subject_id,hadm_id,name,gender,department,diagnosis,doc_time,doc_title,stage_summary 576603,22,贾**,男,呼吸与危重症医学科,低钠血症;肺癌个人史;肺部感染;高血压;冠脉钙化;呼吸道感染;急性呼吸衰竭;脑积水;脑继发恶性肿瘤;脑转移癌个人史;尿路感染;器质性精神障碍;前列腺癌个人史;轻度贫血;双侧颈动脉硬化伴斑块形成;右肾囊肿;肿瘤标记物升高,2024/2/6 14:43,阶段小结,"2024-02-10，08:43 阶段小结 患者，男，75岁，因“精神行为异常5天”于2024-01-02入院。 入院情况:患者因精神行为异常5天入院，查体：嗜睡，口齿含糊，不可对答，瞳孔、眼球活动检查不配合。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力3级，肌张力正常，双下肢腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在，右侧巴氏征阳性可疑。指鼻、跟膝胫试验不配合，脑膜刺激征阴性。 入院诊断:1.痴呆 2.高血压 3.肺癌个人史、前列腺癌个人史、脑转移癌个人史 诊疗经过:入院后收入神经内科病房，予完善检查，雾化、止咳等治疗，患者入院后完善肺部CT提示：右肺下叶术后改变，两肺感染考虑，血化验提示炎症指标升高，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，入院后评估患者存在因吞咽困难，留置胃管，根据肿瘤科会诊建议暂停抗肿瘤药物。因合并脑积水，2024-1-9转神经外科，2024-1-10日升级为美罗培南 1g q8h。目前张口呼吸，痰多，难以咳出，反复氧饱和度下降，吸氧状态下SPO2 可低至85%，联系我科后2024-1-11转入呼吸与危重症医学科监护病房进一步行气道管理治疗。入我科后予监护治疗，患者腹泻，联系营养科会诊调整营养方案，肠内联合肠外营养支持。家属强烈希望继续药物抗肿瘤治疗，联系肿瘤科会诊后予继续使用伏美替尼治疗。患者气道内痰多，气道自我保护能力偏差，间断气管镜评估，加强气道管理和廓清，患者无发热，炎症指标下降，1-15予降级抗生素为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h抗感染治疗。1-19患者双侧瞳孔不等大，予急查头颅CT，联系神经内科会诊，根据会诊意见予甘露醇脱水降压，予阿司匹林0.1g 阿托伐他汀20mg 二级预防；患者肌钙蛋白持续性微量升高，D二聚体升高，心电图、心超正常，多次联系心内科会诊，考虑急性冠脉综合征依据不足，暂予单硝酸异山梨酯，暂时观察；患者尿蛋白阳性，联系肾病科会诊，首先考虑肿瘤相关患者无发热，炎症指标有改善，1-21予停用哌拉西林他唑巴坦。住院期间患者牙齿残根压迫导致下嘴唇局部溃烂，予联系口腔科会诊，加强换药，逐步愈合。病程中患者多次出现瞳孔大小、GCS评分的波动，伴血压波动、氧和波动（需更高的吸氧支持），联系专科医生，考虑患者肿瘤终末期，神经系统受累，药物治疗上暂无特殊调整。1-24患者出现抽搐、凝视，1-25复查颅脑CT，联系专科会诊，不排除癫痫发作可能，加用左乙拉西坦对症治疗。肝功能较前显著较差，停用伏美替尼及阿托伐他汀，加用护肝对症治疗，并联系感染科会诊，根据会诊意见调整药物。患者发热，1-25予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 q8h抗感染治疗。目前脑积水，头颅MR提示脑膜脑转移可能，昨日夜间抽搐发作一次，可考虑预防性抗癫痫治疗，动态监测，必要时完善脑电图、神经内科协助调整治疗方案。1-28日患者出现氧和波动，紧急气管镜评估及气道廓清，氧和回升，之后间断气管镜评估气道及加强气道的廓清。病程中多次与家属沟通病情，患者肿瘤终末期，整体病情在持续的进展和恶化，存在突发威胁生命的风险。2-8患者再次GCS评分下降，复查头颅CT较前相仿，胸部CT尚可，气管镜下评估气道内痰液不多。2-8夜间患者出现氧和、血压波动，予气管插管接呼吸机支持，并气管镜评估，较大剂量去甲肾上腺素维持血压，2-9予经验性升级抗生素为美罗培南1.0g 静滴q8h。患者病情仍逐渐恶化，呼吸机支持下氧和暂时维持，血压维持困难。 目前情况:患者生命体征不稳定，深昏迷状态，体温波动，气管插管接呼吸机支持，依赖大剂量的血管活性药物维持血压，心率快。昨日白天体温今晨体温偏低，最低35.3℃，今晨体温38.5℃。GCS评分3分，双侧瞳孔散大固定。心电监护提示窦性心律，心率150-160次/分，血压89-102/60-65mmHg（去甲肾上腺素64mg+5%GS 50ml，20ml/h维持），CVP 5mmHg。呼吸机PC模式，PC 14cmH2O，FiO2 30%，PEEP 6cmH2O，SPO2 100%。 目前诊断:1.器质性精神障碍 脑积水 2.急性呼吸衰竭 肺部感染 3.高血压 4.肺癌个人史、前列腺癌个人史、脑转移癌个人史 5.肺炎 6.轻度贫血 7.肿瘤标志物升高 8.尿路感染可能 9.右肾囊肿 9.双侧颈动脉硬化伴斑块形成 10.冠脉钙化。 诊疗计划:继续监护治疗，维持生命体征，监测体温及炎症指标动态变化，继续雾化化痰、抗感染治疗，促进胃肠动力，制酸预防应激性溃疡，抗癫痫治疗，营养支持等对症治疗，观察病情变化。与家属充分沟通病情，患者疾病终末期，维持困难，预后不佳。 2024年2月10日09时26分 " 1711875,10,池**,女,妇科,卵巢肿瘤;尿路感染;双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期;双侧输卵管绝育术后;双侧输尿管支架置入术后;下肢静脉血栓形成（已治疗）;右肾积水;中度贫血,2024/2/6 14:34,阶段小结,"2024-02-02，08:34 阶段小结 患者，女，82岁，因“腹胀1年，卵巢恶性肿瘤第6次化疗后6天”于2024-01-02入院。 入院情况:患者，女，82岁，4-0-0-4，已结扎；因“腹胀1年，卵巢恶性肿瘤第6次化疗后6天”入院；妇科检查：外阴老年性改变，阴道畅，内见少许乳白色分泌物，无异味，宫颈尚光，萎缩，子宫饱满，质偏硬，活动可，无明显压痛，盆腔可及一约4cm大小包块，实性，活动欠佳。辅助检查：(2023-11-14，本院)行全腹部CT增强检查提示：右侧附件区-子宫后方异常密度影，恶性肿瘤考虑，直肠、乙状结肠受累待排，请结合相关检查。结肠脾曲局部肠壁稍增厚。腹腔脂肪间隙浑浊，转移待排，胸腹壁水肿，请结合临床。腹膜、网膜增厚，腹盆腔大量积液。盆腔内、两侧腹股沟区多发小及稍大淋巴结。附见：左侧附件区囊性灶。肝脏小囊肿。胆囊壁毛糙。脾脏低强化灶，请结合临床。左肾小囊肿。右侧输尿管上段局部狭窄可能，其以上尿路扩张明显积水，请结合临床。腹腔内及肠系膜上动脉开口处局部稍狭窄硬化。主动脉及其分支多发硬化。结肠较多内容物。(2023-11-23，本院)行腹水细胞学检查提示：找到腺癌细胞。(2023-12-12，本院)行双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。 入院诊断:手术前恶性肿瘤化学治疗，卵巢恶性肿瘤，双侧输卵管绝育术后，下肢静脉血栓形成，中度贫血 诊疗经过:院前分别于2023.11.21，2023.11.28，2023.12.05，2023.12.13,2023.12.20,2023.12.27各化疗1次共6次，入院后于2024.01.03，2024.01.10,2024.01.17各化疗3次，术前本科联合麻醉科、泌尿外科及呼吸科共同制定手术方案，排除绝对手术禁忌后于2024.01.26在全麻下行卵巢癌根治术（盆腔淋巴结切除术,经腹全子宫切除术,双侧附件切除术,阑尾切除术,大网膜切除术,肠粘连松解术）,双侧输尿管支架置入术，手术经过顺利，术后病理回报：；（全子宫+双侧附件+阑尾）高级别浆液性癌伴治疗后改变，伴盆腹腔转移。 目前情况:生命体征平稳，一般情况可。 目前诊断:卵巢恶性肿瘤（手术前恶性肿瘤化学治疗），双侧输卵管绝育术后，右肾积水，中度贫血，尿路感染（已治疗），下肢静脉血栓形成（已治疗） 诊疗计划:现术后第11天，一般情况可，尿培养提示大肠埃希菌感染，泌尿外科会诊提示泌尿感染可能，予美罗培南0.5克静滴8小时一次抗感染治疗，时有尿痛主诉，关注泌尿系统症状，余对症支持治疗。 2024年2月2日08时40分" 6337437,4,郭**,男,普外科,TIPPS术后;肝功能不全;肝硬化失代偿期;甲状腺结节;凝血功能异常;脾大;胃恶性肿瘤;胃占位性病变;乙肝,2024/2/16 11:39,阶段小结,"2024-02-01，11:38 阶段小结 患者，男，57岁，因“检查发现胃占位半月余”于2024-01-03入院。 入院情况:患者5年前感反酸，胃部不适，自诉饭后加重。遂至当地医院就诊，诊断胃炎，护胃治疗，患者自诉无明显好转，患者未予重视。半月余前外院胃镜检查发现胃部占位，病理考虑胃癌。外院建议上级医院就诊，患者遂至我院门诊就诊，门诊拟“胃占位”收住入院。 患者自发病来神志清，精神可，睡眠可，胃纳不佳，大小便如常，体重未见明显下降。 脂肪瘤术后10余年，乙肝肝硬化20余年，TIPS术后。口服恩替卡韦片 0.5mg po qd，肝爽颗粒 3g po tid，双环醇片 25mg po tid治疗。 入院诊断: 1.胃占位 2.肝硬化失代偿 脾大 3.TIPPS术后 4.乙肝 5.肝功能异常 6.甲状腺结节 7.凝血功能异常 诊疗经过:入院后完善检验检查，(2024-01-03 14:04)行胸部CT平扫检查提示：两肺增殖灶考虑，建议随诊。两下肺胸膜下间质性改变。附见：甲状腺低密度影。肝硬化，脾大。两肾低密度灶。肝TIPS术后考虑。胃壁增厚及胃旁致密影。(2024-01-03 12:04)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：癌胚抗原 3.7ng/ml，细胞角蛋白19片段 4.83ng/mL↑，糖链抗原19-9 15.22U/ml，糖链抗原24-2 5.66U/ml，糖链抗原125 24.6U/ml↑，糖链抗原72-4 1.93U/ml；结合患者病情及辅助检查，明确诊断、排除禁忌并积极术前准备后，于2027-01-15行全胃切除伴食管空肠吻合术,小肠排列术,肝组织活检术,肠粘连松解术，术程顺利。围术期根据病情变化予抗感染、保肝、补液等对症支持治疗，积极术区换药，患者恢复可。 目前情况:患者一般情况可，生命体征稳定，术区无明显疼痛，无发热畏寒，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无明显腹胀，胃纳可。查体：腹平软，术区稍压痛，无肌紧张和反跳痛。 目前诊断: 1.胃占位 2.肝硬化失代偿 脾大 3.TIPPS术后 4.乙肝 5.肝功能异常 6.甲状腺结节 7.凝血功能异常 诊疗计划:定期换药，嘱患者加强康复锻炼及下地活动次数，预防静脉血栓，余继续关注患者生命体征变化情况。待病情好转后出院。 汪俊峰 2024年2月1日11时41分 " 1417318,11,杨**,女,康复医学科,半月板损伤;疼痛;膝关节十字韧带损伤;膝关节十字韧带损伤(术后);运动障碍,2024/2/8 11:51,阶段小结,"2024-02-04，11:51 阶段小结 患者，女，26岁，因“扭伤致右膝疼痛伴活动受限1月余”于2024-01-04入院。 入院情况:患者因“扭伤致右膝疼痛伴活动受限1月余”入院，查体：神清，精神可，意识清楚，对答切题。双肺呼吸音粗，未及明显干湿音；心律齐，未及明显干湿音；心律齐，未及明显病理性杂音。右膝关节活动受限，伸直困难，右膝周可及手术疤痕，左下肢活动正常。肢端血供可，感觉活动正常。 入院诊断:1.右膝前十字韧带损伤术后 疼痛 关节活动度受限 2.右膝内侧半月板损伤 诊疗经过:患者入院后予完善相关检查，(2024-01-06)血常规：白细胞计数 6.2×10^9/L，红细胞计数 3.73×10^12/L↓，血红蛋白测定 119g/L，血小板计数 293×10^9/L；(2024-01-06)生化常规(血清)：总胆固醇 3.58mmol/L，甘油三酯 0.91mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.18mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.1mmol/L，直接胆红素 2.8μmol/L，间接胆红素 6.6μmol/L，白蛋白 40.7g/L，球蛋白 28.2g/L，丙氨酸氨基转移酶 14U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，尿素 4.16mmol/L，肌酐 44μmol/L，尿酸 339.7μmol/L，超敏C反应蛋白 0.7mg/L，钾 4mmol/L，钠 139mmol/L，氯 103.4mmol/L，钙 2.34mmol/L；(2024-01-06)尿液分析：尿潜血 阴性，尿酮体 阴性，尿亚硝酸盐 阴性，红细胞 2.3/μL，白细胞 7.7/μL；(2024-01-06)粪便常规+OB(大便)：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP，粪便隐血试验 阴性；(2024-01-16)行肌骨彩超(右侧膝)检查提示：右侧髌上囊、内外关节间隙内积液；右膝内侧半月板陈旧性损伤考虑。康复予运动训练、物理疗法、针灸等综合康复治疗。 目前情况:患者诉右下肢活动度较前增加。查体：神清，精神可，对答切题。双肺呼吸音粗，未及明显干湿音；心律齐，未及明显干湿音；心律齐，未及明显病理性杂音。右膝关节活动受限，右膝周可及手术疤痕，左下肢活动正常，感觉活动正常。 目前诊断:1.右膝前十字韧带损伤术后 疼痛 关节活动度受限 2.右膝内侧半月板损伤 诊疗计划:康复予运动训练、物理疗法、针灸等综合康复治疗。 2024年2月4日11时54分 2024年2月4日12时00分" 52913,1073,施**,男,肾病科,陈旧性肺结核;胆囊结石;肺动脉高压;肺源性心脏病;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;颈淋巴结肿大;慢性肾脏病5期贫血;慢性阻塞性肺病;膜性肾病;膜性肾病;脾切除术后;秋季腹泻;上腔静脉综合征;肾病综合征;肾性骨病;下肢静脉血栓形成;心功能不全;血液透析,2024/2/2 11:18,阶段小结,"2024-02-02，11:16 阶段小结 患者，男，66岁，因“血液透析5年余，胸闷气急3天”于2024-01-04入院。 入院情况:患者5年余前因膜性肾病，慢性肾脏病5期开始维持性血液透析治疗，于2017.11.16行血透导管置管行血液透析，2017.11.16行血透导管置管并开始血液透析，后我科多次住院予对症支持治疗好转后出院。3天前出现胸闷气急明显，为求进一步诊治，门诊拟“肾病综合征”收住入院。神志清，精神可，查体合作，自主体位。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 入院诊断:1.膜性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.矽肺性肺纤维化 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病 肺动脉高压 2型呼吸衰竭 3.贫血 4.陈旧性肺结核 5.高血压 6.上腔静脉综合征（介入治疗后） 7.消化道出血个人史 8.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成 9.脾切除术后 10.右颈淋巴结肿大 11.腹泻 12.右下肢肌间静脉血栓形成 13.胆囊结石 14.肝囊肿 诊疗经过:入院后完善相关检查检验：(2024-01-04 17:32)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 4.9×10^9/L，红细胞计数 4.32×10^12/L，血红蛋白测定 118g/L↓，血小板计数 280×10^9/L；(2024-01-04 17:33)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.268↓，校正二氧化碳分压 50.3mmHg↑，校正氧分压 65.6mmHg↓，血氧饱和度 92.5%，钾 5.2mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 199mmHg↓；(2024-01-04 17:59)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 10.9s，活化部分凝血活酶时间 27.6s；(2024-01-04 17:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 0.78mg/L FEU↑；(2024-01-04 18:05)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 11U/L；(2024-01-04 18:05)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 5.55mmol/L，总胆红素 4.2μmol/L，直接胆红素 1.5μmol/L，总蛋白 74.9g/L，白蛋白 39.6g/L↓，C反应蛋白 3.5mg/L，钾(急) 5.49mmol/L↑，肌酐(急) 529μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 12U/L；(2024-01-04 18:05)血型鉴定(急)(急诊和夜间病房检验)：ABO血型鉴定 B型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-04 18:27)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 335.9pg/ml↑；(2024-01-04 18:27)术前八项(急)(急诊和夜间病房检验)：抗乙型肝炎病毒表面抗体 242.28mIU/ml↑；(2024-01-04 18:33)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.68ng/ml↑；(2024-01-04 18:33)肌钙蛋白(急)(首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.081ng/ml↑；(2024-01-05 09:02)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 5.8×10^9/L，红细胞计数 3.97×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，血小板计数 207×10^9/L；(2024-01-05 09:34)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 6.31mmol/L，总胆红素 2.7μmol/L，总蛋白 65g/L，白蛋白 34g/L↓，C反应蛋白 2.7mg/L，钾(急) 4.94mmol/L，肌酐(急) 498μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 14U/L；(2024-01-05 09:34)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L；(2024-01-05 09:42)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.073ng/ml↑；(2024-01-05 09:53)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 343.6pg/ml↑；(2024-01-05 10:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 4.03×10^12/L↓，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 229×10^9/L。(2024-01-05 22:13)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴散在斑点形成；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-05 16:10)行床边卧位胸片检查提示：两肺透亮度减低伴片状高密度影，建议结合CT检查。两侧胸腔积液或胸膜增厚，左侧胸膜钙化。血液酸碱度 7.259↓，二氧化碳分压 54.6mmHg↑，氧分压 69.5mmHg↓，血氧饱和度 94.6%↓，血红蛋白浓度 108g/L↓，红细胞压积 33.2%↓，肺泡动脉氧分压差 47.4mmHg↑，葡萄糖(POCT) 8.5mmol/L↑；白细胞计数 2.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，中性粒细胞绝对值 1.5×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 4.05×10^12/L↓，血红蛋白测定 110g/L↓，红细胞比积测定 37.3%↓；D-二聚体 0.6mg/L FEU↑；活化部分凝血活酶时间 37s↑；白蛋白 36.4g/L↓；肌酐(急) 227μmol/L↑；C反应蛋白 4.6mg/L；肌酸激酶 26U/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.034ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.211ng/ml；肝素结合蛋白 24.03ng/ml↑；B型尿钠肽 140.4pg/ml↑。(2024-01-07)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.265↓，二氧化碳分压 57mmHg↑，氧分压 79.1mmHg；D二聚体：D-二聚体 2.02mg/L FEU↑；凝血功能常规：国际标准化比值 0.85↓；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 24.57ng/ml↑；血常规：白细胞计数 5.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 74.1%，红细胞计数 4.2×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L↓，血小板计数 196×10^9/L；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 110.9pg/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.037ng/ml↑；肾功能：肌酐(急) 151μmol/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 25U/L↓；肝功能：白蛋白 38.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 14U/L↓；一般细菌涂片检查(痰)：少量阴性杆菌，中量真菌孢子；(2024-01-08)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.204↓，二氧化碳分压 65.4mmHg↑，校正血液酸碱度 7.205↓，校正二氧化碳分压 65.1mmHg↑，全血乳酸 0.5mmol/L↓，血红蛋白浓度 111g/L↓，红细胞压积 34.1%↓，肺泡动脉氧分压差 87.8mmHg↑，氯 110mmol/L↑；血常规：淋巴细胞百分比 18.8%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 4.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，红细胞比积测定 36.8%↓，平均红细胞血红蛋白浓度 295g/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.06ng/ml↑；肾功能：尿素(急) 10.71mmol/L↑，肌酐(急) 357μmol/L↑；肝功能：白蛋白 35.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；D-二聚体 1.19mg/L FEU↑；B型尿钠肽 277.3pg/ml↑；肝素结合蛋白 31.88ng/ml↑；(2024-01-08 13:24)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.303↓，二氧化碳分压 58.2mmHg↑，氧分压 63mmHg↓，校正血液酸碱度 7.305↓，校正二氧化碳分压 58mmHg↑，校正氧分压 62.5mmHg↓，总二氧化碳 27.6mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 28.8mmol/L↑，血氧饱和度 93.6%↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 148mmol/L↑，血红蛋白浓度 99g/L↓，红细胞压积 30.3%↓，肺泡动脉氧分压差 49.9mmHg↑，氯 110mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 7.9mmol/L↑；乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml；(2024-01-09 06:53)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 6.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.6%↑，红细胞计数 3.57×10^12/L↓，血红蛋白测定 95g/L↓；(2024-01-09 07:31)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 3.2mg/L；(2024-01-09 07:31)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 234μmol/L，尿素(急) 15.15mmol/L↑，肌酐(急) 514μmol/L↑；(2024-01-09 08:21)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 221.1pg/ml↑；(2024-01-09 14:34)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.28↓，二氧化碳分压 58mmHg↑，氧分压 106mmHg↑；(2024-01-11 07:33)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.053ng/ml↑；(2024-01-11 07:46)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿酸 143.3μmol/L，尿素(急) 12.92mmol/L↑，肌酐(急) 384μmol/L↑；(2024-01-11 07:46)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 14.1mg/L↑；(2024-01-11 08:03)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 195.1pg/ml↑；(2024-01-18)校正血液酸碱度7.311，校正二氧化碳分压53.9mmHg，校正氧分压64.4mmHg，肌酐(急)372μmol/L，C反应蛋白19mg/L，天门冬氨酸氨基转移酶17U/L，丙氨酸氨基转移酶(急)32U/L，降钙素原定量检测0.198ng/ml，白细胞计数4.4×10^9/L，血红蛋白测定75g/L，血小板计数218×10^9/L。(2024-01-19)血气分析：校正血液酸碱度 7.337↓，校正二氧化碳分压 58.3mmHg↑，校正氧分压 36.8mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 31.2mmol/L，标准碳酸氢根浓度 28.2mmol/L，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 80g/L↓，葡萄糖(POCT) 3.6mmol/L↓；(2024-01-20 )胸部正侧位检查提示：两肺多发片状高密度影，建议结合CT检查。(2024-01-23 07:34)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.079ng/ml↑；(2024-01-23 08:46)网织红细胞计数(血液学检验)：网织红细胞百分比 1.2%；(2024-01-23 08:46)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5×10^9/L，红细胞计数 2.93×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，血小板计数 301×10^9/L，网织红细胞计数 35×10^9/L；(2024-01-23 09:19)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.84ng/ml↑；(2024-01-23 09:25)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 4.25mmol/L，总胆固醇 3.39mmol/L，甘油三酯 0.47mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L，总胆红素 1.4μmol/L，总蛋白 65.5g/L，白蛋白 35.9g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 16U/L，肌酐 347μmol/L↑，超敏C反应蛋白 15.2mg/L↑，钾 4.37mmol/L，估计肾小球滤过率 16ml/min・1.73m2↓；(2024-01-23 10:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(免疫学检验)：B型尿钠肽 387.2pg/ml↑；(2024-01-23 10:15)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 11.9s，活化部分凝血活酶时间 27.1s，D-二聚体 0.92mg/L FEU↑；(2024-02-01)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(静脉血)：血液酸碱度 7.26↓，校正血液酸碱度 7.26↓，校正二氧化碳分压 59.7mmHg↑，校正氧分压 61.5mmHg↓，血氧饱和度 88.6%，全血乳酸 2.2mmol/L↑，钾 4.8mmol/L，钠 138mmol/L，氯 109mmol/L↑；肌钙蛋白(急)(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.088ng/ml↑；血常规：白细胞计数 4.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 52.2%，淋巴细胞百分比 27.9%，红细胞计数 2.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 82g/L↓，血小板计数 329×10^9/L，网织红细胞计数 39×10^9/L；心肌酶谱常规检查：肌酸激酶 34U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，乳酸脱氢酶 178U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，未提示心肌损伤；生化常规：总胆固醇 3.09mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.48mmol/L，白蛋白 35g/L↓，球蛋白 28.7g/L，白蛋白/球蛋白 1.2，丙氨酸氨基转移酶 11U/L，尿素 10.38mmol/L↑，肌酐 352μmol/L↑，尿酸 201.5μmol/L↓，β2微球蛋白 24.67mg/L↑，超敏C反应蛋白 6.4mg/L↑，估计肾小球滤过率 16ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套：D-二聚体 1.02mg/L FEU↑，其余无殊；B型纳尿肽定量测定：B型尿钠肽 168.9pg/ml↑；网织红细胞计数、无机磷(Phos)无殊。 入院后予吸氧、雾化、扩气道、抗板、止咳祛痰等对症支持治疗，期间患者PH危急值，考虑呼吸衰竭，神志烦躁，考虑肺性脑病可能，联系重症监护室医师后于2024.1.5转重症医学科进一步诊治。入科后给与床旁RRT治疗稳定内环境，经鼻高流量氧疗、舒张支气管，早期肺康复等支持治疗，并适当补液抗休克。患者通气、氧合逐步好转，但血压仍有波动，间断依赖小剂量血管活性药物支持。继续支持治疗同时，评估患者有效容量偏少，适当予以正液体等治疗。并给与碳酸氢钠片口服维持酸碱平衡。患者病情逐渐稳定，通气、氧合稳定，于1.18转回我科，予万古霉素经验性抗感染治疗，维持性血透、雾化、扩气道、氧疗等治疗。 目前情况:清醒状态，无明显不适主诉。皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，无明显颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿音，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力IV级，双侧巴氏征阴性。 目前诊断:1.膜性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心功能不全 肾性贫血 肾性骨病 2.矽肺性肺纤维化 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病 肺动脉高压 2型呼吸衰竭 肺性脑病 3.贫血 4.陈旧性肺结核 5.高血压 6.上腔静脉综合征（介入治疗后） 7.消化道出血个人史 8.双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发斑块形成。 诊疗计划:继续予维持性血透、雾化、扩气道、氧疗等治疗，续观。 2024年2月2日11时29分 2024年2月2日11时50分" 6338169,2,陈****,女,儿科,"低钾血症;呼吸暂停;极低出生体重儿(1250-1499g);双胎之小;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;新生儿喂养不耐受;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/6 7:28,阶段小结,"2024-02-01，10:27 阶段小结 患者，女，24分钟，因“早产后30分钟余”于2024-01-04入院。 入院情况:患儿因早产后10余分钟入院，入院查体：早产儿貌，神志清，反应尚可，哭声婉转，前囟平，颈软，呼吸促，可见明显吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，腹软，四肢张力符合胎龄。辅助检查：入科后测血糖2.0mmol/l。 入院诊断:1、新生儿呼吸窘迫综合征 2、早产儿 3、极低出生体重儿 4、双胎之小 5、新生儿低血糖症 6.新生儿轻度窒息 诊疗经过:1.呼吸系统：入科时有呼吸费力，先后予无创呼吸机NCPAP模式（1.4-1.16），Blend鼻导管吸氧（1.16--1.25）支持治疗，呼吸费力逐渐好转，入科后有呼吸暂停发热，予咖啡因应用（1.7-1.20）刺激呼吸。现患儿大气吸入下监测血氧饱和度维持维持在正常范围，无气促、发绀，无呼吸暂停，无呻吟不安。辅检：(2024-01-04 20:15)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.282，二氧化碳分压 48.7mmHg，阴离子隙 -3mmol/L，全血乳酸 1.9mmol/L，钾 3.9mmol/L，钠 135mmol/L，氯 116mmol/L；(2024-01-06 10:19)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.257，二氧化碳分压 55.3mmHg，阴离子隙 6mmol/L，全血乳酸 2.7mmol/L，钾 4.3mmol/L，钠 139mmol/L；(2024-01-04 23:33)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺透亮度略减低，请结合临床复查。腹腔肠管积气表现。(2024-01-07 17:23)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺透亮度略减低，较前2024-1-4DR未见明显改变，请结合临床复查。腹腔肠管积气表现。 2.消化系统：入科后予禁食、胃肠减压，病情平稳后予开奶，病初开奶后有反复奶汁潴留，逐渐好转，适量加奶至足量，并适时添加母乳强化剂，期间静脉营养支持治疗；住院期间患儿皮肤巩膜黄染，予多次光疗退黄。目前母乳强化/早产儿奶37ml 每3小时1次喂养下，部分经口喂养，吃奶可，无呕吐，无腹胀，无便血。辅检：(2024-01-05 10:27)新生儿生化全套+心肌酶谱(生化检验)：总胆固醇 3.2mmol/L，总胆红素 34.8μmol/L，总蛋白 40.8g/L，丙氨酸氨基转移酶 4U/L，总胆汁酸 24.9μmol/L，超敏C反应蛋白 <0.5mg/L；(2024-01-21 10:38)新生儿生化全套+心肌酶谱(生化检验)：总胆固醇 3.45mmol/L，甘油三酯 0.52mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 38U/L，总胆红素 61.9μmol/L，总蛋白 45.8g/L，丙氨酸氨基转移酶 6U/L，总胆汁酸 20.7μmol/L，肌酐 39μmol/L；(2024-01-07 21:06)行床边B超：1.肝胰脾未提示明显异常；2.左肾盂增宽；3.双侧肾上腺超声未见明显异常。3.感染情况：入科后予青霉素联合头孢噻肟预防感染治疗（1.4-1.7）。辅检：(2024-01-04 20:16)血常规+CRP：白细胞计数 5.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 32.2%，血小板计数 353×10^9/L，C反应蛋白 0.6mg/L；(2024-01-07 07:20)血常规+CRP：白细胞计数 5.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 47.4%，血小板计数 334×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-01-21 09:35)血常规+CRP：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 40%，血小板计数 428×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L；优生优育、尿液分析、粪便常规+OB、痰培养、血培养结果均无殊。4.循环系统：入院后多次监测血压稳定，听诊心音中，心脏未闻及明显杂音。辅检：(2024-01-07 21:06)行床旁心超：房间隔回声中断（Φ0.17cm）；(2024-01-20 15:52)行床旁心超：房间隔回声中断（Φ0.17cm）。 5.神经系统：患儿入院后无易激惹、尖叫、惊厥等症状，神经系统查体未见明显阳性体征。辅检：(2024-01-07 21:06)行头颅B超：脑沟脑回稀疏，符合早产儿超声表现；(2024-01-14 17:57)行头颅B超：脑沟脑回稀疏，符合早产儿超声表现。(2024-01-20 15:52)行行头颅B超：脑沟脑回稍稀疏。 6.血液系统：患儿入院后肤色可，无皮肤出血等，监测血红蛋白逐渐下降，1.16予输注红细胞1次纠正贫血，适时添加铁剂口服改善贫血等治疗。辅检：(2024-01-04 20:16)血常规：血红蛋白测定 146g/L，红细胞比积测定 44.2%；(2024-01-09 11:06)血常规：血红蛋白测定 128g/L，红细胞比积测定 38%；(2024-01-15 10:22)血常规：血红蛋白测定 99g/L，红细胞比积测定 28%；(2024-01-16 10:00)血常规+CRP：血红蛋白测定 129g/L，红细胞比积测定 37.3%； 7.其他：遗传代谢筛查已做；听力筛查；(2024-01-14 16:51)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-01-16 12:47)甲状腺功能常规检查(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 1.03nmol/L，甲状腺素 95.44nmol/L，促甲状腺素 11.01mIU/L。 目前情况:患儿置暖箱，大气吸入下监测血氧饱和度维持在正常范围，吃奶时有氧饱和度下降至75%左右，停喂后自行恢复，昨日母乳全强化/早产儿奶35ml每3小时一次先口服后鼻饲喂养下，经口可完成部分奶量，余量需鼻饲，无奶汁潴留，无呕吐、腹胀，无气促、发绀，无发热。 目前诊断:1、新生儿呼吸窘迫综合征 2、早产儿 3、极低出生体重儿 4、双胎之小 5、新生儿低血糖症 6、新生儿轻度窒息 7、呼吸暂停 8、新生儿喂养不耐受 9、低钾血症 10、新生儿贫血。 诊疗计划:继续目前治疗，关注呼吸、吃奶、腹部正常等病情变化。 2024-02-01，10:27 2024-02-01，11:27" 600117,3,龚**,男,重症医学科,肺部感染;肺部感染;肝功能不全;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾功能不全;脊柱侧弯;心肺复苏术后,2024/2/16 14:45,阶段小结,"2024-02-06，14:45 阶段小结 患者，男，63岁，因“咳嗽伴胸闷气急10余天”于2024-01-05入院。 入院情况:患者老年男性，既往气管炎病史，10余天前出现咳嗽、胸闷气急，家属诉能耐受爬一层楼，病程有发热，最高37.6℃，2023.12.27遂至义乌市中医院住院治疗，予气管插管接呼吸机辅助通气，抗感染、雾化、化痰、护胃等对症治疗后未见明显好转。现家属要求转我院治疗，急诊拟“肺部感染”留抢，请我科会诊后考虑患者病情危重，建议转入ICU进一步诊治。查体：体温：38.3 ℃ 呼吸：19次/分 脉搏：77次/分 血压：109/ 64mmHg 体重：60Kg 身高：165cm 昏迷，GCS评分：2+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/分，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 入院诊断:1.肺部感染 急性呼吸衰竭 2.胸廓畸形 诊疗经过:患者入院完善相关检验检查：(2024-01-11 13:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，部分实变，较前2024-01-05进展。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前积液稍多。主动脉、冠脉钙化。气管及右侧支气管内多发黏痰，管腔变窄。(2024-01-05 21:54)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙(首诊)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度(POCT) 7.47↑，校正二氧化碳分压(POCT) 46.5mmHg↑，校正氧分压(POCT) 106mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓；气管插管接呼吸机辅助通气入我科，继续予呼吸机辅助通气，根据患者血气调整呼吸机参数，积极气道扩清、吸痰护理、体位引流，间断纤支镜吸痰治疗，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗，予禁食，胃肠减压，能全力鼻饲肠内营养，奥美拉唑护胃治疗，依诺肝素钠注射液 0.4毫升 皮下注射 每日一次抗凝治疗，补液及维持电解质平衡。(2024-01-11 13:20)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，部分实变，较前2024-01-05进展。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前积液稍多。主动脉、冠脉钙化。气管及右侧支气管内多发黏痰，管腔变窄。于2024-01-12行气管切开，予接呼吸机辅助通气，患者氧合维持稳定，后改予气切接文丘里吸氧。2024-01-25患者一般生命体征不稳定。痰培养为嗜麦芽寡养单胞菌，药敏提示头孢他啶耐药。依据药敏结果，增加复方磺胺甲f唑片 0.96克 鼻饲 q8h强化抗感染，联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎治疗。 目前情况:清醒状态。查体：GCS评分：4+T+6，气切接呼吸机辅助通气目前脱机状态，呼吸：21，体温_耳表：36.5，心率：78，血压123/56mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢无水肿，四肢肌力III级，双侧病理征未引出。 目前诊断:1.肺部感染 急性呼吸衰竭 2.胸廓畸形 诊疗计划:重症监护，继续脱机，气管切开接文丘里吸氧，予以复方磺胺甲f唑片 0.96克 口服 8小时一次联合哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎治疗。 2024年2月6日14时45分 2024年2月6日15时55分" 6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/3/8 9:33,阶段小结,"2024-03-08，09:31 阶段小结 患者，男，32岁，因“外伤致全身疼痛4天”于2024-01-06入院。 入院情况:体温：38.7 ℃ 呼吸：25次/分 脉搏：95次/分 血压：122/ 77mmHg 体重：75Kg 身高：170cm。神志清，予鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部手术切口敷料干洁，左脾窝、右胰腔引流管各一根，肝脾肋下未及，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 入院诊断:1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 诊疗经过: 患者入院后完善相关检查后转入ICU，予ICU护理常规，鼻导管吸氧，骨科会诊建议继续予右下肢牵引制动，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎。余予化痰、护胃、维持电解质平衡等对症治疗。2024/1/9血培养培养提示鲍曼氏不动杆菌阳性，予替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者腹部手术后，复查全腹部增强CT提示：不全性小肠梗阻，较前大致局部略进展，建议患者放置肠梗阻导管，于2024/1/12予放置肠梗阻导管。患者脾切除+胰体尾切除术后，予灌肠、留置肠梗阻导管等处理，患者仍未有排气排便，复查腹部增强CT见肠系膜血管通畅，胰尾及脾窝渗出，胰漏引流液淀粉酶持续较高，考虑胰漏合并腹腔感染，予积极冲洗引流及抗感染等治疗。住院期间患者血小板升高，血液内科、普外科会诊评估后可加用抗凝药物，予那屈肝素钙注射液抗凝。2023/2/21患者病情平稳，复查引流液淀粉酶较前下降，遂转入骨科进一步治疗。患者转入我科后予化痰、护胃、补充白蛋白、维持电解质平衡等对症治疗，右下肢悬吊牵引。2024/2/29排除禁忌后，于我科行“股骨人工骨植骨术(右),股骨骨折切开复位钢板内固定术(右)”，术程顺利，术后予 镇痛、抗感染对症治疗。2024/3/7排除禁忌后，行“前入路颈椎融合术,后入路颈椎融合术”，术程顺利，术后予 镇痛、补液、抗感染对症治疗。 目前情况:患者神志清、精神可。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，右下肢轻度水肿，双上肢肌力IV级，双侧病理征未引出。 目前诊断:1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染。 诊疗计划:专科治疗 2024年3月8日09时41分 2024年3月8日09时53分" 6338586,3,张*,男,骨科(创伤骨科病区),便秘：气滞湿阻证;骨盆骨折;颈椎骨折;颈椎骨折;肋骨骨折;脾切除术后;外伤;胸腔积液;胸椎骨折;腰椎骨折,2024/2/21 11:54,阶段小结,"2024-02-06，11:54 阶段小结 患者，男，32岁，因“外伤致全身疼痛4天”于2024-01-06入院。 入院情况:体温：38.7 ℃ 呼吸：25次/分 脉搏：95次/分 血压：122/ 77mmHg 体重：75Kg 身高：170cm。神志清，予鼻导管吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部手术切口敷料干洁，左脾窝、右胰腔引流管各一根，肝脾肋下未及，四肢无水肿，四肢肌力无法配合，双侧病理征未引出。 入院诊断:1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 诊疗经过:入院后完善相关检查：(2024-01-07)ICU-血气分析：血液酸碱度 7.461↑，二氧化碳分压 37.2mmHg，氧分压 124mmHg↑；血常规：白细胞计数 18.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.6%↑，红细胞计数 3.19×10^12/L↓，血红蛋白测定 72g/L↓，血小板计数 223×10^9/L；D二聚体：D-二聚体 13.55mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.5s↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 93.7ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；白介素-6(IL-6)：IL-6 91.14pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 1590U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 39U/L↑，乳酸脱氢酶 450U/L↑；肝功能：总胆红素 33.5μmol/L↑，直接胆红素 11.3μmol/L↑，间接胆红素 22.2μmol/L↑，白蛋白 34.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 51U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 61U/L↑；C反应蛋白：C反应蛋白 133.5mg/L↑；肾功能：尿素(急) 11.22mmol/L↑；血脂：甘油三酯 1.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.65mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.67g/L↓；无机磷：磷 0.72mmol/L↓；肿瘤标志物（男）：游离/总前列腺特异性抗原比值 0.11↓，糖链抗原125 127.2U/ml↑；血栓五项：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT) 11.46ng/ml↑，纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(PIC) 1.93μg/ml↑，纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 43.56μg/ml↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.45nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.2pmol/L↓，甲状腺素 53.85nmol/L↓；（2024-01-08）右侧需氧培养(两套血培养) G+球菌；（2024-01-10）甲型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性，乙型流感病毒抗原(胶体金法) 阴性；病房-血培养(双侧双瓶)(微生物)：鲍曼氏不动杆菌 中量；(2024-02-21)校正血液酸碱度 7.441，校正二氧化碳分压 41.2mmHg，校正氧分压 86.8mmHg；白细胞计数 9.1×10^9/L，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 811×10^9/L↑；纤维蛋白原 3.91g/L↑；D-二聚体 2.63mg/L FEU↑；C反应蛋白 6.7mg/L↑；尿素(急) 3.06mmol/L↓，肌酐(急) 31μmol/L↓；直接胆红素 7.1μmol/L↑，白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 54U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 78U/L↑；肌酸激酶 17U/L↓；降钙素原定量检测、尿淀粉酶无殊；(2024-01-06 22:20)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-07 15:54)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖灶。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：胃管留置，上腹部肠管积液、积气。右侧第1肋骨骨折。T6、8椎体压缩性骨折。(2024-01-07 15:57)行颈椎CT平扫检查提示：C6、7椎体及C6两侧椎弓板骨折，C6椎体前移，同层面椎管密度不均，建议结合MR检查。附见：右侧第1肋骨折。(2024-01-07 16:07)行骨盆CT平扫检查提示：右髂骨、两侧髋臼、耻骨下支及骶骨左缘多发骨折，累及两侧髋关节。附见：膀胱置管、积气；小肠梗阻考虑，建议完善检查。(2024-01-07 16:10)行全腹部CT增强检查提示：骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12椎体多发骨折。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，骶前间隙为著。腹盆腔少许积液，局部可疑积血，请结合临床。不全性小肠梗阻，建议复查。两肾高密度影，造影剂残留可能，建议复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。附见：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。(2024-01-10 11:24)行全腹部CT平扫检查提示：骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12椎体多发骨折。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变。腹盆腔少许积液，局部可疑积血，较2024-01-07CT前片部分密度稍减低，请结合临床复查。不全性小肠梗阻，较前大致相仿，建议复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。(2024-01-12 01:18)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖灶及渗出改变，较前2024-1-7有变化不明显。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前所好转。附见：胃管留置，上腹部肠管积液、积气。右侧第1肋骨骨折。C6-7椎体骨折；T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-01-12 01:22)行全腹部CT平扫检查提示：腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变。腹盆腔积液，局部包裹，局部可疑积血，较2024-01-10CT前片部分密度稍减低，请结合临床复查。不全性小肠梗阻，较前大致局部略进展，建议复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。(2024-01-14 18:07)行床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）检查提示：小肠导管置入术后，导管头端约位于左中腹部腰3/4椎间隙水平。(2024-01-16 12:55)行胸部CT平扫检查提示：右肺少许增殖灶及渗出改变，较前2024-01-12有变化不明显。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前右侧稍好转。右肺中叶磨玻璃结节，随诊。附见：胃管留置，上腹部肠管积液、积气。右侧第1肋骨骨折。C6-7椎体骨折；T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-01-16 13:10)行全腹部CT增强检查提示：腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前2024-01-12稍减轻。腹盆腔积液，较前吸收，请结合临床复查。肠梗阻导管植入术后，请结合临床复查。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变；胃壁增厚、水肿。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。右肾囊肿。(2024-01-16 16:43)行全腹部CT增强检查提示：腹盆腔积液、积血考虑，较前2024-01-16 12:46新发，请结合临床。胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，胰腺术区斑片状低密度影，延伸到胰腺周围，请结合临床。胃壁增厚、水肿。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前进展。肠梗阻导管植入术后，请结合临床复查。胆囊壁稍毛糙。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。胃及腹腔内置管。右肾囊肿。两侧尿路及膀胱高密度影，造影剂残留考虑。(2024-01-17 16:27)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：餐后胆囊 胆汁淤积；脾脏切除术后。(2024-01-17 16:28)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔积液。(2024-01-22 16:57)行全腹部CT增强检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区斑片状积液考虑，较前2024-01-16缩小，请结合临床。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前略好转；腹盆腔积液较前明显吸收。肠梗阻导管置入术后，肠管扩张较前大致相仿，请结合临床复查。胃壁增厚、水肿，胃内置管。胆囊壁稍毛糙。两侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。腹腔内置管。右肾囊肿。(2024-02-01 13:20)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较2024-01-16CT右侧略好转。原右肺中叶磨玻璃结节已吸收。右肺少许增殖灶及渗出改变。附见：胃管留置。右侧第1肋骨骨折。T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-02-01 13:31)行全腹部CT平扫检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区斑片状积液考虑，较前2024-01-22相仿，请结合临床复查。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前变化不明显。肠梗阻导管置入术后，肠管扩张较前明显减轻。胃壁增厚水肿，较前好转，胃内置管。胆囊饱满，胆囊壁稍毛糙。右侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。腹腔内置管。肝门、胃周及腹膜后腹主动脉旁淋巴结增大。(2024-02-02 11:43)行全腹部CT增强检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区积液，部分包裹，较前2024-02-01进展，请结合临床复查。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前变化不明显。肠梗阻导管置入术后，部分小肠稍积气积液扩张。胃壁增厚水肿，胃内置管。胆囊饱满，胆囊壁稍毛糙。右侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。腹腔内置管。肝门、胃周及腹膜后腹主动脉旁淋巴结稍增大。(2024-02-13 02:48)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：1. 左侧胸腔积液；2. 腹腔积液。(2024-02-14 14:35)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔积液（大量）；(2024-02-14 16:23)行床边卧位胸片检查提示：左肺透亮度明显减低伴纹理显示不清，提示胸腔积液。(2024-02-15 16:01)行全腹部CT增强检查提示：胰腺体尾部+脾脏切除术后改变，术区积液，部分包裹，较前2024-02-02明显吸收，请结合临床复查。结肠内内容物较多，局部积气积液扩张，请结合临床。腹盆腔脂肪间隙浑浊伴渗出性改变，较前局部略进展。胆囊饱满，胆囊壁稍毛糙，腔内密度增高。右侧肾盂及输尿管上段稍扩张。骶尾椎偏左侧、两侧髂骨、髋臼、耻骨下支、T12多发骨折；L2两侧横突骨折。附见：腹腔内置管。肝门、胃周及腹膜后腹主动脉旁淋巴结稍增大。(2024-02-15 16:05)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较2024-02-01CT右侧变化不大，左侧较前进展。右肺少许增殖灶及渗出改变。附见：右侧第1肋骨骨折。右侧第8肋骨皮质欠规整。T6、8椎体骨折，T7椎体棘突骨折。(2024-02-18 22:51)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：左侧胸腔积液（中大量）。 入科后予ICU护理常规，鼻导管吸氧，骨科会诊建议继续予右下肢牵引制动，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染，乌司他丁抗炎。余予化痰、护胃、维持电解质平衡等对症治疗。2024/1/9血培养培养提示鲍曼氏不动杆菌阳性，予替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者腹部手术后，复查全腹部增强CT提示：不全性小肠梗阻，较前大致局部略进展，建议患者放置肠梗阻导管，于2024/1/12予放置肠梗阻导管。患者脾切除+胰体尾切除术后，予灌肠、留置肠梗阻导管等处理，患者仍未有排气排便，复查腹部增强CT见肠系膜血管通畅，胰尾及脾窝渗出，胰漏引流液淀粉酶持续较高，考虑胰漏合并腹腔感染，予积极冲洗引流及抗感染等治疗。住院期间患者血小板升高，血液内科、普外科会诊评估后可加用抗凝药物，予那屈肝素钙注射液抗凝。现患者病情平稳，生命体征稳定 目前情况:清醒状态。查体：呼吸：17，体温_耳表：36.7，心率：71，血压high：97，血压Low：57，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，右下肢轻度水肿，双上肢肌力IV级，右下肢制动，左下肢肌力IV级，双侧病理征未引出。 目前诊断:1.外伤 脾破裂术后 胰腺挫伤术后 横结肠损伤 颈椎骨折 颈椎半脱位 胸椎骨折 腰椎骨折 骨盆骨折 胸腔积液 肋骨骨折 右股骨中上段骨折 2.肺部感染 1型呼吸衰竭；3.血肿瘤标志物升高；4.肠梗阻；5.轻度贫血；6.血小板增加 7.右肾囊肿 8.胸腔积液 诊疗计划:继续注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次联合注射用替加环素 100毫克 静脉滴注 12小时一次抗感染，生长抑素3mg、乌司他丁、促消化等治疗 2024年2月6日11时59分 " 1743743,4,郑**,女,感染科,低蛋白血症;动脉斑块形成;腹腔积液;肝包膜下积血;肝功能不全;肝脓肿;高血压;盆腔积液;贫血;肾囊肿;糖尿病;糖尿病;糖尿病性酮症;胸腔积液;髋关节术后,2024/2/7 10:46,阶段小结,"2024-02-07，10:45 阶段小结 患者，女，55岁，因“反复发热1周”于2024-01-07入院。 入院情况:神志清楚，精神软。体型偏胖，口唇未见紫绀，皮肤巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，颈部淋巴结未触及肿大，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清，双肺未可闻及明显干湿音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部可有轻压痛，肝区叩痛阴性，肝脏轻度肿大，脾肋下未触及。双下肢无水肿。病理征未引出。 入院诊断:1.发热：肝脓肿首先考虑 2.糖尿病 糖尿病酮症 3.中度贫血 4.肾囊肿 5.肝功能异常 6.低蛋白血症 诊疗经过:入院后完善相关检查：（2024-01-07）凝血功能常规：凝血酶原时间13.7s↑；国际标准化比值1.19↑；活化部分凝血活酶时间33.8s↑；纤维蛋白原6.68g/L↑；D二聚体(急)：D-二聚体2.18mg/L FEU↑；降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测0.529ng/ml↑；术前八项(急)：乙型肝炎病毒表面抗原0IU/ml；血型鉴定(急)：ABO血型鉴定O型；Rh(D)血型鉴定阳性；尿液分析(急)：尿蛋白质2+↑；尿葡萄糖2+↑；白细胞25.6/μL↑；上皮细胞44.6/μL↑；（2024-01-08）甲状腺功能常规检查、肿瘤标志物（女）：无殊；（2024-01-09）血常规(急)：白细胞计数22.4×10^9/L↑；中性粒细胞百分比93.6%↑；淋巴细胞百分比2.8%↓；单核细胞百分比3.6%；中性粒细胞绝对值21×10^9/L↑；淋巴细胞绝对值0.6×10^9/L↓；单核细胞绝对值0.8×10^9/L↑；红细胞计数1.8×10^12/L↓；血红蛋白测定49g/L↓↓；血小板计数437×10^9/L↑；急诊生化全套(急)：随机血葡萄糖14.61mmol/L↑；直接胆红素7.7μmol/L↑；总蛋白53.5g/L↓；白蛋白22.5g/L↓；白蛋白/球蛋白0.7↓；C反应蛋白157.7mg/L↑；钾(急)4.98mmol/L；肌酐(急)68μmol/L；血淀粉酶(急)21.4U/L↓；丙氨酸氨基转移酶(急)454U/L↑；总钙(急)1.86mmol/L↓；心肌酶谱(急)：肌酸激酶23U/L↓；肌酸激酶－MB(酶活性)40U/L↑；乳酸脱氢酶1850U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶854U/L↑；凝血功能常规(急)：凝血酶原时间17.1s↑；国际标准化比值1.51↑；纤维蛋白原5.06g/L↑；D二聚体(急)：D-二聚体10.62mg/L FEU↑；穿刺液检查：红细胞计数163000×10^6/L；有核细胞计数109319×10^6/L；中性粒细胞百分比98%；β-羟丁酸：β-羟丁酸1.32mmol/L↑；降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测2.48ng/ml↑；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T0.007ng/ml；血栓弹力图试验：角度α77.2deg↑；CI3.6↑；MA84.4mm↑；（2024-01-09）备血（非交叉类）：ABO血型鉴定O型；Rh(D)血型鉴定阳性；白细胞特异性抗体：白细胞特异性抗体阴性；血常规(急)：白细胞计数13.7×10^9/L↑；中性粒细胞百分比85.6%↑；淋巴细胞百分比10.3%↓；红细胞计数1.8×10^12/L↓；血红蛋白测定49g/L↓↓；血小板计数362×10^9/L↑；粪便常规+OB：无殊；病房-一般细菌涂片检查(引流液)、病房-真菌涂片检查(其他)、病房-结核菌涂片检查(引流液)：无殊；（2024-01-10）血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数14.8×10^9/L↑；中性粒细胞百分比90.1%↑；淋巴细胞百分比6.3%↓；中性粒细胞绝对值13.3×10^9/L↑；淋巴细胞绝对值0.9×10^9/L↓；红细胞计数2.15×10^12/L↓；血红蛋白测定59g/L↓↓；血小板计数303×10^9/L；血小板压积0.29%↑；C反应蛋白161mg/L↑；（2024-01-10）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测4.48ng/ml↑；（2024-01-10）β-羟丁酸：β-羟丁酸0.48mmol/L↑；（2024-01-10）病房-血培养(双侧双瓶)：肺炎克雷伯菌 美罗培南 敏感；（2024-01-11）血常规+CRP+SAA(急)：白细胞计数17.6×10^9/L↑；中性粒细胞百分比89.2%↑；淋巴细胞百分比7.3%↓；中性粒细胞绝对值15.7×10^9/L↑；淋巴细胞绝对值1.3×10^9/L；红细胞计数2.03×10^12/L↓；血红蛋白测定57g/L↓↓；血小板计数318×10^9/L；C反应蛋白143.4mg/L↑；淀粉样蛋白A214.28mg/L↑；（2024-01-11）降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测2.561ng/ml↑；（2024-01-11）备血（交叉类）：ABO血型鉴定O型；Rh(D)血型鉴定阳性；（2024-01-11）病房-一般细菌培养及鉴定(脓液)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种；(2024-01-13)血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数 14.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 57g/L↓↓，C反应蛋白 121.7mg/L↑；(2024-01-13)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.931ng/ml↑；(2024-01-13)D-二聚体：D-二聚体 43.04mg/L FEU↑；(2024-01-13)凝血功能常规检查(血液学检验)：凝血酶原时间 13.5s↑，纤维蛋白原 4.48g/L↑；(2024-01-13)肾功能常规检查(生化检验)：肌酐 35μmol/L↓；(2024-01-13)肝功能常规检查(生化检验)：总胆红素 14.9μmol/L，直接胆红素 6.9μmol/L↑，白蛋白 27.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 485U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 71U/L↑，碱性磷酸酶 721U/L↑，谷氨酰转肽酶 456U/L↑；(2024-01-13)电解质测定(生化检验)：钾 4.11mmol/L，钠 136.8mmol/L↓；(2024-01-14)血培养提示肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种 (2024-01-17)β-羟丁酸：β-羟丁酸 0.03mmol/L；(2024-01-17)真菌(1,3)-B-D葡聚糖定量(G试验)(外送)(免疫学检验)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测 <0.10μg/L，真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 56.05pg/ml；(2024-01-19)血常规+CRP(全血)(急)：白细胞计数 11.9×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 9.4×10^9/L↑，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 391×10^9/L↑，C反应蛋白 86.2mg/L↑；(2024-01-19)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.444ng/ml；(2024-01-19)急诊生化全套(急)：随机血葡萄糖 13.05mmol/L↑，直接胆红素 7.5μmol/L↑，白蛋白 29.2g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 41U/L↑，C反应蛋白 74.7mg/L↑，肌酐(急) 39μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 76U/L↑；(2024-01-08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。 (2024-01-08)行心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流；心动过速。 (2024-01-09)行全腹部CT增强检查提示：肝内多发低密度灶，肝脓肿考虑，其他不能除外，建议MRI增强检查。两肾囊肿。阑尾粪石。附见：右侧髋关节置换术后改变。 (2024-01-09)行全腹部CT增强示：肝脏置管影，引流术后考虑，肝右叶及包膜下积血，请结合临床。肝脏多发低密度灶，请结合临床进一步检查。腹盆腔积液。胆囊腔内密度增高。附见：两侧泌尿系密度增高，请结合临床。两肾囊肿。阑尾粪石。右侧髋关节置换术后改变。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。 (2024-01-11)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心动过速，心率： 96～129次/分（平均：112次/分）。2.偶发房性早搏共13次，单发。3.偶发室性早搏共52次，其中成对室早3对，单发室早46次，多源。 (2024-01-11)行胸部CT平扫示：两肺渗出考虑，两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，建议复查。两肺少许增殖灶。附见：右侧第8肋骨折。两侧部分肋骨形态欠规整、局部密度不均。肝脏置管影，引流术后考虑，肝右叶及包膜下积血，请结合临床。肝脏多发低密度灶，请结合临床进一步检查。 (2024-01-12)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：1.肝内多发不均质包块，脓肿考虑（其一位于左肝，大小约4.44*2.72cm）， 肝包膜外膈下偏高回声，考虑积血； 双肾囊肿； 腹腔积液；2.双侧肾上腺超声未见明显异常；3.双肾动脉超声未见明显异常。 (2024-01-15)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成；双下肢深静脉血流通畅。 (2024-01-19)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：检查印象：肝内多发不均回声区，脓肿考虑（其一大小约7.93*7.43cm，），肝包膜外膈下低弱回声，考虑积血。 患者入院后予哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染，患者复查炎症指标升高，2024-01-08予升级抗生素予美罗培南1.0g q8h抗感染，患者仍反复发热，经放射科会诊，于2024-01-08CT引导下肝脓肿穿刺引流术，血培养及脓液培养提示肺炎克雷伯菌肺炎亚种，后患者病程中复查血色素下降，予完善全腹部增强CT提示肝脏置管影，引流术后考虑，肝右叶及包膜下积血，经输血及药物保守治疗后血色素稳定，复查炎症指标下降，但体温反复，2024-01-14抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦2.0gq8h联合左氧氟沙星0.5g qd抗感染，复查炎症指标进行性下降，但患者仍反复发热，复查肝脏B超提示肝脓肿较前增大，联系超声科后告知超声引导下穿刺风险较高，患者考虑外院治疗。后要求我院继续保守治疗，要求更换抗生素，请示上级医师后，予调整抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 8小时一次。2024-01-22复查全腹部CT增强示病灶较前稍缩小，行MDT讨论结果建议完善肝包膜下积血穿刺引流，2024-01-26行肝包膜下积血超声引导下置管引流术，术后生命体征平稳。后积血引流管引流出少量暗红色血性液体，脓肿引流管无引出，复查肝脏增强CT、肝脏彩超等检查提示肝脓肿较前缩小，积血考虑陈旧性。 目前情况:神志清，精神可，无贫血貌，无腹痛腹胀等不适。 目前诊断:1.肝脓肿 CT引导下肝脓肿穿刺引流术后 肝右叶及包膜下积血 2.糖尿病 糖尿病酮症 3.轻度贫血 4.肾囊肿 5.肝功能异常 6.低白蛋白血症 7.右髋术后 8.胸腔积液 9.双下肢动脉内膜毛糙伴散在斑点形成 10.腹腔积液 诊疗计划:动态复查肝脏彩超评估，继续予当前抗感染、降糖、营养神经等治疗。 2024年2月7日10时47分 2024年2月7日14时55分" 21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/3/11 12:46,阶段小结,"2024-03-08，12:46 阶段小结 患者，男，88岁，因“胸闷气急伴呕吐6小时”于2024-01-10入院。 入院情况:患者于6小时前无明显诱因下出现胸闷气急，伴呕吐，呕出约300ml咖啡色物质，于所在养老院测血氧饱和度71%，血压74/46mmHg，由护工送我院急诊，查隐血试验 2+；血红蛋白测定 114g/L↓；血浆白蛋白 27.1g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.102ng/ml↑↑。行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症（左肺为甚）。为求进一步诊治，拟“重症肺炎”收治入院。体格检查：体温：36.9 ℃ 呼吸：26次/分 脉搏：137次/分 血压：81/ 53mmHg 昏迷，GCS2+1+4，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，四肢肌张力升高，肌力查体不能配合，全身可见多处褥疮。既往帕金森病史17年余，具体服药不详，患者因药效不佳停药1月。阿尔兹海默症病史7年余，服用盐酸多奈哌齐片 5mg 每晚1次，患者因药效不佳停药1月。 入院诊断:1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 3.帕金森病 4.肠梗阻 5.乙肝表面抗原阳性 6.阿尔茨海默病 7.肝囊肿 8.两肾囊肿 9.左侧髋关节置换术后 脊柱侧弯 10.心包积液 11.主动脉粥样硬化 12.白内障术后 13.前列腺增生症 诊疗经过:患者持续昏迷状态，复查炎症指标较前相仿，暂予左氧氟沙星片 0.5克 鼻饲 每日一次抗感染治疗。气切套管接呼吸机辅助通气，目前氧合稳定，注意监测患者血氧饱和度；患者VTE高危，继续予物理预防联合肝素钠注射治疗；患者进食，暂予以肠内营养、PPT护胃、补液维持循环；稳定斑块，护肝等治疗。 目前情况:GCS评分：2+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，PSV模式，FiO2：30:%，PEEP：5cmH2O，出量：80ML，呼吸：13，尿量：1950ML，入量：2330ML，出量：80ML，呼吸：13，入量：2330ML，体温_耳表：36.7，心率：81，血压high：115，血压Low：61，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。全身僵直，肌张力高，四肢肌力查体不配合。 目前诊断:1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 3.帕金森病 4.肠梗阻 5.乙肝表面抗原阳性 6.阿尔茨海默病 7.肝囊肿 8.两肾囊肿 9.左侧髋关节置换术后 脊柱侧弯 10.心包积液 11.主动脉粥样硬化 12.白内障术后 13.前列腺增生症 诊疗计划:1.消化：禁食状态，复查肝酶基本同前，继续予异甘草酸镁护肝治疗，予肠内营养支持治疗，密切关注患者呕吐及黑便情况；2.神志：患者目前昏迷，全身僵直，四肢肌张力高，GCS评分：2+T+3，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT；3.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，辅以氨溴索化痰，监测氧和可,继续积极气道管理及吸痰治疗，密切监测患者氧合，定期复查肺部CT；4.循环：患者目前循环较前相仿，今患者复查血色素64g/L，基本同前，继续密切监测患者血压、血色素、凝血功能及消化道出血情况；5.感染：患者今晨体温正常，复查CRP升高，白细胞、降钙素原等未见明显异常，细菌培养检测到2种菌(鲍曼氏不动杆菌 中量;铜绿假单胞菌 中量)，继续予以拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，关注患者炎症指标、细菌培养结果，调整抗生素种类。6.其他：患者VTE高危，继续予物理预防联合肝素钠注射治疗；余对症支持治疗同前，关注患者病情变化。 2024年3月8日13时00分 2024年3月8日19时57分" 21484,121,吕**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;肠梗阻;肝功能不全;肝囊肿;急性呼吸衰竭;呕血(可疑);帕金森病;前列腺增生;肾囊肿;消化道出血;心包积液;乙肝表面抗原阳性;趾动脉粥样硬化;重症肺炎;髋关节置换术后,2024/2/27 8:44,阶段小结,"2024-02-08，08:43 阶段小结 患者，男，88岁，因“胸闷气急伴呕吐6小时”于2024-01-10入院。 入院情况:患者于6小时前无明显诱因下出现胸闷气急，伴呕吐，呕出约300ml咖啡色物质，于所在养老院测血氧饱和度71%，血压74/46mmHg，由护工送我院急诊，查隐血试验 2+；血红蛋白测定 114g/L↓；血浆白蛋白 27.1g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.102ng/ml↑↑。行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症（左肺为甚）。为求进一步诊治，拟“重症肺炎”收治入院。体格检查：体温：36.9 ℃ 呼吸：26次/分 脉搏：137次/分 血压：81/ 53mmHg 昏迷，GCS2+1+4，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，四肢肌张力升高，肌力查体不能配合，全身可见多处褥疮。既往帕金森病史17年余，具体服药不详，患者因药效不佳停药1月。阿尔兹海默症病史7年余，服用盐酸多奈哌齐片 5mg 每晚1次，患者因药效不佳停药1月。 入院诊断:1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 3.帕金森病 4.肠梗阻 5.乙肝表面抗原阳性 6.阿尔茨海默病 7.肝囊肿 8.两肾囊肿 9.左侧髋关节置换术后 脊柱侧弯 10.心包积液 11.主动脉粥样硬化 12.白内障术后 13.前列腺增生症 诊疗经过:患者入院后完善相关检查，(2024-01-10 08:04)行全腹部CT增强检查提示：直肠及乙状结肠较多内容物影，其以上肠道明显积气扩张，粪石积聚所致肠梗阻考虑，请结合临床复查。附见：肝脏形态欠规整。肝钙化灶。肝囊肿。两肾囊肿。尿管留置，膀胱内稍积气。前列腺钙化。腹腔干起始部管腔稍变窄。主动脉及其分支多发硬化。腹壁皮下水肿。左侧髋关节术后改变。双髋关节退行性变。脊柱侧弯。两肺炎症（左肺为甚），心脏增大，心包积液，请结合临床复查。(2024-01-10 07:57)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症（左肺为甚），请结合临床复查。支气管病变；两肺少许纤维灶；右肺下叶肺大泡。心脏增大，心包积液。主动脉瓣钙化，主动脉粥样硬化。附见：甲状腺密度不均，请结合超声检查。肝钙化灶。肝低密度灶。右肾稍高密度灶。所示腹部肠道积气扩张。右侧第7肋骨皮质欠规整。(2024-01-10 10:00)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包积液。血液酸碱度 7.326↓，二氧化碳分压 34.8mmHg↓，校正血液酸碱度 7.331↓，校正二氧化碳分压 34.3mmHg↓，总二氧化碳 18.8mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 17.7mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 18.7mmol/L↓，血氧浓度 7.1mmol/L↓，血氧饱和度 93.9%↓，氧合血红蛋白百分比 92.3%↓，脱氧血红蛋白百分比 6%↑，全血乳酸 5.6mmol/L↑，钠 129mmol/L↓，离子钙 1.12mmol/L↓，葡萄糖 8.3mmol/L↑，红细胞压积 37.6%↓，标准碱剩余 -7.2mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 34.2mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 36.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 365mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 358mmHg↓；(2024-01-10 07:14)血常规+SAA(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 92.6%↑，淋巴细胞百分比 5%↓，中性粒细胞绝对值 8.2×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 281×10^9/L；总蛋白 54.3g/L↓，白蛋白 27.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 3.08KU/L↓，C反应蛋白 83.1mg/L↑，钠(急) 133mmol/L↓，氯(急) 96mmol/L↓，肌酐(急) 48μmol/L↓，血淀粉酶(急) 28U/L↓，总钙(急) 2mmol/L↓；(2024-01-10 07:47)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；凝血酶原时间 14.7s↑，国际标准化比值 1.28↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；(2024-01-10 07:53)D二聚体(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 3.1mg/L FEU↑；(2024-01-10 08:10)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 128.1pg/ml↑；(2024-01-10 08:59)肌钙蛋白(急)(首诊)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.102ng/ml↑↑；(2024-01-10 08:59)降钙素原定量检测(急)(血浆)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.173ng/ml↑；乙型肝炎病毒表面抗原 3.63IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.77↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 8.41↑；急诊给予心电监护，吸氧，血氧饱和度监测等，请多科室会诊，我科评估其有收住ICU指征，遂将患者转至ICU继续治疗。ICU给予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；禁食，暂予哌拉西林他唑巴坦4.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，并辅以护胃、通便、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；VTE评分高危，行物理预防；2024-01-16患者高流量吸氧无法维持氧饱和度稳定，遂镇静下予气管插管接呼吸机辅助通气，积极气道管理结合化痰、吸痰等对症治疗。2024-01-18复查肺部CT阅片示有胸腔积液，ICUB超引导下行胸腔穿刺引流，完善胸水生化、胸水常规、胸水细菌涂片及培养，根据检查结果及时调整抗生素；2024-02-07患者尿培养示热带念珠菌，痰培养示鲍曼氏不动杆菌，暂继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。 目前情况:昏迷状态。GCS评分：2+T+3，气管插管接呼吸机辅助通气，PC/AC模式，FiO2:35%，PEEP：5cmH2O，呼吸：23，体温_耳表：37，心率：88，血压high：125，血压Low：55，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。全身僵直，肌张力高，四肢肌力查体不配合。 目前诊断:1.重症肺炎 急性呼吸衰竭 2.消化道出血 3.帕金森病 4.肠梗阻 5.乙肝表面抗原阳性 6.阿尔茨海默病 7.肝囊肿 8.两肾囊肿 9.左侧髋关节置换术后 脊柱侧弯 10.心包积液 11.主动脉粥样硬化 12.白内障术后 13.前列腺增生症 诊疗计划:1.消化：禁食状态，继续瑞素肠内营养乳剂、人血白蛋白营养支持治疗，抑酸护胃等对症治疗，密切关注患者呕吐及黑便情况；复查肝功能示天门冬氨酸氨基转移酶较前上升，予动态复查肝功能；2.神志：患者目前昏迷，全身僵直，四肢肌张力高，GCS评分：2+T+3，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，密切关注患者神志及瞳孔变化，近期复查颅脑CT较前相仿，定期复查；3.呼吸：目前气管插管接呼吸机辅助通气，辅以氨溴索化痰，监测氧和可，继续积极气道管理及吸痰治疗，密切监测患者氧合，近期复查肺部CT示两肺炎症较前稍好转，定期复查；4.循环：患者目前循环较前相仿，血压波动大，间断去甲肾维持，复查BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白较前相仿，今患者复查血色素66g/L，较前稳定，密切监测患者血压、血色素及心脏指标变化；5.感染：患者尿培养示热带念珠菌，痰培养示 鲍曼氏不动杆菌，目前体温正常，炎症指标CRP较前相差不大，继续哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，必要时调整抗生素；6.其他：患者VTE高危，D二聚体较前相仿，予物理预防联合一般预防；余对症支持治疗同前，关注患者病情变化。 2024年2月8日08时44分 2024年3月8日19时57分" 199804,36,楼**,男,呼吸与危重症医学科,低蛋白血症;动脉粥样硬化;高血压;呼吸道感染;呼吸道合胞病毒感染;呼吸衰竭;甲型流感病毒感染;颈动脉狭窄;耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌感染;脑干梗死考虑;脑梗死个人史;认知障碍;吞咽困难;细菌性肺炎;言语障碍;运动障碍;重症肺炎;椎动脉狭窄,2024/2/8 13:41,阶段小结,"2024-02-09，08:41 阶段小结 患者，男，80岁，因“咳嗽喘息伴发热12天”于2024-01-10入院。 入院情况:12天前患者与甲流感染者接触后出现发热，伴咳嗽咳痰，痰为白色泡沫痰，呼吸道合胞病毒抗体测定 弱阳性，甲型流感病毒抗原 阳性，2024-01-04胸部CT示：慢性支气管炎，诊断为：肺部感染 呼吸衰竭？肺性脑病？，经哌拉西林他唑巴坦等抗感染化痰平喘补钾等对症治疗，炎症指标无下降，面罩吸氧，氧饱和93%，遂转至我院，急诊以“重症肺炎”收治入院。既往有高血压、脑梗死史。 入院诊断:1.重症肺炎：细菌性肺炎 呼吸道合胞病毒感染 甲型流感病毒感染 呼吸衰竭 2.脑梗死个人史 运动障碍 吞咽困难 认知障碍 言语障碍 3.高血压 4.动脉粥样硬化 5.颈动脉狭窄 椎动脉狭窄 6.低钾血症 7.低蛋白血症 诊疗经过:患者入院后收入我科RICU病房，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g q8h抗感染，雾化、化痰，阿司匹林肠溶片 0.1g qd抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg qd脑梗病史稳斑，硫糖铝口服混悬液+奥美拉唑钠 40mg制酸护胃，富马酸比索洛尔片 5mg qd控制心率，人血白蛋白改善低白蛋白血症，补钾补钠，止泻等治疗。 患者脑梗后偏瘫，意识障碍，患者入院即腹泻，血色素、白蛋白低下，联系营养科会诊，考虑与菌群紊乱及高渗透压均相关，根据会诊意见调整营养方案， 腹泻改善。1-11甲型流感病毒RNA 阳性，予奥司他韦抗病毒治疗；1-16复查仍阳性，继续抗病毒治疗。1-15起多次痰培养提示鲍曼氏不动杆菌（CRAB），考虑定植菌。经积极治疗，患者呼吸循环稳定，氧和指标维持可，检验示炎症指标较前下降，感染较前控制，1-24予停用哌拉西林他唑巴坦。病程中，患者肌钙蛋白有升高趋势，继续扩冠、改善心肌代谢对症治疗。 1-22患者出现瞳孔不等大，右侧2mm,左侧3.5mm左右，对光反射灵敏，伴左侧肢体活动下降，完善头颅CT未见脑出血，神经内科会诊考虑脑梗死不能除外，家属签字拒绝溶栓，根据会诊意见建议暂阿司匹林0.2g qd+阿托伐他汀40mg qd+护胃+适量补液。予加强制酸及护胃对症治疗。1-27患者发热，考虑咳嗽咳痰无力，吸入性肺炎首先考虑，加用予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 静滴 q8h抗感染治疗。近期患者DD二聚体上升趋势，复查四肢动静脉彩超无新发血栓形成。患者有抗凝治疗的指征，但目前阿司匹林使用基础上加用抗凝治疗，出血风险增加，且目前血色素总体在低水平波动，与家属沟通后暂不抗凝治疗。患者气道内痰多，自主排痰能力差，存在痰液阻塞、窒息、呼吸衰竭等风险，家属表示知情理解，不考虑进行有创呼吸治疗，再次脑梗死、心脑血管意外风险极高，多次与家属沟通告知患者病情状况，患者充分知情理解，放弃气管插管及有创呼吸治疗。 目前情况:患者昏迷，GCS4+2+5，无发热。张口呼吸，经鼻高流量吸氧，氧浓度21%，流速30L/mim，SPO2 96%以上。心电监护提示房颤心律，心率80-90次/分，血压145-165/55-65mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音；心律不齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软，肠鸣音正常；双上肢中度水肿；右侧肢体间断不自主活动，左侧偏瘫状态。 目前诊断:1.重症肺炎：细菌性肺炎 呼吸道合胞病毒感染 甲型流感病毒感染 耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(CRAB) 呼吸衰竭 2.脑干梗死考虑 3.脑梗死个人史 运动障碍 吞咽困难 认知障碍 言语障碍 4.高血压 5.动脉粥样硬化 6.颈动脉狭窄 椎动脉狭窄 7.低蛋白血症。 诊疗计划: 暂时继续目前抗血小板、调酯、扩冠等对症治疗，护胃、雾化、化痰对症支持治疗，观察病情变化。 2024年2月9日11时15分 2024年2月9日12时00分" 39339,43,朱**,男,神经外科,大脑中动脉闭塞和狭窄;低蛋白血症;肺部感染;高血压;跟骨区Ⅰ期压疮;脑梗塞;脑血管意外;贫血;下肢静脉血栓形成;心房颤动;胸腔积液;足踝区Ⅰ期压疮;骶尾区Ⅰ期压疮,2024/2/26 10:15,阶段小结,"2024-02-14，10:14 阶段小结 患者，男，91岁，因“突发意识不清伴双眼左侧凝视1小时余”于2024-01-11入院。 入院情况:患者1小余前突发意识不清伴双眼左侧凝视，呼之不应，否认恶心呕吐，否认畏寒发热，无抽搐，无口吐白沫。紧急送来我院急诊，行颅脑CT未见明显出血。进一步查头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注（2024-01-11 本院）示：左大脑中动脉M1远端闭塞或重度狭窄，以远分支显示浅淡。为进一步手术治疗收入院。追溯病史1周余前曾有过摔倒病史，当时检查未见明显异常，此后基本卧床在家，神志、肢体活动、言语功能尚可，搀扶下可站立，患者病来神志不清，未进食，大小便未解，近期体重无明显增减。既往高血压30余年，平素口服药物治疗，自诉控制良好。 入院诊断:1.急性左侧大脑中动脉闭塞 急性脑梗死 2.房颤 3.高血压 诊疗经过:入院后完善检查，(2024-01-11 17:47)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：左侧顶部头皮软组织略肿胀，较前2024-1-3明显缓解，请结合临床。附见：两侧基底节区、侧脑室旁小软化灶考虑，必要时MR检查。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。(2024-01-11 18:07)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：左大脑中动脉M1远端闭塞或重度狭窄，以远分支显示浅淡，请结合DSA。右侧颈总动脉分叉处、双侧颈内动脉管壁混合斑块，管腔轻度狭窄。右侧椎动脉V1段管壁与右锁骨下动脉交界处钙化斑块，管腔轻度狭窄。右侧椎动脉颅内段较对侧纤细。所示左锁骨下动脉起始段局部夹层考虑。考虑脑梗死可，因高龄、具体发病时间不确切且近期有外伤，考虑出血风险高家属签字拒绝溶栓，遂急诊全麻下行“经皮左侧大脑中动脉球囊成形术,左侧大脑中动脉支架经皮置入术,经皮颅内动脉取栓术,脑动脉造影术”，手术过程顺利，术后转ICU常规护理，予拉氧头孢钠抗感染、化痰 、抑酸护胃、补充白蛋白、鼻饲肠内营养混悬液、尼卡地平降压、改善微循环、调脂等治疗。后患者一般情况可，氧合稳定，转入普通病房。 目前情况:神志清楚，GCS4+3+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，额纹对称，舌口居中，颈软，四肢肌力III级，肌张力正常，双侧浅感觉粗测存在，腱反射对称存在无明显增减，巴氏征左侧可疑阳性，右侧阳性。 目前诊断:1.急性左侧大脑中动脉闭塞 2.房颤 3.肌间静脉血栓形成 4.低白蛋白血症 5.高血压 6.肺部感染 胸腔积液 7.褥疮 诊疗计划:继续予以拉氧头孢钠抗感染、化痰 、抑酸护胃、补充白蛋白、鼻饲肠内营养混悬液、尼卡地平降压、改善微循环、调脂等治疗。目前患者神志清楚，肢体活动、言语功能较前恢复，加强康复锻炼。 陈正昊 2024年2月14日10时19分 王胜虎 2024年2月14日10时21分" 116291,37,陈**,女,血液内科,E-B病毒感染;I型呼吸衰竭;癌性疼痛;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;肺部感染;肺术后;腹壁疝（切口疝）;高血压;急性髓系白血病;慢性粒单核细胞性白血病;尿路感染;凝血功能障碍;脾切除术后;胸腔积液;血小板减少;腰椎术后;支气管扩张;支气管哮喘;重度贫血,2024/2/5 10:03,阶段小结,"2024-02-06，10:02 阶段小结 患者，女，79岁，因“确诊白血病2月余，末次化疗24天”于2024-01-12入院。 入院情况:患者1月余前因咽痛，查血常规提示：白细胞 138.68*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数 0.67*10^9/OL，嗜碱性粒细胞计数 1.15*10^9/L，红细胞 3.05*10^12/L，血红蛋白 94g/L，血小板 338*10^9/L，CRP 26.6mg/L。2023.11.3行骨穿检查，骨髓常规：1.骨髓象粒系增生明显活跃，可见嗜酸嗜碱，NAP积分0分（以中幼粒细胞以下阶段增生为主，部分粒细胞有颗粒减少，核浆发育不平衡现象）；2.部分成熟淋巴细胞有多形态表现。骨髓免疫分型初筛(33项)：检测到表型异常髓系原始细胞占有核细胞计数的0.4%和粒细胞（86.6%）比例增高伴抗原表达模式异常，结合血象，提示髓系肿瘤，2023.12.2二代测序（外周血）：CBL p.Y371C、ASXL1 p.G646Wfs*12、TET2 p.R1261S、TET2 p.L445Ffs*2、MAP2K1 p.P124S、RAD21 p.R478X、EZH2 p.R690G突变。华美骨髓会诊考虑髓系肿瘤，倾向CMML-1。目前诊断考虑慢性粒-单核细胞白血病，根据《慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南》，建议可予去甲基化治疗，患者家属考虑后，要求暂缓，予羟基脲0.5gtid治疗。2023.12患者住院，家属同意化疗，2023-12-20日开始地西他滨单药化疗（具体为：25毫克静脉滴注(泵) d1-5）。现末次化疗24天，患者感乏力，左肩疼痛，现拟“慢性粒-单核细胞白血病”收住入院。 入院诊断:1、慢性粒单核细胞性白血病（CMML-1，MP-CMML，CBL、ASXL1、TET2、MAP2K1、EZH2突变，CPSS 1分 中危1，CPSS-mol 2分 中危2，MMM 7.5分 高危） 2、EB病毒感染 3、化脓性扁桃体炎 4、高血压 5、支气管扩张 6、肺部分切除术后 7、胸腰椎术后 8、脾切除术后 9、肺部感染 胸腔积液 10、胆囊结石伴胆囊炎 11、腹壁疝 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-01-13 )肌钙蛋白(首诊)0.016ng/ml↑；B型尿钠肽 42.4pg/ml；尿液分析：尿蛋白质 1+↑；血常规：白细胞计数 124.7×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 54.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 7.5×10^9/L↑，单核细胞绝对值 60.4×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 1.12×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞绝对值 1×10^9/L↑，红细胞计数 1.83×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，血小板计数 159×10^9/L；凝血功能全套：凝血酶原时间 15.8s↑，国际标准化比值 1.39↑，活化部分凝血活酶时间 36.4s↑，纤维蛋白原 1.71g/L↓，D-二聚体 1.61mg/L FEU↑；(2024-01-20)血气分析：校正血液酸碱度 7.274↓，校正二氧化碳分压 62mmHg↑，校正氧分压 60.9mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 102mmHg↓；血细胞计数：白细胞计数 163.8×10^9/L↑，红细胞计数 1.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 59g/L↓，血小板计数 95×10^9/L↓；C反应蛋白(CRP)(生化检验)：球蛋白 56.1g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.4↓，C反应蛋白 20mg/L↑，估计肾小球滤过率 47ml/min・1.73m2↓；生化常规筛查(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.47mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.24mmol/L↓，直接胆红素 7.1μmol/L↑，白蛋白 22.7g/L↓，尿素 12.53mmol/L↑，肌酐 104μmol/L↑，尿酸 619.1μmol/L↑，钠 134.5mmol/L↓，氯 97.8mmol/L↓；B型尿钠肽 398.7pg/ml↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 17.5s↑，国际标准化比值 1.55↑，活化部分凝血活酶时间 45.3s↑，纤维蛋白原 1.63g/L↓，D-二聚体 4.51mg/L FEU↑；(2024-01-21)血气分析校正血液酸碱度 7.362，校正二氧化碳分压 54.3mmHg↑，校正氧分压 63.8mmHg↓，校正肺泡动脉氧分压差 164.1mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 160mmHg↓；B型尿钠肽 291.3pg/ml↑；血细胞计数：白细胞计数 83.1×10^9/L↑，红细胞计数 1.41×10^12/L↓，血红蛋白测定 54g/L↓，血小板计数 33×10^9/L↓；B型尿钠肽 356.6pg/ml↑；电解质六项：钠 133.3mmol/L↓，氯 95.3mmol/L↓，钙 1.47mmol/L↓↓，镁 0.68mmol/L↓；肾功能常规检查：尿素 12.69mmol/L↑，肌酐 86μmol/L↑，尿酸 526.6μmol/L↑，估计肾小球滤过率 59ml/min・1.73m2↓；肌酸激酶－MB(酶活性) 71U/L↑，乳酸脱氢酶 516U/L↑；C反应蛋白 14mg/L↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 15s↑，国际标准化比值 1.31↑，活化部分凝血活酶时间 41.2s↑，D-二聚体 4.67mg/L FEU↑；血气分析：校正血液酸碱度 7.347↓，校正二氧化碳分压 57mmHg↑，校正氧分压 64.2mmHg↓，钠 129mmol/L↓，氯 95mmol/L↓，离子钙 0.92mmol/L↓，校正肺泡动脉氧分压差 164.3mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 161mmHg↓；(2024-01-26)高敏肌钙蛋白T 0.015ng/ml↑；B型尿钠肽 110pg/ml↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，活化部分凝血活酶时间 38.2s↑，D-二聚体 2.42mg/L FEU↑；生化常规(生化检验)：葡萄糖(空腹) 6.74mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.42mmol/L↓，乳酸脱氢酶 290U/L↑，白蛋白 23g/L↓，总胆汁酸 14μmol/L↑，尿素 20.66mmol/L↑，肌酐 107μmol/L↑，尿酸 523μmol/L↑，β2微球蛋白 13.13mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 44.33mg/L↑，超敏C反应蛋白 27.4mg/L↑，氯 98.7mmol/L↓，估计肾小球滤过率 46ml/min・1.73m2↓；(2024-02-01)血气分析：葡萄糖 7.5mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 198mmHg↓；血常规+CRP：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，血红蛋白测定 50g/L↓，血小板计数 19×10^9/L↓，C反应蛋白 23.1mg/L↑；肾功能常规检查：尿素 10.3mmol/L↑，尿酸 436.2μmol/L↑；估计肾小球滤过率 89ml/min・1.73m2↓；电解质测定：钠 128.5mmol/L↓，氯 97.6mmol/L↓；(2024-02-05)尿液分析：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 >10000/μL↑，白细胞 3285.3/μL↑，上皮细胞 22.6/μL↑；凝血功能全套：凝血酶原时间 13.6s↑，国际标准化比值 1.18↑，活化部分凝血活酶时间 38.3s↑，D-二聚体 2.32mg/L FEU↑；生化常规：白蛋白 23g/L↓，超敏C反应蛋白 34.6mg/L↑；血常规(血液学检验)：白细胞计数 11×10^9/L↑，血红蛋白测定 43g/L↓↓，血小板计数 2×10^9/L↓↓； (2024-01-15)行肺高分辨率CT平扫检查提示：左肺下叶术后改变，较前2023-11-20相仿。两肺支气管扩张伴感染，较前左下肺野病变进展，建议随诊。此次扫描右肺上叶伪影较大，前述右肺上叶磨玻璃结节未见显示，建议随诊。两肺散在纤维增殖灶。主动脉及冠状动脉钙化。心包少量积液。左侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔微量积液。附见：两侧腋窝多发小及稍大淋巴结。胸椎多发椎体楔形变，并多发椎体骨水泥填充术后改变。两侧部分肋骨走行欠规整。脾脏显示欠清，走行区多发软组织密度影，请结合临床及手术病史。胆囊小结石。 (2024-01-17)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁缺血性改变。必要时MR检查。附见：老年性脑改变。双侧颈内动脉、椎基底动脉钙化，椎基底动脉迂曲延长。全组鼻窦慢性炎症。 (2024-01-20)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液（部分呈包裹样）。 (2024-01-20)行床边卧位胸片检查提示：左侧中下肺野大片密度增高影，建议复查。附见：胸椎术后改变。 (2024-01-26)行床边卧位胸片检查提示：床边片：左侧中下肺野大片密度增高影，较前（2024-01-20）范围稍减小，建议复查。左肺术后改变。附见：胸椎术后改变。两侧部分肋骨走行欠规整。 患者老年女性，此次因“确诊白血病2月余，末次化疗24天”入院，既往高血压病史。入院后暂予羟基脲片降细胞，马来酸曲美布汀片促进胃动力，补充叶酸，甲钴胺片营养神经，硫酸氨基葡萄糖胶囊保护关节等对症处理。2024-01-13患者白细胞计数 124.7×10^9/L，予水化碱化等对症治疗，同时嘱患者多饮水，患者咳嗽咳痰、气急，完善肺部高分辨率CT示两肺支气管扩张伴感染，建议患者复查骨穿评估白血病病情，与患者及其家属沟通后，患者及家属表示同意，排除禁忌于2024-01-17完善骨髓穿刺，骨髓常规：左骨髓象考虑急性白血病，形态学类似AML-M5。流式提示：检测到32.8%异常幼稚单核细胞（检测下限：0.006%)，提示疾病进展，建议结合相关检查。染色体核型：47,XX,-7,+13,+20[4]/46,XX[13]，分析的所有细胞中有4个细胞缺少一条7号染色体，多一条13号和20号染色体，另见13个细胞呈正常核型。-7可见于MDS、AML等多种血液疾病，常提示预后不良，建议结合其他检测结果综合分析。考虑疾病进展为急性髓系白血病，告知患者病情危重，预后极差，告知患者家属化疗必要性及相关副作用后，患者家属签署知情同意书。2024-01-18阿扎胞苷联合维奈克拉、阿糖胞苷方案化疗（阿扎胞苷 115mg d1-7，阿糖胞苷 0.0154g q12h d2-4、0.0308g qd d11-12，维奈克拉 10mg d2-10、20mg d11-13、100mg d14-20，根据血象情况调整）。治疗期间患者持续发热，加用左氧氟沙星氯化钠注射液经验性抗感染治疗，后患者白细胞计数持续偏高处于危急值，考虑急性髓系白血病急性进展所致，血气分析示校正氧分压 40.5mmHg↓↓，予吸氧，先后邀ICU、呼吸科协助诊治，将★左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次升级为注射用甲苯磺酸奥马环素 0.1克 静脉滴注 每日一次（首日剂量加倍），并予水化碱化及抗肿瘤对症处理，复查患者BNP示398.7pg/ml，予★呋塞米注射液 20毫克 静脉注射 每日16时利尿治疗。2024-01-21患者查凝血功能全套示：凝血酶原时间 17.5s↑，国际标准化比值 1.55↑，活化部分凝血活酶时间 45.3s↑，纤维蛋白原 1.63g/L↓，输注病毒灭活新鲜冰冻血浆。邀ICU协助诊治，经ICU评估有转科指征，与患者家属沟通，患者家属拒绝转入ICU，拒绝有创抢救。后续治疗期间患者白细胞计数较前逐渐下降，炎症指标较前好转。患者诉有全身疼痛，2024-01-23请麻醉科会诊，加予曲马多100mg q12h 长期口服控制疼痛，后续治疗期间患者血红蛋白及血小板偏低，多次成分血输注。2024-02-02患者甲苯磺酸奥马环素经验性抗感染已满2周疗程，发热较前好转，予停用甲苯磺酸奥马环素。2024-02-05患者尿袋浑浊偏红色，完善尿培养及血常规提示尿路感染，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，其余继续予呋塞米利尿，盐酸曲马多缓释片止痛，酚磺乙胺注射液及卡络磺钠片预防出血，马来酸曲美布汀片促进胃动力，聚乙二醇及乳果糖通便，补充电解质等对症治疗。 期间2024-01-17患者清晨上厕所时出现意外摔倒，查急诊头颅CT示无明显异常。 目前情况:神志清，精神可，面色苍白，贫血貌，无镜面舌，口腔黏膜无明显破溃，双侧扁桃体红肿，牙龈无明显肿胀，皮肤黏膜无黄染，未见明显瘀斑瘀点，浅表淋巴结未及明显肿大，无颈静脉怒张，胸骨下段无明显压痛，两肺呼吸音闻及明显湿性音，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显浮肿，病理征阴性。 目前诊断:1、慢性粒单核细胞性白血病（CMML-1，MP-CMML，CBL、ASXL1、TET2、MAP2K1、EZH2突变，CPSS 1分 中危1，CPSS-mol 2分 中危2，MMM 7.5分 高危） 2、EB病毒感染 3、化脓性扁桃体炎 4、高血压 5、支气管扩张 6、肺部分切除术后 7、胸腰椎术后 8、脾切除术后 9、肺部感染 胸腔积液 10、胆囊结石伴胆囊炎 11、腹壁疝。12尿路感染 诊疗计划:治疗上，继续予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，其余继续予呋塞米利尿，盐酸曲马多缓释片止痛，酚磺乙胺注射液及卡络磺钠片预防出血，马来酸曲美布汀片促进胃动力，聚乙二醇及乳果糖通便，补充电解质等对症治疗。关注患者后续结果回报，根据结果必要时调整治疗方案。注意监测生命征，续观病情。 2024年2月6日15时33分 " 322781,48,黄**,男,重症医学科,鼻咽癌;低蛋白血症;肝功能不全;感染性休克;高钠血症;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈内动脉闭塞;颅内动脉瘤;脑梗死;脓毒血症;晕厥;重症肺炎,2024/2/21 16:00,阶段小结,"2024-02-15，16:00 阶段小结 患者，男，73岁，因“被家人发现神志不清3小时”于2024-01-15入院。 入院情况:患者3小时余前在家自诉困倦后入睡，后被家人发现神志不清，无法唤醒，约持续半小时后神志稍改善，但仍无法交流，有抚头动作，无遵嘱行为，左侧肢体偏瘫，立即送来我院急诊，急诊行颈部CTA（2024-01-15 本院）示：右侧颈内动脉虹吸部区域术后改变，邻近结构显示不清。右侧颈内动脉眼段及交通段血栓形成考虑。体格检查：神志模糊，GCS4+1+5，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，听力丧失，额纹对称，舌位于口内居中，颈软，左侧肢体肌力0级，右侧肌力V级，肌张力正常，双侧刺痛感觉粗测对称，腱反射对称存在无明显增减，右侧Babinski征（-），左侧（+）。发病前mRS评分1分。入院时洼田饮水试验V级，NIHSS评分17分，mRS评分5分。辅助检查：颈部CTA（2024-01-15 本院）示：右侧颈内动脉虹吸部区域术后改变，邻近结构显示不清。右侧颈内动脉眼段及交通段血栓形成考虑。 入院诊断:1.右侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 2.右侧颈内动脉C3段假性动脉瘤 3.右侧颈内动脉眼段支架辅助动脉瘤栓塞术后 4.鼻咽癌 诊疗经过:患者入院后完善相关检查，急诊行颈外动脉栓塞术,经导管颈动脉瘤弹簧圈栓塞术,经皮颅内动脉取栓术,脑血管造影,术后转入ICU监护治疗。患者术后口腔持续吸出鲜血性液，口腔科会诊给予压迫止血。入科后给予重症监护，呼吸机辅助通气，替罗非班抗板，以及其他对症支持治疗。患者术后神志清，左侧偏瘫，1-16拔除气管插管，但患者自主咳嗽咳痰欠佳，氧合难以维持，1-17再次气管插管。与家属沟通病情，患者气道保护能力差，建议气管切开，家属拒绝。持续呼吸机辅助通气，间断纤支镜吸痰。(2024-01-28 10:49)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺重症肺炎，较前2024-01-25稍好转，请结合临床治疗后复查。左侧少量胸腔积气、左侧胸腔积液引流后，较前减少。两肺上叶胸膜下多发肺大泡形成。心腔、大血管密度减低，贫血考虑，请结合临床及相关实验室检查。主动脉、冠脉硬化。附见：肝脏低密度灶。右侧部分肋骨骨折伴骨痂形成。(2024-02-05 12:25)行颅脑CT平扫检查提示：右侧颈内动脉术后改变。右侧额颞叶低密度灶，脑梗死考虑，较2024-01-28前片相仿，建议MR检查。大脑镰及两侧小脑幕密度增高，较前相仿。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血灶、软化灶。老年性脑改变。鼻窦炎。两侧中耳乳突炎。蝶窦区域部分骨质缺损并骨质硬化，请结合临床。患者神志逐渐恶化，肺部情况无明显好转。 目前情况:昏迷，查体：GCS评分;1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:40%,PEEP：8cmH20，出量：0ML，呼吸：15，尿量：2630ML，入量：3107ML，体温_耳表：36.9，心率：97，血压high：129，血压Low：58，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm，右侧对光反射固定，左侧灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分，双上肢中度水肿，右侧肢体肌力不自主，左侧肌力无，双侧病理征未引出。 目前诊断:1.右侧颈内动脉闭塞 急性脑梗死 2.右侧颈内动脉C3段假性动脉瘤 3.右侧颈内动脉眼段支架辅助动脉瘤栓塞术后 4.鼻咽癌 5.吸入性肺炎 II型呼吸衰竭 6.低蛋白血症 7.重度贫血 8.胸腔积液 9.肝功能异常 10.肾功能异常 诊疗计划:继续呼吸机辅助通气，对症支持治疗，根据病情变化及检查结果随时调整治疗方案。 2024年2月15日16时10分 2024年2月15日17时14分" 6340355,3,宗**,男,急诊医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;动脉斑块形成;肺部感染;肝功能不全;高血压;高血压危象;呼吸衰竭;颈内动脉狭窄;颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血;脑梗死;贫血;强直性脊柱炎;肾功能不全;糖尿病;心房颤动;循环衰竭,2024/2/15 10:33,阶段小结,"2024-02-15，10:33 阶段小结 患者，男，73岁，因“意识不清3小时”于2024-01-15入院。 入院情况:神志昏迷，GCS1+T+3，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔4mm，光反应消失，额纹对称，舌口内居中，颈强直，四肢肌力不配合，肌张力正常，腱反射对称存在无明显增减，双侧病理征阴性。 入院诊断:1.右侧大脑后动脉多发动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.右侧颈内动脉C3段重度狭窄 3.高血压 4.糖尿病 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-01-15 17:53)行颅脑CT平扫检查提示：动脉瘤术后改变，请结合临床病史并复查。蛛网膜下腔出血，脑干受压，较前（2024-01-15 11:29:28）局部范围扩大，密度增高；脑室系统积血较前增多，请结合临床复查。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。(2024-01-16 06:58)血常规(急)：白细胞计数 8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.8%↑，淋巴细胞百分比 9.6%↓，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 138×10^9/L；(2024-01-16 08:44)C反应蛋白 29.2mg/L↑；2024-01-18 06:58)血常规：白细胞计数 13.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.4%↑，淋巴细胞百分比 5.4%↓，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 155×10^9/L；(2024-01-18 07:37)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 18.7μmol/L，直接胆红素 7.7μmol/L↑，总蛋白 54g/L↓，白蛋白 31g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 33U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 19U/L；C反应蛋白 268.6mg/L↑；(2024-01-18 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶 337U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 37U/L↑，乳酸脱氢酶 179U/L；(2024-01-18 07:37)肾功能：尿素(急) 7.08mmol/L，肌酐(急) 55μmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml；肝素结合蛋白 60.24ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.687ng/ml↑；IL-6 394.49pg/ml↑；D-二聚体 1.07mg/L FEU↑；(2024-01-18 08:08)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.4s↑，纤维蛋白原 7.29g/L↑。(2024-01-20 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 79.5%↑，淋巴细胞百分比 12.3%↓，血红蛋白测定 127g/L↓，血小板计数 130×10^9/L；(2024-01-20 06:50)肝功能：总胆红素 21.3μmol/L，直接胆红素 11.4μmol/L↑，总蛋白 53.7g/L↓，白蛋白 29.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 21U/L；(2024-01-20 06:50)心肌酶谱：肌酸激酶 610U/L↑，乳酸脱氢酶 251U/L↑；(2024-01-20 06:50)肾功能：尿素(急) 9.36mmol/L，肌酐(急) 76μmol/L；C反应蛋白 259.3mg/L↑；肝素结合蛋白 58.07ng/ml↑；(2024-01-20 07:32)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑，纤维蛋白原 11.46g/L↑；D-二聚体 3.07mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 0.895ng/ml↑；IL-6 381.34pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑。(2024-01-26 07:12)血常规：白细胞计数 13.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85%↑，淋巴细胞百分比 10.4%↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 91×10^9/L↓；B型尿钠肽 179.7pg/ml↑；(2024-01-26 07:48)心肌酶谱：肌酸激酶 596U/L↑，乳酸脱氢酶 532U/L↑；C反应蛋白 67.5mg/L↑；(2024-01-26 07:48)肾功能(：尿素(急) 27.64mmol/L↑，肌酐(急) 104μmol/L；(2024-01-26 07:48)肝功能：总胆红素 18.3μmol/L，直接胆红素 10.1μmol/L↑，总蛋白 58.9g/L↓，白蛋白 33.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 84U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 28U/L；高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.093ng/ml↑；肝素结合蛋白 9.15ng/ml；(D-二聚体 16.57mg/L FEU↑；(2024-01-26 08:03)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，纤维蛋白原 6.82g/L↑；IL-6 143.77pg/ml↑。(2024-01-27 07:01)血常规：白细胞计数 17.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.9%↑，淋巴细胞百分比 4.4%↓，血红蛋白测定 124g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；B型尿钠肽 154pg/ml↑；肝素结合蛋白 7.95ng/ml；(2024-01-27 07:46)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.2s↑，国际标准化比值 1.24↑，纤维蛋白原 6.65g/L↑；D-二聚体 13.58mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.013ng/ml；(2024-01-27 08:27)肝功能：总胆红素 15.4μmol/L，直接胆红素 8μmol/L↑，总蛋白 58.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 29U/L；(2024-01-27 08:27)肾功能：尿素(急) 17.68mmol/L↑，肌酐(急) 48μmol/L↓；C反应蛋白 72.9mg/L↑；(2024-01-27 08:27)心肌酶谱：肌酸激酶 390U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑，乳酸脱氢酶 559U/L↑；(2024-01-26 11:58)颅脑CT平扫提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-20）稍吸收；脑室系统积血，较前减少。两侧侧脑室少许积气，较前稍增多；幕上脑室扩张。两侧额叶脑梗死考虑，较前新发。右侧颞顶枕叶脑梗死考虑，较前范围增大、密度减低。右侧额叶管状低密度影，考虑引流管拔除后改变。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。（。(2024-01-26 12:31)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发渗出伴局部实变复查，较前2024-01-20部分吸收，建议随诊。慢性支气管炎；左肺下叶小增殖灶。右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑，较前减轻；左侧胸腔少许积液较前基本吸收、原不张肺组织复张。主动脉及冠脉钙化。食管内置管影。附见：左侧肾上腺区脂肪密度结节影，髓样脂肪瘤可能，请结合临床。(2024-01-26 12:38)全腹部CT平扫提示：胆囊形态饱满。乙状结肠-降结肠交界区肠壁稍增厚，周围少许渗出，建议短期复查。附见：脂肪肝。左肾低密度灶。左侧肾上腺髓脂瘤可能。回盲部憩室。结直肠内容物增多。右侧结肠旁沟少许积液。右侧髂血管置管影。尿路置管。 右侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。(2024-01-26 18:13)胃十二指肠镜（无痛治疗）提示：空肠营养管置入术。(2024-01-27 04:18)颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变。蛛网膜下腔出血，较前（2024-01-26）部分密度稍增高；脑室系统积血，较前稍增多。两侧侧脑室少许积气，较前局部稍吸收，局部稍增多；幕上脑室扩张。两侧额叶脑梗死考虑，较前相仿。右侧颞顶枕叶脑梗死考虑，较前相仿。右侧额叶管状低密度影，考虑引流管拔除后改变。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。(2024-02-07 05:35)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.423，校正二氧化碳分压 43.2mmHg，校正氧分压 124mmHg↑，钠 159mmol/L↑，氯 122mmol/L↑；(2024-02-07 06:13)血常规：白细胞计数 17.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 71.2%，血红蛋白测定 91g/L↓，血小板计数 321×10^9/L；肝素结合蛋白 103.19ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.065ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.088ng/ml↑；D-二聚体 6.02mg/L FEU↑；(2024-02-07 06:50)凝血功能常规：国际标准化比值 1.27↑，活化部分凝血活酶时间 35.7s↑；IL-6 659.29pg/ml↑；B型尿钠肽 12.9pg/ml；(2024-02-07 07:03)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 92U/L↑；(2024-02-07 07:03)肾功能：肌酐(急) 40μmol/L↓；C反应蛋白 279.1mg/L↑；(2024-02-07 07:03)肝功能：总胆红素 26.9μmol/L↑，白蛋白 23.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 104U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 58U/L；2.7尿培养提示光滑念珠菌 (2024-02-15 06:20)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.4，校正二氧化碳分压 39.1mmHg，校正氧分压 88.1mmHg，钠 152mmol/L↑，氯 118mmol/L↑；(2024-02-15 07:08)血常规：白细胞计数 6.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 59.1%，血红蛋白测定 54g/L↓↓，血小板计数 136×10^9/L；IL-6 772.96pg/ml↑；肝素结合蛋白 45.02ng/ml↑；(2024-02-15 07:35)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 35U/L↑；C反应蛋白 253.2mg/L↑；(2024-02-15 07:35)肾功能：尿酸 533.2μmol/L↑，尿素(急) 19.18mmol/L↑；(2024-02-15 07:35)肝功能：总胆红素 29.9μmol/L↑，白蛋白 25.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 47U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 18U/L；高敏肌钙蛋白T 0.232ng/ml↑；B型尿钠肽 105.2pg/ml↑；降钙素原定量检测 4.727ng/ml↑；(2024-02-08 06:56)血常规：白细胞计数 14.1×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.3%↑，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 235×10^9/L；IL-6 236.89pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.073ng/ml↑；降钙素原定量检测 3.605ng/ml↑；C反应蛋白 299.6mg/L↑；(2024-02-08 07:41)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 81U/L↑；肝功能：白蛋白 26.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 81U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 46U/L；肾功能：肌酐(急) 42μmol/L↓；D-二聚体 3.59mg/L FEU↑；肝素结合蛋白 131.69ng/ml↑；入院后患者予克林霉素0.6g bid抗感染，予抑酸护胃预防应激性溃疡，补液，控制血压，改善颅内循环，甘露醇125Q8h脱水降颅压，维持电解质平衡等治疗。2024.1.18患者肌张力高，颈强直，予行气管切开，呼吸机辅助通气，并升级抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g静脉滴注8小时一次抗感染。2024.1.21肺部CT，提示两肺多发渗出实变，纤支镜吸痰，调整抗生素为美罗培南1g q8h+利奈唑胺 q12h治疗。患者复查床边胸片提示两肺多发渗出影，较前2024-01-18进展，2024.1.24拟床旁行CRRT治疗续纤支镜吸痰，美罗培南1g q8h+利奈唑胺 q12h抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠 80毫克 静脉滴注 每日一次冲击抗炎，加强气道管理。2024.2.7予调整抗生素治疗方案为美罗培南1.0g q8h+氟康唑100mlqd+利奈唑胺300mlq12抗感染，患者炎症指标持续升高，2024.2.9行调整抗生素，停用氟康唑，予调整为卡铂酚净50mg qd抗真菌感染，联合美罗培南1.0g q8h+利奈唑胺300mlq12抗感染。患者病情危重，预后差。患者白蛋白持续偏低，继续补充白蛋白，关注有无水肿情况，血色素较前下降，考虑为慢性消耗，必要时输血，目前瑞代500ml tid 肠内营养，关注排空及腹胀情况，必要时停止肠内营养。补液、维持水电解质平衡等对症治疗。 目前情况:查体：深昏迷，GCS评分：1+T+1，气管切开接呼吸机辅助通气状态，双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，左侧直径6mm，固定，巩膜、皮肤无黄染，颈强直，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双侧巴氏征未引出，余查体不能配合。 目前诊断:1.右侧大脑后动脉多发动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.右侧颈内动脉虹吸段重度狭窄 3.高血压 4.糖尿病 5.阑尾炎术后 6.肺部感染 7.低白蛋白血症 8.强直性脊柱炎 9.心房颤动 10.右侧额颞枕叶梗死 11.肾功能不全 12.肝功能不全 13.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 14.血电解质紊乱 15.贫血 诊疗计划:暂继续予卡铂酚净50mg qd抗真菌感染，美罗培南1.0g q8h+利奈唑胺300mlq12抗感染，胰岛素泵控制血糖，去甲维持血压，补液、维持水电解质平衡等对症治疗，监测血常规、炎症指标、肌钙蛋白等检查，根据检查结果进一步调整治疗方案。患者目前病情危重，预后差，告知患者家属患者病情随时有加重危及生命可能，患者家属表示理解。 2024年2月15日10时56分 2024年2月15日15时28分" 6340379,3,吴**,男,康复医学科,低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;肺气肿;肝功能不全;高血压;骨质疏松;呼吸暂停;静脉血栓形成;慢性支气管炎;贫血;破伤风;清创术后;认知障碍;软组织挫伤;软组织感染;心肺复苏术后;心源性休克;运动障碍;张口受限;中枢性呼吸衰竭;足骨折;腓骨骨折,2024/2/15 11:02,阶段小结,"2024-02-15，11:02 阶段小结 患者，男，71岁，因“摔伤至右足肿痛2月余，张嘴困难2天，呼吸心跳骤停2小时”于2024-01-16入院。 入院情况:昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，药物镇静状态，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反射灵敏，颈强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，压痛反跳痛无法配合，四肢肌力无法配合，右足肿胀，皮肤破溃，可见结痂，双侧巴氏征阴性。 入院诊断:1.破伤风 2.软组织感染 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏术术后 4.心源性休克 5.软组织损伤 6.高血压 7.中枢性呼吸衰竭 8.右足骨折 诊疗经过:(2024-01-16 12:25)尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 1+↑，尿蛋白质 1+↑，红细胞 18.9/μL↑，上皮细胞 11.1/μL↑；(2024-01-16 13:02)血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.82g/L↓，载脂蛋白B 0.57g/L↓；(2024-01-16 14:52)肿瘤标志物：游离前列腺特异性抗原 1.137ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 2.15ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.7ng/ml↑；(2024-01-16 15:01)甲状腺功能常规检查：甲状腺素 60.37nmol/L↓；(2024-01-17 06:33)血常规：白细胞计数 9.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 10.3%↓，血红蛋白测定 116g/L↓，血小板计数 149×10^9/L；(2024-01-17 06:56)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.2s↑，国际标准化比值 1.14↑；D-二聚体 2.26mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.022ng/ml↑；C反应蛋白 41.2mg/L↑；(2024-01-17 10:04)肾功能：尿素(急) 7.22mmol/L，肌酐(急) 65μmol/L；(2024-01-17 10:04)肝功能：总胆红素 19.4μmol/L，直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 53.1g/L↓，白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 55U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-01-17 10:04)心肌酶谱：肌酸激酶 1299U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑；(2024-01-16 14:46)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.Brugada波待排。(2024-01-16 16:33)床边卧位胸片提示：两肺纹理增多增粗，请结合临床。主动脉结突出、钙化。右侧深静脉置管影，头端位于T6椎体右侧。(2024-01-17 07:30)床旁超声提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-17 13:43)脑脊液常规：颜色 无色，潘氏试验 阴性；(2024-01-17 13:48)抗核抗体常规：抗核抗体 阴性；肝素结合蛋白 24.63ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.133ng/ml；IL-6 156.12pg/ml↑；(2024-01-17 16:55)脑脊液生化：脑脊液蛋白 625.9mg/L↑；(2024-01-17 17:00)病房-一般细菌涂片检查(痰)(痰)(微生物)：可见上呼吸道混合菌群；(2024-01-18 07:00)血常规：白细胞计数 9.3×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.5%↑，淋巴细胞百分比 12.3%↓，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 155×10^9/L；(2024-01-18 07:41)肝功能：总胆红素 11.4μmol/L，直接胆红素 5.1μmol/L，总蛋白 54g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 113U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 37U/L；(2024-01-18 07:41)肾功能：尿素(急) 7.17mmol/L，肌酐(急) 61μmol/L；C反应蛋白 160mg/L↑；(2024-01-18 07:41)心肌酶谱：肌酸激酶 2677U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 66U/L↑，乳酸脱氢酶 254U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.018ng/ml↑；(2024-01-18 07:58)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.5s↑，国际标准化比值 1.17↑，纤维蛋白原 4.83g/L↑；D-二聚体 1.04mg/L FEU↑；(2024-01-18 08:50)病房-尿培养加菌落计数：培养2天无细菌生长；(2024-01-18 08:50)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(痰)(微生物)：培养2天无细菌生长。(2024-01-17 14:34)浅表包块（一个部位）提示：右足背皮下软组织水肿增厚。 (2024-01-18 13:40)呼吸道病原体核酸检测(八项)(咽拭子)(分子诊断和遗传)：副流感病毒II型RNA 阳性；(2024-01-18 13:53)巨细胞病毒DNA测定(血)(全血)(分子诊断和遗传)：巨细胞病毒DNA 低于检测限IU/ml；(2024-01-18 14:50)病房-一般细菌涂片检查(脑脊液)(脑脊液)(微生物)：涂片未见细菌；(2024-01-18 14:50)病房-真菌涂片检查(脑脊液)(脑脊液)(微生物)：涂片未见真菌；(2024-01-19 06:48)血常规：白细胞计数 9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 5.7%↓，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 166×10^9/L；(2024-01-19 07:19)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 5.82g/L↑；D-二聚体 0.96mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；C反应蛋白 163.2mg/L↑；(2024-01-19 08:16)心肌酶谱：肌酸激酶 3909U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 85U/L↑，乳酸脱氢酶 362U/L↑；(2024-01-19 08:16)肝功能：总胆红素 6.5μmol/L，直接胆红素 3.3μmol/L，总蛋白 53.8g/L↓，白蛋白 30.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 158U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 59U/L；肾功能、EB病毒抗体、柯萨奇病毒IgM未见明显异常。(2024-01-20 06:15)血常规：白细胞计数 8.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.6%↑，淋巴细胞百分比 11.2%↓，血红蛋白测定 122g/L↓，血小板计数 183×10^9/L；(2024-01-20 06:52)肾功能：尿素(急) 10.99mmol/L↑，肌酐(急) 56μmol/L↓；(2024-01-20 06:52)肝功能：总胆红素 5.1μmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，总蛋白 55.1g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 121U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 67U/L↑；C反应蛋白 122.4mg/L↑；(2024-01-20 06:52)心肌酶谱：肌酸激酶 2601U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 55U/L↑，乳酸脱氢酶 351U/L↑；D-二聚体 1.27mg/L FEU↑；(2024-01-20 07:32)凝血功能常规：凝血酶原时间 13.7s↑，国际标准化比值 1.19↑，纤维蛋白原 6.32g/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.017ng/ml↑；(2024-01-23 07:00)血常规：白细胞计数 6×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.2%↑，淋巴细胞百分比 10.8%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 169×10^9/L；高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；(2024-01-23 07:44)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，活化部分凝血活酶时间 37.8s↑，纤维蛋白原 6.92g/L↑；D-二聚体 1.55mg/L FEU↑；(2024-01-23 09:48)肝功能：总胆红素 4μmol/L，直接胆红素 2.4μmol/L，总蛋白 45.7g/L↓，白蛋白 25.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 86U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 54U/L；(2024-01-23 09:48)肾功能：尿素(急) 11.78mmol/L↑，肌酐(急) 67μmol/L；(2024-01-23 09:48)心肌酶谱：肌酸激酶 2107U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 44U/L↑，乳酸脱氢酶 261U/L↑；C反应蛋白 196.3mg/L↑。(2024-01-24 10:54)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(痰)(微生物)：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，对哌拉西林钠他唑巴坦敏感；(2024-01-24 15:11)病房-一般细菌涂片检查(痰)(微生物)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见大量阴性杆菌；(2024-01-25 07:11)血常规：白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比 71.9%，淋巴细胞百分比 16.5%↓，血红蛋白测定 104g/L↓，血小板计数 219×10^9/L；(2024-01-25 07:45)肝功能：总胆红素 4.3μmol/L，直接胆红素 2.3μmol/L，总蛋白 49.2g/L↓，白蛋白 28.5g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 69U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L；(2024-01-25 07:45)心肌酶谱：肌酸激酶 1634U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑，乳酸脱氢酶 284U/L↑；C反应蛋白 85.4mg/L↑；(2024-01-25 07:45)肾功能：尿素(急) 14.27mmol/L↑，肌酐(急) 68μmol/L；高敏肌钙蛋白T 0.028ng/ml↑；D-二聚体 3.94mg/L FEU↑；(2024-01-25 08:33)凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，活化部分凝血活酶时间 34.4s↑，纤维蛋白原 6.04g/L↑。(2024-02-08 06:06)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.436，校正二氧化碳分压 47mmHg↑，校正氧分压 169mmHg↑，钠 147mmol/L↑，氯 108mmol/L↑；(2024-02-08 07:04)血常规：白细胞计数 8.9×10^9/L，中性粒细胞百分比 85%↑，血红蛋白测定 113g/L↓，血小板计数 245×10^9/L；(2024-02-08 07:23)肾功能：肌酐(急) 56μmol/L↓；C反应蛋白 4.8mg/L；(2024-02-08 07:23)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 19U/L；(2024-02-08 07:23)肝功能：白蛋白 35.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 28U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 41U/L；降钙素原定量检测 0.112ng/ml；高敏肌钙蛋白T 0.118ng/ml↑；D-二聚体 2.68mg/L FEU↑；(2024-02-09 06:52)血常规：中性粒细胞百分比 82.3%↑，淋巴细胞百分比 8.1%↓，中性粒细胞绝对值 7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 111g/L↓，红细胞比积测定 34%↓，红细胞体积分布宽度 15.2%↑，血小板压积 0.27%↑，血小板平均体积 12.6fl↑；高敏肌钙蛋白T 0.117ng/ml↑；D-二聚体 2.24mg/L FEU↑；(2024-02-09 07:46)凝血功能常规：凝血酶原时间 12.8s↑；(2024-02-09 07:50)肾功能：尿素(急) 9.92mmol/L↑，肌酐(急) 56μmol/L↓；(2024-02-09 07:50)肝功能：总蛋白 59.4g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.097ng/ml↑；(2024-02-11 07:27)肾功能：尿素(急) 10.5mmol/L↑，肌酐(急) 47μmol/L↓；D-二聚体 2.03mg/L FEU↑；(2024-02-15 06:20)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.454↑，校正二氧化碳分压 36.2mmHg，校正氧分压 120mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钠 135mmol/L↓，氯 106mmol/L；(2024-02-15 07:01)血常规：白细胞计数 7.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.7%↑，血红蛋白测定 109g/L↓，血小板计数 200×10^9/L；(2024-02-15 07:37)心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 26U/L↑；C反应蛋白 5.8mg/L；(2024-02-15 07:37)肾功能：肌酐(急) 46μmol/L↓；(2024-02-15 07:37)肝功能：总胆红素 11.5μmol/L，白蛋白 35.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 26U/L；高敏肌钙蛋白T 0.086ng/ml↑；D-二聚体 1.29mg/L FEU↑；(2024-02-15 08:14)凝血功能常规：国际标准化比值 1.04，活化部分凝血活酶时间 29.3s，纤维蛋白原 3.49g/L；降钙素原定量检测 0.051ng/ml；入我科后予奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次+阿莫西林钠克拉维酸钾 0.6克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，破伤风人免疫球蛋白 3000国际单位 肌注对症；患者D-二聚体高，双下肢超声未见血栓，暂予那屈肝素钙抗凝；患者肌张力极高，予丙泊酚、力月西镇静后效果欠佳，停用力月西，加用异戊巴比妥钠 0.2克 静脉注射一次缓解患者肌张力。2024.1.19考虑患者病情与右足感染有关，予清创处理，2024.1.23停用阿莫西林钠克拉维酸钾，升级为(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，联合奥硝唑注射液 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，2024.1.24行气管切开接呼吸机辅助通气治疗，2024.1.25行“创面封闭式负压引流术（VSD)(右),皮肤和皮下坏死组织切除清创术(右)”创面覆盖施乐辉公司提供的海绵一片，接负压无漏气手术过程顺利。2024.2.8患者炎症指标较前下降，予停奥硝唑，予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。2024.2.10停用哌拉西林。2024.2.11开放流质饮食，无明显呛咳不适，2024.2.15予金属套管封闭气管切口。 目前情况:清醒，4+T+6，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，直径3.5mm,对光反射灵敏，颈强直，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹软，无压痛，四肢肌力无法配合，肌张力高，右足背伤口结痂，双侧巴氏征阴性。 目前诊断:1.破伤风 清创术后 2.软组织感染 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏术术后 4.心源性休克 5.软组织损伤 6.高血压 7.中枢性呼吸衰竭 8.右足骨折 9.肝功能不全 10.肺部感染 11.低蛋白血症 12.贫血 诊疗计划:暂继续予降压、抗凝、调节肠道菌群，补液、维持水电解质平衡等对症治疗，关注患者氧合循环情况，如生命体征稳定，可计划予转康复医院行进一步治疗。 2024年2月15日11时25分 2024年2月15日11时54分" 45389,54,叶**,女,呼吸与危重症医学科,2型糖尿病;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染 胸腔积液 心包少量积液;肺动脉高压;肺门及纵隔内淋巴结增大并部分钙化;肝功能不全;高血压3级，很高危组;节段性肺不张;粒细胞缺乏;慢性阻塞性肺病伴有急性加重 I型呼衰;脑梗死后遗症;尿潴留;肾功能不全 尿潜血 蛋白尿;肾性贫血;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;心功能不全;胸闷;抑郁症;中度贫血,2024/2/16 14:20,阶段小结,"2024-02-16，14:20 阶段小结 患者，女，80岁，因“反复咳嗽咳痰伴气急30年，再发1天。”于2024-01-16入院。 入院情况:神清，精神可，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音低，未闻及干湿音，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹未触及压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，肝脾未及，腱反射无增减，左/右侧病理征未引出/阴性，双下肢轻度水肿。 入院诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 I型呼吸衰竭 2.肺部感染 3.节段性肺不张 肺气肿 慢性支气管炎 4.脑梗死后遗症 5.抑郁症 6.高血压 7.糖尿病 8.心功能不全 诊疗经过: 患者入院后治疗上予以哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h 静滴抗感染，辅以雾化解痉平喘、止咳化痰、利尿、原方案降压降糖、他汀降脂、阿司匹林抗板、助眠等对症处理，患者症状控制不佳，肌酐水平较前升高，血压控制不佳，于01.24转入RICU进一步诊治，予以经鼻高流量及无创呼吸机交替使用，同时行CRRT治疗（01.25-02.01），继续哌拉西林他唑巴坦抗感染，降压，强心利尿，维持电解质平衡，利尿，营养支持，促进造血等对症处理，患者症状好转后于02.06转回普通病房继续治疗，继续当前治疗，患者体温正常，炎症指标较前下降，患者02.13开始出现低热，予以完善新冠及流感核酸检查无殊，予以玛巴络沙韦抗病毒治疗。患者02.12出现白细胞减少，予以利可君升白治疗，后复查血常规白细胞较前下降，出现粒缺，予以人粒细胞刺激因子升白治疗，保护性隔离。患者入院后小便难解，予以留置尿管，复查血提示肌酐升高，予请肾病科会诊建议加予贝前列素钠片20ug tid，改利格列汀+瑞格列奈降糖，复查肌酐尚且平稳，未见明显上升，继发性肾病因素未见异常，急性肾损伤考虑，予谷胱甘肽抗氧化治疗，后患者肌酐上升趋势，转入RICU行床边CRRT治疗，患者血压及肌酐较前下降，继续予以谷胱甘肽护肾治疗，动态复查血肌酐。 目前情况:神清，精神一般，呼吸平稳，双肺呼吸音低，未闻及干湿音，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹未触及压痛及反跳痛。双下肢无水肿。 目前诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 I型呼吸衰竭 肺动脉高压 2.肺部感染 胸腔积液 3.节段性肺不张 肺气肿 慢性支气管炎 4.脑梗死后遗症 5.抑郁症 6.高血压 7.糖尿病 8.心功能不全 9.尿潴留 10.肾功能不全 尿潜血 蛋白尿 11.肺门及纵隔内淋巴结增大并部分钙化 12.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 13.粒细胞缺乏 14.中度贫血 15.低钾血症 诊疗计划:继续当前治疗 2024年2月16日14时47分 2024年2月16日14时56分" 6326701,9,朱**,男,康复医学科,贝尔氏面瘫;低钾血症;低钠血症;肺部感染;肺结节;肺胀;构音障碍;肋骨骨折;慢性阻塞性肺病;脑出血恢复期;脑干出血;偏瘫;颧弓骨折;乳突炎;肾结石;吞咽困难;中风病,2024/2/17 10:28,阶段小结,"2024-02-17，10:28 阶段小结 患者，男，59岁，因“左侧肢体活动不利2月”于2024-01-17入院。 入院情况:既往有哮喘、高血压、慢性阻塞性肺疾病，病前有有颜面部骨折病史。既往住院期间发现有两侧中耳乳突炎、右肺上叶结节、右肾小结石、肺部感染 ，体格检查：神志清,精神软，查体不配合,留置胃管。右侧额纹变浅，右眼睑闭合困难，双瞳等大等圆,直径0.3cm,对光反射存在, 双眼外展及内收欠差，佩戴助听器，右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右,咽反射及呕吐反射减弱， 颈软,无抵抗,右侧肢体肌张力正常存在,指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。肢体深、浅感觉检查欠配合，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性，卧坐转移需辅助，不能独坐,不能独站。洼田饮水5级。辅助检查：(2023-12-10 21:03，本院)行颅脑CT平扫检查提示：脑干出血复查，较前2023-11-29CT血肿已基本吸收，水肿范围减小。附见：两侧基底节区缺血灶。顶部大脑镰旁高密度结节，建议MRI增强检查。右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折。鼻窦少许炎症。两侧中耳乳突炎。(2024-01-12 19:06)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，左肺显著，较前2023-12-24CT左肺病变明显进展，请随诊。慢性支气管炎，肺气肿；主支气管腔内黏液栓。右肺上叶小磨玻璃结节，较前部分显示欠清，余较前相仿，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。附见：肝脏钙化灶。胃内置管影。右侧部分肋骨陈旧性改变。部分胸椎密度减低，必要时MRI检查。 入院诊断:1、脑干出血恢复期 交叉瘫 吞咽困难 构音障碍 平衡障碍 日常生活活动依赖 社会参与受限 2、哮喘 3、高血压 4、慢性阻塞性肺疾病 5、右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折 右侧部分肋骨骨折 6、脑梗死恢复期 7、发热：肺部感染 8、两侧中耳乳突炎 9、右肺上叶结节 10、右肾小结石 11、低钠血症 12、低钾血症 诊疗经过:予完善检查，检查结果回报：(2024-01-19 06:06)血常规+CRP：中性粒细胞百分比 76%↑，红细胞计数 3.98×10^12/L↓，血红蛋白测定 121g/L↓，红细胞比积测定 36.1%↓，血小板计数 439×10^9/L↑，血小板压积 0.39%↑，C反应蛋白 39.3mg/L↑；(2024-01-19 06:20)血气分析：血液酸碱度 7.405，二氧化碳分压 45.4mmHg↑，氧分压 81.7mmHg，血氧饱和度 96.5%，氧合指数(pO2/FIO2) 248mmHg↓；(2024-01-19 06:32)D二聚体：D-二聚体 0.95mg/L FEU↑；(2024-01-19 06:32)肝功能：白蛋白 38.6g/L↓；(2024-01-19 06:32)电解质四项：钠(急) 135.9mmol/L↓，氯(急) 97mmol/L↓；(2024-01-19 06:45)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.319ng/ml；(2024-01-19 12:02)尿液分析：未见异常 ；(2024-01-22 17:07)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症复查，较前2024-01-12CT明显减轻，建议治疗后复查。慢性支气管炎，肺气肿；主支气管腔内黏液栓。右肺上叶小磨玻璃结节，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。左侧胸腔少量积液。附见：肝脏钙化灶。胃内置管影。右侧部分肋骨陈旧性改变。部分胸椎密度减低，必要时MRI检查。(2024-02-08 )行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症复查，较前2024-02-02左肺病灶有吸收，右肺下叶病灶稍进展，建议治疗后复查。慢性支气管炎，肺气肿；两肺部分支气管内黏液栓。右肺上叶微小磨玻璃结节，较前相仿，建议随诊。两肺少许纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。左侧胸腔少量积液，较前相仿。附见：肝脏小钙化灶。胃内置管影。右侧部分肋骨陈旧性改变。部分胸椎密度减低，必要时MRI检查。予康复医学科护理常规，一级护理，鼻饲能全力，降压，改善气管顺应性，促胃肠动力，抗感染，营养神经、雾化、增强免疫力，通便等对症治疗。为减少长期卧床并发症及为站立做准备，予电动起立床训练，患者存在运动功能障碍，予运动疗法治疗，患者存在日常生活活动能力障碍，予作业疗法治疗，有氧训练改善心肺耐力，患者存在构音及吞咽障碍，予吞咽训练及构音功能训练，予针灸治疗。 目前情况:神志清,精神可，查体不配合,留置胃管。右侧额纹变浅，右眼睑闭合困难，双瞳等大等圆,直径0.3cm,对光反射存在, 双眼外展及内收欠差，右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右,咽反射及呕吐反射减弱，颈软,无抵抗,右侧肢体肌张力正常存在,指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。肢体深、浅感觉检查欠配合，左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性。 目前诊断:1.脑干出血恢复期 交叉瘫 吞咽困难 构音障碍 平衡障碍 日常生活活动依赖 社会参与受限 2.哮喘 3.高血压 4.慢性阻塞性肺疾病 5.右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折 右侧部分肋骨骨折 6.脑梗死恢复期 7.发热：肺部感染 8.两侧中耳乳突炎 9.右肺上叶结节 10.右肾小结石 11.低钠血症 12.低钾血症 诊疗计划:予康复医学科护理常规，二级护理，鼻饲能全力，降压，改善气管顺应性，促胃肠动力，营养神经、雾化、通便等对症治疗。为减少长期卧床并发症及为站立做准备，予电动起立床训练，患者存在运动功能障碍，予运动疗法治疗，患者存在日常生活活动能力障碍，予作业疗法治疗，有氧训练改善心肺耐力，患者存在构音及吞咽障碍，予吞咽训练及构音功能训练，予针灸治疗。 2024-02-17，10:58 2024年2月17日14时29分" 1490196,22,黄**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;阿尔茨海默病;低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺炎克雷伯杆菌感染;肝功能不全;甲状腺结节（TI-RADS 3类）;结肠破裂术后;结肠造瘘;脑梗死个人史;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;双下肢静脉肌间血栓形成;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;血肿瘤标志物升高;右侧股骨颈骨折（陈旧性考虑）;右下肺异物;重症肺炎,2024/2/16 13:31,阶段小结,"2024-02-16，13:31 阶段小结 患者，男，83岁，因“发热2天”于2024-01-18入院。 入院情况:2天前无明显诱因出现大汗，家属予测体温，37.6℃，伴大量出汗，全身抖动，遂送至我院急诊，路上有恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，急诊测量体温38.3℃，(2024-01-16 )胸部CT平扫：两肺散在炎症，两肺下叶显著，部分实变，请结合临床并治疗后复查。心包少许积液。主动脉及冠状动脉钙化。附见：两侧部分肋骨欠规整。全腹部CT平扫：膀胱小结石或钙化灶。附见：左侧肾上腺增粗。左下腹造瘘术后。前列腺增大伴钙化。腰椎术后。右侧股骨颈骨折，股骨头形态欠规整，周围软组织密度增高、关节腔积液。颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，部分软化灶形成，请结合MR检查。两侧额颞部脑外间隙增宽。脑萎缩。鼻窦炎。(2024-01-16)血常规：白细胞计数 12×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.6%↑，血红蛋白测定 138g/L，血小板计数 262×10^9/L；心肌酶谱：肌酸激酶 1519U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 47U/L↑，乳酸脱氢酶 290U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 94U/L↑；急诊生化全套：白蛋白 28.4g/L↓，钠 118.6mmol/L↓↓，84.1mmol/L↓，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染，补钠，营养支持等治疗。患者咳嗽咳痰无力，今日神志较前变差，为进一步诊治，入住我科。 入院诊断: 1.重症肺炎 2.阿尔兹海默症 3.脑梗死个人史 4.结肠破裂术后 结肠造瘘 5.右侧股骨颈骨折（陈旧性考虑）6.心律失常 心功能不全7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.血肿瘤标志物升高 9.电解质紊乱 10.甲状腺结节（TI-RADS 3类）11.低蛋白血症 诊疗经过:患者入院后收入我科RICU病房，予雾化化痰解痉等对症支持治疗，美罗培南1g 静滴 每8小时一次抗感染，纠正低蛋白血症，预防应激性溃疡、护胃，营养支持，维持内环境等对症治疗，调酯对症治疗。入院后评估患者VTE高危、肌间静脉血栓形成，入院后低分子肝素抗凝治疗（监测血色素有下降趋势，1-29暂停低分子肝素抗凝治疗）；患者肝酶升高，予护肝对症治疗。1-19检查新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性，加用“奈玛特韦片/利托那韦片150mg/100mgX30/3TAB 鼻饲 12小时一次，1-21检查新冠病毒仍阳性，继续抗病毒治疗。患者氧和波动，予经鼻高流量给氧，加强气道管理，辅助吸痰和气道管理，病程中间断气管镜评估及对症治疗。1-27支气管镜检查提示两侧支气管腔内均可见大量脓性分泌物，右下叶前基底段骨性异物，予取出，病理提示：（右下肺可疑异物）纤维钙化样物，周边见退变的软骨样组织，首先考虑错构瘤伴退变。经积极治疗，患者氧合、二氧化碳分压维持尚可，感染指标有波动，1-24复查新冠核酸检验阳性，(2024-01-24)胸部CT平扫提示：两肺炎症，两肺新发多发肺脓肿，较前2024-01-16明显进展，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。心包少许积液。主动脉及冠状动脉钙化。1-29复查新冠核酸检验阴性，停用奈玛特韦片/利托那韦片。美罗培南抗生素抗感染治疗下，炎症指标下降缓慢，考虑到患者基础疾病多，抵抗力差，入院后先后痰病原学培养提示“铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、纹带棒状杆菌”，2-1美罗培南到期后降级为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 每8小时一次抗感染。2-1完善下肢静脉彩超提示血流通畅，暂时观察，告知患者家属肺栓塞、脑梗死等栓塞事件发生风险极高。考虑到患者静脉血栓风险高危，近期血色素相对平稳，2-5予那屈肝素钙注射液 0.4ml:4100AxaIUX1/0.2ml 皮下注射 每日一次抗凝治疗，监测D二聚体及血色素动态变化。 目前情况:昏迷状态，无发热。查体：GCS评分4+2+5，经鼻高流量给氧，氧浓度30%，流速40L/min，心电图显示房颤心律，心率：73次/min，血压130mmHg/67mmHg，双侧瞳孔等大，左侧眼疾，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗可闻及痰鸣音，双下肺闻及散在音，心音可，心律不齐，未闻及及病理性杂音，腹软，腹部可见造瘘袋，肠鸣音3次/分。 目前诊断:1.重症肺炎（肺炎克雷伯氏菌） I型呼吸衰竭 新型冠状病毒感染 右下肺异物2.阿尔兹海默症 3.脑梗死个人史 4.结肠破裂术后 结肠造瘘 5.右侧股骨颈骨折（陈旧性考虑）6.心律失常 心功能不全7.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 8.血肿瘤标志物升高 9.电解质紊乱 10.甲状腺结节（TI-RADS 3类）11.低蛋白血症 12.双下肢肌间静脉血栓 13.肝功能不全（好转）。 诊疗计划:继续当前哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴 q8h抗感染方案，关注体温和炎症指标变化；予以布地奈德、特布他林、异丙托溴铵吸入雾化治疗，维持气道通畅；关注凝血功能指标、D-二聚体变化，预防出血、血栓等风险。 2024年2月16日13时31分 2024年2月16日13时59分" 1749816,6,高**,男,消化内科,操作后胰腺炎;胆囊炎;胆总管结石;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;梗阻性黄疸;黄疸;凝血功能障碍;胸腔积液;乙肝,2024/2/20 15:42,阶段小结,"2024-02-17，15:41 阶段小结 患者，男，32岁，因“右上腹绞痛4天，黄疸3天”于2024-01-19入院。 入院情况:神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未及病理杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 入院诊断:1.胆总管下段结石 2.梗阻性黄疸 3.肝功能不全 诊疗经过:入院后完善检查：凝血功能、肿瘤标志物、自免肝未见明显异常。(2024-01-20)血常规：白细胞计数 4.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 49.5%；(2024-01-20)生化全套：甘油三酯 2.27mmol/L↑，总胆红素 71.4μmol/L↑，直接胆红素 55.2μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶 295U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 111U/L↑，谷氨酰转肽酶 538U/L↑，总胆汁酸 639.4μmol/L↑，尿酸 460μmol/L↑；(2024-01-20)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 > 250.00IU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.02↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.31↑；(2024-01-23)乙肝病毒DNA检测：乙型肝炎病毒DNA <1.00×10^2IU/ml。(2024-01-22)行肝胆胰脾双肾彩超：胆囊增大；胆囊内胆泥淤积。(2024-01-22)行全腹部CT增强：胆囊饱满、胆囊炎。胆囊内密度偏高，胆汁淤积考虑，必要时结合MRCP检查。十二指肠大乳头区强化改变、炎性变考虑，请结合临床及相关检查。左肾小囊肿。(2024-01-24)行MRCP3.0T：胆囊增大，壁增厚水肿，胆囊炎考虑。附见：左肾小囊性灶；两肾周少许渗出。患者住院期间予护肝退黄抗感染解痉对症，但监测胆红素仍上升趋势。请普外科会诊后有手术指征，患者有手术意愿，于2024.1.24转普外科手术治疗。排除禁忌后于2024.1.25行腹腔镜下胆囊切除术。术后胆红素仍进行性上升，(2024-01-29 )复查MRCP：胆囊术后改变。附见：左肾小囊性灶；两肾周少许渗出。复查(2024-02-01)肝功能：总胆红素 178.4μmol/L↑，直接胆红素 141.7μmol/L↑，白蛋白 37.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 27U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 30U/L；(2024-02-01 )血常规：白细胞计数 6.1×10^9/L，中性粒细胞百分比 66.3%。遂行ERCP：梗阻性黄疸：胆总管结石，乳头炎考虑，肝炎不能排除 胆管选择性造影（ERC） 乳头扩约肌切开取石术（EST） 鼻胆管置入术（ENBD）。术后鼻胆管引流通畅，但患者仍有腹胀，恶心呕吐，肤黄眼黄无减轻，监测胆红素进行性上升，血象、CRP、PCT进行性上升：(2024-02-05)血常规：白细胞计数 12.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83.2%↑；(2024-02-05)肝功能：总胆红素 359.9μmol/L↑，直接胆红素 279.6μmol/L↑，间接胆红素 80.3μmol/L↑，白蛋白 27.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 36U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 31U/L；(2024-02-05)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 1.767ng/ml↑；(2024-02-05)凝血功能常规：凝血酶原时间 22.8s↑，国际标准化比值 2.07↑，活化部分凝血活酶时间 43.6s↑，纤维蛋白原 4.48g/L↑，D-二聚体 2.75mg/L FEU↑。(2024-02-04)行全腹部CT增强检查提示：胰腺形态饱满，两侧肾前筋膜增厚，胰周、两侧结肠旁沟渗出积液，腹盆腔积液，建议结合相关实验室检查。胆囊术后改变。网膜、腹腔内脂肪间隙浑浊，建议复查。部分小肠稍积气扩张。患者于2024.2.5再次转入消化内科，当天行MDT（感染科、普外科、重症医学科、肾病科），综合考虑目前肝外胆管无梗阻，肝内胆汁淤积、肝细胞水肿致梗阻性黄疸考虑。继续利胆治疗，积极抗感染，并予输注血浆、地塞米松抗炎等治疗，治疗后胆红素逐渐下降，血象、CRP、PCT明显升高，且反复发热，遂于2.8起亚胺培南西司他丁钠0.5 Q8h，2.9起改1.0 Q8h抗感染治疗，其后体温高峰逐渐下降，血象、CRP、PCT、胆红素等均稳定下降。(2024-02-15)血常规：白细胞计数 14.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 80.6%↑；(2024-02-15)急诊生化全套：总胆红素 121.4μmol/L↑，直接胆红素 93.6μmol/L↑，间接胆红素 27.8μmol/L↑，白蛋白 34.7g/L↓，C反应蛋白 49.1mg/L↑； 目前情况:现腹部症状缓解，体温稳定，肝功能明显好转。 目前诊断:1.黄疸 2.胆囊炎 胆汁淤积 胆囊切除术后 3.胆总管下段结石 ERCP取石术 鼻胆管引流术 ERCP术后胰腺炎 胰周积液 4.乙肝表面抗原阳性 5.低蛋白血症 6.凝血功能紊乱 7.腹腔感染 腹腔积液 8.胸腔积液。 诊疗计划:患者病情已明显好转，肝功能再进一步下降，再次复查腹部CT后可考虑出院。 2024年2月17日15时44分 " 303869,11,赵**,男,重症医学科,2型糖尿病;创伤性脑疝;创伤性硬膜下血肿;创伤性蛛网膜下腔出血;高钠血症;高血压;肋骨骨折;颅内损伤;脑挫伤;软组织挫伤;失血性休克;外伤;消化道出血;支气管扩张伴感染;中枢性呼吸衰竭;颞骨骨折,2024/3/1 11:50,阶段小结,"2024-02-23，11:50 阶段小结 患者，男，70岁，因“车祸致昏迷半天”于2024-01-23入院。 入院情况:患者半天前发生车祸，当时即昏迷，伴左侧上肢挫伤，外院头颅CT提示：右侧额颞顶部硬膜下血肿、大脑镰下疝形成，蛛网膜下腔出血，右侧颞骨骨折考虑，右侧额颞部及左侧顶部头皮血肿，急诊行“右侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后带气管插管转入ICU。家属要求转我院进一步治疗，经120送至我院急诊收住我科。既往糖尿病、高血压、慢性支气管炎病史。 入院诊断:1.脑疝形成 右侧巨大硬膜下血肿 多发脑挫伤 蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 2.失血性休克 3.左侧第8、9肋骨折 4.高血压 5.糖尿病 6.支气管扩张伴感染 7.多处软组织挫伤 诊疗经过:入院后完善相关检查：(2024-01-24 02:59)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-01-24 07:40)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，两侧胼胝体、右侧额颞顶叶、右侧基底节区、左侧额顶叶及脑干多发出血、破入脑室，右侧额颞顶部硬膜下血肿，中线结构左移，颅内积气。右侧颞部及两侧额顶部软组织肿胀、积气。附见：鼻窦积液、积血考虑。两侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。）。(2024-01-24 07:52)行胸部CT平扫检查提示：两肺多发炎症，左侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较2023-10-06片为新发建议治疗后复查。两肺部分支气管扩张伴感染。慢性支气管病变，两肺肺气肿。两肺少许纤维增殖灶。心包少量积液。两侧胸膜增厚、钙化、粘连。右主支气管内痰液考虑。附见：左侧部分肋骨折。甲状腺右叶结节。(2024-01-24 08:02)行左肘关节CT平扫/全腹部CT平扫检查提示：左肾小结石。胆囊饱满。急诊左肘关节CT未见明显骨折、脱位征象，周围软组织肿胀。附见：脂肪肝。左肾低密度灶伴钙化。膀胱置管后改变。前列腺钙化灶。阑尾粪石。盆腔少量积液。中性粒细胞百分比 87.5%↑，淋巴细胞百分比 8.5%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.4×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 3.02×10^12/L↓，血红蛋白测定 99g/L↓，红细胞比积测定 29.9%↓，红细胞体积分布宽度 15.9%↑，血小板计数 38×10^9/L↓，血小板压积 0.04%↓；尿潜血 3+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 240.7/μL↑；直接胆红素 9.2μmol/L↑，总蛋白 50.6g/L↓，白蛋白 28.9g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 125U/L↑；C反应蛋白 19.3mg/L↑；肌酸激酶 637U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 49U/L↑，乳酸脱氢酶 365U/L↑；尿酸 467.1μmol/L↑，肌酐(急) 144μmol/L↑；降钙素原定量检测 6.586ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.694ng/ml↑；D-二聚体 21.89mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.1s↑，国际标准化比值 1.23↑，纤维蛋白原 1.41g/L↓；抗乙型肝炎病毒表面抗体 720.92mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.6↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 4.11↑；血液酸碱度 7.511↑，二氧化碳分压 24.5mmHg↓，氧分压 111mmHg↑，体温 41℃↑，校正二氧化碳分压 29.2mmHg↓，校正氧分压 133mmHg↑，总二氧化碳 17.9mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19.6mmol/L↓，血氧饱和度 99.6%↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑，钠 147mmol/L↑，离子钙 1.02mmol/L↓，血红蛋白浓度 108g/L↓，红细胞压积 33.1%↓，肺泡动脉氧分压差 151.4mmHg↑，氯 117mmol/L↑，钾(POCT) 3.2mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 14.9mmol/L↑；中性粒细胞百分比 88.9%↑，淋巴细胞百分比 6.6%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0%↓，淋巴细胞绝对值 0.3×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0×10^9/L↓，红细胞计数 3.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 113g/L↓，红细胞比积测定 34.1%↓，红细胞体积分布宽度 15.8%↑，血小板计数 30×10^9/L↓，血小板压积 0.03%↓；尿酸 543.6μmol/L↑，肌酐(急) 181μmol/L↑。患者持续昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助通气，监测动脉血气、血氧饱和度，监测血压、肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP等相关检查检验；暂禁食，予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h抗感染、血管活性药物维持循环、保护脑功能、降颅压，辅以保肝、护胃、化痰及维持电解质平衡等对症支持治疗；患者VTE高危，暂予物理预防。 目前情况:昏迷。查体：GCS评分：1+T+1，出量：350ML，呼吸：12，尿量：1500ML，入量：1796ML，体温_耳表：37.3，心率：89，血压high：148，血压Low：67，气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:50%，PEEP：7cmH2O，双侧瞳孔不等大，右侧直径约7mm，左侧直径约5mm，对光反射固定，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，左头部皮肤瘀紫，双肺呼吸音粗，可闻及湿性音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，双上肢中度水肿，病理征阴性，四肢肌力无法配合。 目前诊断:1.脑疝形成 右侧巨大硬膜下血肿 多发脑挫伤 右侧颞骨骨折 2.失血性休克 3.左侧第8、9肋骨折 4.左肘关节肿胀 5.高血压 6.糖尿病 7.支气管扩张伴感染 8.多处软组织挫伤 诊疗计划:1.神志：患者目前昏迷，GCS评分：1+T+1，双侧瞳孔不等大，右侧直径约7mm，左侧直径约5mm，对光反射固定，醋酸去氨加压素片 0.1毫克 鼻饲 8小时一次对症中枢性尿崩症，甲泼尼龙20mg 静滴 每日一次，密切监测患者神志及瞳孔变化；定期复查头颅CT；2.循环：患者循环稳定，间羟胺维持；根据血压情况调整剂量，患者病情危重，关注患者生命体征变化；3.血液：患者目前贫血严重，已申请输血，血小板正常范围，继续关注患者血小板、血红蛋白变化，定期复查血常规。4.呼吸：患者目前氧合维持尚可，继续积极气道管理及吸痰治疗，密切监测患者氧合，必要时纤支镜引导下吸痰；关注患者电解质及血糖等。患者炎症指标较前明显上升，继续美罗培南 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染方案，密切关注患者体温及炎症指标变化，动态复查胸部CT；5.其他：头部见血渗出，予换药，暂禁食，瑞代肠内营养，速尿利尿，硫糖铝联合PPI护胃预防应激性溃疡；患者VTE高危，予物理预防联合一般预防；其余继续补液以及维持电解质平衡等治疗，关注患者病情变化。 2024年2月23日12时11分 2024年2月23日16时43分" 1057435,9,王**,男,消化内科,胆囊结石;肺部感染;股骨骨折;呼吸道合胞体病毒肺炎;静脉血栓形成;前列腺增生;社区获得性肺炎，非重症;肾囊肿;消化道出血;消化道出血;心功能不全,2024/2/27 11:16,阶段小结,"2024-02-26，08:15 阶段小结 患者，男，92岁，因“黑便9天”于2024-01-25入院。 入院情况:(2024.1.17 后宅街道卫生院)双下肢动静脉超声：双侧下肢多发斑块形成，双侧下肢静脉血流通畅。肺部、腹部平扫CT：两肺感染，主动脉冠脉壁钙化，心包积液。肋骨骨折。2024.1.19腹部超声：胆囊结石，右肾囊肿。2024.1.21骨盆、股骨正位：右股骨粗隆间骨折。骨盆退行性变。肿瘤标志物未见异常。2024.1.24白蛋白：29.2g/l，D2聚体3.75mg/l，白细胞14.05*10^9/l，HB75g/l，CRP22mg/l。我院急诊(2024-01-25 10:06)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：慢性支气管炎症并感染，建议治疗后复查。两肺肺气肿，对比2021-06-29片大致相仿。气管及两侧主支气管内痰栓。心包少量积液。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。冠脉弥漫性钙化灶。(2024-01-25 10:11)行右股骨CT平扫检查提示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折。 入院诊断:1.消化道出血 2.慢性心功能不全 3.社区获得性肺炎 4.双下肢动脉多发斑块 5.胆囊结石 6.右肾囊肿 7.前列腺增生 8.股骨骨折 诊疗经过:入院时考虑肺部感染，请呼吸科会诊予百沃平2喷 bid、乙酰半胱氨酸泡腾片600mg qd化痰；目前肺部无明显活动性病灶，可暂时不予抗生素抗感染。患者入院后持续低热，体温37-38℃，有气喘，予头孢曲松钠2g静滴QD抗感染，2.2号起抗生素改为哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴Q8H抗感染，用至2.24。完善呼吸道合胞病毒RNA 阳性，无特效药物，予积极对症治疗，后患者呼吸道症状较前明显好转，仅少许咳嗽，无明显咳痰，体温正常平稳，炎症指标基本正常。患者骨折、长期卧床，完善双下肢彩超提示右下肢肌间静脉多发血栓形成，请血管外科会诊有抗凝治疗指征，但近期考虑消化道出血存在抗凝治疗禁忌，建议2周内每3-5复查血管超声。复查血红蛋白平稳，考虑目前消化道无活动性出血，双下肢多发血栓形成，与家属充分沟通病情，告知高栓塞风险及再发出血风险后予肝素0.4ml皮下注射QD抗凝，后定期复查下肢血管彩超未见血栓明显进展。此次黑便，考虑存在消化道出血，与患者家属沟通病情，内镜检查风险大，患者家属拒绝胃镜检查；入院后予特级护理、告病重、吸氧、禁食补液、艾司奥美拉唑静滴/硫糖铝/替普瑞酮口服护胃、生长抑素静脉泵注控制消化道出血。患者双肺炎性病灶考虑坠积和误吸有关，营养状况差，征得同意后放置胃管鼻饲营养液；先前患者家属骨折手术意愿强烈，告知患者家属当前患者状态恐无法耐受骨折手术，建议待肺部感染控制、消化道出血稳定后再择期骨科门诊就诊决定后续治疗方案。 目前情况:肺部感染控制、下肢血栓无明显进展，血色素平稳，无活动性消化道出血。 目前诊断:1.消化道出血（已控制） 2.慢性心功能不全 3.社区获得性肺炎 4.双下肢动脉多发斑块 5.胆囊结石 6.右肾囊肿 7.前列腺增生 8.股骨骨折 9.右下肢肌间静脉血栓 诊疗计划:特级护理，留置胃管，半流+鼻饲营养，马栗种子提取物片 0.4克 口服 每日二次，地奥司明片 0.45克 口服 每日二次改善下肢循环，乙酰半胱氨酸泡腾片、三联雾化吸入止咳化痰，非那雄胺片、坦索罗辛缓释胶囊改善前列腺增生，替普瑞酮、硫糖铝、艾司奥美拉唑钠护胃、补液等对症支持治疗，待家属联系好康复医院后可出院。 2024年2月26日08时31分 " 179647,68,贾**,男,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;肠道感染;胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;恶性肿瘤免疫治疗;肺癌;肺部感染;肺恶性肿瘤;腹膜后淋巴结肿大;高钾血症;高血压;骨继发恶性肿瘤;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;咯血;慢性肾功能不全;脑梗死后遗症;脑继发恶性肿瘤;前列腺增生;肾占位性病变;胃术后;心功能不全;右肾囊肿;重度贫血,2024/2/25 21:45,阶段小结,"2024-02-24，08:45 阶段小结 患者，男，82岁，因“确诊肺癌3年余”于2024-01-25入院。 入院情况:患者2020-4-22行胸腔镜下右上肺癌根治术，术后病理提示“周围型中分化鳞状细胞癌”，术后未放化疗，未规律复查。2022-8出现右侧背部疼痛，2022-9-6行超声引导下肺穿刺活检，病理提示“（右肺上叶）鳞状细胞癌伴周围肺泡上皮非典型增生”，完善检查重新调整分期为“rT4N0M1c IVB期”，骨转移性肿瘤，PDL1阳性 TPS=30%，予地舒单抗定期护骨治疗后疼痛好转，2022-9-20、2022-10-13、2022-11-3行3周期帕博利珠单抗200mg抗肿瘤治疗。2022-11-25复查肺部CT提示肺癌进展，2022-11-25起行3周期“白蛋白紫杉醇 0.10g d1、8、15+帕博利珠单抗 200mg d1”抗肿瘤治疗（期间第2周期予白蛋白紫杉醇 0.15g d1，因化疗后骨髓抑制伴发热暂停白蛋白紫杉醇 d8化疗）。后杭州肿瘤医院行胸部放疗。2023-9-15入院综合评估肿瘤稳定（SD），与患者及其家属沟通后拟后续帕博利珠单抗维持性免疫治疗，2023-9-26、2023-10-25行帕博利珠单抗200mg免疫治疗，期间查肾功能异常，完善检查未见明显继发性肾脏疾病，考虑慢性肾功能不全，免疫治疗相关不能排除。2023.10月盆腔MRI提示右肾上极占位性病变，结合患者病情，考虑肺癌远处转移可能，2023-11-21行超声引导下右肾穿刺造瘘术，后因患者基本病情较重暂停帕博利珠单抗免疫治疗。5天前患者出现纳差，吞咽困难，为求进一步诊治，拟“右肺鳞癌术后复发”收入我科。 入院诊断:1.右肺鳞癌术后复发（rT4N0M1c IVB期，PD-L1 TPS=30%，PS=2分） 骨继发恶性肿瘤 恶性肿瘤免疫治疗后 2.右肾造瘘术后 右肾占位可疑 右肾囊肿 3.腹膜后淋巴结肿大 4.慢性肾功能不全 5.高血压病 6.脑梗死后遗症 7.甲状腺结节 8.动脉硬化伴多发斑块形成（颈动脉、双下肢动脉） 9.胆囊结石伴胆囊炎 10.左侧肾上腺低回声灶 11.前列腺增生伴钙化灶 12.胃术后 13.中度贫血 诊疗经过:完善检查检验：(2024-01-25)血气分析：实际碳酸氢根浓度 16.8mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 17.9mmol/L↓，氧浓度 29%，校正血液酸碱度(POCT) 7.365，校正二氧化碳分压(POCT) 29.2mmHg↓，校正氧分压(POCT) 134mmHg↑，钾(POCT) 5.2mmol/L↑；(2024-01-25)血常规：白细胞计数 14×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 13.2×10^9/L↑，红细胞计数 2.52×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓，血小板计数 458×10^9/L↑；红细胞沉降率 67mm/h↑；凝血酶原时间 15.7s↑，国际标准化比值 1.38↑，活化部分凝血活酶时间 34.7s↑，纤维蛋白原 6.52g/L↑；D-二聚体 2.37mg/L FEU↑；B型尿钠肽 197.6pg/ml↑；白蛋白 32.1g/L↓，球蛋白 40.6g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.8↓，胆碱脂酶 3.35KU/L↓，尿酸 426μmol/L↑，C反应蛋白 117.4mg/L↑，钾(急) 5.5mmol/L↑，尿素(急) 11.51mmol/L↑，肌酐(急) 169μmol/L↑，总钙(急) 1.89mmol/L↓；降钙素原定量检测 0.605ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.063ng/ml↑；胃泌素释放肽前体 189.64pg/ml↑；游离前列腺特异性抗原 1.186ng/ml↑，细胞角蛋白19片段 8.17ng/mL↑，糖链抗原125 68.8U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 12.5ng/ml↑；尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 16.5/μL↑，白细胞 143.7/μL↑，上皮细胞 10.4/μL↑；(2024-01-29)肾功能：尿素(急) 21.67mmol/L↑，肌酐(急) 220μmol/L↑；总蛋白 59.3g/L↓，白蛋白 25.6g/L↓，白蛋白/球蛋白 0.8↓，胆碱脂酶 3.39KU/L↓，C反应蛋白 171.4mg/L↑，尿素(急) 35.58mmol/L↑，肌酐(急) 302μmol/L↑，总钙(急) 2.03mmol/L↓；凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.34↑，活化部分凝血活酶时间 37.3s↑，纤维蛋白原 7.64g/L↑，D-二聚体 3.27mg/L FEU↑；(2024-02-14)血常规：白细胞计数 15.1×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 13.5×10^9/L↑，红细胞计数 2.11×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，血小板计数 493×10^9/L↑；(2024-02-17)艰难梭菌及其毒素AB：艰难梭菌检测 阳性； (2024-01-26)行心超提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液 (2024-01-26)行彩超提示：1. 胆囊结石，胆囊内胆汁淤积；2. 右肾占位； 右肾囊肿； 前列腺增大伴多发钙化灶；3. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双侧胫前动脉闭塞可能； 双下肢深静脉血流通畅 (2024-01-26)胸部CT平扫提示：右肺癌术后改变，术区团片影，肿瘤考虑，合并阻塞性炎症，较前2023-12-26CT范围相仿，并侵犯右侧第5后肋及T5右侧横突；两肺散在多发结节，转移瘤考虑，部分新发，部分较前增大，请结合临床。右侧第7前肋皮质病变，较前相仿，请结合临床相关检查。气管、右侧主支气管内痰液滞留。主动脉及冠脉少许钙化。右侧胸腔少许积液。附见：左侧肾上腺结节，较前相仿。胆囊结石，胆囊炎。肝脏及两肾低密度灶 (2024-01-27)行颅脑CT平扫提示：左侧额叶低密度结节影，周边斑片状水肿，转移可能，建议MR增强检查。两侧半卵圆中心及两侧脑室旁、基底节区、脑干、右侧枕叶多发缺血性改变，部分病灶软化；左侧岛叶扩大V-R间隙考虑。老年性脑改变。大脑镰右缘致密结节灶。附见：鼻窦炎；右侧乳突炎 (2024-02-02)行全腹部CT平扫提示：腹膜后多发淋巴结肿大，转移考虑，较前2023-11-15增大，最大者与右侧输尿管中段分界不清，以上尿路积水、扩张，周围少许渗出可能，请结合临床复查。右肾上极实质较厚，似见稍低密度影，请结合相关检查。肝内稍低密度灶，建议必要时增强检查。胆囊结石。胆囊壁增厚毛糙伴多发高密度影，请结合超声检查。右肾低密度灶，右侧双输尿管待排，右肾置管，请结合相关检查。左肾上腺结节，较前相仿，请随诊。前列腺增大伴钙化。阑尾根部粪石。附见：左侧髋臼前缘肌间隙间脂肪瘤可能。腹主动脉及两侧髂动脉硬化 (2024-01-30)行常规十二导心电图检测检查提示：1.非阵发性房性心动过速。 诊断考虑右肺鳞癌术后复发，目前骨、脑、肾及腹膜后淋巴结转移，病情进展迅速，伴肾积水、占位致肾功能不全，主诉纳差、吞咽困难，一般情况差，无法耐受抗肿瘤治疗，现以姑息治疗为主，予哌拉西林他唑巴坦4.5克 每12小时一次抗感染，备血输血、降钾、降脂稳斑、化痰止咳、护胃、改善食欲、促消化、调节肠道菌群、补钙、利尿、降颅压、止泻、药物止血、补充营养等治疗。告病重，告知患者家属预后极差，随时可能出现心跳呼吸骤停，患者家属表示知情理解并拒绝气管插管、心肺复苏等。后患者逐渐出现意识不清，痰不易咳出，痰鸣音明显，痰中带血，尿量减少，氧合下降需储氧面罩吸氧等情况。 目前情况:患者意识不清，痰不易咳出，痰鸣音明显，痰中带血，尿量减少，氧合下降需储氧面罩吸氧等情况，右肾造瘘状态，留置胃管状态。 目前诊断:1.右肺鳞癌术后复发（rT4N0M1c IVB期，PD-L1 TPS=30%，PS=4分）骨、脑、肾继发恶性肿瘤 恶性肿瘤免疫治疗后 肺部感染 1型呼吸衰竭 咯血 2.右肾造瘘术后 右肾囊肿 右肾积水 右肾占位 3.肾功能不全 高钾血症 4.腹膜后淋巴结肿大：转移考虑 5.高血压病 6.脑梗死后遗症 7.甲状腺结节 8.动脉硬化伴多发斑块形成（颈动脉、双下肢动脉） 9.胆囊结石伴胆囊炎 10.左侧肾上腺低回声灶 11.前列腺增生伴钙化灶 12.胃术后 13.重度贫血 14.心功能不全 15.肠道感染 16.低蛋白血症 诊疗计划:1.特级护理，储氧面罩吸氧；2.予哌拉西林他唑巴坦4.5克 每12小时一次抗感染，降脂稳斑、化痰止咳、护胃、调节肠道菌群、补钙、利尿、降颅压、止泻、药物止血、补充营养等治疗；3.告病重。 2024年2月24日09时47分 2024年2月24日22时14分" 1743744,5,朱**,男,骨科(脊柱外科病区),1型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;脊髓炎;颈椎管狭窄症;颈椎化脓性脊柱炎;尿路感染;脓毒症;胃溃疡;下肢肌间静脉血栓形成;消化道出血;心功能不全;胸腔积液;虚劳类病：气阴两虚证;血肿瘤标志物升高;中度贫血;纵膈脓肿,2024/3/12 16:33,阶段小结,"2024-02-25，16:32 阶段小结 患者，男，59岁，因“颈痛28天，排尿困难21天，四肢乏力半月”于2024-01-25入院。 入院情况:体温：36.5 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：95次/分 血压：103/70mmHg 神清语晰，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。可见轻微水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢近端3级，握力4级，左上肢近端2级，握力3级，双下肢肌力4级，肌张力正常，双上肢腱反射消失，双下肢腱反射减弱，双侧深浅感觉对称存在，双侧病理征阳性。脑膜刺激征可疑阳性。(2024-01-25)血常规+SAA(急)：红细胞计数 2.67×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，淀粉样蛋白A 121.77mg/L↑；D-二聚体 7.04mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.611ng/ml↑↑；急诊生化全套：白蛋白 28.5g/L↓，C反应蛋白 40.6mg/L↑，钠(急) 133.2mmol/L↓，氯(急) 95.7mmol/L↓，总钙(急) 2.08mmol/L↓。 (2024-01-25)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.PtfV1＜-0.04mm*s；3.左心室高电压（RV5+SV1=4.145 mV）；4.aVR导联ST段抬高，呈弓背向上型，伴下壁、前壁、侧壁ST段压低，下壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死心电图表现。 入院诊断:1.脊髓炎 硬脊膜下出血待排 2.消化道出血 胃溃疡 贫血 3.败血症 4.胸腔积液 5.低蛋白血症 6.心肌梗死？ 诊疗经过:入院后完善相关检查，予利奈唑胺0.6g q12h抗感染，人免疫球蛋白（1.26-1.30）冲击治疗，抑酸护胃，补充白蛋白，静脉营养支持，改善情绪、睡眠，调脂稳斑，改善心衰预后等对症治疗。胸椎MR增强检查提示：右后上纵隔脊柱旁异常信号，感染性病变伴包裹性积液考虑。脊柱外科、胸外科、感染科等多学科会诊讨论，考虑存在手术指征，与患者家属充分沟通手术方式及存在风险，患者及家属表示知情理解，强烈要求手术，2024-02-05转入脊柱外科，予以抗炎、抗凝、营养支持等对症治疗。2024-02-07起患者出现寒战、高热症状，血培养提示G-菌感染，今转入重症医学科抗感染对症支持治疗，2024-02-15病情平稳后转入脊柱外科治疗，2024-02-19在全麻下行颈椎前路间盘切除（C4-7）+椎体次全切除（C5、6）+椎管减压术+髂骨取骨术(右上)+椎间植骨融合内固定术+纵膈病灶清除术，术后抗炎对症支持治疗。 目前情况:神志清，精神良好，颈部活动尚可，切口辅料干洁在位。无明显压痛，左上肢肌力4-级，左手握力3级，右上肢肌力5级，左下肢肌力4+级，右下肢肌力5-级，肌张力正常 目前诊断:1.颈椎化脓性脊柱炎（C5-6） 2.纵膈脓肿 3.脓毒症 4.肺部感染 5.1型呼吸衰竭 6.胸腔积液 7.消化道出血 8.胃溃疡 9.贫血 10.下肢静脉肌间血栓形成 11.血肿瘤标志物升高 12.颈椎管狭窄 诊疗计划:继续利奈唑胺抗感染治疗，定期创口换药，输血补液等对症支持治疗。 2024年2月25日16时43分 2024年2月25日16时50分" 1752758,4,石**,男,感染科,胆囊炎;低钾血症;肝功能不全;甲状腺功能检查的异常结果;甲状腺结节;慢加急性肝衰竭;慢性活动型乙型病毒性肝炎;血肿瘤标志物升高;脂肪肝,2024/2/26 9:09,阶段小结,"2024-02-26，09:09 阶段小结 患者，男，29岁，因“纳差伴恶心1月”于2024-01-26入院。 入院情况:患者，青年男性，既往体健；急性病程，此次因“纳差伴恶心1月”入院；急性面容，神志清，精神一般，皮肤巩膜黄染，心肺听诊无殊，腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌力可，双侧巴氏征阴性；4.辅助检查：(2024-01-26 本院)急诊生化全套：随机血葡萄糖 6.71mmol/L，总胆红素 141μmol/L↑，直接胆红素 86.1μmol/L↑，白蛋白 39g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 2571U/L↑，脂肪酶 76.8U/L↑，尿酸 238.7μmol/L，C反应蛋白 4.6mg/L，钾(急) 3.36mmol/L↓，钠(急) 139.3mmol/L，氯(急) 102.8mmol/L，肌酐(急) 57μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 3004U/L↑，总钙(急) 2.07mmol/L↓。 入院诊断:1.肝功能不全 2.高胆红素血症 3.低钾血症 诊疗经过: 患者入院后予退黄降胆、护肝、维持电解质平衡等治疗，后完善术前八项提示乙肝活动，加用富马酸丙酚替诺福韦抗病毒。转入感染科继续予谷胱甘肽、异甘草酸镁护肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆退黄、门冬氨酸鸟氨酸降血氨、补钙护胃、头孢曲松经验性抗感染、输注血浆改善凝血等对症治疗，抗感染疗程1周后停用头孢曲松；住院期间肝功能提示胆红素呈上升趋势，予加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次抗炎；患者胸背部出现红疹，皮肤科会诊后建议：萘替芬酮康唑乳膏 外用 每日一次，复方多黏菌素B软膏 外用 每日两次，予减少输注血浆次数；超声提示患者甲状腺右叶结节 TI-RADS 4a类，甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类。普外科建议完善穿刺活检术，但患者目前肝功能欠佳，患者考虑暂缓； 目前情况:现复查患者肝功能、凝血功能较前稍好转，纳差较前改善，皮肤黄染较前改善。 目前诊断:1.慢加急性肝衰竭 慢性活动性乙型病毒性肝炎 2.低钾血症（好转）3.脂肪肝 4.血肿瘤标志物升高 5.胆囊炎考虑 6.甲状腺功能异常 7.甲状腺结节 TI-RADS 4a类及3类 诊疗计划:患者现一般状况可，复查肝功能较前明显好转，予出院带药，出院后继续口服抗病毒、护肝治疗，嘱患者出院后3天复查肝功能，及时至肝病门诊复诊。 2024年2月26日09时13分 2024年2月26日13时16分" 62061,16,吴**,女,心血管内科,肺部感染;高尿酸血症;高血压;呼吸衰竭;精神分裂症;肾功能不全;肾结石;心房颤动;心功能Ⅱ-Ⅲ级(NYHA分级);心功能不全;胸闷;胸腔积液;中度贫血,2024/3/4 14:02,阶段小结,"2024-03-04，14:02 阶段小结 患者，女，93岁，因“胸闷气急半天”于2024-02-04入院。 入院情况:患者半天前出现胸闷气急，家属呼叫120，医护到场后患者出现抽搐，持续十几秒后缓解，测指氧78%，急查血气提示代酸、乳酸升高，BNP 593.2pg/ml，心电图提示心房颤动伴快速性心室率，伴室内差异性传导。 入院诊断:1.心功能不全 心功能IV级 2.心房颤动 3.精神分裂症 4.肺部感染 5.高血压病 6.两肾结石 7.高尿酸血症 诊疗经过:入院后积极完善相关检查：(2024-02-27)血常规：白细胞计数15.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比87.4%↑，淋巴细胞百分比6.1%↓，血红蛋白测定110g/L↓，血小板计数192×10^9/L；(2024-02-27)急诊生化全套：尿酸855.4μmol/L↑，C反应蛋白121.2mg/L↑，尿素19.54mmol/L↑，肌酐244μmol/L↑；(2024-02-27)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测3.152ng/ml↑；呼吸道病原体核酸检测、粪便常规+OB无殊。(2024-02-29)尿液分析：尿潜血1+↑，白细胞酯酶2+↑，尿蛋白质1+↑，白细胞239/μL↑；(2024-02-29)病房-一套血培养：多噬伯克霍尔德氏菌。(2024-03-01)病房-尿培养加菌落计数：多噬伯克霍尔德氏菌。(2024-03-03)血常规：白细胞计数7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比77.7%↑，淋巴细胞百分比9.8%↓，血红蛋白测定86g/L↓，血小板计数156×10^9/L；(2024-03-03)急诊生化全套：尿酸674.6μmol/L↑，C反应蛋白150.7mg/L↑，肌酐222μmol/L↑；(2024-03-03)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测2.131ng/ml↑。(2024-02-05)床边卧位胸片检查提示：两肺渗出，两侧胸腔积液，左侧为著。两肺上叶陈旧性病灶。心影增大。(2024-02-05)床旁超声：1.左房饱满；心动过速 房颤；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅；3.右侧胸腔积液。(2024-02-05)床边卧位胸片：两肺渗出，两侧胸腔积液，左侧为著，建议定期复查。两肺上叶陈旧性病灶。心影增大。(2024-02-12)下肢动静脉超声：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-20)心脏彩色多普勒超声：1、心脏显示段大小形态结构功能血流未见明显异常（透声差，请结合其它检查）； 心律失常；2、双侧胸腔未见明显积液。(2024-02-27)胸部CT平扫：两肺炎症复查，较前片2024-02-04明显吸收；两侧胸腔积液较前吸收，建议治疗后复查。两肺上叶陈旧性病灶，两肺纤维增殖钙化灶。慢性支气管炎，两肺肺气肿及右肺肺大泡。两侧胸膜增厚。心脏稍增大、肺动脉干增宽。附见：两肾低密度灶，右肾小结石。部分椎体楔形变或压缩性骨折。甲状腺密度欠均，请结合超声检查。 患者入院后反复胸闷气急发作，伴有饱和度下降，心率加快，无法平卧，药物治疗后效果欠佳，伴氧饱和度难以维持，存在气管插管和转科指征，于2024.2.5转至ICU，入科予经鼻高流量60%氧浓度吸氧，流量60L/分，雾化、化痰、孟鲁司特平喘等对症支持治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，布美他尼利尿、新活素扩冠，患者房颤心律，予低分子肝素抗凝、地高辛控制心室率，辅以PPI护胃、补充营养、维持电解质平衡等对症治疗，期间出现腹泻，呈蛋花汤样水泻，予加用甲硝唑500mg Q8H鼻饲经验性抗艰难梭菌，盐酸甲氧氯普胺止吐，盐酸小檗碱片改善肠炎。患者精神状态逐渐好转，文丘里面罩吸氧下氧合维持稳定，复查炎症指标改善，血气、BNP较前稳定，予停用抗生素，于2024.2.16转入我科病房，入科后予继续药物抗心衰、小剂量利尿、雾化平喘、抗凝、护胃等对症治疗。患者2024.2.26开始发热，热峰39.4℃，完善(2024-02-27)血常规：白细胞计数15.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比87.4%↑，C反应蛋白121.2mg/L↑，降钙素原定量检测3.152ng/ml↑，复查胸部CT平扫提示：两肺炎症复查，较前片2024-02-04明显吸收，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次经验性抗感染，监测患者体温无下降，2024.2.28予抗生素升级为美罗培南 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染，2024.2.29血培养提示多噬伯克霍尔德氏菌，尿培养提示多噬伯克霍尔德氏菌，根据感染科会诊意见，予更换导尿管、继续美罗培南抗感染，患者体温逐渐好转，监测炎症指标呈下降趋势，(2024-03-03)血常规(急)：白细胞计数7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比77.7%↑，淋巴细胞百分比9.8%↓，血红蛋白测定86g/L↓，血小板计数156×10^9/L；(2024-03-03)急诊生化全套(急)：尿酸674.6μmol/L↑，C反应蛋白150.7mg/L↑，肌酐(急)222μmol/L↑；(2024-03-03)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测2.131ng/ml↑。 目前情况:患者体温好转，稍乏力，生命体征平稳 目前诊断:1.心功能不全 心功能III级 2.肺部感染 胸腔积液 呼吸衰竭 3.心房颤动 4.精神分裂症 5.肠炎 6.高血压病 7.两肾结石 8.高尿酸血症 9.肾功能不全 10.菌血症：泌尿道来源首先考虑 11.中度贫血。 诊疗计划:予继续美罗培南 0.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染、奥氮平改善精神症状、护胃、调节肠道菌群、补充营养、维持电解质平衡等对症支持治疗，根据病情变化调整。 2024年3月4日14时29分 2024年3月4日16时26分" 44612,166,虞**,女,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;鲍曼不动杆菌感染;胆囊结石;胆囊炎;低钾钠氯综合征;发热;骨质疏松;股骨骨折;冠状动脉粥样硬化;假单胞菌性肺炎(绿脓杆菌性肺炎);颈动脉硬化伴多发斑块形成;两肺上叶陈旧性肺结核;慢性肺源性心脏病;慢性胃炎;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;肾囊肿;下肢动脉粥样硬化伴斑块形成;心功能不全;血肿瘤标志物升高;支气管扩张伴感染;中度贫血;主动脉硬化;左房扩大,2024/3/6 9:54,阶段小结,"2024-03-06，09:54 阶段小结 患者，女，80岁，因“反复咳嗽咳痰50余年，发热3天”于2024-02-06入院。 入院情况:患者50余年前受凉后出现咳嗽咳痰，阵发性，程度一般，多为白色黏痰，易咳出，无痰中带血，无胸闷气急，此后咳嗽咳痰反复发作，冬、春季好发，未予重视。10余年前出现活动后气急，逐渐加重，活动耐量逐渐下降，爬1层楼即气急，休息后稍有好转，当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，近年来多次因上述症状加重住院治疗，平均每年5-10次，予呼吸机辅助通气、抗感染、止咳化痰对症治疗后好转出院。2023.12我院住院痰培养示铜绿假单胞菌大量，CRPA 耐碳氢酶烯类铜绿假单胞菌。2024.02.03患者出现发热，最高38℃，伴胸闷气促，伴咳嗽咳黄粘痰，2024.02.06患者自觉稍嗜睡，痰量较前增多，至我院急诊查血气提示2型呼衰，校正二氧化碳分压 80.7mmHg↑↑，C反应蛋白 36.3mg/L↑，钾(急) 3.13mmol/L↓，钠(急) 134.3mmol/L↓。 入院诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭 铜绿假单胞菌肺炎(多重耐药) 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全 3.支气管扩张伴感染 4.颈动脉硬化多发斑块形成 下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.主动脉硬化 冠状动脉粥样硬化 6.骨质疏松 7.左房增大 8.右股骨骨折术后 9.陈旧性肺结核 10.中度贫血 11.血肿瘤标志物升高 12.慢性胃炎 13.肾囊肿 14.低钾血症 低钠血症 诊疗经过:患者入院后完善相关检验检查，予无创改善通气，化痰等对症支持治疗后转入我科治疗，既往痰培养提示多耐药铜绿假单胞菌，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次，联合注射用阿奇霉素 0.5克 静脉滴注 每日1次抗感染，至2024-02-23复查胸部CT平扫检查提示：两肺多发支气管扩张伴感染，右肺下叶部分病灶较前稍好转，继续以上抗感染治疗至2024-02-14患者血炎症指标较前下降，予调整阿奇霉素为 0.5克 口服 每日一次，辅以止咳化痰对症治疗，针对基础疾病继续降脂稳定斑块，抗骨质疏松，补钾，利尿，护胃等对症支持治疗。2024-02-07患者出现胸闷加重，急查血气提示二氧化碳分压 95.5mmHg，予无创呼吸机机械通气治疗，动态监测血气，至2024-02-10患者校正二氧化碳分压下降，予以无创呼吸机与经鼻高流量交替使用，继续动态监测血气。2024-02-20患者血气分析提示校正二氧化碳分压 83.8mmHg，故继续无创呼吸机辅助通气。2024-02-22与患者家属沟通病情，告知患者家属预后不佳，同意转呼吸科RICU进一步治疗。患者转入RICU后继续无创呼吸机通气辅助呼吸，继续使用当前保钠药物、抗感染方案，予以头孢哌酮钠舒巴坦钠2g 静脉滴注 q8h，继续关注体温和炎症指标变化。 患者出现腹泻，予以蒙脱石散对症治疗，关注电解质情况。因患者既往慢性胃炎，出现腹泻2天，加用枸橼酸莫沙必利片 5毫克 口服 每日三次改善胃肠动力治疗，留置胃管后暂时少量肠内支持，联合PN。患者血钠偏低，予(危)浓氯化钠注射液 30毫升 静脉滴注 每日一次补钠治疗，继续动态复查血电解质；2024-02-14患者再次血钠报危急值，予加用(危)浓氯化钠注射液 40毫升 口服 每日一次加强补钠，至2024-02-16补钠效果欠佳，予加用托伐普坦片 7.5毫克 口服 每日一次升钠治疗至2024-02-19复查血钠上升，调整静脉补钠方案为(危)浓氯化钠注射液 10毫升 口服 每日一次，动态复查血电解质。患者血色素持续下降，粪便隐血阴性，予完善外周血涂片，予加用生血宝合剂促造血治疗，动态复查血常规及粪便隐血情况，密切关注腹泻情况。因患者血常规提示血三系减少，予加用利可君片升白、升血小板治疗，动态复查血常规。2024-02-16患者白蛋白偏低，与患者家属沟通，同意予人血白蛋白(奥地利) 50毫升 静脉滴注 每日一次补充白蛋白治疗。2024-02-22查床边心电图示：1.心房颤动伴快速性心室率；2.下壁、前侧壁T波改变，予(危)去乙酰毛花苷注射液 0.2毫克 静脉注射控制心律。2024-02-25患者心电图示阵发性房颤伴快速心室率，存在抗凝指征，但血色素明显下降，且支扩反复咯血，出血高风险，患者家属知情理解后放弃进一步抗凝治疗，暂继续地高辛0.125g qd控制，艾司洛尔降心率对症处理。2024-02-26患者循环血压较高184/75mmHg,予盐酸乌拉地尔注射液100mg 静脉注射处理，关注血压变化，患者BNP较高，予以速尿处理，液体负平衡。2024-03-01因患者持续依赖无创呼吸机，无创呼吸机脱离困难，反复与患者家属沟通，预后不佳，患者家属知情理解，放弃气管插管、心肺复苏及气管镜检查，暂时继续无创呼吸机支持。 目前情况:现患者依赖无创呼吸机，氧合血压均稳定，继续当前抗感染治疗，肠外营养支持，补钾治疗。 目前诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭 铜绿假单胞菌肺炎(多重耐药) 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全 3.支气管扩张伴感染 4.颈动脉硬化多发斑块形成 下肢动脉硬化伴多发斑块形成 5.主动脉硬化 冠状动脉粥样硬化 6.骨质疏松 7.左房增大 8.右股骨骨折术后 9.陈旧性肺结核 10.中度贫血 11.血肿瘤标志物升高 12.慢性胃炎 13.肾囊肿 14.低钾血症 低钠血症 15.便潜血 16.胆囊结石 胆囊炎 诊疗计划:继续无创呼吸机支持，随时监测血常规、血气等；肠外营养支持，关注二便情况；继续当前抗感染治疗。 2024年3月6日17时14分 2024年3月6日20时21分" 400859,69,吴**,男,重症医学科,白内障术后;胆囊息肉;肺大疱;肺结节;肺气肿;肝囊肿;呼吸衰竭;急性呼吸衰竭;甲状腺结节;慢性乙型病毒性肝炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;轻度贫血;下肢动脉粥样硬化;下肢静脉肌间血栓形成;真菌性肺炎;肿瘤标记物升高;重症肺炎,2024/3/14 14:09,阶段小结,"2024-03-06，14:08 阶段小结 患者，男，64岁，因“咳嗽咳痰20余年，气管切开1月”于2024-02-06入院。 入院情况:患者因咳嗽咳痰20余年，气管切开1月入院，患者老年男性，20余年前患者无明显诱因出现咳嗽，伴咳黄色粘液痰，未予重视未就诊，20年来患者咳嗽咳痰症状反复发作并逐渐加重。1月前患者自觉呼吸困难，伴全身乏力，端坐位，遂至当地医院就诊，急诊行气管切开术后2024-1-26转入浙江省中医院。完善相关检查后予雾化、补液、抗感染、抗真菌、抗凝、速尿利尿、呼吸机辅助通气等对症治疗，后家属要求转我院治疗。 入院诊断:1.重症肺炎 曲霉菌性肺炎 急性呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺气肿 肺大泡 II型呼吸衰竭 气管切开术后状态 3.慢性乙型病毒性肝炎 肝囊肿 胆囊息肉 4.下肢肌间静脉血栓形成 5.白内障术后（双侧）6.甲状腺结节 TI-RADS 2类 7.下肢动脉粥样硬化 8.血肿瘤标志物升高 9.肺结节 诊疗经过:入院后完善相关检查(2024-02-06 23:14)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-06 16:11)行胸部CT平扫检查提示：两肺散在炎症，较前2024-01-24局部稍减轻，局部稍进展，建议治疗后复查。气管内痰栓考虑；两肺部分支气管扩张伴黏液栓形成。部分实性结节，较前减小，倾向炎性结节。主动脉钙化。附见：肝脏低密度影。胃内置管影。(2024-02-06 16:07)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：脑萎缩，较前2024-01-24 10:44:58相仿；少许鼻窦炎。两侧晶状体变薄。右侧眼眶内壁凹陷改变。(2024-02-06 16:11)行全腹部CT平扫检查提示：部分结肠内容物稍多，请结合临床。附见：胃肠置管。肝脏低密度灶。胆汁淤积考虑。膀胱导尿术后。(2024-02-07 04:59)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：二氧化碳分压 51.8mmHg↑，离子钙 1.13mmol/L↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；(2024-02-07 05:28)血常规：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.8%↑，红细胞计数 3.18×10^12/L↓，血红蛋白测定 100g/L↓；(2024-02-07 06:03)肝功能：总蛋白 54g/L↓，(2024-02-07 06:03)心肌酶谱：肌酸激酶 11U/L↓；(2024-02-07 06:03)C反应蛋白：C反应蛋白 12.3mg/L↑；(2024-02-07 06:19)肝素结合蛋白：肝素结合蛋白 38.8ng/ml↑；(2024-02-07 06:29)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 91.79pg/ml↑；(2024-02-07 16:33)尿液分析(体液检验)：尿比重 1.032↑，尿蛋白质 1+↑，尿酮体 1+↑，白细胞 18.7/μL↑，上皮细胞 7.5/μL↑；PCT，凝血功能无殊，ICU予以气管切开呼吸机辅助通气，强化气道管理、予化痰等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化；监测患者循环，心率血压正常，BNP正常水平，关注患者血压、出入量及心脏指标变化；予以禁食，留置胃管处理，硫糖铝联合PPI护胃，考虑患者既往曲霉菌性肺炎、呼吸衰竭入院，予注射用头孢他啶 注射用硫酸艾沙康唑 经验性抗感染。患者病情逐渐好转，氧合稳定后缓慢脱机锻炼配合早期康复治疗。患者近期无真菌感染依据，2.20予停艾沙康唑，（2024-2-21）痰培养CRAB 耐碳氢酶烯类鲍曼不动杆菌阳性，考虑为定植菌，2.27停用头孢他啶针。予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 20毫克 静脉注射 每日一次抗炎平喘，患者症状缓解后激素缓慢减量至16毫克，鼻饲，QD治疗。予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 护肝治疗，逐步床边锻炼，反复多次尝试后2.28脱机成功。 目前情况:清醒状态。查体：气管切开状态，气切套管接经鼻高流量吸氧，呼吸：24，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性音及少量哮鸣音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，全身无水肿，四肢肌力IV级，病理征阴性。 目前诊断:1.重症肺炎 曲霉菌性肺炎 急性呼吸衰竭；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭 肺气肿 肺大泡 3.气管切开术后状态 4.白内障术后（双侧）5.慢性乙型病毒性肝炎 肝囊肿 胆囊息肉 6.甲状腺结节 TI-RADS 2类 7.下肢动脉粥样硬化 8.血肿瘤标志物升高 9.肺结节 10.下肢静脉肌间血栓形成 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11.轻度贫血。 诊疗计划:继续予以气切套管接经鼻高流量吸氧，氧合维持尚可，密切监测患者氧合及血气变化，辅以激素抗炎，化痰、雾化扩气道等对症治疗 2024年3月6日14时12分 " 565384,46,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;心肺复苏术后;重度贫血,2024/3/7 15:04,阶段小结,"2024-03-07，15:01 阶段小结 患者，男，78岁，因“胸闷气促2年，加重2天”于2024-02-06入院。 入院情况:患者2年前无明显诱因出现胸闷气促，程度较轻，后症状逐渐加重，行走困难，穿脱衣服时即出现明显胸闷气急，出现夜间阵发性呼吸困难，坐起可缓解，持续1-2小时，自诉服用“速效救心丸”后胸闷稍有缓解。我院诊断为“肺栓塞 抗磷脂综合征”，予利伐沙班10mg qd治疗。2天前患者自觉胸闷气促突然加重，伴全身乏力，端坐位，伴有背痛，休息无法缓解，至我院急诊就诊。后突发昏迷，急诊予紧急气管插管、呼吸机辅助通气等对症治疗。后心跳骤停，CPR5分钟后恢复自主心律。为进一步治疗收入ICU。体格检查：昏迷状态，GCS评分：1+T+1，呼吸：17次，脉搏：70次，体温_耳表：36.6℃，心率：70次，血压：133/67mmHg，气管插管辅助通气，A/C模式，双侧瞳孔等圆等大直径约2mm，对光反射存在，双肺呼吸音清，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力不配合，病理征阴性。 入院诊断:1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 2.肺栓塞 3.抗磷脂综合征 4.慢性阻塞性肺病 肺气肿 5.高血压 6.2型糖尿病 7.慢性肾病 高钾血症 8.贫血 诊疗经过:(2024-02-06 23:09)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液；双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-08 15:53)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常范围；心包未见明显积液。(2024-02-10 00:23)行床边卧位胸片检查提示：两肺散在感染可能。两上肺陈旧性病变。(2024-02-14 14:37)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室增大 左室壁增厚；2.双侧胸腔未见明显积液；3.腹腔未见明显积液；4.下腔静脉内径宽约1.8cm。(2024-02-15 10:09)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，较前2024-2-6进展，建议复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。两上肺陈旧性病变，病灶硬结、钙化，较前相仿。原右肺下叶小磨玻璃结节因其他病灶遮掩显示不清。慢性支气管炎、肺气肿；两肺少许纤维增殖灶；双侧胸膜增厚、粘连；较前相仿。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：肝右叶边缘钙化灶。右肾低密度影。两侧部分肋骨、第2腰椎椎体形态欠规整。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-02-15 10:12)行全腹部CT平扫检查提示：右肾小结石或钙化灶。附见：肝右叶肝缘钙化灶。两肾低密度灶及稍高密度影。膀胱积气。前列腺钙化灶。(2024-02-22 10:29)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年脑改变。枕大池区蛛网膜囊肿。鼻窦炎。右侧乳突气化欠佳。(2024-02-22 10:40)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，较前2024-2-15局部稍进展，建议治疗后复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前两侧胸腔积液增多。两上肺陈旧性病变，病灶硬结、钙化，较前相仿。原右肺下叶小磨玻璃结节因其他病灶遮掩显示不清，建议复查。慢性支气管炎、肺气肿；两肺少许纤维增殖灶；双侧胸膜增厚、粘连。心包微量积液。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：肝右叶边缘钙化灶。右肾低密度影。 两侧多根肋骨骨折后改变。第2腰椎椎体形态欠规整。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-02-24 17:55)行床边卧位胸片检查提示：两肺炎症考虑，较2024-02-09稍进展，两侧胸腔少量积液，建议复查。两上肺高密度影，陈旧性病变考虑，建议结合CT检查。(2024-02-26 14:32)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：胆总管增宽。(2024-02-27 14:33)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年脑改变。枕大池区蛛网膜囊肿。鼻窦炎。两侧中耳乳突炎。(2024-02-27 14:40)行胸部CT平扫检查提示：两肺炎症，较前2024-2-22局部略吸收，建议治疗后复查。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前变化不明显。两上肺陈旧性结核，较前相仿。慢性支气管炎、肺气肿。两肺少许纤维增殖灶；双侧胸膜增厚、粘连。心包微量积液。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：肝右叶边缘钙化灶。 两侧多根肋骨骨折后改变。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-03-01 19:12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；左侧胸腔积液；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-04 16:40)行床边卧位胸片检查提示：床边胸片示：两肺钙化灶。两肺气肿。左侧胸腔积液考虑。(2024-03-06 10:48)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年脑改变。枕大池蛛网膜囊肿。鼻窦炎。两侧中耳乳突炎。(2024-03-06 10:58)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，两肺渗出改变，较前2024-02-27两侧胸腔积液略吸收，建议结合临床治疗后复查。两上肺陈旧性结核，较前相仿。慢性支气管炎、肺气肿。两肺少许纤维增殖灶；双侧胸膜增厚、粘连。心包微量积液。冠状动脉、主动脉粥样硬化。附见：肝右叶边缘钙化灶。 两侧多根肋骨骨折后改变。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。 患者入院后予气管插管接呼吸机辅助通气，余辅以雾化化痰治疗；予左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染；地高辛强心，新活素改善心功能；禁食、胃肠减压，肠内营养；予以PPI护胃治疗；患者慢性肾病，血钾，肌酐高，此次昏迷考虑内环境紊乱，予注射用谷胱甘肽 1.8g 静脉滴注 每日一次护肾；患者VTE高危，出血低危，予利伐沙班片 10mg 鼻饲 每日一次抗凝治疗；患者血红蛋白低，予输注悬浮红细胞，白蛋白低，予补充人血白蛋白；患者血糖高，予胰岛素降糖治疗。患者抗磷脂综合征，风湿免疫科会诊建议复查抗核抗体、磷脂抗体、狼疮抗凝物。2024-2-8 患者炎症指标异常增高，考虑感染控制不佳。拟更改抗生素，但患者头孢过敏。暂予以经验性更改抗生素为美罗培南针1.0静滴q8h强化抗感染。2024-2-16开始行脱机锻炼，肝酶较前升高，予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200毫升 静脉滴注 每日一次护肝治疗。2024-2-17予拔除气管插管，改经鼻高流量吸氧。左侧需氧、厌氧培养(两套血培养) G+球菌，血培养提示屎肠球菌，暂不调整抗生素治疗方案。2024-2-22 患者循环尚稳定，全身容量高，血压偏高，予以尼卡地平降压,呋塞米利尿，维持出入量负平衡.2024-2-23 肺部CT提示双侧胸腔积液较前增多，予胸腔穿刺释放胸腔积液。2-23患者炎症指标呈上升趋势，结合患者培养结果，调整抗生素为替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次（首剂），后续调整剂量为替考拉宁 0.2克 静脉滴注 12小时一次 联合左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染；患者呋塞米利尿效果不佳，2-23予行床旁CRRT治疗。2024-2-26患者IL-6较前明显减低，其他炎症指标较前相仿，继续予注射用替考拉宁 0.2克 静脉滴注 12小时一次联合左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染。 目前情况:昏迷状态，GCS评分：3+T+5，气管切开接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 40%，PEEP 8 cmH2O，2024-03-07 06:00 呼吸：14，体温_耳表：37，心率：100，血压high：131，血压Low：48，双侧瞳孔直径约2mm，左侧瞳孔不规则，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，四肢无水肿，四肢肌力3级，病理征阴性。 目前诊断:1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 2.肺栓塞 3.抗磷脂综合征 4.慢性阻塞性肺病 肺气肿 5.高血压 6.2型糖尿病 7.慢性肾病 高钾血症 8.重度贫血。 诊疗计划:①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，暂继续镇静，气管切开接呼吸机辅助通气，脱机锻炼，禁食，继续予注射用替考拉宁 0.2克 静脉滴注 12小时一次联合左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染，予苯磺酸氨氯地平片 5mg 鼻饲 每日一次降压治疗，予利伐沙班片 10mg 鼻饲 每日一次抗凝治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，必要时行CRRT治疗；④、待病情稳定后转入专科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，拟行物理预防；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年3月7日15时04分 2024年3月7日15时24分" 29379,127,孙**,男,重症医学科,低蛋白血症;重症肺炎,2024/7/11 10:33,阶段小结,"2024-07-11，10:33 阶段小结 患者，男，77岁，因“反复发热4月，加重1日”于2024-02-11入院。 入院情况:患者于2023年10月15日无明显诱因下出现胸闷，伴呼吸困难、发热，口唇发紫送至我院，测指氧饱和度低于80%，予气管插管辅助通气，收住我科，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(10.15-11.6)抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎等治疗；与家属沟通后于11-3日行床边气管切开术，术后逐步脱机；于2023.11.15转入我院康复科，住院期间送检痰培养提示CRAB、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，尿培养提示屎肠球菌、白色念珠菌，先后予哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星等抗感染，氟康唑抗真菌体温仍反复；12.11血培养（右侧需氧）提示表皮葡萄球菌。2023-12-13行疑难病例讨论后调整亚胺培南西司他丁钠 0.5g 每8小时一次静滴联合利奈唑胺 0.6g q12h 口服抗感染，玛巴洛沙韦 40mg 抗流感病毒；住院期间心电监护多次发作房速，可自行恢复窦律，复查动态心电图后请心内科会诊建议保持血钾4-5mmol/l，加用比索洛尔2.5mg qd；2023.12.25患者复查炎症指标不高，予转至康复医院康复治疗，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物。 2024-02-11患者无明显诱因再次出现发热，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物治疗，1日后感症状加重，收治我科。查体GCS评分4+T+2，精神软，留置胃管，留置导尿，大便失禁，长期卧床，体重未测。多系统萎缩、帕金森病史多年，共济失调；前列腺增生、尿潴留病史，现留置尿管状态；慢性阻塞性肺疾病病史、睡眠障碍病史数年、腔隙性脑梗死数年；甲状腺结节、甲状腺功能减退。 入院诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗经过:患者昏迷状态，入科后予气管切开接呼吸机辅助通气，后改为气切套管接文丘面罩吸氧，现为气管切开接呼吸机辅助通气，积极进行气道管理及吸痰治疗，现患者氧合稳定，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT。治疗上予头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗抗感染。患者目前鼻肠管能全力肠内营养支持，辅以护胃对症治疗；富马酸比索洛尔控制心率，密切关注心电监护；继续关注患者出入量、尿量等指标，动态复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图等，祛痰、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗，根据患者病情变化随时调整治疗方案。 目前情况:GCS评分3+T+1，呼吸：20，体温_耳表：37，心率：80，血压high：104，血压Low：50，气管切开接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈部僵硬，双肺呼吸音对称，可闻及哮鸣音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛不配合，四肢肌张力增高，肌力查体不配合，左上肢前臂肿胀，双下肢水肿。 目前诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；目前气管切开接呼吸机辅助通气，头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗方案，关注炎症指标变化情况，鼻肠管能全力50ml/L肠内营养支持，辅以护胃对症治疗。予富马酸比索洛尔控制心率，密切关注心电监护。根据患者病情决定下一步治疗方案。患者病情危重，详见ICU谈话单。 2024年7月11日10时37分 " 29379,127,孙**,男,重症医学科,低蛋白血症;重症肺炎,2024/6/27 15:51,阶段小结,"2024-06-11，15:51 阶段小结 患者，男，77岁，因“反复发热4月，加重1日”于2024-02-11入院。 入院情况:患者于2023年10月15日无明显诱因下出现胸闷，伴呼吸困难、发热，口唇发紫送至我院，测指氧饱和度低于80%，予气管插管辅助通气，收住我科，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(10.15-11.6)抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎等治疗；与家属沟通后于11-3日行床边气管切开术，术后逐步脱机；于2023.11.15转入我院康复科，住院期间送检痰培养提示CRAB、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，尿培养提示屎肠球菌、白色念珠菌，先后予哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星等抗感染，氟康唑抗真菌体温仍反复；12.11血培养（右侧需氧）提示表皮葡萄球菌。2023-12-13行疑难病例讨论后调整亚胺培南西司他丁钠 0.5g 每8小时一次静滴联合利奈唑胺 0.6g q12h 口服抗感染，玛巴洛沙韦 40mg 抗流感病毒；住院期间心电监护多次发作房速，可自行恢复窦律，复查动态心电图后请心内科会诊建议保持血钾4-5mmol/l，加用比索洛尔2.5mg qd；2023.12.25患者复查炎症指标不高，予转至康复医院康复治疗，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物。 2024-02-11患者无明显诱因再次出现发热，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物治疗，1日后感症状加重，收治我科。查体GCS评分4+T+2，精神软，留置胃管，留置导尿，大便失禁，长期卧床，体重未测。多系统萎缩、帕金森病史多年，共济失调；前列腺增生、尿潴留病史，现留置尿管状态；慢性阻塞性肺疾病病史、睡眠障碍病史数年、腔隙性脑梗死数年；甲状腺结节、甲状腺功能减退。 入院诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗经过:患者昏迷状态，入科后予气管切开接呼吸机辅助通气，后改为气切套管接文丘面罩吸氧，积极进行气道管理及吸痰治疗，现患者氧合稳定，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT。治疗上予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染。患者目前鼻肠管能全力肠内营养支持，辅以护胃对症治疗；富马酸比索洛尔控制心率，密切关注心电监护；继续关注患者出入量、尿量等指标，动态复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图等，祛痰、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗，根据患者病情变化随时调整治疗方案。 目前情况:昏迷状态，GCS：4+T+1，气切套管接文丘里24%氧浓度吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈部僵硬，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心律基本齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛不配合，四肢肌张力增高，肌力无，全身无水肿。 目前诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；目前气切套管接文丘里吸氧支持，现予拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗抗感染治疗方案，关注炎症指标变化情况，鼻肠管能全力50ml/L肠内营养支持，辅以护胃对症治疗。予富马酸比索洛尔控制心率，密切关注心电监护。根据患者病情决定下一步治疗方案。患者病情危重，详见ICU谈话单。 2024年6月11日15时57分 " 29379,127,孙**,男,重症医学科,低蛋白血症;重症肺炎,2024/5/16 10:56,阶段小结,"2024-05-11，10:56 阶段小结 患者，男，77岁，因“反复发热4月，加重1日”于2024-02-11入院。 入院情况:患者于2023年10月15日无明显诱因下出现胸闷，伴呼吸困难、发热，口唇发紫送至我院，测指氧饱和度低于80%，予气管插管辅助通气，收住我科，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(10.15-11.6)抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎等治疗；与家属沟通后于11-3日行床边气管切开术，术后逐步脱机；于2023.11.15转入我院康复科，住院期间送检痰培养提示CRAB、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，尿培养提示屎肠球菌、白色念珠菌，先后予哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星等抗感染，氟康唑抗真菌体温仍反复；12.11血培养（右侧需氧）提示表皮葡萄球菌。2023-12-13行疑难病例讨论后调整亚胺培南西司他丁钠 0.5g 每8小时一次静滴联合利奈唑胺 0.6g q12h 口服抗感染，玛巴洛沙韦 40mg 抗流感病毒；住院期间心电监护多次发作房速，可自行恢复窦律，复查动态心电图后请心内科会诊建议保持血钾4-5mmol/l，加用比索洛尔2.5mg qd；2023.12.25患者复查炎症指标不高，予转至康复医院康复治疗，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物。 2024-02-11患者无明显诱因再次出现发热，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物治疗，1日后感症状加重，收治我科。查体GCS评分4+T+2，精神软，留置胃管，留置导尿，大便失禁，长期卧床，体重未测。多系统萎缩、帕金森病史多年，共济失调；前列腺增生、尿潴留病史，现留置尿管状态；慢性阻塞性肺疾病病史、睡眠障碍病史数年、腔隙性脑梗死数年；甲状腺结节、甲状腺功能减退。 入院诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗经过:患者昏迷状态，入科后予气管切开接呼吸机辅助通气，后改为气切套管接文丘面罩吸氧，积极进行气道管理及吸痰治疗，现患者氧合稳定，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT。治疗上予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次抗感染，盐酸司来吉兰片 5mg QD、多巴丝肼片 250mg BID辅以控制帕金森症状。患者目前鼻肠管能全力肠内营养支持，辅以护胃对症治疗；间羟胺间断维持循环稳定，富马酸比索洛尔控制心率，密切关注心电监护；继续关注患者出入量、尿量等指标，动态复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图等，、祛痰、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗，根据患者病情变化随时调整治疗方案。 目前情况:昏迷状态，GCS：1+T+2，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，呼吸：23，体温_耳表：36.9，心率：124，血压high：106，血压Low：60，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈部僵硬，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心律基本齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛不配合，四肢肌力无，全身无水肿。 目前诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；气管套管接文丘里面罩吸氧支持，监测动脉血气、血氧饱和度，监测血压、肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP等相关检查检验；予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次，PPI护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等治疗；根据患者病情决定下一步治疗方案。患者病情危重，详见ICU谈话单 2024年5月11日11时28分 " 29379,127,孙**,男,重症医学科,低蛋白血症;重症肺炎,2024/4/16 12:09,阶段小结,"2024-04-11，12:09 阶段小结 患者，男，77岁，因“反复发热4月，加重1日”于2024-02-11入院。 入院情况:患者于2023年10月15日无明显诱因下出现胸闷，伴呼吸困难、发热，口唇发紫送至我院，测指氧饱和度低于80%，予气管插管辅助通气，收住我科，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(10.15-11.6)抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎等治疗；与家属沟通后于11-3日行床边气管切开术，术后逐步脱机；于2023.11.15转入我院康复科，住院期间送检痰培养提示CRAB、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，尿培养提示屎肠球菌、白色念珠菌，先后予哌拉西林他唑巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星等抗感染，氟康唑抗真菌体温仍反复；12.11血培养（右侧需氧）提示表皮葡萄球菌。2023-12-13行疑难病例讨论后调整亚胺培南西司他丁钠 0.5g 每8小时一次静滴联合利奈唑胺 0.6g q12h 口服抗感染，玛巴洛沙韦 40mg 抗流感病毒；住院期间心电监护多次发作房速，可自行恢复窦律，复查动态心电图后请心内科会诊建议保持血钾4-5mmol/l，加用比索洛尔2.5mg qd；2023.12.25患者复查炎症指标不高，予转至康复医院康复治疗，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物。 2024-02-11患者无明显诱因再次出现发热，予以头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素等药物治疗，1日后感症状加重，收治我科。查体GCS评分4+T+2，精神软，留置胃管，留置导尿，大便失禁，长期卧床，体重未测。多系统萎缩、帕金森病史多年，共济失调；前列腺增生、尿潴留病史，现留置尿管状态；慢性阻塞性肺疾病病史、睡眠障碍病史数年、腔隙性脑梗死数年；甲状腺结节、甲状腺功能减退。 入院诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗经过:患者昏迷状态，入科后予气管切开接呼吸机辅助通气，后改为气切套管接文丘面罩吸氧，积极进行气道管理及吸痰治疗，现患者氧合稳定，密切关注患者神志及瞳孔变化，定期复查颅脑CT。治疗上予予替加环素 100毫克 静脉滴注 12小时一次，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次，注射用硫酸多黏菌素B 50万单位每日一次抗感染治疗；间羟胺间断维持循环稳定，继续关注患者出入量、尿量等指标，动态复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图等；注射用盐酸兰地洛尔控制心率；禁食，予能全力肠内营养，辅以控制帕金森症状、祛痰、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗，根据患者病情变化随时调整治疗方案。 目前情况:患者现昏迷状态，GCS：4+T+1，气切套管接文丘里30%氧浓度吸氧，氧合可，体温尚可，炎症指标较前好转，血管活性药物维持下循环尚可。 目前诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；气管套管接文丘里面罩吸氧支持，监测动脉血气、血氧饱和度，监测血压、肌钙蛋白、心肌酶谱、BNP等相关检查检验；予替加环素 100毫克 静脉滴注 12小时一次，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次，注射用硫酸多黏菌素B 50万单位每日一次抗感染治疗，PPI护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等治疗；根据患者病情决定下一步治疗方案。患者病情危重，详见ICU谈话单。 2024年4月11日12时19分 " 29379,127,孙**,男,重症医学科,低蛋白血症;重症肺炎,2024/3/13 9:28,阶段小结,"2024-03-11，09:28 阶段小结 患者，男，77岁，因“反复发热4月，加重1日”于2024-02-11入院。 入院情况: 患者老年男性，因“反复发热4月，加重1日”入院，体温：37 ℃ 呼吸：17次/分 脉搏：194次/分 血压：85/ 55mmHg 体重：70Kg 身高：170cm GCS评分2+T+1，气管切开辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈部僵硬，双肺呼吸音对称，可闻及哮鸣音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛不配合，四肢肌张力增高，肌力查体不配合，左上肢前臂肿胀，双下肢水肿。 入院诊断: 1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗经过:入院后完善相关检查，结果如示：(2024-02-12)血液酸碱度7.437，二氧化碳分压34.7mmHg，氧分压85.1mmHg，全血乳酸1.3mmol/L，离子钙1.17mmol/L，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 >10000/μL↑，白细胞 349.1/μL↑，上皮细胞 28.7/μL↑；降钙素原定量检测 0.656ng/ml↑；IL-6 60.55pg/ml↑；B型尿钠肽 443.4pg/ml↑；肝素结合蛋白 <5.90ng/ml；凝血酶原时间 12.7s↑，国际标准化比值 1.09，活化部分凝血活酶时间 31.8s；D-二聚体 2.26mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.069ng/ml↑；总胆红素 9μmol/L，总蛋白 57.6g/L↓，白蛋白 31g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 17U/L；C反应蛋白 5.7mg/L；白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 86.2%↑，中性粒细胞绝对值 8.1×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 1×10^9/L↓，血红蛋白测定 96g/L↓；(2024-02-12 08:17)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染考虑，请结合临床及其他检查。右中上肺野外带局部透亮影，建议复查或结合CT检查除外局部气胸。(2024-02-13 02:52)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成； 双下肢静脉显示段血流通畅；3.双侧胸腔未见明显积液；4.腹腔未见明显积液；5.下腔静脉测量值同上。(2024-03-06 17:05)行床边卧位胸片检查提示：两肺感染考虑，较前2024-02-11相仿，请结合临床及CT检查。原右中上肺野外带局部透亮影，此次未见显示。 患者昏迷状态，入科后予气管切开接呼吸机辅助通气，后改为气切套管接文丘面罩吸氧，现患者氧合稳定。治疗上予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，禁食，予能全力肠内营养，辅以控制帕金森症状、祛痰、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗。患者目前循环稳定，氧合可。 目前情况: 昏迷状态，GCS评分3+T+1，出量：230ML，呼吸：18，尿量：1450ML，入量：2710ML，体温_耳表：36.6，心率：65，血压high：114，血压Low：46，气切套管接文丘里24%氧浓度吸氧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双眼对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈部僵硬，双肺呼吸音对称，可闻及哮鸣音，心律绝对不齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，压痛、反跳痛不配合，四肢肌张力增高，肌力查体不配合，左上肢前臂肿胀，全身轻度水肿。胃管、鼻肠管、导尿管固定妥，通畅。 目前诊断:1.肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 2.尿路感染 3.多系统萎缩 小脑萎缩 4.帕金森病 5.前列腺增生 6.睡眠障碍 7.脑梗死个人史 8.甲状腺结节 甲状腺功能减退 9.贫血 10.喉异物取出术后 11.肾结石 12.电解质紊乱 13.心律失常 诊疗计划:1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征，出入量等；2、动态复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等，监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能、超声心动图等；3、患者病情危重，密切监测患者血氧饱和度，禁食，予能全力肠内营养，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，辅以控制帕金森症状、祛痰、护胃及维持电解质平衡等对症支持治疗；4、待病情稳定后建议转专科继续治疗；5、暂不需请康复科及营养科会诊；6、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年3月11日09时31分 " 316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/4/15 14:19,阶段小结,"2024-04-15，14:19 阶段小结 患者，男，76岁，因“血三系减少1年余，转白血病9月，乏力3天”于2024-02-13入院。 入院情况:神志清，精神差，贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，无镜面舌，腹部及四肢散在出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨中下段无压痛，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全身轻度浮肿，四肢肌张力正常，肌力IV-级，双侧巴氏征（-）。 入院诊断:1、急性髓系白血病（骨髓增生异常综合征转化 复杂核型 BCOR、NRAS、IKZF1、RUNX1、ZRSR2突变）血小板减少 中度贫血 粒细胞减少 2、慢性硬膜下血肿史 3、颈椎椎管狭窄 4、甲状腺结节 5、右肾多发囊肿 前列腺术后 诊疗经过:入院完善辅助检查，(2024-02-13 10:17)血常规：白细胞计数 9.2×10^9/L，单核细胞绝对值 3×10^9/L↑，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板计数 1×10^9/L↓↓；D-二聚体 2.56mg/L FEU↑；凝血酶原时间 14.5s↑，乳酸脱氢酶 258U/L↑，白蛋白 35.7g/L↓，C反应蛋白 12.7mg/L↑，钠(急) 134.3mmol/L↓，肌酐(急) 53μmol/L↓，血淀粉酶(急) 33U/L↓；(2024-02-21 09:30)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺胸膜下炎性间质性改变，较2024-01-02前片部分吸收，部分略进展，建议复查。两肺多发微、小结节，较前片部分结节未见显示，复查。左肺下叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺少许纤维灶。右肺中叶局部支气管稍扩张。两侧胸腔少量积液，较前明显减少。心包膜稍增厚。附见：左侧第11肋骨骨折。(2024-02-25 13:36)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；呼吸道病原体副流感病毒、甲乙流病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒阴性。(2024-02-28 08:48)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：金黄色葡萄球菌；(2024-03-02 10:48)病房-真菌培养及鉴定(痰)(微生物)：少量白色念珠菌；2024-03-14血常规：白细胞计数 5.6×10^9/L，血红蛋白测定 53g/L↓，血小板计数 5×10^9/L↓↓；急诊生化全套：随机血葡萄糖 19.13mmol/L↑，乳酸脱氢酶 451U/L↑，白蛋白 26.5g/L↓，C反应蛋白 16.4mg/L↑，纤维蛋白原 1.07g/L↓；D-二聚体 6.47mg/L FEU↑；(2024-03-21血细胞计数：白细胞计数 39.7×10^9/L↑，血红蛋白测定 51g/L↓，血小板计数 11×10^9/L↓↓；2024-03-29 14:17行胸部CT平扫检查提示：两肺感染伴两侧胸腔少量积液，较前2024-03-01CT进展，建议治疗后复查。两肺多发微、小结节，较前片部分结节未见显示；左肺下叶磨玻璃结节，较前未见显示。两肺少许纤维钙化灶。右肺中叶局部支气管稍扩张。心包膜稍增厚。两肺小叶间隔增厚，较前明显，间质性肺水肿考虑，请结合临床。附见：左侧第11肋骨骨折后改变。脾大。（2024-04-01）血常规+CRP(：白细胞计数14.6×10^9/L，血红蛋白测定50g/L，血小板计数2×10^9/L。(2024-04-15 09:23)血常规：白细胞计数 20.2×10^9/L↑，血红蛋白测定 45g/L↓↓，血小板计数 2×10^9/L↓↓，异常细胞 65%，中性粒细胞绝对值 0.61×10^9/L↓；(2024-04-15 09:43)生化常规：葡萄糖(空腹) 16.09mmol/L↑，乳酸脱氢酶 544U/L↑，白蛋白 23.5g/L↓，谷氨酰转肽酶 117U/L↑，β2微球蛋白 4.59mg/L↑，超敏C反应蛋白 40.3mg/L↑；(2024-04-15 10:22)凝血功能全套：凝血酶原时间 15.1s↑，国际标准化比值 1.36↑，活化部分凝血活酶时间 30.5s，纤维蛋白原 1.59g/L↓，D-二聚体 5.17mg/L FEU↑。 入院后2024-2-19复查骨髓示原始细胞35.5%，MRD 17.5%，染色体复杂核型，提示白血病复发，排除禁忌于2024-02-21始新周期地西他滨联合维奈克拉方案化疗，因呼吸道感染2024-02-24停止化疗，实际方案为地西他滨34mg d1-3，维奈克拉 100mg d1-3。患者因反复发热，肺部感染，痰培养示金黄色葡萄球菌、白色念珠菌，新冠核酸阳性，阿兹夫定、Paxlovid抗病毒，卡泊芬净抗真菌，住院期间先后予左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南抗感染治疗。2024-03-06查血常规示白细胞明显升高，血钾低，乳酸升高，考虑急性白血病进展，预后差，恶性肿瘤终末期，随时可能发生心跳呼吸骤停，家属拒绝心肺复苏等有创抢救及转重症医学科进一步治疗。住院期间予羟基脲降细胞，碱化水化，利尿，并于2024.3.7-3.12、2024.3.20-3.22、2024.3.25-3.29联合阿糖胞苷0.017g q12h降低肿瘤负荷化疗。患者疾病终末期一般情况极差，家属要求以减轻患者病痛、肿瘤姑息治疗为主，目前咳嗽仍较剧，感乏力，全身浮肿，散在瘀斑瘀点，胸闷气促，腹胀便秘，偶有发热，予雾化化痰平喘止咳对症治疗，利尿消肿，通便、止痛、输注成分血等对症支持治疗。 目前情况:乏力，咳嗽胸闷气促，全身浮肿，散在瘀斑瘀点，腹胀便秘，偶有发热 目前诊断:1.急性髓系白血病（骨髓增生异常综合征转化 复杂核型 BCOR、NRAS、IKZF1、RUNX1、ZRSR2突变）血小板减少 重度贫血 粒细胞减少 2.慢性硬膜下血肿史 3.颈椎椎管狭窄 4.甲状腺结节 5.右肾多发囊肿 前列腺术后 6.D二聚体升高 7.低白蛋白血症 38.呼吸道感染 新型冠状病毒感染 9.葡萄球菌感染 10.念珠菌病 11.低钾血症 12.心功能不全 13.呼吸衰竭 14.心律失常 诊疗计划:继续予呋塞米注射液 20毫克 静脉注射 每日一次+螺内酯 20毫克 每日二次利尿，予雾化化痰平喘止咳对症治疗，羟基脲0.5g tid降细胞，羟考酮止痛、通便、输注成分血等对症支持治疗。 2024年4月15日14时53分 2024年4月15日16时58分" 316297,58,朱**,男,血液内科,D-二聚体升高;癌性疼痛;出血斑点;低蛋白血症;低钾血症;肺部感染;肺水肿;高白细胞白血病;呼吸衰竭;急性髓系白血病;甲状腺结节;脑出血个人史;念珠菌病;葡萄球菌感染;前列腺增生;肾囊肿;新型冠状病毒感染;心功能不全;心律失常;胸腔积液;血小板减少;中性粒细胞减少症;重度贫血;椎管狭窄,2024/3/14 14:57,阶段小结,"2024-03-14，14:57 阶段小结 患者，男，76岁，因“血三系减少1年余，转白血病9月，乏力3天”于2024-02-13入院。 入院情况:神志清，精神差，贫血貌，口腔黏膜光滑，未见溃疡及白斑，咽无明显红肿充血，无镜面舌，腹部及四肢散在出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，胸骨中下段无压痛，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全身轻度浮肿，四肢肌张力正常，肌力IV-级，双侧巴氏征（-）。 入院诊断:1、急性髓系白血病（骨髓增生异常综合征转化 复杂核型 BCOR、NRAS、IKZF1、RUNX1、ZRSR2突变）血小板减少 中度贫血 粒细胞减少 2、慢性硬膜下血肿史 3、颈椎椎管狭窄 4、甲状腺结节 5、右肾多发囊肿 前列腺术后 诊疗经过:入院完善辅助检查，(2024-02-13 10:17)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.2×10^9/L，单核细胞绝对值 3×10^9/L↑，血红蛋白测定 61g/L↓，血小板计数 1×10^9/L↓↓；(2024-02-13 10:44)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.56mg/L FEU↑；(2024-02-13 10:44)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.26↑；(2024-02-13 10:46)急诊生化全套+乳酸脱氢酶(急诊和夜间病房检验)：乳酸脱氢酶 258U/L↑，总蛋白 56.5g/L↓，白蛋白 35.7g/L↓，胆碱脂酶 4.62KU/L↓，C反应蛋白 12.7mg/L↑，钠(急) 134.3mmol/L↓，肌酐(急) 53μmol/L↓，血淀粉酶(急) 33U/L↓；(2024-02-13 14:15)尿液分析(体液检验)：红细胞 17.5/μL↑，上皮细胞 10.6/μL↑；(2024-02-14 08:23)粪便常规(体液检验)：真菌 阳性；(2024-02-21 09:30)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺胸膜下炎性间质性改变，较2024-01-02前片部分吸收，部分略进展，建议复查。两肺多发微、小结节，较前片部分结节未见显示，复查。左肺下叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺少许纤维灶。右肺中叶局部支气管稍扩张。两侧胸腔少量积液，较前明显减少。心包膜稍增厚。附见：左侧第11肋骨骨折。(2024-02-25 13:36)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；呼吸道病原体副流感病毒、甲乙流病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒阴性。(2024-02-28 08:48)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)(微生物)：金黄色葡萄球菌；(2024-03-02 10:48)病房-真菌培养及鉴定(痰)(微生物)：少量白色念珠菌； (2024-03-01 16:05)复查肺CT示：两肺感染伴两侧胸腔少量积液，较前2024-02-20新发，建议治疗后复查。两肺多发微、小结节，较前片部分结节未见显示；左肺下叶磨玻璃结节，建议随诊复查。两肺少许纤维钙化灶。右肺中叶局部支气管稍扩张。心包膜稍增厚。两肺小叶间隔稍增厚。附见：左侧第11肋骨骨折后改变。脾大。(2024-03-05 17:30)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；(2024-03-05 08:37)病房-真菌培养及鉴定(大便)(微生物)：大量白色念珠菌；(2024-03-06 02:38)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.5↑，二氧化碳分压 35.7mmHg↓，氧分压 117mmHg↑，实际碱剩余 4.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 27.6mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 28.5mmol/L↑，全血乳酸 2.7mmol/L↑，氧合指数(pO2/FIO2) 356mmHg↓；(2024-03-08 10:44)行(心内科)床旁心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像(七东)检查提示：左房增大，心律失常（房颤考虑）；二尖瓣少-中等量反流；主动脉瓣退行性变伴少量反流。(2024-03-09 17:26)行颅脑CT平扫检查提示：左侧颞部硬膜下血肿。大脑镰及两侧颞叶脑回密度稍增高，请结合临床复查。颅脑术后改变，请结合临床病史。两侧侧脑室旁缺血性改变。脑萎缩。附见：鼻窦炎。(2024-03-13 22:45)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房扑动，呈 2：1 房室传导； ；2.室性早搏； ；3.下壁、前壁、前侧壁ST段压低； ；4.下壁、前壁、侧壁T波改变。 入院予氟康唑100mg qd po预防真菌感染及营养心肌，改善前列腺增生，稳定斑块，改善免疫，药物止血，成分输血对症治疗，复查骨髓示原始细胞35.5%，MRD 17.5%，染色体复杂核型，排除禁忌于2024-02-21开始新周期地西他滨联合维奈克拉方案化疗，因呼吸道感染2024-02-24停止化疗，实际方案为地西他滨34mg d1-3，维奈克拉 100mg d1-3，患者呼吸道感染予左氧氟沙星抗感染治疗，新冠核酸阳性，加用阿兹夫定抗病毒，患者痰培养见白色念珠菌，加用卡泊芬净抗真菌，患者痰培养示金黄色葡萄球菌，先后予左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南抗感染治疗，复查新冠核酸仍阳性，予Paxlovid抗病毒治疗，2024-03-06查血常规示白细胞明显升高，血钾低，乳酸升高，考虑急性白血病进展，充分告知患者家属病情，病情危重预后极差，予羟基脲降细胞，碱化水化，利尿，2024-03-07加用阿糖胞苷0.017g q12h降低肿瘤负荷化疗，2024-03-12复查白细胞降低，停用阿糖胞苷。现患者羟基脲抗肿瘤、美罗培南抗细菌、卡泊芬净抗真菌及控制血糖、止血、输注成分血等对症治疗。 目前情况:患者现无发热，感胸闷 目前诊断:1.急性髓系白血病（骨髓增生异常综合征转化 复杂核型 BCOR、NRAS、IKZF1、RUNX1、ZRSR2突变）血小板减少 重度贫血 粒细胞减少 2.慢性硬膜下血肿史 3.颈椎椎管狭窄 4.甲状腺结节 5.右肾多发囊肿 前列腺术后 6.D二聚体升高 7.低白蛋白血症 38.呼吸道感染 新型冠状病毒感染 9.葡萄球菌感染 10.念珠菌病 11.低钾血症 12.心功能不全 13.呼吸衰竭 14.心律失常 诊疗计划:继续羟基脲0.5g tid抗肿瘤、美罗培南抗细菌、卡泊芬净抗真菌，药物止血，成分输血治疗，密切关注患者病情变化。 2024年3月14日15时58分 2024年3月14日16时46分" 1409850,22,周**,男,泌尿外科,肝功能不全;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;尿路感染;尿潴留;帕金森病;排尿困难;前列腺恶性肿瘤,2024/3/19 9:54,阶段小结,"2024-03-14，09:50 阶段小结 患者，男，68岁，因“前列腺术后2月余，排尿困难1周”于2024-02-13入院。 入院情况:2月前患者出现排尿困难，伴腹胀、腰部酸胀感，遂于我院2023-12-5行“经尿道前列腺等离子电切术”，手术顺利。术后病理回报：(2023-12-12 10:10，本院)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（TURP）前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4=8分，ISUP分级分组4组。患者1周前无明显诱因下出现排尿困难，尿线变细，伴下腹部及阴囊胀痛不适，伴排尿中断，逐渐加重，为求进一步诊治来我院行(2024-02-13 09:45)行膀胱残余尿量测定检查提示：膀胱尿量约76ml。予以留置导尿管，门诊以“尿潴留”收住入院。 入院诊断:1.尿潴留 2.尿路感染 3.前列腺癌 4.高血压 5.冠心病 6.帕金森 诊疗经过:入院完善相关检查，(2024-02-13 09:45)行膀胱残余尿量测定检查提示：1. 前列腺部分术后，残余腺体多发钙化灶；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；3. 双下肢深静脉血流通畅； 双下肢肌间静脉增宽；4. 膀胱尿量约76ml。(2024-02-13 11:10)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-02-13 11:53)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶胸膜下小斑片影，考虑炎性病变，随诊。慢性支气管病变，两肺散在纤维增殖钙化灶。两侧胸腔少许积液。主动脉及冠脉钙化。(2024-02-15 09:59)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-02-16 09:20)行前列腺MR增强3.0T检查提示：前列腺术后改变，请结合临床。附见：左髋关节少许积液。(2024-02-19 08:52)行右肩关节CT平扫检查提示：右肩关节退行性变。附见：右侧胸腔少量积液。(2024-02-19 14:27)行骨全身显像检查提示：胸骨、颈胸多个椎体骨盐代谢增高，考虑退行性变；多个关节骨盐代谢增高，考虑骨关节炎；左侧下牙槽炎。排除手术禁忌于2024-2-20全麻下行腹腔镜下前列腺根治性切除术，手术顺利，术后予抗炎止痛补液等对症治疗。 目前情况:神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出 目前诊断:1.尿潴留 2.尿路感染 3.前列腺癌 4.高血压 5.冠心病 6.帕金森 诊疗计划:患者尿白细胞高，予抗感染治疗，尿白细胞恢复正常后出院。 2024年3月14日09时58分 郑一春 2024年3月14日09时58分" 133364,27,傅**,男,血液内科,D-二聚体升高;白细胞增多;鼻咽癌放疗后;低蛋白血症;低钙血症;低钾血症;肺部感染;腹腔感染;肝功能不全;感染性发热;高血压;呼吸衰竭;急性髓系白血病;急性髓系白血病;流行性感冒;凝血功能障碍;肾功能不全;疼痛;血小板减少症;重度贫血,2024/3/13 13:41,阶段小结,"2024-03-14，10:20 阶段小结 患者，男，70岁，因“确诊急性白血病10月余，末次化疗后2月，发热3天”于2024-02-13入院。 入院情况:神志清，精神软，慢性病容，贫血貌，牙龈增生，口腔散在溃疡，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。 入院诊断:1.急性髓系白血病（高危组 染色体复杂核型）血小板减少 重度贫血 2.鼻咽癌放化疗后 3.高血压病 4.感染 诊疗经过:入院完善辅助检查，(2024-02-13 16:10)凝血功能常规：凝血酶原时间 15.1s↑，国际标准化比值 1.32↑，纤维蛋白原 4.9g/L↑；(2024-02-13 16:10)D二聚体：D-二聚体 0.59mg/L FEU↑；(2024-02-13 16:10)急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶 12U/L↓，乳酸脱氢酶 286U/L↑，总蛋白 58.7g/L↓，白蛋白 35.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 10U/L↓，胆碱脂酶 4.34KU/L↓，尿酸 424.3μmol/L↑，C反应蛋白 145.1mg/L↑，钠 136.6mmol/L↓，总钙 2.04mmol/L↓；(2024-02-13 16:21)血常规：白细胞计数 16.9×10^9/L↑，血红蛋白测定 48g/L↓↓，血小板计数 19×10^9/L↓，异常细胞 84%；(2024-02-13 16:40)降钙素原定量检测：降钙素原定量检测 0.527ng/ml↑；(2024-02-13 16:40)白介素-6(IL-6)：IL-6 129.05pg/ml↑；(2024-02-14 09:39)尿液分析：尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 11.8/μL↑；(2024-02-14 15:28)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-02-15 12:47)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 267.66mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒e抗体 0.12↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 6.55↑；(2024-02-19 08:05)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 100.4pg/ml↑；(2024-02-22 08:14)肌钙蛋白(非首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.04ng/ml↑；(2024-02-22 14:37)呼吸道病原体核酸检测(八项)：副流感病毒III型RNA 阳性，乙型流感病毒RNA 阳性；(2024-02-20 09:54)行全腹部CT平扫检查提示：肠系膜模糊，请结合临床。肝、左肾内低密度灶。胆囊结石；胆囊炎可能。胰腺钙化灶。左侧尿路轻度积水扩张，左肾周渗出。前列腺钙化灶。附见：心包少量积液。 复查2024-02-25 血常规：白细胞计数 17.8×10^9/L↑，血红蛋白测定 46g/L↓↓，血小板计数 3×10^9/L↓↓，异常细胞 89%；生化常规：甘油三酯 1.94mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.68mmol/L↓，肌酸激酶 13U/L↓，乳酸脱氢酶 296U/L↑，总蛋白 57.7g/L↓，白蛋白 33.2g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 69U/L↑，谷氨酰转肽酶 95U/L↑，血淀粉酶 28.1U/L↓，β2微球蛋白 4.37mg/L↑，视黄醇结合蛋白 14.1mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 810.94mg/L↑，超敏C反应蛋白 201.2mg/L↑，钾 3.41mmol/L↓，钠 135.1mmol/L↓，氯 98.1mmol/L↓，钙 1.97mmol/L↓； 2024-02-27 降钙素原定量检测： 0.279ng/ml；血常规：白细胞计数 6.4×10^9/L，血红蛋白测定 51g/L↓，血小板计数 1×10^9/L↓↓，异常细胞 80%，中性粒细胞绝对值 0.13×10^9/L↓；凝血功能全套：凝血酶原时间 15.3s↑，国际标准化比值 1.34↑，纤维蛋白原 5.07g/L↑，D-二聚体 2.42mg/L FEU↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 6.64mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.8mmol/L↓，肌酸激酶 10U/L↓，乳酸脱氢酶 323U/L↑，总蛋白 57.2g/L↓，白蛋白 32.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 89U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 66U/L↑，谷氨酰转肽酶 86U/L↑，血淀粉酶 20.2U/L↓，视黄醇结合蛋白 17.4mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 734.92mg/L↑，超敏C反应蛋白 103.7mg/L↑，钠 135.6mmol/L↓，钙 2.03mmol/L↓；行床边卧位胸片检查提示：床边片：左下肺感染性病变伴少量胸腔积液，请结合临床随诊。附见：右上臂深静脉置管，其导管头端约位于第5胸椎水平。 2024-03-08 血常规：白细胞计数 64.5×10^9/L↑，血红蛋白测定 46g/L↓↓，血小板计数 7×10^9/L↓↓；D二聚体：D-二聚体 1.79mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 18.4s↑，国际标准化比值 1.67↑，活化部分凝血活酶时间 36.9s↑，纤维蛋白原 5.06g/L↑；急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶 10U/L↓，乳酸脱氢酶 322U/L↑，总蛋白 50.2g/L↓，白蛋白 26.4g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 2.27KU/L↓，尿酸 417.5μmol/L↑，C反应蛋白 262.3mg/L↑，钾 3.03mmol/L↓，血淀粉酶 21U/L↓，总钙 1.82mmol/L↓； 2024-03-13 血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.381，二氧化碳分压 43.7mmHg，氧分压 49.2mmHg↓，实际碱剩余 0.8mmol/L，实际碳酸氢根浓度 25.3mmol/L，标准碳酸氢根浓度 25.1mmol/L，血红蛋白浓度 43g/L↓↓，氧合指数(pO2/FIO2) 137mmHg↓；血常规：白细胞计数 82×10^9/L↑，血红蛋白测定 36g/L↓↓，血小板计数 5×10^9/L↓↓，异常细胞 94%，中性粒细胞绝对值 1.64×10^9/L↓；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇 0.19mmol/L↓，肌酸激酶 8U/L↓，乳酸脱氢酶 316U/L↑，总蛋白 47.5g/L↓，白蛋白 23.4g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 9U/L↓，总胆汁酸 17.6μmol/L↑，血淀粉酶 26.2U/L↓，尿素 12.58mmol/L↑，肌酐 112μmol/L↑，尿酸 484.7μmol/L↑，β2微球蛋白 9.85mg/L↑，视黄醇结合蛋白 6.4mg/L↓，血清淀粉样蛋白A 178.64mg/L↑，超敏C反应蛋白 279.8mg/L↑，钾 3.3mmol/L↓，钙 1.79mmol/L↓，估计肾小球滤过率 60ml/min・1.73m2↓；凝血功能全套：凝血酶原时间 21.1s↑，国际标准化比值 1.93↑，活化部分凝血活酶时间 41.6s↑，D-二聚体 4.42mg/L FEU↑； 入院予哌拉西林他唑巴坦抗感染及预防出血等对症治疗，患者炎症指标仍高，升级为美罗培南抗感染，后调整为亚胺培南西司他丁抗感染，患者乙流阳性，加用奥司他韦抗病毒7天，复查炎症指标仍高，加用万古霉素抗感染治疗，复查CRP降低，抗生素调整为替加环素单药抗感染，患者反复腹痛、全身不适、呻吟，疼痛评分5-6分，予曲马多止痛对症治疗。患者急性髓系白血病终末期，患者家属全体考虑后表示拒绝一切抗白血病、抗感染、止血等治疗，仅要求止痛镇静减轻痛苦为主的支持治疗，告知存在疾病随时进展死亡可能，患者家属表示知情理解，2024-03-12停用替加环素及止血药物，患者仍反复全身不适、腹痛、呻吟，疼痛评分6-7分，请疼痛科会诊建议予羟考酮10mg q12h po治疗，患者血气示呼吸衰竭告知患者家属呼吸抑制、嗜睡甚至死亡风险，患者家属表示充分了解，予羟考酮止痛治疗。 目前情况:嗜睡状态，精神差，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，散在干湿罗音。 目前诊断:1.急性髓系白血病（高危组 染色体复杂核型）白细胞增多 血小板减少 重度贫血 2.鼻咽癌放化疗后 3.高血压病 4.感染性发热 5.低白蛋白血症 6.D二聚体升高 7.腹腔感染 8.流行性感冒 9.肝功能不全 10.肺部感染 11.凝血功能障碍 12.低钾血症 低钙血症 14.疼痛 15肾功能不全 16.呼吸衰竭 诊疗计划:继续止痛对症治疗，积极人文关怀，密切关注病情变化。 2024年3月14日10时56分 2024年3月14日10时59分" 110562,96,金**,女,普外科,便秘;肝胆管恶性肿瘤;高血压;高血压性肾病;化疗后骨髓抑制;胰腺占位性病变,2024/3/14 15:46,阶段小结,"2024-03-10，15:44 阶段小结 患者，女，65岁，因“肝胆管恶性肿瘤术后10月余”于2024-02-13入院。 入院情况:患者10月余前因“发现肝门部占位”于我院就诊，(2023-03-23 15:02，本院)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝门部及左右肝内胆管近段软组织影伴管腔狭窄，提示胆管癌，远端肝内胆管轻度扩张，肝外胆管壁增厚、强化。胆囊炎考虑。胰颈部、胰尾部囊性信号影，首先考虑主胰管型IPMN。患者遂于2023-03-29行“肝部分切除术,胆囊切除术,胆肠吻合术,胆总管支架取出术,肝门部胆管肿瘤切除术,胆道成形术”，术后复查上腹部CT提示可能有消化道活动性出血，于2023-04-14急诊行“小肠造瘘,小肠排列术,腹腔止血术,肠粘连松解术”。术后考虑仍有出血存在，患者于2023-04-16行“小肠部分切除术,小肠小肠吻合术”，术后患者恢复良好后出院。患者于2023-08-02行“经右侧腋静脉输液港植入术”，术顺利。于2023-08-03、2023-08-24、2023-09-14、2023-11-03、2023-11-23、2023-12-21、2024-01-21行化疗，化疗方案为： 奥沙利铂150mg day1+卡培他滨 3# bid day1-day14 3周方案。患者化疗后无恶心呕吐、无头晕头痛等其他不适症状。3小时前患者于当地医院复查血常规，发现血小板减少，无呕血黑便，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适。患者遂至我院急诊就诊，查血常规见：(2024-02-13 18:21)血小板计数 13×10^9/L。现患者为行进一步诊治，急诊拟“血小板减少”收治入院。 病来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠差，服用艾司唑仑片 2毫克 口服 睡前一次治疗。二便无殊，近期体重无明显增减。 入院诊断:1.血小板减少 2.肝胆管恶性肿瘤 3.胰腺占位性病变 4.高血压 诊疗经过:入院后完善相关检验检查，(2024-02-14 15:08)粪便隐血试验(急)(大便)(急诊和夜间病房检验)：粪便隐血试验 2+；(2024-02-15 08:28)血常规+CRP(全血)(血液学检验)：血小板计数 23×10^9/L↓；(2024-02-23 10:32)行骨髓穿刺组织病理学检查检查提示：（1.骨髓）骨髓造血组织增生减低。结合患者相关检验检查，考虑为“血小板减少 化疗后巨核系增生抑制”，积极与血液内科及肿瘤内科会诊，予以输注血小板、升板药物等对症治疗，动态复查患者血常规及D-二聚体等检验。 目前情况:患者一般情况稳定，复查血常规提示血小板较前回升。 目前诊断:1.血小板减少 化疗后巨核系增生抑制 2.肝胆管恶性肿瘤 3.胰腺占位性病变 4.高血压 诊疗计划:继续予以升板药物治疗，动态复查血常规及D-二聚体等，积极请血液科会诊，调整升板药物方案。告知患者潜在出血及血栓风险。 汪俊峰 2024年3月10日15时54分 唐 2024年3月10日16时40分" 6344655,2,A**************,女,儿科,"低蛋白血症;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];腹腔积液;肛裂;极低出生体重儿(1000-1249g);脐疝;肾上腺出血;室管膜下出血;小于胎龄;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿喂养不耐受;新生儿重度窒息;胸腔积液;血小板减少;再喂养综合征;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/14 10:41,阶段小结,"2024-03-14，10:41 阶段小结 患者，女，1天，因“窒息复苏后10余分钟”于2024-02-13入院。 入院情况:入院查体：早产儿貌，反应一般，前囟平，颈软，气管插管连接T组合辅助通气，呼吸弱，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，腹软，四肢张力符合胎龄。 入院诊断:1.新生儿重度窒息 2.新生儿呼吸窘迫综合征 3.早产儿 4.极低出生体重儿 5.新生儿低血糖症 诊疗经过:1.呼吸系统：入院后行气管内缓慢注入猪肺磷脂注射液（2.13），先后予有创呼吸机SIMV模式（2.13-2.14）、无创呼吸机NIPPV模式（2.14-2.15）、无创呼吸机NCPAP模式（2.15-2.22）、鼻导管吸氧（2.22-2.29）辅助通气治疗，予枸橼酸咖啡因刺激呼吸中枢治疗（2.14-2.29）；现患儿大气吸入下监测血氧饱和度维持维持在正常范围，无气促、发绀，无呻吟不安。辅检：(2024-02-13 21:16)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.196↓↓，校正二氧化碳分压 37.2mmHg，校正氧分压 70mmHg↓，实际碱剩余 -13.4mmol/L，实际碳酸氢根浓度 13.8mmol/L，全血乳酸 17mmol/L↑，钾 3.3mmol/L↓，钠 132mmol/L↓，氯 106mmol/L，离子钙 1.22mmol/L，葡萄糖 1.3mmol/L↓↓；(2024-02-13 21:45)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺透亮度略减低，请结合临床；腹腔肠管积气表现。(2024-02-15 23:14)行新生儿胸腹联片检查提示：新生儿呼吸窘迫征象考虑，与前比较，新发右肺上叶肺不张考虑，请结合临床；腹腔肠管积气表现，较前积气稍增多；附见：食道内置管，其导管头端位于食道下端近贲门部。(2024-02-18 16:53)行新生儿胸腹联片检查提示：新生儿呼吸窘迫征象考虑，与前片比较右上肺病变局部吸收，请结合临床复查；腹腔肠管积气表现；附见：消化道置管，其导管头端位于左上腹。 2.消化系统：入科后予禁食、胃肠减压，静脉营养支持维持血糖，病情平稳后予鼻饲喂养，并适量加奶，患儿期间反复腹膨隆、呕吐等不适，改特殊配方奶喂养，适时锻炼吸吮能力；目前氨基酸奶粉26mlQ3H先经口后鼻饲喂养可，无呕吐，无腹胀，无便血。辅检：(2024-02-14 11:23)新生儿生化全套+心肌酶谱：总胆固醇 0.38mmol/L，甘油三酯 0.4mmol/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 69U/L↑，总胆红素 41.9μmol/L↑，间接胆红素 37.2μmol/L，白蛋白 23.5g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 50U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 497U/L↑，总胆汁酸 12.6μmol/L↑，肌酐 128μmol/L↑；(2024-02-13 23:26)行床边肝胆胰脾提示：餐后胆囊。(2024-02-15 17:17)行腹部B超提示：腹盆腔积液；附见：肠壁积气；（必要时建议大型彩超仪检查）；(2024-02-21 15:44)行腹部B超提示：腹腔积液；附见：胆汁淤积；（必要时建议大型彩超仪检查）；(2024-03-06 15:52)行腹部B超提示：1.餐后胆囊；2.腹腔胀气；腹腔未见明显积液；（必要时建议大型彩超仪检查）。 3.感染情况：予青霉素联合头孢噻肟泵注抗感染治疗（2.13-2.20），2.22行PICC置管术，此后予氟康唑预防真菌治疗（2.22-3.5期间每周2次）。辅检：(2024-02-13 22:13)血常规+CRP：白细胞计数 8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 29.7%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.3%↓，红细胞计数 3.99×10^12/L↓，血红蛋白测定 146g/L↓，红细胞比积测定 45.8%↑，血小板计数 144×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-02-16 08:58)血常规+CRP：白细胞计数 2.7×10^9/L↓，血红蛋白测定 141g/L↓，血小板计数 91×10^9/L↓，C反应蛋白 1.4mg/L；(2024-02-18 06:50)血常规+CRP：白细胞计数 3.6×10^9/L↓，血红蛋白测定 128g/L↓，血小板计数 29×10^9/L↓，C反应蛋白 1.9mg/L；粪便隐血试验、粪便常规、优生优育5项、痰培养、病房-一般细菌培养及鉴定(气管导管)、血培养、病房-一般细菌培养及鉴定(静脉导管)结果均无殊。4.循环系统：入院后患儿心率偏慢，予多巴酚丁胺（2.13-2.14）对症治疗。辅检：(2024-02-13 23:26)行心超提示：1.全心增大；三尖瓣返流（中度）肺动脉收缩压增高（69mmHg）；二尖瓣返流（轻度）；房间隔回声中断（Φ0.22cm）。(2024-02-15 17:17)行心超提示：1.考虑动脉导管未闭（Φ0.15cm）；房间隔回声中断（Φ0.18cm）；肺动脉压增高（57mmHg）；双房增大。(2024-02-20 00:43)行心超提示：房间隔回声中断（Φ0.15cm）。(2024-02-27 15:30)行24小时动态心电图提示：1.窦性心动过速，心率： 104～212次/分（平均：157次/分）；2.频发房性早搏共38924次，占总心搏数的18.2%，单发，部分呈未下传（未计数），共检测到30次二联律和2296次三联律发生。 5.神经系统：患儿入院后无易激惹、尖叫、惊厥等症状，神经系统查体未见明显阳性体征。辅检：(2024-02-13 23:26)行头颅B超提示：脑实质回声增强；脑沟回稀疏；(2024-02-20 00:43)行头颅B超提示：脑沟回稀疏，符合早产儿超声表现；左侧室管膜下出血。(2024-02-28 15:12)行头颅B超提示：双侧侧脑室稍增宽；（必要时建议大型彩超仪检查）。 6.血液系统：患儿入院后肤色可，无皮肤出血等，血红蛋白及血小板逐渐下降，予输注人免疫球蛋白（2.18、2.19）、白蛋白（2.22、2.23）、悬浮红细胞（2.19、2.23、3.4）对症治疗，予维生素B1输注治疗（2.18-2.19）。辅检：(2024-02-18 10:24)凝血功能常规：凝血酶原时间 14s↑，国际标准化比值 1.22↑，活化部分凝血活酶时间 56.4s↑，凝血酶时间 18.1s，纤维蛋白原 1.35g/L↓；(2024-02-18 13:06)术前八项：无殊；(2024-02-19 12:45)血型鉴定：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-18 06:50)血常规：血小板计数 29×10^9/L↓；(2024-02-23 11:08)血常规：血红蛋白测定 77g/L↓，红细胞比积测定 22.3%↓↓； 7.其他：(2024-02-13 23:26)行床边B超提示：1.双肾、输尿管超声未见明显异常；2.双侧肾上腺区偏高回声，出血灶首先考虑；附见：双侧胸腔积液（建议大型彩超仪检查）。(2024-02-15 17:17)行肾上腺超声提示：双侧肾上腺超声未见明显异常。 患儿系G3P3孕30+5周于我院产科剖宫产出生，出生时Apgar评分1分钟-5分钟-10分钟:1-4-7，出生体重1000g，胎膜、羊水、脐带未见明显异常。入院后行气管内缓慢注入猪肺磷脂注射液（2.13），先后予有创呼吸机SIMV模式（2.13-2.14）、无创呼吸机NIPPV模式（2.14-2.15）、无创呼吸机NCPAP模式（2.15-2.22）、鼻导管吸氧（2.22-2.29）辅助通气治疗，予枸橼酸咖啡因刺激呼吸中枢治疗（2.14-2.29）；予多巴酚丁胺（2.13-2.14）对症治疗；予青霉素联合头孢噻肟泵注抗感染治疗（2.13-2.20），2.22行PICC置管术，此后予氟康唑预防真菌治疗（2.22-3.5期间每周2次）；予输注人免疫球蛋白（2.18、2.19）、白蛋白（2.22、2.23）、悬浮红细胞（2.19、2.23、3.4）对症治疗；予维生素B1输注治疗（2.18-2.19）；患儿病情平稳后予鼻饲喂养，并适量加奶，患儿期间反复腹膨隆、呕吐等不适，改特殊配方奶喂养，适时锻炼吸吮能力，期间静脉营养维持治疗；适时补充维生素AD+D，辅以监测生命体征等对症治疗。 目前情况:患儿置暖箱，体温正常，大气吸入下监测血氧饱和度可维持在90%以上，呼吸平稳，无气促，无发绀，无呼吸暂停发作，昨日氨基酸奶粉26mlQ3H先经口后鼻饲喂养可，无奶汁潴留，无呕吐、腹胀等不适，解黄糊便。 目前诊断:1.新生儿重度窒息 2.新生儿呼吸窘迫综合征 3.极低出生体重儿 4.早产儿 5.新生儿低血糖症 6.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低磷血症、低镁血症） 7.双侧肾上腺出血 8.胸腔积液 9.腹腔积液 10.小于胎龄 11.低蛋白血症 12.左侧室管膜下出血 13.血小板减少 14.新生儿败血症 15.再喂养综合征 16.肛裂 17.房性早搏 18.新生儿喂养不耐受 19.脐疝 诊疗计划:患儿目前一般情况稳定，拟适量加奶至足量，并锻炼经口喂养能力，关注患儿喂养、腹部体征及体重情况，适时提高奶热卡。 2024年3月14日11时47分 2024年3月14日12时30分" 320914,12,余*,男,康复医学科,肺部感染;肝功能不全;高血压;颅内动脉瘤(术后);脑出血恢复期;脑出血恢复期;前列腺增生;认知障碍;肾囊肿;吞咽困难;言语障碍,2024/3/20 16:57,阶段小结,"2024-03-16，10:57 阶段小结 患者，男，61岁，因“乏力伴意识不清10余天”于2024-02-16入院。 入院情况:神志清，精神软，反应迟钝，切管切开状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm。对光反射灵敏，双侧眼球活动查体欠配合，伸舌基本居中；四肢肌力查体欠配合，双上肢肌力粗侧3-级，双下肢肌力3级，双侧感觉查体无法完成，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。 入院诊断:出血破入脑室） 内镜下脑内血肿清除术+侧脑室外引流术后 运动障碍 言语障碍 吞咽困难 平衡障碍 认知障碍 日常生活活动能力受限 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压 4.肝功能不全 5.肺部感染 诊疗经过:患者入院后予完善相关检查，(2024-02-17)血常规：白细胞计数 12.6×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.9%↑，血小板计数 518×10^9/L↑；(2024-02-17)凝血功能全套：凝血酶原时间 13.6s↑，活化部分凝血活酶时间 31.6s，D-二聚体 0.45mg/L FEU；(2024-02-17)生化常规)：总胆固醇 3.72mmol/L，甘油三酯 0.84mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.91mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.5mmol/L，直接胆红素 5.2μmol/L，间接胆红素 6.8μmol/L，白蛋白 39.2g/L↓，球蛋白 32.1g/L，丙氨酸氨基转移酶 93U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 31U/L，尿素 7.93mmol/L，肌酐 60μmol/L，尿酸 224.3μmol/L，超敏C反应蛋白 35.4mg/L↑，钾 4.8mmol/L，钠 137.9mmol/L，氯 97.3mmol/L↓，钙 2.36mmol/L；(2024-02-18)粪便隐血试验(大便)：粪便隐血试验 2+；(2024-02-18)粪便常规：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP；(2024-02-18)尿液分析：尿潜血 阴性，尿亚硝酸盐 阴性，红细胞 4/μL，白细胞 377/μL↑；(2024-02-19)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.102ng/ml；(2024-02-19)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 13.7×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 83%↑，红细胞计数 4.66×10^12/L，血红蛋白测定 146g/L，血小板计数 475×10^9/L↑，C反应蛋白 34.2mg/L↑；(2024-02-19)肝功能常规检查：直接胆红素 6.1μmol/L，间接胆红素 7.3μmol/L，白蛋白 37.9g/L↓，球蛋白 31.9g/L，丙氨酸氨基转移酶 74U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L；(2024-02-19)电解质四项：钾 4.44mmol/L，钠 135.8mmol/L↓，氯 97.1mmol/L↓，钙 2.39mmol/L；(2024-02-23)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 0.21ng/ml；(2024-02-23)血常规：白细胞计数 9×10^9/L，红细胞计数 4.86×10^12/L，血红蛋白测定 151g/L，血小板计数 389×10^9/L↑；(2024-02-23)生化常规：总胆固醇 3.32mmol/L，甘油三酯 1.04mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.72mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 2.25mmol/L，直接胆红素 4.3μmol/L，间接胆红素 5.2μmol/L，白蛋白 39.4g/L↓，球蛋白 32.5g/L，丙氨酸氨基转移酶 50U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 35U/L，尿素 5.65mmol/L，肌酐 54μmol/L↓，尿酸 133.3μmol/L↓，超敏C反应蛋白 8.1mg/L↑，钾 4.64mmol/L，钠 139.2mmol/L，氯 100.2mmol/L，钙 2.43mmol/L；(2024-02-23)凝血功能全套：凝血酶原时间 13.2s↑，活化部分凝血活酶时间 29.8s，D-二聚体 0.43mg/L FEU；(2024-03-05)血常规(急)：白细胞计数 8.8×10^9/L，红细胞计数 4.37×10^12/L，血红蛋白测定 136g/L，血小板计数 229×10^9/L；(2024-03-05)急诊生化全套(急)：直接胆红素 3.4μmol/L，间接胆红素 4.9μmol/L，白蛋白 41.2g/L，球蛋白 31g/L，C反应蛋白 5.6mg/L，钾(急) 3.87mmol/L，钠(急) 143.1mmol/L，氯(急) 102.3mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 46U/L；(2024-03-05)心肌酶谱(急)：肌酸激酶 67U/L，乳酸脱氢酶 135U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 30U/L；(2024-03-05)D二聚体(急)：D-二聚体 0.18mg/L FEU；(2024-03-05)凝血功能常规(急)：凝血酶原时间 11.8s，活化部分凝血活酶时间 27s，纤维蛋白原 3.91g/L↑；(2024-03-05)肌钙蛋白(急)：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；(2024-03-05)B型纳尿肽定量测定(BNP)：B型尿钠肽 10.7pg/ml；(2024-03-06)尿液分析(急)：尿潜血 阴性，尿亚硝酸盐 阴性，红细胞 3/μL，白细胞 15.2/μL↑；(2024-02-18)行胸部CT平扫：左肺下叶炎症，较前2024-2-4新发，建议复查。两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化。两侧主支气管及部分分支内黏痰考虑。附见：甲状腺右侧叶低密度灶，请结合超声检查。肝脏钙化灶。右侧部分肋骨形态欠规整。胃肠道置管留置。(2024-02-19)血管超声：双下肢动脉内膜毛糙伴斑点形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-25)行胸部CT平扫：左肺下叶炎症复查，较前2024-02-17有所好转，请结合临床。两肺纤维增殖灶。两侧主支气管及部分分支内黏痰考虑。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺右侧叶低密度灶，请结合超声检查。肝脏钙化灶。右侧部分肋骨形态欠规整。胃肠道置管留置。(2024-02-26)行颅脑CT平扫：颅脑术后，2024-02-16CT前片所示脑室积血较前基本吸收。左侧基底节区稍高密度灶较前已吸收，请结合临床，必要时MR检查。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，较前基本相仿，请结合临床病史。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，建议结合MR检查。附见：脑动脉硬化。(2024-02-28)行颈部CT平扫：气切插管中，插管头端位于气管前壁水平。口咽、喉咽局部软组织增厚，管腔变窄。甲状腺形态饱满，密度不均匀。(2024-03-04)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后，较2024-02-26前片右侧小脑半球术区局部密度略减低，请结合临床复查。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，较前基本相仿，请结合临床病史。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，建议结合MR检查。附见：脑动脉硬化。鼻窦少许炎症。(2024-03-04)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺坠积性改变。两肺纤维增殖灶。气管内少许痰液潴留。主动脉及冠脉钙化。附见：甲状腺两侧叶低密度影，建议结合超声检查。肝脏钙化灶。右侧部分肋骨形态欠规整。胃肠道置管留置。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。(2024-03-05)行胸部正位检查提示：两肺未见明显实质性病变。附见：右上臂深静脉置管，其导管头端位于第2胸椎下缘高度，距第2胸椎右侧缘约8.7cm处。胃管头端位于左上腹胃底部。(2024-03-05)行常规十二导心电图：1.窦性心动过速。(2024-03-08)行颅脑CT平扫：颅脑术后，对比2024-03-04前片右侧小脑半球术区局部密度减低，趋于软化，请结合临床复查。颅内动脉瘤术后改变，术区软化灶，较前基本相仿，请结合临床病史。两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，建议结合MR检查。附见：脑动脉硬化。鼻窦少许炎症。(2024-03-08)行男泌尿系统彩超检查检查提示：右肾囊肿；膀胱内絮状回声，沉积物考虑；前列腺增大伴多发钙化灶。(2024-03-08)行24小时动态心电图：1.窦性心动过速，心率： 74～147次/分（平均：102次/分）。2.频发房性早搏共3850次，占总心搏数的3.0%，其中短阵房性心动过速3阵，最长持续4个心搏，成对房早5对，单发房早3830次，时呈室内差异性传导，共检测到142次二联律发生。3.偶发室性早搏共20次，占总心搏数的<0.1%，单发多源。 治疗上予降压、促胃肠动力、营养支持、营养神经、化痰止咳、护肝、护胃、改善头晕等对症治疗。患者住院期间咳嗽咳痰，肺部CT提示双肺炎症，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者精神状态好转，咳嗽咳痰减少，可自主咳嗽咳痰，于2024.31.拔除气管套管。予洼田饮水试验评估患者进食饮水无呛咳，予拔除胃管。患者沉默寡言，邀精神卫生科会诊，根据会诊意见，予草酸艾司西酞普兰片 10毫克 口服 每日一次对症治疗。患者左额部擦伤，眼科会诊后予清创缝合，头孢呋辛酯片 250毫克 口服 每日二次预防感染，破伤风抗毒素肌肉注射预防破伤风感染等对症治疗；康复予运动训练、神经肌肉电刺激、超声药物透入治疗、针灸等综合康复治疗，予作业疗法改善ADL，电动起立床预防并发症等综合康复治疗。 目前情况:神志清，精神可，对答基本切题，左额部创口愈合可，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm。对光反射灵敏，伸舌基本居中；双肺呼吸音粗，未及明显干湿音；心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛。四肢肌力4+级，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性 目前诊断:1.脑出血恢复期（右侧小脑半球出血破入脑室） 内镜下脑内血肿清除术+侧脑室外引流术后 运动障碍 言语障碍 吞咽困难 平衡障碍 认知障碍 日常生活活动能力受限 2.前交通动脉瘤夹闭术后 3.高血压 4.肝功能不全 5.肺部感染 6.右肾囊肿 前列腺增大伴多发钙化灶 诊疗计划:疗上予降压、促胃动力、改善头晕等对症治疗；康复予运动训练、神经肌肉电刺激、超声药物透入治疗、针灸等综合康复治疗，予作业疗法改善ADL等综合康复治疗。根据患者病情变化调整治疗放哪。 2024-03-16，11:27 2024年3月16日16时39分" 460578,7,应**,男,心胸外科,肝囊肿;高血压;食管癌;胃肿物;心脏起搏器植入术后;乙状结肠息肉,2024/4/1 9:09,阶段小结,"2024-04-01，09:09 阶段小结 患者，男，82岁，因“发现食管粘膜病变半月余”于2024-02-18入院。 入院情况:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛阴性，双下肢无水肿。辅助检查：(2024-01-25 10:53)行超声胃镜（小）检查提示：食管粘膜病变，Ca考虑（T1b可能）；胃体粘膜糜烂，性质待病理（NET待排）；胃角粘膜病变，性质待病理；慢性萎缩性胃炎。(2024-01-29 11:41)行胃镜活检组织病理学检查检查提示：（1.胃体小弯）粘膜慢性中度浅表性炎（活动性）伴糜烂，轻度肠化，HP阴性。（2.胃窦大弯侧）粘膜慢性轻度炎伴重度肠化，HP阴性。。（3.食管距门齿约29cm）鳞状上皮高级别异型增生（高级别上皮内瘤变）伴糜烂。（4.胃角）粘膜慢性中度萎缩性炎伴中度肠化，HP阴性。 入院诊断:1.食管粘膜病变 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 诊疗经过:入院后完善相关检验检查：(2024-02-19)行胸部CT平扫检查提示：慢性、肺气肿、肺大泡。两肺间质性改变，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。气管小憩室。两侧胸膜增厚。主动脉、冠状动脉钙化。心脏起搏器术后；肺动脉干及其分支增宽，请结合临床。附见：肝左叶、右肾低密度灶。胆囊腺肌症考虑，请结合临床。食管下端及贲门区壁略增厚。(2024-02-19)行放大内镜+NBI（住院无痛）检查提示：食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑；慢性萎缩性胃炎伴糜烂。(2024-02-19)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：乙状结肠息肉 钳除。(2024-02-20)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝脏实质回声增粗，请结合临床；肝囊肿。 入院后完善肠镜检查见乙状结肠息肉，予钳除术，过程顺利。放大内镜可见食管黏膜病变 CA考虑 SM浸润考虑，请心胸外科会诊考虑食管癌诊断明确，有手术指征，与患者及家属沟通后有手术意愿，于2024-02-20转心胸外科，完善相关检查：(2024-02-22)行全腹部CT增强检查提示：肝内一过性强化影，异常灌注考虑，请结合临床复查。肝囊肿。胆囊炎考虑。胰腺头颈部交界区小囊性灶。胰腺头部钙化灶。两肾囊肿。盆腔微量积液。右侧髂总动脉局限性夹层考虑。左侧髂内动脉低密度斑块形成伴管腔重度狭窄，请结合临床。(2024-02-23)行食道CT增强检查提示：食管上段、下段近贲门处管壁不规则增厚，上段为著，局部呈偏心性伴不均匀强化，肿瘤性病变待排，建议结合内镜检查。纵隔增大、钙化淋巴结。食管下段-胃底静脉曲张。附见：右肺一支气管动脉，开口位于降主动脉右侧壁(SN7,IM212)，局部与肋间动脉共干。 主动脉及冠脉钙化。肺动脉干增粗。心脏起搏器植入术后。肝脏囊肿；胆囊腔内高密度影，请结合临床。两肾囊肿。胰腺头颈部交界区低密度小结节灶。完善术前准备工作后于2024-02-29行“胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腹联合切口食管部分切除术,食管胃弓下吻合术,胃代食管术,腹腔镜下胃部分切除术,肋骨骨折切开复位内固定术,食管胃弓上吻合术,喉返神经探查术(双侧),胸腔镜下胸膜粘连松解术,胸腔闭式引流术”，术后患者转入我科。我科予患者ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等。今复查相关指标示：(2024-03-01)血液酸碱度 7.286↓，氧分压 109mmHg↑，体温 36.2℃↓，校正血液酸碱度 7.298↓，总二氧化碳 17.7mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧饱和度 98.7%↑，全血乳酸 5.6mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 83.1mmHg↑；白细胞计数 11.2×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.8%↑，淋巴细胞百分比 3.6%↓，中性粒细胞绝对值 10.2×10^9/L↑，红细胞计数 3.49×10^12/L↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 115×10^9/L↓；白蛋白 34.6g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 72U/L↑；肌酐(急) 123μmol/L↑；C反应蛋白 12.4mg/L↑；肌酸激酶 957U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 43U/L↑，乳酸脱氢酶 272U/L↑；肝素结合蛋白 15.44ng/ml↑；降钙素原定量检测 3.082ng/ml↑；IL-6 325.99pg/ml↑；：D-二聚体 7.12mg/L FEU↑；予尼卡地平降压，注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次预防感染，PPI预防应激性溃疡，余予化痰及维持电解质平衡等治疗；经治疗患者清醒，鼻导管3L/min吸氧下氧合稳定，我科医师床边查看后示患者目前病情稳定，遂转至心胸外科进一步专科治疗。转我科后予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗，同时辅以肠内营养、利尿、止痛、雾化等对症支持治疗，监测血糖水平，定期复查相关检查检验。(2024-03-06 10:15)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右侧胸腔引流后改变，两肺散在炎症，右侧微量气胸，两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，左侧叶间裂积液，右前侧胸壁皮下气肿，较2024-02-18为新发，建议复查。慢性、肺气肿、肺大泡。两肺间质性病变，建议复查。两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。主动脉、冠状动脉钙化。心脏起搏器术后；肺动脉干及其分支增宽，请结合临床。附见：肝左叶低密度灶。胆囊壁水肿。食管、胃腔术后。右侧第5肋内固定后改变(2024-03-07 14:13)行食管造影检查提示：食道癌术后经碘海醇造影：吻合口通畅，未见明显异常(2024-03-14 18:34)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：右侧胸腔引流后改变，两肺散在炎症，较前2024-02-18明显进展，请结合临床。两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，较前积液量稍吸收，建议复查。慢性、肺气肿、肺大泡。两肺间质性病变。两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。主动脉、冠状动脉钙化。心脏起搏器术后；肺动脉干及其分支增宽，请结合临床。附见：肝左叶低密度灶。食管、胃腔术后。右侧第5肋内固定后改变。改用注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。复查(2024-03-20 10:39)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺散在炎症，较前2024-03-14部分有所吸收，请结合临床。两侧胸腔积液、邻近肺组织膨胀不全，较前片稍有好转，建议复查。慢性、肺气肿、肺大泡。两肺间质性病变。气管及左侧主支气管内黏痰考虑。两肺散在纤维增殖灶。两侧胸膜增厚。主动脉、冠状动脉钙化。心脏起搏器术后；肺动脉干及其分支增宽，请结合临床。附见：肝左叶低密度灶。右肾低密度灶。食管、胃腔术后。右侧第5肋内固定后改变。现患者一般情况可，体温正常，氧合水平可。 目前情况:清醒，精神软，鼻导管3L/min吸氧，呼吸：18次，脉搏：76次，体温_耳表：36.8℃，氧饱和度：98%，，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，起搏心率。腹软，切口愈合可，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。四肢肌力IV级。 目前诊断:1.食管癌 2.高血压3级 很高危 3.肺大泡 4.心脏起搏器植入术后 5.乙状结肠息肉 钳除 6.肝囊肿 诊疗计划:继续对症治疗 2024年4月1日09时20分 " 6345546,2,石**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);多脏器损伤;脉络丛囊肿;双胎之小;先天性高胰岛素血症;新生儿败血症;新生儿低血糖症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;新生儿轻度窒息;血小板减少;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周)",2024/3/23 22:01,阶段小结,"2024-03-20，12:00 阶段小结 患者，男，30天，因“早产后20余分钟”于2024-02-20入院。 入院情况:患儿因“早产后20余分钟”入院，入院查体：早产儿貌，神志清，反应尚可，哭声响，前囟平，颈软，呼吸稍费力，可见吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，腹软，四肢张力符合胎龄，全身稍水肿，双下肢瘀斑。辅助检查：入科后测血糖＜1.1mmol/L。 入院诊断:1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、低出生体重儿；3、早产儿；4、新生儿低血糖症；5、新生儿轻度窒息；6、双胎之小 诊疗经过: 1.呼吸系统：患儿入院后予无创呼吸机NCPAP模式辅助通气（2024.02.20-02.24），鼻导管吸氧支持（02.24-02.25）。现患儿呼吸平稳，无气促呻吟，无发绀，大气吸入下监测血氧饱和度在正常范围。辅检：(2024-02-20)血气分析：血液酸碱度 7.166↓，二氧化碳分压 56.5mmHg↑，实际碱剩余 -9.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 19.6mmol/L↓，全血乳酸 10mmol/L↑，钾 3.8mmol/L；(2024-03-09)血气分析：血液酸碱度 7.377，二氧化碳分压 44mmHg，实际碱剩余 0.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 25.3mmol/L，全血乳酸 1.5mmol/L，钾 4.1mmol/L；(2024-02-20)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺纹理增多，肺野透亮度略减低，请结合临床随诊。腹部平片未见明显异常。附见：食道内置管，其导管头端位于左上腹胃内。(2024-03-05)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺纹理增多，肺野透亮度略减低，肺内可见部分渗出性改变，新生儿呼吸窘迫综合征考虑，与2024.03.01前片对照基本相仿，请结合临床随诊。腹部平片未见明显异常。 2.消化系统：患儿入科后有反复低血糖情况，多次予葡萄糖注射液静脉推注，予氢化可的松应用（02.20、02.22-03.01），并予完善PICC置管提升糖浓度，后患儿血糖情况逐渐好转；患儿病情稳定后予母乳/早产儿奶管饲喂养，辅以静脉营养支持，并适量加奶，锻炼经口喂养能力，并予补充维生素D等对症支持。现母乳/早产儿奶40ml 每3小时1次经口喂养，吃奶可，无呕吐，无腹胀，无便血。住院期间患儿皮肤巩膜黄染，予光疗退黄治疗，现无明显皮肤黄染。辅检：(2024-02-21)新生儿生化全套+心肌酶谱：总胆固醇 0.69mmol/L，甘油三酯 0.23mmol/L，肌酸激酶 1918U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 1902U/L↑，总蛋白 41.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 130U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 256U/L↑，尿素 6.93mmol/L↑，肌酐 106μmol/L↑；(2024-03-12 11:17)新生儿生化全套：总胆固醇 2.78mmol/L，甘油三酯 0.88mmol/L，总胆红素 21.3μmol/L，间接胆红素 14.3μmol/L，总蛋白 43.7g/L↓，白蛋白 28g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 10U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 19U/L↓，碱性磷酸酶 151U/L，总胆汁酸 8.9μmol/L，尿素 1.92mmol/L，肌酐 20μmol/L，尿酸 109.4μmol/L↓；(2024-02-27)胰岛素(空腹)：胰岛素(空腹) 154.6pmol/L↑；(2024-02-27)C肽(空腹)：C-肽(空腹) 1.499nmol/L；(2024-03-08)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-03-08)粪便常规：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP。 3.感染情况：入院后先后予头孢噻肟针联合青霉钠针（02.20-02.22）、美罗培南针（02.22-03.02）泵注抗感染；03.05患儿出现发热，予完善腰椎穿刺术排除颅内感染，加用美罗培南泵注抗感染（03.05- 03.12）。现患儿无发热，无少吃少动等不适。辅检：(2024-02-20)血常规+CRP：白细胞计数 8.1×10^9/L，血红蛋白测定 139g/L↓，血小板计数 121×10^9/L↓，C反应蛋白 2.9mg/L；(2024-02-22)血常规+CRP：白细胞计数 7.7×10^9/L，血红蛋白测定 174g/L，血小板计数 71×10^9/L↓，C反应蛋白 64.1mg/L↑；(2024-03-02)血常规+CRP：白细胞计数 19.3×10^9/L，血红蛋白测定 125g/L↓，血小板计数 159×10^9/L，C反应蛋白 1.9mg/L；(2024-03-05)血常规+CRP：白细胞计数 12.8×10^9/L↓，血红蛋白测定 123g/L↓，血小板计数 195×10^9/L，C反应蛋白 10.4mg/L↑；(2024-03-05)脑脊液常规：潘氏试验 阳性，有核细胞计数 16×10^6/L；(2024-03-05)脑脊液生化：脑脊液蛋白 932.1mg/L↑，脑脊液葡萄糖 2.12mmol/L↓；(2024-03-12 10:30)血常规+CRP：白细胞计数 11.1×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 37.5%↓，血红蛋白测定 103g/L↓，血小板计数 350×10^9/L，C反应蛋白 1.4mg/L；02.27、03.12血培养均阴性；03.12脑脊液培养阴性；痰培养、尿培养均阴性。 4.循环系统：入院后患儿监测血压在正常范围，听诊心脏心音可。辅检：(2024-02-21)心超提示：房间隔回声中断（Φ0.30cm）；左房增大。(2024-02-28)行心超：房间隔回声中断（Φ0.17cm）。 5.神经系统：患儿入院后无易激惹、尖叫、惊厥等症状，神经系统查体未见明显阳性体征。辅检：(2024-02-21)颅内超声提示：考虑左侧室管膜下出血。 6.血液系统：患儿入院后可见瘀斑，监测血小板进行性下降，予多次输注人免疫球蛋白（02.26，02.27）；住院期间患儿出现贫血，3.8加用铁剂口服改善贫血治疗。辅检：(2024-02-20)血常规+CRP：血红蛋白测定 139g/L↓，红细胞比积测定 46%↑，血小板计数 121×10^9/L↓；(2024-02-26)血常规+CRP：血红蛋白测定 177g/L，红细胞比积测定 54.7%↑，血小板计数 17×10^9/L↓↓；(2024-02-28)血常规+CRP：血红蛋白测定 150g/L↓，红细胞比积测定 46.4%↑，血小板计数 79×10^9/L↓；(2024-03-12)血常规：血红蛋白测定 103g/L↓，红细胞比积测定 31.6%，血小板计数 350×10^9/L。 7.其他：(2024-02-21)优生优育5项：风疹病毒抗体IgG 17.1IU/mL↑，巨细胞病毒抗体IgG 0.85U/mL↑，单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG 219.5AU/mL↑，余阴性；(2024-03-22)甲状腺功能常规检查：游离三碘甲状腺原氨酸 4.83pmol/L，游离甲状腺素 13.94pmol/L，促甲状腺素 4.59mIU/L；(2024-02-21)行床边B超检查提示：餐后胆囊；双肾、双侧输尿管超声未见明显异常；双侧肾上腺超声未见明显异常；右睾丸位置偏高 左睾丸鞘膜积液（少量）。（2024.03.16）双眼ROP检查：见双眼未成熟，建议四周复查，左眼颞侧周边可疑病变，建议三周复查。 目前情况:患儿置小床，现纠正胎龄34+5周，大气吸入下监测经皮氧饱和度维持在正常范围，昨日母乳不强化/早产儿奶40ml每3小时一次经口喂养，患儿现可经口完成全部奶量，吃奶无呛咳，无呕吐、腹胀，无呼吸费力，无发热，24小时入量320ml，出量185ml，平均尿量3.64ml/kg/h，解黄糊便。查体：神志清，反应可，哭声婉转，前囟平，皮肤黏膜未见明显黄染，颈软，呼吸尚平稳，未见明显吸气性三凹征，无口吐泡沫，两肺呼吸音粗，未闻及明显湿音，心律齐，心音中，未闻及明显杂音，腹软不胀，未见肠型，腹部无明显触痛，未扪及包块，肠鸣音正常，肢端暖，毛细血管充盈时间约1秒。 目前诊断:1.新生儿呼吸窘迫综合征；2.低出生体重儿；3.早产儿；4.新生儿低血糖症；5.新生儿轻度窒息；6.双胎之小；7.血小板减少；8.新生儿贫血；9.多脏器损伤；10.新生儿败血症；11.新生儿高胆红素血症；12.先天性高胰岛素血症；13.左侧脉络丛囊肿 诊疗计划:患儿目前生命体征平稳，经口吃奶较前好转，继续关注患儿吃奶情况及病情变化，若无异常可予出院。 2024年3月20日13时08分 2024年3月20日14时15分" 1688727,10,黄**,女,康复医学科,大脑中动脉狭窄;胆囊切除术后状态;低蛋白血症;低钾血症;动脉硬化;肺不张;肺部感染;高血压;静脉血栓形成;脑梗塞;脑梗死恢复期;偏瘫;轻度贫血;肾功能不全;肾囊肿;肾上腺皮质腺瘤;肾上腺肿瘤;糖尿病;吞咽困难;胸腔积液;言语障碍;脂肪肝;脂肪瘤;中风病：气阴两虚证;中枢性面神经麻痹;转氨酶升高,2024/4/10 14:01,阶段小结,"2024-04-10，14:00 阶段小结 患者，女，78岁，因“发现右侧肾上腺结节5月余”于2024-02-21入院。 入院情况:患者因“发现右侧肾上腺结节5月余”入院，查体：神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺有结节，质稍硬，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，左大腿外侧麻木，病理征未引出。 入院诊断:1、右侧肾上腺肿物 2、高血压 3、2型糖尿病 诊疗经过:入院后完善相关检查：排除禁忌后于2024-02-29全麻下行“腹腔镜下肾上腺病损切除术(右),腹腔镜下肾部分切除术(右)”，术后安返病房，予以补液监护，头孢呋辛孢1.5g，bid抗炎治疗，于术后第一天出现口齿不清，(2024-03-01 07:08)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-01 08:17)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：1、脑动脉硬化，左大脑中动脉M1段管腔重度狭窄，另左侧大脑中动脉M1段局限性小突起，小动脉瘤考虑。右大脑前动脉A2段局部管腔闭塞。右大脑中动脉、左大脑后动脉、两大脑前动脉管腔轻度狭窄。右大脑前动脉A1段显示纤细。左侧后交通动脉开放。2、颈部动脉硬化伴多发狭窄，其中两侧颈内动脉C6段、右侧颈内动脉C4段管腔轻度狭窄，左侧椎动脉V4段管腔中度狭窄。附见：主动脉弓局部硬化表现。 请神经内科会诊，建议阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd双抗阿托伐他汀40mg qd，辅以护胃、加强补液、丁苯酞100mg 静滴 30滴/分 bid改善侧枝循环等治疗，神经外科会诊评估无手术指征，建议保守治疗，进一步完善头颅MRI+FLAIR+DWI检查。术后第二天，患者再次口齿不清，并出现右侧肢体无力，(2024-03-02 12:47)行(急性脑梗)颅脑MR平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶颞枕叶、侧脑室旁、基底节区散在多发近期脑梗塞。两侧侧脑室旁、基底节区、胼胝体多发缺血、梗塞、软化灶。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。左侧顶骨（SN5,IM17）斑片状异常信号，建议随诊复查。今患者肢体无力症状加重，(2024-03-03 12:57)行颅脑CT平扫检查提示：左侧侧脑室旁、顶叶低密度影，提示新近脑梗死。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。鼻窦炎。神经外科行“脑血管造影+机械取栓术+颅内动脉狭窄球囊扩张+备支架植入”,术后转ICU。 转入重症监护病区后完善相关检查示：(2024-03-04)二氧化碳分压 33.7mmHg↓，氧分压 104mmHg↑，校正二氧化碳分压 33.7mmHg↓，校正氧分压 104mmHg↑，总二氧化碳 19.5mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 21.1mmol/L↓，全血乳酸 0.6mmol/L↓，离子钙 1.07mmol/L↓，血红蛋白浓度 110g/L↓，红细胞压积 33.8%↓，肺泡动脉氧分压差 177.2mmHg↑；中性粒细胞百分比 85.8%↑，淋巴细胞百分比 6.2%↓，红细胞计数 3.43×10^12/L↓，血红蛋白测定 107g/L↓；肌酐(急) 86μmol/L↑；总胆红素 23.6μmol/L↑，直接胆红素 10.8μmol/L↑，白蛋白 29.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 43U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 53U/L↑；C反应蛋白 125mg/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；D-二聚体 1.66mg/L FEU↑；凝血酶原时间 13.8s↑，国际标准化比值 1.2↑，活化部分凝血活酶时间 33.6s↑，纤维蛋白原 5.22g/L↑；肝素结合蛋白 42.83ng/ml↑；降钙素原定量检测 1.566ng/ml↑；IL-6 121.83pg/ml↑；(2024-03-03 23:46)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查提示：1.脂肪肝；胆囊切除术后；2.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；3.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。治疗上予头孢呋辛钠 1.5克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，替罗非班持续泵注治疗，阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75mg 鼻饲 每日一次抗板，阿托伐他汀钙片 40mg 鼻饲 每日一次降脂稳定斑块；甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液 200ml 静脉滴注 每日一次护肝治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗。2024-3-4拔除气管插管，目前面罩吸氧，氧合稳定，神经外科医师床边查看后示患者目前病情稳定，已拔除气管插管，氧合稳定，转至神经外科普通病房进一步专科治疗。 转入神经外科完善相关检查：(2024-03-06)血常规+CRP：中性粒细胞百分比 81.7%↑，淋巴细胞百分比 9.3%↓，红细胞计数 3.48×10^12/L↓，血红蛋白测定 108g/L↓，C反应蛋白 47.4mg/L↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)正常范围；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.019ng/ml↑；降钙素原定量检测 0.581ng/ml↑；肝素结合蛋白：27.08ng/ml↑；D-二聚体 2.55mg/L FEU↑；急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 60U/L↑，总蛋白 60.3g/L↓，白蛋白 35.1g/L↓，C反应蛋白 42.9mg/L↑，肌酐(急) 87μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 46U/L↑，总钙(急) 2mmol/L↓；糖化血红蛋白：糖化血红蛋白A1 8.19%↑，糖化血红蛋白A1c 6.1%↑；凝血功能常规检查：纤维蛋白原 5.81g/L↑；血小板聚集功能测定：血小板聚集率(ADP诱导)（5μmol/L） 6.8%↓，血小板聚集率(180)(ADP诱导)（5μmol/L） 0%↓，血小板聚集率(300)(ADP诱导)（5μmol/L） 0%↓，血小板聚集率(花生四烯酸诱导) 3.9%↓，血小板聚集率(180)(花生四烯酸诱导) 2.9%↓，血小板聚集率(300)(花生四烯酸诱导) 1%↓；(2024-03-06)行胸部CT平扫检查提示：原2024-02-21左肺下叶数枚磨玻璃结节被积液掩盖可能、本次显示不清。两肺纤维增殖灶。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前新发。两肺支气管炎改变。附见：食管-胃置管后。左侧乳腺钙化灶。右侧肾上腺术后，局部引流管。肝脏及左肾低密度灶。(2024-03-06 )行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.肾肿物）血管平滑肌脂肪瘤；（2.肾上腺肿物）肾上腺皮质腺瘤。(2024-03-07)行颞颌关节CT平扫检查提示：两侧颞下颌关节间隙前上部稍增宽，请结合临床及MRI检查。(2024-03-08)行头颅MRA+DWI3.0T检查提示：左侧额颞枕顶叶、基底节区、侧脑室旁多发新近脑梗死，较前（2024-03-03）范围扩大，请结合临床，随诊。脑动脉硬化，多发管腔狭窄，其中右侧大脑前动脉A2段局部闭塞。左侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P2段重度狭窄。左侧大脑中后动脉分支较对侧稀疏。治疗上予(特治星)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，(20mg)阿托伐他汀钙片 40毫克 鼻饲 每日一次降脂稳定斑块，阿司匹林肠溶片 0.1g 鼻饲 每日一次+硫酸氢氯吡格雷片 75mg 鼻饲 每日一次抗血小板，注射用尤瑞克林 0.15PNA单位 静脉滴注 每日一次、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 15毫升 静脉滴注 12小时一次、丁苯酞氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日二次改善循环，辅以护胃、化痰、降压、降糖及维持电解质平衡等对症治疗。2024.3.11日转康复科综合康复治疗。 转入康复科完善相关检查：(2024-03-12)血常规+CRP：中性粒细胞百分比 76.7%↑，淋巴细胞百分比 12.9%↓，红细胞计数 3.35×10^12/L↓，血红蛋白测定 104g/L↓，C反应蛋白 50.6mg/L↑；生化常规：葡萄糖(空腹) 6.34mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L↓，总蛋白 64g/L↓，白蛋白 36.7g/L↓，谷氨酰转肽酶 49U/L↑，血淀粉酶 30.8U/L↓，肌酐 86μmol/L↑，β2微球蛋白 4.29mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 148.53mg/L↑，超敏C反应蛋白 48.2mg/L↑，钙 2.1mmol/L↓，估计肾小球滤过率 59ml/min・1.73m2↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.016ng/ml↑；心肌酶谱常规检查、肝素结合蛋白、降钙素原定量检测、B型纳尿肽定量测定(BNP)正常范围。予依达拉奉右莰醇注射用浓溶液、注射用尤瑞克林改善循环，(20mg)阿托伐他汀钙片强化降脂稳定斑块，阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片控制血压，阿卡波糖片控制血糖，辅以平衡电解质、护胃等对症治疗；康复方面，予神经肌肉电刺激啊、超声药物透入治疗、运动疗法、吞咽功能障碍训练、言语训练、电动起立床、有氧训练、平衡功能训练等改善功能障碍。患者卧床，3.18日出现发热，首先考虑肺部感染，予补液，纠正电解质紊乱等，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗（3.18-3.24日），后体温恢复正常。(2024-03-19)行颅脑CT平扫检查提示：左侧侧脑室旁、颞顶叶脑梗死复查，较前2024-03-03密度稍增高，请结合临床及MR检查。(2024-03-19)行胸部CT平扫检查提示：右肺散在炎症考虑，较前2024-03-05为新发。两侧胸腔少许积液，邻近肺组织膨胀不全，较前有所吸收。两肺支气管炎改变。两肺纤维增殖灶。附见：左侧乳腺钙化灶。右侧肾上腺术后。肝脏及左肾低密度灶。(2024-03-20)行(VTE)双下肢动静脉超声检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。继续药物对症处理和康复治疗。(2024-04-01)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：左侧额顶颞枕叶、侧脑室旁、基底节区散在多发脑梗死，对照2024-03-07DWI信号减低并范围明显缩小。两侧侧脑室旁、基底节区、胼胝体多发缺血、梗塞、软化灶。老年性脑改变。(2024-04-07)血常规+CRP：红细胞计数 3.44×10^12/L↓，血红蛋白测定 106g/L↓，C反应蛋白 11.2mg/L↑；肝功能常规检查：总蛋白 63.1g/L↓，白蛋白 34.3g/L↓，谷氨酰转肽酶 55U/L↑；电解质四项：钙 2.06mmol/L↓；D-二聚体 5.1mg/L FEU↑。(2024-04-08)行双下肢动静脉彩超检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-04-08)行右肩肌骨彩超检查提示：右肩肱二头肌长头腱、冈上肌腱、肩锁关节损伤考虑。(2024-04-10)行24小时动态血压检查提示：全天收缩压增高；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率3.1%)。住院期间血压波动，请心血管科会诊，建议：患者既往继发性高血压相关检查均无明显异常，目前考虑原发性高血压可能性大，目前血压控制不平稳，建议调整药物治疗方案， 加强血压监测， 必要时复查继发性高血压相关检查。药物治疗方案：目前拜新同 30mg qd，诺欣妥 100mg bid，建议改拜新同 30mg bid，比索洛尔 2.5mg qd， 特拉唑嗪 2mg qn，螺内酯 20mg qd。加强血压监测。 目前情况:患者一般情况可，患者肢体功能好转，大小便自知，饮食睡眠一般。查体：神清，精神可，GCS评分4+3+6，查体配合，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，心律齐，未闻及明显杂音；两肺闻及痰鸣音；腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢无明显水肿；专科查体：颈软，无抵抗，口角左歪，伸舌居中，左侧肢体肌力4级，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，肢体麻木因患者失语无法评估。左侧肢体及右上肢腱反射正常，右下肢腱反射消失，左侧Babinski征阴性，右侧Babinski征阳性。右侧上肢-手-下肢Brunnstrom分期：2-2-3。坐位平衡1级，立位平衡不能完成。 目前诊断:1.右侧肾上腺肿物术后 2.右肾肿物 3.脑梗死 偏瘫 中枢性面瘫 平衡障碍 言语障碍 吞咽障碍 肩痛 日常生活能力大部分依赖 4.高血压 5.2型糖尿病 6.脑动脉硬化 右侧大脑前动脉A2段局部闭塞 左侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P2段重度狭窄 7.肺部感染 胸腔积液 肺不张 8.双肾囊肿 9.脂肪肝 10.胆囊切除术后 11.双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成 12.低蛋白血症 13.轻度贫血 14.右下肢肌间静脉血栓形成 15.低钾血症（好转） 16.肝功能异常（好转）17.肾功能异常 18.右肩手综合征 诊疗计划:继续康复医学科护理，一级护理，药物治疗予他汀降脂稳定斑块，阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，硝苯地平控释片、盐酸特拉唑嗪片、螺内酯片控制血压，阿卡波糖片控制血糖，辅以平衡电解质、护胃等对症治疗；康复根据患者功能障碍予运动、言语治疗、有氧训练、电动起立床、理疗、针灸治疗等综合康复训练。根据患者病情变化调整治疗方案。 2024年4月10日14时15分 2024年4月10日15时03分" 1220107,26,丁**,男,肾病科,肠梗阻;带状疱疹;多浆膜腔积液;肺部感染;腹腔继发恶性肿瘤;梗阻性肾病;阑尾粘液囊肿;慢性肾病;慢性肾脏病5期;尿路感染;脓毒血症;前列腺增生;肾性骨病;肾性贫血;下肢静脉肌间血栓形成;心力衰竭;血液透析;咨询,2024/3/25 16:58,阶段小结,"2024-03-20，16:58 阶段小结 患者，男，51岁，因“腰痛7年，乏力纳差1周。”于2024-02-21入院。 入院情况:患者7年余前确诊“阑尾黏液性癌”，行阑尾恶性肿瘤切除术。6年余前行减瘤手术。1年确诊阑尾粘液癌多发转移明确。6月前患者出现腰痛，症状加重，行经皮穿刺硬膜外阻滞术。1周前患者无明显诱因出现纳差，胃口减少至原来五分之一，有腹胀腹痛，有恶心无呕吐，右下肢水肿明显，现患者为求进一步诊治，至我科就诊。 入院诊断:1.慢性肾脏病5期伴贫血 血液透析 急性肾损伤 尿路梗阻 2.阑尾粘液性癌伴腹盆腔多发转移 3.前列腺增生 4.乏力待查 诊疗经过:(2024-02-22 14:30)尿液分析：尿比重 1.015，尿pH 5，尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 3+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 155.1/μL↑，白细胞 >10000/μL↑，上皮细胞 29.5/μL↑，管型 0/μL；(2024-02-22 10:22)生化全套：葡萄糖(空腹) 4.15mmol/L，总胆固醇 3.09mmol/L，甘油三酯 1.02mmol/L，脂蛋白α 1162.8mg/L↑，游离脂肪酸 775μmol/L↑，肌酸激酶 43U/L↓，总蛋白 68.2g/L，白蛋白 34.9g/L↓，球蛋白 33.3g/L，前白蛋白 64mg/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 42.7U/L↓，总胆汁酸 37.3μmol/L↑，血淀粉酶 86.6U/L，尿素 24.38mmol/L↑，肌酐 496μmol/L↑，尿酸 411μmol/L，胱抑素-C 5.01mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 233.5mg/L↑，超敏C反应蛋白 190.1mg/L↑，钾 5.2mmol/L，钠 134.8mmol/L↓，氯 95.7mmol/L↓，钙 2.25mmol/L，磷 1.83mmol/L↑，估计肾小球滤过率 11ml/min・1.73m2↓；(2024-02-22 10:22)β2微球蛋白(B2MG)：β2微球蛋白 22.73mg/L↑；(2024-02-22 06:40)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：血液酸碱度 7.352，实际碳酸氢根浓度 19mmol/L，阴离子隙 8.4mmol/L，全血乳酸 1.3mmol/L，标准碱剩余 -5.6；(2024-02-22 10:22)甲状旁腺素(PTH)：甲状旁腺素 17.1pg/ml；(2024-02-24 10:02)骨代谢二项：骨型碱性磷酸酶 18.18ug/L，25羟维生素D 25.57ng/mL；(2024-02-22 08:38)血常规：白细胞计数 16.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.6%↑，淋巴细胞百分比 6.9%↓，单核细胞百分比 5.2%，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，血红蛋白测定 100g/L↓，血小板计数 388×10^9/L↑；(2024-02-22 08:38)网织红细胞计数：网织红细胞计数 83×10^9/L，网织红细胞百分比 2.4%↑；(2024-02-22 10:22)贫血三项：叶酸 41.1nmol/L，维生素B12 > 4427pmol/L↑，铁蛋白 921.9ng/ml↑；(2024-02-23 10:28)转铁蛋白(外送)：转铁蛋白 1.22g/L↓；(2024-02-23 10:28)总铁结合力：总铁结合力 26.9μmol/L↓，不饱和铁结合力 24.2μmol/L↓，血清铁 2.7μmol/L↓；(2024-02-22 09:37)凝血功能全套：凝血酶原时间 13.9s↑，国际标准化比值 1.21↑，纤维蛋白原 4.79g/L↑，D-二聚体 2.02mg/L FEU↑；(2024-02-22 14:44)肿瘤标志物（男）：癌胚抗原 452.78ng/ml↑，游离/总前列腺特异性抗原比值 0.23↓，细胞角蛋白21-1 18.84ng/mL↑，糖链抗原19-9 239.66U/ml↑，糖链抗原24-2 1292.98U/ml↑，糖链抗原125 30.8U/ml↑，糖链抗原72-4 134.84U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.5ng/ml↑；(2024-02-22 09:54)术前八项：抗乙型肝炎病毒表面抗体 23.86mIU/ml↑，抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.13↑；乙肝病毒DNA无殊；(2024-02-27 07:44)降钙素原定量检测(急)：降钙素原定量检测 2.761ng/ml↑；(2024-02-28 15:51)真菌(1,3)-B-D葡聚糖定量(G试验)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测 9.49μg/L↑，真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 1477.86pg/ml↑；复查：(2024-03-20 15:13)真菌(1,3)-B-D葡聚糖定量(G试验)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测 1.12μg/L↑；结核感染T细胞试验无殊；尿培养：光滑念珠菌 10^4-10^5cfu/ml)；血培养无殊；(2024-02-22 10:22)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 0.39nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.12pmol/L↓；(2024-02-24 18:45)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 157.2pg/ml↑；(2024-02-22 10:10)血型鉴定(血液学检验)：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-02-22 12:51)细胞因子检测(血液学检验)：IL-6 159.68pg/ml↑；(2024-02-24 10:28)微量元素6项(外送)(免疫学检验)：全血铁 6.02mmol/L↓；2024.3.23： 胸部CT:两肺多发炎症，较前片2024-02-28部分进展，部分稍减轻，请结合临床复查。两肺纤维增殖灶。右侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。附见：食道扩张、积液，较前减轻，请结合临床。甲状腺低密度影。腹腔结构紊乱，显示欠清，见多发不均匀低密度影，请结合腹部检查。胸腹部皮下软组织水肿改变。2024.3.13: 下肢彩超：双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑块形成 右下肢深静脉血栓形成（部分再通考虑） 右下肢肌间静脉多发血栓形成；2024.3.1：肺动脉CTA:肺动脉CTA未见明显异常。附见：颈胸部皮下软组织内静脉迂曲增粗，请结合临床。2024.2.24 :全腹部增强CT:腹盆腔、腹膜及腹壁多发囊性成分为主占位，结合病史假性粘液瘤考虑，肝脏、脾脏、升结肠、直肠、胃壁受累可能，病灶局部与胰腺分界不清，请随诊。腹部肠道、前列腺、精囊腺、两侧输尿管受压移位，前列腺、精囊腺、胆囊显示欠清，双肾积水。左侧肾上腺增粗。两肾囊肿。肝脏小囊肿考虑。不全性肠梗阻考虑，请结合临床。附见：胸腹部皮下水肿。2024.2.23: 24小时动态心电图：1.窦性心动过速，心率： 96～127次/分（平均：107次/分）。2.偶发房性早搏共2次，单发。3.间歇性第一通道(模拟V5导联)ST段压低，请结合常规心电图及临床。2024.2.23： 彩超：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流 心动过速 2. 双下肢动脉内膜毛糙伴多发细小斑块形成 右下肢深静脉血栓形成 左下肢股浅静脉、右下肢胫后静脉附壁血栓形成 右下肢肌间静脉多发血栓形成 3. 双颈部、双侧颌下、左侧锁骨上、双腋下、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结。 目前情况:患者仍有乏力，偶测血压低。 目前诊断:1.脓毒血症 尿路感染 肺部感染 多浆膜腔积液 2.阑尾粘液性癌伴腹盆腔多发转移 肠梗阻 恶病质 3.慢性肾病 梗阻性肾病 慢性肾脏病5期 血液透析 心力衰竭 肾性贫血 肾性骨病 4.肌间静脉血栓形成 5.带状疱疹 诊疗计划:患者肿瘤多发转移状态，恶病质状态，重度感染，继续当前治疗，告病重，密切关注患者病情变化。 2024年3月20日17时00分 " 439405,15,骆**,女,普外科,胆囊结石;肺结节;肝囊肿;高血压;冠状动脉性心脏病;脐疝;肾囊肿;升结肠憩室;输卵管肿瘤术后;双侧输卵管切除术后状态;胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤;胰腺肿物;右乳钙化灶;脂肪肝;主动脉钙化,2024/4/3 10:12,阶段小结,"2024-03-27，10:02 阶段小结 患者，女，71岁，因“发现胰腺占位性病变3个月”于2024-02-28入院。 入院情况:3个月前无明显诱因出现左侧腹间断性针扎样疼痛，程度可耐受，无明显加重或缓解因素，否认肩背放射痛，无恶心呕吐、无发热畏寒、无腹胀腹泻。2个月前因症状反复发作至我院福田园区就诊，全腹部CT平扫检查提示胰头勾突低密度灶伴胰管扩张，建议手术治疗，患者现为进一步治疗来院，门诊完善检验检查后拟“胰腺肿物”收治入科。发病以来无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，神清语明，精神、饮食、睡眠可，二便如常，近期体重无明显减轻。 入院诊断: 1.胰腺占位性病变 2.肝囊肿 脂肪肝 3.胆囊结石 4.肾囊肿 5.升结肠憩室 6.脐疝 7.肺结节 8.主动脉钙化 9.右乳钙化灶 10.高血压 11.冠心病 12.输卵管肿瘤术后 双侧输卵管切除术后 诊疗经过:结合患者病情及辅助检查，明确诊断、排除禁忌并积极术前准备后，于2024-02-29行胰十二指肠切除术（Whipple手术）、肠粘连松解术，术程顺利。围术期根据病情变化予抗感染、护胃、保肝等对症支持治疗。患者术后胃蠕动功能恢复较慢，目前予胃肠减压、营养支持、改善胃动力等积极对症治疗中，定期复查血常规、血生化等相关指标及检查。 目前情况:生命体征平稳，一般情况可 目前诊断:1.胰腺占位性病变 2.肝囊肿 脂肪肝 3.胆囊结石 4.肾囊肿 5.升结肠憩室 6.脐疝 7.肺结节 8.主动脉钙化 9.右乳钙化灶 10.高血压 11.冠心病 12.输卵管肿瘤术后 双侧输卵管切除术后 诊疗计划:继续胃肠减压、营养支持、改善胃动力等对症支持治疗，密切观察病情变化，关注胃肠减压量及性质的变化，鼓励叩背排痰，适当活动，注意定期复查血常规、血生化等相关指标及检查。 汪俊峰 2024年3月27日11时17分 唐 2024年3月27日11时27分" 1763852,6,章*,男,普外科,肠瘘;结肠癌;结肠癌,2024/4/3 11:28,阶段小结,"2024-04-01，11:27 阶段小结 患者，男，53岁，因“便血1月，发现乙状结肠占位1周”于2024-03-01入院。 入院情况:患者男，53岁，1月前无明显诱因下出现下便中带血，外院肠镜提示乙状结肠占位，我院查全腹部CT增强检查提示：动脉期直肠下段粘膜下稍增粗血管影。现患者为求进一步治疗，拟“直肠肿瘤”收住入院。 入院诊断:1.乙状结肠肿瘤 诊疗经过:入院予完善相关检查：(2024-03-01 14:44)术前八项(免疫学检验)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 3.64↑，抗乙型肝炎病毒表面抗体 521.84mIU/ml↑；排除禁忌后于2024-03-05行腹腔镜乙状结肠癌根治术,肠粘连松解术。术中见：腹腔内肠道粘连，松解粘连，肿瘤位于腹膜反折上方约12CM处，胃、肝、胆、脾、肠系膜、大网膜、腹膜等未见明显转移性结节。予★注射用头孢唑林钠 1克 静脉滴注 8小时一次，余予雾化、肠外营养等对症支持治疗（240306-240309），0309晨腹部正中切口处见黄绿色液体流出，予切口换药，留置纱条引流，予更换抗生素为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次继续消炎治疗（240309-240313）。切口处流液未见明显改善，遂予240313更换抗生素为★(四川)盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4克 静脉滴注 每日一次至240326。期间定期予腹部正中切口换药、生理盐水冲洗。现正中切口处未见明显脓液渗出，腹部引流管已拔除。 目前情况:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部引流管在位通畅，腹部平软，无明显包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，病理征阴性。 目前诊断:1.乙状结肠癌（pT2N0Mx）；2.结肠息肉、直肠息肉；3.肺结节 诊疗计划:继续加强换药，择日可出院。 徐成才 2024年4月1日11时30分 王建伟 2024年4月1日11时35分" 14089,57,骆**,男,神经外科,创伤性蛛网膜下腔出血;高血压;颅骨骨折;脑挫伤;外伤;硬膜下血肿;症状性癫痫[继发性癫痫],2024/4/2 7:44,阶段小结,"2024-04-01，07:43 阶段小结 患者，男，67岁，因“外伤后头痛半天余”于2024-03-02入院。 入院情况:神志清，精神软，对答切题，定向力正常。GCS 4+5+6，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛。右上臂缺如，右肩活动可，余三肢感觉正常，肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。 入院诊断:1.头部外伤：左侧额顶颞部硬膜下血肿、左侧额颞叶挫伤伴血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶骨骨折；2.高血压病 诊疗经过:入院后完善相关检查：(2024-03-01)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧额颞叶脑挫裂伤，颞叶血肿形成；左侧额顶颞部、大脑镰旁硬膜下血肿。蛛网膜下腔出血。左侧顶骨骨折。右侧额顶骨骨折，予护胃、控制血压、甘露醇125ml q8h脱水降颅压等药物治疗，动态复查头颅CT，后患者出现小便失禁，意识较前下降，急查(2024-03-13)颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧额顶颞部积液积血形成，大脑镰旁、小脑幕硬膜下血肿，较前左侧顶部病变范围增大、密度减低，中线结构明显右移，移位约13mm，较前进展，排除手术禁忌症后于2024-03-13行“开颅颅内血肿清除术”，手术顺利，术后转至ICU加重监护治疗，患者出现右上肢不自主抽动，予丙戊酸钠、左乙拉西坦、苯巴比妥钠抗癫痫治疗，控制血压，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗，后患者生命体征稳定，于2024-03-15转回我科继续治疗。患者入科后仍有右上肢不自主抽动，调整药物为：奥卡西平 300mg bid联合左乙拉西坦 500mg q12抗癫痫治疗，患者症状好转；辅以甘露醇250ml q8h脱水降颅压、控制血压、阿托伐他汀等对症支持治疗。后继续动态复查头颅CT及相关血液检验，(2024-03-20)生化常规(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 191U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 156U/L↑；(2024-03-21)血常规(血液学检验)：白细胞计数 12.7×10^9/L↑；予停用阿托伐他汀，调整奥卡西平用量为150mg q12h，予头孢哌酮舒巴坦控制感染，动态复查血液检验：(2024-04-01)生化常规(生化检验)：丙氨酸氨基转移酶 91U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 45U/L；(2024-04-01)血常规(血液学检验)：白细胞计数 5.3×10^9/L；(2024-03-31 16:08)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，左侧额顶颞部积液积血，较前2024-03-27大致相仿；大脑镰旁少量硬膜下出血。目前予甘露醇125ml q8h脱水降颅压，辅以左乙拉西坦 500mg q12h、奥卡西平150mg q12h抗癫痫等对症支持治疗，现患者意识、神志好转，无抽搐再发，肝功能好转。 目前情况:患者神志不清，精神软，无抽搐再发。 目前诊断:1.左侧额顶颞部亚急性硬膜下血肿清除术后、左侧额颞叶挫伤伴血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、左侧顶骨骨折；2.高血压病 3.脂肪肝 4.低钾血症（好转） 5.癫痫样发作 6.肝功能不全 诊疗计划:现予甘露醇降颅压，左乙拉西坦、奥卡西平控制癫痫发作，辅以护肝控制血压治疗。 2024年4月1日07时59分 " 1664839,25,张**,男,普外科,胆囊占位性病变;胆囊占位性病变;肝继发恶性肿瘤;高血压;前胸壁结节;肾囊肿;肾上腺结节,2024/4/18 12:54,阶段小结,"2024-04-01，12:54 阶段小结 患者，男，88岁，因“反复胸闷5年，再发伴乏力、头晕1月”于2024-03-02入院。 入院情况:患者6月余前无明显诱因下出现右上腹痛，较剧，持续性绞痛，无加重缓解因素，伴恶心呕吐，吐胃内容物，伴低热，无胸闷胸痛，无皮肤眼白发黄，无呕血黑便，无腰酸腰痛，无肉眼血尿，至当地医院就诊，CT提示“胆囊占位性病变、腹腔感染”，予抗感染、利尿等对症治疗后上述症状减轻。期间为行进一步诊治遂就诊于我院，完善检查(2023-08-23 20:08，本院)行穿刺组织病理学检查检查提示：（1.肝脏肿瘤）低分化癌，结合免疫组化结果，符合胆管细胞癌。排除化疗禁忌后，于2023-08-17、2023-09-12、2023-10-06、2023-10-30、2023-11-23、2023-12-16、2024-01-06、2024-01-28、2024-02-19予“卡瑞利珠单抗 200mg+卡培他滨 1g+仑伐替尼胶囊 8mg”行综合治疗。现患者中上腹隐痛，进食后恶心呕吐，吐胃内容物，吐后缓解，无发热，无胸闷胸痛，无皮肤眼白发黄，无呕血黑便，无腰酸腰痛，无肉眼血尿，来我院就诊，门诊拟“胆囊占位性病变”收治入院。 入院诊断:1、恶性肿瘤维持性化学治疗 2、恶性肿瘤靶向治疗 3、恶性肿瘤免疫治疗 4、胆囊占位性病变 5、肝继发恶性肿瘤 6、高血压 7、肾上腺结节 8、前胸壁结节 9、肾囊肿 诊疗经过:入院后完善相关检查，排除禁忌后2024-03-04行“静脉输液港植入术”，(2024-03-05 17:18)行全腹部CT增强检查提示：胆囊肿瘤治疗后，邻近肝实质及肠管受累，与胃壁分界不清，病灶累及结肠继发以上小肠稍扩张积液；对照前片（2024-01-28）邻近肝实质病灶范围增大；胃窦-十二指肠球部区壁增厚，较前稍进展；周围及腹膜后多发淋巴结，部分较前稍增大，建议复查。脾脏钙化灶。副脾。肝Ⅷ段小低强化影，较前相仿。左侧肾上腺小结节，较前相仿，建议随诊。双肾多发囊肿，部分为复杂囊肿考虑。两肾结石或钙化灶。前列腺钙化灶。阑尾壁稍厚，阑尾粪石。附见：前胸壁小结节。腹主动脉及其主要分支动脉粥样硬化斑块形成，管腔多发狭窄，左侧髂总动脉局部溃疡形成考虑。(2024-03-08 13:49)行上消化道造影检查提示：胃内较多潴留液；胃及十二指肠未见明显器质性病变，请结合临床随诊。2024-03-09行胃肠减压。(2024-03-13 09:49)行颅脑MRI平扫+T2flair+DWI检查提示：两侧侧脑室旁、基底节区、两侧额叶皮层下及右侧丘脑腔隙灶及缺血性改变。脑萎缩。附见：鼻咽部、左侧上颌窦、筛窦及左侧鼻道内T2WI混杂高信号，请结合临床。(2024-03-18 13:18)行全腹部CT增强检查提示：胆囊肿瘤治疗后，邻近肝实质及肠管、胃壁受累，对照前片（2024-03-05）邻近肝实质病灶范围增大；胃窦-十二指肠球部区壁增厚，较前稍进展；周围及腹膜后多发淋巴结，部分较前增大，建议复查。脾脏钙化灶。副脾。肝Ⅷ段小低强化影，较前相仿。左侧肾上腺小结节，较前相仿，建议随诊。双肾多发囊肿，部分为复杂囊肿考虑。两肾结石或钙化灶。前列腺钙化灶。阑尾壁稍厚，阑尾粪石。附见：前胸壁小结节。腹主动脉及其主要分支动脉粥样硬化斑块形成，管腔多发狭窄，左侧髂总动脉局部溃疡形成考虑。(2024-03-25 12:11)行胃十二指肠镜检查（住院无痛）检查提示：胃胆瘘考虑；胃潴留。(2024-03-02 13:47)肿瘤标志物（男）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 24.66ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 4.96ng/mL↑，糖链抗原19-9 703.54U/ml↑，糖链抗原125 89.9U/ml↑；2024-3-18患者血常规生化常规提示炎症指标高，予予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染，2024-03-30调整为★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 每日二次抗感染。 目前情况:患者一般情况可，无发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，胃纳可。查体：腹平软，无压痛，切口愈合II/甲。 目前诊断:1、恶性肿瘤维持性化学治疗 2、恶性肿瘤靶向治疗 3、恶性肿瘤免疫治疗 4、胆囊占位性病变 5、肝继发恶性肿瘤 6、高血压 7、肾上腺结节 8、前胸壁结节 9、肾囊肿 诊疗计划:继续予抗感染、补液、护肝等对症支持治疗，好转后出院。 2024年4月1日13时02分 " 1753358,11,叶**,男,普外科,胆管肿瘤;肝功能不全;肝门部胆管癌;肝囊肿;肾囊肿,2024/3/22 10:32,阶段小结,"2024-03-12，10:31 阶段小结 患者，男，59岁，因“反复胸闷5年，再发伴乏力、头晕1月”于2024-02-15入院。 入院情况:患者10余天前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄，伴恶心、纳差、乏力，无腹痛腹胀，无发热，无胸闷胸痛，无呕血黑便等不适，遂至我院门诊就诊，(2024-01-29 18:52)行MRCP3.0T检查提示：肝门部胆管占位伴以上肝内胆管扩张，肿瘤性病变考虑。(2024-02-03 13:21)行上腹部MRI增强检查提示：肝门部胆管细胞癌考虑。(2024-02-01 14:03)糖链抗原19-9 124.26U/ml↑；(2024-01-28 10:06)肝功能常规检查：总胆红素 91.3μmol/L↑，直接胆红素 71μmol/L↑，间接胆红素 20.3μmol/L↑；丙氨酸氨基转移酶 260U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 129U/L↑，碱性磷酸酶 372U/L↑。排除禁忌后于2024-02-05行超声引导下经皮穿刺肝内胆管置管引流术，复查血生化提示肝功能较前好转，胆红素及肝酶明显下降，现患者无明显不适，为进一步诊治，门诊以“胆管肿瘤”收住入院。 体格检查： 体温：36.4 ℃ 呼吸：18次/分 脉搏：73次/分 血压：118/69mmHg 身高:171cm 体重:72.6Kg神志清，精神可，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。 入院诊断:1.胆管肿瘤 PTCD术后 2.肝功能不全 3.肝囊肿 4.肾囊肿 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-02-22 12:58)行全腹部CT平扫检查提示：胆管癌术后，周围少许渗出，肝内胆管扩张。胆囊切除术后。请结合临床。肝门部及腹膜后多发中小淋巴结影。肝脏及左肾低密度灶。(2024-02-16 06:02)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：淋巴细胞百分比 17.2%↓，单核细胞绝对值 0.7×10^9/L↑；(2024-02-16 07:08)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：凝血酶原时间 15.1s↑，国际标准化比值 1.32↑，纤维蛋白原 5.51g/L↑；(2024-02-16 07:18)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 40.2μmol/L↑，直接胆红素 34.9μmol/L↑，总蛋白 63.7g/L↓，白蛋白 38.1g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 46U/L↑，C反应蛋白 25.9mg/L↑；(2024-02-16 12:10)免疫T细胞PD-1、CD28检测(血液学检验)：淋巴细胞总数 1325M/L↓；排除禁忌后于2024-02-19行“腹腔镜下肝门部胆管癌根治性切除术,胆管成形术,腹腔镜下肝部分切除术,腹腔镜下胆囊切除术,腹腔镜下胆管空肠吻合术,腹腔镜下空肠-空肠侧侧吻合术”，术中所见：腹腔内未见明显腹水，探查大网膜，肠系膜，盆腔等未见明显肿瘤种植转移灶。肝脏大小形态正常，肿瘤直径约2cm，位于肝总管累及左、右肝管和汇合部，肿瘤未侵犯肝动脉、门静脉；右肝动脉变异，来源于胃十二指肠动脉。术中冰冻提示：（1.胆管下切缘）阴性。（2.左肝管切缘）阴性。（3.右肝管切缘）阴性。手术经过顺利，置胆肠吻合口前引流管（右下）、胆肠吻合口后引流管（右上）各1根。 术后予头孢他啶 2克 静脉滴注 每日二次抗感染、止痛、护肝、补液等治疗。2024-02-21抗生素升级为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次。 （2024-02-22 12:58)行全腹部CT平扫检查提示：胆管癌术后，周围少许渗出，肝内胆管扩张。胆囊切除术后。请结合临床。肝门部及腹膜后多发中小淋巴结影。肝脏及左肾低密度灶。 2024-03-01患者诉疼痛剧烈，加强止痛，腹腔积液置管引流。 2024-03-08患者出现便血，色暗红，量较多，测血压偏低，急查全腹增强CT：胆管癌+胆囊术后，术区吻合口邻近肠管内新发造影剂渗出伴邻近斑点状强化影，提示假性动脉瘤形成伴出血；肝内胆管扩张、积气，右侧心膈角区、肝门部及腹膜后多发小淋巴结影；邻近肠壁增厚，边缘毛糙，周围脂肪间隙浑浊，较前2024-03-1CT术区置管周围积液、积气稍吸收，术区及肝内胆管积气新发，请结合临床随诊。附见：腹腔干起始段管腔稍膨隆。肝囊肿。左肾囊肿。腹部置管。右侧髂骨结节状高密度影，必要时进一步检查。两肺下叶渗出。查急诊血常规：白细胞计数 13.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.3%↑，血红蛋白测定 73g/L↓，血小板计数 237×10^9/L；立即予心电监护、吸氧、输血、抗休克等对症治疗，电话联系严秋亮主任，考虑有活动性出血，联系放射科急诊行介入栓塞止血术。 (2024-03-10 07:00)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：红细胞计数 2.28×10^12/L↓，血红蛋白测定 70g/L↓；输注血浆300ml，输血后评价（患者症状、体征与实验室检查结果）：(2024-03-11 06:06)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 68g/L↓；循环较前稳定。 2024-03-11拔除腹腔积液引流管，2024-3-12复查血常规、生化全套提示炎症指标稍高，予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 每日二次抗感染。 现患者复查血常规、生化全套提示炎症指标稍高，予★注射用头孢他啶 2克 静脉滴注 每日二次抗感染，复查腹部CT增强，关注腹部腹部症状和体征变化，余治疗同前，续观。。 目前情况:患者一般情况可，无发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，胃纳可。查体：腹平软，无压痛，切口愈合II/甲。 目前诊断:1.肝门部胆管癌；2.PTCD术后；3.肝功能不全；4.肝囊肿；5.肾囊肿 诊疗计划:继续予抗感染、补液、护肝等对症支持治疗，好转后出院。 2024年3月12日10时53分 2024年3月12日10时53分" 415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/3/13 15:12,阶段小结,"2024-03-13，15:08 阶段小结 患者，女，70岁，因“胸闷气喘20天”于2024-01-10入院。 入院情况:体温：38.2 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：88次/分 血压：164/ 65mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，上腹轻压痛，余无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢凹陷性水肿，四肢肌力4级，双侧病理征阴性。 入院诊断:1.肺部感染 胸腔积液 II型呼吸衰竭 2.肝硬化 脾大 腹腔积液 3.高血压 4.糖尿病 5.肺动脉高压 6.右乳切除术后 7. 左下肢血栓形成 9.脂肪肝 10.肾结石 诊疗经过:(2024-02-16 11:06)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出、部分伴膨胀不全，以两肺下叶为著，较前2024-02-05部分局部稍吸收，请结合临床随诊。右肺上中叶小增殖灶。心脏轻度增大，心包少许积液。肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。肝硬化征象，脾大，腹水。左乳腺结节考虑，右乳术后考虑，请结合病史。(2024-02-21 00:20)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液；腹腔积液；双上肢腋动脉超声未见明显异常；双上肢腋静脉血流通畅；双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-02-21 16:11)行胸部CT增强检查提示：两肺渗出、部分伴膨胀不全，以两肺下叶为著，肺水肿待排，较前2024-02-16进展，请结合临床随诊。右肺上中叶小增殖灶。心脏增大，心包及左侧胸腔少量积液。肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管，胃壁局部增厚水肿。肝硬化征象，脾大。腹水，腹腔脂肪间隙模糊。脾脏低强化结节，脉管瘤可能。左乳腺结节，右乳术后考虑，请结合病史。(2024-02-26 14:42)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.腹腔积液，已定位；3.双上肢腋动脉超声未见明显异常； 双上肢腋静脉血流通畅；4.双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成； 双下肢肌间静脉血栓形成；5.双侧胸腔未见明显积液；6.下腔静脉内径宽约1.6cm。(2024-02-26 17:23)行(四肢)神经传导速度测定+肌电图+F波检查提示：MNCV: 右正中、腓总神经远端潜伏期延长。右尺、左右正中、右腓总神经CMAP波幅下降。右腓总、左正中神经MNCV减慢。左右胫、左腓总神经未引出肯定波形。 ；SNCV: 右尺浅支、右正中浅支、左右腓浅、左右腓肠神经SNAP波幅下降。右正中浅支、右尺浅支、左右腓浅神经SNCV减慢。左腓肠神经SNCV较对侧减慢。 ；F波：右尺、正中神经F波潜伏期延长。左正中、左右腓总、左右胫神经F波未测出、； ；H反射：左右胫神经H反射未测出。 ；EMG: 左右腓肠肌（内侧头）、左右胫前肌、右背侧骨间肌 I检肌均有神经源性损害，表现为放松时可见少量的自发电位（包括纤颤、正锐），其中左胫前肌、右背侧骨间肌I检肌表现为轻收缩状态下可见MUP电位时限正常、波幅正常；其他检肌表现为轻收缩状态下呈无力收缩，MUP电位无法采集。余所检肌未见明显异常。提示：上下肢周围神经损害（感觉、运动纤维均受累，脱髓鞘合并轴索损害，远端较近端严重）。(2024-02-29 16:06)行全腹部CT平扫检查提示：肝右叶稍低密度影，建议MR增强进一步检查。附见：肝硬化改变考虑，请结合临床病史；脾脏增大、腹水。腹部脂肪间隙浑浊。肝脏钙化灶。左肾钙化灶。膀胱导尿中。胃内置管后。结肠多发憩室。腹壁皮下水肿。 两肺渗出改变，两侧胸腔少量积液。(2024-02-29 16:13)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出、部分肺膨胀不全，以两肺下叶为著，对比2024-02-21片右侧稍进展，两肺水肿考虑，请结合临床随诊。心脏增大，心包及两侧胸腔少量积液。右肺上中叶小增殖灶。肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。肝硬化征象，腹水，腹腔脂肪间隙模糊。左乳腺结节，右乳术后考虑，请结合病史。(2024-03-04 15:54)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；3.双上肢动脉、静脉超声未见明显异常；4.下腔静脉同上。(2024-03-07 15:59)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁缺血性改变。必要时MR检查。附见：老年性脑改变。(2024-03-07 16:12)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出、部分肺膨胀不全，以两肺下叶为著，较前2024-02-29部分吸收，两肺水肿考虑，请结合临床随诊。心脏增大，心包及两侧胸腔少量积液、较前略吸收。右肺散在小增殖灶。肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。肝硬化征象，腹水，腹腔脂肪间隙模糊。左乳腺结节考虑，右乳术后考虑，请结合病史。两侧腹部皮下软组织略肿胀。(2024-03-07 16:20)行全腹部CT平扫检查提示：肝右叶稍低密度影，建议MR增强进一步检查。胆囊显示不清，请结合临床及相关病史。附见：肝硬化、脾大、腹盆腔积液。腹部脂肪间隙浑浊。肝脏钙化灶。左肾钙化灶。胃内置管。膀胱置管。回盲部憩室。腹壁皮下水肿。(2024-03-12 00:39)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-12 13:57)行腹水脱落细胞学检查(液基)检查提示：（腹水液基细胞学检查）未见肿瘤细胞。 入院后予ICU护理常规、心电监护，禁食、胃肠减压，鼻导管吸氧，予扩张气道、平喘治疗；胰岛素降糖，尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔降压，呋塞米、布美他尼利脑，哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染，深静脉血栓形成，予那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝治疗，辅以PPI护胃化痰等治疗。患者咳嗽咳痰能力弱，氧合明显下降，呼吸衰竭，于2024/1/12予紧急气管插管接呼吸机辅助通气。患者CRP等炎症指标较昨上升，2024/1/17改抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时加伏立康唑0.2G，静脉滴注，12小时一次抗感染。患者病毒感染不能排除，2024/1/20加用磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次治疗抗病毒治疗。患者反复发热，2024/1/23血培养提示屎肠球菌阳性，加用注射用替考拉宁 0.2克 静脉滴注 12小时一次+哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时+伏立康唑0.2G，静脉滴注 12小时一次抗感染。患者AECOPD，脱机困难，于2024/1/24行气管切开。患者脱机困难，予中药鼻饲，行床边肺功能康复锻炼。患者尝试脱机数次均失败，考虑呼吸机依赖性脱机困难。考虑呼吸肌无力，予完善相关检查排查呼吸肌无力原因。患者血色素持续下降，考虑痔疮出血，普外科会诊建议予肛泰应用。后患者仍出现反复解鲜血便，对症治疗效果不佳，血色素下降趋势，普外科会诊肛门指检可见暗血性大便，便血暂不考虑痔疮出血，建议完善肠镜检查，通便灌肠治疗。（2024-02-07）行电子肠镜检查检查提示：直肠息肉，建议择期内镜下治疗；内痔。2024-2-10患者复查炎症指标正常，停用替考拉宁。改哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时+伏立康唑0.2G，静脉滴注 12小时一次抗感染。患者仍有反复便血，急性失血伴低血容量，予纱布填塞肛门止血，血红蛋白多次危急值（血红蛋白 52g/L↓↓ ），循环不稳定，予多次输注血浆，悬浮红细胞。2024-2-22 普外科会诊：拟先行床旁探查缝合止血，如不可行建议手术治疗。2024-2-26 抗生素治疗方案调整为：哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时+伏立康唑片 200mg 每日2次+复方磺胺甲f唑片 1.44克 鼻饲 每日二次抗感染。2024-2-27 患者肛门出血800mL，普外科会诊：肛门镜下见直肠前壁粘膜约1.5cm破损，出血。给予3-0可吸收线缝合止血。2024-02-28，血红蛋白测定 43g/L。2024-3-3 完善肌电图检查提示神经病变，患者再次完善脑脊液检查未见蛋白细胞分离，mdt神经内科考虑格林巴利综合征，予以血浆置换治疗。郎飞氏结相关抗体谱1检查结果阴性，周围神经病谱1检查结果阴性，需评估血浆置换疗效。予甲钴胺，呋喃硫铵营养神经治疗。2024-3-5 调整抗生素治疗方案为：哌拉西林他唑巴坦钠4.5Q8h+SMZ1.44gBID抗感染治疗。2024-3-5 患者痔疮反复出血，HB反复降低，今排除手术麻醉相关禁忌，与家属沟通后行直肠黏膜悬吊术。关注患者便血情况及创口愈合情况，定期换药。患者家属签字放弃心肺复苏、血管活性药物及RRT治疗，今日下午予停用升压药物。 目前情况:GCS：2+T+4，气管切开接呼吸机辅助通气，BIPAP模式，FI02 50%,PEEP 5cmH20,呼吸：20，体温_耳表：36.6，心率：109，血压high：107，血压Low：58，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身重度水肿，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，双侧病理征阴性。 目前诊断:1.肺部感染 胸腔积液 II型呼吸衰竭 2.肝硬化 脾大 腹腔积液 肝功能不全 3.高血压 4.糖尿病 糖尿病性周围神经病 5.肺动脉高压 6.右乳切除术后 7. 左下肢血栓形成 双下肢肌间静脉血栓形成 右上肢浅静脉血栓形成 下肢动脉斑块形成 9.脂肪肝 10.肾结石 11.重度贫血 12.痔疮 消化道出血 13.肾功能不全 14.直肠粘膜破损 15.格林巴利综合征考虑 16.血小板减少。 诊疗计划:①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管切开接呼吸机辅助通气，予床边呼吸锻炼，择期脱机；暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，雾化扩张气道及平喘，哌拉西林他唑巴坦钠4.5Q8h+SMZ1.44gBID抗感染治疗，化痰以及维持电解质平衡等治疗，患者家属签字放弃心肺复苏、血管活性药物及RRT治疗；④、待病情稳定后建议转呼吸科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，血红蛋白低，予输红细胞、血浆对症治疗；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年3月13日15时12分 2024年3月13日15时24分" 415768,6,吴**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;动脉斑块形成;肺动脉高压;腹腔积液;肝功能不全;肝硬化;高血压;格林巴利综合征;内痔;脾大;上肢静脉血栓形成;肾功能不全;肾结石;糖尿病;糖尿病性周围神经病;下肢静脉血栓形成;消化道出血;胸闷;胸腔积液;血小板减少;脂肪肝;直肠黏膜破损;重度贫血;重症肺炎,2024/2/29 9:34,阶段小结,"2024-02-10，09:34 阶段小结 患者，女，70岁，因“胸闷气喘20天”于2024-01-10入院。 入院情况:患者20余天前无明显诱因下出现胸闷气喘，稍感腹胀，端坐呼吸，夜间无法平卧，双下肢水肿，前往义乌市中心医院住院治疗，考虑“急性呼吸衰竭 肺部感染 肝硬化”，予对症治疗后患者症状无缓解。后转至浙江大学邵逸夫医院给予相关治疗，具体治疗不详，患者仍感胸闷，腹胀明显。现患者为求进一步诊治，至我院急诊，拟“肺部感染”收治入院。体温：38.2 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：88次/分 血压：164/ 65mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm 神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，上腹轻压痛，余无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，墨菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢凹陷性水肿，四肢肌力4级，双侧病理征阴性。 入院诊断:1.肺部感染 胸腔积液 II型呼吸衰竭 2.肝硬化 脾大 腹腔积液 3.高血压 4.糖尿病 5.肺动脉高压 6.右乳切除术后 7. 左下肢血栓形成 9.脂肪肝 10.肾结石 诊疗经过:入院后完善相关检查：(2024-01-10)ICU-血气分析+乳酸+血糖+钾钠氯钙：全血乳酸 3mmol/L↑，校正血液酸碱度(POCT) 7.316↓，校正二氧化碳分压(POCT) 94.1mmHg↑↑，校正氧分压(POCT) 141mmHg↑，钠(POCT) 159mmol/L↑；血常规：白细胞计数 8.7×10^9/L，血红蛋白测定 92g/L↓，血小板计数 83×10^9/L↓；尿液分析：尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 2+↑；D二聚体：D-二聚体 4.63mg/L FEU↑；凝血功能常规：活化部分凝血活酶时间 23.4s↓，纤维蛋白原 1.63g/L↓；肾功能：尿酸 583.8μmol/L↑，尿素(急) 30.71mmol/L↑，肌酐(急) 115μmol/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶－MB(酶活性) 40U/L↑，乳酸脱氢酶 279U/L↑；肝功能：直接胆红素 8.7μmol/L↑，总蛋白 56g/L↓，白蛋白 31.5g/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 0.023ng/ml↑；C反应蛋白、血淀粉酶、B型纳尿肽定量测定、降钙素原定量检测无殊；（2024-01-12）右侧需氧培养(两套血培养) G+球菌；(2024-02-10)校正血液酸碱度 7.495↑，校正二氧化碳分压 45.2mmHg↑，校正氧分压 110mmHg↑；白细胞计数 3.6×10^9/L，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 95×10^9/L↓；B型尿钠肽 304.2pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.112ng/ml↑；IL-6 28.46pg/ml↑；直接胆红素 6.9μmol/L↑，总蛋白 51.2g/L↓，白蛋白 32.2g/L↓，球蛋白 19g/L↓；尿素(急) 11.28mmol/L↑；肌酸激酶 34U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 33U/L↑，乳酸脱氢酶 474U/L↑；D-二聚体 1.91mg/L FEU↑；纤维蛋白原 1.5g/L↓；(2024-01-10 16:04)行下腔静脉彩超检查检查提示：下腔静脉超声未见明显异常。(2024-01-10 16:06)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：肺动脉压增高；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-10 16:28)行床边卧位胸片检查提示：左肺斑片影，渗出可能，建议CT进一步检查。纵隔增宽。右侧深静脉置管后改变，头端位于T6椎体水平。(2024-01-12 17:03)行颅脑CT平扫检查提示：图像伪影，大致观察：；急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：老年性脑改变。(2024-01-12 17:11)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出实变，以两肺下叶为著，请结合临床复查。右肺上叶增殖灶。心脏饱满，肺动脉稍宽。主动脉及冠状动脉硬化。两侧少量胸腔积液。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。腹水。右乳术后考虑，请结合病史。(2024-01-15 15:35)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢肌间静脉血栓形成。(2024-01-15 15:39)行左上肢动静脉彩超检查/右上肢动静脉彩超检查检查提示：双上肢动脉显示段内膜毛糙；右肘部浅静脉血栓形成；左侧头静脉置管周围血栓形成可能。(2024-01-17 10:15)行颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。(2024-01-17 10:40)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出实变，以两肺下叶为著，较前2024-01-12两肺下叶好转，请结合临床随诊。右肺上叶增殖灶。心脏轻度增大，肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。两侧少量胸腔积液。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。腹水。右乳术后考虑，请结合病史。(2024-01-24 08:35)行床边卧位胸片检查提示：床边片：两肺感染性病变伴少量胸腔积液。附见：右侧颈部深静脉置管，其导管头端约位于上腔静脉第8胸椎水平。气管插管中，其导管头端约位于第3胸椎水平。(2024-01-24 15:48)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：肺动脉压增高；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-01-24 15:50)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；左侧N静脉血栓形成；双下肢肌间静脉血栓形成；双上肢动脉显示段内膜毛糙；右肘部浅静脉血栓形成；左侧头静脉置管周围血栓形成可能。(2024-01-25 15:41)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁缺血性改变。必要时MR检查。附见：老年性脑改变。(2024-01-25 15:42)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出实变，以两肺下叶为著，较前2024-01-17两肺下叶有所好转，请结合临床随诊。右肺上叶增殖灶。心脏轻度增大，肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。两侧少量胸腔积液。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。腹水。右乳术后考虑，请结合病史。(2024-02-05 13:17)行胸部CT平扫检查提示：两肺渗出实变，以两肺下叶为著，较前2024-01-25两肺下叶有所吸收，请结合临床随诊。右肺上叶增殖灶。心脏轻度增大，肺动脉稍宽；主动脉及冠状动脉硬化。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。肝钙化灶，胃内置管。腹水。右乳术后考虑，请结合病史。(2024-02-06 23:18)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙；双下肢深静脉血流通畅；双上肢动脉显示段内膜毛糙；双上肢静脉显示段血流通畅。(2024-02-07 16:53)行电子肠镜检查（住院无痛）检查提示：直肠息肉，建议择期内镜下治疗；内痔； 入院后予ICU护理常规、心电监护，禁食、胃肠减压，鼻导管吸氧，予扩张气道、平喘治疗；胰岛素降糖，尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔降压，呋塞米、布美他尼利脑，哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时抗感染，深静脉血栓形成，予那屈肝素钙注射液 0.4毫升 皮下注射 12小时一次抗凝治疗，辅以PPI护胃化痰等治疗。患者咳嗽咳痰能力弱，氧合明显下降，呼吸衰竭，于2024/1/12予紧急气管插管接呼吸机辅助通气。患者CRP等炎症指标较昨上升，2024/1/17改抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时加伏立康唑0.2G，静脉滴注，12小时一次抗感染。患者病毒感染不能排除，2024/1/20加用磷酸奥司他韦胶囊 75毫克 口服 每日二次治疗抗病毒治疗。患者反复发热，2024/1/23血培养提示屎肠球菌阳性，加用注射用替考拉宁 0.2克 静脉滴注 12小时一次+哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时+伏立康唑0.2G，静脉滴注 12小时一次抗感染。患者AECOPD，脱机困难，于2024/1/24行气管切开。患者血色素持续下降，考虑痔疮出血，普外科会诊建议予肛泰应用。后患者仍出现反复解鲜血便，对症治疗效果不佳，血色素下降趋势，普外科会诊肛门指检可见暗血性大便，便血暂不考虑痔疮出血，建议完善肠镜检查，通便灌肠治疗。（2024-02-07）行电子肠镜检查检查提示：直肠息肉，建议择期内镜下治疗；内痔。 目前情况:气管切开接呼吸机辅助通气，SIMV模式，PEEP 5MH2O，FiO2：35%，出量：270ML，大便次数：3，呼吸：17，尿量：3000ML，入量：2220ML，体温_耳表：36.6，心率：85，血压high：136，血压Low：62，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理mg性杂音，腹软，肝脾肋下未及，左手腕皮肤瘀紫，全身中度水肿，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。 目前诊断:1.肺部感染 胸腔积液 II型呼吸衰竭 2.肝硬化 脾大 腹腔积液 3.高血压 4.糖尿病 5.肺动脉高压 6.右乳切除术后 7. 左下肢血栓形成 双下肢肌间静脉血栓形成 右上肢浅静脉血栓形成 9.脂肪肝 10.肾结石 11.中度贫血 12.直肠息肉 13.内痔。 诊疗计划:①、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；②、监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；③、患者病情危重，气管切开接呼吸机辅助通气，予床边呼吸锻炼，择期脱机；暂禁食，PPI护胃预防应激性溃疡，雾化扩张气道及平喘，替考拉宁 0.2克 静脉滴注 12小时一次+哌拉西林钠他唑巴坦 4.5克 静脉滴注 8小时+伏立康唑0.2G，静脉滴注 12小时一次抗感染，那屈肝素钙注射液抗凝，化痰以及维持电解质平衡等治疗；④、待病情稳定后建议转呼吸科继续治疗； ⑤、患者VTE评分高危，反复解鲜血，予输红细胞、血浆对症治疗，那屈肝素钙注射液抗凝；⑥、患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年2月10日10时03分 2024年2月10日15时23分" 6339735,3,吴**,男,脊柱外科,创伤性湿肺;肾结石;外伤;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎骨折伴脊髓损害;腰椎管狭窄;腰椎峡部裂;骶骨骨折,2024/2/8 9:14,阶段小结,"2024-02-10，09:14 阶段小结 患者，男，35岁，因“坠落伤致全身多处疼痛伴下肢活动受限2天”于2024-01-12入院。 入院情况:患者青年男性，急性病程，2天前从4米高处摔落，臀部着地致全身多处疼痛，以右侧胸壁及髋部疼痛致双下肢活动受限，至浦江天仙骨科医院检查腰椎平扫提示腰椎及骶椎多发骨折，建议手术治疗，为求进一步就诊来我院急诊，建议住院手术，急诊拟“腰椎骨折”收治入院。 入院诊断:1、腰椎骨折伴脊髓损害（L2-L5）2.腰椎管狭窄 3.创伤性湿肺 4.双肾结石 5.腰椎峡部裂 6.骶骨骨折 诊疗经过:完善检查：(2024-01-13 15:32)行腰椎正侧位检查提示：腰3爆裂骨折考虑。腰4棘突骨折。(2024-01-13 17:28)行胸部CT平扫检查提示：两肺下叶创伤性湿肺考虑。建议复查。左肺上叶支气管扩张。两侧胸腔少量积液。附见：T3、T5椎体轻度楔形变；T7椎体楔形变。(2024-01-14 14:30)行腰椎MR平扫检查提示：L3椎体及附件粉碎性骨折；相应椎管明显狭窄、马尾神经受压。L2椎体轻度压缩性骨折。腰背部软组织水肿。(2024-01-15 09:47)行胸椎MR平扫检查提示：T7椎体压缩样改变伴许莫氏结节形成。T3-6椎体上缘略凹陷伴终板炎形成，请结合临床。腰背部皮下软组织肿胀。附见：双侧胸腔积液 ，两肺下叶创伤性湿肺。(2024-01-16 09:21)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过缓；2. 肝胆脾胰双肾超声未见明显异常；3. 双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉高凝状态。(2024-01-16 10:17)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺下叶创伤性湿肺考虑，较2024-01-13片变化不明显，建议复查。左肺上叶支气管扩张。两侧胸腔少量积液，较前相仿。附见：T3-6椎体轻度楔形变；T7椎体楔形变。左肾结石。胸骨骨折考虑。排除手术禁忌后于2024-01-16全麻下行腰椎骨折切开复位椎弓根钉内固定术，术后予抗炎镇痛治疗；复查影像学提示：(2024-01-18 16:08)行腰椎+椎间盘CT平扫检查提示：腰椎术后改变，请结合临床。L2椎体骨折。L3椎体及附件粉碎性骨折,相应水平椎管明显狭窄。L4棘突、L5右侧横突、骶椎偏右侧多发骨折。L3/4椎间盘突出。L5两侧椎弓峡部裂。附见：左肾结石。左侧胸腔积液，左下肺渗出性改变。(2024-01-20 08:01)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔少量积液并两肺下叶膨胀不全，较2024-01-15片变化不明显，建议复查。左肺上叶部分支气管扩张。附见：胸骨骨折考虑。T3-6椎体轻度楔形变；T7椎体楔形变。腰椎内固定后改变。右肾结石。腰椎管狭窄占位建议二期手术治疗，拟2024-01-31行椎管减压椎体间植骨融合手术治疗，患者家属因费用问题失联后停手术；明确告知患者目前病情，二期手术可能性，患者表示理解。 目前情况:背部伤口已拆线，导尿管留置中； 目前诊断:1、腰椎骨折伴脊髓损害（L2-L5）2.腰椎管狭窄 3.创伤性湿肺 4.双肾结石 5.腰椎峡部裂 6.骶骨骨折 诊疗计划:1.监测下肢血管情况，物理预防下肢静脉血栓形成；2.定期复查腰椎影像学；3.指导患者术后康复锻炼。 2024-02-10，09:24 2024-02-10，09:34" 6318952,18,张**,男,呼吸与危重症医学科,白细胞增多;便潜血;胆囊结石伴胆囊炎;动脉斑块形成;肺癌伴淋巴结转移;肺部感染;肝功能不全;肝转移性癌;感染性发热;高血压;骨继发恶性肿瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;间质性肺炎;侵袭性真菌病;心房扑动;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/2/16 14:32,阶段小结,"2024-02-16，14:32 阶段小结 患者，男，78岁，因“确诊左肺鳞癌6月余，胸闷气急发热10余天”于2024-01-16入院。 入院情况:神志清，精神软，呼吸稍促，口唇稍紫绀，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，颈部浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺散在哮鸣音及湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，未及包块，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 入院诊断:1.感染性发热 2.免疫相关性间质性肺炎（好转） 3.侵袭性曲霉病（好转） 4.便潜血 5.左肺鳞癌伴淋巴结，骨转移（cTxNxM1 IVB期）6.高血压 7.冠状动脉粥样硬化心脏病 8.中度贫血 9.胆囊结石 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 诊疗经过:入院后初经验性予用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次 经验性抗感染，辅以非那雄胺片改善前列腺增生，琥珀酸美托洛尔缓释片改善心脏预后及减压，琥珀酸亚铁片改善贫血，磷酸奥司他韦胶囊经验性抗病毒，卡络磺钠片止血，辅以雾化平喘、止咳化痰、吸痰、改善营养、调节免疫力等对症。告知患者及其家属患者肺癌晚期，预后不佳，患者家属示知情理解。患者长期卧床，予请康复科会诊示患者要求自行锻炼。动态复查患者血常规、炎症指标、血生化等。患者入院后查体水肿，监测出入量不平衡，予监测出入量，尽量保持负平衡，避免心肺负担过重。入院后反复粪便隐血试验阳性，加用药物护胃治疗，定期复查粪常规。患者入院后反复低热，炎症指标未见下降，于2024-1-22升级抗生素为亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，定期送检痰培养。2024-1-26患者痰培养纹带棒杆菌 大量，改予利奈唑胺葡萄糖注射液 300毫升 静脉滴注 12小时一次联合亚胺培南西司他丁钠(泰能) 0.5克 静脉滴注 6小时一次抗感染，再次告知患者家属患者预后不佳。2024-1-27改抗生素方案为哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次联合利奈唑胺葡萄糖注射液 300毫升 静脉滴注 12小时一次抗感染治疗。2024-2-1痰细菌培养：多噬伯克霍尔德氏菌，根据药敏结果改左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染治疗；2024-2-7患者诉腹痛不适，查体可见腹部膨隆，腹软，无压痛反跳痛，Murphy征疑似阳性，普外科会诊示复查血常规、肝功能，肝胆B超；若胆囊张力高，建议行胆囊穿刺造瘘术；若胆囊张力不高，则继续予抗感染、解痉、止痛等治疗。遂完善肝胆B超见肝脏多发转移瘤考虑，患者家属诉保守治疗；患者仍反复低热，炎症指标较前进展，再次留痰送检真菌+细菌培养，同时升级抗生素治疗为美罗培南1gq8h抗感染治疗，告知患者及家属患者肺恶性终末期，左上叶支气管腔内肿瘤累及，阻塞性肺炎改变，PS评分4分，肝脏B超提示肝脏转移待排，多次血常规提示白细胞计数明显升高，考虑类白反应，血液系统恶性肿瘤待排，预后极差。当前继续予抗感染、吸痰、改善营养、调节免疫治疗。 目前情况:精神软。鼻导管吸氧下心电监护示心率110+次/分，氧和98-99%。听诊左肺可及湿罗音。右肺呼吸音粗。 目前诊断:1.感染性发热 2.免疫相关性间质性肺炎（好转） 3.侵袭性曲霉病（好转） 4.便潜血 5.左肺鳞癌伴淋巴结，骨转移（cTxNxM1 IVB期）6.高血压 7.冠状动脉粥样硬化心脏病 8.中度贫血 9.胆囊结石 10.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 11.肿瘤标记物升高 12.肝功能不全 13.血二系增多：类白细胞反应？血液系统疾病？14.肝脏多发转移瘤考虑 诊疗计划:继续予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗佳，胸腺法新改善免疫治疗，患者当前进食量不足，建议患者插入胃管改善营养治疗，患者拒绝，患者白蛋白低下，予输注白蛋白处理。患者粪便OB试验示2+，予加用护胃治疗，动态复查血常规、血生化、炎症指标、凝血功能、粪便常规等。 2024年2月16日14时51分 " 15561,23,吴**,男,重症医学科,充血性心力衰竭;肺部感染;高血压病3级（极高危）;高脂血症;甲状腺功能减退症;慢性肾病;肾功能不全;十二指肠溃疡伴急性出血;室性期前收缩;心包积液;心功能Ⅳ级;心功能不全;胸腔积液;中枢性呼吸衰竭;重度贫血,2024/2/21 10:15,阶段小结,"2024-02-26，10:15 阶段小结 患者，男，87岁，因“反复胸闷1月，加重2天”于2024-01-19入院。 入院情况:体温：38.0 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：82次/分 血压：147/ 75mmHg 体重：卧床Kg 身高：卧床cm。神清，精神可，无皮肤巩膜黄染，无浅表淋巴结肿大，颈软，双侧甲状腺未触及，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿音，心音可，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断:1.充血性心力衰竭 心功能IV级 2.慢性肾病 慢性肾脏病4期 3.肺部感染 4.室性期前收缩 5.中度贫血 6.高血压3级 极高危组 7.高脂血症 8.甲状腺功能减退症 9.心包积液 诊疗经过:入院完善检查：(2024-01-20)血气分析：二氧化碳分压 29.3mmHg↓，校正二氧化碳分压 29.6mmHg↓，总二氧化碳 18.2mmol/L↓，实际碳酸氢根浓度 17.3mmol/L↓，标准碳酸氢根浓度 19mmol/L↓，血氧浓度 4mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.1%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.2%↑，葡萄糖 6.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 66g/L↓，红细胞压积 20.8%↓，标准碱剩余 -6.7mmol/L↓，肺泡动脉氧分压差 110.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 109.4mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 278mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 281mmHg↓；血常规：中性粒细胞百分比 87.9%↑，淋巴细胞百分比 6%↓，红细胞计数 2.07×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓，红细胞比积测定 20%↓，血小板计数 123×10^9/L↓；急诊生化全套：总蛋白 64.2g/L↓，白蛋白 33.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 3.19KU/L↓，脂肪酶 71.9U/L↑，尿酸 628.9μmol/L↑，C反应蛋白 159.5mg/L↑，尿素(急) 26.9mmol/L↑，肌酐(急) 438μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓，总钙(急) 2.01mmol/L↓；肌钙蛋白：高敏肌钙蛋白T 1.18ng/ml↑↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.4s↑，国际标准化比值 1.25↑，纤维蛋白原 4.36g/L↑；D二聚体：D-二聚体 8.13mg/L FEU↑；血沉：红细胞沉降率 46mm/h↑；心肌酶谱、结核菌涂片检查、一般细菌涂片检查、真菌涂片检查(痰)、一般细菌培养及鉴定(痰)：无殊。(2024-01-20)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.一度房室传导阻滞。(2024-01-23)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症，较前2023-12-29CT片新发，建议治疗后复查。两侧胸腔积液伴两肺局限性肺不张，右侧胸腔积液较前进展，左侧胸腔积液较前吸收，两肺肺不张较前缓解。两肺支气管炎表现；两肺纤维增殖钙化灶考虑。主动脉及冠脉钙化。心包少许积液，较前明显吸收。附见：左侧第3肋骨折后改变。(2024-01-23)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率：59～84次/分（平均：69次/分）。2.阵发性心房颤动3阵事件,共290次心搏，平均心室率66次/分,总持续时间4分24秒。3.2.≥2.0s长R-R间歇共5次，最长2.2s，发生于01-23 03:29:43。4.频发房性早搏共4481次，占总心搏数的5.1%，其中短阵房性心动过速63阵，最长持续9个心搏，成对房早555对，单发房早3109次，时呈未下传，共检测到269次二联律和41次三联律发生。5.偶发室性早搏共15次，单发，多源。6.一度房室传导阻滞。(2024-01-24 06:05)血气分析：血液酸碱度 7.256↓，校正血液酸碱度 7.26↓，校正氧分压 28.7mmHg↓，氯 112mmol/L↑，离子钙 1.09mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 27.1%↓，氧合指数(pO2/FIO2) 89mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 87mmHg↓；血液酸碱度 7.337↓，全血乳酸 4.9mmol/L↑，血红蛋白浓度 55g/L↓↓； 患者胸闷入院，考虑心衰，予利尿、改善心功能、抗板、雾化平喘、补钾等对症治疗。完善肺CT提示炎症，予(哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次经验性抗炎治疗。今晨患者突发解大量水样黑便，查体：腹部外形略膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛，生命体征尚平稳，无呕血，无黑朦，无大汗淋漓等，考虑消化道大出血，上消化道来院可能性大，抽急血并送检粪便常规+隐血，请消化内科、重症医学科急会诊，予禁食、强化抑酸护胃，输血，补液等治疗，可考虑后续可考虑ICU气管插管下胃镜检查，告知家属病情危重及后续相关处理措施，告知胃镜检查风险，现为求进一步治疗，转至重症医学科继续治疗。我科予ICU常规护理，密切监测心电血氧，监测动脉血气，监测生命体征等，排除禁忌后行胃十二指肠镜（无痛治疗）检查，结果提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡（Forrest IIa+IIc期），内镜下止血术；食管粘膜隆起，建议结合EUS；胃潴留；胃粘膜贫血相。治疗后予禁食，予重组人脑利钠肽改善心衰、氨溴索化痰、孟鲁司特钠抗炎、哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染、生长抑素降低门脉压，PPI、硫糖铝护胃、阿托伐他汀调脂稳斑、左甲状腺素补充治疗、罗沙司他改善贫血等治疗。 患者胃溃疡出血，我科多次内镜下治疗后血色素持续下降，建议患者家属可考虑外科进行胃大部切除或放射科介入治疗，沟通多次，患者家属均拒绝外科手术、介入治疗，目前、间羟胺、去甲维持血压，予多次输悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等对症处理，目前血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 15×10^9/L↓，较前升高，继续重组人血小板生成素皮下注射促血小板生成，继续密切监测血色素和生命体征变化，若出现活动性出血，继续请消化内科行内镜下止血。患者炎症指标持续升高，于2024-2-22停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，升级为注射用亚胺培南西司他丁钠(俊特) 0.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，其余继续生长抑素降低门脉压，PPI、硫糖铝护胃、输白蛋白、利尿、化痰、维持电解质平衡等对症治疗。患者全身水肿，心功能、肾功能不全，与患者家属沟通后于2024-2-23行CRRT，继续关注患者生命体征变化。 目前情况: 患者昏迷状态，GCS：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气状态，A/C模式，Fi02:80%，PEEP：10cmHg，出量：4799ML，呼吸：20，尿量：100ML，入量：1887ML，体温_耳表：36，心率：65，血压high：141，血压Low：71，，贫血貌，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音，心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音2次/分，全身重度水肿，双侧病理征阴性，余查体不配合。 目前诊断:1.消化道出血 十二指肠球部多发溃疡,ForrestIb+IIc期 内镜下止血术 2.充血性心力衰竭 心功能IV级 3.慢性肾病 慢性肾脏病4期 4.肺部感染 5.室性期前收缩 6.重度贫血 7.高血压3级 极高危组 8.高脂血症 9.甲状腺功能减退症 10.心包积液。 诊疗计划:继续当前治疗方案，关注患者呼吸功能竭、肾功能、心功能及消化道出血情况，继续药物维持生命体征。 2024年2月26日11时06分 2024年2月26日12时06分" 931437,7,李**,女,康复医学科,大脑动脉闭塞;肝功能不全;高血压;脑出血个人史;脑出血恢复期;脑出血恢复期;脑囊肿;偏瘫;认知障碍;吞咽困难;下肢静脉血栓形成;言语障碍;脂肪肝;肿瘤标记物升高;子宫肌瘤,2024/2/23 9:31,阶段小结,"2024-02-22，09:30 阶段小结 患者，女，54岁，因“左侧肢体无力1月余”于2024-01-23入院。 入院情况:患者1月余前（2023-12-01）家属早上5点时发现患者意识不清，不能言语，左侧口角歪斜，伴四肢抖动，急诊查颅脑CT平扫：右侧基底节区脑出血。颅脑术后改变。拟“右侧脑出血”收住入院，予降压、雾化化痰等对症治疗，患者（2023-12-09）夜间突发躁动，予阿普唑仑改善症状，后出现瞳孔对光反射迟钝，急诊查头颅CT提示脑积水较前进展，请神经外科会诊：考虑脑室分流管再次堵塞，予甘露醇脱水降颅压，后患者仍躁动明显，再次请神经外科会诊后，排除禁忌于12.10行欧玛亚囊植入手术，术后转入重症医学科进一步治疗。患者循环氧合稳定后，转神经外科进一步治疗，患者脑脊液蛋白高，行欧玛亚囊穿刺引流。2023-12-21行神经内镜第三脑室造口术,脑室腹腔分流管调整术。患者病情稳定，为求康复，予转入我科，治疗上予降压、雾化化痰等对症治疗兼康复治疗。现患者左侧肢体仍无力，为求继续康复，今予收住入院。 入院诊断:1.脑出血恢复期 脑囊肿 脑积水（欧玛亚囊植入术 神经内镜第三脑室造口术,脑室腹腔分流管调整术）运动障碍 言语障碍 吞咽困难 认知障碍 2.脑出血个人史 3.高血压 4.子宫肌瘤待排 5.脑动脉狭窄 6.脂肪肝 7.血肿瘤标志物升高 8.下肢静脉血栓形成 诊疗经过:患者入院后予完善相关检查，(2024-01-25)血常规：白细胞计数 4.1×10^9/L，红细胞计数 3.81×10^12/L，血红蛋白测定 121g/L，血小板计数 293×10^9/L；(2024-01-25)尿液分析(随机尿)：尿潜血 3+↑，尿亚硝酸盐 阴性，红细胞 88.7/μL↑，白细胞 21.5/μL；(2024-01-25)生化常规(血清)：总胆固醇 4.62mmol/L，甘油三酯 1.41mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.96mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇 3.16mmol/L，直接胆红素 2.5μmol/L，间接胆红素 5.8μmol/L，白蛋白 41.4g/L，球蛋白 27.2g/L，丙氨酸氨基转移酶 31U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 22U/L，尿素 4.19mmol/L，肌酐 41μmol/L，尿酸 157.3μmol/L，超敏C反应蛋白 3.3mg/L↑，钾 4.6mmol/L，钠 130.6mmol/L↓，氯 95.3mmol/L↓，钙 2.32mmol/L；(2024-01-25)D-二聚体：D-二聚体 1.18mg/L FEU↑；(2024-01-26)粪便常规(大便)：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP；(2024-01-26)粪便隐血试验：粪便隐血试验 1+；(2024-02-19)血常规+CRP(全血)：白细胞计数 3.7×10^9/L，红细胞计数 3.63×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 260×10^9/L，C反应蛋白 <0.5mg/L；(2024-02-19)肾功能常规检查(血清)：肌酐 39μmol/L↓，尿酸 110.5μmol/L↓；(2024-02-19)肝功能常规检查(血清)：直接胆红素 1.9μmol/L，间接胆红素 3.1μmol/L，白蛋白 40.2g/L，球蛋白 29.9g/L，丙氨酸氨基转移酶 58U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 49U/L↑；(2024-02-19)D-二聚体：D-二聚体 1.36mg/L FEU↑；(2024-01-24)血管超声：双下肢动脉硬化伴多发散在斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；附见：右侧N窝后方多发强回声，静脉石？。(2024-01-25)行颅脑CT平扫：右侧基底节区脑出血复查，较前2024-01-08CT相仿，请随诊。脑室扩张积水较前略减轻；第四脑室后方高密度影，较前大致相仿，必要时结合MRI检查。颅脑术后改变，左侧颞部皮下软组织稍肿胀，请结合临床复查。两侧基底节区、半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变、部分软化灶。附见：部分鼻窦炎。(2024-01-31)血管超声：双下肢动脉内中膜不均增厚伴多发散在斑块形成；双下肢深静脉血流通畅；附见：右侧N窝后方低回声灶伴多发钙化。(2024-01-31)行颅脑CT平扫：对照前片（2024-01-24），右侧基底节区脑出血基本吸收好转，请随诊。幕上脑室扩张积水，较前相仿；第四脑室后方高密度影，较前大致相仿，必要时结合MRI检查。颅脑术后改变，左侧颞部皮下软组织略肿胀，请结合临床复查。两侧基底节区、半卵圆中心、侧脑室旁缺血性改变、部分软化灶。两侧椎动脉及基底动脉钙化。附见：部分鼻窦炎。 治疗上予降压、预防癫痫、通便、营养支持、雾化化痰，先后予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次、注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染治疗，护胃、护肝等对症治疗；康复予运动训练、平衡功能训练、吞咽训练、超声药物透入治疗、中频脉冲电刺激等综合康复治疗。 目前情况:神志清，精神可，有发音，口齿含糊，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动查体不配合，左侧鼻唇沟浅。双肺呼吸音粗，偶可及音；心律齐，未及明显病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛。四肢可自主活动，四肢肌张力高，双上肢显著，四肢腱反射查体不配合。双侧深浅感觉查体不配合，双侧病理征阳性。 目前诊断:1.脑出血恢复期 脑囊肿 脑积水（欧玛亚囊植入术 神经内镜第三脑室造口术,脑室腹腔分流管调整术）运动障碍 言语障碍 吞咽困难 认知障碍 2.脑出血个人史 3.高血压 4.子宫肌瘤待排 5.脑动脉狭窄 6.脂肪肝 7.血肿瘤标志物升高 8.下肢静脉血栓形成 9.肝功能不全 诊疗计划:予康复科护理常规，治疗上予降压、预防癫痫、醒脑开窍、护肝等对症治疗；康复予中频脉冲电刺激、针灸、运动训练、平衡训练、吞咽训练等综合康复治疗。 2024-02-22，09:50 2024年2月22日10时46分" 1752143,4,陈**,女,产科,产1次;产后贫血;单胎活产;低白蛋白血症(已纠正);低钙血症(已纠正);腹痛;急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠期糖尿病;头位顺产;孕2次;孕35+周;早产;早产儿,2024/2/22 10:17,阶段小结,"2024-02-25，10:17 阶段小结 患者，女，34岁，因“停经31+5周，腹痛1天余”于2024-01-25入院。 入院情况:入院时全腹轻压痛，上腹及右下腹压痛明显，右下腹反跳痛阳性，产科检查：骨盆测量：宫底高29cm，腹围101cm，先露头，衔接浮，胎数：1胎，胎位：LOA，胎心：143次/分，宫缩无，阴道检查：未查，宫颈评分未评，胎膜未破。辅助检查：(2024-01-25)行女泌尿系统(肾,输尿管,膀胱)彩超检查、肝,胆,胰,脾彩超检查、右下腹彩超检查、左下腹彩超检查、产科超声检查提示：腹部超声未见急症征象；未见明显肝、脾、肾撕裂伤；未见明显胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎征象；未见明显肾积水、输尿管扩张征象；未见明显肾、输尿管结石。目前胎位头位，胎儿颈部未"U"形切迹，脐动脉S/D比值2.17，HR156次/分，胎盘宫底-后壁GrⅠ级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。孕母宫颈管长约3.72cm，目前内口闭。(2024-01-25 05:49)血常规：白细胞计数 11.5×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 85%↑；(2024-01-25 06:29)急诊生化全套：C反应蛋白 3.6mg/L；(2024-01-25 16:58)血常规：白细胞计数 15.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87%↑；(2024-01-25 17:27)急诊生化全套：C反应蛋白 12.4mg/L↑。 入院诊断:腹痛：阑尾炎？胃肠炎？泌尿系结石？先兆早产？，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，孕2次，产0次，孕31+周 诊疗经过:入院后腹痛明显，腹部CT检查提示急性阑尾炎，普外科予行剖腹探查术，术中发现：阑尾增粗，位于盲肠后位，大小约6*1.5cm，质地硬，色红，表面可见脓苔，与周围组织粘连，根部穿孔。遂行阑尾切除术，手术经过顺利，术后予头孢曲松抗感染治疗，后监测患者血象进行性升高，腹膜刺激征明显，体温升高，考虑急性腹膜炎，予泰能抗感染5天，并行腹腔引流置管术，腹部切口引流换药，腹腔分泌物提示大肠埃希菌感染，后改特治星抗感染14天，期间复查血象及降钙素原进行性下降，体温正常。患者因D-二聚体高，予速碧林0.4ml皮下注射每日2次预防血栓形成，于2024-2-12，因先兆早产，停速碧林皮下注射。术后因胎心监护提示不规宫缩，考虑先兆早产，予地塞米松促进胎肺成熟，安宝静滴，硝苯地平口服保胎治疗至2024-2-19停药。期间胎儿B超监测羊水反复减少，予补液支持治疗后好转；停安宝静滴及硝苯地平口服后患者产程发动，于2024-2-20平产分娩一活婴，产时经过顺利，产后同时行腹部切口二期缝合。产后第2天，因宫底压痛明显，予头孢西丁静滴抗感染治疗，继续关注体温，腹痛及产后恢复情况。 目前情况:目前一般情况平稳，无明显腹胀腹痛，宫底质硬，脐耻之间，恶露少，无异味，会阴切口愈合良好，双乳通畅，少量泌乳。 目前诊断:急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠期糖尿病，低白蛋白血症(已纠正)，低钙血症(已纠正)，孕2次，产1次，孕35+周，单胎活产，头位顺产，早产，早产儿 诊疗计划:予缩宫素肌注促进子宫收缩，予多糖体口服补铁治疗，关注产后恢复情况，关注腹部切口愈合情况，适时出院。 2024年2月25日10时41分 2024年2月25日11时41分" 119512,22,叶**,男,普外科,多脏器功能衰竭;肝功能衰竭;高血压;肾功能不全;肾囊肿;死亡;痛风;胰腺癌伴肝转移 腹膜后淋巴结转移 左肾上腺转移;胰腺占位性病变,2024/3/4 11:00,阶段小结,"2024-03-04，11:00 阶段小结 患者，男，67岁，因“确诊胰腺癌1周余”于2024-02-01入院。 入院情况:患者1周余前因剑突下痛至义乌中心医院就诊，查腹部增强CT提示胰腺体部后缘占位，病灶包饶脾动脉，考虑外生性胰腺癌可能，肝内多发占位，左侧肾上腺结节，腹膜后多发淋巴结，转移性变化考虑，为求进一步治疗，患者遂即转诊至我院，患者剑突下痛仍持续，完善检查(2024-01-24)行胰腺MR增强3.0T检查提示：胰体部胰腺癌考虑，侵犯脾动脉，腹膜后多发淋巴结转移；肝脏多发转移瘤；左肾上腺转移瘤。胆囊结石伴胆囊炎。腹腔积液，左侧肾前筋膜增厚。左肾囊肿；左肾环形结节样强化灶，肿瘤性病变待排，请结合临床。(2024-01-24)肝占位穿刺活检提示低分化腺癌，结合患者病情，综合考虑为胰体部胰腺癌，肝多发转移，腹膜后多发淋巴结转移以及左肾上腺转移，排除手术禁忌后于2024-01-25局麻下行经右侧腋静脉输液港植入术，手术过程顺利，于2024-01-26予白蛋白结合型紫杉醇（125mg/m2）160mg D1D8+吉西他滨（1000mg/m2） 1600mg D1D8方案化疗，门诊拟“胰腺占位性病变”收治入院。体格检查：身高:160cm 体重:61.5Kg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射未引出。 入院诊断:1.恶性肿瘤化学治疗 2.胰体部胰腺癌 肝多发转移 腹膜后多发淋巴结转移 左肾上腺转移 3.高血压 4.痛风 5.凝血功能异常 6.肝功能不全 7.肿瘤标记物升高 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.左肾囊肿 10.肾功能不全 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-02-01 10:59)血常规(血液学检验)：白细胞计数 2.6×10^9/L↓，淋巴细胞百分比 17.4%↓，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 3.37×10^12/L↓，血红蛋白测定 98g/L↓，红细胞比积测定 28.7%↓，血小板计数 40×10^9/L↓；因患者三系较低，予升白、板治疗； 2024-3-4复查血常规，白细胞偏高，予左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次抗感染； 2024-2-6患者白细胞计数 96.8×10^9/L，请血液科会诊，继续特比奥促造血，改予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次积极抗感染； (2024-02-07 08:06)血常规：血小板计数 12×10^9/L↓↓，输注10单位血小板；输血后评价（患者症状、体征与实验室检查结果）：(2024-02-08 06:46)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血小板计数 33×10^9/L↓；2024-2-9复查血常规示 白细胞计数: 101.7×10^9/L ↑,血红蛋白测定: 81g/L ↓,血小板计数: 33×10^9/L ↓,C反应蛋白: 55.9mg/L ↑，请血液科会诊示：现白细胞明显升高伴余二系减少。建议完善外周血免疫分型，外周血涂片，若患者同意可进一步完善骨穿检查。治疗上暂继续TPO每日一次升血小板治疗，继续积极抗感染治疗； (2024-02-19 07:57)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 160.1μmol/L↑，直接胆红素 132.1μmol/L↑，间接胆红素 28μmol/L↑，白蛋白 26.8g/L↓，C反应蛋白 93.8mg/L↑；请感染科会诊，示1.可继续喜美欣应用，激素应用3天复查肝功能等指标，必要时考虑加用前列地尔改善循环（抑制血小板聚集，一般不影响凝血机制，建议常规监测凝血功能及血常规），如效果欠佳贵科评估PTCD指征；2.继续美罗培南抗感染，关注体温及炎症指标变化；患者诉咳嗽咳痰较前加重，建议送检痰涂片及痰培养，复查肺部CT。 2024-2-24自诉全身皮肤瘙痒，请皮肤科会诊，局部外用青鹏软膏+地奈德乳膏，氯雷他定片10mg qn po；2024-2-26钠(急) 118.6mmol/l，补钠对症治疗； 2024-2-27复查血常规，生化全套提示炎症指标稍高，予★注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染； 2024-2-27患者肝功能、胆红素水平仍较高，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉滴注 每日一次缓解病情，腹部膨隆，考虑合并腹水，行超声引导下腹腔积液置管引流术，术前评估：腹腔内见游离液性暗区，其中右下腹深约8.44cm。 操作经过：患者仰卧位，常规消毒，超声择点定位，2%盐酸利多卡因局麻,进针点用手术刀切小口，7F猪尾巴管超声引导下刺入上述积液处，拔出针芯，观察到淡黄色液体流出，退出套管针芯，同时将套管继续送入。皮肤固定，置管深度17cm，接引流袋。 术后续用★注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染。 目前情况:患者一般情况可，无发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，胃纳可。查体：腹平软，无压痛，切口愈合II/甲。 目前诊断:1.恶性肿瘤化学治疗 2.胰体部胰腺癌 肝多发转移 腹膜后多发淋巴结转移 左肾上腺转移 3.高血压 4.痛风 5.凝血功能异常 6.肝功能不全 7.肿瘤标记物升高 8.胆囊结石伴胆囊炎 9.左肾囊肿 10.肾功能不全 诊疗计划:继续予抗感染、补液、护肝等对症支持治疗，好转后出院。 2024年3月4日11时24分 2024年3月4日11时24分" 1540201,5,罗**,女,肾病科,2型糖尿病;耻骨骨折;代谢性酸中毒;胆囊结石;多浆膜腔积液;高钾血症;高血压;骨盆骨折;急性肾衰竭;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;肋骨骨折;慢性肾病;脑缺血灶;尿路感染;肾性骨病;糖尿病性肾病;糖尿病性周围血管病;外伤;下肢静脉肌间血栓形成;心律失常;胸腔积液;肿瘤标记物升高;窦性心动过缓;髋关节脱位;髋臼骨折,2024/3/14 16:44,阶段小结,"2024-03-11，16:43 阶段小结 患者，女，70岁，因“车祸致左侧髋部、胸部疼痛伴活动受限1天”于2024-02-12入院。 入院情况:患者老年女性，急性病程。患者1天前因车祸全身多处受伤，感胸部、骨盆处疼痛，于外院就诊，查胸腹部CT：肋骨、骨盆多发骨折，左侧髋关节脱位。现患者感胸部、骨盆处疼痛，无头晕头痛，为进一步诊治，急诊拟“外伤”留抢，今日转我科。 入院诊断:1.骨盆骨折；2.左侧髋关节脱位 3.肋骨骨折 4.高血压 5.2型糖尿病 6.周围神经病变 诊疗经过: 住院期间完善相关检查： (2024-02-13 06:25)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 11.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 87.1%↑，血红蛋白测定 85g/L↓；(2024-02-13 07:09)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 23.9g/L↓，C反应蛋白 16.4mg/L↑；(2024-02-13 07:09)心肌酶谱(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 823U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 27U/L↑，乳酸脱氢酶 391U/L↑；(2024-02-13 07:33)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 16.96mg/L FEU↑；(2024-02-13 08:33)肝素结合蛋白（急）(急诊和夜间病房检验)：肝素结合蛋白 43.28ng/ml↑；(2024-02-13 08:43)糖化血红蛋白(内分泌类检查)：糖化血红蛋白A1 11.79%↑，糖化血红蛋白A1c 10%↑；(2024-02-15 15:28)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 双侧颈动脉内中膜不均增厚伴左侧斑块形成；2. 双侧颈静脉超声未见明显异常；3. 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴轻度返流； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 升主动脉增宽；4. 双侧胸腔积液；5. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 左下肢肌间静脉血栓形成；附见：左下肢浅静脉曲张伴浅静脉内部分血栓形成。(2024-03-06 09:10)行肋骨CT平扫检查提示：左侧第1-5、10-12肋及右侧第2-9肋骨折后改变，局部骨痂形成，请结合临床。附见：胸骨、T11、L1椎体骨折考虑，请结合MRI检查。 胸腹壁水肿，两侧胸壁下置管。 两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。 主动脉及冠脉钙化。纵隔增大淋巴结。胆囊结石考虑。胰腺萎缩，脂肪浸润。行双肾静脉彩超检查、行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查、行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示:1.窦性心动过缓，心率： 40～72次/分（平均：52次/分）。 ；2.房性早搏共423次，其中短阵房性心动过速6阵，最长持续8个心搏，成对房早10对，单发房早377次，共检测到3次二联律发生。 ；3.偶发室性早搏共5次，单发双源。 ；4.一度房室传导阻滞。行24小时动态血压检查提示:动态血压监测提示：；昼夜节律减弱(夜间收缩压下降率0.7%), ；晨峰血压未升高(16mmHg), ；清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(105/64mmHg)。 患者骨科住院期间予输血对症，予低分子肝素药物抗凝，血色素较低，术前行预输血，并行左下肢牵引，胸腔积液闭式引流。于2024.2.22全麻下行骨盆骨折切开复位钢板内固定术(左下)，术中出血400ml，术后转入重症监护室诊疗，病情稳后于2024.2.23转入骨科继续治疗，后患者少尿，伴血肌酐持续升高，高钾，于2024.3.6转入我科，转入我科夜间一过性意识改变，不能除外脑血管意外，遵神经内科意见暂经口禁食，留置胃管，后完善颅脑MRI检查协助明确诊断，继续续抗凝治疗，营养科会诊加强营养支持治疗，因心力衰竭、高钾血症，肾损进展，于2024.3.8留置股静脉临时透析导管予床边血液透析治疗。。 目前情况:阵发性胸闷，伴髋关节部位隐痛，无其他不适症状。 目前诊断:1.糖尿病性肾病 慢性肾脏病基础上急性肾损伤 急性肾衰竭 血液透析 高钾血症 心功能不全 肾性贫血 2.骨盆骨折：左侧髋臼、左侧耻骨骨折；3.左侧髋关节脱位 4.肋骨骨折 5.高血压 6.2型糖尿病 糖尿病性周围神经病变 7.双下肢肌间静脉血栓 8.甲状腺结节（TI-RADS 3类） 诊疗计划:告病重，继续血液透析治疗，加强抗凝，润肠通便治疗，根据病情变化调整。 2024年3月11日17时05分 2024年3月11日18时55分" 6320386,7,邹**,男,肾病科,2型糖尿病;动静脉内瘘血栓形成;肺部感染;肺栓塞;腹膜透析;感染性休克;高血压3级，很高危组;呼吸道感染;慢性肾病;慢性肾脏病5期;脓毒血症;软组织感染;糖尿病性肾病;血液透析,2024/3/14 15:45,阶段小结,"2024-03-12，15:45 阶段小结 患者，男，54岁，因“发现肌酐升高1年余，发现内瘘肿胀1天”于2024-02-12入院。 入院情况:患者1年余前发现血肌酐升高。4月前患者因胸闷胸痛至我院住院，期间发现心功能不全、肾功能不全，存在肾脏替代治疗指征，经患者及家属商议后于2023-10-27行右颈内静脉半永久导管置管术，2023-12-6行右前臂动静脉造瘘。1月前外院启用内瘘，半月前于外院不明原因下行吻合口附近穿刺。10余天前患者出现发热，高峰值大于38℃。今患者外院行血透时发现内瘘处肿胀，伴疼痛，伴胸痛，伴下肢疼痛，我院急诊查血炎症指标升高，D二聚体偏高，内瘘彩超提示右侧腕关节动静脉瘘吻合处血管破裂伴血肿形成。为进一步诊治入院。既往高血压、糖尿病、心功能不全病史。 入院诊断:1.动静脉内瘘吻合处血管破裂伴血肿形成考虑 2.血流感染 3.胸痛：急性冠脉综合征？肺栓塞？ 4.慢性肾脏病5期 糖尿病性肾病 维持性透析治疗 深静脉长期透析导管置入术后 4.心功能不全 NYHA II-III级 扩张型心肌病考虑 5.糖尿病 6.高血压3级 很高危组 7.头静脉血栓形成 诊疗经过:住院期间完善相关检查： (2024-02-12 21:20)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.44，校正二氧化碳分压 33.4mmHg↓，校正氧分压 124mmHg↑，血氧饱和度 98.4%↑，氧合血红蛋白百分比 95.6%，血红蛋白浓度 107g/L↓，校正肺泡动脉氧分压差 46.7mmHg↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 428mmHg；(2024-02-12 21:20)血常规(急)(全血)：白细胞计数 18.5×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 17.3×10^9/L↑，血红蛋白测定 107g/L↓，血小板计数 195×10^9/L；(2024-02-12 21:53)凝血功能常规(急)(血浆)：凝血酶原时间 13s↑，国际标准化比值 1.12↑；(2024-02-12 21:53)D二聚体(急)(血浆)：D-二聚体 9.88mg/L FEU↑；(2024-02-12 22:02)急诊生化全套(急)(血清)(：随机血葡萄糖 18.62mmol/L↑，总蛋白 59.4g/L↓，白蛋白 29.5g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 3.77KU/L↓，C反应蛋白 256.5mg/L↑，钠(急) 127.6mmol/L↓，氯(急) 92mmol/L↓，尿素(急) 17.33mmol/L↑，肌酐(急) 402μmol/L↑，血淀粉酶(急) 20.4U/L↓，总钙(急) 1.88mmol/L↓；(2024-02-12 22:02)心肌酶谱(急)(血清)：乳酸脱氢酶 298U/L↑；(2024-02-12 22:08)肌钙蛋白(急)(首诊)：高敏肌钙蛋白T 0.075ng/ml↑；(2024-02-12 22:08)降钙素原定量检测(急)(血浆)：降钙素原定量检测 8.072ng/ml↑；(2024-02-12 22:11)术前八项(急)(血清)：抗乙型肝炎病毒核心抗体 1.45↑；(2024-02-13 00:15)行(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室稍增大 左室壁增厚 左室壁运动弥漫性减弱 左室收缩功能减低（LVEF：48%）； 二尖瓣、三尖瓣轻度反流； 心包少量积液；2.双下肢动脉硬化伴右侧斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-02-13 01:14)行肺动脉CTA检查提示：两下肺动脉栓塞考虑。附见：心包少量积液。两肺结节影，部分伴空洞。胃后方斑片状脂肪密度影。 住院期间告病重，予动脉结扎，因肺栓塞予全身肝素化治疗，加用华法林抗凝治疗，后血培养及伤口分泌物培养均提示金黄色葡萄球菌，继续万古霉素抗炎治疗，于2024.2.20拔出颈部半永久透析导管，后留置临时透析导管透析治疗。因反复发热，肺部多发感染灶，考虑血型感染难以控制，详细与患者及患者家属沟通后续诊疗方案后更改为腹膜透析治疗，术前予拔除临时透析导管，排除绝对禁忌后于2024.3.8行腹膜透析置管术，手术顺利，术后腹腔冲洗后APD治疗加强透析超滤治疗，现手术部位每日换药中，规律腹膜透析治疗中，继续万古霉素抗炎，加强营养支持等治疗。。 目前情况:仍有乏力，体温较前改善。 目前诊断:1.脓毒症 感染性休克 软组织感染 动静脉内瘘吻合处血管破裂伴血肿形成考虑 2.肺栓塞 3.慢性肾病 慢性肾脏病5期 糖尿病性肾病 血液透析 腹膜透析 4.颈部半永久透析导管拔出术后 5.糖尿病 6.高血压3级 很高危组 诊疗计划:继续万古霉素抗炎治疗，加强营养支持，动态监测凝血功能等，腹膜透析操作及理论学习中，手术部位加强换药，需警惕腹膜炎，根据病情变化调整治疗方案。 2024年3月12日15时55分 " 824432,31,姜**,女,产科,A胎脐带真结;产1次;肝功能不全（已好转）;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并轻度贫血;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期高血压;双胎活产;双胎妊娠（单绒双羊）;胎盘早剥(已排除）;先兆早产;孕1次;孕34+周;早产;早产儿;中度贫血,2024/4/3 12:17,阶段小结,"2024-03-14，12:17 阶段小结 患者，女，28岁，因“停经28+3周，不规则腹痛伴下腹紧缩感2天 。”于2024-02-14入院。 入院情况:1、患者，女，28岁,已婚,0-0-0-0；2、停经28+3周，不规则腹痛伴下腹紧缩感2天 ；3、产科检查：骨盆测量：经产妇未测量，宫底高26cm，腹围90cm，先露臀位，衔接浮 胎数：2胎，胎位：ROA/LOA，胎心：164/160次/分，胎儿体重估计：948/1023克 宫缩不规则，阴道检查：未查，宫颈评分未评，胎膜未破。4、辅助检查：(2024-02-14 )行产科特殊单项（羊水量测定）检查提示：A胎（母体下方） B胎（母体上方） 胎位： 臀位 / 头位 胎心： 150-168次/分 145次/分 胎动： 可及/可及 胎盘：前壁GrI级，回声均匀，与宫壁之间未见明显异常回声，胎盘下缘远离宫颈内口。 羊水最大平段：3.89cm 3.66cm 脐动脉S/D比值：2.23 2.54 产科特殊单项检查: （经会阴）孕母宫颈管长约2.40cm，目前内口闭。 入院诊断:先兆早产，双胎妊娠（单绒双羊），妊娠合并轻度贫血，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕28+周 诊疗经过:孕妇入院完善检查，积极保胎治疗，已完善地塞米松促胎肺成熟。目前予阿托西班8ML/H+安宝15ml/h静滴+硝苯地平片10MG口服每6小时一次抑制宫缩治疗，今复查总胆汁酸下降，暂继续予熊去氧胆酸250mg口服每日二次降胆酸治疗。 目前情况:腹软，无压痛。胎心监护反应型，未见明显宫缩 目前诊断:目前诊断：先兆早产，双胎妊娠（单绒双羊），妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并轻度贫血，妊娠合并甲状腺功能减退，孕1次，产0次，孕32+周。 诊疗计划:孕妇现自觉咳嗽，无痰，有咽痛，拟完善呼吸道八联检，关注结果回报，继续目前保胎方案继续治疗。 2024年3月14日13时17分 2024年3月14日15时22分" 1757662,8,何**,男,急诊医学科,2型呼吸衰竭;低蛋白血症;肺部感染;肺性脑病;腹泻;高乳酸血症;高血糖;呼吸衰竭;慢性支气管炎;脑缺血灶;脑萎缩;贫血;双下肢多发斑块形成;胸腔积液;虚劳类病：气虚证;血肿瘤标志物升高;意识模糊;营养不良;窒息,2024/3/25 16:40,阶段小结,"2024-03-23，16:36 阶段小结 患者，男，75岁，因“被人发现意识不清6小时”于2024-02-24入院。 入院情况:患者6小时前家人喂饭时突发意识不清，呼之不应，伴大汗，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁等不适，120送至我院，完善相关检查，头颅CT未见出血，CTA未见明显血管闭塞。拟“昏迷待查”收住入院。查体：气管插管镇静，GCS1+T+1，双侧瞳孔2mm，对光反射固定，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌张力较高，双侧病理征阴性，余查体欠配合。辅助检查：(2024-02-24 14:37)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 16.38mmol/L↑；(2024-02-24 14:03)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正二氧化碳分压 71.2mmHg↑，全血乳酸 4.6mmol/L↑；(2024-02-24 14:34)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：急诊头颅CT未见明显急症征象。(2024-02-24 14:43)行胸部CT平扫＋三维重建检查提示：两肺炎症，较前2024-02-14明显吸收，建议治疗后复查。(2024-02-24 14:45)行全腹部CT平扫检查提示：肠管扩张积气，请结合临床。(2024-02-24 16:09)行头颅CTA，颈部CTA，头颅灌注检查提示：两侧颈内动脉虹吸段钙化斑块，管腔轻度狭窄。 入院诊断:1.昏迷待查：脑血管意外？肺性脑病？窒息？ 2.肺部感染 3.II型呼吸衰竭 4.高乳酸血症 5.高血糖 诊疗经过:入院后完善相关辅助检查：(2024-02-24 18:10)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 29.9mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 102mmHg↓，氧浓度 50%，校正血液酸碱度(POCT) 7.53↑，校正二氧化碳分压(POCT) 36mmHg；尿液分析：尿比重 1.05↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 ±↑，尿葡萄糖 1+↑，尿酮体 1+↑，红细胞 44.2/μL↑，上皮细胞 6.7/μL↑；(2024-02-25 05:51)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.534↑，校正二氧化碳分压 37.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 31.4mmol/L↑，血红蛋白浓度 135g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 426mmHg，氧浓度 40%；血常规：白细胞计数 13×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.2%↑，淋巴细胞百分比 9.1%↓，血红蛋白测定 129g/L↓，血小板计数 208×10^9/L；高敏肌钙蛋白T：0.226ng/ml↑；降钙素原定量检测：0.189ng/ml；IL-6：22.41pg/ml↑；肝素结合蛋白：9.12ng/ml；C反应蛋白：5mg/L；肾功能：尿酸 268.4μmol/L，尿素(急) 9.82mmol/L↑，肌酐(急) 61μmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶 82U/L，肌酸激酶－MB(酶活性) 17U/L，乳酸脱氢酶 189U/L；肝功能：白蛋白 34g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 11U/L；D-二聚体：0.72mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11s，纤维蛋白原 3.73g/L↑；B型尿钠肽：110.6pg/ml↑；糖化血红蛋白A1c：5.6%；血脂(：游离脂肪酸 841μmol/L↑；甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸 0.73nmol/L，甲状腺素 68.93nmol/L，促甲状腺素 0.68mIU/L；肿瘤标志物（男）：总前列腺特异性抗原 8.93ng/ml↑，游离前列腺特异性抗原 5.372ng/ml↑，神经元特异烯醇化酶 27.54ng/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 2.7ng/ml↑；病房-一般细菌涂片检查(痰)：可见上呼吸道混合菌群；(2024-02-27)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：白色念珠菌；(2024-02-29)肺炎支原体RNA检测：阴性；病房-一般细菌涂片检查(痰)：见少量阳性球菌；呼吸道病原体核酸检测均阴性；(2024-03-02)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；病房-一般细菌涂片检查(痰)：未见细菌；粪便隐血试验：2+；粪便常规：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP；(2024-03-03)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；(2024-03-04)尿液分析：尿pH 9↑，尿潜血 3+↑，尿蛋白质 ±↑，红细胞 350.5/μL↑，白细胞 25.8/μL↑；(2024-03-06)病房-一般细菌涂片检查(痰)：见大量阴性杆菌；(2024-03-07)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：耐碳氢酶希鲍曼不动杆菌；(2024-03-08)病房-一般细菌涂片检查(痰)：未见细菌；一般细菌涂片检查(肺泡灌洗液)：未见细菌；(2024-03-10)一般细菌培养及鉴定(灌洗液) ：CRAB 耐碳氢酶烯类鲍曼不动杆菌；病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：CRAB 耐碳氢酶烯类鲍曼不动杆菌；(2024-03-12)艰难梭菌及其毒素AB：艰难梭菌检测 阴性，艰难梭菌毒素A/B 阴性；(2024-03-13)一般细菌涂片检查(肺泡灌洗液)：见中量阴性杆菌；(2024-03-15)一般细菌培养及鉴定(灌洗液)：CRAB 耐碳氢酶烯类鲍曼不动杆菌；(2024-03-16)一般细菌培养及鉴定(CRE筛查)：培养未检到CRE；(2024-03-17)一般细菌涂片检查(肺泡灌洗液)：未见细菌；(2024-03-18)病房-真菌培养及鉴定：白色念珠菌 中量；(2024-03-19)病房-一般细菌培养及鉴定(其他)：CRAB 耐碳氢酶烯类鲍曼不动杆菌；(2024-03-22)一般细菌涂片检查(肺泡灌洗液)：未见细菌；(2024-03-23 06:24)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.475↑，校正二氧化碳分压 39.3mmHg，实际碳酸氢根浓度 28.8mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 255mmHg↓，氧浓度 40%；血常规：白细胞计数 14.8×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 7%↓，血红蛋白测定 75g/L↓，血小板计数 539×10^9/L↑；肝素结合蛋白：41.36ng/ml↑；B型尿钠肽：29.8pg/ml；高敏肌钙蛋白T：0.066ng/ml↑；IL-6：128.17pg/ml↑；降钙素原定量检测：0.743ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 11.8s，纤维蛋白原 5.56g/L↑；D-二聚体：0.82mg/L FEU↑；C反应蛋白：56.6mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 36U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 10U/L，乳酸脱氢酶 153U/L；肾功能：尿酸 260.9μmol/L，尿素(急) 6.11mmol/L，肌酐(急) 38μmol/L↓；肝功能：白蛋白 28.4g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 23U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L；(2024-02-24)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：主动脉瓣轻度狭窄；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：床边：双下肢动、静脉血流通畅。床边卧位胸片：两肺纹理增多增粗模糊，建议结合CT检查。主动脉硬化。(2024-02-27)床边卧位胸片：两肺少许炎症考虑，较前2024-2-24局部进展；左侧胸腔积液考虑，较前新发，建议结合CT检查。主动脉硬化。(2024-02-28)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：主动脉瓣流速增快；左室收缩功能正常；心包未见明显积液。床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液。(2024-02-29)肺高分辨率CT平扫：两肺炎症，左侧为著，对比2024-02-24片明显进展，建议治疗后复查。两侧胸腔少量积液伴邻近肺不张，较前新发，建议复查。气管左侧主支气管及左肺部分支气管内黏液栓考虑。主动脉、冠脉钙化。心包少量积液。附见：左侧第3肋形态欠规整。肝脏稍低密度灶。(2024-03-01)支气管镜治疗：左主气管及左下支气管管腔大量黄褐色粘痰堵塞管腔，左下支气管粘膜充血肿胀。(2024-03-03)床边卧位胸片：左下肺内带见密度增高影，建议复查。(2024-03-04)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-10)胸部CT平扫：两肺炎症，左侧为著，较前2024-02-29部分吸收，建议治疗后复查。左侧胸腔少量积液伴邻近肺不张，较前略好转，建议复查。气管左侧主支气管及左肺部分支气管内黏液栓考虑。主动脉、冠脉钙化。心包少量积液。附见：左侧第3肋形态欠规整。肝脏稍低密度灶。全腹部CT平扫：腹部肠管扩张积气。附见：肝内低密度灶。前列腺钙化灶。(2024-03-11)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-21)胸部CT平扫：两肺炎症，左侧为著，较前2024-03-10稍进展，建议治疗后复查。左侧胸腔少量积液伴邻近肺不张，较前相仿，建议复查。气管左侧主支气管及左肺部分支气管内黏液栓考虑。主动脉、冠脉钙化。心包少量积液。附见：左侧第3肋形态欠规整。肝脏稍低密度灶。全腹部CT平扫：腹部肠管扩张积气，见少许气液平面，不全性肠梗阻可能，请结合临床。附见：直结肠内容物较多。胃管留置。肝内可疑低密度灶。前列腺钙化灶。左肺下叶高密度影，请结合相关检查。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。 患者昏迷入院，予气管插管接呼吸机辅助通气、头孢曲松经验性抗感染治疗，阿司匹林0.2g qd及他汀2片 qd经验性治疗，泮托拉唑 40毫克 静脉滴注 每日一次抑酸护胃预防应激性溃疡，乌司他丁改善微循环、补充人血白蛋白、补液维持电解质平稳，维持生命体征稳定。患者入院胸片示胸片提示两肺纹理增多增粗模糊，予头孢曲松2g qd经验性抗感染（2.25-2.28），02-27痰培养示白色念珠菌，加用氟康唑0.2g qd抗真菌（2.27-3.1），03-02复查痰培养未见真菌，停用氟康唑，02-27复查胸片示肺部感染较前进展，炎症指标不断升高，考虑头孢曲松抗感染疗效不佳，升级至哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗感染（2.28-3.15），03-07痰培养示耐碳氢酶希鲍曼不动杆菌，哌拉西林他唑巴坦耐药，但炎症指标总体呈下降趋势，感染科会诊考虑定植可能，暂不予调整，03-15复查白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89.2%↑，淋巴细胞百分比 4.3%↓；C反应蛋白 16.9mg/L↑；IL-6 34.51pg/ml↑；降钙素原定量检测 0.153ng/ml；较前明显好转，03-10胸部CT示肺炎较前吸收，同时考虑长期使用抗生素导致抗生素相关性腹泻可能，停用哌拉西林他唑巴坦，停药后炎症指标不断升高，03-18真菌培养再次提示白色念珠菌，加用氟康唑0.2g qd抗真菌（3.19-至今）。患者入院后行气管插管接呼吸机辅助通气，02-27咳嗽反射可，PSV模式下呼吸锻炼氧合稳定，充分评估后拔除气管插管，予无创通气，02-29呼吸急促，血氧饱和度持续小于90%，肺部CT左下肺实变，再次行气管插管，此后多次行纤支镜灌洗，复查胸片、胸部CT示肺部感染重，自主咳痰能力差，脱管困难，于03-09行经皮扩张气管切开术，接呼吸机辅助通气。反复行PSV模式下呼吸锻炼，患者出现呼吸加快，血氧降低等情况，请康复科会诊后开始行床边肺功能康复锻炼。03-22晨患者出现躁动，自行拔除气切套管，氧合掉至50%，暂予面罩吸氧，氧合无法维持，呼吸急促，重新留置气切套管。患者昏迷入院，无消化道出血，自行进食不佳，02-28予瑞代加强肠内营养支持，03-04出现腹泻，予蒙脱石散、双歧杆菌效果不佳，03-08调整为瑞素，腹泻未见明显好转，03-10腹部CT示腹部肠管扩张积气，遵营养科会诊意见，03-15停瑞素、流质饮食，保留益生菌肠内营养喂养每日2次，同时给予全静脉营养支持。03-20腹泻好转后停TPN，开通肠内营养。03-21复查腹部CT示不全性肠梗阻，加用西甲硅油2ml tid，曲美布汀1片 tid对症。 目前情况:嗜睡，GCS评分：3+T+6，气管切开接呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，四肢肌力III级，双侧病理征阴性。 目前诊断:1.肺部感染 2.II型呼吸衰竭 6.高乳酸血症 4.高血糖 5.肿瘤标志物升高 6.低蛋白血症 7.左侧胸腔积液 8.慢性支气管炎 9.双下肢动脉多发斑块形成 10.真菌感染。 诊疗计划:1.予完善急诊心电图、血常规、血气、生化、凝血功能，动态复查头肺CT等 2.治疗计划：予氟康唑0.2g qd抗真菌、肺功能锻炼、益生菌改善肠道菌群、氨茶碱改善呼吸、阿托伐他汀钙片降血脂、阿司匹林抗血小板、促胃肠动力、镇静等对症治疗，维持生命体征稳定，必要时请其他相关专科会诊。 3.预期治疗结果：病情稳定。 4.预期住院天数：10-15天，根据病情变化。 5.预期费用：5000-10000元/天，根据病情变化。 6.转诊或出院计划：病情稳定后转入普通病房。 7.VTE高危+低出血风险，双下肢动静脉彩超未见血栓形成，予物理预防，动态复查相关彩超及D-二聚体。 2024年3月23日19时41分 2024年3月24日08时24分" 6347618,3,傅**,女,重症医学科,2型呼吸衰竭;胆囊结石;乏力;高血压;肾功能不全;肾结石;糖尿病;重症肺炎,2024/4/15 10:01,阶段小结,"2024-04-03，10:01 阶段小结 患者，女，87岁，因“咳嗽咳痰3天，乏力半天”于2024-03-03入院。 入院情况:患者因咳嗽咳痰3天，乏力半天入院，入院查体：体温：36.6 ℃ 呼吸：12次/分 脉搏：72次/分 血压：131/ 86mmHg 体重：45Kg 身高：150cm 查体：镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，AC模式，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，其余查体不配合。 入院诊断:1.重症肺炎 2型呼吸衰竭 2.高血压 3.糖尿病 诊疗经过:患者入院后予气管插管接呼吸机辅助通气，小剂量去甲肾上腺素微泵维持血压，布美他尼利尿降低心脏前负荷，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 8小时一次抗感染，ICS+SABA+SAMA雾化扩张支气管，辅以吸氧、止咳、化痰、护胃、维持水电解质等对症治疗。2024.3.17评估后予拔除气管插管，改为经鼻高流量吸氧。 目前情况:意识清醒。查体：经鼻高流量吸氧，氧浓度35%，流速60L/min，呼吸：26，体温_耳表：37.0，心率：97，血压high：146，血压Low：53，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅱ级，双侧病理征阴性，其余查体不配合，会阴及肛周皮肤潮红。胃管、导尿管引流通畅。血液酸碱度 7.39，二氧化碳分压 68.6mmHg↑，氧分压 66.7mmHg↓；白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 82.8%↑，淋巴细胞百分比 9%↓，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.8×10^9/L↓，红细胞计数 2.38×10^12/L↓，血红蛋白测定 71g/L↓，血小板计数 130×10^9/L；B型尿钠肽 743.8pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；IL-6 32.15pg/ml↑；D-二聚体 1.09mg/L FEU↑；肌酐(急) 135μmol/L↑；总蛋白 63.3g/L↓，白蛋白 32g/L↓；乳酸脱氢酶 265U/L↑；C反应蛋白 34.1mg/L↑；PCT、凝血功能常规未见明显异常。 目前诊断:1.重症肺炎 2型呼吸衰竭 2.高血压 3.糖尿病4.肾功能不全 诊疗计划:患者肺部感染、呼吸衰竭，目前已脱机，高流量维持，间断需无创机械通气，整体肌力偏弱，咳嗽能力一般，今晨出现一过性氧合下降，嘱加强翻身拍背排痰，予复查肺部CT；小剂量去甲肾上腺素微泵维持血压，布美他尼利尿降低心脏前负荷，哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 8小时一次抗感染，ICS+SABA+SAMA雾化扩张支气管，辅以吸氧、止咳、化痰、护胃、维持水电解质等对症治疗，根据检查结果调整治疗方案。 2024年4月3日10时03分 2024年4月3日12时23分" 557257,72,骆**,女,神经内科,胆囊息肉;肺动脉栓塞;肝功能检查的异常结果;焦虑抑郁状态;颈动脉硬化伴多发斑块形成;帕金森病;帕金森病;器质性精神综合征;肾囊肿;吸入性肺炎;下肢静脉肌间血栓形成;虚劳类病：阴阳失调证;支气管扩张伴感染,2024/4/5 10:55,阶段小结,"2024-04-05，10:55 阶段小结 患者，女，65岁，因“行动迟缓10年余，吞咽困难1年余”于2024-03-06入院。 入院情况:面具脸，神清，构音障碍，张口受限（开口约1指），双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力4级，四肢肌张力增高，双侧腱反射减弱。双侧深浅感觉对称存在。双侧轮替尚可。 入院诊断:1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态； 诊疗经过:入院后完善相关检查：【检验】(2024-03-07)高敏肌钙蛋白T 0.02ng/ml↑；尿液分析：尿潜血 ±，尿酮体 1+↑，白细胞 32/μL↑，上皮细胞 62.3/μL↑；凝血功能：纤维蛋白原 3.83g/L↑，D-二聚体 0.51mg/L FEU↑；心肌酶谱：肌酸激酶 254U/L↑；血常规、D二聚体、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、生化常规、甲状腺功能、术前四项、叶酸、肿瘤标志物、维生素B12、粪便隐血试验、粪便常规、B型尿钠肽无殊。【检查】(2024-03-06)睡眠质量指数评定：13 汉密尔顿抑郁量表：17 汉密尔顿焦虑量表：21 简明心理状况测验：13 蒙特利尔认知评估量表：7。床边腹部平片（鼻肠管）：胃管头端位于左上腹近胃底部。肺高分辨率CT平扫：两肺下叶炎性纤维灶，较前2023-04-05稍进展；两侧胸腔少量积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，较前稍好转。右肺上叶部分支气管扩张，基本同前。两肺纤维增殖灶。附见：胃腔置管。(2024-03-07)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律 2.顺钟向转位 3.电轴极度右偏+261°。肝,胆,胰,脾彩超：胆囊壁胆固醇结晶 胆囊多发小息肉。心脏彩超：主动脉硬化；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。彩超：1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴右侧斑块形成；2.双侧椎动脉超声未见明显异常；3.右肾囊肿；4.排尿后膀胱残余尿量<10ml。(2024-03-08)行24小时动态血压：1. 全天血压正常 2. 血压晨峰：40 mmHg (参考值：<35 mmHg) 3. 血压昼夜节律正常 4. 动态动脉硬化指数（0.34，参考值：<0.55）正常。颅脑彩超：双侧中脑水平黑质回声增强，请结合临床。(2024-03-10)颅脑MRI平扫+T2flair+DWI：两侧侧脑室旁少许缺血灶。老年性脑改变。附见：鼻窦炎。(2024-03-11)(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查：双下肢动脉内膜毛糙；双下肢深静脉血流通畅。治疗上予盐酸金刚烷胺片、吡贝地尔缓释片、甲磺酸雷沙吉兰片、多巴丝肼片等 改善帕金森症状。(2024-03-17)患者出现发热，查【检验】血常规+CRP+SAA：白细胞计数 6.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.9%↑，淋巴细胞百分比 17.8%↓，红细胞计数 4.89×10^12/L，血红蛋白测定 158g/L↑，血小板计数 161×10^9/L，C反应蛋白 14.3mg/L↑，淀粉样蛋白A 64.61mg/L↑；D-二聚体 41.41mg/L FEU↑；血气分析：校正血液酸碱度 7.408，校正二氧化碳分压 40.8mmHg，校正氧分压 65.1mmHg↓，标准碳酸氢根浓度 25.2mmol/L，血氧饱和度 92.2%↓，标准碱剩余 1mmol/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 197mmHg↓；心肌酶谱：肌酸激酶 410U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.021ng/ml↑；新型冠状病毒核酸检测、呼吸道病原体核酸检测无殊；【检查】(2024-03-17)肺动脉CTA：两肺动脉多发栓塞。(2024-03-18)腹部平片(卧位)：腹内多发肠管扩张积气影。左上腹置管影，其头端约位于T12椎体水平，请结合临床。心脏彩超：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 双上肢动脉超声未见明显异常； 双上肢静脉血流通畅；3. 双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块形成； 双侧肌间静脉多发血栓形成；4. 双侧髂静脉血流通畅；5. 下腔静脉显示不清。(2024-03-19)常规十二导心电图：1.窦性心动过速 2.电轴极度右偏 + 250° 3.前侧壁r波逆递增，请结合临床 4.顺钟向转位。考虑并发肺栓塞、肺部感染，予抗凝、抗生素、化痰、雾化改善呼吸等治疗。 (2024-03-26)复查【检验】血常规+CRP+SAA：白细胞计数 7.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.1%↑，淋巴细胞百分比 15.6%↓，红细胞计数 3.55×10^12/L↓，血红蛋白测定 114g/L↓，血小板计数 263×10^9/L，C反应蛋白 6.8mg/L↑，淀粉样蛋白A 53.77mg/L↑；D-二聚体 2.43mg/L FEU↑；IL-6 23.15pg/ml↑；心肌酶谱：肌酸激酶 468U/L↑，乳酸脱氢酶 388U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 91U/L↑；生化常规：丙氨酸氨基转移酶 47U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 94U/L↑，尿素 2.74mmol/L↓，肌酐 35μmol/L↓，血清淀粉样蛋白A 76.95mg/L↑，超敏C反应蛋白 9.5mg/L↑，钾 3.05mmol/L↓，估计肾小球滤过率 172ml/min・1.73m2；【检查】(2024-03-26)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查：双下肢动脉内中膜不均增厚伴散在细小斑块形成；双侧肌间静脉血栓形成。(2024-03-26)肺动脉CTA：现肺动脉CTA未见明显异常，较2024-03-17前片两肺动脉多发栓塞明显吸收，请结合临床。附见：两肺渗出性改变，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。(2024-03-27)床边腹部平片（鼻肠管）：胃管头端约位于上腹部稍偏左侧，请结合临床。腹腔肠管积气表现。 (2024-04-03)复查血常规+SAA：白细胞计数 3.7×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.8%↑，淋巴细胞百分比 14.1%↓，红细胞计数 3.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 115g/L，血小板计数 181×10^9/L，淀粉样蛋白A 41.78mg/L↑；急诊生化全套：总蛋白 58.4g/L↓，白蛋白 34.3g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 57U/L↑； 目前情况:目前体温平稳，复查血液炎症指标C反应蛋白 5.9mg/L，淀粉样蛋白A 41.78mg/L↑，较前改善。肺动脉CTA较前片两肺动脉多发栓塞明显吸收。异动较前无明显变化。 目前诊断:1.帕金森病；2.焦虑抑郁状态；3.异动症；4.肺动脉栓塞；5.肌间静脉血栓血栓形成；6.胆囊息肉；7.支气管扩张；8.吸入性肺炎。 诊疗计划:考虑感染已控制，停用(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，关注患者体温、血炎症指标等变化。 2024年4月5日11时11分 " 766195,33,方**,男,心血管内科,2型糖尿病;陈旧性心肌梗死;电解质紊乱;房性期前收缩[房性早搏];肺水肿;高血压病3级（极高危）;股动脉栓塞;冠状动脉粥样硬化性心脏病;横纹肌溶解症;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性非ST段抬高型心肌梗死;软组织感染;肾功能不全;室性期前收缩;心包积液;心肺复苏术后;心功能不全;胸腔积液;右下肢坏死;中枢性呼吸衰竭,2024/4/7 20:12,阶段小结,"2024-04-07，20:12 阶段小结 患者，男，57岁，因“胸闷气促3天，心脏骤停4小时”于2024-03-09入院。 入院情况:患者3天前无明显诱因下出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰，咳白色粘痰，痰不易咳出，无胸痛，无意识障碍，无发热畏寒等不适，自行服药稍有缓解，曾就诊当地医院，完善相关检查（具体未见，予以头孢等对症处理）。4小时前（大概完善18:30）左右胸闷气促加重，呼叫120，紧急送至我院，过床时评估大动脉搏动消失，立即予以紧急气管插、胸外按压、ECMO支持，补液等对症处理。 查体：昏迷，气管插管，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，胃管留置状态，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，右腹股沟可见ECMO导管，未见明显渗血，导尿管留置状态，右下肢皮温低，苍白，双下肢水肿，双侧巴氏征阴性。 辅检：(2024-03-09)血常规+SAA：白细胞计数 18.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 10.1×10^9/L↑，血红蛋白测定 178g/L↑，血小板计数 232×10^9/L；(2024-03-09 19:06)心肺功能三项检测(全血)(急诊和夜间病房检验)：肌钙蛋白Ⅰ(POCT) <0.020ng/ml，肌红蛋白(POCT) 67.54ng/ml，肌酸激酶－MB(质量)(POCT) 14.24ng/mL↑；(2024-03-09 19:31)心肌酶谱(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：肌酸激酶 315U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 56U/L↑，乳酸脱氢酶 324U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 29U/L；(2024-03-09 19:31)急诊生化全套(急)(血清)(急诊和夜间病房检验)：总胆红素 7.6μmol/L，白蛋白 42.1g/L，C反应蛋白 11.8mg/L↑，钾(急) 3.89mmol/L，肌酐(急) 136μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 22U/L；(2024-03-09 21:04)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：小脑幕密度增高，建议复查。附见：鼻窦炎。(2024-03-09 21:30)行胸部CT平扫检查提示：两肺小叶间隔增厚，两肺渗出性改变，肺水肿考虑，请结合临床复查。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。两侧主支气管腔内痰液。心包少量积液。附见：左侧肾上腺软组织密度影，大小约32×23mm。 甲状腺两侧叶密度不均匀，建议结合超声检查。(2024-03-09 21:37)行全腹部CT平扫检查提示：胆囊结石考虑。两肾结石或钙化。附见：下腔静脉-髂静脉致密影，请结合临床病史。两肾形态欠规整，肾周渗出性改变。两肾低密度影。左侧肾上腺软组织密度影，大小约32×23mm。膀胱内置管。直肠壁增厚。两侧腹股沟疝。盆腔微量积液。 入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性心肌梗死 3.呼吸心跳骤停 心肺复苏后术后 4.糖尿病 5.高血压 6.心功能不全 7.肺水肿 8.胸腔积液 9.中枢性呼吸衰竭 诊疗经过:完善检查检验：(2024-03-10)血气分析：校正血液酸碱度 7.314↓，校正二氧化碳分压 50.2mmHg↑，校正氧分压 35.3mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 26.2mmol/L，氧浓度 40%，葡萄糖(POCT) 11.1mmol/L↑；尿液分析：尿比重 1.034↑，尿潜血 2+↑，尿蛋白质 3+↑，尿葡萄糖 4+↑，红细胞 38/μL↑，白细胞 131/μL↑；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 22.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 90.2%↑，淋巴细胞百分比 4%↓，中性粒细胞绝对值 20.7×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，血红蛋白测定 139g/L，血小板计数 233×10^9/L，C反应蛋白 11.7mg/L↑，淀粉样蛋白A 13.33mg/L↑；肝素结合蛋白 58ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T 0.395ng/ml↑；B型尿钠肽 324.8pg/ml↑；总蛋白 51.2g/L↓，白蛋白 31.9g/L↓，球蛋白 19.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 110U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 62U/L↑；尿素(急) 9.49mmol/L↑，肌酐(急) 125μmol/L↑；肌酸激酶 788U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 80U/L↑，乳酸脱氢酶 551U/L↑；降钙素原定量检测 7.034ng/ml↑；IL-6 53.26pg/ml↑；D-二聚体 18.41mg/L FEU↑；凝血酶原时间 12.5s↑，国际标准化比值 1.11↑，活化部分凝血活酶时间 55.5s↑，凝血酶时间 >160s↑，纤维蛋白原 4.48g/L↑；生化全套：肌酸激酶 778U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 84U/L↑，乳酸脱氢酶 564U/L↑，白蛋白 32.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 63U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 113U/L↑，血淀粉酶 189.6U/L↑，肌酐 127μmol/L↑，血清淀粉样蛋白A 20.91mg/L↑，超敏C反应蛋白 13mg/L↑，钠 147.7mmol/L↑，氯 112.5mmol/L↑，估计肾小球滤过率 54ml/min・1.73m2↓；肿瘤标志物（男）：神经元特异烯醇化酶 50.17ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 62.6ng/mL↑，糖链抗原125 71.6U/ml↑，鳞状细胞癌相关抗原 4.2ng/ml↑；甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 1nmol/L，甲状腺素 64.75nmol/L，促甲状腺素 2.26mIU/L；病房-一般细菌涂片检查(痰)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阴性杆菌；(2024-03-11)抗核抗体常规：抗核抗体 阴性；(2024-03-12)病房-一般细菌培养及鉴定(痰)：正常菌群生长；(2024-03-13)血栓弹力图试验：R值 20.9min↑，K值 9.4min↑，角度α 22.9deg↓，CI -14.2↓，MA 73.8mm↑；备血：ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性，不规则抗体筛查 阴性；(2024-03-14)隐血试验(体液)(急)(呕吐物)：隐血试验 3+；(2024-03-17)粪便隐血试验(急)(大便)2+；(2024-03-17)粪便常规：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP；(2024-03-17 08:40)病房-血培养(双侧双瓶)：阴性；(2024-03-17)一般细菌涂片检查(肺泡灌洗液)：低倍镜下WBC>25，上皮细胞<10，见少量阴性杆菌；(2024-03-18)隐血试验(体液)：隐血试验 1+；(2024-03-18 16:32)艰难梭菌及其毒素AB(微生物)：艰难梭菌检测 阳性，艰难梭菌毒素A/B 阴性；(2024-03-19)曲霉菌半乳聚糖检测(GM试验)：曲霉菌半乳甘露聚糖检测 0.24μg/L，真菌(1,3)β-D葡聚糖定量 <40.00pg/ml；(2024-03-20)病房-一般细菌培养及鉴定(其他)：中间苍白杆菌；(2024-03-21)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.439，校正二氧化碳分压 30.3mmHg↓，实际碳酸氢根浓度 20.5mmol/L↓，血红蛋白浓度 89g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 441mmHg，氧浓度 29%；血常规+CRP+SAA：白细胞计数 19.4×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.8%↑，淋巴细胞百分比 6.7%↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 460×10^9/L↑，C反应蛋白 71.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 178.99mg/L↑；B型尿钠肽：506.4pg/ml↑；肝功能：白蛋白 32g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 122U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 217U/L↑；肾功能：尿酸 255.2μmol/L，尿素(急) 19.7mmol/L↑，肌酐(急) 375μmol/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 6270U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 127U/L↑，乳酸脱氢酶 532U/L↑；高敏肌钙蛋白T：0.115ng/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 12.6s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 7.06g/L↑；D-二聚体：3.45mg/L FEU↑；白介素-6：70.04pg/ml↑；降钙素原定量检测：1.565ng/ml↑；肝素结合蛋白：88.95ng/ml↑； 转入我科后检验：(2024-03-21)血常规：白细胞计数 19.4×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 16.5×10^9/L↑，红细胞计数 2.75×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，血小板计数 460×10^9/L↑，C反应蛋白 71.9mg/L↑，淀粉样蛋白A 178.99mg/L↑；B型尿钠肽 506.4pg/ml↑；总蛋白 60.3g/L↓，白蛋白 32g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，天门冬氨酸氨基转移酶 122U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 217U/L↑；尿素(急) 19.7mmol/L↑，肌酐(急) 375μmol/L↑；肌酸激酶 6270U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 127U/L↑，乳酸脱氢酶 532U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.115ng/ml↑；凝血酶原时间 12.6s↑，国际标准化比值 1.12↑，纤维蛋白原 7.06g/L↑；D-二聚体 3.45mg/L FEU↑；降钙素原定量检测 1.565ng/ml↑；IL-6 70.04pg/ml↑；肝素结合蛋白 88.95ng/ml↑；(2024-03-25)B型纳尿肽定量测定：568.3pg/ml↑；随机血葡萄糖 16.02mmol/L↑，肌酸激酶 2154U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 62U/L↑，乳酸脱氢酶 350U/L↑，总蛋白 55.4g/L↓，白蛋白 28.8g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 4.45KU/L↓，脂肪酶 268.1U/L↑，尿酸 539μmol/L↑，C反应蛋白 20.6mg/L↑，钠(急) 136.1mmol/L↓，尿素(急) 39.33mmol/L↑，肌酐(急) 635μmol/L↑，血淀粉酶(急) 265.6U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 90U/L↑，总钙(急) 1.93mmol/L↓；高敏肌钙蛋白T 0.099ng/ml↑；(2024-03-28)急诊生化全套+心肌酶谱：肌酸激酶 1672U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 52U/L↑，乳酸脱氢酶 289U/L↑，总蛋白 57.1g/L↓，白蛋白 30.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 5.09KU/L↓，脂肪酶 258.4U/L↑，尿酸 515μmol/L↑，C反应蛋白 12.2mg/L↑，钾(急) 5.9mmol/L↑，尿素(急) 35.21mmol/L↑，肌酐(急) 508μmol/L↑，血淀粉酶(急) 231U/L↑，总钙(急) 2.08mmol/L↓；B型尿钠肽 509.5pg/ml↑；(2024-03-31)急诊生化常规检查：钾(急) 5.78mmol/L↑，氯(急) 112.7mmol/L↑，尿素(急) 30.43mmol/L↑，肌酐(急) 419μmol/L↑，总钙(急) 2.04mmol/L↓；B型尿钠肽 316.6pg/ml↑；糖化血红蛋白A1c 7.8%↑；高敏肌钙蛋白T 0.11ng/ml↑；(2024-03-10)行(急诊)常规十二导心电图提示：1.窦性心律；2.室性早搏；3.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；4.前间壁、前壁r波递增不良，伴前壁ST段略呈弓背向上型抬高，侧壁T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床；5.Q-Tc间期延长（ 493ms）。(2024-03-10 10:42)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.频发室性早搏，呈三联律；3.前间壁r波递增不良，伴下壁、侧壁T波改变，符合急性心肌梗死样改变，请结合临床；4.Q-Tc间期延长（ 533ms）。行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低（EF：28%）左室壁运动不协调，弥漫性运动减弱；左心增大；心律失常；心包积液；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段血流稀疏；双下肢静脉显示段血流通畅；腹腔积液彩超：腹腔未见明显积液；胸腔积液彩超：双侧胸腔积液。(2024-03-11)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速；2.r波递增不良，请结合临床；3.侧壁T波改变。(2024-03-12)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能减低；左室壁弥漫性运动减弱、不协调；心包少量积液；心律失常；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉显示段血流稀疏；双下肢静脉显示段血流通畅；双上肢动静脉彩超：双上肢动脉显示段血流通畅；双上肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-13)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.PtfV1＜-0.04mm*s，请结合临床；3.频发室性早搏，时呈二联律；4.前侧壁ST段压低。(2024-03-14)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室增大；左室收缩功能减低；前间隔、室间隔运动减弱。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙 血流稀疏，血流缓慢；右下肢动脉频谱近似静脉频谱；双下肢静脉显示段血流通畅。双下肢动脉CTA检查提示：双下肢动脉硬化伴管腔多发狭窄，右侧股动脉局部闭塞，右侧小腿三分支闭塞；左侧股浅动脉中下段局部闭塞，请结合临床。(2024-03-15)24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 66～124次/分（平均：86次/分）。2.偶发房性早搏共12次，占总心搏数的<0.1%，单发。3.频发室性早搏共30458次，占总心搏数的24.7%，其中短阵室性心动过速355阵，最长持续22个心搏，最快频率162次/分，成对室早252对，单发室早28775次，共检测到1375次二联律和799次三联律发生，多源（一源为主）。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢股浅动脉节段性狭窄，请结合其他检查；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-16)颅脑CT平扫：急诊头颅CT未见明显急症征象。附见：两侧海马区致密影，钙化灶考虑；鼻窦炎。肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺背侧渗出性改变；两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较前2024-03-09好转。右肺散在淡薄斑片影，炎性病变可能，请随诊。心脏饱满，心包少量积液。主动脉及冠脉钙化，冠脉术后考虑，请结合临床。右前上纵隔稍高密度影，与右心房关系紧密，建议复查或进一步检查。附见：左侧肾上腺软组织密度影，大小约32×23mm。胃腔置管。胆囊腔内密度增高。左下肢动静脉彩超检查/右下肢动静脉彩超检查检查提示：双下肢动脉显示段内膜毛糙伴细小斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅。(2024-03-18)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声提示：肢动脉显示段内膜毛糙伴细小斑块形成；肢静脉显示段血流通畅；床边心超：左室增大 左室收缩功能减低；前间隔、室间隔运动减弱。(2024-03-21)(住院)手术标本病理学检查检查提示：（股动脉血栓）混合血栓。 (2024-03-22)行常规十二导心电图：1.窦性心律； ；2.前间壁异常Q波，请结合临床； ；3.频发室性早搏，呈二联律； ；4.侧壁T波改变(2024-03-23)行(VTE)双下肢动静脉超声示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；右侧股浅动脉内条索状，术后改变？；左侧股浅动脉中下段闭塞可能；右下肢肌间静脉血栓形成；附见：右大腿中段混合回声，血肿？(2024-03-25)行24小时动态心电图示：1.窦性心律，心率：96～118次/分（平均：99次/分）。 2.偶发房性早搏共11次，均单发。 3.频发室性早搏共21633次，占总心搏数的20.1%，其中短阵室性心动过速788阵，最长持续10个心搏，最快频率186次/分，成对室早214对，单发室早18807次，共检测到3228次二联律发生，多源(2024-03-26)行(心内科)心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像：室间隔、前壁中下段及侧壁中下段运动明显减弱，余心肌运动减弱，左心功能不全；左心增大；二尖瓣少量反流。患者呼吸心跳骤停入院，予以紧急气管插、胸外按压、ECMO支持等对症，查肌钙蛋白Ⅰ正常，心电图示前壁r波递增不良，结合既往冠心病存在未处理病变病史，于2024-03-09，22:16心血管内科行“冠脉造影术”，造影示：左主干-前降支支架内未见明显狭窄，回旋支轻度狭窄，右冠重度狭窄，TIMI血流3级(具体见手术记录)。与患者家属沟通，告知病情，患者家属决定今日暂缓冠脉介入治疗。术后入我科，予暂禁食，呼吸机辅助呼吸、ECMO支持心肺功能、泮托拉唑钠抑酸护胃、化痰、补液维持电解质平稳等对症支持治疗。患者03-09予ECMO循环支持，置入后出现右下肢皮温低、颜色苍白、水肿，于2024-03-09，22:48血管外科接心血管内科上台后行“股和其他下肢动脉造影术(右)”，造影显示：超声引导下顺行穿刺股浅动脉中段，置5F鞘。造影证实导管位于血管真腔内，股浅动脉下段及N动脉显影，局部狭窄。膝下流出道尚可。造影后右下肢皮温仍低、颜色苍白，动态复查双下肢动静脉彩超未见血栓形成。03-13患者血流动力学稳定，心率约92次/分，床边心超示：LVEF约46%，停肝素，予ECMO脱机拔管，继续呼吸机辅助通气，03-16脱离呼吸机，拔除气管插管，改经鼻高流量，氧合维持可。ECMO撤机后右下肢较左侧仍肿胀，查体：右腹股沟切口以下未及股动脉搏动，足背及胫后动脉未及搏动，右下肢皮肤苍白，皮温较对侧低，03-14复查动静脉彩超示：双下肢动脉显示段内膜毛糙 血流稀疏，血流缓慢；右下肢动脉频谱近似静脉频谱，进一步完善双下肢CTA示右股动脉急性栓塞，于2024-03-14，19:21血管外科行“股动脉内膜切除术(右)，股动脉取栓术(右)，股动脉成形术(右)，股动脉造影(右)”，示：原右腹股沟区可见约3cm切口，切开探查见右股总动脉原穿刺口处夹夹伴血栓形成，致右股总动脉栓塞。清理股总动脉穿刺口周围夹层内膜片及血栓，近心端喷血满意，远心端返血可；5.5-0 prolene线连续缝合股总动脉开口，充分止血；穿刺右股总动脉行右下肢动脉造影提示右下肢血流恢复通畅。缺血再通后03-15复查肌酸激酶21143U/L，肌酐174μmol/L，患者无尿、右下肢肿痛，考虑横纹肌溶解，予CRRT改善内环境、碳酸氢钠碱化水化等，03-21复查肌酸激酶6270U/L，肌酐375μmol/L。患者入院胸部CT示：两肺渗出性改变，肺水肿考虑。炎症指标升高，予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h静滴抗感染，因疗效不佳，遵感染科会诊意见升级为美罗培南0.5g 12h抗感染，03-20痰培养示中间苍白杆菌，美罗培南s。患者心电图示频发室性早搏，呈三联律，床边心电监护见频发室早二联律，完善动态心电图：频发室性早搏共30458次，占总心搏数的24.7%，遵心内科会诊意见予可胺碘酮维持改善室早。 2024.3.21转入心血管内科进一步治疗，予阿司匹林0.1g qd抗板、他汀稳斑、美托洛尔95mg qd抗心肌重构、谷胱甘肽抗氧化、护肝、降压、胰岛素降糖、补铁、补钙、护胃、营养神经等治疗。期间右下肢肿胀伴有腓肠肌侧红肿热痛，肾功能不全伴有内环境紊乱，请多学科会诊讨论后，右下肢无手术指征，加强感染及护理，调整抗生素为：头孢曲松2.0g qd静脉抗感染+甲硝唑0.2g tid口服覆盖厌氧菌+莫西沙星0.4g qd静脉增强组织穿透抗感染，前列地尔注射液改善循环。肾脏功能方面，适量减少血透频率，密切关注患者尿量、血气及肾功能变化情况。监测尿量后24小时尿量波动在450-850ml，血钾升高，仍需血液透析支持，请肾病科会诊后有腹透指征，建议可转入肾病科进一步治疗。 目前情况:神清，精神软，双瞳等大等圆，直径约3mm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢中度非对称性水肿，右下肢为著，腓肠肌侧皮肤红肿热痛，见一4*5cm椭圆形溃疡结痂，右下肢肌力0级，余肌力V级，肌张力无增减，双侧病理征阴性。双下肢足背动脉搏动不可及。左腹股沟区临时血透管在位。 目前诊断:1.急性心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏后术后 3.2型糖尿病 4.高血压3级（很高危）5.心包积液 6.肺水肿 7.胸腔积液 8.中枢性呼吸衰竭（好转） 9.右下肢坏死 软组织感染 右股动脉急性栓塞 股动脉取栓术后 10.频发室性早搏 偶发房性早搏 11.横纹肌溶解症 12.陈旧性心肌梗死 13.肾功能不全 电解质紊乱 诊疗计划:暂目前抗血小板、抗凝、改善心功能、抗感染及改善灌注治疗，定期监测肾功能及电解质情况，根据病情择期血透。 2024年4月7日20时17分 2024年4月8日07时18分" 1764279,6,傅**,男,泌尿外科,肛周皮肤恶性肿瘤;帕金森病;乳房外佩吉特病;乳房外佩吉特病,2024/4/30 17:37,阶段小结,"2024-04-10，17:36 阶段小结 患者，男，74岁，因“阴囊红斑1年余”于2024-03-10入院。 入院情况:患者1余年前出现阴囊红斑，无疼痛瘙痒，无渗液。自述外用复发酮康唑、莫匹罗星软膏无效。遂来我院就诊，2024-03-04行局部切取组织病理学检查检查提示：（1.会阴红斑）符合派杰氏病（Paget病）。门诊拟“乳腺外派吉特病”收治入院。自病来，患者神志清精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重未见明显变化。患者患有帕金森10余年，卡左双多巴缓释片0.5片TID 富马酸喹硫平片0.5片 每晚一次。 入院诊断:1.乳房外佩吉特病 2.帕金森 诊疗经过:入院后完善检查，(2024-03-10 08:54)行胸部CT平扫检查提示：两肺纤维增殖灶。两肺间质性改变。附见：甲状腺两侧叶密度欠均匀。右侧第4肋骨骨皮质欠规整。肝低密度灶。左肾小结石。两肾形态欠规整，右肾低密度影。(2024-03-10 10:08)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.左心室高电压（RV5=3.491 mV）。(2024-03-10 10:24)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；2. 肝多发囊肿；3. 双肾多发囊肿（部分伴囊壁钙化）； 前列腺增生伴多发钙化灶；(2024-03-10 17:19)行盆腔MR增强3.0T检查提示：两侧腹股沟区数枚稍大淋巴结，结合病史转移待排，请结合临床。两侧会阴部软组织稍肿胀。附见：骶管小囊肿。左侧股骨上段斑片状T2WI高信号，建议进一步检查。(2024-03-12 09:06)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测期间，显示：； ；1. 夜间血压增高。 ；2. 血压晨峰：-8 mmHg (参考值：<35 mmHg)。 ；3. 昼夜节律倒置(夜间收缩压下降率-4.2%)。 ；4. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(116/68mmHg)。排除手术禁忌后于2024-03-13行腹股沟淋巴结活组织检查,皮肤恶性肿瘤局部广切术,任意皮瓣及皮管成形术，过程顺利，术后予抗炎补液等对症处理，(2024-03-20 12:16)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.会阴皮肤病损）结合免疫组化，符合派杰氏病（Paget病）。（2.会阴皮肤切缘1,2,3，6,7,8,9）阴性。（3.会阴皮肤切缘4、5）阳性。（4.左侧腹股沟淋巴结）1/1阳性。淋巴结阳性，后于2024-4-10行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术(双侧)。 目前情况:神清精神可，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。会阴部皮肤缺损，双下肢引流管在位。 目前诊断:1.乳房外佩吉特病 2.帕金森 诊疗计划:继续予抗感染治疗，会阴部缺损持续坐浴，待引流管量少后拔管。 2024年4月10日17时39分 亓凯 2024年4月10日17时39分" 162735,216,陈**,女,消化内科,ANCA相关性血管炎;白内障术后;刺激性皮炎 自身敏感性皮炎;胆囊结石伴胆囊炎;胆总管结石;胆总管结石伴胆管炎;低蛋白血症;电解质紊乱;动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）;腹痛;干燥综合征\[舍格伦\];肝硬化;高尿酸血症;高血压;骨质疏松;甲状腺结节;颈动脉硬化伴多发斑块形成;慢性肾病;脑梗死个人史;贫血;下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成;支气管扩张(症);肿瘤标记物升高;谵妄;窦性心动过速,2024/4/11 14:40,阶段小结,"2024-04-10，09:40 阶段小结 患者，女，78岁，因“腹痛2天”于2024-03-11入院。 入院情况:患者2天前出现腹部疼痛，程度稍剧，伴进食后恶心，无呕吐，伴腹泻，起初解糊状便2次，昨日解糊状便10余次，大便颜色有时呈黄色，有时呈褐色，伴纳差、乏力，起初未诊治，后腹痛呈进行性加重，患者问诊不能配合，我院急诊就诊，完善血化验提示转氨酶、白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白升高；腹部CT提示：胆囊结石。胆总管下端结石考虑，急诊予以抗感染、止痛、护胃等支持对症治疗，治疗后患者腹痛稍好转，现为求进一步治疗，急诊拟“腹痛待查”收住。既往有“ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎肾损害 慢性肾脏病4期、干燥综合征、骨质疏松、高血压、脑梗死个人史、动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢）、白内障术后、高尿酸血症、肝硬化、甲状腺结节、颈动脉硬化伴斑块形成、贫血”病史。 入院诊断:1.腹痛待查：胆总管结石相关首先考虑 2.胆囊结石 3.ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎肾损害 慢性肾脏病4期 4.两肺支气管扩张伴炎症 4.干燥综合征 5.骨质疏松 6.高血压 7.脑梗死个人史 8.动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢） 9.白内障术后 10.高尿酸血症 11.肝硬化 12.甲状腺结节 13.颈动脉硬化伴斑块形成 14.贫血 15.血肿瘤标志物升高 16.下腔静脉滤网植入术后 诊疗经过:入院后完善相关检查，入院后予以特级护理、吸氧、禁食、补液，暂予注射用艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，匹维溴铵片解痉止痛，地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染等支持对症治疗；入院当天晚上患者出现发热，最高体温38.8℃，仍有腹痛，复查血炎症指标C反应蛋白较入院前升高，与患者家属沟通病情，排除禁忌后于2024-03-12行“胆总管结石 困难插管 乳头括约肌切开 胰管支架置入 胆管插管不成功；建议如胆道感染加重，行胆囊造瘘；复查腹部CT，必要时再次ERCP或外科手术治疗；3月后内镜下拔出胰管支架”，经过顺利，术后予以逐步开放饮食，住院期间拟行MRCP检查评估胆总管结石情况，因患者无法配合，遂未成功检查；后患者仍有反复腹痛，于3-17复查全腹部CT提示：胰管支架植入术后改变，请结合临床病史；住院期间（3-13夜间）患者曾出现一过性胸闷，予以完善相关血化验，肾功能较前持平（肌酐 179μmol/L），BNP略有上升，血气分析提示酸中毒、低钙，D二聚体明显升高（8.49mg/L FEU↑），予氨茶碱0.25g、呋塞米静脉注射对症治疗后胸闷有所好转；D二聚体明显升高，予以完善双下肢血管彩超提示：双下肢肌间静脉内径增宽伴右侧血栓形成；血管外科会诊，建议：若贵科情况无抗凝禁忌，可予低分子肝素0.4ml q12h抗凝治疗，与患者家属沟通病情，患方暂不考虑抗凝治疗；住院期间患者仍有纳差，进食少，后根据营养科会诊意见，于3-14予以TPN补充营养对症治疗，予以营养液治疗后出现血糖偏高，后再次请营养科会诊，其根据患者每日血糖以及电解质情况予以开具营养液；住院期间（3-19凌晨）患者出现躁动，呻吟不止，自行拔出中长导管，请神经内科、精神卫生科会诊；考虑谵妄状态，建议：以贵科病因治疗为主，可暂予富马酸喹硫平控制症状，若效果欠佳可更换为奥氮平1.25mg qn，注意防跌倒、防坠床，注意监测心电图及肝肾功能，注意日间多唤醒，保持室内敞亮，避免昼夜节律紊乱而加重谵妄症状。同时床边心电监护提示心率明显偏快，床边心电图提示窦性心动过速，心血管内科会诊，考虑系统性疾病相关，包括贫血，感染，疼痛刺激，精神刺激等，建议纠正上述诱因，若纠正后仍有心动过速，可使用β阻滞剂；当天夜间（3-19），根据相关科室会诊意见，予以喹硫平片12.5mg po qn控制精神行为异常，服药后患者出现嗜睡状态，查体：左侧瞳孔对光反射灵敏，右眼无法观察，疼痛刺激有反应，于20时45分左右测血压提示80/50mmHg，与患方沟通病情后，同时请重症医学科会诊，考虑：患者30余小时未入睡，服用镇静药物，考虑镇静药物引起可能性大，且患者既往有入睡后难以唤醒，复查血压102/52mmHg，可暂病房继续观察，密切监测生命体征，适当补液，有情况再联系。后患者（3-20）早晨仍有嗜睡情况，予以完善血气分析未见呼吸衰竭表现，乳酸偏高，碱剩余、碳酸氢根浓度下降，D-二聚体较前升高，脑钠肽、肌钙蛋白情况与前相仿，C反应蛋白较前下降；患者尿量减少，予以利尿治疗效果不佳，肾病科会诊：患者白蛋白偏低，建议白蛋白静滴后利尿，可予呋塞米20mg泵注，5mg/h，一天2次，严密监测电解质，酌情补钾，避免低钾，如利尿效果不佳，或酸中毒加重，可联系我科行肾脏替代治疗；患者存在双上肢以及颜面部浮肿，完善双上肢血管彩超：双上肢动脉超声未见明显异常；双上肢静脉血流通畅；患者心率持续偏快，予以完善动态心电图提示：1.窦性心动过速，心率： 95～154次/分（平均：133次/分）。2.频发房性早搏共2515次，占总心搏数的1.5%，其中短阵房性心动过速2阵，最长持续5个心搏，成对房早10对，单发房早2487次，共检测到2次二联律和9次三联律发生。3.偶发室性早搏共55次，单发多源。4.第一、二、三通道(模拟V5、V1、aVF导联）可见异常Q波，请结合常规心电图及临床，于3-22请相关科室行疑难病历讨论，根据讨论结果：建议予以醋酸泼尼松片 10毫克 qd+补钙，琥珀酸美托洛尔缓释片半片 每日一次控制心室率治疗；现患者精神状态较前好转，但患者反复发热，复查血炎症指标有升高趋势，请感染科会诊，建议复查肺部CT及细胞因子，胆系感染建议贵科进一步排除，如肺部CT无明显进展，抗菌药物可更换头孢哌酮舒巴坦钠，目前炎症指标下降可暂时不调整抗菌药，可筛查呼吸道病原核酸，筛查真菌感染G试验及GM试验；血、尿、便细菌培养及真菌培养完善，续观炎症指标及体温变化；完善胸部CT提示：两肺支气管扩张伴炎症，较前2024-03-10CT大致相仿，右肺中叶曲菌球形成不能除外，请呼吸内科会诊：患者既往ANCA相关性血管炎、干燥综合征等，现反复发热，无咳嗽、咳痰、咯血，胸部CT提示右肺中叶曲菌球考虑、余支气管扩张较前相仿，G试验、GM试验正常，建议完善痰培养（如有痰）、如咯血等不适及时就诊必要时完善气管镜检查辅助诊断，暂无抗真菌治疗依据，可予化痰对症治疗；患者反复发热建议风湿科协助诊治，同时请风湿免疫科会诊：目前发热不能用风湿病活动解释，建议积极排查感染，肾病科、呼吸内科、感染科协诊，必要时建议MDT。 目前情况:患者目前仍有反复发热，精神状态可。查体：神志清，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛。 目前诊断:1.腹痛待查：胆总管结石伴胆管炎可疑 ANCA相关性血管炎待排 2.胆总管结石 乳头括约肌切开 胰管支架置入 胆囊结石伴胆囊炎 3.ANCA相关性血管炎 ANCA相关性血管炎肾损害 慢性肾脏病4期 4.两肺支气管扩张伴炎症 5.干燥综合征 6.骨质疏松 7.高血压 8.脑梗死个人史 9.动脉硬化（冠状动脉、主动脉、双下肢） 10.白内障术后 11.高尿酸血症 12.肝硬化 13.甲状腺结节 14.颈动脉硬化伴斑块形成 15.贫血 16.血肿瘤标志物升高 17.下腔静脉滤网植入术后 双下肢动脉粥样硬化 右下肢肌间静脉血栓形成 18.谵妄状态 19.低蛋白血症 20.窦性心动过速 21.电解质紊乱 诊疗计划:动态复查血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、降钙素原、D-二聚体等指标；VTE低危患者，予以一般预防，营养评分3分，已予以肠内营养粉补充营养治疗，疼痛评分1分，特级护理、吸氧，注射用艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，匹维溴铵片解痉止痛，地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 12小时一次抗感染等支持对症治疗，根据检查结果调整治疗。 2024年4月10日10时04分 2024年4月10日14时38分" 274071,10,何*,女,耳鼻咽喉科,中耳胆脂瘤;中耳良性肿瘤;中耳炎,2024/4/17 15:20,阶段小结,"2024-04-10，15:20 阶段小结 患者，女，73岁，因“左耳反复流脓60年余”于2024-03-11入院。 入院情况:1.患者老年女性，因“左耳反复流脓60年余”入院。2.查体：左侧外耳道新生物。辅助检查(2024-02-28 )行颞骨CT平扫+三维重建检查提示：左侧外耳道、乳突气房、鼓室、窦软组织影并周围多发骨质破坏，胆脂瘤或肉芽肿性病变首先考虑，恶性肿瘤待排，请结合临床及其他检查。右侧颈静脉球高位。附见：鼻窦炎。(2024-03-04 )行局部切取组织病理学检查检查提示：（1.左侧外耳道肿物）鳞状上皮增生伴片状坏死组织，基底细胞增生活跃 入院诊断:左侧中耳肿瘤，左侧外耳道肿瘤 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-03-15 11:48)行内听道MRI增强检查提示：左侧外耳道、乳突气房、鼓室、窦内占位性病变，伴周围软组织水肿，炎性病变首先考虑，伴局部脓肿形成可能，恶性肿瘤待排，请结合临床。附见：右侧顶骨斑片强化影。左侧上颌窦占位，内翻状乳头状瘤可能大。鼻窦炎。(2024-03-15 09:23)行视频鼻内镜检查检查提示：双侧中道水肿，左侧稍息肉样变，鼻咽部粘膜光滑，咽隐窝对称。于2024-03-15全麻下行显微镜下乳突改良根治术,鼓室成形术,外耳道成形术,耳甲腔成形术,面神经监护术,，手术过程顺利，(2024-03-15 15:15)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.左中耳肿物）鳞状上皮乳头状增生性病变，细胞异型性小，未见间质明确浸润。(2024-03-21 08:31)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：（1.左中耳肿物（冰冻）及术后送检标本）鳞状上皮乳头状瘤样增生，大量角化物及化脓性炎，局灶鳞状上皮非典型增生；（2.中耳胆脂瘤）角化物，可符合胆脂瘤。(2024-04-05 16:58)行(住院)局部切取标本病理学检查检查提示：（中耳肿物）鳞状上皮乳头状瘤伴基底细胞非典型增生，并累犯周围骨组织。注：建议复查。住院期间多次细菌培养结果显示奇异变形杆菌阳性，术后予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，根据药敏结果更换抗生素★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次及支持对症治疗。 目前情况:患者疼痛明显缓解，查体：左耳术腔见白色上皮样物，乳突尖方向见肉芽及分泌物，耳后皮肤无红肿，耳廓稍感触痛。目前耳后切口仍存在感染，应继续换药、抗感染治疗 目前诊断:中耳胆脂瘤、中耳良性肿瘤 诊疗计划:继续换药，★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次及支持对症治疗。 2024年4月10日15时24分 2024年4月10日16时33分" 11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/7/22 11:27,阶段小结,"2024-07-12，11:26 阶段小结 患者，男，79岁，因“反复胸闷气急20余年，再发1天”于2024-03-12入院。 入院情况:患者20余年前出现反复活动后胸闷气急，冬季较明显，多在活动时出现，可伴咳嗽、咳痰，长期使用吸入制剂控制慢阻肺病情，过去1年余因病情加重住院1次，长期家庭氧疗。1月前患者于着凉后出现咳嗽、胸闷气急，自行口服头孢克肟颗粒，出现胸闷气急，呈持续性，伴咳嗽无痰，伴鼻塞流涕，伴咽红干涩，送至我院急诊查血气分析提示2型呼衰，胸部CT提示：慢支、肺气肿，伴两肺肺大泡形成。两肺散在炎症。予以镇静气管插管，祛痰、雾化、抗感染、升压、补液等对症支持治疗收入我科。既往有冠心病病史。查体神志嗜睡，呼唤睁眼，不能对答，精神萎，查体不配合，被迫体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，双肺呼吸音粗，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢皮肤干燥，无明显水肿，病理征未引出 入院诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性8.前列腺增生9.心律失常：频发室早二联律 诊疗经过:患者入科时呈嗜睡状态，入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，现患者清醒，气切套管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，控制压力 17cmH20，患者呼吸机依赖，尝试脱机效果不佳，氧合尚可，关注患者神志变化及瞳孔状态，继续积极气道管理，定期复查胸部CT、颅脑CT；密切监测患者血压及心脏指标变化，关注患者出入量；予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，继续密切监测患者体温及炎症指标变化；患者腹胀，予双歧杆菌改善胃肠动力；VTE高危，暂予物理预防治疗，右下肢肌间静脉血栓形成，动态复查D-二聚体、下肢血管彩超评估；根据患者病情变化随时调整治疗方案。 目前情况:清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，气切套管接呼吸机辅助通气,A/C模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，控制压力 17cmH20，呼吸：12次/分，体温_耳表：36.8℃，心率：115次/分，血压high：137mmhg，血压Low：68mmhg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，双肺呼吸音粗，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，腹软，四肢肌力3级；左上肢轻度肿胀，病理征未引出。胃管、导尿管在位，引流畅。 目前诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性 8.前列腺增生 9.心律失常：频发室早二联律 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、凝血功能等；予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗，予瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；患者VTE评分高危，予物理预防治疗，右下肢肌间静脉血栓形成，动态复查D-二聚体、下肢血管彩超评估；患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年7月12日11时45分 " 11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/6/30 18:38,阶段小结,"2024-06-12，14:38 阶段小结 患者，男，79岁，因“反复胸闷气急20余年，再发1天”于2024-03-12入院。 入院情况:患者20余年前出现反复活动后胸闷气急，冬季较明显，多在活动时出现，可伴咳嗽、咳痰，长期使用吸入制剂控制慢阻肺病情，过去1年余因病情加重住院1次，长期家庭氧疗。1月前患者于着凉后出现咳嗽、胸闷气急，自行口服头孢克肟颗粒，出现胸闷气急，呈持续性，伴咳嗽无痰，伴鼻塞流涕，伴咽红干涩，送至我院急诊查血气分析提示2型呼衰，胸部CT提示：慢支、肺气肿，伴两肺肺大泡形成。两肺散在炎症。予以镇静气管插管，祛痰、雾化、抗感染、升压、补液等对症支持治疗收入我科。既往有冠心病病史。查体神志嗜睡，呼唤睁眼，不能对答，精神萎，查体不配合，被迫体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，双肺呼吸音粗，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢皮肤干燥，无明显水肿，病理征未引出 入院诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性8.前列腺增生9.心律失常：频发室早二联律 诊疗经过:患者入科时呈嗜睡状态，入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，现患者清醒，气切套管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，氧合尚可，关注患者神志变化及瞳孔状态，继续积极气道管理，定期复查胸部CT，定期复查颅脑CT；密切监测患者血压及心脏指标变化，关注患者出入量；哌拉西林钠他唑巴坦Q8H抗感染治疗，继续密切监测患者体温及炎症指标变化；患者胃肠道不适，予双歧杆菌改善胃肠动力；VTE高危，暂予物理预防治疗，右下肢肌间静脉血栓形成，动态复查D-二聚体、下肢血管彩超评估；根据患者病情变化随时调整治疗方案。 目前情况:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性 8.前列腺增生 9.心律失常：频发室早二联律 目前诊断:清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，气切套管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO2 30%，PEEP 5cmH2O，呼吸：14，体温_耳表：36.8，心率：86，血压high：145，血压Low：78，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，双肺呼吸音粗，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，腹软，四肢肌力III级；左上肢轻度肿胀，病理征未引出。胃管、导尿管在位，引流畅。 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、凝血功能等；予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗，予哌拉西林钠他唑巴坦Q8H抗感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；患者VTE评分高危，予物理预防治疗，右下肢肌间静脉血栓形成，动态复查D-二聚体、下肢血管彩超评估；患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年6月12日15时09分 " 11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/6/30 18:32,阶段小结,"2024-05-12，18:32 阶段小结 患者，男，79岁，因“反复胸闷气急20余年，再发1天”于2024-03-12入院。 入院情况:患者20余年前出现反复活动后胸闷气急，冬季较明显，多在活动时出现，可伴咳嗽、咳痰，长期使用吸入制剂控制慢阻肺病情，过去1年余因病情加重住院1次，长期家庭氧疗。1月前患者于着凉后出现咳嗽、胸闷气急，自行口服头孢克肟颗粒，出现胸闷气急，呈持续性，伴咳嗽无痰，伴鼻塞流涕，伴咽红干涩，送至我院急诊查血气分析提示2型呼衰，胸部CT提示：慢支、肺气肿，伴两肺肺大泡形成。两肺散在炎症。予以镇静气管插管，祛痰、雾化、抗感染、升压、补液等对症支持治疗收入我科。既往有冠心病病史。查体神志嗜睡，呼唤睁眼，不能对答，精神萎，查体不配合，被迫体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，双肺呼吸音粗，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢皮肤干燥，无明显水肿，病理征未引出 入院诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性8.前列腺增生9.心律失常：频发室早二联律 诊疗经过:患者入科时呈嗜睡状态，入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，现气管套管接呼吸机通气，A/C模式，FiO2 30% PEEP 8cmH2O，氧合尚可，辅以氨溴索化痰，关注患者神志变化及瞳孔状态，继续积极气道管理，定期复查胸部CT，定期复查颅脑CT；间断去甲肾上腺素及间羟胺维持循环，布美他尼利尿，密切监测患者血压及心脏指标变化，关注患者出入量；哌拉西林钠他唑巴坦Q8H抗感染治疗，继续密切监测患者体温及炎症指标变化；VTE高危，暂予物理预防治疗；根据患者病情变化随时调整治疗方案，患者病情危重，已与家属反复沟通病情。 目前情况:镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，气切套管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2 30% PEEP 8cmH2O，呼吸：15，体温_耳表：37.1，心率：104，血压high：119，血压Low：69，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，双肺呼吸音粗，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，腹软，四肢肌力III级；全身无水肿，病理征未引出。胃管、导尿管在位，引流畅。 目前诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性 8.前列腺增生 9.心律失常：频发室早二联律 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、凝血功能等；予间羟胺维持血压，哌拉西林钠他唑巴坦Q8H抗感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；患者VTE评分高危，予物理预防治疗；患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年5月12日18时58分 " 11614,188,孙**,男,重症医学科,呼吸困难;虚劳类病：气血亏虚证,2024/4/16 12:30,阶段小结,"2024-04-12，12:29 阶段小结 患者，男，79岁，因“反复胸闷气急20余年，再发1天”于2024-03-12入院。 入院情况:患者20余年前出现反复活动后胸闷气急，冬季较明显，多在活动时出现，可伴咳嗽、咳痰，长期使用吸入制剂控制慢阻肺病情，过去1年余因病情加重住院1次，长期家庭氧疗。1月前患者于着凉后出现咳嗽、胸闷气急，自行口服头孢克肟颗粒，出现胸闷气急，呈持续性，伴咳嗽无痰，伴鼻塞流涕，伴咽红干涩，送至我院急诊查血气分析提示2型呼衰，胸部CT提示：慢支、肺气肿，伴两肺肺大泡形成。两肺散在炎症。予以镇静气管插管，祛痰、雾化、抗感染、升压、补液等对症支持治疗收入我科。既往有冠心病病史。查体神志嗜睡，呼唤睁眼，不能对答，精神萎，查体不配合，被迫体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈部血管无怒张，双肺呼吸音粗，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见肠胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，移动性浊音（-），双下肢皮肤干燥，无明显水肿，病理征未引出。 入院诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性8.前列腺增生9.心律失常：频发室早二联律 诊疗经过:患者入科时呈嗜睡状态，入科后予气管插管接呼吸机辅助通气，现气管套管接呼吸机通气，FiO2 405% PEEP 5cmH2O，氧合尚可，辅以氨溴索化痰，关注患者神志变化及瞳孔状态，继续积极气道管理，定期复查胸部CT，定期复查颅脑CT，原定2024-04-15行颅脑及胸部CT检查，应家属要求取消检查；间断去甲肾上腺素及间羟胺维持循环，布美他尼利尿，密切监测患者血压及心脏指标变化，关注患者出入量；哌拉西林钠他唑巴坦Q8H抗感染治疗，继续密切监测患者体温及炎症指标变化；VTE高危，暂予物理预防及阿司匹林抗血小板治疗；蒙脱石散对症治疗腹泻，根据患者病情变化随时调整治疗方案，患者病情危重，已与家属反复沟通病情。 目前情况:患者现昏迷状态，暂停镇静可唤醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏 目前诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2型呼吸衰竭 2.酸碱平衡紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架植入术后 4.胆囊结石伴胆囊炎 5.颈动脉硬化伴斑块形成 6.肾结石 7.乙肝表面抗原阳性 8.前列腺增生 9.心律失常：频发室早二联律 诊疗计划:予心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、凝血功能等；阿司匹林肠抗血小板，间羟胺维持血压，哌拉西林钠他唑巴坦Q8H抗感染治疗，辅以护胃、化痰、补液及维持电解质平衡等对症治疗；患者VTE评分高危，予物理预防及阿司匹林抗血小板治疗；患者病情危重，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年4月12日13时31分 " 356262,7,陈**,男,神经内科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;膀胱出血;便潜血;陈旧性肺结核;陈旧性肋骨骨折;胆囊切除术后状态;低钠血症;尿路感染;气管切开术后;前列腺增生;肾结石;肾囊肿;新型冠状病毒感染;胸腔积液;腰椎间盘突出;运动神经元病;运动神经元病;中度贫血;重症肺炎,2024/4/12 10:27,阶段小结,"2024-04-12，10:27 阶段小结 患者，男，73岁，因“行走不稳1年余，加重3月”于2024-03-13入院。 入院情况:患者1年余前出现行走不稳，多次摔倒，未予重视。3月前右下肢无力逐渐加重，2月前口齿不清，平素嗜睡，不能行走，言语不能，伴吞咽困难，不能进食，胸闷，痰不易咳出，我院急诊完善血气分析氧合指数低，炎症指标高，我院住院诊疗，考虑运动神经元病，予气管切开等治疗。现仍有四肢无力，进一步诊疗入院。查体：神清，无言语，气管切开，高流量吸氧，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。伸舌居中，舌肌萎缩。双上肢2+，下肢肌力2级，肌张力可，手掌大小鱼际、上肢带肌、下肢肌肉萎缩，腱反射减弱，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 入院诊断:1.运动神经元病 2.重症肺炎 II型呼吸衰竭 气管切开后 3.新型冠状病毒阳性（好转） 4.2型糖尿病 5.腰椎间术后 6.胆囊切除术后 7.陈旧性肺结核个人史 8.陈旧性肋骨骨折 9.中度贫血 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-03-13)尿液分析(体液检验)：尿潜血 3+↑，尿蛋白质 1+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 992.5/μL↑，白细胞 40.2/μL↑，上皮细胞 9.5/μL↑；(2024-03-16)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.344↓，二氧化碳分压 61.2mmHg↑，氧分压 139mmHg↑，校正二氧化碳分压 59.8mmHg↑，校正氧分压 137mmHg↑，总二氧化碳 34.3mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 32.5mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 30mmol/L↑，血氧浓度 5.4mmol/L↓，血氧饱和度 98.7%↑，葡萄糖 13.1mmol/L↑，血红蛋白浓度 88g/L↓，红细胞压积 27.2%↓，标准碱剩余 6.9mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 20.6mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 25.2mmHg↑；病房-尿培养加菌落计数无殊。(2024-03-17)糖化血红蛋白(全血)：糖化血红蛋白F 1.84%↑；高敏肌钙蛋白T 0.076ng/ml↑；血常规+SAA(全血)(血液学检验)：淋巴细胞百分比 12.8%↓，单核细胞百分比 10.6%↑，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，红细胞计数 2.72×10^12/L↓，血红蛋白测定 90g/L↓，红细胞比积测定 28.1%↓，平均红细胞体积测定 103.3fl↑，血小板体积分布宽度 8.8%↓，淀粉样蛋白A 12.76mg/L↑；凝血功能全套(血浆)(血液学检验)：纤维蛋白原 5.56g/L↑，D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；生化常规(血清)(生化检验)：葡萄糖(空腹) 9.19mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 0.67mmol/L↓，肌酸激酶 17U/L↓，总蛋白 55g/L↓，白蛋白 34g/L↓，肌酐 24μmol/L↓，尿酸 172.2μmol/L↓，β2微球蛋白 3.45mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 14.36mg/L↑，超敏C反应蛋白 10.2mg/L↑；尿液分析(急)：尿潜血 3+↑，白细胞酯酶 2+↑，尿蛋白质 2+↑，尿葡萄糖 1+↑，红细胞 3025/μL↑，白细胞 63.9/μL↑，上皮细胞 17.6/μL↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)(全血)无殊。(2024-04-03)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.328↓，二氧化碳分压 72.9mmHg↑，校正血液酸碱度 7.333↓，校正二氧化碳分压 71.5mmHg↑，总二氧化碳 39.4mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 37.2mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 33.5mmol/L↑，血氧浓度 5.5mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.1%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.3%↑，钠 132mmol/L↓，氯 91mmol/L↓，葡萄糖 8.7mmol/L↑，血红蛋白浓度 92g/L↓，红细胞压积 28.7%↓，标准碱剩余 11mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 53.6mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 57.6mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 282mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 275mmHg↓；血常规+CRP+SAA(血液学检验)：中性粒细胞百分比 84%↑，淋巴细胞百分比 7.1%↓，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.46×10^12/L↓，血红蛋白测定 83g/L↓，红细胞比积测定 25%↓，平均红细胞体积测定 101.6fl↑，血小板体积分布宽度 7.5%↓，C反应蛋白 45.3mg/L↑，淀粉样蛋白A 315.29mg/L↑；肾功能：肌酐 21μmol/L↓；电解质四项(血清)(生化检验)：钠 136.4mmol/L↓，氯 92.4mmol/L↓；肝功能常规检查(血清)(生化检验)：总蛋白 49.7g/L↓，白蛋白 29.9g/L↓，球蛋白 19.8g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓；D-二聚体 1.99mg/L FEU↑；尿液分析(急)(随机尿)(急诊和夜间病房检验)：尿潜血 1+↑，红细胞 24.2/μL↑，白细胞 16.1/μL↑；(2024-04-04)血气分析(急)：血液酸碱度 7.342↓，二氧化碳分压 72.8mmHg↑，校正血液酸碱度 7.349↓，校正二氧化碳分压 71mmHg↑，总二氧化碳 40.6mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 38.4mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 34.9mmol/L↑，血氧浓度 5.3mmol/L↓，钠 132mmol/L↓，氯 90mmol/L↓，葡萄糖 12.5mmol/L↑，血红蛋白浓度 88g/L↓，红细胞压积 27.2%↓，标准碱剩余 12.3mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 30.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 35.8mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 322mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 313mmHg↓；(2024-04-11 14:26)血气分析(急)：校正血液酸碱度 7.334↓，校正二氧化碳分压 64.4mmHg↑，总二氧化碳 35.3mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 33.3mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 30.7mmol/L↑，血氧浓度 4.9mmol/L↓，氧合血红蛋白百分比 93.5%↓，碳氧血红蛋白百分比 2.1%↑，钠 131mmol/L↓，氯 92mmol/L↓，葡萄糖 11.7mmol/L↑，血红蛋白浓度 82g/L↓，红细胞压积 25.6%↓，标准碱剩余 7.6mmol/L↑，肺泡动脉氧分压差 55.9mmHg↑，校正肺泡动脉氧分压差 55.9mmHg↑，氧合指数(pO2/FIO2) 297mmHg↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 297mmHg↓；血常规+SAA(急)：中性粒细胞百分比 85.2%↑，淋巴细胞百分比 7.6%↓，淋巴细胞绝对值 0.5×10^9/L↓，红细胞计数 2.44×10^12/L↓，血红蛋白测定 81g/L↓，红细胞比积测定 24.3%↓，血小板平均体积 7.1fl↓；急诊生化全套+心肌酶谱(血清)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 11.4mmol/L↑，肌酸激酶 20U/L↓，乳酸脱氢酶 100U/L↓，总蛋白 46.9g/L↓，白蛋白 28.6g/L↓，球蛋白 18.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，胆碱脂酶 3.6KU/L↓，C反应蛋白 10.9mg/L↑，钠(急) 133.8mmol/L↓，氯(急) 93.2mmol/L↓，尿素(急) 3.5mmol/L↓，肌酐(急) 24μmol/L↓，丙氨酸氨基转移酶(急) 8U/L↓，总钙(急) 1.98mmol/L↓；D-二聚体 0.66mg/L FEU↑；高敏肌钙蛋白T 0.061ng/ml↑；B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(全血)、降钙素原定量检测(急)、血栓五项(血浆)无殊。 (2024-03-18)男泌尿系统(双肾,输尿管,膀胱,前列腺)彩超检查：1.双肾多发囊肿； 膀胱内絮状回声，沉积物待排，建议必要时进一步检查； 前列腺增大伴多发钙化灶；2.双下肢动脉超声未见明显异常； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-19)双肾,输尿管,膀胱CT平扫：左肾结石。两肾低密度灶。膀胱内置管。膀胱内结石、积血考虑。附见：肝内低密度灶。胆囊切除术后改变。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全考虑。前列腺增大伴钙化。阑尾粪石。直肠壁略增厚，直肠内容物较多。骶前软组织略肿胀。骶椎骨岛考虑。两侧骶髂关节退行性改变。(2024-03-24)膀胱彩超检查：膀胱充盈佳，粗测约270ml液体，透声欠佳，内见范围约8.2*1.8*2.5cm的絮状回声，周边见散在点状血流，隐约见导尿管球囊样回声。(2024-03-25)(急诊)常规十二导心电图检测：1.窦性心动过速。(2024-03-26)胸部CT平扫：两肺感染复查，较前2024-03-06稍好转；两侧胸腔积液伴邻近背侧肺组织膨胀不全，右侧胸腔积液较前稍减少。两肺纤维增殖灶；左肺上叶肺大泡；气管及右主支气管痰液滞留。右肺上叶磨玻璃结节影，较前略减小，炎性结节考虑。主动脉及冠脉硬化。两侧胸膜稍增厚。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。(2024-03-26)双肾,输尿管,膀胱CT平扫：左肾小结石。附见：肝脏囊性灶；胆囊术后缺如；两肾低密度灶；胰腺脂肪浸润灶；胃腔置管，紧贴胃壁；阑尾粪石；结直肠内容物多，直肠为著，管腔扩张；两侧肾上腺增粗；前列腺增大伴钙化灶；膀胱置管、积气，腔内稍高密度影，积血考虑，请结合临床。 两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全。(2024-04-02)双肾,输尿管,膀胱CT平扫：膀胱结石考虑。两肾低密度灶，左肾微小高密度灶。左肾少许小结石。膀胱导尿术后改变。附见：肝内低密度灶。胆囊切除术后改变。两侧肾上腺稍增粗。阑尾粪石。直乙结肠扩张伴大量内容物，局部直肠肠壁似增厚；结肠内容物较多。前列腺增大伴钙化。骶前软组织稍肿胀。两侧胸腔少量积液伴邻近肺组织萎陷。(2024-04-11)胸部CT平扫：两肺感染复查，较前2024-03-26相仿；两侧胸腔积液伴邻近背侧肺组织膨胀不全，两侧积液较前稍增多。两肺纤维增殖灶；左肺上叶肺大泡。气管痰液滞留。右肺上叶磨玻璃结节影，较前相仿，请随诊。主动脉及冠脉硬化。两侧胸膜稍增厚。附见：两侧部分肋骨走行欠规则，部分考虑陈旧性骨折。肝脏低密度灶。胆囊术后改变。 入院后予甲钴胺、呋喃硫铵、辅酶Q10营养神经，低分子肝素抗凝预防，辅以经鼻高流量吸氧、雾化祛痰、肠内营养支持，美托洛尔控制心率，他汀降脂，阿卡波糖、西格列汀降糖，呋喃硫铵、甲钴胺营养神经，生血宝升红细胞、护胃、改善情绪、促眠等对症治疗。 3.18患者无明显诱因下出现血尿，予停用抗凝，请泌尿外科会诊，建议持续膀胱冲洗，必要时手动冲洗。后患者持续膀胱冲洗下仍有血尿、血块反复堵塞尿管，于3.27行膀胱镜检查见大量血凝块，予以埃里克球吸出血凝块后继续持续膀胱冲洗。后患者血尿好转、尿管畅，4.10暂停膀胱冲洗。 住院期间患者反复肺部感染、尿路感染，于3.13-3.16(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次，3.20-4.3左氧氟沙星氯化钠注射液 100毫升 静脉滴注 每日一次，4.3-4.12(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染。4.2复查血气分析提示二氧化碳分压较前明显升高，请呼吸与危重症医学科会诊调整高流量吸氧及呼吸机参数，动态监测血气分析，今日复查血气示二氧化碳分压 64.4mmHg。 目前情况:患者仍有血氧饱和度波动，血尿好转、尿管通畅。查体：神清，无言语，气管切开，高流量吸氧，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。伸舌居中，舌肌萎缩。双上肢2+，下肢肌力2级，肌张力可，手掌大小鱼际、上肢带肌、下肢肌肉萎缩，腱反射减弱，巴氏征未引出。脑膜刺激征阴性，余查体不配合。 目前诊断:1.重症肺炎 II型呼吸衰竭 气管切开后 胸腔积液 2.运动神经元病 3.尿路感染 膀胱出血 4.2型糖尿病 5.腰椎间术后 6.胆囊切除术后 7.陈旧性肺结核 8.陈旧性肋骨骨折 9.中度贫血 10.肾囊肿 前列腺增大伴钙化 11.新型冠状病毒阳性（好转） 诊疗计划:1.肺部感染 II型呼吸衰竭 胸腔积液，继续当前高流量吸氧，(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，螺内酯、呋塞米改善胸腔积液，辅以雾化化痰等对症，动态监测血气分析； 2.尿路感染 膀胱出血，患者目前血尿好转、尿管通畅，待出院时更换Fr16双腔导尿管； 3.运动神经元病，继续呼吸支持及肠内营养支持，利鲁唑改善预后，甲钴胺、呋喃硫铵、辅酶Q10营养神经； 4.其余继续美托洛尔控制心率，他汀降脂，阿卡波糖、西格列汀降糖，升红细胞、护胃、改善情绪、促眠等对症治疗。 2024年4月12日10时27分 " 82846,36,方**,男,消化内科,胆囊术后;低蛋白血症;电解质紊乱;肺结节;腹腔淋巴结继发恶性肿瘤;肝功能不全;结肠息肉个人史;肾恶性肿瘤;肾术后;消化道出血;重度贫血,2024/4/11 14:42,阶段小结,"2024-04-11，14:42 阶段小结 患者，男，78岁，因“腹胀纳差3天”于2024-03-14入院。 入院情况:患者3天前无明显诱因下出现腹胀，伴纳差，食欲减退，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，伴全身乏力，伴稀便，颜色较深，2天解一次，平素服用中药（具体不详），无粘液便，无反酸嗳气，无畏寒发热，无关节肿痛等不适。现为进一步诊治，收治我科。 入院诊断:1.腹胀待查 2.右肾肿瘤术后 3.结肠息肉 内镜治疗术后 4.胆囊切除术后 5.肺结节 转移瘤考虑 6.腹腔多发淋巴结 转移考虑 诊疗经过:入院后完善血检提示血红蛋白偏低，考虑消化道出血，予禁食、补液、抑酸护胃、奥曲肽减少内脏血流、输血治疗。并予营养科会诊或开具肠外营养补充。后血检提示CRP升高，予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g ivgtt q8治疗。期间患者出现血钙偏低，内分泌会诊后考虑地舒单抗相关，建议口服及静脉补钙治疗。3-29复查血检患者白蛋白及血红蛋白均上升，患者无黑便，腹胀缓解。拟近期出院。后患者出现恶心呕吐，再次禁食，患者考虑肾恶性肿瘤术后，存在转移，与患方沟通后不考虑胃镜、造影及腹部影像学。患者现经口饮食少，CRP仍偏高，考虑与肿瘤相关，于2024.4.8停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。患者4.10突发胸闷不适，血检提示凝血功能异常，予输注血浆及维生素注射治疗，复查后下降，考虑抗生素相关。目前继续补液、补充白蛋白、营养支持等对症治疗。患者肿瘤终末期，预后不佳，与患方沟通，于2024-4-10签署DNR。 目前情况:患者现乏力纳差，无明显恶心呕吐，无黑便血便。 目前诊断:1.消化道出血 2.右肾肿瘤术后 3.结肠息肉 内镜治疗术后 4.胆囊切除术后 5.肺结节 转移瘤考虑 6.腹腔多发淋巴结 转移考虑 7.肾功能不全 8.电解质紊乱 低钙血症 高钾血症 9.低白蛋白血症 10.重度贫血 11.肝功能异常 12.凝血功能异常 诊疗计划:继续补液、护胃、维持水电解质配合、营养支持对症治疗。 2024年4月11日14时55分 2024年4月11日17时25分" 6348292,4,朱**,女,呼吸与危重症医学科,1型呼吸衰竭;D-二聚体升高;低蛋白血症;电解质紊乱;多脏器功能衰竭;肺部感染;腹腔积液;高血压;冠状动脉粥样硬化性心脏病;脑梗死个人史;秋季腹泻;肾功能不全;室上性心动过速;膝关节置换术后;下肢静脉血栓形成;消化道出血;新型冠状病毒感染;心力衰竭;心律失常;胸闷(待查);胸腔积液;阵发性房颤;中度贫血,2024/4/18 10:45,阶段小结,"2024-04-17，10:45 阶段小结 患者，女，90岁，因“发热伴胸闷1月余”于2024-03-18入院。 入院情况:患者因“发热伴胸闷1月余”入院，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力未见异常，Babinski征双侧阴性。 入院诊断:1.肺部感染 胸腔积液 2.低钾血症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.脑梗死个人史 5.左膝关节置换术后 诊疗经过:患者入院后治疗上经验性予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，辅以雾化化痰，护胃，补钾补液，对症治疗。入院时纳差，乏力明显，既往脑梗，遗留饮水呛咳后遗症，予留置胃管。患者腹泻，消化道出血，禁食及生长抑素治疗后好转。患者合并营养不良，全身水肿明显，考虑心衰，予补充蛋白同时利尿，患者冠心病合并房颤，邀请心内科会诊后予地高辛片,沙库巴曲缬沙坦，恒格列净，富马酸比索洛尔治疗。3.30发热，予升级抗生素，改用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次治疗。4.1患者新冠阳性，后患者肌钙蛋白升高，考虑患者高龄且有消化道出血风险，与家属沟通后暂不考虑冠脉造影及抗血小板治疗，4.6患者出现少尿，尿色浓，水肿明显，心率快，血压低，考虑容量不足，液体集聚于第三间隙，予补液，输白蛋白后好转，患者长期卧床，D2聚体升高，予低分子肝素抗凝，后患者尿潜血阳性，遂暂停抗凝。4.8患者体温正常，感染控制可，予停用美罗培南，降阶梯为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。4.12患者腹泻，培养提示艰难梭菌感染，予口服万古霉素治疗。 入院后完善相关检查检验：(2024-03-19 00:48)RICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.479↑，二氧化碳分压 35.3mmHg↓，校正血液酸碱度 7.478↑，校正二氧化碳分压 35.5mmHg↓，总二氧化碳 27.3mmol/L↑，实际碳酸氢根浓度 26.3mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度 26.8mmol/L↑，血氧饱和度 98.1%↑，钠 135mmol/L↓，离子钙 1.03mmol/L↓，血红蛋白浓度 87g/L↓，红细胞压积 26.7%↓，肺泡动脉氧分压差 80.8mmHg↑，钾(POCT) 3.1mmol/L↓，葡萄糖(POCT) 11.4mmol/L↑；(2024-03-19 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 81.7%↑，淋巴细胞百分比 9.9%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.1%↓，淋巴细胞绝对值 0.7×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01×10^9/L↓，红细胞计数 2.82×10^12/L↓，血红蛋白测定 88g/L↓，红细胞比积测定 25.4%↓；(2024-03-19 06:46)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 7.59mg/L FEU↑；(2024-03-19 07:09)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 47.9g/L↓，白蛋白 24.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 1↓，胆碱脂酶 2.47KU/L↓，C反应蛋白 50.1mg/L↑，钾(急) 3.37mmol/L↓，尿素(急) 8.95mmol/L↑，总钙(急) 1.72mmol/L↓；(2024-03-19 07:27)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.038ng/ml↑；(2024-03-19 09:50)粪便隐血试验(体液检验)：粪便隐血试验 3+；(2024-03-20 10:51)贫血三项(免疫学检验)：维生素B12 > 4427pmol/L↑，铁蛋白 863.65ng/ml↑；(2024-03-25 18:39)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 752.4pg/ml↑；(2024-03-28 06:44)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 1336pg/ml↑；(2024-03-28 07:51)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 2.85mg/L FEU↑；(2024-04-01 16:12)新型冠状病毒核酸检测(痰(分子诊断和遗传)：新型冠状病毒核酸检测(鼻咽拭子) 阳性；(2024-04-11 14:59)艰难梭菌及其毒素AB(微生物)：艰难梭菌检测 阳性，艰难梭菌毒素A/B 阳性；(2024-04-18 07:13)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 57.8g/L↓，白蛋白 30.3g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 2.93KU/L↓，钠(急) 154.1mmol/L↑，氯(急) 113.9mmol/L↑，尿素(急) 14.6mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 47U/L↑，总钙(急) 1.83mmol/L↓； (2024-03-19 16:02)行床边腹部平片（鼻肠管）（无胶片）检查提示：胃管头端位于上腹部。下腹部部分肠道扩张积气。(2024-03-20 11:00)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；左下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-25 16:50)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.室上性心动过速，提示心房扑动，房室呈2:1下传2.前壁、前侧壁T波改变。(2024-03-27 17:18)行24小时动态心电图心率振荡及植物神经监测检查提示：1.窦性心律，心率： 63～106次/分（平均：76次/分）。2.频发房性早搏共30109次，占总心搏数的31.4%，其中短阵房性心动过速902阵，最长持续45个心搏，成对房早2600对，单发房早21723次，时呈室内差异性传导，共检测到1636次二联律和375次三联律发生。3.室性早搏共367次，占总心搏数的0.4%，其中成对室早1对，单发室早365次，时呈间位型，共检测到5次二联律和1次三联律发生，双源，以其中一源为主。(2024-03-28 10:23)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：升主动脉增宽 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变伴反流（轻度+）；二尖瓣反流（轻度+）；三尖瓣轻度反流 肺动脉收缩压偏高（RVSP:42mmHg）；左房增大。(2024-03-28 17:27)行(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.心房颤动伴快速性心室率；2.V3导联ST段压低；3.前壁、前侧壁T波改变。(2024-04-03 14:39)行常规十二导心电图检测检查提示：1.心房扑动，呈2:1~4:1房室传导；2.左胸导联低电压。 目前情况:生命体征平稳，轻度水肿，留置胃管。 目前诊断:1.肺部感染 胸腔积液 新冠病毒感染 2.电解质紊乱 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.脑梗死个人史 5.左膝关节置换术后 6.低蛋白血症 7.D二聚体升高 8.阵发性房颤 9.中度贫血 10.消化道出血 11.下肢肌间静脉血栓 12.肾功能不全 13.腹泻 14.腹腔积液 15.心功能不全 诊疗计划:继续当前抗感染，利尿改善心功能，调节菌群失调，补蛋白，稳定电解质等对症支持治疗。 2024年4月17日10时45分 2024年4月17日13时27分" 6351391,3,袁**,男,消化内科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;腹腔感染;腹腔积液;腹痛：气滞湿阻证;肝功能不全;肝囊肿;高血压;呼吸衰竭;急性坏死性胰腺炎，重症;急性胰腺炎;肾功能不全;肾结石;肾囊肿;胸腔积液;肿瘤标记物升高;重度营养不良伴消瘦,2024/5/7 12:42,阶段小结,"2024-04-19，12:35 阶段小结 患者，男，61岁，因“腹痛2天”于2024-03-19，01:36入院。 入院情况:患者2天前出现上腹持续性胀痛，外院全腹部增强CT检查提示急性胰腺炎，美罗培南、生长抑素、补液等治疗后症状未见好转。我院(2024-03-19)行全腹部CT平扫检查提示：急性胰腺炎表现；两肾周渗出性改变。既往高血压病史，药物及血压控制情况不详。神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。肌力肌张力正常，巴氏征阴性。 入院诊断:1.重症胰腺炎 2.高血压病 3.肝功能不全 4.肾功能不全 诊疗经过:患者入科后予气管插管连接呼吸机辅助通气支持，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，予乌司他丁减轻炎症反应、艾司奥美拉唑护胃，生长抑素抑制胰液分泌以及补液等对症治疗，动态复查淀粉酶、肝功能等指标；病程中患者肾功能不全，复查尿素氮、肌酐进一步升高，血气分析提示乳酸高，代谢性酸中毒，予以碳酸氢钠纠酸、CRRT肾脏替代治疗等对症治疗。03-29升级抗生素为美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。04-10行CT引导下腹腔积液穿刺引流术。 目前情况:镇静状态。查体：气管插管接呼吸机辅助通气，PC-AC模式，FiO2：50%，PEEP：5cmH2O，出量：3651ML，呼吸：13，尿量：100ML，入量：2943ML，体温_耳表：37，心率：91，血压high：156，血压Low：91，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，脐周瘀斑较前好转，肝脾肋下未及。全身无水肿。肌力Ⅱ级，肌张力正常，巴氏征阴性。双侧手背轻度水肿。胃管、尿管、胃管、胰周引流管固定在位妥。 目前诊断:1.重症胰腺炎 2.肺部感染 急性呼吸衰竭 3.肝功能不全 4.肾功能不全 5.高血压病 诊疗计划:继续予美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，乌司他丁减轻炎症反应、艾司奥美拉唑护胃，生长抑素抑制胰液分泌以及补液等对症治疗，予CRRT肾脏替代治疗。 2024年4月19日12时44分 2024年4月19日12时50分" 6351765,3,严**,女,重症医学科,创伤性脑出血;创伤性蛛网膜下腔出血;低钾血症;电解质紊乱;动脉硬化;多浆膜腔积液;肺部感染;高钠血症;呼吸心跳骤停;肋骨骨折;缺血缺氧性脑病;外伤;心肺复苏术后;应激性溃疡;中枢性呼吸衰竭;中枢性尿崩症;重度贫血,2024/4/21 21:39,阶段小结,"2024-04-20，21:39 阶段小结 患者，女，61岁，因“摔倒后意识不清1天”于2024-03-20入院。 入院情况:患者老年女性，急性起病，患者1天前在小斜坡上干活时不慎摔倒，左侧头部着地，家属发现后患者意识不清，呼之不应，家属将其移至平地后立即心肺复苏，呼叫120到场后继续予心肺复苏，后恢复窦性心律（具体复苏时间不详）。查头颅CT（龙游县中医院）提示弥漫性脑水肿。予维持血压，抗感染、甲强龙抗炎、补液护胃等对症治疗。患者循环较前稍稳定，仍持续昏迷状态，现患者家属为求进一步治疗，120转至我院，拟“心肺复苏术后”收住我科。 入院诊断:1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 中枢性呼吸衰竭 中枢性尿崩 应激性溃疡 2.创伤性脑出血 蛛网膜下腔出血 3.肺部感染 诊疗经过:入科后继续气管插管接呼吸机辅助通气，3-22留置鼻空肠管，3-20至4-4期间予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，4-5起调整为拉氧头孢 1g q12h抗感染，予甲泼尼龙 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，醋酸去氨加压素片 0.1mg q6h改善尿崩，甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液护肝，尼莫地平联合法舒地尔改善脑循环，奥美拉唑抑酸，硫糖铝护胃等处理。患者呼吸心跳骤停、心肺复苏后，双侧瞳孔散大固定，直径约6mm，多次复查 颅脑CT提示脑实质水肿，多次完善脑电图示静息状态，预后不佳，现继续上述治疗方案。 目前情况:昏迷状态，GCS：1+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气，V/C模式，FiO2 40%，PEEP 6cmH2O，出量：100ML，呼吸：15，尿量：2500ML，入量：4080ML，体温_耳表：36.1，心率：60，血压high：105，血压Low：56，双侧瞳孔散大固定，直径5mm，对光反射固定。巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，腹部膨隆，压痛查体无法配合，肠鸣音2次/分。四肢肌力无，双下肢无水肿，病理征未引出。 目前诊断:1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 中枢性呼吸衰竭 中枢性尿崩 应激性溃疡 2.创伤性脑出血 蛛网膜下腔出血 3.肺部感染 胸腔积液 4.高钠血症 低钾血症 5.轻度贫血 诊疗计划:1、ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；2、监测血常规、血气、生化、凝血等检查，复查胸片、B超，必要时完善肺部CT、头颅CT等检查；3、继续气管插管接呼吸机辅助通气，维持呼吸循环稳定，药物上予拉氧头孢 1g q12h抗感染，甲泼尼龙 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，醋酸去氨加压素片 0.1mg q6h改善尿崩，艾司奥美拉唑钠护胃等对症治疗；4、患者VTE高危，出血风险高危，予以物理预防，监测患者凝血功能，评估是否有出血倾向；5、患者病情危重，预后不佳，与家属沟通病情，详见ICU谈话单。 2024年4月20日22时04分 " 6352114,3,张*,女,急诊医学科,创伤性湿肺;大多角骨骨折;低蛋白血症;多发伤;肺挫伤;肝挫伤;肝功能不全;骨盆骨折;股骨骨折;股骨骨折;呼吸心跳骤停;机械性窒息;急性呼吸窘迫综合征;急性呼吸衰竭;距骨骨折;距骨骨折;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折;肋骨骨折;脑挫伤;内踝骨折;内踝骨折;缺血缺氧性脑病;肾功能不全;锁骨骨折;锁骨骨折;外伤;小多角骨骨折;心肺复苏术后;血小板减少;重度贫血;肱骨骨折;肱骨骨折,2024/4/21 10:11,阶段小结,"2024-04-21，10:11 阶段小结 患者，女，20岁，因“车祸致意识丧失半小时”于2024-03-22入院。 入院情况:患者半小时前被车撞击，当即出现意识丧失,全身多处出血及结构异常，120抵达现场后评估患者为多发伤伴呼吸心跳骤停，予气管插管、心肺复苏后送至我院急诊，拟“外伤”留抢。 入院诊断:1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-03-22 12:43)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：实际碳酸氢根浓度 24.7mmol/L，全血乳酸 3mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 133mmHg↓，血浆渗透压 301.1mmol/kg，校正血液酸碱度(POCT) 7.261↓，校正二氧化碳分压(POCT) 54mmHg↑，校正氧分压(POCT) 60.9mmHg↓，钾(POCT) 3.2mmol/L↓；尿液分析：尿比重 1.037↑，尿潜血 3+↑，尿葡萄糖 2+↑，红细胞 965/μL↑；IL-6：223.91pg/ml↑；肝素结合蛋白：51.15ng/ml↑；甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)：三碘甲状腺原氨酸 1.5nmol/L，甲状腺素 78.4nmol/L，游离甲状腺素 12.54pmol/L，甲状腺球蛋白 264ng/ml↑；肿瘤标志物（女）：神经元特异烯醇化酶 40.64ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 31.43ng/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 3.7ng/ml↑；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.93g/L↓，载脂蛋白B 0.42g/L↓；肾功能：尿酸 323.8μmol/L，尿素(急) 5.53mmol/L，肌酐(急) 48μmol/L；C反应蛋白：1.6mg/L；心肌酶谱：肌酸激酶 3179U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 139U/L↑，乳酸脱氢酶 771U/L↑；肝功能：白蛋白 28.3g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 301U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 199U/L↑；D-二聚体：38.6mg/L FEU↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 14.5s↑，国际标准化比值 1.3↑，纤维蛋白原 1.07g/L↓；(2024-03-23 06:26)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.338↓，校正二氧化碳分压 37.5mmHg，实际碳酸氢根浓度 19.9mmol/L↓，全血乳酸 4.2mmol/L↑，血红蛋白浓度 134g/L，校正氧合指数(pO2/FIO2) 410mmHg，氧浓度 40%；血常规：白细胞计数 11.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 89%↑，淋巴细胞百分比 6.4%↓，血红蛋白测定 98g/L↓，血小板计数 142×10^9/L；IL-6：140.76pg/ml↑；降钙素原定量检测：2.232ng/ml↑；高敏肌钙蛋白T：0.044ng/ml↑；B型尿钠肽：67.7pg/ml；肝素结合蛋白：9.09ng/ml；C反应蛋白：52.3mg/L↑；肾功能：尿酸 149.4μmol/L，尿素(急) 4.8mmol/L，肌酐(急) 49μmol/L；肝功能：白蛋白 28.9g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.5，天门冬氨酸氨基转移酶 232U/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 189U/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 7190U/L↑，肌酸激酶－MB(酶活性) 131U/L↑，乳酸脱氢酶 724U/L↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 13.4s↑，国际标准化比值 1.2↑，活化部分凝血活酶时间 34.5s↑；D-二聚体：29.31mg/L FEU↑；(2024-03-22)(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.前壁T波改变；3.Q-Tc间期延长（504 ms）。床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段未见明显异常；双下肢静脉显示段血流通畅。床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：盆腔积液 肝肾隐窝回声稍紊乱；胸腔积液彩超：双侧胸腔未见明显积液。颅脑CT平扫：2024-3-22CT前片中两侧颞叶及左侧额叶可疑小斑点稍高密度影，本次未见明显显示，必要时MRI检查。附见：部分鼻窦炎。左侧上颌窦囊肿。左颞骨局部骨质欠规整，请结合临床。左肱骨CT平扫/左股骨CT平扫检查提示：左侧肱骨中段、左侧股骨中上段骨折，断端错位明显。附见：左侧部分肋骨骨折。 排除手术禁忌后，于2024.3.22急诊行腰动脉造影术,髂内动脉栓塞术(右),肝动脉造影,髂动脉造影(双侧)，术后转入我科监护治疗。予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝护肾，重酒石酸去甲肾上腺素升压，镇静镇痛、抗癫痫、降颅压脱水、补液等支持治疗。患者病情危重，脱管困难，于2024.3.26行气管切开术。于2024-4-08行股骨外固定术(左),肱骨骨折切开复位钢板内固定术(左),内踝关节骨折切开复位内固定术(右),于2024.4.11行锁骨骨折切开复位钢板内固定术(左),于2024.4.15行骨盆骨折切开复位内固定术，术后转入我科进一步监护治疗，治疗同期。目前患者处昏迷状态，GCS 2+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，生命体征平稳。 目前情况:昏迷状态，GCS评分：2+T+2，气管切开呼吸机辅助通气，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及杂音及病理性杂音，腹软，压痛及反跳痛不能配合，左上、下肢手术敷料干燥，切口愈合可，无明显红肿渗液。 目前诊断:1.呼吸心跳骤停 2.多发伤 肝右叶挫裂伤 骨盆多发骨折 肋骨骨折 锁骨骨折 左侧肱骨骨折 寰枢关节半脱位待排 脑挫伤待排 3.缺血缺氧性脑病 4.呼吸衰竭 5.创伤性湿肺 6.血尿。 诊疗计划:继续当前对症治疗，予哌拉西林他唑巴坦抗感染、护肝护胃、镇静镇痛、抗癫痫等对症治疗，待病情稳定后转专科进一步治疗。 2024年4月21日10时25分 2024年4月21日15时56分" 74757,25,何**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肺不张;肺气肿;呼吸衰竭;呼吸衰竭;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上颌骨骨折;胸腔积液;右侧腹股沟疝;支气管狭窄;中度贫血;重症肺炎;癫痫样发作可能,2024/5/23 15:06,阶段小结,"2024-05-21，09:06 阶段小结 患者，女，89岁，因“摔伤1天，意识不清4小时余”于2024-03-22入院。 入院情况:患者1天前上厕所时不慎摔伤，左眼上方额头破裂，自行止血后其余无殊，未予治疗。4小时前患者突然出现意识不清，呼之不应，120送至我院，入院后查：(2024-03-22 20:18)行胸部CT平扫检查提示：左肺炎症，对比2023-04-11片好转，右肺中叶新发炎症，请结合临床复查。左肺上叶支气管腔闭塞，远端肺不张改变；左肺下叶支气管变窄，请结合临床及镜检。两肺慢性支气管炎，两肺气肿，两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化；胸主动脉走行迂曲。气管内痰栓考虑。左侧胸腔积液，较前好转。右肺叶间裂及右下肺胸膜增厚。(2024-03-22 19:26)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧上颌骨额突骨折，左侧面部软组织肿胀。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，部分软化灶形成考虑。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-22 19:23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.147↓↓，校正二氧化碳分压 119mmHg↑↑，标准碱剩余 10.7mmol/L↑；遂拟“外伤、呼吸衰竭”收入我科。 入院诊断:1.呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 重症肺炎；3.慢性支气管炎；4.两肺气肿 5.支气管狭窄：肿瘤待排 肺不张；6.左侧上颌骨额突骨折；7.左侧胸腔积液；8.右侧腹股沟疝 诊疗经过:完善检查：(2024-03-22 21:00)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.25↓，校正二氧化碳分压 96.8mmHg↑↑，校正氧分压 272mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 42.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 102g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 609mmHg↑，氧浓度 45%，钾(POCT) 5mmol/L↑；尿液分析：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 44.5/μL↑，白细胞 202.5/μL↑，上皮细胞 28.4/μL↑； (2024-04-30 06:11)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：血液酸碱度 7.367，二氧化碳分压 71.1mmHg↑，氧分压 99.2mmHg↑，全血乳酸 0.6mmol/L↓，钾(POCT) 4.8mmol/L↑；(2024-04-30 06:43)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 83%↑，淋巴细胞百分比 8.7%↓，血红蛋白测定 66g/L↓，血小板计数 221×10^9/L；(2024-04-30 07:31)凝血功能常规(急)(急诊和夜间病房检验)：纤维蛋白原 3.67g/L↑；(2024-04-30 07:31)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.74mg/L FEU↑；(2024-04-30 07:37)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.025ng/ml↑；(2024-04-30 07:40)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 246pg/ml↑；(2024-04-30 07:40)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 32.5mg/L↑；(2024-04-30 07:40)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：尿素(急) 11.4mmol/L↑；(2024-04-30 07:40)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 28.2g/L↓；(2024-04-30 07:55)白介素-6(IL-6)(生化检验)：IL-6 29.93pg/ml↑；(2024-04-30 07:55)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.172ng/ml； (2024-05-07 05:41)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 69.2mmHg↑，离子钙 1.14mmol/L↓，血红蛋白浓度 63g/L↓，钾(POCT) 5mmol/L↑，葡萄糖(POCT) 8.6mmol/L↑；(2024-05-07 06:15)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 75.7%↑，红细胞计数 2.24×10^12/L↓，血红蛋白测定 64g/L↓；(2024-05-07 06:49)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 33.1g/L↓；(2024-05-07 06:49)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 44.3mg/L↑；(2024-05-07 06:59)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.86mg/L FEU↑；(2024-05-07 07:08)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.029ng/ml↑； (2024-05-14 06:08)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 75.1mmHg↑，钾(POCT) 4.8mmol/L↑； (2024-05-21 06:23)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：二氧化碳分压 66.9mmHg↑，钾(POCT) 4.7mmol/L↑；(2024-05-21 07:11)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：中性粒细胞百分比 75.2%↑，红细胞计数 2.52×10^12/L↓，血红蛋白测定 73g/L↓；(2024-05-21 07:47)C反应蛋白(急)(急诊和夜间病房检验)：C反应蛋白 23.1mg/L↑；(2024-05-21 07:47)肝功能(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 29.1g/L↓；(2024-05-21 07:54)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.03ng/ml↑；(2024-05-21 08:14)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 1.95mg/L FEU↑； (2024-04-17 23:51)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能65%；舒张期心包腔内未见明显游离液性暗区；静息状态下左室壁未见节段性运动异常。 (2024-04-29 21:28)行(VTE)右上肢动静脉超声检查检查提示：双上肢动脉超声未见明显异常；双上肢静脉血流通畅 (急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 入院后予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗、甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎平喘、氨溴索化痰、泮托拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡、抗癫痫、营养支持、补液维持电解质平稳，维持生命体征稳定。后于2024.3.28改哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者左肺上叶支气管腔闭塞、左肺下叶支气管变窄多年，自主呼吸功能差，短期内无法脱管，多次建议行气管切开保护气道，患者家属拒绝。于2024.4.1呼吸锻炼后拔除气管插管，拔管后予无创呼吸机辅助通气。患者因呼吸衰竭，二氧化碳分压高，昏迷，于2024.4.7再次行气管插管，呼吸机辅助通气。后定期复查提示降钙素、CRP等炎症指标持续升高，2024.4.8加用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，其余治疗从前。后定期复查提示炎症指标持续下降，于2024.4.20停用美罗培南，2024.4.30调整为★注射用头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次抗感染，于2024.5.09停头孢曲松钠，评估患者肺功能差，脱机拔管困难，告知患者家属当前病情，家属仍拒绝气管切开，要求当前支持治疗，继续关注电解质变化，血气，余治疗无殊，目前患者意昏迷状态，气管插管接呼吸机通气，GCS3+T+5，生命体征平稳。 目前情况:患者昏迷。GCS评分3+T+5，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧3mm，对光反射迟钝，左肺呼吸音明显减弱，未闻及音，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，触诊软，双下肢无水肿，神经查体阴性。 目前诊断:1.呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 重症肺炎 3.慢性支气管炎 4.两肺气肿 5.支气管狭窄：肿瘤待排 肺不张 6.左侧上颌骨额突骨折 7.左侧胸腔积液 8.右侧腹股沟疝 9.轻度贫血 10.癫痫样发作可能 11.低蛋白血症 诊疗计划:患者肺功能差，脱机拔管困难，告知患者家属当前病情，家属仍拒绝气管切开，要求当前支持治疗。继续关注电解质变化，血气，余治疗无殊，续观。 2024年5月21日09时10分 2024年5月21日12时38分" 74757,25,何**,女,急诊医学科,低蛋白血症;肺不张;肺气肿;呼吸衰竭;呼吸衰竭;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;上颌骨骨折;胸腔积液;右侧腹股沟疝;支气管狭窄;中度贫血;重症肺炎;癫痫样发作可能,2024/4/21 10:27,阶段小结,"2024-04-21，10:26 阶段小结 患者，女，89岁，因“摔伤1天，意识不清4小时余”于2024-03-22入院。 入院情况:患者1天前上厕所时不慎摔伤，左眼上方额头破裂，自行止血后其余无殊，未予治疗。4小时前患者突然出现意识不清，呼之不应，120送至我院，入院后查：(2024-03-22 20:18)行胸部CT平扫检查提示：左肺炎症，对比2023-04-11片好转，右肺中叶新发炎症，请结合临床复查。左肺上叶支气管腔闭塞，远端肺不张改变；左肺下叶支气管变窄，请结合临床及镜检。两肺慢性支气管炎，两肺气肿，两肺纤维增殖灶。主动脉及冠脉钙化；胸主动脉走行迂曲。气管内痰栓考虑。左侧胸腔积液，较前好转。右肺叶间裂及右下肺胸膜增厚。(2024-03-22 19:26)行颅脑CT平扫(外伤)检查提示：左侧上颌骨额突骨折，左侧面部软组织肿胀。附见：两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变，部分软化灶形成考虑。老年性脑改变。鼻窦少许炎症。(2024-03-22 19:23)血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙(动脉血)(急诊和夜间病房检验)：校正血液酸碱度 7.147↓↓，校正二氧化碳分压 119mmHg↑↑，标准碱剩余 10.7mmol/L↑；遂拟“外伤、呼吸衰竭”收入我科。 入院诊断:1.呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 重症肺炎；3.慢性支气管炎；4.两肺气肿 5.支气管狭窄：肿瘤待排 肺不张；6.左侧上颌骨额突骨折；7.左侧胸腔积液；8.右侧腹股沟疝 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-03-22 21:00)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.25↓，校正二氧化碳分压 96.8mmHg↑↑，校正氧分压 272mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 42.6mmol/L↑，血红蛋白浓度 102g/L↓，校正氧合指数(pO2/FIO2) 609mmHg↑，氧浓度 45%，钾(POCT) 5mmol/L↑；尿液分析：尿潜血 2+↑，白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 2+↑，红细胞 44.5/μL↑，白细胞 202.5/μL↑，上皮细胞 28.4/μL↑；(2024-03-23 06:22)EICU-血气分析(急)+乳酸+血糖+钾钠氯钙：校正血液酸碱度 7.486↑，校正二氧化碳分压 56.4mmHg↑，实际碳酸氢根浓度 42.6mmol/L↑，校正氧合指数(pO2/FIO2) 397mmHg↓，氧浓度 45%；血常规：白细胞计数 8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 93.5%↑，淋巴细胞百分比 3%↓，血红蛋白测定 95g/L↓，血小板计数 126×10^9/L；肝素结合蛋白：13.22ng/ml↑；B型尿钠肽：596.8pg/ml↑；凝血功能常规：凝血酶原时间 10.3s，纤维蛋白原 2.37g/L；D-二聚体：4.34mg/L FEU↑；降钙素原定量检测：0.273ng/ml；IL-6：117.02pg/ml↑；高敏肌钙蛋白T：0.047ng/ml↑；肝功能：白蛋白 31.7g/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L，丙氨酸氨基转移酶(急) 16U/L；肾功能：尿酸 400.5μmol/L，尿素(急) 11.88mmol/L↑，肌酐(急) 74μmol/L；C反应蛋白：20.9mg/L↑；心肌酶谱：肌酸激酶 29U/L↓，肌酸激酶－MB(酶活性) 9U/L，乳酸脱氢酶 199U/L；血脂：高密度脂蛋白胆固醇 1.69mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 1.94mmol/L；血栓弹力图试验：R值 5.2min，K值 1.9min；(2024-03-22)床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左上肢动静脉超声检查检查提示：双下肢胫前动脉节段性狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成；双上肢动脉未见明显狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成。(急诊)常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律；2.正常范围心电图。 入院后予头孢曲松钠 2克 静脉滴注 每日一次经验性抗感染治疗、甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎平喘、氨溴索化痰、泮托拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡、抗癫痫、营养支持、补液维持电解质平稳，维持生命体征稳定。后于2024.3.28改哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。患者左肺上叶支气管腔闭塞、左肺下叶支气管变窄多年，自主呼吸功能差，短期内无法脱管，多次建议行气管切开保护气道，患者家属拒绝。于2024.4.1呼吸锻炼后拔除气管插管，拔管后予无创呼吸机辅助通气。患者因呼吸衰竭，二氧化碳分压高，昏迷，于2024.4.7再次行气管插管，呼吸机辅助通气。后定期复查提示降钙素、CRP等炎症指标持续升高，2024.4.8加用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，其余治疗从前。后定期复查提示炎症指标持续下降，于2024.4.20停用美罗培南。目前患者意识模糊，气管插管接呼吸机通气，GCS3+T+5，生命体征平稳。 目前情况:意识模糊，气管插管接呼吸机通气，GCS评分：3+T+5，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧3mm，对光反射迟钝，额部可见头皮擦伤，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，左肺呼吸音明显减弱，未闻及音，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，触诊软，肠鸣音4次/分，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性。双下肢无水肿，神经查体阴性。 目前诊断:1.呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重 重症肺炎 3.慢性支气管炎 4.两肺气肿 5.支气管狭窄：肿瘤待排 肺不张 6.左侧上颌骨额突骨折 7.左侧胸腔积液 8.右侧腹股沟疝 9.轻度贫血 10.癫痫样发作可能 11.低蛋白血症 12.高钾血症 诊疗计划:继续当前哌拉西林抗感染、护肝、雾化化痰、护胃、补液、降钾等对症治疗，病情续观。 2024年4月21日10时43分 2024年4月21日12时38分" 158354,11,丁**,男,重症医学科,低蛋白血症;电解质紊乱;肺部感染;肺部感染;高血压;急性呼吸衰竭;粒细胞缺乏;凝血功能障碍;前列腺增生;肾病综合征;肾功能不全;消化道出血;血小板减少;重度贫血;重症肺炎;主动脉夹层［任何部分］(术后),2024/4/23 8:04,阶段小结,"2024-04-23，08:03 阶段小结 患者，男，62岁，因“反复胸闷气急1月余，加重1天”于2024-03-23入院。 入院情况:患者1月前出现出现胸闷气急，伴全身水肿、乏力，于当地医院就诊，胸部CT提示两肺多发感染性病变，予以抗感染等对症治疗。1周前患者出现反复发热，体温波动于37.5-38.3℃，复查胸片：两肺多发感染较前片进展。1天前患者胸闷气促进行性加重，伴咳嗽，转我院急诊就诊，查血气分析：校正血液酸碱度 7.324↓，校正二氧化碳分压 25mmHg↓，全血乳酸 3.8mmol/L↑；胸部CT：两肺炎症考虑，较前片进展，右肺为新发。予以无创通气治疗，氧合改善不明显，行气管插管后转重症医学科，拟“肺部感染 急性呼吸衰竭”收入我科。 入院诊断:1.肺部感染 急性呼吸衰竭 2.主动脉夹层 支架植入术后 3.肾功能不全 4.肾病综合征 5.高血压 6.前列腺增生 诊疗经过:入院后完善相关检查：(2024-03-23)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-27)行床边卧位胸片检查提示：主动脉术后改变。纵隔增宽，左肺大片影。右肺散在炎症可能，建议CT检查。(2024-03-284)行胸部CT平扫检查提示：主动脉夹层术后，现胸腹主动脉支架周围低密度影包绕，较2024-03-23前片大致相仿，请结合临床复查。两肺炎症考虑，较前部分吸收、部分进展，建议治疗后复查。两肺纤维增殖灶。右下肺气囊。两侧胸腔积液伴邻近肺不张，较前积液部分层面减少、部分层面进展，建议复查；心包少量积液，较前片减少。(2024-03-28)行颅脑CT平扫检查提示：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。左侧上颌窦霉菌感染可能。(2024-04-05)行肺高分辨率CT平扫检查提示：主动脉夹层术后，现胸腹主动脉支架周围混杂密度影包绕，较2024-03-28前片大致相仿，请结合临床复查或结合CTA检查。两肺炎症考虑，较前右肺中下叶部分吸收、右肺上叶部分进展，建议治疗后复查。两肺纤维增殖灶。右下肺气囊。两侧胸腔积液伴邻近肺不张，较前右侧积液略多。心包少量积液。气管内痰液潴留。胸壁皮下水肿。(2024-04-06)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包少量积液。行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔积液。(2024-04-11)行肺高分辨率CT平扫检查提示：主动脉夹层术后，现胸腹主动脉支架周围混杂密度影包绕，较2024-04-05前片大致相仿，请结合CTA检查。两肺炎症考虑，较前右肺尖部分病变稍吸收，余较前进展，建议治疗后复查。两侧胸腔积液伴邻近肺不张，较前右侧积液略多。心包少量积液。气管内痰液潴留。胸壁皮下水肿。行全腹部CT平扫检查提示：主动脉夹层术后，胸腹主动脉支架周围低密度影包绕，请结合临床复查或结合CTA检查。附见：两肺感染，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。两肾低密度灶。导尿管置入后改变。结肠内造影剂残留考虑。腰背部、下腹部皮下水肿。 患者入院后予气管插管接呼吸机辅助通气，禁食，胃肠减压，PPI预防应激性溃疡，床旁CRRT治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠 40毫克 静脉注射 每日一次抗炎，注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染，谷胱甘肽护肝，去甲肾上腺素维持血压。2024-4-2抗生素降级，改用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 Q6H抗感染治疗。2024-4-6调整抗生素为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 6小时一次联合★注射用替加环素 100毫克 静脉滴注 12小时一次联合※注射用硫酸多黏菌素B 25万单位 雾化 12小时一次。2024-4-19再次改为美罗培南联合替考拉宁抗感染。 目前情况:昏迷状态，GCS评分 2+T+1，气管插管接呼吸机辅助通气 A/C模式 ，FI02 40% ,PEEP 8MH20，呼吸：12次/分，控制压力17cmH2O，体温_耳表：36.5，心率：153，血压high：134，血压Low：65，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全身中度水肿，四肢肌力无，肌张力正常，巴氏征阴性。 目前诊断:1.肺部感染 急性呼吸衰竭 2.主动脉夹层 支架植入术后 3.肾功能不全 4.肾病综合征 5.高血压 6.前列腺增生 诊疗计划:1.循环：患者目前去甲肾上腺素维持血压，心率偏快，予艾司洛尔控制心室率，继续关注双上肢血压、生命体征、出入量、尿量等变化，今晨复查血常规提示血红蛋白、血小板较前回升，继续予人白介素-11促造血治疗；动态复查血常规，必要时予预约备血、输血，关注患者出血情况；2.神志：昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，继续密切监测患者瞳孔及神志变化，必要时复查颅脑CT；3.呼吸：患者现气管插管辅助通气，监测氧合稳定，继续雾化祛痰治疗，鼓励患者呼吸锻炼、咳嗽咳痰，定期复查胸部CT。4.感染：今日复查炎症指标白细胞较前下降，IL-6、CRP、PCT较前上升，继续美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗，甲泼尼龙抗炎，根据患者病情调整用药。5.消化：禁食，对症，监测大便OB、Hb，药物止血，定期复查腹部CT； 6.其他：患者VTE高危，暂予一般及物理预防，患者复查动脉血气提示血糖升高，予胰岛素降糖治疗，动态复查血糖；补充人纤维蛋白原、补充人凝血酶原复合物治疗，加强营养，利尿，补液及维持电解质平衡等对症治疗，密切监测患者病情变化。 2024年4月23日08时20分 2024年4月23日10时41分" 565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/6/27 9:11,阶段小结,"2024-06-23，09:11 阶段小结 患者，男，79岁，因“胸闷气促2年，乏力2天”于2024-03-23入院。 入院情况:2年前患者出现胸闷气促，后症状逐渐加重，行走困难，穿脱衣服时即出现明显胸闷气急，出现夜间阵发性呼吸困难，服用“速效救心丸”后胸闷稍有缓解。来我院就诊，诊断为“肺栓塞 抗磷脂综合征”，予利伐沙班10mg qd治疗。1月前，患者因胸闷气急伴乏力加重于我院就诊，突发心跳骤停，CPR 5分钟后恢复自主心律。予抗感染、强心、护肾、抗凝治疗等对症治疗，3.4予以气管切开，间断予以脱机，呼吸功能锻炼后氧合改善，感染控制，于2024-03-16转当地医院行康复治疗。患者2天前出现乏力，进行性加重，伴胸闷气促，于我院急诊。查血气分析提示呼酸，肺部CT提示肺部感染。 入院诊断:1. 重症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血 诊疗经过:入院后气切套管接呼吸机辅助通气，间断小剂量去甲维持血压，炎症指标高，且出现严重腹泻，予调节肠道菌群、蒙脱石散、盐酸小檗碱止泻，美罗培南抗感染，后痰培养回馈为泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB），加用多黏菌素50万单位静滴q12h强化抗感染，后药敏试验提示美罗培南耐药，抗感染方案改为多黏菌素50万单位静滴q12h+替加环素100mg q12h，痰培养转阴后停用抗生素，后患者发热反复，综合考虑予注射液左氧氟沙星抗感染，患者水肿明显，予床旁CRRT治疗，辅以呋塞米、布美他尼注射液利尿，患者重度贫血，予输血、促造血，余以雾化、化痰、护肝、调节肠道菌群、抗凝、降钾等治疗。后患者反复高钾危急值及血色素低危急值，予以输血、促血肌及时降钾处理，2024.6.5患者体温正常，复查炎症指标稳定，停用左氧氟沙星，密切监测炎症指标及体温变化，2024.6.6调整为气切口接文丘里40%氧浓度吸氧，氧饱和稳定在99-100%，继续盐酸氨溴索化痰，加强吸痰等气道管理，2044.6.8患者气切口接文丘里面罩吸氧难以维持氧合，接回呼吸机辅助通气，2024.6.12患者考虑氧合改善，继续调整为气切口接文丘里35%氧浓度吸氧，后续考虑继续CRRT治疗，患者拒绝CRRT，接受高钾肾衰风险，2024.6.13患者体温升高，予以予左氧氟沙星0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染，2024.6.14患者文丘里面罩吸氧下血气提示酸中毒，二氧化碳分压持续升高，碳酸氢钠补液效果不佳，昨日17:00改为气切套管接呼吸机辅助通气，后持续左氧氟沙星抗感染及呼吸机辅助通气。 目前情况:患者清醒，气切口接呼吸机辅助通气支持，PSV模式，FIO2：35%，PEEP：5cmH2O，呼吸：12，体温_耳表：36.8℃，心率：85次/分，血压154/61mmHg。呼吸：24，入量：3595ML，心率：93，血压high：119，血压Low：52，，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。全身中度肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，四肢肌力III级，病理征阴性。胃管、导尿管通常在位，固定妥。 目前诊断:1. 重症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血。 诊疗计划:密切监测生命体征、出入量等。患者重度贫血，继续予输血，人促红素注射液 、琥珀酸亚铁片促造血治疗，动态复查血常规，必要时继续输血治疗；监测双侧瞳孔、氧饱及血气氧分压。继续左氧氟沙星0.5g 静脉滴注 每日一次抗感染，密切监测炎症指标及体温变化，必要时调整抗生素。目前气切套管接呼吸机辅助通气，复查血气无殊，氧饱和可，密切监测患者氧饱及血气氧分压。继续盐酸氨溴索化痰，加强吸痰等气道管理，动态复查血气；目前无明显腹泻，继续瑞高肠内营养支持，辅以调节肠道菌群、止泻等治疗；患者慢性肾病，反复高钾血症，后续治疗需要持续降钾及关注血钾，并考虑血液透析等治疗。家属暂不转科，接受高钾、肾衰相关的意外风险，拒绝血液透析、RRT、血管活性药物、心肺复苏治疗，并签署DNR同意书。反复充分告知家属患者预后极差。VTE评分高危，出血高危，予物理及药物预防。 2024年6月23日09时25分 2024年6月23日10时53分" 565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/5/30 9:18,阶段小结,"2024-05-23，09:18 阶段小结 患者，男，79岁，因“胸闷气促2年，乏力2天”于2024-03-23入院。 入院情况::2年前患者出现胸闷气促，后症状逐渐加重，行走困难，穿脱衣服时即出现明显胸闷气急，出现夜间阵发性呼吸困难，服用“速效救心丸”后胸闷稍有缓解。来我院就诊，诊断为“肺栓塞 抗磷脂综合征”，予利伐沙班10mg qd治疗。1月前，患者因胸闷气急伴乏力加重于我院就诊，突发心跳骤停，CPR 5分钟后恢复自主心律。予抗感染、强心、护肾、抗凝治疗等对症治疗，3.4予以气管切开，间断予以脱机，呼吸功能锻炼后氧合改善，感染控制，于2024-03-16转当地医院行康复治疗。患者2天前出现乏力，进行性加重，伴胸闷气促，于我院急诊。查血气分析提示呼酸，肺部CT提示肺部感染。 入院诊断:1. 重症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血 诊疗经过:入院后气切套管接呼吸机辅助通气，间断小剂量去甲维持血压，炎症指标高，且出现严重腹泻，予调节肠道菌群、蒙脱石散、盐酸小檗碱止泻，美罗培南抗感染，后痰培养回馈为泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB），加用多黏菌素50万单位静滴q12h强化抗感染，后药敏试验提示美罗培南耐药，抗感染方案改为多黏菌素50万单位静滴q12h+替加环素100mg q12h，痰培养转阴后停用抗生素，后患者发热反复，综合考虑予注射液左氧氟沙星抗感染，患者水肿明显，予床旁CRRT治疗，辅以呋塞米、布美他尼注射液利尿，患者重度贫血，予输血、促造血，余以雾化、化痰、护肝、调节肠道菌群、抗凝、降钾等治疗。 目前情况:患者清醒，气切口接呼吸机辅助通气支持，PSV模式，FIO2 45%。呼吸：12，体温_耳表：36.8℃，心率：85次/分，血压154/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。全身轻度肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，病理征阴性。全身轻度水肿。胃管、导尿管通常在位，固定妥。 目前诊断:1. 重症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血 诊疗计划:现患者清醒状态，循环、氧合尚可，目前气切套管接呼吸机辅助通气，予呼吸锻炼后尝试拔管，注射液左氧氟沙星抗感染，继续抗凝、肠内营养、调节肠道菌群、止泻等治疗。 2024年5月23日09时23分 2024年5月23日10时52分" 565384,48,朱**,男,重症医学科,2型糖尿病;肺气肿;肺栓塞;高钾血症;高血压;呼吸困难;急性呼吸衰竭;抗磷脂综合征;慢性肾病;慢性阻塞性肺病;气管切开术后;心肺复苏术后;心脏停搏;重度贫血;重症肺炎,2024/4/24 10:16,阶段小结,"2024-04-23，10:16 阶段小结 患者，男，79岁，因“胸闷气促2年，乏力2天”于2024-03-23入院。 入院情况:2年前患者出现胸闷气促，后症状逐渐加重，行走困难，穿脱衣服时即出现明显胸闷气急，出现夜间阵发性呼吸困难，服用“速效救心丸”后胸闷稍有缓解。来我院就诊，诊断为“肺栓塞 抗磷脂综合征”，予利伐沙班10mg qd治疗。1月前，患者因胸闷气急伴乏力加重于我院就诊，突发心跳骤停，CPR 5分钟后恢复自主心律。予抗感染、强心、护肾、抗凝治疗等对症治疗，3.4予以气管切开，间断予以脱机，呼吸功能锻炼后氧合改善，感染控制，于2024-03-16转当地医院行康复治疗。患者2天前出现乏力，进行性加重，伴胸闷气促，于我院急诊。查血气分析提示呼酸，肺部CT提示肺部感染。 入院诊断:1. 重症肺炎 急性呼吸衰竭 气管切开状态 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血 诊疗经过:入院后气切套管接呼吸机辅助通气，间断小剂量去甲维持血压，炎症指标高，且出现严重腹泻，予调节肠道菌群、蒙脱石散、盐酸小檗碱止泻，美罗培南抗感染，后痰培养回馈为泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB），加用多黏菌素50万单位静滴q12h强化抗感染，后药敏试验提示美罗培南耐药，抗感染方案改为多黏菌素50万单位静滴q12h+替加环素100mg q12h，痰培养转阴后停用抗生素，后患者发热反复，综合考虑予注射液左氧氟沙星抗感染，患者水肿明显，予床旁CRRT治疗，辅以呋塞米、布美他尼注射液利尿，患者重度贫血，予输血、促造血，余以雾化、化痰、护肝、调节肠道菌群、利伐沙班抗凝等治疗。 目前情况:患者目前清醒状态，气切套管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，FI02 40%，PEEP 5cmH2O，呼吸：26，体温_耳表：37，心率：84，血压high：138，血压Low：78，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。全身轻度肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及明显音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，压痛反跳痛不配合，双上肢肌力III级，双下肢肌力I级，病理征阴性。全身重度水肿。胃管、双侧胸腔引流管、导尿管通常在位，固定妥。 目前诊断:1. 肺炎 气管切开状态 急性呼吸衰竭 2.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 3.肺栓塞 4.抗磷脂综合征 5.慢性阻塞性肺病 肺气肿 6.高血压 7.2型糖尿病 8.慢性肾病 高钾血症 9.重度贫血。 诊疗计划:现患者清醒状态，循环、氧合尚可，但仍需呼吸机辅助通气，目前气切套管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，可呼吸锻炼后尝试拔管，暂予肠内营养，利尿，注射液左氧氟沙星抗感染。 2024年4月23日10时45分 2024年4月23日11时45分" 1565573,7,舒**,女,泌尿外科,胆囊结石伴胆囊炎;低蛋白血症;发热;高血压;急性肾衰竭;慢性肾脏病5期;肾恶性肿瘤;肾衰竭;手术后谵妄;胸腔积液;右肾结石;中度贫血;肿瘤标记物升高,2024/4/25 19:57,阶段小结,"2024-04-25，19:55 阶段小结 患者，女，59岁，因“发现血肌酐升高1周”于2024-03-27入院。 入院情况:患者1周前出现乏力，伴纳差，伴恶心，伴尿量明显减少，具体不详，伴腹胀，伴肢体水肿，无呕吐，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无呼吸困难，遂至当地医院就诊，查血肌酐568umol/l，住院对症处理后未见明显好转，末次复查血肌酐900umol/l，遂至我院急诊，生化：尿酸 688.8μmol/L↑，C反应蛋白 106.1mg/L↑，肌酐(急) 894μmol/L↑；全腹部CT提示：两肾形态失常，两肾盂肾盏积水扩张，右肾多发结石，左肾稍高密度团片影伴钙化灶，两肾周脂肪间隙浑浊，两侧输尿管上段管壁增厚毛糙，中下段显示不清。拟“急性肾衰竭”收住入院。 起病以来，患者神志清，精神软，胃纳差，睡眠不佳，大便无殊，小便如上述，体重增减不详。 2018年左侧肾癌行部分切除手术，2019年发现复发，行靶向及免疫治疗，右侧肾重度积水。 高血压6年，现服用缬沙坦氨氯地平控制。 入院诊断:1.急性肾衰竭 2.左侧肾癌 3.右肾重度积水 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-03-28 08:51)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心动过速； ；2.肢导联、左胸导联低电压。(2024-03-28 09:10)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝实质回声偏粗；胆囊壁毛糙增厚 胆囊结石，胆囊炎；脾内偏高回声，脉管瘤可能。(2024-03-28 14:22)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 心动过速；2. 双肾外形增大 形态失常； 左肾盂内低回声团 CA考虑 ； 双肾积水（右肾显著） 右肾皮质菲薄； 右肾盂输尿管开口处结石； 右肾多发结石；3. 双侧颈动脉内中膜不均增厚；4. 双侧甲状腺偏小伴弥漫性病变，请结合实验室检查；5. 双下肢动脉硬化伴散在细小斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅。(2024-03-29 09:04)行24小时动态血压检查提示：动态血压监测提示：； ；全天血压增高。(2024-03-28 07:42)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 0.981ng/ml↑；(2024-03-28 07:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.042ng/ml↑；(2024-03-28 08:08)尿液分析(体液检验)：白细胞酯酶 1+↑，尿蛋白质 1+↑；(2024-03-28 08:23)血沉(血液学检验)：红细胞沉降率 29mm/h↑；(2024-03-28 09:05)血常规(血液学检验)：淋巴细胞百分比 19.6%↓，单核细胞百分比 11.1%↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，红细胞计数 2.65×10^12/L↓，血红蛋白测定 75g/L↓，红细胞比积测定 23.1%↓，红细胞体积分布宽度 15.4%↑，血小板计数 111×10^9/L↓，血小板体积分布宽度 9.4%↓，网织红细胞计数 21×10^9/L↓；(2024-03-28 09:32)甲状腺功能全套(含TPOAb TGAb TG)(内分泌类检查)：三碘甲状腺原氨酸 0.37nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸 2.08pmol/L↓，促甲状腺素 21.64mIU/L↑；(2024-03-28 09:37)贫血三项(免疫学检验)：维生素B12 691pmol/L↑，铁蛋白 470.02ng/ml↑；(2024-03-28 10:08)随机尿肾功能(生化检验)：尿肌酐 2416μmol/L↓，蛋白含量 314.8mg/L↑，尿尿素 35.12mmol/L↓，尿视黄醇结合蛋白 23.992mg/L↑，尿微量白蛋白 110.5mg/L↑，尿转铁蛋白 5.37mg/L↑，尿免疫球蛋白G 30.58mg/L↑，尿α1微球蛋白 42.17mg/L↑，尿微量白蛋白/肌酐 404.31mg/g.Cr↑，尿β2微球蛋白 25.01mg/L↑；(2024-03-28 10:19)凝血功能全套(血液学检验)：凝血酶原时间 13.1s↑，国际标准化比值 1.17↑，活化部分凝血活酶时间 34.9s↑，纤维蛋白原 6.39g/L↑，D-二聚体 5.04mg/L FEU↑；(2024-03-28 10:38)肿瘤标志物（女）(免疫学检验)：神经元特异烯醇化酶 33.14ng/ml↑，细胞角蛋白21-1 5.07ng/mL↑，糖链抗原125 808.8U/mL↑，鳞状细胞癌相关抗原 1.9ng/ml↑；(2024-03-28 11:40)β2微球蛋白(B2MG)(生化检验)：β2微球蛋白 21.73mg/L↑；(2024-03-28 11:40)生化全套(生化检验)：葡萄糖(空腹) 3.88mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇 0.63mmol/L↓，载脂蛋白AⅠ 0.58g/L↓，肌酸激酶 38U/L↓，总蛋白 57.8g/L↓，白蛋白 31.8g/L↓，前白蛋白 64mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶 5U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 12U/L↓，碱性磷酸酶 38U/L↓，胆碱脂酶 1.65KU/L↓，α-L-岩藻糖苷酶 11.9U/L↓，甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 40.4U/L↓，尿素 27.06mmol/L↑，肌酐 1249μmol/L↑，尿酸 795.4μmol/L↑，胱抑素-C 4.06mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 563.65mg/L↑，超敏C反应蛋白 202mg/L↑，磷 2.44mmol/L↑，估计肾小球滤过率 3ml/min・1.73m2↓；(2024-03-28 13:01)TBNK淋巴细胞亚群(分子诊断和遗传)：淋巴细胞总数 862.4M/L↓，总T淋巴细胞CD3+ 553M/L↓，细胞毒T细胞CD8+ 181M/L↓，辅助T细胞CD4+ 360M/L↓；(2024-03-29 09:09)24小时尿蛋白定量(生化检验)：蛋白含量 419mg/L↑，24h尿量 0.45L↓，24小时尿蛋白 188.6mg/24h↑；(2024-03-29 11:14)肺炎支原体RNA检测(咽拭子)(分子诊断和遗传)：肺炎支原体RNA 阴性；(2024-03-29 11:33)总铁结合力(生化检验)：总铁结合力 26.3μmol/L↓，不饱和铁结合力 18.6μmol/L↓，血清铁 7.7μmol/L↓；(2024-03-30 09:18)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 2.9×10^9/L↓，单核细胞百分比 16.9%↑，中性粒细胞绝对值 1.7×10^9/L↓，淋巴细胞绝对值 0.6×10^9/L↓，红细胞计数 2.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 69g/L↓，红细胞比积测定 20.6%↓，平均红细胞体积测定 83.3fl↓，红细胞体积分布宽度 15.9%↑，血小板计数 100×10^9/L↓，血小板压积 0.09%↓；(2024-03-30 09:38)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 59.2g/L↓，白蛋白 32.4g/L↓，胆碱脂酶 2.06KU/L↓，C反应蛋白 231.1mg/L↑，钾(急) 3.49mmol/L↓，尿素(急) 12.16mmol/L↑，肌酐(急) 759μmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(急) 6U/L↓；(2024-03-30 09:44)肌钙蛋白(急)(非首诊)(急诊和夜间病房检验)：高敏肌钙蛋白T 0.048ng/ml↑；(2024-03-30 09:50)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.265ng/ml↑；入院后评估患者左肾巨大占位需手术切除,右肾肾积水皮质变薄,患者诉既往已行ECT提示右肾无功能,充分与患者沟通,手术后需长期替代,患者及家属接受以上后果,接受肾脏替代,2024.3.28行右颈带袖套导管置入行血液透析治疗.患者入院后持续低热,无明显感染定位体征,考虑肿瘤性发热,肿瘤坏死伴感染不能排除,留取血培养后经验性予以哌拉西林他巴坦抗感染,患者为行肾脏肿瘤进一步手术,拟转泌尿外科。 入泌尿外科后完善相关检验检查，(2024-04-01 12:52)行全腹部CT增强检查提示：左肾占位性病变，结合病史，考虑肾癌术后复发，侵犯邻近肾周结构，左侧输尿管上段受侵考虑，继发左肾积水；腹膜后多发淋巴结肿大。右肾多发结石，右肾重度积水，右肾实质变薄；右侧输尿管壁增厚、毛糙，炎性病变考虑。左肾小结石。胆囊结石。考虑子宫肌瘤，部分伴钙化。肠系膜脂膜炎。腹腔少量积液。附见：腰背部软组织稍肿胀。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。骨盆多发高密度影。左侧耻骨下支形态不规则。(2024-04-06 06:22)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：单核细胞百分比 15.4%↑，红细胞计数 2.13×10^12/L↓，血红蛋白测定 60g/L↓，红细胞比积测定 18%↓，红细胞体积分布宽度 15.9%↑，C反应蛋白 76.1mg/L↑； 术前血色素较低，考虑手术时间可能较长，术中出血可能较多，于2024-4-8输注红细胞1个单位，2024-4-9行开放左肾切除术，术中可见肾脏与十二指肠、主动脉、小肠系膜、后腹壁广泛粘连，部分已融合成团，包绕肾蒂。无法完整切除，遂以最大范围切除可切除肿物。术中创面渗血明显，出血量约2000ml，输红细胞悬液12单位血浆800ml，术后送ICU。 入ICU后予气管插管接呼吸机辅助通气，哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h静滴预防感染，氨溴索化痰，奥美拉唑护胃，继续药物纠酸、补充甲状腺素、降尿酸等处理。昨晚患者神志清楚，肌力可，咳嗽反射可，充分评估后予拔除气管插管改鼻导管3L/min吸氧，2024-4-11患者生命体征平稳，拟转入专科行进一步治疗。 转科时一般情况：清醒。鼻导管3L/min吸氧，GCS:3+5+6,皮肤巩膜无明显黄染，结膜无殊，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无明显充盈怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。 入泌尿外科后 4-10(2024-04-10 06:58)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 9.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.6%↑，血红蛋白测定 67g/L↓，血小板计数 136×10^9/L；(2024-04-10 07:37)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 111.8pg/ml↑；(2024-04-10 07:41)D二聚体(急)(急诊和夜间病房检验)：D-二聚体 12.27mg/L FEU↑；(2024-04-10 08:00)肾功能(急)(急诊和夜间病房检验)：肌酐(急) 537μmol/L↑；(2024-04-10 08:06)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 1.801ng/ml↑ 复查血象见炎症指标较术前稍增高，继续予★(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗，血色素较术前未见明显下降。患者肾衰竭，规律透析中，关注患者水电解质平衡。4-10患者因禁食请营养科会诊，予TPN 50%葡萄糖140ml+10%葡萄糖200ml+结构脂肪乳250ml+18AA-II复方氨基酸500ml+硫酸镁注射液10ml+多种微量元素10ml+组合维生素1BOX。 4-11患者轻度谵妄可能，夜间有胡言乱语，神志欠清，有拔管倾向，精神卫生科会诊后临时予奥氮平1.25mg睡前口服。 4-12凌晨患者出现血氧饱和度下降，改用面罩高流量吸氧后氧合上升。 4-13(2024-04-13 07:37)行胸部CT平扫检查提示：两肺小叶间隔增厚，间质性肺水肿考虑，建议复查。两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，较2024-03-26片进展。两肺散在增殖钙化灶。心脏饱满，心包少量积液，冠脉钙化。附见：右侧第7肋骨折后改变考虑。胆囊结石。胃内高密度影。腹腔脂肪间隙稍浑浊。(2024-04-13 06:33)血常规(急)(急诊和夜间病房检验)：血红蛋白测定 51g/L↓↓；(2024-04-12 03:06)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：白蛋白 27.8g/L↓； 血色素危急值，予输注2个单位红细胞，输注白蛋白。 心胸外科会诊：胸部CT提示双侧胸腔少量积液，两下肺部分不张。建议加强雾化、叩背、咳痰；目前积液较少，可暂不穿刺或者请B超介入科置管引流。 4-15 患者脱氧后氧合不能维持，予超声引导下胸腔积液穿刺置管引流，放出胸腔积液300ml。 4-17患者胸腔穿刺置管后脱氧氧合仍不能维持，脱氧状态氧合80-90，呼吸费力，痰多。 (2024-04-18 20:23)行胸部CT平扫检查提示：两肺小叶间隔增厚，间质性肺水肿考虑；右侧胸腔引流管留置，两侧胸腔积液伴邻近少许背侧肺组织膨胀不全，较2024-04-12片右侧减少，左侧稍进展，建议复查。右肺上叶新发磨玻璃结节影，炎性病变考虑，建议复查。两肺散在增殖钙化灶。心脏饱满，心包少量积液，冠脉钙化。附见：两侧部分肋骨骨皮质欠规整。胆囊饱满。胃内高密度影。腹腔脂肪间隙稍浑浊。(2024-04-18 06:58)B型纳尿肽定量测定(BNP)(急)(急诊和夜间病房检验)：B型尿钠肽 750.4pg/ml↑；(2024-04-18 07:10)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：总蛋白 54.1g/L↓，白蛋白 30.4g/L↓，胆碱脂酶 2.44KU/L↓，脂肪酶 307.9U/L↑，C反应蛋白 137.4mg/L↑，钾(急) 3.26mmol/L↓，钠(急) 136.8mmol/L↓，氯(急) 113.6mmol/L↑，尿素(急) 19.61mmol/L↑，肌酐(急) 614μmol/L↑，血淀粉酶(急) 182U/L↑，总钙(急) 1.98mmol/L↓； 呼吸与危重症学科会诊：病史敬悉，患者双侧对称性胸腔积液，BNP高，诉既往肾功能衰竭，目前血液透析治疗，首先考虑心衰引起，建议加强血液透析，完善胸水常规、生化，血气、D二聚体、心超、BNP、心肌酶谱等检查，患者咳痰能力弱，建议可家属辅助拍背，医用振动排痰辅助排痰。 患者消极情绪明显，自觉肿瘤扩散，请精神卫生科会诊指导诊治：患者目前消极情绪明显，自觉肿瘤扩散，建议以家人支持陪伴、转移注意力为主，可小剂量联用米氮平 3.75mg qn（无明显头晕可在2日后加量至7.5mg）改善情绪。 4-20 (2024-04-20 13:51)血常规+CRP(全血)(急)(急诊和夜间病房检验)：白细胞计数 17×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 84.9%↑，淋巴细胞百分比 5.5%↓，中性粒细胞绝对值 14.4×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 0.9×10^9/L↓，单核细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值 0.8×10^9/L↑，红细胞计数 2.58×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓，红细胞比积测定 23%↓，红细胞体积分布宽度 17.8%↑，C反应蛋白 118.6mg/L↑；(2024-04-20 14:31)降钙素原定量检测(急)(急诊和夜间病房检验)：降钙素原定量检测 2.622ng/ml↑；(2024-04-20 14:55)急诊生化全套(急)(急诊和夜间病房检验)：随机血葡萄糖 2.73mmol/L↓↓，总蛋白 58.7g/L↓，白蛋白 31.1g/L↓，白蛋白/球蛋白 1.1↓，胆碱脂酶 2.78KU/L↓，脂肪酶 227.7U/L↑，C反应蛋白 140.7mg/L↑，钾(急) 3.1mmol/L↓，肌酐(急) 185μmol/L↑，血淀粉酶(急) 156U/L↑； 复查炎症指标较前升高，体温38.5摄氏度，今邀感染科会诊并暂予亚胺培南1次，后调整抗生素为美罗培南。 感染科：患者急性肾损伤，3.28留置右颈血透管，4.9行左肾癌手术，4.11开始出现发热，体温最高38.6摄氏度，近期多出现于血液透析之后，伴畏寒、寒战，有胸闷感，无咳嗽咳痰，尿量少，无腹泻。查体：神志清，精神软，右颈内血透管固定妥，敷料结，右胸引流管留置，引流出血性液体。腹部手术切口敷料尚干洁，切口附近有压痛，无反跳痛，哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳。初步印象：感染性发热：血流感染？泌尿系感染？腹腔感染？建议：1、完善导管血+外周血培养、尿常规+培养，复查胸水常规+生化+涂片+培养。2、同意碳氢酶烯类抗感染治疗，监测体温、血常规+CRP、PCT等炎症指标变化。必要时复查全腹CT增强。 4-21患者有排气排便，进食量极少，肾病科建议每日液体入量适当减少，减轻透析压力，降低心衰风险。营养科会诊后予 TPN 10%葡萄糖注射液200ml+50%葡萄糖注射液120ml+结构脂肪乳200ml+18AA复方氨基酸注射液400ml+10%氯化钾注射液20ml+葡萄糖酸钙注射液10ml+多种微量元素10ml+组合维生素1BOX。 目前消极情绪明显，拒绝进食，拒绝药物 精神卫生科会诊：可米氮平继续7.5mg/睡前，舒必利0.05g/每日两次（若可口服，1周后停用，注意监测心电图QTC），1周后停用舒必利，可把奥氮平加量至2.5mg/qd。 4-23 今晨患者前往血透室后肾病科医师发现患者神志不清，呼之不应，予急诊头颅CT。(2024-04-23 08:21)行(急性脑梗)颅脑CT平扫检查提示：脑内血管高密度影，造影剂使用后改变可能，请结合临床并建议复查。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。椎动脉硬化。鼻窦炎。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。如怀疑颅底骨折，建议颅底薄层高分辨扫描；如怀疑腔隙性梗死，建议MR检查。 神经内科会诊：嗜睡状态，情绪低落，合体欠合作，言语流利，对答有时不切题，右瞳椭圆形（否认眼外伤及手术史）、对光反射存在，左瞳圆形、直径3mm、对光反射存在，伸舌不配合，颈软，四肢可见自发动作、肌力检查不合作，病理反射未引出。患者目前嗜睡，不排除镇静药物相关（米氮平、奥氮平），精神卫生科随诊，必要时头颅MRI+DWI检查、腰穿脑脊液检查排除急性脑器质性病变。 精神卫生科：目前规律透析，患者近日嗜睡，呼之可应，已完善颅脑CT，神经内科会诊不排除精神类药物引起（米氮平、奥氮平），可试停米氮平，予观察，遵医嘱停药。 4-25患者调整抗生素后仍有持续发热，邀感染科会诊 感染科：患者肾切除术(左)后，肾衰竭血液透析状态，目前反复低热，伴意识状态改变。床边查看，患者嗜睡，能唤醒，醒后不能交流，按压腹部有疼痛拒按反应，双下肺听诊呼吸音偏低，未闻及音，心脏未闻及杂音。4.23已拔除胸腔引流管，目前留置右侧颈内静脉透析导管。结合患者检查检验结果，目前需考虑腹腔感染、胸腔感染、血流感染可能，患者低热同时不除外合并非感染性因素，今复查炎症指标呈下降趋势，继续美罗培南抗感染，建议美罗培南根据肾功能及透析时间调整剂量，以减少药物相关不良反应；纠正电解质紊乱；复查胸腔积液彩超，完善真菌G试验、GM试验，如体温高峰上升，行双侧双瓶血培养，监测炎症指标变化。谢邀！ 目前情况:意识差清意识差清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。甲状腺无结节，质软，活动度好。腹平软，有压痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性。肾区无明显压痛叩击痛，双输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道外口无明显分泌物流出。双下肢无水肿，病理征未引出。 目前诊断:1.左肾肾癌 2.慢性肾病 慢性肾脏病5期 胸腔积液 3.右肾多发结石 右肾重度积水 4.高血压 5.胆囊结石 胆囊炎 6.双下肢动脉硬化伴散在斑块形成7、肿瘤标志物升高8、甲状腺功能异常9、低蛋白血症10、中度贫血 诊疗计划:拟行MDT，讨论患者后续治疗方案。 2024年4月25日20时47分 " 6354200,2,卢**,男,儿科,"低出生体重儿(1500-2499g);动脉导管未闭;高TSH血症;呼吸暂停;双胎之大;新生儿败血症;新生儿高胆红素血症;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿呼吸窘迫综合征;新生儿贫血;心包积液;早产儿(孕期等于或大于28整周,但小于32整周);睾丸鞘膜积液",2024/5/2 18:22,阶段小结,"2024-04-30，12:22 阶段小结 患者，男，1天，因“早产后20余分钟”于2024-03-30入院。 入院情况:患儿因“早产后20余分钟”入院，入院查体：早产儿貌，神志清，反应尚可，哭声尚可，前囟平，颈软，呼吸促，可见吸气性三凹征，伴呻吟，两肺呼吸音粗，未及明显干湿音，心律齐，心音中，腹软，四肢肌张力符合胎龄。辅助检查：入科后测血糖3.3mmol/L。 入院诊断:1.新生儿呼吸窘迫综合征 2.早产儿 3.低出生体重儿 4.双胎之大 诊疗经过:1.呼吸系统：入科后患儿呼吸窘迫明显，先后予无创呼吸机NIPPV模式（03.30-04.01）、NCPAP（04.01-04.03）辅助通气、经鼻高流量吸氧（04.03-04.08）及Blend鼻导管吸氧支持（04.08-04.10），予枸橼酸咖啡因应用刺激呼吸中枢，现患儿无呼吸暂停发作，无发绀，无气促，呼吸平稳，大气下氧饱和度监测在正常范围。辅检：(2024-03-30)血气分析：血液酸碱度 7.259↓，二氧化碳分压 52.4mmHg↑，实际碱剩余 -4.7mmol/L，实际碳酸氢根浓度 22.7mmol/L，全血乳酸 1.5mmol/L；(2024-04-01)血气分析：血液酸碱度 7.403，二氧化碳分压 38mmHg，实际碱剩余 -0.7mmol/L，实际碳酸氢根浓度 23.3mmol/L，全血乳酸 1.9mmol/L；(2024-04-06)血气分析：血液酸碱度 7.413，二氧化碳分压 39.2mmHg，实际碱剩余 0.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度 24.5mmol/L，全血乳酸 2.5mmol/L↑；(2024-04-30)血气分析：血液酸碱度 7.485↑，二氧化碳分压 28.6mmHg↓，实际碱剩余 -1.2mmol/L，实际碳酸氢根浓度 21.3mmol/L↓，全血乳酸 1.8mmol/L；；(2024-03-30)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺野透亮度减低，新生儿呼吸窘迫综合征考虑，请结合临床。(2024-04-24)行新生儿胸腹联片检查提示：两肺纹理增多、模糊，请结合临床复查。 2.消化系统：入科后予禁食补液、静脉营养支持，于03.31予母乳/早产儿奶开奶，并适量加奶，患儿早产儿奶喂养下，有喂养不耐受，于04.14改为母乳不强化/蔼儿舒奶喂养，并予补充维生素AD+D、铁剂，现患儿母乳不强化/蔼儿舒奶42ml每3小时一次经口喂养可，无呕吐，无腹胀，无便血。住院期间患儿出现黄疸，予多次光疗退黄。辅检：(2024-03-31)粪便常规：粪便红细胞 未见/HP，粪便白细胞 未见/HP，粪便隐血试验 阴性；(2024-03-31)新生儿生化全套+心肌酶谱：总胆固醇 1.51mmol/L，甘油三酯 0.18mmol/L，总胆红素 47.4μmol/L，间接胆红素 39.5μmol/L，总蛋白 42.3g/L↓，白蛋白 29.8g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L，碱性磷酸酶 289U/L，总胆汁酸 9.1μmol/L，尿素 7.11mmol/L↑，肌酐 62μmol/L↑，尿酸 426.9μmol/L，钾 5.62mmol/L，钠 138.2mmol/L，氯 106.9mmol/L，钙 1.85mmol/L↓，镁 0.98mmol/L，磷 2.05mmol/L；(2024-04-19)新生儿生化全套+心肌酶谱：总胆固醇 2.11mmol/L，甘油三酯 0.26mmol/L，总胆红素 65.5μmol/L↑，间接胆红素 56.8μmol/L↑，总蛋白 42.4g/L↓，白蛋白 32.1g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 7U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 18U/L↓，碱性磷酸酶 312U/L，总胆汁酸 7.3μmol/L，尿素 1.3mmol/L，肌酐 31μmol/L，尿酸 118.9μmol/L↓，钾 4.87mmol/L，钠 139.5mmol/L，氯 109.2mmol/L，钙 2.31mmol/L，镁 0.92mmol/L，磷 2.3mmol/L；(2024-04-30)新生儿生化全套：总胆固醇 2.26mmol/L，甘油三酯 0.29mmol/L，总胆红素 51.6μmol/L↑，间接胆红素 43.9μmol/L↑，总蛋白 38.7g/L↓，白蛋白 29g/L↓，丙氨酸氨基转移酶 9U/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L↓，碱性磷酸酶 290U/L，总胆汁酸 18.6μmol/L↑，尿素 1.15mmol/L，肌酐 22μmol/L，尿酸 135.7μmol/L↓，钾 4.77mmol/L，钠 135.9mmol/L，氯 105.9mmol/L，钙 2.24mmol/L，镁 0.92mmol/L，磷 2.23mmol/L；(2024-03-30)行新生儿胸腹联片检查提示：腹腔肠管积气表现。(2024-04-24)行新生儿胸腹联片检查提示：腹腔肠管积气表现。 3.感染情况：患儿为早产儿，抵抗力低下，入院后予头孢噻肟联合青霉素钠泵注抗感染（03.30-04.10），于04.03完善腰椎穿刺术排除颅内感染。现患儿无发热，无少吃少动等不适。辅检：(2024-03-30)血常规+CRP：白细胞计数 7.9×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 27.3%↓，血红蛋白测定 144g/L↓，血小板计数 261×10^9/L，C反应蛋白 0.2mg/L；(2024-04-01)优生优育5项：风疹病毒抗体IgG 11.29IU/mL↑，巨细胞病毒抗体IgG 3.6U/mL↑；(2024-04-03)血常规+CRP：白细胞计数 4.8×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 33.9%↓，血红蛋白测定 117g/L↓，血小板计数 273×10^9/L，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-04-05)脑脊液常规：颜色 淡黄色，性状 清澄，潘氏试验 阴性，红细胞计数 50×10^6/L，有核细胞计数 0×10^6/L；(2024-04-05)脑脊液生化：脑脊液蛋白 824.2mg/L↑，脑脊液氯 122.5mmol/L，脑脊液葡萄糖 3.37mmol/L，脑脊液腺苷脱氨酶 <1.5U/L，脑脊液乳酸脱氢酶 53U/L↑；(2024-04-14)血常规+CRP：白细胞计数 13.2×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 52.2%，血红蛋白测定 130g/L↓，血小板计数 503×10^9/L↑，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-04-24)血常规+CRP：白细胞计数 10.6×10^9/L↓，中性粒细胞百分比 41.2%，血红蛋白测定 94g/L↓，血小板计数 573×10^9/L↑，C反应蛋白 <0.20mg/L；(2024-04-30)血常规+CRP：白细胞计数 7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 22.8%↓，血红蛋白测定 78g/L↓，血小板计数 503×10^9/L↑，C反应蛋白 0.2mg/L；痰培养、脑脊液培养、2次血培养结果均为阴性。4.循环系统：入院后监测血压情况尚稳定，住院期间心前区可闻及II-III/VI级连续性杂音，后心脏杂音逐渐好转。辅检：(2024-04-01)行床旁心脏彩超提示：1.考虑动脉导管未闭（Φ0.22cm）；房间隔回声中断（Φ0.19cm）；肺动脉压增高（52mmHg）；(2024-04-05)行床旁心脏彩超提示：1.考虑动脉导管未闭（Φ0.27cm）； 房间隔回声中断（Φ0.21cm）；肺动脉压（34mmHg）；心包少量积液；(2024-04-21 17:04)行床旁心脏彩超提示：1.考虑动脉导管未闭（Φ0.23cm）；房间隔回声中断（Φ0.19cm）；肺动脉压（30mmHg）。 5.神经系统：患儿无肌张力异常，无角弓反张、抽搐等不适。辅检：(2024-04-01)行床旁头颅彩超提示：脑沟脑回稀疏，符合早产儿超声表现；(2024-04-05)行床旁头颅彩超提示：脑沟脑回稀疏，符合早产儿超声表现。(2024-04-21)行床旁头颅彩超提示：脑沟脑回稍稀疏。 6.血液系统：入院后适时加用铁剂口服改善贫血，后因患儿贫血加重，于04.13、05.01输注A型Rh阳性红细胞悬液纠正贫血。辅检：(2024-03-30)血常规：红细胞计数 3.74×10^12/L↓，血红蛋白测定 144g/L↓，红细胞比积测定 41.6%，血小板计数 261×10^9/L；(2024-04-10)血常规：红细胞计数 2.33×10^12/L↓，血红蛋白测定 84g/L↓，红细胞比积测定 24.2%↓↓，血小板计数 578×10^9/L↑；(2024-04-12)术前八项：乙型肝炎病毒表面抗原 0.02IU/ml，抗乙型肝炎病毒表面抗体 0mIU/ml，乙型肝炎病毒e抗原 0.41，抗乙型肝炎病毒e抗体 1.93，抗乙型肝炎病毒核心抗体 0.04，抗丙型肝炎病毒抗体 阴性(0.03)S/CO，人免疫缺陷病毒抗原/抗体 阴性(0.10)S/CO，抗梅毒螺旋体抗体 阴性(0.02)S/CO；(2024-04-12)血型鉴定：备注 正反定血型不符，ABO血型鉴定 A型，Rh(D)血型鉴定 阳性；(2024-04-14)血常规：红细胞计数 3.88×10^12/L↓，血红蛋白测定 130g/L↓，红细胞比积测定 37.3%，血小板计数 503×10^9/L↑；(2024-04-30)血常规：红细胞计数 2.47×10^12/L↓，血红蛋白测定 78g/L↓，红细胞比积测定 22.6%↓，血小板计数 503×10^9/L↑。 7.其他：完善ROP筛查（04.22）：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，药物性散大，眼底见视盘界清，后极部网膜平伏。(2024-04-10)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 0.74nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 2.79pmol/L，甲状腺素 87.35nmol/L，游离甲状腺素 15.67pmol/L，促甲状腺素 8.46mIU/L↑；(2024-04-24)甲状腺功能常规检查：三碘甲状腺原氨酸 2.28nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 6.27pmol/L↑，甲状腺素 134.57nmol/L，游离甲状腺素 18.27pmol/L，促甲状腺素 10.45mIU/L↑；(2024-04-01)行床旁彩超提示：1.餐后胆囊；2.双肾、双侧输尿管超声未见明显异常；3.双侧肾上腺超声未见明显异常；4.双睾丸少量鞘膜积液；5.甲状腺超声未见明显异常。 目前情况: 患儿置小床，无发热及体温不升，大气吸入下监测经皮氧饱和度可维持在正常范围，无气促，无呻吟，昨日母乳不强化/普通蔼儿舒奶42ml每3小时一次经口喂养完成可，吃奶无呛咳，无呕吐，无腹胀，无腹泻等不适，大小便自解。查体：神志清，反应可，哭声婉转，前囟平，颈软，口唇及甲床苍白，呼吸尚平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显湿音，心律齐，心音中，心前区未闻及明显杂音，腹部饱满，腹部触及软，肠鸣音正常，肢端暖，毛细血管充盈时间约1秒，全身可见大理石花纹。 目前诊断:1.新生儿呼吸窘迫综合征 2.早产儿 3.低出生体重儿 4.双胎之大 5.呼吸暂停 6.新生儿贫血 7.睾丸鞘膜积液 8.新生儿高胆红素血症 9.新生儿败血症 10.动脉导管未闭 11.心包积液 12.高TSH血症 诊疗计划:1.患儿现贫血貌明显，已达输血指征，拟输注同型红细胞悬液纠正贫血，注意有无输血不良反应；2.患儿目前一般情况稳定，拟输血完毕后择期出院。 2024年4月30日16时35分 2024年4月30日17时00分" 1665575,13,袁*,女,产科,"产2次;产后贫血;肠粘连;经急症剖宫产术的分娩;妊娠合并肝功能不全;妊娠合并甲状腺功能减退;妊娠合并子宫瘢痕;妊娠期肝内胆汁淤积症;妊娠期糖尿病;双胎活产;双胎妊娠（双绒双羊）;先兆早产;孕35+周;孕8次;早产;早产;早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)",2024/2/16 10:50,阶段小结,"2024-02-16，10:50 阶段小结 患者，女，26岁，因“停经28+5周，阴道褐色分泌物半天”于2024-01-17入院。 入院情况:1、患者，女，26岁,已婚,1-0-6-1；2、停经28+5周，阴道褐色分泌物半天 ；3、产科检查：产科检查：宫底高28cm，腹围96cm，先露头，衔接浮 胎数：2胎 A胎位：LOA A胎心：151次/分 A胎儿体重估计：1300克 B胎位：RSP B胎心：146次/分 B胎儿体重估计：1200克，宫缩不规则，阴道检查：未查，宫颈评分未评，胎膜未破。4、辅助检查：（2024-01-15，义乌市妇幼保健院，USF2070188）双胎系统筛查：宫腔内见两个胎儿回声，双胎间见强回声带分隔：A胎儿（位于宫腔左侧）：胎方位LOA 羊水最深59mm；双顶径77mm 头围283mm 腹围244mm 股骨径54mm；胎心率151次/分 脐动脉 S/D2.66；胎盘附着位置前壁 胎盘成熟度 II级 胎盘与宫颈内口距离正常范围，胎儿颈部见U字形切迹；B胎儿（位于宫腔右侧）：胎方位RSP 羊水最深64mm；双顶径77mm 头围273mm 腹围242mm 股骨径52mm；胎心率146次/分 脐动脉S/D 3.10；胎盘附着位置右侧前壁 胎盘成熟度 II级 胎盘与宫颈内口距离正常范围；胎儿脐带：脐动脉2条，脐带胎盘插入处位置正常。（2024-01-11，义乌市妇幼保健院）肝功能全项：丙氨酸氨基转移酶ALT 98U/L，天门冬氨酸氨基转移酶AST 57U/L，胆汁酸TBA 16.7μmol/L。5、孕25+周行OGTT试验，结果为5.13-10.56-8.28mmol/L,考虑“妊娠期糖尿病”，嘱饮食调理，居家未自测血糖，孕26+周复查静脉血糖正常。6、孕25+周，查TSH：4.21pmol/L，考虑“妊娠合并甲状腺功能减退”，予优甲乐口服治疗1周，后复查甲功正常予停用。 入院诊断:先兆早产，妊娠合并肝功能不全，妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（双绒双羊），妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并子宫瘢痕，孕8次，产1次，孕28+周 诊疗经过:入院后完善检查，地塞米松肌注促胎肺成熟，硫酸镁静滴保护胎儿脑神经，美能口服护肝治疗，熊去氧胆酸胶囊口服降胆酸。2024-1-17晚因宫缩不规则，改为安宝静滴抑制宫缩治疗，仍偶有宫缩，遂加用吲哚美辛栓塞肛6小时一次抑制宫缩治疗，1-21停用吲哚美辛。1-18复查肝功能提示转氨酶较前上升，停口服美能片，改复方甘草酸苷注射液 60毫升联合注射用谷胱甘肽 1.2克 静脉滴注 每日一次+熊去氧胆酸胶囊 250毫克 口服 每日二次护肝治疗。因血钾较低，予口服对症补钾治疗。1-19白带常规回报细菌性阴道病，予硝呋太尔制霉菌素阴道软胶囊每晚一次塞阴治疗至1-25停药。感染科会诊后予改复方甘草酸苷注射液 80毫升联合谷胱甘肽 1.8克 静脉滴注 每日一次护肝治疗。1-25因仍偶有宫缩，予改安宝静滴30ml/h、阿托西班24ml/h联合吲哚美辛25mg塞肛每6小时一次保胎治疗，同时予黄体酮胶囊塞阴支持，同时予头孢西丁钠2g静滴每8小时一次预防感染72小时后停药，1-27停吲哚美辛，下调安宝及阿托西班。2-1加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1克 静脉滴注 每日一次护肝治疗。2-13停用谷胱甘肽。目前续予安宝静滴+阿托西班静滴+黄体酮胶囊塞阴保胎，复方甘草酸苷注射液+熊去氧胆酸胶囊+思美泰护肝治疗。 目前情况:目前孕妇情况稳定，偶有宫缩，无阴道流血流液。 目前诊断:先兆早产，妊娠合并肝功能不全，妊娠期肝内胆汁淤积症，双胎妊娠（双绒双羊），妊娠期糖尿病，妊娠合并甲状腺功能减退，妊娠合并子宫瘢痕，细菌性阴道病（已治疗），孕8次，产1次，孕33周 诊疗计划:继续予安宝静滴+阿托西班静滴+黄体酮胶囊塞阴保胎，复方甘草酸苷注射液+熊去氧胆酸胶囊+思美泰护肝治疗，定期复查超声及肝功能，每日监测宫缩情况，若情况稳定可适时停用保胎药物，若肝功能改善可停用护肝药物。 2024年2月16日11时33分 赵颖 2024年2月16日11时39分" 96896,11,薛**,男,康复医学科,大脑中动脉狭窄;低钠血症;动脉硬化;肺部感染;肺结节;肝功能不全;高血压;股骨骨折;基底节出血;脑出血个人史;偏瘫;前交通动脉瘤;前列腺钙化灶;认知障碍;吞咽困难;言语障碍,2024/2/29 15:09,阶段小结,"2024-02-29，15:09 阶段小结 患者，男，81岁，因“右侧肢体无力20余天”于2024-01-30入院。 入院情况:患者因右侧肢体无力20余天入院，查体：神清,精神软，交流查体欠配合。双瞳等大等圆,对光反射灵敏,双眼无凝视,眼球各向活动好。四肢肌张力正常存在。 右侧Babinski征(十)。右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，右侧偏瘫肢体运动功能评定:右上肢1级,右手1级,右下肢2级。三级平衡检测法:坐位、站立平衡不能完成。ADL 0 分。 入院诊断:1、偏瘫 认知障碍 吞咽言语障碍 左侧基底节区脑出血 脑室积血 2.高血压 3.前交通动脉瘤 4.多发动脉硬化 右侧大脑中动脉M2段狭窄 5.多发肺结节 6.右股骨大转子骨折 7.前列腺钙化灶 8.肝功能不全 9.低钠血症 10.肺部感染 诊疗经过:入院后完善相关检查，2024-02-01胸部CT平扫：两肺散在多发炎性病变考虑，较2024-01-08前片右肺中叶病变略进展。两肺散在纤维增殖钙化灶。气管及右主支气管内痰液潴留。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前左侧液体量略减少。冠脉硬化。附见：胃管置入术后。右侧部分肋骨形态不规则。2024-02-02(VTE)双下肢动静脉超声检查：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。2024-02-02血常规：白细胞计数：9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比：84.2%↑，淋巴细胞百分比：7.9%↓，红细胞计数：3.8×10^12/L↓，血红蛋白测定：108g/L↓；2024-02-02凝血功能全套(血浆)：D-二聚体：1.53mg/L FEU↑；生化常规(血清)：高密度脂蛋白胆固醇：1.03mmol/L↓，乳酸脱氢酶：312U/L↑，白蛋白：33.9g/L↓，丙氨酸氨基转移酶：75U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶：54U/L↑，肌酐：36μmol/L↓，尿酸：118.1μmol/L↓，血清淀粉样蛋白A：261.86mg/L↑，超敏C反应蛋白：58.2mg/L↑，钠：133.3mmol/L↓，氯：97.6mmol/L↓；粪便隐血试验：粪便隐血试验：2+；复查：2024-02-26血常规+CRP(全血)：白细胞计数：7×10^9/L，中性粒细胞百分比：66.6%，血红蛋白测定：108g/L↓，C反应蛋白：11.1mg/L↑；2024-02-20颅脑CT平扫：左侧基底节区脑出血后复查，较前2024-01-04片脑出血明显吸收。两侧脑室旁缺血性改变。老年性脑改变。2024-02-21右髋关节CT平扫：右股骨大转子骨折复查，请结合临床。右髋关节退行性变。右侧股骨上段骨岛形成。附见：前列腺钙化灶。2024-02-27肺高分辨率CT平扫：两肺散在多发炎性病变考虑，较2024-02-15CT前片进展，建议复查。两肺散在纤维增殖钙化灶。气管内痰液潴留。两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前右侧液体量略增多。冠脉硬化。附见：胃管置入术后，头端位于贲门处。右侧部分肋骨形态不规则。右肾小结石。肝脏低密度灶。2024-2-25痰培养：铜绿假单胞菌；2024-02-26凝血功能全套：D-二聚体：1.44mg/L FEU↑；生化常规：高密度脂蛋白胆固醇：1.09mmol/L↓，白蛋白：33g/L↓，血清淀粉样蛋白A：131.46mg/L↑，超敏C反应蛋白：17.1mg/L↑，钠：135.5mmol/L↓，钙：2.08mmol/L↓。药物予营养支持，补钙，降肝酶，降压，止痛，雾化等药物治疗，予物理疗法，运动训练，针灸等综合康复治疗。患者入院后反复肺部感染，先后予拉氧头孢及哌拉西林他唑巴坦静滴抗感染治疗后，仍反复低热，2-23，2-25痰培养提示：铜绿假单胞菌。2-27感染科会诊建议：继续当前抗感染，必要时严密监测下加用左氧氟沙星联合抗感染，加强翻身拍背，促进痰液排出，关注体温及炎症指标变化，完善G试验、GM试验、呼吸道八联、新冠核酸、EB病毒及巨细胞病毒抗体，多次送检痰涂片及痰培养检查。呼吸内科会诊建议：完善新冠核酸、呼吸道病原体核酸检测八项、肺炎支原体检测等，患者近两日无发热，抗生素疗程已到，予停用，今日完善完善呼吸道八联、新冠核酸、EB病毒及巨细胞病毒抗体等，关注检验结果。 目前情况:患者今无发热，咳嗽咳痰不多，痰难以自行咳出，无畏寒寒战，无腹痛吐泻等不适，查体：体温：36.2℃，神志清，精神软，交流查体欠配合。双瞳等大等圆，对光反射稍迟钝，双眼无凝视，心律齐，双肺未闻及明显痰鸣音，四肢肌张力正常存在。右侧Babinski征(十)。右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，右侧偏瘫肢体运动功能评定：右上肢1级，右手1级，右下肢2级。 目前诊断:1、偏瘫 认知障碍 吞咽言语障碍 左侧基底节区脑出血 脑室积血 2.高血压 3.前交通动脉瘤 4.多发动脉硬化 右侧大脑中动脉M2段狭窄 5.多发肺结节 6.右股骨大转子骨折 7.前列腺钙化灶 8.肝功能不全 9.低钠血症 10.肺部感染 诊疗计划:今日完善完善呼吸道八联、新冠核酸、EB病毒及巨细胞病毒抗体等，关注检验结果。定期复查血炎症指标，痰培养，肺部CT等相关检查，关注体温变化。 2024年2月29日15时13分 2024年2月29日15时30分" 6333042,5,徐**,男,呼吸与危重症医学科,2型呼吸衰竭;2型糖尿病;鲍曼不动杆菌感染;低蛋白血症;肺部感染;肺大疱;高血压;骨质疏松;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;甲状腺左叶结节（TI-RADS 3类）;淋巴细胞减少;慢性阻塞性肺病伴有急性加重;气管切开术后;前列腺结节;前列腺增生伴钙化;强直性脊柱炎;肾动脉狭窄;双侧胸腔积液;双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;吞咽呛咳待查;心功能不全;休克:低容量性考虑 感染性待排;血尿;右肺中叶肺不张;肿瘤标记物升高;重度贫血;重症肺炎;左肾囊肿;左下肢静脉肌间血栓形成;左下肢胫后静脉血栓形成,2024/3/5 12:10,阶段小结,"2024-03-05，12:10 阶段小结 患者，男，80岁，因“反复咳嗽咳痰伴气急10余年，加重2天”于2024-02-05入院。 入院情况:患者10余年前受凉后出现咳嗽咳痰，当地医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，10余年来间上述症状反复出现。近1年因急性加重住院4次。2023-12月因反复发热，伴咳嗽咳痰，为黄浓痰，可咳出，伴胸闷气急，胸部闷痛，我院住院，入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠联合联合复方磺胺甲f唑片 0.96克 口服 每日一次抗感染等对症缓解出院，2月前患者自觉咳嗽咳痰加重，伴发热，体温37-38℃，横店文荣医院就诊，2024.1.8完善肺部CT提示：两肺多发感染，两侧胸腔少量积液，予吸氧，左氧氟沙星0.5gqd静滴抗感染，甲强龙、头孢曲松、多索茶碱对症处理。发热好转后出院，出院1天后患者自觉咳嗽咳痰加重，为阵发性连声咳，伴咳白粘痰，量多，易咳出，伴活动后胸闷气急，平卧位时胸闷气急至我院治疗，既往冠心病、高血压、糖尿病、强直性脊柱炎病史。 入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺部感染 呼吸衰竭 2、肺大泡 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能不全 4、强直性脊柱炎 5、高血压 6、肾动脉狭窄 7、骨质疏松 8.双侧胸腔积液 9.低蛋白血症 10.贫血 11.右肺中叶肺不张 12.淋巴细胞减少 13.2型糖尿病 14.甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类 15.左肾囊肿 16.前列腺增生伴钙化灶 前列腺结节 17.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 18.肿瘤标志物升高 19.吞咽呛咳待查 诊疗经过:患者入院后暂经验性予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，雾化平喘，辅以止咳化痰对症，氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳斑，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠脉，利尿补钾等治疗。2.7日中午左右突然出现血氧饱和度下降至65%，立即气管插管，予气管镜吸痰治疗，给予去甲肾上腺泵维持血压，随后转入RICU，进行B超引导下左侧深静脉穿刺置管建立静脉补液通路，血管活性药物维持循环稳定。患者入科后观察瞳孔不等大，2.8予完善头颅CT未提示特殊异常，后瞳孔恢复等大，唤醒时躁动，四肢活动基本对称，偶有遵嘱，继续观察。2.8日留置PiCCO导管监测血流动力学，提示患者心指数偏低、容量不足，加大剂量升压药物使用下血管外周阻力指数稍偏高，血管外肺水及PVPI不高，进行补液治疗，血管活性药逐渐减量，此后Picco结果示容量指标逐渐上升。患者转入RICU后通过气管插管呼吸机支持，氧合平稳，自主咳痰能力差，根据病情间断行气管镜检查进行气道管理。患者痰培养多次提示“CRAB”，拟行呼吸锻炼，患者镇静药物减量或暂停后躁动明显，无法配合呼吸锻炼，且患者气道内痰多，2.20日患者急性呼吸衰竭，请耳鼻喉科会诊后建议气管切开，气管镜检查后，与患者家属沟通，进行气管切开治疗。由于患者使用氯吡格雷，出血风险高，此前未予以抗凝治疗，2.17双下肢动静脉彩超提示左下肢肌间静脉血栓形成，密切监测患者D二聚体变化情况。2.27日行超声引导下右侧深静脉穿刺置管建立静脉通路。3.2予尝试撤机，经鼻高流量接气管切开处吸氧，3.4日凌晨患者氧合下降，重新上机，此后积极进行撤机锻炼，考虑患者撤机困难，与家属沟通病情，预后不佳，患者家属知情理解，要求再观察2周。 目前情况:现患者呼吸机支持下氧合稳定，尝试脱机失败。患者目前炎症指标较前下降，镇静镇痛药物逐渐减量，每日积极进行撤机锻炼，继续抗感染治疗，警惕出血情况，关注二便出血情况，关注心功能指标情况，续观。 目前诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重 肺部感染 II型呼吸衰竭 2、休克 低容量性考虑 感染性待排 3、肺大泡 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能不全 5、强直性脊柱炎 6、高血压 7、肾动脉狭窄 8、骨质疏松 9、双侧胸腔积液 10、低蛋白血症 11、贫血 12、右肺中叶肺不张 13、淋巴细胞减少 14、2型糖尿病 15、甲状腺左叶结节 TI-RADS 3类 16、左肾囊肿 17、前列腺增生伴钙化灶 前列腺结节 18、双下肢动脉硬化伴多发斑块形成 19、肿瘤标志物升高 20、吞咽呛咳待查 21、血尿 诊疗计划:继续亚胺培南西司他丁钠0.5g 静脉滴注 6小时一次抗感染治疗，每日积极进行撤机锻炼，积极气道管理，促进排痰；关注出血情况，关注血色素变化情况；复查胸部CT，密切关注肺部炎症情况，警惕新发感染；积极进行营养支持。 2024年3月5日12时33分 2024年3月5日13时33分" 813831,53,王**,女,产科,产0次;高龄初产妇;妊娠合并轻度贫血;铁缺乏;先兆早产;先兆早产;孕34+周;孕3次,2024/3/27 21:25,阶段小结,"2024-03-22，09:24 阶段小结 患者，女，35岁，因“停经29+4周，下腹痛4天，加重半天”于2024-02-20入院。 入院情况:1）平素月经规则，量中，色红，轻微痛经，末次月经2023年7月28日。停经1+月测尿妊娠试验阳性。停经早期无明显恶心呕吐等早孕反应。2）停经3+月建围产期保健卡，孕12周查NT 0.9mm，无创产前DNA筛查结果为低风险，停经4+月自觉胎动并持续至今无明显异常。3）孕17+周查血红蛋白109g/L，考虑“妊娠合并贫血”，予多糖铁复合物胶囊0.15g口服QD补铁治疗至今，孕24+周复查血红蛋白104g/L。4）孕24+周行OGTT试验无殊，四维超声示胎儿左心室内见一0.25cm强光斑，孕27+周复查超声示胎儿左心室内见0.21cm强光斑。5）今停经29+周，4天前出现下腹痛，为持续性隐痛，此后反复出现上述症状，多于夜间出现，未重视未就诊。半天前下腹痛加重，程度较剧，为阵发性胀痛，间隔10-20分钟，持续数分钟，伴腰骶疼痛，至本院查胎心135次/分，胎动好，超声无殊，建议住院，门诊拟“先兆早产”入院。 入院诊断:先兆早产，妊娠合并轻度贫血，铁缺乏，高龄初产妇，孕29+周，孕3次，产0次 诊疗经过:入院后予地塞米松肌注促胎肺成熟二疗程（2.20-2.22，3.13-3.15）、期间予地屈孕酮口服、黄体酮肌注、吲哚美辛栓塞肛、安宝静滴、安宝口服、硝苯地平口服等保胎治疗，期间超声监测胎儿发育良好，宫颈管长度2.70-3.77cm。 目前情况:目前生命体征平稳，安宝静滴期间无明显宫缩，安宝口服期间偶有宫缩，胎动如常，无腹痛阴道流血等不适。 目前诊断:先兆早产，妊娠合并轻度贫血，铁缺乏，高龄初产妇，孕33+6周，孕3次，产0次 诊疗计划:继续安宝口服保胎治疗，关注宫缩情况，适时复查超声。 2024年3月22日09时30分 2024年3月22日12时18分" 726929,14,曹**,男,普外科,肝细胞癌;门静脉多发血栓形成;门静脉血栓形成;脾切除术后;糖尿病;乙肝,2024/4/18 13:08,阶段小结,"2024-03-28，13:08 阶段小结 患者，男，36岁，因“反复胸闷5年，再发伴乏力、头晕1月”于2024-02-29入院。 入院情况:患者5天前出现腹痛，脐周为主，无恶心呕吐，无解黑便，伴有腹胀，遂于外院就诊，查腹部MR示：1.考虑肝门静脉多发血栓形成并海绵状变性，脾脏切除术后。未进一步诊治。3天前患者出现胸部持续性隐痛，伴胸闷，胸痛与呼吸无关，同时伴有腹痛加剧，期间上述症状无明显缓解，遂至我院就诊。为求进一步治疗急诊拟“腹痛”留抢。 入院诊断:1.腹痛待查 2.肝门静脉多发血栓形成 3.糖尿病 4.脾脏切除术后 5.乙肝 诊疗经过:入院后完善相关检查：(2024-02-29 20:03)行全腹部CT增强检查提示：肝左叶占位，肝内外胆管壁广泛增厚、强化并胆管扩张，门静脉及其左右支未充盈，栓子考虑，继发门脉海绵状变性，请结合临床及实验室检查，建议MR增强检查。肠系膜脂膜炎考虑，请结合临床。附见：阑尾粪石。前列腺钙化灶。急诊予补液护胃解痉对症处理。(2024-03-01 11:44)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量轻度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ；提示：； ；1、轻度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。(2024-03-01 15:13)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：左心饱满；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-03-01 17:06)行胸部CT平扫检查提示：右肺下叶炎症，建议复查；右肺上叶囊性病变，较2020-03-02CT前片大致相仿，局部支气管扩张考虑，建议复查。右肺上叶、左肺下叶支气管扩张伴慢性炎症。两肺少许纤维灶。附见：肝脏低密度影，肝内外胆管扩张，建议结合相关检查。(2024-03-04 11:43)行肝脏MR增强3.0T检查提示：肝左叶团块状异常信号，恶性肿瘤性病变可能；门脉及其左右分支栓子形成，门脉海绵样变性；肝内胆管壁增厚、强化，请结合临床。肝内含铁血黄素沉积考虑。肝脏多发小血管瘤考虑，随诊。胆囊壁毛糙。脾脏未见确切显示，术后缺如考虑。腹腔少量积液，脂肪间隙浑浊。(2024-03-04 16:17)行MRCP3.0T检查提示：肝内胆管显示不清，胆总管通畅。胆囊增大，壁厚毛糙，胆囊炎考虑，请结合临床。附见：肝脏格林森鞘少量积液。门脉及肝内分支走行区DWI信号增高，肝脏异常信号影，肝左叶为著，肿瘤考虑；腹腔脂肪间隙浑浊，少量腹水。左侧胸腔少量积液。(2024-03-11 15:32)行穿刺组织病理学检查检查提示：（1.左肝占位穿刺组织）肝细胞肝癌。2024-03-12邀放射科会诊，评估是否可行介入手术及具体方案选择；2024-03-13行肝动脉造影及化疗栓塞术，术后患者发热，考虑为化疗栓塞术后坏死组织吸收所致，复查血常规、生化全套提示炎症指标稍高，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2克 静脉滴注 12小时一次抗感染，辅以止痛、抑酸等对症；2024-03-24改予注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次抗感染；2024-03-26监测血糖请内分泌科会诊调整胰岛素剂量。 目前情况:患者一般情况可，无发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，胃纳可。查体：腹平软，无压痛，切口愈合II/甲。 目前诊断:1、结肠脾曲癌伴出血；2、冠状动脉粥样硬化；3、冠状动脉支架植入后状态；4、高血压；5、肾囊肿 ；6、前列腺增生；7、睡眠障碍；8、颈动脉硬化 ；9、左颈内动脉起始部重度狭窄 ；10、胆囊结石伴胆囊炎 ；11、甲状腺结节；12、慢性非萎缩性胃炎 诊疗计划:继续予抗感染、补液、护肝等对症支持治疗，好转后出院。 2024年3月28日13时14分 2024年3月28日13时14分" 231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/5/16 10:55,阶段小结,"2024-05-08，10:55 阶段小结 患者，男，82岁，因“意识不清伴四肢抽搐8天”于2024-03-07入院。 入院情况:患者自入院8天前出现意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐。遂至义乌驮医院就诊，颅脑MRI提示右侧丘脑亚急性脑梗死，（2024.3.1）患者意识变差，面部及肢体抽搐，伴呼吸急促，氧合差，考虑“癫痫持续状态”转入ICU后予紧急行气管插管呼吸机辅助通气。（2024-3.6）患者肺部CT提示炎症病灶较前吸收，予拔除气管插管后患者出现渐进性呼吸困难，氧和不能维持，予再次行气管插管呼吸机辅助通气，既往阿尔兹海默症，右下肢肌间静脉血栓形成。查体：镇静状态，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:40%,PEEP:5mmH2O,气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:40%,PEEP:5mmH2O,镇静状态，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射迟钝，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音无殊，心律齐，无杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力检查不配合。 入院诊断:1.脑梗死（右侧丘脑）2.继发性癫痫 癫痫持续状态 3.吸入性肺炎 急性呼吸衰竭 4.阿尔兹海默症 5.右下肢肌间静脉血栓形成 诊疗经过:入科后，患者病情危重，予ICU护理常规，心电监护，予间羟胺阿司匹林肠溶片 0.1d qd联合硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片 40mg qd降脂稳斑,丙戊酸钠 0.4g q12h抗癫痫，那屈肝素钙注射液 0.4ml qd抗凝，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g q8h抗感染后改为注射用替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次联合注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染；后予以十二指肠球降交界溃疡（IIb）、十二指肠降部溃疡 Forrest IIa 钛夹夹闭创面操作，辅以护胃、补液、改善侧支循环等对症治疗。 目前情况:昏迷状态 GCS评分：1+T+1，气切套管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FIO2 50%，PEEP：5cmH2O,体温_耳表：37.7，心率：133，血压high：90，血压Low：48，右侧瞳孔直径约2mm，左侧瞳孔直径约1.5mm，对光反射固定，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，心率绝对不齐，心电监护示房颤，无杂音，腹软，肠鸣音3次/分，四肢肌力无。全身中度水肿。胃管、鼻肠管、导尿管引流通畅。 目前诊断::1.脑梗死（右侧丘脑）2.继发性癫痫 癫痫持续状态 3.吸入性肺炎 急性呼吸衰竭 4.阿尔兹海默症 5.右下肢肌间静脉血栓形成 诊疗计划:继续ICU护理常规，重症监护，监测血常规、生化常规、凝血功能、血气分析等。患者昏迷状态 GCS评分：1+T+1，气切套管接呼吸机辅助通气，A/C模式，FIO2 50%，PEEP：5cmH2O，氧合持续稳定，予雾化祛痰，加强呼吸道管理，定期复查胸部CT；患者血压偏低，需警惕感染性休克，继续重酒石酸间羟胺注射液维持血压，布美他尼静注改善出入量平衡。患者目前处于发热状态，予注射用替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次联合注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染治疗，密切监测患者体温及炎症指标变化；关注电解质平衡，其余治疗方案同前，关注患者病情变化。患者病情危重，与家属反复沟通，预后较差。 2024年5月8日11时28分 2024年5月8日21时06分" 231741,5,陈**,男,重症医学科,阿尔茨海默病;急性呼吸衰竭;静脉血栓形成;脑梗死;脑血管意外;消化道出血;重症肺炎;癫痫持续状态,2024/4/8 12:15,阶段小结,"2024-04-08，12:15 阶段小结 患者，男，82岁，因“意识不清伴四肢抽搐8天”于2024-03-07入院。 入院情况:患者自入院8天前出现意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐。遂至义乌驮医院就诊，颅脑MRI提示右侧丘脑亚急性脑梗死，（2024.3.1）患者意识变差，面部及肢体抽搐，伴呼吸急促，氧合差，考虑“癫痫持续状态”转入ICU后予紧急行气管插管呼吸机辅助通气。（2024-3.6）患者肺部CT提示炎症病灶较前吸收，予拔除气管插管后患者出现渐进性呼吸困难，氧和不能维持，予再次行气管插管呼吸机辅助通气，既往阿尔兹海默症，右下肢肌间静脉血栓形成。查体：镇静状态，气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:40%,PEEP:5mmH2O,气管插管呼吸机辅助通气，A/C模式，FiO2:40%,PEEP:5mmH2O,镇静状态，双瞳等圆等大，直径约3mm，光反射迟钝，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音无殊，心律齐，无杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力检查不配合。 入院诊断:1.脑梗死（右侧丘脑）2.继发性癫痫 癫痫持续状态 3.吸入性肺炎 急性呼吸衰竭 4.阿尔兹海默症 5.右下肢肌间静脉血栓形成 诊疗经过:入院后完善相关检查检验，(VTE)左下肢动静脉超声检查/(VTE)右下肢动静脉超声检查检查提示：1.左室收缩功能正常；心包未见明显积液；2.下腔静脉测值同上；3.双下肢动脉未见明显狭窄； 右下肢肌间静脉血栓形成。行颅脑CT平扫检查提示：右侧丘脑区稍低密度影，梗死不能除外，请结合临床及MR检查。附见：两侧基底节区、脑室旁、半卵圆中心多发缺血性改变，请结合临床，必要时MR检查。右侧基底节区腔隙灶。脑萎缩。鼻窦炎。胸部CT平扫检查提示：两肺少许炎症；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。慢性支气管病变、肺气肿、肺大泡。右肺微小增殖灶。两肺少许纤维灶。气管及右主支气管内痰液滞留考虑。主动脉及冠脉钙化。患者病情危重，予ICU护理常规，心电监护，予间羟胺阿司匹林肠溶片 0.1d qd联合硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片 40mg qd降脂稳斑,丙戊酸钠 0.4g q12h抗癫痫，那屈肝素钙注射液 0.4ml qd抗凝，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g q8h抗感染；辅以护胃、补液、改善侧支循环等对症治疗。VTE高危，予肝素抗凝及物理预防。 目前情况:昏迷状态 GCS评分：2+T+4，出量：250ML，呼吸：28，尿量：2000ML，入量：2418ML，体温_耳表：36.3，心率：110，血压high：100，血压Low：52，气切套管接文丘里面罩吸氧 FIO2 30%,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜未见黄染，颈部浅表淋巴结未见肿大，胸廓无畸形，听诊双肺呼吸音粗，心律齐，无杂音，腹软，肠鸣音2次/分，四肢肌力无。全身重度水肿。胃管、鼻肠管、导尿管引流通畅。 目前诊断:1.脑梗死（右侧丘脑）2.继发性癫痫 癫痫持续状态 3.吸入性肺炎 急性呼吸衰竭 4.阿尔兹海默症 5.右下肢肌间静脉血栓形成 诊疗计划:继续ICU护理常规，重症监护，监测血常规、生化常规、凝血功能、血气分析等。患者目前气切套管接文丘里面罩吸氧 FIO2 30%，氧合持续稳定，予雾化祛痰，加强呼吸道管理，定期复查胸部CT，必要时气管插管或气管切开；布美他尼静注改善出入量平衡；(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗；禁食，百普力肠内营养，抑酸护胃等治疗。患者VTE高危，予肝素抗凝及物理预防。 2024年4月8日12时37分 2024年4月8日21时05分" 176342,4,吴*,男,重症医学科,代谢性酸中毒;胆囊炎;肺部感染;腹痛：虚实夹杂证;肝功能不全;高钠血症;冠状动脉支架植入后状态;冠状动脉粥样硬化性心脏病;呼吸心跳骤停;呼吸心跳骤停;急性呼吸衰竭;急性肾损伤;急性心肌梗死;急性胰腺炎;肋骨骨折;颅内出血(非创伤性);消化道出血;心肺复苏术后;心功能不全;胸骨骨折;胸腔积液;血小板减少;硬膜下血肿,2024/4/16 11:00,阶段小结,"2024-04-16，10:59 阶段小结 患者，男，39岁，因“突发呼吸心脏骤停4小时余”于2024-03-16入院。 入院情况:患者2024.3.16剧烈运动后突发昏迷，呼吸心跳骤停，遂行心肺复苏。至复元医院留抢，行机械通气，ECMO循环支持，肾上腺素注射（具体剂量不详），后转入我院，重症医学科拟"呼吸心脏骤停 心肺复苏后"收治入院。 入院诊断:1.呼吸心脏骤停后 心肺复苏后 2.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钠血症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后 4.肺部感染 诊疗经过:患者入院后予气管插管辅助通气，美罗培南1.0g q8h静滴抗感染，复方磺胺甲f唑片预防肺孢子菌感染，床边CRRT治疗，禁食、胃肠减压、肠内营养，生长抑素抑酶，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平降血压，PPI抑酸，谷胱甘肽护肝，辅以补液、化痰、输注血液制品、白蛋白、维持水电解质平衡治疗。3-16 心超：心肺复苏后，左室壁运动弥漫性减弱，EF 19%，心包极少量积液，左室壁增厚。3-16 ECMO支持下行冠脉造影：左主干中重度狭窄，前降支瘤样扩张伴闭塞，回旋支瘤样扩张伴重度狭窄，右冠近段中重度狭窄，中远段弥漫性瘤样扩张，中段支架未见明显狭窄，左室后支次全闭，后降支闭塞。今日行前降支开通加球囊扩张术，术后TIMI血流3级。3-16 CT：右侧枕顶部硬膜下血肿可能，请结合临床。两肺实质弥漫性实变，请结合临床。冠脉多发钙化。3-17降钙素原定量检测 >100.000ng/ml↑，考虑阳性菌感染不能除外，汇报李珉主任后予加用替考拉宁抗感染。患者心功能较前恢复，逐渐停用血管活性药物，充分评估后3-25撤除ECMO。3-26复查心超：左室增大 左室壁运动欠协调 左室壁收缩功能正常低值（LVEF约55%） 左室壁稍增厚；二尖瓣对合错位伴关闭不全（中度） 左房增大；三尖瓣关闭不全（中度） 肺动脉收缩压增高（77mmHg）；心包微量积液。3-27患者神志转清，四肢肌力不均匀，约1-2级。3-28腹部CT平扫提示：急性胰腺炎考虑，周围渗出、积液，积液局部包裹可能，请结合实验室指标及临床。胆囊胆汁淤积考虑。立即给予禁食，减少胃肠道分泌等对症治疗，留置空肠营养管等，患者胰腺炎得到控制。3-29 单次痰培养多重耐药的鲍曼不动杆菌CRAB，调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合替加环素静滴抗感染，多粘菌素雾化吸入抗感染。后逐渐停用部分抗生素，目前抗生素头孢哌酮钠舒巴坦2.0g q12h抗感染。呼吸锻炼后于2024.4.12拔除气管插管，拔管后经鼻高流量序贯。4-16超声：1.脂肪肝； 胆囊内胆汁淤积；2.双肾血流灌注减少。病程中患者持续肾功能未恢复，CRRT替代治疗，后期有少量尿液，但肌酐持续偏高。 2024.4.16复查示血液酸碱度 7.339↓，二氧化碳分压 39.2mmHg，氧分压 133mmHg↑，全血乳酸 0.9mmol/L，钠 139mmol/L，钾(POCT) 3.9mmol/L；白细胞计数 13.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比 76.1%↑，淋巴细胞百分比 16.2%↓，中性粒细胞绝对值 10.6×10^9/L↑，淋巴细胞绝对值 2.3×10^9/L，红细胞计数 2.51×10^12/L↓，血红蛋白测定 74g/L↓，血小板计数 265×10^9/L；D-二聚体 2.25mg/L FEU↑；凝血功能常规、天门冬氨酸氨基转移酶 79U/L↑；尿素(急) 18.85mmol/L↑，肌酐(急) 369μmol/L↑；乳酸脱氢酶 316U/L↑；血淀粉酶(急) 374.6U/L↑；高敏肌钙蛋白T 0.34ng/ml↑；B型尿钠肽 1110.7pg/ml↑；降钙素原定量检测 5.736ng/ml↑；IL-6 27.57pg/ml↑；CRP未见明显异常。 目前情况:经鼻高流量吸氧，氧浓度30%，流速40L/分，呼吸：22，体温_耳表：36.6，心率：94，血压high：141，血压Low：73，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，全身皮肤散在花斑较前好转，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿音，心音杂乱，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿。上肢肌力3级，下肢肌力2级，肌张力正常。 目前诊断:1.呼吸心跳骤停 心肺复苏术后 急性心肌梗死 心功能不全 2.急性肾损伤 代谢性酸中毒 高钠血症 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架置入术后 4.肺部感染 两侧胸腔积液 急性呼吸衰竭 5.急性胰腺炎 6.肝功能不全 7.肋骨骨折 胸骨体部骨折 8.右侧枕顶部、小脑幕、纵裂后部硬膜下血肿考虑 9.左侧海马区小血肿 10.胆囊炎 11.消化道出血 诊疗计划:1、神经系统：患者神志清醒，双侧瞳孔等大，对光反应灵敏，患者诉夜间入睡困难，医嘱予右美泵注，继续关注患者神志、瞳孔等状态；2、呼吸系统：患者目前经鼻高流量吸氧，目前氧合尚可，继续加强气道护理、呼吸锻炼，定期复查胸部CT，患者拔出气管插管后，发声较轻，耳鼻喉科会诊建议完善喉镜；3、循环系统：患者CRRT治疗中，BNP今日较前升高，昨日液体正平衡，予今日布美他尼利尿治疗；4.肝肾功能：目前CRRT治疗中，关注出量。5、胃肠道系统：肠内营养，关注消化道出血，治疗上加强制酸护胃保护胃黏膜等措施；6、免疫及感染：患者目前体温正常，炎症指标较前稍波动，暂继续予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g q6h静滴抗感染，复方磺胺甲f唑片预防肺孢子菌感染，关注炎症指标变化，根据病情变化调整治疗；7、余继续予护肝、降糖、抑酸抑酶等对症支持治疗。 2024年4月16日11时06分 2024年4月16日12时37分" 1593524,84,喻**,女,神经外科,多囊肝;多囊肾;高血压;颈内动脉虹吸弯和分叉部蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤;慢性肾病;慢性肾功能不全尿毒症期;肾性贫血;头痛,2024/4/29 10:42,阶段小结,"2024-04-29，10:41 阶段小结 患者，女，47岁，因“突发头痛2小时余”于2024-03-18入院。 入院情况:浅昏迷，指令性动作不配合，气管插管，自主呼吸存在，GCS 2+T+4，Hunt-Hess 5级（4+1），颈抵抗，左侧瞳孔直径2mm，对光反射存在，右侧瞳孔直径4mm，对光反射消失。双侧额纹对称，口角无歪斜。四肢肌力无法配合，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。 入院诊断:1.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 2.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 肾性贫血 慢性心功能不全 血液透析 凝血功能异常 3.多囊肝 4.高血压 诊疗经过:入院后完善相关检查：排除手术禁忌，予2024-3-19行脑血管造影 + 右侧颈内动脉出血点支架辅助弹簧圈栓塞 + 右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞。术后予气管插管呼吸机辅助通气，药物上予注射用拉氧头孢钠 1克 静脉滴注 8小时一次经验性抗感染，抗癫痫，预防血管痉挛，降血压、化痰、补液、护胃、维持电解质平衡等治疗。后患者感染加重停用拉氧头孢，改注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g 静脉滴注 8小时一次抗感染治疗。术后动态复查(2024-03-19)颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，请结合临床。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室及第四脑室积血。(2024-03-19)颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，请结合临床。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室及第四脑室积血，较前略吸收，请复查。(2024-03-26)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，术区周围血肿，邻近脑实质水肿，较前相仿，请结合临床并复查。蛛网膜下腔出血，两侧侧脑室积血，较前吸收；原第四脑室积血基本吸收。大脑镰、小脑幕密度增高。(2024-04-01)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，术区周围血肿，邻近脑实质水肿，较前稍吸收，请结合临床并复查。蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室积血，较前吸收；原左侧侧脑室积血基本吸收。大脑镰、小脑幕密度增高。(2024-04-06)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，术区周围血肿，邻近脑实质水肿，较前稍吸收，请结合临床并复查。蛛网膜下腔出血，原右侧侧脑室积血基本吸收。(2024-04-11)颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，术区周围血肿，邻近脑实质水肿，较前稍吸收，请结合临床并复查。蛛网膜下腔出血较前稍吸收。(2024-04-19)颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，术区周围血肿，邻近脑实质水肿，较前稍吸收，请结合临床并复查。蛛网膜下腔出血较前稍吸收。(2024-04-26 08:56)行颅脑CT平扫检查提示：颅内动脉瘤术后改变，术区周围血肿，邻近脑实质水肿，较前稍吸收，请结合临床并复查。原蛛网膜下腔出血基本吸收。现患者意识恢复正常。 目前情况:GCS评分：4+5+6，双侧瞳孔不等大，左侧直径2.0mm，对光反射灵敏，右侧直径约4mm，对光反射固定,左侧结膜充血，右眼眼睑下垂，双上肢肌力5级，左侧下肢肌力5级，右侧下肢肌力5级，双侧病理征未引出。 目前诊断:1.右侧颈内动脉交通段破裂致蛛网膜下腔出血（血泡样动脉瘤？） 2.右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤 急性呼吸衰竭 3.肺部感染 4.慢性肾病 多囊肾 慢性肾脏病5期 肾性贫血 慢性心功能不全 血液透析 凝血功能异常 5.多囊肝 6.高血压。 诊疗计划:予阿司匹林抗血小板，予苯磺酸氨氯地平控制血压，予尼莫地平改善脑血管痉挛，予稳定情绪等药物治疗。 2024年4月29日10时50分 " 86229,12,朱**,男,普外科,高血压;肾囊肿;十二指肠恶性肿瘤;十二指肠肿物;乙肝,2024/4/25 8:37,阶段小结,"2024-04-20，08:36 阶段小结 患者，男，74岁，因“体检发现小肠占位2天”于2024-03-20入院。 入院情况:患者2天前于驮医院检查发现十二指肠降部肿瘤，遂至我院就诊，遂至我院门诊就诊，建议住院进一步检查，门诊拟“十二指肠占位”收治入院。 入院诊断:1.十二指肠降部占位 2.高血压 3.乙肝 诊疗经过:入院后完善相关检查，(2024-03-20 10:20)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量轻度降低。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能轻度降低。(2024-03-21 08:46)行肝,胆,胰,脾彩超检查检查提示：肝外阻塞图像：；胆囊肿大；胆总管及肝内胆管扩张；主胰管扩张。(2024-03-22 12:44)行胰腺CT薄层扫描增强检查提示：十二指肠乳头部结节，恶性肿瘤考虑，肝内外胆管及胰管扩张，肝门部及腹膜后淋巴结稍增大，请结合临床及内镜检查。附见：双肾多发囊肿。(2024-03-23 14:10)行MRCP3.0T检查提示：十二指肠乳头部异常信号，以上胆道扩张，请结合增强检查。附见：两肾囊性灶。(2024-03-20 10:03)血常规(血液学检验)：中性粒细胞百分比 82.6%↑，血红蛋白测定 129g/L↓；(2024-03-20 11:33)生化全套(生化检验)：总胆固醇 5.8mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇 1.58mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.9mmol/L↑，总胆汁酸 19.8μmol/L↑；(2024-03-20 11:50)术前八项(免疫学检验)：乙型肝炎病毒表面抗原 21.51IU/ml↑；后排除手术禁忌，予2024-04-03行根治性胰十二指肠切除术，肠粘连松解，小肠排列术，术后予以予拉氧头孢唑啉1.0g ivgtt bid抗炎、雾化化痰、镇痛、TPN营养、补液等对症支持治疗；复查(2024-04-19 18:36)行全腹部CT平扫检查提示：胰十二指肠切除术后改变，部分引流管已拔除，新发肝内胆管积气，请结合临床并复查。腹盆腔积液。附见：两肾低密度灶。前列腺钙化灶。两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。右侧股骨大转子旁脂肪瘤可能。（。(2024-04-19 19:01)行肺高分辨率CT平扫检查提示：两肺胸膜下渗出考虑，两侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，较2024-03-27片新发，建议复查。两肺纤维增殖钙化灶。主动脉及冠状动脉钙化。心包少量积液。附见：心膈角区淋巴结显示。肝内胆管积气。右侧肩胛骨喙突前方脂肪瘤考虑。现患者逐步恢复经口进食，切口无红肿渗液，无腹痛发热等不适。 目前情况:神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，手术切口已拆线。 目前诊断:1.十二指肠降部恶性肿瘤 pT1bN1M 2.高血压 3.乙肝 诊疗计划:继续对症治疗为主，腹腔引流管拔除后，择日出院。 2024年4月20日08时41分 赵忠扩 2024年4月20日08时45分" 1779341,6,宋**,女,妇科,妊娠状态;乙型肝炎大三阳;异位妊娠,2024/4/29 11:19,阶段小结,"2024-04-29，11:18 阶段小结 患者，女，34岁，因“停经48天，下腹痛2天，阴道流血1天”于2024-03-30入院。 入院情况:1.患者女性，34岁，0-0-0-0，后续有生育需求；2.主诉：停经48天，下腹痛2天，阴道流血1天；3.体格检查：外阴无殊，阴道畅，内见少许浅褐色分泌物，无异味，宫颈尚光，未行内诊；4.(2024-03-30)妇科超声检查提示：子宫前位，正常大，双层内膜厚约1.84cm，内回声欠均。宫壁回声均匀。左卵巢内见一2.53*2.52*2.56cm囊性块，内液清。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见一1.60*1.37*1.26cm不均回声，内见一0.65*0.52cm暗区，血流信号不明显，其旁见范围约2.68*2.51*1.47cm絮状回声，未见明显血流信号。子宫直肠窝液体深约1.98cm。左侧子宫动脉舒张早期血流缺如，右侧子宫动脉：S/D: 3.68；PI:1.60；RI:0.73。(2024-03-30)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)：绒毛膜促性腺激素β 1635IU/L↑；(2024-03-30)孕酮：孕酮 50.2nmol/L。 入院诊断:异位妊娠 诊疗经过:患者入院后隔日复查(2024-04-01 07:07)总β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)(急)(急诊和夜间病房检验)：绒毛膜促性腺激素β 939IU/L↑；(2024-04-01 09:44)孕酮(免疫学检验)：孕酮 9.41nmol/L，患者要求期待治疗。复查HCG 939（4.1）-775（4.3）-482（4.5）-293（4.8）-266（4.10）-282（4.12）-347（4.15）-504（4.18）-613（4.21）IU/L，4.21予(危)甲氨蝶呤注射液 85毫克 肌注 执行一次，第4天复查HCG 703IU/L，第7天复查HCG 673IU/L，下降不理想，＜15%。4.27予甲氨蝶呤注射液 86毫克 肌注 执行一次。 目前情况:生命体征平稳。无腹痛腹胀，少量阴道流血。无恶心呕吐，无头痛头晕等不适。 目前诊断:异位妊娠。 诊疗计划:4.27予MTX第二针。拟第四天及第7天复查hcg，评估用药效果。 2024年4月29日17时14分 2024年4月29日17时37分" 367443,50,黄**,男,泌尿外科,膀胱恶性肿瘤;膀胱恶性肿瘤个人史,2024/5/11 22:25,阶段小结,"2024-04-27，12:25 阶段小结 患者，男，69岁，因“膀胱肿瘤术后1年余”于2024-03-27入院。 入院情况:患者1年半余前因“血尿及下腹胀痛”至我院行“经尿道膀胱肿瘤等离子电切术”。术后至省肿瘤医院行顺铂+吉西他滨化疗。后因尿频尿痛，伴血尿，行双肾,输尿管,膀胱CT提示：膀胱肿瘤术后复查，膀胱壁增厚、毛糙，以顶壁为著，肿瘤复发考虑，于2023-5-19，2023-6-13，2023-7-6，2023-7-27，2023-8-21，2023-9-12，2023-10-28、2023-11-19、2023-12-11、2024-01-17予特瑞普利单抗240mg+维迪西妥注射液120mg免疫联合化疗。现患者仍有尿痛尿急，夜尿7-8次，偶有尿中血块，双下肢水肿，伴有咳痰。为进一步治疗来我院就诊，拟“膀胱肿瘤术后”收治入院。 入院诊断:1、膀胱恶性肿瘤 诊疗经过:患者积极完善检查及检验，(2024-03-27 16:11)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.正常范围心电图。(2024-03-28 09:24)行胸部CT平扫检查提示：两肺磨玻璃微小结节，较前2023-12-11相仿，建议随诊复查。左肺下叶磨玻璃影，提示炎性改变，较前部分吸收。右肺上叶少许新发炎症。两肺散在纤维增殖灶。双侧胸膜轻度增厚。右侧主支气管内痰栓考虑。心包少量积液，左室、右室条状低密度影，请结合临床病史及心超检查。附见：两侧肾盂扩张积水。(2024-03-28 10:40)行全腹部CT增强检查提示：膀胱肿瘤术后复查，膀胱壁不均匀增厚，较前2023-12-12相仿，肿瘤复发累及两侧输尿管入口处考虑，两侧尿路系统扩张积水，请结合临床及镜检。腹膜后、两侧髂血管旁及两侧腹股沟区多发淋巴结，部分较前略饱满，请结合临床复查。右肾体积略小，两肾强化程度减弱，以右肾为著；两肾周渗出性改变。十二指肠降部憩室。前列腺钙化灶。盆腔内少量积液。附见：左侧髂骨小斑片状不均质高密度灶。右侧胸壁腋侧及背部多发迂曲血管影，请结合临床。 心包少量积液。腹壁皮下水肿。(2024-03-28 15:39)行右下肢动静脉彩超检查/左下肢动静脉彩超检查检查提示：1.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；2.双侧髂静脉血流通畅。(2024-03-29 14:29)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：主动脉硬化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。(2024-04-08 08:33)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量轻度降低，用力肺活量第一秒量中度降低、第一秒率正常， ；每分钟最大通气量轻度降低。肺弥散量中度降低。 ； ；提示：； ；1、中度限制性肺通气功能障碍。每分钟最大通气量轻度降低。 ；2、肺弥散功能中度降低。患者膀胱恶性肿瘤累及双侧输尿管至双侧尿路梗阻，建议行膀胱全切姑息性治疗。排除手术禁忌症后于2024-4-10行1.腹腔镜下膀胱根治性切除术中转开放2.腹腔镜下输尿管-皮肤造口术后，术后积极补液抗炎及镇痛、营养支持等对症治疗。 目前情况:一般情况可，纳差 目前诊断:1、膀胱恶性肿瘤 诊疗计划:继续予营养支持治疗 2024年4月27日12时27分 " 983138,31,杨**,男,重症医学科,低血糖;二尖瓣关闭不全;二尖瓣脱垂伴关闭不全;肺大疱;腹腔积液;肝衰竭;肝硬化失代偿期;感染性休克;急性呼吸衰竭;急性肾衰竭;颈动脉硬化伴多发斑块形成;卵圆孔未闭;慢性支气管炎伴肺气肿;弥散性血管内凝血;脑积水;脓毒血症;三尖瓣脱垂;小脑梗死;心房颤动;心功能不全;心脏瓣膜病;重症肺炎,2024/5/28 9:22,阶段小结,"2024-05-28，09:22 阶段小结 患者，男，75岁，因“双下肢水肿半年余”于2024-03-28入院。 入院情况:半年余前出现双下肢水肿先后就诊于当地医院及本院，完善检查提示阵发性房颤、房性期前收缩、三尖瓣关闭不全，2023-7-8行射频消融术，术后长期服用利伐沙班，仍有反复水肿，完善心超提示二、三尖瓣重度关闭不全。 入院诊断:1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏 4.慢性乙型病毒性肝炎 5.肺结节 肺气肿 肺大泡 6.胆囊切除术后7.颈动脉硬化伴多发斑块形成 诊疗经过:患者入院后予以完善相关检查：心电图：1.窦性心律2.下壁ST段压低，T波改变3.Q-Tc间期延长（550 ms）；心超：二尖瓣、三尖瓣叶松软、冗长、脱垂样改变伴中度关闭不全可能，建议其他影像学检查及联系临床；肺动脉压轻度升高；（患者肋间隙狭小，心率偏快，难以正确评估）；动态心电图：1.窦性心律，心率： 57～105次/分（平均：78次/分）2.频发房性早搏共13314次，占总心搏数的12.7%，其中短阵房性心动过速241阵，最长持续34个心搏，成对房早795对，单发房早10873次，部分呈室内差异性传导，共检测到154次二联律和154次三联律发生3.频发室性早搏共1217次，占总心搏数的1.2%，其中短阵室性心动过速1阵，持续3个心搏，频率77次/分，成对室早16对，单发室早1182次，时呈间位型，共检测到13次二联律和19次三联律发生，多源4.偶见交界性逸搏及交界性逸搏心律5.第一通道(模拟V5导联)ST-T改变，请结合常规心电图及临床；动态血压显示：1. 全天平均收缩压增高，夜间收缩压/舒张压增高2. 血压晨峰：12 mmHg (参考值：<35 mmHg)3. 收缩压昼夜节律倒置(-5.3%)4. 清晨血压(早晨6:00～10:00的血压)未升高(131/80mmHg)。肺部CT：慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。左肺下叶线样肺不张考虑。两肺少许增殖灶，部分较2023-11-18前片新发，请随诊。心脏增大；主动脉及冠脉硬化。附见：肝硬化。肝脏钙化灶。肝周少许积液。胆囊切除术后；颈动脉、双下肢动静脉超声：1. 双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成；2. 双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 双下肢深静脉血流通畅；患者超声检查提示肝硬化伴占位、肿瘤标记物升高，为进一步诊治，患者及家属商量后行肝脏增强磁共振提示：肝硬化，肝内多发再生结节，部分不典型增生结节考虑，建议密切随诊复查。食管下段-胃底静脉曲张。予以消化内科、普外科会诊考虑肝硬化结节，不排除恶变可能，建议2个月后到普外科门诊短期内复查。患者心脏瓣膜病，予以心胸外科会诊认为指征存在，患者及家属商量后决定行手术治疗，于2024-04-17行“经心尖导管内二尖瓣成形术”，术中止血过程中患者突发室颤，血压下降，予多次除颤、胸外按压及血管活性药物处理，患者循环恢复，予置入临时起搏器。术中心电监护提示ST段抬高，食道心超发现右心气泡，房间隔卵圆孔未闭，大小约1-2mm。考虑冠脉气栓至急性心梗，予心脏表面喷洒罂粟碱缓解冠脉痉挛，静脉予扩冠药物治疗。再次止血，置入胸腔引流管1根。手术顺利，术后转至ICU进一步治疗。入ICU后给予重症监护，呼吸机辅助通气，肝素抗凝以及其他对症支持治疗。4-18开始予华法林抗凝；患者CRP、PCT升高趋势，予(瑞阳)注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染；注射用乌司他丁 20万单位 静脉注射(泵) 8小时一次抗炎，予补充白蛋白等对症治疗。4-18患者神志转清，4-19停镇静后神志未能转清，予急查头颅CT提示：两侧小脑片状低密度影，脑梗死考虑，请结合临床。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，脑积水考虑。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。两侧筛窦、上颌窦少许高低混杂密度影，请结合临床。患者急性脑梗死，请神内会诊，建议加用阿托伐他汀40mg qd强化降脂，注意监测肝肾功能，同时外科评估手术指征，神经外科会诊：颅脑CT示急性脑梗死，双侧小脑半球，右侧显著，继发脑积水改变，具手术指征，建议完善术前准备，纠正凝血功能，急诊手术治疗；与患者家属充分沟通后，于2024-04-19全麻下行后颅窝去骨瓣减压术 脑内减压术+ 脑室外引流，术后转回我科行加强监护治疗；予甘露醇脱水降颅压，阿托伐他汀降脂；根据患者病情暂不予以华法林，考虑后续予家属沟通4-20予以低分子肝素桥接抗凝治疗，单硝酸异山梨酯静脉泵注控制心衰。4-22开始神志转清，但咳痰反射较差。继续予呼吸机辅助通气，加强气道管理，抗感染、抗凝等治疗。(2024-04-27 09:53)行颅脑CT平扫检查提示：颅脑术后改变，右侧额部颅板下少许积气；两侧额顶颞部硬膜下积液，较前2024-04-25右侧稍减少，左侧稍增多，请结合临床复查。两侧小脑半球脑梗死伴少量出血灶考虑，较前相仿，请结合MR检查。第四脑室变窄；两侧侧脑室扩大，轻度脑积水考虑，较前大致相仿。附见：两侧侧脑室旁缺血性改变。鼻窦炎症。(2024-04-27 10:08)行胸部CT平扫检查提示：两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，积液较前2024-04-22CT稍增多，左侧胸腔置管，左侧胸壁皮下积气较前吸收，建议复查。慢性支气管病变，肺气肿，肺大泡。左肺下叶局部支气管欠通畅。两肺散在纤维增殖灶。心脏术后改变，心脏增大；心包少量积液；主动脉及冠脉钙化。纵隔稍大淋巴结。附见：左侧部分肋骨局部欠规整。肝硬化；肝脏钙化灶。胆囊切除术后；胃腔置管；腹腔积液，脂肪间隙浑浊。两侧肾上腺稍增粗。4-27拔除气管插管，经鼻高流量吸氧，神清、生命体征平稳后，转回心胸外科。转科后予监测生命体征，对症支持治疗。2024-05-05晚上患者开始烦燥伴氧合下降，行右侧胸腔置管引出约700ml淡黄色清亮胸水，氧合一度回升至95%.但半个小时后氧合又下降至65%.复查床边胸片提示：两肺大片渗出性改变，双侧胸腔少许积液。请ICU会诊建议气管插管并转ICU治疗。予ICU护理常规，心电监护，监测生命体征、出入量、神志变化等；监测血常规、生化、血气、床边胸片、凝血功能等；患者病情危重，暂禁食，继续气管插管接呼吸机辅助通气，予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5克 静脉滴注 8小时一次抗感染，化痰、补液、护胃以及维持电解质平衡等治疗，于2024-05-10行经皮气管切开术，接呼吸机辅助通气，因患者肾功能指标升高，于2024-05-14行右侧股静脉临时血透管植入术，术后行CRRT治疗，2024-05-19因患者炎症指标呈明显上升趋势，伴循环不稳定，根据培养结果，予调整抗生素为注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次联合注射用替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次，2024-05-21艰难梭菌及其毒素AB(微生物)：艰难梭菌检测 阳性；加用注射用盐酸万古霉素 0.25克 鼻饲 Q6抗艰难梭菌感染治疗。患者目前间羟胺、去甲肾上腺素维持心率血压尚可，继予血小板、血浆输注，人血白蛋白(奥地利) 100毫升 静脉滴注 执行一次补充白蛋白，维生素K1注射液 10毫克 静脉注射(泵) 12小时一次纠正凝血；患者目前胃管在位，目前予米汤喂食，予双歧杆菌、PPI抑酸护胃，患者肝功能指标明显上升趋势，予乙酰半胱氨酸注射液 8克 静脉滴注 每日一次等护肝治疗。 目前情况:患者目前昏迷，GCS：1+T+3，气切处接辅助呼吸机通气，模式A/C，FiO2 40%，PEEP 5，呼吸：12，体温_耳表：36.7，心率：126，血压high：91，血压Low：55，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音，心音可，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音1次/分，肛周发红伴破损，肛门内留置肛管，四肢肌力无法配合，全身中度肿胀，双侧病理征未引出，足背动脉强搏动，末梢温度暖。左侧胸腔引流管拔除处敷料，渗液明显，持续小负压吸引，右侧胸腔引流管拔除处敷料干洁，腹腔引流管穿刺处渗出明显，负压吸引状态。 目前诊断:1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴重度关闭不全，心功能不全，下肢水肿2.心房颤动，射频消融术后 3.频发性房性早搏 房性心动过速 室性期前收缩 室性心动过速4.双侧急性小脑梗塞（右侧显著），继发脑积水 5.慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化 6.肺结节 慢性支气管炎伴肺气肿 肺大泡 7.胆囊切除术后 8.颈动脉硬化伴多发斑块形成 9.肿瘤标记物升高 10.高胆红素血症 11.肾动脉狭窄 12.肾囊肿 13.凝血功能异常 14.血小板减少 15.低蛋白血症 诊疗计划:1.神经系统：患者目前昏迷状态，GCS评分：1+T+3，双侧瞳孔对光反射迟钝，密切关注血气，定期复查颅脑CT。2.呼吸系统：患者目前气切接辅助呼吸机通气状态，目前氧合尚可，继续化痰、雾化等对症治疗，密切监测患者氧合及血气变化。3.循环系统：患者目前间羟胺、去甲肾上腺素维持心率血压尚可，BNP、心肌酶谱仍较高，凝血功能未见明显好转，继予血小板、血浆输注，人血白蛋白(奥地利) 100毫升 静脉滴注 执行一次补充白蛋白，维生素K1注射液 10毫克 静脉注射(泵) 12小时一次纠正凝血，密切关注患者凝血功能、血压、出入量及心脏指标变化，复查心超、下肢动静脉超声等检查。4.消化系统：目前胃管在位，目前予米汤喂食，予双歧杆菌、PPI抑酸护胃，关注消化道症状；5.感染：患者体温正常，复查降钙素、CRP指标波动变化，伴循环不稳定，续用注射用盐酸万古霉素 0.25克 鼻饲 Q6抗艰难梭菌感染，注射用美罗培南 1克 静脉滴注 8小时一次联合注射用替考拉宁 0.6克 静脉滴注 12小时一次抗感染，密切复查炎症指标及培养结果；6.其他：患者肝功能指标明显上升趋势，继予乙酰半胱氨酸注射液 8克 静脉滴注 每日一次等护肝，肾功能指标正常，因患者全身中度肿胀，继续CRRT治疗，密切监测肝、肾、心功能等指标及患者病情变化。 2024年5月28日09时55分 " 1779959,3,冯**,男,普外科,帕金森病;下肢静脉曲张伴有溃疡;直肠恶性肿瘤;直肠肿瘤,2024/4/29 20:28,阶段小结,"2024-04-29，20:27 阶段小结 患者，男，74岁，因“大便次数增多2年余”于2024-03-25入院。 入院情况:患者2年余前无明显诱因下出现大便次数增多伴排便不尽感，大便稀，不成形，颜色黄，偶有肛门漏便，伴阵发性上腹部疼痛，无流血流脓，无发热寒战，无恶心呕吐等不适，未予重视。半月前症状逐渐加重，遂至义乌市第二人民医院就诊，查增强CT（2024-3-13）示直肠下段占位，考虑癌性病变，累及直肠右侧壁，侵犯浆膜层，盆腔MRI（2024-03-22）示直肠中上段前壁菜花样占位，直肠Ca,T2期考虑，突破黏膜层及肌层，未突破浆膜层，盆腔及腹股沟未见肿大淋巴结。患者为进一步明确诊断及治疗，来我院门诊，建议手术治疗，拟“直肠肿瘤”收治入院。患者有高血压10余年，口服马来酸左氨氯地平片 2.5mg QD 每次1片治疗，血压控制良好。 入院诊断: 1.直肠肿瘤 2.高血压 3.帕金森病 4.下肢静脉曲张 诊疗经过:入院完善相关检查，(2024-03-26 09:18)行心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析、组织多普勒显像检查提示：1.主动脉瓣退行性变伴返流（轻度+） 主动脉收缩期流速增快； 二尖瓣、三尖瓣轻度返流； 左房增大 心律不齐；2.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块形成； 双侧颈静脉超声未见明显异常；3.双下肢动脉硬化伴多发斑块形成； 右下肢肌间静脉血栓形成。(2024-03-26 19:48)行胸部CT平扫检查提示：两肺少许增殖灶，左下肺实性结节，建议复查。主动脉及冠脉钙化。附见：左侧第2、3肋骨骨折伴骨痂形成。左侧部分肋骨形态欠规则。左肾结石。(2024-03-27 09:28)行肺通气+弥散检查提示：肺活量、用力肺活量正常，用力肺活量第一秒量、第一秒率均正常， ；每分钟最大通气量正常。肺弥散量正常。 ；提示：； ；1、肺通气功能正常。 ；2、肺弥散功能正常。(2024-03-27 09:55)行常规十二导心电图检测检查提示：1.窦性心律； ；2.房性早搏； ；3.左心室高电压（RV5= 3.447mV）； ；4.下壁、前侧壁T波改变。(2024-03-27 10:01)行震颤测定检查提示：震颤分析：放松状态下，平举诱发和负重500G后右上肢可见典型震颤峰，频率为5-6HZ，肌电爆发呈交替性。请结合临床！。排除手术禁忌后于，2024-03-29行腹腔镜下直肠癌根治，术中所见：肿瘤位于直肠，大小约4*3CM，质地韧未侵犯浆膜，未侵犯周围组织，腹腔内未见转移性结节。遂决定行“直肠癌根治术”，手术顺利，术后转ICU。(2024-03-29 15:05)行(住院)冰冻标本病理学检查检查提示：（1.直肠）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，两切缘阴性。待常规全部取材寻找有无浸润性癌成分。 术后转入ICU后予重症监护，气管插管接呼吸机辅助通气，药物上予拉氧头孢 1g Q12h预防性抗感染治疗，PPI抑酸护胃，余补液及维持电解质平衡等对症治疗。患者麻醉复苏后，顺利脱机拔管。现患者神志清，鼻导管吸氧，氧合尚可，循环稳定，专科医师查房后，同意转专科病房进一步治疗，请示上级医师后2024-03-30办理转科。术后治疗上予营养液输注，止痛、消炎、补液等对症治疗，术后复查(2024-03-29 17:22)行床边卧位胸片检查提示：床边片：；主动脉钙化。(2024-03-30 06:47)行床旁超声心动图、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、室壁运动分析检查提示：左室收缩功能正常；心包未见明显积液。(2024-03-30 06:47)行下腔静脉彩超检查检查提示：下腔静脉同上。(2024-03-30 06:48)行肝,胆,胰,脾双肾彩超检查检查提示：显示部分肝胆胰脾双肾超声未见异常。(2024-03-30 06:48)行床边彩超检查(胸腔积液)检查提示：双侧胸腔未见明显积液。(2024-03-30 06:48)行床边彩超检查(腹腔积液)检查提示：腹腔未见明显积液。(2024-03-30 06:48)行(VTE)右下肢动静脉超声检查/(VTE)左下肢动静脉超声检查检查提示：双下肢动脉显示段硬化伴多发斑块形成；双下肢静脉显示段血流通畅；附见：右小腿浅静脉曲张。(2024-04-09 17:56)行(住院)手术标本病理学检查检查提示：标本类型:直肠癌根治切除；肿瘤所在位置:直肠；肿瘤位于腹膜返折:上；穿孔:否；系膜完整性:系膜完整；切除标本长度:18 cm；肿瘤距上切端距离：14cm； 肿瘤距下切端距离：0.5cm；肿瘤大体类型:隆起型；肿瘤大小:3.5*3cm；组织学类型:腺癌（ICD－O编码 8140/3）；TRG评分:无；肿瘤出芽:Bd2（5D9 buds）；浸润深度:限于黏膜及黏膜下层；组织学分级:中分化；侵犯邻近器官:（-）；环形切缘:-；脉管内癌栓:（-）；神经侵犯:（-）；标本上切缘:（-）；标本下切缘:（-）；另送上切缘:/；另送下切缘:/；淋巴结转移情况 :自检肠旁淋巴结14枚，未见癌转移；伴发病变:无；其他或另送:/；pTNM/ypTNM分期(AJCC第8版):T1N0Mx；其他检查:；免疫组化结果：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），CDX-2（+），MUC2（+），Ki-67（40%+），CK7（-），CK20（+），SATB2（+），C-erbB-2（1+），P53（突变型+），PD-L1（E1L3N）（CPS评分10）。患者术后出现腹胀，查(2024-04-10 09:45)行全腹部CT平扫检查提示：胃腔内高密度影，部分小肠扩张、积气积液、肠梗阻考虑，请结合临床、随诊。胆囊结石、胆囊炎。两肾结石。右侧腹股沟疝。附见：主动脉及冠脉钙化。脂肪肝。肝内低密度影。前列腺增大伴多发钙化灶。直肠癌术后改变，腹腔引流管放置，请结合临床病史。腹腔少量积液。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。遂予禁食，暂停间苯三酚治疗，后续复查(2024-04-15 09:18)行全腹部CT平扫检查提示：直肠术后改变，结直肠水肿增厚，周围渗出改变，建议复查。部分肠管略扩张积气，请结合临床。考虑胆囊炎，胆汁淤积。左侧输尿管膀胱壁内段细小结石并上方尿路轻度积水，两肾结石。右侧腹股沟疝。附见：肝内低密度影。左侧肾盂、输尿管上段扩张。前列腺增生伴钙化。腹腔积液。腹主动脉、髂动脉粥样硬化。（本急诊报告仅提供急诊相关的影像描述和诊断，供急诊医生处理急症时参考。）。现患者术后腹胀等不适好转，诉排便控制不佳，予住院调理肠胃，肠道功能恢复。 目前情况:神志清，精神可，口唇无发绀，未触及浅表淋巴结肿大，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。手术切口敷料干洁无渗出 目前诊断:1.直肠肿瘤（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变）腹腔镜下直肠癌根治术后 2.高血压 3.帕金森病 4.下肢静脉曲张 5.右下肢肌间静脉血栓形成 6.左肾结石 7.双下肢动脉斑块形成 诊疗计划:继续予专科治疗，胃肠功能恢复。 2024年4月29日20时37分 2024年4月29日20时37分"