subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,discussion_purpose,condition_summary,discussion_opinions,moderator_summary 6337140,3,谭**,女,血液内科,低蛋白血症;低钾血症;非霍奇金淋巴瘤(B细胞型);腹痛;肝功能不全;流行性感冒,2024/1/24 21:24,疑难病例讨论记录,确定下一步诊疗方案,患者中年女性，因“反复腹痛半个月，血二系减少1周”来院，入院伴发热腹痛，查血常规提示血二系减少，查腹部CT提示脾大，淋巴结肿大，查浅表淋巴结提示多发淋巴结肿大伴皮髓质结构不清，血流信号杂乱。入院后予完善骨穿穿刺+活检，完善淋巴结穿刺及淋巴结活检。病理结果回报：（1.左颈淋巴结）结合病理切片（2400955）免疫表型，符合高级别B细胞淋巴瘤/大B细胞淋巴瘤，建议进一步基因分子遗传学检查BCL2、C-MYC、（BCL-6）、（IRF4）等是否有双打击。骨髓活检组织：骨髓涂片及活检发现骨髓组织内可见异常淋巴细胞增生，比例约10%，考虑淋巴瘤侵犯骨髓，建议结合临床及其他实验室检查。," 郑艳主治医师：患者多发淋巴结肿大，血细胞下降。检查提示颈部腋窝腹股沟淋巴结累及，CT提示腹膜后、肠系膜区、两侧腹股沟区、右侧心膈角多发淋巴结增大。骨髓病理提示骨髓组织内可见异常淋巴细胞增生，比例约10%，考虑淋巴瘤侵犯骨髓。结合检查结果，患者现明确诊断为高级别B细胞淋巴瘤/大B细胞淋巴瘤，且淋巴结区累及隔上及隔下，骨髓受累。根据Lugano分期标准评估未IV期。患者抗感染治疗后仍反复发热，体温＞38摄氏度，考虑合并B症状。故修正诊断为非霍奇金淋巴瘤-高级别B细胞淋巴瘤/大B细胞淋巴瘤（IV期，B组），患者骨髓受累，年龄＜60岁，ECOG评分1分，LDH高于正常，IPI评分3分，高中危。 吴浦髦我绞Γ夯颊咦缶绷馨徒岵±砬衅（2400955）免疫表型，符合高级别B细胞淋巴瘤/大B细胞淋巴瘤，建议进一步基因分子遗传学检查BCL2、C-MYC、（BCL-6）、（IRF4）等是否有双打击。免疫组化结果：CD20（+），PAX5（+），CD19（+），CD21（+），CD3（-），CD5（-），CD10（-），Bcl-2（90% +），Bcl-6（80% +），C-Myc（80% +），MUM1（弥漫强+），CyclinD1（-），SOX-11（-），CD23（部分+，FDC网+），Ki-67（大于90%+），CD43（-），CD138（-），TdT（-），CD7（-），CD34（-），CD163（部分细胞+），CD4（-），CD56（-）。原位杂交：EBER（-）。结合免疫组化结果，患者Bcl-2、Bcl-6、C-Myc高表达。患者病理报告符合高级别B细胞淋巴瘤，改级别预后较差，复发率高，明确诊断及分型需进一步完善FISH技术检测MYC、BCL2、BCL6基因重排。情况需充分告知患者及家属。 陈丹副主任医师：患者现诊断高级别B细胞淋巴瘤，初步沟通后患者拒绝进一步FISH检查，不能进一步亚型分类。结合2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊断指南，高级别B细胞淋巴瘤建议入组临床试验。非入组患者，非特指行可推荐RCHOP或剂量调整的EPOCH等方案。现患者未明确分型，首次化疗可考虑予RCHOP方案化疗，后需根据患者疗效反应调整治疗方案。",结合已有检查结果，患者诊断 非霍奇金淋巴瘤（高级别B细胞淋巴瘤 IV期，B组；IPI评分3分 高中危），疾病预后差，复发率高，中枢侵犯风险高，初次化疗可考虑R-CHOP方案化疗，后续结合患者疗效调整。后续需行中枢预防。情况需充分告知患者及家属。 34573,12,季*,男,心血管内科,肺结节;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征;缺血性心肌病,2024/1/3 9:40,疑难病例讨论记录,确定冠脉介入治疗方案,患者因“胸闷4月余“入院。冠脉造影提示“左主干未见明显狭窄，前降支中段慢性完全闭塞病变，狭窄程度100%，回旋支中-远段管状病变，狭窄程度50%，回旋支远段管状病变，狭窄程度90%，第二钝缘支管状病变，狭窄程度50%，第三钝缘支管状病变，狭窄程度50%。2.右冠开口-中段开口病变、管状病变，狭窄程度95%，右冠远段管状病变，狭窄程度50%”。尝试开通前降支中段闭塞病变未能成功。,"李亮副主任医师：患者前降支慢性闭塞病变，之前尝试开通未能成功，目前仍存在开通失败、出现手术并发症风险，需向患者及家属充分告知。 金烈主任医师：患者中年男性，前降支慢性闭塞，如能成功开通闭塞病变，有助于患者心脏康健，手术意义明确，但存在一定开通失败、出现手术并发症风险。",夏淑东主任医师：患者冠心病诊断明确，前降支慢性闭塞，手术指征明确，但手术难度较大、风险较高。 913116,12,郝**,男,脊柱外科,冠心病支架术后;颈椎病（C3-7）;脑梗死;肾囊肿;肢体麻木;脂肪肝;肿瘤标志物升高,2024/1/10 10:27,疑难病例讨论记录,讨论病情、治疗方案、风险及应对措施,患者老年男性，慢性病程；1月前开拖拉机摔伤后出现右上肢肿胀，肿胀消退后出现右侧肢体麻木，右肩部隐痛，右手抓轻细东西抓不住，左上肢肘关节以下及左下肢膝关节以下麻木，症状无缓解或好转，遂于我院门诊就诊，查头颅MRA+DWI阅片未见新发梗死。既往冠心病、脑梗死、肾囊肿史。查体：左手握力四级，余肌力正常，四肢腱反射活跃，双侧巴宾斯基征阳性。颈椎MRI：颈3-7多节段间盘突出，以颈4-5为著，脊髓明显受压变细，颈5-6水平髓内T2加权象可见异常高信号。,"胡庆丰主任医师：患者颈椎病诊断明确，多节段神经受压，以颈4/5为著，保守治疗无效，有明确手术指征，需手术治疗。 刘伟副主任医师：手术可选择颈椎前入路间盘切除、椎管减压、椎间植骨融合内固定术，前方入路可直接切除致压物，解除神经压迫，但是患者间盘突出节段多，考虑C4/5、5/6两节段为主要责任节段，可行手术。 荆小伟副主任医师：手术可选择颈椎后入路单开门椎管扩大成形术，患者颈椎间盘突出节段多，多节段前入路手术对颈椎活动度影响大，且邻椎病的风险相应增加，后路手术间接减压，可行多节段椎管扩大成形，也是一种有效的手术方式。 危国军副主任医师：患者C4/5间盘突出巨大，后方手术间接减压存在减压不充分的可能，前方多节段间盘突出，C4/5、5/6两节段为著，可行前路手术，减压相对彻底，术后视恢复情况，若改善欠佳，可远期再行后路手术。患者冠脉支架植入术后，口服抗血小板药物，目前已停用，请相关科室会诊，改为低分子肝素，已评估病情，可近期行手术治疗，但仍存在冠脉栓塞、术中术后出血的风险，已向患者及家属交代病情。 邱晓文主治医师：患者心功能差，围手术期心脑血管意外风险相对高，必要时术后转入ICU。 钟卓霖主治医师：患者老年男性，转入我科时口服抗血小板药物，目前停药接近1周，待停药1周可行颈椎手术。围手术期存在出血风险，术中仔细操作，彻底止血，留置引流管，监测凝血功能。若出现切口内血肿，必要时二次手术。 郑丹蕾护士长：患者老年男性，基础疾病多，心功能差，围手术期应加强护理，做好宣教工作，指导患者及家属护理工作，避免卧床并发症。",胡庆丰主任医师：患者颈椎病手术指征明确，C4/5间盘突出巨大，C5/6间盘突出，前方入路手术可直接解除压迫，患者多节段间盘突出，术后存在邻近节段退变加速可能，需向患者及家属说明，后路手术可行多节段减压，但间接减压或许效果欠佳。患者冠脉支架术后，抗血小板药物已停用，嘱监测凝血功能，替格瑞洛停药7天及以上再行手术治疗，患者心功能差，围手术期密切观察病情变化，必要时转入ICU治疗。术中仔细操作，彻底止血，留置引流，术后密切观察病情变化，若出现切口内血肿，必要时二次手术。 1197941,11,甄**,男,脊柱外科,2型糖尿病;动静脉瘘伴狭窄;肺结节;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱;脑梗死个人史;前列腺增生;肾性贫血;心功能不全;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;胰腺囊肿;肿瘤标记物升高,2024/1/3 16:25,疑难病例讨论记录,患者因腰椎间盘突出伴左下肢疼痛入院，拟行手术治疗；但患者老年男性，且基础疾病较多，心肾功能状态差，麻醉及手术风险大，围手术期出现心血管意外、肾功能进行性恶化等并发症可能性大；,"患者老年男性，慢性病程；患者3年前无明显诱因下出现腰痛，放射至双侧臀部、左下肢及右足，伴双下肢麻木、无力。为求诊治，患者多次至外院就诊，予药物治疗，具体不详，治疗效果不佳。患者双下肢疼痛、麻木症状持续加重，为求诊治，遂来我院就诊，考虑腰椎间盘突出，建议住院治疗，门诊拟“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收治入院。 辅助检查： (2024-01-02 16:46，本院)行腰椎过伸过屈位检查提示：腰椎动力位片腰椎活动度差。(2024-01-02 16:50，本院)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。腰椎欠稳。腰1椎体轻度楔形变，请结合临床。(2024-01-02 18:23，本院)行胸部CT平扫检查提示：左肺上叶结节，较前2023-05-28CT明显减小，炎性病变首先考虑，建议随诊复查。两肺间质性炎症，请结合临床。两侧胸膜增厚，两侧胸腔微量积液较前基本吸收。两肺多发小结节，增殖灶考虑，较前相仿。两肺少许纤维灶。心脏轻度增大，冠状动脉钙化，心包少量积液。附见：肝内钙化灶。右侧部分肋骨骨皮质欠规整。(2024-01-03 10:11，本院)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 心动过缓；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 胆囊壁毛糙； 双肾慢性肾病图像 左肾囊肿；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-03 10:39，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.过缓的交界性逸搏心律。(2024-01-03 15:47，本院)行常规十二导心电图检测检查提示：1.过缓的交界性逸搏心律； ；2.前壁、前侧壁T波改变； ；3.Q-Tc间期延长（478 ms）。 ","荆小伟副主任医师：结合患者外伤史，体格检查及辅助检查结果，患者目前可供选择的治疗方案有1.镇痛对症治疗。2.椎间盘镜下腰椎间盘切除椎管减压脊神经根减压术。鉴于患者老年，保守治疗并发症较多、效果不佳。告知患者及家属各种方案利弊后，患者选择行手术治疗。 刘伟副主任医师： 同意荆小伟副主任医师的治疗方案，患者有窦性心动过缓病史，肾功能衰竭长期透析治疗，入院后血钾危急值，透析时监测心动过缓，联系心血管内科建议降钾后复查心电图，联系麻醉科进行术前评估，需加强生命体征监测。 危国军副主任医师：同意荆小伟副主任医师的治疗方案，患者老年男性，急性病程，目前心肾功能不全，若围手术期不可预知的风险发生需加强监护。 主持人总结意见：根据患者病情，选择椎间盘镜下腰椎间盘切除椎管减压脊神经根减压术，需充分告知患者及家属相关风险，术后可能继发肾功能损害等可能，积极联系专科会诊，同时做好各项准备工作。 ", 1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/1/24 10:04,疑难病例讨论记录,制定手术方案，评估围术期风险,"1.患者，女，82岁，4-0-0-4；2.主诉：因“腹胀1年”入院；3.妇科检查：外阴老年性改变，阴道畅，内见少许乳白色分泌物，无异味，宫颈尚光，萎缩，子宫饱满，质偏硬，活动可，无明显压痛，盆腔可及一7cm大小包块，实性，活动欠佳。4.辅助检查：2023.11.3我院查CA125：662.9；(2023-11-14 11:24，本院)行全腹部CT增强检查提示：右侧附件区-子宫后方异常密度影，恶性肿瘤考虑，直肠、乙状结肠受累待排，请结合相关检查。结肠脾曲局部肠壁稍增厚。腹腔脂肪间隙浑浊，转移待排，胸腹壁水肿，请结合临床。腹膜、网膜增厚，腹盆腔大量积液。盆腔内、两侧腹股沟区多发小及稍大淋巴结。附见：左侧附件区囊性灶。肝脏小囊肿。胆囊壁毛糙。脾脏低强化灶，请结合临床。左肾小囊肿。右侧输尿管上段局部狭窄可能，其以上尿路扩张明显积水，请结合临床。腹腔内及肠系膜上动脉开口处局部稍狭窄硬化。主动脉及其分支多发硬化。结肠较多内容物。(2023-11-23，本院)行腹水细胞学检查提示：找到腺癌细胞。(2023-12-12 15:16，本院)行双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-05 15:40)行经腹子宫,双侧附件彩超检查提示：1.右侧输尿管上段增宽伴右肾积水； 左肾结晶；2.子宫萎缩； 右附件区囊性块；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；附见：双下肢皮下软组织水肿；左侧大隐静脉内低回声充填。(2024-01-08 13:48)行（术前）左下肢静脉血流动力学评估检查提示：左侧隐静脉瓣膜功能未见明显异常；左下肢深静脉血流通畅；附见：左小腿下段淋巴水肿。(2024-01-19 14:15)行双肾,输尿管,膀胱CT平扫检查提示：右侧附件区-子宫后方异常密度影，恶性肿瘤考虑，较前2023-12-16欠饱满，邻近直肠、乙状结肠受累待排，请结合相关检查。右侧输尿管中段局部狭窄，以下走行显示欠清，其以上右侧尿路扩张积水，较前未见明显进展，请结合临床。膀胱充盈欠佳，膀胱壁毛糙增厚。附见：腹盆腔脂肪间隙浑浊，腹膜、网膜增厚，胸腹壁水肿及腹盆腔积液较前略进展，建议复查。左侧肾上腺增粗伴钙化。肝低密度灶。胆囊壁毛糙。脾脏低密度灶，请结合临床。5.患者于2023.11入院后评估，经科室讨论及与患者家属充分沟通后决定，结合病史体格检查及影像学、病理，考虑卵巢恶性肿瘤晚期，但患者高龄，手术耐受性差风险高，先行新辅助化疗。予TC方案周疗共9次（末次化疗2024.1.17)，（2024-01-19 浙江省金华市核医学诊断中心）PET/CT检查：“盆腔肿块化疗后”，子宫后方混杂密度肿块，浸润子宫后壁及直肠前壁，FDG 代谢不 均匀增高，考虑治疗后肿瘤活性部分抑制。腹腔、盆腔系膜弥漫性增厚、浑浊伴散在小结节，FDG 代谢增高，考虑转移瘤治疗后改 变，尚存少量肿瘤活性，伴腹水。腹腔、盆腔系膜间、双侧腹股沟区多发小淋巴结，FDG 代谢轻度增高，考虑淋巴结反应 性增生可能，建议随诊复查。(2024-01-24 10:42)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞绝对值 4.9×10^9/L，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 114×10^9/L↓；(2024-01-24 11:49)糖链抗原CA-125(CA125)：糖链抗原125 39.5U/mL↑；6.患者既往双下肢血栓病史，长期利伐沙班口服抗凝治疗，01-22改低分子肝素抗凝，末次（01-05）双下肢超声提示双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双下肢深静脉血流通畅。6.反复尿路感染病史，此次住院予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗8天后改为阿莫西林胶囊抗感染治疗4天，01-19双肾双输尿管膀胱CT平扫检查示右侧输尿管中段局部狭窄，以下走行显示欠清，其以上右侧尿路扩张积水，较前未见明显进展，请结合临床，膀胱充盈欠佳，膀胱壁毛糙增厚。","彭斌主治医师汇报病史如上。 胡瑛瑛副主任医师分析：结合患者病史、查体及辅助检查，诊断首先考虑卵巢恶性肿瘤晚期可能性大，目前已予TC方案周疗9疗程，关于进一步治疗方案：1.肿瘤减灭术：因预计手术范围广泛，创面大，术中术后出现出血风险高，结合该患者术前PET-CT等评估，可能术中无法达到理想减灭，手术无法获益，且合并较高的手术损伤等风险可能。2.姑息治疗/化疗+靶向药物治疗：化疗期间存在药物副反应、骨髓抑制等，若肿瘤负荷较大，可能化疗效果欠佳。以上风险充分告知患者家属，强烈要求行手术治疗，遂拟积极完善，排除手术禁忌后行肿瘤减灭手术，切除病灶，明确诊断，完成手术分期，指导后续治疗。高龄患者，基础状况欠佳，相关科室会诊充分评估手术风险。 呼吸与重症医学科李宁医师:患者卵巢恶性肿瘤拟行手术治疗，无咳嗽咳痰，无胸闷气促症状。胸部CT提示两肺支气管改变。左肺下叶小磨玻璃结节，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。两侧少量胸腔积液。 主动脉及冠脉钙化。我科建议：患者肺磨玻璃样结节，半年复查胸部CT，余本科暂无特殊处理，患者高龄，注意围手术期管理，预防呼吸道感染。 泌尿外科程红辉医师：患者卵巢恶性肿瘤，拟周五行手术，CT提示输尿管中段狭窄伴以上尿路积水，建议术中会诊放置输尿管支架。今日复查尿液分析提示尿白细胞复升，建议继续抗感染治疗，复查尿培养，围术期监测尿常规。 麻醉科石勤业医师：询问病史，了解病情，患者既往下肢血管肌间静脉血栓形成，目前血色素低，自述无明显活动后胸闷气急等情况。我科建议：1、患者血色素低，术前加强营养，尽可能提升血色素；2、患者高龄，预计手术时间长，请注意术中体位，避免头过低；3、高龄，营养状态不佳， 建议术前完善疑难危重审批；4、与患者及家属充分沟通，告知围术期相关风险，术后可能需入ICU进一步治疗。 朱斌主任医师：患者目前诊断考虑卵巢恶性肿瘤，此前已行TC方案周疗共9疗程，化疗期间患者有骨髓抑制并发症，予多次升白治疗，肿瘤标志物下降情况明显，但仍偏高，且患者影像学检查提示肿瘤包块较前明显增大，可考虑行肿瘤细胞减灭术，术中充分评估盆腹腔情况，获取标本送快速冰冻检查，根据病理决定后续治疗方案，但可能术中无法达到理想减灭，手术无法获益，且合并较高的手术损伤等风险可能，需积极评估患者情况排除手术禁忌，与患者及家属充分知情同意。 赵柏惠主任医师：结合病史体格检查及影像学、病理，考虑卵巢恶性肿瘤晚期，但患者高龄，既往合并血栓病史，手术耐受性差术后风险高，且手术无法达到理想减灭，手术无法获益，且风险不可预估，建议首选继续姑息治疗/化疗+靶向药物治疗，但若行化疗后续仍存在药物副反应、骨髓抑制等风险，同时后续存在肿瘤进一步扩散，化疗效果欠佳可能，以上风险需充分告知患者家属。 陈亚侠主任分析（电话参加）：结合病史查体及影像学、病理，患者腹水细胞学提示腺癌，影像学检查提示卵巢恶性肿瘤，诊断首先考虑卵巢恶性肿瘤晚期，依据《2021NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》，目前已予TC周疗方案化疗9次，肿瘤标志物呈明显下降趋势，腹胀等症状缓解，后续建议行肿瘤细胞减灭术，根据术中情况决定后续进一步辅助化疗等。该患者高龄，结合目前相关检查无绝对手术禁忌，但是若行手术，手术时间久、范围广，并发手术损伤及意外等风险较高，甚至危及生命，抢救无效等可能。可考虑继续化疗+靶向药物治疗。与患者及家属充分沟通后，强烈要求手术，结合患者相关检查提示输尿管狭窄，且手术范围较广，发生损伤风险较高，故术中同时行双侧输尿管支架置入，目前HB75，拟先输血，术中同时备血等；手术方案：拟明行经腹子宫全切术，双附件切除术，双侧输尿管支架置入术，备肿瘤细胞减灭术（大网膜切除术，阑尾切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，肠管切除及吻合等）。充分强调围术期风险：1.该患者高龄，结合该患者术前PET-CT等评估，可能术中无法达到理想减灭，手术无法获益，且合并较高的手术损伤等风险；2.术中探查病变范围广，术中肠道、输尿管等损伤风险，临时更改手术方案等；2.术中并发心脑血管意外等需急诊抢救，术后需转重症监护室等，预后差，甚至抢救无效等；3.围术期血栓风险，继发肺栓塞等，甚至危及生命可能；4.围术期感染等风险。术前及术中充注意事项：患者高龄，既往血栓栓塞病史，长期服用抗凝治疗，目前复查下肢超声未见下肢血栓，警惕围术期血栓形成风险。术中精细操作，避免术中并发症的发生，尽量减少手术时间及术中出血。因预计手术范围大，临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。术后注意：控制补液量及补液速度；术后予护胃治疗，控制血糖；减少药物使用，降低肝肾毒性；尽早活动，促进胃肠道活动，减少住院时间，减少感染风险，及时续上抗凝治疗预防术后血栓形成。", 556390,12,沈**,女,神经外科,白内障;陈旧性肋骨骨折;陈旧性脑梗死;高血压;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈椎病;脑梗死后遗症;脑积水;下肢动脉硬化伴多发细小斑块;下肢骨折;腰椎间盘突出;脂肪肝;肿瘤标记物升高;左肾囊肿,2024/1/9 16:02,疑难病例讨论记录,明确责任病因，下一步诊疗计划,患者老年女性，隐匿性起病，慢性病程，既往高血压病史、脑梗个人史，因“双下肢乏力伴麻木3年余”入院。患者3年余前无明显诱因下出现左下肢乏力，逐渐加重，几天后出现右下肢乏力，伴肢体僵硬，伴偶尔双膝以下麻木感，伴头晕昏沉感，伴视物模糊，当时行走尚稳，无跌倒，无休息后好转，无晨轻暮重，无头痛，无口齿不清，无饮水呛咳，无二便障碍等不适。症状逐渐加重，1年余前出现行走不稳，行走需拐杖，共跌倒3次。查体：近事记忆力下降，双手握力变差，下肢肌力5-级，双下肢腱反射活跃，左下肢针刺觉减退，双侧巴氏征可疑阳性，右侧Hoffman征阳性，左侧指鼻欠稳准，缓慢步态，转弯、行走变慢。,"方嘉佳副主任医师：患者老年女性，隐匿性起病，慢性病程，既往高血压病史、脑梗个人史，临床表现为双下肢乏力伴麻木3年余，逐渐加重，伴头晕昏沉感，伴视物模糊，逐渐加重，现行走不稳，共跌倒3次。查体存在近事记忆力下降，但是日常生活不受影响，双手握力变差，下肢肌力5-级，双下肢腱反射活跃，双侧巴氏征可疑阳性，右侧Hoffman征阳性，左侧指鼻欠稳准，缓慢步态，转弯、行走变慢，患者本人否认尿失禁。目前患者双下肢乏力，脑积水、颈椎病、腰椎间盘突出均可导致该症状。 章辉庆主任医师：患者颈椎MR提示C4失稳，椎管狭窄，脊髓受压，脊髓信号改变不明显。头颅MRI提示右侧枕叶软化灶伴周围胶质增生，幕上脑室扩大，脑积水考虑。 荆小伟主任医师：患者老年女性，慢性隐匿性病程，双下肢乏力3年余，有行走不稳、怕跌倒感，查体：双手握力变差，下肢肌力5-级，右侧Hoffman征阳性。颈椎MR提示C4失稳，椎管狭窄，脊髓受压，结合患者症状和体征，有颈椎手术指征，可择期手术。 王胜虎主任医师：患者老年女性，慢性隐匿性病程，目前存在步态障碍，表现为小碎步、转身困难、行走缓慢，同时存在认知下降，深感觉没有问题，患者否认有尿失禁。头颅MR平扫提示脑室扩大、脑积水，结合目前临床症状，符合脑积水三联征中的两大主征，首先考虑脑积水，应完善TAP test试验，进一步评估脑室腹腔分流术指征。",下一步完善腰椎穿刺术、TAP test，观察脑脊液放液后症状是否有好转，评估脑室腹腔分流术指征，择期行颈椎手术。 6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/1/22 15:44,疑难病例讨论记录,1.患者肠梗阻病因不明，持续无排便，明确病因并明确后续诊疗方案。2.患者腹腔持续引流，腹水淀粉酶高，后续处理方案。3、患者骨盆多发骨折，考虑存在手术指征。后续手术安排如何。,"患者因意外从7+米处掉落，自诉坠落时臀部着地，伴全身疼痛，外院考虑“1.腹部闭合性损伤：创伤性胰腺挫裂伤，创伤性脾破裂，腹腔内出血，创伤性胰腺炎，创伤性腹膜后血肿，腹腔脓肿，横结肠损伤；2.颈椎骨折、颈椎半脱位、胸椎骨折、腰椎骨折；3.骨盆骨折（双侧髂骨、髋臼、耻骨下支骨折）；4.双肺灼伤，双侧胸腔积液，双下肺不张伴膨胀不全，右侧第一肋骨骨折；5.肺部感染，急性呼吸衰竭；6.右侧股骨中上段骨折；7.失血性贫血；8.低蛋白血症”，予“右侧胫骨结节骨骼牵引术+腹腔镜探查+中转开腹胰腺体尾部+脾脏切除术”，并予补液、抗感染对症治疗，今查胸部CT提示肺部感染。 患者神清，鼻导管3L/min吸氧，氧合维持稳定。消化：禁食，胃肠减压，肠外营养，左脾窝、右胰腔引流管各一根，引流出淡血性液体；肝功能提示胆红素及肝酶指标偏高，予护肝治疗，肝功能逐渐恢复正常；患者考虑肠梗阻，入院后无肛门排便排气，予乳果糖+西甲硅油治疗无效2024-1-11中药灌肠后出现腹痛腹胀，复查全腹部增强CT提示：不全性小肠梗阻，较前大致局部略进展。2024-1-12置入肠梗阻导管，引出墨绿色液体。仍未有排气排便。2024-1-16 12:46 腹部增强CT见肠系膜血管通畅，胰尾及脾窝渗出，结合引流液淀粉酶考虑存在胰漏，予生长抑素治疗。2024-1-16 15:00 切口流出鲜血性液体，伴右腹部压痛。腹部CT：腹盆腔积液、积血考虑，较前2024-01-16 12:46新发。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前进展。血红蛋白60g/L，予输血，输血浆，如血色素明显下降，或生命体征变化，建议剖腹探查。2024-1-20 加用甲硫酸新斯的明注射液 0.5mg 肌注促进肠蠕动，出现排气，仍无排便。感染：血培养提示革兰氏球菌阳性，鲍曼氏不动杆菌阳性，予头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次+注射用替考拉宁 0.6g 静脉滴注12小时一次抗感染;乌司他丁抗炎，体温正常，炎症指标逐渐下降，C反应蛋白 52.2mg/L↑；血液：患者血红蛋白低，输注血浆及悬浮红细胞；血小板计数高，不排除脾切除继发，予碱化水化，低分子肝素抗凝治疗；目前血小板计数 692×10^9/L↑，血红蛋白测定 82g/L↓；骨科 ：患者全身多处骨折，骨科会诊建议予右下肢牵引制动，待患者肺部感染及腹部出血控制稳定后行手术治疗。余予化痰、护胃、维持电解质平衡等对症治疗。","骨科：手术指征明确，但需术前血色素100g/L以上手术相对安全；普外科相关引流管需拔除3-5天后手术，复查血常规、CRP、血沉正常后考虑骨科手术；目前建议普外科治疗干预为主，骨科以患肢骨牵引维持为主。 消化：患者目前考虑麻痹性肠梗阻可能性大，恢复时间长，继续肠梗阻导管引流。 普外科：患者目前腹部平坦，无压痛，建议完善腹部增强CT，暂继续腹腔导管引流，必要时B超下引流。",患者目前病情稳定，继续当前治疗方案，关注患者感染及引流情况，后续好转拔管后可考虑骨科手术。 1743743,4,郑**,女,感染科,低蛋白血症;动脉斑块形成;腹腔积液;肝包膜下积血;肝功能不全;肝脓肿;高血压;盆腔积液;贫血;肾囊肿;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症;胸腔积液;髋关节术后,2024/1/26 11:57,疑难病例讨论记录,患者肝脓肿引流术后，抗感染治疗效果不佳，仍反复发热，多学科讨论制定下一步治疗方案。,患者糖尿病基础，入院后完善检查提示肝多发脓肿，予哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染，患者复查炎症指标升高，2024-01-08予升级抗生素予美罗培南1.0g q8h抗感染，患者仍反复发热，经放射科会诊，于2024-01-08CT引导下肝脓肿穿刺引流术，血培养及脓液培养提示肺炎克雷伯菌肺炎亚种，后患者病程中复查血色素下降，予完善全腹部增强CT提示肝脏置管影，引流术后考虑，肝右叶及包膜下积血，经输血及药物保守治疗后血色素稳定，复查炎症指标下降，但体温反复，2024-01-14抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦2.0gq8h联合左氧氟沙星0.5g qd抗感染，复查炎症指标进行性下降，但患者仍反复发热，复查肝脏B超提示肝脓肿较前增大，告知患者及患者家属相关病情，目前因患者要求予调整抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，余予胰岛素降糖等治疗。,"放射科 胡吉波主任医师：建议可再次行肝脓肿穿刺引流术，但目前患者存在出血后大面积积血情况，穿刺位置及路径不佳，可先超声引导下穿刺引流肝包膜下积血血肿，同时继续积极抗感染治疗后，根据患者病情恢复情况，再决定是否行另一肝脓肿穿刺引流术。 普外科 吴成军主任医师：建议完善MRCP评估胆道脓肿情况，有条件可行多渠道穿刺引流；患者肝脓肿伴出血，可能已形成血块，穿刺后存在引流失败可能，建议超声下评估是否适合引流，同时相关风险需充分告知家属。 超声科 陈建科主任医师：可超声下先评估复查肝积血和脓肿情况，是否可行肝包膜下积血血肿及肝脓肿穿刺引流术。但患者穿刺后风险极大，可能出现出血等并发症等，需充分告知患者家属相关风险。 血液内科 陈丹主任医师：患者目前血色素基本稳定，住院期间血色素下降考虑出血相关；但患者入院前血色素偏低，原因不明，建议后续可血液内科门诊随诊进一步完善相关检查明确原因。 内分泌科 张韶君主任医师：建议可行肝脓肿穿刺引流；血糖方面，三餐前胰岛素根据血糖情况可加量，待病情好转后尽早胰岛素减量。 ",患者病情复杂，需充分告知家属相关病情，予完善MRCP，拟完善肝胆超声评估后，再决定是否可行肝包膜下积血血肿及肝脓肿穿刺引流术。目前继续积极抗感染治疗，监测体温及炎症指标。 203646,47,虞**,女,骨科,肺动脉高压;高血压;颈总动脉斑块;脑梗死个人史;尿路感染;心功能不全;主动脉狭窄;肱骨骨折;肱骨骨折(左);髋关节置换术后,2024/1/10 9:44,疑难病例讨论记录,"患者高龄老人，心肺功能差，基础疾病多，手术风险极大。目前左肱骨近端多发骨折，骨折块分离移位明显，合并肩袖损伤，患肢功能受限，手术指征明确，患者不选择骨折保守治疗，选择手术。 手术打击大，术中及术后发生生命危险可能性高。且患方有强烈手术意愿。重大疑难手术审批，需要完善疑难病例讨论，降低手术相关风险。","患者,女,88岁,因“摔倒致左手疼痛伴活动受限半天”于2024-01-07，18:41入院。患者半天前不慎跌倒感左手疼痛伴活动受限，伴皮肤红肿，无意识丧失，无皮肤破溃等不适，于廿三里卫生院就诊，X线提示左肱骨骨折。现患者为求进一步诊治，来我院，拟“左肱骨骨折”收住。高血压10余年，血压最高不详，目前螺内酯 BID PO 一颗；呋塞米 QD PO 一片降压治疗，自诉血压控制可。脑梗死病史10余年，遗留头晕后遗症，目前口服瑞舒伐他汀钙片、阿司匹林二级预防。考虑保守治疗会导致骨折畸形愈合或不愈合，不能早期功能锻炼，肩关节僵硬可能性大；肩关节置换术：损伤较大，且存在使用寿命问题。患肢及其家属选择手术治疗，手术本身创伤大，生命风险高。告知患者家属手术方案，知情同意后，拟行左肱骨近端骨折切复内固定术（备肱骨人工骨植骨术）。","毛建水副主任医师建议：患者高龄，左肱骨近端多发骨折，骨折块分离移位明显，合并肩袖损伤，患肢功能受限，手术指征明确，但患者高龄，心肺功能差，心胸外科会诊评估后建议继续骨折手术治疗，心脏瓣膜必要时可行TAVR治疗。与患者及其家属沟通后，选择手术治疗，拟行左肱骨近端骨折切复内固定术（备肱骨人工骨植骨术）。充分告知患者及其家属，患者围手术期心脑血管意外可能、肺部感染可能。术中和术后转入ICU可能。 蒋荣辉副主任医师建议：同意毛建水主任意见。另外，患者肺部CT提示异常，建议完善呼吸及危重医学科会诊，进一步评估风险。 徐志文副主任医师建议：同意2位主任看法。另外，建议术中仔细操作，减少损伤，减少术后失血可能。严密监测围手术期生命体征。",毛建水主任总结：1.选择手术治疗，充分告知风险；2.术中严密操作，减少术中损伤，降低术后出血可能；3.围手术期转入ICU可能。 260891,58,杨**,女,妇科,肺结节;宫颈息肉;甲状腺结节;卵巢肿瘤;女性盆腔炎性疾病后遗症;轻度贫血;肾囊肿;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管系膜囊肿;心律失常;阴道后壁膨出I度;阴道前壁膨出I度;脂肪肝;子宫内膜癌IA期;子宫脱垂I度（轻型）;左侧腹股沟疝;左侧卵巢颗粒细胞瘤IA期;左侧输卵管积水;左下肢静脉血栓形成（已好转）,2024/1/10 18:07,疑难病例讨论记录,评估手术风险，制定围手术期策略。,1.患者，女，73岁，2-0-1-2，已绝育。2.本次因“绝经25年，阴道流血4天，发现盆腔包块3天”入院。3.妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量暗红色积血，阴道前壁中度脱垂，宫颈光，C点-2，宫颈无举痛，子宫萎缩，无压痛，双侧附件未触及明显包块，无压痛反跳痛。 4.辅助检查：(2024-01-05 09:36)超声示：子宫前位，大小约5.88*5.67*4.33cm，单层内膜厚0.16cm，宫腔内见4.12*2.96*1.53cm不均回声，未见明显血流信号。左附件区见4.67*4.48cm囊实性包块，以实性为主，内见血流信号，测得RI：0.55，另左附件区可见4.35*1.02cm条状液性暗区，界清。右附件区内可见两枚囊性块，界清，液清，大小分别约1.94*1.69cm、1.44*1.41cm。(2024-01-05 15:31)肿瘤标志物：糖链抗原125 72.9U/mL↑；(2024-01-05 11:01)肺通气示：1、中度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量中度降低。2、肺弥散功能无法检测。 ； (2024-01-05 16:28)肺CT示：两肺多发小结节，增殖灶考虑。两肺散在纤维灶。两肺下叶部分间质性改变。附见：甲状腺低密度结节。(2024-01-08 09:11)超声示：脂肪肝；(2024-01-05 14:57)凝血功能全套：D-二聚体 0.76mg/L FEU↑；," 彭斌住院医师汇报病史如上。 金祖坚主治医师分析：患者73岁，绝经25年余。结合病史、查体及辅助学检查 ，患者目前诊断：盆腔包块：卵巢肿瘤？子宫脱垂I度（轻型），阴道前壁膨出I度，阴道后壁膨出I度,输卵管积水，双侧输卵管绝育术后，肺结节，甲状腺结节，脂肪肝，心律失常，肾囊肿，左侧腹股沟疝，患者盆腔囊实性包块持续存在，性质不明，完善术前检查，附件区包块，卵巢恶性肿瘤不能排除；手术指证明确，手术方案初步为经腹全子宫切除术，双附件切除术，备卵巢肿瘤全面分期手术（包括大网膜切除术，腹膜多点活检，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术备阑尾切除术），备卵巢肿瘤减灭术，备盆腔粘连松解术。嘱继续完善术前准备，排除绝对手术禁忌，限期手术，手术范围创面较大，患者术后感染风险较高，患者围手术期注意加强监护，抗感染治疗，嘱患者术后加强活动，促进排痰，预防下肢深静脉血栓及肺部感染。根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 朱斌主任分析：拟明日手术，结合病史体格检查，目前诊断：盆腔包块：卵巢肿瘤？子宫脱垂I度（轻型），阴道前壁膨出I度，阴道后壁膨出I度,输卵管积水，双侧输卵管绝育术后，肺结节，甲状腺结节，脂肪肝，心律失常，肾囊肿，左侧腹股沟疝 ，手术方案拟行经腹全子宫切除术，双附件切除术，备卵巢肿瘤全面分期手术（包括大网膜切除术，腹膜多点活检，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术备阑尾切除术），备卵巢肿瘤减灭术，备盆腔粘连松解术。临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，备开腹手术，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。同意明行手术治疗。 赵柏惠科主任分析：结合病史体格检查及影像学、病理，患者盆腔包块，手术指征明确，手术方案拟行开腹手术。患者高龄妇女，无合并症，术前心电图异常，术中精细操作，避免术中并发症的发生，尽量减少手术时间。术后注意1、控制补液量及补液速度。2、术后予抑酸护胃治疗。3、减少药物使用，降低肝肾毒性。4、尽早活动，促进胃肠道活动，减少住院时间，减少感染风险。5.关注切口愈合情况。",继续完善术前检查，排除手术禁忌，拟明日手术。 6338799,3,吴*,女,心胸外科,低蛋白血症;低钾血症;二尖瓣关闭不全;肺部感染;肺部感染;感染性心内膜炎;呼吸衰竭;咯血;贫血;妊娠状态;肾功能不全;乙肝,2024/1/9 14:22,疑难病例讨论记录,患者青年女性，妊娠状态，起病急，进展快；肺部感染无法解释患者的心功能不全；患者贫血、低蛋白明显，病情不稳定，今申请MDT，指导下一步诊疗计划的指导。,"刘田副主任医师汇报病史：患者34岁女性，“发热咳嗽10天，胸闷伴痰中带血1天”2024-1-8急诊入院。现病史：10天前患者无受寒受凉下发热，体温39.8，疑似因同事感染“甲流”引起，伴咳嗽咽喉痛，无胸闷胸痛咯血，无呼吸困难，无头晕黑朦，无恶心呕吐，无全身水肿，无阴道异常流血，遂前往妇幼保健院就诊。2024-01-04（妇幼保健院）流感病毒抗原:甲型抗原弱阳性，降钙素原测定：1.29ng/ml，超敏C反应蛋白：111.86，超敏肌钙蛋白：0.053，血培养：金黄色葡萄球菌，诊断“肺炎并发脓毒血症”，予哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h抗感染，氨溴索化痰，补钾等止咳化痰对症处理治疗后，体温下降至正常水平3天，具体不详。1天前出现胸闷气急，咳白色痰，痰中带血，每天4-5次，双下肢轻度水肿，为进一步就诊，遂（1-7）前往我院急诊。完善检查提示C反应蛋白和降钙素原升高、血小板偏低，白蛋白低、贫血，呼吸道病原学筛查未发现阳性结果，肌钙蛋白和BNP升高，心超提示：二尖瓣返流（轻-中度）。肺CT提示“两肺多发渗出改变，肺炎合并肺水肿考虑，建议治疗后复查。两侧胸腔积液，伴邻近部分肺不张。心包少量积液。”急诊观察期间：氧和有下降趋势，胸闷气急加重，吸氧条件从鼻导管吸氧更换为储氧面罩吸氧。末次动脉血气：FiO2 81%，PaO2 92.5m mg,氧合指数114mmHg。患者有过血压偏低（最低81/47mmHg）。考虑患者存在感染，病原学不确定，病情进展快，先后予使用情况：头孢曲松2g qd+阿奇霉素0.5g qd→美罗培南1g q8h →美罗培南1g q8h+奥马环素；同时考虑到患者心功能不全，利尿+新活素ivp。多科会诊后，收入我科RICU病房。自发病以来，精神软，睡眠及胃纳可，大便呈褐黑色，成型，4天前尿储留，留置导尿，拔除导尿管后自主排尿，体重无明显变化。 既往体健，2-0-4-2。末次月经2023-9-28，目前妊娠状态，孕14+5周，家属诉家里有接触过鹦鹉和兔子。 入院诊断：1.急性呼吸衰竭 2.肺部感染 3.急性心功能不全 二尖瓣返流（轻-中度） 肺栓塞？感染相关？ 4.妊娠状态 孕7次 产2次 孕14+周 5.咯血 6.双侧胸腔少量积液 7.中度贫血 8.低白蛋白血症 9.低钾血症 10.血小板减少 11.乙肝（小三阳） 入院后完善检查，心超：1、二尖瓣大量反流；2、左室心肌回声、厚度及运动正常，左室收缩及舒张功能正常范围；3、心动过速；附见：双侧胸腔大量积液（平卧位：左侧7.0cm；右侧6.0cm）。下腔：下腔静脉内径宽约1.5cm，内血流通畅，呼吸变化率<50%。肝胆胰脾：脾大（脾厚径4.4cm，脾内回声均匀细小。）四肢动静脉彩超：1.双上肢动脉、静脉超声未见明显异常；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。入院后予无创+经鼻高流量，FiO2 40-50%；暂时美罗培南 1g 静滴 q8h + 奥马环素0.1g 静滴 qd；重组人脑利钠肽0.5mg ivp+呋塞米；氨溴索化痰，补充人血白蛋白。 今日中午上午复查心脏彩超提示二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全；肺动脉压升高（收缩压约47mmHg，数值低估）；左房增大。下腔静脉内径约18.9mm，随呼吸变异≈50%。 "," 心血管超声 吴媛媛医生：患者昨日入院及今日上午各完善一次心脏彩超的复查，昨日床边的心超评估考虑重度返流，但未明确看到器质性病变的发现，今天使用超声科的机器，看到二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全，有肺动脉高压的表现，但暂未发现明确的赘生物或乳头肌断裂等情况，就心超表现看似乎不支持心肌炎的考虑。 放射科胡声副主任医师：患者1-7的肺CT提示肺水肿的征象，双肺蝶翼状的渗出+双侧胸腔积液，考虑间质和肺泡的肺水肿；心脏整体不大，但左心房较大。患者左下支气管存在不通畅的表现，暂不确定是感染还是咯血有血性分泌物，左上肺背侧比右侧明显；暂无明确的大片感染灶表现，但不排除左下肺吸入的可能。 心胸外科周金山副主任医师：患者否认既往病史，但不排除潜在的基础疾病可能。患者二尖瓣重度关闭不全、左心房增大，不首先考虑很短时间内的突然变化。此次入院前后的心超检查，轻中度到重度，不排除受到检查设备、患者当时的状态以及检查者的影响，可能此次感染起病时就已存在基础病变，但在感染加重的情况下急性加重，导致心功能急性恶化，诱发肺水肿，导致整个病情在短时间内明显加重。首先考虑存在混合性感染，感染加重导致心脏负担加重，心脏因素加重肺水肿。患者心脏已有器质性病变，后续可能需要外科干预，目前肺部情况及全身情况不佳，且EF还可以，暂时继续对症治疗，观察病情变化，后续再联系我科评估。 呼吸与危重医学科李宁主任：患者此次发热起病，有咽痛咳嗽等表现，起病前有可疑的接触史，外院甲流抗原弱阳性，考虑“甲流”的诊断成立，而甲流后继发感染中金黄色葡萄球菌和曲霉菌感染较常见。现外院有一个血培养的依据金黄色葡萄球菌，药敏结果未见，我院急诊时送检的血NGS也回报提示金黄色葡萄球菌，未提示耐药菌，考虑MSSA。但患者目前的全身情况及心脏是否合并有瓣膜感染等问题暂不明确，虽然CRP有下降，但PCT下降不明显，目前抗生素方案建议暂时不调整。 心血管内科李齐明主任医师：患者年纪较轻，此次突发的胸闷气急，有咯血的表现，肺cT提示肺水肿，心超提示二尖瓣重度反流，今天超声下评估到二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全，有肺动脉高压的表现，考虑患者咯血可能为左心衰肺水肿相关可能，现有病原学依据回报，需警惕感染性心内膜炎等情况，建议联系家属去查下怀孕前后近几年是否有过心脏彩超的检查，如果考虑此次的二尖瓣反流为新发情况，为进一步明确不排除需要进一步积极的检查评估。目前心率偏快，建议适当控制心率，避免心率过快。 产科赵颖主治医师：患者现孕14+周，血流动力学相对平稳，无腹痛、阴道流血等情况，我科暂无需要紧急处理的问题。但患者目前病情发展和后续治疗用药的情况可能会对胎儿有一定的不良影响，需与患者和家属沟通。 肾病科余碧影主治医师：患者病程中有导尿史，随机尿蛋白偏高，尿常规有红细胞，建议动态复查观察，患者疾病状态下随机尿蛋白升高是可能的，目前不考虑低白蛋白不首先考虑由此引起，感染消耗，及免疫性相关疾病都有可能导致低白蛋白及贫血，后续结果回报如有异常可再联系我科。 药剂科胡庆庆：患者此次来我院的用药情况，大部分药物都相对安全，奥马环素可能对骨骼和牙釉质发育有一定影响，肺CT的射线暴露也可能存在影响，而且甲流感染、反复发热等情况也存在，所以存在多个对胎儿存在不良影响的妊娠风险的积累，同意妇产科的意见，建议与患者及家属沟通明确，如果明确不考虑继续妊娠，后续的治疗中药物选择空间相对大。 感染科熊翩副主任医师：患者此次有发热，炎症指标升高，外院治疗后cRP有下降，外院血培养及NGS检查均提示金黄色葡萄球菌，考虑存在MSSA的血源感染，肺CT看更符合肺水肿的表现，不排除合并感染的可能性，患者血小板偏低，万古霉素副作用较大，利奈唑胺对血小板的潜在影响等因素。同意在与患者及家属沟通的情况下继续目前抗感染方案。 ",呼吸与危重医学科李宁主任：患者青年女性，妊娠状态，起病急，进展快，考虑二尖瓣脱垂伴关闭不全导致心功能不全、诱发肺水肿，合并肺部感染，患者贫血、低蛋白明显，病情不稳定，同意目前抗感染治疗方案，继续对症治疗，与患者及家属沟通病情，并告知目前病情、病情进展及药物治疗可能对胎儿带来不良影响，影响胎儿生长发育，后续可能需要终止妊娠。 325486,36,杨**,女,血液内科,急性白血病;急性白血病;甲状腺结节;疼痛;周围神经病,2024/1/17 8:42,疑难病例讨论记录,制定下一步治疗方案。,"刘希樵医师回报本次病史：患者7月余前查全血细胞减少，2023-5-25义乌中心医院查骨髓常规：一类原始细胞明显增生，形态学考虑白血病。免疫分型：原始髓系细胞群占非红系细胞的52.74%，表达CD33、CD13、HLA-DR、CD38(弱)、CD123、CD64、CD56、CD15，提示AML可能。后骨髓涂片送我院会诊，会诊结果提示：骨髓象单核细胞系统增生明显活跃，原幼单易见。结合流式结果，诊断为急性髓系白血病AML-M5b。2023-05-31予IA方案（伊达比星（共43mg）18mg D1、10mg D2-3、5mg D4+阿糖胞苷 0.075g Q12h D1-D7）诱导化疗，2023.7.4复查骨髓提示MRD阴性，染色体正常核型，CR1。2023.8.22开始行第2疗程（伊达比星（共34.8mg）11.6mg D1、13.2mg D2、10mg D3+阿糖胞苷 0.0725g Q12h D1-D7）IA方案化疗。化疗后复查骨穿提示缓解。2023.9.23起予中剂量阿糖胞苷巩固治疗，2023.10.24行腰穿及鞘内注射预防，2023.10.25再次中剂量阿糖胞苷巩固1疗程；2023-12-3再次予中剂量阿糖胞苷巩固治疗，现患者感大腿疼痛，右手腕关节疼痛不适，现末次化疗1月余。 入院后予完善相关检查：(2024-01-15 08:22)血常规(血液学检验)：白细胞计数 4×10^9/L，红细胞计数 3.45×10^12/L↓，血红蛋白测定 112g/L↓，血小板计数 223×10^9/L；(2024-01-15 10:44)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.63mg/L FEU↑；(2024-01-09 13:56)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-10 08:35)行彩超常规检查（恶性肿瘤3个部位）检查提示：1. 肝内多发钙化灶；2. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；3. 盆腔、肠系膜未见明显肿大淋巴结；4. 后腹膜扫查未见明显异常。(2024-01-10 17:31)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：颅脑MR平扫+DWI+T2Flair成像未见明显异常征象。附见：鼻窦炎症。(2024-01-14 12:41)行颈椎MR增强检查提示：C3/4、C4/5椎间盘轻度膨出。(2024-01-16 10:21)行(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV:左尺神经CMAP波幅下降，跨肘段MNCV减慢。右桡、左腓总神经CMAP波幅下降。右正中、腓总神经近端刺激点CMAP波幅下降。SNCV: 左尺浅支神经未引出肯定波形。F波：左尺神经F波未测出。 H反射：未见明显异常。EMG：左尺侧腕屈肌、左背侧骨间肌I、左胫前肌、右伸指总肌、右肱桡肌、右示指伸肌检肌均有神经源性损害，表现为放松时可见不同程度的自发电位（包括纤颤、正锐），轻收缩状态下呈无力收缩、MUP电位无法采集。余检肌未见明显异常。2024.1.15回报外周血周围神经病抗体谱阴性。（2024-1-9）骨髓涂片：AML(BMR)。(2024-01-11 10:32)骨髓微小残留病MRD检测(流式法15项)(血液内科检查（其他）)：未检测到异常髓系原始细胞（低于检测下限：0.006%)，提示MRD阴性，建议结合其他检查；检测到CD34+CD117+HLA-DR+CD13+CD33+CD38+表型正常髓系原始细胞为30×10- 4，占有核细胞计数的0.30%；单核细胞占3.8%，表型成熟为主。(2024-01-12 07:47)骨髓白血病融合基因WT1定量检测(血液内科检查（基因和基因突变）)：0.000 %；(2024-01-14 10:26)脑脊液白血病免疫分型检测(9项)(血液内科检查（其他）)：未见白血病细胞（0/63），请继续随访，本次脑脊液样本，共收集有效细胞63个/管，以T淋巴细胞和单核/巨噬细胞为主。 患者本次完善骨髓穿刺检查，骨髓涂片及MRD提示缓解，2024-12-12日予完善腰椎穿刺检查，连接脑脊液测压管测脑脊液压力240mm水柱，腰穿CSF常规、生化未见异常，CSF流式未见明显异常。诉近1月来出现肢体麻木无力，否认晨轻暮重现象，逐渐加重，近日诉有视物重影。头颅MRI+DWI及颈椎MR结果未见明显异常。腰穿CSF常规、生化未见异常，CSF流式未见明显异常。复查肌电图提示神经源性损害（轴索损害为主）。外送周围神经病抗体阴性。查体：左眼外展受限，余脑神经检查无殊，颈软，左手抓握力弱、肌力2级，右手背伸及抬举力弱，左足背伸困难，双膝反射对称（++），病理反射未引出，克氏征阴性。请神经内科会诊后会诊后考虑周围神经病变待查：副肿瘤？化疗相关？AIDP不能除外。建议进一步完善副肿瘤相关抗体检查（外送），可予静滴丙球治疗（0.4g/kg.d，共5天）。"," 陈丹副主任医师：近期患者有感冒症状，目前我科讨论后考虑患者神经白血病、格林巴利综合征、副肿瘤综合征不能除外，患者本次慢性病程，起病缓慢，神经白血病不能除外，建议完善神经活检及肌肉活检，另格林巴利综合征不能除外，近期复查肌电图较前进展，建议患者使用丙球，建议完善副肿瘤相关抗体检查，必要时完善PET-CT检查。 郑艳主治医师：患者目前白血病缓解状态，腰穿无殊，查阅相关文献，神经白血病不能除外，建议尽早治疗原发病，建议患者移植单位尽早行异基因造血干细胞移植。",患者系急性髓系白血病，近期出现周围神经病，肌力下降伴肢体疼痛，建议患者使用丙球球蛋白冲击，完善副肿瘤相关抗体检查，继续化疗，建议患者移植单位尽早行异基因造血干细胞移植。 6332432,6,张**,女,重症医学科,低蛋白血症;动脉瘤;肺部感染;肝功能不全;高镁血症;高钠血症;急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）;急性肾损伤;蛛网膜下出血;主动脉夹层［任何部分］;自发性蛛网膜下腔出血,2024/1/24 15:53,疑难病例讨论记录,1.患者肌酸激酶呈明显上升趋势，考虑？ 2.现咳嗽反射差，拔管困难 是否考虑蛛网膜下腔出血？脑梗塞？是否气切？3.多血管病变原因,"患者张太英，女40岁，因“头痛2天，加重2小时”于2024-1-9入院；2天前患者自觉头痛，颞部明显，伴恶心无呕吐，自行服用止痛药（具体不详）后好转。半天前患者再次出现头痛，阵发性，可忍，自行服用止痛药。2小时前患者头痛较前加重，呈爆裂样疼痛，入院急诊颈部CTA（2024-01-09 本院）示：主动脉夹层术后，假腔内对比剂显示；头臂干起始处、左颈总动脉、左锁骨下动脉受累。左侧椎动脉颅内段动脉瘤。左侧椎动脉于C3水平局限性膨隆，动脉瘤考虑。左颈内动脉起始段走行迂曲，局部膨隆，左侧胚胎型大脑后动脉。颅内动脉纤细，考虑血管痉挛改变。考虑动脉瘤 蛛网膜下腔出血 急诊行：经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术,经颅动脉脑血管造影术,初步诊断考虑：1.左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤 2.蛛网膜下腔出血 3.主动脉夹层 术后 4.高血压。术后当天 （1-9 ）19:00拔除气管插管，1-10凌晨02:48频发室性心律失常。1-12患者氧合难以维持，予紧急气管插管。1-12日起患者肌酸激酶持续升高。1-16患者尿量少，血钠水平，肌酐水平持续升高，予CRRT治疗。患者1-19日CRRT治疗期间出现血压降低，88/54mmHg，予停止CRRT，去甲肾上腺素4mg加生理盐水50ml泵注，走速4ml。/h1-20出现肌酸激酶、肝酶指标明显升高，肌酸激酶 24511U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 563U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 6109U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 1837U/L↑。后经治疗肝酶指标、肌酸激酶逐渐下降。现患者气管插管接呼吸机辅助通气，目前肌酸激酶较前下降，查双下肢动静脉彩超提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙； 双下肢静脉显示段血流通畅。肝酶指标逐渐下降，谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝；★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，密切监测患者体温及炎症指标变化；低分子肝素抗凝，行床边CRRT治疗，余予补液及维持电解质平衡等对症治疗。 ","心内科：肌酸激酶升高考虑非心源性可能性大，肝脏、肌肉损伤不能排除；患者四肢动脉彩超无闭塞，足背动脉搏动有，皮温正常，首先考虑肝脏损伤。 心胸外科：患者肌酸激酶升高，暂不考虑心脏、血管问题，首先考虑其他器官损伤，暂不考虑手术治疗，建议低分子肝素抗凝，患者既往主动脉夹层，若有条件可行颈内动脉CTA检查。 普外科；患者四肢动脉彩超无闭塞，足背动脉搏动有，皮温正常，暂不考虑血管问题，目前肌酸激酶升高原因不明， 肾病科：患者肌酐升高考虑急性肾损伤，主要考虑感染、心衰、药物、肾小管梗阻等导致，不排除感染因素导致横纹肌损伤可能，建议补液、碱化尿液、利尿，适当停RT，减轻肾小管梗阻，若BNP持续升高，可持续RT，存在长期肾脏替代可能性。同时建议患者筛查自身免疫性疾病、免疫球蛋白等检查。 感染科：主要考虑心脏原因、血管缺血导致肝酶升高，患者胆红素等指标正常，暂不考虑肝脏损伤导致的肌酸激酶上升，肌肉损伤、感染因素不能排除。建议行痰培养、血培养，抗生素需覆盖金葡菌、MRSA，行G试验等，明确真菌感染。 神经外科：患者心脏基础差，平时在家卧床状态，拔管后出现端坐呼吸，呼吸频率快，考虑心脏泵功能不全。 ",筛查自身免疫性疾病、免疫球蛋白、G试验、GM试验等，适当停RT治疗，改头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 q8h为q6h，患者咳嗽能力不佳，必要时行气管切开。 204633,20,傅**,女,脊柱外科,高血压病;甲状腺术后;颈椎术后;梅毒;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄症（L2/3、3/4）;腰椎间盘突出症（L2/3、3/4）;腰椎术后;左眼青光眼术后,2024/1/10 10:17,疑难病例讨论记录,1.讨论患者治疗方案 2.减少围手术期风险及并发症的发生率,"患者傅秀碧 ，84岁高龄女性，以“腰椎术后7年，反复腰痛伴双下肢麻木2年余”为主诉入院，患者7年前因腰椎管狭窄在我院行“腰椎后路L4/5,减压融合内固定术”，术后病情恢复良好，2年多前患者再次感腰痛，伴双下肢麻木，行走时症状明显，休息后缓解，无行走不稳，起初患者在当地医院行中医、理疗、口服药物等治疗，症状反复，无法完全缓解；后患者感腰痛及下肢麻木逐渐加重，遂来我院查腰椎MRI示：腰椎术后改变。腰椎退行性变。L1/2、L5/S1椎间盘变性伴膨突（右后型）；L2/3、L3/4椎间盘变性伴膨突。门诊医师查看患者后建议手术治疗，拟以“腰椎管狭窄症”收住入院 3.体格检查：体温：36.3 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：89次/分 血压：96/ 81mmHg 体重：55Kg 身高：158cm 神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；脊柱正型，下腰部可见一长约8cm手术瘢痕，下腰部压痛，无明显叩击痛，腰椎屈伸活动稍受限，双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-）。双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双下肢肌力正常，双侧大腿前外侧、小腿皮肤感觉稍减退，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。间歇性跛行50米。 ","刘伟副主任医师：结合患者病史，体格检查及辅助检查结果，患者腰椎管狭窄症（L2/3、3/4）；腰椎间盘突出症（L2/3、3/4）；腰椎术后；高血压病；甲状腺术后；左眼青光眼术后；颈椎术后；梅毒诊断明确。患者高龄女性，下肢神经症状明显，保守治疗脊髓受压无法解除，故手术指征明确，拟近期行手术治疗。患者多节段均存在狭窄，考虑患者高龄，可暂行L2/3、3/4节段减压，减少手术时间，缓解神经症状，可二期再行其他节段减压 。 荆小伟副主任医师： 同意刘伟副主任医师的治疗方案，患者腰椎存在多节段狭窄，目前神经压迫症状明显，症状进行性加重，手术指征明确，建议近期手术治疗，患者高龄，一般情况尚可，建议减少手术时间，同时关注围手术期并发症如血栓、心脑血管风险等。 主持人总结意见：根据患者病情，患者多节段腰椎管狭窄诊断明确，但患者高龄，围手术期风险较大，故本次手术处理狭窄最为严重的节段，如后期出现症状再行处理剩余节段，围手术期关注患者生命体征、心脑血管情况，需充分告知患者及家属相关风险，同时做好各项准备工作。", 178132,63,骆**,男,重症医学科,肠梗阻;代谢性酸中毒;高钾血症;梗阻性肾衰竭;呼吸衰竭;急性肾功能不全;慢性阻塞性肺疾病;脑积水;脑膜瘤;尿路感染;直肠癌术后,2024/1/23 13:40,疑难病例讨论记录,明确患者脑积水病因，指导后续治疗方案。,患者73岁男性，因“抽搐伴意识障碍1天”就诊，入院情况：1天前无明显诱因下出现抽搐，表现为意识丧失，伴面色苍白、乏力，持续2-3分钟后自行缓解，遂至我院急诊就诊，入院1小时后出现渐进性意识不清，半胡言乱语，查肌酐(急) 575μmol/L↑；查腹部查CT提示盆腔及腹膜后多发稍肿大淋巴结影，双侧上尿路及肾盂扩张积水，考虑梗阻性肾病，行经皮穿刺左肾造瘘术，辅以哌拉西林他坐巴坦抗感染、抗癫痫、补液等对症治疗，收住泌尿外科。入院后予哌拉西林抗感染，请呼吸科、营养科会诊协助诊治、调整营养方案。为解除输尿管梗阻，排除禁忌症后于24.1.16行经尿道输尿管支架置入术(双侧)，因患者意识状态变差，感染指标升高，怀疑腹腔内感染可能，转入重症医学科监护治疗。入科后患者出现昏迷，GCS：1+1+3，左侧瞳孔直径3mm，光反迟钝，右侧瞳孔直径5mm，光反消失，颈强直，急诊头颅CT示幕上脑积水，两侧基底节区及侧脑室旁缺血性改变，较前2024-01-20相仿。神经外科急会诊后，01-21急诊行脑室外引流术。,"宋励俊主治医师：患者老年男性，基础有直肠癌术后病史，此次因急性肾功能不全入我院泌尿外科，行左肾穿刺造瘘术、经尿道输尿管支架置入术(双侧)，后患者意识状态逐渐变差，感染指标升高转入我科。入科后头颅CT提示脑积水较剧，行脑室外引流术，送检脑脊液未见诊断化脓性、结核性脑脊液性质依据，目前脑积水病因不明。 泌尿外科周浩主任医师：患者入院后已行左肾穿刺造瘘术、经尿道输尿管支架置入术(双侧)，复查肾功能可，肌酐已恢复正常，泌尿系梗阻首先考虑肿瘤因素，建议完善腹部增强CT进一步明确腹部情况。 放射科邹玉林医师：阅读患者颅脑CT，未发现有梗阻征象，患者脑积水考虑交通性脑积水可能，建议进一步完善头颅增强MRI明确颅内情况。 感染科熊翩副主任医师：患者送检脑脊液常规、生化检验结果不考虑化脓性脑膜炎，其他脑膜炎待排，建议完善脑脊液脱落细胞学、结核涂片、隐球菌涂片等检查；现患者神志昏迷原因首先考虑脑肿瘤，建议肿瘤科会诊协助诊治。 神经内科王晋荣主任医师：同意感染科、放射科医师意见，患者脑积水原因待排，建议完善头颅增强MRI检查、送检脑脊液肿瘤相关指标等，积极寻找可能病因。 神经外科莫俊副主任医师：同意以上医师意见，患者脑积水首先考虑交通性脑积水可能，肿瘤因素应首先考虑，建议送检脑脊液脱落细胞，完善颅脑增强MRI，待检查完善后可请肿瘤科会诊，若患者病情允许，可行PETCT明确诊断。",结合各科室医师讨论意见，患者脑积水应首先考虑交通性脑积水，肿瘤、其他脑炎因素待排，予完善颅脑增强MRI、脑脊液脱落细胞学等检查筛查可能病因，检查完善后再请肿瘤科会诊协助诊治。 85080,18,盛**,男,泌尿外科,癌性疼痛;膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤;低蛋白血症;肺继发恶性肿瘤;肝继发恶性肿瘤;更换输尿管支架;骨继发恶性肿瘤;淋巴结继发恶性肿瘤;泌尿道感染;贫血;心律失常;胸腔积液,2024/1/31 20:11,疑难病例讨论记录,患者肿瘤晚期，近期持续高热，原因不明。疼痛程度剧烈，止痛药物效果不佳。,患者于1年余前因血尿于上海同济医院确诊膀胱癌，左侧髂血管多发淋巴结转移，HER2(3+)，予GP+替雷利珠单抗1周期（2022-10-15），后患者自行暂缓抗肿瘤治疗，半年前因血尿再次住院，考虑急性肾衰竭，行右肾造瘘植入，同时发现肺、骨转移，先后予化疗，2周/次，共6次（2023-6起），放疗10次（2023.10），具体用药不详。2月前行肾造瘘拔管，同月行输尿管支架置入术。2月前开始出现胃纳下降，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，家属觉体重下降，消瘦，予服用止吐及止痛药物，未见明显缓解。现为求进一步治疗，门诊以“膀胱恶性肿瘤”为初步诊断收入我科。入科后予哌拉西林抗感染治疗，羟考酮止痛，近期持续高热，抗生素升级美罗培南后疑似出现过敏反应，继续予哌拉西林抗感染治疗，高热不退，原因不明，羟考酮20mgbid升级到目前50mgbid，效果不佳。," 周浩：患者泌尿外科专科治疗结束，持续高热，暂无有效治疗措施，考虑转感染科/肿瘤科行专科治疗。 疼痛科医师：患者恶性肿瘤晚期，多发骨转移，患者既往放疗后疼痛减轻，可考虑继续放疗，患者目前羟考酮止痛治疗，阿片类药物副作用明显，可根据患者及家属需求调整剂量。可加用塞来昔布非甾体类抗炎药止痛。 神经内科：患者颅内CT暂无明显异常，嗜睡现象考虑阿片类药物副作用，查体未见明显阳性神经系统症状，暂不考虑颅内病变。 营养科：患者肿瘤晚期，消瘦，口服剂量有限，目前口服bid联合1440卡文营养支持，建议加强营养支持。 肿瘤科：患者肿瘤晚期，近期持续高热，综合热型及表现不考虑肿瘤引起的高热，患者目前身体状态较差，不能耐受抗肿瘤治疗，暂不建议抗肿瘤治疗。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/5 11:41,疑难病例讨论记录,明确患者是否可予今日行手术治疗,患者20余天前无明显诱因下出现胸闷气喘，稍感腹胀，端坐呼吸，夜间无法平卧，双下肢水肿，前往义乌市中心医院住院治疗，考虑“急性呼吸衰竭 肺部感染 肝硬化”，予对症治疗后患者症状无缓解。后转至浙江大学邵逸夫医院给予相关治疗，具体治疗不详，患者仍感胸闷，腹胀明显。现患者为求进一步诊治，至我院急诊，拟“肺部感染”收治入院。,"王建伟主任医师：患者肝硬化伴肝功能不全，目前患者肝功能恢复较好，可以耐受手术。 严秋亮主任医师：患者目前手术指征明确，暂无绝对手术禁忌症，可予今日行手术治疗； 唐粗魅我绞Γ夯颊咝姆位础疾病较多，目前控制良好，患者反复痔疮出血伴贫血，手术指征明确，可于今日行手术治疗",1.患者目前反复便血，血红蛋白低，可能危及生命，多学科会诊后手术指征明确，无绝对手术禁忌症，拟定今日行手术治疗 415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/1 14:53,疑难病例讨论记录,明确呼吸肌无力原因，指导下一步诊疗方案；明确血便原因，指导下一步诊疗方案,"2024-1-28患者肛门有血液流出。考虑痔疮出血，请普外科会诊，予肛泰栓治疗。患者反复血便，血红蛋白持续下降。2024-2-7 普外科会诊：大便干燥，查体可见肛周皮肤破损，肛门指检可见暗血性大便，患者便血暂不考虑痔疮出血，建议完善肠镜检查，通便灌肠治疗。行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：直肠息肉，建议择期内镜下治疗；内痔。患者仍有反复便血，急性失血伴低血容量，予纱布填塞肛门止血，血红蛋白多次危急值（血红蛋白 52g/L↓↓ ），循环不稳定，予多次输注血浆，悬浮红细胞。2024-2-22 普外科会诊：拟先行床旁探查缝合止血，如不可行建议手术治疗。2024-2-27 患者肛门出血800mL，普外科会诊：肛门镜下见直肠前壁粘膜约1.5cm破损，出血。给予3-0可吸收线缝合止血。2024-02-28，血红蛋白测定 43g/L。 患者入院时予鼻导管吸氧（3L/min），因二氧化碳分压高，改无创呼吸机辅助通气，予甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次激素冲击、氨茶碱平喘治疗。2024-1-12 患者咳嗽咳痰能力弱，氧合明显下降，呼吸衰竭，予紧急气管插管。2023-1-28 行呼吸锻炼，尝试拔管。 2024-01-24 患者考虑AECOPD，脱机困难，行气管切开。患者气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，PEEP 5MH2O，FiO2：60%，氧分压较前好转，二氧化碳分压较前下降，氧合维持可。患者脱机困难，予中药鼻饲，行床边肺功能康复锻炼。患者尝试脱机数次均失败，考虑呼吸机依赖性脱机困难。考虑呼吸肌无力，予完善相关检查排查呼吸肌无力原因。患者主诉入院后四肢肌力下降，四肢远端麻木，肢体远端可见抖动，无晨轻暮重。 查体：清醒状态，气管切开接呼吸机辅助通气，呼吸：18，体温_耳表：36.7，心率：86，血压high：123，血压Low：61，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身重度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，四肢腱反射未引出，双侧病理征阴性。","普外科王帅副主任医师：患者目前考虑肛管出血，内痔/肠粘膜出血诊断不明。建议请肛肠科王主任会诊，明确有无手术指征。 神经内科傅晶晶副主任医师：患者查体示四肢肌力下降，下肢重于上肢，可见肢体震颤，腱反射未引出，病理征阴性。颅神经未累及。肌电图提示上下肢周围神经损害（感觉、运动纤维均受累，脱髓鞘合并轴索损害，远端较近端严重），脑脊液提示蛋白细胞分离。上述表现符合格林巴利综合征表现，考虑该病因可能性大。建议进一步外送神经节苷脂抗体+郎飞结及结旁抗体筛查。患者症状无晨轻暮重表现，且累及周围神经，胸部增强CT未见胸腺瘤，暂不考虑重症肌无力。患者症状首先表现为呼吸肌无力，但不累及发音及吞咽功能，无上运动神经元表现，且患者肌力下降下肢重于上肢，运动神经元病依据不足，暂不考虑。建议予血浆置换治疗，关注患者肌力变化。 消化科张奕昕主治医师：需明确便血原因，若为内痔出血所致，可考虑行内镜下硬化剂治疗。 肿瘤科宣奇佳主治医师：患者20余年前乳腺癌术后，治愈状态。目前副肿瘤综合征依据不足，同意神经内科医师诊断，建议完善肿瘤标记物，且排除格林巴利综合征再考虑。患者肝硬化，腹部增强CT提示肝右叶稍低密度影，待便血及肌无力情况稳定后，后续可进一步完善增强检查。",1.患者目前反复便血，血红蛋白低，可能危及生命，请普外科王主任会诊，明确有无手术指征。2.患者住院期间出现肌无力，目前考虑格林巴利综合征可能性大，予外送神经节苷脂抗体+郎飞结及结旁抗体筛查。行血浆置换治疗，关注患者肌力变化。 1715465,11,黄**,男,呼吸与危重症医学科,动脉硬化;肺癌;肺结节;肺腺癌;甲状腺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;肿瘤标记物升高,2024/1/16 16:17,疑难病例讨论记录,肺癌术后辅助化疗,"患者10月前于外院体检提示肺部占位,无干咳、痰中带血、咯血、呼吸困难等不适，2023.11.9我院复查CT提示：左肺尖团片影，肿瘤考虑，左肺上叶实性结节，肿瘤考虑；2023.11.21行胸腔镜下左肺结节切除术，过程顺利，病理提示腺癌。现患者无发热、声嘶、痰中带血等不适，为求进一步术后化疗，遂收入我科。",患者目前诊断：1.左上肺癌术后 pT3N0M0 IIB期 2.慢性支气管炎 肺大疱 3.肺结节 4.胸壁皮下气肿 5.胸壁包裹性积液 6.左侧锁骨上多发淋巴结肿大 。结合病理（（左肺结节1、2、3）结节1：中分化腺癌（乳头型70%，腺泡型30%，大小2*1.5cm）；结节2：高分化腺癌（贴壁生长为主，大小0.5*0.4cm）；结节3：中-低分化腺癌（乳头型50%，实体型30%，微乳头20%，大小1.5*1cm））及侵犯血管，为肿瘤复发高风险，依据中国原发性肺癌诊治指南，建议患者行化疗（卡铂+培美曲塞）21天一个周期，间隔一个周期评估肿瘤术后化疗疗效,患者为肺癌术后复发高风险，同意目前化疗方案 113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/31 7:59,疑难病例讨论记录,1、手术方案的选择 2、术后如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。,患者中年女性，慢性病程，因“胸腺肿物切除术后5年余，右臀部疼痛1年余”收住入院，入院后诊断为1.右骨盆转移性肿瘤 2.右侧股骨头坏死 3.左肺结节切除术后 4.胸腺肿瘤切除术后。排除禁忌于2024-01-15行 右骨盆病损切除+髋关节重建+血管神经探查术，术后发生股骨头脱位。查体：神清，精神可，右髋部可见原手术切口，皮钉在位，无明显渗出及红肿，髋关节活动受限伴疼痛，右下肢无麻木，右足各足趾活动可，其余肢体无殊，肌力、肌张力正常。右足背动脉可触及，双下肢无明显肿胀。辅助检查：(2024-01-29 10:03)行骨盆正位检查提示：骨盆肿瘤术后，右侧髂骨金属内固定中，右侧髋关节置换术后改变，人工关节脱位，请结合临床。(2024-01-30 09:27)行骨盆CT平扫检查提示：骨盆肿瘤术后，右侧髂骨金属内固定中，右侧髋关节置换术后，人工关节脱位，请结合临床复查。,"陈王震主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者中年女性,骨盆恶性肿瘤行髋关节重建术后，术后发生股骨头脱位伴髋关节活动受限，考虑患者初次手术的特殊性，术前术后已特别告知患者及家属脱位高风险，本次不慎发生脱位，拟行麻醉下人工股骨头手法复位术，若手法复位困难，则一定范围内切开复位。 宋兵华副主任医师建议：患者诊断明确。目前患者一般情况可，骨盆恶性肿瘤内半骨盆切除重建术后，合并双下肢静脉血栓形成。术中大量软组织及骨性结构切除造成肿瘤性人工关节稳定性差，术后翻身等不当发生脱位风险极高。同意陈主任意见，首先考虑闭合复位，若切开复位需向患者及家属充分告知，术中术后出血、关节感染，呼吸功能衰竭，心律失常、心脑血管意外等风险，以期家属理解。围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术前备血，避免切开复位大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，围手术期低分子肝素抗凝治疗，且嘱患者自行活动足趾，指导患者家属从旁协助，严密监测患者凝血功能、生命体征变化。反复强调再次脱位风险，充分告知患者及家属注意事项，减少再脱位。 严世贵主任医师：同意上述陈王震、宋兵华主任意见。根据目前患者情况，首选闭合下复位，术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。尤其强调再次脱位、创面感染及心脑肺血管意外风险。",患者诊断明确，但患者疾病特殊。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，预防血栓进展。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 113347,18,韦**,女,骨科,骨盆恶性肿瘤;股骨头无菌性坏死;继发性血小板增多症;盆骨肿瘤;下肢深静脉血栓形成;胸腺瘤;胸腺瘤,2024/1/11 16:59,疑难病例讨论记录,1、手术方案的选择 2、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。,," 吴宏伟：患者55岁，女性，目前考虑右骨盆转移性肿瘤伴右侧股骨头坏死，肿物临近血管神经，手术风险极大、预后欠佳可能。已完善相关术前检查，患者要求保肢手术，拟邀请浙大二院林主任主刀行右骨盆病损切除+髋关节重建+血管神经探查术。 林：患者右骨盆转移性恶性肿瘤，髋部肿瘤临近血管神经，需跟患者及家属充分沟通风险：1.患者右骨盆恶性肿瘤，考虑转移瘤，肿瘤靠近关节与血管神经黏连，手术难度大、大出血、神经损伤、切口感染、肿瘤复发等风险高；2.因患者肿物恶性程度高，肿瘤较大，与血管黏连，总体预后欠佳可能。3.手术需安装假体，围手术期切口感染风险高，如感染，需多次清创手术可能、多次手术可能。盆腔血管丛出血导致止血困难，需再次手术可能、严重可致失血性休克等风险。充分告知患者及家属，患者及家属选择保肢治疗。 严世贵主任：综合各项检结果查及上述各位主任意见，认为患者手术指征明确，加强与愚者及家沟通，言明病情及手术必要性，请相关科室协助经疗，完善各项术前相关准备工作。木中仔细、规范操作，密切监测生命体征，备齐各种急救设备，及时处理术中出现的各种情况。木后严密监测生命体征及手木部位变化，发现问题及时处理。",患者转移性肿瘤考虑，结合患者病史检查以及患者和家属意愿，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行手术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 175379,7,叶**,女,骨科,2型糖尿病;肺炎;肝功能不全;高血压病2级（高危）;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性胆囊炎;脑出血后遗症;偏瘫;外伤;消化道出血;阵发性房颤,2024/1/12 16:10,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","患者76岁女性，急性病程，因“摔倒致左髋部疼痛伴活动受限9小时”收住入院。入院后诊断为1.左股骨颈骨折 2.高血压病 3.脑出血后遗症 偏瘫 4.右人工股骨头置换术后 5.脂肪肝 6.胆囊结石 胆囊炎 7.慢性支气管炎 8.下肢动脉粥样硬化伴斑块形成 9.主动脉及冠状动脉粥样硬化。查体：神清，精神可，意识清楚。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，言语不利。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，未触及腹部肿块。左髋关节未见肿胀畸形，未见皮损破溃，局部压痛（+），左髋关节外展内旋等活动受限。双下肢轻度水肿，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2级，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。双足背动脉可及，肢端血供正常。 辅助检查：(2024-01-11 16:15)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。(2024-01-12 08:15)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度反流； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 左室舒张功能减退；2. 脂肪肝； 胆囊多发结石；胆囊炎；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-12 09:52)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶，两肺下叶背侧少许渗出。支气管炎症，气管内痰栓考虑。主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：不均质脂肪肝考虑，建议MR检查；胆囊结石。胸椎侧弯。(2024-01-11 19:42)尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：尿葡萄糖 1+↑，尿酮体 1+↑；(2024-01-12 10:33)血常规(血液学检验)：白细胞计数 9.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.9%↑，中性粒细胞绝对值 8.7×10^9/L↑；(2024-01-12 11:14)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 1.72mg/L FEU↑；(2024-01-12 11:44)生化全套(生化检验)：总胆红素 50.6μmol/L↑，直接胆红素 13.8μmol/L↑，间接胆红素 36.8μmol/L↑，总蛋白 62g/L↓，白蛋白 38.2g/L↓，血清淀粉样蛋白A 121.7mg/L↑，超敏C反应蛋白 32.4mg/L↑；(2024-01-12 11:48)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 130.1pg/ml↑；(2024-01-12 13:17)甲状旁腺素(PTH)(内分泌类检查)：甲状旁腺素 128pg/ml↑。","雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、完全分离，为 GadenⅣ，考虑患者基础疾病较多，故建议行人工股骨头置换术。 宋兵华主任医师建议：患者高龄，左股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，合并脑出血后遗症 多动脉粥样硬化等，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲副主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者左股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1718520,5,龚**,男,骨科,胆管结石;高血压;高血压性肾病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间及粗隆下骨折;盲，单眼;脑梗死个人史;外伤,2024/1/15 8:33,疑难病例讨论记录,患者拟行于下周行右股骨粗隆间骨折手术治疗，患者高龄，基础疾病多且重，手术风险大，明确手术治疗方案及围手术期特殊治疗；,"袁煊住院医师汇报病史： 老年高龄男性患者，2天前摔伤，致右髋疼痛伴活动受限，急送至我院急诊，完善检查考虑右股骨上段骨折，建议手术治疗，急诊拟“右股骨上段骨折”收治入院。 查体：神志欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，右侧对光反射灵敏，左侧对光反射部敏感。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音，心音可，心律齐，未闻及及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。右下肢屈髋屈膝被动体位，右髋疼痛压痛，活动障碍，纵向叩击痛（+）。 辅助检查：(2024-01-14 17:01)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：氧分压 104mmHg↑，校正氧分压 102mmHg↑，血氧浓度 5.8mmol/L↓，氯 110mmol/L↑，葡萄糖 8.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 95g/L↓，红细胞压积 29.5%↓，肺泡动脉氧分压差 87.1mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 89.5mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 315mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 310mmHg↓；(2024-01-13 14:21)尿液分析(体液检验)：尿蛋白质 ±↑，上皮细胞 14.6/μL↑；(2024-01-13 10:24)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.7mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.02mmol/L↓，总胆红素 26.9μmol/L↑，直接胆红素 11.2μmol/L↑，总蛋白 62.7g/L↓，白蛋白 37.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 13U/L↓，尿素 10.79mmol/L↑，肌酐 115μmol/L↑，尿酸 584.6μmol/L↑，β2微球蛋白 3.64mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 183.25mg/L↑，超敏C反应蛋白 47.4mg/L↑，估计肾小球滤过率 55ml/min・1.73m2↓；(2024-01-13 09:26)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，D-二聚体 4.99mg/L FEU↑；(2024-01-13 09:22)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 185.03mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.29↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.92↑；(2024-01-13 08:22)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 78.8%↑，淋巴细胞百分比 11.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.61×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，红细胞比积测定 33.6%↓，血小板体积分布宽度 10.8%↓；2024-01-14 13:48行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图；2024-01-13 09:24行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症；两肺纤维增殖灶；对照2023-11-16片两肺出现片状影，建议治疗后复查。支气管炎，右侧主支气管腔内痰液，肺气肿。两侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉粥样硬化。前上纵隔小结节，较前增大，请随诊。附见：两侧部分肋骨陈旧性改变。胆囊增大； 入院诊断：1.右股骨上段骨折 2.高血压 3.高血压肾病 4.脑梗 5.左眼失明 目前患者左股骨上段骨折，拟下周一手术，完善下肢血管B超，抗凝药物使用中。","袁煊住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者高龄男性，病情重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重原有疾病，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，股骨上段骨折，骨折粉碎，移位较重，当次拟行右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术治疗。 蒋荣辉副主任建议：患者股骨粗隆间及粗隆下骨折，本次手术为右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术，手术较为常规，术中出血不多，但患者高龄，基础疾病多且重，手术风险大，建议可于术前使用低分子肝素抗凝，出院后口服利伐沙班预防血栓形成。 徐志文主任医师：患者高龄，既往基础疾病多且重，手术风险较高，建议尽量完善术前检查，备血，术中尽量缩短手术时间，避免大量出血，减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。", 6339808,3,傅**,女,骨科,胆囊切除术后状态;肝血管瘤;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;外伤;左肾囊肿,2024/1/18 15:38,疑难病例讨论记录,1.患者手术可行性？ 2.若选择手术，手术方案的选择 3.围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。,患者女，62岁，因“摔伤致右下肢疼痛8天”入院，患者8天前不慎从楼梯摔下致右下肢疼痛，伴活动受限。武义县人民医院检查提示右股骨颈骨折，为求进一步治疗来我院，拟“右股骨颈骨折”收入院。冠心病10余年，不规律服药治疗，入院后冠脉造影提示重度狭窄。," 滕冲：患者右股骨颈骨折诊断明确，合并冠心病，目前无明确手术禁忌，其手术与非手术治疗风险均较高，患者及家属手术意愿强烈，建议行关节置换术。为减少患者损伤及手术风险，拟行半髋关节置换手术。 心内科金烈：患者冠脉造影提示前降支慢性病变及右冠弥漫性病变，狭窄程度90%以上，但侧枝循环丰富，患者平素无缺血症状，入院后完善肌钙蛋白、心肌酶谱、射血分数均正常，可择期处理冠脉病变，优先行关节置换术，但手术风险存在，术中有急性心梗、急性心衰等风险，如术中出现急性心梗、急性心衰，应及时行PCI恢复血流灌注。患者冠脉重度狭窄，围手术期应予肝素抗凝，出血风险较大。 心胸外科周金山：同意金烈主任的看法，目前患者无明显手术禁忌，可优先行关节置换术。患者冠脉狭窄病变弥漫，如关节置换手术顺利，患者术后恢复可，病情稳定，冠脉病变建议外科手术后行外科搭桥手术。 呼吸科杨莉：患者目前氧饱维持在92%-95%，血气提示氧合指数偏低，查看肺部CT未见明显肺实质病变，建议术前予完善肺动脉CTA、IgE、肺功能等评估患者气道反应性、弥散功能，患者入院后卧床至今，尽量避免患者血栓形成，予术前再次完善双下肢动静脉超声。 麻醉科马冬梅：目前患者生命体征平稳，无明确麻醉禁忌，但手术风险较高，应充分向患者及家属解释言明风险及手术方案。围手术期需监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。术中及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。手术需多学科共同协作，需心内科及心胸外科的技术支持。 ICU傅君：术后可提供重症支持治疗，予心电监护，关注患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征，稳定患者病情；手术嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，尽量避免患者血栓形成；严密监测患者凝血功能及血色素变化，预防术后隐性出血；术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案，减少术后并发症可能。",患者右股骨颈骨折诊断明确，但患者冠脉重度狭窄，手术风险极大，需与家属沟通风险情况，目前已行多学科会诊，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1323557,15,吴*,男,重症医学科,肝恶性肿瘤;感染性休克;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性肾病;脓毒血症;糖尿病;糖尿病肾病V期;血液透析;胫前动脉闭塞,2024/2/1 16:44,疑难病例讨论记录,1.患者美罗培南抗感染效果不佳，反复发热，血炎症指标升高明显；2.肝脏恶性肿瘤的后续诊疗意见,患者中年男性，因“乏力多饮8年，双下肢水肿3月”入院，患者8年前出现乏力、多饮，外院考虑糖尿病，予沙格列汀、二甲双胍降糖治疗，血糖疏于管理，未随访，5年前发现泡沫尿，2019.07.04义乌市中心医院查血肌酐：65.9μmol/l，2019.08.21：血肌酐：62.2μmol/l，血白蛋白：43g/l，尿蛋白2+，未重视及随诊。3月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，自觉尿量较前减少，无其他不适。1月余前开始出现饮食纳差，进食量较前减少50%以上，于2023.11.27至金华市中心医院就诊，查血肌酐925μmol/l，血红蛋白109g/l，CT提示：肾上腺增粗（左侧），血白蛋白：33.69g/l，甲胎蛋白：553ng/ml，CA125 78.9U/ml，CT提示：肝内稍低密度灶，建议增强检查，血钾：4.35mmol/l，当地医院考虑肾功能衰竭、肝内稍低密度灶（肿瘤可能性大），建议患者行肾脏替代治疗。患者遂至我院就诊，入院后予患者维持性血透、降压、降糖、抗板、调脂稳斑、营养支持、补钾等对症支持治疗，住院期间查肌钙蛋白高，完善冠脉造影提示冠心病，经多学科疑难病例讨论后，予药物保守治疗冠脉病变，继续维持性血透、营养支持等对症支持治疗。后患者至上海复旦医院完善肝脏相关检查，明确诊断为肝细胞癌，外科评估后因手术风险大，于2023.12.27局麻下行经导管肝动脉栓塞+动脉化疗栓塞+肝动脉造影，期间更换为右股静脉临时透析导管予透析治疗，期间查炎症指标升高，伴发热，考虑肺炎，予美罗培南抗感染，2024.1.4出院后改莫西沙星口服续贯治疗。患者为建立永久性透析通路收治我科。入科继续抗血小板、补充造血、降糖、维持电解质稳定等对症处理，住院期间出现发热，查血炎症指标升高，经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5g q12h抗感染治疗，后因体温反复，炎症指标持续升高，1-20调整至美罗培南 0.5g 每晚一次抗感染。因感染状态留置半永久透析导管存在病原菌定植风险，详细与患者本人及家属沟通后于1-19行内瘘成形术。目前患者体温仍反复升高，血炎症指标高，感染病因未能明确，消瘦状态，胃纳不佳。," 放射科 胡吉波医师：患者TACE术后1月，阅片提示右肝大面积低密度影，首先考虑肝局部栓塞、肝局部梗死可能，不排除合并肝脏转移病灶可能，无法排除肝坏死可能。肿瘤原发病灶治疗效果尚可，再次TACE治疗风险较大。 普外科 董林平医师：建议完善甲胎蛋白检查，若指标升高，考虑肿瘤进展，因患者目前感染状态、基础疾病较多、全身营养不佳，存在外科手术禁忌，手术风险极大。若情况好转，可考虑全身靶向或免疫治疗。若指标无明显升高，考虑右肝低密度影为肝脏栓塞、梗死征象。 肿瘤科 宣奇佳医师：建议继续抗感染、纠正心功能、促造血、增加营养等对症支持治疗。若病情好转可考虑抗肿瘤治疗。但抗肿瘤药物副作用明显，患者恐无法耐受，用药前需充分与患者及家属沟通。 呼吸内科 孔铖英医师：阅肺片提示右肺上中叶、左肺上叶散在渗出改变，该征象无法解释体温变化、血炎症指标变化，故目前炎症状态及发热不考虑肺部感染引起。患者目前应用美罗培南，需警惕结核、真菌等不典型病原体出现。 感染科 楼医师：患者使用小剂量激素后体温可正常，考虑患者对激素较为敏感。积极完善尿培养、粪便培养、真菌学等检查，可完善血NGS筛查可疑病原学。患者美罗培南使用下感染情况未见好转，需考虑非感染性因素，如肿瘤吸收热，可尝试升级抗生素为替加环素，若连续使用3天感染指标仍未见好转，需高度怀疑非感染性因素，必要时可激素治疗。 血液内科 陈丹医师：入院来患者血红蛋白水平较稳定，继续当前促造血治疗。患者血培养阴性，完善骨髓培养意义不大。 血管外科 楼炎波医师：患者双侧胫前动脉节段性闭塞考虑慢性改变，暂无需抗凝治疗。 心胸外科 周金山医师：患者冠脉三支病变，可考虑冠脉旁路移植手术，但手术效果可能欠佳，手术难度较大，因患者目前病情较重，感染不明，无法耐受手术，暂予药物保守治疗。 心血管内科 李亮医师：患者冠脉三支病变，为慢性改变，目前LVEF 50%，可继续阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，关注凝血功能，警惕出血可能。 营养科 李晓林医师：因肠外营养可诱发导管相关感染，暂继续肠内营养，可予更改营养方案。",患者感染病因未明，可予完善血NGS、血尿粪便病原学筛查等，不能除外非感染性因素，可酌情予激素对症治疗。监测甲胎蛋白、异常凝血酶原等检查评估肿瘤进展情况，患者目前无法耐受手术及药物抗肿瘤治疗，暂继续当对症支持治疗。 225182,1043,周**,女,骨科,肝硬化;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;慢性肾脏病5期贫血;慢性乙型病毒性肝炎;脑梗死个人史;身体浅表血肿;消化性溃疡;髌骨骨折,2024/1/25 15:45,疑难病例讨论记录,1、手术方案的选择 2、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。,"患者老年女性，急性病程，因“摔伤致右髋部疼痛半天”收住入院。入院后诊断为1.右股骨颈骨折 2. 右髌骨骨折 3.高血压病 4.慢性乙型病毒性肝炎 乙肝肝硬化 5.慢性肾脏病5期 6.腔隙性脑梗个人史 。查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。右髋部无明显肿胀，右下肢短缩外旋畸形，右腹股沟中点处压痛明显，右下肢纵轴叩痛(+),右髋关节功能障碍，右足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。辅助检查：(2024-01-14 20:01)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺多发磨玻璃结节，较前片（2023-11-28）相仿；右肺下叶磨玻璃结节；建议随诊。两肺下叶少许渗出、间质性改变，复查。两肺少许纤维增殖钙化灶。心脏增大，主动脉及冠状动脉粥样硬化。附见：右侧部分肋骨局部欠规整。肝脏低密度灶。双肾萎缩，双肾结石，双肾低密度影。T12椎体许莫氏结节并楔形变。(2024-01-15 16:03)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.12 mV）。(2024-01-16 14:48)行骨盆正位检查提示：右股骨颈骨折。附见：直肠内粪石堆积，小肠积气。(2024-01-16 16:09)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 51～80次/分（平均：60次/分）。 ； ；2.房性早搏共552次，占总心搏数的0.7%，其中短阵房性心动过速1阵，持续3个心搏，成对房早2对，单发房早545次，时呈未下传。(2024-01-18 08:09)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：肝囊肿；双肾慢性肾病图像 双肾囊肿（左侧多发） 双肾结石。(2024-01-24 19:12)粪便常规(大便)(体液检验)：真菌 1+；(2024-01-24 09:53)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 17.2s↑，国际标准化比值 1.52↑，活化部分凝血活酶时间 34.6s↑，纤维蛋白原 6.91g/L↑，D-二聚体 2.2mg/L FEU↑；(2024-01-24 09:52)生化常规(生化检验)：白蛋白 34.2g/L↓，超敏C反应蛋白 59.6mg/L↑。入院后完善检查，诊断右股骨颈骨折，患者疼痛明显，活动受限明显，现拟行右侧人工股骨头置换术，考虑到患者既往基础疾病较多且重，基础情况不佳，本次来院一般情况较差。","雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、完全分离，为 GadenⅣ，考虑患者基础疾病较多，年龄大，故建议行人工股骨头置换术。 宋兵华副主任医师建议：患者高龄，右股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，合并尿毒症等，术后有关节假体感染，假体周围骨折，呼吸功能衰竭，心律失常、脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者肾功能，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术前备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，围手术期低分子肝素抗凝治疗，且嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 严世贵主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者右股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。及时透析，若患者病情变化，及时相关科室会诊。备ICU。 171689,17,陈**,男,脊柱外科,颈动脉斑块形成;室性早搏消融术后;糖尿病;腰椎不稳定;腰椎不稳定;腰椎管狭窄症（L4/5）;腰椎间盘突出（L3/4、4/5、 L5/S1）,2024/1/16 19:07,疑难病例讨论记录,分析病情，拟定治疗方案，综合判断患者手术指征及禁忌症。,患者，男性，83岁。因“腰痛半年余，加重伴左下肢放射痛1月余”入院。患者半年前下出现腰背部持续性隐痛。1月余前患者疼痛持续无法缓解，我院2023-12-25腰椎正侧位检查提示：腰椎排列不稳，腰椎退行性改变。现为求进一步手术治疗收住我科。入科后24小时动态心电图提示频发室性早搏，遂转至心内科，2024-01-02局麻下行射频消融术即冠脉造影术，术后出院休养。现患者为求治疗再次至我科，拟“腰椎不稳”收住。辅助检查：(2023-12-26 10:54)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。腰椎间盘变性。2、L4椎体失稳。L5椎体终板炎。3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘水平椎管狭窄。,"何俊胜医师汇报病史：患者，男性，83岁。因“腰痛半年余，加重伴左下肢放射痛1月余”入院。入院查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛；右手示指远节、中指、环指远节、小指缺如，脊柱正型，下腰部棘突压痛、叩击痛，棘突左旁压痛，腰椎屈伸活动受限，双侧髋关节活动度可，双下肢关节活动度可，双侧4字征（-），双侧股神经牵拉试验（-），左侧直腿抬高实验（50°，+），加强试验（+），足背动脉可及，双下肢肌张力正常，双侧腱反射正常（++），病理征未引出。 辅助检查：检查结果：(2024-01-15 11:20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.B型心室预激待排。(2024-01-15 15:09)行右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发细小斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2023-12-26 15:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成（右侧多发）。(2023-12-25 15:15)行胸部正位检查提示：两肺散在纤维增殖灶。(2023-12-26 10:54)行腰椎MR平扫检查提示：1、腰椎退行性变。腰椎间盘变性。2、L4椎体失稳。L5椎体终板炎。3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘水平椎管狭窄。(2023-12-29 15:57)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 46～86次/分（平均：62次/分）。2.偶发房性早搏共24次，其中成对房早1对，单发房早22次。 3.频发室性早搏共11970次，占总心搏数的15.3%，均单发，共检测到1090次二联律和128次三联律发生，双源（以其中一源为主），时呈间位型，可见室性融合波。4.间歇性非特异性室内传导阻滞（3相阻滞）。 检验结果：(2024-01-16 09:08)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：白细胞计数 4.6×10^9/L，中性粒细胞百分比 45.1%，淋巴细胞百分比 42.4%，血红蛋白测定 132g/L，血小板计数 164×10^9/L；(2024-01-16 10:31)生化常规(生化检验)：白蛋白 36.6g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 10U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L，尿素 7.56mmol/L，肌酐 73μmol/L，超敏C反应蛋白 2.1mg/L；(2024-01-16 10:15)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；(2024-01-16 09:13)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 11.9pg/ml；(2024-01-16 09:00)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 45U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 15U/L，乳酸脱氢酶 196U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L；(2024-01-16 12:35)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 0.48mg/L FEU； 入院诊断：1、腰椎管狭窄（L4/5） 2.腰椎间盘突出（L3/4、4/5、 L5/S1）；3、腰椎不稳（L4）；4、室性早搏消融术后；5、糖尿病；6、颈动脉斑块形成 拟行手术方式：椎间盘镜下椎管减压+椎间盘切除术+神经根减压术+黄韧带部分切除 邱晓文主治医师：患者目前生命体征平稳，诊断明确，L4/5椎管狭窄明显，左下肢疼痛明显，有明确手术指征，建议行“椎间盘镜下椎管减压+椎间盘切除术+神经根减压术+黄韧带部分切除”治疗，以较小的创伤对神经进行减压，缓解患肢疼痛，但患者基础疾病较多，2周前因室早行射频消融术，故手术风险较大，围手术期并发症发生可能性大，充分告知患者及家属相关风险，术前做好准备。 刘伟副主任医师：患者目前一般情况可，诊断明确，有手术指征，术前常规检查未见明显手术禁忌，相关科室已会诊，且患方要求手术，故拟行手术治疗，但患者高龄，既往基础疾病较多，手术风险较大，故术前应做好准备，术中及术后可能出现情况告知患者及家属。",胡庆丰主任医师：同意邱晓文医师的治疗方案，患者诊断明确，有手术指征，并请麻醉科会诊，目前暂无特殊处理。考虑患者年龄偏大，心功能不佳，近期因室早行射频消融术，故手术风险较大，相关情况告知患方，术前准备应完善。术前准备应充分，术中要仔细操作，术后要加强护理。 6332089,6,张**,男,心血管内科,动脉斑块形成;骨盆骨折;骨盆骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;糖尿病;髋关节置换术后,2024/1/17 14:16,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","患者77岁男性，12年前行“右髋关节置换术”，1月余前，在家中不慎摔倒致右侧髋臼、坐骨骨折。半月余前不具备翻修术手术条件，暂予行保守治疗，现患者至我院复查，行骨盆CT平扫检查提示：右髋关节人工全髋置换术后改变；右髋臼、髂骨限性骨质破坏及周围团块状不均匀软组织影，较前软组织影稍缩小，建议住院手术治疗，拟“右侧髋臼、坐骨骨折”收住入院。糖尿病20余年，右髋关节置换术后12年，脑梗6年。 辅助检查：(2024-01-15 10:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁、前壁异常Q波，请结合临床； ；3.前壁、高侧壁T波改变。(2024-01-15 11:33)行胸部CT平扫检查提示：肺下叶、左肺上叶炎性纤维灶、节段肺不张，较2023-12-07片稍缓解，请结合临床。两肺散在纤维增殖钙化灶。原两侧胸腔少量积液基本吸收。主动脉及冠状动脉钙化。(2024-01-16 09:48)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-16 09:08)糖化血红蛋白(全血)(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.87%↑，糖化血红蛋白A1c 9.9%↑；(2024-01-16 09:11)血常规(血液学检验)：单核细胞百分比 11%↑，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑；(2024-01-16 10:21)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 5.77↑；(2024-01-16 10:53)生化全套(生化检验)：白蛋白 34.1g/L↓，肌酐 48μmol/L↓，尿酸 207.5μmol/L↓；(2024-01-16 11:33)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 12.6s↑，D-二聚体 2.51mg/L FEU↑。","雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年男性,既往基础疾病多,脑萎缩，脑梗个人史，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防。目前双下肢B超示下肢肌间静脉血栓形成，予请血管外科会诊；心电图异常，心内科会诊建议完善冠脉CT等检查，遵嘱执行。对于此次主要病因的治疗上，由于其右髋关节置换术后，此次髋臼及坐骨骨折，属于人工关节假体周围骨折，人工关节不稳定，存在右髋翻修手术指征。 宋兵华主任医师建议：患者高龄，右髋关节置换术后 髋臼、坐骨骨折诊断明确。目前患者一般情况尚可，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行右髋关节翻修术。但患者基础情况不佳，合并脑梗个人史等，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。患者髋臼、坐骨骨折、原有骨量不足以支持关节翻修，积极进行术前材料准备；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行右髋关节翻修术。",患者右髋关节置换术后 髋臼、坐骨骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议行右髋关节翻修术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 725157,43,楼**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病伴有肾的并发症;胆囊结石;胆囊炎;电解质紊乱;肝囊肿;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;骨关节炎;骨继发恶性肿瘤;甲状腺结节;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性肾病3期;慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾上腺结节;双肾囊肿;心房颤动;心脏瓣膜置换术后;血肿瘤标志物升高;中度贫血;阻塞性肺炎;左肺大细胞癌 cT4N3M1b ⅣA期,2024/1/26 17:04,疑难病例讨论记录,患者左肺大细胞癌 cT4N3M1b ⅣA期，骨继发恶性肿瘤，压迫神经，讨论患者下一步治疗方案。,患者72岁，男性，4月余前出现胸闷，伴乏力，活动耐量下降，症状与活动无关，近期感腰背部、双大腿疼痛，静息时胀痛感，活动时双下肢刺痛明显，止痛治疗效果欠佳。既往高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾脏病3期、酒精性肝硬化、食管胃底静脉曲张、高尿酸血症病史，二尖瓣瓣膜置换术后。入院查血炎症指标稍高，肌酐高，胸部CT增强提示“左肺上叶肺门旁占位，肺癌考虑，以远阻塞性炎症考虑；两侧锁骨上窝、左肺门及纵隔多发淋巴结转移；两肺多发小结节，部分转移瘤可能；T10椎体棘突可疑骨质破坏，转移瘤待排”，骨全身显像提示“1.T10椎体棘突骨质破坏，骨盐代谢增高，考虑肿瘤骨转移可能性大，请进一步检查；2.L2椎体许莫氏结节考虑；脊柱退行性变；多个关节骨盐代谢增高，考虑骨关节炎”，以T12为中心胸腰椎MR增强提示“T10椎体棘突、L2椎体及L1-3椎体水平椎管内异常信号，结合患者病史，转移考虑”，全腹部CT增强、颅脑CT平扫、浅表淋巴结彩超未见明显转移征象。2024-1-6起予左氧氟沙星抗感染，氟替美维吸入粉雾剂舒张气道，原方案控制血压、控制血糖、降尿酸、利尿、营养心肌等对症治疗。为行支气管镜检查及镜下活检，2024-1-6起停用华法林，予低分子肝素 0.4ml 每日一次抗凝替代治疗，排除禁忌后于2024-1-16行支气管镜检查，并行超声支气管镜下淋巴结活检术，穿刺组织病理提示“（1.4R组淋巴结）低分化癌，免疫组化结果倾向大细胞癌”，肺癌十基因检测未见相关基因突变。患者2024-1-20曲马多止痛治疗效果欠佳，疼痛科后会诊后改为羟考酮10mg q12h、加巴喷丁0.2g tid止痛，仍有双下肢活动后刺痛，并逐渐出现排尿困难，于2024-1-23留置尿管。患者2024-1-22起出现发热，2024-1-24体温38.0℃，改用“注射用美罗培南 0.5g 静脉滴注 12小时一次”抗感染治疗；多次复查见低钠低氯，予补钠治疗。患者椎管内占位，压迫神经，神经外科会诊评估存在手术指征，麻醉科会诊评估手术风险高，建议术前相关科室MDT，共同讨论术前相关治疗方案。,"放射科胡声副主任医师：患者2024-1-7胸部CT增强提示“左肺上叶肺门旁占位，肺癌考虑，以远阻塞性炎症考虑；两侧锁骨上窝、左肺门及纵隔多发淋巴结转移；两肺多发小结节，部分转移瘤可能；T10椎体棘突可疑骨质破坏，转移瘤待排”，2024-1-24复查胸部CT平扫提示“左肺上叶肺门旁肺癌复查，病灶与其远端阻塞性炎症分界不清，较前2024-01-07范围明显增大；两侧锁骨上窝、左肺门及纵隔多发淋巴结转移；两肺多发结节，部分转移瘤考虑，较前明显增大”，对比两次胸部CT，可见病灶明显增大，短期内病灶进展迅速，考虑恶性程度高。患者以T12为中心胸腰椎MR增强提示“T10椎体棘突、L2椎体及L1-3椎体水平椎管内异常信号”，阅片可见椎管内明显占位，压迫神经，如为转移瘤，按原发病灶进展情况，椎管内占位可能短期内增大。 病理科季顺仙副主任医师：患者淋巴结病理提示低分化癌，恶性程度极高，肺鳞癌、腺癌等免疫组化均阴性，后完善CAM 5.2（+），SOX-10（-），CD138（-），CD45（-），CD30（-），Desmin（-），Ki-67（+，约80%），Kappa（-），Lamda（-），Vim（+），P53（野生型）；NapsinA（-），TTF-1（-），P40（-），P63（-），CK(AE1/AE3)（-），Brg-1（未缺失），PD-L1（E1L3N）（TPS：5%），PD-L1（E1L3N）-PC（+），INI-1（未缺失）；倾向大细胞癌，形态上无明显神经内分泌肿瘤特征，暂未完善神经内分泌标记，如临床考虑有神经内分泌肿瘤表现，可进一步完善。 脊柱外科危国军副主任医师：已阅片，结合病史，患者目前考虑：胸椎转移瘤、胸椎管内占位，手术价值不大。患者基础疾病较多，手术风险高。建议止痛、对症、抗肿瘤治疗。 神经外科欧昌江副主任医师：患者腰椎管占位，考虑恶性肿瘤，目前神经压迫，疼痛症状明显，双下肢肌力减退，且逐渐出现排尿困难，有手术指征，如生存期在半年以上，患者及家属手术意愿强烈，可考虑手术治疗减轻症状。现可请疼痛科调整药物加强止痛，如药物效果欠佳，可考虑行手术，但病变部位靠近脊髓圆锥，手术风险大，且患者基础疾病多，手术前需充分评估其他器官能否耐受。 心血管内科葛久欣主任医师：患者基础高血压、心房颤动，血压、心率控制可；二尖瓣瓣膜置换术后，长期服用华法林，近期更改为低分子肝素，一般要求INR维持2.5以上，现INR未达标；且胸部CT可见冠脉钙化明显，既往未行冠脉检查评估。综合上述情况，患者心血管不良事件发生概率高，如需手术，心脏相关风险极高。如患者不考虑手术，尽快恢复华法林抗凝（1/2片*1天，1片*1天），将INR维持在2.5以上。另患者长期服用“呋塞米片 20mg 每日一次、螺内酯片 20mg 每日二次”利尿治疗，现低钠血症，可改为“托拉塞米 2.5mg 每日一次、托伐普坦片 7.5mg 每日一次”利尿，如患者可保持大量饮水，可将托伐普坦片加量至15mg 口服 每日一次，关注患者水肿情况及出入量。 心胸外科万海军副主任医师：二尖瓣瓣膜置换术后，长期服用华法林，近期更改为低分子肝素，现INR未达标，且冠脉钙化明显，心血管不良事件概率大，我科暂无特殊处理，如患者不手术，尽快恢复华法林抗凝。 肾病科潘虹副主任医师：患者慢性肾脏病3期，止痛药物、抗生素、血流动力学变化等均会对肾脏产生影响，在用药、利尿等方面均需注意。如患者后续行手术或抗肿瘤治疗，肾功能可能出现恶化，如患者家属接受血液透析等肾脏替代治疗方案，我科可积极协助行肾脏替代治疗。 感染科熊翩副主任医师：患者酒精性肝硬化病史20余年，考虑失代偿期，入院时PT稍延长，胆红素正常，白蛋白>35g/L，无腹腔积液，无肝性脑病，Child-Pugh评分A-B级。如患者局部治疗进行局麻，考虑肝功能可耐受，如需全麻，可能难以耐受。神经内科李兆圣副主任医师：患者心房颤动、二尖瓣瓣膜置换术后，虽目前低分子肝素抗凝治疗中，但仍有脑栓塞风险，可加用他汀类药物预防，但需注意监测肝肾功能。 内分泌科周漫主治医师：患者糖尿病病史，目前血糖控制尚可，如后续患者胃纳差、进食少，可停用达格列净，如后续行手术治疗，可停用口服降糖药物，改为胰岛素控制。患者目前低钠、低氯，治疗后稍好转，考虑与肿瘤相关，如持续低钠可考虑完善皮质醇等筛查激素水平。 麻醉科郭剑副主任医师：患者入院前仅能床边活动，现以卧床为主，合并多种基础疾病，评估无法耐受手术，患者手术风险极高，考虑获益小于风险。患者目前疼痛明显，予羟考酮口服止痛治疗，如效果欠佳，且患者及家属有意愿，可尝试予静脉PCA镇痛泵止痛治疗。但患者腰椎管占位，随时有截瘫风险，需告知患者家属。 肿瘤科刘慧主治医师：患者目前病理免疫组化倾向大细胞癌，但不能排除大细胞神经内分泌肿瘤可能，建议加做神经内分泌标记明确病理类型。根据患者肿瘤类型及分期，可考虑行化疗，但患者合并多种基础疾病，脏器储备功能差，可能难以耐受。患者椎管内占位，手术风险大，可考虑局部放疗缓解疼痛及占位，但放疗中也可能出现脊髓水肿引起截瘫。总体来说，患者病情重，预后差，生存期短。",患者肿瘤恶性程度高，进展迅速，预后欠佳，生存期短，考虑患者合并多种基础疾病，脏器储备功能欠佳，难以耐受全身抗肿瘤治疗。患者椎管内占位，随时有截瘫风险，手术风险极大，可尝试局部放疗，但疗效未知。患者基础疾病多，脏器储备功能差，其中心血管突发事件风险极高。上述病情需详细告知患者家属，谨慎制定下一步治疗方案。 725157,43,楼**,男,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病伴有肾的并发症;胆囊结石;胆囊炎;电解质紊乱;肝囊肿;高尿酸血症;高血压病2级（极高危）;骨关节炎;骨继发恶性肿瘤;甲状腺结节;酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张;淋巴结继发恶性肿瘤;慢性肾病3期;慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾上腺结节;双肾囊肿;心房颤动;心脏瓣膜置换术后;血肿瘤标志物升高;中度贫血;阻塞性肺炎;左肺大细胞癌 cT4N3M1b ⅣA期,2024/1/26 14:57,疑难病例讨论记录,患者左肺大细胞癌 cT4N3M1b ⅣA期，骨继发恶性肿瘤，压迫神经，讨论患者下一步治疗方案。,患者72岁，男性，4月余前出现胸闷，伴乏力，活动耐量下降，症状与活动无关，近期感腰背部、双大腿疼痛，静息时胀痛感，活动时双下肢刺痛明显，止痛治疗效果欠佳。既往高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾脏病3期、酒精性肝硬化、食管胃底静脉曲张、高尿酸血症病史，二尖瓣瓣膜置换术后。入院查血炎症指标稍高，肌酐高，胸部CT增强提示“左肺上叶肺门旁占位，肺癌考虑，以远阻塞性炎症考虑；两侧锁骨上窝、左肺门及纵隔多发淋巴结转移；两肺多发小结节，部分转移瘤可能；T10椎体棘突可疑骨质破坏，转移瘤待排”，骨全身显像提示“1.T10椎体棘突骨质破坏，骨盐代谢增高，考虑肿瘤骨转移可能性大，请进一步检查；2.L2椎体许莫氏结节考虑；脊柱退行性变；多个关节骨盐代谢增高，考虑骨关节炎”，以T12为中心胸腰椎MR增强提示“T10椎体棘突、L2椎体及L1-3椎体水平椎管内异常信号，结合患者病史，转移考虑”，全腹部CT增强、颅脑CT平扫、浅表淋巴结彩超未见明显转移征象。2024-1-6起予左氧氟沙星抗感染，氟替美维吸入粉雾剂舒张气道，原方案控制血压、控制血糖、降尿酸、利尿、营养心肌等对症治疗。为行支气管镜检查及镜下活检，2024-1-6起停用华法林，予低分子肝素 0.4ml 每日一次抗凝替代治疗，排除禁忌后于2024-1-16行支气管镜检查，并行超声支气管镜下淋巴结活检术，穿刺组织病理提示“（1.4R组淋巴结）低分化癌，免疫组化结果倾向大细胞癌”，免疫组化结果：CAM 5.2（+），SOX-10（-），CD138（-），CD45（-），CD30（-），Desmin（-），Ki-67（+，约80%），Kappa（-），Lamda（-），Vim（+），P53（野生型）；（1.7组淋巴结穿刺）恶性肿瘤浸润或转移；（1.11L组淋巴结穿刺）恶性肿瘤，免疫组化结果未提示分化类型，免疫组化结果：NapsinA（-），TTF-1（-），P40（-），P63（-），CK(AE1/AE3)（-），Brg-1（未缺失），PD-L1（E1L3N）（TPS：5%），PD-L1（E1L3N）-PC（+），INI-1（未缺失）；肺癌十基因检测未见相关基因突变。患者2024-1-20曲马多止痛治疗效果欠佳，疼痛科后会诊后改为羟考酮10mg q12h、加巴喷丁0.2g tid止痛，仍有双下肢活动后刺痛，并逐渐出现排尿困难，于2024-1-23留置尿管。患者2024-1-22起出现发热，2024-1-24体温38.0℃，改用“注射用美罗培南 0.5g 静脉滴注 12小时一次”抗感染治疗；多次复查见低钠低氯，予补钠治疗。患者椎管内占位，压迫神经，神经外科会诊评估存在手术指征，麻醉科会诊评估手术风险高，建议术前相关科室MDT，共同讨论术前相关治疗方案。,"蒋涛主治医师：患者左肺大细胞癌伴全身转移，PS评分2-3分，根据《2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》，PS评分2分可予单药化疗，但患者合并多种基础疾病，心、肺、肾功能差，可能难以耐受化疗。患者二尖瓣瓣膜置换术后，长期服用华法林，为行支气管镜检查停用华法林10天，改为低分子肝素抗凝，但检查时仍有出血，未行支气管黏膜活检，改行淋巴结穿刺，患者出血风险大，可能难以行神经外科手术。 黄东东主治医师：患者左肺大细胞癌伴全身转移，PD-L1 TPS：5%，如无法耐受化疗，可尝试二线免疫治疗，但可能出现免疫检查点抑制剂相关毒性，如免疫检查点抑制剂相关性肾炎，可加重患者CKD病情，需与患者家属充分沟通风险。另患者淋巴结穿刺活检病理示倾向大细胞癌，但持续低钠低氯，需考虑大细胞神经内分泌肿瘤可能，病理免疫组化未见神经内分泌标记，可联系病理科进一步完善，可能会影响病理类型及后续治疗方案。 孙丽主治医师：患者高龄，合并多种基础疾病，病情进展极快，目前PS评分2-3分，可能难以耐受抗肿瘤治疗，且抗肿瘤相关风险大，综合考虑，不建议行全身抗肿瘤治疗。如患者家属意愿为缓解患者疼痛，可行局部治疗及加强止痛。 方秋雁主任医师：如患者为大细胞神经内分泌肿瘤，根据《2023年CSCO小细胞肺癌诊疗指南》，参照小细胞肺癌治疗，予EP/EC/IP/IC方案化疗+局部姑息外照射放疗。PS评分不是绝对禁忌症，关键在于患者脏器储备功能，如无法耐受双药化疗，可尝试单纯口服VP16。患者腰椎手术获益不明确，建议行放疗，但中途可能出现脊髓水肿引起截瘫，风险需详细告知患者家属。 张敬南住院医师：患者高龄，合并多种基础疾病，目前血红蛋白已明显降低，如行全身抗肿瘤治疗，可能骨髓抑制明显，血红蛋白持续下降，抗肿瘤风险极大，需与患者家属充分沟通。",患者肺占位，首先考虑大细胞癌，但不排除大细胞神经内分泌肿瘤可能，恶性程度高，且伴有全身转移，预后欠佳，生存期不长。患者合并多种基础疾病，脏器储备功能欠佳，可能难以耐受全身抗肿瘤治疗，且治疗风险大，可能出现用药后病情恶化情况。患者椎管内占位，可行局部放疗或冷冻治疗，但如肿瘤持续进展，症状易反复，疗效欠佳。患者总体病情重，生存期短，病情需详细告知家属。 6340463,3,王**,男,骨科,多发伤;多发伤;多发性骨盆骨折;股骨远端骨折;糖尿病;外伤;肱骨骨折;胫骨平台伴腓骨骨折;髌骨骨折,2024/1/19 12:26,疑难病例讨论记录," 1、患者拟行于下周行左髋臼、骨盆、肱骨骨折手术治疗，围手术期特殊治疗； 2、患者糖尿病、肺功能不佳，围手术期管理及治疗方案；","袁煊住院医师汇报病史： 中年男性患者，2小时前骑电瓶车与汽车碰撞后摔倒在地，当即昏迷，120送至外院后清醒，感全身多处疼痛，右肩部、左下肢明显，伴头晕，现为进一步诊治，至我院急诊就诊，现为求进一步诊治，故拟“外伤”收住入院。 查体：嗜睡，精神软，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。左膝不能伸直，可见多处擦伤。左下肢及左上肢可见术后瘢痕 辅助检查：2024-01-19 10:56行睡眠呼吸过筛试验检查提示：睡眠呼吸过筛试验：呼吸暂停低通气指数 34.8次/小时，最长暂停时间 49.2秒，最低血氧饱和度 80%；提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，重度夜间低氧血症；2024-01-18 10:17行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺渗出性改变，请结合临床。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化灶。右侧第4肋骨后段、右侧第5肋骨、第6肋骨前段、左侧第6肋骨前段骨质欠规整，骨折可能，请结合临床。附见：甲状腺右侧叶低密度影；2024-01-17 08:19行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚毛糙伴多发斑块形成；3. 双侧颈静脉超声未见明显异常；4. 肝内脂质沉积； 胆囊壁胆固醇结晶；5. 双下肢动脉内中膜不均增厚毛糙伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；2024-01-16 15:57行左肱骨正侧位/左股骨正侧位（包髋）/左股骨正侧位（包膝）检查提示：左侧肱骨外科颈骨折。左侧髋臼粉碎性骨折。左侧髌骨骨折；2024-01-16 10:17行颅脑CT平扫(外伤)/骨盆CT平扫检查提示：1.右侧额顶叶低密度影，请结合临床病史，必要时进一步MR检查。 考虑右侧顶部硬膜下/外血肿，建议复查。右侧额顶颞部硬膜下积液，建议复查。2.左侧髋臼骨折，累及关节面；左髋关节间隙增宽。 左侧髂骨周围骨块影，考虑撕脱性骨折；左侧坐骨结节周围骨块影，请结合临床。 必要时2周后复查或结合MRI排除隐匿性骨折。附见：左侧额部颅板下结节伴钙化，随诊复查。鼻窦炎症。脑动脉硬化。 L5两侧椎弓崩裂。两侧股骨头、髋臼、右侧耻骨、左侧髂骨高密度影，考虑骨岛。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）； 入院诊断：1.左侧髋臼骨折伴髋关节后脱位 2.左侧髌骨骨折 3.左股骨下段骨折 4.左胫腓骨骨折 5.左肱骨上段骨折 6.糖尿病 目前患者左髋臼、左髌骨、左肱骨骨折，拟下周一手术，目前血色素82g/L，白蛋白32.3g/L，营养状况较差，既往糖尿病。下肢血管通畅，无血栓形成，无抗凝药物使用。","袁煊住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者中年男性,多发伤，病情重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重原有疾病，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，左髋臼、左肱骨、左髌骨骨折较重，手术指征明确，患者手术意愿强烈，建议尽快手术治疗。 蒋荣辉副主任医师：患者既往基础疾病较多，病情较重，肺功能较差，术前宜行肺功能锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 徐志文副主任：患者病情危重，当前虽病情平稳，手术麻醉风险仍较大，当前患者血色素及白蛋白水平较低，建议术前预输血将血色素升至100g/L以上，术中备血输血，避免大量失血引起术中休克。 毛建水副主任：患者多发伤，病情复杂，目前患者营养状况不佳，术后仍易出现生命体征不稳情况，若条件允许建议术后重症医学科过渡，待生命体征平稳后转回普通病房。", 768367,3,吕**,女,眼科,白内障;玻璃体混浊;高血压;年龄相关性白内障;前房角狭窄,2024/1/16 10:14,疑难病例讨论记录,双眼视力差，患者年迈，双耳聋，配合欠佳，预行左眼白内障手术,裸眼视力：右眼 LP ，左眼 FC/30cm，矫正视力：双眼矫正无提高。眼压：右眼 15 mmHg，左眼 21 mmHg。 双眼结膜无充血，双眼角膜透明，双眼前房清，前房偏浅，瞳孔圆，晶体混浊，右眼全白，眼底窥不入，泪冲：左眼通畅。辅助检查：角膜内皮计数（2024.01.10 我院）：右眼2018.7 /mm2，左眼2141.7/mm2。眼科B超（2024.01.10 我院）：双眼白内障，玻璃体混浊伴后脱离。黄斑OCT（2024.01.10 我院）：右眼信号差，左眼黄斑结构可。,同意手术，充分告知患者及其家属手术风险及预后，注意术中操作。,同意手术。 862232,11,刘**,男,普外科,右侧腹股沟疝;右侧腹股沟疝,2024/1/16 16:52,疑难病例讨论记录,手术风险评估,全腹部CT：肝右叶低密度灶。左肾小结石。膀胱壁稍增厚。前列腺钙化灶。右侧腹股沟管稍增宽；请结合临床。附见：冠状动脉粥样硬化，心包少量积液。腹主动脉及分支粥样硬化。T12椎体楔形变并骨水泥填充 ,"杨晓晖A：患者高龄，右侧腹股沟疝，反复突出不适，手术指证明确，术前检查未及明显手术禁忌，但是患者高龄,基础疾病较多,既往腰椎骨折史，腰麻困难可能，需要全身麻醉可能，既往脑梗史，高血压病史，麻醉风险高，术后拔管困难，肺部感染及心脑血管意外风险高。 王建伟A：患者手术指征明确，未见绝对手术禁忌症，手术风险高，术中术后密切监护，告知患者家属手术适应征及手术风险，术中及术后密切监测生命体征变化，报备医务科，重大疑难审批。充分做好术前准备。", 622447,56,吴**,男,血液内科,恶性肿瘤维持性化学治疗;急性髓系白血病;急性髓系白血病;甲状腺结节;慢性支气管炎;前列腺增生;心律失常;牙龈出血;龈炎,2024/1/17 11:29,疑难病例讨论记录,制定下一步治疗方案。,患者2019-7-14外血常规白细胞 2.18X10^9，完善骨髓检查提示：形态考虑MDS-EB-1，43项融合基因阴性；染色体正常，骨髓活检：造血组织增生明显低下。骨髓二代测序：DNMT3Ac2255_2257delTCT、DDX41c.1558A＞1突变，建议地西他滨治疗，患者及家属拒绝。2020.8浙一复查骨髓：原粒7%。骨髓活检造血组织增生活跃。2022.8.5完善骨髓检查，骨髓常规：原粒占23%，骨髓象考虑MDS转白，形态似M0。免疫分型结果：骨髓中髓系原始细胞约占13.68%。WT1：6.71%。染色体正常。二代测序：DDX41 49.36%。骨髓IDH1/IDH2/FLT3-ITD/FLT3-TKD均阴性。诊断为急性髓系白血病，MDS转化。2022.9.1、2022.10.4予阿扎胞苷联合维奈克拉化疗。2022.11.2复查骨髓涂片可见12%原始细胞，较前升高，提示疾病进展。予2022.11.7开始新疗程阿扎胞苷及维奈克拉方案化疗，2022-12-07复查骨髓涂片示：5.5%原始细胞。于2022-12-07再次予VA方案化疗。后因骨髓增生低下，且合并新冠病毒感染，暂缓治疗。2023-2-2复查骨髓，示原粒4.5%。残留：1.10%胞。 2023-02-08起予新疗程VA方案（阿扎胞苷100mg QD d1-d7；维奈克拉100mg d1 200mg d2-3 400mg d4-d21）化疗，2023.3.13 复查骨髓，示：检出7%原始细胞。骨髓MRD示：4.02%。提示疾病NR，科室疑难病历讨论后，2023.3.17予HA方案化疗，4.21行骨穿检查，骨髓常规：AML复查（原粒5%），MRD：检测到1.53%表型异常髓系原始细胞（检测下限：0.006%)，提示MRD阳性。2023.4.29号起予新疗程HA。5.29复查骨髓，骨髓常规：AML（BMR，原粒1%），MRD：检测到1.20%表型轻度异常髓系原始细胞（检测下限：0.006%)，MRD阳性不除外。2023-06-05起予新疗程HA方案化疗，2023.8.7、2023-10-31开始新疗程HA方案化疗。2024-1-10日患者为评估病情至我院门诊就诊，完善骨髓穿刺检查，骨髓涂片：红系、粒系增生活跃，原粒比例增高，占18％。结论：AML（复查）。流式：检测到8.71%表型异常髓系原始细胞（检测下限：0.006%)，提示MRD阳性，现末次化疗2月余，患者无明显不适，无发热咳嗽等，为进一步诊治，拟“急性髓系白血病”收住。,"郑艳主治医师，患者2023-1-10日完善骨髓穿刺检查，骨髓涂片：红系、粒系增生活跃，原粒比例增高，占18％。结论：AML（复查）。流式：检测到8.71%表型异常髓系原始细胞（检测下限：0.006%)，提示MRD阳性，疾病较前进展，考虑当前HA方案效果不佳，考虑患者年龄较大，且既往化疗后出现骨髓抑制情况，建议患者更换化疗方案为VHA方案化疗。 陈丹副主任医师根据，中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南，建议患者VHA方案化疗。 ",经过科室疑难病例讨论，患者目前疾病进展，建议患者行VHA方案化疗，具体为（VHA方案化疗（维奈克拉片 200毫克 口服 每日17时 d1-28根据血象调整，高三尖杉酯碱注射液 2毫克 d1-3，阿扎胞苷 100毫克 皮下注射 d1-5））化疗。 1217793,71,赵**,女,脊柱外科,骨质疏松;类风湿性关节炎;胃食管反流;腰椎术后;腰椎术后感染,2024/1/30 9:16,疑难病例讨论记录,患者因腰椎术后2年余，发现背部包块2天入院，既往胸腰椎骨折在我院手术治疗，术后伤口愈合不佳，多次清创手术史；本次入院检查提示腰背部再发多发脓肿坏死病灶，复查CT提示内固定松动；讨论下一步治疗方案；,"患者老年女性，慢性病程；患者中老年女性，亚急性病程； 患者2年余前因腰椎陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形在我院行手术治疗,术后发生切口愈合不佳，在我院反复住院手术治疗后伤口愈合可后出院；2天前患者卧床时自觉背部异物感，触摸到背部局部包块，轻压痛，为进一步治疗再次来我院就诊，完善腰椎MRI建议住院治疗，门诊拟“腰椎术后”收住入院。 辅助检查：(2024-01-19 10:01)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.肢导联低电压。(2024-01-19 10:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 脂肪肝； 胆囊切除术后； 脾大；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-19 10:40)行腰椎CT平扫检查提示：T10-L3椎体压缩性骨折内固定术后改变，伴周围软组织密度影，请结合临床复查。腰椎退行性改变。附见：右侧胸腔少量积液。(2024-01-19 11:10)行腰椎正侧位检查提示：部分胸腰椎骨折行内固定及骨水泥填充术后改变。腰椎退行性改变。(2024-01-20 11:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺散在慢性炎症考虑，左肺部分支气管扩张。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，左侧胸腔积液较前2022-05-06CT稍吸收。右肺下叶胸膜下间质性改变。肺动脉增宽。附见：部分胸椎压缩性骨折较前新发，请结合临床。 胆囊术后。胸椎术后改变。胸背部皮下软组织肿胀。两侧多发肋骨陈旧性骨折。 ","荆小伟副主任医师：结合患者既往病史，目前考虑胸腰椎术后感染，结合患者类风湿病史多年，长期服用糖皮质激素及既往多次清创史，目前考虑慢性感染急性发作，患者目前可供选择的治疗方案有1.对症穿刺引流，目前已行B超定位下穿刺引流术，术后引流大量坏死液体；引流液培养金黄色葡萄球菌，目前利奈唑胺+克林霉素联合抗炎治疗，可能后期再发坏死积液可能；2.腰背部清创。患者长期激素使用史，清创手术可更彻底去除坏死组织，清创手术需取出内固定，前后柱不稳定，需长期严格卧床，可能继发坠积性肺炎，肺部感染，下肢静脉血栓形成甚至肺栓塞致死可能；同时清创手术不可能完全清除细菌，需多次手术可能，二期重建手术难度大，住院时间长，花费大，患者体质差手术耐受度差，预后不佳；患者长期与菌共生，抵抗力差可能后期再发感染可能。 刘伟副主任医师： 患者类风湿关节炎病史，手术治疗需考虑收益风险问题，患者抵抗力差再发感染迁延不愈可能性大，引流液培养结果提示金葡菌，根据药敏结果积极抗炎治疗后血象回落，同时局部引流，加强营养；内固定松动考虑炎症继发骨破坏加重，可考虑行抗骨质疏松治疗，与家属沟通清创手术风险问题，若家属手术意愿强烈可考虑手术治疗。 危国军副主任医师：患者老年女性，慢性病程，既往类风湿长期糖皮质激素使用史，结合患者自2021年至2022年6月期间多次入院清创手术，考虑慢性感染；患者抵抗力差，清创手术风险大，目前局部引流+抗生素联合治疗后患者自觉有缓解，可考虑继续目前治疗，但病情进展仍要考虑清创手术治疗。 主持人总结意见：患者病情复杂，抵抗力差，存在治疗矛盾；目前可继续观察局部引流情况，但是需目前告知家属清创手术的必要性，若患者家属有意愿可至外院进一步治疗。 ", 1276671,21,熊**,女,妇科,肺结节;肝功能异常;宫颈癌;宫颈恶性肿瘤IB2期;轻度贫血;支原体感染;子宫肌瘤,2024/1/23 17:31,疑难病例讨论记录,制定手术方案,1.患者女，31岁，1-0-4-1；2.主诉：同房后阴道流血2年余，加重半月；3.查体：外阴无殊，阴道内黄色分泌物，宫颈后唇糜烂触血明显，类火山口样。4.辅助检查：(2024-01-18 09:01)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺多发实性结节，增殖灶考虑，建议复查。两侧胸腔少许积液。附见：肝内钙化灶。两侧腋窝淋巴结稍增大。(2024-01-18 12:54)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：癌胚抗原 7.69ng/ml↑；(2024-01-17 10:47)行宫颈活检/宫颈管搔刮病理学检查检查提示：（宫颈管搔刮）粘膜慢性炎伴鳞状上皮化生；（宫颈5点、宫颈12点）低分化癌首先考虑，建议进一步免疫组化明确诊断（请来病理科前台办理免疫组化检查）。（2024-1）苏溪卫生院：宫颈 HPV18+。TCT ASC-H。,"王瑞住院医师汇报病史:患者2年余前患者同房后出现阴道流血，量少，擦拭可见，无下腹痛，无大小便异常，当时未重视未就诊。2年来患者上述症状持续存在，偶有发作，量少，色粉红，无异常下腹痛等不适，同房后阴道流血未见明显加重及缓解。半月前患者再次出现同房后出血，量较前增多，色鲜红，护垫量或内裤湿透，遂至苏溪卫生院就诊，查HPV18+，余高危型阴性，TCT：ASC-H。遂至我院进一步行阴道镜活检：（宫颈5点、宫颈12点）低分化癌首先考虑。建议进一步住院治疗，现患者少量阴道流血，无腹痛腹胀，无尿频尿急等不适症状，门诊拟“宫颈恶性肿瘤”收住入院。 金祖坚主治医师分析：患者31岁，同房后出血症状典型，行行常规HPV,TCT筛查提示HPV18阳性，TCT：ASC-H，行妇科检查：宫颈后唇糜烂触血明显，类火山口样，病灶大小约3cm，三合诊直肠粘膜光整，指套无血。组织病理检查提示：(2024-01-19 15:20)行宫颈活检/宫颈管搔刮病理学检查检查提示：（宫颈5点、宫颈12点）低分化癌，结合免疫组化考虑非角化性鳞状细胞癌。免疫组化结果：P16（弥漫强+），P63（+），P40（+），CK5/6（+），CEA（+），CK7（+），CK8/18（+），CAM 5.2（+），ER（-），PR（-），Ki-67（40%+），P53（不均匀+，野生型），CD45、CD20、CD3（淋巴细胞+），Brg-1（+，表达未丢失），INI-1（+，表达未丢失）。原位杂交：EBER（-），目前诊断：宫颈恶性肿瘤IB2期，子宫肌瘤，肺结节，手术指征明确，患者31岁，育龄期女性，卵巢功能可，手术方案初步为经腹子宫广泛性切除术，双侧输卵管切除术，前哨淋巴结显影，盆腔淋巴结切除术，双卵巢移位术，备腹主动脉旁淋巴结切除术，盆腔淋巴结系统清扫术，肠粘连松解术，术中根据肿瘤周围器官侵犯情况，进一步行相关处理。目前术前准备已完善，无绝对手术禁忌，因手术范围大，感染风险较高，围手术期注意抗生素预防感染治疗，术中注意解剖。根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 黄以萍副主任医师分析：患者宫颈癌诊断明确，影像学显示无明显盆腔脏器累及，同意当前手术方案，手手术途径有开腹或腹腔镜，现有循证医学证据表明：早期宫颈癌手术，腹腔镜手术较经腹手术复发率高，目前根据2021NCCN指南，腹腔镜已不推荐用于宫颈恶性肿瘤的根治手术中，故建议行经腹途径的手术，术中注意无瘤原则。 赵柏惠主任分析：结合病史体格检查及影像学检查，目前初步考虑为子宫颈癌IB2期，术中注意临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请泌尿科及外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。同意明行手术治疗。", 514309,15,周**,男,肾病科,2型糖尿病;IgG4相关疾病;胆囊结石;胆囊息肉;动脉粥样硬化;腹胀;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性膀胱炎;慢性肾病;慢性肾脏病4期;贫血;神经源性膀胱;糖尿病性周围神经病;心功能不全;肿瘤标记物升高,2024/1/27 11:09,疑难病例讨论记录,患者肾功能不全诊断、原因及后续处理,患者66岁男性，此次因“乏力口干体重下降10余年，胸闷腹胀1周”入院；患者10年前出现乏力、口干、消瘦，空腹血糖约20mmol/L，自服中药后血糖正常，后未监测血糖，长期中药治疗，8年前出现肢体麻木，6年前出现尿频，夜尿增多，1周前患者再次出现腹胀、排尿困难，至廿三里行全腹部CT提示:1. 膀胱充盈、可见多发囊袋影，双侧肾盂肾盏及输尿管扩张，神经源性膀胱可能；盆腔少量积液；请结合临床。2. 结肠较多内容物，请结合临床。3. 盆腔左侧结节高密度影、似与血管关系密切。4. 附见两肺片状高密度影，两侧胸腔积液，心影增大、心包少量积液，心功能不全可能，请结合临床病史、进一步实验室及胸部CT检查。对照2022-10-28老片膀胱导尿管未见、膀胱较前充盈，新见心肺改变。转入我院急诊，查血肌酐300umol/l+，伴高钾酸中毒，急诊建议导尿，患者拒绝，后自行排尿，症状缓解，现为进一步治疗入院。患者末次随访2023.5血肌酐99umol/L。入院后予以抗炎、保持尿流通畅等治疗，目前血肌酐仍持续偏高。,"方靖副主任医师：患者中年男性，既往糖尿病肾病基础，伴糖尿病神经系统并发症，有神经源性膀胱病史，病程中有不规范治疗，药物性肾损害不能排除，患者近半年未复查肾功能，但目前予以留置导尿改善尿流动力学等治疗，血肌酐下降不明显，但患者目前肾损害因素多，神经源性膀胱等病因难以纠正，肾脏预后较差，慢性肾脏病4期考虑，建议可考虑上级医院泌尿外科进一步就诊，神经源性膀胱可否进一步处理。 丁磊副主任医师:患者半年内血肌酐快速上升，但否认尿量明显改变，此次发病前一过性排尿困难，予以留置导尿等治疗血肌酐下降仍不明显，患者神经源性膀胱难以纠正，肾脏预后欠佳。 杨毅主任医师：患者糖尿病肾病基础，既往治疗不规范，糖尿病多个并发症，此次半年前肌酐99umol/l,此次因一过性排尿障碍，留置导尿解除梗阻后血肌酐仍下降不明显。辅助检查见肾脏形态未见明显缩小，但患者此次入院时肌钙蛋白升高、双侧胸腔积液，心血管内科会诊认为冠心病不能排除，家属因顾忌造影剂肾病拒绝行冠脉造影检查，停用阿司匹林及阿托伐他汀有引起急性冠脉综合征风险，且患者肾脏损害因素多：糖尿病肾病、药物性肾损害可疑、梗阻性肾病，肾脏预后相对较差，建议患者可上级医院泌尿外科就诊明确是否有更进一步改善神经源性膀胱诊疗方案。 李丽珠主治医师：患者慢性肾脏病考虑，病因涉及糖尿病性肾病、药物性肾损伤、梗阻反流慢性泌尿系感染等多个原因，肾脏预后欠佳。",患者，中年男性，此次因“乏力口干体重下降10余年，胸闷腹胀1周”入院；有糖尿病多个并发症，糖尿病肾病，神经源性膀胱梗阻性肾病基础，此次因排尿困难收治入院，予以改善尿流后血肌酐仍持续升高，肾脏疾病考虑慢性肾脏病，预后相对欠佳，建议可上级医院泌尿外科就诊明确是否有更进一步改善神经源性膀胱诊疗方案。 1749452,3,方**,男,泌尿外科,肝囊肿;高血压;肾恶性肿瘤;肾囊肿;肾占位性病变,2024/1/22 9:19,疑难病例讨论记录,明日行腹腔镜下右肾部分切除。患者高龄，既往高血压病史。,患者10天前于外院体检行CT增强提示右肾上极占位，考虑CA，双肾及肝脏多发囊肿，现为进一步治疗，遂至我院门诊就诊，门诊拟“肾占位性病变”收住入院。目前相关检查检验未见明显手术麻醉禁忌。," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 6340836,3,林**,男,骨科,鼻窦炎;房性期前收缩[房性早搏];肺栓塞;软组织感染;睡眠呼吸暂停综合征;脂肪肝;足副舟骨痛;胫骨骨折;胫骨平台伴腓骨骨折;踝关节骨折,2024/1/25 16:25,疑难病例讨论记录,患者拟行左胫骨平台骨折+左踝关节骨折切开复位钢板螺钉内固定术，但该患者合并肺栓塞、房颤，基础情况较差，故予以讨论。,患者急性病程，患者5天前因车祸致左下肢骨折，疼痛较剧，难以忍受，伴活动受限，遂于当地医院就诊，查左胫腓骨CT提示：左侧胫骨近段粉碎性骨折、胫骨平台塌陷，胫骨远端骨折；腓骨粉碎性骨折。1天前患者出现呼吸困难，考虑肺栓塞，遂转至我院就诊。现患者为行进一步诊治来院，急诊拟“左下肢胫腓骨骨折”收住入院。,"徐志文副主任医师发言：患者车祸伤，此前已于外院住院5天，后因呼吸困难，检查提示“肺栓塞”后转入我院进一步治疗。请相关科室会诊后予积极抗凝、辅助通气、止痛消肿、预防感染等对症支持治疗。现患者生命体征尚平稳，无明显胸闷气急等不适，伤后已近2周，左下肢软组织条件较前改善，可考虑行手术治疗。但患者手术风险仍较大，术前请麻醉科、呼吸科会诊协助治疗；仍需告知患者可能无法手术、术中术后病情变化需抢救、转ICU继续治疗可能。 蒋荣辉副主任医师发言：同意徐志文副主任的看法。另外，需关注患者的经济条件和手术意愿。术前术后充分沟通。 毛建水副主任医师发言：同意徐志文、蒋荣辉医师的看法。患者基础情况差，合并症较多，需做好抢救准备，手术预期效果需与患者及患者家属充分沟通。", 6340128,10,王*,男,呼吸与危重症医学科,病毒性心肌炎?;低蛋白血症;电解质紊乱 低钙低钠;肝功能不全;呼吸道感染;流行性感冒伴有肺炎，季节性流感病毒被标明;脾大;葡萄膜炎（眼色素膜炎）;双耳感音神经性听力下降;心功能不全;心肌病;脂肪肝;左上颌窦炎,2024/1/24 11:31,疑难病例讨论记录,患者发热原因不明，讨论患者发热原因及下一步检查及治疗方案,患者01.10出现发热，最高39度+，伴肌肉酸痛，伴咳嗽咳痰，伴头痛头晕，有视物模糊，于当地诊所先后予阿奇霉素、磷霉素输液2天，症状无缓解。外院完善血常规：白细胞18.16，中性比82.4%，超敏CRP 84.19；胸部CT：左肺尖钙化灶，义乌中心医院就诊予以哌拉西林及头孢他啶抗感染，仍反复发热。我院查乙型流感病毒RNA: 阳性。01.16急诊予玛巴洛沙韦抗病毒治疗。后患者仍有反复发热，01.17患者出现视物模糊加重，伴双眼发红，伴眼痛、头痛、头晕，眼科就诊考虑葡萄膜炎，予滴眼液对症治疗，建议激素抗炎治疗。当天下午我院急诊就诊，完善胸部CT提示两肺下叶炎症，两侧胸腔积液。血常规示白细胞及中性粒升高，白蛋白 28.7g/L，C反应蛋白 193.7mg/L，B型尿钠肽 807.2pg/ml↑。予奥马环素抗感染，激素抗炎，退热补液，滴眼液对症治疗，患者体温下降，拟“肺部感染”收住我科。入院继续予以奥玛环素抗感，地塞米松5mg 静滴抗炎，辅以抗流感病毒，滴眼治疗，营养支持，维持电解质平衡，补液退热对症处理。后01.19患者BNP较前明显升高，心内科会诊可转科进一步诊治，心内科心超未见明显射血分数下降，考虑舒张性心功能不全可能，加用达格列净。患者肌钙蛋白轻微升高，心肌炎诊断依据不足，可考虑心肌活检进一步明确诊断。01.23复查BNP恢复正常，患者炎症指标未见明显下降，仍予反复发热，转入我科进一步诊治。,"杨莉主任医师：患者发热起病，予以抗感染，抗病毒对症处理，体温高峰未见明显下降，患者激素使用期间体温高峰可见下降，考虑患者目前自身免疫性疾病不能排除，可完善风湿免疫相关指标，外周血涂片，IGg4等相关检查，后期可风湿免疫科、血液科、感染科会诊协助诊治。 李渺苗主治医师：患者青年男性，目前炎症指标升高明显，感染不能排除，目前胸部CT未见明显感染灶，有葡萄膜炎，可考虑心内膜炎？颅内感染？目前奥玛环素效果不佳，可考虑更换抗生素为泰能，同时进一步完善相关检查进一步明确病原菌，可神经内科会诊协助诊治。",患者青年男性，急性起病，体温反复，眼科会诊考虑存在葡萄膜炎，患者使用激素敏感，体温可短暂下降，患者胸部CT未见明显感染病灶，目前考虑感染性心内膜炎？颅内感染？可送检血NGS协助诊治。可积极询问患者起病前有无特殊环境及相关物质接触。目前可完善风湿免疫相关指标，可联系相关科室积极会诊协商后续治疗方案。对于患者抗生素，可考虑更换为泰能，关注患者体温变化，感染科会诊调整抗感染治疗方案。 1677807,14,冯**,女,眼科,白内障;玻璃体积血;高血压;黄斑裂孔;混合性白内障;视网膜脱离;糖尿病;糖尿病性视网膜病变,2024/1/19 8:51,疑难病例讨论记录,独眼手术，拟行右眼微切口白内障超声乳化+人工晶体植入+微切口玻璃体切除+眼内探查术,"视力{右：0.02，左：手动}，双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体积血，眼底见视盘表面机化膜增殖，左眼后极部机化膜，牵拉网膜，散在出血、渗出，小瞳孔下余网膜平。 辅助检查：2024.01.13 本院相关眼科检查：验光：双眼无提高。角膜内皮计数：右眼 2953个/mm2，左眼 2788个/mm2。B超：双眼玻璃体积血伴机化，左眼视网膜脱离。OCT：右眼隐见网膜前膜，左眼视网膜脱离。",告知患者手术风险，患者同意后行右眼微切口白内障超声乳化+人工晶体植入+微切口玻璃体切除+眼内探查术, 1612678,18,龚**,男,泌尿外科,2型糖尿病;高血压;肾积水;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄,2024/1/22 8:36,疑难病例讨论记录,明日行输尿管狭窄柱状水囊扩张术；碎石取石术（双侧）。患者高龄，心电图提示1.窦性心动过缓伴不齐； ；2.一度房室传导阻滞； ；3.左心室高电压（RV5=2.885 mV）。,患者1周前无明显诱因下出现左侧腰部绞痛，较难忍受，遂当地医院就诊，CT提示：右侧输尿管中段结石，左侧输尿管中段结石伴左肾积水。为进一步治疗，遂至我院就诊，遂拟“输尿管结石”收治入院," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 243494,5,骆**,男,骨科,创伤性蛛网膜下腔出血;胆囊切除术后状态;肝囊肿;高血压病;股骨大粗隆骨折;股骨颈骨折;颈内动脉斑块形成;颈内动脉狭窄;肾囊肿;头皮血肿;外伤;胸腔积液,2024/1/24 9:25,疑难病例讨论记录, 分析病情，拟定治疗方案，综合判断患者手术指征及禁忌症。,,"何枫医师汇报病史：主要表现患者从桥上摔下导致左髋关节疼痛1天，具体受伤情景不能回忆，伴伸直活动受限，伴头晕头痛，左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨颈骨折，累及大转子。急诊请我科会诊后，拟以“左股骨颈骨折”收治入院。 黄乐怡副主任医师：患者目前一般情况可，诊断明确，有手术指征，术前常规检查未见明确手术禁忌，但患者高龄，手术风险较大，麻醉科会诊，术前应做好准备，术中及术后可能出现情况告知患者及家属。 陈王震主任医师：患者诊断明确，骨折移位明，家属手术意愿强烈，有手术指征。建议行全髋关节置换术。围术期维持患者循环稳定，关注内环境，严密监测出入量，需要时输注红细胞、血浆，但患者高龄、心肺功能差，术后肺部感染、心力衰竭、静脉血栓等机会大，详细与患者家属告知其风险。术前准备应完善。术前准备应充分，术中要仔细操作，术后要加强护理。 ", 1749816,6,高**,男,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊炎;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;梗阻性黄疸;黄疸;凝血功能障碍;胸腔积液;乙肝,2024/2/5 17:14,疑难病例讨论记录,1.患者胆红素持续升高原因；2.患者后续治疗方案。,患者入院前无明显诱因下出现右上腹持续性绞痛，程度较剧，伴腹胀，无至义乌市中医院查血常规、生化无殊，肝胆胰脾彩超：1.肝内脂质沉积 2.胆囊内偏高回声，沉积物可能，胆囊炎；全腹CT平扫：胆囊内密度稍高，胆囊饱满。较前片（2023-11-01）胆囊较前饱满，胆囊内密度稍高新见，胆囊颈可疑结石显示不明确。予酮咯酸氨丁三醇、间苯三酚止痛，奥美拉唑钠护胃，左氧氟沙星氯化钠、头孢呋辛酯片抗感染，治疗后腹痛症状缓解。入院后予诊断首先考虑胆囊炎胆汁淤积，胆总管下段结石脱落考虑。患者有手术意愿，排除禁忌后于2024-01-25行腹腔镜下胆囊切除术。术后予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次经验抗感染治疗，给予止痛补液治疗。现患者禁食、补液、生长抑素抑制胰酶分泌、乌司他丁抗炎、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸退黄、奥美拉唑护胃、(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、补充白蛋白、输注血浆、胃肠减压、芒硝外敷等对症治疗。,"重症医学科李珉主任医师：患者目前胆道梗阻已解除，血胆红素升高以直接胆红素为主，目前患者无明显乏力纳差等症状，重症肝病暂不考虑，考虑胆汁淤积，可适当开放流质饮食，继续予退黄，补充维生素K，可停用生长抑素，动态复查血脂、胆红素、血氨等指标。 肝病科王新国主任医师：患者起初以胆道症状为主，转氨酶升高不明显，现已正常，无胆酶分离，考虑肝细胞损伤可能不大，肝水肿梗阻可能，减少胆汁淤积影响药物，治疗上可予短期甲强龙治疗（输血浆前）+抗病毒治疗，并补充白蛋白支持治疗。 肾病科余碧影主治医师：患者现肾功能尚可，根据肝病科意见，必要时可予人工肝治疗。 普外科吴成军主任医师：患者胆囊炎胆汁淤积诊断明确，胆总管下段结石脱落考虑。胆囊切除、ERCP术后，现仍有胆红素进行性升高，复查腹部增强CT未见明显梗阻征象，考虑肝脏水肿梗阻导致，建议继续予退黄等治疗，动态复查肝功能。",患者目前肝外胆管梗阻已解除，胆红素持续上升首先考虑肝内胆汁淤积、肝细胞水肿所致，急性肝衰竭暂不能完全排除，目前继续护肝利胆，加强抗感染，同时血浆支持，密切监测相关指标。 258475,6,张**,男,重症医学科,肺部感染;肺大疱;肺气肿;股骨骨折术后;股骨转子间骨折;急性呼吸衰竭;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;外伤;胸腔积液,2024/2/1 16:35,疑难病例讨论记录,1、手术方案的选择 2、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。,患者老年男性，急性病程，因“摔伤致右髋关节疼痛伴活动受限3天”收住入院。入院后诊断为1.右股骨转子间骨折 2.重症肺炎 急性呼吸衰竭 3.左股骨内固定术后。查体：气管插管呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO2 35%，PEEP 5cmH2O。双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm，对光反应灵敏。两肺呼吸音稍粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。右下肢牵引中。辅助检查：(2024-01-19 15:27)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右侧股骨转子间骨折。(2024-01-21 10:46)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发炎症，两肺下叶显著，请结合临床治疗后复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。慢性支气管病变、肺气肿、肺大泡。气管及两侧主支气管内痰栓考虑。附见：肝脏低、稍低密度灶。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。入院后完善检查，诊断左股骨粗隆间骨折，患者疼痛明显，活动受限明显，入院第二天突发呼吸衰竭，后转ICU监护治疗，现肺部感染情况稍好转，家属手术意愿强烈，要求早期手术，改善活动，利于肺部情况改善。现拟行右侧人工股骨头置换术，考虑到患者目前病情危重，早期手术对患者恢复有益，但术后存在假体感染，关节脱位，创面愈合不良及深静脉血栓形成风险极高，特组织讨论。,"陈王震主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年男性,目前一般情况差，创伤及卧床制动可能会加重肺部疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、粉碎，考虑患者目前病情，年龄大，故建议行人工股骨头置换术，可以早期活动及坐起，有利于肺部情况改善。 宋兵华副主任医师建议：患者高龄，右股骨粗隆间骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，肺部状况差，较前稍好转。为解除患者病痛，提高患者肺部治愈率，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但需与患者家属充分告知内固定与关节置换利弊，遵从家属意愿。患者目前肺部感染，术后有关节假体感染，假体周围骨折，呼吸功能进一步衰竭，心律失常、脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术前输血，白蛋白，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，围手术期低分子肝素抗凝治疗，严密监测患者凝血功能变化，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 严世贵主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者现存感染，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者右股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 6315489,11,芮**,男,心血管内科,2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺大疱;肺炎;高血压病2级（极高危）;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;贫血;缺血性心肌病;肾结石;胃出血术后;下肢动脉斑块形成;心功能Ⅱ级(NYHA分级);主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/1/26 10:24,疑难病例讨论记录,TAVI手术相关事宜,患者4月前出现胸闷胸痛，心前区为主，活动及进食后加重，程度较剧，遂至当地医院（浦江县人民医院）查冠脉造影检查示：三支病变，予药物对症治疗后症状好转，患者为求进一步治疗，遂至我院就诊，行前降支介入治疗，术后TIMI血流3级。2月前突发胸闷气促，伴端坐呼吸，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无呕血黑便，无肢体活动障碍等不适，遂至浦江人民医院就诊，予气管插管等治疗（具体不详），为进一步治疗转运至我院，复查冠脉造影提示：前降支原支架内轻度狭窄，对角支重度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠重度狭窄。行右冠药物支架3枚植入术，术后TIMI血流3级，1月前行前降支支架内药物球囊扩张术，回旋支药物球囊扩张术。术后患者仍有胸闷气急，活动耐量下降，心脏彩超提示主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴中重度关闭不全，Simpson'sLVEF:50.9%，现为处理主动脉狭窄而来我院复诊。,"1、陈爱民主任医师：患者反复胸闷气急，考虑主动脉瓣狭窄相关，患者心超提示重度主动脉瓣狭窄，目前患者术后预期寿命＞ 1 年，TAVI手术指征明确，目前术前检查未见明显手术禁忌，患者病情平稳，可耐受手术，且患者与家属有手术意愿。术前需充分与患者及家属沟通手术相关情况，术后需加强监护。 2、李亮副主任医师：患者主动脉瓣重度狭窄，完善胸腹主动脉CTA，评估主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR 要求，术中重在预防，选用直径合适的鞘管和输送系统、轻柔操作、注意导丝位置。需完善术前准备工作，向患者及家属告知可能术中风险。 3、冯超副主任医师：患者目前诊断及手术指征均已明确，结合病情，需关注术后并发症：传导阻滞、冠脉开口堵塞，严重时以上并发症可能需进一步起搏器及PCI治疗，以上风险需进一步详细告知患者及家属；患者属于超高龄患者，心脏介入术中、术后均有脑卒中、房颤、急性肾损伤风险，术中术后需监测患者生命体征、心律以及关注有无偏瘫、偏盲、言语含糊、饮水呛咳、性格改变等症状，术后注意复查行心电图及血常规、肾功能、电解质，及时发现并处理并发症；",夏淑东主任医师：患者严重冠脉病变，行关麦介入治疗后仍反复胸闷气急，首先考虑主动脉瓣重度狭窄相关，TAVI手术指征明确，且目前未见手术禁忌。另患者与家属商议后拒绝外科手术，要求TAVI手术。需充分完善术前准备工作，包括麻醉科会诊、心胸外科急诊手术备台、术后重症医学科监护等。另术前应与患者家属充分沟通。 679565,6,郑**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;甲状腺结节;脑梗死个人史;肾功能不全;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;中度贫血,2024/2/7 9:56,疑难病例讨论记录,,4年余前患者因脑梗死于我院神经内科住院，当时查血肌酐150+umol/L，当时患者无明显泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿1-2次/晚，无下肢水肿，无关节肿痛等不适，未予重视未至专科就诊。10余天前患者因咳嗽气喘至北苑卫生院住院，入院时查血肌酐300+umol/L，住院期间予积极抗感染降压等对症支持治疗，患者否认有纳差、尿量减少等不适，监测血肌酐进行性升高，1天前复查血肌酐844umol/L。患者为明确肾损原因，至我院急诊就诊，急诊拟“肾功能不全”收住入院。辅助检查提示：(2024-01-25 10:52)行全腹部CT平扫检查提示：脂肪肝，肝脏钙化灶。胆囊结石伴胆囊炎。左肾萎缩，两肾低密度灶；右侧输尿管上段、中段结石，中上段输尿管及右肾积水扩张，右肾门渗出；右肾盂及右侧输尿管上段稍高密度影，请结合临床。两侧肾上腺结合部结节样增粗。膀胱憩室考虑；前列腺钙化灶。右侧髂静脉置管。附见：两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。(2024-01-20 17:11)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 36.38mmol/L↑，肌酐(急) 964μmol/L↑。,根据相关检查及检验，结合病史，患者临床诊断“1.右输尿管结石 2.肾功能衰竭 3.高血压 4.脑梗死个人史 5.肾结石术后 6.高尿酸血症”明确，科室医生讨论后认为：患者肌酐升高，梗阻性肾病可能，建议：1.继续规律透析；2.排除禁忌症手术治疗结石，解除梗阻，改善肾积水，保护肾功能；3.积极抗炎对症治疗，关注病情变化；4.向患者及家属详细告知病情、手术必要性及手术风险及后续治疗方案。, 1750156,4,陈**,男,脊柱外科,肺结节;肺气肿合并肺大泡;高血压;冠状动脉粥样硬化;脊柱结核;脊柱结核;颈椎间盘突出;慢性支气管炎;脑梗死后遗症;轻度贫血;肾功能不全;糖尿病;痛风;下肢静脉肌间血栓形成;主动脉硬化,2024/1/30 9:07,疑难病例讨论记录,患者因颈部疼痛考虑脊柱结核入院，拟行手术治疗；但患者老年男性，基础疾病较多，心肺肾功能状态差，麻醉及手术风险大，围手术期出现心血管意外、肾功能进行性恶化等并发症可能性大；,"患者老年男性，亚急性病程；患者3月余前无明显诱因出现颈部疼痛，伴低热。起初未重视，3月来患者颈部疼痛逐渐加重，遂至义乌市第二人民医院就诊。行胸椎MR检查提示：C7、T1椎体及椎间盘信号异常改变，首先考虑脊柱结核性变，伴周围软组织冷脓肿形成改变。为求进一步诊治，遂至我院就诊，拟“脊柱结核”收治入院。 辅助检查：","荆小伟副主任医师：结合患者病史，体格检查及辅助检查结果，患者目前可供选择的治疗方案有1.保守治疗，积极用药，可能继发椎体破坏加重进一步压迫脊髓导致截瘫甚至死亡可能。2.前入路颈椎椎体病灶切除，颈间盘切除，椎管减压，脊神经根减压，椎体间植骨融合，钢板螺钉内固定术。鉴于患者老年，保守治疗并发症较多、效果不佳。告知患者及家属各种方案利弊后，患者选择行手术治疗。 刘伟副主任医师： 同意荆小伟副主任医师的治疗方案，患者老年男性，结合影像学目前考虑结核可能性大，目前已经验性抗结核治疗后血象明显回落，手术可清除病灶并稳定颈椎，目前是建议可行治疗方案；建议联系麻醉科进行术前评估，需加强生命体征监测。 危国军副主任医师：同意荆小伟副主任医师的治疗方案，患者老年男性，亚急性性病程，目前心肾功能不全，若围手术期不可预知的风险发生需加强监护。 主持人总结意见：根据患者病情，选择前入路颈椎椎体病灶切除，颈间盘切除，椎管减压，脊神经根减压，椎体间植骨融合，钢板螺钉内固定术，需充分告知患者及家属相关风险，术后可能继发肾功能损害、心梗肺梗脑梗等可能，积极联系专科会诊，同时做好各项准备工作。 ", 1428644,13,林**,男,泌尿外科,尿道狭窄;前列腺恶性肿瘤;前列腺恶性肿瘤个人史,2024/1/24 11:46,疑难病例讨论记录,明日行尿道狭窄冷刀切开；备尿道狭窄段切除+端端吻合。患者高龄。,"患者8年前因前列腺癌于温州医科大学附属第二医院行前列腺癌根治术，术后患者一般情况稳定。术后患者规律放疗，30多次，具体不详。患者于2022-08-01血尿半天，有血凝块，伴排尿困难，尿潴留，遂来我院就诊，予输血和经尿道膀胱血块清除术,经尿道膀胱电凝止血术,手术过程顺利，患者顺利出院。患者后自诉出院后尿失禁，来我院门诊就诊，予住院治疗，于2022-10-17行“经尿道膀胱病损电切术,尿道狭窄扩张术”，手术顺利，予以出院。出院后患者出现排尿困难，查膀胱镜检查示：尿道前列腺部狭窄，前列腺术后改变。予住院治疗，于2022-12-20行“经尿道膀胱颈口肿物切除术”，手术顺利后出院。半月余前出现排尿困难，伴尿痛，尿线细，夜尿2-3次，2周前至我院住院治疗，行膀胱镜检查，尿道狭窄，检查不顺利。后于带药出院，出院后排尿困难仍存在，现为求进一步治疗，门诊拟“前列腺癌术后”收住入院。"," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 747899,12,楼**,男,泌尿外科,肺结节 肿瘤考虑;肺炎;高血压;脑梗死;脑萎缩;输尿管炎;血尿;血肿瘤标志物升高,2024/1/25 11:47,疑难病例讨论记录,,"患者9天前无明显诱因出现肉眼血尿，伴尿频尿急，伴乏力咳嗽咳痰，就诊外院完善检查提示左侧输尿管结石考虑，伴肺部感染，积极抗炎等对症治疗，病情好转出院，1天前再发血尿，为求进一步诊治来院，门诊以“血尿”收住入院。(2024-01-23 13:56)行CTU(双肾,输尿管,膀胱)增强检查提示：左侧输尿管上段软组织影，肿瘤考虑，左侧输尿管扩张，部分管壁稍厚，请结合临床。左肾小结石。两肾囊肿，部分复杂囊肿考虑。膀胱壁稍毛糙。附见：腹主动脉及髂动脉硬化。左侧髂动脉动脉瘤伴附壁血栓形成考虑。(2024-01-24 09:37)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区及脑干多发缺血性改变。两侧半卵圆中心、右侧基底节区、脑桥、左侧小脑半球软化灶伴胶质增生。老年性脑萎缩。附见：鼻窦炎。所示椎基底动脉迂曲、延长、增粗，椎动脉远段管壁增厚，建议CTA或血管高分辨检查。(2024-01-24 15:47)行胸部CT平扫检查提示：右下肺实性结节灶，较前2023-06-18增大，肿瘤性病变待排，请结合临床及相关检查。右肺中下叶及左肺炎症，部分慢性炎症考虑。左肺上叶尖后段部分实性结节，较前相仿，建议随诊复查。前片示右肺中叶小斑片影，现显示欠清，建议随诊复查。心脏增大，主动脉及冠脉钙化；主动脉周围低密度影，粥样硬化斑块及部分溃疡形成考虑。附见：肝内低密度影。左肾致密影。右侧部分肋骨骨皮质欠规整。",根据相关检查及检验，结合病史，患者临床诊断“1.左侧输尿管肿瘤 2.右肺结节 双肺肺炎 3.陈旧性脑干梗死 脑萎缩 4.高血压 5.肿瘤标志物升高 ”明确，科室医生讨论后认为：患者输尿管占位，恶性肿瘤考虑，反复血尿，告知患者及家属病情后，要求积极治疗，需手术切除，进一步明确病理性质，改善预后，建议：1.积极完善围手术期等术前常规准备，评估手术风险；2.告知患者及家属手术风险及手术必要性后续治疗方案，完善谈话签字；3.积极抗炎对症治疗，关注病情变化；4.联系相关科室做好后续进一步治疗准备。, 663471,12,吴**,女,肾病科,2型糖尿病;鼻窦炎;胆囊结石伴胆囊炎;肺部感染;附件肿物;肝囊肿;高血压;甲状腺功能减退症;甲状腺结节;慢性肾脏病5期;梅毒;脑膜瘤;脑缺血灶;脓毒血症;肾结石;肾性骨病;肾性贫血;糖尿病伴大血管病变;糖尿病伴眼并发症;糖尿病性肾病;糖尿病性周围神经病;心功能不全;胸闷;血液透析;肿瘤标记物升高,2024/2/7 16:49,疑难病例讨论记录,患者入院后持续夜间高热，原因及下一步处理。,患者，中年女性，患者3年余前发现血肌酐轻微升高。2年余患者出现双下肢水肿，伴多量泡沫尿，查白蛋白 27.3g/L↓，肌酐 97μmol/L↑。1年余前出现胸闷气促，伴双下肢水肿，伴全身乏力，查血象示：肌酐 176μmol/L↑，pro-B型尿钠肽 30878pg/ml↑，考虑患者为心功能不全。2月前患者车祸致伤后查示：肌酐(急) 480μmol/L↑，B型尿钠肽 638.1pg/ml↑，当时建议患者行血液透析治疗，后复查血肌酐仍持续升高伴胸闷气急，患者及其家属表示拒绝。10余天前患者再次出现胸闷，自行停用西药，服用中药调理，2天前患者感胸闷气促加重，端坐位，伴恶心呕吐，每日4-5次，呕吐物为胃内容物伴咖啡样物质，伴尿少，大便3天未解，伴腹胀。今患者出现发热，查血象示：白蛋白 33.2g/L↓，C反应蛋白 19.5mg/L↑，钾(急) 5.55mmol/L↑，肌酐(急) 704μmol/L↑；B型尿钠肽 1498pg/ml↑；完善床边彩超检查提示：双侧胸腔积液。予患者胸腔穿刺抽液，抗心衰，利尿等对症支持治疗。既往糖尿病病史5年余、高血压病史3年，不规范治疗。住院后予以股静脉临时血透导管置入行透析治疗，胸闷气促稍好转，但仍反复夜间高热，最高40摄氏度左右。,"楼副主任医师：患者，中年女性，反复高热，多次查血培养阴性，呼吸道症状明显，肺部CT提示肺部感染、两次呼吸道核酸监测一次提示人偏肺病毒RNA阳性、另一次腺病毒DNA阳性，病毒感染合并细菌感染考虑，如家属有条件可考虑外购西多福韦抗病毒治疗，但患者肾功能不全，需充分告知肾毒性，但患者目前病程已较长，建议复查呼吸道核酸后决定。另患者白细胞高，中性粒细胞升高，肺部感染病灶，淋巴细胞计数偏低，病毒感染合并细菌感染考虑，加用美罗培南后CRP有下降趋势，降钙素原有稳定趋势，继续目前抗细菌治疗。必要时完善气管镜积极寻找病因，注意长期使用抗生素后继发性真菌感染可能，如有依据或高度怀疑，患者免疫状态低下，可考虑经验性预防真菌治疗，注意胃肠道菌群补充及口腔护理。另患者无腹痛腹泻、腹部体征不明显，否认尿频尿急尿痛，消化道、泌尿道感染依据不足，可随访粪便及尿液检查。患者高热，消耗明显，如贵科肾功能衰竭，同意目前塞来西布减轻炎症反应及退热治疗。 孔铖英副主任医师：患者肺部感染考虑，呼吸道症状明显，仍需鼓励患者咳痰，注意加强拍背护理，避免长期卧床，多次复查痰培养，同意感染科抗感染治疗意见，必要时完善气管镜检查寻找病原菌。患者免疫状态低下，同意目前胸腺法新提高免疫力。 皮肤科姚宏亮主治医师：患者去年已发现梅毒阳性，当时TRUST阴性，建议此次再次复查TRUST，患者既往未治疗，予以氨苄青霉素240mg，肌注，每周一次*3次，建议配偶同查避免反复交叉感染。 杨玉梅副主任医师：患者糖尿病病史，目前血糖控制尚可，甲状腺功能异常，TSH升高，但T3正常，建议优甲乐25ug，一天一次替代。虽患者病程中曾有低钠低氯，外周血涂片未见NAP积分高，皮质醇功能减退依据不足，且因高热反复使用DXM替代，难以鉴别。 董林平主任医师：患者有胆囊结石胆囊炎，但腹部压痛、反跳痛不明显，胆道胃肠道感染依据不足。 消化内科王江南主治医师：患者反复有恶心呕吐不适，间断非持续性，与患者长期卧床、胃肠蠕动差有关，患者持续纳差，白蛋白持续下降明显，病程中有一过性血红蛋白下降，患者目前反复高热，同意贵科预防应激性溃疡予以艾司奥美拉唑静滴，建议密切关注大便形状，监测粪便常规隐血，必要时可考虑放置",患者，中年女性，结合病史症状体征辅助检查主要诊断考虑糖尿病性肾病，慢性肾脏病5期，心功能不全，发热原因首先考虑病毒感染合并细菌感染，感染源首先考虑呼吸道，消化道、泌尿道需警惕，注意口腔护理、免疫支持、营养支持，必要时加用预防性抗真菌治疗。如抗感染治疗欠佳，必要时完善气管镜明确病原菌。患者高热、肾功能衰竭，同意目前塞来西布应用减轻炎症反应及退热治疗。 6318043,7,金**,女,骨科,高血压;股骨颈骨折;脑动脉瘤术后;脑梗个人史;心脏支架植入术后;右侧股骨颈骨折,2024/1/26 17:22,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","患者老年女性，因“摔倒致右髋疼痛伴活动受限2天”入院，入院后诊断为:1.右侧股骨颈骨折 2.高血压 3.心脏支架植入术后 4.脑梗个人史 5.脑动脉瘤术后 。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，右下肢短缩外旋畸形，髋部未见明显红肿、皮肤破溃。右髋活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。辅助检查： 1.主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴钙化； 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流 二尖瓣后叶瓣环钙化； 左房增大；2.双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 头臂干分叉处斑块形成；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右侧胫前动脉、左侧足背动脉血流较稀疏； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-01-25 10:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-01-25 13:32)行双髋关节CT平扫检查提示：右股骨颈骨折。左股骨头骨岛。附见：右腹股沟区类软组织密度影。(2024-01-25 20:54)行头颅MRA+DWI检查提示：两侧大脑前动脉A1段纤细（右侧为著），A2段局部共干。两侧胚胎型大脑后动脉。脑动脉硬化。附见：左侧颞窝积液改变考虑。脑萎缩。(2024-01-26 09:23)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆囊结石、胆囊炎 胆囊偏大；胆总管增宽。 (2024-01-25 13:50)术前八项(免疫学检验)：抗梅毒螺旋体抗体 阳性 11.42S/CO，梅毒甲苯胺红不加热血清学试验 阳性（1:2）滴度； 入院后完善检查，诊断右股骨颈骨折，患者疼痛明显，活动受限明显，现拟行右侧人工股骨头置换术，考虑到患者既往基础疾病较多且重，基础情况不佳，本次来院一般情况较差。","黄乐怡副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、完全分离，为 GadenⅣ，考虑患者基础疾病较多，故建议行人工股骨头置换术。 傅俊伟主任医师建议：患者高龄，股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，合并.高血压病，冠心病 等，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常加重、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：同意上述傅俊伟主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者右股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1058539,8,郑**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺部阴影;肺部阴影;室性期前收缩;锁骨上淋巴结肿大;通气功能障碍;小细胞低色素性贫血;胸腔积液,2024/2/1 17:58,疑难病例讨论记录,患者 1.肺部感染 2.胸腔积液 3.肺癌待查 ，讨论是否行气管镜检查明确诊断。,"患者2年前爬楼梯3层后出现胸闷气促，无需休息缓解，无咳嗽咳痰，无午后低热，无盗汗，无胸痛，至义乌市中心医院就诊诊断肺结核，后予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗结核治疗，抗结核治疗约3-4个月后停药（自行停药）。后胸闷无好转，2023.5、2023.8分别至杭州市红十字会医院行支气管镜检查，2023.5月肺泡灌洗液见结核分枝杆菌复合群（NGS未见），2023.5月后不规律口服异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗结核治疗至8月停用，2023.8月气管镜肺泡灌洗液未见结核分枝杆菌复合群（阴性），送检NGS提示肺炎克雷伯菌(序列数9947）级阴沟肠杆菌复合体（序列数4622），对症抗感染后出院。1月前患者胸闷气促加重，爬楼梯3层需休息缓解，伴咳嗽咳痰，咳少量黄痰，胸闷夜间明显，坐起缓解，无双下肢水肿，无发热寒战，无胸痛心悸，2024-1-4至我院查胸部CT见：两肺炎性病变考虑，较前（2023-04-27）进展，请结合临床病史。两侧胸腔及叶间积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前新发。两肺少许增殖灶。两侧部分支气管变窄。两侧胸膜增厚。纵隔及两肺门淋巴结稍大伴钙化。心包少量积液。2024.1.5至杭州市红十字医院行肺穿刺示右肺组织间质纤维增生伴多量淋巴、浆及少量嗜酸性细胞浸润，肺泡上皮增生。行左侧胸腔积液穿刺引流，胸水生化示：李凡他试验阳性，白细胞120*10^6/L，淋巴细胞48%。胸水涂片见散在非典型大细胞，免疫组化示：TTF-1（-），NapsinA(-),CR（+间皮），Desmin（+间皮）,EMA(-),CD68(+间皮）,Ki-67（+），CK（+）。胸部CT平扫两肺多发实变影，考虑肿瘤性病变，粘液腺癌可能大，建议进一步胸腔镜活检，患者拒绝要求出院。现患者仍感胸闷气促，为求进一步诊治，拟“肺部感染”收住我科诊治。","李渺妙主治医师：患者2年前义乌市中心医院予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗结核治疗，抗结核治疗约3-4个月后停药（自行停药）。2年前结核诊断是否明确？抗结核4月症状无好转，2023.5、2023.8分别至杭州市红十字会医院行支气管镜检查，2023.5月肺泡灌洗液见结核分枝杆菌复合群（NGS未见），2023.5月后不规律口服异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星抗结核治疗至8月停用，2023.8月气管镜肺泡灌洗液未见结核分枝杆菌复合群（阴性），送检NGS提示肺炎克雷伯菌(序列数9947）级阴沟肠杆菌复合体（序列数4622），对症抗治疗后患者复查胸部CT病灶仍在进展，不能排除特殊病原体感染。2024.1.5至杭州市红十字医院行左侧胸腔积液穿刺引流，胸水涂片见散在非典型大细胞，免疫组化示：TTF-1（-），NapsinA(-),CR（+间皮），Desmin（+间皮）,EMA(-),CD68(+间皮）,Ki-67（+），CK（+）。胸部CT平扫两肺多发实变影，考虑肿瘤性病变，粘液腺癌可能大，建议行气管镜检查进一步明确。 方秋雁主任医师：患者老年男性，慢性病程，结合检验结果及影像学表现，目前不能排除感染、肿瘤？ ，患者病灶较两年前明显进展，建议完善气管镜检查明确。 李宁副主任医师：患者影像学可见两肺多发病变，较前2024-01-04局部稍好转，局部略增多，感染性病变首先考虑，合并肿瘤性病变不能除外，请结合临床及其他检查。两侧胸腔及叶间积液伴邻近肺组织膨胀不全。两肺少许增殖钙化灶；纵隔及两肺门淋巴结稍大伴钙化。目前积液及病灶性质不明，外院抗结核治疗2次效果不佳，目前无明确结核感染症状，无明确肿瘤依据，气管镜检查一方面可取BALF标本送检，另一方面可观察管腔情况，建议行支气管镜检查。",患者1.肺部感染 2.胸腔积液 3.肺癌待查，拟今日行支气管镜检查，关注患者检查结果 1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/3/12 16:44,疑难病例讨论记录,讨论病区及治疗方案,"入院情况:体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：95次/分 血压：103/70mmHg 神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见轻微水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢近端3级，握力4级，左上肢近端2级，握力3级，双下肢肌力4级，肌张力正常，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。脑膜刺激征可疑阳性。(2024-01-25)血常规+SAA(急)：红细胞计数 2.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，淀粉样蛋白A 121.77mg/L↑；D-二聚体 7.04mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.611ng/ml↑↑；急诊生化全套：白蛋白 28.5g/L↓，C反应蛋白 40.6mg/L↑，钠(急) 133.2mmol/L↓，氯(急) 95.7mmol/L↓，总钙(急) 2.08mmol/L↓。 (2024-01-25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.145 mV）；4.aVR导联ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁、前壁、侧壁ST段压低，下壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。 入院诊断:1.脊髓炎 硬脊膜下出血待排 2.消化道出血 胃溃疡 贫血 3.败血症 4.胸腔积液 5.低蛋白血症 6.心肌梗死？ 诊疗经过:入院后完善相关检查，予利奈唑胺0.6g q12h抗感染，人免疫球蛋白（1.26-1.30）冲击治疗，抑酸护胃，补充白蛋白，静脉营养支持，改善情绪、睡眠，调脂稳斑，改善心衰预后等对症治疗。胸椎MR增强检查提示：右后上纵隔脊柱旁异常信号，感染性病变伴包裹性积液考虑。脊柱外科、胸外科、感染科等多学科会诊讨论，考虑存在手术指征，与患者家属充分沟通手术方式及存在风险，患者及家属表示知情理解，强烈要求手术，2024-02-05转入脊柱外科，予以抗炎、抗凝、营养支持等对症治疗。2024-02-07起患者出现寒战、高热症状，血培养提示G-菌感染，今转入重症医学科抗感染对症支持治疗，2024-02-15病情平稳后转入脊柱外科治疗，2024-02-19在全麻下行颈椎前路间盘切除（C4-7）+椎体次全切除（C5、6）+椎管减压术+髂骨取骨术(右上)+椎间植骨融合内固定术+纵膈病灶清除术，术后抗炎对症支持治疗。 目前情况:神志清，精神良好，颈部活动尚可，切口辅料干洁在位。无明显压痛，左上肢肌力4-级，左手握力3级，右上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，肌张力正常。","胡庆丰主任医师：患者目前刀口无红肿，患者颈部术区及纵膈脓肿已手术处理，需遵感染科意见继续应用利奈唑胺抗感染治疗，监测炎症指标，患者感染性疾病，存在多次手术治疗的可能，定期复查颈椎MR等检查，必要时再次手术处理清创。 刘伟副主任医师：患者体质弱，低蛋白血症、贫血，嘱患者加强营养，输血输液对症支持治疗。 危国军副主任医师：患者目前肌力恢复良好，但不能除外病灶内再次脓肿形成可能，必要时再次手术处理。 邱晓文主治医师：患者颈椎椎体次全切除术后，需卧床，定期复查影像学，待骨骼愈合良好后佩戴支具离床活动。 郑丹蕾护士长：患者长期卧床，下肢肌间静脉血栓，胸腔积液，需加强护理，避免卧床并发症。",胡庆丰主任医师：患者感染性疾病，继续利奈唑胺抗感染治疗，存在感染复发，再次或者多次手术治疗的可能。患者体质弱，低蛋白血症、贫血，嘱患者加强营养，输血输液对症支持治疗。定期复查颈椎MR等检查，必要时再次或多次手术。加强护理，避免卧床并发症。 1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/7 8:30,疑难病例讨论记录,讨论病情、治疗方案、风险及应对措施,"患者,男,59岁,因“颈痛28天，排尿困难21天，四肢乏力半月”于2024-01-25，17:30入院。",胡庆丰主任医师：患者化脓性脊柱炎诊断明确，胸椎椎旁纵膈脓肿考虑为颈椎脊柱炎病灶流驻形成，目前患者左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，神经症状明显，有明确手术指征，需手术治疗。,胡庆丰主任医师：患者化脓性脊柱炎诊断明确，胸椎椎旁纵膈脓肿考虑为颈椎脊柱炎病灶流驻形成，目前患者左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，神经症状明显，有明确手术指征，需手术治疗，手术选择颈椎前路手术，病灶清除、取自体髂骨植骨，术中清除胸椎旁纵膈脓肿，目前暂继续抗炎治疗，待炎症局限后手术。术后存在感染控制不佳、再次甚至多次手术的可能，存在疾病进展、肢体肌力继续减弱的可能。 1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/2/2 16:55,疑难病例讨论记录,患者感染治疗方案，手术时机、方式及风险，消化道出血情况及可否开放饮食。,"患者1月余前无明显诱因下出血右肩膀疼痛，后逐渐发展到左肩膀疼痛，后患者感排尿困难伴疼痛，遂至赤岸卫生院住院治疗，尿潴留给予留置导尿，期间发热，体温达39.3℃，四肢乏力进行性加重，行走困难，考虑肾盂肾炎，予抗感染，疗效欠佳。于2024-01-12至义乌中心医院就诊，胸部CT提示双侧胸腔积液，低蛋白血症，血培养提示金黄色葡萄球菌感染，予利奈唑胺抗感染治疗后体温好转。期间肌钙蛋白极高，消化道出血，多次排黑便，粪便隐血3+，胃镜提示复合性溃疡、慢性萎缩性胃炎，予禁食、抑酸、护胃、输血等对症治疗，食半流质后再次粪便隐血3+，完善颈椎MRI提示延髓至颈7椎体水平以上脊髓肿胀、脊髓炎待排，予甲强龙40mg治疗。1-25至我院住院治疗，患者四肢仍乏力伴排尿困难，炎症指标高，心电图提示心肌梗死。1-26行腰椎穿刺，脑脊液蛋白 9985.6mg/L↑，脑脊液氯 116.7mmol/L↓，脑脊液腺苷脱氨酶 7.3U/L↑，脑脊液乳酸脱氢酶 229U/L↑；脑脊液常规：颜色 淡黄色，潘氏试验 阳性，有核细胞计数 80×10^6/L，中性粒细胞百分比 2%，淋巴细胞百分比 94%，外送AQP4,MOG，GFAP阴性。脑脊液NGS提示金黄色葡萄球菌，特异性序列344条。胸椎MR增强检查提示：右后上纵隔脊柱旁异常信号，感染性病变伴包裹性积液考虑。心脏彩超：1. 左室侧壁中下段、后壁及下壁基底段运动明显减弱，后间隔下段及前壁下段运动减弱； 左室整体收缩功能减低(Simpson'sLVEF:42.9%)。颈椎MR增强检查提示：C5-6椎体及所示颈椎前后软组织、右颈根部、右后上纵隔脊柱旁异常信号，结合病史，考虑感染性病变，结核待排，请结合临床及其它检查。颈段椎管狭窄，以C5-6椎体层面为著，颈髓受压。所示延髓及颈胸髓异常信号，炎性病变首先考虑。入院后予利奈唑胺0.6g q12h抗感染，人免疫球蛋白（1.26-1.30），抑酸护胃，补充白蛋白，静脉营养支持，改善情绪等治疗。目前诊断：1.感染性脊髓病变 椎旁脓肿 2.消化道出血 胃溃疡 贫血 3.败血症 4.胸腔积液 纵隔脓肿 5.低蛋白血症 6.冠脉硬化 感染性心肌炎考虑 7.下肢静脉肌间血栓形成 8.血肿瘤标志物升高 9.椎管狭窄 10.转氨酶升高","心胸外科周金山副主任医师：患者病情复杂，脊柱旁异常信号考虑感染性病变，与脊髓腔相通，建议脊柱外科手术治疗。患者胸腔积液性质不明确，感染性渗出液？心衰导致漏出液？建议胸腔穿刺明确积液性质，放置引流管。 感染科楼副主任医师：患者目前考虑MRSA导致多系统感染，利奈唑胺抗感染有效，但患者血小板呈下降趋势，考虑为药物副作用，建议外科介入处理感染灶，有益于控制感染，缩短用药时间。建议进一步完善药敏试验。在充分引流的基础上抗感染至少6-8周，若未充分引流，疗程至少3月。 心血管内科葛久欣主任医师：根据患者心电图动态变化、心超表现，考虑心肌梗死可能性大，但患者目前无胸闷胸痛等主诉，考虑患者目前活动量小。建议完善BNP检测，行胸腔穿刺术明确积液性质。因患者未完善冠脉检查，且无明确心血管疾病危险因素，之前存在消化道出血，可予他汀类药物治疗，心衰可加用达格列净、诺欣妥等药物。 放射科宗一副主任医师：该患者病情复杂，穿刺手术过程中可能经过肺组织，病理组织可能难以取得，手术难度及风险较大。 脊柱外科危国军副主任医师：该患者以颈痛起病，提示早期出现脊髓病变，目前患者病情以颈胸髓感染为主要表现，伴有纵隔脊柱旁脓肿形成，有手术指征，但周围神经、血管多，手术难度大。且患者病程已达1月余，已错过最佳手术时机，建议尽早手术，但长期感染为慢性消耗性疾病，纵隔感染死亡率高，患者体质能否耐受存疑，目前手术风险较大，手术获益不确切。可先放置引流管，待病情平稳后再行外科手术。另患者麻醉风险高，建议麻醉科会诊。 消化内科虞卫华副主任医师：患者消化道出血，外院胃镜下可见裸露血管，目前护胃治疗效果尚可，近期OB1+，建议可开放饮食，根据患者情况可考虑复查胃镜。",傅晶晶副主任医师：患者脊髓感染性病变明确，纵隔脓肿目前存在手术指征，我科及外科医师需与患者及家属充分沟通手术风险，麻醉科会诊，根据患者及家属意愿决定是否手术。目前可开放经口进食，完善BNP检测，可行胸腔穿刺明确积液性质。 1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/1/30 13:51,疑难病例讨论记录,后续治疗方案,"孕妇因“停经31+5周，腹痛1天余”入院，入院诊断：腹痛：阑尾炎？胃肠炎？泌尿系结石？先兆早产？，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，孕2次，产0次，孕31+周。入院后予头孢曲松钠2g静滴每日一次经验抗感染治疗，01-26查血：白细胞计数 14.7×↑，中性粒细胞百分比 85.9%↑，血红蛋白测定 111g/L↓，C反应蛋白 45.2mg/L↑；D二聚体(急)：5.72mg/L FEU↑；降钙素原定量检测(急) 0.116ng/ml。全腹CT：急性阑尾炎、阑尾粪石。考虑“急性阑尾炎”，遂急诊行硬膜外麻醉下阑尾切除术（2024-01-26，16:55-17:50）。术中见：阑尾增粗，位于盲肠后位，大小约6*1.5cm，质地硬，色红，表面可见脓苔，与周围组织粘连，根部穿孔。诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎。术后1天至第2天早晨有排气，体温正常，第2天下午出现腹痛难忍，脐周上腹痛为主，1-28晚改舒普深；1-29普外科会诊，留置胃管减压（60cm，24小时250ml），腹痛无明显缓解，复查血象升高，1-29晚改泰能； 1-30再次出现腹痛难忍。","产科胡一帆住院医师汇报病例； 产科赵红花主任：结合病史及体征，目前孕妇腹痛首先考虑阑尾术后感染可能，如炎症进一步加重，可致感染性休克、胎儿宫内窘迫甚至胎儿宫内等不良结局，目前产科方面无明显特殊治疗，特请外科及麻醉科会诊，评估孕妇病情及后续治疗情况。 外科吴成军主任医师：孕妇手术经过顺利，术中发现阑尾穿孔，目前腹部疼痛首先考虑术后感染，已予泰能静滴抗感染治疗，现继续关注血象变化，关注体温。术后胃肠胀气明显，予留置胃管，目前胃肠减压下无明显内容物，胃肠仍有胀气，可考虑予西甲硅油胃管内置入后拔除胃肠减压。继续注意孕妇体温，腹痛，及辅助检查情况。 麻醉科郭剑副主任医师：目前孕妇疼痛首先考虑感染性原因，今术后第4天，硬膜外麻醉继续置管可能增加椎管内感染、颅内感染风险，且椎管内用药不能缓解内脏痛，建议改口服曲马多缓释片。 产科陈绣瑛副主任医师：孕妇因“阑尾炎”阑尾切除术后，血象较前上升，腹膜炎症状明显，需警惕感染加重，感染性休克可能，且感染对胎儿影响未知，待产期间不排除胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内可能，需密切监测胎儿情况，必要时终止妊娠。 外科郑毅雄主任医师：孕妇术后腹痛明显，监测血象进行性升高，感染征象明显，且首先考虑腹腔来源。孕妇D二聚体进行性升高，不能排除肠系膜血栓等可能，需复查血象，CRP,降钙素原，B超虽未提示腹腔明显积液，仍需警惕腹腔积脓可能，需复查CT进一步评估病情。目前胃管内容物胃液为主，留置胃管下孕妇不适主诉明显，今可拔除胃管，继续关注腹胀情况，必要时予灌肠。",赵红花主任医师：综合各位专家会诊讨论情况，目前孕妇术后感染存在，继续泰能加强抗炎治疗，B超检查未提示明显腹腔积液无法穿刺，进一步完善腹部CT检查，复查血常规、D二聚体，降钙素原等指标，予低分子肝素预防血栓治疗，停留置胃管，改曲马多缓释片口服，必要时予曲马多注射液止痛。监测胎儿羊水等情况，关注孕妇体温、腹痛，胎动及胎心监护情况，做好病情告知，密切关注孕妇病情变化，必要时再次多学科会诊。 1713117,13,王*,女,血液内科,低钾血症;恶性肿瘤的维持性化疗;肺结节;急性早幼粒细胞白血病;急性早幼粒细胞白血病;类固醇性糖尿病;贫血;中枢神经系统白血病,2024/2/2 10:47,疑难病例讨论记录,评估病情 明确治疗方案,"患者2023.11.4因“头晕5天，发热2天，皮肤出血1天”就诊我院，血常规+CRP提示：白细胞计数 137.2×10^9/L↑↑，红细胞计数 2.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 32×10^9/L↓，异常细胞 89%；凝血酶原时间: 22.7s ↑,国际标准化比值: 2.11 ↑,凝血酶时间: 22.1s ↑,纤维蛋白原: 0.51g/L ↓， D-二聚体: 26.24mg/L FEU↑。 2023-11-5 骨髓免疫分型初筛(33项)：检测到表型异常髓系原，幼细胞占有核细胞计数的89.1%，符合急性髓系白血病免疫表型（APL需要考虑）。骨髓常规提示：骨髓象考虑急性白血病，形态学似APL。WT1/ABL 29.241%；骨髓白血病融合基因PML：PML::RARA S/ABL 51.769%；骨髓染色体：46,XX,t(15;17)(q24;q21)。确诊急性早幼粒细胞白血病（PML::RARA S，高危组）。 2023-11-4 开始行诱导化疗，具体方案：维A酸 20mg bid d1-d30、复发黄黛片 0.54g d3-d7,0.81g d7-d18，d27-30、伊达比星 10mg d2-3,d5，20mg d4。住院期间有发热，予哌拉西林他唑巴坦钠针、亚胺培南西司他针、伏立康、利奈唑胺等抗感染对症治疗。 2023-11-18 复查骨髓MRD阴性，PML::RARA基因转阴，经科室讨论后于2023.12.21开始IA方案（阿糖胞苷0.079g q12h d1-5，盐酸伊达比星17.9mg d1,10mg d2-3）化疗。 2024-01-02 复查血常规示：白细胞计数 0.6×10^9/L↓↓，中性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，血红蛋白测定 54g/L↓，血小板计数 12×10^9/L↓↓；因低细胞期住院，予细胞因子升白，住院期间有发热，予泰能0.5g q8h抗感染，住院期间有一过性心悸，急查心电图示心房颤动伴快速性心室率，予补钾、刺激咽喉反射后转窦性心律，后病情好转后出院。 2024.1.19 复查骨髓常规早幼粒细胞占0.5%。46,XX[20]。PML::RARA基因阴性。MRD阴性。 2024-1-22行腰穿+鞘注，鞘内注阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg。2024-01-24脑脊液白血病免疫分型检测：检测到表型异常髓系原幼细胞占有效细胞计数的84.4%（238个），提示白血病中枢侵犯。 2024-1-23 起予复方黄黛片每日早4片中5片晚4片×14天 + 维A酸片20mgBID×14天口服抗肿瘤治疗。 2024.1.28 起予维甲酸20mgBID 联合三氧化二砷10mgQD化疗至今，辅以甘露醇250mgQD提高颅内药物浓度，并予2024.1.31 行腰椎穿刺+鞘注，地塞米松5mg+阿糖胞苷50mg鞘注。脑脊液生化：脑脊液蛋白 193mg/L，脑脊液氯 131mmol/L↑；脑脊液常规正常，脑脊液流式结果未出。目前患者化疗中，现就患者下一步治疗行科室内疑难病例讨论。","吴浦髦我绞Γ夯颊吣昵崤性，诊断急性早幼粒细胞白血病高危组明确，本次因中枢神经系统白血病就诊，目前予维甲酸20mgBID+三氧化二砷10mgQD静脉滴注，辅以甘露醇提高渗透压，提高颅内药物浓度，继续予腰椎穿刺+鞘注BIW。动态监测血象变化。 陈丹副主任医师：同意吴浦髦我绞σ饧，针对该患者需积极控制中枢神经系统白血病，鞘注BIW至缓解后，再巩固6次，密切监测神经系统症状。 金洁主任医师：同意以上两位医生观点，该患者年轻女性，目前新发中枢神经系统白血病，同意目前维甲酸20mgBID+三氧化二砷10mgQD静脉滴注，辅以甘露醇提高渗透压，提高颅内药物浓度，继续鞘注治疗BIW；若患者经济允许，可加用BCL-2抑制剂治疗，若效果不佳，可予中剂量阿糖胞苷化疗，后续行中枢放疗治疗，密切监测血象及颅内病灶变化。",综合以上医生意见，该患者年轻女性，继续当前维甲酸20mgBID+三氧化二砷10mgQD静脉滴注，辅以甘露醇提高渗透压，继续鞘注治疗BIW，缓解后，再巩固6次；若患者经济允许，可加用BCL-2抑制剂治疗，若效果不佳，可予中剂量阿糖胞苷化疗，后续行中枢放疗治疗，密切监测血象及颅内病灶变化 192329,29,羊**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;白细胞减少;肺部感染;肝功能不全;金黄色葡萄球菌性败血症;流行性感冒;社区获得性肺炎，重症;肿瘤标记物升高,2024/2/1 16:17,疑难病例讨论记录,患者重症肺炎，讨论是否行气管镜检查并制定后续治疗方案。,患者31岁男性，电商，因“发热5天，胸闷气急2天”入院，患者1.22出现发热，体温峰值38+℃，当时伴全身肌肉酸痛，反复服用退热药物仍有发热，1.24夜间我院查血炎症指标稍高，乙流抗原阳性，予奥司他韦抗病毒、止咳等对症治疗，效果欠佳，仍有反复发热，1.25体温再次升高至39.3℃，伴咳嗽咳黄绿色痰，伴胸闷气促，予玛巴洛沙韦抗病毒、地塞米松静滴抗炎，体温无明显下降，1.26仍有发热，伴胸闷气急加重，伴咳嗽咳咖啡样痰液，再次至我院急诊就诊，查血气分析示Ⅰ型吸衰竭，降钙素原定量检测 7.12ng/ml，胸部CT平扫提示“两肺多发感染，左肺上叶病灶内小空洞形成；两肺部分支气管腔内黏液栓”，入院后予经鼻高流量吸氧、奥马环素抗感染、甲泼尼龙抗炎、雾化舒张气道、化痰、止血、补液等对症治疗，患者体温下降，胸闷较前好转，仍有咳嗽，痰中带血丝。门诊血培养回报示金黄色葡萄球菌，痰涂片提示少量阳性球菌，加用利奈唑胺 0.6g 12小时一次静滴抗感染治疗，现稍有低热，体温波动于37.4-37.7℃。,"黄东东主治医师：患者血培养提示金黄色葡萄球菌，如感染途径为由血液至肺部，万古霉素在血液中浓度更高，可考虑改为万古霉素抗感染治疗，密切关注患者体温变化情况，如体温无明显下降，需完善气管镜检查。 方秋雁主任医师：患者年轻男性，急性病程，结合检验结果及影像学表现，诊断社区获得性肺炎 重症明确，首先考虑金黄色葡萄球菌感染，但患者现反复低热，且右肺上叶病灶可见树芽征，不排除结核可能，建议行支气管镜检查，行肺灌洗术，BALF送检明确病原学。另考虑金葡菌感染病情进展较快，建议完善气管镜检查前复查胸部CT，评估病灶变化情况。 李宁副主任医师：患者影像学可见两肺散在团块影，部分有空腔样坏死，符合金黄色葡萄球菌感染表现，考虑吸入性途径感染后再入血，利奈唑胺在组织中浓度更高，可继续当前抗感染治疗方案，但也需排除有无其他部位感染。气管镜检查一方面可取BALF标本送检，另一方面可清理气道内分泌物，可改善患者咳嗽咳痰及通气状况，建议行支气管镜检查。",患者重症肺炎，结合血、痰培养及影像学表现，首先考虑金黄色葡萄球菌感染，但不排除结核可能，拟今日复查胸部CT后行支气管镜检查，关注患者检查结果。 246267,53,朱**,男,心血管内科,低钾血症;肝淤血;冠状动脉粥样硬化;颈动脉硬化伴多发斑块形成;前列腺增生;肾囊肿;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;限制性心肌病;心房颤动和扑动;心功能III级(NYHA分级);心功能不全;心功能不全;支气管狭窄;脂肪肝;肿瘤标记物升高,2024/1/31 14:31,疑难病例讨论记录,制定后续诊疗方案。,患者11年余前出现胸闷气急，休息可好转，可爬3层楼，未予以重视处理。7年前再发加重，伴下肢水肿，活动时明显，休息中亦有胸闷气急，伴颜面部、下肢明显水肿，晨轻暮重，反复因“心功能不全”入院对症治疗，多年来病情逐渐恶化，2016年我院完善冠造提示冠脉硬化。2天前患者胸闷气急再发，晨起明显，夜间阵发性憋喘、端坐呼吸，伴心悸心慌，双下肢轻度凹陷性水肿，自行加大利尿剂用量无明显缓解，伴腹胀不适，无发热咳嗽。现患者为求进一步诊治入院。近2天体重增加重1.5kg。,"李亮副主任医师：患者心衰入院，目前考虑限制性心肌病，病因诊断上尚不十分明确，可考虑行心肌活检进一步明确病因；患者病情明显进展，预后不佳，猝死风险存在，需告知，若患者及家属有意愿可考虑外院就诊，考虑心脏移植。 葛久欣主任医师：同意李亮副主任医师意见，患者病情上有待心肌活检进一步明确，但目前患者一般情况差，相关风险需告知；患者心衰终末期，伴有淤血肝、肝硬化，预测不佳，治疗上可加用维立西胍控制心衰，控制入量，监测生命体征，若患者及家属有更积极的意愿可至外院行心脏移植。 陈爱民主任医师：同意李亮、葛久欣主任意见，患者心衰终末期，预期生存时间不长，相关风险需反复告知。治疗上考虑到患者存在肝功能异常、凝血功能异常，建议暂停利伐沙班抗凝，警惕出血。",夏淑东主任医师：患者中老年男性，反复心衰入院，此次心衰较前加重，治疗效果较前变差，同意三位主任意见，在药物治疗的基础上，建议积极行心肌活检明确病因，考虑人工心脏或心脏移植，相关风险需告知。 474542,11,金**,男,心血管内科,低钾血症;肺大疱;肺结节;肺气肿;高血压;冠状动脉肌桥;冠状动脉粥样硬化;颈动脉斑块;慢性气管炎;前列腺增生;胸闷;主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,2024/2/2 14:06,疑难病例讨论记录,TAVI手术相关事宜,患者半年余前出现胸闷，活动后胸闷加重，伴气促，有心前区压迫感，患者未予重视，未就诊。1月前出现胸闷加重，伴头晕，黑朦，视物旋转，耳闷感，咳嗽，咳白痰，为求进一步就诊，拟“胸闷待查”收住入院。入院后心超提示：1. 主动脉瓣钙化性病变：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，升主动脉增宽；2. 二尖瓣、三尖瓣少量反流； 肺动脉收缩压轻度升高。,"1、葛久欣主任医师：患者反复胸闷气急，考虑主动脉瓣狭窄相关，患者心超提示重度主动脉瓣狭窄，目前患者术后预期寿命＞ 1 年，TAVI手术指征明确，目前术前检查未见明显手术禁忌，患者病情平稳，可耐受手术，且患者与家属有手术意愿。术前需充分与患者及家属沟通手术相关情况，术后需加强监护。 2、李亮副主任医师：患者主动脉瓣重度狭窄，完善胸腹主动脉CTA，评估主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR 要求，术中重在预防，选用直径合适的鞘管和输送系统、轻柔操作、注意导丝位置。需完善术前准备工作，向患者及家属告知可能术中风险。 3、冯超副主任医师：患者目前诊断及手术指征均已明确，结合病情，需关注术后并发症：传导阻滞、冠脉开口堵塞，严重时以上并发症可能需进一步起搏器及PCI治疗，以上风险需进一步详细告知患者及家属；患者高龄，心脏介入术中、术后均有脑卒中、房颤、急性肾损伤风险，术中术后需监测患者生命体征、心律以及关注有无偏瘫、偏盲、言语含糊、饮水呛咳、性格改变等症状，术后注意复查行心电图及血常规、肾功能、电解质，及时发现并处理并发症；",夏淑东主任医师：患者严重冠脉病变，行关麦介入治疗后仍反复胸闷气急，首先考虑主动脉瓣重度狭窄相关，TAVI手术指征明确，且目前未见手术禁忌。另患者与家属商议后拒绝外科手术，要求TAVI手术。需充分完善术前准备工作，包括麻醉科会诊、心胸外科急诊手术备台、术后重症医学科监护等。另术前应与患者家属充分沟通。 1555264,30,刘**,女,妇科,低钾血症（已纠正）;高血压;宫颈HPV感染;宫颈HPV感染;宫颈鳞状细胞癌;类风湿性关节炎;女性盆腔炎性疾病后遗症;糖尿病;中度贫血,2024/1/31 14:13,疑难病例讨论记录,评估手术风险，制定手术方案,1.61岁绝经后女性，3-0-3-3，既往高血压病史10余年，糖尿病病史8年余，类风湿病史20年；2.主诉：绝经12年，阴道流血3年余；3.体格检查：妇科检查：外阴阴性，阴道通畅，少量淡血性分泌物，宫颈锥切术后改变，子宫萎缩，质中，活动可，无压痛，双附件区未及明显异常；4.辅助检查：(2024-01-16)行宫颈活检/宫颈管搔刮病理学检查示：（1.宫颈管搔刮）高级别鳞状上皮病变（HSIL/CIN 3级）。（2.宫颈6点）高级别鳞状上皮病变（HSIL/CIN 3级）。（3.宫颈9点）高级别鳞状上皮病变（HSIL/CIN 3级）。（4.宫颈12点）高级别鳞状上皮病变（HSIL/CIN 3级）。活检组织均为游离异型鳞状上皮，未见明显间质浸润，建议锥切评估有无浸润性癌可能。(2024-01-18)肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段 2.35ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.4ng/ml↑。(2024-01-24)行Leep宫颈锥形切除术病理学检查检查提示：（1.宫颈环切组织）鳞状细胞癌（HPV相关，1.0*0.5cm），内口切缘及基底切缘阳性，外口切缘阴性。（2.内口补切）见鳞状细胞癌。," 王瑞主治医师汇报病史如上。 金祖坚主治医师分析：61岁绝经后女性，结合查体及辅助检查结果，目前诊断：宫颈癌，宫颈HPV感染，糖尿病，高血压，类风湿性关节炎，中度贫血。手术指征明确，手术方案初步为腹腔镜下子宫广泛性切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结切除术、前哨淋巴结显影术（备腹主动脉旁淋巴结切除术，肠粘连松解术），术中根据肿瘤周围器官侵犯情况，进一步行相关处理。替代方案可选择：放疗。结合患者整体情况，及患者意愿，有手术要求，目前术前准备已完善，无绝对手术禁忌，拟限期手术。因手术范围大，感染风险较高，围手术期注意抗生素预防感染治疗，术中注意解剖。根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 黄以萍主任医师分析：患者宫颈癌诊断明确，同意当前手术方案，手术可考虑开腹或腹腔镜手术，根据现有循证医学证据表明：早期宫颈癌手术，可选择腹腔镜下手术或经腹手术，腹腔镜手术较经腹手术复发率高，腹腔镜下手术，创伤小，恢复快，术中需严格注意无瘤原则，具体手术途径，可充分与患者及家属沟通后决定。 赵柏惠主任分析：结合病史体格检查及影像学检查，目前初步考虑为子宫颈癌IB1期，术中注意临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请泌尿科及外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。同意明行手术治疗。患者高龄，既往合并症多，术后感染风险高，患者围手术期注意加强监护，抗感染治疗，嘱患者术后加强活动，促进排痰，预防下肢深静脉血栓及肺部感染。", 43811,65,王**,女,重症医学科,肠穿孔(非创伤性);肺结核，经证实的;腹腔感染;高血压;冠状动脉支架植入后状态;急性呼吸衰竭;卡氏肺孢子菌肺炎;免疫性血小板减少;肾功能不全;糖尿病;新型冠状病毒感染;胸闷;重症肺炎,2024/2/3 22:37,疑难病例讨论记录,1.肺部阴影性质及进一步诊疗方案；2.血小板减少的诊疗方案；3.冠心病 冠脉支架植入状态、近期胸痛发作频繁，进一步的诊疗方案,金从慈住院医师汇报病史：患者老年女性，既往免疫性血小板减少症，冠心病冠脉支架植入状态，高血压、糖尿病病史。针对免疫性血小板减少症，患者长期口服糖皮质激素，入院前剂量为甲泼尼龙片12mg 每天一次，间断使用特比澳促血小板生成。针对冠脉支架植入状态，因长期血小板减少状态，患者已自行停用抗血小板治疗2年余。此次主因“反复发热气促2月余”入院，初为间断发热，中低热为主，气促活动不受影响。2023.12.21曾在我院行胸部CT提示两肺炎症，部分肺结核待排，未予重视。间断头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染。半天前高热，气促明显加重，伴频繁刺激性咳嗽，不能耐受来院。2024.1.30急诊复查胸部CT两肺多发炎症，较2023.12.21进展，两侧新发胸腔积液。CRP升高。血小板23x109/L。查体双下肺可闻及少许湿音，双下肢凹陷性水肿，全身皮肤散在出血点，针刺处瘀斑。入院后予奥玛环素0.1g（首剂加倍） 每天一次广覆盖抗感染，补充白蛋白、利尿、备血小板（2.3下午输注血小板）甲泼尼龙12mg抑制免疫、特比澳升血小板，阿托伐他汀稳定斑块，降压、止咳祛痰等治疗。2024.1.31胸闷加重，开始予甲泼尼龙40mg 每天一次抗炎平喘治疗，2024.1.31新冠核酸回报阳性，CT值13，Paxlovid抗病毒治疗，继续甲泼尼龙40mg 每天一次抗炎治疗。双下肢血管B超回报双下肢肌间静脉血栓形成，停用特比澳治疗。目前肺部阴影性质未明，血小板小于5万，气管镜检查禁忌，已送检痰NGS，结果待回。,"放射科胡声副主任医师：患者2024.12.21胸部CT征象，部分与肺结核表现符合，肺结核需待排，结合2024.1.30胸部CT，两肺炎症进展快，暂不考虑恶性肿瘤，首先考虑感染，患者免疫抑制宿主，具体病原学需依赖微生物检查。 心血管内科李亮副主任医师：患者2022年5月冠脉造影提示责任血管99%狭窄，双抗治疗8月，后因血小板减少停用。2024.1.31心电图提示V1-V3导联ST段弓背样抬高，但肌钙蛋白仅轻度升高，考虑炎症诱发心功能不全可能。患者近期胸痛发作在夜间或凌晨，冠脉变应性痉挛不能排除。目前不能完全排除支架内再狭窄，但需要通过冠脉造影术明确，且围术期需双抗治疗，目前血小板水平不允许。单硝酸异山梨酯针剂调整为口服剂型。建议如血小板上升到30000/ul可恢复单抗。 浙一血液科金洁主任医师：患者血小板长期减少，2015年曾在浙一行骨穿，结果提示巨核细胞中等量，活检减少，长期糖皮质激素、TPO、丙球治疗，反应好。此次入院前甲泼尼龙3片每天一次维持。诊断免疫性血小板减少症基本明确。患者目前合并新冠感染、冠心病心功能不全、静脉血栓，肺部病灶性质及病原微生物不明确，关注痰NGS结果回报。患者长期服用激素，需警惕真菌感染，为减少药物相互作用，可使用卡泊芬净抗真菌治疗。患者目前合并新冠感染、静脉血栓，既往对丙球应答良好，如经济允许可使用丙球升血小板，同时改善免疫功能，使用期间关注心功能情况。患者长期服用激素，糖皮质激素相关不良反应已显现，远期不良反应如条件致病菌感染风险大，可较快减量，并转换为泊帕类。 感染科楼副主任医师：同意贵科抗感染治疗，如病情允许行支气管镜检查，肺泡灌洗液送检，明确病原学。 临床药师骆丽萍：患者Paxlovid使用中，药物相互作用多，建议阿托伐他汀调整为普伐他汀或减量为10mg/d，如后期抗真菌药物慎用伏立康唑，可选择爱莎康唑。抗凝药建议选用低分子肝素，抗板药物吲哚布芬及阿司匹林可能，替格瑞洛禁用，氯吡格雷慎用。 重症医学科崔颖副主任医师：患者目前生命体征平稳，暂无重症医学科收住指征，如后期因病情需要可入住ICU监护治疗，需提前联系。",1.针对肺部阴影性质不明，关注痰NGS结果回报，如痰NGS未能明确提示，在血小板上升到5万/ul以上进一步沟通气管镜检查，目前经验性加用卡泊芬净抗真菌，余抗病毒、抗感染治疗方案不变；2.针对ITP：如新冠病情控制，糖皮质激素较快减量，后续转换为泊帕类，目前疾病急性期，可使用丙球；3.针对冠心病、冠脉支架植入状态、胸痛频繁，血小板上升30000/ul可恢复单抗。 6343188,3,祝**,男,重症医学科,代谢性酸中毒;低蛋白血症;肺部感染;肺气肿;肺栓塞;腹腔积血;腹腔积液;肝功能不全;肝囊肿;高钾血症;股静脉血栓形成;急性呼吸衰竭;颈内静脉血栓形成;静脉曲张;静脉血栓形成;脑炎;贫血;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;肾积水伴肾结石;胸腔积液;胸主动脉夹层;休克;血小板减少;癫痫;髂动脉瘤破裂;髂内动脉瘤出血,2024/2/5 15:58,疑难病例讨论记录,患者瞳孔变化及颅脑病变病因、血栓抗凝方案、肾衰后续诊疗、抗感染方案、皮肤坏死病因及后续处理方案。,患者老年男性，急性病程，此次因“腹痛昏迷1周入院”，1周前因左下腹持续性疼痛于江山市人民医院住院就诊，入院完善相关检查，考虑髂内动脉破裂伴出血，急诊全麻下行“腹主动脉、髂动脉覆膜支架置入+左侧髂内动脉瘤栓塞+造影术”，术后考虑患者病情危重，遂带气管插管收住ICU继续监护治疗，术后ICU予输注悬浮红细胞、血浆、输血小板支持治疗，予去甲肾上腺素维持血压，机械通气，镇静镇痛，抗感染、肠内营养等支持治疗。术后监测炎症指标控制不佳，改泰能（1g q12h）联合万古霉素（0.5g qd）抗感染，现患者感染重，肾功能衰竭，家属要求转上级医院进一步诊治。," 李珉主任：患者多器官功能异常，入科后出现瞳孔改变、抽搐状态，颅脑MR示广泛颅脑病变 颅脑水肿，腰穿示颅内高压，目前病因难以明确；患者肾功能衰竭，入科后予间断RT治疗，考虑患者多发血栓形成，抗凝治疗出血风险高，后续是否需抗凝及抗凝方案及RT治疗方案需进一步明确；患者现臀部大片皮肤坏死，考虑压疮不能完全解释，需考虑血栓性皮肤坏死可能，是否需特殊处理。 普外科楼炎波主任：患者外院行髂动脉手术治疗，术后出现下肢花斑、肢体末端发黑，提示外院髂动脉手术后臀部血管夹闭可能合并缺血性皮肤坏死，另患者多发血栓，血栓病程2周以上考虑慢性，建议继续抗凝治疗，继续RT治疗，监测肾功能变化，动态输血对症、促造血等治疗，动态复查盆腔CT；患者皮肤大片坏死易合并感染，且易发展为感染性休克，需密切关注消化道功能，如有无排气排便，如继发消化道穿孔、缺血性肠病等后续预后不好可能需造瘘手术治疗。 风湿科常杰主任：患者短期内出现全身多发血栓，需警惕抗磷脂综合征，尤其是灾难性抗磷脂综合征，建议完善抗核抗体等检查评估病情；如后续抗磷脂综合征诊断明确，建议三联（抗凝+大剂量激素+丙球）规范治疗；患者目前有炎症存在，建议可先行丙球治疗增强免疫力，待结果回示评估激素治疗指征，激素治疗期间需关注有无炎症进展、血象改变等。 血液科陈丹副主任：患者外院病史提示患者有休克表现，入院后血红蛋白及血小板低考虑休克继发表现，入院后监测血小板及血红蛋白较稳定，易栓基因检测阴性，不规律肝素抗凝治疗中总体评估血常规结果稳定，血红蛋白波动考虑置管处慢性失血可能，嘱加强护理，另患者抗癫痫药物治疗后血小板有下降趋势，考虑血栓性休克相关及药物相关，可考虑低分子肝素抗凝及普通肝素抗凝，考虑低分子肝素效果好但代谢慢、出血风险高，普通肝素相比更安全且易检测易拮抗，建议继续普通肝素抗凝，血液以对症支持为主。 神内方嘉佳副主任：患者入院前无明显颅内病变根据，颅内病变考虑继发性，入院脑电图示双侧全脑病变 脑电波中重度异常，MR双侧丘脑高信号，病程中患者癫痫持续发作后可有颅脑MR信号改变，提示缺血缺氧性脑病目前诊断明确；今完善腰穿示颅内压高，脑脊液常规未见明显异常，目前不考虑颅内感染，结合患者多发血栓形成，需考虑脑水肿或广泛静脉血栓可能，建议可CTV/MRA（危险）评估颅脑血管有无血栓；患者脑功能受损明显 重度脑损害，家属治疗意愿强烈，建议与家属充分沟通病情、告知其预后差 生活质量差等；患者入院后出现抽搐，考虑癫痫持续状态，予静脉联合口服抗癫痫治疗效果欠佳，目前考虑难治性癫痫，建议抗癫痫药物可逐渐减停静脉药物，口服药维持治疗，另需考虑口服药物剥脱性皮炎副作用，后续根据发作情况单次苯二氮卓类抗癫痫药物或丙泊酚治疗。 感染科楼副主任：患者外院有哌拉西林钠他唑巴坦、泰能、万古霉素用药史，抗感治疗效果欠佳，具体炎症指标变化病史未提供，入院后CRP波动性高水平状态，PCT逐步下降考虑与肾功能缓解有关，入院后予特治星4.5gQ6h抗感治疗，体温无明显升高，碳青霉烯类药物有诱发癫痫发作风险，建议继续当前抗感染治疗方案，嘱密切关注有无肺部、腹腔、盆腔等继发感染，该患者病情重、生活质量差、机体免疫力低下，易发展为脓毒血症，且耐药风险高，建议多次分泌物送检 根据检查结果调整抗感染方案，多次送检耐药基因，后续感染加重可加用奥玛环素治疗。 肾病科余碧影副主任：患者目前肾功能衰竭，外院血透管堵塞，入院后予更换血透管 间断RT治疗，肾功能监测示有缓解趋势，建议继续当前间断RT治疗，患者多发血栓形成、后腹膜水肿压迫肾脏、肾脏水肿，蛋白水平低，考虑肾静脉血栓风险高，可加用小剂量激素（20QD）减轻水肿 压迫缓解肾损伤，使用激素期间密切监测感染状况。 放射科章辉庆副主任：患者外院出现休克 酸中毒明显，入院颅脑MR示DWI相弥漫性高信号影，目前考虑 缺血性脑病存在，可疑癫痫持续状态继发性信号改变，另需考虑低血糖病脑损伤等疾病，建议癫痫发作时监测生命体征、血糖等。 骨科黄志丹副主任：患者目前臀部大片皮损考虑缺血性坏死，建议保守治疗、加强护理。",患者病情重、预后差、患者家属治疗医院强烈，建议及时与家属沟通病情告知其危险性，患者肾衰、多发血栓形成继续当前普通肝素抗凝。密切监测凝血功能，关注有无异常出血；目前缺血缺氧性脑病诊断明确，予停用静脉抗癫痫药物，予口服药物维持治疗，根据发作情况可加用单次苯二氮卓类抗癫痫药物或丙泊酚治疗；继续当前特治星抗感染治疗，动态复查血炎症指标；患者臀部皮损继续保守治疗，尽快完善抗核抗体常规、抗磷脂综合征抗体、颅脑CTV等相关检查，拟加用小剂量激素及丙球治疗。根据病情变化及时调整诊疗方案。 6341451,7,吴**,女,眼科,玻璃体积血;高血压;混合性白内障;视网膜疾患;糖尿病;眼球萎缩,2024/2/5 9:28,疑难病例讨论记录,患者拟行“左眼微切口白内障超声乳化+人工晶体植入+微切口玻璃体切除+眼内探查术”，明确手术指针、手术注意事项,视力：右眼：无光感，左眼：0.1（裸）。眼压：左眼：18.3mmHg。泪道冲洗：左眼通畅。右眼眼球萎缩。左眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体血性混浊，眼底模糊不清。角膜内皮计数（2024.01.25 本院）：左眼：2536.4/mm2。黄斑OCT（2024.1.25 本院）：左眼黄斑中心凹结构尚可。眼科B超（2024.1.25）：左眼玻璃体积血，视网膜疾患。眼压：左眼：18.3mmHg。验光：右眼：无光感，左眼：PL=0.1。,患者右眼视力无光感，为左眼独眼患者，拟行“左眼微切口白内障超声乳化+人工晶体植入+微切口玻璃体切除+眼内探查术”。术中注意前房稳定性，小心操作，术后注意保持清洁，防止感染等,术中注意小心操作。告知患者及家属手术风险，签署知情同意书。做好术前准备。 1720046,5,杜**,女,重症医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺动脉高压;肺栓塞;肝功能不全;颈动脉硬化伴多发斑块形成;颈内静脉血栓形成;脑梗死个人史;偏执型精神分裂症;人工髋关节;肾功能不全;室性心动过速;下肢动脉粥样硬化;下肢深静脉栓塞;心房颤动;胸腔积液;血小板减少;重度贫血;子宫内膜癌;子宫内膜癌,2024/2/5 13:39,疑难病例讨论记录,手术方式选择，评估手术风险，制定围手术期策略。," 赵金朵住院医师汇报病史："," 金祖坚主治医师总结病史：69岁老年女性，考虑子宫内膜癌III期，合并极重度贫血，阵发性心房颤动，偏执型精神分裂症，肺栓塞 ，双下肢深静脉血栓形成，左颈内静脉血栓形成，既往2次髂内动脉栓塞术后，右侧人工髋关节。目前初步诊断：子宫内膜腺癌IV期。依据《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》怀疑子宫扩散到子宫外时，应行包括子宫+双附件切除在内的肿瘤细胞减灭术，尽可能切除肉眼可见的肿瘤，争取达到无肉眼残留肿瘤。行经腹筋膜外全子宫切除术，双侧附件切除术，盆腹腔淋巴结切除术备肿瘤细胞减灭术。有明确手术指征，患者合并肺栓塞 ，双下肢深静脉血栓形成，左颈内静脉血栓形成，相关科室会诊评估后现无明显手术禁忌，拟限期手术。 重症医学科 宋励俊 医师建议：患者阴道出血数年，长期贫血状态，此次阴道出血加重，极重度贫血入院，拟明日行“经腹全子宫切除术,双侧附件切除术盆腔淋巴切除（备肿瘤减灭术）”，考虑患者血管条件不佳，阵发性房颤，围手术期心脑血管急症风险高。目前下肢静脉血栓形成，存在抗凝禁忌，手术指征明确，建议血管外科滤器植入降低相关风险，与家属沟通病情时告知手术及围手术期风险，术后转我科加强监护治疗。 普外科楼炎波副主任医师于术前预先行滤器植入术。 赵柏惠主任医师分析：69岁老年女性，因“绝经后阴道流血3年，发现子宫内膜腺癌8月”入院，目前诊断：子宫内膜腺癌，极重度贫血，阵发性心房颤动，脑梗死个人，偏执型精神分裂症，人工髋关节（右侧），肺栓塞 ，双下肢深静脉血栓形成，左颈内静脉血栓形成，双侧颈动脉硬化伴多发斑块，双下肢动脉硬化伴多发斑块。依据《子宫内膜癌诊治指南（2022年版），建议行“经腹筋膜外全子宫切除术，双侧附件切除术，盆腹腔淋巴结切除术备肿瘤细胞减灭术”手术途径建议经腹。恶性肿瘤为限期手术，2024.2.4血管外科行下腔静脉滤器植入术，下腔静脉造影，相关科室会诊充分评估后现无绝对手术禁忌，目前评估患者心肺功能尚正常，生命体征尚平稳，与患者及家属充分知情同意后要求手术治疗。拟2024.2.6行经腹全子宫切除术,双侧附件切除术盆腔淋巴切除（备肿瘤减灭术）。充分知情同意，密切监测基本生命体征；术中避免快速改变体位。术中小心操作，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，减少术中出血。术中术后严密监测生命体征，术后密切监测血常规，避免长期卧床，早期恢复饮食活动，正确穿戴弹力袜，术后药物联合机械抗凝预防静脉血栓，降低心脑血管疾病发生风险，鼓励患者咳痰、叩背等，预防肺炎发生。围手术期应用预防性质抗生素减低术后感染发生风险。术后密切监测，关注出血及血栓风险，尽早恢复抗凝治疗，关注术后感染，及时追踪病理，指导后续治疗方案。", 6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/3/7 9:22,疑难病例讨论记录,患者住院时间超过30天，讨论下一步诊疗计划。,"刘田医师汇报病史：患者，男，80岁，因“反复咳嗽咳痰伴气急10余年，加重2天”于2024-02-05入院。患者10余年前受凉后出现咳嗽咳痰，当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，10余年来间上述症状反复出现。近1年因急性加重住院4次。2023-12月因反复发热，伴咳嗽咳痰，为黄浓痰，可咳出，伴胸闷气急，胸部闷痛，我院住院，入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合联合复方磺胺甲f唑片 0.96克 口服 每日一次抗感染等对症缓解出院，2月前患者自觉咳嗽咳痰加重，伴发热，体温37-38℃，横店文荣医院就诊，2024.1.8完善肺部CT提示：两肺多发感染，两侧胸腔少量积液，予吸氧，左氧氟沙星0.5gqd静滴抗感染，甲强龙、头孢曲松、多索茶碱对症处理。发热好转后出院，出院1天后患者自觉咳嗽咳痰加重，为阵发性连声咳，伴咳白粘痰，量多，易咳出，伴活动后胸闷气急，平卧位时胸闷气急至我院治疗，既往冠心病、高血压、糖尿病、强直性脊柱炎病史。冠心病20余年，2年前行冠脉支架植入术，现“硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次、阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚一次、单硝酸异山梨酯缓释片 40mg 口服 每日一次”治疗；高血压30余年，血压收缩压最高170+mmHg，目前未服药，血压控制欠佳；强直性脊柱炎50余年，现未服药，无明显不适。糖尿病数年，未服药。 入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺部感染 呼吸衰竭 2、肺大泡 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能不全 4、强直性脊柱炎 5、高血压 6、肾动脉狭窄 7、骨质疏松 8.双侧胸腔积液 9.低蛋白血症 10.贫血 11.右肺中叶肺不张 12.淋巴细胞减少 13.2型糖尿病 14.甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类 15.左肾囊肿 16.前列腺增生伴钙化灶 前列腺结节 17.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 18.肿瘤标志物升高 19.吞咽呛咳待查 患者入院后暂经验性予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，雾化平喘，辅以止咳化痰对症，氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳斑，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠脉，利尿补钾等治疗。2-7日中午患者突然出现血氧饱和度下降至65%，予紧急气管插管，皮囊辅助通气，去甲肾上腺泵维持血压，随后转入RICU，予B超引导下左侧深静脉穿刺置管，予气管镜检查进行气道管理。患者入科后观察瞳孔不等大，2-8予完善头颅CT未提示特殊异常，后瞳孔恢复等大，唤醒时躁动，四肢活动基本对称，偶有遵嘱，继续观察。患者循环不稳定，2-8留置PiCCO导管监测血流动力学，提示患者心指数偏低、容量不足，加大剂量升压药物使用下血管外周阻力指数稍偏高，血管外肺水及PVPI不高，补液治疗。经积极治疗，患者体温控制，炎症指标下降，血管活性药物逐渐减量至停用，痰培养多次提示“CRAB”，定植考虑，拟行呼吸锻炼，患者镇静药物减量或暂停后躁动明显，无法配合呼吸锻炼，且患者气道内痰多，气道廓清能力差，与患者家属沟通病情，患者总体预后不佳，患者家属知情理解，同意行气管切开，再积极尝试撤机，2-20联系耳鼻咽喉科床边行气管切开。2-17双下肢动静脉彩超提示左下肢肌间静脉血栓形成，鉴于患者使用氯吡格雷药物，出血高风险，暂不予抗凝治疗，密切监测血栓风险和D-二聚体水平。患者气管切开后患者呼吸锻炼仍困难，镇静药物减量或暂停后躁动明显，无法配合呼吸锻炼；予镇静镇痛药物逐渐减量，间断呼吸锻炼；患者自主咳痰能力弱，间断行气管镜检查进行气道管理。2.27日行超声引导下右侧深静脉穿刺置管。3-2予尝试撤机，经鼻高流量接气管切开处吸氧，3-4凌晨患者突发氧和下降，再次接回有创呼吸机支持。考虑患者撤机困难，与家属沟通病情，预后不佳，患者家属知情理解，要求再观察2周。近两日患者无发热，炎症指标有上升，3-4复查胸部cT较前无改善，昨日护士汇报口腔内有营养液样物质吸出，考虑存在反流。 "," 方秋雁主任医师：患者高龄，COPD病史多年，一般情况差，消瘦明显，营养状态差，配合不佳。此次因AECOPD入院，合并肺部感染，气道内痰多，气道廓清能力差，气管插管带机时间长，后续脱机会越来越困难。 孔铖英副主任医师: 患者高龄，除了肺部基础情况以外，心功能也偏差，也增加了患者撤机的困难程度，现患者气管切开已2周以上，镇静镇痛药物撤离仍困难，躁动不能配合，患者家属知情理解，但治疗意愿仍很积极，可再尝试积极气道管理，观察患者的肺部影像能否有改善，能否再尝试撤机。",李宁主任总结：患者高龄，此次入院后原发病有改善，但撤机困难，也与患者心肺基础情况有关，总体预后不佳。家属治疗意愿积极，暂时继续对症支持治疗，再评估患者病情能否有进一步的改善。 44612,166,虞**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;鲍曼不动杆菌感染;胆囊结石;胆囊炎;低钾钠氯综合征;发热;骨质疏松;股骨骨折;冠状动脉粥样硬化;假单胞菌性肺炎(绿脓杆菌性肺炎);颈动脉硬化伴多发斑块形成;两肺上叶陈旧性肺结核;慢性肺源性心脏病;慢性胃炎;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心功能不全;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;中度贫血;主动脉硬化;左房扩大,2024/3/7 10:41,疑难病例讨论记录,患者住院超过30天，制定下一步诊疗计划,"刘田医师汇报病史：患者女，80岁，“反复咳嗽咳痰50余年，发热3天”2024-02-06入院收入我科病房。患者50余年前受凉后出现咳嗽咳痰，阵发性，程度一般，多为白色黏痰，易咳出，无痰中带血，无胸闷气急，当地医院对症治疗后好转，此后咳嗽咳痰反复发作，冬、春季好发，未予重视。10余年前出现活动后气急，逐渐加重，活动耐量逐渐下降，爬1层楼即气急，休息后稍有好转，当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，近年来多次因上述症状加重住院治疗，平均每年5-10次，予呼吸机辅助通气、抗感染、止咳化痰对症治疗后好转出院。2023.12我院住院痰培养示铜绿假单胞菌大量，CRPA 耐碳氢酶烯类铜绿假单胞菌。3天前患者出现发热，最高38℃，伴胸闷气促，伴咳嗽咳黄粘痰，今晨患者自觉稍嗜睡，痰量较前增多，至我院急诊查血气提示2型呼衰，校正PaCO2 80.7mmHg，CRP 36.3mg/L，予收入院。 入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭 铜绿假单胞菌肺炎(多重耐药) 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全 3.支气管扩张伴感染 4.颈动脉硬化多发斑块形成 下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.主动脉硬化 冠状动脉粥样硬化 6.骨质疏松 7.左房增大 8.右股骨骨折术后 9.陈旧性肺结核 10.中度贫血 11.血肿瘤标志物升高 12.慢性胃炎 13.肾囊肿 14.低钾血症 低钠血症 患者入院后完善相关检验检查，予无创改善通气，化痰等对症支持治疗后转入我科治疗，既往痰培养提示多耐药铜绿假单胞菌，予头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次，联合注射用阿奇霉素 0.5克 静脉滴注 每日1次抗感染，辅以止咳化痰对症治疗，针对基础疾病继续降脂稳定斑块，抗骨质疏松，补钾，利尿，护胃等对症支持治疗。患者入院后主诉胸闷，完善动脉血气提示PaCO2 升高，予无创呼吸机机械通气治疗，根据动脉血气情况，间断无创呼吸支持与经鼻高流量交替使用，继续动态监测血气。2024-2-14予加用阿奇霉素为 0.5克 口服 每日一次调节免疫。病程中患者血钠偏低，报危急值，补钠对症治疗，动态检测血钠仍低，2-16予加用托伐普坦片 7.5毫克 口服 每日一次升钠治疗，动态复查血电解质。病程中患者血色素持续下降，粪便隐血阴性，予完善外周血涂片，予加用生血宝合剂促造血治疗，动态复查血常规及粪便隐血情况，密切关注腹泻情况。监测患者血常规提示血三系减少，2024-02-20予加用利可君片升白、升血小板治疗，动态复查血常规。病程中根据患者化验结果输注白蛋白对症治疗。2024-02-20患者血气分析校正PaCO2 83.8mmHg，报危急值，继续无创呼吸机辅助通气，动态监测PacO2 反复报危急值，与患者家属沟通病情，告知患者家属预后不佳，2024-02-22患者家属同意后转呼吸科RICU进一步监护治疗。 患者转入RICU后继续无创呼吸机通气辅助呼吸，患者胃肠胀气，予留置胃管，胃肠减压出较多气体，予减少肠内营养的量，联用PN，继续头孢哌酮钠舒巴坦钠2g 静脉滴注 q8h抗感染，平喘、护胃，调酯，控制心率，改善骨质疏松等对症治疗，继续关注体温和炎症指标变化。2024-02-23复查胸部CT平扫检查提示：两肺多发支气管扩张伴感染，右肺下叶部分病灶较前2024-01-21稍好转。患者呼吸衰竭，活动受限，考虑VTE高危，心电监护提示房颤心律，存在抗凝指征，但血色素明显下降，且支扩反复咯血，出血高风险，与患者家属患者家属知情理解后放弃进一步抗凝治疗，暂继续地高辛0.125g qd控制，艾司洛尔降心率对症处理。患者BNP较高，予以速尿处理，关注液体平衡。 患者持续依赖无创呼吸机，经积极治疗PacO2 能控制，但无创呼吸机脱离困难，反复与患者家属沟通，预后不佳，患者家属知情理解，放弃气管插管、心肺复苏及气管镜检查，暂时继续无创呼吸机支持。 ","方秋雁主任医师：患者COPD病史多年，长期家庭氧疗及家庭无创呼吸机支持，此次转入我科计划严密监护下，加强气道管理，无创呼吸机支持，观察患者PaCO2能否下降。经积极治疗，患者PacO2 能控制，但无创呼吸机脱离困难，预后不佳，但目前治疗措施下患者病情僵持，预计住院时间还会更长、但不改变结局。 孔铖英副主任医师：患者肺基础情况差，支气管扩张，结构改变，耐药菌定植，总病程长，反复发作，且近年住院治疗频率明显增高，考虑患者疾病终末阶段，目前的主要矛盾不在感染，而是患者的呼吸功能无法维持正常的生理需要。建议患者转下级医院无创呼吸机治疗，患者目前的转运条件不佳，脱机无创后很快会出现PaCO2 升高，且呼吸急促较明显。 ",李宁主任：患者高龄，支气管扩张及COPD病史，基础肺功能差，长期依赖药物及氧疗和无创呼吸支持，疾病终末阶段，暂时对症治疗，加强与患者家属的沟通。 41603,61,朱**,女,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;皮脂腺囊肿;贫血;外伤;下肢动脉血栓形成;下肢静脉血栓形成;心房颤动,2024/2/16 8:52,疑难病例讨论记录,患者高龄老人，心肺功能差，合并房颤，基础疾病多，手术风险极大。目前因左股骨粗隆间骨折需行手术，手术打击大，术中及术后发生生命危险可能性高。且患方有强烈手术意愿，遂行疑难病例讨论。,患者半天前于家中因摔伤致左髋部疼痛，疼痛剧烈难以忍受，遂来我院就诊，急诊查左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨粗隆间骨折。现患者为行进一步诊治来院，急诊拟“左股骨粗隆间骨折”收住入院。,"温正法主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,年龄较大，既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，考虑患者基础疾病较多，建议行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。 毛建水副主任医师建议：患者高龄，左股骨粗隆骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。但患者基础情况不佳，合并房颤等，术后有切口感染，呼吸功能衰竭，心律失常等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，及时予抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 徐志文副主任医师：同意上述毛建水主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行手术治疗。",患者左股骨粗隆骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1547265,5,朱**,男,骨科,高血压;股骨颈骨折;股骨头骨折;肾功能不全;升主动脉狭窄;心房颤动;心功能不全;主动脉狭窄,2024/2/16 13:59,疑难病例讨论记录,1、手术方案的选择 2、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。,患者老年男性，急性病程，因“摔伤致左髋关节疼痛伴活动受限10小时余”收住入院。入院后诊断为1.左股骨颈骨折 2.心功能不全 心功能II-III级 3.主动脉瓣狭窄伴轻度关闭不全 4.升主动脉狭窄 5.心房颤动 6.高血压 7.肾功能不全。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，左下肢短缩外旋畸形，左髋部未见明显红肿、皮肤破溃。左髋活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。辅助检查：(2024-02-10 15:51)行左股骨CT平扫检查提示：左侧股骨颈骨折。(2024-02-10 17:51)行双侧颈动脉彩超检查检查提示：双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；左侧颈内动脉阻力指数偏高。(2024-02-10 18:05)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉高凝状态；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-10 18:19)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左室收缩功能正常低值（LVEF：52%） 左室壁运动弥漫性减弱；主动脉瓣二叶式畸形 主动脉瓣退行性变伴返流（轻度+）；二尖瓣、三尖瓣返流（轻度+） 肺动脉收缩压升高（49mmHg）；全心增大 升主动脉增宽 心律不齐 ；心包积液（中等量）；(2024-02-10 18:39)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：急诊头颅CT未见明显外伤性急症征象。附见：双侧侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶。老年性脑改变。诊断左股骨颈骨折，患者疼痛明显，活动受限明显，现拟行左侧人工股骨头置换术，考虑到患者既往基础疾病较多且重，基础情况不佳，本次来院一般情况较差。,"陈王震主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年男性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、完全分离，为 GadenⅣ，考虑患者基础疾病较多，年龄大，故建议行人工股骨头置换术。 宋兵华副主任医师建议：患者高龄，左股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，合并心、肾功能不全等，术后有关节假体感染，假体周围骨折，呼吸功能衰竭，心律失常、心衰加重心脏骤停、肾功能衰竭、脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术前备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，围手术期低分子肝素抗凝治疗，且嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 严世贵主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者左股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 6336682,5,陈**,女,消化内科,低钾血症;腹水;肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血;脑梗死个人史;呕血(待查);上肢静脉血栓形成;下肢静脉肌间血栓形成;重度贫血;肱动脉血栓形成,2024/2/22 11:49,疑难病例讨论记录,左上肢血栓病因，及后续治疗措施,陈冬梅住院医师汇报病情：患者陈丹凤，71岁女性，2024.02.11入院。患者5年余前因消化道出血外院诊断“肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血”，肝硬化病因不明。5年来反复呕血黑便，保守治疗后好转。近3月消化道出血频繁发作，多次行内镜下治疗，患者半天前再发呕血，伴血压下降，拟“消化道出血”收治重症医学科。(2024-02-11)行胃镜（治疗）检查：消化道出血待查 食管胃底静脉曲张破裂出血首先考虑；择期复查胃镜。(2024-02-13)胃镜（无痛治疗）：食管静脉曲张（轻中度），胃底静脉曲张出血治疗后改变；胃底静脉曲张破裂出血，组织胶注射术。2.15ICU住院期间出现左手肿痛，(2024-02-16)行(VTE)双上肢动静脉超声检查示：双上肢动脉显示段未见明显异常；左上肢肘正中静脉陈旧性血栓形成可能。(2024-02-18)行(VTE)双上肢动静脉超声检查示：双上肢动脉显示段未见明显异常；双上肢肘正中静脉血栓形成。2-18 普外科会诊：考虑左上肢动脉急性栓塞，手术指征明确，建议切开取栓，但考虑患者存在消化道出血，术中及术后需要抗凝，出血风险高，建议复查超声及心超进一步明确诊断，评估风险后停用特利加压素，加用前列地尔改善循环，关注患者左前臂及手部感觉以及运动功能情况，若病情进展及时联系。2-18 起停用特利加压素，加用前列地尔；2.19转入消化内科，2.20左手肿痛加重，(2024-02-20)复查(VTE)左上肢动静脉超声检查示：左上肢肱动脉远段栓塞考虑；左上肢头静脉、贵要静脉血栓形成。2-20普外科会诊：患者诉疼痛较前稍好转，左手食指可活动，活动后疼痛明显，左上肢皮温暖，左手水肿，复查超声提示左侧肱动脉下段栓塞，远端侧枝循环代偿，浅静脉多发血栓形成，建议贵科评估出血风险，必要时可予低分子肝素 0.4mL qd小剂量抗凝治疗，继续前列地尔改善循环，适当抬高左上肢，避免外伤，动态复查超声及D二聚体，关注患者手部感觉运动功能，我科随诊2-20起予低分子肝素0.4ml QD抗凝治疗。,"感染科楼副主任医师：患者肝硬化基础，病因不明，现出现左上肢急性栓塞，目前皮温较前恢复，但仍较右侧偏低，不考虑合并感染。但患者有尿路刺激症状，虽体温平稳，但CRP一直偏高，尿培养屎肠球菌，替考拉宁、万古霉素等敏感，青霉素类、左氧耐药，患者存在尿路感染，可复查尿常规+尿培养，如同种菌群，可考虑更换抗生素为替考拉宁抗感染。 重症医学科宋励俊医师：患者老年女性，因消化道出血收入我科，住院期间出现双上肢动静脉血栓。入院后曾行床旁心超未见明显分流，且住院期间双上肢未行动脉置管，仅浅静脉置管，上肢部位原发血栓首先考虑。同意目前治疗，但患者左上肢静脉血栓较前有进展，需警惕血栓脱落致心梗、脑梗、肺栓塞等发生。 放射介入科宗一副主任医师：患者老年女性，肝硬化基础，反复出现胃底曲张破裂出血，内镜下多次治疗，效果欠佳，有行TIPS指征，但患者家属考虑费用问题拒绝。再次阅片全腹增强CT，患者存在胃肾分流，脐静脉开放，内镜下组织胶注射有可能出现肾梗死、肺栓塞等，但导致上肢动静脉栓塞可能性小。同意目前抗凝治疗，但需再三与患者家属沟通抗凝风险。如再次出血，仍可考虑行TIPS手术。 血管外科吴劲进医师：患者老年女性，肝硬化基础，既往有脑梗病史，此次胃底静脉曲张破裂出血入住ICU。入院后有下肢肌间静脉血栓，入院后出现上肢动静脉血栓，且左上肢肱动脉急性栓塞。首先考虑与患者高龄、动脉硬化、失血休克等多因素相关，且特利加压素收缩外周血管，也可能有一定影响。但组织胶注射致上肢动静脉异位栓塞可能性较小。患者左上肢肱动脉急性栓塞，存在手术指征，但患者高龄，肝硬化基础，反复消化道出血，手术风险及术后再发出血风险较大。目前已予低分子肝素抗凝、前列地尔改善循环等治疗，现左手肿痛及活动度已较前改善，可继续当前治疗，如左手肿痛消失、功能恢复，可改口服抗凝出院，后续血管外科门诊随诊，用药期间3天复查血管超声及凝血功能+D二聚体，如无明显改善，手术治疗。",戴一扬主任医师：患者老年女性，肝硬化基础，反复消化道出血，多次行内镜下治疗，效果欠佳。此次再发出血收住ICU，我科行胃底静脉曲张组织胶注射。ICU住院期间出现双上肢静脉血栓，左上肢肱动脉栓塞，考虑为原发血栓。现与患者家属沟通风险后已予抗凝治疗，左手肿痛及活动情况有所改善。继续当前治疗，密切关注后续出血情况，监测凝血功能及血管超声。如再发出血，联系放射介入科行TIPS手术。 167425,15,吴**,女,骨科,低蛋白血症;高血压;骨质疏松;股骨颈骨折;股骨头骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性失血性贫血;肋骨骨折;糖尿病;外伤;下肢静脉血栓形成;胸腔积液;坐骨神经损伤;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/15 8:29,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","宋兵华副主任医师阐述病史： 患者因“车祸致全身多处疼痛10小时”入院，目前诊断为“1、右股骨头骨折 右股骨颈骨折 2.坐骨神经损伤 3.右侧肋骨骨折 4.右侧髋臼骨折 5.冠心病 6.糖尿病 7.高血压病 8.胸腔积液 9.肺部感染 10.低蛋白血症 11.贫血 12.脑梗死个人史 13.低钾血症 14.腰椎骨折术后”。入院后检查：(2024-02-11 19:16)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常心电图。(2024-02-13 16:24)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两侧胸腔及两侧叶间裂积液，伴邻近两肺下叶部分肺不张。两肺少许纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第5-7、9肋骨骨折，部分断端稍错位。右肾上腺增粗。(2024-02-14 11:31)行颅脑CT平扫检查提示：两侧脑室旁缺血性改变。两侧基底节区梗死灶及软化灶考虑。老年性脑萎缩。右侧额部皮下血肿，较前2024-02-11好转。(2024-02-14 13:53)行右肱骨正侧位检查提示：右肱骨头上方多发结节影，请结合临床。附见：右侧肩锁关节旁斑点影。(2024-02-14 13:54)行右髋关节正侧位检查提示：右侧股骨头、颈骨折，右髋关节脱位，请结合临床。(2024-02-14 13:56)行骨盆正位检查提示：右侧股骨头、颈骨折，右髋关节脱位，请结合临床。耻骨联合骨质增生。(2024-02-15 07:41)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 46.6g/L↓，白蛋白 27.4g/L↓，球蛋白 19.2g/L↓，胆碱脂酶 3.27KU/L↓，C反应蛋白 263.1mg/L↑，肌酐(急) 84μmol/L↑，总钙(急) 1.92mmol/L↓；(2024-02-15 07:56)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 23.89ng/ml↑；(2024-02-15 08:26)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.56g/L↑；(2024-02-15 08:26)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.25mg/L FEU↑；(2024-02-14 10:52)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 16mm/h；(2024-02-14 09:45)血气分析(急)+乳酸+血糖(静脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 35.9mmHg↓，钾 3.3mmol/L↓，钠 133mmol/L↓，离子钙 1.11mmol/L↓，葡萄糖 15.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 98g/L↓，红细胞压积 30.3%↓； 患者高龄，既往冠心病、高血压、糖尿病病史，入院后检查提示脑梗死个人史、肺部感染、胸腔积液、低钾血症、低蛋白血症、贫血等疾病。入院后给予心电监护、吸氧及氧饱和度监测，右下肢予牵引固定，予低分子肝素抗凝、护胃、雾化祛痰、镇痛、舒张支气管、补液及补钙等治疗。","宋兵华副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往冠心病、高血压、糖尿病，入院后检查结果提示脑梗死个人史、肺部感染、胸腔积液、低钾血症、低蛋白血症、贫血等疾病。告知家属目前情况和治疗方案后，患者家属配合较积极，要求尽早行手术治疗。治疗上，由于股骨颈骨折明确，存在右侧坐骨神经损伤，需要尽早手术以恢复坐骨神经功能，手术指征明确，患者及其家属手术意愿强烈，告知可行股骨头置换术、全髋关节置换术治疗或卧床保守治疗，详细告知患者治疗方案及相关风险，患者家属强烈要求要求行股骨头置换术治疗，再次告知患者家属可行保守治疗，患者家属拒绝，要求行股骨头置换术治疗。 滕冲主任医师建议：患者高龄，右股骨颈骨折诊断明确。目前患者高龄，手术风险较高，且入院后检查结果提示脑梗死个人史、肺部感染、胸腔积液、低钾血症、低蛋白血症、贫血等疾病，既往冠心病未复查，目前病情进展情况不详。其手术与非手术治疗风险均较高，右下肢疼痛明显，且患者目前存在坐骨神经损伤，延迟手术可能导致神经损伤不可逆，已严重影响患者的生活质量，为解除患者病痛，提高患者生活质量，尽可能恢复右下肢的活动度及神经功能，且患者及家属手术意愿强烈，建议行右股骨头置换术治疗。但患者高龄，手术风险较高，并应请心血管内科、神经内科及麻醉科等相关科室会诊。且患者术前血色素偏低，术中因关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为低风险，围手术期使用药物抗凝治疗，并嘱患者积极活动下肢，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，及时调整抗凝方案。患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予对症止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 傅俊伟主任医师：患者为高龄，既往基础疾病较多，入院后检查示脑梗死个人史、肺部感染、胸腔积液、低钾血症、低蛋白血症、贫血等新发疾病，卧床可能导致肺部炎症加重，最后导致呼吸衰竭及ARDS等并发症，应密切注意患者氧饱和度、血压、胸痛、胸闷、气急、血糖情况及生命体征的变化；及时处理相关基础疾病，积极预防和控制围手术期基础疾病的加重和发生。关于治疗方案的情况，考虑患者存在坐骨神经损伤，建议在身体条件允许的情况下尽早行手术治疗，术后可能导致原有基础疾病的加重且不易控制、因疼痛造成护理不便、长期卧床致褥疮、冠心病发作、肺部感染及尿路感染、骨质疏松、骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、创伤性关节炎、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症，其疾病的过程为恶性循环的过程。手术治疗为髋关节置换术治疗，手术创伤大，出血多，对身体条件要求较高，但手术可加速患者骨折愈合及恢复，患者可翻身、坐起，能有效减少褥疮、肺部感染以及深静脉血栓风险。 患者年龄较大，病情较重，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 严世贵主任医师：同意上述滕主任及傅主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者及其家属强烈要求行手术治疗，选择右股骨头置换术合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行右股骨头置换术。",患者右股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行右股骨头置换术。术前需向患者和家属交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/2/22 7:51,疑难病例讨论记录," 1、患者高龄女性，外伤致左髋臼骨折，拟行于明日行左髋臼骨折切开复位钢板内固定术手术治疗，围手术期护理及特殊治疗；","袁煊住院医师汇报病史： 患者老年女性，急性病程。患者1天前因车祸全身多处受伤，感胸部、骨盆处疼痛，于衢州市人民医院就诊，查胸腹部CT：1.右侧第2-8肋骨、左侧第1-5及12肋骨骨折，左侧第10、11肋骨骨折伴骨痂心超；胸骨体骨皮质稍褶皱；2.左侧髂骨、髋臼、耻骨上支、坐骨骨折，左侧髋关节脱位。现患者感胸部、骨盆处疼痛，无头晕头痛，为进一步诊治，急诊拟“外伤”留抢，今日转我科。既往高血压病史数年余，平素口服厄贝沙坦片150mg qd及门冬氨酸氨氯地平 5mg qd控制。糖尿病病史20余年，目前胰岛素治疗，伴外周神经病变数年。 3.体格检查：神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。胸部稍压痛，双肺呼吸音粗，未及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。左髋部稍肿胀，压痛明显，左下肢外旋短缩畸形，左髋关节活动受限，双下肢麻木，左足活动可，末梢血运可；对侧下肢无殊。 4.辅助检查：2024-02-16 17:23行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：半卧位检查：；双侧胸腔积液（左侧已定位）；2024-02-15 17:00行肺动脉CTA检查提示：肺动脉CTA未见明显异常；2024-02-15 15:28行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；2. 双侧颈静脉超声未见明显异常；3. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 升主动脉增宽；4. 双侧胸腔积液；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；附见：左下肢浅静脉曲张伴浅静脉内部分血栓形成；2024-02-14 15:45行骨盆正位检查提示：左侧髋臼及髂骨粉碎性骨折，周围软组织肿胀。左侧耻骨近联合处局部骨皮质欠规整，左侧股骨头边缘毛糙，请结合临床。；(2024-02-22 06:56)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血氧浓度 5.4mmol/L↓，全血乳酸 0.5mmol/L↓，钠 131mmol/L↓，氯 107mmol/L↑，葡萄糖 7.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 89g/L↓，红细胞压积 27.6%↓，肺泡动脉氧分压差 119.3mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 121.7mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 254mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 250mmHg↓；(2024-02-21 21:02)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 53g/L↓，白蛋白 29.7g/L↓，胆碱脂酶 5.56KU/L↓，C反应蛋白 6.2mg/L↑，钠(急) 135.8mmol/L↓，尿素(急) 12.88mmol/L↑，肌酐(急) 125μmol/L↑；(2024-02-21 20:27)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 94.8%↑，淋巴细胞百分比 2.8%↓，单核细胞百分比 2.4%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 14×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 2.8×10^12/L↓，血红蛋白测定 86g/L↓，红细胞比积测定 25.1%↓； 入院诊断：1.骨盆骨折：左侧髋臼、左侧耻骨骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 胸腔积液4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 7.左下肢肌间静脉血栓 目前患者左髋臼骨折，骨折移位，拟行左髋臼骨折切开复位钢板内固定术手术治疗，拟明日手术，当前下肢血管通畅，无血栓形成，低分子肝素药物抗凝，血色素较低，术前已行预输血，目前血色素86g/L。左下肢牵引中，病人及家属配合度不佳。胸腔积液闭式引流中。","袁煊住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性，既往高血压、糖尿病，本次患者病情重,一般情况不佳，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重原有疾病，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，当次拟行左髋臼骨折切开复位钢板内固定术手术治疗。 毛建水副主任医师：患者既往高血压、糖尿病长期口服药物降压治疗，血压控制尚可，术前宜行心超检查及肺功能检查明确心肺功能，必要时行术前锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 蒋荣辉副主任医师：患者高龄，当前虽病情平稳，手术麻醉风险仍较大，当前患者血色素及白蛋白水平较低，建议术前复查，预输血将血色素升至100g/L以上，术中备血输血，避免大量失血引起术中休克。 徐志文副主任医师：患者高龄，髋臼骨折，既往高血压，病情复杂，目前患者营养状况差，血色素较低，术后易出现生命体征不稳情况，若条件允许建议术后重症医学科过渡，待生命体征平稳后转回普通病房。", 218400,859,骆**,女,骨科,白细胞减少;多囊肝;多囊肾;感染性发热;高血压;股骨粗隆间骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状旁腺功能亢进;慢性肾病;肾性骨病;肾性贫血;外伤;心功能不全;血小板减少;腰椎骨折;椎间盘突出,2024/2/16 10:55,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。",1.主 诉：摔伤致左髋部疼痛1小时2.主要表现：患者1小时前不慎滑倒，臀部着地，致左髋部肿胀疼痛，伴左下肢活动困难，遂至我院急诊就诊，急诊(2024-02-14 07:55)行左股骨CT平扫/颅脑CT平扫(外伤)检查提示：颅脑术后，请结合临床。左股骨粗隆间骨折。附见：左侧额叶及两侧脑室旁、基底节区缺血灶。右侧丘脑、脑室旁及半卵圆中心软化灶。老年性脑改变。鼻窦炎。我科会诊后，拟“左股骨粗隆间骨折”收治入院。3.体格检查：体温：36.8 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：82次/分 血压：139/ 80mmHg 体重：44Kg 身高：155cm 对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及湿音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，双下肢中度水肿，左大腿局部肿胀明显，局部皮温稍高，左髋部压痛阳性，轴向叩击痛阳性，左大腿因疼痛拒绝活动，不能行主被动检查以及肌力检查，四肢皮肤感觉正常，双侧足背动脉搏动可触及，生理反射存在，病理征未引出，余查体未见异常。肌张力无亢进，双侧巴氏征阴性。 4.辅助检查：(2024-02-14 07:55)行左股骨CT平扫/颅脑CT平扫(外伤)检查提示：颅脑术后，请结合临床。左股骨粗隆间骨折。附见：左侧额叶及两侧脑室旁、基底节区缺血灶。右侧丘脑、脑室旁及半卵圆中心软化灶。老年性脑改变。鼻窦炎。入院诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 3.感染性发热 4.多囊肝 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压 7.糖尿病 8.L4/5椎间盘突出 9.甲状旁腺功能亢进症 10.白细胞减少 血小板减少 11.腰椎骨折,"张弛住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，肾功能不全，冠心病，高血压，糖尿病，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位，建议行股骨粗隆间骨折闭合复位内固定。 徐志文副主任医师建议：患者高龄，左股骨粗隆间骨折骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，保守治疗效果不佳，严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行手术治疗。术后有感染，呼吸功能衰竭，心律失常等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为低风险，围手术期使用低分子肝素抗凝治疗，并嘱患者自行活动足趾，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，及时调整抗凝方案。 毛建水副主任医师：同意上述徐志文副主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。",患者左股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，建议完善重大疑难手术审批后行手术治疗。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 29586,42,杨**,女,骨科,阿尔茨海默病性痴呆(老年前期型);股骨颈骨折;肋骨骨折;输尿管结石;糖尿病;外伤,2024/2/15 8:58,疑难病例讨论记录,1、手术方案的选择 2、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。,患者老年女性，急性病程，因“摔伤致左髋疼痛伴活动受限8小时”收住入院。入院后诊断为1.左股骨颈骨折 2.肋骨骨折 3.左肾结石 4.左输尿管结石伴积水 5.阿尔兹海默症6.糖尿病。查体：神清，精神软，交流障碍，查体无法完全配合，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音，前胸局部压痛。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。左下肢屈髋屈膝体位，局部肿胀压痛，可及骨擦音骨擦感，纵向叩击痛（+），腹部未及包块。双侧足背动脉搏动正常，四肢腱反射无增减，双下肢生理反射存在，病理征未引出，余查体未及明显异常。辅助检查：(2024-02-14 07:45)行肋骨CT平扫/全腹部CT平扫检查提示：急诊肋骨CT未见明显骨折、脱位征象。附见：左侧第2及右侧第5肋骨欠规则。胆囊结石或壁钙化。左肾结石。左侧输尿管膀胱入口处小结石，以上尿路轻度扩张积水。左股骨颈骨折。附见：脂肪肝。两侧肾盂囊性灶。入院后完善检查，诊断左股骨颈骨折，患者疼痛明显，活动受限明显，现拟行左侧人工股骨头置换术，考虑到患者既往基础疾病较多且重，基础情况不佳，本次来院一般情况较差。特行疑难病例讨论。,"陈王震主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、完全分离，为 GadenⅣ，考虑患者基础疾病较多，年龄大，故建议行人工股骨头置换术。 宋兵华副主任医师建议：患者高龄，左股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，合并阿尔兹海默症及糖尿病等，术后有关节假体感染，假体周围骨折，呼吸功能衰竭，心律失常、脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术前备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，围手术期低分子肝素抗凝治疗，且嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 严世贵主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者左股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1757969,5,吴**,女,普外科,白内障术后;肺结节;慢性支气管炎伴肺气肿;直肠恶性肿瘤;直肠占位性病变;肱骨骨折术后,2024/2/21 8:18,疑难病例讨论记录,患者87岁，因“反复便中带血2年余”入院，既往慢性支气管炎伴肺气肿。外院MR直肠肿块平扫＋弥散＋增强提示：中位直肠癌(cT3N0M0）；外院电子肠镜提示：距肛6cm直肠占位；具手术指征。入院后完善相关检查，并请相关科室会诊，考虑患者高龄，且患者肺功能提示中重度混合型肺通气功能障碍。每分钟最大通气量重度降低。肺弥散功能无法检测。围手术期心血管风险、出血、血栓、肺部感染全麻手术拔管困难、吸入性肺炎等风险等风险，故就手术方式及围手术期患者管理方面进行讨论。,"患者2年前无明显诱因下出现便中带血，一般为进食辛辣刺激食物后出现，无特殊不适，未予重视；3月前患者自觉症状加重，遂于义乌市中心医院就诊，(2023-11-26）外院MR直肠肿块平扫＋弥散＋增强提示：中位直肠癌(cT3N0M0）；外院电子肠镜提示：距肛6cm直肠占位；现患者为进一步诊治，遂至我院就诊，建议手术治疗，门诊拟“直肠占位病变”收住入院。入院后完善相关检查，(2024-02-15 08:33)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中重度降低、第一秒率轻度降低， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量无法检测。 ；提示：； ；1、中重度混合型肺通气功能障碍。每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能无法检测。(2024-02-15 08:45)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴多发钙化灶； 主动脉瓣返流（轻度+）； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝内钙化灶 肝囊肿；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常。(2024-02-15 09:03)行胸部CT平扫检查提示：两肺上叶及右肺下叶慢性炎症，局部支气管扩张。两肺下叶小结节，建议随诊复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。两上胸膜增厚。主动脉及冠状动脉钙化。肺动脉主干增宽。附见：两侧部分肋骨骨皮质欠规整。肝脏钙化灶及低密度灶。左乳钙化灶。右肾等密度灶。胰腺稍低密度灶，建议进一步检查。(2024-02-16 15:26)行全腹部CT增强检查提示：直肠壁增厚，肿瘤考虑，周围多发小淋巴结，请结合内镜检查。胰体尾部低密度灶，建议MR增强检查。肝脏多发囊肿。两肾多发小囊肿。附见：食管下段管壁稍增厚。 右侧股骨术后改变。(2024-02-20 14:27)行胰腺MR增强3.0T检查提示：胰尾部囊腺瘤首先考虑，IPMN待排，请结合临床并随诊。(2024-02-15 10:37)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：氧分压 65.9mmHg↓，总二氧化碳 28.8mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 310mmHg↓；(2024-02-15 11:21)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.13↑，D-二聚体 1.51mg/L FEU↑； 麻醉科 李秀芹 医师建议：患者病史已敬悉，但从昨至今未见到患者本人（办入院但未住病房），相关检查未见明显异常，肺功能欠佳，肺功能提示中重度通气功能障碍，氧分压65，偏低，建议走重大疑难审批，其他心功能情况建议见到患者本人后再行评估，谢邀！ 呼吸与危重症医学科 方秋雁 医师建议：病史获悉，患者不在病房，平素活动耐量不详，血气示氧分压、氧合指数偏低，肺功能示“中重度混合型肺通气功能障碍，FEV1/pred 50.9%”，同意贵科雾化治疗，无非胸部手术绝对禁忌症，但存在围术期合并感染、全麻手术拔管困难、吸入性肺炎等风险，具体麻醉方式及相关风险参考麻醉科会诊。供参考，谢邀！ 心血管内科 李齐明 医师建议：病史已阅心超提示主动脉瓣退行性变伴多发钙化灶，患者无明显胸闷胸痛气促，我科目前无特殊处理，有情况及时联系。 。 目前遵会诊意见完善检查、作术前准备，经与患者及其家属沟通交流病情，建议行直肠癌根治术，并行回肠末端保护性造瘘或降结肠永久性造瘘，患者及其家属表示拒绝造瘘，接受二次手术再造瘘的风险，科内行疑难病例讨论。"," 王建伟主任医师认为：患者直肠恶性肿瘤，合并消化道出血，诊断明确，具手术指征，拟行直肠肿瘤根治术；患者高龄，肺基础情况差，围手术期心血管事件及呼吸功能衰竭等风险高，应严格评估患者状态、相关科室会诊、做好术前准备后限期手术；患者及其家属拒绝结肠造瘘及回肠末端保护性造瘘，应充分告知吻合口瘘的发生风险，根据术中具体情况决定手术方式。 严秋亮主任医师认为：同意王建伟主任医师意见，结合术前CT，肿瘤周围淋巴结侵犯可能，充分告知家属，手术方案的备选及更改；患者高龄，术后出血、消化道漏等相关风险，应告知患者及家属相关风险，术后严密观察患者一般情况，适当延长术后恢复饮食时间。 吴成军主任医师认为：同意王建伟主任医师及严秋亮主任医师意见。患者目前肺功能基础情况差，既往病史，围手术期心功能损伤、肺功能衰竭、心脑血管意外等风险极高，因积极完善术前检查，术前肺功能锻炼，避免肺部感染，术中仔细操作，术后转入ICU治疗，密切关注患者恢复情况。",患者诊断明确，手术指征明确，术前未及绝对手术禁忌，拟行直肠肿瘤根治术。患者存在高龄、肺基础情况差等情况，予积极完善术前检查及准备、相关科室会诊，详细告知患者家属术中术后可能存在的风险及后果，排除禁忌、降低围手术期心脑血管事件以及呼吸功能衰竭等风险，术中仔细操作、完整切除肿瘤，术后转入ICU密切监护生命体征；患者及其家属拒绝行结肠造瘘及回肠末端保护性造瘘，接受二次手术再造瘘的风险；术中根据具体情况，决定是否行回肠保护性造瘘或降结肠永久性造瘘。 106008,151,杨**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;胆囊息肉;动脉斑块形成;发热待查：中枢性发热？病毒性脑膜炎？;非结核分枝杆菌感染;肺恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;高尿酸血症;高血压病1级（极高危）;高血压性心脏病;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肠炎;慢性胃炎;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾功能不全;肾囊肿;锁骨下动脉斑块;锁骨下动脉狭窄;胸内淋巴结继发性恶性肿瘤;胸腔积液;腰椎间盘脱出;意识障碍待查：颅内感染（颅内曲霉菌病？肺癌颅脑转移？;中度贫血;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/2/29 13:39,疑难病例讨论记录,探讨患者疾病病因及下一步诊疗计划,"患者77岁，男性，因“确诊肺鳞癌1年，胸闷气急2周”入院。患者2023-02-13外院PET-CT示左上肺门区不规则软组织肿块，伴左侧胸水，左侧肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，考虑转移。2023-02-28气管镜检查提示左侧支气管新生物，活检病理提示非小细胞癌。2023-03-11至2023-07-08行5周期帕博利珠单抗 200毫克+紫杉醇(白蛋白结合型) 250毫克+卡铂 250毫克 静脉滴注抗肿瘤治疗，期间评估肿瘤SD。2023-08-01起予5周期帕博利珠单抗 200毫克+紫杉醇(白蛋白结合型) 250毫克维持性抗肿瘤治疗，末次治疗2023-12-21。期间2023-09-12行支气管镜检查，灌洗液NGS提示耶氏肺孢子菌 序列数5835，予复方磺胺甲f唑抗感染治疗，监测肾功能示肌酐升高。2023-12-19再次行支气管镜检查，灌洗液NGS提示鸟型分枝杆菌复合体 序列数506（同时灌洗液检测序列可见肿瘤相关序列，未见有意义的曲霉序列），2023-12-22起予利福平、阿奇霉素、乙胺丁醇口服（每周1.3.5日）治疗。2024-1-24复查胸部CT见炎性病灶及肿瘤病灶均较前稍增大，且左肺上叶新发结节，性质不明，建议行支气管镜检查并镜下活检明确诊断。家属表示下次住院时再次完善检查，遂于2024-1-24予帕博利珠单抗200mg维持性抗肿瘤治疗，调整抗非结核分支杆菌方案为：利福平 0.6g、阿奇霉素 0.5g、乙胺丁醇 750mg 每日一次口服。2周前出现活动后胸闷气急，伴少许咳嗽咳痰，为黄白色粘痰，伴胃纳差乏力，伴恶心呕吐。1周前无明显诱因下出现发热，体温最高40℃，伴咽痛，外院查超敏C反应蛋白偏高，予点滴治疗4天后热退，此次为进一步肿瘤治疗入院。 此次入院后2天出现反复高热，先后予哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、斯沃抗感染治疗，患者体温仍有反复高热，2024.02.19予甲泼尼龙20mg临时1次治疗，02.20凌晨出现一过性大喊大叫，胡言乱语，定向力障碍，不能配合查体，持续约10分钟左右后患者情绪平稳，对答切题，予精神科及神经内科会诊暂无特殊处理，患者体温有一过性下降，2.22患者体温再次升高，患者出现嗜睡，神志欠清，有定向力障碍，不认识家属，全身不自主抖动等症状，2.22予停用美罗培南，改为头孢哌酮舒巴坦，2.23停用斯沃。 2.23行腰穿送检化验，脑脊液送检，结果回报后，神经内科及感染科会诊，考虑病毒性脑膜炎，2.24开始予更昔洛韦0.5g q8h抗病毒治疗，2.26体温正常1天，2.26脑脊液NGS提示曲霉序列204，相对丰度0.03%，2.27晨起患者再次出现发热，38.8℃，查看患者嗜睡状态，难以唤醒，瞳孔缩小，对光反射存在，氧合波动性下降，予加用艾沙康唑200mg q8h抗真菌治疗。 2.25 患者出现黑便，大便隐血4+，血色素下降（87-80），予禁食，PPT及生长抑素止血处理，2.26复查大便隐血1+。","放射科胡声医师：患者肺部CT影像阅片见左肺上叶陈旧性病变，右下肺结节较前比较相仿，右肺上叶为感染倾向。腹部增强CT见胸腔积液较入院时增多，考虑有感染进展可能。颅脑MR未见明显脑转移进展，垂体密度均匀，暂不考虑垂体病变。 消化内科熊娇燕医师：患者2.27复查大便隐血1+已较前好转，腹部增强CT阅片胃肠壁未见明显增厚，不考虑肿瘤转移进展，目前患者基础情况差，胃肠镜检查考虑无法耐受，暂继续当前PPI及生长抑素治疗，抗板治疗可心内科协调。 心血管内科金烈医师：患者既往冠脉支架术后，曾有多枚支架植入，停用抗板药物，潜在风险较大，患者目前大便隐血1+，已较前好转，考虑氯吡格雷影响粘膜修复，可予吲哚布芬 0.1g qd抗板治疗，患者后期长期慢病管理可考虑阿利昔由单抗治疗。 神经内科方嘉佳医师：床旁查看患者，患者有时清醒，有时嗜睡，查体有颈强直，入院后曾我科多次会诊，患者入院后反复高热已有数天，多种抗生素联合治疗，目前脑脊液提示病毒性脑膜炎可能，但结合患者病程，当前病脑概率较小，抗病毒治疗可使用1周后停用，目前考虑颅脑真菌感染可能性大，支持当前抗真菌治疗，密切监测体温，此外患者颅内脑膜转移不能排除，建议可抗真菌治疗后复查脑脊液，留取脱落细胞。 肿瘤科宣奇佳医师：患者此次入院反复高热，考虑中枢性可能，如患者情况允许，建议可完善颅脑MR增强，另患者既往帕博利珠单抗免疫治疗，免疫相关性脑炎有一定可能，但相对发生概率低，且为排除性诊断，目前建议继续当前抗真菌治疗，观察疗效。 感染科金彩婷医师：患者高热后出现神志改变，热退后神志可好转，腰穿时提示低颅压，脑脊液NGS提示曲霉，影像学上脑膜未见增厚，当前证据不足，如患者允许，可完善脑电图、颅底CT检查，建议复查脑脊液时完善G试验、GM试验。另患者入院前即出现发热，诊所曾使用激素，考虑体温有激素掩盖影像，患者发热从院外即开始，且患者既往支气管镜曾有肺孢子菌及鸟型分枝杆菌感染，不能完全排除肺部感染进展，建议情况允许，可进一步完善支气管镜检查。 血液内科陈丹医师：患者既往肺癌，有长期慢性失血，此次入院后考虑营养欠佳，感染消耗，消化道出血多重影像下导致血色素进行性下降，且患者入院前即有发热，目前已抗真菌治疗，建议观察抗真菌联系，如体温好转，可停用抗病毒药物，如情况允许，复查脑脊液检查。",患者反复高热，中枢性发热？颅内感染？颅脑转移？均需考虑，目前已阿昔洛韦抗病毒治疗，体温仍高，脑脊液NGS提示曲霉序列204，相对丰度0.03%，考虑真菌感染可能，暂继续当前抗真菌治疗，监测患者体温，如患者体温好转，可适时停用抗病毒药物，条件允许可复查脑脊液，送检脱落细胞及G试验、GM试验。患者目前消化道出血已好转，既往冠心病冠脉支架术后，停用抗板药，心脏风险大，如无明显禁忌，可加用吲哚布芬，考虑患者复查血色素仍进行性下降，加用抗板药出血风险较大，暂不予抗板治疗，继续PPI及生长抑素治疗，加强营养支持等处理。 106008,151,杨**,男,呼吸与危重症医学科,陈旧性脑梗死;胆囊息肉;动脉斑块形成;发热待查：中枢性发热？病毒性脑膜炎？;非结核分枝杆菌感染;肺恶性肿瘤;肺鳞状细胞癌;高尿酸血症;高血压病1级（极高危）;高血压性心脏病;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺结节;慢性肠炎;慢性胃炎;前列腺钙化灶;前列腺增生;肾功能不全;肾囊肿;锁骨下动脉斑块;锁骨下动脉狭窄;胸内淋巴结继发性恶性肿瘤;胸腔积液;腰椎间盘脱出;意识障碍待查：颅内感染（颅内曲霉菌病？肺癌颅脑转移？;中度贫血;纵隔淋巴结继发恶性肿瘤,2024/2/27 11:07,疑难病例讨论记录,探讨病人目前病因及下一步诊疗方案,"患者77岁，男性，因“确诊肺鳞癌1年，胸闷气急2周”入院。患者2023-02-13外院PET-CT示左上肺门区不规则软组织肿块，伴左侧胸水，左侧肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，考虑转移。2023-02-28气管镜检查提示左侧支气管新生物，活检病理提示非小细胞癌。2023-03-11至2023-07-08行5周期帕博利珠单抗 200毫克+紫杉醇(白蛋白结合型) 250毫克+卡铂 250毫克 静脉滴注抗肿瘤治疗，期间评估肿瘤SD。2023-08-01起予5周期帕博利珠单抗 200毫克+紫杉醇(白蛋白结合型) 250毫克维持性抗肿瘤治疗，末次治疗2023-12-21。期间2023-09-12行支气管镜检查，灌洗液NGS提示耶氏肺孢子菌 序列数5835，予复方磺胺甲f唑抗感染治疗，监测肾功能示肌酐升高。2023-12-19再次行支气管镜检查，灌洗液NGS提示鸟型分枝杆菌复合体 序列数506（同时灌洗液检测序列可见肿瘤相关序列，未见有意义的曲霉序列），2023-12-22起予利福平、阿奇霉素、乙胺丁醇口服（每周1.3.5日）治疗。2024-1-24复查胸部CT见炎性病灶及肿瘤病灶均较前稍增大，且左肺上叶新发结节，性质不明，建议行支气管镜检查并镜下活检明确诊断。家属表示下次住院时再次完善检查，遂于2024-1-24予帕博利珠单抗200mg维持性抗肿瘤治疗，调整抗非结核分支杆菌方案为：利福平 0.6g、阿奇霉素 0.5g、乙胺丁醇 750mg 每日一次口服。2周前出现活动后胸闷气急，伴少许咳嗽咳痰，为黄白色粘痰，伴胃纳差乏力，伴恶心呕吐。1周前无明显诱因下出现发热，体温最高40℃，伴咽痛，外院查超敏C反应蛋白偏高，予点滴治疗4天后热退，此次为进一步肿瘤治疗入院。 此次入院后2天出现反复高热，先后予哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、斯沃抗感染治疗，患者体温仍有反复高热，2024.02.19予甲泼尼龙20mg临时1次治疗，02.20凌晨出现一过性大喊大叫，胡言乱语，定向力障碍，不能配合查体，持续约10分钟左右后患者情绪平稳，对答切题，予精神科及神经内科会诊暂无特殊处理，患者体温有一过性下降，2.22患者体温再次升高，患者出现嗜睡，神志欠清，有定向力障碍，不认识家属，全身不自主抖动等症状，2.22予停用美罗培南，改为头孢哌酮舒巴坦，2.23停用斯沃，患者目前反复高热，病因不明，抗感染治疗效果不佳，神志改变病因尚不明确","李宁主任医师：患者反复高热，需考虑感染性及非感染性两部分，近期患者出现精神症状，结合患者肺癌病史，需考虑有无颅内转移进展，中枢性发热可能，建议筛查垂体轴及激素水平评估。 方秋雁主任医师：患者既往既往肺泡灌洗液曾监测出少量烟曲霉、鸟型分支杆菌序列，现抗非结核分支杆菌治疗中，治疗效果尚不明显，建议如患者情况允许可再次行气管镜检查，送检肺泡灌洗液NGS。 刘田副主任医师：患者此次入院后反复高热，抗生素联合治疗效果不佳，除细菌感染外，需考虑有无真菌感染，必要时建议可经验性抗真菌治疗。 蒋涛主治医师：患者目前痰培养及血G试验、GM试验未见明显真菌证据，当前抗真菌治疗依据不足，且患者已有神志变化，抗真菌药物对神志由相关副作用，建议暂缓抗真菌，患者反复高热伴随神志改变，需考虑颅内感染可能。",患者目前反复高热，病因不明，目前抗感染治疗效果不佳，患者炎症指标不高，需考虑中枢性高热可能，建议神经内科及内分泌科会诊，完善垂体轴及激素水平相关原因筛查，另患者既往肺泡灌洗液曾监测出少量烟曲霉、鸟型分支杆菌序列，如患者情况允许建议可再次行气管镜检查，送检肺泡灌洗液NGS筛查病因，患者目前暂无真菌侵袭证据，暂不予抗真菌药治疗，患者神志改变及肢体抖动考虑药物相关？颅内改变?，已予停用斯沃，暂时不予激素治疗，继续观察患者症状，再次神经内科会诊，评估患者目前整体情况。 1758471,3,毛**,男,耳鼻咽喉科,肥厚性心肌病;肥厚性心肌病;冠状动脉肌桥;喉肿物;阵发性房颤,2024/2/29 14:32,疑难病例讨论记录,评估基本患者目前基础疾病是否耐受全麻手术，以及评估可能出现的风险并发症。,患者因“反复晕厥10年余，晕厥发作2天”在心内科住院行冠脉造影检查。住院期间诉咽异物感近1月，声嘶半月。我科会诊喉镜见会厌喉面左侧较大肿物，触之易出血，门诊活检结果阴性。现评估心脏功能后建议全麻下再次喉肿物活检，评估讨论全麻状态下是否耐受手术以及可能围手术期出现的风险及并发症。,患者目前诊断为1、喉肿物;2、肥厚性心肌病;3、阵发性房颤;4、冠状动脉肌桥，麻醉状态下需要密切监护生命体征，对可能出现的心脏骤停及心衰等情况做好积极的预防。,慎用血管活性药物，预防心律失常，心脏骤停；密切关注心电监护，术中注意操作，术后关注生命体征。 192830,29,吴**,女,产科,产1次;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;胎盘粘连;孕1次;孕34+周;孕37周,2024/2/15 15:28,疑难病例讨论记录,评估手术风险，制定围手术期策略。,,"目前诊断：前置胎盘，脐带绕颈2圈，孕36+周，孕1次，产0次。 张权主治医师分析：患者目前孕36+2周，孕期多次超声提示前置胎盘，围术期及术中大出血风险大,出血难止需切除子宫可能性大，膀胱损伤可能性大，与麻醉科、新生儿科做好充分沟通，做好急救准备，术前充分备血，行颈内动脉导管预置，术中备宫腔球囊填塞。 陈绣瑛副主任医师分析：根据术前检查结果，孕妇孕晚期合前置胎盘,胎盘附着于后壁,胎盘下缘覆盖宫颈内口，不完全排除胎盘植入可能；术中发生难治性产后大出血概率较高，术前做好异体备血,术中备自体血回输；术中必要时行子宫动脉高位结扎术、卵巢动脉分支结扎术。 赵柏惠主任分析：同意陈绣瑛副主任医师意见，如胎盘植入范围大，植入部分不剥离，则保留部分甚至完整胎盘不娩出，术后择期宫腔镜手术，如保守手术出血难止，出血过多需及时关注凝血功能，必要时尽早决定切除子宫，术前与患者及家属做好充分沟通，术中亦需做好与患者家属充分及时沟通，抢救人员配备充足，如需子宫切除，术后失去生育功能，术中损伤周围脏器可能，术后盆底功能受影响。术前与患者及家属充分沟通谈话，告知风险。 ", 6345076,3,陈**,女,骨科(创伤骨科病区),低蛋白血症;肺部感染;高血压;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;头晕;胸腔积液;重度贫血,2024/2/20 8:52,疑难病例讨论记录," 1、患者高龄女性，外伤致右股骨粗隆间骨折，拟行于明日行右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，围手术期护理及特殊治疗；","袁煊住院医师汇报病史： 老年女性患者，2小时前头晕摔伤导致右髋部疼痛伴活动受限，遂至我院急诊，CT平扫检查提示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折。为求进一步诊治，故拟“外伤”收住入院。 3.体格检查：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分， 右下肢压痛阳性，纵向叩痛阳性，右下肢活动受限，右髋部未见明显肿胀，局部触痛，右髋活动受限， 左下肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 4.辅助检查：(2024-02-17 14:05)行(急性脑梗)颅脑CT平扫/骨盆CT平扫检查提示：两侧半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变，建议MR检查。右侧股骨粗隆间粉碎性骨折。附见：双侧颈内动脉、椎动脉颅内段、左侧大脑中动脉钙化。脑萎缩。部分鼻窦炎，两侧中耳乳突炎。 左侧耻骨下支陈旧性骨折基本愈合。两侧髋关节、骶髂关节退行性改变。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。(2024-02-18 10:03)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.37mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.09mmol/L↓，白蛋白 39.7g/L↓，尿素 11.45mmol/L↑，肌酐 96μmol/L↑，尿酸 581.8μmol/L↑，β2微球蛋白 3.51mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 50.13mg/L↑，超敏C反应蛋白 12.9mg/L↑，估计肾小球滤过率 50ml/min・1.73m2↓；(2024-02-18 08:15)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 80.9%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，中性粒细胞绝对值 6.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 3.58×10^12/L↓，血红蛋白测定 102g/L↓，红细胞比积测定 31.3%↓； 入院诊断：1.右侧股骨粗隆间粉碎性骨折 2.高血压 目前患者右股骨粗隆间骨折，骨折未见明显移位，拟行右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，拟明日手术，当前下肢血管通畅，无血栓形成，低分子肝素药物抗凝。","袁煊住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者高龄女性，既往高血压，本次患者病情重,一般情况不佳，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重原有疾病，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，当次拟行右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗。 毛建水副主任医师：患者既往高血压长期口服药物降压治疗，血压控制尚可，术前宜行心超检查及肺功能检查明确心肺功能，必要时行术前锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 蒋荣辉副主任医师：患者高龄，当前虽病情平稳，手术麻醉风险仍较大，当前患者血色素及白蛋白水平较低，建议术前复查，预输血将血色素升至100g/L以上，术中备血输血，避免大量失血引起术中休克。 徐志文副主任医师：患者高龄，髋关节骨折，既往高血压，病情复杂，目前患者营养状况稍差，本次虽手术时间较短，但术后仍易出现生命体征不稳情况，若条件允许建议术后重症医学科过渡，待生命体征平稳后转回普通病房。", 1675096,12,陈**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤,2024/2/21 14:28,疑难病例讨论记录,明日行腹腔镜下腹腔镜下膀胱根治性切除术。患者高龄，恶性肿瘤多发转移。,患者5月余前因左下腹痛完善相关检查，(2023-08-27 09:47，本院)行全腹部CT增强检查提示：膀胱壁不规则明显增厚，左侧输尿管管壁明显增厚，肿瘤性病变考虑，病灶累及前列腺，左侧输尿管中上段周围脂肪间隙模糊，右侧输尿管及肾盂肾盏积水，腹膜后、盆腔稍大淋巴结。(2023-08-30 17:04，本院)行脱落细胞学检查(液基)检查提示：（尿液基细胞学检查）找到癌细胞，高级别尿路上皮癌考虑。于2023.09.02、2023.10.09、2023.11.08、2024.1.20行GC方案化疗，辅以护胃护肝止吐等对症治疗，现偶有尿急尿频不适，为进一步治疗，遂至我院就诊，拟“膀胱恶性肿瘤”收入院。病来，神清精神可，饮食睡眠无殊，二便无殊，近期体重无明显改变。," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 1759549,3,黄**,女,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿瘤;高血压;脊髓灰质炎的后遗症;肾萎缩,2024/2/26 14:24,疑难病例讨论记录,明日行腹腔镜下膀胱根治性切除术。患者孤立肾，手术时间长。,患者反复排尿不适半年，表现为尿频尿急，近2周尿频加重，表现为1日20余次，伴肉眼血尿，一周前至磐安县人民医院住院治疗，CTU见“膀胱占位累及左侧输尿管下端考虑”，予抗感染对症治疗好转后出院，为求进一步诊治，门诊拟“膀胱肿瘤”收住入院。," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 227359,17,骆**,女,泌尿外科,低蛋白血症;肺结节;高血压;肾输尿管结石伴有积水和感染;食管裂孔疝;输尿管结石伴有积水和感染,2024/3/1 13:38,疑难病例讨论记录,,患者1月余前于家中无明显诱因下出现右腰痛，伴发热，最高38.9℃，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，2023-1-2于外院（义乌驮第一医院）就诊，完善CT及尿液分析检查考虑右侧肾输尿管结石伴积水和感染，予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。后来我院急诊救治，于2024-01-07局麻下经尿道输尿管支架置入术(右)。手术顺利，术后予抗感染对症治疗，恢复情况可。现患者为求二期手术，门诊拟“输尿管结石伴有积水和感染”收治入院。入院后予以抗感染治疗，目前感染情况好转。,"黄光毅副主任医师示：患者目前诊断为：1.右肾输尿管结石伴积水和感染 2、高血压 3、低蛋白血症 4、肺结节 5、食管裂孔疝，患者高龄（超过80岁），高血压病史，心肺基础状况不佳，手术为二类切口，结石可能为感染性结石，感染风险较高，术中术后存在脓毒血症、感染性休克风险较高。联系ICU备床，术后转ICU过渡可能。需与家属充分沟通。 郑一春主任医师示：患者右肾输尿管结石伴积水和感染，拟行右侧经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石术+右侧D-J管置换术，感染及感染性休克风险较高。术后存在拔管困难需至监护室治疗的可能，出现心梗、脑梗、急性肾衰需CRRT治疗、心律失常、心衰、甚至心跳骤停等手术麻醉风险较高。术后可能准备ICU过渡。",患者目前诊断为：1.右肾输尿管结石伴积水和感染 2、高血压 3、低蛋白血症 4、肺结节 5、食管裂孔疝。患者高龄（超过80岁），高血压病史，心肺基础状况不佳，CT检查和尿液分析结果提示右侧输尿管结石伴积水和感染，为取出结石，减少结石负荷，解除梗阻，缓解肾积水，保护肾功能，拟行右侧经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石术+右侧D-J管置换术。手术为二类切口，感染风险较高，术中术后存在脓毒血症、感染性休克风险较高，术后存在拔管困难需至监护室治疗的可能，出现心梗、脑梗、急性肾衰需CRRT治疗、心律失常、心衰、甚至心跳骤停等手术麻醉风险较高。 531306,21,杨**,女,血液内科,背痛;胆囊术后;低钾血症;多发性骨髓瘤;骨质破坏;甲状腺结节;浆细胞瘤;肾上腺交界恶性肿瘤;胸椎术后;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/3/4 11:21,疑难病例讨论记录,下一步治疗,患者老年女性，2月前因背痛入住我院骨科，2023-12-08行全麻下椎管内肿瘤切除，术后病理提示：（1.T5椎体肿瘤组织）伴有浆细胞分化的恶性肿瘤，根据HE形态和免疫组化，符合间变型浆细胞瘤或浆母细胞性淋巴瘤。后转入我科，完善外周血免疫分型提示：检测到单克隆性异常浆细胞占有核细胞计数的2.3%（占总浆细胞95.8%），提示浆细胞肿瘤。血液免疫固定电泳提示IgG、λ型单克隆M蛋白。尿液免疫固定电泳提示出现轻链λ型M蛋白。拒绝骨穿，2023-12-18后出院。近来患者右胸前区感疼痛伴软组织包块。2024-2-3胸椎MRI提示：椎体右侧部膨可见不规则软组织影(24×14mm)；2024-2-6外院行PET-CT提示：右胸壁肿块（大小约9.4×8.2cm）伴第4肋骨破坏，FDG代谢增高（SUVmax6.3），结合病史考虑骨髓瘤。现为继续治疗入院。," 陈丹副主任医师分析，患者71岁女性，浆细胞肿瘤基本明确，高龄，骨破坏，巨块，总体预后极差，按照《中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2022年修订）》建议考虑含蛋白酶体抑制、地塞米松为基础的方案化疗，患者胸壁大包块可考虑DVD类似方案化疗。 钱文斌主任医师分析，患者因背痛2月伴胸部肿物进行性增大半月余入院，结合血象，胸椎MRI及胸部CT结果目前诊断考虑浆细胞肿瘤明确，该患者体内肿瘤呈异质性多型性复杂性表现，",患者诊断考虑多发性骨髓瘤合并髓外间变型浆细胞瘤，预后差，化疗风险大，建议考虑多柔比星脂质体+地塞米松+长春地辛+硼替佐米方案化疗，根据病情调整用药频次，后续可考虑加用免疫调节剂。 1754346,5,蒋**,女,骨科,低蛋白血症;低钾血症;高血压;高脂血症;骨质疏松;急性失血性贫血;脑梗死个人史;糖尿病;在上臂水平的桡神经损伤;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/2/22 9:21,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","宋兵华副主任医师阐述病史： 患者因“摔伤致右上肢肿痛8小时余”入院，目前诊断为“1.右肱骨骨折 2.高血压 3.糖尿病 4.高血脂 5.脑梗死个人史 6.右侧桡神经损伤”。入院后检查：(2024-02-19 16:02)行右肱骨正侧位检查提示：右侧肱骨中段骨折。(2024-02-20 08:27)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 胆囊壁毛糙； 双肾多发结晶；3. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-20 15:42)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在间质性炎症考虑，请结合临床。右肺小结节，增殖灶考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第2肋骨皮质欠规整。(2024-02-21 15:10)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 62～117次/分（平均：75次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共17次，其中成对房早1对，单发房早15次。(2024-02-20 06:10)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 34.3mmHg↓，氧分压 104mmHg↑，校正二氧化碳分压 33.6mmHg↓，校正氧分压 102mmHg↑，总二氧化碳 22.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.7mmol/L↓，血氧浓度 6mmol/L↓，血氧饱和度 98.5%↑，葡萄糖 9.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 98g/L↓，红细胞压积 30.3%↓；(2024-02-20 08:06)血常规(血液学检验)：单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.95×10^12/L↓，血红蛋白测定 94g/L↓，红细胞比积测定 28.5%↓，血小板压积 0.26%↑，血小板体积分布宽度 11.5%↓；(2024-02-20 08:33)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 37mm/h↑；(2024-02-20 09:10)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 10.32%↑，糖化血红蛋白A1c 8.2%↑，糖化血红蛋白F 1.67%↑；(2024-02-20 09:11)血栓弹力图试验(血液学检验)：角度α 73.6deg↑，CI 3.1↑，MA 74mm↑；(2024-02-20 09:55)凝血功能全套(血液学检验)：纤维蛋白原 5.07g/L↑，D-二聚体 1.71mg/L FEU↑；(2024-02-20 10:18)生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 8.24mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L↓，总蛋白 64.4g/L↓，白蛋白 39g/L↓，血淀粉酶 29.2U/L↓，视黄醇结合蛋白 22.6mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 116.21mg/L↑，超敏C反应蛋白 18.8mg/L↑。患者入院后查体示右上肢肌力1级，感觉较对侧减退，患者因脑梗后无法准确表达及配合，目前考虑患者存在上臂神经损伤。患者年龄较大，存在高血压、糖尿病、脑梗死个人史等多种基础疾病，手术风险较高。","黄乐怡副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往存在高血压、糖尿病、脑梗死个人史等多种基础疾病，手术风险较高。患者脑梗死后存在肢体肌力下降。告知家属目前情况和治疗方案后，患者家属配合较积极，要求尽早行手术治疗。治疗上，由于肱骨骨折明确，且伴有神经损伤，存在手术指征，患者及其家属手术意愿强烈，告知可行手术治疗及保守治疗，详细告知患者治疗方案及相关风险，患者家属强烈要求要求行手术治疗，再次告知患者家属可行保守治疗，患者家属拒绝，要求行肱骨切开复位钢板内固定手术治疗。 傅俊伟主任医师建议：患者高龄，右肱骨骨折诊断明确，且存在神经损伤。目前患者基础疾病较多，存在高血压、糖尿病、脑梗死个人史等多种基础疾病，年龄较大，手术风险高。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复右上肢的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行右肱骨切开复位内固定手术治疗。但患者年龄较大手术风险高，应充分向患者及家属言明手术风险，以期家属理解。围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查相关指标，避免出现医疗过程中的副损伤，并应请神经内科及麻醉科等相关科室会诊。患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予对症止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 何斌主任医师：患者为高龄，原有基础疾病较多，且病程长，程度重，手术后可加重原有基础疾病和并发新的心脑血管疾病，应密切注意患者血压、血糖情况、肢体活动度、意识状态及生命体征的变化；及时处理相关基础疾病，积极预防和控制围手术期基础疾病的加重和发生。关于治疗方案的情况，建议在身体条件允许的情况下行手术治疗，术后可能导致原有基础疾病的加重且不易控制、因疼痛造成护理不便、长期卧床致褥疮、肺部感染及尿路感染、骨质疏松、骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、创伤性关节炎、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症，其疾病的过程为恶性循环的过程。手术治疗为肱骨切开复位内固定手术，手术创伤大，出血多，对身体条件要求较高，但手术可加速患者骨折愈合及恢复，有助于明确神经损伤并给予治疗，已改善后期上肢活动度及功能。 患者既往基础疾病较多，病情较重，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 严世贵主任医师：同意上述何主任及傅主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者及其家属强烈要求行肱骨骨折切开复位内固定手术，选择肱骨骨折切开复位内固定手术治疗合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用自体输血及输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行肱骨骨折切开复位内固定术。",患者右肱骨骨折诊断明确，存在神经损伤，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行肱骨骨折切开复位内固定手术。术前需向患者和家属交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1647725,21,吴**,女,产科,产2次;肠粘连;单胎活产;经选择性剖宫产术的分娩;前置胎盘;妊娠合并贫血;妊娠合并子宫瘢痕;铁缺乏;凶险性前置胎盘伴植入;孕37+周;孕3次;足月小样儿,2024/2/20 12:24,疑难病例讨论记录,评估手术风险，制定围手术期策略。,,"目前诊断：凶险性前置胎盘，羊水偏少，胎儿宫内生长受限，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并贫血，铁缺乏，孕37+周，孕3次，产1次 。 张权主治医师:患者孕37+周，完全性前置胎盘，围术期及术中大出血风险大,出血难止需切除子宫可能性大，膀胱损伤可能性大，与麻醉科、新生儿科做好充分沟通，做好急救准备，术前充分备血，术中备宫腔球囊填塞。 陈绣瑛副主任医师分析：根据术前检查结果，孕妇孕晚期合并完全性前置胎盘,胎盘附着于后壁-宫颈内口-前壁下段,完全覆盖宫颈内口,亦可能胎盘植入；术中发生难治性产后大出血概率较高，术前做好异体备血,术中备自体血回输；术中必要时行子宫动脉高位结扎术、卵巢动脉分支结扎术。 赵柏惠科主任分析：同意陈绣瑛副主任医师意见，孕妇完全性前置胎盘诊断明确,如存在胎盘植入，植入部分不剥离，则保留部分甚至完整胎盘不娩出，术后择期宫腔镜手术，如保守手术出血难止，出血过多需及时关注凝血功能，必要时尽早决定切除子宫，术前与患者及家属做好充分沟通，术中亦需做好与患者家属充分及时沟通，抢救人员配备充足，如需子宫切除，术后失去生育功能，术中损伤周围脏器可能，术后盆底功能受影响。术前与患者及家属充分沟通谈话，告知风险。 ", 6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/1 9:23,疑难病例讨论记录,患儿反复低血糖的病因及后续治疗方案。," 朱晨煜住院医师汇报病史：患儿系G1P1孕30+4周，因母亲“HELLP综合征，先兆早产，子痫前期，双胎妊娠（双绒双羊），高龄初产妇，妊娠合并子宫肌瘤，试管婴儿”于我院产科剖宫产出生，出生体重1540g，出生时Apgar评分1分钟-5分钟-10分钟:5-8-9，无生后抢救史。患儿入科后出现反复低血糖，最低小于1.1mmol/L，经多次静脉推糖及上调糖速11.4mg/kg/min后，患儿血糖仍不稳定，于02.22加用氢化可的松1.5mg q12h静脉泵注对症治疗，后逐步上调氢化可的松剂量至2mg q8h，患儿血糖逐渐好转。患儿入院后查血常规示血小板进行性下降，C反应蛋白进行性升高，考虑存在感染，予青霉素及头孢噻肟（02.20-02.22）抗感染治疗，后考虑抗感染效果欠佳，予升级抗生素为美罗培南（02.22-至今）抗感染治疗。辅助检查：(2024-02-20 15:50)血常规+CRP：白细胞计数 8.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 49.7%，血红蛋白测定 139g/L↓，血小板计数 121×10^9/L↓，C反应蛋白 2.9mg/L；(2024-02-22 14:21)血常规+CRP：白细胞计数 7.7×10^9/L，血小板计数 71×10^9/L↓，C反应蛋白 64.1mg/L↑，中性粒细胞绝对值 4.31×10^9/L；(2024-02-26 07:28)血常规+CRP：白细胞计数 11.8×10^9/L↓，血小板计数 17×10^9/L↓↓，C反应蛋白 12.7mg/L↑；(2024-02-27 08:36)病房-血需氧培养及鉴定(微生物)：阴性；(2024-02-27 11:47)胰岛素(空腹)：154.6pmol/L↑；(2024-02-27 11:47)C肽(空腹)：1.499nmol/L；(2024-02-28 11:53)胰岛素(空腹)：94pmol/L↑；(2024-02-28 11:53)C肽(空腹)：1.199nmol/L。目前诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征；2.低出生体重儿；3.早产儿；4.新生儿低血糖症；5.新生儿轻度窒息；6.双胎之小；7.血小板减少；8.新生儿贫血；9.多脏器损伤；10.新生儿败血症；11.新生儿高胆红素血症；12.先天性高胰岛素血症。","吴怡翔主治医师发言：患儿系早产儿、低出生体重儿，患儿生后不久即出现顽固性低血糖，且患儿生后合并有血小板进行性下降及C反应蛋白进行性升高，需考虑败血症为该患儿低血糖发作的原因之一。目前抗感染治疗下患儿体温稳定，反应尚可，仍需激素及高糖速维持血糖稳定，提示患儿可能存在其他致病因素导致血糖难以纠正。 王月红副主任医师发言：患儿生后出现难治性低血糖，且完善空腹胰岛素检查提示患儿存在高胰岛素血症。早产儿暂时性高胰岛素血症常见于：①母亲患糖尿病的婴儿；②严重溶血病的患儿；③红细胞增多症的患儿等，但患儿母亲无糖尿病病史，孕期血糖筛查正常，且患儿母亲血型为B型，结合患儿生后相关辅助检查结果，上述疾病均可排除，目前考虑患儿可能存在持续性高胰岛素血症，同时需考虑患儿存在内分泌和遗传代谢性疾病可能，需行进一步检查明确。 杜立中主任医师发言：新生儿持续性高胰岛素血症可见于功能性胰岛β细胞增生、胰岛细胞腺瘤、胰岛细胞增殖症和Beckwith-Wiedeman综合征等疾病，需临床观察及完善进一步检查明确，部分疾病需行基因检查协助诊断。患儿现血糖未完全稳定，存在高胰岛素血症，可考虑加用二氮嗪对症治疗，因我院无二氮嗪，建议家属自购二氮嗪，并同时建议其完善基因检查明确患儿有无先天性遗传代谢异常。"," 马鸣主任医师总结：患儿生后出现难治性低血糖，目前需激素及高糖速维持血糖稳定，经完善相关检验检查，目前考虑患儿存在高胰岛素血症，建议家属自购二氮嗪以降低患儿胰岛素水平，同时建议其完善基因检查明确有无遗传代谢性疾病，目前治疗上继续予激素及高糖速维持血糖稳定，酌情减量及停用激素，密切监测血糖，维持患儿血糖处以正常水平，避免低血糖发生，待患儿家属购买二氮嗪后评估是否加用二氮嗪治疗。" 31600,92,黄**,女,血液内科,"肺不张;肺部感染;肺水肿;高血压;骨髓增生异常综合征;昏迷;粒细胞缺乏;双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作;糖尿病;血小板减少;药物过量;意识丧失;重度贫血",2024/3/1 11:10,疑难病例讨论记录,专科去向；MDS后续诊疗；肺部感染及肺水肿后续诊疗。,"患者40余年前心因刺激后开始情绪不好，经常哭泣，当时有轻生服药、跳水行为3次，未系统治疗，情绪时有波动，发作持续几天服药好转，好转后能够正常工作，做事情很有精力，症状持续10余年后发作减少。8年前开始病情加重，反复出现没有精神，会独自落泪，呻吟，感觉自己没用，烦躁时会捶打床等，多次至金华二院住院治疗，缓解期能够正常生活。1月前病情复发，症状同前，金华二院住院好转，4天前感不开心，对未来没有希望，过量服药自杀，今晨送至急诊就诊，建议血液透析，家属拒绝，遂拟“双相情感障碍”收治入院。 既往“高血压”病史、“糖尿病”病史、“骨髓增生异常综合征”病史。","感染科杨杰主任医师：患者目前体温正常、炎症指标综合评估成下降趋势，考虑目前抗感染治疗效果可，继续哌拉西林他唑巴坦gQ8H抗感染治疗，送检痰培养等相关检查；患者粒缺伴感染，可完善真菌感染筛查或预防性抗真菌治疗；考虑激素易诱发精神异常，建议避免此类药物应用；后续动态监测生命体征及炎症指标变化，动态复查肺CT。 呼吸与危重症医学科方秋雁主任医师：患者急诊入院，入院后有高血压、肺水肿、意识丧失，当时病情考虑高血压性肺水肿可能，现患者双肺听诊无明显哮鸣音及痰鸣音，可复查胸部CT、心血管内科医师会诊指导诊疗；患者肺部感染 粒缺，目前感染控制可，继续当前抗感染药物治疗，可预防性SMZ抗PCP治疗，如后续感染加重可升级抗生素为碳青霉烯类；左氧氟沙星片及激素易诱发精神疾患，建议后续避免使用上述药物；患者痰不易咳出，目前雾化在用，心率不快，考虑异丙托溴铵易使痰液粘稠，建议雾化中避免使用异丙托溴铵，可SABA、特布他林等雾化，可加用小剂量茶碱化痰治疗，同时检测血尿中儿茶酚胺浓度；目前患者粒缺严重，建议血液内科同时诊治。 精神卫生科谢海岩主任医师：患者精神疾患病史多年，考虑慢性病程，目前精神病情稳定，建议口服药物维持治疗，家属加强管理，如再次出现自杀行为建议精神专科医院就诊；患者急诊入院，精神卫生科住院期间出现高血压危象、肺部感染、肺水肿、粒缺，建议相关科室就诊。 血液科金静霞主治医师：患者MDS病史1年余，长期对症支持治疗，拒绝化疗，考虑患者MDS高危人群，转急性白血病风险高，多次与患者家属沟通建议免疫调节、去甲基化等治疗，患者家属均拒绝，MDS三系减少目前以对症支持、输血治疗为主，患者感染，可升级为碳氢酶希类抗生素抗感染治疗同时预防性抗真菌治疗；患者血液系统疾病病情重，家属治疗意愿不强烈，建议定期评估，可考虑完善骨穿评估病情，告知患者家属继续使用特比奥等药物效果不明显、甚至有加重MDS转恶风险，如患者家属有化疗意愿可转入我科评估后明确后续诊疗方案。",患者精神疾病急诊入院，入院后出现意识丧失、氧合下降，测血压高，检查提示肺水肿 肺部感染，目前患者感染控制可，继续当前抗感治疗，可加用SMZ、抗真菌药物，调整雾化药物，如感染加重升级抗生素为碳青霉烯类；患者MDS 三系减少状态，如家属有治疗意愿，建议转入血液内科明确后续诊疗。 1224867,26,傅**,女,眼科,玻璃体积血;高血压;角膜水肿;年龄相关性白内障;人工晶体眼;人工晶体植入术后,2024/2/22 10:59,疑难病例讨论记录,患者左眼角膜水肿，术后出现角膜内皮失代偿可能，拟行左眼微切口玻璃体切除+眼内探查术,"眼部查体：矫正视力：右眼：-1.00X125=0.6，左眼：PL=手动/眼前。双眼结膜无充血，右眼角膜透明，前房清，周边前房深度可，瞳孔圆，晶体混浊，小瞳孔下眼底模糊见网膜平伏。左眼角膜轻度水肿，内皮皱褶，角膜后可见色素KP，前房清，瞳孔圆，虹膜脱色素，人工晶体位正，玻璃体腔积血，眼底窥视不清。 辅助检查：黄斑OCT（2024.02.22 本院）：右眼黄斑中心凹结构尚可。角膜内皮计数（2024.02.22 本院）：右眼2715/mm2，左眼1237/mm2。眼科B超（2024.02.22 本院）：右眼白内障，玻璃体混浊伴后脱离；左眼人工晶体眼，左眼玻璃体积血，视网膜疾患。",告知患者手术风险，患者同意后行左眼微切口玻璃体切除+眼内探查术, 59341,108,朱**,女,妇科,肠粘连;肺栓塞;高血压;冠心病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;上呼吸道感染;双侧输卵管绝育术后;双耳中度神经性耳聋;右下肢血栓;中度贫血;子宫内膜癌II期（G3）,2024/3/27 10:19,疑难病例讨论记录,制定手术方案,,"施蕾住院医师汇报病史:1）患者自然绝经20年。2）间断阴道流血3个月，来我院就诊查超声：宫腔占位，2024-2-27行分段诊刮术，术后病理回报：（1.子宫内膜）高级别子宫内膜腺癌，首先考虑子宫内膜样癌 FIGO 3级，待免疫组化完成后补充报告。（2.颈管搔管物）高级别子宫内膜腺癌（FIGO 3级）。3）患者现仍少量阴道流血，无腹痛腹胀等不适。 朱斌主任医师分析：结合患者病史特点，目前诊断：子宫内膜癌II期（G3），双侧输卵管绝育术后，冠心病，高血压，上呼吸道感染 。手术指征明确，患者绝经后女性，术后病理考虑子宫内膜癌II期（G3），目前CT、MR未提示阳性淋巴结，手术方案初步为经腹改良广泛子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴结切除术，腹主动脉旁淋巴结切除术，大网膜切除术，备肠粘连松解术 ，术中根据肿瘤周围器官侵犯情况，进一步行相关处理。目前术前准备已完善，无绝对手术禁忌，因手术范围大，感染风险较高，围手术期注意抗生素预防感染治疗，术中注意解剖。根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 赵柏惠主任医师分析：结合病史体格检查及影像学检查，目前初步考虑为子宫内膜癌II期（G3），术中注意临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请泌尿科及外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。同意明行手术治疗。",拟明日行经腹改良广泛子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴结切除术，腹主动脉旁淋巴结切除术，大网膜切除术，备肠粘连松解术 583697,10,吴**,男,神经外科,大面积脑梗死;高血压;扩张型心肌病;颅骨缺损修补;脑梗死后遗症;糖尿病,2024/3/1 9:18,疑难病例讨论记录,评估患者手术风险,5年前患者因突发失语右侧肢体偏瘫在我院住院治疗，诊断为“急性脑梗死 左侧大脑中动脉闭塞 心功能不全 高血压病”，后因左侧大面积脑梗塞行去骨瓣减压+内减压术，术后给予控制血压血糖改善心功能等药物治疗，患者右侧肢体活动逐渐好转，言语不清，1年前患者出现头痛，为左侧去骨瓣减压骨窗处胀痛，无恶心呕吐，无肢体抽搐，为进一步治疗，门诊以“左侧额颞顶枕颅骨缺损 左侧大面积脑梗去骨瓣减压术后 扩张性心肌病 高血压 糖尿病”收入院,"麻醉科徐建红：患者，左侧去骨瓣减压处头皮塌陷，神志清楚，对答切题，吐字欠清，右侧上下肢肌力5级，右上肢肌力2级右下肢大腿4级，右侧小腿及足部无法活动且肌力0级，自述拄拐杖可上2楼，既往扩张性心肌病、高血压，完善心超示左室增、左室壁弥漫性运动减弱、左室收缩功能减低（LVEF:36%）---提示心肌病样左室、心律不齐，心电图示心率： 47～96次/分、频发房早、频发室早、一度房室传导阻滞、完左。入院后最低心率35次/分，心肌酶谱、BNP尚可。目前心功能不全，围手术期比较心率过慢，术后必要时可转ICU监护治疗。 心血管内科金烈：同意当前抗心功能不全药物治疗策略，关于术前准备血压过低可酌情暂停沙库巴曲缬沙坦，适当营养支持，继续生命体征监测。",患者既往扩张性心肌病，高血压，颅骨缺损手术指征明确，围手术期注意严密监测血压心率，术后必要时ICU治疗，向家属充分交代病情。 1759763,3,孙**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;陈旧性肺结核;低蛋白血症;低钾血症;低钠血症;电解质紊乱;肺曲霉菌病;毁损肺;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;脓胸伴有肺炎 伴支气管胸膜瘘？;贫血;血小板增多;支气管扩张伴感染,2024/3/11 14:58,疑难病例讨论记录,指导后续脓胸治疗。,患者老年男性，主因“反复咳嗽气促30年，加重1周”入院，患者30年前无诱因出现咳嗽咳痰伴咯血，诊断“结核性胸膜炎”，当时予药物治疗，具体情况不详，此后反复咳嗽咳痰。2022.12因感染新冠病毒住院，抗感染治疗后活动耐力下降，爬楼走平路即感气促，予家庭氧疗，此后反复住院6次。2023.10.1浙一诊断“慢阻肺 2型呼吸衰竭 肺曲霉病（慢性寄生考虑）、咯血、毁损肺”，出院后予伏立康唑、甲泼尼龙、地尔硫卓、欣康片对症，杰润吸入改善通气。期间仍有咳嗽咯血，痰中带血。1周前感气促加重，伴咳嗽咯血，左侧卧位加重，至我院就诊，门诊以“慢阻肺伴有急性加重 咯血”收住。既往肺曲霉病、陈旧性肺结核、支扩等病史。查体：体温：37.3 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：107次/分 血压：112/ 59mmHg 体重：54.83Kg 身高：170cm 神清，精神软，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，右肺呼吸音低，双肺闻及散在湿音，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹未触及压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，肝脾未及，腱反射无增减，病理征阴性，双下肢无水肿。 ,"黄东东主治医师：患者老年男性，目前患者存在两个问题，咯血和支气管胸膜瘘、感染，针对咯血方面，结合该患者有结核性胸膜炎，目前有包裹性积液，表面钙化，考虑患者可能存在严重的支气管动脉畸形，如咯血严重，或后续需行气管镜等有创检查，出血风险极高，建议可行血管介入栓塞治疗。支气管胸膜瘘、脓胸方面，因包裹性胸腔积液，钙化严重，内科胸腔导管置入困难，可请心胸外科会诊查看有无手术指征。 李渺苗主治医师：患者老年男性，目前患者存在支气管胸膜瘘，整体病程长，病情反复，预后差，目前包裹性胸腔积液周围有大部分钙化，提示病情很长，目前有支气管胸膜瘘，有一些坏死物可从瘘口排出，可能减轻局部感染症状，但目前是否存在瘘，以及瘘口情况如何不详，如需确定，需行气管镜检查，同意黄东东医师意见，建议在有创操作前解决支气管动脉畸形问题。目前诊断包裹性脓胸，可试验进行胸腔镜下胸水引流，以缓解炎症，但有瘘口无法愈合，终身需引流的风险。若需外科手术，因患者病程长，局部反复发生炎症，可能周遭组织较差，手术风险极大，需严格与患者及家属沟通病情。 孙丽主治医师：患者老年男性，病程反复，病程长，目前包裹性胸腔积液钙化明显，但患者也长期生存至今，目前去进行有创操作风险大，可能维持目前的平衡状态也十分不易，建议积极抗感染治疗，告知患者及家属有反复感染风险，如患者家属愿意承担有创操作的相关风险，可联系胸外科进行手术或外科胸腔穿刺置管引流缓解症状。 杨莉主任医生：患者目前脓胸，支气管胸膜瘘，目前需关注以下几个情况：1.患者出血风险极高，同意之前医生意见，建议完善支气管动脉CTA，如咯血加重，可行介入血管栓塞。2.患者包裹性胸腔积液，周围钙化明显，且除外包裹性胸腔积液，周围肺也存在阻塞性炎症，不论进行胸腔置管引流还是外科手术切除，其风险均很高，可能存在后续瘘口无法愈合，手术中出现大出血、心跳呼吸骤停等风险，建议同后患者家属充分沟通病情，只有在患者家属充分理解及能够接受不良预后的情况下才能进行相关有创操作。3.从CT影像可看出，患者非常消瘦，在脓胸的治疗过程中，需要加强营养支持。4.患者存在肺真菌病，伏立康唑治疗中，目前出现感染加重，必要时可进行真菌培养，更换为艾莎康唑等抗真菌药物治疗。5.建议对比患者既往影像资料，综合评估目前病情。 李宁副主任医师：患者包裹性胸腔积液，考虑既往结核性胸膜炎相关，建议如患者家属积极的情况下，可考虑行内科胸腔镜引流，如引流效果好，可能也能得到较好预后。",李宁副主任医师：患者支气管胸膜瘘、脓胸、咯血，目前病情复杂，综合目前情况，可进一步完善支气管动脉CTA，充分与患者家属沟通病情，后续可考虑内科胸腔镜或外科手术，请相关科室会诊。患者预后差，病情有反复，需充分与患者家属沟通病情。 775459,3,龚**,女,普外科,肝囊肿;高血压;甲状腺结节;呕吐;贫血;肾囊肿;十二指肠梗阻;十二指肠狭窄;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;血肿瘤标志物升高;左肾静脉栓塞,2024/3/1 9:04,疑难病例讨论记录,患者 十二指肠占位性病变，诊断明确，具手术指征；患者高龄，合并多种心、肺肾等基础疾病，心肺基础情况极差，围手术期心功能不全、肺功能衰竭、心脑血管意外等风险极高，死亡风险极高，故就手术方式及围手术期患者管理方面进行讨论。,"患者9天前无明显诱因下出现呕吐，为胃内容物，量中等，伴大便不成形，遂至我院就诊。入院后完善相关检查(2024-02-26 13:54)行上消化道造影检查提示：提示十二指肠水平段与升段交界处梗阻，以占位性病变考虑，请结合临床进一步检查。(2024-02-26 11:02)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右侧股总静脉、股浅静脉起始段、股深静脉内血栓形成；附见：右侧髂外静脉血栓形成。(2024-02-25 12:35)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管改变；两肺纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。胃肠道置管留置。两肾低密度灶。胆囊及两肾密度增高，对比剂残留考虑，请结合临床复查。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。部分椎体楔形变或压缩性骨折。(2024-02-29 16:33)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-02-29 16:53)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-02-29 16:45)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 26U/L↓；(2024-02-29 11:01)D-二聚体(血液学检验)：D-二聚体 33.9mg/L FEU↑；(2024-02-29 08:47)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：中性粒细胞百分比 79.5%↑，血红蛋白测定 98g/L↓，C反应蛋白 37.6mg/L↑。 麻醉科 李秀芹 医师建议：病患者病史已敬悉，床边查看患者，高龄老年女性，精神偏软，贫血貌，营养状况欠佳，沟通欠佳，平时活动量较少，高血压多年，下肢B超提示右股深静脉及右髂外静脉血栓，以及腹CT提示右肾静脉血栓，D二聚体异常明显，目前已行低分子肝素抗凝治疗4天，尚未见复查血管内血栓情况，综合目前情况，评估及建议如下：1.心功能II级，术前加强营养；2.肺功能欠佳（不吸氧动脉血氧分压66），术前适当加强肺功能锻炼，围术期做好肺部护理；3.静脉血栓较多，围术期栓塞风险很高，建议手术危重疑难审批，相关风险术前充分告知；4.肠梗阻患者警惕反流误吸。有情况再联系，谢邀！ 目前遵会诊意见完善检查、作术前准备，科内行疑难病例讨论。"," 王建伟主任医师认为：患者十二指肠占位性病变，诊断明确，具手术指征，拟行腹腔镜下探查+十二指肠肿瘤切除+胃空肠吻合术患者高龄，心肺基础情况极差，且患有多种基础疾病，围手术期心血管事件及呼吸功能衰竭等风险高，应严格评估患者状态、相关科室会诊、做好术前准备后择期手术。 严秋亮主任医师认为：同意王建伟主任医师意见。患者高龄，合并肾静脉血栓及右下肢静脉血栓形成，可能出现吻合口漏、出血、术后胃瘫，肺栓塞，脑栓塞等相关风险，应告知患者及家属相关风险，术后入ICU监护治疗，严密观察患者病情变化，尤其关注心肺功能。 吴成军主任医师认为：同意以上主任医师意见。患者目前心肺功能基础情况差，既往病史复杂，围手术期心功能损伤、肺功能衰竭、心脑血管意外等风险极高，因积极完善术前检查，术前肺功能锻炼，避免肺部感染，术中仔细操作，术后可转入ICU治疗，密切关注患者恢复情况。",患者十二指肠占位性病变，诊断明确，手术指征明确，拟行腹腔镜下探查+十二指肠肿瘤切除+胃空肠吻合术。患者存在高龄、心肺基础情况极差、多种心肺基础疾病等情况，予积极完善术前检查及准备、相关科室会诊，详细告知患者家属术中术后可能存在的风险及后果，排除手术相关禁忌、降低围手术期心脑血管事件以及呼吸功能衰竭等风险，术中仔细操作、减少出血，术后转入ICU密切监护生命体征。 361296,34,蒋**,女,骨科,低钾血症;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;脑出血个人史,2024/2/27 17:13,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","患者老年女性，因“摔倒致左髋疼痛伴活动受限2天”入院，入院后诊断为:1.左股骨颈骨折 2.高血压病 3.低钾血症 4.脑出血个人史 。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，左下肢短缩外旋畸形，左髋部未见明显红肿、皮肤破溃。左髋活动疼痛，疼痛评分2分。局部皮温无明显升高。双侧足背动脉搏动正常。双下肢肢端感觉活动血运无殊。辅助检查：(2024-02-27 10:36)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：右侧基底节区及左侧侧脑室旁高密度影，钙化灶考虑。两侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区多发缺血性改变，部分病灶软化，建议结合MR检查。脑萎缩。基底动脉增粗、迂曲、高位。部分颅内动脉管壁钙化。附见：鼻窦炎。左侧晶状体变薄。(2024-02-27 09:40)行骨盆正位检查提示：左股骨颈骨折。(2024-02-26 14:44)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查检查提示：1. 右肾多发囊肿；2. 排尿后膀胱残余尿量约187ml。(2024-02-26 09:24)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前壁T波改变。(2024-02-26 09:14)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 头臂干分叉处斑块形成；3. 肝多发囊肿； 双肾体积偏小 右肾多发囊肿；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-26 07:49)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 18.52ng/ml↑；(2024-02-26 08:23)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 108g/L↓；(2024-02-26 09:14)生化常规(生化检验)：白蛋白 29.6g/L↓，超敏C反应蛋白 15.3mg/L↑； 入院后完善检查，诊断左股骨颈骨折，患者疼痛明显，活动受限明显，现拟行左侧人工股骨头置换术，考虑到患者既往基础疾病较多且重，基础情况不佳，本次来院一般情况较差。","黄乐怡副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于患者高龄伴股骨颈骨折，考虑患者基础疾病较多，故建议行人工股骨头置换术。 傅俊伟主任医师建议：患者高龄，左股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，合并.高血压病等，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常加重、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：同意上述傅俊伟主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者左股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 378192,3,何**,男,骨科(运动与关节一病区),肺部感染;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;脑梗死;糖尿病;外伤;转氨酶升高;肱骨近端骨折,2024/3/5 8:16,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","宋兵华副主任医师阐述病史： 患者因“摔伤致左肩关节疼痛伴活动障碍3天”入院，目前诊断为“1、左肩关节脱位；2、左肱骨骨折 3.高血压病 4.糖尿病 5.急性脑梗塞 6.慢性支气管炎 7.转氨酶升高 ”。入院后检查：(2024-02-25 02:26)行全腹部CT平扫检查提示：结肠内容物较多且积气明显。附见：前列腺增大伴钙化。十二指肠憩室。盆腔少量积液。部分胸腰椎椎体楔形变。(2024-02-25 10:31)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许渗出考虑，建议治疗后复查。慢性支气管炎，两肺肺气肿及肺大泡。两肺纤维增殖钙化灶。气管、右主支气管痰栓考虑。附见：左侧第9肋骨骨折。腹部部分肠管扩张积气。(2024-02-26 15:00)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流； 心动过速；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅； 双下肢肌间静脉内径增宽伴高凝状态。(2024-02-27 13:36)行左肩关节正位/左肱骨正侧位检查提示：左侧肱骨颈粉碎性骨折，周围骨片分离移位明显，肱骨头脱位。(2024-02-28 11:01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 79～115次/分（平均：93次/分）。 ； ；2.房性早搏共176次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，成对房早6对，单发房早156次。 ； ；3.室性早搏共328次，其中成对室早2对，单发室早324次，共检测到3次二联律和1次三联律发生，多源。(2024-02-29 19:28)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶叶交界区急性脑梗塞。左侧基底节区软化灶伴胶质细胞增生；脑干及两侧侧脑室旁、半卵圆中心、基底节区、两侧额叶皮层下缺血性改变。老年性脑改变。附见：左侧乳突炎。(2024-03-04 16:37)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。入院后给予心电监护、吸氧及氧饱和度监测，予低分子肝素抗凝、护胃、雾化祛痰、镇痛、舒张支气管、补液及补钙等治疗，定期复查颅脑MRI。","宋兵华副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年男性,既往脑梗死病史，入院后检查结果提示新发脑梗塞病灶。告知家属目前情况和治疗方案后，患者家属配合较积极，要求尽早行手术治疗。治疗上，由于肱骨骨折诊断明确，骨折部位较粉碎伴脱位，存在手术指征，患者及其家属手术意愿强烈，告知可行骨折内固定、左侧人工肱骨头置换术治疗或保守治疗，详细告知患者治疗方案及相关风险，患者家属强烈要求要求行左侧人工肱骨头置换术治疗，再次告知患者家属可行保守治疗或内固定手术，患者家属拒绝，要求行左侧人工肱骨头置换术治疗。 陈王震主任医师建议：患者高龄，肱骨近端骨折诊断明确。目前患者高龄，手术风险较高，且入院后检查结果提示新发脑梗塞。其手术与非手术治疗风险均较高，围手术期再发脑梗塞风险极高，左上肢疼痛明显，已严重影响患者的生活质量，为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复左上肢的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行左侧人工肱骨头置换术治疗。但患者高龄，手术风险较高，围手术期脑梗塞可能性大，并应请神经内科及麻醉科等相关科室会诊。术前密切监测复查颅脑MRI。患者VTE高危，出血风险评估为低风险，围手术期使用药物抗凝治疗，并嘱患者自行活动足趾，避免长期卧床，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，及时调整抗凝方案。患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予对症止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：患者为高龄，入院后检查示新发脑梗塞，围手术期再次出现脑梗塞可能性较高，应密切注意患者氧饱和度、血压、言语、反应、肢体活动及生命体征的变化；及时处理相关基础疾病，积极预防和控制围手术期基础疾病的加重和发生。关于治疗方案的情况，建议在身体条件允许的情况下行手术治疗，术后可能导致原有基础疾病的加重且不易控制、因疼痛造成护理不便、长期卧床致褥疮、肺部感染及尿路感染、骨质疏松、骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、创伤性关节炎、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症，其疾病的过程为恶性循环的过程。手术治疗为左侧人工肱骨头置换术治疗，手术创伤大，出血多，对身体条件要求较高，但手术可加速患者骨折愈合及恢复，改善上肢功能，能有效减少褥疮、肺部感染以及深静脉血栓风险。 患者年龄较大，病情较重，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物预防脑梗、合理的止痛。 严世贵主任医师：同意上述陈主任及滕主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者及其家属强烈要求行手术治疗，选择左侧人工肱骨头置换术合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，围手术期及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行左侧人工肱骨头置换术治疗。",患者左肱骨骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行左左侧人工肱骨头置换术。术前需向患者和家属交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 224508,57,徐**,男,骨科,膝骨关节炎;右膝骨关节炎;右膝关节半月板撕裂;右膝关节半月板撕裂,2024/2/28 10:12,疑难病例讨论记录, 分析病情，拟定治疗方案，综合判断患者手术指征及禁忌症。,,"何枫医师汇报病史：患者85岁男性，6年余前，无明显诱因出现双膝疼痛，行走或上下楼梯时疼痛明显，近半月，双膝疼痛逐渐加重，右侧较严重，出现步行困难，遂至我院门诊就诊，行右膝关节MR平扫检查提示：右侧髌股关节骨软骨损伤。右膝内侧半月板体部撕裂，门诊拟“右膝关节半月板撕裂、右膝关节炎”收入我科。 黄乐怡副主任医师：患者目前一般情况可，诊断明确，有手术指征，术前常规检查未见明确手术禁忌，但患者高龄，既往高血压，糖尿病，冠脉支架植入，起搏器置入病史，自诉支架置入后无胸闷胸痛等症状，活动量尚可，偶有气急，近期复查起搏器功能正常。建议：1.完善动态心电图2. 优先椎管内麻醉考虑，全身麻醉备选3.患者高龄且基础疾病较多，建议完善疑难危重审批 4.充分告知患者围术期心脑血管意外相关风险。谢邀。", 61545,37,陈**,男,眼科,白内障;玻璃体混浊;高血压;混合性白内障;角膜斑翳;角膜异物;糖尿病,2024/2/27 8:52,疑难病例讨论记录,患者拟行“右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”，明确手术指针、手术注意事项,裸眼视力：右眼 0.3，左眼 手动 ，双眼矫正视力无提高。眼压：右眼 16 mmHg，左眼 19 mmHg。 双眼结膜无充血，左眼颞下方角膜可见陈旧性云翳，角膜层间可见细小异物一枚，前房清，深浅可，瞳孔圆，晶体混浊，眼底模糊，隐约见视盘界清，网膜平。左眼底不入。,患者左眼视力手动，为右眼独眼患者，拟行“右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”。术中注意前房稳定性，小心操作，术后注意保持清洁，防止感染等,术中注意小心操作。告知患者及家属手术风险，签署知情同意书。做好术前准备。 1321270,18,邱**,男,眼科,白内障;玻璃体混浊;混合性白内障;前房角狭窄;视网膜色素变性;外斜视;无光感眼.单眼,2024/2/27 11:18,疑难病例讨论记录,总结病情摘要，明确手术指针，评估手术风险，针对可能出现的情况，制定具体的诊疗方案,患者，男，34岁，因“右眼视物模糊1年余”入院，眼科专科检查：右眼外斜约15°，结膜稍充血，余角膜透明，前房清浅，瞳孔圆，晶体混浊，眼底模糊，隐见视盘界清，颞侧视网膜色素变性，小瞳孔下网膜平，左眼义眼。 ,患者右眼独眼，告知患者及家属手术风险较大，术后右眼发生角膜内皮失代偿、眼内出血、滤过泡漏、眼压低控制不佳、继发性青光眼、眼内炎、导致视力丧失、眼球摘除等可能。签署手术知情同意书及重大疑难手术审批知情同意书，术中注意仔细操作，注意眼压稳定，术后予以抗炎、抗感染等药物，术后密切观察眼部炎症及视力情况，眼压升高时及时应用降眼压药物，必要时可用改善循环药物 。完善相关检查，排除手术绝对禁忌，择期行右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。 , 6345176,3,洪**,女,普外科,甲状腺结节;左侧甲状腺嗜酸细胞腺瘤样结节,2024/2/28 8:45,疑难病例讨论记录,手术方式及围手术期处理,患者女，67岁，3年前体检发现左侧甲状腺结节，近半年自觉左侧颈部肿块，增大明显，遂至我院复查甲状腺超声：甲状腺左叶多发结节 TI-RADS 4a类，结节性甲状腺肿考虑。左叶明显增大，似多枚结节相互融合，其一范围约6.85*6.62*3.63cm。(2024-02-27 10:56)行颈部CT增强检查提示：甲状腺左侧叶及峡部肿块，结节性甲状腺肿可能，请结合超声检查。甲状腺密度减低、不均，强化不均，左侧叶及峡部可见一混杂密度肿块，边界尚清，较大层面大小约78mm×52mm，内可见斑点状钙化，增强扫描可见明显不均匀环形强化，气管、食管受压移位，左侧甲状腺上动静脉增粗、迂曲。,"赵亮主治医师指出：患者目前左侧巨大甲状腺结节诊断明确，气管、食管受压移位，手术指征明确，建议早日手术治疗切除，术中仔细操作，做好气管及食管保护。 范福祥副主任医师：患者目前诊断明确，无声音嘶哑，无明显压迫症状，双侧声带活动可，必要时术中行神经监测，术后联系ICU治疗。 严秋亮主任医师：患者诊断及手术指征明确，甲状腺结节大导致气管、食管受压移，手术难度大，术后联系ICU治疗，向患者家属充分交代病情，患者手术难度大，术前备血等。 郑毅雄主任医师：患者左侧巨大甲状腺结节，手术指征明确，结节大导致气管、食管受压移位，请麻醉科，ICU会诊，联合相关科室行相关准备，向患者家属告知，患者手术风险大，导致气管食管损伤可能性大，术后可能需患者ICU进一步治疗，与患者家属充分沟通后，取得患者家属理解及同意。 ",王建伟主任医师总结：患者手术指征明确，左侧巨大甲状腺结节，手术指征明确，手术难度大，手术风险高，行相关术前准备，向患者家属充分告知病情及手术相关风险，择期行手术治疗。术后可能需患者ICU进一步治疗，与患者家属充分沟通后，取得患者家属理解及同意。 562307,7,黄**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱肿物;前列腺增生;血尿;左肾囊肿,2024/3/4 16:43,疑难病例讨论记录,明日行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。患者高龄，肺通气+弥散检查提示：每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量重度降低。胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎、肺气肿，多发肺大泡形成。心肺功能一般。,患者半月前无明显诱因下出现肉眼血尿，伴血块，遂至我院门诊就诊，门诊予泌尿系统彩超检查示“膀胱三角区等回声，膀胱左侧壁低回声 ”，予卡络磺钠片及盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗，服药1天后肉眼血尿消失，一周来新发尿痛，不剧。为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“血尿”收住入院。入院完善腹部增强CT及膀胱镜检查提示膀胱肿块，拟明日行膀胱肿瘤电切。患者心肺功能一般，已请麻醉科会诊评估麻醉风险。," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 889346,101,王**,男,泌尿外科,病态窦房结综合征;非霍奇金淋巴瘤(B细胞型);高血压病2级（高危组）;心房颤动;心脏起搏器植入术后;眩晕综合征;乙肝表面抗原阳性;睾丸鞘膜积液;睾丸鞘膜积液,2024/3/12 10:09,疑难病例讨论记录,患者高龄，基础疾病较多，术中及术后心脑血管意外风险较高；,"患者1月前无诱因下发现右侧阴囊肿大，不伴患处肿痛或瘙痒感，不伴头晕头痛等其他不适，外院就诊，CT提示双侧睾丸鞘膜腔积液（透声差），右侧明显，建议转院。患者为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“睾丸鞘膜积液”收住入院。患者现求进一步治疗来我院，查：(2024-02-28 14:29)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：紧贴右侧睾丸囊性暗区，考虑睾丸来源囊肿（精液囊肿？）； 左侧睾丸偏小 左侧睾丸囊肿； 左侧睾丸鞘膜积液。",根据相关检查及检验，结合病史，患者临床诊断“1.双侧睾丸鞘膜积液 2.高血压2级 3.病态窦房结综合征 心房颤动 心脏起搏器植入术后 4.乙肝表面抗原阳性 5.弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型 IIE 期 IPI1 1分-低危 分期调整IPI 高危 NCCN-IPI 3分 低中危） 6.眩晕症 7.肿瘤标记物升高 8.卵圆孔未闭 ”明确，科室医生讨论后认为：患者右侧阴囊肿胀伴疼痛不适，要求手术，需手术治疗解除不适，明确睾丸情况，建议：1.完善常规检查及检验，排除手术禁忌症；2.停用口服抗凝药物，改低分子肝素替代治疗；3.关注病情变化，出现风险较高，必要时再次手术止血；4.心脑血管意外风险较高，向患者及家属详细告知病情及后续治疗方案。, 240713,19,陈**,女,妇科,葡萄胎清宫术后;侵袭性葡萄胎（低危 I期）;妊娠滋养细胞病;瘢痕子宫,2024/3/6 11:19,疑难病例讨论记录,"制定后续治疗方案1.患者，女，35岁，已婚，2-0-3-2；2.葡萄胎清宫术后1月，发现HCG升高2天；3.常规消毒外阴，双合诊，妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，阴道内少量白色分泌物，宫颈光，质中，未见赘生物，无举痛，无接触性出血，子宫后位，常大，质软，无压痛，可活动，未及包块，双附件未及包块，无压痛。4.辅助检查：(2024-01-27 15:49)总β人绒毛膜促性腺激素：344823IU/L↑；(2024-01-31 09:45)总β人绒毛膜促性腺激素：133758IU/L↑；（2024-02-07 临高县人民医院）HCG:3571.65 mIU/mL；(2024-02-27 17:00)总β人绒毛膜促性腺激素：21316IU/L↑；(2024-02-27 本院)绒毛膜促性腺激素β 21316IU/L↑。 入院后予完善凝血功能、生化、甲状腺功能等监测未见明显异常。复查绒毛膜促性腺激素β 27618IU/L↑，复查B超示：子宫后位，正常大，单层内膜厚约0.24cm，宫腔内见一1.35*0.77cm不均回声，见点状血流，前峡部见0.81*0.50cm的暗区，与宫腔相通，后壁肌层内见一3.37*2.89cm不均回声，与内膜关系紧密，部分与宫腔相通，内见丰富血流信号，可测得动静脉频谱。宫壁回声均匀。右卵巢内见一3.28*3.07*3.16cm囊性块，内液清。左卵巢正常大，回声无殊。(2024-03-04 13:58)行盆腔MR增强3.0T检查提示：葡萄胎术后，现子宫后壁及宫腔内异常信号，结合病史考虑葡萄胎残留可能，请结合临床。右侧附件区囊性灶。(2024-03-01 10:51)行胸部CT平扫检查提示：对比前片2024-01-29，左肺下叶少许炎症已吸收、消散，现新发两肺散在炎症考虑，建议治疗后复查。两肺多发纤维增殖灶。附见：甲状腺两侧叶密度不均。",," 王瑞住院医师汇报病史如上。 金祖坚主治医师分析：35岁女性，结合查体及辅助检查结果，目前诊断：侵袭性葡萄胎？，葡萄胎清宫术后，瘢痕子宫。患者1月余前我院行葡萄胎清宫术，术后未规律监测HCG，目前HCG较前明显升高，超声及影像学检查提示宫腔内及子宫肌层可见异常信号，血流信号明显，目前基本考虑侵袭性葡萄胎，完善肺部CT检查未见明显异常，子宫外转移暂不考虑。根据目前妊娠滋养细胞肿瘤诊疗指南，滋养细胞肿瘤对化疗敏感，进一步治疗可选择：1.化疗治疗，可选择甲氨蝶呤单药化疗；2.清宫，清除宫腔妊娠物；3.手术治疗，行子宫及双侧输卵管切除，术后再次化疗治疗。 朱斌主任医师分析：根据目前检查结果，侵袭性葡萄胎诊断基本明确，根据妊娠滋养细胞肿瘤FIGO分期及预后评分系统，患者目前预后评分4分，属于低危侵袭性葡萄胎，FIGO分期I期，后续可考虑行清宫术，清除宫腔病灶，但病灶侵袭子宫肌层，术中出血多，大出血风险高，若行清宫术，围术期需做好备血、止血工作。",结合病史、B超及影像学检查，目前诊断：侵袭性葡萄胎（低危 I期），葡萄胎清宫术后，瘢痕子宫。依据目前指南，同意上述治疗方案，该患者为年轻女性，后续生育要求未定，暂不考虑行子宫切除术，且手术创伤大，目前行清宫术手术出血风险大，侵袭性葡萄胎对化疗敏感，建议行甲氨蝶呤单药化疗。拟明行化疗治疗，关注患者化疗不良反应，化疗后动态监测血HCG变化。 1760045,3,冯**,男,眼科,阿尔茨海默症;白内障;玻璃体混浊;年龄相关性白内障,2024/2/29 10:19,疑难病例讨论记录,总结病情摘要，明确手术指针，评估手术风险，针对可能出现的情况，制定具体的诊疗方案,患者，男，85岁，因“双眼视物模糊数年”入院，眼科专科检查：视力 双眼手动}，双眼结膜稍充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，眼底模糊。 ,患者双眼视力小于0.05，告知患者及家属手术风险较大，术后右眼发生角膜内皮失代偿、眼内出血、滤过泡漏、眼压低控制不佳、继发性青光眼、眼内炎、导致视力丧失、眼球摘除等可能。签署手术知情同意书及重大疑难手术审批知情同意书，术中注意仔细操作，注意眼压稳定，术后予以抗炎、抗感染等药物，术后密切观察眼部炎症及视力情况，眼压升高时及时应用降眼压药物，必要时可用改善循环药物 。完善相关检查，排除手术绝对禁忌，择期行右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。 , 1455841,9,宣**,男,心血管内科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;胸闷;虚劳类病：气虚湿阻证;主动脉瓣关闭不全,2024/3/6 13:47,疑难病例讨论记录,讨论患者反复胸闷的原因，制定下一步诊治方案。,患者61岁男性，因反复活动后胸闷气急2月入院，排除禁忌后于2024.3.1行冠脉造影提示：1.左主干未见明显狭窄，前降支中段弥漫性病变，狭窄程度60%-80%，第一对角支管状病变，狭窄程度50%，回旋支开口-近段管状病变，狭窄程度40%。行前降支血管内超声检查加中段生物可吸收支架1枚植入术，术后TIMI血流3级。2.右冠近段管状病变，狭窄程度30%。同时予以双联抗血小板、他汀调脂等药物治疗，患者胸闷症状无好转，有较前加重趋势，说话较多时亦可出现，性质同前，含服速效救心丸后可逐渐缓解，反复在胸闷时查心电图未见缺血表现，复查心肌酶谱、肌钙蛋白等未见异常升高，予以加用护胃等药物稍有好转，患者非常担忧、焦虑、睡眠不佳。另外：心超检查提示主动脉瓣重度反流，心胸外科会诊建议择期复查和评估是否需手术治疗。,"1.李亮副主任医师：患者老年男性，既往有高血压病史，反复活动后胸闷，呈较典型的劳力性心绞痛症状，行冠脉造影确诊冠心病，介入治疗指征明确，已行可吸收支架1枚植入术，术前术后均行IVUS检查，冠脉介入过程顺利，冠脉扩张效果满意，未见较多分支闭塞等并发症，同时术后心电图未见动态改变，肌钙蛋白轻度升高后回落，均未提示急性冠脉综合征表现，综合考虑，不稳定型心绞痛可能性较小，需考虑药物导致胃肠道反应？心脏瓣膜病相关症状？ 2.金烈主任医师：患者活动后胸闷，冠脉造影确诊冠心病，并行支架植入术，冠脉血流改善，但患者同时存在主动脉瓣病变，不排除症状与次有关，予以倍他乐克缓释片减慢心率、加强护胃等药物治疗后，患者症状有所缓解，考虑治疗有效，可考虑继续药物治疗，暂无再次冠脉造影指征。 3.葛久欣主任医师：患者冠心病、心脏瓣膜病等诊断明确，已予以介入及药物治疗，患者情绪焦虑明显，夜间睡眠差，症状与情绪变化有相关，昨日因听说家属出现交通意外后情绪波动，伴有明显胸闷症状，考虑焦虑状态不能排除，可予以短期使用抗焦虑药物，精神卫生科门诊随诊。",夏淑东主任医师：患者目前冠心病诊断明确，已行介入治疗，复查心电图等无殊，暂不需再次行冠脉复查；有心脏瓣膜病，建议1个月后复查心超，心胸外科门诊复诊，估计需手术治疗；存在焦虑情绪，暂予以抗焦虑药物治疗；患者近期有幽门螺杆菌感染，有胃肠道症状，同意加强护胃等药物治疗，同时若费用可接受，可停用阿司匹林，改为吲哚布芬抗血小板。注意安慰情绪，密切监测心电图、肌钙蛋白、粪便等指标。 461245,7,方**,男,泌尿外科,二型糖尿病;前列腺增生;前列腺增生,2024/3/5 9:10,疑难病例讨论记录,,患者于半余年前无明显诱因下出现夜尿频繁，起夜6-7次，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无腰部酸胀，无腹痛腹胀等不适，遂至当地医院就诊，予对症治疗，具体不详，现为求进一步诊治，来我院门诊就诊，建议手术，门诊拟“前列腺增生”收住入院。,"白俊超副主任医师示：患者高龄，91岁，无心肺基础疾病。糖尿病，术中麻醉风险高。术前需与患者及家属充分沟通。 张诚主任医师示：患者目前诊断为：1.前列腺增生 2.二型糖尿病，患者高龄，充分做好术前评估，予以重大疑难手术审批。 郑一春主任医师示：患者高龄，91岁，一般情况可，术中术后麻醉意外，心脑血管意外风险大，需要与患者及家属充分沟通。",患者目前诊断为：1.前列腺增生 2.二型糖尿病。患者高龄，91岁，一般情况可，术中术后麻醉意外，心脑血管意外风险大，需要与患者及家属充分沟通。 299350,33,毛**,女,眼科,白内障;玻璃体混浊;高血压;混合性白内障;角膜云翳;脑梗死个人史;外斜视,2024/3/1 9:09,疑难病例讨论记录,患者拟行“左眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”，明确手术指针、手术注意事项,视力：右眼：手动（裸），左眼：0.2（裸）。眼压：右眼：16mmHg，左眼：19mmHg。泪道冲洗：双眼通畅。双眼结膜无充血，角膜云翳，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底窥不清。左眼结膜无充血，角膜云翳，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底窥不清。黄斑OCT（2024.01.20 本院）：左眼黄斑中心凹结构显示不清。验光：OD:PL=手动 OS：PL=0.2，眼压：16/19mmHg，眼科B超（2024.01.20）：左眼玻璃体混浊伴后脱离。角膜内皮计数（2024.01.20）：左眼2675.9/mm2。 ,患者右眼视力指数，为左眼独眼患者，拟行“左眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”。术中注意前房稳定性，小心操作，术后注意保持清洁，防止感染等,术中注意小心操作。告知患者及家属手术风险，签署知情同意书。做好术前准备。 6316851,3,蒋**,男,泌尿外科,前列腺增生;前列腺增生,2024/3/6 15:29,疑难病例讨论记录,,患者半年余前无诱因下出现尿频，伴夜尿增多，每晚起夜约十余次，无肉眼血尿泡沫尿，无尿痛，无腰痛胸闷等，病来尿频稍加重，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“前列腺增生”收治入院；,"白俊超副主任医师示：患者高龄，85岁，既往无心肺基础疾病。术中术后麻醉风险高。术前需与患者及家属充分沟通。 张诚主任医师示：患者目前诊断为：前列腺增生，患者高龄，需要完善术前检查，做好心肺等评估，围手术期做好麻醉评估。 郑一春主任医师示：患者目前诊断为：前列腺增生，患者高龄，85岁，既往无心肺基础疾病。术中术后麻醉风险高。围手术期做好麻醉评估。",患者目前诊断为：1.前列腺增生。术后大出血可能再次手术止血，输血；术后心脑血管意外、血栓形成、肺栓塞等可能危及生命， 术后肺炎，肺不张，呼吸功能不全。术中充分止血，做好术前评估，围手术期做好麻醉评估。 224870,16,叶**,男,骨科(创伤骨科病区),大腿血肿;动脉斑块形成;高血压;骨质疏松;股骨转子间骨折;股骨转子间骨折;甲状腺结节;脑出血个人史;脑梗死;前列腺增生;头晕;胃术后;肿瘤标记物升高,2024/3/13 9:22,疑难病例讨论记录,患者高龄，脑功能脆弱，围术期可能出现术后认知功能障碍。患者目前脑梗不除外，麻醉相对禁忌，但骨折为限期手术，手术打击大，术中及术后发生生命危险可能性高。且患方有强烈手术意愿，重大疑难手术审批，需要完善疑难病例讨论，降低手术相关风险。,"患者,男,60岁,因“头晕伴右下肢无力18小时”于2024-03-02，10:11入院。患者18小时前行走时突发头晕，视物旋转，伴右下肢无力，站立不稳后转到在地，出现右侧大腿外侧疼痛伴右下肢活动受限，无意识丧失，无恶心呕吐，无口齿不清，无口角歪斜，无肢体麻木等不适，当时休息后患者头晕较前好转，仍有头昏头胀不适，拨打家属电话送至我院急诊，完善头颅CT未见脑出血，平片提示右股骨转子间骨折；考虑脑梗死不能排除，骨折暂不手术，予阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀降脂稳斑，补液护胃等对症治疗后，现拟“脑梗死”收治。脑出血术后病史8年，高血压病史8年，现未用药，自述血压140/80mmHg左右。考虑患者若保守治疗预后差，生命风险高。手术本身创伤大，生命风险也很高。告知患者家属手术方案，知情同意后，拟行骨折内固定手术。","毛建水副主任医师建议：患者目前诊断：1.脑梗死可能 2.右股骨转子间骨折 3.高血压 4.脑出血术后 5.胃切除术后 6.肿瘤标记物升高 7.前列腺增大 8.甲状腺双侧结节 9.双侧颈动脉增厚伴多发斑块形成 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 右侧大腿血肿形成。患者目前脑梗不除外，麻醉相对禁忌，但骨折为限期手术，患者高龄，脑功能脆弱，围术期可能出现术后认知功能障碍，充分告知患者及其家属，患者围手术期心脑血管意外可能。术中和术后转入ICU可能。建议1.患者骨折后长期卧床，建议呼吸功能锻炼，避免上呼吸道感染。 蒋荣辉副主任医师建议：同意毛建水主任意见。另外，患者骨折后长期卧床，建议呼吸功能锻炼，避免上呼吸道感染。 徐志文副主任医师建议：同意2位主任看法。另外，术中严密操作，充分止血，减少术后失血可能。",毛建水主任总结：1.拟行手术治疗，右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术(备切开复位内固定术)，充分告知风险；2.术中严密操作，术中充分止血，减少出血风险，严密监测生命体征；3.围手术期转入ICU可能。 1608419,14,洪**,男,重症医学科,陈旧性脑梗死;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性肺水肿;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;脑干梗死;小脑梗死;心室壁瘤;心源性休克,2024/3/13 16:54,疑难病例讨论记录,明确病因，后续治疗方案。,"患者半年前无明显诱因下出现胸闷心悸，持续数分钟，程度较重，心前区为主，程度明显，持续不缓解，无胸痛，无心悸，无咳嗽咳痰，无发热，无恶心呕吐。2024-2于我院神经内科住院24h心电图示：1.窦性心动过缓；2.全程完全性右束支传导阻滞。现为进一步诊治，门诊拟“胸闷待查”收入我科。2024-3-41心电图：1.显著窦性心动过缓2.左心室高电压（RV5=2.69 mV）3.完全性右束支传导阻滞。2024-3-15心脏彩超：三尖瓣少量反流、心动过缓。2024-3-4冠脉造影：冠脉三支重度狭窄(具体见手术记录)。与患者家属沟通，拟先请心胸外科会诊评估冠脉搭桥事宜，今日暂缓冠脉介入治疗。排除手术禁忌2024-3-10三根冠状动脉的(主动脉)冠状动脉旁路移植,心包引流术,胸腔闭式引流术，术后转我科进一步治疗。入科继续气管插管呼吸机辅助通气，予头孢呋辛钠1.5g 静滴 Q8H预防感染，阿托伐他汀20mg 鼻饲调脂，阿司匹林联合波立维抗血小板聚集，护胃化痰、补液等对症治疗。2024-3-11呼吸锻炼后拔除气管插管，予经鼻高流量70%、50L/min吸氧，氧合波动。患者2024-3-11监测心肌酶谱、肌钙蛋白较前明显升高，心电图示1.窦性心律2.阵发性交界性心动过速3.左前分支传导阻滞4.完全性右束支传导阻滞5.左胸导联低电压6.前壁ST段压低，心脏彩拆示左室收缩功能减低（EF:45%)、左室壁弥漫性运动减弱、心包未见明显积液。急诊联系心内科、心胸外科医师，再次复查心脏彩超：左室心尖段各壁运动明显减弱 左室收缩功能减低（LVEF约45-50%）；心包未见明显积液。于2024-03-12冠脉造影示：冠脉三支病变，内乳动脉至前降支远段血管通畅，静脉桥血管未探及。2024-3-12胸部CT：心脏术后改变，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，两侧胸腔及纵隔少许积气，建议复查。两肺渗出改变，建议复查。两肺多发肺气囊、肺大疱形成。主动脉及冠脉硬化。两肺尖胸膜局部增厚。附见：肝脏低密度灶。左侧第1、2肋骨、右侧第5前肋骨折后改变。心电图（2024-3-12）：1.窦性心动过速2.完全性右束支传导阻滞3.广泛前壁异常Q波，请结合临床4.左胸导联低电压5.前壁T波改变6.Q-Tc间期延长（ 463ms）。2024-3-13患者高流量吸氧下氧合难以维持，循环不稳，2024-3-13患者氧合循环难以维持，心跳呼吸骤停，21:47心跳呼吸骤停，予心肺复苏，肾上腺素1mg 静推，21:48行气管插管，21:49评估患者颈动脉搏动恢复。心电图：1.窦性心动过速2.完全性右束支传导阻滞3.广泛前壁异常Q波，伴前壁、前侧壁ST段抬高，提示符合急性心肌梗死样改变，请结合临床4.前壁T波改变5.Q-Tc间期延长（ 497ms）。心脏彩超（2024-03-12）：左室壁运动弥漫性减弱，左室前壁、侧壁、后壁几乎无运动；左室收缩功能明显减低（LVEF:21%）、心包未见明显积液。请心内科会诊示患者冠脉搭桥术后，今突发心跳呼吸骤停，予心肺复苏，恢复心跳后复查心超示心功能严重下降，建议评估是否先予ecmo维持生命体征，心胸外科会诊协助诊治。心胸外科会诊示患者周日行搭桥手术，周一拔管出现胸闷气急情况，氧饱和度不高，92%上下，肌钙蛋白升高，同时心电图提示不排除前壁心梗，今日凌晨行冠脉造影提示动脉桥血管通畅，前降支存在灌注血流，不考虑桥血管堵塞，同时昨日请心内科会诊暂不考虑急性心梗。目前患者心电图提示前壁Q波形成，肌钙蛋白较昨日下降之后又再次升高，考虑心肌坏死，目前气管插管状态下氧饱和度低88%左右，大量心血管活性药物应用下心率130bpm上下，血压100/60mmhg上下，不稳定，建议提高患者氧饱和度，必要时行ECMO治疗。再次复查心电图（2024-3-12）：1.窦性心动过速2.完全性右束支传导阻滞3.广泛前壁异常Q波，伴前壁、前侧壁ST段抬高，提示符合急性心肌梗死样改变，请结合临床4.前壁T波改变5.Q-Tc间期延长（ 497ms）。心脏彩超（2024-3-12）：左室壁运动弥漫性减弱，左室前壁、侧壁、后壁几乎无运动、左室收缩功能明显减低（LVEF:21%）、心包未见明显积液。2024-3-13患者冠脉搭桥术后出现心源性休克，目前大剂量血管活性药物难以维持血压，超声评估患者心功能较前明显变差，存在ECMO上机指征，病情充分与患者家属沟通后，拟床边行VA-ECMO穿刺上机术。2024-3-13心电图：1.窦性心律2.电轴左偏 -82 °3.完全性右束支传导阻滞4.肢导联、左胸导联低电压5.高侧壁、前壁、前侧壁异常Q波，伴ST段抬高，略呈弓背向上型，下壁、V3导联T波改变。","心胸外科周金山：患者此前冠脉造影示弥漫性病变且单根血管存在多处病变，有冠脉搭桥指征，手术过程相对顺利，患者气管插管拔管后，引流量不多，但高流量吸氧状态，心率偏快，2024-3-11心肌酶谱、肌钙蛋白升高，心电图示前壁ST抬高，心内科不考虑心梗表现，2024-3-12冠脉造影示桥血管通畅。2024-3-12肺部CT示两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，两肺渗出改变，心电图示广泛前壁异常Q波，肌钙蛋白、心肌酶谱下降后再次上升，考虑缺氧性心肌梗死，21:47心跳呼吸骤停，抢救2分钟评估患者颈动脉搏动恢复，行ECMO治疗，有出现室壁瘤等情况，预后需看后续恢复情况而定。 影像科胡声：2024-3-12胸部CT示心衰表现，此前2024-3-10：两肺感染性病变伴左侧少量胸腔积液，2024-3-11：两肺感染，左侧胸腔积液考虑。2024-3-12胸部CT示两侧胸腔积液，考虑为心衰所致，炎症不明显。 心内科冯超：患者术后冠脉造影示桥血管血流减慢，血管显示尚可，除心肌血管外，呼吸心跳骤停，缺血缺氧可能也是一部分原因。",李珉主任：患者现继续行ECMO治疗，病情危重，预后需看后续治疗情况而定。 659908,4,施**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;股骨颈骨折;股骨颈骨折;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;肾囊肿;外伤;下肢动脉粥样硬化;心包积液;胸腔积液;脂肪肝;髋关节置换术后,2024/3/13 15:34,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。",,"病情摘要：雷涛主治医师汇报病史： 患者女性，73岁。主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时”于2024-3-2日入院。患者8小时前从坐凳摔下致左髋部持续性疼痛，较剧难忍，伴有步行活动明显受限，无明显畸形麻木，无下肢放射痛，无意识障碍，无头晕头痛，无恶心呕吐，送至我院急诊，左髋关节正侧位检查提示：左股骨颈骨折。建议手术，我科拟“左股骨颈骨折”收住入院。患者既往有帕金森病10余年 辅助检查：(2024-03-10 18:49)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血红蛋白测定 99g/L↓；(2024-03-10 18:49)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：C反应蛋白 22.6mg/L↑；(2024-03-10 18:47)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：校正氧合指数(pO2/FIO2) 172mmHg↓；(2024-03-10 18:47)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：氧合指数(pO2/FIO2) 167mmHg↓；(2024-03-10 18:47)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：氧分压 68.4mmHg↓；(2024-03-10 18:47)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 37.1mmHg；(2024-03-13 09:16)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺渗出，间质性肺水肿，较2024-03-08片未见明显吸收，请结合临床。两侧少量胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，较前积液稍增多。两肺少许结节，部分被渗出掩盖。两肺散在纤维灶。心脏增大。心包积液。主动脉及冠脉钙化。附见：右侧第3肋骨形态欠规整。 入院诊断： 1.左股骨颈骨折 2.帕金森病 3.甲型流感 4.双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.胆囊结石 胆囊炎 6.右肾囊肿 7.脂肪肝 8.肺结节 9.肺部感染 胸腔积液 10.心包积液 11.右髋关节置换术后 讨论意见： 雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折，考虑患者基础疾病较多，故建议行人工股骨头置换术。 宋兵华副主任医师建议：患者高龄，股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，髋疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，肿瘤转移可能，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常，加速肿瘤转移等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为低风险，围手术期使用低分子肝素抗凝治疗，并嘱患者自行活动足趾，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，及时调整抗凝方案。患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛3分，术前予氟比洛芬止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：患者为高龄，原有基础疾病较多，且病程长，程度重，现创伤后可加重原有基础疾病和并发新的心脑血管疾病，应密切注意患者血压、胸痛、胸闷、气急、血糖情况及生命体征的变化；及时处理相关基础疾病，积极预防和控制围手术期基础疾病的加重和发生。关于治疗方案的情况，建议在身体条件允许的情况下行手术治疗，保守治疗卧床休息制动后，很会导致原有基础疾病的加重且不易控制、因疼痛造成护理不便、长期卧床致褥疮、肺部感染及尿路感染、骨质疏松、骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、股骨头坏死、创伤性关节炎、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症，其疾病的过程为恶性循环的过程。手术治疗有两种：一、切开复位内固定术：其需骨折无明显移位的情况下实施，优点：手术创伤相对较小，对身体条件的要求相对较低，术后疼痛可缓解，可予以提供护理方便，但患肢不能早期负重，需继续卧床，术后也可能会并发非手术治疗的并发症。骨折不易复位，且骨折不愈合和创伤性关节炎的可能性极大，故不建议此方案。二、关节置换术，又分为全髋关节置换术和股骨头置换术，前者手术创伤大，出血多，对身体条件要求较高，术后可早期下地活动，避免非手术治疗的可能并发症。该手术可恢复髋关节功能，解除患髋疼痛，提高生活质量，能获得相对良好的关节功能满意度。但也有术后关节脱位、骨溶解、假体感染、假体松动、假体断裂及二次返修等可能性。后者手术创伤虽较全髋小但较内固定术为大，其术后可早期下床活动，可积极预防、控制和减轻原有基础疾病，打断恶性循环的链条，但术后要求患髋活动量较低，长时间行走可致关节疼痛，加速创伤性关节炎的发生。 患者既往基础疾病较多，病情较重，肺功能较差，术前宜行肺功能锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。",患者股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 127726,61,楼**,女,骨科(创伤骨科病区),高血压;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;静脉血栓形成;糖尿病;心房颤动,2024/3/7 15:15,疑难病例讨论记录," 1、患者高龄女性，外伤致左股骨粗隆间骨折，拟行于下周行左股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，围手术期护理及特殊治疗；","袁煊住院医师汇报病史： 老年女性患者，患者4小时前不慎摔倒在地，左髋部着地致左髋疼痛，遂至我院急诊，CT平扫检查提示：左侧股骨粗隆间粉碎性骨折。为求进一步诊治，故拟“外伤”收住入院。 3.体格检查：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分， 左下肢压痛阳性，纵向叩痛阳性，左下肢活动受限，左髋部未见明显肿胀，局部触痛，左髋活动受限， 左下肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 4.辅助检查：(2024-03-04 11:19)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 10.79mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.25mmol/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 28U/L↑，乳酸脱氢酶 289U/L↑，总蛋白 53.6g/L↓，白蛋白 25.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.9↓，前白蛋白 96mg/L↓，谷氨酰转肽酶 81U/L↑，胆碱脂酶 5.07KU/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 118.1U/L↑，胱抑素-C 1.4mg/L↑，视黄醇结合蛋白 24.9mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 144.75mg/L↑，超敏C反应蛋白 32.8mg/L↑，钙 1.87mmol/L↓，估计肾小球滤过率 74ml/min・1.73m2↓；(2024-03-04 11:18)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 29U/L↑，乳酸脱氢酶 293U/L↑；(2024-03-04 10:19)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 145.9pg/ml↑；(2024-03-04 10:18)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 12.7%↑，糖化血红蛋白A1c 10.8%↑；(2024-03-04 10:02)凝血功能全套(血液学检验)：D-二聚体 3.34mg/L FEU↑；(2024-03-04 09:54)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒e抗体 0.88↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.35↑；(2024-03-04 08:19)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 47mm/h↑；(2024-03-04 08:14)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 75.2%↑，淋巴细胞百分比 14%↓，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，红细胞比积测定 33.2%↓，红细胞体积分布宽度 11.9%↓，血小板计数 123×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 12.9%↓；(2024-03-04 06:54)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 40.7ng/ml↑(2024-03-05 09:30)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉瓣退行性变伴流速偏快 二尖瓣后叶瓣环钙化； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴双侧斑块形成（左侧多发）； 头臂干分叉处斑块形成；3. 提示慢性血吸虫肝病；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下肢股总静脉、股浅静脉高凝状态； 左下肢肌间静脉血栓形成；(2024-03-05 10:23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：左肺上叶肺大泡。两肺小叶间隔增厚。两肺支气管病变及纤维增殖钙化灶。右心膈角、纵隔稍增大淋巴结。主动脉及冠脉钙化。附见：双侧部分肋骨不规整。甲状腺密度不均匀。肝硬化表现。(2024-03-03 13:43)行左股骨正侧位（包髋）检查提示：左股骨粗隆间骨折。 入院诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.2型糖尿病 目前患者左股骨粗隆间骨折，骨折未见明显移位，拟行左股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，拟下周手术，当前下肢血管通畅，无血栓形成，低分子肝素药物抗凝。","袁煊住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者高龄女性，既往高血压，本次患者病情重,一般情况不佳，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重原有疾病，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，当次拟行左股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗。 毛建水副主任医师：患者既往高血压长期口服药物降压治疗，血压控制尚可，术前宜行心超检查及肺功能检查明确心肺功能，必要时行术前锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 蒋荣辉副主任医师：患者高龄，当前虽病情平稳，手术麻醉风险仍较大，当前患者血色素及白蛋白水平较低，建议术前复查，预输血将血色素升至100g/L以上，术中备血输血，避免大量失血引起术中休克。 徐志文副主任医师：患者高龄，髋关节骨折，既往高血压，病情复杂，目前患者营养状况稍差，本次虽手术时间较短，但术后仍易出现生命体征不稳情况，若条件允许建议术后重症医学科过渡，待生命体征平稳后转回普通病房。", 1766924,4,虞**,女,骨科(创伤骨科病区),鼻咽癌化疗后;高血压病;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;脑梗死个人史;脑梗死后遗症;腰痛;髋关节置换术后,2024/3/7 11:25,疑难病例讨论记录," 1、患者高龄女性，外伤致左股骨粗隆间骨折，拟行于下周行左股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，围手术期护理及特殊治疗；","袁煊住院医师汇报病史： 高龄女性患者，1天前家中意外摔伤，随即感左髋疼痛，否认其余不适。送至我院急诊，我院摄片检查：左侧股骨粗隆间骨折。建议行手术治疗,现为进一步手术治疗，急诊拟“左股骨粗隆间骨折”收住入院。 3.体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答欠佳。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。颈软，气管位置居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未触及腹部肿块。左下肢短缩外旋畸形，左腹股沟中点深压痛（+），可及骨擦感，左下肢纵轴叩痛(+),左髋关节功能障碍，左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 4.辅助检查：(2024-03-04 08:28)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺上叶慢性炎性改变，邻近胸膜增厚粘连。慢性支气管炎；右肺上叶肺大泡。右肺上叶钙化灶；两肺散在纤维灶。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧部分肋骨欠规则，腰1椎体变扁。甲状腺右叶增大并结节，请结合超声检查。右肾结石或钙化灶。(2024-03-05 10:20)行双髋关节CT平扫检查提示：左侧股骨粗隆间骨折。右侧髋关节置换术后改变。附见：右侧耻骨下支形态欠规整，陈旧性骨折可能。 两侧腹股沟疝，以右侧明显，请结合临床。(2024-03-05 10:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 右肾囊肿伴囊壁钙化；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成；4. 双侧腹股沟区未见明显异常包块；5. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-05 11:00)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-04 08:15)血常规(血液学检验)：血红蛋白测定 96g/L↓；(2024-03-04 07:56)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 12.8ng/ml↑；(2024-03-04 11:18)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.12mmol/L↑，总蛋白 52.8g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓，血清淀粉样蛋白A 1097.5mg/L↑，超敏C反应蛋白 78.4mg/L↑，钾 3.14mmol/L↓； 入院诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折 2.高血压病 3.鼻咽癌化疗术后 4.脑梗个人史 5.右髋关节置换术后 目前患者左股骨粗隆间骨折，骨折未见明显移位，拟行左股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，拟下周手术，当前下肢血管通畅，无血栓形成，低分子肝素药物抗凝。","袁煊住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者高龄女性，既往高血压，本次患者病情重,一般情况不佳，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重原有疾病，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，当次拟行左股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗。 毛建水副主任医师：患者既往高血压长期口服药物降压治疗，血压控制尚可，术前宜行心超检查及肺功能检查明确心肺功能，必要时行术前锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 蒋荣辉副主任医师：患者高龄，当前虽病情平稳，手术麻醉风险仍较大，当前患者血色素及白蛋白水平较低，建议术前复查，预输血将血色素升至100g/L以上，术中备血输血，避免大量失血引起术中休克。 徐志文副主任医师：患者高龄，髋关节骨折，既往高血压，病情复杂，目前患者营养状况稍差，本次虽手术时间较短，但术后仍易出现生命体征不稳情况，若条件允许建议术后重症医学科过渡，待生命体征平稳后转回普通病房。", 417147,18,陈**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;高血压;排尿困难;前列腺增生;肾囊肿,2024/3/6 10:37,疑难病例讨论记录,明日行经尿道前列腺钬激光剜除术。患者高龄，心电图提示窦缓。,"患者1月前无明显诱因下出现排尿困难，伴腹痛腹胀，伴尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热等不适。患者遂至我院就诊，(2024-02-10 10:05)行全腹部CT平扫检查提示：膀胱过度充盈，以上尿路稍扩张积水，请结合临床。胆囊结石，胆囊炎。附见：双肾周少许渗出考虑。右肾复杂囊肿考虑，右肾稍低密度灶。十二指肠降部憩室。十二指肠升部脂肪密度灶（SN3,IM167）。 前列腺增生伴钙化。盆腔少量积液。予留置尿管，嘱泌尿科门诊随诊。2天前患者拔除尿管后再次出现排尿困难，来我院门诊就诊，予留置尿管，建议手术治疗，今为求进一步治疗门诊拟“排尿困难”收住入院。 病来，神清， 精神可，胃纳可，睡眠一般，小便同上，大便无殊，体重无明显减轻。 高血压20年余，平素口服硝苯地平缓释片（II）20mg qd，自诉血压控制可。(2024-03-04 15:45)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双肾多发结石； 前列腺增生伴多发钙化；2. 排尿后膀胱残余尿量约141ml。(2024-03-04 16:03)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均轻度降低， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、轻度阻塞性肺通气功能障碍。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-03-04 16:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过缓。(2024-03-05 10:15)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许纤维增殖钙化灶。两肺支气管病变、肺气肿。主动脉钙化。附见：甲状腺密度不均。右侧第7肋局部欠规整。胆囊结石。(2024-03-05 15:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化 主动脉瓣退行性变；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过缓。(2024-03-04 14:08)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 2+↑，白细胞 18.8/μL↑；总前列腺特异性抗原 7.036ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 1.823ng/ml↑；(2024-03-04 11:18)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 62.4g/L↓，白蛋白 37.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓，C反应蛋白 8.9mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 7U/L↓，总钙(急) 2.07mmol/L↓；(2024-03-04 11:03)血常规(血液学检验)：红细胞计数 3.94×10^12/L↓，血红蛋白测定 126g/L↓，红细胞比积测定 37.9%↓，血小板体积分布宽度 9.2%↓； 麻醉科 张晓青 医师建议：病史已阅，患者高龄，有高血压病史多年，现控制可，心肺活动当量可，建议待术前检查完善以后再行麻醉手术治疗，谢邀 "," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 52106,30,楼**,男,骨科(运动与关节二病区),股骨颈骨折(右);股骨颈骨折(右);前列腺术后;全胃切除术后;腰椎术后,2024/3/5 14:35,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。",,"病情摘要：雷涛主治医师汇报病史： 患者男性，86岁。主因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限2天”于2024-3-3日入院。患者2天前摔倒致右髋疼痛伴活动受限。患者立即至外院就诊，摄片示右股骨颈骨折，建议手术治疗。全胃切除术后28年；腰椎术后8年；前列腺术后3年。 查体：右髋部无明显肿胀，腹股沟中点处压痛明显，右下肢纵轴叩痛(+),髋关节功能障碍，足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及。 辅助检查：(2024-03-05 09:45)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢支，肺气肿。两肺下叶、左肺上叶少许炎症、渗出考虑，两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，建议复查。左肺上叶磨玻璃结节，随诊。两肺散在纤维增殖钙化灶。主动脉及冠脉钙化。气管内痰液考虑。附见：左侧部分肋骨形态欠规整。肝、两肾低密度灶。食管裂孔疝。食管下端管壁稍增厚。入院诊断： 1.右股骨颈骨折 2.全胃切除术后 3.腰椎术后 4.前列腺术后 讨论意见： 雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折，考虑患者基础疾病较多，故建议行人工股骨头置换术。 宋兵华副主任医师建议：患者高龄，股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，髋疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，肿瘤转移可能，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常，加速肿瘤转移等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为低风险，围手术期使用低分子肝素抗凝治疗，并嘱患者自行活动足趾，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，及时调整抗凝方案。患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛3分，术前予氟比洛芬止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：患者为高龄，原有基础疾病较多，且病程长，程度重，现创伤后可加重原有基础疾病和并发新的心脑血管疾病，应密切注意患者血压、胸痛、胸闷、气急、血糖情况及生命体征的变化；及时处理相关基础疾病，积极预防和控制围手术期基础疾病的加重和发生。关于治疗方案的情况，建议在身体条件允许的情况下行手术治疗，保守治疗卧床休息制动后，很会导致原有基础疾病的加重且不易控制、因疼痛造成护理不便、长期卧床致褥疮、肺部感染及尿路感染、骨质疏松、骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、股骨头坏死、创伤性关节炎、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症，其疾病的过程为恶性循环的过程。手术治疗有两种：一、切开复位内固定术：其需骨折无明显移位的情况下实施，优点：手术创伤相对较小，对身体条件的要求相对较低，术后疼痛可缓解，可予以提供护理方便，但患肢不能早期负重，需继续卧床，术后也可能会并发非手术治疗的并发症。骨折不易复位，且骨折不愈合和创伤性关节炎的可能性极大，故不建议此方案。二、关节置换术，又分为全髋关节置换术和股骨头置换术，前者手术创伤大，出血多，对身体条件要求较高，术后可早期下地活动，避免非手术治疗的可能并发症。该手术可恢复髋关节功能，解除患髋疼痛，提高生活质量，能获得相对良好的关节功能满意度。但也有术后关节脱位、骨溶解、假体感染、假体松动、假体断裂及二次返修等可能性。后者手术创伤虽较全髋小但较内固定术为大，其术后可早期下床活动，可积极预防、控制和减轻原有基础疾病，打断恶性循环的链条，但术后要求患髋活动量较低，长时间行走可致关节疼痛，加速创伤性关节炎的发生。 患者既往基础疾病较多，病情较重，肺功能较差，术前宜行肺功能锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。",患者股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 357545,43,冯**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;阑尾术后;前列腺增生;前列腺增生;肾囊肿;双肾结石,2024/3/10 8:36,疑难病例讨论记录,手术指征及风险,患者1月前无明显诱因下出现排尿不适，感疼痛，伴肉眼血尿，尿频尿急，白天约半小时一次。至义乌市赤岸中心卫生院就诊，检查提示：双肾结晶体沉积右肾囊肿前列腺增生伴多发钙化，口服非那雄胺片治疗，稍有缓解。为求进一步诊治来院，门诊以“前列腺增生”收住入院。予抗感染止血对症治疗，行膀胱镜检查提示“膀胱肿瘤”，(2024-03-08 10:44)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.膀胱肿物）高级别浸润性尿路上皮癌。免疫组化后补充报告。患者CTU提示膀胱肿瘤较大，建议行膀胱癌根治术。,"郑一春主任医师：患者膀胱肿瘤明确，病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，膀胱肿瘤大，建议行膀胱癌根治术，患者孤寡老人，需与患者及近亲充分告知病情及预后。 黄光毅副主任医师：患者行膀胱肿瘤电切术，手术难度较大且术后出血风险高，建议行膀胱癌根治术。",限期行膀胱癌根治术，做好术前准备，需与患者及近亲充分告知病情及预后 32551,80,赵**,男,骨科(脊柱外科病区),白内障;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;人工晶体植入状态;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出伴神经根病;腰椎间盘突出伴坐骨神经痛;阴茎肿瘤术后,2024/3/7 10:19,疑难病例讨论记录,1.讨论患者治疗方案 2.减少围手术期风险及并发症的发生率,"患者赵忠秋 ，84岁高龄男性，以“行走困难3年，加重伴左侧腰腿痛3周”为主诉入院，患者3年前无明显诱因下偶有左下肢行动不便，可正常步行，无肢体感觉麻木，无肢体疼痛等不适，未予重视。3周前患者如厕时感左臀疼痛，无腰部、下肢疼痛，至当地医院中药治疗10余天后症状未见缓解，新增左腰腿疼痛，伴行走困难，无下肢麻木，无下肢血运异常等不适，遂至稠州医院住院治疗（2024-02-29），查腰椎核磁共振提示“L4/5巨大椎间盘突出，椎管狭窄。腰椎不稳”，予镇痛、营养神经等对症治疗后患者较前疼痛缓解出院（2024-03-04）。患者为求进一步手术治疗来我院，门诊拟“椎间盘突出（L4/5）”收住。 3.体格检查： 神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，L4/5、L5/S1椎间隙压痛，未及明显叩击痛；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；左臀局部压痛，双侧股神经牵拉试验阴性，左腿直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，左下肢肌力III-,右下肢肌力IV级，左下肢外侧感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。 ","胡庆丰主任医师：结合患者病史，体格检查及辅助检查结果，患者1.椎间盘突出（L4/5） 2.椎管狭窄 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压 5.阴茎癌切除术后 6.左眼年龄相关性白内障 7.右眼人工晶体眼 ；根据患者病史、体格检查及影像学检查，患者目前下肢神经症状较重，腰部疼痛较轻，患者高龄，既往冠状动脉狭窄，支架植入术后，手术及麻醉风险较大，故考虑行”腰椎间盘切除+椎管减压“解除患者下肢症状，尽量缩短手术时间，减少麻醉及围手术期风险。 刘伟副主任医师： 同意胡庆丰主任医师的治疗方案，患者腰椎间盘突出至下肢疼痛明显，动力位片未见明显不稳，目前神经压迫症状明显，症状进行性加重，手术指征明确，建议近期手术治疗，但患者高龄合并冠心病等基础疾病，故可行单纯摘除椎间盘行神经根减压缓解下肢症状。 荆小伟副主任医师： 患者高龄老年男性，未知风险较多，既往冠心病支架植入术后，患者目前无明显胸闷、胸痛，活动尚可，可行手术治疗，告知患者及家属围手术期风险，减少围手术期并发症发生的概率，告知可能术后前往ICU。。 主持人总结意见：根据患者病情，选择椎间盘镜下L4/5椎间盘切除+椎管减压+脊神经根减压+黄韧带部分切除；，需充分告知患者及家属相关风险，同时做好各项准备工作。", 40409,98,孙**,男,泌尿外科,胆囊切除术后状态;高血压性肾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病;类风湿关节病;慢性肾脏病3期;慢性阻塞性肺疾病;泌尿系结石;肾功能不全;输尿管结石;右肺鳞癌术后;左肺腺癌术后复发（rT1N3M1，IVA期）,2024/3/11 10:35,疑难病例讨论记录,患者84岁，因“右侧腹痛4天”入院，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病2年余，目前予阿司匹林0.1g qd抗血小板、瑞舒伐他汀10mg qn降脂稳定斑块治疗。有慢性阻塞性肺疾病9年，不规则吸入支气管扩张剂治疗。有高血压病史6年，最高血压不详，目前予厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1# qd、琥珀酸美托洛尔23.75mg qd。有类风湿关节炎10余年，目前予羟氯喹0.2g bid、白芍总苷0.6g bid、艾拉莫德 25mg bid。，患者既往双肺术后，现肺癌术后复发，抗肿瘤治疗中。查肺通气弥散提示通气及弥散功能重度降低，现患者因输尿管结石入院拟行手术治疗，考虑患者高龄，且基础疾病较多，围手术期心血管风险、出血、血栓、肺部感染等风险较高，故疑难病例讨论。,"患者4天前无明显诱因下出现右腹部绞痛，较难忍受，放射至腰背部，无恶心呕吐，伴排尿困难，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，(2024-03-01 23:13)行全腹部CT平扫检查提示：右侧输尿管上段结石，其以上尿路扩张积水。两肾小结石或钙化灶。膀胱壁毛糙增厚，局部与前列腺分界欠清，请结合相关检查。胆囊术后改变，较前2024-02-20相仿。附见：两肾周渗出性改变。左侧肾上腺稍粗。前列腺增大伴钙化。两侧腹股沟管增宽。予抗炎止痛等对症治疗，症状稍缓解。今仍有腹痛，来我院复诊，为进一步治疗，门诊拟“右输尿管结石”收治入院。 有冠状动脉粥样硬化性心脏病2年余，目前予阿司匹林0.1g qd抗血小板、瑞舒伐他汀10mg qn降脂稳定斑块治疗。 有慢性阻塞性肺疾病9年，不规则吸入支气管扩张剂治疗。 有高血压病史6年，最高血压不详，目前予厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1# qd、琥珀酸美托洛尔23.75mg qd。 有类风湿关节炎10余年，目前予羟氯喹0.2g bid、白芍总苷0.6g bid、艾拉莫德 25mg bid。"," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 679565,11,郑**,男,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;甲状腺结节;脑梗死个人史;肾功能不全;肾囊肿;肾萎缩;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管结石伴有积水和感染;输尿管狭窄;中度贫血,2024/3/5 9:32,疑难病例讨论记录,,"患者1月前于我院行经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术(右),输尿管支架置入术(右),现感腰部不适；至我院门诊就诊，预约二期手术；门诊以“右侧输尿管结石”收住入院。高血压病史10余年，长期口服降压药物（具体不详），自述血压控制可。脑梗死病史，遗留双下肢肌力减退，双下肢肌力4级，长期口服阿司匹林。复查：(2024-03-04 13:10)生化全套(生化检验)：尿素 13.75mmol/L↑，肌酐 285μmol/L↑，估计肾小球滤过率 20ml/min・1.73m2↓。",根据相关检查及检验，结合病史，患者临床诊断“1、右侧输尿管结石伴有积水和感染 2、右侧输尿管狭窄 3、肾功能不全 4、脑梗死个人史 5、高血压 6、肾囊肿 7、胆囊结石伴胆囊炎 8、肺结节 9、甲状腺结节 10、左肾萎缩 11、中度贫血”明确，科室医生讨论后认为：患者肌酐升高，梗阻性肾病可能，建议：1.完善术前检查及检验，积极对症治疗；2.排除禁忌症手术治疗结石，解除梗阻，改善肾积水，保护肾功能；3.积极抗炎对症治疗，关注病情变化；4.向患者及家属详细告知病情、手术必要性及手术风险及后续治疗方案。, 6347774,2,王**,女,皮肤科,房性期前收缩[房性早搏];高血压;甲状腺结节;淋巴结肿大;皮肤肿瘤;皮肤肿瘤;贫血;软组织感染;肾功能不全;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/3/7 14:12,疑难病例讨论记录,评估患者手术指征及风险,患者5年前右颊部出现阵发性瘙痒，不剧，1年前发现右侧颊部红肿，伴有阵发性瘙痒加重，肿物边界清，1月前出现溃破流液，流白色浑浊状液体，后溃破面面积变大，伴阵发性疼痛及瘙痒，可忍，流淡红色液体，2024.2.28至金华五院就诊，行皮肤肿物活检提示鳞状细胞癌，建议手术治疗。高血压病史。,"刘伦飞主任医师：患者老年女性，外院皮肤肿物活检提示鳞状细胞癌，建议手术治疗，充分评估后手术治疗。 朱铖副主任医师：患者手术指征明确，注意手术风险，加强术前安慰、术后护理。术后观察有无持续渗血、有无切口裂开、有无红肿渗液。 胡红华主治医师：术中避免损伤血管、神经，术后可能会切口疼痛、切口裂开、术后出血、切口感染、手术切口愈合后会形成疤痕影响美观。 洪有树住院医师：患者高龄，术前充分与家属沟通手术风险及全麻风险知情。",患者有手术指征，无明显禁忌症，可择期手术。 349207,37,王*,女,产科,HELLP综合征;产1次;单胎活产;低蛋白血症;肝功能不全（已好转）;宫颈锥形切除术后;经选择性剖宫产术的分娩;抗磷脂抗体综合征;轻度贫血;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;肾功能不全（已纠正）;试管婴儿;血小板减少（已纠正）;羊水污染Ⅲ度;乙型肝炎病毒携带者;异位妊娠个人史;孕33+周;孕5次;早产;早产儿;重度子痫前期,2024/3/13 17:26,疑难病例讨论记录,评估终止妊娠时机及方式，制定围手术期策略,"1、患者，女，40岁,已婚,0-0-4-0；此次辅助生殖受孕； 2、停经32+4周，发现血压升高1天； 3、产科检查：宫底高31cm，腹围94cm，先露头，衔接浮，胎数：1胎，胎位：ROA，胎心：145次/分，胎儿体重估计：2000-2200克，宫缩偶有，阴道检查：未查，宫颈评分未评，胎膜未破。 4、辅助检查：(2024-03-05)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：1.全天血压增高；2.血压晨峰：20 mmHg (参考值：<35 mmHg)；3.昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率7.8%)。4. 清晨血压增高(137/86 mmHg)。(2024-03-04)产科检查：胎位ROA；胎心146次/分；胎动可及；双顶径8.97cm；头围32.11cm；股骨长6.10cm；腹围28.62cm；胎盘前壁GrⅠ级；羊水指数14.95cm；脐动脉S/D比值2.82；孕母宫颈管长约2.88cm，目前内口闭。(2024-02-20)尿液分析：尿蛋白质 阴性。 5、外院诊断“抗磷脂抗体综合征”6年，诊断乙肝40年，8年前因“异位妊娠”外院行“腹腔镜下右侧输卵管切除术”，8年前因宫颈癌筛查提示原位腺癌于省妇保行“LEEP手术”。 6、入院后予硫酸镁静滴解痉，地塞米松肌注促胎肺成熟1疗程。监测血压波动较大，控制欠佳，先后调整降压方案，现予拉贝洛尔300mg口服Q8H（6时/14时/22时）联合硝苯地平控释片30mg口服QD降压。完善心超、胸腹腔积液等检查未见明显异常。双下肢水肿明显且白蛋白低，予白蛋白静滴后速尿处理。动态监测肝肾功能、BNP、血常规、24小时尿蛋白等。在院期间监护提示加速反应欠佳，多次查生物物理评分、大脑中动脉、静脉导管未见明显胎儿窘迫征象。03-12复查相关指标：(2024-03-12 10:26)24小时尿蛋白定量(生化检验)：24小时尿蛋白 517.4mg/24h↑；(2024-03-12 09:33)生化常规：乳酸脱氢酶 255U/L↑，丙氨酸氨基转移酶 114U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 92U/L↑，总胆汁酸 33.2μmol/L↑，肌酐 79μmol/L↑，估计肾小球滤过率 74ml/min・1.73m2↓；(2024-03-12 07:38)血常规：血红蛋白测定 105g/L↓，血小板计数 90×10^9/L↓；(2024-03-12 08:21)B型尿钠肽 234.5pg/ml↑。目前病情较前进展，胎心监护基线变异差，加速反应欠佳。 7、目前诊断：Hellp综合征，重度子痫前期，妊娠合并甲状腺功能减退，抗磷脂抗体综合征，乙型肝炎病毒携带者，试管婴儿，异位妊娠个人史，宫颈锥形切除术后，孕5次，产0次，孕33+周，血小板减少，肝功能不全，肾功能不全，低蛋白血症，妊娠期肝内胆汁淤积症"," 王彩凤主治医师分析：患者孕33+4周，入院后完善各项检查，硫酸镁静滴解痉，拉贝洛尔、硝苯地平降压、白蛋白、速尿等对症支持治疗，目前孕妇病情加重，血小板下降、肝肾功能不全，胆汁酸升高，考虑HELLP综合征。告知孕妇及家属，病情加重，若继续待产，血压控制不良，进一步升高，甚至子痫发作，危及母儿生命，需急诊剖宫产终止妊娠，甚至血压进一步升高所致脑血管意外、心衰等危及孕妇生命可能，建议积极尽早终止妊娠。 杨慧燕主任医师分析：考虑目前孕周33+4周，估计胎儿体重2100g左右，入院后完成地塞米松疗程，胎心监护多次加速反应欠佳，不排除胎儿宫内窘迫，考虑宫内环境不良，且孕妇病情严重，建议积极终止妊娠，但胎儿尚未足月，胎儿娩出后需新生儿复苏抢救、费用高、即使抢救成功，亦有各种近远期合并症，包括神经系统在内等多系统发育异常及缺陷可能，需长期治疗及复健。病情告知患者，如终止妊娠需接受早产儿预后不良可能，初步与孕妇及家属沟通后要求抢救新生儿，术中请新生儿科监产，做好新生儿抢救工作。 陈绣瑛副主任医师分析：孕妇今晨复查相关指标，病情出现变化，血常规、肝肾功能指标提示HELLP综合征，目前血压波动大、控制欠佳，孕妇病情变化建议终止妊娠，术中必要时请专科协助探查。围手术期关注血压变化。",陈绣瑛科主任分析：同意上述意见，孕妇本次妊娠血压升高，24小时尿蛋白阳性，肝功能、血小板等指标异常，考虑重度子痫前期，HELLP综合症，重度妊娠期肝内胆汁淤积症，继续待产加重肝肾功能、心肺功能损害及血小板进行性下降有产后大出血风险，子痫发作、心脑血管意外风险高，故不宜继续待产，建议尽快终止妊娠。新生儿为早产儿，已充分告知预后不良及相关并发症发生可能，本科联系新生儿科，充分做好新生儿抢救准备。孕妇本身疾病必要时联系血液科等专科会诊，加强多学科协作。围术期关注血压变化及不适主诉。 292871,7,陈**,女,眼科,白内障;玻璃体混浊;高血压;混合性白内障;糖尿病,2024/3/5 11:58,疑难病例讨论记录,患者拟行“右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”，明确手术指针、手术注意事项,裸眼视力：右眼 光感，左眼 光感，矫正视力：双眼矫正无提高。眼压：右眼 16 mmHg，左眼 19 mmHg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆，晶体全混，眼底不入。,患者左眼光感，为右眼独眼患者，拟行“右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”，患者高龄93岁，手术风险及术后心脑血管并发症风险增高。术中注意前房稳定性，小心操作，术后注意保持清洁，防止感染等；术后嘱适当活动，避免脑梗、心梗等心脑血管疾病风险,术中注意小心操作。告知患者及家属手术风险，签署知情同意书。做好术前准备。 1768418,3,吴**,女,妇科,肠粘连;宫颈鳞状细胞癌（IIICp期）;脊柱侧弯;绝经后出血;中度贫血,2024/3/11 15:46,疑难病例讨论记录,评估手术风险，制定手术方案,"1.老年女性，2-1-2-2； 2.因“绝经17年，阴道出血8天”就诊。 3.妇科检查：外阴无殊，阴道内可见纱布填塞，内检未行。 4.辅助检查：（2024-03-01，浦江县妇幼保健院）超声：宫体萎缩，内膜单层厚约0.2cm，宫颈内见范围约4.6*3.6*2.8cm不均回声，可见丰富血流信号，RI:0.51。（2024-03-01，浦江县妇幼保健院）癌胚抗原7.69（ng/ml）。(2024-03-08)行全腹部CT增强检查提示：宫颈占位，宫颈癌考虑，请结合临床。肝脏多发囊肿。左肾小囊肿。附见：胸腰椎侧弯。(2024-03-08 18:10)行盆腔MR增强3.0T检查提示：膀胱充盈良好，壁未见增厚，内未见异常信号灶。子宫形态、大小在正常范围内，宫壁呈三层结构，内膜高信号连续，结合带完整，子宫颈内见不规则形异常信号，T2WI高信号，T1WI呈稍低信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，大小约为35×27×38mm，增强扫描早期可见不均匀强化，延迟期强化减退。直肠未见明显肿块，周围脂肪间隙清晰。直肠、子宫、膀胱分界清晰。盆腔内肠管肠壁未见异常增厚，肠腔未见异常扩张及异常气液平面。盆腔内未见肿大淋巴结，未见盆腔积液。（2024-03-01，浦江县妇幼保健院）病理：宫颈赘生物：乳头状高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CINIII)，组织表浅、破碎、乳头状鳞状细胞癌不除外。 "," 王瑞主治医师汇报病史如上。 金祖坚主治医师分析：65岁绝经后女性，结合查体及辅助检查结果，目前诊断：子宫颈恶性肿瘤（IB2期），轻度贫血.手术指征明确，手术方案初步为经腹广泛子宫切除术，双侧附件切除术，盆腔淋巴结清扫术（备肠粘连松解术，腹主动脉旁淋巴结切除术），术中根据肿瘤周围器官侵犯情况，进一步行相关处理。替代方案可选择：放疗。结合患者整体情况，及患者意愿，有手术要求，目前术前准备已完善，无绝对手术禁忌，拟限期手术。因手术范围大，感染风险较高，围手术期注意抗生素预防感染治疗，术中注意解剖。根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 黄以萍主任医师分析：患者宫颈癌诊断明确，同意当前手术方案，手术可考虑开腹或腹腔镜手术，根据现有循证医学证据表明：早期宫颈癌手术，可选择腹腔镜下手术或经腹手术，腹腔镜手术较经腹手术复发率高，腹腔镜下手术，创伤小，恢复快，术中需严格注意无瘤原则，具体手术途径，可充分与患者及家属沟通后决定。 赵柏惠主任分析：结合病史体格检查及影像学检查，目前初步考虑为子宫颈癌IB2期，术中注意临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请泌尿科及外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。同意明行手术治疗。患者高龄，既往合并症多，术后感染风险高，患者围手术期注意加强监护，抗感染治疗，嘱患者术后加强活动，促进排痰，预防下肢深静脉血栓及肺部感染。", 6346616,3,冯**,女,眼科,白内障;玻璃体混浊;高血压;年龄相关性白内障,2024/3/6 8:43,疑难病例讨论记录,患者拟行“左眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”，明确手术指针、手术注意事项,视力：右眼：指数/30cm（裸），左眼：指数/10cm（裸）。眼压：右眼：13mmHg，左眼：17.5mmHg。泪道冲洗：右眼通畅。双眼结膜无充血，右眼角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底窥不清。左眼角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体混浊，玻璃体混浊，眼底窥不清。,患者左眼视力指数，为右眼独眼患者，拟行“右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”。术中注意前房稳定性，小心操作，术后注意保持清洁，防止感染等,术中注意小心操作。告知患者及家属手术风险，签署知情同意书。做好术前准备。 832625,28,骆**,男,普外科,胆囊息肉;肺部感染;高血压病3级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;回盲部恶性肿瘤;回盲部肿物;胃溃疡,2024/3/11 8:42,疑难病例讨论记录,评估手术指征，制定手术方案,患者半年前无明显诱因下出现腹胀不适伴大便带血，出血量较少。无明显加重缓解因素，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适。遂至我院门诊就诊，(2023-03-14 )我院胃十二指肠镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；食管粘膜下隆起，静脉结节首先考虑；贲门炎；十二指肠溃疡（A2期）。(2024-03-01 09:04)无痛胃镜+肠镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃底息肉，活检钳钳除；食管静脉结节；食管上段胃粘膜异位。肠镜：回肠末端多发溃疡，性质待病理；升结肠多发憩室；结肠多发息肉，建议住院摘除；直肠炎。(2024-03-05 08:58)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃底息肉）胃底腺息肉，HP阴性。（2.胃窦小弯侧）粘膜慢性轻度炎，HP阴性。（3.胃窦近胃角后部）粘膜慢性轻度炎伴轻度肠化，HP阴性。肠镜活检组织病理学检查检查提示：（回肠末端）腺体结构紊乱并有异型，促纤维组织中浸润性生长，符合腺癌。粪便隐血试验 2+。 ,"边旺抑髦我绞Γ夯颊咭颉胺锤锤拐桶肽暧唷比朐海肠镜病理提示：（回肠末端）腺体结构紊乱并有异型，促纤维组织中浸润性生长，符合腺癌。大便隐血2+，考虑肠癌明确，且有消化道出血。手术指征明确，可考虑手术治疗。 王帅副主任医师：患者肠癌诊断明确，手术指征明确，但患者高龄，且冠心病、高脂血症、高血压等疾病较多，基础情况较差。术前冠脉CT发现2支血管重度狭窄，存在支架置入指征。心内科会诊后建议支架治疗。可考虑冠脉支架治疗后手术，但支架治疗后需长期抗凝，延误手术，患方要求先手术治疗。仍存在较高术中及术后风险，需麻醉科会诊。 严秋亮主任医师：同意以上两位医师观点，患者高龄，术前检查显示患者肠癌诊断明确，手术指征明确，冠脉狭窄，存在相对手术禁忌，术前应积极与家属沟通风险，术中及术后冠脉卒中风险极高，若患方表示理解，并仍愿手术，行重大疑难审批，术后注意相关并发症，降低并发症发生概率。",患者因“反复腹胀半年余”入院，肠镜病理提示：（回肠末端）腺体结构紊乱并有异型，促纤维组织中浸润性生长，符合腺癌，且有消化道出血，限期手术指征明确。冠脉狭窄，麻醉科会诊，重大疑难审批后，可考虑手术治疗。术前应积极与家属沟通风险，术中相关风险，术后注意相关并发症，降低并发症发生概率。 183286,116,骆**,男,骨科(创伤骨科病区),股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折,2024/3/7 16:22,疑难病例讨论记录," 1、患者高龄男性，外伤致右股骨粗隆间骨折，拟行于下周行右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，围手术期护理及特殊治疗；","袁煊住院医师汇报病史： 老年男性患者，2小时前头晕摔伤导致右髋部疼痛伴活动受限，遂至我院急诊，CT平扫检查提示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折。为求进一步诊治，故拟“外伤”收住入院。 3.体格检查：精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肠鸣音3次/分， 右下肢压痛阳性，纵向叩痛阳性，右下肢活动受限，右髋部未见明显肿胀，局部触痛，右髋活动受限， 左下肢活动尚可，四肢浅感觉无明显减退，血运搏动尚可。余未见明显异常。 4.辅助检查：(2024-03-06 15:44)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度反流；2. 双侧颈动脉硬化伴双侧多发斑块形成；3. 双侧颈静脉超声未见明显异常；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-07 10:46)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在纤维增殖灶。两肺下叶线样肺不张。两肺气肿，右肺上叶肺气囊形成。两侧胸膜稍增厚。起搏器植入术及冠脉支架植入术后，主动脉硬化。附见：左侧第3、5肋骨形态欠规整。肝脏钙化灶。两肾小结石或血管钙化。甲状腺两侧叶密度不均。(2024-03-06 11:23)行右髋关节正侧位检查提示：右股骨粗隆间骨折。附见：膀胱结石。(2024-03-07 06:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 81.7%↑，红细胞计数 2.86×10^12/L↓，血红蛋白测定 79g/L↓，红细胞比积测定 23.6%↓，平均红细胞体积测定 82.6fl↓；(2024-03-07 07:02)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 36.23ng/ml↑；(2024-03-07 07:08)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 39.43mg/L FEU↑；(2024-03-07 07:14)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 36.3g/L↓，C反应蛋白 22.9mg/L↑；(2024-03-07 08:06)尿液分析(体液检验)：红细胞 2113/μL↑，白细胞 243.4/μL↑，上皮细胞 17.2/μL↑；(2024-03-07 09:09)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 8.49%↑，糖化血红蛋白A1c 6.5%↑； 入院诊断：1.右股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.糖尿病 4.冠心病 起搏器植入术后 支架植入术后 5.肾功能不全 6.混合痔 目前患者右股骨粗隆间骨折，骨折未见明显移位，拟行右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗，拟下周手术，当前下肢血管通畅，无血栓形成，低分子肝素药物抗凝。","袁煊住院医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者高龄男性，既往高血压，本次患者病情重,一般情况不佳，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重原有疾病，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，当次拟行右股骨骨折闭合复位髓内针内固定术手术治疗。 毛建水副主任医师：患者既往高血压长期口服药物降压治疗，血压控制尚可，术前宜行心超检查及肺功能检查明确心肺功能，必要时行术前锻炼，尽量增加患者手术耐受能力。术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 蒋荣辉副主任医师：患者高龄，当前虽病情平稳，手术麻醉风险仍较大，当前患者血色素及白蛋白水平较低，建议术前复查，预输血将血色素升至100g/L以上，术中备血输血，避免大量失血引起术中休克。 徐志文副主任医师：患者高龄，髋关节骨折，既往高血压，病情复杂，目前患者营养状况稍差，本次虽手术时间较短，但术后仍易出现生命体征不稳情况，若条件允许建议术后重症医学科过渡，待生命体征平稳后转回普通病房。", 1768954,3,季**,男,泌尿外科,膀胱颈肿物;二型糖尿病;高血压;前列腺癌;前列腺恶性肿瘤;肾结石;肾囊肿;血尿;血尿,2024/3/8 9:14,疑难病例讨论记录,,"患者2年前无明显诱因下夜尿增多，5-6次每晚，3天前无明显诱因下发现肉眼血尿，伴排尿时会阴部隐痛，不剧可忍，不伴泡沫增多，不伴腰酸腰痛，不伴胸闷等其他不适，遂至我院门诊就诊，为求进一步诊治门诊拟“血尿”收治入院。(2024-03-07 11:01)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：1. 双肾囊肿（左肾多发） 双肾结石； 前列腺增大伴多发钙化灶； 膀胱内低回声团，占位首先考虑，建议进一步检查；2. 排尿后膀胱残余尿量约209ml。","白俊超副主任医师示：患者膀胱肿瘤，血尿，需行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。患者高龄，高血压，糖尿病均数十年，冠脉支架置入术后，患者术中术后心脑血管意外风险较高。术前需与患者及家属充分沟通。 张诚主任医师示：患者目前诊断为：1.膀胱肿瘤 2.糖尿病 3.高血压 4.双肾囊肿 5.双肾结石 6.前列腺增生伴钙化 7.血尿，患者高龄，麻醉风险高，需要行重大疑难审批。 郑一春主任医师示：患者膀胱肿瘤，血尿，需行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。患者高龄，高血压，糖尿病，冠脉支架置入术后。术前需与患者及家属充分沟通。做好围手术期评估，排除麻醉禁忌。",患者目前诊断为：1.膀胱肿瘤 2.糖尿病 3.高血压 4.双肾囊肿 5.双肾结石 6.前列腺增生伴钙化 7.血尿。考虑患者高龄，高血压，糖尿病均数十年，冠脉支架置入术后，需要行重大疑难审批。术前需与患者及家属充分沟通。做好围手术期评估，排除麻醉禁忌。 758869,6,李**,男,泌尿外科,低钾血症;高血压急症;高血压危象;肾上腺肿瘤;肾上腺肿物,2024/3/15 9:04,疑难病例讨论记录,,1天前出现头痛伴恶心呕吐，呕吐2次，约100ml，呕吐物为胃内容物，测血压204/104mmHg，急查头颅ct未见明显异常，予乌拉地尔降压治疗，考虑“高血压危象”收入院。(2024-03-10 16:20)行双肾上腺CT增强检查提示：左侧肾上腺腺瘤考虑，请结合临床。附见：肝脏钙化灶。已请麻醉科等科室医师会诊。,"白俊超副主任医师示：患者左侧肾上腺腺瘤，高血压危象，怀疑嗜铬细胞瘤可能性大，术中术后麻醉风险，心脑血管意外风险高。需要与患者及家属充分沟通。 张诚主任医师示：患者目前诊断为：1.左侧肾上腺腺瘤 2.高血压危象 3.低钾血症，怀疑嗜铬细胞瘤可能性大，术中术后麻醉风险，心脑血管意外风险高，需要请多学科会诊行术前评估。 郑一春主任医师示：患者左侧肾上腺腺瘤，怀疑嗜铬细胞瘤可能性大，术中术后麻醉风险，心脑血管意外风险高，请心内科，麻醉科等科室行术前评估。申请重大疑难审批",患者目前诊断为：1.左侧肾上腺腺瘤 2.高血压危象 3.低钾血症。怀疑嗜铬细胞瘤可能性大，术中术后麻醉风险，心脑血管意外风险高。请心内科，麻醉科等科室行术前评估。申请重大疑难审批 1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/27 14:12,疑难病例讨论记录,后续治疗方案,患者入院前1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，无法站立及行走，当时无抽搐，无呕吐，无二便失禁，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，神经外科会诊后建议去骨瓣减压手术治疗，家属要求暂保守，予甘露醇及速尿脱水对症治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，为进一步治疗来我院治疗，急诊完善检查后为后续手术治疗以“大面积脑梗死”收入我科。入院后查左侧大脑半球明显肿胀，左侧额顶颞叶脑实质密度减低；左侧部分脑实质及脑干右移，脑疝考虑；右侧侧脑室扩张积水，请结合临床及复查。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。立即联系神经外科急会诊后存在急诊去骨瓣指征，完善术前准备后行手术治疗。目前患者仍昏迷状态。超声发现：左下肢N静脉血栓形成。已拔除中心静脉置管，气管切开并脱机，拟转入神经外科病房进一步治疗。,"1.心血管内科夏淑东专家：患者心超示肺动脉高压，心电图示房颤，时有心率过快，病程为慢性，无特殊治疗，降压药可调整可乐定为安博诺，监测血压。患者双侧胸腔积液可考虑加大速尿用量。继续低分子肝素治疗控制下肢静脉血栓。 2.血管外科楼炎波专家：患者下肢N静脉血栓已稳定，无增大，继续低分子肝素治疗。 3.呼吸内科李宁专家：患者肺部CT示双侧胸腔积液为主，现患者体温不高，无需抗感染治疗，改善心功能障碍为主。 4.感染科杨杰专家：目前无需抗感染治疗。 5.内分泌科张韶君专家：患者需小剂量胰岛素持续泵注控制血糖，建议血糖控制在10mmol/L左右，可给予长效胰岛素治疗。",停用可乐定，改用安博诺控制血压，调整速尿用量，继续肠内营养治疗，加用长效胰岛素。 1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/14 11:33,疑难病例讨论记录,后续治疗方案,患者入院前1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，无法站立及行走，当时无抽搐，无呕吐，无二便失禁，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，神经外科会诊后建议去骨瓣减压手术治疗，家属要求暂保守，予甘露醇及速尿脱水对症治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，为进一步治疗来我院治疗，急诊完善检查后为后续手术治疗以“大面积脑梗死”收入我科。入院后查左侧大脑半球明显肿胀，左侧额顶颞叶脑实质密度减低；左侧部分脑实质及脑干右移，脑疝考虑；右侧侧脑室扩张积水，请结合临床及复查。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。立即联系神经外科急会诊后存在急诊去骨瓣指征，完善术前准备后行手术治疗。目前患者仍昏迷状态。超声发现：左下肢N静脉血栓形成。,"1、陈毅力：患者颅内压维持稳定，水肿范围显现、脑血管不全梗阻后出血风险高，建议予家属进行沟通后续出血高风险，呼吸方面患者拔除气管插管可能性小，建议行气管切开。 2、血管内科夏淑东专家：根据神经内科意见继续抗凝治疗，建议可更改为口服抗凝，关注出血风险。 3、神经内科赵国华专家：患者目前刺激有轻微睁眼反应，大面积脑梗，部分血管不全梗阻，继续予抗凝，可增分子肝素0.5ml Q12H，抗凝12天，抗凝目前加强抗凝过程中需警惕脑梗病变出血转化，并评估血栓增长过程中脱落风险，必要时留置滤器；建议患者气管切开。 4、神经外科陈毅力专家：患者今头颅CT示肿胀情况较前好转，后续认知、语言、吞咽等功能可能恢复不佳，短期内暂无法脱离呼吸机，可考虑气管切开建立长期人工气道；可进行康复训练示关注下肢血栓脱落风险。 主持人小结：李珉主任医师：患者目前术后第7天，血栓无增长，可继续低分子肝素抗凝；颅脑术压维持稳定，左侧肢体肌力活动较前有好转，刺激目前有轻微睁眼反应，意识仍较差，今日可考虑行气管切开；血红蛋白稳定，消化道潜血减少，停用病去甲肾上腺素。", 1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/11 15:56,疑难病例讨论记录,后续治疗方案,患者入院前1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，无法站立及行走，当时无抽搐，无呕吐，无二便失禁，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，神经外科会诊后建议去骨瓣减压手术治疗，家属要求暂保守，予甘露醇及速尿脱水对症治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，为进一步治疗来我院治疗，急诊完善检查后为后续手术治疗以“大面积脑梗死”收入我科。入院后查左侧大脑半球明显肿胀，左侧额顶颞叶脑实质密度减低；左侧部分脑实质及脑干右移，脑疝考虑；右侧侧脑室扩张积水，请结合临床及复查。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。立即联系神经外科急会诊后存在急诊去骨瓣指征，完善术前准备后行手术治疗。目前患者仍昏迷状态。超声发现：左下肢N静脉血栓形成。,"1、超声科陈建科专家：今探查见患者下肢N静脉血栓较前相仿，颈内血栓飘动，下腔静脉偏宽，胆囊内少量胆泥产生，需定期监测血栓形态及大小，结合血栓弹力图评估血栓情况； 2、血管外科楼炎波专家：同意目前低分子肝素0.4ml Q12H抗凝，",李珉主任医师：患者目前术后第四天，血栓无增长，已加量低分子肝素抗凝；颅脑术区张力不高，影像评估颅内暂无出血表现，左侧肢体肌力活动好转，意识仍较差，可再观察几天评估意识情况，可考虑行气管切开； 1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/10 15:56,疑难病例讨论记录,后续治疗方案,患者入院前1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，无法站立及行走，当时无抽搐，无呕吐，无二便失禁，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，神经外科会诊后建议去骨瓣减压手术治疗，家属要求暂保守，予甘露醇及速尿脱水对症治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，为进一步治疗来我院治疗，急诊完善检查后为后续手术治疗以“大面积脑梗死”收入我科。入院后查左侧大脑半球明显肿胀，左侧额顶颞叶脑实质密度减低；左侧部分脑实质及脑干右移，脑疝考虑；右侧侧脑室扩张积水，请结合临床及复查。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。立即联系神经外科急会诊后存在急诊去骨瓣指征，完善术前准备后行手术治疗。目前患者仍昏迷状态。昨日超声发现：左下肢N静脉血栓形成。,"神经外科陈毅力主任：患者颅脑情况总体向好，脱水药目前足够，建议停镇静评估意识，建议抗凝加量。 感染科杨杰主任：结合体温及炎症指标，炎症指标下降，抗感染暂无需调整。 放射科胡吉波主任：患者今日颅脑CT结果中线移位好转，脑水肿较明显，余无明显变化。 血管外科楼炎波主任：患者左下肢N静脉血栓形成，建议若其他情况稳定，明天可予抗凝加量至0.4ml Q12H。 急诊科胡建主任：建议逐渐停镇静，镇痛仍需要，可行纤支镜吸痰，加强气道管理。完善超声复查，联系血管外科评估是否需放置下腔静脉滤器。 麻醉科徐建红主任：根据目前表现及检查结果，建议调整抗凝剂量。 心内科夏淑东主任：患者心脏情况尚平稳，但患者高龄、目前血栓风险大，需警惕恶性心血管事件。监测心电图、心肌酶谱等。抗凝可考虑加量。 检验科夏肖萍主任：患者痰培养已明确，目前抗感染有效，建议定期复查。血栓情况需临床继续评估。 护理部张华芳主任：严密监测病情，加强气道管理，关注下肢血栓，严密关注病情变化。 营养科李晓林医师：目前已使用瑞代，关注胃潴留、胃肠道功能、大便情况，如有需要，随时联系营养科定制配方。 内分泌科张韶君主任：目前血糖控制可，建议继续严密关注。 康复科汪芳军主任：目前仍以基础康复为主，暂不适宜运动康复，后续继续评估。",叶寄星主任：患者现在血栓风险高，出血风险同样存在，需严密关注，尽量维持平衡。感染问题和心脏问题也仍需严密关注，复查心超、下肢血管超声等，严密评估病情，必要时及时联系会诊。 1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/9 9:48,疑难病例讨论记录,后续治疗方案,患者入院前1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，无法站立及行走，当时无抽搐，无呕吐，无二便失禁，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，神经外科会诊后建议去骨瓣减压手术治疗，家属要求暂保守，予甘露醇及速尿脱水对症治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，为进一步治疗来我院治疗，急诊完善检查后为后续手术治疗以“大面积脑梗死”收入我科。入院后查左侧大脑半球明显肿胀，左侧额顶颞叶脑实质密度减低；左侧部分脑实质及脑干右移，脑疝考虑；右侧侧脑室扩张积水，请结合临床及复查。两侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干缺血灶，右侧基底节区软化灶。立即联系神经外科急会诊后存在急诊去骨瓣指征，完善术前准备后行手术治疗。目前患者仍昏迷状态。,"心内科夏淑东主任：患者心超发现三尖瓣重度关闭不全，结合2022年报告，以及患者目前无明显右心衰体循环淤血表现，目前无需处理，后续定期监测。抗凝方面，心内科建议早期抗凝。 麻醉科徐建红主任：患者心超提示三尖瓣瓣环39mm，肺动脉压力（低估）与之前无明显升高，临床表现无体循环淤血等，建议继续严密监测。后续肺部感染需注意。 感染科杨杰主任：患者今日CRP升高，白细胞及PCT下降，抗生素可暂不调整。 神经内科赵国华主任：患者目前出血风险较高，一般来说暂不建议抗凝。但患者同时血栓风险高，综合各方面评估利弊风险，可考虑半量预防性抗凝，但需与家属详细沟通。 神经外科邢如新医师：患者术中发现大脑皮层广泛点灶状出血，无血肿，手术切口无渗血，从手术方面看，低分子肝素预防性抗凝可考虑。 ICU李珉主任：可考虑术后48小时后启用半量预防剂量抗凝。 急诊科胡建主任：患者既往紫外线过敏，建议可查风湿免疫指标。同意李珉主任意见，可启用半量抗凝。可行脑氧监测监测脑功能。可放置空肠管，避免误吸。 检验科夏肖萍主任：患者今日痰培养初步汇报为肺克，建议临床后续严密关注，尤其是否耐药等。因是入科当时送检，目前考虑院外带入可能。TAT高，D二聚体等指标下降，但血栓风险高，建议临床评估抗凝情况。 放射科胡吉波主任：今日头颅CT仍有少量出血，肺感染尚可，建议定期复查CT，严密关注。 血管外科楼炎波主任：患者右下肢动脉考虑慢性闭塞，需注意保暖，定期监测超声。下肢情况暂无需抗凝。其他抗凝需专科意见。 康复科汪芳军主任：患者现颅内压尚不稳定，暂不适宜启用运动康复。加强口腔护理，避免误吸。 内分泌科张韶君主任：目前血糖控制尚可，肠内营养应用后可能会有血糖波动，根据情况再调整。 护理部张华芳主任：建议护理每日进行各系统评估。 营养科李晓林医师：建议早期开通肠内，但开始时速度宜慢，关注胃排空及血糖，若有需要可联系营养科定制营养液。",医务科叶寄星主任：患者目前需关注三个问题：1、出血/血栓风险，目前讨论结果为48小时之后启用半量抗凝，但需严密关注出血风险；2、三尖瓣问题暂不特殊处理，严密监测临床表现及心超；3、感染问题后续需严密监测，及时调整。 1271612,6,林**,男,神经外科,高血压;冠状动脉支架植入后状态;脑梗塞;脑血管意外;脑疝;贫血;三尖瓣关闭不全;糖尿病;痛风;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉血栓形成;心房颤动;心功能不全;胸腔积液;胫前动脉闭塞,2024/3/8 14:09,疑难病例讨论记录,患者目前病情危重，讨论下一步治疗方案。,患者1天前被发现家人发现意识模糊，失语，右侧肢体活动障碍，无法站立及行走，当时无抽搐，无呕吐，无二便失禁，就诊永康第一人民医院，CTA提示左大脑中动脉闭塞，就诊行脑血管造影+取栓术，术后血流恢复，复查CT提示左侧大脑半球肿胀，神经外科会诊后建议去骨瓣减压手术治疗，家属要求暂保守，予甘露醇及速尿脱水对症治疗，复查CT脑水肿加重，患者意识障碍持续加重，为进一步治疗来我院治疗，急诊完善检查后为后续手术治疗以“大面积脑梗死”收入我科。,神经内科李兆圣专家：患者当地医院,医务部叶寄星主任：各科室需重点关注该患者治疗连续性，重点关注神经功能的评估，后续颅内有再出血及梗塞风险；关注心脏功能评估及心脏内血栓，评估心脏血栓再次脱落风险；加强床边护理措施，预防血栓及营养、镇静镇痛等；及时出凝血功能检测，每日双下肢超声评估。建议每日MDT讨论制定最佳治疗方案。 200261,7,虞**,男,泌尿外科,陈旧性肋骨骨折;反流性食管炎;肺结节;腹腔积液;肝结节;肝硬化失代偿期;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;慢性萎缩性胃炎;慢性支气管炎伴肺气肿;肾囊肿;肾上腺血管瘤;肾上腺肿瘤;十二指肠球部溃疡,2024/3/18 9:52,疑难病例讨论记录,明日行腹腔镜下肾上腺病损切除术。既往高血压病、冠心病、肝硬化 腹水。1月余前至我院检查发现右肾上腺区占位，(2024-01-25 12:58)行肝脏MR增强3.0T检查提示：右侧肾上腺外侧支结节，腺瘤考虑，嗜铬细胞瘤及肝脏来源肿瘤不能除外；左侧肾上腺小结节，结节状增生可能，建议复查。肝硬化，脾大，门脉高压伴侧枝循环形成，腹水。胆囊切除术后改变。脾内异常信号灶，脉管瘤考虑，请结合临床。附见：两肾小囊肿。入院后完善相关检查，(2024-03-09 12:25)行双肾上腺CT增强检查提示：右侧肾上腺区强化结节，病灶与肝脏分界不清，肿瘤首先考虑，较2024-01-21CT相仿。左侧肾上腺小结节，腺瘤可能，较前相仿。附见：肝硬化，脾大，门脉高压伴侧枝循环形成，腹水。胆囊切除术后改变。脾脏脉管瘤考虑。左肾囊肿。结肠术后改变，右侧腹腔脂肪间隙浑浊，右侧腹膜强化结节较前略饱满，建议进一步检查。请相关科室会诊，考虑患者高龄，且基础疾病较多，围手术期心血管风险、出血、血栓、肺部感染等风险较高，故疑难病例讨论。,"患者1月余前至我院检查发现右肾上腺区占位，(2024-01-25 12:58)行肝脏MR增强3.0T检查提示：右侧肾上腺外侧支结节，腺瘤考虑，嗜铬细胞瘤及肝脏来源肿瘤不能除外；左侧肾上腺小结节，结节状增生可能，建议复查。肝硬化，脾大，门脉高压伴侧枝循环形成，腹水。胆囊切除术后改变。脾内异常信号灶，脉管瘤考虑，请结合临床。附见：两肾小囊肿。现为进一步治疗，遂至我院门诊就诊，门诊拟“右肾上腺占位”收住入院。 入院后检查：(2024-03-09 12:25)行双肾上腺CT增强检查提示：右侧肾上腺区强化结节，病灶与肝脏分界不清，肿瘤首先考虑，较2024-01-21CT相仿。左侧肾上腺小结节，腺瘤可能，较前相仿。附见：肝硬化，脾大，门脉高压伴侧枝循环形成，腹水。胆囊切除术后改变。脾脏脉管瘤考虑。左肾囊肿。结肠术后改变，右侧腹腔脂肪间隙浑浊，右侧腹膜强化结节较前略饱满，建议进一步检查。(2024-03-09 14:30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.室性早搏。(2024-03-10 12:27)行胸部CT平扫检查提示：慢性支气管炎、两肺气肿。两肺散在纤维增殖灶。两肺炎性纤维灶。右肺中叶磨玻璃小结节，较前2024-01-20相仿，右肺上叶磨玻璃结节，请随诊。心脏饱满，主动脉及冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨陈旧性骨折，部分伴骨痂形成考虑。肝硬化、脾大、腹水，食管下段-胃底静脉曲张；胆囊术后；脾内低密度灶；右肾低密度灶。两肾窦高密度影、结石考虑。(2024-03-11 08:23)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-13 12:22)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 56～116次/分（平均：75次/分）。 ； ；2.房性早搏共474次，占总心搏数的0.5%，其中短阵房性心动过速8阵，最长持续14个心搏，成对房早5对，单发房早423次，时呈未下传，共检测到8次二联律发生。 ； ；3.频发室性早搏共4092次，占总心搏数的3.9%，其中成对室早68对，单发室早3956次，共检测到16次二联律和7次三联律发生，多源，以其中一源为主。(2024-03-15 18:02)行冠脉CT平扫+增强检查提示：右冠状动脉近段钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄；远段混合斑块形成伴管腔轻度狭窄。左主干钙化斑块形成伴管腔轻度狭窄。左前降支近中段钙化斑块形成伴管腔轻度狭窄。左回旋支中远段钙化斑块形成伴管腔轻微狭窄。(2024-03-18 09:12)血气分析(急)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 26.6mmHg↓，氧分压 67.2mmHg↓，校正二氧化碳分压 26.5mmHg↓，校正氧分压 66.8mmHg↓，总二氧化碳 17.3mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 16.5mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 18.7mmol/L↓，血氧浓度 4.2mmol/L↓，血氧饱和度 94.5%↓，氧合血红蛋白百分比 91.2%↓，脱氧血红蛋白百分比 5.3%↑，碳氧血红蛋白百分比 2.5%↑，血红蛋白浓度 73g/L↓，红细胞压积 22.7%↓，标准碱剩余 -7.2mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 52.8mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 53.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 320mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 318mmHg↓；(2024-03-18 08:22)电解质四项(急)(急诊和夜间病房检验)：氯(急) 113.9mmol/L↑，总钙(急) 2.02mmol/L↓；总蛋白 58.1g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓；(2024-03-18 06:30)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 10.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.2%↑，淋巴细胞百分比 9.3%↓，中性粒细胞绝对值 8.8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 2.93×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，红细胞比积测定 22.6%↓，平均红细胞体积测定 77fl↓，平均红细胞血红蛋白量 23.8pg↓，平均红细胞血红蛋白浓度 310g/L↓，红细胞体积分布宽度 18.4%↑，血小板计数 87×10^9/L↓，血小板压积 0.1%↓；(2024-03-16 08:29)血儿茶酚胺测定(免疫学检验)：游离甲氧基肾上腺素 35pg/ml，游离甲氧基去甲肾上腺素 74.6pg/ml，游离(NMN+MN) 109.6pg/ml；(2024-03-16 06:37)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 29.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 2.79KU/L↓，尿酸 535.3μmol/L↑，钾(急) 3.18mmol/L↓，氯(急) 111.7mmol/L↑，总钙(急) 1.94mmol/L↓；(2024-03-12 11:37)24小时尿蛋白定量(生化检验)：蛋白含量 540.5mg/L↑，24h尿量 0.4L↓，24小时尿蛋白 216.2mg/24h↑；"," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 26103,59,周**,男,普外科,高血压;颈内动脉狭窄;糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽,2024/3/14 15:12,疑难病例讨论记录,手术脑梗风险高,患者4年余前开始出现右下肢间歇性跛行，约行走400米后即出现双侧小腿及足跟部酸胀痛，2年前开始出现行走约300米后右下肢疼痛，持续存在，未就诊。近1月来患者双下肢腿行走时胀痛感明显，右边为著，伴双下肢静息痛，抬头时有头晕感，下肢色素沉着，伴有足部皮温明显下降，现为求进一步治疗入我院，门诊拟“右下肢动脉硬化闭塞”收治入院。入院后完善，(2024-03-08 15:01)行颈部CTA检查提示：1.左侧颈总动脉、颈内动脉起始段支架术后改变，支架远段局部闭塞，支架以远管腔浅淡纤细，请结合临床。2.双侧颈总动脉及右侧颈内动脉不同性质斑块形成，较狭窄处位于右侧颈内动脉，估测为重度狭窄，右侧颈总估测为中度狭窄。3.两侧锁骨下动脉起始段局部管腔呈重度狭窄；左椎动脉起始端呈中重度狭窄。4.左侧颈总动脉与头臂动脉共干，考虑解剖变异。拟行颈动脉内膜剥脱术,"吴劲进主治医师：患者颈动脉支架植入术后再闭塞，右头晕，手术指征明确，需要手术治疗。围手术期脑梗风险极高。 楼炎波副主任医师：患者颈动脉支架再狭窄，合并多发弓上血管狭窄，手术指征明确，内膜剥脱围手术脑梗风险，脑出血风险较高，拟行疑难重大审批。 朱越锋主任医师：患者手术风险高，建议术前完善心内科会诊，完善造影检查，评估有无冠脉造影指征， 评估弓上血管具体病变情况。术前医务科报备，并充分沟通手术风险，强调脑梗及脑出血风险。",朱越锋主任医师：综上，手术指征明确，手术风险高，术前充分沟通患者家属，脑梗脑出血风险充分告知，同时完善疑难重大审批，医务科报备。 111283,13,王**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;陈旧性脑梗死;多脏器功能衰竭;发热;肝功能不全;感染性休克;高血压3级，很高危组;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性呼吸窘迫综合征;慢性阻塞性肺疾病;凝血功能障碍;频发房性期前收缩;肾功能不全;肾结石术后;心脏射频消融术后;血小板减少;炎性结节（性质待排）;阵发性房颤;中度贫血;肿瘤标记物升高;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/19 9:44,疑难病例讨论记录,指导制定下一步诊疗计划。,"刘田副主任医师汇报病史：患者王关富,男,72岁,因“左侧侧胸壁红肿结节20余天，发热1周”于2024-03-08，12:29入院收入感染科。现病史：患者20余天前出现左侧侧胸壁红肿结节，伴红肿热痛，未重视未就诊。7天前患者出现咳嗽咳痰，咳少量黄黏痰，痰不易咳出，佛堂二院住院期间出现发热，体温最高达39.2℃，发热时有畏寒，夜间发热，予头孢他啶+莫西沙星抗感染，后改为哌拉西林他唑巴坦抗感染，2天前予甲泼尼龙针后未发热。03-02胸部CT：两肺细支气管炎伴左肺下叶感染性病变考虑。03-07 血常规：超敏C反应蛋白 66mg/L，白细胞计数 6.9*10^9/L。现患者仍有发热，稍有咳嗽咳痰，门诊拟“发热待查”收住入院。既往：有高血压、冠心病、肾功能不全病史，入院前长期服用抗血小板药物，1年余前发现频发房早，行房早射频消融术，术后见阵发性房颤心律,服用利伐沙班，门诊规律随访后遵嘱停用。慢性阻塞性肺疾病病史1年余。入院诊断：1.发热待查：感染性？非感染性？ 2.频发房性期前收缩 射频消融术后 阵发性房颤 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压病3级，很高危 5.肾功能不全 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肾结石术后 8.髋关节置换术后 9.陈旧性脑梗死 入院后先收入感染科病房，入院后完善相关检验检查，治疗上予奥马环素抗感染治疗，降压、抗血小板、稳定斑块，护肾等对症治疗。患者03-11下午稍感胸闷，予鼻导管4L/分吸氧下，氧饱和度维持在95%左右。03-12凌晨出现恶心，09：11出现恶心呕吐，呕吐一次胃内容物。急查胸部CT平扫提示：两肺感染性病变考虑，建议治疗后复查。两肺胸腔积液。主动脉及冠脉硬化。心包少量积液。急查血气分析：氧合指数(pO2/FIO2) 142mmHg。患者氧和指标下降，文丘里40％吸氧下，氧饱和度维持在86%左右，后改予储氧面罩吸氧，氧饱和度暂时维持在95%左右。患者炎症指标升高，血肌酐升高，联系呼吸与危重医学科会诊评估，考虑患者重症肺炎，呼吸衰竭，建议监护治疗，遂转入我科RICU监护治疗。 患者转入RICU后予气管插管，有创呼吸机支持，建立颈内深静脉通路（CVP 7，下腔宽1.42cm，变异率>50%），大剂量去甲肾上腺素维持血压，镇静镇痛治疗，行气管镜评估气道内（痰液稀薄，气道壁水肿），留取肺泡灌洗液送检病原学。予甲苯磺酸奥马环素0.1g静滴 qd联合哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 静滴q8h +复方磺胺甲f唑片1.44g ng.q6h抗感染治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg q12小时一次抗炎治疗。入科后完善检查评估患者血肌酐进一步上升（3-11 209umol/L， 3-12 286umol/L， 3-13 356umol/L），伴少尿，液体平衡不能维持，CVP升高。3-13联系肾病行CRRT治疗。调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 q8h联合利奈唑胺0.6g静滴 q12h+SMZ 1.44g po. q6h。3-13联系皮肤科会诊后，3-14行浅表包块检查提示：左胸部皮下低回声，炎性考虑。患者全身包块总体数量减少，范围变小，去甲肾上腺素用量减少，与家属沟通后暂未送活检。患者近几天总体氧和维持尚可，去甲用量减少，肠内耐受较强有改善。3-17白天停用去甲，夜间开始养和下降，3-18凌晨 气道内泡沫样稀痰，寒颤，乳酸明显升高（动脉血气PH片酸，HCO3 减少，血糖有下降趋势4.1mmol/L）。肝酶和胆红素较前上升趋势，炎症指标无进一步下降，体温曲线似乎有上升的趋势。"," 感染科杨杰主任医师：根据患者入院后完善的检查结果，考虑前期存在乙流的感染，之后又合并呼吸道合胞病毒的感染，EB病毒的血液中载量较高，NGS灌洗液中也提示EB病毒。虽然这些病毒感染无特效药，可尝试抗病毒治疗。患者此次入院前及入院后的药物治疗，已经示广谱覆盖，但患者气管插管状态，激素在用，可能已经在向细菌感染转变。建议再复查相关病原学查找调整抗生素的依据，目前患者病情恶化，肝肾负担较重，调整药物需关注药物副作用对肝肾功能的影响。患者现有护肝对症治疗在用，可加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄对症治疗。关注循环和灌注的维持。 重症医学科李珉主任医师：患者去甲肾上腺素逐渐减停的情况下，乳酸进行性升高，伴皮肤花斑，但需考虑组织灌注不足，目前气道内泡沫样痰较多，全身水肿，液体管理困难，建议留置PiCCO导管监测血流动力学。复查IL-6协助评估炎症情况。结合患者病程，考虑患者继发细菌感染可能性大，建议升级抗感染治疗，并覆盖耐药菌，可升级至碳青霉烯类联合替加环素，同时输注丙球免疫支持。 血液科陈丹副主任医师：患者三系都有些变化，但血小板下降最明显，考虑与多方面因素有关，入院前有抗板治疗病史，感染打击，药物影影响，如患者家属同意，可考虑行骨穿，但操作风险相对大。也可进一步完善血细胞免疫学分型，申请输血小板等对症治疗，患者纤维蛋白原低，建议适当补充。此外，患者激素在用，建议覆盖真菌。 肾病科方靖主任医师：患者有基础肾功能不全病史，既往我院检查过，3-12泌尿系彩超提示“左肾及左侧输尿管显示不清”。 此次入院后病情快速进展，肾功能恶化，目前基本无尿状态，我科暂无特殊治疗建议，继续维持循环，CRRT支持稳定内环境。 影像科邹玉林副主任医师：患者3-12肺CT上渗出较多，沿支气管分布，感染和水肿都需考虑，近期无复查的肺部影像可对比，可复查床边胸片协助评估。 皮肤科朱铖副主任医师：患者皮肤结节总体较前数量减少，范围减小，如患者家属愿意，可尝试取皮肤活检送病理，但已抗感染治疗一段时间，有可能拿不到阳性结果。 药剂科王丽江主管药师：患者总体胃排空欠佳，考虑到患者目前的肝肾功能状态，药物治疗调整时，建议关注药物剂型的选择和方案的精简。 ",李宁主任：患者病情危重，考虑感染加重，导致多脏器功能障碍，预后不佳可能性较大。再予留取病原学检查，升级抗感染药物至亚胺培南西司他丁钠+替加环素+阿昔洛韦，根据检查结果评估是否加用抗真菌药物。加用丙球免疫支持。可尝试PiCCO监测血流动力学。暂时继续甲泼尼龙40mg q12h抗炎治疗，有创呼吸机支持，营养支持等对症治疗。 602002,21,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),大隐静脉剥除术后;肝囊肿;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;阑尾术后;慢性阻塞性肺疾病;肾囊肿;外伤;心功能不全;腰椎间盘突出;主动脉硬化;肱骨大结节骨折,2024/3/13 12:36,疑难病例讨论记录,患者股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，新发脑梗，其他基础疾病多，全身情况较差，手术麻醉风险极大，故予以讨论：1.是否行手术治疗；若手术治疗，需如何进一步完善术前准备；2.若保守治疗，护理及康复注意事项？,1.主 诉：外伤致左肩、左髋疼痛5小时。2.主要表现：患者87岁女性，5小时前不慎摔伤，左半身着地，随即出现左肩、左髋疼痛伴活动受限，遂来我院急诊就诊，行左肩关节CT平扫/左髋关节CT平扫/左股骨CT平扫检查提示：左侧肱骨大结节及左侧股骨粗隆间骨折。建议住院治疗。现患者为求进一步手术治疗，拟“1.左侧股骨粗隆间骨折，2.左侧肱骨大结节骨折”收住我科。3.体格检查：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：82次/分 血压：132/75mmHg 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左下肢外旋约70度，左髋部局部肿胀，疼痛明显，局部压痛（+），左髋关节活动受限，双下肢足背动脉可及。双侧巴氏征（-）。左侧肱骨近端局部组织肿胀明显，未见明显皮肤破损，前上方压痛，左肩因局部疼痛活动受限，现左上肢悬吊固定中。4.辅助检查：(2024-03-09 07:05)行左肩关节CT平扫/左髋关节CT平扫/左股骨CT平扫检查提示：左侧肱骨大结节及左侧股骨粗隆间骨折。必要时2周后复查或结合MRI排除隐匿性骨折。附见：左侧膝关节退变，左侧膝关节少量积液。左侧盆壁及腹股沟区血管支架植入术后改变。入院诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折 2.左侧肱骨大结节骨折3.阑尾切除术后 4.小肠粘连松解术后 5.双侧大隐静脉剥脱术后 主动脉硬化 双侧颈动脉、双下肢动脉硬化伴斑块形成 右下肢肌间静脉陈旧性血栓6.高血压 心房扑动、射频消融术后、心功能不全 球囊扩张术后 7. 脑梗个人史 脑动脉硬化伴狭窄、左侧大脑后动脉P2段轻中度狭窄8.腰椎间盘突出9.肝囊肿10.肾囊肿 11.慢性阻塞性肺疾病 12.骨质疏松,"李宁副主任医师：根据目前患者的病史、体征及胸部CT等辅助检查，该患者肺部总体情况尚可，局部存在轻度支气管扩张、慢性炎症表现。患者年龄偏大，围手术期风险较大，建议术前即予经验性抗感染治疗，加强气道管理，积极呼吸锻炼。 赵国华主任医师：患者脑梗死（右侧半卵圆中心）病史半月余，头颅MRI提示“脑动脉硬化伴狭窄、左侧大脑后动脉P2段轻中度狭窄”。虽无绝对手术禁忌症，但手术期再发梗死风险高，应充分告知患者及家属相关风险。如仍决定手术，建议维持围手术期血流动力学稳定，避免血压过低（术中血压>130）。李亮副主任医师：患者因“心房颤动”于外院行射频消融术后7年余，本次入院ECG提示“1.不纯性心房扑动；2.下壁、前壁、侧壁T波改变”，肌钙蛋白轻度增高等。目前甲苯磺酸艾多沙班片 30毫克 口服 每日一次抗凝治疗。如需手术，建议桥接低分子肝素抗凝，手术当天停用。术中术后控制补液量及补液速度，避免心脏负荷过重。 徐建红主任医师：患者病史已敬悉，高龄老年女性，颅脑MRA提示：大脑后动脉轻中度狭窄。患者近期脑梗死，合并颅内血管狭窄，按指南及共识应治疗稳定1月后方可考虑手术。但手术为限期手术，若坚持早期手术，围手术期再发梗死风险很高，建议维持围持循环稳定，保证脑灌注；同意心血管内科抗凝方案，建议术前完善TEG（血栓弹力图）；全麻风险较大，尽可能采用椎管内麻醉，必要时使用静脉镇痛泵或神经阻滞缓解疼痛症状；术前充分告知患者及家属相关风险，完善重大疑难审批流程，必要时备监护室，做好抢救准备。",患者左股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，建议完善重大疑难手术审批后行手术治疗。术前需向患方反复交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 123556,22,李**,女,儿科,肝功能不全;急性失血性贫血;免疫性血小板减少;桥本甲状腺炎;血小板减少性紫癜,2024/3/27 10:00,疑难病例讨论记录,分析总结6W17床患儿病例，制定合理治疗方案。,"赵谦住院医师汇报病史：患儿因“发现全身出血点4天，阴道出血2天”入院，入院查体：神清，精神稍软，无眼结膜出血，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇红润，呼吸平，咽无充血，咽峡部可见出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心律齐，心音中，未及杂音，腹软，左下腹压痛，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性，肢端暖，毛细血管充盈时间2秒，躯干部、四肢可见密集出血点，压之不褪色。3.9血小板计数 2×10^9/L↓↓，血红蛋白测定 108g/L↓，凝血功能常规提示凝血酶原时间 12.4s↑。(2024-03-12 11:54)EB病毒VCA抗体(IgG+IgM)：EB病毒VCA抗体IgG 55.7U/ml↑，EB病毒VCA抗体IgM 1.75U/ml；(2024-03-12 11:54)肺炎支原体DNA检测 低于检出限copies/ml；(2024-03-12 13:56)血小板特异性抗体 阳性；(2024-03-12 14:00)白细胞特异性抗体 阳性；(2024-03-13 08:23)血常规+CRP：白细胞计数 4.9×10^9/L，血红蛋白测定 80g/L↓，血小板计数 25×10^9/L↓，血小板压积 0.03%↓，血小板平均体积 12.8fl↑，C反应蛋白 0.2mg/L；(2024-03-14 10:52)血常规+CRP：白细胞计数 7.6×10^9/L，血红蛋白测定 82g/L↓，血小板计数 24×10^9/L↓，C反应蛋白 0.2mg/L；(2024-03-14 10:52)血气分析：校正血液酸碱度 7.41，校正二氧化碳分压 38.4mmHg，校正氧分压 58mmHg↓，碳氧血红蛋白百分比 2.9%↑；(2024-03-16 10:50)血常规+CRP：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 78.2%↑，血红蛋白测定 87g/L↓，血小板计数 32×10^9/L↓，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-03-17 11:02)血常规+CRP：白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.3%↑，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 28×10^9/L↓，C反应蛋白 <0.50mg/L；(2024-03-17 20:47)粪便常规 无殊；(2024-03-18 10:38)血常规+CRP：白细胞计数 15×10^9/L↑，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 35×10^9/L↓，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-03-19 10:36)血常规+CRP：白细胞计数 16.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 41×10^9/L↓，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-03-20 10:08)血常规+CRP：白细胞计数 16.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 49×10^9/L↓，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-03-20 10:08)血气分析：校正血液酸碱度 7.412，校正二氧化碳分压 39mmHg，校正氧分压 55.4mmHg↓，碳氧血红蛋白百分比 3.3%↑，全血乳酸 2.5mmol/L↑；(2024-03-21 10:08)血常规+CRP：白细胞计数 15.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 89g/L↓，血小板计数 66×10^9/L↓，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-03-23 10:19)血常规+CRP：白细胞计数 16.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 172×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-03-25 10:35)血常规+CRP：白细胞计数 16.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 96g/L↓，血小板计数 273×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-03-25 11:56)生化全套：丙氨酸氨基转移酶 117U/L↑，尿素 13.32mmol/L↑，尿酸 402.9μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 29.34mg/L↑，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L；(2024-03-25 16:40)新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阴性(Negative)；(2024-03-26 06:38)尿液分析 无殊。(2024-03-09 18:27)行子宫卵巢检查提示：子宫未见明显异常；右卵巢内囊性块。(2024-03-12 11:11)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。(2024-03-20 14:05)行超声检查提示：1. 三尖瓣轻度反流； 心包少量积液；2. 肝大 餐后胆囊； 腹腔积液；3. 双肾、输尿管、膀胱超声未见明显异常；4. 双颈部多发淋巴结探及。(2024-03-20 14:18)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前间壁T波改变；3.逆钟向转位。(2024-03-20 14:21)行肺部正位检查提示：胸部正位片未见明显异常X线征象。(2024-03-21 15:47)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 59～157次/分（平均：83次/分）。2.可见房性逸搏，部分呈房性逸搏心律。(2024-03-25 15:10)行肝胆胰脾检查提示：1.肝胆胰脾超声未见明显异常；2.双肾、输尿管超声未见明显异常；3.子宫及卵巢测值如上（子宫大小约4.47*3.35*2.21cm，宫颈约3.48*1.84cm，肌层回声均匀，宫腔线清晰，双层内膜厚约0.53cm。左侧卵巢显示不清；右侧卵巢大小约3.62*1.95*1.92cm，直径约0.44cm，未见异常回声），请结合临床。（3.14）骨穿报告：红系增生活跃，粒红比例倒置，建议排除失血后，完善溶贫等贫血相关检查；巨核细胞数量增多，功能差。 患儿入院后报血小板计数危急值 2×10^9/L，同时伴有血红蛋白减少，予输注丙种球蛋白（20g 3.9-3.10；50g 3.11）、血小板（3.9）、悬浮红细胞（3.11-3.13,3.19）治疗，血小板升高不明显，伴反复鼻衄、阴道活动性出血，完善骨穿检查，请妇科、血液内科、耳鼻咽喉科会诊后，予静滴甲强龙、口服泼尼松、补佳乐、地屈孕酮、氨甲环酸、特比奥治疗，辅以补铁、补钾、补钙，期间患儿出现咳嗽发热，予口服头孢呋辛（0.25g bid 3.20-3.26）抗感染、辅以切诺口服化痰等对症治疗。"," 潘建伟主治医师：患儿青春期女性，有皮肤、阴道出血表现，血小板低，血红蛋白进行性下降，需警惕再生障碍性贫血、白血病等，但骨穿结果不支持。此外还需警惕其他继发性原因导致血小板减少症如系统性红斑狼疮、乙肝、甲亢、脾功能亢进、过敏性紫癜等疾病，但相关检查均未提示。丙球效果不佳，激素应用后血小板上升较慢。 贾梦倩住院医师：患儿病程中出现胸闷伴一过性心率增快，需警惕多次输血引起高钾血症、碱中毒等并发症，及时复查血气、完善动态心电图检查，未见明显异常。请血液内科会诊示免疫球蛋白、抗核抗体无殊，血二系减少待查，完善骨髓穿刺，贫血三项检查后修正诊断为免疫性血小板减少，予甲强龙60mgQ12H静滴治疗，但患儿激素应用5天后血小板仍低，且升高速度慢，故加用重组人血小板生成素注射液升血小板。 虞琳副主任医师：患儿青春期女性，阴道出血明显，除了积极查找血小板减少原因外，还需警惕失血性休克、自发性脏器出血，尤其警惕颅内出血等。现患儿血小板升至正常，",李中跃主任医师：患儿病初血小板低、全身活动性出血，血小板减少原因不明，需警惕失血性休克、脏器尤其是颅内出血，入院后查免疫球蛋白、抗核抗体无殊，予输注丙球、血小板后血小板升高缓慢，请妇科、血液内科会诊后完善骨穿检查，提示免疫性血小板减少，予补充雌、孕激素、静滴甲强龙、氨甲环酸、注射特比奥治疗，患儿血小板缓慢上升。从这个病例中应该得到经验，对于治疗效果欠佳的血小板减少性紫癜患儿，需要输注血小板、丙球、激素等对症支持治疗。 1263834,15,吴**,女,骨科(脊柱外科病区),2型糖尿病;胆囊结石伴胆囊炎;肺结节;高血压;颅内动脉瘤术后;腰椎管狭窄;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出症;髋关节病,2024/3/11 16:37,疑难病例讨论记录,患者因双下肢肿痛1月余入院，拟行手术治疗；但患者老年女性，且基础疾病较多，心肺脑功能状态差，麻醉及手术风险大，围手术期出现心脑血管意外等并发症可能性大；,"患者老年女性，亚急性性病程；1月余前无明显诱因下出现双下肢肿痛，双下肢站立不稳，双膝及双髋疼痛。长时间行走后双下肢酸痛不适，1月前至我院骨科门诊行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示多节段腰椎间盘突出伴椎管狭窄。给予保守治疗后，症状缓解不明显，故就诊于我院骨科门诊再次就诊，建议进一步住院治疗，拟以“腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，髋关节病”收住院。 辅助检查：(2024-03-10 11:00)行胸部CT平扫检查提示：右肺上叶磨玻璃结节，较前2022-02-22其中一枚为新发，余大致相仿，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。两侧胸膜增厚。主动脉及冠状动脉钙化。附见：甲状腺右侧叶未见，左侧叶增大、密度欠均，请结合超声检查。左肾低密度灶。(2024-03-10 17:02)行腰椎正侧位检查提示：腰椎退行性改变。附见：腹主动脉粥样硬化。(2024-03-11 13:03)行腰椎MR平扫检查提示：腰椎退行性变。腰椎椎体脂质沉积。L1、L3、L4椎体许莫氏结节。腰椎椎体退变。L2/3、L3/4椎间盘膨出，相应椎管稍窄。L4/5椎间盘膨突（中央型），相应椎管狭窄。L5/S1椎间盘突出（右后型）。腰椎黄韧带增厚。腰背部皮下软组织肿胀。附见：腹膜后多发淋巴结稍大。(2024-03-11 16:22)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.前侧壁T波改变。 ","荆小伟副主任医师：结合患者病史，体格检查及辅助检查结果，患者目前可供选择的治疗方案有1.镇痛对症治疗。2.椎间盘镜下腰椎间盘切除椎管减压脊神经根减压术。鉴于患者老年，保守治疗并发症较多、效果不佳。告知患者及家属各种方案利弊后，患者选择行手术治疗。 刘伟副主任医师： 同意荆小伟副主任医师的治疗方案，患者高龄女性，高血压糖尿病合并有颅内动脉瘤病史，手术麻醉风险大，需请麻醉科行术前评估，需加强生命体征监测。 危国军副主任医师：同意荆小伟副主任医师的治疗方案，患者老年女性，亚急性病程，目前心脑功能不全，若围手术期不可预知的风险发生需加强监护。 主持人总结意见：根据患者病情，选择椎间盘镜下腰椎间盘切除椎管减压脊神经根减压术，需充分告知患者及家属相关风险，术后可能继发心肺脑血管意外等可能，积极联系专科会诊，同时做好各项准备工作。 ", 1768756,3,舒*,女,妇科,肠粘连;宫颈鳞状细胞癌（ⅢC1p期）;宫颈锥形切除术后;宫内节育器（IUD）,2024/3/21 13:18,疑难病例讨论记录,评估手术风险，制定手术方案,"1.患者，女，39岁，已婚，2-0-4-2。2.因“同房后出血1月余，发现宫颈鳞癌1月”入院。3.妇科检查：外阴无殊，阴道畅，内见少许偏黄分泌物，宫颈肥大，前后直径约5cm，可见锥切术后改变。子宫前位，常大，活动可，无明显压痛，双侧附件区未及明显包块及压痛。宫颈全唇质地硬，前唇较后唇增大明显，触血阳性，未触及明显包块，阴道穹窿部及宫旁组织尚柔软。4.辅助检查：（2023-12-16，义乌苏溪卫生院）HPV16、31阳性，高级别鳞状上皮内瘤变（HSIL）。（2024-01-23，湖南当地医院）宫颈活检：（宫颈3、6、9、12点及颈管内膜）高级别鳞状上皮内病变（CIN3级）并累及腺体，部分上皮下方未见间质，不能判断有无浸润。（2024-02-04，湖南当地医院）宫颈锥切：符合中-低分化鳞状细胞癌。可见浸润深度约5mm。锥顶、锥底及切缘见癌组织。入院后进一步完善相关检查，(2024-03-11)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查示：宫颈内见3.58*1.83cm低回声，界尚清，形态欠规则，血流信号较丰富。(2024-03-11)行全腹部CT增强检查示：宫颈略大，边缘欠清，增强后轻度强化，建议MR检查。宫内放环。腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结。行妇科检查：宫颈肥大，前后直径约5cm，可见锥切术后改变。宫颈全唇质地硬，前唇较后唇增大明显，触血阳性，未触及明显包块，阴道穹窿部及宫旁组织尚柔软。患者既往锥切宫颈锥高1.2cm，直径2cm，我院病理会诊结果示：锥顶、锥底及切缘见癌组织。"," 王卓敏住院医师汇报病史如上。 彭斌主治医师分析：39岁育龄期女性，结合查体及辅助检查结果，目前诊断：宫颈鳞状细胞癌（IB2期），宫内节育器。手术指征明确，手术方案初步为“经腹广泛子宫切除术，双侧输卵管切除术，盆腔淋巴结清扫术，备双侧卵巢移位术，备肠粘连松解术，备腹主动脉旁淋巴结切除术”，术中根据肿瘤周围器官侵犯情况，进一步行相关处理。替代方案可选择：放化疗。结合患者整体情况，及患者意愿，有手术要求，目前术前准备已完善，无绝对手术禁忌，拟限期手术。因手术范围大，感染风险较高，围手术期注意抗生素预防感染治疗，术中注意解剖。根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 朱斌主任医师分析：患者宫颈癌诊断明确，同意当前手术方案，手术可考虑开腹或腹腔镜手术，根据现有循证医学证据表明：早期宫颈癌手术，可选择腹腔镜下手术或经腹手术，腹腔镜手术较经腹手术复发率高，腹腔镜下手术，创伤小，恢复快，术中需严格注意无瘤原则，具体手术途径，可充分与患者及家属沟通后决定。 赵柏惠主任分析：结合病史体格检查及影像学检查，目前初步考虑为IB2期，术中注意临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请泌尿科及外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。同意明行手术治疗。患者高龄，既往合并症多，术后感染风险高，患者围手术期注意加强监护，抗感染治疗，嘱患者术后加强活动，促进排痰，预防下肢深静脉血栓及肺部感染。", 766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/3/29 9:10,疑难病例讨论记录,确定患者后续治疗方案。,患者3天前无明显诱因下出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰，咳白色粘痰，痰不易咳出，无胸痛，无意识障碍，无发热畏寒等不适，自行服药稍有缓解，曾就诊当地医院，完善相关检查（具体未见，予以头孢等对症处理）。4小时前（大概完善18:30）左右胸闷气促加重，呼叫120，紧急送至我院，过床时评估大动脉搏动消失，立即予以紧急气管插、胸外按压、ECMO支持，补液等对症处理。拟“呼吸心跳骤停”收住。2024-03-09 急诊冠脉造影：1.左主干支架内无明显狭窄，狭窄程度0%，前降支近-中段支架内无明显狭窄，狭窄程度0%，回旋支中段局限性病变，狭窄程度30%。2.右冠近-中段弥漫性病变，狭窄程度85%，左室后支管状病变，狭窄程度80%。与患者家属沟通，告知病情，患者家属决定暂缓冠脉介入治疗。2024-03-09 因ECMO置入后出现右下肢皮温低、颜色苍白、水肿，于2024-03-09，22:48血管外科接我科上台后行“股和其他下肢动脉造影术(右)”，术中造影显示：右髂动脉因ECOM置鞘后狭窄，股深动脉显影，股前动脉开口未见显影，导丝通过右髂动脉直达股浅动脉，导管配合跟进。遂超声引导下顺行穿刺股浅动脉中段，置5F鞘，造影证实导管位于血管真腔内，股浅动脉下段及N动脉显影，局部狭窄。膝下流出道尚可。03-16脱离呼吸机，拔除气管插管，改经鼻高流量，氧合维持可。ECMO撤机后右下肢较左侧仍肿胀。查体：右腹股沟切口以下未及股动脉搏动，足背及胫后动脉未及搏动，右下肢皮肤苍白，皮温较对侧低，03-14复查动静脉彩超示：双下肢动脉显示段内膜毛糙 血流稀疏，血流缓慢；右下肢动脉频谱近似静脉频谱，进一步完善双下肢CTA示右股动脉急性栓塞，于2024-03-14，19:21血管外科行“股动脉内膜切除术(右)，股动脉取栓术(右)，股动脉成形术(右)，股动脉造影(右)”示：原右腹股沟区可见约3cm切口，切开探查见右股总动脉原穿刺口处夹夹伴血栓形成，致右股总动脉栓塞。清理股总动脉穿刺口周围夹层内膜片及血栓，近心端喷血满意，远心端返血可；5.5-0 prolene线连续缝合股总动脉开口，充分止血；穿刺右股总动脉行右下肢动脉造影提示右下肢血流恢复通畅。缺血再通后03-15复查肌酸激酶21143U/L，肌酐174μmol/L，患者无尿、右下肢肿痛，考虑横纹肌溶解，予CRRT改善内环境、碳酸氢钠碱化水化等，03-21复查肌酸激酶6270U/L，肌酐375μmol/L。入院胸部CT示：两肺渗出性改变，肺水肿考虑。炎症指标升高，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗感染，因疗效不佳，遵感染科会诊意见升级为美罗培南0.5g 12h抗感染，03-20痰培养示中间苍白杆菌，美罗培南s。3.23 下肢B超：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右侧股浅动脉内条索状，术后改变？左侧股浅动脉中下段闭塞可能；右下肢肌间静脉血栓形成；附见：右大腿中段混合回声，血肿？3.28 复查血常规：白细胞计数 17.8×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 14.6×10^9/L↑，血红蛋白测定 86g/L↓，血小板计数 659×10^9/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.099ng/ml↑；B型纳尿肽定量：509.5pg/ml↑；急诊生化全套：肌酸激酶 1672U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 52U/L↑，乳酸脱氢酶 289U/L↑，总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 30.1g/L↓，脂肪酶 258.4U/L↑，尿酸 515μmol/L↑，C反应蛋白 12.2mg/L↑，钾(急) 5.9mmol/L↑，肌酐(急) 508μmol/L↑，总钙(急) 2.08mmol/L↓；降钙素原定量检测未见异常。血管外科会诊意见：患者下肢动脉现血流通畅，暂无特殊处理，下肢静脉肌间血栓形成伴D-2聚体升高，且小腿肿胀明显，如贵科无抗凝禁忌，建议予以低分子肝素抗凝治疗，同时加用地奥斯明消肿治疗，定期复查下肢血管彩超。肾病科会诊意见：继续CRRT治疗。皮肤科会诊意见：患者右下肢红肿疼痛数天，否认外伤史。查体：右下肢片状发红、伴肿胀，按压痛，可见一浅表溃疡面，结痂。近期B超提示：右侧股浅动脉内条索状，术后改变？右下肢肌间静脉血栓形成，附见：右大腿中段混合回声，血肿？诊断：软组织感染、血肿形成？建议：破溃处百多邦软膏外用每日2次，头孢曲松针抗感染治疗，血管外科会诊，定期复查下肢血管B超。目前治疗：阿司匹林0.1g qd+阿托伐他汀20mg qd+氨氯地平5mg qd+琥珀酸美托洛尔95mg qd，谷胱甘肽1.2g qd +多烯磷脂酰胆碱胶囊2CAP tid 抗氧化改善肝肾功能，来优时睡前+门冬胰岛素三餐前降糖，肝素钠0.4ml qd抗凝+地奥司明0.45g bid+扶他林外用，头孢曲松 2g qd+莫匹罗星抗感染。,"骨科毛建水副主任医师床边查看患者后表示：患者目前以小腿肿胀为主，下肢皮温尚可，伤口处为干性结痂为主，考虑与缺血及压迫相关，目前暂无手术指征。建议加强护理，可予前列地尔、甲钴胺等改善微循环，营养神经。如患区出现坏死加重、渗出、断层等情况，再联系骨科处理。另外患者患区需加强抗感染治疗，可予组织渗透压性强的抗生素及针对厌氧菌的抗生素。ECMO术后患者下肢恢复病程会较长，需告知患者，建立后续治疗的信心。 血管外科楼炎波副主任医师床边查看患者表示：患者目前右下肢皮温尚可，B超未见明显血管狭窄，考虑患者糖尿病病程较久，血管条件相对较差，恢复的时间会较长。目前血管外科暂无特殊处理。 肾病科余碧影主治医师床边查看患者表示：患者糖尿病病程较长，结合患者既往门诊就诊情况，肾功能基础较差，再加上此次心跳骤停、ECMO术后及横纹肌溶解对肾脏造成打击，肾功能是否能自行恢复还需继续观察。目前患者尚有小便，且液体储留情况尚可，建议可减少透析频率，观察患者尿量变化情况，定期复查血气及肾功能变化情况，临时安排血透。如后续肾功能持续不缓解，结合患者心脏情况，建议可改为腹透治疗。 感染科杨杰主任医师床边查看患者表示：患者目前白细胞偏高，C反应蛋白不高，建议继续目前抗感染方案，复查IL-6情况，如炎症指标继续升高，可升级为美罗培南抗感染，但需根据患者肾功能情况调整药物剂量。 ",心内科夏淑东主任医师小结：患者既往冠心病、高血压、糖尿病，本次因心跳骤停入院，入院后予ECMO维持，造影提示右冠狭窄，但血流尚可，可后续择期处理。患者因右股动脉栓塞，行股动脉取栓术。ECMO下机后因肾功能持续升高，予以CRRT治疗。现患者右侧消退疼痛，局部破溃结痂。结合血管外科、骨科及感染科的意见，目前暂无需手术介入处理，需加强感染及护理，适量使用改善症状药物。结合肾病科意见，可适量减少血透频率，密切关注患者尿量、血气及肾功能变化情况。如有情况变化再及时请相关科室会诊。 1765802,6,陈**,女,妇科,肠粘连;高血压;绝经后出血;子宫内膜样腺癌（IA期，G2）,2024/3/22 14:13,疑难病例讨论记录,制定手术方案,"1.患者女性，63岁，2-0-0-2；2.主诉：绝经15年，间断阴道流血17天；3.妇科检查：外阴无殊，阴道畅，子宫及双附件无殊。4.辅助检查(2024-03-01)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，未萎缩，双层内膜厚1.55cm，可见少许血流，局部可及较粗大血管，测得RI=0.31，宫壁回声均匀。双附件区未及明显异常包块。(2024-03-04)内膜活检/刮宫组织病理学检查：（1.颈管搔刮物）仅见黏液及炎细胞。（2.子宫内膜）子宫内膜样腺癌 1 级。","赖有华住院医师汇报病史:1）患者自然绝经15年。2）17天前无明显诱因出现少许阴道褐色血性分泌物，后来我院就诊查超声：双层内膜厚1.55cm，局部可及较粗大血管。考虑“绝经后出血”，行诊刮病理示：子宫内膜样腺癌 1 级。遂收入院。3）发现高血压1年，平素“吲达帕胺片2.5mg 口服 每日一次”治疗，控制可。 金祖坚主治医师分析：结合患者病史特点，目前诊断：子宫内膜样腺癌，高血压。手术指征明确，患者63岁，内膜诊刮病理诊断子宫内膜样腺癌1级，目前CT未提示阳性淋巴结，手术方案初步为“腹腔镜经腹筋膜外子宫全切术，双侧附件切除术，前哨淋巴结显影术备盆腔淋巴结清扫，腹主动脉旁淋巴结切除术”，术中根据肿瘤周围器官侵犯情况，进一步行相关处理。目前术前准备已完善，无绝对手术禁忌，因手术范围大，感染风险较高，围手术期注意抗生素预防感染治疗，术中注意解剖，围术期注意血压波动，根据术中冰冻及术后常规病理结果，制定后续治疗方案。 赵柏惠主任医师分析：结合病史体格检查及影像学检查，同意金祖坚主治医师目前处理，术中注意临近脏器损伤，特别是输尿管、膀胱、肠道损伤的风险较大，术中注意小心操作，必要时需要对相应的损伤进行修补等治疗，术中必要时请泌尿科及外科医师会诊，对于某些迟发性损伤（肠瘘、输尿管损伤等）可能需要再次手术治疗。同意明行手术治疗。",拟明日行“腹腔镜经腹筋膜外子宫全切术，双侧附件切除术，前哨淋巴结显影术备盆腔淋巴结清扫，腹主动脉旁淋巴结切除术” 1533281,5,许**,男,骨科(运动与关节一病区),便潜血;高尿酸血症;高血压;肩关节脱位;肩关节脱位;慢性支气管炎;转氨酶升高;肱骨骨折,2024/3/14 9:13,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","宋兵华副主任医师阐述病史： 患者因“摔伤致右肩部肿痛半天”入院，目前诊断为“1.右肱骨骨折 2.右肩关节脱位 3.高血压 4.高尿酸血症 5.慢性支气管炎”。入院后检查：(2024-03-11 14:27)行右肱骨正侧位检查提示：右肱骨大结节粉碎性骨折。右侧肩关节脱位。(2024-03-11 14:52)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 左室舒张功能减退； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢动脉硬化伴多发细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-11 15:39)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.电轴右偏 -66 °。(2024-03-12 09:04)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝内脂质沉积。(2024-03-12 11:44)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺纤维增殖灶，对比2023-02-20片大致相仿。慢性支气管炎症、肺气肿、肺大泡。主动脉瓣钙化；冠状动脉、主动脉粥样硬化。右侧胸膜增厚粘连。附见：右肩关节脱位；右肱骨头上段粉碎性骨折（Hill-sachs损伤）。右侧胸腔少量积液。(2024-03-13 12:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 55～102次/分（平均：72次/分）。 ； ；2.偶发房性早搏共7次，单发。 ； ；3.偶发室性早搏共10次，单发，时呈间位型，单源。(2024-03-11 08:40)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 80%↑，淋巴细胞百分比 10.1%↓，中性粒细胞绝对值 6.9×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 3.32×10^12/L↓，血红蛋白测定 125g/L↓，红细胞比积测定 36.2%↓，平均红细胞体积测定 109fl↑，平均红细胞血红蛋白量 37.7pg↑，血小板压积 0.31%↑，血小板体积分布宽度 10.4%↓；(2024-03-11 09:48)生化常规(生化检验)：肌酸激酶 674U/L↑，直接胆红素 8μmol/L↑，白蛋白 38g/L↓，总胆汁酸 11.6μmol/L↑，β2微球蛋白 4.3mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 23.58mg/L↑，超敏C反应蛋白 11mg/L↑，钾 3.49mmol/L↓，钙 2.08mmol/L↓，估计肾小球滤过率 67ml/min・1.73m2↓；(2024-03-12 07:00)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.452↑，体温 37.6℃↑，血氧浓度 7.6mmol/L↓，红细胞压积 39.6%↓，肺泡动脉氧分压差 32.3mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 27.8mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 363mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 377mmHg↓；(2024-03-12 07:33)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-03-12 09:50)心肌酶谱常规检查(生化检验)：肌酸激酶 509U/L↑；入院后给予心电监护、吸氧及氧饱和度监测，予低分子肝素抗凝、护胃、雾化祛痰、镇痛、舒张支气管、补液及补钙等治疗。","宋兵华副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年男性,既往高血压病史。告知家属目前情况和治疗方案后，患者家属配合较积极，要求尽早行手术治疗。治疗上，由于肱骨骨折诊断明确，骨折部位较粉碎伴脱位，存在手术指征，患者及其家属手术意愿强烈，告知可行骨折内固定、右侧人工肱骨头置换术治疗或保守治疗，详细告知患者治疗方案及相关风险，患者家属强烈要求要求行右侧人工肱骨头置换术治疗，再次告知患者家属可行保守治疗或内固定手术，患者家属拒绝，要求行右侧人工肱骨头置换术治疗。 陈王震主任医师建议：患者高龄，肱骨近端骨折诊断明确。目前患者高龄，手术风险较高，且手术需要全身麻醉气管插管，患者存在慢性支气管炎，气管插管后肺部感染风险较高。其手术与非手术治疗风险均较高，围手术期出现肺部疾病及心脑血管意外风险高，右上肢疼痛明显，已严重影响患者的生活质量，为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复右上肢的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行右侧人工肱骨头置换术治疗。但患者高龄，手术风险较高，密切监测生命体征，围手术期使用药物抗凝治疗，术前完善麻醉科会诊，并嘱患者自行活动足趾，避免长期卧床，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，及时调整抗凝方案。患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予对症止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：患者为高龄，应密切注意患者氧饱和度、血压、言语、反应、肢体活动及生命体征的变化；及时处理相关基础疾病，积极预防和控制围手术期基础疾病的加重和发生。关于治疗方案的情况，建议在身体条件允许的情况下行手术治疗，术后可能导致原有基础疾病的加重且不易控制、因疼痛造成护理不便、长期卧床致褥疮、肺部感染及尿路感染、骨质疏松、骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、创伤性关节炎、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症，其疾病的过程为恶性循环的过程。手术治疗为右侧人工肱骨头置换术治疗，手术创伤大，出血多，对身体条件要求较高，但手术可加速患者骨折愈合及恢复，改善上肢功能，能有效减少褥疮、肺部感染以及深静脉血栓风险。 患者年龄较大，病情较重，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物预防脑梗、合理的止痛。 严世贵主任医师：同意上述陈主任及滕主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者及其家属强烈要求行手术治疗，选择右侧人工肱骨头置换术合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，围手术期及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行右侧人工肱骨头置换术治疗。",患者右肱骨骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行右右侧人工肱骨头置换术。术前需向患者和家属交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 6349264,4,唐**,男,泌尿外科,PSA升高;嗜铬细胞瘤(良性);嗜铬细胞瘤(良性);输尿管结石;输尿管结石,2024/3/20 9:06,疑难病例讨论记录,明日行腹腔镜下左侧肾上腺肿物切除术。患者肾上腺肿物嗜铬细胞瘤考虑。,患者59岁，因“左下腹痛1天”入院，既往无殊，入院后检查(2024-03-14 09:01)行双肾上腺CT增强检查提示：左侧肾上腺异常密度影，腺瘤考虑、神经源性肿瘤待排，请结合临床，必要时结合MRI增强扫描。附见：肝囊肿。胆囊结石，胆囊炎。左肾积水，左肾强化较对侧减低，请结合临床。两肾小囊肿。(2024-03-15 12:47)血儿茶酚胺测定(免疫学检验)：游离甲氧基肾上腺素 >500.0pg/ml↑，游离甲氧基去甲肾上腺素 146.9pg/ml↑，游离(NMN+MN) >646.9pg/ml↑；肾上腺肿物考虑嗜铬细胞瘤，围手术期心血管风险、出血、血栓、肺部感染等风险较高，故疑难病例讨论。," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过速,2024/3/22 16:10,疑难病例讨论记录,患者目前处于嗜睡状态，躁动，心率快，双上肢以及颜面部浮肿明显，反复恶心、呕吐，无法进食，尿量减少；出现目前情况的原因以及下一步如何诊治。,患者此次因“腹痛2天”入院，入院后完善相关检查，入院后予以特级护理、吸氧、禁食、补液，暂予注射用艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，匹维溴铵片解痉止痛，地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染等支持对症治疗；入院当天晚上患者出现发热，最高体温38.8℃，仍有腹痛，复查血炎症指标C反应蛋白较入院前升高，与患者家属沟通病情，排除禁忌后于2024-03-12行“胆总管结石 困难插管 乳头括约肌切开 胰管支架置入 胆管插管不成功；建议如胆道感染加重，行胆囊造瘘；复查腹部CT，必要时再次ERCP或外科手术治疗；3月后内镜下拔出胰管支架”，经过顺利，术后予以逐步开放饮食，住院期间拟行MRCP检查评估胆总管结石情况，因患者无法配合，遂未成功检查；后患者仍有反复腹痛，于3-17复查全腹部CT提示：胰管支架植入术后改变，请结合临床病史；住院期间（3-13夜间）患者曾出现一过性胸闷，予以完善相关血化验，肾功能较前持平（肌酐 179μmol/L），BNP略有上升，血气分析提示酸中毒、低钙，D二聚体明显升高（8.49mg/L FEU↑），予氨茶碱0.25g、呋塞米静脉注射对症治疗后胸闷有所好转；D二聚体明显升高，予以完善双下肢血管彩超提示：双下肢肌间静脉内径增宽伴右侧血栓形成；血管外科会诊，建议：若贵科情况无抗凝禁忌，可予低分子肝素0.4ml q12h抗凝治疗，与患者家属沟通病情，患方暂不考虑抗凝治疗；住院期间患者仍有纳差，进食少，后根据营养科会诊意见，于3-14予以TPN补充营养对症治疗，予以营养液治疗后出现血糖偏高，后再次请营养科会诊，其根据患者每日血糖以及电解质情况予以开具营养液；住院期间（3-19凌晨）患者出现躁动，呻吟不止，自行拔出中长导管，请神经内科、精神卫生科会诊；考虑谵妄状态，建议：以贵科病因治疗为主，可暂予富马酸喹硫平控制症状，若效果欠佳可更换为奥氮平1.25mg qn，注意防跌倒、防坠床，注意监测心电图及肝肾功能，注意日间多唤醒，保持室内敞亮，避免昼夜节律紊乱而加重谵妄症状。同时床边心电监护提示心率明显偏快，床边心电图提示窦性心动过速，心血管内科会诊，考虑系统性疾病相关，包括贫血，感染，疼痛刺激，精神刺激等，建议纠正上述诱因，若纠正后仍有心动过速，可使用β阻滞剂；当天夜间（3-19），根据相关科室会诊意见，予以喹硫平片12.5mg po qn控制精神行为异常，服药后患者出现嗜睡状态，查体：左侧瞳孔对光反射灵敏，右眼无法观察，疼痛刺激有反应，于20时45分左右测血压提示80/50mmHg，与患方沟通病情后，同时请重症医学科会诊，考虑：患者30余小时未入睡，服用镇静药物，考虑镇静药物引起可能性大，且患者既往有入睡后难以唤醒，复查血压102/52mmHg，可暂病房继续观察，密切监测生命体征，适当补液，有情况再联系。后患者（3-20）早晨仍有嗜睡情况，予以完善血气分析未见呼吸衰竭表现，乳酸偏高，碱剩余、碳酸氢根浓度下降，D-二聚体较前升高，脑钠肽、肌钙蛋白情况与前相仿，C反应蛋白较前下降；患者尿量减少，予以利尿治疗效果不佳，肾病科会诊：患者白蛋白偏低，建议白蛋白静滴后利尿，可予呋塞米20mg泵注，5mg/h，一天2次，严密监测电解质，酌情补钾，避免低钾，如利尿效果不佳，或酸中毒加重，可联系我科行肾脏替代治疗；患者存在双上肢以及颜面部浮肿，完善双上肢血管彩超：双上肢动脉超声未见明显异常；双上肢静脉血流通畅；患者心率持续偏快，予以完善动态心电图。," 感染科 杨杰主任医师：患者此次因“腹痛2天”入院，近期复查血炎症指标C反应蛋白偏高，白细胞无殊，腹部CT未见明确感染病灶，结合患者目前情况，暂不考虑感染相关意识障碍；建议完善细胞因子、铁蛋白等检查，目前复查C反应蛋白好转，无发热等表现，暂无需升级抗生素；若排除其他原因的感染，必要时行腰椎穿刺行脑脊液检查；必要时完善G试验、GM试验、痰真菌以及大便真菌检查排除真菌感染。 呼吸内科 方秋雁主任医师：患者既往胸部CT提示：两肺支气管扩张伴炎症，患者目前无咳嗽、咳痰等呼吸道感染的症状，近期胸部CT与既往对比，无肺部新发感染病灶，暂不考虑肺部感染；患者长期卧床，D-二聚体进行性升高，双下肢血管彩超提示：双下肢肌间静脉内径增宽伴右侧血栓形成，建议予以小剂量低分子肝素抗凝治疗，避免血栓进一步进展，导致肺栓塞等风险；患者长期卧床，吸入性肺炎相关风险大，建议留置胃管。 重症医学科 李珉主任医师：患者此次因“腹痛2天”入院，近期曾有血压下降情况，患者目前生命体征平稳，暂无监护室收住指征；患者目前躯体症状考虑器质性疾病相关，建议积极治疗原发病，关注症状变化；建议开通肠内营养，尽可能下床活动，白天避免长期卧床，注意日间多唤醒，精神症状可能出现好转；如肌酐持续升高，需行CRRT治疗，可进一步收住我科。 心血管内科 李亮副主任医师：患者此次入院后出现心率偏快情况，首先考虑基础疾病相关，建议继续控制基础疾病，如心率仍快，可予以β受体阻滞剂（半片）对症治疗；同时患者近期曾有血压下降情况，考虑如果患者血容量不足，也可导致血压下降，注意维持内环境的稳定以及平衡。 神经内科 徐恬副主任医师：患者此次因腹痛入院，目前处于谵妄状态，但患者瞳孔对光反射存在，病理征阴性，床边查看患者可唤醒，考虑患者目前未处于完全嗜睡状态，但患者意识状态仍较差，建议留置胃管，行保护性约束；目前反复呕吐，胃纳差，不能排除韦尼克脑病相关，建议必要时可予以维生素B1治疗，建议完善头颅磁共振检查评估脑部情况。 精神卫生科 谢海岩副主任医师：患者3-19凌晨出现情绪不佳，有喊叫，期间请我科以及神经内科会诊，考虑谵妄状态，患者予以口服喹硫平半片后出现嗜睡以及一过性血压下降，当时考虑药物相关，补液治疗后血压情况有所好转；但患者目前精神状态，仍考虑处于谵妄状态，结合患者目前检查结果，首先考虑器质性疾病相关；建议对于老年患者，若能控制精神状态，不建议继续药物治疗；因存在死亡风险，同时使用抗精神病药物后可能导致痴呆症状加重，建议可予以约束治疗，若症状再发，可予以奥氮平 1/4片对症治疗。 风湿免疫科 常杰副主任医师：患者既往有ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎肾损害 慢性肾脏病4期，近期因进食后恶心，已停用泼尼松10余天，需考虑是否存在停用糖皮质激素，导致激素反跳情况发生，建议完善系统性血管炎、抗核抗体、免疫球蛋白+补体、血沉、TBNK、尿液分析、尿微量蛋白7项检查评估病情；建议予以醋酸泼尼松片 10毫克 qd+补钙治疗。 肾病科 余碧影主治医师：患者既往有ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎肾损害 慢性肾脏病4期，近期因进食后恶心，已停用糖皮质激素，建议复查基础疾病相关指标；患者存在乳酸升高，碱剩余下降，考虑存在代谢性酸中毒，电解质紊乱，建议纠正酸中毒，改善电解质情况；患者存在反复腹痛，是否存在肠道缺血情况，是否需进一步完善腹部增强CT检查，同时建议完善肾静脉彩超评估静脉情况。",患者，老年女性，既往有“ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎肾损害 慢性肾脏病4期、干燥综合征、骨质疏松、高血压、脑梗死个人史、动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）、白内障术后、高尿酸血症、肝硬化、甲状腺结节、颈动脉硬化伴斑块形成、贫血”病史。此次因“腹痛2天”入院。患者目前处于谵妄状态，期间出现一过性血压下降，首先考虑药物相关，但后续仍处于谵妄状态，需考虑基础疾病相关，但患者此次入院前出现进食后恶心，已停用泼尼松10余天，需考虑是否存在停用糖皮质激素，导致激素反跳情况发生，建议完善系统性血管炎、抗核抗体、免疫球蛋白+补体、血沉、TBNK、尿液分析、尿微量蛋白7项检查评估病情；建议予以醋酸泼尼松片 10毫克 qd+补钙治疗；同时建议完善细胞因子、铁蛋白评估感染情况；心率偏快，建议继续控制基础疾病，如心率仍快，可予以β受体阻滞剂（半片）对症治疗；予以完善头颅磁共振检查评估脑部情况；完善肾静脉彩超评估静脉情况；必要时完善脑脊液以及真菌相关检查；患者长期卧床，吸入性肺炎相关风险大，建议留置胃管加强肠内营养；建议维持电解质平稳、内环境稳定，若患者症状再发，可予以奥氮平 1/4片对症治疗，关注患者精神状态；同时D-二聚体升高，双下肢血栓，建议予以小剂量低分子肝素抗凝治疗，避免血栓进一步进展，导致肺栓塞等风险；如血压持续偏低，肌酐持续升高，可转监护室治疗。 306713,3,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),低蛋白血症;蝶窦炎;动脉硬化;二尖瓣反流;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;高血压;股骨粗隆间骨折;甲状腺结节;静脉血栓形成;脑萎缩;三尖瓣反流;糖尿病;外伤;膝关节置换术后;下肢静脉曲张;主动脉瓣反流,2024/3/18 14:43,疑难病例讨论记录,患者股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，其他基础疾病多，全身情况较差，手术麻醉风险极大，故予以讨论。,老年女性，83岁，摔倒后出现右大腿疼痛伴活动受限，疼痛不剧能忍。否认伤及头部及其他肢体，否认头晕头痛，否认胸闷气促，当即至我院急诊就诊，急诊查X线(2024-03-12 07:54)提示：右股骨转子间骨质不连续，见透亮线影，断端对位对线尚可，周围软组织肿胀。急诊建议住院择期手术治疗，故急诊拟“右股骨转子间骨折”收治入院。体格检查：右下肢外旋约80度，短缩畸形，右髋部局部肿胀，疼痛明显，局部压痛明显，右髋关节活动受限，右膝、右踝、右足趾活动不受限，双下肢足背动脉可及。双侧巴氏征（-）。左侧膝关节处可见手术瘢痕。双足可见迂曲状静脉。辅助检查：(2024-03-12 07:54)行右股骨正侧位（包髋）检查提示：右股骨转子间骨质不连续，见透亮线影，断端对位对线尚可，周围软组织肿胀；目前诊断：,"毛建水副主任发言：患者老年女性，年龄较大，基础疾病较多。右股骨粗隆间骨折，骨折移位，右髋疼痛，活动受限；手术指征明确，患方有强烈手术意愿。 要做好围手术期管理工作，建议术前即予经验性抗感染治疗。密切关注患者的病情变化，粗隆骨折复位并牢固内固定，尽最大可能减少髋部疼痛，恢复患肢正常外观及功能。 徐志文副主任医师发言：同意毛建水副主任的看法。另外，需关注患者的经济条件和手术意愿。术前术后充分沟通。术预期效果需与患者及患者家属充分沟通。另患者术前贫血、白蛋白较低，建议术前输血及补充白蛋白支持改善。", 6349496,3,潘**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部阴影;肺结核，经证实的;肺结节;肝内胆管积气;肝硬化;高血压;慢性非萎缩性胃炎;前列腺增生;糖尿病;新型冠状病毒感染;血肿瘤标志物升高;意义未明的单克隆丙种球蛋白病;中度贫血,2024/3/27 15:04,疑难病例讨论记录,进一步明确咯血及发热病因，以及后续诊疗方案。,患者1月余前无明显诱因下出现反复咳嗽，伴咳痰，无发热，无明显胸闷气急，无头晕头痛等不适，当时未予重视，未就诊，自行服用“肺力咳合剂”，患者咳嗽咳痰未好转。4天前患者突发咯血，鲜红色，量较多，半小时内咯血约500ml，伴背痛，胸闷气急，头晕乏力，无胸痛，无腹痛腹泻，无便血等不适，至浦江人民医院就诊，完善肺部CT提示：两肺多发斑片影。予头孢他啶针2.0g静滴q12h经验性抗感染、卡络磺钠针、矛头蝮蛇血凝酶针、垂体后叶素、云南白药胶囊止血、护胃等对症治疗后，患者未再咯血。1天前患者再次突发咯血，鲜红色，半小时内咯血约500ml，感胸闷气急，当时氧合下降至74%，予面罩吸氧、紧急加强止血后患者未再咯血。患者为求进一步治疗，遂救护车转运至我院就诊，查血红蛋白 101g/L↓，急诊完善胸主动脉(支气管动脉)CTA检查提示：右侧支气管动脉一支，开口位于降主动脉T6水平。予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g静滴抗感染、垂体后叶素、氨甲环酸注射液止血对症治疗，复查血红蛋白90g/L↓。4小时前患者再次咯血，量约100ml，咯血时伴胸闷背痛，有解黑便1次，量不详，伴头晕乏力，无腹痛腹泻，无恶心呕吐等不适，予止血对症后未再咯血。现为进一步诊治，急诊遂拟“咯血待查”收住我科。入RICU后予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，垂体后叶素、氨甲环酸注射液止血，艾司奥美拉唑钠(耐信) 40毫克 静脉滴注 每日一次护胃抑酸，奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒（3-13至18），辅以止咳、化痰、控制血压、控制血糖等对症治疗。3-20咯血稳定后转入普通病房。因患者反复大咯血及发热病因未明，结合肺部影像学变化，排除禁忌，于3-25行支气管镜检查评估管腔内情况，行左上叶行肺泡灌洗，回收液体时出现出血，量约200ml，紧急转入RICU行气管插管治疗。3-26患者病情稳定后予拔除气管插管，转回普通病房继续治疗。,"1.感染科杨杰主任医师：患者高龄男性，反复咯血伴发热半月余，患者咯血及发热原因需鉴别结核或血管畸形，建议进一步完善结核感染T细胞检测(TB-IGRA)、结核杆菌及利福平耐药监测xPert(肺泡灌洗液)，PPD试验，细胞因子，病毒筛查等，亦不能除外非感染因素如出血相关吸收热等病因。 血液科陈丹副主任医师：患者入院后血色素渐进性下降，正细胞正色素性贫血，目前稳定70g/L，首先考虑失血相关，结合目前血免疫球蛋白等指标，患者目前考虑意义未明的单克隆丙种球蛋白血症，且以IgA为主，无皮肤，消化道等累及，考虑与咯血相关性不大，考虑独立于咯血的新发问题，嘱定期随诊复查即可。患者贫血及发热等异常，可进一步完善骨髓穿刺评估。 风湿科王维娟主治医师：结合患者病史及风湿免疫相关指标，目前结缔组织病无依据，建议进一步完善狼疮抗凝物，类风湿因子，磷脂综合征抗体，类风湿因子等指标。 介入科宗一副主任医师：患者反复咯血，目前咯血病因未明，随时有大咯血情况，目前存在介入指征，充分与患者家属沟通，告知患者家属有栓塞及再出血等风险，患者家属知晓理解可行介入治疗。 心胸外科翁贤武主任医师：患者高龄，基础疾病复杂且重，建议先行介入下治疗，若仍有大量咯血，保守治疗效果不佳，必要时行急诊手术治疗，但手术风险较大，需患者家属充分理解。",孔铖英副主任医师：患者高龄，基础糖尿病及高血压病史，入院后反复咯血合并发热，咯血病因未明，但患者近期反复出现大咯血，结合各专科讨论意见，可先行介入治疗，同时进一步完善相关检查明确咯血及发热病因。 1020196,8,吴**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;ANCA相关性血管炎;阿尔茨海默病;带状疱疹;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺泡出血;甲状腺结节;间质性肺炎;消化道出血;血肿瘤标志物升高;腰椎术后;重度贫血;重症肺炎,2024/3/19 21:57,疑难病例讨论记录,患者后续治疗方案 ,刘田副主任医师汇报病例：患者老年女性，既往疾病不详，此次急性起病，主要表现为呼吸困难，伴咳嗽咳痰、痰中带血、发热等。入院查胸部CT提示“两肺间质性炎症并两肺多发感染”，血气提示“I型呼吸衰竭”，急诊气管插管后收RICU住院。进一步检查：类风湿因子 79.4IU/ml↑；抗髓过氧化物酶（MPO）抗体 >400.00RU/mL↑，pANCA抗体 阳性(1:32)，抗内皮细胞抗体IgG 108.17RU/mL↑。气管镜检查提示“两侧支气管粘膜弥散性出血”。 ,"风湿免疫科龚亮亮副主任：患者目前ANCA相关性血管炎、MPA可能，目前已激素冲击及血浆置换治疗，无禁忌建议加用环磷酰胺免疫抑制治疗，根据病情逐渐下调激素剂量，密切监测血细胞及肝肾功能等指标。 肾病科方靖主任：患者ANCA相关性血管炎诊断基本明确，目前肾脏累及表现不明显，同意目前治疗基础上加用环磷酰胺，继续血浆置管及激素治疗，建议同时SMZ预防感染。 放射科邹玉林副主任：患者肺部间质性改变，ANCA相关性血管炎肺累及不能除外，建议积极治疗原发病；另患者复查胸部CT提示“新发纵膈气肿”，建议动态复查。 ",患者老年女性，目前ANCA相关性血管炎诊断基本明确，肺累及考虑，目前激素冲击及血浆置换治疗基础上加用环磷酰胺抑制免疫，SMZ预防感染。 6350125,3,金*,男,急诊医学科,肝功能不全;高血压;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;痛风;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;心源性休克;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;肿瘤标记物升高,2024/3/14 10:37,疑难病例讨论记录,患者的后续治疗,3小时前（2024-03-13 14:45左右）跑步时倒地，呼之不应，予心肺复苏，呼救120，医护到达时评估大动脉搏动消失，瞳孔散大、面色苍白，伴双眼向上凝视、口吐白沫，呈叹息样呼吸，立即予以紧急气管插管、胸外按压、维持血压等，到院后予ECMO、补液等支持治疗。既往高血压、痛风病史。查体：昏迷，气管插管，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，胃管留置状态，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，右腹股沟可见ECMO导管，未见明显渗血，导尿管留置状态，右下肢皮温低，苍白，双下肢水肿，双侧巴氏征阴性。余查体无法配合。辅助检查：(2024-03-13 19:52)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.电轴右偏+146°；3.频发室性早搏，部分成对；4.完全性右束支传导阻滞；5.前壁、侧壁ST段压低；6.侧壁T波改变；备注：导联干扰大。(2024-03-14 06:00)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.027↓↓，实际碱剩余 -20.6mmol/L，全血乳酸 31mmol/L↑，钠 161mmol/L↑↑，血红蛋白浓度 69g/L↓；(2024-03-14 07:05)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 98×10^9/L↓；(2024-03-14 07:23)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T >10ng/ml↑；(2024-03-14 08:17)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 760.5μmol/L↑，肌酐(急) 159μmol/L↑；(2024-03-14 08:17)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 39.7g/L↓，白蛋白 24.9g/L↓，球蛋白 14.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 1231U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 904U/L↑；(2024-03-14 08:17)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 11472U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 888U/L↑，乳酸脱氢酶 3062U/L↑；(2024-03-14 09:43)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 31.3s↑，国际标准化比值 2.91↑，活化部分凝血活酶时间 >170s↑，凝血酶时间 44.5s↑，纤维蛋白原 <0.5g/L↓。(2024-03-14 08:15)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.心室壁明显增厚；心包积液；左室收缩功能约10%；2.双侧胸腔少量积液；3.腹腔未见明显积液。,"周金山副主任医师：患者心包积液，心超示左室后方宽约17.8mm，左室侧壁心尖部宽约9.9mm，左室长轴心尖部宽约10.5mm，心包穿刺不凝血，予急诊心包穿刺置管后抽出80ml心包积液，结合目前凝血功能异常，纤维蛋白原低，DIC可能，考虑心包渗血，手术预后不佳，手术意义极低，开胸手术创面止血困难。与家属沟通后暂不考虑外科手术干预。 重症医学科李珉主任医师：结合患者病史及目前检验、检查结果，患者预后极差，神经系统评估GCS评分1+T+1，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，各种刺激、反射无反应，呼吸系统评估无自主呼吸，大量肺水，全身水肿明显，目前ECMO、大量输血等维持治疗均已应用，但预后极差，治疗难度极大，目前治疗可适当减少脱水，适当补充人工胶体，与家属充分沟通病情、预后，了解患方需求。 神经内科赵国华主任医师：病史具悉，患者呼吸心跳骤停原因上暂不考虑脑血管意外，但目前患者神经系统方面评估颅内血流极差，CT示弥漫性脑水肿、缺血缺氧性脑病，预后极差，可完善脑电图评估脑电波情况，与家属充分告知。 心血管内科李亮副主任医师：患者起病急骤，病情极危重，结合冠脉造影结果，考虑患者基础心脏血管差，我院予积极抢救、ECMO支持、开通血管等治疗后，并不能改变预后，目前患者凝血功能异常，双抗暂不应用，与家属充分沟通病情及预后。 血液内科陈丹副主任医师：患者入院时肝功能异常，不排除患者基础脂肪肝等慢性病变可能，凝血功能等储备值差，此次疾病打击后出现失代偿表现，肝功能、凝血功能异常等难以逆转，治疗上可适当输注冷沉淀，但患者预后极差。 麻醉科徐建红主任医师：患者目前暂不考虑麻醉手术治疗，风险大且获益极低，患者入科后共输血浆2250ml、红细胞13.5U，乳酸进行性升高，ECMO流速低，考虑生命体征难以维持，充分告知家属，随时有死亡可能。",胡建主任医师总结：患者年轻男性，起病急骤，病情极危重，通过积极抢救后，目前各系统评估如下，1.神经系统：GCS评分1+T+1，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，各种刺激、反射无反应。2.循环系统：ECMO维持，转速2100转/min，血流量1.9L/min，80mg去甲肾上腺素走40ml/h。10mg肾上腺素走15ml/h，血压45-50mmHg（平流），中、大量心包积液。3.呼吸系统：无自主呼吸，大量肺水，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，Vt 380ml，R 15次/分，FiO2 60%，PEEP 11cmH2O，Ti 1.2s。4.消化系统：胃肠减压暗红色，持续生长抑素、耐信808方案护胃治疗，肝酶持续升高。5.泌尿系统：无尿，内环境紊乱（代酸、高钠、高乳酸）持续CRRT维持，150ml/h脱水，肌酸肌酶升高考虑横纹肌溶解可能。6.血液系统：入科后共输血浆2250ml，红细胞13.5U，凝血功能异常APTT＞170s，纤维蛋白低，考虑DIC可能。结合各科室MDT意见，患者预后极差，暂继续维持治疗，完善脑电图后再与家属充分沟通，制定后续及进一步处置方案。 6350169,3,杨**,女,骨科(运动与关节二病区),胆囊切除术后状态;低蛋白血症;股骨颈骨折;股骨颈骨折;肾结石;外伤;下肢动脉粥样硬化;乙型肝炎小三阳,2024/3/19 10:04,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","患者5小时前摔伤后出现左髋，左股骨，左膝疼痛，(2024-03-13 21:06)行左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨颈骨折。建议住院手术治疗，遂拟“ 外伤”收住。入院后诊断为1.左侧股骨颈骨折 2.胆囊切除术后 。入院后初步诊断：1.左侧股骨颈骨折 2.胆囊切除术后 3.双侧下肢动脉粥样硬化 4.肺部慢性炎症 5.低白蛋白血症 6.乙型肝炎（小三阳） 7.左肾结石 8.冠脉钙化 辅助检查：","雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、完全分离，为 GadenⅣ，考虑患者基础疾病较多，故建议行人工股骨头置换术。 宋兵华主任医师建议：患者高龄，左股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者左股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 783120,10,丁**,男,口腔科,鳞状细胞癌;鳞状细胞癌,2024/3/18 9:19,疑难病例讨论记录,明确手术方案及术中术后重大疑难问题的处理及预防措施。,2月前，患者于外院行拔牙操作后，左侧面颊部肿胀，开始绿豆大后慢慢增大，期间未行任何处理， 于我院口腔科门诊就诊 ，左颌下可触及约鸡蛋大小肿物，质硬， 活动度一般。自述肿物存在消长史，存在麻木不适 。口服消炎药物“头孢”“左氧氟沙星”消炎药物，效果不佳。遂于我院门诊就诊，门诊行切取活检，结果显示：(2024-03-05 13:58)行局部切取组织病理学检查检查提示：（左上牙龈肿物）鳞状细胞癌。拟“鳞状细胞癌”收治入院，患者自起病来，神志清，精神可，睡眠可，胃纳可，二便无殊，体重无明显减轻。,"1.术后局部缺损若较大,考虑取皮植皮修复,术后局部麻木及暂时影响活动可能。术后该皮片愈合不良可能,局部长期不愈,需长期换药或二次手术可能。2.需切除部分上颌骨和牙齿，导致咀嚼效率下降。上颌骨部分切除后，局部骨质薄弱，受不当外力可引起骨折。必要时需要固定加强。3.诊断有待术中冰冻及常规病理,并且以后者为准。若为恶性肿瘤则必要时需进行颈部淋巴结清扫术，颈清术中损伤舌神经，舌下神经，致舌运动不良，感觉异常。损伤面神经下颌缘支出现面瘫。损伤副神经影响举臂，损伤喉返神经导致声音嘶哑。还可能出现乳糜瘘、气胸、涎腺瘘等并发症。4.患者术中术后必要时需行气管切开术，术中损伤迷走神经分支导致声嘶呛咳可能，术后肺部感染，拔管困难可能。5.本次手术范围较大，必要时考虑术后转入ICU监护，待病情稳定后，再转回我科室，在ICU期间费用较高。6.术中术后出血较多，术后可能急诊二次手术止血可能，需要时考虑输血。",患者年龄较大，手术时间较长，手术风险较高，充分告知患者及其家属术中及术后可能风险，告知术后可能转入ICU进一步治疗。术中注意扩大切除肿物，保护重要血管神经，充分止血。进一步完善检查，积极准备明日手术。 1770010,6,陈**,女,妇科,肠粘连;肝功能不全;乳腺增生;输卵管的子宫内膜异位症;双侧输卵管绝育术后;双侧输卵管系膜囊肿;脂肪肝;子宫内膜恶性肿瘤;子宫内膜样腺癌IA期;子宫内膜样腺癌IA期（G1）;子宫平滑肌瘤;左侧卵巢滤泡囊肿,2024/3/26 14:05,疑难病例讨论记录,手术方式选择，评估手术风险，制定围手术期策略。," 娄芊芊规培医师汇报病史：1.患者女性，54岁，2-0-1-2；2.主诉：月经紊乱2年，发现子宫内膜样腺癌9天；3.妇科检查：外阴：无殊，阴道通畅，少量乳白色分泌物，宫颈轻度糜烂，子宫如孕50天大小，无压痛，双侧附件未及包块及压痛。4.辅助检查（2024-3-4 永康市第一人民医院）经阴道B超示：子宫平位，大小约65*66*66mm，子宫肌层可见数个低回声区，内回声不均匀，较大者约22*19mm，境界尚清，位于前壁肌层，内膜厚约23mm，回声不均，内可见多个小囊区，较大者约5*4mm。（2024-3-5 永康市第一人民医院）宫腔刮出物送病理检查提示：子宫内膜复杂型不典型增生，局部粘膜内癌变（高分化子宫内膜样癌）。免疫组化：ER（+），PR（+），P16（部分++），P53（+-），Vimentin（+），Ki-67（+15%）。（2024-3-12 我院）病理会诊：（宫腔刮出物）子宫内膜复杂性不典型增生，癌变，符合子宫内膜样腺癌（FIGO 1级）。"," 彭斌主治医师总结病史：54岁中年女性，月经紊乱2年，病理提示：（宫腔刮出物）子宫内膜复杂性不典型增生，癌变，符合子宫内膜样腺癌（FIGO 1级）。目前无深肌层浸润及淋巴转移依据，诊断：子宫内膜样腺癌I期（G1）。依据《2021NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）解读》，肿瘤局限于子宫者（临床诊断I/II期）应行全面分期手术，推荐术中行腹腔冲洗液送细胞病理学检查。有明确手术指征，目前未见绝对手术禁忌后，拟限期手术。 朱斌主任医师分析：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断同上。临床分期：I期。恶性肿瘤为限期手术，现无绝对手术禁忌，拟尽早安排手术，尽量缩短手术时间。依据指南建议，推荐行“腹腔镜下筋膜外子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术,前哨淋巴结显影术,前哨淋巴结切除术,肠粘连松解术”。目前心肺功能尚正常，可选择腹腔镜下手术，需充分知情同意，告知相关风险，根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 赵柏惠主任医师分析并总结：结合患者病史、体格检查及辅助检查分析，54岁中年女性，月经紊乱2年，宫腔镜术后病理示：（宫腔刮出物）子宫内膜复杂性不典型增生，癌变，符合子宫内膜样腺癌（FIGO 1级）。现无深肌层浸润及淋巴转移依据，目前CT未提示淋巴结等转移征象，诊断：子宫内膜样腺癌（FIGO 1级），异常子宫出血，子宫多发肌瘤，双侧输卵管绝育术后，脂肪肝。依据2021NCCN及《子宫内膜癌诊断与治疗指南》，建议行“腹腔镜下筋膜外子宫切除术,腹腔镜下双侧附件切除术,前哨淋巴结显影术,前哨淋巴结切除术,肠粘连松解术”，同时术中行腹腔冲洗液送细胞病理学检查。手术途径可选择腹腔镜或开腹，腹腔镜下手术解剖清晰，可降低出血风险，损伤小，恢复快。患者目前无腹腔镜手术禁忌，充分知情后可选择腹腔镜手术。恶性肿瘤为限期手术，目前未见明显手术禁忌，与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，术中需行粘连松解术可能。充分知情同意，密切监测患者精神情况，警惕血栓等风险。腹腔镜手术术中注意保温，避免低体温；术中气压泵使用，预防下肢静脉血栓形成；术中避免快速改变体位。术中小心操作，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，减少术中出血。术中术后严密监测生命体征，术后密切监测血糖血压，避免长期卧床，早期恢复饮食活动，正确穿戴弹力袜，术后药物联合机械抗凝预防静脉血栓，降低心脑血管疾病发生风险，鼓励患者咳痰、叩背等，预防肺炎发生。围手术期应用预防性质抗生素减低术后感染发生风险。术后密切监测，关注出血及血栓风险，尽早恢复抗凝治疗，关注术后感染，及时追踪病理，指导后续治疗方案。", 176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/4/17 16:12,疑难病例讨论记录,肾功能能否恢复，心脏下一步治疗方案," 黄蕾主治医师汇报病史：患者于2024-03-16约20:38打篮球休息后突然昏迷，呼吸心跳骤停，当即行心肺复苏。并迅速转（20:50）至驮医院，继续心肺复苏并行机械通气。同时联系本院ECMO小组到达后予以ECMO循环支持。约4小时后，病情略允许情况下由120转入我院进一步抢救治疗。我科拟"呼吸心脏骤停 心肺复苏后"收治入院。既往冠状动脉粥样硬化心脏病，冠脉支架置入术后。03-25 ECMO撤机 患者目前ECMO转流尚稳定，转速2000r/min，流量1.4L/min，给予ECMO夹管后观察5min血流动力学稳定，分别拔除引流管和灌注管，血管缝合器缝合动脉，拔除侧枝循环鞘管，压迫止血50min后穿刺点无渗血，撤机完成。03-28 全腹部CT提示急性胰腺炎，予抑酸、抑酶、抗感染、补液治疗；03-29 患者痰培养回报多重耐药鲍曼不动杆菌，炎症指标高，调整抗生素为多黏菌素B 25万单位 雾化 q12h联合替加环素100mg q12h联合头孢哌酮舒巴坦钠2.0g q6h静滴抗感染治疗；04-12 拔除气管导管，经鼻高流量吸氧支持，氧合可。目前患者神清，全身皮肤散在花斑较前好转，双肺呼吸音粗；心音杂乱，律不齐；上肢肌力3级，下肢肌力2级，肌张力正常；经鼻高流量吸氧，氧浓度30%，流速40L/分，氧合可；循环可；气管插管拔除后，发声较轻，耳鼻喉科会诊建议完善喉镜；CRRT治疗，布美他尼利尿治疗；肝功能尚可；头孢哌酮舒巴坦钠2.0g q6h静滴抗感染，复方磺胺甲f唑片预防肺孢子菌感染，余继续予护肝、降糖、抑酸抑酶护胃等对症支持治疗。"," 心内科 夏淑东主任医师：患者冠心病诊断明确，三支病变严重，近段瘤样扩张，已尝试开通前降支，球囊扩张后远端血流同前较为稀疏。后期介入手术效果差，仍有可能再次出现冠脉事件，心脏问题若需解决，后期建议行心脏移植。 心脏外科 周金山副主任医师：患者目前生命体征平稳，暂不需急诊手术，结合造影情况，不排除儿时既往存在川崎病引起冠脉改变；目前冠脉病变较为严重，后续可采取人工心脏过渡，建议行心脏移植。 影像科 陈卫飞副主任医师：全腹部增强CT提示急性胰腺炎，已呈局部包裹改变，较2024-04-12片周围渗出稍吸收。两肾灌注不佳。 肾病科 潘虹副主任医师：双肾血流灌注减少，肾功能恢复可能性小，结合患者目前心功能情况，建议行腹膜透析，但患者目前有胰腺炎，腹膜透析有增加腹内压可能，需等待胰腺炎情况趋于稳定后进一步治疗。 消化内科 金城锋副主任医师：患者胰腺炎急性期已过，局部包裹，目前暂无需引流，继续目前治疗方案。 普外科 蒋建松副主任医师：患者胰腺炎局部包裹改变，较2024-04-12片周围渗出稍吸收，目前暂不需穿刺引流，继续监测。"," 李珉主任医师：患者目前生命体征平稳，心脏功能较前改善，目前暂继续监测心肌酶、心超；肾病科进一步制定透析方案；患者胰腺炎已过急性期，局部包裹，暂不考虑引流，继续目前治疗方案。" 176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/3/16 18:52,疑难病例讨论记录,探讨发病原因，后续治疗,"患者，男，39岁，因“突发呼吸心脏骤停4小时余”。患者4小时前（约20:38）打篮球休息后突然昏迷，呼吸心跳骤停，当即行心肺复苏。并迅速转（20:50）至复元医院。继续心肺复苏并行机械通气。同时联系本院ECMO小组到达后予以ECMO循环支持。病情略允许后由120转入我院进一步抢救治疗。重症医学科拟"呼吸心脏骤停 心肺复苏后"收治入院。既往2019年行右冠支架置入术后。初步诊断：1.呼吸心脏骤停后 心肺复苏后 2.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钠血症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后 4.肺部感染 心脏持续室颤，ECMO呈平流状态，今上午电除颤后恢复窦性心律，心律约90-130次/分。查冠脉造影提示：左主干中重度狭窄，前降支瘤样扩张伴闭塞，回旋支瘤样扩张伴重度狭窄，右冠近段中重度狭窄，中远段弥漫性瘤样扩张，中段支架未见明显狭窄，左室后支次全闭，后降支闭塞。尝试前降支开通加球囊扩张术，扩张后远端同前，血流稀疏。心超提示：心肺复苏后，左室壁运动弥漫性减弱，心包极少量积液，左室壁增厚（9：30）各房室大小及比例大致正常范围，左室收缩功能19%，未见明显自主有效收缩；舒张期心包腔内见游离液性暗区，右室前壁之前宽约3mm；静息状态下左室壁增厚。各瓣膜未见中等或以上程度返流信号。下午复查心超提示：左室壁运动弥漫性减弱，心包极少量积液，左室壁增厚各房室大小及比例大致正常范围，左室收缩功能38%；舒张期心包腔内见游离液性暗区，右室前壁之前宽约3mm；静息状态下左室壁增厚。各瓣膜未见中等或以上程度返流信号。血压去甲10mg+NS 50ml,5-10ml/h,肾上腺素10+NS 50ml,5-10ml/h 维持血压 90-110/ 60-75mmHg，多次呈平流状态（平流血压60-75mmHg）目前吲哚布芬联合氯吡格雷抗血小板治疗 呼吸：心脏骤停后肺水肿，大量肺水，ECMO维持下，Fi02 50 PC 25 mmHg，PEEP12mmHg静脉 神经系统：复苏后双侧瞳孔约6mm，对光反射固定，今晨2点开始逐步变小，5点双侧瞳孔约3mm，对光反射固定，目前双侧瞳孔2mm，对光反射迟钝，监测存在自主呼吸，GCS评分1+T+1 肾脏功能：复苏后持续无尿，内环境代酸，乳酸持续升高，最高约20mmol/l，RRT持续维持内环境，代酸纠正，乳酸呈下降趋势 感染情况：甲乙流病毒检查为阴性，目前ECMO上机情况下，美罗培南1.0g 静滴Q8H抗感染治疗 血液情况：凝血功能紊乱，凝血时间长，纤维蛋白原低，伴消化道出血。","心内科夏淑东主任：患者冠心病诊断明确，三支病变严重，近段瘤样扩张，已尝试开通前降支，球囊扩张后远端血流同前较为稀疏，介入手术效果差；考虑患者存在心脏骤停情况，可尝试IABP泵改善心脑血流关注，但IABP泵缺点会进一步加重肾脏及下肢缺血情况，引起较严重肾脏损害，下肢缺血性损害。 心脏外科黄俊超：结合造影情况，不排除儿时既往存在川崎病引起冠脉改变；目前冠脉病变较为严重，心脏功能较差，可采取人工心脏过渡，后期建议行心脏移植； 血液科陈丹主任：白细胞升高考虑应激反应；血色素偏低首先考虑消耗性贫血，考虑存在气道及消化道出血情况，建议输注悬红维持血色素80-90g/L，目前血小板正常，因需抗板治疗，动态监测血栓弹力及血小板数量；近几年饮酒较多，不排除VitK缺乏，可适量予以VitK对症处理；入院时凝血功能较差，已输注凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血浆等对症处理，凝血功能已明显改善，建议动态监测凝血功能，纤维蛋白原维持1.5g/l以上；患者CRRT废液袋提示有溶血情况，考虑ECMO机械性破坏，动态监测间接胆红素、血涂片、破损红细胞。 神经内科王晋荣主任：患者心肺复苏后，今日瞳孔有逐渐变小趋势，目前瞳孔约2mm，对光反射迟钝，存在缺血缺氧性脑病可能，可适当甘露醇脱水、依达拉奉注射液改善预后，尽早复查头颅CT。 感染科王杰主任：复查呼吸道各病毒提示阴性，目前ECMO维持状态下，继续当前美罗培南1.0g q8h抗感染治疗，必要时根据药代动力学增加剂量；如考虑阳性菌（MRSA）可能，可加用奥马环素或替考拉宁或万古霉素。 影像学章辉庆主任：胸片提示肺水肿，尽早复查头+胸CT，评估情况。 重症医学科李珉主任：目前ECMO维持中，根据冠脉造影结果，继续抗板治疗，根据血小板、血栓弹力图情况调整抗板药物",患者病情危重，继续维持生命体征治疗，评估是否行IABP置入。 210126,96,陈**,男,心血管内科,肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病;扩张型心肌病;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;膜性肾病;前列腺增生;神经源性膀胱;心功能不全;胸闷,2024/3/20 8:19,疑难病例讨论记录,明确患者后续治疗方案。,4年余前因反复胸闷至义乌市中心医院就诊，诊断为“射血分数下降型心力衰竭”，自诉曾冠脉造影，有支架植入指征，因“血管条件不好”未行冠脉造影（具体不详）。现服用地尔硫卓、普伐他汀治疗。患者4天前无明显诱因出现胸闷气促，持续性发作，感腹胀，少许咳嗽咳痰，咳白痰，排尿困难，活动无明显相关，夜间可平卧，无头晕头痛，无发热寒战，遂至我院就诊，急诊测指氧85%，查B型尿钠肽 741.2pg/ml↑，床边心超提示：左室收缩功能减弱，肺部CT提示：两肺感染，部分为陈旧性病变，左肺下叶感染性病变，较前2023-09-05CT局部稍吸收，建议治疗后复查。慢性支气管炎、肺气肿。两肺下叶部分支气管内痰液滞留。两肺纤维增殖钙化灶。予留置导尿、利尿、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、重组人脑利钠肽等治疗，患者胸闷好转。今为进一步诊治，急诊拟“心功能不全”收治入院。,"陈爱民主任医师：患者既往冠脉造影具体情况不详，患者目前心功能不全诊断明确，但是病因尚不明确，缺血性心肌病及扩心病均有可能，且患者目前炎症指标较高，建议炎症指标正常后先完善冠脉造影，复查心超，如心功能无法恢复，再行ICD植入。 李齐明副主任医师：该患者需明确缺血性心肌病所致心功能不全，应考虑完善造影后明确ICD植入指征再行决定后续治疗方案。 夏淑东主任医师：患者心功能不全，猝死风险较高，ICD植入指征明确。目前患者炎症指标较高，监测患者炎症指标，正常后先完善冠脉造影，复查心超，如心功能无法恢复，再行ICD植入。",患者缺血性心肌病尚不明确，可考虑炎症指标及一般情况好转后现完善冠脉造影，如冠脉评估未见明显缺血性心肌病证据，可再次评估心功能后行ICD植入。 11662,21,杨**,女,妇科,肠粘连;高血压;双侧输卵管绝育术后;幽闭恐惧症;子宫内膜癌;子宫内膜样腺癌IA期（G1）;左侧肋骨骨折;左肾囊肿,2024/3/22 14:39,疑难病例讨论记录,手术方式选择，评估手术风险，制定围手术期策略。," 王卓敏住院医师汇报病史：1.患者女性，57岁，3-0-1-3，双侧输卵管绝育术后；2.主诉：绝经后阴道流血2年；3.妇科检查：外阴发育正常，阴毛倒三角分布，稀疏，会阴部未见赘生物未见溃疡及色素明显减退，尿道口周围粘膜淡粉色，未见赘生物。阴道通畅，未见阴道壁膨出，阴道壁粘膜色泽淡粉，皱壁存在，未见溃疡未见赘生物及囊肿，未见阴道隔及双阴道等畸形，阴道内未见明显分泌物，宫颈萎缩，表面光滑，子宫前位，萎缩，质地中，无压痛，双附件未及明显包块及压痛。4.辅助检查(2024-03-14 10:51)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查及双下肢B超提示：1.二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2.左肾囊肿；3.双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-14 14:43)行肺高分辨率CT平扫检查提示：右肺下叶脊柱旁慢性炎症。两肺背侧坠积性改变。附见：左侧第5肋骨骨折。左肾复杂囊肿考虑。(2024-03-14 12:20)血栓五项(血液学检验)：纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.17μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 6.2μg/ml↑。5.高血压病史5年，自诉拒绝服药，于家中自测血压，控制在约145-158/85-95mmHg。患者因年轻受惊吓，不敢密闭环境，近期预计手术，担心密闭环境。入院后予请精神卫生科、麻醉科会诊协助诊治，建议劳拉西泮0.25-0.5mg/tid，0.5mg/qn对症治疗，术前可予地西泮针1支肌注。"," 彭斌主治医师总结病史：57岁绝经女性，绝经后出血，病理提示：（1.宫腔占位，2.宫腔内容物）子宫内膜样腺癌伴粘液分泌，FIGO 1级。目前无深肌层浸润及淋巴转移依据，诊断：子宫内膜样腺癌I期（G1）。依据《2021NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）解读》，肿瘤局限于子宫者（临床诊断I/II期）应行全面分期手术，推荐术中行腹腔冲洗液送细胞病理学检查。有明确手术指征，目前未见绝对手术禁忌后，拟限期手术。 朱斌主任医师分析：结合病史、查体及辅助检查，目前诊断同上。临床分期：I期。恶性肿瘤为限期手术，现无绝对手术禁忌，拟尽早安排手术，尽量缩短手术时间。依据指南建议，推荐行“腹腔镜下经腹筋膜外子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，备腹主动脉旁淋巴结切除术，备肠粘连松解术”。目前心肺功能尚正常，可选择腹腔镜下手术，需充分知情同意，告知相关风险，根据术后病理结果，制定后续进一步治疗方案。 赵柏惠主任医师分析并总结：结合患者病史、体格检查及辅助检查分析，57岁女性，绝经后出血，宫腔镜术后病理示：子宫内膜样腺癌伴粘液分泌，FIGO 1级。现无深肌层浸润及淋巴转移依据，目前CT未提示淋巴结等转移征象，诊断：子宫内膜样腺癌I期（G1），高血压，双侧输卵管绝育术后，左侧肋骨骨折，左肾囊肿，幽闭恐惧症。依据2021NCCN及《子宫内膜癌诊断与治疗指南》，建议行“腹腔镜下经腹筋膜外子宫切除术，腹腔镜下双侧附件切除术，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，备腹主动脉旁淋巴结切除术，备肠粘连松解术”，同时术中行腹腔冲洗液送细胞病理学检查。手术途径可选择腹腔镜或开腹，腹腔镜下手术解剖清晰，可降低出血风险，损伤小，恢复快。患者目前无腹腔镜手术禁忌，充分知情后可选择腹腔镜手术。恶性肿瘤为限期手术，目前未见明显手术禁忌，与患者及家属充分知情同意后要求行腹腔镜下手术，术中需行粘连松解术可能。充分知情同意，密切监测患者精神情况，警惕血栓等风险。腹腔镜手术术中注意保温，避免低体温；术中气压泵使用，预防下肢静脉血栓形成；术中避免快速改变体位。术中小心操作，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，减少术中出血。术中术后严密监测生命体征，术后密切监测血糖血压，避免长期卧床，早期恢复饮食活动，正确穿戴弹力袜，术后药物联合机械抗凝预防静脉血栓，降低心脑血管疾病发生风险，鼓励患者咳痰、叩背等，预防肺炎发生。围手术期应用预防性质抗生素减低术后感染发生风险。术后密切监测，关注出血及血栓风险，尽早恢复抗凝治疗，关注术后感染，及时追踪病理，指导后续治疗方案。", 1773838,7,罗**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;EB病毒感染;白细胞减少;低纤维蛋白原血症;发热：感染性？非感染性？;肺部感染;高乳酸血症;乳酸脱氢酶升高;血二系减少（感染继发？淋巴瘤？嗜血？其他？）;血小板减少;重症肺炎;转氨酶升高,2024/3/20 16:51,疑难病例讨论记录,明确诊治。,"钱诗情住院医师汇报病史：患者6天前无明显诱因下出现反复发热，测最高体温38.7℃，伴畏寒，无寒战，伴咳嗽，有痰不能咳出，伴咽痛，发热时伴肌肉酸痛、视物模糊，无头痛，无胸痛胸闷，周围人有类似症状。2024.03.11至义乌中医院检查呼吸道病毒阴性，血常规：超敏C反应蛋白 7.2，血小板95,白细胞3.96,中性粒细胞49.1，淋巴细胞41%。予头孢、对乙酰氨基酚、乙酰半胱氨酸等治疗，咽痛缓解，仍有发热，遂至我院就诊，查胸部CT：两肺多发感染首先考虑。血常规+CRP+SAA： 白细胞计数: 3.4×10^9/L ↓,中性粒细胞百分比: 45.6% ,淋巴细胞百分比: 45.2% ,血小板计数: 79×10^9/L ↓,C反应蛋白: 11.9mg/L ↑,淀粉样蛋白A: 10.54mg/L ↑，降钙素原定量检测 0.245ng/ml；予左氧氟沙星抗感染，输左氧氟沙星时出现出冷汗、恶心，测血压低至80mmHg左右，补液后血压上升，予停左氧氟沙星，改为奥马环素抗感染，现患者体温较前下降，为进一步诊治，拟“重症肺炎”收住。既往发现白细胞、血小板减少1年余，曾至杭州浙一医院就诊，予地塞米松10毫克 每日一次治疗后完善骨穿，骨髓活检造血组织增生活跃伴病态造血及淋巴浸润。完善PET-CT提示骨髓淋巴瘤可能，肾上腺、肾结节、胃壁、胰腺颈部肿瘤多发浸润考虑。入院后查体未见明显异常。辅助检查：2024.3.19复查胸部CT较2024.3.14明显进展；淋巴结彩超提示颈部多发淋巴结肿大；血小板进行性下降；白细胞减少；骨髓涂片提示淋巴瘤待排；反复高热，呼吸频率及心率明显加快，氧和差 储氧面罩吸氧。治疗上目前暂予奥玛环素0.1克 每日一次抗感染，止咳化痰，补液退热等治疗。","放射科王俊丽主治医师发言：患者满肺结片影明显进展，有包裹性胸腔积液，病灶沿着支气管血管束及胸膜下分布，需考虑淋巴瘤可能。既往2023.9有淋巴结浸润，本次骨窗无明显淋巴结浸润表现，病灶中有支气管充气征，患者有纸箱接触史，真菌感染不除外。故目前淋巴结浸润及真菌感染可能。 血液科郑艳主治医师发言：患者浙一2023.9骨髓活检、PET-CT、免疫分型高度考虑淋巴瘤伴噬血细胞综合征，无淋巴瘤病理活检证据，予地塞米松10毫克治疗后血小板升高至正常出院。本次仍反复高热，发热时无明显毒血症状，目前骨髓涂片、免疫分型淋巴瘤依据不充分，需组织病理明确，因血小板计数低肺部活检风险大。建议若无禁忌可地塞米松5-10毫克每日，2-3天后根据病情调整，适当水化+碱化，监测出入量，病情危重，充分告知家属病情预后。另患者D二聚体升高趋势，警惕血栓风险。暂继续完善铁蛋白、乳酸脱氢酶、PCR重排等检查。 感染科杨杰主任医师发言：患者血小板低，可予海曲泊帕升血小板治疗。另可经验性抗真菌治疗。若EB病毒阳性可加用膦甲酸钠。患者干扰素升高，CRP稍高，不支持细菌感染，支持真菌及病毒感染。 风湿免疫科常杰副主任医师发言：患者肺内病灶不考虑结节病。",呼吸科李宁副主任医师总结发言：青年男性患者，病情重，进展快，暂予地塞米松10毫克，辅以护胃、碱化水化，加用伏立康唑200毫克 bid抗真菌，暂继续奥玛环素抗感染，予输血小板，择期完善组织活检明确诊断，告知患者家属患者目前病重等。 971818,14,徐**,男,骨科(运动与关节一病区),持续性房颤;肺部感染;高血压;股骨颈骨折;股骨颈骨折;冠状动脉粥样硬化性心脏病;颅内动脉瘤;脑梗死个人史;肾功能不全;手术后谵妄;胃术后;下肢静脉血栓形成;转氨酶升高;睾丸鞘膜积液,2024/3/26 10:26,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","宋兵华副主任医师阐述病史： 患者因“摔伤致右髋部疼痛伴活动受限4天”入院，目前诊断为“1.右股骨颈骨折 2.高血压 3.脑梗死个人史 4.双下肢静脉血栓形成 下腔静脉滤器置入术后 5.房颤 6.肺部感染 7.胃切除术后 8.冠状动脉粥样硬化性心脏病 9.肾功能不全 10.转氨酶升高 11.颅内动脉瘤 12.睾丸鞘膜积液 ”。入院后检查：：(2024-03-16 16:19)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺纤维增殖灶，对照2021-03-25大致相仿。心脏增大。主动脉弓旁低密度影，心包上隐窝增大考虑。附见：胰头低密度灶；两肾低密度灶，左肾结石，左肾形态不规则，必要时进一步检查。 甲状腺左侧叶肿大，请结合超声检查。肝脏低密度灶。胆囊增大。左侧第9肋骨局部密度不均匀。两侧部分肋骨骨皮质欠规整。(2024-03-16 16:54)行右髋关节正侧位检查提示：右侧股骨颈骨折。右侧髋关节退行性改变。(2024-03-16 16:55)行骨盆正位检查提示：右侧股骨颈骨折。两侧髋关节退行性改变。(2024-03-17 08:17)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴正常心室率； ；2.电轴左偏 - 67°； ；3.非特异性心室内阻滞； ；4.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-17 08:40)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 双房增大；2. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成； 右侧锁骨下动脉起始段斑块形成；3. 肝多发囊肿； 胆囊增大 胆囊多发胆固醇结晶； 胰腺右前方结节，请结合其它检查； 右肾多发囊肿；4. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下动脉频谱异常，提示近端狭窄； 双下肢肌间静脉多发血栓形成。(2024-03-17 13:29)行双髋关节CT平扫检查提示：右侧股骨颈骨折。双侧髋关节退行性改变。附见：左侧睾丸鞘膜积液考虑。(2024-03-18 15:40)行肺动脉CTA检查提示：两下肺肺动脉远段管壁毛糙，肺部病变所致，余两肺动脉CTA未见明显异常。附见：两下肺少许感染，右侧为主。心脏增大。下腔静脉金属滤器植入术后。(2024-03-19 09:57)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：脑干、两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，部分为软化灶，建议结合MR检查。老年性脑改变。(2024-03-20 13:45)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 全天平均舒张压增高，夜间收缩压/舒张压增高, 白天收缩压/舒张压间歇性增高。 ；2. 血压晨峰：-3 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 血压昼夜节律异常，其中，收缩压非勺型异常(6.9%)，舒张压非勺型异常(1.2%)。 ；4. 动态动脉硬化指数（0.45，参考值：<0.55）正常。(2024-03-20 14:23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.全程心房颤动，多伴正常心室率（62～135次/分，平均：91次/分）。（建议心内科会诊）； ； ；2.偶发室性早搏共12次，均单发，单源，时呈间位型，可见室性融合波。 ； ；3.非特异性心室内传导阻滞，请结合常规心电图及临床。(2024-03-25 15:04)行阴囊彩超检查检查提示：左侧睾丸鞘膜积液；双侧睾丸网曲张。(2024-03-26 06:31)血气分析(急)+乳酸+血糖(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 34.8mmHg↓，校正二氧化碳分压 34.6mmHg↓，血氧浓度 8.3mmol/L↓，碳氧血红蛋白百分比 2.1%↑，氯 110mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，葡萄糖 9.2mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 28.5mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 29.2mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 392mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 390mmHg↓；(2024-03-26 06:51)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 15.96ng/ml↑；(2024-03-26 07:04)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 59.7g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，胆碱脂酶 5.31KU/L↓，尿酸 494μmol/L↑，C反应蛋白 7.3mg/L↑，尿素(急) 10.81mmol/L↑，肌酐(急) 134μmol/L↑，总钙(急) 1.99mmol/L↓；(2024-03-26 07:09)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.01mg/L FEU↑；(2024-03-26 06:27)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 84.8%↑，淋巴细胞百分比 7.1%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，中性粒细胞绝对值 8×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞比积测定 39.8%↓。入院后给予心电监护、吸氧及氧饱和度监测。予患者雾化祛痰、镇痛、补液、补钙、改善循环等治疗。入院后检查示双下肢肌间静脉血栓，请普外科会诊后予手术放置下腔静脉滤器。入院后患者肺部感染加重，出现氧合下降，请呼吸科会诊后予舒普深及甲泼尼龙治疗，治疗后现患者氧合改善。患者高龄，手术风险较大，拟明日行右股骨头置换手术治疗。","何斌主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年男性,既往基础疾病较多，入院后检查结果提示肺部感染、肾功能不全、下肢静脉血栓、房颤等疾病。告知家属目前情况和治疗方案后，患者家属配合较积极，要求尽早行手术治疗。治疗上，由于股骨颈骨折明确，存在手术指征，患者及其家属手术意愿强烈，告知可行股骨头置换术、全髋关节置换术治疗或卧床保守治疗，详细告知患者治疗方案及相关风险，患者家属强烈要求要求行股骨头置换术治疗，再次告知患者家属可行保守治疗，患者家属拒绝，要求行股骨头置换术治疗。 陈王震主任医师建议：患者高龄，右股骨颈骨折诊断明确。目前患者高龄，手术风险较高，且入院后检查结果提示肺部感染、肾功能不全、下肢静脉血栓、房颤等疾病。其手术与非手术治疗风险均较高，右下肢疼痛明显，已严重影响患者的生活质量，长期卧床导致患者出现肺部感染，为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复下肢的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行右股骨头置换术治疗。但患者高龄，手术风险较高，并应请相关科室会诊。患者既往存在颅脑动脉瘤，围手术期注意维持血压稳定，监测患者生命体征。患者入院检查提示双下肢血栓，目前已放置滤器，建议围手术期继续抗凝，监测下肢血管情况。 滕冲主任医师：患者为高龄，入院后检查示肺部感染、肾功能不全、下肢静脉血栓、房颤等疾病，手术后可加重原有基础疾病和并发新的心脑血管疾病，可能导致肺部炎症加重，最后导致呼吸衰竭及ARDS等并发症，应密切注意患者氧饱和度、血压、胸痛、胸闷、气急、血糖情况及生命体征的变化；及时处理相关基础疾病，积极预防和控制围手术期基础疾病的加重和发生。关于治疗方案的情况，建议在身体条件允许的情况下行手术治疗，术后可能导致原有基础疾病的加重且不易控制、因疼痛造成护理不便、长期卧床致褥疮、肺部感染及尿路感染、骨质疏松、假体脱位、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症，其疾病的过程为恶性循环的过程。手术治疗为股骨头置换术治疗，手术创伤大，出血多，对身体条件要求较高，但手术可加速患者功能恢复，患者可翻身、坐起，能有效减少褥疮、肺部感染以及深静脉血栓风险。 患者年龄较大，病情较重，尽量增加患者手术耐受能力。 术中应尽量缩短手术时间，以减少手术并发症的出现。术后关注患者生命体征及病情变化，围手术期使用抗凝药物、合理的止痛。 严世贵主任医师：同意上述何主任及陈主任等意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者及其家属强烈要求行手术治疗，选择右股骨头置换术合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行全髋关节置换术。",患者右股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行右股骨头置换术。术前需向患者和家属交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1334326,17,石**,女,骨科(运动与关节一病区),非霍奇金淋巴瘤;非霍奇金淋巴瘤;肥厚性心肌病;股骨头无菌性坏死;甲状腺结节;滤泡性非霍奇金淋巴瘤;慢性非萎缩性胃炎;肾囊肿;食管静脉瘤;胃息肉;下肢静脉肌间血栓形成;椎间盘突出,2024/3/21 16:56,疑难病例讨论记录,评估病情制定下一步计划,患者2022.1月无明显诱因下发现颈部肿物，外院予右侧颈部淋巴结穿刺活检，术后病理：（右侧颈部淋巴结穿刺）考虑淋巴组织增生性病变，局部细胞似有不典型性。经浙江省肿瘤医院病理科吴伟教授会诊(XCH202200432)示：（右侧颈部淋巴结穿刺）形态考虑B细胞淋巴瘤(DLBCL)可能，穿刺标本取材局限，建议待淋巴结活检后酶标。遂于2022-4-6日在局麻下行右侧颈部淋巴结切除活检术。术后病理经浙江省肿瘤医院病理科吴伟教授会诊诊断：(右颈淋巴结V区)形态结合免疫组化、分子检测，符合滤泡性淋巴瘤(FL)(倾向低级别)”。2022.5.3我院病理会诊：(右侧颈部淋巴结穿刺)非霍奇金淋巴瘤，结合原单位免疫组化及FISH结果，符合滤泡性淋巴瘤（结节型、低级别)”，与金洁主任科室疑难病例讨论，根据NCCN指南及CSCO淋巴瘤指南，无治疗指征后予出院。半年前患者出现腰痛，伴右大腿牵涉性疼痛，予艾灸、针灸、药物止痛等对症。5天前患者仍有反复腰痛，右下肢疼痛，至我院急诊就诊，查(2024-03-12)腰椎CT平扫示：急诊腰椎CT未见明显骨折、脱位征象。附见：腰椎退变。L4/5椎间盘变性。L4、5椎体终板炎。腹膜后多发淋巴结肿大。(2024-03-15)行腰椎MR平扫示：1、腰椎退行性变。2、L2-5椎体终板炎。3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性、膨出，考虑为腰椎间盘突出，予氟比洛芬凝胶贴膏对症治疗。现患者仍有腰痛，伴腹胀，腹痛，便秘，胃纳差，患者入院后完善检查，结果提示多部位淋巴结肿大，并伴有右下肢血栓、右股骨头缺血性坏死等，现就患者目前病情及进一步治疗进行疑难病例讨论。,"吴浦髦我绞Γ夯颊呃夏昱性，诊断非霍奇金淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤 CD20(+) BCL2基因重排（阳性)、IGH基因重排（阳性） IV期A组）明确，未启动治疗，本次住院复查全身多处淋巴结肿大，结构不清，建议可重新完善淋巴结活检评估疾病有无转化再制定下一步方案。 梁S主任医师：同意吴医生意见，目前需明确肿大淋巴结性质，评估疾病有无转化成侵袭性淋巴瘤，同时可完善骨髓检查，及全身PET-CT检查，全面评估病情，再根据相关检查结果评估疾病有无进展，再调整治疗方案。 ",陈丹副主任医师：同意以上两位医生意见，针对该患者，需积极安排淋巴结穿刺活检，骨髓检查，PET-CT等检查，全面评估淋巴瘤情况，若有疾病转变再制定治疗方案。 1576220,11,陈**,女,骨科(运动与关节二病区),2型糖尿病;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉肌间血栓形成;腰椎间盘突出;中度贫血;主动脉硬化;髋关节置换术后;髋关节置换术后疼痛,2024/3/19 10:21,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","患者老年女性，4月前患者因“右髋关节置换术后感染”于2023-11-9在我院“髋关节旷置术(右),髋关节组织清创术(右)”治疗。术后病情稳定，恢复尚可。目前患者术后4月，一般情况可，要求进一步手术治疗，门诊拟“右髋旷置术后”收治入院。既往糖尿病10余年，住院期间诊断主动脉硬化、双侧颈动脉、下肢动脉硬化伴多发斑块形成、腰椎间盘突出症、甲状腺结节。查体：神志清楚，精神可。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。右髋可见陈旧性手术疤痕，局部压痛（+），右髋关节活动受限。右下肢感觉血供可。 辅助检查：","雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年女性,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其右髋关节置换术后感染 右髋旷置术后，现拟行右髋翻修术治疗。 宋兵华副主任医师建议：患者高龄，右髋旷置术后诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行右髋翻修术。但患者基础情况不佳，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：同意上述宋兵华主任意见。根据目前患者情况，选择右髋关节翻修术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行右髋关节翻修术。",患者右髋关节旷置术后诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行右髋关节翻修术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 6351235,3,李**,男,重症医学科,低蛋白血症;低钙血症;肺结节;肝性脑病;酒精性肝硬化;肾结石;肾囊肿;失血性休克;食管胃底静脉曲张破裂出血;消化道出血;消化道出血;重度贫血,2024/3/20 14:28,疑难病例讨论记录,患者食管胃底静脉曲张出血，目前三腔二囊管压迫止血，因胃囊压迫气道及心脏大血管，影响心、肺功能，放气后三腔二囊管无法置入，且患者目前生命体征不稳定、内环境紊乱、凝血功能障碍，讨论下一步治疗方案。,"患者2天前因呕血至浦江县黄宅二院就诊，考虑上消化道出血，胃底食管静脉曲张破裂出血，治疗经过不详。昨日再次呕血200ml,伴解黑便，感腹胀，予留置三腔二囊管压迫止血，予输血、护胃、化痰、止血、生长抑素等对症治疗后患者仍有解黑便，伴烦躁不安，为求进一步治疗转至我院急诊就诊。急诊收入我科，入科后予急诊内镜止血，示：食管胃底静脉曲张破裂出血？（无法暴露，未见具体出血点）。现患者失血性休克状态，生命体征不稳定，内环境紊乱，凝血功能障碍，病情危重。DD-二聚体 24.04mg/L FEU↑；血液酸碱度 7.454↑，二氧化碳分压 27mmHg↓，氧分压 127mmHg↑，血红蛋白测定 53g/L↓↓，血氨(急) 770μmol/L↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 3053.1pg/ml↑；凝血酶原时间 28.1s↑，国际标准化比值 2.6↑，活化部分凝血活酶时间 58.7s↑，凝血酶时间 35.4s↑，纤维蛋白原 0.9g/L↓；肌酸激酶 16999U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 391U/L↑，乳酸脱氢酶 21640U/L↑；总胆红素 79.7μmol/L↑，直接胆红素 59.4μmol/L↑，间接胆红素 20.3μmol/L↑，总蛋白 40.3g/L↓，白蛋白 25g/L↓，球蛋白 15.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 6530U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 3663U/L↑；初步诊断：1.消化道出血：胃底食管静脉曲张破裂出血考虑 2.酒精性肝硬化 肝性脑病 3.重度贫血 4.右肺结节 5.右肾结石 左肾囊肿 6.低白蛋白血症 7.低钙血症 8.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 9.三尖瓣关闭不全（中度）。 呼吸：气管插管机械通气，PC模式，FI02：85%，PEEP:8，呼吸：25次/分。 神经系统：GCS 1+T+1，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。 消化系统：消化道出血，肝功能衰竭，血红蛋白测定 53g/L↓↓，总胆红素 79.7μmol/L↑，直接胆红素 59.4μmol/L↑，间接胆红素 20.3μmol/L↑，白蛋白 25g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 6530U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 3663U/L↑； 肾脏功能：内环境紊乱，血氨(急) 770μmol/L↑；全血乳酸 13.5mmol/L↑； 感染情况：无发热，C反应蛋白 20.7mg/L↑；降钙素原定量检测 7.747ng/ml↑；(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染。 血液情况：凝血功能紊乱，凝血时间长，纤维蛋白原低。","夏淑东主任医师：患者心功能不全考虑三腔二囊管压迫引起，建议解除压迫并维持循环血容量。 熊娇燕主任医师：患者酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血诊断明确，既往有多次出血、内镜下治疗史。但患者危险因素未去除，仍长期饮酒，导致食管胃底静脉曲张再次破裂出血。目前三腔二囊管置入困难，建议可再次尝试内镜下止血。但患者目前生命体征不稳定，肝功能衰竭，凝血功能障碍，内环境紊乱，再次内镜下止血仍有视野显示不清导致止血失败、呼吸心跳骤停等风险，需与患者家属充分沟通。其余继续当前输血等对症治疗。 宗一副主任医师：患者门静脉较细，肝动脉代偿性增粗，TIPS术中门静脉穿刺困难，介入手术治疗风险高，出血风险大。且患者目前肝性脑病，血氨(急) 770μmol/L↑，TIPS会进一步加重肝性脑病风险，获悉较小，不推荐。若患者后续凝血功能进一步改善，可以考虑行食管胃底静脉栓塞术。 彭竞锋副主任医师：患者消化道出血，首选内科治疗，且患者现生命体征不稳定，外科手术风险大，考虑手术需要与家属充分沟通，目前暂不推荐。 林中靖主治医师总结：消化内科先再次尝试内镜下止血，能否找到出血点进行止血，同时予输血、输血浆等改善患者凝血功能，维持内环境平衡。若内镜下止血失败，再考虑介入治疗或外科手术治疗，充分告知患者家属病情。",患者酒精性肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血诊断明确，目前生命体征不稳定，肝功能衰竭，凝血功能障碍，内环境紊乱，充分告知患者家属患者病情危重，预后差，建议先行内镜下止血，但术中有止血失败、呼吸心跳骤停等风险。其余继续当前去甲维持血压、输血、输白蛋白、生长抑素、特立加压素止血降低门脉压、护肝、奥美拉唑抑酸护胃、★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，以及补液、维持电解质平衡等治疗。 1757063,8,盛**,男,心胸外科,发热;发热(待查);感染性发热;粒细胞缺乏;粒细胞缺乏,2024/4/8 17:18,疑难病例讨论记录,下一步诊治方案,患者入院1天前无明显诱因出现发热，体温最高38℃，稍有咳嗽，咳白痰，痰不易咳出，伴咽痛，伴左前胸阵发性隐痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无肌肉酸痛，至我院急诊查白细胞计数2×10^9/L↓，嗜碱性粒细胞百分比1.4%，中性粒细胞绝对值0.2×10^9/L↓，C反应蛋白37.8mg/L↑，高敏肌钙蛋白T0.044ng/ml↑，急诊予头孢呋辛酯抗感染，补液等对症治疗。后拟粒缺伴发热收住我科。入院后先后哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 静脉滴注 8小时一次、美罗培南0.5g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，辅以促造血等对症支持治疗。2024.3.25停用美罗培南，完善经食道心超提示二尖瓣生物瓣架左室面中等偏高回声团，赘生物首先考虑，血NGS及血培养未见明显异常。,"陈丹副主任医师：患者因粒缺伴发热收治我科，入院后予积极抗感染，完善骨髓，未见明确恶性血液疾病提示，心超见赘生物考虑，患者目前白细胞较前升高、体温较前控制，后续可动态监测血象，必要时再次复查骨穿+活检检查。关于心脏瓣膜疾病相关，目前需各相关科室指导后续治疗。 心胸外科周金山副主任医师：患者2024-02-21我院行“主动脉瓣生物瓣膜置换术,二尖瓣生物瓣膜置换术”，术后超声科超声未提示明显异常，心内科超声提示血栓可能，予加强抗凝，术后持续抗感染治疗，3.6复查彩超示生物瓣功能可，未见明显瓣周漏。患者目前心功能可，心电图未见明显戒律节律异常，听诊无明显心脏杂音目前感染性心内膜炎证据不足，继续当前抗凝治疗，维持INR＞2，动态复查心脏彩超及经食道心脏彩超，后续可转我科进一步诊治。 皮肤科朱铖副主任医师：患者近期长期抗生素使用，反复抗生素后出现多发皮疹伴瘙痒，目前首先考虑药物性皮疹可能，建议可予激素抗炎，同时抗过敏治疗。同时根据患者血象，不排除近期入院前存在病毒感染，当前皮疹考虑病毒疹可能。 感染科杨杰主任医师：患者前期抗感染疗程已足，目前感染性心内膜炎证据不足，建议密切随访观察，动态复查心超，关注患者体温。 心内科冯超副主任医师：患者1月前我院行开胸换瓣手术，2-28日行心超提示二尖瓣血栓可能，出院后无发热，1周前出现发热，伴咽痛，白细胞低，心超提示二尖瓣赘生物可能，与心超医生联系明确两次报告所见为同一物。目前患者已抗感染5周，现无发热，NGS阴性，血培养未见阳性报告，目前感染性心内膜炎诊断存疑，建议动态复查心超以及食道超声明确二尖瓣赘生物变化情况；目前已抗感染5周，若为感染性心内膜炎，目前已基本达到感染性心内膜炎抗感染疗程（4-6周）；患者目前心功能良好，无发热，无其他不适，继续当前抗凝治疗，后续动态监测体温血象，动态复查心脏彩超。 超声科邹伟璞主治医师：患者2024-02-28、2024-3-20两次行心内科经胸心脏超声及此次入院行心内科经食道超声，见二尖瓣赘生物，且有增大趋势，若考虑确实存在感染性心内膜炎瓣膜赘生物，这期间一直抗感染治疗，一般应该缩小。我科多次彩超未提示明显赘生物，该部位是否可能为腱索。2024-02-28心内科心超见二尖瓣生物瓣周偏高回声团，血栓可能，血栓易在高速低压区产生，若为血栓、赘生物，则易脱落，建议动态复查，若后续无变化，更支持腱索可能。 ",关于粒缺伴发热，经促造血及抗感染治疗，目前血细胞已较前恢复，后续可动态监测血象，必要时复查骨穿+活检检查；对于感染性心内膜炎，抗感染疗程已足，目前感染性心内膜炎诊断不明确，后续动态复查心脏超声检查；对于皮疹，可予抗炎、抗过敏治疗，动态监测；后续拟转心胸外进一步诊治。 825274,68,傅**,男,血液内科,鼻窦炎;弥漫大B细胞淋巴瘤;弥漫大B细胞淋巴瘤;肾结石;输尿管结石(术后);输尿管息肉;乙肝表面抗原阳性;中枢神经系统恶性肿瘤,2024/4/8 17:34,疑难病例讨论记录,下一步治疗方案,患者2020-08-18因“输尿管结石”就诊我院泌尿外科，2020-8-20日行全麻下经输尿管软镜钬激光碎石取石术+双侧睾丸切除术，病理学：（双侧睾丸）非霍奇金淋巴瘤，免疫组化符合弥漫大B细胞淋巴瘤（N-GCB）；（2020-09-02）PET-CT：“睾丸肿瘤术后”改变，术区未见明显肿块及异常FDG代谢增高影，双侧鞘膜积液。骨髓常规、免疫分型、骨髓活检等未见明显异常。2020-9-4R-CHOP方案化疗，期间予多柔比星脂质体治疗时出现严重输液反应，予停用，故实际为：美罗华 0.6g d1；环磷酰胺 1.1g d2；表柔比星100mg d3；长春地辛4mg d2；地塞米松 15mg d2-6。2020-09-25行第2疗程R-CHOP方案化疗。2020-10-23因肺部炎症暂调整第3疗程CHOP方案化疗。2020-11-17行腰穿及鞘注，2020-11-18、2020-12-11、2021-1-1予第4、5、6疗程CHOP方案化疗。2021.6-2022.3期间患者规律复查，病情稳定，未用药。后未规律随诊。半月余前，患者无明显诱因下出现咳嗽、发热，胡言乱语。8天前患者仍有胡言乱语，至我院门诊就诊，查(2024-03-14)颅脑MRI示“左侧额叶及右侧基底节区肿块，伴周围脑水肿，结合临床病史，考虑继发性淋巴瘤。两侧侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血灶。附见：鼻窦炎。”查浅表淋巴结未见明显肿大淋巴结，(2024-03-18)外院PET CT提示“左侧额叶、右侧基底节区占位，葡萄糖代谢增高，SUV最大值39.7，考虑淋巴瘤可能大”。,"梁S教授：患者2020年诊断睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤（N-GCB），行2疗程R-CHOP方案、4疗程化疗，CHOP方案化疗。此次出现神经精神症状，完善相关检查，首先考虑淋巴瘤复发，中枢浸润，预后极差，根据《弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南》及《B细胞淋巴瘤NCCN指南》建议可选择利妥昔单抗+大剂量甲氨蝶呤或利妥昔单抗+BTK+替莫唑胺或来那度胺+替莫唑胺化疗，根据患者病情及家属意愿调整用药； 陈丹副主任医师：患者睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，多疗程化疗后，未规律复查，近期胡言乱语，PET-CT示左侧额叶、右侧基底节区占位，葡萄糖代谢增高，SUV最大值39.7，考虑疾病复发，淋巴瘤中枢浸润，预后极差，根据指南可选择进入中枢的化疗药物及方案，但化疗效果不确切，过程中可能出现任何症状，同意梁S教授建议可选择利妥昔单抗+大剂量甲氨蝶呤或利妥昔单抗+BTK+替莫唑胺或来那度胺+替莫唑胺化疗，利妥昔单抗联合大剂量甲氨蝶呤方案，可能出现严重骨髓抑制、皮肤黏膜破损、肝肾功能不全等不良反应，需大量水化，且同时患者能配合尿量较多，另外两种方案中含有口服靶向药，价格相对昂贵。需患者家属考虑病做出选择后再行化疗； 吴浦髦我绞Γ患者原发睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤易合并中枢浸润，患者化疗后未规律随诊，此次中枢复发，疾病预后极差，化疗效果有限，但不化疗，生存周期短，同意上述梁S教授及陈丹副主任医师检查，待患者家属决定后进一步治疗。",患者弥漫大B细胞淋巴瘤中枢复发，根据指南及科室疑难病例讨论，建议可选择利妥昔单抗+大剂量甲氨蝶呤或利妥昔单抗+BTK+替莫唑胺或来那度胺+替莫唑胺化疗，疾病预后差，待患者家属决定后再行进一步治疗。 965406,40,杨**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;高脂血症;骨质疏松;类风湿性关节炎;肾功能不全;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出;腰椎间盘突出,2024/3/24 18:23,疑难病例讨论记录,杨爱球的治疗方案,"钟卓霖主治医师汇报病史： 1.患者87岁女性，本次因“腰臀痛伴左下肢疼痛麻木半年”入院； 2.查体：跛行步态，L4/5水平压痛（+），左大腿外侧、左小腿外侧及足背痛触觉减退，左下肢[趾背伸肌力较对侧弱，左侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）； 3.辅助检查：(2024-03-02 11:04)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：L3/4椎间盘膨出、L4/5椎间盘膨出并脱出，相应水平椎管狭窄，黄韧带增厚。L5/S1椎间盘突出（中央型）。腰椎退行性变。L1、L4椎体许莫氏结节；L1椎体高密度影。附见：两肾上腺增粗，右肾结石或钙化灶； 4.患者既往高血压病、骨质疏松症、类风湿性关节炎、高脂血症病史，口服药物治疗。","刘伟副主任医师：患者高龄，腰椎间盘突出伴椎管狭窄，神经受压，患者下肢疼痛症状明显，患者及家属手术意愿强烈，拟行手术治疗，但患者高龄，围手术期并发症风险高，故申请重大疑难审批。 危国军副主任医师：高龄患者，诊断明确，有手术指征，患者及家属手术意愿强烈，建议术前向患者及家属充分告知病情。 胡庆丰主任医师：患者手术指征明确，高龄，围手术期并发症风险高，需充分向患者及家属告知病情，术前请麻醉科评估。",拟安排腰椎微创手术，尽量减少手术时间，术前向患者及家属充分告知手术风险。 1768649,3,金**,女,眼科,白内障;玻璃体混浊;黄斑劈裂;混合性白内障;角膜斑翳;近视;晶状体脱位,2024/3/21 12:38,疑难病例讨论记录,患者拟行“右眼微切口白内障超声乳化+人工晶体植入术”，明确手术指针、手术注意事项,裸眼视力：右眼 0.02，左眼 指数/30cm，矫正视力：右眼-3.50=0.05，左眼 矫正无提高。眼压：右眼 16 mmHg，左眼 19 mmHg。 双眼结膜无充血，右眼角膜透明，前房清，深浅可，瞳孔圆，晶体混浊，下方180度脱位，眼底模糊不清，隐约见网膜豹纹状改变。左眼角膜斑翳，前房清，深浅可，瞳孔圆，晶体混浊，眼底模糊不清，隐约见网膜豹纹状改变。右眼泪冲下冲上返，无分泌物。,患者左眼视力指数，为右眼独眼患者，拟行“右眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”。术中注意前房稳定性，小心操作，术后注意保持清洁，防止感染等,术中注意小心操作。告知患者及家属手术风险，签署知情同意书。做好术前准备。 535825,11,刘**,男,骨科(运动与关节二病区),胆囊结石;高血压病;双侧股骨头坏死;双侧股骨头坏死;髋关节痛,2024/3/27 16:13,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。","患者86岁男性，慢性病程，因“双侧髋关节疼痛15年余”收住入院。入院后诊断为1.双侧股骨头缺血性坏死 2.高血压病 3.胆囊结石 4.右肩锁关节退行性改变 5.左肾结石。查体：神清，精神可，意识清楚。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏。双髋部皮肤完好，未见红肿及破溃，双侧腹股沟中点深压痛（+），双下肢纵轴叩痛(-),双侧髋关节功能障碍。双髋Thomas征（+），骨盆挤压试验、骨盆分离试验阴性。左足趾感觉、活动尚可，足背动脉可及 辅助检查：(2024-03-21 08:29)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-21 09:12)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度反流 主动脉瓣流速偏快； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 左侧颈内动脉起始处局部管腔狭窄（面积法测得狭窄率约53%）；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-21 10:20)行双髋关节CT平扫检查提示：两侧髋关节退行性骨关节病伴股骨头无菌性坏死考虑，请结合临床进一步检查。(2024-03-22 08:41)行右肩关节正位检查提示：右侧肩锁关节退行性改变。(2024-03-22 12:49)行胸部CT平扫检查提示：两肺支气管病变。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉钙化。附见：胆囊结石。(2024-03-22 14:45)行男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查检查提示：双肾结晶；前列腺回声不均。(2024-03-23 08:30)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：脑干、两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下缺血性改变、白质高信号。左侧小脑、两侧侧脑室旁及左侧额叶软化灶。脑萎缩。(2024-03-24 08:34)行腰椎椎间盘CT平扫（限三个椎间盘）检查提示：腰椎退行性改变。L3/4、L4/5椎间盘膨出，相应水平黄韧带增厚、椎管狭窄。L5/S1椎间盘突出（中央型）。附见：胆囊结石；左肾小结石。(2024-03-25 09:01)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 60～110次/分（平均：82次/分）。 ； ；2.房性早搏共592次，占总心搏数的0.6%，其中短阵房性心动过速19阵，最长持续18个心搏，成对房早17对，单发房早465次，共检测到3次二联律发生。 ； ；3.室性早搏共404次，占总心搏数的0.4%，其中成对室早1对，单发室早402次，共检测到2次二联律和14次三联律发生，多源，可见室性融合波。 ； ；4.第一通道(模拟V5导联)间歇性ST-T改变，多见于频率较快时请结合常规心电图及临床。(2024-03-25 14:32)行骨盆正位检查提示：两侧髋关节退行性骨关节病伴股骨头无菌性坏死考虑，请结合临床进一步检查。(2024-03-25 14:33)行左髋关节正侧位/右髋关节正侧位检查提示：两侧髋关节退行性骨关节病伴股骨头无菌性坏死考虑，请结合临床进一步检查。(2024-03-21 10:54)生化常规(生化检验)：总胆固醇 6.51mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.61mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 4.67mmol/L↑；(2024-03-21 11:37)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 258.22mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 2.78↑。","雷涛主治医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年男性,高龄，入院后告知患者家属病情风险，住院期间可能会加重疾病进展，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其双侧股骨头坏死，诊断明确，影响日常生活，存在髋关节置换手术指征，故建议行全髋关节置换术治疗。 黄乐怡副主任医师建议：患者高龄，双侧股骨头坏死诊断明确。目前患者高龄，其手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行髋关节置换术。但患者高龄，手术风险大，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 滕冲主任医师：同意上述黄乐怡副主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者高龄，围术期风险较大，术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行髋关节置换术。",患者股骨头坏死诊断明确，但患者高龄，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行髋关节置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 1769906,3,金**,男,普外科,房性期前收缩[房性早搏];肺结节;前列腺增生;胃恶性肿瘤;嗳气,2024/3/28 10:52,疑难病例讨论记录,患者84岁，因“吞咽困难1月，便血半月”入院，予我院消化内科就诊，既往外痔、前列腺增生病史。提示胃CA考虑，多次活检，病理提示低分化癌。患者心电图异常，完善动态提示频发房性早搏。患者PSA升高。考虑患者高龄，且基础疾病较多，围手术期心血管风险、出血、血栓、肺部感染等风险较高，故就手术方式及围手术期患者管理方面进行讨论。,"患者1月前无明显诱因下出现吞咽困难，进食时有恶心感，伴反酸嗳气，饥饿时有上腹部隐痛，无腹胀腹泻，无呕吐，无呕血黑便，无体重下降等，未重视未就诊。半月前无明显诱因下出现大便带血2次，第1次色鲜红，第2次色暗红，量不多，无腹痛腹胀，无胸闷心悸，无头晕头痛等不适，遂来我院门诊就诊，为求进一步诊治，拟“吞咽困难待查 便血待查”收入我科。入院后完善相关检查，(2024-03-23 18:44)行全腹部CT增强检查提示：胃贲门及胃后壁不均匀增厚，胃癌首先考虑，局部浆膜面毛糙，胃周及腹膜后淋巴结增大，请结合内镜检查。胃窦部致密影，术后改变考虑。肝脏多发异常灌注。胆囊未见显示。脾脏结节并多发钙化，必要时结合MRI增强检查。右肾囊肿。膀胱后下壁结节，膀胱壁病变与前列腺增生需鉴别，请结合其他检查。前列腺增大伴钙化。阑尾粪石。(2024-03-26 08:25)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：贲门胃窦肿瘤首先考虑。(2024-03-27 11:06)行镜检病理(胃镜)检查提示：（1.胃底贲门）低分化腺癌。(2024-03-26 14:38)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺两侧外周带结节，PI-RADS 右侧5级，左侧4级，建议穿刺活检。前列腺增生，中央腺体多发结节，PI-RADS 3级。 心血管内科 冯超 医师建议：病史敬悉，患者动态心电图提示频发房早，但心室率偏慢，抗心律失常药物禁忌，建议射频消融术治疗；但患者合并肿瘤，可能预后不佳，需向患者及家属告知。谢邀！ 泌尿外科 蒋则平 医师建议：建议完善前列腺增强MRI、pet-ct评估全身情况，完善前列腺穿刺活检明确诊断，谢邀！ 患者高龄，动态心电图提示频发房早，但心室率相对较慢，不能使用药物治疗，术中存在心血管相关风险，因此进一步完善重大疑难危重审批。 目前遵会诊意见完善检查、作术前准备，科内行疑难病例讨论。"," 王建伟主任医师认为：患者胃恶性肿瘤，结合病理报告，诊断明确，具手术指征，拟行胃肿瘤根治术；患者高龄，心肺基础情况差，围手术期心血管事件及呼吸功能衰竭等风险高，应严格评估患者状态、相关科室会诊、做好术前准备后限期手术。 严秋亮主任医师认为：同意王建伟主任医师意见，结合术前CT，表面浆膜毛糙，肿瘤病变可能向外侵犯脾脏、胰腺可能，充分告知家属，手术方案的备选及更改；患者高龄，术后出血、消化道漏、吻合口愈合不佳等相关风险，应告知患者及家属相关风险，术后严密观察患者一般情况，适当延长术后恢复饮食时间。 吴成军主任医师认为：同意王建伟主任医师及严秋亮主任医师意见。患者目前心肺功能基础情况差，既往病史，围手术期心功能损伤、肺功能衰竭、心脑血管意外等风险极高，因积极完善术前检查，术前肺功能锻炼，避免肺部感染，术中仔细操作，必要时术后转入ICU治疗，密切关注患者恢复情况。",患者诊断明确，手术指征明确，术前未及绝对手术禁忌，拟行胃肿瘤根治术。患者存在高龄、心肺基础情况差等情况，予积极完善术前检查及准备、相关科室会诊，详细告知患者家属术中术后可能存在的风险及后果，排除禁忌、降低围手术期心脑血管事件以及呼吸功能衰竭等风险，术中仔细操作、完整切除肿瘤，术后转入ICU密切监护生命体征。 57561,35,赵**,男,骨科(运动与关节二病区),高血压;股骨颈骨折;脑梗死个人史;糖尿病;疼痛;下肢动脉闭塞,2024/4/2 10:15,疑难病例讨论记录,"1、患者是否有手术指征？ 2、若选择手术，手术方案的选择 3、围手术期如何管理病人？应注意哪些问题？以减少术后并发症，促进早期康复。",患者老年男性，因“外伤致右下肢疼痛1天”入院，入院后诊断为:1.右股骨颈骨折 2.双下肢动脉硬化闭塞症 3.高血压 4.糖尿病 5.脑梗死个人史 。查体：神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。右髋部及大腿有压痛，右下肢活动受限。右足趾感觉、活动、血运尚可。病理征未引出。辅助检查：(2024-03-28 11:30)行颈部CT增强检查提示：甲状腺多发结节，请结合临床及超声检查。两侧颈部及颌下多发中小淋巴结。附见：主动脉及其分支多发钙化。右肺感染性病变。鼻窦炎。(2024-03-26 15:09)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 58～80次/分（平均：67次/分）。 ； ；2.房性早搏共478次，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续4个心搏，成对房早1对，单发房早469次，共检测到1次三联律发生。 ； ；3.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床。(2024-03-26 14:56)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 血压晨峰：7 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；2. 血压昼夜节律减弱（夜间收缩压下降率9.6%）。 ；4. 清晨血压未增高（117/61mmHg）。(2024-03-26 09:17)行骨盆CT平扫检查提示：右侧股骨颈骨折。骨盆退行性改变。附见：左侧腹股沟管增宽。入院后完善检查，诊断右股骨颈骨折，患者疼痛明显，活动受限明显，现拟行右侧人工股骨头置换术，考虑到患者既往基础疾病较多且重，基础情况不佳，本次来院一般情况较差。,"黄乐怡副主任医师：根据目前患者的病史、体征及辅助检查，患者诊断明确。患者老年,既往基础疾病多且重,一般情况差，入院后告知患者家属病情较重，创伤及卧床制动可能会加重基础疾病，引起多器官功能衰退，同时告知下肢深静脉血栓形成的重要性，要求家属配合积极予以预防；治疗上，由于其骨折完全移位、完全分离，为 GadenⅣ，考虑患者基础疾病较多，故建议行人工股骨头置换术。 滕冲主任医师建议：患者高龄，股骨颈骨折诊断明确。目前患者一般情况较差，合并症较多，其手术与非手术治疗风险均较高，患者保守治疗效果不佳，疼痛仍然明显，已严重影响患者的生活质量。为解除患者病痛，提高患者生活质量，恢复髋关节的活动度，且患者及家属手术意愿强烈，建议行人工股骨头置换术。但患者基础情况不佳，合并.高血压病，冠心病 ，心律失常等，术后有关节假体感染，呼吸功能衰竭，心律失常加重、再发脑出血等风险，应充分向患者及家属言明，以期家属理解。麻醉方式宜选择腰麻减少术中并发症发生，围手术期监测患者出入量，氧和、血压、心率等生命体征。定期复查肝肾功等指标，避免出现医疗过程中的副损伤。关注患者血色素情况，予术中备血，避免大量失血引起失血性休克。患者VTE高危，出血风险评估为高风险，围手术期避免低分子肝素抗凝治疗，嘱患者自行活动足趾，加强物理预防，指导患者家属从旁协助，尽量避免患者血栓形成，严密监测患者凝血功能变化，患者骨折后疼痛明显，入院时疼痛2分，术前予止痛治疗，术后根据患者疼痛程度调整止痛药物方案。 傅俊伟主任医师：同意上述两位主任意见。根据目前患者情况，选择手术治疗的获益大于非手术治疗。但患者基础疾病较多，选择人工股骨头置换手术方式合适；术前关注患者血气、血色素、凝血功能等指标变化，术中减少手术时间，及时使用抗凝药物、输血等治疗措施，避免术中术后并发症的出现。同意行人工股骨头置换术。",患者股骨颈骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，目前已行相关科室会诊，满足手术要求，建议完善重大疑难手术审批后行人工股骨头置换术。术前需向患者交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 293101,15,刘**,女,泌尿外科,肠息肉;肾积水;肾积水伴有感染;输尿管恶性肿瘤;输尿管狭窄;输尿管肿物,2024/4/4 14:35,疑难病例讨论记录,,患者1年前无明显诱因下出现腰部酸痛，为持续性胀痛，程度较轻，无发热畏寒，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，遂至外院就诊，查泌尿系CT提示“右侧输尿管下段管壁增厚、狭窄，以上尿路扩张积水”，未治疗，现为求进一步诊治，至我院就诊，建议手术治疗，门诊拟“肾积水”收住入院。,"白俊超副主任医师示：患者右侧输尿管占位，尿路上皮癌，需行右侧半尿路切除。患者高龄，手术为器官切除手术，手术范围大，术前需与患者及家属充分沟通。 张诚主任医师示：患者目前诊断为：1.右侧输尿管肿物伴积水和感染 2.右侧输尿管狭窄，患者高龄，需要请多学科会诊行术前评估。 郑一春主任医师示：患者右侧输尿管占位，尿路上皮癌，需限期行腹腔镜下右侧半尿路切除。考虑患者高龄，请麻醉科等科室行术前评估。术前重大疑难审批。",患者目前诊断为：1.右侧输尿管肿物伴积水和感染 2.右侧输尿管狭窄。需行右侧半尿路切除。患者高龄，手术为器官切除手术，手术范围大，术前充分与患者及家属沟通术中风险，有转开放手术可能。 1712701,6,蒋**,男,骨科(脊柱外科病区),大脑中动脉狭窄;高血压;混合型颈椎病;混合型颈椎病;颈椎后纵韧带骨化;颈椎椎管狭窄;脑挫伤;脑梗死个人史;下肢静脉肌间血栓形成;硬膜下积液;硬脑膜下积液,2024/3/25 9:50,疑难病例讨论记录,1.讨论患者治疗方案 2.减少围手术期风险及并发症的发生率,"患者蒋文连 ，80岁高龄男性，以“头晕伴四肢麻木1月”为主诉入院，患者1月前于家中摔倒后出现头晕恶心，伴四肢麻木、乏力，被家属发现后送至当地医院，颈椎MR提示：颈椎多个节段椎管狭窄，C4/5为甚。予对症保守治疗后患者头晕好转，四肢仍有麻木、乏力，左侧为甚，伴行走踩棉花感。现患者为来我院，行颈椎正侧位检查提示：颈椎退行性变。C2/3、C4-7椎间盘水平前纵韧带钙化。门诊拟“颈椎病”收住。 3.体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心律齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛；脊柱正形，无明显棘突旁压痛，无叩击痛，左颈部压痛，四肢麻木感明显，臂丛牵拉试验及压头试验阳性，双手hoffman试验阳性，右上肢肌力IV级，左上肢肌力III级，下肢肌力V级。双下肢直腿抬高试验（-），增强试验（-），两侧髌腱反射亢进。生理反射存在，其余病理反射未引出。 ","刘伟副主任医师：结合患者病史，体格检查及辅助检查结果，患者1.混合型颈椎病（C4/5） 2.颈椎管狭窄（C3/4/5/6） 3.高血压 4.脑梗死个人史；5、脑挫伤；6、硬膜下积液；7、大脑中动脉狭窄；8、硬脑膜下积液诊断明确。患者高龄男性，神经症状明显，保守治疗脊髓受压无法解除，故手术指征明确。患者虽有多节段狭窄，但C4/5狭窄明显，故本次手术可考虑行颈前路椎间盘切除+植骨融合术+钢板内固定术，尽量缩短手术时间，如后期再次出现症状再行后路开门手术。 荆小伟副主任医师： 同意刘伟副主任医师的治疗方案，患者颈椎管狭窄明显，脊髓信号异常，目前神经压迫症状明显，症状进行性加重，手术指征明确，建议近期手术治疗。 危国军副主任医师： 患者老年男性，未知风险较多，1月前摔倒致四肢麻木，患者颅脑MRI提示大脑中动脉狭窄，需警惕围手术期脑梗风险，必要时术后前往ICU，注意血压控制情况。 主持人总结意见：根据患者病情，颈前路椎间盘切除+植骨融合术+钢板内固定术，患者高龄且存在动脉狭窄，围手术期控制患者血压，需充分告知患者及家属相关风险，同时做好各项准备工作。", 1774539,5,虞**,女,骨科(脊柱外科病区),高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺术后;下肢静脉血栓形成;腰痛;腰椎管狭窄;腰椎间盘突出,2024/3/25 10:43,疑难病例讨论记录,1.讨论患者治疗方案 2.减少围手术期风险及并发症的发生率,"患者虞仙妹 ，80岁高龄女性，以“腰腿疼痛1月余”为主诉入院，患者1月余前无明显诱因下出现腰痛，伴左下肢疼痛，伴左下肢麻木，伴行走困难，至当地医院，完善腰椎CT平扫提示：L3/L4椎间盘变性伴膨出，椎管狭窄；L4/L5椎间盘变性伴膨突出，椎管狭窄；L5/S1椎间盘变性伴脱出，椎管狭窄。保守治疗后未好转。患者来我院，门诊拟“腰椎间盘突出”收住。 3.体格检查：神清，精神可，意识清楚，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音；心率齐，未闻及明显心脏杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛。脊柱正型，棘突压痛阴性，椎旁压痛阳性，脊柱叩击痛阳性；双下肢等长，双侧髋关节活动可，双侧4字试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性（50°），加强试验阳性，左下肢肌力减退，感觉减退，生理反射可引出，病理反射未引出。 ","刘伟副主任医师：结合患者病史，体格检查及辅助检查结果，患者1.腰椎间盘突出症（L3/4、4/5、5/S1） 2.腰椎管狭窄（L3/4、4/5、5/S1） 3.高血压 4.冠心病 5.甲状腺术后 诊断明确。患者高龄女性，神经症状明显，保守治疗神经受压无法解除，故手术指征明确，拟近期行手术治疗。可行后入微创减压+椎间盘切除术。缩短手术时间，注意围手术期心肺功能情况。 。 危国军副主任医师： 同意刘伟副主任医师的治疗方案，患者腰椎管狭窄明显，且有多节段狭窄，目前神经压迫症状明显，症状进行性加重，手术指征明确，但患者考虑患者高龄，基础疾病较多，优先解除症状相关节段压迫，缩短手术时间。。 荆小伟副主任医师： 患者老年女性，未知风险较多，下肢疼痛明显，手术指征明确，可考虑行微创减压，告知患者及家属围手术期风险，减少围手术期并发症发生的概率。 主持人总结意见：根据患者病情，选择颈椎间盘镜下腰椎间盘切除+椎管减压+脊神经根减压+黄韧带部分切除，需充分告知患者及家属相关风险，同时做好各项准备工作。", 181591,12,冯**,女,妇科,高血压病;异常子宫出血;支原体感染（已治疗）;子宫内膜癌（腺癌，G2，IIIC期）,2024/4/2 10:40,疑难病例讨论记录,手术方式选择，评估手术风险，制定围手术期策略。," 王瑞住院医师汇报病史：1.绝经后女性，57岁，3-0-1-3，既往高血压病史3年；2.主诉：绝经7年，阴道流血5+月；3.妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量分泌物，宫颈重度糜烂，表面粗糙，质地偏硬，宫颈周围韧带尚柔软，未见明显活动性出血，子宫前位，饱满，无压痛，活动度可，双附件未及明显异常。 .辅助检查：(2024-03-15 11:45)行经阴道子宫,双侧附件彩超检查检查提示：子宫前位，萎缩，双层内膜厚约2.43cm，内膜回声不均，呈蜂窝状，宫壁回声均匀。宫颈前后径约3.60cm，未见明显异常回声。双卵巢显示，回声实。(2024-03-25 11:32)行内膜活检/刮宫组织病理学检查检查提示：（1.子宫内膜）子宫内膜样腺癌，I 级；（2.宫颈管搔刮物）子宫内膜样腺癌。（2024-03-15 我院）HPV+TCT无殊。 入院后予检测血压血糖，血压波动在113-147/64-80mmHg，监测血糖：空腹血糖波动在6.5-7.0mmHg,餐后2小时血糖6.5mmol/L。"," 金祖坚主治医师总结病史：患者57岁绝经后女性，合并高血压、血糖升高，目前初步诊断：子宫内膜癌（腺癌，G1），高血压病，依据《2023NCCN子宫内膜癌临床实践指南》，肿瘤局限于子宫者（临床诊断I/II期）应行全面分期手术，推荐术中行腹腔冲洗液送细胞病理学检查。有明确手术指征，患者合并糖尿病，高血压，相关科室会诊评估后现无明显手术禁忌，拟限期手术。 赵小峰主任医师分析：患者子宫内膜癌诊断明确，根据目前体格检查及辅助检查，目前考虑子宫内膜癌II期，建议行手术治疗，依据《2023NCCN子宫内膜癌临床实践指南》，建议行腹腔镜下子宫次广泛性切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结切除术（备腹主动脉旁淋巴结切除术，肠粘连松解术）。患者子宫不大，可行腹腔镜手术，腹腔镜手术创伤小，恢复快。 主持人小结：57岁女性，绝经后出血，目前诊断：子宫内膜癌（腺癌，G1），高血压病。依据《2023NCCN子宫内膜癌临床实践指南》，建议行腹腔镜下子宫次广泛性切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结切除术（备腹主动脉旁淋巴结切除术，肠粘连松解术），同时术中行腹腔冲洗液送细胞病理学检查。手术途径建议腹腔镜手术。恶性肿瘤为限期手术，患者高血压及糖尿病控制可，相关科室会诊充分评估后现无明显手术禁忌，目前评估血压、血糖平稳，无绝对手术禁忌。与患者及家属充分知情同意后要求手术治疗。拟2024.03.29行腹腔镜下子宫次广泛性切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结切除术（备腹主动脉旁淋巴结切除术，肠粘连松解术）。充分知情同意，密切监测血糖血压，警惕血栓风险。术中气压泵使用，预防下肢静脉血栓形成；术中避免快速改变体位。术中小心操作，注意腹腔镜气腹压力，关注尿管走向，减少术中出血。术中术后严密监测生命体征，术后密切监测血糖血压，避免长期卧床，早期恢复饮食活动，正确穿戴弹力袜，术后药物联合机械抗凝预防静脉血栓，降低心脑血管疾病发生风险，鼓励患者咳痰、叩背等，预防肺炎发生。围手术期应用预防性质抗生素减低术后感染发生风险。术后密切监测，关注出血及血栓风险，尽早恢复抗凝治疗，关注术后感染，及时追踪病理，指导后续治疗方案。", 454443,25,赖**,女,产科,产0次;低钙血症;低钾血症;腹痛;腹痛：急性胃肠炎？，急性阑尾炎？，泌尿系感染？，泌尿系结石？;轻度贫血;先兆早产;孕1次;孕35周,2024/3/27 16:41,疑难病例讨论记录,明确诊断，后续治疗方案,"孕妇因“停经34+4周，下腹痛5小时”入院，入院诊断：腹痛：急性阑尾炎？泌尿系结石？胎盘早剥？，先兆早产，孕1次，产0次，孕34+周。入院后予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g q12h 静滴经验抗感染治疗，硫酸镁静滴保胎，地塞米松促胎肺成熟 ","产科马雪松主治医师汇报病例； 产科陈绣瑛主任：结合病史及体征，目前孕妇腹痛原因不能明确，动态监测炎症指标较前升高，如炎症进一步加重，可致感染性休克、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等不良结局，目前产科方面无明显特殊治疗，特请外科及消化内科感染科放射科会诊，评估孕妇目前腹痛原因及后续治疗情况。 消化内科医师：孕妇急性起病，禁食冷面后自觉下腹部疼痛，无呕吐及腹泻等不适，目前暂不考虑胃肠炎，建议泌尿外科及普外科会诊，我科暂无特殊处理。 放射科医师：根据目前患者影像学资料及既往ct检查综合判断，右侧输尿管未见明显结石影，但有一致密灶可疑，不排除输尿管结石可能。 普外科：根据目前病史、查体及辅助检查，阑尾炎诊断不充分，证据不足，建议动态监测炎症指标，及影像学变化，建议再次复查肝胆胰脾超声及泌尿系超声后联系我科。 泌尿外科医师：根据目前患者影响学资料及既往ct检查，右侧盆腔致密影考虑膀胱静脉石考虑，暂不考虑输尿管结石，但目前泌尿系统炎症暂不能排除，建议继续目前抗感染方案治疗。 感染科医师：目前诊断不能明确，建议动态监测炎症指标，同时完善细胞因子及铁蛋白等检查，必要时升级抗生素。",陈绣瑛副主任医师：综合各位专家会诊讨论情况，目前孕妇盆腹腔感染存在，目前病因仍不能明确，建议动态监测炎症指标及影像学检查，继续目前抗感染保胎方案，关注孕妇体温、腹痛，胎动及胎心监护情况，做好病情告知，密切关注孕妇病情变化，必要时再次多学科会诊。 1772059,6,张**,男,泌尿外科,高血压;骨继发恶性肿瘤;尿道结石;尿道结石;前列腺恶性肿瘤,2024/4/1 22:01,疑难病例讨论记录,患者高龄，尿道结石，需手术治疗，心脑血管意外风险较高,患者5年前行前列腺手术，术后病理发现“前列腺癌”，期间不规律服药。2月余前无明显诱因下出现漏尿，我院膀胱镜检查提示尿道结石，予以推入膀胱，拟手术。因患者自服复方利血平，暂缓手术，现患者为求手术来我院，门诊拟“尿道结石，前列腺癌”收住入院。(2024-03-18 10:27)行全腹部CT增强检查提示：肝多发囊肿。胆囊切除术后改变，胆总管下段结石并上方胆管略宽。胰头部钙化灶；脾脏包膜下钙化灶。两肾多发囊肿，部分呈复杂囊肿考虑；双肾略小。十二指肠降段憩室。左侧腹股沟疝考虑。右侧腹股沟管增宽。前列腺钙化灶伴强化不均；所示多发椎体及骨盆转移性肿瘤，请结合临床病史。附见：两侧胸腔少量积液。心脏增大，冠脉钙化。膀胱镜检查提示尿道结石。,根据相关检查及检验，结合病史，患者临床诊断“1.尿道结石”明确，高龄，长期服用利血平，停药1周以上，科室医生讨论后认为：患者尿道结石，排尿困难，需手术治疗缓解排尿不适，建议：1.麻醉科会诊完善术前常规准备；2.积极抗炎对症治疗，关注病情变化，积极抗炎对症治疗；3.向患者及家属详细告知病情及后续治疗方案。, 1310831,6,傅**,男,普外科,房颤;肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱;肝恶性肿瘤;肝恶性肿瘤;肝肿瘤;高血压;甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3）;颈动脉斑块形成;脑梗死(溶栓后);脾切除术后;贫血;前列腺增大伴钙化;胃癌术后;乙肝;肿瘤标记物升高;主动脉钙化,2024/4/8 16:04,疑难病例讨论记录,讨论手术指征，评估手术禁忌，完善术前准备。,患者1周前因“口角歪斜伴言语不利5小时”于义乌市中心医院就诊住院，查（2024-03-16）肝脏增强MR：肝6段占位，恶性肿瘤考虑，HCC可能大。双肾囊肿。门静脉高压。脾脏未见。患者现右上腹胀痛，压痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无寒战发热，患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“肝恶性肿瘤”收入院。,"董林平副主任医师：患者术前肝脏MRI增强提示肝S6肝癌首先考虑，病灶内合并少量出血。存在手术指征，未见绝对手术禁忌症，与患者家属详细沟通病情，表示知情理解，强烈要求手术。患者动态心电图全程房颤，三尖瓣轻度返流，肺动脉压增高；主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；双房增大，心律不齐，已请心血管内科会诊评估心功能情况及指导抗凝治疗，手术未见绝对禁忌；麻醉科会诊意见：1.患者近期发现房颤，心室率偏快，建议控制心室率在70次以下为佳，同时注意围术期抗凝，必要时请心内科会诊；2.患者下肢血栓形成，目前药物抗凝中，建议血管外科会诊，术前复查颈动脉及下肢血管超声；3.患者慢支肺气肿，部分肺不张，建议行不吸氧血气，呼吸锻炼；患者高血压病史，入院后发现糖耐量异常，建议密切检测血压血糖；4.患者目前处于脑梗恢复期，如行手术治疗，围术期脑梗脑缺血风险高，建议行MDT讨论，评估手术时机、方案及围术期管理治疗，患者病情复杂，围术期脑梗脑缺血、肺梗、心律失常等相关风险较高，需向家属充分告知，术前行重大疑难审批，备ICU；神经内科会诊意见：目前生命体征平稳，神志清楚，四肢活动可，请告知手术风险，目前颅内血管情况尚可，建议利伐沙班改成低分子肝素，0.6ml，皮下注射，每天一次，术前1天停用，术后检查凝血普，待出血稳定后及时予以低分子肝素，病情稳定后改成利伐沙班治疗。 严秋亮主任医师：结合患者病史及检查，考虑肝恶性肿瘤可能性大，有手术指征。但患者目前年纪较大，整体情况差，心肺功能情况较差，有脑梗发展史，术中、术后应注意控制液体输入量，避免心肺负荷过高，充分告知家属有心功能及脑梗病情加重的可能。 唐粗魅我绞Γ夯颊吣壳笆质踔刚髅魅罚心肺脑部相关风险较大，术中注意仔细操作，减少术中出血量，注意控制手术时长，尽量减少手术打击对心肺的影响，术后密切监测生命体征，控制出入量，减轻心肺负荷。同时告知患者家属手术后肝脏本身有衰竭风险，围术期有心衰、脑梗、肺梗等风险，并且术后有拔管困难转ICU治疗的可能。 孙苗苗护士长：该患者为疑难病例患者，术后护理应密切监测24小时出入量、心率、血压、CVP等指标的情况。应注意翻身、拍背、咳痰等，减少发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等的发生。",董林平副主任医师：同意各位医师及护士长的观点，根据病史、查体、辅助检查，目前诊断：1.肝恶性肿瘤 2.脑梗死（溶栓后） 3.房颤 4. 肺炎 肺气肿 肺结节 肺大疱 5.主动脉钙化 6.高血压 7、胃癌术后 8、脾切除术后 9、甲状腺双侧叶结节（TI-RADS 3） 10、乙肝 11、双侧颈动脉斑块形成 12、前列腺增大伴钙化 13、肿瘤标志物升高 14、贫血。患者手术指征明确，相关科室会诊意见已回报，无绝对手术禁忌，根据会诊意见完善术前准备，患者及家属有手术要求，需限期手术。患者既往基础情况较差，手术风险较大，应积极行术前准备，注意控制手术时长、术中出血量，术后因注意控制液体输入量，做好出入量监测，避免过度补液抑造成心肺负荷过重。密切监测生命体征变化情况，如有异常，立即对症处理。术后转监护室治疗。 259475,119,宣**,女,内分泌科,2型糖尿病;低血糖：药物性;发热：正虚邪恋证;发热待查：血液系统恶性肿瘤？感染性发热？;肺结节;高血压;高脂血症;黑便;黑便：药物相关;甲状腺结节;颈椎间盘突出症;慢性非萎缩性胃炎;脾大;贫血;肾囊肿;糖尿病伴大血管病变;糖尿病性肾病,2024/4/8 16:54,疑难病例讨论记录,患者持续发热2周，讨论发热原因以及下一步诊治方向 ,患者发热2周，伴乏力纳差，查CRP明显升高，先后经验性予头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、多西环素抗感染治疗，玛沙洛巴韦抗病毒治疗后，复查CRP下降不明显。完善相关检查后未发现感染性病灶定位以及病原学感染依据。患者现仍有持续发热，伴恶心呕吐腹胀等不适。 ," 呼吸内科杨莉主任医师：患者肺部CT影像学检查未见异常病灶，目前抗感染治疗时间10天，CRP下降不明显，患者仍有持续发热，考虑抗生素无效，建议降阶梯为莫西沙星/左氧氟沙星抗感染治疗3天，观察疗效。患者TSPOT阴性，基本排除结核感染可能。目前首先考虑非感染性发热，重点排查血液系统疾病以及风湿免疫疾病，建议复查外周血涂片、骨髓穿刺、铁蛋白、肌酸激酶、LDH，必要时完善PET-CT进行全身评估。如经济状况允许，可外送NGS检查。 感染科王新国主任：患者持续发热时间较长，但患者精神状态尚可，无明显全身感染性中毒症状。目前使用药物较多，不排除药物热可能。建议暂停利拉鲁肽等药物，维持美罗培南抗感染治疗，同时观察体温变化。患者可能存在非典型病原体感染可能，可经验性予蓝芩口服液治疗。同时需警惕感染性心内膜炎可能，建议完善心超。 神经内科徐恬副主任医师：进行神经系统查体未发现阳性体征，腱反射稍弱，但符合糖尿病相关改变。目前无颅内感染依据，可暂不行腰穿，必要时完善颅脑MRI检查。 吴浦髦我绞Γ夯颊叽佑跋裱上未见异常淋巴结肿大，外周血图片示异性淋巴细胞2%，患者贫血尚稳定，查网织红细胞计数不低，考虑造血功能尚可。建议完善骨穿，流式细胞检查，排查血液系统疾病。 陈涛主治医师：患者目前不考虑消化系统疾病相关，必要时可完善肠镜检查进一步排查。 ",患者持续发热2周，尚无感染性致病病原学依据，经验性使用抗生素抗感染效果不佳，目前需着重排查非感染性发热疾病，精简药物使用，停美罗培南及多西环素，降级为莫西沙星0.4g每日一次，观察疗效。同时完善颅脑MR，肠镜进行病灶定位排查。动员患者及家属行骨穿、PET-CT排查血液系统疾病及隐匿性肿瘤疾病。复查外周血涂片，患者目前尚无风湿免疫疾病相关依据，予动态监测CK、LDH、铁蛋白、血常规等指标变化。 6353134,3,马**,男,普外科,肺大疱;肺气肿;肝转移瘤;冠状动脉钙化;黑便;慢性支气管炎;前列腺钙化灶;上消化道出血;肾囊肿;室性期前收缩;胃恶性肿瘤;胸腔积液;重度贫血;主动脉钙化,2024/4/8 20:22,疑难病例讨论记录,评估患者当前消化道出血情况，讨论患者腹膜后淋巴结是否转移灶；下一步治疗方法。,患者1个月余前无明显诱因出现黑便，量少，每日3次，无腹痛腹胀，无发热畏寒，无里急后重，否认排便时肛周疼痛或肿物脱出，否认进食特殊食物或药物。发病后于当地医院完善检验检查，血常规（2024-03-09）提示红细胞1.68*10^12/L、血红蛋白52g/L、血小板167*10^9/L，粪便隐血试验（2024-03-09）++++，胃镜提示（2024-03-11）胃体溃疡肿瘤可能，全腹增强CT提示（2024-03-12）胃癌伴胃周转移可能。当地医院考虑消化道出血，予禁食、补液、促凝、抑酸、抑制胰酶、促红细胞生成等对症治疗后病情稍好转，患者现为进一步治疗来院，门诊“胃恶性肿瘤、黑便”收治入科。发病以来无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，神清语明，精神、饮食、睡眠可，小便如常，近期体重无明显减轻。高血压6余年，最高血压160/110mmHg，目前规律使用马来酸左氨氯地平片 2.5mg 1片 口服 每日一次，血压控制于130/80mmHg。慢性支气管炎10余年，未予治疗。查体：上腹压痛。辅助检查：(2024-03-26 13:14)行全腹部CT增强检查提示：胃壁不规则增厚，胃癌考虑，胃周、肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大，请结合胃镜检查。肝左外叶低密度影，转移瘤待排，请结合MRI增强检查。胆囊壁稍增厚、毛糙。附见：肝静脉发育变异考虑。肝右叶低强化灶，建议随诊。肝内外胆管、胰管稍扩张。回盲部憩室。两肾囊肿。前列腺钙化灶。盆腔少量积液。两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全。L1椎体楔形变。（。(2024-03-26 11:47)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.逆钟向转位； ；3.左心室高电压（RV5=3.07 mV）； ；4.频发室性早搏； ；5.V3导联T波改变。(2024-03-26 12:30)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺少许炎症考虑，两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，建议复查。慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱。两肺少许纤维增殖钙化灶。纵隔淋巴结稍大。主动脉、冠脉钙化。附见：肝、两肾低密度灶。L1椎体楔形变。 胃壁不规则增厚，胃周多发淋巴结增大，请结合相关部位检查。,"董林平副主任医师：(2024-03-28 10:00)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 右心增大 主动脉瓣退行性变伴钙化； 三尖瓣返流（轻度+） 肺动脉收缩压增高（59mmHg）； 主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-29 08:36)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝左叶低回声团，请结合临床；肝静脉增宽。(2024-03-29 08:52)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量重度降低，用力肺活量第一秒量极重度降低、第一秒率中度降低， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量无法检测。 ；提示：； ；1、极重度混合型肺通气功能障碍，以限制性改变为主。每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能无法检测。(2024-03-31 18:05)行肝脏MR增强3.0T检查提示：胃壁不规则增厚，胃癌考虑；胃周肿大淋巴结，转移考虑；肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大，请结合临床随诊。肝左外叶异常信号灶，血管瘤考虑，请结合临床随诊。肝右静脉与门脉右支间经迂曲血管相沟通，考虑发育所致。两肾囊肿。附见：两侧胸腔积液。所及胸腰椎、骶骨及两侧髂骨异常信号灶，建议ECT检查。未见明显绝对手术禁忌征，可考虑手术治疗。 严秋亮主任医师：(2024-03-29 11:12)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 52～109次/分（平均：67次/分）。 ； ；2.频发房性早搏共1827次，其中短阵房性心动过速29阵，最长持续6个心搏，成对房早65对，单发房早1597次，时呈室内差异性传导，共检测到41次二联律和2次三联律发生。 ； ；3.频发室性早搏共8000次，占总心搏数的9.2%，其中成对室早37对，单发室早7926次，共检测到180次二联律和139次三联律发生，多源，一源为主，时呈间位型。患者考虑胃恶性肿瘤，诊断明确，手术指征明确，术前检查未见明确手术绝对禁忌，腹膜后淋巴结暂不考虑为转移性瘤可能，目前未见活动性出血征象，可考虑手术治疗，但患者高龄，手术风险较大，术前CT考虑分期较晚，但仍可切除，术中需注意稳定术中生命体征，减少心脑血管事件发生概率。 王建伟主任医师：同意以上两位医师观点，患者高龄，术前检查显示患者胃癌诊断明确，分期较晚，但仍为可切除，手术指征明确，暂未见绝对手术禁忌，腹膜后淋巴结暂不考虑为转移性瘤可能，目前未见活动性出血征象，可考虑手术治疗，术前应积极与家属沟通风险，术中控制创伤，术后注意相关并发症，降低并发症发生概率。",患者因“黑便1月余”入院，全腹部CT增强检查(2024-03-26 13:14)提示：胃壁不规则增厚，胃癌考虑，胃周、肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大。肝左外叶低密度影，转移瘤待排。术前检查未见明确手术绝对禁忌，可考虑手术治疗。术前应积极与家属沟通风险，术中控制创伤，术后注意相关并发症，降低并发症发生概率。 1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/5/1 14:31,疑难病例讨论记录,患者持续低热，原因不明，近日意识状态改变，神志不清。,2024-4-9行开放左肾切除术，术中可见肾脏与十二指肠、主动脉、小肠系膜、后腹壁广泛粘连，部分已融合成团，包绕肾蒂。无法完整切除，遂以最大范围切除可切除肿物。术中创面渗血明显，出血量约2000ml，输红细胞悬液12单位血浆800ml，术后送ICU。ICU中患者好转后转回普通病房，予规律透析及相应支持治疗，近日患者出现持续低热并神志不清。," 周浩：患者目前术后情况可，引流管已拔除，尚可愈合可，未见感染征象，腹部软，未及明显压痛反跳痛，患者发热暂不考虑切口及腹腔感染。 王新国：患者持续低热，透析后有热峰，透析相关不排除，等待血培养结果回报，相关因素排除后可考虑是否药物热相关。 余碧影：患者近期透析时间未达预期，已行CRRT，后续可转肾病科进一步治疗。 方平：患者神志改变需考虑精神类药物未及时透析出相关可能。 李珉：患者目前生命体征稳定，建议暂先规律透析治疗，无需转ICU监护。 徐恬：患者目前神志改变暂不考虑脑部器质性改变所致。 李志娟：颅脑CT未见脑梗等器质性改变，腹部CT未见明确腹腔感染征象",至肾病科进一步就诊。 1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/8 11:14,疑难病例讨论记录,明日行开放肾根治性切除术。患者肾功能不全，规律透析，病情较重。,"患者1周前出现乏力，伴纳差，伴恶心，伴尿量明显减少，具体不详，伴腹胀，伴肢体水肿，无呕吐，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无呼吸困难，遂至当地医院就诊，查血肌酐568umol/l，住院对症处理后未见明显好转，末次复查血肌酐900umol/l，遂至我院急诊，生化：尿酸 688.8μmol/L↑，C反应蛋白 106.1mg/L↑，肌酐(急) 894μmol/L↑；全腹部CT提示：两肾形态失常，两肾盂肾盏积水扩张，右肾多发结石，左肾稍高密度团片影伴钙化灶，两肾周脂肪间隙浑浊，两侧输尿管上段管壁增厚毛糙，中下段显示不清。拟“急性肾衰竭”收住入院。 入院后评估患者左肾巨大占位需手术切除,右肾肾积水皮质变薄,患者诉既往已行ECT提示右肾无功能,充分与患者沟通,手术后需长期替代,患者及家属接受以上后果,接受肾脏替代,2024.3.28行右颈带袖套导管置入行血液透析治疗.患者入院后持续低热,无明显感染定位体征,考虑肿瘤性发热,肿瘤坏死伴感染不能排除,留取血培养后经验性予以哌拉西林他巴坦抗感染,患者为行肾脏肿瘤进一步手术,拟转泌尿外科。"," 陈继民：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 郑一春：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 602002,23,丁**,女,骨科(创伤骨科病区),肠粘连术后;大脑后动脉狭窄;大隐静脉剥除术后;动脉斑块形成;动脉硬化;肝囊肿;高血压;骨质疏松;股骨粗隆间骨折;股骨粗隆间骨折;阑尾术后;慢性阻塞性肺疾病;脑动脉硬化;脑梗死个人史;射频消融术后;肾囊肿;下肢静脉血栓形成;心房扑动;心功能不全;腰椎间盘突出;肱骨大结节骨折,2024/3/28 8:39,疑难病例讨论记录,患者股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，合并其他基础疾病多，全身情况较差，手术麻醉风险极大，故予以讨论：1.是否行手术治疗；若手术治疗，需如何进一步完善术前准备；2.若保守治疗，护理及康复注意事项？,1.主 诉：外伤致左肩、左髋疼痛18天。2.主要表现：患者87岁女性，于18天前摔倒后出现“1.左侧股骨粗隆间骨折；2.左侧肱骨大结节骨折”，于2024-03-09至2024-03-19我院住院。住院期间与家属沟通后，家属考虑行保守治疗，遂出院后至义乌市驮医院行康复休养。现家属考虑行手术治疗，遂至我院门诊，至我科住院择期手术治疗，故门诊拟“1.左侧股骨粗隆间骨折；2.左侧肱骨大结节骨折”收治入院。3.体格检查：体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：82次/分 血压：132/75mmHg 神清，精神可，查体配合，自主体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性音。心前区未及隆起，心脏听诊未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部未及包块。左下肢皮肤牵引中，牵引重量3kg，左髋部局部肿胀，疼痛明显，局部压痛（+），左髋关节活动受限，左膝、左踝、左各足趾活动不受限，双下肢足背动脉可及。双侧巴氏征（-）。左侧肱骨近端局部组织肿胀，未见明显皮肤破损，前上方压痛，左肩因局部疼痛活动受限。4.辅助检查：(2024-03-12 15:10)行左髋关节正侧位检查提示：左侧股骨粗隆间骨折。(2024-03-12 16:09)行左肩关节正位检查提示：左侧肱骨大结节骨折后复查。入院诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折 2.左侧肱骨大结节骨折3.阑尾切除术后 4.小肠粘连松解术后 5.双侧大隐静脉剥脱术后 主动脉硬化 双侧颈动脉、双下肢动脉硬化伴斑块形成 右下肢肌间静脉陈旧性血栓6.高血压 心房扑动、射频消融术后、心功能不全 球囊扩张术后 7. 脑梗个人史 脑动脉硬化伴狭窄、左侧大脑后动脉P2段轻中度狭窄8.腰椎间盘突出9.肝囊肿10.肾囊肿 11.慢性阻塞性肺疾病 12.骨质疏松,"张弛住院医师：根据目前患者的病史、体征及胸部CT等辅助检查，该患者肺部总体情况尚可，局部存在轻度支气管扩张、慢性炎症表现。患者年龄偏大，围手术期风险较大，建议术前即予经验性抗感染治疗，加强气道管理，积极呼吸锻炼。 蒋荣辉副主任医师：患者脑梗死（右侧半卵圆中心）病史近1月，头颅MRI提示“脑动脉硬化伴狭窄、左侧大脑后动脉P2段轻中度狭窄”。虽无绝对手术禁忌症，但手术期再发梗死风险高，应充分告知患者及家属相关风险。如仍决定手术，建议维持围手术期血流动力学稳定，避免血压过低（术中血压>130）。徐志文副主任医师：患者因“心房颤动”于外院行射频消融术后7年余，本次入院ECG提示“1.不纯性心房扑动；2.下壁、前壁、侧壁T波改变”，肌钙蛋白轻度增高等。目前甲苯磺酸艾多沙班片 30毫克 口服 每日一次抗凝治疗。如需手术，建议桥接低分子肝素抗凝，手术当天停用。术中术后控制补液量及补液速度，避免心脏负荷过重。 毛建水副主任医师：患者病史已敬悉，高龄老年女性，颅脑MRA提示：大脑后动脉轻中度狭窄。患者近期脑梗死，合并颅内血管狭窄，按指南及共识应治疗稳定1月后方可考虑手术。但手术为限期手术，若坚持早期手术，围手术期再发梗死风险很高，建议维持围持循环稳定，保证脑灌注；同意心血管内科抗凝方案，建议术前完善TEG（血栓弹力图）；全麻风险较大，尽可能采用椎管内麻醉，必要时使用静脉镇痛泵或神经阻滞缓解疼痛症状；术前充分告知患者及家属相关风险，完善重大疑难审批流程，必要时备监护室，做好抢救准备。",患者左股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄，基础疾病多，建议完善重大疑难手术审批后行手术治疗。术前需向患方反复交代本次手术方式，手术目的，手术具体步骤及围手术期可能出现的风险，术中仔细操作，减少手术时间，加强监护，减少手术风险的发生，关注患者生命体征，定期复查血常规、生化、凝血功能、肺功能，加强患者血栓宣教，避免血栓形成。若患者病情变化，及时相关科室会诊。 6353130,3,贾**,男,心胸外科,低蛋白血症;肺部感染;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;脑栓塞;脑栓塞;脓胸不伴有瘘;贫血,2024/4/2 14:37,疑难病例讨论记录,目前诊断，制定下一步治疗方案。,患者因“反复发热半月，胸痛10天”入院，患者半月前无明显诱因下出现发热，体温未测，10天前受凉后，饮酒后出现右侧胸痛，间断性发作，放射至右背疼痛，仍有发热，体温最高38.7，伴寒战，伴有肌肉酸痛，前往浦江县人民医院就诊，查主动脉CTA：两肺多发病灶考虑炎性病，右侧胸膜反应。白细胞20.83，中性粒细胞78.5%，CRP59.8，新冠、呼吸道病毒、真菌细菌无殊，考虑“社区获得性肺炎 右侧胸膜炎”，予哌拉西林4.5g q8h+莫西沙星250mg qd抗感染，地塞米松5mg qd抗炎止痛治疗。患者诉无明显好转，遂转入我院，查血常规+CRP+SAA：白细胞计数 15.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 12.5×10^9/L↑，C反应蛋白 104mg/L↑，淀粉样蛋白A 346.13mg/L↑；D二聚体：D-二聚体 4.19mg/L FEU↑。现患者仍有低热，乏力明显，感气喘，少许咳嗽。入院后患者认知障碍逐渐加重，出现不认识人，大小便失禁，失语等情况。,"1.赵国华主任医师意见：结合患者病史及头颅影像表现，患者急性认知功能障碍考虑脑梗死所致，不排除心源性栓塞可能，建议完善心脏彩超检查，若非菌栓，可予低分子肝素0.6ml q12h抗凝治疗。 2.放射科：阅读患者胸部CT，诊断为肺炎合并胸腔积液，脓胸考虑，另有左下肺结节，需定期复查。阅读患者头颅增强磁共振及头颅CTA，急性脑梗死首先考虑，建议结合临床。 3.胸外科：患者脓胸考虑，合并急性脑血管意外，待患者生命体征，稳定，充分告知患者家属相关风险，可行胸腔镜下治疗。 4.麻醉科：患者近期新发脑梗死，手术后有致颅内病情加重等风险，但无绝对禁忌，考虑到患者起病较急且感染控制不佳，手术收益大于风险，告知患者家属风险后可行手术治疗。","1.脓胸：排除禁忌，行胸腔镜手术处理。 2.急性认知障碍：急性脑梗首先考虑，脑栓塞待排，继续抗凝治疗，完善心超明确病因，联用丁苯酞改善脑循环。" 1781343,5,季**,女,泌尿外科,二型糖尿病;腹膜后肿瘤伴感染;高血压;精神分裂症;慢性支气管炎;肾上腺肿物,2024/3/29 8:58,疑难病例讨论记录,,患者6天前无明显诱因下出现左侧腰腹部疼痛不适，表现为持续性隐痛，程度较轻，活动时加剧，无发热畏寒，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，遂至浦江县人民医院就诊，查泌尿系CT提示“左侧肾上腺占位，左肾周围脂肪间隙模糊。”未治疗；现为求进一步诊治，至我院就诊，建议手术治疗，门诊拟“肾上腺肿物”收住入院。,"白俊超副主任医师示：患者左侧肾上腺肿瘤，肿瘤巨大，需行开放下左侧肾上腺肿物切除术。手术范围大,时间长，出血风险高，术前需与患者及家属充分沟通。充分做好围手术期准备 张诚主任医师示：患者目前诊断为：1、左侧肾上腺肿瘤；2、高血压；3、二型糖尿病；4、精神分裂症 5.慢性支气管炎，左侧肾上腺肿瘤，肿瘤巨大，需行开放下左侧肾上腺肿物切除术。术前备血，做好围手术期准备。 郑一春主任医师示：患者左侧肾上腺肿瘤，肿瘤巨大，需行开放下左侧肾上腺肿物切除术。手术范围大,时间长，出血风险高，心脑血管意外风险大，术后可能转ICU过度。",患者目前诊断为：1、左侧肾上腺肿瘤；2、高血压；3、二型糖尿病；4、精神分裂症 5.慢性支气管炎。 1773598,4,许**,女,普外科,肺炎;高血压;结肠癌;三尖瓣反流;十二指肠癌;乙状结肠恶性肿瘤,2024/4/1 14:44,疑难病例讨论记录,疑难重大手术术前谈论,患者1周余前因“十二指肠腺癌行胰十二指肠切除术后化疗”至“东阳市人民医院”就诊，查全腹部增强CT提示乙状结肠降结肠交界处肠壁增厚伴肿块，Ca考虑；遂行肠镜检查并取活检，病理提示：乙状结肠腺癌；患者为求进一步诊治，遂至我院就诊，建议手术治疗，故拟以“乙状结肠腺癌、十二指肠腺癌切除术后”收治入院。,王建伟主任：患者年龄较大，注意患者心肺功能。严秋亮主任：可请麻醉科、心内科、超声科、呼吸科会诊。唐矗菏踔屑涌觳僮鳎较少手术创伤及负荷。,王建伟：患者年龄较大，注意患者心肺功能，可请麻醉科、心内科、超声科、呼吸科会诊。术中加快操作，较少手术创伤及负荷。术后加强护理。 1516903,7,陈**,女,眼科,白内障;玻璃体混浊;年龄相关性白内障;肱骨头置换术后,2024/3/28 11:21,疑难病例讨论记录,患者拟行“左眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”，明确手术指针、手术注意事项,"矫正视力{右：光感 左：-5.25/-0.50*100=0.16} 眼压 右眼15mmHg 左眼13mmHg 双眼结膜无充血,右眼角膜斑翳，角膜后色素kp+,双眼前房清浅，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存，晶体棕褐色混浊，眼底不清 左眼泪冲下冲上返，无明显分泌物",患者右眼光感，为左眼独眼患者，拟行“左眼微切口白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术”。术中注意前房稳定性，小心操作，术后注意保持清洁，防止感染等,术中注意小心操作。告知患者及家属手术风险，签署知情同意书。做好术前准备。 249383,66,朱**,男,泌尿外科,阿尔茨海默病;膀胱恶性肿瘤;膀胱肿物;肝硬化;高血压;慢性活动性肝炎;慢性支气管炎伴肺气肿;脑梗死后遗症;帕金森病;前列腺增生;血小板减少症,2024/4/1 13:34,疑难病例讨论记录,明日行经尿道膀胱肿瘤电切术。患者高龄，心电图提示窦缓、频发房早。,患者4月余前因发热至我院康复科住院，完善膀胱镜提示膀胱肿瘤可能，2023-11-06MDT建议暂保守治疗，泌尿外科随诊。现患者无明显特殊不适，为求手术治疗来我科门诊，拟“膀胱肿物”收住入院。(2024-03-29 10:41)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量重度降低。肺弥散量无法检测。 ；提示：； ；1、轻度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量重度降低。 ；2、肺弥散功能无法检测。 ； ； ；（患者配合欠佳，结果仅供参考）。(2024-03-31 11:58)行全腹部CT增强检查提示：肝硬化，脾大。肝及两肾囊肿。胰颈IPMN考虑。胆总管下段小结石可能。双侧肾上腺增粗，左侧肾上腺可疑结节，随诊。膀胱壁增厚，膀胱多发憩室，膀胱左后壁肿瘤可能，请结合临床。前列腺增大。附见：右侧腹股沟周围盆壁致密影，提示术后改变。(2024-03-30 14:02)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 62～96次/分（平均：74次/分）。 ； ；2.房性早搏共122次，其中短阵房性心动过速1阵，持续12个心搏，成对房早4对，单发房早102次。 ； ；3.室性早搏共428次，均单发，共检测到56次二联律发生，单源。患者高龄，肺功能、肝功能较差，多学科讨论评估手术风险及术后注意事项。," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 王星：1.患者肺、肝功能较差，多学科评估手术风险， 2.患者合并症较多，手术间及围手术期管理较重要。 楼炎波：患者四肢动静脉超声及心超未见明显异常，我科目前未见明显手术禁忌。 谢海岩：患者既往阿兹尔海默症，近期有定向障碍，全身麻醉术后可能出现脑部症状加重，术中麻醉药物使用及术后护理需密切关注。 汪芳军：患者肺功能较差，术后尽早行肺功能锻炼，咳嗽锻炼，既往胃肠功能一般，尽早替换正常饮食。 夏淑东：患者心脏及血管功能尚可，未见明显手术禁忌症。 李德智：患者目前膀胱肿瘤明确，未见淋巴结及远处转移证据，同意贵科手术治疗方案。 李珉：患者目前状态尚可，目前无明确指征术后转ICU观察。 陈丹：患者目前白细胞及血小板低，考虑到术后持续膀胱冲洗，术中及术后出血可能，术后积极复查相关检验检查，术前使用升白及升血小板药物。 李宁：患者肺部CT尚可，肺功能不完善，咳痰能力稍差，目前呼吸功能尚可，无明显手术禁忌症。 张操：患者拟行膀胱肿瘤电切术，麻醉方式可选择全身麻醉及硬膜下麻醉，患者血小板低，硬膜下麻醉可能出现硬膜下血肿，全身麻醉可能加重脑部症状，建议加用升小板药物或输注血小板。硬膜下麻醉患者可能会有不适，建议尽早于家属沟通，告知麻醉操作及相关不适。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。 6352839,4,施**,男,心血管内科,2型糖尿病;鼻中隔偏曲;便潜血;陈旧性脑梗死;房性期前收缩[房性早搏];肺结节;肝囊肿;高血压病1级（极高危）;冠状动脉粥样硬化性心脏病;黑;甲状腺结节;慢性支气管炎;尿路感染;前列腺增生;肾囊肿;心源性晕厥;主动脉瓣狭窄;主动脉狭窄;主动脉硬化,2024/4/5 14:35,疑难病例讨论记录,讨论是否可行经导管主动脉瓣植入术；制定手术方案及协作、应急预案，增加手术成功率，降低手术风险。,患者90岁高龄男性，自4年余前开始反复无明显诱因下出现眼前黑，持续几秒钟。2周前因感冒至永康市人民医院住院诊疗，查心脏彩超示：主动脉瓣重度狭窄。患者及家属拒绝行外科换瓣术，要求行经导管主动脉瓣植入术。,"心胸外科周金山医师：可考虑行经股主动脉瓣置换，术中若需要，我科可急诊行开胸主动脉瓣置换 。 放射科胡吉波医师：患者主动脉瓣重度狭窄伴钙化，结合冠脉CTA、主动脉CTA结果，符合经导管主动脉瓣植入术要求；主动脉瓣钙化较重，有主动脉瓣扩张不开可能，需注意。 重症医学科李勇医师：同意专科诊治方案，如围手术期需要特殊脏器功能支持可随时联系我科，或有术后需要可在术后转ICU进一步支持治疗。 麻醉科韩双剑医师：病史敬悉，床边查看患者，高龄男性，神清、对答切题，营养状况可，因主动脉瓣重度狭窄，拟行TAVR，患者基础疾病较多，围术期发生心脑血管意外风险高。建议1.围术期加强呼吸功能锻炼，加强营养支持。2.患者瓣膜狭窄严重，冠脉狭窄，围术期脑梗、心梗、肾功能衰竭风险高，需与患者家属沟通相关风险。3.高龄老年，术后发生认知功能障碍风险极高，对预后影响不良，术毕需入ICU支持可能。4.充分与患者家属沟通病情风险。",夏淑东主任：患者为高龄男性，主动脉瓣重度狭窄伴有反复黑朦发作，有介入治疗或外科治疗强指征，考虑到患者高龄，家属不愿行外科手术治疗，要求行经导管主动脉瓣植入术，目前手术指征明确，术前已完善冠脉CTA、主动脉CTA等评估，解剖上负荷介入手术要求，未发现绝对手术禁忌。 735877,6,张**,男,泌尿外科,高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;前列腺增生;肾恶性肿瘤;肾肿瘤;髂内动脉瘤,2024/4/2 15:09,疑难病例讨论记录,明日行腹腔镜下右肾部分切除术。患者高龄。,患者4天前检查发现右肾占位，大小约23*21mm，考虑肾癌，为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“右肾占位”收住入院。普外科 楼炎波 医师建议：病史敬悉，建议贵科先手术治疗，待贵科病情稳定后，血管外科门诊就诊，可考虑手术治疗，谢邀！ 麻醉科建议术前完善心肌酶谱，目前相关检查检验未见明显手术麻醉禁忌。," 郑一春：患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备。 周浩：需完善重大疑难手术审批。 张诚：需要与家属做好知情谈话，与麻醉做好病情交班。",患者手术指征明确，限期手术，注意术前做好手术准备，完善重大疑难手术审批。