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23
4.94k
感觉减退，反射消失，呼吸变慢而不齐，心搏微弱，血压下降，神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。|||0 3 sym|||5 8 sym|||10 16 sym|||18 21 sym|||23 26 sym|||28 31 sym|||36 39 sym|||41 44 sym|||
狂犬病整个病程3～5天，极少超过10天。|||0 2 dis|||
极少见“麻痹型”病例，后者以高热、进行性麻痹为主，终至衰竭死亡，全病程约8～9天。|||14 15 sym|||17 21 sym|||
【实验室检查】（一）血、尿常规及脑脊液白细胞总数轻至中度升高，亦可高达30×109</sup>/L，以中性粒细胞占优势，可达80%以上。|||10 14 ite|||16 18 bod|||19 21 ite|||51 55 bod|||
尿常规有轻度蛋白尿，偶有透明管型。|||0 2 ite|||4 8 sym|||
脑脊液压力在正常范围或稍增高，细胞数及蛋白量稍增多。|||0 2 bod|||
（二）病原学检查1.病毒分离取患者唾液（病后4～24天）、脑脊液和尿沉渣（病后头2周内）或死后脑组织悬液接种敏感细胞，经检测病毒抗原鉴定病毒或脑内接种敏感动物，若接种动物在6～10天出现痉挛和麻痹或脑组织中找到内基小体即可诊断。|||10 13 pro|||17 18 bod|||29 31 bod|||33 35 bod|||47 49 bod|||62 63 mic|||68 69 mic|||73 74 pro|||93 94 sym|||96 97 sym|||99 101 bod|||105 108 bod|||
2.内基小体检查取死者脑组织或咬人动物脑组织（最好是脑室底部）印压涂片或病理切片，染色直接镜检或免疫荧光法检查内基小体，阳性率为70%～80%。|||2 7 pro|||11 13 bod|||19 21 bod|||26 29 bod|||31 34 pro|||36 39 pro|||41 46 pro|||48 52 pro|||55 58 bod|||
3.病毒抗原检测取患者唾液、咽-气管分泌物、尿沉渣、有神经原纤维的皮肤（常取颈部发际处）活检标本，用免疫荧光法或ELISA或ELISA夹心法检测病毒抗原，具有较高敏感性和特异性。|||2 7 pro|||11 12 bod|||14 20 bod|||22 24 bod|||26 34 bod|||38 41 bod|||44 47 pro|||50 54 pro|||56 60 pro|||62 69 pro|||72 75 mic|||
4.中和抗体测定患者存活一周以上可用中和试验或ELISA法检测血清中和抗体，未接种过疫苗的患者抗体水平低；接种过疫苗的患者在出现症状后6～10天中和抗体水平快速增高，滴度可≥1∶5000（疫苗免疫不能达到此水平）。|||2 7 pro|||18 21 pro|||23 28 pro|||31 32 bod|||35 36 bod|||42 43 dis|||56 57 dis|||74 75 bod|||94 95 bod|||
病程晚期脑脊液中检出高水平抗体（疫苗不能诱导）亦有诊断意义。|||4 6 bod|||13 14 bod|||16 17 dru|||
5.病毒RNA检查用斑点杂交法或RT-PCR法检测狂犬病病毒核衣壳序列，因有非特异性扩增带干扰，PCR产物需用Southern印迹法加以确认。|||2 8 pro|||10 14 pro|||16 22 pro|||25 29 mic|||48 50 pro|||55 65 pro|||
确诊有赖于病原学检查或尸检脑组织发现内基小体。|||11 12 pro|||13 15 bod|||18 21 bod|||
（二）鉴别诊断1.破伤风（tetanus）有外伤史，潜伏期短，多为6～14天。|||9 11 dis|||13 19 dis|||22 23 dis|||
有牙关紧闭，角弓反张，全身阵发性强直性肌痉挛，持续时间长；而无高度兴奋和恐水现象，预后也较好。|||1 4 sym|||6 9 sym|||11 21 sym|||30 39 sym|||
但须注意，狂犬患者被咬伤时，也可同时感染破伤风。|||5 6 dis|||10 11 dis|||20 22 dis|||
2.其他病毒所致脑炎和脑膜炎有神志改变，甚至昏迷，此与狂犬病患者神志清楚、惊恐不安的情况不同。|||2 13 dis|||15 18 sym|||22 23 sym|||27 29 dis|||32 35 sym|||37 40 sym|||
可通过脑脊液变化和病原学检查区别。|||3 5 bod|||
【预防和治疗】（一）控制和消灭传染源加强犬等管理，野犬应尽量捕杀，家犬应登记，注射疫苗。|||10 17 pro|||18 23 pro|||39 42 pro|||
狂犬应立即击毙，焚毁或深埋，不可剥皮。|||0 17 pro|||
一时不能肯定为狂犬者，应隔离观察10天，取击毙或隔离期死亡动物的脑组织作病原学检查。|||12 18 pro|||20 40 pro|||
以20%肥皂水或0.1%苯扎溴铵彻底冲洗伤口至少半小时；再用白酒或70%乙醇、碘酊涂擦几次，以清除局部的病毒。|||4 6 dru|||12 15 dru|||30 31 dru|||36 37 dru|||39 40 dru|||41 42 pro|||52 53 mic|||
除非伤及大血管需要紧急止血外，3天内不必包扎或缝合伤口。|||4 6 bod|||9 12 pro|||
（三）疫苗接种疫苗接种是预防和控制狂犬病的重要措施之一。|||3 6 pro|||7 10 pro|||17 19 dis|||
1.狂犬病病毒疫苗目前主要使用细胞培养疫苗，包括：①人二倍体细胞狂犬疫苗（humandiploidcell，HDCV）：免疫原性强，不良反应很少，注射次数少，但制备困难，价格昂贵；②原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗：效力在2.5IU以上，使用安全；③精制Vero狂犬病疫苗：免疫原性和不良反应与①相似，但价格低。|||2 8 dru|||19 20 dru|||26 35 dru|||37 52 dru|||54 57 dru|||91 102 dru|||121 131 dru|||
其他有精制鸡胚狂犬病疫苗、精制鸭胚狂犬病疫苗和原代牛肾细胞狂犬病疫苗。|||3 11 dru|||13 21 dru|||23 33 dru|||
2.接触前免疫对象为有职业危险者、接触狂犬病病毒的实验室工作人员及和狂犬患者密切接触者。|||19 23 mic|||34 35 dis|||
推荐0、28日二剂和0、7、28或0、28、56日三剂接种方案，每次1.0ml肌内注射或深皮下注射，或0.1ml皮内注射。|||39 42 pro|||44 48 pro|||56 59 pro|||
3.接触后免疫WHO推荐的标准免疫方案（HDCV疫苗）为0、3、7、14和28日各肌内注射1ml，第90日再加强1次。|||20 25 dru|||41 44 pro|||
佐剂地鼠肾细胞疫苗建议采用2-2-1程序，即0日肌内注射2剂（2ml），第7日和第21日各肌内注射1ml。|||2 8 dru|||24 27 pro|||45 48 pro|||
注射部位成人取三角肌，儿童注入腿前外侧。|||7 9 bod|||15 18 bod|||
不宜接种于臂部。|||5 6 bod|||
（四）注射免疫血清WHO推荐，在接种疫苗同时注射人狂犬病免疫球蛋白（HRIG），剂量为20IU/kg（马狂犬病免疫球蛋白剂量为40IU/kg）。|||3 8 pro|||16 19 pro|||24 32 dru|||34 37 dru|||51 59 dru|||
先做皮试，阴性者一次肌内注射或一半剂量在伤口周围浸润注射，另半量肌内注射。|||2 3 pro|||10 13 pro|||32 35 pro|||
皮试阳性者需行脱敏处理（0.05ml稀释20倍，0.05ml稀释10倍，0.1ml，0.2ml，0.5ml，不稀释抗血清分别皮下注射，每次观察15分钟）后方可注射。|||0 1 pro|||7 10 pro|||62 65 pro|||
补充水电解质及热量，纠正酸碱平衡失调，维护心血管及呼吸功能。|||0 17 pro|||19 28 pro|||
兴奋期狂躁时可交替应用多种镇静剂，甚至应用吗啡或全身麻醉。|||21 22 dru|||24 27 pro|||
咽喉痉挛不能控制导致窒息时可气管切开，间歇正压给氧。|||0 1 bod|||0 7 sym|||10 11 sym|||14 17 pro|||19 24 pro|||
脑水肿时给脱水剂。|||0 0 bod|||0 2 sym|||5 7 dru|||
麻痹期可用呼吸循环兴奋剂、给氧或人工辅助呼吸。|||0 1 sym|||5 11 dru|||13 14 pro|||16 21 pro|||
三、核素检查放射性核素检查（简称核素检查），是利用放射性核素对疾病进行检查和对脏器功能进行测定的方法，已广泛应用于小儿肾脏疾病的诊断和病理生理研究，有以下常用的方法应用于临床。|||2 5 pro|||6 12 pro|||16 19 pro|||39 40 bod|||57 62 dis|||
（一）肾动态显像和GRF、ERPF测定静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被回吸收的显像剂（如99mTc-DTPA、131I-邻碘马尿酸和99mTc-EC等）后，用γ相机快速连续采集包括双肾和部分膀胱区域的放射性影像，可以依次观察到显像剂随血流灌注肾动脉和肾血管床的情况，然后是迅速聚集在肾实质，继而逐渐由肾实质流向肾盏、肾盂，最后经输尿管而达膀胱的整个过程，该检查提供两侧肾脏血流、肾功能和尿路是否通畅等多方面的信息，并可定量计算出双肾的GFR和ERPF。|||3 7 pro|||9 18 pro|||19 22 pro|||24 26 bod|||30 36 bod|||46 48 dru|||51 60 dru|||62 71 dru|||73 80 dru|||86 88 equ|||97 98 bod|||102 103 bod|||107 111 pro|||120 122 dru|||124 125 bod|||128 130 bod|||148 150 bod|||157 159 bod|||162 163 bod|||165 166 bod|||171 173 bod|||176 177 bod|||191 192 bod|||196 196 bod|||200 201 bod|||221 222 bod|||224 226 ite|||228 231 ite|||
本法十分灵敏，当血浆BUN＞36mmol/L（100mg/dl）和Scr＞800μmol/dl（10mg/dl），仍可使泌尿系显影。|||8 12 ite|||33 35 ite|||60 64 pro|||
已成为GFR的“金标准”。|||3 5 ite|||
动态肾显影还可作为肾血管性高血压的初筛方法，肾血管性高血压多为单侧肾动脉狭窄，典型表现为患侧肾血流灌注不良肾静态显像静脉注射能够聚集并滞留在肾实质内的显像剂（如99mTc-DMSA和99mTc-GH等），取后位进行肾区静态显像，所得影像即为肾实质影像。|||0 4 pro|||9 15 dis|||22 28 dis|||31 37 sym|||46 46 bod|||44 52 sym|||53 57 pro|||75 77 dru|||80 89 dru|||91 98 dru|||107 112 pro|||120 122 bod|||
当血浆BUN＞18mmol/L（50mg/dl），Scr＞440μmol/L（5mg/dl）时，本法仍可显示残余的肾组织，较IVP灵敏。|||1 5 ite|||62 64 pro|||
肾静态显像和动态显像是所有显像技术（包括静脉肾盂造影、肾动脉造影、X线计算机体层扫描以及超声检查等）中最直观者，能直接显示肾实质全影，因此十分有利于观察肾脏的位置、形态和大小。|||0 4 pro|||6 9 pro|||20 25 pro|||27 31 pro|||33 41 pro|||44 47 pro|||76 77 bod|||
对先天性肾畸形，如蹄铁形肾（horseshoekidney）、孤立肾（singlekidney）、双肾一侧融合（unilateralfusion）、重复肾（duplicationofthekidney）和先天性肾盂输尿管连接部狭窄（pelviuretericobstruction）等，本法可一目了然，并可了解局部的功能状态。|||14 28 dis|||35 46 dis|||56 71 dis|||102 114 dis|||116 139 dis|||
用本法显影受肾功能的影响很小，有人估计，只要残留肾功能在3%以上，本法即可勉强显影。|||6 6 bod|||24 24 bod|||
肾静态显像观察到急性肾盂肾炎患儿肾瘢痕的阳性率达50%左右，瘢痕征的表现为肾影中单个或多个局部放射性缺损或减低区，多位于上下极，典型者呈楔形，宽面向外，使整个肾影变形。|||0 4 pro|||8 13 dis|||16 18 dis|||30 82 sym|||
本法的阳性率比超声检查和IVP高1倍左右。|||7 10 sym|||12 14 sym|||
由于瘢痕征并不全是真正的组织坏死后纤维化，而仍有较多的缺血和炎症成分，故可以由功能性肾静态显像发现，而难以被形态学检查法发现。|||2 4 sym|||27 28 sym|||30 31 dis|||54 59 pro|||
尿路感染患儿有肾瘢痕，说明感染已定位于肾实质，可作为小儿肾盂肾炎的诊断参考指标，对预后、正确治疗和疗效观察有重要意义。|||0 3 dis|||7 9 sym|||13 14 dis|||26 31 dis|||
由于瘢痕的上述性质，经过积极治疗可见缩小甚至消退。|||2 3 sym|||
肾动态显像的肾实质影像和排出影像也可见到瘢痕肾多样异常表现，但因影像质量不如肾静态显像，故为诊断肾瘢痕应首选肾静态显像，动态显像仅有参考价值。|||20 26 sym|||48 50 dis|||
（三）膀胱输尿管尿反流（vesicoureteralreflux，VUR）显像膀胱尿反流显像分直接和间接两种方法。|||3 38 pro|||39 45 pro|||
直接法是将99m</sup>TcO4</sub>-</sup>148MBq（4mCi）经导尿管注入膀胱内，然后用生理盐水缓缓灌注，待膀胱充盈完全后用力排尿，在此过程中，用γ相机以1～2秒一帧的速度连续照相，无论在充盈期或γ相机，输尿管或肾内有放射性出现，即可诊断为膀胱尿反流。|||44 46 equ|||49 50 bod|||110 112 equ|||
间接法则是在进行肾肾动态显像很少时，令受检者尽量憋住尿，然后用力排尿，在此过程中用γ相机快速照相，也可观察有无膀胱输尿管反流的存在和程度。|||8 8 bod|||3 8 sym|||9 13 pro|||58 58 bod|||
核素法和X线法对膀胱尿反流的诊断率大致相同，且二者有约80%的X线法性，对重度反流为100%。|||31 33 pro|||
针对X线法的使受检患儿性腺的辐射吸收剂量较大的突出的缺点，核素法所致小儿性腺的辐射吸收剂量明显要低，仅为上述剂量的1/100左右。|||29 31 pro|||36 37 bod|||
第十三节尿道下裂尿道下裂是一种尿道发育畸形，即尿道开口在阴茎腹侧正常尿道口近端至会阴部的途径上小儿泌尿生殖系统最常见的畸形之一。|||4 7 dis|||8 11 dis|||15 20 dis|||23 24 bod|||28 29 bod|||40 42 bod|||23 46 sym|||47 54 bod|||
近来，由于环境污染、农作物大量使用化肥和促生长剂，尿道下裂在欧美报道有上升之势。|||25 28 bod|||
尽管在尿道下裂的手术治疗上已经有了非常大的进步，但无论从医生的角度还是患儿或其父母的角度，尿道下裂的治疗结果远不如人意。|||3 6 dis|||45 48 dis|||
【胚胎学】胚胎第6周时，尿生殖窦的腹侧出现一个突起，称为生殖结节。|||12 15 bod|||28 31 bod|||
在生殖结节的尾侧正中线上有一条浅沟，称为尿道沟。|||1 4 bod|||20 22 bod|||
尿道沟两侧隆起部分为尿生殖褶。|||0 2 bod|||10 13 bod|||
男性在双氢睾酮的作用下，生殖结节增长形成阴茎，尿生殖窦的下段伸入阴茎并开口于尿道沟，以后尿道沟两侧的尿生殖褶由近端向远端相互融合，形成尿道，此时尿道外口移到阴茎头冠状沟部。|||3 6 bod|||12 15 bod|||20 21 bod|||23 26 bod|||32 33 bod|||38 40 bod|||44 46 bod|||50 53 bod|||67 68 bod|||72 73 bod|||78 84 bod|||
在阴茎头顶部，外胚层向内生长出一个细胞索，以后细胞索中央与尿道沟相通，使尿道外口移到阴茎头顶端。|||1 5 bod|||17 19 bod|||23 25 bod|||29 31 bod|||36 39 bod|||42 46 bod|||
第12周时，阴茎头处形成皮肤反折，称为包皮。|||6 8 bod|||12 15 bod|||19 20 bod|||
生殖结节内的间质分化为阴茎海绵体及尿道海绵体。|||0 3 bod|||6 7 bod|||11 15 bod|||17 21 bod|||
在胚胎期由于内分泌的异常或其他原因导致尿道沟融合不全时，即形成尿道下裂。|||6 25 sym|||31 34 dis|||
由于尿道远端的形成处于最后阶段，所以尿道口位于阴茎体远端的尿道下裂占比例最大。|||2 5 bod|||18 20 bod|||23 25 bod|||29 32 dis|||
【病因】1.基因遗传尿道下裂发病有一定的家族倾向，但所涉及的基因或染色体的具体情况尚不清楚。|||10 13 dis|||30 31 bod|||33 35 bod|||
我们碰到数例父子或兄弟，特别是孪生兄弟同患此病的，有报道10%患儿的父亲及15%患儿的兄弟中有尿道下裂。|||47 50 dis|||
2.激素影响从胎睾中产生的激素影响男性外生殖器的形成。|||7 8 bod|||13 14 bod|||19 22 bod|||
由绒毛膜促性腺激素刺激睾丸间质细胞（leydigcells）在孕期第8周开始产生睾酮，再转化形成双氢睾酮。|||1 8 bod|||11 16 bod|||18 28 bod|||40 41 bod|||48 51 bod|||
外生殖器的发育受双氢睾酮的调节。|||0 3 bod|||8 11 bod|||
睾酮产生不足、过迟，或者睾酮转化成双氢睾酮的过程出现异常均可导致生殖器畸形。|||12 13 bod|||17 20 bod|||0 36 sym|||
尿道下裂常伴发于隐睾、两性畸形就与此相关。|||0 3 dis|||8 9 dis|||11 14 dis|||
母亲孕前、孕期的激素应用对胎儿生殖系统的发育也有一定的影响。|||8 9 bod|||
【临床表现】尿道下裂的临床表现非常有特点，①尿道开口异位尿道异位开口于从正常尿道口近端至会阴部的任何部位部分尿道口有轻度狭窄因其表面有一层非常薄的黏膜样组织不完全覆盖所致有时尿道的一段海绵体缺如，其壁菲薄尿线一般向后，故患儿常取蹲位排尿，尿道口位于阴茎体近端时更明显阴茎向腹侧弯曲，主要因尿道口远端的尿道板纤维组织增生阴茎腹侧和尿道壁各层组织缺乏以及阴茎海绵体背、腹两侧不对称所致包皮堆积于背侧，阴茎头腹侧包皮未能在中线融合包皮系带缺如，全部包皮转至阴茎背侧，呈帽状堆积尿道口位置尿道下裂分为四型，阴茎头型、阴茎体型、阴茎阴囊型和会阴型（图12-8）。|||6 9 dis|||22 23 bod|||22 27 sym|||28 29 bod|||38 40 bod|||44 46 bod|||28 51 sym|||54 56 bod|||52 61 sym|||73 74 bod|||62 84 sym|||87 88 bod|||92 94 bod|||85 101 sym|||119 121 bod|||124 126 bod|||102 132 sym|||133 139 sym|||144 146 bod|||150 154 bod|||141 158 sym|||159 160 bod|||164 166 bod|||175 180 bod|||159 189 sym|||190 191 bod|||198 200 bod|||190 211 sym|||212 213 bod|||221 222 bod|||225 226 bod|||212 234 sym|||235 237 bod|||240 243 dis|||249 252 dis|||254 257 dis|||259 263 dis|||265 267 dis|||
有些病例其阴茎弯曲非常严重，尿道开口仍可位于阴茎远端患儿甚至还可站立解尿，但一旦术中将纤维索带组织松解，尿道口即会退至阴茎近端尿道下裂的分型【伴发畸形】尿道下裂最常见的伴发畸形为腹股沟斜疝及睾丸下降不全，各占10%左右。|||5 6 bod|||14 15 bod|||22 23 bod|||0 25 sym|||26 35 sym|||43 45 bod|||52 54 bod|||37 62 sym|||63 66 dis|||76 79 dis|||84 100 sym|||
尿道下裂越严重，伴发畸形的发生率也越高重，伴发畸形的发生率也越高。|||0 18 sym|||
尿道下裂患儿伴发上尿路畸形的发生率1%～3%不等，如肾盂输尿管连接部梗阻及重复畸形等。|||0 3 dis|||6 23 sym|||26 35 sym|||37 40 sym|||
也有少数病人合并肛门直肠畸形。|||6 13 sym|||
【诊断及鉴别诊断】尿道下裂的诊断由于其外观的特征性改变，并不困难，一望可知。|||9 12 dis|||
关键是应明确尿道下裂可能是某些严重泌尿生殖系畸形如两性畸形的表现。|||6 9 dis|||17 23 dis|||25 28 dis|||
尤其是比较严重的尿道下裂，畸形伴发率高，要注意鉴别有无性别异常。|||8 11 dis|||
对外生殖器表现模棱两可的、尿道下裂伴隐睾的都要首先进行染色体检查；如明确为男性的46XY，则先行睾丸下降固定，同时进行性腺活检。|||1 4 bod|||13 16 dis|||17 19 dis|||27 31 pro|||46 62 pro|||
如为睾丸，但发育很差，加之阴茎发育很小的情况，要和家属商讨，考虑做成女性为好。|||2 3 bod|||5 9 sym|||
【手术治疗】手术行尿道成形是尿道下裂唯一的治疗方法。|||6 12 pro|||14 17 dis|||
手术要求达到完全矫正阴茎下弯、尿道正位开完全矫正阴茎下弯、尿道正位开口于阴茎头、能站立排尿以及成年后能进行正常性生活的目的术方法有200多种，但至今尚无一种满意的被所有医师接受的术式。|||10 11 bod|||24 25 bod|||29 30 bod|||36 38 bod|||
相对来说比较常用的手术方法有尿道口前移龟头成形术（meata尿道口前移龟头成形术ndgmeataladvancementandglanuloplastyincorporatedprocedure或FMAGPIFlapMathieu，Filp-Flap尿道成形术la加盖岛状皮瓣尿道成形术成形onlayislandflap尿道成形术皮内板横行岛状皮瓣尿道成形术包皮内板横行岛状皮瓣尿道成形术十年Duckett术多的在无阴茎下弯的尿道下裂中应用尿道板纵切卷管尿道成形术（也尿道板纵切卷管尿道成形术。|||19 23 pro|||30 39 pro|||43 96 pro|||99 103 pro|||108 114 pro|||116 129 pro|||132 142 pro|||145 164 pro|||179 193 pro|||196 203 pro|||213 216 dis|||234 245 pro|||
波士顿儿Snodgrass术尿道下裂尿道成形术的50%是采用此方尿道成形术特点是手术简单，尿道外口美观，并发症低。|||4 13 pro|||14 17 dis|||32 36 pro|||
手术的主要并发症包括：尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室形成尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室形成、阴茎弯曲及阴茎扭转总体发生率约有30%左右其总体发生率约有30%左右尚难有效解决。|||11 12 sym|||14 17 sym|||25 48 sym|||61 73 sym|||
由于尿道下裂患儿多不能如正常地站立解尿，容易造成其心理负担，影响心理发育，现多主张早期手术。|||2 5 dis|||
第七篇感染性疾病第一章感染性疾病的诊断要则感染性疾病是指由病原微生物感染机体引起的一类疾病，这些病原微生物包括细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、真菌、螺旋体、原虫和蠕虫等。|||3 7 dis|||11 15 dis|||21 25 dis|||55 56 mic|||58 59 mic|||61 63 mic|||65 67 mic|||69 72 mic|||74 75 mic|||81 82 mic|||
其范畴远远超过以往定义的“传染病”，如外科的感染疾病、术后感染，耳鼻喉科的中耳炎和鼻窦炎，以及内科的呼吸道感染、肠道感染疾病等都属感染性疾病。|||65 69 dis|||
医院内感染是相对于社区感染而言的概念，也属感染性疾病范畴。|||21 25 dis|||
感染性疾病有其特异的病原微生物，因此病原学诊断尤为重要，是确诊的主要依据。|||0 4 dis|||