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0 | BVCM017101.txt | 68f856d3-1600-48ce-a754-720ee873a14f | ## Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda
J. M. Gómez Ocaña, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero
## CONTEXTO
Una de las consultas más frecuentes en atención primaria (AP) es el dolor de garganta. Su manejo sigue siendo controvertido, ya que se trata con antibióticos en más del 80% de los casos, cuando es sabido que sólo el 20% tiene etiología bacteriana. Sin embargo, las guías terapéuticas dicen que establecer un buen diagnóstico diferencial entre el proceso vírico y el bacteriano es muy difícil, teniendo los escores clínicos una sensibilidad de un 75%. En este capítulo se pretende orientar lo máximo posible esta decisión.
## APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
El inicio brusco del cuadro, amígdalas con exudado blanquecino y fiebre alta orientan hacia proceso bacteriano, mientras que un inicio insidioso, síntomas catarrales o presencia de lesiones vesiculosas en la mucosa faríngea, hacia vírico. Los criterios clínicos de Centor sirven para descartar el empleo de antibióticos más que para establecer su uso. Los signos acompañantes como la hepatoesplenomegalia orientan hacia la mononucleosis infecciosa; la presencia de trismus y asimetría amígdalar, hacia el absceso periamigdalar, y las membranas grisáceas y el aliento fétido, hacia la angina de Vincent.
## MANEJO CLÍNICO
La mayoría de las veces es suficiente con tratamiento sintomático, y cuando sea necesario usar tratamiento antibiótico sigue siendo de elección la penicilina, reservando los macrólidos sólo para los alérgicos. Las cefalosporinas de última generación y algunos macrólidos se pueden usar en dosis únicas diarias, lo que facilitaría la adhesión al tratamiento, pero su amplio espectro hace que sean de segunda elección. La amoxicilina-ácido clavulánico y la clindamicina se aplicarían en casos de faringitis recurrentes por su acción sobre la flora productora de betalactamasas y anaerobias, respectivamente.
## MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Los antibióticos administrados en primera instancia en el tratamiento de la infección respiratoria aguda inespecífica de la vía superior no aportan beneficio relevante en cuanto a la clínica ni tampoco en la prevención de complicaciones y sí que pueden producir efectos secundarios e inducción de resistencias, pero se ha evidenciado que reducen levemente la duración de los síntomas y previenen las complicaciones supurativas y no-supurativas de la faringitis estreptocócica. La penicilina durante 10 días sigue siendo el tratamiento de elección, y administrada cada 12 horas es tan eficaz como en dosis más frecuentes. Pautas más cortas no alcanzan la misma erradicación bacteriana, y sólo han demostrado su eficacia las cefalosporinas de segunda y tercera generación y los macrólidos. La prescripción diferida no aporta beneficios si es seguro no usarla, aunque se ha demostrado que conlleva un menor uso de antibióticos y una menor satisfacción del paciente.
## Definición
Dolor o molestias de la zona orofaríngea, amigdalar o ambas.
## Preguntas clave
- · ¿Desde cuándo le ocurre?
- · ¿Fue súbito el inicio?
- · ¿Se acompaña de fiebre?
- · ¿Se acompaña de síntomas catarrales?
## Exploración dirigida
La exploración irá encaminada a observar el aspecto de la mucosa orofaríngea y amigdalar (eritematosa, pultácea, con vesículas, aftas…), así como la simetría e hipertrofia amigdalar, y a la palpación de adenopatías de cervicales.
## Aproximación diagnóstica inicial
El inicio brusco junto a fiebre alta orientan hacia un proceso bacteriano, en contra del inicio insidioso asociado la mayoría de las veces a coriza (tos, rinitis y/o conjuntivitis), que orientan a proceso vírico.
Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamigdalar, que si es eritematosa y con vesículas y/o aftas asegura casi un proceso vírico o fúngico (si el paciente es inmunodeprimido, diabético o ha tomado previamente antibiótico). El exudado blanquecino orienta a infección por Streptococcus pyogenes, principalmente 1,2 .
Las adenopatías suelen ser inespecíficas a cualquier infección, destacando que las anterocervicales sugieren origen bacteriano, mientras que las retrocervicales y asociadas a hepatoesplenomegalia apuntan a infección por el virus de Epstein Barr.
El diagnóstico, como se ve, es eminentemente clínico, esto es, de presunción, y clásicamente se basa en los criterios llamados de Centor 3,4 : exudado amigdalino, adenopatía cervical anterior, ausencia de tos o síntomas catarrales y presencia de fiebre. Estos criterios cuentan con una sensibilidad del 75% y con un valor predictivo positivo (VPP) de un 40 y 48%, según presente 3 ó 4 criterios, respectivamente. Sin embargo, su valor predictivo negativo (VPN) es mayor del 80% (probabilidad de no ser estreptocócica si no presenta los 4 criterios). Por tanto, los criterios de Centor se aplicarían más para descartar el tratamiento antibiótico que para aprobarlo. La duda surge entonces cuando tenemos 3 ó 4 criterios positivos, ya que casi en el 50% de los casos el tratamiento antibiótico sería inapropiado. Se puede administrar tratamiento antibiótico si el ambiente epidemiológico es favorable, pero si no lo es se podría diferir 2-3 días (siempre y cuando no se disponga de diagnóstico microbiológico) . 4
El diagnóstico microbiológico es de certeza y se realiza mediante cultivo (no se suele pedir por la tardanza de 24-48 horas en el resultado) o test de detección rápida del antígeno del estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) (de coste elevado y no disponible en todos los centros de salud) . 5
Otra observación sería vigilar la asimetría amigdalar, ya que su existencia, junto con otalgia y trismus (dolor severo que impide la apertura bucal), orientan hacia un absceso periamigdalar.
Es importante tener en cuenta estos signos y síntomas, ya que del total de las faringitis un 40% son víricas, y del resto sólo un 15-20% son causadas por el EBHGA (S. pyogenes) 6,7 (tabla 1).
## Tabla 1. Causas de dolor de garganta 6,7
## Manejo clínico
- 1. Dolor e inflamación faríngea de inicio tórpido, síntomas catarrales, expectoración blanquecina, mucosa faríngea de aspecto eritematoso con/sin vesículas o aftas: sospecha de etiología vírica
Se aplicará tratamiento sintomático, como aumento de la ingesta de líquidos, gargarismos, lavados nasales, y antitérmicos si hubiera fiebre . 8
## 2. Fiebre elevada, inicio brusco, odinofagia severa, presencia de exudado faríngeo amigdalar, adenopatías submaxilares, ausencia de coriza (tos, rinorrea y/o conjuntivitis): sospecha de etiología bacteriana (S. pyogenes)
Se utilizará tratamiento antibiótico, de elección la penicilina V oral 500 mg/12h durante 10 días o la penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis única intramuscular en incumplidores o casos de intolerancia digestiva. La amoxicilina (750 mg/día en dosis única durante 10 días o 500 mg/8h también durante 10 días) puede ser una alternativa, aunque es de mayor espectro. En alérgicos, elegiremos la eritromicina (250 mg/6h o 500 mg/12h durante 10 días), 5,9,10,11,12 aunque las cefalosporinas de primera generación (cefalexina 250-500 mg/6h) podrían ser una alternativa siempre que no exista hipersensibilidad inmediata 11 .
Los objetivos del tratamiento 5,10,12 antibiótico serían: prevenir las complicaciones supurativas (como el absceso periamigdalino y retrofaríngeo, la linfadenitis cervical supurativa, la otitis media aguda y la sinusitis); prevenir las complicaciones no-supurativas (como la fiebre reumática, siempre y cuando se empiece a tratar antes de 9 días desde el inicio de la sintomatología); reducir el curso clínico de la enfermedad (aunque sólo en unas 16 horas) 10 , y evitar el contagio (ya que logra negativizar el 97% de los cultivos en las primeras 24 horas tras el inicio del tratamiento) . 5
La penicilina continúa siendo el tratamiento de elección, por su demostrada eficacia y seguridad, su espectro reducido y su bajo coste ( S. pyogenes sigue siendo sensible in vitro a la penicilina) 12 .
Como tratamiento alternativo, las cefalosporinas orales, en dosis única, como el cefadroxilo y el cefprozilo, resultan eficaces para la erradicación del EBHGA, lo que supone un beneficio para incumplidores. La amoxicilina-ácido clavulánico queda reservada para aquellos casos con faringitis recurrentes.
En alérgicos a la penicilina sigue siendo válida la eritromicina, pero su porcentaje de resistencias va en aumento (cerca de un 20-35%). De los nuevos macrólidos, la azitromicina (500 mg/día en pautas de 3 días) facilitaría el cumplimiento terapéutico, pero su amplio espectro la relega a una segunda elección 5,11,12 . La clindamicina puede ser útil en alérgicos y en casos recurrentes por la participación de cepas anaerobias 11,13 .
- 3. Fiebre elevada, inicio insidioso, malestar general (astenia, anorexia, mialgias…), curso subagudo, adenopatías cervicales prominentes y dolorosas, faringe exudativa y posibles petequias en paladar y úvula: sospecha de mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr)
En este caso se adoptará tratamiento sintomático y reposo. Se confirmará con un análisis de sangre en el que se observen linfocitos activados, siendo el VPP del Monodif (test de Paul Bunnell rápido) de 70% 2 . Sólo se derivará al hospital si existiera grave afectación general.
## 4. Otros cuadros menos frecuentes
## 4.1. Dolor intenso en boca, lengua y faringe, debido a úlceras y vesículas muy dolorosas: sospecha de herpangina (adenovirus o virus coxsackie A)
Se deberá mantener una actitud enérgica contra el dolor, que puede incluso requerir el uso de opiáceos leves.
## 4.2. Membrana grisácea y vellosa, tejido de granulación subyacente, aliento fétido y adenopatías cervicales: sospecha de angina de Vincent ( Borrellia vicentii )
Es obligatoria la derivación inmediata al hospital.
## 4.3. Dolor faríngeo que empeora súbitamente, fiebre y adenopatías cervicales, voz de «patata caliente», babeo, trismus y/o dolor unilateral facial-cervical intenso: posible absceso periamigdalar
Si en la exploración se encuentra asimetría en los pilares faríngeos-amigdalares, se debe derivar urgentemente al otorrino, para ingreso, antibioterapia parenteral y, lo más importante, drenaje.
## 4.4. Dolor y exudado blanquecino, fácilmente despegable, con base eritematosa, en un paciente inmunodeprimido, diabético, que toma antibióticos o corticoides: posible candidiasis orofaríngea
- El tratamiento son gargarismos de nistatina cada
- 8 horas durante 7 días 14 . Si el paciente es inmunocompetente habrá que realizar un estudio de inmunidad, orientado sobre todo al virus de la inmunodeficiencia humana.
## Seguimiento y precauciones
Si a las 48 horas del tratamiento antibiótico no existe mejoría clínica se deberá pensar en proceso vírico fundamentalmente, aunque otras posibles causas pueden ser un mal cumplimiento terapéutico, la resistencia (20-40%) del estreptococo a los macrólidos 15,16 (si se emplearon), la producción de betalactamasas por otras bacterias de la orofaringe (H. influenzae, M. catarrhalis, Fusobacterium y otras anaerobias) o complicaciones supurativas locales 11,13 .
En estos últimos casos resultaría eficaz tratar con amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima-axetilo durante 10 días (aunque sería la última opción a considerar, porque lo más probable es que el cuadro fuera vírico). La clindamicina puede ser una alternativa para los alérgicos 5,6 .
## Medicina basada en la evidencia
Dos revisiones de la Cochrane Library no encontraron beneficio al tratar con antibiótico las infecciones de la vía respiratoria superior 8,17 . De otro metaanálisis de 25 ensayos clínicos se dedujo que el tratamiento con antibióticos producía una leve mejoría sintomática (reducía la duración de los síntomas unas 16 horas) (evidencia A), disminuyendo las complicaciones no-supurativas como fiebre reumática (evidencia C) y supurativas (otitis media, absceso periamigdalar, etc.) de la faringitis aguda 3,10 (evidencia A).
El antibiótico de elección es la penicilina oral (evidencia A), ya que no se conocen resistencias del S. pyogenes a ésta, es barata y de espectro estrecho 12 . Referente a la duración del tratamiento, está aceptado cumplir 10 días, aunque los estudios clínicos derevisiones 18 y metaanálisis 19,20 delos últimos años aportan datos donde se están evaluando pautas cortas de 5 días de duración para la azitromicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generación con tasas bajas de recidivas bacteriológicas 18,19 . Sin embargo, el tratamiento corto con penicilina tiene una incidencia menor de éxito en la erradicación clínica y bacteriana, por lo que se aconseja aplicarlo en países con una baja prevalencia de fiebre reumática 20,21 . Aun así hay que ser cautos y esperar la realización de más estudios (evidencia A).
Una alternativa aceptable es la amoxicilina en dosis única diaria durante 10 días 11,22 .
Se ha observado una resistencia a los macrólidos del 20%, lo que indicaría reservarlos sólo para alérgicos 5,15,16 .
La amoxicilina-ácido clavulánico queda reservada para casos de fallo terapéutico o recidiva, y la clindamicina sería de alternativa en alérgicos (evidencia A) 11,13,23 .
Sobre la prescripción diferida 4,24 (facilitar la prescripción del antibiótico pero retrasando el inicio del tratamiento a 48-72 horas con la esperanza de que los síntomas se resuelvan primero), la revisión Cochrane demuestra que reduce el consumo de antibióticos 25 , pero en 3 ensayos clínicos de 5 se redujo la satisfacción de los usuarios al compararse con el uso inmediato de antibióticos. La administración diferida de antibióticos parece tener poca ventaja sobre evitarlos mientras es seguro hacerlo 24,25 .
## Referencias bibliográficas
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- 2. Navas Molinero C. Patología infecciosa faringoamigdalina y laríngea. En: E. Raboso García Baquero, C. Fragola Arnau; Urgencias en ORL, 1ª ed. Madrid. Gràfiques Cusco SA. Laboratorios Menarini, 1999; 93-102.
- 3. Cordero Matía E, Alcántara Bellón J de D, Caballero Granado J, y cols. Aproximación clínica y terapéutica a las infecciones de las vías respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria 2007; 39 (4): 209-216.
- 4. Marín Cañada J, Cubillo Serna A, Gómez-Escalonilla Cruz N, y cols. ¿Es posible el diagnóstico clínico de la faringoamigdalitis estreptocócica? Aten Primaria 2007; 39 (7): 361-365.
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- 6. Guía antimicrobiana en atención primaria. Capítulo 2: Terapéutica en infecciones de vías aéreas altas. Faringoamigdalitis aguda. Febrero, 2002. Sociedad Catalana de Medicina de Familia. Disponible en http://www.camfic.cat.
- 7. Lomeña JA, Giménez Ribero AI. Dolor de garganta, pág. 127-129. Guía de actuación en atención primaria, 1ª ed. semFYC, 1998. Edide.
- 8. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Archives of Disease in Chilhood 1998; 79 (3): 225-230.
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- 11. University of Michigan Health System. Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System, 2006; 10 p; Disponible en http://www.guideline. gov/content.aspx?id=10630. Acceso el 12/02/2009.
- 12. The Alberta clinical practice guidelines program: Guideline for the diagnosis and management of acute pharyngitis. 2008 update. Disponible en http://www. topalbertadoctors.org. Acceso el 18/01/2009.
- 13. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Faringitis aguda (v.2/2007). Guía ABE. Infecciones en pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico (en línea). Actualizado el 20/11/2007; consultado el 12/02/2009. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/.
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1 | BVCM017101.txt | 9063e778-8e24-4de9-accf-e4742d7cd63b | ## Síntomas catarrales
E. Montano Navarro, M. Rodríguez Ortega, E. Revilla Pascual, V. Ramírez de Molina
## CONTEXTO
La gripe y el catarro ocasionan un importante absentismo escolar y laboral. En España, el 89% de los medicamentos que se prescriben en estos casos son antibióticos, cuando sólo el 5% de los procesos catarrales son producidos por bacterias. En el caso de la gripe, aparte del tratamiento sintomático habitual, se dispone de nuevos fármacos de reciente aparición y de estrategias preventivas. En este capítulo se proporcionan pautas para el adecuado diagnóstico diferencial y el tratamiento de ambos procesos.
## APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
El cuadro catarral se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestión nasal. La fiebre, el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular son característicos de la gripe.
## MANEJO CLÍNICO
Debe aplicarse un tratamiento sintomático en ambos casos, y reservar los antibióticos para cuando se produzca sobreinfección bacteriana. En el caso de la gripe se dispone, además, de la vacuna antigripal y los inhibidores de la neuroaminidasa.
## RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
El tratamiento con inhibidores de la neuroaminidasa no es coste-efectivo en pacientes con bajo riesgo de complicaciones. Los inhibidores de la neuroaminidasa tampoco han demostrado reducir la tasa de complicaciones, hospitalización o mortalidad.
Hay evidencia científica sobre la utilidad de la vacunación antigripal en la población anciana y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Existe controversia sobre la vacunación de trabajadores sanos. Algunos estudios han encontrado que la vacunación es coste-efectiva.
## Definición
El catarro común es un síndrome difícil de definir debido a su variabilidad y a la experiencia personal que cada individuo tiene de él . No obstante, 1 la mayoría de las definiciones lo describen como una inflamación aguda leve de las membranas mucosas de las vías respiratorias causada por virus y caracterizada por estornudos, rinorrea, tos y congestión nasal . Los agentes causales son esencial2 mente virus, siendo los rinovirus y los coronavirus los agentes más incriminados. Solamente un 5% de los catarros son producidos por bacterias.
## Preguntas clave
- · ¿Tiene fiebre?
- · ¿Le duele la cabeza?
- · ¿Siente dolores musculares?
- · ¿Se encuentra cansado?
- · ¿Tose mucho?
## Exploración dirigida
La gripe puede definirse como una enfermedad trasmisible de elevado poder de difusión, presentación invernal y recurrencia epidémica periódica, con brotes epidémicos cada 2-4 años y brotes pandémicos cada 10-15 años 1,2 . Está producida por un ortomixovirus que afecta fundamentalmente a las vías respiratorias superiores y da lugar a manifestaciones clínicas con predominio de síntomas generales, normalmente benignos y autolimitados, salvo en ciertos tipos de población de alto riesgo, en los que puede complicarse y ocasionar una elevada mortalidad. Los virus influenza se clasifican en los tipos A, B y C. Los virus A son los responsables de las pandemias y epidemias más graves, en tanto que los B producen epidemias más limitadas y benignas.
Es conveniente realizar una exploración de la mucosa faríngea, una otoscopia y una auscultación cardiopulmonar.
## Aproximación diagnóstica inicial
El cuadro catarral 2,3,4,5 se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestión nasal. Son infrecuentes la fiebre, el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular (tabla 1). Su evolución es de una semana aproximadamente y rara vez se complica con infecciones más graves. Las complicaciones más importantes son la congestión sinusal y la otalgia.
El síndrome gripal 2,3,4,5 tiene un comienzo brusco y se caracteriza por fiebre alta, dolores de cabeza frontoorbitarios, mialgias generalizadas, sobre todo en la espalda y los miembros, intensa debilidad, irritación de garganta con tos y congestión
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de gripe y catarro común
| | Gripe | Catarro |
|-------------------|--------------------------------------------|-----------------------------------------|
| Comienzo | Abrupto | Gradual |
| Fiebre | Frecuente: 37,7-40 ºC | Infrecuente: incremento menor de 0,5 ºC |
| Mialgias | Frecuentes | Infrecuentes |
| Artralgias | Frecuentes | Infrecuentes |
| Anorexia | Frecuente | Infrecuente |
| Cefalea | Frecuente e intensa | Leve e infrecuente |
| Tos seca | Frecuente e intensa | Leve-moderada |
| Malestar general | Severo | Leve |
| Fatiga, debilidad | Frecuente, con una duración de 2-3 semanas | Muy leve y poco duradera |
| Dolor torácico | Frecuente e intenso | Leve a moderado |
| Obstrucción nasal | Ocasional | Frecuente |
| Odinofagia | Ocasional | Frecuente |
Tabla de elaboración propia.
nasal. Cuando no hay complicaciones, la gripe evoluciona favorablemente en 2-4 días. La tos puede persistir una semana más, y el estado asténico, varias semanas. Las complicaciones más importantes son la bronquitis y la neumonía. La infección bacteriana secundaria de los bronquios y pulmones, la mayoría de las veces neumocócica o estafilocócica, es sugerida por la persistencia o reaparición de fiebre, tos y otros síntomas respiratorios en la segunda semana. Cuando se produce neumonía, la tos empeora y el esputo se hace purulento o hemoptoico. Otras complicaciones más infrecuentes de la gripe son la encefalitis, la miocarditis, la mioglobinuria y el síndrome de Reye, este último producido en niños que hayan recibido ácido acetilsalicílico.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que la gripe también puede presentarse con síntomas mínimos, y originar infecciones inaparentes o manifestaciones clínicas similares al resfriado común o a una faringitis. Por otra parte, algunos rinovirus, adenovirus y enterovirus pueden originar síndromes gripales indistinguibles de la gripe.
El diagnóstico definitivo exige la confirmación mediante técnicas de laboratorio (cultivo viral, detección de RNA viral, detección de proteínas virales, serología).
## Manejo clínico
## 1. Cuadro catarral
Debe realizarse un tratamiento sintomático, aumentando la ingesta de líquidos, pautando algún antitérmico y lavados de fosas nasales con suero. Los descongestionantes nasales pueden proporcionar alivio temporal, pero el efecto es insuficiente para justificar su uso repetido o prolongado, dada la posibilidad de congestión por rebote . La 3 tos, a menos que sea ronca y dolorosa, supone un mecanismo de defensa y no debe suprimirse 3 . Las dosis elevadas de ácido ascórbico no han demostrado eficacia objetiva.
## 2. Síndrome gripal 3
En principio, se realizará el mismo tipo de tratamiento sintomático descrito para el cuadro catarral. Si existe sospecha de sobreinfección bacteriana, hay que utilizar tratamiento antibiótico. Sin embargo, en el caso de la gripe debe tenerse en cuenta la existencia de fármacos específicos para su tratamiento, algunos de ellos de reciente incorporación, así como la existencia de medidas preventivas, que se describen seguidamente.
## Tratamientos antivirales
## Amantadina y rimantadina
También utilizados como quimioprofilaxis, estos dos fármacos pueden reducir la gravedad y acortar la duración de la gripe A en sujetos sanos cuando se administran dentro de las primeras 48 horas del comienzo de la enfermedad 4 . No se sabe si pueden impedir las complicaciones en personas con riesgo elevado. Los principales inconvenientes que presentan estos fármacos son:
- · Solamente son efectivos contra el virus influenza A.
- · Sólo resultan útiles cuando se utilizan dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas.
- · Tienen una alta tasa de resistencias. Por esta razón se aconseja interrumpir el tratamiento después de 3-5 días o después de 24-48 horas de la desaparición de los síntomas.
- · Producen efectos secundarios a nivel gastrointestinal y de sistema nervioso central.
- · Es necesario un ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal y hepática.
## Inhibidores de la neuraminidasa
El zanamivir 4,6,7 , fármaco comercializado en España, realiza su acción antiviral mediante la inhibición de la neuraminidasa. La neuroaminidasa es una glicoproteína de la superficie viral que es necesaria para la replicación de los virus de la gripe A y B y que permite a los virus infectar otras células. El zanamivir se administra mediante inhalación oral y actúa en el árbol respiratorio. La duración del tratamiento es de 5 días, realizándose dos aplicaciones cada 12 horas. Administrado en las primeras 48 horas de la aparición de los síntomas puede reducir en 1 ó 2 días la duración de la enfermedad. Reduce, además, la tasa de complicaciones en pacientes de alto riesgo.
Otro inhibidor de la neuraminidasa, el oseltamivir 4,6 , fue aprobado en 1999 por la Food and Drug Administration (FDA). Se administra por vía oral y se metaboliza por vía hepática, para convertirse en su forma activa, el carbosilato de oseltamivir, que es eliminado íntegramente por vía renal.
Es importante señalar que los inhibidores de la neuraminidasa no producen ninguna interferencia en la respuesta inmune producida por la vacuna.
Los principales inconvenientes que presentan estos fármacos son:
- · Solamente son útiles cuando se administran dentro de las primeras 48 horas del comienzo de los síntomas.
- · Tienen un alto coste.
- · En los tratamientos con zanamivir, se requiere educar al paciente en el uso del inhalador.
- · El zanamivir debe evitarse en todos aquellos pacientes con enfermedades respiratorias (asma y EPOC).
- · Los datos sobre su uso en pacientes geriátricos, de alto riesgo, con disfunción hepática y en embarazadas son escasos.
Los inhibidores de la neuraminidasa fueron los fármacos de elección recomendados por las autoridades sanitarias estadounidenses para el tratamiento de la gripe pandémica H1N1 de 2009 tanto en niños como en adultos . 8
## Vacuna antigripal
Se utilizan vacunas inactivadas . Las vacunas in2 activadas disponibles son trivalentes y contienen 15 µg de cada una de las hemaglutininas de los virus gripales A (H1N1), A (H3N2) y B. Pueden ser de virus enteros, de virus fraccionados y de antígenos de superficie. La campaña de vacunación debe durar desde comienzos de octubre hasta mediados de noviembre 2,4,6 , y es necesaria una única dosis de la vacuna, salvo en niños menores de 9 años, en cuyo caso son necesarias 2 dosis con una separación de 1 mes.
La vacunación está indicada en los siguientes grupos 2,4,6 :
- · Personas con alto riesgo de complicaciones de la gripe:
- -Personas mayores de 50 años 9 . Se ha rebajado la edad de vacunación a todas aquellas personas mayores de 50 años debido a las altas tasas de morbimortalidad asociadas a la gripe y a que la vacunación es coste-efectiva.
- -Residentes de clínicas y otras instituciones de cuidados de enfermos crónicos.
- -Adultos y niños con dolencias crónicas pulmonares o cardiovasculares (incluido el asma).
- -Adultos y niños que requirieron seguimiento regular u hospitalización en el año anterior por causa de enfermedades metabólicas crónicas (incluida la diabetes), disfunción renal, hemoglobinopatías e inmunosupresión.
- -Niños y adolescentes en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, debido al riesgo de síndrome de Reye si contraen la gripe.
- -Mujeres gestantes en el segundo o tercer trimestre de embarazo en la época epidémica de la gripe. Puesto que la vacuna es inactivada, la mayoría de los expertos consideran que la vacunación es segura durante todo el embarazo, aunque algunos prefieren administrar la vacuna en el segundo trimestre.
- · Personas que podrían trasmitir la gripe a personas con alto riesgo de padecer complicaciones: médicos, enfermeros, personal sanitario, personas que prestan atención a domicilio a pacientes de alto riesgo y convivientes con pacientes de alto riesgo.
- · Otros grupos:
- -Infectados por VIH.
- -Mujeres lactantes.
- -Viajeros que se desplazan a zonas con gripe en situación epidémica.
No deben ser vacunadas todas aquellas personas con hipersensibilidad al huevo . Tampoco se debe 6 vacunar en caso de síndrome febril agudo.
## Recomendaciones para la práctica clínica
Los resfriados son generalmente causados por virus, que no responden a los antibióticos. No hay pruebas suficientes del beneficio de los antibióticos para apoyar su uso en las infecciones de las vías respiratorias superiores en niños o adultos 10 .
La recomendación científica sugiere que no es coste-efectivo prescribir zanamivir en aquellos casos en los que no exista riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la gripe. Incluso en los casos de alto riesgo, aunque la exactitud diagnóstica sea alta, no existe evidencia concluyente en el momento actual de que el tratamiento con zanamivir sea coste-efectivo 11 . Por otra parte, es impor-
tante tener en cuenta que, aunque los inhibidores de la neuraminidasa reducen la probabilidad de contraer la gripe, no existe suficiente evidencia para concluir que reduzcan las complicaciones, las hospitalizaciones o la mortalidad 12 .
Una revisión sistemática realizada por la Cochrane Library en la que se evaluaba la vacunación antigripal en pacientes con EPOC 13 concluyó que las vacunas inactivadas reducían las exacerbaciones en estos pacientes. En ancianos de alto riesgo se observó un aumento de los efectos secundarios, aunque éstos fueron normalmente leves y transitorios. En otra revisión sistemática realizada por la Cochrane Library en la que se abordó la utilización de la vacuna antigripal en pacientes asmáticos 14 no se encontró suficiente evidencia para establecer los riesgos y beneficios de la vacunación en pacientes asmáticos.
Se calcula que la vacuna antigripal 15 previene un caso de gripe por cada 23 pacientes tratados en personas mayores de 60 años (NNT = 23). Este resultado apoya la recomendación de vacunación antigripal en este colectivo.
Unfoco de controversia importante en el momento presente, una vez rebajada la edad de vacunación de los 65 a los 60 años en España, es la conveniencia o no de vacunar a todos los trabajadores. En una revisión realizada por la Cochrane Library 16 se observó que las vacunas antigripales eran efectivas para lograr una reducción de los casos de gripe confirmados serológicamente. Sin embargo, su éxito era menor si se valoraba la reducción de síntomas en los vacunados. En un análisis de coste-beneficio 17 en el que se evaluaron los costes directos e indirectos de la vacunación frente a la no-vacunación en trabajadores de edades comprendidas entre los 18 y los 64 años, se concluyó que la vacunación de los trabajadores ahorraba dinero.
Las pruebas actuales son demasiado débiles para apoyar o rechazar el uso de hierbas medicinales chinas para prevenir y tratar la gripe 18, así como el uso del ajo para prevenir o tratar el resfriado común 19 . Además, los efectos beneficiosos con fines preventivos de la equinácea no se demostraron en ensayos aleatorios de diseño rígido y replicados de forma independiente 20 .
Si bien hay ensayos que han mostrado consistentemente que la vitamina C reduce la duración y alivia los síntomas de los resfriados, esto no se repitió en los pocos ensayos terapéuticos que se llevaron a cabo. Se necesitan más estudios para clarificarlo 21 .
## Referencias bibliográficas
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- 20. Linde K, Barrett B, Wölkart K, Bauer R, Melchart D. Equinácea para la prevención y el tratamiento del resfriado común (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
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2 | BVCM017101.txt | a35a0fb7-60ca-4202-a7a0-886728b53655 | ## Dolor de oídos
F. Lozano Álvarez, A. Ruiz García, G. Díaz Sierra
## CONTEXTO
La sensación de dolor en el oído se denomina otalgia. La fuente del dolor puede ser originada en el oído (otalgia primaria u otodinia). La mitad de las otalgias del adulto no son de origen infeccioso sino causadas por una fuente regional o a distancia (otalgia secundaria o referida).
El médico que atiende a un adulto con dolor de oídos indica frecuentemente un tratamiento antibiótico. Sin embargo, existen dudas sobre su uso, puesto que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, y se deben evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento antiinfeccioso.
## APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
La mayoría de las otalgias primarias se pueden diagnosticar tras una adecuada anamnesis y exploración otoscópica. En la población adulta, la mitad de las otalgias son secundarias a patología no-otológica, y de éstas el 74% se deben a patología dental, generalmente por un molar impactado, que se puede diagnosticar mediante la observación y percusión de la zona afectada. El 37% de los pacientes con alteraciones de la articulación temporomandibular sufre además otalgia. En los próximos años, la artrosis cervical puede llegar a ser la causa más frecuente de otalgia en la población anciana.
## MANEJO CLÍNICO
Ante un paciente adulto con otalgia se debe intentar diferenciar si es otalgia primaria o secundaria mediante la anamnesis y la exploración, con el fin de precisar el diagnóstico e intervenir sobre el problema causal. Si el diagnóstico no es claro, se puede iniciar un tratamiento sintomático. Los pacientes que fuman, beben alcohol, mayores de 50 años o diabéticos necesitan una evaluación más exhaustiva. Si se sospecha una causa grave oculta de dolor de oído o hay síntomas que persisten después de un tratamiento sintomático, se debe considerar la evaluación por el otorrinolaringólogo.
## MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
No existe la suficiente evidencia científica para precisar la efectividad de las gotas anestésicas óticas para aliviar la otalgia de la otitis media aguda (OMA).
Existe un pequeño beneficio al tratar las OMA con antibióticos (amoxicilina), aunque no está indicado tratar todas las OMA con ellos, puesto que muchas se resuelven espontáneamente.
No está recomendado el uso de descongestionantes y antihistamínicos para el tratamiento de las otitis medias, ya sean agudas o crónicas.
El tratamiento con quinolonas tópicas en la otitis media crónica supurativa (OMCS) ha demostrado ser más efectivo que el tratamiento no-farmacológico, que los antisépticos tópicos y que los antibióticos sistémicos.
## Definición
La sensación de dolor en el oído se denomina otalgia. Cuando el oído es la fuente del dolor (otalgia primaria u otodinia), la patología que lo produce suele ser una otitis externa o media.
El oído recibe una extensa inervación sensorial de seis raíces nerviosas. Muchas estructuras de la cabeza, el cuello y el tórax comparten con el oído la vía neurológica, por lo que algunas enfermedades en dichas estructuras pueden manifestarse como otalgias reflejas. Esto hace que el diagnóstico diferencial de la otalgia sea muy prolijo y complejo 1,2 .
La mitad de las otalgias del adulto no se originan en el oído (otalgia secundaria, referida o refleja), sino que derivan de una fuente regional o a distancia: patología periodontal, articulación temporomandibular (ATM), tubaritis, faringitis, osteoartritis de columna cervical, etc. 1,3
## Preguntas clave
- · ¿Desde cuándo le duele?
- · ¿Apareció de forma brusca o aguda?
- · ¿Se acompaña de otorrea o fiebre?
- · ¿Aumenta al masticar?
- · ¿Presenta hipoacusia o sensación de taponamiento?
## Exploración dirigida
En la mayoría de los casos de otalgia primaria, la causa (generalmente otitis externa o media) se suele evidenciar al realizar una otoscopia bilateral del conducto auditivo externo (CAE).
Cuando la exploración otológica es normal, se deben buscar causas secundarias de la otalgia mediante la exploración de la cavidad oral (incluyendomaloclusión dental y percusión sobre las piezas dentales para despistaje de impactación molar), la ATM (palpación del cóndilo mandibular durante los movimientos de apertura y cierre de la articulación), la nasofaringe, laringe, senos paranasales, glándulas submaxilares, adenopatías regionales, musculatura cervical y tiroides . 1
## Aproximación diagnóstica inicial
En la exploración otoscópica de la otitis externa , el CAE aparece congestivo, eritematoso, doloroso, y con grados variables de estenosis, edema y se- creción serosa o purulenta. La palpación del trago y la tracción del pabellón auricular son dolorosas (signo del trago). Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. La presencia de una pequeña zona inflamatoria, a veces con un punto blanquecino central, es indicativa de forúnculo del CAE , causado por Staphylococcus aureus. La presencia de un exudado blanco algodonoso con escasos signos inflamatorios haría sospechar una otomicosis generalmente causada por Aspergillus . 4
La existencia de inflamación y exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto) en el oído medio define una otitis media. La duración y características de este exudado y la presencia o no de síntomas agudos permiten diferenciar las formas clínicas de la otitis media. La rápida aparición de síntomas (grados variables de fiebre, otalgia, irritabilidad y posible sordera) hacen sospechar una otitis media aguda (OMA) , que puede ser esporádica o de repetición. La otoscopia muestra un tímpano enrojecido y abombado. La infección aguda generalmente se resuelve en días 5,6 .
Si la otorrea es purulenta, el diagnóstico es otitis media supurativa o purulenta . Las bacterias aisladas más frecuentes en los exudados óticos son Streptococcus pneumoniae (30-35%), Haemophilus influenzae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10%) 5,6 .
Cuando el exudado se cronifica de forma asintomática o con algunos síntomas (dolor leve de aparición insidiosa, sensación de taponamiento, hipoacusia que varía con la deglución) y la otoscopia muestra un tímpano levemente enrojecido con burbujas en su interior, se trata de una otitis media exudativa (OME) , u otitis media no-supurativa, también llamada con exudado, serosa, seromucinosa o catarral. Las OME son generalmente subagudas (<3 meses). Definimos otitis media crónica no-supurativa como una otitis media con exudado no-purulento que dura más de 3 meses. La otitis media crónica supurativa (OMCS) presenta otorrea purulenta continua o intermitente de más de 3 meses de duración 5,6 .
Las patologías origen de otalgias reflejas o secundarias más frecuentes son : 7
- · Patología periodontal . Lo habitual es la impactación de un molar, que se sospecha por dolor a la percusión sobre la zona. Se debe derivar al estomatólogo para confirmar el diagnóstico 8,9 .
## Tabla 1. Causas de dolor de oídos en adultos
| Otalgias secundarias o referidas | Oído externo | Oído medio |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Patología dentaria Patología de la ATM Patología oral: aftas, ulcus gingival Infecciones faringolaríngeas Sialoadenitis, sialolitiasis, parotiditis Patología tumoral Patología cervical Neuralgias: auriculotemporal, síndrome de Hunt (ganglio geniculado), V par, IX par, X par, neuralgia de Sluder Síndrome de Eagle (apófisis estiloides gigante) Arteritis temporal | Otitis externa Traumatismos Forúnculo en el CAE Impétigo Otomicosis Otitis bullosa vírica Otitis externa maligna Pericondritis, condrodermatitis nodularis Herpes zoster ótico Erisipela | Perforación timpánica Barotrauma OMA OMCS Otitis media exudativa Ototubaritis Mastoiditis Posquirúrgica |
ATM: articulación temporomandibular; CAE: conducto auditivo externo; OMA: otitis media aguda; OMCS: otitis media crónica supurativa.
- · Alteración de la ATM . Se acompaña de dolor que aumenta con la masticación y dolor a la palpación del cóndilo durante la apertura y cierre de la mandíbula 10 .
## Manejo clínico
El dolor en la zona periauricular puede acompañarse de lesiones en la mucosa oral (aftas, gingivitis), patología de las glándulas salivares (sialoadenitis, parotiditis, sialolitiasis), infecciones faríngeas o laríngeas, procesos osteomusculares cervicales, e incluso tumores (tabla 1).
La intensidad del dolor no tiene relación con la gravedad de la enfermedad causal. La otalgia de una OMA puede ser intensísima, y la de un carcinoma cavernoso de cavidad oral puede ser moderada.
Las neuralgias son dolores lancinantes que siguen la distribución del nervio afectado. La neuralgia del trigémino sigue el trayecto de sus ramas maxilar y mandibular. La esfenopalatina o neuralgia de Sluder produce dolor severo nasal y periocular que irradia al oído. La neuralgia del glosofaríngeo y la del vago afectan a la amígdalas, la faringe, la laringe y el oído, y pueden ser un síntoma de carcinomas de rinofaringe, laringe y esófago.
En los próximos años, la artrosis cervical puede llegar a ser la causa más frecuente de otalgia en la población anciana 11 .
## 1. Dolor de oído en un paciente con caries o impactación de un molar que puede ir acompañado o no de flemón dental
Se debe indicar tratamiento analgésico-antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg/6h) y antibiótico (amoxicilina 500 mg/8h) en el caso de observar signos infecciosos. Si es preciso se derivará al paciente al estomatólogo.
- 2. Dolor del tercio externo del conducto auditivo que se exacerba con la palpación del cóndilo de la mandíbula por delante del trago, sobre todo al movilizar la mandíbula, o al masticar en pacientes con antecedentes de traumatismo, ansiedad, bruxismo o mala oclusión de las arcadas dentales: afectación de la ATM
Se debe aconsejar al paciente la aplicación de calor local y un tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg/6-8h), y se le debe recomendar que intente evitar la masticación de alimentos duros. Si es preciso se derivará al estomatólogo o al cirujano maxilofacial.
- 3. Paciente que tras varios días de ir a la piscina manifiesta prurito ótico y otalgia intensa que aumenta al masticar, con sensación de plenitud y disminución de la audición, presencia de un signo del trago positivo y dificultad para introducir el otoscopio por edema de conducto: sospecha de otitis externa difusa por posible origen Pseudomona
Se trata con calor seco local, analgésico (paracetamol 650 mg/6h o ibuprofeno 600 mg/8h) y gotas óticas, siendo de elección las quinolonas con o sin corticoide (2-3 gotas/4-6h durante 1 semana). Como alternativa se pueden usar gotas con asociación de colistina, gentamicina, dexametasona o neomicina 0,5% con sulfato de polimixina B (3 gotas/12h al menos durante 1 semana) . 4
- 4. Mujer afebril de 30 años que presenta aumento de la sensibilidad en la piel del meato del conducto, dolor progresivo a la masticación y disminución de la audición, lesión sobreelevada con un punto blanquecino no-exudativo y signo del trago positivo: sospecha de forunculosis circunscrita por Staphylococcus aureus
Se trata con calor seco y cloxacilina 500 mg/6h durante 7 días y, si drena, curas locales.
- 5. Varón de 70 años portador de audífono que refiere prurito desde hace más de 2 semanas, otalgia moderada que le obliga a retirar el audífono y disminución de la audición. La otoscopia muestra un CAE recubierto por un exudado escaso blanco-grisáceo: diagnóstico de otomicosis en paciente no-inmunodeprimido, probablemente producido por Aspergillus
El tratamiento consiste en gotas en asociación de anfotericina B al 3% o clotrimazol 1% (a veces con corticoides) durante 2-4 semanas. Se debe valorar el tratamiento oral con itraconazol 200 mg/día en inmunodeprimidos con A spergillus resistente.
- 6. Paciente febril que manifiesta una brusca aparición de dolor intenso de oído, con un tímpano abombado muy hiperémico: sospecha de una OMA, que se confirmaría si existe otorrea purulenta
La OMA se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos, aunque los metaanálisis muestran que el tratamiento antibiótico mejora la clínica y acorta discretamente su duración, por lo que se deben evaluar individualmente los beneficios y los riesgos. Las OMA bilaterales y las supuradas son las que más se benefician del tratamiento antibiótico. El efecto y la ventaja del tratamiento antibiótico frente al placebo es más evidente en las dos primeras semanas del inicio de los síntomas 5,6,12-18 .
Se inicia tratamiento con ibuprofeno (600 mg/ 6-8h) y amoxicilina (500 mg/8h) durante 10 días. Se reevalúa a las 48-72 horas; si no hay mejoría, se añade ácido clavulánico o se sustituye por cefuroxima-axetilo.
En el tratamiento del dolor, los antiinflamatorios no-esteroideos han demostrado mayor beneficio que el paracetamol 16 .
- 7. Dolor de oído leve con sensación de presión y secreción purulenta intermitente de larga evolución acompañado de pérdida auditiva progresiva con perforación timpánica central: sospecha de OMCS
El tratamiento consiste en la limpieza del atrio auricular y la aplicación de gotas antibióticas (ciprofloxacino, 4-6 gotas/8h durante 7-10 días). Se debe derivar al especialista si se producen complicaciones o secuelas.
- 8. Dolor leve de inicio insidioso con antecedente de cuadro catarral previo, que se acompaña de hipoacusia que varía con la deglución, sensación de taponamiento, autofonía (al paciente le retumba su propia voz) y presencia en la otoscopia de un tímpano hiperémico con burbujas en su interior: diagnóstico de otitis media con exudado no-supurativa
- El proceso se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos, por lo que no precisa tratamiento.
- 9. Buceador que manifiesta dolor de oído, acúfenos y sensación de taponamiento, que muestra en la exploración un tímpano retraído con hemorragias subepiteliales: diagnóstico de barotrauma
El tratamiento es sintomático, con analgésicos. Si el paciente presenta mucosidad nasal, puede ser útil realizar lavados con suero fisiológico.
## Seguimiento y precauciones
El tratamiento de la otitis externa es tópico. Los tratamientos que contienen antibióticos ototóxicos, como la neomicina, no se deben emplear si existe o se sospecha una perforación timpánica.
Se debe reevaluar a las 24-48 horas para valorar si existe mejoría o evoluciona a una otitis necrotizante o externa maligna (complicación poco frecuente aunque importante). Ésta puede aparecer en personas inmunodeprimidas, malnutridas o con diabetes, y consiste en la diseminación de la infección a los tejidos blandos, cartílago auricular y hueso. Otra complicación puede ser la infección del cartílago del pabellón auricular o pericondritis.
La otomicosis , si es leve, se puede abordar con tratamiento antimicótico tópico y acidificando el CAE. Si no presenta mejoría o existe abundante secreción, se debe derivar al especialista para realizar microaspiración.
Puede ser difícil diferenciar una otitis externa de una OMA si no se ve el tímpano, aunque el signo del trago y las adenopatías regionales son raras en la OMA 19 .
Todos los casos se deben reevaluar a las 72 horas. Si no hay mejoría, se debe iniciar tratamiento con amoxicilina (500 mg/8h), y si se pautó inicialmente, añadir ácido clavulánico o sustituirla por cefuroxima-axetilo. En alérgicos a la penicilina se pueden utilizar macrólidos; entre ellos, la azitromicina sería una buena opción por la necesidad de una única dosis diaria y el menor número de efectos adversos 5,6,12-18 .
En el exudado del oído medio, la amoxicilina es el antibiótico que consigue, en dosis habituales y durante más tiempo, concentraciones superiores a la concentración mínima inhibitoria (CMI) del Neumococo parcialmente resistente 20 .
La complicación más frecuente de la OMA es la OME , y más frecuente que ésta, la hipoacusia, que es transitoria y de carácter benigno en el adulto. El tímpano puede estar retraído o perforado. La mastoiditis es otra complicación que se debe sospechar en todo paciente con persistencia de la otorrea, malestar general y dolor a la palpación sobre la mastoides, donde suele haber signos inflamatorios. El pliegue retroauricular suele estar borrado y puede haber abombamiento de la pared posterior del CAE en la otoscopia. Otras complicaciones excepcionales de la otitis media son: parálisis facial, laberintitis, meningitis y absceso cerebral . 6
En la OMCS , la coexistencia de otalgia, vértigo o parálisis facial debe alertar de la existencia de un posible colesteatoma, y su diagnóstico precoz facilitará una cirugía menos invasiva 21 .
Ante una otalgia de etiología dudosa, la exhaustividad de la exploración mejora la probabilidad de diagnosticar carcinomas ocultos (nasofaríngeos).
## Medicina basada en la evidencia (Centre for Evidence-Based Medicine Oxford)
El síntoma más molesto de la OMA es la otalgia. Sin embargo, no existe la suficiente evidencia científica para precisar la efectividad de las gotas anestésicas óticas en la mejora de la otalgia de la OMA 22 . Grado de recomendación B. Nivel de evidencia 2b.
Existe un pequeño beneficio al tratar las OMA con antibióticos, aunque no está indicado tratar todas las OMA con ellos, puesto que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. A pesar del aumento de las resistencias, la amoxicilina sigue siendo el antibiótico de primera línea para el tratamiento antibacteriano inicial de la OMA 5,6,12-18 . Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1.
No está recomendado el uso de descongestionantes y antihistamínicos para estimular la resolución de los exudados de las otitis medias, ya sean agudas o crónicas, dada la falta de beneficio en los índices de resolución clínica, tanto temprana como tardía, y el riesgo aumentado de efectos secundarios, como hiperactividad, alteración del sueño e irritabilidad 23,24 . Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1a.
La OMCS con perforación de tímpano subyacente provoca secreción ótica y deteriora la audición. La aplicación de gotas antibióticas óticas, fundamentalmente quinolonas, es mejor que el tratamiento
no-farmacológico, mejor que otros antisépticos tópicos y mejor que otros antibióticos sistémicos en la resolución de la OMCS, facilitando el drenaje de la secreción ótica (otorrea) y la erradicación bacteriana del oído medio 3,25-27 . Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1a.
La acumulación de cera (cerumen) en el CAE es una de las causas más frecuentes de sordera y otalgia. No existe la evidencia científica suficiente sobre la efectividad de las gotas óticas con cerumenolítico para ablandar y dispersar el cerumen y reducir así la necesidad de eliminarlo mediante el uso de una jeringa, o facilitar su extracción si fuera necesario 28 . Grado de recomendación B. Nivel de evidencia 2b.
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3 | BVCM017101.txt | 0cc05901-e3c7-4f2c-857d-fd466a52940c | ## Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda
E. Moreno Moreno, L. Moreno Suárez, P. Cabello Igual, R. Parada López
## CONTEXTO
La sinusitis es una causa prevalente e importante de mala salud en los adultos. Se produce una sinusitis como complicación en el 5-10% de las infecciones respiratorias en niños pequeños y en el 0,5-2% de los adultos, y es una de las infecciones más prevalentes en otorrinolaringología. Las causas son principalmente bacterianas (lo más frecuente es que sea polimicrobiana), seguidas de las causas alérgicas y de las víricas (adenovirus, influenzae, parainfluenzae y rinovirus). Puede diagnosticarse clínicamente y, en general, no está indicada de inicio la exploración radiológica. De estar indicados, los antibióticos son el arma clave en el tratamiento de la sinusitis si se emplean de forma empírica y de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los gérmenes.
## APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
La presentación clásica de la sinusitis aguda en el adulto consiste en dolor facial, cefalea, secreción nasal mucopurulenta, unilateral frecuentemente, fiebre y dolor irradiado de los senos afectados. Las sinusitis crónicas, de duración mayor de 1-3 meses, presentan rinorrea mucopurulenta y obstrucción nasal. Los síntomas sistémicos y el dolor suelen estar ausentes, y puede persistir una sensación de presión sobre el seno afectado. El tratamiento antibiótico, preferentemente con actividad frente a bacterias productoras de betalactamasas, además del tratamiento sintomático con analgésicosantipiréticos, la irrigación nasal con soluciones salinas y la aplicación tópica intranasal de corticoides, especialmente si existe alergia concomitante, forman parte del arsenal terapéutico.
## MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
No se recomienda la obtención de imagen radiográfica en pacientes que cumplen criterios diagnósticos para la rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo.
Los antibióticos proporcionan una pequeña mejoría de las infecciones simples de los senos (sin complicaciones). Sin embargo, 8 de cada 10 pacientes mejoran en 2 semanas sin antibióticos. Las comparaciones entre las diferentes clases de antibiótico no mostraron diferencias significativas. El pequeño beneficio ganado puede ser anulado por los efectos negativos de los antibióticos, en el paciente y en la población general.
## Definición
La sinusitis es la inflamación de la mucosa de uno o varios senos paranasales. Se produce tras una infección de la vía respiratoria superior tanto en niños como en adultos 1 . Los espacios aéreos revestidos por una membrana cerca de la nariz adquieren una infección, que causa dolor y secreción nasal. Hay 4 pares de senos vinculados a las estructuras óseas alrededor de la nariz: maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales.
## Preguntas clave
- · ¿Desde cuándo le ocurre?
- · ¿Se acompaña de fiebre?
- · ¿Presenta síntomas catarrales?
## Exploración dirigida
La exploración irá encaminada a mostrar sensibilidad dolorosa con la presión sobre el seno afectado, visualización de secreción bajo el cornete nasal medio, existencia de fiebre o edema periorbitario y exploración radiológica en casos dudosos . El examen clínico es sensible para descartar la 2 sinusitis 3,4 , pero no para identificar la enfermedad bacteriana en sí . 3
## Aproximación diagnóstica inicial
La sinusitis se clasifica como aguda o crónica, de acuerdo con los hallazgos patológicos y la duración de los síntomas 3,5 .
La forma aguda suele ser de etiología bacteriana, a menudo polimicrobiana, mientras que la forma crónica suele deberse a una infección bacteriana o fúngica o a una enfermedad granulomatosa, como la enfermedad de Wegener, el granuloma de la línea media o la sarcoidosis.
Los senos maxilares se ven afectados con mayor frecuencia y a menudo de forma aislada, mientras que la infección de los restantes senos es generalmente multifocal . 6
Se estima que se produce una sinusitis como complicación en el 5-10% de las infecciones respiratorias de los niños pequeños y en el 0,5-2% de los adultos 1,3 . Los agentes infecciosos causantes son, principalmente: el Streptococcus pneumoniae, presente en el 20-35%; seguido del Haemophilus influenzae, con el 6-26%; agentes anaerobios, hasta el 10%; virus, con el mismo porcentaje anterior, y el Staphylococcus, hasta el 8% . Con menor frecuen7 cia, el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcus aureus y el Moraxella catarrhalis son los causantes de hasta el 3% de las sinusitis agudas en España . 8
La presentación clásica de la sinusitis aguda en adultos consiste en dolor facial, cefalea (a menudo alrededor de los ojos), secreción nasal mucopurulenta, unilateral frecuentemente, fiebre y dolor irradiado procedente de los senos afectados, pero ninguno de los signos o de los síntomas es de utilidad diagnóstica cuando se presenta solo. Es más probable que se trate de una sinusitis bacteriana aguda cuando los síntomas duran más de 1 semana 3,9 . Muchos pacientes, particularmente los que padecen formas crónicas (duración mayor de1-3 meses), no manifiestan síntomas relevantes. Presentan frecuentemente rinorrea mucopurulenta y obstrucción nasal. Los síntomas sistémicos y el dolor suelen estar ausentes, aunque puede existir una sensación de presión sobre el seno afectado. En general, la cefalea de origen sinusal se acentúa con la flexión de la cabeza y presenta un ritmo diario, siendo más intensa por las mañanas . 2
En la exploración física, puede existir marcada sensibilidad sobre el seno afectado, secreción visible bajo el cornete nasal medio, fiebre o edema periorbitario ocasional. Dado que los pacientes con pocos signos pueden tener infección sinusal, puede ser necesario realizar pruebas auxiliares, como la transiluminación.
Una transiluminación normal del seno frontal descarta la sinusitis frontal en un 90% de los casos, mientras que un seno frontal completamente opacificado es un signo altamente específico de infección. La transiluminación no permite examinar los senos etmoidales o esfenoidales, y tiene menor valor predictivo para la infección maxilar que para la frontal 10 . Algunos autores no han encontrado ningún valor diagnóstico, mientras que para otros la existencia de una transiluminación anormal sería predictiva de sinusitis. La utilización en menores de 10 años no resulta fidedigna . 2
La exploración radiológica no está indicada en general en el manejo de la sinusitis 11 . Las indicaciones del estudio radiológico son: mal estado general, inmunodepresión, mala respuesta al tratamiento, sinusitis recidivante y sinusitis crónica. Los signos radiológicos de sinusitis son: la opacificación del seno sin destrucción ósea, los niveles hidroaéreos
y el engrosamiento de la mucosa (más de 4 mm de espesor) 10 . La normalidad en el estudio radiológico indica con bastante seguridad que no existe infección sinusal.
La proyección de Waters o nasoplaca es la menos costosa y tiene una buena correlación con las tres proyecciones no-estándar.
Hay discrepancia entre los autores sobre el valor diagnóstico de la ecografía en la sinusitis. La tomografía axial computerizada se reserva para casos especiales: sinusitis recurrentes y graves complicaciones (celulitis orbitarias, abscesos intracerebrales, etc.).
## Manejo clínico
## 1. Paciente con fiebre, secreción nasal purulenta, preferentemente unilateral, acompañada de dolor facial: diagnóstico de sinusitis aguda (figura 1)
El diagnóstico de la sinusitis aguda, especialmente la diferenciación entre el origen viral o el bacteriano de la enfermedad, es un desafío en la atención primaria 3 . Es más probable que la sinusitis sea bacteriana si los signos y los síntomas han durado al menos 7 días 3,12 . La mayoría de los pacientes sin factores de riesgo mejora espontáneamente, por lo que en un principio se aconseja tratamiento sintomático, sin antibióticos en los cuadros leves o moderados con sintomatología inferior a 7 días en el adulto y 10-14 días en el niño 13,14 . Sin embargo, los pacientes sin tratar tienen mayor riesgo que los tratados de morbilidad y de complicaciones intracraneales y orbitarias, así como de desarrollar una sinusitis crónica 11 . Las recomendaciones para el tratamiento de la sinusitis aguda no son unánimes, pero la mayoria se inclinan por tratar con antibióticos de espectro estrecho a los pacientes con síntomas moderados persistentes o graves y con hallazgos específicos de sinusitis bacteriana 3,15 . Se debe tratar a todos los pacientes con sinusitis bacteriana aguda con antibióticos de amplio espectro 3,16 . La finalidad de los antibióticos es reducir los síntomas y restaurar la función normal de los senos, para prevenir las complicaciones y la aparición de sinusitis crónica. Hay que evitar la prescripción innecesaria de antibióticos, aunque, si se usan, se suelen emplear empíricamente, de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los gérmenes, cubriendo los patógenos más frecuentes. La duración del tratamiento con antibióticos debe ser de 10-14 días, e incluso más en algunos casos 17 .
En los pacientes con sintomatología grave o con síntomas moderados pero persistentes y específicos de infección bacteriana, se deben utilizar antibióticos.
Ninguna de las preparaciones de antibióticos es superior a las otras. Dada la eficacia similar, se deben considerar las diferencias de los efectos adversos, los costes y el riesgo de la promoción de la resistencia bacteriana cuando se elige el antibiótico para el tratamiento de la sinusitis aguda . 3
La amoxicilina y la penicilina tienen la ventaja de su bajo coste, pero a menudo se recomiendan en una dosis de 3 veces al día, un esquema de dosificación asociado con un menor cumplimiento en comparación con los regímenes de 1 ó 2 veces al día. Una preocupación más grave es la prevalencia ascendente de organismos que producen betalactamasa y de los neumococos resistentes a la penicilina y a los macrólidos . 3
La amoxicilina se puede considerar como el antibiótico de elección 11 . Se puede administrar en dosis de 500 mg/8h o 875 mg/12h. Puede considerarse también la amoxicilina en 3-4 g/día por la posibilidad de resistencia intermedia del neumococo 18 .
En caso de fracaso de los antibióticos de primera línea, se pueden administrar otros de espectro más amplio. Entre los antibióticos de espectro amplio más recientes, la eficacia a largo plazo (en un seguimiento de 16 a 60 días) fue similar, pero la amoxicilina-ácido clavulánico tuvo significativamente más efectos adversos que las cefalosporinas y los macrólidos 3,19 .
En alérgicos a los betalactámicos, se utilizan los macrólidos, la azitromicina y las quinolonas (levofloxacino, moxifloxacino). El ciprofloxacino no cubre el Streptococcus neumoniae.
En la sinusitis aguda de origen dentario (5-10% de las sinusitis maxilares), debe administrarse amoxicilina-ácido clavulánico.
Los ciclos cortos de antibiótico (media de 5 días) son tan eficaces como los ciclos prolongados (media de 10 días) para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda no complicada 20 .
Además del posible tratamiento con antibióticos, se pueden usar los analgésicos. El paracetamol ali-
via el dolor y la fiebre, y el ibuprofeno constituye una alternativa. Si el paracetamol es insuficiente, puede asociarse con codeína.
La aplicación tópica intranasal de corticoides (budesonida, beclometasona) disminuye la inflamación y el edema de la mucosa, y se debe emplear en pacientes que no responden a la terapia inicial o en los que existe alergia concomitante . 2
Los descongestivos, aunque no hay ensayos clínicos controlados que evalúen su eficacia, se incluyen muy a menudo en el tratamiento de la sinusitis. La fenilefrina y la oximetazolina son los más usados, y no se deben aplicar más de 1 semana.
se prescribe a menudo como un complemento de otros tratamientos, como los esteroides intranasales o los antibióticos. Sin embargo, este tratamiento requiere un esfuerzo significativo en la preparación y la aplicación de las soluciones por parte del paciente 21 .
Los antihistamínicos no deben ser utilizados para tratar la sinusitis aguda.
## 2. Persistencia de la sintomatología después de 48-72 horas de tratamiento
- El fracaso del tratamiento antibiótico puede ser debido a:
Otros tratamientos buscan la mejora del drenaje, como puede ser la irrigación nasal con solución salina. El uso de la irrigación nasal para el tratamiento de síntomas nasales y senos paranasales
- · Duración o dosis insuficiente de antibiótico, por lo que se debe dar en la dosis correcta y durante un tiempo suficiente.
## Figura 1. Algoritmo de manejo de la sinusitis aguda 13
- * En niños, la unilateralidad obligaría a descartar la presencia de un cuerpo extraño (si es reciente) o atresia de coanas (si es de más evolución).
- · Microorganismo patógeno resistente. Se cambiará a un antibiótico eficaz contra las bacterias productoras de betalactamasas:
- -Cefuroxima axetil: 15-40 mg/día en 2 tomas.
- -Cefixima: 8 mg/kg/día en 2 tomas.
- -Ceftibuteno: 9 mg/kg/día en 1-2 tomas.
- -Azitromicina: 10 mg/kg/día en 1 toma durante 3-4 días.
Las quinolonas levofloxacino y moxifloxacino deben reservarse para alérgicos a betalactámicos o en caso de fracaso de otros antibióticos.
Si continúan sin ser eficaces, hay que plantearse otras causas etiológicas (virus, hongos, etc.):
- · Obstrucción anatómica del seno afectado, en cuyo caso se debe derivar al especialista de otorrinolaringología.
- · Complicaciones intracraneales.
- · Inmunosupresión.
- · Diagnóstico incorrecto.
Si no hay mejoría clínica en 72 horas, hay que hacer una radiografía de senos, la cobertura con antibióticos y, si se sospecha una complicación, derivar al hospital.
## 3. Sospecha de complicación
Los riesgos de complicaciones orbitarias e intracraneales aumentan en la sinusitis frontal o esfenoidal. Las complicaciones orbitarias de la sinusitis son: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso subperióstico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Se debe sospechar una complicación orbitaria ante la presencia de edema palpebral, proptosis, quemosis conjuntival y en etapas avanzadas, oftalmoplejía y disminución de la agudeza visual. La diseminación de la infección a estructuras orbitarias es la complicación más frecuente de la sinusitis, y son los senos etmoidales los más frecuentemente afectados. La aparición de cualquier complicación es criterio de derivación hospitalaria.
Las complicaciones intracraneales son la segunda complicación más importante de la sinusitis. La prevalencia oscila entre el 3,7-5,9%, y son los senos frontales y etmoidales los más frecuentemente implicados 22 . El absceso cerebral es la complicación más frecuente, seguida de la meningitis, la osteomielitis y la tromboflebitis del seno cavernoso (los síntomas más frecuentes son cefalea, fiebre, alteración de la conciencia, proptosis, oftalmoplejía, disminución de la visión y anestesia facial) 23 . Todas ellas se deben remitir al hospital. Los criterios de derivación son: sospecha de sinusitis etmoidal, inmunodepresión, empeoramiento del estado general tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico y aparición de complicaciones.
## 4. Sinusitis crónica
Los síntomas clásicos son similares a los de la sinusitis aguda, aunque menos intensos y con menor afectación general. En muchas ocasiones falta la fiebre, y son frecuentes por vecindad la odontalgia, el dolor de oído, el dolor en la articulación temporomandibular y la obstrucción nasal unilateral; las cefaleas son menos intensas y pueden faltar 17 . Deben buscarse y tratar todos los factores que favorezcan la sinusitis, incluidas sensibilizaciones alérgicas perennes e hipogammaglobulinemia, infecciones fúngicas y granulomatosas.
Los adultos deben recibir tratamiento antibiótico durante 4 semanas y prednisona durante los 10 primeros días en dosis de 20 mg/12h, y 20 mg/día en los 5 días siguientes. Además, se deben aplicar irrigaciones salinas nasales y corticoides tópicos nasales (2 veces al día, si presenta síntomas alérgicos). Los descongestionantes orales son opcionales. La eficacia de los corticoides nasales ha sido demostrada en casos de poliposis nasal. En la sinusitis crónica, el uso de corticoides no ha sido determinado mediante estudios controlados, aunque se recomienda en las guías médicas. Si la mejoría es importante, se deben suspender los antibióticos al mes, y continuar con las irrigaciones nasales. Si no hay mejoría, hay que comenzar un segundo ciclo, usando empíricamente otro antibiótico durante 1 mes, añadiendo irrigación salina, un descongestionante oral, corticoides nasales y prednisona. Si tras 30 días del segundo ciclo no se aprecia mejoría (10% de los casos), el paciente debe ser remitido al especialista en otorrinolaringología para considerar el tratamiento quirúrgico 14 .
## Medicina basada en la evidencia
En cuanto al diagnóstico por imágenes, en la guía de práctica clínica editada por el departamento de otorrinolaringología del Suny Downstate Medical Center and Long Island College Hospital, de Brookling (Estados Unidos), en el año 2007, se formulan recomendaciones en contra de las imágenes radio-
gráficas para los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo 11 .
En lo que a tratamiento se refiere, el 80% de los pacientes tratados con un placebo mejora en 2 semanas. Sin embargo, el tratamiento con antibióticos causa un pequeño efecto en los pacientes con sinusitis aguda sin complicaciones, con síntomas durante más de 7 días, en un contexto de atención primaria. Para la sinusitis maxilar aguda confirmada radiológicamente o por aspiración, la evidencia actual es limitada, pero apoya el uso de penicilina o amoxicilina durante 7-14 días. Los médicos necesitan valorar los beneficios moderados del tratamiento con antibióticos contra la posibilidad de efectos adversos a nivel individual y de la población general . 3
Las comparaciones entre las diferentes clases de antibióticos no mostraron diferencias significativas . 3 Además, se ha visto que los ciclos cortos de antibiótico (media de 5 días) son tan eficaces como los ciclos prolongados (media de 10 días) para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda no complicada 20 .
En la sinusitis aguda confirmada por radiología o endoscopia nasal, las pruebas actuales son limitadas, pero apoyan el uso de los corticoides intranasales como monoterapia o como tratamiento coadyuvante de los antibióticos 24 . Además, los esteroides intranasales son beneficiosos en el tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasosinusales 25 .
Al tratar de evaluar los efectos de terapias adyuvantes como descongestivos tópicos, mucolíticos o corticoides nasales, no se hallaron mejores resultados en los estudios que prescribieron descongestionantes tópicos . 3
En una revisión se evaluaron las pruebas para el uso de antimicrobianos tópicos en pacientes con rinosinusitis crónica. Los revisores concluyeron que el tratamiento fue eficaz, aunque con muchas limitaciones metodológicas que actualmente no permiten extrapolar los resultados 26 .
En lo que respecta a las irrigaciones nasales, si bien nohaypruebas de que la solución salina reemplace a los tratamientos estándar, la adición de solución salina nasal tópica puede mejorar el control de síntomas en pacientes con enfermedad persistente sinonasal. No hay recomendaciones sobre tipos de soluciones, dosificación o aplicación. No hay efectos secundarios significativos en los ensayos 21 .
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4 | BVCM017101.txt | ec86edc9-051b-4a7a-9aa2-f814f2afa5ef | ## Síntomas rinoconjuntivales: polinosis
S. M. García Carballo, M. García Carballo, L. Vara de Andrés, S. Granado de la Orden, J. L. Miraflores Carpio
## CONTEXTO
El número de pacientes que acuden a la consulta de atención primaria refiriendo síntomas rinoconjuntivales es elevado y va en aumento. Existe un buen arsenal de medicamentos cuya finalidad es el tratamiento meramente sintomático. El empleo de estos grupos medicamentosos está cambiando, de manera que en los últimos años los corticoides tópicos inhalados, antes reservados para las formas más graves de rinitis alérgica, están emergiendo ahora como tratamiento de primera línea en formas más leves de rinitis alérgica, dada su eficacia y bajo potencial de efectos adversos, así como por su menor precio respecto a los antihistamínicos orales.
## APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
Hay que diferenciar entre los pacientes que presentan esta sintomatología de forma estacional y los que la mantienen a lo largo de todo el año, así como tener en cuenta los casos de rinitis inducidas por el uso de determinados fármacos, por lo que la historia clínica se convierte en una pieza fundamental para la sospecha del proceso.
## MANEJO CLÍNICO
Es importante incidir en el uso correcto de cada grupo medicamentoso, así como en las medidas de evitación que cada paciente debe adoptar según la sospecha clínica que se tenga. El médico de atención primaria no puede olvidar que las formas graves de rinitis alérgica pueden ser subsidiarias de la inmunoterapia, hasta ahora único tratamiento como tal de la rinitis alérgica, para lo que el paciente se derivará a la atención especializada.
## MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La evidencia acumulada sugiere que no hay diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes entre los diferentes productos comercializados, aunque los corticoides tópicos inhalados se han mostrado más eficaces que los antihistamínicos orales en el control de determinados síntomas rinoconjuntivales. Se necesitan más estudios comparativos sobre el papel de la inmunoterapia en la rinitis alérgica.
## Definición
Se trata de un conjunto de síntomas originados por una reacción alérgica local desencadenada por la inhalación de alergenos que incluye: crisis de estornudos, congestión nasal, rinorrea, picor de nariz, ojos y paladar, congestión conjuntival y lagrimeo.
## Preguntas clave
- · ¿Le aparecen estos síntomas solamente en primavera o durante todo el año?
- · ¿Los síntomas empeoran o mejoran al salir de su casa?
- · ¿Fuma usted o alguien en su casa?
- · ¿Convive con animales en casa?
- · ¿Qué tipo de productos de limpieza, esprays y productos de higiene personal emplea?
- · ¿Sus padres, hermanos o hijos han presentado alguna vez los mismos síntomas?
## Exploración dirigida
La exploración física se dirige fundamentalmente hacia la mucosa nasal y las conjuntivas oculares. Para ello se recurre a la rinoscopia anterior, que permite visualizar los cornetes inferiores y medio, así comoelestado de la mucosa nasal, que aparece rosada, edematosa y con una gran descarga de secreción acuosa. Se puede apreciar un mayor o menor grado de enrojecimiento difuso de la conjuntiva ocular y epífora. No hay que olvidar la auscultación pulmonaryelestadodelapiel, por la frecuente asociación con asma y atopia 1,2 .
## Aproximación diagnóstica inicial
El diagnóstico inicial de la rinoconjuntivitis alérgica está basado en la historia del paciente y en la cronología de los síntomas. El diagnóstico clínico es suficiente en la mayoría de los casos . En oca3 siones, como cuando la etiología no está clara, los síntomas son muy llamativos o pueda tratarse de una rinitis profesional, es necesario recurrir a estudios como las llamadas pruebas de alergia o test cutáneos, para lo que hay que derivar a la atención especializada (alergología).
La rinitis alérgica puede ser estacional, debida a alergenos polínicos (gramíneas, olivo, cupressus... ), o perenne, debida a alergenos presentes de for- ma continua en el entorno del paciente, como los ácaros o los epitelios de animales domésticos.
Es importante establecer un diagnóstico diferencial con otras formas de rinitis no-alérgicas, como la rinitis vasomotora, la rinitis medicamentosa, la rinitis infecciosa y la rinitis crónica atrófica u ocena.
## Manejo clínico
## 1. Sensación de obstrucción nasal, rinorrea, salvas de estornudos, prurito ocular y lagrimeo con la llegada de la primavera: rinitis alérgica estacional o rinitis polínica
La medida más eficaz, aunque bastante difícil en este caso, es evitar la exposición al alergeno. Son útiles medidas como no abrir las ventanas de casa a primeras horas del día, viajar con las ventanillas del coche cerradas (usar aire acondicionado), ducharse antes de meterse en la cama para eliminar los restos de pólenes de piel y cabello, y evitar los viajes a zonas rurales con grandes concentraciones de pólenes.
Como tratamiento farmacológico para el control de los síntomas rinoconjuntivales se dispone de: antihistamínicos, estabilizadores de la membrana de mastocitos, descongestionantes, antileucotrienos y corticoides 4 (tabla 1). Y como tratamiento que pretende ser curativo se emplea la inmunoterapia 1,2,5,6,7 . Lo habitual es iniciar el tratamiento con corticoides nasales 2-4 veces al día, previa limpieza nasal, sobre todo en aquellos pacientes que asocien asma 1,8,9 . Si a pesar de ello persisten los síntomas, hay que añadir antihistamínicos orales 10 . Los descongestionantes tópicos, como la oximetazolina, sólo controlan la congestión nasal y deben utilizarse durante un corto período de tiempo con el fin de evitar el efecto rebote 11 . Para los síntomas oculares se emplean colirios de nedocromilo sódico 2 veces al día en adultos y niños mayores de 6 años, o cromoglicato sódico 4 veces al día en adultos. También se han mostrado efectivos los antihistamínicos tópicos, como la levocabastina; los antiinflamatorios no-esteroideos, como el ketorolaco, y los corticoides intranasales, como la fluticasona 12 .
La inmunoterapia sublingual está recomendada por la Organización Mundial de la Salud para tratar la rinitis alérgica y es ampliamente usada en Europa 6 . Además de los resultados de los ensayos clínicos, la vigilancia poscomercialización ha confirma-
Tabla 1. Medicamentos de uso en la rinitis alérgica
| Principio activo | Posología |
|-----------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|
| Antihistamínicos orales | |
| Cetirizina | Adultos y niños >12 años: 10 mg/día |
| Loratadina | Adultos y niños >12 años: 10 mg/día |
| Ebastina | Adultos y niños >12 años: 10 mg/día |
| Terfenadina | Adultos y niños >12 años: 120 mg/día |
| Levocetirizina | Adultos y niños >6años: 5 mg/día |
| Desloratadina | Adultos y niños >12años: 5 mg/día |
| Antihistamínicos tópicos | |
| Levocabastina nasal | Adultos y niños >4años: 2 nebulizaciones/12h |
| Levocabastina oftálmica | Adultos y niños >4años: 1 gota/12h |
| Azelastina nasal | Adultos y niños >6años: 1 gota/12h |
| Corticoides tópicos nasales | |
| Beclometasona | Adultos y niños >12 años: 50 mcg en cada fosa nasal/6-12h |
| Budesonida | Adultos y niños >12 años: 100 mcg en cada fosa nasal/6-12h |
| Fluticasona | Adultos y niños >12 años: 50 mcg en cada fosa nasal/12-24h |
| Mometasona | Adultos y niños >12 años: 50 mcg en cada fosa nasal 1 vez al día |
| Triamcinolona | Adultos y niños >12 años: 55 mcg en cada fosa nasal/12-24h |
| Antileucotrienos | |
| Montelukast | Adultos: 10 mgantes de acostarse |
| Zafirlukast | Adultos y niños >12 años: 20 mg/12h |
| Inhibidores de la degranulación de mastocitos | |
| Cromoglicato sódico | Adultos y niños >4años: 1-2 gotas/6-8h |
| Nedocromilo sódico | Adultos y niños >6años: 1 gota/6-12h |
do el alto perfil de seguridad de la inmunoterapia sublingual en adultos y niños, su impacto positivo en la calidad de vida, y la reducción de los costes personales y sociales de la alergia. La inmunoterapia sublingual puede prevenir nuevas sensibilizaciones alérgicas y mantener su efecto beneficioso años después de su interrupción . 6
## 2. Sensación de obstrucción nasal, rinorrea, salvas de estornudos, prurito ocular y lagrimeo durante todo el año: rinitis alérgica perenne
La medida más eficaz es evitar la exposición al alergeno (anexo 1). Como tratamiento farmacológico se pueden emplear los mismos que en el caso de la rinitis polínica 4,13 . E igualmente en casos seleccionados se recurre a la inmunoterapia . 5
## 3. Diagnósticos diferenciales
- 3.1. Síntomas recurrentes de congestión nasal y rinorrea desencadenados por cambios de temperatura ambiental, toma de sustancias vasoactivas, ansiedad o incluso determinadas comidas: rinitis vasomotora 14
La medida más eficaz una vez más es identificar e intentar evitar los factores desencadenantes en la medida de lo posible. Nunca se deben emplear descongestionantes nasales. Se pueden usar antihistamínicos y, en ocasiones, añadir corticoides nasales, aunque hay casos que requieren cirugía (resección del nervio vidiano).
## 3.2. Congestión nasal intensa y prolongada que aparece en personas en tratamiento con determinados fármacos (tabla 2) o que abusan de los vasoconstrictores nasales, o consumidores de cocaína inhalada: rinitis medicamentosa
Esta rinitis va habitualmente acompañada de alteraciones de la olfacción, asociada o no a rinorrea acuosa abundante o a sequedad nasal marcada 14 . En primer lugar, se debe retirar el medicamento involucrado y, en los casos en que sea posible, sustituirlo por otro que no esté implicado en la aparición de síntomas rinoconjuntivales. Se pueden emplear antihistamínicos orales y corticoides tópicos en las fases iniciales.
## Seguimiento y precauciones
Según la intensidad de los síntomas rinoconjuntivales se irán empleando los diferentes tipos de medicamento. En casos seleccionados, básicamente cuando los síntomas rinoconjuntivales son muy graves o se asocian a asma bronquial, se recurre a la inmunoterapia, que actualmente es el único tratamiento curativo 1,2,5,6,7 . Para ello se derivará al paciente a la consulta de alergología (tabla 3).
En el embarazo, ante una rinoconjuntivitis alérgica es de primera elección la beclometasona inhalada, por su amplia experiencia de uso 15 .
## Medicina basada en la evidencia
## Antihistamínicos orales
Los antihistamínicos orales producen una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas de obstrucción nasal en pacientes con rinitis alérgica persis-
## Tabla 2. Fármacos implicados en la producción de rinitis medicamentosa
Anticonceptivos orales
Amitriptilina
Betabloqueantes
Clordiazepóxido
Guanetidina
Hidralazina
Metildopa
Simpaticomiméticos
Reserpina
## Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones de la inmunoterapia
## Indicaciones de la inmunoterapia
Rinoconjuntivitis y asma bronquial alérgico
- · Inducido por:
- -Ácaros
- -Pólenes
- -Epitelio de animales
- -Hongos
- · No-controlado con medidas ambientales y medicación esporádica
- · Gravedad progresiva
- · Corticoide dependiente
## Contraindicaciones de la inmunoterapia
## Relativas
- · Embarazo
- · Niños menores de 5 años
- · Dermatitis atópica grave
- · Adultos mayores de 50 años
## Absolutas
- · Contraindicación para el uso de adrenalina
- -Hipertiroidismo
- -Cardiopatía
- -Hipertensión arterial
- · Tratamiento con betabloqueantes
- · Alteraciones psiquiátricas
- · Asma inestable
- · Falta de colaboración
- · Coexistencia con otras alteraciones
tente 16 . La elección de un principio activo u otro estará basada en criterios de seguridad y coste, aunque en un metaanálisis se confirma que la ebastina 20 mg tiene un perfil de una buena eficacia, induciendo una mayor disminución desde el inicio en las puntuaciones medias de los síntomas de rinitis que la loratadina 10 mg o placebo 17 . Los antihistamínicos de primera generación son poco selectivos, actúan sobre el sistemanerviosocentralytienenefectosdesedación,antiserotoninérgicos y anticolinérgicos. Los antihistamínicosdesegundageneraciónsonlosdeelecciónporsu mejor relación eficacia/seguridad 1,2 . De los principios activos de más reciente aparición, la levocetirizina ha demostrado consistentemente, en varios ensayos clínicos bien controlados en adultos y niños de 612 años, ser eficaz y bien tolerada en el alivio de los síntomas de rinitis alérgica tanto estacional como perenne y persistente, así como en la urticaria crónica idiopática 18,19 .
## Antihistamínicos tópicos
La azelastina parece ser tan eficaz como los antihistamínicos orales en el tratamiento de la rinitis alérgica. Por este motivo, la elección del tratamiento para la rinitis alérgica estacional debería depender de la preferencia del paciente en relación con la vía de administración, los efectos adversos y el precio del medicamento 20 .
## Antileucotrienos (montelukast)
La evidencia sugiere que el montelukast reduce la puntuación de síntomas nasales en un 3,4% (95% IC: 2,5 a 4,2%) en comparación con placebo 21,22 . El montelukast no es tan efectivo como los esteroides tópicos nasales o los antihistamínicos para mejorar los síntomas y la calidad de vida en pacientes con rinitis alérgica estacional, por lo que debe considerarse como tratamiento de segunda línea 21,22 . Cuando se usa, se debe combinar con un antihistamínico 23 .
## Corticoides tópicos nasales
A la luz de la eficacia bien establecida para reducir los síntomas de rinitis alérgica, los corticoides tópicos nasales ofrecen una opción de tratamiento integral en pacientes con síntomas nasales y oculares 24 . Además, deberían ser usados como terapia de primera línea para mejorar el pronóstico y reducir costes de salud 25 . No hay evidencia clara para apoyar que un espray de esteroides es más eficaz que otro en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional o perenne. Todos los aerosoles tienen un perfil similar de efectos secundarios. El más común es la epistaxis, con una incidencia entre el 17 y el 23% 26 . Los que presentan una mejor relación coste-efectividad son la beclometasona, la dexametasona y la budesonida 26 . Los corticoides intranasales producen un mayor alivio de los síntomas nasales que los antihistamínicos tópicos, aunque no hay diferencia en el alivio de los síntomas oculares 27 . Sin embargo, en una revisión de estudios aleatorizados, doble ciego 12 , se comprobó que la fluticasona inhalada ofrece un alivio seguro y eficaz de los síntomas oculares asociados con la rinitis alérgica estacional. Los pacientes con rinitis alérgica que también tienen síntomas oculares como componente de su enfermedad pueden beneficiarse de la monoterapia intranasal con fluticasona sin la adición de agentes oftalmológicos tópicos o antihistamínicos orales 12 . Además, los corticoides intranasales son bien tolerados y su uso tiende a mejorar los síntomas de asma 1,8,9 .
## Corticoides tópicos nasales versus antihistamínicos orales
Según un metanálisis, los corticoides inhalados producen mayor alivio que los antihistamínicos orales en síntomas como bloqueo nasal, estornudos, rinorrea y prurito nasal 25 .
## Corticoides tópicos nasales versus antileucotrienos
Las pruebas disponibles muestran que los antileucotrienos y los antihistamínicos tienen beneficios adicionales sobre el uso de cada fármaco por separado en el tratamiento de la rinitis alérgica, pero siguen siendo inferiores a los corticoides intranasales 22,23,28 .
## Inmunoterapia
La inmunoterapia subcutánea específica puede alterar la sensibilidad de los pacientes a alergenos inhalados y mejorar los síntomas alérgicos de aquellos pacientes que no se controlan con las medidas de evitación y no responden a la farmacoterapia habitual (grado de evidencia A) 1,8,29,30,31 . La inmunoterapia es efectiva en el tratamiento de la rinitis alérgica (grado de evidencia A) . Además, puede disminuir el riesgo 2 de desarrollar asma en pacientes con rinitis alérgica (grado de evidencia B) 2 y reducir los síntomas de asma y el uso de medicación, pero la cantidad de beneficio comparada con otras terapias no se conoce. La posibilidad de efectos adversos (como anafilaxia) debe ser considerada (grado de evidencia B) 8,31 .
Sin embargo, esta forma de inmunoterapia tiene un númerodelimitaciones,comoquesueficaciaesparcial y no exenta de efectos adversos, algunos graves . 1 Hoy en día se dispone de la administración sublingual y, aunque puede aliviar la rinitis alérgica, no hay suficientes pruebas para compararla con otros tratamientos de inmunoterapia 1,32 .
## Medidas de evitación
La única medida antiácaros que ha evidenciado una eficacia relativa en el control de los síntomas de asma es el uso de fundas en el colchón y en la almohada, asociada a las medidas generales de limpieza y control de la humedad ambiental por debajo del 50% (grado de evidencia B) . Además, 8 la reducción de exposición a alergenos de animales domésticos no es efectiva sin la eliminación de éstos del hogar (grado de evidencia B) . 8
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## ANEXO 1. Consejos para pacientes: medidas de evitación de exposición a alergenos
## Medidas para disminuir la exposición a pólenes durante la época de polinización
- · Evitar tener en casa alfombras y especialmente moquetas.
- · Evitar salir a la calle en días secos, soleados o con mucho viento.
- · No abrir las ventanas de casa a primeras horas del día.
- · Viajar con las ventanillas del coche cerradas (usar aire acondicionado).
- · No ir en bicicleta ni moto.
- · Ducharse antes de meterse en la cama para eliminar los restos de pólenes de la piel y el cabello.
- · Evitar los viajes a zonas rurales con grandes concentracionesdepólenesylassalidasagrandes espacios abiertos con mucha vegetación.
- · Iniciar el tratamiento farmacológico preventivo antes de la época de polinización.
## Medidas para disminuir la exposición a ácaros del polvo
- · Emplear fundas de colchón y almohada impermeables a ácaros.
- · Reducir la humedad ambiental, no emplear humidificadores en casa.
- · Revisar regularmente las unidades de aire acondicionado.
- · Emplear persianas o cortinas fácilmente lavables.
- · Lavar la ropa de cama en agua caliente (100 ºC) al menos 1 vez por semana.
- · Evitar colocar adornos y libros sobre los muebles de la habitación.
## Medidas para reducir la exposición a epitelios de animales
- · Prohibir la entrada de animales en la habitación.
- · Evitar que los animales se tumben en las alfombras.
- · Lavar a los animales semanalmente.
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5 | BVCM017101.txt | f5fd6d46-6c16-429b-aec0-26d2b85b1c6c | ## Hipoacusia
M. Rodríguez Ortega, E. Montano Navarro, M. C. López Olmo, A. Montero Costa
## CONTEXTO
La pérdida de audición es un problema que todo el mundo ha experimentado alguna vez. El tapón de cerumen, la otitis media y la presbiacusia son diagnósticos frecuentes para el médico de atención primaria, pero no todas las formas de hipoacusia pueden ser atribuidas a estos desórdenes. Una sordera neurosensorial aguda puede representar una emergencia médica y tiene un período limitado para instaurar un tratamiento que sea eficaz. Por este motivo, en los centros de salud se debe hacer una valoración de los pacientes con hipoacusia que permita la puesta en práctica de un plan de tratamiento apropiado e individualizado.
## APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
Hay que fijarse ante todo en el tipo de sordera (conductiva o neurosensorial) y en el tiempo de evolución (aguda o crónica). Esto, junto con la clínica acompañante y los antecedentes personales (enfermedades óticas, exposición a ruidos y ototóxicos) y familiares, proporcionará una aproximación diagnóstica muy acertada para tomar una decisión clínica.
## MANEJO CLÍNICO
Las posibilidades son: extracción de tapón de cera o cuerpo extraño, tratamiento antibiótico en la otitis externa y/o media aguda, descongestionantes en la otitis media serosa y derivación al especialista para valoración audiométrica o ante patologías o datos sospechosos para una mejor caracterización del cuadro.
## MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Para la extracción del tapón de cerumen, el uso de gotas óticas que eliminen el cerumen impactado es mejor que cualquier tratamiento, pero no puede recomendarse ningún tipo particular de gotas. El empleo de antibióticos en las otitis medias exudativas acelera la resolución de éstas, aunque no han demostrado su eficacia a largo plazo. Podría ser razonable considerar la autoinsuflación del oído medio mientras se espera la resolución natural de la otitis media serosa.
## Definición
La hipoacusia se define como la disminución de la sensibilidad auditiva.
Todo el mundo ha experimentado alguna vez pérdida de audición . 1
## Preguntas clave
- · ¿Cómoycuándocomenzólapérdidadeaudición?
- · ¿Va asociada a otra sintomatología?
- · ¿Hay historia de traumatismos, incluyendo ruidos y barotraumas, intervención quirúrgica en ese oído o antecedentes de toma de medicación ototóxica?
- · ¿Existen antecedentes familiares de sordera?
## Exploración dirigida
La exploración irá encaminada a observar el aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica, comprobando su integridad o perforación y si hay ocupación o no del oído medio y/o externo a través de la otoscopia . 2 El nivel de audición puede ser valorado con el uso de diapasones 3 . Además, la acumetría con diapasones es de gran utilidad para diferenciar si la hipoacusia es conductiva o neurosensorial. Las dos pruebas más importantes son la prueba de Rinne y la de Weber. Los diapasones utilizados son los de 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz, aunque se aconseja la utilización del de 512 Hz en la consulta de atención primaria . Los pacientes que no 4 pueden oír el diapasón de 256 Hz pero sí pueden escuchar el de 512 Hz tienen una pérdida de audición de 10-15 dB aproximadamente; si tampoco oyen el de 512 Hz, la pérdida es de al menos unos 20-30 dB 1 .
La prueba de Rinne compara la transmisión del sonido por vía ósea y aérea mediante la colocación del mango del diapasón vibrando en la apófisis mastoides y posteriormente cerca del pabellón auditivo. Cuando se comprueba que la audición es mayor por vía aérea que por vía ósea, se considera Rinne positivo, situación que ocurre en la normoacusia y en la hipoacusia neurosensorial . Si se 2 oye mejor por vía ósea que por vía aérea, el Rinne es negativo y se considera entonces una hipoacusia conductiva 1,4,5 . La prueba de Weber consiste en colocar el diapasón en la región central de la frente, base nasal o entre los incisivos para comprobar la vía ósea de la audición y comparar cuál de los dos oídos percibe mejor 1,4 .
Si el oído afectado tiene Rinne negativo y Weber lateralizado al lado afectado, se trata de una hipoacusia conductiva. Si tiene Rinne positivo y Weber lateralizado al oído sano, es una hipoacusia neurosensorial.
## Aproximación diagnóstica inicial
La historia auditiva del paciente debe dar las claves, y la otoscopia debe ser diagnóstica. Sin embargo, las pruebas de Rinne y Weber con los diapasones 4 son de gran ayuda.
La distinción entre una hipoacusia aguda (desde inmediata hasta las 72 horas) y una crónica es importante a la hora del manejo, al igual que la diferenciación entre conductiva, neurosensorial o mixta.
Una hipoacusia conductiva suele conllevar afectación del oído externo y/o medio. Sin embargo, si es neurosensorial la afectación estará en el oído interno, en las vías nerviosas o en la región cerebral encargada de recibir la estimulación auditiva.
Una hipoacusia aguda casi siempre requiere intervención inmediata, ya sea extracción de tapón de cerumen o cuerpo extraño, administración de antibiótico o agentes inmunosupresores. Sin embargo, una hipoacusia crónica raramente representa una emergencia médica 4 .
El criterio de la bilateralidad también es importante en las sorderas neurosensoriales unilaterales; siempre hay que descartar un neurinoma del nervio acústico (tabla 1).
## Manejo clínico
El manejo de la hipoacusia depende de su causa y del tipo de sordera que produzca.
## 1. Hipoacusia conductiva aguda
## 1.1. Sin otro síntoma asociado: sospecha de cuerpo extraño o de tapón de cerumen (causa másfrecuente de la hipoacusia conductiva)
El tapón se debe extraer con irrigación, mediante manipulación con un ganchito o mediante aspiración (esto último en la consulta del especialista). Si el tapón es duro hay que reblandecerlo 6,7 y, posteriormente, proceder a la irrigación con agua templada para no provocar vértigo. El uso de go-
Tabla 1. Tipos de sordera uni o bilateral y tiempo de evolución 2
| Sordera reciente | Sordera reciente | Sordera crónica | Sordera crónica |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Unilateral | Bilateral | Unilateral | Bilateral |
| Tapón de cera Cuerpo extraño en el conducto auditivo externo Obstrucción tubárica Otitis aguda Otitis crónica Sordera brusca | Otitis seromucosa Obstrucción tubárica | Síndrome de Ménière Otitis media crónica Secuelas de la otitis media Otosclerosis unilateral Sordera de percepción unilateral Neurinoma del acústico Secuelas de fractura del hueso temporal | Otosclerosis Secuelas de la otitis media Sordera congénita Presbiacusia Traumatismo sonoro Sordera tóxica |
tas óticas para eliminar el cerumen impactado es mejor que cualquier tratamiento, pero no puede recomendarse ningún tipo particular de gotas 8 . No se debe irrigar si existe perforación timpánica ni en otitis agudas, ya sean externas o medias . Si 9 en lugar de cera existiera un cuerpo extraño, se extraerá con una cureta o ganchito si es posible. Ante cualquier dificultad en la extracción, ya sea del tapón o del cuerpo extraño, ante la sospecha de otro proceso como colesteatoma, o por requerimiento del paciente, habría que derivar a un centro especializado 10 .
## 1.2. Con otorrea u otalgia: sospecha de otitis aguda, ya sea externa o media
Se realizará una limpieza y se aplicará un tratamiento antibiótico adecuado 1,4 . El paciente debe evitar la entrada de agua al oído, así como manipularse con cuerpos extraños (como bastoncillos). Ante cualquier complicación, hay que derivar al otorrinolaringólogo 11 . Además, tras una perforación aguda, el oído necesita ser examinado por microscopio para asegurarse de que la piel no ha quedado atrapada bajo la superficie del tímpano, ya que ésta podría formar un colesteatoma, por lo que el paciente debe ser enviado al especialista por vía normal . 1
## 2. Hipoacusia conductiva crónica
## 2.1. Bilateral, simétrica o no, antecedentes familiares de sordera, sobre todo en la línea materna: posible otoesclerosis 12
El paciente debe ser enviado al especialista en otorrinolaringología para la valoración por vía normal (no-urgente) de una posible intervención quirúrgica.
## 2.2. Sin otorrea, bilateral, y en ocasiones tras barotrauma, antecedentes de infección de vías respiratorias altas y episodios similares previos: sospecha de otitis media serosa, adhesiva o con derrame 12
El manejo de un caso así en adultos consiste en aplicar descongestionantes nasales unidos a un ciclo corto con corticoides orales . Podría ser ra4 zonable considerar la autoinsuflación del oído medio (sonar la nariz con las fosas nasales tapadas o soplar un globo mediante cada orificio nasal) mientras se espera la resolución natural de la otitis media con derrame 13 . Si no hay mejoría después de 10-12 semanas, se debe derivar al otorrinolaringólogo por vía normal . Si la otitis serosa en el 1 adulto es persistente y unilateral, puede señalar la presencia de una masa en la nasofaringe, motivo de derivación al especialista.
## 2.3. Uni o bilateral, otorrea crónica, otalgia, historia antigua de episodios similares: sospecha de otitis media crónica
La hipoacusia dependerá del tamaño y la localización de la perforación timpánica. Si ésta es pequeña y anteroinferior, producirá poca hipoacusia. Por el contrario, si es grande o posterosuperior , la hi1 poacusia será mayor. Precisa limpieza y tratamiento antibiótico tópico y sistémico, así como evitar la humedad en el oído. Se debe derivar al otorrinolaringólogo por vía normal para valoración de timpanoplastia, masteidectomía o ambas . 4
## 2.4. Unilateral, sin otra sintomatología acompañante, probable historia de perforación o traumatismo ótico previo: sospecha de tumor en el conducto auditivo externo (CAE) o en el oído medio, sobre todo un colesteatoma
Se debe remitir al especialista para valoración de extirpación quirúrgica, normalmente asociando una timpanomasteidectomía 1 .
Otro tumor a tener en cuenta es el osteoma del CAE, que también debe ser remitido al especialista.
## 3. Hipoacusia neurosensorial aguda
- 3.1. Unilateral, sin antecedentes de interés ni factores de riesgo: descartar un neurinoma del nervio acústico (VIII par craneal) (tumor másfrecuente del ángulo pontocerebeloso) 2
Derivar al otorrinolaringólogo, ya que la cirugía es el único tratamiento.
## 3.2. En paciente con exposición a fármacos ototóxicos, ruidos constantes o trauma craneal: efecto secundario a éstos
Algunos antibióticos y los quimioterápicos como el cisplatino producen una sordera irreversible. Por el contrario, la pérdida de audición provocada por los salicilatos y los antimaláricos es recuperable tras su retirada 1,4,12 .
- 3.3. Normalmente unilateral (90%), de instauración brusca (< 12 horas), de gran intensidad (pérdida al menos de 30 dB), en tres frecuencias consecutivas, sin antecedentes otológicos previos y sin etiología evidente alguna: diagnóstico de sordera súbita idiopática 14,15
Representa un motivo de derivación urgente al especialista, ya que el período-ventana para la instauración del tratamiento es muy pequeño 1,3,4,14,15,16 .
## 3.4. Fluctuante, con sensación de plenitud ótica, acúfenos y afectación sobre todo de las frecuencias auditivas bajas (graves), en paciente con vértigo de horas de evolución: posible enfermedad de Ménière, sobre todo en su primera crisis
Hay que derivar urgentemente al otorrinolaringólogo para diagnóstico e instauración de tratamiento 1,12,17 . No existen pruebas adecuadas suficientes acerca del efecto de los diuréticos sobre el vértigo, la pérdida de audición, el tinnitus o la plenitud auditiva en la enfermedad de Ménière claramente definida 18 . No hay evidencia suficiente para afirmar que la betahistina tiene algún efecto en esta enfermedad 19 .
## 4. Hipoacusia neurosensorial crónica
- 4.1. Bilateral y simétrica, comenzando por altas frecuencias, en paciente anciano (inicio a los 60 años), con incapacidad para entender una conversación en ambientes ruidosos y llenos de gente, asociada a acúfenos: sospecha de presbiacusia
Se debe derivar al especialista por vía normal para valorar la posibilidad de colocación de prótesis auditivas 1,4 .
- 4.2. En paciente expuesto a ruidos constantes o inconstantes en el trabajo y/o por ocio: posibilidad de trauma acústico o hipoacusia por ruido, causa más frecuente de sordera en la Unión Europea 9
Derivar por vía normal al otorrinolaringólogo para su estudio.
## Seguimiento y precauciones
Cualquier otitis media aguda, crónica o serosa que no mejore tras pautas convencionales de tratamiento tendrá que ser reevaluada, por lo que será preciso valorar la derivación del paciente al especialista para otras alternativas terapéuticas (incluyendo tratamientos quirúrgicos) 1,4,11 .
Se deberá derivar, además, a los pacientes con tapón de cerumen cuando no sea posible su extracción o resolución en la consulta de atención primaria, cuando haya sospecha de otra patología subyacente o cuando el paciente lo solicite 10 .
## Medicina basada en la evidencia
## Tapón de cerumen
No se ha encontrado evidencia sólida sobre los métodos mecánicos de extracción de cera del oído. Existe un grado de recomendación B (Oxford) para el uso de irrigación y un grado C para el uso de ablandadores 16 . Un pequeño ensayo clínico aleatorizado (ECA) encontró que la utilización de ablandadores de cera durante 5 días es mejor que no dar ningún tratamiento para el vaciado completo de la cera en el oído sin aplicar jeringas. En 8 ECA no se encontraron indicios consistentes de que un tipo de ablandador de cera fuera superior a otros 6,8,20 . Sí hay una recomendación grado B que dice que el médico debe intervenir cuando el tapón de cerumenprovoca síntomas en el paciente 17 .
## Otitis media exudativa
Una revisión sistemática ha llegado a la conclusión de que los fármacos antimicrobianos aceleran la resolución de la otitis media exudativa, pero que no son efectivos a largo plazo. Se describieron efectos adversos con frecuencia. No se encontró suficiente evidencia con respecto a los beneficios mantenidos de los tratamientos mecánicos y quirúrgicos 21 .
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6 | BVCM017101.txt | fc83b9f1-3ea3-4cee-b587-317fbd358676 | ## Tos
J. M. Gómez Ocaña, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero, M. Cimas Ballesteros
## CONTEXTO
La tos constituye uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Sin embargo, este síntoma es interpretado como patológico y supone uno de los motivos más frecuentes de consulta médica extrahospitalaria (10-20% de la actividad). En la atención primaria este porcentaje puede ser superado en algún período del año, debido en su mayoría a procesos de infección respiratoria aguda en los que la tos desaparece en unos días. La tos crónica, sin embargo, precisa de un estudio secuencial y ordenado, y llega a su curación en más del 90% de los casos. A pesar de los últimos avances en pruebas diagnósticas, sigue siendo la historia clínica la clave para el diagnóstico.
## APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL
La tos aguda puede durar hasta 8 semanas. La tos crónica requiere un estudio escalonado, ordenado y basado en la historia clínica. De las numerosas causas que pueden provocar la tos crónica, el síndrome de tos de vía aérea superior, antes denominado goteo posnasal (GPN), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el asma y la bronquitis eosinofílica no-asmática son en la actualidad las cuatro principales, siempre que se haya descartado el consumo de tóxicos como el tabaco o de fármacos como los inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) o los betabloqueantes.
## MANEJO CLÍNICO
En los casos de tos aguda no se precisa estudio y se pueden usar antitusígenos. En la tos crónica debida a tóxicos o fármacos, la supresión de las causas produce una mejora en un plazo de 4 semanas. Para la tos debida al síndrome de tos de vía aérea superior, se administran antihistamínicos de primera generación y, si no hay respuesta, se debe descartar sinusitis crónica. En la tos crónica debida a ERGE se utilizan inhibidores de la bomba de protones (IBP). En la tos asmática es preciso ajustar el tratamiento según el escalón en el que se encuentre.
## MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
En la tos aguda, el tratamiento sintomático se considera útil cuando disminuyen la intensidad y/o frecuencia de manera significativa. No existe diferencia entre los distintos antitusígenos (evidencia C). En la tos producida por IECA, la retirada del fármaco suele suprimir la tos en un plazo de 4 semanas (evidencia A). Las causas más frecuentes de tos crónica son el síndrome de tos de vía aérea superior, el asma, la bronquitis eosinofílica no-asmática y la ERGE (evidencia B). Dentro del síndrome de tos de vía aérea superior, los síntomas son inespecíficos (evidencia B) y el tratamiento de elección son los antihistamínicos de primera generación (evidencia B). En pacientes con sospecha de ERGE silente como causa de la tos crónica o con síntomas compatibles, está recomendada la terapia médica antirreflujo (evidencia B).
## Definición
La tos es la generación brusca de flujos espiratorios a través de un mecanismo reflejo, para limpiar el árbol traqueobronquial de partículas extrañas, sustancias tóxicas y secreciones mucosas, a fin de mantener permeable la vía aérea. Aunque es un mecanismo de defensa fisiológico, su presencia mantenida puede traducir la existencia de una patología subyacente.
## Preguntas clave
- · ¿Desde cuándo tiene tos?
- · ¿Es fumador?
- · ¿Toma algún tipo de medicación?
- · ¿La tos es seca o productiva?
- · ¿Presenta síntomas de infección respiratoria al inicio de la tos?
- · ¿Tiene otros síntomas acompañantes como fiebre, disnea, sibilancias, historia de reflujo gastroesofágico, rinitis o síndrome tóxico?
## Exploración dirigida
Se deben buscar signos de infección respiratoria aguda y de rinitis, examinar el aspecto de la mucosa faríngea y el tipo de expectoración, practicar una auscultación pulmonar y abdominal epigástrica, así como una palpación de adenopatías laterocervicales y supraclaviculares, y observar pulsos y edemas en miembros inferiores.
## Aproximación diagnóstica inicial
La clasificación actual de la tos 1,2,3 se basa en su curso temporal:
- · Tos aguda : <3 semanas.
- · Tos subaguda : 3-8 semanas
- · Tos crónica : >8 semanas.
La tos crónica mantenida puede producir complicaciones respiratorias, cardiovasculares, neurológicas, gastrointestinales, genitourinarias y musculoesqueléticas, además de conllevar un importante deterioro de la calidad de vida 4,5 .
Los protocolos actuales de manejo de la tos crónica lo fundamentan en una correcta y exhaustiva historia clínica, una exploración física y la realización de una radiografía de tórax, que es una prueba accesible, de bajo coste y que puede aportar mucha información, a fin de que ya en este primer escalón se pueda obtener alguna clave diagnóstica que oriente hacia una causa específica (por ejemplo, síntomas de ERGE, sibilancias, etc.) y lleve a investigar el diagnóstico e iniciar un tratamiento dirigido hacia esa causa en particular 6,7 (figura 1).
Si, por el contrario, tras una historia clínica y una exploración física exhaustiva no se halla ninguna clave con una radiografía de tórax normal, hay que pasar a tratar las posibles causas de forma empírica por orden de frecuencia , siendo la primera sospe7 cha el síndrome de tos de vía aérea superior, y se debe iniciar un tratamiento empírico diagnóstico/ terapéutico con un antihistamínico-descongestivo de primera generación, cuya respuesta se valorará tras 1 ó 2 semanas de tratamiento. Cuando la resolución es parcial, si existen muchos síntomas nasales se puede añadir un corticoide nasal tópico al tratamiento, y se debe continuar la evaluación. La persistencia de los síntomas después de añadir la terapia tópica al tratamiento supondría la realización de una radiografía de senos paranasales para descartar una patología sinusal crónica, para lo que presenta un valor predictivo positivo (VPP) del 81%, y un valor predictivo negativo (VPN) del 95%. Sería conveniente también considerar síntomas de alergia, así como una evaluación de las condiciones ambientales que rodean al paciente (hogar, trabajo…), como posible origen de una clínica persistente . 8
Si este tratamiento no resulta efectivo, se pasaría a iniciar el estudio y tratamiento empírico de una posible asma (tos como /uniF6B6equivalente asmático/uniF6B7). Una correcta evaluación del asma se basa en la realización de una espirometría a fin de objetivar la presencia de obstrucción reversible del flujo aéreo. Si resulta normal, diversos estudios han documentado la utilidad del test de broncoprovocación (test de metacolina) en la evaluación, siendo el VPN cercano al 100%, mientras que el VPP es del 60-88% . 9
Cuando el test de metacolina no esté disponible y la espirometría sea normal, debe comenzarse tratamiento de forma empírica con corticoides inhalados y betaagonistas basando el diagnóstico en la respuesta terapéutica. Será esperable una respuesta parcial a la semana de tratamiento, y hasta la resolución completa de la tos pueden transcurrir más de 8 semanas.
En pacientes en los que ha habido una respuesta parcial, para la resolución será preciso a veces aña-
Figura 1. Algoritmo de manejo de la tos crónica (modificado por los autores) 18
dir al tratamiento un inhibidor de leucotrienos y, si no es efectivo, valorar la corticoterapia oral.
La respuesta efectiva a corticoterapia oral no permitiría descartar una bronquitis eosinofílica no-asmática, entidad que responde positivamente a dicho tratamiento, cuya prevalencia está en aumento tras la aparición de nuevos test diagnósticos, que por otro lado no son fácilmente accesibles 10 , por lo que, tras la evaluación diagnósticoterapéutica fallida para el síndrome de tos de vía aérea superior y el asma, debe ser considerado el diagnóstico de esta entidad y realizarse un tratamiento empírico con corticosteroides como siguiente paso.
Si todo lo anterior resultó negativo o positivo pero sin resolución de los síntomas tras el tratamiento, se debe evaluar el ERGE como causa posible. Se recomienda realizar tratamiento empírico con IBP . En los casos en los que no haya respuesta se planteará la realización de una pH-metría esofágica de 24 horas 11 .
## Manejo clínico
## 1. Tos de 6 semanas iniciada con proceso catarral: diagnóstico de tos posinfecciosa
Se trata de una de las causas más frecuentes de consulta en la atención primaria 13 . Habría que descartar cualquier complicación de dicho proceso. Como tratamiento, aparte de las medidas sintomáticas de la causa infecciosa de origen, podrían utilizarse antitusígenos de acción central tipo codeína, dextrometorfano o cloperastina.
## 2. Tos crónica en paciente hipertenso, diabético y fumador: sospecha de varios factores
El primero de estos factores es el tabaco y luego los fármacos, siendo los principales los IECA, seguidos de los betabloqueantes. Habría que suprimirlos y observar la respuesta a las 4-6 semanas 14 .
## 3. Tos crónica con sensación de carraspeo y necesidad de aclararse la garganta continuamente: diagnóstico de síndrome de tos de vía aérea superior
Se podría realizar una radiografía de senos si la sospecha fuera de sinusitis, y podría empezarse con un tratamiento específico con antihistamínicos de primera generación y con descongestionantes o corticoides nasales tópicos.
## 4. Tos crónica en paciente polínico, con alguna sibilancia esporádica nocturna: sospecha de asma
Se solicitará espirometría con prueba broncodilatadora. Se iniciará tratamiento con betaagonista de corta duración inhalado (terbutalina o salbutamol) asociado o no a corticoides inhalados (véase el capítulo 12, dedicado al asma).
## 5. Tos crónica en paciente con pirosis, sensación de regurgitación de las comidas y molestias epigástricas: sospecha de ERGE
Se podría realizar una pH-metría para la confirmación del diagnóstico. Deberían cambiarse los hábitos higiénico-dietéticos e iniciar tratamiento farmacológico con antagonistas de los receptores H2 (anti H2) o con IBP .
## 6. Tos crónica en paciente fumador, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pérdida de peso, disnea más acusada en los últimos meses, que no se llega a controlar con medicación habitual: empeoramiento de una bronquitis
Habría que ver en qué escalón está la bronquitis y ajustar el tratamiento adecuado. No se debe olvidar hacer una radiografía de tórax para descartar cualquier proceso neoformativo o cualquier otro dato sobre fallo cardíaco, enfermedades intersticiales o bronquiectasias (véase el capítulo 11, dedicado a la EPOC).
## Seguimiento y precauciones
En todo estudio de tos crónica hay que tener presente la historia clínica. La positividad en una prueba no da el diagnóstico si no va acompañada de un tratamiento específico exitoso. La negatividad de la prueba diagnóstica, por el contrario, casi excluye el diagnóstico.
En todos los escalones, el tratamiento debe realizarse durante unas 2-4 semanas, y pensar que puede haber varias causas simultáneas de tos, por lo que no siempre que falle un tratamiento habrá que retirarlo, sino asociar el del siguiente escalón. Las combinaciones más frecuentes son síndrome de tos de vía respiratoria superior y asma, síndrome de tos de vía respiratoria superior y ERGE, y asma y ERGE.
Es importante tener en cuenta que en un 70-90% de los casos se llega a la curación sólo con una buena historia clínica 7,8 , por lo que siempre habrá que reinterrogarse e investigar sobre los posibles factores causantes o desencadenantes.
Si han sido completados todos los escalones diagnóstico-terapéuticos, persiste la clínica y no se ha hallado la causa de la tos crónica, antes de considerar el diagnóstico de tos inexplicable por causa médica (tos idiopática), el paciente debe ser referido al especialista de área . 7
## Medicina basada en la evidencia
En pacientes con tos crónica, no-fumadores, que no realicen tratamiento con IECA y con una radiografía de tórax normal, el diagnóstico debe centrarse en la detección y tratamiento del síndrome de tos de vía respiratoria superior, asma, bronquitis eosinofílica no-asmática o ERGE, solos o en combinación (evidencia B) 15 .
Los síntomas y signos del síndrome de tos de vía respiratoria superior no son patognomónicos y su diagnóstico debe basarse en una combinación de criterios, incluyendo síntomas, hallazgos en la exploración física, hallazgos radiográficos y en la respuesta al tratamiento (evidencia B) 15 . El tratamiento empírico inicial debe comenzar con un antihistamínico de primera generación (evidencia B) 15 .
Los pacientes con tos asociada a asma deben ser tratados inicialmente con una pauta de corticoides inhalados. La respuesta a la terapia con corticoides orales no excluiría la bronquitis eosinofílica no-asmática como posible causa (evidencia A) 15 .
En pacientes con tos crónica acompañada de síntomas típicos de ERGE, como pirosis diaria y regurgitación, especialmente cuando los estudios de imagen y el cuadro clínico son consistentes con síndrome de aspiración, la evaluación diagnóstica debe incluir siempre la ERGE como causa posible (evidencia B) 11 . En pacientes con sospecha de ERGE silente como causa de la tos crónica o con síntomas compatibles, está recomendada la terapia médica antirreflujo (evidencia B) 15 . No hay pruebas suficientes para concluir que el tratamiento de la ERGE con IBP es universalmente beneficioso para la tos asociada con la ERGE en adultos 12 .
En pacientes estables con bronquitis crónica, se debe utilizar terapia con betaagonistas de acción corta para controlar el broncoespasmo y aliviar la disnea; en algunos pacientes también puede reducir la tos crónica (evidencia A) 16 . En pacientes estables con bronquitis crónica, se debe ofrecer terapia con bromuro de ipratropio para mejorar la tos (evidencia A) 16 .
Por otra parte, el bromuro de tiotropio mejora de forma significativa la calidad de vida y la sensación de disnea, y disminuye las reagudizaciones y hospitalizaciones en comparación con placebo e ipratropio (evidencia B) 17 .
En pacientes con tos posinfecciosa, cuando la tos afecta considerablemente la calidad de vida y cuando persiste a pesar del uso de bromuro de ipratropio inhalado, se debe considerar el uso de corticoides inhalados (evidencia B) 15 . En casos graves se considerará realizar una terapia corta con corticoides orales (evidencia C) 15 .
La tos producida por la toma de IECA puede aparecer desde horas de la ingesta hasta meses después (evidencia B) 6 . La tos debe desaparecer normalmente pasadas 4 semanas después de abandonar el tratamiento; sin embargo, se puede prolongar la respuesta hasta 3 meses (evidencia B) . 6
En la tos aguda el tratamiento sintomático antitusígeno se considera útil cuando disminuye la frecuencia y/o intensidad de la tos de manera significativa. No existe diferencia entre los distintos antitusígenos (evidencia C) 14 .
En pacientes con tos crónica, el tratamiento debe ser administrado de forma secuencial y en pasos, ya que puede estar presente más de una causa de tos (evidencia B) . 7
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