ，神经外科会诊后于今日行左侧颅骨去骨瓣减压术,，术后转入重症医学科进一步治疗。入ICU查体：患者麻醉未醒，气管插管辅助通气，双侧瞳孔不等大等圆，左侧2mm，右侧1.5mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律不齐，未闻及及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，四肢肌力查体不能配合。目前诊断：1.左侧大面积脑梗死 脑疝 左侧大脑中动脉取栓术后 2.房颤 3.心功能不全 4.冠心病支架植入术后 5.高血压病 6.糖尿病 7.焦虑症 8.痛风 。请示李珉主任后1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③患者病情危重，暂禁食，继续气管插管接呼吸机辅助通气，予甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注 8小时一次降颅压，阿托伐他汀钙片 40毫克 每晚一次降脂稳斑，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗；5、患者VTE评分高危，予一般物理预防。6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +" +6348518,3,方**,男,神经外科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺部感染;腹股沟直疝;高血压;脑动脉硬化;脑血管意外;心房颤动,2024/3/7 20:54,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“突发失语2小时余”入院，患者2小时余前无明显诱因下突发失语，伴左侧无力，家属送至浦江当地医院就诊，完善头颅CT未见出血，为进一步治疗，转来我院急诊。入抢救室后完善头颅取栓CTA，阅片后急诊行“脑血管造影+右侧大脑中动脉机械取栓术”，造影见：右侧大脑中动脉闭塞，取栓后开通正向血流，少许血栓逃逸。术后入我科。查体：镇静状态，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体不配合。目前诊断：1.急性右侧前循环脑梗死，右侧大脑中动脉分叉部闭塞，脑动脉硬化 2.高血压病 3.房颤 4.腹股沟疝（术后复发）5.肺部感染。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志瞳孔变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续气管插管呼吸机辅助通气；予头孢呋辛1.5g q8h抗感染，暂禁食，甘露醇注射液125ml 静脉滴注 q8h降颅压，替罗非班抗血小板，阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +1233704,12,吴**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;脑干出血;脑血管意外;凝血功能异常;气胸;下肢静脉肌间血栓形成;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血,2024/3/22 16:16,临时病程记录,"患者此次因突发意识不清3小时余入院，目前诊断考虑：1.脑干出血 脑干血肿清除,脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.右下肢肌间静脉多发血栓形成 5.肝功能不全 6.肺部感染 7.低钾血症 8.左侧气胸 9.右颈静脉血栓形成。今患者家属要求自动出院回家，告知路上随时可能出现呼吸心跳骤停，死亡等风险，表示知情同意，已签字，请示胡建主任医师后同意办理自动出院" +1233704,12,吴**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;脑干出血;脑血管意外;凝血功能异常;气胸;下肢静脉肌间血栓形成;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血,2024/3/18 19:30,临时病程记录,因患者炎症指标升高，血培养单瓶提示表皮葡萄球菌，请感染科会诊：考虑污染可能，建议停奥马环素，改碳青霉烯类抗感染（观察有无癫痫等神经系统不良反应），故请示胡建主任医师后，更换抗生素为美罗培南1g q8h，密切观察患者体温及感染指标变化情况。 +1233704,12,吴**,男,急诊医学科,低钾血症;肺部感染;肝功能不全;高血压;急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能不全;慢性乙型病毒性肝炎;脑干出血;脑血管意外;凝血功能异常;气胸;下肢静脉肌间血栓形成;中枢性呼吸衰竭;自发性蛛网膜下腔出血,2024/3/8 14:52,临时病程记录,"患者3小时余前（2024-03-06 16:00左右）工作时无明显诱因下突发意识不清，呼之不应，伴肢端湿冷，无四肢抽搐，无双眼凝视，无二便失禁，无呕吐，无角弓反张等，120送至稠州医院，完善颅脑CT：脑干出血，破入第四脑室。立即送至我院急诊，予紧急气管插管、控制血压等治疗，拟“脑干出血”收住入院。完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-08，11:52行脑干血肿清除,脑室外引流[EVD]装置置入术,术后继续我科治疗。查体：镇静状态，GCS评分1+T+1，气管插管，双侧瞳孔固定，直径约6mm，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。目前诊断：1.脑干出血 脑干血肿清除,脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.慢性乙型病毒性肝炎。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，继续呼吸机辅助通气；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等，术后4-6小时复查颅脑CT；3、暂禁食，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠预防癫痫，控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗，维持生命体征稳定，术后持续引流；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周； " +1024980,14,黄**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕3次,2024/3/11 10:08,临时病程记录,产妇于2024-03-08 05:41经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3520g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水Ⅲ度，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程4时0分，第二产程0时31分，第三产程0时14分，总产程4时45分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并支原体感染，妊娠合并贫血，孕38+周，孕3次，产2次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +6347720,3,徐**,女,儿科,泌尿道感染?;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症,2024/3/8 15:41,临时病程记录,患儿排便后可见一红色肿块从肛门口突出，可自行回纳，现查体示肛门表面未见明显肿块，肛门12点方向皮肤稍偏紫。李中跃主任医师查看患儿后表示，现患儿无出血、异常哭闹等表现，查感染指标未见明显异常，需考虑存在肛门直肠血管畸形可能，暂予继续观察，保持肛周皮肤清洁，必要时血管外科就诊。 +446537,10,郭**,男,感染科,低蛋白血症;低钾血症;发热;腹腔积液;腹水;肝硬化失代偿期;高血压;截瘫;结核性胸膜炎;泌尿道感染;脾大;贫血;糖尿病;心包积液;胸腔积液;血吸虫性肠病;血吸虫性肝硬化;血小板减少,2024/3/19 16:24,临时病程记录,患者发热，炎症指标升高，予加用★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染，监测体温及炎症指标。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/4/5 22:20,临时病程记录,患者曾自力，79岁老年男性，本次因“胸闷气促8天”入院。诊断： +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/4/5 11:37,临时病程记录,患者目前炎症指标有升高，痰培养提示：洋葱克雷伯菌，李珉主任医师指示予以停用头孢哌酮钠舒巴坦钠及替加环素，改美罗培南1.0g 静滴 q8h抗感染，关注炎症指标变化。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/27 11:05,临时病程记录,患者今完善痰培养提示检测到1种菌(鲍曼氏不动杆菌 大量)，无发热，复查白细胞、CRP较前明显上升，结合患者病情及痰培养、药敏结果，请示李珉主任医师后拟今日改抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠 2g q6h联合替加环素100mg q12h抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化； +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻��性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/14 15:24,临时病程记录,患者男，79岁，因“胸闷气促8天”入院，急诊行“冠脉造影术”，术中可见前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠远段闭塞(具体见手术记录)。与患者家属沟通，家属拒绝介入治疗，要求药物保守治疗。遂至我科行ICU护理、监测生命体征，目前诊断：1.心力衰竭 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.右上肺腺癌术后复发（rT3N3M0 IIIC期，基因检测：TP53 p.H193R突变，PD-L1 阳性 PS评分1分）化疗后骨髓抑制 4.慢性阻塞性肺病 5.高血压病3级 很高危 6.心房颤动 7.脑梗死个人史 8.陈旧性肺结核 9.左侧肾上腺结节。病程中患者持续存在胸闷气促，查BNP、肌钙蛋白持续性高水平状态，联系心内科医师建议行PCI术，与患者家属充分沟通病情及相关诊疗方案风险，排除禁忌后于2024.3.14行经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术，过程顺利，现患者气管插管、镇静状态，继续予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，予阿司匹林肠溶片 0.1克 鼻饲 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 鼻饲 每日一次抗血小板，其余调脂稳斑、扩冠、护胃抑酸、维持电解质稳定等对症支持治疗，嘱密切关注患者生命体征。 +757866,144,曾**,男,重症医学科,鲍曼不动杆菌性肺炎;陈旧性肺结核;代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;感染性休克;高血压3级，很高危组;骨髓抑制;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;脑梗死个人史;肾功能不全;心房颤动;心力衰竭;心源性休克,2024/3/9 8:14,临时病程记录,患者男，79岁，因“胸闷气促8天”，患者8天前无明显诱因下出现胸闷气促，伴咳嗽，伴咳痰，不剧，无发热寒战，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无四肢无力等不适。于2024.3.1当地医院就诊，肺部CT提示：两肺支气管炎，肺气肿伴感染，两肺间质改变，先后予左氧氟沙星、哌拉西林静滴抗感染对症，患者自觉上述症状无好转，咳嗽加重，胸闷气促明显，为进一步治疗来院，查高敏肌钙蛋白T 8.96ng/ml，肺部CT提示：新发两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，两肺间质性肺炎、纤维化。现患者气管插管接呼吸皮囊辅助通气，药物镇静状态，去甲肾上腺素维持血压。患者肌钙蛋白持续升高，心电图提示ST段压低，排除手术禁忌后，急诊行“冠脉造影术”，术中可见前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠远段闭塞(具体见手术记录)。与患者家属沟通，家属拒绝介入治疗，要求药物保守治疗。目前诊断： 1.急性心肌梗死 冠心病 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.右上肺腺癌术后复发（rT3N3M0 IIIC期，基因检测：TP53 p.H193R突变，PD-L1 阳性 PS评分1分）化疗后骨髓抑制 4.慢性阻塞性肺病 5.高血压病3级 很高危 6.心房颤动 7.脑梗死个人史 8.陈旧性肺结核 9.左侧肾上腺结节 10.心力衰竭。李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、继续气管插管呼吸机辅助通气，予哌拉西林4.5g Q8H抗感染、抗板、护胃化痰、补液等对症治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1639940,28,倪*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/13 13:06,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1639940,28,倪*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/11 9:31,临时病程记录,产妇于2024-03-09 14:13阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3540g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程3时20分，第二产程0时53分，第三产程0时15分，总产程4时28分。产时失血250ml，胎膜缺损1/7。产后���断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +463120,7,周**,男,放射科,肺鳞状细胞癌;肺气肿;肺肿物;高血压;脑梗死,2024/3/12 9:04,临时病程记录,适才病理回报：(2024-03-11 11:28)行穿刺组织病理学检查(其他部位)检查提示：（右下肺肿物）低分化癌，低分化鳞癌首先考虑，高级别神经内分泌癌待排。请来我科进一步免疫组化检查。 +156602,86,刘**,男,血液内科,低钾血症;感染性发热;过敏性皮炎;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺疾患;粒细胞缺乏;贫血;前列腺钙化灶;血小板减少;腰椎间盘脱出;乙肝,2024/3/25 15:28,临时病程记录,患者中老年男性，基础疾病急性白血病，本次因化疗后低细胞期住院，查粒细胞缺乏，今有发热，体温37.7℃，根据≤中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南≥，完善病原学检查，请示上级医生后，经验性予亚胺培南0.5gq8h抗感染，密切监测患者体温及炎症指标变化，随时调整治疗方案。 +1522807,17,何**,男,儿科,鼻窦炎;病毒性脑炎;抽搐;鹅口疮;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;惊厥持续状态;脑室扩张;左侧腹股沟斜疝术后,2024/3/9 23:52,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿仍有低热，热峰较前下降，停力月西泵注后无抽搐反复，偶有咳嗽，无嗜睡。查体：心电监护下，呼吸：28-30次/分，心率：13-140次/分，血压监测正常，鼻导管吸氧（2L/min）下血氧饱和度95%以上，神志尚清，无嗜睡及意识模糊，精神尚可，颈抗（-），双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽充血，呼吸尚平稳，三凹征阴性，双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，双侧巴氏征、克氏征（-），神经系统检查阴性，肢端温，毛细血管充盈时间2秒。脐部及左下腹腹股沟疝术后纱布覆盖，局部无渗血渗液。夜间密切注意患儿生命体征，有不适及时对症处理。 +1522807,17,何**,男,儿科,鼻窦炎;病毒性脑炎;抽搐;鹅口疮;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;惊厥持续状态;脑室扩张;左侧腹股沟斜疝术后,2024/3/9 10:49,临时病程记录,患儿力月西已用27小时余，无抽搐反复，今停力月西泵注，密切关注患儿有无抽搐情况，有不适及时对症处理。 +1096530,18,李*,男,重症医学科,2型呼吸衰竭;肺部感染;肺动脉高压;急性呼吸衰竭;急性右心衰竭;三尖瓣关闭不全;心功能不全;心功能不全;胸腔积液;致心律失常性右室心肌病,2024/3/12 11:47,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 36%，腹内侧 32%，背内侧 17%，背外侧 12%。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/20 14:43,临时病程记录,患者患者病情危重，血压进行性下降，心率逐渐减慢，内环境紊乱，酸中毒明显。2024-3-20 14:27患者心电监护呈一条直线，血压为0，深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/20 10:02,临时病程记录, 患者病情危重，与家属沟通病情，患者家属知情理解，希望减少患者痛苦，签字放弃CRRT治疗和血管活性药物使用。予CRRT下机，停用血管活性药物后患者血压进行性下降，伴心率下降。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性��吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/19 6:06,临时病程记录," 患者病情持续进展，气道内泡沫样痰持续存在，昨日输注丙球，尝试CRRT脱水，氧和暂时维持，监测内环境偏酸，依赖CRRT治疗改善，反复乳酸升高，持续镇静状态下存在呼吸努力，气道内渗出较明显，昨日复查的床边胸片提示“两肺感染性病变考虑，较前2024-3-12局部进展，请结合临床及其他检查。右肺胸腔少量积液考虑。”夜间患者发热，体温最高38.7℃，考虑感染加重可能，但暂无明确病原学依据，今晨患者再次出现寒颤，再次汇报李宁主任后，在昨日调整抗生素方案的基础上，将调整亚胺培南西司他丁钠为1g 静脉滴注 12小时一次，继续CRRT支持。夜间予输注血小板，之后复查血小板 63×10^9/L,血红蛋白测定 65g/L，患者粪便隐血试验阳性，予申请输注红细胞2单位。患者感染加重，合并患者急性呼吸窘迫综合征，液体管理存在困难和矛盾，持续心率增快，现乳酸再次升高，考虑病情仍在进展，预后不佳。 " +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/19 5:51,临时病程记录, 患者病情危重，今日MDT讨论，根据讨论意见，予停用利奈唑胺及哌拉西林他唑巴坦，联系皮肤科床边行活检，调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠0.5g 静脉滴注 12小时一次+替加环素50mg 静脉滴注 12小时一次（首剂100mg）+阿昔洛韦0.5g 静脉滴注 每日15时抗感染，同时予静注人免疫球蛋白10G 静脉滴注 每日一次免疫支持治疗，暂时继续甲泼尼龙40mg q12h抗炎治疗，有创呼吸机支持，营养支持等对症治疗。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/13 8:01,临时病程记录, 患者03-12凌晨出现恶心，09：11出现恶心呕吐，呕吐一次胃内容物，03-12急查胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺感染性病变考虑，建议治疗后复查。两肺胸腔积液。主动脉及冠脉硬化。心包少量积液。急查血气分析：氧合指数(pO2/FIO2) 142mmHg↓12：33 文丘里40％吸氧下，氧饱和度维持在86%左右，后改予储氧面罩吸氧，氧饱和度维持在95%左右。03-12重症医学科会诊：不排除肺水肿，建议：1.密切监测生命体征，复查血气、心超、腹部B超等，适当控制入量，利尿；2.继续查病因，若病情不改善可联系重症医学科。呼吸与危重症医学科RICU会诊：重症肺炎，呼吸衰竭考虑，可转科RICU监护治疗。现患者目前重症肺炎，病情危重，储氧面罩50%氧浓度吸氧下，氧饱和度维持在95%左右，血压稳定，心率130次/分左右，予患者及家属沟通相关事宜后，转至RICU进一步监护监护治疗。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/12 18:07,临时病程记录, 患者病情进展快，氧和维持困难，I型呼吸衰竭明确，此次入院病程4天，呼吸道症状不明显，但反复发热，今复查胸部CT提示双肺渗出明显，对比2024-3-2外院的胸部CT快速进展，今转入我科病房后予气管插管，有创呼吸机支持，建立颈内深静脉通路，镇静镇痛治疗，行气管镜评估，留取肺泡灌洗液送检病原学。李宁主任床边查看患者，建议暂时经验性升级抗感染治疗为：甲苯磺酸奥马环素 0.1gX1/0.1g 静脉滴注 每日一次联合哌拉西林���他唑巴坦钠4.5g 静脉滴注 8小时一次+复方磺胺甲f唑片1.44g 鼻饲 6小时一次抗感染治疗，抗生素广覆盖下甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静脉滴注 12小时一次抗炎治疗。 +249993,149,郑**,男,肿瘤科,痴呆;电解质紊乱;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;结肠恶性肿瘤术后伴转移rTxNxM1 IV期;颈动脉及下肢动脉斑块形成;类固醇性糖尿病;慢性支气管炎伴肺气肿;膜性肾病;膜性肾病 肾病综合征;脑梗死后遗症;脾切除术后;前列腺增生;双侧胸腔积液;胃窦恶性肿瘤待排;乙型病毒性肝炎;中度贫血;左肾囊肿,2024/3/15 20:23,临时病程记录,患者反复诉有胸闷，完善胸腔积液B超提示(2024-03-15 15:19)行胸腔积液彩超检查提示：患者平卧位：左侧胸腔内可见深约7.06cm的液性暗区，已定位，进针约1.66cm；右侧胸腔内可见深约3.03cm的液性暗区，考虑漏出液可能，但不能排除胸膜转移继发胸水，与患者女儿沟通病情，患者授权人拒绝胸腔穿刺等有创操作，并暂拒绝购买蛋白，要求周一再买人血白蛋白。患者结肠癌伴多发转移，但因基础疾病多伴痴呆，可能无法耐受抗肿瘤治疗。患者授权人知情理解。 +249993,149,郑**,男,肿瘤科,痴呆;电解质紊乱;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;结肠恶性肿瘤术后伴转移rTxNxM1 IV期;颈动脉及下肢动脉斑块形成;类固醇性糖尿病;慢性支气管炎伴肺气肿;膜性肾病;膜性肾病 肾病综合征;脑梗死后遗症;脾切除术后;前列腺增生;双侧胸腔积液;胃窦恶性肿瘤待排;乙型病毒性肝炎;中度贫血;左肾囊肿,2024/3/13 13:48,临时病程记录,"(2023-10-07 14:05)行全腹部CT增强检查提示：降结肠-乙状结肠管壁增厚，局部腔内软组织密度肿块，浆膜层模糊，邻近肠系膜淋巴结稍增大，肿瘤首先考虑，建议结肠镜检查。胆囊壁厚毛糙，胆囊炎考虑。脾脏术后，邻近腹膜结节，副脾考虑，建议复查。左肾囊肿。前列腺钙化灶。(2023-10-10 11:55)行肠镜(组合)检查提示：结肠占位，Ca？。(2023-10-11 16:53)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（降结肠）腺癌。转至我院普外科，排除禁忌后于2023-10-18行全麻下气管插管“腹腔镜下乙状结肠根治性切除术,结肠造瘘,小肠排列术,肠粘连松解术”，(2023-10-24)病理示：（1.乙状结肠根治标本）隆起型黏液腺癌，伴淋巴结转移性癌。手术标本：乙状结肠癌根治标本 肿瘤部位: 距一端切缘4cm 肿瘤大小: 6*6cm 大体类型: 隆起型 组织学类型（第五版WHO消化肿瘤分类）:黏液腺癌 肿瘤化疗后退缩分级（TRG）：- 浸润深度: 浆膜下层 肿瘤出芽分级：G2 低分化细胞簇分级：2级，Crohn样反应：- 脉管累犯：- 神经累犯：局灶见神经累犯 切缘情况: 两端切缘均阴性 淋巴结/癌结节: 见癌转移（4+21）：自检肠旁淋巴结（4+/19），送检“253淋巴结”（0/2） 周围粘膜：- ，病理分期：pT3N2aM0。免疫组化结果：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），Ki-67（40%+），HER-2 (0)。后未行抗肿瘤治疗，(2024-03-11 14:22)行全腹部CT增强检查提示：结肠术后，左下腹造瘘术后，直肠及部分乙状结肠壁增厚，周围脂肪间隙浑浊，可见小淋巴结显示，建议MR检查除外淋巴结转移可能。胃窦部胃壁略增厚，肿瘤考虑，请结合临床及相关检查。肝左叶异常强化灶，转移考虑；肝右叶异常灌注考虑，请结合临床。胆囊壁厚毛糙，胆囊炎考虑；胆囊腔内息肉。脾脏术后，邻近腹膜结节，副脾考虑，建议复查。胰头部小囊性灶，左肾囊肿。前列腺钙化灶。腹部部分肠管扩张积气，阑尾粪石。附见：心包少量积液。双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。" +249993,149,郑**,男,肿瘤科,痴呆;电解质紊乱;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;高血压;结肠恶性肿瘤术后伴转移rTxNxM1 IV期;颈动脉及下肢动脉斑块形成;类固醇性糖尿病;慢性支气管炎伴肺气肿;膜性肾病;膜性肾病 肾病综合征;脑梗死后遗症;脾切除术后;前列腺增生;双侧胸腔积液;胃窦恶性肿瘤待排;乙型病毒性肝炎;中度贫血;左肾囊肿,2024/3/9 20:38,临时病程记录,患者现病情重，电话联系患者女儿要求家属来院床边陪护，随时可能有病情加重风险，危及生命可能，患者女儿表示今晚无法陪同，待其联系其他家属后定。 +1019373,8,龚**,男,神经内科,大脑后动脉狭窄;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎椎管狭窄;快动眼睡眠行为障碍;前列腺增生;体位性低血压;头晕;右肾囊肿,2024/3/13 10:33,临时病程记录,今测卧立位血压：卧位 血压125/77mmHg，心率73次/分；立位0分钟 血压73/56mmHg，心率80次/分；立位1分钟 血压96/70mmHg，心率81次/分；立位3分钟 血压99/71mmHg，心率83次/分；立位5分钟 血压100/72mmHg，心率84次/分。体位性低血压阳性。 +1767927,3,朱**,男,神经内科,肺结节;高同型半胱氨酸血症;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;特发性震颤;腰椎间盘突出;右肾结石;右肾囊肿;震颤;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/11 15:20,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)145/88180/92154/88156/86150/83脉搏(次/分)6882777064 +1587559,6,汤**,女,血液内科,鼻窦炎;低钙血症;低钾血症;蜂窝织炎;骨髓增生异常综合征;呼吸道感染;贫血;乳腺癌术后;铁蛋白升高;血小板减少;血肿瘤标志物升高;眼眶感染;叶酸缺乏;重度贫血,2024/3/19 7:58,临时病程记录,患者凌晨1：00左右被发现坐于卫生间，头部间歇撞击卫生间洗手台侧面，左手有割腕伤口，立即阻止患者再次撞击，同时压迫割腕部位，评估患者左前额出现血肿，颈动脉搏动可及，呼之不应，瞳孔对光反射可，立即拨打院内999，同时将患者转移至床上，患者仍呼之不应，割腕伤口无明显渗血，予纱布加压包扎，予心电监护，重症监护室值班医生等抢救人员到位，床边评估病人生命体征平稳，疼痛有反应，患者情绪低落，闭眼缄默状态，反复呼唤患者有反应，完善急诊血常规、血生化、血气、凝血功能、D二聚体、心肌酶谱，急诊行颅脑CT示左侧额部皮下软组织肿胀，未见颅内出血。予咪达唑仑注射液 5毫克镇静，甘露醇注射液250ml降颅压，曲马多注射液0.1g止痛，今晨患者左前额血肿较前缩小，疼痛较前缓解，生命体征平稳。 +1587559,6,汤**,女,血液内科,鼻窦炎;低钙血症;低钾血症;蜂窝织炎;骨髓增生异常综合征;呼吸道感染;贫血;乳腺癌术后;铁蛋白升高;血小板减少;血肿瘤标志物升高;眼眶感染;叶酸缺乏;重度贫血,2024/3/11 21:30,临时病程记录,患者19:46-20:01输注250ml血小板后，右手腕处、前胸及腹部出现新发皮疹，伴瘙痒感，无胸闷气急等不适，体温37.5℃，予马来酸氯苯那敏片 8毫克 口服抗过敏治疗，约半小时后皮疹消退，患者无不适主诉。 +1769578,6,傅**,男,儿科,急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;支气管肺炎,2024/3/11 19:04,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1769578,6,傅**,男,儿科,急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;支气管肺炎,2024/3/9 17:06,临时病程记录,患儿反复高热不退，咳嗽剧烈，肺部炎症重，伴气促，血沉明显升高，肺炎支原体IgM阳性，今予甲强龙20mgQD静滴抑制免疫反应，密切注意患儿的病情变化，有不适及时对症处理。 +54664,26,徐**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;肺大疱;高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;心血管性神经官能症;心脏瓣膜病;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;主动脉瓣机械瓣置换状态,2024/3/12 11:36,临时病程记录,葛久欣主任医师予患者躯体化症状自评量表评分高，诊断心血管神经官能症，予以氟哌噻吨美利曲辛片、曲唑酮等药物治疗，建议半个月后到心内科葛久欣主任医师门诊复诊。 +1467843,74,T*****************,女,产科,产0次;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并贫血;先兆流产;先兆早产;孕26+周;孕2次,2024/3/14 15:14,临时病程记录,今孕妇超声回报：羊水指数：13.91cm，（经阴道）孕母宫颈管长约2.15cm，目前内口闭。评估孕妇宫颈管较前无明显缩短，目前无腹痛不适，吲哚美辛 +6348711,3,童**,女,神经外科,头痛;蛛网膜下腔出血恢复期,2024/3/9 4:04,临时病程记录,患者，中年女性，此次因“突发头痛4小时 ”入院，我院急诊急查蛛网膜下腔出血。CTA阴性，神经外科急行“脑血管造影术”，未见明显动脉瘤/动静脉畸形样高危结构，另见牛型弓、双侧后交通圆锥。手术过程顺利，术后转入我科。入科查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射；灵敏，巩膜无黄染，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音可，未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音。腹软， 四肢肌力5级。肌张力正常，脑膜刺激征：颈项强直:阳性 ，巴氏征阴性。目前考虑：自发性蛛网膜下腔出血。1.检查计划：予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能等。2.治疗计划：暂予克林霉素1.2g q8h预防感染，厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，抑酸护胃预防应激性溃疡、补液维持电解质平稳等对症支持治疗；必要时请其他相关专科会诊。3.预期治疗结果：病情稳定，症状缓解。4.预期住院天数：1-5天，根据病情变化。5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。7.VTE高危+高出血风险，予以一般预防。暂不请营养科及康复科会诊。 +6348711,3,童**,女,神经外科,头痛;蛛网膜下腔出血恢复期,2024/3/9 0:18,临时病程记录, 患者昨日22:53于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化。5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉造影，未见明显动脉瘤/动静脉畸形样高危结构，另见牛型弓、双侧后交通圆锥。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车送急诊监护病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +602002,21,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),大隐静脉剥除术后;肝囊肿;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;阑尾术后;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;外伤;心功能不全;腰椎间盘突出;主动脉硬化;肱骨大结节骨折,2024/3/18 11:51,临时病程记录,患者家属自行与精神卫生科咨询了解后，同意使用★(5mg)奥氮平片 1.25毫克 口服 每晚一次。 +6348577,3,卢**,男,神经外科,大脑血管动静脉畸形;脑室出血;头晕,2024/3/9 23:23,临时病程记录,患者神志转清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6348577,3,卢**,男,神经外科,大脑血管动静脉畸形;脑室出血;头晕,2024/3/9 21:46,临时病程记录,患者“突发头痛1天余”入院，于我院急诊就诊，完善检查：(2024-03-08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧海马区稍高密度灶，颅内血肿与肿瘤性病变出血需鉴别；两侧侧脑室、第三、四脑室积血，蛛网膜下腔出血；脑实质稍肿胀，请结合临床及复查。大脑镰、小脑幕密度稍增高，建议复查。附见：鼻窦炎。行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行头颅CTA检查提示：左侧大脑中后动脉远段血管畸形，请结合临床。急诊拟“头晕”留抢，行“脑血管造影 + 颅内动静脉畸形栓塞术”，术中诊断“左侧颞部动静脉畸形破裂致脑室出血”，手术顺利，转入ICU治疗。目前诊断：1.左侧颞部动静脉畸形破裂致脑室出血 2.高血压病。入icu查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，拉氧头孢钠1g静滴q8h预防感染，控制收缩压120-160mmHg，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟物理预防； +1545962,7,张**,男,消化内科,唇炎;低蛋白血症;低钾血症;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;呕血;脾大;下肢动脉粥样硬化;重度贫血,2024/3/9 18:05,临时病程记录, 患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，改予鼻导管吸氧，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +1545962,7,张**,男,消化内科,唇炎;低蛋白血症;低钾血症;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;呕血;脾大;下肢动脉粥样硬化;重度贫血,2024/3/9 12:59,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“呕血黑便3小时”入院，患者3小时前无明显诱因下出现呕血，量约500ml，色暗红，带血凝块，后排黑便，量约300g，伴腹胀，急诊予抑酸、护胃、补液、升血压等对症支持治疗。为进一步行急诊内镜治疗收住我科。入院后患者仍有黑便，予补液，去甲肾上腺素维持血压，药物镇静镇痛下行气管插管，呼吸机辅助通气，予行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：胃底静脉曲张组织胶注射术 食管曲张静脉套扎术。术后查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜黄染，前胸壁见蜘蛛痣，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双下肢无明显水肿，余查体不配合。目前诊断：1.消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 贫血 2.酒精性肝硬化失代偿期 3.脾大 4.低蛋白血症。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护��监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；暂予禁食，去甲肾上腺素维持血压，生长抑素抑酸抑酶，艾司奥美拉唑护胃，以及补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +6336740,7,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕33+周;早产;早产儿,2024/3/14 11:35,临时病程记录,孕妇现已完成地塞米松促胎肺成熟治疗，因安宝静滴不耐受，遂停用。孕妇现自觉宫缩4-5分钟一次，查宫口1cm，复查血象：白细胞计数 15.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 88.2%↑，血红蛋白测定 99g/L↓，C反应蛋白 2mg/L；较前升高，感染风险高，谈话后要求顺其自然，停用保胎药物，继续关注宫缩情况。 +6336740,7,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕33+周;早产;早产儿,2024/3/14 11:29,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +476368,108,王**,男,神经内科,2型糖尿病;膀胱肿瘤;便潜血;肺肿瘤;高同型半胱氨酸血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉瘤;尿路感染;前列腺肿瘤;头晕(待查);下肢动脉粥样硬化;胸膜肿瘤;中度贫血;周围性眩晕，其他的,2024/3/10 22:51,临时病程记录,患者主诉排尿困难，尿频。排尿口烧灼疼痛，完善(2024-03-10 22:15)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，尿亚硝酸盐 阳性，红细胞 2415.3/μL↑，白细胞 569.4/μL↑。考虑存在泌尿系感染，予以经验性左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次治疗，完善尿培养。 +1005203,18,王**,女,产科,产1次;产后贫血;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;铁缺乏;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/3/15 18:30,临时病程记录,产妇于2024-3-11 16:01阴道分娩一活婴，会阴侧切，体重2890g，Apgar评分1分钟5分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自然娩出，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程11时20分，第二产程1时11分，第三产程0时4分，总产程12时35分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，铁缺乏，孕1次，产0次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压118/71mmHg，脉搏74次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后停用抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +758791,42,方**,男,感染科,2型糖尿病;D-二聚体升高;胆囊结石;低蛋白血症;肺结节;腹腔积液;肝癌破裂出血;肝硬化伴食管静脉曲张;感染性发热;流行性感冒;慢加急性肝衰竭;慢性活动型乙型病毒性肝炎;脾大;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;重度贫血,2024/3/9 23:12,临时病程记录,患者肝硬化、肝癌基础，此次因腹痛腹胀入院，入院后检查发现D二聚体显著升高，肌钙蛋白、心肌酶谱、降钙素原显著升高，血气提示乳酸明显升高，血色素进行性下降，结合腹部CT平扫结果，考虑肝癌破裂出血，重症感染，目前患者神志清楚，反应稍淡漠，予以输红细胞、输血浆、抗感染、抗肝性脑病等对症治疗，联系介入科，目前出血持续，但患者目前child C级，介入风险大，与家属沟通后决定药物保守治疗，告知可能持续出血，血色素进行性下降，休克、呼吸心跳停止等情况，家属知情理解并仍拒绝，签字为证： +211599,9,赵**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;恶性肿瘤手术后的随诊检查;腹主动脉溃疡;腹主动脉栓塞和血栓形成;前列腺增生;肾盂恶性肿瘤;肾盂恶性肿瘤史,2024/3/18 10:56,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +211599,9,赵**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;恶性肿瘤手术后的随诊检查;腹主动脉溃疡;腹主动脉栓塞和血栓形成;前列腺���生;肾盂恶性肿瘤;肾盂恶性肿瘤史,2024/3/9 19:16,临时病程记录,因患者有饮酒史改用左氧氟沙星静滴，期间患者出现瘙痒，拟排除过敏情况，明日改克林霉素静滴 +1448568,14,张**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性脾破裂;低蛋白血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;轻度贫血;外伤;胫骨骨折;胫腓骨干骨折;腓骨骨折,2024/3/9 21:37,临时病程记录,"患者数小时前因“车祸致左下肢肿胀”至我院急诊就诊，完善检查：(2024-03-09)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：脾破裂 脾周积液；双侧胸腔未见明显积液；心包腔内未见明显积液；行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两侧多发肋骨骨折。胸壁及纵隔少许积气考虑。两肺肺气肿、肺气囊。两肺间质性改变。两肺纤维增殖钙化灶及炎性纤维灶。左前胸壁内侧含脂密度影，考虑局限性脂肪瘤，较前2023-12-25大致相仿。两侧胸膜局部增厚，左侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不全。主动脉及冠脉硬化；右侧迷走锁骨下动脉。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀，建议结合超声检查。肝周积液。脾脏形态欠规整，周围稍高密度影，脾破裂伴周围积血考虑，请结合相关检查。行全腹部CT增强检查提示：脾脏形态欠规整，强化欠均匀，周围稍高密度影，脾破裂伴周围积血，请结合相关检查。腹盆腔积液，局部积血。部分小肠肠壁稍增厚强化，周围少许渗出性改变，请结合临床。附见：右肾小囊肿。十二指肠降部及升结肠憩室。前列腺钙化灶。现患者情况危重，急诊拟“外伤”留抢，行“全脾切除术”，手术顺利，转入ICU治疗。目前诊断：1.脾破裂 全脾切除术后 2.两侧多发肋骨骨折 3.肺气肿 4.腹盆腔积液 5.右肾囊肿。入icu查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁，腹部引流管通畅在位，引出血性液体，左下肢石膏固定，双下肢足背动脉不可及。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，氨甲环酸止血，(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转普外科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟物理预防。" +1448568,14,张**,男,骨科(创伤骨科病区),创伤性脾破裂;低蛋白血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;肋骨骨折;轻度贫血;外伤;胫骨骨折;胫腓骨干骨折;腓骨骨折,2024/3/9 20:37,临时病程记录,患者神志清楚，一般生命体征尚平稳，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/20 22:20,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，无再发活动性出血，面色口唇尚红润。查体：面色可，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢无新发出血点。白班继续密切关注生命体征及活动性出血情况。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/17 23:51,临时病程记录,夜间查看患儿，阴道出血量今至现在180ml左右，无头痛头晕，无胸闷气促，无呕吐，鼻腔填塞中，出血不多。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压监测正常，心率80-90次/分，呼吸20次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢无新发出血点。夜间继续密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/16 21:20,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，昨日阴道出血量较前明显减少，鼻腔填充物在位，无再发鼻出血。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压105/61mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色，无新发出血点。白班继续密切关注患儿病情变化。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/16 21:18,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿精神好，体温平稳，鼻填塞物在位，无再发鼻出血，无进行性面色苍白，无头痛头晕，无胸闷气促，无呕吐、腹泻。查体：心电监护下，血氧饱和度100%，血压103/52mmHg，心率95次/分，呼吸18次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色，无新发出血点。夜间继续密切关注患儿出血情况及生命体征变化，及时对症处理。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/13 1:00,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静入睡，面色稍苍白，较昨日转红润，阴道出血量较昨日明显减少。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压98/54mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，安静入睡中，口唇稍苍白，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色，无新发出血点。白班继续密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/13 0:57,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，体温正常，面色稍苍白，头晕呕吐好转，未诉特殊不适。查体：心电监护下，血压96/58mmHg，心率84次/分，呼吸20次/分，安静入睡中，口唇稍苍白，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。夜间密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/12 7:11,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静入睡，面色稍苍白，较昨日转红润，阴道出血量较昨日明显减少。查体：心电监护下，血压99/56mmHg，心率75次/分，呼吸20次/分，安静入睡中，口唇稍苍白，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。白班继续密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/11 20:07,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，面色苍白，悬浮红细胞输注过程中，未诉特殊不适。查体：心电监护下，血压95/58mmHg，心率89次/分，呼吸20次/分，安静入睡中，口唇稍苍白，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。夜间密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/11 15:26,临时病程记录,查看患儿，患儿精神可，面色较晨起苍白，阴道持续出血。查体：心电监护下，血压95/53mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，神清，精神尚可，无眼结膜出血，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇欠红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，心律齐，心音中，腹软，左下腹压痛，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。李中跃主任医师及马鸣主任医师查看患儿后，考虑患儿目前血小板低，仍有活动性出血，血红蛋白进行性降低，今予悬浮红细胞2U输注提高血红蛋白，密切观察患儿生命体征，随访血常规，及时对症处理。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/11 7:40,临时病程记录,查看患儿，患儿面色稍苍白，无诉无不适，夜间阴道出血不多，较昨日减少，班内尿不湿重量610g。查体：心电监护下，血压92/59mmHg，心率97次/分，呼吸20次/分，神清，精神尚可，无眼结膜出血，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇红润，呼吸平，咽无充血，咽峡部可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻��干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，左下腹压痛，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/10 19:32,临时病程记录,查看患儿，患儿面色稍苍白，无诉头晕、乏力，阴道出血仍有，较昨日减少，班内尿不湿重量370g。查体：心电监护下，血压99/57mmHg，心率85次/分，呼吸22次/分，神清，精神尚可，无眼结膜出血，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇红润，呼吸平，咽无充血，咽峡部可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，左下腹压痛，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。夜间密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/9 23:42,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡中，丙球及血小板输注及止血药应用后阴道出血较前好转，无头痛头晕，无胸闷气促，无呼吸困难，无烦躁不安。查体：心电监护下，血压93/54mmHg，心率70-80次/分，呼吸15-20次/分，神清，精神尚可，无眼结膜出血，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇红润，呼吸平，咽无充血，咽峡部可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，左下腹压痛，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。夜间密切关注患儿阴道流血情况及生命体征，警惕失血性休克，脏器尤其颅内出血可能，有不适及时处理。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/9 18:02,临时病程记录,患儿仍有反复阴道流血，每次血量80-100ml左右，更换卫生巾数次，床旁监测血压99-109/57-65mmHg，心率85-95次/分，无胸闷心慌，无嗜睡，无烦躁不安，无头痛头晕，丙种球蛋白应用中，血小板已到，拟继续输注血小板，已联系床旁超声，完善子宫卵巢检查，妇科会诊已叫，请示李中跃主任医师，考虑患儿尚未完善骨穿检查，病因不明，暂不予激素应用，动态监测血红蛋白及生命体征，必要时予蛇毒凝血酶应用，密切注意患儿的病情变化，警惕自发性脏器出血，，尤其警惕颅内出血，有不适及时处理。 +1648047,20,张**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/3/11 9:33,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.0，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1648047,20,张**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/3/11 9:32,临时病程记录,"产妇于2024-03-09 13:55阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重2670g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，胎盘粗糙2*2cm。产程经过顺利，第一产程1时50分，第二产程0时5分，第三产程0时5分，总产程2时0分。产时失血150ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，胎膜早破，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产2次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/55mmHg，脉搏77次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +6345468,3,韩**,女,儿科,新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血,2024/3/10 11:29,临时病程记录,患儿昨光疗后今复查(2024-03-10 10:26)总胆红素(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 248.7μmol/L↑；提示胆红素水平��高，予光疗8小时退黄处理，及时处理病情变化。 +698046,32,应**,女,神经外科,大脑中动脉闭塞;肺癌;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉分叉段动脉瘤;脑血管意外;频发性房性期前收缩;下肢静脉肌间血栓形成,2024/3/9 22:10,临时病程记录,"患者因“突发意识不清1小时”来我院急诊就诊，完善检查：(2024-03-09)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，较前2024-01-17 09:16:48相仿，请结合临床。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶缺血性改变。两侧基底节区软化灶。脑萎缩。脑动脉硬化。顶枕部皮下小结节。右侧顶骨高密度影。行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧颞顶叶皮层下DWI高信号，新近脑梗死可能，请结合临床病史并进一步检查。脑干、两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶皮层下多发缺血性改变。右侧额叶软化灶伴胶质增生可能，建议常规MRI检查。老年性脑改变。现患者情况危重，意识不清，急诊拟“脑血管意外”留抢，行“经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,脑动脉内溶栓术”，手术顺利，转入ICU治疗。目前诊断：1.左侧大脑中动脉下干闭塞 2.高血压 3.肺部肿瘤 4.脑动脉瘤栓塞术后。入icu查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，予抗血小板、稳斑、抗凝，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟物理预防联合药物抗凝治疗。" +248422,5,吴**,男,神经外科,高血压;糖尿病;乙型病毒性肝炎病原携带者;蛛网膜下腔出血恢复期;蛛网膜下腔出血恢复期,2024/3/12 9:31,临时病程记录,患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。未见颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等危险结构。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 +1624653,26,刘**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/15 0:46,临时病程记录,孕妇目前宫20秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水未见，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1624653,26,刘**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/11 9:58,临时病程记录,产妇于2024-03-11 00:08阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3200g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约100ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时5分，第二产程0时18分，第三产程0时7分，总产程2时30分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +465822,41,成**,女,呼吸与危重症医学科,多发淋巴结继发性恶性肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴淋巴结转移;肝功能不全;高血压;高脂血症;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;冷性脂膜炎;免疫治疗相关性皮炎;脾囊肿;肾结石;糖尿病;腰椎间盘突出;右肺恶性肿瘤（cT1bN3MO IIIB期）PD-L1（TPS 60%) 无驱动基因突变;支气管哮喘;左肾囊肿;左腕腱鞘炎;左踝皮下软组织炎,2024/3/12 20:53,临时病程记录,"2024年03月12日，受试者行C6D1访视，ECOG评分为1分，血压107/57(NCS)mmHg、脉搏69次/分钟、呼吸19次/分钟、体温36.7℃（耳道），体重：52.5kg；体格检查：神清，精神可。皮肤巩膜无黄染，腰腹部、臀部散在红色皮疹（CS 皮疹 1级）。左侧内踝见一圆形红色皮疹，轻压痛（CS 皮下组织炎 1级），左侧腕部尺侧可见一圆形红色皮疹，轻压痛（CS 腱鞘炎 1级）。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 +帕博利珠单抗于2024年03月12日09时01分开始给药，2024年03月12日09时42分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年03月12日13时42分开始给药，2024年03月12日14时46分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年03月12日13时30分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +新增合并用药： +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月12日，结束时间：2024年3月12日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月12日，结束时间：2024年3月12日，用于研究药物预处理。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月12日，结束时间：2024年3月12日，用于研究药物预处理。 +复方甘草酸苷片 50毫克 口服 每日三次，开始时间：2024年3月11日，用于治疗皮疹。 +盐酸非索非那定片 30毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年3月11日，用于治疗皮疹。 +卤米松/三氯生乳膏 10克 外用 每日二次，开始时间：2024年3月11日，用于治疗皮疹。 +既往合并用药更新： +糠酸莫米松乳膏 0.5TUB 外用 QD，开始时间：2024年1月19日，结束时间：2024年3月10日，用于治疗皮疹。 +盐酸西替利嗪片 10mg 口服 QN，开始时间：2024年1月19日，结束时间：2024年3月10日，用于治疗皮疹。 +依巴斯汀片 10mg 口服 QD，开始时间：2024年1月19日，结束时间：2024年3月10日，用于治疗皮疹。 +不良事件跟进： +皮疹 1级，开始时间：2024年1月16日，未好转，予以药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,是irAE，非SAE。 +腱鞘炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +皮下软组织炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +甲状腺球蛋白抗体升高 1级，开始时间：2024年1月2日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +谷氨酰转肽酶升高 1级，开始时间：2024年2月7日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +将2024年2月20日住院病历中“腱鞘炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，结束时间：2024年2月19日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +皮下软组织炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，结束时间：2024年2月19日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。”更正为“左腕腱鞘炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研���用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +左内踝皮下软组织炎 1级，开始时间：2024年1月UK日，好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。" +953433,21,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右侧腹股沟疝;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/3/19 17:19,临时病程记录,患者腹股沟疝，外科会诊后建议择期手术，与患者及家属沟通，拟本次出院后，普外科就诊，择期行腹股沟疝手术。 +6337590,17,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;免疫相关性皮疹;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分,2024/3/12 17:19,临时病程记录,"2024年03月12日，受试者行C3D1访视，查体：ECOG评分为1分，血压120/57mmHg（NCS）、脉搏67次/分钟、呼吸19次/分钟、体温36.1℃（耳道），体重：62.7kg；神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，躯干、双上肢散在多发红色丘疹，伴瘙痒（CS 皮疹 1级）。双下肢散在斑块、脱屑（CS 病史），巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。 +帕博利珠单抗于2024年03月12日9时20分开始给药，2024年03月12日9时56分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年03月12日13时57分开始给药，2024年03月12日15时00分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年03月12日13时34分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +合并用药更新： +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年03月12日，结束时间：2024年03月12日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年03月12日，结束时间：2024年03月12日，用于研究药物预处理。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年03月12日，结束时间：2024年03月12日，用于研究药物预处理。 +黄氏响声丸 6丸 口服 每日三次，开始时间：2024年03月11日，用于治疗声音嘶哑。 +西吡氯铵含片 2毫克 含服 每日三次，开始时间：2024年03月11日，用于治疗咽部不适。 +多烯磷脂酰胆碱胶囊 2粒 口服 每日三次，开始时间：2024年2月26日，用于保肝。 +不良事件更新： +β2微球蛋白升高 1级，开始时间：2024年1月29日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低镁血症 1级，开始时间：2024年2月27日，结束时间：2024年3月11日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +补充记录不良事件：皮疹 1级，开始时间：2024年2月UK日，未好转，予药物治疗，与研究药物很可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +修正既往病历中：AE 总胆红素升高，直接胆红素升高，丙氨酸氨基转移酶升高，天门冬氨酸氨基转移酶升高，谷氨酰转肽酶升高 采取措施从“未采取措施”更正为“予药物治疗”。" +6337590,17,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;免疫相关性皮疹;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分,2024/3/12 9:55,临时病程记录,"将既往病历中签署一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究知情同意书的时间更正为2024年1月25日13时26分。 +补充记录2024年2月27日门诊病历中，查体：" +1475104,43,吕**,男,消化内科,膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤;低钾血症;肺部感染;肝硬化失代偿期 低白蛋白血症;高血压病;上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排;双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 左下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心律失常：频发房性早搏;血肿瘤标志物升高;中度贫血,2024/3/11 19:24,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“乏力纳差3月余，呕血1天”入院，患者3月余前出现乏力纳差，至浦江第二医院就诊，查血红蛋白63g/L，白蛋白25.9*g/L，予护胃、护肝、补液、抗休克等对症治疗，1天前住院期间出现呕血，今查胃镜检查提示：1.急性胃出血 2.食管静脉曲张（重度），转至我院，急诊拟“消化道出血”留抢。入院后药物镇静镇痛下行气管插管，呼吸机辅助通气，予行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查提示：经口进镜至食管，食管中下段可见数条直行曲张静脉，最大径约6-7mm；胃腔内可见大量陈旧性积血，倒进大致观察胃底未见曲张静脉；胃角见陈旧性积血附着， 冲洗后未见明显出血灶；胃窦可见3处深凹溃疡，覆厚白苔，大小约10mm，2处局部似见血管头裸露，予热凝钳电凝，病变处焦白；十二指肠球部尚可， 球降交界可见多处椭圆形溃疡， 大小约4*12mm，覆苔，降部未见新鲜血迹。术后查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，双下肢无明显水肿，余查体不配合。目前诊断：1.上消化道出血 消化道溃疡首先考虑 食管胃底静脉曲张破裂出血待排 2.肝硬化失代偿期 3.膀胱恶性肿瘤 肺部转移性恶性肿瘤 4.高血压病 5.肺部感染。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续药物镇静镇痛，气管插管呼吸机辅助通气；暂予禁食，头孢哌酮舒巴坦2g q12h 静滴抗感染，去甲肾上腺素维持血压，生长抑素抑酸抑酶，艾司奥美拉唑护胃，辅以康复新及硫糖铝保护胃黏膜，余以补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +6347346,3,周**,女,产科,产2次;妊娠合并贫血;孕19+周;孕19周;孕5次;中期人工流产,2024/3/15 12:10,临时病程记录,产妇入院行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，于14:30经阴道分娩一死婴，性别女，体重150g，胎盘粗糙，胎膜缺损2/3，产时出血100ml，予按摩子宫及缩宫素20单位肌注后子宫收缩好，产后予缩宫素10u肌注BID促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日复查B超。 +6347346,3,周**,女,产科,产2次;妊娠合并贫血;孕19+周;孕19周;孕5次;中期人工流产,2024/3/13 19:48,临时病程记录,患者今行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，予缓慢回抽抽出见羊水，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室。予米非司酮片6片口服共促蜕膜坏变，注意观察患者阴道血及腹痛情况。 +6349807,4,刘**,女,肾病科,假性动脉瘤;慢性肾病;慢性肾脏病5期;肾性贫血;新型冠状病毒感染;心功能不全;血液透析;主动脉(瓣)狭窄;自体动静脉内瘘狭窄;自体动静脉内瘘狭窄,2024/3/16 9:03,临时病程记录,患者夜间出现发热伴咽痛，查体咽部扁桃体不大，咽红，予以酚麻美敏对症处理后患者仍出现寒战高热，不能排除血性感染等可能，予以完善血培养后，因患者复杂疾病、长期透析，经验性予以美罗培南抗感染治疗1次，继观 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/13 12:53,临时病程记录,取病人(侧 俯）卧位，暴露(右 左)侧髂(后 前)上棘和定位，常规消毒、铺巾和2%盐酸利多卡因注射液局部注射后，用骨髓活检针行骨髓穿刺，局麻点进针，缓和钻刺至骨膜下1-1.5cm，抽吸髓液约0.3ml涂片，送化验，操作顺利；出针后敷以消毒棉球和纱布，无渗血；询问病人无不良反应，无骨髓穿刺相关副作用。术后生命体征平稳。嘱三日内穿刺部位勿触水。标本送检。操作者：潘建伟。 +1765353,4,王**,女,骨科(运动与关节一病区),陈旧性胫腓骨骨折;低蛋白血症;后天性(足母)外翻;后天性胫骨畸形;急性胃肠炎;轻度贫血;直肠溃疡;跖趾关节脱位;跖趾关节炎,2024/3/26 17:21,临时病程记录,患者术后腹泻腹痛明显，考虑急性胃肠炎，用药后症状缓解不明显，目前足部切口及症状愈合可，患者要求转至消化科就诊治疗，请消化科会诊询问是否可转科。 +305436,126,虞**,男,放射科,肝炎后肝硬化;肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血;肝硬化失代偿期;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;食管静脉曲张;双侧腹股沟疝;直肠静脉曲张;重度贫血;窦性心动过缓,2024/3/28 21:56,临时病程记录,03-28 21:28患者出现腹胀、恶心，呕血约250ml鲜血，予禁食、奥美拉唑、生长抑素、输血补液治疗，同时请消化内科、放射介入科、重症医学科、普外科急会诊。 +1154867,12,王**,女,妇科,宫腔粘连（中度）;支原体感染（已治疗）;子宫肌瘤;子宫肌瘤;瘢痕子宫,2024/3/13 13:42,临时病程记录,(2024-03-12)手术标本病理学检查：（1.子宫肌瘤）平滑肌瘤。临床诊断与病理一致，门诊随访即可。 +1768869,4,詹**,女,肾病科,代谢性酸中毒;胆囊结石伴胆囊炎;腹膜透析;高血压3级，很高危组;高血压性肾病;高血压性视网膜病变;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;血液透析;子宫肌瘤,2024/3/16 9:07,临时病程记录,患者夜间出现腹痛，查体肚脐上方压痛阳性，腹软，请普外科会诊阅片后：患者今日行腹膜透析腹腔镜法置管术，现腹痛，查体：腹软，脐周切口周围压痛明显，无反跳痛，余腹无明显压痛反跳痛，目前我科暂无特殊处理，建议对症治疗。完善急诊抽血化验辅助检查稳定，予以曲马多对症处理，继观 +1032921,220,钱**,女,血液内科,白细胞减少;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;低磷血症;多发性骨髓瘤;多发性骨髓瘤;恶性肿瘤复发;肺结节;肝功能不全;高尿酸血症;高血压;骨痛;骨质破坏;骨质疏松伴有病理性骨折;股骨头无菌性坏死;静脉血栓形成;尿路感染;贫血;肾功能不全;肾囊肿;血小板减少,2024/4/9 17:57,临时病程记录,患者老年女性，今有发热，急查血白细胞及中性粒细胞计数偏低，炎症指标偏高，完善病原学检查，请示上级医生陈丹后，经验性予亚胺培南0.5gq8h抗感染，关注患者体温及炎症指标变化，随时调整治疗方案。 +1639203,16,伍**,女,产科,产2次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40+周,2024/3/11 14:52,临时病程记录,孕妇今予缩宫素3.75u、5u静滴行催产，现阵发性腹痛，无明显阴道流液，胎心监护提示宫缩间隔3分钟，持续约25-30秒，强度中弱，查宫口未开，先露V=-2.5cm，胎膜未破。考虑无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况，明日继续催产。 +1639203,16,伍**,女,产科,产2次;单胎活产;低钾血症;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕40+周,2024/3/11 14:50,临时病程记录,孕妇今予缩宫素静滴行OCT检查并行催产，现阵发性腹痛，少量见红，无明显阴道流液，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，先露V=-2.5cm，胎膜未破。考虑无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况，明日继续催产。 +451502,515,黄**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;胆囊炎;多囊肾;肺部感染;感染性休克;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;矿物质代谢紊乱;慢性肾脏病5期;脑血管意外;器质性精神综合征;前列腺增生;肾动脉狭窄;肾上腺结节性增生;输尿管积水;新型冠状病毒感染;心功能不全;血液透析状态;肿瘤标记物升高;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全;谵妄,2024/3/21 17:25,临时病程记录," 患者肺部感染，血压低，C反应蛋白: 199.8mg/L ↑,淀粉样蛋白A: 285.42mg/L ↑，降钙���原定量检测: 3.027ng/ml ↑，考虑合并感染性休克。根据感染科会诊建议，停用莫西沙星，改美罗培南0.5g 静滴 12小时一次抗感染。" +615443,12,朱**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低钾血症;肺部感染;肺动脉高压;肺源性心脏病;呼吸道感染;流行性感冒;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;糖尿病;心房颤动;心功能不全,2024/3/7 19:59,临时病程记录, 患者今日入院后完善动脉血气提示2型呼吸衰竭，暂时继续无创通气支持，动态评估效果不佳，且患者意识改变，与家属沟通后，拟建立人工气道。建立人工气道不顺利，紧急联系麻醉科会诊协助气管插管。镇静治疗下患者血压下降，予去甲肾上腺素维持血压，予超声引导下建立左侧颈内静脉导管，建立静脉抢救通路。患者有创呼吸机支持下潮气量低，氧和维持困难，潮气量低，PacO2持续升高，听诊双肺呼吸音偏低，可及哮鸣音，气管镜评估在位，气道内痰液较多，有血性分泌物，考虑插管粘膜损伤可能，暂停抗凝治疗，观察气道分泌物颜色变化；考虑患者气道痉挛，立即予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 静推，雾化解痉治疗，调整呼吸机参数，适当增加PEEP，调整吸、呼气时间比，备维库溴铵。经对症治疗，患者潮气量增加，分钟通气量上升，氧和维持可，予下调吸入氧浓度，复查动脉血气提示(2024-03-07 20:21)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 85.4mmHg↑↑。 +259049,262,陈**,男,肾病科,胆囊结石;房性心动过速;肺部感染;肺气肿;高血压病3级（极高危）;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性肾脏病5期;免疫球蛋白升高;脑梗死个人史;肾性骨病;肾性贫血;心功能不全;胸闷;血液透析;阵发性房颤;支气管炎,2024/3/9 20:52,临时病程记录,患者19:30左右心电监护提示心率偏快，完善心电图提示房速。电话心血管内科会诊医师建议暂予以氯化钾颗粒半包口服。 +1558931,17,曹*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并细菌性阴道炎;妊娠合并真菌性阴道炎;妊娠合并支原体感染;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/13 19:06,临时病程记录,产妇于2024-03-08 12:53阴道分娩一婴，产程中考虑“胎儿宫内窘迫”行会阴正中切，体重3780g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时10分，第二产程0时13分，第三产程0时7分，总产程2时30分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，胎儿宫内窘迫，妊娠期糖尿病，妊娠合并真菌性阴道炎，妊娠合并细菌性阴道炎，妊娠合并支原体感染，妊娠合并贫血，孕39+周，孕2次，产2次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，患者妊娠合并阴道炎、真菌性感染、支原体感染。存在感染风险，产后注意体温及感染情况，拟产后续用抗生素（头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次）至产后24小时；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1765043,10,虞**,男,心血管内科,高血压;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾功能不全;肾囊肿;室性期前收缩;糖尿病;糖尿病伴大血管病变;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/14 15:42,临时病程记录,患者完善24小时动态示频发室性早搏共12873次，请心血管内科会诊考虑特发性室早，建议射频消融术治疗，与患者沟通后同意转科进一步诊治，今予转科至专科进一步治疗。 +728886,39,周**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;急产;头位顺产;孕39+周;孕39+周;孕5次,2024/3/13 18:27,临时病程记录,产妇于2024-03-09 01:48经阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3160g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程1时35分，第二产程0时13分，第三产程0时12分，总产程2时0分。产时失血300ml。产后诊断：急产，头位顺产，孕5次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注���体温、阴道出血及宫缩情况；4.会阴擦伤，产后关注会阴红肿情况，必要时硫酸镁湿敷消肿；5.胎盘粗糙，出院前复查超声查看宫腔内残留情况，关注阴道流血情况。 +597812,109,虞**,男,普外科,低蛋白血症;肺部感染;肝恶性肿瘤个人史;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;高血压;甲状腺恶性肿瘤;慢性肾病;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;双侧腹股沟疝,2024/3/20 8:15,临时病程记录,仍有咳嗽咳痰； +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/13 11:44,临时病程记录, 患者家属诉患者此次起病前有养鸟的经历，此次起病前养的鸟突然死掉，原因不明，之后患者开始出现皮肤硬结，凸出皮面，伴红肿热痛，予联系皮肤科会诊。患者起病时呼吸道症状相对不明显，对比前后10天的肺cT进展迅速，此次入院后奥马环素经验性覆盖，效果欠理想，考虑患者不典型病原菌感染的可能性相对小，因合并有皮肤硬结的情况，考虑皮肤软组织的感染不能排除，金黄色葡萄球菌、卡氏肺孢子菌感染等需警惕，予停用奥马环素，现已置管拟行CRRT治疗，汇报李宁主任后予调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 q8h联合利奈唑胺0.6g静滴 q12h+SMZ 1.44g po. q6h。待病原学结果回报及抗生素疗效评价再调整治疗。 +111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/13 10:36,临时病程记录,患者血化验结果回报提示血肌酐较前上升，估算肌酐清除率后予暂停0点的哌拉西林他唑巴坦，改至早上8点使用。明日根据病情评估再做调整。 +6336740,7,刘**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕33+周;早产;早产儿,2024/3/14 11:30,临时病程记录,"产妇于2024-3-11 17:28阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重1890g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时50分，第二产程0时28分，第三产程0时7分，总产程4时25分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染，孕1次，产1次，孕33+周，单胎活产，早产，早产儿。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，胎膜早破保胎时间长感染风险高，产后注意体温及感染情况，继续予头孢唑林1G静滴每8小时一次预防感染治疗24小时，若有异常必要时升级抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/25 16:05,临时病程记录,辅检：(2024-03-25 11:56)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.12mmol/L，甘油三酯 2.11mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.77mmol/L↑，肌酸激酶 23U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 16U/L，白蛋白 35.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 117U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L，尿素 13.32mmol/L↑，肌酐 43μmol/L，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L，钾 4.1mmol/L，钠 140.7mmol/L，氯 105.3mmol/L，钙 2.02mmol/L↓；提示肝功能受损，故予加用美能针护肝。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/20 22:17,临时病程记录,夜间查看患儿，今白天有少量阴道出血，约5ml，现安静休息，口唇无明显苍白。查体：血氧饱和度100%，血压监测正常，呼吸平，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢无新发出血点。夜间继续密切关注生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/19 18:54,临时病程记录,查看患儿，患儿安静休息，面色较前红润。查体：心电监护下，血氧饱和度、血压监测正常，心率80次/分，呼吸17次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢无新发出血点。白班继续密切关注生命体征及出血情况。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/19 18:47,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿班内无阴道出血，偶有头晕，余未述特殊不适。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压监测正常，心率79-92次/分，呼吸18-20次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢无新发出血点。夜间继续密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/19 7:20,临时病程记录,查看患儿，患儿面色稍苍白，伴少许乏力不适，无胸闷、胸痛，无头痛头晕，阴道出血量班内共46.6g左右。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压监测正常，心率92次/分，呼吸24次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢无新发出血点。白班继续密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/18 18:04,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿阴道出血量班内共46.6g左右，诉稍感乏力，无头痛头晕，无胸闷气促，无呕吐。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压监测正常，心率80-90次/分，呼吸22次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢无新发出血点。夜间继续密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/15 18:56,临时病程记录,查看患儿，患儿安静休息，阴道出血量较前减少，无再发鼻出血。查体：心电监护下，血氧饱和度98%，血压105/60mmHg，心率80次/分，呼吸19次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色，无新发出血点。继续密切关注患儿病情变化。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/13 21:57,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿输血后面色较前红润，阴道出血量今至现在225ml，较前减少，自诉骨穿部位疼痛，无头痛头晕，无胸闷气促，无呕吐。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压102/51mmHg，心率80-90次/分，呼吸20次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色，无新发出血点。夜间继续密切关注患儿阴道流血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/13 16:42,临时病程记录,接骨髓室口头报告：红系增生明显，巨核细胞数量明显增加，产血小板功能差，考虑免疫性血小板减少症，请示李中跃主任医师后，今予甲强龙60mgQ12H静滴治疗，密切注意患儿的病情变化，有不适及时对症处理。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/15 18:52,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿精神好，鼻填塞物在位，无再发鼻出血，体温稳定，无头痛头晕，无胸闷气促，无呕吐、腹泻。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压106/62mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之���褪色，无新发出血点。夜间继续密切关注患儿出血情况及生命体征。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/15 7:39,临时病程记录,查看患儿，患儿无再发鼻出血，无头痛头晕，无胸闷气促，无呕吐。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压99/55mmHg，心率62次/分，呼吸23次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色，无新发出血点。继续关注患儿班内病情变化。 +123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/14 22:27,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻出血1次，量较多，有血凝块，难以止住，无头痛头晕，无胸闷气促，无呕吐。查体：心电监护下，血氧饱和度99%，血压105/53mmHg，心率93次/分，呼吸20次/分，口唇尚红润，呼吸平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色，无新发出血点。患儿鼻出血量多，难以止住，拟请耳鼻喉科会诊，夜间继续密切关注患儿鼻出血、阴道流血情况及生命体征。 +953433,21,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右侧腹股沟疝;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/3/20 20:53,临时病程记录,患者今日未诉不适，体温正常。查体： ECOG评分 1分。神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 手癣病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查无更新。诊断：1.左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）2.胃溃疡 3.腰椎骨折保守治疗后 4.左侧髌骨骨折术后 5.右肾囊肿 6.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类 7.双乳男性乳腺发育 8.肺气肿 9.主动脉及冠状动脉钙化 10.脑缺血灶 11.肝血管瘤 12.肝囊肿 13.左侧肾上腺内支增粗 14.骶管囊肿 15.手癣 脚癣 16.右侧腹股沟疝。患者未诉不适，生命体征平稳，拟明日出院。 +953433,21,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右侧腹股沟疝;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/3/20 20:48,临时病程记录,患者今日未诉不适，体温正常。查体： ECOG评分 1分。神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 手癣病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查无更新。诊断：1.左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）2.胃溃疡 3.腰椎骨折保守治疗后 4.左侧髌骨骨折术后 5.右肾囊肿 6.甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类 7.双乳男性乳腺发育 8.肺气肿 9.主动脉及冠状动脉钙化 10.脑缺血灶 11.肝血管瘤 12.肝囊肿 13.左侧肾上腺内支增粗 14.骶管囊肿 15.手癣 脚癣 16.右侧腹股沟疝。患者今日体温正常，考虑细胞因子回落，继续当前保肝治疗，继续观察病情变化。 +953433,21,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右侧腹股沟疝;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/3/19 15:06,临时病程记录,"新增不良事件： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年3月13日，未好转，予以药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。" +953433,21,朱**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;肺气肿;肝囊肿;肝血管瘤;甲状腺右叶结节 TI-RADS 3类;脚癣;脑缺血灶;手癣;双乳男性乳腺发育;胃溃疡;腰椎骨折保守治疗后;右侧腹股沟疝;右肾囊肿;主动脉及冠状动脉钙化;左侧肾上腺内支增粗;左肺上叶鳞状细胞癌 cT4N2M0 IIIB期 PD-L1（TPS 70%）;骶管囊肿;髌骨骨折术后,2024/3/12 21:12,临时病程记录,"2024年03月12日，受试者行C3D1访视，查体：ECOG评分为1分，血压114/52mmHg（NCS）、脉搏77次/分钟、呼吸19次/分钟、体温36.6℃（耳道），体重：78.8kg；神志清，精神可。口唇无紫绀。皮肤巩膜无黄染。右手掌多发脱屑（CS 手癣病史），左膝盖处可见长约30cm陈旧性瘢痕（CS 病史）。颈部浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，心界正常，未闻及杂音及病理性杂音。双侧乳头皮下肿块直径2cm左右，有触痛，活动佳，无红肿破溃。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 +帕博利珠单抗于2024年03月12日8时57分开始给药，2024年03月12日9时29分给药结束，给药总剂量：200mg；STI-7349于2024年03月12日13时42分开始给药，2024年03月12日14时37分给药结束，给药总剂量：1mg；整个给药过程顺利。给药前已于2024年03月12日13时32分完成方案规定的预防给药（盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服，法莫替丁片 20毫克 口服，洛索洛芬钠片 60毫克 口服）。给药期间完成方案规定的生命体征检测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +合并用药更新： +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年03月12日，结束时间：2024年03月12日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年03月12日，结束时间：2024年03月12日，用于研究药物预处理。 +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年03月12日，结束时间：2024年03月12日，用于研究药物预处理。 +不良事件更新： +乳酸脱氢酶升高 1级，开始时间：2024年2月19日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +丙氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年2月27日，结束时间：2024年3月5日，痊愈，予药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +天门冬氨酸氨基转移酶升高 1级，开始时间：2024年2月27日，结束时间：2024年3月5日，痊愈，予药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低镁血症 1级，开始时间：2024年2月27日，结束时间：2024年3月5日，痊愈，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗可能有关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。" +6337590,17,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;免疫相关性皮疹;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分,2024/3/20 21:16,临时病程记录,患者未诉不适，有咳嗽，咳痰（CS 肺癌）。查体： EOCG评分 1分。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，躯干、双上肢散在多发红色丘疹，伴瘙痒（CS 皮疹 1级）。双下肢散在斑块、脱屑（CS 病史），巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴���，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查无更新。诊断：1.左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分 胸膜转移 左锁骨上淋巴结转移 2.左肺不张 左侧胸腔积液 3.慢性鼻炎 4.肝多发囊肿 5.胆囊息肉 6.脾脉管瘤 7.前列腺增生伴钙化 8.甲状腺结节 9.低白蛋白血症 10.轻度贫血 11.双下肢动脉硬化 12.脑缺血灶 13.鼻窦炎 14.乳突炎 15.肺结节 16.乏脂性湿疹 17.免疫相关性皮疹。患者目前生命体征平稳，继续当前治疗，拟明日出院。 +6337590,17,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;免疫相关性皮疹;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分,2024/3/20 21:14,临时病程记录,患者未诉不适，有咳嗽，咳痰（CS 肺癌）。查体： EOCG评分 1分。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，躯干、双上肢散在多发红色丘疹，伴瘙痒（CS 皮疹 1级）。双下肢散在斑块、脱屑（CS 病史），巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿，四肢肌力可，肌张力无增减，Babinski征双侧阴性。辅助检查无更新。诊断：1.左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分 胸膜转移 左锁骨上淋巴结转移 2.左肺不张 左侧胸腔积液 3.慢性鼻炎 4.肝多发囊肿 5.胆囊息肉 6.脾脉管瘤 7.前列腺增生伴钙化 8.甲状腺结节 9.低白蛋白血症 10.轻度贫血 11.双下肢动脉硬化 12.脑缺血灶 13.鼻窦炎 14.乳突炎 15.肺结节 16.乏脂性湿疹 17.免疫相关性皮疹。患者今日体温正常，考虑细胞因子回落，继续当前治疗，拟择期出院。 +6337590,17,楼**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊息肉;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;乏脂性湿疹;肺癌;肺不张（肺膨胀不全）;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;慢性鼻炎;免疫相关性皮疹;脑缺血灶;脾脉管瘤;前列腺增生伴钙化;轻度贫血;乳突炎;双下肢动脉硬化;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;胸膜继发恶性肿瘤;胸腔积液;左肺鳞癌cT4N3M1a Ⅳa期 PD-L1 60% PS 1分,2024/3/19 15:12,临时病程记录,"新增不良事件：细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年3月13日，未好转，予以药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗可能无关，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增合并用药： +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年3月13日，用于治疗及预防CRS（发热）。 +依巴斯汀片10mg bid po，开始时间：2024年3月12日，用于治疗皮疹。 +复方甘草酸苷片2片 tid po，开始时间：2024年3月12日，用于治疗皮疹。" +1769148,7,王**,女,精神卫生科,低钾血症;高泌乳素血症;上呼吸道感染;心境[情感]障碍;心境［情感］障碍(待查);叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/3/11 11:54,临时病程记录,患者现白天出病房活动后拒绝回医院继续治疗，要求出院，经与患者家属（患者老公）沟通交流后，仍坚持出院，告知患者及家属出院可能存在的风险（如：病情加重，出现消极、冲动、自伤、自杀言行，不按时服药影响疾病治疗效果等），患者及家属表示已知晓上述可能存在的风险（如：病情加重，出现消极、冲动、自伤、自杀言行，不按时服药影响疾病治疗效果等），表示出现任何不良后果由他们自行承担，并签字为证。 +915007,66,程**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕38+周,2024/3/12 9:22,临时病程记录,"产妇于2024-03-10 05:05阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3120g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程5时0分，第二产程1时5分，第三产程0时5分，总产程6时10分。产时失血300ml。产后诊断： +分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，孕1次，产1次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二��体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1750859,10,吐*********,女,产科,产1次;妊娠合并阴道炎;晚期人工流产;孕1次;孕28+周;中度贫血,2024/3/18 13:58,临时病程记录,产妇因“社会因素”行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，于2024-03-12，6:25经阴道分娩一死婴，性别女，体重不详，胎盘粗糙，胎膜完整，产时出血80ml，产后予缩宫素10u肌注BID，维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况，出院前复查B超。 +6348852,3,童**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;睡眠障碍;消化道出血;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/12 11:33,临时病程记录,葛久欣主任医师予患者躯体化症状自评量表评分高，诊断心血管神经官能症，睡眠障碍。予以氟哌噻吨美利曲辛片、米氮平等药物治疗，建议半个月后到心内科葛久欣主任医师门诊复诊。 +6348852,3,童**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;睡眠障碍;消化道出血;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/10 8:56,临时病程记录,患者无明显不适主诉。核对患者信息无误，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎固定。注意肢体缺血及血肿。 +6348852,3,童**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;房性期前收缩[房性早搏];急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;睡眠障碍;消化道出血;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/9 12:50,临时病程记录,患者，老年男性，急性起病，此次因“胸痛2天，加重8小时”入院。患者2天前无明显诱因下出现胸痛，胸骨上段紧缩感，范围约一手掌大小，左右对称，伴后背部放射痛，程度一般，持续10余分钟后胸痛自行缓解；8小时前（3点多）睡眠中感胸痛，部位性质同前，持续不缓解，遂就诊浦江第二医院（9:30左右），查心电图（9:38）提示前壁心肌梗死。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-09心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，可见血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支血栓抽吸加药物支架1枚植入术，第二对角支药物球囊扩张术。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 killip I级 2.2型糖尿病 3.房性期前收缩 4.消化道出血史。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +1263834,15,吴**,女,骨科(脊柱外科病区),2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;颅内动脉瘤术后;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症;髋关节病,2024/3/19 10:49,临时病程记录,患者1小时前出现呕吐伴腹痛明显，结合入院检查考虑胆囊结石伴胆囊炎，完善全腹部CT平扫检查，血常规及生化检查，暂予★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次经验性抗感染治疗，请普外科会诊协助诊治，监测血象及体温及腹痛变化。 +844435,40,刘**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;肺炎;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;上呼吸道感染;头位顺产;先兆早产;孕2次;孕34+周;早产;早产儿,2024/3/13 19:29,临时病程记录,产妇于2024-03-09 22:25阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2160g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水��，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程1时5分，第二产程0时5分，第三产程0时5分，总产程1时15分。产时失血200ml。产后诊断：急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，早产，早产儿，头位顺产，上呼吸道感染，孕2次，产2次，孕34+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.会阴I度裂伤，产后关注会阴水肿情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。5.胎盘粗糙，出院前复查超声查看宫腔内残留情况，关注阴道流血情况。6.上呼吸道感染，自述干咳，予雾化治疗，必要时完善肺部CT等检查，继观不适主诉。 +844435,40,刘**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;肺炎;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;上呼吸道感染;头位顺产;先兆早产;孕2次;孕34+周;早产;早产儿,2024/3/9 20:01,临时病程记录,孕妇自觉一阵阴道流液，伴血块，自觉阴道流血多，窥阴器下见阴道内少量暗红色积血，擦干积血后见少量血液自宫颈口流出，内检：宫口1指松，消退80-90%，质软，朝中，-2.5，自觉宫缩10分钟一次，遂联系急诊超声，完善抽血及监护，关注结果回报。 +1515051,19,骆**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;房性早搏;肺继发恶性肿瘤;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;急性心肌梗死可能;脑梗死个人史;脑血管狭窄;轻度贫血;乳腺恶性肿瘤;肾功能不全;肾上腺继发性恶性肿瘤;消化道出血可能;胸骨上窝偏右侧皮下低回声占位：转移考虑;营养不良;右乳腺癌根治术后伴转移,2024/3/31 16:46,临时病程记录,2024.3.28晚出现意识改变伴血压下降，予补液、升压等对症治疗，血压回升，与患者家属沟通病情，告知患者病情危重，随时有因病情变化而死亡风险，患者家属表示知情了解，要求出院，请示上级医师后予签字出院。 +1515051,19,骆**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;房性早搏;肺继发恶性肿瘤;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;急性心肌梗死可能;脑梗死个人史;脑血管狭窄;轻度贫血;乳腺恶性肿瘤;肾功能不全;肾上腺继发性恶性肿瘤;消化道出血可能;胸骨上窝偏右侧皮下低回声占位：转移考虑;营养不良;右乳腺癌根治术后伴转移,2024/3/31 16:26,临时病程记录,患者2024.3.22晚摔倒后出现枕部着地，伴血压下降，予升压治疗后血压回升，完善颅脑CT检查提示枕部软组织肿胀；左侧颌面部深部软组织积气。神经外科会诊后建议1月后复查头颅CT，排除迟发性硬膜下血肿可能。密切关注患者病情变化。 +1515051,19,骆**,女,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;电解质紊乱;恶性肿瘤靶向治疗;房性早搏;肺继发恶性肿瘤;肝部继发性恶性肿瘤;肝功能不全;高血压;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤;急性心肌梗死可能;脑梗死个人史;脑血管狭窄;轻度贫血;乳腺恶性肿瘤;肾功能不全;肾上腺继发性恶性肿瘤;消化道出血可能;胸骨上窝偏右侧皮下低回声占位：转移考虑;营养不良;右乳腺癌根治术后伴转移,2024/3/24 20:23,临时病程记录,患者诉胸闷不适，再次告知患者目前急性冠脉综合征不能排除，若冠脉严重病变，单纯冠脉造影不能缓解症状，患者家属商议后表示同意行冠脉介入治疗，术前予氯吡格雷片负荷。 +6347782,6,吴**,男,神经内科,额叶出血;肝功能不全;颅内静脉窦非脓性血栓形成;头痛;窦性心动过缓,2024/3/12 18:02,临时病程记录, 患者入院后反复低热，MRI提示鼻窦炎，左侧中耳乳突炎。中耳乳突炎引起血栓性静脉炎不能除外，暂予头孢呋辛抗感染治疗，继观 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/18 14:33,临时病程记录,患者近期炎症指标呈上升趋势，暂无明显发热，今请感染科会诊后建议升级为碳青霉烯类抗感染 +766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖���病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/16 16:11,临时病程记录,患者神清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼一小时氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，改经鼻高流量，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6348992,2,刘***,女,儿科,"低出生体重儿;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/17 18:18,临时病程记录,患儿夜查房测经皮胆红素14mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6348992,2,刘***,女,儿科,"低出生体重儿;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/15 16:41,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6348992,2,刘***,女,儿科,"低出生体重儿;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/12 16:53,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素示12mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6348994,3,李**,男,心血管内科,KillipI级;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;胸痛,2024/3/9 23:41,临时病程记录,患者胸痛3小时，遂就诊义乌中医院，查心电图（22:14）提示下壁心肌梗死，立即服用“一包药”（22：16）后救护车转入我院急诊，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院，行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，术中示：右冠远段重度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠远段药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。手术顺利，术后转入ICU。目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 killip I级 冠脉造影术后 经皮冠状动脉血管成形术后 药物支架植入术后。入icu查体：清醒状态，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板、预防感染、补液等治疗，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟物理预防联合药物治疗； +579944,8,王**,男,心血管内科,膀胱憩室炎;边缘区淋巴瘤;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺钙化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;体位性低血压;晕厥;晕厥,2024/3/15 16:32,临时病程记录,患者头颅磁共振回报：右侧小脑半球、额叶新近脑梗死，脑动脉硬化表现。患者已出院，电话联系家属（女儿王美娟，电话13867922473）即送患者来神经内科或急诊科就诊，家属表示同意。 +1063528,5,王**,女,产科,产2次;稽留流产;稽留流产;妊娠合并糖尿病;孕15+周;孕16+周;孕4次;真菌性阴道炎,2024/3/10 4:13,临时病程记录,患者自觉一阵阴道流血，查看胚胎组织排出，未见明显胎盘样物质，目前阴道流血不多，予缩宫素20U肌注促进子宫收缩，嘱患者关注阴道流血情况，必要时完善经腹超声甚至清宫可能。 +1462654,38,田**,男,心血管内科,急性非ST段抬高型心肌梗死;继发性甲状腺功能减退症;胸痛,2024/3/10 0:37,临时病程记录,患者胸痛2天，加重10小时入院，(2024-03-09 23:59)心电图提示窦性心律，r波递增不良。行床旁超声心动图提示：左室收缩功能减低（EF：41%）左室饱满；左室前壁、前间隔运动稍减弱。(2024-03-10 00:09)主动脉弓及三分叉显示段血流通畅。(2024-03-09 23:47)心肺功能三项检测：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) 0.142ng/ml↑，肌红蛋白(POCT) <20.00ng/ml，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 1.89ng/mL；拟“急性心梗”收住院，行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，术中示：前降支中段次全闭。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支中段药物支架1枚植入术，第二对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。手术顺利，术后转入ICU。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、继发性甲状腺功能减退症。入icu查体：清醒状态，皮肤巩膜无黄染，眼睑轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，术区敷料干洁。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、予抗血小板，稳定斑块，抗心绞痛，改善心肌重构，控制血压等治疗，辅以护胃、化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟物理预防联合药物治疗； +1305878,37,任**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;临产;头位顺产;孕3次;孕40+周,2024/3/13 21:02,临时病程记录,"产妇于2024-3-10 05:26阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3070g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自然娩出，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程2时42分，第二产程0时14分，第三产程0时4分，总产程3时0分。产时失血150ml。产后诊断：急产，分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，孕3次，产2次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压130/80mmHg，脉搏107次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后予缩宫素肌注促进子宫收缩止血；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.因产时胎盘粗糙，出院前复查超声。 +" +241618,37,杨**,男,泌尿外科,膀胱继发恶性肿瘤;肺术后;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;乙肝,2024/3/18 10:16,临时病程记录,(2024-03-15 14:07)行膀胱镜活检组织病理学检查检查提示：（1.膀胱肿物）浸润性癌，尿路上皮癌可能，建议免疫组化明确肿瘤类型。 +241618,37,杨**,男,泌尿外科,膀胱继发恶性肿瘤;肺术后;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤;乙肝,2024/3/18 10:07,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +304009,32,谭*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/14 21:18,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +304009,32,谭*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/12 14:41,临时病程记录,今缩宫素静滴行OCT试验，规律中弱宫缩下胎心反应型，予停缩宫素，关注孕妇宫缩及胎动情况。 +304009,32,谭*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/12 9:48,临时病程记录,产妇于2024-03-11 13:12阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3310g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程2时25分，第二产程0时7分，第三产程0时8分，总产程2时40分。产时失血150ml。产后诊断：急产，头位顺产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕5次，产2次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +34453,26,吴**,男,泌尿外科,2型糖尿病;肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染;完全性右束支传导阻滞,2024/3/19 10:56,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1765802,6,陈**,女,妇科,肠粘连;高血压;绝经后出血;子宫内膜样腺癌（IA期，G2）,2024/3/18 15:58,临时病程记录,现测患���体温37.7℃，结合患者昨日体温及今晨复查血结果，不排除感染可能，请示上级后嘱取阴道残端分泌物送检，予升级抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静滴每8小时一次经验性治疗，继续关注患者体温变化。 +1569847,3,何**,女,儿科,房间隔缺损;肺炎;肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎,2024/3/10 19:02,临时病程记录,辅检：(2024-03-10 15:17)肺炎支原体RNA检测(急)(咽拭子)(急诊和夜间病房检验)：肺炎支原体RNA 阳性；结合患儿年龄、症状，支原体感染明确，发热已达近1周，故予加用甲泼尼龙针15mg q12h 静滴抗炎治疗。 +562452,43,刘**,女,产科,产1次;甲状腺切除术后（左侧）;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿唇裂;胎儿畸形;孕23+周;孕4次;中期人工流产,2024/3/11 16:55,临时病程记录,患者因“胎儿畸形”要求终止妊娠，今排空膀胱后，孕妇取仰卧位，选择宫体最突出部位，羊水波动明显处为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺针垂直经皮至宫腔，回抽见少量清亮液体，予宫腔内注射乳酸依沙吖啶注射液100mg，术毕。再次消毒，监测血压、心率平稳，患者无不适，安返病房。 +6349023,3,章**,男,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺水肿;肝功能不全;高氯血症;高钠血症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑水肿;缺血缺氧性脑病;肾结石;肾囊肿;心肺复苏术后;乙肝,2024/3/17 16:01,临时病程记录,患者章显敏，58岁老年男性，本次因“头晕3天，呼吸心跳骤停20分钟”入院。患者目前诊断：1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 脑水肿 2.前交通动脉动脉瘤 蛛网膜下腔出血 3.肺水肿 急性呼吸衰竭 3.肾结石 肾囊肿 4.乙肝小三阳 5.高钠血症 高氯血症 6.低白蛋白血症 7.肝功能异常 8.肺部感染。今患者家属要求自动出院回家，告知中断治疗后病情加重可能，途中呼吸心跳骤停、心律失常甚至加速死亡。家属表示理解并签署相关知情同意书，请示上级医师后给予办理自动出院手续。带口插管、胃管、导尿管、浅静脉出院。 +700660,5,陈**,男,消化内科,鼻窦炎;便血;出血性内痔;呼吸衰竭;回肠末端炎;慢性胃炎伴胆汁反流;轻度贫血;上颌窦囊肿;十二指肠球降炎;一过性意识丧失;乙肝表面抗原携带者;脂肪肝,2024/3/13 11:46,临时病程记录,患者今解暗红色血便1次，量约200ml左右，稍感头晕，生命体征平稳。结合患者入院后肠镜检查结果，考虑痔疮伴出血，目前药物治疗效果欠佳，建议患者可进一步内镜下内痔套扎或外科手术治疗，患者表示暂缓，要求继续药物治疗，告知患者可能治疗效果差，持续便血致低血容量可再次导致意识丧失，甚至失血性休克，患者表示理解。要求暂出院，口服+塞肛药物治疗。嘱患者注意休息，避免进食辛辣刺激食物，保持排便通畅，消化内科或普外科门诊随诊。 +887682,23,林**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/3/13 8:29,临时病程记录,"产妇于2023-03-12 13:07阴道分娩一婴，会阴I度，体重2960g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时20分，第二产程0时17分，第三产程0时8分，总产程5时45分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，胎儿宫内窘迫（已排除），孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +887682,23,林**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/3/13 8:29,临时病程记录,孕妇孕40+周，孕妇自然临产，目前宫缩25秒/4-5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +887682,23,林**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/3/12 8:21,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素3.75u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受100%，先露V=-2.5cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产 +887682,23,林**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/3/12 8:20,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴行OCT检查阴性，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩不规则，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受50%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产 +26325,153,刘**,女,神经内科,高血压;骨质疏松;类固醇性糖尿病;颅内动脉瘤;膜性肾病;脑动脉狭窄;帕金森综合征;意识丧失;意识丧失;肿瘤标记物升高,2024/3/12 13:34,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)140/73122/55127/66135/68134/64脉搏(次/分)8180838685 +1770995,3,叶**,男,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;血小板增多;支气管肺炎,2024/3/13 22:04,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿咳嗽不多，略气促，无明显喘息，无点头样呼吸，查体：心电监护下：鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度99%，呼吸30-40次/分，心率140-150次/分，神清，精神软，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸尚平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿音，未闻及明显哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。密切观察患儿病情变化及生命体征，及时对症处理。 +1770995,3,叶**,男,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;血小板增多;支气管肺炎,2024/3/13 0:45,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿偶有阵发性咳嗽，稍气促，无明显喘息，无点头样呼吸，查体：心电监护下：鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度99%，呼吸48次/分，心率150次/分，神清，精神软，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸尚平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿音，未闻及明显哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。密切观察患儿病情变化及生命体征，及时对症处理。 +1770995,3,叶**,男,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;血小板增多;支气管肺炎,2024/3/13 0:41,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，呼吸无明显费力，无点头样呼吸，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在正常范围，查体：心电监护下：鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度100%，呼吸46次/分，心率149次/分，前囟平，颈软，口唇无明显紫绀，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿音，未及明显哮鸣音，心音有力，律齐，腹软，肢端暖。密切观察患儿病情变化及生命体征，及时对症处理。 +1770995,3,叶**,男,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;血小板增多;支气管肺炎,2024/3/11 20:05,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿有阵发性咳嗽，有痰难以咳出，稍气促，呼吸稍费力，可见轻微点头样呼吸，无明显喘息，查体：心电监护下：鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度98%，呼吸37次/分，心率145次/分，神清，精神软，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸尚平，未及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿音，未闻及明显哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。密切观察患儿病情变化及生命体征，及时对症处理。 +1770995,3,叶**,男,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;血小板增多;支气管肺炎,2024/3/11 20:02,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安静入睡，呼吸稍费力，可见轻微点头样呼吸，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在正常范围，查体：心电监护下：鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度97%，呼吸38次/分，心率148次/分，前囟平，颈软，口唇无明显紫绀，双肺呼吸音粗，可��及明显湿音，未及明显哮鸣音，心音有力，律齐，腹软，肢端暖。密切观察患儿病情变化及生命体征，及时对症处理。 +1770995,3,叶**,男,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;血小板增多;支气管肺炎,2024/3/11 14:13,临时病程记录,患儿精神可，呼吸稍费力，无明显点头样呼吸，测得大气吸入下血氧饱和度89-93%，查体：精神可，反应可，口唇无明显紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿音，未及明显哮鸣音，心音有力，律齐，腹软，肢端暖。修正诊断：1.重症肺炎 2.呼吸衰竭：患儿急性起病，因“发热伴咳嗽5天，加重1天”入院，双肺可闻及明显湿音，大气吸入下血氧饱和度89-93%，故诊断。3.房间隔缺损。请示马鸣主任医师后，立即予以鼻导管吸氧、心电监护，下病危，完善动脉血气检查，密切观察患儿病情变化及生命体征，及时对症处理。 +1770995,3,叶**,男,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;血小板增多;支气管肺炎,2024/3/10 19:04,临时病程记录,患儿喘息明显，伴呼吸稍费力，轻度点头样呼吸，查体：双肺呼呼吸音粗，可闻及哮鸣音，故予加用甲泼尼龙针6mg q12h 静滴平喘治疗。 +1522602,26,楼**,男,心血管内科,反流性食管炎;高血压病2级（极高危）;高脂血症C族;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;前列腺囊肿;睡眠障碍;心血管性神经官能症;血肿瘤标志物升高,2024/3/14 10:57,临时病程记录,葛久欣主任医师予患者躯体化症状自评量表评分高，诊断心血管神经官能症，睡眠障碍。予以氟哌噻吨美利曲辛片、阿戈美拉汀片药物治疗，建议半个月后到心内科葛久欣主任医师门诊复诊。 +6348984,3,王*,男,心血管内科,肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷;肿瘤标记物升高,2024/3/10 16:33,临时病程记录,患者53岁男性，因“胸闷2天”来院。2天前剧烈活动后出现胸闷，持续性，休息无缓解，伴恶心，无胸痛，无咳嗽咳痰，无发热，无下肢水肿，遂来我院急诊就诊，查心电图1.窦性心律2.正常范围心电图。高敏肌钙蛋白T 0.064ng/ml，复查高敏肌钙蛋白T 0.089ng/ml，考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林0.3克，替格瑞洛180毫克，瑞舒伐他汀钙片20毫克”口服，拟行急诊冠脉造影检查。拟“急性非ST段抬高型心肌梗死”收住入院。入院后完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-10，15:50-16:21行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：左主干中重度狭窄，前降支重度狭窄，回旋支次全闭，右冠次全闭，可见血栓影。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、胸痛胸闷症状变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +819749,30,莫**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;胎膜早破;头位顺产;孕3次;孕40+周;孕40+周,2024/3/13 19:25,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，色清，未见明显液体流出，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌���故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +819749,30,莫**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;胎膜早破;头位顺产;孕3次;孕40+周;孕40+周,2024/3/12 0:40,临时病程记录,产妇于2024-03-11 02:44阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3120g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时35分，第二产程0时9分，第三产程0时6分，总产程4时50分。产时失血50ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕40+周，孕3次，产2次，妊娠合并肥胖，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因入院后自觉阴道流液，考虑“胎膜早破”，长时间未分娩感染风险高，故予头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预防感染至分娩，现无明显感染征象，予停用抗生素，产后注意体温及感染情况，若有异常续用或升级抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.会阴I度裂伤，产后关注会阴切口愈合情况，若有肿痛等情况必要时硫酸镁湿敷消肿。 +819749,30,莫**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖;胎膜早破;头位顺产;孕3次;孕40+周;孕40+周,2024/3/10 21:48,临时病程记录, 患者一阵阴道流液，色清，现宫缩5-10分钟一次，强度中，宫颈未开，消退100%，质软，超中，先露V=-2.5，故考虑胎膜早破。嘱臀高位，自数胎动，患者GBS（-）如短期内未临产，予头孢唑林1.0g q8h静滴预防感染。 +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/22 0:52,临时病程记录,患者解黄糊便带红色血1次，血压下降，60+/30+，氧和下降，胃管回抽液较前变红，口中有血涌出，意识不清。考虑再发大出血，联系ICU医师至床边，予查急血，备血备血浆，储氧面罩吸氧、吸痰清除口腔咽喉血液，去甲升压，告知患者目前需气管插管进一步抢救，患者家属现统一意见放弃所有有创抢救措施，放弃至ICU再次胃镜止血，仅要求升压药等药物保守。患者仍呼之不应，心率、血压、氧和仍持续下降，至00:57心电图呈一直线，宣告临床死亡。 +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/22 0:47,临时病程记录,患者胃管回抽液呈咖啡色，上腹隐痛，血压下降，80+/40+，送检胃液OB 4+，再发出血考虑，予停止肠内营养，加强抑酸，补液，生长抑素加量，备去甲，联系患者子女，反复沟通病情，告知预后极差，患者子女对于是否积极抢救，是否至ICU再次胃镜止血意见不统一。 +593745,19,龚**,男,消化内科,低钾血症;肺结节;腹腔积液;肝细胞癌;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;高血压;呼吸衰竭;慢性肝功能衰竭;呕血;脾功能亢进;失血性休克;心房颤动;重度贫血,2024/3/10 19:09,临时病程记录,患者老年男性，因“反复腹胀乏力5月余，呕血半天”入院。既往高血压，房颤，肝硬化失代偿期 胃底食管静脉曲张 肝癌。入院后再次呕血1次，量约15-20ml，急诊拟“消化道出血”收住我科，予吸氧，禁食、补液、胃肠减压、止血护肝对症治疗，拟监护下行气管插管及急诊内镜检查。目前诊断：1.消化道出血 失血性休克 2.肝硬化失代偿期 低蛋白血症 腹腔积液 脾大 胃底食管静脉曲张 3.肝左叶肝细胞癌 肝囊肿 胆囊炎 5.心房颤动 6.两肺间质性炎症 肺结节 7.高血压病 8.轻度贫血 9.肾囊肿。入icu查体：神志清，精神软，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹膨隆，右上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肌张力无增减，四肢肌力III级，病理征阴性。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，拟行气管插管保护气道，生长抑素止血，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸护肝，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转消化内科继续治疗； ⑤、患者VTE���分高危，予物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +82010,60,翁**,男,感染科,胆囊结石伴慢性胆囊炎;电解质紊乱;发热;肺结节;腹腔积液;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性发热;慢性肝衰竭;慢性萎缩性胃炎;门静脉血栓形成;脾大;脾动脉瘤;脾动脉栓塞;脾静脉血栓形成;前列腺增生;胃溃疡;胸腔积液;血二系减少;血肿瘤标志物升高;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;左肾囊肿,2024/3/22 14:06,临时病程记录,患者此次发热、腹胀入院，目前诊断明确，经抗感染及抗病毒治疗后已3日无发热，24小时尿量可，双下肢水肿及腹胀较前好转，今复查胸腹腔积液提示：(2024-03-19 11:16)行胸腔积液彩超/腹腔积液彩超探查检查提示：患者坐位：左侧胸腔内可见深约1.31cm的液性暗区；右侧胸腔内可见深约4.11cm的液性暗区。腹腔大范围扫查：腹腔可见片状液性暗区，其中肝周深约1.18cm，盆腔深约4.44cm。结合既往辅助检查结果，胸水稍增多、腹水明显减少，患者无明显胸闷气急及腹胀，请示上级医生后予出院带药，办理出院手续，院外继续口服药物治疗，门诊随诊。 +178367,49,吴*,女,产科,鼻窦炎;产1次;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠状态;胎儿宫内窘迫（已排除）;孕21+周;孕2次,2024/3/14 12:23,临时病程记录,今孕妇超声结果回报：胎盘超声：胎盘前壁Gr0级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口，孕母宫壁回声均匀，双附件区未及明显异常包块；胎儿生物物理评分检查提示：胎儿双手半握拳状；呼吸样运动可及，胎位可变，目前胎儿颈部未见“U”型切迹；胎心146次/分，羊水最大深度5.54cm，脐动脉S/D比值4.38。孕妇现仍有鼻塞流涕不适，无腹痛阴道流血不适，胎动如常，要求出院，考虑孕妇胎动如常，产科超声未见明显异常，无胎儿窘迫征象，可予今日出院，嘱出院后关注胎动，异常及时就诊，孕妇知情理解。出院诊断：胎儿宫内窘迫（已排除），孕21+周，鼻窦炎，孕2次，产1次，妊娠合并子宫瘢痕。随访计划:1.定期产前检查；产科门诊随诊（杨慧燕主任医师：周一、周四上午专家门诊，周三下午特需门诊，周四一下午一体化门诊；王彩凤主治医师：周二、周三上午资深产科门诊）；2.自数胎动；3.继续口服头孢克洛经验性抗感染（自备），1周后复查血常规；4.孕24-26周完善四维超声检查，如有以下情况及时复诊（如胎动改变、宫缩或腹痛、阴道出血或流液）； +1518696,25,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/12 8:05,临时病程记录,产妇于2024-03-12 01:15阴道分娩一婴，会阴I度，体重3330g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程10时35分，第二产程1时10分，第三产程0时5分，总产程11时50分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，球拍状胎盘，妊娠合并肥胖，孕39+周，孕2次，产1次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1757177,9,陈**,女,产科,产1次;分娩时I度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染(已治疗);胎膜早破;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/15 17:06,临时病程记录,孕妇 3-13 23时50分 自觉一阵阴道流液，床边查看羊水量中，色清，阴道检查：宫口未开，宫颈管消退70%，先露-2cm，胎心监护有反应型，补充诊断“胎膜早破”予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +1757177,9,陈**,女,产科,产1次;分娩时I度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染(已治疗);胎膜早破;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/15 16:38,临时病程记录,"产妇于2024-03-14 11:51阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3390g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘人工剥离，粗糙。产程经过顺利，第一产程2时25分，第二产程1时6分，第三产程0时9分，总产程3时40分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，胎膜早破，孕40+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产1次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜自破，分娩前已予注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，因人工剥离胎盘，产后继续使用注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次24小时。关注产后注意体温及感染情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1757177,9,陈**,女,产科,产1次;分娩时I度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染(已治疗);胎膜早破;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/14 12:12,临时病程记录,现孕妇催产素静滴下宫缩规则，间隔3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1757177,9,陈**,女,产科,产1次;分娩时I度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染(已治疗);胎膜早破;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/14 11:30,临时病程记录,孕妇诉规律下腹胀，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5静滴催产，现宫缩规则，胎心监护提示宫缩不规则，查宫口未开，质软，朝中，消退80%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。明日继续催产。 +1639832,20,崔*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/3/13 14:44,临时病程记录,产妇于2024-03-12 17:07阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3090g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程17时00分，第二产程1时7分，第三产程0时23分，总产程18时30分。产程中行人工破膜，产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.会阴擦伤，产后关注会阴愈合情况，如有红肿等情况必要时硫酸镁湿敷消肿；4.胎盘粗糙，关注阴道流血情况，出院前复查超声，必要时清宫处理。 +1639832,20,崔*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/3/13 14:40,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +344477,49,王**,男,心胸外科,胆囊息肉;动脉粥样硬化;肺癌;肺恶性肿瘤;肝囊肿;胸腔积液,2024/3/12 20:05,临时病程记录,患者氧合差，影像提示左侧液胸，肺组织压缩约50%，予B超定位下穿刺引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取半卧位，以B超定位标记为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，并以此针进行试穿，约进针2cm抽出淡黄性透明液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见淡黄性透明液体，进入导丝，沿导丝送入单腔arrow管14cm，贴膜固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化。 +6303643,20,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;轻度贫血;头位顺产;孕3次;孕40+周,2024/3/14 9:40,临时病程记录,"产妇于2024-03-13 14:34阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3820g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时55分，第二产程0时9分，第三产程0时6分，总产程4时10分。产时失血400ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，巨大儿（已排除），单胎活产，头位顺产，孕3次，产2次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压106/68mmHg，脉搏86次/分，宫底���脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1717328,5,闵**,女,呼吸与危重症医学科,肺部阴影;肺恶性肿瘤个人史;肺结节;支气管恶性肿瘤,2024/3/15 11:55,临时病程记录,患者纤支镜活检组织病理学检查提示：（1.右中间段新生物）黏液表皮样癌首先考虑，高分化。病理结果告知患者，患者现生命体征平稳，沟通后续治疗方案，嘱定期复查，不适及时就诊。 +876653,14,周**,男,精神卫生科,抽搐;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;动脉硬化;肺部感染;肝功能检查的异常结果;高血压;甲状腺结节;酒精依赖综合征;慢性酒精性脑综合征;脑缺血灶;脑萎缩;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/3/20 16:40,临时病程记录,患者今病情平稳，呛咳较前好转，自主进食可，今予以拔除胃管，停相关专科护理，停止双上肢保护性约束，改百普力为500ml 口服 bid，关注患者进食情况，防止患者呛咳，家属加强陪护。 +876653,14,周**,男,精神卫生科,抽搐;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;动脉硬化;肺部感染;肝功能检查的异常结果;高血压;甲状腺结节;酒精依赖综合征;慢性酒精性脑综合征;脑缺血灶;脑萎缩;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/3/18 0:20,临时病程记录,患者血糖3.7mmol/L，予以10%葡萄糖20ml鼻饲，予以监测血糖。 +107061,12,王**,男,普外科,胆囊结石;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;肺气肿;高血压;冠状动脉硬化;结直肠多发息肉;颈动脉硬化伴狭窄及斑块形成;颈内动脉动脉瘤;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠球部息肉;十二指肠球降炎;右肾结石;左侧肾上腺结节,2024/3/17 11:47,临时病程记录, 患者入院后积极术前准备，同时请相关专科会诊指导专科疾病诊疗并排除手术禁忌，拟明确诊断、排除禁忌后手术治疗。经积极治疗后，患者头晕症状较前缓解，与家属商议后要求出院，充分沟通病情并嘱相关注意事项。患者对相关病情及包括出血、穿孔、感染加重、胆囊坏疽、感染性休克、胆总管继发结石、急性胆管炎等在内的可能存在的风险表示知晓，自愿承担可能存在的一切风险及后果并签字，今请示上级医师后予以出院。 +1360195,7,吴**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤;肺大泡;肺结节;双侧输卵管绝育术后;双肾结石;子宫脱垂;子宫阴道脱垂II度重;左肾囊肿,2024/3/15 15:24,临时病程记录,患者今拔除导尿管后自觉小便自解畅，予复查(2024-03-15)行双肾双侧输尿管彩超检查提示：1. 左肾囊肿 双肾结石（右侧多发）；2. 排尿后膀胱残余尿量约369ml。予补充相应诊断，目前诊断：子宫阴道脱垂II度重，陈旧性会阴裂伤，双侧输卵管绝育术后，肺结节，肺大泡，左肾囊肿，双肾结石。患者诉b超检查后自解小便1次，量较多，自解畅，无尿频尿急，无尿不尽等不适，查体膀胱无膨隆充盈。建议患者重新留置导尿或小便解净后再次复查膀胱残余尿，患者均拒绝，要求观察。继续密切关注患者小便自解情况，必要时重新留置导尿。 +1360195,7,吴**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤;肺大泡;肺结节;双侧输卵管绝育术后;双肾结石;子宫脱垂;子宫阴道脱垂II度重;左肾囊肿,2024/3/14 23:06,临时病程记录,今阴式全子宫切除术后第二天，患者体温上升最高至38.6℃，予完善血常规+CRP，血培养及阴道 分泌物培养，血常规+CRP：白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78%↑，C反应蛋白 68.4mg/L↑，炎症指标较前明显上升，考虑经阴道手术感染风险高，且患者老年女性免疫力较差，若发生感染易致严重后果，请示上级后嘱升级抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 每8小时一次经验性治疗，续观患者情况。 +661956,22,邵**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠合并肥胖症;妊娠期高血压;孕1次;孕37+周,2024/3/13 18:50,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返��房，密观宫缩及胎心情况。 +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/3/18 12:16,临时病程记录,患者栓塞结束，考虑后患者病情危重，拟转ICU，患者提供的家属联系方式系空号，汇报医务科，同时110告知公安局备案。 +86761,19,范*,男,普外科,肺炎;肝细胞癌;肝肿物;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;肾结石个人史;乙肝;中度贫血,2024/3/17 14:39,临时病程记录,患者诉右上腹胀痛，呼吸急促。床边查看患者，气促，急性面容，右上腹轻压痛。心电监护中，血压140/80，心率110次/分。10L/分面罩吸氧，血氧饱和度95-97.查看患者检验指标，感染指标极高，血色素较前明显降低。今日CT提示肝癌灶出血，腹腔内积血。目前出血不能排除，感染加重可能性亦存在。予开放2路输液通路，曲马多止痛，急查血常规、血气、生化等指标，并通知主管医师。 +390443,20,朱**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并宫颈赘生物;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/13 8:15,临时病程记录,产妇于2024-03-12 03:39阴道分娩一活婴，会阴I度裂伤，体重2850g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度污染，量约100ml。胎盘自娩粗糙，钙化点少。产程经过顺利，第一产程0时56分，第二产程0时14分，第三产程0时6分，总产程1时16分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，急产，头位顺产，单胎活产，孕1次，产1次，孕39+周，妊娠合并宫颈赘生物，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并支原体感染（已治疗），羊水III度污染。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/69mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +791153,4,杨*,女,神经外科,精神障碍;颅内占位性病变,2024/3/13 8:33,临时病程记录,患者中青年女性，急性起病，半天前出现胡言乱语症状，不认识除丈夫小孩之外的家人，胡言乱语后自发闭眼平卧，症状反复，偶感双下肢发软，行颅脑CT平扫检查提示：胼胝体膝部-侧脑室前角区占位。考虑“颅内占位”收住入院。建议患者完善增强MRI，患者拒绝，要求出院，告知转运途中可能出现病情加重恶化等可能，患者坚决要求出院，风险自担，已签字。 +6347252,6,郑**,男,呼吸与危重症医学科,肺结节;肺鳞状细胞癌;肺占位性病变;脑梗死;锁骨上淋巴结继发恶性肿瘤;肿瘤标记物升高,2024/3/16 19:34,临时病程记录,现患者肺癌诊断明确，与患者家属（儿子）沟通后续治疗方案，可供选择：1.化疗 2.化疗联合免疫治疗 3.单用免疫治疗 4.完善肺癌基因检测评估靶向治疗。患者家属（儿子）决定先行出院商量后再定治疗方案，告知其可能因此延误患者病情，肿瘤进展等不良预后，患者家属仍坚持出院。汇报上级医师予医嘱带药出院，嘱其出院后相关科室门诊随诊，如有不适，及时就诊。 +1692725,16,朱*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;宫颈息肉;经急症剖宫产术的分娩;盆腔子宫内膜异位症;妊娠合并成熟型囊性畸胎瘤;妊娠合并宫颈息肉;妊娠合并卵巢内异囊肿III期;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并子宫肌瘤;妊娠期高血压;孕1次;孕38+周,2024/3/20 12:36,临时病程记录,"患者已出院，今返回病理结果：（1.胎盘及脐带）晚期绒毛组织，发育符合孕周； 胎膜组织； 脐带组织（2A1V）。（2.子宫肌瘤）平滑肌组织间见蜕膜样组织，考虑腺肌瘤。（3.宫颈息肉）息肉伴间质蜕膜样变。（4.左侧卵巢囊肿）成熟型囊性畸胎瘤，另见片状蜕膜样组织。汇报赵红花主任医师兼主刀医师，示：术中所见与术后病理基本一致，术后岁提示畸胎瘤，但术中见巧克力样液体，卵巢内异囊肿同时存在考虑，今返回病理提示良性病变，手术范围已足够，告知复发可能，嘱后续定期复查。 +" +528636,12,徐**,男,消化内科,2型糖尿病;Ⅰ度房室传导阻滞;单侧腹股沟疝;反流性食管炎;肺术后;腹壁疝;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;甲状腺结节;结肠息肉;结肠憩室;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;小肠术后;脂肪肝;直肠术后;直肠肿瘤;肿瘤标记物升高,2024/3/13 14:35,临时病程记录,(2024-03-13)行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查检查提示：甲状腺双侧叶多发结节（其中右叶下极 TI-RADS 4a类，余结节TI-RADS 2-3类）。与患者及其家属沟通，患者及其家属考虑后暂不考虑行穿刺，拟今日出院。嘱普外科门诊随诊。 +1730322,13,郑**,男,心胸外科,肺癌;高血压;甲状腺恶性肿瘤;脑梗死;轻度贫血;肾恶性肿瘤个人史;糖尿病;胸腔积液;右肺中叶恶性肿瘤,2024/3/11 16:33,临时病程记录,患者氧合差，影像提示右侧液胸，肺组织压缩约50%，予肩胛下线第7-8肋间定位下穿刺引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取半卧位，以定位标记为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，并以此针进行试穿，约进针2cm抽出暗红色液体，换穿刺针后由此点进针，回抽见暗红色透明液体，进入导丝，沿导丝送入单腔arrow管15cm，贴膜固定。操作过程顺利，患者生命体征平稳。引流液送常规、生化。 +842544,11,杨**,男,精神卫生科,伴有躯体症状的中度抑郁发作;肠功能紊乱;动脉硬化;肺部感染;肝囊肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;混合性焦虑和抑郁障碍;脊髓小脑性共济失调;颈椎病;颈椎间盘突出症;前列腺增生;周围神经病,2024/3/12 16:36,临时病程记录,患者感胸闷、乏力，感中暑感，予吸氧、克痢痧胶囊对症治疗，继观。 +1198868,7,杨*,男,心血管内科,甲状腺结节;胸腔积液;胸痛,2024/3/11 18:44,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +1198868,7,杨*,男,心血管内科,甲状腺结节;胸腔积液;胸痛,2024/3/11 15:13,临时病程记录,患者，中年男性，本次因“胸痛5小时”入院。患者5小时前出现胸痛，位于心前区，持续性，活动不加重，性质无法描述，至我院就诊查心电图1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁、前侧壁ST段轻度压低。肌钙蛋白稍偏高。急性冠脉综合征不能排除，拟行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-11，14:01-14:08心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：冠脉未见明显狭窄。术后转入我科。入科查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.胸痛待查：急性心肌炎？急性冠脉指征？胸膜炎？ 诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，适当补液等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周。 +162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过速,2024/4/15 19:13,临时病程记录,患者近期反复发热，复查胸部CT平扫检查提示：两肺支气管扩张伴炎症，较前2024-03-10CT大致相仿，右肺中叶曲菌球形成不能除外；粪便培养提示白色念珠菌（+），目前不能排除合并厌氧菌感染，予以加用★(100片)甲硝唑片 0.4克 口服 每日三次抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦���心动过速,2024/3/29 0:13,临时病程记录,患者全身不自动抖动半小时余，血压、氧合、体温尚可，查体不配合，病理征未引出，建议完善血气分析、血常规、生化等检查，电话联系神经内科，建议可完善检查，暂予氯硝西泮片 0.125mg对症。 +162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过速,2024/3/20 7:48,临时病程记录,患者昨日夜间口服富马酸喹硫平片 12.5毫克后出现嗜睡情况，左侧瞳孔对光反射灵敏，右眼无法观察，疼痛刺激有反应，期间出现血压偏低，与患者家属沟通病情，告知患者目前血压下降可能与药物相关，可能与疾病本身相关，患方表示知情理解；患者心率明显偏快，拟予以琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率，现血压偏低，暂缓使用；同时请重症监护室会诊，结合患者30余小时未入睡，服用镇静药物，考虑镇静药物引起可能性大，且患者既往有入睡后难以唤醒，复查血压102/52mmHg，可暂病房继续观察，密切监测生命体征，适当补液；现患者仍处于嗜睡状态，呼唤有反应，左侧瞳孔对光反射灵敏，右眼白内障对光反射消失，疼痛刺激有反应，与患者家属再次沟通病情，告知患者目前已口服富马酸喹硫平片后12小时，仍处于嗜睡状态，建议完善血常规、急诊生化全套、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑钠肽等血化验排除心血管疾病，患方表示知情理解，告知患者目前病情危重，关注检查结果，必要时再次重症医学科会诊协助诊治。 +635497,15,吴**,男,消化内科,胆囊息肉;腹股沟疝;冠状动脉粥样硬化;急性上消化道出血;急性胃溃疡伴有出血;脾肿物;上消化道大出血;肾囊肿;下肢动脉狭窄;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;消化道出血;血吸虫性肝炎;眼术后;肿瘤标记物升高,2024/3/13 20:46,临时病程记录,患者发热，感染考虑，感染部位不明确，予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，暂缓输血治疗。 +308607,58,方**,男,消化内科,电解质紊乱;肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血;门静脉血栓形成;呕血;脾切除术后;乙肝表面抗原阳性;中度贫血,2024/3/11 18:40,临时病程记录,患者中年男性，因“肝硬化8年余，呕血1天”入院。患者8年余前因呕血至浙江省中医院就诊，当时考虑乙肝肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张，共行2次胃镜下曲张静脉套扎术。规律抗病毒治疗。后我院检查示脾大，至驮医院行脾切除术。后患者无呕血及黑便再发，规律复查无殊。10月因黑便至我院肝病科住院治疗，行胃镜检查示：食管胃底静脉曲张（食管重度）；门脉高压性胃病。予药物对症后出院。1天进食后出现恶心，后呕出一口鲜血，量少，急诊拟“呕血”留抢后查血常规尚可，全腹部CT增强检查提示：门脉增宽，腔内血栓考虑。肝右叶增粗血管影，动静脉瘘可能。附见：肝硬化，脾脏术后，食管下段-胃底静脉曲张。现患者为求进一步诊治收住入院。急查(2024-03-10 19:39)血常规+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 134g/L；(2024-03-10 20:33)行全腹部CT增强检查提示：门脉增宽，腔内血栓考虑。肝右叶增粗血管影，动静脉瘘可能。胃腔稍高密度影，积血考虑，请结合临床。慢性胆囊炎考虑。两肾小结石、钙盐沉积。附见：肝硬化，脾脏术后，食管下段-胃底静脉曲张。肝脏囊肿。两肾囊肿。。入科查体：神清，精神一般，肝病面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。于气管插管床旁内镜下行“食管静脉曲张 重度 内镜下组织胶+硬化剂注射；胃底黏膜窥视不清”检查。目前诊断：1.消化道出血：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑 2.门静脉血栓可能 3.脾切术后。请示李珉主任医师后示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、肌钙蛋白、心肌酶谱、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图、心电图等；3、患者病情危重，气管插管接呼吸机辅助通气，密切监测患者血氧饱和度，暂予以奥曲肽、生长抑素、特利加压素止血，PPI抑酸护胃，注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染等治疗；4、预计在我科住院2-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +747095,6,朱**,女,消化内科,肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺术后 甲状腺结节;结肠息肉;食管肿瘤;食管肿物;胃息肉;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;子宫术后,2024/3/19 10:39,临时病程记录,患者出院前出现发热，复查血炎症指标C反应蛋白稍升高，考虑存在感染，与患者沟通后暂缓出院，予以注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，关注患者体温等变化情况。 +341938,32,罗**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕39+周;孕39周;孕4次,2024/3/20 9:13,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +341938,32,罗**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕39+周;孕39周;孕4次,2024/3/13 16:08,临时病程记录,孕妇今缩宫素静滴催产中，15时00分自觉一阵阴道流液，床边查看羊水量中，色清，阴道检查：宫口未开，先露-3cm，胎心监护有反应型，宫缩间隔约2-3分钟。予暂停缩宫素，继续注意宫缩情况及产程进展，监测胎心胎动情况。 +341938,32,罗**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕39+周;孕39周;孕4次,2024/3/13 13:17,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5缩宫素静滴催产，现宫缩间隔2-3分钟，持续25秒，监护反应型，阴道检查宫口未开，先露-2.5，消退50%，质中，朝中，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +1771473,3,张*,女,产科,产0次;妊娠期糖尿病;先兆早产;先兆早产;阴道炎;孕1次;孕33+周,2024/3/19 9:33,临时病程记录,患者今复查超声：（经会阴）孕母宫颈管长约2.18cm，目前内口闭。目前宫颈长度尚稳定，内口未见开放，今日NST反应型，未及明显宫缩，要求今日出院，予以出院。随访计划:1.定期产前检查；出院1周产科门诊随诊；2.自数胎动；3.有以下情况及时复诊（如胎动改变、宫缩或腹痛、阴道出血或流液）； +6349412,3,葛**,男,精神卫生科,肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺结节;精神障碍;肾小球滤过率下降;躁狂状态;脂肪肝,2024/3/16 8:29,临时病程记录,患者情绪烦躁，失眠，自觉想踹东西，生命体征尚平稳，血压111/71mmHg，脉搏77次/分，氧饱和98%，考虑患者躁狂状态表现，尚无冲动攻击行为，护工陪护在侧，予以氯硝西泮1片镇静助眠处理，继续监测生命体征，必要时临时氟哌啶醇针剂处理，关注次日情况，及时调整情绪治疗方案，继续观察。 +6349412,3,葛**,男,精神卫生科,肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺结节;精神障碍;肾小球滤过率下降;躁狂状态;脂肪肝,2024/3/16 8:27,临时病程记录,患者夜间药物使用后仍入睡困难，予以右佐匹克隆临时一片对症处理，继续观察。 +6349412,3,葛**,男,精神卫生科,肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺结节;精神障碍;肾小球滤过率下降;躁狂状态;脂肪肝,2024/3/16 8:15,临时病程记录,患者仍觉入睡困难，心情偏烦躁，体温36℃，氧饱和98%，血压101/73mmHg，脉搏92次/分，生命体征尚平稳，在病区走动，再次追加劳拉西泮一片助眠镇静处理，继续观察。 +6349412,3,葛**,男,精神卫生科,肺结节;肝功能检查的异常结果;甲状腺结节;精神障碍;肾小球滤过率下降;躁狂状态;脂肪肝,2024/3/16 8:13,临时病程记录,患者仍觉无法入睡，心情稍有烦躁，予以加用劳拉西泮1片对症处理，继续观察，注意监测氧饱和和血压。 +6349402,4,李**,男,儿科,副流感病毒感染;肝功能不全;肝功能不全;急性支气管炎,2024/3/15 15:27,���时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +1690140,14,林*,女,产科,产1次;单脐动脉;胆囊术后;球拍状胎盘;妊娠期肝内胆汁淤积症;死胎;孕1次;孕29+周;孕29+周,2024/3/18 17:31,临时病程记录,患者现分娩后恢复可，体温正常，少量恶露，现患者要求出院，请示陈绣瑛副主任医师后予出院。出院医嘱:芒硝 500 外用 每日一次 500克，(危)缩宫素注射液 10国际单位 肌注 每日一次 5支。健康教育:1.注意休息营养；2.禁止盆浴性生活42天；3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有阴道流血多、发热、腹痛等异常及时就诊；4.下次怀孕前建议孕前咨询。随访计划:1.出院11天产科门诊复查超声。2.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。3.粪便潜血阳性建议恶露完全干净后消化内科随诊。出院去向：回家 +1690140,14,林*,女,产科,产1次;单脐动脉;胆囊术后;球拍状胎盘;妊娠期肝内胆汁淤积症;死胎;孕1次;孕29+周;孕29+周,2024/3/15 7:48,临时病程记录,产妇因“死胎”行利凡诺尔羊膜腔内注射术引产，于2024-3-14 5:45 经阴道分娩一死婴，体重1860g，脐带密螺旋，根部扭转，胎盘自娩粗糙，粗糙面积约2*2cm，会阴擦伤，产时出血50ml，子宫收缩好，产后予缩宫素肌注促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况。 +1690140,14,林*,女,产科,产1次;单脐动脉;胆囊术后;球拍状胎盘;妊娠期肝内胆汁淤积症;死胎;孕1次;孕29+周;孕29+周,2024/3/13 11:55,临时病程记录,患者今行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，B超定位后，常规消毒穿刺点周围半径15cm范围皮肤，穿刺针从穿刺点垂直进针，回抽见羊水，色清，予缓慢回抽抽出见羊水，后缓慢注射利凡诺尔100mg，拔针，压迫止血，敷贴覆盖穿刺点，术毕。患者一般情况好，生命体征平稳，无明显不适主诉，术后安返病室。予米非司酮片6片口服促蜕膜坏变，注意观察患者阴道流血及腹痛情况。 +708111,29,杨*,女,产科,产1次;产后贫血;唇腭裂术后;唇腭裂术后;单胎活产;分娩时会阴I度裂伤;脐带绕颈1圈;脐带绕体1圈;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕38周,2024/3/13 10:10,临时病程记录,产妇于2024-03-12 10:36阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2880g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体1圈，后羊水II度污染，量约200ml。胎盘自娩完整，钙化点少。产程经过顺利，第一产程13时0分，第二产程1时36分，第三产程0时4分，总产程14时40分。产时失血250ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，乙型肝炎病毒携带者，唇腭裂术后，孕1次，产1次，孕38周，脐带绕颈1圈，脐带绕体1圈，羊水II度污染。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/69mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6349418,2,刘***,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/21 16:38,临时病程记录,患儿今下午测经皮胆红素12mg/dl，结合患儿胎龄、日龄及出生体重已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗，继观患儿胆红素情况，及时处理。 +6349418,2,刘***,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/15 16:40,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示11mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6349438,2,唐***,男,儿科,新生儿轻度窒息;新生儿轻度窒息,2024/3/15 12:32,临时病程记录,患儿日龄尚小，目前黄疸尚未稳定，现家长要求出院，向其告知患儿出院后相关风险后患儿家属仍要求出院，予签字出院，嘱出院后加强喂养，门诊监测经皮胆红素，如有异常及时来院就诊。 +6349421,3,周**,女,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;胆囊多发息肉;肺动脉高压;慢性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病;慢性阻塞性肺疾病;支气管扩张伴感染;阻塞性肺气肿;左侧少量胸腔积液,2024/3/13 0:17,临时病程���录,患者校正二氧化碳分压 61.9mmHg↑，无创呼吸机不能配合，继续予文丘里面罩吸氧，患者仍诉不能耐受，坚持要求鼻导管吸氧，告知二氧化碳分压可能会进一步升高，呼吸衰竭可能会进一步加重，会有肺性脑病等危及生命的危险，严重时需行气管插管接呼吸机辅助通气，患者仍坚持要求使用鼻导管吸氧。患者诉头痛，建议患者完善头颅CT，患者及患者家属拒绝完善，告知患者及患者家属可能会延误病情等风险，患者家属要求暂予止痛对症治疗，若头痛无好转，可待早上再行头颅CT。 +275321,32,楼**,女,产科,产1次;单胎活产;第一产程延长;急性绒毛膜羊膜炎;甲状腺功能减退症;经急症剖宫产术的分娩;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/14 11:53,临时病程记录,因一阵阴道流液，量少，色清，现宫缩25秒/3分钟，中弱，查宫口3cm，先露-1.5cm，暂停缩宫素，关注宫缩，必要时予头孢唑林1g每8小时静滴一次预防感染，及时缩宫素静滴催产。 +275321,32,楼**,女,产科,产1次;单胎活产;第一产程延长;急性绒毛膜羊膜炎;甲状腺功能减退症;经急症剖宫产术的分娩;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/14 11:51,临时病程记录,孕妇入院后予2.5单位缩宫素静滴，现宫缩25秒/3分钟，中弱，查宫口3cm，先露-1.5cm，胎膜已破，现停缩宫素。 +275321,32,楼**,女,产科,产1次;单胎活产;第一产程延长;急性绒毛膜羊膜炎;甲状腺功能减退症;经急症剖宫产术的分娩;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/14 11:50,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +793310,69,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;胎盘早剥;头位顺产;孕1次;孕35+周;早产;早产儿,2024/3/12 18:07,临时病程记录,产妇于2024-03-12 13:43阴道分娩一活婴，会阴I°裂伤，体重3020g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水血性，量约200ml。胎盘边缘压迹约3cm*4cm，出院前复查超声。产程经过顺利，第一产程10时50分，第二产程0时53分，第三产程0时7分，总产程11时50分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，胎盘早剥，早产，早产儿，单胎活产，头位顺产，高龄初产妇，孕1次，产1次，孕35+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压119/70mmHg，脉搏95次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6349471,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;焦虑状态;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/15 11:40,临时病程记录,患者诉眠差多年，今日葛久欣主任医师予躯体化症状评估，诊断为心血管神经官能症、焦虑状态。予盐酸曲唑酮片 50毫克 口服 每晚一次，(危)奥沙西泮片 15毫克 口服 睡前一次，★盐酸舍曲林片 25毫克 口服 每日一次治疗。 +6349471,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;焦虑状态;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/11 23:02,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6349471,3,陈**,男,心血管内科,KillipI级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;焦虑状态;心血管性神经官能症;胸痛,2024/3/11 22:41,临时病程记录,患者，男性，本次因“胸痛半小时”入院。患者半小时前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨下段，持续性，程度较剧，性质无法描述，遂至我院急诊，查心电图示广泛前壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-11，22:57心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支开通加血栓抽吸加药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE高危，出血高风险，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +1744346,14,张**,女,产科,产1次;单胎活产;急产;试管婴儿;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周;子宫脱垂II度,2024/3/13 18:37,临时病程记录,"产妇于2024-3-12 16:12阴道分娩一婴，会阴正中切开，体重3270g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程1时50分，第二产程0时22分，第三产程0时8分，总产程2时20分。产时失血300ml。产后诊断：急产，子宫脱垂II度，试管婴儿，头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1744346,14,张**,女,产科,产1次;单胎活产;急产;试管婴儿;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周;子宫脱垂II度,2024/3/13 18:34,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔4-5分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开1.5cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/17 10:29,临时病程记录,因患者复查：(2024-03-15 16:51)行胸部CT平扫检查提示：原右侧气胸基本好转。右肺上叶实变，较前2024-3-12明显好转；左肺下叶新发炎症、实变，请结合临床。两肺胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大疱。两肺增殖钙化灶。两肺间质性改变。冠状动脉致密影。附见：肝钙化灶。(2024-03-16 17:37)行床边卧位胸片检查提示：两肺渗出性改变；两侧胸腔积液，右侧胸腔外引流后改变，建议结合CT检查。气胸较前已基本吸收，今予以拔除右侧胸腔引流管。 +6349489,3,龚**,男,神经外科,肺部感染;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性支气管炎;脑血管意外;气胸;丘脑出血,2024/3/12 14:26,临时病程记录,"患者8小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，无头晕头痛，无肢体抽搐，无大小便失禁等情况，家属发现后紧急呼叫120，送至我院急诊就诊，(2024-03-12 00:16)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧丘脑脑出血，破入脑室。两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。急诊拟以“脑血管意外”收治入院。入院后完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，09:06行颅内镜下脑内血肿清除术,脑室钻孔引流术,脑室冲洗术，术后转入我科。入科后查体：镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。目前诊断： 1.左侧丘脑出血破入脑��� 2.高血压病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏支架植入术后。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志、瞳孔变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，动态复查头颅CT等；3、予以★克林霉素磷酸酯注射液 0.3克 静脉滴注 8小时一次抗感染，抗血管痉挛，预防癫痫，消肿降低颅内压，营养支持，护胃，补液、营养神经等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周左右。 " +1762366,9,白**,男,感染科,胆囊炎;肝功能不全;肝功能检查的异常结果;肝结节;肝硬化;脾大;食管静脉曲张;脂肪肝,2024/3/18 16:46,临时病程记录,患者无特殊不适，肝穿刺顺利，患者要求今日出院，请示上级医师后予以办理，嘱患者1周后肝病感染门诊咨询肝穿刺结果。 +6329412,4,杨**,女,妇科,妊娠状态;药物流产;孕13+周,2024/3/14 12:45,临时病程记录,今患者口服米索前列醇0.4mg后胎儿排出，但脐带与胎盘相连，胎盘嵌顿于宫内，予妇科检查床查看，常规消毒后窥器进入，离断脐带，卵圆钳及血管钳钳出胎盘，胎膜部分缺失。操作期间一阵较大量出血流出，操作结束后未见明显活动性出血，予缩宫素20u肌注立即使用促进子宫收缩。 +6349510,3,周**,男,心血管内科,高血压;高血压肾脏病伴有肾衰竭;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;血液透析状态,2024/3/13 0:43,临时病程记录,核对患者信息无误，充分压迫后予拔除右股动脉，未见明显渗血及血肿形成，予敷料加压包扎，后续关注渗血情况，续观。 +6349510,3,周**,男,心血管内科,高血压;高血压肾脏病伴有肾衰竭;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛;血液透析状态,2024/3/12 14:19,临时病程记录,患者58岁男性，1周前出现胸痛，位于心前区，休息及活动时均可出现，活动时明显，性质无法描述，程度较剧，持续1-2分钟缓解，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无反酸嗳气，胸痛反复发作，持续时间较前延长，今至我院就诊，查心电图：1.窦性心律2.左心室高电压（RV5=2.757 mV）3.下壁、前侧壁ST段压低4.高侧壁T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.1ng/ml。考虑急性冠脉综合征。予“阿司匹林、氯吡格雷”抗血小板，他汀治疗，行急诊冠脉造影检查。拟“急性非ST段抬高型心肌梗死”收住入院。完善术前检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，11：55-12:28行冠脉造影术，造影示：前降支中度狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠慢性闭塞伴明显钙化。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日尝试开通右冠，未能成功。术后转入我科，入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.高血压肾病 血液透析状态。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者右冠开通，未能成功，请心胸外科会诊。 +6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/26 14:17,临时病程记录, 患者今日行气管镜检查评估，过程中患者“左上叶固有段吸引后即出现活动性出血”，量较多，考虑与之前气道出血可能为同一部位。予止血对症治疗后患者气道出血暂时控制，未见明显活动性出血。患者带气管插管转入RICU监护治疗。转入RICU时：患者镇静状态，气管插管，接有创呼吸机支持。循环氧和暂时相对平稳。待进一步观察后评估是否撤机拔管。 +6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/25 17:48,临时病程记录, 患者气道内无明显再发新鲜出血的依据，意识清楚配合，循环稳定，氧和维持尚可，肌力可，予行呼吸锻炼。于17:30顺利撤机拔管，续以经鼻高流量氧疗支持，鼓励患者咳嗽咳痰，暂时继续观察。 +6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/20 11:20,临时病程记录," 患者今日转病房，请关注： + 1.此次因咯血来院，外院咯血量大，入院后持续垂体止血治疗，现已减量至垂体6单位+NS 50ml，1ml/h维持； + 2.3-12胃十二指肠镜评估，未见明显出血；3-15及3-16 送检的粪便OB 均3+； + 3.患者入院后完善新冠核酸（3-13）报告提示阳性，予奈玛特韦片/利托那韦片对症治疗，3-18复查转阴，予停用。今日复查胸部CT，对比3-12的胸主动脉CTA影像，考虑仍存在炎症，现哌拉西林他唑巴坦4.5g 静滴 q8h在用，请关注。 + 4.患者入院时胸主动脉CTA提示“肝内外胆管、胆囊走行区明显扩张积气”，联系普外科会诊，暂无处理，建议监测炎症指标及肝功能。 + 5.患者有糖尿病基础，血糖控制不佳，胃纳可，已联系内分泌科会诊，请关注结果。 + 6.3-16下肢动静脉彩超提示有肌间静脉血栓形成，已与家属沟通，目前无抗凝治疗。 " +6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/18 18:06,临时病程记录, 患者今日复查新冠核酸转阴，予停用“奈玛特韦片/利托那韦片。” +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/4/7 20:39,临时病程记录,患者家属拒绝一切药物治疗，拒绝呼吸机辅助呼吸，患者血压下降，于2024年4月7日 20:04心电图示一条直线，宣布临床死亡。 +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/4/3 16:29,临时病程记录,患者GCS评分1+T+1，已行气管切开，PSV模式下PS 8cmH2O、PEEP 5cmH2O呼吸锻炼后氧合稳定，予充分评估后15:25予呼吸机脱机，接文丘里吸氧，氧浓度30%，呼吸频率25-30次/分，指脉氧合99%-100%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况。再次与家属沟通患者病情后，如出现氧合下降、呼吸衰竭、呼吸心跳骤停等危重情况，不再使用呼吸机支持。 +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/25 17:45,临时病程记录,"患者老年女性，急性起病，因“摔倒后神志不清3小时”入院。患者3小时前不慎从车上摔倒，当时神志清，后逐步出现意识障碍，急诊送我院头颅CT提示多发脑挫伤伴有右侧小脑半球出血，为求进一步手术治疗收住入院。完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，14:03行颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,硬脑膜补片修补术,脑室外引流[EVD]装置置入术。术后转入我科。在院期间发现反复心率下降，最低20次/分，伴血压下降，2024-03-25 13:07出现心脏停搏2次，考虑窦性停搏，心血管内科建议临时起搏器治疗观察，与家属沟通手术指征及风险后，家属同意今日行临时起搏器植入术；完善术前准备，排除手术禁忌，于2024-03-25 15:55心血管内科行“临时起搏器植入术”，术后继续我科治疗。查体：昏迷状态，GCS评分：2+T+2，气管切开接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺��闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。右手水肿，双手指尖见紫绀。目前诊断：1.多发脑挫伤 右侧小脑半球出血 颅骨去骨瓣减压术 脑内血肿清除术 硬脑膜补片修补术 脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.糖尿病 4.中度贫血 5.下肢动脉斑块形成 6.左下肢肌间静脉血栓形成 7.胆囊结石伴胆囊炎 8.阵发性房颤 9.肺部感染 10.窦性停搏 心肺复苏术后 临时起搏器植入术后。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗感染、尼莫地平缓解脑血管痉挛、甘露醇降颅压、谷胱甘肽护肝、控制血压、血糖、补液抑酸、改善胃肠动力等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗。" +75831,36,朱**,女,急诊医学科,闭合性颅脑损伤特重型;创伤性小脑出血;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;高血压;脑挫伤;外伤;下肢静脉血栓形成;心肺复苏术后;心脏起搏器植入术后;心脏停搏;休克;阵发性房颤;中度贫血;中枢性呼吸衰竭,2024/3/12 19:05,临时病程记录,"患者女，75岁，因“摔倒后神志不清3小时”入院。患者3小时前不慎从车上摔倒，当时神志清，后逐步出现意识障碍，急诊送我院头颅CT提示多发脑挫伤伴有右侧小脑半球出血，为求进一步手术治疗收住入院。完善相关检查，排除相关禁忌后于2024-03-12，14:03行颅骨去骨瓣减压术,脑内血肿清除术,硬脑膜补片修补术,脑室外引流[EVD]装置置入术。术后转入我科，入院查体：镇静状态，气管插管，双侧瞳孔等大，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆、软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体无法配合，双侧巴氏征未引出。目前诊断：1.多发脑挫伤 右侧小脑半球出血 颅骨去骨瓣减压术 脑内血肿清除术 硬脑膜补片修补术 脑室外引流[EVD]装置置入术 2.高血压 3.糖尿病 诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，动态复查头颅CT等；3、患者有开放性伤口，脑室外引流术后，予头孢呋辛1.5g Q8H预防感染，予以控制血压、血糖，予补液抑酸、护脑、预防癫痫，营养支持等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周； " +254985,28,金**,男,肿瘤科,胆囊结石;肝囊肿;姑息性医疗;甲状腺结节;肾囊肿;食管癌cT3N2M0;食管恶性肿瘤;食管狭窄;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/3/18 15:30,临时病程记录,患者食管癌，吞咽困难，电话联系营养科医师予肠外营养支持。 +254985,28,金**,男,肿瘤科,胆囊结石;肝囊肿;姑息性医疗;甲状腺结节;肾囊肿;食管癌cT3N2M0;食管恶性肿瘤;食管狭窄;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/3/15 11:14,临时病程记录,患者诉反酸烧心，予注射用艾司奥美拉唑钠 40毫克 静脉滴注 每日一次护胃治疗，续观患者反应。 +1237376,7,李**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤;颅内动脉瘤,2024/3/13 11:11,临时病程记录, 患者今日8:29于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、左侧椎动脉造影，见左侧后交通动脉瘤，囊性单囊，指向后下方，瘤颈2.74mm，瘤高1.72mm，瘤宽2.35mm，形态较规则。余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +856061,5,周**,男,神经外科,大脑中动脉瘤;高血压;颅内动脉瘤,2024/3/20 17:26,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至右侧颈总动脉。造影所见：右侧大脑中动脉M1段梭形膨大，最大直径约6.1mm，管壁尚光滑，未见明显突起。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +895232,18,陈**,男,骨科(脊柱外科病区),腰椎不稳定;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;腰椎术后,2024/3/14 17:18,临时病程记录,患者今日腰椎术后于复苏室发现双上肢血压相差较大，反复多次测量后仍有双侧血压差较大情况，予以特级护理，心电监护等处理，请普外科楼炎波主任会诊后建议完善双侧颈动脉B超、椎动脉B超，颈动脉CTA，告知患者家属相关情况，患者肾功能较差，颈动脉CTA可能造成肾衰竭，后续需透析治疗，患者及家属考虑后决定暂不行颈动脉CTA，监测患者生命体征，监测患者血压，待血管B超结果回报后再请血管外科会诊。 +1761143,4,孟**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊结石;肺部阴影;肝囊肿;慢性萎缩性胃炎;前列腺增生;肾囊肿;右肺中叶综合征;直肠息肉,2024/3/16 19:03,临时病程记录,患者气管镜操作后安返病房，生命体征平稳，患者要求出院，嘱其出院1周后回门诊取支气管镜灌洗液结果，不适随诊，汇报上级医师后，予安排出院。 +1690429,22,吴**,男,普外科,结肠术后;结肠术后;手术后恶性肿瘤化学治疗,2024/3/15 8:31,临时病程记录,患者现要求拔除PICC置管，已告知PICC为下一周期化疗输液通道，建议等待8个周期化疗结束后再行拔除。患者拒绝，仍然要求拔除。现签字为证： +1685778,14,林**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;头位顺产;羊水过少;羊水过少;孕2次;孕38+周,2024/3/14 10:30,临时病程记录,产妇于2024-03-14 04:51阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3110g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程5时40分，第二产程1时9分，第三产程0时00分，总产程5时51分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水过少，单胎活产，头位顺产，妊娠期糖尿病，孕2次，产2次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压127/72mmHg，脉搏88次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +628237,7,梁*,女,感染科,纯红细胞再生障碍性贫血;胆汁淤积性肝炎;高脂血症;黄疸;慢性胆囊炎;维生素A缺乏;维生素D缺乏,2024/3/22 15:03,临时病程记录,患者精神尚可，尿黄较前变化不明显，查体较前变化不显著，今复查血脂较前无明显下降，考虑非诺贝特降脂治疗在此患者方面不显著，效果不佳，故停用。患者胆红素较前稍有升高，提示於胆仍存在，现需要给予茵栀黄口服液利胆，前列地尔改善於胆。前期应用熊去氧胆酸片改善胆汁酸性能方面效果不佳，可能与剂型有关，故改成熊去氧胆酸胶囊改善胆汁组分和比重。患者加用维生素AD，旨在纠正脂质维生素AD缺乏，但是后者有导致便秘可能，此患者前期大便干洁症状明显，增加胆红素和胆汁酸的重吸收，故停用。患者肝功能ALT和AST 升高，提示肝细胞仍有损伤，今加用多烯磷脂酰胆碱保肝。注意观察大便次数和性状变化，注意调整胆红素重吸收环节。 +1766810,6,韩*,男,心血管内科,房室结双径路;房室折返性心动过速;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛,2024/3/13 0:38,临时病程记录,核对患者信息无误，局部充分压迫后予拔除右桡动脉鞘管，未见血肿及明显渗血，敷料加压包扎，后续关注末梢循环及渗血情况，续观。 +1766810,6,韩*,男,心血管内科,房室结双径路;房室折返性心动过速;肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛,2024/3/12 19:00,临时病程记录,患者半月前活动时出现胸痛，位于心前区，持续数分钟缓解，程度不剧可忍，无放射痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无发热，至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.下壁T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.043ng/ml。急性冠脉综合征不能排除，建议患者行急诊冠脉造影检查，患者拒绝。1小时前患者无明显诱因下再发胸痛，程度较前加重，持续不缓解，无放射痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，遂至我院急诊，查心电图1.窦性心律2.前壁T波高尖，伴高侧壁ST段压低，请结合临床及心肌酶谱等。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林0.3毫克、替格瑞洛180毫克、瑞舒伐他汀钙片20毫克��口服，建议患者行冠脉造影检查，在抢救室期间突发室颤，予电除颤一次。予行急诊冠脉造影检查。拟“急性非ST段抬高型心肌梗死”收住入院。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-12，16:54-17:42心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术”，造影示：前降支急性闭塞，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：气管插管镇静状态，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 心室颤动 Killip IV级 2.痛风。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（3天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +1652092,21,徐**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/13 15:16,临时病程记录,产妇于2024-03-13 11:48阴道分娩一婴，因会阴体高，产程中胎心监护示胎心减速最低至80次/分，遂行会阴正中切开，体重3240g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程14时15分，第二产程0时33分，第三产程0时7分，总产程14时55分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压113/66mmHg，脉搏95次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.产时胎盘自勉粗糙，产后予复查子宫超声评估宫腔内情况。 +1652092,21,徐**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/13 15:13,临时病程记录,"孕妇今孕39+周，临产，目前宫缩20-25秒/3-4分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2Cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +1652090,20,黎**,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈1圈;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/13 16:54,临时病程记录,产妇于2024-03-13 01:42阴道分娩一婴，会阴完整，体重2740g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，过程中行会阴正中切开，第一产程2时20分，第二产程0时22分，第三产程0时3分，总产程2时45分。产时失血200ml。产后诊断：孕39+周，孕1次，产1次，单胎活产，头位顺产，脐带绕颈1圈。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1647421,15,潘**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕4次,2024/3/13 16:29,临时病程记录,产妇于2024-03-12 21:10经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴未破，体重3110g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈3圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程3时30分，第二产程0时10分，第三产���0时10分，总产程3时50分。产时失血100ml。产后诊断：头位顺产，孕4次，产2次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1134671,12,赵**,男,神经外科,鼻咽癌;高血压;颈内动脉闭塞;颈外动脉闭塞;颈总动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外(待查,2024/3/13 9:06,临时病程记录,"患者中老年男性，此次因“反复肢体无力半年，再发加重半天余”入院。患者今日行经皮颅内动脉取栓术,左侧颈总动脉重度狭窄球囊成形术，脑血管造影,术后转入我科。查体：麻醉未醒,气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，FiO2 40%，PC：20cmH2O,PEEP:5cmH2O 体温_耳表：36.8，心率：111，血压high：159，血压Low：98。双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双上肢肢体无肿胀，双下肢无水肿，病理征阴性，四肢肌力无法配合。目前诊断：1.脑梗死 左侧颈总动脉闭塞 左侧颈内动脉闭塞 双侧颈外动脉闭塞 经皮颅内动脉取栓术 左侧颈总动脉重度狭窄球囊成形术后 2.鼻咽癌 3.高血压 诊疗计划：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、凝血功能等；3、予气管插管接呼吸机辅助通气，盐酸替罗非班氯化钠注射液抗血小板治疗，余护胃祛痰补液等治疗。4、预计在我科住院3-7天，约10000-20000元/天，具体视病情而定；待病情稳定后建议转专科继续治疗； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、VTE高危，出血高危，予物理预防。患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1250696,9,王**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕39+周;孕3次,2024/3/14 12:15,临时病程记录,"产妇于2024-3-13 04:04 阴道分娩一婴，出生体重2900g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水请，量约400ml。会阴未破,胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时25分，第二产程9分，第三产程6分，总产程4时40分。产时失血50ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，孕3次，产3次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压108/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1257334,11,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期高血压;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕38+周,2024/3/18 12:00,临时病程记录,产妇于2024-03-13 23:46阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2700g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程10时50分，第二产程0时26分，第三产程0时4分，总产程11时20分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠期高血压，孕1次，产1次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +926618,41,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;脐带绕颈;脐带绕颈2圈;妊娠期高血压;孕1次;孕37+周,2024/3/20 14:23,临时病程记录,术后入病房后测体温38°，产妇无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无尿频尿急等不适，因术后有感染风险改为头孢西丁钠2g静滴8小时一次预防感染，关注体温 +1479110,30,张*,女,产科,轻度贫血;胎盘残留;胎盘残留伴植入,2024/3/14 17:17,临时病程记录,今外阴常规消毒，完整取出阴道填塞纱条2条，未见明显活动性出血，���续关注患者生命体征及阴道流血情况。 +1295339,144,肖**,女,普外科,肠梗阻;腹痛;结肠癌术后;右下腹造瘘术后,2024/3/22 9:15,临时病程记录,患者拒绝使用(危)盐酸曲马多注射液 0.1克 肌注 8小时一次，告知患者疼痛可能加剧，患者表示理解并拒绝 +1205755,158,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆固醇血症;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;新型冠状病毒感染;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/3/15 14:41,临时病程记录,"患者体温36.7摄氏度，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压127/79mmhg，体重71kg。 ECOG评分2分，NRS评分0分，VTE评分3分，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心律齐，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢凹陷性水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。因患者2024-03-13颈部、胸部、全腹部增强CT提示病情较前明显进展，胆红素较前升高，患者一般状态较弱，综合评估患者病情及继续参加临床风险获益，建议患者终止治疗，患者表示知情、理解并决定退出一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究。于今日完善治疗结束后检查。 +不良事件更新：转氨酶升高：1级，开始时间：2024-03-07，未好转，保肝药物治疗，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 血红蛋白降低：1级，开始时间：2024年3月07日。未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 细胞因子释放综合征（CRS）：1级，开始时间：2024年2月22日，未好转，药物治疗，与研究药物肯定有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 高胆红素血症，2级，开始时间：2024年03月07日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 蛋白尿，1级，开始时间：2024年03月07日，未好转，未采取措施，与研究药物可能有关，与帕博利珠单抗的相关性：不适用，对研究药物采取的措施：剂量不变，对帕博利珠单抗采取的措施：不适用，非DLT,非irAE，非SAE。 +回顾性评估2024-02-25―2024-02-29转氨酶升高为1级。 +合并用药更新： +复方甘草酸苷片 50mg 每日三次 口服，开始时间：2024-01-31，用于肝功能不全护肝治疗。 双环醇片 25mg 每日三次 口服，开始时间：2024-01-31，用于肝功能不全护肝治疗。 +丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片 1000mg 每日一次，口服，开始时间：2024-03-08，用于高胆红素血症的治疗。 +恩替卡韦分散片 1毫克 口服 每晚一次，开始时间：2024-02-20，用于治疗乙肝。 +富马酸丙酚替诺福韦片(原华异同) 25毫克 口服 每日一次，开始时间：2023-12-07，用于治疗乙肝。 +肠内营养粉剂(TP) 55.8克 口服 每日三次，开始时间：2024-02-22，用于营养支持治疗。 +吡仑帕奈片 4mg qn po，开始时间：2023-04-17，用于控制癫痫。 呋塞米片 20mg qd，po，开始时间：2024-03-01，用于治疗腹腔积液。 +螺内酯片 20毫克 口服 每日二次，开始日期：2024年2月23日，用于治疗腹腔积液。 " +1665593,21,黄**,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;支气管肺炎;重症肺炎,2024/3/14 18:37,临时病程记录,患儿鼻导管吸氧下呼吸尚平稳，心电监护下，心率在110-130次/分，血压监测正常，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴气喘，胃纳欠佳，查体：神清，精神尚可，颈软，颈部淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽充血，未见疱疹，未见分泌物，呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身未见皮疹。夜间密切注意患儿生命体征情况变化。 +1665593,21,黄**,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;支气管肺炎;重症肺炎,2024/3/13 22:05,临时病程记录,患儿鼻导管吸氧下，血氧饱和度维持在95%以上，心电监护下，心率在110-130次/分，血压监测正常，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴气喘，胃纳欠佳，查体：神清，精神尚可，颈软，颈部淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽充血，未见疱疹，未见分泌物，呼吸急促，可见轻度三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身未见皮疹。夜间密切注意患儿的体温、精神、呼吸等情况，有不适及时对症处理。 +1774385,3,朱**,男,皮肤科,急性荨麻疹;急性荨麻疹;荨麻疹,2024/3/15 16:32,临时病程记录,患者拒绝住院，强烈要求出院，告知相关风险及不良预后，随时有病情加重、喉头水肿等呼吸困难等不良后果，患者表示知情了解，愿意承担不良后果，请示上级医师后予出院。 +6341000,3,刘**,女,产科,产2次;妊娠合并子宫肌瘤;孕20+周;孕21+周;孕5次;中期人工流产,2024/3/19 12:26,临时病程记录,患者因孕期服药要求终止妊娠，今排空膀胱后，孕妇取仰卧位，选择宫体最突出部位，羊水波动明显处为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺针垂直经皮至宫腔，回抽见少量清亮液体，予宫腔内注射乳酸依沙吖啶注射液100mg，术毕。再次消毒，监测血压、心率平稳，患者无不适，安返病房。 +6341000,3,刘**,女,产科,产2次;妊娠合并子宫肌瘤;孕20+周;孕21+周;孕5次;中期人工流产,2024/3/19 12:12,临时病程记录,产妇今复查B超示：子宫前位，如孕2月+大，宫腔上段见宽约1.38cm条状强回声，内无血流。宫腔下段见2.25cm絮状回声，内无血流。子宫前壁见一7.60*6.65*6.61cm低回声，界清，血流信号稍丰富。目前患者阴道流血少，告知残留清宫可能，患者要求出院，谈话签字后予今日出院，嘱出院2周门诊复查B超，阴道流血多随诊。出院医嘱:★维生素B6片 200毫克 口服 每日三次 5瓶；益母草（自备）；健康教育: 1.注意休息营养；合理饮食；2.禁止盆浴性生活42天；3.适当活动，警惕产褥期栓塞性疾病发生，如有异常及时相关科室就诊；随访计划: 1.出院2周产科门诊复查B超；2.子宫肌瘤定期复查，妇科就诊，必要时手术治疗；3.阴道流血多于月经或一月未干净、腹痛、发热需复诊。 +6341000,3,刘**,女,产科,产2次;妊娠合并子宫肌瘤;孕20+周;孕21+周;孕5次;中期人工流产,2024/3/18 15:00,临时病程记录,产妇于2024.3.16行利凡诺尔羊膜腔注射引产，于2024-3-17 11:40 经阴道分娩一死婴，胎盘自娩粗糙，产后子宫收缩好，产后予缩宫素肌注促进子宫复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，出院前复查超声。 +834221,37,周**,男,泌尿外科,2型糖尿病;膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤个人史,2024/3/19 10:52,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行经左双侧支架置换术：患者左侧下腹部输尿管皮肤造口状态，祛除造口盘，支架脱落，术前常规消毒铺巾，取泥鳅导丝置入其中1枚支架管，导丝到位后撤出支架管，沿导丝置入新的库克单-J管顺利，内置约23cm，撤出导丝可见浑浊尿液流出，考虑支架在位，术后安返病房。 +1774529,4,郑**,男,神经内科,病毒性脑膜炎;肝功能不全;颅内感染;脑脊髓炎;头痛;新型冠状病毒感染;乙肝表面抗原阳性,2024/3/16 23:03,临时病程记录,患者再次出现头痛，剧烈，伴发热，最高39度，复查(2024-03-16 16:55)血常规+CRP+SAA(急)：白细胞计数 10.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.9%↑，C反应蛋白 52mg/L↑，淀粉样蛋白A 281.24mg/L↑；白介素-6(IL-6) 57.49pg/ml↑；完善血培养，考虑细菌感染，呼吸道，或颅内可能，根据经验暂选用头孢曲松2g ivgtt qd抗感染，同时补液，关注体温，头痛情况。 +6348638,5,袁**,女,儿科,"肺炎支原体感染（非）新生儿;呼吸道感染;急性支气管炎,其他特指病原体引起的;轮状病毒性肠炎",2024/3/18 11:47,临时病程记录,辅检：(2024-03-18 09:28)肺炎衣原体、肺炎支原体抗体IgM检测(免疫学检验)：肺炎支原体抗体IgM 94.33AU/mL↑，肺炎衣原体抗体IgM 0.63AU/mL；(2024-03-18 11:19)肺炎支原体RNA检测(急)(咽拭子)(急诊和夜间病房检验)：肺炎支原体RNA 阳性；结合患儿咳嗽较剧，支原��感染明确，故予加用阿奇霉素针0.12g qd 静滴抗感染治疗，患儿呕吐明显，故予加用奥美拉唑针护胃，预防阿奇霉素胃肠道反应。 +1769148,7,王**,女,精神卫生科,低钾血症;高泌乳素血症;上呼吸道感染;心境[情感]障碍;心境［情感］障碍(待查);叶酸缺乏;肿瘤标记物升高,2024/3/9 13:36,临时病程记录,患者现生命体征平稳，予停心电监护、血氧饱和度监测医嘱，继续观察患者生命体征，注意观察患者有无药物不良反应，继观。 +1396833,24,辜**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/12 11:58,临时病程记录,"产妇于2024-03-11 13:57阴道分娩一婴，会阴完整，体重3390g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时27分，第三产程0时8分，总产程3时5分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕2次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压132/78mmHg，脉搏92次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1396833,24,辜**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/12 11:58,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +70851,56,华**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺继发恶性肿瘤;肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高血压3级，很高危组;骨继发恶性肿瘤;间质性肺炎;淋巴结继发恶性肿瘤;前列腺增生;睡眠障碍;心功能不全;右肺恶性肿瘤（小细胞癌，rpT2N3M1b 广泛期）;中度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成,2024/3/12 13:12,临时病程记录, 患者双侧瞳孔不等大，左5mmm，对光反射迟钝，右3mm，对光反射灵敏，伴左侧肌力下降，立即予完善头颅CT，报告提示急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变。脑萎缩。观察患者肌力较前有恢复，双上肢对称，暂时继续观察。 +562452,43,刘**,女,产科,产1次;甲状腺切除术后（左侧）;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿唇裂;胎儿畸形;孕23+周;孕4次;中期人工流产,2024/3/13 14:40,临时病程记录,患者因“胎儿畸形”行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2024-03-13 08:45阴道分娩一死婴，性别女，死胎加胎盘重量为774g，死胎见明显唇腭裂，胎盘人工剥离，胎盘不完整，胎膜缺损，产后予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染治疗，予缩宫素10u bid肌注促进子宫收缩及复旧，予维生素B6片 20片口服TID、芒硝外敷及中药口服回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况，择期复查子宫超声评估宫腔内情况。 +562452,43,刘**,女,产科,产1次;甲状腺切除术后（左侧）;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿唇裂;胎儿畸形;孕23+周;孕4次;中期人工流产,2024/3/13 14:22,临时病程记录,"孕妇行利凡诺羊膜腔内注射引产，目前宫缩25秒/2分钟，强度中，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口0Cm,先露-2cm，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注孕妇宫缩及阴道流血流液情况。" +1518696,25,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;球拍状胎盘;妊娠合并肥胖;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/12 8:04,临时病程记录,孕妇孕39+周，孕妇自然临产，目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜自破，羊水清，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6303643,20,刘*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;轻度贫血;头位顺产;孕3次;孕40+周,2024/3/12 8:19,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇不规则宫缩，间隔2-3分钟，持续25秒，强度中弱，无阴道流液，查宫口未开，先露-3cm，宫颈质中，朝中，消退50%，bishop评分：3分，2024-03-11，18:53予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +876653,14,周**,男,精神卫生科,抽搐;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;动脉硬化;肺部感染;肝功能检查的异常结果;高血压;甲状腺结节;酒精依赖综合征;慢性酒精性脑综合征;脑缺血灶;脑萎缩;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;胸腔积液;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/3/16 10:23,临时病程记录,电话联系营养科会诊，床旁查看后患者腹泻1次，今可长期百普利500mg 鼻饲，每日两次，走速调整60ml/h，注意关注腹泻情况，必要时对症处理。 +478608,5,王**,女,产科,产3次;单胎活产;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并真菌性阴道炎;头位顺产;孕40+周;孕4次,2024/3/14 9:22,临时病程记录,"产妇于2024-03-12 20:19阴道分娩一婴，会阴未破，体重3490g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程7时40分，第二产程0时19分，第三产程0时6分，总产程8时05分。产时失血450ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并真菌性阴道炎，孕4次，产3次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压119/72mmHg，脉搏80次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1765990,4,戴**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;股骨头坏死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;双侧股骨头坏死;髋关节病,2024/3/25 9:32,临时病程记录,今晚患者体温_耳表：38℃，送培养，同时改用★注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗。病情续观。 +875545,7,朱**,女,神经外科,胆囊术后;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内占位性病变;慢性肺炎;脑膜瘤;输卵管术后;腰椎术后;窦性心动过缓,2024/3/15 14:46,临时病程记录,患者神志转清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过速,2024/4/2 7:41,临时病程记录,患者凌晨出现心率加快，呼吸频率增快，听诊心律齐，床边心电图提示：1.窦性心动过速； ；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床； ；3.逆钟向转位； ；4.左胸导联低电压；予以完善肌钙蛋白、心肌酶谱、血常规、C反应蛋白、电解质等检查，关注检查结果；予以临时★琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75毫克 口服 执行一次控制心室率治疗，必要时心血管内科会诊协助诊治。 +502113,10,俞**,女,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;混合性白内障;糖尿病;特发性(原发性)高血压;胸闷;循环衰竭;右肺腺癌 伴右侧胸膜、左侧股骨转移 MET14跳跃突变,2024/3/24 5:20,临时病程记录,患者右肺癌伴左股骨转移，右侧胸腔恶性胸腔积液， EGFR ALK ROS阴性，MET14跳跃突变。呼吸衰竭 ，氧合难以维持，患者家属拒绝插管，进入ICU进一步诊治，2024.03.24 04:39分床边拉心电图呈一条直线，宣布死亡。 +341938,32,罗**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕39+周;孕39周;孕4次,2024/3/14 18:07,临时病程记录,产妇于2024-03-13 20:07经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3160g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈30圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程7时50分，第二产程0时17分，第三产程0时3分，总产程8时10分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），孕4次，产2次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +275321,32,楼**,女,产科,产1次;单胎活产;第一产程延长;急性绒毛膜羊膜炎;甲状腺功能减退症;经急症剖宫产术的分娩;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/21 15:53,临时病程记录,患者已出院，今返回病理结果：(2024-03-20 15:12)行(住院)全器官切除标本病理学检查检查提示：（1.胎盘及脐带）1.晚期胎盘组织，绒毛符合孕周改变；2.急性绒毛膜下炎（1期2级）；3.脐带组织（2A1V）。汇报赵颖副主任医师兼主刀医师示，目前诊断：第一产程延长，急性绒毛膜羊膜炎，经急症剖宫产术的分娩，甲状腺功能减退症，孕1次，产1次，单胎活产，孕39+周。产妇术后抗生素足量，出院前无感染征象，嘱如有腹痛、发热等不适，及时就诊。 +1029517,38,黄**,男,消化内科,2型糖尿病伴多个并发症;CA199升高;胆囊结石伴胆囊炎;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;结肠多发息肉;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/14 14:11,临时病程记录,患者牙痛，既往疼痛时服用甲硝唑效果可，要求口服甲硝唑。 +1685778,14,林**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠期糖尿病;头位顺产;羊水过少;羊水过少;孕2次;孕38+周,2024/3/13 18:51,临时病程记录,今在常规消毒下行水囊引产，常规会阴消毒铺巾，扩阴器撑开阴道，检查水囊无漏气，将水囊头端放置入宫颈内，后逐渐将水囊缓慢放入宫腔，前囊内注生理盐水10ml，后囊内注生理盐水40ml，术毕予无菌敷贴覆盖固定水囊尾部于大腿内侧。术中术毕患者阴道无流血流液，无其它不适主诉，听胎心正常范围，嘱平卧半小时后转病房。 +514731,14,毛**,女,消化内科,肝囊肿;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;食管肿物;食管肿物;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/14 15:29,临时病程记录,患者ESD术后，无痛胃ESD（食管）检查提示：发现食管距门齿约21-22cm可见一大小约0.5x1.1cm粘膜下隆起，表面光滑，边界清楚，予黏膜下注射亚甲蓝-生理盐水-肾上腺素后Dual全程剥离，热凝钳电凝止血，4枚钛夹夹闭创面，组织送病理检查，过程顺利。创面偏大，术后予预防性抗感染治疗。 +1596702,30,魏*,女,产科,产3次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;轻度子痫前期;妊娠合并肥胖;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕39+周;孕5次,2024/3/14 11:26,临时病程记录,产妇于2024-03-14 01:30阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3290g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约400ml。胎盘自娩粗糙，约2*2cm。产程经过顺利，第一产程2时10分，第二产程0时20分，第三产程0时10分，总产程2时40分。产时失血300ml。产后诊断：轻度子痫前期，急产，羊水污染III度，孕5次，产3次，孕39+周，妊娠合并肥胖，单胎活产，头位顺产，分娩时I度会阴裂伤。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1295339,144,肖**,女,普外科,肠梗阻;腹痛;结肠癌术后;右下腹造瘘术后,2024/3/13 14:37,临时病程记录,患者因“腹部隐痛1月，加重4小时。”入住我科普通病房后进一步治疗，建议患者插胃管及肠梗阻导管，患者表示拒绝，告知患者病情可能存在进一步恶化可能，患者及患者家属表示理解并知晓。 +722438,39,龚**,男,肿瘤科,2型糖尿病;败血症;胆管恶性肿瘤;胆管恶性肿瘤 cT3N1M0 ⅢB期;胆管结石伴胆管炎;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;电解质紊乱;肺��感染;肺气肿;腹股沟斜疝术后;高血压3级;甲状腺结节;慢性支气管炎;脾大;上消化道出血;肾功能不全;肾结石;右侧肌间静脉内多发血栓;支气管扩张,2024/3/19 0:34,临时病程记录,患者昨20：47呕吐黑褐色胃内容物约400ml，OB++++，考虑消化道出血，予请消化内科急会诊，根据会诊意见，予禁食，补液，PPI抑酸，生长抑素止血对症治疗，今日凌晨再次呕吐约100ml黑褐色胃内容物，考虑随时有再次大量呕血等可能，可能导致失血性休克等情况，危及生命，告知家属，患者家属表示知情理解，暂不行胃镜治疗。 +1760498,7,陈*,女,产科,产1次;单胎活产;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/3/18 9:26,临时病程记录,"产妇于2024-03-16 20:42阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3490g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程7时50分，第二产程0时52分，第三产程0时8分，总产程8时50分。产时失血200ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫（已排除），孕40+周，孕1次，产1次，外阴阴道假丝酵母菌病（VVC），单胎活产，头位顺产 +。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况，胎膜自破时间长有感染风险，予头孢唑林钠（1克 静脉滴注 8小时一次 至产后24小时）预防感染。" +1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨海默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/15 17:45,临时病程记录, 患者ANCA相关血管炎考虑，根据风湿免疫科会诊意见，考虑ANCA相关性血管炎，MPA可能性大，根据会诊建议甲泼尼龙1g qd冲击3天后改为80mg bid3天，60mg bid3天。患者入院胃液OB4+，现粪便OB2+，胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”，考虑患者消化道出血风险较大、感染风险高、肿瘤指标升高、骨质疏松至腰椎骨折基础，使用激素冲击治疗存在较高的风险，与家属充分沟通，患者基础情况差，存在预后不佳的可能，患者家属知情理解，同意使用激素冲击治疗，愿意积极治疗。已予加强制酸、护胃对症治疗，暂时继续哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 q8h抗感染治疗，患者G试验指标升高，长期使用激素，存在真菌感染和潜伏的高危风险，现拟激素冲击治疗，予经验性加用米卡芬净150mg 静滴 qd覆盖真菌，暂时观察病情变化。 +516290,18,周**,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/15 23:39,临时病程记录,"产妇于2024-3-15 15:56阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2660g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程2时20分，第二产程1时6分，第三产程0时4分，总产程3时30分。产时失血200ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫（已排除），头位顺产，脐带绕颈，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，且人工破膜，存在感染风险，产后停用抗生素，注意体温及感染情况，若有异常及时续用抗生素治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +516290,18,周**,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/15 23:38,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-3cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +516290,18,周**,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/15 11:48,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔3-5分钟，持续25秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +516290,18,周**,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/15 11:47,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1760007,6,方**,男,骨科(运动与关节一病区),静脉曲张术后;软组织感染;痛风;膝关节半月板撕裂;下肢静脉曲张,2024/3/13 18:50,临时病程记录,患者右大腿局部硬块，清亮淡黄色渗出，考虑局部软组织感染可能，予床边局麻下切开，渗液留细菌培养，请示朱越锋主任医师后，予阿莫西林克拉维酸钾1.2g q12h经验性抗感染治疗。 +1442666,38,刘**,男,肾病科,2型糖尿病;肝钙化灶;高血压;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾脏病5期;脑梗死;前列腺钙化灶;糖尿病性肾病;糖尿病性肾病;糖尿病性视网膜病变;心房颤动;血肿瘤标志物升高;自体动静脉内瘘狭窄;左肾结石,2024/3/27 20:34,临时病程记录,患者现透析治疗中，要求今日出院，后心内科就诊治疗房颤，予今日出院，宣教：内瘘侧肢体不要受压（包括量血压，提重物，抱小孩等），注意保暖，预防低血压，关注动静脉内瘘的震颤和杂音，每天评估两次，出现内瘘震颤减弱和杂音消失，立即来院就诊。 +85201,29,叶**,男,泌尿外科,高血压;高脂血症;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;脑梗死个人史;前列腺增生;前列腺增生;糖尿病;周围神经病;左肾囊肿,2024/3/22 16:23,临时病程记录,患者今日至门诊手术室行膀胱镜检查，过程顺利，术后安返。 +541782,39,朱**,男,消化内科,陈旧性颅脑损伤;大便异常，其他的;反流性食管炎;反流性食管炎;肝囊肿;肝血管瘤;回肠溃疡;结肠息肉个人史;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;睾丸囊肿,2024/3/13 14:01,临时病程记录,患者头颅外伤2年，仍有头晕头痛，予神经内科会诊，协助诊治。 +6350006,3,王**,女,急诊医学科,尺骨骨折;尺桡关节脱位;创伤性脑出血;创伤性脑疝;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;动脉硬化;肝功能不全;骨盆骨折;呼吸衰竭;静脉血栓形成;肋骨骨折;颅骨骨折;凝血功能异常;贫血;气胸;肾裂伤;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;桡骨骨折,2024/3/21 18:24,临时病程记录,患者右侧胸腔积液，遂在B超定位后行右侧胸腔闭式引流术。患者取平卧，以Bc超定位处为中心常规消毒皮肤、铺巾、戴手套，2%利多卡因沿肋骨上缘逐层浸润麻醉至胸膜腔，回抽见淡红色液体，后置入20F带针胸管1根，置管深度15cm，接水分瓶后见气泡溢出及淡红色液体，再次碘伏消毒、固定，过程顺利，患者生命体征无明显波动，嘱注意引流液性质及量。 +6350006,3,王**,女,急诊医学科,尺骨骨折;尺桡关节脱位;创伤性脑出血;创伤性脑疝;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;动脉硬化;肝功能不全;骨盆骨折;呼吸衰竭;静脉血栓形成;肋骨骨折;颅骨骨折;凝血功能异常;贫血;气胸;肾裂伤;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;桡骨骨折,2024/3/15 10:03,临时病程记录,患者老年女性，急性病程，因“车祸致意识丧失半小时”入院，患者半小时前因车祸致意识丧失，左腕、左下肢可见畸形，后枕部可见擦伤，遂来我院急诊就诊，查全腹部CT增强：左肾撕裂；造影剂外溢，提示活动性出血，请结合临床；左肾周血肿。完善术前检查，排除禁忌症，2024-03-13急诊放射科行“左肾动脉及两侧髂内动脉造影及栓塞术”，术后入我科。入科后发现瞳孔改变，颅脑CT示：较前2024-03-13左侧额顶颞叶新发脑出血；左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室积血，较前增多。于2024-03-14，17:55神经外科急诊行“创伤性颅内血肿清除术，创伤性颅脑损伤去骨瓣减压术”，术后继续我科住院治疗。查体：昏迷状态，气管插管接呼吸机，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，对光反射迟钝，右侧2mm，对光反射固定，皮肤温暖，全身皮肤多处破损，左小腿后侧可见约5*5cm伤口，纱布固定，见少量渗血，左前臂高分子夹板固定妥，颈部浅表淋巴结未见肿大，��廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余查体不配合，头部伤口引流管固定妥。目前诊断：1.脑出血 脑疝可能 2.左肾撕裂伤 动脉栓塞术后；3.左肾周血肿；4.左侧额颞顶部硬膜下血肿；5.蛛网膜下腔出血；6.两侧多发肋骨骨折；7.左髂骨、耻骨、坐骨、髋臼骨折；8.右侧颞顶枕骨、颧弓骨折；9.左侧颞骨及蝶骨多发骨折；10.右侧气胸 11.中度贫血 12.肝功能不全 13.右下肢肌间静脉多发血栓形成。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气；暂禁食，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染感染。乌司他丁改善微循环，去甲肾上腺素控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +6350006,3,王**,女,急诊医学科,尺骨骨折;尺桡关节脱位;创伤性脑出血;创伤性脑疝;创伤性湿肺;创伤性蛛网膜下出血;低蛋白血症;动脉硬化;肝功能不全;骨盆骨折;呼吸衰竭;静脉血栓形成;肋骨骨折;颅骨骨折;凝血功能异常;贫血;气胸;肾裂伤;外伤;胸腔积液;硬膜下血肿;桡骨骨折,2024/3/13 16:24,临时病程记录,患者老年女性，急性病程，因“车祸致意识丧失半小时”入院，患者半小时前因车祸致意识丧失，左腕、左下肢可见畸形，后枕部可见擦伤，遂来我院急诊就诊，查全腹部CT增强：左肾撕裂；造影剂外溢，提示活动性出血，请结合临床；左肾周血肿。完善术前检查，排除禁忌症，2024-03-13急诊放射科行“左肾动脉及两侧髂内动脉造影及栓塞术”，术后入我科。查体：麻醉未醒，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，皮肤湿冷，见散在皮下出血，左小腿后侧可见约5*5cm伤口，左腕伤口纱布固定，左肘部、右侧后枕部可见擦伤，无活动性出血，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。余查体不配合。目前诊断：1.左肾撕裂伤 动脉栓塞术后；2.左肾周血肿；3.左侧额颞顶部硬膜下血肿；4.蛛网膜下腔出血；5.两侧多发肋骨骨折；6.左髂骨、耻骨、坐骨、髋臼骨折；7.右侧颞顶枕骨、颧弓骨折；8.左侧颞骨及蝶骨多发骨折；8.右侧气胸。 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气；暂禁食，患者多发伤，白细胞明显升高，予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染感染。乌司他丁改善微循环，去甲肾上腺素控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +6350020,2,夏**,女,儿科,"低出生体重儿;头皮血肿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/17 17:41,临时病程记录,患儿下午查房测经皮胆红素13mg/dl，结合患儿胎龄、日龄及出生体重已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗，继续监测患儿胆红素情况。 +6350020,2,夏**,女,儿科,"低出生体重儿;头皮血肿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/15 17:03,临时病程记录,患儿现Blend鼻导管吸氧（流量1L/min FIO2 25%）支持下，监测经皮氧饱和度维持在94%左右，予下调氧浓度至21%，余参数不变，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6350020,2,夏**,女,儿科,"低出生体重儿;头皮血肿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/14 21:34,临时病程记录,患儿现复测末梢血糖4.0mmol/L，故继续予当前葡萄糖注射液维持（糖浓度12.4%，糖速 8.17mg/kg/min），嘱密切监测血糖情况，必要时提高糖速。 +6350020,2,夏**,女,儿科,"低出生体重儿;头皮血肿;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/13 21:53,临时病程记录,患儿目前NCPAP（Peep 6.0cmH2O，FiO2 21%)辅助通气治疗下监测血氧饱和度稳定在90%以上，呼吸尚平稳，无气促、发绀等不适，复查(2024-03-13 21:17)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.414，校正二氧化碳分压 28.8mmHg↓，校正氧分压 70mmHg↓，全血乳酸 3.2mmol/L↑，予下调PEEP至5.0cmH2O，余参数不变，继观患儿呼吸情况，及时处理。 +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/16 21:29,临时病程记录,"晨起查看患儿，患儿安静入睡，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在95%以上，无明显气促、喘息。查体：心电监护下，呼吸32次/分，心率在135次/分,呼吸平，未见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。注意患儿生命体征及病情变化。" +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/16 21:23,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸费力，呼吸稍促，较前好转，偶有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，查体：心电监护下，呼吸38次/分，心率在148次/分，神清，反应可，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，呼吸稍促，无明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少量喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿生命体征情况及呼吸情况，及时对症处理。 +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/15 19:13,临时病程记录,"查看患儿，患儿安静入睡，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在95%以上，呼吸稍促。查体：心电监护下，呼吸35次/分，心率在140次/分，血压监测正常，,呼吸稍促，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。密切注意患儿生命体征及病情变化。" +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/15 19:11,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在正常范围，呼吸稍促，有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，查体：心电监护下，呼吸32次/分，心率在139次/分，血压监测正常。神清，反应可，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，呼吸稍促，轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿生命体征情况。 +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/15 7:34,临时病程记录,患儿鼻导管吸氧下呼吸稍促，40-50次/分，SPO2在95%以上，伴点头样呼吸，有咳嗽，有痰不易咳出，心电监护下，心率在135-145次/分，血压监测正常。查体：神清，反应可，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，呼吸急促，三凹征+，双肺呼吸音粗，可闻及明湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。密切注意患儿生命体征情况。 +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/13 22:07,临时病程记录,患儿鼻导管吸氧下，血氧饱和度维持在95%以上，心电监护下，心率在130-105次/分，血压监测正常，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴气喘气促。查体：神清，反应可，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，呼吸急促，40-50次/分，三凹征+，双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。。夜间密切注意患儿的体温、精神、呼吸等情况，有不适及时对症处理。 +6349525,7,连**,女,感染科,胆囊息肉;发热;肝功能不全;感染性发热;甲状腺结节;���结石;脂肪肝;子宫萎缩,2024/3/14 22:15,临时病程记录,现患者发热，测体温38℃，予完善双套血培养，暂予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，后续根据病情调整用药。 +1768835,3,马**,女,心血管内科,高血压3级，很高危组;高脂血症;焦虑抑郁状态;心脏神经官能症;胸痛;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出,2024/3/14 10:52,临时病程记录,患者阵发性胸痛伴枕部疼痛，今完善冠脉造影示正常冠脉，追问病史期间患者表现有焦虑抑郁情绪，予完善心内科躯体化症状评估，结果示SSS-CH 55分，PHQ-15 13分，PHQ-9 13分，GAD-7 13分，诊断心血管神经官能症 焦虑抑郁状态，予★米氮平片 15毫克 口服 睡前一次，★氟哌噻吨美利曲辛片 1片 口服 每日一次改善焦虑抑郁，规律服药，病情续观。 +24967,15,王**,男,呼吸与危重症医学科,肺恶性肿瘤;肺恶性肿瘤术后;肺鳞癌复发伴转移;甲状腺结节;脑梗死后遗症;脑继发恶性肿瘤;右束支传导阻滞,2024/3/29 11:10,临时病程记录,患者老年男性，既往肺鳞癌术后，此次入院后完善相关检查，目前诊断肺鳞癌复发伴转移 (rTxN2M1)明确，查体：PS=1分，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；右侧肢体肌力IV级，双下肢无水肿；右侧病理征阳性。今与患者及家属沟通后，决定予化疗联合免疫，具体方案：卡铂500mg D1+吉西他滨1.6g D1 D8+信迪利单抗200mg D1抗肿瘤治疗，今排除禁忌予上述方案抗肿瘤治疗。 +1524620,6,单**,女,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性胃炎;频发性房性期前收缩;血肿瘤标志物升高;阵发性房颤,2024/3/14 11:28,临时病程记录,患者反复胸闷1年入院，今追问病史时患者焦虑情绪明显，予完善心内科躯体化症状评估，结果示SSS-CH 47分，PHQ-15 9分，PHQ-9 分，GAD-7 12分。诊断心血管神经官能症 焦虑状态。予盐酸曲唑酮片 50毫克 口服 睡前一次，★氟哌噻吨美利曲辛片 1片 口服 每日二次抗焦虑治疗，续观病情。 +1772410,3,关**,女,肿瘤科,胆囊切除术后状态;低钾血症;恶性肿瘤靶向治疗;高血压;急性扁桃体炎;手术前恶性肿瘤化学治疗;输液港置入;右乳恶性肿瘤cT2N0M0 IIA期;右乳结节;子宫多发肌瘤;子宫息肉待排,2024/3/25 10:40,临时病程记录,患者输注赫赛汀过程中出现畏寒，予暂停赫赛汀，并予吸氧等对症治疗，嘱其加强保暖。 +1772081,3,曾**,男,放射科,肺恶性肿瘤;肺结节;气胸,2024/3/19 8:46,临时病程记录,适才病理回报：(2024-03-15 13:59)行穿刺组织病理学检查(其他部位)检查提示：（右上肺肿物）分化差的恶性肿瘤伴肿瘤性坏死，分型待免疫组化完成后补充报告。 +1772081,3,曾**,男,放射科,肺恶性肿瘤;肺结节;气胸,2024/3/14 19:17,临时病程记录,患者右侧气胸，在征得患者同意并签字后行右侧胸腔闭式引流术。患者取平卧，以原穿刺点（右侧锁骨中线第二肋间）为中心常规消毒皮肤、铺巾、戴手套，2%利多卡因沿肋骨上缘逐层浸润麻醉至胸膜腔，回抽见气泡后置入8fr胸腔穿刺引流管，置管深度14cm，接水分瓶后见气泡溢出，再次碘伏消毒、固定，过程顺利，患者未诉特殊不适，嘱患者加强深呼吸、咳嗽，促进肺部复张。 +73053,229,张**,男,血液内科,2型糖尿病;胆囊结石;胆囊炎;动脉硬化;肺部感染;感染性发热;骨髓增生异常综合征;骨髓增生异常综合征;慢性阻塞性肺病;糖尿病性周围神经病;心房颤动;心功能不全;血小板减少症;胰腺占位性病变;支气管哮喘;重度贫血,2024/3/15 9:02,临时病程记录,患者血小板重度减少，反复高热，建议预约输血小板，促造血治疗，患者及家属拒绝一切升血小板治疗，告知存在自发性严重内脏出血，脑出血风险，危及生命，患者妻子表示充分了解，仍坚持拒绝。 +73398,141,张**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;试管婴儿;胎盘血池;头位顺产;胰岛素抵抗;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/15 9:52,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，色清，未见明显液体流出，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +73398,141,张**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;试管婴儿;胎盘血池;头位顺产;胰岛素抵抗;孕40+周;孕40+周;孕5次,2024/3/15 9:31,临时病程记录,产妇于2024-03-14 22:16经阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3630g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。产程中胎盘人工剥离，粗糙。产程经过较为顺利，第一产程5时00分，第二产程0时16分，第三产程0时9分，总产程5时25分。产时失血450ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，试管婴儿，高龄经产妇，胎盘血池，胰岛素抵抗，孕5次，产3次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.经阴道分娩，产时胎盘人工剥离，宫腔操作多，感染风险高，产后续用头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预防感染，关注产后体温及炎症指标，若有异常及时使用抗生素；2.产时出血偏多，产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.胎盘粗糙，出院前复查经腹超声评估宫腔内残留情况，必要时清宫处理；5.分娩时会阴I度裂伤，产后关注会阴切口愈合情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/15 9:32,临时病程记录,患者病情危重，心肺复苏术后，家属已放弃输血、心肺复苏及ECMO支持治疗。患者循环呼吸衰竭进行性加重，2024-03-15，7:47心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +46381,8,陈**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺气肿合并肺大泡;肝囊肿;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;肾囊肿;心律失常;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/14 1:55,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，充分压迫止血，加压包扎固定，注意肢体血肿及缺血。 +46381,8,陈**,男,心血管内科,胆囊息肉;肺气肿合并肺大泡;肝囊肿;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;肾囊肿;心律失常;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/13 19:57,临时病程记录,患者老年男性，急性起病，本次因“胸痛1天”入院。患者1天前出现胸痛，位于心前区，呈闷痛，偶感针刺样疼痛，持续1-2分钟缓解，伴背痛，程度不剧，今至我科门诊就诊，查心电图1.窦性心动过缓。肌钙蛋白升高。考虑急性冠脉综合征，建议患者至急诊就诊，待诊时再发胸痛，复查心电图示下壁、前侧壁ST段压低，呈下斜型，伴下壁、前壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死的心电图改变，请结合实验室检查及临床。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-13，19:07-19:44心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支近段药物球囊扩张术，第一对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（ 2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +1770152,4,鲁**,女,泌尿外科,高血压;输尿管恶性肿瘤;输尿管肿瘤;糖尿病;脂肪肝;子宫切除术后状态,2024/4/2 15:13,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +6349780,2,��**,男,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;睾丸鞘膜积液,2024/3/18 20:12,临时病程记录,患儿测经皮胆红素14.2mg/dl，查体皮肤可见中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +6349762,2,董***,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿脓胞疮[新生儿脓疱病],2024/3/18 16:42,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素14.0mg/dl，查体见皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时。 +1548543,20,洪**,男,泌尿外科,肝囊肿;股静脉血栓形成;前列腺增生;前列腺增生;胰头肿块;脂肪肝,2024/3/21 0:46,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +1753809,6,洪**,男,普外科,皮肤鳞状细胞癌;皮肤肿物;缺血性肠病,2024/3/20 14:59,临时病程记录,(2024-03-19 21:23)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.右臂肿物）角化棘皮瘤型高分化鳞状细胞癌，病变大小1.3cm，两端及基底切缘阴性。遂修改主诊断为“右上肢鳞状细胞癌”。 +1670062,19,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水偏少（已排除）;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39周,2024/3/18 8:16,临时病程记录,产妇于2024-03-16 12:00阴道分娩一婴，会阴I度，体重3220g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程13时45分，第二产程1时00分，第三产程0时10分，总产程14时55分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时会阴I度裂伤，羊水偏少（已排除），孕2次，产1次，乙肝表面抗原携带者，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1670062,19,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水偏少（已排除）;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39周,2024/3/16 7:59,临时病程记录,孕妇孕39+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，未见明显羊水，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1670062,19,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水偏少（已排除）;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39周,2024/3/16 7:59,临时病程记录,孕妇诉腹痛，已人工破膜，今予催产素3.75u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口一指，质软，朝中，消退90%，先露V=-2.5，羊水少未见。考虑未进入产程，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。破膜时间长有感染风险，继续头孢唑林预防感染，拟明日继续催产。 +1670062,19,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水偏少（已排除）;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39周,2024/3/15 8:24,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产行OCT阴性，现诉腹痛，无明显阴道流血流液，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔2-3分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，宫颈消退60%，先露V=-2.5cm，胎膜未破。因宫颈成熟度欠佳，拟该改用水囊促宫颈成熟后引产，现予停用催产素，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1670062,19,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;羊水偏少（已排除）;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39周,2024/3/15 3:53,临时病程记录,患者昨夜行水囊引产，现有近规则宫缩，胎心有反应型，孕妇宫缩期间疼痛明显，难入睡，予抽出部分囊内液体（内囊30ml，外囊20ml），关注宫缩情况。 +1670062,19,蒋**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时会阴Ⅰ度裂伤;妊娠合并支��体感染（已治疗）;头位顺产;羊水偏少（已排除）;乙肝表面抗原携带者;孕2次;孕39+周;孕39周,2024/3/14 17:30,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1771023,4,张**,男,肿瘤科,（腹腔、锁骨上）多发淋巴结继发恶性肿瘤;恶性肿瘤靶向治疗;姑息性化疗;尿路感染;强直性脊柱炎;输液港置入;胃癌术后复发rTxNxM1 IV期;胃恶性肿瘤;右肺腺癌根治术后,2024/3/25 9:35,临时病程记录,患者现考虑有尿路感染，经验性予左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，关注患者体温变化。 +1381083,32,王**,女,泌尿外科,低蛋白血症;电解质紊乱;发热;腹膜后脓肿;尿路感染;脓毒血症;肾周脓肿;胸腔积液,2024/3/14 17:02,临时病程记录,"操作名称：CT引导下肾周脓肿穿刺引流术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后通过导丝置入12F引流管1根，引出乳白色脓液。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。" +1528723,26,杨*,女,产科,产4次;产后贫血;单胎活产;急产;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕5次;支原体感染（已治疗）,2024/3/18 10:05,临时病程记录,产妇于2024-03-16 13:30阴道分娩一婴，会阴未破，体重3100g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时5分，第二产程0时5分，第三产程0时10分，总产程2时20分。产时失血300ml。产后诊断：急产，头位顺产，支原体感染（已治疗），妊娠合并甲状腺功能减退，孕5次，产4次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1646138,11,潘*,女,妇科,甲状腺功能亢进;女性盆腔粘连;盆腔腹膜的子宫内膜异位症;输卵管绝育史;输卵管绝育术后复通;支原体感染;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫;骶韧带子宫内膜异位结节,2024/3/22 8:13,临时病程记录,(2024-03-21 08:37)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.左侧输卵管系膜囊肿）苗勒囊肿。（2.骶韧带内异病灶）子宫内膜异位症。临床诊断与病理一致，门诊随访即可。 +6350183,3,楼**,女,泌尿外科,乏力;高血糖;盆腔囊肿;气肿型肾盂肾炎 右输尿管积水;心包积液;胸腔积液;子宫肿物,2024/3/14 15:23,临时病程记录, 患者52岁女性，此次因“反复发热1年余，乏力纳差6天”入院；患者1年余前无明显诱因下出现发热，诊所对症治疗后好转，未予重视及进一步检查。5天前出现乏力纳差等不适，伴腹泻，未给予重视，后至浦江县人民医院就诊查全腹部CT提示：左肾区混杂密度灶，腹腔游离气体，气肿型肾盂肾炎破裂？ 腹盆腔巨大占位，右侧输尿管中上段受压积水。血气分析提示：PH7.194，葡萄糖41.0mmol/L，二氧化碳分压25.2mmHg。予对症治疗后转至我院急诊，介入科行CT引导下经皮肾穿刺引流术后收住我科。目前诊断：1.左侧气肿性肾盂肾炎 右侧输尿管中上段扩张积水 2.血糖升高 3.子宫巨大占位性病变 肌瘤首先考虑 4.盆腔囊性灶 5.左侧胸腔积液 6.心包积液。请示李珉主任医师后指示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、暂予鼻导管吸氧，必要时更改吸氧方式，患者有发热伴炎症指标偏高，暂予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，必要时根据培养结果及药敏调整治疗方案，其余护胃抑酸、止咳祛痰、补充白蛋白等对症支持治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6350183,3,楼**,女,泌尿外科,乏力;高血糖;盆腔囊肿;气肿型肾盂肾炎 右输尿管积水;心包积液;胸腔积液;子宫肿物,2024/3/14 12:15,临时病程记录,"操作名称：CT引导下经皮肾穿刺引流术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后引入导丝，然后分别通过导丝置入16F引流管共2根。术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。" +6350128,3,何**,女,消化内科,胆管结石伴有胆囊炎;电解质紊乱;腹痛;肝功能不全;肝内胆管结石伴胆管炎;高血压;甲状腺结节切除术后;肾囊肿;胸腔积液,2024/3/20 16:17,临时病程记录,患者具有手术指征，患者及家属商议后拒绝手术，要求今日出院。请示上级医生后予办理出院，嘱普外科门诊随诊。 +195179,50,金*,女,神经外科,胆囊腺肌症;动静脉畸形;动静脉畸形;回肠溃疡;甲状腺肿瘤;焦虑抑郁状态;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;肾囊肿;肾萎缩;哮喘;脂肪肝,2024/3/15 15:15,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，左侧腹股沟利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，左侧股动脉造影未见异常。右侧颈内动脉造影示：右侧动静脉畸形栓塞术后改变，未见动脉畸形残留及复发。右侧颈内动脉眼段多发动脉瘤，较前明显缩小，朝上的动脉瘤大小约2.6*2.7mm，瘤颈宽约3.2。朝下的动脉瘤大小约：1.6*2.2mm，瘤颈宽约：3mm。左侧颈内动脉造影示：左侧颈内动脉眼段多发动脉瘤，朝上动脉瘤大小约：2.1*3.3mm，瘤颈宽约：3mm。朝上较小的动脉瘤大小约：1*1.2mm。朝下动脉瘤大小约：1.9*2.3mm。左侧椎动脉造影示：未见异常。术毕拔除穿刺鞘，人工压迫穿刺点，局部加压包扎。 +1597961,17,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕横位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/3/15 23:00,临时病程记录,孕妇2小时前宫口4cm，先露-2，枕横位，宫缩规则，予下床自由体位，严密观察产程进展，现宫缩2-3分钟一次，持续25秒，查宫口4cm，先露-2，胎头枕横位，可及一直径约3cm产瘤，产程无进展，胎头无下降，考虑“持续性枕横位，相对头盆不称”，目前胎膜已破，继续阴道试产有产程停滞，绒毛膜羊膜炎，胎儿宫内窘迫等风险，知情告知后孕妇同意急诊剖宫产终止妊娠，故拟行急诊剖宫产终止妊娠。 +1597961,17,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕横位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/3/15 14:31,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，未见明显液体流出，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1597961,17,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕横位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/3/15 10:45,临时病程记录,孕妇昨日予水囊引产，外阴消毒后分别双囊导管末端抽出前囊生理盐水50ml，后囊生理盐水40ml，取出宫颈水囊，检查水囊完整，过程顺利，现无明显宫缩，阴道检查宫口2指松，先露-2，消退80-90%，胎心145次/分。宫颈成熟度较前改善，拟今予缩宫素静滴催产，关注宫缩情况，监测胎心胎动情况。 +1597961,17,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕横位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/3/15 3:57,临时病程记录,患者昨夜行水囊引产，现有不规则宫缩，胎心有反应型，孕妇宫缩期间疼痛明显，难入睡，予抽出部分囊内液体（内囊30ml，外囊20ml），关注宫缩情况。 +1726979,8,张**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;流感嗜血杆菌感染;血小板减少性紫癜;血小板减少性紫癜;重症肺炎,2024/3/15 18:59,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度可维持在正常范围，呼吸稍促，喘息明显，伴阵发性咳嗽，有痰难以自行咳出，无吐泻。查体：呼吸38/分，心率143次/分���神清，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音及少许中粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身可见散在针尖样暗红色皮疹，不伴瘙痒，压之不褪色，颜面及四肢为主，较前无新增。继续密切关注患儿呼吸、皮疹情况及病情变化。 +1726979,8,张**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;流感嗜血杆菌感染;血小板减少性紫癜;血小板减少性紫癜;重症肺炎,2024/3/15 7:31,临时病程记录,患儿睡眠中，现2L/min鼻导管吸氧下呼吸促，40-50次/分，SPO2维持在95%以上，伴汗多，有咳嗽，有痰，无吐泻，胃纳尚可。查体：神清，精神可，前囟平，0.5cm*0.5cm，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸急促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音及中粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身可见散在针尖样暗红色皮疹，不伴瘙痒，压之不褪色，颜面及四肢为主。注意患儿SPO2及肺部体征。 +1726979,8,张**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;流感嗜血杆菌感染;血小板减少性紫癜;血小板减少性紫癜;重症肺炎,2024/3/14 18:32,临时病程记录,患儿现2L/min鼻导管吸氧下呼吸稍促，喘息仍有，伴咳嗽，有痰，无吐泻，胃纳尚可。查体：神清，精神可，前囟平，0.5cm*0.5cm，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，未见疱疹，呼吸促，可见轻微三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音及少许中粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身可见散在针尖样暗红色皮疹，不伴瘙痒，压之不褪色，颜面及四肢为主。注意患儿班内病情变化。 +1726979,8,张**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;流感嗜血杆菌感染;血小板减少性紫癜;血小板减少性紫癜;重症肺炎,2024/3/14 14:17,临时病程记录,患儿喘息明显，大气吸入下经皮血氧饱和度90%，肺部病变重，故再加用5g丙球共计10g丙球静滴封闭血小板抗体及免疫支持，继续密切关注患儿呼吸情况及病情变化。 +371689,11,陈**,女,神经内科,2型糖尿病;便潜血;大脑动脉狭窄脑梗死;多个大脑动脉闭塞和狭窄;肺部感染;骨质疏松;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;脑梗死;脑血管意外;尿路感染;糖尿病伴大血管病变;痛风;下肢动脉粥样硬化;胸骨骨折,2024/3/16 23:14,临时病程记录,患者今夜间出现发热，最高38.5度，痰不多，复查(2024-03-16 20:25)血常规+CRP+SAA(急)(：白细胞计数 15.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.7%↑，C反应蛋白 11.6mg/L↑，淀粉样蛋白A 29.25mg/L↑；IL-6 190.14pg/ml↑；患者卧床，考虑肺部感染可能性大，根据经验暂选用头孢曲松2g ivgtt qd抗感染，继续雾化化痰等治疗，关注体温，意识情况。 +6349170,5,徐**,男,消化内科,胆总管狭窄;低钾血症;低钠血症;腹痛;肝功能不全;高脂血症;急性胆囊炎;急性胰腺炎;肾囊肿;脂肪肝,2024/3/19 15:57,临时病程记录,患者强烈要求今日出院至当地医院治疗，告知可能有腹痛感染加重、出现感染性休克，病情反复、酮症酸中毒、酸碱平衡失调、多器官功能衰竭等风险，严重可危及生命，患者表示知情了解，仍要求出院，予签字出院。 +6349121,4,邵**,男,儿科,百日咳;肺炎;急性支气管肺炎,2024/3/21 21:19,临时病程记录,患儿留置针置针困难，告知家长可要求更换护士再次尝试留针，家长拒绝再次置针，拒绝输液治疗，告知家长患儿目前病情需要继续抗感染治疗，拒绝输液可能导致病情加重，家长表示理解，仍拒绝输液，夜间密切注意患儿病情变化，有不适及时处理。 +111056,36,郑**,女,神经外科,大脑前动脉远侧段(A2-A5)动脉瘤;前交通动脉瘤,2024/3/20 16:56,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：右侧颈总动脉造影示：右侧胼周动脉瘤栓塞术后改变，动脉瘤愈合良好。余血管未见明显异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +376938,32,黄**,女,产科,产2次;产后贫血;单���活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕3次,2024/3/21 14:05,临时病程记录,产妇于2024-03-15 18:14阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3260g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程4时05分，第二产程0时14分，第三产程0时26分，总产程4时45分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水偏少，孕3次，产2次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +376938,32,黄**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕3次,2024/3/21 14:03,临时病程记录,目前宫缩1-2分钟一次，持续25秒，予取出普贝生，完整 +376938,32,黄**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕3次,2024/3/15 16:45,临时病程记录,目前宫缩较弱，痛感不明显，胎心胎动正常，阴道检查提示：前羊膜囊明显，先露位置低，宫口开大2cm左右，行人工破膜术，见羊水清，量约100ml，破膜后胎心监护正常，无脐带脱垂等。密切关注胎心、宫缩情况及产程进展 +376938,32,黄**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕3次,2024/3/15 7:00,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝中，消退10-20 ％，先露棘上3 cm，宫口未开 。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +313257,93,杨**,男,骨科(脊柱外科病区),肺部感染;慢性阻塞性肺病;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/18 15:57,临时病程记录,患者近期胸部CT提示两肺下叶炎症考虑，CRP、血沉升高，请呼吸与危重症医学科后，遵会诊意见，予加用左氧氟沙星经验性抗感染。 +6349920,3,张**,男,消化内科,胆囊结石;腹痛;高血压;静脉血栓形成;类风湿性关节炎;慢性非萎缩性胃炎;十二指肠炎;食管裂孔疝;嗜酸性粒细胞性胃炎;心律失常;直肠原位癌;肿瘤标记物升高;主动脉硬化;髂总动脉瘤,2024/3/20 11:07,临时病程记录,患者男性，主因“腹痛3月，加重1周”入院。完善相关检查，胃镜：十二指肠炎；慢性非萎缩性胃炎；胃窦粘膜病变，性质待病理；食管裂孔疝AFS-2级；肠镜：嗜酸性胃肠炎？多点取活检、性质待病理；直肠息肉粘膜切除术（EMR术）；(2024-03-15 09:09)血常规(血液学检验)：嗜酸性粒细胞百分比 43.4%↑，嗜酸性粒细胞绝对值 2.34×10^9/L↑；病理：（1.升结肠）粘膜慢性炎，少量嗜酸性粒细胞浸润（约5个/HPF）。（2.横结肠）粘膜慢性炎，少量嗜酸性粒细胞浸润（约10个/HPF）。（3.降结肠）粘膜慢性炎，个别嗜酸性粒细胞浸润（2个/HPF）。（4.乙状结肠）粘膜慢性炎，糜烂。（5.直肠）粘膜慢性炎，糜烂。（6.直肠息肉）管状-绒毛状腺瘤，低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变，基底切缘阴性。患者腹痛，肠镜提示肠黏膜肿胀，符合嗜酸性胃肠炎表现，血常规嗜酸性粒细胞异常升高，肠病理未见明显嗜酸细胞增多，可能与取材以及病变浸润较深有关，强烈建议患者完善骨髓穿刺及嗜酸相关基因检查，患者强烈拒绝，反复劝说无效，考虑患者肠道水肿糜烂严重，结合目前患者病史以及相关检查，嗜酸性胃肠炎首先考虑，治疗上暂给予泼尼松20mg qd 抗炎治疗。 +1693676,20,苏**,女,产科,产1次;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;胎儿宫内生长受限;胎儿生长发育迟缓;孕2次;孕33周;早产;早产儿;支原体感染（已治疗）;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/24 7:41,临时病程记录,剖宫产术后1天，体温现38.2℃，无头晕头痛，无畏寒寒战，查体：宫底质硬，腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢无肿痛。查：(2024-03-23 21:30)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 16.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.8%↑，血红蛋白测定 112g/L↓，C反应蛋白 43mg/L↑；(2024-03-23 23:01)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 186.53pg/ml↑；(2024-03-23 23:01)降钙素原定量��测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.287ng/ml；汇报二唤张权主治医师示：现血象偏高，宫内感染不除外，嘱完善宫颈阴道分泌物培样，予升级头孢西丁2g q8h静滴经验性抗感染治疗，关注生命体征、腹痛等不适。 +6350367,2,詹**,男,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低钾血症;室管膜下出血;双胎之大;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/17 11:54,临时病程记录,辅检：(2024-03-17 10:06)血常规+CRP：白细胞计数 8.2×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 56.2%，淋巴细胞百分比 24.3%，红细胞计数 3.83×10^12/L↓，血红蛋白测定 139g/L↓，红细胞比积测定 39.7%，血小板计数 371×10^9/L，C反应蛋白 0.3mg/L，未见明显异常；现患儿一般情况可，今抗感染治疗已有3天，血培养结果未回报阳性，故停青霉素及头孢噻肟。 +6350368,2,詹**,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/17 11:48,临时病程记录,辅检：(2024-03-17 10:06)血常规+CRP：白细胞计数 12.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 66.3%，淋巴细胞百分比 22.6%，红细胞计数 4.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 157g/L↓，红细胞比积测定 45.9%↑，血小板计数 316×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L，未见明显异常；现患儿抗生素预防治疗已3天，一般情况稳定，血培养结果未回报阳性，故停用青霉素及头孢噻肟。 +6350368,2,詹**,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);室管膜下出血;双胎之小;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/16 17:38,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示9.5mg/dl，查体皮肤轻度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +1691289,6,朱**,女,产科,产3次;单胎活产;急产;脐带绕颈2圈;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染(已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕40+周;孕4次,2024/3/19 14:37,临时病程记录,产妇今产后第1天，目前产妇一般情况可，体温正常，双乳不胀，产后恶露量少，因产时胎盘粗糙，今日复查B超：子宫前位，如孕3月+大，宫腔上段见宽约2.56*1.42cm不均回声，内见血流。宫腔下段见4.14*2.57cm絮状回声，内无血流。下一步治疗方案可选择：1.直接清宫：但存在清宫相关风险，如子宫内膜损伤，子宫穿孔、感染等。2.暂不清宫，出院观察，产后2周复查B超，但存在出血时间长，出血多，必要时需急诊清宫可能。今产后复查双下肢超声未见明显异常，产妇及家属拒绝继续住院，要求今日出院观察，告知产妇及家属目前产后1天，仍有晚期产后出血风险，建议产妇及家属再住院观察一天，产妇及家属拒绝，要求暂不清宫，出院观察，并要求今日出院，嘱阴道流血多、腹痛、发热等不适随诊。 +1691289,6,朱**,女,产科,产3次;单胎活产;急产;脐带绕颈2圈;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染(已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕40+周;孕4次,2024/3/15 14:26,临时病程记录,产妇于2024-03-15 09:15经阴道分娩一婴，会阴未破，体重2800g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程02时40分，第二产程00时05分，第三产程00时05分，总产程02时50分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，急产，脐带绕颈2圈，妊娠合并支原体感染，孕4次，产3次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压109/97mmHg，脉搏82次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后停用头孢唑啉静滴预防感染治疗，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.胎盘自娩粗糙，产后复查子宫超声评估宫腔内情况。 +1087831,18,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;阑尾术后;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕37+周,2024/3/18 14:06,临时病程记录,产妇于2024-03-15 17:44经阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2880g，Apgar评分1分钟7分，Apgar评分5分钟9分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时40分，第二产程2时4分，第三产程0时6分，总产程4时50分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，妊娠合并甲状腺功能减退症，阑尾术后，孕1次，产1次，孕37+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因“胎膜早破”入院后予头孢唑林静滴预防感染，产妇产时发热，感染风险大，故产后续用头孢唑林1.0g静滴8小时1次预防感染治疗，同时取分泌物送培养，关注产后体温及炎症指标回报，必要时升级抗生素；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.分娩时会阴裂伤，产后关注会阴肿胀情况，必要时硫酸镁湿敷消肿。 +1087831,18,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;阑尾术后;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕37+周,2024/3/15 14:22,临时病程记录,孕妇现宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2.5，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，未见明显羊水，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1540,110,陈**,女,产科,产1次;单胎活产;轻度贫血;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/3/18 8:49,临时病程记录,产妇于2024-03-16 04:49阴道分娩一婴，产程中考虑“胎儿宫内窘迫”予行会阴正中切，体重3090g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时5分，第二产程0时24分，第三产程0时8分，总产程6时37分。产时失血200ml。产后诊断：胎膜早破，胎儿宫内窘迫，孕1次，产1次，孕38+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1634663,47,孙**,男,肿瘤科,多发淋巴结继发恶性肿瘤;腹壁继发恶性肿瘤;姑息性化疗;流行性感冒;软组织感染;双肾结石;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;阴茎癌姑息术后cTxN3M1 IV期;阴茎恶性肿瘤;右肺结节;中度贫血,2024/4/3 13:47,临时病程记录,患者今晨仍有发热，首先考虑甲流相关，右侧腹股沟红肿好转，考虑抗感染有效，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。 +1634663,47,孙**,男,肿瘤科,多发淋巴结继发恶性肿瘤;腹壁继发恶性肿瘤;姑息性化疗;流行性感冒;软组织感染;双肾结石;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;阴茎癌姑息术后cTxN3M1 IV期;阴茎恶性肿瘤;右肺结节;中度贫血,2024/4/3 12:51,临时病程记录,患者反复发热，考虑抗感染疗效不佳，予停用头孢曲松，升级抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，注意体温变化。 +1634663,47,孙**,男,肿瘤科,多发淋巴结继发恶性肿瘤;腹壁继发恶性肿瘤;姑息性化疗;流行性感冒;软组织感染;双肾结石;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;阴茎癌姑息术后cTxN3M1 IV期;阴茎恶性肿瘤;右肺结节;中度贫血,2024/3/31 15:49,临时病程记录,患者输注多柔比星脂质体过程中出现呕吐，加用甲磺酸多拉司琼注射液 100毫克 静脉滴注 执行一次及奥氮平止吐治疗，调整多柔比星脂质体滴速，继观。 +1634663,47,孙**,男,肿瘤科,多发淋巴结继发恶性肿瘤;腹壁继发恶性肿瘤;姑息性化疗;流行性感冒;软组织感染;双肾结石;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;阴茎癌姑息术后cTxN3M1 IV期;阴茎恶性肿瘤;右肺结节;中度贫血,2024/3/31 15:45,临时病程记录,患者甲流，予玛巴洛沙韦片 40升 口服 执行一次治疗，飞沫隔离。 +1634663,47,孙**,男,肿瘤科,多发淋巴结继发恶性肿瘤;腹壁继发恶性肿瘤;姑息性化疗;流行性感冒;软组织感染;双肾结石;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;阴茎癌姑息术后cTxN3M1 IV期;���茎恶性肿瘤;右肺结节;中度贫血,2024/3/31 15:36,临时病程记录,患者发热，炎症指标高，考虑软组织感染，请示李德智主任医师予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，续观患者病情变化。 +480619,18,孙**,男,心血管内科,壁冠状动脉;高脂血症;胸闷,2024/3/15 14:44,临时病程记录,"患者10小时前睡前安静状态下出现胸痛，呈心前区闷胀痛，发作时伴有四肢发凉，冷汗，每次持续20-30秒后以上均自行缓解，程度不重，可入睡，4小时前起床后仍有上诉阵发胸痛，2小时前因症状反复发作遂前往苏溪卫生院，查心电图未见ST段抬高，考虑心梗可能，遂转至我院急诊，我院完善心电图未见ST段抬高；行急诊冠脉造影。冠脉造影示：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段心肌桥，狭窄程度30%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠未见明显狭窄。术后转入重症医学科监测生命体征，呼吸：15，脉搏：88次，体温_耳表：36.6，血压high：116mmHg，血压Low：71mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。1、ICU护理常规，重症监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等,续观。" +472203,24,王**,女,产科,产2次;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;频发室早;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗）;双胎活产（双绒双羊）;双胎妊娠;头位顺产;先兆早产;羊水偏少（已纠正）;孕2次;孕35+6周;早产;早产儿,2024/3/20 8:05,临时病程记录,"产妇于2024-03-19 22:20/22:30阴道分娩两活婴，会阴I度，体重2190/2350g，Apgar评分1分钟10/9分，Apgar评分5分钟10/10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程0时14分，第二产程0时11分，第三产程0时35分，总产程0时35分。产时失血300ml。产后诊断：急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，羊水偏少（已纠正），先兆早产，频发室早，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并贫血，孕2次，产2次，孕35+6周，双胎活产（双绒双羊），早产，早产儿。。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因产妇急产，经阴道分娩前未充分消毒，存在感染风险，产后予头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次预防感染48小时。注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +263233,8,楼**,女,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高血压;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病伴急性加重;肾结石(术后);心房扑动;重症肺炎;子宫肌瘤(术后),2024/3/28 3:59,临时病程记录, 患者拔管后精神软，自主咳嗽、咳痰较差，依赖间断人工辅助排痰。27夜间患者出现意识障碍，气道呈不全梗阻，伴氧合、血压异常下降。动脉血气分析提示呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒，予以再次气管插管接呼吸机辅助呼吸。气道内吸出较多粘痰。患者氧合有所好转，但生命体征持续不能稳定。血压持续下降趋势，大剂量血管活性药物仍难以维持。复查炎症指标变化不明显，胃管及鼻肠管回抽未见血性液体。床旁快速超声复查未见胸腹腔及心包积液，心脏收缩功能偏差。继续补液扩容及血管活性药物维持。患者病情迅速恶化，生命体征稳定。反复同家属告知病情及严重不良预后。家属要求回家，予以办理出院手续。 +263233,8,楼**,女,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高血压;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病伴急性加重;肾结石(术后);心房扑动;重症肺炎;子宫肌瘤(术后),2024/3/28 1:25,临时病程记录,患者神志转清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +263233,8,楼**,女,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高血压;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病伴急性加重;肾结石(术后);心房扑动;重症肺炎;子宫肌瘤(术后),2024/3/16 0:51,临��病程记录,患者重症肺炎、呼吸衰竭，且病情进展较快。炎症指标异常增高。痰量较多且咳嗽、咳痰困难。予以气管插管。考虑患者感染较重，病情危重。予以留置痰涂片、培养，同时经验性更改抗感染方案为美罗培南1.0静滴q8h强化抗感染。持续监测患者病情变化及细菌学结果。 +969574,38,卢*,男,精神卫生科,鼻炎;高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;前列腺钙化灶;前列腺囊肿;肾结石;双相情感障碍;双相情感障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/27 20:19,临时病程记录,患者近几日晚饭后恶心、呕吐，复查药物浓度，丙戊酸药物浓度正常，碳酸锂结果未回报。今考虑可能为药物副反应，故减少碳酸锂至0.3g/日。考虑患者既往对喹硫平不耐受，服药后也有恶心不适，故停中午喹硫平，继续监测患者症状变化。 +1772072,5,张*,女,妇科,女性盆腔炎性疾病后遗症;异位妊娠;右侧输卵管壶腹部妊娠流产;左侧卵巢囊肿,2024/3/21 12:31,临时病程记录,(2024-03-21 11:07)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.左侧输卵管）输卵管组织。（2.右侧输卵管）输卵管及血凝块中查见绒毛组织，符合输卵管异位妊娠。（3.左侧卵巢囊肿）黄体囊肿伴出血。临床与病理一致，定期门诊随访即可。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/23 22:46,临时病程记录,患者班内反复高热，最高39.2℃，血培养回报为右侧厌氧培养(两套血培养) G+球菌，因患者头孢菌素类过敏，汇报李珉主任后，拟加用万古霉素1.0g Q12H抗感染，密切关注患者炎症指标及体温变化。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/18 16:26,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 8%，腹内侧 44%，背内侧 40%，背外侧 8%。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/15 21:56,临时病程记录,"患者半天前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨正中，伴胸闷，自述有向背部放射痛。遂来我院急诊就诊，查CTA：主动脉夹层动脉瘤（Debakey Ⅰ型）伴假腔内附壁血栓形成。现为求进一步诊治，拟“主动脉夹层”收治入院，完善相关检查，排除禁忌，（2024-3-15）在全麻CPB下行升主动脉部分切除伴人工血管置换术,主动脉窦修补术,全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术,心包纵隔引流,胸腔闭式引流，术后转入重症医学科进一步诊治，患者麻醉未醒，气管插管辅助通气，AC模式，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。目前诊断：1、主动脉夹层（Debakey Ⅰ型） 2、高血压请示李珉主任：1、ICU护理常规，重症监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3予气管插管呼吸机辅助通气，拉氧头孢钠 1g Q12h抗感染、乌司他丁抗炎、呋塞米利尿、护胃等对症治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊。" +111137,23,陈**,男,消化内科,高血压;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺增大伴钙化灶;肾结石;肾囊肿;食管黏膜不典型增生;食管黏膜不典型增生;肿瘤标记物升高,2024/4/2 21:15,临时病程记录,患者食管黏膜病变，术后头孢曲松2g 每日一次 静脉滴注预防性抗感染治疗，予禁食、抑酸、补液等治疗，密切关注患者胸部及腹部症状改变。 +105393,85,许**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能亢进;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/25 10:38,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩间隔25秒，持续2-3分钟，强度中弱，阴道检查宫口未开，先露-2.5，OCT试验阴性，孕妇要求停用催产素，嘱自数胎动，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况，若有异常及时处理。 +1496779,29,徐**,女,消化内科,肺结节;高血压病;高脂血症;焦虑状态;结肠息肉;结肠粘膜下隆起;贫血;肾囊肿;胃息肉个人史;胃粘膜下隆起;右侧肾上腺结节：腺瘤首先考虑;脂肪肝;直肠息肉,2024/3/15 18:35,临时病程记录,既往有高脂血症病史，具体不详，予以“阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次、阿托伐他汀钙片 20毫克 口服 每晚一次”治疗，现已停药半月。今予补充诊断：高脂血症。 +384977,16,楼**,男,消化内科,肺部感染;肺部感染;腹痛;腹痛：胃肠功能紊乱;回盲部憩室;结肠息肉个人史;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;支气管哮喘;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左侧腹股沟疝,2024/3/31 17:51,临时病程记录,��者存在肺部感染，入院后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，仍有反复发热，不能排除病毒感染，予以磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次抗病毒治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +384977,16,楼**,男,消化内科,肺部感染;肺部感染;腹痛;腹痛：胃肠功能紊乱;回盲部憩室;结肠息肉个人史;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;支气管哮喘;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左侧腹股沟疝,2024/3/27 14:38,临时病程记录,患者要求出院，已告知病情延误等相关风险，签字出院。 +1296072,5,叶**,男,神经外科,颈动脉硬化伴多发斑块形成;颅内动脉瘤;脉络膜前动脉瘤;脑梗死个人史;脾切除术后;糖尿病合并高血压;痛风性关节炎,2024/3/21 11:07,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：主动脉弓造影示：II型弓。左颈动脉造影示：左侧脉络膜前动脉起始部动脉瘤，大小约3.4*2.5*2.0mm，瘤颈宽约2.9mm，形态不规则，可见子囊。余血管造影无殊。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。嘱术后压迫6小时 " +244457,19,王**,男,感染科,败血症;胆囊炎;低钾血症;肝囊肿;肝脓肿;高血压;帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;心律失常;晕厥;肿瘤标记物升高;左肾结石,2024/3/25 9:23,临时病程记录,患者夜间出现烦躁明显，有暴力倾向，与患者家属沟通后，予约束，请精神卫生科会诊，告知患者家属精神类用药相关风险，予奥氮平临时对症治疗，密切监测生命体征；同时预约颅脑MRI进一步评估脑部情况是否存在器质性脑部疾病。 +244457,19,王**,男,感染科,败血症;胆囊炎;低钾血症;肝囊肿;肝脓肿;高血压;帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化;心律失常;晕厥;肿瘤标记物升高;左肾结石,2024/3/21 22:43,临时病程记录,患者今晚出现右上腹疼痛明显，查体：右上腹明显压痛，肝区叩痛阳性。考虑可能为肝脓肿累及包膜，不除外肝脓肿破裂，建议完善急诊血及全腹部CT平扫检查，患者及家属拒绝，要求予止痛药物治疗，暂予对乙酰氨基酚止痛对症，如无明显缓解，及时完善相关检查。 +1774421,3,金**,女,神经外科,大脑后动脉闭塞;大脑中动脉闭塞和狭窄;大脑中动脉闭塞和狭窄;高血压;脑梗死恢复期;频发性房性期前收缩,2024/3/22 9:24,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右桡动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5FPIG行主动脉弓造影示1型弓，5FSIMON造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧锁骨下动脉造影示:左侧大脑后动脉P3段以远闭塞.右侧大脑后动脉通过软膜侧枝向右侧前循环代偿.左侧颈动脉造影示:左侧颈内动脉末端闭塞,左侧颈内动脉眼段可见一2*3mm动脉瘤，左侧脉络膜前动脉扩张明显，颅底异常增生扩张血管网形成，左侧颞浅动脉额支向颅内代偿。额部硬膜血管向颅内代偿。右侧颈动脉造影示：右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑前动脉A1段及颈内动脉C6-7段粥样硬化明显且合并中度狭窄。右侧颅底异常血管网形成代偿大脑中动脉向右侧半球供血。双侧大脑前通过软膜侧枝向双侧大脑半球代偿供血。造影过程中患者生命体征平稳，术后加压器加压包扎。平车安返病房。 " +586216,7,金**,女,消化内科,电解质紊乱;肺结节;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃息肉;腰椎退行性病变;肿瘤标记物升高,2024/3/15 16:00,临时病程记录,患者诉反复有腰痛，予完善腰椎MR，待结果联系脊柱外科。 +576525,16,朱**,女,消化内科,胆囊切除术后状态;电解质紊乱;肝囊肿;高血糖;高血压;甲状腺结节;甲状腺术后;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾结石;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;脂肪肝;子宫术后,2024/3/18 14:25,临时病程记录,患者诉腰痛明显，强烈要求完善CT检查。 +6350234,2,P**************,男,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/3/18 16:40,临时病程记录,患儿今下午测经皮胆红素14mg/dl，查体可见皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时。 +6350234,2,P**************,男,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/3/17 12:03,临时病程记录,患儿今查(2024-03-17 11:32)总胆红素：总胆红素 226.8μmol/L↑，结合患儿胎龄、日龄及病史已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗，继观患儿胆红素情况。 +6350567,2,杨**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿败血症;新生儿轻度窒息;新生儿轻度窒息,2024/3/22 11:30,临时病程记录,患儿现抗生素治疗已7天，血培养结果回报阴性，今复查(2024-03-22 09:56)血常规+CRP(儿科专用)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 15.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 47.1%↓，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 547×10^9/L↑，C反应蛋白 <0.20mg/L；未提示明显感染情况，现抗生素疗程已足，予停用头孢噻肟及青霉素钠抗感染，及时处理病情变化。 +6350567,2,杨**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿败血症;新生儿轻度窒息;新生儿轻度窒息,2024/3/21 16:16,临时病程记录,患儿今母乳/液态奶60mlQ3H经口喂养，吃奶慢，大便自解，查体示腹膨，触之软，肠鸣音可，故减量至母乳/液态奶50mlQ3H经口喂养，关注患儿喂养情况，及时处理。 +6350567,2,杨**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿败血症;新生儿轻度窒息;新生儿轻度窒息,2024/3/17 18:19,临时病程记录,患儿夜查房测经皮胆红素10mg/dl，结合患儿胎龄、日龄及病史，已达光疗指征，故诊断新生儿高胆红素血症，予新生儿光疗退黄对症治疗，继续监测患儿经皮胆红素。 +6350567,2,杨**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血;新生儿败血症;新生儿轻度窒息;新生儿轻度窒息,2024/3/17 11:08,临时病程记录,患儿目前反应可，哭声响，四肢肌张力可，查体示腹软，未及明显包块，肠鸣音可，现已生后22小时，故停禁食，予母乳/液态奶10mlQ3H经口喂养，继观患儿喂养情况。 +6350546,3,陈**,男,神经内科,大脑动脉狭窄脑梗死;房室传导阻滞;高血压;呼吸道感染;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑血管意外;肾结石;肾囊肿;痛风;脂肪肝;中枢性睡眠呼吸暂停综合征,2024/3/21 10:08,临时病程记录,(2024-03-20)血常规+CRP：中性粒细胞百分比 77.4%↑，C反应蛋白 41.5mg/L↑；无咳嗽咳痰，无咽痛，考虑呼吸道感染可能，根据经验暂予注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，必要时复查胸部CT。 +6350565,3,张**,男,儿科,大肠埃希菌感染;代谢性酸中毒;低钾血症;腹泻;轮状病毒性肠炎,2024/3/17 15:18,临时病程记录,辅检：(2024-03-17 14:03)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.335↓，校正二氧化碳分压 22mmHg↓，校正氧分压 66mmHg↓，实际碱剩余 -12.8mmol/L，全血乳酸 1.5mmol/L，钾 3.1mmol/L↓，钠 132mmol/L↓，氯 111mmol/L↑，离子钙 1.35mmol/L↑；提示代谢性酸中毒、低钾血症，予以补液纠酸补钾治疗，续观病情变化。 +1225614,14,潘**,男,消化内科,低蛋白血症;电解质紊乱;肝囊肿;高血压;消化道出血;消化道出血;心房颤动;心力衰竭;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/3/17 15:59,临时病程记录,患者出现胸闷气促，血压氧合无殊，呼吸频率30-35次/min，听诊左胸哮鸣音，今出量较少，下肢无明显水肿，嘱抬高床头，氨茶碱解痉，呋塞米利尿。完善相关血检，密观。 +6350572,2,李**,男,儿科,室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿湿肺;新生儿湿肺;新生儿湿肺;新生儿咽下综合征;自发性气胸,2024/3/16 3:52,临时病程记录,患儿开奶后有呕吐2次未消化奶汁伴少许咖啡色絮状物，后再次呕吐未消化奶汁伴胃液及羊水样物，查体示腹软不胀，腹部未触及异常包块，肠鸣音正常，考虑存在新生儿咽下综合征，予新生儿洗胃一次，关注患儿呕吐及腹部体征变化情况。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/29 15:46,临时病程记录,患者痰培养回报多重耐药鲍曼不动杆菌，炎症指标高，请示李珉主任后调整抗生素为替加环素100mg q12h联合头孢哌酮舒巴坦钠2.0g q6h静滴抗感染治疗，关注炎症指标变化，及时送检培养复查。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/16 20:12,临时病程记录,"患者男，39岁，因“突发呼吸心脏骤停4小时余”入院。患者4小时前剧烈运动后突发昏迷，呼吸心跳骤停，遂行心肺复苏。至复元医院留抢，行机械通气，ECMO循环支持，去甲肾上腺素联合肾上腺素维持转入我院。考虑患者存在心源性休克，排除手术禁忌后今急诊全麻ECMO维持下行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术”术中可见：左主干中重度狭窄，前降支瘤样扩张伴闭塞，回旋支瘤样扩张伴重度狭窄，右冠近段中重度狭窄，中远段弥漫性瘤样扩张，中段支架未见明显狭窄，左室后支次全闭，后降支闭塞。征得家属同意，前降支开通加球囊扩张术，术后转入我科监护治疗。目前诊断：1.呼吸心脏骤停后 心肺复苏后 2.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钠血症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后 4.肺部感染。李珉主任指示：1、ICU护理常规，重症监护，监测生命体征、出入量、神志变化，瞳孔变化等； +2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予以保护性气管插管机械通气，ECMO体外循环支持，肾上腺素泵注维持血压，维持内环境，电解质平衡，美罗培南针1.0静滴q8h抗感染，暂艾司奥美拉唑抑酸预防应激性胃溃疡、适当补液、维持电解质平衡等治疗，VTE高危出血高危，予以物理预防； +" +1015206,9,虞**,男,心血管内科,2型糖尿病;变异型心绞痛;高血压2级;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸痛,2024/3/16 8:49,临时病程记录,患者老年男性胸痛1小时入院，心电图提示II、III、avF ST段抬高，立即服用 +1341301,26,尹**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;临产;妊娠合并支原体感染;铁缺乏;头位顺产;孕38+周,2024/3/18 9:38,临时病程记录,"产妇于2024-03-16 11:08阴道分娩一婴，会阴完整，体重3060g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程7时00分，第二产程0时08分，第三产程0时2分，总产程7时10分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，妊娠合并支原体感染，铁缺乏，孕38+周，孕2次，产2次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1341301,26,尹**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;临产;妊娠合并支原体感染;铁缺乏;头位顺产;孕38+周,2024/3/18 9:38,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +6350640,3,陈**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;脑梗死后遗症;脑血管意外;乳腺癌术后,2024/3/22 14:56,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见淡血性澄清脑脊液流出。测压260mmH2O，放液25mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6350640,3,陈**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;脑梗死后遗症;脑血管意外;乳腺癌术后,2024/3/20 15:52,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见淡血性澄清脑脊液流出。测压大于上限330mmH2O，放液25mL，留标本送脑脊液常规、生化、培养。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6350640,3,陈**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;脑梗死后遗症;脑血管意外;乳腺癌术后,2024/3/18 11:05,临时病程记录,患者左侧卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡��局部浸润麻醉，取腰椎3、4间隙为进针点，取9号穿刺针，垂直皮肤进针，进针约6cm后脱空感，拔出针芯，见血性脑脊液流出。测压110mmH2O，放液9mL，留标本送脑脊液常规、生化。术毕，拔出穿刺针，干洁敷料覆盖。嘱患者去枕平卧6小时。术中术后患者生命体征平稳，无明显不适。 +6350640,3,陈**,女,神经外科,高血压;后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;脑梗死后遗症;脑血管意外;乳腺癌术后,2024/3/16 16:26,临时病程记录,患者57岁女性，此次因“突发头痛、短暂意识不清7小时”入院；患者7小时余前无明显诱因下突然出现神志不清，当时身边无家人，约1小时后自行转醒，自行联系家属，诉头痛、恶心、呕吐、枕部及颈部僵硬，伴低热，无肢体抽搐、偏瘫等，至浦江中医院就诊，检查提示蛛网膜下腔出血，呕吐物隐血试验 3+，血钾2.7，予艾普拉唑护胃、氨甲环酸止血、补钾等对症支持治疗，为进一步治疗，遂至我院急诊，进一步予以行头颅CTA（2024-03-16 本院）示：左侧颈内动脉交通段动脉瘤考虑。排除禁忌后于2024.3.16行急诊脑动脉造影术，术中见造影明确右侧后交通动脉瘤，双微导管超选入动脉瘤后置入弹簧圈栓塞，瘤体子囊栓塞完全，瘤颈少许残留。手术过程顺利，术后至ICU监测生命体征。目前诊断：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.高血压 3.乳腺Ca术后 4.脑梗死后遗症。今李珉主任医师查体示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等，术后复查颅脑CT评估病情；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、入科时患者气管插管呼吸机辅助通气，嘱关注患者氧合及自主呼吸，待病情平稳、排除禁忌后拔除气管插管，暂予尼莫地平+法舒地尔改善颅脑循环，其余PPI护胃抑酸预防应激性溃疡、止咳祛痰、调脂稳斑等对症支持治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1631299,18,许**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;临产;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/18 10:46,临时病程记录,产妇于2024-03-17 14:38阴道分娩一婴，因胎心频繁减速，考虑“胎儿宫内窘迫”行会阴正中切开，体重3230g，Apgar评分1分钟7分，Apgar评分5分钟8分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程10时45分，第二产程1时38分，第三产程0时7分，总产程12时30分。产时失血300ml。产后诊断：胎儿宫内窘迫，孕1次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压116/78mmHg，脉搏77次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.产时胎盘自娩粗糙，产后复查子宫超声评估宫腔内情况。 +1631299,18,许**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;临产;胎儿宫内窘迫;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/18 10:41,临时病程记录,"孕妇今孕39+周，临产，目前宫缩20秒/4-5分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2Cm,先露-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +6350220,2,孙**,女,儿科,室管膜下出血;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸,2024/3/19 20:15,临时病程记录,患儿日龄尚小，目前黄疸尚未稳定，建议继续住院治疗，但患儿家长要求出院，向其告知患儿出院后相关风险，患儿家属表示知情理解，仍要求出院，故予签字出院，嘱出院后门诊随诊。 +110276,31,代**,男,神经内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺病;脑梗死;脑炎;肾功能不全;睡眠障碍;心肺复苏术后;心功能不全;胸闷(待查);震颤，其他特指型的,2024/3/18 12:00,临时病程记录,患者烦躁不安，有冲击行为，无法输液，口服用药，患者家属不愿约束，胃管等，现家属同意强制性用药，在保安帮忙下肌注氟哌啶醇，口服右佐匹克隆半片，仍不愿约束，继续观察精神症状，观察生命体征。 +1773100,4,叶**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;毛细支气管炎;毛细支气管炎,2024/3/17 11:55,临时病程记录,患儿喘息明显，伴少许哭闹，咳嗽较剧，有痰，无发热。查体：神清，反应可，精神可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽略红，呼吸费力，三凹征+，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及较多痰鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。患儿呼吸费力明显，测SPO2正常，予临时鼻导管吸氧处理，注意患儿SPO2监测。 +82403,73,叶**,男,心血管内科,肺结节;肝内胆管结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脾大;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;肿瘤标记物升高,2024/3/18 14:10,临时病程记录,患者近期常有头晕，偶有行走不稳，偏侧肢体麻木，予以完善颅脑MR +1774183,3,冯**,男,神经内科,肝功能不全;肝囊肿;高血压;共济失调;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺囊肿;轻度贫血;肾囊肿;胸主动脉粥样硬化;脂肪肝;周围性眩晕，其他的,2024/3/18 16:13,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 158/83mmHg 65次/分 +站立即刻 140/74mmHg 74次/分 +站立1分钟 155/76mmHg 75次/分 +站立3分钟 159/89mmHg 72次/分 +站立5min 185/96mmHg 75次/分 +神经源性直立性低血压结果阴性 " +1423522,4,王**,女,神经内科,低钾血症;脊髓性肌萎缩;脊髓性肌萎缩,2024/3/17 18:24,临时病程记录,"RULMS A3 B4 C2 D3 E4 F3 G0 H0 I0 J0 J3 K3 L2 M2 N1 O0 P0 Q0 R0 S0 T0 总分 30 +HFMS 3 " +1698588,6,郑**,男,心血管内科,2型糖尿病;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;扩张型心肌病;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病;前列腺钙化灶;肾功能不全;肾囊肿;睡眠呼吸暂停;糖尿病肾病II期;心功能不全;胸闷;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/21 13:50,临时病程记录,"目前我科正在进行一项 “恒格列净对合并慢性心力衰竭的2型糖尿病患者心功能的影响：一项多中心、前瞻性、实效性随机对照临床研究”（方案编号：HGL003-C）。陈阜绪医生于2024年3月19日对患者郑宗发及其家属讲解了本研究的目的、方法、流程、可能的获益和风险，需要做的相关筛查等，回答了患者及其家属提出的问题直至其满意。患者经充分考虑表示理解，同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号：1.1，版本日期：2023年09月07日）一式两份，一份知情同意书由受试者保存，一份知情同意书保存在研究中心。获得筛选号007002。患者于今日随机至试验组，获得筛选号1004670，于今日开始服用药物。 +经研究者确认，患者目前属于：2型糖尿病合并慢性心力衰竭，心功能II级，进入V1访视阶段，同时告知受试者下次随访注意事项，若有任何不适随时与中心联系。" +6350790,3,杜**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾功能不全;胸痛,2024/3/17 0:05,临时病程记录,核对患者信息无误，拔除右桡动脉鞘管，无明显渗血，充分压迫后予敷料加压包扎，后续关注有无末梢循环障碍及血肿形成，续观。 +6350790,3,杜**,男,心血管内科,KillipI级;动脉斑块形成;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾功能不全;胸痛,2024/3/16 16:45,临时病程记录,患者，男性，34岁，本次因“胸闷半小时”入院。患者半小时前（约2024.3.16 15：20）无明显诱因下出现胸闷，位于心前区，伴大汗淋漓，程度较剧不能忍，持续不缓解，无胸痛，无心悸，无恶心呕吐，遂至我院急诊就诊，查心电图示1.窦性心律； ；2.下壁ST段抬高，呈弓背向上型，提示急性心肌梗死改变，请结合临床。考虑急性心肌梗死，予“阿司匹林0.3克、替格瑞洛180毫克、瑞舒伐他汀钙片20毫克”口服，行急诊冠脉造影检查，拟“急性ST段抬高型下壁心肌梗死”收住。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-16，16:04-16:40心血管内科行“ 冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术”，造影示：右冠闭塞。与患者及朋友沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及朋友获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠开通加血栓抽吸加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。因血栓负荷重，与患者沟通，拟择期再进一步冠脉介入治疗。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理��杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断： 1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（3天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。9.择日进一步处理右冠病变。 +1278773,13,朱**,男,心胸外科,胸腔积液;胸痛,2024/3/17 9:57,临时病程记录,患者目前诊断右侧胸腔积液，今日在局麻下行胸腔闭式引流，以肩胛下第一肋间为操作点，常规消毒铺巾，利多卡因麻醉，穿刺针逐层进入胸腔回抽可见淡黄色液体，导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，引流管沿导丝进入胸腔约11cm，拔除导丝，连接引流瓶，可见淡黄色胸腔积液流出，固定引流管，操作顺利。 +1012527,14,朱**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;肺部感染;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性心力衰竭;缺血性心肌病;肾功能不全;胸闷,2024/3/17 0:07,临时病程记录,患者74岁男性，此次因“反复胸闷3年，加重10余天”入院，患者3年前开始反复胸闷气促，2021.8.2冠脉造影提示回旋支中-远段99%狭窄，行回旋支中-远段药物球囊扩张术。我院诊断冠心病、心功能不全，术后患者未长期服药。2年前患者胸闷再发，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影示回旋支中-远段70%狭窄，予利尿、扩血管、抗血小板、稳定斑块、减少心肌氧耗、改善心肌重构等治疗后好转出院。1年前患者夜间休息时再发胸闷气促，急诊查N末端B型钠尿肽原 4236.81ng/L↑，心肌酶谱及肌钙蛋白水平升高，心超提示左室收缩功能减低（LVEF约40%），肺CT提示心脏增大、两肺水肿，心电图示前间壁ST段呈弓背向上型抬高，伴下壁、侧壁ST段压低，广泛导联T波改变，提示急性心肌梗死改变，请结合临床。予复查冠脉造影：前降支、右冠轻度狭窄，回旋支、锐缘支中重度狭窄，病情告知患者及家属，患者及家属商量后要求暂药物保守治疗。予抗血小板、利尿、扩冠、护胃等治疗。患者胸闷、双下肢水肿症状缓解。3月前患者自行停药。10余天前患者再发胸闷，平卧时明显，伴咳嗽咳痰，至大陈卫生院就诊，肺部CT示1.考虑左心功能不全，间质性肺水肿；两侧胸腔积液（右侧少量，左侧中等量），左侧斜裂积液，请结合临床；2.两肺下叶感染，建议治疗后复查。肌钙蛋白升高。遂至我院就诊，查心电图：1.窦性心动过速2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床3.左心室高电压（RV5+SV1=4.885mV）4.完全性左束支传导阻滞。肌钙蛋白升高。急性心肌梗死不能排除，予行急诊冠脉造影检查。术中见1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段管状病变，狭窄程度40%，回旋支中-远段管状病变，狭窄程度75%。2.右冠中段管状病变，狭窄程度40%，锐缘支局限性病变，狭窄程度70%。目前诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 2.陈旧性心肌梗死 3.陈旧性脑梗死 4.高血压 5.糖尿病 6.肺部感染。李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予双抗抗板、扩冠、调脂稳斑、护胃抑酸、化痰、补液等对症治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +10099,39,金**,男,骨科(脊柱外科病区),高血压;颈部脊髓损伤;颈椎病;颈椎椎管狭窄;外伤,2024/3/21 17:53,临时病程记录,患者中老年男性，车祸外伤致颈部脊髓损伤，拟今日行颈椎后路单开门椎管减压脊神经根减压钢板内固定术+椎弓根钉内固定术 ；患者与家属商议后决定保守治疗，明确告知相关并发症可能，家属及患者表示理解，汇报上级医师予停手术，并谈话签字，患者拟明日出院。 +1767279,6,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;���娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/3/18 10:53,临时病程记录,产妇于2024-03-17 09:59阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3750g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程08时45分，第二产程0时14分，第三产程0时11分，总产程09时10分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，巨大儿（已排除），孕40+周，孕1次，产1次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压125/73mmHg，脉搏90次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.产时胎盘自娩粗糙，产后复查子宫超声评估宫腔内情况。 +1767279,6,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;巨大儿（已排除）;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕40周,2024/3/18 10:48,临时病程记录,"孕妇今孕40+周，临产，目前宫缩20-30秒/5-6分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2Cm,先露-2.5cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +1157208,40,朱**,女,产科,产2次;单胎活产;急产;频发室早;妊娠期糖尿病;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/18 10:38,临时病程记录,孕妇今孕39+周，临产，目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口4cm，先露-1，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。 +1770575,3,金**,男,普外科,肺结节;慢性非萎缩性胃炎;直肠占位性病变;直肠肿瘤,2024/3/28 8:16,临时病程记录,与患者及家属商议手术方案后决定暂时先行介入治疗，后续择期完善手术治疗。 +735576,84,黄**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/3/19 11:34,临时病程记录,产妇于2024-03-18 04:12阴道分娩一活婴，会阴I°裂伤，体重3510g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时30分，第二产程1时42分，第三产程0时8分，总产程5时20分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，孕39+周，孕1次，产1次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压114/72mmHg，脉搏74次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1080498,7,傅**,男,消化内科,出血性内痔;反流性食管炎;高尿酸血症;过敏性腹泻;结肠炎;结肠炎;慢性非萎缩性胃炎;末端性回肠炎;皮肤划痕性荨麻疹;直肠炎,2024/3/17 19:41,临时病程记录,患者近期反复有盗汗，外院CT提示回盲部淋巴结增大，予完善浅表淋巴结，鉴别淋巴瘤。 +1577435,28,周**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;绒毛膜羊膜炎;先兆临产;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕40+周,2024/3/20 17:20,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2.5，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展，破膜时间长，，感染风险高，暂予头孢唑林1.0g静滴一次预防感染。 +6351022,2,许***,男,儿科,新生儿贫血;新生儿轻度窒息;新生儿轻度窒息;新生儿轻度窒息;新生儿湿肺;睾丸鞘膜积液,2024/3/18 17:07,临时病程记录,患儿现反应可，无呕吐腹胀，无激惹等不适，现予停禁食，予液态奶5ml q3h经口喂养，继续予静脉营养支持，关注患儿喂养及出入量情况，及时处理病情变化。 +1220072,73,王**,女,产科,产1次;高龄经产妇;妊娠合并甲状腺功能减退;试管婴儿;双胎妊娠(双绒双羊）;先兆早产;先兆早产;孕29周;孕3次,2024/3/19 21:24,临时病程记录,患者盐酸利托君注射液 15ml/h 静脉滴注下，母体心率120+次/分，手抖，胸闷心慌明显，与患者及家属沟通后改用阿托西班。 +1748513,6,林**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕39+周;瘢痕子宫,2024/3/19 9:26,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1748513,6,林**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕39+周;瘢痕子宫,2024/3/19 9:25,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，先露-2cm。宫颈评分5分。关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +1748513,6,林**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕颈1圈;妊娠合并子宫瘢痕;胎儿宫内窘迫;孕2次;孕39+周;瘢痕子宫,2024/3/18 21:18,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，见宫颈中糜，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心140bpm，产妇无明显腹痛，少量阴道血性分泌物，无阴道流液，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1332659,7,方**,男,感染科,2型糖尿病;带状疱疹后遗症;胆管炎;胆囊结石伴胆囊炎;低T3综合征;低蛋白血症;低钾血症;动脉斑块形成;二尖瓣疾病(术后);肺动脉高压;肺结节;腹腔积液;肝恶性肿瘤;肝硬化失代偿期;脾大;肾囊肿;下肢静脉肌间血栓形成;乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2024/3/26 17:31,临时病程记录,患者目前诊断考虑：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 低蛋白血症 腹腔积液 脾大 2.肝恶性肿瘤 TACE术后 免疫治疗后 肝内、淋巴结转移 3.肺结节 4.2型糖尿病 5.二尖瓣置换术后 6.胆囊炎伴胆囊结石 7.低钾血症（好转） 8.双下肢肌间静脉血栓 9.双下肢动脉斑块形成 10.肺动脉高压 11.低T3综合征 12.带状疱疹后遗神经痛 13.肝囊肿 14.感染性发热，今复查肝功能提示黄疸较前进展，血常规提示白细胞升高、中性粒细胞绝对值升高，CRP下降缓慢，结合患者病史，不除外肝胆系统感染，感染控制不佳，今升级为美罗培南1g 每8小时一次静滴抗感染治疗，关注炎症指标变化。 +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/4/3 14:36,临时病程记录,患者何伟余，目前诊断 +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/3/31 13:32,临时病程记录,"患者今12:20出现左脚踝隐痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 6毫克 皮下注射，约30分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/3/30 13:12,临时病程记录,"患者今13:11出现左下肢持续性痛，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予(危)盐酸吗啡注射液 6毫克 皮下注射，约30分钟后缓解，NRS评分降至2分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1125177,57,何**,男,重症医学科,癌性疼痛;胆管肿瘤;胆管肿瘤;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;腹腔积液;肝胆管恶性肿瘤(术后);肝功能不全;肝继发恶性肿瘤;高胆红素血症;姑息性医疗;骨继发恶性肿瘤;上消化道出血;肾囊肿;重度贫血,2024/3/28 17:07,临时病程记录,患者今下午15点出现双下肢酸胀痛明显，疼痛部位与性质与以往相同，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，建议予吗啡注射液止痛，患者拒绝，予调整长期止痛药物为(危)盐酸羟考酮缓释片 40毫克 口服 12小时一次，注意患者疼痛控制情况及病情变化。 +507414,40,余**,男,神经外科,动脉瘤;头痛;椎动脉动脉瘤,2024/3/20 13:52,临时病程记录, 患者今日12:30于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化。5F猪尾巴造影导管在.035导丝辅助下超选至主动脉弓造影，见I型弓，弓上动脉血流通畅。5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧椎动脉造影，见右侧椎动脉入颅段（V3-4交界）一梭形动脉瘤，宽度5.63mm，长度9.93mm，偏心性，略偏向右侧，瘤壁尚规则，未见明显小泡样危险结构，动脉瘤位于PICA起始部下方，距PICA 5mm左右。余未见明显异常。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫8min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +1747630,4,贾*,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;软组织感染;糖尿病;疼痛;右肾结石;脂肪肝,2024/3/26 11:50,临时病程记录,患者术后发热，今日炎症指标高，结合病史和术中所见，考虑合并金黄色葡萄球菌感染可能，今临时使用左氧氟沙星氯化钠注射液联合使用，并请感染科会诊，协助指导抗生素使用，予以记录。 +1747630,4,贾*,男,骨科(创伤骨科病区),高血压;软组织感染;糖尿病;疼痛;右肾结石;脂肪肝,2024/3/26 7:27,临时病程记录,患者根据感染科会诊，今开具头孢唑林抗感染治疗，联合奥玛环素使用，予以记录。 +1139589,49,杨*,男,肿瘤科,低蛋白血症;低血糖;恶病质;肺部感染;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;腹腔继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;姑息性医疗;盆腔继发恶性肿瘤;肾继发恶性肿瘤;循环衰竭;直肠恶性血管周上皮样肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;直肠恶性肿瘤;膈继发恶性肿瘤,2024/3/26 11:29,临时病程记录,患者肿瘤晚期，一般情况极差，今血压、氧饱和度持续下降，家属放弃抢救，2024-3-24 22时54分呼吸、心跳停止，瞳孔散大、固定，颈动脉搏动消失，听诊心音消失，床边心电图示一直线，宣布临床死亡，家属拒绝进一步抢救及尸检。 +1775473,5,朱**,女,精神卫生科,伴有精神病性症状的重度抑郁发作;胆囊多发息肉;低钾血症;肝功能不全;高泌乳素血症;精神障碍;肿瘤标记物升高,2024/3/23 19:31,临时病程记录,患者紧张、来回踱步，排尿有困难，新斯的明针剂对症后未能排尿，不能配合交谈及精神检查。查体腹部膨隆、有压痛，因患者不能配合，遂氟哌啶醇针剂镇静后予留置导尿，并送检尿标本，后续完善残余尿彩超等。 +1760847,4,陆**,女,普外科,下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/3/21 8:33,临时病程记录,"术前生命体征 +体温：36.5 ℃ 呼吸：18 次/分 血压： 154/46 mmHg 心率： 79 次/分 +术中及术后病程重要信息 +手术名称：超声引导下左侧大隐静脉主干组织胶闭合，静脉注射硬化剂 +治疗部位： 左下肢 +手术开始时间：2024-03-21 08:45 结束时间：2024-03-21 09:41 +使用器械规格:试验组：130509005 序列号：MC082 +胶水使用量： 1.4 ml +首次置入导管并完成，治疗完成撤出导管后，超声显示靶静脉治疗段完成闭合； +靶静脉治疗段总长度约 46 CM； +靶静脉治疗起点：近心端距离隐股交界点： 5 cm +靶静脉治疗终点：远心端近髌骨：下缘： 18 cm +术中试验用器械操作性能评价 +器械使用方便性:满意；血管闭合胶的推注性：满意；各配件的配合性：满意。 ； +术中无并发症或异常情况；无不良事件发生：无器械缺陷发生； +自签署知情同意书至今未发生AE/SAE，无新增合并用药。" +1760847,4,陆**,女,普外科,下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/3/21 8:32,临时病程记录,"2024-03-21，08:31 临时病程记录 +受试者已完善相关检查，下肢静脉超声检查检查结果详见超声报告，大隐静脉无严重扭曲，根部无瘤样扩张，综合评估后受试者完全符合所有入选标准且不符合任意一条排除标准，纳入本项临床试验，随机系统随机，试验分组信息 分组：试验组 随机号：05001；" +1761127,4,黄**,男,普外科,左下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张,2024/3/21 11:17,临时病程记录,"术前生命体征 +体温：36.5 ℃ 呼吸：18 次/分 血压： 121/82 mmHg 心率： 93 次/分 +术中及术后病程重要信息 +手术名称：超声引导下左侧大隐静脉主干射频闭合术 +治疗部位： 左下肢 +手术开始时间：2024-03-21 11:30 结束时间：2024-03-21 12:01 +使用器械规格:对照组：CF7-7-60 序列号：1272 +首次置入导管并完成，治疗完成撤出导管后，超声显示靶静脉治疗段完成闭合； +靶静脉治疗段总长度约 42.5 CM +靶静脉治疗起点：近心端距离隐股交界点： 2 cm +靶静脉治疗终点：远心端近髌骨：下缘： 10 cm +术中试验用器械操作性能评价 +器械使用方便性:满意；血管闭合胶的推注性：满意；各配件的配合性：满意； +术中无并发症或异常情况；无不良事件发生：无器械缺陷发生； +自签署知情同意书至今未发生AE/SAE，无新增合并用药。 " +1761127,4,黄**,男,普外科,左下肢静脉曲张;左下肢静脉曲张,2024/3/21 11:17,临时病程记录,"临时病程 +受试者已完善相关检查，下肢静脉超声检查检查结果详见超声报告，大隐静脉无严重扭曲，根部无瘤样扩张，综合评估后受试者完全符合所有入选标准且不符合任意一条排除标准，纳入本项临床试验，随机系统随机，试验分组信息 分组：对照组 随机号：05002；" +1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨海默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/13 15:41,临时病程记录, 患者入院前在服用甲泼尼龙片4mg qd，硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，入院时有气道出血的情况，入院后完善检查提示血色素较2个月前下降，胃液隐血4+，粪便隐血1+，现甲泼尼龙40mg ig q12h使用，予暂停氯吡格雷，停泮托拉唑，改艾司奥美拉唑40mg q12h加强制酸，硫糖铝护胃对症治疗，观察病情变化。 +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/17 23:49,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在95%以上，咳嗽不多，呼吸稍促，较前好转，偶有阵发性咳嗽，有痰不易咳出，查体：心电监护下，呼吸35次/分，心率在111次/分，神清，反应可，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，呼吸稍促，无明显三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少量喘鸣音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿生命体征情况及呼吸情况，及时对症处理。 +6349515,5,刘**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;毛细支气管炎;重症肺炎,2024/3/14 19:27,临时病程记录,患儿鼻导管吸氧下呼吸稍急促，伴点头样呼吸，有咳嗽，有痰不易咳出，心电监护下，心率在130-145次/分，血压监测正常。查体：神清，反应可，精神可，前囟平，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽无充血，呼吸急促，40-50次/分，三凹征+，双肺呼吸音粗，可闻及明湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间密切注意患儿生命体征情况。 +192732,25,贾**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病伴大血管病变;2型糖尿病伴神经系统并发症;白内障;胆囊息肉;肺气肿;肝囊肿;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈动脉狭窄;前列腺增生;肾结石;血肿瘤标志物升高;椎动脉狭窄,2024/3/18 9:58,临时病程记录,"卧立位血压： 阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)145/69146/71158/74143/75140/75脉搏(次/分)6774676969 +阳性：SBP下降大于20mmHg或DBP下降大于10mmHg。" +6312191,8,P*************,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕38+周,2024/3/14 18:16,临时病程记录,产妇于2024-03-14 08:05经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3040g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水Ⅲ度，量约200ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程2时40分，第二产程0时25分，第三产程0时20分，总产程3时25分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染Ⅲ度，孕38+周，孕1次，产1次，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产���复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1548543,20,洪**,男,泌尿外科,肝囊肿;股静脉血栓形成;前列腺增生;前列腺增生;胰头肿块;脂肪肝,2024/3/21 0:38,临时病程记录,患者及家属拒绝进一步手术治疗，要求今日出院，告知其风险及注意事项，予带药出院，不适随诊。 +1646138,11,潘*,女,妇科,甲状腺功能亢进;女性盆腔粘连;盆腔腹膜的子宫内膜异位症;输卵管绝育史;输卵管绝育术后复通;支原体感染;左侧输卵管系膜囊肿;瘢痕子宫;骶韧带子宫内膜异位结节,2024/3/18 14:12,临时病程记录,患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规会阴消毒，铺巾，窥阴器打开阴道暴露宫颈见宫颈光滑，常规消毒阴道宫颈后置入双腔管，缓慢推注液体（生理盐水20ml，阿米卡星0.2g，利多卡因10ml），推注过程通畅，无明显阻力，宫颈口未见液体流出，患者感轻度下腹酸胀感，无明显腹痛，无头晕、心慌等不适，推注完毕后予拔除双腔管后少许液体自宫颈流出，术毕。手术经过顺利，无明显出血。 +6349880,4,何**,男,儿科,肌酸激酶增高;急性支气管肺炎;巨细胞病毒感染;颅内感染(可疑);脓毒血症;热性惊厥,2024/3/14 16:42,临时病程记录,辅检回示： +1597961,17,卢**,女,产科,产1次;产后贫血;持续性枕横位难产;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;相对头盆不称;羊水偏少;孕2次;孕40+周,2024/3/14 17:47,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1726979,8,张**,男,儿科,呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;流感嗜血杆菌感染;血小板减少性紫癜;血小板减少性紫癜;重症肺炎,2024/3/15 19:05,临时病程记录,查看患儿，患儿安静入睡，鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度维持在95%以上，呼吸稍促。查体：呼吸30/分，心率130次/分，呼吸稍促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音及中粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，全身可见散在针尖样暗红色皮疹，不伴瘙痒，压之不褪色，颜面及四肢为主。注意患儿生命体征及病情变化。 +56587,45,王**,男,精神卫生科,肺结节;高泌乳素血症;甲状腺结节;强迫性障碍;强迫性障碍;双相情感障碍;咽痛;肿瘤标记物升高,2024/3/21 22:16,临时病程记录,患者感咽喉疼痛，查体：咽喉壁发红，未见肿大。予以牛黄上清胶囊对症治疗，补充诊断：咽痛，嘱多饮水，若未缓解则耳鼻咽喉科门诊随诊。 +471285,34,金**,女,心血管内科,房性期前收缩[房性早搏];肝囊肿;高血压病2级（高危）;高脂血症;骨质疏松;甲状腺结节;焦虑状态;室性期前收缩;心脏神经官能症;原发性高血压,2024/3/15 17:30,临时病程记录,患者诉近期右侧脸部麻木，伴右侧肢体短暂性乏力，予以完善颅脑MR +263233,8,楼**,女,重症医学科,2型糖尿病;代谢性酸中毒;高血压;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;慢性支气管炎伴肺气肿;慢性阻塞性肺病伴急性加重;肾结石(术后);心房扑动;重症肺炎;子宫肌瘤(术后),2024/4/1 14:40,临时病程记录,患者重症肺炎病史，近期氧合不佳，伴大剂量血管活性药物维持血压，感染性休克不能排除，请示李珉主任医师后，予加用替考拉宁针0.4每日一次静滴抗感染（前5次负荷剂量600mg q12h），必要时根据培结果调整抗感染方案。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/21 10:03,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 19%，腹内侧 46%，背内侧 30%，背外侧 5%。 +486038,12,郑**,男,心胸外科,高血压;主动脉夹层A型;主动脉夹层［任何部分］,2024/3/21 9:52,临时病程记录,今予行肺电阻抗监测：腹外侧 16%，腹内侧 50%，背内侧 29%，背外侧 5%。 +85890,23,虞**,男,神经内科,高同型半胱氨酸血症;高血糖;高血压;呼吸道感染;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心房颤动;心源性晕厥;意识丧失;晕厥;脂肪肝;肿瘤标记物升���,2024/3/18 10:59,临时病程记录,卧立位血压试验：卧位 105/67 mmHg，HR64次/分。立位0分钟 94/69 mmHg，HR85次/分。 立位1分钟 102/76 mmHg，HR88次/分。立位3分钟 105/74 mmHg，HR93次/分。立位5分钟 99/72 mmHg，HR84次/分。卧立位血压试验阴性。 +105393,85,许**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能亢进;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/25 11:09,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/4-5分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开4cm，质软，先露-1，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +105393,85,许**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能亢进;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/19 16:29,临时病程记录,产妇于2024-03-18 23:40经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重3200g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约100ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程5时25分，第二产程1时40分，第三产程0时10分，总产程7时15分。产时失血150ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠合并甲状腺功能亢进，孕40+周，孕1次，产1次；头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +87394,52,骆**,男,泌尿外科,肾恶性肿瘤;下肢动脉粥样硬化;消化道出血;消化道出血待查：消化性溃疡伴出血？消化道肿瘤伴出血？,2024/4/2 15:09,临时病程记录,(2024-04-02 14:35)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（左肾肿物）透明细胞肾细胞癌（WHO/ISUP分级：I级）。 +1496779,29,徐**,女,消化内科,肺结节;高血压病;高脂血症;焦虑状态;结肠息肉;结肠粘膜下隆起;贫血;肾囊肿;胃息肉个人史;胃粘膜下隆起;右侧肾上腺结节：腺瘤首先考虑;脂肪肝;直肠息肉,2024/3/18 22:03,临时病程记录,追溯病史，患者因“焦虑状态”，长期服用盐酸度洛西汀肠溶胶囊 60毫克 口服 每晚一次+阿普唑仑片 0.4毫克 口服 每晚一次治疗。 +80960,17,蒋**,女,全科医学科,肺大疱;甲状腺结节;良性阵发性眩晕;慢性非萎缩性胃炎;脑缺血;内痔;脾大;轻度贫血;乳房结节;肾功能检查的异常结果;松果体囊肿;体位性低血压;头晕;幽门螺旋杆菌感染;子宫肌瘤;子宫萎缩,2024/3/16 10:19,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)124/71112/7399/6999/7399/69脉搏(次/分)6372717171 +254204,21,陈**,男,神经内科,D-二聚体升高;低钾血症;肺结节;高同型半胱氨酸血症;高血压;前列腺增生;轻度贫血;肾积水;肾结石;下肢静脉曲张;意识丧失;晕厥;晕厥;肿瘤标记物升高;周围性面神经麻痹,2024/3/18 10:34,临时病程记录,卧立位血压试验：卧位 128/76 mmHg；立位0分钟 127/78 mmHg；立位1分钟 154/84 mmHg；立位3分钟 138/84 mmHg；立位5分钟 150/86 mmHg；卧立位血压试验阴性。 +149897,12,黄**,男,消化内科,肺结节;高血糖;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;结肠息肉;颈椎退行性病变;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾囊肿;胃溃疡;脂肪肝,2024/3/15 16:35,临时病程记录,患者反复颈部不适伴头晕，完善颈部CT，待结果必要时联系会诊。 +176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/17 10:37,临时病程记录,患者ECMO维持，穿刺点渗血明显，两肺实质弥漫性实变，降钙素原定量检测 >100.000ng/ml↑；C反应蛋白 70.2mg/L↑，考虑阳性菌感染不能除外，汇��李珉主任后予加用替考拉宁 600毫克 静脉滴注 12小时一次（负荷剂量*5次），继续监测患者炎症指标，注意病原学结果回报，及时调整治疗方案。 +1773838,7,罗**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;EB病毒感染;白细胞减少;低纤维蛋白原血症;发热：感染性？非感染性？;肺部感染;高乳酸血症;乳酸脱氢酶升高;血二系减少（感染继发？淋巴瘤？嗜血？其他？）;血小板减少;重症肺炎;转氨酶升高,2024/4/1 9:36,临时病程记录,患者反复发热，呼吸急促，储氧面罩吸氧下氧饱和度持续偏低，考虑目前病情危重、进展迅速，与患者及其家属沟通后予转呼吸科重症监护室（RICU）进一步监护治疗。患者重症肺炎表现，奥马环素治疗效果不佳，今MDT会诊后，予地塞米松10mg qd抗炎，同抗生素调整为亚胺培南西司他丁钠0.5g静脉滴注 6小时一次+伏立康唑片200mg口服12小时一次联合抗感染。 +1773838,7,罗**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;EB病毒感染;白细胞减少;低纤维蛋白原血症;发热：感染性？非感染性？;肺部感染;高乳酸血症;乳酸脱氢酶升高;血二系减少（感染继发？淋巴瘤？嗜血？其他？）;血小板减少;重症肺炎;转氨酶升高,2024/3/26 20:02,临时病程记录, 患者今日复查胸部CT评估肺部影像，较前进展考虑，汇报李宁主任，再次联系血液科会诊，考虑患者目前疾病资料提示存在异常考虑，但无明确依据支持淋巴瘤的诊断，建议积极改善凝血功能，并进一步完善病理活检，如肺穿刺活检、淋巴结活检，取得病理学结果，再根据情况评估诊断、调整治疗。再次与家属沟通病情，患者病情复杂，目前情况出血风险和对症治疗可能增加血栓风险，现在在疾病尚未明确病因，经验性治疗效果欠佳，存在病情进一步加重的可能。患者家属知情理解，经家人商议后决定明日转上海瑞金医院进一步治疗。 +1652122,11,顾**,女,产科,产1次;轻度贫血;孕17+周;孕4次;中期人工流产;中期人工流产,2024/3/20 17:54,临时病程记录,患者因个人原因行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2024-03-20 02:21阴道分娩一死婴，性别男，死胎重量为220g，胎盘自娩粗糙，胎膜缺损1/4，产后予缩宫素10u bid肌注促进子宫收缩及复旧，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况，引产后择期复查子宫超声评估宫腔内情况。 +1110143,25,张**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;胎膜早破;胎膜早破;相对头盆不称;孕2次;孕38+周,2024/3/22 14:57,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，未见明显羊水，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1157208,40,朱**,女,产科,产2次;单胎活产;急产;频发室早;妊娠期糖尿病;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/18 10:30,临时病程记录,产妇于2024-03-17 07:24阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3340g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时5分，第二产程0时19分，第三产程0时06分，总产程2时30分。产时失血400ml。产后诊断：急产，妊娠期糖尿病，频发室早，孕2次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压115/65mmHg，脉搏80次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +694531,25,刘**,女,泌尿外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;帕金森病;下肢静脉血栓形成;血尿;血尿,2024/3/21 10:07,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +6350831,3,杨**,男,神经外科,大脑中动脉狭窄;脑梗塞;脑血管意外;贫血,2024/3/20 11:34,临时病程记录,患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因右侧腕部局部浸润麻醉，右侧桡动脉穿刺置5F鞘，不予全身肝素化，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：2型弓，左椎动脉��始于主动脉弓。5FSimmon2导管行右侧颈动脉造影示：右侧大脑中动脉重度狭窄。狭窄约70%。狭窄长度约9mm。左侧颈动脉及左右侧椎动脉造影未见异常。右侧穿刺点应用桡动脉压迫器压迫止血。 +1771253,4,许**,女,妇科,药流不全;孕11+周;孕12+周;中度贫血,2024/3/25 11:22,临时病程记录,患者胎儿完整排出，未见胎盘排出，妇科检查，消毒外阴，见阴道内游离血液持续流出，色鲜红，消毒擦拭后可见宫颈口组织嵌顿，予以钳夹组织后宫颈口仍见血液持续快速流出，考虑出血多，予以缩宫素20单位肌注，按摩子宫宫底，再次消毒外阴阴道，阴道内仍见较多血液流出，考虑出血多，胎盘残留不排除，建议急诊清宫术，完善术前准备。 +1385674,45,肖**,男,肿瘤科,败血症;化疗后骨髓抑制;粒细胞缺乏;血小板减少;直肠癌;直肠恶性肿瘤个人史;重度贫血;左掌骨未分化上皮样肉瘤,2024/3/19 11:33,临时病程记录,患者化疗后出现粒细胞缺乏，昨日有低热，考虑感染，遵感染科会诊意见今予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注患者生命体征变化。 +6351018,3,宋**,男,神经外科,低蛋白血症;昏迷;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脓毒性休克;室管膜肿瘤;重症肺炎,2024/3/25 10:24,临时病程记录,患者神志转清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +432337,22,骆**,女,妇科,肺结核;高血压;宫颈恶性肿瘤III期;绝经后出血;双侧输卵管绝育术后,2024/3/19 23:08,临时病程记录,患者今上厕所时自行扯出阴道纱布，具体块数不详，扯出后无明显阴道流血。常规会阴消毒，床边置入窥阴器检查，阴道内见极少量血迹，阴道内仍见纱布填塞，具体块数不详。目前阴道流血少，暂不予取出后重新填塞，拟明日取出剩余纱布，暂阴道消毒，继续观察，关注出血情况。 +817100,7,杨**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;局限性腹膜炎;慢性胃炎;升结肠腺癌;胃角溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/29 11:39,临时病程记录,患者肠镜病理提示：（1.升结肠侧向发育肿瘤ESD标本）中分化腺癌（管状型），浸润深度1200um，基底切缘阴性；未见脉管内癌栓及神经累犯。（2.回盲部）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变；（3.横结肠距肛65cm）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变；（4.降结肠）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变；（5.乙状结肠）绒毛状腺瘤，低级别上皮内瘤变，局灶高级别；（6.横结肠距肛60cm）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变。今予修正诊断：升结肠腺癌 内镜下粘膜下剥离术。 +817100,7,杨**,男,消化内科,结肠多发息肉;结肠息肉;局限性腹膜炎;慢性胃炎;升结肠腺癌;胃角溃疡;幽门螺旋杆菌感染,2024/3/19 11:23,临时病程记录,患者昨日于内镜中心行升结肠侧向发育肿瘤 内镜下黏膜下剥离术，术中提示：剥离过程中局部肌层切开，考虑存在局限性腹膜炎可能，留置培养后，予以★注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况；今予补充诊断：局限性腹膜炎可能。 +6350980,3,罗**,男,神经外科,创伤性硬膜下血肿;额骨骨折;外伤,2024/3/20 9:42,临时病程记录,患儿摔伤急诊入院，出现吵闹、呕吐症状，(2024-03-17 14:07)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧额部、大脑镰前部硬膜下血肿；左侧额部硬膜外血肿，建议随诊。额骨骨折。收住入院。现患者复查(2024-03-19 08:52)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：两侧额部硬膜外/下血肿复查，较前2024-03-17略吸收，原所示大脑裂旁病变未见显示。额骨骨折。双侧额部脑外间隙宽，考虑硬膜下积液。呕吐较前好转，体温今日较昨日下降，今患者家属要求出院，告知后续颅内出血增多、迟发性脑出血、颅内高压等危及生命情况出现可能，建议继续留院观察，患者家属表知晓，仍要求出院，予办理出院。 +6350988,3,周**,女,感染科,胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺脓肿;肺水肿;呼吸衰竭;急性髓系白血病;消化道出血;新型冠状病毒感染;胸腔积液;血小板减少症;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/24 12:46,临时病程记录,患者昏迷状态，储氧面罩（15L/min）吸氧状态下指测氧饱和度、血压进行性下降，家属放弃抢救及治疗，2024-03-24 11:57床边心电图示呈持续等电位线，双侧瞳孔散大固定，大动脉波动消失，予宣布临床死亡。 +6350988,3,周**,女,感染科,胆囊结石;低蛋白血症;肺部感染;肺脓肿;肺水肿;呼吸衰竭;急性髓系白血病;消化道出血;新型冠状病毒感染;胸腔积液;血小板减少症;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/3/23 16:01,临时病程记录,患者呼吸费力，胸闷、气急明显，双肺闻及音，氧流量15L/min储氧面罩吸氧指氧维持在92%-95%，病情告知患者家属，仍拒绝重症监护室、气管插管等治疗，拒绝CT、B超等检查，告知可能出现心律失常、心脏骤停等风险，患者及家属表示了解。 +1023768,4,杨**,男,神经内科,大脑中动脉闭塞;低钾血症;高血压;呼吸道感染;颈动脉狭窄脑梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉瘤;脑血管意外;前列腺增生;肾囊肿;痛风;腕管综合征;窦性心动过缓,2024/3/24 20:10,临时病程记录,今日患者体温最高38.6℃，完善血培养等病原学检验。(2024-03-24 18:41)血常规+CRP+SAA(急)：白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.6%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，中性粒细胞绝对值 8.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.9×10^9/L↑，C反应蛋白 83mg/L↑，淀粉样蛋白A 338.73mg/L↑；IL-6 146.23pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.118ng/ml；考虑感染性发热，加用(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，注意密切监测患者生命体征，积极复查炎症指标。 +1757398,11,胡**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破，在24小时之内产程开始;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕38+周,2024/3/19 17:32,临时病程记录,产妇于2024-03-18 09:45阴道分娩一活婴，会阴情况：正中切开，体重3010g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程3时50分，第二产程0时55分，第三产程0时5分，总产程4时50分。产时失血150ml。产后诊断：胎膜早破，孕38+周，孕1次，产1次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.现已分娩，予停抗生素，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1248432,6,蒋**,男,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;高血压病3级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛，其他的,2024/3/18 10:26,临时病程记录,患者3天前无明显诱因下出现剑突下隐痛，范围约一手掌大小，程度不重，持续10余分钟后胸痛自行缓解，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背部放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；6小时前（1点左右）看书时再发胸痛，部位性质同前，持续10余分钟后胸痛自行缓解，无呼吸困难、背部放射痛，无恶心、晕厥等不适，遂就诊我院急诊，(02:12)查心电图提示窦性心律，正常心电图范围；心超未见明显异常；高敏肌钙蛋白T 0.17ng/ml↑↑，心肌酶谱未见明显异常，考虑“急性心梗”，服用“一包药”，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影。完善相关检查，排除禁忌，2024-03-18，08:07-08:37心内科行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术。造影导管造影示：前降支轻度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠重度狭窄，行右冠支架1枚植入术，术后TIMI血流3级，术后转入重症医学科进一步诊治。入ICU查体：神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2、高血压病3级，很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症。诊疗计划：1、ICU护理常规，重症监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3.予以阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板聚集，依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次抗凝，阿托伐他汀降脂稳定斑块，辅以补液、泮托拉唑护胃治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊。 +6350534,2,成*,女,精神卫生科,高泌乳素血症;混合痔;甲状腺结节;精神分裂症;精神障碍;糖耐量受损;肿瘤标记物升高,2024/3/18 16:50,临时病程记录,患者卧床，眉头紧锁，反复摇头，痛苦面容，数问不答，指氧饱和度97%，血压正常范围，家属诉患者院外有类似发作，无规律性，每次持续30-40分��，暂予劳拉西泮0.5mg口服对症处理，关注后续检验检查情况。 +1774152,5,王**,女,儿科,呼吸道合胞病毒感染;急性肺炎;轻度贫血;新型冠状病毒感染;新型冠状病毒感染;支气管炎,2024/3/18 18:02,临时病程记录,患儿喘息明显，肺部听诊可闻及明显哮鸣音，予临时甲泼尼龙针8mg 静滴1次。另外，患儿纳差，奶量减少，予临时补液支持治疗。 +1248795,19,郭**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;妊娠期肝内胆汁淤积症;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕5次,2024/3/21 8:30,临时病程记录,"产妇于2024-03-20 10:46阴道分娩一婴，会阴未破，体重2950g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程9时6分，第二产程0时26分，第三产程0时14分，总产程9时46分。产时失血100ml。产后诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症，单胎活产，头位顺产，乙型肝炎病毒携带者，高龄经产妇,孕5次，产3次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压106/68mmHg，脉搏86次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。" +1248795,19,郭**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;妊娠期肝内胆汁淤积症;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕5次,2024/3/20 0:15,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口1cm，先露-2cm。嘱关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +1248795,19,郭**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;妊娠期肝内胆汁淤积症;头位顺产;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕5次,2024/3/19 17:32,临时病程记录,今缩宫素激惹试验提示阴性，查宫颈评分4分，无明显改善，故拟行水囊引产。孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1021610,7,金**,男,骨科(运动与关节二病区),半月板损伤;高血压;N窝囊肿;膝骨关节炎;膝骨关节炎;心律失常,2024/3/22 9:13,临时病程记录,患者老年男性，慢性病程，因“右膝疼痛不适2年”入院。入院后完善检查示主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴返流（中度）主动脉瓣多发钙化灶 主动脉瓣口流速增快 二尖瓣、三尖瓣轻度返流 心律不齐 左房偏大，心电图提示： 1.窦性心搏 2.一度房室传导阻滞 3.频发房性早搏，呈短阵房速 4.下壁、前侧壁T波改变。心血管内科会诊建议行射频消融术，患者及患者家属表示知情理解，要求出院，请示上级后今予办理出院。 +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/28 16:04,临时病程记录,"2024年3月26日，今日行C1D5访视，血压112/66mmHg、脉搏88次/分钟、呼吸22次/分钟（NCS)、体温37.1℃（耳道），体重：62.5kg；受试者完成方案规定的血常规生物标记物/PK采血。 +查体：神清，精神可。皮肤巩膜无黄染。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部可见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合良好，左腹可见结肠造瘘口，表面红润光滑，可见造瘘袋，造瘘袋内少许黄稀便（CS 结肠癌），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 +不良事件更新： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年3月22日，结束时间：2024年3月26日，痊愈，予药物治疗，与研究药物很可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，是irAE，非DLT，非SAE。 +白细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月24日，结束时间：2024年3月26日，好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年3月25日，结束时间：2024年3月26日，痊愈，予药物治疗，与研究药物肯定有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +白细胞计数降低 1级，开始时间：2024年3月26日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未采取措施，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 2级，开始时间：2024年3月24日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +尿胆红素升高，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆红素升高 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +直接胆红素升高 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钾血症 1级，开始时间：2024年3月25日，结束时间：2024年3月26日，痊愈，予药物治疗，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低磷血症 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钠血症 1级，开始时间：2024年3月23日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低白蛋白血症 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药同前无变化。 +" +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/25 14:57,临时病程记录,"2024年3月25日，今日行C1D4访视，血压131/71mmHg、脉搏92次/分钟、呼吸18次/分钟、体温37.1℃（耳道），体重：62.8kg；受试者完成方案规定的血常规、生化、尿常规、凝血检查及生物标记物/PK采血。 +查体：神清，精神可。皮肤巩膜无黄染。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部可见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合良好，左腹可见结肠造瘘口，表面红润光滑，可见造瘘袋，造瘘袋内少许黄稀便（CS 结肠癌），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-25)血常规：白细胞计数 2.2×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.3×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，血红蛋白测定 133g/L，血小板计数 53×10^9/L↓；尿液分析：尿蛋白质 2+↑，尿胆红素 2+↑；脂肪酶 61.1U/L↑；凝血功能全套：纤维蛋白原 5.22g/L↑，D-二聚体 2.44mg/L FEU↑；镁 0.82mmol/L；生化常规：葡萄糖(空腹) 13.77mmol/L↑，甘油三酯 1.99mmol/L↑，总胆红素 31.8μmol/L↑，直接胆红素 23.5μmol/L↑，白蛋白 32.5g/L↓，碱性磷酸酶 212U/L↑，谷氨酰转肽酶 199U/L↑，总胆汁酸 79.2μmol/L↑，β2微球蛋白 7.31mg/L↑，视黄醇结合蛋白 20mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 274.3mg/L↑，超敏C反应蛋白 68.8mg/L↑，钾 3.38mmol/L↓，钠 134.5mmol/L↓，估计肾小球滤过率 78ml/min・1.73m2↓；磷 0.57mmol/L↓；肌酸激酶－MB(酶活性) 12U/L；(2024-03-25)TBNK淋巴细胞亚群(C1D1输液后24h)：总T淋巴细胞CD3+ 45M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 12M/L↓，辅助T细胞CD4+ 32M/L↓；(2024-03-25)TBNK淋巴细胞亚群(C1D3输液后48h)：淋巴细胞总数 312.4M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 243M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 61M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 72M/L↓；(2024-03-25)TBNK淋巴细胞亚群(C1D4输液后72h)：淋巴细胞总数 312.4M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 264M/L↓，总B淋巴细胞CD19+ 27M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 99M/L↓； +不良事件更新： +白细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月24日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 4级，开始时间：2024年3月23日，结束时间：2024年3月25日，好转，未处理，与研究药物肯定有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 3级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 2级，开始时间：2024年3月24日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +尿胆红素升高，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +总胆红素升高 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +直接胆红素升高 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钾血症 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，予药物治疗，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低磷血症 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低白蛋白血症 1级，开始时间：2024年3月25日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药同前无变化。" +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/25 11:30,临时病程记录,"2024年3月24日，今日行C1D3访视，体重：62.5kg；受试者完成方案规定的血常规检查、生命体征监测及生物标记物/PK采血。查体：神清，精神可。皮肤巩膜无黄染。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部可见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合良好，左腹可见结肠造瘘口，表面红润光滑，可见造瘘袋，造瘘袋内少许黄稀便（CS 结肠癌），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-24)血常规(血液学检验)：白细胞计数 2.4×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.8×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.1×10^9/L↓，血红蛋白测定 142g/L，血小板计数 61×10^9/L↓； +不良事件更新： +白细胞计数降低 3级，开始时间：2024年3月23日，结束时间：2024年3月24日，好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +白细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月24日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月23日，结束时间：2024年3月24日，痊愈，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 1级，开始时间：2024年3月23日，结束时间：2024年3月24日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 2级，开始时间：2024年3月24日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +新增合并用药： +对乙酰氨基酚片 0.5克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月24日，结束时间：2024年3月24日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年3月24日，结束时间：2024年3月24日，用于治疗CRS（发热）。" +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/25 9:12,临时病程记录,"2024年3月23日，今日行C1D2访视，体重：62.35kg；受试者完成方案规定的血常规检查、生命体征监测及生物标记物/PK采血。查体：神清，精神可。皮肤巩膜无黄染。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部可见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合良好，左腹可见结肠造瘘口，表面红润光滑，可见造瘘袋，造瘘袋内少许黄稀便（CS 结肠癌），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：(2024-03-23)血常规：白细胞计数 1.6×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 1.4×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0×10^9/L↓，血小板计数 89×10^9/L↓；免疫检查点检测(5CD)(C1DA输液前1h)：淋巴细胞总数 920M/L↓；电解质四项：钾 4.05mmol/L，钠 134.6mmol/L↓； +新增不良事件： +细胞因子释放综合征 1级，开始时间：2024年3月22日，未好转，予药物治疗，与研究药物很可能有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，是irAE，非DLT，非SAE。 +白细胞计数降低 3级，开始时间：2024年3月23日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +中性粒细胞计数降低 2级，开始时间：2024年3月23日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +淋巴细胞计数降低 4级，开始时间：2024年3月23日，未好转，未处理，与研究药物肯定有关，对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +血小板计数降低 1级，开始时间：2024年3月23日，未好转，未处理，与研究药物很可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +低钠血症 1级，开始时间：2024年3月23日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +窦性心动过缓 1级，开始时间：2024年3月22日，未好转，未处理，与研究药物可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +QRS时限延长 1级，开始时间：2024年3月22日，结束时间：2024年3月22日，痊愈，未处理，与研究药物可能有关，与对研究用药采取的措施：剂量不变，非DLT,非irAE，非SAE。 +合并用药更新： +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 每日二次，开始时间：2024年3月22日，用于治疗CRS（发热）。 +对乙酰氨基酚片 0.5克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月22日，结束时间：2024年3月22日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年3月22日，结束时间：2024年3月22日，用于治疗CRS（发热）。 +对乙酰氨基酚片 0.5克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月23日，结束时间：2024年3月23日，用于治疗CRS（发热）。 +氯化钠注射液(软袋) 500毫升 静脉滴注 执行一次，开始时间：2024年3月23日，结束时间：2024年3月23日，用于治疗CRS（发热）。 +盐酸二甲双胍缓释片 0.5克 口服 每日二次，开始时间：2019年UK月UK日，结束时间：2024年3月23日，用于治疗糖尿病。 +盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 每日二次，开始时间：2024年3月23日，用于治疗糖尿病。 +低钾血症病史于2024年3月23日结束。" +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/25 8:43,临时病程记录,"2024年3月22日，今日行C1D1访视, ECOG评分为1分，体重：62kg；查体：神清，精神可。皮肤巩膜无黄染。双侧颈部、锁骨上淋巴结未触及肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部可见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合良好，左腹可见结肠造瘘口，表面红润光滑，可见造瘘袋，造瘘袋内少许黄稀便（CS 结肠癌），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。 +给药前于2024年3月22日7时30分完成方案规定的预防给药（洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次）。于2024年3月22日10时36分开始给药，2024年3月22日11时43分给药结束，给药总剂量：2.4mg，整个给药过程顺利。给药期间完成方案规定的生命体征检测、心电图监测、生物标记物/PK采血，整个过程受试者未发生输液反应及其他不适。 +合并用药： +法莫替丁片 20毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月22日，结束时间：2024年3月22日，用于研究药物预处理。 +洛索洛芬钠片 60毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月22日，结束时间：2024年3月22日，用于研究药物预处理。 +盐酸左西替利嗪片 5毫克 口服 执行一次，开始时间：2024年3月22日，结束时间：2024年3月22日，用于研究药物预处理。 +盐酸二甲双胍缓释片 0.5克 口服 每日二次，开始时间：2019年UK月UK日，用于治疗糖尿病。 +苯磺酸氨氯地平片 5毫克 口服 每日一次，开始时间：UK年UK月UK日，用于治疗高血压。 +氯化钾颗粒 1.5克 融冲 每日二次，开始时间：2024年3月19日，用于治疗低钾血症。" +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/22 9:58,临时病程记录,"体格检查及生命体征 +体格检查及生命体征：2024年3月22日，体重63.8kg，身高168cm, 血压122/70mmHg，脉搏72次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.9℃（耳道），患者发育正常，营养中等，神志清楚，体位自主，步入病房。 +皮肤粘膜：色泽正常，腹部可见长约15cm纵行手术瘢痕（CS 横结肠癌），愈合良好，无出血点，无皮疹，无蜘蛛痣。 +浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。 +头颈部：鼻腔通气畅，无副鼻窦压痛。无外耳道流液，无乳突区压痛。口唇色泽红润，咽部正常，口腔粘膜光滑，扁桃体大小正常。颈部无增粗，对称，无颈动脉怒张，气管位置居中，甲状腺大小正常，无甲状腺包块。 +眼部：无眼睑水肿、下垂，无巩膜等其他异常，对光反射灵敏。 +胸部：无胸廓畸形，无胸壁包块。乳房两侧对称无包块。肺部呼吸运动运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，肺部呼吸音正常，未闻及音。心脏无心前区隆起，无瓣膜区震颤，心界正常，心率60次/分，心律齐，无病理杂音。 +腹部：左腹可见结肠造瘘口，表面红润光滑，可见造瘘袋，造瘘袋内少许黄稀便（CS 横结肠癌）。外形平坦，无胃、肠型。无疤痕。无静脉曲张，无皮下结节，腹壁柔软，无腹部压痛，无反跳痛。无腹内包块。无触及肝脾肿大，肠鸣音正常。 +脊柱四肢：无畸形，无活动受限，无压痛，无上下肢浮肿。 +神经系统：四肢肌力正常，感觉正常，膝反射正常。 +入排标准 +患者ECOG体能状态评分为1分 ，患者依从性好，居住地便于经常随访，愿意按照方案要求进行试验。病人目前未使用其他的抗肿瘤治疗，无方案排除标准相关疾病史和治疗史，各脏器功能、实验室辅���检查指标以及影像学检查符合入组标准，无尚未控制的感染。预期生存≥12周；患者同意按照方案要求进行避孕。 +首次给药前28天内否认参加过任何临床研究；首次给药前28天内否认接受过大型手术/首次给药前7天内否认接受过小手术；首次给药前28天内否认接种减毒活疫苗; 否认已知有肿瘤的脑/脊髓转移；首次给药前5年内否认其他恶性肿瘤病史；否认自身免疫性疾病或炎性疾病史；否认心脑血管疾病史；否认慢性阻塞性肺疾病史（COPD）或哮喘病史；否认肺结核、间质性肺炎（包括药物性）、尘肺、肺纤维化史或肺功能严重受损等肺部疾病史；首次给药前3个月内否认出血病史；首次给药前6个月内否认腹瘘、胃肠穿孔、腹腔内脓肿或急性胃肠道出血病史；首次给药前3个月内否认深静脉血栓、肺栓塞或其它任何严重血栓栓塞的病史；否认肝性脑病/肝肾综合征/肝硬化病史；否认原发性免疫缺陷病史；否认异体器官移植史和异体造血干细胞移植史（角膜移植除外）。既往无使用过帕博利珠单抗或同类药物，既往无对帕博利珠单抗或同类药物;无因帕博利珠单抗或同类药物的不良事件而永久停药。 +确认该患者符合所有入选标准，不符合所有排除标准，计划2024年3月22日用药。" +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/21 0:26,临时病程记录,"肿瘤病史 +首发症状与时间：患者2021年11月5日因体检发现乙状结肠占位1天就诊浙江省人民医院。确诊依据和日期：2021年11月12日行腹腔镜检查下左半结肠切除术+肠减压，结肠造口术，诊断为：横结肠癌（初诊时的T3N2M1分期，肿瘤分期：IV期）。目前治疗情况：患者目前仍有三线靶免治疗或贝伐联合TAS-102治疗等标准治疗可用，与患者及患者家属（儿子）详细沟通后，其仍强烈拒绝目前标准治疗。目前的诊断横结肠癌，筛选时的分期T3N2M1，肿瘤分期：IV期），病理类型：腺癌，肝转移、腹腔多发转移、网膜转移。 +既往抗肿瘤药物治疗 +患者于2022年1月23日至2023年UK月UK日行一线治疗方案FOLFIRI（伊立替康、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶）+贝伐珠单抗，治疗周期不详，最佳疗效不详，最佳疗效时间不详; 停药原因：不详；2023年11月7日予二线治疗方案奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗共3次化疗，结束日期：2024-2-3。最佳疗效不详，最佳疗效时间：不详；停药原因为：患者拒绝继续治疗。 +既往手术史（包括针对在研肿瘤和非在研肿瘤） +2021-11-12急诊全麻下行腹腔镜检查下左半结肠切除术+肠减压，结肠造口术，目的：治疗结肠癌。 +2019-UK-UK行全麻下胆囊切除术，目的：治疗胆囊结石。 +既往放射治疗 +患者既往无进行放疗。 +既往其他治疗史（包括干细胞移植治疗等） +患者既往无接受过自体干细胞或异体干细胞移植治疗或其他如CAR-T治疗。 +其他既往病史及个人史 +既往史：2009年UK月UK日诊断高血压，自2009年UK月UK日开始服用苯磺酸氨氯地平片5mg qd降压治疗，血压控制良好。2019年UK月UK日诊断糖尿病，自2019年UK月UK日开始口服盐酸二甲双胍缓释片0.5g bid控制血糖，血糖控制可。2019年UK月UK日诊断胆囊术后。2021年11月8日诊断慢性胃炎、十二指肠降部息肉、结肠息肉。2022年3月8日诊断双肾囊肿、前列腺钙化。2022年5月31日诊断双肺纤维增殖灶、气管憩室。2023年6月28日诊断脂肪肝。2024年3月18日诊断甲状腺结节、颈椎退行性改变、鼻窦炎、主动脉钙化、冠脉钙化、切口疝、肝脏钙化灶、右肾结石、左侧肾上腺形态饱满、L4椎体结节、腹主动脉粥样硬化、腹主动脉分支粥样硬化、腹主动脉溃疡、右侧髂总动脉瘤样扩张、左前分支传导阻滞、高脂血症、碱性磷酸酶升高、谷氨酰转肽酶升高、总胆汁酸升高、高尿酸血症、肾小球滤过率降低、β2微球蛋白升高、低钾血症、抗乙型肝炎病毒核心抗体升高、脂肪酶升高。无心脏病等慢性病史，无输血史、父亲因肺癌去世、无伤寒、疟疾等传染病史，无药物过敏史，无药物滥用史，无外伤史，饮酒30余年，以黄酒为主，有时每日约2kg，已戒7年，吸烟30余���，每日约20-40根，已戒7年，否认其他系统性疾病。" +6351233,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,鼻窦炎;胆囊术后;低钾血症;电解质紊乱;恶性肿瘤免疫治疗;腹腔继发恶性肿瘤;腹主动脉溃疡;腹主动脉粥样硬化 腹主动脉分支粥样硬化;肝钙化灶;肝继发恶性肿瘤;高尿酸血症;高血压;高脂血症;横结肠癌术后 cT3N2M1;甲状腺结节;结肠癌;结肠息肉;慢性胃炎;气管憩室;前列腺钙化灶;切口疝;肾小球滤过率下降;十二指肠降部息肉;双肺纤维增殖灶;双肾囊肿;糖尿病;右侧髂总动脉瘤样扩张;右肾结石;脂肪肝;主动脉钙化 冠脉钙化;左前分支传导阻滞,2024/3/20 8:45,临时病程记录,"知情同意过程 +研究者孔铖英医生于2024年3月18日下午14点13分在6号楼3层医生办公室向患者陈金松介绍了一项评价STI-7349在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的开放性、剂量递增和剂量扩展的临床研究（方案编号：IL2V-AST-101CN ；版本号：V3.0；版本日期：2023年11月13日）研究的详细内容，充分讲解了研究的风险与受益等内容，患者无疑问。患者充分了解本临床试验后自愿同意参加本研究。于2024年3月18日14时29分签署本研究知情同意书一式两份，版本号3.0，版本日期2023年11月13日，患者与本中心各留一份原件。受试者筛选号： 01014。" +1776250,3,鄢**,女,消化内科,腹痛;肝囊肿;高脂血症;回肠溃疡;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎;肾术后;睡眠障碍;脂肪肝,2024/3/19 14:06,临时病程记录,患者腹部不适，昨日有发热，CRP明显升高，腹腔感染考虑，予头孢哌酮钠舒巴坦钠经验性抗感染治疗。 +187436,31,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺部感染;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑梗死;头痛,2024/3/19 16:14,临时病程记录, 患者咳嗽数日，干咳为主，超敏C反应蛋白 7.5mg/L↑；今日行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症考虑，建议治疗后复查。留取咽拭子细菌涂片及痰液细菌涂片、培养，予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗。 +757774,5,李**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊息肉;股骨头缺血性坏死;甲状腺结节;酒精戒断状态;酒精依赖综合征;痛风;腰椎椎管狭窄;脂肪肝,2024/3/23 10:32,临时病程记录,患者今在护工大伯陪同下行MR检查时，行至医院行政楼时右脚踩空，双上肢向前支撑跌去，现已在运送工人及家属陪同下安返病房，患者神志清晰，交谈流畅，查体可见右膝皮肤直径约2cm的轻微挫伤，活动度可，无明显压痛，予碘伏消毒后，敷贴覆盖，予继续密切观察，并完善相关检查排除骨折等情况，嘱家属后续务必严密陪护，加强防跌倒！ +1588327,10,徐**,男,精神卫生科,白细胞减少;动脉硬化;肺气肿;分离［转换］性障碍;甲状腺结节;脑萎缩;贫血;器质性精神综合征;双肾囊肿;维生素B12缺乏;叶酸缺乏,2024/3/25 17:48,临时病程记录,经与患者沟通交流，患者存在提词困难、有赘述表现，回顾患者检查，患者头颅MR提示右侧海马萎缩（MTA=1)。两侧侧脑室旁及两侧额叶皮层下少许缺血性改变。简明心理状况测验：26；蒙特利尔认知评估量表：20；睡眠质量指数评定：15；汉密尔顿抑郁量表：22；汉密尔顿焦虑量表：15；韦氏记忆测验：53，长时记忆：23，短时记忆：30 +1588327,10,徐**,男,精神卫生科,白细胞减少;动脉硬化;肺气肿;分离［转换］性障碍;甲状腺结节;脑萎缩;贫血;器质性精神综合征;双肾囊肿;维生素B12缺乏;叶酸缺乏,2024/3/24 13:51,临时病程记录,患者现有流鼻涕，否认发热、咳嗽咳痰表现，予连花清瘟对症治疗，嘱患者多饮水，注意防着凉。 +1747107,7,纪**,男,呼吸与危重症医学科,肺泡蛋白沉积症;肺泡蛋白沉积症;高血压;尿路感染,2024/3/20 9:16,临时病程记录,患者今晨停镇静评估意识，意识清醒，较躁动，肌力可，对插管不耐受，予行呼吸锻炼，氧和维持可，循环稳定，09:10予顺利撤机拔管，改面罩吸氧5L//min，氧和维持可，暂时继续观察。 +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/22 11:50,临时病程记录,患者男，40岁，因“呕血2天”入院，目前诊断：目前诊断：1.消化道出血：胃底食管静脉曲张破裂出血考虑 2.酒精性肝硬化 肝性脑病 3.重度贫血 4.右肺结节 5.右肾结石 左肾囊肿 6.低白蛋白血症 7.低钙血症 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 9.三尖瓣关闭不全（中度）。现患者病情危重，仍有消化道出血，内镜治疗效果欠佳，生命体征不平稳。家属要求出院，告知相关注意事项后家属仍要求出院，请示李珉主任医师后予办理出院。 +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/22 11:34,临时病程记录,患者今日痰培养提示：金黄色葡萄球菌，考虑今日患者感染指标较前明显上升，请示李珉主任医师后考虑患者目前病情危重，感染控制不佳，予加用注射用替考拉宁 0.4克 静脉滴注 12小时一次加强抗感染，密切关注患者病情变化，继观。 +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/19 21:24,临时病程记录,患者高热，炎症指标高，氧合欠佳，考虑肺部感染有加重，今日调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染，送检相关检查及培养，关注检查结果。 +6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/18 16:19,临时病程记录,"患者2天前因呕血至浦江县黄宅二院就诊，考虑上消化道出血，胃底食管静脉曲张破裂出血，治疗经过不详。昨日再次呕血200ml,伴解黑便，感腹胀，予留置三腔二囊管压迫止血，予输血、护胃、化痰、止血、生长抑素等对症治疗后患者仍有解黑便，伴烦躁不安，为求进一步治疗转至我院急诊就诊。(2024-03-18 )全腹部CT增强检查提示：肾结石。降结肠及右腹部部分小肠内高密度影，直结肠壁增厚、水肿，请结合临床。胆囊及脾脏未见明显显示。肠系膜根部脂肪间隙浑浊，其内多发小淋巴结。右侧肾上腺区占位，请结合临床。附见：肝内囊肿。肝硬化。胰尾部结节状软组织影，种植脾考虑。左肾囊肿。行胸部CT平扫检查提示：两肺多发渗出影，请结合临床。右肺上叶磨玻璃结节，建议结合临床并复诊。两肺散在增殖灶。气管内黏痰考虑。食管扩张，其内置管影，请结合临床及相关病史。附见：两侧部分肋骨骨质形态欠规整。肝内低密度灶；肝硬化。行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。白细胞计数 26.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.2%↑，淋巴细胞百分比 8.4%↓，红细胞计数 1.79×10^12/L↓，血红蛋白测定 43g/L↓↓，血小板计数 144×10^9/L；D-二聚体 2.24mg/L FEU↑；肌酸激酶 533U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 52U/L↑，乳酸脱氢酶 271U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 98U/L↑；白蛋白 23.7g/L↓，C反应蛋白 16.2mg/L↑；ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；血氨(急) 99μmol/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.05ng/ml↑；凝血功能常规、术前八项未见明显异常。入ICU查体：患者昏迷状态，GCS评分：3+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，压痛反跳痛无法配合，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，查体配合欠佳，三腔二囊管置入，四肢约束。 目前诊断：1.消化道出血：胃底食管静脉曲张破裂出血考虑 2.酒精性肝硬化 肝性脑病 3.重度贫血 4.右肺结节 5.右肾结石 左肾囊肿 6.低白蛋白血症 7.低钙血症请示李珉主任后1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③患者病情危重，暂禁食，予气管插管接呼吸机辅助通气，内镜下检查及治疗，予去甲肾上腺素注射液 16毫克 静脉注射升血压，门冬氨酸鸟氨酸注射液 10克 静脉滴注 降血氨，头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，生长抑素 6毫克 静脉注射联合特利加压素止血，输注红细胞及血浆支持治疗，辅以补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗；5、患者VTE评分低危，出血高危，予一般物理预防。6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1030067,28,陈**,男,神经外科,甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内动脉狭窄;帕金森病;糖耐量受损;头晕(待查);脂肪肝;椎动脉闭塞脑梗死,2024/3/18 20:11,临时病程记录,"患者6小时前无明显诱因下突发头晕，视物旋转，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴肢体乏力、站立不稳，症状持续不缓解，立即120送至我院急诊，急诊行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-03-18 本院）示：左侧椎动脉起始段闭塞（至颈4水平）考虑；颅内段显影纤细浅淡。左侧后交通动脉起始处局部动脉瘤考虑。左侧颈动脉动脉硬化伴斑块形成，管腔轻度狭窄。脑动脉动脉硬化。左侧大脑后动脉P1段纤细。右侧胚胎型大脑前动脉A1段。为进一步手术治疗收入院，神经外科会诊后于今日行经皮椎动脉支架置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影，术后转入重症医学科进一步治疗。入ICU查体：患者麻醉未醒，气管插管辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，2mm，对光反射迟钝，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，四肢肌力查体不能配合。目前诊断：1.左椎动脉闭塞 急性脑梗死 2.双侧颈内动脉狭窄 3.帕金森病 4.颈动脉硬化伴斑块形成 5.脂肪肝 6.高血糖 7.甲状腺左侧叶结节。请示李珉主任后1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③患者病情危重，暂禁食，继续气管插管接呼吸机辅助通气，予头孢呋辛钠 1.5克 Q8H抗感染，阿司匹林联合替格瑞洛双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗；5、患者VTE评分高危，予一般物理预防。6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +1769318,6,王**,男,骨科(运动与关节一病区),胆道结石术后;右股骨头缺血性坏死;髋关节病,2024/3/21 13:10,临时病程记录,患者要求停止手术，告知手术利弊，手术风险后仍要求停止手术，今予办理自动出院。 +725024,9,葛**,女,普外科,肠套叠;腹痛;腹痛;结肠炎,2024/3/22 13:29,临时病程记录,(2024-03-22 10:56)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（1.回肠末端）隐窝结构规则，部分被破坏，固有层淋巴细胞和中性粒细胞浸润，未见肉芽肿。（2.回盲瓣）隐窝结构稍不规则，部分被破坏，固有层淋巴细胞和中性粒细胞浸润，未见肉芽肿。患者肠镜病理示炎症，无手术指征，拟今日出院。 +1443987,23,朱**,女,神经外科,非创伤性脑内血肿;肺部感染;帕金森病;糖尿病;意识模糊;硬膜下出血(急性)(非创伤性),2024/3/19 7:43,临时病程记录,"患者突发神志不清半天入院，(2024-03-18 17:07)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额颞部硬膜下血肿。为进一步手术治疗收入院，神经外科会诊后于今日行脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术,脑内血肿清除术，术后转入重症医学科进一步治疗。入ICU查体：患者麻醉未醒，气管插管辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，2mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，四肢肌力查体不能配合。目前诊断：1.左侧颞枕叶脑出血 左颞硬膜下血肿 2.帕金森3.糖尿病。请示李珉主任后1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③患者病情危重，暂禁食，继续气管插管接呼吸机辅助通气，予丙戊酸钠抗癫痫，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，盐酸尼卡地平注射液降血压，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗；5、患者VTE评分高危，出血高危，予一般物理预防。6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6348292,4,朱**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;D-二聚体升高;低蛋白血症;电解质紊乱;多脏器功能衰竭;肺部感染;腹腔积液;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;秋季腹泻;肾功能不全;室上性心动过速;膝关节置换术后;下肢静脉血栓形成;消化道出血;新型冠状病毒感染;心力衰竭;心律失常;胸闷(待查);胸腔积液;阵发性房颤;中度贫血,2024/4/26 4:11,临时病程记录,患者2024年4月26日凌晨3点30分左右出现心率增快，指间氧饱和度下降、血压下降，予以吸氧、去甲肾上腺素泵入，未见明显好转，患者家属拒绝心外按压等抢救措施，后指间氧饱和度及血压心率测不出，于03点54分宣布临床死亡。 +6348292,4,朱**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;D-二聚体升高;低蛋白血症;电解质紊乱;多脏器功能衰竭;肺部感染;腹腔积液;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;秋季腹泻;肾功能不全;室上性心动过速;膝关节置换术后;下肢静脉血栓形成;消���道出血;新型冠状病毒感染;心力衰竭;心律失常;胸闷(待查);胸腔积液;阵发性房颤;中度贫血,2024/4/2 10:13,临时病程记录,患者(2024-04-01 16:12)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；诊断为新冠病毒感染（复阳）。 +300970,3,朱**,女,急诊医学科,代谢性酸中毒;肝功能不全;高钾血症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;凝血功能异常;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;心肺复苏术后;心源性休克;中枢性呼吸衰竭,2024/3/19 3:42,临时病程记录,目前患者ECMO流量不佳，无法维持患者循环。心电监护提示心电图一直线。病情极重，预后极差。患者家属表示知情理解，同意ECMO下机。2024-03-19，3:03心电图呈一条直线，宣布临床死亡。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/28 21:53,临时病程记录,患者今日复查炎症指标较前升高，停用拉氧头孢，改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，嘱密切关注患者体温及炎症指标变化。 +1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/3/19 7:47,临时病程记录,患者突发头痛2小时余入院，(2024-03-18 18:40)我院颅脑CT平扫：蛛网膜下腔出血。为进一步手术治疗收入院，神经外科会诊后于今日行脑血管造影 + 右侧颈内动脉出血点支架辅助弹簧圈栓塞 + 右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞 ，术后转入重症医学科进一步治疗。入ICU查体：患者麻醉未醒，气管插管辅助通气，双侧瞳孔不等大等圆，左/右直径2/4mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，四肢肌力查体不能配合。目前诊断：1.右侧颈内动脉交通段破裂致蛛网膜下腔出血（血泡样动脉瘤？） 2.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤 急性呼吸衰竭 3.肺部感染 4.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 肾性贫血 慢性心功能不全 血液透析 凝血功能异常 5.多囊肝 6.高血压。请示李珉主任后1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③患者病情危重，暂禁食，继续气管插管接呼吸机辅助通气，予丙戊酸钠抗癫痫，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，尼莫地平、法舒地尔预防血管痉挛，盐酸尼卡地平注射液降血压，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗；5、患者VTE评分高危，出血高危，予一般物理预防。6、暂不需请康复科及营养科会诊；7、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/5/9 11:01,临时病程记录,"(2024-05-09 10:17)行腹部平片(立位)检查提示：两膈下未见游离气体。中下腹多发小气液平。 +鼻肠管置入后，管头位于右中腹。患者完善立位腹平片提示空肠营养管已被患者拔至（胃部）十二指肠大乳头以上，遂予拔除，今开放流质饮食，续观。" +6351404,3,彭**,男,神经外科,颈内动脉闭塞;脑梗死;脑血管意外,2024/3/19 7:28,临时病程记录,"19小时前患者无明显诱因下出现言语不利伴左侧肢体无力，无意识丧失，无呼吸困难，为求诊治遂至中医院就诊，完善检查提示急性脑梗，予阿司匹林、尤瑞克林、补液等对症支持治疗，治疗过程中患者症状未见明显缓解，为求进一步治疗转至我院。行颈部+头颅CTA（2024-3-19 我院）提示：右侧颈内动脉闭塞。现为求进一步处置，拟“脑梗死”收入院。神经外科会诊后于今日行经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术，术后转入重症医学科进一步治疗。入ICU查体：患者麻醉未醒，气管插管辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律不齐，未闻及及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛查体不配合，双下肢无水肿，四肢肌力查体不能配合。目前诊断：1.右侧颈内动脉闭塞 急性右侧前循环梗死。请示李珉主任后1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入��、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③患者病情危重，暂禁食，继续气管插管接呼吸机辅助通气，予头孢呋辛钠 0.75克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠 0.4克 12小时一次抗癫痫，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗；5、患者VTE评分高危，予一般物理预防。6、暂不需请康复科及营养科会诊。 " +1654376,31,马*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕40+周,2024/3/21 7:18,临时病程记录,"产妇于2024-03-19 19:36阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3480g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程7时30分，第二产程1时6分，第三产程0时4分，总产程8时40分。产时失血300ml。产后诊断： +胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，孕1次，产1次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1776751,3,徐**,男,重症医学科,动静脉瘘;高血压;慢性肾功能不全;脑梗死个人史;尿毒症性脑病;糖尿病;维持性血液透析状态;血液透析;药物中毒性意识障碍(包括谵妄状态),2024/3/21 20:43,临时病程记录,患者今日中午躁动明显，精神亢奋，完全不能配合并带有显著的攻击倾向。予以加强镇静及肢体约束。追问病史家属述患者近期曾有过一过性精神障碍且对家人有攻击倾向，事后较懊悔并表示当时不能自控。考虑患者精神障碍不能排除。予以请精神卫生科会诊，协助进一步诊治。 +1454298,28,涂**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并肥胖症;绒毛膜羊膜炎;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;腰间盘突出;孕1次;孕37+周;子宫肌瘤,2024/3/21 9:42,临时病程记录,"产妇于2024-03-20 16:44阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重2500g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈2圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程5时50分，第二产程0时34分，第三产程0时9分，总产程6时33分。产时失血300ml。产后诊断： +分娩时Ⅰ度会阴裂伤，胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，单胎活产，头位顺产，妊娠合并肥胖症，孕37+周，孕1次，产1次，腰间盘突出。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1642417,15,袁**,女,产科,产4次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;脐带绕颈2圈;输卵管绝育术后;头位顺产;孕39+周;孕8次,2024/3/21 9:53,临时病程记录,产妇于2024-03-20 17:06阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3760g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整，胎膜缺损1/4。产程经过顺利，第一产程6时30分，第二产程0时16分，第三产程0时4分，总产程6时50分。产时失血250ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕39+周，孕8次，产4次，单胎活产，头位顺产，输卵管绝育术后，高龄经产妇。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.胎膜缺损拟出院前复查超声。 +1642417,15,袁**,女,产科,产4次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;脐带绕颈2圈;输卵管绝育术后;头位顺产;孕39+周;孕8次,2024/3/20 20:37,临时病程记录,孕妇目前宫缩30秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2-3cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，���骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1642417,15,袁**,女,产科,产4次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;脐带绕颈2圈;输卵管绝育术后;头位顺产;孕39+周;孕8次,2024/3/20 20:32,临时病程记录,孕妇当前自觉宫缩3-5分钟一次，持续数秒，疼痛不可忍受，遂床边予抽取宫腔内水囊20ml，继续关注孕妇宫缩情况，必要时取出水囊。 +1642417,15,袁**,女,产科,产4次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;脐带绕颈2圈;输卵管绝育术后;头位顺产;孕39+周;孕8次,2024/3/20 20:28,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +309417,16,邹*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;肝功能不全;头位顺产;先兆临产;乙肝表面抗原阳性;孕3次;孕40周,2024/3/20 8:30,临时病程记录,"产妇于2024-03-19 17:31阴道分娩一婴，会阴完整，体重3530g，Apgar评分1分钟9分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程3时20分，第二产程0时11分，第三产程0时3分，总产程3时34分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时的会阴I度裂伤，乙肝表面抗原阳性，孕40周，孕3次，产2次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.患者选择人工喂养，予以维生素B6片200毫克口服每日三次回奶。 +" +683559,26,孙*,女,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎;支气管肺炎,2024/3/22 16:10,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +1143455,27,金**,女,产科,产1次;产后类病：虚实夹杂证;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染(已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/21 8:49,临时病程记录,产妇于2024-03-20 22:15经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴体高正中切开，体重2940g，Apgar评分1分钟8分，Apgar评分5分钟9分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程7时20分，第二产程2时5分，第三产程0时5分，总产程9时30分。产时失血350ml。产后诊断：头位顺产，妊娠期糖尿病，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染（已治疗），孕1次，产1次，孕39+周，脐带绕颈1周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1143455,27,金**,女,产科,产1次;产后类病：虚实夹杂证;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染(已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/21 8:48,临时病程记录,孕妇孕39+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1143455,27,金**,女,产科,产1次;产后类病：虚实夹杂证;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染(已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/20 14:16,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中��理盐水，完整取出球囊，查宫口未开，先露-3cm。宫颈评分5分。 +1143455,27,金**,女,产科,产1次;产后类病：虚实夹杂证;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染(已治疗）;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕1次;孕39+周,2024/3/19 19:13,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +741058,16,陈*,男,骨科(创伤骨科病区),胆囊息肉;多囊肾;肝囊肿;颈动脉硬化伴多发斑块形成;软组织感染;软组织感染;肾结石;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症酸中毒,2024/3/22 14:16,临时病程记录,患者糖尿病，下肢软组织感染，目前阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗中，今患者诉下肢红肿疼痛较前明显，触诊皮肤张力较前增高，体温仍偏高，请示上级后予以临时一次美罗培南1g/静脉滴注治疗，关注感染科会诊意见。拟行踝关节CT及MRI进一步评估感染灶与周围软组织及骨骼的关系。 +685347,14,狄**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕4次,2024/3/21 7:29,临时病程记录,"产妇于2024-03-19 22:53阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重2860g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程0时45分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程1时0分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，孕38+周，孕4次，产3次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +262386,14,王**,男,神经外科,高血压病3级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;颈动脉硬化;慢性支气管炎伴肺气肿;下肢动脉狭窄;下肢动脉硬化闭塞症;胸痛，其他的,2024/3/26 17:37,临时病程记录, 患者今日16:06于局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，经鞘行股动脉造影，见股动脉管壁毛糙硬化伴多处狭窄，无明显闭塞表现，透视下可见全身大动脉系统可视化，钙化、硬化明显，5F 多功能造影导管在0.035导丝辅助下超选至主动脉弓造影，见II型弓，弓上动脉多发钙化斑块，血流尚通畅，进一步行右侧无名动脉及左侧锁骨下动脉造影，见双侧颈动脉系统及左侧椎动脉均无明显狭窄，故结束操作，不予进一步处理。造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫10min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动。 +6351225,3,韩**,女,泌尿外科,肾结石;肾输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/21 9:14,临时病程记录,患者今日支架置入后，术后结石嵌顿感染改变，肾盂尿液浑浊，术后高热，查：(2024-03-20 15:33)尿液分析(急)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 4767/μL↑，白细胞 483.9/μL↑，上皮细胞 24.3/μL↑；(2024-03-20 13:18)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.1%↑，C反应蛋白 44.7mg/L↑；考虑感染，临时予以美罗培南抗炎治疗一次，术后改★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，氯化钠注射液(软袋) 100毫升 静脉滴注 8小时一次抗炎对症治疗，密切关注病情变化，继观。 +1668746,8,吴**,女,产科,产1次;产后类病：气虚湿阻证;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫（已排除）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕体;妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级）;妊娠期糖尿病;羊水II度污染;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/23 22:00,临时病程记录,"产妇因“急性胎儿宫内窘迫？”今急诊行“子宫下段横切口剖宫产术,右侧输卵管系膜囊肿剔除术”，术前体温37.5℃，现术后体温最高至38.5℃，无咳嗽流涕，无胸闷心悸等不适，宫底无明显压痛，产妇术前曾予人工破膜，现体温升高，不排除感染可能，遂予完善急诊血常规、CRP、白介素-6、降钙素原检查，予升级抗生素至头孢西丁1g静脉滴注每8小时一次经验性抗感染治疗，物理降温，关注血结果，密切监测产妇生命体征及不适主诉，若有异常及时处理" +1668746,8,吴**,女,产科,产1次;产后类病：气虚湿阻证;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫（已排除）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕体;妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级）;妊娠期糖尿病;羊水II度污染;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/22 11:35,临时病程记录," + 孕妇目前胎心157次/分，胎心监护反应型，现行阴道检查，宫口未开，先露棘上2.5cm，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可。结合孕妇骨盆外测量，及胎儿体重估计，目前无明显头盆不称，今在常规消毒下行人工破膜术，破膜后羊水清，无其它不适主诉，胎心监护反应型，继续胎儿电子监护，注意产程进展，必要时予缩宫素加强宫缩。 " +1668746,8,吴**,女,产科,产1次;产后类病：气虚湿阻证;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫（已排除）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕体;妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级）;妊娠期糖尿病;羊水II度污染;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/21 19:48,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水70ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +27565,171,陈**,男,重症医学科,I型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;多脏器功能衰竭;肺性脑病;肺炎克雷伯杆菌感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;心功能不全;重度贫血,2024/3/29 15:49,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今15:48患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +27565,171,陈**,男,重症医学科,I型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;多脏器功能衰竭;肺性脑病;肺炎克雷伯杆菌感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;心功能不全;重度贫血,2024/3/24 10:52,临时病程记录,"患者因重症感染合并脓毒症由外院转入，入院时病情危重，生命体征不稳定。目前培养结果：痰培养为铜绿+CRE，血培养为CRE+屎肠球菌，尿培养为屎肠球菌。患者重症感染伴全身消瘦及多处压疮、皮肤破损。病情危重，预后极差。 +目前替考拉负荷量已用。近期起更改替考拉宁为0.2静滴q12h继续抗感染。持续关注后续的细菌学结果及药敏。" +1230026,7,蔡**,女,普外科,腹痛;混合痔;混合痔,2024/3/19 19:10,临时病程记录,患者上腹痛明显，要求药物治疗，予护胃、卡痛对症治疗。 +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/4/3 23:21,临时病程记录,患者家属要求停止血管活性药物治疗后患者出现血压持续下降，血氧不可测出，2024-04-02 08:48心电图提示一条直线，宣布患者临床死亡，告知家属。 +106617,135,任**,男,急诊医学科,胆囊结石伴胆囊炎;肺癌伴转移 腹膜、网膜多发转移性肿瘤;肺恶性肿瘤个人史(术后);高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性心力衰竭;颈椎术后;心肺复苏术后;心力衰竭;胸闷;腰椎术后;右肾结石,2024/3/21 16:28,临时病程记录,因患者炎症指标上升，体温升高请感染科会诊：目前血管活性药维持，感染部位需考虑肺？腹腔？来源，目前哌拉西林4.5g q8h抗感染治疗，体温反复，建议抗生素升级至碳氢酶烯类（根据肾功能调整），继续监测体温及炎症指标，故请示胡建主任医师后，更换抗生素为美罗培南1g q12h，密切观察患者体温及感染指标变化情况。 +104161,5,楼**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺部阴影;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;前列腺增生;下肢动脉粥样硬化;腰椎术后,2024/3/25 10:08,临时病程记录,患者咳嗽较前缓解。辅检：(2024-03-22 15:25)行胸部CT增强检查提示：两肺散在结片影，炎性病变可能大（如特殊感染、血管炎相关性病变等），肿瘤不除外（如粘膜相关性淋巴瘤、炎性肌纤维母细胞瘤等），建议穿刺活检。慢性支气管炎征象；两肺肺气肿、肺大泡。纵隔淋巴结稍大。两肺支气管扩张。两肺主支气管及部分支气管内痰液。主动脉壁钙化。附见：肝内钙化灶。两肾囊肿。左侧第7前肋局部骨质密度增高。当前肺部病灶性质尚不明确，炎性病变可能性大，肿瘤不除外，建议完善肺穿刺活检，患者家属表示需商议。 +1759356,4,黄**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺大疱;肝功能不全;肝囊肿;感染性休克;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗塞后遗症;室性期前收缩;痛风;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸腔积液;重度贫血;重症肺炎,2024/4/9 13:28,临时病程记录,"患者高龄，基础疾病多，心肺功能基础均较差，此次入院治疗病程3周，监测复查病情持续进展。目前评估患者撤机困难，患者家属知情理解，明确不考虑行气管切开。患者家属商议后今来院予要求放弃治疗，要求拔除气管插管后自动出院回家。告知患者家属：患者目前病情重，根据常规的撤离呼吸机流程，患者目前没有撤机条件。撤离呼吸机、拔除气管插管后，患者自身的呼吸功能维持氧和困难，随时可能因缺氧诱发呼吸心跳骤停，导致死亡。出院前拔除气管插管，转运途中如出现呼吸心跳骤停，可能直接导致死亡。患者家属均表示知情理解，因回家后无有创呼吸机可以使用，也无镇静镇痛药物使用，不需要气管插管，所以要求出院前拔除气管插管，减少患者痛苦。患者家属明确表示放弃治疗，要求自动出院，强烈要求出院前拔除气管插管减少患者痛苦，接受转运途中及回家后所有的风险。 + 以上情况汇报科主任后，考虑患者高龄，家属签字放弃继续治疗回家，同意予办理自动出院，出院前予拔除气管插管。 " +77952,4,赵**,男,心胸外科,肺结节;糖尿病;左肺恶性肿瘤,2024/4/9 12:59,临时病程记录,"(2024-03-27 16:18)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：标本名称:左下肺部分切除标本；肿瘤部位:左肺下叶；肿瘤大体类型:周围型单发；肿瘤大小:2*1cm。组织学类型:腺癌（复杂腺泡50%，微乳头5%，乳头45%）；组织学分级:低分化；脉管内癌栓:（+）；神经侵犯:（-）；胸膜浸润:（+）；支气管切缘距肿瘤:/；切缘:（-）；另送切缘:/；STAS(沿气道播散)：(+)；周围肺组织情况:肺组织慢性炎；淋巴结转移情况:/；其他检查:；免疫组化结果：CK7（+），CK5/6（-），NapsinA（+），TTF-1（+），P40（-），Ki-67（+，40%），ALK(肺）（-），P53（+,突变型），Brg-1（+），PD-L1（E1L3N）（TPS60%），NUT（-）；特殊染色结果：弹力（+）。检查结果已告知患者。" +847325,29,何**,女,产科,产0次;妊娠合并支原体感染;先兆早产;孕2次;孕31+周;孕32+周,2024/3/26 16:56,临时病程记录,较前日B超结果稍有缩短，目前长度尚可，偶有下腹紧缩感，无腹痛腹胀、无阴道流血流液等不适，孕妇要求出院待产，胎儿尚未足月，有早产风险，告知孕妇及家属出院后有宫缩加强、早产临产、急产、院外分娩、胎膜早破、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等风险，以及发生其他不可预测的情况可能；若出现早产，则新生儿为早产儿，有早产儿相关近远期合并症：新生儿呼吸窘迫综合症、坏死性小肠结肠炎、缺血缺氧性脑病等，有脑瘫、视网膜病变等，治疗费用高，预后不可预知。孕妇及家属表示知情理解，汇报张权主治医师，予出院。 +6351537,3,席**,男,耳鼻咽喉科,喉外伤;喉外伤;喉异物,2024/3/20 0:39,临时病程记录,"患者男性，53岁，此次因“喉部外伤6小时余”入院，患者6小时前凿铁时铁屑飞入颈部，致喉部外伤，伴有少量出血，吞咽痛，无发热、气促、呼吸困难等，就诊浦江县人民医院，CT提示颈5椎体前缘喉部区见致密影，长约5mm，右侧咽部、颈部、食道上段周围及纵膈见多发气体密度影，诊断“喉外伤”，建议上级医院就诊，遂前往我院就诊，复查CT提示：C5椎体水平喉咽后部区域异物存留，请结合临床及其他检查。颈部软组织、后部、咽后壁肿胀、积气；食管上段气肿；上纵隔少量积气。附见：两肺上叶胸膜下肺大疱。诊断“喉外伤”，拟行急诊手术治疗，排除禁忌后耳鼻咽喉科于2024-03-19，21:51行内镜下食管镜���查，术中见：食道入口粘膜水肿明显,反复检查食道,未见未及明显异物，请示上级医生,建议消肿后再择期处理。入院查体：气管插管药物镇静状态，皮肤巩膜无黄染，颈部敷料干，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿。目前诊断：喉外伤；喉异物。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白，炎症指标等；3、暂予★克林霉素磷酸酯注射液 0.6克 静脉滴注 12小时一次抗感染，甲泼尼龙抗炎消肿，泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜，雾化等积极对症；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者VTE低危，出血低风险，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。" +6351610,2,胡**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);双胎之大;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/28 19:28,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示14mg/dl，查体皮肤轻中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗6小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6351610,2,胡**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);双胎之大;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/27 16:38,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示14mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +141129,31,陈**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;低钾血症;高血压病2级（极高危）;高脂血症;急性ST段抬高型下壁心肌梗塞;尿路感染;肾积水伴输尿管结石;肾囊肿;胸闷;脂肪肝,2024/3/20 6:58,临时病程记录,患者因（19号22点）打牌时突发胸闷，呈前胸部对称性，程度不重，呈持续性；19号23点患者感胸闷程度较前加重，伴大汗，伴恶心，伴右侧上肢乏力，胸闷持续不缓解，遂呼叫120送至我院急诊，查心电图（0:49）提示下壁、前侧壁ST段斜直型抬高，考虑“急性心梗”，立即给予“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg”口服，拟急诊冠脉造影，今日凌晨完善冠脉造影：回旋支远段管状病变，狭窄程度99%，TIMI血流1级；第三钝缘支开口病变、管状病变，狭窄程度99%，TIMI血流1级。行回旋支-第三钝缘支血栓抽吸加药物支架植入术，植入支架1枚，术后TIMI血流3级。未能成功开通回旋支远段。查体：鼻导管1-3L/min吸氧，心率：64，血压116/76mmHg，体温36.8℃，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。目前诊断：1、急性ST段抬高型下壁心肌梗塞 KillipI级 药物支架植入；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗死；5、高脂血症。诊疗计划：请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、引流量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，目前鼻导管吸氧维持氧合，予肝素抗凝、双抗、降脂药物治疗，PPI预防应激性溃疡，余予化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转心血管内科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，先抗凝加抗板治疗；⑥、患者病情危重，详见ICU谈话单。 +6351572,3,赵**,男,心胸外科,食管破裂;胸腔积液;胸痛,2024/3/20 14:38,临时病程记录,"患者3小时前进食后剧烈呕吐，随后出现胸部持续性疼痛，伴呼吸困难，休息后不可缓解，偶有胸部憋闷感，无明显咳嗽，无明显咳痰，无发热乏力等不适，遂来我院急诊就诊，急诊(2024-03-19 20:56)行胸部CT增强检查提示：颈根部、纵隔及右侧胸壁气肿；左侧微量气胸；较前2024-03-19相仿。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，左侧为著，局部密度稍高，积血可能。两肺炎性渗出，左侧为著，较前稍进展。冠脉钙化。附见：右侧第5肋欠规整，请结合临床。食管下段管壁增厚。心胸外科会诊考虑自发性食管破裂不除外，今日急诊全麻下行“胸腔镜下��膜粘连松解术,食管其他修补术”，术后转入科加强监护。入科查体：患者麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：12，体温_耳表：37，心率：99，血压high：95，血压Low：66。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。胸腔引流管、纵膈引流管引流出血性液体。目前诊断：1.食管破裂 2.纵隔气肿 3.右侧胸壁气肿 4.左侧气胸 5.双侧胸腔积液。请示李珉主任医师后，①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，患者食管破裂，术中见大量食物残渣入胸腔，有发热伴炎症指标偏高，考虑感染，暂予★注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，后续根据培养结果及药敏，调整治疗方案，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，暂予物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +6351428,3,何*,男,神经外科,肺部感染;高血压;基底节出血;肋骨骨折;脑血管意外;下肢静脉血栓形成;脂肪肝,2024/3/25 20:22,临时病程记录,"患者右侧瞳孔散大，自诉右眼视力可，查看患者GCS3+4+6，意识状态较前无明显下降，右瞳孔5.0mm,直接及间接光反射消失，左瞳孔3.0mm, 对光反射灵敏，CT提示颅内无新发出血，中线居中，环池清晰无压迫，暂考虑动眼神经麻痹，脑疝暂不考虑，继续目前营养神经脱水对症治疗，眼科会诊排查眼部疾病，密切留意神志瞳孔肢体活动变化。" +6351428,3,何*,男,神经外科,肺部感染;高血压;基底节出血;肋骨骨折;脑血管意外;下肢静脉血栓形成;脂肪肝,2024/3/21 23:28,临时病程记录,患者神志转清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6351428,3,何*,男,神经外科,肺部感染;高血压;基底节出血;肋骨骨折;脑血管意外;下肢静脉血栓形成;脂肪肝,2024/3/21 9:48,临时病程记录,患者炎症指标增高，昨夜CT复查见两下肺新发验证。考虑患者呕吐病史。目前诊断吸入性肺炎。今日暂经验性更改抗感染方案：停用头孢呋辛钠。改为哌拉西林钠他唑巴坦4.5静滴q8h抗感染。关注培养结果及药敏。今日复查颅脑CT同时再次复查肺部CT，目的为评估吸入性肺炎的进展情况以及脱机拔管的辅助评估。如情况允许拟尽早脱机拔管。 +6351428,3,何*,男,神经外科,肺部感染;高血压;基底节出血;肋骨骨折;脑血管意外;下肢静脉血栓形成;脂肪肝,2024/3/20 14:58,临时病程记录,患者1天前上厕所时突发左侧肢体无力，伴语言模糊，对答不清，无意识障碍，无肢体抽搐，恶心呕吐1次，症状持续不缓解，遂120至我院急诊，急诊(2024-03-19 08:29)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：右侧基底节区脑出血，请结合临床复查。附见：左侧基底节区腔隙灶。鼻窦炎。神经外科会诊考虑存在手术指征，急诊行“立体定向脑内血肿清除术+引流术”，术后转入我科加强监护。入科查体：患者麻醉未醒，GCS：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：17，体温_耳表：36.9，心率：82，血压high：114，血压Low：81。双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。一根脑室引流管夹闭状态。目前诊断：1.右基底节区脑出血 2.肺部感染 3.高血压病。请示李珉主任医师后，①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予乌拉地尔联合尼卡地平控制血压，左乙拉西坦预防癫痫，注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血对症，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/24 23:13,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度可维持95%以上，偶咳嗽，有痰不易咳出，无明显喘息。查体：安睡中，心电监护下心率134次/分，呼吸34次/分，SPO2 97%，颈软，呼吸不促，双肺呼吸音粗，可闻及少许粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间注意患儿生命体征情况。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/22 22:05,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿呼吸尚平稳，SPO2维持在正常范围内，偶有阵发性咳嗽，无明显紫绀，呼吸尚平稳，双肺呼吸音粗，三凹征+-，双肺可闻及少许痰鸣音及哮鸣音，心律齐，心率150次/分，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班密切观察患儿病情变化及生命体征。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/22 22:04,临时病程记录,夜间查看患儿，现鼻导管3L/min吸氧下，经皮血SPO2至95%以上，睡眠安稳，双肺呼吸音粗，三凹征*-，可闻及少许哮鸣音，心律齐，心率120次/分，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间注意患儿生命体征情况。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/21 21:16,临时病程记录,夜间查看患儿，面罩吸氧状态下，经皮血氧至95%以上，睡眠安稳，呼吸略促，双肺呼吸音粗，三凹征轻度阳性，可闻及少许哮鸣音及痰鸣音，心律齐，心率130-140次/分，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间注意患儿呼吸情况，监测血氧饱和度。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/20 22:11,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿安静休息，夜间偶有阵发性咳嗽，面罩吸氧状态下血氧饱和度99%，无明显紫绀，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，三凹征轻度阳性，双肺可闻及痰鸣音及哮鸣音，心律齐，心率150次/分，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班密切观察患儿病情变化及生命体征。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/20 22:09,临时病程记录,夜间查看患儿，面罩吸氧状态下，经皮血氧至95%以上，睡眠安稳，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，三凹征轻度阳性，可闻及哮鸣音，心律齐，心率152次/分，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间注意患儿呼吸情况，监测血氧饱和度。 +349322,63,黄**,女,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝癌破裂出血;肝动脉栓塞术后;肝恶性肿瘤个人史;肝囊肿;甲状腺结节;梅毒个人史;门静脉血栓形成;脾切除术后;全血细胞减少;肾囊肿;胸腔积液;乙型肝炎肝硬化;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤术后,2024/4/1 16:48,临时病程记录,患者入院后监测体温时有低热，结合患者既往病史资料，自发性腹膜炎不排除，且患者现血性腹水，请示上级医师后予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，继续监测体温、关注炎症指标变化。 +349322,63,黄**,女,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝癌破裂出血;肝动脉栓塞术后;肝恶性肿瘤个人史;肝囊肿;甲状腺结节;梅毒个人史;门静脉血栓形成;脾切除术后;全血细胞减少;肾囊肿;胸腔积液;乙型肝炎肝硬化;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤术后,2024/3/25 9:06,���时病程记录,患者昨日夜间突发腹痛，右上腹及中上腹为主，03-24行全腹部CT增强检查提示：肝动脉化疗栓塞术后，肝S8包膜下、S5异常强化灶，建议MR增强扫描进一步检查。门静脉左支、门静脉主干及肠系膜上动脉血栓形成考虑，癌栓待排。肝硬化；腹盆腔多发积液，较前2024-02-03稍增多；腹膜炎表现。予特级护理、心电监护、血氧饱和度监测，予急查血，血色素略有下降，予间苯三酚、奥美拉唑输液及放腹水等对症治疗后自诉腹痛好转，引流液为洗肉水样。腹痛考虑可能肝脏占位或出血或血栓相关，密切监测患者生命体征，必要时完善急诊腹部CT进一步寻找腹痛原因。 +41414,296,骆**,男,泌尿外科,胆囊结石;慢性肾病;前列腺增生;肾结石;双肾囊肿;糖尿病;血尿;乙肝,2024/3/22 11:06,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +109457,112,丁**,女,泌尿外科,膀胱肿瘤;干燥综合征\[舍格伦\];输尿管结石伴有积水和感染;双肾结石;血尿,2024/3/22 11:07,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +555264,49,傅**,男,神经内科,陈旧性脑梗死;创伤性硬膜下血肿;胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;低钠血症;顶骨骨折;高血糖;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑挫伤;帕金森病;前列腺增生;肾功能不全;肾囊肿;头晕;外伤性蛛网膜下腔出血;下肢静脉血栓形成,2024/3/26 13:49,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 130/78mmHg 59次/分 +站立即刻 99/66mmHg 73次/分 +站立1分钟 118/76mmHg 72次/分 +站立3分钟 134/79mmHg 68次/分 +站立5min 134/81mmHg 68次/分 +神经源性直立性低血压结果阳性 " +1515131,30,许**,女,产科,产1次;单胎活产;宫腔粘连;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠期高血压;引产失败;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕37+周;孕38+周,2024/3/24 11:12,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，先露-3cm。关注腹痛、阴道流血流液情况，注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。 +1515131,30,许**,女,产科,产1次;单胎活产;宫腔粘连;经选择性剖宫产术的分娩;妊娠期高血压;引产失败;右侧输卵管系膜囊肿;孕2次;孕37+周;孕38+周,2024/3/23 19:52,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心143bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1768450,7,郑**,女,放射科,肺腺癌;肺占位性病变;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;主动脉瓣疾患;子宫切除术后状态,2024/3/25 13:48,临时病程记录,"适才病理回报：(2024-03-25 11:56)行穿刺组织病理学检查检查提示：（1.肺肿物）腺癌伴广泛坏死。 +" +1768450,7,郑**,女,放射科,肺腺癌;肺占位性病变;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;乳房结节;主动脉瓣疾患;子宫切除术后状态,2024/3/22 10:11,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右下肺肺肿物穿刺活检术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺活检针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后取出鱼肉样组织条2条，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +353359,18,陈**,男,神经内科,胆囊结石;发作性紧张型头痛;肺结节;高同型半胱氨酸血症;高血压;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;静脉曲张;前列腺增生;头痛,2024/3/22 11:05,临时病程记录,"操作名称：腰椎穿刺 +操作步骤、结果：今排除禁忌，征得患者同意下行腰椎穿刺术。核对患者姓名、病案号信息无误（Time out）。患者取屈膝屈髋左侧卧位，取L3/L4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺点进针，第二次突破感后拔出针芯，可见无色清亮脑脊液流出，测初压115mmH2O，取6ml送检脑脊液常规、生化、IgG指数，回纳针芯，拔出穿刺针，消毒后无菌敷贴覆盖。术中术后患者未诉不适。嘱去枕平卧4-6小时。 +操作者：梁琼。 +助手：无。" +154173,53,葛**,女,骨科(脊柱外科病区),甲状腺术后;腰椎骨折术后内固定拆除;腰椎骨折术后内固定拆除;腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛,2024/3/21 14:42,临时病程记录,患者家属拒绝行“脊柱内固定装���去除术”，告知患者及家属内固定装置长期不取出可能出现钉棒断裂引起腰背疼痛等风险，患者表示知晓，签署拒绝治疗知情同意书，为其办理出院手续。 +1572300,13,朱**,女,妇科,陈旧性会阴裂伤II度;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;双侧输卵管绝育术后;阴道后壁膨出I度;阴道前壁膨出III度;子宫多发平滑肌瘤;子宫脱垂II度重型;子宫脱垂II度重型,2024/3/26 8:40,临时病程记录,患者取膀胱结石位，常规会阴消毒，取出阴道填塞纱布1块，见少许血迹，无异味。嘱患者关注阴道流血情况。 +1572926,12,李***,女,消化内科,肠梗阻;肠梗阻;肠狭窄;肝血管瘤;胡桃夹综合征;黄体囊肿;结肠黏膜肿胀;慢性非萎缩性胃炎;盆腔积液;十二指肠球炎;胃黏膜肥厚;血肿瘤标志物升高,2024/3/27 15:33,临时病程记录,患者肠梗阻入院，入院后给予禁食、补液、抑酸护胃等对症治疗，现腹痛腹胀较前稍好好转，建议复查胃肠镜，患者暂不考虑，患者诉平素经常低血糖发作，建议完善胰腺MRI增强；患者2024.3.15胃肠镜病理已加做刚果红染色，结果未回示。现患者要求出院至外院继续治疗，予以办理出院。 +1777002,3,倪**,女,消化内科,膀胱术后;胆囊术后;慢性萎缩性胃炎;十二指肠球炎;胃息肉;胃息肉;直肠肿物;肿瘤标记物升高,2024/3/22 16:16,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，术中见膀胱颈口抬高，膀胱内可见小房小梁形成。具体结果详见报告。 +1777053,3,陈**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;急性肺炎;新型冠状病毒感染,2024/3/23 17:58,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6351739,2,叶****,男,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低磷血症;高TSH血症;双胎之小;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/24 9:56,临时病程记录,患儿现已行床旁PICC置管术，床旁彩超(2024-03-23 22:04)提示：下腔静脉内见置管回声，末端距右心房0.44cm。患儿PICC管道位置正确，现予糖浓度17%葡萄糖液体（糖速11.4mg/kg/min）泵注维持血糖，继续监测患儿血糖。 +6351739,2,叶****,男,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低磷血症;高TSH血症;双胎之小;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/24 9:54,临时病程记录,患儿监测血糖维持欠佳，予逐步上调糖速至11mg/kg/min，继续监测患儿血糖。 +6351739,2,叶****,男,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低磷血症;高TSH血症;双胎之小;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/23 14:48,临时病程记录,患儿测血糖2.6mmol/L，予上调氨基酸液体速度至9.7ml/h，糖速为10.0mg/kg/min，注意监测患儿血糖情况，及时处理病情变化。 +6351739,2,叶****,男,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低磷血症;高TSH血症;双胎之小;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/22 22:18,临时病程记录,患儿测血糖2.6mmol/L，予上调氨基酸液体速度至8.7ml/h，糖速为9.0mg/kg/min，注意监测患儿血糖情况，及时处理病情变化。 +6351739,2,叶****,男,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低磷血症;高TSH血症;双胎之小;小于胎龄;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/21 12:13,临时病程记录,患儿测末梢血糖2.9mmol/L，予上调氨基酸组液体速度至6.6ml/h，糖速为6.6mg/kg/min，注意监测患儿血糖情况，及时处理病情变化。 +1770625,3,张**,女,消化内科,胃肿物;胃肿物;血肿瘤标志物升高;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝,2024/3/21 21:24,临时病程记录,患者目前完善检查，胃间质瘤首先考虑，拟下周行ESD，因患者家属陪护时间问题，请示戴一扬主任医师后今暂出院，下周住院行内镜下手术。 +1695261,10,陈**,男,神经外科,2型糖尿病;阿尔茨海默病;大脑镰下疝[扣带回疝];低蛋白血症;肝硬化;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;慢性硬膜下血肿;慢性支气管炎;脑血管意外;血小板减少,2024/3/20 18:57,临时病程记录,3天前无诱因出现右侧肢体无力，行走困难，伴有无法言语，能听懂，无恶心、呕吐，无抽搐，急诊外院MR提示左侧亚急性硬膜下血肿，为求进一步手术治疗收住入院。至我院急诊行“颅内镜下脑内血肿引流术(左)”，术后转入我科加强监护。入科查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸：17，体温_耳表：36.7，心率：93，血压high：121，血压Low：69。右侧瞳孔不规则，左侧瞳孔直径1mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.左侧亚急性硬膜下血肿 大脑镰下疝 2.阿尔兹海默症 3.冠心病 4.慢性支气管炎 5.2型糖尿病 6.肝硬化 7.慢性肾病 8.颈动脉斑块。请示李珉主任医师后，①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，暂予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次预防感染，左乙拉西坦预防癫痫，护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +158175,224,宋**,男,肿瘤科,2型糖尿病;癌性疼痛;肺继发恶性肿瘤术后;肝囊肿;高尿酸血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后;结肠癌;颈椎间盘脱出;肾囊肿;升结肠恶性肿瘤术后复发转移 rT0N0M1 Ⅳ期;牙痛;胰腺继发恶性肿瘤,2024/3/30 22:49,临时病程记录,患者诉牙痛，口腔科会诊后，建议药物治疗（头孢呋辛酯片+甲硝唑），今日起予头孢呋辛酯片 0.25g bid+甲硝唑片 0.2g tid口服消炎治疗，关注患者牙痛改善情况。 +1766350,6,张**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;宫颈裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水III度污染;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/4/1 16:17,临时病程记录,孕妇今予缩宫素2.5U静滴催产，现孕妇宫缩2-3分钟一次，持续25秒，胎膜自破，予暂停缩宫素，破水时间长有感染风险，予头孢唑林1G静滴Q8h预防感染治疗，关注体温变化。 +1766350,6,张**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;宫颈裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水III度污染;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/25 11:53,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1766350,6,张**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;宫颈裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水III度污染;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/23 18:11,临时病程记录,产妇一般情况可，血压115/60mmHg，心率109次/分，无呼吸困难，无头晕眼花不适，留置尿管畅，尿色清，尿量可。赵红花主任医师床边查看患者，阴道填塞纱布近24小时，产后至今阴道流血量约150ml，现拟取出阴道填塞纱布。外阴稍肿胀，常规消毒外阴，予小心取出阴道后穹隆贰块有尾纱，完整，未见活动性出血，再次消毒阴道外阴，经过顺利。嘱继续关注生命体征、出入量、阴道流血等情况。 +1766350,6,张**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;宫颈裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水III度污染;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/22 23:29,临时病程记录,产妇于2024-03-22 17:08阴道分娩一活婴，会阴体紧行侧切，体重2740g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水III度污染，量约100ml。胎盘自娩完整，钙化点少。产程经过顺利，第一产程5时30分，第二产程1时58分，第三产程0时7分，总产程7时35分。产时失血1600ml。产后诊断：产后出血，头位顺产，单胎活产，羊水偏少，羊水III度污染，脐带绕颈1圈，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕39+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/69mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后急诊复查血常规提示：(2024-03-22 20:10)血常规+CRP：白细胞计数 23×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 91.6%↑，红细胞计数 3.16×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓；(2024-03-22 20:39)急诊生化全套+心肌酶谱：总蛋白 50.6g/L↓，白蛋白 27g/L↓，钾(急) 3.24mmol/L↓；产后处理：1.患者急性产后大出血，予持续心电监护，关注出入量、出血量，���态监测血常规、凝血功能；2.存在感染风险，产后注意体温及感染情况，产后继续予头孢唑林1g静滴Q8H预防感染治疗；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1766350,6,张**,女,产科,产1次;产后出血;单胎活产;宫颈裂伤;脐带绕颈1圈;妊娠合并贫血;头位顺产;羊水III度污染;羊水偏少;羊水偏少;孕1次;孕39+周,2024/3/22 10:20,临时病程记录,孕妇今日予缩宫素2.5U静滴催产治疗，现孕妇宫缩规则，间隔3-4分钟，持续25秒，强度中弱，CST阴性，无阴道流液，查宫口未开，先露-2.5cm，予暂停缩宫素，夜间关注宫缩情况。 +777513,11,郑**,女,呼吸与危重症医学科,发热;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;甲状腺结节;间质性肺病伴有纤维化;间质性肺炎;类风湿性关节炎;慢性肾衰竭;霉菌性食管炎;糖尿病;糖尿病伴多个并发症;糖尿病肾病;新型冠状病毒感染;隐性梅毒;右肾囊肿,2024/3/26 11:33,临时病程记录,患者发热缓解，咳嗽咳痰少，静息下无胸闷气促。体格检查 spo2 96% 精神好转，两肺呼吸音低，可及肺底音。综合患者检查，该患者两肺间质性肺炎 考虑类风湿相关。 结合影像改变，建议积极抗纤维化治疗，目前可选择药物吡啡尼酮或尼达尼布。告知目前类风险相关间质性肺炎，无医保支持，相应药物的慈善政策。家属经商定，选择吡啡尼酮。已详细告知用药方法、潜在不良反应。家属知情。 +1469906,19,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;低出生体重儿;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并轻度贫血;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内生长受限;胎儿宫内生长受限;头位顺产;孕2次;孕36+周,2024/4/5 13:07,临时病程记录,产妇于2024-04-04 04:42经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重2150g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时42分，第三产程0时8分，总产程3时20分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，头位顺产，胎儿宫内窘迫（已排除），胎儿宫内生长受限，低出生体重儿，妊娠期糖尿病，妊娠合并轻度贫血，孕36+周，孕2次，产1次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1469906,19,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;低出生体重儿;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并轻度贫血;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫（已排除）;胎儿宫内生长受限;胎儿宫内生长受限;头位顺产;孕2次;孕36+周,2024/4/4 3:14,临时病程记录,孕妇目前宫20+秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-2cm，胎位ROP，无产瘤，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1642665,7,王*,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/3/21 1:36,临时病程记录,核对患者信息无误。予拔除患者右桡动脉鞘管，充分压迫后，未见明显渗血及血肿形成，敷料加压包扎，关注后续有无血肿及末梢循环情况，续观。 +1642665,7,王*,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛,2024/3/20 17:22,临时病程记录,患者24岁年轻男性，因“反复胸痛5天，加重7小时”入院，5天前搬重物后开车时出现胸痛，位于左侧胸部，呈胀痛，持续1-2秒缓解，无放射痛，无胸闷气促，无发热，无腹痛腹泻，患者未重视未就诊。7小时前患者开车时再发胸痛，位于左侧胸部，呈胀痛，持续10分钟缓解，无放射痛，无发热，无恶心呕吐，无腹痛，遂至我院急诊就诊，查心电图：1.窦性心律2.一度房室传导阻滞3.下壁、前侧壁T波改变。查(2024-03-20 10:55)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.084ng/ml，心肌酶谱正常。复查高敏肌钙蛋白T 0.258ng/ml；肌酸激酶 379U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 36U/L↑。急性心肌梗死不能排除，予“阿司匹林0.3克、替格瑞��180毫克、瑞舒伐他汀钙片20毫克”口服，行急诊冠脉造影检查。拟“胸痛待查”收住。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-20，16:22-17:10心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支重度狭窄，可见编织样反应，回旋支未见明显狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行生物可吸收支架植入术。今日行右冠生物可吸收支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入科查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1、急性非ST段抬高型下壁心肌梗死 killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、生理盐水40毫升+替罗非班针2.5毫克微泵维持，以16毫升每小时维持4小时；依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +6351808,3,盛**,男,骨科(创伤骨科病区),Pilon骨折;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺部感染;肝硬化;肝占位性病变;梅毒;脾大;三尖瓣反流;下肢动脉闭塞;胸腔积液;乙型肝炎大三阳;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/4/5 21:40,临时病程记录,患者术后出现患肢末端皮温冰凉，局部皮肤淤紫发黑，急查双下肢动脉CTA提示患肢血供欠佳。毛建水副主任医师床边查看病人，患肢各趾皮温、色泽较前稍好转，足背仍冰凉感，左足各趾针刺试验见红色血液流出，考虑患肢仍有血供，暂予继续观察，患肢保暖、红外线照射，解痉药物治疗等对症处理。如有病情变化，及时处理。续观。 +6351808,3,盛**,男,骨科(创伤骨科病区),Pilon骨折;动脉斑块形成;动脉硬化;二尖瓣反流;肺部感染;肝硬化;肝占位性病变;梅毒;脾大;三尖瓣反流;下肢动脉闭塞;胸腔积液;乙型肝炎大三阳;胫骨骨折;腓骨骨折,2024/4/5 21:37,临时病程记录,患者术后出现患肢末端皮温冰凉，局部皮肤淤紫发黑。徐志文副主任医师查看病人后考虑血管危象可能，予急诊完善双下肢动脉CTA检查，视检查结果及时决定下一步治疗方案。 +1770180,6,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/24 17:45,临时病程记录,孕妇孕40+周，自然临产，目前宫缩25秒/4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开1.5cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1770180,6,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/24 17:26,临时病程记录,产妇于2024-03-22 17:05阴道分娩一婴，会阴I度，体重3160g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程9时40分，第二产程0时25分，第三产程0时5分，总产程10时10分。产时失血300ml。产后诊断：目前诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染III度，单胎活产，头位顺产，孕2次，产1次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1579632,28,李**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;��膜早破;头位顺产;孕1次;孕38+周,2024/3/21 14:04,临时病程记录,产妇于2024-03-21 12:11阴道分娩一婴，会阴I度，体重2620g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时30分，第二产程0时41分，第三产程0时19分，总产程5时30分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时会阴I度裂伤，头位顺产，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产1次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，入院予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染至产后，但经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +844866,27,华**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗);胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕38+周;孕3次,2024/3/22 18:05,临时病程记录,产妇于2024-03-21 11:18阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重2870g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程2时56分，第二产程0时22分，第三产程0时12分，总产程3时30分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，胎膜早破，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕3次，产2次，孕38+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产后予停抗生素，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +844866,27,华**,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并支原体感染（已治疗);胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕38+周;孕3次,2024/3/22 18:04,临时病程记录,孕妇目前宫缩20秒/4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1129834,23,唐*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并支原体感染（已治疗）;绒毛膜羊膜炎;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/22 21:51,临时病程记录,床旁查看患者，生命体征尚平稳，体温偏高，留置导尿中，子宫无压痛，阴道检查：宫口开8-9cm，先露平棘，枕后位明确，上推胎头，羊水未见粪染，骨盆条件可；胎心监护反应型，基线正常；征求患者意见后，要求继续阴道分娩，嘱指导用力，继续吸氧补液，关注产程变化。 +1129834,23,唐*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并支原体感染（已治疗）;绒毛膜羊膜炎;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/22 20:50,临时病程记录,床旁查看患者，生命体征尚平稳，体温37.8℃，导尿中，尿管上段见红色尿液，子宫无压痛，阴道检查：宫口4cm，先露-2cm，未见明显羊水流出，上推尿管后见清亮黄色澄清尿液流出；胎心监护反应型，基线正常；与患者及家属沟通，因胎儿先露较高，根据目前情况，体温略偏高，暂时考虑生理性改变，但不排除相对头盆不称可能，可考虑放宽剖宫产终止妊娠，患者及家属考虑要求继续阴道试产，告知如胎心异常急诊剖宫产可能，嘱禁食固体食物，血尿考虑尿管固定处与膀胱尿道连接处磨损粘膜所致，暂观察，同时予对症补液支持治疗，关注体温变化及产程。 +1129834,23,唐*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并支原体感染（已治疗）;绒毛膜羊膜炎;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/21 18:32,临时病程记录,孕妇现体温38.4℃，自觉发热感，阴道检查：宫口近开全，先露棘平，未见明显羊水流出，留置尿管尿液淡血性，孕妇自觉烦躁不安，胎心监护基线170次/分左右，可见减速，结合目前情况考虑绒毛膜羊膜炎、胎儿宫内窘迫，充分告知病情，建议剖宫产终止妊娠，拟行急诊剖宫产，积极术前准备，完善知情同意。 +1479331,10,韦**,女,产科,产3次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;头位顺产;孕39+周;孕5次,2024/3/21 9:23,临时病程记录,产妇于2024-03-21 06:10分娩室外阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3310g，Apgar评分1分钟、5分钟不详。脐带绕颈绕体情况不详，后羊水清，量不详。胎盘分娩室内自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程4时30分，第二产程0时10分，第三产程0时20分，总产程5时0分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时会阴I度裂伤，头位顺产，单胎活产，孕39+周，孕5次，产3次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因分娩室外经阴道分娩，存在感染风险，予头孢唑林钠1g静滴每8小时一次预防感染24小时，产后注意体温及感染情况；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +365864,12,王**,男,普外科,下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/3/21 9:52,临时病程记录,"手术病程临时病程 +受试者已完善相关检查，下肢静脉超声检查检查结果详见超声报告，大隐静脉无严重扭曲，根部无瘤样扩张，综合评估后受试者完全符合所有入选标准且不符合任意一条排除标准，纳入本项临床试验，随机系统随机，试验分组信息 分组：试验组 随机号：05003；" +396211,12,王**,男,泌尿外科,慢性阻塞性肺病;尿潴留;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/22 10:02,临时病程记录,患者今日在局麻下行膀胱镜检查，过程顺利，具体结果详见报告。 +423584,10,吴**,女,心胸外科,胆囊术后;肺恶性肿瘤;肺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃息肉,2024/3/22 9:51,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +182279,27,李**,女,肿瘤科,癌性疼痛;白细胞减少;胆囊腺肌症考虑;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;房间隔缺损;姑息性化疗;滑膜炎;脑胶质瘤;脑胶质瘤;尿路感染;轻度贫血;糖尿病;血小板减少;乙型病毒性肝炎;右侧偏瘫;右股骨颈骨折,2024/3/30 7:25,临时病程记录,患者排尿不适，尿白细胞高，考虑尿路感染，经验性予左氧氟沙星0.5g qd抗感染治疗。 +54842,124,陈**,男,心血管内科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;类风湿性关节炎;肾功能不全;十二指肠溃疡;微量元素缺乏症;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心房颤动;心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/3/21 17:39,临时病程记录,患者男性，84岁，此次因“胸痛3年余，再发2天”入院；患者3年余前开始反复无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨性钝痛，程度较剧，伴左侧肩背部放射痛，每持续10余分钟至1小时左右可自行缓解，我院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉造影提示前降支重度狭窄，行前降支球囊扩张加药物支架2枚植入术，术后不规律服用抗血小板及他汀等药物治疗，后自行停药；2月前明显诱因再发胸痛，呈心前区闷胀痛，诊断急性心梗，右冠介入术后，1月前患者重症肺炎合并消化道出血，自行停药所有药物，2天前无明显诱因下出现胸闷，伴有气急，咳少量白痰，10小时前患者胸闷程度较前加重，至我院急诊，完善检查考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级”，取得知情同意、排除禁忌后行急诊冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，手术过程顺利，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支近-中段支架内无明显狭窄，狭窄程度0%，回旋支未见明显狭窄。2.右冠中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%。行右冠开通加中-远段支架植入术，植入支架3枚，术后TIMI血流3级。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip II级 经皮冠状动脉血管成形术后 药物支��植入术后 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心功能不全 3、肾功能不全 4、阵发性房颤 5、类风湿关节炎 6、轻度贫血 7、胸腔积液 8、十二指肠穿孔术后 消化道溃疡 9.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成。李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测BNP、心肌酶谱、血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予鼻导管吸氧，药物上予硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服 每日一次+阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次双抗抗板治疗，其余护胃抑酸预防应激性溃疡、止咳祛痰、调脂稳斑等对症支持治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +873339,44,刘**,男,呼吸与危重症医学科,低钙血症;低钾血症;恶性肿瘤免疫治疗;恶性肿瘤维持性化学治疗;非小细胞肺癌;腹主动脉粥样硬化;肝功能不全;高血压病1级（高危）;甲状腺结节;颈内动脉狭窄;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性阻塞性肺病;肾结石;肾囊肿;声带固定;外痔;完全性右束枝传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;乙状结肠息肉;椎动脉狭窄;左肺非小细胞肺癌 cT4N3M1c IVB期 PD-L1（TPS 50%）PS 1分 (腹部多发淋巴结转移);左椎动脉V4段动脉瘤;髂动脉动脉硬化（局部穿透性溃疡形成考虑）,2024/3/26 11:43,临时病程记录, 患者23.5月确诊左肺腺癌 cT4N3M1c IVB期 PD-L1（TPS 50%）PS 1分 (腹部多发淋巴结转移)，23.7月起K药治疗，经动态监测、评估肿瘤疗效，以及结合24.3月院外全身PET-CT检查，可明确左上肺瘤灶呈进展趋势，排除假性进展，纵膈内残留肿瘤活性淋巴结。患者基础高血压及腹腔动脉瘤。向患者儿子告知病情，以及积极治疗必要。经家属商定，此周期起K药维持基础上，联合化疗（含铂双药）；根据患者组织病理形态，予以选择白蛋白紫杉醇+顺铂。根据患者体表面积，以及用药便捷性，设定白蛋白紫杉醇 350mgD1+顺铂30mgD1-3，加强药物不良反应防范及处理。 +80990,15,宗**,女,神经外科,大脑中动脉瘤;房性期前收缩[房性早搏];高血压;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;脑出血后遗症;脑血管意外;糖尿病;糖尿病合并高血压,2024/3/26 21:50,临时病程记录,"患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，左侧腹股沟利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，左侧股动脉造影未见异常。5F椎动脉导管行右侧颈内动脉造影示：右侧大脑中动脉下干起始部动脉瘤，大小约：1.5*2.8mm,右侧颈内动脉眼段微小动脉瘤，大小约：1.5*1.8mm.左侧颈内动脉造影示：左侧大脑中股动脉M1分叉部动脉支架辅助弹簧圈栓塞术后改变。未见载瘤动脉狭窄及动脉瘤复发表现。左侧椎动脉造影：未见异常。术毕拔除穿刺鞘，人工压迫穿刺点15MIN后局部加压包扎。" +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/21 9:28,临时病程记录,患者近期体温好转，炎症指标无异常增高。但肾功能持续较差，呼吸机脱机存在一定困难，预后不佳。家属充分考虑后决定放弃CRRT、拒绝高级抗生素，并签署DNR同意书。今日予以停用多粘菌素。继续检测患者病情变化。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/7 8:38,临时病程记录,患者近期一般情况好转，炎症指标较前回落。监测血纤维蛋白原显著下降趋势。综合考虑今日停用替加环素。余暂不变。持续密切监测患者体温、炎症指标等病情变化。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/2 9:30,临时病程记录,患者痰培养提示鲍曼不动杆菌，替加环素敏感，于停用美罗培南，加用替加环素100mg q12h抗感染治疗； +1772850,4,杨**,女,心胸外科,胆囊术后;肺结节;肺结节;冠状动脉粥样硬化性心脏病,2024/3/27 10:53,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1745709,9,方**,男,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤免疫治疗 小细胞肺癌 cT4N3T1c IVB期（胸椎、腰椎、胸膜转移）PS 1-2分;肺恶性肿瘤;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状支架植入术后状态;前列腺增大伴钙化灶;轻度贫血;肾囊肿;双下肢动脉硬化伴多发 斑块形成 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸腔积液;右侧额叶新发异常信号，转移瘤待排,2024/3/28 11:59,临时病程记录,患者已完成3周期EP+斯鲁利单抗联合治疗，3周期治疗后曾多次出现行走过程下肢酸软伴头晕、黑涮弊地上，无大小便失禁，无口吐白沫，无四肢痉挛。此次住院第二天凌晨起床厕所时再次发作1次，患者数秒缓解，无恶心呕吐。综合此次入院检查，考虑体位性低血压相关，无颅脑转移征象，已暂停降压药物。因患者3周期化疗后，乏力、食纳进行性加剧，家属及患者拒绝继续静脉化疗，考虑小细胞肺癌病理特点，为加强免疫治疗疗效，建议调整为口服VP16+斯鲁利单抗。家属知情、同意。 +1205755,161,李*,女,肿瘤科,癌性疼痛;低蛋白血症;恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;腹腔积液;肝癌伴出血;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤rT4N1M1;肝功能不全;高胆红素血症;宫颈囊肿;骨继发恶性肿瘤;盆腔积液;脾静脉曲张;胃底静脉曲张;乙肝;右乳结节;支气管哮喘;中度贫血;中度抑郁;癫痫,2024/3/25 17:10,临时病程记录,"患者今下午17点出现肝区明显，NRS评分5分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液4mg 皮下注射后约10分钟后缓解,NRS评分降至1分,继续对症处理,羟考酮10mg 每12小时一次止痛,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +1686813,16,周**,女,产科,产1次;单胎活产;巨大儿（4000克-4500克）;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染;头位顺产;先兆临产;孕2次;孕39+周,2024/3/26 13:52,临时病程记录,产妇于2024-03-26 12:37经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴擦伤，体重4340g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程2时55分，第二产程0时7分，第三产程0时8分，总产程3时10分。产时失血150ml。产后诊断：巨大儿，头位顺产，妊娠合并贫血，妊娠合并支原体感染，孕2次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1064426,24,王**,男,神经外科,陈旧性锁骨骨折;胆囊结石;颅内动脉瘤;脑外伤恢复期;乙肝,2024/3/25 16:27,临时病程记录,"患者今日局麻下行脑血管造影术。操作过程：患者平卧于DSA检查床，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，右股动脉用Seldinger法穿刺，置5F鞘，不予全身肝素化，5F单弯造影管在0.035导丝辅助下超选至双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉造影。造影所见：未见异常。 +造影过程中患者生命体征平稳，术后穿刺点压迫15min后弹力绷带加压包扎。平车安返病房。嘱术后卧床24h，右下肢制动6h。 " +94292,54,楼**,男,消化内科,反流性食管炎;结肠息肉个人史;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;血肿瘤标志物升高;贲门息肉;贲门息肉,2024/3/17 15:08,临时病程记录,患者诉近2月反复发作头晕头昏，要求完善头颅MRI检查。 +505603,22,毛**,女,产科,产1次;持续性枕横位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;孕38+周;孕39+周;孕3次,2024/3/20 17:48,临时病程记录,现孕妇催产素静滴下宫缩规则，间隔3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开3cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +435224,99,廖**,女,产科,产3次;单胎活产;巨大儿（4000克-4500克）;巨大儿（4000克-4500克）;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并轻度贫血;胎盘粘连;头位��产;孕3次;孕40+周,2024/3/20 13:28,临时病程记录,产妇于2024-03-18 16:49经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重4410g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程2时30分，第二产程0时19分，第三产程0时21分，总产程3时10分。产时失血400ml。产后诊断：巨大儿，头位顺产，单胎活产，孕40+周，胎盘粘连，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并轻度贫血，孕3次，产3次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，因分娩时胎盘粘连手剥胎盘，经宫腔操作存在感染风险，予头孢唑林1.0g静滴每8小时一次预防感染至产后24小时，嘱继续关注体温及不适主诉；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1775342,4,韦**,女,产科,药物流产;孕13+周;孕13+周,2024/3/21 9:11,临时病程记录,患者阵发性下腹部疼痛后阴道排出胎儿及胎盘，阴道流血少于月经量，无其他不适主诉，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况。 +757774,5,李**,男,骨科(运动与关节一病区),胆囊息肉;股骨头缺血性坏死;甲状腺结节;酒精戒断状态;酒精依赖综合征;痛风;腰椎椎管狭窄;脂肪肝,2024/3/24 19:22,临时病程记录,患者近期血压偏高，无相关不适，予普萘洛尔加至10mg/日2次口服，嘱监测血压，注意防跌倒，完善24小时动态血压。后续完善心血管内科会诊。指导相关治疗。 +1772894,4,林**,女,妇科,肠粘连;肥胖症;高血压;宫颈HPV感染;阴道上皮内瘤变;子宫肌瘤;子宫肌瘤变性,2024/3/26 11:08,临时病程记录,(2024-03-26)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（全子宫及双附件）；1.子宫内膜呈萎缩性改变；2.子宫多发性平滑肌瘤，部分肌壁缺血坏死；3.子宫颈粘膜慢性炎；4.双侧输卵管及卵巢组织，一侧附件区见平滑肌瘤。临床与病理一致，门诊随访即可。 +660606,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;膀胱壁增厚;胆囊结石;低钠血症;肺部阴影;肺占位：肿瘤考虑;肝囊肿;甲状腺结节;静脉血栓形成;咯血;脑缺血;脑萎缩;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺增粗;心包积液;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左侧锁骨上淋巴结增大,2024/3/29 9:24,临时病程记录, 患者经鼻高流量氧疗支持（FiO2 85%，流速40L/min），氧和暂时维持。患者家属商议后来院要求气管插管，拟明日转浙江省肿瘤医院进一步治疗。与家属沟通，气管插管可能导致气道内出血加重等风险，患者家属知情理解。予纤支镜引导下行气管插管，过程顺利。气管镜下见气道内有积血，予吸出，予垂体维持止血，咪达唑仑联合瑞芬太尼镇静镇痛治疗。 +660606,4,楼**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;膀胱壁增厚;胆囊结石;低钠血症;肺部阴影;肺占位：肿瘤考虑;肝囊肿;甲状腺结节;静脉血栓形成;咯血;脑缺血;脑萎缩;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;肾上腺增粗;心包积液;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高;左侧锁骨上淋巴结增大,2024/3/29 9:20,临时病程记录, 患者氧和下降，稍活动或用力时呼吸急促明显，伴氧和波动明显，已改用储氧面罩吸氧，结合患者3-26的胸部CT，考虑患者呼吸困难与肺部占位导致的主气道受累有关，暂无良策处理，随时存在呼吸衰竭需要气管插管的风险，严重的缺氧困难诱发呼吸心跳骤停。与患者家属沟通病情，患者家属同意后转入RICU监护治疗。 +309417,16,邹*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;肝功能不全;头位顺产;先兆临产;乙肝表面抗原阳性;孕3次;孕40周,2024/3/20 8:30,临时病程记录,"孕妇今孕40周，目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2Cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。。" +918384,47,杨**,男,儿科,复杂性热性惊厥;急性肠炎;急性上呼吸道感染;脓毒血症;热性惊厥?,2024/3/22 22:14,临时病程记录,患儿家属要求现在返回家中，告知患儿目前住院中，不允许回家，家属强烈要求回家，明日办理出院���出院后一切后果自负： +1668746,8,吴**,女,产科,产1次;产后类病：气虚湿阻证;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫（已排除）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕体;妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级）;妊娠期糖尿病;羊水II度污染;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/29 9:11,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，先露-2.5cm。宫颈评分5分。关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +1668746,8,吴**,女,产科,产1次;产后类病：气虚湿阻证;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫（已排除）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕体;妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级）;妊娠期糖尿病;羊水II度污染;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/29 9:07,临时病程记录,孕妇今予催产素3.75u静滴催产，现宫缩偶有至不规则，阴道检查宫口未开，先露-2.5，与孕妇充分沟通后今予停用催产素，予水囊引产，密切关注夜间宫缩及胎心胎动情况。 +1668746,8,吴**,女,产科,产1次;产后类病：气虚湿阻证;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫（已排除）;经急症剖宫产术的分娩;脐带绕体;妊娠合并心脏病术后 心功能 I级（NYHA分级）;妊娠期糖尿病;羊水II度污染;右侧输卵管系膜囊肿;孕1次;孕38+周;孕39+周,2024/3/21 17:24,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩规则，强度弱，阴道检查宫口未开，先露-2.5，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +27565,171,陈**,男,重症医学科,I型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;多脏器功能衰竭;肺性脑病;肺炎克雷伯杆菌感染;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸衰竭;急性肾损伤;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;心功能不全;重度贫血,2024/3/20 14:49,临时病程记录,患者炎症指标持续较高，生命体征不稳定。今日血培养口头报告多瓶结果G-杆菌。考虑脓毒血症。汇报李珉主任同意后，依据患者既往住院情况、外院培养结果及药敏等，暂加用多粘菌素针50万U静滴q12h强化抗感染。继续关注最终的培养结果及药敏。及时依据最新的要命调整抗感染方案。 +1759356,4,黄**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺大疱;肝功能不全;肝囊肿;感染性休克;高血压;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗塞后遗症;室性期前收缩;痛风;心房颤动;心力衰竭;心律失常;胸腔积液;重度贫血;重症肺炎,2024/4/1 11:10,临时病程记录, 患者今日复查胸部CT，双下肺病变较前明显进展，嘱床边适当增加镇静的深度，俯卧位通气治疗，加强气道管理，维持血压，加强瞳孔的观察。告知患者家属高龄，目前肺部情况进展，暂无条件撤离呼吸机，俯卧位通气治疗适和患者目前的情况，需要增加镇静治疗的深度以提高患者的耐受性，但这也可能带来其他的风险，血压的波动、心脑血管意风险的增加，如脑梗死。患者家属知情理解。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/24 23:15,临时病程记录,晨起查看患儿，患儿鼻导管吸氧下安静入睡，经皮血氧饱和度可维持在正常范围，无喘息发绀，夜间体温平稳。查体：心电监护下心率130次/分，呼吸32次/分，SPO2 99%，呼吸平，双肺呼吸音粗，可闻及少许粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖。白班继续密切关注患儿生命体征及病情变化。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/23 18:52,临时病程记录,查看患儿，患儿鼻导管吸氧下安静入睡，经皮血氧饱和度可维持在正常范围。查体：呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及少许粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。白班继续密切关注患儿生命体征及病情变化。 +6316890,14,王**,男,儿科,动脉导管未闭;肺炎链球菌感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;急性喘息性支气管炎;先天性甲状腺功能减退症;支气管肺发育不良;重症肺炎,2024/3/23 18:50,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿鼻导管吸氧下经皮血氧饱和度可维持在正常范围，偶咳嗽，有痰不易咳出，鼻塞明显。查体���神清，反应可，精神尚可，颈软，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽红，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及少许粗湿罗音，心律齐，心音中，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒。夜间注意患儿生命体征情况。 +349322,63,黄**,女,感染科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;低钾血症;腹腔积液;肝癌破裂出血;肝动脉栓塞术后;肝恶性肿瘤个人史;肝囊肿;甲状腺结节;梅毒个人史;门静脉血栓形成;脾切除术后;全血细胞减少;肾囊肿;胸腔积液;乙型肝炎肝硬化;乙型肝炎后肝硬化失代偿期;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤术后,2024/4/1 16:08,临时病程记录,患者有低热，血炎症指标不高，查G试验阳性，考虑真菌感染，请示熊翩主任医师，予加用注射用醋酸卡泊芬净 35毫克 静脉滴注 每日一次（首剂70mg)抗真菌，关注体温及炎症指标变化。 +1129834,23,唐*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并支原体感染（已治疗）;绒毛膜羊膜炎;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;羊水污染Ⅲ度;孕2次;孕40+周,2024/3/22 20:57,临时病程记录,床旁查看患者，生命体征尚平稳，留置导尿中，子宫无压痛，阴道检查：宫口开6cm，先露-1，枕后位可疑，未见明显羊水样液体流出；胎心监护反应型，基线正常，可见一阵变异减速，可迅速恢复；电话汇报上级医生，嘱继续吸氧补液，关注产程变化。 +365864,12,王**,男,普外科,下肢静脉曲张;下肢静脉曲张,2024/3/21 9:52,临时病程记录,"术前生命体征 +体温：36.5 ℃ 呼吸：18 次/分 血压： 113/75 mmHg 心率： 81 次/分 +术中及术后病程重要信息 +手术名称：超声引导下左侧大隐静脉主干组织胶闭合，静脉注射硬化剂，大隐静脉曲张剥脱术 +治疗部位： 左下肢 +手术开始时间：2024-03-21 10:05 结束时间：2024-03-21 11:12 +使用器械规格:试验组：130509005 序列号：MC087 +首次置入导管并完成，治疗完成撤出导管后，超声显示靶静脉治疗段完成闭合； +靶静脉治疗段总长度约 42 CM； +靶静脉治疗起点：近心端距离隐股交界点： 5 cm +靶静脉治疗终点：远心端近髌骨：下缘： 14.5 cm +术中试验用器械操作性能评价 +器械使用方便性:满意；血管闭合胶的推注性：满意；各配件的配合性：满意； +术中无并发症或异常情况；无不良事件发生：无器械缺陷发生； +自签署知情同意书至今未发生AE/SAE，无新增合并用药。 " +398591,35,张**,女,产科,产1次;持续性枕后位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并贫血;妊娠合并支原体感染（已治疗））;胎儿宫内窘迫;胎膜早破;胎膜早破;孕1次;孕37+周,2024/3/21 22:15,临时病程记录,孕妇现宫缩规则，2-3分钟一次，持续数秒，胎心监护可见频发变异减速，最低至90次/分，查宫口：2cm，先露-2，枕后位，可及2cm产瘤，宫口进展情况较前不明显，继续等待有感染，胎儿宫内窘迫风险，拟急诊剖宫产终止妊娠。 +440245,54,张**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊切除术后状态;恶性肿瘤的维持性化疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺恶性肿瘤;副脾;冠状动脉粥样硬化;甲状腺结节;前列腺钙化灶;肾功能不全;双肾囊肿;小细胞肺癌 pT1cN2aM0 IIIA期 PS 0分;腰椎退行性病变;右束支传导阻滞,2024/3/31 16:18,临时病程记录, 患者排除禁忌后于2024-03-25开始予第四周期抗肿瘤治疗，具体：依托泊苷 0.125g Day1-3、顺铂 30mg Day1-2、20mg Day3，阿替利珠单抗 1200mg Day1，辅以止吐、护胃等处理，用药过程顺利，无明显恶心呕吐不适，建议患者治疗结束后观察24小时，患者及家属要求出院，告知患者可能存在化疗药物过敏、不可预知等风险，严重的化疗药物并发症可能危及生命，患者及其家属表示知情，仍坚持要求出院，予以办理。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/7/1 14:41,临时病程记录,今日下午患者出现氧合不能维持，予吸痰对症后科维持氧饱和90-95%之间，现患者躁动明显，心率明显增快，氧合进行性下降，邀ICU会诊存在转科指征，拟今日转入ICU进一步评估病情协助诊治。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/15 15:38,临时病程记录,患者近期无发热，炎症指标明显回落，痰培养转阴。汇报李珉主任后建议停用静脉用多粘菌素。同时考虑患者头孢菌素过敏史以及近期感染控制情况，目前仅仅保留多粘菌素雾化。持续监测患者病情变化。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/3/25 15:54,临时病程记录,患者炎症指标异常增高伴发热，痰量较多。今日痰培养回馈为泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）。汇报李珉主任同意，并考虑患者头孢过敏病史，给予增加多黏菌素50万单位静滴q12h强化抗感染。予以接触隔离，持续监测患者病情变化。 +565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/3/24 10:25,临时病程记录,"患者持续严重腹泻，考虑患者既往广谱抗生素使用史，高度可疑艰难梭菌相关胃肠道感染。予以送检艰难梭菌相关监测。同时经验性加用万古霉素0.125鼻饲q6h抗感染。 +患者炎症指标大幅度增高，但体温尚正常。目前尚无特殊细菌学结果。考虑患者头孢类过敏史。暂继续目前抗感染方案密切监测。除艰难梭菌相关监测外，送检痰涂片及培养等。" +465146,11,黄**,女,精神卫生科,白细胞减少;伴有精神病性症状的重度抑郁发作;高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;精神障碍;贫血,2024/3/22 13:58,临时病程记录,现患者及家属（患者丈夫）要求自动出院。床旁看患者，患者现仍存在抑郁情绪，还是有自言自语、骂人、多疑等表现，病情仍不稳定，仍需继续住院治疗，详细告知出院可能存在延误治疗、消极、冲动等风险，患方（患者及其丈夫）表示理解并坚持出院，愿意承担因此带来的一切风险，且签字为证。汇报上级医师，经讨论后分析：同意患者今日出院要求，告知患者及家属出院可能存在的风险（如：病情加重，出现消极、冲动言行，不按时服药影响疾病治疗效果等），嘱患者家属做好院外监护及陪护，其中包括人身安全及药物安全管理等，嘱患者家属24小时内视线内陪护，防消极、冲动言行，嘱其我科定期门诊随诊，不适及时就诊。 +1770265,4,何**,女,心胸外科,肺结节;肺结节,2024/3/22 10:55,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后分别释放乳腺定位针2枚，术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1776661,3,薛**,女,神经外科,2型糖尿病;复视;硬脑膜动静脉畸形,2024/4/2 17:15,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腹股沟利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，右侧股动脉造影未见异常。右侧颈内动脉造影示：右侧海面窦区硬脑膜动静脉瘘，右侧脑膜垂体干供血。右侧颈内动脉C7段中度狭窄，右侧脉络膜前动脉微小动脉瘤，大小约：2*2mm。右侧颈外动脉造影示：右侧海面窦区硬脑膜动静脉瘘，由咽升动脉及脑膜中动脉分支供血。向右侧眼静脉引流，并向左侧海面窦引流。左侧颈内动脉造影：左侧脑膜垂体干向左侧海绵窦供血，左侧颈外动脉造影示：左侧咽升动脉向右侧海绵窦硬膜瘘口供血。左侧颈内动脉后交通动脉瘤，大小约：2.2*3mm.术毕拔除穿刺鞘，局部压迫15MIN后局部加压包扎。 +1323495,6,王**,女,妇科,肠粘连;焦虑症;阑尾切除术后;卵巢囊肿蒂扭转;右侧黄体囊肿伴出血;真菌性阴道炎（已治疗）;瘢痕子宫,2024/4/3 14:48,临时病程记录,今接病理结果“(2024-03-27 12:05)(住院)手术标本病理学检查：（1.右侧卵巢囊肿）黄体囊肿伴出血。”，结合病理修正诊断为“右侧黄体囊肿伴出血，瘢痕子宫，真菌性阴道炎（已治疗），焦虑症，肠粘连，阑尾切除术后”，门诊随访即可。 +1777137,3,黄**,男,神经内科,高尿酸血症;颈动脉狭窄;意识丧失;意识丧失;晕厥,2024/3/23 20:38,临时病程记录,"卧立位血压试验：卧位：115/64 mmHg 81次/分；0分钟： 81/55 mmHg 117次/分；1分钟： 115/91 mmHg 98次/分；3分钟： 120/81 mmHg 96次/分；5分钟： 118/75 mmHg 98次/分。 +卧立位血压试验阳性" +1762585,6,翁**,男,消化内科,反流性食管炎;高尿酸血症;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠球炎,2024/3/22 21:55,临时病程记录,患者今日已行内镜下息肉切除术，目前无腹痛出血等不适，要求出院。告知患者病情及相关并发症风险可能（出血、感染等），患者表示知情理解并坚持出院，请示上级医生后予办理自动出院。 +252740,52,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/25 9:27,临时病程记录,产妇于2024-03-23 03:52阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3470g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙，约2*2cm，胎膜缺损1/5。产程经过顺利，第一产程12时30分，第二产程1时52分，第三产程0时8分，总产程14时30分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1777776,4,邓**,女,产科,产1次;轻度贫血;晚期人工流产(计划生育);孕1次;孕31+周;孕31+周,2024/3/26 14:07,临时病程记录,患者主诉发热，查体温39.1℃，无诉咳嗽咳痰，无胸闷气促，无阴道分泌物异味，无尿频等不适，床边查看患者诉发热，伴心率快，查体：外阴血染，子宫收缩好，质硬，宫底脐下三指，子宫区无压痛及反跳痛。考虑患者雷羊引产后，产后发热不排除感染可能，但需警惕药物及引产应激引起的发热。因高热，予物理降温，予吲哚美辛栓50毫克塞肛退热，暂予补液对症支持治疗，予完善血常规、CRP、降钙素原、血培养等，关注结果回报。 +1777776,4,邓**,女,产科,产1次;轻度贫血;晚期人工流产(计划生育);孕1次;孕31+周;孕31+周,2024/3/26 8:08,临时病程记录,产妇因“计划外妊娠”行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2024-3-24 14:50经阴道分娩一死婴，性别男，体重1900g，外观无殊，胎盘自娩粗糙，产时出血100ml，子宫收缩好，予维生素B6片 20片口服TID回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，明日予查血常规、血生化、D-二聚体评估恢复情况。 +1777770,6,祝**,女,妇科,2型糖尿病;陈旧性会阴裂伤I度;高血压2级（极高危）;轻度贫血;阴道后壁膨出I度;阴道前壁膨出III度;阴道炎;子宫脱垂;子宫脱垂II度重型,2024/3/28 12:19,临时病程记录,常规会阴消毒，取出阴道内填塞纱布1块，少许血染，未见活动性出血，嘱关注阴道出血情况及会阴切口愈合情况。 +6351869,3,陈**,女,心血管内科,KillipIV级;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心室预激;胸痛,2024/3/21 20:15,临时病程记录,患者52岁女性，此次因“胸痛11小时”入院。患者11小时前（7点左右）晨起时出现胸骨中段胀痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗、恶心，伴左侧肢体麻木，10小时前呼叫120至我院急诊，就诊时仍有胸痛，程度较前减轻，左侧肢体麻木已缓解，测血压81/66mmHg，查心电图提示窦性心律，A型预激，肌钙蛋白、心肌酶谱正常，予抗板、他汀、静脉补液等治疗后胸痛缓解，呈持续性胸闷。取得知情同意排除禁忌后于2024.3.21行冠脉造影术，手术过程顺利，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄。2.右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度99%。行右冠近-中段支架植入术，植入支架1枚，术后TIMI血流3级。术后转入ICU监测生命体征。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip IV级。李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测BNP、心肌酶谱、血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予鼻导管吸氧，药物上予★阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次双抗抗板治疗，其余护胃抑酸预防应激性溃疡、那曲肝素抗凝、止咳祛痰、调脂稳斑等对症支持治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6352015,2,张**,女,儿科,新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿化脓性脑膜炎;新生儿贫血,2024/3/22 16:44,临时病程记录,患儿今完善腰椎穿刺术，查(2024-03-22 11:23)脑脊液常规(体液检验)：红细胞计数 3200×10^6/L，有核细胞计数 30×10^6/L，中性粒细胞百分比 64%；提示有核细胞计数高，结合患儿病史，考虑存在化脓性脑膜炎，请示王月红副主任医师后，予调整头孢噻肟剂量为0.16克每8小时泵注一次、青霉素钠剂量为33万单位每8小时一次泵注抗感染治疗，密切监测患儿生命体征，及时处理病情变化。 +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/4/1 12:40,临时病程记录,"病人意识加深，评分下降，GCS评分1+T+1，双侧瞳孔等大，直径约5mm，对光反射消失，行头颅CT示颅脑术后，术区积血较2024-03-22前片稍多，积气减少，请结合临床并随诊。左侧额颞顶枕叶、基底节区及两侧脑室旁多发低密度影，中线结构右移。予急诊行颅骨去骨瓣减压术,术后返回我科。" +6352027,3,应**,男,神经外科,肺部感染;基底节出血;脑梗死;脑血管意外;脑疝;肾功能不全;痛风,2024/3/22 8:44,临时病程记录,患者34岁男性，此次因“突发意识不清1小时余”入院，患者1个多小时前突发意识不清，呼之不应，四肢肌力减退，往右侧摔倒，伴呕吐，无抽搐，无寒战发热，无双眼上翻，遂至苏溪卫生院，考虑脑出血，予静滴复方甘露醇250ml，乌拉地尔降血压等对症支持治疗，120转至我院急诊，查头颅CT提示左侧基底节脑出血，拟“脑出血”收治入院。排除禁忌后急诊行脑内血肿清除术，术后转入ICU监测生命体征。目前诊断：1、左侧基底节区脑出血 2、脑疝 3、肾功能不全 4、痛风。李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、继续气管插管呼吸机辅助通气，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，尖吻蝮蛇血凝酶 1国际单位 静脉注射 每日一次止血，丙戊酸钠 0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫，其余护胃化痰、止咳祛痰等对症治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +6352049,3,黄**,男,消化内科,2型糖尿病性酮症;代谢性酸中毒;胆囊结石;反流性食管炎;腹痛;高乳酸血症;高血压病2级（极高危）;急性食管溃疡伴有出血;上消化道大出血;重度贫血;贲门肿物,2024/3/22 7:36,临时病程记录,患者75岁男性，此次因“腹痛2天，呕血3小时”入院；患者2天前起反复感剑突下腹痛，性质描述不详，伴恶心，腹痛持续不能缓解，半天前养老院120送至我院急诊，完善检查提示代谢性酸中毒、中度贫血、血糖明显升高；头颅、腹部CT未见明显急重症疾病。同时患者呕吐约50ml血凝块，并有便血，活动性出血不除外，为进一步治疗收住。高血压、糖尿病病史。排除禁忌后予2024.3.22行气管插管，贲门溃疡伴出血 内镜下止血；贲门新生物；食管裂孔疝伴反流性食管炎（LA-C级），过程顺利。目前诊断：1.急性消化道出血 2.代谢性酸中毒 3.高乳酸血症 4.糖尿病 酮症 5.高血压 6.中度贫血。李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、继续气管插管呼吸机辅助通气，予注射用艾司奥美拉唑钠 40毫克 静脉注射 8小时一次护胃抑酸，辅以止咳祛痰等对症支持治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +782603,19,赵**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕2次;孕39+周,2024/3/23 10:05,临时病程记录,产妇于2024-03-22 15:49阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3310g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程8时00分，第二产程0时49分，第三产程0时11分，总产程9时00分。产时失血300ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产1次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗���染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +15003,308,颜**,女,急诊医学科,2型糖尿病;发热;肺水肿;腹水;肝功能不全;肝性脑病;肝硬化伴食管胃底静脉曲张;感染性休克;高血压;呼吸心跳骤停;急性肾衰竭;凝血功能异常;脓毒血症;缺血缺氧性脑病;心肺复苏术后;心功能不全;乙肝后肝硬化;中枢性呼吸衰竭,2024/3/22 10:18,临时病程记录,患者病情危重，预后极差，患者家属要求ECMO下机，自动出院。转速调至0，分别拔除ECMO灌注管及引流管，并予缝合，充分按压止血。 +695392,150,张**,女,产科,产1次;单角子宫合并残角子宫;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/3/23 10:17,临时病程记录,常规消毒外阴，取出阴道填塞纱布壹块，无渗血 +695392,150,张**,女,产科,产1次;单角子宫合并残角子宫;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/3/22 16:17,临时病程记录,产妇于2024-03-22 14:37阴道分娩一女婴，会阴情况：正中切，体重2610g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程5时50分，第二产程0时47分，第三产程0时8分，总产程6时45分。产时失血300ml。产后诊断：单胎活产，头位顺产，单角子宫合并残角子宫，孕1次，产1次，孕40+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：因切口渗血，阴道填塞一块纱布止血，明晨取1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +695392,150,张**,女,产科,产1次;单角子宫合并残角子宫;单胎活产;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕40+周,2024/3/22 16:15,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-1.5cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +1363988,11,王**,女,消化内科,胆囊息肉;发热：感染首先考虑;腹胀;肝功能不全;肝囊肿;结肠癌;结肠息肉;肾囊肿;幽门螺旋杆菌感染;直肠息肉;中度贫血,2024/3/27 13:33,临时病程记录,患者此次因“反复发热伴腹胀不适20天”入院，入院后查血炎症指标升高，予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，效果不佳，患者近期仍有反复发热，复查血炎症指标：降钙素原定量检测 0.774ng/ml↑；血常规+CRP：白细胞计数 10.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 79.4%↑，C反应蛋白 92.8mg/L↑；结合感染科会诊意见，升级为注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/15 18:16,临时病程记录,"患者，青年女性，因“车祸致意识丧失半小时”入院。患者于03-22被车撞击，当即出现意识丧失,全身多处出血及结构异常，120抵达现场后评估患者为多发伤伴呼吸心跳骤停，予气管插管、心肺复苏后送至我院急诊，拟“外伤”留抢。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-22，10:10放射科行“腰动脉造影术,髂内动脉栓塞术(右),肝动脉造影,髂动脉造影(双侧)”。2024-4-08行股骨外固定术(左),肱骨骨折切开复位钢板内固定术(左),内踝关节骨折切开复位内固定术(右),EICU生命支持，对症治疗。2024.4.11行锁骨骨折切开复位钢板内固定术(左),EICU生命支持，对症治疗。今行骨盆骨折切开复位内固定术，术后转入我科。入科查体：镇静状态，气切管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹��，压痛及反跳痛不能配合。目前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺。诊疗方案：1.ICU护理常规，告病重，予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等。2.复查血常规、血气、心肌酶谱、BNP、肌钙蛋白、凝血功能、心超、心电图等检查。3.予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、补液等支持治疗。4.暂不需请营养科及康复科会诊。5.患者病情危重，与家属沟通病情。6.住院费用约2000-10000元每天，住院时间随患者病情变化决定。" +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/11 14:57,临时病程记录,"患者，20岁，女性，因“车祸致意识丧失半小时”入院。患者于03-22被车撞击，当即出现意识丧失,全身多处出血及结构异常，120抵达现场后评估患者为多发伤伴呼吸心跳骤停，予气管插管、心肺复苏后送至我院急诊，拟“外伤”留抢。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-22，10:10放射科行“腰动脉造影术,髂内动脉栓塞术(右),肝动脉造影,髂动脉造影(双侧)”。2024-4-08行股骨外固定术(左),肱骨骨折切开复位钢板内固定术(左),内踝关节骨折切开复位内固定术(右),EICU生命支持，对症治疗。今行锁骨骨折切开复位钢板内固定术(左),术后转入我科。入院查体：镇静状态，气切管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合。目前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、补液等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情。 " +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/8 16:56,临时病程记录,"患者，20岁，女性，因“车祸致意识丧失半小时”入院。患者于03-22被车撞击，当即出现意识丧失,全身多处出血及结构异常，120抵达现场后评估患者为多发伤伴呼吸心跳骤停，予气管插管、心肺复苏后送至我院急诊，拟“外伤”留抢。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-22，10:10放射科行“腰动脉造影术,髂内动脉栓塞术(右),肝动脉造影,髂动脉造影(双侧)”。EICU生命支持，对症治疗。今行股骨外固定术(左),肱骨骨折切开复位钢板内固定术(左),内踝关节骨折切开复位内固定术(右),术后转入我科。入院查体：镇静状态，气切管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合。目前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、补液等支持治疗；4、暂不需���康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情。" +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/4 21:11,临时病程记录,患者GCS评分1+T+1，已行气管切开，PSV模式下PS 7cmH2O、PEEP 5cmH2O，呼吸锻炼后氧合稳定，予充分评估后20:45予呼吸机脱机，经鼻高流量模式下Fi02：35%，呼吸频率25-30次/分，指脉氧合99%-100%，注意严密关注患者氧合及咳痰情况，如出现氧合下降、呼吸衰竭、呼吸心跳骤停等危重情况，必要时继续使用呼吸机支持。 +6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/3/22 15:43,临时病程记录,"患者，20岁，女性，因“车祸致意识丧失半小时”入院。患者半小时前被车撞击，当即出现意识丧失,全身多处出血及结构异常，120抵达现场后评估患者为多发伤伴呼吸心跳骤停，予气管插管、心肺复苏后送至我院急诊，拟“外伤”留抢。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-22，10:10放射科行“腰动脉造影术,髂内动脉栓塞术(右),肝动脉造影,髂动脉造影(双侧)”。术后转入我科。入科查体：镇静状态，气管插管呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射固定，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左侧上肢、下肢支具固定，右下肢绷带固定。目前诊断：1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能等；3、予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、补液等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；具体视病情而定。 " +172343,130,郑**,女,消化内科,肝囊肿;结肠息肉;结肠息肉;结肠肿物;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;十二指肠球炎;胃溃疡;幽门螺旋杆菌感染;右乳多发低回声灶 双乳增生症,2024/3/22 16:04,临时病程记录,患者自诉既往有乳腺结节病史，要求复查乳腺彩超；患者自诉既往有幽门螺旋杆菌感染，未杀菌治疗，此次住院暂不考虑复查呼气试验，要求直接予以杀菌治疗；今予补充诊断：乳腺结节，幽门螺旋杆菌感染。 +1453750,8,陈**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石;肝功能不全;高血压;肾结石;十二指肠球部溃疡;乙肝表面抗原阳性;幽门螺旋杆菌感染;脂肪肝,2024/3/26 14:33,临时病程记录,患者(2024-03-26)行MRCP检查提示：胆囊多发结石。附见：右侧部分肋骨骨皮质欠规整，T2WI信号增高，请结合CT检查。肝T2WI高信号影。右肾局部皮质形态欠规整。脂肪肝。患者腹部CT增强及MRCP胆总管未见明显结石显示，现无腹痛等不适，考虑结石自行排出，患者暂不考虑胆囊切除，嘱定期复查，今予带药出院。 +720136,27,王*,女,妇科,宫颈HPV感染;宫颈HPV感染;宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）;双侧输卵管积水;异常子宫出血;支原体感染;子宫肌瘤;子宫内膜息肉,2024/3/24 11:34,临时病程记录,因患者家中变故，患者及家属要求尽快出院，择日手术，请示朱斌主任医师及周云晓主任医师后予停手术，今日出院，告知患者宫颈部位癌前病变，需尽早手术，支原体夫妻同治，患者及家属表理解。 +221172,19,纪**,女,精神卫生科,高泌乳素血症;甲状腺功能检查的异常结果;躁狂状态;躁狂状态,2024/3/24 14:08,临时病程记录,患者家属（母亲）诉患者既往有对象，现月经未来，比较担心，予完善相关检查及化验 +129362,31,张*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/3/26 14:22,临时病程记录,产妇于2024-03-26 14:20阴道分娩一婴，会阴I度，体重3420g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水粪染，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程2时40分，第二产程0时12分，第三产程0时8分，总产程3时0分。产时失血250ml。产后诊断：急产，分娩时会阴I度裂伤，妊娠期糖尿病，轻度贫血，孕2次，产2次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因人工破膜后予头孢唑林1.0g静滴8小时一次预防感染，现产后，无感染征象予停用，但经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +129362,31,张*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/3/26 8:20,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩不规则，查宫口未开，质软，朝中，容受100%，先露V=-3cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，拟水囊引产，关注宫缩及胎心胎动情况。 +129362,31,张*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/3/26 8:15,临时病程记录,今晨宫颈水囊自动脱落，检查核对水囊完整，阴道检查：宫口2指松，朝后，质软，先露V=-2.5cm，消退80%。目前宫缩较弱，痛感不明显，胎心胎动正常，予完善胎心监护，拟今日继续催产。 +129362,31,张*,女,产科,产2次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕40+周,2024/3/25 19:31,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心142bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1014918,41,黄**,女,产科,产1次;持续性枕后位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;先兆早产;相对头盆不称;孕1次;孕37+周,2024/4/8 14:14,临时病程记录,孕妇孕37+周，相关病情告知后要求人工破膜催产，今阴道检查：宫口未开，先露棘上2cm，羊膜囊不明显，羊膜囊部位未及明显血管波动，予血管钳行人工破膜，破膜见羊水清，量少，听胎心正常，予行胎心监护，观察半小时无宫缩可予缩宫素加强宫缩，关注产程进展。 +1014918,41,黄**,女,产科,产1次;持续性枕后位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;先兆早产;相对头盆不称;孕1次;孕37+周,2024/4/8 14:07,临时病程记录,孕妇今予催产素3.75u静滴催产，现宫缩偶有至不规则，阴道检查宫口未开，先露-3，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +1014918,41,黄**,女,产科,产1次;持续性枕后位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期高血压;妊娠期糖尿病;先兆早产;相对头盆不称;孕1次;孕37+周,2024/4/8 14:05,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产，现宫缩间隔3分钟，持续25秒，阴道检查宫口未开，先露-3，今予停用催产素，嘱夜间休息，停催产素后关注宫缩及胎心胎动情况。 +1777972,3,杜**,女,心血管内科,2型糖尿病;KillipI级;肺结节;高血压病1级（极高危）;高脂血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;睡眠障碍;主动脉瓣狭窄,2024/3/26 15:29,临时病程记录,心超结果回报：主动脉瓣退行性变伴轻度返流 主动脉瓣重度狭窄；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室偏大。结果汇报金烈主任建议：注意休息，避免劳累、情绪激动等，如有黑晕厥及时就诊，心内科、心胸外��密切随访，择期评估手术治疗或介入治疗，使用硝酸治疗及利尿剂等需谨慎，除非明确较严重心绞痛时可使用硝酸甘油，告知患者，患者表示理解。 +40592,66,杜**,男,呼吸与危重症医学科,阿尔茨海默病;低钾血症;肺部感染;肺部感染 支气管扩张;肺栓塞;高血压伴脑并发症;脑梗死个人史;前列腺增大伴钙化灶;双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成;双下肢动脉内中膜不均匀增厚伴多发细小斑块形成;消化道出血;抑郁状态;脂肪肝;左下肢肌间静脉增宽,2024/3/22 17:36,临时病程记录,"患者老年男性，既往高血压，阿尔兹海默症，抑郁状态,脑梗死个人史。患者此次因“咳嗽咳痰1月余”入院，完善相关检查考虑诊断：肺栓塞 中低危，肺部感染，患者目前因 阿尔兹海默症 导致认知功能障碍，无法配合治疗，自行下床活动，拒绝吸氧。患者无法配合治疗可能导致呼吸衰竭，心跳呼吸骤停等风险 ，相关情况电话告知家属，家属表示理解，并会加强约束。" +277154,12,王**,女,消化内科,肺结节;黄体囊肿;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肾占位性病变;胃息肉;胃息肉;幽门螺旋杆菌感染;肿瘤标记物升高,2024/3/22 20:50,临时病程记录,患者住院期间私自外出，拒接电话，目前患者仍处于住院治疗阶段，医护人员已向患者宣教医院有关住院病人应遵守的制度，强调住院期间不能外出或外宿，短信联系患者，告知私自离院可能发生的后果，如院外意外伤害，病情变化难以得到及时监测与治疗，以及其他不可预知的意外情况。并上报二唤。 +1775917,3,魏**,男,神经内科,R-R长间歇;白细胞减少;房性期前收缩[房性早搏];肺大疱;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎伴肺气肿;器质性精神障碍;前列腺增生;肾功能不全;肾囊肿;心律失常;肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过缓,2024/3/26 13:55,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 99/54mmHg 47次/分 +站立即刻 84/49mmHg 48次/分 +站立1分钟 103/57mmHg 45次/分 +站立3分钟 107/59mmHg 45次/分 +站立5min 104/57mmHg 48次/分 +神经源性直立性低血压结果阴性 " +279627,19,陈**,女,神经内科,胆囊切除术后状态;低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺术后;帕金森病;帕金森病;肾结石;睡眠障碍;腰椎术后;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/27 10:24,临时病程记录,"卧立位血压测量(mmHg) + 卧位 立位（0min） 1min 3min 5min +收缩压 139 144 145 143 138 +舒张压 78 95 98 95 95 +心率 70 77 76 79 81 +结果阴性" +279627,19,陈**,女,神经内科,胆囊切除术后状态;低钾血症;肺结节;高血压;高脂血症;甲状腺术后;帕金森病;帕金森病;肾结石;睡眠障碍;腰椎术后;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/23 9:00,临时病程记录," 患者今日空腹，停用美多芭、息宁及柯丹停药12小时以上，行美多芭冲击试验，结果如下： +基线评估U3：基线 63 美多芭服用1.25片复评U3： 0.5-1.5小时-2小时 33分。最大改善率47.6%，结果为阳性。 " +1525323,9,沈**,女,神经内科,阿尔茨海默病;胆囊息肉;肺结节;高甘油三酯血症;高尿酸血症;焦虑抑郁状态;慢性淋巴细胞白血病;认知障碍;虚劳类病：虚实夹杂证,2024/3/25 15:39,临时病程记录,患者今日行卧立位血压实验，相关结果如下：卧位118/67mmHg，心率54次/分；立位（即刻）130/70mmHg，心率58次/分，立位（1min）132/76mmHg，心率56次/分，立位（3min）131/77mmHg，心率58次/分，立位（5min）136/80mmHg，心率59次/分 +282358,73,朱**,男,心血管内科,肺气肿合并肺大泡;感音神经性听力下降;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;心血管性神经官能症;右肾结石,2024/3/26 10:55,临时病程记录,患者长期胸闷病史，完善冠脉造影显示冠脉中度狭窄，今查房时患者表现焦虑，葛久欣主任予完善躯体化症状自评量表，结果示SSS-CH 36分，PHQ-15 5分，PHQ-9 2分，GAD-7 6分，考虑诊断心血管神经官能症：焦虑状态，予★米氮平片 7.5毫克 口服 睡前一次，★氟哌噻吨美利曲辛片 1片 口服 每日一次抗焦虑治疗，续观病情 。 +1371295,28,张*,女,心血管内科,动脉瘤;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;呕吐;系统性红斑狼疮,2024/3/26 9:43,临时病程记录,"卧位：血压122/70mmHg，脉搏60次/分； +立位0分钟：血压93/67mmHg，脉搏68次/分； +立位1分钟：血压109/69mmHg，脉搏65次/分； +立位3分钟：血压112/71mmHg，脉搏61次/分； +立位5分钟：血压110/71mmHg，脉搏61次/分； +卧立位血压阳性" +6352215,3,叶**,女,产科,产1次;产后贫血;常规产后随诊;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;医院外分娩;孕1次,2024/3/23 12:04,临时病程记录,今产后第1天，复查D-二聚体 11.07mg/L FEU↑；拒绝气压泵理疗，告知双下肢血栓及肺栓塞等风险，拟今复查血D二聚体 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/29 15:28,临时病程记录,产妇现体温：37.5℃，无咳嗽咳痰等呼吸道症状，查看伤口愈合良好，无渗血渗液，无局部红肿，查体双乳稍胀，子宫无明显压痛，今复查血常规+CRP：白细胞计数 14.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 86%↑，血红蛋白测定 103g/L↓，C反应蛋白 111.6mg/L↑，降钙素原正常范围。现产后体温高，血象及CRP较前上升，考虑该产妇催产时间长，感染风险高，需警惕产褥期感染等可能，结合产妇血象，故予完善生殖道分泌物培养后升级头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，关注结果。适时复查相关实验室指标评估相关指标变化趋势，继续观察体温情况。 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/27 10:32,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔3-4分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受50%，先露V=-2.5，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，拟予水囊引产。 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/27 10:31,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口2指松，先露-2.5。宫颈评分5分。关注腹痛、阴道流血流液情况，密切母胎监测。 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/26 21:09,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1760704,8,熊**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;双侧输卵管系膜囊肿;先兆临产;引产失败;孕1次;孕40+周,2024/3/26 8:23,临时病程记录,孕妇诉腹痛，无明显阴道流血流液，今予催产素2.5u静滴催产，现40D/min滴速下宫缩规则，胎心监护提示宫缩间隔4-5分钟，持续约25秒，强度中弱，查宫口未开，质软，朝中，容受40%，先露V=-2.5cm，胎膜未破。考虑未进入产程，无法短时分娩，现予停用催产素，嘱夜间休息，关注宫缩及胎心胎动情况。考虑孕妇宫颈条件欠佳，建议宫颈水囊促宫颈成熟后引产。 +335987,14,虞**,女,神经内科,2型糖尿病;大脑动脉闭塞脑梗死;低蛋白血症;肺部感染;肝硬化;高钠血症;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死;尿路感染;轻度贫血;乳突炎;糖尿病伴有酮症酸中毒;头晕;乙型病毒性肝炎,2024/3/23 10:43,临时病程记录,患者监测氧合偏低，予吸氧，完善血气分析，心电监护，血常规提示白细胞及CRP明显升高，考虑吸入性肺炎，予留置胃管，肠内营养，留取痰培养，加用哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染。同时患者除持续眩晕、呕吐外，存在吞咽困难，考虑脑梗死可能性大，予加用阿托伐他汀、依折麦布降脂，继续阿司匹林抗血小板，积极完善头颅MR。 +525339,6,吴**,女,心血管内科,肝囊肿;黄体囊肿;焦虑抑郁状态;室性期前收缩;室性期前收缩;心血管性神经官能症,2024/3/26 10:54,临时病程记录,患者焦虑，葛久欣主任医师予躯体化症状自评量表评估，诊断为：心血管神经官能症、焦虑抑郁状态，予氟哌噻吨美利曲辛片，曲唑酮治疗。 +6352230,2,叶***,女,儿科,室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿环境性低体温;新生儿酸中毒;新生儿硬肿症;新生儿硬肿症,2024/3/29 16:56,临时病程记录,患儿下午测经皮胆红素14mg/dl，结合患儿病史已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗，继观患儿胆红素情况。 +6352230,2,叶***,女,儿科,室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿环境性低体温;新生儿酸中毒;新生儿硬肿症;新生儿硬肿症,2024/3/27 16:37,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6352230,2,叶***,女,儿科,室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿环境性低体温;新生儿酸中毒;新生儿硬肿症;新生儿硬肿症,2024/3/25 13:21,临时病程记录,辅检：(2024-03-25 11:26)血常规+CRP：白细胞计数 10.2×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 46.1%，淋巴细胞百分比 38%，红细胞计数 4.78×10^12/L↓，血红蛋白测定 173g/L，红细胞比积测定 49.4%↑，血小板计数 216×10^9/L，C反应蛋白 0.4mg/L，未提示明显感染；患儿目前一般情况稳定，预防感染治疗已有3天，血培养未回报阳性，故停青霉素及头孢噻肟，继观患儿病情变化，及时处理。 +6352230,2,叶***,女,儿科,室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿环境性低体温;新生儿酸中毒;新生儿硬肿症;新生儿硬肿症,2024/3/24 0:39,临时病程记录,患儿现体温稳定，生命体征平稳，胎便已解，无呕吐、腹胀等异常，予停禁食，予液态奶5ml每3小时一次经口喂养开奶，关注患儿奶量完成情况及腹部体征变化情况。 +6352230,2,叶***,女,儿科,室管膜下出血;新生儿高胆红素血症;新生儿环境性低体温;新生儿酸中毒;新生儿硬肿症;新生儿硬肿症,2024/3/22 19:27,临时病程记录,患儿复查(2024-03-22 19:01)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.138↓，二氧化碳分压 50.1mmHg↑，实际碱剩余 -14.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 16.3mmol/L↓，全血乳酸 5.9mmol/L↑，钾 4.6mmol/L，钠 134mmol/L↓；提示代谢性酸中毒，较前有所好转，继续予辐射床缓慢复温；入科后患儿小便未解，考虑存在容量不足，予生理盐水26ml扩容一次（1小时入），注意监测患儿尿量、生命体征情况，适时复查血气分析。 +42164,62,喻**,男,神经内科,肺结节;肝血管瘤;高同型半胱氨酸血症;呼吸道感染;焦虑状态;腔隙性脑梗死;肾囊肿;体位性低血压;头晕;肿瘤标记物升高,2024/3/26 13:52,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 130/81mmHg 84次/分 +站立即刻 103/73mmHg 94次/分 +站立1分钟 112/77mmHg 94次/分 +站立3分钟 112/79mmHg 93次/分 +站立5min 112/80mmHg 94次/分 +神经源性直立性低血压结果阳性 " +30894,65,王**,女,消化内科,结肠息肉;结肠息肉;结肠原位癌;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;幽门螺旋杆菌感染;直肠恶性肿瘤,2024/3/22 17:40,临时病程记录,患者诉查呼气试验前曾予以抗生素治疗，患者近1月内未口服抗生素以及护胃药物，要求复查呼气试验。 +1754270,4,何**,女,消化内科,腹痛;腹痛待查：胃肠功能紊乱首先考虑;肝功能不全;高血压病;甲状腺结节;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;脂肪肝;子宫术后,2024/3/27 12:01,临时病程记录,完善甲状腺及颈部淋巴结彩超检查提示：甲状腺弥漫性病变伴双侧叶多发结节 TI-RADS 3类，请结合实验室检查（右叶其一结节伴环形钙化，建议随访），今予补充诊断：甲状腺结节。 +1778545,4,方**,女,内分泌科,2型糖尿病;鼻窦炎;腹痛;高血压;甲状腺结节;菌血症;输尿管结石;糖尿病性视网膜病变;脂肪肝;肿瘤标记物升高;子宫术后,2024/3/27 20:40,临时病程记录, 患者老年女性，因“发现血糖升高10余年，伴左侧腹痛1天”入院，原计划今晚撤胰岛素泵改甘精胰岛素联合沙格列汀、瑞格列奈方案降糖，血糖平稳后近期带药出院，患者因个人家庭原因要求今晚立即出院，告知目前出院可能血糖出现波动，长期血糖控制不佳可继发多种急慢性并发症，患者表示知情理解并仍坚持出院，予撤泵并教胰岛素注射方法，予糖尿病低血糖宣教，予办理带药出院，嘱出院后监测血糖，我科门诊随访就诊。 +199923,29,张**,男,消化内科,胃息肉;胃息肉;痔疮术后,2024/3/22 22:19,临时病程记录,患者住院期间私自外出，电话联系后拒绝返院，目前患者仍处于住院治疗阶段，医护人员已向患者宣教医院有关住院病人应遵守的制度，强调住院期间不能外出或外宿，短信联系患者，告知私自离院可能发生的后果，如院外意外伤害，病情变化难以得到及时监测与治疗，以及其他不可预知的意外情况。并上报二唤。 +1402205,18,阿*****,女,产科,产0次;妊娠合并贫血;妊娠期阴道炎;双胎妊娠;先兆早产;先兆早产;孕1次;孕32+周,2024/3/23 16:29,临时病程记录,今返回(2024-03-23 10:49)总胆汁酸(TBA)(生化检验)：总胆汁酸 16.9μmol/L↑；追问患者此结果非空腹抽血，孕妇自诉近期手掌脚掌瘙痒，无肝胆疾病史，目前考虑妊娠期肝内胆汁淤积症不能完全排除，告知孕妇ICP有胎儿宫内窘迫甚至胎儿宫内猝死风险，予熊去氧胆酸片口服对症治疗，嘱自数胎动，如有异常及时告知医护人员，拟明日空腹复查胆汁酸。 +1171336,5,吴**,女,普外科,胆囊炎;肺炎;腹膜后淋巴结肿大;肝功能不全;黄疸;黄疸;贫血,2024/3/28 8:35,临时病程记录,患者目前皮肤巩膜轻度黄染，(2024-03-26 08:17)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 139.6μmol/L↑，直接胆红素 92.5μmol/L↑，间接胆红素 47.1μmol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 372U/L↑，尿素(急) 2.94mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 716U/L↑；(2024-03-26 15:55)行MRCP3.0T检查提示：胆总管稍扩张伴管壁稍增厚，请结合临床。胆囊炎。附见：腹腔内散在小及稍大淋巴结。格林森鞘积液考虑。建议行手术治疗，患者及家属诉需要时间考虑，愿承担延误治疗风险，签字为证。 +74757,25,何**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肺不张;肺气肿;呼吸衰竭;呼吸衰竭;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上颌骨骨折;胸腔积液;右侧腹股沟疝;支气管狭窄;中度贫血;重症肺炎;癫痫样发作可能,2024/5/9 13:38,临时病程记录,患者因意识不清入院，入院后患者出现发热，完善胸部CT提示：右肺中叶新发炎症，左肺上叶支气管腔闭塞，远端肺不张改变；左肺下叶支气管变窄，两肺慢性支气管炎，两肺气肿，左侧胸腔积液，现患者且近1周内体温无殊，且复查炎症指标较前改善： +6352294,2,林**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);双胎之大;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/25 13:19,临时病程记录,辅检：(2024-03-25 11:26)血常规+CRP：白细胞计数 8.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 55.4%，淋巴细胞百分比 31.1%，红细胞计数 3.72×10^12/L↓，血红蛋白测定 138g/L↓，红细胞比积测定 41.4%，血小板计数 290×10^9/L，C反应蛋白 0.8mg/L，未提示明显感染；患儿目前一般情况稳定，预防感染治疗已有3天，血培养未回报阳性，故停青霉素及头孢噻肟，继观患儿病情变化，及时处理。 +6352295,2,林**,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿轻度窒息;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/4/4 19:00,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示12.4mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6352295,2,林**,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿轻度窒息;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/31 17:12,临时病程记录,患儿安静休息中，测经皮胆红素示12mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6352295,2,林**,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿轻度窒息;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/25 13:16,临时病程记录,辅检：(2024-03-25 10:12)血常规+CRP：白细胞计数 7.7×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 51.3%，淋巴细胞百分比 36.4%，红细胞计数 4.94×10^12/L↓，血红蛋白测定 187g/L，红细胞比积测定 54.8%↑，血小板计数 201×10^9/L，C反应蛋白 1.1mg/L，未提示明显感染；患儿目前一般情况稳定，预防感染治疗已有3天，血培养未回报阳性，故停青霉素及头孢噻肟，继观患儿病情变化，及时处理。 +6352295,2,林**,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;小于胎龄;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿轻度窒息;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/23 19:30,临时病程记录,患儿目前呼吸平稳，生后胎便已解，无腹胀、呕吐等异常，予停禁食，予早产儿奶2ml每3小时一次鼻饲喂养开奶，关注患儿奶量完成情况及腹部体征变化情况。 +6352295,2,林**,女,儿科,"极低出生体重儿(1250-1499g);极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;小于胎龄;新生儿高��红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿轻度窒息;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/23 16:29,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NCPAP（Peep 6.0cmH2O，FiO2 21%)辅助通气治疗下，监测经皮氧饱和度维持在90%以上，呼吸平稳，无气促，无呼吸费力，予下调PEEP至5cmH2O，余参数不变，继观患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +1778904,4,刘*,女,心胸外科,乳糜胸;胸腔积液,2024/3/23 16:00,临时病程记录,患者目前诊断左侧大量胸腔积液，在局麻下行左侧胸腔闭式引流，以肩胛下第一肋间为操作点，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，穿刺针逐层进入胸腔，回抽可见乳白色液体，导丝沿穿刺针进入胸腔，拔除穿刺针，扩大穿刺点，引流管沿导丝进入胸腔约13cm，固定引流管，引流液送相关检查，连接引流瓶，操作顺利，患者无明显不适主诉 +1214280,18,吴**,男,儿科,急性喉炎;急性化脓性扁桃体炎;尿道口炎;脓毒血症;脓毒血症;腺病毒感染,2024/3/24 23:17,临时病程记录,夜间查看患儿，患儿安睡，有打鼾，呼吸稍费力，无烦躁，体温正常，经皮测血氧饱和度95%以上。查体：安睡中，面色可，口唇无青紫，咽红，扁桃体II°，可见少量白色分泌物，呼吸稍费力，三凹征阳性，心音有力、律齐，肢端暖。考虑喉炎，予以肾上腺素雾化，并临时予甲强龙静滴抗炎，夜间密切观察患儿呼吸情况。 +6352329,2,汪**,男,神经外科,高血压;高脂血症;基底动脉夹层;基底动脉夹层,2024/3/26 10:30,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腹股沟利多卡因局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，右侧股动脉造影见右侧髂外动脉稍弯曲。5F椎动脉导管超选弓上血管失败，后改用5FMPA导管，仍失败，后改用4F椎动脉导管超选入左侧椎动脉V2段造影示：左椎动脉基底呈结段性扩张伴冗长，基底动脉中下段呈开窗畸形，左右侧椎动脉结合部椎基底动脉扩张明显，可见右侧Pica及AICA共干，从扩张的左侧椎动脉末端发出。开窗的靠右侧通道上可见两突起，基底动脉中段扩张呈球状，造影晚期可见基底动脉中段及左右侧椎动脉结合部造影剂滞留明显。后超选左侧颈总动脉，使用泥鳅导丝超选失败，后更换V18导丝辅助超选仍失败，后更换微导管微导丝辅助超选仍失败，后使用SIMMON1导管超选造影示：左侧大脑中动脉M1段中重狭窄。右侧颈总动脉及锁骨下动脉超选失败，行头臂干造影示：右侧颈动脉造影未见异常。右侧椎动脉优势，可见基底动脉中下段开窗畸形。双侧后交通动脉发育不全。术毕拔除穿刺鞘，人工穿刺点15MIN，局部加压包扎。 +6351638,5,张**,男,儿科,急性支气管肺炎;流感嗜血杆菌感染;腺病毒感染;支气管肺炎,2024/3/26 12:50,临时病程记录,患儿头孢曲松皮试阳性，请示毛丽娟副主任医师同意，予改哌拉西林他唑巴坦针0.97g q8h 静滴抗感染治疗。 +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/25 10:46,临时病程记录,患者目前感染指标持续下降趋势，但患者低纤维蛋白原血症且伴消化道出血，积极输注血制品及vitK改善凝血功能后仍未见改善，电话请示李珉主任医师后予停用替加环素，调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合注射用替考拉宁0.4g，q12h联合硫酸多黏菌素B 抗感染治疗。 +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/24 7:06,临时病程记录,患者病情进行性加重，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏等抢救措施。今06:04患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/6 10:14,临时病程记录,患者肺部CT提示：两肺炎症考虑，较前右肺中下叶部分吸收、右肺上叶部分进展，IL-6 2104.54pg/ml↑；降钙素原定量检测 1.836ng/ml↑；C反应蛋白 185.6mg/L↑；痰培养：CRAB，汇报李珉主任后予调整抗生素为：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次联合★注射用替加环素 100毫克 静脉滴注 12小时一次联合※注射用硫酸多黏菌素B 25万单位 雾化 12小时一次。密切监测患者炎症指标变化。 +996397,29,杨**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;腹股沟斜疝;骨髓增殖性肿瘤;前列腺钙化灶;轻度贫血;社区获得性肺炎，非重症;肾上腺增粗;胸闷;血小板增多;右肺占位性病变：肺Ca？血液系统肿瘤髓外浸润？;真性红细胞增多症;肿瘤标记物升高;主动脉瓣机械瓣置换状态,2024/4/3 16:24,临时病程记录, 已将全身PET-CT检查结果详细告知患者女婿，进一步明确需要完善气管镜检查。患者华法林使用中，气管镜检查增加出血窒息风险，需要停用及予以桥接。家属经商定，及考虑检查风险，拒绝气管镜检查。 +6352424,3,方**,男,神经内科,鼻窦炎;大脑动脉闭塞脑梗死;低钾血症;高血压;慢性支气管炎;脑梗死;脑萎缩;脑血管意外;前列腺增生;痛风;心房颤动[心房纤颤];主动脉钙化,2024/3/23 18:53,临时病程记录,患者老年男性，急性病程，因“头晕2小时余”入院，患者2小时余前无明显诱因下出现头晕，伴嘴角歪斜，伴言语不清，至我院急诊查(2024-03-23 12:00)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。(2024-03-23 13:38)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左侧颈内动脉交通段未见显影，局部闭塞，血栓可能性大，请结合DSA检查。右侧颈总动脉末端管壁混合斑块；两侧颈内动脉颅内段钙化斑块，管腔轻度狭窄。左侧胚胎型大脑后动脉。考虑急性脑梗死，于2024-03-23，16:50神经内科急诊行“脑血管造影+左侧大脑中动脉取栓术”，术后入我科。查体：镇静状态，气管插管接呼吸机，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。余查体无法配合。目前诊断：1.急性脑梗死 左侧大脑中动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等，复查头颅CT；3、继续呼吸机辅助通气；控制血压90-140/60-90mmHg，予阿托伐他汀40mg降脂，并给予护胃、改善循环等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +6352430,3,何**,女,肾病科,代谢性酸中毒;低T3综合征;动脉斑块形成;肺部感染;肺动脉高压;高钾血症;高血压;继发性甲状旁腺功能亢进;甲状腺结节;颈内动脉狭窄;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脑梗死个人史;肾积水;肾性贫血;输尿管扩张;下肢静脉肌间血栓形成;心功能不全;胸闷;硬膜下血肿;肿瘤标记物升高;重度贫血,2024/3/26 12:15,临时病程记录,患者病情危重，建议继续住院诊疗，现家属强烈要求出院，告知随时可能出现病情恶化，出现恶性心律失常、心力衰竭加重、血栓栓塞事件、心跳呼吸骤停、严重电解质紊乱、呼吸衰竭等危及生命可能，患者家属表示知情并拒绝继续住院诊疗，予签字出院。 +57561,35,赵**,男,骨科(运动与关节二病区),高血压;股骨颈骨折;脑梗死个人史;糖尿病;疼痛;下肢动脉闭塞,2024/3/25 0:31,临时病程记录,患者24小时未解小便，清醒时偶感膀胱憋胀，与患者及家属（儿子）沟通行导尿治疗，家属及患者表示拒绝行导尿治疗，与患者沟通后嘱患者家属密切关注患者排尿情况，监测患者尿量，关注患者出入量，特此记录。 +6352525,3,楚**,男,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;下肢动脉硬化伴斑块形成;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/3/24 3:20,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6352525,3,楚**,男,心血管内科,2型糖尿病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型前壁心肌梗塞;下肢动脉硬化伴斑块形成;胸痛;肿瘤标记物升高;窦性心动过速,2024/3/23 22:16,临时病程记录,患者，男性，本次因“胸痛13小时”入院。患者13小时前（晨7点左右）无明显诱因下出现胸骨后胀痛，范围约一拳大小，程度不重，持续不缓解，伴有胸闷，无心悸、乏力、呼吸困难，无颈咽部紧缩感、下颌、左上肢及肩背���放射痛，无胸背部撕裂样疼痛，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，未重视未治疗；2小时前（19：28）因胸闷不缓解，无加重，就诊浦江二院急诊，查心电图（19:37）提示前壁心肌梗死，立即服用“阿司匹林 0.3g 口服，替格瑞洛 180mg，阿托伐他汀40mg口服，肝素3000u 静注”（19:40）后救护车转入我院急诊，浦江二院回报肌钙蛋白、心肌酶谱升高，现患者胸痛较前好转，拟“急性心梗”收住院行急诊冠脉造影完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-23，21:01-21:33心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠散在斑块。与患者及老板沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及老板获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支药物球囊扩张术，第二对角支球囊扩张术，第三对角支球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）等治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE低危，暂一般预防，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体 +1666650,15,王*,女,泌尿外科,肾动静脉瘘;血尿,2024/3/27 17:06,临时病程记录,患者今日造影后出现恶心伴上腹部隐痛，口服PPI类效果不佳，予以★注射用艾司奥美拉唑钠 40毫克 静脉滴注 每日一次对症治疗，继观。 +850920,24,袁**,女,放射科,陈旧性肺结核;肺结节;肺结节;声带的其他疾病,2024/3/28 9:41,临时病程记录,适才病理回报：(2024-03-27 10:56)行穿刺组织病理学检查检查提示：（1.肺结节）肺组织慢性炎伴淋巴组织增生，局灶见泡沫细胞聚集，未见明确肿瘤依据。 +6305665,17,罗*,女,血液内科,出血;胆囊结石;胆囊炎;恶性肿瘤维持性化学治疗;黄疸;急性髓系白血病;粒细胞缺乏;血小板减少;重度贫血;龈炎,2024/4/25 16:17,临时病程记录,患者今有发热，体温38.1摄氏度，无畏寒寒战等不适。(2024-04-21 21:30)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 1.6×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血红蛋白测定 57g/L↓，血小板计数 3×10^9/L↓↓，C反应蛋白 7mg/L↑；(2024-04-21 22:00)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.785ng/ml↑；(2024-04-21 21:53)急诊生化全套+乳酸脱氢酶(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 673U/L↑，总胆红素 63.3μmol/L↑，直接胆红素 8.4μmol/L↑，间接胆红素 54.9μmol/L↑，C反应蛋白 10.5mg/L↑，肌酐(急) 32μmol/L↓。患者现粒细胞减少伴发热，病情回报陈丹副主任医师，予加用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g每8小时一次抗感染治疗。嘱关注体温等变化。 +6352522,3,吴**,男,神经内科,鼻出血;昏迷;器质性精神综合征;癫痫;癫痫持续状态,2024/3/24 20:31,临时病程记录,患者18:25出现癫痫大发作，持续2分钟，予力月西持续泵注后患者仍有发作数次，后改予力月西联合德巴金泵注，癫痫症状仍未控制。发作间期患者反应偏迟钝，考虑癫痫持续状态，大剂量镇静有呼吸抑制风险，请重症医学科急会诊，拟转ICU进一步监护。 +1308978,51,游**,女,儿科,副流感病毒感染;急性支气管肺炎;轻度营养不良;支气管炎,2024/3/28 10:11,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +1025784,13,吕*,男,儿科,矮小症;矮小症,2024/3/24 15:18,临时病程记录,患儿今无精氨酸药物，先予办理出院，予重新预约床位。已和家长解释原因，家长表示知情理解，同意出院，重新预约床位 +6352684,4,胡**,男,骨科(脊柱外科病区),心梗个人史;胸椎黄韧带骨化;��椎椎管狭窄;椎管狭窄,2024/4/6 21:52,临时病程记录,泌尿外科会诊已回，遵会诊意见留取尿培养及尿液分析，停头孢唑林，改为盐酸多西环素胶囊 0.1克 口服 每日二次经验性抗炎治疗，嘱患者多饮水，监测体温等症状，密观病情变化。 +6352647,4,傅**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征,2024/3/24 20:48,临时病程记录,核对患者信息无误，予拔除右桡动脉鞘管，充分压迫，未见明显渗血及血肿形成，敷料加压包扎，后续关注渗血及末梢循环情况，续观。 +6352647,4,傅**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征,2024/3/24 16:30,临时病程记录,患者，男性，53岁，本次因“反复胸闷1周”入院。患者1周前出现胸闷，位于心前区，持续5-10分钟缓解，伴双肩胀痛及咽部紧缩感，反复发作，今至我院就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-24，16:27心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，其余冠脉未见明显狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、那屈肝素钙0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +163253,6,滕**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝;主动脉夹层(手术后)(术后);主动脉夹层［术后］;主动脉血栓形成;窦性心动过缓,2024/3/25 0:44,临时病程记录,核对患者信息无误，予拔除右桡动脉鞘管，充分压迫，未见明显渗血及血肿形成，敷料加压包扎，后续关注渗血及末梢循环情况，续观。 +163253,6,滕**,男,心血管内科,胆囊结石;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脂肪肝;主动脉夹层(手术后)(术后);主动脉夹层［术后］;主动脉血栓形成;窦性心动过缓,2024/3/24 19:26,临时病程记录,患者，男性，38岁，本次因“反复胸痛12小时”入院。患者12小时前出现胸痛，位于心前区，伴双上肢麻木，持续10分钟后缓解，后胸痛反复发作，症状同前，6小时前至我院急诊就诊，查心电图：1.窦性心律2.左心室高电压（RV5=2.954 mV）3.下壁、侧壁ST段压低4.下壁、前壁、侧壁T波改变5.Q-Tc间期略延长（458 ms）。肌钙蛋白、心肌酶谱升高，考虑急性心肌梗死，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-24，16:52-17:50心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠中度狭窄。与患者沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.主动脉夹层术后 3.高血压。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、��血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、那屈肝素钙0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +6352729,3,方**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞;大脑中动脉狭窄;高血压病3级（极高危）;脑梗死;脑血管意外;心房颤动[心房纤颤],2024/3/25 9:10,临时病程记录,"患者,男,79岁,因“被发现意识不清2小时余。”于2024-03-24，16:48入院。" +184091,14,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心功能不全;胸痛,2024/3/25 0:45,临时病程记录,核对患者信息无误，予拔除右桡动脉鞘管，充分压迫，未见明显渗血及血肿形成，敷料加压包扎，后续关注渗血及末梢循环情况，续观。 +1592,143,鲍**,女,普外科,肺结节;甲状腺结节;乳腺钙化;乳腺钙化;乳腺囊肿;乳腺增生,2024/3/25 11:52,临时病程记录, +259508,10,付**,女,普外科,胆囊息肉;肺结节;肝囊肿;甲状腺结节;乳房结节;乳房纤维腺瘤;乳腺恶性肿瘤;肾囊肿;血肿瘤标志物升高;乙肝,2024/3/25 11:58,临时病程记录, +124182,102,丁**,女,泌尿外科,2型糖尿病伴多个并发症;膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;肺术后;骨质疏松;脊索瘤术后,2024/3/29 10:20,临时病程记录,今局麻于门诊手术室行膀胱镜检查，术程顺利，术后安返病房，具体详见报告单 +6352737,3,梁**,男,心血管内科,高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸痛,2024/3/25 15:14,临时病程记录,患者44岁男性，此次因“反复胸痛3月，加重1周”入院；患者3月前饱餐后出现胸痛，位于胸骨后，性质无法描述，程度不剧可忍，持续1-2分钟后缓解，1周前患者感胸痛加重，饱餐及走路时均可出现，位于胸骨后，性质无法描述，程度较前加重，休息1-2分可缓解。至我院就诊，查心电图示1.窦性心动过速2.前间壁、前壁ST段呈J点压低的上斜型压低，请结合临床排除非ST段抬高型心肌梗死（DeWinter综合征？）。肌钙蛋白升高。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，排除禁忌后急诊行冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，术后转入ICU监测生命体征。查体：体温_耳表：36.8℃，心率：73次/分，血压119/77mmHg，心率：83次/分。神志清，精神软，鼻导管吸氧下SpO2 95%以上，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音可，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 KillipI级。李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、VTE中危，一般预防，予抗血小板，稳定斑块，抗心绞痛，改善心肌重构等治疗，其余护胃化痰、止咳祛痰等对症治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +1684070,14,魏**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并残角子宫;胎儿宫内窘迫;相对头盆不称;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/26 10:53,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，OCT试验阴性，现宫缩间隔时间3-4分钟，持续时间约25秒，阴道检查提示宫口未开，先露-2，质软，现缩宫素滴毕，考虑未进入产程，现不续用催产素，嘱夜间休息，拟明日继续催产，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1684070,14,魏**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并残角子宫;胎儿宫内窘迫;相对头盆不称;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/25 15:46,临时病程记录,孕妇自述一阵阴道流液，伴少量见红，床边查看孕妇：阴道内见少量液体，色清，宫颈内口探查示宫口未开，先露-3，触及羊膜囊感，取分泌物送羊水结晶，嘱关注胎动及阴道流血流液情况，关注结果回报。 +6352840,4,周**,男,重症医学科,代谢性��中毒;肺气肿合并肺大泡;感染性休克;高血压;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能异常;贫血;重症肺炎;自发性气胸;自发性气胸,2024/4/11 9:08,临时病程记录,患者因“自发性气胸半年余，再发5天”入院，4.9因氧合不佳气管插管转入我科。现药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，大剂量血管活性药物维持血压，病情危重，家属要求自动出院，告知其出院后可能出现痰堵窒息，氧合下降，循环不稳定，感染加重等，严重可导致心跳呼吸骤停，家属表示理解，仍坚持出院，汇报李珉主任后同意出院，已家属签字。 +299579,19,蒋**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;结肠恶性肿瘤;肾功能不全;右肺上叶恶性肿瘤,2024/4/1 8:09,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +299579,19,蒋**,男,心胸外科,2型糖尿病;肺结节;结肠恶性肿瘤;肾功能不全;右肺上叶恶性肿瘤,2024/3/30 8:46,临时病程记录,患者目前仍服用波立维，予暂停明日手术，充分抗凝桥接后安排手术治疗 +248439,60,赵**,女,泌尿外科,膀胱肿瘤;膀胱肿瘤;肺结节;脐尿管肿物;下肢静脉血栓形成,2024/3/26 19:43,临时病程记录,今日局麻下门诊手术室行膀胱镜检查，检查顺利，术后安返病房。详见报告。 +1026977,5,杨**,男,普外科,PSA升高;膀胱憩室术后;胆囊结石;高血压;结肠憩室;慢性阻塞性肺病;前列腺术后;右侧腹股沟斜疝;右侧腹股沟疝;支气管扩张伴感染;脂肪肝,2024/3/27 13:17,临时病程记录,患者(2024-03-26 21:19)行全腹部CT平扫检查提示：脂肪肝。胆囊多发结石。脾旁副脾。结肠憩室。前列腺增大、钙化灶。两侧腹股沟疝（右侧为甚）。全腹CT提示双侧腹股沟疝，遂术前予再次评估CT，考虑左侧腹股沟区精索脂肪肥厚可能性大，暂不考虑左侧腹股沟疝，与患者沟通后决定今日仍只行右侧腹股沟疝无张力修补术，左侧暂行保守观察。 +1572208,13,吴*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;胎盘粘连;相对头盆不称;孕38+周;孕39+周;孕4次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/27 9:19,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出宫颈球囊，查宫口未开，朝后，质中，消退50%，先露V=-2.5cm。目前宫缩较弱，痛感不明显，胎心胎动正常，注意胎心、胎动及阴道流血流液情况，密切母胎监护。赵红花主任医师查房，今继续1%缩宫素静滴催引产，关注宫缩及胎心，告知目前宫颈条件改善不明显，胎儿偏大，催引产失败可能。 +1572208,13,吴*,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肥胖;妊娠期糖尿病;胎盘粘连;相对头盆不称;孕38+周;孕39+周;孕4次;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/27 9:18,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +28310,9,杨**,男,神经内科,阿尔茨海默病;阿尔茨海默病;高血压;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;双肾囊肿;脂肪肝;肿瘤标记物升高;髋关节置换术后,2024/3/29 16:37,临时病程记录,患者行TAP试验，试验前MMSE评分18，试验后MMSE评分21，较前改善，10m直线行走及3m起立-行走计时测试试验后有时间延长。考虑正常压力性脑积水脑脊液引流试验阳性，请神经外科会诊协助诊治。 +1158739,33,周*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并支原体感染;铁缺乏;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕2次;孕40+周;孕40+周,2024/3/26 9:55,临时病程记录,产妇于2024-03-26 07:58阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3370g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水Ⅱ度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程09时20分，第二产程0时38分，第三产程0时12分，总产程10时10分。产时失血150ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水污染Ⅱ度，妊娠合并甲状腺功能减退，铁缺乏，���娠合并支原体感染，孕2次，产1次，孕40+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压137/92mmHg，脉搏105次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +1158739,33,周*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并支原体感染;铁缺乏;头位顺产;羊水污染Ⅱ度;孕2次;孕40+周;孕40+周,2024/3/26 9:52,临时病程记录,"孕妇今孕40+周，临产，目前宫缩20秒/4-5分钟，强度中弱，要求分娩镇痛，行阴道检查：宫口2.5cm,先露-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不凸，尾骨不翘，骶尾关节活动可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续关注产程进展。" +121998,11,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性脑梗死;胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾功能不全;脑出血个人史;前列腺囊肿;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;完全性右束支传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;胸痛;左前分支传导阻滞,2024/3/25 22:40,临时病程记录,核对患者信息无误，取仰卧位，拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎。注意血肿，缺血情况。 +121998,11,陈**,男,心血管内科,KillipI级;陈旧性脑梗死;胆囊息肉;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾功能不全;脑出血个人史;前列腺囊肿;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;完全性右束支传导阻滞;下肢动脉粥样硬化;胸痛;左前分支传导阻滞,2024/3/25 16:22,临时病程记录,患者，男性，72岁，本次因“胸痛4天，加重13小时”入院。患者4天前无明显诱因下出现心前区胀痛，放射至双肩及后背，每次持续2-3分钟后可自行缓解；13小时前（0点左右）睡眠中突发胸痛，呈胸骨后压榨感，伴双肩及后背痛，程度较前加重，可忍受，持续约3小时后自行缓解，未就诊；今晨起后仍感胸痛，呈胸骨后胀痛，程度不重。心电图：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞；3.左前分支传导阻滞；4.顺钟向转位；5.下壁、前壁、侧壁ST段压低；6.侧壁T波改变。高敏肌钙蛋白T 0.193ng/ml↑↑；考虑急性心肌梗死，完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-25，13:06-14:46心血管内科行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，第一对角支重度狭窄，回旋支中度狭窄，右冠轻度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支血管内超声检查加近段药物支架1枚植入术，第一对角支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，右侧肌力V级，左上肢肌力III级，左下肢IV级。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2.高血压病3级（极高危）；3.陈旧性脑梗死 4.慢性肾功能不全。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，补液补钾，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、那屈肝素钙0.4毫升　皮下注射　每日一次（2天），松压迫器后2小时后开始用，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +626648,13,李**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经��妇;急产;甲状腺术后;头位顺产;先兆临产;右侧输卵管切除术后;孕39+周;孕4次,2024/3/26 9:29,临时病程记录,"产妇于2024-03-25 18:19阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3370g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘人工剥离。产程经过顺利，第一产程1时10分，第二产程0时9分，第三产程0时31分，总产程1时50分。产时失血300ml。产后诊断： +急产，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，单胎活产，头位顺产，高龄经产妇，孕39+周，孕4次，产2次，甲状腺术后，右侧输卵管切除术后。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1459224,20,赵**,女,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高钠血症;高血压;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾功能不全;弥散性血管内凝血;脑梗死;凝血功能障碍;脓毒性休克;脓毒血症;食管裂孔疝;心房扑动;心肺复苏术后;心功能不全;心肌梗死;心悸;血管性痴呆,2024/3/25 20:03,临时病程记录,患者炎症指标明显升高，循环差，汇报李珉主任后调整抗生素为美罗培南1.0g q8h联合替考拉宁600mg q12h抗感染治疗，关注病情及检查结果。 +26269,24,金**,男,心胸外科,肺结节;右肺下叶恶性肿瘤,2024/4/1 16:59,临时病程记录,患者氧合差，影像提示右侧气胸，肺组织压缩约50%，予锁骨中线第4-5肋间做定位下穿刺引流。与床边护士共同核对患者姓名、性别、病历号无误（Timeout）。患者取平卧位，以中线定位标记为穿刺点，并以此为中心PVP碘消毒3遍，穿无菌操作衣、戴无菌手套，铺无菌洞巾。用2%利多卡因沿穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，并以此针进行试穿，约进针2cm抽出气体，换穿刺针后由此点进针，回抽见气体，进入导丝，沿导丝送入单腔arrow管10cm，贴膜固定。操作过程顺利。术后观察胸引管引流情况。 +1591303,5,孙**,女,儿科,抽搐;急性上呼吸道感染;热性惊厥;腺病毒感染,2024/3/25 20:26,临时病程记录,患儿有发热，抽搐，血象提示白细胞明显升高，降钙素升高，细菌感染不能排除，今予加用头孢曲松0.8g qd静滴抗感染，密切注意患儿的生命体征，有不适及时对症处理。 +6352886,3,徐**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;高尿酸血症;高血压;股骨头缺血性坏死;卵圆孔未闭;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;腰椎间盘突出;窦性心动过速;髋关节退行性病变,2024/3/28 16:13,临时病程记录, 患者体温恢复正常，复查炎症指标正常，今日停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次。继续关注体温、饮水呛咳等情况。 +6352886,3,徐**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;高尿酸血症;高血压;股骨头缺血性坏死;卵圆孔未闭;脑血管意外;下肢动脉粥样硬化;腰椎间盘突出;窦性心动过速;髋关节退行性病变,2024/3/25 17:35,临时病程记录, 患者体温37.8℃，洼田饮水3级，急诊完善肺部CT提示两肺纤维增殖钙化灶。患者预计卧床时间长，饮水呛咳吸入性肺炎可能性大，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，动态监测炎症指标、体温变化。 +1778323,6,张**,男,呼吸与危重症医学科,低钙血症;多发淋巴结肿大;肺部感染;肺腺癌术后;肝占位性病变;呼吸困难;室性期前收缩;心房颤动[心房纤颤];胸腔积液;乙肝表面抗原携带者,2024/4/3 22:10,临时病程记录,患者腹胀乏力存在。查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。辅助检查：暂无。诊断：1.肺部感染 胸腔积液 2.肝占位性病变 转移瘤考虑 4.多发淋巴结肿大 肿瘤转移考虑 4.肺腺癌术后 5.房颤 室性早搏 6.低钙血症7.乙型肝炎病毒携带者。现患者生命体征平稳，一般情况尚可，患者家属要求出院至上海医院进一步诊治，请示上级医师后遵其意愿，予办理出院。 +1525667,25,龚**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性心肌梗死;肺部感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样��化性心脏病;呼吸道合胞病毒感染;脑动脉粥样硬化;频发室性早搏;缺血缺氧性脑病;社区获得性肺炎，非重症;心肺复苏术后;心功能Ⅱ级(NYHA分级);心功能不全;性期前收缩射频消融术后;周围性眩晕,2024/4/1 13:58,临时病程记录,患者既往高血压病史10余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、支架植入术后状态，房性期前收缩射频消融术后，心功能不全，心肺复苏术、缺血缺氧性脑病病史。住院期间因血压低，停用利尿剂及沙库巴曲缬沙坦钠，昨日夜间患者咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰，考虑心衰发作，今予呋塞米利尿改善症状，并请心内科会诊评估协助诊疗，现患者强烈要求出院，劝阻无效，请示上级医师，予办理出院，嘱患者出院后继续监测血压、尿量，如有胸闷气急等不适，心血管内科门诊就诊。 +68554,19,李**,女,神经外科,肺结节;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;颈内动脉眼动脉段动脉瘤;颅内动脉瘤,2024/3/26 21:55,临时病程记录,患者平卧DSA扫描床，常规消毒铺巾，右侧腕部局部浸润麻醉，应用5F泰茂穿刺鞘穿刺，5F猪尾巴导管行主动脉弓造影示：Ⅰ型弓。右侧颈动脉造影示：右侧后交通起始膨大，大小约2.8*3mm，动脉圆锥考虑。右侧颈内动脉眼段可见一凸起，大小约2*3mm，动脉瘤考虑。左侧颈动脉造影示：左侧后交通动脉起始部膨大，大小约3.3*4.2mm，动脉圆锥考虑。左侧椎动脉造影示：双侧大脑后动脉P1段存在。术毕拔除穿刺鞘，桡动脉压迫器压迫穿刺点。 +1345236,22,冯**,女,产科,产0次;脐动脉血流比值升高;脐动脉血流比值升高;妊娠合并支原体感染（已治疗）;先兆早产;孕1次;孕34+周,2024/3/29 13:32,临时病程记录,孕妇今孕34+6周，今晨胎心监护反应型，可及宫缩，强度中等，血压正常。今日复查超声：脐动脉S/D比值：3.56-3.94；HR：133次/分。孕妇自觉胎动如常，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适，告知孕妇及家属相关风险后仍要求出院，予签字出院。 +749488,25,孙**,女,消化内科,高血糖;急性胰腺炎;急性重症胰腺炎;胰瘅：虚实夹杂证;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/4/4 8:08,临时病程记录,患者急性胰腺炎，住院期间予抗生素积极抗感染治疗，现患者无腹痛腹胀不适，生命体征平稳，复查白细胞、CRP较前均明显下降，现调整抗生素方案：停亚胺培南，改★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗，密切关注病情变化。 +749488,25,孙**,女,消化内科,高血糖;急性胰腺炎;急性重症胰腺炎;胰瘅：虚实夹杂证;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/26 16:29,临时病程记录,患者急性胰腺炎，降钙素原、CRP偏高，目前血压93/55mmHg，生命体征不稳，病情较重，感染科会诊，建议抗生素升级，改亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，密切关注病情变化。 +1760892,7,田*,女,产科,产1次;产褥期深静脉血栓形成;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/29 10:21,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露-3，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1760892,7,田*,女,产科,产1次;产褥期深静脉血栓形成;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/27 21:38,临时病程记录,产妇于2024-03-26 20:50阴道分娩一婴，会阴侧切，体重3210g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水Ⅲ度，量约300ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/5。产程经过顺利，第一产程6时40分，第二产程1时0分，第三产程0时10分，总产程7时50分。产时失血400ml。产后诊断：头位顺产，羊水污染Ⅲ度，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.术后阴道内填塞纱条一块48小时后取出，因产时发热，予头孢唑林钠1g静滴每8小时一次经验性抗感染72小时；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1000195,9,李**,女,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;��结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;肾结石;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/3/26 6:32,临时病程记录,核对患者信息无误，心律血压稳定，予以拔除右桡动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，注意血肿及缺血情况。 +1000195,9,李**,女,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性脑梗死;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;轻度贫血;肾结石;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/3/25 21:57,临时病程记录,患者老年女性，因“胸痛半年，加重2小时”入院。患者半年前开始出现步行5-10分钟后出现胸痛，呈咽部至剑突下胀痛，停止步行休息4-5分钟后胸痛可缓解，每天发作4-5次；2小时前（18:20左右）步行时再发胸痛，仍呈咽部至剑突下胀痛，程度较前明显加重，持续5分钟左右出现意识丧失，呼之不应，周围目击者诉呼之不应持续约5分钟，清醒后仍有持续胸痛，部位性质同前，程度较前减轻。心内科会诊考虑急性心肌梗死；急诊行冠脉造影示：前降支、回旋支弥漫性钙化严重狭窄，右冠近段中段弥漫性钙化严重狭窄 右冠远段闭塞，冠脉病变严重。术后返回急诊监护室。入科查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死；2、2型糖尿病；3、高血压病3级（极高危）；4、陈旧性脑梗死。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、予低盐低脂饮食，抗血小板，调脂，抑酸护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +161618,24,方**,女,肿瘤科,恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺继发恶性肿瘤;甲状腺功能减退;口腔继发恶性肿瘤;口腔肿物;肾恶性肿瘤术后复发 rTxNxM1 Ⅳ期;阻塞性肺炎,2024/4/14 15:28,临时病程记录,患者现近一周无发热，咳嗽咳痰较前好转，现予停用头孢哌酮舒巴坦 2g q12h经验性抗感染治疗，关注患者症状。 +1316585,27,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕身;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/3/29 9:31,临时病程记录,产妇于2024-3-28 15:42阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3030g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时30分，第二产程1时22分，第三产程0时8分，总产程6时00分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水偏少，妊娠合并甲状腺功能减退，头位顺产，脐带绕身，孕2次，产1次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1316585,27,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕身;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/3/29 9:31,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔2-3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +1316585,27,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕身;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/3/27 22:12,临时病程记录,孕妇现自觉阵发性下腹痛，疼痛难忍，阵发性，胎心监护反应型，宫缩3-5分钟一次，强度较���，遂抽出前囊生理盐水20ML，继续关注宫缩情况。 +1316585,27,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕身;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/3/27 21:17,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水60ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1316585,27,王**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;脐带绕身;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕2次;孕38+周,2024/3/27 18:46,临时病程记录,"今行缩宫素激惹试验提示阴性，予停缩宫素，复查宫颈消退50%，质软，朝后，宫口未开，V=-2cm,评分4分，夜间如无明显宫缩，拟水囊引产。关注夜间宫缩及胎心胎动情况。" +1748723,7,王*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕39+周;孕3次,2024/3/29 17:20,临时病程记录,产妇于2024-03-29 13:50阴道分娩一活婴，会阴完整，体重3130g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程2小时40分，第二产程10分钟，第三产程10分钟，总产程3小时。产时失血150ml。产后诊断：羊水偏少，头位顺产，胎儿宫内窘迫（已排除），孕3次，产2次，孕39+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1748723,7,王*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕39+周;孕3次,2024/3/29 8:54,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出球囊，查宫口未开，先露-2cm。宫颈评分7分。 +1748723,7,王*,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎儿宫内窘迫;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕39+周;孕3次,2024/3/28 21:04,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心144bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +62498,102,骆**,男,神经内科,2型糖尿病伴多个并发症;肺结节;复发性抑郁障碍;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黄斑前膜;黄斑水肿;颈椎病;颈椎间盘突出症;脑梗死;糖尿病伴眼并发症;体位性低血压;乙肝表面抗原携带者;肿瘤标记物升高,2024/4/1 21:22,临时病程记录, 患者目前诊断：1.脑梗死 左侧基底节区 2.2型糖尿病伴多个并发症 3.高血压病 1级极高危 4.抑郁症 5.肺磨玻璃结节 肺部阴影（左肺下叶） 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.乙肝病毒携带 8.双眼黄斑水肿 双眼黄斑前膜 9.颈椎病 颈椎间盘突出 10.体位性低血压 11.肿瘤标记物升高 ，患者住院期间多次外出迟迟不归，医护多次劝解其留在病房配合治疗；患者对本院规章制度不满意，今要求自动出院，告知病情加重风险，由患者自行承担。 +1774386,4,朱**,女,产科,产3次;单胎活产;高龄经产妇;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;乙肝表面抗原携带者;孕38+周;孕5次,2024/4/2 16:05,临时病程记录,"产妇于2024-03-30 13:50阴道分娩一婴，会阴完整，体重3350g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约400ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程3时30分，第二产程0时17分，第三产程0时3分，总产程3时50分。产时失血250ml。产后诊断：头位顺产，高龄经产妇，乙肝表面抗原携带者，妊娠合并贫血，孕5次，产3次，孕38+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +1775520,5,蒋**,女,神经内科,肺炎;器质性精神综合征;器质性精神综合征,2024/4/2 13:48,临时病程记录,患者老年女性，慢性病程，急性加重，此次因“易怒1年余，头痛2周”入院，入院后完善肺部CT提示：两肺感染，浸润性肺结核待排，感染科会诊考虑肺结核，建议空气隔离，完善结核菌涂片、痰结核菌DNA、PPD、结核干扰素释放试验等检查，结核定点医院就诊。与患者家属沟通后拟今日出院，出院后结核病定点医院就诊。 +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/30 18:02,临时病程记录,"患者中老年男性，此次因反复呕血入院，2024-03-30 13:29)行胸部CT增强检查提示：食道上段（胸骨柄平面）至贲门部管壁偏侧性明显增厚伴斑点状强化，血肿伴少许出血考虑。两肺渗出改变，较2024-03-30 09:37前片新发，请结合临床病史。完善检查排除禁忌（2024-03-30）全身麻醉下，行膈动脉栓塞术,胃左动脉栓塞术,腹主动脉造影,膈动脉造影,胃左动脉造影,术后入我科持续监测生命体征，" +1626247,34,龚**,男,呼吸与危重症医学科,白内障;鼻窦炎;玻璃体出血;恶性肿瘤免疫治疗;放射性肺炎;放射性食管炎;肺结节;肝功能不全;肝囊肿;骨关节炎;骨髓抑制;甲状腺结节;皮疹;前列腺增生;肾囊肿;特发性震颤;小细胞肺癌;小细胞肺癌;胸腔积液;腰椎间盘脱出;腰椎退行性病变;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/3/28 16:26,临时病程记录,"(2024-03-26 11:24)行颅脑增强+DWI+T2FLAIR（钆布醇）检查提示：两侧额颞顶部脑外间隙增宽，脑膜广泛增厚强化，请结合临床。双侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区多发缺血性改变。两侧基底节区及脑干软化灶。老年性脑改变。附见：部分空泡蝶鞍。鼻窦炎。 +患者头MR提示脑膜广泛增厚强化，患者今日诉稍头痛，无恶性呕吐不适，既往头部放疗10次，目前脑膜病灶转移考虑，嘱外院咨询放疗，3天复查血常规等，我科门诊复诊，如有头痛加重等不适及时就诊。" +1776647,4,洪**,男,消化内科,2型糖尿病;食管癌;食管黏膜不典型增生;脂肪肝,2024/4/1 21:40,临时病程记录,患者今日于内镜中心行食管黏膜病变，内镜下黏膜下剥离术（ESD），考虑手术创面较大，感染风险大，留取培养后，予以★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，关注患者体温、血炎症指标等变化情况。 +1127582,33,周**,女,风湿免疫科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;甲状腺结节;贫血;强直性脊柱炎;强直性脊柱炎;乳房结节;室性早搏;早期胃癌术后;肿瘤标记物升高;子宫多发肌瘤;窦性心动过缓,2024/3/22 13:41,临时病程记录,患者今日中午突发意识丧失，晕倒在地，伴冷汗、恶心，持续约5秒左右，无肢体抽搐，无大小便失禁，清醒后无未诉头晕头痛、肢体无力、胸闷胸痛等不适。患者今日未进食，测血糖3.7mmol/l，考虑“低血糖发作”可能，嘱进食后复测血糖5.4mmol/l。患者倒地时可疑头部磕碰，现无明显头痛头晕、肢体无力表现，拒绝行急诊头颅CT检查，拟明日完善颅脑MRI检查，另患者入院查心电图提示窦性心动过缓，予完善动态心电图检查排查有无心律失常等疾病。 +1739677,16,徐**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;EB病毒感染;陈旧性肋骨骨折;低蛋白血症;肺鳞状细胞癌;骨关节炎;化疗后骨髓抑制;甲状腺结节;间质性肺炎;慢性阻塞性肺病;念珠菌性肺炎;脓毒血症;皮炎;前列腺增生;肾功能不全;肾上腺增粗;肾萎缩;血肿瘤标志物升高;重症肺炎;左肾囊肿,2024/3/28 10:13,临时病程记录, 患者近日反复发热，气道内痰液黄脓多，需辅助吸痰，伴炎症指标反跳，考虑病情反复，今晨血压较前下降，最低60-70/35-45mmHg，考虑患者感染休克，昨日已留取血培养，今晨已留取痰培养，予积极液体复苏，去甲肾上腺素维持血压，留置CVC导管，监测CVP及SCVO2。患者病情汇报李宁主任，患者此次入院病程已一周，建议经验性覆盖常见的耐药菌，结合病区内近期的微生物病原学流行情况，李宁主任建议抗生素调整为替加环素50mg 静滴 q12h（首剂100mg）联合哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h，积极液体复苏，关注病原学结果；患者白细胞和血小板仍低，暂时继续对症治疗。患者病情加重，气道内痰多，气道廓清能力差，存在需要气管插管的可能性，与患者家属沟通病情。 +1571300,20,郑*,男,心胸外科,肺结节;气胸;气胸,2024/3/22 14:13,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +1308978,51,游**,女,儿科,副流感病毒感染;急性支气管肺炎;轻度营养不良;支气管炎,2024/3/26 16:59,临时病程记录,患儿发热已长达10天，肺部CT提示两肺明显炎症改变，故予加用甲泼尼龙针10mg q12h 静滴抗炎治疗。 +1472893,8,江**,女,口腔科,表皮样囊肿;鼓膜穿孔;下颌肿物,2024/4/1 9:46,临时病程记录,患者自述被陪护人员打耳光（左侧耳朵），诉听不见、疼痛，请示上级医师后示，请神经内科及耳鼻喉科会诊评估，是否需要处理。 +184091,14,楼**,男,心血管内科,KillipI级;肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;心功能不全;胸痛,2024/3/24 19:29,临时病程记录,患者，男性，70岁，本次因“反复胸痛3天”入院。患者3天前出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续数秒缓解，程度不剧，患者未重视未就诊，半天前患者干农活后再发胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，持续数秒缓解，遂至我院急诊就诊，查心电图示1.窦性心律2.下壁ST段略抬高，呈J点上移型，请结合临床。肌钙蛋白升高。考虑急性冠脉综合征，拟行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-24，18:32-19:11心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠远段药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +1684070,14,魏**,女,产科,产1次;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;妊娠合并残角子宫;胎儿宫内窘迫;相对头盆不称;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/3/26 16:44,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3-4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开1.5cm，质软，先露V=-2，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1760892,7,田*,女,产科,产1次;产褥期深静脉血栓形成;单胎活产;妊娠合并贫血;妊娠合并阴道溶血性链球菌感染;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周;孕40+周,2024/4/1 23:08,临时病程记录,产妇阴道内填塞纱条自行脱落，见马桶内有尾纱条一块，核对后弃去。产妇少量阴道流血，无明显不适。关注阴道流血情况。 +773263,41,朱**,女,肿瘤科,癌性疼痛;白细胞减少;多发淋巴结继发恶性肿瘤（锁骨上、纵隔、腹腔、后腹膜）;肺栓塞;腹膜继发恶性肿瘤;腹腔积液;姑息性化疗;卵巢恶性肿瘤;卵巢恶性肿瘤姑息术后 cT4NxM1 IV期;肾功能不全;双肾囊肿;睡眠障碍;胸腔积液;中度贫血,2024/4/8 15:42,临时病程记录,患者诉阴道出血，予改VTE物理预防；今予硫培非格司亭6mg 皮下注射预防白细胞减少。 +27907,207,楼**,男,普外科,高血压;慢性支气管炎;脑梗死个人史;前列腺肿瘤;肾囊肿;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤个人史;心脏起搏器植入术后;乙肝,2024/4/5 10:07,临时病程记录,今日2024-04-05 10:02:58 患者心电图呈一直线，宣布临床死亡。 +27907,207,楼**,男,普外科,高血压;慢性支气管炎;脑梗死个人史;前列腺肿瘤;肾囊肿;胃恶性肿瘤;胃恶性肿瘤个人史;心脏起搏器植入术后;乙肝,2024/4/3 18:28,临时病程记录, 患者无痛胃镜下治疗后腹痛明显。查体腹胀腹壁硬。急诊完善腹部CT提示腹腔大量游离气体。考虑穿孔。和外科主管医生沟通后，与家属沟通考虑肿瘤晚期病人，暂不手术，要求保守治疗。结合腹部CT予右肋缘下穿刺放出气体。患者腹痛好转，腹壁松软。病情告知家属。予禁食补液、抗感染等对症治疗。 +1024445,14,张**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;急性支气管肺炎;支气管肺炎,2024/3/26 17:13,临时病程记录,辅检：(2024-03-26 14:14)肺炎衣原体、肺炎支原体抗体IgM检测(免疫学检验)：肺炎支原体抗体IgM 166.48AU/mL↑，肺炎衣原体抗体IgM 1.46AU/mL；(2024-03-26 15:30)肺炎支原体RNA检测(咽拭子)(分子诊断和遗传)：肺炎支原体RNA 阳性；结合患儿发热时间长，伴咳嗽明显，结合患儿年龄，目前支原体感染明确，故予加用甲泼尼龙针20mg q12h 静滴抗炎。 +678932,20,韩**,女,普外科,甲状腺结节;甲状腺结节;桥本甲状腺炎,2024/5/14 22:14,临时病程记录,(2024-03-27 10:31)行细针穿刺细胞学检查（甲状腺）检查提示：（左叶甲状腺结节穿刺涂片）找到少量滤泡上皮，伴散在淋巴细胞浸润，未见明确恶性肿瘤依据（Bethesda Ⅰ类）。FNAC明确结节为良性，拟行经皮甲状腺病损射频消融术(单侧)。 +6352882,4,张**,男,骨科(运动与关节一病区),高血压病;关节痛;膝骨关节炎,2024/3/28 8:38,临时病程记录,患者因左膝关节疼痛伴活动受限2年入院，结合患者查体及辅助检查，骨关节炎诊断明确，建议患者行膝关节单间室置换手术。患者自觉膝关节疼痛缓解，要求暂停手术。告知患者手术利弊后，患者仍要求停止手术，今停手术，办理带药出院。 +768375,36,陈**,男,消化内科,2型糖尿病;便血;胆囊息肉;肺结节;高血压;回肠末端炎;急性下消化道出血;结肠溃疡;结肠息肉;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾上腺肿物;十二指肠球炎;胃溃疡;胃肿物;脂肪肝,2024/4/1 23:17,临时病程记录,患者此次因“便血4天”入院，入院后完善相关检查，予禁食补液、抑酸护胃、控制血糖血压等对症治疗，完善胃肠镜考虑消化道溃疡伴出血，予加用美沙拉嗪抗炎对症治疗。患者血肌酐升高，联系肾病科会诊，建议进一步完善尿红细胞形态学分析，明确是否肾源性血尿，完善随机尿肾功能，目前可补液谷胱甘肽护肾治疗，监测肾功能尿量变化。因降糖药可能进一步损伤肾功能，联系内分泌科会诊调整用药，建议：停用二甲双胍以及格列美脲，改为西格列汀50mg/qd控糖，如患者用药后效果不佳，可考虑月初至我科门诊咨询GLP-1RA使用事宜。均遵嘱执行。现患者未再发便血，结合患者意愿，今予带药出院。 +1385868,9,朱**,男,心胸外科,肺结节;左肺上叶恶性肿瘤,2024/3/27 10:36,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁少量出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +604186,10,龚**,女,心胸外科,肺恶性肿瘤;肺结节,2024/3/27 11:21,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +36814,69,叶**,女,泌尿外科,膀胱癌;膀胱肿瘤;恶性肿瘤免疫治疗;高血压病2级（极高危）;骨继发恶性肿瘤;尿路感染;盆腔继发恶性肿瘤,2024/4/9 9:57,临时病程记录,患者今日行顺铂化疗后恶心呕吐等症状明显，患者无法耐受进一步化疗。拟更换抗肿瘤治疗方案。 +6305039,5,张**,女,心血管内科,肺结节;甲状腺右叶多发结节 TI-RADS 2类;心脏神经官能症;胸痛,2024/3/29 10:55,临时病程记录,患者既往焦虑病史，此次胸闷入院，完善运动平板试验无异常，予行躯体化症状评估，结果示SSS-CH 40分，PHQ-15 6分，PHQ-9 2分，GAD-7 0分，考虑诊断心血管神经官能症，予氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑抑郁治疗，病情续观。 +507761,14,吴**,男,呼吸与危重症医学科,D-二聚体升高;陈旧性肺结核;肺部感染;肺气肿合并肺大泡;肝功能不全;肝囊肿;甲状腺结节;间质性肺炎：结缔组织病相关性间质性肺炎首先考虑;结缔组织病（胶原性疾病）;男性乳腺增生;脾大;社区获得性肺炎，非重症;双下肢动脉硬化伴散在斑块形成;头晕;心包积液;血肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1 、糖链抗原125、糖链抗原72-4）;原发性免疫性血小板减少症;主动脉硬化;纵隔淋巴结肿大,2024/4/5 14:25,临时病程记录,患者未诉不适。查体：双肺仍可闻及湿罗音。再次告知患者双肺间质性炎症较前进展，结合既往史及查体情况，考虑结缔组织相关性间质性肺炎可能性大，建议完善肌炎抗体谱查找间质性肺炎原因，并建议尼达尼布抗纤维化治疗，患者表示经济负担大，无法承担。暂继续当前治疗，拟明日出院。 +507761,14,吴**,男,呼吸与危重症医学科,D-二聚体升高;陈旧性肺结核;肺部感染;肺气肿合并肺大泡;肝功能不全;肝囊肿;甲状腺结节;间质性肺炎：结缔组织病相关性间质性肺炎首先考虑;结缔组织病（胶原性疾病）;男性乳腺增生;脾大;社区获得性肺炎，非重症;双下肢动脉硬化伴散在斑块形成;头晕;心包积液;血肿瘤标志物升高（细胞角蛋白21-1 、糖链抗原125、糖链抗原72-4）;原发性免疫性血小板减少症;主动脉硬化;纵隔淋巴结肿大,2024/4/5 14:13,临时病程记录,患者咳嗽、咳痰好转，气急好转，查体：双肺底可闻及湿罗音，心腹查体未见异常。辅助检查无更新。再次同患者沟通，建议完善肌炎抗体谱查找间质性肺炎原因，并建议尼达尼布抗纤维化治疗，患者表示商议后决定。 +112174,15,赵**,男,消化内科,反流性食管炎;房性期前收缩[房性早搏];腹股沟肿物;腹痛;高血压;甲状腺结节;慢性萎缩性胃炎伴糜烂;内痔;前列腺术后;肾结石;双侧腹股沟直疝;胃黄色斑;乙状结肠息肉;肿瘤标记物升高,2024/3/27 16:35,临时病程记录,"感头痛头晕，胸闷、心慌不适，无视物旋转、恶心呕吐等不适。查体：神清，精神软，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。患者今出现头痛头晕，胸闷、心慌不适，诉平日上诉症状反复，活动后明显，既往心电图检查早搏明显，血压波动较大，完善动态心电图、血压、头颅MRI检查，待相关检查结果返回后决定进一步治疗。 +" +1643130,23,张**,男,泌尿外科,PSA升高;PSA升高;高血压病3级（极高危）;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾脏病3期;前列腺恶性肿瘤;肾功能不全;痛风性关节炎;胃癌术后;胃恶性肿瘤;中度贫血,2024/4/8 15:54,临时病程记录,(2024-04-02 17:15)行前列腺穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左侧周缘区外侧前）前列腺组织；（2.右侧周缘区外侧前）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+3=7分，ISUP分级分组3组，肿瘤占比10%）；（3.左侧周缘区外侧）前列腺组织；（4.右侧周缘区外侧）前列腺组织；（5.左侧周缘区中部）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3+3=6分，ISUP分级分组3组，肿瘤占比5%）；（6.右侧周缘区中部）前列腺组织；（7.左侧周缘区正中）前列腺组织；（8.右侧周缘区正中）前列腺组织；（9.左移行带）前列腺组织；（10.右移行带及右中央）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+3=7分，ISUP分级分组3组，肿瘤占比10%）。修改诊断：前列腺恶性肿瘤TxN0M0 +6352994,3,陈**,男,呼吸与危重症医学科,肺部感染;肺结核(仅痰涂片证实);肺结节;前列腺增生;血肿瘤标志物升高;乙肝后肝硬化,2024/4/2 20:59,临时病程记录,入院后予哌拉西林他唑巴坦抗感染，2024.3.29行气管镜检查，右中叶内侧段支气管新生物堵塞管腔，肺泡灌洗液找到抗酸杆菌2+，结合杆菌DNA阳性。肺泡灌洗液NGS结果未回，右中叶内侧段新生物活检组织病理结果未回。考虑肺结核，今予结账出院，转结核定点医院。 +210604,16,赵**,男,神经内科,房性期前收缩[房性早搏];肺气肿;高血压;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;头晕,2024/3/28 10:04,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 150/79mmHg 67次/分 +站立即刻 141/78mmHg 75次/分 +站立1分钟 139/82mmHg 68次/分 +站立3分钟 160/86mmHg 72次/分 +站立5min 147/82mmHg 69次/分 +神经源性直立性低血压结果阴性 " +872189,84,杜**,男,神经内科,IgG4��关疾病;白内障;胆囊结石;房性期前收缩[房性早搏];肥厚性硬脑膜炎;肺部感染;肺结节;高脂血症;骨质疏松;颈椎间盘突出症;肾结石;视神经萎缩;下肢动脉粥样硬化;腰椎骨折;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/3/30 8:28,临时病程记录, 患者长期使用激素、免疫抑制剂，为感染高风险人群，血常规(血液学检验)：白细胞计数 10.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 73.5%，淋巴细胞百分比 13.3%↓；生化常规(生化检验)：血清淀粉样蛋白A 72.9mg/L↑，超敏C反应蛋白 61.4mg/L↑；既往肺部间质性改变，考虑肺部感染可能，患者无咳痰表现，予留取咽拭子，经验性予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，继观。 +6353188,2,梁**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);室管膜下出血;双胎之大;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/27 0:09,临时病程记录,患儿现入科后出量大于入量40ml，查看患儿反应尚可，予上调10%葡萄糖注射液液体泵速至8.1ml/h，关注患儿血糖及出入量情况，及时处理病情变化。 +6353188,2,梁**,女,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);室管膜下出血;双胎之大;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/26 21:38,临时病程记录,患儿入科后出量大于入量20ml，予上调10%葡萄糖注射液液体泵速至7.2ml/h，关注患儿血糖及出入量情况，及时处理病情变化。 +6353189,2,梁**,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);牛奶蛋白过敏;室管膜下囊肿;双胎之小;腺病毒性肠炎;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/4/6 17:32,临时病程记录,患儿现禁食中，无呕吐、腹胀等不适，再解1次红褐色糊便，无发热，监测生命体征平稳，查体示神志清，反应可，哭声可，心肺听诊无殊，腹软，无触痛，未及包块，肠鸣音可，四肢肌张力可，肢端温，毛细血管充盈时间约2S；辅检：(2024-04-06 12:05)粪便常规：粪便颜色 黄色，粪便性状 稀便，粪便红细胞 3-6/HP↑，粪便白细胞 0-3/HP；(2024-04-06 12:40)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-04-06 12:30)肠道病毒三联检(含RV、NV、ADV)：腺病毒抗原 阳性；(2024-04-06 16:10)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺透亮度稍减低，腹腔肠管积气表现。李中跃主任医师床边查看患儿，结合患儿病史及辅助检查，患儿目前腺病毒感染明确，建议头孢噻肟抗感染治疗3天，此外牛奶蛋白过敏尚不能排除，建议改蔼儿舒奶喂养，关注患儿尿量、大便、腹部体征等情况，及时处理；以上病情已电话告知家长，家长表示知情了解。 +6353189,2,梁**,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);牛奶蛋白过敏;室管膜下囊肿;双胎之小;腺病毒性肠炎;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/4/6 13:00,临时病程记录,患儿今上午解1次红褐色糊便，无呕吐，无腹胀，无发热，监测心率、血氧饱和度稳定在正常范围内，查体：神志清，反应可，哭声可，前囟平，颈软，皮肤轻度黄染，呼吸平稳，未见吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，腹软，无触痛，未及包块，肠鸣音可，四肢可见自主活动，肢端温，毛细血管充盈时间约2S。患儿系孕34+2周出生，现生后11天，生后液态奶喂养至今，今复查血常规示嗜酸细胞比值明显上升，需警惕牛奶蛋白过敏可能；此外患儿昨日出现发热，伴心率、血氧饱和度波动，感染指标有异常，需考虑肠炎，还需警惕坏死性小肠结肠炎等可能；暂予禁食、静脉营养泵注维持血糖，完善粪便检查及腹部平片，待检查结果回报再决定下一步治疗方案。 +6353189,2,梁**,女,儿科,"低出生体重儿;低出生体重儿(1500-2499g);低出生体重儿(1500-2499g);牛奶蛋白过敏;室管膜下囊肿;双胎之小;腺病毒性肠炎;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/4/5 18:04,临时病程记录,患儿今监测心率偏快，在150-180次/分左右，偶有氧饱和度下降，呼吸可，无明显呼吸费力，下午出现发热，体温38.1℃，查体呼吸可，心率170次/分，监测血氧饱和度在96%，四肢温，CRT2秒，考虑存在细菌感染，予完善血常规+CRP、血气分析、血培养、呼吸道病毒、胸片等相关感染指标检��，予加用头孢噻肟0.1g 每8小时1次泵注抗感染治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +1387056,10,杨**,女,神经内科,肺结节;复发性抑郁障碍;滑膜炎;焦虑状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;震颤,2024/3/27 10:21,临时病程记录,"卧立位血压测量(mmHg) + 卧位 立位（0min） 1min 3min 5min +收缩压 110 108 121 114 111 +舒张压 71 72 81 77 74 +心率 77 84 83 82 82 +结果阴性" +1776411,3,葛**,女,呼吸与危重症医学科,低钾血症;肺部感染;肺部感染;肝功能不全;高血压;脑梗死个人史;脑缺血灶;皮炎;下肢骨折;新型冠状病毒感染;肿瘤标记物升高,2024/3/31 17:27,临时病程记录,患者今日检验科回报新冠核酸阳性，电话告知患者儿子，询问是否使用奈玛特韦片/利托那韦片组合抗新冠病毒治疗，患者儿子情绪激动，拒绝自费使用奈玛特韦片/利托那韦片组合，暂继续当前对症治疗。 +1728961,11,刘**,女,呼吸与危重症医学科,恶性肿瘤靶向治疗;恶性肿瘤免疫治疗;肺部感染;肺恶性肿瘤;肺空洞;肺腺癌cT4NxM1;感染性贫血;高血压;骨关节炎;肾结石;肾上腺皮质功能不全,2024/3/28 14:09,临时病程记录, 患者已完成4周期安罗替尼+卡瑞利珠单抗治疗，目前患者咳嗽、发热均较前明显改善，仍有黄浓痰，无咯血，无发热，夜间间歇性。对比目前胸部CT：所见两肺支气管血管束增多、模糊，右肺中、下叶见大片状高密度影，其内见斑片状密度减低影，邻近部分支气管稍变窄。两肺另见多发结节状、团片状高密度影，边界尚清，边缘可见浅分叶，部分融合，部分病灶内可见空洞。右肺上叶部分支气管壁增厚，周围可见多发斑点、小斑片状密度增高。纵隔位置无明显改变。右肺门及纵隔内见增大淋巴结影，部分融合。 +6353200,3,傅**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/4/9 15:43,临时病程记录,患者病情危重，持续深昏迷。家属考虑患者预后极差，要求出院回家。汇报李珉主任同意后给与办理出院手续。 +6353200,3,傅**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;多脏器功能衰竭;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性肾损伤;脑梗死个人史;凝血功能障碍;缺血缺氧性脑病;吸入性肺炎;心肺复苏术后;血小板减少;中枢性呼吸衰竭,2024/3/28 16:15,临时病程记录,患者重症肺炎，炎症指标仍进行性加重，考虑感染未控制，李珉主任医师指示予以加用奥玛环素负荷剂量200mg静滴 once，100mg 静滴 qd抗感染，关注炎症指标变化。 +6353164,3,田**,男,心血管内科,2型糖尿病;2型糖尿病;胆囊息肉;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;胸痛，其他的;脂肪肝,2024/3/26 21:48,临时病程记录,患者，男性，41岁，本次因“反复胸痛12小时”入院。患者12小时前出现胸痛，位于胸骨下段，呈闷痛，持续数分钟缓解，患者未重视未就诊。7小时前再发胸痛，位于心前区，呈闷痛，进行性加重，持续不缓解，遂至我院就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白、心肌酶谱升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-26，20:33-20:54心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：左主干轻度狭窄，前降支中度狭窄，回旋支轻度狭窄，第四钝缘支闭塞，右冠细小，中度狭窄。与患者及朋友沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及朋友获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行第四钝缘支开通加药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压 3.2型糖尿病。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +6353146,2,陈**,男,儿科,新生儿湿肺;新生儿湿肺;自发性气胸,2024/4/1 20:31,临时病程记录,患儿目前仍需鼻导管吸氧支持治疗，家属要求出院，告知相关风险，予签字出院。 +6353146,2,陈**,男,儿科,新生儿湿肺;新生儿湿肺;自发性气胸,2024/3/30 10:28,临时病程记录,患儿现反应可，无发热及体温不升，今复查(2024-03-30 09:48)血常规+CRP：白细胞计数 8.9×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 40.9%，血红蛋白测定 161g/L↓，血小板计数 250×10^9/L，C反应蛋白 0.7mg/L；未提示感染征象，现抗生素预防治疗已3天，故予停用头孢噻肟及青霉素钠泵注治疗，及时处理病情变化。 +6353146,2,陈**,男,儿科,新生儿湿肺;新生儿湿肺;自发性气胸,2024/3/27 16:37,临时病程记录,患儿入科后吃奶欠佳，不能全部吃完，伴有呕吐1次，予奶减量至15ml q3h经口喂养，余量10%葡萄糖静脉支持治疗，密切关注患儿吃奶等情况，继观。 +61490,15,黄**,男,心血管内科,KillipI级;高血压病2级（极高危）;急性非ST段抬高型心肌梗死;双下肢硬化伴多发斑块形成;胸闷;血肿瘤标志物升高,2024/3/26 22:10,临时病程记录,患者，男性，74岁，本次因“胸闷4小时”入院。患者4小时前干农活后出现胸闷，程度较剧，位于胸骨后，伴头晕，当时有摔倒，予速效救心丸口服，并呼叫120，120车中予心梗一包药口服。至我院急诊，查心电图1.显著窦性心动过缓伴不齐 2.左心室高电压（RV5=3.373 mV）。肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-26，21:20-21:59心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄伴血栓影。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 2.高血压。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +413890,11,周**,女,精神卫生科,高血压;精神分裂症后抑郁;静脉血栓形成;脑萎缩;药物过量;药物过量;自杀企图史,2024/3/30 22:01,临时病程记录,"患者体温38℃，无咳嗽咳痰，尿色清，今日进食量少,纳差，嘱家属督促饮食，予以补钾补液，监测体温。" +413890,11,周**,女,精神卫生科,高血压;精神分裂症后抑郁;静脉血栓形成;脑萎缩;药物过量;药物过量;自杀企图史,2024/3/30 17:12,临时病程记录,患者拔除留置针后完善浅表包块（一个部位）检查检查提示：左颈部皮下浅静脉内血栓形成考虑， +6353268,3,方**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;高钾血症;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸困难;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;肾功能不全;糖尿病;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;重症肺炎;重症肺炎,2024/4/15 10:51,临时病程记录,患者近日炎症指标升高，结合痰培养提示CRAB，药敏结果替加环素和多粘菌素敏感，李珉主任医师指示停用哌拉西林钠他唑巴坦钠改为头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g Q8H联合替加环素100mg Q12H抗感染治疗。密切关注患者炎症指标及体温变化。续观。 +6353273,3,杨*,男,儿科,抽搐;副流感病毒感染;复杂性热性惊厥;��性上呼吸道感染;疱疹性咽峡炎,2024/3/27 12:12,临时病程记录,患儿入院后再次突发抽搐1次，表现为呼之不应，口唇青紫，口角流涎，双眼上翻，四肢抖动，无大小便失禁，持续约1分钟左右自行缓解，缓解后安静休息，当时测得体温38.3℃，立即予吸氧，布洛芬栓退热，并予苯巴比妥肌注预防再次惊厥，同时再次建议完善腰穿除外颅内感染，家属表示考虑后决定。 +479113,45,吴**,男,放射科,肺癌;肺术后;肺术后;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性阻塞性肺疾病,2024/4/8 10:28,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺肿瘤冷冻消融术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm冷冻消融针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后共冷冻消融2个循环，术毕扫描针道旁少量出血，少量气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 " +1776153,5,叶**,男,儿科,喘息性支气管肺炎;代谢性酸中毒;低钾血症;急性肠炎;流感嗜血杆菌感染;轮状病毒性肠炎;人偏肺病毒感染;生长发育迟缓;重度脱水,2024/3/29 16:26,临时病程记录,患儿反复腹泻，院外抗生素使用多日，需警惕抗生素相关性腹泻，请示李中跃主任医师后嘱予甲硝唑片0.1gTID口服抗感染治疗，密切注意患儿病情变化，有不适及时对症处理。 +6306053,36,胡**,女,妇科,高血压;狼疮性肾炎;系统性红斑狼疮;异常子宫出血;中度贫血;子宫肌瘤,2024/3/27 10:48,临时病程记录," 受试者HFYI,于2023年9月5日签署一式两份知情同意书（版本号：1.0-06-02，版本日期:2023年2月16日），同意参加一项“注射用重组人B淋巴细胞刺激因子受体-抗体融合蛋白 治疗狼疮性肾炎患者的II期临床研究”（方案编号：18C030），分配筛选号：S001，2023年9月20日予随即入组，随即号：214。于2023年9月20日开始予注射用重组人B淋巴细胞刺激因子受体-抗体融合蛋白/安慰剂240mg皮下注射，每周一次治疗，2024年3月22日为末次研究药物用药，期间共计完成21次研究药物注射。 + 受试者诉于2024年3月10日开始，月经不规律，于2024年3月10日外院行计划外检查，B超提示：子宫肌瘤考虑、宫腔积液；尿妊娠检查结果阴性，HPV23分型，结果：阴性；宫颈/阴道液基细胞病理学检查结果：未见上皮内病变细胞或恶性细胞(NILM），2024年3月20日在本院妇科门诊行经阴道子宫，双侧附件彩超检查，结果为宫腔积液、子宫肌瘤、宫壁回声增粗，为进一步治疗，于2024年3月27日10点31分至本中心妇科住院治疗，入院诊断为：异常子宫出血，研究者今日2024年3月27日11点05分电话获知，于2023年3月28日上报SAE。 + 此SAE事件：异常子宫出血，严重程度：重度，2024年3月27日开始，持续至今，考虑与研究药物可能无关，对研究药物采取的措施：暂停用药，未因该事件退出研究。 + AE： +1.手脚逛街抽筋1级，2023年9月30日-至今，与研究药物可能无关，与激素使用可能有关，未处理，对研究药物采取的措施：继续用药，转归：持续。 +2.激素面容1级，2023年10月8日-至今，与研究药物可能无关，与激素使用可能有关，未处理，对研究药物采取的措施：继续用药，转归:持续。 +3.双小腿酸胀1级，2023年10月23日-至今，与研究药物可能无关，与激素使用可能有关，未处理，对研究药物采取的措施：继续用药,转归：持续。 +4.子宫肌瘤3级，2024年3月10日-至今，与研究药物可能无关，与激素使用可能无关，未处理，对研究药物采取的措施：继续用药，转归：持续。 +5.上呼吸道感染2级，2024年3月16日-至今，与研究药物可能有关，与激素使用可能有关，有合并用药，对研究药物采取的措施：继续用药，转归：持续。 +6.异常子宫出血，严重程度为重度，2024年3月27日-至今，与研究药物可能无关，与激素使用可能无关，对研究药物采取的措施：暂停用药，转归：持续。" +687331,9,张**,女,儿科,肺炎;肺炎支原体感染;急性支气管肺炎,2024/3/30 12:39,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +829437,41,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕39+周,2024/3/29 9:52,临时病程记录,产妇于2024-03-28 20:25阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3110g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约200ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时30分，第二产程0时25分，第三产程0时5分，总产程7时0分。产时失血250ml。产后诊断：妊娠期糖尿病，羊水偏少，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染Ⅱ度，血小板减少，高龄初产妇，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕1次，产1次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.产程中胎膜自破，予克林霉素静滴预防感染治疗至分娩，产程中体温正常，现无明显感染征象，产后予停用抗生素。因经阴道分娩，存在感染风险，产后需注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.分娩时会阴Ⅰ度裂伤，产时关注会阴切口愈合情况，如有肿胀必要时硫酸镁湿敷消肿。5.产妇血小板减少，产后继观血小板变化情况。 +829437,41,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕39+周,2024/3/28 16:43,临时病程记录,宫缩监护反应型，可及规律宫缩，间隔2分钟，持续约30-40s，16:40王彩凤主治医师床边宫颈内口探查：宫口2cm，未见明显羊水，16:10与产妇及家属谈话，要求剖宫产终止妊娠，16:40与孕妇及家属沟通再次要求阴道试产，相关风险反复告知，患者及家属要求继续阴道试产，联系麻醉科，行分娩镇痛，关注产程进展。 +829437,41,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕39+周,2024/3/28 9:14,临时病程记录,今常规消毒后，阴道检查示：宫颈质软，朝后，消退50％，先露棘上3，宫口未开。于阴道后穹隆置入一枚普贝生，听胎心正常。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +829437,41,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕39+周,2024/3/27 23:44,临时病程记录,孕妇今予催产素2.5u静滴催产并行OCT试验，现宫缩不规则，阴道检查提示宫口未开，先露-3，质软，OCT试验阴性，现予停用催产素。因宫颈成熟度欠佳，拟明日普贝生引产，关注宫缩及胎心胎动情况。 +1076334,11,王**,男,神经内科,低钾血症;乏力;肺结节;高脂血症;脊髓损伤后遗症;脑梗死;尿路感染;肾积水;肾囊肿;糖尿病;下肢静脉肌间血栓形成;肿瘤标记物升高;周围神经病,2024/4/4 7:13,临时病程记录,患者凌晨三点半左右出现剑突下持续性隐痛，伴反酸、嗳气，恶心，呕吐物无鲜血及咖啡样物，否认胸闷胸痛，否认放射痛，否认咽喉紧缩感予铝碳酸镁咀嚼片口服，效果不佳，仍疼痛难忍，予塞来昔布止痛后好转。晨7点，患者仍剑突下疼痛，强烈要求加用止痛药，药物上暂临时予间苯三酚针40mg静滴解痉止痛。续观。 +1076334,11,王**,男,神经内科,低钾血症;乏力;肺结节;高脂血症;脊髓损伤后遗症;脑梗死;尿路感染;肾积水;肾囊肿;糖尿病;下肢静脉肌间血栓形成;肿瘤标记物升高;周围神经病,2024/3/31 12:46,临时病程记录,患者今12:10午餐后突发剑突下疼痛明显，呈阵发性绞痛，伴大汗、恶心，呕吐2次，呈非喷射性，呕吐胃内容物，无鲜血及咖啡样物，呕吐后腹痛症状稍有改善，否认胸闷胸痛，否认放射痛，否认咽喉紧缩感。查体：生命体征尚平稳，神清，精神可。心率86次/分，律齐。腹软，剑突下压痛明显，无明显反跳痛。肠鸣音约4次/分。急查床旁心电图示：(急诊)常规十二导心电图检测：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞（HR89次/分）；予完善急诊生化+心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能全套等，药物上暂临时予间苯三酚针40mg静滴解痉止痛，依据病情变化及辅助检查结果回报及时调整治疗方案。 +1076334,11,王**,男,神经内科,低钾血症;乏力;肺结节;高脂血症;脊髓损伤后遗症;脑梗死;尿路感染;肾积水;肾囊肿;糖尿病;下肢静脉肌间血栓形成;肿瘤标记物升高;周围神经病,2024/3/27 17:20,临时病程记录,患者排尿不尽，尿失禁，反复尿路感染病史，昨日自行口服左氧氟沙星1次，(2024-03-27 07:25)血常规+SAA(急)：白细胞计数 17.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.5%↑，淀粉样蛋白A 13.27mg/L↑；急诊生化全套(急)：C反应蛋白 13.4mg/L↑；入院后予完善尿液分析 白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 1+↑，尿亚硝酸盐 阳性，白细胞 656.4/μL↑，上皮细胞 10.7/μL↑；考虑尿路感染，予★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染治疗。 +888479,40,肖*,女,妇科,妊娠状态;心脏瓣膜置换术后;早期人工流产;支原体感染;瘢痕子宫,2024/4/8 18:44,临时病程记录,(2024-04-05)行(住院)手术标本病理学检查：（宫腔）早期胎盘组织。临床与病理一致，门诊随访即可。 +123156,57,曹**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺炎;腹痛;感染性休克;高血压;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管息肉;输尿管狭窄;下肢深静脉血栓形成;心房颤动,2024/3/27 15:56,临时病程记录,患者2天前无明显诱因出现腹胀、寒颤、里急后重感等，查血常规检查提示血白细胞、降钙素原等炎症指标明显升高，急诊留抢予美罗培养抗感染感染等治疗，今复查降钙素原>100.000ng/ml、白细胞计数 29.4×10^9/L↑，至泌尿外科行急诊手术，术中未能见输尿管官腔，留置输尿管官腔受阻，告知家属后留置导尿，至ICU予肾盂引流，引流出大量脓液。查体：查体;GCS评分：清醒状态，呼吸：21，体温_耳表：36.8，心率：106，血压149/83mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，右肾引流管，导尿管固定妥。诊断：1.脓毒血症 2.右肾感染 右输尿管结石伴积水 3.高血压 4.肺炎 5.房颤 6.下肢血栓形成 请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、引流量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，脓毒血症，予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次，完善脓液培养，房颤病史，利伐沙班抗凝，鼻导管吸氧；④、待病情稳定后建议转泌尿科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟药物预防；⑥、患者病情危重，详见ICU谈话单。 +1511,239,吴**,女,消化内科,混合痔;结肠息肉;慢性胃炎伴胆汁反流;上消化道出血;上消化道出血,2024/3/29 17:59,临时病程记录,患者今日于内镜中心行胃肠镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。结肠多发息肉样隆起，内镜下摘除术；粪便隐血阳性首先考虑与息肉相关，嘱择期复查。结合患者意愿，今予出院；此次住院暂不考虑完善腹部增强CT检查，嘱择期门诊完善。 +1511235,17,傅**,女,产科,产1次;产后类病：气血亏虚证;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫？;孕39+周;孕3次,2024/3/28 0:25,临时病程记录,"孕妇与家属商量后拒绝阴道试产，要求剖宫产终止妊娠，遂取出普贝生，药粒完整。 +" +1511235,17,傅**,女,产科,产1次;产后类病：气血亏虚证;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫？;孕39+周;孕3次,2024/3/28 0:00,临时病程记录,今常规消毒后于阴道后穹隆置入一枚普贝生，置入过程困难，孕妇阴道检查疼痛明显，会阴部肌肉紧张，置入至阴道中上段，告知孕妇效果不佳可能。嘱其平卧半小时，注意胎心胎动，宫缩情况，阴道流血流液情况。 +1511235,17,傅**,女,产科,产1次;产后类病：气血亏虚证;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫？;孕39+周;孕3次,2024/3/27 18:44,临时病程记录,今行缩宫素激惹试验提示阴性，复查宫颈评分4分，患者自觉胎动较前增多，目前排除胎儿宫内窘迫，患者要求继续催产，如夜间无明显宫缩，故拟夜间普贝生引产。 +333811,14,方**,女,精神卫生科,便秘;肝功能检查的异常结果;高血压;高脂血症;冠状动脉粥样硬化;躯体化的自主神经功能障碍;躯体化的自主神经功能障碍;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓,2024/3/28 13:56,临时病程记录,(2024-03-28)肿瘤标志物：细胞角蛋白21-1 2.25ng/mL↑。生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶 53U/L↑，谷氨酰转肽酶 72U/L↑，估计肾小球滤过率 87ml/min・1.73m2↓。抗核抗体常规无殊。补充诊断：肝功能检查的异常结果、肿瘤标记物升高。患者肝酶稍偏高，予易善复口服护肝治疗。患者情绪焦虑，自我暗示性强，易紧张，床边查看，予言语安抚，鼻导管吸氧，嘱患者与家属加强交流，转移注意力。肾小球滤过率稍偏低，肿瘤标记物升高（细胞角蛋白21-1）稍偏高，嘱患者���期复查，肾病科、肿瘤科随诊。 +342853,4,刘**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊结石伴胆囊炎;低钾血症;肺部感染 新型冠状病毒感染;类风湿关节炎;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成（双侧多发）;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 双下肢肌间静脉血栓形成;胸闷;腰椎间盘突出,2024/3/28 12:17,临时病程记录,患者因发热伴咳嗽气促院外转入，阅读患者胸部CT，可见左肺为主大片病变，经对照患者23.12月之前院外胸部CT，可明确左肺病变新发，首先考虑感染性，为积极明确病原学，建议积极完善气管镜检查，送检BALF-mNGS(无医保支持)，已向患者丈夫及儿子（电话）告知病情，气管镜检查必要性，以及有创检查相关潜在并发症，家属知情，同意气管镜检查及送检宏基因检查。 +178363,30,金**,女,神经内科,高血压;高脂血症;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;尿路感染;抑郁状态;晕厥;脂肪肝;肿瘤标记物升高;周围性眩晕，其他的,2024/3/29 10:05,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阴性时间00'1'3'血压(mmHg)134/71117/78132/79138/84脉搏(次/分)76848784 +312450,9,杜**,男,神经内科,D-二聚体升高;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];高血压;高脂血症;骨质疏松;慢性非萎缩性胃炎;脑动脉硬化;脑梗死;认知障碍;心包积液;心脏扩大;腰椎退行性病变;晕厥;肿瘤标记物升高,2024/4/2 10:39,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 127/81mmHg 78次/分 +站立即刻 115/76mmHg 91次/分 +站立1分钟 117/78mmHg 84次/分 +站立3分钟 116/77mmHg 86次/分 +站立5min 113/77mmHg 85次/分 +神经源性直立性低血压结果阴性 " +1616607,48,叶**,男,肿瘤科,胆囊结石伴胆囊炎;肝胆管恶性肿瘤;肝胆管恶性肿瘤cTxNxM1 IV期;肝功能不全;高血压;姑息性化疗;淋巴结继发恶性肿瘤;血小板减少;右侧心膈角继发恶性肿瘤,2024/4/8 16:32,临时病程记录,患者诉牙痛，考虑牙龈炎可能，予甲硝唑片 0.2克 口服 每日三次治疗，续观患者病情变化。 +6353130,3,贾**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;脑栓塞;脑栓塞;脓胸不伴有瘘;贫血,2024/4/2 14:41,临时病程记录,患者仍有反复低热，胸水送检，考虑脓胸，患者感染控制不佳，今日行多学科讨论，患者外院抗生素使用史，MRSA感染需考虑，予停用奥马环素，调整抗生素治疗方案为：美罗培南+利奈唑胺抗感染治疗，密切关注患者病情变化。 +139476,16,陈**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石;胆囊炎;肥胖;肺结节;高血压;高血压3级，很高危组;甲状腺弥漫性病变伴结节样改变;焦虑状态;肾部分切除术后;肾结石;肾上腺结节;心脏神经官能症;乙肝表面抗原阳性;脂肪肝;窦性心动过缓,2024/3/29 15:11,临时病程记录,患者焦虑，葛久欣主任医师予躯体化症状自评量表，诊断为心脏神经官能症及焦虑状态。予氟哌噻吨美利曲辛片 及曲唑酮治疗 +1708709,15,黄**,男,泌尿外科,肠梗阻;更换肾盂造瘘导管;淋巴结继发恶性肿瘤;脐尿管恶性肿瘤;脐尿管恶性肿瘤;肾功能不全;双侧肾造瘘状态;下肢水肿;乙肝;左髂静脉下肢支架植入术后,2024/3/28 19:23,临时病程记录,患者诉疼痛症状减轻，无明显不适，予停用羟考酮缓释片口服 +1250856,14,朱*,女,皮肤科,肺结节;梅毒;梅毒;肿瘤标记物升高;窦性心律不齐,2024/3/29 9:44,临时病程记录,"患者无不适主诉。查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。穿刺点敷贴覆盖良好。辅检：(2024-03-28 08:45)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：红细胞计数 3.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，红细胞比积测定 33%↓，血小板压积 0.26%↑，血小板体积分布宽度 11.2%↓；(2024-03-28 08:46)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1c 4.5%；(2024-03-28 09:02)生化全套(生化检验)：白蛋白 39.7g/L↓；(2024-03-28 09:21)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.13↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑；(2024-03-28 10:38)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：糖链抗原19-9 64.64U/ml↑，糖链抗原24-2 38.56U/ml↑；(2024-03-28 13:01)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：辅助T细胞CD4+ 1443M/L↑，NK淋巴细胞CD56+ 85M/L↓，辅助T细胞CD4% 55.08%↑，NK细胞CD56% 3.26%↓；(2024-03-28 13:04)细胞因子检测(血液学检验)：IFN-γ <2.07pg/ml；(2024-03-28 13:06)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 131.4mIU/ml↑；(2024-03-28 13:56)抗核抗体常规(免疫学检验)：抗核抗体 阴性；(2024-03-28 08:39)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律不齐(2024-03-28 08:42)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝胆脾胰超声未见明显异常(2024-03-28 08:51)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较2023-08-01CT大致相仿，建议随访。右肺中叶少许纤维灶，右肺下叶增殖灶。目前诊断：1、梅毒 2.肿瘤标记物升高 3.肺结节 4.窦性心律不齐。今日床旁行腰椎穿刺术失败，家属要求暂不穿刺，请示上级医师准予出院。" +1765995,5,朱**,男,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺结节;冠状动脉粥样硬化;前列腺增生;支气管扩张伴感染;支气管扩张伴感染;肿瘤标记物升高,2024/3/31 19:39,临时病程记录,患者今日完善无痛支气管镜检查，术中见各支气管管腔通畅，未见痰栓、新生物等，肺泡灌洗液常规：中性粒细胞百分比 44%，单核/巨噬细胞百分比 52%，红细胞 10-20/HP，有核细胞 10-20/HP；隐球菌荚膜抗原试验(灌洗液) 阴性；结核杆菌及利福平耐药监测xPert(肺泡灌洗液)阴性。患者灌洗液中性粒细胞百分比升高，予左氧氟沙星 0.5g 口服 每天一次抗感染治疗，关注灌洗液培养等检查。现患者无发热，无胸闷气急，无咯血，要求出院，请示上级医生后，予办理出院。 +6353389,3,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;轻度贫血;肾囊肿;室性期前收缩;肿瘤标记物升高,2024/3/27 22:58,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6353389,3,张**,女,心血管内科,2型糖尿病;胆囊息肉;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征;轻度贫血;肾囊肿;室性期前收缩;肿瘤标记物升高,2024/3/27 17:47,临时病程记录,患者，女性，57岁，本次因“胸痛3天”入院。患者3天前（25号3点左右）无明显诱因下出现胸骨下段压榨性疼痛，范围约一拳大小，程度较重，伴大汗，持续发作4小时后就诊浦江第二医院，查心电图提示V1-V3 r波上升不良，肌钙蛋白I 0.48ng/nl，白细胞 13.04*10^9/L，给予头孢曲松2.0 qd抗感染，阿司匹林抗血小板狙击，阿托伐他汀稳定斑块，营养心肌、护胃、补钾等治疗无明显缓解，1天前（26号0点左右）胸痛自行缓解；7小时前浦江二院完善冠脉CTA提示冠心病，复查肌钙蛋白I 12.51ng/nl，4小时前患者再发胸痛，部位性质同前，持续约半小时。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-27，16:12-16:34心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支急性闭塞，右冠轻度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支开通加远段药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2.2型糖尿病。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（ 2天），松压迫器后2小时后开始用，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。9、1个月后处理剩余冠脉病变。 +552955,20,徐**,女,产科,产2次;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期细菌性阴道炎（已治疗）;胎盘低置状态;阴道炎;孕17+周;孕3次;中期人工流产,2024/4/1 22:09,临时病程记录,患者因个人原因行利凡诺尔羊膜腔内注射术流产，于2024-03-29 16:40阴道分娩一死婴，性别不详，胎盘自娩粗糙，会阴完整，产后予缩宫素肌注促进子宫收缩及复旧，予维���素B6片口服回奶治疗，关注产后出血及子宫收缩情况，关注体温情况，择期复查子宫超声评估宫腔内情况。 +1311428,12,徐**,男,消化内科,反流性食管炎;返流性咽炎;结肠息肉;结肠原位癌;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;尿路感染;十二指肠球降炎;下肢动脉粥样硬化;下肢血栓性静脉炎,2024/4/3 14:19,临时病程记录,患者肠镜病理结果回示：(2024-04-02 08:25)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（乙状结肠）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，基底切缘阴性。电话联系患者，告知肠镜病理结果，建议3月左右复查肠镜，消化内科门诊随诊，现诊断修改为：1.结肠原位癌 尼龙绳套扎+内镜下黏膜切除术 2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂及胆汁反流 3.十二指肠球降炎 4.反流性咽炎伴反流性食管炎LA C 5.右下肢静脉曲张术后 6.尿路感染 7.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发细小斑块 +218234,108,徐**,男,心血管内科,便潜血;不适;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/27 22:57,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +218234,108,徐**,男,心血管内科,便潜血;不适;房性期前收缩[房性早搏];房性心动过速;肺结节;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/27 22:53,临时病程记录,患者，男性，本次因“头痛3天”入院。患者3天前无明显诱因下出现头痛，呈左侧枕部胀痛，伴有左侧上肢酸胀痛，呈持续性，无恶心呕吐，无视物旋转、单侧肢体乏力、言语含糊，无胸闷胸痛，无呼吸困难等不适症状，今日头痛无明显缓解，我院急诊就诊，查颅脑CT未见明显异常，高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑，心电图未见ST段异常；6小时后复查高敏肌钙蛋白T 0.081ng/ml↑，现无胸闷、胸痛不适，无背痛、恶心、晕厥等不适，拟“急性心梗”收住院。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-27，21:05-21:45心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：前降支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠细小，重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治。今日行回旋支球囊扩张术，钝缘支球囊扩张术，术后TIMI血流3级。与患者家属再次沟通，拟择期再次介入治疗。术后转入我科。入院查体：牙龈出血，神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病3级（极高危）；3、乙型肝炎小三阳 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃保护胃黏膜、预防应激性溃疡，依诺肝素0.4毫升 Q12H皮下注射抗凝（2天）（明日开始）等治疗；4、患者可自主活动，暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约1000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、患者VTE高危，出血高风险，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体 +1664419,11,傅**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;脐带绕体1圈;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/29 8:58,临时病程记录,孕妇孕39+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎���窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1452255,14,刘*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;阑尾术后;临产;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕38+周,2024/3/29 15:51,临时病程记录,产妇于2024-03-28 15:47阴道分娩一男婴，会阴情况：会阴正中切，体重3020g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程9时14分，第二产程1时37分，第三产程0时8分，总产程10时59分。产时失血350ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，乙型肝炎病毒携带者，阑尾术后，孕1次，产1次，孕38+周。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因产时发热，予头孢唑林一次预防感染治疗，因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时续用或升级抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1452255,14,刘*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;阑尾术后;临产;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕38+周,2024/3/28 15:08,临时病程记录,现体温38.1℃，无咳嗽咳痰，无腹部压痛，生命体征平稳，先露+1cm，宫口开全近1小时，羊水已破，色清，无异味，宫缩规则，CST阴性，予完善血炎症指标，不排除感染可能，告知急诊剖宫产可能，孕妇要求继续阴道试产，密切关注产程进展，必要时急诊剖宫产终止妊娠。 +1452255,14,刘*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;阑尾术后;临产;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕38+周,2024/3/28 9:30,临时病程记录,现孕妇宫缩规则，间隔3分钟，持续30秒，强度中，CST阴性，无阴道流液，因要求分娩镇痛，现行阴道检查：宫口开2cm，先露V=-1cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等。目前无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，故予继续试产，联系麻醉师予分娩镇痛，监测产程进展，关注生命体征，必要时补液支持治疗。 +748994,8,钱**,男,心血管内科,KillipI级;胆囊术后;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺钙化灶;胸痛;窦性心动过缓,2024/3/28 9:06,临时病程记录,"患者59岁男性，此次因“胸痛19小时”入院；患者19小时前（27号13点左右）无明显诱因下出现心前区胀痛，范围约一手掌大小，程度不重，持续10余分钟后胸痛自行缓解；9小时前（22:30）无明显诱因再发胸痛，部位性质同前，持续不缓解，伴有两侧颞部及两侧下牙槽酸痛，伴咽部紧缩感，遂就诊我院，查心电图提示窦性心动过缓，肌钙蛋白阴性，考虑“急性心肌梗死”，服用“一包药”；2小时前复查心电图同前，高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑，入院时患者仍有胸痛，程度较前减轻；取得知情同意、排除禁忌后于2024.3.28行急诊冠脉造影，术中见：1.左主干未见明显狭窄，前降支中-远段弥漫性病变，狭窄程度75%，第二对角支管状病变，狭窄程度50%，回旋支中段管状病变,狭窄程度70%。2.右冠近段管状病变,狭窄程度75%,右冠中段急性完全闭塞病变，狭窄程度100%。行右冠开通加近-中段药物支架2枚植入术，术后TIMI血流3级。 手术过程顺利，术后转入ICU监测生命体征。目前诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级；2、高血压病3级（极高危）3、窦性心动过缓。今李珉主任医师查房示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；3、予阿司匹林肠溶片 0.1克 口服 每日一次+替格瑞洛片 90毫克 口服 每日二次双抗抗板治疗，予那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次术后抗凝治疗，其余护胃抑酸、补液等对症治疗。4、预计在我科住院约10000-20000元/天，具体视病情而定； 5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +1111628,28,黄*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周,2024/3/29 14:55,临时病程记录,产妇于2024-03-28 22:22经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴正中切开，体重3440g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水Ⅲ度，量约400ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程9时10分，第二产程1时37分，第三产程0时13分，总产程11时00分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，羊水污染Ⅲ度，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕39+周，孕1次，产1次，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因胎膜早破，且经阴道分娩，存在感染风险，产前予头孢唑林钠1.0g静脉滴注每8小时一次预防感染治疗，产后予停用，产后密切关注体温及感染情况，若有异常及时抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/4/7 12:06,临时病程记录,患者替考拉宁符合剂量已完成，今日更改使用方案为替考拉200mg静滴q12h继续抗感染。其余方案暂不更改。密切监测患者病情变化。 +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/4/4 8:02,临时病程记录,"患者血培养：大肠+屎肠球菌。昨日仍持续发热伴炎症指标增高及生命体征不稳定。汇报李珉主任后给与依据药敏结果增加替考拉宁0.6静滴q12h（负荷量），强化抗感染。持续密切监测患者病情变化。 +目前抗感染方案：①、依据血培养及药敏结果：美罗培南1.0静滴q8h+替考拉宁负荷量0.6静滴q12h抗感染。②、患者肺结核感染依据感染科意见：异烟肼片0.3鼻饲qd+利福平0.6鼻饲qd抗结核。持续监测患者生命体征、炎症指标及可能的药物不良反应。" +209831,113,任**,男,重症医学科,2型糖尿病;膀胱结石;胆囊结石;肺部感染;高血压;急性胆囊炎;急性呼吸衰竭;结核菌感染;脑梗死个人史;脑积水;肾结石;肾囊肿;肾上腺结节性增生;胸闷;乙肝表面抗原阳性;肿瘤标记物升高,2024/3/30 16:57,临时病程记录,患者目前气管插管状态，痰涂片可见数条抗酸染色阳性的杆菌，遵感染科会诊意见，完善结核T-spot、PPD试验以及深部痰或肺泡灌洗液查结核X-pert，加用莫西沙星针0.4g qd联合美罗培南针抗感染治疗，后续根据利福平敏感的情况，必要时调整用药。 +1534888,3,朱**,男,泌尿外科,高血压;前列腺增生;肾结石;双肾囊肿;咽部囊肿;右侧腹股沟疝,2024/4/5 11:17,临时病程记录,患者今日至门诊手术室行膀胱镜检查，过程顺利，术后安返。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/4/8 12:44,临时病程记录,患儿无明显呼吸费力，吃奶可，无呕吐等不适，但目前仍需鼻导管吸氧支持治疗，家属要求出院，告知相关风险，予签字出院。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/4/5 19:39,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/4/4 13:11,临时病程记录,患儿停鼻导管吸氧，大气吸入下患儿经皮氧饱和度波动在93%-96%之间，继续予鼻导管吸氧支持，关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/4/2 16:44,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿胎龄、日龄及病史已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗，继观患儿胆红素变化。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综��征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/4/1 21:48,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示14.5mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/3/31 12:51,临时病程记录,患儿目前无创呼吸机NCPAP模式（PEEP 6cmH2O，FIO2 21%）辅助通气支持治疗下，无明显呼吸费力，心率可，监测血氧饱和度在95%以上，患儿目前呼吸窘迫较前明显好转，予调整为高流量鼻导管吸氧（流量8L/min，FIO2 21%）辅助通气支持治疗，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，继观。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/3/30 0:15,临时病程记录,辅检：(2024-03-29 21:25)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.392，校正二氧化碳分压 33.9mmHg↓，校正氧分压 98.3mmHg↑，实际碱剩余 -3.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 20.3mmol/L↓，全血乳酸 4mmol/L↑，提示二氧化碳分压偏低，考虑患儿抽血时剧烈哭吵相关；患儿目前无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O PIP18cmH2O FIO2 25% TI 0.35秒 RR40次/分）辅助通气下监测氧饱和度可维持在95%以上，呼吸费力较前好转，暂继续予当前呼吸参数对症治疗，关注患儿呼吸情况，适时复查血气分析，根据患儿病情变化调整呼吸参数。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/3/29 21:34,临时病程记录,患儿现无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O PIP18cmH2O FIO2 25% TI 0.4秒 RR35次/分）辅助通气下监测氧饱和度可维持在95%以上，但呼吸较前费力，结合患儿日间血气结果，予上调呼吸频率至40次/分，吸气时间下调至0.35秒，余参数不变，适时复查血气分析，关注患儿呼吸、SPO2情况，及时处理。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/3/29 7:05,临时病程记录,患儿目前无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O，PIP 18cmH2O，FiO2 25%，RR40次/分，TI 0.4s）辅助通气支持治疗下，无明显呼吸窘迫，心率可，复查(2024-03-29 06:59)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.391，二氧化碳分压 33mmHg↓，氧分压 80.1mmHg，阴离子隙 5.8mmol/L，全血乳酸 4.3mmol/L↑，钾 4.4mmol/L，钠 131mmol/L↓，氯 105mmol/L，离子钙 1.09mmol/L，提示通气过度，予下调呼吸频率至35次/分，余参数同前，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，继观。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/3/28 21:24,临时病程记录,患儿目前无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O，PIP 18cmH2O，FiO2 25%，RR45次/分，TI 0.4s）辅助通气支持治疗下，无明显呼吸窘迫，心率可，复查(2024-03-28 20:27)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.361，二氧化碳分压 38.5mmHg，阴离子隙 4.6mmol/L，全血乳酸 3.3mmol/L↑，钾 4.3mmol/L，钠 135mmol/L↓，氯 109mmol/L↑，离子钙 1.21mmol/L，葡萄糖 5.6mmol/L，提示二氧化碳分压较前下降，呼吸性酸中毒较前纠正，予下调呼吸频率至40次/分，余参数同前，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，继观。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/3/28 20:01,临时病程记录,患儿入科后予无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O，PIP 18cmH2O，FiO2 30%，呼吸频率45次/分，吸气时间 0.4s）辅助通气支持治疗下，查(2024-03-28 12:34)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.225↓，二氧化碳分压 59.1mmHg↑，氧分压 75.1mmHg，阴离子隙 5.7mmol/L，全血乳酸 2.1mmol/L，钾 3.9mmol/L，钠 138mmol/L，氯 109mmol/L↑，离子钙 1.41mmol/L↑，葡萄糖 5mmol/L，提示二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，适��复查血气分析，继观。 +6353582,2,苏**,男,儿科,低钾血症;呼吸性酸中毒;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征,2024/3/28 19:57,临时病程记录,患儿目前无创呼吸机NIPPV模式（PEEP 6cmH2O，PIP 18cmH2O，FiO2 25%，RR45次/分，TI 0.4s）辅助通气支持治疗下，无明显呼吸窘迫，心率可，(2024-03-28 15:56)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.297，二氧化碳分压 46.9mmHg，氧分压 80.8mmHg，阴离子隙 4.9mmol/L，全血乳酸 3.8mmol/L，钾 4.7mmol/L，钠 134mmol/L，氯 107mmol/L，离子钙 1.25mmol/L，葡萄糖 7.9mmol/L，二氧化碳分压较前下降，提示目前病情较前好转，下调氧浓度至25%，余参数同前，密切关注患儿呼吸、心率、氧饱和度等病情变化，继观。 +6353637,3,徐**,女,普外科,高血压;甲状腺恶性肿瘤;甲状腺恶性肿瘤;结肠息肉;卵巢囊肿;慢性非萎缩性胃炎;头晕和眩晕,2024/4/9 16:01,临时病程记录,(2024-04-08 15:15)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：标本类型:甲状腺切除标本；肿瘤部位:右侧及峡部；肿瘤个数:单个；肿瘤最大直径:约0.4cm；组织学类型:微小乳头状癌；肿瘤侵犯周围组织情况:（-）；脉管侵犯:无；神经侵犯:无；淋巴结转移情况:无；周围甲状腺伴随病变:结节性甲状腺肿伴钙化；pTNM/ypTNM分期(AJCC第8版):T1aNxMx；其他检查:（右侧可疑旁腺）甲状旁腺组织。（左侧大部甲状腺）滤泡性腺瘤，局灶呈具有乳头状癌核特征的非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）。免疫组化结果：切片8：CK19（+），MC（+），CD56（-），TG（灶+），PTH（-），Galectin3（+），TPO（灶+）；切片11：CK19（+），Galectin3（+）。 +1766908,5,徐**,女,骨科(脊柱外科病区),后纵韧带骨化;肩周炎;菌血症;神经根型颈椎病;神经根型颈椎病;下肢静脉血栓形成,2024/3/29 11:03,临时病程记录,患者今日入院后行(2024-03-28 10:09)血常规(血液学检验)：白细胞计数 17×10^9/L↑；(2024-03-28 10:17)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 86mm/h↑；(2024-03-28 12:17)生化常规(生化检验)：超敏C反应蛋白 112.8mg/L↑。相关炎症指标偏高，考虑感染，请示上级医师后予完善血培养、粪便常规等检查，加用注射用头孢曲松钠 1克 静脉滴注 每日一次预防性抗感染，后续根据药敏结果调整抗生素方案。 +36976,83,陶**,女,心血管内科,肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征(可疑);心功能不全,2024/3/28 22:54,临时病程记录,核对患者信息无误，予拔除右桡动脉鞘管，充分压迫，未见明显渗血及血肿形成，敷料加压包扎，后续关注渗血及末梢循环情况，续观。 +36976,83,陶**,女,心血管内科,肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;急性冠脉综合征(可疑);心功能不全,2024/3/28 15:09,临时病程记录,患者，女性，85岁，本次因“反复胸痛2天”入院。患者2天前晚饭后出现胸痛，位于胸骨下段及剑突下，性质无法描述，持续20分钟后缓解，患者未就诊。1天前患者再发胸痛，部位相同，程度较前减轻，遂至我院就诊，查心电图示1.窦性心律2.前壁、前侧壁T波改变。肌钙蛋白升高，建议患者至急诊就诊，复查心电图（2023.3.27 16;21）：1.窦性心律2.房性早搏未下传3.下壁、前侧壁ST段抬高，呈弓背向上型，提示急性心肌梗死可能，请结合临床及心肌酶谱等检查。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，建议患者行冠脉造影检查，患者家属拒绝。今晨复查肌钙蛋白较前升高，患者家属考虑后同意行冠脉造影检查，予行急诊冠脉造影。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-28，13:02-14:34心血管内科行“冠脉造影术，血管内超声，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支远段重度狭窄，右冠轻中度狭窄，左室后支重度狭窄。与患者家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行回旋支血管内超声检查加药物支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。。目前诊断：1.急性ST段抬高型下壁心肌梗死 Killip I级 2.高血压。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、��志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每日一次（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +1663349,15,嵇**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染;头位顺产;孕2次;孕41+周;孕41周,2024/3/30 11:10,临时病程记录,产妇于2024-03-29 15:25经阴道分娩一活婴，会阴情况：因会阴体高行会阴体正中切开，体重3160g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘胎膜自娩，胎盘完整。产程经过顺利，第一产程3时40分，第二产程0时25分，第三产程0时5分，总产程4时10分。产时失血300ml。产后诊断：头位顺产，单胎活产，孕41+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），孕2次，产1次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +1663349,15,嵇**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染;头位顺产;孕2次;孕41+周;孕41周,2024/3/29 9:09,临时病程记录,常规消毒会阴，注射器抽出水囊中生理盐水，完整取出球囊，查宫口未开，先露-2cm。宫颈评分7分。 +1663349,15,嵇**,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染;头位顺产;孕2次;孕41+周;孕41周,2024/3/28 22:00,临时病程记录,孕妇取膀胱截石位，消毒外阴常规铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹子宫颈，用无齿卵圆钳钳夹水囊导管水囊部分送至宫腔，于双囊导管末端推注前囊生理盐水80ml，后囊生理盐水60ml，确认前囊位于宫腔内，后囊位于阴道内，将导管固定于大腿内侧，即听胎心150bpm，产妇无明显不适，无阴道流血，安返病房，密观宫缩及胎心情况。 +1502596,8,王**,女,神经内科,陈旧性脑梗死;大脑前动脉狭窄;肺结节;肺炎;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;脑动脉硬化;头晕,2024/3/29 17:43,临时病程记录, 患者无发热，有咳嗽咳痰，胸部CT提示右肺下叶部分实性结节，炎症可能，建议短期抗炎治疗后复查。予留取咽拭子细菌涂片，痰液细菌培养，★左氧氟沙星片 0.5克 口服 每日一次经验性抗感染治疗。 +49633,19,袁**,女,泌尿外科,胆囊结石;低钾血症;肝囊肿;结直肠炎;阑尾切除术后;泌尿道感染;泌尿道感染;切口疝;食管静脉结节;水肿;胃息肉;膝关节术后;子宫切除术后状态,2024/4/6 22:19,临时病程记录,患者未诉明显不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。辅检：暂无更新。1.尿路感染 2.胃息肉 内镜下钳除 十二指肠降部小憩室 小肠溃疡病史 3.结直肠炎 4.水肿 5.子宫切除术后状态 6.阑尾切除术后 7.双膝关节术后 8.切口疝 9.低钾血症病史 10.肝囊肿 11.胆囊结石 胆囊炎 12.食管多发静脉结节。今陈科梁主治医师查房示：患者目前一般情况可，等待尿培养结果，续观。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/31 11:30,临时病程记录,患者病情进行性加重，大剂量血管活性药物持续维持下，血压进行性下降，病情快速进展并恶化，与患者家属沟通病情，患者家属表示理解，并签字放弃心肺复苏���抢救措施。今11:06患者心电监护呈一条直线，大动脉波动消失，双侧瞳孔散大固定，予宣布临床死亡。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/19 9:25,临时病程记录,患者炎症指标呈明显上升趋势，伴循环不稳定，休克状态，根据培养结果，汇报李珉主任医师，予调整抗生素为注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次联合注射用替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次，后续关注炎症指标及培养结果。 +983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/4/19 22:20,临时病程记录,患者，老年男性，慢性病程，因“双下肢水肿半年余”入院，患者半年余前出现双下肢水肿先后就诊于当地医院及本院，完善检查提示阵发性房颤、房性期前收缩、三尖瓣关闭不全，2023-7-8行射频消融术，术后长期服用利伐沙班，仍有反复水肿，完善心超提示二、三尖瓣重度关闭不全。心胸外科会诊建议手术治疗，患者及家属商量后决定手术治疗，4-11转至心胸外科，完善术前准备后于4-17在全麻下行经心尖导管内二尖瓣成形术，术后至重症医学科重症监护治疗。今患者昏迷状态，GCS评分3+T+4分，急查颅脑CT示：两侧小脑片状低密度影，脑梗死考虑，请结合临床。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，脑积水考虑。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。两侧筛窦、上颌窦少许高低混杂密度影，请结合临床。请神经外科会诊后考虑存在急诊手术指征，与患者家属充分沟通后，于2024-04-19全麻下行后颅窝去骨瓣减压术 脑内减压术+ 脑室外引流，术后转回我科行加强监护治疗，目前诊断：1.双侧急性小脑梗死（右侧显著），继发脑积水 2.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿 3.心房颤动，射频消融术后 4.频发性房性早搏，房性心动过速，室性期前收缩，室性心动过速 5.慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝结节，肿瘤标记物升高，高胆红素血症 6.肺结节，慢性支气管炎伴肺气肿，肺大泡 7.胆囊切除术后 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.肾动脉狭窄 10.肾囊肿 11.凝血功能异常 12.血小板减少 13.低蛋白血症。请示李珉主任后①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、引流量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续气管插管接呼吸机辅助通气，待患者病情稳定后评估拔管指征，术后予患者重症监护，关注生命体征，意识及瞳孔变化，动态复查头部CT，药物治疗上，暂予甘露醇脱水降颅压，去甲维持血压，哌拉西林钠他唑巴坦4.5g q8h抗感染，阿托伐他汀降脂，制酸护胃，辅以化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、患者VTE评分高危，拟一般及物理预防；⑤、患者病情危重，详见ICU谈话单。 +241128,9,任**,女,呼吸与危重症医学科,低钾血症;腹股沟斜疝;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸道感染;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;社区获得性肺炎，非重症;下肢静脉血栓形成;新型冠状病毒感染;支气管扩张(症),2024/4/2 21:50,临时病程记录,患者查新型冠状病毒核酸检测：新型冠状病毒ORF1ab基因CT值 25.52，新型冠状病毒N基因CT值 24.49，新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性，考虑患者老年，基础慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张病史，肺部多发炎症，有进展为重症、危重症新冠风险，与患者家属沟通后，予奈玛特韦片/利托那韦片组合包装 3片 每12小时一次抗病毒治疗，告知家属需自费。 +1717919,17,金**,男,神经内科,2型糖尿病;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;前列腺增生;头晕;周围性眩晕，其他的,2024/3/29 10:47,临时病程记录,"平静卧位10分钟后测量血压及心率 +平卧位 115/72mmHg 89次/分 +站立即刻 106/66mmHg 118次/分 +站立1分钟 113/66mmHg 105次/分 +站立3分钟 119/75mmHg 98次/分 +站立5min 115/71mmHg 96次/分 +神经源性直立性低血压结果阴性 " +278364,32,卢**,男,普外科,便秘;肝转移性癌;胃恶性肿瘤,2024/4/3 16:38,临时病程记录,患者家属商量后决定转外科继续诊治，今予转外科继续诊治。 +278364,32,卢**,男,普外科,便秘;肝转移性癌;胃恶性肿瘤,2024/4/1 18:55,临时病程记录,患者诉呃逆，胃区烧心感，无胸闷、胸痛不适，暂予以铝碳酸镁咀嚼片、注射用奥美拉唑钠护胃治疗，关注患者病情变化，必要时予以止吐药物治疗。 +170100,85,曾**,女,风湿免疫科,动脉斑块形成;肺磨玻璃结节;高血压;抗磷脂综合征待排;狼疮性肾炎;两侧肾上腺腺瘤考虑;器质性精神综合征;轻度贫血;系统性红斑狼疮;系统性红斑狼疮，累及器官或系统;血小板增多;血肿瘤标志物升高,2024/4/8 9:15,临时病程记录,患者今晨测血压230/132mmHg，心率82次/分，诉头昏沉感，无明显头痛、心悸、大汗，嘱卧床休息，口服硝苯地控释片、倍他乐克缓释片，完善血尿儿茶酚胺检测，备药乌拉地尔，并予心电监护，密切监测血压变化。 +1779646,4,鲍**,女,肾病科,胡桃夹综合征;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;焦虑抑郁状态;慢性肾炎;慢性肾炎;睡眠障碍;糖耐量受损;血肿瘤标志物升高;窦性心动过速,2024/3/31 9:26,临时病程记录,2024-2-26 东阳人民医院查促甲状腺受体抗体（TRAb） 1.9IU/L。 +6353532,3,黄**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;贫血;心功能不全;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/28 22:54,临时病程记录,核对患者信息无误，予拔除右桡动脉鞘管，充分压迫，未见明显渗血及血肿形成，敷料加压包扎，后续关注渗血及末梢循环情况，续观。 +6353532,3,黄**,男,心胸外科,冠状动脉粥样硬化性心脏病;贫血;心功能不全;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/28 18:40,临时病程记录,患者，男性，79岁，本次因“ 反复胸闷3月，加重1天 ”入院。患者3月前活动时出现胸闷，伴气促，无胸痛，无咳嗽咳痰，无发热，无恶心呕吐，无夜间阵发呼吸困难，至浦江县第二医院就诊，查心超示左房增大，左室壁广泛运动减弱，左心功能不全，二尖瓣中度反流，轻度三尖瓣反流。考虑“心功能不全”，予“呋塞米、螺内酯”利尿、“地高辛”强心等治疗，胸闷好转后出院。出院后患者仍偶有胸闷，活动时出现，程度不剧。1月前患者自行停药。1天前患者无明显诱因下胸闷加重，活动及久卧时明显，无胸痛，无心悸，无发热，无恶心呕吐，8小时前至浦江县第二医院就诊，查心电图示前间壁异常Q波。肌钙蛋白I 1.37ng/ml。考虑“急性心肌梗死、心功能不全”，予“阿司匹林0.3克、替格瑞洛180毫克、瑞舒伐他汀钙片20毫克”口服，送至我院。至我院急诊，查心电图：1.窦性心动过速2.左心室高电压（RV5=2.723 mV）3.前间壁异常Q波，请结合临床4.前侧壁ST段压低，T波改变 5.Q-Tc间期延长（476 ms）。高敏肌钙蛋白T 0.949ng/ml、B型尿钠肽 2872.6pg/ml。考虑“急性心肌梗死、急性心力衰竭”予“托拉塞米针”利尿。急诊行冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-28，15:59-16:07心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：左主干重度狭窄，前降支支架内重度狭窄，回旋支支架末端重度狭窄，右冠近段闭塞，可见侧枝循环。术后转入我科。入院查体：神志清，精神可，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。目前诊断： 1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠状动脉支架植入术后 3.缺血性心肌病 急性心力衰竭 心功能III级。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+氯吡格雷）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8.心胸外科会诊，协助诊治。 +244690,15,马**,男,骨科(创伤骨科病区),二尖瓣反流;肺结节;甲状腺结节;三尖瓣反流;外伤;掌骨骨折;掌骨骨折;窦性心动过缓,2024/3/30 23:11,临时病程��录,患者自行下午离开病房返回家中，护士首通电话回应：愿返回医院。后患者仍未返回病房，护士与值班医生多次电话联系患者及其家属，均未接通。 +6353721,2,刘**,男,儿科,脉络丛囊肿;新生儿败血症？;新生儿败血症？;新生儿低血糖症,2024/3/30 16:50,临时病程记录,患儿目前诊断：1.新生儿败血症？ 2.新生儿低血糖症 3.脉络丛囊肿。现青霉素及头孢噻肟预防感染中，血培养结果未回示，感染情况尚未排除，且患儿日龄尚小，目前黄疸尚未稳定，需继续住院观察及治疗，但患儿家长强烈要求出院，告知相关风险，家属表示知情理解，仍要求出院，予签字自动出院。 +6353720,2,陈**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/4/3 16:46,临时病程记录,患儿测经皮胆红素14mg/dl，查体皮肤中度黄染，有光疗指征，予光疗8小时，关注患儿病情变化，及时处理。 +6353720,2,陈**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/4/2 17:14,临时病程记录,患儿测经皮胆红素15mg/dl，结合患儿胎龄、日龄及病史已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗，继观患儿胆红素变化。 +6353720,2,陈**,女,儿科,新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性黄疸;新生儿ABO溶血性贫血,2024/4/1 18:44,临时病程记录,患儿夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体皮肤中度黄染，结合病史，已达光疗标准，予光疗8小时退黄治疗，密切关注患儿病情变化，继观。 +688823,5,贾**,男,重症医学科,肺部感染;感染性休克;高钠血症;高血压;呼吸性酸中毒;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺病;脑萎缩;脓毒血症;血小板减少;重症肺炎,2024/4/13 13:09,临时病程记录,患者血培养提示光滑念珠菌，考虑氟康唑效果不佳，汇报李珉主任医师后，改为卡泊芬净70mg（首日），后续50mg qd抗真菌治疗。严密关注患者症状、氧合、体温、炎症指标等变化。 +688823,5,贾**,男,重症医学科,肺部感染;感染性休克;高钠血症;高血压;呼吸性酸中毒;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺病;脑萎缩;脓毒血症;血小板减少;重症肺炎,2024/4/13 13:08,临时病程记录,患者肺炎重，炎症指标高，李珉主任医师查看患者后，考虑不排除阳性菌感染可能，予加用替考拉宁600mg Q12H，后续减量至400mg Q12H治疗。严密关注患者症状、氧合、体温、炎症指标等变化。 +688823,5,贾**,男,重症医学科,肺部感染;感染性休克;高钠血症;高血压;呼吸性酸中毒;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺病;脑萎缩;脓毒血症;血小板减少;重症肺炎,2024/4/13 9:06,临时病程记录,患者感染性休克，血培养提示光滑念珠菌感染，调整抗生素为替考拉宁 0.4g 静滴 Q12H联合注射用美罗培南 1g 静脉滴注 8小时一次+卡泊芬净 50mg 每日一次抗感染， +688823,5,贾**,男,重症医学科,肺部感染;感染性休克;高钠血症;高血压;呼吸性酸中毒;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺病;脑萎缩;脓毒血症;血小板减少;重症肺炎,2024/4/13 5:37,临时病程记录,"患者氧和难以维持，需气管插管，电话联系家属（已录音），家属拒绝气管插管、心肺复苏等抢救措施， +患者氧和、血压、心率突然快速下降，生命体征难以维持，于2024-4-13 06:01出现心跳呼吸骤停，脉搏消失，心电图提示一条直线，临床宣布死亡。 " +1701967,10,刘**,男,消化内科,肺结节;腹痛;结肠息肉;直肠炎,2024/4/2 15:41,临时病程记录,患者息肉术后，现要求出院，风险告知，请示上级，予今日出院。 +1106806,30,朱**,女,产科,产2次;单胎活产;妊娠期糖尿病;头位顺产;羊水偏少;羊水偏少;孕38+周;孕3次,2024/3/29 14:58,临时病程记录,"产妇于2024-03-29 12:18阴道分娩一婴，会阴完整，体重3490g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩粗糙3*2cm。产程经过顺利，第一产程5时40分，第二产程0时08分，第三产程0时07分，总产程5时55分。产时失血200ml。产后诊断：羊水偏少，妊娠期糖尿病，孕3次，产2次，孕38+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +6353727,3,王**,男,重症医学科,2��糖尿病;肠系膜上静脉血栓形成;肝炎后肝硬化失代偿期;门静脉血栓形成;呕血;脾大;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;血小板减少;支气管炎;重度贫血,2024/3/28 19:42,临时病程记录,患者中年男性，急性起病，因“呕血1天”入院，患者今下午无明显诱因下出现呕血， 3次， 鲜红色，量约1000ml，无便血，无黑便， 无头晕， 无腹胀腹痛，至我院急诊查腹部ct提示“肝硬化食管胃底静脉曲张，脾大”，与患者沟通病情后，患者决定内镜下止血，拟“消化道出血”入ICU。查体：神志清，体温36.8℃，呼吸14次/分，心率81次/分，血压152/59mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。诊断： 1.上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血考虑 2.乙肝肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大 3.2型糖尿病。请示李珉主任医师后示：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，拟行气管插管保护气道下内镜治疗，禁食，暂予注射用头孢曲松钠 2g 静脉滴注 每日一次抗感染，生长抑素联合奥美拉唑抑制消化液，辅以化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +834594,57,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并子宫多发肌瘤;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36+周;早产;早产儿,2024/4/1 9:54,临时病程记录,产妇于2024-03-29 20:25经阴道分娩一婴，会阴正中切，体重2940g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约200ml。胎盘人工剥离，缺损3*3cm。产程经过顺利，第一产程07时50分，第二产程0时55分，第三产程0时20分，总产程09时05分。产时失血430ml。产后诊断：胎膜早破，头位顺产，妊娠期糖尿病，妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗），妊娠合并子宫多发肌瘤，孕1次，产1次，孕36+周，单胎活产，早产，早产儿。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压127/69mmHg，脉搏105次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.胎盘人工剥离，经阴道操作感染风险高，产后予头孢唑啉1g静滴8小时1次预防感染治疗24小时，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时延长或升级抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成；5.产时胎盘人工剥离，产后复查子宫超声评估宫腔内情况。 +834594,57,郑**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;妊娠合并真菌性阴道炎（已治疗）;妊娠合并子宫多发肌瘤;妊娠期糖尿病;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;孕1次;孕36+周;早产;早产儿,2024/3/29 17:50,临时病程记录,孕妇腹痛明显，要求分娩镇痛，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中，现行阴道检查，宫口开1.5-2cm，质软，先露-2.5，胎位LOA，无产瘤，胎膜已破，羊水清，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，血常规、血凝无异常，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1277462,31,罗**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;头位顺产;先兆临产;孕38+周;孕3次,2024/3/29 14:32,临时病程记录,产妇于2024-03-29 07:58阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3220g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程03时50分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程4时5分。产时失血100ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，妊娠合并贫血，孕3次，产2次，孕38+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压124/66mmHg，脉搏85次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时续用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，���早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +1602295,30,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕37周,2024/3/29 10:21,临时病程记录,产妇于2024-03-29 09:30阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重2820g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程4时0分，第二产程0时30分，第三产程0时5分，总产程4时35分。产时失血100ml。产后诊断：胎膜早破，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，乙型肝炎病毒携带者，妊娠合并贫血，孕1次，产1次，孕37周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.胎膜早破入院，入院予头孢唑林1.0g静滴每8小时1次预防感染治疗，现产后，产程中体温正常，现无明显感染征象，产后予停用抗生素。因经阴道分娩，存在感染风险，产后需注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.分娩时会阴Ⅰ度裂伤，产时关注会阴切口愈合情况，如有肿胀必要时硫酸镁湿敷消肿。 +1602295,30,王**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并贫血;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕37周,2024/3/29 9:03,临时病程记录,孕妇目前宫缩25秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1658745,18,徐*,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;急产;妊娠合并地中海贫血;头位顺产;羊水偏少;孕2次;孕39+周;孕39+周,2024/3/30 10:30,临时病程记录,"产妇于2024-3-29 19:43 阴道分娩一婴，出生体重3370g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水请，量约600ml。会阴I度裂伤,胎盘胎膜自娩完整。产程经过顺利，第一产程2时5分，第二产程0时8分，第三产程0时7分，总产程2时20分。产时失血200ml。产后诊断：急产，分娩时会阴I度裂伤，羊水偏少，妊娠合并地中海贫血，单胎活产，头位顺产，孕39+周，孕2次，产2次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压108/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +57978,71,楼**,女,血液内科,白内障;胆囊切除术后状态;多发性骨髓瘤;多发性骨髓瘤;恶性肿瘤的维持性化疗;肺部感染;感染性贫血;高血压;肩袖损伤,2024/4/5 12:44,临时病程记录,患者老年女性，基础疾病发性骨髓瘤，今查肺部CT示：两肺多发炎症，较前2024-03-18CT明显吸收，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：胆囊术后改变。现患者有咳嗽咳痰，肺部感染，请示上级医生后，完善病原学检查，经验性予奥马环素0.1gQD抗感染，密切关注患者体温及炎症指标变化，随时调整治疗方案。 +6353094,3,王**,男,肿瘤科,癌性疼痛;癌性胸腔积液;多发淋巴结继发性恶性肿瘤（双侧锁骨上、内乳区、右侧心隔角区、纵膈、左肺门）;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴转移;肺占位性病变;肝囊肿;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤（颈6、7及胸1、2推体，左侧第4肋骨）;输液港置入;消化道出血;支气管狭窄（右肺上叶）;阻塞性肺炎;左肾囊肿,2024/4/12 9:41,临时病程记录,患者现乏力明显，仍有咳嗽咳痰，今抗生素改为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，动态监测血常规。 +6353094,3,王**,男,肿瘤科,癌性疼痛;癌性胸腔积液;多发淋巴结继发性恶性肿瘤（双侧锁骨上、内乳区、右侧心隔角区、纵膈、左肺门）;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌伴转移;肺占位性病变;肝囊肿;姑息性化疗;骨继发恶性肿瘤（颈6、7及胸1、2推体，左侧第4肋骨）;输液港置入;消化道出血;支气管狭窄（右肺上叶）;阻塞性肺炎;左肾囊肿,2024/4/11 9:07,临时病程记录,"患者今01:50出现左侧左背部持续性胀痛，NRS评分4分，考虑急性爆发痛，予盐酸吗啡注射液 10毫克 皮下注射，约30分钟后缓解，NRS评分降至3分,继续对症处理，盐酸羟考酮缓释片剂量暂不更改,注意患者疼痛控制情况及病情变化。" +517125,4,沈**,男,心血管内科,高血压病2级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;三尖瓣关闭不全;肾囊肿;心房颤动;心功能不全;胸闷,2024/3/29 15:23,临时病程记录,患者老年男性，15小时前无明显诱因下出现胸痛（2024.3.28 18时），位于胸骨中段，性质无法描述，持续性，程度较剧，至我院急诊就诊，查心电图：1.心房颤动伴正常心室率2.室性早搏3.肢导联、左胸导联低电压4.完全性右束支传导阻滞5.前壁ST段压低。查肌钙蛋白进行性升高。考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查术，术后转入我科加强监护。查体：清醒，GCS：4+5+6，鼻导管吸氧，FiO2:33%，SpO2：97%-99%。呼吸：17，体温_耳表：36.7，心率：93，血压high：121/。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。诊断：1.冠状动脉粥样硬化心脏病。请示李珉主任医生后予：①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、暂禁食，予阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 每日一次联合替格瑞洛片 90mg 口服 每日二次抗血小板治疗，阿托伐他汀降脂稳定斑块，乌拉地尔降压，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 +732527,59,吴**,男,肾病科,大脑动脉闭塞脑梗死;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;动脉硬化;房性期前收缩[房性早搏];高血压;股浅动脉狭窄;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肾损伤;急性肾盂肾炎;急性胰腺炎;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;慢性阻塞性肺疾病;脑血管意外(待查);尿潴留;脓毒血症;贫血;前列腺增生;肾囊肿;输尿管结石;下肢静脉肌间血栓形成;消化道出血;心功能不全;血小板增多;血肿瘤标志物升高,2024/3/30 0:35,临时病程记录,护士夜间巡视时发现患者氧合测不出，血压明显下降，现予改面罩吸氧，补液等对症处理，备去甲升压，电话联系患者家属告知病情危重，已反复确认家属意见拒绝心肺复苏、电除颤、气管插管等有创抢救及转监护室，仅要求药物保守治疗，告知患者家属患者随时有猝死风险，患者家属表示知情了解接受，现来院途中。 +83890,102,周**,女,神经内科,房室传导阻滞;肺肿瘤;高血压;骨关节炎;骨质疏松;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;认知障碍;中度贫血;窦性心动过缓,2024/4/3 9:51,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：卧立位血压阳性时间00'1'3'5'血压(mmHg)173/79148/65161/70169/78163/74脉搏(次/分)6060616161 +414322,103,倪**,男,呼吸与危重症医学科,低钾血症;反流性食管炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后;间质性肺病;间质性肺病;慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂;前列腺多发钙化灶;血肿瘤标志物升高;右肾囊肿;脂肪肝,2024/3/31 18:04,临时病程记录,追问病史，患者中老年男性，长期吸烟史，吸烟30余年，现未戒烟，目前20支每天。 +395142,69,陈**,女,呼吸与危重症医学科,白细胞减少;恶性肿瘤靶向治疗;肺恶性肿瘤;肺继发恶性肿瘤;肝囊肿;骨髓抑制;甲状腺结节;淋巴结继发恶性肿瘤;上颌窦囊肿;血小板减少症;乙肝表面抗原阳性;椎间盘突出;子宫肌瘤;左肺腺癌 cT1N3M1a IVA期 EGFR19del突变 35% PD-L1阴性 PS1分,2024/4/2 14:29,临时病程记录,患者左肺腺癌 （cT1N3M1a ⅣA期 EGFR19del突变 35% PDL1-1阴性 PS 0分） 淋巴结继发恶性肿瘤 双肺转移，2021.12.1返回基因检测：EGFR19del 35% PDL-1阴性，予以奥希替尼靶向治疗至今，此次肺部病灶较前进展，与家属商议后拟外送二次基因检测，家属表示知情理解并同意。 +1167408,24,胡**,男,感染科,白细胞减少;低蛋白血症;肺炎;腹腔积液;肝硬化失代偿期;肝硬化失代偿期;颅内肿瘤术后;慢性肝衰竭;门脉高压性胃病;脾大;食管静脉曲张;胸腔积液;胸椎骨折;血小板减少;腰椎骨折;抑郁状态;痔不伴有并发症;中度贫血;肿瘤标记物升高;左髋关节置换术后,2024/4/5 12:48,临时病程记录,患者肝硬化、腹胀入院，大量腹腔积液，今晚出现发热，炎症指标高，不排除自发性腹膜炎，患者拒绝腹腔穿刺引流，现血培养已完善，患者既往无反复抗生素应用史，今日加用头孢曲松2g q静滴抗感染治疗，关注体温及炎症指标变化。 +1715564,4,董**,女,心血管内科,肺大疱;高血压3级，很高危组;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;焦虑状态;颈动脉多发斑块;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心脏神经官能症;左房增大;左下肢肌间静脉血栓形成,2024/4/2 11:08,临时病程记录,患者焦虑，葛久欣主任医师床边予完善相关量表评估，躯体化症状自评量表总分48分，PHQ-15总分8分PHQ-9总分5分，GAD总分11分，诊断患者为心脏神经官能症及焦虑状态。予奥沙西泮片 15毫克 口服 每晚一次、氟哌噻吨美利曲辛片 1片 口服 每日一次治疗。 +1774049,4,叶**,女,呼吸与危重症医学科,胆囊息肉;肺不张;肺不张;肺部阴影：肺癌？淋巴瘤？结核？炎症？;肺结节;肺门淋巴结肿大;肾囊肿;通气功能障碍;支气管狭窄;纵隔淋巴结肿大,2024/4/3 9:39,临时病程记录,患者目前诊断为：1.肺部阴影：肺癌？淋巴瘤？结核？炎症？ 2.支气管狭窄 肺不张 肺结节 3.肺门、纵隔淋巴结肿大 4.胆囊息肉 5.肾囊肿 6.肺通气功能障碍。今日患者复查肾功能提示：尿素(急) 6.69mmol/L，肌酐(急) 166μmol/L↑；入院时查生化提示：尿素 6.26mmol/L，肌酐 64μmol/L，肌酐水平明显升高。患者入院后未行造影剂增强检查、无肾毒性药物使用，泌尿系彩超未见明显异常，患者诉小便量较前未见明显变化，拟复查肾功能。 +343210,74,宣**,男,神经内科,肺气肿合并肺大泡;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性支气管炎;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;下肢动脉粥样硬化;血肿瘤标志物升高;腰椎间盘突出;窦性心动过缓,2024/4/2 14:09,临时病程记录,今日完善卧立位血压检查，嘱患者平卧30min后，测卧位血压：123/68mmHg，心率：48次；立位0min血压：125/69mmHg，心率：56次；立位1min血压：139/74mmHg，心率：57次；立位3min血压：140/82mmHg，心率：61次；排除体位性低血压。 +6353908,3,王**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;结膜炎;流感嗜血杆菌感染;新生儿肺炎;新生儿贫血;支气管肺炎;重症肺炎,2024/3/31 19:43,临时病程记录,患儿现大气吸入下，监测经皮氧饱和度不能维持在94%以上，呼吸稍促，可见轻度吸气性三凹征，予鼻导管吸氧（1L/min）支持，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。 +6353908,3,王**,女,儿科,房间隔缺损;呼吸道合胞病毒感染;结膜炎;流感嗜血杆菌感染;新生儿肺炎;新生儿贫血;支气管肺炎;重症肺炎,2024/3/30 0:49,临时病程记录,患儿入院后液态奶60mlQ3H经口喂养完成欠佳，故予减量至40mlQ3H经口喂养，余量10%葡萄液液泵注维持血糖，继观患儿喂养、出入量等情况，及时处理。 +1329610,52,傅**,女,血液内科,白细胞减少;低蛋白血症;电解质紊乱;恶性肿瘤终末期;肺部感染;副流感病毒感染;骨髓抑制;呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;口腔溃疡;颅内出血;脾大;糖尿病;血小板减少;重度贫血;窦性心动过速,2024/4/29 8:16,临时病程记录,患者今日上午出现呕吐，呕吐物为胃内容物，今日中午行急诊颅脑CT检查，检查结果返回提示：左侧额叶稍高密度影，提示出血。两侧小脑半球低密度影，伴局部脑组织肿胀，请结合临床及MRI检查。两侧额部颅板下可疑条状稍高密度影，积血待排，随诊复查。予请神经内科，患者血小板计数极低，凝血功能异常，神经内科会诊后考虑出血量不大，暂无特殊处置，充分告知家属病情后，患者家属放弃ICU进一步支持治疗，已签署DNR，2024-4-29日下午患者出现双侧瞳孔固定，直径约4mm，血压进行性下降，17.52分血压降至55/33mmhg，18.00分患者血压降至0，心电图呈一直线，宣布临床死亡。 +711151,28,王**,男,普外科,肠梗阻;肠梗阻;肝囊肿;肾囊肿;右侧腹股沟疝,2024/4/3 7:28,临时病程记录,电话联系消化科会诊医师，咨询小肠镜及胶囊内镜选择，消化科医师表示小肠镜进镜困难，不易明确小肠情况，建议优先完善腹部增强CT，如CT提示小肠问题，可进一步完善胶囊内镜。遵嘱执行。 +1670575,11,王**,女,妇科,异位妊娠;异位妊娠,2024/4/11 13:57,临时病程记录,患者已出院，今病理结果回报：检查印象：（1.宫腔内容物）蜕膜组织。汇报朱斌主任医师后表示：术中已充分吸刮，吸刮物送检未见妊娠组织，目前无宫内妊娠依据，修正诊断：异位妊娠。病理结果电话告知患者本人，患者一般情况可，目前HCG下降可，嘱门诊定期随访，腹痛不适随诊。 +161476,5,陈**,女,神经外科,非创伤性脑出血;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;流感嗜血杆菌性肺炎;颅内动脉瘤;脑血管意外;蛛网膜下出血,2024/3/30 1:48,临时病程记录,患者老年女性，因“突发头痛伴右侧肢体乏力4小时”入院。4小时前患者情绪激动后突发头痛，并出现右侧肢体乏力，言语含糊不清，急诊送往义乌中医院行颅脑CT示右侧额颞叶脑出血并蛛网膜下腔出血，行颅脑CTA示左侧颈内动脉末端突起，考虑动脉瘤可能，后送来我院急诊科，患者多次呕吐，呕吐物为胃内容物，(2024-03-29 18:51)行颅脑CT平扫检查提示：右侧额顶颞叶脑出血，蛛网膜下腔出血，请结合临床复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎。急诊全麻行“脑内血肿清除术，术后收入我科。入科查体：药物镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，，双瞳等大等圆，直径约3mm，光敏，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.右侧额颞叶脑出血 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧颈内动脉瘤可能 4.高血压 5.冠心病 入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、术后复查头颅CT，监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气；暂禁食，患者白细胞升高，颅脑术后，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌拉地尔控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +6353976,2,郑**,男,儿科,"室管膜下囊肿;双胎之小;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周);睾丸鞘膜积液",2024/4/6 20:53,临时病程记录,患儿现奶量未足，住院期间有反复呕吐，且黄疸尚未稳定，建议继续住院治疗，今家长要求出院，告知家长患儿出院后可能出现喂养困难、低血糖、低体温、体重不增等情况，可能出现呛咳、呕吐、腹胀等情况，严重时出现吸入性肺炎、败血症等；可能出现皮肤黄染反复，并进一步加重，出现少吃少动、嗜睡、惊厥等胆红素脑病表现；其它不可预料的情况。以上风险告知家长，家长表示知情了解，仍要求出院，并签字为证。 +1656802,6,傅**,男,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;头痛,2024/3/30 1:55,临时病程记录,患者中年男性，因“头痛呕吐4天”入院。4天前患者突发额部及枕部疼痛，阵发性，较剧烈，伴恶心呕吐。至当地卫生院药物保守治疗未好转，未进一步检查，后感头痛程度逐渐加重，进食少，来我院查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，头颅CTA检查提示：左侧颈内动脉后交段动脉瘤。右侧胚胎型大脑前动脉。双侧颈内动脉动脉硬化。急诊全麻行“脑血管造影 + 左侧后交通动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术 ”术后收入我科。入科查体：药物镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，颈抵抗，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前考虑：1.左侧后交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.尾椎骨折内固定植入术后。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气；暂禁食，乌拉地尔控制血压，护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。 +22289,31,徐**,男,泌尿外科,膀胱造瘘术后;出血;前列腺增生;人工髋关节置换术后;血尿,2024/4/6 22:02,临时病程记录,患者未诉明显不适。神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。膀胱造瘘管一根，在位畅，引流出淡红色液体。辅检：(2024-04-04 06:48)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 2.87×10^12/L↓，血红蛋白测定 87g/L↓，红细胞比积测定 26%↓。诊断： 1.血尿 膀胱造瘘术后 2.前列腺增生 3.左侧人工髋关节置换术后 。今陈科梁主治医师查房示：患者未诉明显不适。继续一天一次膀胱冲洗，观察引流液颜色，续观。 +6332786,8,林**,男,神经内科,大脑动脉闭塞脑梗死;肺炎;肺源性心脏病;高血压;慢性阻塞性肺病;脑梗死后遗症;脑血管意外;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;心包积液;心房颤动;心功能Ⅲ级;心力衰竭,2024/3/30 1:42,临时病程记录,"患者老年男性，因“突发右侧肢体无力伴言语不能7.5小时”入院。患者7.5小时前2024-03-30 01:09活动时突发右侧肢体无力伴言语不能，2024-03-29 12:09至我院急诊就诊，查头颅CT平扫未见明显出血，诊断“脑梗死可能”，完善头颈部CTA+CTP提示左侧颈内动脉闭塞。急诊全麻行“脑血管造影+左侧颈内动脉取栓术”，术后转我科。入科查体：药物镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，颈软，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，腹软，双下肢无水肿，余查体无法配合。目前诊断：1.脑梗死 左侧颈内动脉闭塞 2.心房颤动 3.高血压 4.脑梗死后遗症 5.肺源性心脏病 心力衰竭 心功能III级 NYHA分级 心包积液 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肺部感染。入科后予：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查头颅CT，监测血常规、生化、血气、心电图、凝血功能等；3、继续呼吸机辅助通气；暂禁食，患者肺部CT提示肺部感染，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，调脂、护胃预防应激性溃疡，以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约5000-10000元每天，住院时间约1-2周。" +6354018,2,黄**,男,儿科,"糖尿病母亲婴儿;头皮血肿;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/4/4 18:59,临时病程记录,患儿安静休息中，夜间测经皮胆红素示15mg/dl，查体示患儿皮肤黏膜中度黄染，已达光疗指征，予新生儿光疗退黄对症治疗。继续监测患儿经皮胆红素。 +6354018,2,黄**,男,儿科,"糖尿病母亲婴儿;头皮血肿;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/31 7:36,临时病程记录,患儿测末梢血糖2.6mmol/L，予上调氨基酸组液体速度至7.3ml/h，糖速为5.1mg/kg/min，关注患儿血糖情况，及时处理。 +6354018,2,黄**,男,儿科,"糖尿病母亲婴儿;头皮血肿;新生儿低血糖症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿咽下综合征;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/3/29 23:13,临时病程记录,患儿系早产儿，入科时体温偏低，予保暖后测体温仍低于正常，结合患儿母亲胎膜早破时间长、患儿生后出现低血糖，需警惕存在感染，故予青霉素每次14.7WU每12小时1次联合头孢噻肟每次0.14g每12小时1次泵注预防感染治疗，关注患儿感染指标情况，及时处理。 +6354013,3,刘*,男,神经外科,鼻窦骨折;创伤性脑疝;创伤性硬脑膜外血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;额骨骨折;肺部感染;急性硬膜下出血;颈椎棘突骨折;眶骨骨折;弥漫性轴索损伤;脑挫伤;皮肤裂伤;贫血;软组织挫伤;头皮血肿;外伤;腰椎骨折;乙肝;腓骨骨折;颞骨骨折,2024/3/30 8:02,临时病程记录,"患者男性，患者3小时前不慎因车祸伤及头颈部及全身多处，具体情况不详，当时患者昏迷，急诊送来我院，来院时患者呼之不应，无呕吐，无肢体抽搐，(2024-03-29 21:00)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧颞部硬膜外/下血肿，左侧额顶颞部颅板硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧颞叶挫伤可能，请结合临床。右侧额骨、眼眶内侧缘、额窦、蝶窦、颞骨骨质不连续，累及右侧乳突，蝶窦及中耳乳突内积血、积液，右侧咽旁间隙内积气。右侧额顶部软组织肿胀伴血肿形成。(2024-03-29 21:16)行颈椎CT平扫检查提示：C6、C7棘突骨折。(2024-03-29 21:20)行全腹部CT平扫检查提示：L3右侧横突骨折。附见：肝硬化表现，请结合临床病史。右侧腰背部软组织肿胀。(2024-03-30 00:33)行双小腿CT平扫检查提示：左侧腓骨中下段骨折。急诊给与气管插管，予全麻下急诊行“双侧创伤性颅内血肿清除术,双侧颅骨去骨瓣减压术”，术后转我科加强监护。诊断：脑疝 左侧颞顶颞叶挫伤 右侧颞部硬膜外血肿 左侧额顶颞部硬���下血肿 蛛网膜下腔出血 弥漫性轴索损伤 右侧侧脑室及第三脑室内积血 左侧基底节区脑出血 大脑镰右侧高密度结节 右侧额骨、眼眶内侧缘、额窦、蝶窦、颞骨骨折 右侧乳突积血 右侧额顶部头皮血肿 颈6-7棘突骨折 左侧腓骨中下段骨折 腰3右侧横突骨折 左侧小腿皮肤裂伤 全身多处软组织挫裂伤 乙肝。查体：麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气。呼吸：15，体温_耳表：37.2，心率：134，血压high：114，血压Low：40。双侧瞳孔不等大，直径左2mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射固定，全身皮肤散在擦伤淤青，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性，余查体无法配合。请示李珉主任医师后予①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续镇静，气管插管接辅助通气，禁食，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分中危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。" +862941,32,郑**,女,产科,产1次;持续性枕横位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;绒毛膜羊膜炎;胎膜早破;孕2次;孕40+周;孕40+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/30 22:47,临时病程记录,"孕妇规则宫缩，强度中，查体：体温_耳表：37.7℃，阴道检查：宫口开2cm，V=-2,胎方位LO" +862941,32,郑**,女,产科,产1次;持续性枕横位;单胎活产;经急症剖宫产术的分娩;轻度贫血;绒毛膜羊膜炎;胎膜早破;孕2次;孕40+周;孕40+周;左侧输卵管系膜囊肿,2024/3/30 21:20,临时病程记录,"现孕妇宫缩规则，宫口开1.5cm，先露V=-2cm,CST阴性，羊水清，孕妇自觉疼痛较难以忍受，要求分娩镇痛，目前无阴道分娩禁忌症及分娩镇痛禁忌症，故联系麻醉科行分娩镇痛，并予补液治疗。" +823603,29,郑*,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕38+周;孕40+周,2024/3/30 8:20,临时病程记录,产妇于2024-03-30 06:19阴道分娩一女婴，会阴情况：会阴I°裂伤，体重3430g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约600ml。胎盘自娩，完整。产程经过顺利，第一产程5时00分，第二产程0时19分，第三产程0时11分，总产程5时30分。产时失血400ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕40+周，孕3次，产2次，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +670418,28,娄**,女,精神卫生科,恶心和呕吐;焦虑状态;神经性呕吐;乙肝表面抗原阳性,2024/3/30 21:57,临时病程记录,患者进食后恶心呕吐，胃痛，予以异丙嗪对症止吐，硫糖铝、奥美拉唑护胃治疗。 +529479,22,王**,男,消化内科,便血;高血压;尿路感染;轻度贫血;输尿管积水;输尿管扩张;下消化道出血;胸腔积液;血肿瘤标志物升高;直肠癌伴出血,2024/4/9 15:47,临时病程记录,(2024-04-05 14:36)行肠镜活检组织病理学检查检查提示：（直肠）腺癌。告知家属，家属拒绝进一步治疗。 +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/30 14:16,临时病程记录,"患者行膈动脉造影,胃左动脉造影，动脉造影显示各动脉及胃左动脉远端点状造影剂，然后使用微导管超选至膈动脉、胃左动脉远端，注入350-560uM PVA栓塞颗粒1/2瓶，再次膈动脉、胃左动脉造影，远端血管基本闭塞。术后返回病房，治疗上拟继续拉氧头孢抗感染、制酸护胃、补液维持内环境稳定等对症支持治疗，暂不拔除气管插管，密切关注消化道出血情况。续观。" +520397,6,张**,男,消化内科,高胆红素血症;高血压;上消化道大出血;食管血肿;胸痛;肿瘤标记物升高,2024/3/30 14:13,临时病程记录,患者不明原因消化道出血，今(2024-03-30 13:29)行胸部CT增强检查提示：食道上段（胸骨柄平面）至贲门部管壁偏侧性明显增厚伴斑点状强化，血肿伴少许出血考虑。两肺渗出改变，较2024-03-30 09:37前片新发，请结合临床病史。两肺少许纤维增殖钙化灶。右肺上叶、左��下叶肺大泡。主动脉钙化。前上纵隔结节影，考虑良性。立即联系消化科及心胸外科、介入科会诊，评估后决定在介入下行止血治疗。完善术前准备送介入手术。 +747899,15,楼**,男,神经内科,低蛋白血症;低钠血症;肺部感染;肺结节;高血压;呼吸衰竭;脑梗死个人史;前列腺肿瘤;失语(待查);下肢动脉粥样硬化;小脑出血;右束支传导阻滞,2024/3/31 17:06,临时病程记录, 患者发热，37.7℃，嗜睡，饮水呛咳，咳嗽、咳痰，肺部CT提示：右肺中下叶及左肺渗出性改变，部分慢性炎症考虑。考虑患者肺部感染，予哌拉西林他唑巴坦针4.5g 静滴 8小时经验性抗感染，辅以雾化、化痰等对症处理，留置胃管，减少误吸风险。监测体温、炎症指标变化。 +6354022,2,徐**,男,儿科,新生儿败血症;新生儿败血症;新生儿败血症,2024/4/4 20:50,临时病程记录,现患儿抗感染疗程未足，建议继续住院行抗感染治疗，但患儿家长强烈要求出院，向其告知患儿出院后相关风险，患儿家属表示知情理解，仍要求出院，故予签字出院，嘱其出院后外院继续治疗。 +1118378,38,慕*,女,产科,产1次;单胎活产;脐带绕颈1圈;妊娠合并甲状腺功能减退;胎儿宫内窘迫(可疑);头位顺产;羊水污染Ⅰ度;孕2次;孕40+周,2024/4/6 19:21,临时病程记录,产妇于2024-04-06 15:56阴道分娩一婴，会阴正中切开，体重2900g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水I度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时40分，第二产程1时16分，第三产程0时17分，总产程3时13分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，羊水污染Ⅰ度，脐带绕颈1圈，妊娠合并甲状腺功能减退，孕2次，产1次，孕40+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +429384,22,朱**,男,神经内科,2型糖尿病;白细胞减少;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾积水;糖尿病性周围神经病;肿瘤标记物升高,2024/3/27 10:36,临时病程记录,床旁行卧立位血压测定，结果如下：阴性时间00'1'3'5'血压(mmHg)116/66107/64117/69120/71121/74脉搏(次/分)6669676868 +656351,36,余**,男,心胸外科,肺结节;肺腺癌,2024/3/27 10:24,临时病程记录,"操作记录：CT引导下左肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取俯卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后释放乳腺定位针1枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +829437,41,潘**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄初产妇;妊娠合并支原体感染（已治疗）;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;头位顺产;血小板减少;羊水偏少;羊水污染Ⅱ度;孕1次;孕39+周,2024/3/28 15:11,临时病程记录,宫缩监护反应型，可及规律宫缩，间隔3分钟，持续约30s，床边宫颈内口探查：阴道内可及清亮液体，宫颈消退70％，先露-3cm，宫口未开，沟通后取出阴道内普贝生，关注后续宫缩情况，告知胎膜早破后有宫腔感染，急诊剖宫产等可能，患者及家属目前考虑分娩方式（阴道分娩或剖宫产），予克林霉素0.9g 静滴一次预防感染治疗。 +1433,163,褚**,女,消化内科,肺结节;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;乳房结节;乳腺增生;胃息肉,2024/3/29 14:05,临时病程记录,与患者沟通，患者拟至门诊进一步完善肝脏MRI，今予出院。 +669628,33,王**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并慢性高血压;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕38+周;孕4次,2024/3/29 8:37,临时病程记录,产妇于2024-03-28 15:18阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3010g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程1时40分，第二产程0时18分，第三产程0时7分，总产程2时5分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，胎儿宫内窘迫（已排除），妊娠合并慢性高血压，妊娠期糖尿病，孕4次，产2次，孕38+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间��道流血少，色暗红，血压118/67mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +669628,33,王**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并慢性高血压;妊娠期糖尿病;妊娠期糖尿病;胎儿宫内窘迫（已排除）;头位顺产;孕38+周;孕4次,2024/3/27 18:50,临时病程记录, 今行缩宫素激惹试验提示阴性，暂不考虑胎儿宫内窘迫，拟停缩宫素。复查宫颈一指松，消退70%，V=-2.5cm。关注胎心胎动及宫缩情况。 +1664419,11,傅**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;脐带绕体1圈;头位顺产;先兆临产;孕1次;孕39+周,2024/3/29 8:59,临时病程记录,产妇于2024-03-28 17:51阴道分娩一婴，因“急性胎儿宫内窘迫”行会阴正中切开，体重3480g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体1圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整，钙化点少。产程经过顺利，第一产程6时30分，第二产程1时1分，第三产程0时9分，总产程7时40分。产时失血400ml。产后诊断：急性胎儿宫内窘迫，头位顺产，单胎活产，孕1次，产1次，孕39+周，脐带绕体1圈。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/69mmHg，脉搏88次/分，宫底脐下1指，质硬。产后处理：1.存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1452255,14,刘*,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;阑尾术后;临产;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕38+周,2024/3/29 16:04,临时病程记录,产妇产时发热38.2℃，现体温仍偏高，监测体温38.2℃，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，返回：(2024-03-28 16:47)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 83.2%↑，C反应蛋白 0.8mg/L；(2024-03-28 17:52)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.213ng/ml；查体产妇无子宫压痛，汇报二唤杨慧燕主任医师示：目前产妇反复发热，不排除潜在感染可能，予升级头孢西丁2g每8小时静滴一次预防性抗感染治疗，明日复查血炎症指标，密切关注产妇体温及阴道流血等情况。 +1111628,28,黄*,女,产科,产1次;单胎活产;妊娠合并支原体感染（已治疗）;胎膜早破;胎膜早破;头位顺产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周,2024/4/3 13:40,临时病程记录,孕妇目前宫25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开3cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1685057,12,项**,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;急性支气管肺炎;卵圆孔未闭;支气管肺炎,2024/3/31 15:24,临时病程记录,72小时PPD：无硬结、破溃，局部无红肿，阴性 +241128,9,任**,女,呼吸与危重症医学科,低钾血症;腹股沟斜疝;高血压;冠状动脉粥样硬化;呼吸道感染;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;社区获得性肺炎，非重症;下肢静脉血栓形成;新型冠状病毒感染;支气管扩张(症),2024/3/28 16:37,临时病程记录,患者老年女性，此次因“咳嗽咳痰1月，发热5天”入院，2024-03-27本院查C反应蛋白 208.4mg/L↑，白细胞计数 13.7×10^9/L↑，胸部CT：两肺多发炎症，部分支气管轻度扩张。复习患者近年来肺部CT，患者2018年10月本院肺部CT即可见两肺多发感染，本院2024-3-27肺部CT影像对照患者外院2024-3-13肺部CT病灶明显进展。目前肺内病灶，感染首先考虑，需排查结核、NTM、真菌等特殊病原菌感染，建议完善支气管镜检查，送检灌洗液NGS（告知需自费、自行联系检测公司），患者儿子同意支气管镜检查，灌洗液NGS需商议后决定。 +132529,12,翁**,女,消化内科,肺癌;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;结肠息肉;慢性萎缩性胃炎;慢性胃炎;肾囊肿;胸腔积液;直肠息肉;贲门肿瘤;贲门肿瘤,2024/4/15 8:31,临时病程记录,患者今日于内镜中心行“贲门黏膜下肿物，内镜下挖除术”，考虑手术创面较大，存在感染风险，予以注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，关注患者体温��血炎症指标等变化情况。 +6353682,4,程**,男,儿科,副流感病毒III型感染;急性支气管肺炎;皮肤感染;哮喘性支气管炎,2024/4/5 10:49,临时病程记录,患儿哌拉西林钠他唑巴坦皮试阳性，请示李中跃主任医师后，改美罗培南0.2gQ8H静滴抗感染治疗，密切注意患儿的病情变化，有不适及时对症处理。 +22795,65,丁**,女,消化内科,白塞病（口腔）;骨质疏松;急性胃黏膜病变;甲状腺结节;结肠息肉;结肠息肉;颈椎退行性病变;口腔阿弗他溃疡;口腔阿弗他溃疡;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;腰椎术后;桡骨远端骨折,2024/3/29 16:46,临时病程记录,患者完善甲状腺双侧叶多发结节 TI-RADS 3类，要求复查甲状腺彩超，今予补充诊断：甲状腺结节。 +1719804,16,杨**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/4/2 14:38,临时病程记录,产妇于2024-04-01 15:20经阴道分娩一活婴，会阴情况：会阴Ⅰ度裂伤，体重2880g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约100ml。胎盘胎膜自娩，胎盘粗糙。产程经过顺利，第一产程4时50分，第二产程0时22分，第三产程0时8分，总产程5时20分。产时失血400ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕40周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压117/64mmHg，脉搏83次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产时胎盘粗糙，出院前复查B超评估宫腔情况；5.产妇产后VTE评分1分，VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成 +1782757,5,唐**,女,感染科,2型糖尿病;EB病毒感染;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;发热;肺结节;肝血管瘤;甲状腺结节;结缔组织病;粒细胞缺乏;桥本甲状腺炎;缺铁性贫血;新型冠状病毒感染;心包积液;血肿瘤标志物升高;支气管炎;脂膜炎,2024/3/30 17:25,临时病程记录,患者发热，病因尚未明确，外院头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗效果不佳，入院后查粒细胞缺乏，暂予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，根据病情变化调整方案。 +1356370,29,戚**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;腹腔积液;前列腺增生;食管溃疡;胃癌术后;胃癌术后;胸腔积液;乙肝表面抗原阳性;重度贫血,2024/4/3 8:26,临时病程记录,患者昨夜发热，最高体温38.5℃，临时予吲哚美辛栓降温治疗，现体温正常。患者发热，细菌、病毒感染不能排除，建议患者完善血常规、血培养、呼吸道病毒等相关检查，患者拒绝，告知患者当前病情及相关并发症风险可能（感染性休克、多器官衰竭等），患者表示知情理解，并仍拒绝。密切关注患者生命体征。 +183208,72,王**,女,消化内科,腹痛;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;子宫切除术后状态,2024/4/1 19:34,临时病程记录,患者诉胃部不适，伴恶心、呕吐口水样物1次，无血性物，呕吐后腹部不适有所好转，查体：生命体征平稳，腹软，左上腹部轻压痛，肠鸣音无殊。予以奥美拉唑、铝碳酸镁咀嚼片护胃治疗，关注患者病情变化，必要时予以止吐药物治疗；诉解淡血性大便3次，末次量稍多，予以止血药物治疗，关注患者大便情况。 +1087066,4,傅**,女,心胸外科,便秘;肺结节;肺良性肿瘤;结肠息肉,2024/4/3 15:27,临时病程记录,患者存在肺结节，心胸外科会诊，建议手术治疗，现患方考虑后同意转科，今予转科进一步治疗。 +6354111,3,李**,男,心血管内科,KillipI级;急性非ST段抬高型心肌梗死;颈动脉硬化伴多发斑块形成;胸闷,2024/3/30 15:50,临时病程记录,患者，男性，37岁，本次因“反复胸闷10小时”入院。患者10小时前休息时出现胸闷，位于胸骨中段，持续数分钟后缓解。后走路时再发（约200米），位于胸骨中段，程度较前加重，休息数分钟可缓解，至我院急诊就诊，查心电图示正常心电图，肌钙蛋白升高，考虑急性心肌梗死，予心梗一包药口服，行急诊冠脉造影检查。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-30，15:14-16:13心血管内科行“冠脉造影术，经皮冠状动脉血管成形术，药物支架植入术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支闭塞，回旋支重度狭窄，中间支重度狭窄，右冠重度狭窄。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒���冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行前降支开通加近-中段药物支架2枚植入术，中间支药物球囊扩张术，术后TIMI血流3级。术后转入我科。入院查体：神志清晰，精神可，巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级 。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡，控制血压等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（2天），关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体 +838213,20,金**,女,消化内科,肺结节;肺术后;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;慢性胃炎;乳房结节;血肿瘤标志物升高;子宫肌瘤,2024/4/1 16:49,临时病程记录,患者(2022-07-14 09:34)行彩超检查提示：左乳略低回声灶，BI-RADS 3类，现要求复查。 +16375,240,陈**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;甲状腺结节;肾囊肿;室性期前收缩;下肢动脉粥样硬化;血小板减少;支气管狭窄;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/4/12 12:32,临时病程记录,患者目前诊断为：1.重症肺炎 II型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 3.支气管狭窄 4.肺结节 5.高血压 6.心律失常：频发室性早搏 7.胆囊结石 胆囊炎 肝功能不全 8.肾囊肿 9.下肢动脉粥样硬化 10.血肿瘤标志物升高 11.甲状腺结节 12.血小板减少。患者2024-4-8复查肝酶、胆酶明显升高，结合普外科、肝病科、消化内科会诊，不排除胆总管结石，完善全腹部增强CT、MRCP检查，予保肝、降酶治疗，复查肝功能好转。现患者胸闷气急缓解，无明显腹胀腹痛，与患者家属沟通后，考虑患者基础疾病多，肺功能差，手术治疗风险大，家属暂不考虑外科手术治疗，嘱出院后关注腹部症状，普外科门诊随诊。 +738991,11,苗**,男,呼吸与危重症医学科,Ⅱ型呼吸衰竭;脊柱侧弯矫正术后（钢板植入）;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;胸廓先天性畸形;重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,2024/4/5 14:05,临时病程记录,"患者昨日夜间行多导睡眠呼吸监测示：呼吸暂停低通气指数 53.1次/小时，最长暂停时间 59秒，最低血氧饱和度 54%；提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，重度夜间低氧血症。嘱自动双水平无创呼吸机辅助通气治疗，呼吸机使用相关注意事项已告知患者本人及家属。 +健康教育：1.控制体重； 2.忌烟酒； 3.侧位睡眠，抬高床头。 +随访计划：1.呼吸机使用1月后携带呼吸机至呼吸睡眠门诊复诊；2.耳鼻咽喉科就诊是否需行手术治疗；3.若有不适，及时就诊。" +1727601,20,王*,女,产科,产3次;帆状胎盘（B胎）;经急症剖宫产术的分娩;脐血流异常（B胎）;妊娠合并轻度贫血;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期糖尿病;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;选择性宫内生长受限;选择性胎儿生长受限;孕31+周;孕5次;早产;早产儿,2024/3/31 16:01,临时病程记录,今外阴常规消毒，操作前予盐酸曲马多注射液 0.1克 静脉注射单次及马来酸麦角新碱注射液 0.2毫克 静脉注射单次，操作期间予缩宫素注射液静脉滴注，完整取出宫腔纱条1条，未见明显活动性出血。继续关注患者生命体征及阴道流血情况。 +6354175,3,田**,女,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颅内出血(非创伤性);脑血管意外,2024/3/31 1:32,临时病程记录,患者突发右侧瞳孔散大，GCS评分1+T+5分，立即完善头颅CT平扫后，联系手术医生，阅片后呈术后改变，暂无特殊处理。继续密切关注患者生命体征及意识状态，拟明日完善头颅CTA。 +6354175,3,田**,女,神经外科,后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血;颅内出血(非创伤性);脑血管意外,2024/3/30 23:19,临时病程记录,"患者中青年女性，此次因检查脑出血一天入院，入院完善相关检查，(2024-03-30 15:34)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-30 15:57)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许纤维灶。（。(2024-03-30 16:34)行头颅CTA检查提示：右侧后交通动脉动脉瘤形成。右侧部分胚胎型大脑后动脉。白细胞计数 11.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 92.2%↑，血红蛋白测定 104g/L↓；C反应蛋白 7.4mg/L↑，钠(急) 134.1mmol/L↓，氯(急) 97.1mmol/L↓；肌酸激酶 275U/L↑；D-二聚体 3.77mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 23.6s↓；高敏肌钙蛋白T,术前八项无殊，排除禁忌，（2024-03-30）全身麻醉下，行脑内血肿清除术,颅内动脉瘤夹闭术，术后入我科持续监测生命体征。入ICU查体：麻醉未醒，气管插管辅助通气，A/C模式，FI02 40%,PEEP 5MH20，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹部外形无殊，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，腹软，无明显反跳痛及压痛。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。目前诊断：右侧后交通动脉瘤 右侧颞叶出血 蛛网膜下腔出血。请示李珉主任，①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管插管呼吸机辅助通气，根据情况，评估是否可拔除气管，患者颅内血肿清除术 法舒地尔注射液 30毫克 静脉滴注 8小时一次改善脑循环，丙戊酸钠0.4克 静脉注射(泵) 12小时一次预防癫痫发作，甘露醇注射液 250毫升 静脉滴注 执行一次减轻脑水肿，降低颅内压。血压控制在SBP120-130mmHg，围术期镇痛管理，必要时血管活性药物控制血压，注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防性抗感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行一般及物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，见ICU谈话单。" +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/4/10 16:39,临时病程记录,患儿今试停鼻导管吸氧后，呼吸可，无明显呼吸费力，无呼吸暂停，心率可，监测氧饱和度在正常范围，予停鼻导管吸氧，改大气吸入，密切关注患儿病情变化，继观。 +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/4/3 19:56,临时病程记录,患儿目前NCPAP（PEEP 4cmH2O，FiO2 21%）辅助通气支持中，今共呼吸暂停发作7次，表现为心率及血氧饱和度下降，刺激后恢复，复查(2024-04-03 19:35)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.462↑，二氧化碳分压 32.7mmHg↓，实际碱剩余 0.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.1mmol/L，全血乳酸 2.1mmol/L，钾 4.3mmol/L，钠 137mmol/L，二氧化碳分压偏低，且今胸片提示肺气肿可能（科室内阅片），予改为高流量吸氧治疗（流量4L/min，氧浓度25%），适当提升吸氧浓度以减少呼吸暂停次数，促进氮气氧气置换帮助气肿吸收；(2024-04-03 19:35)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 33.9%↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 273×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L，白细胞计数下降，需考虑感染情况，请示王月红副主任医师，予加用头孢噻肟0.08克每12小时一次联合青霉素钠 8万单位每12小时一次泵注抗感染，关注患儿病情变化，及时处理。 +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/4/2 16:40,临时病程记录,患儿测经皮胆红素9.9mg/dl，结合患儿胎龄、日龄及出生体重已达光疗指征，故予新生儿光疗对症治疗，继观患儿胆红素变化。 +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/31 17:29,临时病程记录,患儿系孕31+5周早产儿，今日日间出现呼吸暂停2次，氧饱和度下降至70%左右，心率降至80次/分左右，无自主呼吸，可见皮肤花斑，予刺激后可恢复，余时偶有氧饱和度下降至70%左右，需刺激后恢复，予加用枸橼酸咖啡因注射液33mg静脉应用刺激呼吸中枢，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况，注意监测患儿心率、血压、出入量等指标。 +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/31 17:27,临时病程记录,"患儿无创呼吸机NIPPV模式（RR 45次/分，Ti 0.35s，Peep 6.0cmH2O, PIP18cmH2O，FiO2 25%）辅助通气下，呼吸尚平稳，未见呻吟，无发绀，监测经皮氧饱和度维持在90%以上，予下调呼吸频率至40次/分，下调氧浓度至21%，余参数不变，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。" +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/31 7:41,临时病程记录,"患儿现无创辅助通气NIPPV模式（呼吸频率45次/分，吸气时间0.35秒，Peep 6.0cmH2O, PIP18cmH2O，FiO2 25%)治疗中，复查(2024-03-31 06:45)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.272↓，校正二氧化碳分压 52.9mmHg↑，实际碱剩余 -3.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.6mmol/L，全血乳酸 2.3mmol/L↑，钾 5.3mmol/L；提示二氧化碳分压偏高，现患儿监测血氧饱和度在正常范围，呼吸尚平稳，故继续当前参数无创辅助通气治疗，关注患儿呼吸情况，及时处理病情变化。 " +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/30 23:39,临时病程记录,"患儿复查血气(2024-03-30 23:38)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.261↓，校正二氧化碳分压 50.8mmHg↑，实际碱剩余 -5.3mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.2mmol/L，全血乳酸 2.7mmol/L↑，钾 5.3mmol/L；提示二氧化碳分压偏高，现患儿无创辅助通气NIPPV模式（呼吸频率45次/分，吸气时间0.35秒，Peep 6.0cmH2O, PIP18cmH2O，FiO2 25%)治疗中，偶可见轻度吸气性三凹征，较前有好转，监测血氧饱和度在正常范围，故继续当前无创辅助通气，密切关注患儿呼吸情况，及时处理病情变化。 " +6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/3/30 20:41,临时病程记录,"患儿查(2024-03-30 19:06)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.274↓，校正二氧化碳分压 49.7mmHg↑，实际碱剩余 -4.7mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.7mmol/L，全血乳酸 1.5mmol/L，钾 4.1mmol/L；提示二氧化碳分压高，考虑存在呼吸性酸中毒，现患儿无创辅助通气NIPPV模式（呼吸频率45次/分，吸气时间0.35秒，Peep 6.0cmH2O, PIP18cmH2O，FiO2 25%)治疗中呼吸费力情况较前好转，监测血氧饱和度在正常范围，故继续当前模式无创辅助通气，关注患儿病情变化，适时复查血气分析。 " +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/4/21 15:02,临时病程记录,患儿目前诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征 2.极低出生体重儿 3. 早产儿 4.双胎���小 5.左侧隐睾 6.新生儿高胆红素血症 7.呼吸暂停 8.低钾血症 9.室管膜下出血 10.睾丸鞘膜积液 11.新生儿贫血 12.新生儿败血症 13.新生儿坏死性小肠结肠炎。患儿目前存在细菌感染，已予美罗培南抗感染治疗，告知家属：1、若感染进行性加重，可能出现反复发热、低体温，少吃少哭少动，反应差，呕吐，尿少等，可能出现肺部感染、颅内感染、泌尿系统及心血管系统感染等，甚至出现感染性休克，出现呼吸衰竭、心力衰竭等多脏器功能衰竭，危及生命；2、患儿目前有反复呼吸暂停、喂养不耐受、血便等症状，考虑坏死性小肠结肠炎，若病情进行性加重，可能出现呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡等。若出现肠穿孔、腹膜炎等并发症，需外科干预治疗，我院医疗条件有限，建议转至浙江大学医学院附属儿童医院进一步治疗。以上情况家属表示知情理解，要求转至上海儿童医院进一步治疗，转运途中患儿可能出现病情加重，需要抢救，严重可能危及生命，家属表示理解，要求转院，并签字为证。 +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/4/21 3:13,临时病程记录,患儿夜间有自主排黄糊便，查(2024-04-20 22:22)粪便常规(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便颜色 黄色，粪便性状 软便，粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 0-3/HP；(2024-04-20 22:22)粪便隐血试验(急)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 3+，提示存在消化道出血；现解暗红色果酱样便伴少许黄糊便一次，床旁查看患儿，患儿现安静休息中，Blend鼻导管（1L/min，氧浓度25%）吸氧支持下，监测经皮氧饱和度维持在90%以上，心率波动在145-160次/分之间，无气促、呼吸费力，无嗜睡，反应尚可，疼痛刺激时有哭闹，查体腹部饱满，未见肠型，腹部触及软，按压腹部患儿无皱眉，肠鸣音约5次/分，肢端暖，毛细血管充盈时间约2秒。暂予禁食，予10%葡萄糖注射液静脉泵注，予复查粪便常规及隐血检查，注意监测血糖，密切关注患儿生命体征及病情变化。 +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/4/20 17:38,临时病程记录,患儿现Blend鼻导管（1L/min，氧浓度25%）吸氧支持下，监测经皮氧饱和度维持在90%以上，无气促，无发绀，无呕吐，无哭闹，无腹泻，日间8小时平均尿量1.6ml/kg/h，解黄糊便，查体：神清，反应可，前囟平软，约2cm*2cm，口唇及甲床稍苍白，呼吸平稳，未见吸气性凹陷，双肺呼吸音对称，未闻及湿罗音，心音中，律齐，心率155次/分，未闻及异常杂音，腹软不胀，未见肠型，腹部无触痛，未触及异常包块，肠鸣音约5次/分，肢端暖，毛细血管充盈时间约2秒，全身未见花斑。辅助检查：(2024-04-20 16:17)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 7.2×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 65.6%，血红蛋白测定 94g/L↓，红细胞比积测定 26.7%↓↓，血小板计数 523×10^9/L↑，C反应蛋白 8.3mg/L↑，示贫血较前明显，另见C反应蛋白升高，考虑感染；(2024-04-20 16:35)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.5↑，二氧化碳分压 28.4mmHg↓，实际碱剩余 -0.6mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22mmol/L，全血乳酸 2.4mmol/L↑，钾 4.5mmol/L，钠 132mmol/L↓，氯 104mmol/L，离子钙 1.27mmol/L，示呼吸性碱中毒，乳酸高于正常。(2024-04-20 17:21)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺透亮度减低，较前2024-04-13好转，建议复查。腹腔肠管连续积气表现，较前明显，积气较前减少，建议复查。患儿今日出现呼吸暂停发作，伴喂养不耐受，查血常规示C反应蛋白升高明显，床旁胸腹片见肠管充气明显，未见肠壁积气等异常征象，考虑存在新生儿败血症，请示李中跃主任医师后予加用头孢噻肟（每次78毫克，每8小时一次）静脉泵注抗感染治疗，密切监测患儿生命体征，有异常及时处理。 +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘��综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/4/20 15:07,临时病程记录,患儿今出现2次呼吸暂停发作，表现为心率降至86次/分，spo2降至74%，伴面色发绀，无明显胸廓起伏，需刺激后恢复，余时偶有氧饱和度下降，可自行恢复， +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/4/17 10:06,临时病程记录,患儿今改为蔼儿舒强化奶喂养后，呕吐1次，为未消化奶汁，查体腹稍膨，质软，未见肠型等不适，考虑患儿蔼尔舒强化奶不耐受，予改为普通蔼儿舒奶喂养，密切关注患儿吃奶、腹胀等情况，继观。 +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/4/12 17:40,临时病程记录,患儿近1小时有呕吐2次未消化奶汁，无咖啡样物，无血丝，无发热，日间解黄糊便，无腹泻，查体示心率158次/分，氧饱和度95%，神清，反应可，有自主活动，哭声响，前囟平软，呼吸平稳，心律齐，未闻及心脏杂音，腹胀，未见肠型，腹部触之较韧，肠鸣音约5次/分，肢端暖，毛细血管充盈时间约1.5秒。辅助检查：(2024-04-12 14:51)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺纹理稍增多，较前（2024-04-09）基本相仿，请结合临床。腹腔肠管积气表现。患儿出生已有2周，生后予早产儿奶喂养至今，近3天均有呕吐未消化奶汁，复查床旁胸腹片未见肠梗阻征象，目前考虑患儿呕吐与牛奶蛋白过敏相关，但需警惕感染所致，今予复查血常规、血气分析关注患儿内环境及血感染指标变化情况，予停早产儿奶喂养，改为蔼儿舒奶20ml每3小时一次鼻饲喂养，关注患儿生命体征及腹部体征变化情况，注意结果回示。 +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/3/31 17:36,临时病程记录,"患儿现无创辅助通气NIPPV模式（呼吸频率45次/分，吸气时间0.35秒，Peep 6.0cmH2O, PIP16cmH2O，FiO2 21%)辅助通气支持中，呼吸尚平稳，监测氧饱和度维持在92%以上，无呻吟、发绀，予下调呼吸频率至40次/分，余参数不变，继续关注患儿呼吸及氧饱和度变化情况。" +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/3/31 7:43,临时病程记录,"患儿现无创辅助通气NIPPV模式（呼吸频率45次/分，吸气时间0.35秒，Peep 6.0cmH2O, PIP16cmH2O，FiO2 25%)治疗中，复查(2024-03-31 06:43)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.405，校正二氧化碳分压 38.7mmHg，实际碱剩余 -0.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.9mmol/L，全血乳酸 2.7mmol/L↑，钾 4.5mmol/L，钠 137mmol/L；未提示二氧化碳潴留及过度通气，现患儿呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，故继续当前参数无创辅助通气，关注患儿呼吸情况，适时复查血气分析及胸片，及时处理病情变化。 " +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/3/30 23:42,临时病程记录,"患儿复查(2024-03-30 23:35)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.392，校正二氧化碳分压 40.3mmHg，实际碱剩余 -0.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24.2mmol/L，全血乳酸 2.4mmol/L↑，钾 4.4mmol/L；提示二氧化碳分压较前下降，现患儿无创辅助通气NIPPV模式（呼���频率45次/分，吸气时间0.35秒，Peep 6.0cmH2O, PIP16cmH2O，FiO2 25%)治疗中，呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，故继续当前模式辅助通气，密切关注患儿病情变化，及时处理。 " +6354201,2,卢**,男,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);室管膜下出血;双胎之小;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿坏死性小肠结肠炎;新生儿贫血;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);左侧隐睾;睾丸鞘膜积液",2024/3/30 20:43,临时病程记录,"患儿查(2024-03-30 19:06)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.246↓，校正二氧化碳分压 59.8mmHg↑，实际碱剩余 -3.6mmol/L，实际碳酸氢根浓度 25.5mmol/L，全血乳酸 2mmol/L，钾 4.2mmol/L；提示二氧化碳分压高，考虑存在呼吸性酸中毒，现患儿无创辅助通气NIPPV模式（呼吸频率45次/分，吸气时间0.35秒，Peep 6.0cmH2O, PIP16cmH2O，FiO2 25%)治疗中，呼吸尚平稳，监测血氧饱和度在正常范围，故继续当前模式无创辅助通气，关注患儿病情变化，及时处理。 " +779081,7,叶**,女,妇科,腹痛;盆腔炎;异位妊娠个人史;瘢痕子宫,2024/4/3 17:44,临时病程记录,患者今无腹痛，无明显阴道流血，今复查B超：子宫平位，正常大，双层内膜厚约0.55cm，内回声欠均，宫壁回声均匀。右卵巢隐约可及；左卵巢正常大，回声无殊。妇科查体：阴道内少量粉色分泌物，无异味，宫颈光，无举痛，子宫前位，无压痛，双侧附件区未及包块及压痛。目前症状较前明显改善，明复血常规+CRP。 +6354257,3,金**,男,心血管内科,胆囊息肉;高脂血症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性ST段抬高型心肌梗死;痛风;胸痛;脂肪肝,2024/3/31 7:18,临时病程记录,患者金伟东，41岁中年男性，本次因“胸闷3小时”入院。患者3小时前（2024.3.30 22:30）出现胸闷，位于胸骨下段，持续不缓解，伴胸痛，程度较剧，2小时前（2024.3.30 23:30）至浦江二院就诊，查心电图示前壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予吗啡止痛，心梗一包药口服，肝素抗凝，120送至我院，复查心电图示前间壁ST段抬高，考虑急性心肌梗死。行急诊冠脉造影检查，造影示：前降支急性闭塞。术后转至重症监护室继续治疗。初步诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级 2.冠心病 3、痛风 +6354248,3,罗**,女,消化内科,2型呼吸衰竭;不完全性肠梗阻;房室传导阻滞;肺栓塞;肝囊肿;阑尾术后;呕吐(待查);肾囊肿;肾上腺皮质功能不全(可疑);胸腔积液;支气管炎;重症肺炎;子宫术后,2024/4/21 10:55,临时病程记录,患者一般情况明显好转，炎症指标无异常波动。今日予以停用抗生素。持续监测患者病情变化 +6354248,3,罗**,女,消化内科,2型呼吸衰竭;不完全性肠梗阻;房室传导阻滞;肺栓塞;肝囊肿;阑尾术后;呕吐(待查);肾囊肿;肾上腺皮质功能不全(可疑);胸腔积液;支气管炎;重症肺炎;子宫术后,2024/4/7 11:58,临时病程记录,患者神志转清，肌力可，咳嗽反射可，PSV模式下PS 6cmH2O、PEEP 3cmH2O呼吸锻炼氧合稳定。充分评估后予拔除气管插管，严密关注患者氧合及咳痰情况。鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰。 +6354290,2,李**,男,儿科,急性肺炎;皮疹;支气管肺炎;支原体感染,2024/4/1 12:59,临时病程记录,患儿青霉素皮试阳性，结合(2024-04-01 10:14)肺炎支原体RNA检测(咽拭子)(分子诊断和遗传)：肺炎支原体RNA 阳性；拟调整抗生素为红霉素 0.06g q8h 静滴抗感染治疗，关注患儿病情变化。 +705412,15,金**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/4/1 10:02,临时病程记录,孕妇目前宫缩20秒/3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2cm，质软，先露V=-2cm，胎位ROA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展 +705412,15,金**,女,产科,产1次;单胎活产;急性胎儿宫内窘迫;头位顺产;先兆临产;羊水偏少;孕2次;孕39+周,2024/4/1 9:58,临时病程记录,产妇于2024-04-01，07:34阴道分娩一女婴，因产时急性胎儿宫内窘迫，行会阴侧切，体重2780g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩，粗糙。产程经过顺利，第一产程13时35分，第二产程0时24分，第三产程0时11分，总产程14时10分。产时失血300ml。产后诊断：急性胎儿宫内窘迫，羊水偏少，孕2次，产1次，孕39+周，单胎活产，头位顺产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压122/81mmHg，脉搏89次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；产时胎盘粗糙，出院前复查经腹超声；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1524459,13,张**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;宫颈HPV感染;轻度贫血;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕39+周;孕3次,2024/4/1 11:55,临时病程记录,产妇于2024-03-31 18:31阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3290g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水II度，量约300ml。胎盘自娩粗糙。产程经过顺利，第一产程4时10分，第二产程0时31分，第三产程0时4分，总产程4时45分。产时失血400ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，羊水污染Ⅱ度，高龄经产妇，宫颈HPV感染，孕3次，产2次，孕39+周，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。4.分娩时Ⅰ度会阴裂伤，产后关注会阴水肿情况，如有异常必要时硫酸镁湿敷消肿。5. +1524459,13,张**,女,产科,产2次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;高龄经产妇;宫颈HPV感染;轻度贫血;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅱ度;孕39+周;孕3次,2024/4/1 11:53,临时病程记录,孕妇目前宫缩20秒/4分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查，宫口开2.5cm，质软，先露V=-2.5cm，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1268752,12,向**,女,神经内科,高尿酸血症;血肿瘤标志物升高;癫痫;癫痫持续状态,2024/4/2 4:20,临时病程记录, 患者夜间睡眠中突然惊叫一声，呼之不应，双眼向左侧凝视，四肢抽搐2分钟自行停止。现左乙拉西坦0.5g 口服 bid + 丙戊酸静脉微泵注射，予加用咪达唑仑微泵静推，左乙拉西坦加量至0.75g 口服bid，关注症状变化。 +1442353,15,吕**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周,2024/4/1 11:29,临时病程记录,孕妇孕39+周，孕妇自然临产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开3cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +1442353,15,吕**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅲ度;孕1次;孕39+周,2024/4/1 11:25,临时病程记录,"产妇于2024-04-1 09:46阴道分娩一婴，会阴I度，体重3400g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水III度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程8时36分，第二产程1时14分，第三产程0时4分，总产程9时50分。产时失血400ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，羊水污染III度，头位顺产，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产1次，孕39+周，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因GBS结果未回，予头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防新生儿感染至产后，现产后予停用，但经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +754994,7,陈**,男,神经外科,大脑前动脉闭塞;脑梗死恢复期;肾结石;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;椎管狭窄,2024/4/4 14:02,临��病程记录,今晨查房患者诉左下肢无力，感觉尚可，患者诉伤口疼痛明显，肌力查体不能完全配合，予以拔除引流管，患者神志清晰，对答切题，密切监测肌力及感觉变化，10点患者下肢肌力未见明显恢复，上肢肌力出现下降，神清，定向力可，完善急诊颅脑CT提示右侧顶叶低密度灶，脑梗死可能，予以特级护理、心电监护、吸氧等对症处理，急请神经内科会诊，神经内科会诊后考虑脑梗死可能性大，建议完善取栓CTA评估介入指征，建议充分告知造影剂肾损伤相关风险；药物上除外禁忌建议抗板、他汀、护胃、适量补液等对症治疗。遵嘱予以对症处理，告知家属造影剂相关肾损害可能，家属考虑患者肾功能较差，拒绝完善CTA，告知可能遗漏病情可能，患者家属表示知晓，予以完善颅脑MRA，神经外科会诊查看颅脑MRA考虑左侧大脑前动脉狭窄伴阻塞，告知患者家属目前脑梗情况、程度、可能导致的结果及治疗方案，1.予抗凝、补液等保守治疗，治疗安全性较高，但肢体功能恢复程度可能有限；2.行介入取栓手术治疗，手术行血管疏通后增加肢体功能恢复可能，但存在疏通失败、血管破裂出血、后期再堵塞等风险，并可能进一步加重，同时出现心梗、肺栓塞可能，严重时可能危及生命。患者家属表示需考虑后再决定治疗方案。故暂予监护、补液、护胃、抗凝等治疗，密切关注患者生命体征变化情况。 +1200386,52,谢**,女,产科,产1次;单胎活产;甲状腺术后;头位顺产;先兆临产;羊水污染Ⅰ度;孕1次;孕40+周,2024/4/2 9:36,临时病程记录,"产妇于2024-04-1 12:51阴道分娩一婴，会阴擦伤，体重3180g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水I度，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程8时00分，第二产程1时21分，第三产程0时9分，总产程9时40分。产时失血200ml。产后诊断：头位顺产，羊水污染I度，孕40+周，孕1次，产1次，甲状腺术后，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +" +593711,46,孔**,男,儿科,鼻炎;肝功能不全;上气道咳嗽综合症,2024/4/3 18:31,临时病程记录,患儿2次生化提示胆汁酸偏高，故予加用熊去氧胆酸利胆治疗。 +1544019,3,王*,男,儿科,肺炎支原体感染（非）新生儿;急性肺炎;流行性感冒;支气管肺炎,2024/4/3 13:17,临时病程记录,患儿72小时PPD结果阴性：无红肿、破溃、水疱。 +6354317,3,牛**,男,神经外科,低蛋白血症;基底节出血;脑血管意外,2024/3/31 17:06,临时病程记录,"患者中年男性，因“突发意识不清3小时余，伴抽搐一次”入院，病人三小时前无明显诱因下突发抽搐，伴右侧肢体乏力，伴口齿不清，逐渐意识不清，无口吐白沫，无恶心呕吐，遂送至我院急诊就诊，急查头颅CT平扫检查提示：左侧基底节区脑出血。为进一步治疗，以"脑出血"收入院。入院完善相关检查，急诊行“脑内血肿清除术,颅压监护探极置入术,”术后为麻醉复苏及加强监护治疗带气管插管转入我科。入科查体：现患者麻醉未醒，气管插管呼吸机辅助通气，A/C-PC模式，PC 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO2 30%，SpO2 100%。查体：体温36.℃，心率70次/分，血压170/90mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应消失。双肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音2次/分。双下肢无水肿。四肢肌力暂无法评估。目前诊断：左侧基底节出血。治疗上请示李珉主任医师后指示：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、瞳孔、神志变化等；2、监测血常规、生化、血气、床边胸片、心电图、凝血功能等，定期复查头颅CT；3、继续呼吸机辅助通气，待患者清醒后评估是否可拔除气管插管；暂禁食，予注射用头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，丙戊酸钠注射用浓溶液预防癫痫，氨溴索化痰，奥美拉唑护胃预防应激性溃疡以及适当补液、维持电解质平衡等治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、VTE中危，出血高危，给予一般及物理预防；6.患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 " +229232,126,许**,女,产科,不全子宫破裂（分娩前）;产2次;肠粘连;单胎活产;高龄经产妇;结缔组织病;经选择性剖宫���术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并右侧卵巢囊肿;妊娠合并右侧输卵管系膜囊肿;妊娠合并子宫瘢痕;乙型肝炎病毒携带者;孕38+周;孕38+周;孕4次,2024/4/9 18:38,临时病程记录,产妇今术后第2天，今监测体温最高：38.1℃，予完善急诊血常规+CRP，降钙素原等，目前不排除感染可能，关注结果回报，汇报赵红花主任医师，予升级头孢西丁钠 2克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，继续关注患者不适主诉及体温变化。 +1261345,12,傅**,女,血液内科,胆总管扩张;低蛋白血症;低钾血症;房性期前收缩[房性早搏];肺部感染;肺动脉高压;骨质疏松;冠状动脉粥样硬化;抗磷脂综合征;肾囊肿;室性期前收缩;胸闷;胸闷;血小板减少;真菌感染;肿瘤标记物升高;重度贫血;主动脉硬化,2024/4/18 10:22,临时病程记录,患者高龄，血细胞减少入院，入院后完善相关检查，风湿免疫科会诊考虑抗磷脂综合征可能，遵会诊意见予激素、羟氯喹、环孢素对症治疗，并予特比澳 15000单位 qd、积极输注血小板等治疗，患者输血疗效可，但药物治疗效果欠佳，建议后续可继续予特比澳或TPO-RA促造血治疗，患者家属考虑后要求暂不使用，告知可能再次出现血小板降低甚至出现出血、脑出血、消化道大出血等严重危及生命的情况。患者有间断腹痛，2024.4.14腹部CT:胆总管上段明显扩张，较前2023-04-18相仿。消化内科会诊建议必要时完善上消化道造影、MRCP检查，嘱后续消化内科、普外科随诊。患者家属表示知情理解，要求今日出院，血小板计数 89×10^9/L↓，嘱出院后动态监测血象，风湿免疫科、消化内科、普外科随诊。今患者家属签字出院。 +1779239,5,刘**,女,骨科(运动与关节二病区),肺结节;阑尾术后;膝关节副韧带损伤;膝关节十字韧带损伤;膝关节十字韧带损伤,2024/4/5 8:51,临时病程记录,患者48岁女性，因“车祸致左膝关节疼痛伴活动受限10余天”收住入院。术前检查检验未见明显手术禁忌，拟今日行手术治疗，现患者体温高，考虑围术期感染风险大，今予暂停手术治疗，完善呼吸道五联检验等。 +6354237,3,林*,男,心血管内科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;糖尿病;胸闷;脂肪肝,2024/3/31 21:06,临时病程记录,与床边护士共同核对患者的姓名、性别、病历号无误。拔除动脉留置鞘管（右腕）按压半小时后予纱布加压包扎，局部未见肿胀，注意有无活动性出血及皮下血肿形成。 +6354237,3,林*,男,心血管内科,肝功能不全;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高型心肌梗死;糖尿病;胸闷;脂肪肝,2024/3/31 15:57,临时病程记录,患者，男性，35岁，本次因“胸闷1年，再发17小时”入院。患者1天年前无明显诱因下出现胸闷，位于胸骨中段范围约一手掌大小，程度较重，伴大汗，持续不缓解，就诊金华人民医院，诊断急性心梗，行冠脉介入治疗，植入支架1枚（具体不详），术后未规范用药。17小时前（3.30 20:30左右）打篮球后再发胸闷，位于胸骨中段范围约一手掌大小，程度较重，伴大汗，持续约半小时后胸闷稍减轻，现仍有持续胸闷，持续性，程度不重。完善术前检查，排除手术禁忌，于2024-03-31，14:40-15:38心血管内科行“冠脉造影术，血栓抽吸，经皮冠状动脉血管成形术，药物球囊扩张术”，造影示：前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠支架开口闭塞。与患者及家属沟通，告知病情、风险及治疗方法，患者及家属获悉后拒绝冠脉搭桥，决定今日行冠脉介入治疗。今日行右冠开通加远段支架内药物扩张术，术后TIMI血流3级(具体见手术记录)。术后转入我科。入院查体：神清，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿；双侧巴氏征阴性。目前诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 3.2型糖尿病 4.脂肪肝。诊疗方案：1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、复查血常规、肝肾功能、心电图、凝血功能，心肌酶谱，肌钙蛋白等；3、予以（阿司匹林+替格瑞洛）双抗+阿托伐他汀钙片抗动脉粥样硬化治疗，加用泮托拉唑抑酸护胃，保护胃黏膜、预防应激性溃疡等支持治疗；4、暂不需请康复科及营养科会诊；5、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单；6、住院费用约2000-10000元每天，住院时间约1周；7、患者疼痛评分0分，暂无需止痛治疗；8、依诺肝素0.4毫升　皮下注射　每12小时一次（2天），松压迫器后2小时后开始用，关注患者出血情况，监测双下肢动静脉彩超、D-二聚体。 +297403,4,许**,女,消化内科,腹痛;甲状腺结节;结肠息肉;慢性胃炎;血肿瘤标志物升高;子宫肌瘤,2024/4/1 8:26,临时病程记录,患者诉既往甲状腺结节，要求复查。 +1782386,4,张**,女,消化内科,肺结节;畸胎瘤;结肠憩室;尿路感染;肾结石;胃占位性病变;胃占位性病变,2024/4/2 11:00,临时病程记录,患者完善超声内镜检查，提示病灶处为黏膜皱襞隆起，无需ESD治疗，予今日出院，嘱门诊随访。 +1778146,5,梁*,女,妇科,腹壁子宫内膜异位;腹壁子宫内膜异位症;瘢痕子宫,2024/4/8 11:00,临时病程记录,(2024-04-05 10:38)行(住院)手术标本病理学检查：（1.腹壁内异病灶）符合子宫内膜异位。临床与病理一致，患者定期门诊随诊即可。 +1778146,5,梁*,女,妇科,腹壁子宫内膜异位;腹壁子宫内膜异位症;瘢痕子宫,2024/4/8 10:56,临时病程记录,目前患者一般情况良好，下床活动自如，无头晕乏力等不适，患者及家属要求出院，请示上级后予办理，嘱患者关注病理结果。 +1778146,5,梁*,女,妇科,腹壁子宫内膜异位;腹壁子宫内膜异位症;瘢痕子宫,2024/4/8 10:51,临时病程记录,患者下床活动后恶心、耳鸣、一过性晕厥，床旁查生命体征尚平稳，随机血糖正常，考虑体位突变所致，暂继续观察，宣教下床活动注意事项。 +1446982,8,谌**,女,消化内科,陈旧性肺结核;低钾血症;恶心和呕吐;恶心和呕吐;发热;反流性食管炎;肺结节;高血糖;高血压;十二指肠溃疡伴出血;支气管扩张,2024/4/7 7:30,临时病程记录,患者有恶心、呕吐少量白色胃内容物，肛门有排气，查体：腹软，无压痛，肠鸣音无减弱。予以异丙嗪止吐治疗，关注患者恶心、呕吐变化。 +278186,26,万**,女,心胸外科,肺结节;右中肺不典型增生,2024/4/9 13:05,临时病程记录,"操作记录：CT引导下右肺结节穿刺定位术 +TIME OUT！核对患者信息无误！患者取仰卧位，CT扫描确定穿刺层面及体表进针点后，局部常规消毒、铺巾，5ml利多卡因局麻，以18G*10cm穿刺针穿刺病灶，CT扫描确定针尖位置后分别释放乳腺定位针2枚，术毕扫描针道旁无出血，无气胸。患者无不适，局部敷帖后送返病房。 + +" +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/14 10:15,临时病程记录,"患者三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包纵隔引流,胸腔闭式引流术后第一天，入科后血色素有波动伴血小板偏低，现血色素血红蛋白测定 79g/L↓，血小板计数 12×10^9/L↓，电话联系手术医师后要求今日予阿司匹林 100mg QD鼻饲抗血小板聚集治疗，继续密切监测血色素及引流管量等情况。" +6354322,3,贾*,女,心胸外科,肺部感染;肺水肿;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;类风湿性关节炎;贫血;糖尿病;心功能不全;胸闷;胸腔积液,2024/4/5 11:40,临时病程记录,"患者今局麻下冠脉造影示：严重三支病变伴钙化，前降支重度狭窄伴钙化，回旋支中段慢性闭塞，右冠慢性闭塞。可见自身侧枝循环形成。患者血管严重狭窄伴钙化，一般情况差，支架效果不佳，建议外科搭桥手术。查体：神志清,鼻导管3L/min吸氧，呼吸：17，体温_耳表：36.3，心率：78，血压high：105，血压Low：62，，自主体位，双手畸形，尺侧偏斜，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，右下肺呼吸音减低明显，双上肺闻及湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，腹部未闻及血管性杂音，肝区、肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。入科诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 严重三支病变 心功能Ⅲ~Ⅳ级 2.糖尿病酮症酸中毒 3.肺部感染 肺水肿 胸腔积液 4.类风湿性关节炎。治疗上联系心胸外科是否存在心脏搭桥指征，余继续予以抗血小板，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗。 " +1668143,26,龚**,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕39+周,2024/4/2 17:01,临时病程记录,产妇于2024-04-01 17:30阴道分娩一婴，分娩时Ⅰ度会阴裂伤，体重3290g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈1圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约500ml。胎盘自娩完整，胎膜缺损1/3。产程经过顺利，第一产程6时30分，第二产程1时0分，第三产程0时10分，总产程7时40分。产时失血300ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，单胎活产，妊娠合并甲状腺功能减退，孕39+2周，孕1次，产1次。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +6340188,8,A********************,女,产科,产1次;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并子宫肌瘤;头位顺产;孕1次;孕40+周;孕41周,2024/4/1 16:30,临时病程记录,产妇于2024-03-31 03:38阴道分娩一婴，会阴I°裂伤，体重3270g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约600ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程6时10分，第二产程0时28分，第三产程0时7分，总产程6时45分。产时失血200ml。产后诊断：分娩时Ⅰ度会阴裂伤，头位顺产，孕1次，产1次，孕41周，妊娠合并子宫肌瘤，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压105/60mmHg，脉搏66次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常及时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常。3.注意体温、阴道出血及宫缩情况。 +1623558,28,吴**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并支原体感染（已治疗）;头位顺产;乙型肝炎病毒携带者;孕1次;孕40+周;孕40+周,2024/4/2 9:37,临时病程记录,产妇于2024-03-31 08:44阴道分娩一婴，会阴I度裂伤，体重3160g，Apgar评分1分钟10分，Apgar评分5分钟10分。脐带绕颈0圈，脐带绕体0圈，后羊水清，量约300ml。胎盘自娩完整。产程经过顺利，第一产程01时55分，第二产程0时49分，第三产程0时6分，总产程02时50分。产时失血350ml。产后诊断：分娩时I度会阴裂伤，孕1次，产1次，孕40+周，妊娠合并支原体感染（已治疗），妊娠合并甲状腺功能减退，乙型肝炎病毒携带者，头位顺产，单胎活产。产后观察期间阴道流血少，色暗红，血压130/82mmHg，脉搏84次/分，宫底平脐，质硬。产后处理：1.因经阴道分娩，存在感染风险，产后注意体温及感染情况，若有异常必要时使用抗生素抗感染治疗；2.产后复查血常规，D-二聚体，血生化变化情况，评估产妇产时产后出血情况，有无凝血功能、肝肾功能异常；3.注意体温、阴道出血及宫缩情况；4.产妇产后VTE低危，予早期活动，预防下肢静脉血栓形成。 +1719804,16,杨**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;分娩时Ⅰ度会阴裂伤;头位顺产;孕1次;孕39+周;孕40周,2024/4/1 17:28,临时病程记录,孕妇孕39+周，今予缩宫素静滴催产，目前宫缩25秒/2-3分钟，强度中弱，因要求分娩镇痛，现行阴道检查较多血性分泌物，宫口开2cm，质软，先露-2，胎位LOA，无产瘤，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨不翘，骶尾关节活动度可，估计胎儿大小中等，无明显头盆不称，无胎儿窘迫征象，评估无镇痛分娩禁忌，故联系麻醉医生予分娩镇痛，继续注意产程进展。 +183208,72,王**,女,消化内科,腹痛;高脂血症;结肠息肉;结肠息肉;慢性非萎缩性胃炎;子宫切除术后状态,2024/4/1 13:59,临时病程记录,患者自诉既往有白癜风病史，平素予以(0.1%)他克莫司软膏对症治疗，要求配药。今予补充诊断：白癜风。 +291357,28,刘*,男,肿瘤科,扁桃体术后;化疗后骨髓抑制;粒细胞缺乏伴发热;前列腺恶性肿瘤;前列腺肉瘤 G3 pTxNxM0;血小板减少;痔疮;中度贫血,2024/3/30 18:51,临时病程记录,患者前列腺肉瘤，浙江省肿瘤医院IE方案化疗后，重度骨髓抑制伴发热、重度血小板减少，中度贫血，出血风险极高，患者目前乏力，入院后结合感染科会诊意见，予美罗培南 1g q8h+左氧氟沙星 0.5g qd经验性抗感染。患者急诊有备血红细胞，联系血库予输血治疗，监测血象、炎症指标等。